Ад см – что это такое, что показывает обследование, как проводится и где сделать суточное мониторирование артериального давления?

СМАД, суточное мониторирование артериального давления

Автор: З. Нелли Владимировна, врач первой квалификационной категории

Всем известно, что многие кардиологические заболевания в последние годы “молодеют”, то есть встречаются у молодых людей. Не является исключением и артериальная гипертония. Это обусловлено не только плохой экологией и плохим качеством питания в современности, но и повышенным уровнем стрессовых ситуаций, особенно среди работающего населения. Но, к сожалению, распознать и отличить ситуационное повышение давления, например, при психоэмоциональной перегрузке, от истинной гипертонической болезни, порой бывает сложно даже врачу. Поэтому все чаще в арсенале терапевтов и кардиологов встречается такой метод дополнительного обследования, как суточное мониторирование артериального давления (СМАД), в первую очередь позволяющее выявить у пациента повышенное АД – более 140/90 мм. рт. ст. (критерий постановеидиагноза “гипертония”).

История создания метода уходит корнями в 60-е годы прошлого столетия, когда предпринимались разные попытки регистрации АД на протяжении суток. Сначала применялись аппараты, в которых пациент самостоятельно нагнетал воздух в манжету тонометра по сигналу таймера. Затем предлагались попытки инвазивного измерения АД, с использованием катетера в плечевой артерии, но методика не получила широкого распространения. В 70-х годах создан полностью

автоматизированный прибор, который самостоятельно подает воздух в манжетку, а мини-компьютер в приборе считывает данные последовательных измерений АД, в том числе и ночью, когда пациент спит.

Сущность метода заключается в следующем. Пациенту на среднюю и нижнюю трети плеча накладывается манжетка, напоминающая обычный аппарат для измерения давления (тонометр). Манжетка соединена с регистром, который обеспечивает подачу и нагнетание воздуха, а также с датчиком, который регистрирует измерения АД и сохраняет в памяти. После исследования врач при снятии прибора переносит результаты в компьютер, по окончании чего он может выдать определенное заключение пациенту.

Преимущества и недостатки метода

Несомненным преимуществом методики СМАД является то, что мониторинг давления в течение суток позволяет уловить малейшие его колебания у разной категории пациентов.
Так, например, у некоторых лиц встречается синдром “белого халата”, когда при плановом врачебном осмотре, к примеру, у здорового пациента без гипертонии внезапно повышается давление, причем порой до высоких цифр. После получения результатов суточного мониторинга, когда пациент пребывает в спокойном состоянии, врач может получить представление об истинном положении дел. Как правило, у таких лиц давление на протяжении суток в обычных условиях становится нормальным.

У некоторых пациентов наоборот, имеются все жалобы, связанные с гипертонией, но зафиксировать высокие цифры на приеме у врача не удается. Тогда опять на помощь врачу приходит СМАД, позволяющее зарегистрировать перепады давления, характерные для гипертонии.

Таким образом, зачастую СМАД имеет решающее значение при диагностике артериальной гипертонии.

Из остальных преимуществ можно отметить широкую распространенность и доступность метода для населения, неинвазивность, простоту в применении и малую трудоемкость.

Из недостатков следует упомянуть о незначительном неудобстве для пациента, так как в течение суток приходится пребывать с манжетой на руке, периодически накачивающей воздух, что может мешать полноценному сну. Однако в свете того, что диагностическое значение метода велико, данные неудобства можно спокойно перетерпеть.

Показания для проведения процедуры

современный аппарат для СМАД

Суточный мониторинг артериального давления показан в следующих случаях:

• Первичная диагностика гипертонической болезни.
• Контроль за лечением у лиц с гипертонией.
• Получение информации о времени суток, в которое у пациента чаще повышается давление с целью коррекции доз препаратов, получаемых в разное время суток. Например, у пациентов с высокими цифрами давления в ночное время лучше назначать дополнительные препараты на ночь, а в утренние и дневные часы акцент делать на приеме препаратов утром, сразу после пробуждения,
• Диагностика гипертонии у лиц с высоким уровнем стрессовых ситуаций в рабочее время, когда гипертония имеет психогенную причину. Тактика лечения в этом случае должна начинаться с седативной терапии.
• Синдром ночного апноэ.
• Гипертония у беременных, особенно с подозрением на преэклампсию (исследование проводится в стационаре).
• Обследование беременных перед родами в том случае, если у них имеется гипертония с целью решения вопроса о тактике родоразрешения.
• Обследование для подтверждения профпригодности (машинистов поездов и т.п.), а также для призывников, годность к военной службе которых вызывает сомнение.

Противопоказания для проведения СМАД

Обследование может быть противопоказано при следующих заболеваниях и состояниях пациента:

1. Дерматологические болезни, связанные с поражением кожи верхней конечности – лишай, грибок и др,
2. Болезни крови, например, выраженная тромбоцитопения, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь и тд, характеризующиеся появлением синяков при малейшем сдавливании кожи,
3. Травма верхних конечностей,
4. Сосудистые заболевания с поражением артерий и вен верхних конечностей в обострении,
5. Психические болезни пациента, связанные с неспособностью к самообслуживанию, с агрессией и с другими симптомами.

Подготовка к процедуре

Суточный мониторинг давления не требует какой-либо особенной подготовки. Пациенту не только разрешается, но и даже необходимо жить в привычном ритме, не ограничивая физические или психо-эмоциональные нагрузки в день исследования. Конечно, не стоит посещать тренажерный зал или употреблять много алкоголя – лучше  исключить его совсем. Также перед исследуемыми сутками следует отменить принимаемые пациентом препараты, но сделать это нужно только по согласованию с врачом, назначившим мониторинг. А вот при обследовании, проводимом с целью контроля за лечением, препараты, наоборот, принимать стоит, но следует фиксировать в специальном дневнике время приема тех или иных препаратов, чтобы врач смог увидеть, как они воздействуют на уровень артериального давления в течение суток. Опять же, согласовать прием таблеток нужно с лечащим врачом.

В день исследования разрешается прием пищи и жидкости, так как нет необходимости “вешать” монитор натощак. Из одежды предпочтение следует отдать тонкой футболке с длинным рукавом – из гигиенических соображений, ведь обычно манжета является многоразовой для всех пациентов.

Как проводится процедура?

Утром, в назначенное время, пациент должен прибыть в отделение функциональной диагностики. Обследование может быть проведено как в поликлинике, так и в стационаре. После предварительного измерения давления методом Короткова при помощи обычного тонометра, пациенту на плечо (как правило, левое для правшей, и наоборот) надевают манжетку, с помощью тонких трубочек соединенную с аппаратом, который нагнетает воздух, а также содержит в себе устройство для хранения полученной информации. Этот аппарат фиксируется к поясу одежды пациента или укладывается в специальную сумочку, которую пациент носит через плечо. В ряде случаев на грудь пациента накладываются электроды, регистрирующие кардиограмму, – в случаях проведения параллельного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Работа монитора уже настроена таким образом, что аппарат через определенное количество времени нагнетает воздух в манжету. Как правило, это один раз в 20-30 минут в дневное время, и один раз в час ночью. В эти моменты пациенту следует приостановиться, свободно опустить руку вниз и подождать, пока пройдет измерение. Кроме этого, на мониторе предусмотрена кнопка, которую можно нажать при появлении неприятных симптомов, и произойдет внеплановое измерение АД.

В дневное время пациент должен фиксировать в дневнике время приема препаратов, время приема пищи, время и характер физической нагрузки вплоть до мельчайших деталей – например, пошел на кухню, поднялся на третий этаж и т. д. Особенно важно отмечать род деятельности в моменты измерения давления. Также следует отмечать неприятные симптомы – боли в сердце, головные боли, одышку и др.

Спустя сутки пациент вновь посетить кабинет функциональной диагностики для того, чтобы ему сняли монитор, перенесли информацию в компьютер и выдали заключение протокола исследования.

СМАД в детском возрасте

У детей старше семи лет нередко используют суточный мониторинг артериального давления, но, как правило, вместе с мониторингом ЭКГ. Показаниями являются не только гипертония, но и гипотензия (низкое давление), нарушения ритма, а также синкопальные состояния (потеря сознания).

Проведение исследования мало чем отличается от обследования взрослых людей, с той лишь разницей, что ребенку необходимо подробнее объяснить, а еще лучше – показать, как работает монитор и для чего он нужен.

Расшифровка результатов

Уровень артериального давления, также как и некоторые другие показатели (температура тела, пульс, частота дыхания) является величиной, подверженной суточным ритмам. Наиболее высокий уровень АД отмечается в утренние и дневные часы, а в ночное время отмечаются низкие цифры АД.

В идеале цифры АД составляют от 110/70 до 140/90 мм рт ст. У детей давление может быть чуть ниже приведенных цифр. При мониторировании кроме усредненных цифр АД (систолическое АД – САД и диастолическое АД – ДАД), указываются вариабельность суточного ритма, то есть колебания САД и ДАД вверх и вниз от полученной среднесуточной кривой, а также суточный индекс, то есть разница между дневными и ночными результатами АД в процентах. В норме суточный индекс (СИ) составляет 10-25%. Это означает, что средние «ночные» цифры АД должны быть меньше «дневных» не менее, чем на 10%.  Вариабельность ритма считается отклоненной от нормы, если хотя бы одно из измерений выдает цифры выше или ниже нормальных значений АД.

пример результатов СМАД

В зависимости от полученных в результате измерений данных, врач выдает заключение, в котором указываются вышеописанные показатели.

Достоверность методики

Реально ли “обмануть” СМАД, чтобы не служить в армии? В связи с тем, что в последние годы многие юноши по тем или иным причинам не хотят служить в армии, они используют много хитростей, чтобы получить медотвод от службы. Так, например, многие, еще учась в старших классах школы, начинают обращаться к терапевтам с жалобами на «высокое давление» и плохое самочкствие, хотя это не соответствует действительности. Повысить давление перед приемом врача несложно – достаточно физической нагрузки (бег, приседания и др), но вот высокие цифры АД у призывника на приеме натолкнут врача на мысль о необходимости дообследования. В частности, об использовании СМАД.

Опять же, добиться повышенного уровня артериального давления при СМАД несложно, но обмануть врача, проводившего или получившего результаты, практически невозможно. Во-первых, это связано с тем, что многие призывники стараются повысить давление в ночное время, а, как правило, у лиц молодого возраста, даже имеющих гипертонию, давление в ночные часы нормализуется. Во-вторых, при нагрузках соизмеримо с давлением возрастает и частота сердечных сокращений, что в большинстве случаев фиксируется на мониторировании ЭКГ. Поэтому врач, увидев синусовую тахикардию вкупе с повышением АД, скорее всего, задумается о достоверности методики, и назначит другие методы исследования, возможно, даже в стационаре.

Некоторые лица призывного возраста используют никотин и кофеинсодержащие напитки в больших количествах, а иногда даже алкоголь в день исследования. Такие коктейли из кофеина и непрерывных нагрузок в течение суток непременно отразятся на сердце и сосудах молодого человека, и могут привести к сердечно-сосудистой патологии в дальнейшем. Поэтому лучше не рисковать и провести данное обследование в обычном режиме. В конце концов, служба в армии не столь вредна, как возможные осложнения, связанные с повышением давления под действием кофеина, алкоголя и непосильных физических нагрузок, к которым по незнанию прибегают молодые люди с целью «откосить» от армии.

Есть случаи, когда, напротив, пациент хочет “обмануть” СМАД, чтобы скрыть гипертоническую болезнь и продолжить ответственную работу, пройдя обследование на профпригодность. В данном случае стоит порекомендовать испытуемому хотя бы в общих чертах пересмотреть образ жизни и исключить пагубные привычки, вроде неправильного питания и чрезмерного потребления соли, простых углеводов, животных жиров и излишних калорий (не говоря об алкоголе, кофеине и никотине). А заодно нормализовать уровень физической активности, избавиться от стрессов, недосыпа и неравномерности нагрузок. Причем для хорошего результата стоит начать “перестройку” заранее, хотя бы за несколько месяцев до обследования. А после него “зафиксировать” новый образ жизни и улучшить собственное здоровье, заодно замедлив прогрессирование гипертонии.

Видео: как правильно пройти СМАД – программа “Жить Здорово!”

Видео: репортаж о проведении СМАД

Вывести все публикации с меткой:

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Суточное мониторирование артериального давления, (СМАД) и сердечного ритма

Суточный мониторинг АД (СМАД) – эффективный метод диагностики гипертонии. Он позволяет оценить суточный ритм артериального давления в обычных условиях с помощью переносного монитора. Такой способ более информативен, чем разовые измерения в медицинском учреждении, и позволяет выявлять артериальную гипертензию у внешне здоровых людей.

В каких случаях назначают

Суточное мониторирование артериального давления проводят при гипертонии и при таких симптомах, как постоянные головные боли и головокружения.

В поликлинике не всегда можно получить правдивые результаты. Например, у человека АД может подниматься в течение суток один раз, а на приеме у врача показатели будут нормальными, при этом пациент – гипертоник. В таких случаях необходим суточный мониторинг артериального давления, и тогда прибор зафиксирует время повышения, укажет, в связи с чем оно произошло, а также определит амплитуду изменения.

Кроме того, очень распространена ситуация, когда АД у человека повышается только в больнице, при виде врачей. И в этом случае только мониторирование артериального давления поможет получить настоящие показатели в естественных условиях.

Основные показания для проведения мониторирования:

• Артериальная гипертензия. Чаще всего требуется при скрытой гипертонии, ночных повышениях давления, гипертонии белого халата, роста АД в процессе работы в период беременности, при вторичных гипертензиях, вызванных сосудистыми заболеваниями мозга, сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка, нарушении обмена веществ.
• Ортостатическая и хроническая наследственная гипотония.
• Нарушения работы вегетативной нервной системы.
• Контроль лечения гипертонии гипотензивными препаратами.
• При лечении пожилых людей (в этом случае может потребоваться и холтеровское мониторирование, или суточное ЭКГ).
• При устойчивости организма к лечению гипертензии.

Самое частое назначение мониторинга АД – это оценка эффективности лечения гипертонии гипотензивными препаратами.

Для СМАД используется специальный монитор, который имеет небольшие размеры и не доставляет особых хлопот при ношении

Преимущества метода

• Показатели регистрируются на протяжении длительного промежутка времени.
• Исключен синдром белого халата, поскольку человек находится в спокойном состоянии в привычной обстановке и расслаблен.
• Показатели регистрируются не только в дневное, но и в ночное время.
• Возможность диагностики колебаний давления временного характера.
• Необходимо при лечении больных с такими тяжелыми заболеваниями, как инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз и других.
• Данные, полученные при суточном мониторировании артериального давления в естественных условиях, намного более точные.
• По данным СМАД можно предсказать развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
• Среднесуточные значения давления более тесно связаны с поражением органов-мишеней, чем данные полученные в поликлинике.
• Исчезновение признаков поражения органов-мишеней более тесно связано с изменением значений, полученных при суточном мониторинге АД, чем с клиническими данными.

Разовые измерения АД не всегда отражают его настоящие значения, поэтому могу возникнуть трудности с диагностикой, выбором лекарственных препаратов и оценкой их эффективности. Суточное мониторирование позволяет избежать таких проблем, с его помощью легче поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Разовые измерения не могут дать представлений о суточных колебаниях АД. Так можно упустить гипертоника, у которого в больнице было нормальное давление, и принять за гипертоника здорового человека с синдромом белого халата.

Перед процедурой врач объясняет пациенту, как обращаться с прибором и что нужно делать во время СМАД

С помощью этой процедуры удается выбрать более эффективное лечение и подобрать препараты, способные поддерживать нормальный уровень АД 24 часа в сутки.

Мониторирование дает возможность оценить, насколько правильно выбраны лекарственные препараты и их эффективность.

Недостатки СМАД

Недостатки в основном касаются ощущений пациентов при прохождении процедуры. Основные жалобы следующие:

• При ношении манжеты немеет рука.
• На коже под манжетой появляется раздражение и даже опрелости.
• В отличие от разового замера АД суточное мониторирование относится к числу платных услуг.

Как проводится

Для проведения СМАД используются мониторы сердечного ритма, измеряющие давление аускультативным или осциллографическим способом. Каждый в отдельности даёт неточные результаты, если нарушен сердечный ритм, поэтому при аритмиях используют системы, объединяющие оба метода.

Для мониторинга артериального давления на середину плеча накладывают манжету с трубкой, соединенной с регистром, который подает и стравливает воздух. В приборе установлен очень чувствительный к пульсовым волнам датчик.

Число суточных измерений устанавливается индивидуально и зависит от режима пациента, от времени бодрствования и ночного отдыха.

Для получения наиболее точных результатов рекомендуют устанавливать не менее 50 измерений в течение суток. Днем замеры производятся каждые 15 минут, ночью – каждые полчаса. Если у человека давление поднимается в определенные часы, то в это время, примерно в течение двух часов, измерения проводят каждые десять минут.

На основании полученных данных врач делает заключение и дает соответсвующие рекомендации

Чем измеряют

Для мониторинга используют мониторы – специальные тонометры, которые записывают и сохраняют в памяти большое количество данных: даты и время, уровень давления и частоту сердечных сокращений более чем 100 измерений.

После того как процедура будет закончена прибор передает на компьютер все данные, где их обрабатывает специальная программа. Сегодня в продаже имеются как простые и недорогие аппараты для самостоятельного использования, так и полностью автоматизированные сложные модели.

Как готовиться

Перед тем как начать мониторинг артериального давления, возможно, придется прекратить прием препаратов, снижающих АД. Но самостоятельно этого делать нельзя, только если назначит врач.

В гигиенических целях и во избежание раздражения, манжету рекомендуется надевать на тонкую кофту. Поверх ее нужно носить просторную одежду.

Прибор для суточного мониторирования АД небольший и вовсе не помешает привычному образу жизни

Мониторирование артериального давления проводится для фиксирования его изменений в обычной обстановке, поэтому менять образ жизни не нужно, как и ограничивать себя в тех или иных продуктах питания.

Врач должен рассказать пациенту о том, как работает аппарат, как правильно его носить и записывать в дневник свои ощущения при измерении. Записи производят только в дневное время. Как только больной чувствует, что прибор начинает запись, он должен остановиться, опустить руку и расслабить ее. Когда запись закончится, сделать отметку в дневнике.

Во время ношения монитора пациент должен заниматься своими обычными делами, но не забывать следить за тем, чтобы трубка не сгибалась и не деформировалась. Если манжета начинает сползать, ее можно аккуратно поправить.

Правила

• Занятия физкультурой в день проведения процедуры исключаются.
• При измерении давления, рука расслаблена и опущена вдоль туловища.
• Если во время ходьбы начинается измерение, нужно остановиться, опустить вниз руку с манжетой, расслабить ее и так дождаться окончания.
• Чтобы избежать негативной реакции у пациента и, как следствие, искажения результата, ему не разрешают смотреть на показания монитора.
• Ночью человек не должен думать о работе прибора, а спокойно спать, иначе результаты будут недостоверные.
• Во время процедуры пациент обязательно ведет дневник, в который записывает свои ощущения во время измерения АД.

Противопоказания

Суточный мониторинг АД имеет и противопоказания, среди которых:

• Невозможность компрессии или установки манжеты в связи с травмами рук.
• Тромбоцитопения в обострении.
• Кожные болезни, которые проявляются в области рук, плеч.
• Ригидность или непроходимость сосудов, мешающие измерению давления.
• Осложнения основного заболевания.

С осторожностью мониторирование назначают при нарушении проводимости системы сердца и при уровне АД, превышающем 200 мм рт. столба.

Измерение средних величин

Это самый часто применяемый способ оценки результатов СМАД, при котором рассчитывают значения, полученные за 24 часа, за ночь (8 часов), за день (11 часов). Они имеют большое диагностическое значение и дают представление об уровне давления определенного пациента. Критерии оценки в этом случае отличаются от тех, что применяются при обычном измерении АД.

Определение средних величин во время лечения лекарственными препаратами позволяет оценить их эффективность.

Заключение

Главное преимущество суточного мониторирования артериального давления перед разовым заключается в том, что врач получает настоящие показатели АД, а также информацию о его изменениях на определенном промежутке времени, что дает возможность назначить правильное лечение. Кроме этого, оценка суточных колебаний давления значительно упрощает диагностику заболеваний.

Суточное мониторирование артериального давления — Новая медицинская энциклопедия

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — это техника автоматических измерений артериального давления (АД) через регулярные интервалы с целью получения его 24-часового профиля в условиях повседневной деятельности, дома или в клинике. Более точно условия повседневной деятельности определяет термин «амбулаторное мониторирование АД», так как суточное мониторирование, в принципе, может проводиться в условиях стационара. Некоторые авторы считают эти термины синонимами, как и справедливо предлагаемый ими термин мониторирование артериального давления у свободно передвигающегося человека. ^[1] Не менее важным в определении данной техники помимо упоминания электронного устройства, записывающего уровни АД, является и интерпретация записей специалистом. ^[2]

История развития суточного мониторирования давления

Основная статья: СМАД: история метода

Появление СМАД связано с методологическими недостатками офисного измерения АД. Одной из первых методик было прямое внутриартериальное измерение АД в течение суток методом oxford, а в 1960-х годах появился метод неинвазивного мониторирования АД. В настоящее время метод СМАД превратился в рутинный метод подтверждения гипертензии.

Преимущества суточного мониторирования артериального давления

Методологические проблемы при офисном измерении, зависимость получаемых значений от обстоятельств и окружения, в которых происходит измерение исправлены при внедрении СМАД. Отсюда понятно и его преимущество — оно обеспечивает профиль давления вне медицинской среды, и поэтому позволяет выявлять пациентов, у которых такое давление существенно отличается от так называемого «офисного» давления. То есть выявлять пациентов:

• с гипертензией белого халата, когда офисное давление высокое, а амбулаторное — нормальное;
• со скрытой гипертензий — это когда офисное нормальное, а амбулаторное высокое.

Если же речь идет о пациентах, которые получают антигипертензивную терапию, то можно выделить еще ряд состояний — так называемую неконтролируемую гипертензию (от англ. uncontrolled hypertension). Современные европейские руководства 2018 года по гипертензии указывают:

• маскированную неконтролируемую гипертензию, когда офисное давление контролируемо, а амбулаторное высокое;
• неконтролируемую гипертензию белого халата, офисное — высокое, а амбулаторное — контролируемо;
• установленную неконтролируемую гипертензию — это когда и офисное и амбулаторное давление повышены.

Экономическая эффективность

Основная статья: Экономическая эффективность СМАД

СМАД показывает хорошие показатели стоимость/эффективность, если рассматривается улучшение диагностики и целенаправленное лечение на уровне специализированных служб, первичной медицинской помощи, всего сообщества.

Суточное мониторирование артериального давления и офисные измерения

Артериальное давление (АД) колеблется в течение суток из-за цикличной смены отдыха и активности, изменений в поведении (включая повседневную деятельность и принятие пищи, эмоциональный стресс и т. д.), изменений в окружающей среде (например, температуры окружающей среды, уровня шума и т. д.) и эндогенных циркадных ритмов нервной, эндокринной, эндотелиальной и сердечно-сосудистой систем (например, уровня адреналина и норадреналина [вегетативная нервная система] или ренина, ангиотензина и альдостерона плазмы крови [ренин-ангиотензин-альдостероновая система]). ^{[3][4][5][6][7][8]} Более того, циклические колебания АД в совокупности с другими явлениями, например, влияющими на свертываемость крови, приводят к предпочтительному возникновению в какой-либо период суток таких острых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как инфаркт миокарда, остановка сердца, внезапная смерть, ишемический или геморрагический инсульт.^[9][10]

В клинических целях АД измеряется, потому что повреждение, причиняемое сосудистой стенке прямо пропорционально давлению, поддерживаемому в течение длительного времени. Таким образом, АД нужно поддерживать как можно большее время как можно более низким, а именно до той степени, когда это обеспечивает хорошее качество жизни и не вызывает нежелательных побочных эффектов, добиваясь тем самым профилактики поражений органов-мишеней (ПОМ), предотвращения повышения сердечно-сосудистого риска (ССР). В любом определении риска подразумевается учет времени воздействия, и определение ССР в связи с повышенным АД – не исключение. Следовательно, для успешного предотвращения такого риска, нужно учитывать как изменения, происходящие в течение суток, в частности, относящиеся к активности и сну, так и изменения, связанные с изменением образа жизни или терапевтическим вмешательством. Несмотря на знания о 24-часовой вариабельности АД, обычные, как правило, дневные, клинические измерения, сделанные в кабинете врача, по-прежнему используются в качестве основы для диагностики артериальной гипертензии (АГ), а также для оценки эффективности лечения и клинического прогноза.^[11][12]

Однако, офисные, однократные измерения имеют серьезные недостатки. Они свидетельствуют о статусе АД только малой части всей 24-часовой картины, кроме того, на такие измерения часто оказывают влияние разные обстоятельства в клинике, вызывая прессорный эффект, например эффект белого халата ^[13], что дает в результате значение выше, чем фактическое. Кроме того, офисные измерения АД могут быть связаны с несколькими потенциальными источниками ошибок. ^[14] К ним относятся дефекты как прибора (отсутствие надлежащей валидации и периодической калибровки, использование манжет несоответствующих размеров) так и техники измерения (отсутствие соответствующей подготовки медицинского персонала, округление последней цифры до 0 или 5).^[15] Кроме того, дневная изменчивость АД, даже среди здоровых людей, может быть настолько велика, что идентификация и надлежащая классификация гипертензии весьма неоднозначна, если она основана исключительно на одиночных измерениях. Наконец, необычно высокие или низкие значения АД могут возникать только в определенное время в течение 24-часового интервала, которое не перекрывает обследование в клинике, как в случае ночной гипертензии.

Использование автоматической аппаратуры для неинвазивного суточного мониторирования АД (СМАД) позволяет сегодня компенсировать большинство, если не все, ограничения офисного измерения АД.^[16][1] Полученные при помощи СМАД данные позволяют лучше характеризовать АД во время повседневной деятельности и сна, и, самое главное, результаты СМАД коррелируют сильнее, чем офисное АД, с ПОМ, ССР, и долгосрочным прогнозом.^[17]

СМАД особенно полезно не только для клинических испытаний антигипертензивных средств, но и для оценки отдельных пациентов, особенно с учетом времени назначения лекарственных препаратов (утром или перед сном), оценки стоимости – эффективности режима лечения в плане лучшего предотвращения сердечно-сосудистых событий. Однако, в качестве ограничений в настоящее время, помимо относительно более высокой стоимости на рынке суточных мониторов по сравнению с обычными измерителями, обсуждается и переносимость пациентом круглосуточного СМАД, главным образом, связанная с нарушением ночного сна.^[18]

Учитывая изложенное выше, СМАД дает необходимую, основанную на существенном времени для измерений, чувствительную информацию для самой современной индивидуализированной диагностики, оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода ССЗ.^[16]

СМАД и СКАД

Основная статья: Самоконтроль артериального давления и СМАД

Относительно высокая стоимость аппаратов для суточного мониторирования АД и самого исследования затрудняют широкое внедрение анализа суточного профиля АД в широкую медицинскую практику. Вместе с тем в последние годы появились в продаже массово выпускаемые и сравнительно недорогие полуавтоматические измерители АД.

Возможно ли использование «бытовых» аппаратов для исследования профиля АД («самомониторинг», или самоконтроль АД (СКАД))?

1. Возможна оценка только дневного профиля АД, так как пробуждение в ночное время для проведения измерений АД неизбежно вызовет артефактный подъем давления и исказит результаты.

2. Следует отдавать предпочтение аппаратам с автоматическим нагнетанием воздуха в манжету. Ручное нагнетание воздуха в полуавтоматических приборах может сопровождаться временным подъемом АД

3. Аппараты, для измерения АД на запястье и пальце менее точны, чем плечевые. Поправочные величины могут существенно отличаться у разных людей (и даже менять знак), они существенно зависят (особенно для пальцевых измерителей) от выраженности ва-зоспастических проявлений.

4. Необходимо ориентироваться только на аппараты, прошедшие всесторонние клинические испытания. По данным журнала Общества потребителей США (октябрь 1996) хорошие результаты в этом плане продемонстрировали модели A&D UA-767, Omron HEM-711, A&D UA-702, Omron HEM-712C, Lumiscope 1085M (приведены в последовательности нарастания суммарных баллов потребительских свойств). Приборы фирм Omron и А&D с автоматическим нагнетанием воздуха в манжету и расположением окклюзионной манжеты на плече продемонстрировали высокую точность и при клинических испытаниях по протоколу BHS в РКНПК (B/B и А/А).

При использовании «бытовых» приборов необходимо учитывать, что:

а) даже лучшие автоматические приборы этого класса не могут претендовать на замещение традиционного измерения АД по методу Н. С. Короткова в диагностических целях, последний остается единственным официально утвержденным методом для диагностики и оценки эффекта лечения;

б) примерно у 3-7 % кардиологических больных автоматические измерители дают значения АД, устойчиво отличающиеся от традиционного врачебного определения АД более чем на 10 мм рт.ст. и контрольные сопоставления у каждого пациента необходимы для правильной ориентации на данные автоматических приборов.

Ограничения метода

• Прерывистые измерения, в течение которых пациент является больше «застывшим», а не «амбулаторным»;
• Есть возможность неточных показаний во время активности, а в ряде приборов, — вообще невозможность обнаружения артефактных измерений;
• Техника предъявляет определенные требования к пациенту, ограничивает его, и человеку нужно время для приспособления к устройству;
• Дискомфорт, особенно в течение ночи, может привести к отказу некоторых пациентов от повторения мониторирования;
• Страдает воспроизводимость метода, особенно, когда процедура не стандартизирована.

Процедура СМАД

Оборудование для СМАД: персональный компьютер, программное обеспечение и подключенный через USB-порт регистратор (без манжеты).

Рекомендации пациенту

Основная статья: Рекомендации пациенту при СМАД

Правильные рекомендации пациенту при начале проведения теста – это основное условие его успешности. Пациент должен придерживаться ритма своей повседневной активности, но во время измерений по возможности, оставаться неподвижным, с расслабленной рукой.

Обработка и анализ результатов

Основная статья: «Расшифровка» СМАД

После окончания периода мониторирования происходит перенос данных из монитора в компьютер, их редактирование, и затем, при достаточной валидности, анализ и формирование заключения с печатью отчета (в том числе в электронном виде).

Рекомендуемые источники

Примечания

1. ↑ ^1,01,1 Рогоза А. Н., Ощепкова Е. В., Посохов И. Н., Гориева Ш. Б. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД). В кн.: Руководство по кардиологии в четырех томах. Том 2: Методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний / под ред. акад. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 776 с.
2. ↑ Posokhov IN, Gant HR. Ambulatory blood pressure monitoring. 2012; at www.24h-monitoring.com. Last accessed 2016-04-21. http://www.webcitation.org/6j8WL6Ac9
3. ↑ Baumgart P. Circadian rhythm of blood pressure: Internal and external triggers. Chronobiol. Int., 1991, 8:444-450. PMID 1799926
4. ↑ Fabbian F, Smolensky MH, Tiseo R, Pala M, Manfredini R, Portaluppi F. Dipper and non-dipper blood pressure 24-hour patterns: circadian rhythm-dependent physiologic and pathophysiologic mechanisms. Chronobiol. Int. (2013). 30:17–30. PMID 23002916
5. ↑ Hermida RC, Ayala DE, Portaluppi F. Circadian variation of blood pressure: The basis for the chronotherapy of hypertension. Adv. Drug Deliv. Rev. 2007. 59:904–922. PMID 17659807
6. ↑ Pinotti M, Bertolucci C, Portaluppi F, Colognesi I, Frigato E, Foa A, Bernardi F. Daily and circadian rhythms of tissue factor pathway inhibitor and factor VII activity. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. (2005) 25:646–649.PMID 15604416
7. ↑ Portaluppi F, Tiseo R, Smolensky MH, Hermida RC, Ayala DE, Fabbian F. Circadian rhythms and cardiovascular health. Sleep Med. Rev. 2012. 16:151–166. PMID 21641838
8. ↑ Sica DA, Wilson DK. (2000). Sodium, potassium, the sympathetic nervous system, and the renin-angiotensin system: Impact on the circadian variability in blood pressure. In: White WB, ed. Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics. Totowa, NJ: Humana Press, 171–190.
9. ↑ Casetta I, Granieri E, Portaluppi F, Manfredini R. Circadian variability in hemorrhagic stroke. JAMA. 2002. 287:1266–1267. PMID 11886317
10. ↑ Manfredini R, Boari B, Salmi R, Fabbian F, Pala M, Tiseo R, Portaluppi F. 24-hour patterns in occurrence and pathophysiology of acute cardiovascular events and ischemic heart disease. Chronobiol. Int. (2013) 30: 6–16. PMID 23002808
11. ↑ Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker HAJ, Zanchetti A. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2007. 25:1105–1187. PMID 17563527
12. ↑ Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, Jones DW, Kurtz T, Sheps SG, Roccella EJ. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1: Blood pressure measurement in humans. Hypertension 2005. 45:142–161. PMID 15611362
13. ↑ Pickering TG. White coat hypertension. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. New York: Raven Press, 1995. 1913–1927.
14. ↑ Halberg E, Delmore P, Finch M, Cornélissen G, Halberg F. Chronobiologic assessment of deviant human blood pressure: An invitation for improvements. In: Hayes DK, Pauly JE, Reiter RJ, eds. Chronobiology: Its Role in Clinical Medicine, General Biology, and Agriculture, Part A. New York: Wiley-Liss, 1990. 305–318.
15. ↑ Г. Биверс, Г. Лип, Э.О’Брайен. Артериальная гипертония/Пер. сангл. М., БИНОМ, 205, 176 с.
16. ↑ ^16,016,1 Рекомендации 2013 года по применению суточного мониторирования артериального давления в диагностике гипертензии у взрослых, в оценке риска сердечно-сосудистых и других, связанных с гипертензией, осложенений и в достижении терапевтических целей. Совместные рекомендации Международного общества хронобиологии (ISC), Американской ассоциации медицинской хронобиологии и хронотерапии (AAMCC), Испанского общества прикладной хронобиологии, хронотерапии и сосудистого риска (SECAC), Испанского общества атеросклероза (SEA) и Румынского общества по внутренним болезням (RSIM). Перевод с англ И. Н. Посохова. ДЕКОМ, 2015, 126 с. ISBN 978-5-89533-330-3
17. ↑ O’Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, et all, on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2013, 31:1731–1768 PMID 24029863
18. ↑ Degaute JP, Van de Borne P, Kerkhofs M, Dramaix M, Linkowski P. Does non-invasive ambulatory blood pressure monitoring disturb sleep? J. Hypertens. (1992). 10:879–885. PMID 1325523

См. также

Суточное мониторирование артериального давления (учебное пособие для врачей) | #09/99

Каковы показания для проведения СМАД?
Как оценить результаты СМАД?

За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.

Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.

• Показания для проведения СМАД

Диагностика артериальных гипертензий (АГ)

1. Пограничная АГ.
2. Выявление феномена «белого халата».
3. Подозрение на симптоматический характер АГ.
4. Обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.

• Диагностика артериальных гипотензий

1. Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
2. Обследование больных с нарушениями постурального и динамического контроля АД.
3. Синкопальные состояния.

• Контроль медикаментозного вмешательства

1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.
2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.
4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД

Метод	Достоинства	Недостатки
Аускультативный	1. Во всем мире признан эталоном неинвазивного измерения АД как для диагностических целей, так и для верификации автоматических измерителей АД 2. Повышенная устойчивость к вибрации и движениям руки	1. Чувствительность к внешним шумам, точности расположения микрофона над артерией 2. Необходим непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента 3. Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при выраженном «аускультативном провале» и «бесконечном тоне»
Осциллометрический	1. Из-за устойчивости к шумовым нагрузкам может использоваться при высоком уровне шума 2. Показатели АД почти не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (если манжета не достигла локтевого сгиба) 3. Возможно определение АД через тонкую ткань одежды, что не влияет на точность	1. Относительно низкая устойчивость к вибрации и движениям руки

В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.

Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а.brachialis.

Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.

Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД

Фирма	Фирма «ДМС Передовые технологии», Россия	SpaseLabs Medical,США	Meditech, Венгрия	A&D, Япония
Модель	МДП-НС-01	90207/ 90217	ABPM-02/М	ТМ-2421
CАД, мм рт. ст.	60–260	70–285/ 60–260	0-280	61–280
ДАД, мм рт. ст.	40–200	40–200/ 30–200		40–159
Cр. АД, мм рт. ст.	50–240	60–240/ 40–230
ЧСС уд/мин	40–180	40–180		35-200
Метод измерения	Осциллометрический или аускультативный	Осциллометрический	Осциллометрический	Осциллометрический и аускультативный
Интервал автоматического измерения, мин	От 3 до 90	От 6 до 120	От 1 до 60	От 1 до 120
Количество периодов измерения	2	До 12		До 4
Продолжительность одного измерения, с	30–120	35–50	30 — 120	—
Число измерений	150	240	300	300
Максимальное давление в манжете, мм рт. ст.	300	300/ 285
Система хранения данных	Постоянного действия	Постоянного действия	Постоянного действия	Постоянного действия
Эксплуатационные стандарты	AAMI, BHS	AAMI, BHS, FRG	AAMI, BHS	AAMI, BHS
Источник питания	4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА	4/3 батарейки или 4/3 NiCd аккумулятора типа АА	4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА	4 встроенных NiCd аккумулятора
Программное обеспечение; язык	DOS, Windows;русск.	DOS, Windows;англ.	DOS, Windows;русск.	S, Windows; англ.
Вес, г	360 без элементов питания	347/ 255 включая элементы питания	350 включая элементы питания	390 включая элементы питания
Стандартная продолжительность мониторирования, ч	24–48	24–48	24–48	24–48
Стоимость за 1 комплект в долл. США	—	~ 4500	~ 2800	~ 3825
Примечание: знак «/» разделяет параметры двух разных моделей регистраторов АД

• Аппаратура для неинвазивного СМАД

Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.

Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.

• Методические аспекты проведения СМАД

Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.

После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.

Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ

После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД SpaceLabs Medical (США) комплектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см.

Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД Нормотония Гипертония Суточное АД, мм рт.ст. <= 130/80 > 135/85 Дневное АД, мм рт.ст. <= 135/85 > 140/90 Ночное АД, мм рт.ст. <= 120/70 > 125/75

Таблица 4. Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.) День Ночь Систолическое АД 15 мм рт. ст. 15 мм рт. ст. Диастолическое АД 14 мм рт. ст. 12 мм рт. ст.

Таблица 5. Методика расчета СНСАД Для САД (ср. САДд – ср. САДн)х100% / ср.САДд Для ДАД (ср. ДАДд – ср. ДАДн)х100% / ср.ДАДд ср. САДд — среднее дневное САД, ср. САДн — среднее ночное САД, ср. ДАДд — среднее дневное ДАД, ср. ДАДн — среднее ночное ДАД

Таблица 6. Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД) Название группы Англоязычное название группы СНСАД, % Распростра- ненность, % Нормальная СНСАД Dippers 10—22 60—80 Недостаточная СНСАД Non-dippers < 10 До 25 Избыточная СНСАД Over-dippers > 22 До 20 Устойчивое повышение Night-peakers < 0 (показатель имеет отрицательное значение) 3-5

Выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а.brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, мы обычно используем для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.

Контрольные (верифицирующие) измерения. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T- или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром. Проводят не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее двух минут. Три последние измерения берут для расчета средних «врачебных» и «приборных» значений АД. Если различия между этими средними значениями превышают 5 мм рт. ст. для диастолического АД и/или 10 мм рт.ст. для систолического АД, то необходимо проверить правильность наложения манжеты. Если различия сохраняются, манжета переставляется на другую руку или применяется прибор с другим методом определения АД.

Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила.

• Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.
• Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.
• Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения.
• Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.
• Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистратора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.
• Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие.

• Обработка и основные принципы оценки результатов СМАД

Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже мы рассмотрим основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными.

Средние величины. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 3 мы приводим нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.

Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов.

Частота повышения артериального давления (ЧПАД) (нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) уровень в общем количестве регистраций. Этот показатель имеет несколько названий, отраженных в заголовке данного раздела, однако наиболее удачным, на наш взгляд, является название «частота повышения АД при мониторировании» (Горбунов В. М., 1997).

Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. В таких случаях ЧПАД рассчитывают как площадь под кривой зависимости уровня АД от времени, ограниченную величиной 140 мм рт. ст. для систолического АД и 90 мм рт. ст. для диастолического АД. Показатель ЧПАД дополняет анализ средних величин АД и обладает такой же высокой прогностической значимостью. Он так же успешно может использоваться при оценке эффективности антигипертензивных препаратов.

Вариабельность артериального давления. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в табл. 4.

Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.).

Суточный ритм артериального давления (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). В табл. 5 приведена методика расчета этого показателя.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом I и II типов без гипертонии и с гипертонией, у нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.).

По данным литературы, нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.

Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт.ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт. ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. При оценке антигипертензивной терапии надо учитывать специфический характер средних величин САД и ДАД, так как они отражают результаты большого числа измерений и обычно не связаны с тревожной реакцией больного. Поэтому снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт. ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие.

При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД.

Назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД.

Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным.

При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak — соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ). Для вычисления этого коэффициента величина снижения САД или ДАД относительно исходного графика, полученного до лечения, делится на аналогично рассчитываемую величину снижения АД на пике действия препарата. Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США), это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства.

Ад (Божественная комедия) — Википедия

Уровень	Название	Страж	Томящиеся	Вид наказания	Все примеры Данте
1 круг	Лимб	Харон	Некрещёные младенцы[1] и добродетельные нехристиане. До воскресения Христа здесь были все ветхозаветные праведники.	Безболезненная скорбь	Величайшие поэты древности — Гомер, Гораций, Овидий, Вергилий, Лукан; Римские и греческие герои — Электра, Гектор, Эней, Цезарь, Пентесилея, Камилла, Лавиния с отцом Латином, Луций Юний Брут, Юлия (жена Помпея), Лукреция (обесчещенная царским сыном Секстом Тарквинием), Корнелия, Марция (жена Катона Утического), Деидамия + Саладин; Учёные, поэты и врачи — Аристотель, Сократ, Платон, Демокрит, Диоген, Фалес, Анаксагор, Зенон, Эмпедокл, Гераклит, Диоскорид, Сенека, Орфей, Лин, Марк Туллий Цицерон, Евклид, Птолемей, Гиппократ, Гален, Авиценна, Аверроэс
2 круг	Похоть	Минос[2]	Сладострастники	Кручение и истязание ураганом, удары душ о скалы преисподней	Семирамида, Дидона, Клеопатра, Елена Прекрасная, Ахилл, Парис, Тристан; Франческа и Паоло, Мессалина
3 круг	Чревоугодие	Цербер	Обжоры и гурманы	Гниение под дождём и градом	Чакко
4 круг	Скупость (жадность) и расточительство	Плутос	Скупые и расточители — грешники, совершающие два противоположных греха (неумение совершать разумные траты)	Перетаскивание с места на место огромных тяжестей; души, столкнувшись друг с другом, вступают в яростный бой	«Тебе узнать их не дано: На них такая грязь от жизни гадкой, Что разуму обличье их темно»
5 круг	Гнев (Стигийское болото)	Флегий (сын Ареса) — перевозчик душ через Стигийское болото.	Гневные, унывающие	Вечная драка в грязном болоте Стиксе, где дном служат тела скучающих	флорентийский рыцарь Филиппе дельи Адимари («Ардженти»)[3]
6 круг	Стены города Дита	Фурии (Тисифона, Мегера и Алекто)	Еретики[4] и лжеучители	Лежать в раскалённых могилах. Надгробие отрыто, внутри могилы горит огонь — он раскаляет до красноты стенки гробницы.	Эпикур и эпикурейцы[5]: Фарината дельи Уберти, Кавальканте Кавальканти, Фридрих II Гогенштауфен, Оттавиано дельи Убальдини[6], Папа Анастасий II
7 круг	Город Дит	Минотавр	Совершающие насилие	см. по поясам	см. по поясам
1-й пояс	Флегетон	—	Насильники над ближним и над его достоянием (тираны и разбойники)	Кипеть во рву из раскаленной крови. Тех, кто вынырнет, подстреливают из лука, — кентавры Несс, Хирон и Фол	Александр Македонский, тиран Дионисий, Граф Адзолино[7], Обиццо д’Эсте[8], граф Ги де Монфор[9], Аттила, Пирр[10], Секст[11], Риньер де’Пацци[12], Риньер из Корнето[13]
2-й пояс	Лес самоубийц	—	Насильники над собою (самоубийцы) и над своим достоянием (игроки и моты, то есть бессмысленные истребители своего имущества)	Самоубийц в виде деревьев терзают гарпии; мотов загоняют гончие псы	Пьер делла Винья[14]; сьенец Лано[15], богатый падуанец Джакомо да Сант-Андреа.
3-й пояс	Горючие пески	—	Насильники над божеством (богохульники), против естества (содомиты) и искусства (лихоимство)	Изнывать в бесплодной пустыне. С неба капает огненный дождь.	Капаней, Брунетто Латини, Присциан, Гвидо Гверра, граф Гвиди, Теггьяйо Альдобранди дельи Адимари, Якопо Рустикуччи[16], Гульельмо Борсиере[17], Витальяно дель Денте[18]
8 круг	Злопазухи, или Злые Щели[19]	Герион	Обманувшие не доверившихся	см. по щелям	см. по щелям
1-я щель	—	—	Сводники и обольстители	грешники идут двумя встречными потоками, бичуемые бесами	Венедико Каччанемико[20], Ясон
2-я щель	—	—	Льстецы	Влипшие в кал зловонный	Алессио Интерминелли[21], Фаида
3-я щель	—	—	Святокупцы, высокопоставленные духовные лица, торговавшие церковными должностями («Симонисты»)	Туловища закованы в скалы вниз головой, по ступням струится огонь	папы Николай III, сюда же попадут (по обещанию Николая III) Бонифаций VIII и Климент V
4-я щель	—	—	Прорицатели, гадатели, звездочёты, колдуньи	Голова повёрнута на пол-оборота (назад). Поражены немотой	Амфиарай, Тиресий, Арунс[22], Эврипил, Калхант, Микеле Скотто[23], Бонатти[24] и Аскенто[25]
5-я щель	—	«бесы-Загребалы»	Мздоимцы, взяточники	Кипят в смоле. В тех, кто высунется, черти вонзают багры	Бонтуро Дати[26], наваррец Чамполо, Монах Гомита[27], логодорец[28]Микеле Цанке[29]
6-я щель	—	—	Лицемеры	Закованы в свинцовые мантии («федериков плащ»[30])	Гауденты[31] Каталано и Лодеринго[32], Каиафа и Анна
7-я щель	—	—	Воры	Мучения гадами, взаимопревращения с ними	Ванни Фуччи[33], Как, Аньелло (Аньель) Брунеллески, Буозо Донати, Пуччо деи Галигаи, Чанфа Донати, Франческо Кавальканти
8-я щель	—	—	Лукавые советчики	Души спрятаны (горят) внутри огоньков	Улисс и Диомед, граф Гвидо да Монтефельтро[34]
9-я щель	—	—	Зачинщики раздора	Потрошение	Али, Магомет[35], Дольчино, Пьер де Медичина[36], Бертран де Борн[37], Курион, Моска[38]
10-я щель	—	—	Фальсификаторы, поддельщики	Болезни	Жена Потифара[39], Ахейский шпион Синон[40], Синон[41], Джанни Скикки — ‘бешеный гоблин’. Мирра[42].
9 круг	Предательство (Ледяное озеро Коцит)	Гиганты (Бриарей, Эфиальт, Антей), Люцифер (дьявол, ангел Бога, страж пути к чистилищу)	Обманувшие доверившихся: Предатели родных Предатели родины и единомышленников Предатели гостей, друзей и сотрапезников Предатели благодетелей, величества божеского и человеческого Вмёрзший в льдину Аид (Люцифер) терзает в трёх своих пастях предателей величества земного и небесного (Иуду, Марка Юния Брута и Кассия)	Вмёрзли в лёд по шею, и лица их обращены к низу	Братья Альберти (графы Мангона)[44], Фокачча[45], Камичон[46] Бокка[47], Карлино[48], Дуэра[49], Беккерия[50], Джанни Сольданьер[51], Ганеллон[52], Тебальделло деи Дзамбрази[53], Тидей, Уголино делла Герардеска, Инок Альбериго[54], Бранка д’Орья[55] Марк Юний Брут, Гай Лонгин Кассий, Иуда Искариот.