Беременность после кесарева: Беременность после кесарева

Эктопическая беременность в рубце на матке после кесарева сечения

Беременность называют эктопической, или внематочной, если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Частота эктопической беременности в настоящее время составляет 1—2% от всех исходов беременности [1, 2]. Доля таких беременностей в структуре показателя материнской смертности занимает 6—7-е место и колеблется от 2,9 до 4,7% [6].

Анатомическая классификация эктопической беременности:

— трубная (интерстициальная — 2%, истмическая — 12%, ампулярная — 80%, фимбриальная — 5%) — 98—99%;

— яичниковая— 0,1—0,7%;

— шеечная — 0,1—0,4%;

— брюшная — 0,3—0,4%;

— беременность в зоне рубца — менее 1%.

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [12].

Смертность при данной патологии составляет 191,2 на 100 000 случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH — Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011).

Клинический случай

Под нашим наблюдением находилась пациентка 36 лет, которая самостоятельно обратилась в стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей и задержку менструации на 10 дней. Женщина с данными жалобами предварительно обращалась к акушеру-гинекологу в женскую консультацию, мочевой тест на беременность положительный, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза обнаружена беременность 5—6 нед в зоне рубца после К.С. Анализ крови на хорионический гонадотропин человека (чХГ): при обращении в женскую консультацию — 1314 МЕ/л, еще через 2 дня — 2830 МЕ/л. Женщина заинтересована в беременности. Из анамнеза пациентки: менархе с 12 лет, через 25—26 дней, по 4—5 дней, умеренные безболезненные. Настоящая беременность вторая. Роды одни в 2010 г., преждевременные на сроке 36—37 нед, в тазовом предлежании, произошло излитие околоплодных вод и выпадение петли пуповины. В экстренном порядке произведено поперечное надлобковое чревосечение по Джоэл—Кохену, родился мальчик с массой тела 2600 г, длина тела 48 см, роды и послеродовой период протекали без осложнений. Из гинекологических заболеваний: до первой беременности проводилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки по поводу полипа эндометрия.

Пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение.

Соcтояние при поступлении удовлетворительное. Тошноты, рвоты не отмечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту. Температура тела 36,7 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, в надлобковой области поперечный рубец после КС, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Рост 174 см, масса 80 кг.

При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кзади, не увеличено, размягчено, безболезненное, придатки матки не увеличены, безболезненные. Выделения из половых путей сукровичные скудные.

Клинический анализ крови:

Hb 142 (115—160) г/л; эр. 4,9 (4,0—5,2)·10¹²/л; л. 9,5 (3,6—10,0)·10⁹/л; гематокрит 39,9 (35,0—47,0)%; тр. 209 (140—400)·10⁹/л; СОЭ 10 (2—15) мм/ч.

Коагулограмма: протромбин по Квику 87 (70—140)%; МНО 1,17 (0,90—1,20). Фибриноген 4,34 (2,76—4,71) г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 32,8 (25,1—36,5) с.

Биохимическое исследование крови: общий белок 67 (64—83) г; мочевина 4,0 (2,9—9,3) ммоль/л; креатинин 76 (37—96) мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации 87 (80—160) мл/мин; билирубин общий 19,0 (5,1—20,50) мкмоль/л; аланинаминотрансфераза 21 (0—34) МЕ/л; аспартатаминотрансфераза 20,0 (0—31) МЕ/л; глюкоза 5,8 (3,5—6,4) ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый; прозрачность полная; относительная плотность 1,025 (1,005—1,025) отн. ед., рН 6,0. Белок не обнаружен. Глюкоза не обнаружена. Лейкоциты не обнаружены. Эритроциты — следы. Кетоновые тела 1,5 ммоль/л. уробилиноген 3,2 (0—17) мкмоль/л. Хорионический гонадотропин 7510 МЕ/л.

УЗИ малого таза: матка размером 52×40×49 мм, в retroflexiо, миометрий неоднородный. В нижнем маточном сегменте, в проекции рубца после КС визуализируется одно плодное яйцо, треугольной формы, средний внутренний диаметр (СВД) — 9 мм, в структуре которого определяется желточный мешочек диаметром 2 мм, эмбрион не визуализируется (рис. 1). Рис. 1. Плодное яйцо в зоне рубца. Стрелкой отмечено плодное яйцо в области рубца по передней стенке в нижнем маточном сегменте. Хорион неравномерной толщины до 1 мм. Толщина стенки матки в зоне рубца 4,2 мм. Полость матки выше рубца, толщина эндометрия до 13 мм. Правый яичник размером 36×22×18 мм, с желтым телом. Левый яичник размером 29×10×15, обычной структуры. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.

Заключение. Эхо-признаки беременности 5—6 нед (по размеру плодного яйца) в зоне рубца после КС.

Проведен врачебный консилиум, решение согласовано с этическим комитетом больницы. Пациентка информирована о невозможности сохранения беременности в связи с локализацией плодного яйца и высоким риском разрыва матки по рубцу. Принято решение о введении метотрексата 80 мг внутриматочно (1 мг на 1 кг массы тела), однократно, для прекращения пролонгирования данной беременности. Информированное подписанное согласие пациентки на введение препарата получено, произведена инъекция препарата. Пациентка оставлена под наблюдением.

На 4-й день наблюдения уровень чХГ 12 520 МЕ/л. Рост уровня чХГ в первые 4 сут был ожидаем и не противоречил данным мировой литературы. УЗИ малого таза: матка размером 55×41×53 мм, в retroflexiо, миометрий неоднородный. В нижнем маточном сегменте, в проекции рубца после КС визуализируется одно плодное яйцо, неправильной продолговатой формы, СВД — 13×5 мм, в структуре которого определяется желточный мешочек диаметром 2 мм, эмбрион не визуализируется (рис. 2). Рис. 2. Плодное яйцо в зоне рубца. Стрелками указано плодное яйцо в области рубца по передней стенке, где отмечена его миграция в сторону серозного покрова матки. Хорион до 1 мм. Толщина стенки матки в зоне рубца 2,2 мм. Полость матки выше рубца, толщина эндометрия до 15 мм. Заключение: эхо-признаки беременности 5—6 нед (по размеру плодного яйца) в зоне рубца после К.С. Нельзя исключить несостоятельность рубца на матке.

Учитывая истончение хориона, отсутствие визуализации эмбриона по данным УЗИ, решено провести вакуум-аспирацию плодного яйца под контролем УЗИ с гистерорезектоскопией, коагуляцией ложа узла в условиях развернутой операционной, с готовностью к лапаротомии, иссечению рубца и его последующему восстановлению.

Вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗИ произведена с акцентом на область рубца, ощущением диастаза в цервикальном канале по передней стенке, кровотечение умеренное, по передней стенке определялась ниша рубца, введен гистерорезектоскоп, произведена коагуляция ложа рубца (рис. 3). Рис. 3. Гистероскопия, область рубца (а, б). Кровопотеря минимальная.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Уровень чХГ на следующий день после операции 3494 МЕ/л. Пациентка выписана из стационара на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном анализе на чХГ через 10 дней: уровень чХГ — 51 МЕ/л, еще через 7 дней — 5 МЕ/л, что исключает персистенцию ворсин хориона.

Первый случай беременности в рубце был зарегистрирован в 1978 г. В период с 1978 по 2001 г. в англоязычной литературе было описано только 18 случаев [9]. В настоящее время в литературе публикуются анализы, содержащие до 100 случаев данного вида беременности. Такой рост является следствием увеличения количества родов путем КС, возрастания числа хронических воспалительных заболеваний матки, применения ВРТ, а также совершенствования методов диагностики, способствующих ранней постановке этого диагноза.

Частота данного заболевания, по мнению разных авторов, составляет 1:1800—1:2200 беременностей. Интервал от последнего КС до диагностики эктопической беременности может составлять от 6 мес до 12 лет.

Наиболее распространенная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца.

По данным литературы [1, 10, 30], беременность в рубце формируется значительно чаще, если КС выполнено по поводу тазового предлежания, так как значительная толщина стенки матки в месте проведения разреза при неразвернутом нижнем сегменте не позволяет создать состоятельный качественный шов, что может привести к формированию так называемой «ниши», в проекции которой в дальнейшем возможна имплантация плодного яйца.

Клиническая картина при неосложненной беременности в рубце неспецифична. Примерно 36% женщин обращаются с жалобами на кровяные выделения из половых путей, 24,6% отмечают боли в животе (причем 15,8% жалуются на боли и кровяные выделения, а 8,8% — только на боли), 36,8% жалоб не предъявляют [25]. При сравнении снимков УЗИ малого таза многие авторы [22] отмечают характерную треугольную форму плодного яйца, истончение передней стенки матки, отсутствие плодного яйца в полости матки и узкий цервикальный канал. Эти типичные признаки беременности в рубце можно заметить лишь на сроках до 8 нед, а затем они нивелируются. В 30% случаев такие беременности прерываются в I и II триместрах. Если беременность прогрессирует, то она осложняется предлежанием, плотным прикреплением или истинным приращением плаценты [19]. Если рост плодного яйца происходит в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, то это может привести к разрыву матки [30]. При прогрессировании такой беременности, а также при выборе выжидательной тактики практически всегда на больших сроках беременности или при родоразрешении возникают угрожающие жизни ситуации [27], а удаление матки требуется в 71% случаев [24].

Протоколов ведения и оптимального метода лечения беременности в рубце после КС в настоящее время не существует [30].

Тактика ведения определяется индивидуально с учетом:

— наличия и интенсивности кровотечения;

— срока беременности;

— степени истончения/разрушения передней стенки перешейка матки;

— репродуктивных планов женщины.

Все предлагаемые методики можно разделить на хирургические, консервативные и комбинированные. Хирургические условно разделяются на радикальные и консервативные. Радикальный хирургический метод — гистерэктомия, как вынужденная мера при ряде неотложных состояний, таких как разрыв матки, массивное кровотечение, истинное врастание плаценты. Данная операция может быть выполнена лапаротомическим или лапароскопическим доступом [9, 11] и может дополняться двусторонним лигированием внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных артерий [12].

Консервативный хирургический метод предполагает сохранение матки и направлен на эвакуацию эмбриональной ткани и коррекцию рубца и может заключаться в кюретаже полости матки под контролем гистероскопии [3, 4, 11, 14, 15]. По данным литературы [20, 28], выполнение выскабливания полости матки или удаление кюреткой плодного яйца из необычного плодовместилища в 76,1% случаев приводит к возникновению угрожающих жизни состояний, связанных с разрывами матки и массивным кровотечением. Из-за невозможности удалить все элементы плодного яйца и особенно части хориона, проникающие глубоко в стенку матки и фиброзную ткань рубца, выскабливание не должно быть лечением первой линии из-за риска перфорации и катастрофического кровотечения. При использовании хирургических методов нередко отмечается персистенция остатков хориальной ткани, которая может приводить к развитию трофобластической болезни, хорионкарциноме, сопровождаться кровотечениями.

Большинство консервативных методов направлены на остановку жизнедеятельности эмбриона и разрушение ткани трофобласта. Для этого применяют различные химические соединения: метотрексат, хлорид калия, гиперосмолярную глюкозу, этанол [17], вазопрессин, этопозид [14]. Как и при любой другой локализации эктопической беременности, чаще всего используется метотрексат. Он рассматривается как самый эффективный препарат для остановки трофобластической пролиферации [17]. По этой причине нами выбран такой метод.

Метотрексат — цитостатический препарат из группы антагонистов фолиевой кислоты. Первое упоминание об эффективности препарата в лечении эктопической беременности относится к 1982 г. Группа ученых под руководством доктора T. Танака [24] провела исследование, результаты которого стали сенсационными: оказалось, что метотрексат приводит к остановке деления клеток трофобласта. При лапароскопической операции у женщины 19 лет, ранее не рожавшей, была выявлена редкая форма эктопической беременности, интерстициальная, при которой крепление плода происходит в маточном трубном углу. Во время операции был введен метотрексат, в результате развитие эктопической беременности было подавлено.

Использование метотрексата возможно:

— при стабильности гемодинамических показателей пациентки;

— после выявления внематочной беременности с помощью УЗИ;

— при отсутствии болезненного синдрома в зоне малого таза;

— при уровне чХГ меньше 5000 мМЕ/мл в идеале, но допускается до 15 000 мМЕ/мл;

— при возможности динамического контроля за пациенткой;

— при размере плодного яйца не более 3,5—4,0 см;

— при отсутствии кардиальной деятельности эмбриона.

Если имеется ненарушенная трубная беременность 3,0 см в диаметре, сердечная активность плода не обнаруживается и уровень чХГ составляет в идеале менее 5000 мМЕ/мл, но допускается менее 15 000 мМЕ/мл, то возможно однократное внутримышечное введение пациентке метотрексата в дозе 50 мг/м². Определение уровня чХГ и ультрасонографию повторяют приблизительно на 4-й и 7-й дни. Если уровень чХГ не уменьшается на 15% и более, то необходимы вторая доза метотрексата или хирургическое лечение. Приблизительно у 10—30% женщин при лечении метотрексатом требуется повторная доза препарата. Частота успеха при применении метотрексата составляет приблизительно 87%; у 7% женщин возникают серьезные осложнения (например, разрыв). Хирургическое лечение эктопической беременности показано в тех случаях, когда метотрексат применять нельзя (например, при уровне чХГ более 15 000 мМЕ/мл) или когда его использование неэффективно.

Сочетание хирургических и консервативных методик с эмболизацией маточных артерий призвано предотвратить или существенно уменьшить объем кровопотери при прерывании эктопической беременности.

Из комбинированных методов применяется: эмболизация маточных артерий в сочетании с кюретажем полости матки и/или введением метотрексата; аспирация эмбриона под контролем трансвагинального ультразвука в сочетании с локальным введением малых доз метотрексата; введение метотрексата внутривенно в сочетании с лапароскопическим или лапаротомическим удалением эмбриональной ткани и/или кюретажем полости; введение метотрексата в маточные артерии в сочетании с их эмболизацией [8].

Все описываемые методики направлены на прерывание беременности, изначально воспринимаемой как патология. По мнению большинства исследователей, выжидательная тактика при данном состоянии неизбежно приводит к врастанию плаценты и/или разрыву матки, сопряжена с массивными кровотечениями и в большинстве случаев приводит к потере репродуктивного органа или даже летальному исходу.

Согласно данным литературы (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011), вероятные клинические исходы беременности в рубце: самопроизвольная редукция, прерывание в I триместре, прерывание во II триместре, возможны преждевременные и срочные роды [4]. В этой связи эффективное органосохраняющее лечение, обеспечивающее сохранение фертильности, возможно только при своевременной диагностике на ранних сроках беременности [12]. Наименьшее число осложнений и благоприятные исходы при достаточном числе наблюдений были отмечены в тех случаях, когда в качестве лечения использовалась комбинация локального и системного применения метотрексата [28].

Среди описанных в литературе хирургических методов лечения эктопической беременности в рубце встречаются: гистерорезектоскопическое [22], лапаротомическое [26], лапароскопическое [16] и даже трансвагинальное [15] иссечение элементов беременности под визуальным контролем. По возможности выполняют иссечение рубца и восстановление целостности стенки матки для профилактики рецидива заболевания и других неблагоприятных последствий, связанных с ослаблением стенки матки [20]. В целом осложнения различных методов лечения возникают в 44,1% случаев.

Во всем мире наблюдается увеличение частоты КС. В нашей стране этот показатель ежегодно увеличивается на 1% и составляет в настоящее время более 20% от общего числа родов [1, 6]. Высокая частота оперативного родоразрешения путем КС способствует увеличению показателя заболеваемости, связанной с наличием рубца на стенке матки. Беременность в рубце нужно считать самостоятельным патологическим состоянием и расценивать его как причину развития опасной акушерской патологии — разрыва матки при прогрессировании беременности и массивного кровотечения. Комплексный подход к лечению внематочной беременности с локализацией в рубце позволяет снизить периоперационные риски. В повседневной практике врачу акушеру-гинекологу необходимо обладать знаниями об этой патологии, что позволит своевременно и безопасно завершить такую беременность, а также подготовить пациентку к успешному вынашиванию последующих беременностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сонова Марина Мусабиевна — д.м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии, зав отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7(926) 213-3592, [email protected]

Гашенко Виктория Олеговна — к.м.н., врач отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7 (968) 605-0650, [email protected]

Ласкевич Анастасия Владимировна — врач отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7 (926) 145-3421, [email protected]

Торубаров Сергей Феликсович — д.м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный врач ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого +7 (903) 136-6234, [email protected].

Возможны ли естественные роды после кесарева сечения?

Мнение

02 декабря 2020

Екатерина Ландо
Младший редактор Flacon Magazine

Многие женщины думают, если роды проходили с операционным вмешательством, то последующие невозможны естественным путем. Спросили у эксперта, почему это не так, как можно подготовиться к такой беременности и есть ли противопоказания.

Подготовка к естественным родам после кесарева сечения ничем не отличается от подготовки к обычным. Но на этапе планирования врач, с которым вы обсуждаете предстоящую беременность, должен иметь информацию о предыдущих родах: какие показания были к операции, ее особенности, течение послеродового периода. Эти нюансы важны для оценки полноценности рубца на матке для родов через естественные родовые пути. Кроме того, ведение такой беременности требует более частых осмотров и контактов с врачом.

Что нужно учитывать при планировании родов через естественные родовые пути с рубцом на матке:

• При ведении беременности обязательно нужно знать, где находится плодное яйцо. Если плод прикрепился в области рубца, высока вероятность врастания плаценты в рубец на матке.
• Провести обследования — они такие же, как и при ведении обычной беременности. Но на этапе планирования может понадобиться гистероскопия (обследование матки. — Прим.ред.), если есть большие опасения по поводу полноценности рубца на матке.
• Вся беременность и роды должны сопровождаться постоянной оценкой состояния рубца при ультразвуковом исследовании.
• Роды с самого начала должны вестись в стационаре высокого уровня под строгим контролем за состоянием плода и движением крови по сосудам роженицы. Вопрос о возможности естественных родов после кесарева сечения всегда решается индивидуально.

Есть относительные и абсолютные показания. Рубец на матке — относительное показание к повторному кесареву сечению. Если же мы исключаем его, то все остальные показания остаются такими же, как и для первого кесарева.

В абсолютных случаях роды естественным путем невозможны. К ним относятся:

• предлежание плаценты;
• поперечное положение плода;
• тяжелейшая соматическая патология;
• узкий таз третьей-четвертой степени.

При наличии других относительных показаний, помимо наличия рубца на матке, то есть таких, при которых роды возможны, но сопряжены с высоким риском угрозы для здоровья мамы и малыша, врач принимает решение в пользу второго кесарева сечения.

…плохое зрение?

Сейчас окулисты могут спрогнозировать, может ли быть отслойка сетчатки при родах или нет. Как правило, во время беременности женщину дважды осматривает офтальмолог: в начале и после 30 недель. Если происходят какие-то дистрофические изменения на сетчатке, у врачей есть возможность выполнить лазерную коагуляцию. В таком случае, если пройдет достаточно времени до момента родов, окулист не будет возражать против них. Если женщина поздно обратилась или ясно, что она не успеет восстановиться после операции до начала родов, специалисты будут рекомендовать исключить потужной период. Сделать это можно только путем кесарева сечения.

Скорее всего, вес будет уменьшать шансы на самопроизвольные роды, поскольку у женщин с высоким индексом массы тела более вероятны осложнения как беременности, так и родов.  Лишний вес провоцирует болезни сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, возрастает нагрузка на позвоночник и внутренние органы. Ребенок тоже получает массу неприятностей: он может родиться с большой массой тела, может наблюдаться задержка развития плода, кислородное голодание, дефицит питательных веществ и т.д.

Противопоказанием возраст не является, но у женщин в более старшем возрасте есть риски возникновения осложнений. И здесь дело не в самом возрасте, а в том, что он сильно сопряжен с появлением новых болезней. С годами репродуктивная система женщины меняется, что может спровоцировать появление осложнений при родах и беременности.

При самопроизвольных родах после кесарева сечения всегда есть риск разрыва матки по рубцу. Риски велики: от гипоксических поражений мозга до внутриутробной гибели плода. Разрыв матки сопровождается большой кровопотерей, а при полном разрыве может потребоваться удаление матки.

Врач обязательно должен обсудить с женщиной риски как для родов, так и для операции. Естественные роды возможны, я видела, как благополучно они проходят, но также видела, какие могут быть осложнения. Поэтому главное для врача в этом случае — оценить все риски и доступно и объективно донести эту информацию до женщины, чтобы она приняла свое решение.

В любом случае, какой бы способ родоразрешения ни был показан, рожать после кесарева сечения надо только в роддоме высокого перинатального уровня, с хорошим оборудованием и высококвалифицированным персоналом.

Узнайте больше по тегам:

Екатерина Ландо
Младший редактор Flacon Magazine

Вам будет интересноВам будет интересноВам будет интересноВам будет интересноВам будет интересно

Беременность после кесарева сечения

21.10.2020

Кесарево сечение – очень серьезная операция, которая не может проходить для женщин бесследно. Даже если операция прошла хорошо, на матке и животе появляются рубцы, шрамы, которые, скорее всего, останутся на всю жизнь. Примерно 10-25% женщин в зависимости от региона проживания делают кесарево сечение. И здесь встает логичный вопрос: а как скоро можно задумываться о втором ребенке после проведения операции? Рассмотрим его более подробно в данной статье.

Какая опасность может грозить девушке и будущему малышу?

Даже если беременность протекала хорошо, а после кесарева сечения никаких проблем со здоровьем не было, шов не может зажить моментально. Для того, чтобы ткань хорошо срослась, должно пройти 2-3 года. Именно такие сроки рекомендуют соблюдать врачи-гинекологи между двумя зачатиями.

Если беременность наступает раньше, то маточный шов может просто не выдержать такого давления, что приведет к гибели малыша и к ухудшению здоровья самой матери. Если шов разойдется, то в будущем женщина может и вовсе больше не забеременеть.

Беременность через 2-4 месяца

Забеременеть после 2-4 месяцев вновь почти невозможно. Дело в том, что репродуктивная система еще не до конца восстановилась. Кроме того, большинство врачей не рекомендует девушкам начинать вести половую жизнь через такое короткое время после рождения ребенка.

Беременность через 6-10 месяцев

Несмотря на то, что этого времени недостаточно для полного восстановления. Если женщина все-таки забеременела, то уже на третьем триместре нужна обязательная госпитализация.

Беременность через 12 месяцев

Раньше врачи настаивали на прерывании беременности. Сейчас медицина шагнула далеко вперед, и чаще всего врачам удается сделать все для того, чтобы малыш родился здоровым. Но несмотря на это, женщина должна систематически посещать лечащего специалиста.

Скорее всего родить самостоятельно не удастся. Чаще всего врачи настаивают на повторном кесарево сечение.

Если женщина забеременела через год и более, то ничего не грозит ни матери, ни будущему малышу. Важно осознано подходить к планированию беременности, и тогда малыш точно родится здоровым.

Очень многие девушки жалуются на задержку после беременности, а тест показывает положительный результат. Но даже это еще не является доказательством. Возможно, уровень ХГЧ еще просто не успел понизиться. В случае, если беременность все-таки наступила раньше, то не стоит сразу паниковать. Только специалист может точно сказать, есть ли угроза для малыша.

Навигация по записям

Естественные роды после кесарева сечения

Один из самых волнующих вопросов многих беременных женщин, можно ли рожать самостоятельно с рубцом на матке, то есть после кесарева сечения (КС). В более редких случаях рубец может оставаться после консервативной миомэктомии при доброкачественных новообразованиях матки или после перфорации матки во время медицинского аборта.

Ответ — можно. Но подходить к этому нужно очень ответственно. Женщина должна понимать: как пройдут ЕР после кесарева, во многом зависит от профессионализма врачей-акушеров и возможностей родильного дома. Именно поэтому рожать с рубцом на матке рекомендуется только в хорошо оснащенных современных роддомах.

Абсолютные противопоказания к ЕР после КС:

• Предлежание плаценты

• Суженный таз женщины при крупном плоде

• Несостоятельный, то есть тонкий рубец на матке, который может в любой момент родов разорваться

• Переношенная беременность  

• Два и более рубца на матке

• Два и более плода

Относительные противопоказания к ЕС с рубцом на матке:

Достаточно крупный плод. В этом случае акушер-гинеколог, который ведет беременность, сам решает, исходя из анамнеза и результатов наблюдения, можно ли беременной рожать самой. Например, если в первый раз женщине было показано КС ввиду слабой родовой деятельности или дискоординации при отсутствии других показаний к кесареву, то во вторую беременность доктор может разрешить ЕР при отсутствии проблем со здоровьем.

Конечно, сейчас рожать самостоятельно после КС намного безопаснее, чем это было еще десяток лет назад. При правильном наблюдении беременности и соблюдении всех правил вероятность того, что рубец разойдется во время родов, практически сведен к 0. Этому способствуют и высококачественные шовные материалы, которые специалисты используют после КС. Однако окончательное решение всегда принимает врач, взвешивая все «за» и «против» в каждом случае.

Нужно ли беременной как-то по-особенному готовиться к ЕР после КС?

От самой женщины ничего не зависит, поэтому подготовка не нужна. Необходимо только постоянное наблюдение беременности.

Отличаются ли ЕР от ЕР после КС?

Для беременной разницы нет. Проходят роды с рубцом на матке так же, как и обычные естественные. Болевые ощущения не становятся заметней. Единственная особенность таких родов – отсутствие стимуляции.

Послеродовое наблюдение после ЕР с рубцом на матке

Обязательно проведение ручного обследования с целью выяснения целостности матки. В остальном наблюдение ничем не отличается: женщина сдает анализы крови и мочи, проходит ультразвуковое исследование.

Преимущества роддома ЕМС:

• Специалисты, прошедшие стажировку в лучших клиниках Европы

• Врачи с большим опытом работы, в том числе специализирующиеся на ведении сложной беременности, ЕР после КС и различных случаях осложненных родов.

Ведение родов под мощным мониторным наблюдением.

• Новейшее операционное оборудование

• Реанимация, оснащенная новейшими аппаратами реинфузии крови, искусственной вентиляции легких, наркозно-дыхательными аппаратами.

• Отделение неонатологии

• Постоянное наблюдение пациенток медицинским персоналом

Оценить

Средняя: 3,57 (7 оценок)

Ваша оценка:

Отменить

Кесарево сечение. Роды после кесарева сечения. Вторые роды

Наименование  услуги	Стоимость
Прием   (первичный) врача акушера-гинеколога, лечебно- диагностический, амбулаторный	2 200 ₽
Прием   (повторный) врача акушера-гинеколога, лечебно- диагностический, амбулаторный	1 760 ₽
Прием   (первичный) врача акушера-гинеколога, К.М.Н., лечебно- диагностический, амбулаторный	2 400 ₽
Прием   (повторный) врача акушера-гинеколога, К.М.Н., лечебно- диагностический, амбулаторный	1 920 ₽
Приём врача акушера-гинеколога  Выборновой И.А., (первичный)	3 300 ₽
Приём врача акушера-гинеколога  Выборновой И.А., (повторный)	2 900 ₽
Прием- консультация врача акушера-гинеколога с назначением лечения	3 750 ₽
Обобщение результатов обследования и составление индивидуальной программы лечения 1 степень сложности	1 500 ₽
Обобщение результатов обследования и составление индивидуальной программы лечения 2 степень сложности	2 000 ₽
Обобщение результатов обследования и составление индивидуальной программы лечения 3 степень сложности	2 400 ₽
Обобщение результатов обследования и составление индивидуальной программы лечения 4 степень сложности	2 800 ₽
Анестезия парацервикальная	1 000 ₽
Анестезия местная / Эмла, до 5 мл	1 000 ₽
Анестезия местная / Акриол Про, до 5 мл	700 ₽
Анестезия местная / Лидокаин, Ультракаин	350 ₽
Введение внутриматочной спирали	3 500 ₽
Введение внутриматочной гормональной спирали	4 500 ₽
Удаление внутриматочной спирали/ простое	2 100 ₽
Удаление внутриматочной спирали повышенной сложности: осмотр + удаление + УЗИ	4 500 ₽
Введение лекарственного препарата под слизистую	660 ₽
Влагалищная обработка (санация) / 1 сеанс	660 ₽
Влагалищная ванночка лечебная / 1 сеанс	880 ₽
Кольпоскопия  / расширенная	2 000 ₽
Коррегирующий массаж / 1 сеанс	2 500 ₽
Кольпоскопия / видео	3 100 ₽
Кардиотокография плода / КТГ	2 000 ₽
Введение, удаление  или смена маточного кольца – пессария/  без стоимости кольца	2 000 ₽
Малая операция	4 800 ₽
Пайпель забор (без стоимости гистологии, биопсии)	2 800 ₽
Лечение эрозии шейки матки  аппаратом «Сургитрон»/1 сеанс	6 500 ₽
Лечение эрозии шейки матки  препаратом «Солковагин» / 1 сеанс	2 600 ₽
Радиоэксцизия (конизация) шейки матки без анестезии (цитология не включена)	9 000 ₽
Биопсия шейки матки	3 950 ₽
Вскрытие абсцесса бартолиниевой железы	8 800 ₽
Лекарственная обработка слизистой оболочки поверхности / 1 сеанс	550 ₽
Подбор заместительной гормональной терапии	1 200 ₽
Светолечение аппаратом Биоптрон (1 зона)	550 ₽
Светолечение аппаратом Биоптрон (2 зоны)	880 ₽
Светолечение аппаратом Биоптрон (3 зоны)	1 210 ₽
Наложение шва	550 ₽
Снятие послеоперационных швов	950 ₽
Тампонирование влагалища (лечебное)	990 ₽
Удаление кондилом/ за 1 зону 0,5 см* 0,5 см	1 000 ₽
Удаление кондилом со слизистой/ за 1 зону 0,5 см* 0,5 см	1 000 ₽
Забор материала: мазок	390 ₽

Роды у пациентов с рубцом на матке после операции кесарева сечения

Роды у пациентов с рубцом на матке после операции кесарева сечения

Рассказывает Киприанова М.А.

Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) неуклонно растет. Так в 2005 году в среднем по РФ частота кесарева сечения достигла 17%, а в 2013 приблизилась к отметке 21%. Наиболее частым показанием для планового кесарева сечения является наличие рубца на матке после предшествующей операции. Такая высокая частота оперативного родоразрешения способствует увеличению, прежде всего, материнской заболеваемости, инвалидизации и смертности, а для плода оперативное родоразрешение не имеет преимуществ.

Углубимся в историю! Еще в 1923 году в работах зарубежных авторов упоминаются успешные вагинальные роды 34 детей у 23 матерей с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения. Но и после публикации таких работ многие годы и даже десятилетия существовала аксиома «одно КС = всегда КС».

Однако, со временем стало понятно, что повторные оперативные родоразрешения приводят к значимому увеличению таких осложнений, как преждевременные роды, эктопические беременности, предлежание плаценты, врастание плаценты, отслойки плаценты, РДС (синдром дыхательных расстройств у новорожденного). Повторные оперативные родоразрешения требуют увеличения частоты гемотрансфузий (переливания крови), увеличивают риск послеродовых воспалительных осложнений, тромбоэмболических осложнений, гистерэктомий (удаление матки), ранений соседних органов.

Тяжелые спаечные процессы передней брюшной стенки и брюшной полости, как следствие проведенных оперативных вмешательств, увеличивают необходимость более травматического вхождения в брюшную полость и в полость матки, а также частоту применения таких пособий как вакуум-экстракция плода при повторной операции кесарева сечения. После третьего чревосечения и наличия рубца на матке после 3-х операций кесарева сечения пациенты информируются о рисках, связанных с последующими беременностями и необходимости проведения операции стерилизации (пересечение маточных труб).

Тем временем, данные когортных исследований говорят, что доля успешных вагинальных родоразрешений достигает 85%. А риск таких осложнений, как разрыв матки составляет менее 0,3% при родах через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. До сих пор продолжают существовать «мифы и легенды», не позволяющие нашим пациентам сделать правильный выбор. Сказывается и отсутствие информирования беременной о возможности родов через естественные родовые пути, и отсутствие точных данных о показаниях к оперативному родоразрешению, и особенностях операции при предыдущей беременности, и отсутствие дородовой консультации о возможности родов с рубцом на матке и т.д.

Родильный дом имеет возможность ведения родов пациенток с рубцом на матке. На сегодняшний день более 25% наших пациентов родоразрешаются путем вагинальных родов. У нас разработаны четкие протоколы ведения пациентов с рубцом на матке, где определены категории пациентов, для которых роды через естественные родовые пути с рубцом на матке являются не только возможными, но и предпочтительными. Родильный дом имеет все необходимое оборудование, как для длительного или постоянного мониторинга за состояние плода, так и для экстренного родоразрешения. Мы приветствуем обезболивание родов путем применения эпидуральной анестезии. Согласно принципам доказательной медицины у нас не осуществляется ручное обследование полости матки после родов через естественные родовые пути, при необходимости используется УЗИ.

Определение метода родоразрешения у пациентов с рубцом на матке проводится предварительно на консультации при сроке 35-36 недель. Окончательное принятие решения проводится при сроке беременности 39 недель (при отсутствии абсолютных противопоказаний) с составлением плана ведения беременности и родоразрешения. Этот этап проходит либо в условиях стационара, либо при амбулаторном консультировании. Каждая пациентка получает необходимую информацию о возможности самостоятельных родов, осуществляется информирование о сроках необходимой госпитализации.

При возникновении у Вас вопросов мы всегда готовы ответить на них во время консультации! Запись по телефону 777-48-77 и +7-921-9155432.

Несостоятельный рубец на матке — priorclinic.ru

Рубец на матке	После кесарева сечения
	После консервативной миомэктомии

Частота кесаревых сечений по данным реестра на территории Москвы и Московской области достигает 24,5-25,5%. Число пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения среди женщин, планирующих повторную беременность, неуклонно возрастает.

В связи с чем в настоящее время актуальным стал вопрос о подготовке женщин к беременности с рубцом на матке, что прежде всего связанно с оценкой его состоятельности. 

Потенциальные осложнения во время беременности с рубцом на матке

Разрыв матки по рубцу Врастание плаценты в рубец  Кровотечение

Оценка состояния рубца на матке проводится согласно результатам следующих исследований:

I.    Экспертное УЗИ

II.   Гистероскопия/офисная гистероскопия для определение местоположение рубца, оценка полости матки, наличия инородных тел/эндометриоза в области рубца на матке.

III.   Гидросонография – для оценки толщины миометрия в области рубца

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ – офисная гистероскопия с одновременным проведением гидросонографии.

Признаки несостоятельности рубца на матке

Истончение миометрия в зоне рубца до 3 мм и менее; Истончение послеоперационного рубца на матке в сочетании с эндометриозом рубца и другими кистозными включениями (в т.ч. инородными телами – инкапсулированными лигатурами) Расположение рубца на уровне или выше внутреннего зева

При выявлении несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения пациентке рекомендуется выполнение пластики несостоятельного рубца на матке (метропластика). 

Хирурги Prior Clinic выполняют метропластику лапароскопическим доступом по запатентованной технологии, включающей в себя следующие этапы (Клик ВИДЕО):

• Мобилизация мочевого пузыря, области несостоятельного рубца на матке
• Иссечение несостоятельного рубца на матке.
• Послойное ушивание раны на матке синтетическим шовным материалом.

Оптимальный период проведения операции, сроки пребывания в стационаре и ограничения и рекомендации в послеоперационном периоде.

Оптимальный период для проведения операции — первая фаза менструального цикла, то есть сразу после окончания менструации. 

Операция проводится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз) Нахождение пациентки в стационаре варьируется от 1 до 3 суток.

Срок ограничения наступления беременности после пластики несостоятельного рубца составляет 6 месяцев. В указанный период пациентке индивидуально подбирается гормональная терапия с целью контрацепции. По истечению 5-6 месяцев пациентке проводится контрольная офисная гистероскопия с оценкой толщины миометрия в области рубца на матке.

Вагинальные роды после кесарева сечения — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) описывают вагинальные роды у женщины, родившей через кесарево сечение во время предыдущей беременности. Пациенты, желающие родов с помощью VBAC, проходят испытание родов (TOL), также называемое испытанием родов после кесарева сечения (TOLAC). Хотя TOL является общепринятой и в целом безопасной практикой, серьезные потенциальные осложнения включают разрыв матки или расхождение матки и связанные с этим материнские и / или неонатальные заболевания.Медицинские работники, ухаживающие за пациентами, перенесшими ранее кесарево сечение, должны консультировать пациентов относительно потенциальных рисков и преимуществ TOL, а также факторов, которые влияют на вероятность успешных родов через естественные родовые пути. Эти поставщики должны быть осведомлены о ведении пациентов, проходящих курс лечения TOLAC, во время родов, а также уметь распознавать и надлежащим образом управлять потенциальными осложнениями. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациенток, перенесших вагинальные роды после кесарева сечения, и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пострадавших пациентов.

Целей:

• Перечислите потенциальные риски вагинальных родов после кесарева сечения.

• Перечислите потенциальные преимущества вагинальных родов после кесарева сечения.

• Опишите факторы, влияющие на исход вагинальных родов после кесарева сечения.

• Объясните важность улучшения координации оказания медицинской помощи с особым акцентом на общение между профессиональными медицинскими бригадами для улучшения результатов для пациенток, перенесших вагинальные роды после кесарева сечения.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) — это термин, применяемый к женщинам, которые перенесли роды через естественные родовые пути после кесарева сечения во время предшествующей беременности. Пациенты, желающие родов с помощью VBAC, проходят испытание родов (TOL) или испытание родов после кесарева сечения (TOLAC). Хотя TOL является приемлемой и в целом безопасной практикой, серьезные потенциальные осложнения включают разрыв или расхождение матки с сопутствующей материнской и / или неонатальной заболеваемостью.Медицинские работники, ухаживающие за пациентами, перенесшими кесарево сечение в анамнезе, должны быть осведомлены и иметь возможность консультировать пациентов относительно рисков и преимуществ применения TOL, факторов, которые влияют на вероятность успешных родов через естественные родовые пути, и должны быть осведомлены о ведении пациентов, перенесших TOLAC, во время родов.

Этиология

По мере увеличения частоты кесарева сечения увеличилось и количество беременных пациенток, перенесших кесарево сечение во время предыдущей беременности. После кесарева сечения пациентки могут родиться через естественные родовые пути либо в плановом порядке, либо в связи с ускоренными родами.

Эпидемиология

С 1970 года частота кесарева сечения резко увеличилась с 5% в 1970 году до 30% в 2005 году. [1] Пиковая частота кесарева сечения достигла 32,9% в 2009 году и составила 31,9% в 2016 году [2]. ] В начале 1970-х годов, когда частота родов с помощью кесарева сечения впервые начала расти, медицинские работники в целом считали, что, если пациентка перенесла кесарево сечение, она должна рожать всех будущих детей этим путем. Медицинские работники начали подвергать сомнению изречение «один раз кесарево, всегда — кесарево», и впоследствии число пациентов, перенесших роды с помощью VBAC, начало расти.С середины 1980-х до середины 1990-х годов поощрялась TOLAC, и наблюдалось увеличение количества родов VBAC наряду с сопутствующим снижением частоты кесарева сечения. В период с 1985 по 1995 год частота VBAC увеличилась более чем на 20% с соответствующим снижением частоты кесарева сечения. По мере того как за это время VBAC стал более распространенным явлением, увеличилось и количество зарегистрированных серьезных осложнений. Такие осложнения и сопутствующие иски о врачебной халатности позволяют снизить VBAC.

Могут возникнуть осложнения у пациентов, проходящих ТОЛАК; однако надлежащим образом отобранные пациенты могут получить пользу от попытки вагинальных родов в соответствующих условиях.В случае успеха VBAC ассоциируется со снижением материнской заболеваемости и снижением риска осложнений при будущих беременностях. Пациенты, успешно перенесшие VBAC, избегают хирургического восстановления в послеродовом периоде. Увеличение числа родов с помощью VBAC также приведет к снижению общей частоты кесарева сечения. В последнее время было признано, что по мере увеличения количества операций кесарева сечения, которым подвергается пациент, увеличивается риск серьезных акушерских осложнений.Эти осложнения включают массивное послеродовое кровотечение, предлежание плаценты и связанные с ней нарушения плаценты. [3] Избегая множественных родов с помощью кесарева сечения, пациенты, планирующие большие семьи, могут особенно выиграть от вагинальных родов после кесарева сечения.

Анамнез и физикальное обследование

Все беременные пациентки должны иметь подробный анамнез и медицинский осмотр при первом дородовом посещении, а также при поступлении в роды. Анамнез должен включать подробный акушерский анамнез, включающий год любой предыдущей беременности и исход беременности (аборт, внематочная или родоразрешение).Следует записать вес и гестационный возраст ребенка при родах. Если у пациентки были осложнения во время предыдущей беременности, это следует отметить и описать соответствующие детали. В некоторых случаях будет полезно получить записи от предыдущих поставщиков дородовой помощи или из больницы, в которой пациентка родила других своих детей.

Что касается способа родоразрешения, важно отметить, рождались ли ранее дети естественным путем или путем кесарева сечения. Для пациентов, перенесших ранее оперативные роды (оперативные роды через естественные родовые пути или кесарево сечение), следует указать подробные сведения о показаниях к оперативным родам.В идеале должны быть получены оперативные записи о любых предшествующих родах, а копия должна быть помещена в карту пациента.

Проведено общее физическое обследование больной, перенесшей ранее кесарево сечение. Гинекологический осмотр может включать оценку клинической пельвиметрии, которая представляет собой серию оценок, предназначенных для прогнозирования вероятности родов через естественные родовые пути. Несмотря на то, что клиническая пельвиметрия выполняется часто, эта оценка не является высокопрогнозируемой для успешного VBAC или вагинальных родов и не должна использоваться в качестве единственного предиктора для определения того, может ли пациент пройти испытание родов.

Для пациентов, планирующих пробные роды после кесарева сечения, гинекологический осмотр, близкий к сроку, может предоставить дополнительные рекомендации по планированию родов. Созревание шейки матки (размягчение и сглаживание) и низкое положение головки плода в некоторой степени способствуют тому, что у пациента может быть больше шансов начать спонтанные роды. В ближайшее время следует предпринять попытку оценить вес плода либо путем физического осмотра, либо с помощью ультразвукового исследования. Эту информацию следует учитывать, но не следует использовать отдельно, чтобы определить, следует ли пытаться провести пробу родов, поскольку никакие методы определения веса плода при рождении не являются высокоточными.

Оценка

Некоторые женщины не будут кандидатами в TOLAC. Пациенты, перенесшие классическое кесарево сечение или разрез сократительной части матки, имеют более высокие показатели разрыва матки, и, таким образом, плановое повторное кесарево сечение является рекомендуемым способом родоразрешения. В идеале должны быть получены и проанализированы оперативные отчеты о предыдущих операциях на предмет описания предыдущего разреза матки. Когда это невозможно, например, когда предыдущая операция проводилась в другой стране, считается, что у пациента есть «неизвестный шрам».«Поскольку подавляющее большинство операций кесарева сечения выполняется с низким поперечным разрезом матки, разумно спросить пациентку об обстоятельствах, связанных с ее родами. Если история не позволяет предположить сценарий, при котором вертикальный разрез был бы вероятен, например, кесарево сечение, выполненное на 24 неделе, когда вероятность развития нижнего сегмента матки меньше, разумно разрешить TOL. Было обнаружено, что частота разрыва матки в этой ситуации аналогична частоте для пациенток с предшествующей низкой маткой. поперечное кесарево сечение.[4]

Аналогичным образом, частота разрывов матки увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения. При 1 предшествующей LTCS частота разрыва матки составляет менее 1%; тогда как при 2 предыдущих кесаревых сечениях частота немного выше — от 1% до 2%. Большинство практикующих врачей считают пациентов, перенесших до двух операций кесарева сечения, кандидатами на лечение в TOLAC, эта рекомендация также одобрена Американским колледжем акушерства и гинекологии [4].

Пациенты с другими состояниями, включающими разрез верхней или сократительной части матки, обычно не считаются кандидатами на лечение TOLAC, поскольку в этих ситуациях частота разрыва матки неприемлемо высока.В дополнение к предшествующему классическому разрезу матки такие состояния могут включать предшествующий разрез типа «Т» или «J» при кесаревом сечении или предшествующие трансмиометриальные разрезы для резекции миомы матки или для облегчения открытой хирургии плода. Пациенты с разрывом матки в анамнезе также имеют высокий уровень разрыва матки, и запланированное повторное кесарево сечение рекомендуется до начала родов примерно в 36–38 6/7 недель гестационного возраста [4].

Медицинские учреждения, предлагающие ТОЛАК, должны иметь возможность выполнять экстренное кесарево сечение.Хотя наличие таких ресурсов кажется разумным, было высказано опасение, что это требование ограничивает некоторых пациентов, например, живущих в сельской местности, от возможности родов через естественные родовые пути после кесарева сечения. В последнем Бюллетене практики ACOG по этой теме рекомендуется рассмотреть возможность направления таких пациентов на сайты, которые могут предложить TOLAC, когда это уместно. Также было отмечено, что при тщательном консультировании некоторые пациенты могут выбрать ТОЛАК даже в ситуациях, когда ресурсы ограничены.[4]

При сравнении TOLAC и PRCD пациенты также могут получить пользу от консультирования относительно вероятности родов через естественные родовые пути. Уровень успешных вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения составляет от 60% до 80% [1]. В целом считается, что пациенты с единовременными показаниями к кесареву сечению, например с тазовым предлежанием, имеют более высокую вероятность родоразрешения через естественные родовые пути. Также установлено, что у пациенток с предшествующими вагинальными родами более высокие показатели успешности родов через естественные родовые пути.Также доступны калькуляторы VBAC для облегчения оценки успеха, например, разработанные Сетью отделений материнско-фетальной медицины [5].

Пациенты, начинающие роды спонтанно, также имеют более высокие показатели успешности по сравнению с женщинами, подвергшимися индукции родов.

Лечение / ведение

Пациентам, планирующим пробные роды после кесарева сечения, требуется стандартная дородовая помощь с дополнительным консультированием относительно варианта TOLAC или PRCD. Кроме того, раннее ультразвуковое исследование для подтверждения гестационного возраста может быть полезным, если запланировано кесарево сечение.

Что касается ведения родов, предпочтительнее самопроизвольное начало родов, поскольку спонтанные роды сопряжены с более высоким риском успешных родов через естественные родовые пути и меньшим риском разрыва матки. [6] Индукция родов остается вариантом при наличии показаний, однако использование простагландинов для созревания шейки матки, поскольку несколько исследований продемонстрировали повышенный риск разрыва матки, когда простагландины (такие как мизопростол или динопростон) используются для созревания шейки матки. В некоторых центрах для облегчения индукции у пациентов, проходящих ТОЛАК с незрелой шейкой матки, используются низкие дозы окситоцина и / или механическое расширение с помощью внутрицервикальных баллонов.Исследования использования механических расширителей при VBAC ограничены и показывают неоднозначные результаты. [4]

Хотя это и не требуется, эпидуральная анальгезия может быть полезной для улучшения комфорта пациента с преимуществом предоставления быстрого варианта анестезии, если требуется кесарево сечение.

Пациентам следует внимательно следить за тоном сердца плода во время родов, и следует обращать внимание на надлежащий прогресс родов. Настоятельно рекомендуется непрерывный мониторинг сердечного ритма плода.Если возникают опасения по поводу возможного расхождения матки или разрыва, кесарево сечение должно быть выполнено незамедлительно. Наиболее частым признаком разрыва матки является нарушение отслеживания сердечного ритма плода, которое наблюдается примерно в 70% случаев разрыва матки. [4] Другие результаты, которые могут быть обнаружены в случае разрыва матки, включают увеличение или уменьшение сокращений матки, сильную боль в животе / боль, непропорциональную родовой деятельности, внезапную потерю станции плода или обнаружение крови в моче или мешке для сбора мочи.Даже при тщательном и тщательном наблюдении разрыв матки может произойти внезапно и без предупреждения, что приведет к компрометации плода, его повреждению или смерти.

Роды через естественные родовые пути, отхождение плаценты и послеродовая поддержка типичны для пациенток с родоразрешением VBAC. В редких случаях ручное исследование матки после родов плаценты может привести к подозрению или обнаружению ранее необнаруженного расхождения маточного рубца. Ремонт такого дефекта не требуется, если кровотечение не продолжается.Точно так же у пациенток может наблюдаться скрытый разрыв матки, который может привести к кровотечению после родов. Пациенты с VBAC, у которых наблюдается послеродовая гипотензия или другие признаки гиповолемии, должны быть немедленно обследованы с учетом возможного диагноза разрыва матки.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением, которое может возникнуть у пациенток, перенесших ТОЛАК, является разрыв матки, который включает разрез, сделанный в матке во время предыдущего кесарева сечения.Разрыв матки — это неотложная медицинская помощь, и пациенты должны быть немедленно отправлены на лапаротомию для доставки плода и устранения дополнительных осложнений. Когда происходит разрыв матки, передача крови и кислорода ребенку прерывается, что может привести к осложнениям у плода, включая ацидоз плода, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) и даже смерть. Хотя абсолютный риск перинатальной смертности низкий при использовании ТОЛАК, этот риск немного выше по сравнению с детьми, рожденными от матерей, перенесших запланированное повторное кесарево сечение (.13 против 0,05%). [7]

В случае разрыва матки риск для матери также велик. У пациентов может наблюдаться сильное кровотечение. Когда кровотечение происходит в этой обстановке, переливание крови, а иногда и гистерэктомия, необходимо для остановки кровотечения и может спасти жизнь.

Также описано расхождение матки. Расхождение отличается от разрыва матки тем, что внешний серозный слой матки может оставаться нетронутым, в то время как нижележащие мышечные слои открылись, что позволяет визуализировать амниотический мешок и плод.В качестве альтернативы все слои матки могут быть разделены, однако плод остается в матке через это маленькое отверстие. Такое открытие часто называют «маточным окном». Пациенты с расхождением матки чаще всего протекают бессимптомно, и более серьезные последствия, которые могут возникнуть при разрыве матки, не встречаются. При обзоре научных статей о разрыве и расхождении рубца на матке различие между ними не всегда бывает четким, что иногда затрудняет интерпретацию выводов исследования.

Некоторым пациентам, пытающимся использовать ТОЛАК, может потребоваться кесарево сечение. Когда это происходит после родов, риск послеродовой инфекции, атонии матки и расслоения раны выше по сравнению с пациентами, которым запланировано повторное кесарево сечение.

Улучшение результатов медицинской группы

Ведение пациенток, которым рожали через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения, лучше всего проводить с помощью межпрофессиональной группы, в которую входят медсестры и медсестры. Всегда должен присутствовать акушер, а операционная с анестезиологом должна быть готова на случай, если потребуется кесарево сечение.Несмотря на то, что успешные вагинальные роды произошли после предыдущего кесарева сечения, имеется множество сообщений о разрывах матки, поэтому клиническая проницательность при принятии решений необходима, чтобы избежать судебных разбирательств.

Ссылки

1.

Scott JR. Вагинальные роды после кесарева сечения: подход, основанный на здравом смысле. Obstet Gynecol. 2011 Август; 118 (2 Пет 1): 342-350. [PubMed: 21775851]

2.

Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Остерман М. Дж. Роды в США, 2016 г.Краткий обзор данных NCHS. 2017 сентябрь; (287): 1-8. [PubMed: 29155684]

3.

Marshall NE, Fu R, Guise JM. Влияние множественных кесарева сечения на материнскую заболеваемость: систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2011 сентябрь; 205 (3): 262.e1-8. [PubMed: 22071057]

4.

Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): e110-e127. [PubMed: 30681543]

5.

Grobman WA, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Карпентер М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Д.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений материнско-фетальной медицины (MFMU). Разработка номограммы для прогнозирования вагинальных родов после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2007 Апрель; 109 (4): 806-12. [PubMed: 17400840]

6.

Гиз Дж. М., Иден К., Эмейс К., Денман М. А., Маршалл Н., Фу Р. Р., Джаник Р., Нигрен П., Уокер М., МакДонах М. Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи. Evid Rep Technol Assess (полное представительство). Март 2010 г .; (191): 1-397. [Бесплатная статья PMC: PMC4781304] [PubMed: 20629481]

7.

Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh M. Влагалищные роды после кесарева сечения: новые взгляды на исходы для матери и новорожденного. Obstet Gynecol. 2010 июн; 115 (6): 1267-1278. [PubMed: 20502300]

Кесарево сечение — NHS

Кесарево сечение, или кесарево сечение, — это операция по доставке ребенка через разрез, сделанный в животе и матке.

Разрез обычно делается поперек живота, чуть ниже линии бикини.

Кесарево сечение — это серьезная операция, сопряженная с рядом рисков, поэтому обычно ее проводят только в том случае, если это самый безопасный вариант для вас и вашего ребенка.

Примерно каждой четвертой беременной женщине в Великобритании производится кесарево сечение.

Почему делают кесарево сечение

Кесарево сечение может быть рекомендовано в качестве плановой (плановой) процедуры или выполнено в экстренных случаях, если считается, что вагинальные роды слишком опасны.

Плановое кесарево сечение обычно делают с 39 недели беременности.

Кесарево сечение может быть выполнено, потому что:

• Ваш ребенок находится в тазовом предлежании (ноги впереди), и ваш врач или акушерка не смогли повернуть его, слегка надавив на ваш живот, или вы бы предпочли, чтобы они не пробовали это.
• у вас плацента низкорасположенная (placenta praevia)
• у вас высокое кровяное давление, связанное с беременностью (преэклампсия)
• у вас есть определенные инфекции, такие как первая генитальная герпетическая инфекция на поздних сроках беременности или нелеченый ВИЧ
• Ваш ребенок не получает достаточно кислорода и питательных веществ — иногда это может означать, что его необходимо немедленно родить
• Ваши роды не прогрессируют или наблюдается сильное вагинальное кровотечение

Если есть время спланировать процедуру, ваша акушерка или врач обсудят преимущества и риски кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами.

Попросить кесарево сечение

Некоторые женщины предпочитают делать кесарево сечение по немедицинским причинам.

Если вы попросите свою акушерку или врача сделать кесарево сечение без медицинских показаний, они объяснят вам и вашему ребенку общие преимущества и риски кесарева сечения по сравнению с естественными родами.

Если вы беспокоитесь о родах, вам следует предложить возможность обсудить свое беспокойство с медицинским работником, который может предложить поддержку во время вашей беременности и родов.

Если после обсуждения всех рисков и получения информации обо всех предлагаемых услугах вы все еще чувствуете, что вагинальные роды не подходят, вам следует предложить плановое кесарево сечение. Если ваш врач не желает делать операцию, он должен направить вас к врачу, который сделает это.

Что происходит во время кесарева сечения

Большинство кесарева сечения проводится под спинальной или эпидуральной анестезией.

Это означает, что вы проснетесь, но нижняя часть вашего тела онемела, поэтому вы не почувствуете боли.

Во время процедуры:

• Экран размещен поперек вашего тела, поэтому вы не можете видеть, что происходит — врачи и медсестры сообщат вам, что происходит
• обычно делается разрез длиной от 10 до 20 см в нижней части живота и матки, чтобы ребенок мог родиться.
• во время процедуры вы можете почувствовать тягу и тягу.
• вы и ваш биологический партнер сможете видеть и держать ребенка на руках, как только он родится, если он здоров — ребенок, рожденный в результате экстренного кесарева сечения из-за дистресса плода, может быть доставлен прямо к педиатру для реанимации

Вся операция обычно занимает от 40 до 50 минут.

Иногда можно использовать общий наркоз (когда вы спите), особенно если необходимо быстрее родить ребенка.

Узнайте больше о том, как проводится кесарево сечение

Восстановление после кесарева сечения

Восстановление после кесарева сечения обычно занимает больше времени, чем восстановление после естественных родов.

Среднее время пребывания в больнице после кесарева сечения составляет около 3 или 4 дней, по сравнению со средним сроком 1 или 2 дня при естественных родах.

Первые несколько дней вы можете испытывать дискомфорт в животе. Вам предложат обезболивающие, чтобы помочь с этим.

Когда вы пойдете домой, вам нужно сначала расслабиться. Возможно, вам придется избегать некоторых видов деятельности, например, вождения, до тех пор, пока вы не пройдете послеродовой осмотр у врача через 6 недель.

Рана на животе со временем превратится в шрам. Сначала это может показаться очевидным, но со временем он со временем исчезнет и часто будет скрываться в ваших лобковых волосах.

Узнайте больше о восстановлении после кесарева сечения

Риск кесарева сечения

Как правило, кесарево сечение является очень безопасной процедурой, но, как и любая операция, оно сопряжено с определенным риском.

Важно знать о возможных осложнениях, особенно если вы планируете сделать кесарево сечение по немедицинским причинам.

Возможные осложнения включают:

• Инфекция раны или слизистой оболочки матки
• сгустков крови
• Обильное кровотечение
• Повреждение близлежащих участков, например мочевого пузыря или трубок, соединяющих почки и мочевой пузырь
• Временное затруднение дыхания у ребенка
• случайно порезал ребенка при вскрытии матки

Узнайте больше о рисках кесарева сечения

Будущие беременности после кесарева сечения

Если вы родили ребенка путем кесарева сечения, это не обязательно означает, что любые дети, которых вы родите в будущем, также должны будут родиться таким образом.

Большинство женщин, перенесших кесарево сечение, могут безопасно родить следующего ребенка через естественные родовые пути, известные как вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC).

Но вам может потребоваться дополнительный контроль во время родов, чтобы убедиться, что все идет хорошо.

Некоторым женщинам может быть рекомендовано сделать еще одно кесарево сечение, если у них будет еще один ребенок.

Это зависит от того, является ли кесарево сечение самым безопасным вариантом для них и их ребенка.

Для получения дополнительной информации Королевский колледж акушеров и гинекологов имеет брошюру о вариантах родов после предыдущего кесарева сечения (PDF, 357kb).

Последняя проверка страницы: 27 июня 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 27 июня 2022 г.

VBAC (вагинальные роды после кесарева сечения): VBAC Плюсы и минусы

Было ли у вас кесарево сечение во время предыдущих родов, но вы хотели бы испытать вагинальные роды в будущем? Хорошей новостью является то, что у вас могут быть естественные роды после кесарева сечения, также называемого VBAC, и ваш врач может порекомендовать это. Рекомендации VBAC Американского колледжа акушеров и гинекологов (AGOG) поощряют врачей рассматривать VBAC для женщин, которые соответствуют критериям, а не плановую операцию кесарева сечения.

Если вы думаете о VBAC, есть способы достаточно хорошо предсказать, будет ли он для вас разумным выбором, в зависимости от вашей истории болезни и вашей беременности. Итак, поговорите со своим практикующим о решении.

Подробнее о VBAC, которые помогут вам определить, подходите ли вы, а также о преимуществах и потенциальных рисках этой процедуры.

Что такое VBAC?

Если у вас в прошлом было кесарево сечение, следующего ребенка можно запланировать таким же образом или вы можете попытаться родить через естественные родовые пути.У этой попытки есть другое буквенное название супа: ТОЛАК, или испытание родов после кесарева сечения. Если ваш TOLAC приводит к естественному рождению ребенка, значит, у вас только что был VBAC.

Можно ли родить естественным путем после кесарева сечения?

Да, если вы соответствуете критериям TOLAC, VBAC обычно рекомендуется как безопасный способ избежать повторного хирургического вмешательства — и цифры подтверждают это руководство. В 2013 году были доступны данные за последний год, доля успешных женщин в США, которые пытались сделать VBAC после предыдущего кесарева сечения, составила 70 процентов.

И VBAC может быть разумным, если вы хотите иметь несколько детей. Если вы беременны вторым или третьим ребенком и знаете, что хотите еще малышей в будущем, VBAC может быть разумным, потому что факультативные кесарево сечение становится тем опаснее, чем больше у вас их. Кроме того, если у вас есть успешный VBAC сейчас, ваши шансы на еще один успешный VBAC также увеличиваются.

Кто является хорошим кандидатом на VBAC?

Поговорите со своим врачом, если вам интересно, возможно ли зачать следующего ребенка с помощью VBAC, а затем взгляните на эти различные сценарии, основанные на состоянии здоровья и истории рождений.Вы можете стать хорошим кандидатом на получение сертификата VBAC, если:

• Ваше здоровье хорошее. Если ваш ребенок не слишком большой и у вас нет никаких осложнений при беременности, VBAC — хорошая возможность.
• Вы родились естественным путем. Исследования показывают, что если вы уже родили ребенка естественным путем — даже если это было до кесарева сечения — вероятность того, что у вас будет безопасный и успешный VBAC, составляет более 86 процентов.
• Ваши роды начинаются спонтанно. Индукция не так хорошо помогает при VBAC, отчасти потому, что врачи не могут использовать столько лекарств, вызывающих роды, женщинам с маточными рубцами. Более того, индукция увеличивает риск разрыва матки. Это не означает, что индукцию VBAC нельзя проводить, но если вы работаете самостоятельно и прогрессируете, вероятность VBAC может быть выше.
• Вам сделали низко-поперечный разрез матки. Вид кесарева сечения, который у вас был, имеет значение. Этот поперечный разрез, который также называется разрезом «бикини», делается низко на матке и является наиболее распространенным, а также связан с более низким риском разрыва при будущих родах.
• Вы молоды. Одно исследование показало, что по сравнению с женщинами в возрасте от 21 до 34 лет, у тех, кто старше 35, вероятность неудачного VBAC была на 14 процентов выше, а у пожилых женщин риск осложнений, связанных с VBAC, повышался на 39 процентов.

Кто не подходит для VBAC?

С другой стороны, вы не имеете права на получение VBAC, если в вашей истории болезни есть следующее:

• Ваш разрез был низко или высоко вертикально. Эти разрезы вверх-вниз с большей вероятностью приведут к разрыву матки, чем низко-поперечные рубцы на матке.
• Вы перенесли разрыв матки или операцию на матке. Прерывание беременности в анамнезе встречается редко, но это недопустимо, если вы хотите попробовать VBAC.
• У вас есть определенные сложности. Некоторые состояния здоровья и осложнения могут сделать необходимым кесарево сечение, например, рождение ребенка с нарушением сердечного ритма или ребенка, лежащего боком в матке.
• Вы прибавили в весе во время беременности. Недавнее исследование показало, что эффективность VBAC была на 40 процентов ниже среди женщин, набравших более 40 фунтов во время беременности, по сравнению с женщинами, набравшими меньше этой суммы.
• Ваш последний ребенок родился недавно. Если с момента ваших последних родов прошло менее 6–12 месяцев, что называется коротким интервалом между беременностями, не рекомендуется проводить VBAC.
• Ваш малыш большой. Недавнее исследование показало, что вероятность отказа VBAC на 50 процентов выше, когда младенцы весят более 8 фунтов 13 унций при родах, по сравнению с тем, когда они весят менее 7 фунтов 11 унций.
• Срок платежа истек. Сроки родов, которые приходят и уходят, могут означать, что ребенок становится слишком большим, а VBAC у крупных детей также могут увеличивать риск разрыва матки и разрывов промежности, что является одной из причин, по которой некоторые врачи не проводят VBAC женщинам. которые просрочены более чем на неделю.
• У вас тройня. VBAC можно попробовать с близнецами с предшествующим низким поперечным кесаревым сечением, но эта процедура может быть не предложена, если вы вынашиваете трех (или более) детей.
• Ваша больница или родильный дом не может выполнить немедленное кесарево сечение. Независимо от вашего медицинского статуса, всем беременным женщинам не рекомендуется делать попытки VBAC вне больницы. Причина? Большинство VBAC протекают без осложнений, и мать и ребенок чувствуют себя хорошо, но могут возникнуть опасные для жизни ситуации, если их не устранить сразу, поэтому рекомендуется доступ в полностью оборудованный медицинский центр.

Что касается женщин, которым уже сделали два кесарева сечения, если оба были связаны с низко-поперечными разрезами матки, то некоторые практикующие врачи могут предложить вариант VBAC. Однако многие поставщики медицинских услуг не будут пытаться это сделать в этом случае. Итог: посоветуйтесь с врачом.

Как подготовиться к VBAC?

Если вы настаиваете на толчке, и ваш врач соглашается, обязательно обсудите использование простагландинов (не используя их или другие гормоны для стимуляции родов, которые могут повлиять на риск разрыва матки), а также лекарства от боли при родах.

Знайте, что эпидуральная анестезия не влияет на шансы на успешное проведение VBAC. Фактически, многие врачи рекомендуют эпидуральную анестезию на раннем этапе родов, чтобы исключить необходимость в общей анестезии в случае необходимости экстренного кесарева сечения (общая анестезия более опасна для беременных, чем эпидуральная анестезия).

Имейте в виду, что ваш род родов может измениться в любой момент, особенно если вас нужно стимулировать, что может снизить ваши шансы на вагинальные роды и повысить риск осложнений.Но может произойти и обратное: если у вас начнутся роды до запланированного кесарева сечения, дата вашей операции может быть выброшена в окно, и может произойти VBAC, если роды пройдут хорошо и ребенок здоров.

Ключевым моментом здесь является гибкость, равно как и возможность узнать как можно больше о процессе VBAC. Для этого возьмите курс по обучению родам, даже если он у вас был раньше, чтобы подготовиться как можно лучше.

Каковы преимущества VBAC?

Хороший результат на вашей стороне: успешная VBAC часто является самым безопасным способом для женщин, перенесших кесарево сечение, для родов следующего ребенка, а VBAC успешна в 60-80% случаев.Другие преимущества наличия VBAC включают следующее:

• Без хирургического вмешательства. Кесарево сечение — это серьезная абдоминальная операция, тогда как VBAC стоит меньше, с меньшей вероятностью приведет к инфекции, связан с меньшей кровопотерей и снизит риск свертывания крови.
• Меньше осложнений. VBAC может снизить риск таких осложнений, как образование тромбов или повреждение окружающих органов. (Однако, если вам сделали кесарево сечение, знайте, что осложнения очень редки.)
• Более быстрое восстановление. Кесарево сечение может уложить вас на несколько недель по мере заживления разреза, но вагинальные роды позволят вам выписаться из больницы и быстрее встать.
• Более легкая будущая беременность. Как уже упоминалось, если вы надеетесь иметь большой выводок, VBAC может помочь вам избежать риска множественного кесарева сечения, такого как предлежание плаценты или приросшая плацента.

Каковы возможные риски VBAC?

Самый большой риск VBAC заключается в том, что он в конечном итоге не увенчается успехом, и вам придется рожать через экстренное кесарево сечение; Экстренное кесарево сечение после VBAC считается одним из самых рискованных способов родов.Этот сценарий может произойти по многим причинам — возможно, ваши роды не прогрессируют или есть признаки дистресс-синдрома плода.

Одной из наиболее проблемных причин неудачного VBAC является разрыв матки, когда рубец на матке от предыдущего кесарева сечения открывается во время родов, подвергая вас и вашего ребенка серьезному риску. К счастью, это случается очень редко: только одна из 100 женщин, пытающихся сделать VBAC, разрывается таким образом.

Будьте уверены, что с помощью своего врача вы составите для себя лучший план родов.Как бы трудно это ни было, что бы ни случилось, постарайтесь принять это спокойно. Хэппи-энд — здоровый вы, здоровый ребенок — вот что действительно важно.

Возможны ли нормальные роды после кесарева сечения? Наши специалисты разъясняют, и это то, что вы должны знать

Женщины с ожирением подвержены риску мертворождения в случае нормальных родов после кесарева сечения

Основные моменты

• Для естественных родов после кесарева сечения требуется перерыв в 18 месяцев
• Положение ребенка должно быть головкой вниз для VBAC
• Разрыв рубца является основным фактором риска при VBAC.

Обычно считается, что женщина, перенесшая кесарево сечение или кесарево сечение один раз, может сделать кесарево сечение только при последующих беременностях.Риски осложнений в последний момент заставили врачей сделать выбор в пользу кесарева сечения, чтобы обеспечить безопасность матери и ребенка. Однако медицинские эксперты сейчас пытаются бороться с этим. Все женщины могут выбрать вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) для вторых или третьих родов, чтобы избежать осложнений при родах с помощью кесарева сечения.

Мы поговорим с гинекологом доктором Банданой Содхи о рисках, связанных с вагинальными родами после кесарева сечения, и о важных предпосылках для этого.Она говорит: « Есть определенные критерии, которым необходимо следовать при вагинальных родах после кесарева сечения из-за факторов риска, связанных с этим. . Разрыв рубца является основным фактором риска, связанным с вагинальными родами после кесарева сечения».

Все женщины могут выбрать вагинальные роды после кесарева сечения.
Фото: iStock

Также прочтите: 7 продуктов, которых следует избегать во время беременности

Разрыв рубца может быть фатальным как для матери, так и для ребенка. Чтобы избежать этого, доктор Бандана отмечает, что необходимо соблюдать следующие критерии:

1.Разрыв между двумя беременностями важен при рассмотрении вагинальных родов после кесарева сечения. Для естественных родов после кесарева сечения требуется минимальный интервал в 18 месяцев. Вы не можете даже пытаться родить через естественные родовые пути, если промежуток меньше этого.

2. Вес ребенка на 9-м месяце также определяет, возможны ли вагинальные роды после кесарева сечения.

Вес ребенка определит, могут ли произойти нормальные роды после кесарева сечения или нет.
Фото: iStock

Также прочтите: Сколько веса вы должны набрать во время беременности

3. Положение ребенка должно быть головкой вниз при естественных родах после кесарева сечения.

4. Должен быть просторный проход для младенца . Таз должен быть достаточным для прохождения ребенка.

5. Причина кесарева сечения во время первой беременности также должна быть выяснена . Это помогает определить, существуют ли такие же факторы риска во время текущей беременности.

Также прочтите: Депрессия во время беременности может вызвать у ребенка нарушения сна

6.Последовательность рубца и его толщина также необходимо проверить на предмет естественных родов после кесарева сечения.

Отклонение от любого из вышеупомянутых факторов риска может быть фатальным как для матери, так и для ребенка. Ожирение и женщины старше 40 лет также подвержены риску мертворождения во время вагинальных родов после кесарева сечения . Требуется постоянное наблюдение за будущей мамой. Во время вагинальных родов после кесарева сечения все необходимое должно быть под рукой, так как всегда есть вероятность кесарева сечения в последнюю минуту.

(Доктор Бандана Содхи является старшим консультантом по акушерству и гинекологии в больнице Мулчанд.)

Заявление об ограничении ответственности: этот контент, включая советы, предоставляет только общую информацию. Это никоим образом не заменяет квалифицированное медицинское заключение. Для получения дополнительной информации всегда консультируйтесь со специалистом или вашим лечащим врачом. NDTV не несет ответственности за эту информацию.

Ожидание ответа на загрузку …

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

Старая поговорка «однажды кесарево, всегда кесарево» уже не актуальна для многих женщин.

Женщины, родившие путем кесарева сечения, обычно имеют возможность родить следующего ребенка естественным путем. Однако, если ваш врач считает, что у вас есть проблемы со здоровьем или риски, связанные с VBAC, он, вероятно, порекомендует плановое кесарево сечение.

Ваши шансы получить VBAC

Хотя решение о проведении VBAC является личным, оно должно основываться на тщательном и тщательном медицинском совете. Подходит ли вам VBAC, будет зависеть от двух основных факторов — от вас и вашего ребенка, а также от вашего местоположения.

Ваше здоровье

Шансы на успешное проведение VBAC выше, если вы и ваш ребенок здоровы и ваша беременность протекает нормально.

Напротив, ваш врач может порекомендовать плановое кесарево сечение, если:

• у вас ранее было сложное кесарево сечение, такое как кесарево сечение через верхнюю часть матки (так называемое классическое кесарево сечение)
• у вас есть осложнение беременности, которое не позволяет вам родить через естественные родовые пути, независимо от вашего анамнеза (например, высокое кровяное давление, ваш ребенок находится в тазовом предлежании или есть опасения по поводу размера или здоровья вашего ребенка)
• причина, по которой вам сделали предыдущее кесарево сечение, все еще существует
• у вас было 3 или более кесарева сечения
• Ваша матка разорвалась ранее
• у вас ранее была операция на матке, такая как удаление миомы (хотя VBAC все еще возможен — обсудите с врачом)
• у вас ранее была гистеротомия (разрез через мышцу матки)
• у вас многоплодная беременность (например, двойня, тройня и более)
• меньше 18 месяцев с момента предыдущей беременности

Плановое кесарево сечение может оказаться более длительной и сложной операцией, чем предыдущее, из-за рубцовой ткани.Также существует риск серьезного хирургического вмешательства, такого как инфекции и образование тромбов. Если вам сделают еще одно кесарево сечение, все будущие роды, скорее всего, также будут кесаревыми.

Ваше местонахождение

Врачи обычно рекомендуют женщинам, выбравшим VBAC, рожать ребенка в больнице, а не в родильном доме или рожать дома. Это связано с тем, что необходим тщательный контроль, чтобы можно было быстро устранить любые осложнения. По этой причине некоторые удаленные и региональные больницы не предлагают VBAC, поскольку они не имеют должного оборудования для проведения незапланированного (экстренного) кесарева сечения.

Если вы хотите иметь VBAC, лучше всего выбрать больницу или поставщика услуг под руководством акушерки в вашем районе, который предлагает VBAC.

Преимущества VBAC

Некоторые преимущества вагинальных родов, включая VBAC, следующие:

• меньший риск некоторых осложнений, таких как инфекции или тромбы
• более короткое время восстановления и пребывание в больнице
• более высокая вероятность того, что вы сможете кормить и обнимать своего ребенка сразу после рождения
• меньший риск осложнений при будущих беременностях
• уменьшение болей в животе после родов
• вы физически более способны заботиться о своем ребенке (и любых других детях, которые у вас могут быть) вскоре после родов, что позволяет быстрее склеить ребенка.
• младенцы, рожденные естественным путем, имеют более низкий риск респираторных заболеваний

Риски VBAC

Риск рубца в матке (матке) и разрыва живота во время родов очень низок — примерно от 5 до 7 на каждые 1000 VBAC, — но это основная причина, по которой врачи и акушерки внимательно следят за VBAC в правильно оснащенной больнице.Разрыв шрама может привести к серьезным проблемам для ребенка (смерть или травма мозга) и для вас (серьезное кровотечение). Для большинства женщин любой разрыв может быть заживлен, но в очень редких случаях, когда наблюдается сильное кровотечение, может потребоваться гистерэктомия (удаление матки).

Женщины, выбирающие VBAC, также имеют более высокую вероятность родов с помощью экстренного кесарева сечения, которое увеличивает риск инфекции матки и кровотечения по сравнению с плановым кесаревым сечением.

Планируйте вперед

Если вы хотите пройти VBAC, обсудите варианты родов на ранних сроках беременности либо с акушером, либо с акушерским отделением вашей больницы.Получите второе мнение, если вы чувствуете себя некомфортно или нуждаетесь в более надежной поддержке.

VBAC с большей вероятностью будет успешным, если вы ранее рожали естественным путем, эта беременность протекает без осложнений, у вас спонтанные роды, у вас нет избыточного веса или ожирения, а предыдущее кесарево сечение было выполнено из-за тазового предлежания, предлежания плаценты или дистресс плода.

Если вы решите продолжить работу с VBAC, вы можете сделать что-то, чтобы повысить свои шансы на успешный и положительный опыт, например:

• узнайте о VBAC — прочтите об этом и пройдите курс родов VBAC с вашим партнером или другим любимым человеком
• выберите хорошо оборудованную больницу, предлагающую VBAC
• ешьте здоровую пищу и ведите активный образ жизни во время беременности
• позвольте вашим родам начаться естественным путем, если это возможно — стимуляция родов с помощью лекарств может сделать схватки очень сильными, что приведет к дополнительной нагрузке на ваш шрам
• Будьте готовы к кесареву сечению — даже если вы настроены на VBAC, вам может потребоваться кесарево сечение, если возникнут осложнения.Цель — иметь здоровых матери и ребенка, независимо от того, как вы к этому доберетесь

Риск предлежания плаценты при вторых родах после первого кесарева сечения: популяционное исследование и метаанализ | BMC по беременности и родам

1.

Салиху Х.М., Ли Кью, Роуз Д.Д., Александр Г.Р .: Предлежание плаценты: Смерть новорожденных после живорождений в Соединенных Штатах. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188 (5): 1305-1309. 10.1067 / моб.2003.303.

Артикул PubMed Google ученый

2.

Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM: Влияние предлежания плаценты на неонатальную смертность: популяционное исследование в США, 1989–1997 годы. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188 (5): 1299-1304. 10.1067 / моб.2003.76.

Артикул PubMed Google ученый

3.

Иясу С., Сафлас А.К., Роули Д.Л., Кунин Л.М., Лоусон Х.В., Атраш Г.К.: Эпидемиология Placenta-Previa в Соединенных Штатах, с 1979 по 1987 год. Am J Obstet Gynecol.1993, 168 (5): 1424-1429.

CAS Статья PubMed Google ученый

4.

Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM: Взаимосвязь между предлежанием плаценты, задержкой роста плода и преждевременными родами: популяционное исследование. Obstet Gynecol. 2001, 98 (2): 299-306. 10.1016 / S0029-7844 (01) 01413-2.

CAS PubMed Google ученый

5.

Brace V, Kernaghan D, Penney G: Уроки неблагоприятных клинических исходов: сильное акушерское кровотечение в Шотландии, 2003-05 гг.BJOG. 2007, 114 (11): 1388-1396. 10.1111 / j.1471-0528.2007.01533.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

6.

Crane JMG, Van den Hof MC, Dodds L, Armson BA, Liston R: Материнские осложнения с предлежанием плаценты. Am J Perinatol. 2000, 17 (2): 101-105. 10.1055 / с-2000-9269.

CAS Статья PubMed Google ученый

7.

Bhide A, Prefumo F, Moore J, Hollis B, Thilaganathan B: Расстояние от края плаценты до внутреннего зева в конце третьего триместра и способ родоразрешения в предлежании плаценты.BJOG. 2003, 110 (9): 860-864. 10.1111 / j.1471-0528.2003.02491.x.

Артикул PubMed Google ученый

8.

Лайдон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П.: Кесарево сечение при рождении и отслойка плаценты или предлежание при вторых родах. Obstet Gynecol. 2001, 97 (5): 765-769. 10.1016 / S0029-7844 (01) 01121-8.

CAS Статья PubMed Google ученый

9.

HESOnline. 2011, [http://www.hesonline.nhs.uk/]

10.

Фаиз А.С., Анант CV: Этиология и факторы риска предлежания плаценты: обзор и метаанализ обсервационных исследований. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003, 13 (3): 175-190. 10.1080 / jmf.13.3.175.190.

CAS Статья PubMed Google ученый

11.

Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM: Связь предлежания плаценты с кесаревым сечением и абортом в анамнезе: метаанализ.Am J Obstet Gynecol. 1997, 177 (5): 1071-1078. 10.1016 / S0002-9378 (97) 70017-6.

CAS Статья PubMed Google ученый

12.

Ян К., Вен С.В., Филлипс К., Оппенгеймер Л., Блэк Д., Уокер М.К.: Сравнение факторов риска у матери между отслойкой плаценты и предлежанием плаценты. Американский журнал перинатологии. 2009, 26 (4): 279-286. 10.1055 / с-0028-1103156.

CAS Статья PubMed Google ученый

13.

Yang Q, Wen SW, Oppenheimer L, Chen XK, Black D, Gao J, Walker MC: Ассоциация кесарева сечения при первых родах с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты при второй беременности. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии. 2007, 114 (5): 609-613. 10.1111 / j.1471-0528.2007.01295.x.

CAS Статья Google ученый

14.

Роуз Г.Л., Чепмен М.Г.: Этиологические факторы предлежания плаценты — исследование случай-контроль.Br J Obstet Gynaecol. 1986, 93 (6): 586-588.

CAS Статья PubMed Google ученый

15.

ONS: Статистика рождений: рождаемость и модели построения семьи Англия и Уэльс (FM1) FM1 № 36. Таблица 1.9 Компоненты общих коэффициентов рождаемости1: наличие браков в / за пределами Англии и Уэльса, порядок рождения и возраст мать 1997-2007 гг. 2007

Google ученый

16.

Канцелярия заместителя премьер-министра. Английские индексы депривации 2004: сводка (пересмотренная). [http://www.communities.gov.uk/documents/communities/pdf/131206.pdf]

17.

Бендер Р., Кусс О., Хильдебрандт М., Герман У.: Оценка скорректированных показателей NNT в анализе логистической регрессии. Stat Med. 2007, 26 (30): 5586-5595. 10.1002 / sim.3061.

Артикул PubMed Google ученый

18.

Хиггинс Дж. П., Томпсон С. Г.: Количественная оценка неоднородности в метаанализе.Stat Med. 2002, 21 (11): 1539-1558. 10.1002 / sim.1186.

Артикул PubMed Google ученый

19.

Абу-Хейджа А.Т., Эль-Джаллад Ф., Зиаде С. Предлежание плаценты: влияние возраста, беременности, родства и предыдущего кесарева сечения. Гинекологическое и акушерское обследование. 1999, 47 (1): 6-8. 10.1159 / 000010053.

CAS Статья PubMed Google ученый

20.

Арчибонг Э.И., Ахмед ESM: Факторы риска, исходы у матери и новорожденного при большом предлежании плаценты: проспективное исследование.Анналы саудовской медицины. 2001, 21 (3-4): 245-247.

CAS PubMed Google ученый

21.

Chattopadhyay SK, Kharif H, Sherbeeni MM: Предлежание и приросшая плацента после предыдущего кесарева сечения. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 1993, 52 (3): 151-156. 10.1016 / 0028-2243 (93)

-Дж.

CAS Статья Google ученый

22.

Chelmow D, Andrew DE, Baker ER: Курение матери и предлежание плаценты. Акушерство и гинекология. 1996, 87 (5 I): 703-706.

CAS Статья PubMed Google ученый

23.

Кларк С.Л., Кунингс П.П., Фелан Дж. П.: Предлежание / приращение плаценты и предшествующее кесарево сечение. Акушерство и гинекология. 1985, 66 (1): 89-92.

CAS PubMed Google ученый

24.

Daltveit AK, Tollanes MC, Pihlstrom R, Irgens LM: Кесарево сечение и последующие беременности. Акушерство и гинекология. 2008, 111 (6): 1327-1334. 10.1097 / AOG.0b013e3181744110.

Артикул PubMed Google ученый

25.

Эниола АО, Бако AU, Село-Оджеме DO: Факторы риска предлежания плаценты на юге Нигерии. East Afr Med J. 2002, 79 (10): 535-538.

CAS Статья PubMed Google ученый

26.

Getahun D, ​​Oyelese Y, Salihu HM, Ananth CV: Предыдущее кесарево сечение и риски предлежания и отслойки плаценты. Obstet Gynecol. 2006, 107 (4): 771-778. 10.1097 / 01.AOG.0000206182.63788.80.

Артикул PubMed Google ученый

27.

Гиллиам М., Розенберг Д., Дэвис Ф .: Вероятность предлежания плаценты при большем количестве родов кесарева сечения и более высоком паритете. Акушерство и гинекология. 2002, 99 (6): 976-980.10.1016 / S0029-7844 (02) 02002-1.

PubMed Google ученый

28.

Gorodeski IG, Bahari CM: Влияние локализации предлежания плаценты на исходы у матери и плода-новорожденного. J Perinat Med. 1987, 15 (2): 169-177. 10.1515 / jpme.1987.15.2.169.

CAS Статья PubMed Google ученый

29.

Gorodeski IG, Neri A, Bahary CM: Предлежание плаценты — Выявление подгрупп низкого и высокого риска.Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 1985, 20 (3): 133-143. 10.1016 / 0028-2243 (85)

-7.

CAS Статья Google ученый

30.

Handler AS, Mason ED, Rosenberg DL, Davis FG: Взаимосвязь между воздействием курения сигарет и употреблением кокаина во время беременности и предлежанием плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1994, 170 (3): 884-889.

CAS Статья PubMed Google ученый

31.

Hemminki E: Беременность и роды после кесарева сечения: исследование на основе шведского регистра рождений. Рождение. 1987, 14 (1): 12-17. 10.1111 / j.1523-536X.1987.tb01443.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

32.

Hemminki E, Merilainen J: Долгосрочные эффекты кесарева сечения: внематочная беременность и проблемы с плацентой. Американский журнал акушерства и гинекологии. 1996, 174 (5): 1569-1574. 10.1016 / S0002-9378 (96) 70608-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

33.

Хендрикс М.С., Чоу Ю.Х., Бхагават Б., Сингх К.: Предыдущее кесарево сечение и аборт как факторы риска развития предлежания плаценты. Журнал исследований акушерства и гинекологии. 1999, 25 (2): 137-142. 10.1111 / j.1447-0756.1999.tb01136.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

34.

Hershkowitz R, Fraser D, Mazor M, Leiberman JR: Одно или несколько предыдущих кесарева сечения связаны с аналогичным увеличением частоты предлежания плаценты.Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 1995, 62 (2): 185-188. 10.1016 / 0301-2115 (95) 02194-С.

CAS Статья Google ученый

35.

Хоссейн Г.А., Ислам С.М., Махмуд С., Чакраборти Р.К., Ахтер Н., Султана С.: Предлежание плаценты и его связь с возрастом матери, беременностью и кесаревым сечением. Mymensingh Med J. 2004, 13 (2): 143-148.

CAS PubMed Google ученый

36.

Hung TH, Hsieh CC, Hsu JJ, Chiu TH, Lo LM, Hsieh TT: Факторы риска предлежания плаценты в азиатской популяции. Int J Gynaecol Obstet. 2007, 97 (1): 26-30. 10.1016 / j.ijgo.2006.12.006.

Артикул PubMed Google ученый

37.

Kennare R, Tucker G, Heard A, Chan A: Риски неблагоприятных исходов при следующих родах после первого кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2007, 109 (2 ЧАСТЬ 1): 270-276.

Артикул PubMed Google ученый

38.

Khouri JA, Sultan MG: Предыдущее кесарево сечение и рост числа случаев предлежания плаценты и приросшей плаценты. Журнал акушерства и гинекологии. 1994, 14 (1): 14-16. 10.3109 / 0144361940

56.

Артикул Google ученый

39.

Kramer MD, Taylor V, Hickok DE, Daling JR, Vaughan TL, Hollenbach KA: Курение матери и предлежание плаценты. Эпидемиология. 1991, 2 (3): 221-223. 10.1097 / 00001648-19

00-00012.

CAS Статья PubMed Google ученый

40.

Macones GA, Sehdev HM, Parry S, Morgan MA, Berlin JA: Связь между употреблением кокаина матерью и предлежанием плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1997, 177 (5): 1097-1100. 10.1016 / S0002-9378 (97) 70022-Х.

CAS Статья PubMed Google ученый

41.

Makhseed M, El-Tomi N, Moussa M: ретроспективный анализ патологической имплантации плаценты — место и проникновение. Международный журнал гинекологии и акушерства.1994, 47 (2): 127-134. 10.1016 / 0020-7292 (94)

-2.

CAS Статья PubMed Google ученый

42.

McMahon MJ, Li R, Schenck AP, Olshan AF, Royce RA: Предыдущее кесарево сечение: фактор риска предлежания плаценты ?. Журнал репродуктивной медицины для акушеров и гинекологов. 1997, 42 (7): 409-412.

CAS PubMed Google ученый

43.

Monica G, Lilja C: Предлежание плаценты, курение матери и риск рецидива. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995, 74 (5): 341-345. 10.3109 / 0001634950

25.

CAS Статья PubMed Google ученый

44.

Nielsen TF, Hagberg H, Ljungblad U: Предлежание плаценты и дородовое кровотечение после предыдущего кесарева сечения. Гинекологическое и акушерское обследование. 1989, 27 (2): 88-90. 10.1159 / 000293625.

CAS Статья PubMed Google ученый

45.

Olive EC, Roberts CL, Algert CS, Morris JM: Placenta praevia: материнская заболеваемость и место рождения. Австралийский и новозеландский журнал акушерства и гинекологии. 2005, 45 (6): 499-504. 10.1111 / j.1479-828X.2005.00485.x.

Артикул PubMed Google ученый

46.

Parazzini F, Dindelli M, Luchini L, La Rosa M, Potenza MT, Frigerio L, Ferrari A: Факторы риска предлежания плаценты. Плацента. 1994, 15 (3): 321-326.10.1016 / 0143-4004 (94)

-Х.

CAS Статья PubMed Google ученый

47.

Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H: Роды после предыдущего кесарева сечения: оценка риска. Акушерство и гинекология. 1999, 93 (3): 332-337. 10.1016 / S0029-7844 (98) 00446-3.

CAS PubMed Google ученый

48.

Рахим Р., Шафкат Т., Файяз С. Анализ связи рубцовой матки с предлежанием плаценты и болезненным прилеганием плаценты.Журнал медицинских наук. 2009, 17 (2): 60-63.

Google ученый

49.

Расмуссен С., Альбрехтсен С., Далакер К.: Акушерский анамнез и риск предлежания плаценты. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2000, 79 (6): 502-507. 10.1080 / j.1600-0412.2000.07

02.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

50.

Роуз Г.Л., Чепмен М.Г.: Этиологические факторы предлежания плаценты — исследование случай-контроль.Британский журнал акушерства и гинекологии. 1986, 93 (6): 586-588.

CAS Статья PubMed Google ученый

51.

Зауэр М., Парсонс М., Сэмпсон М.: Предлежание плаценты: анализ трехлетнего опыта. Американский журнал перинатологии. 1985, 2 (1): 39-42. 10.1055 / с-2007-999909.

CAS Статья PubMed Google ученый

52.

Шейнер Э., Шохам-Варди И., Халлак М., Хершковиц Р., Кац М., Мазор М.: Предлежание плаценты: акушерские факторы риска и исход беременности.Журнал материнской медицины плода. 2001, 10 (6): 414-419. 10.1080 / jmf.10.6.414.419.

CAS Статья PubMed Google ученый

53.

Сингх П.М., Родригес К., Гупта А.Н.: Предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1981, 60 (4): 367-368. 10.3109 / 00016348109154125.

CAS Статья PubMed Google ученый

54.

Такаяма Т., Минаками Х., Коике Т., Ватанабэ Т., Сато I: Риски, связанные с кесаревым сечением у женщин с предлежанием плаценты. Журнал исследований акушерства и гинекологии. 1997, 23 (4): 375-379.

CAS Статья PubMed Google ученый

55.

Тейлор В.М., Крамер М.Д., Воан Т.Л., Пикок С.: Предлежание плаценты в связи с искусственным и самопроизвольным абортом: популяционное исследование. Obstet Gynecol. 1993, 82 (1): 88-91.

CAS PubMed Google ученый

56.

Тейлор В.М., Крамер М.Д., Воган Т.Л., Пикок С.: Предлежание плаценты и предшествующее кесарево сечение: насколько сильна связь ?. Акушерство и гинекология. 1994, 84 (1): 55-57.

CAS PubMed Google ученый

57.

Тейлор В.М., Пикок С., Крамер М.Д., Воан Т.Л.: Повышенный риск предлежания плаценты у женщин азиатского происхождения.Акушерство и гинекология. 1995, 86 (5): 805-808. 10.1016 / 0029-7844 (95) 00262-П.

CAS Статья PubMed Google ученый

58.

To WWK, Leung WC: Предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение. Международный журнал гинекологии и акушерства. 1995, 51 (1): 25-31. 10.1016 / 0020-7292 (95) 80004-В.

CAS Статья PubMed Google ученый

59.

Tuzovic L, Djelmis J, Ilijic M: Акушерские факторы риска, связанные с развитием плаценты Previa: исследование случай-контроль. Хорватский медицинский журнал. 2003, 44 (6): 728-733.

PubMed Google ученый

60.

Уильямс М.А., Миттендорф Р., Либерман Э., Монсон Р.Р., Шенбаум С.К., Дженест Д.Р.: Курение сигарет во время беременности в связи с предлежанием плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1991, 165 (1): 28-32.

CAS Статья PubMed Google ученый

61.

Чжан Дж., Фрид ДБ: Связь курения матери во время беременности с предлежанием плаценты. Американский журнал профилактической медицины. 1992, 8 (5): 278-282.

CAS PubMed Google ученый

62.

Чжан Дж., Савиц Д.А.: Возраст матери и предлежание плаценты: популяционное исследование случай-контроль. Американский журнал акушерства и гинекологии. 1993, 168 (2): 641-645.

CAS Статья PubMed Google ученый

63.

Зиаде С.М., Абу-Хейджа А.Т., Эль-Джаллад М.Ф .: Плацентарные предлежания и приращения: анализ двухлетнего опыта. Журнал акушерства и гинекологии. 1999, 19 (6): 584-586. 10.1080 / 01443619963770.

CAS Статья PubMed Google ученый

64.

Розенберг Т., Париенте Г., Сергиенко Р., Визницер А., Шейнер Е. Критический анализ факторов риска и исхода предлежания плаценты. Arch Gynecol Obstet. 2010

Google ученый

65.

Джеффрис Дж .: Допущения в отношении рождаемости для национальных демографических прогнозов на 2006 год. Популярные тенденции. 2008, 131: 19-27.

PubMed Google ученый

66.

Робертс К.Л., Белл Дж. К., Форд Дж. Б., Моррис Дж. М.: Мониторинг качества родовспоможения: насколько хорошо в данных о состоянии здоровья населения отражаются роды и события родов ?. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2009, 23 (2): 144-152. 10.1111 / j.1365-3016.2008.00980.x.

Артикул PubMed Google ученый

67.

Лайдон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П.: Риск разрыва матки во время родов у женщин, перенесших ранее кесарево сечение. N Engl J Med. 2001, 345 (1): 3-8. 10.1056 / NEJM200107053450101.

CAS Статья PubMed Google ученый

68.

Ясмин С., Романо П.С., Шембри М.Э., Кейзер Дж. М., Гилберт В. М.: Точность акушерских диагнозов и процедур в данных о выписке из больницы. Am J Obstet Gynecol. 2006, 194 (4): 992-1001.10.1016 / j.ajog.2005.08.058.

Артикул PubMed Google ученый

69.

Диксон Дж., Сандерсон С., Эллиотт П., Уоллс П., Джонс Дж., Петтикрю М.: Оценка воспроизводимости клинического кодирования в регулярно собираемых данных о деятельности больниц: исследование в двух больницах. J Public Health Med. 1998, 20 (1): 63-69.

CAS Статья PubMed Google ученый

70.

Дола С.П., Гарите Т.Дж., Даулинг Д.Д., Друг Д., Ахдут Д., Асрат А: Предлежание плаценты: влияет ли ее тип на исход беременности ?. Am J Perinatol. 2003, 20 (7): 353-360.

Артикул PubMed Google ученый

71.

Tuzovic L: Полное или неполное предлежание плаценты и акушерский исход. Int J Gynecol Obstet. 2006, 93 (2): 110-117. 10.1016 / j.ijgo.2006.02.006.

CAS Статья Google ученый

72.

Ananth CV, Savitz DA, Luther ER: Курение матери как фактор риска отслойки плаценты, предлежания плаценты и маточного кровотечения во время беременности. Am J Epidemiol. 1996, 144 (9): 881-889.

CAS Статья PubMed Google ученый

73.

Уильямс М.А., Миттендорф Р., Либерман Э., Монсон Р.Р., Шенбаум С.К., Дженест Д.Р.: Курение сигарет во время беременности в связи с преждевременной плацентой. Am J Obstet Gynecol. 1991, 165 (1): 28-32.

CAS Статья PubMed Google ученый

74.

Обработчик А.С., Мейсон Э.Д., Розенберг Д.Л., Дэвис Ф.Г .: Взаимосвязь между воздействием курения сигарет и употреблением кокаина и плаценты-Previa во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1994, 170 (3): 884-889.

CAS Статья PubMed Google ученый

75.

Ян К., Вен С., Оппенгеймер Л., Чен Х, Блэк Д., Гао Дж., Уокер М.: Связь кесарева сечения при первых родах с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты при второй беременности.BJOG. 2007, 114 (5): 609-613. 10.1111 / j.1471-0528.2007.01295.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

76.

Моника Г., Лилья С. Превышение плаценты, курение матери и риск рецидива. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995, 74 (5): 341-345. 10.3109 / 0001634950

25.

CAS Статья PubMed Google ученый

77.

Кесарево сечение. 2002, Лондон: Парламентское управление науки и технологий

78.

Lewis G, (ed): Конфиденциальное исследование здоровья матери и ребенка (CEMACH). Спасая жизни матерей: анализ материнской смертности для обеспечения безопасности материнства — 2003-2005 гг. Седьмой отчет о конфиденциальных расследованиях случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве. 2007, Лондон: CEMACH

79.

Spiegelhalter DJ: Понимание неопределенности. Ann Fam Med. 2008, 6 (3): 196-197. 10.1370 / afm.848.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Один раз кесарево, всегда кесарево?

Каждая третья женщина, которая обращается в больницу, чтобы родить ребенка, скорее всего, будет иметь кесарево сечение.

После нескольких дней выздоровления она уедет со своим новорожденным ребенком, своим новым шрамом, и ее шансы на благополучную беременность более чем двух детей значительно уменьшились.

Частота кесарева сечения резко возросла за последние два десятилетия. Эти дорогостоящие и инвазивные операции, которые когда-то делались редко, теперь стали обычным делом, и треть всех родов закончилась процедурой. Из них почти половина — это повторные кесарево сечение.

Это в значительной степени основано на том факте, что в течение почти двух десятилетий больницы отказывали женщинам в попытках естественных родов после кесарева сечения на основании рекомендаций 90-х годов Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), ограничивающих упражняться.Больницы настолько строго придерживались этих рекомендаций, что процент кесарева сечения снизился с 20 процентов в 1996 году до 31 процента к 2006 году. Другими словами, однажды кесарево сечение, всегда кесарево сечение.

Но в 2010 году ACOG ослабил ограничения, дав зеленый свет испытаниям родов после кесарева сечения (TOLAC) и вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC). Результат? Частота кесарева сечения выросла с 32,4% до 33,7%, где она остается стабильной.

Кесарево сечение быстрее, приносит больше денег и снижает риск судебного разбирательства.

Есть стимулы для врачей и больниц выполнять кесарево сечение. Они быстрее, приносят больше денег и меньше рискуют подать в суд. Но теперь, когда естественные роды после кесарева сечения считаются нормальным явлением, возникли препятствия.

«Вы не можете связать это с чем-то одним. Это настолько многофакторно», — сказала Уитни Пингер, директор акушерских услуг Университета Джорджа Вашингтона и член Американского колледжа медсестер-акушерок. «Винить некого, винить некого, винить некого провайдера.Мы все вместе участвуем в этом, мы вливались в это как общество. «

Еще в конце 1960-х годов на кесарево сечение приходилось около 2 процентов родов. Когда они проводились, это происходило из-за того, что здоровье матери или ребенка или того и другого находилось под угрозой. К 1970 году в моде были мониторы плода. , и с ними каждая вспышка, которую испытал ребенок, транслировалась для всеобщего анализа. Примерно в это же время врачи прекратили вагинальные роды в тазовом предлежании, то есть разрешили женщине родить ребенка задом наперед естественным путем, и роды с помощью щипцов также прекратились. мода.С этими изменениями частота кесарева сечения выросла до 5 процентов в 1970 году. К 1996 году это число подскочило до 28 процентов. Но количество VBAC также выросло и к тому же году достигло рекордного уровня в 28 процентов.

Существуют риски, присущие как VBAC, так и кесарево сечению. То, о чем больше всего беспокоятся люди с VBAC, — это разрыв матки. Это происходит, когда в стенке матки есть разрыв, обычно на месте предыдущего рубца после кесарева сечения. Это может привести к обширному кровотечению у матери и кислородной недостаточности у ребенка.Когда это происходит, женщине необходимо сделать кесарево сечение, прежде чем потеря кислорода приведет к повреждению мозга ребенка, сказала Барбара Леви, вице-президент ACOG по политике в области здравоохранения.

По статистике, когда женщины пытаются роды с одним предыдущим кесаревым сечением, разрыв происходит примерно у 7–9 женщин на тысячу. Это число составляет от 9 до 11 на тысячу женщин, пытающихся родить естественным путем с помощью двух или более кесарева сечения. Разрыв матки действительно случается, но с такими цифрами это считается редким явлением.Это также происходит во время повторного кесарева сечения, до 4-5 женщин на тысячу.

Тем не менее, к 1996 году VBAC происходили очень часто, что, в свою очередь, означало, что разрывы матки происходили чаще. В ответ ACOG выпустил серию все более ограничительных рекомендаций в отношении VBAC.

«Если результатом является пожизненное повреждение мозга ребенка, кто готов пойти на такой риск? Даже если этот риск составляет один из тысячи?»

«Все дело в безопасности», — сказал Леви о том, почему были выпущены более строгие правила.«Если подумать, если результатом является пожизненное повреждение мозга ребенка, кто готов пойти на такой риск? Даже если этот риск составляет один из тысячи, а не один из ста, можем ли мы, зная, что есть риск — внедрить политику и процедуры, которые не устраняют этот риск? И я думаю, что это фундаментальный вопрос. Кто возьмет на себя эту ответственность? »

В руководстве, по сути, говорилось, что больницы, предлагающие VBAC, должны иметь доступного врача, способного выполнить кесарево сечение «немедленно», а также круглосуточную анестезию на дому.

«Я не из тех, кто сказал бы, что существуют ограничения на VBAC», — сказал Джеффри Экер, говоря о правилах. Экер — акушер из группы высокого риска в Массачусетском генеральном отделении в Бостоне и член ACOG. «Но, как вы, наверное, догадались, основное внимание уделялось языку того, какие ресурсы должны быть доступны, и, в частности,« незамедлительно »доступным для женщин, подвергающихся испытанию родов. ограничения VBAC «.

Экер может не думать, что правила были ограничительными, но они определенно повлияли на большинство больниц в стране.В период с 1996 по 2010 год частота кесарева сечения снизилась с 21 до 32,8 процента, а показатель VBAC снизился с 28 до 8 процентов.

В 2010 году ACOG снова изменил правила.

«[Отчет ACOG за 2010 год] по-прежнему говорит, что ACOG считает, что немедленная доступность является наиболее безопасной», — сказал Экер, который помогал писать отчет за 2010 год. «Но он признает, что« самый безопасный »- это относительный термин, и что места, где нет [анестезии и хирургов], не обязательно должны иметь ярлык небезопасных.»

Одной из главных причин этого разъяснения было растущее стремление таких организаций, как Национальные институты здравоохранения, которые ранее в 2010 году опубликовали свое собственное изменение взглядов на ТОЛАК, к сокращению количества кесарева сечения на национальном уровне. В целом, Кесарево сечение безопасно. Однако оно сопряжено с риском, и риски возрастают с каждым кесаревым сечением. Женщины, перенесшие несколько кесарева сечения, подвергаются большему риску таких осложнений, как предлежание плаценты, когда плацента закрывает или блокирует шейку матки; срастание плаценты, когда плацента имплантируется слишком глубоко в стенку матки; и отслойка плаценты, когда подкладка плаценты отрывается от стенки матки.Все эти состояния могут вызвать массивное кровотечение, необходимость удаления матки и даже смерть в тяжелых случаях.

Исследование Медицинской школы Роберта Вуда Джонсона 2006 года показало, что беременность после кесарева сечения была связана с повышенным риском предлежания плаценты, примерно 6,3 на 1000 родов, по сравнению с вагинальными родами после кесарева сечения, которые имели показатель 3 за 1000. Исследование также показало, что два кесарева сечения удваивали риск предлежания плаценты и были связаны с 30-процентным повышением риска отслойки плаценты при третьей беременности.Другими словами, после двух кесарева сечения больше детей становится рискованным делом.

«Риск разрыва матки или гистерэктомии также является невероятно низким числом», — сказал Леви. «Так что на самом деле это просто вопрос величины риска. Это очень низкий риск, если у вас будет только двое детей, и они оба будут от кесарева сечения. Если вы планируете иметь шестерых детей, это другое проблема и более высокий риск «.

С момента выпуска рекомендаций 2010 г. национальная статистика не показывает количество больниц, проводящих VBAC.Однако результаты исследования 2012 года, проведенного учеными Калифорнийского университета в Сан-Франциско, показывают тенденции в родильных домах Калифорнии.

В этом исследовании исследователи просмотрели 243 родильных дома в штате и опросили медсестер, чтобы выяснить, есть ли доступ к TOLAC по всему штату, изменился ли доступ после провозглашения ACOG в 2010 году, а также характеристики TOLAC и других медицинских учреждений. Больницы ТОЛАК.

В исследовании сделан вывод: «Несмотря на рекомендации NIH и ACOG 2010 г., поощряющие более широкий доступ к TOLAC, 44% больниц Калифорнии не разрешают TOLAC…. Из 56 процентов, разрешающих TOLAC, 10,8 процента сообщают о менее чем 3 процентах рождений с VBAC. Таким образом, национальные рекомендации, поощряющие более широкий доступ к TOLAC, оказали незначительное влияние в Калифорнии ».

Большим препятствием для VBAC являются деньги. По состоянию на 2010 год плательщики коммерческого страхования и Medicaid платили примерно на 50 процентов больше за кесарево сечение, чем за естественные роды . Во многих случаях это означает дополнительные тысячи долларов для больниц и сотни долларов для врачей.В своем исследовании 2013 года экономисты здравоохранения Эрин М. Джонсон и М. Марит Рехави рассмотрели взаимосвязь между информацией о пациентах и ​​финансовыми стимулами для врачей в сфере здравоохранения.

Джонсон сказал, что они обнаружили, что в моделях оплаты за услуги врачам обычно (хотя и не всегда) возмещаются более высокие расходы за кесарево сечение, чем за роды через естественные родовые пути. Джонсон сказал, что, хотя данные немного различаются, по оценкам, врачи зарабатывают от 380 до 500 долларов за кесарево сечение.По словам Джонсона, Medicare платит даже больше: в среднем около 2295 долларов за кесарево и 1926 долларов за вагинальные роды.

Некоторые врачи возражают против этого.

«Я могу согласиться с тем, что врачи получают больше денег от кесарева сечения: это просто неправда».

«Я вообще не могу разговаривать с больницами», — сказал Экер из Mass General. «Но я могу сказать, что мнение о том, что врачи зарабатывают больше денег на кесаревом сечении, — это просто старая утка; это просто неправда. Я знаю очень мало врачей, которым платят за роды, которые они проводят.И все чаще… врачи получают зарплату и даже где-то, например, в Массачусетсе, дородовая помощь является глобальной платой. Вы получаете столько за труд и доставку, для меня не имеет значения, как я это сделаю. Так что я просто не думаю, что это так. Я не думаю, что люди или больницы делают больше кесарева сечения, чтобы заработать больше денег ».

В исследовании Джонсона и Рехави также рассматривались больницы, принадлежащие HMO, где врачи получают зарплату, и там у врачей нет стимула, в отличие от больниц. Джонсон сказал, что женщины в больницах HMO на 17 процентов реже перенесут кесарево сечение, чем в больницах, не принадлежащих HMO.

«В этих условиях [больницы HMO], врачи и больницы имеют стимул проводить вагинальные роды вместо кесарева сечения», — сказал Джонсон. «За пределами больниц, принадлежащих HMO, где большинство врачей получают компенсацию на основе оплаты за услуги, финансовым стимулом является выполнение кесарева сечения вместо вагинальных родов».

«С точки зрения больницы, легче организовать рутинное плановое кесарево сечение», — сказал Леви. «Таким образом, вы можете сказать, что он запланирован на 7:30 утра, и я могу иметь своих сотрудников там в 6:30, и я знаю, сколько времени это займет, и у меня все это на месте.Это намного проще, чем говорить, что я должен набирать персонал на всякий случай, когда эта женщина собирается войти, и мы понятия не имеем, когда это произойдет, и будем просто доступны и готовы ».

Кесарево сечение в этом смысле больше удобно. Их можно планировать, складывать друг в друга и, как правило, можно сделать несколько за день. Чем больше кесарево сечение в день, тем больше денег для больниц.

Женщины, которые обратились в коммерческие больницы в Калифорнии, были на 17 процентов более вероятны сделать кесарево сечение, чем если бы они пошли в некоммерческую больницу, согласно исследованию 2010 года, проведенному California Watch, группой, основанной Центром журналистских расследований.Это справедливо независимо от местоположения или социально-экономического состава района.

Еще одним камнем преткновения для VBAC является размер больницы. С тех пор, как ACOG впервые заявила, что больницы, предлагающие процедуры, необходимые для «незамедлительного» доступа к хирургу и анестезиологу, меньшее и большее количество сельских больниц жаловались, что это несостоятельно. И это во многом остается верным даже после ослабления ограничений.

«К сожалению, материально-техническое обеспечение здравоохранения и стоимость не позволяют этого сделать», — сказал Леви.»Если вы небольшая больница — а мы знаем, что две трети больниц в этой стране, где рожают младенцев, рожают менее 1000 детей в год — если вы говорите о попытке укомплектовать такую ​​больницу персоналом для выполнения некоторых из этих задач. Вещи повышенного риска, это проблематично. Кто за это заплатит? »

С практической точки зрения, в больнице должен быть либо штатный анестезиолог, либо он должен находиться в нескольких минутах ходьбы от больницы. Это также означает, что ни врач, который может выполнить кесарево сечение, ни анестезиолог не могут одновременно участвовать в другой процедуре, а отделение неотложной помощи должно быть пустым.В рекомендациях

ACOG от 2010 г. указано, что отсутствие хирурга и команды анестезиологов не является причиной отказывать женщине в VBAC.

«Таким образом, в месте с большим объемом продаж это относительно легко установить», — сказал Леви. «И в месте с низким уровнем громкости это действительно сложно».

Тем не менее, ACOG в своих рекомендациях от 2010 г. указал, что отсутствие хирурга и команды анестезиологов не является причиной отказывать женщине в VBAC. В некоторых больницах работают лейбористы, знающие, как оперативно и хирургически рожать.У некоторых других есть ресурсы объединения с близлежащими больницами. Другие только что направили женщин в другие больницы, предлагающие VBAC.

Что замечательно, если только вы не живете в таком месте, как Вайоминг или Аляска, где добраться до одной из этих больниц может означать многочасовую поездку на работу. На таком расстоянии, если она хочет VBAC, если она планирует иметь более двух детей, ей нужно найти жилье рядом с больницей на неделю или 10 дней до срока родов. И, возможно, ей также придется искать присмотр за своими детьми, если у нее нет партнера.

Эти сценарии разыгрываются не только в дикой местности широко открытых штатов. В исследовании Калифорнийского университета исследователи обнаружили, что среднее расстояние от больницы, не входящей в TOLAC, до больницы TOLAC составляло 37 миль.

Потом судебный процесс.

«Честно говоря, я думаю, что большинство акушеров хотели бы иметь возможность предлагать (VBAC) нашим пациентам», — сказал Леви. «Но если (матери) не повезло, а семье не повезло, и случится что-то плохое, цена этого плохого будет лежать на этой семье, и это приведет к судебному процессу.Потому что, чтобы заплатить за все это, семье нужна компенсация … Единственный способ получить деньги за такую ​​помощь — это подать в суд, и они возбудят иск против больницы, потому что именно у них большие карманы. И это, я думаю, то, что мешает учреждениям предлагать VBAC «.

Есть врачи, практикующие сегодня, которые прошли через эту область в эпоху, когда TOLAC и VBACs редки. Некоторые из них никогда не делали ни одного, и только это могло вызвать врача, чтобы сделать паузу. И исследование Калифорнийского университета намекнуло, что эта тенденция может сохраниться.

«В нашем исследовании шесть больниц с акушерскими резидентами не предлагали ТОЛАК», — говорится в исследовании. «Мы не знаем, являются ли это единственными больницами, в которых проходят обучение эти ординаторы, но отсутствие контакта с руководством TOLAC может быть важным фактором в готовности стажеров разрешить женщинам пройти пост-ординатуру TOLAC».

Но если оставить в стороне институциональные препятствия, некоторые женщины, которые просто не хотят пробовать естественные роды после кесарева сечения, считают это слишком рискованным, или врачи не одобряют их.

На примере реальной пациентки Мишель Р. Лауриа, акушер и профессор акушерства, гинекологии и радиологии Медицинской школы Гейзеля Дартмутского университета, сказала, что с последней беременностью у женщины произошла родовая беременность, которая длилась пять часов. , и ее ребенок не вышел. Это был ребенок нормального размера.

«Ее шанс на успешный VBAC составляет около 30 процентов», — сказала Лаурия. «Если вам сделали кесарево сечение после родов, кесарево сечение после родов связано с более высоким кровотечением и более высокими показателями инфекции.И поэтому, если ваши шансы на успешный VBAC составляют всего 30 процентов, и вы в течение полутора дней рожаете, и у вас все равно кесарево сечение, это просто не привлекает людей. Даже нам трудно найти ценное предложение ».

Если пациентка имеет избыточный вес или перенесла ранее операцию на брюшной полости, и врачу необходимо сделать экстренное кесарево сечение из-за разрыва матки», это займет у вас много времени. некоторое время, чтобы попасть внутрь (живот), что представляет дополнительный риск для ребенка. В этом случае люди скажут: «Эй, я хочу сделать повторное кесарево сечение».'»

В конце концов, все сводится к тому, какой риск врачи, больницы и пациенты готовы терпеть.