Важность проведения БЦЖ в роддоме
Первые прививки в роддоме.
Прививка против туберкулеза БЦЖ: эпидемическая необходимость борьбы с инфекцией и исторические вопросы по формированию вакцины
Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, много веков сопровождающее человечество и приносящее много смертей. Уже в марте 1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох объявил о сделанном им открытии возбудителя туберкулёза. Однако и в наши дни туберкулез остается глобальной проблемой человечества. С целью привлечь внимание общества к этому опасному заболеванию по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно, начиная с 1993г, проводится Всемирный день борьбы с туберкулезом. Основной его задачей является повышение осведомлённости о глобальной эпидемии ТБ и усилиях по ликвидации этой болезни.
Несколько интересных фактов о туберкулезе
- По результатам исследованиям швейцарских ученых, опубликованных в научном журнале Nature Genetics, родиной смертельно опасной болезни является Африка. Туберкулез появился на Африканском континенте почти 70 тыс. лет назад. — к такому выводу они пришли, проведя расшифровку геномов 259 штаммов палочки Коха (Mycobacterium tuberculosis) — возбудителя туберкулеза. Распространению болезни и появлению мутировавших штаммов способствовало активное переселение людей.
- Шотландские ученые, изучив человеческие останки времен неолита, захороненные на территории Венгрии, пришли к выводу, что в Европу туберкулез пришел примерно 7 тыс. лет назад.
- Историки уже давно знают, что согласно древнеиндийским законам Ману мужчинам запрещалось брать в жены женщину, больную туберкулезом. А в Вавилоне существовало правило: супруг мог немедленно подать на развод, если его жена заболевала туберкулезом
- Впервые болезнь описал Гиппократ — правда, не зная об инфекционной основе знаменитый древнегреческий целитель считал, что туберкулез передается по наследству. Причиной такого заблуждения являлось высокая контагиозность в силу которой болели многие члены семьи, но в тоже время и не все поголовно, т.к. у некоторых развивался устойчивый иммунитет
- К истине был ближе Авиценна, который верил: возникновению недуга способствуют неблагоприятная среда и низкий социальный статус. На сегодняшний день ученые доказали, что на распространение микобактерий влияли в первую очередь социальные факторы, а не популяционная устойчивость Mycobacterium tuberculosis
- Во времена серебряного века чахотку (а это — устаревшее название туберкулеза) принято было считать «романтичной» болезнью. От нее чахли, угасали, стремительно таяли буквально на глазах и в конечном итоге умирали самые яркие представители мира искусства того времени — художники, литераторы, танцовщики, артисты, особенно в Европе. Правда, умирали они вовсе не потому, что туберкулез был в те годы особо «охотлив» до особ с тонкой душевной организацией или гениев от искусства. А потому, что все эти персоны, любили собираться многолюдными компаниями в мастерских, художественных и литературных салонах, и как правило были крайне беспечны и бедны при жизни, ведя по существу беспорядочный образ жизни. То есть, намеренно присутствовали в местах потенциального распространения туберкулеза, имея при этом крайне слабый иммунитет .
Сегодняшняя же реальность лишена романтики: туберкулез был, есть и остается одной из наиболее опасных инфекционных заболеваний. Как и в прошлом, он «набрасывается» в первую очередь на людей с ослабленным иммунитетом. Нынешняя богема к таковым уже не относится, зато относятся дети и пожилые люди. В наши дни медицина резко продвинулась вперед по сравнению с 19 веком, однако и сейчас вспышки эпидемий туберкулеза возникают едва ли реже, чем полтора столетия назад.
В настоящее время туберкулёз ежегодно уносит жизни около 1,6 миллиона человек, абсолютное большинство из которых (около 95 %) — жители развивающихся стран. Самый высокий уровень заболеваемости — 281 случай на 100 000 человек — был зарегистрирован в 2014 году в Африке (по сравнению с мировым средним уровнем заболеваемости — 133 случая). Ежегодно туберкулёз убивает больше взрослых людей, чем любая другая инфекция. В странах третьего мира туберкулёз обуславливает около 26 % летальных исходов.
Однако туберкулез существует не только в развивающихся странах, он присутствует везде в мире. Около одной трети населения мира имеют скрытые формы туберкулеза. Это означает, что люди инфицированы, но не больны, хотя могут передавать бактерии. Вероятность того, что у людей, инфицированных бактерией туберкулеза, на протяжении всей жизни разовьется болезнь, составляет 10%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.
В наши дни, несмотря на развитие медицины, туберкулез все труднее поддается лечению. Причиной этого феномена является развитие у возбудителя туберкулеза множественной лекарственной устойчивости, излечиваемость составляет не более 49%.
Не забывает туберкулез и наиболее уязвимую часть населения – детей с их еще не сформированным иммунитетом. В 2014 году по официальным данным примерно один миллион детей (0-14 лет) заболели туберкулезом. Но еще примерно две трети случаев заболевания туберкулезом детей остаются незафиксированными.
Специалисты ВОЗ прогнозируют, что если система борьбы с туберкулезом в дальнейшем не будет улучшена, то за период 2000-2020 гг. число инфицированных туберкулезом лиц составит 1 миллиард, заболеют туберкулезом — 200 миллионов человек, умрут от туберкулеза — около 40 миллионов человек.
Но за последние годы есть значительные достижения в борьбе с туберкулезом
- С 2000 года заболеваемость туберкулезом снижалась в среднем на 1,5% в год и в настоящее время снизилась на 18% по сравнению с уровнем 2000 года.
- Уровень смертности от туберкулеза снизился на 47% 2015 году по сравнению с уровнем 1990 года.
- По оценкам, 43 миллиона человеческих жизней было спасено с 2000 по 2015 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.
Одна из задач ВОЗ на сегодняшний день заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. И первейшее направление работы — профилактика, в рамках которой первой стоит прививка против туберкулеза. Поэтому в Беларуси, как и в 60-ти с лишним других странах мира, прививка БЦЖ является обязательной.
История развития иммунопрофилактики против туберкулеза
Французский микробиолог Альбер Кальметт и ветеринар Камиль Герен в 1908 году изучали влияние различных питательных сред на рост и развитие туберкулёзной палочки. При этом они выяснили, что на определенной питательной среде вырастают туберкулёзные палочки наименьшей вирулентности. С этого момента они посредством повторяющегося культивирования старались вырастить ослабленный штамм для производства вакцины. Исследования продлились до 1919 года, пока вакцина с невирулентными бактериями перестала вызвать туберкулёз у подопытных животных. В 1921 году Кальметт и Герен создали вакцину БЦЖ для применения на людях.
В 1925 году Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу в Москву штамм БЦЖ, который был в нашей стране зарегистрирован как БЦЖ-1. Так в СССР началось экспериментальное и клиническое изучение вакцины . Через 3 года удалось систематизировать результаты, которые показали, что вакцинация эффективна: смертность от туберкулёза в группах вакцинированных детей в окружении бактериовыделителей была меньше, чем среди невакцинированных.
В 1928 году вакцина была принята Лигой Наций и рекомендована для вакцинации новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции.
Однако, общественное признание вакцины проходило с трудом, в частности, из-за случавшийся трагедии. Так в первый год применения вакцины в Любеке 240 новорождённых были привиты в 10-дневном возрасте. Все они заболели туберкулёзом, 77 из них умерли. Расследование показало, что вакцина была проведена вирулентным штаммом, который хранился в том же инкубаторе, но отрицательное мнение сформировалось на многие годы., вплоть до окончания Второй мировой войны.
Новую жизнь вакцина получила после 1945г. Так в период с 1945 по 1948 год из- за тяжелой послевоенной эпидобстановки в Восточной Европе было привито 8 миллионов детей. С середины 1950-х годов в Европе вакцинация новорождённых в городах и сельской местности стала обязательной. Вакцина БЦЖ обеспечивала определённую защиту детей перед туберкулёзом, особенно такими его формами, как милиарная и туберкулёзный менингит.
До 1962 года вакцину БЦЖ у новорождённых применяли перорально, реже использовали накожный метод. С 1962 года для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения этой вакцины.
В 1985 году для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых. Этот вариант вакцины и применяется на сегодняшний день в роддомах для новорожденных детей.
Первые прививки в роддоме.
Прививка против туберкулеза БЦЖ необходимость и обоснованность вакцинации в первые дни, особенность формирования иммунитета
Состав вакцины
Вакцинный препарат БЦЖ состоит из различных подтипов Mycobacteria bovis. На сегодняшний день состав вакцины поддерживается неизменным с 1921 года. ВОЗ хранит все серии подтипов микобактерий, которые используются для производства БЦЖ. Для получения культуры микобактерий, предназначенных для производства вакцинных препаратов, применяется методика посева бацилл на питательную среду. Культура клеток растет на среде в течение недели, после чего ее выделяют, фильтруют, концентрируют, затем превращают в однородную массу, которую разбавляют чистой водой. В итоге готовая вакцина содержит и мертвые, и живые бактерии. На сегодняшний день в мире 90% всех препаратов имеют в своем составе один из трех следующих штаммов микобактерии: Французский «Пастеровский» 1173 Р2; Датский 1331; Штамм «Глаксо» 1077; Токийский 172.
Эффективность всех применяемых штаммов в вакцине БЦЖ одинакова.
В нашей стране производится единая централизованная закупка вакцины. Следовательно, в определенный отрезок времени все учреждения здравоохранения Беларуси работают и используют только один вид вакцины. Частных закупок вакцины против туберкулеза в Республике Беларусь нет.
Почему нужно прививать
Мнение о том, что новорожденному негде «встретиться» с микобактериями туберкулеза, чтобы заболеть – ошибочно, учитывая, что примерно 2/3 взрослого населения являются носителями данной микобактерии, хотя и не болеют. Носители микобактерии являются источниками микроорганизмов, которые при кашле и чихании могут попадать в окружающую среду. А поскольку даже новорожденного ребенка приходится выносить из изолированного помещения, в места общего пользования (элементарно- непроветриваемые общий коридор, лестница, лифт) где особенно в городах и многоквартирных домах постоянно бывает много людей, вероятность инфицирования малыша микобактериями очень высока. По статистике в России уже к 7-летнему возрасту 2/3 детей инфицируются микобактериями туберкулеза. Заболеть может каждый, однако не привитой ребенок имеет высокий риск формирования туберкулезного менингита, диссеминированной формы заболевания, внелегочного туберкулеза и других очень опасных состояний, летальность детей при которых очень высока.
Поэтому в нашей стране, как и в России принято решение о поголовной вакцинации всех новорожденных, поскольку распространенность туберкулеза очень высока, эпидемиологическая обстановка неблагополучна, а предпринимаемые меры по лечению и раннему выявлению случаев инфекции не смогли снизить заболеваемость.
Почему предпочтительно прививать именно в первые дни жизни
Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить детям вакцину БЦЖ в странах с высоким распространением туберкулеза как можно раньше. Именно поэтому в России прививка БЦЖ стоит первой в национальном календаре.
Но у многих родителей возникает вопрос – неопасно ли это, может быть лучше подождать? В ответ на этот непростой вопрос стоит поговорить об особенностях формирования иммунитета у новорожденного .
Весьма важным не только в теоретическом, но и в практическом плане является вопрос об иммунных взаимоотношениях плода и матери. В иммунной системе женщины в период беременности происходят существенные физиологические изменения, что обусловлено развитием плода и радикальными эндокринными сдвигами. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки в матке с последующим развитием эмбриона до сих пор недостаточно объяснена с иммунологических позиций, поскольку в их составе присутствуют множество чужеродных антигенов. Казалось бы, иммунная система матери должна ответить естественной реакцией отторжения чужеродных клеток. Однако при нормальном течении беременности этого не наблюдается.
Вместе с тем организмы матери и плода не пассивны в плане взаимной регуляции иммунных отношений. Так, материнские антитела класса IgG ( память обо всех контактах с инфекционными агентами) свободно проникают через плаценту. Особенно активный трасплацентарный транспорт материнских иммуноглобулинов происходит в конце срока беременности. Именно это объясняет очень высокий уровень защитных материнских IgG в крови доношенных новорожденных. Естественно, что у недоношенных новорожденных этот показатель существенно ниже.
Продукция собственных антител иммунной системой плода при нормальной беременности тоже происходит, но с очень низкой интенсивностью. Уже с 10-й недели начинается синтез IgM, с 12-й — IgG, с 30-й — IgA, но концентрация их к моменту рождения невелика. Поэтому ни один новорожденный ребенок не может ответить бурной, неадекватной реакцией на введение чужеродного агента
Таким образом, к моменту рождения здорового ребенка основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные сывороточные антитела в основном представлены материнским IgG, которые совершили трансплацентарный переход в эмбриональной стадии. Защитный спектр материнских иммуноглобулинов весьма широк и направлен против разнообразных инфекционных агентов, в том числе и против туберкулеза. Часть сывороточных иммуноглобулинов в основном в виде IgA поступает из материнского молока в кровоток ребенка из кишечника и осуществляют функцию местного иммунитета в желудочно-кишечном тракте. Поэтому природой заложено, что здоровый новорожденный у здоровой матери, при условии хорошо протекающей беременности именно в первую неделю жизни наиболее защищен от всех инфекций и в тоже время не может бурно ответить на внедрение различных инфекционных агентов. И именно этот период, как самый оптимальный, выбран и утвержден принятым в стране календарем прививок для проведения первой вакцинации новорожденного против туберкулеза.
Особенности вакцинации.
Учитывая особенность вакцины (это живая вакцина) иммунопрофилактика проводится только в учреждениях здравоохранения, имеющих разрешения и допуски к проведению данного вила вакцинации. Получение, транспортировка, хранение и использование вакцины осуществляется в рамках строгого соблюдения всех требуемых режимов. Поэтому вакцинация против туберкулеза не проводится ни в одном частном центре Республики.
Одновременно с БЦЖ не проводятся никакие прививки! В родильном доме именно из-за данных особенностей БЦЖ ее делают через несколько дней после прививки от гепатита В. Перед проведением вакцинации обязательно оценивается общее состояние новорожденного и оцениваются все особенности.
Важно понимать, что вакцина БЦЖ не предохраняет человека от заражения микобактерией туберкулеза, поскольку в существующих условиях это просто невозможно, никак не уменьшает распространение туберкулеза. Вакцина БЦЖ предназначена только для профилактики и предотвращения тяжелого, смертельно опасного типа течения туберкулеза.
Однако она доказала свое эффективное воздействие в значительном ослаблении тяжести течения туберкулеза у детей в возрасте до 2 лет. У данной категории детей прививка БЦЖ позволяет исключить вероятность развития менингита и диссеминированных форм туберкулеза, которые практически всегда оканчиваются смертельным исходом. Повторное введение вакцины не приводит к усилению защиты от болезни, поэтому ревакцинация признана нецелесообразной
Реакция на вакцину
Прививка БЦЖ по развитию реакции относятся к типу отсроченных. Сразу после введения переносится ребенком хорошо, а реакции на вакцину развиваются через некоторое время после введения и выглядит, как воспаление. Своеобразное течение поствакцинального периода заставляет многих считать данные реакции негативными последствиями БЦЖ. Это абсолютно неверно, поскольку эти изменения являются нормальными течением формирования поствакцинального иммунитета.
Как же выглядит в норме место прививки БЦЖ.
Вакцина вводится внутрикожно всем в среднюю треть плеча левой ручки. Введение в районе дельтовидной мышцы применяется из-за наименьшей болезненности при развитии местных побочных реакций .
Сразу после введения вакцины место укола может немного припухать. Такая припухлость держится недолго – максимум два–три дня, после чего проходит самостоятельно. После такой первичной реакции место введения БЦЖ должно быть абсолютно обычным, неотличимым от соседних участков кожи. Это время называется периодом иммунологического покоя, длится в среднем 3 – 4 недели и весь этот период времени не делаются другие прививки. И только после этого периода начинается развитие прививочной реакции, которая характеризуется появлением гнойничка, после его самостоятельного вскрытия развитие язвочки покрытой корочкой, завершающим этапом является формирование рубца.
На что же наиболее часто обращают внимание
Место вакцинации воспалилась. Покраснение и легкое нагноением места укола – это нормальная прививочная реакция. Покраснение места инъекции в норме наблюдается только в период прививочных реакций. Краснота не должна распространяться на окружающие ткани. Если БЦЖ имеет вид гнойничка, красного прыщика, или пузырька с жидкостью, а ткани вокруг этого места нормальные — то беспокоиться не стоит, просто имеют место различные варианты течения вакцинальной реакции. Краснота может и в период формирования рубчика на коже.
БЦЖ гноится или нарывает. Нагноение БЦЖ в период развития реакции является нормальным явлением. Прививка должна иметь вид небольшого гнойничка с корочкой посередине. Причем окружающие ткани (кожа вокруг гнойничка) должны быть абсолютно нормальными, то есть никакой красноты и припухлости вокруг нагноившейся БЦЖ быть не должно. Если же вокруг нагноившейся БЦЖ имеется краснота и отечность, то необходимо обратиться к врачу, поскольку может иметь место инфицирование ранки, которое следует лечить.
Формирование грубого рубца. Иногда на месте введения препарата формируется грубый рубец — тогда кожа приобретает красную окраску и немного выбухает. Это не является патологией — кожные покровы таким образом прореагировали на БЦЖ.
БЦЖ чешется. Место прививки БЦЖ может чесаться, поскольку активный процесс заживления и регенерации кожных структур часто сопровождается различными подобными ощущениями. Их развитие, а также степень выраженности зависят от индивидуальных свойств и реакций организма человека. Однако расчесывать и тереть место прививки не следует — лучше всего сдерживать ребенка наложением марлевой салфетки на место инъекции, или надеванием рукавичек.
Температура после БЦЖ. После прививки БЦЖ может подниматься небольшая температура, однако это редкое явление. В период развития прививочной реакции, когда образуется гнойничок, температура вполне может сопровождать этот процесс. Обычно у детей в этом случае температура не поднимается выше 37,5oС. Возможны некоторые прыжки температурной кривой – от 36,4 до 38,0oС, в течение очень короткого промежутка времени.
Побочные реакции на профилактическую прививку .
Противотуберкулёзная вакцина БЦЖ — препарат из живой культуры микобактерий, поэтому избежать поствакцинальных осложнений не удаётся. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и сопровождают её с начала её массового применения. Общее их число после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации — 0,003%. К осложнениям БЦЖ относят такие состояния, при которых развивается серьезное расстройство здоровья ребенка, требующее серьезного лечения
В структуре осложнений, развивающихся после вакцинации наиболее часто отмечаются осложнения в виде местных реакций — подкожный инфильтрат, холодные абсцессы, лимфадениты и келоидные рубцы.
Подкожный инфильтрат – плотный безболезненный участок на месте введения вакцины, спаянный с кожей, сопровождается увеличением лимфоузлов. Возникает через 1-2 мес после вакцинации, зависит от техники введения и особенной реакции ребенка
Язва – дефект кожи и подкожной клетчатки в месте введения вакцины , диаметр более 10 мм, развивается через 3-4 недели.
Возникновение лимфаденитов — воспаление лимфоузлов, чаще подмышечнйх, шейных или подключичных слева. Наиболее частая побочная реакция, зависит от качества вакцины, её дозы, возраста вакцинируемого, не зависят от техники внутрикожного введения. Срок возникновения через 2-3 мес после проведения прививки.
Холодные абсцессы, как правило, результат нарушения техники введения вакцины, когда препарат попадает под кожу. Однако нельзя полностью отрицать и влияние качества вакцины на возникновение этого осложнения. Сроки возникновения ч-з 1-6 мес после введения вакцины
Келоидный рубец — следствие особенностей организма и доминирования в процессе хронической воспалительной реакции стадии пролиферации, вместо стадии альтерации и экссудации
Осложнения вакцины БЦЖ встречаются крайне редко, причем большинство подобных случаев приходится на детей, имеющих стойкое врожденное снижение иммунитета. Осложнения в виде местных реакций, таких, как (лимфаденит) или обширная площадь нагноения, встречаются менее чем у 1 ребенка на 1000 привитых
Несмотря на наличие осложнений после вакцинации , всегда следует помнить, что вакцинопрофилактика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины. Это подушка безопасности человечества- с рождения и на всю жизнь.
Нет следа от БЦЖ — результаты пробы Манту
Среди общего количества больных туберкулезом 10 процентов всегда составляют дети, даже в благополучной Европе. Ежегодно в мире туберкулезом заболевают не менее 1 млн детей младше 15 лет. Во всех странах планеты только в 2016 году от туберкулеза умерли 253 тысячи детей.
Тем не менее детские фтизиатры часто сталкиваются с тем, что у родителей нет настороженности по отношению к этому заболеванию, они не понимают важности вакцинации БЦЖ, не разбираются, чем отличаются проба Манту и Диаскинтест. Наверное, именно от незнания появилось так много мифов о туберкулезе, которые приходится развеивать нашему эксперту.
Вакцина БЦЖ от туберкулеза
Миф 1. Прививка живой вакциной БЦЖ бесполезна, поскольку она нисколько не уменьшает риск заболеть туберкулезом.
На самом деле. БЦЖ — самая старая вакцина, проверенная уже не на одном поколении. Цель ее не та, что у вакцины против оспы — сделать прививку младенцу и стопроцентно гарантировать, что теперь человек ни разу в жизни не заболеет оспой. Задача БЦЖ ограничить туберкулезный процесс на уровне лимфатической системы, не дать развиться тяжелым генерализованным формам туберкулеза. Вот почему в стране нет туберкулезного менингита, костного туберкулеза, от которых защищает БЦЖ.
Сегодня ученые работают над более эффективной прививкой, но все равно пока это будет живая вакцина. Хотя в идеале нужна инактивированная.
По России охват вакцинацией БЦЖ среди новорожденных 81,2 процента. 10 лет назад было 95−97 процентов. Участковые педиатры стараются, чтобы невакцинированные дети все же получили прививку к году. Но в течение года эти дети могут заболеть туберулезом.
Миф 2. Иногда рубец поcле БЦЖ не появляется.
На самом деле. Эффективность прививки БЦЖ оценивается по двум позициям: сформировался ли рубец после вакцинации и есть ли положительная чувствительность к туберкулину в год. Если нет рубца и положительной реакции на пробу – значит, прививка не была сделана, что бы ни было указано в карте. Вакцинацию надо срочно делать.
Реакция на пробу Манту и ранняя диагностика туберкулеза
Миф 3. Проба Манту и Диаскинтест взаимозаменяемы.
На самом деле. Проба Манту нужна для отбора на прививку, а Диаскинтест необходим для раннего выявления туберкулеза. В России принят такой порядок: проба Манту остается для детей до 7 лет, а школьникам с 21 марта прошлого года применяется Диаскинтест. Его следует проводить ежегодно. Диаскинтест — оптимальный вариант скрининга, поскольку в отличие от пробы Манту он не дает аллергии. Но детям до 7 лет фтизиатры вынуждены оставить пробу Манту, которая, в отличие от других методов позволяет увидеть реакцию не только на туберкулез, но и на вакцину БЦЖ, а значит провести отбор на прививку – найти тех детей, кому нужна ревакцинация. Но в случае сомнительной пробы все равно должен проводиться Диаскинтест.
Миф 4. Нельзя мочить руку, на которой сделана проба Манту.
На самом деле. Мочить можно. Миф о том, что на пробу Манту ни в коем случае не должна попасть вода, зародился, когда много десятилетий тому назад туберкулин вводился накожно, для чего поверхностный слой кожи — эпидермис — рассекали ланцетом, предварительно капнув на это место туберкулином. Боялись, что если на раненый эпидермис попадет грязная вода, может случиться инфицирование ранки. Сейчас туберкулин вводят между эпидермисом и собственно дермой.
Миф 5. У родителей есть право отказаться от туберкулинодиагностики.
Да, это так. Но они должны понимать, что дети, не прошедшие ее, не допускаются ни в сад, ни в школу, ни в другое образовательное учреждение. Родители должны выбирать соответствующий вид образования – семейную, домашнюю, дистанционую формы обучения. Непроверенного ребенка нельзя вести в коллектив и подвергать других детей детей опасности. И если законный представитель ребенка отказался от прививки, он должен оповестить об этом органы опеки. И только в Самарской области 25 детей официально отстранены от посещений детсадов и школ.
Миф 6. Флюорография поможет выявить туберкулез у ребенка.
На самом деле, нет. Изменения в легких менее 1 см на ней не видны. Статистика говорит, что по флюорографии выявляется лишь 0,6% заболевших, тогда как с помощью Диаскинтеста и последующей мультиспиральной компьютерной томографии – 10%.
Когда на прием к фтизиатру приходят дети с плохой пробой Манту, врач просит родителей и других родственников ребенка принести ему и их флюорограммы. Иногда это вызывает возмущение взрослых. Но очень часто по пробе манту ребенка врачи выявляют бабушку на пенсии, которая ни разу не делала снимков легких и уже много лет болеет туберкулезом. Получается, флюорография поможет обеспечить ребенку здоровое окружение.
Симптомы туберкулеза у детей
Миф 7. У туберкулеза очевидные проявления. Они должны насторожить родителей, и тогда ребенка надо показать фтизиатру.
На самом деле. Чаще всего туберкулез у детей протекает бессимптомно. Если есть заметные признаки – это запущенный туберкулез. Если кашель продолжается более 2−3 недель, несмотря на то, что ребенок получает адекватное лечение, нужно обязательно показать его фтизиатру для исключения туберкулеза. Любые проявления интоксикационного характера – субфебрильная температура, потливость ночью – тоже должны насторожить родителей и врача. Ребенку часто ставят диагнозы бронхит или пневмония? Это также повод обратиться к фтизиатру и провести внеплановые пробы. Помните, с диагностической целью пробы можно делать столько, сколько нужно.
Читайте также
Как правильно лечить кашель. 4 вопроса пульмонологу
Отделение оказания медицинской помощи детям в образовательных учреждениях
18 марта 2021
Отделение оказания медицинской помощи детям в образовательных учреждениях.(ООМПДОУ)Кабинет № 38
Заведующий ООМПДОУ Овчинникова Наталия Васильевна
ГРАФИК ПРИЕМА:
Понедельник: 10.00-12.00
Пакет документов на комиссию сдавать только в регистратуру
(для ясельной-школьной комиссии).
(Пакет документов для комиссии сдавать в регистратуру. Результат после комиссии получать в регистратуре).
1. Амбулаторная медицинская карта из поликлиники (или выписка).
2. Медицинская карта для образовательного учреждения (форма О26/У-2000), на ней указать адрес проживания, контактные телефоны.
З. В школьной или медицинской карте для детского сада врачом-педиатром должны быть заполнены все графы. Пункты 2.1, 2.2 — сведения о родителях, мобильные телефоны — заполнить самим.
4. Прививочная форма №63 или распечатка из компьютера прививочной картотеки-взять в прививочной картотеке поликлиники, из которой прибыли. Указать адрес проживания, телефон (самим).
5. Сертификат о профилактических прививках.
6. В прививочных документах должен быть отмечен рубчик от БЦЖ.
7. Приложить копии свидетельства о рождении или паспорта ребенка, страхового медицинского полиса (с двух сторон), СНИЛС.
8. Оформить «информированное согласие на виды медицинского вмешательств…» (взять в регистратуре).
9. Указать № ДДУ или № школы, класс в медицинской карте для образовательного учреждения.
10. Обследование на туберкулез (реакция Манту, Диаскинтест) годно 1 год. Если прошло больше 1 года, сделать пробу. Прибывшим из других стран необходимо сделать реакцию Манту в Санкт-Петербурге. Если нет вакцинации против туберкулеза (БЦЖ) реакция Манту (Диаскинтест) или справка от врача-фтизиатра -2 раза в год.
11. При отсутствии 3-х прививок против полиомиелита-оформить расписку о профилактике вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) с подписью медицинского работника.
12. Если отказ от прививок-оформить письменный отказ у врача-педиатра.
13. При переходе в другой детский сад — сдатъ соскоб на энтеробиоз. Направление взять у участкового врача-педиатра.
«Туберкулез, БЦЖ и проба Манту» – Яндекс.Кью
Я укола не боюсь. История прививки БЦЖ
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ БЦЖ
Первые мысли о возможности создания противотуберкулёзной вакцины появились у французского микробиолога Альбера Кальметта и ветеринара Камиля Герена, когда в 1908 году они работали в Институте Пастера в Лилле. Учёные заметили, что на питательной среде на основе глицерина, желчи и картофеля вырастают туберкулёзные палочки наименьшей вирулентности, и, следовательно, можно попробовать вырастить культуру ослабленных туберкулёзных микробов.
К 1919 году учёные создали штамм, не вызывавший туберкулёз у подопытных животных и задумались о его испытании на людях. Но лишь 18 июля 1921 года были сделаны первые прививки БЦЖ. Вначале часто бывало, что «что-то пошло не так»: к примеру, в германском Любеке все из 240 привитых новорождённых заболели туберкулёзом, а 77 из них умерли. Но расследование показало, что виновата не вакцина БЦЖ, а халатность врача, хранившего её в одном контейнере с культурой классических туберкулёзных микробов.
Albert Calmette, 1930 год
В 1925 году Кальметт передал свою вакцину советским коллегам и прививка БЦЖ начала активно применяться в СССР. Всего через 3 года выяснилось, что смертность от туберкулёза в группах привитых детей действительно сократилась. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из «групп риска». С середины 1950-х годов вакцинация новорождённых стала обязательной в большинстве стран Европы (кроме разве что Нидерландов). Также в 1948 году первой из неевропейских стран обязательную вакцинацию ввела Индия, в 1967-1968 годах Бразилия, прививка обязательна в Сингапуре, Малайзии и многих других странах. Но с конца 1990-х годов несколько европейских государств прекратили использование БЦЖ для массовой вакцинации, сославшись на незначительную заболеваемость туберкулёзом среди своих граждан.
Постараюсь просто и коротко рассказать об основных прививках, которые надо сделать в первые годы жизни ребенку согласно Российским стандартам. Все очень просто.
Итак, первое. БЦЖ.
1. В каждом Российском роддоме предлагают сделать две прививки: БЦЖ и первую из трех прививку от гепатита Б.
2. Потом на первом году, согласно национальному календарю, малышу предстоит сделать еще только 1 прививку — коклюш+дифтерия+стобляк+полиомиелит (она делается троекратно через 1,5-2 месяца). Ну, и повторить прививку от гепатита Б, если она была сделана в роддоме (она также делается троекратно).
3. После года делается прививка от кори+краснухи+паротита, и дальше только ревакцинации!
БЦЖ делают в первые 3-7 дней при отсутствии противопоказаний, в плечо, а при отрицательной пробе Манту — повторно в 7 и 14 лет проводят ревакцинацию.
Роберт Кох
1. Почему начинают с нее и как им заразиться?
Начинают с БЦЖ потому, что считается, что в нашей стране сейчас эпидемия туберкулеза и очень высокий риск заразиться туберкулезом новорожденному ребенку. Он вызывается микобактерией и передается через воздух, при чихании, разговоре, кашле. Микобактерии могут летать в лифте, ресторане, аэропорту или в метро. В общем, риск его встретить высок.
Поэтому БЦЖ традиционно делали в роддоме. Кроме того, считается, что дети чаще заболевают туберкулезом при первичной «встрече» с микобактериями и болеют тяжелее. В ряде европейских стран эту прививку не проводят так как считается, что там благоприятная эпидемическая обстановка (в России сейчас продолжается эпидемия туберкулеза).
2. Что делать, если в роддоме БЦЖ не сделали?
Иногда по каким-то причинам в первые дни эту прививку ребенку не делают. Тогда ее можно сделать ребенку по месту жительства в любое удобное для Вас время (когда созреете, если боитесь, или когда начнете «выходить в свет» с ребенком). Но если Вы ее будете делать после 2 месяцев, то придется предварительно сделать пробу Манту. Это не прививка, это всего лишь тест чтобы определить — не заразился ли ребенок уже туберкулезом (в таком случае прививка не нужна, отправят сразу к фтизиатру). Иногда реакция Манту бывает ложно-положительной, часто отмечаются аллергические реакции на компоненты Манту (на туберкулин) — тогда можно сделать контрольно так называемый Диаскин-тест, он более чувствительный, и уже после его результата принимать решение о том, нужно ли Вам обращаться к фтизиатру.
3. Осложнения от вакцинации.
БЦЖ — это почти живая вакцина, однако, частота осложнений невысокая даже у иммунодефицитных лиц. Вот, что пишет по этому поводу Всемирная Организация Здравоохранения : «Осложнения после вакцинации БЦЖ наблюдаются редко: частота летальной диссеминации БЦЖ оценивается в 0,19-1,56 на миллион вакцинированных лиц, и ее жертвами почти исключительно становятся непреднамеренно иммунизированные лица с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета. Значительные местные реакции, например, обширное местное изъязвление и регионарный лимфаденит наблюдаются у <1:1000 и в большинстве случаев (>90%) среди лиц с иммунодефицитом. Сообщения об остите были связаны с использованием определенных партий вакцины, однако в настоящее время он встречается чрезвычайно редко. Поскольку острые побочные проявления при вакцинации БЦЖ встречаются крайне редко даже среди ВИЧ-позитивных младенцев без клинических признаков, все здоровые новорожденные должны быть вакцинированы БЦЖ даже в ВИЧ-эндемичных районах».
4. Как она сочетается с другими прививками?
БЦЖ — единственная вакцина, которую не рекомендуют вводить вместе в другими вакцинами. Следует выдержать интервал примерно в 1-1,5 месяца.
Таким образом, если прививка была сделана здоровому ребенку с соблюдением всех правил введения вакцины — она практически безопасна, однако сильно снижает риск тяжелых форм развития туберкулеза в нашей стране, где в настоящее время эпидемия. Если Вы не сделали ее в роддоме, ее можно сделать и позже, но только после реакции Манту (или Диаскин-теста) и не ранее чем через 1 месяц после\до других прививок. Проба Манту не является прививкой и проводится после первого года жизни каждый год до совершеннолетия.
Дети с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ в Мьянме. © 2012 Matthieu Zellweger (with AIDSpartners.org)
«ТОЛЬКО ДЛЯ БЕЛЫХ?»
При исследованиях эффективности прививки БЦЖ обнаружилась странная особенность: она эффективно «работает» лишь в странах с умеренным климатом. Так, клинические исследования, проведённые в Великобритании, доказали защитный эффект от 60 % до 80 %. Но чем южнее — тем хуже, и в странах с экваториальным климатом эффективность БЦЖ оказалась совсем незначительной.
В мировой статистике инфекционные заболевания до сих пор остаются главной причиной смерти. Но в странах с развитым здравоохранением обыватель уже позабыл о разрушительных эпидемиях прошлого, а об ужасах натуральной оспы, холеры или столбняка осведомлены разве что специалисты да любители классики.
Ещё каких-то сто лет назад большая часть детей не доживала до взрослого возраста, погибая от инфекционных болезней, и от вымирания человечество спасала только экстенсивная репродукция. Сегодня в российской структуре смертности от инфекций умирает 1,6% людей.
Тогда как заболевания сердечно-сосудистой системы уносят жизни 57% россиян (по данным Росстата за 2010 год). Общая продолжительность жизни за последние сто лет значительно выросла, так что в развитых странах большинство людей умирают от «старости» (т.е. рака, инфарктов и инсультов). Чему же мы обязаны такому счастью? Куда девались былые эпидемии?
Две женщины говорят через маски от гриппа во время эпидемии, 1918 год
© Keystone/Getty Images
Немалую роль сыграли санитарно-гигиенические меры. Заболеваемость многими фекально-оральными инфекциями (холера, брюшной тиф и др.) удалось свести к минимуму, когда население стало снабжаться хлорированной водой. Вспышки той же холеры время от времени происходят и в наши дни, поражая до 5 млн. человек и убивая до 100 тысяч ежегодно, но сегодня эта проблема касается почти исключительно стран 3-его мира (в 2010 крупные вспышки отмечались в Нигерии, Чаде, Камеруне и на Гаити). О былых эпидемиях холеры в Европе нам напоминает разве что художественная литература, да киноклассика (например, « Смерть в Венеции » Лукино Висконти).
Огромную роль в борьбе с бактериальными инфекциями сыграли и антибиотики, которые стали массово применяться с 40-х годов прошлого века. На фармацевтическом рынке появились замечательные препараты, способные излечивать не только бактериальные, но и некоторые вирусные инфекции, такие как вирусные гепатиты. Не станем умалять и значимость презервативов в контроле за распространением заболеваний, передающимися половым путем.
Однако, оценивая эпидемиологическую ретроспективу, мы приходим к выводу, что наибольшую роль в борьбе с опасными инфекциями сыграли вакцины. Конечно, и в наши дни можно встретить американца с парализованными из-за полиомиелита ногами, но с середины 1990-х это заболевание в Западном полушарии больше не регистрируется. Нет больше в мире и натуральной оспы (последний случай зарегистрирован в Сомали в 1977 году), а ведь еще недавно эта инфекция была планетарным бедствием.
В XVIII веке в России каждый 7-ой ребенок умирал от натуральной оспы, а в XX веке вирус унес жизни почти полумиллиарда человек! Именно натуральная оспа, а также другие инфекции, завезенные в Южную и Центральную Америки, погубили аборигенные цивилизации.
Профилактическая прививка против холеры в 1966 год.
Само слово «вакцина» происходит от латинского названия коровы (vacca). В 1796 году Эдвард Дженнер впервые применяет эффективный способ профилактики натуральной оспы — прививает несмертельную для человека коровью оспу собственному сыну. Еще за много лет до того на Востоке стали применять втирание оспенного струпа от людей, перенесших натуральную оспу в легкой форме, затем практика таких прививок распространилась и в Европу. Так был привит в детстве и сам Дженнер. К сожалению прививки человеческой оспы были очень опасны и около 2% детей их не переживали. Однако эпидемии оспы в то время были столь разрушительными, что люди предпочитали такие прививки, как меньший риск. Гениальное открытие Дженнера заключалось в успешной попытке привить не человеческую, а близкородственную ей оспу коров. Открытие далеко не сразу снискало славу. Дженнера высмеяли в Королевском обществе Лондона, куда он направил на оценку свой труд, враждебно отнеслось к идее прививать людям коровью хворь и духовенство. И все же, пройдя тернистый путь, вакцинация охватила всю Европу уже при жизни Дженнера, и умер ученый в 1823 году в зените славы.
Еще при жизни Дженнера вакцинация стала обрастать самыми причудливыми мифами. Со временем мифы видоизменялись, на смену устаревшим приходили новые. Однако, несмотря на все сопротивление вакцинам, натуральную оспу удалось ликвидировать, привив практически все население планеты, от цивилизованных стран Запада до неграмотных и суеверных аборигенов Африки. Как не пугающе звучали мифы о прививках, оспа, уносящая так много жизней, была гораздо страшнее.
Британский художник Джеймс Джиллрей в 1802г. карикатурно изобразил сцену вакцинации в больнице Св. Панкратия. Здесь Эдвард Дженнер прививает перепуганных девушек, тогда как из уже привитых выскакивают коровы. В то время бытовал миф, что прививка коровьей оспы способно вызвать рост на теле придатков, напоминающих по форме части тела коровы. Мальчик рядом с Дженнером держит кадку, на которой написано «Свежайшие коровьи оспины», в кармане у него газета со статьей «Польза от вакцины». Картина вверху карикатуры изображает популярную библейскую сцену поклонения золотому тельцу.
Забывать о страшных эпидемиях мы стали во многом благодаря вакцинации, причем по мере развития вакцинологии прививки становились все более безопасными. Для вакцинации применяются ослабленные возбудители, а в последние десятилетия все чаще используются убитые бактерии и вирусы или даже их очищенные антигены, которые не способны вызвать у привитого даже самой легкой формы инфекции. Однако сегодня все чаще возникают новые мифы о вакцинах и приобретают популярность «антипривичники».
КТО ПОРОЖДАЕТ МИФЫ О ПРИВИВКАХ?
Прежде всего, к этом процессу причастны лица, занятые в самом здравоохранении или в смежных сферах. Как и в любой профессии, в медицинской среде бывают специалисты грамотные и не очень. При этом неграмотный медик способен породить весьма вредоносный миф. Конечно, среди наиболее рьяных антипрививочников преобладают личности психопатические, но именно их предпочитают приглашать на популярные ток-шоу, и именно их безграмотные опусы охотно публикуются в печати. В своем псевдонаучном резонерстве они способны перекричать любого интеллигентного ученого. Придуманные ими страшилки находят неизменный отклик в сердцах родителей, чья забота о новорожденных и в норме достигает почти параноидального уровня.
Как ни странно, многие мифы поддерживается и самими производителями вакцин. Вакцины — очень доходный бизнес, и конкуренция здесь весьма агрессивна. Стоит появиться очередному мифу о смертельной опасности одного из компонентов вакцины, например, консерванта, как тут же один из производителей заменяет этот компонент аналогом, либо находит путь производить вакцину вовсе без консервантов. При этом отсутствие этого компонента, на самом деле совершенно безопасного, используется производителем как мощный рекламный ход. Обыватель же, слыша, что данная вакцина лучше всех прочих тем, что не содержит такой-то консервант, естественно делает вывод, что этот компонент опасен для здоровья. Тут же начинаются ретроспективные анализы здоровья привитых старыми вакцинами со злополучным консервантом, и, конечно же, находится немало «пострадавших»…
После того, как ученые заговорили о нейротоксическом действии алюминия, из общепита была изъята вся посуда, изготовленная из этого металла. «Антипрививочники» тут же ухватились и за вакцинальные адъюванты. Такие адъюванты представлены в ряде вакцин в мизерных и совершенно безопасных дозировках в форме алюминиевых квасцов, которые многие пьют ложками для борьбы с изжогой. До сих пор на полках аптек можно встретить популярные алюминиесодержащие антациды. Однако многие производители вакцин постарались уйти от использования аллюминиесодержащих адъювантов, снова пойдя на поводу у мифов.
Митинг против Вакцинация в Санта-Монике, 3 июля 2015 года
© Kent Nishimura / Los Angeles Times
Несколько лет назад я столкнулся с широкомассштабной акцией антипрививочников в Москве. Всюду расклеивались листовки, убеждающие прохожих в опасности вакцины против гепатита В. Авторы этих опусов излагали бессвязные страшилки, основанные на том факте, что эта рекомбинантная вакцина производится из пекарских дрожжей путем генной инженерии. «Как же так!», — возмущались они: «Ученые хотят изменить наши гены!». Чушь, конечно, но многие сограждане были очень напуганы и отказывались от прививок…
Лет 6 назад мне довелось читать лекцию о клещевом энцефалите на одном из крупных предприятий Сибири. Когда речь зашла о прививке, одна из слушательниц возмутилась и поведала аудитории удивительную историю. По ее словам, одна из ее ближайших подруг родила ребенка с тяжелым недоразвитием головного мозга из-за того, что незадолго до зачатия муж сделал прививку против клещевого энцефалита. Казалось бы, вся история — бред. Но аудитория отнеслась к рассказу сочувственно. В результате в этом коллективе почти все отказались от вакцинации. Чем вычурней и безапелляционней медицинская страшилка, тем больше у нее последователей. Однако реальные факты говорят о том, что используемые сегодня в медицине вакцины являются одними из самых безопасных препаратов, а серьезные осложнения после прививок настолько редки, что в большинстве случаев не представляется возможным доказать причинно-следственную связь между прививкой и возникшим в то же время заболеванием.
Приведу некоторые цифры:
Детская комбинированная вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита вызывает серьезные осложнения у ослабленных детей в 1 из 1 000 000 случаев. При этом само заболевание корью может вызвать самые серьезные последствия: пневмонию у 6 из 100 больных, энцефалит — у 1 из 1000, летальный исход у 2 из 1000 детей. Краснуха вызывает тяжелые пороки у новорожденных в случае каждой четвертой беременности, осложненной этой инфекцией в первом триместре. Эпидемический паротит (свинка) обусловливает до 1/4 всех случаев мужского бесплодия.
Дифтерия приводит к смерти в 1 из 20 случаев, столбняк — в 2 из 10. Коклюш убивает одного из 1500 детей и вызывает пневмонию у 1 из 8, а энцефалит у 1 из 20. Что же касается комбинированной вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС), не доказано ни одного случая смертельного осложнения, острая энцефалопатия отмечается в США в 0-10,5 случаях из 1 000 000, судорожные и анафилактические реакции с последующим полным выздоровлением регистрируются в 1 из 14 000 случаев. Чтобы свести число тяжелых побочных реакций к абсолютному минимуму, теперь в вакцине все чаще используется бесклеточный коклюшный компонент.
Много вопросов вызывает живая полиомиелитная вакцина (капли в рот). Она действительно способная вызвать вакцино-ассоциированный полиомиелит у иммунодефицитных и генетически предрасположенных детей. И хотя частота таких осложнений очень низка (в целом 1 случай на 2 500 000 прививок), в развитых странах педиатры перешли на инактивированную (убитую) вакцину в виде уколов, которая не дает таких осложнений.
ЭПИДЕМИИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ
История вакцинопрофилактики неумолимо свидетельствует, что любые перебои в вакцинации населения против эпидемических заболеваний незамедлительно приводят к возникновению вспышек и смертям. Поэтому мне не совсем понятна логика лиц, призывающих к полному отказу от прививок.
Вспомним хотя бы недавнюю эпидемию полиомиелита в Таджикистане, разразившуюся прошлой весной (писал здесь ). Вялый паралич был диагностирован у 430 таджикских детей, и паника достигла даже России. Поскольку паралич возникает менее чем у 1% заболевших, несложно подсчитать, что инфицировано было до полумиллиона детей. Всего же в Таджикистане проживает 1 млн. детей в уязвимом возрасте. О чем все это говорит? Только об одном: в стране страдает обеспечение населения прививками. И это на границе с неблагополучным по полиомиелиту Афганистаном!..
РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ
На практике большинство поствакцинальных реакций носит характер индивидуальный, которые невозможно предвидеть. Чаще же всего наблюдаются вполне предсказуемые нетяжелые реакции в месте инъекции, выражающиеся в отеке и покраснении плеча и повышении температуры тела до субфебрильных цифр. Многие из таких реакций вызваны асептическим воспалением, часто вследствие введения вакцины в подкожную жировую клетчатку (особенно характерно при вакцинации тучных лиц короткой иглой). Такие реакции проходят сами за пару дней, а если принять парацетамол — то еще быстрее. Иногда наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов — и это также нормальная реакция на прививку.
© ROBIN UTRECHT/AFP/Getty Images
Второй по частоте реакцией на вакцинацию можно назвать обмороки. Часто от самого вида шприца или через несколько минут после инъекции прививаемые теряют сознание, что нередко сопровождается судорогами и рвотой. Эта реакция имеет ту же природу, что и обмороки при виде крови. Она не связана с вакциной как таковой, но для постороннего, как и для самого прививаемого, такая реакция очень неприятна. Истинные аллергические реакции к компонентам вакцин встречаются сравнительно редко, однако после прививки следует понаблюдать за больным в течение часа, дабы вовремя среагировать на возможную анафилаксию. Перед постановкой вакцины пациента обязательно спрашивают о наличии у него аллергии к компонентам прививки (куриный белок в гриппозной вакцине, пекарские дрожжи в вакцине против гепатита В и т.п.).
Следует отметить, что наличие противопоказаний не означает, что у прививаемого неизбежно возникнет осложнение. Однако противопоказания защищают медицинского работника от возможных юридических последствий… Ловкий юрист может доказать судье, далекому от практической медицины, связь между прививкой и осложнением беременности или рождением дефектного ребенка. Потому беременных не прививают против краснухи, паротита, кори, ветрянки и БЦЖ. А вот неживые противогриппозные вакцины беременным после пандемии «свиного» гриппа стали усиленно рекомендовать…
НЕОЖИДАННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ВЛИЯНИЯ БЦЖ
Хотя БЦЖ создавалась в целях борьбы с туберкулёзом, неожиданно обнаружилось, что она обладает и защитным эффектом против проказы (заболеваемость среди привитых на 26 % меньше), против язвы Бурули и даже против развития поверхностного рака мочевого пузыря и рака кишечника.
Материал предоставлен spid.centerТуберкулез у детей — неутихающая обеспокоенность — Российская газета
Туберкулез у детей и подростков — еще недавно эта тема вызывала глубокую озабоченность специалистов. Но за последние 10 лет удалось резко снизить ее остроту. Однако и нерешенных вопросов еще немало. Об этом «РГ» рассказала главный внештатный детский фтизиатр, руководитель отдела детско-подросткового туберкулеза НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Валентина Аксёнова.
Валентина Александровна Аксёнова. Фото: Аркадий Колыбалов
Валентина Александровна, какова сейчас распространенность туберкулеза среди детей и подростков?
Валентина Аксёнова: В доперестроечное время наши показатели были одними из лучших в стране за счет эффективной работы фтизиатрической службы — тогда нам удавалось охватить профилактической вакцинацией 95% новорожденных. Потом начался резкий рост заболеваемости и взрослых, и детей, показатели вакцинации значительно снизились. Это был тяжелый период: к нам приезжали мигранты из регионов, где была высокая заболеваемость, было огромное число случаев туберкулеза в местах лишения свободы и т.д. Но за последние 10-12 лет многое изменилось: нам стали выделять значительные средства, новое оборудование, появились новые методы раннего выявления и профилактики. И заболеваемость среди детей снизилась более, чем в два раза. Сегодня ВОЗ признает нашу страну лидером по снижению заболеваемости туберкулезом.
А остались ли еще регионы, которые вызывают у вас тревогу?
Валентина Аксёнова: Вызывает обеспокоенность Тыва, там пока много туберкулеза, хотя постепенно статистика тоже снижается. В Приморском крае коллеги работают на очень высоком уровне, но там есть туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который был завезен из Китая и с которым крайне тяжело бороться. Дальний Восток в целом много сделал для снижения заболеваемости. Когда я первый раз приехала на Камчатку, то поразилась, как они вообще лечат без томографа? Там главные врачи тубдиспансера менялись, «как перчатки». Но зампредседателя правительства края выслушал меня и хорошо отнесся к проблеме. Нашли молодого энергичного главного врача, и сейчас это одна из показательных территорий. Больше меня беспокоят Дагестан, Северная Осетия. Я туда ездила не раз, и там уже многое делается, но пока все сложно. Высоких результатов добились и в системе ФСИН — в местах лишения свободы сейчас показатели лучше, чем в гражданском секторе, создана хорошая фтизиатрическая служба.
Повлияла ли на уровень заболеваемости пандемия коронавируса?
Валентина Аксёнова: Пока сложно сказать, но через два-три года туберкулез покажет, как именно она повлияла. Конечно, мы опасаемся, что будет некий всплеск.
Как ваша служба работала в этих сложных условиях?
Валентина Аксёнова: В России создана рабочая группа, в которую входят двадцать лучших специалистов фтизиатров, а также создана группа главных специалистов федеральных округов. Это позволило нам сохранить единую тактику и в период пандемии, все вопросы мы решаем коллегиально. Сейчас, например, идет очень большая и сложная работа по обновлению СанПиНов. Что это такое? Каждый специалист присылает свои предложения, я их обобщаю — такая работа дает максимальный результат. Поэтому смогли в течение всего трех дней в марте-апреле прошлого года выпустить целую главу временных методических рекомендаций по организации работы службы во время пандемии. Все детские стационары мы постарались сохранить. Всего у нас болеют туберкулезом чуть больше двух тысяч детей на всю Россию. Тяжелый туберкулез лечится в стационаре, легкий — амбулаторно, то есть дома. Но самое важное — профилактическое лечение, а его лучше всего проводить в санатории, потому что не всякая мама будет давать здоровому ребенку горсть таблеток, чтобы предупредить у него развитие туберкулеза. Но это необходимо, как и проведение иммунодиагностики. Было сложно, но в итоге к концу прошлого года охват профилактическими осмотрами детского населения у нас достиг 87%. Все в рабочей группе знали, что перед тем, как пустить в школу или делать ребенку какие-то прививки, надо обязательно вакцинировать его от гриппа. А перед прививкой от гриппа мы обязали всем детям провести иммунодиагностику — поставить кожную пробу.
Но ведь немало мамочек, которые отказываются от прививки БЦЖ, кожных проб, профилактического лечения?
Валентина Аксёнова: Мы это понимали и поэтому прописали в клинических рекомендациях, что прививки и диагностика обязательны. Охват БЦЖ в роддоме в прошлом году составил 82%, как и в прошлые годы, но мы будем добиваться 95%.
Как врачам удается убедить мам, которые отказываются?
Валентина Аксёнова: У нас идет с ними очень строгая борьба. На нас еще в 1997 году жаловались в Верховный суд. Есть такие клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза». И на каждый их пункт родители-антипрививочники подавали в суд. Самое главное, что у них действительно были аргументы — 20 лет назад было много осложнений на эти прививки. Я посвятила много лет изучению этой проблемы: моя диссертационная работа посвящена именно этой проблеме и под моим руководством защищены уже две докторские и несколько кандидатских по этой теме.
И вы смогли выяснить, в чем причины частых осложнений?
Валентина Аксёнова: Мы создали федеральный центр мониторинга осложнений после БЦЖ, который функционирует и сейчас, а также регистр, в который вносится каждое осложнение. Всю эту информацию мы анализировали и пришли к выводу, что основная причина — нарушение техники введения препарата. А оно сложное — вакцина БЦЖ водится внутрикожно, и не все медсестры владеют техникой такой инъекции. Поэтому мы совместно с Роспотребнадзором ввели обязательное обучение раз в два года технике введения вакцины всего среднего медперсонала. Отвечает за это главный фтизиатр региона. На каждый случай осложнения он составляет акт расследования, выясняет причину, и сегодня у нас на всю страну не более 150 осложнений, а тяжелых — не более 50, и они, как правило, связаны и иммунной системой самого ребенка — каким-либо иммунодефицитом. Мы также создали перечень противопоказаний для введения БЦЖ или изменения срока прививки.
Важный вопрос: нужна ли детям, подросткам и взрослым ревакцинация БЦЖ?
Валентина Аксёнова: Вы затронули интересную тему. Моя докторская диссертация была посвящена именно вопросам вакцинации и ревакцинации. Тогда впервые и показала, что осложнение — это нарушение техники. Что касается ревакцинации, то тогда, 30 лет назад, она была рекомендована всем подряд в семь лет, в двенадцать, в 17 и в 25. А если ты в группе риска, то каждые пять лет до возраста 30 лет. Я доказала, что это не нужно, и после защиты диссертационной работы ревакцинацию оставили только в 7 и в 14 лет. И все эти годы я бьюсь за то, что она не нужна вообще. В 2014 году отменили ревакцинацию и в 14 лет, осталась лишь в 7 лет. Сейчас уже достаточно оснований для полной отмены ревакцинации. Это позволит специалистам сосредоточиться на качественном проведении вакцинации в раннем детском возрасте и акцентировать свои усилия на раннее выявление туберкулезной инфекции и проведении профилактических мероприятий особенно в группах риска по развития туберкулеза.
Неужели это означает, что у детей сохраняется пожизненная защита от туберкулеза?
Валентина Аксёнова: Нет, цель прививки БЦЖ иная. У взрослого при туберкулезе поражаются, как правило, легкие. А у детей — внутригрудные лимфатические узлы, и прививка ограничивает процесс на уровне лимфатической системы, чтобы микобактерия не пошла в кровь и не развились тяжелые генерализованные формы заболевания, которые могут привести к смерти ребенка. Потому что там, куда она попала, будет развиваться туберкулезный процесс, и тут уже никакая ревакцинация не поможет. Но есть исследования, что прививка действует и до 15 лет, и до 20. Конечно, мы не просто так отменили ревакцинацию в 14 лет. Первую такую группу детей я наблюдала семь лет и пришла к выводу, что к 14 годам среди них в восемь раз уменьшилось число детей с гиперчувствительностью к иммунодиагностике, потому что там происходило наслаивание аллергии. Чаще всего это и становится причиной положительной пробы Манту, а не заражение микобактерией туберкулеза. Самое главное, что если к семи годам всего не более 10% детей имеет отрицательную пробу Манту и подлежат ревакцинации, то в 14 лет они уже все инфицированы, то есть встретились с микобактерией туберкулеза, и ревакцинировать их бесполезно. И надо сказать, что и ВОЗ пришла к такому же выводу спустя 20 лет после моей докторской.
А почему тогда в подростковом возрасте наблюдается небольшой подъем заболеваемости?
Валентина Аксёнова: В подростковом возрасте идет гормональная перестройка, и чаще болеют именно в связи с этим. И это уже туберкулез легких, как у взрослых.
Если кожные пробы на туберкулез положительные, то родителям говорят: ваш ребенок должен пройти профилактическое лечение. А они часто резко против. Как вы их убеждаете?
Валентина Аксёнова: Таких мам две категории. Одна — те, кто отказываются вообще от всех прививок, и кожные скрининговые пробы путают с прививкой. Приходится доказывать им, что это не прививка, а то же самое, что у взрослых флюорография, то есть метод исследования.
Вторая группа — те, кто требует доказательств. Прежде им было трудно это объяснить, потому что не было научных исследований. Геном микобактерий туберкулеза расшифровали всего 20 лет назад и стали искать, где же те самые белки, которые вызывают туберкулез. Их нашли, сделали из них препарат, который сейчас точно определяет: инфицирован человек или нет. Надо отметить, что создание и внедрение в практику аллергена туберкулезного рекомбинантного (диаскинтест), который вводится внутрикожно также как проба Манту, настоящий прорыв российской медицинской науки, фармацевтики. До его появления все ориентировались только на пробу Манту. Но она мало информативна: реакция может свидетельствовать и о том, что прививка БЦЖ была пять лет назад, и о том, что ребенок встретился с инфекцией, и о том, что у него неспецифическая аллергия. Манту у многих была положительной. Мы профилактически лечили таких детей кучей таблеток, а толку было мало: реакция на пробу все равно оставалась положительной. Сейчас же мы сделали высокоспецифичный тест, который дает положительный результат только если у ребенка есть иммунитет на инфекционный возбудитель и при этом не реагирует на вакцину БЦЖ или нетуберкулезные бактерии. И теперь, когда в классе проводят тестирование, и у всех результат отрицательный, а лишь у одного положительный, его мама бегом бежит к врачам. А если не доверяет диаскинтесту, то может проверить наличие иммунного ответа на возбудитель туберкулеза лабораторным Т.СПОТ.ТБ тестом по анализу крови, который, к слову, также выпускают уже в России. Такой тест также используется у детей, которые страдают аллергией, или с сильно пониженным иммунитетом.
Вы имеете право гордиться достижениями вашей службы. А есть ли еще нерешенные проблемы, которые надо решить?
Валентина Аксёнова: Проблемы возникают постоянно. Появился ВИЧ, и мы видим, что половина таких больных умирает от туберкулеза. Да, специалистам удалось внедрить проведение во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам профилактики, и теперь рождаемость среди них растет, а ВИЧ-инфицированность детишек снизилась до минимума. На это ушло пять-семь лет. Но появился туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), и пока эту проблему мы все еще решаем. Потому что если ребенок находится в очаге с МЛУ туберкулезом, то он и заболевает именно таким туберкулезом. Вторая сторона этой проблемы — все новые препараты, которые применяются в лечении МЛУ, не разрешены для использования у детей. Мы вместе с родителями и с их согласия берем на себя ответственность — пересчитываем дозировки и лечим.
Причем мы согласуем этот подход и на международном уровне — рабочая группа по детскому туберкулезу есть и в ВОЗ, и мы каждый год встречаемся, хотя теперь онлайн. В частности, обсуждаем и проблему разработки детских дозировок, это проблема мировая. Наш институт первым в России включен в международное исследование. И вот недавно у нас был разрешен к применению для детей новый эффективный препарат, но пока только с 6 лет. Мы работаем вместе с нашей фармпромышленностью, и у нас очень хорошо идет разработка комбинированных препаратов для профилактического лечения, которое ежегодно получают до 200 тысяч детей. Еще одна острая проблема — нехватка детских санаториев: хорошие перепрофилировались в ковид-госпитали, плохие просто закрылись. Раньше были у нас лесные школы, профильные детские садики, теперь их нет, и детям некуда поехать, чтобы получать профилактическое лечение, потому что нужно вести его под контролем врачей, иначе бесполезно. Еще одна проблема — дети, которые по разным причинам получают иммуносупрессивную терапию. Мы посмотрели пятьсот таких детей и выявили среди них заболеваемость туберкулезом около 9%, потому что иммунитет у них подавляется, и они очень восприимчивы к любой инфекции. А если такой ребенок уже переболел туберкулезом раньше, нередко находим у него мелкий кальцинат в лимфоузлах. Это такой крошечный «камешек», внутри которого спит микобактерия. Она живет и ждет, когда наступит иммуносупрессия — тогда оболочка разваливается, и она прогрессирует в туберкулез. Это новая группа риска, такие дети сейчас не подлежат наблюдению у фтизиатра, не стоят на учете.
И я борюсь за то, чтобы эти группы неспецифического риска контролировать и выделять среди них детей наибольшего риска. Поверьте, это для нас поважнее пандемии.
У главного детского фтизиатра должны быть мечта. Какая?
Валентина Аксёнова: Мечта у меня есть: чтобы дети не болели. Когда я оказываюсь в тяжелые минуты в церкви, молюсь, чтобы наши дети не болели туберкулезом. Но дети заражаются только от взрослых, они не виноваты. А взрослый часто виноват сам, потому что ведет рискованный образ жизни, случайно инфицируются лишь единицы. Поэтому моя мечта: чтобы мы все ощущали ответственность за свое здоровье, и главное — за здоровье детей.
Диаграмма
Динамика заболеваемости детей и подростков туберкулезом (ед. на 100 тысяч человек возрастной группы)
Источник: Федеральный центр мониторинга туберкулеза, 2020
Автор: Татьяна Батенёва
Реакция Манту | 1ДМЦ
Туберкулинодиагностика (реакция Манту, проба Манту)– это диагностический тест для определения чувствительности организма к микробактериям туберкулёза. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Реакция Манту информирует о том, сталкивался ли организм с возбудителем (туберкулезной палочкой), и если да, то насколько в организме выработался иммунитет и необходимо ли обследоваться более углубленно.
Как ставится реакция Манту
Проба Манту делается под кожу на внутренней стороне запястья. На месте введения образуется так называемая «пуговка» — небольшое опухание. После этого необходимо выждать двое суток, чтобы на третьи проверить реакцию.
Важно! Родители должны следить за тем, чтобы место инъекции для объективности реакции никак не травмировалось и не расчёсывалось.
Как оцениваются результаты
Если на коже ребенка образовалось уплотнение – папула, то диаметр ее измеряется прозрачной линейкой. Если на коже есть покраснение, то специалист оценивает это визуально.
Реакция Манту у детей |
Вывод |
Отрицательная |
Отсутствие туберкулина в организме/ |
Сомнительная |
Аллергия, но не на туберкулин |
Положительная |
Наличие микобактерий в организме |
Повышенная реакция |
Необходима консультация фтизиатра |
Отрицательная реакция Манту означает, что в организме отсутствует палочка Коха. Такая реакция может наблюдаться, если ребенок не вакцинирован от туберкулеза. Если новорожденному по каким-либо причинам (недоношенность, родовая травма, судороги) не была сделана прививка сразу, тогда в два месяца проводят пробу Манту. И если она отрицательная, делают прививку БЦЖ.
Положительная реакция Манту означает присутствии антител у ребенка, необходимых для его защиты при проникновении палочки в организм малыша.
Сомнительная реакция пробы Манту свидетельствует о небольшой аллергической реакции на коже. Это может быть при наличии аллергии на какой-нибудь продукт питания (мандарины, шоколадные конфеты, яйца, мед), который он ел в дни проведения пробы или при паразитарных инвазиях.
Повышенная реакция Манту у ребенка является результатом гиперреактивности, когда в организме повышен титр антител к туберкулину. В этом случае требуется консультация фтизиатра и дальнейшее специализированное обследование.
Выявление сомнительной или повышенной реакции Манту может быть причиной явной или скрытой аллергии у ребенка или возможной паразитарной инвазии. Для исключения данных причин педиатр назначает комплекс клинико-лабораторных исследований, который Вы можете пройти в нашем Центре.
В Первом ДМЦ Вы можете сделать пробу Манту по предварительной записи. Запись по телефону 244-000. Мы всегда рады Вам помочь!
Записаться к специалисту
Вакцинация детейВ нашей стране вакцинация – дело добровольное. Однозначного мнения на этот счет нет, но в большинстве…
Первый детский медицинский центр
Здоровье детей – спокойствие родителей!
Поделиться в соцсетях:
Диагностика и профилактика туберкулеза — СПБ №5
Диагностика и профилактика туберкулеза
- Опубликовано: 09.10.2019 06:22
Диагностика и профилактика туберкулеза
У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет. Данный метод считаетсянаиболее безопасным.
Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.
Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.
Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.
Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.
Кому необходимо проводить реакцию Манту:
- всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
- детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
- при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).
Существуют некоторые противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:
- кожные заболевания
- аллергические заболевания
- карантин в детском саду
- противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.
Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.
Оценку результатов проводит врач через 72 часа.
Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?
Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.
Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.
Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный
препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.
Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.
Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.
В состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.
Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.
Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.
Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.
У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.
Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографиюорганов грудной клетки.
Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.
Профилактика туберкулеза.
Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза».
К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов» — ВОЗ.
Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).
В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.
Профилактика туберкулеза у детей
Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.
Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.
Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.
Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).
Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.
Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.
В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.
Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют к фтизиатру.
Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.
У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.
Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.
Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.
В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.
Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.
Профилактика туберкулеза у взрослых
Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография)
В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.
Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан установлены законодательно.
В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.
Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,
- отказ от вредных привычек,
- полноценное питание,
- физическая активность,
- пребывание на свежем воздухе
- своевременное лечение любых заболеваний
- борьба со стрессами
- соблюдение правил личной гигиены.
Мероприятия в очаге
Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.
Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.
При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.
Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.
Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.
От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.
Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!
СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»
Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (ред. от 29.10.2009)»
Письмо Минздрава России от 07.04.2017 n 15-2/10/2-2343 «о направлении клинических рекомендаций «выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях»» (вместе с «клиническими рекомендациями «выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях», утв. Российским обществом фтизиатров 07.03.2017.
09.10.2019
Заслуживает ли Б.Дж. Аптон более сильной реакции со стороны своей команды? | Отчет Bleacher
В понедельник Б.Дж. Аптона выгнали на второй базе за то, что он буквально пробежал по базам на том, что, как он предположил , было хоумраном. Во вторник он снова сыграл посредственную игру против «Ангелов».
Аптон нанес три удара в четырех атаках. Один из его аутов пришелся на очень важный момент в игре. Следуя 2-1, идя в конец восьмого, Лучи загрузили базы для Аптона, который был вызван на забастовки для первого выхода из тайма.
Да, у него был сингл, который участвовал в первом заезде Rays за ночь, но у него было два ат-бита с объявленными третьими страйками.
Поскольку Аптон не впервые демонстрирует такую небрежную игру, менеджер Джо Мэддон сказал, что это уже не в его руках, а в руках команды.
«Так и должно быть», — сказал Мэддон. «И вот как с этими вещами следует справляться. Я действительно хочу выйти за рамки всего этого. Необходимо сосредоточить внимание на том, насколько хорошо мы играем, и на достижениях этих парней в игре [понедельник].«
Мэддон был не единственным, кто обратился к этому с репортерами. Клифф Флойд был очень обижен этим событием и сказал репортерам, что« поставит на карту свою задницу », чтобы исправить ситуацию.
Если Лучи будут жестче с Би Джей Аптон? Он по-прежнему зарабатывал деньги, находясь на скамейке запасных в этих двух играх. Да, Аптон услышит об этом в «Кенгуру Корт», но как насчет высшего руководства? Я сомневаюсь, что они хотят, чтобы их клуб думал, что у них есть чванство. их В ЭТОМ сезоне
Они заслужили уважение в лиге, взяв первые две игры из Анахайма, но не позволяйте себе относиться к этому легкомысленно в последние шесть недель сезона.Если вы сейчас расслабитесь … вы проиграете в плей-офф. Играйте усердно, 150 процентов времени.
Надеюсь, Би Джей выяснит свои умственные ошибки, чтобы они могли двигаться вперед и продолжать побеждать. Подобные вещи могут вывести команду из строя и лишить ее шансов на плей-офф. Преимущество в четыре с половиной игры может исчезнуть в одной серии из трех игр на Востоке Альберта.
Бостон по-прежнему силен, так что продолжайте работать до плей-офф. Даже если Лучи не выиграют в плей-офф, они все равно будут уважать и не будут забыты, в большей степени, чем если бы они не вышли в плей-офф и были командой «что, если».
BJ (BJ) снизились на 9,7% с момента последнего отчета о прибылях и убытках: может ли он отскочить?
Прошел около месяца с момента последнего отчета о доходах BJ’s Wholesale Club (BJ). Акции потеряли около 9,7% за этот период времени, отставая от S&P 500.
Будет ли продолжаться недавний негативный тренд до следующего отчета о доходах, или же BJ ожидает прорыва? Прежде чем мы углубимся в реакцию инвесторов и аналитиков в последнее время, давайте кратко рассмотрим его последний отчет о прибылях и убытках, чтобы лучше понять важные факторы.
Вершина прибыли BJ за второй квартал, рост цифровых продаж
Компания BJ Wholesale Club Holdings, Inc. продемонстрировала звездные результаты во втором квартале 2020 финансового года, когда как верхняя, так и нижняя строчки не только превзошли консенсус-прогноз Закса, но и выросли. год за годом. Квартал стал вторым подряд рекордом продаж и прибылей. Примечательно, что компания продолжала демонстрировать высокие сопоставимые клубные продажи. Эта метрика выросла за счет усиления цифрового канала, учитывая растущий переход клиентов к онлайн-покупкам на фоне социального дистанцирования, вызванного коронавирусом.
Оператор складских клубов для участников сообщил о скорректированной прибыли в размере 77 центов на акцию, что превысило прогноз Zacks Consensus Estimate в 60 центов и резко вырос с 39 центов, зафиксированных в предыдущем периоде. Чистая прибыль была получена благодаря устойчивому росту выручки, дисциплинированному управлению капитальными расходами и снижению процентных расходов.
Оптовый клуб BJ принес общую выручку в размере 3 954,1 миллиона долларов, что на 18,2% больше, чем годом ранее, и превысило консенсусную оценку Zacks в 3 746 миллионов долларов.В то время как чистые продажи подскочили на 18,4% до 3 871,6 млн долларов, доход от членских взносов вырос на 10,4% до 82,5 млн долларов.
Let’s Delve Deep
Сопоставимые продажи клубов в отчетном квартале выросли на 17,2% после роста на 19,9% в предыдущем квартале. Без учета продаж бензина сопоставимые клубные продажи выросли на 24,2% в течение квартала после роста на 27% в предыдущем периоде. Мы отмечаем, что продажи с использованием цифровых технологий выросли на 300% и добавили 6 процентных пунктов к сопоставимым клубным продажам без учета продаж бензина.
За квартал валовая прибыль выросла на 23,4% до 756,4 млн долларов США. Тем не менее, валовая маржа по товарам без учета продаж бензина и членских взносов не изменилась из года в год. Мы отмечаем, что достойные показатели продаж в общем товарном бизнесе и продолжающееся повышение рентабельности категорий были компенсированы инфляцией стоимости сырьевых товаров, в первую очередь говядины, и расходов на распространение, связанных с COVID-19.
Операционная прибыль выросла на 65,7% до 163,6 млн долларов США, а операционная маржа увеличилась на 110 базисных пунктов до 4.1%. Скорректированная EBITDA выросла на 41,6% до 216,9 млн долларов, а рентабельность по скорректированной EBITDA выросла на 90 б.п. до 5,5%.
Общие и административные расходы выросли на 15,4% до 590,8 млн долларов по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, однако в процентном отношении к общей выручке они сократились на 40 базисных пунктов до 14,9%. Годовое увеличение административных и административных расходов было связано с расходами, связанными с продолжающейся пандемией, которые включают повышение заработной платы, бонусы, средства безопасности и защиты и другие операционные расходы. Руководство ожидает, что в третьем квартале дополнительные расходы, связанные с COVID-19, составят примерно 20-25 миллионов долларов.
История продолжается
Прочие финансовые данные
Оптовый клуб BJ завершил второй квартал с денежными средствами и их эквивалентами в размере 168,8 млн долларов по сравнению с 29,1 млн долларов на конец квартала прошлого года. Долгосрочная задолженность снизилась до 1 202,2 миллиона долларов с 1 540,6 миллиона долларов годом ранее. Собственный капитал составил 119,1 миллиона долларов. В отчетном квартале руководство понесло капитальные затраты в размере 47,8 млн долларов США. Свободный денежный поток компании за отчетный квартал составил около 220,1 млн долларов США.Кроме того, компания выкупила акции на сумму 34,1 миллиона долларов и выплатила 150 миллионов долларов из первого залогового долга.
Как с тех пор менялись оценки?
В прошлом месяце инвесторы отметили тенденцию к росту свежих оценок. Консенсус-оценка изменилась на 14,57% из-за этих изменений.
VGM Score
В настоящее время BJ имеет хороший показатель роста B, однако его показатель Momentum Score немного лучше с A.Следуя примерно аналогичной траектории, акции была присвоена оценка B со стороны стоимости, что поместило ее во второй квинтиль для данной инвестиционной стратегии.
В целом, акции имеют совокупную оценку VGM, равную A. Если вы не сосредоточены на одной стратегии, эта оценка должна вас заинтересовать.
Перспективы
Оценки акций имели тенденцию к росту. , и масштаб этих изменений выглядит многообещающим. Неудивительно, что у BJ’s рейтинг Zacks №1 (сильная покупка).Мы ожидаем, что в ближайшие несколько месяцев доходность акций будет выше средней.
Хотите получить последние рекомендации от Zacks Investment Research? Сегодня вы можете скачать 7 лучших акций на следующие 30 дней. Нажмите, чтобы получить этот бесплатный отчет
BJs Wholesale Club Holdings, Inc. (BJ): Бесплатный отчет об анализе запасов
Чтобы прочитать эту статью на Zacks.com, нажмите здесь.
Zacks Investment Research
В фокусе: оптовый клуб BJ
Оптовый клуб BJ всегда игнорировал четкую классификацию. Даже со словами «оптовая торговля» и «клуб» в названии он никогда не соответствовал шаблону Costco или Sam’s Club. Все трое взимают плату за покупки в своих магазинах складского типа с ограниченным ассортиментом, но есть заметные различия в том, как BJ’s выходит на рынок, что делает его гибридом между складским клубом, супермаркетом и мини-маркетом.
«Мы пытаемся быть лучшим оптовым клубом BJ, которым мы можем быть, а не пытаться преследовать кого-то еще, кто делает что-то похожее на то, что делаем мы», — сказал президент и генеральный директор BJ Крис Болдуин, когда его спросили о сходстве с клубными конкурентами.
Быть лучшим BJ означает управлять сетью из 214 клубов в 14 штатах на восточном побережье США, где основной упор делается на помощь семьям в экономии денег — особенно на счетах за продукты.
|
«Наши члены говорят нам, что свежие продукты являются отличительным фактором.Мы продаем примерно на 50 процентов больше свежих продуктов на одного члена в год, чем наши конкуренты в клубных магазинах », — сказал Болдуин, отметив, что только от 15 до 20 процентов из примерно 5 миллионов членов Би Джея имеют членство в другом клубе. Наши конкуренты в клубных магазинах, реальность такова, что по мере того, как поведение потребителей разыгрывается, мы чаще обмениваемся поездками с продуктовыми магазинами, чем с другими клубными магазинами, и именно поэтому вы видите, что мы говорим о нашем ценностном предложении по сравнению с продуктовым магазином по сравнению с другими клубными конкурентами.«
BJ’s нацелен на розничных продавцов в супермаркетах в рекламе, которая характеризует реакцию покупателей на их квитанцию из супермаркета как «сморщенное лицо квитанции в продуктовом магазине».
«Мы продаем продукты на 25 процентов дешевле, чем в продуктовых магазинах в среднем на наших рынках, и мы подтверждаем это каждую неделю», — сказал Болдуин. «Свежая еда — это то, что определяет частоту посещений и является основной причиной, по которой потребители платят за покупки в наших клубах. У нас почти миллион членов, которые делают покупки более 50 раз в год.«
BJ’s также предлагает продукты и услуги, похожие на супермаркеты, которые отличают его от Costco и Sam’s Club. Хотя размеры его клубов варьируются от 70 000 кв. Футов. до 130 000 кв. футов — меньше, чем здания конкурентов, площадью более 130 000 кв. футов. — Ассортимент BJ, насчитывающий примерно 7000 наименований, вдвое больше, чем у клубных конкурентов. BJ’s также принимает купоны, предлагает несколько меньших размеров упаковки и имеет гастроном со свежим мясом.
«Наше ценностное предложение также становится очевидным, если вы посмотрите на наш топливный бизнес.«Мы продаем по цене на один или два ниже лучшей на рынке и равны другим операторам клубных магазинов», — сказал Болдуин. Однако ключевым отличием является то, что держатели кредитных карт BJ получают дополнительную скидку в 10 центов за галлон ». ценностного предложения действительно имеет значение «.
Результатом объединения стала очень лояльная членская база с коэффициентом обновления 85,5%. Это не так хорошо, как у Costco, обычно в диапазоне 90 процентов, но считается лучше, чем у Sam’s Club, который никогда не раскрывал процент своих обновлений.
новый минет
Болдуин присоединился к BJ’s в сентябре 2015 года в качестве президента и главного операционного директора после того, как ранее занимал пост генерального директора в сети магазинов Hess Corporation, насчитывающей около 1400 единиц. Через три месяца после прихода в BJ’s Болдуин был возведен в должность генерального директора, когда давний исполнительный директор BJ Лаура Сен оставила должность генерального директора, но осталась в качестве председателя. В мае прошлого года Ли Делани присоединился к BJ в качестве исполнительного вице-президента и директора по развитию (см. Стр. 16) после того, как ранее руководил потребительской практикой в Bain & Company.
Дуэт позиционирует BJ для роста на существующих и новых рынках, совершенствует и экспериментирует с новыми категориями товаров, а также расширяет цифровые возможности, руководствуясь философией, направленной на то, чтобы помочь участникам жить щедро.
«Мы с гордостью обслуживаем среднюю Америку. Наш основной член зарабатывает от 75 000 до 90 000 долларов в год. Возможность, которую мы даем им с членством, чтобы сэкономить значительную сумму денег, — это то, к чему мы относимся очень серьезно», — сказал Болдуин. «Мы живем во время, когда впервые за очень долгое время средние доходы в Соединенных Штатах не выросли.Наш целевой потребитель — это тот, кого мы с любовью называем «умной сберегательной семьей». Они, как правило, являются мамой и папой, которые оба работают с парой детей, членство в клубе является важной частью их способности позволить себе то, что они хотят для своей семьи, и нашей способности экономить им деньги каждый день, что мы считаем очень скромной обязанностью ».
Поскольку BJ’s применяет эту философию к своему бизнесу, она использует историю покупок участников вместе с данными своей кредитной карты, чтобы лучше понять потребности и желания участников.В результате BJ’s ограничивает свой ювелирный бизнес и выходит в новые категории.
«Мы очень много работаем, чтобы убедиться, что наш ассортимент актуален, и одна из вещей, которые мы слышим от наших членов, — это желание, чтобы мы были в домашних категориях», — сказал Болдуин. «Мы по-прежнему будем заниматься ювелирным бизнесом, но он не приблизится к тому пространству, которое было в прошлом. Мы будем использовать это пространство для дома. Мы начинаем запускать бытовые приборы и впервые входим в инструментальный бизнес. время в нашей истории.«
BJ’s также оптимизировала предложение собственных брендов, увеличившись с 13 несколько лет назад до двух. Бренд Wellsley Farms включает продукты питания и напитки, а Berkley Jensen — одежду и товары общего назначения. По словам Болдуина, упрощенный подход сработал: продажи собственных брендов в прошлом году выросли на 10 процентов при высоком уровне проникновения подростков в общий объем продаж.
«Мы усердно работаем над нашим бизнесом электронной коммерции, и вы увидите, как мы быстро расширяем ряд возможностей в нашем бизнесе электронной коммерции, которые, по нашему мнению, являются стратегически надежными и действительно отражают то, что наши участники ждут от нас», — Болдуин сказал.
Например, BJ’s позволяет участникам записываться на прием в режиме онлайн для установки и замены шин, в то время как его клубные конкуренты этого не делают. В прошлом году компания запустила услугу под названием «Получение и оплата» и рассматривает варианты оплаты «забрать и отсканировать». BJ’s также начала использовать свои клубы в качестве выставочных залов. Транзакции совершаются онлайн, и участники планируют доставку, установку и удаление.
Услуга «Самовывоз и оплата» в настоящее время доступна для всех непродовольственных товаров, но Болдуин сказал, что в этом году услуга будет расширена по причинам, которые были хорошо задокументированы другими розничными торговцами.
«Когда члены приходят в клуб, чтобы забрать и заплатить, они покупают больше вещей», — сказал Болдуин. «Корзина примерно вдвое больше, чем они зарезервировали онлайн».
Преимущество частного капитала
Финансовые результатыBJ в 2011 году двигались в неверном направлении. Продажи росли из-за добавления новых клубов, но продажи в тех же магазинах замедлялись, и BJ’s закончил свой финансовый год 29 января 2011 года с общим объемом продаж 10,6 млрд долларов и прибылью 95 долларов. миллионов, что было самым низким показателем за четыре года.
Частная инвестиционная компания «Леонард Грин и партнеры» вышла на сцену в прошлом году, когда она приобрела почти 10% акций компании. К началу 2011 года BJ’s признала, что изучает стратегические альтернативы, а затем в сентябре 2011 года Леонард Грин и CVC Capital Partners приобрели компанию за 51,25 доллара за акцию в рамках сделки стоимостью 2,8 миллиарда долларов.
«Прямые инвестиции очень полезны для нашей компании, — сказал Болдуин. «В 2011 году у BJ’s был довольно значительный технологический долг, но в течение последних нескольких лет наши спонсоры оказывали огромную поддержку и сделали очень значительные инвестиции в улучшение технологической инфраструктуры компании, в первую очередь в полную и успешную установку SAP.«
BJ’s увеличило количество магазинов до 214 единиц с 190, находящихся в частной собственности. |
Для публичной компании такие инвестиции были бы более сложными из-за связанных с этим расходов и того факта, что установка крупномасштабных ERP-систем не всегда проходит гладко, что приводит к сбоям в цепочке поставок.
«Теперь у BJ’s гораздо более прочная технологическая база, у нас отличный инвестиционный профиль, и мы работаем очень, очень хорошо», — сказал Болдуин.«Еще одним преимуществом является то, что у нас есть доступ к такому количеству экспертов, учитывая длительный опыт успешного инвестирования в розничную торговлю и другие предприятия (Леонард Грин и CVC)».
В правление BJ из девяти членов входят председатель Лаура Сен, Роб Стил, бывший вице-председатель Procter & Gamble и Кен Пэрент, президент Pilot Flying J, которые присоединились к нему через связи с частным капиталом. Они работают вместе с тремя представителями от двух владельцев прямых инвестиций Би Джей.
Помимо инвестиций, привлечения талантов и лидерства в совете директоров, другие полезные аспекты владения частным капиталом говорят о долгосрочном потенциале роста.На момент приобретения BJ’s у нее было 190 единиц, но в течение почти шести лет в качестве частной компании это число выросло до 214 точек. 215-е место, которое откроется 1 июня, знаменует собой вхождение BJ в Южную Каролину, и Болдуин намекает на потенциал BJ на плотных рынках, где у него уже есть опыт работы.
«На наших основных рынках, особенно на северо-востоке, проникнуть на эти рынки непросто. Нас очень воодушевило то, что мы занимаем меньше места, особенно в центральных городах», — сказал Болдуин, сославшись на местоположения в Бронксе и Ньюаркском пригороде Кирни. .«Наше ценностное предложение в этих городах даже лучше, чем 25 процентов (экономия продуктов), которые у нас есть в нашей компании. Мы считаем, что недорогие свежие продукты и предложения клубных магазинов чрезвычайно актуальны в мире, который становится все более городским и во многих случаях латиноамериканским. и мы прекрасно относимся к нашему предложению на этих рынках, и мы будем делать все больше и больше в будущем ».
Помимо нового местоположения в Южной Каролине, у BJ’s нет планов по установке дополнительных единиц в этом году, и Болдуин отказался назвать их число, когда его спросили о будущих открытиях.Однако очевидно, что он видит больший рост в будущем BJ, учитывая уникальное позиционирование компании и улучшение аналитических и цифровых возможностей.
«Мы продолжим расширяться, и мы очень довольны несколькими вещами. За последние пару лет мы продемонстрировали одни из лучших результатов в истории компании. Мы думаем, что предприятия, которые могут расти на стыке ценности и новизны, могут быть очень хорошими. успешно, и мы считаем, что добиваемся хороших результатов », — сказал Болдуин. «У нас есть значительные возможности для дальнейшего расширения на наших основных рынках и на новых рынках.По мере того, как мы становимся все яснее и яснее в отношении того, кто является нашей целью и как мы можем лучше ее обслуживать, мы очень хорошо понимаем свое право на победу в том месте, которое мы занимаем ».
Улучшение понимания поставщиками BJ
Когда Ли Делейни присоединился к оптовому клубу BJ в мае 2016 года в качестве исполнительного вице-президента и директора по развитию, в то время это казалось нетрадиционным шагом.Предыдущие два десятилетия Делейни проработал в частной инвестиционной компании Bain & Company, и теперь BJ’s просил специалиста по частным инвестициям возглавить две из ее самых важных функций: цепочку поставок и мерчандайзинг. Часто ритейлеры, нуждающиеся в этих навыках, пытаются переманить таланты из других секторов розничной торговли или поднять кого-то из своих собственных рядов. У президента и генерального директора BJ Криса Болдуина была другая идея. «Я глубоко верю в то, что мир быстро меняется и в большей степени зависит от аналитики и количественных возможностей, чем от старого мира, где кому-то приходилось расти в магазинах, чтобы стать торговцем», — сказал Болдуин.«Я работаю в компании, у которой есть точная информация с историей покупок для пяти миллионов участников, и наша способность эффективно использовать эту информацию — это то, для чего Ли обладает уникальной квалификацией». Это потому, что, хотя Делейни никогда не работал напрямую на розничного продавца во время своего пребывания в Bain & Company, он все же руководил практикой фирмы в области потребительских товаров. В этой роли он был сосредоточен на индустрии розничной торговли и регулярно взаимодействовал с компаниями, производящими потребительские товары, и помогал им улучшать показатели, многие из которых являются поставщиками BJ. «Ли имеет глубокий и богатый опыт работы с нашими поставщиками и способность взаимодействовать с CPG на уровне, недоступном для многих из наших конкурентов. Он внес большой вклад в переосмысление того, как наши поставщики должны думать о BJ». Ключевой аспект этого переосмысления — помочь поставщикам лучше понять потенциал, существующий с сетью BJ из 214 клубов в 14 штатах Восточной и Средней Атлантики, а также с ее развивающимся цифровым бизнесом. «Мы пытались помочь поставщикам понять, что в условиях ограниченного ассортимента, таких как наша, если они помогут привлечь потребителей в наши клубы, они с большей вероятностью выиграют в наших клубах, чем в магазине, где есть 40 000 наименований товаров или товаров. — 100 000 наименований товаров в условиях массового мерчендайзера », — сказал Болдуин. Типичный BJ’s предлагает около 7000 товаров, что примерно вдвое больше, чем в Costco или Sam’s Club, но намного меньше, чем в типичном супермаркете, и значительно меньше, чем в Walmart или Target. Аргумент о потенциале роста находит отклик у поставщиков, по словам Болдуина, которые начинают ценить дифференцированный подход BJ, базу лояльных членов и возможности глубокого анализа. «Такие компании, как Procter & Gamble, проявили особую осторожность, предоставив нам больше ресурсов с точки зрения талантов, которые они использовали против нашего бизнеса», — сказал Болдуин.«Учитывая, что мы являемся членами клуба, у нас есть прекрасная информация, и мы все больше и больше работаем с ними, чтобы узнать, как мы используем эту информацию в наших общих интересах, чтобы лучше обслуживать наших членов. Ответ на наш вызов поставщикам в целом был прекрасным. » Использование информации — это то, что BJ стало лучше с момента успешного внедрения системы планирования ресурсов предприятия SAP. Организации по цепочке поставок и мерчандайзингу под руководством Делани создают возможности для использования истории покупок участников и разработки стратегий, которые побуждают членов совершать покупки в клубах в более широком смысле, в зависимости от того, как долго они были членами BJ. Другая область, связанная с использованием данных, связана с тем фактом, что Делани и Болдуин имеют большой опыт работы с CPG. Делани работал в Bain & Company, а Болвин работал в Procter & Gamble и Nabisco, прежде чем он занимал должность генерального директора Hess Retail Corp. непосредственно перед тем, как присоединиться к BJ. Из-за их опыта в сфере CPG наука о ценообразовании является областью пристального внимания для мерчандайзинговых организаций. «Мы инвестируем в возможности ценообразования, которые позволят нам быть все более и более конкурентоспособными на всех наших рынках», — сказал Болдуин.«Мы также значительно улучшаем нашу способность локализовать наш ассортимент. Наша способность управлять ассортиментом клуб за клубом — это то, что резко улучшается с каждым днем». |
Б.Дж. Джонсон« NBA
7 марта 2021 г., 15:28Б.Дж. Джонсон: Дабл-дабл
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 23 очка (7-19 FG, 4-6 3Pt, 3-3 FT), 10 подборов и две передачи за 34 минуты в субботней победе над Canton.
Джонсон был одним из самых стабильных бомбардиров на Лонг-Айленде во время четырехнедельного пузыря G-лиги и показывал отличные результаты почти в каждой игре, даже несмотря на то, что его броски были в лучшем случае некачественными. В сезоне Лиги G 2021 года Джонсон набирал в среднем 18,4 очка, 5,6 подбора и 1,5 передачи за игру.
6 марта 2021 г., 06:36Б.Дж. Джонсон: лучший результат в команде 22 очка
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 22 очка (6-15 FG, 2-5 3Pt, 4-4 FT), шесть подборов, передачу и перехват за 31 минуту в победе над Hustle в четверг.
Джонсон продолжал бороться с поля и снова показал неутешительный процент, но это не помешало ему быть надежной угрозой для гола. Он набирает в среднем 18,1 очка за игру, но набирает худшие в карьере 41,6% с игры за 13 матчей.
2 марта 2021 г., 12:32Б.Дж. Джонсон: 18 очков Понедельник
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 18 очков (7-16 FG, 2-8 3Pt, 1-1 FT), семь подборов, три передачи, три перехвата и блокировку через 36 минут в сверхурочной победе над синими в понедельник.
Джонсон продолжает стабильно забивать в цифрах — до сих пор он забивал двузначными числами в каждой игре — но изо всех сил пытается стрелять эффективно, так как он делал менее 45 процентов своих попыток с игры в каждой из своих игр. последние семь конкурсов. Джонсон набирает в среднем 17,8 очка за игру, но он будет больше полагаться на объем, а не на точность, чтобы показать достойные результаты.
28 февраля 2021 г., 14:16Б.Дж. Джонсон: прибавил 10 очков в субботу
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон зарегистрировал 10 очков (3-10 FG, 1-4 3Pt, 2-2 FT), четыре подбора и две передачи за 29 минут в субботнем поражении от «Санта-Крус».
Джонсон провел тяжелую ночь с поля и едва достиг 10-балльной отметки, даже когда его игра была далека от его лучших результатов на баббле. Джонсон стабильно забивает на Лонг-Айленде и в среднем набирает 17,7 очка за игру, но он борется с полем и на сегодняшний день имеет низкие оценки по проценту попаданий с игры (41,5 процента) и проценту трехочковых (30,2 процента). .
25 февраля 2021 г., 11:56Б.Дж. Джонсон: набирает 15 очков в победе
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 15 очков (5-12 FG, 2-6 3Pt, 2-3 FT), четыре подбора, две передачи и перехват за 29 минут в победе над Агуа Калиенте в среду.
Джонсон увеличил свою серию игр, по крайней мере, с 15 очков до девяти, что означает, что он совершал этот подвиг во всех своих выступлениях на сегодняшний день. За эти девять игр бывшая звезда Ла Саль набирает в среднем 19,9 очка за тильт.
24 февраля 2021 г., 10:36Б.Дж. Джонсон: набирает 19 очков Понедельник
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 19 очков (3-8 FG, 2-2 3Pt, 6-7 FT), шесть подборов, результативную передачу, перехват и блокирование через 31 минуту в победе над Ignite в понедельник.
Джонсон немного боролся с поля в этом, но он все же приблизился к отметке в 20 очков — чего он достиг в последних двух играх и уже трижды. Джонсон набрал не менее 18 очков во всех своих матчах в этом сезоне, кроме одного, и с точки зрения результативности он был самым стабильным игроком Нетс — даже если его результат в других категориях не так высок. с другими игроками.
21 февраля 2021 г., 18:52Б.Дж. Джонсон: возглавляет Лонг-Айленд в субботу
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон зарегистрировал 24 очка (8-22 FG, 3-11 3Pt, 3-4 FT), 10 подборов, две передачи и перехват через 32 минуты в субботнем поражении от Рио-Гранде.
Джонсон был одним из самых постоянных игроков на Лонг-Айленде в этом сезоне. Он набрал не менее 20 очков в трех из семи матчей, ни разу не набрав менее 15 очков ни в одной игре. Однако его результативность во многом зависит от объема его работы, поскольку на сегодняшний день он забил менее 40 процентов с игры в трех из семи своих игр.Он также бросает 45,0 процента с игры и 29,5 процента с трехочковой дистанции — и то, и другое — худшие оценки для него на уровне G-лиги.
18 февраля 2021 г., 15:32Б.Дж. Джонсон: набрал 19 очков
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 19 очков (7-12 FG, 1-2 3Pt, 2-2 FT), четыре подбора, результативную передачу и перехват 30 минут в победе над Вестчестером в среду.
Джонсон упал всего на одно очко и не дотянул до отметки в 20 очков, но до сих пор он был надежной угрозой для Лонг-Айленда.Он набирает в среднем 18,8 очка за игру при 50,8 процента попаданий с поля в пяти матчах.
10 февраля 2021 г., 22:52Б.Дж. Джонсон: лучший результат в команде 24 очка
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон зарегистрировал 24 очка (8-13 FG, 1-3 3Pt, 4-4 FT), четыре подбора, перехват и блокировку через 29 минут в победе над Айовой в среду.
Джонсон обогнал Нетс по результативности и был одним из двух игроков, которые достигли 20-очкового плато, но он ничего не предложил, кроме своего результативного удара.Тем не менее, это будет его роль в «Нетс» в будущем, и тот факт, что он провел 10 матчей в сезоне НБА 2019-2020, должен служить хорошим предзнаменованием для его шансов оказать большое влияние во время четырехнедельного пузыря G-лиги.
27 января 2021 г., 13:32Б.Дж. Джонсон: Отчетность перед пузырем Лиги G
by RotoWire Персонал | RotoWire
The Long Island Nets объявили в среду, что Джонсон войдет в их состав из 12 человек на сезон Лиги G 2020-21 в Орландо.
После 10 матчей на уровне НБА в 2019-2020 годах в качестве двустороннего игрока за Magic, Джонсон присоединился к сделке Heat on the Exhibit 10 в это межсезонье. В конечном итоге Майами предпочел не оставлять его с собой на начало регулярного сезона, а позже передал свои права в G League Бруклину. Теперь 25-летний футболист будет стремиться произвести впечатление в Орландо в надежде заработать еще один двусторонний контракт или 10-дневную сделку с командой НБА до того, как кампания 2020-2021 годов подойдет к концу.
19 декабря 2020 г., 12:28Б.Дж. Джонсон: отказ от жары
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон был отклонен Хит в субботу, сообщает Айра Виндерман из South Florida Sun Sentinel.
Джонсон подписал контракт с Майами на тренировочные сборы в начале декабря, но команда его отпустит перед началом регулярного сезона. 24-летний футболист, скорее всего, проведет большую часть кампании 2020-2021 годов в G-лиге.
5 декабря 2020 г., 11:04Хит Б.Дж. Джонсон: присоединяется к Майами
by RotoWire Персонал | RotoWire
Хит подписал Джонсона в пятницу.
Специфика сделки Джонсона не ясна, но он, вероятно, присоединится к Хит на тренировочном лагере с ограниченными гарантиями. Он провел сезон 2019-20 в Magic, выступая в качестве одного из двух двусторонних игроков организации. Джонсон сыграл за «Орландо» 10 матчей, набирая в среднем 3,0 очка и 1,5 подбора за 8,3 минуты.
25 ноября 2020 г., 15:56Санз Б.Дж. Джонсон: Земли в Фениксе
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон подписал контракт с Suns в среду, сообщает Майкл Скотто из USA Today.
Джонсон сыграл 17 матчей НБА за последние два сезона между Орландо, Атлантой и Сакраменто, и теперь он будет в Финиксе. По большей части он выступал в G-лиге, а в прошлом сезоне он набирал в среднем 22,8 очка, 6,4 подбора, 2,0 перехвата и 1,9 передачи, попав во вторую команду All-NBA G League.«Санз» назначают Джонсона, скорее всего, в целях развития, поэтому не стоит ожидать, что он увидит значимые минуты в этом сезоне.
27 июня 2020 г., 14:52Би Джей Джонсон из Magic: включен во вторую команду лиги G
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон вошел во вторую команду All-NBA G League 2019-2020.
Второкурсник G League добился значительных успехов в этом сезоне с Lakeland Magic. Он увидел 35.9 минут за игру, в среднем 22,8 очка при 17,4 бросках, 6,4 подбора, 2,0 перехвата и 1,9 передачи.
24 февраля 2020 г., 22:16Би Джей Джонсон из Magic: Воскресенье
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 23 очка (7-16 FG, 2-5 3Pt, 5-6 FT), семь подборов, две передачи и блок за 35 минут во время воскресного поражения от Windy City.
Джонсон отскочил от разочаровывающего выступления в пятницу, чтобы обеспечить свой обычно сильный атакующий удар против Windy City.Он был одним из лучших игроков Лейкленда в течение года, набирая в среднем 23,4 очка, 6,3 подбора, 2,3 передачи и 1,9 перехвата за 35,9 минуты за соревнование.
22 февраля 2020 г., 21:12Би Джей Джонсон из Мэджик: борьба за поражение
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 17 очков (6-18 FG, 1-5 3Pt, 3-4 FT), восемь подборов, один перехват и один блок за 36 минут во время поражения от Лонг-Айленда в пятницу.
Джонсон столкнулся с трудностями при возвращении в Лейкленд, так как в пятницу он ничего не смог наладить.Несмотря на свою грубую игру, 24-летний нападающий провел отличный сезон и находится на пороге ротации своего родительского клуба. В целом, Джонсон набирает 23,4 очка, 6,3 подбора, 2,4 тройки, 2,3 передачи и 2,0 перехвата за 35,9 минуты за игру.
21 января 2020 г., 13:40Би Джей Джонсон из Мэджик: отчет о травмах
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон (личный) больше не фигурирует в отчете о травмах во время игры против «Грома» в среду.
Джонсон не смог присутствовать на матче в понедельник по личному делу, но он вернется на скамейку запасных для игры в среду. За весь сезон он провел всего четыре игры, набирая в среднем 2,8 очка и один подбор.
20 января 2020 г., 14:20Би Джей Джонсон из Magic: В понедельник по личному делу
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон указан как выбывший из игры в понедельник против Хорнетс по личному делу.
Джонсон — один из четырех участников Magic, исключенных из конкурса, но двусторонний игрок все равно не был замком для включения в ротацию тренера Стива Клиффорда. В этом сезоне 24-летний игрок участвовал в четырех играх на уровне НБА, набирая в среднем 2,8 очка и 1,0 подбор за 9,5 минут за игру.
7 января 2020 г., 11:16Би Джей Джонсон из Мэджик: уронил 25 в проигрыше
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон закончил с 25 очками (10-23 FG, 2-8 3Pt, 2-4 FT), 11 подборов, двумя передачами и перехватом за 42 минуты в воскресенье против College Park.
Джонсон продолжал усиливать нападение «Лейкленда», забив четвертый подряд с 20 очками. Филиал Magic G League недавно столкнулся с трудностями: несколько ключевых игроков вызвали в НБА и несколько травм, влияющих на глубину команды. Джонсон преуспел в борьбе и сейчас набирает в среднем 23,6 очка, 5,8 подбора, 2,2 передачи и 2,1 перехвата за 35,7 минуты за игру в год.
4 января 2020 г., 15:00Би Джей Джонсон из Мэджик: Вылетает за 35
by RotoWire Персонал | RotoWire
Джонсон набрал 35 очков (11-17 FG, 5-7 3Pt, 5-5 FT), восемь подборов и две передачи за 40 минут во время игры в четверг против Charge.
Джонсон набрал 69 очков за последние две игры, когда с поля он превратился в человека-огнемета. Продукция Ла Саль впечатляла весь сезон, особенно его защитными способностями и невероятными 44,9% бросков из-за дуги. За год Джонсон набирал в среднем 23,5 очка, 5,5 подбора, 2,1 передачи и 2,1 перехвата при 45,9 процента бросков с поля, 44,9 процента с трех и 84,8 процента с линии за 35,4 минуты за игру.
UK Wildcats Basketball: Джон Калипари намекает, что Би Джей Бостон должен вернуться на 2 год
Это был сезон взлетов и падений для Би Джей Бостон.
Через несколько недель он демонстрирует потенциал, который позволил ему войти в пятерку лучших драфтов на этом предстоящем драфте. В других случаях его превосходили скорость и сила других игроков на уровне колледжа.
Это вызвало у фанатов желание увидеть еще один год Би Джей Бостона в Кентукки, и даже один популярный аналитик предсказал, что это произойдет в начале этой недели.
Что ж, похоже, что Джон Калипари мог намекнуть на поле, которое он собирается дать Бостону в конце сезона, по крайней мере, исходя из того, что он сказал репортерам после победы Kentucky Wildcats над South Carolina Gamecocks.Бостон закончил игру с 21 очком при стрельбе 7/13 (6/10 из трех), четырьмя подборами и тремя передачами в одной из своих лучших игр сезона.
УКалипари рассказывает историю о Иммануэле Квикли, который пришел поговорить с ним после первого года обучения и понял, что он должен вернуться и поправиться. Он предлагает дополнительный вопрос о возможном возвращении Би Джей Бостона. Говорит, что еще рано об этом говорить. (Но это казалось намеком.)
— Джефф Драммонд (@JDrumUK) 6 марта 2021 г.
Calipari есть отличная точка продажи, так как эти два игрока также являются ориентирами.
PJ Вашингтон в конце своего первого сезона смотрел на оценки во втором круге, а также на несколько поздних просмотров. Вместо этого он решил вернуться и поработать над своим внешним ударом и усовершенствовать свой пост-игру, что помогло ему стать 12-м общим выбором на драфте НБА 2019 года.
Это может быть Иммануэль Квикли, хотя это должно быть основным аргументом для Кэла в Бостон. В своем первом сезоне Квикели показал много того же, что и в этом сезоне «Бостон». Он раскрыл свой потенциал, но затем исчез в других играх, хотя большая часть этого была в Кентукки с Эштоном Хагансом, Тайлером Херро, Джемарлом Бейкером и Келдоном Джонсоном в тыловой зоне.Команда этого года явно не обладает такой глубиной, что привело к тому, что Бостон играл тяжелые минуты, даже когда он сильно боролся.
РешениеКвикли вернуться помогло ему дать время поработать над последовательным ударом за пределами поля, а также поработать над его способностью добивать мяч на краю. Это привело к тому, что он получил 25-е место на драфте 2020 года, и он уже стал звездой New York Knicks.
Учитывая длину и атлетизм Бостона, большинство команд рассмотрят возможность выбора в конце первого раунда в этом году.Если бы он вернулся еще на год и продолжил бы то, что мы видели в обороне, а также стал бы тем самым лучшим бомбардиром, которым Кентукки надеялся, он им стал, и он сразу же снова войдет в состав топ-10. сезон.
Теперь все ждут, чтобы увидеть, как все закончится, особенно с учетом того, что турнир SEC еще предстоит сыграть, но похоже, что это может быть более подходящим вариантом, чем все думали раньше.
Вот ответ Калипари на вопрос @KyleTucker_ATH, который превратился в вопрос Квикли, Вашингтон… Бостон (???) разговор
«Я не вернусь, чтобы участвовать в шоу … Я вернусь, потому что мне станет лучше, и я могу признать, что я играл не так, как мне нужно. играть.» pic.twitter.com/EvfFZ6k7G7
— Мэгги Дэвис (@MaggieDavisTV) 6 марта 2021 г.
A Sea of Blue содержит ссылки на Kentucky Wildcats, новости, аналитику и некоторые другие забавные вещи, поэтому поставили лайки на нашу страницу в Facebook и подписались на нас в Twitter .
Профи реагируют после того, как Глейсон Тибау расстроил Рори Макдональда на PFL 5
Через: Instagram Глейсона ТибауНесколько бойцов ММА отреагировали в социальных сетях на то, что вчера вечером Глейсон Тибау одержал досадную победу над Рори Макдональдом на PFL 5.
Эти двое мужчин сражались в рамках последнего рывка к плей-офф полусреднего веса в PFL. Подавляющее ожидание накануне боя заключалось в том, что Макдональд взорвет двери Тибау, и, хотя это было не так убедительно, многие действительно считали, что именно он должен был поднять руку.
Затем, по ошеломляющей иронии судьбы, судьи назначили соревнование Тибау раздельным решением судей, что привело к краху MMA Twitter.
Если судьи принимают подобные решения, их следует запретить навсегда!
— Funky (@Benaskren) 18 июня 2021 г.
Сумасшедший судья невероятно 🤷🏾♂️🤷🏾♂️ #pflmma
— GILBERT BURNS DURINHO (@GilbertDurinho) 18 июня 2021 г.
Вау, сумасшедшее судейство
— Белал Мухаммад (@ bullyb170) 18 июня 2021 г.
Включил телевизор, увидел эту драку между Тибау и Рори Макдональдом, Рори был прямо ограблен
— Джереми Стивенс (@LiLHeathenMMA) 18 июня 2021 г.
Рори Макдональд однозначно победил Глейсона Тибау в Global Scorecard.
На Verdict никогда не было такой большой разницы в очках, где бы побеждал другой боец. # 2021PFL5 pic.twitter.com/YEPAMdlmDe
— Вердикт (@VerdictMMA) 18 июня 2021 г.
WTF !! КАК DAFUQ СДЕЛАЛ ЭТИ СУДЬИ ОЦЕНИЛИ ЭТО ЗА ТИБАУ?
— Чаматкар Сандху (@SandhuMMA) 18 июня 2021 г.
Можно с уверенностью сказать, что, хотя некоторые, возможно, смогли прищуриться и назначить Тибау один раунд, другие были убеждены, что Рори взял все три, что делало идею системы показателей 29-28 Тибау практически невозможной.
Самое странное то, что из-за того, как работает структура плей-офф ПФЛ, Тибау не попал в четверку лучших, в то время как Макдональд сделал это благодаря своей предыдущей победе в соревновании.
Эти реакции служат лишь небольшим взглядом на хаос, который царил вчера в Твиттере, когда фанаты справедливо ставили под сомнение святость этого вида спорта и будущее судейства ММА.
Никто не может однозначно сказать, повредит ли это долгосрочным перспективам Макдональда в этом сезоне PFL, но мы можем с уверенностью сказать следующее: PFL необходимо серьезно взглянуть на то, как оценивался этот бой, потому что если бы они не надо, шум будет только продолжаться.
Как вы думаете, Глейсон Тибау должен был уйти победителем в этом бою? Как вы думаете, какой следующий лучший шаг будет для Рори Макдональда в его карьере в ММА? Сообщите нам свои мысли по этому поводу в комментариях, BJPENN Nation!
Эта статья впервые появилась на BJPENN.COM Реакцияна Лоренцо Картера и Би Джей Хилла
Ноксвилл, Теннесси — 30 сентября: Лоренцо Картер (фото Джо Роббинса / Getty Images)
New York Jets выбирают Натана Шепарда: первоначальная реакция Алана Шехтера
New York Giants: Potential цели в день 3 драфта НФЛ, Шон Дайер
Нью-Йорк Джайентс выбрали крайнего защитника Лоренцо Картера (No.66) и защитный отбор Б.Дж.Хилла (№69) в третьем раунде драфта НФЛ 2018.
После усиления атаки Саквоном Баркли и Уиллом Эрнандесом в первых двух раундах, «Нью-Йорк Джайентс» добавили к своему оборонительному фронту семь с крайним защитником Лоренцо Картером и защитным подкатом Би Джей Хиллом в третьем раунде.
Big Blue переходит на схему 3-4 под новым координатором обороны Джеймсом Беттчером, в результате чего им нужен новый персонал на линии защиты и у полузащитника.Оливье Вернон превращается в стойкого борца за край, а Карим Мартин последовал за Бетчером в «Большое Яблоко» из Аризоны. Тем не менее, за этими двумя гигантами нет никого, кто подходил бы под шаблон 3-4 кромочного рашера… до сих пор.
Больше от
New York GiantsЛоренцо Картер — длинный и энергичный полузащитник, который играет со скоростью и жесткостью. Картер был пятизвездочным новобранцем после окончания средней школы, и хотя он не оказал большого влияния на Джорджию, у него есть шанс стать лучшим профессионалом, чем он был игроком колледжа.У него хватка быстроты и гибкости, чтобы быть непревзойденным, и именно здесь он закончил с Big Blue. Картер будет заменяться на 3-4 внешних полузащитника в качестве новичка с потенциалом стать стартером в будущем.
Б.Дж.Хилл — это атлетичный защитный снасть, который на данный момент выглядит как ротационный игрок. Хилл — умный игрок, который хорошо двигается, но ему нужно улучшить свою игровую силу. Ему нужно улучшить якорь, но время в тренажерном зале НФЛ может помочь. Поскольку Хилл борется с более сильными блокирующими, он, вероятно, будет использовать три техники для Биг Блю и должен преуспеть в системе Беттчера с одним пробелом.
И Картер, и Хилл помогают Нью-Йорку перейти к защите 3-4. В первом году схемы Беттчера будет комбинация игроков, меняющих позиции, и новых игроков, у которых есть опыт до 3-4. Мне больше нравится выбор Картера, чем выбор Хилла, в основном потому, что я бы предпочел Мориса Херста или Харрисона Филлипса на линии защиты.
Далее: Реагируя на выбор Кайла ЛаулеттыПереходя в День 3, у New York Giants осталось два выбора.