Постановка звука л твердого: ЛОГОПЕД ДОМА — Звук «Л» — «Мама КМВ» сайт для мам Пятигорска и КМВ

Содержание

Постановка и автоматизация твердого звука [Л]

Звук Л – звук позднего онтогенеза. Его появление в норме возможно к 6-6,5 годам.

Но по данным наших наблюдений своевременное появление звука Л значительно отсрочено, и не всегда полноценно формируется без специальной помощи.

Нарушение звука Л бывают разнообразные:

Как полное отсутствие звука «Л»,
Так и его искажение (межзубный, носовой, двугубный) — ламбдацизм,
Встречаются и замены звука Л на другие звуки – Р «рак» — «лак», Л (мягкий) «лак»-«ляк», В «лодка» — «водка» такие замены характеризуют нарушение параламбдацизм.

Основными причинами нарушения звука Л называют:

короткая подъязычная связка;
слабость мышц языка;
нарушение фонематического восприятия звука в потоке речи.

Методика постановки звука Л

В методике постановке звука Л необходимо придерживаться следующей схемы работы:

Логопату объясняют характерные особенности артикуляции звука Л, и подкрепляют зрительно:

«Когда мы правильно говорим звук Л: кончик языка поднимается к верхним передним зубам, прижимается к передним зубам, толкает зубки, губы улыбаются и видны все зубы».

Закрепляем в упражнение «Силач»: кончик языка поднимаем к верхним зубам, упираемся в верхние зубы и с силой толкаем со звуком [Л-Л-Л].

Закрепляем в упражнении «Звук Л путешествует по дорожкам»: логопед пишет 3 буквы Л и от них дорожки.

С ребенком придумываем, куда придет звук Л по каждой дорожке. Ребенок ставит пальчик на дорожку, а язык на место правильной артикуляции звука Л. Даем инструкцию: «Сколько пальчик бежит по дорожке, столько мы поем «Л-Л-Л».

Наклеиваем ребенку в тетрадь 3 картинки со звуком Л:

Далее начинается автоматизация полученной артикуляции в обратных слогах:

Примечание: если звук дается легко, ребенок сразу правильно принял положение (это характерно для дислалии), то автоматизировать можно в прямых слогах и словах сразу.

ла ал ала
ло ол оло
лу ул улу
лы ыл ылы

Объясняем, сначала рот широко открывается на «А», затем кончик языка поднимается за верхние зубы:

ал – ал – ал

Объясняем, сначала рот открываем на «О», затем кончик языка поднимается за верхние зубы:

ол-ол-ол

Объясняем, сначала губы вытягиваем в трубочку на «У», затем кончик языка поднимается за верхние зубы:

ул-ул-ул

Объясняем, сначала губы растягиваем на «Ы», затем кончик языка поднимается за верхние зубы:

ыл-ыл-ыл

Далее автоматизируем в словах:

Бал, вал, дал, жал, зал, мал, стал, спал, упал, устал, бокал, стучал, копал, писал, пенал, обвал, вокзал, металл, вол, гол, кол, пол, стол, укол, чехол, щегол, футбол, гул, дул, стул, аул, зевнул, тянул, уснул, шепнул, качнул, ущипнул, ныл.

Был, выл, мыл, забыл, завыл, мял, снял, взял, паял, унял, стоял, гонял, завял, занял, менял, понял, поднял, вел, шел, ел, мел, пел, сел, одел, умел, гудел, висел, успел, хотел, сидел, шипел, шумел, свистел, бил, мил, Нил, поил, Михаил, забил, водил, косил, купил, носил, учил, садил, гостил, тащил и т.д.

Примечание: не мене 80 слов, которые отрабатываться на занятии и записываются для повторения дома. Родителям показывают, что в конце каждого слова ребенок поднимает кончик языка за верхние зубы.

Этап автоматизации Л в словах с обратным слогом в середине слова:

Галка, палка, скалка, фиалка, холм, булка гулко, обулся, тянулся, мылся т.д.

Следующий этап автоматизации – словосочетания в которых есть слова со звуком «Л» в конце слов:

Музейный зал
Канатный узел
Вымыть пол
Стоит осел
Галка птица
Новая полка

Рыжая белка и т.д.

Требования к словосочетаниям: звук Л встречается только в одном слове, стоит только в обратном слоге, порядок слов значения не имеет.

Когда материал с словосочетаниями в обратном слоге усвоен, следующим этапом становиться автоматизация прямого слога с звуком «Л»:

— слоги:

Ла-ла-ла
Ло-ло-ло
Лу-лу-лу
Лы-лы-лы

А также по слоговой таблице в определенной последовательности:

Ла ал ала
Ло ол оло
Лу ул улу
Лы ыл ылы

— слова со звуком Л в начале слова:

Лапа, лама, лаз, лопат, лак, ласточка, ландыш, лоб, лом, лось, лодка, локоть, лошадь и т.д.

Эффективность автоматизации звука Л напрямую зависит не только от качественно подобранных слов, но также от количества базового материала. Рекомендуем использовать не менее 80 слов каждой автоматизируемой группы.

— слова в интервокальной позиции:

Юла, зола, вела, дела, жила, пила, кулак, калач, салат и т.д.

Повторяем так же, количественно соблюдая нормы.

— автоматизации в словах со стечениями согласных:

кла кло клу клы
пла пло плу плы
тла тло тлу тлы
шла шло шлу шлы
склад
склон
клубок
сплав
стлать
сплутовать

Автоматизация в словосочетаниях (40-45 словосочетаний):

Лоб лошади
Лоцман в лодке
Локоны у Лоры
Ломтик в ложке
Ловкий лодочник

Автоматизация в предложениях: 20-25 предложения.

Мила долго мыла полы.
На лошадь надели седло
Стул упал.

Автоматизация в рифмовках, пословицах и поговорках (не мене 10-15 для повторения и заучивания):

Павел мал — с лавки упал.
Полная луна на небе одна.
Данила боиться мыла.

Где много слов, там мало дела.
Кто не глуп, тот на слова скуп.

Автоматизация в стихотворениях (3-4 для заучивания и проговаривания):

Все бело, бело, бело,
Много снега намело.
Вот веселые деньки,
Все на лыжи и коньки.

Автоматизация в коротких рассказах и сказках (3-4 произведения):

Например:

«Лев и мышь» Л. Толстой
«Лиса и козел» сказка
«Косточка» Л. Толстой

Автоматизация как работа считается оконченной, и мы рекомендуем родителям поправлять ребенка в словах с полученным звуком в обиходной речи еще от 3-6 мес., так как это период, в который звук «приживается» окончательно. А также разучивать рифмовки, чистоговорки.

В среднем курс коррекции звука с неотягощенным диагнозом составляет – 5 занятий, в осложненных случаях 10-12 занятий – по 30 минут.

Маленькие хитрости:

Если у ребенка «в» вместо «л» на этапе «слоги-слова», иногда и первые словосочетания — марлевой стерильной салфеткой захватить нижнюю губу и весь материал проговаривать, акцентируя внимание на подъеме кончика языка за верхние зубы. Пальцами оттягивая нижнюю губу вниз. Тем самым «разрывая» рефлекс «губной», заменяя на верхний подъем языка. Ребенок быстро переключается и привыкает.
Если у ребенка слабая мотивация на подъем кончика языка за верхние зубы: укладываем ребенка на кушетку, захватываем марлевой салфеткой и верхнюю и нижнюю губу — «оголяем зубы», повторяем с ребенком речевой материал, следим за четким подъемом кончика языка за верхние зубы.
Если «Л» всегда мягкий:

А) Просим ребенка повторять речевой материал с сильно высунутым языком, зубы соприкасаются почти со спинкой языка. В тоже время ведется фонематическая работа. Далее кончик языка постепенно заводится за верхние зубы.

Б) Второй способ: прикусывать острый кончик языка на звук «Л» в автоматизируемом материале.

Примерная структура логопедического занятия:

Артикуляционная гимнастика – 5-7 минут.
Поэтапная постановочная и автоматизированная работа – 15 минут от занятия. На этапе автоматизации включает 5 минут повторения заданий прошлого урока, 10 минут новый материал.
Фонематическая работа – 10 минут.

Козуб Людмила Викторовна,
логопед-дефектолог высшей кв. категории,
аспирант НОУ «Логопедический кабинет»,
г. Оренбург

Loading …

Постановка звука Л — презентация онлайн

1. Постановка звука Л

Выполнила: Усова А.

группа 2905

2. Произношение звука в норме

губы в легкой улыбке, зубы видны;
зубы сближены;
кончик языка поднимается и образует смычку с
альвеолами; передняя и средняя части спинки языка вместе
с его краями опускаются; задняя часть спинки языка
приподнимается к мягкому нёбу;
воздушная струя идет по бокам языка, между языком и
щекой, отчего звук [л] и называется боковым;
мягкое нёбо поднято, прижато к задней стенке глотки,
закрывает проход в носовую полость, воздушная струя идет
через рот;
голосовые складки напряжены, сближены и колеблются, в
результате чего образуется голос.

3. Артикуляционный профиль

4. Недостатки произношения звука [л]

Ламбдацизм
Параламбдацизм
(искажения)
(замены)

5. Ламбдацизмы

Отсутствие
звука
Губы и зубы соответствуют
последующему гласному
звуку. Кончик языка оттянут
внутрь рта или находится у
нижних резцов. Воздушная
струя рассеянная, слабая.

Носовой
Губы и зубы в нейтральном
положении. Задняя часть
спинки языка примыкает к
мягкому нёбу. Воздушная
струя идет в нос. Слышится
назальное [л].
Межзубный
Смягченное
[л]
Губы и зубы соответствуют
последующему гласному
звуку. Кончик языка
выходит наружу между
зубами, напряжен,
массивен, больше
необходимой величины.
При межзубном
ламбдацизме добавляется
шум или заднеязычный
призвук
Губы и зубы соответствуют
последующему гласному
звуку. Кончик языка
широкий, передняя часть
спинки языка провисает,
иголочка не образуется.
Слышится [л’] или
хлюпающее звучание.

7. Параламбдацизмы

Замена
на [в]
Замена
на [й]
• Нижняя губа примыкает к верхним резцам,
верхняя губа напряжена. Часть верхних резцов
видна. Язык пассивен, может быть легкая
напряженность кончика языка. Язык излишне
углублен в дно полости рта.

Воздушная струя
целенаправленно проходит между верхними
зубами нижней губой
• Губы растянуты, округлены. Зубы чаще
видны. Кончик языка остается внизу,
средняя част выгибается дугой. Слышится
утрированный [й].
Замена
на [у]
Замена
на [ы]
• Губы почти смыкаются, участвуют в
произношении. Зубы не видны.
Язык пассивен, может быть
регидным. Воздушная струя узкая,
целенаправленная.
• Губы округлены, зубы видны.
Кончик языка опущен, средняя
часть приподнята. Воздушная струя
рассеянная.
Для того чтобы
начать постановку
звука, необходимо
подготовить орган
ы
артикуляционног
о аппарата

10. КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ

«Накажем непослушный язычок»
«Вкусное варенье»
«Пароход гудит»
«Индюк»
«Качели»
«Лошадка»

13. Приемы постановки звука

1)От опорных фонем:
а) от звука [ы]: долго тянем этот звук (ы-ыы), затем прикусываем язык, получится
звук [л].

Потом язык убираем.
б) от звука [а]: долго тянем этот звук (а-а-а),
затем начинаем стучать кончиком языка по
альвеолам.
2) Смешанный способ
Используя в качестве базового звука мягкий л’, попросить
ребенка несколько раз повторить слог ля, затем ввести зонд
№ 4 так, чтобы он оказался между твердым нёбом и
средней частью спинки языка; нажать зондом на язык вниз
— вправо или влево, и попросите ребенка произнести
несколько раз сочетание ля. В момент произнесения
регулировать движение зондом, пока не будет получен
акустический эффект твердого л.

15. 3) Звук [л] удается получить по слуховому подражанию, если на подготовительном этапе ребенок научился узнавать его и отличать

3) Звук [л] удается получить по
слуховому подражанию, если
на подготовительном этапе
ребенок научился узнавать его
и отличать правильное
звучание от неправильного.
Посмотри и запомни как пишется
буква «Л»
Эта буква
обозначает
согласный звук [Л]
Лл

17.

ПРОЧИТАЙ СЛОГИ: ЛА
ЛО
ЛУ ЛЫ
ЛЕ
Как звучат эти слоги? Твердо или мягко?
А как звучит этот слог?

18. НАЗОВИ КАРТИНКИ

19. Произнеси предложения:

Мила ела салат.
Мама сделала молочную лапшу.
Около палаток лопухи и полынь.
Дятел долбил кору и искал жуков.
Павел поймал галку.

20. Послушай слоги. Когда услышишь звук [Л], хлопни в ладоши

Фи Су Ла
Лы Са

21. Послушай слова. Когда услышишь слово со звуком [Л], хлопни в ладоши.

Молоток Грибы
Коса Лампа Яблоко

22. Повтори скороговорку:

Карл у Клары украл кораллы,
А Клара у Карла украла
кларнет.
Про кого и про что эта
скороговорка?

23. Мы пришли в зоопарк. Давай посмотрим, какие животные здесь живут.

Крокодил, заяц, ёжик, слон, обезьяна,
лось, белка.
Выбери слова, в которых есть
буква «Л».
Зачеркни слова, в которых буквы «Л» нет.
Подчеркни синим карандашом все
буквы «Л».

Упражнения для автоматизации звука «Л»

Важно знать! После того, как звук появился,его необходимо автоматизировать. Делать это нужно последовательно, сначала в слогах, затем в словах, после в предложениях.

ПОСТАНОВКА ЗВУКА Л

Нормальная установка при произнесении твёрдого звука.

1) Кончик языка поднят и соприкасается с передней частью нёба (альвеолами), с включением голоса остаётся неподвижным. По бокам языка образуется щель, через которую проходит воздух.

2) Губы открыты.

3) Зубы разомкнуты.

4) Воздух выдыхается умеренной струёй ; на ладони руки, поднесённой ко рту, ощущается тёплый поток воздуха.

5) Звук л звонкий.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Упражнение для губ и челюстей. Открыть широко рот, как при произнесении звука а. Челюсти и губы напряжены и неподвижны. Зубы открыты на ширину полу-тора пальцев. Язык должен лежать на дне рта. Ребёнок должен удерживать это положение некоторое время. Закрыть рот. Повторить упражнение.

Упражнение для языка.

1) Высунуть язык наружу. Кончик и края языка загнуть так, чтобы образовалась «чашечка» («ков шик»).

Средняя часть языка лежит на нижней губе и не соприкасается с верхними губами. Расслабить язык и втянуть его в рот. Повторять много раз.

2) «Болтушка». Напряжённым загнутым кончиком языка с включением голоса водить (скрести) по нёбу взад-вперёд то медленно, то быстро. Зубы разомкнуты на ширину пальца. Губы открыты и не закрывают зубов. Челюсти должны быть неподвижны, работает только язык.

Примечание. Могут быть следующие неточности: кончик языка не достаёт до нёба, скребёт в пространстве, и цель упражнения не достигается; губы и зубы сближены, поэтому отсутствует ясность звучания; упражнение проводится без включения голоса, поэтому слышится глухой звук, а он должен быть звонкий.

3) Как и в упражнении «болтушка», сделать язык «чашечкой». Губы округлить. Зубы разомкнуть на расстояние полутора пальцев. Не меняя положения языка, ввести его в рот и достать нёбо загнутым кончиком у альвеол. Выпуклая часть языка находится между зубами и придаёт языку удобное положение. Губы принимают овальную форму.

Повторить упражнение несколько раз.

Примечание. Кончик языка может упираться не в альвеолы, а в середину нёба, и поэтому выпуклая часть языка будет находиться слишком далеко от зубов. Это будет мешать образованию правильного звука л.

4) Произнесение длительного звука л. Сделать язык «чашечкой» и поднять

его к альвеолам, как в предыдущем упражнении. Включить голос. Язык должен быть не-подвижен. Слышится длительный звук л. Губы овальной формы, зубы разомкнуты и вместе с челюстью неподвижны. Контроль ладонью руки: ощущается тёплый поток воздуха.

Примечание. Нужно избегать следующего: язык движется (а должен быть неподвижен), и поэтому звук получается прерывистым, неясно звучащим; струя воз-

духа проходит в нос, и вместо звука л слышится звук н; это происходит потому, что края языка, плотно прижимаясь к верхним коренным зубам, не дают воздуху свободного выдоха.

Автоматизация в слогах.

ПРОИЗНЕСЕНИЕ ТВЕРДОГО ЗВУКА Л В ПРЯМЫХ СЛОГАХ

В этих упражнениях звук л произносится длительно и только при неподвижном языке. Когда язык отрывается от альвеол, произносится гласный звук.

Упражнение. Произносить (читать) слоги.

Образец: л—а, л—о, л—у, л—ы.

ла—ло —лу—лы	лы — лу — ло — ла
ло—лу —ла—лы	ла — лы — лу — ло
лу— ла — лы— ло	лы — ла — ло — лу

ПРОИЗНЕСЕНИЕ ТВЕРДОГО ЗВУКА Л В ОБРАТНЫХ СЛОГАХ

При произнесении звука л для ясности его звучания язык должен быть неподвижен.

Упражнение. Произносить (читать) слоги.

Образец: а—л—, о—л—, у—л—, ы—л—, я—л—, ё—л—, ю—л—, и—л—, е—л—.

ал — ол — ул — ыл	ыл — у л — ол — ал
ял — ёл — юл — ил — ел	ил — юл — ёл — ял — ел
ал — ял — ол	ёл — ол — ул
ил — ыл — ел	ул — юл — ыл
ал — ял — ел

Автоматизация в словах.

Упражнение. Произносить (читать) слова.

Слова с ударением на слоге.

Образец: зо-л—а, л—од-ка, бу-л—ыж-ник.

ла

Лаз, лак, лапа, юла, зола, вела, дела, жила, мала, пила, лавка, лампа, кулак, калач, салат, халат, скала, водолаз, палатка, булавка, ласточка, ландыш.

ло

Лоб, лом, лось, лодка, ложка, локоть, лошадь, чулок, болото, калоши, колодец, Володя, голодный, холодный, по-ломка.

лу

Лук, луч, лужа, Луша, лунка, юлу, золу, пилу, тулуп, белуга, шалун, луковица.

лы

Лыко, лыжи, волы, столы, малыш, полынь, улыбка, лыжник, булыжник.

Без ударения на слоге.

Образец: Бе-л—а, го-л—ос, го-л—уб-цы.

ла

Мила, жила, пела, мыла, дула, бегала, видела, обидела, одела, школа, лапша, ела, лавина, писала, читала, кидала, носила, водила, возила.

лу

Лука, луна, лужок, лужайка, лукошко, голубь, жёлудь, палуба, голубцы, получать.

лы

Вилы, алый, белый, вялый, милый, целый, смелый, спе-лый, унылый, пчёлы, бокалы, каналы, пеналы, обвалы, вокзалы, каникулы, малыши, полыхает.

Слова со стечением согласных.

Образец: кл—асе, ел—ушатъ.

бла, гла, зла, кла

Благодарить, глаза, гладкий, божгла, злак, Клава, класс, кладовая.

пла, ела, фла, шла

Пламя, плавать, пластинка, пластмасса, заплатка, пла-ток, Слава, сладкий, слабый, слазить, выслать, флаг, фла-кон, шла, вышла.

бло, гло, кло, пло, ело, фло, хло

Блок, глобус, клок, плот, пломба, площадь, слон, весло, слово, сложный, флот, хлопать, хлопок.

блу, глу, клу, плу, слу

Блузка, каблук, глупый, клуб, клумба, клубок, клуб-ника, плуг, слух, слушать, случай, служить, заслуга.

глы, злы, клы, плы, слы, тлы, хлы

Глыбы, злы, клыки, плыть, слышать, котлы, хлыст.

Упражнение. Назвать предметы, изображённые на картинках.

Упражнение. Произносить (читать) слова.

С ударением на слоге.

Образец: во—л—, по-ду—л—, ё—л—ка.

ал

Бал, вал, дал, жал, зал, мал, галка, палка, скалка, фиал-ка, спал, упал, устал, бокал, канал, копал, писал, пенал, обвал, вокзал, стучал, металл, галстук.

ол

Вол, гол, кол, пол, стол, долг, волк, холм, долго, полка, полный, молния, полдень, укол, чехол, щегол, футбол.

Ул

Гул, дул, стул, аул, булка, гулко, подул, обулся, зев-нул, тянул, уснул, шепнул, качнул, ущипнул.

ыл

Ныл, был, выл, мыл, мылся, забыл, завыл, пылкий, бутылка.

ял

Мял, снял, взял, паял, унял, стоял, гонял, завял, занял, менял, понял, поднял, боялся, смеялся.

ёл

Вёл, шёл, шёлк, ёлка, тёлка, чёлка, пчёлка, осёл, ко-зёл, котёл, новосёл, щёлкать, метёлка.

ел

Ел, мел, пел, сел, одел, умел, гудел, висел, успел, хо-тел, сидел, шипел, шумел, свистел, белка, мелко.

ил

Бил, мил, Нил, поил, Михаил, забил, водил, возил, ко-сил, купил, носил, учил, садил, гостил, тащил, вилка, жил-ка, пилка, поилка, косилка, носилки.

Без ударения на слоге.

Образец: ка-па—л—, ненави-де—л—.

ал

Алмаз, алфавит, халва, маршал, шалфей, балкон, выдал, выпал, капал, падал, сыпал, топал, щупал, выгнал.

ул

Вынул, кинул, сунул, выгнул, дунул, стукнул, мускул, чулки, вулкан.

ял, ел

Веял, сеял, таял, веялка, сеялка, узел, видел, вывел, вышел, обидел, ненавидел, Павел, дятел, пепел.

ил

Выучил, выбил, выпил, высадил, вытащил, выпустил, выскочил

Автоматизация в предложениях.

Упражнение. Произносить (читать) предложения.

Образец: Мама надел—а хал—ат. Мил—а пил—а мо-л—око. Вол—одя едет на вел—осипеде.

Мила ела салат. Луша взяла лопатку. Ласточка свила гнездо. Мама сделала молочную лапшу. Мила вымыла ла-дони, причесала волосы. Около палаток лопухи и полынь. Наступила зима. Готовь лыжи и салазки. Луша полола лук и свёклу. Мила видела слона. Слава идёт в кладовую за вёслами. В глубоком колодце вода холодная. В лавке спе-лые и сладкие яблоки. Володя — смелый пловец и не боится глубины. Клава надела на голову белый платок.

Упражнение. Произносить (читать) тексты.

Загадка

Белое одеяло

Землю одевало.

Солнце напекло,

Одеяло потекло. (Снег.)

Кукла Мила

Купила мама Луше куклу. Кукла Луше понравилась. Голубые глаза, светлые волосы, белое платье, белые баш-маки. Луша назвала куклу Милой. Очень уж кукла мила. Целые дни Луша была с Милой. Одевала её и обувала. Мы-ла ей голову и чесала волосы. Укладывала куклу спать и баюкала.

Луша берегла куклу. Как-то Луша уложила куклу спать. Мама позвала Лушу обедать, а куклу унесла собака. Она таскала куклу и испортила её. Поплакала Луша, но куклу не оставила. Тогда мама купила такую же куклу. Тайком обменяла, и Луша не догадалась.

Упражнение. Выучить наизусть стихотворение.

Зима

Всё бело, бело, бело.

Много снегу намело.

Вот весёлые деньки!

Все — на лыжи и коньки!

Упражнение. Произносить (читать) и пересказывать текст.

Ласточки в гостях

Наша палатка стояла около бора. Весна была холодная. В половине мая шёл плотный снег. Всё застудило, жизнь остановилась. Но весна была весной. Холод не холод, а птицы прибывали. Вот прокуковала кукушка; на болоте появилась выпь.

Как-то, подходя к палатке, я увидел стайку ласточек.

— А у нас гости, — сказал мой товарищ.

Какие гости в такие холода? Охотника, пожалуй, ещё могло сюда занести.

Я открыл палатку, и оттуда выпорхнуло с десяток ла-сточек. Стайка уселась около палатки. Пока было светло, я сделал им около лампочки насест. Распахнул палатку:

— Пожалуйте, гости!

Ласточкам в палатке показалось удобно. Стайка уселась, и птички плотно прижались друг к другу. Желанные по-сланцы весны — милые птицы. Их можно было взять — ни одна из них не билась и не защищалась.

Ночью ласточки иногда подавали голос. Это стало понят-но утром. Когда стало светло, оказалось, что на палатке сидела ещё одна ласточка. Это с ней ночью была беседа у ласточек.

Когда стало тепло, стайка ласточек покинула нас. (По К. Урманову.)

Упражнение. Произносить (читать) предложения.

Образец: у Вовы пена—л—. Петя мы—л— по—л—. Паве—л— работа—л— на сея—л—ке.

Дядя Михаил коня напоил. Дедушка Нил поймал рой пчёл. Павел поймал галку. Брат уехал на футбол. Вова поставил бутылку на полку. Папа купил ёлку. Стул упал на пол, и я испугался. Дятел долбил кору и искал жуков. На ёлке Павел увидел белку. Михаил играл в футбол и забил в ворота гол. Дядя Нил повязал галстук и вышел. Отец поехал на вокзал.

Упражнение. Произносить (читать) тексты.

Наш кот любит поспать. Вот он вошёл и пошёл под лавку. Растянулся, укрылся лапой и уснул. Поспал всласть. Встал кот, зевнул и потянулся. А потом стал умываться.

Загадка

Отстегал цо ушам,

Отхлестал по щекам,

Шапку с головы сорвал

И… удрал.

(Ветер.)

Уж

Уж бежал кривой дорожкой,

Ни одной не топал ножкой,

Он бы топнул, да не мог,

Потому что был без ног.

(Л. Керн.)

За ягодами

Михаил взял кузовок и пошёл за ягодами. Долго Михаил был в бору. Набрал ягод и устал. Сел Михаил под ёлку. Где-то дятел долбил кору. Он искал жуков. Потом Михаил увидел зайца. Заяц от страха присел, а потом поскакал. Отдохнул Михаил. Встал, взял кузовок и пошёл. По дороге увидел на ёлке белку. Взял шишку и кинул в белку. Белка убежала.

Упражнение. Выучи наизусть стихотворение.

Солдатик

Солдатик

Оловянный жил.

Он пел,

Шутил и не тужил.

Он воевал,

Не уставал.

И падал сам,

И сам вставал.

И помнил он

Всегда в бою

Свою солдатскую

Семью,

Где был за всех

И за него

Стояли

Все до одного!

(В. Аушев.)

Упражнение. Произносить (читать) и пересказывать текст.

Сел и съел

Пришёл Миша из школы. Ходил, ходил — всё хотел, что-бы кто-нибудь обратил внимание. Но все заняты. Подошёл Михаил к сестре и сказал:

— Сел и съел!

— А-а, ты, видно, конфету у меня взял?!

— Нет, — обиделся Миша и отошёл. Вошел он к отцу и тоже сказал:

— Сел и съел!

Отец недавно поел, а сейчас отдыхал. Он подумал, что Михаил про него сказал, и ответил:

— Так, сынок, так.

— И ты ничего не понял, — вздохнул Миша. Пошёл Михаил на кухню и сказал своей маме:

— Сел и съел!

А мать поняла по-своему:

— У кого же ты пообедал?

— Ни у кого я не обедал, — ответил Миша. — Я о другом. Сел и съел…

— Не пойму никак…

— А чего ж тут не понять?—вмешался дедушка.—Всё ясно: «сел» без твёрдого знака, а «съел» с твёрдым. Обрадовался Миша, что дедушка его понял. (По Г. Савченко.)

Упражнение. Произносить (читать) предложения.

Во дворе лаял пёс. По реке плыл плот. Котёнок лакал молоко. Павел пригладил волосы. Нил получил письмо от Михаила. Нил сам выгладил полотенце и платки. Я нашёл и положил в банку много червей. В колхозе я молотил зерно и работал на веялке. Отец служил на флоте и плавал на подводной лодке. Солдат доложил, что выполнил задание. Петя сломал, а потом наладил велосипед. Володя забыл, куда положил пенал. Во дворе полаял и замолк пёс. Кот ловил мышку, но не поймал — мышка убежала. Кол около стола, стол около кола. Вот весёлый колобок покатился, как клубок.

Автор: Богомолова А.И.

Подготовительные упражнения к постановке звуков Л, Л».Развитие слухового внимания на неречевые звуки.

З А Н Я Т И Е

Тема: Подготовительные упражнения к постановке звуков Л, Л».Развитие слухового внимания на неречевые звуки.

Цель: Подготовить артикуляционный аппарат к постановке звуков Л,Л»,учить различать на слух звуки.

Оборудование: профиль звука «Л»,картинки-упражнения, зеркало, зонды, шпатели, вата, спирт, звучащие игрушки, шапочки для «гостей».

План занятия:

1.Повторить органы артикуляционного аппарата. Показать, где губы, зубы, язычок, твердое небо, альвеолы, мягкое небо, спинка язычка, кончик язычка и т.д.

2.Нормальная установка при произношении твердого звука «Л»:

а) Губы занимают положение очередного гласного, зубы разомкнуты.

б) Язык напряжен, упирается в верхние резцы, боковые края не касаются зубов, а образуют щель.

в) Мягкое небо плотно прилегает к задней стенке глотки, закрывая проход.

г) Голосовые связки сомкнуты и вибрируют.

д)Струя воздуха проходит по боковым краям языка.

е) Корень языка поднят.

3.Разучивание упражнений для постановки звуков Л,Л».

1) Упражнение «Часики»:

Тик-так, тик-так

Ходит маятник вот так!

2) Упражнение «Качели»:

Вверх-вниз

Ты качаться не ленись.

Выше вверх и ниже вниз,

Язычок, не торопись.

3) Упражнение «Качели и часики»:

Вправо-влево,

Вверх-вниз,

Язычок, не торопись!

4) Упражнение «Почистим зубки»:

Чистить зубки часто надо

Мама наша будет рада!

5) Упражнение «Бочка»:

Язычок наш словно бочка

Покатился в наши щечки.

6) Упражнение «Лопатка»:

Язычок широкий, гладкий,

Получается лопатка.

7) Упражнение «Иголка»:

Язычок наш как иголка,

Не ленись — уколет колко.

8) Упражнение «Кружок»:

Язычок, крутись дружок!

Нарисуй скорей кружок.

9) Упражнение «Парус»:

Выше парус поднимай,

В путь кораблик отправляй.

10) Упражнение «Чашечка»:

Любим пить мы крепкий чай.

Ну-ка чашку поднимай!

11) Упражнение «Маляры»:

Раз-два, раз-два

И покрашена стена.

Три-четыре, три-четыре

Потолок мы побелили!

12) Упражнение «Барабанщик»:

Язычок наш крепким станет.

Барабанить не устанет.

13) Упражнение «Лошадка»:

Ты, лошадка, хвост не прячь,

На тебе помчимся вскачь.

14) Упражнение «Индюк»:

Язычок у нас бормочет,

Как индюк сказать он хочет /бл-бл-бл/.

15) Упражнение «Пароход гудит»:

Издавал громкий звук

Пароход причалил вдруг /ы-ы-ы/.

4.Игра «Встречайте гостей!»- для развития слухового внимания /неречевые звуки/.

Оборудование: колпачок с бубенчиками для петрушки, шапочки с ушками для зайки и мишки, различные озвученные игрушки /погремушка, дудочка и др./

Логопед объявляет детям, что к ним сейчас придут гости: петрушка, зайка и мишка. Он выделяет 3-х ребят, которые заходят за ширму и переодеваются там.

Логопед предупреждает, что мишка придет с погремушкой, петрушка — с барабаном, зайка — с балалайкой. Дети должны по звуку отгадать, какой гость идет.

Прежде чем выйти к детям, звери подают звуки за ширмой, каждый на своем инструменте. Дети должны угадать, кто идет. Затем все пляшут. Выбираются новые гости и игра повторяется. Звучащие игрушки можно заменить другими.

Домашнее задание: Повторить артикуляционные упражнения.

Логопедия постановка звука л. Дыхательная и артикуляционная гимнастика для постановки звука л

Многих родителей волнует проблема правильного произношения звуков речи ребенка. Для того, чтобы детская речь была понятной и четкой, необходимо работать над развитием мышц артикуляционного аппарата. Существуют специальные упражнения для развития подвижности, ловкости языка, губ, щек, подъязычной уздечки, которые называются артикуляционной гимнастикой. Ниже представлен комплекс артикуляционной гимнастики для звука [ л] .

При выполнении упражнений артикуляционной гимнастики следует помнить:

Необходимо соблюдать определенную последовательность – от простых упражнений к более сложным.

На начальном этапе упражнения выполняются в медленном темпе и перед зеркалом.

Количество повторов каждого упражнения от 2 до 15 раз. Главное, чтобы упражнение выполнялось правильно.

Зеркало можно убрать, когда ребенок научится правильно выполнять движения.

Если для ребенка утомительно выполнять все упражнения подряд, можно разбить гимнастику на блоки и выполнять их в течение дня.

Можно использовать механическую помощь, если у ребенка не получится какое-либо движение. Ручкой чайной ложки или чистым пальцем можно помочь ребенку принять нужное положение языка.

Занятия дадут наилучший результат, если они проводятся в игровой форме.

Правильная артикуляция звука «Л»:

Губы открыты

Зубы разомкнуты

Кончик языка поднят и упирается в верхние зубы(для начала можно кончик языка зажимать между зубами)

Воздушная струя умеренная и теплая

Звук «Л» звонкий

«Заборчик»

Улыбнуться, обнажив верхние и нижние зубы, которые стоят друг на друге, как заборчик. Про себя говорить «И». Удержать под счет от 1 до 10.

«Накажем непослушный язычок»

Немного приоткрыть рот, спокойно положить язык на нижнюю губу и, пошлепывая его губами, произносить звуки: «пя-пя-пя», а потом покусать зубами: « тя-тя-тя».

«Блинчик»

Широкий язык лежит неподвижно, не дрожит на нижней губе, касаясь углов рта, верхние зубы видны. Удержать под счет от 1 до 10.

«Иголочка»

Рот открыть, язык высунуть далеко вперед, напрячь и сделать его узким. Удерживать в таком положении 15 секунд, затем убрать за нижние зубы, рот не закрывать, повторить 5 – 10 раз.

Чередовать «Блинчик – Иголочка»

«Вкусное варенье»

Положить широкий язык на нижнюю губу, а затем облизать сверху вниз верхнюю губу, убрав язык за верхние зубки. Челюсть не двигать.

«Индюк»

Делать предыдущее упражнение в более быстром темпе со звуками «бл» (как болбочет индюк)

«Качели»

Кончиком языка упираться поочередно то в верхние, то в нижние зубы. Челюсть не двигать.

«Маляр»

Рот открыть, зубы видны. Кончиком языка гладить вперед – назад небо от бугорков верхних зубов (как кисточкой).

«Почистим верхние зубки»

Улыбнуться, приоткрыть рот, кончиком язычка двигать влево – вправо по верхним зубам. Челюсть не двигать (зубы можно чистить и снаружи и внутри).

«Пароход гудит»

Улыбнуться, прикусить кончик языка и произносить звук «Ы» длительно. При этом слышится твердый звук «Л».

Уважаемые родители!

Совместная работа учителя-логопеда и родителей помогает подготовить артикуляционный аппарат ребёнка к правильному произношению тех звуков, которые он плохо говорит, позволяет достичь наилучших результатов в речевом развитии ребёнка.

Мы уверены, что наше сотрудничество окажется результативным!

Учитель –логопед

Тонеева О.В.

Муниципальное бюджетное

Дошкольное образовательное

учреждение

Детский сад № 2

АРТИКУЛЯЦИОННАЯ

ГИМНАСТИКА

(комплекс для звука [л])

Троицк, 2015г.

Артикуляционная гимнастика для звука «л » — упражнения, для отработки согласного, звонкого и твердого звука русского языка.

Во время правильного произнесения звука л, органы речи принимают следующее положение:

губы раскрыты, занимают нейтральное положение или принимают положение последующего гласного звука;
зубы незначительно разомкнуты, расстояние между верхними и нижними резцами — 2-4 мм;
язык — узкий кончик языка поднимается и упирается в верхние резцы или их десны, средняя часть языка опущена, боковые края тоже опущены;
между боковыми краями языка и коренными зубами остается щель, через которую выходит воздушная струя;

Чем отличаются звуки [Ль] от [Л]?

Артикуляция звука [Ль ] отличается от артикуляции твердого [Л ] тем, что губы при его произнесении несколько оттягиваются в стороны. Передне-средняя часть спинки языка поднимается по направлению к твердому нёбу и несколько продвигается вперед.

Важно знать, что при произнесении этих звуков воздушная струя идет по бокам . Тогда как при произнесении большинства согласных боковые края языка прижаты к зубам, и воздух идет по средней части языка.

Комплекс упражнений для звука [л]

Индюк

Цель: Выработать верхний подъём языка, подвижность его передней части.

Описание: Приоткрыв рот, положим язык на верхнюю губу и широким языком по верхней губе производим движение вперед и назад, стараясь не отрывать язык от губы — поглаживая ее. Сначала движения медленные, затем темп убыстряем и добавляем голос. При правильном выполнении упражнения мы должны услышать звук, похожий на «песенку» индюка бл-бл-бл (как индюк говорит).

Методические указания: Важно, чтобы язык был широким и не сужался, а движения языком были вперед-назад, а не из стороны в сторону.

Пароход гудит

Цель: Вырабатывать подъем спинки языка вверх.

Описание: Приоткроем рот и длительно произнесем звук Ы , имитируя гудок парохода.

Самолёт гудит

Цель: Вызвать звук, близкий по акустическим признакам к звуку Л .

Описание: Приоткроем рот, улыбнёмся и длительно произнося звук [Ы ], протолкнём кончик языка между верхними и нижними зубами. Правильно удерживая язык в таком положении, как правило, слышится звук [Л ].

Качели

Цель: Вырабатывать умение удерживать и чередовать определенные артикуляционные уклады.

Описание: Улыбнувшись, отрыть рот и напряжённым языком тянуться к носу и подбородку, либо к нижним и верхним зубам. Качели раскачиваются сначала быстро, а затем медленнее, стараясь удержать язык в верхнем или нижнем положении несколько секунд.

Методические указания: Важно, чтобы при выполнении этого упражнения работал только язык. Очень часто это упражнение выполняют, уложив язык на нижнюю губу. При таком варианте работает только нижняя челюсть, а язык остается в покое. Старайтесь этого не допускать.

Иголочка

Цель: Вырабатывать умение удерживать узкий напряжённый язык.

Описание: Откроем рот и выдвинем вперед узкий длинный язычок. Удерживаем язык в таком положении под счёт от 2 до 10. Рот при выполнении остается открытым.

Методические указания: Важно, что бы язык был прямым, а кончик не отклонялся, ни в стороны, ни вверх.

Лошадка

Цель: Закрепить верхний подъём языка, растянуть подъязычную связку (уздечку).

Описание: Улыбнувшись, широко открываем рот и «приклеиваем» широкий язык к верхнему нёбу, затем опускаем язык вниз. Темп убыстряется по мере совершенствования данного упражнения. При правильно выполнении упражнения, звук становится похож на цокот копыт лошади.

Если удержание нижней челюсти будет даваться очень трудно, то на первых порах, придерживаем её пальцами.

Грибок

Описание: Улыбнувшись, широко открываем рот, «приклеиваем» широкий язык к верхнему нёбу, и стараемся удержать его в таком положении как можно дольше.

Методические указания: Важно, чтобы рот был широко открыт на протяжении всего упражнения. Нижняя челюсть при этом остается неподвижной.

Гармошка

Цель: Закрепить верхний подъём языка, умение удерживать продолжительное время артикуляционный уклад, растянуть подъязычную связку (уздечку).

Описание: Это упражнение очень похоже на предыдущее. Улыбнувшись, широко открываем рот, «приклеиваем» широкий язык к верхнему нёбу, и стараемся удержать его в таком положении как можно дольше. Далее, не отрывая язык от нёба, с силой оттягиваем нижнюю челюсть вниз.

Методические указания: Важно, чтобы при выполнении этого упражнения рот открывался как можно шире.

Барабанщик

Цель: Закрепить верхний подъём языка, выработать умение делать кончик языка напряженным.

Описание: Улыбнувшись, широко открыть рот и постучать кончиком языка по бугоркам за верхними зубами (альвеолам), многократно и отчетливо произнося звук, напоминающий английский звук [д ]: д-д-д…Сначала звук [д ]: произносим медленно, постепенно убыстряя темп.

Методические указания: Важно, чтобы рот был широко открыт на протяжении всего упражнения. Нижняя челюсть при этом остается неподвижной.

Неправильное произношение звуков “л” и “р” режет слух и взрослым, и детям. Своевременная логопедическая коррекция — исправление произношения в лёгкой игровой форме, пока у ребёнка не снизилась самооценка из-за насмешек детей. Постановка звука “л” происходит легко и быстро при условии, что проблема выявлена своевременно и родители понимают, насколько важна правильная артикуляция звука “л” и для формирования речи, и для уверенности малыша.

Варианты неправильного произношения звука

Есть несколько версий того, как искажается буква “л” при говорении:

вместо согласной буквы “л” выговаривается гласная: «ыожка» – «ложка», «ыпша» – «лапша»;
заменяют «л» на «ува»: «хотеува» – «хотела», «еува» – «ела»;
меняют на «р»: «рапша» – «лапша», «рокоть» – «локоть»;
вместо “л” на быстром выдохе с надуванием щёк слышится «ф», с выходом через нос – «н».

Ребёнок не выговаривает этот звук по разным причинам. И по манере произношения можно понять, в чём причина того, почему ему трудно говорить «л», не получается произносить букву.

Причины нарушения произношения звука л

Существует несколько причин, когда произношение “л” не формируется или нарушается:

малыш ещё не научился говорить этот звук и он его просто пропускает: например, «ивень» вместо «ливень». В возрасте 4-5 лет дети уже осваивают его, а к 6 годам ребёнок уже не просто разговаривает, а уже может дифференцировать твёрдый звук от мягкого;
для межзубного произношения характерна неправильная постановка языка, хотя акустически он получается отчётливо;
двугубное произношение: язык лежит на «дне», что характерно для звучания английского языка. Так бывает, когда ребёнку приходится общаться в семье на нескольких языках;
подвижная нижняя губа и расслабленный язык — получается «в» вместо «л»: «развивка» – «развилка»;

В этих случаях артикуляционные нарушения объясняются неправильным алгоритмом произношения, а именно — не сформировано положение языка. Также встречаются нарушения, когда нарушена дифференциация из-за неправильного дыхания, не того положения кончика языка, его серединки:

образование звука происходит за счёт губ, а не языка;
кончик языка опускается вниз, вместо того, чтобы упереться в резцы;
середина языка приподнята, а кончик языка опущен, а нужно наоборот.

Описанные нарушения обусловлены особенностями артикуляционного аппарата. В этих случаях автоматизация правильного звука л займёт буквально пару занятий с логопедом. Также быстро с этим можно справиться и в домашних условиях. Если же происходит постановка звуков при , связанной с органическими, функциональными нарушениями ЦНС, необходима поэтапная системная постановка и автоматизация звука л.

Постановка звука л

Перед началом занятий ребенку необходимо подробно объяснить и показать как правильно произносится звук. При этом логопед, или родитель должен показать малышу как правильно должен работать артикуляционный аппарат, также можно использовать наглядные материалы.

Артикуляция звука л

Правильная артикуляция звука л: острый язык поднят за верхние зубы, упирается в альвиолы (бугорки на небе, расположенные за верхними зубами). Форма языка при этом напоминает седло, воздух выходит по краям языка.

Артикуляционная гимнастика для звука л

Существуют несколько способов постановки звука л, среди которых первое место занимает для формирования звука л. Ребёнку она понравится за счёт весело обыгранных артикулярных упражнений:

выдувайте мыльные пузыри, дуйте на свечи, кораблики на воде;
«лодочка»: расслабленный широкий язычок нужно разместить на нижней губе и постараться свернуть из него лодочку, не поднимая его;
«змейка»: растянуть губы, словно в улыбке, и вытянуть вперёд острый твёрдый язык;
«самый длинный язык»: высовывать его как можно дальше и стараться доставать то подбородка, то кончика носа, то щёк;
«лошадка»: раскрыть рот, языком прикоснуться между верхними резцами и постукивать им там так, чтобы получалось цоканье лошадиных копыт;
«индюк»: открыть рот, расслабить губы и поставленным языком поглаживать им верхнюю губу движениями языка сверху вниз, приговаривая «бл».

Есть много видео о том, как делать эти упражнения на подготовку к звуку Л. Занятия для дошкольников проводятся в непринуждённой обстановке 1-2 раза в день.

Автоматизация звука Л

Перед тем, как начинать учить ребёнка выговаривать букву Л, необходимо проводить разминку артикуляционной гимнастикой. Это позволит подготовить речевой аппарат к работе, тонизирует язык, губы и щёки. По-сути, гимнастика — это логопедические упражнения для постановки изолированного звука.

Предлагаем конспект занятий по автоматизации звука Л в слогах, предложениях, который поможет мамам организовать этот процесс в домашних условиях. Также к изолированному выговариванию звука стимулируют загадки про букву Л, поскольку ответ — это и есть сама Л. Как только ребёнок научился выговаривать Л изолированно, переходите к автоматизации звука Л в прямых слогах.

Если ребёнок ещё не читает самостоятельно, сначала произнесите его сами, а потом предложите малышу:

А после освоения, в обратных слогах:

Следующий этап — автоматизация Л в словах. Необходимо придерживаться такой последовательности:

звук в конце слова: пол, зал, угол, канал, стукнул, ущипнул;

звук в середине слова: волк, толк, жалко, галка, фиалка, вулкан, заколка, косилка;

звук стоит в паре с согласными: флаг, клуб, пламя, глыба, флажок, глобус, планета, блокнот;

в одном слове находится 2 звука: плыл, полол, лазил, ломал, глотал, плакал, молотил, колокол.

Чтобы звук поставить в словах, словосочетаниях нужно освоить сначала твёрдое проговаривание, потому что при смягчении произносить звук тяжелее.

После освоения Л в словах, осваивают звук в словосочетаниях и предложениях:

спелая клубника, оловянный солдатик, сломанная пила;

спрягать предложения, проговорив сначала фразы в первом лице, потом в множественном лице и от третьего лица: «Я сломал (а) велосипед — Мы сломали велосипед — Она сломала велосипед”.

Затем читаем, учим на букву Л стихи. В специальных стихотворениях звук встречается едва ли не в каждом слове.

При чтении, повторении стишков следует проговаривать слова размеренно, не спеша, чтобы ребёнок выговаривал звук чётко. Ускорять речь необходимо в скороговорках и загадках. Например, «Вот весёлый колобок покатился, как клубок». Или «Палку толкал лапкой Полкан».

Игры на закрепление произношения

Игровая форма логопедических занятий позволяет пробудить у малыша интерес, увлечься процессом. Вот примеры игр на закрепление произношения Л:

«Дорожки»: на листе бумаги написана большая буква Л и волнистые дорожки от неё к предметам, которые начинаются на этот звук. Ребёнку нужно поставить пальчик на букву и от неё вести по линии, всё время проговаривая звук, а в конце назвать предмет.

«Колобки»: необходимо изготовить фигурку лисы и 10 колобков, а также картинки со словами, содержащими букву Л в разных частях слова. Если малыш правильно называет слово с картинки и чётко произносит звук Л, то колобок убегает от лисы, если нет — она его съедает.

«Предметные картинки»: готовят картинки со словами с л и предлагают малышу назвать изображение, а затем найти необходимый предмет. Например: покажи стул, покажи яблоко.

Структура индивидуального логопедического занятия

Методически грамотная последовательность и длительность каждого из упражнений — залог быстрого освоения звука Л. Важное условие — чтобы ребёнок не уставал. Для этого придерживайтесь таких временных рамок:

Гимнастика для артикуляционного аппарата — не больше 7 минут.
Постановка звука и автоматизация — 10-15 минут. Из них первых 5 минут повторяют материал прошлых занятий, а остальное время посвящают новым слогам, словам, предложениям.
Фонематическая работа по закреплению — 10 минут.

С малышами 4-5 лет нужно заниматься до 20 минут ежедневно. С детьми постарше — полчаса.

Временные рамки не должны быть жёсткими, поскольку в некоторые дни малыш может утомляться быстрее, а в другие — хотеть заниматься дольше. Если ребёнку тяжело удерживать внимание, предложите выполнять упражнения параллельно с другими занятиями. Например, специальная раскраска с буквой Л, в которой малыш будет закрашивать её и повторять слога за мамой.

Быстро пролетает волшебный возраст от двух до пяти, когда родителей приводит в умиление любое новое слово, освоенное их домашним лингвистом. Детский лепет кажется сочнее и богаче, чем классическая взрослая речь. И сами родители не прочь посюсюкать со своим ребенком на его причудливом языке, вольно или невольно создавая ситуации для неправильного формирования речевых и произносительных навыков.

Написание и произношение буквы и звука Л

Осторожно: физиологическая дислалия

Но уже к четырем годам надо быть начеку: наступает время правильной речи, а малыш просто не умеет выговаривать некоторые звуки. И если пустить это на самотек, и вовремя не научить его правильно говорить, можно на всю жизнь сделать свое чадо предметом передразниваний и насмешек. Да и с правописанием у него наверняка будут проблемы. Наряду с трудной согласной «Р», многие дети не умеют произносить букву «Л».

Этот дефект речи называется в логопедии физиологической дислалией и довольно распространен среди детей от четырех до шести лет.

Виды нарушений произношения

Многие с течением времени сами могут научиться говорить правильно. Вот как ребенок может коверкать букву « Л».

Этот звук малыш не слышит и вовсе его пропускает: вместо «линейка» говорит – «инейка».
«Л» заменяется звуком «У» или «В»: «ложка» — «уожка»; «Лариса» — «Вариса». При этом дети пытаются произносить «Л» не кончиком языка, а губами
Вместо «Л» произносится «Й»: «молоток» — «мойоток»
Ребенок путает твёрдую и мягкую букву «Л».

Родителям, прежде чем обращаться к логопеду, полезно познакомиться с правилами произношения звука Л и научить им своего ребенка. Возможно, уже после домашних занятий он станет говорить этот звук правильно.

Правильная артикуляция звука Л

Перед тем, как приступить к занятиям, надо перед зеркалом потренироваться выговаривать этот звук по всем правилам. Вполне вероятно, что дефект речи ребенок получил в результате неправильного произношения буквы «Л» кем-нибудь в семье.

Постановка произношения твердого звука Л

После закрепления твердого «Л» серией слов, продолжаем следить, чтобы ребенок четко произносил все звуки, поправлять и напоминать о том, как правильно произносить именно эту букву.

Артикуляционная гимнастика

Упражнения, которые увеличивают подвижность языка, губ помогут быстрее научится правильно произносить различные звуки, и это касается не только одной буквы «Л».

Профиль артикуляции звука Л

Сегодня доказано исследователями, что мелкая моторика рук напрямую связана с речью, поэтому лепка, пальчиковые игры, мелкие игрушки для малыша необходимы, чтобы научиться правильно говорить.

Развитие моторики рук помогает развивать речь

Если после многих усилий ребенок все-таки не может правильно произносить букву «Л», необходимо обратиться к логопеду. Возможно, дело в неправильном прикусе, неврологическом заболевании или перенесенном стрессе. Важно помнить, что возраст от 4-х до 6 лет самый благоприятный для того, чтобы научиться правильной речи, позже надо будет устранять закрепившийся навык, а это сделать уже труднее.

Звук [л]

Артикуляционная гимнастика для постановки звука [л]

«Накажем непослушный язычок»

улыбнитесь. Положите широкий язык на нижнюю губу и, слегка покусывая его зубами, произносите «пя-пя-пя» в течение 5-10 секунд.

«Лопатка»

Рот откройте, улыбнитесь. Широкий расслабленный язык положите на нижнюю губу. Удерживайте язык в таком положении в течение 5 секунд. Затем уберите язык и закройте рот. Повторите упражнение не менее 2-3 раз.

«Лопатка-иголочка»

Рот откройте, улыбнитесь. Положите широкий расслабленный язык на нижнюю губу (см. упр. «Лопатка»). Удерживайте язык в таком положении в течение 5 секунд. Затем напрягите его и, выдвинув вперед, придайте заостренную форму жала (см. упр. «Иголочка»).

Удерживайте язык в таком положении 5 секунд, после чего вновь расслабьте и положите на нижнюю губу. Попеременно выполняйте упражнения «Лопатка» и «Иголочка» 3-4 раза.

«Качели»

1) Рот откройте, улыбнитесь. Широкий кончик языка положите снаружи на верхнюю губу, затем на нижнюю. В каждом положении удерживайте язык 2 — 3 секунды. Выполните 7-10 движений.

2) Рот откройте, улыбнитесь. Вставьте кончик языка между верхней губой и верхними зубами. Удерживайте язык в таком положении 2 — 3 секунды. Затем, опустив кончик языка вниз, поместите его между нижними зубами и нижней губой. Удерживайте позу в течение 2 — 3 секунд. Выполните 5-10 движений.

«Лошадка»

Цель — научиться громко пощелкивать кончиком языка. Рот откройте, улыбнитесь. Кончик языка прижмите, а затем присосите к бугоркам за верхними зубами и со щелчком оторвите. Сначала выполняйте движения медленно, постепенно темп увеличивайте. Выполняйте в течение 10 секунд.

«Индюк»

Дыхательная гимнастика

Вдох длится 1 сек. Выдох длительный плавный 3-5 сек.

Задувать свечу

Дуть через соломинку для коктейля в стакан с водой.
Дуть на игрушку-вертушку.

Способы постановки звука Л

1. По подражанию.

Взрослый показываете свою артикуляцию при произнесении того или иного звука. Как правило, ребенок внимательно смотрит и пытается повторить.

2. От межзубного Л.

Этот способ наиболее удобен. Он подходит даже для детей у которых отсутствует верхний подъем языка.

Закусить кончик широкого языка, губы в улыбке. Длительно произносить звук Ы, язык закушен. При этом должен получиться довольно приличный звук Л. Затем приступаем к автоматизации в обратных слогах(ал, ол,ул, ыл). После в простых словах (бал, вол..). можно попробовать перевести артикуляцию за зубы, а можно не переводить, если язык высовывается не сильно. Обычно по мере автоматизации, дети сами переводят артикуляцию за зубы.

Ребенок негромким низким голосом тянет А, не открывая широко рот и при этом стучит языком в верхние резцы. Получится произношение ЛА-ЛА-ЛА с усеченным звучанием гласного. Потом то же проделывают с другими гласными. Следить за тем, чтобы губы не вытягивались вперед. Очень легкий способ.

Кончиком языка упереться за верхние зубы (резцы), края языка раздвинуть, то есть выполнить упражнение «Парус». Попросите малыша погудеть, как пароход «ы-ы-ы-ы», не акцентируя внимание на том, что вы стараетесь вызвать звук Л.

Звук [р]

Артикуляционная гимнастика для постановки звука [Р]

«Качели»

1) Рот откройте, улыбнитесь. Широкий язык поднимите к верхней губе, затем опустите к нижней. В каждом положении язык удерживайте 2 — 3 секунды. Всего выполните 7-10 движений.

2) Рот откройте, улыбнитесь. Широким кончиком языка дотроньтесь до бугорков за верхними резцами, затем — за нижними. В каждом из положений язык удерживайте 2 — 3 секунды. Всего выполните 7 — 10 движений.

«Почистим зубы»

Рот откройте, улыбнитесь. Широкий кончик языка при этом гладит верхние резцы с внутренней стороны, совершая движения вверх-вниз. Продолжительность выполнения упражнения -10 секунд.

«Маляр»

Рот откройте, улыбнитесь. Широким кончиком языка нужно погладить нёбо, делая движения вперед-назад (от зубов в глубь рта и обратно). Выполните 5 — 10 движений.

«Вкусное варенье»

Рот откройте, улыбнитесь. Широким кончиком языка облизните верхнюю губу, совершая движения языком сверху вниз. Выполните 5-10 движений, затем уберите язык и закройте рот.

«Лошадка»

Рот откройте, улыбнитесь. Присосите широкий кончик языка к бугоркам за верхними зубами, а затем со щелчком оторвите. Сначала упражнение выполнять в медленном темпе, постепенно его увеличивая. Длительность выполнения — 5-10 секунд.

«Индюк»

Рот откройте, улыбнитесь. Производите движения широким передним краем языка по верхней губе вперед-назад, стараясь не отрывать его от губы. Кончик языка слегка загните — как бы поглаживайте губу. Сначала производите медленные движения, потом увеличивайте темп и «добавьте» голос, пока не послышатся звуки «бл-бл». Упражнение выполняйте в течение 10 секунд.

«Фокус»

Удерживая язык в положении «Чашечка», подуйте на кончик носа так, чтобы ватка, положенная на кончик носа, подлетела вверх. Повторите упражнение 3-5 раз.

«Пофыркаем!»

Широкий расслабленный язык положите между расслабленными губами. Длительно на одном дыхании, дуйте на язык и губы так, чтобы они вибрировали (щеки не надувайте). Повторите 3 — 5 раз.

«Автомат»

Рот откройте, улыбнитесь. Напряженным кончиком языка постучите по бугоркам за верхними резцами, несколько раз отчетливо, на одном дыхании, произнося при этом «т-т-т» сначала медленно, затем постепенно увеличивая темп. Повторите 3-5 раз.

«Барабан»

Рот откройте, улыбнитесь. Широким кончиком языка постучите по нёбу за верхними зубами, многократно и отчетливо, на одном дыхании произнося «д-д-д». Сначала произносите медленно, постепенно темп увеличивайте. Повторите 3-5 раз.

Способы постановки звука Р

После подготовительной работы проводится непосредственно постановка звука «Р». Существуют разнообразные способы «вызывания» этого звука. Но целью любых упражнений, которые направлены на постановку звука «Р», является закрепление у ребенка навыка постановки языка на верхние альвеолы. После чего сильной струей воздуха «вызывается» необходимый звук.

1 способ постановки звука [Р] : Постановка [Р] — быстро и эффективно. Этот способ
помогает быстро вызвать вибрацию. Ребенок кладет голову на колени взрослому, присасывает язык к нёбу («Грибок»), в это время взрослый большим и указательным пальцами (чистыми) прижимает боковые края языка к нёбу (не кончик!), ребенок с силой дует на язык и …частенько сразу же появляется вибрация!

2 способ постановки звука [Р] : Ребенка просят поднять широкий язык за верхние зубы и длительно произносить звук похожий на «зж» (слышится что-то cреднее между этими звуками: [з] с призвуком [ж] или наоборот) или многократно проговаривать звук [д] (но язык не у зубов, а на альвеолах, поэтому звук [д] не четкий).

3 способ постановки звука [р] : Постановка от звука [з]. Обычно Р от звука З не ставят, т.к. считается, что они очень различны по артикуяции и не могут быть друг для друга опорными. Но попробовать можно. Секрет в том, что ребенок произносит [з] очень кратко, лишь дотрагиваясь языком до альвеол и при этом сильно дует на язык. Будет четко слышен сначала одноударный [р], который потом сравнительно легко переходит в вибрант. Этот способ очень легкий и быстрый, особенно при горловом [р]. Желаю успехов в его применении!

4 способ постановки звука [р] : Способ постановки звука [р] — старый и простой, как мир. Выполняется в 3 приема:

1) присосать язык к твердому небу («Грибок»)

2) сделать глубокий вдох через нос (язык в том же положении)

3) сделать резкий короткий выдох через рот, направляя воздушную струю на язык и подключая голос.

Описывать все это долго, но способ очень простой. Эффект достигается на контрасте (напряжение языка при присасывании и расслабление при резком выдохе). Это способствует вызыванию вибрации кончика.

После того, как у ребенка получилось произнести звук изолированно, приступаем к автоматизации.

Автоматизировать звуки [л], [р] и ввести в речь ребенка вы сможете и самостоятельно, это не трудно, если соблюдать определенную последовательность.

Автоматизация изолированного звука.
— Автоматизация звука в слогах. Прямых и обратных(ар, ор, ур, ыр, ра, ро, ру, ры).
— Автоматизация звука в словах.
— Автоматизация звука в словосочетаниях, фразах.
— Автоматизация звука в стихах.
— Автоматизация звука в текстах, рассказах.
— Автоматизация звука в самостоятельной речи. (2 понравилось, средний балл: 5,00 из 5)

Причины отсутствия звука Л и работа при постановке звука Л

Артикуляция твердого звука л сложнее артикуляции мягкого звука ль. Конечно же это сложный звук для произношения, поэтому нарушение его произношения встречается чаще. Однако существуют и факторы, которые могут располагать к неправильному произношению звука л, а также его отсутствию:

укороченная подъязычная связка, ограничивающая движения кончика языка вверх;
слабость мышц языка;
нарушения фонематического слуха.

При нарушении звукопроизношения л нужно приступать к его формированию или к его исправлению. Этапность работы будет одинаковой для всех видов нарушений произношения л.

Подготовительный этап.

Для правильного произношения звука л надо выработать:

подъем кончика языка вверх;
подъем задней части спинки языка вверх, которого можно добиться, отрабатывая звукиo, у, ы;
умение опускать боковые края языка и выдыхать воздушную струю в щель между боковыми краями языка и коренными зубами.

Этому могут помочь специальные упражнения. Решению последней задачи служит упражнение «Охотник идет по болоту». Взрослый говорит: «У охотника большие резиновые сапоги, он идет по болоту. Под ногами у него хлюпает вот так». Зажав широкий кончик языка передними зубами, выдыхает воздух через щеки, во время выдоха равномерно указательными пальцами обеих рук слегка ударяет себя по щекам, в результате чего слышится хлюпающий звук.

Постановка звука

Показывая ребенку, как прикусывать широкий кончик языка, ему объясняют: «Сделай свой язык похожим на блинчик. Покажи, как ты прикусишь его зубами. Делай это легко, чтобы не было больно, и смотри, как язык будет неподвижно лежать внизу на зубах, как блинчик на тарелке. Теперь открой рот, а язык пусть лежит по-прежнему. Сделай так несколько раз подряд». (Ребенок упражняется перед зеркалом) Скоро ребенок научится слегка закусывать широкий язык передними резцами, затем, открывая рот, оставлять язык в прежнем положении.

Когда ребенок освоит это упражнение, приступите к постановке звука л при межзубном положении. Предложите ребенку произносить звука а в тот момент, когда он отпускает язык после прикусывания. Пусть он повторит это упражнение перед зеркалом 5 — 6 раз, крепче зажимая язык зубами и все чаще чередуя это движение с произнесением звука a. Постепенно темп выполнения упражнения убыстряется, и, вы услышите сначала слоги ал, ал, ал, затем — ла, ла, ла. При этом обратите внимание ребенка на положение языка: «Следи за своим языком, прикажи ему, чтобы он не убегал от тебя в рот, держи его зубами». В медленном темпе он сможет, не прерывая протяжного произношения звука a, попеременно прикусывать и отпускать язык. Таким образом, у него получатся слоги ла, ла, ла. Далее следует перевести язык в зазубное, нормальное для этого звука, положение. Ребенку предлагают поднять язык за верхние резцы и, крепко прижимая его к альвеолам, произносить слоги лы, лы, лы. В сочетании со звуком ы звук л приобретает большую четкость.

Автоматизация

Автоматизация звука л начинается с закрепления его в слогах. При этом используются различные игровые приемы, например: подражая игре на балалайке, или напевая песенки на простые знакомые мелодии, или воспроизводя звучание колокольчика и т. п. ребенок многократно произносит то слоги ла, ла, ла, то лы, лы, лы, то ло, ло, ло, то лу, лу, лу. Далее переходят к словам, к фразам, к текстам и, наконец, к свободной речи.

Автоматизация произношения звука «Л» в стихах

ЛА

1
Балалаечка играла —
Алла пела и плясала.
Балалайка замолчала —
Плачет Алла: «Мало! Мало!»

2
Лада в ладушки играла,
Лана платье полоскала,
Я оладушки жевала,
Лайка молоко лакала!

3
Лайка выла и скулила —
Лара лапку ей лечила.
Лайка весело скакала —
Лапка лайки заживала!

4
У Лары порвалась футболка —
Ей Мила подала иголку.
У Лары растрепалась чёлка —
Ей Мила подала заколку!

ЛО

5
Два пилота по болоту
Шли в калошах. Рядом — лошадь!
Лошадь без калош! Ну что ж!
Нет у лошади калош!..

6
Есть у лодочки весло,
Есть у белочки дупло,
Да и лосю повезло:
Лосю в логове тепло!

ЛЫ

7
— Коля, милый, дай мне вилы!
Что ты вялый и унылый?
— Дал бы вилы, дал бы пилы —
Не осталось в жилах силы!. .

8
Смелый лыжник улыбался:
Плыл на лыжах и смеялся!
… Как же он на лыжах плыл?..
Это водный лыжник был!

ЛУ

9
Золушка-голубушка
Лунный луч взяла
И клубок голубенький
Ниток напряла.
Улыбнулась лучику,
Вдела нить в иглу…
Лучшее получится
Платье на балу!

10
Шла с лукошком к рынку Луша.
Что же Луша купит? — Слушай!
Не белугу, не метлу…
Луше нужен лук к столу!

Л, ЛА, ЛУ, Л О, ЛЫ и др.

11
Белка прыгнула на ёлку.
Сколько шишек! Повезло!
Сорвала их втихомолку,
Унесла в своё дупло!

12
Клава в классе так устала! —
Сложные слова писала!
Да усталость поборола.
Знала: школа — это школа…

13
Сделать я урок мечтал —
На столе забыл пенал.
В классы я играть хотел —
Да забыл на полке мел.
Я бы булку пожевал,
Да раздумал. И не стал.

14
Играл в футбол. Забил я гол.
Потом устал. Потом упал.
Вот врач пришёл. Смотрю — укол!. .
Я закричал. И убежал!

15
И зал блистал, и пол сверкал…
И этот бал волшебным стал!

16
На ладошке ландыш белый —
Слабый, ласковый, несмелый…
Я сорвал его случайно!..
Ах, как глупо и печально!..

17
Ползарплаты заплатили
Мы за платье и платок,
Блузку с блёстками купили,
Плавки, плащ и поплавок!

18
Клубнику сажала,
Клубнику растила —
Плоды эти сладкие
Я заслужила!

19
Клава в цирке
Выступала
И слонов
Дрессировала.
На кларнете
Слон играл! —
Благодарно
Хлопал зал!

Стадирование рака легкого: краткое обновление

Резюме

Диагностика и клиническое стадирование рака легкого имеют основополагающее значение для планирования терапии. Методы клинического стадирования, , т.е. . анатомическую и метаболическую визуализацию, эндоскопию и малоинвазивные хирургические вмешательства следует проводить последовательно и с возрастающей степенью инвазивности. Интраоперационное стадирование, оценка размера первичной опухоли, пораженных структур и местно-регионарного лимфатического распространения посредством систематической узловой диссекции имеет важное значение для достижения полной резекции.В резецированных опухолях патологическая стадия с систематическим изучением резецированных образцов является самым сильным прогностическим показателем и имеет важное значение для принятия дальнейших решений о терапии. В настоящее время рекомендации по стадированию рака легкого Американского колледжа торакальных врачей и Европейского общества торакальных хирургов основаны на наилучших доступных данных и широко применяются. Недавние достижения в классификации аденокарциномы легкого с определением аденокарциномы in situ , минимально инвазивной аденокарциномы и аденокарциномы с преобладанием лепидов, а также публикация восьмого издания классификации опухолей, узлов и метастазов рака легких. быть интегрированным в постановочный процесс.Настоящий обзор дополняет последние рекомендации по стадированию рака легкого, предоставляя обновленную информацию по всем этим вопросам.

Abstract

Стадирование рака легкого — это междисциплинарная деятельность, в которой участвуют специалисты по визуализации, эндоскописты, хирурги и патологоанатомы, занимающиеся клинической и патологической стадией http://ow.ly/z3M030jzmhN

Введение

Сообщество торакальных онкологий во всем мире. никогда не было таких надежных клинических рекомендаций по стадированию рака легкого, как те, которые были предоставлены Американским колледжем торакальных врачей и Европейским обществом торакальных хирургов (ESTS) в этом десятилетии [1-3].Эти хорошо изученные и хорошо задокументированные рекомендации задали темпы определения стадий рака легких в большинстве стран мира. Они подчеркивают важность достижения максимально возможной достоверности при клиническом и патологическом стадировании за счет продуманного сочетания визуализации, эндоскопии, минимально инвазивных хирургических процедур и тщательного интраоперационного стадирования, а также тщательного патологического исследования биоптатов тканей, жидкостей и резецированных образцов. . В идеале различные доступные тесты должны выполняться последовательно и с возрастающей степенью инвазивности.Стадирование во время постановки диагноза имеет основополагающее значение для планирования начальной терапии, а определение стадии после резекции опухоли является самым сильным прогностическим показателем и предоставляет информацию, необходимую для принятия решений о послеоперационной терапии.

В 2015 г. Всемирной организацией здравоохранения была принята новая классификация аденокарциномы легкого, предложенная Международной ассоциацией по изучению рака легких (IASLC), Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом в 2011 г. [4]. организация и включена в его последнюю книгу по патологии торакальных злокачественных новообразований [5].

Год спустя восьмое издание классификации опухолей, узлов и метастазов (TNM) было опубликовано совместно Международным союзом по борьбе с раком (UICC), Американским объединенным комитетом по раку и IASLC [6–8]. Новые категории первичных опухолей, основанные на размере опухоли [9]; кодирование аденокарциномы in situ (AIS) и минимально инвазивной аденокарциномы (MIA), а также рекомендации по измерению размера опухоли [10]; реклассификация некоторых Т-дескрипторов [9]; актуальность количественной оценки узлового заболевания [11]; подклассификация экстраторакальных метастазов [12]; и изменение группировки стадий [13] имеет стадийные и клинические последствия, которые должны быть учтены всеми, кто занимается ведением пациентов с раком легкого (таблицы 1 и 2).

ТАБЛИЦА 1

Основные нововведения в восьмом издании классификации рака легкого по TNM

ТАБЛИЦА 2

Группировка по стадиям восьмого издания классификации рака легкого по TNM международной и междисциплинарной командой профессионалов, активно занимающихся стадированием рака легких, предлагается с целью обновления актуальных вопросов, дополняющих опубликованные рекомендации.

Методы визуализации

Радиология и ядерная медицина играют важную роль в определении клинической стадии рака легкого. После тщательного сбора анамнеза и физикального обследования рентгенография грудной клетки обычно является первым шагом в изучении многих торакальных заболеваний [14], но спиральная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением является методом выбора при исследовании рака легкого [15]. ]. КТ должна исследовать грудную клетку и верхнюю часть живота. Рентгенография грудной клетки полезна для ежедневной оценки послеоперационного течения, а также для послеоперационного наблюдения в качестве исходного уровня для сравнения с последующими рентгенографическими исследованиями.Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и особенно интегрированный метод ПЭТ-КТ изменили стадирование рака легкого и должны регулярно выполняться для оптимального клинического стадирования. Другие методы, такие как трансторакальное УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ), играют второстепенную роль при наличии конкретных показаний.

Т-компонент

КТ остается лучшим методом клинического измерения размера опухоли [16]. Размер опухоли является одним из наиболее важных прогностических факторов при раке легкого.В восьмом издании классификации TNM она оказалась более актуальной, чем в предыдущих изданиях, потому что она может разделять опухоли со значительно разной выживаемостью с интервалом в 1 см от менее 1 см до 5 см в наибольшем измерении [9]. При клиническом стадировании размер опухоли должен быть измерен с помощью КТ на вдохе с использованием окна легкого, и должен быть указан наибольший диаметр в любой проекции [10]. В случаях частично солидных легочных узлов с непрозрачностью по типу «матового стекла» размер солидного компонента используется для присвоения клинической категории Т на основе размера [10].Также рекомендуется регистрировать общий размер (солидный и матовый компоненты) для оценки его прогностического значения, поскольку наличие матового компонента имеет благоприятный прогноз [17]. Выводы КТ в виде матового стекла и плотных затемнений при немуцинозных аденокарциномах, как правило, соответствуют лепидным и инвазивным гистопатологическим картинам соответственно. Эти рентгенологические данные предполагают диагноз AIS, MIA или аденокарциномы с преобладанием лепидидов (LPA), но корреляция не является абсолютной и должна рассматриваться как предварительная оценка, подлежащая пересмотру после гистопатологической оценки резецированных образцов [10].

В целом, КТ показывает инвазию в крупные сосуды или структуры средостения, но в определенных условиях полезны и другие методы. Трансторакальное УЗИ и МРТ дают лучшие результаты, чем КТ, в оценке инвазии париетальной плевры и грудной стенки [18, 19]. При дооперационном стадировании опухолей Панкоста МРТ показала лучшие результаты, чем КТ [20]. Трансторакальное УЗИ, МРТ и ПЭТ-КТ могут иметь дополнительную ценность в дифференциации между раком легкого и обструктивным ателектазом [16].

Компонент N

В 2009 г. IASLC предложила новую схему регионарных лимфатических узлов, сгруппированных по зонам и участкам [21], которую необходимо тщательно учитывать при стадировании рака легкого [22]. Опрос, проведенный Эль-Шериф и др. . [23] продемонстрировали, что использование старых карт и несоответствия в интерпретации и применении определений карты лимфатических узлов IASLC могут потенциально привести к неправильной классификации стадии и неоптимальному лечению рака легкого у некоторых пациентов.Классически лимфатические узлы с короткой осью более 10 мм, измеренные с помощью КТ, считаются аномальными. Этот классический критерий имеет небольшую диагностическую точность [24]. При диагностике поражения узлов Shim et al . [25] продемонстрировали чувствительность 0,70 для КТ и 0,85 для ПЭТ-КТ. Кроме того, Prenzel и др. . [26] показали, что у 77% пациентов без поражения узлов были узлы > 1 см по короткой оси, и что у 12% пациентов с опухолями N1 или N2 не было узлов с короткой осью > 1 см.ПЭТ-КТ показывает лучшие результаты, чем только КТ и только ПЭТ в диагностике поражения лимфатических узлов [24-28]. Тем не менее, чувствительность ПЭТ-КТ связана с размером узлов: чувствительность 0,85 для узлов больше или равна 10 мм, но только 0,32 для узлов диаметром менее 10 мм [29].

Диффузионно-взвешенная МРТ имеет потенциальную роль для дифференциации доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов [30]. Метаанализ, проведенный Wu et al . [31] продемонстрировали, что диффузионная МРТ имеет равную чувствительность, чем ПЭТ-КТ (0.75 против 0,72 соответственно), но более высокая специфичность (ПЭТ-КТ 0,89 против МРТ 0,95). Однако в двух клинических исследованиях не было обнаружено различий в диагностической ценности ПЭТ-КТ и диффузионной МРТ для определения стадии рака легкого [32, 33]. Диффузионно-взвешенную МРТ можно рассматривать в некоторых случаях как альтернативу ПЭТ-КТ [34], но необходимы дополнительные исследования, чтобы установить роль МРТ в изучении N-дескрипторов при раке легкого.

Компонент М

Метастазы рака легкого могут быть интра- или экстраторакальными.Метастазы в легкие можно выявить на КТ. В восьмом издании классификации TNM представлены рекомендации по дифференциации отдельных опухолевых узлов от мультифокальных аденокарцином при клинико-патологическом стадировании [35, 36]. КТ может идентифицировать плевральные метастазы в виде плевральных узелков, а ПЭТ-КТ может показать плевральное поглощение ФДГ [16]. Внегрудные метастазы легко выявляются с помощью ПЭТ-КТ. Одним из важных вкладов ПЭТ-КТ в определение стадии рака легкого является обнаружение нераспознанных метастазов и повышение стадии опухоли [37].Надпочечниковые метастазы могут быть правильно отображены с помощью ПЭТ-КТ [38, 39], и никаких других методов не требуется. В систематическом обзоре и метаанализе опубликованных данных только ПЭТ показала чувствительность 0,97 и специфичность 0,91 с частотой ложноположительных результатов 9,7% из-за некоторых доброкачественных поражений надпочечников, которые показали слабое поглощение ФДГ [40]. Поэтому изолированные положительные поражения надпочечников должны быть подтверждены, чтобы избежать признания пациента неоперабельным на основании ложноположительного результата [37]. Церебральное стадирование рекомендуется всем пациентам с лечебными вариантами терапии [41, 42]. МРТ показывает лучшие результаты, чем КТ, в диагностике метастазов в головной мозг [43]. Deuschl и др. . [44] оценили ПЭТ-МРТ, выполненную при стадировании рака легкого, и пришли к выводу, что ПЭТ-МРТ не показала каких-либо улучшений в стадировании головного мозга у этих пациентов, поскольку только МРТ остается золотым стандартом. Тем не менее, визуализация головного мозга не является необходимой при стадировании чистой узловатой аденокарциномы легкого по типу «матового стекла» [45]. Костные метастазы можно обнаружить с помощью ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ и диффузионной последовательности МРТ [37].

Во всем мире ПЭТ-КТ является лучшим инструментом для начальной стадии рака легкого, даже при изучении мелкоклеточного рака легкого [46], по сравнению с КТ, сканированием костей и анализом костного мозга [16, 47], за исключением метастазы в головной мозг.

Новые методы

ПЭТ-МРТ — многообещающий гибридный метод, сочетающий анатомическую и функциональную визуализацию. Усуда и др. [48] не обнаружили существенных различий в точности стадирования опухолей с помощью ПЭТ-КТ плюс МРТ головного мозга и диффузионно-взвешенной МРТ всего тела и пришли к выводу, что они были эквивалентны в стадировании клинически операбельного рака легкого. Комбинация ПЭТ-МРТ с КТ с контрастным усилением или без нее сравнима с ПЭТ-КТ при дооперационном стадировании рака легкого [49, 50] при снижении дозы облучения на 31% [50].В другом исследовании, сравнивающем совместно зарегистрированную МРТ-ПЭТ всего тела с ПЭТ-КТ плюс МРТ головного мозга, было обнаружено, что оба протокола стадирования имели более чем 20% правильную отставание по сравнению с обычными методами стадирования, но МРТ-ПЭТ не превосходила ПЭТ-КТ плюс МРТ головного мозга. 51].

Новые радиоактивные индикаторы, такие как ¹⁸ F-фтортимид, ¹¹ C-метионин, ¹⁸ F-фтормизонидазол и ⁶⁸ Ga-DOTA-пептиды, использовались в исследовательской среде, но могут иметь важное значение. роль в ближайшие несколько лет в эпоху персонализированной терапии больных раком легкого [52].Фактически, сканирование ⁶⁸ Ga-DOTA-пептида уже является частью стандартного стадирования в случаях ФДГ-негативного (а) типичного карциноида. В исследовании 53 пациентов ПЭТ ¹⁸ F-NaF не показал ложноотрицательных результатов при обнаружении метастазов в кости, в то время как сканирование костей и ОФЭКТ дали шесть и один ложноотрицательный результат соответственно [53]. Кроме того, ПЭТ ¹⁸ F-NaF повлияла на клиническое ведение 11% пациентов [53].

Эндоскопические методы

Стандартная гибкая видеобронхоскопия для определения стадии рака легкого

Гибкая видеобронхоскопия в белом свете позволяет проводить эндобронхиальное стадирование первичной опухоли в дополнение к патологическому подтверждению.Гибкая бронхоскопия позволяет определить эндобронхиальное распространение первичной опухоли (T1a, рентгеноккультная поверхностно-распространяющаяся опухоль любого размера с инвазивным компонентом, ограниченным стенкой бронха, который может распространяться проксимальнее в главный бронх; T1, опухоль ≤3 см, не распространяющаяся в главный бронх; Т2 — опухоль, поражающая главный бронх дистальнее главного киля; Т4 — опухоль, поражающая главный бронх и/или дистальный отдел трахеи), или может обнаруживать синхронные рентгеноккультные эндобронхиальные поражения [9]. Кроме того, во время начальной гибкой бронхоскопии можно выполнить обычную трансбронхиальную пункционную аспирацию, если на компьютерной томографии грудной клетки присутствуют увеличенные медиастинальные лимфатические узлы.При клиническом заболевании N2 с преобладанием N2/N3 >80% метод имеет переменную чувствительность 0,15–0,83 для выявления лимфоузлов и ложноотрицательный результат 28%, в основном связанный с размером и расположением лимфоузлов. и опыт операторов [54, 55]. Тем не менее, как показано в рандомизированном контролируемом исследовании, обычная трансбронхиальная аспирация иглой (TBNA), выполненная во время первой стандартной бронхоскопии, может быть ценным инструментом стадирования средостения при явно увеличенных (определяемых как > 15 мм по наибольшей короткой оси) лимфатических узлах на станциях 4R ( правый нижний паратрахеальный), 7 (субкаринальный) и 4L (левый нижний паратрахеальный), или при нерезектабельной объемной инфильтрации узлов средостения при отсутствии патологического диагноза [56].

Линейная эндосонография для стадирования медиастинальных лимфатических узлов при немелкоклеточном раке легкого сделанный. Следует искать по крайней мере узловые станции средостения 4R (правая нижняя паратрахеальная), 4L (левая нижняя паратрахеальная) и 7 (субкаринальная). Все узлы, положительные на ФДГ-ПЭТ, или самые большие узлы размером ≥5 мм в каждой узловой станции должны быть подвергнуты биопсии.Можно визуализировать и взять пробы лимфатических узлов с короткой осью ≥5 мм, а оптимальное количество аспираций на станцию для определения стадии узлов равно трем [57, 58]. Во избежание загрязнения порядок отбора проб должен начинаться на уровне станций N3, за которыми следуют станции N2 перед станциями N1.

EBUS позволяет исследовать лимфатические узлы средостения 2R (правый верхний паратрахеальный), 2L (левый верхний паратрахеальный), 3p (ретротрахеальный), 4L (левый нижний паратрахеальный), 4R (правый нижний паратрахеальный) и 7 (субкаринальный).Следует подчеркнуть, что EBUS не может получить доступ к преваскулярным узлам (станция 3а), субаортальным и парааортальным узлам (станции 5 и 6) или узлам параэзофагеальной и легочной связки (станции 8 и 9). Однако некоторые из этих узлов (станции 8 и 9) могут быть достигнуты из пищевода. Поэтому несколько авторов расширили использование эндоскопа EBUS до исследования пищевода (EUS-B) на участках 4L (левая нижняя паратрахеальная), 7 (субкаринальная), 8 (параэзофагеальная) и 9 (легочная связка) [59, 60]. ].

Линейная эндосонография — безопасная процедура с низкой частотой осложнений 1–2% и зарегистрированной летальностью 0,01% [61, 62].

Эндосонография для стадирования медиастинальных/прикорневых узлов при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии

У пациентов с опухолями, классифицированными как клиническая N0 при ПЭТ-КТ, в недавних исследованиях сообщалось о риске вовлечения медиастинальных узлов <20% и чувствительности 0,17 –0,41 для EBUS-TBNA для выявления лимфоузлов средостения [63–66]. В двух проспективных многоцентровых исследованиях сообщалось о риске вовлечения медиастинальных узлов в 25% у 205 пациентов, классифицированных как клинический N1 при ПЭТ-КТ [67, 68]. У резектабельных пациентов, классифицированных как клинический N1 при ПЭТ-КТ, сообщалось о чувствительности эндосонографии 0,38–0,53 для выявления заболевания узлов средостения [66, 67, 69].

В целом, рутинное использование предоперационной EBUS-TBNA для систематической биопсии узлов средостения при клинической стадии немелкоклеточного рака легкого I–IIB имеет лишь умеренную чувствительность для выявления заболевания узлов средостения и не значительно увеличивает отрицательную прогностическую ценность ПЭТ-КТ [63–68]. В концепциях байесовского анализа принятия решений, учитывая предтестовую распространенность 10–25% и чувствительность EBUS-TBNA менее 50% для выявления поражения средостения на ранней стадии немелкоклеточного рака легкого, посттестовая вероятность ожидается, что более 10% потребует еще одного инвазивного стадирования, принимая во внимание порог принятия решения о тестировании в 10%, требуемый рекомендациями ESTS [2].Таким образом, рутинное использование EBUS-TBNA для стадирования медиастинальных узлов при раке легкого клинической стадии I-IIB не следует предлагать, но медиастиноскопия может представлять собой предпочтительный подход для инвазивного медиастинального стадирования у этих пациентов.

Однако следует признать, что EBUS-TBNA может точно оценить прикорневые и междолевые лимфатические узлы при клиническом заболевании N1 с чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью 0,76 и 0,96 соответственно [69]. Последнее относится к нехирургическим пациентам, которым показана стереотаксическая или конформная лучевая терапия.

Эндосонография для стадирования медиастинальных узлов при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого

Сообщалось о риске поражения медиастинальных узлов не менее 60% у пациентов с опухолями, классифицированными как клинические N2/3 по данным ПЭТ-КТ. Две стратегии стадирования, предложенные в рекомендациях ESTS 2007 г., только хирургическое стадирование, с одной стороны, и эндосонография с последующим хирургическим стадированием всякий раз, когда эндосонография была отрицательной, с другой стороны, сравнивались в опорном рандомизированном контролируемом исследовании [70, 71].Был сделан вывод о том, что инвазивное стадирование медиастинальных узлов следует начинать с эндосонографии, поскольку исследование показало, что стратегия стадирования, начинающаяся с комбинированной линейной эндосонографии, выявляет значительно (p = 0,02) больше поражений медиастинальных узлов по сравнению с только шейной медиастиноскопией, что приводит к значительно более высокой чувствительности 0,94 (95% ДИ 0,85–0,98) по сравнению с 0,79 (95% ДИ 0,66–0,88) соответственно [71]. Анализ подгрупп пациентов с клиническим N2/3 при ПЭТ-КТ показал чувствительность эндосонографии 0.86 для выявления заболевания N2/3, которое увеличилось до 0,97, когда хирургическое стадирование было добавлено после отрицательного результата эндосонографии [72]. Другое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее EBUS-TBNA с шейной медиастиноскопией в группе пациентов с 59% поражением средостения, продемонстрировало чувствительность 0,88 (95% ДИ 0,78–0,94) и 0,81 (95% ДИ 0,70–0,89) соответственно, что подтверждает эффективность эндосонографии. быть первым выбором при инвазивном медиастинальном стадировании клинического рака легкого N2/3 [73]. Учитывая посттестовую вероятность после отрицательного теста >0.10 для эндосонографии в контексте высокого индекса подозрения на заболевание узлов средостения оправдана подтверждающая шейная медиастиноскопия, поскольку это снижает посттестовую вероятность до <0,05 [2, 72–74]. В случае положительного результата EBUS-EUS, демонстрирующего заболевание N2, после индукционной терапии может быть выполнена медиастиноскопия для оценки реакции опухоли и принятия решения о дальнейшем лечении. Эта стратегия обеспечивает наивысшую чувствительность и точность повторного определения стадии после индукционной терапии [75].

Комбинированная эндобронхиальная и эзофагеальная эндосонография

Рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих комбинированное EBUS и EUS-B с EBUS-TBNA отдельно для определения стадии медиастинальных узлов, не проводилось, но в недавнем мета-анализе оценивалась точность и дополнительная ценность комбинированного использования эндобронхиальной и эзофагеальной эндосонографии для стадирования узлов средостения при раке легкого [74].Средняя чувствительность и отрицательная прогностическая ценность комбинированного подхода в исследованиях, основанных на эталонном стандарте с низким риском систематической ошибки, составляли 0,83 (95% ДИ 0,77–0,87) и 0,91 (95% ДИ 0,86–0,95) соответственно [74]. Добавление EUS(-B) к EBUS привело к среднему увеличению чувствительности на 0,12 (95% ДИ 0,08–0,18) и среднему увеличению частоты обнаружения на 0,04 (95% ДИ 0,03–0,06), что подразумевает ряд необходимо провести тест из 25 (95% ДИ 17–33), чтобы выявить еще одного пациента с метастазами в средостение, которые были бы пропущены, если бы выполнялась только EBUS-TBNA [74]. Хотя комбинированное EBUS и EUS-B еще не получило широкого распространения, его можно проводить с помощью эндоскопа EBUS в сочетании за один сеанс одним эндоскопистом. Эта стратегия облегчает комбинированный подход эндобронхиальной и эзофагеальной эндосонографии, поскольку он быстрее, удобнее для пациентов и экономически эффективен по сравнению с использованием двух эндоскопов двумя эндоскопистами, что снижает потребность в хирургических процедурах стадирования [74–77].

Трансторакальные методы под контролем визуализации (УЗИ/КТ)

Трансторакальная пункционная аспирация и трансторакальная пункционная биопсия

Трансторакальная пункционная аспирация (TTNA) обычно выполняется для диагностики паренхиматозных узлов или образований.Для этого показания была описана точность 0,9, хотя она может уменьшаться в зависимости от местоположения, глубины и размера узелков [78]. В качестве процедуры стадирования она может быть полезна у пациентов с контралатеральными узлами для подтверждения метастатического заболевания. Для стадирования средостения TTNA можно использовать при массивном поражении средостения, чтобы диагностировать и удостоверить его распространение. В этой ситуации сообщалось о чувствительности 0,94 при средней распространенности рака средостения >80%. Для диагностики периферических поражений легких трансторакальная игольчатая биопсия (TNCB) по сравнению с TTNA имеет одинаковую чувствительность к злокачественным новообразованиям, но лучшую способность определять специфический диагноз незлокачественных поражений.Основное преимущество TNCB заключается в том, что они обеспечивают более высокий выход образцов тканей для анализа мутаций [79]. Частота осложнений при обеих методиках низкая, наиболее частым из них является пневмоторакс (7–10%) [1, 79, 80].

Торакоцентез

Пациентам с подозрением на рак легкого и наличием плеврального выпота следует провести торакоцентез с цитопатологическим анализом. Подтверждение злокачественного плеврального выпота (ЗПЭ) является признаком внутригрудной диссеминации, определяющим категорию М1а [12]. Более 90% МПЭ представляют собой экссудаты, половина из них геморрагические. Диагностическая ценность колеблется от 61% до 90% [79, 81, 82]. При отрицательных результатах двух последовательных цитологических исследований рекомендуется видеоторакоскопическая операция (ВАТС) из-за ее чувствительности >0,90 и низкой частоты осложнений [79, 81, 83].

Предоперационные малоинвазивные методы хирургического стадирования

Видеоторакоскопическая хирургия

VATS позволяет оценить дескрипторы T, N и M.Что касается пациентов с раком легкого и несколькими узлами в одном или контралатеральном легком, VATS может диагностировать синхронный рак легкого по сравнению с T3 (отдельные опухолевые узлы в одной доле), T4 (отдельные опухолевые узлы в разных долях). ипсилатеральной доли) или M1a (отдельные опухолевые узлы в контралатеральном легком) [9, 12, 84]. Небольшие узелки, особенно те, которые не затрагивают плевральную поверхность, и субсолидные затемнения по типу «матового стекла» могут быть трудно локализованы с помощью ВАТС. Было разработано несколько методов, облегчающих их интраоперационное обнаружение [85].При применении этих методов нацеливания успешность выявления узелков с помощью VATS колеблется от 96 до 99% [86].

Подозрение на плевральный или перикардиальный выпот (M1a) может быть патологически подтверждено с помощью этого метода, что позволяет установить окончательный диагноз в 90–95% случаев. Более того, химический плевродез или перикардиальное окно могут быть выполнены в рамках той же процедуры [80, 87–89].

VATS для средостения позволяет оценить ипсилатеральные лимфатические узлы. При левосторонних опухолях можно легко исследовать лимфатические узлы аорто-пульмонального окна; однако левые паратрахеальные узлы обычно остаются неисследованными из-за затрудненного доступа к ним.Значения стадии VATS показывают чувствительность в диапазоне от 0,58–1 (медиана 0,99) (таблица 3) и уровень ложноотрицательных результатов 4%. Средняя частота осложнений по этому показанию составляет 2% [1, 90–92]. ТАБЛИЦА 3 оценить резектабельность и стадирование, чтобы принять решение о проведении резекции легкого в ходе одного и того же хирургического вмешательства [93].

Перикардиоскопия

У пациентов с перикардиальным выпотом, но без плеврального выпота нет необходимости в доступе к перикарду через плевральную полость. В этих случаях субксифоидальный доступ обеспечивает доступ к перикарду. Его можно надрезать и слить жидкость. Эндоскоп, обычно медиастиноскоп [94, 95] или гибкий эндоскоп [96], может быть введен для исследования внутренней поверхности перикарда и эпикарда. Можно взять биопсию и, если доказано злокачественное новообразование, в конце процедуры провести инстилляцию химических препаратов для перикардиодеза [96].Перикардиоскопия также может быть полезна для оценки резектабельности опухолей легких с подозрением на интраперикардиальное распространение [97]. Чувствительность перикардиоскопии может достигать 0,97. Частота осложнений составляет 6,1%, наиболее частыми являются аритмии. Сообщалось о послеоперационной летальности 3,5%, но важно учитывать, что эта процедура обычно выполняется у ослабленных пациентов с распространенным раком [93, 95-99].

Медиастиноскопия и ее варианты

На основании текущих североамериканских и европейских рекомендаций по предоперационному стадированию медиастинальных узлов при раке легкого [1, 2] рекомендуются инвазивные методы для получения тканевого подтверждения распространения регионарных лимфатических узлов, за исключением пациентов с небольшими (≤ 3 см) периферические карциномы без признаков поражения узлов на КТ и ПЭТ.Минимально инвазивные эндоскопические методы (EBUS-TBNA и EUS-FNA или их комбинация) включаются в алгоритмы стадирования в качестве первого инвазивного метода, когда они доступны. Однако их отрицательные результаты должны быть подтверждены хирургическими методами. На сегодняшний день медиастиноскопия остается золотым стандартом в процессе стадирования. Он обеспечивает достоверную информацию о статусе узлов средостения и/или прямой инвазии первичной опухоли в средостение.

Медиастиноскопия позволяет исследовать верхнее и среднее средостение через шейный разрез.Использование видеомедиастиноскопа (ВАМ) вместо стандартного медиастиноскопа улучшает визуализацию операционного поля, что может повысить точность и облегчить процесс обучения [1, 100]. Достижимые узловые станции: правая и левая верхние и нижние паратрахеальные (2R, 2L, 4R, 4L), субкаринальные (7), правая и левая парапищеводные (8R, 8L) и правая и левая прикорневые (10R, 4L). 10л) станций. Согласно европейским и североамериканским рекомендациям, в идеале следует регулярно обследовать станции 2R, 2L, 4R, 4L и 7 [1, 2].Значения стадии, описанные для VAM: чувствительность в диапазоне от 0,78 до 0,97 и отрицательная прогностическая ценность в диапазоне от 0,83 до 0,99 (таблица 3). Частота осложнений составляет 2%, наиболее частым является височный левый возвратный гортанный нерв [1, 101–106].

Передняя медиастинотомия (классическая операция Чемберлена) состоит из левого парастернального разреза на уровне второго или третьего межреберья для доступа к лимфатическим узлам аортопульмонального окна. Средняя чувствительность и отрицательные прогностические значения, о которых сообщалось, равны 0.71 и 0,91 соответственно [1].

Расширенная шейная медиастиноскопия позволяет оценить субаортальные (5) и парааортальные (6) участки из того же шейного разреза, что и при VAM. Исследование начинается с VAM, которая исключает поражение средостения на паратрахеальных и субкаринальных участках. Описаны медиана чувствительности 0,71 и отрицательная прогностическая ценность 0,91 (таблица 3). Частота осложнений колеблется от 0 до 7,2%, хотя большинство из них не являются специфическими для расширенной шейной медиастиноскопии [1, 107–111].

Медиастиноторакоскопия позволяет оценить средостение и плевральную полость с использованием трансцервикального доступа [112]. Во время медиастиноскопии можно вскрыть медиастинальную плевру и исследовать плевральную полость. С помощью этого доступа могут быть выполнены следующие процедуры: аспирация плевральной жидкости, биопсия плевры, резекция легочных узелков и/или инстилляция средств для плевродеза. Патологоанатомический диагноз получают в 78% злокачественных образований. Зарегистрированная частота осложнений колеблется от 0.7–10%, при этом наиболее частым является паралич левого возвратного гортанного нерва [112].

Трансцервикальная лимфаденэктомия

Недавно были разработаны две новые хирургические процедуры стадирования: видеоассистированная медиастиноскопическая лимфаденэктомия (VAMLA) и трансцервикальная расширенная медиастинальная лимфаденэктомия (TEMLA). По сравнению с медиастиноскопией, при которой берутся только образцы биопсии из лимфатических узлов, эти методы позволяют добиться полного очищения всех исследованных участков лимфатических узлов, что позволяет идентифицировать минимальное узловое заболевание, которое не определяется на КТ или ПЭТ.Основное различие между этими процедурами заключается в том, что VAMLA — это эндоскопическая техника, выполняемая с помощью видеомедиастиноскопа, а TEMLA — это открытая процедура с помощью видеомедиастиноскопа или видеоторакоскопа, в зависимости от рассекаемой узловой станции. Благодаря высокой диагностической точности (таблица 4) VAMLA и TEMLA особенно показаны в ситуациях с промежуточной вероятностью обнаружения болезни N2: центральные опухоли, клинические опухоли N1 и размер опухоли >3 см. Что касается осложнений, опубликованные серии описывают уровень заболеваемости в диапазоне от 4% до 9% для VAMLA и 6.6% для ТЕМЛА. Наиболее частым осложнением обеих процедур является паралич возвратного гортанного нерва. Другими нечастыми осложнениями являются: плевральный выпот, управляемый консервативным лечением (1,6% для TEMLA), пневмоторакс (0,4% для TEMLA, 0,5% для VAMLA) и послеоперационное кровотечение, требующее ревизии (0,2% для TEMLA, 0,5% для VAMLA). Что касается смертности, то после VAMLA летальных исходов не было, а 5 (0,7%) пациентов умерли после TEMLA, но их смерть не была связана с процедурой [113–117].

ТАБЛИЦА 4

Точность трансцервикальных лимфаденэктомий для хирургического стадирования средостения у больных раком легкого

Внутригрудное стадирование при резекции легкого ) ВАТС, он должен обеспечить полное удаление первичной опухоли или, если резекция невозможна, взять адекватные биопсии для оценки высшей патологической (р) Т-категории [118].

Во время операции нельзя трансгрессировать первичную опухоль, а соседние или инвазированные структуры, такие как грудная стенка, диафрагма или соседняя доля, должны быть резецированы единым блоком во избежание просачивания раковых клеток в операционное поле [119]. ]. Если при вскрытии грудной клетки выявляется плевральный выпот, следует взять образец для цитологического анализа. Его положительный результат будет классифицировать опухоль как M1a. В случае диффузного плеврального распространения резекция легкого не улучшает прогноз.

Резекция первичной опухоли должна сопровождаться адекватной оценкой лимфатических узлов для подтверждения отсутствия узлового заболевания (pN0) или подтверждения высшей категории pN [118]. Вопрос о том, как проводить эту интраоперационную оценку узлов, является предметом дискуссий на протяжении десятилетий. В 1997 г. был предложен термин «систематическая узловая диссекция» для описания удаления медиастинальных и прикорнево-легочных лимфатических узлов [120]. Медиастинальная часть систематической узловой диссекции имеет два стандарта: en bloc удаление жировой ткани и лимфатических узлов ипсилатерального средостения или удаление трех лимфатических узлов из трех узловых станций, всегда включая субкаринальные узлы.За этим маневром следует рассечение прикорневых и внутрилегочных лимфатических узлов. Приемлемая интраоперационная узловая оценка должна включать, по крайней мере, шесть лимфатических узлов, три из средостения, включая субкаринальные, и три из прикорневых и внутрилегочных узловых станций. Это минимальное требование включено в определение pN0, предложенное UICC [121]. Расположение медиастинальных лимфатических узлов, подлежащих удалению, было дополнительно определено, когда IASLC предложил свои определения полной резекции, для которых адекватная оценка узлов является фундаментальной.Необходимая оценка медиастинальных лимфатических узлов, когда резекция en bloc не выполняется, зависит от долевой локализации первичной опухоли [122, 123]. Для правой верхней и средней долей узловыми станциями для исследования являются субкаринальные и одна из следующих: верхние и нижние паратрахеальные узлы и претрахеальные узлы, теперь включенные в правые паратрахеальные, в соответствии с картой лимфатических узлов, предложенной IASLC [21]. ]. Для правой нижней доли — субкаринальные и правые нижние паратрахеальные, а также парапищеводные или легочные связки.Для левой верхней доли — субкаринальные, субаортальные и передние медиастинальные узлы. Для левой нижней доли — субкаринальные, околопищеводные и легочные связочные узлы. Этот тип оценки был назван долевой систематической узловой диссекцией, но, строго говоря, это систематическая выборка [124]. Если это минимальное требование интраоперационной оценки узлов не было выполнено, IASLC предлагал считать резекцию неопределенной. Если бы макроскопическая или микроскопическая опухоль оставалась в операционном поле, резекция была бы неполной, независимо от оценки узлов.Определения, предложенные IASLC, прошли валидацию. Имеются значительные различия в выживаемости при сравнении полных, неопределенных и неполных резекций, что доказало их клиническую значимость при стадировании и лечении рака легкого [125].

Сценарий 1997 года сильно отличался от того, что мы переживаем сейчас, два десятилетия спустя, когда видеоторакоскопические резекции становятся стандартом лечения [126]. Это изменение в хирургическом подходе подняло три вопроса, касающиеся возможности систематической лимфодиссекции с помощью видеоторакоскопического доступа, прогностического влияния систематической лимфодиссекции и взятия проб, а также их осложнений.Что касается возможности систематической узловой диссекции, выполняемой с помощью видеоторакоскопии, недавние отчеты показывают, что ее можно выполнять независимо от того, выполняется ли видеоторакоскопия с тремя, двумя или одним портом или с помощью робота [127–131].

Влияние систематической лимфодиссекции и взятия проб на выживаемость до сих пор остается спорным. Рандомизированное исследование, сравнивающее выборку и полную медиастинальную лимфаденэктомию для клинического T1-T2 N0 и N1 без корней, не выявило различий в 5-летней безрецидивной выживаемости или в местных, регионарных и отдаленных рецидивах [132]. Однако у пациентов, перенесших полную лимфаденэктомию, в среднем после взятия пробы было дополнительно удалено 18 узлов (диапазон 1-72 для правосторонних опухолей и 4-69 для левосторонних опухолей), а у 21 (4%) пациентов были обнаружены иметь скрытую болезнь N2 [133]. В отчете о долевой систематической узловой диссекции было обнаружено, что, хотя не было статистически значимых различий при сравнении выживаемости с выживаемостью при систематической узловой диссекции, рецидивы медиастинальных узлов были значительно выше в группе пациентов, которым была проведена долевая систематическая узловая диссекция. 134].Принимая во внимание, что количество удаленных лимфатических узлов имеет прогностическое значение даже у пациентов с опухолями pN0, и что количественная оценка поражения лимфатических узлов основана на количестве пораженных узловых зон [135], на количестве пораженных узловых участков [11] или на лимфатических соотношение узлов, то есть количество вовлеченных лимфатических узлов, деленное на количество удаленных лимфатических узлов [136], также имеет прогностическое значение, полная лимфаденэктомия имеет явные преимущества для отдельного пациента, хотя эти преимущества остаются скрытыми при анализе серии пациентов. Кроме того, систематическая узловая диссекция не связана с более высокой частотой осложнений по сравнению с выборкой [137, 138]. Также важно понимать, что концепция долевой систематической узловой диссекции основана на статистике, на вероятности вовлечения узлов в зависимости от долевой локализации опухоли, но она не является точной [139–141]. Вовлеченные лимфатические узлы могут оставаться за пределами исследованных узловых станций, и их присутствие оказывает неблагоприятное влияние на прогноз [142]. Специфическая для доли систематическая узловая диссекция, безусловно, лучше, чем полное отсутствие узловой диссекции, но систематическая узловая диссекция — единственная процедура, которая обеспечивает точное определение стадии и вероятность длительного выживания для отдельного пациента.

Цитология плеврального лаважа до и после резекции является дешевым и быстрым методом уточнения интраоперационной стадии и послеоперационного прогноза. Он положителен у 3–7% пациентов, даже у пациентов с аденокарциномой I стадии. Положительный плевральный лаваж неизменно связан с более высокой частотой рецидивов и более низкой выживаемостью в опубликованных сериях [143–150] и в метаанализах [151–153]. Было предложено увеличить категорию Т для тех опухолей с положительной цитологией плеврального лаважа, но она уже имеет код в системе стадирования TNM: R1 (cy+).Поэтому ее следует рассматривать как микроскопическую неполную резекцию.

Патологические вопросы при стадировании по TNM

В восьмом издании классификации рака легкого по TNM есть несколько важных изменений, касающихся вопросов патологии. К ним относятся введение понятий AIS, MIA и LPA, а также полезность гистологического сравнения множественных аденокарцином легкого с использованием инструмента комплексного гистологического субтипирования [4, 5, 10, 80, 154]. Кроме того, патологические вопросы, связанные с определением степени инвазии опухоли в анатомические участки, такие как висцеральная плевра, остаются такими же, как и в предыдущих классификациях стадий [155].

Добавление Tis (AIS) для аденокарциномы

in situ и T1mi для минимально инвазивной аденокарциномы

Было рекомендовано добавить AIS в категорию Tis, которая ранее состояла только из плоскоклеточного рака in situ (SCIS). Поэтому теперь AIS кодируется как Tis (AIS) в отличие от Tis (SCIS) [6, 8, 10]. AIS определяется как локализованная небольшая (≤3 см) аденокарцинома с опухолевыми клетками, растущими вдоль ранее существовавших альвеолярных стенок по лепидному типу, при отсутствии инвазии стромы, сосудов, альвеолярных пространств или висцеральной плевры (таблица 5).Кроме того, отсутствуют инвазивные паттерны аденокарциномы, такие как солидный, ацинарный, папиллярный или микропапиллярный паттерн. Распространение через воздушные пространства (STAS), состоящее из опухолевых клеток, появляющихся в воздушных пространствах паренхимы легкого за пределами основной опухоли, должно отсутствовать. AIS может иметь либо немуцинозную, муцинозную, либо смешанную муцинозную и немуцинозную гистологию, но в большинстве случаев AIS являются немуцинозными, состоящими из пневмоцитов II типа и/или клубных (ранее Clara) клеток [4, 5]. Диагноз как AIS, так и MIA требует полного гистологического исследования.

ТАБЛИЦА 5

Патологические критерии аденокарциномы in situ (AIS) и минимально инвазивной аденокарциномы

Случаи аденокарциномы с чистой лепидной структурой размером более 3,0 см чрезвычайно редки и недостаточно документированы в литературе. Поэтому недостаточно данных, чтобы знать их клиническое поведение, и рекомендуется классифицировать такие опухоли как LPA и присваивать патологическую категорию T1a. Если вся опухоль обработана для гистологического исследования и не выявлено инвазии, в комментарии можно указать на возможность АИС [4, 5].

МИА также рекомендовалось классифицировать как T1mi [6, 8, 10]. МИА определяется как маленькая (≤3 см), солитарная аденокарцинома с преобладающим лепидным рисунком и размером инвазии ≤5 мм (таблица 5) [4, 5]. Зону инвазии следует измерять в наибольшем измерении [4, 5]. В некоторых случаях инвазивный компонент представляет собой один очаг, который можно измерить макроскопически, а в некоторых случаях, когда вся опухоль умещается на одном предметном стекле H&E, ее можно измерить микроскопически с помощью линейки. Когда инвазия состоит из нескольких очагов или очаг инвазии не помещается на одном предметном стекле, измерить его линейкой на предметном стекле может быть невозможно.В таких случаях предлагается оценивать размер инвазии путем умножения общего процента инвазивных компонентов, определяемого комплексным гистологическим субтипированием, на общий размер опухоли. Например, в опухоли размером 1,5 см с 20% инвазивными гистологическими компонентами (ацинарными, папиллярными, микропапиллярными или солидными) размер инвазии оценивается в 0,3 см [10, 156]. Большинство МИА являются немуцинозными, но встречаются редкие случаи муцинозных или смешанных муцинозных и немуцинозных МИА [4, 5, 10, 157]. Лепидный компонент немуцинозного типа МИА состоит из пролиферации атипичных пневмоцитов II типа и/или клубных (ранее Клара) клеток вдоль альвеолярных стенок.Муцинозный тип МИА состоит из столбчатых клеток с обильным апикальным муцином и небольшими базально ориентированными ядрами, которые могут иметь признаки бокаловидных клеток.

При МИА инвазивный компонент можно идентифицировать следующим образом: 1) нелепидные гистологические подтипы, такие как ацинарная, папиллярная, микропапиллярная и/или солидная, или 2) инфильтрация миофибробластной стромы. Диагноз МИА исключается, если опухоль 1) прорастает в лимфатические сосуды, кровеносные сосуды, альвеолярные пространства или плевру, 2) имеет место некроз опухоли или 3) выявляется STAS [4, 5].В опухолях, в которых инвазивный компонент превышает 0,5 см, диагноз должен быть поставлен с преобладанием лепидной аденокарциномы. Кроме того, если общий размер превышает 3,0 см, опухоль лучше всего классифицировать как лепидную аденокарциному с преобладанием и патологический T1a. Недавнее исследование предполагает, что редкие случаи, в противном случае соответствующие критериям MIA, которые имеют общий размер более 3,0 см, могут быть классифицированы как MIA. В этом исследовании максимальный размер опухоли составил 4,7 см [158]. Однако это предложение нуждается в дополнительной проверке.

Использовать инвазивный размер для категории Т на основе размера немлизиноподобной аденокарциномы легкого с лепидным рисунком

Инвазивный размер в настоящее время рекомендуется для определения категории Т на основе размера опухоли при немуцинозной аденокарциноме легкого с лепидным компонентом . Лепидный компонент исключается из измерения. Те же самые принципы измерения, упомянутые в MIA, применимы и к этим опухолям. Таким образом, в дополнение к документированию общего размера опухоли ( т. максимальное измерение матового стекла или чешуйчатого компонента), инвазивный компонент должен быть задокументирован, и это то, что используется для размера категории Т. Этот принцип не распространяется на инвазивные муцинозные аденокарциномы, для которых общий размер опухоли используется для определения категории Т [10].

Аденокарциномы с преобладающим лепидным ростом, если они имеют инвазивный компонент более 0,5 см, классифицируются как лепидная преобладающая аденокарцинома.

Висцеральная плевральная инвазия

Патологическое поражение висцеральной плевры раком легкого классифицируется по трем уровням инвазии, в том числе в плевру за пределы основного эластического слоя (PL1), на висцеральную плевральную поверхность (PL2) и в грудную стенку ( PL3) [155].Когда опухоль не достигает эластического слоя, она классифицируется как PL0, и этот признак не используется в качестве Т-дескриптора; когда PL1 или PL2, это T2; а когда PL3, это T3. Анализ базы данных IASLC при подготовке к пересмотру восьмого издания классификации TNM подтвердил худший прогноз для PL1 и PL2, но также показал, что PL2 имел значительно худший прогноз по сравнению с PL1 [9]. В случаях, когда связь с плеврой неясна, эластичные пятна могут быть очень полезными для уточнения того, прорастает ли опухоль в висцеральную плевру.

Заключение

Клинико-патологическое стадирование рака легкого с помощью продуманного сочетания визуализирующих и метаболических методов, эндоскопии, малоинвазивных хирургических вмешательств, детальной резекции и систематического патологоанатомического исследования позволяют с наибольшей определенностью назначить начальную терапию, назначить прогноз до и после лечения, и принимать дальнейшие терапевтические решения после резекции опухоли. Существующие руководства по клинической практике и инновации в патологических и анатомических классификациях рака легкого, а также в процедурах визуализации, эндоскопии и хирургических процедурах повышают точность и тщательность процесса стадирования и, таким образом, помогают клиницисту в лечении. больных раком легких.

Сноски

Номер 9 в серии «Мультидисциплинарные вопросы в торакальной онкологии: опыт команды» Под редакцией J-P. Sculier
Предыдущие статьи этой серии: № 1: Мальхотра Дж., Мальвецци М., Негри Э., и др. . Факторы риска рака легких во всем мире. Евро Респир J 2016; 48: 889–902. № 2: McDonald F, De Waele M, Hendriks LEL, и др. . Лечение немелкоклеточного рака легкого I и II стадии. Евро Респир J 2017; 49: 1600764. № 3: Leduc C, Antoni D, Charloux A, и др. . Сопутствующие заболевания при лечении больных раком легкого. Евро Респир J 2017; 49: 1601721. № 4: Сугазагоитиа Дж., Молина-Пинело С., Лопес-Риос Ф., и др. . Биологические методы лечения немелкоклеточного рака легкого. Евро Респир J 2017; 49: 1601520. № 5: Calvayrac O, Pradines A, Pons E, и др. . Молекулярные биомаркеры аденокарциномы легкого. Евро Респир J 2017; 49: 1601734. № 6: Меерт А.П., Григориу Б., Ликер М., и др. . Интенсивная терапия в торакальной онкологии. Евро Респир J 2017; 49: 1602189. № 7: Glatzer M, Rittmeyer A, Müller J, и др. . Лечение ограниченного мелкоклеточного рака легкого: междисциплинарная команда. Евро Респир J 2017; 50: 1700422. № 8: Peeters-Asdourian C, Massard G, Rana PH, et al . Контроль боли в торакальной онкологии. Евро Респир J 2017; 50: 1700611.
Конфликт интересов: Не заявлен.

Получено 29 января 2018.
Принято 4 апреля 2018.

ссылки

↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵ 902 30
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
Поясных заметок — Конкретные анатонические сайты. В : Wittekind Ch, Compton CC, Brierley J, Sobin LH, ред. Дополнение UICC TNM по единообразному использованию. 4-е изд. Оксфорд, Уайли-Блэквелл, 2012 г.; п. 70.
↵
↵
↵
Индивидуальные требования к pT и pN. В : Wittekind Ch, Compton CC, Brierley J, Sobin LH, ред. Дополнение UICC TNM по единообразному использованию. 4-е изд. Оксфорд, Уайли-Блэквелл, 2012 г.; стр. 149–150.
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵
↵

Испытания для рака кожи меланомы

Большинство меланом обращаются к врачу из-за признаков или симптомов , которые есть у человека.

Если у вас есть аномальный участок кожи, который может быть раком, ваш врач осмотрит его и может провести анализы, чтобы выяснить, является ли это меланомой, другим типом рака кожи или каким-либо другим заболеванием кожи. Если обнаружена меланома, могут быть проведены другие тесты, чтобы выяснить, распространилась ли она на другие части тела.

История болезни и медицинский осмотр

Обычно первым делом врач расспрашивает о ваших симптомах, например о том, когда впервые появилось пятно на коже, изменился ли он в размере или внешнем виде, было ли оно болезненным, зудящим или кровоточащим.Вас также могут спросить о возможных факторах риска меланомного рака кожи, таких как загар и солнечные ожоги в анамнезе, а также о наличии меланомы или других видов рака кожи у вас или у кого-либо из членов вашей семьи.

Во время медицинского осмотра врач отметит размер, форму, цвет и текстуру рассматриваемой области (областей), а также наличие на ней кровотечений, выделений или корок. Остальное тело может быть проверено на наличие родинок и других пятен, которые могут быть связаны с раком кожи (или другими кожными заболеваниями).

Врач также может ощупать лимфатические узлы (небольшие скопления иммунных клеток размером с боб) под кожей на шее, в подмышечной впадине или в паху рядом с патологическим участком. Когда меланома распространяется, она часто сначала поражает близлежащие лимфатические узлы, увеличивая их.

Если вас осматривает лечащий врач и у вас есть подозрение на меланому, вас могут направить к дерматологу , врачу, специализирующемуся на кожных заболеваниях, который более внимательно осмотрит пораженный участок.

Наряду со стандартным физическим осмотром многие дерматологи используют метод, называемый дерматоскопией (также известный как дерматоскопия , эпилюминесцентная микроскопия [ELM] или поверхностная микроскопия ), чтобы более четко увидеть пятна на коже.Врач использует дерматоскоп, который представляет собой специальную увеличительную линзу и источник света, удерживаемый рядом с кожей. Иногда с этим инструментом используется тонкий слой спирта или масла. Врач может сделать цифровую фотографию пятна.

Биопсия кожи

Если врач считает, что пятно может быть меланомой, подозрительный участок будет удален и отправлен в лабораторию для изучения под микроскопом. Это называется биопсией кожи .

Существует много способов сделать биопсию кожи.Врач выберет один из них в зависимости от размера пораженного участка, места его расположения на теле и других факторов. Любая биопсия, скорее всего, оставит по крайней мере небольшой шрам. Различные методы могут привести к различным типам рубцов, поэтому перед биопсией спросите своего врача о рубцах. Независимо от того, какой тип биопсии выполняется, он должен удалить как можно большую часть подозрительной области, чтобы можно было поставить точный диагноз.

Биопсия кожи проводится с использованием местного анестетика (обезболивающего препарата), который вводится в область с помощью очень маленькой иглы.Вы, вероятно, почувствуете небольшой укол и небольшое покалывание при введении лекарства, но вы не должны чувствовать боли во время биопсии.

(Анимированные изображения некоторых из этих процедур см. в разделе «Биопсия кожи и процедуры лечения».)

Бритвенная (тангенциальная) биопсия

Для этого типа биопсии врач сбривает верхние слои кожи небольшим хирургическим лезвием. Кровотечение из места биопсии останавливают путем нанесения мази, химического вещества, останавливающего кровотечение, или небольшого электрического тока для прижигания раны.

Биопсия бритья полезна для диагностики многих типов кожных заболеваний и для взятия образцов родинок, когда риск меланомы очень низок. Этот тип биопсии обычно не используется при сильном подозрении на меланому, если только лезвие для биопсии не войдет достаточно глубоко, чтобы пройти ниже подозрительной области. В противном случае, если это меланома, образец биопсии может быть недостаточно толстым, чтобы измерить, насколько глубоко рак проник в кожу.

Пункционная биопсия

Для перфорационной биопсии врач использует инструмент, похожий на крошечную круглую формочку для печенья, чтобы удалить более глубокий образец кожи.Врач вращает инструмент для перфорационной биопсии на коже, пока он не прорежет все слои кожи. Образец удаляют, а края места биопсии часто сшивают.

Эксцизионная и инцизионная биопсия

Для исследования опухоли, которая могла прорасти в более глубокие слои кожи, врач может использовать эксцизионную (реже инцизионную) биопсию.

При эксцизионной биопсии удаляется вся опухоль (вместе с небольшим краем нормальной кожи вокруг нее).Обычно это предпочтительный метод биопсии при подозрении на меланому, если это возможно, хотя это не всегда возможно.
Инцизионная биопсия удаляет только часть опухоли.

Для этих типов биопсии хирургический нож используется для рассечения кожи на всю толщину. Для осмотра удаляют клин или лоскут кожи, а края разреза обычно сшивают.

«Оптическая» биопсия

Некоторые новые типы биопсии, такие как отражательная конфокальная микроскопия (ОКМ) , можно проводить без удаления образцов кожи.Чтобы узнать больше, см. Что нового в исследовании рака кожи при меланоме?

Биопсия меланомы, которая могла распространиться

В некоторых случаях может потребоваться биопсия участков, отличных от кожи. Например, если меланома уже была диагностирована на коже, можно провести биопсию близлежащих лимфатических узлов, чтобы увидеть, не распространился ли на них рак.

В редких случаях может потребоваться биопсия, чтобы выяснить, какой тип рака у человека. Например, некоторые меланомы могут распространяться так быстро, что достигают лимфатических узлов, легких, головного мозга или других областей, в то время как первоначальная меланома кожи еще очень мала.Иногда эти опухоли обнаруживаются с помощью визуализирующих исследований (таких как компьютерная томография) или других исследований еще до обнаружения меланомы на коже. В других случаях их можно обнаружить спустя долгое время после удаления меланомы кожи, поэтому неясно, является ли это одним и тем же раком.

В других случаях меланома может быть обнаружена где-то в организме, но никогда не обнаруживается на коже. Это может быть связано с тем, что некоторые поражения кожи проходят сами по себе (без какого-либо лечения) после того, как некоторые из их клеток распространились на другие части тела.Меланома также может начаться во внутренних органах, но это очень редко, и если меланома широко распространилась по всему телу, может быть невозможно точно сказать, где она началась.

Когда меланома распространяется на другие органы, ее иногда можно спутать с раком, начавшимся в этом органе. Например, меланому, которая распространилась на легкие, можно спутать с первичным раком легких (рак, который начинается в легких).

На образцах биопсии могут быть проведены специальные лабораторные анализы, которые могут определить, меланома это или какой-либо другой вид рака.Это важно, потому что разные виды рака лечатся по-разному.

Биопсия подозрительных участков внутри тела часто требует больше усилий, чем биопсия образцов кожи.

Тонкоигольная аспирационная (ТАБ) биопсия

Биопсия FNA не используется при подозрении на родинки. Но его можно использовать, например, для биопсии крупных лимфатических узлов вблизи меланомы, чтобы выяснить, распространилась ли на них меланома.

Для этого типа биопсии врач использует шприц с тонкой полой иглой для удаления очень маленьких кусочков лимфатического узла или опухоли.Игла меньше, чем игла, используемая для анализа крови. Иногда используется местный анестетик, чтобы сначала обезболить область. Этот тест редко вызывает большой дискомфорт и не оставляет шрамов.

Если лимфатический узел находится непосредственно под кожей, врач часто может достаточно хорошо прощупать его, чтобы ввести в него иглу. При подозрительном лимфатическом узле, расположенном глубже в теле, или опухоли в каком-либо органе, таком как легкое или печень, часто используется визуализирующий тест, такой как УЗИ или компьютерная томография, чтобы помочь направить иглу на место.

Биопсия

FNA не так инвазивна, как некоторые другие типы биопсии, но они не всегда могут собрать достаточно образца, чтобы определить, является ли подозрительная область меланомой. В этих случаях может потребоваться более инвазивный тип биопсии.

Хирургическая (эксцизионная) биопсия лимфатических узлов

Эта процедура может быть использована для удаления увеличенного лимфатического узла через небольшой надрез (надрез) на коже. Местная анестезия (обезболивающее лекарство) обычно используется, если лимфатический узел находится прямо под кожей, но человеку может потребоваться успокоительное или даже сон (под общей анестезией), если лимфатический узел находится глубже в теле.

Этот тип биопсии часто выполняется, если размер лимфатического узла указывает на то, что меланома распространилась туда, но биопсия узла FNA не проводилась или не обнаружила клеток меланомы.

Биопсия сигнального лимфатического узла

Если меланома была диагностирована и имеет какие-либо тревожные признаки (например, по крайней мере, определенную толщину), часто проводится биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ), чтобы увидеть, не распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы, что, в свою очередь, может повлиять варианты лечения.Этот тест можно использовать для поиска лимфатических узлов, которые, вероятно, будут первым местом, куда попадет меланома, если она распространится. Эти лимфатические узлы называются сигнальными узлами (они стоят на страже или, так сказать, наблюдают за опухолью).

Чтобы найти сигнальный лимфатический узел (или узлы), врач вводит небольшое количество радиоактивного вещества в область меланомы. После того, как веществу дали время добраться до областей лимфатических узлов рядом с опухолью, с помощью специальной камеры можно увидеть, скапливается ли оно в одном или нескольких сигнальных лимфатических узлах.После того, как радиоактивная область отмечена, пациента отправляют на операцию, и в то же место, где было введено радиоактивное вещество, вводят синюю краску. Затем в отмеченной области делается небольшой надрез, а затем проверяются лимфатические узлы, чтобы определить, какие из них стали радиоактивными и посинели. Эти сигнальные узлы удаляют и изучают под микроскопом.

Если в сигнальных лимфатических узлах нет клеток меланомы, операция на лимфатических узлах больше не требуется, потому что очень маловероятно, что меланома распространится за пределы этой точки.Если клетки меланомы обнаружены в сигнальном узле, оставшиеся лимфатические узлы в этой области обычно удаляют и также исследуют. Это известно как диссекция лимфатических узлов (см. Хирургия при меланомном раке кожи).

Если лимфатический узел рядом с меланомой аномально большой, биопсия сторожевого узла, вероятно, не потребуется. Увеличенный узел просто подвергается биопсии.

Лабораторные исследования образцов биопсии

Образцы любых биопсий будут отправлены в лабораторию, где врач, названный патологоанатомом , рассмотрит их под микроскопом на наличие клеток меланомы.Часто образцы кожи отправляются дерматопатологу , врачу, который прошел специальную подготовку по изучению образцов кожи.

Если врач не может точно сказать, присутствуют ли в образце клетки меланомы, просто взглянув на него, будут проведены специальные лабораторные анализы клеток, чтобы попытаться подтвердить диагноз. К ним могут относиться:

Иммуногистохимия (ИГХ)
Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)
Сравнительная геномная гибридизация (CGH)
Профилирование экспрессии генов (GEP)

Если в образцах обнаружена меланома, патологоанатом изучит некоторые важные характеристики, такие как толщина опухоли и скорость митоза (часть клеток, которые активно делятся).Эти особенности помогают определить стадию меланомы (см. Стадии рака кожи при меланоме), что, в свою очередь, может повлиять на варианты лечения и прогноз (прогноз).

Тестирование на генные изменения

Для некоторых людей с меланомой образцы биопсии могут быть проверены, чтобы увидеть, есть ли в клетках мутации (изменения) в определенных генах, таких как ген BRAF . Около половины меланом имеют мутаций BRAF . Некоторые препараты, используемые для лечения меланомы на поздних стадиях, скорее всего, будут работать только в том случае, если в клетках есть мутации BRAF (см. Таргетная терапия меланомного рака кожи), поэтому этот тест важен для определения вариантов лечения.Также могут быть проведены тесты на изменения в других генах, таких как C-KIT .

Более новый лабораторный тест, известный как DecisionDx-Melanoma , исследует определенные паттерны экспрессии генов в клетках меланомы, чтобы показать вероятность распространения меланомы на ранней стадии. Это может быть использовано для определения вариантов лечения. Чтобы узнать больше, см. Что нового в исследовании рака кожи при меланоме?

Визуальные тесты

Визуализирующие тесты используют рентгеновские лучи, магнитные поля или радиоактивные вещества для создания изображений внутренней части тела.Они используются в основном для поиска возможного распространения меланомы на лимфатические узлы или другие органы. Эти тесты не нужны большинству людей с очень ранней стадией меланомы, распространение которой маловероятно.

Визуализирующие тесты также могут быть проведены, чтобы помочь определить, насколько хорошо работает лечение, или выявить возможные признаки рецидива (повторения) рака после лечения.

Рентген грудной клетки

Этот тест может быть проведен, чтобы помочь определить, распространилась ли меланома на легкие, хотя вместо этого часто проводится компьютерная томография грудной клетки (см. ниже).

УЗИ

Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения внутренней части вашего тела на экране компьютера. Этот тест можно использовать для осмотра лимфатических узлов рядом с опухолью, особенно если на основании физического осмотра неясно, увеличены ли они. УЗИ, как правило, делается довольно быстро и легко, и оно не подвергает вас воздействию радиации.

Биопсия иглой под ультразвуковым контролем: Ультразвук также можно использовать для введения иглы для биопсии в подозрительный лимфатический узел.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография использует рентгеновские лучи для получения подробных изображений поперечного сечения вашего тела. В отличие от обычного рентгена, компьютерная томография может показать детали мягких тканей (например, внутренних органов). Этот тест может показать, увеличены ли какие-либо лимфатические узлы или есть ли на таких органах, как легкие или печень, подозрительные пятна, которые могут быть вызваны распространением меланомы.

Биопсия иглой под КТ-наведением: КТ-сканирование также может использоваться для облегчения направления иглы для биопсии в подозрительную область тела.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ-сканирование

использует радиоволны и сильные магниты вместо рентгеновских лучей для создания подробных изображений частей вашего тела. МРТ может быть очень полезным для изучения головного и спинного мозга.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

ПЭТ может помочь определить, распространился ли рак на лимфатические узлы или другие части тела. Это наиболее полезно для людей с более поздними стадиями меланомы.

Для этого теста вам вводят слаборадиоактивную форму сахара, которая накапливается в основном в раковых клетках.Затем с помощью специальной камеры создается изображение радиоактивных участков тела.

ПЭТ/КТ: Во многих центрах есть специальные аппараты, которые одновременно выполняют и ПЭТ, и КТ (сканирование ПЭТ/КТ). Это позволяет врачу сравнить области с более высокой радиоактивностью на ПЭТ-сканировании с более подробным изображением этой области на КТ-сканировании.

Анализы крови

Анализы крови не используются для диагностики меланомы, но некоторые анализы могут проводиться до или во время лечения, особенно при более поздних стадиях меланомы.

Врачи часто проверяют кровь на содержание вещества под названием лактатдегидрогеназа (ЛДГ) перед лечением. Если меланома распространилась на отдаленные части тела, высокий уровень ЛДГ является признаком того, что рак может быть труднее поддается лечению. Это может повлиять на стадию рака (см. Стадии рака кожи при меланоме).

Другие тесты количества клеток крови и уровней биохимического анализа крови могут быть выполнены у человека с запущенной меланомой, чтобы увидеть, насколько хорошо костный мозг (где образуются новые клетки крови), печень и почки работают до и во время лечение.

Линейки продуктов для аудио-видео-освещения

Продажи, аренда, обслуживание, проектирование, установка аудио-, видео-, световых и сценических систем

постановка продуктовых линеек.

Если вы обнаружите, что ссылка не работает, сообщите нам об этом, используя эту ссылку, чтобы мы могли поддерживать эту страницу как можно более актуальной.

Ableton — программное и аппаратное обеспечение для создания и исполнения музыки

AIDA Imaging — продукты обработки изображений для цифрового вещания и потоковой передачи

AKG Acoustics — микрофоны

AKiTiO — устройства хранения данных Thunderbolt, USB, FireWire и eSATA

Алкорн Макбрайд — виды и звуки за кадром

Alesis — переворот в музыке

Alkalite — профессиональное светодиодное освещение для развлечений и архитектуры

Allen & Heath — аудиоконсоли

Allen Products Company Inc — монтажные и монтажные решения

Освещение сцены Altman — качество света

Американский ди-джей — производитель светового оборудования

Anchor Audio — портативные звуковые системы

Angelbird Technologies — твердотельные накопители (SSD), карты PCIe

Anolis — ведущие решения в области освещения

Antari — генераторы тумана, дымогенераторы, фазеры, снегогенераторы, жидкость

Anton/Bauer — мобильные системы питания для вещания, видео, кино и здравоохранения

APB Dyna-Sonics — арт аналоговой консоли

Aphex Systems — улучшение звучания мира с 1975 года

Apollo Design Technology, Inc.- гобо и аксессуары для освещения

Arnscott Electronics Inc — коммерческая и профессиональная звуковая продукция

ИСКУССТВО – Прикладные исследования и технологии

Artel — решения для передачи медиаданных вещательного качества

Ashly Audio — производители профессиональной аудиоэлектроники

ASTATIC — микрофоны Communications Sound Contractor

AtlasIED — инновационные коммерческие аудиорешения

Attero Tech — сетевые решения для подключения аудио/видео

Audio Precision — приборы для тестирования и измерения цифровых и аналоговых аудиосигналов

Audio-Technica — микрофоны

Audix — микрофоны, «производительность превыше всего»

Aurora Multimedia — усовершенствованная система управления и аудио/видео процессоры

Autocue — подсказочное оборудование и программное обеспечение

AutoPatch подразделение XN Technologies, Inc — теперь AMX матричная коммутация

Автоскрипт — комплексные решения для подсказок

AVID — цифровая аудио- и видеотехнология, которую используют творческие профессионалы

Aviom — продукты для микширования мониторов и аудиосетей

Azden — беспроводные и ИК системы

Наверх

Б

Б

Barco — проектирует и разрабатывает решения для визуализации для отдельных профессиональных рынков

BBE — звуковые максимизаторы

Провода и кабели Beldon

Bescor — светодиодное освещение, панорамные головы с электроприводом, штативы с подвижной головкой и аккумуляторы

Biamp Systems — звуковое оборудование и программное обеспечение для профессионального AV-рынка

BirdDog — упрощение перехода от основной полосы видео к рабочим процессам IP, таким как NDI

Blackmagic Design — новаторы и производители креативных видеотехнологий

Blind Spot — освещение для кино- и телеиндустрии

Blonder Tongue Laboratories, Inc. — стандарт качества в сфере телевещания

BLUESHAP — разработчики и производители аккумуляторов

Bogen Communications — аудиопродукция для коммерческого, промышленного и корпоративного использования

Bretford — мебельная компания связи

BrightSign — комплексное решение, выходящее за рамки стандартных цифровых вывесок

BSS — производители профессионального оборудования для обработки сигналов

Наверх

С

С

C-ducer — контактные микрофоны для акустических инструментов

CAD — профессиональные микрофоны

Canare — кабели, соединители, коммутационные панели, змеевики, кабельные барабаны

Cerwin Vega — Громкая колонка фирмы

Chauvet — высокопроизводительные осветительные приборы и сопутствующие аксессуары

Checkers Industrial Safety Products — системы управления и защиты кабеля

Chief — системы поддержки презентаций

Chain Master — цепные тали, контроллеры и аксессуары

Channel Vision — распространение аудио-видео для коммерческих приложений

Chime Master Systems — высококачественные системы звонков и дополнительное оборудование

Chroma-Q – блестящие решения

Chromlech — инновационные световые системы для больших мероприятий и индустрии развлечений

Городской театр — уникальные световые аксессуары

Clay Paky — профессиональное освещение для шоу

ClearOne Communications — решения для конференц-связи

Clear Com — системы внутренней связи

ClockAudio — специализированные производители профессиональных микрофонов и звукового оборудования

Coemar – светильники для самых требовательных профессионалов

Community — профессиональные громкоговорители

Compulite — креативные решения в освещении

COMTEK Communications Technology – специальное оборудование беспроводной связи

Оптические кабели Corning — прочные универсальные оптические кабели Thunderbolt и USB3

Countryman — миниатюрные конденсаторные микрофоны

Crestron — решения для автоматизации и управления

Crown — микрофоны, усилители мощности и испытательное оборудование

Cubix — решения для визуализации и вычислений на GPU

Наверх

Д

Д

d&b audiotechnik — акустические системы и электроника

Da-Lite — продукция для презентаций

Danley Sound Labs — инновационный дизайн громкоговорителя

David Clark Company Inc — системы связи, судовые переговорные устройства

dbx Professional — обработка динамики

DDA — аудиоконсоли

Denon Professional — лидер в области профессиональных технологий воспроизведения аудио и видео

DiGiCo — цифровые консоли для живых выступлений, молитвенных домов, театров и вещания

Digiflex — кабели, коммутационные отсеки, нестандартные змеевики

DigiTech — оборудование для обработки сигналов

Doughty Engineering — решения предоставлены компанией…разум над металлом

Микрофоны DPA — профессиональные микрофонные решения

Draper Shade & Screen — проекционные экраны и средства визуальной коммуникации

Выдвижной ящик — оборудование для обработки сигналов

Наверх

Е

Е

e-films — цифровая безленточная продукция, предназначенная для профессионалов в области видео

Аудиопродукция Earthworks — микрофоны, предусилители, динамики

EAW — «Законы физики, искусство слушать» акустические системы

Ebtech Audio Solutions — шумоподавители, регуляторы линейного уровня, кабельный тестер

Electro Voice — «эффективное управление звуком», акустические системы

Elmo — продукты и системы для презентаций

Emtech Electronics — объединители помещений, средства управления звуком, маскирующие генераторы, видеораспределение

ETA Systems — защита, распределение и секвенирование электропитания

ETC — Театральное, кино, студийное и архитектурное освещение

Exact Furnature — мебель, связанная с аудиовизуальным рынком

Extron Electronics — интерфейс, коммутация и управление

Наверх

Ф

Ф

Focusrite — звуковое оборудование и программное обеспечение

Fostex — цифровые записывающие устройства и динамики

Furman Sound — обработка аудиосигнала, система кондиционирования переменного тока

Наверх

Г

Г

Galaxy Audio — производители персональных мониторов, запчастей и компонентов

Кейсы Gator — решения для музыкальных и профессиональных аудиоиндустрий

Gefen — коммутаторы аудио/видео, сплиттеры, удлинители, скалеры, преобразователи, цифровые вывески

Genelec — профессиональные студийные мониторы

Gentner — решения для конференц-связи, Gentner теперь называется ClearOne Communications

Goldline — профессиональное оборудование для тестирования и анализа звука

Наверх

Х

Х

High End Systems — производитель качественного осветительного оборудования

Hive — прочные, легкие, надежные плазменные фонари

hme — коммуникационные решения

HOSA — аудио-видео кабели и аксессуары

Наверх

я

я

Intelix — аудио/видео решения

Inter-M — коммерческое и профессиональное аудио

Айви Текнолоджиз Инк.- инновационные электронные аудио продукты

Наверх

Дж

Дж

JBL Professional — акустические системы и электронное оборудование

JTS — разработчик и производитель профессиональных микрофонов

Профессиональные продукты JVC — профессиональные видео и визуальные системы

Наверх

К

К

K&M — пюпитры

Klark Teknik — профессиональная обработка аудиосигнала

Klipsch — коммерческие и бытовые динамики и электроника

Kramer Electronics — нестандартное аудиовизуальное оборудование

Наверх

л

л

L-ACOUSTICS — легендарные линейные источники для требовательного звукоусиления

Лаб.gruppen — разрабатывает и производит выдающиеся продукты для звукоусиления

Lake Processing — усовершенствование обработки цифрового аудиосигнала

Leprecon — профессиональное управление освещением

Leviton — развлекательные архитектурные световые консоли, диммеры и светильники

Lexicon — цифровое оборудование для обработки звука

LG — коммерческие дисплеи

Lightronics — решения для управления освещением

LightWave — комплексное решение для 3D-производства

Linearx — системы автоматизированного проектирования и измерения

Listen Technologies — звуковые решения для классных комнат, офисов, театров, туристических групп и т. д.

Litepanels — светодиодные системы освещения для телевидения, вещания, видео и кино

Littlite — настольные лампы и наборы ламп

Наверх

М

М

MA Освещение — управление освещением, видео, сеть и диммирование

Mackie — аудиомикшеры и акустические системы

Magma — расширение PCI и PCI Express для серверов, настольных компьютеров и портативных платформ

Marantz — потому что музыка имеет значение

Martin — осветительное оборудование

ЦРТ — создание лучшего тумана

Meyer Sound Laboratories — профессиональные акустические системы

Middle Atlantic — какие великие системы построены на

Mogami — кабели и коммутационные кабели

Manfrotto — профессиональные системы поддержки

Midas — профессиональные аудиоконсоли

MusicXPC — лучшие в мире компьютеры для медиапроизводства

myMix — сетевая система микширования и записи звука

Наверх

Н

Н

Neumann — ведущий производитель студийных микрофонов, устанавливающий стандарты

Neutrik — профессиональные разъемы для развлечений

NewBlueFX — решения для редактирования видео для потребителей, кинематографистов и профессионалов телевещания

NEXO — разработка и производство акустических систем для усиления звука

Numark — электронное оборудование для ди-джеев и ночных клубов

Наверх

О

О

OConnor — подвижные головки, прочные штативы, аксессуары для камер и объективов

Кейсы Odyssey — летные и дорожные кейсы для ди-джеев, освещения и т. д.

Omni Mount Pro — монтажные решения для профессионального аудио/видео оборудования

Osram — световые решения

Наверх

Р

Р

Panasonic — визуальные системы

Pathway Connectivity — передача данных для индустрии развлекательного освещения

Peerless-AV — профессиональные монтажные решения

Philips — лампы для развлечений

Phonic Ear — улучшенные системы прослушивания

Pico Digital — телекоммуникационные технологии

Pioneer — профессиональные диджейские системы

Polycom — решения для совместной работы

Портативные аккумуляторные системы — портативные аккумуляторы и решения для резервного питания для индустрии вещания и развлечений

Крепления Premier — решения для монтажа AV

Presonus — цифровые аудиоинтерфейсы, микшеры, записывающие системы…

Primacoustic — производитель акустических материалов всех типов

Proavio — хранилище и инструменты для профессионального производства цифровых медиафайлов

proDAD — цифровые видеоэффекты и технологии оптимизации изображения

Pro Intercom — интерком для профессионалов в области звука, освещения и производства

Prolyte Products — оборудование и структурные решения для индустрии развлечений

Наверх

В

Q

QSC — лидер в разработке и производстве профессиональных аудио/видеосистем

Наверх

Р

Р

Radial Engineering — профессиональная аудиотехника

Radio Design Labs — прецизионные аудио- и аудиоинтерфейсы

Rane — аудио продукция

Rapco Horizon — кабельные и интерфейсные решения

Raxxess — стойки и монтажные решения

Reckeen — передовые решения для видеопроизводства и стриминга

Renkus-Heinz — профессиональные громкоговорители

Revolution Lighting — архитектурное и вывесочное освещение, ранее известное как Super Vision International
.
RGB Spectrum — решения для обработки видео

Richmond Sound Design — программируемые решения для управления звуком и шоу

RME — интеллектуальные цифровые аудиорешения

ROBE — инновационные высококачественные движущиеся огни и цифровое освещение

Роберт Джулиат — инструменты для освещения

ROCCAT — высококачественные и инновационные аксессуары для компьютерных геймеров

RODE — микрофоны

Roland Professional AV — профессиональные видеорешения

Rolls — сигнальные процессоры и интерфейсные принадлежности

ROSCO — цветовые фильтры, гобо, танцпол, фоны и многое другое

Rose Brand — театральные ткани, изделия и принадлежности

Наверх

С

С

Sabine — Уничтожители обратной связи FBX

Sachtler — системы поддержки камер премиум-класса для вещания и кинематографии

Самсон — беспроводные системы

Seneca — изготовленные на заказ компьютеры, платформы хранения xVault, устройства для цифровых вывесок и вещания

Sennheiser — профессиональные микрофоны и беспроводные системы

Serato — аудиопрограмма для профессиональных ди-джеев и музыкантов

SGM — развлекательное и архитектурное освещение, специализирующееся на светодиодных решениях

Sharp — профессиональные дисплеи

Shure — устанавливает стандарты для микрофонов и беспроводных систем

СКБ — кейсы

smallHD — профессиональные накамерные полевые мониторы

SmartSystem — стедикам, слайдер камеры, тележки и усовершенствованные системы управления движением

Softron — запись, потоковая передача и воспроизведение на Mac для трансляций и прямых трансляций

Soundcraft — микшерные пульты для прямых трансляций и записи

SoundField — системы стереомикрофонов с одним точечным источником

Soundtube — динамики для производительности, простоты установки, стиля и цены

SpectraCal — программное обеспечение для калибровки видеодисплея для профессиональных и потребительских нужд

Stageline — инновационная мобильная сцена

StageRight — переносные сцены, стояки, пандусы, звуковые оболочки…

Stanton — DJ и коммерческая электроника

Steeldeck — сцены, платформы и подступенки

Steinberg — программное обеспечение для цифровой записи и редактирования

Stewart Filmscreen — полностью бесшовные профессиональные экраны для проекторов

Strand Lighting — диммеры, дистрибутивы, элементы управления и светильники

Studio Due — создание систем освещения

Super Vision International Inc — теперь известная как Revolution Lighting Technologies

SurgeX — профессиональные устройства защиты от перенапряжений и кондиционеры переменного тока

Switchcraft — разъемы, коммутационные панели, коммутационные кабели и переключатели

Symetrix — установлен звуковой DSP

Наверх

Т

Т

Tangent — визуальные решения для постпродакшна

Tannoy — лидер в области качественных акустических систем

Tascam — профессиональное звуковое подразделение TEAC

TC Electronics — звук на более высоком уровне

TEAC — аналоговые и цифровые записывающие устройства

TE Connectivity — ранее ADC, широкополосная компания, вещательная и развлекательная продукция

Technomad — аудиооборудование для улицы

Телекс — надежное современное оборудование связи

TL Audio — профессиональные аудиоклапаны для обработки сигналов и устройства

TMB — материалы для производства и подготовки

TOA Canada Corporation — звуковая и коммуникационная продукция для профессионалов

Trinity Electronics — индивидуальный дизайн и производство аудио- и световой продукции

tvONE — технология преобразования видео и распределения AV-сигнала

Наверх

У

У

Ultratec — спецэффекты и атмосфера, ранее LeMaitre Special Effects

Ultimate Support — решения для поддержки и музыкальные аксессуары

UNISSON STRUCTURES — проектирование и производство алюминиевых конструкций и компонентов

Ушио — источники света

Наверх

В

В

Vaddio — решения для аудио, связи и совместной работы

Veydra — кинообъективы профессионального уровня для беззеркальных фотоаппаратов

Video Furniture International — мебель для видеоконференций и аудио/видео

Vinten — вспомогательное оборудование для студийных и наружных вещательных камер

Vinten Radamec — поддержка роботизированных камер, роботизированные головы, пьедесталы и контроллеры для студии, ПТС и законодательной среды

Наверх

Вт

Вт

WardBright — сверхъяркие полупроводниковые светодиодные лампы для кино, видео и фотосъемки

Whirlwind — аудиоинтерфейс, оптоволокно и решения для питания переменного тока

Williams Sound — беспроводные системы связи и слуховые аппараты

Деревянная камера — доступные, высококачественные профессиональные аксессуары для кинотеатров

Наверх

х

Х

Xantech — системы аудио/видео распределения и управления

XTA Electronics — современная цифровая обработка сигналов

Сцена XL — простая модульная сцена

Наверх

Д

Д

Yamaha Commercial Audio — профессиональная аудиотехника

Yorkville — аудиотехника

Наверх

З

З

Zero 88 — решения для управления развлекательным освещением

Наверх

Event Rental Miami — Master Sound Productions

Аренда сцены и ферм и полное производство

У нас есть высококачественное оборудование Stage, Truss и опыт для создания системы ферменной конструкции, которая превзойдет ваши ожидания.Наш дизайнер сцены и ферм предоставит вам необходимую форму и размер для любого типа мероприятия, включая концерт, фестиваль, политическое, корпоративное, торговую презентацию, свадьбу, пляж, религиозные мероприятия и многое другое!

Аренда кровельной системы для мероприятий и полное производство

Наши системы крыш для мероприятий разработаны для удовлетворения потребностей клиентов в простоте установки и максимальном увеличении грузового пространства без ущерба для возможностей загрузки. Система арочной и остроконечной лестницы 30 х 30 футов, система арочной лестницы 40 × 40, система остроконечной лестницы 45 × 45 и система остроконечной лестницы 65 × 45.Этот тип конструкции обеспечивает несколько номинальных точек захвата по сетке. Эта крыша может поставляться со звуковыми крыльями. Ручные лебедки используются для подъема сетки на высоту обрезки. Все применяемые кровельные системы соответствуют стандарту ANSI E1.21-2013 «Временные конструкции развлекательных технологий, используемые для технического производства развлекательных мероприятий на открытом воздухе» и включают в себя сторонний инженерный отчет, план управления эксплуатацией и план действий при сильном ветре.

Аренда цепного двигателя и полное производство
Цепной двигатель
(также называемый электрической цепной талью) для прямых трансляций и может быть сконфигурирован различными способами.Двигатели всегда подчиняются схеме такелажа здания или крыши. мы создадим схему с точками крепления, доступными для конкретной конструкции, потолка или помещения. Они также показывают вес, который может удерживать каждая точка крепления. В In Depth Events мы имеем многолетний опыт работы со схемами оснастки. Фактически, мы создаем их для несущих крыш, которыми мы владеем и предоставляем услуги по аренде. При выполнении любого вида такелажа безопасность является проблемой номер один.

Аренда звукового оборудования и полное производство

Наша производственная команда может помочь вам с высококачественным звуком для любых мероприятий, включая корпоративные мероприятия, фестивали, концерты, гастроли, дни рождения, торговые выставки, спортивные мероприятия.Мы здесь, чтобы помочь вам с организацией вашего следующего мероприятия, и будем с вами на каждом этапе пути, чтобы ваше мероприятие было полным и абсолютным успехом.

Аренда генератора

Наша компания по аренде генераторов предлагает надежную мощность от 25 до 75 кВт, поэтому вы получаете нужную мощность в нужное время. Наши сдаваемые в аренду генераторы спроектированы таким образом, чтобы их было легко транспортировать и быстро устанавливать. Наши технические специалисты всегда готовы помочь вам организовать ваше следующее мероприятие.Держите резервный источник питания или производите энергию для сезонных пиковых нагрузок. Разработанные для работы в одиночку или в резерве, они гарантированно удовлетворят ваши самые большие потребности в мощности в кратчайшие сроки.

Аренда светодиодного освещения Elation и полное производство

Мы предлагаем светодиодное освещение для мероприятий, включая освещение концертов, дополнительное освещение, специальные эффекты и декорации для любой ситуации. У нас есть светильники Elation DTW Blinder 350 IP, Rayzor 760, Sixpar 100 и ADJ 12p HEX IP на складе.Мы являемся вашим «универсальным источником производства мероприятий» для вашего особого мероприятия.

ПОЛИТИЧЕСКИЕ СОБЫТИЯ 2020 — Аренда и производство оборудования

Вы ищете арендную площадку для проведения мероприятий или полный источник производства для политического мероприятия. С 1996 года наша команда по управлению мероприятиями обладает опытом, знаниями и техническим оборудованием, чтобы обеспечить проведение вашего политического мероприятия в срок, в соответствии с бюджетом и в точку. Мы обещаем сделать все возможное, чтобы ваше политическое мероприятие прошло максимально беззаботно и эффективно.

Как один из лидеров индустрии организации мероприятий на юге Флориды, мы обещаем предоставить самое лучшее для вашего политического мероприятия. Мы уверенно сочетаем управление, координацию, потрясающее аудио- и видеооборудование и многое другое — у нас есть самые современные решения, которые удивят вашу аудиторию! Вот лишь несколько причин, по которым вы можете доверить Master Sound Productions свое следующее мероприятие. – СОВРЕМЕННЫЕ А/В ТЕХНОЛОГИИ: у нас всегда есть самые современные и современные аудио- и видеотехнологии, чтобы предоставить вашей аудитории впечатления высокой четкости, которые они никогда не забудут.

Наша цель не в том, чтобы быть крупнейшим источником производства мероприятий в Южной Флориде, а в том, чтобы быть самым лучшим. Наша страсть, опыт и безграничное творчество помогут нам предложить лучшую производственную компанию в Майами, Бровард, Палм-Бич и Флорида-Кис . С момента нашего основания каждый тщательно отобранный член нашей Команды был нанят из-за того, что разделяет ту же страсть и желание быть выдающимся. Позвольте нам помочь вам с вашим следующим особенным событием.

Наша команда сертифицирована в области звукорежиссуры, проектирования мониторов, дизайна освещения, монтажников и рабочих сцены.

Мы уделяем особое внимание каждому проекту и превосходим ожидания наших клиентов. Мы стремимся к общению, сотрудничеству и честности, гарантируя предоставление образцового обслуживания, первоклассного оборудования и справедливых, рентабельных производственных и арендных ставок. Если вы ищете высококачественную аренду или производство по очень конкурентоспособным ценам, Master Sound Productions готова обслужить вас и сделать ваше следующее мероприятие действительно особенным.

О нас — Lei Sound

     Lei Sound Audio & Lighting Technology Co.Ltd. — одна из сильнейших компаний по аренде AV-систем в Макао для живых мероприятий и развлечений,

, основанная в 2007 году. В основном поставляет высококачественные аудио/освещение/бэклайн/монтажные/постановочные системы.

        За короткий период времени мы уже зарекомендовали себя как лидер в области аудиовизуальных услуг. Наша приверженность обслуживанию клиентов и технологиям

привела к тому, что наша компания быстро выросла в качестве основного сторонника индустрии развлечений.

        С 2007 года мы инвестировали более 40 миллионов патакосалов в покупку самого современного оборудования и владеем самой удобной для водителя маркой.

В частности, наш директор имеет более чем 20-летний опыт работы в развлекательном AV-бизнесе.

        Мы поддерживаем различные виды бизнеса.

            l Пятизвездочные отели в Макао,

             l Правительственные учреждения,

             l Международные туристические компании.

            l Встречи и конференции

            l Театральная постановка

             l Ночной клуб

        Наша услуга – это не просто аренда оборудования.Мы тесно сотрудничаем с нашими клиентами, делаем хорошие коммуникации. Мы обращали внимание на детали от загрузки до загрузки

, чтобы убедиться, что каждая наша работа проходит гладко и на 100 процентов удовлетворяет наших клиентов. Мы устанавливаем наш стандарт намного выше, чем наш конкурент. За годы работы мы

создали сильное портфолио преданных клиентов, на всех мероприятиях разного масштаба пользуемся определенной долей. Мы будем продолжать развивать текущие достижения,

, и поддерживать беспрецедентные стандарты компании в отношении продуктов и услуг.

        Двигаясь в 21-й век и далее, мы будем продолжать использовать новые технологии и методы для добавления к нашим существующим услугам. Именно эта приверженность

помогла создать впечатляющий портфель проектов. Мы уверены, что независимо от того, какое мероприятие вы планируете, у нас есть подходящее решение для вас; и успех вашего мероприятия является лучшим свидетельством нашего стремления к совершенству.

Вот еще один тизер Cadillac Escalade-V — и на этот раз мы знаем, когда он появится
(Изображение: Cadillac)

Только посмотрите на эти мощные выхлопы!
Да, если вы надеялись, что Cadillac Escalade-V, наконец, появится из-за волшебного занавеса GM, воющий двигатель V8… это не так.Хотя автопроизводитель еще не представил полную информацию, мы, по крайней мере, теперь знаем, что точно , когда он появится: 11 мая.

Cadillac начинает свое заявление — и публикует тизер-видео ниже — соблазняя нас «услышать рев роскоши». И если вы ожидаете, что это будет еще один вкус горячей ноты двигателя Escalade, вы этого не получите. Вместо этого вы услышите «вдохновленную» ноту двигателя внедорожника от исполнителя городской музыки Маффио, которая, в зависимости от ваших вкусов, может звучать солидно.

К счастью, у нас есть более конкретная информация, так как Cadillac уже дразнил Escalade-V еще в январе. Из того, что нам известно (или, по крайней мере, из достоверных источников), Cadillac Escalade-V 2023 года будет в полной мере использовать 6,2-литровый двигатель GM LT4 V8 с наддувом. Мы думаем, что он будет развивать мощность около 650 лошадиных сил, что даст ему достаточно мощности, чтобы потеснить некоторых из его роскошных соперников. Это также своего рода последнее ура, прежде чем Cadillac полностью откажется от внутреннего сгорания и станет полностью электрической компанией.

Ознакомьтесь с более информативным обзором Escalade-V — настолько, насколько это вообще возможно. Оставайтесь с нами, чтобы узнать больше информации в середине мая!

‘Così’ дешевый и веселый партер бокс

Это тихий дух, который пытается угаснуть в первой полностью поставленной опере Вашингтонской национальной оперы за два года, которая открылась в начале этого месяца в Центре Кеннеди. Эта постановка, вытесненная из Оперного театра «Иисус Христос — суперзвезда» , эта постановка Элисон Мориц в меньшем театре Эйзенхауэра выглядит мягко дешево и весело, а музыка делает ее более свежей, чем обычно до пандемии WNO.
Возможно, дело в том, что консервативная (и, будем откровенны, ленивая) аудитория округа Колумбия до сих пор травмирована производством Джонатана Миллера , основанным на смартфонах 2012 года. Но в контексте, который, казалось бы, предрасполагает к тому, чтобы читать колючий фарс Моцарта и Дапонте как антифеминистскую грязь, эта постановка, традиционная, но с внимательным отношением к Personenregie и хитрым поворотом в конце, который я не буду спойлерить, передает своего рода будничное возбуждение, которое, в то время как не заумный или провокационный, признает свои самые низкие элементы, позволяя этому звонку дота оперы дышать как наивная комедия.

Осмелюсь ли я сказать, что нашел этот подход немного освежающим? Недавние громкие постановки Р. Б. Шлатера и Кристофа Оноре , по-своему строгие и волнующе интеллектуальные, оставили у меня больше положительных впечатлений от режиссеров, чем от самой оперы. Есть понятный страх позволить Così говорить самой за себя, особенно если она не покрыта концептуальной коркой или не упрощена напудренными париками.

И разыгрывать все это как комедию, как это было изначально задумано, кажется дерзко ретроградным. Костюмы Жан-Пьера Поннеля могут быть перешиты, и скудные предложения о наборе (созданном Эрхардом Ромом , украшенном инфантилизирующими проекциями С. Кэти Такер ) подрывают демонстрацию визуального интереса, но неизменное доверие Морица в материале спасает это от того, чтобы быть просто одним из механических возрождений WNO.

То же самое можно сказать и о яме, которая под Эриной Яшима не звучала лучше с тех пор, как Сперанца Скаппуччи творила магию в Тоске 2019 года.Хотя подход Яшимы к партитуре не особенно гибок, она потворствовала его более мелким деталям, извлекая медовые звуки из оркестра, особенно чувствительного к ее тонкому направлению. Тем не менее, некоторый более строгий контроль над большим голосом квартета соло, расположенного перед оркестром на сцене, мог бы быть полезным, поскольку они часто подавляли Эйзенхауэра чрезмерной силой.

Ни один певец не был более виновен в этом, чем тенор Кан Ван в роли Феррандо.Его контроль над дыханием едва ли не самый впечатляющий из всех теноров, которые я слышал за последнее время, и его звук сохраняет свою бронзовую окраску во всем диапазоне, но нигде не было той гибкости и ясности, которые придают арии, подобной «Un’aura amorosa». его мелодичный эффект. В то время как чтение Ванга было технически последовательным, оно не соответствовало нюансам и было воспроизведено на одном уровне громкости (громко). Это впечатляющий голос, но не для Моцарта.

Лаура Уайлд , которая сама обладает сильным и богато текстурированным голосом, проявила больше сдержанности в роли Фьордилиджи.Резкие смены регистров в «Come scoglio» давались ей легко, даже если ее мощный нижний диапазон не обладал полной силой резкого, экспансивного блеска ее высоких нот. Но ее деликатная, интроспективная «Per pietà» была кульминацией второго акта, ее жалобные вздохи парили в строках арии с уравновешенностью и чувствительностью.

— Этот — Фиордилиджи, — заметил друг в антракте; Я согласился. Она легко смешалась с Дорабеллой Rihab Chaieb ; в то время как дымное, грудастое меццо Чайеб, возможно, не было отличительным там, где сконцентрирована тесситура роли, она была полированной и музыкальной, а ее «È amore un ladroncello» была соблазнительной и свободной.

Андрей Жилиховский , чей тенорный баритон (который, как и следовало ожидать, противоречил баритональному тенору Вана) был солидным Гульельмо, который набрал обороты во втором акте с «Il cor vidono», одновременно элегантным и сильным. Сильным и элегантным был ветеран Ферруччо Фурланетто в роли Дона Альфонсо. Хотя голос, после почти 50-летней карьеры, не очень держит тон, его способность с текстом была непревзойденной кем-либо еще на сцене, и его размеренное ограбление придало этому уменьшенному произведению необходимую дозу экстраверсии.

Ана Мария Мартинес , сдержанная и интеллектуальная художница, на бумаге могла бы стать хорошим противовесом Фурланетто. Но на практике Деспина, роль, которая должна находиться прямо в центре мягкого голоса Мартинеса, была неуклюжей по темпераменту. Несмотря на легкость на сцене и сильное пение (за исключением притворных голосов доктора и нотариуса), ее изощренный подход произвел более слабое впечатление, чем квартет ведущих, и ее химия с Фурланетто была мимолетной.

Когда WNO в последний раз прекратила постановку оперы, в неровном Don Giovanni в 2020 году, в котором большая часть творческой группы была разделена с этим Così , она, казалось, застряла в шаблоне испепеляющей нерешительности относительно того, каковы ее художественные приоритеты (и как согласованы эти приоритеты с его бюджетом).

По мере того, как Тимоти О’Лири вступает в свои права в качестве генерального директора (и выступает с речами перед шоу, якобы с тех пор, как нынешний художественный руководитель Франческа Замбелло был в самоволке весь сезон), эти приоритеты, кажется, кристаллизуются.И если среди них нет визуального интереса, музыкальные кажутся более последовательными, чем когда-то, и я с радостью вернусь и снова послушаю, как этот актерский состав и оркестр берут оперу.

Постановка и автоматизация твердого звука [Л]

Основными причинами нарушения звука Л называют:

Методика постановки звука Л

Маленькие хитрости:

Примерная структура логопедического занятия:

Постановка звука Л — презентация онлайн

1. Постановка звука Л

2. Произношение звука в норме

3. Артикуляционный профиль

4. Недостатки произношения звука [л]

5. Ламбдацизмы

7. Параламбдацизмы

10. КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ

13. Приемы постановки звука

15. 3) Звук [л] удается получить по слухово­му подражанию, если на подготовительном этапе ребенок научился узнавать его и отличать

17.

18. НАЗОВИ КАРТИНКИ

19. Произнеси предложения:

20. Послушай слоги. Когда услышишь звук [Л], хлопни в ладоши

21. Послушай слова. Когда услышишь слово со звуком [Л], хлопни в ладоши.

22. Повтори скороговорку:

23. Мы пришли в зоопарк. Давай посмотрим, какие животные здесь живут.

Упражнения для автоматизации звука «Л»

Подготовительные упражнения к постановке звуков Л, Л».Развитие слухового внимания на неречевые звуки.

Логопедия постановка звука л. Дыхательная и артикуляционная гимнастика для постановки звука л

Комплекс упражнений для звука [л]

Индюк

Пароход гудит

Самолёт гудит

Качели

Иголочка

Лошадка

Грибок

Гармошка

Барабанщик

Варианты неправильного произношения звука

Причины нарушения произношения звука л

Постановка звука л

Артикуляция звука л

Артикуляционная гимнастика для звука л

Автоматизация звука Л

Игры на закрепление произношения

Структура индивидуального логопедического занятия

Осторожно: физиологическая дислалия

Правильная артикуляция звука Л

Постановка произношения твердого звука Л

Артикуляционная гимнастика

Звук [л]

Артикуляционная гимнастика для постановки звука [л]

Дыхательная гимнастика

Способы постановки звука Л

Звук [р]

Артикуляционная гимнастика для постановки звука [Р]

Способы постановки звука Р

Причины отсутствия звука Л и работа при постановке звука Л

Автоматизация произношения звука «Л» в стихах

ЛА

ЛО

ЛЫ

ЛУ

Л, ЛА, ЛУ, Л О, ЛЫ и др.

Стадирование рака легкого: краткое обновление

Резюме

Abstract

Введение

Методы визуализации

Т-компонент

Компонент N

Компонент М

Новые методы

Эндоскопические методы

Стандартная гибкая видеобронхоскопия для определения стадии рака легкого

Эндосонография для стадирования медиастинальных/прикорневых узлов при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии

Эндосонография для стадирования медиастинальных узлов при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого

Комбинированная эндобронхиальная и эзофагеальная эндосонография

Трансторакальные методы под контролем визуализации (УЗИ/КТ)

Трансторакальная пункционная аспирация и трансторакальная пункционная биопсия

Торакоцентез

Предоперационные малоинвазивные методы хирургического стадирования

Видеоторакоскопическая хирургия

15. 3) Звук [л] удается получить по слуховому подражанию, если на подготовительном этапе ребенок научился узнавать его и отличать