Мазь от диатеза у детей: Мазь от диатеза для детей

Мазь от диатеза для детей

«Дайте что-нибудь от аллергии у ребенка» — часто слышит фармацевт от озабоченной мамы.

Что скрывается за этой просьбой?

Две трети аллергических заболеваний у детей приходятся на атопический дерматит – наследственное аллергическое заболевание, которое возникает обычно на первом году жизни после расширения рациона питания малыша. Уже сейчас атопическим дерматитом или диатезом страдает каждый пятый ребенок. Итак, чем же лечить диатез у ребенка?

Воспаление кожи и зуд – вот основные признаки атопического дерматита у детей. Сильный зуд заставляет малыша расчесывать кожу, через поврежденные участки легко проникают бактерии. Из-за постоянного зуда ребенок становится капризным, плаксивым, плохо спит, не давая выспаться и маме. Дети-аллергики и простудным заболеваниям болеют чаще.

Чем же помочь маме в поисках средства для лечения диатеза у ребенка?

Лечение атопического дерматита требует комплексного подхода. Важной частью лечения, а в ряде случаев, единственной необходимой, является местная терапия.

Снять воспаление – основная цель лечения диатеза.

Мощным противовоспалительным эффектом обладают гормоны кортикостероиды. Но их длительное нерациональное использование может привести к атрофии кожи, когда участки ее истончаются и становятся похожи на пергаментную бумагу.  Со временем эффективность гормональных препаратов снижается. 

Без помощи врача сложно определить, насколько мощная и длительная гормональная терапия требуется в данный момент. Чтобы избежать осложнений, такие препараты должны рекомендоваться, и лечение должно контролироваться врачом.

Велик соблазн порекомендовать средства лечебной косметики. Такие средства увлажняют кожу, и обязательно должны быть в арсенале каждой мамы для ухода за кожей ребенка-аллергика. Именно для ухода, а не для лечения. Противовоспалительные свойства косметических средств недостаточны, чтобы снять обострение.

Как найти необходимый баланс между эффективностью и безопасностью?

Противовоспалительный эффект цинка известен с давних пор. Однако соли цинка нестабильны и распадаются на неактивные соединения, не доходя до очага воспаления в толще кожи.

При производстве Скин-капа (активированного цинк пиритиона), удалось добиться повышения  стабильности молекулы в 50 раз, что значительно увеличивает его клиническую эффективность по сравнению с другими препаратами цинка.

Негормональный Cкин-кап сравним с гормональными препаратами по противовоспалительной активности, а его антибактериальное и противогрибковое действие снижают риск присоединения инфекции.

Разнообразие форм выпуска позволяет рекомендовать Скин-кап в различных ситуациях.

При диатезе без мокнутия крем Скин-кап быстро устранит воспаление и зуд, восстановит здоровый вид кожи.

При мокнутии больше подойдет Скин-кап аэрозоль: бесконтактное нанесение аэрозоля быстро, удобно, снижает риск проникновения инфекции через поврежденную кожу.

Скин-кап входит в Российские рекомендации по лечению атопического дерматита.

Скин-кап – баланс эффективности и безопасности.

Скин-кап – надежный выбор при лечении диатеза у ребенка.

мазь при диатезе у детей — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Это аллергия?

Первый вопрос, на который важно ответить — являются ли те или иные симптомы признаками аллергии, либо они вызваны другими патологическими состояниями. Самый простой способ: вспомните точно, когда именно, после чего появились признаки для беспокойства: зуд, покраснение и т.п. (см. подробнее симптомы аллергии). Если Вы можете сопоставить их появление с действием того или иного распространенного аллергена, то диагноз наполовину установлен. Прекратив по-возможности действие аллергена примите препарат против аллергии. Если после приема средства наступает улучшение, то можно быть практически уверенным в

диагнозе аллергия.

Тем не менее, настоятельно рекомендуем Вам для предотвращения повторных эпизодов и развития осложнений пройти диагностику у врача и получить консультацию относительно дальнейшего лечения. Врач определит специфические антитела в сыворотке крови либо проведет кожные скарификационные пробы с небольшим количеством предполагаемого аллергена, которые в случае положительной пробы вызовут реакцию в течение получаса.

Лечение аллергии

Наступило аллергическое состояние. Как быстро помочь? Во-первых, надо немедленно прекратить контакт с аллергеном и сразу дать пациенту антигистаминные противоаллергические препараты — зиртек, телффаст, тавегил, супрастин и др. — перечень препаратов весьма велик. Во-вторых, необходимо облегчить проявления местных симптоматов, например, при кожном зуде смазать эти участки салициловым спиртом или иной спиртовой настойкой. Если требуется неотложная помощь, например при развитии анафилактического шока или отека Квинке, то помимо вызова скорой помощи необходимо обеспечить до ее приезда максимальный доступ воздуха к легким. Нельзя использовать различные средства с резким запахом, которые могут только усилить бронхоспазм. Идеально было бы немедленно сделать инъекцию адреналина, которая может помочь продержаться до приезда скорой помощи (собственно, именно это они и сделают в первую очередь, наряду с внутривенным введением преднизолона).

Определение аллергии: — что это?

Аллергия — это комплекс симптомов (отек, зуд, насморк, чихание и мн. другие), вызванный патологически высокой чувствительностью иммунной системы организма, ранее сенсибилизированной чужеродным веществом (аллергеном). Иногда бывает аллергия на собственные ткани организма, что может вызвать тяжелые аутоиммунные расстройства (ревматизм, симпатическая офтальмия и др.).

Причины возникновения аллергии

Этот термин впервые был предложен австрийским педиатром Клементом Фон Пиркетом в начале ХХ века, когда он обратил внимание, что гиперчувствительность у некоторых больных вызывается одними и теми же веществами. Сегодня подразделяют 5 вариантов реакций гиперчувствительности, один из которых отвечает за аллергический гиперреактивный иммунный ответ, в механизме которого задействован иммуноглобулин Е.

В упрощенном виде механизм развития аллергии выглядит так: чужеродный белок, впервые попавший в организм, вызывает защитную иммунную реакцию организма, который естественным образом пытается с ним бороться. После первого контакта иммунная система «запоминает» тип и структуру данного белка (аллергена) и при повторном контакте запускается уже патологический, чрезмерно усиленный (гиперреактивный) тип ответа, когда помимо чрезмерной активации клеточных элементов крови — тучных клеток и базофилов иммуноглобулинами Е, происходит также и выраженный воспалительный ответ общего характера — усиливается кровоток, повышается проницаемость клеточных стенок, происходит отек тканей, повышается температура и т.п.., что может привести к угрожающим жизни острым и хроническим состояниям: анафилактический шок, бронхиальная астма, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, отек Квинке и т.п.

Рост аллергических заболеваний не нашел однозначного объяснения ученых, поэтому существует несколько взаимодополняющих теорий:

• недоразвитие иммунной системы за счет сниженного из-за санитарии гигиены контакта детей с «доброкачественными антигенами».
• повышение контактов с «химией» на улице, в быту, в пище
• дисбактериоз (нарушение состава микрофлоры кишечника)

Наиболее распространенные аллергены

Вещества, при контакте с которыми начинается аллергия, называются аллергены.

Аллергены условно делят на пищевые, биологические, химические и лекарственные.

Развернуть ниже более подробный список аллергенов

• Пищевые
  • Цитрусовые: апельсины, грейпфруты
  • Ягоды: клубника, земляника
  • Молоко
  • Яйца
  • Плесневые грибы
  • Мед
  • Орехи
  • Кунжут
  • Злаки
  • Морепродукты
  • Бобовые
  • Экзотические фрукты (манго, ананасы, киви и т.п.)
• Биологические
  • Пыльца растений
  • Яд пчел и ос
  • Домашний клещ
  • Шерсть животных
  • Тараканы
• Эндогенные (внтуреннние)
  • Аллергия на продукты жизнедеятельности кишечных паразитов
  • Аллергия при грибковых поражениях ног
  • Аутоиммунизация при трансплантации или воспалительных процессах
• Химические и фармакологические
  • Стиральные порошки
  • Отдушки
  • Многочисленные искусственные и натуральные вакцины
  • Сульфаниламиды
  • Пенициллины
  • Аспирины и др. салицилаты
  • Новокаин и др. местные анестетики

Симптомы и диагностика аллергии

Проявления аллергии могут общими и местными.

• Местные
  • Аллергический ринит (опухший красный нос, отек, отделяемое)
  • Аллергический конъюнктивит (слезы, красные глаза)
  • Бронхоспазм (затрудненное свистящее дыхание)
  • Аллергический отит (отек, снижение слуха)
  • Аллергический дерматит (покраснение кожи, сыпь, кожный зуд). Его варианты: контактный дерматит, крапивница, экзема
• Общие: сочетанное проявление местных симптомов — зуд, покраснение, отеки, бронхоспазм с затруднением дыхания и т.п. При выраженности этих симптомов говорят об анафилактическом шоке.

Виды аллергий: пищевая, сезонная, холодовая и др.

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия вызвана одним из пищевых аллергенов, проявления, как правило — кожные: зуд, высыпания на коже.

Сезонная аллергия

Сезонная аллергия или сенная лихорадка — реакция организма на природные проявления, связанные со сменой сезонов. Как правило возникают в период цветения луговых трав (отсюда название «сенная лихорадка»). В случае, если невозможно полностью прекратить контакт с аллергеном, назначается комплексная терапия, основным компонентом которой являются противоаллергические препараты третьего поколения.

Холодовая аллергия

Холодовая аллергия проявляется зудом, покраснением, иногда отеками отдельных участков кожи. Иногда может сопровождаться затруднением дыхания, вызванного бронхоспазмом

Атопический дерматит

Атопический дерматит или, как его называли ранее нейродермит — хроническая рецидивирующая аллергическая патология выражающаяся зудом и высыпаниями на коже, а также иными дерматологическими проявлениями.

Осложнения. Анафилактический шок. Отек Квинке

Отек Квинке

Аллергический отек слизистых может развиваться в различных органах, однако встречающийся у пятой части пациентов отек гортани является наиболее опасным, поскольку ведет к затруднению дыхания. Его симптомы: бледные или синюшные кожные покровы, одышка. При осмотре полости рта заметен отек. Если вовремя не оказать помощи пациент может скончаться от удушья.

Анафилактический шок

Острая аллергическая реакция, развивающаяся стремительно, за несколько минут. Характеризуется угнетением ряда жизненноважных функций, в частности, падением давления. Необходима экстренная медицинская помощь.

Срочная медицинская помощь при анафилактическом шоке или отеке Квинке

В домашних условиях до приезда бригады скорой медицинской помощи помочь пациенту с анафилактическим шоком или отеком Квинке можно введением ампулы адреналина. Поэтому рекомендуется в домашней аптечке хранить стерильные шприцы и ампулу адреналина.

Аллергия у детей: диатез

Диатез (греч. διάθεσις — склонность, предрасположенность) — состояние ребенка со склонностью развития аллергических и воспалительных состояний. Это специфическая форма аллергии у детей. Диатез у грудничков проявляется в виде частых опрелостей, участков себореи на волостистой части головы, молочного струпа на ярко-красных щеках. Происхождение — пищевое, причем также и в случае неправильного питания матери во внутриутробном периоде. Диатез является не болезнью, а предвестником развития заболеваний: себорейного дерматита, экземы, нейродермита, псориаза и пр.

Диатез чаще развивается в случаях токсикозов беременности, различной фармакотерапии в ходе вынашивания ребенка, употребления потенциальных аллергенов (орехов, яиц, апельсинов, меда и т.п.).

Лечение диатеза грудничков

Грудничок получает аллергены с молоком матери, поэтому надо по возможности исключить поступление потенциальных аллергенов в ее организм: цитрусовых, меда и др. (см. пищевые аллергены). Местное лечение (мази, присыпки, ванночки) имеют лишь вторичное значения, борясь с возможными осложнениями (расчесы, инфицирование)

Медикаментозное лечение аллергии

Как лечить аллергию

Принципы лечения хронической и острой аллергии таковы:

1. Прекращение контакта с аллергеном
2. Снижение аллергической реакции
3. Борьба с симптомами аллергии и их осложнениями

При развитии грозных жизнеугрожающих осложнений необходимосрочная медицинская помощь.

Средства от аллергии

Средства от аллергии делят на три поколения. Средства первого поколения известны уже довольно. Это Димедрол, Тавегил, Диазолин и т.п. К сожалению, они обладают относительно низкой эффективность, а самое главное вызывают побочные эффекты: сухость во рту, сонливость и замедление реакций, что противопоказано при управлении механизмами. Поэтому если вы планируете ездить на машине за рулем, эти средства принимать нельзя!

Антигистаминные препараты второго (зиртек, кларитин и др.) и третьего (эриус, телфаст) поколений уже не вызывают такого эффекта.

Также для лечения аллергии назначают кальций для снижения уровня гистаминов и повышения сосудистого тонуса, гормональные препараты (кортикостероиды). Могут быть назначены мочегонные и разнообразные сорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросорбент и т.п.).

Развернуть ниже текст с подробным описанием диазолина, димедрола, тавегила и др. препаратов

Народные средства от аллергии

Существует некоторое количество народных средств против аллергии, однако в их действенности можно усомниться. Ведь аллергия — это болезнь современного человека. Наши пращуры практически не сталкивались с таким недугом и поэтому народных средств, сравнимых по эффективности с современными препаратами просто не существует.

Диатез: лекарства, используемые при лечении

Диатез — наследственная предрасположенность человеческого организма к возникновению определённых патологических реакций или заболеваний, проявляющихся, как правило, в детском возрасте. Например, это могут быть: аллергические реакции, респираторные инфекции, нарушение кислотно-основного обмена, судорожный синдром и др.

Общие сведения

Диатезы ни в коем случае не должны расцениваться как болезнь. Правильнее трактовать диатезы как аномалии конституции (нарушения физиологической адаптации), сопровождающиеся неадекватным ответом организма на обычные воздействия (раздражители) окружающей среды.

Более частое возникновение некоторых заболеваний при диатезе наблюдается лишь при неблагоприятном стечении многих факторов — нерациональном режиме дня ребёнка, погрешностях в питании (особенно при перекармливании), неправильном уходе, частых инфекционных заболеваниях.

Причины диатеза

Происходит это потому, что у детей первого года жизни снижена защитная функция кишечника. Дело в том, что в этом возрасте вырабатывается еще недостаточно пищеварительных ферментов, защитных антител и повышена проницаемость кишечной стенки. Совокупность этих возрастных особенностей желудочно-кишечного такта малышей приводит к тому, что недорасщепленные пищевые компоненты, в первую очередь белки, легко всасываются в кровяное русло. Эти крупные обломки молекул обладают выраженными антигенными свойствами, т.е. запускают цепь аллергических реакций.

Любая аллергическая реакция начинается с выработки особых антител, относящихся к классу иммуноглобулинов Е (IgE). Контакт аллергена с этими антителами приводит к выделению гистамина — вещества, вызывающего расширение сосудов, отек тканей, зуд и т.д. У детей первых лет жизни высвобождение гистамина из клеток крови может быть вызвано не только антителами IgE, но и многими другими веществами и даже действием внешних факторов (например, охлаждением). Кроме того, чувствительность тканей грудных детей к гистамину значительно выше, чем у более взрослых, а инактивация (обезвреживание) его заметно снижена.

Симптомы

Обычно заболевание приходит яркими красными пятнами на щеках, которые шелушатся, покрываются корочкой. Нарушается стул, першит в горле, появляется кашель.

Что можете сделать вы при диатезе

Если у ребенка случился диатез, заболевание надо вылечить, не допустить, чтобы запустились в действие аллергические механизмы, хронические формы аллергии и заболевания типа атопического дерматита и бронхиальной астмы. При диатезе показана диета, которая должна стать основной эффективной мерой борьбы с заболеванием.

Исключить из рациона ребенка высокоаллергенные продукты:

• мясные бульоны,
• куриные бульоны,
• продукты красного цвета,
• сахар,
• коровье молоко,
• сметану,
• яичный желток,
• пшенную, манную каши,
• цитрусовые,
• абрикосы,
• гранаты,
• дыни,
• персики,
• грибы,
• мед,
• сухофрукты,
• орехи,
• шоколад,
• деликатесы.

Диатез обычно проявляется, если съедено большое количество продуктов. Но если аллергический механизм запущен, усугубить состояние ребенка может даже незначительное количество определенного аллергена. Диетотерапию нужно сделать строгой и последовательной.

Что может сделать врач

Врач можете назначить лечение больного.

Внимание! Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. Наш сайт не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на нем информации.

Мазь от диатеза у детей

Несмотря на то, что диатез не является самостоятельным заболеванием, а появившаяся на коже ребенка сыпь свидетельствует о том, что в организме малыша все в порядке, бороться с красными пятнами все же необходимо. Сыпь доставляет дискомфорт крохе, чешется, шелушится, поэтому возникает вопрос, какой мазью «лечат» диатез? Во-первых, следует помнить, что ни одна мазь не излечивает диатез, а лишь устраняет некоторые симптомы.

Самостоятельно подбирать лекарства в аптеке и проводить над ребенком опасные эксперименты недопустимо! Только врач может решить, какая мазь против проявлений диатеза сработает в конкретном случае. Если препарат подобран неправильно, то эффект от его применения может быть обратным. Особое внимание следует уделить выбору мази при диатезе у новорожденных и грудных детей.

Гормональные мази

Часто проявления диатеза у детей спасают мази, в состав которых входят минимальные дозы гормонов.Эти препараты называются глюкокортикоидами. Высокую эффективность демонстрируют такие мази, как элоком, адвант, целостодерм.

1. Элоком . Этот препарат доступен в виде лосьона и мази. При диатезе у новорожденных детей для лечения высыпаний используют мази, обладающие противозудным, противовоспалительным, антиэкссудативным и сосудосуживающим действием. Наносите его тонким слоем на пораженные участки один раз в день. Продолжительность лечения не более семи дней.
2. Адвант . Выпускается в четырех формах: крем, мазь, жирная мазь, эмульсия. Адвант можно использовать только с четырехмесячного возраста, поэтому эта мазь от проявлений диатеза для новорожденных не подходит. Если сыпь не мокнущая, то адъювант наносят один раз в сутки тонким слоем, но курс лечения не должен превышать четырех недель.
3. Целестодерм . Эта гормональная мазь от диатеза подойдет детям от полугода. Обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием.Его можно наносить на кожу 1-3 раза в день, в зависимости от состояния кожи. Не рекомендуется использовать Целестодерм дольше семи-десяти дней.

Отметим, что выбор гормональных мазей достаточно широк, но предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия.

Негормональные мази

Подбирать негормональные мази несколько проще, так как они не содержат гормонов. Единственное, к чему стоит отнестись ответственно, так это к возможным проявлениям аллергии. К сожалению, проверить это можно, только нанеся мазь на кожу малыша.

Чаще всего врачи рекомендуют применение таких препаратов, как димедрол, элидел, фенистил-гель или цинковая мазь, которые при диатезе показывают хорошие результаты.

1. Димедролово-цинковая паста (паста Гусжиенко). Этот препарат готовят в аптеке на основе цинковой пасты и спиртового раствора димедрола. Полученную мазь наносят тонким слоем на зудящие участки кожи 2-3 раза в день.Применяется для устранения проявлений дерматозов и экссудативно-катарального диатеза у детей старше шести месяцев.
2. Элидел . Мазь эффективна при устранении воспалений, зуда и патологических гистологических проявлений на коже у малышей от трех месяцев. Втирают в кожу 2 и более раз в сутки, курс продолжают до достижения эффекта, но не более 1,5 мес.
3. Фенистил-гель . Эта мазь наносится точечно, но в ее состав входят компоненты, способные вызывать аллергию. Если малыш находится на естественном вскармливании, маме рекомендуется прием диазолина. Попадая в молоко, а затем и в организм ребенка, диазолин оказывает сходное ранозаживляющее и противовоспалительное действие.

В некоторых случаях высыпания могут сопровождаться выделениями гноя. Эта форма диатеза требует особой осторожности при выборе мазей. Часто назначают такие препараты, как мазь Вишневского, фондизол или левомеколь, но назначать их ребенку нельзя, так как эти мази могут быть опасны для его здоровья.

Кровоточащий диатез | Геморрагический диатез

Кровоточащий диатез может быть вызван рядом причин, в том числе повышенной ломкостью кровеносных сосудов, нарушением заживления ран, дефицитом или дисфункцией тромбоцитов, истончением кожи, коагуляцией или их комбинацией. Нарушения свертываемости крови могут быть наследственными (переданными от родителей к ребенку) или приобретенными в течение жизни.

Есть три основных компонента, которые способствуют свертыванию крови. К ним относятся:

• Тромбоциты ( тип клеток крови, способствующий свертыванию крови)
• Факторы свертывания крови (белки, которые в основном вырабатываются печенью, а также некоторыми клетками, выстилающими кровеносные сосуды)
• Сужение или сужение кровеносных сосудов

Таким образом, причины кровотечения и синяков связаны с аномалиями тромбоцитов, факторов свертывания крови или кровеносных сосудов.

A. Заболевания тромбоцитов имеют симптомы, которые начинаются с появления небольших красных или лиловых точек на коже, что приводит к сильному кровотечению.

Нарушения тромбоцитов, в свою очередь, могут быть вызваны:

• Снижением количества тромбоцитов или тяжелой недостаточностью тромбоцитов: это снижение может быть связано с неадекватной продукцией тромбоцитов костным мозгом или чрезмерным разрушением тромбоцитов. Причинами этого являются:
• Апластическая анемия
• Цирроз печени при увеличении селезенки
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) , возникающее при определенных состояниях, таких как тяжелые инфекции, тяжелые травмы, роды и некоторые виды рака, вызывающих свертывание крови система по всему телу; в таких условиях быстро расходуются тромбоциты и факторы свертывания крови и возникает кровотечение. Эти пациенты легко и обильно кровоточат из-за проколов иглой и часто имеют значительные кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
• Препараты, которые могут вызывать разрушение тромбоцитов (включая гепарин, хинидин, хинин, сульфаниламиды, сульфонилмочевины или рифампицин) а именно, гемолитическая анемия или анемия, вызванная разрушением эритроцитов, острая почечная недостаточность или уремия, а также низкий уровень тромбоцитов или тромбоцитопения.Преимущественно поражает детей.
• ВИЧ-инфекция, иммунная тромбоцитопения
• Лейкемия
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — редкое заболевание крови, при котором тромбы образуются в мелких кровеносных сосудах по всему телу. Сгустки могут ограничивать или блокировать приток богатой кислородом крови к органам тела, таким как мозг, почки и сердце.
• Повышенное количество тромбоцитов: это состояние чаще всего вызывает чрезмерное свертывание крови, но иногда может вызывать обильное кровотечение:
• Неадекватное или функциональное нарушение функции тромбоцитов может быть наследственным (редко) или приобретенным (часто).
• Унаследованные
• Нарушения адгезии тромбоцитов, таких как фон фон Виллебрандса и синдром Бернарда-Soulier,
• расстройств агрегации тромбоцитов, таких как Glanzmanns Thrombastenia
9001 аспирин или другие НПВП и алкоголь)
• Миелодиспластический синдром ( МДС ) представляют собой группу тесно связанных заболеваний крови, обычно встречающихся у стареющего населения
• Множественная миелома Рак плазматических клеток
• Уремия
1 1 Б.Нарушения свертывания возникают при снижении активности факторов свертывания крови, представляющих собой белки, в значительной степени продуцируемые печенью и некоторыми клетками, выстилающими кровеносные сосуды. Снижение факторов свертывания крови обычно вызывает кровотечения и кровоподтеки. Нарушения свертывания снова можно классифицировать как приобретенные или наследственные.

Приобретенные расстройства возникают из-за:

Употребления антикоагулянтов (препаратов, подавляющих свертываемость крови), включая гепарин, варфарин или прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) (включая дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан) DIC

прогрессирует медленно

Болезнь печени (печень является основным местом выработки факторов свертывания крови и помогает регулировать свертываемость крови, поэтому люди с заболеваниями печени (например, гепатитом или циррозом) склонны к кровотечениям)

Витамин К дефицит

Антитела против фактора VIII (или другие факторы)

Массивное переливание

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения

Наследственные расстройства возникают из-за

HEMOPHILIA , наследственное расстройство, в котором тело не делает достаточно определенных факторов свертывания крови. У людей наблюдается обильное кровотечение в глубокие ткани, такие как мышцы, суставы и задняя часть брюшной полости, обычно после незначительной травмы.

В гемофилии А недостаточно фактора свертывания крови VIII , а в гемофилии В недостаточно фактора свертывания крови IX .

Болезнь фон Виллебранда , возникающая из-за дефицита качества или количества фактора фон Виллебранда (vWF), необходимого для адгезии тромбоцитов.

Редкие факторные расстройства, такие как дефицит факторов I, II, V, VII, X, XI (в основном у евреев-ашкенази), XII и XIII

C. Сосудистые кровотечения характеризуются легким образованием кровоподтеков и спонтанным кровотечением из мелких сосудов. Дефекты кровеносных сосудов проявляются в виде красных или лиловых пятен и бляшек на коже, а не кровотечения. Основные аномалии находятся либо в самих сосудах, либо в периваскулярной соединительной ткани.

Приобретенный: Иммуноглобулинассоциированный васкулит, дефицит витамина С, некоторые инфекции, стероидная пурпура, истончение кожи, как при синдроме Кушинга.

Наследственные: Заболевания соединительной ткани (такие как синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса), наследственные геморрагические телеангиэктазии (редкое аутосомно-доминантное генетическое заболевание) и гемангиомы (незлокачественные новообразования кровеносных сосудов).

Наиболее часто наблюдаемые проявления и клинические признаки геморрагического диатеза:

• Красные пятна или петехии
• Анемия, вызывающая чувство усталости или слабости
• Спонтанные или рецидивирующие кровоподтеки травмы, операции или стоматологические вмешательства
• Продолжительные носовые кровотечения
• Кровь в кале или моче
• Кровотечения после инъекций или операции
• Пурпура и экхимозы – При остром и хроническом лейкозе и дефиците витамина К
• Кровоизлияния в суставы, мышцы, и органов (указывает на гемофилию)
• Кровоточивость десен
• Сильная меноррагия или менструальное кровотечение, вызывающее анемию
• Сильное вагинальное кровотечение из-за других причин, таких как эндометриоз
  • Блидин g time (BT) — Этот тест используется для оценки функции тромбоцитов в организме человека. Он измеряет время, необходимое для стандартного прокола кожи (в частности, называемого методом Дьюка), чтобы остановить кровотечение, которое сравнимо с повреждением сосудов. Референтный диапазон варьируется от 2 до 9 минут. Длительное кровотечение обычно указывает на дефект агрегации тромбоцитов. Также используется другой традиционный метод, известный как метод IVY, но он является более инвазивным. Он использует разрез на вентральной стороне предплечья. Как правило, у пациентов с болезнью фон Виллебранда время кровотечения увеличивается, несмотря на нормальное количество тромбоцитов.Также для дефицита фактора XIII характерно отсроченное кровотечение из культи пуповины.
  • Подсчет тромбоцитов — Тест подсчета тромбоцитов используется для определения количества тромбоцитов в крови. Нормальное количество тромбоцитов в крови составляет от 150 000 до 400 000 тромбоцитов на микролитр (мкл), а в случае низкого количества тромбоцитов (также называемого тромбоцитопенией) это значение ниже 50 000 (50 10 ⁹ /л). Эти подсчеты получают на антикоагулянтной крови с помощью электронного счетчика частиц.Высокий уровень тромбоцитов свидетельствует о миелопролиферативном заболевании.
  • Тест протромбинового времени (PT) — Этот тест измеряет время, необходимое плазме крови для свертывания. Протромбин (также называемый фактором II) представляет собой белок плазмы, участвующий в процессе свертывания крови. Свертывание плазмы после добавления экзогенного источника тканевого тромбопластина и ионов Ca ²⁺ измеряют в секундах. Референтный диапазон времени для свертывания крови составляет около 10-14 секунд.Длительный ПВ указывает на дефицит или дисфункцию фактора V, фактора VII, фактора X, протромбина или фибриногена.
  • Частичное или активированное частичное тромбопластиновое время (ЧТВ или аЧТВ) — Этот тест характеризует свертываемость крови и выявляет нарушения свертывания крови. Свертывание плазмы наблюдается после добавления каолина, цефалина и ионов кальция. Референсный диапазон АЧТВ составляет 30–40 секунд, а АЧТВ — 60–70 секунд. Каолин, являющийся поверхностным активатором, служит для активации контактно-зависимого фактора XII, а кефалин заменяет фосфолипиды тромбоцитов.Удлинение АЧТВ указывает на дефицит или дисфункцию факторов V, VIII, IX, X, XI или XII, протромбина, фибриногена и прекалликреина. АЧТВ на самом деле является более чувствительной версией АЧТВ, которая помогает оценить реакцию пациентов на терапию гепарином.
  • Протромбиновое время (PT) — Этот тест используется для измерения времени, необходимого для образования фибрина после активации фактора VII. Он измеряет целостность внешних и общих путей, которые включают факторы VII, V, X, протромбин и фибриноген.
  • Тест на фибринолиз — В этом тесте используются продукты деградации фибрина (FDP) в качестве маркера фибринолиза. Его можно количественно определить с помощью теста, основанного на латекс-агглютинации. Этот тест указывает на повышенный фибринолиз при травмах головного мозга, хронических кровотечениях, тромбозах сосудов, операциях на предстательной железе и заболеваниях матки.

  Осложнения, связанные с нарушением свертываемости крови, в основном можно предотвратить или контролировать с помощью лечения. Но, если их вовремя не лечить, они могут привести к тяжелым осложнениям

  • Кровоизлияние в центральную нервную систему
  • Кровотечение в кишечнике
  • Кровотечение из мягких тканей
  • Трансфузионно-трансмиссивная инфекция
  • Кровотечение в суставы
  • Боли в суставах
  4

  Добавки железа

  Поскольку при геморрагическом диатезе происходит значительная потеря железа, добавки железа могут использоваться для пополнения количества железа в организме.Низкий уровень железа или его дефицит может привести к железодефицитной анемии. В тех случаях, когда добавки железа не работают, следует использовать переливание крови, чтобы компенсировать чрезмерную кровопотерю.

  Переливание крови

  Переливание крови также является важным методом лечения неконтролируемого геморрагического состояния. Она заменяет любую кровопотерю получением крови от донора. Кровь донора и реципиента сначала сравнивают, чтобы предотвратить любые осложнения.

  Переливание тромбоцитов

  В случае тромбоцитопении, возникающей в результате снижения образования тромбоцитов, хорошим вариантом является переливание тромбоцитов.Пациент, страдающий аутоиммунной тромбоцитопенией, нуждается в большом количестве тромбоцитов для увеличения количества тромбоцитов. Кроме того, одновременное введение иммуномодулирующей терапии, такой как стероиды или внутривенные иммуноглобулины, также может способствовать быстрому увеличению количества тромбоцитов.

  Терапевтическая плазмообменная терапия (ТПО)

  ТПО — это лечение, при котором из крови удаляют плазму, которую затем заменяют заменителем. Он помогает удалить из плазмы вещества с большой молекулярной массой, такие как вредные антитела.В нем используется автоматический сепаратор клеток крови для обеспечения баланса жидкости и поддержания нормального объема плазмы во время процедуры. Он особенно полезен при таких состояниях, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и атипичный гемолитико-уремический синдром.

  Другие методы лечения:

  Другие методы лечения также рассматриваются при лечении геморрагического диатеза.

  Назальные продукты или спреи для носа Оксиметазолиновый назальный спрей

  Антифибринолитические средства — E.г аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, десмопрессин. Показано, что десмопрессин оказывает существенное гемостатическое действие, индуцируя высвобождение фактора фон Виллебранда. Он используется для лечения или профилактики состояния у пациентов с болезнью фон Виллебранда, гемофилией А и некоторыми дефектами функции тромбоцитов.

  Переливание свежезамороженной плазмы. Если у пациента отсутствуют определенные факторы свертывания крови, такие как факторы V и VIII, хорошим вариантом является переливание свежезамороженной плазмы.

  Советы по здоровью

  • Следует избегать приема любых лекарств, которые могут нарушить функцию гемостаза, например, e.грамм. аспирин и НПВП.
  • Некоторые состояния, такие как невылеченная тяжелая гипертензия, могут привести к внутричерепному кровотечению; поэтому эти пациенты должны уделять больше внимания контролю своего состояния.
  • Консультация гематолога обязательна перед любой инвазивной процедурой.

  Антибиотики, прочие, ретиноидоподобные агенты, иммуномодуляторы

  Автор

  Ханс Дж. Каммлер, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук  Директор и профессор Университетского медицинского центра Бонна, Германия

  Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Almirall S.А.

  Редакционная коллегия специалистов

  Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

  Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

  Главный редактор

  Уильям Д. Джеймс, доктор медицины  Пол Р. Гросс, профессор дерматологии, заместитель председателя, директор резидентуры, отделение дерматологии Медицинской школы Пенсильванского университета

  Уильям Д. Джеймс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское Академия дерматологии, Общество дерматологов-исследователей

  Раскрытие информации: Получен доход в размере, равном или превышающем 250 долларов США, от: Elsevier; WebMD
  Выступал в качестве докладчика в различных университетах, дерматологических обществах и отделениях дерматологии.

  Дополнительные участники

  Андреа Ли Зэнглейн, доктор медицины  Профессор дерматологии и педиатрии, отделение дерматологии, Медицинский центр Херши, Медицинский колледж Университета штата Пенсильвания

  Андреа Ли Зэнглейн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии, Общество для детской дерматологии

  Раскрытие информации: Получен гонорар от Galderma за консультацию; Получил гонорар от Valeant за консультацию; Получил гонорар от Promius за консультацию; Получил гонорар от Anacor за консультацию; Получил грант / средства на исследования от Stiefel для исследователя; Получены гранты/финансовые исследования от Астеллас для исследователя; Получены гранты/финансовые исследования от Ranbaxy для других целей; Получил гонорар от Ranbaxy за консультацию.

  Периоперационная оценка геморрагического диатеза | Гематология, Образовательная программа ASH

  Дефицит фактора фон Виллебранда (ФВ) может привести к удлинению АЧТВ, поскольку ФВ функционирует как молекула-носитель фактора VIII и продлевает период его полужизни в плазме. Болезнь Виллебранда обычно воспринимается как одно из наиболее распространенных наследственных нарушений свертываемости крови. Однако из-за очень широкого распределения уровней фактора Виллебранда и распространенности легких симптомов кровотечения в общей популяции многие диагнозы болезни Виллебранда I типа могут быть ложноположительными, отражая случайную связь между низким уровнем фактора Виллебранда и легкими кровотечениями в анамнезе.Было высказано предположение, что болезнь Виллебранда типа I должна быть зарезервирована для тяжелой, доминирующей, симптоматической недостаточности фактора Виллебранда, обычно менее 20 МЕ/дл. ¹ У этих пациентов обычно можно выявить внутригенные мутации фактора Виллебранда, которые сочетаются с низким уровнем фактора Виллебранда и симптомами кровотечения. С другой стороны, умеренно низкий уровень фактора Виллебранда, от 30 до 50 МЕ/дл, действительно сопряжен с умеренным риском кровотечения, который частично зависит от рассматриваемых конкретных хирургических процедур, и, таким образом, требуется ли замена фактора Виллебранда при необходимости. на индивидуальной основе.

  Приобретенная болезнь Виллебранда — это редкое нарушение свертываемости крови, диагноз которого в последние несколько лет ставится чаще, возможно, в связи с повышением осведомленности об этом заболевании. Чаще всего он связан с лимфопролиферативными или миелопролиферативными заболеваниями, составляя ~50–60% случаев, в то время как тяжелый аортальный стеноз с желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе на фоне ангиодисплазии встречается примерно в 15–20% случаев.Солидные опухоли или иммунологические заболевания встречаются у меньшинства пациентов. ⁹ Причина приобретенного дефицита ФВ может быть различной из-за опосредованного антителами увеличения клиренса ФВ, стеноз), ^{12 , 13} или адсорбция ФВ на поверхности опухоли. У этих пациентов в анамнезе недавнее кожно-слизистое кровотечение с умеренно удлиненным АЧТВ (~1,0).3–1,4 × норма), фактор VIII в диапазоне 20–40 ЕД/дл, а уровни антигена фактора Виллебранда обычно превышают активность кофактора ристоцетина фактора Виллебранда, что свидетельствует о дефекте болезни Виллебранда II типа. Анализ мультимера фактора Виллебранда обычно показывает паттерн болезни Виллебранда типа IIA с дефицитом самых больших мультимеров фактора Виллебранда. В отличие от приобретенного ингибитора фактора VIII, смешанные исследования АЧТВ часто не выявляют присутствия ингибитора, поскольку анти-ФВ IgG функционально не нейтрализует и вызывает истощение фактора Виллебранда за счет усиления клиренса комплекса ФВ-антитело.Кровотечение с переменным успехом можно остановить с помощью десмопрессина, концентратов плазменного фактора VIII/ФВ и высоких доз внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Рекомбинантный фактор VIIa также полезен для пациентов, не отвечающих на эти виды лечения. Опять же, в отличие от приобретенного ингибитора фактора VIII, иммуносупрессия циклофосфамидом и преднизоном оказывается в значительной степени неэффективной.

  Новые кровоостанавливающие средства, применяемые в дерматологической хирургии

  Небольшие послеоперационные кровотечения являются наиболее частым осложнением кожной хирургии.Из-за общности этого осложнения гемостаз является важной концепцией, которую следует учитывать при рассмотрении дерматологических процедур. Пациенты с геморрагическим диатезом, наследственной/приобретенной коагулопатией или принимающие антикоагулянты/антитромбоцитарные препараты представляют повышенный риск геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Знание этих условий до операции имеет первостепенное значение, позволяя правильно подготовиться и предотвратить. Кроме того, важно знать о различных доступных методах гемостаза, включая электрокоагуляцию, которая является одним из наиболее эффективных и широко используемых методов.Своевременное распознавание образования гематомы и знание ухода за послеоперационной раной могут предотвратить дальнейшие осложнения, такие как расхождение швов раны, инфицирование или некроз кожного трансплантата, сводя к минимуму неблагоприятные исходы.

  1. Введение

  По оценкам, дерматологи выполняют более 3,9 миллионов процедур в год [1]. Хотя риски и осложнения дерматологической хирургии, как правило, очень низкие, даже у самого талантливого хирурга могут возникнуть осложнения, связанные с гемостазом, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.Небольшие геморрагические осложнения являются наиболее частыми осложнениями кожной хирургии, которые могут предрасполагать пациента к образованию гематомы, повышенному риску инфицирования, некрозу кожного лоскута и расхождению раны. В этой главе будет освещена правильная техника гемостаза для предотвращения осложнений.

  2. Обзор гемостаза

  Поняв механизм физиологической системы свертывания, легче понять, как различные гемостатические агенты действуют в организме.Первичной реакцией организма на травму является рефлекторная вазоконстрикция кровеносных сосудов в окружающих тканях с последующим образованием тромбоцитарной пробки и активацией фибринолитического каскада свертывания крови. Существуют два отдельных пути фибринолитической системы свертывания крови, которые ведут к конечному общему пути и образованию нерастворимого фибринового сгустка. Функцию системы гемостаза организма можно контролировать с помощью различных лабораторных тестов. Эти тесты могут быть полезны для оценки степени антикоагуляции у пациентов, принимающих антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты, или у пациентов с наследственными коагулопатиями перед проведением дерматологических процедур (см. Таблицу 1).

  ---

  9

  +1 Этапы гемостаза физиология Мониторинг первичного гемостаза Формирование тромба Тромбоциты первый прилипать к обнаженному коллагену и фактору фон Виллебранда на субэндотелии. Затем циркулирующие стимулы активируют тромбоциты, вызывая изменение формы тромбоцитов [2].При активации рецепторы тромбоцитов переносятся на поверхность, обеспечивая агрегацию тромбоцитов. Затем тромбоциты высвобождают гранулы, которые стимулируют дальнейшую агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию [2, 3]. BT, PFA-100 Анализ вторичный гемостаз Внутренняя ксиловая дорожка Плазменные белки активируются в контакте с отрицательно заряженными поверхностями, что приводит к активации фактора XII и других факторов свертывания, в конечном итоге к конечному общему пути и образованию фибринового сгустка [4]. аЧТВ  Внешний путь Поврежденный эндотелий обнажает тканевой фактор, активируя внешний путь, что приводит к продукции тромбина и активации других факторов свертывания крови, что в конечном итоге приводит к общему пути и образованию фибринового сгустка [2, 4]. PT  Конечный общий путь Оба пути приводят к активации фактора X, который превращает протромбин в тромбин. Тромбин приводит к образованию нерастворимого фибринового сгустка, превращая фибриноген в фибрин [5].Затем сгусток стабилизируется фактором XIII [6].

  Сокращение: ADP: Adenosine Diphosphate, APTT: Активированное Частичное тромбопластин Время, BT: Время кровотечения, Анализ PFA-100: Анализ функций тромбоцитов, PT: PT: PROTROMBIN .
  

  3. Предоперационная оценка

  Одним из наиболее важных шагов, которые дерматолог может предпринять для предотвращения геморрагических осложнений, является сбор тщательного предоперационного анамнеза пациента перед выполнением любого вида дерматологической процедуры.Это позволяет врачу лучше понять общее состояние здоровья пациента и должно включать подробный анамнез сопутствующих заболеваний пациента, предшествующие операции, включая осложнения, текущие лекарства, социальный анамнез и семейный анамнез, что может помочь выявить любые потенциальные геморрагические диатезы.

  В частности, следует задавать вопросы, касающиеся сопутствующих заболеваний, которые могут привести к коагулопатии, таких как хронические заболевания почек и печени, гематологические нарушения и злокачественные новообразования, в дополнение к предшествующим диагнозам наследственных нарушений свертываемости крови, таких как болезнь фон Виллебранда и гемофилия [7]. ].Многие легкие формы нарушений свертываемости крови остаются недиагностированными до более позднего возраста и должны быть исследованы путем тщательного расспроса о геморрагических осложнениях в предшествующих незначительных хирургических вмешательствах (стоматологическая/оральная хирургия), длительных эпизодах носового кровотечения, меноррагии, синяках, переливаниях крови в анамнезе и любой семейный анамнез нарушений свертываемости крови. При физикальном осмотре важно искать любые признаки нарушений гемостаза, такие как усиление кровоподтеков или петехии. Для получения более подробной информации о том, как вести пациента с нарушением свертываемости крови, см. раздел «Подход к пациенту с нарушением свертываемости крови».” Также важно изучить сердечный анамнез пациента, включая наличие кардиостимулятора или имплантируемого сердечного дефибриллятора (по оценкам, у 4% пациентов с синдромом Мооса они есть), потому что использование некоторых электрохирургических агентов, используемых для гемостатических целей, может быть запрещено. у этих пациентов [8]. Кроме того, алкоголь является естественным антикоагулянтом, и получение информации о его употреблении может быть полезным в рамках предоперационной оценки.

  4. Фармакологические препараты и их влияние на антикоагуляцию

  Многие пациенты, которым предстоит дерматологическая операция, принимают антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты.Один вопрос, с которым сталкиваются многие медицинские работники перед операцией на коже, заключается в том, следует ли продолжать прием антикоагулянтов до операции. Несоответствие заключается в сохранении пациентом их текущего режима лечения, потенциально увеличивающем риск осложнений кровотечения в периоперационный период, или прекращении приема лекарств, что, как теперь доказано, увеличивает риск угрожающих жизни пациентов тромбоэмболических событий в послеоперационном периоде. период. Список некоторых из наиболее широко используемых сегодня антикоагулянтов и антитромбоцитов, включая фармакодинамику различных препаратов и различные рекомендации по применению в периоперационный период, см. в Таблице 2.

  + Лекарственной Фармакодинамика Показание и мониторинг упразднения Сторно Варфарин Кумарин ингибирует фермент эпоксид редуктазы, ингибированию -carboxylation витамин К-зависимых факторов свертывания крови: II, VII, IX, X, протеин С и S [11]. Показания: острая/хроническая венозная тромбоэмболия, тромбоэмболия легочной артерии, мерцательная аритмия, протезы клапанов сердца. Мониторинг: ПВ и МНО. В сочетании с аспирином, гепарином, травяными добавками или другими приобретенными коагулопатиями может привести к потенцированному повышению ПВ/МНО у пациента. Обычно рекомендуется определять уровень ПВ/МНО за 1 неделю до операции (рекомендуемый диапазон 2–3,5). Прекращение производства не рекомендуется для дерматологической хирургии. Если пациент подвергается высокому риску кровотечения во время процедуры, рассмотрите возможность отсрочки операции до достижения лучшего гемостатического контроля. Реверс обычно не требуется.В экстренной ситуации можно использовать свежезамороженную плазму, концентраты протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa. Также можно использовать парентеральное введение витамина К, но для проявления эффекта требуется больше времени. Нефракционированный гепарин Связывается с антитромбином III, что приводит к инактивации тромбина и фактора Ха. Показания: ТГВ, тромбоэмболия легочной артерии, острая закупорка артерий, в качестве мостика в сочетании с варфарином, пока уровни варфарина не станут терапевтическими. Мониторинг: аЧТВ. Проверьте уровень АЧТВ за 1 неделю до операции, а также общий анализ крови для проверки уровня тромбоцитов. Прекращение производства не рекомендуется для дерматологической хирургии. Реверс обычно не требуется. В экстренной ситуации можно ввести 1 мг протамина сульфата на каждые 100 единиц гепарина in vivo . Дабигатран Прямой ингибитор тромбина. Показания: Мерцательная аритмия. Мониторинг: не рекомендуется. Прекращение производства не рекомендуется для дерматологической хирургии. Нет реверсивного агента. Контролируйте место кровотечения, оказывайте поддерживающую терапию. Аспирин Необратимо ингибирует ферменты циклооксигеназы, что снижает уровень , уменьшая агрегацию тромбоцитов. Показания: ИМ, ТИА/профилактика инсульта, ИБС, лихорадка, боль, воспалительные заболевания (РА), стентирование сердца. Мониторинг: Не рекомендуется, но ингибирование тромбоцитов можно контролировать по времени кровотечения или PFA-100. Профилактический прием аспирина при отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда или нарушений мозгового кровообращения следует прекратить за 10–14 дней до процедуры из-за необратимого воздействия на тромбоциты и начать через 1 неделю после операции. Следует продолжать прием АСК в терапевтических целях или профилактически у лиц с высоким риском. Реверс обычно не требуется. Тиклопидин и клопидогрель Тиенопиридины необратимо ингибируют аденозиндифосфатные рецепторы, уменьшая агрегацию тромбоцитов [12]. Показания: Стент, ускользающий от лекарства, ТИА/инсульт, ИМ, ЗОСТ. Мониторинг: не рекомендуется. Можно контролировать по времени кровотечения или PFA-100. Прекращение лечения не рекомендуется, хотя было показано, что клопидогрел приводит к большему кровотечению, чем другие антиагреганты [12]. Реверс обычно не требуется. Цилостазол Вазодилататор, который ингибирует клеточную фосфодиэстеразу, уменьшая агрегацию тромбоцитов. Показания: Обычно используется при лечении заболеваний периферических артерий при перемежающейся хромоте. Мониторинг: не рекомендуется. Рекомендаций относительно прекращения приема препарата не поступало. Реверс обычно не требуется. Дипиридамол Сосудорасширяющее средство, ингибирующее фосфодиэстеразу цГМФ и захват аденозина клетками. Показания: В основном используется в сочетании с другими препаратами, такими как аспирин (Aggrenox) или варфарин, после замены сердечного клапана. Мониторинг: не рекомендуется. Рекомендаций относительно прекращения приема препарата не поступало. Реверс обычно не требуется. НПВП (ибупрофен, диклофенак) Обратимо ингибируют циклооксигеназу, ингибируя, уменьшая агрегацию тромбоцитов. Показания: Боль, воспалительные состояния (РА), лихорадка, дисменорея, ГА. Мониторинг: не рекомендуется. Рекомендуется отменить за 3–5 дней до операции и возобновить через 1 неделю после операции. Реверс обычно не требуется.

  Сокращения: АЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время, АСК: аспирин, ИБС: ишемическая болезнь сердца, ТГВ: глубокие вены, МНО: международный нормализованный коэффициент, ИМ заболевание периферических сосудов, PFA-100: анализатор функции тромбоцитов, PT: протромбиновое время, РА: ревматоидный артрит, ТИА: транзиторная ишемическая атака и: тромбоксан.

  Благодаря нескольким клиническим исследованиям, проведенным за последние десять лет, хирурги-дерматологи пришли к единому мнению о том, что пациентам следует продолжать прием антикоагулянтов до операции, поскольку польза от этих препаратов значительно превышает риск геморрагических осложнений во время или после операции. методика [1, 9, 12–18].Общий риск геморрагических осложнений при кожных операциях, таких как продолжительное кровотечение или образование гематомы, у пациента, не принимающего антикоагулянты, очень низок (1,4%) [18].

  В общенациональном опросе хирургов Мооса в 2005 г. было обнаружено, что 66% продолжают прием варфарина в периоперационном периоде [19]. Некоторые исследования показали увеличение частоты незначительных кровотечений у пациентов, постоянно принимающих варфарин, в том числе: незначительные кровотечения, определяемые как кровотечения менее чем через 24 часа после операции, образование гематом, кровотечения, контролируемые в амбулаторных условиях, и кровотечения, контролируемые с помощью мануальной терапии. сжатия [1, 20].Для пациентов, принимающих варфарин, проверка международного нормализованного отношения (МНО) в период от 48 часов до одной недели до операции может дать хирургу лучшее представление о текущей величине антикоагулянтной терапии. Обычно рекомендуется, чтобы уровень МНО перед операцией находился в терапевтическом диапазоне 2–3,5 [21]. Есть предположение, что чем выше уровень МНО (особенно >3,5), тем выше риск геморрагических осложнений [15]. Поскольку незначительное кровотечение может быть психологически тревожным, повышенный уровень МНО выше терапевтического диапазона может быть показанием для отсрочки процедуры в зависимости от срочности операции.

  По сравнению с варфарином, опрос хирургов Mohs в 2005 г. показал, что большинство хирургов (87%) прекращают профилактический (не необходимый с медицинской точки зрения) прием аспирина за 7–10 дней до операции, при этом большинство (77%) продолжают принимать его по медицинским показаниям аспирин [19]. Существует консенсус в отношении того, что польза от продолжения приема аспирина, необходимого с медицинской точки зрения, перевешивает риск прекращения приема. Было обнаружено, что пациенты, принимающие другой антитромбоцитарный препарат, клопидогрел, подвергаются повышенному риску геморрагических осложнений во время кожных операций.В недавнем исследовании, проведенном в клинике Майо, было обнаружено, что у пациентов в 28 раз выше вероятность развития тяжелых осложнений (определяемых как кровотечение в течение <1 часа, кровотечение, не останавливаемое давлением, острое образование гематомы, некроз лоскута или трансплантата или рана). расхождение швов >2 мм) при использовании клопидогреля во время операции [13]. Также было обнаружено, что пациенты в восемь раз чаще испытывают тяжелые осложнения при приеме клопидогрела в комбинации с аспирином, чем при монотерапии аспирином [13]. Хотя анатомическая локализация рассматривалась как возможный фактор риска послеоперационных кровотечений, оказалось, что лоскуты и трансплантаты представляют наибольший сопутствующий риск [13].В литературе были сообщения о пациентах, принимающих антикоагулянты, у которых, к сожалению, развился либо тромбоэмболический инсульт, либо острый инфаркт миокарда после прекращения приема антикоагулянтов для проведения кожной операции [17]. Таким образом, в настоящее время дерматологи-хирурги в Соединенных Штатах и ​​мнение авторов придерживаются единого мнения, независимо от того, каков может быть повышенный риск послеоперационных кровотечений, будь то влияние анатомической локализации или антикоагулянтов, что прием этих антикоагулянтов не следует прекращать. перед кожной хирургией, независимо от анатомической локализации или предполагаемого сложного характера кожной хирургии.Хотя было обнаружено, что у этих пациентов значительно повышен риск кровотечения, по-прежнему рекомендуется продолжать прием препарата во время операции из-за повышенного риска угрожающих жизни тромбоэмболических явлений, которые могут сопровождать прекращение приема этих препаратов.

  Многие пациенты принимают не один тип антикоагулянтов или антиагрегантов, а их комбинацию. Было показано, что определенные комбинации антикоагулянтов, особенно с клопидогрелем, оказывают более сильное влияние на геморрагические осложнения.Примечательно, что комбинация варфарина и клопидогреля в 40 раз чаще приводит к увеличению периоперационных и послеоперационных кровотечений, включая образование гематом, по сравнению с другими антикоагулянтами [1]. Пациентам, у которых недавно не удалось установить стент, рекомендуется продолжать двойную антиагрегантную терапию клопидогрелом и аспирином в течение от шести месяцев до одного года, и настоятельно рекомендуется продолжать оба этих препарата в периоперационном периоде из-за высокого риска рестеноза стента [22, 23]. ].

  Хотя большинство исследований подтверждают продолжение периоперационного приема антикоагулянтов, опрос 271 хирурга Мооса в 2005 г. показал, что 37% по-прежнему прекратили прием необходимого с медицинской точки зрения аспирина, а 44% по-прежнему прекратили прием варфарина [19]. Прекращение приема этих препаратов может привести к опасным для жизни тромбоэмболическим осложнениям, таким как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз сердечного стента или закупорка протезов клапанов сердца [17, 23].Alam и Goldberg представили два случая, которые привели к легочной эмболии и тромбозу протеза клапана сердца в течение 36 часов после операции на коже из-за прекращения приема антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов [17]. По-видимому, профилактический прием аспирина можно прекратить за 7–10 дней до процедуры без значительного риска тромботических осложнений.

  5. Альтернативная медицина и травяные добавки

  По данным Национального опроса о состоянии здоровья в 2007 году, 4 из 10 взрослых в Соединенных Штатах использовали какую-либо форму дополнительной альтернативной медицины в течение прошлого года.Было показано, что до 70% людей не сообщают своим врачам, что они принимают растительную добавку [24]. Многие популярные альтернативные добавки содержат диетический ингредиент, такой как чеснок, гинкго двулопастный , пиретрум, женьшень и имбирь [25]. Хотя пациенты все чаще используют альтернативные методы лечения, такие как упомянутые выше, они вряд ли добровольно сообщат эту информацию своему врачу [26]. Наряду с западной фармакотерапией, альтернативные методы лечения могут иметь дозозависимые антитромбоцитарные побочные эффекты, особенно в сочетании с другими антикоагулянтами/антитромбоцитарными фармакологическими средствами (см. Таблицу 3).

  +

  + Тип добавки Механизм действия Комментарии Чеснок Аллицин, аденозин, и парафиновое сульфида в чеснока ингибируют агрегацию тромбоцитов, увеличение кровотечения времени [26, 27]. Следует с осторожностью применять вместе с другими антикоагулянтами, такими как кумадин и гепарин [27]. Гинкго-билоба Ингибирует фактор активации тромбоцитов [26].Считается, что агрегация тромбоцитов ингибируется терпенгинкголидом B [24, 28]. Прекратить прием за 36 часов до операции [27]. Один энергетический напиток содержит больше рекомендуемой дозы [28]. Следует соблюдать осторожность при сочетании с цилостазилом [28]. Некоторые исследования не показали увеличения кровотечения по сравнению с плацебо [29]. Женьшень Ингибирует агрегацию тромбоцитов, изменяя ингибирующую функцию тромбоксана [24, 27]. Крупный ингредиент энергетических напитков. Имбирь Гингерол в имбире ингибирует функцию тромбоцитов, ингибируя активацию тромбоцитов, а также снижает синтез тромбоксана [24, 27]. Не было показано взаимодействия с НПВП или варфарином. Необходимо провести дополнительные исследования степени антикоагулянтных свойств имбиря. Витамин Е Снижение адгезии и агрегации тромбоцитов [24]. Антикоагулянтные свойства зависят от дозы. Поскольку это жирорастворимый витамин, большие дозы могут накапливаться в организме, вызывая токсичность, а также повышенную склонность к кровотечениям [27]. Омега-3-рыбий жир Снижение адгезии и агрегации тромбоцитов [24]. Не было показано увеличения частоты кровотечений в хирургии позвоночника [30]. В сочетании с другими антикоагулянтными препаратами может привести к усилению эффекта [27].

  6. Подход к пациенту с нарушением свертываемости крови прежде чем приступить к дерматологической хирургии.В этом разделе обсуждается, как вести пациентов с приобретенными нарушениями свертывания крови из-за хронических заболеваний, таких как уремия, вторичная по отношению к хронической почечной недостаточности, тяжелый цирроз печени и наиболее часто встречающиеся наследственные нарушения свертываемости крови, такие как болезнь фон Виллебранда и гемофилия A/B.

  Уровень хронических заболеваний, таких как хроническая почечная недостаточность, растет в Соединенных Штатах, с увеличением продолжительности жизни населения и хронических изнурительных заболеваний, таких как гипертония и сахарный диабет II типа.Уремия, вторичная по отношению к хронической почечной недостаточности, вызывает качественный дефект тромбоцитов, который может привести к геморрагическому диатезу и может контролироваться путем проверки времени кровотечения или PFA-100. Знание этого состояния может помочь предотвратить кровотечения, а работая совместно с нефрологом пациента, дефекты тромбоцитов часто можно улучшить с помощью гемодиализа или десмопрессина перед процедурой [31]. Десмопрессин улучшает дефекты тромбоцитов, обеспечивая сокращение времени кровотечения до 24 часов [32].Тяжелый цирроз печени также может вызывать коагулопатию, приводящую к повышенному риску геморрагических осложнений. Повреждение печени снижает выработку факторов свертывания, снижая способность организма образовывать фибриновый сгусток, и у многих пациентов наблюдается одновременная портальная гипертензия, вызывающая секвестрацию тромбоцитов в селезенке и тромбоцитопению. Риск кровотечения у пациента можно контролировать до операции по ПВ, АЧТВ, количеству тромбоцитов и времени кровотечения. Перед операцией следует проконсультироваться с гастроэнтерологом пациента, и может потребоваться введение рекомбинантного тканевого фактора VIIa, свежезамороженной плазмы или концентратов протромбинового комплекса до/после операции, чтобы помочь остановить кровотечение [33].

  Хотя в целом болезнь Виллебранда относительно редка, она является наиболее распространенным наследственным нарушением свертываемости крови, поражающим до 1% населения [34]. При правильном ведении этих состояний как до, так и после операции в сотрудничестве с гематологом пациента риск кровотечений значительно снижается. Тяжесть наследственного дефекта (отсутствие фактора свертывания крови) соответствует объему необходимой предоперационной подготовки. Для небольших хирургических вмешательств, таких как дерматологические операции, обычно рекомендуется, чтобы уровни фактора свертывания крови приближались к 40-50% нормальных уровней в сыворотке до начала операции, с продолжением замены фактора через 5-7 дней после операции [34].

  Хотя болезнь фон Виллебранда встречается у 1% населения, было показано, что значительное кровотечение возникает только у 10% пораженных пациентов [34]. Десмопрессин обычно назначают пациентам с этим заболеванием перед операцией, чтобы увеличить высвобождение vWF из эндотелиальных клеток [34]. У пациентов с тяжелым поражением также наблюдается снижение уровня фактора VIII (20%), и им можно давать концентраты фактора VIII до/после операции [34]. Гемофилия А встречается чаще, чем гемофилия В, и это связано с уменьшением или отсутствием фактора VIII (гемофилия В имеет пониженный фактор IX) и чаще всего обнаруживается в детстве из-за большего риска развития более глубоких кровоизлияний, таких как: гемартрозы, ЦНС кровотечения, гематомы или гематурия [31].По согласованию с гематологом пациента концентраты факторов VIII и IX можно давать пациенту перед операцией и следует продолжать в течение 5–7 дней после операции [34]. Образование гематомы является наиболее частым осложнением у больных гемофилией, даже при замещении фактора, поэтому пациенты должны находиться под пристальным наблюдением в послеоперационном периоде (см. Таблицу 4).

  +

  Механизм Мониторинг Лечение Приобретенные коагулопатии Уремия (хроническая почечная недостаточность) Качественный дефект тромбоцитов при нормальном количестве тромбоцитов. BT или PFA-100 ДДАВП; на пациента нефролога, гемодиализа или перитонеального диализа [31, 32].  Цирроз печени Снижение продукции факторов свертывания крови; сопутствующая спленомегалия может привести к секвестрации тромбоцитов и тромбоцитопении. ПВ, АЧТВ, БТ и количество тромбоцитов Витамин К, СЗП, рекомбинантный фактор VIIa, криопреципитат, переливание тромбоцитов, концентраты протромбинового комплекса и десмопрессин [33]. Унаследованные коагулопатии Болезнь фон Виллебранда Снижение фактора и фактора VON-WILLYBRAND. БТ, АЧТВ ДДАВП, концентраты фактора VIII, криопреципитат [34].  Гемофилия А Снижение фактора VIII. аЧТВ Концентраты фактора VIII, ДДАВП [34].  Гемофилия B Снижение фактора IX. аЧТВ Концентраты фактора IX [34].

  Сокращения: аЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время, БТ: время кровотечения, ДДАВП: десмопрессин, СЗП: свежезамороженная плазма, ПФА-100: протромбиновое время, анализатор функции тромбоцитов.

  Нельзя недооценивать важность предоперационного сбора анамнеза и физического осмотра. Если у хирурга есть подозрение на наличие геморрагического диатеза, пациенту следует пройти дополнительное лабораторное исследование для оценки коагуляционного статуса.

  7. Знакомство с кровоостанавливающими средствами

  Существует множество различных гемостатических средств, которые можно применять во время хирургических процедур. Конкретные типы используемых методов зависят от предпочтений хирурга, эффективности и простоты использования продуктов, стоимости и риска кровотечения у конкретного пациента. Следующие несколько разделов посвящены различным гемостатическим методам, используемым сегодня для обеспечения оптимальных результатов для пациента.

  8. Методы анестезии, способствующие гемостазу

  Анестезирующий агент, выбранный для операции, может обеспечить гемостатические преимущества для пациента, когда это применимо.Анестетики могут привести к вазодилатации кровеносных сосудов, увеличивая кровопотерю. Таким образом, добавление сосудосуживающего агента, такого как адреналин или норадреналин, может улучшить интраоперационный гемостаз. Вазоконстрикторы не только уменьшают кровотечение, но и увеличивают продолжительность действия анестетиков, что приводит к снижению потребности в анестетиках и пролонгированию анестезирующего эффекта после процедуры. Предварительно смешанные концентрации адреналина в 1 : 100 000 или 1 : 200 000 обычно считаются безопасными и эффективными [10].Следует соблюдать осторожность у беременных и кормящих грудью пациентов, поскольку адреналин считается категорией C и может секретироваться с грудным молоком [10]. Инъекционные анестетики с адреналином также следует использовать с осторожностью у пациентов с сосудистыми нарушениями или принимающих бета-блокаторы. У пациентов, получающих бета-блокаторы, адреналин вызывает беспрепятственную стимуляцию альфа- ₁ -рецепторов, что может привести к опасному для жизни повышению артериального давления [11]. Эпинефрин абсолютно противопоказан пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, тяжелой артериальной гипертензией, феохромоцитомой или тяжелым гипертиреозом [10].В прошлом обычно рекомендовалось избегать адреналина при процедурах, затрагивающих нос, мочки ушей, пальцы рук, ног или гениталии, включая половой член, но недавние исследования показали, что определенные концентрации анестетика с адреналином (0,5% лидокаина с 1 : 200 000 адреналина, например) не обнаруживают признаков ишемии или некроза при введении в пальцы [35]. Однако следует соблюдать осторожность при операциях на этих особых участках у пациентов с заболеваниями периферических сосудов и нарушением кровообращения.

  Еще одним методом анестезии, обеспечивающим превосходный гемостаз, является тумесцентная анестезия. Этот метод часто используется в хирургии липосакции или на участках тела, связанных с повышенным риском кровотечения. Техника достигается путем введения очень разбавленных концентраций лидокаина (0,1%) и адреналина (1 : 1 000 000) подкожно в ткани, что обеспечивает анестезию поверхностных и более глубоких тканей при вазоконстрикции окружающих кровеносных сосудов [10, 36].Доктор Джеффри Кляйн, новатор техники тумесцентной анестезии, создал оригинальную формулу, добавив 1000 мг лидокаина и 1 ампер адреналина 1:1000 к одному литру физиологического раствора, создав концентрацию лидокаина 0,1% с адреналином 1:1000000. [10]. Большое количество вводимой жидкости приводит к отеку и уплотнению тканей, оказывая давление на окружающие нервы и сосудистые структуры, оказывая анестезирующее и гемостатическое действие на ткани [36, 38]. Для полного гемостатического эффекта хирург должен подождать 20–30 минут после начала тумесцентной анестезии, прежде чем начинать процедуру; однако в большинстве случаев анестезирующий эффект тумесцентной анестезии почти мгновенный, особенно когда затрагиваются поверхностные слои кожи [10].Этот метод обеспечивает пролонгированную анестезию пациента после процедуры до 48 часов [37].

  9. Электрохирургия

  Электрохирургия на сегодняшний день является наиболее распространенной гемостатической техникой, используемой в кожной хирургии, благодаря ее доступности, многофункциональности, простоте использования, низкой стоимости и эффективности. Существуют различные типы электрохирургических устройств в зависимости от желаемого хирургом использования изделия. Электрохирургический блок может быть монотерминальным или битерминальным в зависимости от количества электродов.Битерминальный электрохирургический аппарат работает, производя электрический ток высокой частоты и низкого напряжения, который передается от электрохирургического генератора через активный электрод к тканям пациента, а затем обратно к генератору через обратный электрод [10, 39]. Электрический ток может передаваться через активный электрод на кожу через одну точку контакта с тканью (монополярный) или через две точки контакта с тканью (биполярный). Примером биполярной электрокоагуляции может быть использование тканевых щипцов.Некоторые исследования предполагают, что использование биполярной электрокоагуляции приводит к меньшему повреждению окружающих тканей благодаря способности щипцов захватывать конкретный кровоточащий сосуд, обеспечивая гемостаз в локализованной области [40]. Волны, которые передаются тканям, можно разделить на затухающие и незатухающие. Затухающие волны обеспечивают наилучший гемостаз, выделяя тепло в ткани, что приводит к герметизации кровеносных сосудов; однако эти методы могут быть более разрушительными [8].

  Наиболее распространенными видами электрохирургии, используемыми хирургами-дерматологами, являются электродесикация, электросекция, электрокоагуляция и электрокоагуляция [8].Такой аппарат, как Bovie, способный проводить электросекцию и электрокоагуляцию, дает врачу возможность рассечь ткани и одновременно обеспечить гемостаз битерминальным способом. Устройство производит высокоамплитудные токи низкого напряжения, которые можно затухать или не затухать в зависимости от желания разрезать или обеспечить коагуляцию. Электрокоагуляция дает затухающие волны, обеспечивающие превосходный гемостаз, в то время как электросекция дает в основном незатухающие волны, которые разрезают слои ткани [8].Поскольку эти методы генерируют электрический ток, они могут изменять имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы и кардиостимуляторы, потенциально вызывая преждевременное срабатывание устройств, вызывая аритмии или вызывая асистолию. У этой избранной группы пациентов можно использовать метод, называемый электрокоагуляцией, поскольку он работает за счет выработки тепла проводом с высоким сопротивлением вместо выработки электричества [8]. Меньше тепла может генерироваться в областях повышенного кровотока; поэтому электрокоагуляция обычно используется только для гемостаза мелких кожных сосудов.Скопление крови в местах повышенного кровотока не только затрудняет визуализацию специфических кровоточащих сосудов, подлежащих прижиганию, но и снижает эффективность прижигания за счет снижения проводимости электрического тока к тканям. Эту проблему можно предотвратить, промокнув участок марлей или ватным тампоном с последующим быстрым прижиганием.

  Электрохирургия может вызвать термическое повреждение окружающих здоровых тканей во время процедуры [41].Чрезмерное обугление тканей может привести к замедлению заживления ран и более медленному восстановлению тканей после операции. Этот побочный эффект можно предотвратить, используя минимальную мощность в течение кратчайшего периода времени во время электрокоагуляции или касаясь кровоостанавливающего наконечника монополярного устройства для проведения точечной коагуляции (см. рис. 1). Еще одним потенциально опасным осложнением электрохирургии является риск возгорания и поражения электрическим током. Этого можно избежать, обеспечив отсутствие обработки операционного поля продуктами на основе этанола и используя изолированные одноразовые наконечники на электрохирургическом устройстве [10].35% хлорид алюминия, популярное местное гемостатическое средство, используемое для биопсии после бритья, также не следует использовать в сочетании с электрохирургией из-за риска возгорания. Также активный электрод, передающий электрический ток тканям, имеет изолированный стержень и основание, предотвращающие поражение электрическим током пациента и хирурга [39]. При удалении поражений кожи, вызванных вирусом папилломы человека и другими вирусными возбудителями, или при операциях у пациентов, страдающих сопутствующими вирусными заболеваниями, такими как ВИЧ или гепатит, важно иметь в виду, что эти инфекции могут передаваться через дымовой шлейф [42].Из-за этого необходима надлежащая защита, такая как защитные очки, маски и перчатки, а также устройство для удаления дыма, и обычно рекомендуется держать устройство для удаления дыма в пределах 2 см от прижигаемой области [42].

  
  

  10. Физические методы гемостаза

  Одним из самых дешевых и доступных методов гемостаза является ручная компрессия. Это, безусловно, один из самых основных методов, который использовался на протяжении всей истории для остановки кровотечения и повышения коагуляции.На пораженный участок следует надавливать сверху вниз на 15–20 минут, в зависимости от степени кровотечения, чтобы тампонировать сосуд(ы). Если кровотечение сильное, давление на питающую артерию выше по течению в дополнение к области раны может помочь уменьшить приток крови к пораженному участку. Это приложенное давление дает время для прилипания тромбоцитов и инициирования каскада свертывания, а также время для сбора дополнительных гемостатических агентов, помогающих в этом процессе. Стерильные марлевые подушечки и аппликаторы с ватными наконечниками могут облегчить процесс, впитывая избыток крови, обеспечивая лучшую визуализацию операционного поля и оказывая противодавление для помощи в гемостазе.Аппликаторы с хлопковыми наконечниками (аппликаторы с 8-дюймовыми ручками и большими хлопковыми наконечниками) часто используются при назальных процедурах, обеспечивая противодействие операционному полю при введении в ноздри для обеспечения стабилизации и гемостаза тканей [43]. Хирургические инструменты, халязионный зажим, также могут обеспечивать гемостаз путем ручного сдавливания тканей во время операции [44, 45].

  Жгуты также использовались для уменьшения притока крови к процедурной области. Примером может служить пальцевый жгут, сделанный из одного пальца хирургической перчатки.На конце пальца перчатки прокалывают маленькое отверстие, и перчатку скатывают по пальцу пациента, вызывая обескровливание. Этот пальцевый жгут затем туго прикручивается к основанию пястно-фалангового сустава и стабилизируется кровоостанавливающим зажимом, который зажимает и затягивает жгут [46] (см. рис. 2).

  
  

  Другой физический метод, обеспечивающий гемостаз небольших ран с минимальным натяжением, заключается в использовании акрилатов. Октил-2-цианоакрилат (Dermabond) представляет собой жидкость, которая действует путем полимеризации, создавая барьер, достигая своей полной прочности через 2.5 минут [47, 48]. Этот клей одобрен для закрытия кожи и особенно эффективен у детей и пациентов с когнитивными нарушениями, которые могут не переносить наложение швов или удаление неабсорбирующих швов. Исследования показали другие преимущества акрилатов, в том числе более низкий уровень бактериального загрязнения [47]. Исследование на животных, проведенное в 2001 году, также показало более раннюю реэпителизацию и уменьшение раздражения при использовании Dermabond [49]. Другое исследование показало, что по сравнению с использованием лейкопластыря акрилаты обеспечивают значительный гемостаз и облегчение боли.Band-Aid Liquid Bandage, акрилат, доступный без рецепта, является менее дорогим и более доступным вариантом [48] (см. Рисунок 3).

  
  

  11. Техника наложения швов

  При выполнении пункционной биопсии и иссечении поражений кожи можно наложить предварительные швы, чтобы уменьшить склонность процедуры к геморрагии. Одним из примеров является наложение горизонтальных матрацных швов под желаемой областью перед выполнением пункционной биопсии. Это может быть очень эффективно в областях с повышенной склонностью к кровотечениям, таких как кожа головы [50].

  Другой метод наложения швов, который может быть особенно полезен при больших дефектах и ​​удалении немеланомного рака кожи, — это кисетный метод [51]. Этот шов создает натяжение края раны и сдавливает сосуды ретикулярной и сосочковой дермы, уменьшая кровотечения [51].

  При кровотечении из более крупных сосудов (> 2  мм), которое невозможно остановить с помощью ручной компрессии или электрокоагуляции, сосуды можно перевязать или пережать кровоостанавливающим средством.Вокруг сосуда чаще всего размещают восьмерку, чтобы тампонировать кровотечение.

  12. Едкие гемостатические средства

  Эта категория местных кровоостанавливающих средств реже используется в дерматологических процедурах из-за разъедающего действия, которое эти вещества оказывают на окружающие ткани. Едкие агенты вызывают гемостаз, преципитируя белки в тканях, вызывая окклюзию мелких сосудов [48, 52]. Одно из старейших гемостатических средств для местного применения, известное как «паста Мооса», было создано Фредериком Моосом в 1941 г. [53].Хлорид цинка является основным компонентом пасты, и его можно наносить с помощью приспособления для отжима языка, аппликатора с ватным наконечником или марли (продукт продается как Z-квадраты) [48]. Исследования показали, что паста Моха успешно обеспечивает гемостаз в рыхлых тканях, таких как карциномы молочной железы, которые метастазируют в кожу [53].

  Другим местным средством, которое все еще используется в дерматологических и гинекологических процедурах, но с меньшей частотой, является раствор Монселя, который состоит из 20% субсульфата железа [48].Раствор Монселя имеет кислый рН, что, как считается, способствует его гемостатическим свойствам, вызывая осаждение белка в сосудах и окисление [51]. Раствор Монселя эффективен после пункционной или бритвенной биопсии, но используется реже из-за его татуирующего эффекта на коже. При нанесении частицы железа оседают в дерме, что приводит к гиперпигментации окружающей кожи и усилению воспалительной реакции [48, 54]. Раствор удобен в использовании, его можно наносить с помощью марлевых или ватных аппликаторов на желаемую область, и он относительно недорог.Меньшая гиперпигментация и татуировка кожи возникают при применении 10% раствора сульфата железа при нанесении на кожу в течение 1-2 часов после операции [48]. Другим едким агентом, который имеет лучший профиль побочных эффектов, чем другие, является хлорид алюминия. Этот раствор можно наносить с помощью ватного аппликатора после биопсии бритья, и было показано, что он очень эффективен [48].

  13. Неедкие гемостатические средства

  Эта группа гемостатических средств может быть полезным дополнением к электрокоагуляции, сводя к минимуму количество электрокоагуляции, необходимое во время процедуры.Это полезная альтернатива пациентам с геморрагическим диатезом, несмотря на использование электрокоагуляции и уменьшение термического повреждения окружающих тканей. В этом разделе основное внимание будет уделено различным подмножествам неедких гемостатических средств. Большинство этих агентов улучшают собственную систему свертывания крови пациента, поэтому, если у пациента есть наследственная или приобретенная недостаточность каскада свертывания, эти агенты вряд ли будут полезными (см. Таблицу 5).

  агенты кровоостанавливающего средства Информация о продукте Механизм действия Потенциальные побочные эффекты каустической Хлорид цинка (паста Мооса) Паста для местного применения.Используется нечасто, но эффективен для обеспечения гемостаза метастатических кожных ран [53]. Осаждает белки, вызывающие коагуляцию мелких сосудов [48]. Оставляется на срок до 48 часов. Может быть очень болезненным и раздражающим для пациента [53]. Субсульфат железа (раствор Монселя) Раствор можно наносить с помощью ватного аппликатора или марлевой салфетки [48, 54]. Осаждает белки внутрисосудисто и окисляет ткани.Менее дорогой, более доступный и простой в применении [48, 54]. Используется реже из-за внутрикожных железистых отложений, вызывающих татуировку кожи после применения [48, 54]. Хлорид алюминия Раствор можно наносить с помощью ватного аппликатора после бритвенной биопсии [48]. Осаждает белки, вызывающие коагуляцию сосудов [48]. Легко доступны и просты в применении. Может быть болезненным и раздражающим для пациента [48]. Невредные агенты Gelatin (Gelfoam, Surgifoam) Gelfoam Plus (Желатин в сочетании с человеческим тромбином) поставляется в стерильном порошке или губке.Получено из свинины [48]. Желатин способен поглощать в 45 раз больше своего веса, обеспечивая матрицу для каскада свертывания в дополнение к физическому барьеру. Абсорбируется организмом через 4–6 недель [48, 55, 56]. Может препятствовать заживлению краев раны, как правило, не рекомендуется для использования при разрезах кожи. Может способствовать росту бактерий, приводя к инфекции или реакции на инородное тело, если остается в ткани. Может увеличиваться в размерах, приводя к сдавливанию окружающих структур, включая повреждение нервов.При сочетании с тромбином может привести к аллергическим/анафилактическим реакциям [48, 55]. Полиэтиленгликоль Гидрогель (CoSeal) Жидкость, состоящая из двух полимеров ПЭГ, которые полимеризуются и сшиваются в ткани [57, 58]. Повышает адгезию тромбоцитов, обеспечивая быстрый гемостаз [57]. Опухоль в 4 раза больше своего размера, потенциально вызывающая повреждение окружающих тканей [58]. Микропористые полисахаридные сферы (Arista) Поставляется в виде белого порошка, который на 100% состоит из растений.Образуется путем сшивания очищенного растительного крахмала [52, 58, 59]. Обезвоживает кровь, концентрируя эритроциты, тромбоциты, белки, способствуя прилипанию к гелевой матрице. Также создает физический барьер в ткани [52, 58, 59]. Вызывает немедленный отек, потенциально может повредить окружающие структуры. С осторожностью используйте у диабетиков из-за потенциального увеличения нагрузки глюкозой [58]. Микрофибриллярный коллаген (Avitene, Helistat) Бычий коллаген в виде муки, листов или губок [48]. Коллагеновый каркас способствует агрегации тромбоцитов и коагуляционному каскаду [48]. Побочные эффекты возникают редко. Имели место аллергические реакции и реакции на инородные тела [48]. Целлюлоза (Surgicel, Oxycel) Окисленная целлюлоза в виде листов, марли или полосок меньшего размера. Может надолго помещаться в ткани [48, 60]. Действует физически, чтобы тампонировать сосуды и создать сеть для возникновения фибринолитического каскада. Становится желеобразным через 24–48 часов и всасывается организмом через 1–6 недель.Относительно недорогой [48]. Может вызывать гранулематозные реакции и должен применяться с осторожностью в закрытых помещениях из-за повышенного риска отека тканей, может вызывать компрессию окружающих структур [60]. Порошок Pro QR Комбинация гидрофильного полимера и калиевой соли, упакованная в порошок [48, 51]. Доступен без рецепта, относительно недорог и прост в применении. Образует струп в организме менее чем за 60 секунд за счет обезвоживающих кровь полимеров и связывания соли калия с положительно заряженными эритроцитами [48, 52]. Сообщалось о нескольких побочных эффектах. Тромбин (Тромбин-JMI, Рекотромб, Эвитром, Флосил) Может быть рекомбинантным тромбином бычьего происхождения или человека. Выпускается в виде порошка или раствора. Floseal состоит из желатиновой матрицы и тромбина и состоит из двух отдельных частей, которые не смешиваются до момента использования [48, 60]. Стимулирует физиологический каскад свертывания крови путем активного превращения фибриногена в фибрин. Не следует применять у пациентов со сниженным уровнем фибриногена [48, 57, 60]. Было показано, что бычий тромбин вызывает коагулопатию через несколько недель после использования из-за образования антител против фактора V. Человеческий тромбин, хотя и тщательно очищается, может передавать вирусы [48, 57, 60]. Фибриновый герметик (Tisseal, Crosseal, Evicel) Человеческие и бычьи формы. Может быть сформирована из аутологичной плазмы или объединена с донорами. Также выпускается в аэрозольной форме [5]. Предполагает различные способы приготовления в зависимости от продукта.Можно заморозить в предварительно смешанном виде на срок до двух лет, можно нагревать и перемешивать в течение 20 минут перед использованием [48, 60]. Также можно распылять непосредственно на участок в аэрозольной форме [5]. Выпускается в двухкамерном шприце, в одном из которых содержится фибриноген, фактор XIII, фибронектин и ингибиторы фибринолиза (апротинин), а в другом — тромбин и хлорид кальция [5, 48, 60]. В сочетании тромбин активируется и активирует каскад свертывания и усиливает превращение фибриногена в фибрин.Абсорбируется из организма в течение 5–10 дней [48]. Очень эффективен у больных с коагулопатиями. Объединенная донорская плазма и старые герметики, содержащие апротинин бычьего происхождения, повышали вероятность возникновения реакций гиперчувствительности и передачи инфекционных заболеваний, таких как заболевания, связанные с прионами [5, 58]. Октил-2-цианоакрилат (Dermabond) Представляет собой жидкий клей для местного применения, который лучше всего подходит для небольших рваных ран. Может иметь некоторые антибактериальные свойства.Подходит для детей и людей с когнитивными нарушениями, которые не переносят/понимают снятие швов. Умеренно дорогой [47–49]. Полимеризация создает физический барьер, тампонируя сосуды [47–49]. Небольшой риск воспалительных реакций и фиброза [48]. Сокращения: ПЭГ: полиэтиленгликоль. Физические неедкие агенты создают структурную сеть, которая способствует агрегации и коагуляции тромбоцитов [48, 52].Примером физического агента является желатиновая губка. Желатиновые губки использовались для гемостаза после пункционной биопсии кожи и могут быть более эффективными в таких областях, как хрящ или надкостница, в которых труднее формировать грануляционную ткань [48]. Одно исследование показало, что раны, обработанные желатиновыми губками и оставленные для заживления вторичным натяжением, привели к повышенному образованию грануляционной ткани и общему улучшению внешнего вида раны [55]. Также было показано, что рассасывающиеся желатиновые губки, пропитанные хлоридом алюминия, обеспечивают быстрый гемостаз после биопсии гвоздя, оставленной в ране на две недели [56].Другой физический агент, гидрогель полиэтиленгликоля, является синтетическим биоразлагаемым кровоостанавливающим средством, которое быстро полимеризуется, обеспечивая гемостаз менее чем за 60 секунд. Следует соблюдать осторожность при закрытых ранах, поскольку они могут увеличиться в четыре раза по сравнению с собственными размерами, что может привести к повреждению окружающих тканей [57, 58]. Было показано, что другой физический агент, коллаген, является превосходным кровоостанавливающим средством по сравнению с другими продуктами, потому что не только тромбоциты легче прикрепляются к коллагеновой матрице, но и стимулируются к дегрануляции, усиливая агрегацию тромбоцитов [57].Этот продукт менее эффективен у пациентов с тромбоцитопенией [58]. Продукт получен из крупного рогатого скота и может вызывать аллергические реакции и реакции на инородные тела. Другие гемостатические агенты, содержащие окисленную целлюлозу (Surgicel или Oxycel), упакованные в листы или марлю, могут быть помещены на длительное время в кровоточащие ткани, вызывая гемостаз путем тампонады сосудов и создания физической сети для каскада свертывания крови [48, 51]. Хотя они относительно недороги и просты в использовании, они потенциально могут вызывать гранулематозные реакции и увеличение отека тканей [48, 60].Еще два физических агента, порошок Urgent QR и микропористые полисахаридные полушария, можно наносить местно на раны для усиления гемостаза. Порошок Urgent QR представляет собой гидрофильный полимер в сочетании с калиевой солью, который используется только на ранах, оставленных открытыми для заживления вторичным натяжением, из-за неспособности организма метаболизировать это вещество [52]. Менее чем за минуту он гемостатически образует струп в организме за счет обезвоживающих кровь полимеров и связывания калиевой соли с положительно заряженными эритроцитами [48, 52].Он продается без рецепта и дешевле некоторых других кровоостанавливающих средств [52]. Другой физический агент, состоящий из порошка очищенного картофельного крахмала, представляет собой микропористые полисахаридные полусферы. Этот агент может расщепляться ферментами организма (альфа-амилаза и пираза), что позволяет использовать его при закрытых ранах [52]. Он ускоряет процесс свертывания, обезвоживая кровь, вызывая концентрацию тромбоцитов и факторов свертывания крови [52, 58, 59]. Этот продукт можно наносить местно в виде порошка или включать в раневые повязки.Было показано, что этот препарат менее гемостатически эффективен и более дорог, чем электрокоагуляция, но является хорошей альтернативой для лиц, имеющих противопоказания к электрокоагуляции [59]. Этот продукт следует использовать с осторожностью у диабетиков, поскольку он может увеличить нагрузку на глюкозу [58]. Физиологические агенты – это другие гемостатические агенты, которые усиливают собственные физиологические механизмы свертывания крови. Например, продукты тромбина были созданы для усиления фибринолитического каскада и окончательного превращения фибриногена в фибрин.Было показано, что местный бычий тромбин и человеческий рекомбинантный тромбин являются эффективными гемостатическими агентами в областях с диффузным кровотечением (конкретный сосуд не может быть идентифицирован) и при прямом кровотечении из кости [61]. Исследования показали повышенный риск послеоперационных коагулопатий с бычьим тромбином, поскольку антитела, образующиеся против тромбина, перекрестно реагируют с человеческим фактором V [48, 57, 61]. Человеческий рекомбинантный тромбин обладает меньшим антигенным действием, снижая риск развития послеоперационной коагулопатии, но имеет небольшой риск передачи вируса пациенту [48, 57, 58, 61]. Другой класс кровоостанавливающих средств, набирающий популярность, — фибриновые герметики. В то время как другие продукты могут зависеть от собственных тромбоцитов и факторов свертывания крови пациента для гемостатической активации, фибриновые герметики этого не делают. Это может быть полезно в ситуациях, когда у пациента есть наследственная или приобретенная аномалия свертывания крови [62]. Чтобы быть активированными, два компартмента, заполненные тромбином и фибриногеном, должны быть смешаны вместе (что может привести к свертыванию крови, если смешать их преждевременно) [48, 62].При комбинировании тромбин (из одного компартмента) превращает фибриноген (из другого компартмента) в нерастворимый фибрин в присутствии кальция [5, 48]. Считается, что количество тромбина, содержащегося в фибриновом герметике, способствует быстроте образования сгустка, тогда как количество фибриногена способствует механической прочности сгустка [58]. Кокрановский обзор 2009 года показал, что фибриновые герметики приводят к среднему снижению кровопотери на 161 мл за процедуру, и утверждалось, что преимущества использования продукта должны перевешивать потенциальные побочные эффекты его использования [5].Потенциальными побочными эффектами фибриновых герметиков являются передача инфекционных заболеваний, реакции гиперчувствительности и нейротоксичность [5, 48]. Новейший фибриновый герметик, Evicel, получен человеком и не содержит транексамовой кислоты, что снижает риск нейротоксичности при использовании [58]. Более новые составы фибриновых герметиков получают из аутологичной плазмы или объединенных доноров плазмы, что приводит к снижению реакций гиперчувствительности с аутологичными герметиками [5, 58]. Авторы рекомендуют интраоперационный гемостаз, который выполняется с высокой точностью с помощью электрохирургии, в качестве основы гемостаза при рутинных операциях на коже.Для небольших биопсий, когда электрохирургия не требуется, хлорид алюминия дешев и легко доступен, и его также следует рассматривать в качестве основы. При послеоперационных кровотечениях можно рассмотреть другие меры, описанные в этом разделе, если физические методы гемостаза (ручное давление) неадекватны. 14. Послеоперационные рекомендации и осложнения Пациенты с повышенным интраоперационным кровотечением подвергаются повышенному риску послеоперационных кровотечений, причем осложнения наиболее вероятны в течение первых 48 часов после процедуры [10, 63].На операционную область следует накладывать давящую повязку не менее чем на 24 часа после операции, чтобы обеспечить адекватную компрессию тканей. Типичная раневая повязка обычно состоит из мази с антибиотиком для местного применения, подушечки Telfa, вырезанной в соответствии с оперируемой областью, и слоя марли, закрепленного и прижатого к коже лейкопластырем [64]. Обычно рекомендуется, чтобы пациенты избегали незначительной активности в течение первых 24 часов, позволяя сосудам оставаться коагулированными, и держать место раны приподнятым для предотвращения отека.При процедурах на лице, волосистой части головы или шее подкладывание под голову и шею подушек в положении лежа может помочь уменьшить давление и отек. Напряженная деятельность и поднятие тяжестей должны оставаться ограниченными в течение первого месяца после операции, поскольку рана имеет только 40–50% прочности на растяжение [64]. Важно обсудить с пациентом, что ожидается легкое кровотечение, и если у пациента начинают проявляться признаки усиления кровотечения, следует прикладывать к раневой повязке давление и лед на срок до 20 минут [63, 64].Кроме того, если раневая повязка пациента пропитана кровью, ее следует снять и наложить чистую повязку, чтобы обеспечить лучшее впитывание и сжатие тканей. Если у пациента по-прежнему наблюдается повышенное кровотечение, пациент должен вернуться в офис для повторного обследования. Употребление алкоголя обычно не рекомендуется в течение первой недели после операции из-за сосудорасширяющего действия этанола на кровеносные сосуды, что приводит к повышенному риску кровотечения (см. Таблицу 6). послеоперационные рекомендации Послеоперационные рекомендации (I) Навязчивая подвязка должна быть применена не менее 24 часов, обеспечивая адекватное сжатие к тканям [10, 63] . (ii) Активность должна быть ограничена в течение первых 48 часов из-за повышенного риска геморрагических осложнений. Мелкие кровеносные сосуды уязвимы к разрыву при незначительной активности. Напряженная деятельность должна быть ограничена до тех пор, пока рана не восстановит прочность на растяжение (до 2 недель для ран лица/шеи и до 6 недель для ран нижних конечностей) [10]. (iii) Приподнятое положение операционного поля в течение первых 24 часов после операции важно для снижения силы тяжести и давления на ткани.При процедурах на лице, волосистой части головы или шее размещение подушек под головой и шеей в положении лежа может помочь уменьшить давление [64]. (i) При явном кровотечении можно прикладывать лед и прохладные компрессы к области хирургического вмешательства, чтобы сузить сосуды и уменьшить кровотечение [64]. (ii) Можно прикладывать ручную компрессию снаружи к области раны на срок до 20 минут, чтобы остановить незначительное кровотечение. (iii) Если марля и текущая раневая повязка кажутся пропитанными кровью, на область следует наложить чистую повязку, чтобы обеспечить лучшее впитывание и сжатие тканей. (iv) Если пациент начинает испытывать пульсирующую боль, усиление ощущения давления или сильное неконтролируемое кровотечение, ему следует немедленно вернуться в кабинет для дальнейшего вмешательства и лечения [63]. Гематомы чаще всего возникают в течение первых 24–72 часов после операции и могут проявляться повышенным ощущением давления, пульсирующей болью, экхимозом и флюктуацией тканей [10, 63].Гематомы могут образовываться медленно из-за постоянного кровотечения из мелких кровеносных сосудов в только что закрытую рану или могут быстро увеличиваться при вовлечении более крупных сосудов. Раннее выявление быстрорастущей гематомы имеет важное значение. Обычно гематома легко оценивается и диагностируется клинически как экспансивное флюктуирующее образование под местом недавнего хирургического вмешательства, которое сопровождается характерным экспансивным экхимозом на поверхности кожи. При клиническом подозрении на гематому следует повторно вскрыть рану, локализовать пораженные сосуды и провести лечение с помощью перевязки швов или электрокоагуляции.Если кровотечение продолжается, несмотря на предшествующие попытки коагуляции, в дополнение к другим местным гемостатическим средствам может быть установлен дренаж [7, 10]. Дренаж не следует оставлять более чем на 24 часа из-за повышенного риска инфицирования, если оставить его дольше [65]. Когда гемостаз достигнут, все слои раны следует повторно зашить и снова наложить чистую давящую повязку. Гематомы со временем становятся все более студенистыми и твердыми с образованием сгустков. Пациенты, которые откладывают обращение за помощью в течение первой недели или у которых очень постепенно развивается гематома, могут подвергаться наблюдению или эвакуации раны и оставлению ее открытой для заживления вторичным натяжением [63].Через несколько недель или месяцев гематомы подвергаются разжижающему некрозу и резорбции. На этом этапе гематому можно аспирировать и дренировать с помощью иглы 16–18 калибра [63, 65]. Поскольку гематомы являются очагом для бактерий, для предотвращения инфекции следует назначать профилактические антибиотики [7, 10]. Если быстро разрастающиеся гематомы не контролировать, они могут привести к дальнейшим осложнениям, таким как расхождение швов раны и некроз кожного трансплантата (см. Таблицу 7 и Рисунок 4). Формирование предыдущего гематомы Поздняя гематома (ii) Добиться гемостаза электрокоагуляцией/перевязкой пораженных сосудов или применением местных кровоостанавливающих средств. (iii) Если кровотечение невозможно адекватно остановить, поместите дренаж в рану на срок до 24 часов. (iv) Зашейте рану и наложите соответствующую давящую повязку. (i) Если небольшой, может потребоваться только наблюдение. (ii) Если опухоль большая и в течение первой недели, эвакуируйте область и оставьте открытой для заживления вторичным натяжением [63]. (iii) Если не обнаружено до позднего времени (от нескольких недель до месяцев), аспирируйте область иглой 16–18 калибра; [63, 65]. 15. Резюме Гемостаз является важной концепцией, которую следует учитывать при проведении дерматологических операций. При тщательном внимании к предоперационной оценке, сопутствующим заболеваниям пациента и факторам риска кровотечения, правильной технике интраоперационного гемостаза и послеоперационному наблюдению, уходу за раной и обучению многих осложнений, связанных с кровотечением, можно избежать или устранить их быстро и эффективно.Во время процедуры доступно множество различных способов гемостаза, причем электрокоагуляция является одним из наиболее эффективных и часто используемых. Многие другие методы гемостаза могут использоваться в сочетании с электрокоагуляцией с оптимальной целью минимизации кровопотери. Послеоперационные осложнения из-за увеличения кровотечения включают образование гематомы, некроз кожи или лоскута и некроз трансплантата. Ранняя оценка образования гематомы может помочь предотвратить развитие дальнейших осложнений, таких как инфекция, расхождение швов раны и некроз кожного трансплантата. Конфликт интересов У авторов нет конфликта интересов. Частота и предикторы развития геморрагического диатеза вследствие ДВС-синдрома у пациентов с циррозом печени и ACLF, получающих ПЗПТ — Полный текст МЕТОДОЛОГИЯ Цель: Частота и предикторы развития геморрагического диатеза вследствие ДВС-синдрома у пациентов с циррозом печени и ACLF, получающих ПЗПТ Основная цель: Первичный: Развитие геморрагического диатеза в течение 3 дней [e.g-кровотечение/выделение из мест доступа, желудочно-кишечное кровотечение (кровь в трубке Рилеса, кровавая рвота, мелена, кровотечение ЛР), кровотечение из места введения эндотрахеальной трубки, кровотечение из носа/рота или любого другого места] Дополнительная цель: Оценить следующие факторы как предикторы геморрагического диатеза в течение 3 дней: Тяжесть заболевания печени: CTP, MELD, MELD-Na, APACHE, SOFA, AARC, лактат, аммиак, [исходный уровень и степень изменения, 12 часов, 24, 48 и 72 часа] Наличие и тяжесть ОПП, HE [исходный уровень и степень изменения через 12 часов,24,48,72 или при обнаружении кровотечения] Наличие и тяжесть инфекции/сепсиса [исходный уровень и степень изменения через 12 часов или при обнаружении кровотечения] Уровни комплемента (C3/C4) [исходный уровень и степень изменения на 3-й день или при обнаружении кровотечения] После теста системы свертывания [исходный уровень и степень изменения через 12 часов, 24, 48, 72 часа и при обнаружении кровотечения [ количество тромбоцитов (ручное), ПВ (МНО), протромбиновый индекс, аЧТВ, фактор VIII/фВ, фибриноген , d-димер, FDP, показатель DIC) РОТЭМ (ЭКСТЕМ, ФИБТЭМ, АПТЭМ, ИНТЕМ) Тип и доза вазопрессоров (НА, вазо, терлипрессин, сомат, фенилэп) Гемодинамические параметры [пульс, АД, вода в легких, SVV, SVR, CO/CI] дополнительно Параметры ПЗПТ [тип диализата, мембрана, поток] Выживание к 7 дню Исследуемая популяция: пациенты с циррозом печени или ACLF, проходящие ПЗПТ. Дизайн исследования: проспективное исследование. Период обучения Исследование будет проводиться на пациентах, поступивших в отделение гепатологии с мая 2021 года по август 2021 года в ILBS, Нью-Дели Исследовательская группа будет состоять из пациентов с циррозом печени, находящихся на диализе. Размер выборки с обоснованием: Предыдущих исследований по определению риска кровотечения у пациентов с ACLF или циррозом печени, проходящих CRRT-терапию, не проводилось, поэтому это пилотное исследование, в котором участвуют первые 40 пациентов. Вмешательство: руки вмешательства нет. его предполагаемое испытание. Мониторинг и оценка: Исследователь будет отслеживать любые эпизоды кровотечения во время ПЗПТ, и в случае наличия риска кровотечения будут проведены факторы свертывания крови на основе ROTEM и скорректированы нарушения свертывания крови. Статистический анализ: Все переменные должны быть выражены в медиане (диапазон) Переменные будут сравниваться с помощью U-критерия Манна-Уитни Для категориальных переменных мы будем использовать хи-квадрат или критерий Фишера Анализ выживаемости будет выполнен с использованием кокса-пропорционального регрессионного анализа Актуарная вероятность выживания рассчитывается по графику Каплана-Мейера и сравнивается с помощью логарифмического критерия. Побочные эффекты: увеличение риска кровотечения во время ПЗПТ Правило прекращения исследования: в случае кровотечения, не остановленного с помощью коррекции коагуляции, или у пациента становится гемодинамически нестабильным, отрицательное согласие на дальнейший курс лечения, тогда исследование будет остановлено. Ожидаемый результат проекта-. Первичные конечные точки: Частота диализных кровотечений в первые 24 часа Вторичные конечные точки: Для оценки корреляции аномалий ROTEM с риском клинически значимого кровотечения Для оценки потребности и объема переливания СЗП, криопреципитата, тромбоцитов и эритроцитарной массы на основе данных ROTEM до и после процедуры Частота связанных с переливанием крови повреждений легких и циркуляторной перегрузки в обеих группах через 24 часа Заболеваемость инфекциями (первые 24 часа) Частота инфекций и кровотечений в первые 7 дней Продолжительность пребывания в больнице или отделении интенсивной терапии в обеих группах 7-дневная смертность. ROTEM следует проводить перед процедурой для оценки статуса коагуляции у всех включенных в исследование пациентов, а затем после процедуры и в случае кровотечения, после переливания через 12 и 24 часа, 48 и 72 часа соответственно. Будут выполнены другие стандартные анализы крови, включая запись среднего артериального давления, CBC, KFT, LFT, PT/INR, артериального аммиака, лактата, прокальцитонина сыворотки по мере необходимости. В случае наличия или отсутствия активного кровотечения СЗП, криопреципитат, тромбоциты будут перелиты в зависимости от параметров коагуляции, оцененных с помощью ROTEM. Индийская педиатрия — Редакция R ашми Саркар Амриндер Дж. Канвар Откуда кафедрой дерматовенерологии Государственной медицинской службы Колледж и больница, сектор 32, Чандигарх 160 047, Индия. Адрес для переписки: Dr. Рашми Саркар, C/o. Миссис К. Саркар, Учительская квартира № 9, Сектор 12, П.Г.И. Кампус, Чандигарх 160 012, Индия. Электронная почта: [email protected]   Атопический дерматит (АД) или экзема – распространенный хронический или рецидивирующий дерматит, характеризующийся сильный зуд, возникающий в основном у младенцев и детей (1).Это поражает 5-15% детей школьного возраста и 2-10% взрослых (2,3). атопический дерматит печально известен своей неподатливостью и тенденцией к хроническому рецидивы и могут привести к серьезной заболеваемости, социальной изоляции и эмоциональный стресс. Эпидемиология Есть увеличение свидетельствуют о том, что распространенность атопического дерматита у детей возросло за последние 30 лет(4,5), хотя причины этого увеличение неизвестно. Текущая распространенность оценивается между 10.от 0% до 15,6%(6). Изменение загрязнителей окружающей среды, грудное вскармливание шаблон, повышение осведомленности, урбанизация и лучшее выявление случаев методы являются одними из причин, названных для этого изменения (4,7). Похожий тенденция наблюдается в Индии в течение последних 30 лет (8). В индийском исследовании, проведенном в Бихаре в 1972 г. (9), общая заболеваемость БА составила 0,38% общее количество случаев кожных заболеваний; из них 38% имели «детская АД». В другом исследовании, проведенном два десятилетия спустя, AD составляли 28,46% всех детских кожных заболеваний (10).Болезнь начинается рано, от 35% до 60% симптомов проявляются в первый год жизни и от 47% до 85% к 5 годам (11). Большая часть индейцев дети заболевают в младенчестве (10). Хотя женщин больше самцов с соотношением 3:2(12), также наблюдалось преобладание самцов как в Индии, так и на западе (10,13). Болезнь известна обостряются зимой и улучшаются в летние месяцы (12). Прямой наблюдается связь между социально-экономическим классом и распространенность БА у детей (14). Этиопатогенез Заболевание возникает как результат сложного взаимодействия между различными генетическими, иммунологическими и факторы окружающей среды (5,13). Атопический дерматит явно имеет наследственную базис(4,5,15). Экзема провоцируется или усугубляется взаимодействием между генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды (4,15). То факторы окружающей среды включают ( a ) физические факторы, такие как потоотделение, климат, теплое окружение, моющие средства и мыло, синтетические или шерстяные ткани, сигаретный дым, ( b ) психологические факторы, ( c ) продукты питания (в том числе помидоры, апельсины и цитрусовые, сок из мяса, рыба) ( d ) аллергены, такие как клещи домашней пыли, шерсть животных, пыльца, растения и другие, такие как Staphylococcus aureus и выпуск экзотоксины (суперантигены) и слюна у маленьких детей (15).Большинство из случаи связаны с сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды и повышенный сывороточный IgE (внешний атопический дерматит), но примерно в 10-30% всех случаев отсутствует любой связи с классическим атопическим диатезом и помечены как внутренние н.э. (5,16). Рис. 1. Атопический дерматит на лице (преимущественно на щеках) у грудного ребенка. Диагностика Лаборатории нет Золотой стандарт диагностики БА. Подробная история и Характерная клиническая картина позволяет установить диагноз.Ханифин и Rajka (17) установили некоторые основные и второстепенные критерии для принятия решений. диагноз AD ( Таблица I ). Однако и западные, и индийские Исследования показали, что различные незначительные клинические признаки БА различаются. по специфичности в разных возрастных группах больных (18,19). Таким образом Рабочая группа Великобритании (20) изменила эти критерии и включила ксероз а также ранний возраст начала в качестве второстепенных признаков. Кстати, эти два были наиболее важными чертами, найденными в индийском исследования (19).В случае, если у ребенка проявляются некоторые из незначительных клинических признаки без наличия экземы, состояние обозначается как «атопический диатез» и такие больные имеют сильную склонность к развивать AD в будущем (8). Клинические признаки Считается, что зуд быть первичным явлением. Однако БА может начаться и в первые три месяцев жизни до появления координированных расчесов(21). Ксероз, или сухость кожи, можно обнаружить вскоре после рождения. выступать провоцирующим фактором БА.Поражения классифицируются как острые, подострый или хронический. Острый АД характеризуется зудящими папулами и папуловезикулы с серозным экссудатом на фоне эритемы. Подострая экзема характеризуется групповыми или рассеянными чешуйчатыми высыпаниями. эритематозные папулы или бляшки на эритематозной коже. Хронический АД включает утолщение кожи с лихенизацией (увеличение кожного маркировка), вторичная по отношению к царапинам и трению. Обычно у темнокожих отдельных лиц, поражения могут иногда иметь перифолликулярный распределения, придавая коже вид камушков или кажущуюся неповрежденная кожа может иметь сухой тусклый вид (9). Таблица I__ Адаптированные клинические данные для диагностики атопического дерматита от Hanifin и Rajkas Criteria(7) Должен иметь три или более основные выводы: Зуд Типичная морфология и распространение Изгиб лихенификация или линейность у взрослых Лицевой и разгибательный поражение младенцев и детей Хронический или хронический рецидивирующий дерматит Личное или семейное атопический дерматит в анамнезе (т.грамм. астма, аллергический ринит, атопический дерматит) Плюс три или более мелкие находки: Ксероз Ихтиоз Пальмар гиперлинейность Волосяной кератоз Немедленно (тип 1) реактивность кожных проб Повышенный уровень сыворотки 1gE уровень Ранний возраст начала заболевания Склонность к посторонние инфекции (особенно с Staphylococcus aureus и простой герпес) или нарушением клеточного иммунитета. Склонность к неспецифический дерматит рук или ног. Экзема сосков Хейлит Повторяющийся конъюнктивит Денни-Морган подглазничная складка Кератоконус Передний субкапсулярная катаракта Орбитальное затемнение Белый лишай Бледность лица или эритема лица Передние складки шеи Зуд при потоотделении Непереносимость шерсти и растворители липидов Пищевая непереносимость Белый дермографизм или отсроченный бланш Распространение поражения варьируются в зависимости от возраста (1).Поражение лица и волосистой части головы часто младенцев ( Рис.1 ), а также разгибательных поверхностей конечности и туловище. Младенцы с обширным поражением лица могут тереться лицом о простыни кроватки или плечо человека удерживая их (4). Колпачок колыбели также наблюдался на коже головы в большая индийская серия(10). Это известно как инфантильная фаза AD. В фазе детства С 18-24 месяцев н.э. на сгибательных поверхностях наблюдается экзема, включая шею, локтевые или подколенные ямки, запястья и лодыжки.Острые, генерализованные или локальные везикуляции всегда должны указывать на возможность вторичной бактериальной или вирусной инфекции ( рис. 2 ). Рис. 2. Острый, генерализованная экзема с образованием везикул и корок на сгибах, подозрение на вторичную бактериальную инфекцию. Есть взрослая фаза, встречается у подростков и взрослых, где лихенизация изгибы и руки обычно происходит. Поражение рук – обычное дело признак у больных БА колеблется от 10 до 70% в зависимости от серия(10,21).Некоторые из обычно наблюдаемых незначительных особенностей AD: Ксероз: Кожа на вид сухая с мелкими шелушениями и перифолликулярной акцентуацией (1,4). Вульгарный ихтиоз: Характеризуется многоугольной рыбьей чешуей на разгибательных поверхностях. Волосяной кератоз: Бессимптомные кератотические фолликулярные папулы на разгибательной поверхности голени. плечи, ягодицы и переднебоковые поверхности бедер. Белый лишай: Гипопигментированные шелушащиеся пятна на щеках и редко на плечах и плечи (4). Сгиб Денни-Моргана: Одинарная или двойная складка нижнего века. Атопический дерматит может быть осложненные бактериальными инфекциями (стафилококковая), вирусная (герпетическая simplex), или поверхностные грибковые инфекции. Другие осложнения включают эритродермию и психомоторные симптомы из-за социальных остракизм. Некоторые факторы, по-видимому, влияют на тяжесть БА, включая расовые и этнические факторы, страна происхождения, факторы окружающей среды, эмоциональные факторы, грудь кормление, отлучение от груди и диетические привычки (4,22).Тяжесть можно измерить с использованием системы подсчета очков Райки и Лангеландса (23). Атопический дерматит в В Индии относительно мягче, чем на западе (10,22). Причина этого объясняется более теплыми климатическими условиями, диетическими привычками и используемые материалы одежды, длительное грудное вскармливание, низкая частота личная и семейная история атопии и низкая заболеваемость колонизация атопической кожи Staphylococcus aureus (22). Менеджмент Лечение направлено на подавление симптомов и контроль или предотвращение осложнений (Таблица II ). Лечение первой линии Объяснение и обсуждение: Важный аспектом лечения заболевания является уделение достаточного времени родители ребенка-атопика объясняют природу заболевания, и чего реально ожидать от лечения. Объяснение и обучение применению местных препаратов и используемое количество ( Таблица III ), избежание усугубляющих факторов и уход за чувствительной кожей ребенка, включая купание и следует давать смягчающие средства (3). Избегание провокаций факторы: Мыло и моющие средства удаляют естественные липиды с поверхности кожи и, следовательно, их использование должно быть сведено к минимуму (3,4). Следует избегать экстремальных температур и шерстяные вещи нельзя носить на голое тело(15). Одежда из хлопка быть предпочтительным. Следует избегать стресса (1,4). Средства для купания и смягчающие средства: Купание и увлажнение наиболее полезны для очищения и увлажнения кожи. кожи(4). Для купания можно использовать только мягкое мыло без отдушек и ароматизаторов. моющее средство без мыла (т.грамм. Cetaphil) или мыло, содержащее увлажняющий крем. должен быть использован. Сразу после этого следует похлопать по телу. вытереть полотенцем и нанести смягчающие средства (4,24). Смягчающие средства, такие как растительные масла или вазелин образуют на поверхности липидную пленку, замедляют испарение воды из эпидермиса. Смягчающие средства и местное Лекарство следует применять в течение 3 минут после купания, чтобы сохранить увлажнение (15). Смягчающие средства следует повторно наносить на руки и лицо в через равные промежутки в течение дня. Антибиотики: Для лечения явных вторичных бактериальных инфекций следует использовать антибиотики. инфекционное заболевание.В индийском исследовании пероральный прием эритромицина и клоксациллина в течение 21 дня у детей с атопическим дерматитом привело к значительному улучшение состояния при экземе и зуде наряду со снижением КОЕ/см2 Золотистый стафилококк (25). Профилактическое лечение места стафилококкового носительства (такие как нос, подмышечные впадины и промежность) с местными антибиотиками, такими как мупироцин, может быть целесообразным в пациенты с рецидивирующей инфицированной экземой (3). Топические кортикостероиды: Помимо смягчающих средств, местные кортикостероиды являются основой для лечения БА и может безопасно использоваться при соблюдении определенных мер предосторожности. ( Таблица III ).Выбор различных потенций местного кортикостероиды будут зависеть от статуса, локализации и распространенности экземы (3). Риски и преимущества лечения должны быть объяснены врачу. родители. Однопроцентной гидрокортизоновой мази достаточно для большинства младенцев с экземой легкой и средней степени тяжести и следует наносить на лицо. Новый топические стероиды, которые могут быть эффективны даже при применении один раз в день, относительно безопасный например, дезонид, предникарбат, флутиказон пропионат и мометазона фуроат (26).Высокоэффективные кортикостероиды могут использоваться в течение короткого периода времени для контроля острых вспышек заболевания (15). Сухой, лихенифицированный АтД может потребовать стероидов средней активности в течение 2-3 недель, таких как в виде мази бетаметазона дипропионата 0,025% 2 раза в сутки. Если есть супердобавленная бактериальная или грибковая инфекция, местный стероид/антибиотик или следует использовать стероидные/противогрибковые препараты. Побочные эффекты топические кортикостероиды включают атрофию, депигментацию, стероидные угри, телеангиактезия и редко угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (15). Существует также повышенный риск контактно-раздражающего дерматита из-за применения топические стероиды и препараты, содержащие их комбинации с антибиотики и противогрибковые препараты из-за ингредиентов, используемых в качестве консервантов которые действуют как сенсибилизаторы например, парабен, бензиловый спирт, хлоркренол, изопропилпальмитат, полисорбат 60, стеариловый спирт, неомицин, отдушка, местные анестетики (27). Рекомендуется, чтобы такие препараты следует использовать осторожно. Компрессы: Влажные компрессы из простой теплой воды или физиологического раствора при наложении на кожу. сочащаяся кожа удаляет мусор и охлаждает воспаленную кожу и полезна для тяжелые, экссудативные поражения. Влажные повязки: Они особенно полезны для младенцев и детей с тяжелым атопическим дерматитом. дерматит (1). Влажную повязку накладывают непосредственно на кожу и оставляют на месте в течение нескольких часов после нанесения крема или мазь (1). Существует множество модификаций этого общего подхода, которые еще больше увеличивает проникновение местного препарата (4), но обычно двойной слой марли, бинтов, полотенец, трикотажа или хлопка пижаму накладывают на больного над пораженными участками, внутреннюю слой мокрый (смоченный теплой водой) и второй сухой (1,3,4).Этот метод может обеспечить хорошее симптоматическое облегчение. Антигистаминные препараты: Благодаря своим седативным свойствам они используются для улучшения сна и облегчения сна. зуд более терпим (15). Седативные антигистаминные препараты, такие как гидроксизин и прометазин предпочтительнее неседативных. Их следует использовать ночью, примерно за час до сна у всех детей, трудности со сном или царапанье во сне. Психологическая поддержка: Психолог может помочь ребенку и родителям путем подробного обсуждение, поведенческая терапия или релаксационная терапия (9,15). Лечение второй линии Избегание аллергенов: Регулярная чистка и смена матрасов, уход за простой мебелью, избегание ковровых покрытий дома и регулярная стирка старых, мягких, пушистых игрушки могут помочь ребенку с тяжелым течением болезни Альцгеймера (24). Проба диеты манипулирование следует строго избегать в развивающихся странах, таких как Индии, где недоедание является серьезной проблемой для здоровья, если только пациенты история настоятельно указывает на специфическую пищевую аллергию (8).До исключение продукта питания при подозрении на пищевую аллергию необходимо провести RAST в сочетании с двойным слепым плацебо-контролируемым пероральным пищевая проблема (8). Грудное вскармливание действительно имеет защитный эффект. по степени тяжести в первые месяцы жизни и должны поэтому поощряйтесь. Системные кортикостероиды: Системные кортикостероиды играют ограниченную роль в лечении случайных приступы тяжелой БА, но решение об их использовании следует принимать после серьезное внимание, поскольку они могут иметь пагубные последствия для роста ребенка или подростка. Другая обработка Методы: фототерапия и фотохимиотерапия, циклоспорин, масло примулы вечерней, азатиоприн, Китайские фитопрепараты, интерфероны, тимопентин, человеческий интерферон гамма- и плазмаферез эффективны при БА, но они используются в основном на западе. Как мы видим, относительно более легкая форма заболевание в Индии, эти методы могут не потребоваться для наших пациентов. В нашем педиатрическом дерматологической клинике, мы управляем пациентами, советуя им избегать провоцирующих факторов, чтобы ногти были короткими, для местного применения мупироцина носителей, системные антибиотики для инфекции, актуальные кортикостероиды, а при тяжелых обострениях — системные кортикостероиды при короткие периоды.Опыт применения фотохимиотерапии ограничен. фототерапия и введение циклоспорина. Последние достижения У младенцев с высоким риском развития атопического заболевания, грудное вскармливание в сочетании с материнским гипоаллергенная диета, по-видимому, снижает распространенность БА (28), однако преимущества могут не сохраниться. Научные доказательства в поддержку использование гомеопатических средств при атопической экземе все еще ожидается. Мазь FK506 для местного применения или такролимус, член семейства макролидов иммунодепрессантов Препараты, такие как циклоспорин, показали свою эффективность при лечение БА в клинических испытаниях (29).Механизм его действия, по-видимому, опосредуется через связывание с цитозольными связывающими белками, известными как иммунофилины, связывающиеся с антигенпрезентирующими клетками эпидермиса, такими как клетки Лангерганса и подавляют экспрессию высокоаффинных рецептор для IgE(29). В Индии его пока нет. SDS для местного применения ASM 981, a макролактам аскомицин, который также является ингибитором воспалительных цитокинов представляется многообещающей перспективой (30). Таблица II_ Лечение атопического дерматита Лечение первой линии Пояснение и обсуждение с родителями Предотвращение провоцирующие факторы Купание и смягчающие средства Лечение инфекция антибиотиками Актуальный кортикостероиды Дегтярные препараты Антигистаминные препараты Психологическая поддержка Терапия второго ряда Избегание аллергенов Системный кортикостероиды Иммуномодуляторы: циклоспорин, азатиоприн, интерфероны, тимопентин Фототерапия или фотохимиотерапия Другие методы лечения Такролимус (ФК 506) Аскомицин Незаменимые жирные кислоты добавки Психотерапия Традиционный китайский лекарственные травы CD4 моноклональный антитело Фотоферез Таблица III_ Актуальные стероиды при лечении Атопический дерматит Возраст: Для младенцев и детей с экземой легкой и средней степени тяжести, а также для таких участков, как лица, стероиды слабой силы, такие как 1% гидрокортизоновая мазь, являются адекватными.В детям старшего возраста назначают стероиды умеренной силы, такие как дипропионат бетаметазона, Можно использовать 0,025% сливки. Сайты : Как Проникновение кортикостероидов увеличивается на лице и сгибах, мягкий стероид следует использовать препараты. Даже в области век должны быть сильнодействующие стероиды. избегать, чтобы предотвратить развитие долгосрочных осложнений глаукомы. Степень экземы : потенциал системной абсорбции увеличивается с увеличением степени и активности препарата. экзема, которая может привести к риску подавления гипоталамо-гипофизарной -надпочечниковая ось, поэтому важно контролировать использование стероидов при тяжелом АтД. Тип препарата : Мазевые основы предпочтительнее кремовых, поскольку они обеспечивают большую окклюзию и проникновение, но во влажной среде, может привести к фолликулиту, так как они более жирный. Таким образом, кремы могут лучше переноситься в некоторых случаях. Способ применения : Местное стероиды не следует применять более двух раз в день, а некоторые из более новых препараты только один раз в день. Равномерно покрыть экзематозные участки тонкой пленкой мази так, чтобы поверхность кожи блестела на свету.Сумма до применение может быть объяснено родителям с точки зрения единиц на кончиках пальцев, где один единица на кончике пальца равна 0,5 г. Количество сильнодействующего местного стероида, нанесенного на маленький ребенок не должен превышать 10-20 г. еженедельно, чтобы избежать угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Курс Далее следует атопический дерматит очень вариабельное течение с обострениями и ремиссиями. Около 95% дети с атопическим дерматитом переходят в период полового созревания, но могут возникать рецидивы и заболевание может сохраняться и во взрослом возрасте.При тяжелом течении БА в 72% случаев заболевание сохраняется во взрослой жизни (31). Факторы риска, которые, как считается, влияют на прогноз заболевания включает тяжелый дерматит в детстве, семейный анамнез АтД, ассоциированная астма или аллергический ринит, женский пол и дебют до 1 года (32). Авторы: RS просмотрел литературу и написал статью. AJK представил концепцию и критически пересмотрел рукопись. РС является гарантом бумага. Ключ Сообщения Атопический дерматит является чрезвычайно распространенным дерматиты у детей, встречающиеся в общей практике, отмечаются кожный зуд и хроническое рецидивирующее течение. Распространенность этого заболевания составляет увеличивается за последние 30 лет. Дерматит может быть источником большого страдание пациента, а также родителей, хотя относительно менее тяжелая форма болезни наблюдается в Индии. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт