Обильные срыгивания: Почему ребенок срыгивает после кормления?

ВОПРОС ЭКСПЕРТУ по грудному вскармливанию: что делать с частыми срыгиваниями у грудничков?

Вопрос:  Моему ребенку 3 месяца, полностью на грудном вскармливании, иногда даю пустышку. Сейчас кормления 5-6 раз днем и 2 раза ночью, вес ребенка на сегодня 5 200. Но меня беспокоят частые и обильные срыгивания. Нормально ли это? Мне кажется, что ребенок остается голодным. Что делать при обильных срыгиваниях?

Отвечает Ксения Соловей, руководитель Национального движения в поддержку грудного вскармливания «Молочные реки Украины», партнер ЮНИСЕФ по программе поддержки грудного вскармливания в кризисных ситуациях:

— Как хорошо, что ребенок кушает только грудное молоко. Это очень важно для здоровья малыша! Что касается вашего беспокойства относительно голода ребенка, то хочется вас успокоить — ваш малыш имеет нормальный вес для ребенка 3-х месяцев (прибавка веса — от 500г в месяц и выше). При этом я бы рекомендовала вам прикладывать ребенка к груди чаще.

В этом случае ребенок смог бы получить больше молока и точно удовлетворил бы свою пищевую потребность. Дети в возрасте 3-х месяцев должны прикладываться к груди в среднем 10-12 раз. Это простимулировало бы ваш организм и дало возможность вырабатывать больше молока.

Также хочу обратить ваше внимание на то, что дети, которые получают пустышку для успокоения, перестают открывать широко рот и захватывать сосок и бОльшую часть ареолы. Они учатся такому типу сосания, при котором не могут добывать молоко эффективно и захватывают много воздуха во время сосания груди. Это и может приводить к срыгиваниям.

Срыгивание встречается у 80% детей до года. В большинстве случаев оно является физиологическим процессом, не требующим лечения. Нормой считается срыгивание в количестве 1 столовой ложки после кормления. Но иногда, частое и обильное срыгивание у детей может свидетельствовать о различных патологиях ЖКТ и нервной системы.

Совет эксперта: постепенно откажитесь от использования пустышки, следите за правильным прикладыванием к груди, начните чаще прикладывать ребенка к груди. Обратитесь к врачу за консультацией на предмет исключения патологий в развитии относительно обильных срыгиваний.

В рамках программы «Поможем детям» Гуманитарный штаб Рината Ахметова при  сотрудничестве с ЮНИСЕФ оказывает информационную поддержку матерям, пострадавшим в результате конфликта на Донбассе.  Задать онлайн-вопрос консультанту по грудному вскармливанию можно по ссылке.

 

Поделиться новостью:

Получить консультацию по поводу неврологических заболеваний у детей в Москве

Бесплатная консультация или второе мнение врача-хирурга перед операцией в Клиническом госпитале на Яузе! подробнее

Статья проверена врачом детским-эндокринологом Ямченко А.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.

Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

По данным статистики, примерно 50% случаев детской инвалидности связаны с нарушениями работы нервной системы. Но при этом большинство патологий, примерно около 70%, возникали в период внутриутробного развития ребенка или в первое время после рождения. Таким образом, своевременная диагностика и правильно назначенное лечение имеют огромное значение для маленьких пациентов и могут помочь избежать серьезных последствий.

Специалисты педиатрического отделения Клинического госпиталя на Яузе располагают широкими возможностями для ранней диагностики неврологических расстройств и их эффективного лечения. Для каждого пациента здесь подбирается индивидуальный вариант терапии, что повышает эффективность лечения.

Наиболее частые причины обращения к детскому неврологу

Неврологическое наблюдение за ребенком осуществляется сразу после рождения: уже в первый месяц младенца осматривает врач, который собирает данные о характере протекания беременности, проверяет основные рефлексы, оценивает мышечный тонус, размер родничков и т.д. В месячном возрасте также выполняется нейросонография (УЗИ головного мозга ребенка).

Далее невролог консультирует ребенка в 3, 6, 9 и 12 месяцев, оценивая динамику его развития. После года ребенок проходит консультацию невролога не так часто, но рекомендуется посещать врача в 3, 6, 7, 10, 14 лет и далее до достижения 18 лет.

Наиболее частые жалобы, с которыми родители обращаются к неврологу, это:

• плохой сон: ребенок тяжело засыпает, легко и часто просыпается, сон прерывистый, беспокойный
• повышенный тонус рук или ног
• тремор — у ребенка периодически дрожит подбородок или конечности
• частые и обильные срыгивания
• судороги при повышении температуры и так называемые афебрильные судороги (при нормальной или незначительно повышенной температуре тела)
• повышенная возбудимость ребенка
• частые головные боли, раздражительность, утомляемость
• сниженное внимание, память, плохая успеваемость в школе
• нервные тики, нарушения координации
• острые боли (например, в спине)
• задержки в развитии разного характера
• отсутствие нормальной социализации ребенка (например, в школе с ним никто не общается)
• плохой сон у детей старше 1 года и т. д.

Основные неврологические патологии у детей

Гипервозбудимость — комплекс симптомов, которые включают двигательные расстройства, нарушения сна, тремор (дрожание), повышенный мышечный тонус, частые срыгивания и т.д. Считается, что гипервозбудимость является следствием перинатальной патологии ЦНС или перенесенных заболеваний. Нередко родители могут считать, что ребенок просто капризничает, не уделить должного внимания проявлениям гипервозбудимости. Патология нуждается в лечении (массаж, ЛФК, физиотерапия), так как в будущем может привести к негативным последствиям.

Задержка психо-речевого развития (ЗПРР) — дети, отстающие от своих сверстников в речевом и эмоциональном развитии, должны наблюдаться у специалиста. Часто ребенок не понимает слова, обращенные к нему, неадекватно на них реагирует, не может обучаться в школе. ЗПРР может возникать у детей, которые родились очень быстро (молниеносные роды), провели в процессе родов длительный безводный период, у детей с гидроцефалией и т. д. Дети с ЗПРР нуждаются в специальных занятиях с педагогами.

Нарушения речевого развития, к котором относятся алалия (несформированность речи в результате поражения структур головного мозга), дизартрия (нарушение, в результате которого речь становится малопонятной), дислексия (нарушение письменной речи), заикание и т.д. Дети направляются на занятия с логопедом и психологом, в большинстве случаев им показано обучение по специальным программам.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — дети, страдающие этим синдромом, очень возбудимы, активны, им сложно сосредоточиться и сконцентрироваться на чем-то, испытывают сложности с обучением. Точные причины формирования СДВГ до сих пор не ясны, считается, что свою роль играет наследственный фактор, может иметь значение поражение ЦНС. Замечено, что мозг гиперактивных детей продуктивно работает около 15 минут, а затем «накапливает энергию» на протяжении примерно 3-7 минут. Для корректировки СДВГ применяются методы психотерапии, в ряде случаев рекомендовано давать препараты, улучшающие работу мозга.

Эпилепсия — заболевание головного мозга, при котором в его клетках возникают «вспышки», повышенная активность нейронов. В результате у человека начинается эпилептический припадок, который сопровождается судорогами, потерей сознания и т.д. К сожалению, эпилепсия не поддается полному излечению, однако состояние ребенка можно заметно улучшить за счет подбора сбалансированной медикаментозной терапии. Также рекомендуется скорректировать питание, иногда детям назначают массаж.

Мигрень — сильные головные боли, которые локализуются в определенной области головы. Большую роль в возникновении мигреней у детей играет наследственный фактор, также влияет стресс, длительное пребывание за компьютером, перенапряжение, голодание и т.д. Лечение состоит в снятии боли (медикаментозно), а также в устранении причины боли. С ребенком может работать психотерапевт, рефлексотерапевт и другие специалисты.

Диагностика и лечение неврологических нарушений у детей в Клиническом госпитале на Яузе

На первом приеме детский невролог Клинического госпиталя на Яузе осматривает маленького пациента, оценивает его состояние, проверяет рефлексы, беседует с ним. Затем могут быть назначены дополнительные обследования:

• КТ, МРТ
• НСГ (нейросонограмма)
• эхоэнцефалография
• УЗДГ сосудов головы и шеи
• электронейрография
• рентген
• консультации специалистов (окулист, кардиолог, психолог и т.д.)

Программа лечения разрабатывается в зависимости от выявленного заболевания и характера его протекания.

 

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Детский невролог в Москве – «Альфа-Центр Здоровья»

Нервная система влияет на работу всех внутренних органов и систем, поэтому периодическая консультация детского невролога обязательна для ребенка в разные периоды развития. Она может потребоваться при разноплановых жалобах пациентов – от боли в спине и судорог до заикания и расстройств сна. «Альфа-Центр Здоровья» предлагает прием детского невролога в Москве.

У нас многопрофильное детское отделение, где проводится совместная диагностика и лечение врачами нескольких специальностей без долгих ожиданий и череды посещений.

Когда невролог необходим

Детский врач невролог проводит плановые осмотры ребенка: четыре раза за первый год жизни, перед детским садом, школой и ежегодно до возраста 18 лет. На консультациях он оценит состояние нервной системы, рефлексы, соответственно возрасту. Регулярные визиты позволят не упустить симптомов неврологических заболеваний как врожденных, так и появившихся в самом раннем возрасте. В детстве их можно откорректировать при правильной и ранней терапии.

Насторожить родителей, послужить показанием для записи на прием детского невролога должны тяжелая беременность, сложные или преждевременные роды. На ребенке могут сказаться инфекционные болезни мамы во время беременности, недостаток кислорода при внутриутробном развитии или родах и другие факторы. Они опасны очаговыми поражениями участков мозга, которые отвечают за двигательные или другие функции. Детский церебральный паралич, эпилепсия и прочие неврологические заболевания диагностирует и лечит детский невролог. Некоторые из них неизлечимы полностью, но ранняя реабилитация способствует частичному выздоровлению и существенному улучшению жизни ребенка.

Поводы для внепланового осмотра:

• черепно-мозговые травмы;
• частые головные боли;
• дрожание подбородка, конечностей;
• судороги, обмороки;
• заикание;
• отставание от норм развития;
• пониженная или гиперактивность;
• нарушения сна;
• обильные срыгивания.

Грань между патологией и особенностями детского характера, ошибками воспитания тонка, поэтому платный детский невролог должен быть профессионалом. Важно понять, какая помощь нужна ребенку: медикаментозная или психологическая (изменение образа жизни и подхода к воспитанию).

Основные заболевания в детской неврологии:

• пороки развития нервной системы;
• травмы и осложнения от нейроинфекций;
• задержка речевого развития;
• расстройства сна, приступы тревоги;
• эпилепсия;
• ДЦП.

Лечение у невролога

На первичном приеме проходит беседа с родителями и осмотр ребенка. Врач оценит:

• рефлексы;
• навыки;
• координацию движений;
• мышечный тонус;
• моторику;
• уровень речевого и психического развития.

Точный диагноз не всегда можно поставить по результатам осмотра. Симптомы патологий нервной системы часто похожи на признаки заболеваний разных органов. Поэтому для более полного обследования детский невролог может назначить дополнительные обследования (не входят в цену приема и оплачиваются отдельно):

• лабораторные анализы;
• УЗИ;
• МРТ;
• электроэнцефалограмма и другие.

Единого рецепта лечения нет. Рекомендации врач даст с учетом диагноза, возраста пациента и других факторов. В схему лечения включают:

• лекарства – сосудистые, ноотропные и другие группы препаратов;
• физиотерапию – массажи, иглоукалывание, аппаратные методики.

Нередко в лечении участвуют врачи смежных специальностей: логопед, психолог и другие.

Посетить детского невролога в Москве в «Альфа-Центр Здоровья» можно без выходных в удобное время по предварительной записи. Наши преимущества:

• большой профессиональный опыт врачей;
• доброжелательная атмосфера, персонал клиники, который старается сделать все возможное для комфорта детей и родителей;
• полный перечень услуг диагностики и лечения;
• доступная цена приема детского невролога и других врачей.

Нужны услуги детского невролога? Ждем вас в «Альфа-Центр Здоровья».

Интересные факты

• Первые несколько лет дети не видят сны.
• Воспоминания первых трех лет жизни не сохраняются у взрослых.
• Хватательный рефлекс сильней у новорожденного, чем у малыша возрастом в 1 месяц.
• За первый год жизни мозг новорожденного увеличивается более чем в 2 раза.

Обильные срыгивания — Вопрос педиатру

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.97% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Детский диетолог в Москве — цены, записаться на прием в клинику «СМ-Доктор»

Детская диетология представляет собой раздел медицины, посвященный питанию как здоровых детей от рождения до совершеннолетия, так и тех, у кого диагностированы различные заболевания, связанные с пищеварительной системой, почками, аллергией на продукты и т.д. Детские врачи-диетологи занимаются разработкой специальных, в том числе индивидуальных программ питания для детей с избыточной или недостаточной массой тела, а также с расстройствами пищевого поведения. Помимо этого, детские врачи-диетологи составляют рекомендации по рациональному питанию беременных и кормящих женщин и консультируют по подбору молочных смесей и прикорма для детей первого года жизни.

Правильно подобранное питание на каждом этапе жизни ребенка, включая внутриутробный период, обеспечивает правильное развитие растущего организма, адекватное состояние его здоровья и предотвращает значительное количество хронических заболеваний зрелого возраста.

Направления деятельности детского диетолога

Детский врач-диетолог осуществляет консультативный прием по следующим направлениям:

• Диетология детей первого года жизни.
• Питание детей раннего возраста.
• Питание дошкольников и детей школьного возраста.
• Питание детей лечебного характера.
• Диетология беременных и кормящих матерей.

Когда ребенку нужен врач-диетолог?

Консультативного приема у детского врача-диетолога для коррекции питания ребенка требуют следующие заболевания и состояния:

• Отсутствие или низкая прибавка массы тела, если они не обусловлены патологией, требующей лечения у других специалистов (гастроэнтеролог, хирург и др.).
• Увеличение размеров печени и селезенки (гепатомегалия, спленомегалия).
• Периодические боли в области живота (за исключением острых хирургических состояний).
• Нарушения стула (запор или диарея).
• Частые и обильные срыгивания, метеоризм, не связанный с употреблением продуктов с повышенным газообразованием.
• Аллергические реакции.
• Нарушение биогиоценоза.

Самыми распространенными причинами обращения к врачу данного медицинского направления являются жалобы на боль в животе, недостаточный вес и нарушения стула у ребенка.

Особенности диагностики

Чтобы правильно и максимально эффективно оказать помощь ребенку, составить программу лечения и скорректировать его рацион питания, необходимо поставить точный диагноз, выявить причины и провоцирующие факторы данной проблемы. Для этого используется лабораторная диагностика и аппаратные исследования — УЗИ брюшной полости и ЭГДС для визуальной оценки состояния слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

Полное диагностическое обследование ребенка включает в себя следующие этапы:

• Сбор жалоб, симптоматики.
• Сбор диетанамнеза, который представляет собой основу консультирования в детской диетологии. Для получения полной информационной картины на базе клиники предоставляется услуга оценки физического питания ребенка с использованием программы Nutrilogic. Методика позволяет получить данные по индивидуальным аспектам питания с подсчетом потребляемых калорий, оценить соотношение получаемых ребенком микро- и макроэлементов и выявить их дефициты. За основу берется привычный рацион питания каждого конкретного маленького пациента
• Физикальное обследование, представляющее собой осмотр и диагностику по отдельным внутренним органам и системам
• Проведение специализированных диагностических процедур с использованием современного оборудования клиники, в частности, биоимпедансный анализ состава тела с выдачей детализированного протокола и его врачебной расшифровкой
• Лабораторная диагностика: оценка белкового обмена, липидного спектра, пуринового и углеводного обмена, оценка функции печени и почек, уровней витаминов, макро- и микроэлементов, пищевой непереносимости, генетический анализ, гормональное обследование и др.
• На основе полученных данных и выявленных отклонений могут быть назначены дополнительные методы обследования или консультации других узких специалистов.

Особенности лечения

Лечение нарушений, связанных с детской диетологией, производится по трём основным направлениям:

• функциональные методики;
• коррекция питания, метаболизма;
• симптоматическая терапия для облегчения состояния ребенка.

Основные виды данных лечебных программ:

• Консервативное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию и коррекцию рациона питания.
• Физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия, светолечение).
• Климатотерапия (дозированное использование климато-погодных факторов).

Другие специалисты, участвующие в комплексном лечении

Комплексный индивидуальный подход к лечению ребенка с диетологическими проблемами в ряде случаев требует консультативного участия врачей следующих узких специализаций: эндокринолога, гастроэнтеролога, гепатолога, инфекциониста, паразитолога;аллерголога-иммунолога, педиатра, невролога, психолога.

Клиника «СМ-Доктор» оснащена самым современным диагностическим и физиотерапевтическим оборудованием с новейшим компьютерным обеспечением. В частности, большую роль в правильной диагностике нарушений питания и тактике их лечения играют современная компьютерная программа «Nutrilogic», разработанная НИИ Питания РАН, и Биоимпедансный анализатор состава тела.

В штате клиники работают только опытные детские диетологи, использующие авторские методики и инновационные мировые разработки в данной области медицины, дающие конкурентные преимущества лечения маленьких пациентов для правильного развития, комфортного самочувствия и достойного качества жизни в ближайшем и отдаленном будущем.

Записаться на приём или задать вопросы можно круглосуточно по телефону +7 (495) 292-59-86

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

Регургитация митрального клапана | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое недостаточность митрального клапана?

Когда митральный клапан становится негерметичным, это называется регургитацией митрального клапана. Это также известно как митральная недостаточность. Митральный клапан является одним из 4 клапанов сердца. Эти клапаны помогают крови течь через 4 камеры сердца к телу. Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком.В норме митральный клапан препятствует обратному току крови в левое предсердие из левого желудочка. Однако при недостаточности митрального клапана часть крови просачивается обратно через клапан. Он не просто течет вперед в желудочек, как должен. Из-за этого сердцу приходится работать больше, чем следует, чтобы доставить кровь в организм. Если регургитация ухудшается, часть крови может начать забрасываться в легкие. Часто встречается очень небольшая митральная регургитация. Но у некоторых людей наблюдается тяжелая недостаточность митрального клапана.

Регургитация митрального клапана может быть острой или хронической. При остром состоянии клапан внезапно становится негерметичным. В этом случае сердце не успевает адаптироваться к негерметичности клапана. Симптомы острой митральной недостаточности часто бывают тяжелыми. При хронической форме клапан со временем становится более негерметичным. Это дает сердцу время адаптироваться к утечке. При хронической митральной недостаточности симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых.

Что вызывает недостаточность митрального клапана?

Целый ряд условий может вызвать недостаточность митрального клапана.В том числе:

• Гибкий митральный клапан (митральный клапан пролапс)
• Ревматическая болезнь сердца от невылеченной заражение стрептококком бактерии
• Ишемическая болезнь сердца или сердца атака
• Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит
• Инфекция клапанов сердца (эндокардит)
• Проблемы с митральным клапаном присутствуют при рождении (врожденный)
• Опорные конструкции митрального клапана разрыв (разрыв)
• Некоторые лекарства
• Аномальная функция сердечной мышцы (кардиомиопатия)
• Травма

Острая недостаточность митрального клапана чаще бывает после сердечного приступа. Также более вероятно, что это произойдет после разрыв ткани или мышцы, поддерживающей митральный клапан. Это может произойти после острая травма или инфекция сердечного клапана.

Кто подвержен риску недостаточности митрального клапана?

У вас больше шансов иметь митральный клапан регургитации, если вы:

• Не лечитесь от стрептококка инфекция и развитие ревматической болезни сердца
• Используйте внутривенные препараты.Они повышают риск для инфекции сердечного клапана.
• Не лечиться быстро по состоянию здоровья состояния, которые могут привести к расстройству.

Некоторые факторы риска, которые вы не можете изменить. Например, некоторые состояния, которые могут привести к недостаточности митрального клапана, частично генетический.

Каковы симптомы недостаточности митрального клапана?

Большинство людей с хронической недостаточностью митрального клапана долгое время не замечают никаких симптомов.Люди с легкой или умеренной митральной регургитацией часто не имеют никаких симптомов. Если регургитация становится более тяжелой, могут начаться симптомы. Они могут быть сильнее и происходить чаще с течением времени. Они могут включать:

• Одышка при физической нагрузке
• Одышка в горизонтальном положении
• Усталость (усталость)
• Снижение физической активности
• Неприятное осознание своего сердцебиение
• Сердцебиение
• Отек ног, живота и вен на шее
• Боль в груди (реже)

Острый, тяжелый митральный клапан срыгивание является неотложной медицинской помощью. Это может вызвать серьезные симптомы, такие как:

• Симптомы шока, такие как бледность кожи, потеря сознания или учащенное дыхание
• Сильная одышка
• Аномальные сердечные ритмы, которые делают сердце не может работать хуже

Как диагностируется недостаточность митрального клапана?

Ваш лечащий врач примет вашу историю болезни и провести физический осмотр.С помощью стетоскопа ваш врач проверит наличие шумов в сердце и других признаков заболевания. У вас также могут быть тесты например:

• Эхокардиограмма для оценки тяжести
• Стресс-эхокардиограмма для оценки толерантность к физическим нагрузкам
• Электрокардиограмма (ЭКГ) для оценки сердечный ритм
• МРТ сердца
• Чреспищеводная эхокардиограмма
• Катетеризация сердца

Как лечится недостаточность митрального клапана?

Лечение варьируется в зависимости от причина. Это также зависит от того, насколько серьезным и внезапным является состояние. И это зависит от вашего общего состояния здоровья. Регургитация митрального клапана может увеличить риск других проблемы с сердечным ритмом, такие как мерцательная аритмия.

Если у вас легкий или умеренный митральный клапанная регургитация, вам может не понадобиться никакого лечения. Ваш лечащий врач может просто выбрать смотреть ваше состояние. Вам могут потребоваться регулярные эхокардиограммы с течением времени, если вы имеют умеренную недостаточность митрального клапана.Ваш лечащий врач может также назначить лекарства, такие как:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-блокаторы для снижения нагрузки на сердце, когда у человека нарушена насосная функция
• Лекарства для замедления сердечного ритма при развитии мерцательной аритмии
• Водные таблетки (диуретики) для уменьшения отек и улучшение симптомов
• Препараты для разжижения крови (антикоагулянты) помочь предотвратить образование тромбов при мерцательной аритмии

Хирургическое вмешательство может потребоваться при тяжелых недостаточность митрального клапана. Операция часто требуется сразу же при острой тяжелой митральной недостаточности. клапанная регургитация. Хирург может восстановить митральный клапан. В некоторых случаях, нужен сменный клапан. Ваш хирург может использовать клапан, сделанный из свиньи, коровы или человека. ткани сердца. Еще одним вариантом являются искусственные механические клапаны. Поговорите со своим хирургом о том, какой из них подходит именно вам. Ваш хирург может провести открытую операцию или минимально инвазивный ремонт. Если у вас мерцательная аритмия, хирург может провести процедуру «Лабиринт».Это тип операции на сердце, который может снизить риск фибрилляции предсердий в будущем. В некоторых случаях для уменьшения степени митральной регургитации можно использовать клипсу. Это может исключить необходимость хирургического вмешательства или отсрочить его. Умеренная или тяжелая митральная недостаточность может вызвать проблемы во время беременности. Этим женщинам может потребоваться операция на клапане, прежде чем они забеременеть.

Какие возможны осложнения митрального клапана регургитация?

Регургитация митрального клапана может вызвать такие осложнения, как:

• Мерцательная аритмия, при которой предсердия сердца плохо сокращаются.Это приводит к повышенному риску инсульта
• Повышенное кровяное давление в легких (легочная артериальная гипертензия)
• Расширение сердца
• Сердечная недостаточность
• Бактериальная инфекция сердца клапаны. Это более вероятно после операции по замене клапана.
• Осложнения от замены клапана хирургическое вмешательство, такое как избыточное кровотечение или инфекция

Чтобы снизить риск этих осложнений, ваш лечащий врач может прописать:

• Кроворазжижающее лекарство, предотвращающее сгустки крови
• Лекарства для снижения стрессовой нагрузки на сердце
• Антибиотики перед определенными медицинскими и стоматологические процедуры. В большинстве случаев вам понадобятся антибиотики только в том случае, если вы перенесли операция на клапане или предшествующая бактериальная инфекция сердечных клапанов.

Жизнь с недостаточностью митрального клапана

Вам необходимо регулярно посещать своего поставщика медицинских услуг. Немедленно обратитесь к врачу, если ваши симптомы изменятся. Обратите внимание на свои симптомы во время тренировки. Симптомы могут усиливаться во время физической активности. Поговорите со своим врачом о вашей программе упражнений и о том, что подходит именно вам.Если у вас прогрессирующая митральная недостаточность, ваш лечащий врач может посоветовать вам избегать спортивных соревнований. Расскажите всем своим лечащим врачам и стоматологам о своей истории болезни.

Ваш поставщик медицинских услуг может захотеть лечить вас от проблем с сердцем, связанных с регургитацией митрального клапана. Лечение может включать:

• Полезная для сердца диета с низким содержанием соли (для снижения артериального давления и нагрузки на сердце)
• Лекарства для снижения кровяного давления
• Лекарства для снижения риска аритмий
• Уменьшение потребления кофеина и алкоголя для снижения риска аритмий

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Если вы заметили, что ваши симптомы медленно ухудшаются, запланируйте визит к врачу.Возможно, вам потребуется операция или смена лекарства.

Немедленно обратитесь к врачу, если:

• У вас сильная одышка или боль в груди
• Вы заметили внезапные новые симптомы

Основные положения о недостаточности митрального клапана

• При регургитации митрального клапана митральный клапан сердца негерметичен. Часть крови возвращается в левое предсердие из левого желудочка.
• У вас может не быть симптомов в течение многих лет.
• Хроническая недостаточность митрального клапана может ухудшиться и потребовать хирургического вмешательства.
• Острая, тяжелая недостаточность митрального клапана требует неотложной медицинской помощи. Тут срочно нужна операция.
• Посещайте своего поставщика медицинских услуг для регулярных осмотров, чтобы следить за своим состоянием. Если ваши симптомы ухудшаются или становятся серьезными, немедленно обратитесь к врачу.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
• Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет.Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.
• Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Стивен Канг, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Энн Клейтон APRN

Медицинский обозреватель: Лу Каннингем RN BSN

© 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Регургитация трехстворчатого клапана: симптомы и причины

Обзор

Что такое недостаточность трикуспидального клапана?

Регургитация трехстворчатого клапана происходит, когда трикуспидальный клапан в вашем сердце не закрывается полностью.Это позволяет крови течь в обратном направлении, и чем больше обратный кровоток, тем тяжелее он. Со временем это может изменить структуру или форму вашего сердца и привести к необратимому повреждению сердца и множеству других проблем. Полное название часто сокращается до «трикуспидальная регургитация».

Где находится трехстворчатый клапан?

Трехстворчатый клапан находится между правым предсердием (верхняя камера) и правым желудочком (нижняя камера) в вашем сердце. Это первый клапан (из четырех), через который проходит кровь после прохождения через ваше тело.

Насколько часто встречается недостаточность трикуспидального клапана?

Следовые количества трикуспидальной регургитации обнаруживаются примерно у 50–60% молодых людей. Легкая трикуспидальная регургитация встречается примерно у 15% взрослых. По крайней мере, 1,6 миллиона человек в США имеют умеренные или тяжелые случаи. По оценкам, во всем мире насчитывается около 70 миллионов человек с трикуспидальной регургитацией.

Является ли трикуспидальная регургитация нормальным явлением?

Хотя трикуспидальная регургитация часто встречается у взрослых, она не считается нормальной.Однако срыгивание следов не вредно.

Как регургитация трикуспидального клапана влияет на мой организм?

На самом низком уровне трикуспидальная регургитация, по-видимому, не влияет на ваше тело. Однако по мере ухудшения состояния меняются и последствия. Умеренная и тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана может изменить форму сердца. Это может привести к необратимому повреждению сердца, ведущему к сердечной недостаточности и смерти (особенно у людей старше 70 лет).

Симптомы и причины

Каковы симптомы недостаточности трикуспидального клапана?

Симптомы трикуспидальной регургитации могут быть незаметны, когда реальной проблемой является другое состояние или заболевание.Также часто бывает отсутствие симптомов со следами и легкой трикуспидальной регургитацией.

Симптомы трикуспидальной регургитации включают:

• Одышка. Обычно это происходит, когда вы активны.
• Усталость или слабость. Это когда вы чувствуете себя истощенным в течение длительного периода времени (дней и более), а не просто усталостью.
• Отек живота, лодыжек или стоп. Этот вид отека возникает, когда ваше сердце изо всех сил пытается выполнять свою работу, вызывая накопление слишком большого количества жидкости. Вздутие живота также может быть признаком того, что ваша печень получает слишком много крови, что может привести к ее отеку и неправильной работе. Это может вызвать желтуху (пожелтение кожи или белков глаз) и потерю веса.
• Шумы в сердце. Медицинский работник со стетоскопом, слушающий звуки вашего сердца, обычно может услышать шум. Шумы — это необычные звуки, которые указывают на то, что часть вашего сердца работает неправильно.
• Необычно сильный импульс. Ваш врач может почувствовать необычно сильный пульс на шее или возле печени.Обычно это происходит при тяжелых и запущенных случаях трикуспидальной регургитации.

Что вызывает недостаточность трикуспидального клапана?

Каждый клапан внутри вашего сердца имеет створки (называемые створками), через которые проходит кровь. Срыгивание происходит, когда створки не закрываются полностью, позволяя крови течь в обратном направлении. Чем больше крови течет назад, тем хуже регургитация.

Трикуспидальная регургитация бывает двух типов.

• Функциональная: Также называется вторичной трикуспидальной регургитацией.Этот тип трикуспидальной регургитации возникает из-за другого заболевания или состояния. Это наиболее распространенный тип, и его часто обнаруживают при диагностике других заболеваний.
• Органический: также известный как первичная трикуспидальная регургитация, этот тип не вызван другим заболеванием или состоянием.

Трикуспидальная регургитация является формой заболевания трикуспидального клапана. Другой формой этого заболевания является стеноз трикуспидального клапана (сужение или закупорка клапана), и иногда они могут возникать одновременно.

Какие заболевания вызывают или сопровождают трикуспидальную регургитацию?

Заболевания или состояния, которые могут вызвать трикуспидальную регургитацию, включают:

• Бактериальные инфекции. Невылеченные бактериальные инфекции могут вызвать ревматическую лихорадку, которая повреждает створки сердечных клапанов. Когда обнаруживаются регургитация и стеноз трехстворчатого клапана, это почти всегда происходит по этой причине.
• Аномалия Эбштейна . У людей, рожденных с этим редким дефектом, трехстворчатый клапан неправильно сформирован, а правое предсердие (верхняя камера) сердца слишком велико. Более легкие случаи могут оставаться незамеченными, пока человек не станет взрослым.
• Заболевания соединительной ткани . Генетические заболевания, такие как синдром Марфана и ревматоидный артрит, тесно связаны с трикуспидальной регургитацией.
• Карциноидные опухоли . Это необычный тип рака, который имеет тенденцию к медленному росту и обычно начинается где-то в пищеварительной системе.Иногда это может привести к накоплению ткани внутри сердца, что препятствует кровотоку.
• Эндокардит . Это воспаление внутренней части сердца, вызванное инфекциями. Вы подвергаетесь более высокому риску, если вам требуется регулярный диализ или вам имплантирован постоянный порт для внутривенных (IV) лекарств. Это также более распространено, если у вас есть история употребления наркотиков внутривенно.
• Миксоматозная дегенерация . Это происходит, когда створки клапана становятся слишком эластичными, что препятствует их герметизации.Хотя это чаще встречается в митральном клапане, это также может случиться с трехстворчатым клапаном.
• Другие заболевания или состояния сердечного клапана. Любое заболевание или состояние, влияющее на кровоток в сердце, может привести к трикуспидальной регургитации. Это включает сердечный приступ и проблемы с сердечным ритмом, особенно те, которые вызывают легочную гипертензию (высокое кровяное давление в легких).

Другие причины трикуспидальной регургитации включают:

• Травма .В редких случаях травма грудной клетки может привести к повреждению трехстворчатого клапана. Травма обычно серьезная, например, при падении с высоты или крупной автомобильной аварии.
• Имплантируемые устройства. Кардиостимуляторы и аналогичные устройства могут вызывать трикуспидальную регургитацию. Обычно это происходит из-за смещенного провода, который оказывается не в том месте.
• Лучевая терапия . Лучевая терапия при некоторых видах рака иногда может повредить трикуспидальный клапан.
• Лекарства. Некоторые лекарства могут повредить ваше сердце и вызвать трикуспидальную регургитацию.

Диагностика и тесты

Как диагностируется недостаточность трикуспидального клапана?

Несколько тестов могут помочь диагностировать трикуспидальную регургитацию, как саму по себе, так и в связи с другим заболеванием или состоянием. Ваш лечащий врач или специалист-кардиолог может сделать одно или несколько из следующих действий:

• Медицинский осмотр . Это будет включать в себя прослушивание своего сердца и звуков дыхания.Шумы в сердце — это легко обнаруживаемый признак во время медицинского осмотра. Они также могут ощупать вашу шею и живот рядом с печенью. Ощущение сильного пульса в любом месте является признаком трикуспидальной регургитации.
• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). В этом тесте используются датчики, размещенные на коже груди, для измерения электрической активности сердца. Он может обнаруживать тонкие изменения в том, как бьется ваше сердце, а также другие проблемы с сердцем, которые могут вызвать трикуспидальную регургитацию.
• Рентген грудной клетки .Рентген часто может показать поставщику медицинских услуг изменения в структуре вашего сердца, вызванные трикуспидальной регургитацией.
• Эхокардиограмма . С помощью ультразвуковых волн врач может увидеть ваше сердце, его камеры и клапаны. Они также могут видеть, как кровь течет в обратном направлении внутри вашего сердца, и измерять серьезность проблемы.
• Катетеризация сердца . Небольшое устройство вставляется в одну из артерий вашего тела, обычно на руке или возле паха, а затем подводится к сердцу. Это позволяет медицинским работникам видеть и диагностировать проблемы изнутри вашего сердца.
• Анализы крови. Трикуспидальная регургитация может оказать негативное влияние на печень, что можно обнаружить с помощью определенных анализов крови.

Управление и лечение

Есть ли лекарство от недостаточности трикуспидального клапана?

Иногда трикуспидальную регургитацию можно вылечить, в зависимости от того, насколько серьезен случай и что ее вызвало. Ремонт или замена клапана является наиболее распространенным решением.Когда причиной является другое заболевание (особенно болезни сердца), лечение основного заболевания может остановить срыгивание.

В тех случаях, когда вы рождаетесь с трикуспидальной регургитацией, вылечить ее невозможно. Если это вызвано генетическим заболеванием, можно лечить сопутствующие симптомы, но болезнь, вызывающая срыгивание, неизлечима.

Более легкие случаи трикуспидальной регургитации могут не иметь никаких симптомов, и многие люди живут годами без симптомов. В тяжелых и запущенных случаях обычно невозможно вылечить трикуспидальную регургитацию, но обычно можно справиться с симптомами.

Как лечить недостаточность трикуспидального клапана?

Лечение недостаточности трехстворчатого клапана может включать одно или несколько из следующих действий:

• Лекарства: Лекарства могут контролировать многие симптомы недостаточности трикуспидального клапана. Симптомы включают высокое кровяное давление, отек живота или конечностей и нарушения сердечного ритма (аритмии).
  • Иногда трикуспидальная регургитация связана с фибрилляцией предсердий, аномальным ритмом в одной или обеих верхних камерах сердца.Мерцательная аритмия увеличивает риск образования тромба, который может вызвать инсульт или легочную эмболию. Ваш лечащий врач может назначить разбавитель крови, чтобы предотвратить образование тромбов.
• Ремонт клапана. Этот вид восстановления выполняется одним из двух способов:
  • Хирургическим путем: Хирург сделает надрез в груди, получит прямой доступ к сердцу и восстановит трикуспидальный клапан. Это можно сделать через меньшие разрезы с использованием минимально инвазивных методов или роботизированной хирургии.В роботизированной хирургии хирург «управляет» роботом, что позволяет ему видеть и оперировать без необходимости делать большие разрезы. Меньшие разрезы менее болезненны, а время восстановления короче.
  • Процедура на основе катетера: Подобно диагностическому подходу катетеризации сердца, упомянутому выше, интервенционный кардиолог может использовать аналогичный метод для восстановления клапана. Относительно новый способ сделать это включает тип зажима, который прикрепляется к створкам клапана, что помогает им правильно герметизироваться.Катетер вводят в сердце через вену в верхней части бедра.
• Замена клапана. Замену трехстворчатого клапана также можно выполнить одним из двух способов:
  • Хирургическим путем: аналогично ремонту, упомянутому выше, разница в том, что хирург заменяет клапан, а не восстанавливает его. Клапаны, используемые для его ремонта, могут быть биологическими (от людей, свиней или коров), механическими или их комбинацией.
  • Процедура с использованием катетера: также похожа на процедуры с использованием катетера, упомянутые ранее, этот метод также обеспечивает доступ к сердцу через вену в верхней части бедра.Оказавшись внутри, устанавливается новый клапан.

В целом предпочтительным подходом для большинства пациентов является восстановление клапана, так как оно сопряжено с меньшим риском, чем замена клапана. Ваш поставщик медицинских услуг объяснит ваши варианты и поможет вам понять, что с наибольшей вероятностью даст вам наилучший результат.

Сколько времени занимает восстановление после восстановления или замены трикуспидального клапана?

Время восстановления после ремонта или замены клапана зависит от используемого метода.

• Хирургия: восстановление или замена клапана, выполняемая хирургическим путем, обычно требует пребывания в больнице в течение нескольких дней.Общее время восстановления обычно составляет несколько недель.
• Процедуры с использованием катетера. Большинство людей, перенесших процедуры с использованием катетера, могут быть выписаны домой в тот же или на следующий день. Вскоре после этого большинство из них могут вернуться к своему обычному распорядку дня.

Профилактика

Можно ли предотвратить недостаточность трикуспидального клапана?

В большинстве случаев единственный способ предотвратить регургитацию трикуспидального клапана — это быстрое и эффективное лечение бактериальных инфекций. Ревматическую лихорадку и ее воздействие на сердце почти всегда можно предотвратить с помощью лечения антибиотиками.

Перспективы/прогноз

Чего мне ожидать, если у меня трикуспидальная регургитация?

То, что вам следует ожидать при трикуспидальной регургитации, зависит от того, что ее вызвало, и от того, насколько серьезен ваш случай. В общем, чем хуже ваше дело, тем значительнее влияние на вашу жизнь. Ваш лечащий врач может помочь вам лучше разобраться в вашем случае. Это включает в себя то, что вы можете ожидать, какое лечение и последующий уход необходимы.

Как справиться с симптомами недостаточности трикуспидального клапана?

То, как вы справляетесь с трикуспидальной регургитацией, будет зависеть от того, насколько она серьезна и что ее вызвало.

• След срыгивания: Скорее всего, в вашей жизни не будет никаких изменений из-за срыгивания такого уровня.
• Легкая регургитация: этот уровень регургитации не должен иметь никакого влияния на вашу жизнь. Ваш лечащий врач может посоветовать вам внести изменения в свой рацион.
• Умеренная или тяжелая регургитация. Ваш лечащий врач может посоветовать вам изменить диету. В тяжелых случаях, особенно при сердечной недостаточности, врач может порекомендовать вам ограничить физическую активность.Это делается для того, чтобы свести нагрузку на сердце к минимуму.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Вам следует позвонить своему лечащему врачу, если у вас появились какие-либо симптомы регургитации трикуспидального клапана, которые внезапно ухудшаются или начинают мешать вашей жизни и нормальной деятельности.

Когда мне следует обратиться в отделение неотложной помощи?

Вы должны всегда обращаться в больницу при следующих симптомах:

Если вы принимаете новое лекарство от трикуспидальной регургитации, вам следует обратиться в отделение неотложной помощи в следующих случаях:

• Неожиданные побочные эффекты. Ваш поставщик медицинских услуг может сообщить вам, каких побочных эффектов ожидать и как они могут повлиять на вас. Ваш врач также может сообщить вам, какие побочные эффекты требуют немедленной медицинской помощи.
• После падения. Если вы упадете — особенно если ударитесь головой — во время приема антикоагулянтов. Разжижители крови значительно повышают риск внутреннего кровотечения после падения.

Если у вас была операция или катетерная пластика или замена клапана, вам следует обратиться в больницу в следующих случаях:

• Если у вас есть какие-либо признаки инфекции в месте разреза. К ним относятся отек, покраснение или ощущение жара в месте разреза на ощупь.
• Если у вас есть какие-либо признаки сердечного приступа или инсульта, особенно перечисленные в начале этого раздела.
• Если вы принимаете антикоагулянты и упали или получили травму по тем же причинам, которые описаны выше.

Записка из клиники Кливленда
Регургитация трехстворчатого клапана — это заболевание, которое может повлиять на вашу повседневную жизнь в зависимости от степени тяжести.Благодаря достижениям в области технологий и пониманию современной медициной функции сердца можно лечить или даже вылечить это состояние. Даже если это неизлечимо, ваш лечащий врач может помочь вам вылечить и контролировать его, чтобы он не мешал вашей повседневной деятельности.

Проблема: Регургитация митрального клапана | Американская кардиологическая ассоциация

Клапанная регургитация: когда происходит утечка из сердечного клапана

Что такое недостаточность митрального клапана?

Митральная регургитация — это утечка крови назад через митральный клапан каждый раз, когда левый желудочек сокращается.

Посмотрите анимацию регургитации митрального клапана.

Негерметичный митральный клапан позволяет крови течь в двух направлениях во время сокращения. Часть крови течет из желудочка через аортальный клапан, как и должно быть, а часть крови течет обратно в предсердие.

Какая проблема возникает в результате недостаточности митрального клапана?

Утечка может увеличить объем крови и давление в левом предсердии. Повышенное давление может увеличить давление в венах, ведущих от легких к сердцу (легочные вены).

Если регургитация тяжелая, повышенное давление может привести к застою (или скоплению жидкости) в легких.

Каковы симптомы недостаточности митрального клапана?

Легкая митральная недостаточность может не иметь симптомов.

При более тяжелой регургитации у человека может быть сердцебиение, часто из-за мерцательной аритмии.

Если регургитация достаточно тяжелая, сердце может увеличиться, чтобы поддерживать прямой ток крови, вызывая сердечную недостаточность (когда сердце не перекачивает достаточное количество крови в организм). Это может вызвать симптомы, варьирующиеся от одышки при физической нагрузке, кашля, застойных явлений в области сердца и легких и отеков ног и ступней (отеков).

Какие состояния могут быть связаны с недостаточностью митрального клапана?

Левое предсердие имеет тенденцию к увеличению из-за утечки дополнительного объема крови из желудочка. В расширенном предсердии могут развиться быстрые и неорганизованные движения (мерцательная аритмия), что снижает способность сердца эффективно сокращаться.

Мерцающее предсердие дрожит и не работает эффективно, что увеличивает риск образования тромбов, которые могут вызвать инсульт.

Другим потенциальным осложнением митральной недостаточности является легочная гипертензия.

Лечение легкой степени митральной недостаточности может включать прием антикоагулянтов. Однако часто требуется операция по восстановлению или замене.

Каковы характеристики пациентов с тяжелой, симптоматической митральной недостаточностью, которым отказано в хирургическом вмешательстве? | Европейский кардиологический журнал

Цель

Определить долю и характеристики пациентов с тяжелой симптоматической митральной недостаточностью (МР), которым отказано в хирургическом вмешательстве.

Методы и результаты

В исследовании Euro Heart Survey, посвященном порокам клапанов сердца, у 396 пациентов была выявлена ​​тяжелая симптоматическая МР по данным допплер-эхокардиографии (степень ≥3/4) и класс II или выше по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Характеристики пациентов были проанализированы в зависимости от решения оперировать или нет. Решение об отказе от операции было принято у 193 пациентов (49%). В многопараметрическом анализе снижена фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [ОШ = 1,39 на 10% снижение, 95% ДИ (1.17–1,66), P = 0,0002], неишемическая этиология [ОШ = 4,44, 95% ДИ (1,96–10,76), P = 0,0006], пожилой возраст [ОШ = 1,40 на 10-летнее увеличение, 95 % ДИ (1,15–1,72), P = 0,001], повышенный индекс коморбидности Чарльсона [ОШ = 1,38 на увеличение на 1 балл, 95% ДИ (1,12–1,72), P = 0,004] и СО 3 степени [ОШ = 2,23, 95% ДИ (1,28–3,29), P = 0,005] были связаны с решением не оперировать. Однолетняя выживаемость составила 96,0 ± 1,4% у пациентов с положительным решением о вмешательстве по сравнению с пациентами, у которых было принято решение о вмешательстве. 89,5 ± 2,3% при отрицательном решении ( P = 0,02).

Заключение

В операции было отказано 49% пациентов с тяжелой симптоматической МР. Нарушение ФВ ЛЖ, пожилой возраст и сопутствующие заболевания были наиболее яркими характеристиками пациентов, которым было отказано в операции. Вес возраста и ФВ ЛЖ в решении не кажется оправданным в соответствии с современными знаниями.

Введение

Митральная недостаточность (МР) является вторым наиболее частым клапанным пороком сердца в промышленно развитых странах. ¹ Ряд современных серий, принимая во внимание изменения, возникающие в результате перехода от ревматической к дегенеративной этиологии, улучшили знания о спонтанном прогнозе, а также о результатах хирургического вмешательства при МР. ^2–14 Хотя существуют разногласия относительно оптимального времени вмешательства у бессимптомных пациентов, существует консенсус в отношении того, что клапанная хирургия должна быть рекомендована симптомным пациентам с тяжелой МР, как показано в соответствующих рекомендациях класса I в рекомендациях ACC/AHA. . ¹⁵ Однако фактическое применение руководств у последней группы пациентов до сих пор не изучалось.

Мы использовали данные Euro Heart Survey по порокам клапанов сердца, чтобы оценить фактическую долю симптомных пациентов с тяжелой МР, у которых было принято решение не оперировать. Это стало возможным, потому что это исследование было разработано для оценки практики и, таким образом, включало пациентов независимо от терапевтического решения. Также можно было проанализировать характеристики пациентов в зависимости от решения оперировать или нет.

Методы

Исследуемая популяция

Евро-сердечное исследование порока клапанов сердца было проведено в период с апреля по июль 2001 г. в 92 центрах из 25 европейских стран. Набор проходил в терапевтических и хирургических отделениях, а также в поликлиниках различных больниц. Детали методологии исследования были описаны ранее. ¹

Из 5001 пациента, включенного в исследование за 4 месяца, у 877 была изолированная МР на нативном клапане, т.е.е. без сопутствующего митрального стеноза с площадью клапана ≤2 см ² , аортальной регургитацией ≥2/4 или аортальным стенозом с максимальной скоростью струи ≥2,5 м/с. Из них 546 имели тяжелую МР, определяемую степенью ≥3/4, оцененной с помощью полуколичественной допплер-эхокардиографии, как указано в опросе. ¹ Среди этих 546 пациентов 396 имели одышку II класса или выше по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), а 144 — I класса по NYHA, у шести пациентов отсутствовал функциональный статус ( Рисунок 1 ).396 пациентов с тяжелой МР и симптомами, т. е. одышкой II класса по NYHA или выше, составляют основу настоящего исследования.

Рисунок 1

Распределение пациентов с изолированной МР.

Рисунок 1

Распределение пациентов с изолированной МР.

Когда для оценки фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) были доступны различные методы, приоритет отдавался вентрикулярной ангиографии, затем радионуклидной и, наконец, эхокардиографической оценке. Конечно-диастолический диаметр левого желудочка, конечно-систолический диаметр и диаметр левого предсердия оценивали с помощью эхокардиографии во времени. Систолическое давление в легочной артерии рассчитывали по максимальному градиенту между правым желудочком и предсердием с помощью непрерывной допплерографии.

Терапевтическое решение

Анализ терапевтического решения основывался на решении оперировать во время оценки индекса, а не на фактическом проведении операции. Характеристики пациентов сравнивались в зависимости от того, было ли принято решение оперировать или нет.Причины, выдвинутые ответственными практикующими врачами, с которыми были проведены интервью, также были проанализированы для стационарных пациентов, которым было отказано в хирургическом вмешательстве.

Результат

Последующее наблюдение началось с даты включения в опрос. Последующее наблюдение в течение одного года было предварительно указано в Euro Heart Survey по поводу клапанных пороков сердца. Он был доступен в 392 из 396 случаев (99%).

Статистический анализ

Количественные переменные были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение.Прогностические факторы решения не оперировать были проанализированы путем сравнения 25 характеристик пациентов, связанных с демографическими данными, факторами риска, сопутствующими заболеваниями, симптомами и исследованиями, как указано в таблицах 1 и 2 . Определения факторов риска и сопутствующих заболеваний подробно описаны в приложении. Сопутствующие заболевания анализировали по отдельности и комбинировали с использованием индекса коморбидности Чарлсона. ¹⁶ Однопараметрические сравнения использовали непарный критерий Стьюдента t для количественных переменных и критерий χ ² для качественных переменных.Переменные с P < 0,25 были введены в многопараметрическую логистическую модель и выбраны с использованием обратной процедуры с порогом P = 0,05. Внутренняя проверка модели была выполнена с использованием метода повторной выборки начальной загрузки. ¹⁷ Модель была применена к 1000 реплицированным образцам начальной загрузки. С-индекс (площадь под кривой рабочей характеристики приемника) рассчитывали для каждой бутстрап-выборки и вычитали из исходного с-индекса, полученного в исходной популяции.Среднее значение различий между начальным c-индексом и c-индексом из образцов начальной загрузки затем вычиталось из исходного c-индекса для получения скорректированного c-индекса с помощью метода начальной загрузки.

Таблица 1

Характеристики пациента, связанные с терапевтическим решением. Однопараметрический анализ (I)

9064 44 48 (24.9) 9064 9064 96 (17.7)

Переменная .	Решение не оперировать ( n = 193) среднее ± SD или n (%) .	Решение об операции ( n = 203) среднее ± стандартное отклонение или n (%) .	П . 90 622
Демографические
Возраст	69 ± 13	63 ± 12	<0,0001
Мужской пол	90 (46.6)	108 (53,2)	0,19
Предыдущее чрескожное коронарное вмешательство	12 (6.2)	11 (5.4)	11 (5.4)	0,73
предыдущий CABG	14 (7.3)	7 (3.4)	0,09	0,09
Ранее известные клапанные заболевание	128 (66,3)	159 78.3)	0.008
Факторы риска
23 (11.9)	21 (10.3)	21 (10.3)	0.62
Гипертония	103 (53.4)	95 (46.8)	0.19	0.19
Диабет	40644	40 (20. 7)	21 (10.3)	21 (10.3)	0.004
, обработанные инсулином	9 (4.7)	6 (3.0)	0.37
dyslipidemia	57 (29.5)	63 (31.0)	(31,0)	0,75
История семьи	30/147 (20.4)	34/165 (20.6)	0,97
Сопутствующая патология
Перенесенный инфаркт миокарда	54 (28.0)	37 (18.2)	37 (18.2)	0,02	0,02
		9 (4.7)	4 (2.0)	4 (2.0)	0.13
Нижний хрупкий атеросклероз	18 (9.3)	7 (3.5 )	0.02
Creatininine> 200 мкмоль / л	10 (5.2)	5 (2.5)	(2.5)	0,16
неврологическая дисфункция	18 (9. 3)	9 (4.4)	0 .054
Хронические обструктивные легочные заболевания	41 (21.2)	22 (10.8)	0,005
≥1 Коморбидность	97 (50.3)	63 (31.0)	<0.0001
Charlson Comerberitity Index					9	9	<0.0001
0	44 (22.8)	101 (49.8)
1	63 (32.6)	57 (28.1)	57 (28.1)
4	27 (13.3)
23 (11.9)	10 (4.9)
> 3	> 3	(7.8)	8 (3.9)
Engina Pectoris	64 (33. 2)	63 (31.0)	0 .65
Nyha Class			0.36
II	58 (30,0)	72 (35,5)
III	104 (53.9)	95 (46.8)
IV	IV	IV	IV	31 (16.1)	36 (17.7)
Сердечная недостаточность при приеме	94 (48.7)	59 (29.1)	<0.0001
Атриальная фибрилляция		70 (36,3)	64 (31,5)	0.32	9092

9 (7.3) 21 (10.3) 95 (46.8) 95 (46.8) 9064 0,97 0,02 9 (4.7) 9 (2.5) 44 9092 9093 Таблица 1

Характеристики пациентов, связанные с терапевтическим решением. Однопараметрический анализ (I)

Переменная .	Решение не оперировать ( n = 193) среднее ± SD или n (%) .	Решение об операции ( n = 203) среднее ± стандартное отклонение или n (%) .	П .
Demographics
69-1644	69 ± 13	0001
мужского пола		90 (46.6)	108 (53.2)	(53.2)	0.19	0.19
12 (6.2)	12 (5.4)	0,73
CABG	14 (7.3)	7 (3.4)	0.09	0.09
		128 (66,3)	(66,3)	159 (78.3)	0.008
Факторы риска
Курильщики	23 (11.9)	21 (10.3)	0.62
9064		95 (46.8)	0.19
Диабет	40 (20. 7)	21 (10.3)	0,004
INSULIN-обрабатываемый	9 (4.7)	6 (3.0)	0.37
Dyslipidemia	57 (29.5)	63 (31.0)	0.75
История семьи	30/147 (20.4)	34/165 (20,6)
	Коморбидность
Предыдущий инфаркт миокарда	54 (28,0)	37 (18.2)
CAROTID ATHEROSCELEROSE	4 (2.0)	0.13	0.13
Нижний Лимб атеросклероз	18 (9.3)	7 (3.5)	0,02
Creatininine> 200 мкмоль / л	10 (5.2)	5 (2.5)	0.16
неврологическая дисфункция	18 (9.3)	9 (4.4)	9 (4. 4)	0,054	0,054
Хронические обструктивные легочные заболевания	41 (21,2)	22 10.8.0001
0	44 (22.8)	101 (49.8)
1	63 (32.6)	57 (28.1)
2	48 (24.9)	27 (13.3)
3	23 (11.9)	10 (4.9)	(4,9)
> 3	15 (7.8)	8 (3.9)
Симптомы
Стенокардия	64 (33.2)	63 (31,0)	0,65
NYHA класс			0,36
II	58 (30,0)	72 (35,5)
III	104 (53.9)	95 (46.8)
IV	IV	31 (16. 1)	36 (17.7)
Сердечная недостаточность при приеме	94 (48.7)	59 (29.1)	59 (29.1)	<0.0001
	70644	70 (36,3)	64 (31.5)	0.32

7 (3.4) 21 (10.3) История семьи 0,97 44 48 (24.9) 9064 9064 96 (17.7)

Переменная .	Решение не оперировать ( n = 193) среднее ± SD или n (%) .	Решение об операции ( n = 203) среднее ± стандартное отклонение или n (%) .	П .
Демографические
Возраст	69 ± 13	63 ± 12	<0,0001
Мужской пол	90 (46.6)	108 (53,2)	0. 19	0,19	3)	7 (3.4)	0.09
Ранее известные значения клапана	(664)	159 (78.3)	0 0.008
факторы риска
Текущие курильщики	23 (11.9)	21 (10.3)	0.62	0.62	0.62
		103 (53.4)	95 (46.8)	0,19
Диабет	40 (20.7)	21 (10.3)	0.004	0.004
10644	9 (4.7)	6 (3.0)	0.37	0.37
Dyslipidemia	57 (29,5)	63 (31.0)	0,75
	30/147 (20,4)	34/165 (20,6)
	Коморбидность
Предыдущий инфаркт миокарда	54 ( 28. 0)	37 (18.2)	37 (18.2)	0,02	0,02
		9 (4.7)	4 (2.0)	4 (2.0)	0.13
Нижний хрупкий атеросклероз	18 (9.3)	7 (3.5 )	0.02
Creatininine> 200 мкмоль / л	10 (5.2)	5 (2.5)	(2.5)	0,16
неврологическая дисфункция	18 (9.3)	9 (4.4)	0 .054
Хронические обструктивные легочные заболевания	41 (21.2)	22 (10.8)	0,005
≥1 Коморбидность	97 (50.3)	63 (31.0)	<0.0001
Charlson Comerberitity Index					9	9	<0.0001
0	44 (22. 8)	101 (49.8)
1	63 (32.6)	57 (28.1)	57 (28.1)
4	27 (13.3)
23 (11.9)	10 (4.9)
> 3	> 3	(7.8)	8 (3.9)
Engina Pectoris	64 (33.2)	63 (31.0)	0 .65
Nyha Class			0.36
II	58 (30,0)	72 (35,5)
III	104 (53.9)	95 (46.8)
IV	IV	IV	IV	31 (16.1)	36 (17.7)
Сердечная недостаточность при приеме	94 (48. 7)	59 (29.1)	<0.0001
Атриальная фибрилляция		70 (36,3)	64 (31,5)	0.32	9092

9 (7.3) 21 (10.3) 95 (46.8) 95 (46.8) 9064 0,97 0,02 9 (4.7) 9 (2.5) 44 9093

Годовая выживаемость была проанализирована с использованием метода Kaplan-Meier . При однофакторном анализе прогностических факторов годовой смертности использовалась однофакторная модель Кокса. Переменные с P < 0,25 были введены в многопараметрическую модель Кокса и выбраны с использованием обратной процедуры с порогом P = 0.05, за исключением переменной «решение на операцию», которая была сохранена в модели. Предположение о пропорциональных рисках было проверено графически. Все тесты были двусторонними. Значение P <0,05 считалось значимым. Анализ выполняли с помощью статистического программного обеспечения SAS (версия 8.2 SAS Institute Inc.).

Результаты

Характеристики пациента

Большинство пациентов находились в стационаре [224 (56%) были включены в терапевтическое отделение, 106 (27%) в хирургическое отделение] и 66 (17%) амбулаторно.

Средний возраст 396 пациентов составил 66 ± 13 лет; 137 (35%) из них были в возрасте от 70 до 80 лет и 40 (10%) старше 80 лет. Дегенеративное заболевание клапана с пролапсом клапана было наиболее частой этиологией, встречаясь у 209 (53%) пациентов. По крайней мере одно сопутствующее заболевание имелось у 160 (40%) пациентов. Средний индекс коморбидности Чарльсона составил 1,24. ИБС присутствовала у 100 из 228 (44%) пациентов, которым была выполнена коронарография: у 29 (13%) было однососудистое поражение, у 29 (13%) было двухсосудистое поражение, у 40 (17%) было трехсосудистое заболевание, а у двух (1%) — левое основное заболевание.

Большинство пациентов на момент включения принимали лекарства: 272 (69%) получали диуретики, 238 (60%) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 154 (39%) β-блокаторы, 98 (25%) нитраты и 64 (16%) ) блокаторы кальциевых каналов.

Терапевтическое решение

Из 396 пациентов с симптомами, включенных в это исследование, в операции было отказано 193 (49%). Решение об операции было принято у 203 пациентов, из которых 135 (67%) были прооперированы в участвующем центре за период исследования и 68 (33%) были запланированы на вмешательство. Замена клапана была выполнена у 79 пациентов (59%), а восстановление клапана у 56 (41%). Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было комбинированным у 39 пациентов (29%) в общей популяции и у 15 из 18 (83%) больных, оперированных по поводу ишемической МР. Пять пациентов (3,7%) умерли в течение 30 дней после операции: четыре из 39 пациентов (10,3%), которым была выполнена пластика или замена митрального клапана в сочетании с АКШ, один из 60 пациентов (1,7%), у которых был митральный клапан. протезирование без АКШ, и не было летальных исходов у 36 пациентов, перенесших пластику митрального клапана без АКШ.

Характеристики пациентов, связанные с решением не оперировать в однофакторном анализе, обобщены в таблицах 1 и 2 . В хирургическом вмешательстве чаще отказывали пожилым пациентам ( Рисунок 2 ), пациентам с застойной сердечной недостаточностью, диабетом и сопутствующими заболеваниями, о чем свидетельствует более высокий индекс Чарльсона сопутствующих заболеваний ( Рисунок 3 ). Пациенты с ишемической МР чаще считались кандидатами на операцию, чем пациенты с неишемической, в частности дегенеративной, МР (, таблица 2, ).Пациентам чаще отказывали в хирургическом вмешательстве, когда ФВ ЛЖ была <60%, а МН оценивалась как 3/4 по сравнению с 4/4 (, рисунок 4, ).

Рисунок 2

Решение об операции в соответствии с возрастным диапазоном.

Рисунок 2

Решение об операции в соответствии с возрастным диапазоном.

Рисунок 3

Решение об операции принимается в соответствии с индексом коморбидности Charlson.

Рисунок 3

Решение об операции согласно индексу коморбидности Чарлсона.

Рис. 4

Решение об операции согласно ФВ ЛЖ.

Рисунок 4

Решение о работе в соответствии с LVEF.

Таблица 2

Характеристики пациента, связанные с терапевтическим решением. Однопараметрический анализ (II)

Переменная .	Решение не оперировать ( n = 193) среднее ± SD или n (%) .	Решение об операции ( n = 203) среднее ± стандартное отклонение или n (%) .	П .
Demographics
69-1644	69 ± 13	0001
мужского пола		90 (46.6)	108 (53.2)	(53.2)	0.19	0.19
12 (6.2)	12 (5.4)	0,73
CABG	14 (7. 3)	7 (3.4)	0.09	0.09
		128 (66,3)	(66,3)	159 (78.3)	0.008
Факторы риска
Курильщики	23 (11.9)	21 (10.3)	0.62
9064		95 (46.8)	0.19
Диабет	40 (20.7)	21 (10.3)	0,004
INSULIN-обрабатываемый	9 (4.7)	6 (3.0)	0.37
Dyslipidemia	57 (29.5)	63 (31.0)	0.75
История семьи	30/147 (20.4)	34/165 (20,6)
	Коморбидность
Предыдущий инфаркт миокарда	54 (28,0)	37 (18. 2)
CAROTID ATHEROSCELEROSE	4 (2.0)	0.13	0.13
Нижний Лимб атеросклероз	18 (9.3)	7 (3.5)	0,02
Creatininine> 200 мкмоль / л	10 (5.2)	5 (2.5)	0.16
неврологическая дисфункция	18 (9.3)	9 (4.4)	9 (4.4)	0,054	0,054
Хронические обструктивные легочные заболевания	41 (21,2)	22 10.8.0001
0	44 (22.8)	101 (49.8)
1	63 (32.6)	57 (28.1)
2	48 (24.9)	27 (13.3)
3	23 (11.9)	10 (4.9)	(4,9)
> 3	15 (7. 8)	8 (3.9)
Симптомы
Стенокардия	64 (33.2)	63 (31,0)	0,65
NYHA класс			0,36
II	58 (30,0)	72 (35,5)
III	104 (53.9)	95 (46.8)
IV	IV	31 (16.1)	36 (17.7)
Сердечная недостаточность при приеме	94 (48.7)	59 (29.1)	59 (29.1)	<0.0001
	70644	70 (36,3)	64 (31.5)	0.32

9 (3.6) 9 9064 9 44

Переменная .	Решение не оперировать ( n = 193) среднее ± SD или n (%) .	Решение об операции ( n = 203) среднее ± стандартное отклонение или n (%) .	П . +
Этиология			0,03
Дегенеративные	117 (60,6)	92 (45.4)
ревматические	30 (15,6)	35 (17,2)
Ишемический	12 (6.2)	26 (12.8)
	EndoCarditis	3 (1.6)	10 (4.9)
		воспалительные заболевания	2 (1.0)	5 (2.5)
врожденный	7 (3.6)	10 (4. 9)
Другое или Неизвестный	22 (11.4)	25 (12.3)	250644
ФВ ЛЖ (%)	48 ± 16	56 ± 13	<0.0001
30-60%	94 (58.0)	94 (58.0)	92 (48.1)
<30% 9064	<30%	24 (14.8)	4 (2.1)
Левая желудочка Концевая диастолическая (мм)	57 ± 8	59 ± 8	0,014
0,014
левая желудочковая целевая систолическая (мм)	41 ± 10	40 ± 8	0,22
Индексированный конечно-диастолический размер левого желудочка (мм/м 2 площадь поверхности тела)	32 ± 5	33 ± 5	0.01
Проиндексированные левые желудочковые систолические размеры (мм / м 2 площадь поверхности тела)	23 ± 6	22 ± 5	0. 55
левый диаметр атриума (мм)	49 ± 10	51 ± 9	0.18	0,18
Систолическое давление легочной артерии (ММГГ)	43 ± 21	49 ± 21	0,03	0,03
9/4 г-н	38 (19.7)	72 (35.5)	0,0005
Коронарная ангиография выполнена	57 (29.5)	173 (85,2)	<0,012
Болезнь коронарной артерии	34/57 (59,7)	66/173 (38.2 )	0,005

9 9064 9 44

Переменная .	Решение не оперировать ( n = 193) среднее ± SD или n (%) .	Решение об операции ( n = 203) среднее ± стандартное отклонение или n (%) .	П . 90 622
Этиология			0,03
Дегенеративные	117 (60,6)	92 (45. 4)
ревматические	30 (15,6)	35 (17,2)
Ишемический	12 (6.2)	26 (12,8)	26 (12.8)
Эндокардит	3 (1.6)	10 (4.9)
	2 (1.0)	5 (2.5)
врожденные 9 (3.6)	10 (4.9)
Другое или неизвестное	22 (11.4)	25 (12.3)
	Lвеф (%)	48 ± 16	56 ± 13	<0.0001
30-60%	94 (58.0)	94 (58.0)	92 (48.1)
<30% 9064	<30%	24 (14.8)	4 (2.1)
Левая желудочка Концевая диастолическая (мм)	57 ± 8	59 ± 8	0,014
0,014
левая желудочковая целевая систолическая (мм)	41 ± 10	40 ± 8	0,22
Индексированный конечно-диастолический размер левого желудочка (мм/м 2 площадь поверхности тела)	32 ± 5	33 ± 5	0. 01
Проиндексированные левые желудочковые систолические размеры (мм / м 2 площадь поверхности тела)	23 ± 6	22 ± 5	0.55
левый диаметр атриума (мм)	49 ± 10	51 ± 9	0.18	0,18
Систолическое давление легочной артерии (ММГГ)	43 ± 21	49 ± 21	0,03	0,03
9/4 г-н	38 (19.7)	72 (35.5)	0,0005
Коронарная ангиография выполнена	57 (29.5)	173 (85,2)	<0,012
Болезнь коронарной артерии	34/57 (59,7)	66/173 (38.2 )	0,005

Таблица 2

Характеристики пациентов, связанные с терапевтическим решением. Однопараметрический анализ (II)

9 (3.6) 9 9064 9 44

Переменная .	Решение не оперировать ( n = 193) среднее ± SD или n (%) .	Решение об операции ( n = 203) среднее ± стандартное отклонение или n (%) .	П . +
Этиология			0,03
Дегенеративные	117 (60,6)	92 (45.4)
ревматические	30 (15,6)	35 (17,2)
Ишемический	12 (6.2)	26 (12.8)
	EndoCarditis	3 (1.6)	10 (4.9)
		воспалительные заболевания	2 (1.0)	5 (2.5)
врожденный	7 (3.6)	10 (4.9)
Другое или Неизвестный	22 (11. 4)	25 (12.3)	250644
ФВ ЛЖ (%)	48 ± 16	56 ± 13	<0.0001
30-60%	94 (58.0)	94 (58.0)	92 (48.1)
<30% 9064	<30%	24 (14.8)	4 (2.1)
Левая желудочка Концевая диастолическая (мм)	57 ± 8	59 ± 8	0,014
0,014
левая желудочковая целевая систолическая (мм)	41 ± 10	40 ± 8	0,22
Индексированный конечно-диастолический размер левого желудочка (мм/м 2 площадь поверхности тела)	32 ± 5	33 ± 5	0.01
Проиндексированные левые желудочковые систолические размеры (мм / м 2 площадь поверхности тела)	23 ± 6	22 ± 5	0. 55
левый диаметр атриума (мм)	49 ± 10	51 ± 9	0.18	0,18
Систолическое давление легочной артерии (ММГГ)	43 ± 21	49 ± 21	0,03	0,03
9/4 г-н	38 (19.7)	72 (35.5)	0,0005
Коронарная ангиография выполнена	57 (29.5)	173 (85,2)	<0,012
Болезнь коронарной артерии	34/57 (59,7)	66/173 (38.2 )	0,005

9 9064 9 44

Переменная .	Решение не оперировать ( n = 193) среднее ± SD или n (%) .	Решение об операции ( n = 203) среднее ± стандартное отклонение или n (%) .	П . 90 622
Этиология			0,03
Дегенеративные	117 (60,6)	92 (45. 4)
ревматические	30 (15,6)	35 (17,2)
Ишемический	12 (6.2)	26 (12,8)	26 (12.8)
Эндокардит	3 (1.6)	10 (4.9)
	2 (1.0)	5 (2.5)
врожденные 9 (3.6)	10 (4.9)
Другое или неизвестное	22 (11.4)	25 (12.3)
	Lвеф (%)	48 ± 16	56 ± 13	<0.0001
30-60%	94 (58.0)	94 (58.0)	92 (48.1)
<30% 9064	<30%	24 (14.8)	4 (2.1)
Левая желудочка Концевая диастолическая (мм)	57 ± 8	59 ± 8	0,014
0,014
левая желудочковая целевая систолическая (мм)	41 ± 10	40 ± 8	0,22
Индексированный конечно-диастолический размер левого желудочка (мм/м 2 площадь поверхности тела)	32 ± 5	33 ± 5	0. 01
Проиндексированные левые желудочковые систолические размеры (мм / м 2 площадь поверхности тела)	23 ± 6	22 ± 5	0.55
левый диаметр атриума (мм)	49 ± 10	51 ± 9	0.18	0,18
Систолическое давление легочной артерии (ММГГ)	43 ± 21	49 ± 21	0,03	0,03
9/4 г-н	38 (19.7)	72 (35.5)	0,0005
Коронарная ангиография выполнена	57 (29.5)	173 (85,2)	<0,012
Болезнь коронарной артерии	34/57 (59,7)	66/173 (38.2 )	0,005

Не было существенной разницы между четырьмя европейскими регионами в отношении доли решений о прекращении деятельности, которая составляла 42% в Северной Европе, 46% в Восточной Европе, 50% в Западной Европе и 53% % в Средиземноморской Европе ( P = 0.63).

В многопараметрическом анализе пять характеристик, связанных с решением не оперировать, включали более низкую ФВ ЛЖ, неишемическую этиологию, пожилой возраст, более высокий индекс сопутствующей патологии Чарльсона и МР 3 степени ( Таблица 3 ). С-индекс окончательной логистической модели составил 0,760 в исходной популяции, а скорректированный с-индекс составил 0,735 при проверке с использованием метода начальной загрузки.

Таблица 3

Факторы, связанные с решением не работать. Многопараметрический анализ

) 2044

.	П .	Отношение шансов .	95% ДИ . +
ФВ (на 10% уменьшение)		0,0002 1,39	(1.17-1.66)
	Этиология 0,0006
	ишемическая		1
Неишемический		4.44	(1.9644	(1.96-10.76)
Возраст (за 10-летнее увеличение)	0,40644	1,40644	1,40644	(1.15-1.72)
Индекс Коморбидности Charlson (за 1 момент увеличения)	0,004	1.38	(1.12-1.72)
	0.005
		1
класс 3/4		2.23	(1,28–3,29)

) 2044

.	П .	Отношение шансов .	95% ДИ . +
ФВ (на 10% уменьшение)		0,0002 1,39	(1.17-1.66)
	Этиология 0,0006
	ишемическая		1
Неишемический		4.44	(1.9644	(1.96-10.76)
Возраст (за 10-летнее увеличение)	0,40644	1,40644	1,40644	(1.15-1.72)
Индекс Коморбидности Charlson (за 1 момент увеличения)	0,004	1.38	(1.12-1.72)
	0.005
		1
класс 3/4		2.23	(1,28–3,29)

Таблица 3

Факторы, связанные с принятием решения о прекращении деятельности. Многопараметрический анализ

ишемическая 9093

.	П .	Отношение шансов .	95% ДИ .
LVEF (на 10% снижение)	0,0002	1.39	(1.17-1.66)	(1.17-1.66)
Этиология	0.0006
		1
неишемических		4,44	(1.96-10.76)
Возраст (за 10-летний рост)	0,001	1,40644	1,40644	(1.15-1.72)	(1.15-1.72)
Индекс коморбидности Charlson (за 1 точечный рост)	0,004	1.38	(1.12-1.72)
Степень г-на	0.005
класс 4/4		1
			(1.28-3.29)

1,39 ) 9064

.	П .	Отношение шансов .	95% ДИ .
ФВ ЛЖ (снижение на 10%)	0.0002		(1.17-1.66)
	Этиология 0,0006
	ишемические		1
неишемических			4,44 ( 1.96-10.76)
Возраст (за 10 лет)	0,001	1.40	1.40	(1.15-1.72)
Указатель Коморбидности Charlson (за 1 точке)	0.004	1.38	(1.12-1.72)
степени MR	0,005
			1
9/4		2,23	(1,28–3,29)

Наиболее частыми причинами, по которым практикующие врачи выступали против операции по отдельности или в сочетании, были: разрешение симптомов на фоне медикаментозного лечения (45%), сопровождаемое наличием сопутствующей патологии (37%), пожилой возраст (28%), отказ пациента (23%) и терминальная сердечная недостаточность (18%).

Годовой результат

Последующее наблюдение было доступно у 191 из 193 пациентов (99%), которым было отказано в операции, и у 201 из 203 случаев (99%), в отношении которых было принято решение об операции. Однолетняя выживаемость была ниже у тех, кому было отказано в операции, чем у тех, кто считался кандидатом на операцию (89,5 ± 2,3% против 96,0 ± 1,4% соответственно, P = 0,02). В многопараметрическом анализе пожилой возраст и более высокий индекс сопутствующей патологии Чарлсона были двумя прогностическими факторами более высокой годовой смертности, в то время как терапевтическое решение не было значимым предиктором (, таблица 4, ).

Таблица 4

Прогностические факторы годовой смертности. Многопараметрический анализ

(1.18-2.53)

.	П .	Коэффициент опасности .	95% ДИ .
Возраст (за 10-летнее увеличение)	0,005	1,73	1.73	(1.18-2.53)
Индекс Коморбидности Charlson (за 1 балл)	<0.0001	1,48	(1.27-1.73)
	Решение 0,85
Intervention вмешательство		1
Нет		1,08	(0,50 –2.33)

) 9064

.	П .	Коэффициент опасности .	95% ДИ .
Возраст (за 10-летнее увеличение)	0,005	1,73	(1.18-2.53)
Указатель Charlson Comerbeatity (за 1 точечный рост)	<0,0001	1.48	1.27-1.73)
	0.85
	1	1
Нет вмешательства		1.08	(0,50–2,33)

Таблица 4

Прогностические факторы годовой смертности. Многопараметрический анализ

(1.18-2.53)

.	П .	Коэффициент опасности .	95% ДИ .
Возраст (за 10-летнее увеличение)	0,005	1,73	1.73	(1.18-2.53)
Индекс Коморбидности Charlson (за 1 балл)	<0.0001	1,48	(1.27-1.73)
	Решение 0,85
Intervention вмешательство		1
Нет		1,08	(0,50 –2.33)

) 9064

.	П .	Коэффициент опасности .	95% ДИ .
Возраст (за 10-летнее увеличение)	0,005	1,73	(1.18-2.53)
Указатель Charlson Comerbeatity (за 1 точечный рост)	<0,0001	1.48	1.27-1.73)
	0.85
	1	1
Нет вмешательства		1.08	(0,50–2,33)

Из 193 пациентов, которым изначально было отказано в операции, 19 (9,8%) перенесли митральную операцию в течение года после включения, так что в общей сложности 222 пациента были окончательно прооперированы. Однолетняя выживаемость составила 96,3 ± 1,3% у 222 оперированных больных против 88,2 ± 2,5% у 174 неоперированных больных ( P = 0,003).

Обсуждение

В этом современном панъевропейском исследовании, включающем широкий спектр центров, 49% пациентов с симптомами тяжелой МР было отказано в операции, хотя в соответствии с действующими рекомендациями операция настоятельно рекомендуется при симптоматической МР.Характеристики, независимо связанные с решением не оперировать, включали более низкую ФВ ЛЖ, неишемическую этиологию, пожилой возраст, более высокий индекс сопутствующей патологии Чарльсона и МР 3 степени.

Население

Большинство серий МРТ включают госпитализированных пациентов из третичных центров, которым была назначена операция. Особенностью Euro Heart Survey было обследование широкого круга центров, а также амбулаторных клиник. Таким образом, настоящее исследование, вероятно, ограничит предвзятость включения при анализе принятия решений.

Характеристики пациентов с тяжелой и симптоматической МР соответствовали таковым в опубликованных сериях исследований в промышленно развитых странах. ^2–14 Преобладание дегенеративной этиологии связано с относительно пожилым возрастом. Сорок пять процентов пациентов были в возрасте ≥70 лет в этом опросе, что может объяснить тот факт, что у 40% пациентов было по крайней мере одно сопутствующее заболевание. Опубликованные серии не всегда подробно описывают сопутствующую патологию и, более того, скорее всего, сообщают о более низких показателях, поскольку большинство из них представляют собой хирургические серии с присущей выборке предвзятостью.

Терапевтическое решение и связанные с ним характеристики пациента

Решение не оперировать примерно половину симптоматических пациентов с тяжелой МР кажется особенно важным в свете рекомендаций ACC/AHA. ¹⁵

При анализе характеристик пациента, связанных с терапевтическим решением, необходимо учитывать их соответствующее влияние на результаты операции, а также на спонтанный исход при тяжелой симптоматической МР. ^3,5

Низкая ФВ ЛЖ является прогностическим фактором спонтанной смертности, ^3,5,13 послеоперационной летальности, ¹⁸ и послеоперационной ФВ ЛЖ ¹⁹ при МР. Несмотря на более высокий операционный риск и менее удовлетворительные отдаленные результаты, чем при ФВ ЛЖ > 60%, симптоматические пациенты с умеренным нарушением функции левого желудочка выигрывают от хирургического вмешательства, поскольку при медикаментозной терапии у них особенно неблагоприятный исход. ⁵ Таким образом, операция является рекомендацией класса I в руководствах ACC/AHA у пациентов с тяжелой МР и ФВ ЛЖ от 30 до 60%. ¹⁵ Однако в этом обзоре мы заметили, что этот диапазон ФВ ЛЖ, на который приходилось 53% населения, был связан с частым решением не оперировать при однофакторном и многопараметрическом анализе. С другой стороны, у пациентов с конечно-систолическим размером левого желудочка > 55 мм или фракцией выброса < 30% (класс IIa) хирургическое вмешательство менее строгое. ¹⁵ Однако последние пациенты составляли только 11% нашей исследуемой популяции.

В этом обзоре пациенты с ишемической МР чаще рассматривались как кандидаты на операцию, чем пациенты с органической МР, особенно с дегенеративными заболеваниями.Это может показаться несколько неожиданным, учитывая более низкое соотношение риска и пользы при ишемической МР по сравнению с неишемической МР, что объясняет, что показания к митральной хирургии более обсуждаемы при ишемической МР. ²⁰ Ишемическая болезнь сердца, вероятно, была основной причиной показаний к операции у пациентов с ишемической МР, поскольку большинству (83%) оперированных пациентов с ишемической МР было выполнено ассоциированное АКШ. Можно предположить, что операция на митральном клапане скорее была ассоциированной, чем основной причиной операции.Тем не менее, эта ассоциация указывает на то, что пациентам с неишемической МР часто отказывали в хирургическом вмешательстве, хотя у большинства из них была дегенеративная МР, состояние, для которого анализ риска и пользы настоятельно поддерживает выполнение митральной хирургии у пациентов с симптомами.

Возраст был тесно связан с решением не оперировать. При однофакторном анализе пациентам в возрасте от 70 до 80 лет чаще отказывали в операции, хотя повышение риска операции в этой группе было умеренным. ^21,22 Взаимосвязь между возрастом и терапевтическим решением оставалась очень значимой в многопараметрическом анализе. Учитывая ожидаемую продолжительность жизни в промышленно развитых странах, сравнительная оценка спонтанных исходов и результатов хирургического вмешательства не поддерживает отказ в хирургическом вмешательстве только на основании возраста у пациентов в возрасте от 70 до 80 лет, которые составляли большую часть исследуемой популяции. Отказ от хирургического вмешательства может быть более оправданным у пациентов старше 80 лет, которые составляли лишь 10% популяции нашего исследования.

Наличие сопутствующих заболеваний, о чем свидетельствует более высокий индекс сопутствующих заболеваний Charlson, было связано с более частым решением не оперировать. Это можно понять, поскольку повышенный индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона оказывает негативное влияние на ожидаемую продолжительность жизни ¹⁶ , а большинство сопутствующих заболеваний также увеличивают операционный риск. ^21,22 Высокая частота сопутствующих заболеваний является вероятным объяснением высокой доли пациентов, которым было отказано в операции в настоящем исследовании.Ишемическая болезнь сердца увеличивает операционный риск, но ее влияние на решение об операции нельзя объективно оценить, поскольку выполнение коронарной ангиографии тесно связано с решением об операции. ¹⁵ Это приводит к систематической ошибке в оценке распространенности коронарной болезни у неоперированных пациентов. По этой причине мы не включили наличие ишемической болезни сердца в многопараметрический анализ, тем самым исключив анализ его влияния на принятие решений.Хотя идеального метода для контроля роли сопутствующих заболеваний в принятии решений не существует, индекс Чарлсона широко подтвержден и позволяет взвешивать сопутствующие заболевания в соответствии с их прогностическим влиянием.

В этом исследовании пациенты с МР 3 степени реже считались кандидатами на операцию по сравнению с пациентами с МР 4 степени. Это говорит о том, что практикующие врачи, возможно, не приписывали симптомы МР 3-й степени. Тем не менее, нет доказательств, подтверждающих нежелание рассматривать хирургическое вмешательство у симптоматических пациентов с МР 3 степени.Полуколичественная оценка МР была описана в соответствии с ангиографической количественной шкалой, и рекомендации рекомендуют вмешательство у симптоматических пациентов с МР 3 или 4 степени. ¹⁵

Помимо объективных характеристик пациента, связанных с терапевтическим решением, причины, отстаиваемые практикующими врачами, давали дополнительные, хотя и более субъективные, сведения о принятии решений. Разрешение симптомов на фоне медикаментозной терапии расценивалось как причина отказа от операции почти у половины больных, как самостоятельно, так и в сочетании с другими причинами.Это противоречит прогностической ценности появления симптомов, которые являются самым сильным прогностическим фактором смертности, даже если они разрешаются на фоне медикаментозного лечения. ⁵ Вазодилататоры могут уменьшить объем регургитации при органической МР. ²³ Однако их эффективность в отношении выживаемости до сих пор не доказана, что объясняет тот факт, что руководства не рекомендуют использование вазодилататоров при МР. ¹⁵ В соответствии с объективными характеристиками пациентов, выявленными в этом исследовании, возраст и сопутствующие заболевания также были названы причинами отказа от операции.Отказ пациента отмечен у 21% больных. Однако, особенно по последней причине, субъективный компонент затрудняет интерпретацию, и на отказ пациента может сильно повлиять убежденность ответственного врача.

В этом обзоре высокая доля пациентов, которым было отказано в операции, не связана с редкостью выполнения пластики клапана. Ремонту клапана следует отдавать предпочтение, когда это возможно, и его осуществимость может быть дополнительным стимулом для вмешательства.В этом исследовании у 41% прооперированных пациентов была проведена реконструкция клапана. Это может быть связано с частотой дегенеративной МР и согласуется с данными современных хирургических регистров. ²⁴ Кроме того, у пациентов с тяжелой симптоматической МР хирургическое вмешательство должно выполняться с использованием любой техники. ¹⁵

Характеристики пациентов, связанные с решением не оперировать пациентов с тяжелой МР, соответствуют тем, которые были выявлены при аортальном стенозе у пожилых людей в том же исследовании, в частности, пожилой возраст и сниженная ФВ ЛЖ. ²⁵ Хотя прогностические последствия ФВ ЛЖ различаются при аортальном стенозе и МР, эти данные показывают, что лечение, как правило, недостаточно используется у пациентов с самым высоким профилем риска, как и при других сердечных заболеваниях.

Результат

Операционная смертность в этой серии была относительно низкой. Это, вероятно, является следствием частого выполнения пластики клапана и, что более важно, выбора пациентов с относительно низким риском для хирургического вмешательства, что подтверждается факторами, связанными с терапевтическим решением.

Годичная смертность в основном была связана с возрастом и сопутствующими заболеваниями. В отличие от однофакторного анализа, принятие решения не было значимо связано с 1-летним результатом при многофакторном анализе. Однако этот вывод следует интерпретировать с большой осторожностью, поскольку многопараметрический анализ имеет ограничения для контроля соответствующих сильных сторон сильно связанных прогностических факторов. Отсутствие прогностической ценности решения об операции на выживаемость также можно объяснить короткой продолжительностью наблюдения.При принятии решения об операции большинство летальных исходов наблюдалось в послеоперационном периоде, при этом их возникновение было более прогрессирующим у неоперированных больных. Таким образом, для оценки эффективности операции потребуется более длительное наблюдение в течение как минимум нескольких лет.

Даже с учетом 19 пациентов, которым изначально было отказано в операции, но которым было выполнено последующее вмешательство, достоверных изменений годовой выживаемости оперированных и неоперированных больных не произошло.

Ограничения исследования

Euro Heart Survey позволяет лучше установить фактическую практику хирургического лечения клапанных пороков сердца, чем серии из хирургических или третичных центров.Однако истинную долю пациентов, которым было отказано в операции, оценить невозможно, так как в это исследование были включены только пациенты, направленные к кардиологам. Таким образом, вполне вероятно, что эта доля еще выше в общей популяции.

Тяжесть МР оценивалась с использованием полуколичественной, а не количественной допплер-эхокардиографии, центральные показания отсутствовали. Однако в этом обзоре степень MR следует интерпретировать с осторожностью, учитывая ограничения, присущие полуколичественному анализу.В настоящее время рекомендуется сочетание различных методов, включая количественную эхокардиографию, а количественная оценка МР имеет прогностическое значение. ^26,27 Однако эти рекомендации не были опубликованы на момент проведения исследования. Требование количественных методов ограничило бы включение пациентов из нетретичных центров и воспрепятствовало бы оценке практики в широком диапазоне структур здравоохранения.

В настоящем обзоре нельзя исключать систематическую ошибку отбора.Несмотря на широкий круг участвующих центров, они не были выбраны случайным образом, и это исследование не может считаться эпидемиологически репрезентативным.

Отсутствие внешней проверки ограничивает точность факторов, связанных с решением не работать. Тем не менее, прогностическая способность логистической модели была подтверждена низким снижением ее дискриминантной точности, оцениваемой с-индексом, при использовании метода начальной загрузки для ограничения систематической ошибки, присущей внутренней проверке.

Это исследование позволяет впервые оценить причины фактических решений у пациентов, которым в руководствах рекомендуется вмешательство. Однако он не позволяет оценить весь процесс принятия решения и проанализировать целесообразность решения для каждого отдельного пациента.

Заключение

Это современное исследование показывает, что почти половине пациентов с симптомами тяжелой МР было отказано в хирургическом вмешательстве.

Тот факт, что неоперированные пациенты были старше и чаще имели умеренные нарушения ФВ ЛЖ, чем оперированные, предполагает, что решение не оперировать не всегда может быть оправдано соответствующим анализом риска и пользы операции.Связь между сопутствующими заболеваниями и решением не оперировать может показаться более оправданной, и это имеет важное значение, учитывая увеличение возраста и присущую долю сопутствующих заболеваний у пациентов с пороками клапанов в промышленно развитых странах.

Необходимы дальнейшие проспективные исследования, в частности, для изучения влияния сопутствующих заболеваний и их взаимодействия с другими характеристиками при анализе соотношения риска и пользы при принятии решения об операции.

Благодарности

Еврокардиологическое исследование порока клапанов сердца финансировалось: Европейским обществом кардиологов, Голландским кардиологическим фондом, Французской федерацией кардиологии/Французским обществом кардиологов, Греческим кардиологическим обществом, Шведским фондом сердца и легких, Грантом Европейской комиссии (проект Infermed/Mansev). ), Медицинская компания Торей.

Конфликт интересов : Б.И. получил гонорары спикера от Edwards Lifesciences. СРЕДНИЙ. является консультантом Edwards Lifesciences.

Приложение

определений

Курение : сигарета, сигара, трубка.

Гиперлипидемия : диагноз, поставленный ранее врачом, получающий гиполипидемическую терапию, или общий холестерин >190 мг/дл или >5 ммоль/л, ЛПВП <40 мг/дл или <1 ммоль/л, ТГ >190 мг /дл или >2 ммоль/л.

Артериальная гипертензия : ранее установленный врачом диагноз, прием лекарств для снижения артериального давления или известные значения артериального давления ≥140 мм рт.ст. систолического или ≥90 мм рт.ст. диастолического в ≥2 случаях.

Диабет : уровень глюкозы в крови натощак ≥7 мМ/л. на ≥2 образцах или ранее диагностированном диабете, независимо от лечения.

Семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца : стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная смерть среди ближайших родственников в возрасте до 55 лет.

Хроническая обструктивная болезнь легких : диагноз, ранее поставленный врачом или пациентом, получающим бронходилататоры, или значения объема форсированного выдоха <75% ожидаемого значения, артериальное рО2 < ​​60 мм рт. ст. или артериальное рСО2 > 50 мм рт. ст. в предыдущих исследованиях.

Атеросклероз сонных артерий : стеноз >50%, предшествующая или планируемая операция.

Атеросклероз нижних конечностей : перемежающаяся хромота, предшествовавшая или планируемая операция.

Неврологическая дисфункция : неврологическое заболевание, серьезно влияющее на передвижение или повседневную деятельность.

Ишемическая болезнь сердца : ≥1 стеноз >50% диаметра сосуда по данным коронарографии.

Застойная сердечная недостаточность : клинические признаки застойной сердечной недостаточности при поступлении.

Ссылки

1

Iung

B

B

Butchart

EG

F

GOHLKE-BARWOLF

C

LEVANG

OW

TORNOS

P

Vanoverschelde

JL

VERMEER

F

F

BOERSMA

E

Rovaud

Rovaud

P

Vahanian

A

A

Предполагаемый опрос пациентов с целенными заболеваниями сердца в Европе: Evero Heart Seex на целевой болезни сердца

EUR Сердце J

2003

240005

1243

2

OLSO

R

Ackermann

Ackermann

DM

Orszulak

TA

Edwards

WD

Хирургическая патология митрального клапана: исследование 712 случаев, охватывающих 21 год

Mayo Clip Proc

1987

62

62

22

34

3

JP

GARE

JP

VIGUIER

E

DELAHAYE

F

De Gevigney

G

Milon

H

H

N

Естественная история тяжелой митральной регургии

EUR Сердце J

1991

12

COLER B

5

9 20005 4

ROSEN

SE

BORER

JS

hochreiter

C

C

C

Supino

P

Roman

MJ

Devereux

RB

Kligfield

Kligfield

P

Bucek

J

Натуральная история бессимптомного / минимально симптоматического пациента с тяжелой митральной регургитацией, вторичной по отношению к пролапсу митрального клапана и нормальному правому И левая желудочковая производительность

am J Cardiol

1994

74

374

380

5

Ling

LH

Enrequez-Sarano

M

Seward

JB

Tajik

AJ

Schaff

HV

HV

Bailey

KR

RL

RL

Клинические результаты Митральной регургии Митра

N Engl J Med

1996

1996

335

1417

1423

6

Crawford

MH

Souchek

J

J

DC

Miller

DC

Rahimtoola

Rahimtoola

S

Giacomini

Sethi

JC

Sethi

G

Hammermeister

KE

Детерминанты выживаемости и функции левого желудочка после митрального клапана люблю замену.Департамент ветеранов по делам сотрудников кооперативное исследование на целевой болезни сердца

1990

81

1173

1173

1181

70005

D

abbott

Rd

Smucker

мл

Kaul

S

Прогноз исхода после протезирования митрального клапана у пациентов с симптоматической хронической митральной недостаточностью. Важность размера левого предсердия

циркуляция

1991

84

84

23

23

23

34

8

EM

LEE

EM

Shapiro

LM

WALLS

FC

ВАЖНОСТЬ ВАЖНОСТИ ПОЛУЧЕННОГО СОБЫТИЯ Операция в хирургии митральной клапаны

циркуляция

1996

94

94

2117

2117

Gillinov

COSGROOKE

DM

Blackstone

EH

DiAZ

R

Arnold

JH

Lytle

BW

SMEDIRA

NG

NG

SABIK

JF

MCCARTHY

PM

LOOP

PD

Долговечность до прочности митрального клапана Ремонт для дегенеративных заболеваний

J Thorac Cardiovass Surg

1998

116

73 4

743

743

10

MOHTY

D

TA

Schaff

HV

Avierinos

JF

Tajik

JA

Enrequaz-Sarano

M

очень долго срок выживаемости и долговечность пластики митрального клапана при пролапсе митрального клапана

Кровообращение

2001

104

Доп.1

I1

i7

11

Braunberger

E

Berrebi

A

ABDallah

F

Celestin

JA

MeiMoun

P

Chatellier

G

Chauvaud

S

S

Fabiani

JN

JN

Carpentier

A

A

Очень долгосрочные результаты (более 20 лет) Ремонт клапана с методами плотника в неревматической митральной клапане Недостаточная недостаточность

циркуляция

2001

104

Доп.I

I8

I11

12

RUEL

M

RUBINE

FD

FD

RG

Pipe

AL

BIDARD

P

MESANA

TG

И предсказатели постоянного или рецидивирующей сердечной недостаточности у пациентов с митральными протезными клапанами

J Thorac Cardiovass Surg

2004

128

27000

283

13

283

13

Avierinos

JF

GERSH

BJ

Melton

LJ

3RD

Bailey

KR

Shub

C

Nishimura

RA

TAJIK

RA

TAJIK

AJ

Enrequez-Sarano

M

Натуральная история митрального клапана в сообществе

циркуляция

2002

106

1355

1 361

14

DAVID

TE

IVANOV

J

J

J

Christie

Christie

D

Rakowski

H

Сравнение результатов Ремонт митрального клапана для дегенеративных заболеваний сзади. Anderior, и Bileaflet Prolapse

J Thorac Cardiovass Surg

2005

130

1242

Bonow

RO

CARABello

BA

Chatterjee

K

de leon

AC

JR

FAXON

DP

DP

MD

GaAsch

B

Nishimura

RA

O’Gara

PT

O’rourke

RA

Отто

CM

Шах

PM

Shanewise

JS

ACC/AHA 2006 Руководство по ведению пациентов с клапанным пороком сердца Отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям E1

E148

E148

16 20004

ME

ME

Pompei

P

ALES

KL

Mackenzie

CR

Новый метод классификации прогностической комбинации в продольных исследованиях: разработка и валидация

J Хронические dis

1987

40

40

373

383

170005

383

170005

EW

EW

Harrell

FE

JR

Borsboom

GJJM

Eijkemans

MJC

Vergouwe

Y

Habbema

JDF

Внутренняя проверка pr Экипичные модели: Эффективность некоторых процедур для логистических регрессионных моделей

J Clin Epidemiol

2001

54

774

70004 70005

781

18 20004

70004

M

Tajik

AJ

Schaff

HV

ORSZULAK

TA

TA

RI BAILELY

KR

RL

RL

эхокардиографический прогноз выживания после хирургической коррекции органических митральных регургитаций

циркуляция

1994

90

830

837

19

Enrequaz-Sarano

M

м

AJ

Schaff

HV

Orszulak

TA

MC Goon

MD

Bailey

KR

FRYE

RL

эхокардиографический прогноз функция левого желудочка после кор Рекции митральной регургитации: результаты и клинические последствия

J AM COL CARDIOL

1994

1536

1536

1543

20

1543

RA

Schwammenthal

E

Ишемическая митральная регургитация на пороге Решение: от парадоксов для объединения концепций

циркуляции

2005

112

70004 70005 21

70004

G

OMAR

RZ

ROYSTON

P

Kinsman

R

Keogh

BE

Taylor

км

KM

KM

Reblic, простые градусы стратификации риска для хирургии сердца

циркуляции

2005

112

224

231

22

Roques

F

Нашеф

SA

Мишель

P

Gauducheau

E

C

Cortina

J

J

David

M

Faichney

A

Gabrielle

F

GAMS

E

Harjula

A Harjula

A

JONES

MT

MT

Pintor

PP

Salamon

R

Thulin

R

Thulin

R

Thulin

L

Факторы риска и результаты в европейской картесиальной хирургии: анализ многонациональной базы данных Euroshore 19030 года Пациенты

EUR J Cardiothorac Surg

1999

15

15

816

816

80005 23

Levine

HJ

Gaasch

WH

Vasoiactive препараты в хронических регулярных поражениях митральных и аортальных клапанов

J Am Coll Cardiol

1996

28 9000 5

1083

1083

1091

1091

240004 1091

24

США Общество Грудных хирургов Национальная база данных

25

iung

B

Cachier

A

Baron

G

Messika-Zeitoun

D

Delahaye

F

TORNOS

P

GOHLKE-BÄRWOLF

C

BOERSMA

C

BOERSMA

E

Rovaud

P

Vahanian

A

Решение принятия решений у пожилых пациентов с тяжелым стенозом аорты: почему так много запрещено операция?

EUR Сердце J

2005

26

27000

27209

Zoghbi

Zoghbi

WA

Enrequez-Sarano

M

Foster

E

Grayburn

PA

Kraft

CD

LEVINE

RA

RA

P

P

квинонов

мА

Rakowski

Rakowski

H

STEWART

WJ

Wavoner

A

Weissman

NJ

Американское общество эхокардиографии Рекомендации по оценке тяжести родной валгулярной регургитации с двумерной и допплеровой эхокардиографией

J AM SOC EchoCardiogrogr

2003

16

777

802

27

Enrequez-Sarano

М

Авьеринос

JF

Messika-Zeitoun

D

D

NETAVAINT

D

CAPPS

M

NKOMO

SCOTT

C

SCHAFF

HV

TAJIK

AJ

Количественные определители исходов бессимптомной митральной недостаточности

N Engl J Med

2005

352

875

883

© Европейское общество кардиологов, 2007 г.Все права защищены. Для получения разрешений отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

.

Двухлетние результаты хирургического лечения тяжелой ишемической митральной регургитации

1. Acker MA, Parides MK, Perrault LP, et al. Замена митрального клапана в сравнении с его заменой при тяжелой ишемической митральной регургитации. N Engl J Med 2014;370:23-32

2. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC, et al. Клиническое значение митральной недостаточности после острого инфаркта миокарда.Circulation 1997;96:827-833

3. Hickey MS, Smith LR, Muhlbaier LH, et al. Текущий прогноз ишемической митральной недостаточности. Последствия для будущего управления. Circulation 1988;78:I51-9

4. Rossi A, Dini FL, Faggiano P, et al. Независимое прогностическое значение функциональной митральной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью: количественный анализ 1256 пациентов с ишемической и неишемической дилатационной кардиомиопатией.Heart 2011;97:1675-1680

5. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. Рекомендации ACC/AHA 2006 года по ведению пациентов с пороками клапанов сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (составной комитет по пересмотру рекомендаций 1998 года по ведению пациентов с пороками клапанов сердца) : разработан в сотрудничестве с Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов: одобрен Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Обществом торакальных хирургов.Circulation 2006;114:e84-231

6. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Руководство по ведению клапанных пороков сердца (версия 2012 г.). Eur Heart J 2012;33:2451-2496

7. Гиллинов AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Является ли восстановление предпочтительнее замены при ишемической митральной недостаточности? J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1125-1141

8. Reece TB, Tribble CG, Ellman PI, et al.Восстановление митрального клапана лучше, чем замена, когда оно связано с ишемической болезнью сердца. Ann Surg 2004;239:671-675

9. Al-Radi OO, Austin PC, Tu JV, David TE, Yau TM. Восстановление митрального клапана по сравнению с заменой при ишемической митральной регургитации. Ann Thorac Surg 2005;79:1260-1267

10. Vassileva CM, Boley T, Markwell S, Hazelrigg S. Метаанализ краткосрочной и долгосрочной выживаемости после восстановления в сравнении с заменой при ишемической митральной регургитации .Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:295-303

11. Fino C, Iacovoni A, Ferrero P, et al. Детерминанты функциональной способности после аннулопластики или замены митрального клапана при ишемической митральной недостаточности. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:1595-1603

12. McGee EC, Gillinov AM, Blackstone EH, et al. Рецидивирующая митральная недостаточность после аннулопластики по поводу функциональной ишемической митральной недостаточности. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:916-924

13. Кувахара Э., Оцудзи Ю., Игуро Ю. и др. Механизм рецидивирующей/стойкой ишемической/функциональной митральной регургитации в хронической фазе после хирургической аннулопластики: значение усиленной фиксации задней створки. Circulation 2006;114:Suppl:I529-34

14. Gelsomino S, Lorusso R, De Cicco G, et al. Пятилетние эхокардиографические результаты комбинированной аннулопластики малоразмерного митрального кольца и аортокоронарного шунтирования при хронической ишемической митральной недостаточности.Eur Heart J 2008;29:231-240

15. Digiammarco G, Liberi R, Giancane M, et al. Рецидив функциональной митральной регургитации у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, подвергающихся пластике митрального клапана: как его предсказать. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6:340-344

16. Zhu F, Otsuji Y, Yotsumoto G, et al. Механизм стойкой ишемической митральной регургитации после аннулопластики: значение усиленной фиксации задней митральной створки.Circulation 2005;112:Suppl:I396-401

17. Yun KL, Sintek CF, Miller DC, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее частичную и полную замену митрального клапана с сохранением хорды: влияние на объем и функцию левого желудочка. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:707-714

18. Wang J, Gu C, Gao M, Yu W, Yu Y. Заместительная терапия митрального клапана вызывает более высокую 30-дневную послеоперационную смертность, чем митральная вальвулопластика у пациентов с тяжелой ишемической митральной регургитацией: метаанализ 12 исследований.Int J Cardiol 2015;185:304-307

19. Perrault LP, Moskowitz AJ, Kron IL, et al. Оптимальное хирургическое лечение тяжелой ишемической митральной недостаточности: восстановление или замена? J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:1396-1403

20. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Рекомендации по оценке степени тяжести нативной клапанной недостаточности с помощью двумерной и допплерэхокардиографии. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

21. Bax JJ, Braun J, Somer ST, et al. Рестриктивная аннулопластика и коронарная реваскуляризация при ишемической митральной недостаточности приводят к обратному ремоделированию левого желудочка. Тираж 2004 г.; 110: Приложение 1:II103-8

22. Ю С.Ф., Энрикес-Сарано М., Трибуйлой С., Сьюард Дж.Б., Таджик А.Дж. Детерминанты степени функциональной митральной регургитации у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка: количественное клиническое исследование. Тираж 2000;102:1400-1406

23. Канг Д.Х., Ким М.Дж., Канг С.Дж. и др. Восстановление митрального клапана по сравнению с одной реваскуляризацией при лечении ишемической митральной регургитации. Circulation 2006;114:Suppl 1:499-503

24. Magne J, Girerd N, Sénéchal M, et al. Восстановление митрального клапана по сравнению с заменой при ишемической митральной регургитации: сравнение краткосрочной и долгосрочной выживаемости. Тираж 2009 г.; 120: Приложение: S104-11

25. Йошида К., Окада К., Мияхара С. и др. Замена митрального клапана в сравнении с аннулопластикой для лечения тяжелой функциональной митральной регургитации.Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014;62:38-47

26. Di Salvo TG, Acker MA, Dec GW, Byrne JG. Хирургия митрального клапана при далеко зашедшей сердечной недостаточности. J Am Coll Cardiol 2010;55:271-282

27. Hung J, Papakostas L, Tahta SA, et al. Механизм рецидивирующей ишемической митральной недостаточности после аннулопластики: продолжающееся ремоделирование ЛЖ как подвижной мишени. Тираж 2004; 110: Приложение 1:II85-90

28. Левин Р.А., Швамменталь Э.Ишемическая митральная регургитация на пороге решения: от парадоксов к объединяющим понятиям. Тираж 2005;112:745-758

29. Ректор Т.С., Чумперлин Л.К., Кубо С.Х., и др. Использование анкеты «Жизнь с сердечной недостаточностью» для выяснения взглядов пациентов на улучшение качества жизни по сравнению с риском смерти, вызванной приемом лекарств. J Card Fail 1995;1:201-206

30. Годы 2008-2012: База данных взрослой кардиохирургии. Чикаго: Общество торакальных хирургов (http://www.sts.org/национальная база данных).

31. Ciarka A, Braun J, Delgado V, et al. Предикторы рецидива митральной недостаточности у больных с сердечной недостаточностью, перенесших аннулопластику митрального клапана. Am J Cardiol 2010;106:395-401

32. Magne J, Pibarot P, Dagenais F, Hachicha Z, Dumesnil JG, Sénéchal M. Предоперационный угол задней створки точно предсказывает исход после рестриктивной аннулопластики митрального клапана по поводу ишемической митральная регургитация.Circulation 2007;115:782-791

33. Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, et al. Эхокардиографические предикторы успешного и неудачного восстановления митрального клапана при ишемической митральной регургитации. Am J Cardiol 2006;98:504-508

34. Рошанали Ф., Мандегар М.Х., Юсефния М.А., Райатзаде Х., Алаеддини Ф. Проспективное исследование факторов прогнозирования рецидива ишемической митральной регургитации после кольцевой аннулопластики. Ann Thorac Surg 2007; 84:745-749

35. Magne J, Sénéchal M, Dumenil JG, Pibarot P. Ишемическая митральная регургитация: сложное многогранное заболевание. Cardiology 2009;112:244-259

36. De Bonis M, Lapenna E, Verzini A, et al. Рецидив митральной регургитации соответствует отсутствию обратного ремоделирования левого желудочка после пластики митрального клапана при выраженной дилатационной кардиомиопатии. Ann Thorac Surg 2008;85:932-939

37. Kron IL, Hung J, Overbey JR, et al. Прогнозирование рецидивирующей митральной недостаточности после пластики митрального клапана по поводу тяжелой ишемической митральной недостаточности.J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:752-761

38. Magne J, Pibarot P, Dumesnil JG, Sénéchal M. Продолжающееся глобальное ремоделирование левого желудочка не является единственным механизмом, ответственным за поздние рецидивы ишемической митральной недостаточности. после рестриктивной аннулопластики. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:1256-1264

39. Szymanski C, Bel A, Cohen I, et al. Комплексная кольцевая и подклапанная пластика хронической ишемической митральной регургитации улучшает долгосрочные результаты с наименьшим ремоделированием желудочков.Тираж 2012;126:2720-2727

40. Констам М.А., Удельсон Дж.Е., Ананд И.С., Кон Дж.Н. Ремоделирование желудочков при сердечной недостаточности: достоверная суррогатная конечная точка. J Card Fail 2003;9:350-353

41. Уайт HD, Норрис Р.М., Браун М.А., Брандт П.В., Уитлок Р.М., Уайлд СиДжей. Конечный систолический объем левого желудочка как основная детерминанта выживания после восстановления после инфаркта миокарда. Тираж 1987;76:44-51

42. Крамер Д.Г., Трикалинос Т.А., Кент Д.М., Антонопулос Г.В., Констам М.А., Удельсон Дж.Е. Количественная оценка эффектов лекарств или устройств на ремоделирование желудочков в качестве предикторов терапевтического воздействия на смертность у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса: метааналитический подход. J Am Coll Cardiol 2010;56:392-406

43. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Кардиоресинхронизирующая терапия для профилактики сердечной недостаточности. N Engl J Med 2009;361:1329-1338

Регургитация митрального клапана: симптомы, причины, диагностика, лечение

Когда ваше сердце перекачивает кровь, оно должно двигаться по определенному пути в одном направлении.Но иногда все идет не так.

«Регургитация митрального клапана» — это название одного из тех случаев, когда кровь течет не туда, куда должна. При этом состоянии часть жидкости просачивается назад, а не вытекает к остальной части вашего тела.

Вы можете чувствовать усталость и одышку, если это у вас есть. У вас также может быть повышенное кровяное давление и скопление жидкости в легких.

Врач может выяснить, имеете ли вы легкое заболевание, и, возможно, даже не нуждаетесь в лечении, или более серьезное состояние, требующее медикаментозного лечения или хирургического вмешательства.

Основы работы с сердцем

Прежде чем вы поймете детали того, как кровь может течь в неправильном направлении в одной части вашего сердца, вы должны знать, как все должно работать.

Сердце имеет четыре камеры: левое и правое предсердия сверху и под ними левый и правый желудочки.

Когда ваше сердце бьется, оно выталкивает кровь из организма в правое предсердие. Эта камера отправляет его в правый желудочек. Оттуда ваша кровь перекачивается в легкие, чтобы насытиться кислородом.

Когда эта богатая кислородом кровь возвращается к сердцу, левое предсердие принимает ее и передает в левый желудочек. Эта камера сжимается или сжимается, чтобы отправить его в ваше тело.

У вас есть проход между левым предсердием и левым желудочком. Это митральный клапан.

Неверный путь

Предполагается, что митральный клапан является односторонним. У него есть створки, которые должны закрываться за потоком крови, который он отправляет в левый желудочек.

Но иногда клапан не закрывается должным образом.Это позволяет крови течь через него назад, возвращаясь в левое предсердие.

В этом случае у вас недостаточность митрального клапана. Вы можете слышать, как врач иногда называет это «недостаточность митрального клапана».

Причины

Чаще всего это происходит из-за повреждения митрального клапана. Это может быть либо с рождения, либо из-за сердечного приступа, который может ослабить ткани вокруг него. Вы можете услышать, как врач говорит, что клапан «пролапсирован», если он не закрывается должным образом.

Другие возможные причины:

Осложнения

Сильная регургитация может вызвать образование тромбов, гелеобразных сгустков, которые могут создать серьезные проблемы, если попадут в легкие или мозг.

Заболевание также может вызывать скопление жидкости в легких, напрягающее правую часть сердца.

Если у вас регургитация, в ваше тело поступает меньше крови. Ваше сердце работает усерднее, чтобы компенсировать недостаток. Если это будет продолжаться достаточно долго, ваше сердце может увеличиться, что затруднит перекачку крови и повысит риск сердечной недостаточности.

Это также может привести к нерегулярному или неравномерному сердцебиению или инсульту.

Симптомы

Многие люди с легкой регургитацией не замечают никаких симптомов. Но если состояние ухудшится, у вас могут быть:

• Учащенное сердцебиение, которое возникает, когда ваше сердце пропускает удары. Они вызывают ощущения в груди, которые могут варьироваться от трепетания до стука. Они могут с большей вероятностью произойти, когда вы лежите на левом боку.
• Кашель
• Усталость
• Одышка
• Учащенное дыхание
• Боль в груди

Диагностика

Врачи обычно находят проблемы с сердечным клапаном по звуку.Если кровь просачивается обратно в левое предсердие, она издает шум или свистящий звук. Ваш врач может услышать это через стетоскоп.

Обычный контрольный тест называется эхокардиограммой. При этом используются звуковые волны, чтобы создать изображение вашего бьющегося сердца, подобно ультразвуковым исследованиям, проводимым беременным женщинам.

Ваш врач может также назначить компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию грудной клетки, чтобы выяснить, что происходит. Это всего лишь еще два способа получить визуальную картину своих внутренностей.

Лечение

Если у вас очень легкий случай, вам может вообще не понадобиться никакого лечения. Ваш врач по-прежнему будет внимательно следить за вами, проводя регулярные осмотры.

Лекарства на самом деле не могут решить проблему с клапаном, но они могут воздействовать на другие факторы, усугубляющие регургитацию. Лекарства, называемые диуретиками (или «мочегонными таблетками»), могут уменьшить скопление жидкости. Разжижители крови могут помочь предотвратить образование тромбов. Вы можете принять что-нибудь, если у вас высокое кровяное давление, которое усугубляет срыгивание.

В более тяжелых случаях может потребоваться операция.

Хирургия

Иногда хирург может исправить клапан. Если его необходимо заменить, они могут имплантировать искусственное устройство или устройство, взятое у коровы, свиньи или человека, который умер и пожертвовал орган. Они также могут использовать катетер для введения устройства, похожего на прищепку, называемого MitraClip, которое помогает клапану закрываться более полно и улучшает кровоток.

Людей, перенесших операцию на клапане сердца, часто просят принимать антибиотики перед стоматологическим вмешательством или другой операцией для предотвращения эндокардита или инфекции сердечных клапанов или внутренней оболочки сердца.Вы должны спросить своего врача, нужно ли вам их принимать.

Границы | Катетерное закрытие постинфекционной аортальной параклапанной псевдоаневризмальной фистулы с тяжелой регургитацией после двух операций по замене клапана: клинический случай

Введение

Инфекционный эндокардит (ИЭ) эндокардита протезированного клапана представляет собой опасное для жизни осложнение операции по замене сердечного клапана, связанное со значительной заболеваемостью и смертностью (1, 2). Существует высокий риск ИЭ у пациентов с биопротезами по сравнению с механическими клапанами как в течение, так и в течение 1 года после операции (3).

Мы сообщаем о случае параклапанной псевдоаневризмальной фистулы (PPF) с тяжелой параклапанной утечкой (PVL) после ИЭ биопротеза аортального клапана, вызвавшего тяжелую сердечную недостаточность, у 72-летней женщины с множественными сопутствующими заболеваниями. Пациенту, который находился в группе чрезмерного хирургического риска, было успешно выполнено транскатетерное закрытие PPF. Однако катетерное лечение было отложено из-за пандемии COVID-19, а клиническое состояние после процедуры прогрессивно ухудшалось, что привело к смерти пациента от полиорганной недостаточности.

Презентация корпуса

72-летняя женщина с ожирением (ИМТ 33 кг/м ² ) перенесла протезирование аортального клапана механическим протезом клапана (Sorin Slimline 23 мм) после развившегося ИЭ, осложненного абсцессом левой коронарной створки, приведшим к тяжелой аортальной регургитации и сердечная недостаточность. В анамнезе были артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет II типа, хроническая обструктивная болезнь легких и поражение двух коронарных артерий, которое лечили имплантацией стента с лекарственным покрытием.Через 10 мес после операции больной был госпитализирован по поводу сердечной недостаточности со сложными желудочковыми аритмиями. Установлен диагноз несостоятельности протезного клапана вследствие ИЭ с выраженной аортальной регургитацией. Ей был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор и проведено хирургическое удаление механического протеза аорты, обширная санация инфицированной параклапанной ткани и имплантация биопротеза аортального клапана (Sorin Crown PRT 23 мм). Послеоперационное течение осложнилось рецидивирующей тампонадой сердца, потребовавшей хирургической ревизии, и сепсисом на фоне гемолитического стафилококка, потребовавшим длительной госпитализации и реабилитации.

Три года спустя она была госпитализирована из-за застойной сердечной недостаточности. Двухмерная и трехмерная (2D/3D) чреспищеводная эхокардиография (TEE) показала хорошо функционирующий биопротез клапана и PPF, выступающую в диастолу в выходной тракт левого желудочка с тяжелой PVL (рис. 1A–E). Диастолический реверсивный поток с высокой скоростью (>20 см/с) в нисходящем отделе аорты подтвердил тяжесть регургитации. Размер PPF составлял около 9 × 7 мм, размер шейки — 5 мм, а EROA — 0.5 см ² . Мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) (рис. 2А) подтвердила расположение PPF под левой коронарной створкой рядом с устьем левой коронарной артерии. Силиконовая 3D-модель сердца была сделана на основе реконструкции MDCT (рис. 2B, дополнительная рис. 1), чтобы лучше понять анатомию PPF и ее взаимосвязь с окружающими структурами, а также для планирования транскатетерной имплантации ex vivo наиболее подходящего окклюзионного устройства (рис. 2С). Это оказался саморасширяющийся двухдисковый 5-мм квадратный твист PLD (PLD, Occlutech, Хельсингборг, Швеция) с 10-мм диском левого желудочка и 8.Диск аорты 5 мм. Пациент был выписан для направления в наш третичный сердечно-сосудистый центр для транскатетерного закрытия PPF. Однако из-за влияния пандемии COVID-19 на национальную систему здравоохранения плановые интервенционные процедуры были ограничены во всех итальянских центрах, а госпитализация пациентов была приостановлена ​​(4). Во время ожидания она снова была госпитализирована с застойной сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией желудочков, правильно пролеченной с помощью ИКД. Гемодинамическое состояние было нестабильным и требовало внутривенного введения диуретиков, инотропов и неинвазивной вентиляции легких.Экокардиография задокументировала фракцию выброса левого желудочка 40% с умеренной или тяжелой митральной регургитацией. Через два месяца пациентка наконец была переведена в наш кардиоваскулярный центр третичного уровня. У нее были симптомы одышки в покое, и ей была назначена высокая доза в/в. фуросемид. Через 3 дня после поступления развилась гипертермия (до 38,4°С), посев крови показал наличие золотистого стафилококка. Ее лечили пиперациллином/тазобактамом и ванкомицином с клиническим эффектом.В то же время возникла тяжелая анемия, вероятно, из-за гемолиза через ПВЛ, что потребовало переливания крови. После 15 дней терапии диуретиками и антибиотиками пациент был относительно стабилен с клиническим улучшением, и доза фуросемида была снижена. Однако возник новый эпизод острой сердечной недостаточности, потребовавший назначения высоких доз диуретиков, добутамина и неинвазивной вентиляции, быстро восстановившей приемлемое гемодинамическое состояние. Наша междисциплинарная кардиологическая бригада приняла решение предложить единственно возможный терапевтический вариант, чрескожное закрытие PVL, из-за чрезмерного хирургического риска для пациента.Письменное информированное согласие после подробного объяснения было получено от пациента. Процедура проводилась в гибридной операционной под общей анестезией, непрерывной 2D/3D ЧПЭхоКГ в режиме реального времени и рентгеноскопическим контролем. Ангиограмма восходящей аорты показала PPF рядом с биопротезом аортального клапана с тяжелой PVL (дополнительное видео 1). PPF был измерен с помощью TEE и ангиографии, которые показали диаметр 11 × 13,8 мм (рис. 3A) и 12,5 × 13,3 мм (рис. 3B) соответственно. Предварительно сформированный сверхмалый обменный проводник (Safari ² ) был проведен через PPF в верхушку левого желудочка, и по проводнику был проведен интродьюсер доставки 8 Fr.Левая основная коронарная артерия была защищена проводником 0,014 дюйма, пропущенным через дополнительный резервный проводниковый катетер диаметром 3,5 дюйма (рис. 4А–С). На основании измерений, выполненных с помощью ЧПЭХ и ангиографии, более крупный ПДЛ (10 × 4 мм), отличающийся как по форме (прямоугольный), так и по типу соединения (талия), с 19-мм дистальным диском ЛЖ и 17-мм проксимальным отделом аорты. диск продвигали в ЛЖ (рис. 4D; дополнительная рис. 2) и развертывали под непрерывным рентгеноскопическим, ангиографическим и 2D/3D чреспищеводным контролем. Правильное выравнивание устройства было достигнуто благодаря вращательной функции Occlutech PLD со значительным уменьшением струи регургитации и без соприкосновения устройства с протезными створками аорты.Для проверки стабильности PLD был выполнен маневр «тяни-толкай», и устройство было успешно развернуто (рис. 4E). Окончательная ТЭЭ и ангиографическая оценка подтвердили стабильное положение PLD с умеренной остаточной утечкой (рис. 4F; дополнительные видео 2–4). После процедуры пациентка оставалась гемодинамически стабильной, антибактериальная терапия была продолжена в течение 15 дней, после чего она была переведена в реабилитационный центр с показанием к длительному приему пероральных антибиотиков. Однако через 1 мес клиническое состояние вновь ухудшилось с развитием застойной сердечной недостаточности и ухудшением функции почек, что потребовало госпитализации.При поступлении 2D ЧПЭхоКГ подтвердила удовлетворительный результат чрескожного закрытия PPF с остаточной утечкой легкой и средней степени тяжести и митральной регургитацией, оцененной как умеренная или тяжелая. Произошло необратимое клиническое ухудшение, через 2 дня больная умерла от полиорганной недостаточности.

Рисунок 1 . Чреспищеводная эхокардиограмма (ЧПЭ). 2D-изображение, показывающее параклапанную псевдоаневризму (желтые стрелки), выступающую в диастолу в выходной тракт левого желудочка (A, B) .2D (C) и 3D (D, E) Цветная допплерография TEE, показывающая параклапанную псевдоаневризму (белые стрелки), выступающую в диастолу в выходной тракт левого желудочка, и параклапанную псевдоаневризму, вызывающую тяжелую регургитацию. ЛЖ, левый желудочек; ЛА, левое предсердие; PP, параклапанная псевдоаневризма; PPF, параклапанная псевдоаневризматическая фистула.

Рисунок 2 . Мультидетекторная компьютерная томографическая ангиография (MDCTA) сканирует (A) с полученными кадрами в систолической (a, c) и диастолической фазе (b, d), подтверждая наличие параклапанной псевдоаневризмальной фистулы, расположенной в левой коронарной створке в непосредственной близости от левая главная коронарная артерия (желтая звезда) и выступающая в диастолу в выходной тракт левого желудочка (красная стрелка).Силиконовая 3D-модель сердца, выполненная на основе реконструкции сканирования MDCTA (B) . Силиконовая 3D-модель, видимая из выводного тракта левого желудочка (верхние панели) и восходящей аорты (нижние панели) и используемая для имитации имплантации саморасширяющегося двойного диска 5-мм квадратного кручения Occlutech PLD с дистальным отделом левого желудочка диск 10 мм и проксимальный диск аорты 8,5 мм. Обратите внимание, что устройство не упирается в биопротез аортального клапана (красная звездочка). ПКР, правая коронарная створка; LCC, левая коронарная створка; NCC, некоронарная створка; RCA, правая коронарная артерия; LMCA, левая главная коронарная артерия; LAD, левый передний нисходящий; LVOT, выводной тракт левого желудочка.

Рисунок 3 . Внутрипроцедурная чреспищеводная эхокардиограмма (A) . 2D-изображение в X-плоскости (верхние панели) и 3D-изображение (нижняя линия) с измерениями параклапанной псевдоаневризмальной фистулы. Предоперационная ангиограмма восходящей аорты и объемная трехмерная (3D) мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) (B) , показывающая параклапанную псевдоаневризму (желтая звезда) (a) и ее измерения по двум ортогональным осям от ангиографии (b) и изображения MDCT (c).

Рисунок 4 . Этапы флюороангиографии. Исходная ангиограмма восходящей аорты, показывающая параклапанную псевдоаневризму (желтая звездочка), прилегающую к биопротезу аортального клапана (черная звездочка), и фистулу (оранжевая стрелка), вызывающую тяжелую регургитацию в левом желудочке (A) . Предварительно сформированный сверхмалый проводник (Safari ² ) был помещен через фистулу псевдоаневризмы в левом желудочке, и по нему был проведен родовой интродьюсер 8 Fr.Защита левой коронарной артерии была достигнута с помощью коронарного проводника (маленькие белые стрелки), введенного в левую коронарную артерию через дополнительный резервный проводниковый катетер (белая стрелка) (B) . PLD (черная стрелка) был введен в родильный интродьюсер 8-Fr (белая стрелка) (C) . Прямоугольная талия (RW) PLD размером 10 × 4 мм (черная стрелка) все еще закреплена и, наконец, развернута в правильном положении (D, E) . Постпроцедурная ангиография, показывающая легкую или умеренную регургитирующую струю и отсутствие сдавления левой главной коронарной артерии (F) .

Обсуждение

Инфекция протеза клапана сердца, частота которой составляет около 2,5% среди пациентов, перенесших протезирование клапана, является серьезным осложнением со значительной заболеваемостью и смертностью (5–7). Параклапанная утечка (PVL) является еще одним потенциальным осложнением как механических, так и биопротезных имплантатов клапана, с частотой 2-10% в аортальной позиции и 7-17% в митральной позиции, с различной степенью тяжести (8). Это может вызвать сердечную недостаточность, гемолиз или и то, и другое, и было показано, что это независимый фактор риска неблагоприятного долгосрочного исхода (9).Значительная ПВЛ также является маркером неблагоприятного долгосрочного исхода после транскатетерной замены аортального клапана как на баллонно-расширяемые, так и на саморасширяющиеся или механически расширяющиеся клапаны (10). Со временем чрескожное лечение стало надежной и экономически эффективной альтернативой хирургическому вмешательству (11). Формирование псевдоаневризмы из-за ИЭ может вызвать полость околоклапанного абсцесса, которая со временем может перфорировать в ЛЖ, создавая значительную ПВЛ (12, 13). Псевдоаневризмы все чаще распознаются с помощью эхокардиографии.Использование цветовой допплерографии 2D/3D TEE обладает высокой диагностической чувствительностью при определении точного местоположения и размера псевдоаневризм, а также их взаимосвязи с окружающими структурами. Дополнительные методы визуализации, такие как МСКТ и магнитно-резонансная томография сердца, также используются для лучшей морфологической и функциональной оценки (14). Кроме того, наш случай иллюстрирует потенциал 3D-моделирования сердца для тщательной оценки анатомической структуры этих дефектов и их связи с соседними структурами (15, 16).Действительно, критическим аспектом этих процедур является выбор наиболее подходящего устройства с точки зрения размера и морфологии, которое лучше всего соответствует сложной анатомии PPF, подобной той, которая развилась у нашего пациента, не мешая функции протеза клапана и не нарушая его работу. на коронарных устьях. В нашем случае 3D-печатное моделирование позволило протестировать устройство до интервенционной процедуры, ограничивая остаточную утечку и предотвращая серьезные осложнения. Однако 3D-печать — это дорогая и требовательная технология, и ее преимущества и экономическая эффективность должны быть изучены в будущих испытаниях.

Наконец, наш случай демонстрирует, что задержка в лечении пациентов, нуждающихся в вмешательстве по поводу структурного заболевания сердца (ССЗ), связана с неизбежными осложнениями и смертностью, поскольку многие из них имеют угрожающие жизни состояния. Недавняя вспышка COVID-19 создает беспрецедентную нагрузку на пациентов, врачей и мировые системы здравоохранения, что привело к отсрочке плановых и полуэлективных процедур СГД. Вполне вероятно, что задержка в лечении нашего пациента имела потенциальную роль в прогрессирующем ухудшении гемодинамики и клинического состояния, рецидиве инфекции и необратимой полиорганной недостаточности, ведущей к смерти, несмотря на успешное чрескожное лечение PPF.

Заключение

Этот случай указывает на то, что катетерное закрытие PPF может быть осуществимой и безопасной альтернативой хирургическому лечению, особенно у пациентов с непомерно высоким риском повторной операции. В сложных случаях 3D-моделирование сердца может помочь в лучшем планировании и проведении интервенционной процедуры. Пациентов с сердечной недостаточностью вследствие ПВЛ следует лечить как можно скорее, чтобы предотвратить полиорганную недостаточность. Таким образом, проактивная и бдительная позиция в отношении ведения СГД имеет решающее значение, особенно в контексте пандемии COVID-19, когда высок риск упустить из виду тяжелобольных пациентов или отложить жизненно важное лечение.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Миланский университет, Милан, Италия. Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании. Письменное информированное согласие было получено от лица (лиц) на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Примечание автора

Эта статья была оригинальной работой авторов, которые все видели и одобрили статью и авторство. Статья нигде не публиковалась и не находится на рассмотрении в каких-либо других журналах.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Конфликт интересов

EO является консультантом Occlutech, производителя устройства.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Эрику Негрелло, доктора медицины в области биоинженерии, научного сотрудника Фонда IRCCS, поликлинику Сан-Маттео-ди-Павия в клинической лаборатории 3D-печати, которая внесла свой вклад в диагностику этого случая с помощью напечатанной 3D-модели сердца, а также всех сотрудников Occlutech Italia для их постоянная материально-техническая поддержка.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.6/full#supplementary-material

Дополнительный рисунок 1. Трехмерное моделирование сердца для тщательной оценки анатомических структур и их связи с соседними структурами.

Дополнительный рисунок 2. Спецификации PLD Occlutech с прямоугольной талией.

Дополнительное видео 1. Исходная ангиограмма восходящей аорты, показывающая параклапанную псевдоаневризмальную фистулу рядом с биопротезом аортального клапана и рядом с левой главной коронарной артерией с тяжелой регургитацией в левом желудочке.

Дополнительное видео 2. Заключительная ангиография, подтверждающая стабильное положение 10 × 4-мм прямоугольной талии PLD с остаточной регургитацией легкой и средней степени тяжести и отсутствием импинджмента левой коронарной артерии и биопротеза клапана.

Дополнительное видео 3 и 4. Окончательная 3D ЧПЭ, подтверждающая правильное положение прямоугольной талии PLD 10 × 4 мм с остаточной струей регургитации от легкой до умеренной. Обратите внимание на проксимальный диск, параллельный надкольцевому кольцу, без ущемления створок биопротеза.

Ссылки

2. Влессис А.А., Хаки А., Грюнкемайер Г.Л., Ли Х.Х., Старр А. Риск, диагностика и лечение эндокардита искусственных клапанов: обзор. J Клапан сердца Dis . (1997) 6:443–65.

Реферат PubMed | Академия Google

3. Glaser N, Jackson V, Holzmann M, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Эндокардит протезного клапана после хирургической замены аортального клапана. Тираж . (2017) 136: 329–31. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.117.028783

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, Bortnick AE, Henry TD, Sherwood WW, et al. Соображения по катетеризации лаборатории во время пандемии коронавируса (Covid-19) от Совета по интервенциям ACC и SCA. J Am Coll Cardiol . (2020) 75:2372–5. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.021

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Агнихотри А.К., МакГиффин Д.К., Гэлбрейт А.Дж., О’Брайен М.Ф.Распространенность инфекционного эндокардита после протезирования аортального клапана. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . (1995) 110:1708–20. doi: 10.1016/S0022-5223(95)70035-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Pham N, Zaitoun H, Mohammed TL, DeLaPena-Almaguer E, Martinez F, Novaro GM, et al. Осложнения операций на аортальном клапане: проявления на КТ и МРТ. РадиоГрафика . (2012) 32:1873–92. doi: 10.1148/rg.327115735

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8.Хаммермайстер К., Сети Г.К., Хендерсон В.Г., Гровер Ф.Л., Оприан С., Рахимтула С.Х. Результаты через 15 лет после замены клапана механическим по сравнению с биопротезом: окончательный отчет рандомизированного исследования по делам ветеранов. J Am Coll Cardiol . (2000) 36:1152–8. doi: 10.1016/S0735-1097(00)00834-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Taramasso M, Maisano F, Denti P, Guidotti A, Sticchi A, Pozolli A, et al. Хирургическое лечение параклапанной несостоятельности: отдаленные результаты в моноцентровом опыте (до 14 лет). J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . (2015) 149:1270–5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.12.041

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Леракис С., Хайек С.С., Дуглас П.С. Параклапанная аортальная утечка после транскатетерной замены аортального клапана: современные знания. Тираж . (2013) 127:397–407. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.112.142000

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Бусу Т., Алкахтани Ф., Бадхвар В., Кук К.С., Рихал К.С., Алхули М.Мета-анализ, сравнивающий транскатетерное и хирургическое лечение параклапанных утечек. Ам Дж Кардиол . (2018) 122:302–9. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.03.360

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Ибрагим Н.Е., Лопес-Кандалес А. Формирование псевдоаневризмы выходного тракта левого желудочка после трех операций по замене аортального клапана. просмотров сердца . (2015) 16:161–3. doi: 10.4103/1995-705X.172209

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14.Раджия П., Мур А., Сабу С., Гёрн Х., Ранганат П., Макнамара Дж. и др. Мультимодальная визуализация осложнений операций на клапанах сердца. РадиоГрафика . (2019) 39: 932–56. doi: 10.1148/rg.20177

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. де Оливейра-Сантос М., Оливейра-Сантос Э., Гонсалвес Л., Сильва Маркес Дж. Сердечно-сосудистая трехмерная печать при неврожденных чрескожных вмешательствах. Кровообращение сердца и легких . (2019) 28:1525–34.