Пневмония у новорожденных недоношенных последствия: Может ли малыш родиться с пневмонией? / SHAPE-MAMA

Респираторные заболевания новорожденных могут возникать по нескольким причинам: отсроченная адаптация или дезадаптация к внеутробной жизни, существующие состояния, такие как хирургические или врожденные аномалии, или приобретенные состояния, такие как легочные инфекции, возникающие до или после родов.Итальянское исследование показало, что 2,2% всех родов осложнялись респираторным заболеванием [7], а индийское исследование оценило 6,7% [8]. Респираторные заболевания являются наиболее распространенной причиной госпитализации в неонатальное отделение как доношенных, так и недоношенных детей [9]. В одном исследовании сообщалось, что 33,3% всех госпитализаций новорожденных на сроке гестации >28  недель, за исключением детей с синдромами и детей с врожденными или хирургическими заболеваниями, имели респираторные заболевания в качестве основной причины госпитализации [10]. Дальнейшее исследование показало, что 20.5% всех госпитализаций новорожденных имели признаки дыхательной недостаточности [11]. Имеются данные о росте частоты госпитализаций новорожденных из-за респираторных заболеваний, возможно, из-за увеличения частоты кесарева сечения [12, 13].

В этом обзоре проводится различие между респираторными заболеваниями новорожденных, наблюдаемыми в основном у недоношенных детей, теми, которые чаще встречаются у доношенных детей, и врожденными/хирургическими аномалиями, которые могут возникать у детей, рожденных на любом сроке гестации. В таблице 1 приведены наиболее распространенные состояния в каждой категории.

Общие причины респираторного дистресса новорожденных

Клиническая идентификация и начальное лечение респираторных заболеваний

Тщательная клиническая оценка новорожденного является наиболее важным аспектом точной диагностики основного респираторного заболевания. Младенец с затрудненным дыханием демонстрирует классические клинические признаки дыхательной недостаточности независимо от первопричины. К ним относятся тахипноэ (частота дыхания > 60 вдохов в минуту ^-1 ), тахикардия (частота сердечных сокращений > 160 ударов в минуту ^-1 ), раздувание носа, кряхтение, рецессии грудной клетки (надгрудинные, межреберные и подреберные), цианоз. и апноэ.Исследования первой линии при оценке новорожденного с дыхательной недостаточностью должны включать пульсоксиметрию, рентгенографию грудной клетки и анализы крови (общий анализ крови, С-реактивный белок, посев крови и газ артериальной крови) [14]. Рентгенограмма грудной клетки особенно полезна для выявления основной причины. Важно признать, что дыхательная недостаточность может быть вызвана нереспираторной патологией, такой как метаболический ацидоз, нервно-мышечные расстройства, кардиальные причины или гипоксически-ишемическая энцефалопатия.Объем этого обзора не распространяется на нереспираторные причины респираторного дистресса. Некоторые из важных клинических соображений, которые следует учитывать при обследовании новорожденного с респираторным дистресс-синдромом, чтобы помочь в диагностике основной причины, показаны в рамке слева [14].

Неотложная помощь в случаях респираторной недостаточности у новорожденных заключается в устранении любой гипоксии с помощью дополнительного кислорода и предотвращении или устранении любого респираторного ацидоза путем обеспечения адекватной вентиляции легких.Это может потребовать неинвазивной респираторной поддержки, такой как постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или высокопоточная терапия [15]; или интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в наиболее тяжелых случаях. Кормление обычно откладывается до тех пор, пока не будет поставлен основной диагноз. Дальнейшее лечение зависит от основного диагноза. Антибиотики часто рутинно назначают всем младенцам с респираторным дистресс-синдромом из-за сложности исключения респираторных инфекций.

Общие состояния, наблюдаемые в основном у недоношенных детей

Респираторный дистресс-синдром

Эпидемиология и факторы риска

Респираторный дистресс-синдром (РДС) наблюдается в основном у недоношенных детей из-за дефицита сурфактанта в легких. Часто также называют болезнью гиалиновых мембран, что более точно является гистологическим диагнозом. Классически РДС наблюдается у недоношенных детей, однако от 6,4% [16] до 7,8% [17] случаев РДС диагностируется у детей, рожденных на сроке гестации ≥37 недель, многие родоразрешены с помощью кесарева сечения. Среди недоношенных новорожденных заболеваемость варьируется в зависимости от срока беременности, увеличиваясь с уменьшением срока гестации. Младенцы матерей с диабетом также подвержены повышенному риску развития РДС.

Сурфактант вырабатывается пневмоцитами 2-го типа с 24-й недели беременности, и его уровень увеличивается с увеличением гестационного возраста [18].Размер альвеолярного пула фосфолипидов сурфактанта у здорового доношенного ребенка оценивается в 100 мг⋅кг ^-1 , что примерно в десять раз больше, чем количество, отмеченное в легких младенцев, у которых развился РДС [19]. Действие сурфактанта не ограничивается снижением поверхностного натяжения жидкости, выстилающей альвеолы, но РДС в первую очередь является следствием неспособности снизить поверхностное натяжение внутри альвеол [20]. Уменьшение содержания сурфактанта приводит к повышенному дыхательному усилию, необходимому для расширения легкого при каждом вдохе, и повышает вероятность коллапса альвеол в конце выдоха.

Клинические аспекты

Признаки дыхательной недостаточности обычно появляются вскоре после рождения. Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует плохо надутые легкие с ретикулярно-узелковым затемнением по всему легочному полю и воздушными бронхограммами по типу «матового стекла», как показано на рисунке 1а. Дыхательный дистресс ухудшается в течение первых 2-3 дней жизни, стабилизируется в течение следующих 2-3 дней, прежде чем клинически улучшиться, часто с мочегонной фазой.

Рентгенограммы органов грудной клетки.а) Интубированный недоношенный ребенок в возрасте 23+6  недель с РДС. Обратите внимание на двустороннюю тень по типу «матового стекла» и воздушные бронхограммы. На этом изображении трубка ET расположена низко и требует извлечения. Получено согласие родителей на публикацию. б) Бывший недоношенный ребенок в возрасте 24 недель с ХЗЛ. Обратите внимание на области кистозных изменений и линейные затемнения в обоих легких. Получено согласие родителей на публикацию. в) Доношенный ребенок с ТТН. Обратите внимание на влажный силуэт вокруг сердца и жидкость в горизонтальной щели. Изображение: © Департамент здравоохранения округа Окленд.г) Доношенный ребенок с MAS. Распространенные асимметричные пятнистые затемнения в обоих легких с гиперинфляцией. Воспроизведено из [21] с разрешения издателя.

Антенатальное введение матерям кортикостероидов и терапия экзогенными сурфактантами произвели революцию в лечении РДС. Антенатальные кортикостероиды приводят к созреванию легких плода, способствуя созреванию антиоксидантной системы и выработке сурфактанта; подготавливают легкие плода к дыханию и предотвращают или уменьшают тяжесть РДС соответственно [22].Матерям обычно назначают антенатальные кортикостероиды в случаях угрозы преждевременных родов [23]. Экзогенный сурфактант обычно вводят профилактически недоношенным детям, нуждающимся в интубации трахеи при рождении для предотвращения РДС. Новые методы введения сурфактанта с минимальным временем интубации или даже без необходимости в эндотрахеальной трубке все чаще рассматриваются при ведении недоношенных детей с риском развития РДС [24]. Установленный РДС можно лечить дополнительными дозами сурфактанта, но оптимальные сроки введения спасительных доз сурфактанта остаются неясными [25].Для тех младенцев с менее тяжелым поражением рекомендуется поддерживать положительное давление в конце выдоха с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) и использовать дополнительный кислород, где это необходимо [25]. «Высокопоточная» назальная оксигенотерапия в качестве альтернативы CPAP все чаще используется во многих отделениях, но требует тщательной оценки [15, 26].

Прогноз

Восстановление после РДС зависит от его тяжести, которая, в свою очередь, зависит от беременности и массы тела при рождении. Исторически 50% смертность от РДС наблюдалась у детей с массой тела при рождении <1000 г по сравнению с 0% у детей с массой тела >4000 г [11]. В то время как РДС редко является изолированной патологией, поражающей крайне недоношенных детей, дыхательная недостаточность из-за незрелости легких ограничивает жизнеспособность крайне недоношенных детей.

Хроническое заболевание легких

Эпидемиология и факторы риска

Хроническое заболевание легких (ХЗЛ), также часто называемое бронхо-легочной дисплазией (БЛД), является наиболее распространенным долговременным респираторным последствием недоношенности [27]. ХЗЛ определяется как дополнительная кислородная зависимость в течение по крайней мере 28  дней от рождения и на 36  недель скорректированного гестационного возраста.Часто продолжительность дополнительной кислородной зависимости используется для оценки тяжести. Повреждения развивающегося недоношенного легкого приводят к нарушению развития альвеол и сосудов. Известно, что ХЗЛ является многофакторным заболеванием с разнообразным набором сопутствующих факторов риска. Крайне недоношенные дети подвергаются наибольшему риску. Младенцы, рожденные в гестационном возрасте 23 недель, имеют заболеваемость ХЗЛ 73%, в то время как у детей, рожденных в 28 нед гестации, заболеваемость ХЗЛ составляет 23% [28]. Младенцы с малым весом для гестационного возраста также подвержены большему риску [29].Наличие хориоамнионита, ИВЛ [30], послеродового сепсиса [30], кислородной токсичности [31] и перегрузки жидкостью, часто из-за наличия открытого артериального протока [32], — все это факторы риска ХЗЛ. Считается, что общим путем для каждого из этих механизмов является генерация воспалительной реакции в легких недоношенных детей [33]. Многие исследования показывают чрезмерную воспалительную активность в легких недоношенных детей, у которых развивается ХЗЛ [34–36]. Сама иммунная система недоношенных может быть склонна к плохо регулируемой или чрезмерной воспалительной активности, способствующей повреждению тканей [37, 38].

Несмотря на попытки изменить все вариабельные факторы риска, частота ХЗЛ не улучшилась, возможно, из-за увеличения выживаемости большего числа детей, рожденных крайне недоношенными [39]. Однако внедрение антенатального введения материнских кортикостероидов и использование экзогенного сурфактанта наряду со стратегиями защитной вентиляции легких привело к изменению патологии от «старой ХЗЛ» к «новой ХЗЛ» [40]. Старый ХЗЛ характеризовался выраженным фиброзом; разная гиперинфляция и ателектазы; и снижение альвеоляризации [41].Гистологически у новорожденных с ХЗЛ меньше фиброза, меньше гетерогенность заболевания легких, но больше и меньше альвеол, чем у более старшего варианта [42].

Клинические аспекты

ХЗЛ обычно развивается у недоношенных детей на фоне РДС. Лечение ХЗЛ состоит из поддерживающей терапии и лечения сопутствующих заболеваний для оптимизации функции легких. Кислородная терапия, направленная на оптимизацию насыщения кислородом без гипероксического повреждения, является основой лечения. Послеродовые кортикостероиды эффективны для уменьшения воспаления в легких, но риск побочных эффектов, связанных с развитием нервной системы, ограничивает их использование. Текущая практика заключается в ограничении использования кортикостероидов для облегчения экстубации у тех младенцев, которые остаются хронически зависимыми от ИВЛ. Другие методы лечения, такие как диуретики и ингаляционные кортикостероиды, имеют ограниченную доказательную базу [43, 44], но часто используются в клинической практике. Конечной целью является предотвращение развития ХЗЛ у недоношенных детей путем изменения факторов риска и оптимизации клинической помощи. Отказ от интубации трахеи и новые методы неинвазивного введения сурфактанта являются многообещающими, но требуют тщательной оценки, прежде чем они станут рутинными.

На рентгенограмме грудной клетки младенца с ХЗЛ могут быть видны участки кистозных изменений, линейные интерстициальные затемнения и гиперрасширение легких (рис. 1b) [45]. Однако результаты рентгенографии грудной клетки часто не коррелируют с клинической тяжестью ХЗЛ [46].

Прогноз

Краткосрочные последствия ХЗЛ часто связаны с необходимостью домашней оксигенотерапии и высоким риском повторной госпитализации [27]. Младенцам с ХЗЛ часто ставят диагноз «астма» и они страдают периодическими хрипами; однако хрипы, вероятно, имеют другую основную причину, чем астма у населения в целом.В возрасте 11  лет дети с ХЗЛ имеют более высокий риск хрипов, использования ингаляторов и снижения функции легких по сравнению со своими сверстниками [47]. Однако считается, что последствия ХЗЛ сохраняются на всю жизнь, при этом у выживших сниженная функция легких сохраняется и во взрослом возрасте [48].

Таким образом, РДС и ХЗЛ часто встречаются у недоношенных детей; хотя у этих младенцев также могут развиться другие респираторные заболевания, особенно по инфекционной причине. Рутинное использование антенатальных материнских кортикостероидов, экзогенного сурфактанта и более щадящих методов вентиляции улучшило результаты, но остается место для дальнейших улучшений.

Общие состояния, в первую очередь наблюдаемые у доношенных детей

Транзиторное тахипноэ новорожденных

Эпидемиология и факторы риска

Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) является наиболее часто диагностируемым респираторным заболеванием у доношенных новорожденных [8]. При первом описании в 1966 г. впервые было высказано предположение, что саморазрешающийся респираторный дистресс, наиболее часто наблюдаемый после кесарева сечения, был связан с задержкой реабсорбции легочной жидкости [49]. Эта теория продолжает поддерживаться и сегодня.Родоразрешение путем кесарева сечения является самым большим фактором риска развития ТТН, особенно плановое кесарево сечение, когда механизмы родов еще не запущены [50]. Считается, что роды вызывают высвобождение материнских катехоламинов, что приводит к усилению продукции сурфактанта и трансэпителиального транспорта натрия, вызывая реабсорбцию жидкости в легких ребенка [50].

Риск ТТН снижается между 37 и 42 неделями беременности. Недавно была описана концепция преждевременных родов в сроке между 37–38 неделями беременности, связанная с более высоким риском респираторных заболеваний [51].Увеличение числа как досрочных родов, так и кесарева сечения за последние 20  лет может объяснить рост числа госпитализаций по поводу респираторных заболеваний в неонатальные отделения [13, 17].

Было высказано предположение, что ТТН и РДС являются частью одного и того же спектра болезненных процессов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у доношенных детей с ТТН может быть дефицит сурфактанта [52] и что антенатальное назначение кортикостероидов матерью может предотвратить ТТН [53, 54], что добавляет вес этому утверждению. Однако различное клиническое течение и отчетливые рентгенограммы грудной клетки свидетельствуют о различных процессах заболевания.Различные результаты с помощью УЗИ легких также могут быть обнаружены для двух состояний [55, 56].

Другие хорошо установленные факторы риска ТТН включают материнский диабет, материнскую астму, мужской пол, низкий вес при рождении и макросомию [17].

Клинические аспекты

Младенец с ТТН часто, но не всегда, имеет легкий респираторный дистресс с рождения. Рентгенограмма грудной клетки классически демонстрирует «влажный» силуэт вокруг сердца и жидкость в горизонтальной щели. См. рисунок 1с.Естественная история TTN предназначена для саморазрешения, поэтому в большинстве случаев лечат консервативно, с исследованиями для исключения более серьезных основных причин и поддерживающим лечением с использованием кислорода через назальные канюли или неинвазивной респираторной поддержки по мере необходимости.

Прогноз

TTN обычно имеет хороший прогноз. Большинство классификаций ТТН требуют клинического улучшения и прекращения приема кислорода в течение 2–3  дней для постановки диагноза. Действительно, в случаях, требующих длительной респираторной поддержки или кислородной поддержки, следует искать альтернативный диагноз [57].Два рандомизированных исследования стремились уменьшить продолжительность симптомов с помощью диуретиков, но никаких преимуществ не было описано [58].

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных

Эпидемиология и факторы риска

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) характеризуется неспособностью легочных сосудов адаптироваться к внеутробной среде после рождения. PPHN может быть первичным или вторичным по отношению к сопутствующему заболеванию легких. Заболеваемость ПЛГН составляет примерно один случай на 1000 рождений [59]. Внутриутробно легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) ограничивает кровоток через легкие, позволяя крови шунтироваться через открытый артериальный проток (ОАП) и овальное отверстие в большой круг кровообращения. После рождения сочетание кислорода и дыхательных движений способствует снижению ЛСС [60]. Отсутствие этого перехода приводит к сохранению высокого ЛСС, что приводит к сбросу крови справа налево на уровне ОАП и овального окна, что приводит к легочной гипоперфузии, гипоксии и ацидозу [61].

PPHN возникает из-за неправильного развития, недоразвития или дезадаптации [61]. Неправильное развитие и недоразвитие обычно связаны с врожденными дефектами, которые поражают либо паренхиму легких, либо легочные кровеносные сосуды, либо и то, и другое, что связано с врожденной диафрагмальной грыжей [62]. Младенцы с дезадаптацией имеют нормальную анатомию, но не могут адаптироваться к внеутробной жизни. В большинстве случаев дезадаптация является следствием легочного паренхиматозного заболевания, инфекции или перинатальной асфиксии [61].Дезадаптация, связанная с первичным PPHN, также была связана с хромосомными или генетическими нарушениями, включая трисомию 21 [63]; использование матерью лекарств во время беременности, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина; хотя его значение в патогенезе обсуждается [64].

Клинические аспекты

ПГН трудно отличить от цианотического врожденного порока сердца, так как клиническая картина часто очень похожа. Окончательный диагноз ПЛГН ставится с помощью эхокардиографии для исключения цианотической болезни сердца и оценки легочного артериального давления.Однако клинические данные также могут помочь в диагностике. Шунтирование справа налево может быть подтверждено оценкой пре- и постдуктальной сатурации кислорода, где предпротоковая сатурация будет значительно выше, чем постдуктальная. Потребность в кислороде, непропорциональная рентгенологическим данным, может свидетельствовать о PPHN, если только PPHN не является вторичным по отношению к другому респираторному заболеванию [60].

Эффективное лечение ПЛГН требует быстрой оценки и активного лечения для снижения ЛСС и устранения влияния надсистемного легочного давления у тех младенцев, которым может потребоваться полиорганная поддержка.Стратегии по оптимизации вентиляции, уменьшению ацидоза и устранению гипоксии способствуют купированию ПЛГН наряду с одновременным лечением любой основной патологии. Требуется непрерывный мониторинг основных показателей жизнедеятельности, включая пре- и постдуктальную сатурацию кислорода и инвазивный мониторинг артериального давления. Регулярная повторная клиническая оценка с анализом газов крови и расчетом индекса оксигенации помогает оценить тяжесть заболевания и ответ на лечение. Младенцы с ПЛГН хрупки и не переносят стимуляцию [65].Минимальные манипуляции, седация, обезболивание и индуцированный паралич важны для предотвращения катастрофических изменений ЛСС и оксигенации.

Применение мощного сосудорасширяющего средства, кислорода, является ключом к снижению ЛСС. Целевое насыщение кислородом выше, чем обычные неонатальные целевые значения, при минимальном уровне 94% для предпротоковых показаний. Инвазивная вентиляция помогает оптимизировать альвеолярное рекрутирование, уменьшая несоответствие вентиляции/перфузии и дополнительно уменьшая ЛСС. Было показано, что вдыхание оксида азота, производного эндотелия, вызывающего селективную легочную вазодилатацию, снижает потребность в экстракорпоральном мембранном окислении (ЭКМО) [66].

Эффект надсистемного легочного давления смягчается за счет снижения ЛСС. Вазопрессоры улучшают сердечный выброс и повышают системное артериальное давление выше, чем в легочной артерии. Было показано, что норадреналин оказывает благотворное влияние на младенцев с ПЛГН [67]. Милринон все чаще используется из-за его дополнительных эффектов ингибитора фосфодиэстеразы (ФДЭ) 3.

Были опробованы различные дополнительные методы лечения ПЛГН, но они не используются рутинно. В отдельных случаях можно использовать поверхностно-активное вещество и сульфат магния.Ингибирование распада GMP с помощью ингибитора PDE5, такого как силденафил, или циклического AMP с помощью ингибитора PDE3, такого как милринон, может способствовать снижению PVR. Простациклин и толазолин менее предпочтительны из-за их побочных эффектов.

Неэффективность традиционного лечения приводит к необходимости ЭКМО. Предлагаемая в специализированных центрах эта форма «обхода легких» успешно применялась у младенцев с обратимым заболеванием [68].

Прогноз

Прогноз для младенцев с ПЛГН вариабелен.Основная причина оказывает значительное влияние на показатели выживаемости. Отмечается, что в возрасте 2  лет выжившие имеют тяжелую инвалидность по неврологическому развитию в 12% и легкую инвалидность в 30% [69].

Синдром аспирации мекония

Эпидемиология и факторы риска

Здоровый плод обычно не выделяет меконий внутриутробно . Дистресс плода, обычно во время родов, может вызвать выделение мекония плодом в амниотическую жидкость перед родами. Физиологической реакцией плода на ухудшение дистресса плода является попытка задыхаться.Во время таких вдохов плод может вдохнуть в легкие ликвор, окрашенный меконием. Вдыхаемый меконий отрицательно влияет на легкие несколькими способами:

Возникающая в результате воспалительная реакция вызывает отек, который может блокировать мелкие дыхательные пути; вызывают дисфункцию сурфактанта; нарушают газообмен и приводят к ПЛГН. Факторами риска синдрома аспирации мекония (MAS) являются любые факторы, повышающие риск или указывающие на наличие дистресса плода; переношенный гестационный возраст, сниженная оценка по шкале Апгар, маловодие и мужской пол [14]. Этническая принадлежность также может влиять на риск окрашивания меконием амниотической жидкости [70].

Одно исследование показало, что 0,43 на 1000 живорожденных страдали СМА, требующей интубации [70]. Имеются данные о том, что частота синдрома аспирации мекония за последние десятилетия снизилась, возможно, благодаря улучшению дородовой помощи.

Клинические аспекты

Большинство младенцев, которые выделили меконий внутриутробно , протекают бессимптомно, но период наблюдения в больнице является обычным. MAS подозревается у младенца с респираторным дистресс-синдромом, когда отмечается окрашивание ликвора меконием.Дыхательная недостаточность обычно присутствует при рождении или вскоре после него. Младенцы также могут страдать от воздействия внутриутробно компромисса и могут проявлять сопутствующие признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии, включая судороги. Рентгенограмма грудной клетки может показать очаговые изменения, как показано на рисунке 1d.

Ведение младенцев с MAS в основном заключается в поддерживающей терапии до разрешения воспаления легких. Уровень респираторной поддержки будет зависеть от тяжести, но в тяжелых случаях может потребоваться высокочастотная осцилляторная вентиляция легких или даже ЭКМО.PPHN может развиться, и его следует лечить, как описано выше. Антибиотикотерапия должна проводиться регулярно из-за повышенного риска инфекции.

Считается, что эндогенный сурфактант инактивируется вдыхаемым меконием, и есть некоторые доказательства пользы терапии экзогенным сурфактантом у младенцев с МАС [71]. Промывание легких с использованием разбавленного сурфактанта для вымывания мекония из легких имеет ограниченные доказательства положительного эффекта, и необходимо провести дополнительные исследования, прежде чем его можно будет рекомендовать рутинно [72].

Исходы

Сообщается о 6,6% смертности новорожденных, нуждающихся в ИВЛ по поводу СМА, при этом 2,5% напрямую связаны с дыхательной системой [70]. При изучении всех живорождений показатели смертности колеблются в пределах 0,96–2,00 на 100 000 живорождений [70, 73]. Имеются данные об улучшении смертности в соответствии со снижением заболеваемости MAS [73].

Пневмоторакс

Эпидемиология и факторы риска

Пневмоторакс — это попадание воздуха из легких в плевральную полость.Пневмоторакс является наиболее частым нарушением дыхания у новорожденных и может возникнуть на любом сроке беременности. В большинстве исследований сообщается о более высоком риске у недоношенных детей [74], но также сообщается о бимодальном распределении с более высоким риском как у большинства недоношенных, так и у переношенных [75]. Недавняя американская серия исследований показала, что 0,56% всех родов осложнялись пневмотораксом, при этом дети с низкой массой тела при рождении (<2500 г) подвергались более высокому риску [76].

Недоношенные дети с большей вероятностью имеют основное респираторное заболевание (РДС) и получают вентиляцию с положительным давлением, что связано с повышенным риском развития пневмоторакса [75]. Неудивительно, что риск утечки воздуха повышен у доношенных детей, нуждающихся в реанимации и/или вентиляции с положительным давлением, аспирации мекония и большой массе тела при рождении [75].

Диагностика и лечение

Существует спектр тяжести от бессимптомного небольшого пневмоторакса, который может быть случайно обнаружен на рентгенограмме грудной клетки, до сильного напряженного пневмоторакса, вызывающего критическую дыхательную недостаточность. Диагноз ставится по рентгенограмме грудной клетки, но в критических ситуациях может быть полезно использование оптоволоконного света для просвечивания грудной клетки.Лечение зависит от степени тяжести. Небольшой пневмоторакс разрешится спонтанно без вмешательства; тем не менее, напряженный пневмоторакс требует срочной декомпрессии путем торакоцентеза иглой до установки дренажа грудной клетки. Введение 100% кислорода доношенным детям для облегчения реабсорбции пневмоторакса неэффективно [77].

Исходы

У недоношенных новорожденных пневмоторакс связан с повышенным риском смертности и внутрижелудочкового кровоизлияния, а последующий риск развития хронического заболевания легких является спорным [75, 78]. В одном исследовании не было обнаружено увеличения смертности от пневмоторакса у доношенных детей [75].

Врожденная пневмония

Эпидемиология и факторы риска

Врожденная пневмония является причиной 4,5 неонатальных смертей на 100 000 рождений в год в Великобритании [79]. Пневмония, как и неонатальный сепсис, характеризуется ранним или поздним началом. Раннее начало или врожденная пневмония связана с трансплацентарной инфекцией и проявляется в возрасте 48  часов [80]. Вирусы, бактерии и грибки связаны с врожденной пневмонией, наиболее частым возбудителем которой является стрептококк группы B [81].Хориоамнионит является основным фактором, способствующим сепсису, при этом инфицированная маточная жидкость вдыхается плодом, что может привести к пневмонии [80]. Текущие рекомендации поддерживают введение антибиотиков во время родов при хориоамнионите, в то время как длительный разрыв плодных оболочек более 18 ч считается фактором риска и изолированно не требует назначения антибиотиков [82].

Факторы риска врожденной пневмонии аналогичны неонатальному сепсису. Руководство Национального института здравоохранения и клинического мастерства Великобритании по раннему неонатальному сепсису [83] определяет факторы риска для руководства лечением:

• Инвазивная стрептококковая инфекция группы В у предыдущего ребенка инфекция во время текущей беременности

• Излитие плодных оболочек до родов

• Преждевременные роды после самопроизвольных родов (до 37  недель беременности)

• Интранатальная лихорадка выше 38°C или подтвержденный или подозреваемый хориоамнионит

• Парентеральное лечение антибиотиками, назначаемое женщине по поводу подтвержденной или подозреваемой инвазивной бактериальной инфекции (например, септицемии) в любое время во время родов или в течение 24 часов до и после родов

• Подозрение или подтвержденная инфекция у другого ребенка в случае многоплодной беременности

Новорожденные также восприимчивы к пневмонии с поздним началом. Это классифицируется как начало в возрасте старше 48  часов. Это чаще всего происходит у младенцев, госпитализированных в неонатальное отделение, и часто связано с искусственной вентиляцией легких. Спектр вероятных возбудителей отличается от инфекции с ранним началом, поскольку инфекция с поздним началом считается внутрибольничной, и поэтому выбор антибиотиков, используемых для лечения, будет другим.

Клинические аспекты

Показания новорожденных с врожденной пневмонией аналогичны таковым у новорожденных с сепсисом.Признаки дыхательной недостаточности могут сопровождаться нестабильностью температуры, но клинические признаки пневмонии очень трудно выявить при осмотре новорожденного. Рентгенограмма грудной клетки может показать пятнистую консолидацию с воздушными бронхограммами и долевым распределением консолидации, но первоначально она может быть нормальной. Маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок и количество лейкоцитов, ненадежны в диагностике инфекции у новорожденных, и нормальные значения не должны быть обнадеживающими для нездорового ребенка.

Лечение антибиотиками является основой лечения. Микробиологические культуры, полученные от матери или младенца, могут быть полезны при выборе лечения, хотя часто возбудитель не идентифицируется. Могут потребоваться поддерживающие вмешательства, такие как кислород и искусственная вентиляция легких.

Последствия любой неонатальной инфекции могут быть тяжелыми. Может развиться органная недостаточность, и может потребоваться интенсивная терапия. Новорожденные склонны к сепсису и могут быстро ухудшаться. Раннее выявление и лечение антибиотиками имеет жизненно важное значение для снижения смертности и заболеваемости.Это отражено в рекомендациях о том, что антибиотики должны быть начаты в течение 1  часа после принятия решения о лечении [83].

Прогноз

Исходы у новорожденных с пневмонией сильно различаются и зависят от микроорганизма и его вирулентности. Однако раннее выявление и лечение новорожденных с риском заражения или с симптомами инфекции снижает как заболеваемость, так и смертность. Худший прогноз наблюдается у детей с низкой массой тела при рождении и у детей с внутриутробным развитием по сравнению с детьми с более поздним началом заболевания [80].

Хирургические и врожденные патологии

Врожденные аномалии дыхательных путей и легких могут потребовать хирургической коррекции. Самые распространенные проблемы:

• • врожденные диафрагматические грыжи (CDH)

  • врожденные пульманистые дыхательные пути (CPAM)

  • Tracheo-oesophageal Fistula (TOF)

  Подробные обзоры этих условий доступны в другом месте [84–86], включая два недавних обзора Целевой группы Европейского респираторного общества по CDH и CPAM [87, 88].

  Врожденная диафрагмальная грыжа

  CDH недавно была в центре внимания недавнего обзора рабочей группы Европейского респираторного общества [87]. CDH поражает одного из 2500 живорожденных [89]. Нарушение развития диафрагмы во время ее эмбриологического формирования приводит к вклинению органов брюшной полости в грудную клетку, влияя на рост легких и развитие альвеол. Многие генетические синдромы и хромосомные аномалии связаны с CDH [84], но лежащие в их основе патогенез и патофизиология плохо изучены.Антенатальная диагностика проводится в 59% случаев [90], что позволяет родоразрешение в хирургическом центре. Рентгенограмма грудной клетки левосторонней CDH показана на рисунке 2a.

  Рисунок 2

  Рентгенологические изображения хирургических состояний/врожденных аномалий. а) Рентгенограмма грудной клетки младенца с большой левосторонней CDH. Обратите внимание на наличие кишечника и желудка (стрелки) в грудной клетке. Смещение средостения вправо. Воспроизведено из [91] с разрешения издателя. b) КТ-изображение левостороннего CCAM, демонстрирующее большие кистозные области, и c) рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая спиральный назогастральный зонд в верхнем отделе пищевода, указывающий на атрезию пищевода.Обратите внимание на газ в желудке, указывающий на наличие свища между дистальным отделом пищевода и трахеей. б) и в) воспроизведены из [21] с разрешения издателя.

  Требуется хирургическая коррекция дефекта диафрагмы, обычно предпринятая после периода стабилизации дыхания, позволившего снизить легочное давление. ЭКМО использовалась до и после операции в случаях ХДГ, когда оптимизация вентиляции недостаточна для преодоления дыхательной недостаточности. Однако этот подход остается спорным [87].

  В некоторых отчетах предполагается, что показатели выживаемости в последние годы демонстрируют тенденцию к улучшению: более 80% перенесших операцию доживают до выписки [92]; однако при рассмотрении всех случаев уровень смертности остается в пределах 42–68% [84].

  Врожденная мальформация легочных дыхательных путей

  CPAM, также часто называемая врожденной кистозно-аденоматозной мальформацией легкого (CCAM), встречается у одного из 10 000–1 из 35 000 новорожденных [85]. В большинстве случаев диагноз диагностируют с помощью антенатального УЗИ.Большие поражения связаны с многоводием из-за сдавления пищевода плода, нарушающего глотание амниотической жидкости. Гистологически существует совпадение между CPAM и секвестрацией легкого, состоянием, когда часть легкого не связана с бронхиальным деревом. Смешанная картина описывается секвестрации, содержащей области CPAM [93]. Существует спектр постнатальных клинических проявлений от бессимптомного течения до дыхательной недостаточности у младенцев из-за масс-эффекта большого поражения или вторичной легочной гипоплазии.Первоначальные исследования должны включать рентгенографию грудной клетки после родов и компьютерную томографию до операции. Пример компьютерной томографии большого левостороннего CPAM приведен на рисунке 2b.

  Руководящие принципы предполагают, что даже у бессимптомных младенцев следует иссекать поражения в течение первых 6  месяцев жизни, чтобы избежать риска злокачественной трансформации, но удаление бессимптомных поражений остается спорным [94, 95]. Другими рисками, связанными с CPAM, являются пневмоторакс, пневмония и кровохарканье. . Хирургическое иссечение может быть выполнено посредством открытой торакотомии или менее инвазивным торакоскопическим доступом. Прогноз после удаления CPAM в целом благоприятный с редкими осложнениями в виде утечки воздуха, бронхолегочных свищей и сепсиса. Плановая хирургия бессимптомных случаев имеет меньшую частоту осложнений по сравнению с операцией после развития симптомов [96].

  Трахео-пищеводный свищ

  TOF и атрезия пищевода (ОА) обычно возникают как часть одной и той же врожденной аномалии примерно у 1 из 2500 рождений [97]. Фистула может соединять трахею с проксимальной частью, дистальной частью или обеими частями пищевода.В редких свищах H-типа TOF присутствует без атрезии пищевода. Многоводие и маленький желудок при антенатальном ультразвуковом сканировании должны вызывать подозрения, но диагноз обычно подтверждается постнатально с помощью рентгенограммы грудной клетки, подтверждающей спиральный назогастральный зонд в верхнем отделе пищевода (см. рис. 2с). Клинически при попытке кормления у младенца наблюдается слюнотечение и удушье. Фистула Н-типа обычно проявляется позже в неонатальном или младенческом периоде с признаками рецидивирующей аспирации. TOF и атрезия пищевода могут быть связаны с генетическими синдромами, чаще всего с VACTERL (вертебральные/аноректальные/кардиальные/трахео-пищеводные/почечные/конечностные аномалии), но большинство случаев являются спорадическими [86].

  Проблемы с дыханием связаны с аспирацией выделений либо из-за переполнения пищеводного мешка, либо через TOF. В случаях атрезии пищевода это можно свести к минимуму, поместив двухпросветную трубку Replogal в верхний карман, чтобы обеспечить промывание и отсасывание секрета.Окончательное лечение заключается в хирургической коррекции.

  Распространенным долговременным респираторным осложнением TOF является трахеомаляция, вызывающая «TOF-кашель», который обычно лечится консервативно. Распространены долгосрочные желудочно-кишечные проблемы, такие как стриктуры пищевода и гастроэзофагеальный рефлюкс.

  Редкие респираторные заболевания у новорожденных

  Обобщены наиболее распространенные респираторные заболевания у новорожденных. Ряд менее распространенных состояний показан в таблице 2.

  Таблица 2

  Редкие респираторные заболевания у новорожденных

  Заключение

  Немедленный период после рождения имеет решающее значение для адаптации младенца к внеутробной жизни. Новорожденный ребенок подвержен ряду респираторных заболеваний, все из которых проявляются признаками дыхательной недостаточности. Тщательная клиническая оценка и соответствующее обследование необходимы для всех младенцев с признаками дыхательной недостаточности, чтобы обеспечить точный диагноз и правильное лечение.Важно, чтобы любой медицинский работник, вступающий в контакт с новорожденными, знал о признаках дыхательной недостаточности. Быстрое распознавание более серьезных основных состояний важно для улучшения результатов. Были обобщены наиболее распространенные причины дыхательной недостаточности у недоношенных и доношенных детей, а также респираторные заболевания, требующие хирургического вмешательства.

  Часто задаваемые вопросы при обследовании младенца с респираторным дистресс-синдромом

  Изменено из [14] с разрешения издателя.

  Это сердечная или респираторная проблема?

  Рассмотреть необходимость рентгенографии грудной клетки и эхокардиограммы.

  Что-то еще вызывает респираторный дистресс?

  Рассмотрите метаболические, почечные или неврологические причины.

  Каков гестационный возраст ребенка?

  У недоношенных новорожденных (<37 недель) чаще развивается респираторный дистресс-синдром.

  У переношенных новорожденных (> 42 недель) чаще развивается синдром аспирации мекония.

  У поздних недоношенных и доношенных новорожденных чаще встречается преходящее тахипноэ новорожденных.

  Тяжелый или легкий респираторный дистресс?

  Тяжелый дистресс более вероятен при респираторном дистресс-синдроме, синдроме аспирации мекония или стойкой легочной гипертензии у новорожденных.

  Легкий дистресс более вероятен при транзиторном тахипноэ у новорожденных.

  Известны ли какие-либо врожденные аномалии?

  Изучите отчеты о антенатальном сканировании на предмет врожденной диафрагмальной грыжи, врожденной кистозно-аденоматоидной мальформации, и т. д. .

  Какой способ доставки?

  Предродовой отдел чаще бывает транзиторным тахипноэ новорожденного.

  Признаком окрашивания меконием амниотической жидкости, скорее всего, является синдром аспирации мекония.

  Есть ли плохое улучшение при увеличении потока кислорода?

  Рассмотрите персистирующую легочную гипертензию новорожденного или врожденный цианотический порок сердца в случае персистирующей гипоксии и цианоза, несмотря на 100% кислород.

  Существуют ли факторы риска сепсиса?

  Преждевременное излитие плодных оболочек, стрептококк группы В в высоком вагинальном мазке, лихорадка у матери или повышенные маркеры воспаления в крови матери предполагают пневмонию.

  Вентилятор-ассоциированная пневмония у крайне недоношенных новорожденных в отделении интенсивной терапии новорожденных: характеристики, факторы риска и исходы | Педиатрия

  Цель. . Определить частоту, характеристики, факторы риска и исходы вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) у крайне недоношенных новорожденных в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН).

  Методы. В детской больнице Сент-Луиса было проведено проспективное когортное исследование всех пациентов с массой тела при рождении ≤2000 г, которые были госпитализированы в ОИТН на ≥48 часов с октября 2000 г. по июль 2001 г.Крайне недоношенными новорожденными считались новорожденные с предполагаемым гестационным возрастом (EGA) <28 недель. Первичным результатом было развитие VAP. Вторичными исходами были смерть и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (LOS). Множественная логистическая регрессия была выполнена для определения независимых предикторов ВАП и смертности.

  Результаты. Всего было зарегистрировано 229 пациентов. Шестьдесят семь (29%) имели EGA <28 недель. Девятнадцать эпизодов ВАП произошли у 19 (28,3%) из 67 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.Частота VAP составила 6,5 на 1000 дней ИВЛ для пациентов с ЭГА <28 недель и 4 на 1000 дней ИВЛ для пациентов с ЭГА ≥28 недель. Согласно многофакторному анализу, инфекция кровотока до ВАП (скорректированное отношение шансов: 3,5; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,2–10,8) была независимым фактором риска ВАП после корректировки продолжительности эндотрахеальной интубации. Вентилятор-ассоциированная пневмония (скорректированное отношение шансов: 3,4; 95% ДИ: 1,2–12,3) была независимым предиктором смертности. Сильная связь между ВАП и смертностью наблюдалась у новорожденных, которые находились в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии >30 дней (относительный риск: 8.0; 95% ДИ: 1,9–35,0). Пациенты с ВАП также имели пролонгированное пребывание в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии (медиана: 138 против 82 дней).

  Выводы. ВАП встречалась с высокой частотой у крайне недоношенных новорожденных и была связана с повышенной смертностью. Необходимы дополнительные исследования для разработки вмешательств по профилактике ВАП у пациентов отделения интенсивной терапии.

  Два тяжелобольных новорожденных, рожденных от матерей с пневмонией, вызванной COVID-19, — клинический случай | Итальянский журнал педиатрии

  Случай 1

  3 марта 2020 года в больнице Шариати, Тегеран, Иран, родился недоношенный (гестационный возраст = 31 неделя) мальчик. Его оценка по шкале Апгар составила 7 и 8 баллов через 1 и 5 минут после рождения соответственно. При этом вес при рождении был 1550 г. Его 36-летняя мать (беременная: 2, аборт: 1) страдала одышкой и лихорадкой примерно за 7 дней до родов. Кроме того, у нее был положительный результат теста ОТ-ПЦР на SARS-COV-2. К сожалению, она умерла, пройдя 3 дня после кесарева сечения. У ребенка было тахипноэ и ретракция после рождения, поэтому он был немедленно переведен в отделение интенсивной терапии, без контакта кожа к коже, с ранним началом терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP).

  На первом этапе мы подмыли ребенка теплой водой, чтобы предотвратить возможную передачу COVID-19 из амниотической жидкости ребенку. После этого мы изолировали его в отдельной комнате. Кроме того, при переводе его в отделение интенсивной терапии были соблюдены меры предосторожности в отношении воздушно-капельных и контактных инфекций, и у нас также были строгие меры предосторожности для медсестер, которые ухаживали за ним. Впоследствии он был интубирован из-за прогрессирующей тяжелой дыхательной недостаточности. Затем ему вводили сурфактант через эндотрахеальную трубку (ЭТ) после интубации.Мазок из зева на SARA-COV-2 был отправлен в лабораторию в течение часа после поступления. Более того, первое рентгенологическое исследование органов грудной клетки было выполнено после введения сурфактанта в связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Он показал хорошую аэрацию благодаря раннему вмешательству и поддержке вентилятора (рис. 1а).

  Рис. 1

  a Рентгенограмма грудной клетки пациента 1 после терапии сурфактантом (через 2 часа после рождения). b Рентгенограмма грудной клетки пациента 1 через 2 дня после рождения. Дата изображения: 05.03.2020

  Его первый мазок из зева RT-PCR на COVID-19 дал отрицательный результат.Через два дня после рождения его подмышечная температура достигла 38,5 °C (101,4 °F), а рентгенография грудной клетки показала диффузное затемнение обоих легких с воздушными бронхограммами и гипоаэрацией (рис. 1б).

  Режим антибиотикотерапии был модернизирован, и менингит также был исключен путем проведения люмбальной пункции и отрицательного посева спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Кроме того, мы проверили ПЦР на вирусы простого герпеса (ВПГ) в сыворотке и спинномозговой жидкости, которые также были отрицательными. Результаты мультиплексной ПЦР носоглотки (на энтеровирус, аденовирус и h2N1) также были отрицательными.Массивное легочное кровотечение осложнило его ситуацию на 4-е сутки после рождения. В таком случае мы решили лечить его 5 мг/кг/день гидроксихлорохина, который вводили через зонд для кормления, учитывая возможную инфекцию COVID-19. Из-за стойкой высокой лихорадки, несмотря на введение антибиотиков в течение 5 дней (исключая (гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLA)), вирусный и бактериальный сепсис, как объяснялось ранее), мы снова провели анализ мазка из зева на COVID-19 RT-PCR на 7-й день после время его рождения, и результат теста ОТ-ПЦР на COVID-19 в это время был положительным (таблица 1).Поскольку он все еще страдал от лихорадки (39 °C в подмышечной впадине), мы продолжали введение гидроксихлорохина до прекращения лихорадки на 16-й день после его рождения (т.е. лечение продолжалось в течение 14-дневного периода). Гидроксихлорохин хорошо переносился пациентом без каких-либо значительных клинических или лабораторных нежелательных явлений. При первых лабораторных исследованиях у ребенка был выявлен легкий метаболический ацидоз (PH: 7,24, PCO2: 41 мм рт.ст., PO2:60 мм рт.ст., HCO3: 17,6 мэкв/л, BE: − 9,4 мэкв/л), лимфопения (2,4 × 10 ⁹ /л), повышенный уровень ЛДГ (1645 Ед/л в норме: ≤450 Ед/л) и нормальный СРБ (6 мг/дл).Результаты функциональных проб почек и печени были в пределах нормы. Гипонатриемия (124 мэкв/л) с высоким содержанием натрия в моче (Na: 128 мэкв/л) и нормальным удельным весом мочи (УЗГ: 1008) свидетельствует о наличии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) на 2-й день его жизнь. Кроме того, у него также была гипокальциемия (6,6 мг/дл) (таблица 1). Его нормальная сонография головного мозга изменилась на оценку Ø , ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние) в течение первой недели.Во время госпитализации результаты культурального исследования крови и мочи были отрицательными. У него диагностировано затяжное легочное кровотечение, продолжавшееся 14 дней; однако его массивное легочное кровотечение хорошо восстановилось. Кроме того, из-за смерти его матери нас не кормили грудью. Поэтому его кормили смесью, и во время госпитализации к нему мог приходить только отец с соблюдением всех мер предосторожности и на расстоянии не менее 1,5 м от него. Он был выписан в мае с отрицательными результатами теста ОТ-ПЦР на COVID-19, который был проведен дважды.В последующем у него церебровентрикулярный шунт из-за гидроцефалии.

  Таблица 1 Лабораторные данные случая 1

  Случай 2

  5 марта 2020 года у беременной женщины было проведено экстренное кесарево сечение из-за ее дыхательной недостаточности, после чего она родила мальчика. Заражение COVID-19 у нее заподозрили из-за лихорадки и тахикардии, а также из-за того, что она приехала из города Кум, откуда началась вспышка в Иране. У нее был еще один ребенок (беременные: 2, живой ребенок: 1, аборт 0).Ей была проведена КТВР легких, и картина КТ была аналогична той, что была обнаружена при SARS-COV - 2; однако ее ОТ-ПЦР-тест на COVID-19 был отрицательным. Срок гестации ребенка составил 33 недели + 4 дня. Более того, его оценка по шкале Апгар составила 7 и 8 баллов через 1 и 5 минут после рождения соответственно. Также его вес на момент рождения был 1930 г. У ребенка было тахипноэ и ретракция вскоре после рождения, без контакта кожа к коже; поэтому его перевели в отделение интенсивной терапии с ранним СИПАП, а затем поместили в изолированную палату.Как и в случае 1, мы выполнили все инструкции в отношении воздушно-капельных и контактных мер предосторожности при переводе пациента в отделение интенсивной терапии, а во время госпитализации соблюдали стандартные сестринские протоколы по воздушно-капельным и контактным инфекциям. Впоследствии он был интубирован из-за прогрессирующего тяжелого респираторного дистресс-синдрома, поэтому ему вводили сурфактант через ЭТ. Удивительно, но у ребенка была лихорадка при рождении, сразу после родов. Через два дня лихорадка прекратилась, и мы смогли его экстубировать. При выполнении рентгенографии грудной клетки его легкое показало хорошую аэрацию после введения сурфактанта (рис.2).

  Рис. 2

  Рентгенограмма грудной клетки пациента 2. Дата изображения: 05.03.2020

  Его насыщение кислородом составляло 98% без оксигенотерапии. Результат первого анализа ОТ-ПЦР на COVID-19 (в течение 1 часа после рождения) был отрицательным. Примечательно, что одна медсестра кормила его молоком, которое приготовила электрическая помпа его матери. Соблюдались меры предосторожности в процессе доения, в том числе мытье груди, рук и электрического молокоотсоса. У ребенка не было никаких других симптомов до 12 дней после его рождения. По прошествии 12 дней после рождения у него были апноэ и лихорадка, поэтому мы провели обследование на сепсис, пытаясь исключить другие причины апноэ.В связи с этим пациентка не нуждалась в кислородной поддержке. При расследовании возможных причин, таких как проведение люмбальной пункции, смена антибиотиков и прием кофеина, для целей тестирования был взят второй образец носоглотки RT-PCR для теста на COVID-19. Результат теста, проведенного на 12-й день, оказался положительным на COVID-19. Поэтому впоследствии его лечили гидроксихлорохином 5 мг/кг/день через зонд для питания в течение 5 дней, после чего лихорадка прекратилась. Кроме того, рентгенограмма грудной клетки не показала особой картины в период лихорадки.Как и в случае 1, гидроксихлорохин хорошо переносился младенцем без каких-либо значительных клинических или лабораторных нежелательных явлений.

  В его первых анализах крови анализ газов артериальной крови показал PH: 7,31, PCO2: 34 мм рт.ст., PO2:178 мм рт.ст., HCO3: 17,1 мэкв/л и BE:-8,2 мэкв/л. Кроме того, у него была лимфопения (1,9×10 ⁹ /л), повышенный уровень ЛДГ (963 Ед/л в норме: ≤450 Ед/л) и низкий СРБ (1,9 мг/дл). У него также была гипокальциемия 7,7 мг/дл, а культуральные исследования спинномозговой жидкости, крови и мочи были отрицательными при поступлении (таблица 2).

  Таблица 2. Лабораторные данные пациента 2

  Мы выписали его с двумя отрицательными результатами теста ОТ-ПЦР на SARS-COV-2, которые были выполнены с интервалом в 24 часа. На сегодняшний день у него не было никаких аномальных симптомов после выздоровления. В этом случае в будущем также будет проведено последующее неврологическое тестирование.

  %PDF-1.4 % 1 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Содержание 146 0 Р /ArtBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /TrimBox [ 57.25999 58,11 666,34 848,69299 ] /BleedBox [ 57.25999 58.11 666.34 848.69299 ] /MediaBox [ 0 0 612 792 ] /CropBox [ 0 0 612 792 ] /Повернуть 0 /Анноц 144 0 Р >> эндообъект 4 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Содержание 152 0 Р /ArtBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /TrimBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /BleedBox [ 57.25999 58.11 666.34 848.69299 ] /MediaBox [ 0 0 612 792 ] /CropBox [ 0 0 612 792 ] /Повернуть 0 /Анноц 150 0 Р >> эндообъект 7 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Содержание 158 0 Р /ArtBox [ 57.25999 58,11 666,34 848,69299 ] /TrimBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /BleedBox [ 57.25999 58.11 666.34 848.69299 ] /MediaBox [ 0 0 612 792 ] /CropBox [ 0 0 612 792 ] /Повернуть 0 /Анноц 156 0 Р >> эндообъект 10 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Содержание 164 0 Р /ArtBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /TrimBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /BleedBox [ 57.25999 58.11 666.34 848.69299 ] /MediaBox [ 0 0 612 792 ] /CropBox [ 0 0 612 792 ] /Повернуть 0 /Анноц 162 0 Р >> эндообъект 13 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Содержание 170 0 Р /ArtBox [ 57.25999 58,11 666,34 848,69299 ] /TrimBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /BleedBox [ 57.25999 58.11 666.34 848.69299 ] /MediaBox [ 0 0 612 792 ] /CropBox [ 0 0 612 792 ] /Повернуть 0 /Анноц 168 0 Р >> эндообъект 16 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Содержание 176 0 Р /ArtBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /TrimBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /BleedBox [ 57.25999 58.11 666.34 848.69299 ] /MediaBox [ 0 0 612 792 ] /CropBox [ 0 0 612 792 ] /Повернуть 0 /Анноц 174 0 Р >> эндообъект 19 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Содержание 182 0 Р /ArtBox [ 57.25999 58,11 666,34 848,69299 ] /TrimBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /BleedBox [ 57.25999 58.11 666.34 848.69299 ] /MediaBox [ 0 0 612 792 ] /CropBox [ 0 0 612 792 ] /Повернуть 0 /Анноц 180 0 Р >> эндообъект 22 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Содержание 188 0 Р /ArtBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /TrimBox [ 57,25999 58,11 666,34 848,69299 ] /BleedBox [ 57.25999 58.11 666.34 848.69299 ] /MediaBox [ 0 0 612 792 ] /CropBox [ 0 0 612 792 ] /Повернуть 0 /Анноц 186 0 Р >> эндообъект 25 0 объект > эндообъект 26 0 объект > эндообъект 27 0 объект > эндообъект 28 0 объект > эндообъект 29 0 объект > эндообъект 30 0 объект > эндообъект 31 0 объект > поток

  %PDF-1.ϴ*]dU,9 P5K!0HcYƗPw6S,T==ם’g[g8ł˜f) ɱĦ,/GxiW0e5″wQ; конечный поток эндообъект 15 0 объект >поток 2018-04-11T14:45:17-04:002022-03-26T22:24:27-07:002022-03-26T22:24:27-07:00Adobe InDesign CC 13.0 (Macintosh)uuid:9648f3df-dd8d-494b -9e77-436ea9aec8a0adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765xmp.id: f2cb44f7-7d5c-495b-8369-6388f0ea906cproof: pdfxmp.iid: 539b84c2-85a2-49e8-A554-d19ce055be35adobe: DocId: INDD: 89637412 -0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe:docid:indd:89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765по умолчанию

• преобразован из application/x-indesign в application/pdfAdobe InDesign CC 13.0 (Макинтош)/2018-04-11T14:45:17-04:00
приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 15.0; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 16 0 объект >поток x+

Детская педиатрия Глава

---

Младенец мужского пола в возрасте 2 часов, срок беременности 38 недель, масса тела 3 кг, родился у 25-летней женщины, у которой была неосложненная беременность, роды и роды.Оценка по шкале Апгар 9/9. Его отправили в ясли для новорожденных. Он покормил грудью 1 час назад без проблем. Сейчас у него дыхательная недостаточность.

Обследование: VS T 37, ЧСС 160, ЧД 80, АД 60/35 (среднее 45), насыщение кислородом 95% при 2 л/мин кислорода через маску. Вес 3 кг (50%), вес 48 см (50%), высота 33,5 см (50%). Это доношенный мужчина с явным респираторным дистрессом и тахипноэ. Кожа бледная и розовая, без петехий, экхимозов и поражений. Голова нормоцефалическая с лепниной. Его передний родничок плоский.Его лицо симметрично с нормальными глазными щелями, нормальными красными рефлексами, незаращенными ноздрями, нормальными ушами, без расщелин и образований на шее. Грудная клетка симметрична, дыхание ровное и чистое. Присутствуют ретракции грудной клетки от легкой до умеренной степени. Сердце нормальное, с нормальным S1, расщепленным S2, без шумов. Его пульс в норме. Живот мягкий и округлый, с нормальными кишечными звуками, без новообразований и органомегалии. У него нормальные мужские гениталии с опустившимися яичками. Его бедра и анус в норме.У него легкая гипотония.

Лабораторные результаты: Общий анализ крови: лейкоциты 15 000, 8 % палочек, 50 % сегментов, 40 % лимфы, 2 % моносом, Hct 55 %, Plt 250 000. Токсических грануляций или вакуолей нейтрофилов не отмечается. ABG: pH 7,35, PCO2 55 торр, PO2 70 торр, BE-7 в вытяжном шкафу с 30% кислородом. Рентгеновская рентгенограмма: 10 вздутий ребер, полосчатая линейная перикориальная плотность и небольшие разрозненные пятнистые уплотнения с обеих сторон.

В течение следующих нескольких часов у младенца постепенно развивается дистресс и возрастает потребность в кислороде.Его отправляют в палату специального ухода за новорожденными с ухудшением тахипноэ (90 RR), повторными втяжениями и кряхтением. Сейчас он находится в 50% O2 под капюшоном.

Какой у вас дифференциальный диагноз? Как бы вы справились с этим младенцем?

---

В этой главе рассматриваются общие проблемы, вызывающие респираторный дистресс у новорожденных в течение первой недели жизни. На основании клинической картины, начала и гестационного возраста можно определить наиболее вероятный диагноз.

Респираторная недостаточность является одной из наиболее распространенных проблем у новорожденных.Совокупность признаков и симптомов может быть результатом легочных, сердечных, метаболических, инфекционных, почечных, гастроэнтерологических и неврологических патологических процессов. Новорожденные с нарушениями, затрагивающими любую из этих систем органов, могут иметь различную степень тахипноэ, ретракции, кряхтение, цианоз, вялость и тахикардию. При сходных проявлениях обстоятельства рождения новорожденного дают важные подсказки для постановки диагноза.

Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) является наиболее частым респираторным заболеванием новорожденных.Эти младенцы обычно доношены или слегка недоношены. Они не подвержены риску других заболеваний. Некоторых младенцев рожают с помощью кесарева сечения; некоторые без труда. Наиболее значительными дискриминационными находками являются начало болезни и степень дистресса, проявляемого младенцем. Как правило, у младенца сразу после рождения развивается тахипноэ и легкая дыхательная недостаточность. Они неврологически нормальны. При тщательном наблюдении младенцы остаются стабильными в течение нескольких часов и/или начинают улучшаться.На рентгенограммах грудной клетки выявляется гиперинфляция с четкой легочной паренхимой, за исключением перихилярных линейных плотностей и жидкости в фиссурах. Не должно быть участков консолидации. Патофизиологический механизм заключается в замедленной резорбции легочной жидкости плода, которая в конечном итоге очищается в течение следующих нескольких часов или дней. Ухудшение клинической картины должно указывать на другой диагноз. Лечение обычно заключается в тщательном наблюдении и симптоматической терапии. Дополнительный кислород с низкой скоростью может потребоваться в течение нескольких часов.

Меконий в амниотической жидкости встречается примерно в 20% беременностей. Как следствие, аспирация мекония считается относительно частым явлением. Другие вещества, такие как кровь или амниотическая жидкость, также могут быть аспирированы. Младенцы с этим расстройством обычно имеют симптомы, сходные с симптомами младенцев с ТТН, но клиническая картина может свидетельствовать о более тяжелом состоянии. Кроме того, в то время как у многих младенцев симптомы проявляются при рождении, у некоторых младенцев наблюдается бессимптомный период в течение нескольких часов, прежде чем станет очевидным респираторный дистресс.Младенцам с аспирационными синдромами может потребоваться больше кислорода, у них может быть более выраженное тахипноэ, ретракция и летаргия. Газы артериальной крови могут выявить больше ацидоза, гиперкапнии и гипоксемии, чем у детей с ТТН. Рентгенограммы грудной клетки варьируются от ТТН с гиперинфляцией и перихилярными инфильтратами до значительного гетерогенного заболевания легких с участками гиперинфляции и гипоинфляции, пятнистыми и линейными инфильтратами и ателектазами.

Патофизиологический механизм – закупорка крупных и мелких дыхательных путей аспирационным материалом (меконий, кровь, содержимое амниотической жидкости).Легочная гипертензия может развиться, когда аспирация мекония происходит в сочетании с различной степенью внутриутробной асфиксии. Легочная гипертензия, которая часто возникает в результате гипертрофии легочной сосудистой мышечной ткани, представляет собой тяжелое состояние, характеризующееся цианозом справа налево со сбросом крови через межпредсердную перегородку и открытый артериальный проток. По мере прогрессирования патологического процесса симптомы и тяжесть гипоксемии нарастают в последующие часы. Хотя изначально ТТН находится в дифференциальной диагностике, это прогрессирование должно насторожить клинициста в отношении другого диагноза, такого как аспирационный синдром, легочная гипертензия или инфекция.Лечение может включать дополнительный кислород, искусственную вентиляцию легких и специфическое лечение легочной гипертензии, которое включает в себя высокое содержание дополнительного кислорода, высокочастотную искусственную вентиляцию легких, ингаляционную терапию оксидом азота и, в наиболее тяжелых случаях, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

Продолжительность дистресса при аспирационных синдромах легкой и средней степени тяжести составляет от нескольких часов до суток. Аспирация может произойти внутриутробно или во время интранатального периода, а также в раннем послеродовом периоде.Поскольку аспирация мекония является наиболее распространенной проблемой, за последние 30 лет было предпринято много усилий для предотвращения этого заболевания путем снижения интранатальной и послеродовой аспирации. Тщательная аспирация ротоглотки катетером большого диаметра после родов обычно выполняется акушером. Педиатру необходимо оценить качество мекония (жидкий, умеренный или густой) и состояние новорожденного, прежде чем определить, что необходимо после рождения. Большое рандомизированное исследование подтвердило, что для большинства новорожденных с меконием в амниотической жидкости агрессивная интубация не требуется.Рекомендации NRP (Программы реанимации новорожденных) заключаются в аспирации ротоглотки всех младенцев после рождения головы и интубации и аспирации трахеи любого младенца с меконием в амниотической жидкости, если младенец угнетен (слаб. дыхательные усилия, гипотония и/или брадикардия).

Внезапное начало серьезной дыхательной недостаточности должно повышать вероятность синдрома утечки воздуха. Наиболее распространенными синдромами утечки воздуха являются пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперикард.В дополнение к дыхательной недостаточности тяжелая утечка воздуха может вызвать гипотензию (из-за снижения сердечного выброса), приглушенность тонов сердца, вздутие живота, асимметричную форму грудной клетки и отклонение тонов сердца. Рентгенограмма грудной клетки является диагностической при наличии свободного воздуха в гемитораксе и видимого края спавшегося легкого. При напряжении (т. е. при напряженном пневмотораксе) клиническое ухудшение будет быстрым, средостение будет отклонено в противоположную (контралатеральную) сторону, а ипсилатеральная диафрагма будет вдавлена.Возвышение тимуса с признаком паруса или крыла летучей мыши свидетельствует о пневмомедиастинуме. Сердце очерчено ореолом воздуха в пневмоперикарде. Гипотензия и брадикардия быстро возникают при напряженном пневмотораксе или пневмоперикарде (сердечная дисфункция обусловлена ​​снижением венозного возврата вследствие сдавления сердца и сосудистых структур средостения). Синдром утечки воздуха, известный как интерстициальная эмфизема легких (ПИЭ), обычно наблюдается как следствие искусственной вентиляции легких у младенцев с тяжелым респираторным дистресс-синдромом.

Лечение синдромов значительной утечки воздуха требует немедленной эвакуации воздуха (торакоцентез или перикардиоцентез) с помощью иглы или небольшого катетера с последующим введением грудной клетки или перикардиальной трубки. Пневмомедиастинум не требует дренирования. В других случаях, кроме бронхоплевральной фистулы, утечка воздуха обычно закрывается в течение нескольких дней.

Респираторный дистресс-синдром (РДС) — наиболее распространенное заболевание у недоношенных детей. Большинство детей находятся на сроке гестации менее 34 недель, и заболеваемость и тяжесть заболевания увеличиваются с уменьшением срока беременности.Эти недоношенные дети имеют прогрессивно более тяжелые респираторные расстройства после рождения. Присутствуют классические проявления цианоза, хрипов, раздувания носа, межреберных и подреберных ретракций и тахипноэ. Рентгенограмма грудной клетки выявляет снижение вздутия легких с диффузными симметричными ретикулогранулярными (вид матового стекла) легочными полями и воздушными бронхограммами. Потребность в кислороде постепенно увеличивается в течение первых нескольких часов после рождения. Наличие апноэ свидетельствует о тяжелом течении заболевания, сопровождающемся рефрактерной гипоксемией и ацидозом.

Хотя структурная незрелость легких способствует легочной дисфункции, основной причиной этого нарушения является дефицит сурфактанта. Без сурфактанта поверхностное натяжение альвеолярных мешочков высокое, что приводит к повышенной склонности альвеол к коллапсу. Закон Лапласа описывает поведение альвеол без сурфактанта. Это соотношение гласит, что по мере уменьшения радиуса заполненной воздухом альвеолы ​​давление внутри альвеолы ​​увеличивается. Это повышенное давление требует эквивалентного внешнего противодействующего давления, чтобы удерживать альвеолу надутой.Без противодействующего давления газ под этим давлением вытесняется из альвеол. Если альвеола соединена с соседней альвеолой большего радиуса, воздух будет предпочтительно раздувать большую альвеолу и в конечном итоге спадет меньшую альвеолу. Это приводит к сети заполненных воздухом альвеол, расположенных рядом с ателектатическими альвеолами, и создает ретикулогранулярный рисунок (внешний вид матового стекла) легкого. Воздушные бронхограммы образованы ателектатическими альвеолами, очерчивающими прилегающие ригидно растянутые дыхательные пути.Заполненные воздухом правый и левый главные бронхи не видны, если они накладываются на наполненные воздухом легкие, но когда они накладываются на частично спавшиеся, заполненные жидкостью легкие (как при РДС), заполненные воздухом бронхи видны как воздушные бронхограммы. Кряхтение — это попытка младенца поддерживать давление и объем газа в легких, вызывая экспираторное торможение с помощью голосовых связок (голосовая щель частично закрывается во время выдоха, чтобы поддерживать давление, вызывающее растяжение альвеол во время выдоха).Сурфактант обращает этот процесс вспять. Фосфолипиды и связанные с сурфактантом белки, содержащиеся в сурфактанте, распространяются вдоль границы раздела воздух-жидкость, снижая поверхностное натяжение альвеол. Следовательно, давление, необходимое для удержания альвеол в надутом состоянии, ниже. Кроме того, молекулы сурфактанта способствуют тому, что более крупные альвеолы ​​развивают более высокое поверхностное натяжение во время вдоха и более низкое поверхностное натяжение (по мере того, как альвеолы ​​сдуваются) во время выдоха, когда молекулы сурфактанта становятся более компактными вдоль границы раздела воздух-жидкость.

Лечение РДС обычно включает вентиляцию легких с положительным давлением и заместительную терапию искусственным сурфактантом. Первое чисто синтетическое поверхностно-активное вещество больше не доступно. На сегодняшний день для клинического применения одобрено несколько типов поверхностно-активных веществ животного происхождения. После эндотрахеальной интубации через эндотрахеальную (ЭТ) трубку вводят суспензию сурфактанта, и младенца поддерживают до тех пор, пока не станет возможной экстубация, вентиляцией с положительным давлением и терапией с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) по мере необходимости.Было показано, что высокочастотная вентиляция улучшает краткосрочное ведение таких новорожденных.

Умеренно недоношенных детей (29–34 недели гестации) обычно экстубируют в течение нескольких дней после лечения. Однако глубоко недоношенным детям (23–28 недель гестации) может по-прежнему требоваться респираторная поддержка с положительным давлением в течение нескольких недель. У них высок риск развития бронхолегочной дисплазии или хронической дыхательной недостаточности у недоношенных. Бронхолегочная дисплазия является хроническим заболеванием легких, следствием раннего острого заболевания легких и/или незрелости легких недоношенного ребенка.Хроническая дыхательная недостаточность у недоношенных развивается, несмотря на раннее улучшение после терапии сурфактантом и ИВЛ.

Инфекционная пневмония у новорожденных встречается относительно редко. Однако у недоношенных детей заболеваемость инфекциями как минимум в 10 раз выше, чем у доношенных детей. Матери с интранатальной лихорадкой и длительным отхождением плодных оболочек (>18-24 часов) имеют больший риск передачи инфекций своим детям. Этот риск можно снизить, вводя антибиотики во время родов матерям с беременностью высокого риска или женщинам, которые являются носителями стрептококка группы B (GBS).Тем не менее, использование ампициллина для лечения инфекций, вызванных СГБ, увеличило частоту возникновения резистентных к ампициллину колиформных инфекций. Наиболее распространенными бактериальными организмами, поражающими новорожденных, являются СГБ, кишечные палочки (наиболее распространенный член этой группы — кишечная палочка) и Listeria monocytogenes. Инфицированные младенцы поступают либо сразу после рождения с респираторным дистресс-синдромом, либо через несколько часов бессимптомного периода. Степень дыхательной недостаточности первоначально может имитировать любое респираторное расстройство.У младенцев может быть лихорадка или гипотермия. Симптомы постепенно нарастают и, если их не лечить, могут привести к шоку, ДВС-синдрому и смерти. Из-за серьезных последствий, связанных с задержкой в ​​​​лечении инфекций, многие младенцы с неинфекционными состояниями обследуются и эмпирически лечатся антибиотиками для этой возможности. Рентгенограммы грудной клетки могут напоминать РДС (с ретикулогранулярными инфильтратами и воздушными бронхограммами), ТТН или синдромы аспирации (с линейными или очаговыми уплотнениями).Долевая консолидация вследствие инфекции у новорожденных встречается необычно. Доношенный ребенок с РДС должен считаться больным пневмонией, пока не будет доказано обратное. Общий анализ крови может выявить либо лейкоцитоз, либо лейкопению. Сдвиг влево с более чем 20% палочкоядерных форм от общего числа нейтрофилов свидетельствует об инфекции, равно как и нейтрофильные вакуоли и токсические грануляции. Количество тромбоцитов может быть нормальным или сниженным. В тяжелых случаях может наблюдаться коагулопатия с повышенным ПВ и АЧТВ и сниженным уровнем фибриногена.Золотым стандартом по-прежнему остается посев крови или посев легкого и трахеального секрета. Лечение аминогликозидами и пенициллином является стандартным для лечения обычных микроорганизмов. Поддерживающая терапия может включать искусственную вентиляцию легких, дополнительный кислород, инотропные средства при гипотензии и оксид азота при инфекционно-ассоциированной легочной гипертензии. Смертность от инфекций снизилась с 50% до 20% при более агрессивной интенсивной терапии.

Здесь рассматриваются некоторые врожденные пороки развития сердечно-легочной системы.Первый — младенец с цианотическим пороком сердца. Большинство младенцев с транспозицией магистральных артерий, тетрадой Фалло и синдромами гипоплазии правого и левого сердца выявляются в период новорожденности. У большинства младенцев с цианотическим поражением сердца, как правило, отсутствуют симптомы респираторного дистресса, за исключением цианоза или потемнения в глазах. Шум обычно присутствует, но может отсутствовать. Как правило, рентгенограмма грудной клетки выявляет сердце нормальных размеров или кардиомегалию с четкими легочными полями и уменьшенными сосудистыми отметинами (из-за уменьшения легочного кровотока).Когда у младенца появляются респираторные симптомы, это обычно связано с тяжелой гипоксемией или ацидозом. Младенец, который цианотичен с респираторным дистресс-синдромом и не реагирует на дополнительный кислород (т. е. их насыщение кислородом не улучшается значительно при введении дополнительного кислорода). Младенцы с цианозом и дыхательной недостаточностью могут иметь рентгенограммы грудной клетки, типичные для заболевания легких. Гиперокси-тест (измерение артериального рО2, когда ребенок дышит 100% кислородом) помогает отличить цианотическое заболевание сердца от тяжелого респираторного заболевания.Эхокардиограмма также является диагностической и позволяет отличить цианотическую болезнь сердца от стойкой легочной гипертензии.

Терапия цианотической болезни сердца состоит из медицинской поддержки до тех пор, пока не будет проведено окончательное хирургическое вмешательство. Во многих случаях проходимость артериального протока необходима для поддержания смешения легочного и большого кругов кровообращения. Это достигается внутривенным вливанием инфузий простагландина Е1. Позже создается искусственный шунт от аорты до легочных артерий.Умеренная оксигенотерапия для поддержания сатурации кислородом приблизительно на уровне 80% или выше и умеренный ацидоз для поддержания кровообращения эмбрионального типа предпринимаются для сохранения легочной функции. Многоэтапная операция на открытом сердце может быть необходима при большинстве сложных цианотических заболеваний сердца.

Структурные аномалии легочной системы также могут вызывать дыхательную недостаточность. Младенцы с врожденной диафрагмальной грыжей часто проявляются в раннем периоде новорожденности респираторным дистрессом и рефрактерным цианозом.Брюшко ладьевидное, так как кишечник находится в грудной клетке. Над грудной клеткой выслушиваются кишечные шумы при попадании воздуха в кишечник при самостоятельном дыхании или масочной клапанной вентиляции. Рентгенограмма грудной клетки выявляет газовую картину кишечника, как правило, в левом полутораксе со смещением средостения вправо. Сердце сдавливает правое легкое, которое также может быть гипоинфлированным или гипоплазированным. Операция по удалению кишечника из грудной клетки и закрытию дефекта диафрагмы необходима после стабилизации состояния младенца.Для лечения двусторонней гипоплазии легких применяют высокочастотную вентиляцию легких и терапию оксидом азота. В гипоплазированных легких развивается избыточная и аномальная мускулатура легочных сосудов, что приводит к легочной гипертензии. В наиболее тяжелых случаях для поддержки сердечно-легочной недостаточности используется терапия экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Однако, несмотря на агрессивное лечение, примерно 50% младенцев с этим заболеванием не выживают. Легочные объемы могут достигать нормальных значений, но сохраняется уменьшение количества альвеол (эмфизема).Пожалуйста, обратитесь к специальной главе о врожденной диафрагмальной грыже.

Таким образом, доношенный ребенок с респираторным дистресс-синдромом обычно имеет преходящее тахипноэ новорожденного. Тем не менее, в зависимости от времени возникновения, прогрессирования и тяжести симптомов необходимо учитывать другие причины респираторного дистресса. У недоношенных детей обычно бывает РДС, но их следует рассматривать как подверженных риску инфекции. В случае, представленном в начале этой главы, более позднее начало дыхательной недостаточности, которая со временем усиливается, предполагает либо аспирацию, либо инфекционный процесс.Непримечательный общий анализ крови снижает вероятность пневмонии и, возможно, поддерживает аспирационный синдром; однако CBC может меняться со временем. Показана эмпирическая антибактериальная терапия. Лечение является поддерживающим, и дополнительный кислород должен быть продолжен. Показан повторный анализ газов артериальной крови, и если pCO2 повышен, следует рассмотреть возможность искусственной вентиляции легких. Если рентгенограммы грудной клетки указывают на значительный ателектаз или требуется дальнейшее увеличение FiO2, назальный СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях) или искусственная вентиляция легких с положительным давлением могут усилить оксигенацию.

Упрощенный обзор некоторых основных респираторных заболеваний новорожденных:

РДС:
. . . . Клинические факторы: недоношенность
. . . . CXR: Внешний вид матового стекла

ТТН:
. . . . Клинические факторы: короткие роды, кесарево сечение.
. . . . Рентгеновская рентгенограмма: жидкость в фиссурах, застой в центральной/прикорневой области

Аспирация мекония:
. . . . Клинические факторы: меконий в амниотической жидкости.
.. . . CXR: инфильтраты

Пневмония:
. . . . Клинические факторы: длительный разрыв плодных оболочек, материнский СГБ, недоношенность.
. . . . Рентгенография: инфильтраты или помутнение легких (может быть идентичным РДС).

Пневмоторакс:
. . . . Клинические факторы: Внезапное ухудшение, часто на ИВЛ с положительным давлением.
. . . . Рентгенограмма: коллапс легкого, свободный воздух в гемитораксе.

Цианотический врожденный порок сердца:
.. . . Клинические факторы: шумы в сердце, персистирующая гипоксия, несмотря на дополнительный кислород.
. . . . Рентгенограмма: легкие с гипоперфузией (легкие выглядят темнее). CXR часто в норме.

---

Вопросы

1. Какова наиболее частая причина дыхательной недостаточности у новорожденных?

2. Когда появляются симптомы транзиторного тахипноэ новорожденных и как это может помочь отличить ТТН от других расстройств?

3. Какими материалами могут быть вызваны аспирационные синдромы?

4.Внезапное появление значительного респираторного дистресс-синдрома и гипотензии должно указывать на какое респираторное расстройство?

5. Дефицитом чего обусловлен респираторный дистресс-синдром у недоношенных детей? Каковы рентгенологические проявления этой недостаточности?

6. Какие микроорганизмы обычно вызывают пневмонию новорожденных?

7. Какое расстройство вы бы предположили у цианотичного младенца без дыхательной недостаточности?

---

Родственные рентгеновские снимки

Рентгенограммы новорожденных: доступны в Интернете по адресу: www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/neoxray/neoxray.html

---

Ссылки

1. Хансен Т., Корбет А. Легочная физиология новорожденных. В: Taeusch WH, Ballard RA (ред.). Болезни новорожденных Эйвери, 7-е издание. 1998, Филадельфия: WB Saunders Company, стр. 562-575.

2. Гомес М., Хансен Т., Корбет А. Принципы респираторного мониторинга и терапии. В: Taeusch WH, Ballard RA (ред.). Болезни новорожденных Эйвери, 7-е издание.1998, Филадельфия: WB Saunders Company, стр. 585-590.

3. Хансен Т., Корбет А. Нарушения перехода. В: Taeusch WH, Ballard RA (ред.). Болезни новорожденных Эйвери, 7-е издание. 1998, Филадельфия: WB Saunders Company, стр. 602-630.

4. Хансен Т., Корбет А. Синдромы воздушной блокады. В: Taeusch WH, Ballard RA (ред.). Болезни новорожденных Эйвери, 7-е издание. 1998, Филадельфия: WB Saunders Company, стр. 631-633.

5. Хансен Т., Корбет А.Неонатальные пневмонии. В: Taeusch WH, Ballard RA, редакторы. Болезни Эйвери у новорожденных. 7-е изд. Филадельфия: компания WB Saunders; 1998. с. 648-57.

6. Хансен Т., Корбет А., Баллард Р.А. Заболевания грудной клетки и диафрагмы. В: Taeusch WH, Ballard RA (ред.). Болезни новорожденных Эйвери, 7-е издание. 1998, Филадельфия: WB Saunders Company, стр. 685-692.

7. Long WA, Frantz EG, Henry W, et al. Оценка новорожденных с возможными сердечными проблемами.В: Taeusch WH, Ballard RA (ред.). Болезни новорожденных Эйвери, 7-е издание. 1998, Филадельфия: WB Saunders Company, стр. 711-734.

8. Солл Б.Дж., Клигман Р.М. Заболевания дыхательных путей. В: Берман Р.Е., Клигман Р.М., Дженсон Х.Б. (ред.). Учебник педиатрии Нельсона, 16-е издание. 2000, Филадельфия: Компания WB Saunders, стр. 496-510.

9. Хартман Г.Э. Диафрагмальная грыжа. В: Берман Р.Е., Клигман Р.М., Дженсон Х.Б. (ред.). Учебник педиатрии Нельсона, 16-е издание.2000, Филадельфия: WB Saunders Company, стр. 1231-1233.

10. Первые шаги в реанимации. В: Каттвинкель Дж. (ред.). Учебник по реанимации новорожденных, 4-е издание. 2000, Элк-Гроув-Виллидж: Американская академия педиатрии/Американская кардиологическая ассоциация, стр. 2.3-2.9.

11. Поссмайер Ф. Физико-химические аспекты легочного сурфактанта. В: Полин Р.А., Фокс В.В. (ред.). Физиология плода и новорожденного, 2-е издание. 1998, Филадельфия: WB Saunders Company, стр. 1263-1265.

---

Ответы на вопросы

1. ТТН

2. Симптомы ТТН появляются вскоре после рождения. Более позднее появление симптомов должно указывать на другие расстройства.

3. Меконий, кровь, околоплодные воды.

4. Утечки воздуха типа напряженного пневмоторакса.

5. Дефицит сурфактанта, который вызывает коллапс некоторых альвеол рядом с эмфизематозными альвеолами. Некоторые ателектатические альвеолы ​​прилегают к ригидным бронхам.Эти состояния приводят к ретикулогранулярному инфильтрату (матовое стекло) и воздушной бронхограмме на рентгенограмме грудной клетки.

6. Стрептококки группы В, грамотрицательные палочки (обычно E. coli) и Listeria monocytogenes.

7. Цианотический врожденный порок сердца.

---

Вернуться к оглавлению


---

Гавайский университет Факультет педиатрии Домашняя страница


---

Руководство по заместительной терапии сурфактантом у новорожденных

---

Канадское педиатрическое общество разрешает печатать отдельные копии этого документа с нашего веб-сайта.Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой в ​​отношении авторских прав.

Основной автор(ы)

Юджин Нг, Вибхути Шах; Канадское педиатрическое общество, комитет по плодам и новорожденным

Paediatr Child Health 2021 26(1):35-41.

Abstract

Abstract

Заместительная терапия сурфактантом (ЗТ) играет ключевую роль в лечении новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС), поскольку она улучшает выживаемость и снижает респираторные заболевания.С ростом использования неинвазивной вентиляции в качестве основного метода респираторной поддержки недоношенных новорожденных при родах профилактическое введение сурфактанта больше не приносит пользы. Младенцам с ухудшением РДС следует обеспечить раннее спасательное введение сурфактанта. В то время как стратегия интубации, введения сурфактанта и экстубации (INSURE) широко применяется в клинической практике, новые методы неинвазивного введения сурфактанта с использованием тонкого катетера, ларингеальной маски или распыления внедряются или исследуются.Использование СЗТ в качестве дополнения при состояниях, отличных от РДС, таких как синдром аспирации мекония, может быть эффективным на основании ограниченных данных.

Ключевые слова: Бронхолегочная дисплазия; Новорожденные; неинвазивная вентиляция легких; недоношенные дети; Респираторный дистресс-синдром; Сурфактант

Десятилетия клинических испытаний и систематических обзоров подтвердили неоспоримые преимущества заместительной терапии сурфактантом (ЗТ) у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) ^{[1] — [9]} .Было показано, что независимо от стратегии или используемого продукта сурфактант снижает потребность в поддержке вентиляции, риск утечки воздуха из легких, смертность и комбинированный исход в виде смерти или бронхолегочной дисплазии (БЛД) через 28 дней ^[10] , без увеличение неблагоприятных исходов развития нервной системы ^{[11] [12]} . Однако остается ряд вопросов, связанных с тем, как следует использовать сурфактант в свете достижений в других аспектах ухода за новорожденными, таких как использование неинвазивной респираторной поддержки с рождения и наличие новых методов введения сурфактанта.Это обновление необходимо для руководства клинической практикой в ​​нынешнюю эпоху.

Методы разработки утверждений

Поиск в MEDLINE, включая Epubs перед печатью, в процессе и другие неиндексированные цитаты (с 1946 г. по 1 мая 2019 г.), Embase (с 1974 г. по 1 мая 2019 г.) и Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний (1 мая 2019 г.) был выполнен с использованием интерфейса OVID. Поисковые запросы включали: «сурфактант», «экстракт легочного сурфактанта», «искусственный легочный сурфактант», «агент дыхательных путей», «неонатальный респираторный дистресс-синдром», «респираторный дистресс-синдром, новорожденный», «болезнь гиалиновых мембран», «новорожденный». , ‘пневмония/или аспирационная пневмония’, ‘аспирация мекония’, ‘легочное кровотечение’, ‘интубация дыхательных путей/или вспомогательная вентиляция легких’, ‘медицинский небулайзер’, ‘Менее инвазивный*’, ‘Минимально инвазивный*’, ‘ларингеальная маска’ .Были рассмотрены справочные списки публикаций и руководств. Были включены все соответствующие Кокрейновские обзоры.

К выявленным публикациям применялась иерархия фактических данных Центра доказательной медицины (CEBM) (Оксфордский центр доказательной медицины, 2014 г.: http://www.cebm.net). Рекомендации основаны на формате Shekelle et al. ^[13] .

Профилактическое и селективное лечение сурфактантом

Профилактическое использование сурфактанта относится к стратегии введения экзогенного сурфактанта при рождении младенцам с риском РДС ^[9] с целью предотвращения развития тяжелого РДС.Селективное использование сурфактанта относится к стратегии введения экзогенного сурфактанта младенцам с установленным РДС. Было показано, что обе стратегии эффективны, но с увеличением использования постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) в родильном зале для стабилизации недоношенных детей польза профилактического сурфактанта ставится под сомнение ^{[14] — [16]} .

В то время как более ранние испытания без рутинного использования CPAP при рождении показали значительные преимущества профилактического сурфактанта в снижении смертности и утечки воздуха у недоношенных детей, один систематический обзор ^[9]  , который включал два недавних клинических испытания, требующих рутинного использования CPAP при родах номер ^{[17] [18]}  обнаружили, что эффективность профилактического применения сурфактанта больше не может быть продемонстрирована.Скорее, в этом исследовании наблюдалась тревожная тенденция к увеличению смертности, бронхолегочной дисплазии (БЛД) через 28 дней и 36 недель и БЛД или смерти через 36 недель при использовании профилактического сурфактанта. Кроме того, в трех испытаниях, где уровень антенатального воздействия стероидов был высоким (> 50%) ^{[17] — [19]} , профилактическое применение сурфактанта было связано со значительным увеличением БЛД, БЛД или смерти в течение 28 дней. , а также тенденция к увеличению смертности, ПРЛ и ПРЛ или смерти (уровень доказательности 1a).

Как следует использовать сурфактант у недоношенных детей, получающих неинвазивную респираторную поддержку с рождения?

Следует ли интубировать младенцев или нет?

Хотя исследования показали, что отказ от интубации и искусственной вентиляции легких может способствовать снижению частоты БЛД ^{[15] [20]} , остается вопрос, может ли этот новый подход к респираторной помощи лишить некоторых младенцев доказанных преимуществ целесообразного обеспечения экзогенным ПАВ ^[21] .Verder et al ^[22] были первыми сторонниками метода INSURE ( IN туб, SUR фактант, E хтуб). В одном из первых систематических обзоров ^[23] , в котором были обобщены данные о методе INSURE, было высказано предположение, что он может снизить потребность в искусственной вентиляции легких и снизить частоту развития БЛД и утечки воздуха по сравнению с отсроченным селективным введением сурфактанта и постоянной механической вентиляцией легких. После этого обзора несколько крупных испытаний включали использование CPAP в родильном зале.Они сравнили профилактическое применение сурфактанта через INSURE с использованием CPAP в родильном зале и назначали сурфактант через INSURE только новорожденным с клиническими признаками РДС. Результаты испытаний показали, что последняя стратегия безопасна и может уменьшить число интубированных младенцев, получающих сурфактант ^{[18] [19] [24]} . В недавнем систематическом обзоре, проведенном Isayama et al. ^[25] , INSURE сравнивали только с CPAP, и не было выявлено статистически значимой разницы между двумя стратегиями в изменении частоты развития БЛД или смерти через 36 недель, БЛД, смерти, утечки воздуха, тяжелой внутрижелудочковой недостаточности. кровоизлияние (IVH), нарушение развития нервной системы (NDI) и смерть или NDI.Тем не менее, оценки относительного риска, по-видимому, склоняются в пользу INSURE, а не только CPAP, особенно в отношении исходов пограничного расстройства личности или смерти, пограничного расстройства личности и утечки воздуха. Эти исследования показывают, что использование назального СРАР вскоре после рождения в качестве основного метода респираторной поддержки является приемлемой альтернативой плановой интубации и профилактическому введению сурфактанта. Однако критерии назначения сурфактанта у младенцев, изначально поддерживаемых СРАР, менее ясны (уровень доказательности 1а).

Одной из потенциальных проблем с INSURE является предполагаемая трудность экстубации у некоторых младенцев, даже без влияния премедикации.В систематическом обзоре 2015 года объединенные оценки шести рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показали, что более 90% младенцев были успешно экстубированы в течение одного часа после INSURE ^[25] . Факторы риска, связанные с отказом от экстубации после INSURE, включают более низкий гестационный возраст (GA), более низкую оценку по шкале Апгар на 5-й минуте и FiO ₂ >0,5 до сурфактанта ^[26] . Однако опасения по поводу повреждения легких сохраняются даже при кратковременной искусственной вентиляции легких ^[27] . Следовательно, необходимы альтернативные способы введения сурфактанта, и некоторые из них обсуждаются ниже.

Раннее и отсроченное введение сурфактанта

Сроки введения сурфактанта недоношенным детям, интубированным по поводу РДС, изучались в одном систематическом обзоре ^[8] , в котором сравнивали раннее (в течение первых 2 часов) и позднее введение сурфактанта (отсроченное до РДС). была установлена, обычно через 2 часа или более). Мета-анализ шести рандомизированных исследований показал, что раннее введение сурфактанта было связано со значительным снижением смертности, БЛД через 36 недель, БЛД или смерти через 36 недель и снижением риска утечки воздуха без увеличения риска легочного кровотечения. или тяжелая ВЖК.Сходные результаты были отмечены в двух исследованиях более недоношенных (<30 недель гестационного возраста) детей, показавших преимущества раннего сурфактанта в снижении смертности и БЛД или смерти в возрасте 36 недель ^{[28] [29]} . В ряде исследований, сравнивающих раннее и позднее введение сурфактанта, что определяется пороговыми значениями потребности в кислороде, предполагается, что низкие (FiO ₂  0,30–0,50) по сравнению с высокими (FiO ₂  >0,55) пороговые значения приносят больше пользы, если сурфактант вводится раньше — до развитие более тяжелого РДС без значительного увеличения частоты интубации ^{[22] [30] [31]} .Это открытие особенно справедливо для младенцев, рожденных матерями, получившими две дозы антенатальных кортикостероидов. В одном систематическом обзоре, опубликованном в 2007 г., анализ, основанный на критериях потребности в кислороде, показал, что более низкий порог (FiO ₂ ≤0,45) для интубации и введения сурфактанта был связан с меньшей утечкой воздуха и БЛД по сравнению с порогом FiO ₂  >0,45. ^[23] . Кроме того, два крупных рандомизированных исследования, которые не позволяли младенцам, первоначально получавшим CPAP, получать сурфактант до порогового значения FiO ₂  , равного 0.6 была продемонстрирована более высокая частота пневмоторакса по сравнению с теми, кто был интубирован и получил раннее введение сурфактанта ^{[24] [32]} (уровень доказательности 1a).

Было обнаружено, что использование сурфактанта перед транспортировкой недоношенных детей между учреждениями связано с более низкой потребностью в кислороде во время транспортировки и меньшей продолжительностью искусственной вентиляции легких по сравнению с контрольной группой ^[33] (уровень доказательности 4).

Какой тип поверхностно-активного вещества предпочтительнее – натуральный или синтетический?

Поверхностно-активное вещество, независимо от формы, показало свою эффективность при лечении РДС.Сурфактант представляет собой сложную структуру, которая в основном состоит из дипальмитоилфосфатидилхолина (DPPC) и белка сурфактанта (SP-) A, B, C и D ^[34] . SP-B и SP-C представляют собой два гидрофобных белка, которые играют важную роль в адсорбции и распределении DPPC. Множество систематических обзоров с конца 1990-х годов обобщили обширную литературу о многих клинических испытаниях, сравнивающих эффекты различных типов сурфактантов.

Синтетические поверхностно-активные вещества

Синтетические поверхностно-активные вещества первого поколения состоят из ДПФХ без белков поверхностно-активных веществ, и они менее эффективны в снижении вентиляционной поддержки, пневмоторакса и смертности по сравнению с поверхностно-активными веществами животного происхождения ^[4] .Единственным синтетическим сурфактантом второго поколения, когда-либо испытанным на младенцах, является люцинактант (сурфаксин), который содержит два фосфолипида, жирную кислоту и гидрофобный синтетический пептид, имитирующий SP-B (KL4). Lucinactant был отозван с рынка в 2015 году до испытаний его аэрозольной формы ^[34] . В настоящее время проводится фаза II испытаний синтетического поверхностно-активного вещества третьего поколения, включающего DPPC и аналоги SP-B и SP-C (CHF5633).

Поверхностно-активные вещества животного происхождения

Для использования доступен широкий спектр поверхностно-активных веществ животного или природного происхождения, и было проведено множество клинических испытаний для сравнения эффективности различных препаратов.Один систематический обзор 13 РКИ, связанный с введением сурфактанта животного происхождения младенцам с установленным РДС со значительным улучшением оксигенации, потребности в вентиляции и уменьшением утечки воздуха, смертности до выписки из больницы, смерти или БЛД через 28 дней по сравнению с плацебо ^[6] . Другой систематический обзор включал 16 испытаний, в которых сравнивали различные поверхностно-активные вещества животного происхождения ^[7] . В то время как два типа препаратов сурфактанта крупного рогатого скота были сопоставимы в снижении смертности или БЛД, метаанализ показал, что сурфактант свиньи был более эффективен, чем сурфактант крупного рогатого скота, в снижении смертности перед выпиской, смерти или БЛД в 36 недель, а также потребности в повторной дозировке.При анализе в подгруппах польза свиного сурфактанта наблюдалась только при приеме в более высоких дозах (>100 мг/кг). Одно недавнее исследование ^[35] , в котором сурфактант на основе экстракта липидов крупного рогатого скота (BLES) сравнивали с экстрактом измельченного легкого свиньи (порактант) у 87 недоношенных детей с гестацией <32 недель, которым потребовалось введение сурфактанта в возрасте до 48 часов, показало, что порактант более эффективен для сокращения продолжительности жизни. дополнительного кислорода и, по-видимому, имеет тенденцию к уменьшению БЛД у выживших. Однако также была отмечена тенденция к увеличению смертности, связанной с применением порактанта, хотя эти смерти не были связаны с респираторными заболеваниями.

Таким образом, синтетические поверхностно-активные вещества животного происхождения и синтетические поверхностно-активные вещества нового поколения эффективны как для лечения РДС, так и для улучшения выживаемости без БЛД. При сравнении различных сурфактантов животного происхождения появляются данные, свидетельствующие о том, что экстракт измельченного легкого свиньи, особенно в более высоких дозах, может превосходить сурфактант крупного рогатого скота в улучшении острого респираторного статуса и снижении смертности или БЛД у младенцев с РДС (уровень доказательности 1а).

Дозирование и повторное дозирование сурфактанта

В настоящее время общепринятой практикой является повторное введение сурфактанта только при наличии признаков продолжающегося РДС на основании показателей вентиляции и потребности в кислороде.Kattwinkel et al. ^[36]  изучили влияние повторной дозы при низком уровне (FiO ₂  >0,3 и все еще требующем интубации) по сравнению с высоким (FiO ₂  >0,4 и требующем среднего давления в дыхательных путях >7 см H ₂ O ) пороги, как минимум через 6 ч после первой дозы. Их результаты показали, что приемлема отсрочка повторного введения сурфактанта до тех пор, пока ребенку не потребуется усиленная респираторная поддержка, за исключением случаев, когда РДС осложняется сепсисом или перинатальным гипоксически-ишемическим повреждением.Кроме того, размер начальной дозы может быть важным фактором, который следует учитывать в этом контексте. Одно исследование с участием порактанта ^[37]  показало, что более высокая начальная доза (200 мг/кг) была более эффективной в снижении потребности в кислороде, потребности в повторной дозировке и смертности к 36 неделям, скорректировав гестационный возраст. Порактан является единственным продуктом, концентрация которого достаточна для создания такой высокой дозы в приемлемом интратрахеальном объеме ^[38] (уровень доказательности 1b).

Новые методы введения сурфактанта

Один обзор менее инвазивных методов введения сурфактанта (в частности, тонкий катетер, ларингеальная маска, фарингеальный путь и небулайзер) в 2014 году продемонстрировал растущий клинический интерес к методам, позволяющим избежать механического введения сурфактанта. ИВЛ новорожденных с РДС ^[39] .

Менее инвазивное введение сурфактанта (LISA) и минимально инвазивное лечение сурфактантом (MIST)

Введение сурфактанта через тонкий катетер вместо эндотрахеальной трубки (ЭТТ) может сочетать отказ от механической вентиляции с преимуществами раннего введения сурфактанта ^[40] . LISA была впервые описана Verder et al. ^[41]  как введение небольшого катетера в трахею с помощью щипцов Magill под прямой ларингоскопией, в то время как младенец продолжает получать поддержку CPAP.LISA является частью полной стратегии, которая также включает отказ от вентиляции с положительным давлением, использование антенатальных стероидов, раннее использование CPAP и введение кофеина в родильном зале ^[40] . Один недавний систематический обзор LISA по сравнению с INSURE включал шесть испытаний недоношенных детей в возрасте от 23 до 34 недель гестации с РДС. Это исследование показало, что LISA приводит к меньшей потребности в искусственной вентиляции легких и к снижению смертности или БЛД через 36 недель, а также к снижению БЛД через 36 недель у выживших ^[42] .В другом систематическом обзоре сравнивали искусственную вентиляцию легких с различными стратегиями неинвазивной вентиляции у недоношенных детей (<33 недель гестации) с РДС в первые 24 часа после рождения. По сравнению с механической вентиляцией или только CPAP, LISA была неинвазивной стратегией, связанной с самой низкой вероятностью смерти или БЛД через 36 недель 90 064 [43] (уровень доказательности 2b).

Dargaville et al. модифицировали технику LISA, используя более жесткий сосудистый катетер для взрослых (таким образом избегая щипцов Magill), известный как MIST или процедура Хобарта.Два обсервационных испытания метода MIST ^{[44] [45]} показали результаты, аналогичные LISA, и в настоящее время проводится более крупное испытание ^[46] .

Что касается типа используемого поверхностно-активного вещества, в большинстве испытаний MIST и LISA использовался порактант ^[47]  для минимизации объема закапывания. Недавнее исследование, сравнивающее LISA и ETT введение берактанта, модифицированного бычьего легочного сурфактанта (4 мл/кг у недоношенных детей в возрасте от 26 до 32 недель с РДС), показало аналогичный эффект LISA в снижении потребности в искусственной вентиляции легких, хотя высокая частота сурфактанта сообщалось о рефлюксе (66%) ^[48] .В одном недавнем когортном исследовании опыта LISA с использованием BLES (5 мл/кг у недоношенных детей ³28 недель гестации) не сообщалось о серьезных нежелательных явлениях, включая рефлюкс сурфактанта ^[49] . Также были высказаны опасения по поводу потери поверхностно-активного вещества в трубках для кормления, которая может быть в два раза выше, чем при ЭТТ ^{[50] [51]} . В одном исследовании, в котором сообщалось о 2-летних исходах у недоношенных детей со сроком гестации менее 32 недель, получавших сурфактант с помощью LISA, по сравнению с INSURE, не было выявлено различий в респираторных заболеваниях, нейросенсорном дефиците или неблагоприятных нарушениях развития нервной системы ^[52] .

Ларингеальная маска (LMA)

В ряде исследований сообщалось об использовании LMA для введения сурфактанта у недоношенных детей с более высоким гестационным возрастом (от 29 до 35 недель), демонстрируя, что этот метод осуществим и, по сравнению с сурфактантом, вводимым через ETT, может улучшить оксигенацию и снизить потребность в инвазивной вентиляции ^{[53] — [57]} . Последнее наблюдение, однако, может быть сбито с толку тем фактом, что введение ларингеальной маски не требует премедикации, в отличие от INSURE.Был описан новый подход с использованием ларингеальной маски для направления катетера для LISA или MIST, который показал свою осуществимость без явных побочных эффектов ^[58] (уровень доказательности 2b).

Фарингеальный сурфактант

Введение фарингеального сурфактанта позволяет распределять сурфактант на границе раздела воздух-жидкость во время спонтанного дыхания. В одном крупном рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивавшем фарингеальный сурфактант с солевым раствором плацебо, было обнаружено значительное снижение смертности, тяжести РДС и потребности в вентиляции ^[59] .Однако результаты исследования были искажены из-за того, что значительное число детей из обеих групп нуждались в последующей интубации и введении сурфактанта, что затрудняло определенные выводы относительно пользы такого подхода к введению сурфактанта (уровень доказательности 2b).

Распылитель

Единственным по-настоящему неинвазивным методом СРТ является распыление. Однако эффект распыляемого ПАВ зависит от ряда важных факторов, в том числе от оптимального размера частиц (0.от 5 до 2,0 мкм), стабильность вещества после распыления и потери частиц по отношению к эффективной дозе ^[47] . Более ранние клинические исследования с использованием струйных небулайзеров ^{[60] [61]}  не показали значительных клинических преимуществ. В одном технико-экономическом обосновании распыляемого луцинактанта использовались распылители с вибрирующей перфорированной мембраной ^[62] , и были продемонстрированы безопасность, переносимость и некоторые доказательства клинического эффекта при раннем лечении. Более новое устройство может доставлять более высокие дозы сурфактанта в легкие новорожденного ^[63] , а недавнее исследование ^[64] недоношенных детей с легким РДС, рандомизированных для получения пузырькового СИПАП с аэрозольным форактантом или без него, показало снижение потребности в интубации в подгруппе с более высоким гестационным возрастом (от 32 ⁰ до 33 ⁶  недель) в пользу распыления (уровень доказательности 1b).

Сурфактант при респираторных заболеваниях, отличных от РДС

Синдром аспирации мекония (MAS) и неонатальная пневмония

При MAS ЗТ может облегчить респираторный дистресс, вызванный частично тем, что естественные сурфактанты становятся неактивными меконием и белками плазмы. Также может иметь значение промывание сурфактантом для удаления частиц мекония из дыхательных путей младенца. Один систематический обзор ^[65] включал три небольших испытания сурфактанта, разбавленного физиологическим раствором до различных концентраций и использованного для лаважа у доношенных и поздненедоношенных детей с САМ.Не было продемонстрировано различий в смертности, потребности в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), развитии пневмоторакса, продолжительности вентиляции или продолжительности пребывания в стационаре. Однако промывание сурфактантом было связано со снижением комбинированных исходов смерти или потребности в ЭКМО (уровень доказательности 2b). В другом систематическом обзоре ^[66] изучалась роль СРТ в MAS, и, хотя он снова не показал различий в смертности, утечке воздуха, продолжительности вентиляции и продолжительности дополнительного кислорода, было очевидно значительное снижение потребности в ЭКМО ( доказательства уровня 2b).При пневмонии новорожденных некоторые клиницисты могут выбрать введение сурфактанта на основе аналогичных принципов, но на сегодняшний день нет доказательств в поддержку этой практики ^[67] (уровень доказательности 5).

Легочное кровотечение

Один систематический обзор ^[68] введения сурфактанта доношенным и недоношенным детям с легочным кровотечением не включал клиническое исследование. Тем не менее, два небольших обсервационных исследования показали, что введение сурфактанта после легочного кровотечения может улучшить индекс оксигенации младенцев ^{[69] [70]} .Следует отметить, что легочное кровотечение также может быть осложнением терапии сурфактантом ^[71] (уровень доказательности 4).

Краткое изложение рекомендаций

На основании наилучших имеющихся данных заместительная терапия сурфактантом у новорожденных может быть рекомендована следующим образом: уровень антенатального введения кортикостероидов был высоким (> 50%), профилактическое введение сурфактанта больше не рекомендуется (уровень доказательности A).

• Неинвазивная респираторная поддержка (например, CPAP) должна предоставляться недоношенным детям с респираторным дистресс-синдромом (RDS) с рождения. Раннее введение сурфактанта следует назначать новорожденным с нарастающей тяжестью РДС, проявляющейся возрастающим или устойчивым уровнем потребности в кислороде и другими клиническими или рентгенологическими показаниями ^[72] (Класс B).
• Младенцы с РДС, у которых потребности в кислороде превышают FiO ₂ 0,5, должны получать заместительную терапию сурфактантом (класс A).
• Интубированные новорожденные с РДС должны получать экзогенный сурфактант перед транспортировкой между учреждениями (уровень В).
• Повторное введение сурфактанта детям грудного возраста следует проводить только при наличии признаков продолжающегося среднетяжелого или тяжелого РДС (уровень доказательности A).
• Для спонтанно дышащих детей, находящихся на CPAP с РДС, предпочтительны неинвазивные методы введения сурфактанта, такие как LISA или MIST. Для оптимизации метода доставки необходимо учитывать такие факторы, как опыт врача, оптимальная дозировка, объем и типы доступных сурфактантов (уровень В).
• Замещение сурфактанта у детей раннего возраста с синдромом аспирации мекония или легочным кровотечением может быть рассмотрено по усмотрению клиницистов (класс B).

Благодарности

Это заявление с изложением позиции было рассмотрено Педиатрическим комитетом сообщества Канадского педиатрического общества.

---

КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ ПО ПЛОДАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ

Члены: Габриэль Алтит, доктор медицины, Николь Андерсон, доктор медицины (резидент), Хайди Бадден, доктор медицины (представитель правления), Мирей Гийо, доктор медицины (постоянный член), Леонора Хендсон, доктор медицины (бывший член) ), Тьерри Лаказ-Масмонтейл, доктор медицины, доктор философии (бывший председатель), Бриджит Лемир, доктор медицины, Сувик Митра, доктор медицины, Майкл Р.Narvey MD (председатель), Eugene Ng MD, Nicole Radziminski MD, Vibhuti Shah MD (бывший член)
Связи: Radha Chari MD, Общество акушеров и гинекологов Канады; Джеймс Каммингс, доктор медицины, Комитет по плодам и новорожденным, Американская академия педиатрии; Уильям Эхман, доктор медицинских наук, Колледж семейных врачей Канады; Danica Hamilton RN, Канадская ассоциация неонатальных медсестер; Хлоя Джойнт, доктор медицинских наук, руководитель отделения неонатальной и перинатальной медицины CPS; Roxanne Laforge RN, Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Юджин Х.Ng MD, CPS Neonatal-Perinatal Medicine Section
Основные авторы: Eugene Ng MD, Vibhuti Shah MD

---

Ссылки

1. Soll R, Ozek E. Профилактический белковый синтетический сурфактант для предотвращения заболеваемости и смертности у недоношенных детей. Cochrane Database Syst Rev 2010(1):CD001079.
2. СОЛ РФ. Терапия сурфактантом в США: испытания и текущие процедуры. Biol Neonate 1997;71 Suppl 1:1-7.
3. СОЛ РФ. Синтетический сурфактант при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей.Кокрановская система базы данных, ред. 2000(2):CD001149.
4. Ardell S, Pfister RH, Soll R. Экстракт поверхностно-активного вещества животного происхождения в сравнении с не содержащим белка синтетическим поверхностно-активным веществом для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома. Cochrane Database Syst Rev 2015;8:CD000144.
5. Pfister RH, Soll R, Wiswell TE. Белковосодержащий синтетический сурфактант по сравнению с безбелковым синтетическим сурфактантом для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома. Кокрановская система базы данных, ред. 2009(4):CD006180.
6. Seger N, Soll R. Экстракт сурфактанта животного происхождения для лечения респираторного дистресс-синдрома. Cochrane Database Syst Rev 2009(2):CD007836.
7. Сингх Н., Холлидей Х.Л., Стивенс Т.П., Суреш Г., Солл Р., Рохас-Рейес М.Х. Сравнение сурфактантов животного происхождения для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей. Cochrane Database Syst Rev 2015(12):CD010249.
8. Bahadue FL, Soll R. Раннее и отсроченное селективное лечение сурфактантом при респираторном дистресс-синдроме новорожденных.Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD001456.
9. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Профилактическое и селективное использование сурфактанта для предотвращения заболеваемости и смертности у недоношенных детей. Cochrane Database Syst Rev 2012(3):CD000510.
10. Полин Р.А., Карло В.А.; Американская академия педиатрии, Комитет по плодам и новорожденным. Заместительная терапия сурфактантом у недоношенных и доношенных новорожденных с дыхательной недостаточностью. Педиатрия 2014;133(1):156-63.
11. D’Angio CT, Sinkin RA, Stevens TP, et al.Продольное 15-летнее наблюдение за детьми, родившимися при сроке беременности менее 29 недель после введения сурфактантной терапии в регион: неврологические, когнитивные и образовательные результаты. Педиатрия 2002;110(6):1094-102.
12. Палта М., Садек-Бадави М., Эванс М., Вайнштейн М.Р., МакГиннес Г. Функциональная оценка многоцентровой когорты с очень низкой массой тела при рождении в возрасте 5 лет. Проект легких новорожденных. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154(1):23-30.
13. Шекелль П.Г., Вульф С.Х., Экклс М., Гримшоу Дж.Разработка клинических руководств. Western J Med 1999;170(6):348-51.
14. Файнер Н.Н., Хиггинс Р., Каттвинкель Дж., Мартин Р.Дж. Суммарное судебное разбирательство Группы по апноэ недоношенных. Педиатрия 2006;117(3 часть 2):S47-51.
15. Гиттерманн М.К., Фуш К., Гиттерманн А.Р., Регаццони Б.М., Моссингер А.С. Раннее назальное лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях снижает потребность в интубации у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Eur J Pediatr 1997;156(5):384-8.
16. Рагурам К., Мукерджи А., Янг Дж. и др.Использование сурфактанта и краткосрочные результаты в эпоху неинвазивной респираторной поддержки в канадских отделениях интенсивной терапии новорожденных. Дж Перинатол 2017;37(9):1017-23.
17. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее 3 подхода к начальному респираторному лечению недоношенных новорожденных. Педиатрия 2011;128(5):e1069-76.
18. Финер Н.Н., Карло В.А., Уолш М.С., Рич В., Ганц М.Г., Лаптук А.Р. и др. Ранний СИПАП в сравнении с сурфактантом у крайне недоношенных детей. N Engl J Med.2010;362(21):1970-9.
19. Dunn MS, Shennan AT, Zayack D, Possmayer F. Заместительная терапия сурфактантом крупного рогатого скота у новорожденных со сроком беременности менее 30 недель: рандомизированное контролируемое исследование профилактики и лечения. Педиатрия 1991;87(3):377-86.
20. Де Клерк AM, Де Клерк РК. Назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях и исходы у недоношенных детей. J Paediatr Child Health 2001;37(2):161-7.
21. Dargaville PA, Gerber A, Johansson S, et al. Частота и исход неудачного СРАР у недоношенных детей.Педиатрия 2016;138(1):e20153985.
22. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F, et al. Назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях и ранняя терапия сурфактантом при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных со сроком гестации менее 30 недель. Педиатрия 1999;103(2):E24.
23. Стивенс Т.П., Харрингтон Э.В., Бленноу М., Солл РФ. Раннее введение сурфактанта с кратковременной вентиляцией легких по сравнению с селективным сурфактантом и постоянной искусственной вентиляцией легких у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом или с риском его развития.Cochrane Database Syst Rev 2007(4):CD003063.
24. Морли С.Дж., Дэвис П.Г., Дойл Л.В., Брайон Л.П., Хаскоет Дж.М., Карлин Дж.Б.; Следователи COIN Trial. Назальный СИПАП или интубация при рождении для глубоко недоношенных детей. N Engl J Med 2008;358(7):700-8.
25. Исаяма Т., Чай-Адисаксофа С., Макдональд С.Д. Неинвазивная вентиляция легких с ранним введением сурфактанта по сравнению с его отсутствием для предотвращения хронических заболеваний легких у недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. JAMA Pediatr 2015;169(8):731-9.
26. Брикс Н., Селлмер А., Дженсен М.С., Педерсен Л.В., Хенриксен Т.Б.Предикторы неудачной процедуры ИНтубация-сурфактант-экстубация: когортное исследование. BMC Педиатр 2014;14:155.
27. Крибс А., Хаммлер Х. Вспомогательная терапия для повышения эффективности неинвазивных методов респираторной поддержки – Подходы к использованию сурфактанта и кофеина в родильном зале? Semin Fetal Neonatal Med 2016;21(3):212-8.
28. Ранний или селективный сурфактант (колфосцерила пальмитат, Экзосурф) для интубированных детей в сроке беременности от 26 до 29 недель. Европейское двойное слепое исследование с последовательным анализом.Европейская исследовательская группа Exosurf. Online J Curr Clin Trials 1992; Doc No 28.
29. Plavka R, Kopecký P, Sebron V, et al. Раннее и отсроченное введение сурфактанта у крайне недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, вентилируемых высокочастотной осцилляторной вентиляцией. Медицинская интенсивная терапия 2002; 28 (10): 1483-90.
30. Dargaville PA, Aiyappan A, De Paoli AG и др. Недостаток постоянного положительного давления в дыхательных путях у недоношенных детей: частота, предикторы и последствия. Неонатология 2013;104(1):8-14.
31. Фукс Х., Линднер В., Лейпрехт А., Мендлер М.Р., Хаммлер Х.Д. Предикторы ранней неудачи назального СРАР и влияние различных критериев интубации на частоту ИВЛ у недоношенных детей гестационного возраста 29 недель. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96(5):F343-7.
32. Рохас М.А., Лозано Дж.М., Рохас М.Х. и др. Очень раннее введение сурфактанта без принудительной вентиляции у недоношенных детей, получавших раннее постоянное положительное давление в дыхательных путях: рандомизированное контролируемое исследование.Педиатрия 2009;123(1):137-42.
33. Милденхолл Л.Ф., Павулури Н.Н., Боуман Э.Д. Безопасность применения синтетических сурфактантов перед транспортировкой недоношенных новорожденных. J Paediatr Child Health 1999;35(6):530-5.
34. Сардесай С., Бинивале М., Вертхаймер Ф., Гаринго А., Раманатан Р. Эволюция терапии сурфактантом респираторного дистресс-синдрома: прошлое, настоящее и будущее. Педиатр Рез. 2017;81(1-2):240-8.
35. Лемир Б., Фуш С., Шмолцер Г.М., Шмельцер Г.М. и др. Poractant alfa по сравнению с сурфактантом на основе бычьего липидного экстракта для младенцев в возрасте от 24+0 до 31+6 недель гестационного возраста: рандомизированное контролируемое исследование.PLoS One 2017;12(5):e0175922.
36. Каттвинкель Дж., Блум Б.Т., Делмор П. и др. Повторное лечение сурфактантом с высоким и низким порогом при респираторном дистресс-синдроме новорожденных. Педиатрия 2000;106(2 ч.1):282-8.
37. Раманатан Р., Расмуссен М.Р., Герстманн Д.Р., Файнер Н., Секар К.; Североамериканская исследовательская группа. Рандомизированное многоцентровое замаскированное сравнительное исследование порактанта альфа (Куросурф) и берактанта (Сурванта) при лечении респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей. Am J Perinatol 2004;21(3):109-19.
38. Niemarkt HJ, Hütten MC, Kramer BW. Сурфактант при респираторном дистресс-синдроме: новые идеи о знакомом препарате с инновационным применением. Неонатология 2017;111(4):408-14.
39. Море К., Сахуджа П., Шах П.С. Минимально инвазивное введение сурфактанта у недоношенных детей: обзор метаповествования. JAMA Pediatr 2014;168(10):901-8.
40. Kribs A, Pillekamp F, Hünseler C, Vierzig A, Roth B. Раннее введение сурфактанта при спонтанном дыхании с помощью nCPAP: осуществимость и результат у крайне недоношенных детей (постменструальный возраст /=27 недель).Педиатр Анаст 2007;17(4):364-9.
41. Вердер Х., Агертофт Л., Альбертсен П. и др. [Лечение сурфактантом новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, в первую очередь леченное назальным постоянным положительным давлением воздуха. Пилотное исследование.] Ugeskr Laeger 1992;154(31):2136-9.
42. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M. Менее инвазивное введение сурфактанта по сравнению с интубацией для доставки сурфактанта у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом: систематический обзор и метаанализ.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102(1):F17-F23.
43. Исаяма Т., Ивами Х., Макдональд С., Бейен Дж. Связь стратегий неинвазивной вентиляции со смертностью и бронхолегочной дисплазией среди недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. JAMA 2016;316(6):611-24.
44. Dargaville PA, Aiyappan A, Cornelius A, Williams C, De Paoli AG. Предварительная оценка нового метода малоинвазивной сурфактантной терапии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96(4):F243-8.
45. Dargaville PA, Aiyappan A, De Paoli AG и др. Миниинвазивная терапия сурфактантом у недоношенных детей при постоянном положительном давлении в дыхательных путях. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98(2):F122-6.
46. Dargaville PA, Kamlin CO, De Paoli AG, et al. Исследование OPTIMIST-A: оценка малоинвазивной терапии сурфактантом у недоношенных детей на сроке гестации 25–28 недель. BMC Pediatr 2014;14:213.
47. Крибс А. Минимально инвазивная сурфактантная терапия и неинвазивная респираторная поддержка.Клин Перинатол. 2016;43(4):755-71.
48. Оливье Ф., Надо С., Беланже С. и др. Эффективность малоинвазивной терапии сурфактантом у недоношенных детей средней и поздней стадии: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Детское здоровье педиатра 2017;22(3):120-4.
49. Бхаттачарья С., Рид Б., Макговерн Э., да Силва О. Введение больших объемов сурфактанта с использованием минимально инвазивной техники: опыт канадского отделения интенсивной терапии новорожденных. Детское здоровье педиатра 2019;24(5):313-17.
50. Де Лука Д., Минуччи А., Джентиле Л., Каполуонго Э.Д.Непреднамеренная потеря сурфактанта при использовании питающих катетеров или эндотрахеальных трубок. Am J Perinatol 2014;31(3):209-12.
51. Fujioka K, Kuroda J, Yamana K, Iijima K, Morioka I. Потеря Surfacten® во время болюсного введения через питающий катетер. Pediatr Int 2017;59(11):1174-7.
52. Маркес Исидро Э., Санчес Луна М., Рамос-Наварро С. Отдаленные результаты лечения недоношенных детей с помощью менее инвазивной методики сурфактанта (LISA). J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 авг. 12:1-6. дои: 10.1080/14767058.2019.1651276. [Epub перед печатью]
53. Abdel-Latif ME, Osborn DA. Введение сурфактанта в дыхательные пути с помощью ларингеальной маски для профилактики заболеваемости и смертности у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом или с риском его возникновения. Cochrane Database Syst Rev 2011(7):CD008309.
54. Attridge JT, Stewart C, Stukenborg GJ, Kattwinkel J. Введение спасательного сурфактанта с помощью ларингеальной маски в дыхательные пути: уроки пилотного испытания. Am J Perinatol 2013;30(3):201-6.
55. Бримакомб Дж., Гандини Д., Келлер К.Ларингеальная маска для введения сурфактанта у двух новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Педиатр Анаест 2004;14(2):188-90.
56. Pinheiro JM, Santana-Rivas Q, Pezzano C. Рандомизированное исследование ларингеальной маски в сравнении с эндотрахеальной интубацией для доставки сурфактанта. Дж. Перинатол 2016;36(3):196-201.
57. Sadeghnia A, Tanhaei M, Mohammadizadeh M, Nemati M. Сравнение введения сурфактанта через I-Gel и ET-трубку при лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с массой тела более 2000 граммов.Adv Biomed Res 2014;3:e160.
58. Ванноцци И., Чиантелли М., Москуцца Ф. и др. Катетерная и ларингеальная маска, эндотрахеальная сурфактантная терапия: подход CALMEST как новый метод MIST. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30(19):2375-7.
59. Исследовательская группа Ten Center. Испытание Ten Center искусственного сурфактанта (искусственного расширяющего легкие соединения) у глубоко недоношенных детей. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6578):991-6.
60. Берггрен Э., Лильедал М., Винблад Б. и др. Пилотное исследование небулайзерной терапии сурфактантом при респираторном дистресс-синдроме новорожденных.Acta Paediatr 2000;89(4):460-4.
61. Джорх Г., Хартл Х., Рот Б. и др. Лечение аэрозолем сурфактанта респираторного дистресс-синдрома у спонтанно дышащих недоношенных детей. Pediatr Pulmonol 1997;24(3):222-4.
62. Finer NN, Merritt TA, Bernstein G, Job L, Mazela J, Segal R. Открытое пилотное исследование Aerosurf® в сочетании с nCPAP для предотвращения РДС у недоношенных новорожденных. J Aerosol Med Pulm Drug Delivery 2010;23(5):303-9.
63. Minocchieri S, Burren JM, Bachmann MA, et al.Разработка модели горла носа недоношенного ребенка (PrINT-Model): копия верхних дыхательных путей недоношенного новорожденного для изучения доставки аэрозоля. Педиатр Рез 2008;64(2):141-6.
64. Minocchieri S, Berry CA, Pillow JJ; Исследовательская группа CureNeb. Распыляемый сурфактант для уменьшения тяжести дыхательной недостаточности: слепое, параллельное, рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018;104(3):F313-19.
65. Хан С., Чой Х.Дж., Солл Р., Даргавилл, Пенсильвания. Лаваж легких при синдроме аспирации мекония у новорожденных.Cochrane Database Syst Rev 2013(4):CD003486.
66. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R. Сурфактант при синдроме аспирации мекония у доношенных и поздних недоношенных детей. Cochrane Database Syst Rev 2014(12):CD002054.
67. Тан К., Лай Н.М., Шарма А. Сурфактант для лечения бактериальной пневмонии у поздних недоношенных и доношенных детей. Cochrane Database Syst Rev 2012(2):CD008155.
68. Азиз А., Олссон А. Сурфактант при легочном кровотечении у новорожденных. Cochrane Database Syst Rev 2012(7):CD005254.
69. Amizuka T, Shimizu H, Niida Y, Ogawa Y. Терапия сурфактантом у новорожденных с дыхательной недостаточностью вследствие геморрагического отека легких. Eur J Pediatr 2003;162(10):697-702.
70. Пандит П.Б., Данн М.С., Колуччи Э.А. Сурфактантная терапия у новорожденных с нарушением дыхания вследствие легочного кровотечения. Педиатрия 1995;95(1):32-6.
71. Раджу Т.Н., Лангенберг П. Легочное кровотечение и экзогенная сурфактантная терапия: метаанализ. J Pediatr 1993;123(4):603-10.
72. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al.Европейское согласованное руководство по ведению респираторного дистресс-синдрома – обновление 2019 г.