Билирубин как выводится: Желтуха новорожденного: причины, лечение, последствия

Содержание

Желтуха. Есть ли повод для беспокойства?

Каждый взрослый человек в своей жизни слышал понятие «желтуха», многие даже считают, что это болезнь. Также в народе этот термин часто употребляется как синоним вирусного гепатита. Давайте попробуем разобраться, что же это такое.

В современной медицине желтухой называют комплекс симптомов, который характеризуется окрашиванием кожи, слизистых оболочек и «белков» глаз в желтый цвет (от бледного до ярко-шафранового, даже зеленоватого), что свидетельствует о повышенной концентрации в крови пигмента. В случае выявления таких симптомов необходимо исключить наличие псевдожелтухи, которая может быть вызвана избыточным употреблением накануне в пищу моркови, тыквы, других каротиносодержащих продуктов, а также некоторых лекарственных средств. Настоящая желтуха часто сопровождается потемнением мочи (цвет темного пива), кожным зудом, слабостью.

Информацию с данной страницы нельзя использовать в целях самолечения и самодиагностики.

В случае обострения симптомов заболевания — необходимо обратиться за диагностическими исследованиями, постановкой диагноза и правильного назначения метода лечения к вашему лечащему врачу.

Сама по себе желтуха – это не заболевание, а ярко выраженный признак, который сопровождает чаще всего повышенный уровень билирубина у человека. Выявить этот уровень возможно только при биохимическом анализе крови, причем в разных лабораториях крайние показатели нормы могут отличаться друг от друга (правда, не сильно). Диагноз ставит только врач.

Обмен билирубин и немного биохимии

Что мы должны знать о билирубине? Это особый желчный пигмент, который образуется как продукт распада отживших свой срок эритроцитов крови. Билирубин сам по себе является токсином (если находится в крови в повышенном содержании), может повреждать и нарушать работу любых клеток, поэтому срочно транспортируется в печень, где «дезактивируется» и преобразовывается в форму, которая участвует в пищеварении и затем может быть спокойно выведена из организма.

Если уровень билирубина повышен, значит – в четко отлаженной цепочке обнаружился сбой, билирубин плохо выводится, накапливается и постепенно отравляет ткани и органы, причем больше всего страдают наиболее ослабленные из них.

Упрощенно билирубин, циркулирующий в нас, можно разделить на два вида: прямой (связанный) и непрямой (несвязанный). Непрямой – тот, который только что образовался от распада эритроцитов – наиболее токсичен и опасен, так как не способен растворяться в воде и не выводится почками. Каждый из видов билирубина имеет свои нормы содержания в крови, их сумма – это общий уровень. Пониженный уровень билирубина встречается крайне редко и может быть вызван, например, приемом больших доз аскорбиновой кислоты, ишемической болезнью сердца или вынашиванием ребенка во время беременности. Любое повышение свидетельствует о каких-либо нарушениях, а значительное превышение (порой в сотни раз) – о серьёзном заболевании. Стойкое и длительное превышение уровня билирубина (гипербилирубинемия) – опасное для человека состояние.

Острая и постоянная интоксикация клеток и тканей вызывает поражения дыхательной, центральной нервной системы, в том числе тканей головного мозга. Выявляются вялость, депрессивное состояние, шум и головные боли, вплоть до нарушений речи, памяти и коматозного состояния.

Таким образом, мы выяснили, что желтуха – это серьезный симптом, свидетельствующий о значительном превышении концентрации в плазме крови билирубина. Иными словами, есть симптом – может быть заболевание, надо выявить причину и устранить её.

Причины гипербилирубинемии

Среди многих описанных в медицине видов желтухи наиболее часто встречаются три: гемолитическая (надпеченочная), печеночная и механическая (подпеченочная). Терминология может варьироваться, но суть остаётся одной и той же.

Не занимайтесь самолечением и самодиагностикой! Обратитесь к вашему лечащему врачу для точной диагностики заболевания. Только ваш лечащий врач может правильно поставить диагноз и назначить правильный метод лечения.

Гемолитическая желтуха вызывается чрезвычайно быстрым распадом клеток крови и преимущественным повышением несвязанного билирубина. Причиной такого состояния чаще всего становится воздействие токсических веществ на кровяные клетки. Гемолитическая желтуха может возникать как своеобразная реакция на переливание чужой крови или пересадку органов. Часто, когда говорят о так называемой «желтушке новорожденных», имеют в виду этот тип желтухи. У только что появившихся на свет младенцев повышенный уровень билирубина является вариантом нормы, так как идет ускоренное обновление клеток и замена плодной крови на собственную, «взрослую». Однако есть состояние, вызванное несовместимостью крови (по группе или резус-фактору) ребенка и матери. Это не значит, что любая несовместимость обязательно вызовет повышение уровня билирубина, желтуху и интоксикацию ребенка (необходима сумма сопутствующих факторов), но такое состояние требует медицинского вмешательства и специфической терапии во избежание развития осложнений и для предупреждения накопления билирубина.
Печеночная желтуха чаще всего связана с заболеваниями, которые повреждают клетки печени и нарушают одну из ее важнейших функций – связывание и выделение билирубина в желчь. При разрушении гепатоцитов (клеток печени) и происходит выделение билирубина в кровь. Лабораторные анализы выявляют накопление в крови обоих видов билирубина. Среди болезней печени, нарушающих билирубиновый обмен, чаще всего встречаются вирусные гепатиты всех видов, алкогольные и медикаментозные гепатиты, цирроз или рак печени. При первичном выявлении таких заболеваний, кроме желтухи могут наблюдаться увеличение печени, вызывающее тяжесть и тянущие боли в правом боку, очень светлый (до белого) цвет кала, плохое переваривание пищи (тошнота, отрыжка, особенно после тяжёлых и жирных блюд). Часто наблюдается апатия, упадок сил, головокружение, повышение температуры тела (при гепатитах).

Механическая желтуха вызвана нарушениями оттока желчи при различных патологиях желчевыводящей системы (обычно желчнокаменная болезнь или опухолевые поражения протоков или головки поджелудочной железы). Часто вместе с пожелтением кожи наблюдается вздутие живота, интенсивные боли в правом подреберье, обесцвеченный стул, темный цвет мочи, кожный зуд. В отличие от первых двух видов, в данном случае повышается уровень прямого билирубина, то есть уже обезвреженного печенью.

Следует отметить, что могут выявляться и другие типы желтух, среди которых часто присутствуют синдромы, характеризующие наследственный, условно доброкачественный вид желтухи (т.е. постоянно повышенный билирубиновый фон, обычно, за счет непрямого). Таким пациентам рекомендуют соблюдение режима сна и отдыха, ограничение стрессовых состояний, соблюдение специализированной диеты.

Все остальные впервые выявленные виды желтухи требуют максимально быстрой госпитализации, полного обследования в условиях стационара и выяснения причин желтухи. Назначается постельный режим, медикаментозное, часто длительное лечение, специальные процедуры, способствующее восстановлению метаболизма билирубина и исчезновению симптома.

Кроме того, всем «желтушным» пациентам показано дробное диетическое питание с ограничением жиров и достаточным количеством углеводов, дополнительный прием витаминов, иногда – минеральных вод и желчегонных препаратов. При раннем выявлении заболеваний, вызвавших желтуху, соблюдение специального режима во время и после полного курса лечения способствует восстановлению функций обмена билирубина и полному выздоровлению.

Как правило, гемолитические желтухи лечат терапевты, печеночные (или паренхиматозные) – инфекционисты. А вот механическая становится уделом хирургов, потому что без оперативного лечения обычно восстановить проходимость желчевыводящих путей не получается (кроме «открытых» оперативных вмешательств, выполняются еще лапароскопические и даже эндоскопические – но это уже тема для отдельного разговора).

B-Apteka.ru предоставляет исчерпывающую и проверенную информацию по вопросам здоровья, благополучия и медицины, но, в вопросах постановки диагноза и выбора методики лечения необходимо обратиться к вашему лечащему врачу.

Помните — самолечение может быть опасным для вашего здоровья. B-Apteka.ru не несет ответственности за негативные последствия, возникшие в результате использования информации пользователями сайта b-apteka.ru, размещенной на сайте.

Лицензия выдана Министерством здравоохранения республики Татарстан — #ЛО-16-02-002822-19 от 11 октября 2019 года на осуществлении «Фармацевтической деятельности». Выдана ООО «Бережная Аптека» — Регистрационный номер юридического лица — 1101840007411.

при желтухе можно не откладывать обрезание

1 צפייה בגלריה

Неонатальная желтуха бывает у 2/3 младенцев в первые несколько дней после рождения

(Фото: shutterstock)

Израильская ассоциация педиатров и неонатологов распространила новые рекомендации по поводу лечения желтухи новорожденных (цахевет илудим), которая наблюдается у 60% младенцев. В большинстве случаев при такой желтухе можно делать обрезание, заявили специалисты.

Желтуха новорожденных встречается очень часто, но вызывает беспокойство у молодых родителей, особенно если родился мальчик, которому предстоит обряд обрезания. Ассоциация педиатров и неонатологов Израиля опубликовала новые, успокаивающие родителей рекомендации.

Подключайтесь к Telegram-каналу «Вестей»

Их авторы проф. Шауль Доллберг, д-р Шимон Барак, д-р Шарон Сегев Думай и проф. Арье Рискин пояснили, что желтуха наблюдается у двух третей новорожденных в первые дни жизни. В большинстве случаев медицинское вмешательство не требуется, но рекомендуется наблюдение врача из-за возможности осложнений.

► Почему у новорожденных бывает желтуха?

Она связана с накоплением в крови билирубина — вещества, который образуется при распаде эритроцитов и выводится из организма печенью. Он окрашивает кожу, слизистые оболочки и белки глаз в желтый цвет.

Билирубин, который еще не переработан печенью, называется прямым (яшир), в печени он преобразуется в растворимую форму, называемую непрямым (билти яшир) билирубином. В этом виде он попадает в желчный пузырь и выводится с калом. Часть его проходит почки и выводится с мочой.

Билирубин выводится печенью, и если она в порядке, его уровень в крови очень незначительный. У новорожденного печень еще недоразвита. Но волноваться по этому поводу не стоит, поскольку она выходит на «проектную мощность» за несколько дней, после чего показатели билирубина нормализуются.

Повышение уровня билирубина у новорожденного может вызываться некоторыми болезнями, но в большинстве случаев оно связано с незрелостью печени. Диагноз желтухи ставится на основании осмотра малыша, по анализу крови либо при помощи прибора Bilicheck, определяющего уровень билирубина без прокола кожи.

В Израиле установили причину таинственного гепатита у детей: это коронавирус

► Может ли это быть опасным?

Внезапное повышение уровня билирубина повышает риск опасного состояния, называемого ядерной желтухой (Kernicterus). Это очень редкое расстройство, вызывающее необратимое повреждение мозга. В большинстве случаев желтуха новорожденных не приводит к ядерной желтухе. Но есть ряд болезней, вызывающих скачкообразный рост билирубина до очень высоких значений. При обычной желтухе новорожденных билирубин не достигает таких значений, и она проходит за несколько дней, максимум за 2 недели.

► Как влияет желтуха на противопоказания к обрезанию?

До сих пор рекомендовали отложить обрезание при уровне билирубина в крови выше 8 мг/дл. Сейчас врачи полагают, что если у малыша нет сопутствующих болезней, то уровень билирубина не столь важен и нет причин откладывать обрезание, поскольку в более позднем возрасте оно причиняет малышу больше страданий.

Вместе с тем, если есть подозрения, что желтуха связана с болезнью печени, кроветворной системы или дефицитом витамина К, следует решать этот вопрос с врачом.

► Как понять, что у малыша есть желтуха новорожденных?

У него желтеет кожа. Осматривать ее надо при хорошем освещении. Обычно вначале желтеет кожа лица, а по мере роста уровня билирубина — также грудь, живот, ручки и ножки. Пожелтеть могут и белки глаз.

► Есть ли связь между питанием малыша и риском желтухи?

Известно, что у малышей на грудном вскармливании такая желтуха иногда длится дольше. Однако специалисты считают, что это не повод для перевода ребенка на смеси или для изменения его рациона. У малышей на грудном вскармливании возможна длительная желтуха с высокими показателями билирубина. Лишь при очень высоких значениях надо прервать кормление на несколько часов, женщина при этом должна сцеживать молоко, чтобы не пострадала лактация.

Поверье о том, что солнечный свет снижает уровень билирубина, ничем не обосновано, и не рекомендуется долго держать малышей на солнце.

Подробности на иврите читайте здесь

Физиология, Билирубин — StatPearls — Книжная полка NCBI

Адитья Калаконда; Бьянка А. Дженкинс; Савио Джон.

Информация об авторе

Последнее обновление: 12 сентября 2022 г.

Введение

Билирубин является важным метаболитом гема (ферропротопорфирин IX), координационным комплексом, который служит для координации железа в различных белках. Это потенциально токсичное вещество. Однако в организме выработаны механизмы его безопасной детоксикации и утилизации. Билирубин и его метаболиты также придают характерный желтый цвет желчи и стулу и, в меньшей степени, моче. В этой статье будет обобщен механизм метаболизма гема и синтеза билирубина.[1][2][3]

Образование билирубина

Билирубин получают из двух основных источников. Примерно 80% билирубина образуется в результате распада гемоглобина в стареющих эритроцитах и преждевременно разрушенных эритроидных клеток в костном мозге. Остальная часть образуется в результате оборота различных гемсодержащих белков, обнаруженных в других тканях, прежде всего в печени и мышцах. Эти белки включают миоглобин, цитохромы, каталазу, пероксидазу и триптофанпирролазу. Ежедневно вырабатывается около 4 мг/кг массы тела билирубина.

Сотовый

Метаболизм клеточного гема

Гем представляет собой кольцо из четырех пирролов, соединенных углеродными мостиками и центральным атомом железа. Билирубин образуется в результате двухстадийной последовательной каталитической реакции деградации, которая в основном происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, особенно в селезенке. Другие клетки включают фагоциты и клетки Купфера печени. Гем поглощается Эти клетки поглощают гем, и на них действует фермент гемоксигеназа. Фермент высвобождает хелатное железо, катализируя окисление альфа-углеродного мостика. В результате этой реакции образуется эквимолярное количество окиси углерода, которая выделяется легкими и приводит к образованию зеленого пигмента биливердина. На этот зеленый пигмент дополнительно воздействует зависимый от никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН) фермент, биливердинредуктаза. Этот процесс высвобождает оранжево-желтый пигмент, известный как билирубин. Гемоксигеназа, как упоминалось выше, присутствует в высоких концентрациях в клетках Купфера печени и клетках ретикулоэндотелиальной системы. Гемоксигеназа является фактором, ограничивающим скорость образования билирубина.

Окончательная структура сильно уплотнена за счет водородных связей, что делает молекулу практически нерастворимой в водных растворах при нейтральном pH. Полностью связанная структура билирубина обозначается как билирубин IX-альфа-ZZ. Билирубин, будучи нерастворимым в водном растворе, переносится в кровотоке в связи с альбумином, что представляет собой обратимую и ковалентную связь.

Развитие

Метаболизм билирубина

Связывание с альбумином: Как только билирубин попадает в плазму, он поглощается альбумином, который служит его переносчиком по всему телу. Сродство связывания альбумина с билирубином чрезвычайно велико, и в идеальных условиях в плазме не наблюдается свободного (несвязанного с альбумином) неконъюгированного билирубина. В меньшей степени, особенно при состояниях гипоальбуминемии, связывание также происходит с липопротеинами высокой плотности. Связывание альбумина ограничивает выход билирубина из сосудистого пространства, сводит к минимуму клубочковую фильтрацию и препятствует его преципитации и отложению в тканях. Когда альбумин-билирубиновый комплекс достигает печени, высокопроницаемая печеночная циркуляция позволяет комплексу достичь синусоидальной поверхности гепатоцита. Это позволяет пигменту отделиться от альбумина и попасть в печень. Этот процесс относительно неэффективен, так как клиренс билирубина при первом прохождении составляет примерно 20%. Этот неэффективный процесс позволяет всегда иметь возможность измерить концентрацию неконъюгированного билирубина, связанного с альбумином, в венозном кровотоке. Связывание альбумина с билирубином обратимо.

Механизмы печеночного транспорта: Билирубин поступает в гепатоциты из синусоидов печени по двум различным механизмам: пассивная диффузия и рецептор-опосредованный эндоцитоз. Процесс пассивной диффузии не требует больших затрат энергии и, как следствие, следует градиенту концентрации, что делает поток двунаправленным. Активный перенос неконъюгированного билирубина из печеночных синусоидов опосредуется белками-переносчиками, которые недостаточно изучены. Большая часть неконъюгированного билирубина, поступающего в гепатоциты, экстрагируется в перипортальной области. Часть конъюгированного и неконъюгированного билирубина в гепатоците транспортируется обратно в синусоидальное пространство, и эта фракция снова поднимается вниз по течению в синусоидальный поток. Поглощение опосредовано членами 1A и 1B семейства полипептидов, переносящих органические анионы (OATP). Эти полипептиды кодируются генами: SLCO1B1 и SLCO1B3 . Связанный билирубин, который избегает обратного захвата гепатоцитами, выводится с мочой. Связывание билирубина с глутатион-S-трансферазами, которое само по себе увеличивает чистое поглощение, минимизирует отток интернализованного билирубина.

Конъюгация гепатоцитов

Конъюгация обязательна для превращения билирубина в растворимую в воде и облегчения его секреции через канальцевую мембрану и экскреции с желчью. Билирубин конъюгируется в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой с помощью семейства ферментов, называемых уридин-дифосфоглюкуроновой глюкуронозилтрансферазой (УДФГТ). Процесс глюкуронирования является одним из многих важнейших механизмов детоксикации организма человека. Существует множество различных изоформ UDPGT, но физиологически важной изоформой для глюкуронирования билирубина является UDPGT1A1. Фермент этерифицирует два фрагмента глюкуронида с боковыми цепями пропионовой кислоты билирубина. В нормальных условиях преобладающей синтезируемой молекулой является диглюкуронид билирубина. Однако, если система конъюгации перегружена в условиях избыточного синтеза билирубина, большая часть билирубина может быть конъюгирована в виде моноглюкуронида билирубина. Соотношение моноконъюгированного пигмента к дисконъюгированному в желчи составляет 1:4. Конъюгация билирубина в водорастворимую форму включает разрушение водородных связей, что является важным процессом для его выведения печенью и почками. Это достигается путем конъюгации глюкуроновой кислотой боковых цепей пропионовой кислоты билирубина.

Экскреция конъюгированной желчи: Конъюгированный билирубин и другие вещества, предназначенные для экскреции с желчью, активно транспортируются через мембрану желчных канальцев гепатоцита. Градиент концентрации очень высок и может достигать 1:1000. Известно по крайней мере четыре канальцевых транспортера, которые участвуют в экскреции конъюгированного билирубина. Тем не менее, белок 2, ассоциированный с множественной лекарственной устойчивостью (MRP2), по-видимому, играет доминирующую роль в канальцевой секреции конъюгированного билирубина. Часть конъюгированного билирубина транспортируется в синусоиды и портальную циркуляцию с помощью MRP3, который может подвергаться обратному захвату гепатоцитами через синусоидальные белки, белки транспорта органических анионов 1B1 и 1B3 (OATP1B1 и OATP1B3). Таким образом, некоторое количество конъюгированного и неконъюгированного билирубина может выходить из цитозоля гепатоцитов в плазму, где он связывается с альбумином и транспортируется по всему телу. Однако в желчь может поступать только конъюгированный билирубин. Затем конъюгированный билирубин активно секретируется в канальцевую желчь и стекает в тонкую кишку. Ступенью, ограничивающей скорость выделения билирубина, является экскреторная способность печени по конъюгированному билирубину. Часть конъюгированного билирубина может накапливаться в сыворотке крови при нарушении печеночной экскреции конъюгированного билирубина, например, при длительной билиарной обструкции или внутрипеченочном холестазе. Эта фракция конъюгированного билирубина ковалентно связывается с альбумином и называется дельта-билирубином или дельта-фракцией или билипротеином. Поскольку дельта-билирубин связан с альбумином, его выведение из сыворотки занимает около 12-14 дней (что соответствует периоду полувыведения альбумина) в отличие от обычных 2-4 часов (период полувыведения билирубина).

Процесс конъюгации изменяет физико-химические свойства билирубина, придавая ему множество особых свойств. Самое главное, он делает молекулу водорастворимой, что позволяет ей транспортироваться в желчи без белкового носителя. Конъюгация также увеличивает размер молекулы. Конъюгация предотвращает пассивную реабсорбцию билирубина слизистой оболочкой кишечника из-за его гидрофильности и большого молекулярного размера. Таким образом, конъюгация способствует элиминации потенциально токсичных продуктов метаболизма. Кроме того, конъюгация незначительно снижает сродство билирубина к альбумину.

Разложение в пищеварительном тракте: конъюгированный билирубин не реабсорбируется из проксимального отдела кишечника, как указано выше; для сравнения, неконъюгированный билирубин частично реабсорбируется через липидную мембрану эпителия тонкой кишки и подвергается энтерогепатической циркуляции. В проксимальном отделе тонкой кишки не происходит дополнительного метаболизма билирубина и происходит очень небольшая деконъюгация. Напротив, когда конъюгированный билирубин достигает дистального отдела подвздошной кишки и толстой кишки, он быстро восстанавливается и деконъюгируется кишечной флорой до ряда молекул, называемых уробилиногеном. Основные уробилиноиды, обнаруживаемые в стуле, известны как уробилиноген и стеркобилиноген, природа и относительная пропорция которых будут зависеть от наличия и состава кишечной бактериальной флоры. Эти вещества бесцветны, но после окисления до уробилина становятся оранжево-желтыми, что придает калу характерный цвет.

Связанные испытания

Измерение билирубина в сыворотке

Билирубин сыворотки измеряется спектрофотометрически, когда молекула подвергается реакции с диазореагентами, вызывающей расщепление тетрапиррола на два азодипиррола. Эта реакция получила название реакции Ван ден Берга. Неконъюгированный билирубин медленно реагирует с диазореагентом, поскольку центральный углеродный мостик билирубина скрыт внутри водородных связей. Напротив, в конъюгированном билирубине эти водородные связи отсутствуют, и реакция протекает быстро даже в отсутствие ускорителей. Добавление ускорителей, таких как кофеин или метанол, разрушает водородные связи, и реакция быстро завершается, давая значение общего билирубина. Неконъюгированный билирубин измеряется путем вычитания доли прямой реакции из общего билирубина. Потенциальные источники ошибок включают липиды плазмы, такие лекарства, как пропранолол и некоторые другие эндогенные вещества. Они мешают диазоанализу и потенциально могут дать ненадежный результат.

Клиническое значение

Поскольку неконъюгированный билирубин всегда связан с альбумином в сыворотке, он не может фильтроваться клубочками (при отсутствии гломерулярного заболевания). Таким образом, несвязанный билирубин никогда не обнаруживается в моче, даже если уровень несвязанного билирубина в крови повышен. Желтуха, возникающая при неконъюгированной гипербилирубинемии, называется ахолурической, поскольку моча не темнеет. Однако темная моча возникает при экскреции избытка водорастворимого конъюгированного билирубина. Это наблюдается при конъюгированной гипербилирубинемии и указывает на наличие заболевания печени или желчевыводящих путей. Таким образом, присутствие билирубина в моче поможет идентифицировать тонкую гепатобилиарную дисфункцию, ведущую к конъюгированной гипербилирубинемии, даже если измеренная концентрация конъюгированного билирубина в сыворотке лишь незначительно повышена. Исключением из этого правила является отсутствие билирубинурии у больного с длительным холестазом и выраженной желтухой. Это связано с образованием дельта-билирубина или конъюгированного билирубина, который прочно связан с сывороточным альбумином. Отсутствие билирубинурии у таких пациентов не должно вызывать каких-либо трудностей при диагностике конъюгированной гипербилирубинемии, поскольку у пациента явно выражена желтуха, а конъюгированный билирубин в сыворотке в таких случаях заметно повышен.[6][7][8][9].][2]

Контрольные вопросы

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

Метаболический путь билирубина в гепатоците. Билирубин-G соответствует глюкуронату билирубина, где донором является уридиндифосфат глюкуроновая кислота (УДФ-ГК). Это катализируется ферментом уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазой (UGT1A1). Гилберт (подробнее…)

Ссылки

1.: Космачевская О.В., Топунов А.Ф. Альтернативные и дополнительные функции гемоглобина эритроцитов. Биохимия (Москва). 2018 дек;83(12):1575-1593. [PubMed: 30878032]
2.: Дош А.Р., Имагава Д.К., Ютрик З. Метаболизм желчи и литогенез: обновление. Surg Clin North Am. 2019 апр;99(2):215-229. [PubMed: 30846031]
3.: Shen H, Zeng C, Wu X, Liu S, Chen X. Прогностическое значение общего билирубина у пациентов с острым инфарктом миокарда: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2019Янв;98(3):e13920. [Бесплатная статья PMC: PMC6370131] [PubMed: 30653097]
4.: Hinds TD, Stec DE. Билирубин, кардиометаболическая сигнальная молекула. Гипертония. 2018 окт; 72 (4): 788-795. [Бесплатная статья PMC: PMC6205727] [PubMed: 30354722]
5.: Нгашангва Л., Бачу В., Госвами П. Разработка новых методов определения билирубина. Джей Фарм Биомед Анал. 2019 05 января; 162: 272-285. [PubMed: 30273817]
6.: Бенешич А. [Лекарственное поражение печени (ЛПП)]. MMW Fortschr Med. 2019 май; 161(8):57-62. [PubMed: 31037662]
7.: Patel SP, Vasavda C, Ho B, Meixiong J, Dong X, Kwatra SG. Холестатический зуд: новые механизмы и методы лечения. J Am Acad Дерматол. 2019 дек;81(6):1371-1378. [Бесплатная статья PMC: PMC7825249] [PubMed: 31009666]
8.: Coucke EM, Akbar H, Kahloon A, Lopez PP. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 1 мая 2022 г. Непроходимость желчевыводящих путей. [В паблике: 30969520]
9.: Снайдер Э., Кашьяп С., Лопес П.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 5 июня 2022 г. Сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты. [PubMed: 30969603]