Беременность 33: что происходит с малышом и мамой, фото живота, узи плода

Содержание

изменения в современных лечебно-диагностических парадигмах

Проблема взаимосвязи аутоиммунной патологии щитовидной железы (ЩЖ) и нарушений репродуктивной функции в последние годы становится все более обсуждаемой. Клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что нарушение функции ЩЖ приводит к тяжелым осложнениям беременности: самопроизвольному патологическому прерыванию беременности, мертворождению, невынашиванию беременности, аномалиям развития плода. Данная взаимосвязь подтверждена не только у женщин с тиреотоксикозом и гипотиреозом, но и у женщин с сохранной функцией ЩЖ, в сыворотке крови у которых выявлены высокие титры антител (АТ) к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), тиреоглобулину (АТ-ТГ) и рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ) [1].

Распространенность первичного манифестного гипотиреоза среди беременных составляет 2%, субклинического — до 15% [2]. Гипотиреоз во время беременности наиболее опасен для развития плода и в первую очередь для его центральной нервной системы (ЦНС) [3]. Причем заболевание матери оказывает более неблагоприятное воздействие на формирование и функционирование центральных структур мозга плода, чем гипотиреоз, обусловленный нарушением закладки самой ЩЖ плода [4, 5]. Это объясняется тем, что в первую половину беременности (до 18—20 нед) ЩЖ плода практически не функционирует, миграция нейронов и другие важные ранние стадии внутриутробного развития мозга во многом зависят от поступления материнских гормонов ЩЖ матери.

В последние годы особое внимание уделяется вопросу взаимосвязи между носительством АТ к ЩЖ и репродуктивной функцией у женщин. Частота выявления тиреоидных АТ (АТ-ТПО, АТ-ТГ) у беременных по различным источникам составляет 10—20% [6]. Отмечено, что у женщин с повышенным уровнем тиреоидных АТ, даже при эутиреоидном состоянии, значительно выше частота осложнений беременности и родов. У 16% беременных с носительством АТ к ЩЖ и нормальным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в I триместре в последующем отмечалось повышение ТТГ более 4 мЕд/л, а у 33—50% развивался послеродовый тиреоидит [7]. Рядом исследователей представлены доказательства негативного влияния субклинического изменения уровня ТТГ при наличии носительства АТ-ТПО на частоту развития акушерских осложнений — это повышение риска преждевременных родов и спонтанных патологических прерываний беременности, задержка внутриутробного развития плода, гестационная гипертензия и другая патология [8]. Ассоциацию между носительством АТ-ТПО и риском преждевременных родов (1,7-кратное повышение) удалось выявить по результатам двух проспективных популяционных исследований, включивших в целом 7585 беременных из двух голландских когорт [9].

В последнее время в научном сообществе возникают спорные ситуации, связанные с интерпретацией лабораторных тестов для оценки функции ЩЖ во время беременности. Это прежде всего связано с тем, что во время беременности происходит изменение метаболизма тиреоидных гормонов и динамически меняющееся взаимодействие гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода. Доступные в настоящее время иммунометрические методы определения тиреоидных гормонов по существу представляют собой приблизительные и оценочные тесты, не являются прямыми методами определения концентрации гормона и очень чувствительны к изменениям уровня связывающих белков. В связи с этим чрезвычайно актуальным является использование высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) для разработки надежных и точных триместр-специфичных интервалов для тиреоидных гормонов во время беременности.

В данном обзоре мы представили современные принципы диагностики и лечебные подходы ведения беременности у женщин с аутоиммунной патологией ЩЖ.

По данным литературы известно, что аутоиммунные заболевания встречаются у 3—8% населения мира [10], развиваются до 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин, и характеризуются длительным течением. Большой интерес в настоящее время уделяется диагностике и лечебной тактике при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, особенно у женщин, так как данная патология в последние десятилетия активно прогрессирует [11] и оказывает влияние на репродуктивный статус [12]. В настоящее время не существует единой точки зрения на роль АТ к ткани ЩЖ в генезе нарушения репродуктивной функции женщин. В общей популяции в среднем 10% беременных являются носительницами АТ-ТПО [13].

АИТ является HLA-ассоциированным заболеванием. При этом атрофическая и гипертрофическая формы АИТ связаны с разными гаплотипами. Однако пусковые процессы при хроническом АИТ до конца не ясны. В крови пациентов с АИТ, как правило, обнаруживают АТ к различным антигенам ЩЖ, наиболее часто определяются АТ-ТПО, АТ-ТГ, реже — блокирующие АТ-рТТГ. Кроме того, в начале заболевания могут транзиторно определяться и стимулирующие АТ-рТТГ. Тем не менее одним из спорных моментов в механизме развития АИТ является роль антитиреоидных АТ. В соответствии с данными исследователей, АТ-ТПО могут приводить к образованию иммунных комплексов, способствующих выделению биологически активных веществ, которые осуществляют деструктивные изменения в ЩЖ, снижая ее функцию [14]. Согласно мнению других авторов, АТ-ТПО — показатель деструктивных проявлений ЩЖ, а АТ-ТГ — результат компенсаторных механизмов организма, так как уровень этих АТ зависит от числа стимулированных рецепторов к тиреоидным гормонам [15].

На данный момент доказано, что частота встречаемости антитиреоидных АТ не совпадает с распространенностью как манифестного, так и субклинического гипотиреоза. Этот факт указывает на то, что АТ могут выявляться даже у лиц, не имеющих функциональных или структурных изменений ЩЖ [16]. По данным J. Hollowell и соавт. [17], у 12% обследованных пациентов без заболеваний ЩЖ обнаружены АТ-ТПО и у 10% — АТ-ТГ [17]. При этом некоторые исследователи считают выявление АТ-ТПО признаком возможного нарушения функции ЩЖ в будущем, и даже низкие титры этих АТ коррелируют с лимфоидной инфильтрацией ткани Щ.Ж. Зарубежные исследователи утверждают, что повышенный уровень AT-ТПО является статистически значимым признаком АИТ, и наличие тиреоид-специфических АТ в сыворотке крови (АТ-ТГ 1:100 и выше, АТ-ТПО 1:32 и выше) является показателем аутоиммунного поражения ЩЖ [17]. По данным исследовательской работы G. Karanikas и соавт. [19], повышенные титры АТ-ТПО коррелируют с высокой частотой продукции Т-клетками Тh/Тс1-цитокинов, отвечающих за поражение клеток ЩЖ.

Однако, несмотря на заметный интерес исследователей к данной патологии, единого мнения по поводу этиологии АИТ в настоящее время нет. Некоторые ученые предполагают генетическую предрасположенность в качестве главенствующей причины в развитии АИТ [20], в частности, при изучении генов системы HLA указывалось сочетание с генами HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4 [21].

Выявлено также 5 новых вариаций генов TPO, ATXN2, BACh3, MAGI3 и KALRN, ассоциирующихся с носительством АТ-ТПО. Сочетание этих вариантов генов ассоциировалось с повышением риска развития гипотиреоза и понижением риска развития зоба. Вариации в генах

MAGI3 и BACh3 связаны с повышенным риском развития гипертиреоза, а вариант MAGI3 также связан с повышенным риском развития гипотиреоза [22].

Отдельным пунктом для обсуждения является микрохимеризм (МХ) — присутствие в тканях и/или кровеносной системе «организма—хозяина» небольшого количества генетически отличных клеток, способных к длительному персистированию. Присутствие микрохимерных клеток в организме женщины является распространенным явлением и следствием нормально протекающей беременности. Отдаленные последствия этого феномена стали предметом пристального внимания сравнительно недавно. В настоящий момент МХ рассматривается как одна из перспективных теорий патогенеза аутоиммунных заболеваний. Данное явление ассоциировано с риском развития нарушения функции ЩЖ в результате ее аутоиммунного поражения, а также способно оказывать непосредственное влияние на течение последующих беременностей и реализацию аутоиммунных реакций. Фетальные и материнские микрохимерные клетки способны длительно сохраняться в организме и могут быть обнаружены в крови и тканях спустя десятилетия после завершения беременности [23—25]. МХ чаще определяется в ткани ЩЖ и периферической крови у пациенток с аутоиммунными тиреопатиями, чем у здоровых лиц [26]. Предполагается, что МХ способен провоцировать локальную иммунную реакцию против материнских антигенов в ткани железы, а также представлять собой мишень для иммунной системы матери. В пользу участия МХ в патогенезе аутоиммунных тиреопатий также свидетельствует распространенность подозреваемых генетических маркеров среди пар мать—ребенок с фетальным М.Х. Данный феномен рассматривается как одна из привлекательных гипотез генеза аутоиммунных тиреопатий, которая могла бы объяснить преобладание заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и частую манифестацию в послеродовом периоде.

Аутоиммунный тиреоидит и беременность

При наступлении беременности у женщин, являющихся носительницами АТ-ТПО без нарушения функции ЩЖ, повышается риск развития гипотиреоза и относительной гестационной гипотироксинемии, что может привести к ряду перинатальных и акушерских осложнений [27]. Патогенез этих нарушений на сегодняшний день остается невыясненным. Возможно, антитиреоидные АТ являются маркером генерализованной аутоиммунной дисфункции, в результате которой и происходит самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Согласно данным литературы, у 30—50% носительниц АТ развиваются нарушения функции ЩЖ после родов. По данным разных авторов, дисфункция ЩЖ в послеродовом периоде может развиваться у женщин и в отсутствие АТ к Щ.Ж. Таким образом, четкие прогностические критерии развития нарушения функции ЩЖ как на фоне беременности, в послеродовом периоде, так и в течение жизни, отсутствуют.

Сложности диагностики

Дисфункция ЩЖ может возникать в любом сроке беременности, при этом следует учитывать, что принципы диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у беременных существенно отличаются от общепринятых. Существуют различные методы скрининга на дисфункцию ЩЖ: как простое обследование только беременных женщин из группы высокого риска, так и тотальный скрининг всех беременных женщин независимо от срока беременности. С одной стороны, учитывая распространенность и потенциальную опасность нарушений тиреоидного статуса во время беременности, ряд профессиональных ассоциаций и сообществ рекомендует проводить оценку функции ЩЖ у всех беременных и женщин, планирующих беременность. С другой стороны, исследователи из Американского колледжа акушерства и гинекологии еще в 2002 г. утверждали, что предложения в отношении проведения рутинного скрининга беременных являются преждевременными в отсутствие данных, показывающих улучшение результатов при назначении терапии левотироксином натрия [28]. Современные работы в этой области демонстрируют неоднозначные выводы. На сегодняшний день мы располагаем докладом Кокрейновской группы исследователей, опубликовавшей в 2015 г. анализ двух рандомизированных контролируемых исследований с участием 26 408 женщин (одно исследование включало 21 839 женщин и другое — 4562) [29]. Авторы сообщают, что универсальный скрининг на дисфункцию ЩЖ при беременности увеличил число женщин с диагнозом гипо- и гипертиреоз и, как следствие, увеличилось количество пациенток, получающих лечение по поводу этих состояний. Однако рутинный скрининг и последующее лечение не способствовали выявлению явных преимуществ или негативных реакций для женщин и/или их детей. Не изменились доля женщин с преэклампсией и преждевременными родами (по результатам исследования с участием 4562 женщин), число детей с инвалидностью (коэффициент интеллекта (IQ) менее 85 в возрасте 3 лет) — исследование с участием 794 детей, родившихся от матерей с гипотиреозом). Несмотря на то что исследования включали большую выборку, не установлено четких различий в исходах для матерей и их детей между рутинным скринингом и обследованием при обращении за медицинской помощью (выявлением случаев заболеваний) или полным отсутствием обследования. Таким образом, очевидно, что необходимы дополнительные исследования и доказательства для оценки потенциальных краткосрочных и долгосрочных преимуществ или недостатков различных методов скрининга.

Важно уточнить, что обнаружение повышения уровня ТТГ не всегда является синонимом снижения концентрации свободного тироксина 4 (свT₄). Чаще всего повышенный уровень ТТГ у беременной обнаруживается, когда содержание свT₄ является нормальным — это расценивается как субклинический гипотиреоз. Наоборот, низкий уровень свT₄ может быть выявлен на фоне нормального содержания ТТГ — подобная ситуация называется изолированной гипотироксинемией (ИГ). ИГ беременных встречается редко, в случае ее установления в I триместре может быть рекомендована терапия левотироксином натрия. Обоснованием для назначения терапии является доказанная ассоциация ИГ в начале беременности с нарушениями нервно-психического развития ребенка. Но в настоящий момент нет исследований, демонстрирующих клинически значимое улучшение нейрокогнитивных функций у детей, рожденных от матерей с ИГ, благодаря проводимому лечению. Терапия левотироксином натрия не рекомендуется при ИГ, выявленной во II и III триместрах беременности. Поскольку минимальный уровень свТ₄ часто наблюдается и физиологически обусловлен в конце беременности, имеется высокий риск развития ятрогенного тиреотоксикоза в отсутствие доказательств потенциального положительного влияния терапии левотироксином натрия. Повышенное содержание тиреоидных гормонов во время беременности расценивается как физиологический процесс адаптации, но, согласно последним исследованиям, чрезмерно высокие концентрации свТ₄ оказывают не менее негативное влияние на ЦНС ребенка, чем низкое его содержание: гипертироксинемия может способствовать снижению IQ ребенка и уменьшению объема серого вещества [30]. В этой связи необходимо очень взвешенно подходить к назначению левотироксина натрия и оценивать оправданность любых медицинских вмешательств во время беременности, принимая во внимание не только здоровье женщины, но и ребенка.

В виду того, что во время беременности происходит изменение активности ЩЖ и динамически меняется взаимодействие гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода, точная оценка функции ЩЖ у матери остается сложной задачей по настоящее время. В научном сообществе ведется активная дискуссия и пока не достигнуто единое соглашение относительно значений «нормы» и соответственно тактики ведения. Принципиальным моментом дискуссий является вопрос определения диагностических референсных уровней и интерпретации результатов лабораторных тестов для оценки гормонального статуса во время беременности.

Уровень ТТГ первым реагирует на повышение активности ЩЖ во время беременности: происходит сдвиг уровня ТТГ вниз, при этом снижаются как нижний (примерно на 0,1—0,2 мЕд/л), так и верхний предел уровня материнского ТТГ (примерно на 0,5—1,0 мЕд/л) относительно стандартных границ ТТГ [31]. Наибольшее снижение уровня ТТГ в сыворотке наблюдается в течение I триместра (пик секреции ТТГ к 8-й неделе беременности) из-за непосредственной стимуляции плацентарным человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ) рецептора ТТГ, тем самым напрямую увеличивается производство гормонов ЩЖ. В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности, уровень ТТГ постепенно повышается и максимален в III триместре, но в целом остается ниже, чем у небеременных женщин [32]. Поскольку при многоплодной беременности концентрация чХГ выше, чем при одноплодной, то и снижение границ контрольного интервала для уровня ТТГ в данном случае значительнее [31].

За последние два десятилетия опубликован целый ряд рекомендаций и руководств, касающихся аспектов диагностики и лечения заболеваний ЩЖ во время беременности и послеродового периода. Экспертами Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) принято, что референсные интервалы для уровня ТТГ во время беременности должны быть сужены за счет верхнего показателя, и с 2011 г. во многих странах мира и у нас использовались триместр-специфичные нормы уровня ТТГ. Отметим, что рекомендации АТА базировались на результатах 6 когортных исследований, проведенных в США и некоторых странах Европы, а также отдельно оговаривалось, что данные нормы предлагаются только для лабораторий, которые по каким-либо причинам не имеют собственных установленных норм. Рекомендуемые триместр-специфические референсные интервалы для ТТГ были следующими: I триместр 0,1—2,5 мЕд/л; II триместр 0,2—3 мЕд/л; III триместр 0,3—3 мЕд/л.

Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности, вышедшие в 2012 г., демонстрируют согласие экспертного сообщества относительно снижения верхних границ триместр-специфических референсных диапазонов для уровня ТТГ у беременных [33]. Именно эти диапазоны используются по настоящее время отечественными клиницистами для оценки функции ЩЖ и как целевые при проведении беременным заместительной терапии при гипотиреозе. В 2017 г. вышли обновленные клинические рекомендации АТА, в которых подвергнуты пересмотру референсные значения ТТГ для беременных. Основанием для этого послужили скрининговые исследования последних лет, свидетельствующие, что для беременности в целом характерен относительно низкий уровень ТТГ практически у всех популяций, однако степень этого снижения значительно варьирует между различными расовыми и этническими группами. Необходимо также учитывать и различия в йодной обеспеченности. Исследования с участием беременных женщин в Азии, Индии и некоторых странах Европы продемонстрировали существенную географическую неоднородность в интенсивности падения уровня ТТГ в I триместре, выявив преобладание слабого снижения верхних значений [34—37]. Аналогичные данные получены по результатам исследований беременных в Корее — умеренное снижение ТТГ в I триместре на 0,5—1,0 мЕд/л [38]. Недавнее исследование, проведенное с участием 4800 беременных женщин в Китае, показало, что хотя сдвиг вниз в контрольном диапазоне ТТГ произошел на 7—12-й неделе, но верхний контрольный предел был несущественно снижен с 5,31 до 4,34 мЕд/л [35].

Большинством исследовательских групп признается ограниченная практическая значимость применяемых в настоящее время триместр-специфических диапазонов для ТТГ, поскольку они рассчитаны для популяций с адекватным потреблением йода, а в выборку включались женщины без носительства тиреоидных А.Т. Становится очевидной актуальность проведения национальных исследований с целью установления популяционных референсных значений тиреоидных гормонов, учитывая потребление йода, наличие АТ к ткани ЩЖ и, согласно некоторым исследованиям, индекса массы тела.

Таким образом, учитывая накопленные данные и последние рекомендации АТА, в настоящее время идеальным вариантом является использование интервалов «нормы» ТТГ для беременных, определенных для конкретного региона (страны) с учетом этнических и географических особенностей. К сожалению, в России в настоящее время нет данных национальных популяционных исследований уровня ТТГ и базирующихся на них клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности. В такой ситуации в клинических рекомендациях АТА специалистам предлагается использовать в качестве верхнего контрольного значения «нормы» уровень ТТГ 4 мЕд/л, который для большинства лабораторных анализов представляет собой уменьшение верхнего популяционного значения ТТГ примерно на 0,5 мЕд/л.

Определение уровня Т₄ во время беременности

Свободный Т₄ — биологически активная часть общего Т₄, составляющая всего около 0,03%, а основной объем гормона связан с белками сыворотки, в первую очередь с тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ). Определение содержания свТ₄ в преобладающем большинстве лабораторий осуществляется иммунометрическими методами, точность результатов которых зависит от множества факторов: разведения, температурного режима, буферного состава, аффинности АТ и прочее [39]. Доступные в настоящее время иммунометрические методы определения тиреоидных гормонов по существу являются приблизительными и оценочными тестами (не дают точного указания концентрации гормона) и очень чувствительны к изменениям уровня связывающих белков [40]. Определение содержания свТ₄ во время беременности сопряжено с методическими сложностями, возникающими в результате происходящих в организме матери биохимических изменений [41]. Сыворотка беременных характеризуется более высокими концентрациями ТСГ, пик которого приходится примерно на 16-ю неделю беременности, неэстерифицированных жирных кислот и более низким уровнем альбумина по сравнению с показателями у небеременных женщин. Высокие концентрации ТСГ, как правило, приводят к более высоким значениям общего T₄ и соответственно к закономерному, с методической точки зрения, занижению уровня свТ₄ [42]. В итоге у клиницистов возникает необходимость дифференциальной диагностики истинной гипотироксинемии беременных, при которой необходимо назначение заместительной терапии левотироксином натрия, и методически обусловленного занижения уровня свТ₄, не требующего никаких вмешательств. Поскольку во время беременности содержание свT₄ в сыворотке крови подвергается значительным колебаниям, и имеет место широкая вариабельность между методиками измерения его уровня, интерпретация значений измерений свТ₄ требует применения диапазонов, специфичных как для конкретного метода, так и для триместров.

Широко обсуждается возможность использования новой технологии ВЭЖХ-МС/МС для разработки надежных и доказанных триместр-специфичных интервалов для тиреоидных гормонов во время беременности. Появление и развитие технологии ВЭЖХ-МС/МС обеспечивает высокую производительность, практически 100% специфичность, необходимую чувствительность по сравнению с методами иммуноанализа [43, 44]. В настоящее время технология МС/МС получает широкое распространение для рутинной диагностики в эндокринологических лабораториях, и прежде всего для определения основного спектра стероидов, а также их многочисленных метаболитов.

Субклинический гипотиреоз (СГ) во время беременности

Наблюдательные исследования, охватывающие более чем три последних десятилетия, свидетельствуют, что СГ статистически значимо повышает акушерский риск, частоту развития осложнений течения беременности и неблагоприятных исходов для ребенка, в первую очередь для его ЦНС [45]. При этом доказательно не подтверждено, что лечение субклинического гипотиреоза во время беременности левотироксином натрия улучшает когнитивные функции у ребенка. Это продемонстрировано в исследовании CATS, в ходе которого проведен скрининг функции ЩЖ у 21 846 беременных женщин [46]. Совсем недавно проведенное в США проспективное 5-летнее исследование оценило результаты терапии субклинического гипотиреоза, выявленного впервые в I триместре беременности [47]. В общей сложности по итогам скрининга 97 288 беременных в исследование включено 677 женщин с СГ, определяемым как повышение уровня ТТГ более 4,0 мЕд/л при нормальном показателе концентрации свТ₄. Анализ «контрольной» точки — показателя IQ у детей в возрасте 5 лет — не выявил преимуществ лечения субклинического гипотиреоза во время беременности: терапия левотироксином натрия не привела к клинически значимому улучшению познавательных функций у детей в возрасте до 5 лет. Равно как не выявлено преимуществ терапии левотироксином натрия в отношении течения беременности и снижения риска акушерских осложнений. Интерес представляют отдельные результаты исследования, например, динамическая оценка показателей тиреоидных гормонов в I триместре — отмечена тенденция снижения содержания свT₄ только при достижении уровня ТТГ — 4,8 мЕд/л и более.

При выявлении СГ у пытающейся зачать естественным путем женщины в отсутствие АТ к ЩЖ может быть рекомендована терапия низкими дозами левотироксина натрия (25—50 мкг) во избежание прогрессирования гипотиреоза в случае наступления беременности.

При выявлении СГ у женщины, планирующей экстракорпоральное оплодотворение, рекомендуется назначение левотироксина натрия для достижения уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. Нет достаточных доказательств того, что терапия левотироксином натрия улучшает успех беременности после вспомогательных репродуктивных технологий у женщин — носителей АТ-ТПО без снижения функции Щ.Ж. Вместе с тем назначение левотироксина натрия в данной ситуации может рассматриваться с учетом его потенциальных преимуществ по сравнению с его минимальным риском. В таких случаях 25—50 мкг левотироксина натрия является типичной начальной дозой.

Имеющиеся данные подтверждают преимущества максимально ранней инициализации терапии. Поэтому при впервые выявленном во время беременности манифестном гипотиреозе необходимо оперативно назначить левотироксин натрия. Расчет дозы препарата для старта лечения определяется как 2,3 мкг на 1 кг массы тела в сутки с первым контролем уровня ТТГ через 2 нед. В дальнейшем для коррекции терапии контрольные определения уровня ТТГ следует выполнять каждые 4 нед всю первую половину беременности (до 16—20 нед беременности) и, по крайней мере, однократно в период с 26-й по 32-ю неделю. Целью терапии гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах триместр-специфических референсных интервалов (если они определены), а если это недоступно, то целесообразно поддерживать концентрацию ТТГ ниже 2,5 мЕд/л [31]. Не подтверждено, что достижение более низкого уровня ТТГ (менее 1,5 мЕд/л) ассоциировано с клинической выгодой подобной терапии [48]. Если женщина уже получает левотироксин натрия, его дозу необходимо увеличить на 30—50%.

При наличии повышенного риска развития гипотиреоза во время беременности рекомендуется только динамическое наблюдение, в частности, это относится к пациенткам с эутиреозом и носительством АТ к ткани ЩЖ или после хирургического лечения (резекции ЩЖ, гемитиреоидэктомии) или радиойодтерапии по поводу заболевания Щ.Ж. Опираясь на выводы, сделанные на основе исследований методов лечения гипотиреоза во время беременности, можно рекомендовать мониторинг уровня ТТГ у этих женщин каждые 4 недели в течение первой половины беременности, в дальнейшем достаточным считают контроль уровня ТТГ в сроке 26—32 недели беременности [31, 49]. Поскольку не доказано, что терапия левотироксином натрия позволяет снизить риск преждевременных родов и самопроизвольного патологического прерывания беременности у носителей АТ беременных без нарушений функции ЩЖ, профилактическое лечение препаратами левотироксина натрия у данной группы не проводится [31].

Женщинам, которые получали терапию левотироксином натрия до беременности, после родов следует снизить дозу препарата до исходной с контролем ТТГ через 6 нед. Если прием левотироксина натрия впервые начат во время беременности (особенно, когда доза препарата ≤50 мкг/сут), то после родов лечение следует отменить с контролем ТТГ также через 6 нед [31]. Современная клиническая практика в основном фокусируется на предотвращении негативных последствий низких концентраций гормонов ЩЖ во время беременности. Вместе с тем данные исследований последних лет показали, что как низкие, так и высокие концентрации тиреоидных гормонов оказывают негативное влияние на развитие мозга плода и его морфологическое строение, а также тесно связаны с нервно-психическими расстройствами у детей и подростков [30, 50, 51].

В 2016 г. опубликованы результаты проспективного когорного популяционного исследования, встроенного в исследование Generation R Study (Роттердам, Нидерланды), в котором изучали ассоциацию функции ЩЖ у матери с IQ ребенка (оценивали с помощью невербальных тестов интеллекта) и морфологией мозга (оценивали посредством магнитно-резонансной томографии, МРТ) [30].

Данные уровня IQ получены от 3839 детей, а МРТ головного мозга проведена у 646 детей. Концентрация свТ₄ в сыворотке крови матери показала инвертированную U-образную связь с IQ и объемом серого вещества головного мозга у ребенка. В равной степени как для низких, так и для высоких концентраций свТ₄ эта ассоциация соответствовала сокращению среднего уровня IQ на 1,4—3,8 балла. При этом уровень материнского ТТГ не ассоциировался со снижением уровня детского IQ или нарушениями морфологии мозга. Все ассоциации оставались сходными после исключения женщин с манифестным гипотиреозом и гипертиреозом. Установленная зависимость между уровнем свТ₄ матери и объемом коры мозга ребенка позволяет предполагать, что терапия левотироксином натрия во время беременности, которая часто инициируется у женщин с субклиническим гипотиреозом, может быть сопряжена с потенциальным риском неблагоприятных результатов развития нервной системы ребенка, в случае, когда целью лечения является поддержание уровня свТ₄на верхней границе нормы.

Микронутриенты и аутоиммунный тиреоидит

Представляется целесообразным рассмотреть отдельно вопрос о назначении микронутриентов пациентам с АИТ. Йод в физиологической дозе (около 200 мкг/сут) не способен индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывает отрицательного влияния на функцию ЩЖ при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ. При наличии АТ к ЩЖ и в отсутствие снижения ее функции рекомендовано назначение препаратов йода на весь период беременности и лактации [52]. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг/сут), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию ЩЖ. В настоящее время ведутся дискуссии о положительном влиянии селена, однако в соответствии с рекомендациями ATA 2017 г. назначение препаратов селена беременным с высокими титрами АТ-ТПО не рекомендуется [31]. Необходимы дальнейшие исследования по данной теме.

Актуальность проблемы диагностики и лечения гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста определяется высокой частотой бесплодия, акушерских и перинатальных осложнений, поскольку важную роль играет сниженная функция щитовидной железы. У беременной женщины с гипотиреозом имеется повышенный риск развития акушерских осложнений: внутриутробной гибели плода, гипертензии, отслойки плаценты, перинатальных осложнений. Терапия тиреоидными гормонами значительно улучшает результат беременности. Гипотиреоз у беременных — это абсолютное показание к назначению заместительной терапии из расчетной дозы 2,3 мкг на 1 кг массы тела в сутки. Если женщина с компенсированным гипотиреозом планирует беременность, дозу левотироксина натрия необходимо увеличить сразу после ее наступления на 25—30%. В дальнейшем контроль адекватности терапии осуществляется по уровню тиреотропного гормона, который необходимо осуществлять каждые 6—8 нед.

Дискутабельной остается тактика ведения субклинического гипотиреоза и назначение заместительной терапии. Основываясь на мнении большинства экспертов, учитывая наличие доказанных потенциальных рисков для матери и плода, рекомендуется начинать заместительную терапию левотироксином натрия при субклиническом повышении уровня тиреотропного гормона на фоне наличия повышенного титра антител к щитовидной железе.

Согласно последним представлениям, верхние триместр-специфичные пороговые значения для тиреотропного гормона могут быть повышены и допустимо использовать уровень тиреотропного гормона — 4 мЕд/л.

Поскольку географические и этнические различия в популяции оказывают влияние на уровень тиреотропного гормона у беременных, это должно учитываться при разработке референсных интервалов наряду с уровнем потребления йода и носительством антител к ткани щитовидной железы с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией.

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа при подготовке рукописи проведена при финансовой поддержке гранта РНФ № 17−75−30035 «Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Платонова Надежда Михайловна — https://orcid.org/0000-0001-6388-1544; eLibrary SPIN: 4053-3033

Маколина Наталья Павловна — https://orcid.org/0000-0003-3805-7574; eLibrary SPIN: 7210-9512

Рыбакова Анастасия Андреевна — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1248-9099; eLibrary SPIN: 8275-6161

Трошина Екатерина Анатольевна — https://orcid.org/0000-0002-8520-8702; eLibrary SPIN: 8821-8990

Автор, ответственный за переписку: Рыбакова Анастасия Андреевна — https://orcid.org/0000-0002-1248-9099;br />eLibrary SPIN: 8275-6161

2. COVID-19 и беременность / КонсультантПлюс

2. COVID-19 И БЕРЕМЕННОСТЬ

Имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных женщин коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы). Ранее считалось, что беременные не подвержены заражению инфекцией сильнее, чем население в целом [11]. Ряд публикаций из Китая, Италии и США свидетельствовали о том, что беременные женщины имеют равноценное с общей популяцией взрослых людей течение COVID-19 [5, 6, 7]. В настоящее время показано, что заболеваемость у беременных COVID-19 выше, чем в популяции [104, 105]. Установлено, что из-за своих уникальных иммунных характеристик и восприимчивости к респираторным патогенам беременные, инфицированные SARS-CoV-2, должны рассматриваться как группа высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятных исходах беременности у пациенток с COVID-19 [97, 98, 99, 100]. По данным министерства здравоохранения Швеции есть сведения, что риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных женщин и родильниц с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными женщинами аналогичного возраста [9].

В целом, у беременных клинические характеристики COVID-19 схожи с общей популяцией, часто наблюдается бессимптомное течение [8]. Систематический обзор K. Diriba (2020), включивший 39 исследований и 1 316 беременных, показал, что наиболее частыми клиническими признаками у беременных с COVID-19 были лихорадка, кашель и миалгия с распространенностью от 30 до 97%, в то время как лимфоцитопения и C-реактивный белок были наиболее частыми отклонениями от нормы при лабораторных исследованиях (55 — 100%) [16].

Крупномасштабное исследование M. Jafari (2021), включавшее 128 176 небеременных пациенток (228 исследований) и 10 000 беременных (121 исследование) с подтвержденным диагнозом COVID-19, средним возрастом беременных 33 (28 — 37) года и средним гестационным сроком 36 (34 — 37) недель, продемонстрировало, что для беременных женщин характерны те же проявления COVID-19, что и у небеременных взрослых пациентов. Лихорадка (беременные — 75,5%; небеременные — 74%) и кашель (беременные — 48,5%; небеременные — 53,5%) являются наиболее частыми симптомами в обеих группах, за которыми следуют миалгия (26,5%) и озноб (25%), дисгевзия (27%) и утомляемость (26,5%) [8]. Из лабораторных данных для беременных характерна большая частота лейкоцитоза (27% против 14%) и тромбоцитопении (18% против 12,5%), но меньшая частота повышения C-реактивного белка (52% против 81%) по сравнению с небеременными пациентами. Частота лейкопении и лимфопении сходная в обеих группах [8]. Пневмония является наиболее часто диагностируемым клиническим симптомом инфекции COVID-19 у беременных с распространенностью от 71 до 89%. Признаки двусторонней пневмонии (57,9%) и симптом «матового стекла» (65,8%) являются наиболее частыми изменениями при компьютерной томографии (КТ) [16]. По данным мета-анализа M. Jafari (2021), наиболее частый симптом при КТ у беременных — симптом «матового стекла» (57%), а у небеременных пациенток — уплотнение (76%) [8].

У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания [10]. Систематический обзор 2021 г., включивший 10000 беременных и 12 8176 небеременных женщин, сообщил о повышенной смертности беременных относительно небеременных пациентов (11,3% (9,6 — 13,3) против 6,4% (4,4 — 8,5)) [8].

Открыть полный текст документа

Беременность — III триместр

Комплексный тест, включающий группу лабораторных исследований для определения общего состояния здоровья, функционирования основных систем и органов беременной женщины в третьем триместре беременности.

Синонимы русские

Беременность, III триместр.

Синонимы английские

Pregnancy third (III) trimester.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, среднюю порцию утренней мочи.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
Исключить (по согласованию с врачом) прием мочегонных препаратов в течение 48 часов до сбора мочи.
Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
Сбор мочи рекомендуется производить до менструации или через 2-3 дня после её окончания.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
Исследование на наличие ВИЧ-инфекции может проводиться анонимно и конфиденциально. При конфиденциальном обследовании в обязательном порядке необходимо предъявление паспорта.
Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Третий (III) триместр беременности включает в себя период между 27 (28) и 38 (40) неделями беременности. В этот период происходит активный рост плода, совершенствование систем органов, в частности дыхательной системы, развитие органов чувств, созревание нервной системы. Клиническая лабораторная диагностика направлена на оценку функционирования основных органов и систем, в частности почек, печени, свертывающей системы крови, эндокринной системы беременной женщины, а также на контроль инфицирования во время беременности.

Клинический анализ крови позволяет оценить качественный и количественный состав крови по основным показателям: эритроциты, лейкоциты и их разновидности в абсолютном и процентном соотношении, тромбоциты. Выявление отклонений в данных показателях может свидетельствовать о наличии патологических процессов и заболеваний у беременной женщины. Сниженное количество эритроцитов, содержание гемоглобина в эритроцитах может свидетельствовать о наличии анемии беременных. Данное состояние может привести к плацентарной недостаточности — основной причине невынашивания, рождения маловесных детей и гибели плода. Изменения в лейкоцитарной формуле могут свидетельствовать о большом спектре изменений в организме беременной. Это могут быть лабораторные признаки воспалительных и инфекционных заболеваний, патологий, имеющихся у женщины, но не диагностированные ранее. Количество тромбоцитов при беременности может быть ниже нормы, что необходимо принимать во внимание. Значительные изменения в данных показателях, развивающаяся тромбоцитопения требуют особого наблюдения, так как могут являться косвенными признаками патологий свертывающей системы крови, а также такого тяжелого осложнения беременности, как ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Изменение СОЭ может отмечаться при наличии острых и хронических воспалительных заболеваний, при инфекционных процессах. Незначительное увеличение СОЭ может наблюдаться при беременности. Данный тест обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью и назначается в комплексе с другими показателями.

Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка представляет собой совокупность диагностических тестов, позволяющих оценить общие свойства мочи, её физико-химические свойства, содержание продуктов обмена веществ, выявить качественное и количественное содержание ряда органических соединений. Данные тесты отображают функциональное состояние почек, мочевыводящих путей, позволяют судить об общих метаболических процессах, предположить наличие возможных нарушений, инфекционных и воспалительных процессов. Обнаружение глюкозы и кетоновых тел в моче может свидетельствовать о развитии нарушения толерантности к углеводам, сахарного диабета, диабета беременных. Обнаружение белка в моче может быть признаком развивающейся нефропатии беременных, протеинурия более 0,3 г в суточной моче может свидетельствовать о развитии тяжелого осложнения беременности – преэклампсии. Тяжесть данного состояния значительно варьируется. Так, при развитии легкой преэклампсии после 36 недели прогноз обычно благоприятный. Напротив, угроза здоровью матери или плода серьезно возрастает, если преэклампсия развивается рано (до 33 недели) и усугубляется при наличии сопутствующих заболеваний.

В III триместре беременности также необходимо контролировать функциональное состояние системы свертывания крови и фибринолиза. Для оценки внешнего пути свертывания крови используется тест на протромбиновое время. В качестве результатов получают следующие показатели: протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Фибриноген является фактор I (первым) фактором свертывающей системы плазмы крови. Данные показатели позволяют оценить функциональное состояние печени, основные пути свертывающей системы крови, оценить функциональное состояние её компонентов. Их определение важно для прогнозирования тромбозов во время беременности, диагностики такого осложнения, как ДВС-синдром, планового назначения необходимой терапии во время родов — процесса, сопровождающегося массивной кровопотерей. Следует отметить, что отмечается физиологичное повышение уровней протромбина и фибриногена в III триместре беременности. Но резкое повышение данных показателей требует особого наблюдения и назначения необходимой терапии. Уровень D-димера также нарастает при физиологичном течении беременности, особенно на сроках 35-40 недель, но резкое повышение концентрации D-димера может указывать на большое количество тромбов в кровяном русле, что чаще всего обусловлено венозной тромбоэмболией или ДВС-синдромом.

Определение таких биохимических показателей, как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий и фракция прямого билирубина, белок общий в сыворотке, позволяет оценить функциональное состояние печени. Уровни АЛТ может быть немного повышен, в то время как уровень АСТ снижен. Значительное повышение концентрации трансаминаз может говорить о наличии поражения печени, гепатита, развитии преэклампсии. Снижение уровня общего белка в сыворотке крови наряду с потерей белка с мочой и при повышении АД более 140/90 мм рт. ст. также является признаком развивающейся преэклампсии.

Для исключения развития диабета беременных (гестационного диабета), развития осложнений, в частности диабетической нефропатии, необходимо определять уровень глюкозы в плазме крови.

Для оценки функционального состояния почек, в частности сохранности процессов клубочковой фильтрации, используется несколько диагностических параметров. Наиболее важными и характерными является определение уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови, а также оценка скорости клубочковой фильтрации. Важно, что содержание креатинина снижено у беременных женщин почти наполовину из-за увеличения объема крови, повышающегося кровотока в почках и, соответственно, возрастающей степени фильтрации. Также увеличение почечной фильтрации вызывает снижение количества мочевины у беременных женщин.

Как правило, беременность протекает при нормальных уровнях тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Такое эутиреоидное состояние поддерживается всеми компонентами тиреоидной системы и плацентарными гормонами, в частности хорионическим гонадотропином человека и хорионическим тиреотропином. Система тиреоидных гормонов матери и плода независимы друг от друга и слабо проникают через зрелую плаценту. Уровень ТТГ крови беременных может повышаться при развитии преэклампсии.

В III триместре беременности также рекомендуется повторно провести обследование на гепатит В — HBsAg, гепатит С — anti-HCV, антитела, ВИЧ-инфекцию — HIV 1,2 Ag/AbCombo (определение антител к ВИЧ типов 1 и 2 и антигена p24), сифилис — антитела к Treponema pallidum. Инкубационный период некоторых инфекций сильно варьируется и отрицательный результат анализов, проведенных в начале беременности, может измениться на последних неделях беременности или также остаться отрицательным. Это необходимо для предотвращения заражения плода при родах, назначения необходимого лечения или планового проведения кесарева сечения.

Для чего используется исследование?

Для профилактического осмотра беременных в III триместре беременности.
При подозрении на отклонения нормального функционирования систем и органов беременных.
Для диагностики осложнений III триместра беременности.

Когда назначается исследование?

Беременным женщинам в третьем триместре на сроке 27-38 (40) недель беременности.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Что может влиять на результат?

Применение лекарственных препаратов, в частности гормональных.

Здравствуйте! На 33 неделе беременности пропали вкус и запах. Температ…

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Тридцать третья неделя беременности — Беременность

Продолжается третий триместр беременности — самый сложный и некомфортный период. Животик уже достаточно большой, поэтому сложно выполнять привычные до беременности дела. Зачастую на этом сроке беременная испытывает проблемы с дыханием, поскольку живот подпирает диафрагму. Также могут появиться проблемы с пищеварением. Все это, конечно, неприятно и доставляет немало хлопот, но потерпите еще немного.

Вашему малышу нужно еще примерно 7-8 неделек для того, чтобы быть полностью готовым ко встрече с этим миром. Уверяем, как только вы увидите своего новорожденного ребеночка, все негативные эмоции, боли, переживания и дискомфорт молниеносно исчезнут.

Развитие плода на 33 неделе

Тем временем ваш малыш продолжает расти и набирать вес. Практически все органы и системы плода функционируют в полную силу. С каждым днем ребеночку становится все теснее в вашем животике, поэтому он меньше двигается.

Внутреннее развитие плода

Продолжается развитие головного мозга плода. Извилины и бороздки становятся более глубокими. Масса мозга постепенно увеличивается. Улучшается работа нервной системы малыша, импульсы передаются гораздо быстрее. Вы только представьте, на этом сроке вашему малышу уже снятся сны. Вероятнее всего его сны состоят из того, что смогли зафиксировать органы чувств — непонятные звуки, цветные пятна, запахи и вкусы. Как бы нам хотелось узнать, что же снится этим крошкам, но, к сожалению, это нереально.
Улучшается зрение. Зрачки малыша уже реагируют на свет и расширяются. Он способен различать день и ночь. К тому же на этом сроке у плода развивается визуальное внимание, а также способность фокусировать взгляд.
Сердечко плода также активно готовится к жизни вне материнского лона. Увеличиваться его размер и масса. Следует сказать, что между предсердиями еще есть небольшое отверстие, так называемое овальное окно. Это отверстие должно закрыться в первые дни (недели) после рождения ребенка. Но бывает и такое, что это окно не закрывается. Открытое овальное окно есть у 25% взрослого населения, угрозы жизни оно не несет, но является отклонением от нормы. Сейчас сердечко плода бьется со скоростью 100-150 ударов в минуту.
Интенсивно к предстоящим родам готовится дыхательная система малыша. Сейчас он постоянно совершает тренировочные дыхательные движения. При этом легкие заполняются амниотической жидкостью. Во время родов легкие плода будут сжиматься и остатки жидкости удалятся, после чего ребенок сделает свой первый вдох.
Продолжается активное накопление подкожного жира. Благодаря чему у малыша совершенствуется процесс теплообмена. Это очень важно, ведь совсем скоро малыш родится, а среда здесь не такая благоприятная, как в мамином животике. Ребеночку нужно научиться самостоятельно поддерживать необходимую температуру тела. Поначалу это сложно и все крохи очень мерзнут, но со временем все налаживается.
Укрепляется костная ткань. Это происходит из-за непрерывного отложения кальция в маленьких косточках. Поэтому мамочке нужно кушать богатые им продукты. Если с пищей не будет поступать достаточно кальция, он будет «взят» из ваших костей и зубов, в результате чего их качество значительно ухудшиться.

Внешнее развитие плода

Малыш выглядит пропорционально, совсем как новорожденный. Благодаря накопленному подкожному жиру тело плода приобретает приятные округлости.
Продолжают расти волосы на голове. Но следует сказать, что не все детки рождаются с шевелюрой, есть и лысые. Все это является абсолютной нормой.
Кожа продолжает светлеть и становится более плотной. Постепенно с кожи исчезает лагуно.
На коже стоп малыша появляется характерный рельеф.

Вес и размер плода

На этой неделе ваш малыш весит уже целых 2000 кг. Его рост составляет 43 сантиметра. Размер от макушки до крестца составляет 30 сантиметров.

Шевеления плода на 33 неделе

На этом сроке плод двигается намного меньше, поскольку места уже достаточно мало. Тем не менее движения должны быть регулярными. За 12 часов кроха должен пошевелиться не менее 10 раз. Начинайте считать движения с 9:00, как только ощутите десятое — запишите в свой дневничок.

Если вы не ощущаете движений плода длительное время, обратитесь к врачу. В таком случаи нужно срочно сделать КТГ и убедиться, что с малышом все в порядке.

К этому сроку вы уже знаете, как ведет себя ваш малыш и на сколько он активен. Так вот, если вы заметили, что характер движений крохи изменился, также нужно обратиться к врачу. Например, ребеночек двигался спокойно, без слишком резких движений и вдруг начинает «молотить» вам живот. Это говорит о том, что с малышом происходит что-то нехорошее. И наоборот, если активный малыш вдруг надолго затихает. На такие перемены нужно реагировать и будет лучше, если вы лишний раз покажитесь врачу.

Положение плода на 33 неделе

Как правило, большинство малышей на 33-й неделе беременности находятся в головном предлежании, то есть лежат головкой вниз. Такое предлежание является залогом успешных природных родов. Кроме этого, именно в таком положении к мозгу плода приливает кровь, что обеспечивает его развитие. Если же плод занимает какое-либо другое предлежание, назначается плановое кесарево сечение в положенный срок.

Головное предлежание плод способен занять до 34-й недели беременности. Поэтому не волнуйтесь, если ваш малыш еще не сделал этого, у него еще есть время. Кроме этого, следует сказать, что есть малыши, которые умудряются перевернуться и на 36-38 неделе. Такое возможно, если малыш не слишком крупный. Если же плод весит больше трех килограммов, то совершить переворот на позднем сроке будет проблематично.

Если ваш малыш уже занял правильное предлежание — зафиксируйте его. Сделать это можно с помощью бандажа для беременных. Также ношение бандажа способствует облегчению болей в спине.

Ощущения беременной на 33 неделе

Третий триместр беременности в самом разгаре. Как правило, на этом сроке женщина с нетерпением ждет родов, чтобы вновь ощутить себя легкой и самостоятельной. Поскольку животик уже достаточно большой сложно выполнять дела по дому, найти удобную позу для сна, застегнуть обувь и т.д. Внутренние органы уже давно не находятся на положенных местах, что также причиняет беременной немало дискомфорта. Но все это кажется таким незначимым по сравнению с тем, что совсем скоро вы увидите свое чудо.

На 33-й неделе беременности матка находится на 13 см выше пупка и на 33 см выше лобкового симфиза.

На этом сроке вас могут сопровождать следующие симптомы и ощущения.

Кровоточивость десен. Такая неприятность может появиться из-за повышения гормона эстрогена, ведь он способствует размягчению десен. В такой ситуации возьмите себе мягкую щетку и лечебную зубную пасту. Если такие меры не помогут устранить проблему, обратитесь к стоматологу. Кроме кровоточивости, у беременных может обостриться гингивит (воспаление десен). Это происходит из-за снижения иммунитета, недостаточного количества употребляемых витаминов или же из-за некачественной гигиены полости рта. В таком случаи поход к стоматологу необходим в срочном порядке.
Недержание мочи. Поскольку давление на мочевой пузырь с каждой неделькой увеличивается, может появиться недержание во время кашля или смеха. Постарайтесь посещать туалет еще до того, как ощутите позыв: так вы обезопасите себя от неприятных конфузов.
Гестоз. Очень опасный недуг, поскольку проявляется не сразу. Характерным признаком гестоза является наличие белка в моче. При гестозе женщину мучают постоянные отеки, которые не исчезают даже утром после сна. Кроме отеков наблюдается: резкое увеличения веса, головные боли, тошнота, сильная усталость даже после отдыха. Если вы обнаружили у себя такие симптомы, немедленно обратитесь к врачу! Зачастую гестоз говорит о том, что ваши почки перестают работать в необходимом режиме. Кроме этого, причиной развития гестоза может быть сахарный диабет, ожирение, болезни сердца и почек.
Заложенность носа. Дело в том, гормоны беременности вызывают отек слизистой. Именно поэтому женщина ощущает заложенность носа. Это не болезнь, а лишь физиологические изменения, поэтому лечить его не нужно! Врачи рекомендуют просто увлажнять нос физраствором. Также не забывайте об регулярной влажной уборке в доме.
Зуд кожи. Зудеть может кожа на животе, а также на груди. Это происходит, потому что кожа на животике и груди очень растягивается, ведь их размер значительно увеличился. Избежать такого неприятного ощущения поможет постоянное увлажнение кожи кремом или же оливковым маслом.

Прибавка веса беременной на 33 неделе

К 33-й неделе беременности женщина, как правило, набирает около 13 кг. Эти показатели очень индивидуальны. Если вы набрали немного больше или меньше, ничего страшного в этом нет. Тщательно следите за набором веса и постарайтесь его контролировать. Каждую недельку вы должны набирать 300-400 гр.

Если вы замечаете, что набираете значительно больше рекомендуемых норм, следует внимательнее присмотреться к питанию. Исключить или хотя бы уменьшить количество продуктов, которые «гонят» вес (сладости и мучную продукцию).

Анализы и обследования

Скорее всего, на предыдущей неделе вы посещали своего доктора и сделали все необходимые анализы. Поэтому на этой неделе нужно лишь контролировать артериальное давление. В третьем триместре беременности давление может незначительно повышаться из-за увеличения объемов крови.

На этом сроке давление не должно опускаться ниже 100/60 и не подниматься выше 140/90.

Если у вас резко повышается давление — это повод обратится к врачу. Резкое повышение артериального давления может указывать на ряд опасных заболеваний. Наиболее сложным и опасным заболеванием является преэклампсия (тяжелая форма гестоза) и эклампсия (осложнение преэклампсии). Как раз для этого заболевания и характерно резкое повышение артериального давления и наличие белка в моче. Эта болезнь очень опасна и может завершиться летальным исходом для плода и беременной, если вовремя не начать лечение.

Именно поэтому очень важно контролировать артериальное давление и обращать внимание на все изменения в самочувствии.

Если вы еще не сделали третье плановое УЗИ, то на этой неделе самое время сделать его.

Боли в животе на 33 неделе

На протяжении всей беременности особое внимание нужно уделять ощущениям в животе. Если беременность протекает нормально, без каких-либо осложнений, то животик болеть не должен! Время от времени могут появляться незначительные дискомфортные ощущения, связаны с растяжением связок, которые удерживают матку.

Также вы наверняка уже хорошо знакомы с тренировочными схватками Брекстона-Хикса. Они готовят матку к предстоящим родам. Такие схватки нерегулярны и не очень болезненны.

Опасны на этом сроке резкие тянущие (ноющие) боли внизу живота, которые отдают в поясницу. Такая боль свидетельствует о том, что с беременностью не все в порядке. В таком случаи нужно как можно быстрее обратиться за помощью.

Кроме этого, тщательно следите за выделениями. В норме на этом сроке выделения должны быть светлого цвета, однородной консистенции и без резкого запаха. Любые отклонения от нормы должны насторожить вас.

Особенно, если это кровянистые или же слишком водянистые выделения. Кровянистые выделение могут указывать на преждевременную отслойку плаценты. Слишком жидкие (водянистые) выделение могут говорить о подтекании околоплодных вод или же о начале родов. Если у вас появились такие выделения — нельзя медлить и сразу же обратится к врачу!

Секс на 33 неделе беременности

На 33-й неделе беременности можно заниматься сексом, если нет никаких противопоказаний. Если женщина чувствует себя хорошо, то секс не навредит. Но следует делать это осторожно, исключив любое давление на животик. Хотя малыш и защищен околоплодными водами, все же лучше быть предельно осторожными.

Питание беременной на 33 неделе

Основной набор веса приходится как раз на третий триместр беременности. Именно сейчас малыш активно растет и набирает вес, следовательно, беременная постоянно хочет кушать. Чтобы не набрать слишком много лишнего веса, нужно грамотно планировать свой рацион. На этом сроке энергетическая ценность суточного рациона не должна превышать 3 тис. ккал. Но это при адекватной физической нагрузке! Если вы мало двигаетесь, то вполне достаточно будет и 2,5 тис. ккал.

В вашем ежедневном рационе обязательно должны быть свежие овощи и фрукты. Они обеспечат вас и малыша необходимыми витаминами. Лучше, если вы будете кушать овощи в сыром виде, так вы получите больше пользы от съеденного. Если же вы не можете кушать в сыром виде, готовьте на пару, но не длительное время. При длительной термической обработке овощи теряют львиную долю полезных веществ.

Обеспечить организм энергией помогут каши, поскольку они содержат много углеводов. Наиболее полезными кашами будут: овсянка, гречка, чечевица, ячневая, пшено.

Не забывайте также и о мясе и рыбе, ведь они являются прекрасным источником белков, которые крайне необходимы организму малыша. Рыбу нужно кушать 2-3 раза в неделю. Лучше, если она будет запеченная в духовке, а не жаренная. То же самое касается и мяса. Беременной женщине крайне нежелательно употреблять жаренную пищу, поскольку она негативно сказывается на всем организме. Увеличивается нагрузка на ЖКТ, почки, которые и так сейчас работают на износ.

Кушать нужно 4-5 раз в день, но небольшими порциями. Соблюдая такие простые правила, вы не будете переедать, следовательно, не наберете лишнего веса.

Пример меню на день
Завтрак: овсянка с орехами и клюквой, чай;
Первый перекус: сырники, сок;
Обед: гречка, омлет с овощами;
Второй перекус: йогурт, банан;
Ужин: суп, бутерброд с семгой и авокадо.
Не забывайте пить 1,5 литра чистой води (чаи, супы, соки в счет не идут).

Развитие плода по неделям с изображениями

Это первая неделя вашей беременности, но вы еще не беременны официально. Это может показаться странным, но ваш врач будет отслеживать вашу беременность и дату родов с первого дня последней менструации. Прямо сейчас ваше тело занято подготовкой к тому, когда вы действительно забеременеете. Ваша матка утолщается, поэтому она может содержать оплодотворенную яйцеклетку и кормить ее после имплантации. Пришло время проявить терпение и позаботиться о себе.Впереди еще 40 недель!

Вы все еще не чувствуете себя иначе, но сейчас у вас самое плодородное время месяца — у вас овуляция! Если сперматозоид попадает в ожидающую яйцеклетку в вашей фаллопиевой трубе, вы собираетесь зачать ребенка. Через несколько дней можно было заметить легкие пятна. Это может выглядеть как ваш период, но на самом деле это признак того, что оплодотворенная яйцеклетка прикрепилась к стенке вашей матки.

Наконец-то вы беременны! Сперма и яйцеклетка официально объединились в одну клетку, называемую зиготой.Внутри этой камеры много чего происходит. Хромосомы от вас и вашего партнера объединяются, чтобы определить пол вашего ребенка, волосы и цвет глаз — даже его подающую надежду личность! По мере того, как зигота ускоряется по фаллопиевым трубам к матке, она будет продолжать делиться. Две ячейки станут четырьмя, четыре — восемью и так далее. Эти клетки в конечном итоге создадут каждый орган в теле вашего ребенка.

Теперь, когда эмбрион прикрепился к стенке вашей матки, начинается настоящая работа.Клетки делятся, и образуются все органы вашего ребенка. Формируется наполненная жидкостью подушка, называемая амниотическим мешком. Он будет окружать и защищать вашего ребенка, пока он растет. К нему будет прикреплен желточный мешок, которым ребенок будет кормить в эти первые недели. Ваш ребенок может быть достаточно большим, чтобы видеть на УЗИ, но едва ли. Они меньше рисового зерна.

Возможно, вы еще не узнали своего ребенка. На этом этапе они выглядят как крошечный набор трубок.Но у этих трубок есть важные цели! Одна трубка образует головной и спинной мозг. Другой развивается в сердце ребенка. Из крошечных бутонов по обе стороны тела вырастут руки и ноги. По мере того, как ваш ребенок продолжает расти, вы можете почувствовать первые приступы симптомов беременности, такие как болезненность груди, утреннее недомогание и постоянные позывы к мочеиспусканию.

Ба-бум, ба-бум. Слишком тихо, чтобы вы слышали, но крошечное сердечко вашего ребенка начало биться.Это сердце находится внутри тела, которое теперь составляет почти 1/2 дюйма в длину от макушки до крупа — примерно такой же ширины, как ластик карандаша. Малыш по-прежнему выглядит как головастик, но долго это не протянет. Начинают проявляться человеческие черты лица, в том числе два глаза с веками. Легкие и пищеварительная система также начинают разветвляться, образуя органы, которые помогут вашему ребенку дышать и есть всего через несколько месяцев.

Даже несмотря на то, что вам только второй месяц, организм вашего ребенка уже формирует все органы, которые ему понадобятся, включая сердце, почки, печень, легкие и кишечник.Бутоны прорастают из растущих рук ребенка. Сейчас они выглядят как лопасти, но со временем они сформируются в руки и ноги. Ваш ребенок привязан к вам пуповиной. Благодаря этому вы обеспечите еду и отфильтруете отходы вашего ребенка, пока не родите.

Возможно, ты еще не выглядишь беременной, но, вероятно, чувствуешь это! Если утреннее недомогание не наступило, вы, по крайней мере, чувствуете себя более уставшим, чем обычно. Внутри вашей матки ваш ребенок развивается быстрыми темпами.Фактически, они официально перешли от эмбриона к плоду! Если бы вы заглянули внутрь прямо сейчас, вы бы увидели начало лица на своем ребенке размером с боб. Вы могли различить два глаза, нос, уши и верхнюю губу. Тело вашего ребенка тоже начинает распрямляться.

Ваш ребенок весит около 1/8 унции — чуть больше пенни. Хвоста, похожего на головастика, почти нет, а на его месте две маленькие ножки. Голова вашего ребенка по-прежнему огромна по сравнению с телом, но в ближайшие недели она станет более пропорциональной.Внутри формируются репродуктивные органы — хотя на УЗИ еще рано говорить, мальчик у вас или девочка. Однако если вы присмотритесь, вы можете увидеть, как ваш ребенок шевелится!

Пока, хвост! Этот ранний придаток теперь полностью исчез. Также исчезла перепонка между пальцами рук и ног ребенка. Теперь у вашего ребенка настоящий профиль с четко очерченными глазами, ртом и ушами. Глаза малышки сейчас широко открыты, но скоро веки закроются — хотя бы временно.В мозгу ребенка формируются связи, которые однажды помогут ему сдать тест по математике или, возможно, сыграть на виолончели.

Ваш ребенок стал очень активным, хотя вы, вероятно, еще не чувствуете трепетания. Ребенок по-прежнему имеет длину всего 2 дюйма от макушки до крупа — размером с чернослив. По большей части это голова, которая составляет примерно половину всего тела вашего ребенка! Через несколько недель голова и тело малыша станут более пропорциональными.Также происходит на этой неделе — у вашего ребенка растут ногти и радужная оболочка — часть глаза, которая контролирует, сколько света попадает в него.

Вы достигли конца первого триместра — важная веха! К концу этой недели ваш риск выкидыша значительно снизится, и вы, возможно, захотите начать рассказывать друзьям и семье о том, что вы ожидаете. К настоящему времени вы набрали от 2 до 5 фунтов, и ваш ребенок выглядит полностью сформировавшимся человеком.Внутри развивается больше органов. Почки ребенка готовятся к выделению мочи. У вашего малыша также есть зубы, а также пальцы рук и ног — в комплекте с ногтями.

Надеюсь, вы избавились от утреннего недомогания. Теперь вы должны набирать вес. Вскоре друзья и коллеги начнут замечать у вашего ребенка шишку! Ваш ребенок сейчас быстро растет и становится все более пропорциональным — теперь голова составляет только 1/3 тела вашего ребенка.Помогает вашему ребенку расти плацента, которая обеспечивает постоянный запас питательных веществ и избавляет от шлаков. Если у вас есть девочка, их яичники уже заполнены сотнями или тысячами яйцеклеток.

Ваш ребенок имеет длину около 4 дюймов от макушки до крупа и весит около 4 1/2 унций — примерно размер небольшого персика. Как у персика, их тело покрыто мягкими волосками. Они называются лануго, и они похожи на маленькое пальто, обеспечивающее тепло в утробе матери.Не волнуйтесь — это прекрасное меховое покрытие должно исчезнуть к положенному сроку. Малышка тоже становится личностью! | У них появляются отпечатки пальцев, в том числе на большом пальце, которые, возможно, уже попали в рот ребенка.

Совершенно ясно, что сейчас происходит внутри тела вашего ребенка. Кожа ребенка такая тонкая, что сквозь нее видно! Присмотритесь, и вы увидите, как формируется сеть тонких кровеносных сосудов. Мышцы ребенка становятся сильнее, и они проверяют их, двигаясь, сжимая кулаки и пробуя различные выражения лица.Во время одного из ваших следующих посещений ваш врач должен предложить вам скрининговый тест на наличие синдрома Дауна и других хромосомных проблем.

К настоящему времени ваш ребенок имеет длину почти 5 дюймов от макушки до крупа и весит около 4 унций — размером с небольшое яблоко. И вы, вероятно, прямо сейчас наслаждаетесь «сиянием беременности». Если ваши щеки выглядят покрасневшими и здоровыми, это потому, что объем вашей крови увеличился для обеспечения растущего ребенка! У этого дополнительного кровотока есть и обратные стороны, в том числе носовые кровотечения и более крупные вены на ногах.Спросите своего врача, как справиться с этими проблемами.

Все системы работают — или почти готовы — внутри вашего растущего ребенка. Легкие вдыхают околоплодные воды. Кровь циркулирует по кровеносной системе. Почки фильтруют мочу. Внешний вид вашего ребенка меняется по мере роста волос, бровей и ресниц. Меняется и ваше тело. У вас могут возникнуть проблемы с застегиванием блузки сейчас, потому что ваша грудь выросла в процессе подготовки к кормлению ребенка.Некоторые женщины получают на полный размер чашки больше.

Вы чувствуете первые порывы движения? Возможно, потому что ребенок теперь имеет длину 5 1/2 дюймов от макушки до крупа и весит около 5 унций. Он размером с маленький сотовый телефон и достаточно большой, чтобы вызывать ажиотаж с каждым рулоном. Начни разговаривать со своим малышом. Их уши достаточно развиты, чтобы вас слышать! В течение следующих недель или двух вы увидите, как выглядит ребенок во время первого ультразвукового исследования беременности.Вы также можете узнать, есть ли у вас мальчик или девочка — это если вы хотите знать!

Амниотическая жидкость, которая окружает и защищает вашего ребенка, также может раздражать его нежную кожу. Вот почему тело ребенка теперь покрыто воскообразным белым веществом, которое называется vernix caseosa. Его следует удалить до рождения, если только ваш ребенок не родился рано. Под кожей образуется слой жира, обеспечивающий тепло. По мере того, как волосы ребенка отрастают, вы можете заметить, что ваши собственные волосы становятся толще.Это потому, что ваш нормальный цикл выпадения волос замедлился. Наслаждайтесь своей густой гривой, пока она держится!

Вы на полпути к беременности! Примерно через 20 недель вы впервые встретите своего ребенка. Внутри вас ребенок может слышать звуки и может реагировать на них. Поговорите или пойте, даже если вы не умеете слушать мелодию, чтобы ребенок мог научиться вашему голосу. К настоящему времени ребенок имеет 6,5 дюймов от макушки до крупа и весит около 11 унций — примерно размер небольшого банана.Ваш ребенок будет продолжать расти, и вы тоже. Ожидайте, что с этого момента вы будете набирать около 1/2 фунта в неделю.

Много чего творится у тебя под животом! В деснах ребенка выскакивают крошечные зубные почки. Кишечник начинает вырабатывать меконий — липкие, смолистые отходы, которые вы увидите в первых нескольких грязных подгузниках ребенка. Могут происходить быстрые движения глаз. Костный мозг наращивает производство красных кровяных телец, которые вскоре доставляют кислород в организм ребенка.Друзья и коллеги уже должны комментировать ваш растущий живот и поздравлять вас с предстоящим прибытием!

На этой неделе ваш ребенок почти 1 фунт и 8 дюймов в длину от макушки до крупа! Внутри вашего ребенка формируются всевозможные системы, в том числе гормоны, которые будут отдавать своим органам команды, необходимые для работы, а также нервы, которые ребенок должен потрогать, обонять и испытать всевозможные другие ощущения.Сейчас развиваются и половые органы ребенка. У мальчиков начали опускаться яички. У девочек матка, яичники и влагалище находятся там, где они должны быть.

Ваш ребенок преодолел отметку в 1 фунт и почти достаточно развит, чтобы выжить вне матки, но у вас еще есть несколько месяцев. Пришло время ребенку попрактиковаться в жизни в этом мире. Легкие продолжают готовиться к дыханию, вдыхая околоплодные воды. Они также производят вещество, называемое сурфактантом, которое позволяет легким раздуваться.Мозг ребенка создает связи, необходимые для того, чтобы думать — и когда-нибудь договариваться с вами!

Ваш ребенок теперь весит больше фунта и простирается почти на фут в длину от макушки до крупа — вытянутая такая же большая, как гигантский хот-дог. Ваш ребенок достиг жизнеспособности — это означает, что ребенок, скорее всего, выжил бы с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, если бы роды имели место. Раньше кожа ребенка была морщинистой, как чернослив.Но эти морщины заполняются и разглаживаются по мере того, как под ними накапливается жир. Ногти присутствуют. По мере того, как ваш живот расширяется, вы можете заметить, что на нем образуются растяжки. Они должны исчезнуть после доставки. В период с настоящего момента и до 28 недели ваш врач должен назначить вам тест на глюкозу, чтобы проверить наличие гестационного диабета.

Ваш ребенок становится больше — весом полтора фунта — размером с кочан брокколи.Окно в удивительный мир внутри вашего ребенка закрывается, поскольку его кожа из прозрачной становится мутной. И все же сердцебиение ребенка становится яснее. Если ваш партнер приложит ухо к вашему животу, слабый и быстрый бах-бум, ба-бум может быть достаточно сильным, чтобы его можно было услышать. Вы также можете почувствовать легкую икоту, исходящую из живота.

Ваш малыш — это 2-фунтовый узелок радости. Они весят примерно столько же, сколько литр молока, который вы выпиваете ежедневно, чтобы получить рекомендованные 1200 мг кальция.Впервые с тех пор, как у вашего ребенка сформировались веки, они открылись, открыв глаза голубоватого цвета. Не привязывайтесь к цвету слишком сильно — он может измениться в первые несколько месяцев жизни. Внутри матки не так много всего, что можно увидеть, но если вы посветите светом на живот, ваш ребенок может отреагировать шквалом движений.

Вы вошли в третий триместр — финишную прямую! Ваш ребенок начинает выглядеть так, как при родах, но внутри его органам еще нужно созреть.Это включает в себя мозг, который быстро устанавливает связи, необходимые для управления телом ребенка. К настоящему времени ребенок привык к регулярному графику, чередуя периоды сна и бодрствования. К сожалению, расписание ребенка может отличаться от вашего. Не удивляйтесь, если ночью вы проснетесь от нескольких ударов ногами.

К настоящему времени ваш ребенок имеет длину около 10 дюймов от макушки до крупа и весит более 2 фунтов — примерно столько же, сколько тыква.Они могут делать все что угодно — моргать, кашлять, икать и, возможно, даже мечтать! Младенец переходит в позу для родов, которая с каждым днем становится все ближе. Если они сначала столкнутся с крупом, не паникуйте. Еще есть время занять позицию головой вперед. Это то, что вы можете обсудить со своим акушером-гинекологом, с которым вы будете встречаться чаще, с посещениями примерно раз в 2 недели во время нормальной беременности.

Ребенок растет быстрыми темпами, и поскольку в матке меньше места, вы должны чувствовать практически каждое движение.Некоторые из этих ударов локтями и коленями будут довольно интенсивными, поскольку кости и мышцы ребенка станут сильнее. Созревает и любая другая часть тела ребенка, от легких до мозга. В этом мозгу образуется больше морщин по мере установления связей между нервными клетками. Чувства ребенка также все больше осознают звук, свет и прикосновения.

На этой неделе ваш ребенок имеет длину около 11 дюймов от макушки до крупа и весит около 3 фунтов — это примерно размер маленького жареного цыпленка.По мере того, как ваш ребенок растет, ваш живот растет соответствующим образом. Это может быть неудобно и неловко, поскольку ваш центр равновесия смещается. Вы также можете заметить, что ваши ступни расширяются, поскольку ваши суставы расслабляются при подготовке к родам. Если это так, возможно, вам стоит отправиться за покупками за парой обуви побольше.

Вы набираете около фунта в неделю, и ваш ребенок тоже набирает вес. Чтобы подготовить свое тело к родам, у вас могут начаться схватки Брэкстона-Хикса.Эти «тренировочные» схватки могут длиться от 30 секунд до 2 минут. Если схватки становятся более интенсивными или ближе друг к другу, позвоните своему врачу, чтобы убедиться, что вы действительно не рожаете. Легкие ребенка все еще развиваются, и им потребуется помощь вентилятора, чтобы дышать, если вы родите прямо сейчас.

Ваш ребенок весом почти 4 фунта похож на дыню, которая утяжеляет ваш живот! В вашей матке осталось не так много места, но каким-то образом ваш маленький сверток все равно будет извиваться и извиваться там, хотя, возможно, не так сильно, как раньше.Ваш ребенок делает последние приготовления к своему внешнему виду. Тонкий покров волос на теле, называемый лануго, спадает, и волосы остаются только там, где они должны быть — на ресницах, бровях и голове.

На этой неделе тело вашего ребенка продолжает полнеть, а кости под ним укрепляются, чтобы поддерживать его. Единственные кости, которые останутся мягкими, находятся внутри черепа вашего ребенка, который нужно будет слегка сжать, чтобы пройти через родовые пути.В течение первых нескольких лет в черепе вашего ребенка все еще будут оставаться слабые места, позволяющие мозгу расти. Между тем, ваш растущий обхват заставляет вас чувствовать себя более неудобно, от изжоги до геморроя. Не волнуйтесь — осталось всего несколько недель!

Прямо сейчас ваш ребенок имеет размер более 12 дюймов от макушки до крупа и весит 5 фунтов — размером с большой ананас. Большинство основных органов — пищеварительная, дыхательная и нервная системы — почти способны работать самостоятельно.Ваш ребенок, возможно, уже находится в положении вниз головой и готов к родам! В наши дни в матке мало места, поэтому не удивляйтесь, если увидите, что локоть или колено высовывается из живота.

Может быть, в вашей матке не так много места, если ваш ребенок весит почти 5,5 фунтов, но сейчас начинается серьезный рост. В течение следующих нескольких недель ваш ребенок будет прибавлять 0,5 фунта или больше в неделю. Ребенок также принимает положение ниже в вашем тазе перед родами — это движение называется «облегчением».«Это хорошая новость для ваших легких — теперь дыхание должно стать легче, — но плохая новость для вашего мочевого пузыря, который начнет ощущать большее давление. В результате вы будете проводить еще больше времени в ванной.

Всего через несколько дней ваш ребенок будет доношенным. При весе почти 6 фунтов — размером с дыню — тело вашего ребенка почти готово к рождению. Восковое белое вещество под названием vernix caseosa, покрывавшее большую часть их тела в течение этого 9-месячного путешествия, растворилось.Ребенок проглотил это и другие вещества, которые образуют черновато-зеленый меконий в кишечнике, который вы обнаружите в первых подгузниках ребенка. С этого момента и до конца беременности вы будете посещать акушера-гинеколога не реже одного раза в неделю.

Сейчас у вас доношенная беременность, а ваш ребенок почти полностью вырос. При весе 6 1/2 фунтов это похоже на то, что вы носите с собой маленький шар для боулинга! Ребенок готовится к родам, которые могут произойти через пару недель — или в любой день! Их голова перемещается в положение в вашем тазе, что называется «задействовано».«Иммунная система ребенка также активизируется и будет продолжать развиваться после рождения. Если вы кормите грудью, вы еще больше укрепите иммунную систему ребенка.

Вы на финише! Малыш сейчас весит более 6 1/2 фунтов. Большая часть этого веса — это слой жира, который поможет им согреться во внешнем мире. Рост вашего ребенка замедлился, но теперь все органы должны работать. Мозг начал контролировать функции всего тела — от дыхания до регулирования частоты сердечных сокращений.Также активны рефлексы, в том числе хватание и сосание, которые позволяют ребенку схватить вас за руку и приложить к груди вскоре после рождения.

При весе чуть более 7 фунтов ваш ребенок похож на маленький арбуз в вашем животе — и вы чувствуете каждую унцию. Вы, вероятно, более чем готовы покончить с изжогой, болями в спине и постоянными посещениями туалета и уже готовы встретить своего ребенка! Вам не придется долго ждать. Ребенок мог родиться в любой день.Вы можете заметить больше сокращений Брэкстона-Хикса по мере того, как ваше тело готовится к родам. Если они становятся более регулярными и интенсивными, пора вызывать врача.

Это та неделя, когда вы, наконец, должны познакомиться с извивающимся узлом, который вы носили с собой последние 9 месяцев! Однако часто младенцы не сотрудничают и приходят по расписанию. Если ваш ребенок решит остаться в утробе после установленного срока, поговорите со своим врачом о том, могут ли они вызвать у вас роды, также известные как индукция.Ваш ребенок теперь в полный рост. Хотя размеры новорожденных могут варьироваться, средний ребенок весит 7 фунтов и имеет длину 20 дюймов от макушки до крупа.

33 неделя беременности | Беременность

Развитие ребенка на 33 неделе беременности

Размер вашего ребенка в 33 недели может напоминать ореховую тыкву по размеру (а не по характеристикам). К этому моменту они проглотят много околоплодных вод.На ранних стадиях это в основном просто желтоватая водянистая жидкость, которую ваше тело производит, чтобы защитить и смягчить ребенка. Но когда почки ребенка начинают работать (уже на 14 неделе), они учатся мочиться, поэтому на этом этапе беременности большая часть околоплодных вод будет состоять из мочи. Не волнуйся, все нормально. Это означает, что их кишечник будет постепенно заполняться меконием, густым зеленоватым или черноватым веществом, образовавшимся из выделений и отходов проглоченной околоплодной жидкости. Не пугайтесь, когда первый помет вашего ребенка станет черным и липким, это совершенно нормально.

Череп младенца полностью сформирован, но все еще очень мягкий и податливый, а пластины еще не срослись. Во время родов эти пластины будут скользить друг по другу, проталкиваясь через родовой канал. Вы сможете увидеть или почувствовать слабые места, также известные как «роднички», в черепе вашего ребенка, когда он появится на свет. Они не закончат закрытие, пока им не исполнится 18 месяцев.

Изменения в вас и вашем теле на 33 неделе

Вы заметили новую линию внизу живота? Это известно как «черная линия», которая может появиться в течение последнего триместра и обычно темнеет по мере увеличения пигментации.Во время беременности плацента вырабатывает гормон, называемый «меланоцитом», который стимулирует меланин. Это может сделать некоторые части вашего тела заметно темнее. Linea Nigra обычно имеет ширину менее 1 см и бывает разных оттенков коричневого. Наиболее отчетливо его можно увидеть сразу после рождения ребенка, но, скорее всего, он полностью исчезнет через несколько недель после рождения.

По мере приближения к концу беременности вы можете заметить, что грудь протекает. Это молозиво, концентрированное молоко, полное питательных веществ и антител.Ваш организм вырабатывает молозиво для питья малыша в самые первые дни его рождения. Если у вас протекала здоровая беременность без осложнений, грудное вскармливание сразу после рождения дает ребенку необходимые ему питательные вещества. Однако, если вы ждете близнецов или более или у вас возникли какие-либо осложнения во время беременности, спросите акушерку, следует ли вам начать сбор молозива.

Некоторые женщины примерно в это время испытывают нечто похожее на схватки и задаются вопросом, не ранние ли это схватки.Это могут быть схватки Брэкстона-Хикса, которые, возможно, вы слышали, как «ложные роды». Они часто длятся около 30 секунд за раз и являются просто признаком того, что ваше тело готовится к настоящему. Чтобы быть уверенным, посоветуйтесь со своим врачом или акушерками в своей больнице. Если вам интересно, чего ожидать, вот признаки родов, на которые следует обратить внимание.

Питание при беременности на 33 неделе

Для вас и вашего ребенка важно набрать достаточно веса во время беременности, но количество прибавки в весе на 33 неделе может варьироваться от человека к человеку.Лишь часть этого увеличения веса происходит из-за увеличения жировых отложений (что важно для защиты вашего ребенка и подготовки к грудному вскармливанию). Часть увеличения веса происходит из-за веса ребенка, плаценты, околоплодных вод и лишней жидкости в кровотоке. Все это действительно важно для здоровья вашего ребенка, и большая часть набора веса происходит во втором и третьем триместрах. Однако важно не набирать слишком много веса во время беременности, так как это может увеличить риск осложнений.Хотя ваша акушерка не является обычным делом контролировать прибавку в весе во время регулярных посещений, поговорите с ней, если у вас возникнут какие-либо проблемы.

Зуд гнездиться?

В последние несколько недель беременности у многих будущих мам возникает сильное желание гнездиться. Все волнение и ожидание вашего нового пучка радости и желание иметь все в порядке — это совершенно нормальное побуждение. Не у всех мам есть такое желание, и это тоже нормально. Некоторые женщины хотят глубоко очистить весь дом, другие могут захотеть нарисовать красивые мотивы в детской или просто разложить маленькие комочки по ящикам.Гнездитесь как хотите, но вот несколько вещей, о которых следует помнить:

Избегайте подъемов по лестницам — оставьте это партнерам или менее шатким членам семьи.
Избегайте чрезмерного воздействия чистящих средств с большим количеством химикатов, таких как отбеливатель или чистящие средства для духовки.
Не утомляйте себя, наклоняя и мыть пол или энергично пылесосить.
Если когда-нибудь и можно было уйти с серьезной делегацией, то это сейчас!

Готовы к действию?

Прекрасное время, чтобы начать готовиться к родам, поэтому постарайтесь составить список вещей, которые нужно собрать для больницы.Вот один, который мы сделали ранее: контрольный список для больниц.

Травма во время беременности: оценка, ведение и профилактика

1. Мирза Ф.Г., Devine PC, Гаддипати С. Травма при беременности: системный подход. Ам Дж. Перинатол . 2010; 27 (7): 579–586 ….

2. Эль Кади Д. Перинатальные исходы травм во время беременности. Clin Obstet Gynecol . 2007. 50 (3): 582–591.

3. Мендес-Фигероа Х., Дальке JD, Врис РА, Rouse DJ.Травма во время беременности: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol . 2013; 209 (1): 1–10.

4. Эль-Кады Д, Гилберт WM, Андерсон Дж. Даниэльсен Б, Таунер Д, Smith LH. Травма во время беременности: анализ исходов для матери и плода в большой популяции. Am J Obstet Gynecol . 2004. 190 (6): 1661–1668.

5. Смит Р., Крейн П.; Комитет перинатальной совместной практики. Посттравматический уход во время беременности.Университет Мичигана. Февраль 2003 г. Обновлено 24 января 2011 г. http://obgyn.med.umich.edu/sites/obgyn.med.umich.edu/files/internal_resources_clinical/trauma.pdf. По состоянию на 29 ноября 2013 г.

6. Brown S, Мозуркевич Э. Травма во время беременности. Акушерский гинекол Clin North Am . 2013. 40 (1): 47–57.

7. Мюнх М.В., Canterino JC. Травма при беременности. Акушерский гинекол Clin North Am . 2007; 34 (3): 555–583, xiii.

8. Перлман М.Д., Tintinalli JE, Лоренц Р.П. Проспективное контролируемое исследование исходов после травмы во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1990; 162 (6): 1502–1507, обсуждение 1507–1510.

9. Шах А.Дж., Килклайн Б.А. Травма при беременности. Emerg Med Clin North Am . 2003. 21 (3): 615–629.

10. Перлман М.Д., Tintinalli JE, Лоренц Р.П. Тупая травма при беременности. N Engl J Med .1990. 323 (23): 1609–1613.

11. Кронхольм П.Ф., Фогарти CT, Амбуэль Б, Харрисон С.Л. Насилие со стороны интимного партнера. Ам Фам Врач . 2011. 83 (10): 1165–1172.

12. Американский колледж хирургов. Травмы во время беременности и насилие со стороны интимного партнера. В: Учебное пособие для учащихся по продвинутой поддержке жизни при травмах. 9 изд. Чикаго, Иллинойс: Американский колледж хирургов; 2012.

13. Дахмус М.А., Сибай БМ. Тупая травма живота: есть ли какие-либо прогностические факторы для отслойки плаценты или дистресса матери и плода? Am J Obstet Gynecol .1993. 169 (4): 1054–1059.

14. Гланц С, Пурнелл Л. Клиническая полезность сонографии в диагностике и лечении отслойки плаценты. J Ультразвук Med . 2002. 21 (8): 837–840.

15. Программа расширенного жизнеобеспечения в акушерстве. Ливуд, Кан .: Американская академия семейных врачей; 2010.

16. Jeejeebhoy FM, Зелоп СМ, Виндрим Р, Карвалью JC, Дориан П, Моррисон LJ. Ведение остановки сердца во время беременности: систематический обзор. Реанимация . 2011. 82 (7): 801–809.

17. Синз Э., Наварро К., Содерберг Э.С., Каллавей С.В.; Американская Ассоциация Сердца. Продвинутая поддержка сердечно-сосудистой системы: Руководство для медицинского работника. Даллас, Техас: Американская кардиологическая ассоциация; 2011.

18. Ванден Хук Т.Л., Моррисон LJ, Шустер М, и другие. Часть 12: остановка сердца в особых ситуациях: рекомендации Американской кардиологической ассоциации 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи [опубликованные исправления появляются в Circulation.2011; 123 (6): e239 и Circulation. 2011; 124 (15): e405]. Тираж . 2010; 122 (18 доп. 3): S829 – S861.

19. Кац В.Л., Доттерс DJ, Дрогемюллер В. Прижизненное кесарево сечение. Акушерский гинекол . 1986. 68 (4): 571–576.

20. Кац В., Бальдерстон К, ДеФрест М. Предсмертное кесарево сечение: были ли наши предположения верными? Am J Obstet Gynecol . 2005; 192 (6): 1916–1920, обсуждение 1920–1921.

21. Уеланд К., Акамацу Т.Дж., Eng M, Боника Дж.Дж., Hansen JM. Сердечно-сосудистая динамика матери. VI. Кесарево сечение под эпидуральной анестезией без адреналина. Am J Obstet Gynecol . 1972: 114 (6): 775–780.

22. Эйнав С, Кауфман Н, Sela HY. Остановка сердца у матери и предсмертное кесарево сечение: доказательства или экспертная оценка? Реанимация . 2012. 83 (10): 1191–1200.

23.Вайс Х. Причины травматической смерти при беременности [письмо]. ДЖАМА . 2001. 285 (22): 2854–2855.

24. Mattox KL, Гетцль Л. Травма при беременности. Crit Care Med . 2005; 33 (10 доп.): S385 – S389.

25. Вайнберг Л., Стил Р.Г., Пью Р., Хиггинс С, Герберт М, Рассказ Д. Беременная с травмой. Анаэст Интенсивная терапия . 2005. 33 (2): 167–180.

26.Клинич К.Д., Фланнаган CA, Рупп Дж.Д., Сочор М, Шнайдер Л.В., Перлман MD. Последствия для плода в автокатастрофах: влияние характеристик аварии и сдержанности матери. Am J Obstet Gynecol . 2008; 198 (4): 450. e1–9.

27. Schiff MA, Mack CD, Кауфман Р.П., Холт В.Л., Гроссман Д.К. Влияние подушек безопасности на исход беременности в штате Вашингтон: 2002–2005 гг. Акушерский гинекол .2010. 115 (1): 85–92.

28. Американский колледж акушеров и гинекологов. Безопасность автомобиля для вас и вашего малыша. http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq018.pdf?dmc=1=20140703T2121569354. По состоянию на 3 июля 2014 г.

29. Национальная администрация безопасности дорожного движения. Пристегните ремни во время беременности. http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/airbags/Internet_Services_Group/ISG-Restricted/Buckle-Up%20America/pregnancybrochure/BUA_PregnancyNHTSAchange.pdf. По состоянию на 3 июля 2014 г.

30.Американский колледж акушеров и гинекологов. Насилие со стороны интимного партнера. Заключение комитета ACOG № 518. Obstet Gynecol . 2012; 119 (2 pt 1): 412–417.

31. Комитет AAP по вопросам плода и новорожденного и Комитет ACOG по редакторам акушерской практики. Руководство по перинатальной помощи. 7-е изд. Элк Гроув, штат Иллинойс: Американская педиатрическая академия; 2012: 131–132, 246–248.

32. Американская академия семейных врачей. Политики AAFP. Насилие (позиционный документ). https: // www.aafp.org/about/policies/all/violence.html. По состоянию на 14 августа 2014 г.

33. Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг на насилие со стороны интимного партнера и жестокое обращение с пожилыми и уязвимыми взрослыми. Январь 2013 г. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/intimate-partner-violence-and-abuse-of-elderly-and-vulnerable-adults-screening. По состоянию на 3 июля 2014 г.

Рекомендации исследовательских групп Международной ассоциации диабета и беременности по диагностике и классификации гипергликемии при беременности

Уход за диабетом.2010 Март; 33 (3): 676–682.

Группа консенсуса Международной ассоциации исследовательских групп по диабету и беременности ^*

Получено 5 октября 2009 г .; Принято 2 декабря 2009 г.

Дополнительные материалы

Онлайн-приложение

GUID: B038CD36-F671-4B2C-8B7A-E1925B633244

GUID: 0F62F0EA-D486-4E18-907C-444FC424143F

Международная ассоциация исследовательских групп по диабету и беременности (IADPSG) была создана в 1998 году как зонтичная организация для облегчения сотрудничества между различными региональными и национальными группами, которые уделяют основное внимание диабету и беременности.Основными задачами IADPSG являются содействие международному подходу к повышению качества медицинской помощи, содействие исследованиям и продвижение образования в области диабета во время беременности.

В течение 11–12 июня 2008 г. IADPSG спонсировала Международный семинар-конференцию по диагностике и классификации гестационного диабета в Пасадене, Калифорния. Более 225 участников конференции из 40 стран рассмотрели опубликованные результаты исследования гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO), дополнительные неопубликованные результаты исследования HAPO и результаты другой работы, в которой изучалась связь материнской гликемии с перинатальными и отдаленными исходами у потомства.Затем участники конференции провели региональные собрания для рассмотрения клинических последствий представленной информации. 13 июня 2008 г. была созвана Консенсусная группа IADPSG (в которой представлены 10 организаций-членов IADPSG и других организаций, заинтересованных в диабете и беременности). Члены Консенсусной группы IADPSG перечислены в онлайн-приложении, доступном по адресу http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/dc09-1848/DC1. Впоследствии группа консенсуса IADPSG рассмотрела дальнейшие результаты исследования HAPO.Благодаря этому процессу был достигнут консенсус, резюмированный в этом отчете.

Этот отчет отражает мнения отдельных членов Консенсусной группы IADPSG и не обязательно отражает позицию организаций, которые они представляют. Ожидается, что этот отчет будет рассмотрен диабетическими, акушерскими и другими организациями и послужит основой для утвержденных на международном уровне критериев диагностики и классификации диабета во время беременности.

Гестационный сахарный диабет (ГСД), частое медицинское осложнение беременности, определяется как «любая степень непереносимости глюкозы с началом или первым распознаванием во время беременности» (1,2).Первоначальные критерии для его диагноза были установлены более 40 лет назад (3) и, с изменениями (4), используются по сей день. Эти критерии были выбраны для выявления женщин с высоким риском развития диабета после беременности (5) или основаны на критериях, используемых для небеременных лиц (6), и не обязательно для выявления беременностей с повышенным риском неблагоприятного перинатального исхода. Существует мнение, что явный диабет во время беременности, будь то симптоматический или нет, связан со значительным риском неблагоприятного перинатального исхода.Риск неблагоприятного перинатального исхода, связанный со степенью гипергликемии менее тяжелой, чем явный диабет, является спорным. Этому давнему противоречию способствуют несколько факторов.

Некоторые связывают риски неблагоприятных исходов, связанных с ГСД, такие как масса тела при рождении, большая для гестационного возраста (LGA), избыточное ожирение плода и более высокая частота кесарева сечения, смешивающими характеристиками, такими как ожирение, более пожилой возраст матери. или другие медицинские осложнения, а не непереносимость глюкозы (7–9).Предвзятое отношение лиц, осуществляющих уход, к ожиданиям неблагоприятных исходов может увеличить заболеваемость из-за более активного вмешательства (10). Некоторые предполагают, что критерии, широко используемые в настоящее время для диагностики ГСД, слишком ограничительны и что меньшая степень гипергликемии увеличивает риск неблагоприятных перинатальных исходов (11–16). Напротив, другие считают, что систематические усилия по выявлению GDM следует прекратить, если не появятся данные, связывающие значительную заболеваемость с определенной степенью непереносимости глюкозы (8). Отсутствие международного единообразия в подходах к установлению и диагностике GDM было серьезным препятствием (2).

Были подняты вопросы относительно рентабельности и пользы выявления и лечения GDM. Недавние рекомендации Целевой группы профилактических услуг США, Национальной службы здравоохранения Великобритании и Канадской целевой группы по периодическому обследованию состояния здоровья утверждают, что нет достаточных доказательств высокого уровня, чтобы дать рекомендацию за или против скрининга на ГСД (17 –19). Недавно в исследовании экономической эффективности, проведенном Национальным институтом здоровья и клинической практики Великобритании, был сделан вывод о том, что «скрининг, диагностика и лечение гестационного диабета являются рентабельными» (20).

Согласно определению в настоящее время (1,2), ГСД включает подгруппу с более тяжелой гипергликемией (аналогичной той, которая наблюдается при ранее существовавшем диабете), которая представляет особые проблемы, касающиеся ведения во время беременности и последующего послеродового наблюдения. Проблемы, поднятые включением этой подгруппы в группу лиц с ГСД, вызывают большее беспокойство из-за растущей распространенности ожирения, диабета 2 типа и других метаболических нарушений среди более молодых возрастных групп (21–23).

Исследование HAPO было разработано для выяснения рисков неблагоприятных исходов, связанных со степенью непереносимости глюкозы у матери, менее тяжелой, чем у пациентов с явным диабетом во время беременности (24).Результаты исследования HAPO (25,26) были подробно рассмотрены при выработке рекомендаций по диагностике GDM, представленных в этом отчете. Рекомендации по выявлению явного диабета во время беременности основаны на мнениях членов Консенсусной группы IADPSG, поскольку информация, полученная в проспективных исследованиях или надлежащим образом разработанных клинических испытаниях, недоступна.

ИССЛЕДОВАНИЕ HAPO

Целью исследования HAPO было выяснение связи уровней материнской глюкозы ниже, чем уровни глюкозы, диагностирующие диабет, с перинатальным исходом (24,25).Это было достигнуто путем проведения теста на толерантность к глюкозе при приеме внутрь 75 г (OGTT) на гетерогенной, многонациональной, мультикультурной, этнически разнообразной когорте из ~ 25 000 женщин в третьем триместре беременности. Медицинские работники не знали о статусе толерантности к глюкозе, за исключением случаев, когда выполнялись заранее определенные критерии (уровень глюкозы в плазме натощак [ГПН]> 5,8 ммоль / л [105 мг / дл] и / или 2-часовой уровень глюкозы в плазме> 11,1 ммоль / л [200 мг / л]. дл]) (24). Ожидалось, что это предоставит данные о связи между материнской гликемией и риском конкретных неблагоприятных исходов, которые могут быть использованы для получения международно приемлемых критериев диагностики и классификации ГСД.

Основными исходами в когорте слепых HAPO были масса тела при рождении> 90-го перцентиля, первичное кесарево сечение, клинически определяемая неонатальная гипогликемия и С-пептид пуповины> 90-го перцентиля. Вторичными исходами были преэклампсия, преждевременные роды, дистоция плеча / родовая травма, гипербилирубинемия и интенсивная неонатальная помощь.

Важно отметить, что между более высоким уровнем глюкозы у матери и увеличением частоты первичных исходов существовала постоянная градуированная взаимосвязь, независимо от других факторов риска (25).Аналогичные ассоциации наблюдались и для вторичных исходов (25,26). Ассоциации не различались между центрами; таким образом, результаты применимы ко всем центрам и могут использоваться во всем мире для разработки критериев, основанных на результатах, для классификации метаболизма глюкозы во время беременности. Поскольку ассоциации были непрерывными без очевидных пороговых значений, при которых увеличивались риски, был сделан вывод, что требуется консенсус для внедрения этих результатов в клиническую практику.

ПРОСМОТРЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные многочисленных исследований согласуются с результатами исследования HAPO.У индейцев пима Pettitt et al. (27) обнаружили, что концентрация глюкозы в плазме крови матери во время беременности (измеренная через 2 часа после нагрузки 75 г) имела постоянную связь с неблагоприятными исходами беременности (LGA и кесарево сечение). Датское исследование беременных женщин с легкой непереносимостью глюкозы, но без ГСД, обнаружило линейную связь между двухчасовым приемом глюкозы у матери и кесаревым сечением, спонтанными преждевременными родами, дистоцией плеча и макросомией после поправки на мешающие факторы (28). Другой анализ этой когорты (11) показал линейную взаимосвязь между материнской глюкозой натощак и макросомией.Исследование Tri-Hospital в Торонто показало постоянную связь между материнской гликемией и неблагоприятными исходами беременности (29). Sacks et al. (30) обнаружили связь между ГПН и 2-часовым значением при приеме 75 г OGTT и макросомией в смешанной когорте этнических американцев (61% латиноамериканцев). В многонациональном населении США Ferrara et al. (16) обнаружили, что риск тяжелой макросомии, неонатальной гипогликемии и гипербилирубинемии увеличивается с увеличением числа аномальных значений глюкозы в соответствии с текущими пороговыми значениями Американской диабетической ассоциации (2,5) среди женщин, которые не соответствовали критериям Национальной группы данных по диабету для GDM (31 ).

Есть исследования, связывающие материнскую гликемию с долгосрочными результатами у потомства. Данные индейцев пима продемонстрировали прямую связь между материнской гликемией (у женщин, у которых концентрации глюкозы находились в диапазоне, обнаруженном в слепой когорте HAPO) и долгосрочным относительным весом потомства и степенью толерантности к глюкозе, и это был фактор риска диабета и / или или нарушение толерантности к глюкозе во время беременности потомства женского пола (32). Hillier et al. (33) оценили потомство матерей, получающих помощь, в большой и разнообразной медицинской практике.Ожирение у потомства в возрасте 5–7 лет в значительной степени было связано с показателями материнской гликемии (введение 50 г глюкозы и / или 100 г OGTT) во время беременности. Это говорит о том, что мы можем ожидать аналогичных результатов у потомков из исследования HAPO.

ПЕРЕВОД РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ HAPO ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ GDM

Некоторые исследования, упомянутые выше, и другие были представлены на встрече IADPSG в Пасадене. Результаты согласуются с выводами HAPO, показывающими, что связь между материнской гликемией и неблагоприятными исходами сохраняется в диапазоне концентраций глюкозы ниже уровней, диагностирующих диабет (25, 26).В результате обширных усилий, направленных на стандартизацию процедур набора участников (24,25), лабораторных анализов (34), сбора данных (24,25) и анализа результатов (25,26), данные HAPO были использованы в качестве основа для новых диагностических пороговых значений GDM, рекомендованных в этом отчете.

Данные HAPO демонстрируют сильную линейную связь рисков для> 90-го процентиля массы тела при рождении, С-пептида пуповины и процента жира в организме с каждым из трех показателей материнской глюкозы (ГПН, 1-часовой и 2-часовой пост-75- г нагрузки).При определении рекомендаций по диагностическим пороговым значениям ассоциации с этими исходами использовались для выбора концентраций глюкозы в качестве потенциальных диагностических пороговых значений (дополнительный рисунок 1). Опубликованные данные подтверждают это решение. Макросомия плода (LGA) является основным показателем эффектов гипергликемии во время беременности (12,35,36). Связь LGA и избыточного ожирения с гиперинсулинемией плода сильна и не зависит от факторов (26,37,38). Это подтверждают эксперименты на беременных обезьянах (39).Риски тяжелых родов и материнского / неонатального повреждения, связанные с макросомией плода (9,40), были подтверждены в больших популяциях (41,42). Долгосрочные риски, связанные с макросомией плода у новорожденных женщин с ГСД (независимо от факторов, влияющих на факторы), включают избыточный вес в детском возрасте (43,44) и метаболические факторы, которые могут повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (45).

В исследовании HAPO частота результатов исследования сравнивалась по всему распределению концентраций глюкозы, при этом диапазоны самых низких концентраций глюкозы использовались в качестве эталона для расчета отношения шансов (OR) (25).Однако консенсусная группа IADPSG решила, что для выбора диагностических порогов следует использовать средние значения для ГПН, 1-часовой и 2-часовой концентрации глюкозы в плазме OGTT (4,5, 7,4 и 6,2 ммоль / л соответственно) для всей когорты исследования. использоваться в качестве справки. Затем определялись концентрации, при которых OR для конкретных исходов в скорректированных моделях достигали заранее определенных значений с глюкозой, моделируемой как непрерывная переменная. После анализа этих данных группа консенсуса IADPSG пришла к выводу, что предварительно определенное значение OR на пороге относительно среднего должно быть равно 1.75 (также учитывались OR 1.5 и 2.0, см. Другие соображения ниже). Наконец, учитывались доли участников, которые будут идентифицированы путем измерения только ГПН, ГПН плюс 1-часовая концентрация глюкозы и ГПН плюс 1-часовая и 2-часовая концентрации глюкозы в плазме.

Диагностические рекомендации

Поэтапное рассмотрение данных исследования HAPO, описанное выше, привело к рекомендации значений для FPG, 1-часовой и 2-часовой концентрации глюкозы в плазме ( S _i и обычных), указанных в диагностические пороги.Эти пороговые значения представляют собой средние значения глюкозы, при которых шансы для веса при рождении> 90-го процентиля, С-пептида пуповины> 90-го процентиля и процента жира в организме> 90-го процентиля достигают 1,75-кратного оценочного шанса этих исходов при средних значениях глюкозы на основе полностью скорректированных модели логистической регрессии. По крайней мере, один из этих пороговых значений должен быть равен или превышен, чтобы диагностировать GDM. Одно только измерение ГПН выявило 8,3% когорты страдающих ГСД. Добавление измерения уровня глюкозы в плазме через 1 час выявило еще 5.7%; добавление 2-часового измерения уровня глюкозы в плазме выявило еще 2,1% когорты. Среди когорты HAPO 11,1% имели только один повышенный результат, 3,9% имели два повышенных результата и 1,1% имели повышение всех трех результатов. Кроме того, у 1,7% когорты не было слепоты из-за ГПН или 2-часового значения глюкозы в плазме на включенном ПГТТ выше предварительно определенных значений 5,8 ммоль / л (105 мг / дл) или 11,1 ммоль / л (200 мг / дл). соответственно (25). Таким образом, по этим новым критериям общая заболеваемость ГСД составила 17,8%; ГПН плюс 1-часовой уровень глюкозы в плазме выявил подавляющее большинство этих людей.

Таблица 1

Пороговые значения для диагностики ГСД или явного диабета во время беременности

Для диагностики ГСД и совокупной доли когорты НАПО, равной или превышающей эти пороговые значения

Пороговая концентрация глюкозы

Глюкоза *

Выше порога (%)

ммоль / л

мг / дл

Накопительное

FPG

5.1

8,3

Глюкоза в плазме через 1 час

10,0

180

14,0

Глюкоза в плазме через 2 часа

8,5

153

16354

Для диагностики явного диабета во время беременности
Измерение гликемии	Порог консенсуса
FPG ^‡	≥7.0 ммоль / л (126 мг / дл)
A1C ^‡	≥6,5% (стандартизировано DCCT / UKPDS)
Случайная глюкоза плазмы	≥11,1 ммоль / л (200 мг / дл) + подтверждение ^§

Скорректированные OR и 95% CI для связи между материнской глюкозой и результатами исследования HAPO приведены в дополнительной таблице A. OR относятся к разнице в глюкозе между средним значением глюкозы и рекомендуемым порогом. В дополнение к исходам, используемым для определения пороговых значений, была сильная связь между материнской глюкозой и преэклампсией (OR 1.40–1,57) и дистоция плеча и / или родовая травма (1,30–1,43).

Сравнивались частоты результатов исследования HAPO, когда все три показателя глюкозы были ниже пороговых значений и когда любое одно или несколько значений были больше или равны пороговой концентрации (дополнительная таблица B). Частота встречаемости веса при рождении, С-пептида или процента жира в теле младенца> 90-го процентиля была примерно в два раза выше, когда любое из значений глюкозы было больше или равно пороговому значению. Частота преэклампсии была в два раза выше, когда одно или несколько значений глюкозы соответствовали или превышали пороговые значения, а частота преждевременных родов и первичного кесарева сечения была> 45% выше.

Прочие соображения

Измерение глюкозы.

Частоты и OR для исходов, на которых основаны рекомендуемые диагностические пороги, существенно увеличиваются при относительно небольших изменениях концентрации глюкозы (дополнительный рисунок 1 и таблица A). Следовательно, для достижения надежного диагноза и классификации гипергликемии во время беременности клинические лаборатории должны измерять уровень глюкозы в венозной плазме или сыворотке с использованием ферментативного метода с высокой точностью и точностью.Это включает в себя надлежащий сбор и обработку образцов для минимизации преаналитического гликолиза и надлежащий лабораторный анализ (34,46). Концентрации глюкозы в капиллярной и венозной плазме различаются и не являются взаимозаменяемыми, а коэффициенты пересчета не позволяют точно оценить эквивалентные значения (46).

Альтернативные комбинации OR / порог.

Учитывались значения глюкозы и частота исходов для скорректированных OR 1,5 и 2,0. Пороговое значение OR 1,5 идентифицировало 25% когорты с одним или несколькими значениями глюкозы, которые соответствовали или превышали пороговое значение.Доля когорты с ГПН, равным или превышающим пороговое значение при OR 1,5, 1,75 или 2,0 (5,0, 5,1 и 5,3 ммоль / л или 90, 92 или 95 мг / дл, соответственно) существенно различалась, составляя ∼ 12, 8 и 4% соответственно. При OR 2,0 частота массы тела при рождении, C-пептида пуповинной сыворотки или процента жира в организме младенца> 90-го перцентиля для тех, кто соответствует пороговому значению, была незначительно выше, чем для OR 1,75 (дополнительная таблица B), но количество участников, соответствующих пороговому значению, уменьшилось. с 16.От 1 до 8,8%, что означает, что более высокие пороговые значения не позволят выявить многие случаи с почти сопоставимым риском неблагоприятных исходов.

Округление пороговых значений до легко запоминающихся чисел.

Такие значения, как 5,0 и 9,0 ммоль / л (90 и 155 мг / дл, соответственно) для ГПН и 2-часовой глюкозы в плазме, будет несколько легче запомнить, чем указанные в. Однако эта стратегия неосуществима. Во-первых, как указано выше, произвольный выбор порога ГПН 5,0 ммоль / л (90 мг / дл) существенно повлияет на долю женщин, достигающих диагностического порога.Во-вторых, широко используются как S, , _и, так и стандартные единицы, и числа не так легко или сложно запомнить для обеих единиц измерения. Ценности представляют собой лучший выбор с клинической точки зрения, и они соответствуют заранее определенной силе связи с эпидемиологической точки зрения.

Рандомизированные испытания лечения и выбор пороговых значений.

Два рандомизированных контролируемых испытания, сравнивающих активное лечение и стандартную акушерскую помощь при ГСД легкой степени, были проведены в те годы, когда проводилось исследование HAPO (47, 48).В обоих рандомизированных контролируемых исследованиях лечение, достигнутое, главным образом, путем изменения диеты / образа жизни, привело к снижению массы тела при рождении и частоты родов с LGA и преэклампсии. Процессы набора и гликемические значения участников не были идентичными в рандомизированных контролируемых испытаниях и наблюдательном исследовании HAPO. Однако имело место значительное совпадение между значениями глюкозы, использованными для включения в рандомизированные контролируемые испытания, и значениями, рекомендованными в этом отчете в качестве новых пороговых значений.Кроме того, частота исходов, таких как LGA или масса тела при рождении> 90-го перцентиля и преэклампсия в группах обычного ухода и лечения в рандомизированных контролируемых испытаниях, аналогична таковой, наблюдаемой в исследовании HAPO среди женщин с одним или несколькими значениями глюкозы, которые соответствуют или превышают пороговое значение. , по сравнению со всеми значениями ниже порогового значения (дополнительная таблица B). Несмотря на то, что их нельзя напрямую сравнивать, был сделан вывод, что результаты двух рандомизированных контролируемых исследований (47,48) и HAPO (25,26) в значительной степени дополняют друг друга.

ОБНАРУЖЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Международные семинары-конференции по ГСД определили состояние как «любую степень непереносимости глюкозы с началом или первым распознаванием во время беременности» (1,2). Это определение применяется независимо от того, используется ли инсулин для лечения или сохраняется ли гипергликемия после беременности. Не исключена возможность того, что нераспознанная непереносимость глюкозы предшествовала беременности. Это способствует единой стратегии обнаружения и классификации GDM, но имеет ограничения.Поскольку продолжающиеся эпидемии ожирения и диабета приводят к увеличению числа случаев диабета 2 типа у молодых женщин, растет число недиагностированных (до беременности) (49,50). Необходимость выявления этих женщин и устранения перинатальных рисков, которые могут быть связаны с их большей степенью гипергликемии, становится все более важной. Консенсусная группа IADPSG рассмотрела текущую базу знаний во время встречи IADPSG в июне 2008 года. Приведенные ниже рекомендации являются мнением Консенсусной группы IADPSG.

Проблема классификации женщин с вероятным предбеременным диабетом (явным диабетом), впервые отмеченным во время беременности, была рассмотрена в презентациях опытных клиницистов / исследователей (Ясуе Омори, Лоис Йованович, Элизабет Матизен и Сири Кьос), сопровождавшихся интерактивным обсуждением. Было выдвинуто несколько аргументов в пользу выделения в отдельную группу женщин с явным диабетом:

Повышенный риск врожденных аномалий у потомства (51).
Риск осложнений диабета (нефропатия и ретинопатия), требующих лечения во время беременности (52).
Необходимость быстрого лечения и тщательного наблюдения во время беременности для обеспечения быстрого восстановления нормальной гликемии (53,54).
Необходимо обеспечить подтверждение и соответствующее лечение диабета после беременности.

Выявление явного диабета

Когда и как выявлять женщин с явным диабетом во время беременности (не диагностированным ранее) и как определять явный диабет, были рассмотрены во время встречи IADPSG в Пасадене и впоследствии.Все пришли к единому мнению, что эту оценку следует проводить во время первого визита для дородовой помощи. Были споры о проведении универсального раннего тестирования или ограничении тестирования для женщин, отнесенных к группе высокого риска в соответствии с местными критериями. Было признано, что фоновая популяционная распространенность диабета среди молодых женщин и степень предыдущего тестирования на метаболические нарушения сильно различаются в разных регионах. Кроме того, не было определено, является ли универсальное тестирование на ранних сроках беременности для выявления явного диабета клинической ценностью или рентабельностью.

Члены Консенсусной группы IADPSG высказались за использование любых доступных сертифицированных лабораторных показателей глюкозы (FPG, случайная глюкоза в плазме или A1C) для первоначального выявления возможных случаев. Комитет экспертов недавно рекомендовал использовать значение A1C ≥6,5% (измеренное в лаборатории, стандартизированной / согласованной с тестом исследования диабета и осложнений [DCCT] / UK Prospective Diabetes Study [UKPDS]) для диагностики диабета вне беременности (55 ). Хотя многие члены Консенсусной группы IADPSG выступали за использование A1C для выявления явного диабета во время беременности, было невозможно рекомендовать использование только одного теста.Стоимость и стандартизация тестирования на A1C являются вопросами, требующими рассмотрения, и в некоторых группах населения преобладают варианты гемоглобина. Посещение первого дородового визита натощак во многих случаях нецелесообразно. Пороговые значения консенсуса, рекомендуемые для индивидуальных показателей гликемии, указаны в. Предварительный диагноз явного диабета, основанный на измерении случайного уровня глюкозы в плазме, должен быть подтвержден значением FPG или A1C, превышающим или равным пороговому значению, с использованием стандартизированного / согласованного метода DCCT / UKPDS (56).

Прочие соображения

Время начального теста.

Желательно выявлять явный диабет у беременных как можно раньше, чтобы иметь возможность оптимизировать исход беременности. Тем не менее, время регистрации для дородовой помощи варьируется, вне контроля поставщиков медицинских услуг. Соответственно, нет ограничений по срокам первоначальной оценки для выявления явного диабета во время беременности. Однако, если зачисление в исследование произошло на сроке гестации 24 недели или позже и явного диабета не обнаружено, за первоначальным тестом следует провести OGTT на 75 г.

Неопределенные результаты первоначального тестирования.

Было признано, что любая оценка гликемии на ранних сроках беременности также приведет к обнаружению гипергликемии легкой степени, за исключением явного диабета. Недавно сообщалось, что более высокие уровни ГПН в первом триместре (ниже, чем при диагностике диабета) связаны с повышенным риском более позднего диагноза ГСД и неблагоприятных исходов беременности (57). Однако не было проведено достаточных исследований, чтобы узнать, есть ли польза от общего тестирования для диагностики и лечения ГСД до обычного периода гестации 24–28 недель.Таким образом, консенсусная группа IADPSG не рекомендует рутинное выполнение OGTT до 24–28 недель беременности. Рекомендуется, чтобы значение FPG на ранних сроках беременности ≥5,1 ммоль / л (92 мг / дл) также классифицировалось как GDM.

РЕЗЮМЕ СТРАТЕГИИ ОБНАРУЖЕНИЯ

Общая стратегия, рекомендованная консенсусной панелью IADPSG для выявления и диагностики гипергликемических расстройств во время беременности, кратко изложена в. Включены две дискретные фазы. Первый — это выявление женщин с явным диабетом, которые ранее не диагностировались и не получали лечения вне беременности.Рекомендуется универсальное раннее тестирование среди групп населения с высокой распространенностью диабета 2 типа, особенно если метаболическое тестирование в этой возрастной группе обычно не проводится вне беременности. Следует провести хорошо спланированные исследования, чтобы определить, полезно ли и рентабельно выполнять OGTT у женщин, у которых на раннем этапе тестирования нет явного диабета, но есть неопределенные недиагностические результаты. Вторая фаза — это прием 75 г OGTT на сроке 24–28 недель для всех женщин, у которых ранее не было выявлено явного диабета или GDM.

Таблица 2

Стратегия выявления и диагностики гипергликемических расстройств во время беременности ^*

Первое дородовое посещение
Измерение уровня глюкозы в плазме крови FPG, A1C или случайным образом на всех или только на высоких уровнях. женщины риска ^†
Если результаты указывают на явный диабет в соответствии с
Лечение и последующее наблюдение как при ранее существовавшем диабете
Если результаты не позволяют диагностировать явный диабет
и уровень глюкозы в плазме натощак ≥5 .1 ммоль / л (92 мг / дл), но <7,0 ммоль / л (126 мг / дл), диагностировать как GDM
и уровень глюкозы в плазме натощак <5,1 ммоль / л (92 мг / дл), тест на GDM от Гестация от 24 до 28 недель с 75-граммовым OGTT ^‡

24–28 недель беременности: диагноз GDM
2-часовой 75-граммовый OGTT: выполнить после Ночное голодание для всех женщин, у которых ранее не было выявлено явного диабета или ГСД во время тестирования на более ранней стадии этой беременности
Явный диабет, если уровень глюкозы в плазме натощак ≥7.0 ммоль / л (126 мг / дл)
GDM, если одно или несколько значений равны или превышают пороговые значения, указанные в
Нормально, если все значения OGTT меньше пороговых значений, указанных в

ВЫВОДЫ

Немедленно последствия

Эти рекомендации имеют широкое применение. Стратегия, изложенная в настоящей статье, в конечном итоге приведет к использованию дозы глюкозы 75 г для OGTT во всех клинических условиях во время беременности или за ее пределами. В некоторых регионах и / или странах это представляет собой существенное изменение устоявшейся практики.Тестирование глюкозы на ранних сроках беременности для выявления явного диабета и снова с 75-граммовой ПГТТ на 24–28 неделе беременности во всех беременностях, у которых еще не диагностирован явный диабет или ГСД при раннем тестировании, представляет собой фундаментальные изменения в стратегиях выявления и диагностики гипергликемии. при беременности. В большинстве областей использование диагностических критериев, связанных с исходом, и стратегии обнаружения в значительной степени увеличит частоту гипергликемических расстройств во время беременности. Однако это согласуется с высокой распространенностью ожирения и нарушений метаболизма глюкозы в общей популяции молодых людей (21,22) и с недавними сообщениями о растущей распространенности ГСД и ранее существовавшего явного диабета у беременных женщин (49).

Будущие соображения

В будущей клинической практике могут быть разработаны более простые и экономически эффективные стратегии, которые не требуют проведения ПГТТ у большинства беременных женщин. В исследовании HAPO риски некоторых неблагоприятных исходов были низкими при ГПН ≤4,4 ммоль / л (80 мг / дл). Однако считалось, что использование ГПН для потенциального выявления беременностей с очень низким риском ГСД и неблагоприятных исходов требует дальнейшей оценки. Точно так же для этой цели может служить дальнейшая оценка результатов A1C из исследования HAPO, результатов других популяций или новых комплексных тестов гликемии с более короткими временными рамками, чем A1C.

Исследование HAPO было основным эпидемиологическим исследованием, которое впервые убедительно выявило сильные непрерывные связи между уровнями глюкозы у матери ниже тех, которые используются при диагностике диабета, с несколькими перинатальными исходами. Это не было клиническим испытанием, но два рандомизированных контролируемых испытания лечения легкой степени тяжести ГСД были успешно проведены с участием участников, у которых значения глюкозы совпадали с пороговыми значениями, рекомендованными в этом отчете. Однако вполне вероятно, что потребуются дополнительные хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания и другие клинические исследования, чтобы определить 1 ) экономически эффективных терапевтических стратегий лечения ГСД, диагностированного в соответствии с критериями, рекомендованными консенсусной панелью IADPSG; 2 ) оптимальные цели лечения гликемии; 3 ) надлежащее наблюдение за матерями для определения рисков дальнейшего развития диабета, других метаболических нарушений или факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний; и 4 ) наблюдение за детьми для оценки потенциальной связи материнской гликемии с долгосрочными рисками ожирения, изменением метаболизма глюкозы и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Благодарности

Исследование HAPO финансировалось Национальным институтом детского здоровья и развития человека и Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек, грантами R01-HD-34242 и R01-HD-34243, а также грантом из США. Диабетическая ассоциация.

T.H. получил исследовательскую поддержку (средства, выплаченные Kaiser Permanente) для участия в одном месте в многоцентровом испытании неинвазивного устройства Scout за последние 12 месяцев, а также получил исследовательскую поддержку от Veralight.

О других потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Сноски

Расходы на публикацию этой статьи были частично покрыты за счет оплаты страницы. Поэтому данная статья должна быть помечена как «реклама» в соответствии с 18 U.S.C. Раздел 1734 исключительно для указания этого факта.

См. Сопроводительную редакционную статью, стр. 690.

Ссылки

1. Американская диабетическая ассоциация Диагностика и классификация сахарного диабета (Заявление о позиции).Diabetes Care 2009; 32 (Suppl. 1): S62 – S67 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Metzger BE, Coustan DR: Резюме и рекомендации Четвертого международного семинара-конференции по гестационному сахарному диабету: оргкомитет. Уход за диабетом 1998; 21 (Приложение 2): B161 – B167 [PubMed] [Google Scholar] 3. O’sullivan JB, Mahan CM: Критерии перорального теста на толерантность к глюкозе во время беременности. Диабет 1964; 13: 278–285 [PubMed] [Google Scholar] 4. Cutchie WA, Cheung NW, Simmons D: Сравнение международных и новозеландских рекомендаций по уходу за беременными женщинами с диабетом.Diabet Med 2006; 23: 460–468 [PubMed] [Google Scholar] 5. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, Hod M, Kitzmiller JL, Kjos SL, Oats JN, Pettitt DJ, Sacks DA, Zoupas C: Резюме и рекомендации Пятого международного семинара-конференции по гестационному сахарному диабету. Уход за диабетом 2007; 30 (Приложение 2): S251 – S260 [PubMed] [Google Scholar] 6. Всемирная организация здравоохранения: Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету: второй доклад Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1980 г. (Tech.Rep. Ser., No. 646) [Google Scholar] 7. Джарретт Р.Дж .: Размышления о гестационном диабете. Lancet 1981; 28: 1220–1221 [PubMed] [Google Scholar] 8. Хантер DJS, Кейрсе MJNC: Гестационный диабет в эффективном лечении. При беременности и родах Chalmers I, Enkin M, Kierse M. Eds. Нью-Йорк, Oxford University Press, 1989, стр. 403–410 [Google Scholar] 9. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ: Макросомия: материнские характеристики и младенческие осложнения. Obstet Gynecol 1985; 66: 158–161 [PubMed] [Google Scholar] 10.Кустан Д.Р.: Управление гестационным диабетом: сбывающееся пророчество? JAMA 1996; 275: 1199–1200 [PubMed] [Google Scholar] 11. Jensen DM, Damm P, Sørensen B, Mølsted-Pedersen L, Westergaard JG, Klebe J, Beck-Nielsen H: Клиническое влияние легкой непереносимости углеводов во время беременности: исследование 2904 недиабетических датских женщин с факторами риска гестационного диабета. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 413–419 [PubMed] [Google Scholar] 12. Ян Х, Сюй-Хаге Б, Чжан Х, Чжан Ц., Чжан И, Чжан Ц .: Женщины с нарушенной толерантностью к глюкозе во время беременности имеют значительно плохие исходы беременности.Diabetes Care 2002; 25: 1619–1624 [PubMed] [Google Scholar] 13. Вамберге А, Наттенс М.К., Верье-Майн О., Догнин С., Каппоен Дж. П., Фонтен П.: Связана ли легкая гестационная гипергликемия с материнскими и неонатальными осложнениями? Исследование Diagest. Diabet Med 2000; 17: 203–208 [PubMed] [Google Scholar] 14. Langer O, Brustman L, Anyaegbunam A, Mazze R: Значение одного аномального значения теста толерантности к глюкозе на неблагоприятный исход во время беременности. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 758–763 [PubMed] [Google Scholar] 15.Sacks DA, Abu-Fadil S, Greenspoon JS, Fotheringham N: Являются ли действующие стандарты тестирования толерантности к глюкозе во время беременности действительным преобразованием исходных критериев О’Салливан? Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 638–641 [PubMed] [Google Scholar] 16. Ferrara A, Weiss NS, Hedderson MM, Quesenberry CP, Jr, Selby JV, Ergas IJ, Peng T, Escobar GJ, Pettitt DJ, Sacks DA: уровни глюкозы в плазме при беременности превышают пороговые значения Американской диабетической ассоциации, но ниже Национальной группы данных по диабету пороги гестационного сахарного диабета связаны с риском неонатальной макросомии, гипогликемии и гипербилирубинемии.Диабетология 2007; 50: 298–306 [PubMed] [Google Scholar] 17. Скрининг целевой группы профилактических услуг США на гестационный сахарный диабет: рекомендация Целевой группы профилактических услуг США. Ann Intern Med 2008; 148: 759–765 [PubMed] [Google Scholar] 18. Скотт Д.А., Лавман Э., Макинтайр Л., Во Н.: Скрининг гестационного диабета: систематический обзор и экономическая оценка. Health Technol Assess 2002; 6: 1–161 [PubMed] [Google Scholar] 19. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Канадское руководство по клинической профилактической медицинской помощи.Health Canada 1994; 15–23 [Google Scholar] 20. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, диабет при беременности: ведение диабета и его осложнений от преконцепции до послеродового периода Лондон, Великобритания, RCOG Press, 2008 [Google Scholar] 21. Огден С.Л., Кэрролл, доктор медицины, Куртин Л.Р., Макдауэлл М.А., Табак С.Дж., Флегал К.М.: Распространенность избыточного веса и ожирения в Соединенных Штатах, 1999–2004 гг. JAMA 2006; 295: 1549–1555 [PubMed] [Google Scholar] 22. Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Gregg EW, Williamson DF: Влияние ИМТ на пожизненный риск диабета в США.S. Diabetes Care 2007; 30: 1562–1566 [PubMed] [Google Scholar] 23. Данстан Д.В., Зиммет П.З., Велборн Т.А., Де Куртен М.П., Кэмерон А.Дж., Сикри Р.А., Дуайер Т., Колагиури С., Джолли Д., Кнуйман М., Аткинс Р., Шоу Дж. Э .: Растущая распространенность диабета и нарушение толерантности к глюкозе: Австралийский диабет , Ожирение и исследование образа жизни. Diabetes Care 2002; 25: 829–834 [PubMed] [Google Scholar] 24. HAPO Study Совместная исследовательская группа Исследование гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO). Intl J Gynaecol Obstet 2002; 78: 69–77 [PubMed] [Google Scholar] 25.Группа совместных исследований HAPO Study. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA: гипергликемия и неблагоприятный исход беременности (HAPO) Изучите совместную исследовательскую группу «Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности». N Engl J Med 2008; 358: 1991–2002 [PubMed] [Google Scholar] 26. Исследование HAPO Исследование совместной исследовательской группы по гипергликемии и неблагоприятным исходам беременности (HAPO): ассоциации с неонатальной антропометрией.Diabetes 2009; 58: 453–459 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Петтитт Д.Д., Ноулер В.К., Бэрд Х.Р., Беннетт PH: Гестационный диабет: младенческие и материнские осложнения беременности в связи с толерантностью к глюкозе в третьем триместре у индейцев пима. Уход за диабетом 1980; 3: 458–464 [PubMed] [Google Scholar] 28. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Mølsted-Pedersen L, Damm P: Неблагоприятный исход беременности у женщин с легкой непереносимостью глюкозы: существует ли клинически значимое пороговое значение для глюкозы? Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: 59–62 [PubMed] [Google Scholar] 29.Сермер М., Нейлор С.Д., Гар Д.Дж., Кеншол А.Б., Ричи Дж. В., Фарин Д., Коэн Х. Р., МакАртур К., Хольцапфель С., Бирингер А. Влияние возрастающей непереносимости углеводов на исходы беременности и плода у 3637 женщин без гестационного диабета: Торонто Tri -Больничный проект по гестационному диабету. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 146–156 [PubMed] [Google Scholar] 30. Sacks DA, Greenspoon JS, Abu-Fadil S, Henry HM, Wolde-Tsadik G, Yao JF: К универсальным критериям гестационного диабета: тест на толерантность к 75-граммовой глюкозе во время беременности.Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 607–614 [PubMed] [Google Scholar] 31. Metzger BE: Резюме и рекомендации Третьего международного семинара-конференции по гестационному сахарному диабету. Diabetes Care 1991; 30 (Suppl. 2): S197 – S201 [Google Scholar] 32. Pettitt DJ, Knowler WC: Долгосрочные эффекты внутриутробной среды, веса при рождении и грудного вскармливания у индейцев пима. Уход за диабетом 1998; 21 (Приложение 2): B138 – B141 [PubMed] [Google Scholar] 33. Hillier TA, Pedula KL, Schmidt MM, Mullen JA, Charles MA, Pettitt DJ: Детское ожирение и метаболический импринтинг: продолжающиеся эффекты материнской гипергликемии.Diabetes Care 2007; 30: 2287–2292 [PubMed] [Google Scholar] 34. Группа совместных исследований HAPO Study. Несбитт Г.С., Смай М., Шеридан Б., Лаппин Т.Р., Trimble ER: интеграция местных и центральных лабораторных функций во всемирное многоцентровое исследование: опыт исследования гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO). Клинические испытания, 2006; 3: 397–407 [PubMed] [Google Scholar] 35. Jang HC, Cho NH, Min YK, Han IK, Jung KB, Metzger BE: Повышенная макросомия и перинатальная заболеваемость независимо от материнского ожирения и пожилого возраста у корейских женщин с GDM.Diabetes Care 1997; 20: 1582–1588 [PubMed] [Google Scholar] 36. Лангер О., Йогев Ю., Мост О., Ксенакис Э.М.: Гестационный диабет: последствия отсутствия лечения. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 989–997 [PubMed] [Google Scholar] 37. Metzger BE, Silverman BL, Freinkel N, Dooley SL, Ogata ES, Green OC: Концентрация инсулина в околоплодных водах как прогностический фактор ожирения. Arch Dis Child 1990; 65: 1050–1052 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Weiss PA, Haeusler M, Tamussino K, Haas J: Может ли тест на толерантность к глюкозе предсказать гиперинсулинизм плода? BJOG 2000; 107: 1480–1485 [PubMed] [Google Scholar] 39.Susa JB, Schwartz R: Эффекты гиперинсулинемии у плода приматов. Диабет 1985; 34 (Приложение 2): 36–41 [PubMed] [Google Scholar] 40. Чжан Икс, Декер А., Платт Р.В., Крамер МС: Насколько велик слишком большой? Перинатальные последствия макросомии плода. Am J Obstet Gynecol 2008; 517: E1 – E6 [PubMed] [Google Scholar] 41. Буле С.Л., Александр Г.Р., Салиху Х.М., Пасс М: Макросомные роды в Соединенных Штатах: детерминанты, исходы и предлагаемые степени риска. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1372–1378 [PubMed] [Google Scholar] 42.Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB: Связь между массой тела при рождении 4000 г или более и перинатальными исходами у пациентов с гестационным сахарным диабетом и без него. Am J Obstet Gynecol 2009;: 672: E1 – E4 [PubMed] [Google Scholar] 43. Vohr BR, McGarvey ST, Tucker R: Влияние гестационного диабета у матери на ожирение потомства в возрасте 4–7 лет. Diabetes Care 1999; 22: 1284–1291 [PubMed] [Google Scholar] 44. Schaefer-Graf UM, Pawliczak J, Passow D, Hartmann R, Rossi R, Bührer C, Harder T., Plagemann A, Vetter K, Kordonouri O: Вес при рождении и родительский ИМТ предсказывают избыточный вес у детей от матерей с гестационным диабетом.Diabetes Care 2005; 28: 1745–1750 [PubMed] [Google Scholar] 45. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR: Метаболический синдром в детстве: связь с массой тела при рождении, материнским ожирением и гестационным сахарным диабетом. Педиатрия 2005; 115: e290 – e296 [PubMed] [Google Scholar] 46. Шталь М., Брандслунд I, Йоргенсен Л.Г., Хилтофт Петерсен П., Борх-Йонсен К., де Файн Оливариус Н.: Могут ли измерения глюкозы цельной крови в капиллярах и глюкозы в венозной плазме взаимозаменяемо использоваться в диагностике сахарного диабета? Scand J Clin Lab Invest 2002; 62: 159–166 [PubMed] [Google Scholar] 47.Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS: Австралийское исследование непереносимости углеводов у беременных женщин (ACHOIS) Опытная группа Влияние лечения гестационного сахарного диабета на исходы беременности. N Engl J Med 2005; 352: 2477–2486 [PubMed] [Google Scholar] 48. Лэндон М.Б., Спонг С.Ю., Том Э., Карпентер М.В., Рамин С.М., Кейси Б., Вапнер Р.Дж., Варнер М.В., Роуз Диджей, Торп Дж. Peaceman AM, Tolosa JE, Anderson GB: Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер.Многоцентровое рандомизированное исследование лечения гестационного диабета легкой степени. N Engl J Med 2009: 361; 1339–1348 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Лоуренс Дж. М., Контрерас Р., Чен В., Сакс Д. А.: Тенденции распространенности ранее существовавшего диабета и гестационного сахарного диабета среди расово / этнически разнообразного населения беременных женщин, 1999–2005 гг. Diabetes Care 2008; 31: 899–904 [PubMed] [Google Scholar] 50. Фейг Д.С., Раззак А., Сикора К., Хакс Дж. Э., Андерсон Г. М.: Тенденции в родах, дородовой помощи и акушерских осложнениях у женщин с прегестационным диабетом: популяционное исследование в Онтарио, Канада, 1996–2001 гг.Diabetes Care 2006; 29: 232–235 [PubMed] [Google Scholar] 51. Schaefer UM, Songster G, Xiang A, Berkowitz K, Buchanan TA, Kjos SL: Врожденные пороки развития у потомков женщин с гипергликемией, впервые обнаруженные во время беременности. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1165–1171 [PubMed] [Google Scholar] 52. Омори Й., Йованович Л.: Предложение о пересмотре определения гестационного диабета. Diabetes Care 2005; 28: 2592–2593 [PubMed] [Google Scholar] 53. Барта Дж. Л., Мартинес-Дель-Фресно П., Комино-Дельгадо Р.: Гестационный сахарный диабет, диагностированный на ранних сроках беременности.Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 346–350 [PubMed] [Google Scholar] 54. Maegawa Y, Sugiyama T, Kusaka H, Mitao M, Toyoda N: Скрининговые тесты на гестационный диабет в Японии в 1-м и 2-м триместре беременности. Клиническая практика по лечению диабета, 2003; 62: 47–53 [PubMed] [Google Scholar] 55. Международный комитет экспертов Отчет Международного комитета экспертов о роли теста A1c в диагностике диабета. Diabetes Care 2009; 32: 1327–1334 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Комитет по консенсусу Заявление о консенсусе по всемирной стандартизации измерения гемоглобина A1C: Американская диабетическая ассоциация, Европейская ассоциация по изучению диабета, Международная федерация клинической химии и лабораторной медицины и Международная диабетическая федерация.Diabetes Care 2007; 30: 2399–2400 [PubMed] [Google Scholar] 57. Рискин-Машиа С., Юнес Дж., Дамти А., Ауслендер Р. Гипергликемия натощак в первом триместре и неблагоприятные исходы беременности. Diabetes Care 2009; 32: 1639–1643 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Руководство по беременности по неделям: 33 неделя беременности

Мы получаем комиссию за товары, приобретенные по ссылкам в этой статье.

Сейчас у вас 33 неделя беременности, но чего вам ожидать? Прочтите 33-ю неделю нашего недельного руководства по беременности, чтобы узнать все, что вам нужно знать…

Узнавайте о своей беременности неделя за неделей в этом удобном руководстве.

По мере приближения конца беременности рекомендуется узнать, чего ожидать от родов.

Мы составили это удобное руководство, чтобы вы знали, как развивается ваш ребенок, какие симптомы являются нормальными на 33 неделе беременности и чего ожидать, когда дело доходит до важного дня …

33 неделя беременности: симптомы

И вы, и ваш партнер теперь будете иногда ощущать очертания маленького кулака или ступни, зажатого сбоку от вашего живота.Подумайте только — только тонкий слой кожи, мышц и жира отделяет вас от малыша. Сумасшедший, правда ?!

Ваш живот будет увеличиваться в размерах, так как околоплодные воды находятся на самом высоком уровне — она будет оставаться на этом уровне до тех пор, пока вы не родите.

33 неделя беременности: внутриутробное развитие

SCIEPRO / Getty

Ваш ребенок ростом около 42 см и весит 4 фунта. Мозг и нервная система сейчас полностью развиты. Хотя другие кости все еще затвердевают, череп вашего ребенка останется мягким и отделенным, чтобы облегчить роды.

Ваш нерожденный ребенок может запоминать звуки, слышимые в утробе матери. В одном известном эксперименте новорожденные мам, которые регулярно смотрели австралийские мыльные соседи во время беременности, перестали плакать и становились более внимательными, когда им играли мелодию. Для сравнения, новорожденные от матерей, которые не смотрели программу, не ответили.

33 неделя беременности: изменения, которые необходимо внести

Постарайтесь дважды в день выделять какое-то время в тишине, чтобы сосредоточиться на движениях вашего ребенка и считать удары ногами.Теперь у него меньше места для движения, но вы все равно будете чувствовать около 10 движений в час. Если после того, как вы действительно сосредоточились на движениях вашего ребенка, вы не почувствовали 10 движений, выпейте сладкого напитка или перекусите и продолжайте считать. Если вы чувствуете, что шевеление вашего ребенка заметно уменьшилось или изменилось, не ждите до следующего дня. Вам всегда следует сразу обращаться к акушерке или родильному отделению.

Сейчас тоже время Узнай признаки родов.Для некоторых женщин первый признак родов — это «шоу». Во время беременности липкая слизистая пробка закрывает матку, чтобы предотвратить заражение. Перед началом родов шейка матки (шейка матки) начинает истончаться, что может привести к смещению пробки. (Вы можете заметить это на своих штанах или на салфетке, когда идете в туалет.) Хотя это может произойти за шесть недель до начала родов, чаще это происходит, когда роды неизбежны.

Для некоторых женщин первым признаком родов является то, что их воды разбиваются потоком или струйкой.Некоторые даже слышат хлопок! У большинства женщин (60%) схватки начнутся в течение 24 часов, но если у вас не начнутся роды, вам может потребоваться стимуляция. Без защитных околоплодных вод ваш ребенок подвергается риску заражения. Зеленые или коричневые пятна в ваших водах указывают на то, что у вашего ребенка выделился меконий (его первый испражнения) — признак того, что он может быть в беде. Позвоните акушерке и сразу же отправляйтесь в больницу.

Если вы действительно находитесь в родах, схватки будут становиться все сильнее и сильнее.В последние несколько недель беременности многие женщины испытывают практические схватки, известные как схватки Брэкстона-Хикса, которые представляют собой способ вашего тела мягко растянуть матку в течение важного дня. Во время тренировки по Брэкстон-Хиксу вы почувствуете, как сжимается живот, но только на несколько секунд, и это не будет болезненно. Брэкстон-Хикс не приходит регулярно, и два парацетамола обычно вызывают их исчезновение. Если они этого не сделают, вы будете знать, что ваш ребенок здоров и действительно в пути!

Не забывайте пить много жидкости, желательно воды.Ваш нерожденный ребенок пьет околоплодные воды в вашей утробе, а затем снова выводит ее. Его меняют каждые три часа, поэтому очень важно поддерживать уровень жидкости.

33-36 недель — Здоровое будущее

На 33-36 неделе беременности вы можете:

У вас одышка — ваша растущая матка переполняет ваши легкие и желудок. Старайтесь сидеть или стоять как можно прямо и часто есть небольшими порциями.Кроме того, регулируйте темп своей деятельности, чтобы вашему телу не приходилось так много работать.

Развивайте геморрой — выпивайте не менее шести-восьми стаканов жидкости каждый день и ешьте фрукты, овощи, крупы с отрубями и цельнозерновой хлеб.

Проблемы со сном — избегайте поздних приемов пищи и напитков, содержащих кофеин. Попробуйте совершить вечернюю прогулку или расслабиться. Дополнительная подушка может помочь уменьшить одышку. Позвольте себе вздремнуть, если можете.

Станьте более чувствительными и тревожными. — Поговорите о своих чувствах с супругом / партнером или с кем-либо, кому вы доверяете.Если можете, найдите время для себя, чтобы заняться тем, что вам нравится.

Запомните признаки преждевременных родов.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, обратитесь к своему врачу.

четыре или более схваток за один час
менструальные спазмы внизу живота
давление в области таза — ощущение, будто ребенок давит (постоянно или периодически)
слабая тупая боль в спине (постоянная или периодическая)
утечка воды из влагалища
красные, коричневые или розовые выделения из влагалища
спазмы в животе с диареей или без нее

Я от 16 до 18 дюймов в длину и вешу около пяти фунтов.Я не двигаюсь так часто, как раньше, но мои удары очень сильные. Я начинаю накапливать жир, который поможет мне согреться после рождения. У моих постоянных зубных зачатков формируются зачатки.

для недель 33-36

1. Подготовьте автокресло. Младенцы в возрасте до 1 года должны всегда ездить в автокресле, обращенном против движения. Для получения информации о безопасности, установке и ресурсах автокресла щелкните здесь.

2. Не забывайте оставаться на связи со своим супругом / партнером. Воспитание — отчасти естественное, отчасти наученное.Большинство людей воспитывают детей так же, как они были воспитаны, но все родители могут расти и учиться по ходу дела. Если вы поговорите о своих родительских предпочтениях, это поможет вам морально подготовиться к рождению ребенка.

3. Продолжайте в том же духе работать над диетой и питанием. Если ваша диета до беременности была не самой здоровой, не волнуйтесь. Сейчас прекрасное время для всех, чтобы попробовать лучшие блюда! Хотя на этом этапе беременности у вас может быть сильный аппетит, реальность такова, что беременным женщинам нужно всего около 300 дополнительных калорий в день, что равно миске хлопьев с обезжиренным молоком и банану.Вот список, который поможет вам гарантировать, что вы и ваш ребенок будете получать важные витамины и минералы в последние недели беременности.

Сложные углеводы — Обеспечивают энергию и содержат клетчатку для предотвращения запоров. Примерами являются фрукты, овощи и цельнозерновые продукты, такие как овес, коричневый рис и макаронные изделия.

Белок и железо — необходимы для производства и функционирования крови. Примеры включают нежирное мясо, тофу, соевые продукты, бобы, орехи и яичные белки

Кальций — Укрепляет кости и зубы.Примеры хороших источников кальция — молоко, сыр, йогурт, темная листовая зелень и обогащенные кальцием злаки, хлеб и апельсиновый сок.

Здоровые жиры — Некоторое количество полезных жиров необходимо для здорового развития. Хороший выбор — ненасыщенные масла, такие как оливковое масло, орехи и авокадо.

Сладкое и соленое — Можно наслаждаться умеренным сладким или соленым угощением. Но помните, слишком много соли может повысить кровяное давление, что вредно как для мамы, так и для ребенка.Кроме того, сладости и угощения — это пустые калории, которые оставляют меньше места для выбора здоровой пищи.

Вопросы, которые следует задать вашему поставщику медицинских услуг

Сохраните список вопросов, которые вы хотели бы задать своему врачу. Иметь много вопросов и опасений — это нормально. Вот несколько важных тем, которые вы, возможно, захотите обсудить.

1. Теперь пора задуматься, хотите ли вы, чтобы ваш ребенок мужского пола обрезался. Обрезание — это хирургическое удаление крайней плоти полового члена.Обсудите любые вопросы или проблемы со своим врачом.

Ваша медсестра «Здоровое будущее» тоже здесь для вас.

изменения в современных лечебно-диагностических парадигмах

2. COVID-19 и беременность / КонсультантПлюс

Беременность — III триместр

Здравствуйте! На 33 неделе беременности пропали вкус и запах. Температ…

Тридцать третья неделя беременности — Беременность

Развитие плода на 33 неделе

Внутреннее развитие плода

Внешнее развитие плода

Вес и размер плода

Шевеления плода на 33 неделе

Положение плода на 33 неделе

Ощущения беременной на 33 неделе

Прибавка веса беременной на 33 неделе

Анализы и обследования

Боли в животе на 33 неделе

Секс на 33 неделе беременности

Питание беременной на 33 неделе

Рекомендации

Развитие плода по неделям с изображениями

33 неделя беременности | Беременность

Развитие ребенка на 33 неделе беременности

Изменения в вас и вашем теле на 33 неделе

Питание при беременности на 33 неделе

Зуд гнездиться?

Готовы к действию?

Травма во время беременности: оценка, ведение и профилактика

Рекомендации исследовательских групп Международной ассоциации диабета и беременности по диагностике и классификации гипергликемии у беременных

Благодарности

Рекомендации исследовательских групп Международной ассоциации диабета и беременности по диагностике и классификации гипергликемии при беременности

ИССЛЕДОВАНИЕ HAPO

ПРОСМОТРЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЕРЕВОД РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ HAPO ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ GDM

Диагностические рекомендации

Таблица 1

Прочие соображения

Измерение глюкозы.

Альтернативные комбинации OR / порог.

Округление пороговых значений до легко запоминающихся чисел.

Рандомизированные испытания лечения и выбор пороговых значений.

ОБНАРУЖЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Выявление явного диабета

Прочие соображения

Время начального теста.

Неопределенные результаты первоначального тестирования.

РЕЗЮМЕ СТРАТЕГИИ ОБНАРУЖЕНИЯ

Таблица 2

ВЫВОДЫ

Немедленно последствия

Будущие соображения

Благодарности

Сноски

Ссылки

Руководство по беременности по неделям: 33 неделя беременности

33 неделя беременности: симптомы

33 неделя беременности: внутриутробное развитие

33 неделя беременности: изменения, которые необходимо внести

33-36 недель — Здоровое будущее

На 33-36 неделе беременности вы можете:

Запомните признаки преждевременных родов.

для недель 33-36

Вопросы, которые следует задать вашему поставщику медицинских услуг

Добавить комментарий Отменить ответ