Свертываемость крови норма по сухареву: Время свертываемости крови (по Сухареву) в Краснодаре — 240 руб

Содержание

Исследование системы гемостаза

ASPI test — тест с арахидоновой кислотой, позволяет оценить эффективность терапии Аспирином

49 р. 78 к.

51 р. 83 к.

ADP test — тест с АДФ, позволяет оценить эффективность терапии Клопидогрелем, Плавиксом и др.

49 р. 71 к.

51 р. 76 к.

TRAP test — тест с тромбином, позволяет оценить эффективность терапии антагонистами GP IIb/IIIa (Аграстат, Интегрилин и др.)

50 р.

81 к.

52 р. 86 к.

ADP test HS (Простагландин E1) — высокочувствительный тест для исследования активности P2Y12 рецептора тромбоцитов

47 р. 90 к.

49 р. 95 к.

COL test — тест с коллагеном, активация тромбоцитов коллагеном

48 р. 97 к.

51 р. 02 к.

RISTO test — тест с ристоцетином, позволяет оценить функциональную активност фактора фон Виллебранда

57 р. 19 к.

58 р. 19 к.

норма, плохая, повышенная, анализ по сухареву, ли-уайту, время свертывания

Человеческий организм обладает системой свертываемости крови, которая образована совокупностью взаимодействующих между собой факторов. Гемокоагуляция — это система взаимодействия тромбоцитов, белков, фибринов, которые защищают организм от кровопотери при поражениях сосудов и тканей. Ферментные вещества способствуют расщеплению фибриногена, который активно образует тромбы в случаях поражения тканей. Свертываемость крови человека очень эффективное средство для защиты капилляров и небольших вен, однако слабо эффективное при повреждениях артерий или крупных вен.

Для бесперебойной работы организма кровь должна быть достаточно жидкой, чтобы, циркулируя в кровеносной системе, обеспечивать клетки тела кислородом и питательными веществами. Таким образом, система кровообращения у человека должна отвечать двум обязательным условиям — поддерживать кровь в жидком виде и обеспечивать ее достаточную свертываемость, чтобы организм не потерял излишней жидкости даже при незначительных поражениях.

Физиология процесса

Весь процесс гемокоагуляции осуществляется за счет реакции белков плазмы. К пораженному участку стягиваются фибриногены и тромбоциты крови. Фибриноген из-за влияния на него тромбина расщепляется и, таким образом, появляется фибрин-мономер, который становясь полимером, образует осадок. Этот осадок представлен нерастворимыми нитями фибрина, которые и являются основой сгустка. Данный сгусток перекрывает поврежденное место и кровотечение прекращается. В этот момент пораженный участок локализуется и воспалительный очаг ограничивается: такой процесс позволяет остановить инфекционные заражения.

Параллельно начинает работать следующая часть системы свертывания крови у женщин и мужчин — обеспечение жидкой среды, т. е. противосвертывание. Эти два процесса поддерживаются входящими в состав плазмы коагулянтами и антикоагулянтами.

Процесс свертываемости крови

Норма

Говоря о свертываемости крови имеют ввиду показатель, характеризующий скорость и время формирования тромба при поражении ткани. Отклонение показателя свертываемости крови от нормы в ту или иную сторону является тревожным сигналом и требует внимания специалиста.

Повышенная свертываемость крови опасна тем, что способствует появлению тромбов, которые могут стать причиной таких недугов, как инфаркт или инсульт. Плохая свертываемость крови (пониженный уровень тромбоцитов) чревата обширной и непропорциональной поражению кровопотерей.

Заболеванию плохой свертываемости крови характерен дефицит фибриногена в крови или недостаточная выработка тромбоцитов. Однако отклонение в эту сторону уменьшает и факторы развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В любом случае необходим биологический баланс, при котором протромбиновое время и время для остановки кровотечения держатся в норме. Анализ на свертываемость крови производится разными методами.

Диагностика

Свертываемость крови по Ли Уайту определяется исследованием, при котором взятый материал распределяется по трем пробиркам, нагретым предварительно до температуры в 37 градусов. Пробирки устанавливаются под определенным углом и выдерживается время, необходимое для образования сгустков, чтобы содержимое не вытекало из пробирок. Время, прошедшее с момента забора крови и до образования сгустка, в норме должно находится в диапазоне между 4 и 7 минутами.

Свертываемость крови по Сухареву должна быть между 2 и 5 минутами. Для исследования делают забор крови из пальца и помещается в специальную колбу — капилляр Панченкова, который каждые 30 секунд поворачивают из стороны в сторону. В момент, когда содержимое перестает перемещаться, определяется время свертываемости крови у женщин, детей и при беременности. Если этот показатель ниже нормы, признается повышенная густота анализа.

Другое исследование крови на свертываемость делается на основании венозной или капиллярной крови, в которой растворяют вещество, препятствующее свертываемости.

В результате теста определяют ряд показателей: протромбиновое время (11-16 секунд), тромбиновое время (формирование сгустка), фибриноген ( у детей 1,3-3 гр/литр, у взрослых — от 2 до 4 грамм на литр), активное частичное тромбиновое время ( от 21 до 35 секунд в норме).

Итак, норма свертываемости крови для мужчины и женщины определяется клиническим путем в результате несложного лабораторного исследования. В том случае, если тест на свертываемость показал отклонения в ту или иную сторону, необходима консультация специалиста: такие симптомы могут быть предвестниками различных заболеваний, протекающих в организме. Кроме того, отклонения могут давать медицинские препараты, принимаемые пациентом. В таком случае требуется их отмена и корректирующее лечение свертываемости крови.

Таблица нормы показателей свертываемости крови

Отклонения

Известны безусловные факторы и причины плохой свертываемости крови, влияющие на развитие тромбоцитопении — медленной остановке крови в связи с нехваткой тромбоцитов.

Среди них, в первую очередь, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных медикаментов (аспирин, анальгин и пр.). В группу риска входят лица, проходящие систематическое лечение от варикозных заболеваний: препараты содержат в себе вещества, обладающие выраженным фибринолитическим действием. В итоге кровь разжижается, а процесс образования тромбов сводится к минимуму.

К числу факторов ухудшающих свертываемость крови можно отнести дефицит витаминов или белков, необходимых для кроветворения; нарушение выработки фибриногена. Дополнительно нарушение свертываемости крови может вызывать плохая экология, онкология, снижение иммунной защиты, болезни печени.

Причины, повышающие свертываемость крови, также разнообразны. Это — инфекции, гормональные нарушения, беременность, обезвоживание, нарушение метаболических процессов и пр. Из-за ряда факторов происходит изменение химического состава и вязкости плазмы: эритроциты в крови и тромбоциты слипаются, повышается риск тромбообразования.

Повышенные показатели опасны не только образованием тромбов, но и воспалением венозных стенок. Тромб в сосуде может перекрыть его и тогда вызовет остановку дыхания клеток. Такой процесс крайне опасен для мозга и сердца, которые могут получить необратимые нарушения.

Показания

В каких случаях врач дает назначение на анализы о состоянии крови? Прежде всего при симптомах периодических кровотечений или склонности к тромбообразованию. Важность приобретает данный скриннинг при беременности женщин. Назначают исследование при аутоиммунных заболеваниях, перед хирургическими операциями и пр.

При беременности важно следить за показателями коагулограммы

Во время беременности важно следить за показателем свертываемости в связи с тем, что повышенный уровень может стать причиной отслоения плаценты или даже выкидыша. В случае риска появления тромбов может быть назначено применение разжижающих плазму препаратов.

Лечение

Во время лечения пытаются прежде всего определить причину, по которой показатели крови изменены. Параллельно назначаются антикоагулянты, противовоспалительные средства, переливание плазмы. Может возникнуть ситуация, при которой для удаления тромба понадобиться хирургическая операция.

Чтобы облегчить состояние своего организма в случае повышенной вязкости, следует употреблять больше жидкости. Помимо этого, возможно изменение рациона в сторону увеличения продуктов, вызывающих разжижение: перец, чеснок, лук, морская капуста и рыба, растительное масло.

Нарушение вязкости крови у человека является очень важным сигналом, который подает организм человека. Результаты исследования необходимо обсудить с врачом и обязательно проводить корректирующее лечение, чтобы избежать крайне опасных и необратимых заболеваний.

Острая узловатая эритема

Острая узловатая эритема (ОУЭ) — полиэтиологическое заболевание, обусловленное токсико-аллергической реакцией сосудов кожи на различные инфекционные агенты и/или интоксикации [1—6]. Термин «узловатая эритема» предложил R.Willan (1798), а клиническую картину этого дерматоза подробно описал F. Hebra (1876) [7].

Различают острую и хроническую клинические формы заболевания. ОУЭ чаще возникает у девочек, девушек и молодых женщин [3] на фоне либо после перенесенных инфекций (ангина, грипп, хламидиоз, иерсиниоз, корь, скарлатина, туберкулез [8, 5]). Примерно в 50% случаев причину заболевания установить не удается, при этом симптоматическая разновидность расценивается как идиопатический клинический вариант.

ОУЭ обычно возникает в сырое и прохладное время года: ранней весной и поздней осенью [9], проявляется быстро развивающимися плотными воспалительными болезненными полусферическими узлами диаметром в несколько сантиметров, незначительно возвышающимися над кожей [7, 10, 11]. Излюбленная локализация высыпаний — голени, их передненаружная поверхность. Количество узлов на каждой ноге достигает 10, редко больше. Эритема над узлами вначале имеет яркий розово-красный цвет, который в дальнейшем становится синюшным, буроватым и, наконец, желто-зеленым [11]. Одновременно с изменением окраски пораженной кожи в сроки от 3 до 6 нед уплощаются и разрешаются без изъязвления узлы, не оставляя рубцов и атрофии [3, 9].

Высыпаниям на коже обычно в течение нескольких дней предшествует продромальный период — недомогание, общая слабость, субфебрильная температура, артралгия, миалгия. У детей могут быть желудочно-кишечные расстройства. Явления интоксикации в дальнейшем нарастают и сопровождают патологический процесс на коже повышением температуры тела до 38—39 °С.

На рентгенограмме легких у отдельных больных обнаруживается билатеральная хилюсная аденопатия, характерная для медиастинального легочного саркоидоза (синдрома Лефгрена) [5, 11], который считают вариантом ОУЭ. Синдром сохраняется до нескольких месяцев и в 90% случаев имеет тенденцию к спонтанному разрешению [7].

Обязательное лечение в стационаре предполагает постельный режим, применение антибиотиков широкого спектра действия, препаратов кальция, антигистаминных препаратов, салицилатов, витаминов А, Е, С, РР, рутина, вазоактивных средств, в тяжелых случаях — глюкокортикостероидов (ГКС) парентерально; проведение физиотерапии — УФО, УВЧ, ультразвук, индуктотермия, лазер, фонофорез с ГКС-мазями, наружно — димексид, компрессионные повязки с 10% ихтиоловой мазью, парафиновые аппликации, сухое тепло.

Прогноз благоприятный, за редким исключением, рецидивы не развиваются. С целью их предупреждения рекомендуют избегать переохлаждений, рационально лечить основное и сопутствующие заболевания, соблюдать осторожность при назначении лекарственных препаратов, вакцин.

Значительный клинический интерес представляет наблюдавшийся нами случай ОУЭ у пациентки В., 27 лет. Считала себя больной с 10.02.09, когда в области правого коленного сустава появились болезненность, а через 10 дней латерально — узел и гиперемия кожи. Высыпания возникли после переохлаждения и перенесенной ангины на фоне недомогания, субфебрильной температуры тела, а также болезненности в голеностопных суставах. В дальнейшем сыпь распространилась на голени. Более 1 мес лечилась амбулаторно (цефабол, нестероидные противовоспалительные препараты, ципрофлоксацин 1 г/сут, пимафуцин, тавегил, тридерм под окклюзионную повязку) без положительной динамики. Более того, появлялись новые болезненные узлы, в том числе на бедрах, температура тела повысилась до 38,9 °С.

Больная была срочно госпитализирована в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко (23.03.09). Последние 2 дня до поступления в больницу получала лечение: дипроспан 1 мл (№1), клафоран по 1млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, аскорбиновую кислоту по 1,5 г/сут, 10% глюконат кальция 10,0 внутримышечно, делагил по 1 таблетке в сутки, супрастин, наружно — 10% ихтиоловую мазь в виде компрессионной повязки на очаги, аппликации 50% димексида на пораженную кожу.

Локальный статус: преимущественно на передненаружных поверхностях голеней, а также на бедрах располагались эритематозно-узловатые поражения кожи диаметром от 2 до 6—8 см (рис. 1, а—в).Рисунок 1. Клинические проявления острой узловатой эритемы (а—в) у больной В., 27 лет. Эритема яркая, розово-красная; определялась значительная болезненность при пальпации узлов, последние имели различные размеры, преимущественно крупные, а также отмечалась склонность к слиянию. Границы высыпаний нечеткие из-за отечности окружающих тканей. При пальпации кожа над узлами горячая.

При обследовании в первые дни заболевания (04.03.09) в клиническом анализе крови СОЭ 27 мм/ч, при выписке 16 мм/ч, в белковых фракциях крови отклонений от нормы не было; при биохимическом исследовании крови С-реактивный белок 80 мг/л, при выписке отсутствовал. Общий анализ крови в пределах нормы.

В клиническом анализе мочи (24.03.09 и 28.04.09) патологических изменений не выявлено. Эпителий плоский 0—3 и 2—6 в поле зрения, переходный 0—2 в п/зр., лейкоциты 0—1 в поле зрения, соли: ураты — много, оксалаты —умеренно, слизи умеренно и много.

Биохимические показатели крови в пределах нормы. Свертываемость крови по Сухареву 6 мин 20 с (норма 5—10 мин), время кровотечения 1 мин 19 с (норма не более 4 мин) от 17.04.09.

ЭКГ (25.03.09): ритм синусовый, правильный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

При УЗИ сердечно-сосудистой системы (04.03.09) выявлены признаки пролапса митрального клапана I степени без регургитации. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Признаки легочной гипертензии отсутствуют. УЗИ щитовидной железы (14.04.09): показатели без отклонений от нормы. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (07.04.09): хронический гастрит.

На рентгенограмме легких в прямой проекции в легких определяются очаговые и инфильтрированные изменения. Легочный рисунок умеренно диффузно обогащен. Выявлено расширение корней легких, больше правого. Их наружные контуры имеют четкие, полициклические очертания. Тень сердца, диафрагма — без особенностей. Синусы свободные.

Компьютерная томография органов грудной клетки (14.04.09): свежих очаговых и инфильтративных изменений в легочной паренхиме не выявлено. Признаки диффузного пневмосклероза и эмфиземы, внутригрудной лимфаденопатии (саркоидоз?).

Результаты других лабораторных исследований: РМП, РПГА (24.03.09) отрицательные.

Исследование с помощьью полимеразной цепной реакции на микобактерии туберкулеза: не обнаружены (21. 04.09). Гликемическая кривая в пределах нормы. Бронхоскопия органической патологии не выявила.

При УЗИ правого коленного сустава (26.02.09) выявлены признаки истончения гиалинового хряща справа, локальные отеки подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон. При УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников — признаки умеренных диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, деформации желчного пузыря.

При гистологическом исследовании (рис. 2)Рисунок 2. Густая полиморфно-клеточная инфильтрация по ходу септальных перегородок в подкожно-жировом слое, стенки сосудов утолщены за счет пролиферации эндотелия, сосудистые просветы сужены. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. в дерме изменения выражены слабо, отмечены незначительный акантоз эпидермиса со слабым ортокератозом, гистиолимфоцитарная периваскулярная инфильтрация. В подкожно-жировой клетчатке обнаруживалась густая полиморфно-клеточная инфильтрация преимущественно по ходу септальных перегородок из гистиоцитов, лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов. Местами клеточные элементы инфильтрировали стенки сосудов, утолщенных вследствие отека и пролиферации эндотелиоцитов. Отмечалось выраженное сужение сосудистых просветов.

Больная получила комплексную терапию: стол №15, внутривенные инфузии: тиосульфат натрия 30% 10,0 внутривенно струйно, на курс 10 инфузий, реополиглюкин 400,0 + трентал 10,0 + но-шпа 8,0 + рибоксин 8,0 внутривенно капельно (1 капельница). Инъекционные препараты: цефабол 1 г 2 раза в сутки внутримышечно 5 дней, глюконат кальция 10% 10 мл внутримышечно (на курс 8 инъекций), пенициллин 1 млн 4 раза в сутки 10 дней, тиосульфат натрия 30% 10 мл внутривенно струйно (на курс 10 вливаний), гентамицин 0,8 г 2 раза в сутки внутримышечно (на курс 3 инъекции).

Таблетированные препараты: детралекс 500 мг 2 раза в сутки, аевит 0,4 г вечером, найз 100 мг 2 раза в сутки 10 дней, нистатин 1 млн 4 раза в сутки 11дней, таривид 200 мг 2 раза в сутки 6 дней, индометацин 25 мг 2 раза в сутки, дифлюкан 150 мг 1 раз в сутки 4 дня, гастрозол 20 мг утром, алмагель 1 мл 3 раза в сутки, линекс 1 таблетка 3 раза в сутки, дексаметазон 2 мг/сут (4 таблетки), аспаркам 1 таблетка 3 раза в сутки, зитролид 500 мг — 1-й день, 250 мг — 2—5-й дни, нистатин 500 000 4 раза в сутки, делагил 0,25 г 2 раза в сутки.

Наружно: влажно-высыхающие повязки с 10% ихтиолом, троксевазиновая мазь, бутадионовая мазь, согревающие повязки с 10% ихтиолом. В результате лечения патологический процесс на коже полностью разрешился.

Рекомендовано амбулаторное наблюдение дерматолога по месту жительства; консультация в институте ревматологии; продолжить прием дексаметазона 2 мг (4 таблетки) в сутки, снижая дозу под контролем врача по 0,25 мг (¹/₂ таблетки) 1 раз в 3 нед; оротат калия 1 таблетка 3 раза в сутки; препараты кальция; клинический анализ крови 1 раз в месяц.

Клинический интерес представленного наблюдения заключается прежде всего в тяжести поражения — множественные крупные сливающиеся узлы на голенях и бедрах, вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корневой зоны легких в виде внутригрудной лимфаденопатии. Второй аспект сложности случая — упорное течение и медленное обратное развитие эффлоресценций при адекватной рациональной терапии, необходимость после выписки из стационара обязательного диспансерного наблюдения у дерматолога и ревматолога, а также проведения поддерживающего амбулаторного лечения.

О кровопотере

Кровотечения можно классифицировать по следующим параметрам:

По источнику:

Артериальное кровотечение.
Венозное кровотечение.
Паренхиматозные и капиллярные кровотечения.
Смешанное кровотечение.

По клиническим признакам:

Наружное кровотечение.
Внутреннее кровотечение.
Оккультное кровотечение.

По объему дефицита ОЦК:

Светлый (15-25%).
Умеренный (25-35%).
Тяжелая (35-50%).
Major (более 50%).

При кровопотере:

Молниеносный (в основном большой).
Острая кровопотеря.
Хроническая кровопотеря.

Классификация кровотечений согласно Американской коллегии хирургов (P.L.Marino, 1998)

Класс I – соответствует потере до 15% объема циркулирующей крови (ОЦК). При этом клиническая симптоматика отсутствует или имеется только ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 и более уд/мин).

Класс II – соответствует потере до 25% CBV. Его основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД на 15 и более мм рт.ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Класс III – соответствует потере от 30 до 40% CBV. Проявляется гипотензией в положении лежа и олигурией (объем мочи менее 400 мл/сут).

Класс IV – потеря более 40% ОЦК. Характеризуется коллапсом (крайне низкое АД) и изменением сознания вплоть до комы.

Элементы прокачки

Для успешной оказания первой помощи большое значение имеет классификация в зависимости от характера поврежденного сосуда.

Артериальное кровотечение

Происходит из артерий, содержащих насыщенную кислородом кровь. Приводят к быстрой потере большого количества крови.

Артерии имеют выраженную мышечную оболочку, которая может спазмироваться при травме.

Венозное кровотечение

Его источником являются венозные сосуды.Эти сосуды не сокращаются при травме, однако могут слипаться, так как их стенки тоньше, а диаметр больше, чем у артерий. Кровотечение медленное, но обильное.

Капиллярное кровотечение

Кровь оттекает из мелких сосудов, преимущественно кожи и слизистых оболочек. Кровопотеря обычно незначительна, хотя при большой ране может быть обильной.

Паренхиматозное кровотечение

Кровотечения из паренхиматозных органов тела: печени, селезенки, почек, легких, поджелудочной железы.Этот тип кровотечения обычно возникает во время операции. Это смешанное кровотечение, которое также может наблюдаться при обширных травмах конечностей.

Гемостаз

Гемостаз – физиологическая реакция организма, направленная на поддержание жидкого состояния крови, а также предупреждение и остановку кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки.

Нормальная продолжительность кровотечения 3 минуты; время коагуляции 2-5 мин (по Сухареву), 8-12 мин (по Ли-Уайту).

Три стадии гемостаза ( см. рисунки) :

Первичный гемостаз (сосудистый и тромбоцитарный, микроциркуляторный):

1) местное сужение просвета сосудов (для уменьшения притока крови к месту повреждения) – Рис. А .

2) образование тромбоцитарной «пробки» – Рис. С .

Вторичный гемостаз (коагуляция плазмы), представляющий собой взаимодействие между факторами свертывания крови и ингибиторами.

Фибринолиз: процесс, в результате которого происходит растворение тромба после восстановления целостности стенки поврежденного сосуда – Рис. D .

При нарушении целостности кровеносного сосуда формирование тромбоцитарной «пробки», закрывающей повреждение ( первичный гемостаз ), является первым шагом, необходимым для остановки кровотечения. Основными активными компонентами крови, участвующими в этом процессе, являются тромбоциты и фибриноген. При их взаимодействии образуется тромбоцитарная «пробка» и кровотечение останавливается.

Запуск каскада реакций с участием факторов свертывания приводит к образованию фибриновой сети, которая стабилизирует тромбоцитарную «пробку» и в конечном итоге останавливает кровотечение ( вторичный гемостаз ).

Этот процесс состоит из серии химических реакций с участием различных компонентов плазмы. Сложные взаимодействия приводят к превращению растворимого белка фибриногена в нерастворимый белок фибрин, который формирует тело сгустка. Затем заживление раны устраняет повреждение и инициирует третий этап гемостаза – фибринолиз, т.е.д., растворение тромба. Окончательная остановка кровотечения в месте повреждения сосуда происходит после образования тромба, находящегося вне просвета сосуда.

Обзор системы коагуляции

Indian J Anaesth. 2014 сентябрь-октябрь; 58(5): 515–523.

Sanjeev Palta

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх, Индия

Richa Saroa

00162 Anshu 90 90 Anshu 90 Palta ¹ Кафедра патологии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх, Индия

Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх, Индия

¹ Кафедра патологии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх , Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Санджив Палта, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх, Индия. Электронная почта: [email protected]_veejnas

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3. 0 Unported, которые разрешают неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа цитируется правильно.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Коагуляция представляет собой динамический процесс, и за последние годы понимание системы свертывания крови в анестезиологической практике расширилось.Хотя традиционная классификация системы свертывания крови на внешний и внутренний пути по-прежнему актуальна, новые взгляды на коагуляцию дают более достоверное ее описание. Нормальный путь коагуляции представляет собой баланс между прокоагулянтным путем, который отвечает за образование сгустка, и механизмами, которые ингибируют его за пределами места повреждения. Дисбаланс свертывающей системы может возникать в периоперационном периоде или при критических состояниях, что может быть вторичным по отношению к многочисленным факторам, приводящим к склонности либо к тромбозам, либо к кровотечениям. Систематический поиск литературы в PubMed с терминами MeSH «система свертывания крови, гемостаз и анестезия» выявил двадцать восемь связанных клинических испытаний и обзорных статей за последние 10 лет. Поскольку во многих ситуациях баланс системы свертывания крови может смещаться в сторону кровотечения и тромбоза, клиницисты должны понимать физиологические основы гемостаза, чтобы диагностировать и лечить нарушения процесса свертывания, а также интерпретировать диагностические тесты, проводимые для такой же.

Ключевые слова: Анестезия, Коагуляционная система, гемостаз

ВВЕДЕНИЕ

Концепция свертывания крови восходит к 1960-м годам, когда Дэви, Ратнофф и Макфарлейн описали теории «водопада» и «каскада», обрисовав в общих чертах фундаментальный принцип каскада проферментов. что приводит к активации нижестоящих ферментов.[1] Гемостаз, определяемый как остановка кровотечения, происходит от греческого слова haeme, означающего кровь, и stasis, означающего остановку. [2] Этот тромбогеморрагический баланс поддерживается в организме за счет сложных взаимодействий между коагуляцией и фибринолитической системой, а также тромбоцитами и сосудистой стенкой.

Обычно процесс коагуляции находится под ингибирующим контролем нескольких ингибиторов, которые ограничивают образование сгустка, тем самым предотвращая распространение тромба. Этот хрупкий баланс нарушается всякий раз, когда повышается прокоагулянтная активность факторов свертывания крови или снижается активность встречающихся в природе ингибиторов.[3] Некоторые из тромбогенных и антитромбогенных компонентов перечислены в .

Таблица 1

Тромбогенные и антитромбогенные компоненты в организме

Для периоперационного врача важно понимать тонкости двух систем (особенно при ранее существовавшем гематологическом заболевании), которые работают бок о бок в поддержании циркулирующей крови в жидкостное состояние.

Патологические ситуации, требующие хирургического вмешательства, анестезии или любой другой инвазивной процедуры, вызывают срабатывание системы гемостаза. Этот баланс также нарушается травмой, цитокинами или инфекционными агентами. Таким образом, периоперационный период характеризуется высоким риском как прогеморрагических, так и протромботических нарушений. Гипоксия, гипотермия, метаболический ацидоз и нарушения экстракорпорального кровообращения также могут усугубить ситуацию.[4]

Коагулопатия, с которой также может столкнуться врач-реаниматолог из-за физиологических нарушений, нарушений первичного гемостаза, аномалий крови, плазмы или вследствие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).[5]

Этот обзор направлен на упрощение понимания системы свертывания крови в целом, а также на обсуждение различных ее аномалий, которые могут иметь влияние в периоперационном периоде и в отделении интенсивной терапии. Их можно классифицировать как влияющие на первичный гемостаз, пути свертывания крови и фибринолитическую систему.

ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Первичный гемостаз возникает в результате сложных взаимодействий между тромбоцитами, сосудистой стенкой и адгезивными белками, приводящих к образованию первоначальной «тромбоцитарной пробки». Эндотелиальные клетки, выстилающие стенку сосуда, проявляют антитромботические свойства благодаря множеству факторов, а именно: отрицательно заряженным гепариноподобным гликозаминогликанам, нейтральным фосфолипидам, синтезу и секреции ингибиторов тромбоцитов, ингибиторов коагуляции и активаторов фибринолиза. Субэндотелиальный слой, напротив, сильно тромбогенен и содержит коллаген, фактор фон Виллебранда (vWF) и другие белки, такие как ламинин, тромбоспондин и витронектин, которые участвуют в адгезии тромбоцитов.Любое сосудистое повреждение приводит к спазму артериол, опосредованному рефлекторными нейрогенными механизмами и высвобождением местных медиаторов, таких как эндотелин и тромбоксан А2 (ТхА2) тромбоцитарного происхождения [6,7,8]. . Они играют ключевую роль в гемостазе, формируя начальную гемостатическую пробку, которая обеспечивает поверхность для сборки активированных факторов свертывания крови, что приводит к образованию стабилизированных фибрином агрегатов тромбоцитов и последующему стягиванию сгустка. Тромбоциты имеют два типа гранул:

α-гранулы – содержат Р-селектин, фибриноген, фибронектин, фактор V, фактор VIII, тромбоцитарный фактор IV, тромбоцитарный фактор роста и фактор роста опухоли-α (TGF-α)[ 9]
δ-гранулы или плотные гранулы – содержат аденозинтрифосфат (АТФ), аденозиндифосфат (АДФ), кальций (Ca), серотонин, гистамин и адреналин.[9]

В норме тромбоциты не прилипают к интактному эндотелию сосудов.После повреждения сосудов тромбоциты прилипают к коллагену и фактору Виллебранда в субэндотелиальной ткани и претерпевают морфологические изменения, приобретая неровную поверхность, образуя многочисленные ложноножки, резко увеличивая площадь своей поверхности [10]. Формирование тромбоцитарной пробки включает ряд этапов:

Адгезия тромбоцитов

После повреждения сосудов vWf действует как мостик между эндотелиальным коллагеном и поверхностными рецепторами тромбоцитов GpIb и способствует адгезии тромбоцитов.[9] Гликопротеиновый комплекс тромбоцитов I (GP-Ib) является основным рецептором vWF.

Секреция тромбоцитов

После слипания происходит дегрануляция из обоих типов гранул с высвобождением различных факторов. Здесь происходит выделение кальция. Кальций связывается с фосфолипидами, которые вторичны по отношению к активации тромбоцитов, и обеспечивает поверхность для сборки различных факторов свертывания крови.

Агрегация тромбоцитов

Тромбоксан А2, продуцируемый активированными тромбоцитами, обеспечивает стимул для дальнейшей агрегации тромбоцитов. TxA2 вместе с АДФ увеличивают этот агрегат тромбоцитов, что приводит к образованию тромбоцитарной пробки, которая временно блокирует повреждение сосудов.Связывание АДФ также вызывает конформационные изменения в рецепторах GpIIb/IIIa, присутствующих на поверхности тромбоцитов, вызывая отложение фибриногена. Генерация тромбина также катализирует превращение этого фибриногена в фибрин, что повышает стабильность тромбоцитарной пробки и теперь известно как вторичный гемостаз.[9]

Простациклин ингибирует агрегацию тромбоцитов (антиагрегантный эффект тромбоцитов), а баланс между ТхА2 и простациклином приводит к локализованной агрегации тромбоцитов, таким образом предотвращая расширение сгустка и поддерживая проходимость просвета сосуда. [6,11]

НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПЕРВИЧНЫМ ГЕМОСТАЗОМ

Дефекты первичного гемостаза могут быть связаны с аномалиями сосудистой стенки или качественными/количественными дефектами тромбоцитов, которые могут вызывать кровотечения различной степени тяжести.

Тромбоцитопения может наблюдаться вторично по многим причинам, перечисленным в . Наследственные нарушения тромбоцитов встречаются редко и, если они есть, обычно диагностируются в детстве, и этим пациентам необходимо давать концентраты тромбоцитов до и после операции.

Таблица 2

Нарушения первичного гемостаза

Высокие уровни тромбоцитов могут возникать в периоперационном периоде после обширного кровотечения, спленэктомии, обширных реконструктивных операций или могут просто свидетельствовать о воспалительной реакции.

Некоторые наследственные нарушения свертываемости крови с дефицитом гликопротеина тромбоцитов, такие как тромбоастения Гланцмана (дефицит IIb/IIIa) или синдром Бернара-Сулье (дефицит гликопротеина тромбоцитов Ib), могут наблюдаться вторично по отношению к вирусным инфекциям и связаны с немедленным нарушением гемостаза. [12,13]

Массивное переливание крови влечет за собой замену одного объема цельной крови в течение 24 часов депонированной кровью с дефицитом как функциональных тромбоцитов, так и факторов свертывания крови. Перелитые эритроциты также снижают нативный коагуляционный резерв пациента. Все эти эффекты усугубляются инфузией жидкостей, особенно коллоидов. Следовательно, массивное переливание крови может привести к дилюционной коагулопатии.

ПУТИ КОАГУЛЯЦИИ

Белки свертывания являются основными компонентами системы свертывания крови, которые приводят к сложному взаимодействию реакций, приводящих к превращению растворимого фибриногена в нерастворимые нити фибрина.

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ (БЕЛКИ КОАГУЛЯЦИИ)

Большинство факторов свертывания крови являются предшественниками протеолитических ферментов, известных как зимогены, которые циркулируют в неактивной форме. Активация каждого зимогена изображается суффиксом буквы «а» к римской цифре, идентифицирующей этот конкретный зимоген. Большинство прокоагулянтов и антикоагулянтов вырабатываются печенью, за исключением факторов III, IV и VIII. Эти белки претерпевают посттрансляционную модификацию (зависимое от витамина К карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты), которая позволяет им связывать кальций и другие двухвалентные катионы и участвовать в каскаде свертывания крови.[14] Дефицит витамина К или прием антагонистов витамина К (варфарин) приводят к антикоагуляции.

Номенклатура белков свертывания достаточно сложна []. Первые 4 из 12 первоначально идентифицированных факторов обозначаются своими общими названиями, т. е. фибриноген, протромбин, тканевой фактор (ТФ) и кальций, и им не присваиваются римские цифры. ФВИ больше не существует. Недавно обнаруженным факторам свертывания крови (например, прекалликреину и высокомолекулярным кининогенам) римские цифры не присвоены.Некоторые факторы имеют более одного названия. Факторы V и VIII также называют лабильными факторами, потому что их коагулянтная активность не сохраняется в хранимой крови.

Таблица 3

Номенклатура белков/факторов свертывания крови

Протромбин представляет собой белок плазмы, образованный печенью (ММ 68700). Это нестабильный белок, расщепляющийся на более мелкие белки, одним из которых является тромбин (MW33700). Тромбин, образующийся из протромбина, также оказывает провоспалительное действие, которое проявляется активацией рецепторов, активирующих протеазу, присутствующих на моноцитах, лимфоцитах, эндотелии и дендритных клетках.[15]

Фактор фон Виллебранда представляет собой гликопротеин, присутствующий в плазме крови и конститутивно продуцируемый в виде сверхбольшого фактора Виллебранда в эндотелии, мегакариоцитах и субэндотелиальной соединительной ткани. Опосредует адгезию тромбоцитов к субэндотелиальной поверхности. Он также действует как белок-носитель для коагулянтной активности фактора VIII и упоминается там как VIII: C.[16,17]

Фибриноген является важным коагуляционным белком, продуцируемым печенью (молекулярная масса 340 кДа), и является предшественником фибрина, который в конечном итоге определяет прочность сгустка. [18,19]

Фактор III или TF представляет собой связанный с мембраной прокоагулянтный гликопротеин (MW47-kDa), присутствующий в субэндотелиальной ткани и фибробластах и не подвергающийся воздействию крови до разрушения стенки сосуда.[14] Он является основным инициатором коагуляции in vivo . ТФ локализуется преимущественно в средней и адвентициальной оболочках кровеносных сосудов и в меньшем количестве в виде циркулирующего ТФ на моноцитах. Тканевой фактор может активироваться при физической травме (активация ТФ стенки сосуда), при прямом повреждении сосудов или функциональном повреждении (активация циркулирующего ТФ), при гипоксии, сепсисе, злокачественных новообразованиях, воспалении и т. д.[20,21]

Факторы свертывания также можно разделить на три группы [].

Таблица 4

Классификация факторов свертывания крови

Гипоксия повышает экспрессию P-селектина, присутствующего в α-гранулах тромбоцитов, на эндотелии, что приводит к рекрутированию моноцитов, содержащих ТФ, тем самым инициируя коагуляцию [22,23]. TF к фактору VII/VIIIa в крови, это позволяет сформировать комплекс TF-VIIIa и, таким образом, инициировать каскад свертывания крови.

ПРИРОДНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ В ОРГАНИЗМЕ

Антикоагулянтная система оказывает регулирующее действие на прокоагулянтную активность в крови, таким образом локализуя тромбообразование.[13] Основные антикоагулянтные механизмы, естественным образом присутствующие в организме, включают следующие:

Антитромбин

Антитромбин (АТ), ранее известный как АТ III, является основным ингибитором тромбина. Это ингибитор сериновой протеазы, который связывает и инактивирует тромбин, факторы IXa, Xa, XIa и XIIa.Ферментативная активность АТ усиливается в присутствии гепарина. Однако концентрация гепарина в плазме низка и не вносит значительного вклада в активацию AT. AT активируется путем связывания сульфата гепарина, присутствующего на поверхности эндотелиальных клеток. АТ связывает факторы свертывания крови в соотношении 1:1, и этот комплекс удаляется ретикулоэндотелиальными клетками. Другими ингибиторами тромбина являются кофактор гепарина II, α2-макроглобулин и α1-антитрипсин.[24,25]

Ингибитор плазминогена тканевого фактора

Это полипептид, продуцируемый эндотелиальными клетками.Он действует как естественный ингибитор внешнего пути, ингибируя комплекс TF-VIIa. [25,26] Протеин S усиливает взаимодействие фактора Ха в присутствии кальция и фосфолипидов.[27]

Путь протеина С

Фаза распространения коагуляции ингибируется путем протеина С, который в основном состоит из четырех ключевых элементов:

Белок С представляет собой сериновую протеазу с сильными антикоагулянтными, профибринолитическими и противовоспалительными свойствами. Он активируется тромбином с образованием активированного протеина C (APC) и действует путем ингибирования активированных факторов V и VIII (с протеином S и фосфолипидами, выступающими в качестве кофакторов)
сгустка в неповрежденном эндотелии путем связывания с тромбином
Рецептор эндотелиального протеина С — еще один трансмембранный рецептор, который способствует активации протеина С
Белок S — витамин К-зависимый гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и гепатоциты. Он существует в плазме как в свободной (40%), так и в связанной (60%) формах (связанный с С4b-связывающим белком). Антикоагулянтная активность обусловлена свободной формой, в то время как связанная форма действует как ингибитор системы комплемента и регулируется при воспалительных состояниях, которые снижают уровни белка S, что приводит к прокоагулянтному состоянию. Он действует как кофактор APC при инактивации FVa и FVIIIa. Он также вызывает прямое обратимое ингибирование комплекса протромбиназы (FVa-FXa) [28].

Протеин Z-зависимый ингибитор протеазы/протеин Z (PZI)

Это недавно описанный компонент антикоагулянтной системы, который вырабатывается в печени.Он ингибирует фактор Ха в реакции, требующей PZ и кальция.

КАСКАД КОАГУЛЯЦИИ

Традиционно его делят на внутренний и внешний пути, оба из которых сходятся на активации фактора X. Классическая теория свертывания крови особенно полезна для понимания тестов на коагуляцию In vitro , но не учитывает центральную роль клеточных поверхностей в процессе коагуляции In vivo . [4] Интересно, что контактная активация, имеющая решающее значение для гемостаза In vivo , не подтверждается следующими наблюдениями.У людей, у которых отсутствует FXII, прекалликреин или высокомолекулярный кининоген, не бывает аномальных кровотечений. Во-вторых, пациенты со следовыми количествами FXI могут переносить серьезную травму без необычного кровотечения, а у пациентов с полным отсутствием фактора XI (гемофилия С) наблюдаются легкие геморрагические расстройства. Дефицит FVIII и FIX (оба фактора внутреннего пути) приводят к гемофилии А и В, соответственно, однако классическое описание двух путей свертывания крови оставляет неясным, почему любой тип гемофилика не может просто свертывать кровь через незатронутый путь.

Чтобы ответить на все это, современная временная структуризация свертывания крови дает более достоверное описание процесса свертывания. В настоящее время признано, что классические теории могут предоставить только разумную модель тестов на коагуляцию in vitro (т. е. АЧТВ и ПВ).

Внешний путь

Считается первым этапом гемостаза, опосредованного плазмой. Он активируется ТФ, который экспрессируется в субэндотелиальной ткани.[7] В нормальных физиологических условиях нормальный сосудистый эндотелий сводит к минимуму контакт между ТФ и прокоагулянтами плазмы, но сосудистое повреждение высвобождает ТФ, который связывается с фактором VIIa и кальцием, способствуя превращению фактора X в Xa.[30]

Внутренний путь

Это параллельный путь активации тромбина фактором XII. Он начинается с фактора XII, высокомолекулярного кининогена, прекаллекерина и фактора XI, что приводит к активации фактора XI. Активированный фактор XI далее активирует фактор IX, который затем действует со своим кофактором (фактором VIII) с образованием теназного комплекса на поверхности фосфолипидов для активации фактора X. [15,31]

Общий путь

фактор V), тканевые фосфолипиды, фосфолипиды тромбоцитов и кальций образуют протромбиназный комплекс, который превращает протромбин в тромбин. Этот тромбин дополнительно расщепляет циркулирующий фибриноген до нерастворимого фибрина и активирует фактор XIII, который ковалентно сшивает полимеры фибрина, включенные в тромбоцитарную пробку. Это создает фибриновую сеть, которая стабилизирует сгусток и формирует окончательную вторичную гемостатическую пробку [15,31] [].

Предыдущая концепция коагуляции

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ КОАГУЛЯЦИИ

Текущие данные подтверждают понимание того, что внутренний путь не является параллельным путем, но действительно увеличивает образование тромбина, первоначально инициируемое внешним путем[8]. Новая модель описывает коагуляцию со следующими этапами:

Инициация

Это происходит путем экспрессии TF в поврежденном сосуде, который связывает фактор VIIa для активации факторов IX и X.Эта активация фактора IX комплексом TF-VIIa служит мостом между классическими внешними и внутренними путями. Затем фактор Ха связывается с фактором II с образованием тромбина (фактор IIа). Генерация тромбина посредством этой реакции неустойчива и может быть эффективно остановлена ингибитором пути TF [].

Текущая концепция коагуляции (фаза инициации)

Амплификация

Поскольку количество образующегося тромбина недостаточно, поэтому присутствуют многочисленные петли положительной обратной связи, которые связывают тромбин с тромбоцитами.Тромбин, образующийся в фазе инициации, дополнительно активирует фактор V и фактор VIII, который служит кофактором в протромбиназном комплексе и ускоряет активацию фактора II с помощью F Xa и F Xa с помощью F IXa соответственно.

Размножение

Накопленные ферментные комплексы (теназный комплекс и протромбиназный комплекс) на поверхности тромбоцитов поддерживают сильное образование тромбина и активацию тромбоцитов. Это обеспечивает непрерывную выработку тромбина, а затем фибрина с образованием достаточно большого сгустка.

Современные концепции коагуляции (фаза распространения)

Стабилизация

Генерация тромбина приводит к активации фактора XIII (фактор стабилизации фибрина), который ковалентно связывает полимеры фибрина и обеспечивает прочность и стабильность фибрина, включенного в пробку тромбоцитов. Кроме того, тромбин активирует активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI), который защищает сгусток от фибринолиза.[4,7]

НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ

Баланс между свертыванием крови и кровотечением всегда поддерживается в организме при нормальной физиологии.Однако любой патологический сценарий склонит этот баланс либо к геморрагическим, либо к тромботическим осложнениям. Следовательно, как следствие, нарушения гемостаза можно разделить на те, которые приводят к аномальному кровотечению, и те, которые приводят к аномальному свертыванию [].

Таблица 5

Классификация нарушений свертывания крови

НАРУШЕНИЯ КРОВОТЕЧНОСТИ

Гемофилия

Гемофилия А, наиболее распространенная форма гемофилии, связанная с дефицитом фактора VIII, и В (болезнь Кристмаса), вторичная по отношению к дефициту фактора IX .C встречается только у 1% населения и возникает из-за дефицита фактора XI. Гемофилия является Х-сцепленным рецессивным заболеванием и встречается у мужчин. Тяжесть склонности к кровотечениям напрямую связана с уровнями факторов свертывания крови. Уровни фактора VIII необходимо оценивать в предоперационном периоде, а концентраты человеческого или рекомбинантного фактора VIII переливают для поддержания 100% уровня фактора VIII в периоперационном периоде.[32]

Болезнь фон Виллебранда является наиболее распространенным аутосомно-доминантным наследственным нарушением свертывания крови, обусловленным нарушением продукции vWF, которое может быть качественным или количественным.vWF действует как молекула-носитель коагулянтного белка фактора VIII, и дефицит первого оказывает сильное влияние на стабильность последнего. Клиническая картина может быть вариабельной и может быть полной недостаточностью, хотя редко приводит к сильным кровотечениям. Диагноз обычно ставится на основании увеличения времени кровотечения при наличии адекватных тромбоцитов. Антифибринолитические средства и транексамовая кислота могут использоваться при незначительных кровотечениях. Ожидается, что десмопрессин D аргинин вазопрессин, вводимый в предоперационном периоде, будет повышать концентрацию фактора VIII у пациентов с количественными нарушениями.[32]

Дефицит фибриногена

Тотальный или частичный — крайне редкое наследственное нарушение свертываемости крови. Афибриногенемия довольно хорошо переносится и может проявляться в виде подкожной гематомы или пупочной гематомы при рождении. Клинические данные у детей и взрослых различаются [33]. ДВС-синдром является наиболее распространенной коагулопатией потребления, которая может наблюдаться вторично по многим причинам. Он часто проявляется диффузным кровотечением, связанным с потреблением факторов свертывания крови, и тромбоцитопенией, вторичной по отношению к распространенному тромбозу мелких сосудов.Общие причины включают сепсис/инфекции, акушерские причины, переливание несовместимой крови, шок, травму и эмболию.

Заболевания печени

Большинство факторов свертывания крови синтезируются в печени, поэтому тяжелое заболевание печени связано с коагулопатией. Поскольку печень также участвует в клиренсе активированных факторов свертывания крови и продуктов фибринолиза, она может предрасполагать к развитию ДВС-синдрома. Управление кровотечением, вторичным по отношению к заболеванию печени, основано на лабораторных значениях различных тестов на коагуляцию.

Гипотермия также связана с антикоагулянтным действием, которое более выражено при наличии ацидоза. Эффекты могут быть результатом дисфункции тромбоцитов при легкой гипотермии (ниже 35°C) и снижения синтеза ферментов свертывания крови и ингибиторов активатора плазминогена при температуре ниже 33°C.[34]

Доступность новых пероральных антикоагулянтов, воздействующих либо на тромбин (дабигатрана этексилат), либо на фактор Ха (ривароксабан или апиксабан), демонстрирует быстрое начало/прекращение действия и минимальное лекарственное взаимодействие с более предсказуемой фармакокинетикой, что устраняет необходимость в частом мониторинге коагуляции.Все эти особенности дают новым пероральным антикоагулянтам значительные фармакологические преимущества по сравнению с антагонистами витамина К [35].

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Концентрация в плазме некоторых факторов свертывания крови (фактор V, VII, VIII, IX, фибриноген) прогрессивно увеличивается с возрастом.[36] То же самое относится и к vWF, ключевому белку, участвующему во взаимодействии тромбоцитов со стенками сосудов.[37] Высокая частота сердечно-сосудистых событий, наблюдаемая у пожилых людей, может быть связана с повышенным уровнем фибриногена в плазме, который усиливает связывание тромбоцитов через рецептор гликопротеина IIb-IIIa и действует как непосредственный субстрат для образования сгустка и/или за счет повышения вязкости крови.[3]

Постоянные или приобретенные нарушения тромбоза называются тромбофилиями.

Существует ряд факторов, связанных с состояниями гиперкоагуляции. В дополнение к генетическим и наследственным нарушениям, которые предрасполагают к тромбозу, его развитию также могут способствовать несколько факторов риска, таких как курение, ожирение, беременность, неподвижность, злокачественные новообразования, хирургическое вмешательство, женщины, принимающие оральные контрацептивы. [38] Заболевания, связанные с дефицитом ATIII, сниженным протеином С и протеином S, наследуются по аутосомно-доминантному типу и связаны с повышенным риском тромбоза.Приобретенный дефицит протеина С и протеина S может наблюдаться при дефиците витамина К, терапии варфарином, беременности, циррозе печени и сепсисе.[39] Ряд обсервационных исследований показал снижение уровня АПК у пациентов в критическом состоянии, что может иметь прямую корреляцию со смертностью.[40]

Риск тромбоэмболии в периоперационном периоде хорошо известен. Поэтому пациентам с наследственной тромбофилией следует проводить тромбопрофилактику.

При беременности наблюдается стаз из-за обструкции нижней полой вены беременной маткой на фоне повышения большинства факторов свертывания крови, фибриногена и фактора Виллебранда.Активность протеина S снижается при одновременной резистентности протеина С. Кроме того, фибринолитическая система также нарушается, что способствует состоянию гиперкоагуляции, что делает роженицу более склонной к тромбоэмболии. [2]

Во время операций и травм длительная неподвижность способствует застою, что приводит к локальной гипоксии. Физическое разрушение приводит к воздействию ТФ, что вызывает тромбоз.[37] Кроме того, в первые часы операции наблюдается увеличение TF, тканевого активатора плазминогена (tPA) и фактора Виллебранда, что приводит к состоянию гиперкоагуляции, что способствует венозному тромбозу.Даже венепункция вызывает повреждение стенки сосуда, тем самым предрасполагая к тромбообразованию. Поскольку нижняя конечность связана со стазом и иммобилизацией во время операции, желательно избегать венепункции в нижней конечности.

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Фибринолитическая система представляет собой параллельную систему, которая активируется вместе с активацией коагуляционного каскада и служит для ограничения размера сгустка. Фибринолиз представляет собой ферментативный процесс, при котором фибриновый сгусток растворяется в продуктах деградации фибрина (FDP) под действием плазмина, происходящего из связанного с фибрином плазминогена в печени. Эта реакция катализируется tPA или урокиназным активатором плазминогена (u-PA), высвобождаемым из эндотелия сосудов. Высвобождение t-PA стимулируется окклюзией тканей, тромбином, адреналином, вазопрессином и тяжелыми физическими нагрузками.

Активность плазмина жестко регулируется его ингибитором (α-2 антиплазмином), что предотвращает широко распространенный фибринолиз[41] []. In vivo Активность фибринолитической системы оценивают клинически путем измерения FDP. D-димеры образуются при расщеплении сшитого фибрина и являются специфическими индикаторами фибринолиза, используемыми для оценки и диагностики легочной эмболии, ДВС-синдрома или тромбоза глубоких вен.[13]

Регуляция фибринолитической системы

Поскольку плазмин обладает способностью разрушать фибриноген, что приводит к вредным последствиям, фибринолитическая активность ограничивается следующими факторами: действует путем необратимого ингибирования t-PA и u-PA

TAFI — это профермент плазмы, синтезируемый печенью и активируемый тромбином. Он снижает сродство плазминогена к фибрину и усиливает действие антитрипсина при ингибировании плазмина

Ингибиторы плазмина — α2-антиплазмин и α2-макроглобулин представляют собой гликопротеины, действие которых обусловлено ингибированием плазмина.[25]

НАРУШЕНИЯ ФИБРИНОЛИЗА

Врожденные нарушения фибринолитической системы встречаются редко. Хотя гиперфибринолитическое состояние связано с повышенной склонностью к кровотечениям, его дефицит предрасполагает к тромбоэмболии [42]. Чрезмерная активация фибринолиза может наблюдаться во время искусственного кровообращения, поэтому антифибринолитики играют полезную роль в его предотвращении. Приобретенный гиперфибринолиз может встречаться при травмах, циррозе печени, эмболии околоплодными водами, множественной миеломе, укусах змей и состояниях, связанных с массивной активацией t-PA, что может привести к ДВС-синдрому и кровотечению.[25]

РЕЗЮМЕ

Гемостаз представляет собой сложный физиологический процесс, поддерживающий текучесть крови и регулируемый тонким балансом между тромбогенными и антитромбогенными механизмами, присутствующими в организме. Дисбаланс между двумя компонентами предрасполагает пациента либо к кровотечению, либо к тромбозу. Следовательно, необходимо понять их физиологию, чтобы предсказать их патологические и клинические последствия, прежде чем применять какие-либо фармакологические вмешательства.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлено

ССЫЛКИ

1. Achneck HE, Sileshi B, Parikh A, Milano CA, Lawson JH, Lawson IJ. Патофизиология кровотечения и свертывания крови у кардиохирургического больного: от эндотелия сосудов до поверхности вспомогательного кровообращения. Тираж. 2010;122:2068–77. [PubMed] [Google Scholar]2. Торнтон П., Дуглас Дж. Коагуляция при беременности. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2010;24:339–52. [PubMed] [Google Scholar]3. Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti SM, Martinelli I. Факторы риска венозного и артериального тромбоза. Переливание крови. 2011;9:120–38. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4.

Бомбели Т., Спан Д.Р. Обновления в области периоперационной коагуляции: физиология и лечение тромбоэмболии и кровотечения. Бр Джей Анаст. 2004; 93: 275–87. [PubMed] [Google Scholar]6. Cines DB, Pollak ES, Buck CA, Loscalzo J, Zimmerman GA, McEver RP, et al. Эндотелиальные клетки в физиологии и в патофизиологии сосудистых нарушений.Кровь. 1998;91:3527–61. [PubMed] [Google Scholar]7. Ласне Д., Джуд Б., Сузен С. От нормального к патологическому гемостазу. Джан Джей Анест. 2006; 53:S2–11. [PubMed] [Google Scholar]8. Триплет Д.А. Нарушения коагуляции и кровотечения: обзор и обновление. Клин Хим. 2000;46:1260–9. [PubMed] [Google Scholar]9. Heemskerk JW, Bevers EM, Lindhout T. Активация тромбоцитов и свертывание крови. Тромб Хемост. 2002; 88: 186–93. [PubMed] [Google Scholar] 10. Эндрюс Р.К., Берндт М.К. Физиология тромбоцитов и тромбоз. Рез. Тромб.2004; 114:447–53. [PubMed] [Google Scholar] 11. Эшби Б., Дэниел Дж.Л., Смит Дж.Б. Механизмы активации и ингибирования тромбоцитов. Hematol Oncol Clin North Am.

1990; 4:1–26. [PubMed] [Google Scholar] 12. Йеницесу И., Йетгин С., Озюрек Э., Аслан Д. Вирус-ассоциированная иммунная тромбоцитопеническая пурпура в детском возрасте. Педиатр Гематол Онкол. 2002; 19: 433–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Колвин БТ. Физиология гемостаза. Вокс Санг. 2004; 87 (Приложение 1): 43–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Монро Д.М., 3-й, Хоффман М., Робертс Х.Р.Гематология Уильямса. 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Professional Publishing; 2010. Молекулярная биология и биохимия факторов свертывания и путей гемостаза; стр. 614–6. [Google Академия] 15. Холл Дж. Э. Учебник Гайтона и Холла по медицинской физиологии: расширенная электронная книга. 11-е изд. Филадельфия: Elsevier Health Sciences; 2010. Гемостаз и свертывание крови; стр. 457–9. [Google Академия] 16. Сэдлер Дж. Э. Биохимия и генетика фактора фон Виллебранда. Анну Рев Биохим. 1998; 67: 395–424. [PubMed] [Google Scholar] 17.Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К., редакторы. 5-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006.

Клиническая анестезия; стр. 224–6. [Google Академия] 18. Дулиттл Р.Ф., Спраггон Г., Эверс С.Дж. Трехмерные структурные исследования фрагментов фибриногена и фибрина. Curr Opin Struct Biol. 1998; 8: 792–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Камат С., Лип Г.Ю. Фибриноген: биохимия, эпидемиология и детерминанты. QJM. 2003; 96: 711–29. [PubMed] [Google Scholar] 20. Макман Н., Тилли Р.Э., Ки Н.С. Роль внешнего пути свертывания крови в гемостазе и тромбозах.Артериосклеры Тромб Васк Биол. 2007; 27:1687–93. [PubMed] [Google Scholar] 22. Майерс Д.Д., Хоули А.Е., Фаррис Д.М., Вроблески С.К., Танапорн П., Шауб Р.Г. и соавт. Р-селектин и микрочастицы лейкоцитов связаны с венозным тромбообразованием. J Vasc Surg. 2003; 38: 1075–89. [PubMed] [Google Scholar] 23. Closse C, Seigneur M, Renard M, Pruvost A, Dumain P, Belloc F, et al. Влияние гипоксии и гипоксии-реоксигенации на экспрессию эндотелиального Р-селектина. Рез. Тромб. 1997; 85: 159–64. [PubMed] [Google Scholar] 24.Опал С.М., Кесслер С.М., Ремиш Дж.

, Кнауб С. Антитромбин, гепарин и гепарансульфат. Крит Уход Мед. 2002;30:S325–31. [PubMed] [Google Scholar] 25. Эджиофор Дж.А. Противосвертывающие механизмы I: физиология и патология. Contin Educ Anesth Crit Care Pain. 2013;13:87–92. [Google Академия] 26. Прайс ГК, Томпсон С.А., Кам ПК. Ингибитор тканевого фактора и пути тканевого фактора. Анестезия. 2004; 59: 483–92. [PubMed] [Google Scholar] 27. Дам А.Э., Сандсет П.М., Розендаал Ф.Р. Связь между уровнями протеина S и антикоагулянтной активностью ингибитора пути тканевого фактора 1 типа.Джей Тромб Хемост. 2008; 6: 393–5. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ригби AC, Грант Массачусетс. Белок S: связующее звено между антикоагулянтами и воспалением. Крит Уход Мед. 2004; 32:S336–41. [PubMed] [Google Scholar] 29. Коррал Дж., Гонсалес-Конехеро Р., Эрнандес-Эспиноса Д., Висенте В. Протеин Z/Z-зависимый ингибитор протеазы (PZ/ZPI) антикоагулянтная система и тромбоз. Бр Дж Гематол. 2007; 137: 99–108. [PubMed] [Google Scholar] 31. Кумар В., Аббас А.К.

, Фаусто Н., Астер Дж.К. Роббинс и Котран «Патологическая основа болезни».8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2010. Гемодинамические нарушения, тромбоэмболическая болезнь и шок; стр. 118–20. [Google Академия] 32. Мартью В.Дж. Периоперационное ведение больных с нарушениями свертываемости крови. Бр Джей Анаст. 2000; 85: 446–55. [PubMed] [Google Scholar] 33. Робертс Х.Р., Стинчкомб Т.Э., Габриэль Д.А. Дисфибриногенемии. Бр Дж Гематол. 2001; 114: 249–57. [PubMed] [Google Scholar] 34. Полдерман ХК. Гипотермия и коагуляция. Критический уход. 2012;16:А20. [Google Академия] 35. Бауэр КА. Плюсы и минусы новых оральных антикоагулянтов.Гематология Am Soc Hematol Educ Program 2013. 2013: 464–70. [PubMed] [Google Scholar] 36. Франчини М. Гемостаз и старение. Crit Rev Oncol Hematol. 2006; 60: 144–51. [PubMed] [Google Scholar] 37. Коппола Р., Мари Д., Латтуада А., Франчески К. Фактор фон Виллебранда среди итальянских долгожителей. Гематология. 2003; 88: 39–43. [PubMed] [Google Scholar] 38.

Пинджала Р.К., Редди Л.Р., Нихар Р.П., Правин Г.В., Сандип М. Тромбофилия — Как далеко и сколько нужно исследовать? Индийский Дж. Сург. 2012;74:157–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39.Мартинелли И., Буччарелли П., Маннуччи П.М. Факторы тромботического риска: основы патофизиологии. Крит Уход Мед. 2010;38:С3–9. [PubMed] [Google Scholar]40. Jagneaux T, Taylor DE, Kantrow SP. Коагуляция при сепсисе. Am J Med Sci. 2004; 328:196–204. [PubMed] [Google Scholar]41. Сезарман-Маус Г., Хаджар К.А. Молекулярные механизмы фибринолиза. Бр Дж Гематол. 2005; 129: 307–21. [PubMed] [Google Scholar]42. Шустер В., Хюгле Б., Тефс К. Дефицит плазминогена. Джей Тромб Хемост. 2007;5:2315–22. [PubMed] [Google Scholar]

Произошла ошибка при настройке файла cookie пользователя

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

Совместное развертывание отличительных доменов механорецепторов преобразует силу в сигналы

Сводка:

В этой статье используется впечатляющая комбинация измерений силы и флуоресценции для исследования роли силы растяжения в индуцированной VWF-GPIbα передаче сигналов Ca ²⁺ в тромбоцитах.Во-первых, используя автономные измерения силы BFP, авторы фиксируют развертывание доменов LRRD и MSD. Затем, комбинируя BFP и флуоресцентную визуализацию, они отслеживают индуцированные силой потоки Ca ²⁺ в клетках. Их результаты демонстрируют, что развертывание LRRD продлевает время связывания VWF-GPIbα и облегчает развертывание домена MSD, который регулирует силу и тип высвобождения Ca ²⁺. Это явление зависит как от силы, так и от продолжительности прилагаемой силы.Эта статья может оказаться очень полезной для понимания того, как клетки преобразуют механические силы в биохимические сигналы. Прежде чем статья будет рассмотрена для дальнейшей публикации, необходимо решить несколько основных проблем. Рукопись написана необычайно непрозрачно по сравнению с другими превосходными рукописями из лаборатории Чжу. Бумагу нужно переписать, чтобы сделать ее более доступной. В противном случае его влияние будет очень ограниченным.

Благодарим рецензентов за положительную оценку значимости нашей работы.Критика в отношении представления рукописи хорошо принята, и мы тщательно переписали рукопись. Повсюду было внесено множество небольших изменений (переформулировка фраз, перестановка предложений и абзацев, реструктуризация разделов), чтобы повысить доступность для обычных читателей.

Основные версии:

1) При типичных измерениях силы одиночной молекулы развертывание белкового домена характеризуется резким падением силы, за которым следует нелинейное растяжение развернутой полипептидной цепи.Растяжение полипептидной цепи затем подгоняют к модели Worm-Like-Chain (WLC) для извлечения контурной длины развернутого белка. Однако в этой рукописи, как показано на рисунке 1E, авторы используют «перегиб» в измерении силы как указание на то, что домен LRRD развернулся; характерного WLC-подобного растяжения развернутого домена LRRD не наблюдается. Почему это? Авторам необходимо сопоставить кривые развертки силы и растяжения с моделью WLC, чтобы убедительно заявить, что домен LRRD разворачивается (было бы также более точно рассчитать длину контура из подгонки).

Мы благодарим рецензента за это прекрасное предложение, которое позволяет нам лучше связать нашу работу с другими исследованиями сообщества биофизики одиночных молекул.

Сначала мы подобрали модель WLC к отдельным трассам силы-расширения, как показано на примере разворачивающегося события, показанного на рисунке 1E. Модель WLC соответствует данным по силе и растяжению до и после развертывания (Bustamante et al., 1994) (рис. 1 — дополнение к рисунку 2). Длина развертывания, рассчитанная по разнице между двумя наиболее подходящими длинами контура (318.6 – 279,3 = 39,3 нм) хорошо согласуется с полученным прямой оценкой (39 нм).

Из-за более низкого временного разрешения нашего BFP (~ 1500 кадров в секунду), чем AFM (частота сканирования 5-10 кГц) (Liang and Fernandez, 2009; Marshall et al., 2003) — метод, обычно используемый для изучения развертывания белковых доменов. , количество точек данных на кривой силы-растяжения после развертывания ограничено. В результате параметры подгонки, полученные в результате отдельного цикла натяжения, иногда могут быть переменными. Поэтому мы проанализировали данные ансамбля с помощью модели WLC и подобрали их к усредненной силе развертывания по сравнению сданные о длине (Zhang et al., 2015; Zhang et al., 2009). MSD и LRRD имеют разную длину контура, и на GPIbα тромбоцитов они могут разворачиваться последовательно или одновременно. Прежде чем обрабатывать запутанные данные о возможном развертывании одного или обоих доменов, мы сначала проанализировали данные, полученные в ходе экспериментов WM23 по сравнению с тромбоцитами, которые содержат только предполагаемые события развертывания MSD (рис. 2H), и эксперименты A1 по сравнению с гликокалицином (GC), которые содержат только предполагаемые события. События разворачивания LRRD (рис. 2I). Из всех событий линейного развертывания мы отсортировали длины развертывания по интервалам 2-4 нм, нанесли на график усредненную силу развертывания в зависимости от длины.кривые длины и подогнали модель WLC к данным (рис. 2H и I). Очевидно, что модель WLC хорошо соответствует обоим наборам данных, давая соответствующие длины контуров 25,99 ± 0,85 нм и 70,29 ± 3,56 нм. Предполагая, что длина контура составляет 4 Å на остаток (Zhang et al., 2015), эти значения указывают на то, что структурные домены из 65 и 175 остатков соответственно были развернуты в экспериментах WM23 против GPIbα тромбоцитов и A1 против GC, что хорошо соответствует соответствующие максимальные длины MSD в развернутом виде (Zhang et al., 2015) и LRRD (Ju et al., 2015), как обсуждалось ранее.

Затем мы проанализировали данные экспериментов A1 и тромбоцитов, в которых было возможно развитие MSD, LRRD или обоих. Мы установили набор правил принятия решений для разделения наблюдаемых разворачивающихся событий на эти три группы на основе простых «развертывающихся сигнатур» (рис. 3 — исходные данные 1). Чтобы обеспечить строгую проверку, мы спросили, могут ли наши критерии выдержать испытание модели WLC. Мы сгруппировали длины развертывания из предполагаемых групп MSD и LRRD, отсортированных в соответствии с нашими правилами принятия решений (те же данные, что и на рисунке 2D), в ячейки по 2–4 нм и наложили соответствующие значения силы на максимальные значения.графики длины развертывания на рисунке 2, панели H и I для сравнения с данными, которые только что были подтверждены как развертывание MSD и LRRD и соответствие их модели WLC. Примечательно, что в обоих случаях MSD (рис. 2H) и LRRD (рис. 2I) две данные силы по отношению к длине развертывания (черный кружок и красный треугольник) очень хорошо совпадают, что подтверждает наши правила принятия решений (рис. 3 — исходные данные 1A). Обратите внимание, что для достижения хорошей подгонки модели WLC мы получили дополнительные данные от событий линейного развертывания и обновили рисунки 2 и 3, используя дополнительные данные.

Рисунок 1—дополнение к рисунку 2 рис. 2H и рис. 2I. Подтвердите развертывание событий GPIbα MSD и LRRD, используя модель WLC. (Рисунок 1 — дополнение к рисунку 2) Подгонка модели WLC к следам силы-расширения (вставка на рис. 1E) до (синий) и после (красный) наблюдаемого события разворачивания GPIbα. (Рисунок 2H и I). Модель WLC соответствовала (кривые) данным зависимости силы развертывания от длины (черные кружки, среднее значение ± стандартная ошибка 15-25 измерений на точку) из экспериментов WM23 по сравнению с тромбоцитами, где было возможно только развертывание MSD. (Рисунок 2H) или A1 против.Эксперименты с GC, в которых было возможно только развертывание LRRD (рис. 2I), что дало длину контура 25,99 ± 0,85 нм или 70,29 ± 3,56 нм соответственно. На двух панелях наложены соответствующие данные силы развертывания в зависимости от длины (красные треугольники, среднее значение ± стандартная ошибка 20-30 измерений на точку) из экспериментов A1 по сравнению с экспериментами с линейным изменением тромбоцитов, где развертывание MSD, LRRD или обоих было возможно, но было разделено. в предполагаемые группы MSD (рис. 2H) и LRRD (рис. 2I), разворачивающиеся на основе наших правил принятия решений на рис. 3 — исходные данные 1A.

Кроме того, есть ли у авторов какие-либо независимые доказательства того, что домен LRRD разворачивался в их экспериментах?

В нашем ранее опубликованном исследовании мы выполнили как управляемое моделирование молекулярной динамики (SMD), так и эксперименты по вытягиванию BFP, чтобы убедительно продемонстрировать развертывание LRRD (Ju et al., 2015). В моделировании SMD мы растянули N-концевой домен GPIbα (GPIbαN, ответ автора, изображение 1) с помощью VWF-A1 и наблюдали развертывание богатых лейцином повторов 2–4 среднего LRRD по мере увеличения силы.В экспериментах BFP с конструкцией GC мы использовали картирование антител, чтобы определить, где произошло развертывание. И AN51, и HIP1 могут индуцировать события развертывания GC, тогда как SZ2 не может (ответ автора, изображение 1). Это указывает на то, что любое вытягивание через положение ниже, чем LRRD, не могло вызвать разворачивание, подтверждая, что разворачивание происходило в области LRRD. Интересно, что хотя оценочная длина контура LRRD составляет 70 нм, мы редко наблюдали длину разворачивания выше 56 нм с конструкцией GC, предполагая, что не все богатые лейцином повторы LRRD будут развернуты при каждом вытягивании в нашем эксперименте с BFP.

2) На рисунке 2 авторы утверждают, что гистограммы длины контура имеют три пика. Хорошо известно, что множественные пики на гистограмме могут быть просто артефактом неправильно выбранной ширины бина. Как выбирались ширины бинов на гистограммах? Существует множество хорошо зарекомендовавших себя статистических методов для расчета ширины бинов, и авторы должны использовать один из этих методов для расчета размеров бинов. Например, если мы взглянем на данные, представленные на рисунках 2D и F, и рассчитаем ширину бина по формуле Фридмана-Диакониса (обычно используемый метод для оценки размера бина), мы получим ширину бина 15 пН.Используя эту ширину ячейки, данные на рисунках 2D и F не будут иметь 3 пика (фактически мы подозреваем, что там будет виден только один пик).

Мы благодарим рецензентов за прекрасное предложение выбрать ширину бина, используя хорошо зарекомендовавшие себя статистические методы, что дает нам возможность проверить правильность используемой нами ширины бина.

Формула Фридмана-Диакониса обычно используется для оценки ширины бина гистограмм. Согласно Фридману и Диаконису (1981), оптимальная ширина бина пропорциональна обратной величине кубического корня размера выборки N (т.д.,) когда достаточно велико. Однако значение k в этой формуле неизвестно, что затрудняет ее практическое применение. Фридман и Диаконис предложили эвристическое правило выбора 90 508 k 90 509, равного удвоенному межквартильному размаху данных. Используя это правило, мы рассчитали k = 52,88 и ширину бина 9,53 нм из наших данных N = 171 (рис. 2D). Обратите внимание, что гистограмма, построенная с использованием этой ширины бина, по-прежнему показывает три пика, хотя впадина, разделяющая первые два пика, состоит только из одного бина с низкой долей (рис. 2 — дополнение к рисунку 1).

Мы отмечаем, что целью анализа распределения длины развертывания является правильное определение гетерогенных субпопуляций или множественных пиков в оценках плотности вероятности. Хорошо известно, что ядерные оценки плотности являются наилучшей непараметрической оценкой плотности вероятности основной совокупности (Wahba, 1975) и обеспечивают лучшую аппроксимацию, чем гистограммы, учитывая ограниченный размер выборки (Scott, 1979). Исходя из этого, мы впервые использовали непараметрический метод оценки плотности ядра для выбора ширины интервала и обнаружения пиков в распределении данных без каких-либо параметрических допущений (Freedman and Diaconis, 1981).В частности, мы использовали хорошо зарекомендовавший себя надежный метод выбора полосы пропускания на основе данных (Шизер и Джонс, 1991), чтобы определить оптимальную ширину бина, равную 5,12 нм. Как показано на рис. 2 (дополнение к рис. 1), использование ядер Гаусса и ядер Епанечникова приводит к оценкам ядерной плотности, которые напоминают гистограмму на рис. 2D, и идентифицируют три пика в линейном распределении длины развертывания. Этот анализ подтвердил наш выбор ширины бина 5 нм и подтвердил наличие трех пиков на гистограммах.Обсуждение было включено в метод.

Рисунок 2—дополнение к рисунку 1. Статистический анализ распределения длины при наклонном развертывании, связанный с рисунком 2D. (A) Анализ гистограммы линейного распределения длины развертывания с использованием ширины ячейки 9,53 нм, полученной с использованием формулы Фридмана-Диакониса и эвристического правила Фридмана и Диакониса. (B,C) Непараметрическая оценка плотности ядра с использованием программного обеспечения R с заданным ядром («гауссовым» или «епанечниковым») и полосой пропускания, выбранной Sheather and Jones (1991).Обе оценки идентифицируют три популяции в распределении данных линейной длины разворачивания из экспериментов A1 по сравнению с тромбоцитами GPIbα.

3) Нас смущают измерения разгибания с изменением силы (рис. 3A–D), показывающие, что как частота разгибания, так и усилие разгибания увеличиваются с увеличением заданных значений усилия (что авторы называют «зажимной силой»). Похоже, что это измерения линейного изменения силы, при которых зонд и тромбоцит непрерывно разделены, а не измерение силового зажима.Почему же тогда эти данные должны зависеть от заданного значения, если для разных заданных значений не использовались разные скорости загрузки (скорость разделения)? Однако авторы утверждают, что эксперименты проводились при одинаковой скорости нагружения. Кроме того, мы не можем согласовать данные на рисунке 3A, показывающие, что развертывание LRRD не наблюдается, когда уставка силы составляет 10 пН, и данные на рисунке 3C, показывающие события развертывания LRRD, когда уставка составляет 10 пН. Авторы должны это прояснить.

Приносим извинения за неверные данные.Эксперименты проводились в тестах силового зажима (см. Метод), но события развертывания на рис. 3A-D происходили во время фазы нарастания до того, как сила достигла уровня зажима. После проверки мы обнаружили, что исходная фигура 3А была помечена ошибочно. События развертывания LRRD должны были быть собраны с помощью экспериментов с использованием GPIbα на тромбоцитах, а не на его очищенной внеклеточной части (GC). Здесь мы исправили метку на рисунке 3A и заменили рисунок 3C данными GPIbα тромбоцитов.Мы не наблюдали развертывания LRRD на живых тромбоцитах при силе зажима 10 пН, но наблюдали (хотя и крайне редко, ~2%) развертывание LRRD с использованием очищенного ГХ на рис. 3 — дополнение к рисунку 1.

https://doi.org/10.7554/eLife.15447.026

Математическое моделирование свертывания богатой тромбоцитами плазмы. Точечная унифицированная модель

Ссылки

[1] Ахмад С.С., Равала-Шейх Р. и Уолш П. Сравнительные взаимодействия фактора IX и фактора IXa с тромбоцитами человека. J. Biological Chemistry 264 (1989), No. 6, 3244-3251.10.1016/S0021-9258(18)94058-5Search in Google Scholar

[2] SS Ahmad, JM Scandura, and PN Walsh, Структурно-функциональная характеристика связывания фактора viii, опосредованного рецепторами тромбоцитов. J. Biological Chemistry 275 (2000), No. 17, 13071-13081.10.1074/jbc.275.17.13071Search in Google Scholar

[3] M. Anand, K. Rajagopal, and KR Rajagopal, A model для образования, роста и лизиса сгустков в покоящейся плазме.Сравнение эффектов дефицита антитромбина III и дефицита протеина С. Дж. Теор. Биология 253 (2008), №4, 725-738.10.1016/j.jtbi.2008.04.015Search in Google Scholar

[4] Атауллаханов Ф.И., Лобанова Е.С., Морозова О.Л., Шноль Е.Е., Ермакова Е.А., А.А. Бутылин, А.Н. Заикин, Сложные режимы распространения возбуждения и самоорганизации в модели свертывания крови. -УФН 50 (2007), №1, 79-94.10.1070/PU2007v050n01ABEH006156Search in Google Scholar

[5] Атауллаханов Ф.И., Зарницына В.И., Зарницына А.Ю. Кондратович, Е. С. Лобанова, В. И. Сарбаш. Новый класс останавливающихся автоволн — фактор, определяющий пространственную динамику свертывания крови. УФН 45 (2002), № 6, 619-636.10.1070/PU2002v045n06ABEH001090Search in Google Scholar

[6] JD Cooper and AK Ritchey, Response to Treatment and побочных эффектов, связанных с использованием рекомбинанта активированного фактора VII у детей: ретроспективное когортное исследование. Тер. Доп. Препарат Саф. (2017), 51-59.10.1177/2042098616673991Search in Google Scholar

[7] Хокин М.Ф., Джонс К.С., Эверс С.Дж., Манн К.Г. Модель стехиометрического регулирования свертывания крови. J. Biological Chemistry 277 (2002), № 21, 18322-18333.10.1074/jbc.M201173200Search in Google Scholar

[8] S. Krishnaswamy, KC Jones, KG Mann, and G. Kennethromaseth сложная сборка. Кинетический механизм сборки ферментов на фосфолипидных везикулах. J. Biological Chemistry 263 (1988), No. 8, 3823-3834.10.1016/S0021-9258(18)68999-9Search in Google Scholar

[9] AL Kuharsky and AL Fogelson, Surface-mediated control свертывания крови: роль плотности сайта связывания и отложения тромбоцитов. Биофиз. J. 80 (2001), № 3, 1050-1074.10.1016/S0006-3495(01)76085-7Search in Google Scholar

[10] JH Lawson, S. Butenas, and N. Ribarik, Complex -зависимое ингибирование фактора VIIa антитромбином III и гепарином. J. Biological Chemistry 268 (1993), No. 2, 767-770.10.1016/S0021-9258(18)53998-3Search in Google Scholar

[11] Лобанов А.И., Николаев А.В., Старожилова Т.К. Математическая модель полимеризации фибрина. Матем. Модель. Нац. Феном. 7 (2011), № 6, 55-69.10.1051/mmnp/20116705Поиск в Google Scholar

[12] К.Г. Манн, М.Е. реакции витамин К-зависимых ферментных комплексов. Blood 76 (1990), No. 1, 1-16.10.1182/blood.V76.1.1.1Search in Google Scholar

[13] Маркс Г., Бланкенфельд А. Кинетические и механические параметры чистых и криопреципитат фибрина. Кровавый коагул. Fibrinolysis 4 (1993), No. 1, 73-78.10.1097/00001721-199302000-00012Search in Google Scholar

[14] P. de Moerloose, JF Schved, and D. Nugent, Rare беспорядки коагуляции: фибриноген , фактор VII и фактор XIII. Гемофилия 22 (2016), №5, 61-65.10.1111/hae.12965Поиск в Google Scholar

[15] Монро Д.М., Хоффман М., Робертс Х.Р. Тромбоциты и образование тромбина. Рассмотрение. Артериосклероз. тромб. Васк. биол. 22 (2002), № 9, 1381-1389.10.1161/01.ATV.0000031340.68494.34Search in Google Scholar

[16] PP Naidu and M. Anand, Важность инактивации VIIIa в математической модели для образование, рост и лизис тромбов. Матем. Моделирование природы. Феном. 9 (2014), №6, 17-33.10.1051/mmnp/20149603Search in Google Scholar

[17] Обыденный С.И., Свешникова А.Н., Атауллаханов Ф.И., Пантелеев М.А. Динамика выброса кальция, коллапса митохондрий и экспозиции фосфатидилсерина в субпопуляции тромбоцитов при активации. J. Thrombosis Haemostasis 14 (2016), No. 9, 1867-1881.10.1111/jth.13395Search in Google Scholar

[18] E.S. Oran and JP Boris, численное моделирование реактивного потока. Elsivier Science Publ., Амстердам, 1987. Поиск в Google Scholar

[19] Пантелеев М.А., Ованесов М.В., Киреев Д.А., Шибеко А.М., Синауридзе Е.И., Ананьева Н.М., Бутылин А.А., Саенко Е.Л., Атауллаханов Ф.И. регулируется внутренними путями и путями протеина С соответственно. Biophys J. 90 (2006), № 5, 1489-1500.10.1529/biophysj.105.069062Search in Google Scholar

[20] М. А. Пантелеев, М. В. Ованесов, А.Шибеко М., Токарев А.А., Синауридзе Э.И., Атауллаханов Ф.И. Компьютерное имитационное исследование контроля свертывания крови. Математические модели и методы в биологии и медицине. Bedlewo, Poland (2005), 12. Search in Google Scholar

[21] Подоплелова Н.А., Свешникова А.Н. и др. Гистерезисоподобное связывание факторов свертывания X/Xa с активированными прокоагулянтом тромбоцитами и фосфолипидами в результате многоступенчатой ассоциации и мембранного -зависимая мультимеризация. Биохим. Биофиз.Acta 1858 (2016), No. 6, 1216-1227.10.1016/j.bbamem.2016.02.008Search in Google Scholar

[22] SK Ramdass, KP Loh, and LM Howard, Тромбоз при нарушениях свертываемости крови: случай тромбоэмболии при дефиците фактора VII. клин. Дело Реп. 5 (2017), № 3, 277-279.10.1002/ccr3.836Search in Google Scholar

[23] Рухленко А.С., Злобина К.Е., Попов Г.Т. Гуриа, Гидродинамическая активация свертывания крови в стенозированных сосудах. Теоретический анализ. Компьютерные исследования и моделирование 4 (2012), № 1, 155-183. , SS Ahmad и PN Walsh. Сайт связывания, экспрессируемый на поверхности активированных тромбоцитов человека, является общим для фактора X и протромбина. Биохимия 35 (1996), № 27, 8890-8902.10.1021/bi9525029Поиск в Google Scholar

[25] П. О. Севенет, Д. А. Качор и Ф. Депасс, Дефицит фактора VII. клин. заявл. тромб. Хемост. (2016) DOI: 10.1177/107602961667025.Search in Google Scholar

[26] Шибеко А.М., Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И. Связывание фибриногена с фибрином как регулятор инициации полимеризации фибрина. Моделирование заболеваний крови. Лион, Франция, 2007. Поиск в Google Scholar

[27] А. М. Шибеко, Численное моделирование образования фибринового сгустка и влияния кровотока. Кандидат наук. Дис. Москва, 2009. Поиск в Google Scholar

[28] С.Д. Ширков, Оптимальные диссипативные схемы с комплексными коэффициентами для жестких систем ОДУ. Матем. Моделирование 4 (1992), № 8, 47-57 (на русском языке). Поиск в Google Scholar

[29] Т. Сковерски, К. Баньска-Кисель, П. Грживоч, М. Сковерски, З. Gąsior, Легочная эмболия у пациента с легким дефицитом фактора VII после введения рекомбинантного активированного фактора VII во время урологической процедуры. Пол. Арка Стажер Мед. 127 (2017), №4, 285-286.10.20452/pamw.4016Search in Google Scholar

[30] SJ Stanworth, J. Bichall, CJ Doree, and C. Hyde, Рекомбинантный фактор VIIa для профилактики и лечения кровотечений у пациентов без гемофилии . Кокрановская система базы данных, ред. (2007 г.) (2): CD005011. Рассмотрение. Обновление в: Cochrane Database Syst Rev. (2011)(2):CD005011.Поиск в Google Scholar

[31] М. Сусри и М. Ананд, Математическая модель свертывания крови in vitro: роль количества тромбоцитов и ингибирования .Sãdhanã 42 (2017), № 3, 291-305. Поиск в Google Scholar

[32] Свешникова А.Н., Балацкий А.В., Демьянова А.С., Шепелюк Т.О., Шахиджанов С.С., Балацкая М.Н., Пичугин А.В., Атауллаханов Ф.И. М.А. Пантелеев, Системная биология проникает в смысл двухрецепторной тромбиновой сигнализации тромбоцитов. Дж. Тромб. Гемост. 14 (2016), № 10, 2045-2057.10.1111/jth.13442Поиск в Google Scholar

[33] S.W. Tam and T.C. Detwiler, Связывание тромбина с плазматическими мембранами тромбоцитов человека. Биохим. Биофиз. Acta 543 (1978), № 2, 194-201.10.1016/0304-4165(78)-8Search in Google Scholar

[34] JW Weisel and C. Nagaswami, Компьютерное моделирование корреляции кинетики полимеризации фибрина с помощью электронного микроскопа и наблюдений за мутностью: структура и сборка сгустка контролируются кинетическим путем. Биофиз. J. 63 (1992), № 1, 11-28. Поиск в Google Scholar

[35] E.М. Вибе, А. Р. Стаффорд, Дж. К. Фреденбург и Дж. И. Вейц, Ферментативный катализ и регуляция: Механизм катализа ингибирования фактора IXa антитромбином в присутствии гепарина или пентасахарида. J. Biological Chemistry 278 (2003), No. 37, 35767-35774.10.1074/jbc.M304803200Search in Google Scholar

[36] В.И. Зарницына, Ф.И. Атауллаханов, Ф.И. неравномерный паттерн в модели свертывания крови. Chaos 11 (2001), No. 1, 57-70.10.1063/1.1345728Search in Google Scholar

Ионы гадолиния блокируют механочувствительные каналы, изменяя упаковку и латеральное давление анионных липидов

Неинвазивный магнитный метод позволяет исследовать функциональные процессы в живом растении. С этой целью в ходе данной работы были разработаны и применены различные методы визуализации ЯМР. Для локализации проникновения воды в прорастающие семена рапса с одновременным изображением богатой липидами ткани с помощью 3D-рендеринга в гл.5 в прорастающих семенах использовали метод чередующегося химического избирательного поглощения воды и липидов. Использование МР-изображений высокого разрешения проросших семян позволило локализовать заданный водяной зазор в богатом липидами алейроновом слое, который находится непосредственно под оболочкой семени. Таким образом, можно было бы, по крайней мере для рапсового семени, получить ясный ответ на долгое время господствовавший в биологии спор о том, существует ли такая щель или семя впитывает воду со всех сторон, подобно губке.Кроме того, сегментация и трехмерная визуализация сосудистой ткани в семенах рапса стали возможными с помощью наборов данных с высоким разрешением, и можно было показать многократно разветвленную структуру, предварительно сконструированную в семенах. Вода направляется сосудистой тканью и, таким образом, постепенно пробуждает семя к жизни. Это повторное пробуждение также можно было отследить с помощью инвазивной визуализации с помощью кислородного датчика. В повторно пробужденных семенах деградация липидов начинается, вопреки ожиданиям, не в богатых липидами семядолях, а в остаточном эндосперме, оставшемся от развития семян, и в алейроновом слое, который ранее защищал зародыш.В этом слое деградация может быть проверена в наборах данных MR с высоким разрешением. Метод, представленный в гл. 6 обеспечивает дополнительный характерный признак для фенотипирования семян и растений, содержащих липиды в целом. Визуализация соединений жирных кислот в семенах растений и плодах может быть достигнута за счет особого использования методов визуализации с селективным химическим сдвигом. С помощью последовательности CSI соединения жирных кислот в маслине были локализованы в двумерном срезе.В сочетании с индивидуально настроенным модулем предварительного насыщения CHESS Haa85 была достигнута трехмерная визуализация с высоким разрешением насыщенных и ненасыщенных соединений жирных кислот в различных семенах. Карты отношений, рассчитанные на основе этих наборов данных, позволяют сделать выводы о стадии развития или типе семян. Кроме того, можно было показать, что условия хранения двух семян сои с разной продолжительностью хранения не приводят к ухудшению содержания жирных кислот. Дополнительная структурная информация изнутри сухих семян теперь доступна через МРТ.В этой работе визуализация семян злаков может быть значительно улучшена за счет применения последовательности UTE. Существовавших до сих пор изображений распределения липидов, полученных с помощью последовательности спинового эха, всегда было достаточно для исследования содержания липидов, однако дефекты в крахмалистом эндосперме или различия в концентрации крахмала в семени постоянно оставались незамеченными с помощью этого метода. При прямом сравнении наборов данных, полученных с помощью предыдущего метода визуализации (спиновое эхо) и визуализации UTE, можно было бы показать преимущество сбора данных с помощью UTE.Исследуя потенциальные соединения семян (крахмал, белки, сахар) в чистом виде, составные части, вносящие вклад в сигнал, могут быть идентифицированы как связанная вода (остаточная влага) и крахмал. Применение биэкспоненциальной подгонки к наборам данных семян ячменя позволило разделить намагниченность и время релаксации двух компонентов, вносящих вклад в сигнал ЯМР. Прямое сравнение с гистологическим окрашиванием подтвердило предыдущие результаты, поэтому этот метод можно использовать для селективной визуализации крахмала в сухих семенах.Выводы о характеристиках транслокаций у растений можно сделать по методике, предложенной в гл. 8. Связанные с этим скорости перемещения теперь можно определить даже в пределах нескольких мкм/ч в живом растении. На основании рассчитанных концентраций МР-контрастного вещества, поглощенного растением, эти скорости перемещения были оценены как в продольном направлении, т. е. вдоль сосудистого пучка, так и в горизонтальном направлении, т. е. вне пучка. Последняя скорость находится ниже значения скорости свободной диффузии контрастного вещества.Путем настройки метода визуализации с динамическим усилением контраста (DCE-Imaging, Tof91) продолжительность получения T1-карты была значительно сокращена. С помощью этих карт можно было определить локальные концентрации контрастного вещества в стеблях растений и стручках рапса. На многочисленные вопросы науки о растениях можно ответить только с помощью неинвазивных методов, таких как МРТ. По этой причине, помимо экспериментальных результатов, полученных в данной работе, были опробованы и предусмотрены дальнейшие методы ЯМР для исследования растений.В качестве примера упоминаются исследования по визуализации процессов магнитного обмена, которые послужили основой для возможного переноса экспериментов CEST (Chemical Exchange Saturation Transfer) на завод. Результаты представлены в бакалаврской диссертации A. Jäger Jae17, выполненной под моим руководством, они вызывают большой интерес у биологов. Большое значение имеет разработка новых технологий, расширяющих возможности исследования живых организмов.По этой причине я внес свой вклад в разработку неопубликованного в настоящее время метода RACETE (перефокусированное приобретение возбуждений, передаваемых химическим обменом [Jak17, Reu17, Gut18a]). Перефазирование переданной намагниченности позволяет использовать свойства, недоступные в экспериментах по химическому «обмену». С помощью этого метода создается положительный контраст, поэтому эталонный эксперимент не является обязательным. Кроме того, фаза изображения, которая в классических экспериментах не содержит информации об обмене протонами, может быть использована для четкой идентификации нескольких веществ, возбужденных одновременно.Этот недавно разработанный на кафедре экспериментальной физики V метод может быть использован, в частности, для идентификации липидов и для локализации сахаров и аминокислот, таким образом, он может служить расширению и совершенствованию неинвазивных аналитических методов.

%PDF-1.6 % 322 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 322 104 0000000016 00000 н 0000004103 00000 н 0000004239 00000 н 0000004472 00000 н 0000004515 00000 н 0000004643 00000 н 0000005007 00000 н 0000006050 00000 н 0000006110 00000 н 0000006347 00000 н 0000007028 00000 н 0000007082 00000 н 0000008131 00000 н 0000008376 00000 н 0000009568 00000 н 0000010607 00000 н 0000010837 00000 н 0000023201 00000 н 0000067011 00000 н 0000114844 00000 н 0000158210 00000 н 0000158470 00000 н 0000159217 00000 н 0000176331 00000 н 0000176591 00000 н 0000176615 00000 н 0000176708 00000 н 0000176800 00000 н 0000176892 00000 н 0000176984 00000 н 0000177160 00000 н 0000177182 00000 н 0000177207 00000 н 0000177377 00000 н 0000177401 00000 н 0000177494 00000 н 0000177586 00000 н 0000177678 00000 н 0000177770 00000 н 0000177946 00000 н 0000177968 00000 н 0000177993 00000 н 0000178165 00000 н 0000178236 00000 н 0000178311 00000 н 0000178414 00000 н 0000178457 00000 н 0000178609 00000 н 0000178652 00000 н 0000178742 00000 н 0000178785 00000 н 0000178879 00000 н 0000178922 00000 н 0000179087 00000 н 0000179205 00000 н 0000179248 00000 н 0000179333 00000 н 0000179504 00000 н 0000179594 00000 н 0000179637 00000 н 0000179729 00000 н 0000179881 00000 н 0000179990 00000 н 0000180032 00000 н 0000180126 00000 н 0000180273 00000 н 0000180364 00000 н 0000180406 00000 н 0000180507 00000 н 0000180639 00000 н 0000180721 00000 н 0000180763 00000 н 0000180845 00000 н 0000180934 00000 н 0000180976 00000 н 0000181070 00000 н 0000181112 00000 н 0000181154 00000 н 0000181245 00000 н 0000181287 00000 н 0000181381 00000 н 0000181423 00000 н 0000181465 00000 н 0000181507 00000 н 0000181645 00000 н 0000181687 00000 н 0000181834 00000 н 0000181876 00000 н 0000181918 00000 н 0000181961 00000 н 0000182065 00000 н 0000182108 00000 н 0000182150 00000 н 0000182193 00000 н 0000182297 00000 н 0000182340 00000 н 0000182383 00000 н 0000182426 00000 н 0000182563 00000 н 0000182606 00000 н 0000182713 00000 н 0000182756 00000 н 0000182799 00000 н 0000002429 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 425 0 объект>поток \!~=ҁLL|}KI+}\\4eq0+ չK8iBUx+4_H_M»s~3QW_NRy:de)^ѽ\ǼӪ(VAʃ