Билирубин у новорожденного 230: Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?

Желтухи новорожденных. Лечение желтухи у младенца

Разумеется, практически всех родителей очень беспокоит появление желтухи у их новорожденного малыша. Нормален ли этот процесс? Стоит ли его опасаться и следует ли предпринять какие-либо меры?

Желтухой называется окрашивание кожных покровов, видимых слизистых и склер глаз в желтый цвет. Это является следствием и видимым проявлением повышения в крови уровня билирубина.

Желтуха развивается, когда уровень билирубина в крови превышает 35-50 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных. Выраженность желтухи определяется не только концентрацией билирубина в крови, но и особенностями кожи (изначальная окраска, глубина залегания, тонус капилляров и пр.) и потому не является объективным показателем уровня билирубина. Легче всего прокрашиваются глазные склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица.

У малышей первого месяца жизни могут встречаться различные виды желтухи: конъюгационная (т.

 е. связанная с низкой связывающей способностью печени), гемолитическая (обусловленная повышенным разрушением эритроцитов — гемолизом), паренхиматозная (связанная с токсическим или инфекционным поражением клеток печени) и обтурационная (обусловленная механическим препятствием оттоку желчи).

Физиологическая (транзиторная) желтуха у младенцев

Это состояние по праву относится к так называемым пограничным состояниям новорожденных (к этой группе принадлежат состояния, встречающиеся в норме у большинства новорожденных, но требующие пристального наблюдения, так как при неблагоприятном развитии событий многие характеристики функций организма могут выйти за рамки нормальных). Транзиторная желтуха встречается у 60-70% всех новорожденных.

По своему характеру данный вид желтухи относится к конъюгационным. В основе этого процесса лежит перестройка системы гемоглобина, которая имеет место после рождения малыша. Дело в том, что гемоглобин плода отличается от такового у взрослого человека: во время внутриутробного развития в организме преобладает гемоглобин F (HbF) (он лучше связывает кислород), по сравнению с «обычным», взрослым гемоглобином A (HbA), за счет чего и происходит переход кислорода от материнских эритроцитов к эритроцитам плода.

Вскоре после появления малютки на свет его организм начинает интенсивно разрушать HbF с тем, чтобы синтезировать HbA. Естественно, процесс распада гемоглобина приводит к образованию непрямого билирубина. Так как связывающие способности печени в этом возрасте невелики, концентрация билирубина в крови начинает постепенно нарастать.

Обычно первые проявления физиологической желтухи можно наблюдать к концу 2-го, а чаще на 3-4-й день жизни. Интенсивность желтого окрашивания может несколько нарастать до 5-6-го дня. Как правило, процесс имеет доброкачественное течение, и все заканчивается благополучно: к исходу 1-й недели жизни активность печеночных ферментов нарастает, уровень билирубина начинает понемногу снижаться, пока не дойдет до нормы, и к концу 2-й недели симптомы желтухи исчезают.

Но если имеются «отягчающие обстоятельства» (недоношенность, незрелость плода, перенесенные гипоксия и/или асфиксия, наследственно-обусловленные дефекты ферментных систем печени, применение некоторых препаратов, вытесняющих билирубин из связи с глюкуроновой кислотой — например, витамина К, нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфаниламидов, левомицетина, цефалоспоринов, окситоцина новорожденным и матерью), уровень билирубина в крови может повыситься до опасных цифр. В этом случае желтуха из физиологического состояния становится состоянием угрожающим. Соответственно различают желтуху недоношенных, медикаментозную желтуху, желтуху детей с асфиксией и т.д.

Что такое билирубин?
Билирубин — вещество, образующееся в организме при распаде красных кровяных телец — эритроцитов, а точнее — содержащегося в них гемоглобина. Состарившиеся и отслужившее свое эритроциты разрушаются в основном в селезенке, при этом образуется билирубин, называемый непрямым, или несвязанным. Он нерастворим в воде (следовательно, не может выводиться почками) и потому для переноса в кровяном русле связывается с альбумином — низкомолекулярным белком плазмы крови. Но самое главное — непрямой билирубин является тканевым ядом, более всего он опасен для центральной нервной системы, в частности, головного мозга. Будучи связанным с альбумином, он достигает печени, где происходит его трансформация: он связывается с остатком глюкуроновой кислоты и превращается в прямой (связанный) билирубин. В этом новом состоянии он нетоксичен для клеток и тканей организма, растворим в воде и может экскретироваться (выделяться) почками. Он также выделяется с желчью и поступает в кишечник. В тех случаях, когда скорость распада эритроцитов опережает связывающую способность печени, непрямой билирубин начинает накапливаться в кровяном русле и вызывает окрашивание кожи, слизистых и склер глаз в желтый цвет.

У доношенных новорожденных критический уровень билирубина в крови — 324 мкмоль/л, у недоношенных младенцев — 150-250 мкмоль/л. Такая разница связана с тем, что у недоношенных малышей повышена проницаемость гематоэнце-фалического барьера (естественный химико-биологический барьер между просветом кровеносных сосудов и тканью головного мозга, благодаря которому многие из веществ, присутствующих в плазме крови, не проникают в клетки мозга), да и незрелые клетки головного мозга более чувствительны к любого рода неблагоприятным воздействиям. Токсическое поражение подкорковых ядер головного мозга непрямым билирубином называется ядерной желтухой, или билирубиновой энцефалопатией. Ее симптомами являются выраженная сонливость или, напротив, пронзительный крик, судороги, снижение сосательного рефлекса, иногда ригидность (напряжение) затылочных мышц.

Вот почему врачи в роддомах тщательно отслеживают уровень билирубина в крови у всех новорожденных. При появлении желтухи новорожденным должны назначать этот анализ 2-3 раза за время пребывания в роддоме, чтобы уточнить, не происходит ли увеличения концентрации билирубина крови. Мама может поинтересоваться, брали ли у ребенка такие анализы.

Для лечения гипербилирубинемии (повышения уровня билирубина в крови) раньше широко применяли внутривенные переливания 5%-го раствора глюкозы (она является предшественником глюкуроновой кислоты, связывающей билирубин в печени), аскорбиновую кислоту и фенобарбитал (эти препараты повышают активность печеночных ферментов), желчегонные средства (они ускоряют выведение билирубина с желчью), адсорбенты (агар-агар, холестирамин), связывающие билирубин в кишечнике и препятствующие его обратному всасыванию. Однако сегодня все больше исследователей отдают предпочтение фототерапии как наиболее физиологичному и эффективному методу.

При проведении фототерапии кожу малыша облучают специальными лампами. При воздействии света определенной длины волны билирубин переходит в свой фотоизомер (его называют люмирубином), который лишен токсических свойств и хорошо растворим в воде, благодаря чему без предварительной трансформации в печени выводится с мочой и желчью. Процедуры, как правило, проводят еще в роддоме. Показанием для назначения фототерапии служит концентрация билирубина в крови выше 250 мкмоль/л для доношенных новорожденных и выше 85-200 мкмоль/л для недоношенных (в зависимости от веса малыша).

Транзиторная желтуха встречается у 60-70% всех новорожденных.

К группе конъюгационных принадлежит также желтуха у детей, вскармливаемых грудным молоком (синдром Ариеса). До сих пор причина развития этого состояния остается малоизученной. Возможно, в этом «повинны» материнские эстрогены (женские половые гормоны), присутствующие в молоке, так как они могут вытеснять билирубин из связи с глюкуроновой кислотой. Возможно, дело в том, что сумма всех калорий, полученных за сутки, при неустановившейся лактации будет ниже, чем при вскармливании смесью (известно, что при относительном недоедании билирубин может подвергаться обратному всасыванию в кишечнике и вновь поступать в кровяное русло).

Как бы там ни было, в течение первой недели жизни у детей, вскармливаемых грудным молоком (в том числе донорским), в 3 раза чаще отмечается развитие транзиторной желтухи, чем у их ровесников, переведенных по той или иной причине на искусственное питание. Но пугаться этой статистики не стоит: доказано, что раннее прикладывание к груди и последующее 8-разовое кормление в целом снижают частоту развития и степень гипербилирубинемии у новорожденных.

Диагностическим критерием этого типа желтухи будет снижение уровня билирубина на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления грудным молоком на 48-72 часа. Чаще для проведения этого теста ребенка не переводят на искусственное питание даже на эти двое-трое суток, достаточно предлагать ему сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60°С и остуженное до температуры тела — 36-37°С. При такой обработке биологическая активность эстрогенов и других веществ материнского молока, которые могут конкурировать за ферменты печени, значительно снижается. К данной пробе иногда прибегают, чтобы исключить другие возможные причины желтухи. Течение этого состояния доброкачественное, случаев билирубиновой энцефалопатии на фоне синдрома Ариеса не описано, поэтому лечения обычно не требуется, а дети вполне могут вскармливаться грудью.

Гемолитическая желтуха возникает при повышенном гемолизе (распаде эритроцитов). Она может быть одним из проявлений гемолитической болезни новорожденных (ГБН), развивающейся у резус-положительных детей при резус-отрицательной крови матери. В таких случаях в организме матери могут вырабатываться антитела против эритроцитов плода, которые и разрушают их. В клинической картине гемолитической болезни — анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях — отечность тканей, скопление жидкости в полостях тела, резкое снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов.

Гемолитическая желтуха чаще всего появляется сразу после рождения или в первые сутки жизни, уровень билирубина быстро нарастает до угрожающих цифр. Для лечения ГБН чаще всего применяют оперативные методы. К ним прежде всего относится заменное переливание крови (ЗПК), иногда также применяется гемосорбция. При ЗПК у новорожденного забирается кровь, содержащая повышенный уровень билирубина и сниженное количество форменных элементов (клеток) крови, а ему переливается кровь донора. За одну процедуру производят замену до 70% объема крови. Таким образом, удается снизить концентрацию билирубина и предотвратить поражение головного мозга, а также восстановить необходимое количество эритроцитов, переносящих кислород. Нередко требуется повторное проведение процедуры, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.

Гемосорбция представляет собой очистку крови от билирубина, материнских антител и некоторых других веществ путем осаждения их в специальной установке. При нетяжелом течении ГБН могут применяться методы лечения, использующиеся при транзиторной желтухе.

Кроме того, гемолитическая желтуха может развиваться при наследственных заболеваниях, сопровождающихся дефектами строения мембран, или ферментов эритроцитов, или молекул гемоглобина. Любая из этих причин приводит к повышенному разрушению эритроцитов и как результат, к росту уровня билирубина. Желтуха отмечается с первых дней жизни. Сопутствующими симптомами являются анемия, увеличение селезенки. Диагноз ставится по совокупности симптомов и общему анализу крови, иногда требуются дополнительные исследования.

Паренхиматозная желтуха

Развивается при поражении клеток печени инфекционными или токсическими агентами, что приводит к снижению их способности связывать билирубин. На первом месте в этом ряду стоят внутриутробные инфекции: цитомегаловирус (он является причиной примерно 60% всех случаев затяжной желтухи у грудничков), токсоплазмоз, листериоз, краснуха, вирусные гепатиты. Как правило, мысль о внутриутробной инфекции возникает при развитии затяжной желтухи (когда ее продолжительность превышает 2-3 недели у доношенных новорожденных и 4-5 недель у малышей, родившихся недоношенными), а также при наличии других симптомов (увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов, анемия (снижение уровня гемоглобина в крови), потемнение мочи и обесцвечивание кала, признаки воспаления в общем анализе крови (увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ), повышение уровня печеночных ферментов в биохимическом анализе крови. Для постановки диагноза используют серологические реакции (обнаружение в крови антител к вирусам или бактериям), обнаружение РНК или ДНК возбудителя методом ПЦР (полимеразная цепная реакция — метод, позволяющий «воссоздать» ДНК или РНК по маленьким фрагментам, которые обнаруживаются в биологических жидкостях или тканях организма. После этого полученную РНК или ДНК исследуют на видопринадлежность (т.е. определяют вид возбудителя).

Обтурационная желтуха

Возникает в связи с грубыми нарушениями оттока желчи, обструкцией (закупоркой) желчных путей. Эта желтуха развивается при пороках развития желче-выводящих протоков (атрезиях, аплазиях), внутрипеченочной гипоплазии, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлениях желчных ходов опухолью, синдромах сгущения желчи и др. Характерным признаком этого вида желтухи является желтовато-зеленоватый оттенок кожи, увеличение и уплотнение печени, постоянное или периодическое обесцвечивание кала. Желтуха как клинический симптом появляется на 2-3-й неделе жизни. Для диагностики применяются рентгенологические методы, биопсия (исследование кусочка ткани под микроскопом, а также с помощью различных биохимических методов). Лечение чаще всего хирургическое.

В этой статье мы постарались рассказать о некоторых самых частых причинах развития желтухи у новорожденных. Надеемся, она позволит вам избежать ненужных волнений, а в случаях, когда ваши страхи небеспочвенны, быстрее сориентироваться и вовремя показать малыша специалисту.

Сдать анализ на билирубин общий в крови

Метод определения

Колориметрия с диазореагентом (DРО).

Исследуемый материал Сыворотка крови

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. 

Totalbilirubin; TBIL. 

Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий 

Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при деструкции стареющих эритроцитов клетками тканевой моноцитарно-макрофагальной системы в печени, селезенке или костном мозге (80-85%). Остальная часть билирубина (15-20%) происходит из гемоглобина незрелых клеток эритроидного ряда при их разрушении в костном мозге в ходе неэффективного эритропоэза, а также в результате катаболизма прочих гемсодержащих белков (миоглобина, цитохромов, пероксидаз и др.) разных тканей, преимущественно мышц и печени. Билирубин удаляется из организма с желчью, где присутствует в повышенной концентрации, поэтому его называют желчным пигментом. 

В сыворотке крови различают две основные фракции билирубина: связанный (конъюгированный) билирубин, который называют также прямым, поскольку он дает прямую реакцию с диазореагентом, и несвязанный (неконъюгированный) билирубин, называемый также непрямым. Вместе они составляют общий билирубин. В лабораторной диагностике обычно используют определение общего и прямого билирубина (см. тест № 14). Разница между этими показателями отражает уровень непрямого (неконъюгированного, свободного) билирубина.  При деградации гемоглобина первоначально образуется неконъюгированный билирубин. Он практически нерастворим в воде, липофилен, поэтому легко растворяется в липидах клеточных мембран и способен пересекать гематоэнцефалический барьер, потенциально нейротоксичен – при высокой концентрации может вызывать тяжелые неврологические нарушения. В крови плохо растворимый в водной среде неконъюгированный билирубин транспортируется преимущественно в комплексе с альбумином. В печени он освобождается от альбумина и переносится внутрь гепатоцитов, где подвергается биотрансформации, главным образом путем связывания с глюкуроновой кислотой. В результате образуется конъюгированный (прямой), уже хорошо растворимый в воде и менее токсичный билирубин, который активно экскретируется в желчные протоки и выводится с желчью в просвет кишечника. Здесь, под действием кишечной флоры, образуются и другие производные билирубина, большая часть их в итоге выводится с фекалиями, придавая им характерную окраску, а небольшое количество (в виде уробилиногенов) путем обратного всасывания в кишечнике снова попадает в кровь и может обнаруживаться в моче (см. тест № 116). 

При каких состояниях может повышаться уровень Билирубина общего 

Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие ускоренного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии, малярия, талассемия, аутоиммунные анемии). В этом случае увеличение содержания общего билирубина происходит преимущественно за счет непрямого билирубина. 

Рост уровня билирубина в сыворотке может быть спровоцирован нарушением его захвата из крови клетками печени и конъюгирования (причинами могут быть вирусные и токсические гепатиты, цирроз печени, жировое перерождение печени, опухоль). К увеличению концентрации билирубина могут приводить механические препятствия на протяжении желчных путей – камни, сужения желчных протоков (сдавление опухолью или увеличенной головкой поджелудочной железы). 

У новорожденных наблюдается физиологическая желтуха в первую неделю жизни (повышается общий билирубин крови за счет фракции непрямого билирубина), поскольку в этот период происходит ускоренное разрушение эритроцитов, а билирубин-конъюгирующая система еще несовершенна. При гемолитической болезни новорожденных, связанной обычно с несовместимостью крови матери и ребенка по резус-принадлежности, может наблюдаться увеличение уровня содержания билирубина в крови счет фракции непрямого билирубина (значения могут доходить до токсических величин 200 мкмоль/л и выше). 

При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови свыше более 27-34 мкмоль/л появляется желтуха (легкая форма – до 85 мкмоль/л, среднетяжелая – 86-169 мкмоль/л, тяжелая форма – свыше 170 мкмопь/л). 

С какой целью определяют уровень Билирубина общего в крови 

Определение билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.

Литература

1. Алан Г. Б. Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам //М.: Лабора. – 2013. – Т. 1280. 
2. Горяйнова А. Н., Анцупова М. А., Захарова И. Н. Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз //Медицинский совет. – 2017. – №. 19. https://cyberleninka.ru/article/n/zheltuhi-zdorovogo-novorozhdennogo-prichiny-techenie-prognoz 
3. Губергриц Н. Б., Лукашевич Г. М. Современные представления о патогенезе, клинике, диагностике, лечении функциональных гипербилирубинемий //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2017. – №. 2. – С. 86-93. https://elibrary.ru/item.asp?id=29304743
4. Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – Т. 26. – №. 2. – С. 24-42. https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/31 
5. Ивашкин В. Т. и др. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей) //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2019. – Т. 29. – №. 1. – С. 85-115. https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266 
6. Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени по диагностике и лечению первичного билиарного холангита. – 2017. http://hepatology.pro/wp-content/uploads/2017/10/11.pdf 
7. Сорокман Т. В., Попелюк А. М. В., Макарова Е. В. Синдром Жильбера: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение (Часть 2) //Здоровье ребенка. – 2017. – Т. 12. – №. 1. https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-zhilbera-klinika-diagnostika-differentsialnaya-diagnostika-i-lechenie-chast-2 
8. Burtis C. A., Ashwood E. R., Bruns D. E. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics-e-book. – Elsevier Health Sciences, 2012. 9. Материалы фирмы-производителя реагентов.

Желтухи у новорожденных — Библиотека

Поражение структур центральной нервной системы (ЦНС) происходит при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови у доношенных новорожденных выше 342 мкмоль/л.

Для недоношенных детей этот уровень колеблется от 220 до 270 мкмоль/л, для глубоконедоношенных — от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но и от времени его экспозиции в тканях головного мозга и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка.

Профилактические мероприятия для предупреждения развития гемолитической болезни новорожденных, которые должны проводиться уже в женской консультации, заключаются в постановке на учет всех женщин с резус-отрицательной и с 0(I) группой крови, выяснении данных анамнеза в плане наличия фактора сенсибилизации, определении уровня резус-антител и при необходимости проведении досрочного родоразрешения. Всем женщинам с резус-отрицательной кровью в первый день после родов показано введение анти-D-глобулина.

При развитии гемолитической болезни новорожденному проводится заменное переливание крови, в дооперационном периоде применяют фото- и инфузионную терапию.

Наследственные гемолитические анемии отличаются большим разнообразием. Самая распространенная из них — микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара. Дефектный ген локализован в 8-й паре хромосом. Результатом мутации является продукция аномальных эритроцитов, имеющих сферическую форму и меньшие (менее 7 нм) размеры, подвергающихся избыточному разрушению в криптах селезенки. Для анамнеза характерно наличие в семье родственников с аналогичным заболеванием. Диагноз подтверждается обнаружением микросфероцитарных эритроцитов, сдвигом кривой Прайс–Джонса влево, снижением осмотической стойкости эритроцитов, изменением индекса сферичности и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Заболевание протекает волнообразно, гемолитические кризы сопровождаются повышением температуры тела, снижением аппетита и рвотами. Кризы провоцируются, как правило, острыми вирусными заболеваниями, переохлаждением, назначением сульфаниламидов и т. д. Основным методом лечения считается спленэктомия.

В период новорожденности может выявляться еще один вид наследственной гемолитической анемии, характеризующийся изменением формы эритроцитов — так называемый инфантильный пикноцитоз. Первые признаки заболевания появляются на первой неделе жизни и чаще у недоношенных детей. Эритроциты в окрашенном мазке крови имеют шиповидные отростки. Помимо анемии выявляются также отеки и тромбоцитоз. Назначение витамина Е в дозе 10 мг/кг в сутки приводит в большинстве случаев к клинико-лабораторной ремиссии.

При исследовании мазка крови у новорожденных могут быть выявлены и мишеневидные эритроциты, что характерно для гемоглобинопатий (талассемия, серповидно-клеточная анемия). Серповидно-клеточная анемия встречается чаще у жителей Средней Азии, Азербайджана и Армении и проявляется в неонатальном периоде только у гомозиготных носителей s-гемоглобина.

Диагноз наследственных энзимопенических анемий (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексогеназы, 2,3-дифосфоглицеромутазы, фосфогексоизомеразы) новорожденным ставится крайне редко, так как требует проведения высокодифференцированных исследований. В клинической картине у новорожденных с этой патологией выявляются гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, увеличение печени и селезенки. Характерен семейный анамнез.

Большие гематомы в периоде новорожденности также могут стать причиной выраженной непрямой гипербилирубинемии и анемии. Наличие у ребенка больших размеров кефалогематом, внутрижелудочковых кровоизлияний, субкапсулярных гематом паренхиматозных органов, массивных кровоизлияний в мягкие ткани сопровождается характерной клинической картиной.

Механические желтухи характеризуются накоплением в крови прямого (связанного) билирубина, что сопровождается желтухой, имеющей зеленоватый оттенок, увеличением размеров печени, изменением окраски стула (обесцвечивание) и мочи (нарастание интенсивности окраски).

Синдром сгущения желчи у новорожденных развивается как осложнение гемолитической болезни новорожденных, имеющих обширные кефалогематомы, а также перенесших асфиксию в родах. При этом нарастание интенсивности желтухи отмечается с конца первой недели жизни, сопровождается увеличением размеров печени, иногда значительным, и частичным обесцвечиванием стула. Лечение заключается в применении холеретиков и холекинетиков.

Кроме того, синдром сгущения желчи может являться одним из наиболее ранних клинических проявлений муковисцидоза, особенно если он сочетается с мекониальным илеусом или поражением бронхолегочной системы. Постановке правильного диагноза в данном случае способствуют определение содержания альбумина в меконии, ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, проведение потовой пробы.

Причиной механической желтухи в периоде новорожденности могут быть пороки развития желчевыводящих путей: внутри- и внепеченочная атрезия желчных ходов, поликистоз, перекруты и перегибы желчного пузыря, артериопеченочная дисплазия, синдром Аладжилля, синдромальное уменьшение количества междольковых желчных протоков.

При атрезии желчевыводящих путей первым признаком порока развития служит желтуха, которая носит упорно нарастающий характер, сопровождается зудом кожных покровов, из-за чего дети бывают очень беспокойны и раздражительны. Постепенно нарастают размеры и плотность печени, изменяется характер стула: он становится частично или полностью обесцвеченным. Явления холестаза приводят к мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов, нарастают гипотрофия и гиповитаминоз. В возрасте 4–6 мес появляются признаки портальной гипертензии, геморрагического синдрома. Без оперативного вмешательства такие пациенты погибают в возрасте до 1–2 лет жизни. Биохимический анализ крови выявляет наличие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы.

При синдроме канальцевой гипоплазии желчных путей (синдром Аладжилля), наследуемом по аутосомно-рецессивному типу, определяются и другие пороки развития: гипоплазия или стеноз легочной артерии, аномалии позвоночных дуг, почек. Характерны стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, выступающий лоб, глубоко посаженные глаза, микрогнатия.

Известны семейные формы холестаза, проявляющиеся в периоде новорожденности. При синдроме Мак-Элфреша отмечается наличие обесцвеченного стула в течение длительного периода времени, вплоть до нескольких месяцев. В дальнейшем отклонений в состоянии ребенка не отмечается. При синдроме Байлера, напротив, после эпизода холестаза в первые месяцы жизни развивается билиарный цирроз печени.

Механические желтухи могут быть обусловлены сдавлением желчных протоков извне опухолью, инфильтратами и другими образованиями брюшной полости. Нередко отмечается обтурация общего желчного протока при врожденной желчнокаменной болезни.

Выделяют группу наследственно обусловленных дефектов экскреции связанного билирубина. К ним относятся синдром Дубина–Джонсона, обусловленный «поломкой» каналикулярной транспортной системы. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сопровождается умеренным повышением уровня прямого билирубина, небольшим увеличением размеров печени, массивным выделением с мочой копропорфиринов. В биоптатах в клетках печени наблюдается отложение коричнево-черного пигмента, напоминающего меланин. Синдром Ротора также наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но в основе этого синдрома лежит дефект захвата и накопления клетками печени органических анионов. Клиническая картина аналогична таковой при синдроме Дубина–Джонсона. Отложения пигмента в клетках печени нет.

Постановке правильного диагноза при синдроме холестаза в период новорожденности помогают УЗИ печени, радиоизотопное сканирование, чрескожная биопсия печени, холангиография и т. д.

Паренхиматозные желтухи обусловлены поражением паренхимы печени воспалительного характера. Причиной поражения могут являться вирусы, бактерии и простейшие: вирус гепатита В и С, цитомегаловирус, Коксаки, краснухи, Эпстайна–Барр, вирус простого герпеса, бледная трепонема, токсоплазма и др. Септический процесс у новорожденного может сопровождаться прямым бактериальным поражением печени.

Клиническая картина паренхиматозной желтухи включает в себя ряд общих и строго специфических признаков: дети часто рождаются недоношенными или незрелыми, с задержкой внутриутробного развития, маловесными к сроку гестации, имеют признаки поражения нескольких органов и систем, вследствие чего состояние их при рождении расценивается как крайне тяжелое. Желтуха имеется уже при рождении и носит сероватый, «грязный» оттенок, на фоне выраженных нарушений микроциркуляции, часто с проявлениями кожного геморрагического синдрома. Характерна гепатоспленомегалия. При исследовании биохимического анализа сыворотки крови выявляются как прямая, так и непрямая фракции билирубина, повышенная активность (в 10-100 раз) трансаминаз печени, увеличение щелочной фосфатазы, глутаматдегидрогеназы. Метод Эберлейна свидетельствует о серьезных нарушениях в конъюгационных механизмах печеночной клетки — подавляющее количество прямого билирубина представлено фракцией моноглюкуронидбилирубина. Общий анализ крови нередко выявляет анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, лейкоцитоз или лейкопению. В коагулограмме — дефицит плазменного звена гемостаза, фибриногена. Для установления возбудителя инфекционного процесса проводятся его идентификация путем полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение титров специфических иммуноглобулина М и иммуноглобулина G. Лечение заключается в назначении специфической антибактериальной, противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

Обобщая вышесказанное, отметим, что диагностические мероприятия при неонатальных желтухах должны учитывать ряд положений.

• При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможный семейный характер заболевания: имеют значение случаи затяжной желтухи, анемии, спленэктомии у родителей или родственников.
• Анамнез со стороны матери должен обязательно содержать сведения о группе крови и резус-факторе у нее и отца ребенка, наличии предыдущих беременностей и родов, операций, травм, переливаний крови без учета резус-фактора. У женщины во время беременности могут быть выявлены нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, инфекционный процесс. Необходимо также выяснить, не принимала ли женщина препараты, оказывающие влияние на билирубиновый обмен.
• Анамнез новорожденного включает определение срока гестации, масса-ростовых показателей, оценки по шкале Апгар при рождении, выяснение характера вскармливания (искусственного или естественного), времени появления желтушного прокрашивания кожи.
• Физикальное обследование помогает определить оттенок желтухи, установить ориентировочный уровень билирубина при помощи иктерометра. Определяется наличие кефалогематом или обширных экхимозов, геморрагических проявлений, отечного синдрома, гепатоспленомегалии. Следует обращать внимание на характер окраски мочи и стула. Важным диагностическим моментом является правильная трактовка неврологического статуса ребенка.
• Лабораторные методы включают клинический анализ крови с определением гематокрита, мазок периферической крови (необходимы для диагностики нарушений формы и размеров эритроцитов), определение группы крови и резус-фактора у матери и ребенка (позволяет установить причину гемолитической болезни новорожденных).

Кроме того, проведение прямой и непрямой пробы Кумбса позволит предположить, имеет ли место несовместимость крови матери и ребенка по редким факторам.

Биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций, уровня трансаминаз печени, щелочной фосфатазы, концентрации общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины и креатинина, холестерина и триглицеридов, С-реактивного белка, тимоловой пробы и т. д.) позволяет не только диагностировать вид желтухи, но и собрать данные о состоянии других органов и систем, имеющие большое значение при назначении радикальных способов лечения (например, об изначальной функции почек очень важно иметь представление до проведения заменного переливания крови, так как одним из осложнений этой операции является острая почечная недостаточность).

Метод Эберлейна (определение фракций прямого билирубина — моно- и диглюкуронидбилирубина) имеет значение при дифференциальной диагностике механических и паренхиматозных желтух.

Необходимо также проведение тестов на выявление инфекционного агента в крови, стадии заболевания (ПЦР, иммуноферментный анализ, определение количества и вида иммуноглобулинов, определение авидности и аффинности антител, реакция Вассермана и др.).

Определение профиля гормонов щитовидной железы проводится при подозрении на гипотиреоз.

Осмотическая резистентность эритроцитов, электрофорез гемоглобина, скрининг-тесты на определение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы проводятся с целью уточнения причины наследственных гемолитических анемий.

Потовая проба при подозрении на муковисцидоз проводится у детей старше 1 мес жизни; в раннем неонатальном периоде можно практиковать определение содержания альбумина в меконии.

Анализы включают также определение содержания a-1-антитрипсина в сыворотке крови, УЗИ головного мозга, внутренних органов брюшной полости.

Рентгенологический метод, компьютерная томография проводятся при подозрении на кишечную непроходимость, внутричерепные кровоизлияния, фиброэзофагогастродуоденоскопия — при подозрении на пилоростеноз. Чрескожная биопсия печени проводится в спорных случаях с целью верификации диагноза.

До начала проведения лечебных мероприятий необходимо определить способ кормления новорожденного: грудное вскармливание не допускается при гемолитической болезни новорожденных, галактоземии, тирозинемии.

Лечение гипербилирубинемий

Рассмотрим сновные методы лечения гипербилирубинемий.

• Фототерапия на современном этапе — самый эффективный метод лечения непрямой гипербилирубинемии. Суть действия фототерапии заключается в фотоизомеризации непрямого билирубина, т. е. превращении его в водорастворимую форму. В настоящее время существует несколько разновидностей ламп синего света, с длиной волны 410–460 нм, позволяющих выбрать необходимую схему лечения (непрерывную, прерывистую). Современные оптико-волоконные аппараты Biliblanket лишены практически всех побочных эффектов, компактны, не нарушают обычного режима ребенка и общения его с матерью. Фототерапию начинают проводить, когда есть угроза роста билирубина до токсического значения. Лампы располагают на расстоянии 20–40 см от уровня кожи ребенка, мощность излучения должна составлять не менее 5–9 нВТ/см²/нм. Фототерапия проводится непрерывно, прерывать ее можно только на время кормления и визитов матери. Глаза и наружные половые органы ребенка закрываются светонепроницаемой тканью. Если фототерапию применяют у новорожденного с прямой гипербилирубинемией, можно наблюдать изменение цвета кожных покровов — синдром «бронзового ребенка». К осложнениям фототерапии относятся ожоги кожи, непереносимость лактозы, гемолиз, дегидратация, гипертермия и загар. При проведении фототерапии обязательны мероприятия по поддержанию постоянного водного баланса новорожденного.
• Инфузионная терапия применяется для предотвращения нарушений водного баланса при проведении фототерапии с использованием ламп с недифференцированным светом; при этом физиологическая потребность в жидкости увеличивается на 0,5–1,0 мл/кг/ч. Основой инфузионной терапии являются растворы глюкозы, к которым добавляются мембраностабилизаторы (с целью уменьшения процессов перекисного окисления), электролиты, сода (при необходимости их коррекции), кардиотрофики и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Для ускорения выведения билирубина из организма иногда применяют методику форсированного диуреза. Возможно введение в схему инфузионной терапии растворов альбумина в дозе 1 г/кг в сутки.
• Целесообразность применения индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) объясняется способностью последних повышать содержание лигандина в клетках печени и активность глюкуронилтрансферазы. Данные индукторы используются при нарушении процессов конъюгации. Фенобарбитал применяется в дозе 5 мг/кг в сутки, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Возможна схема применения фенобарбитала, при которой используются высокие нагрузочные дозы — 20–30 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в последующие, однако высокие дозы фенобарбитала оказывают сильное седативное действие и могут вызвать нарушение дыхания, апноэ у новорожденного.
• Энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, холестирамин, агар-агар и др.) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. Однако они не оказывают существенного влияния на уровень сывороточного билирубина. Тем не менее, учитывая отсутствие токсического влияния этих препаратов, их можно применять при лечении гипербилирубинемий, но только как вспомогательный метод.
• Синтетические металлопорфирины ранее широко использовались при лечении непрямых гипербилирубинемий. Механизм их действия основан на конкурентном ингибировании гемоксигеназы, приводящем к снижению продукции билирубина. В настоящее время эти препараты в лечении неонатальных желтух не используются, так как был отмечен фототоксический эффект олово-протопорфирина IX.
• Заменное переливание крови проводится при неэффективности консервативных методов терапии, прогрессирующем нарастании уровня билирубина, при наличии абсолютных показаний, т. е. когда есть угроза развития ядерной желтухи. Заменное переливание крови выполняется в объеме двух объемов циркулирующей крови, что позволяет заменить до 85% циркулирующих эритроцитов и снизить уровень билирубина в 2 раза. Показаниями к проведению данной процедуры в настоящее время являются: отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорожденных, когда переливание проводится в первые 2 ч жизни; уровень непрямого билирубина пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 140 г/л; почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л при падении гемоглобина ниже 130 г/л; наличие прогрессирующей анемии; превышение билирубина в последующие сутки выше 340 мкмоль/л.
• Из холеретиков и холекинетиков — при явлениях холестаза (за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков и нарушения синтеза желчных кислот вследствие ферментопатии) могут использоваться магния сульфат, аллохол, однако в настоящее время предпочтение отдается препарату урсодезоксихолевой кислоты — урсофальк, который выпускается в виде суспензии, отличается легкостью дозирования для новорожденных, характеризуется быстрым и отчетливым терапевтическим эффектом. Начальная лечебная доза составляет 15–20 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30–40 мг/кг в сутки. При проведении длительного лечения используют поддерживающую дозу 10 мг/кг в сутки.
• Коррекция жирорастворимых витаминов проводится при гипоплазиях и атрезиях желчевыводящих путей и длительно существующих явлениях холестаза в дооперационном периоде. Витамин Д₃ — 30 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или по 5000-8000 МЕ внутрь ежедневно. Витамин А — 25 000–50 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или 5000-20000 МЕ внутрь 1 раз в сутки. Витамин Е — 10 мг/кг внутримышечно; 25 МЕ/кг в сутки внутрь 1 раз в 2 нед. Витамин К — 1 мг/кг 1 раз в 1–2 нед.
• Коррекция микроэлементов: кальций — 50 мг/кг в сутки внутрь, фосфор — 25 мг/кг в сутки внутрь, цинка сульфат — 1 мг/кг внутрь в сутки.
• Увеличение белковой и калорийной нагрузки у таких детей необходимо для обеспечения нормального роста и развития, кроме того в питании должны присутствовать среднецепочечные триглицериды. Потребность у таких новорожденных в белках — 2,5–3 г/кг, жирах — 8 г/кг, углеводах — 15–20 г/кг, калориях — 150 ккал/кг (60% — углеводы, 40% — жиры).
• При синдроме Аладжилля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите методы этиопатогенетического лечения отсутствуют. Формирование цирроза печени при этих процессах служит показанием к трансплантации печени.
• Внепеченочные причины развития синдрома холестаза являются показанием к удалению причины холестаза или проведению операции по Касаи, с последующей профилактикой развития инфекционных процессов и склеротических изменений желчных протоков. Противовоспалительная терапия включает назначение высоких доз преднизолона внутривенно в течение первой недели после операции (10 > 2 мг/кг в сут), затем 2 мг/кг/сут внутрь в течение 1–3 мес.
• При гипербилирубинемии, вызванной метаболическими нарушениями, чаще всего прибегают к консервативным методам лечения. При галактоземии применяется диета, не содержащая галактозу и лактозу. На первом году жизни используются лечебные смеси: NAN безлактозный, Нутрамиген, Прегистимил и другие смеси, не содержащие лактозу. При тирозинемии назначается диета, не содержащая тирозин, метионин и фенилаланил (лофенолак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP, Афенилак, Фенил-Фри, Тетрафен 40 и др.). в последние годы также используется ингибитор фермента 4-гидроксифенилпируват-диоксигеназы — нитисинон, который назначают из расчета 1 мг/кг/сут, перорально. При фруктоземии необходимо исключить из питания продукты, содержащие фруктозу, сукрозу и мальтозу. Назначаются препараты, компенсирующие недостаток желчных кислот — холевой и дезоксихолевой из расчета 10 мг/кг/сут.
• При заместительной энзимотерапии чаще всего используется креон 10 000, доза препарата подбирается соответственно недостаточности функции поджелудочной железы, панкреатин — по 1000 ЕД липазы/кг/сут.

Литература

1. Абрамченко В. В., Шабалов Н. П. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ООО «Издательство Интел Тех», 2004. 424 с.
2. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ/под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. М.: Медицина, 1991. 527 с.
3. Дегтярев Д. Н., Иванова А. В., Сигова Ю. А. Синдром Криглера-Найяра//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. № 4. С. 44–48.
4. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. М.: АПП «Джангар», 2001.
5. Неонатология/под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннигам. М.: Медицина, 1998. 640 с.
6. Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемии у детей. СПб.: Питер, 2001.
7. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Неонатология/под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2003.
8. Таболин В. А. Билирубиновый обмен у новорожденных. М.: Медицина, 1967.
9. Шабалов Н. П. Неонатология: пособие для врачей. СПб., 1996. Т. 1, 2.
10. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство/под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина: пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.
11. Подымова С. Д. Болезни печени. М., Медицина. 1993.
12. Balistreri W. F. Nontransplant options for the treatment of metabolic liver disease: saving livers while saving lives//Hepatology. 1994; 9: 782–787.
13. Bernard O. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice//Arch. Pediatr. 1998; 5: 1031–1035.
14. Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Chronic liver disease in childhood. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7: 1–9.

Л. А. Анастасевич, кандидат медицинских наук
Л. В. Симонова, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Источник: ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ

4. Неонатология.

14393 У доношенного новорожденного ребенка диагностирована гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору. Цифры билирубина критические. Группа крови ребенка В(III), матери — А (II). Показано заменное переливание крови. Выберете донорскую кровь:

A. *Группа крови В(III), резус фактор отрицательный

B. Группа крови А(II), резус фактор отрицательный

C. Группа крови В(III), резус фактор положительный

D. Группа крови А(II), резус фактор положительный

E. Группа крови О(I), резус фактор отрицательный

15100 Ребенок родился в сроке 40 недель с весом 3000гр, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. В матери АВ (IV) Rh (-) отр. Кровь ребенка В (III) Rh(+) пол. Желтуха появилась в первые сутки. Общий билирубин — 200 мкмоль/л, непрямой -190 мкмоль/л, прямой — 10 мкмоль/л, Hb-160 г/л, ретикулоциты 4,4%. Печень +4 см, селезенка + 1,5. Моча светлая, кал окрашен. Проба Кумбса положительная. Ваш диагноз:

A. Фетальный гепатит

B. Геморрагическая болезнь новорожденных

C. *Гемолитическая болезнь новорожденных

D. Физиологическая желтуха

E. Синдром Криглера-Найяра

15106 У ребенка 1 месяца жизни отмечается рвота с примесью створоженного молока, объем которой иногда превышает объем съеденной пищи. Рвота появилась на третьей неделе жизни. Снижена прибавка массы тела. Какое обследование необходимо провести ребенку?

A. *Рентгенография органов брюшной полости с контрастированием

B. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

C. Бактериологический посев кала

D. Определение 17 — КС в моче

E. Лапароскопия

15500 У новорожденного в первые сутки жизни появилась желтушность. Общий билирубин сыворотки крови 144 мкмоль/л, непрямой билирубин 130 мкмоль/л. Проба Кумбса положительна. Ребенок от первой беременности, группа крови. У матери группа крови — 0(I) Rh(-). Наиболее вероятная причина желтухи?

A. *АВО-несовместимость.

B. Атрезия желчных путей.

C. Резус-несовместимость.

D. Физиологическая желтуха.

E. Фетальний гепатит.

15598 У новорожденного с гемолитической болезнью по резус фактору группа крови 0(I) Rh (+), у матери А (ІІ) Rh(-). Какую кровь необходимо переливать при операции заменимого переливания

A. *О (I) Rh (-)

B. A (II) Rh (-)

C. O (I) Rh (+)

D. A (II) Rh(+)

E. В(III) Rh(-)

15606 Новорожденный ребенок, срок гестации 36 недель, при рождении масса 2400 г, рост 51 см. Ребенок возбужден, тремор конечностей, не сосет, выраженное диспноэ, гепатоспленомегалия. В конце первых суток появилась желтушность кожи и слизистых, на второй день – сыпь на коже — пузырьки в области грудной клетки. Какой Ваш предварительный диагноз?

A. *Внутриутробная инфекция.

B. Гемолитическая болезнь новорожденного

C. Физиологическая желтуха новорожденного

D. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

E. Атрезия желчевыводящих путей

16879 Девочка 5 лет госпитализирована в нефрологическое отделение с выраженными отеками лица, поясницы, передней брюшной стенки, наружных половых органов, олигурией. Объективно: кожа бледная, сухая, печень + 5 см, асцит. АД — 90/50 мм рт. ст. В анализе мочи: белок — 9,2 г/л, микрогематурия, цилиндрурия. В крови резко ускорена СОЭ, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. Какой препарат патогенетической терапии необходимо назначить?

A. *Преднизолон

B. Свежезамороженная плазма

C. Лазикс

D. Циклофосфан

E. Верошпирон

16954 У недоношенного ребенка, родившегося в сороке гестации 34 недели, через 4 часа после рождения наблюдается тахипноэ, дыхание по типу качелей, западение грудины, экспираторные шумы. Частота дыхания 80 в минуту. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание с непостоянными разнокалиберными хрипами. На рентгенограмме легких — воздушная бронхограмма и нодозно-ретикулярная сеть. Ваш диагноз:

A. *Болезнь гиалинових мембран

B. Ателектазы легких

C. Синдром массивной мекониальной аспирации

D. Родовая травма

E. Пневмония новорожденных

16959 Ребенок родился с массой 3700 с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. На 4 сутки жизни был выписан домой. На 8 сутки жизни на коже ребенка появилась везикуло-пустуллезная сыпь в местах естественных складок. Общее состояние ребенка не нарушено. Общий анализ крови без особенностей. Сформулируйте диагноз:

A. *Везикулопустуллез

B. Эпидермическая пузырчатка новорожденных. Доброкачественная форма.

C. Эксфолиативный дерматит Риттера

D. ВУИ. Краснуха

E. Врожденный сифилис

16968 У новорожденного с подозрением на внутричерепную родовую травму проведена люмбальная пункция. Был получен кровянистый ликвор. Какое кровоизлияние имеет место в этом случае?

A. * Субарахноидальное

B. Кефалогематома

C. Эпидуральное

D. Супратенториальное

E. Субтенториальное

16996 Новорожденный от беременности, протекавшей на фоне тяжелого гестоза второй половины, родился на 41 недели гестации, с весом 2400 г, рост — 50 см. При объективном обследовании: кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка источнена, мышечная гипотония, рефлексы периода новорожденности снижены. Внутренние органы без патологических изменений. Как оценить данного ребенка?

A. *Доношенный с задержкой внутриутробного развития

B. Недоношенный

C. Незрелый

D. Переношенный

E. Доношенный с нормальной массой тела

17028 При проведении скрининг-исследования в 2-недельного новорожденного была выявлена фенилкетонурия. Какое лечение необходимо назначить ребенку для предупреждения тяжелых осложнений в будущем?

A. *Специальную диету

B. Гормональную терапию

C. Витаминотерапию

D. Антибиотикотерапию

E. Солнечные ванны

17075 У ребенка, который родился на 34-й неделе беременности с массой 2200г и оценкой по Апгар 6 баллов, на 2-е сутки жизни развились дыхательные расстройства в виде втяжения мечевидного отростка и межреберных промежутков, участия крыльев носа в дыхании. Перкуторных изменений нет, при аускультации — влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Врожденные рефлексы вызываются. Акроцианоз кожи. Укажите наиболее вероятную причину дыхательных расстройств:

A. *Аспирационный синдром

B. Первичный ателектаз легких

C. Врожденная пневмония

D. Болезнь гиалиновых мембран

E. Родовая травма

17090 Ребенок от ІІ беременности, роды в срок у женщины с І (0) группой крови, Rh положительной. С первых суток жизни у ребенка имела место желтуха, непрямой билирубин 328 ммоль/л. На 3 сутки появилось срыгивание, плохое сосание., гепатоспленомегалия. Hb — 140 г/л, эр. – 4,0 Т/л. У ребенка наиболее вероятно:

A. *Гемолитическая болезнь новорожденных

B. Физиологическая желтуха новорожденных

C. Фетальный гепатит

D. Конъюгационная желтуха

E. Атрезия желчных путей

17149 У новорожденного с оценкой по шкале Апгар при рождении 7 баллов, при повторном осмотре через час обращает на себя внимание возбуждение и двигательное беспокойство: беспричинно кричит, пронзительно вскрикивает, стонет, дыхание поверхностное, тонус мышц снижен, коленный и пяточный рефлексы вялые. Кожа бледная, выражен периоральный цианоз. Глаза открыты, устремлены в одну точку (симптом открытых глаз), периодически появляется сходящееся косоглазие. В какой патологии необходимо думать?

A. Внутричерепная родовая травма

B. Асфиксия новорожденного тяжелой степени

C. Родовая травма спинного мозга

D. Кровоизлияние в надпочечники

E. Пневмопатия новорожденных

17159 У доношенного новорожденного с 3-го по 10 день жизни отмечалась желтуха. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Максимальный уровень билирубина в крови в этот период-102 мкмоль/л, из их 8,2 мкмоль/л за счет конъюгированного. Развитие какого состояния наиболее вероятно?

A. *Физиологическая желтуха

B. Атрезия желчевыводящих путей

C. Гемолитическая болезнь новорожденных

D. Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия

E. Фетальный гепатит

17181 У новорожденного ребенка на третий день жизни на передней грудной клетке появилось красное, плотное, горячее на ощупь, болезненное при пальпации пятно с четкими границами. В течение нескольких часов оно значительно увеличилось в размере, на следующий день цвет его стал сине-багровым и возникло размягчение в центре. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. *Некротическая флегмона новорожденных

B. Пузырчатка новорожденного

C. Эксфолиативный дерматит Риттера

D. Псевдофурункулез

E. Рожистое воспаление новорожденных

17282 У женщины 26 лет родился живой ребенок весом 4000 г, длиной 54 см. Кожа лица и конечностей цианотична, тело розовое; ребенок дышит, крик слабый; сердцебиение 100/мин.; преобладает тонус мышц сгибателей; на раздражение отвечает гримасой. Какой может быть оценка новорожденного по шкале Апгар?

A. 5 баллов

B. 6 баллов

C. 7 баллов

D. 8 баллов

E. 9 баллов

17332 У доношенного ребенка от І-й неосложненной беременности, отягощенных родов, имела место кефалогематома. На 2-е сутки появилась желтушность, на 3-и изменения в неврологическом статусе: нистагм, синдром Грефе. Моча желтая, кал золотисто-желтого цвета. Группа крови матери А (II), резус отрицательная, ребенка — А (II), резус положительная. На 3 сутки Hb-200 г/л, эр — 6,1Т/л, билирубин в крови — 58 мкмоль/л за счет непрямой фракции, Ht — 0,57. Чем объяснить желтуху у ребенка?

A. Черепно-мозговой родовой травмой

B. Физиологической желтухой

C. Гемолитической болезнью новорожденных

D. Атрезией желчевыводящих путей

E. Фетальним гепатитом

17378 После рождения ребенок бледный, дыхание неритмичное, не улучшающееся на фоне оксигенотерапии. Пульс слабый и быстрый, артериальное давление не измеряется. Отеков нет. Какая наиболее вероятная причина причина этих симптомов?

A. Асфиксия

B. Застойная сердечная недостаточность

C. Внутричерепное кровоизлияние

D. Внутриутробный сепсис

E. Внутриутробная пневмония

17505 Ребенок первых суток жизни, родился от второй беременности на фоне токсикоза у женщины с хроническим аднекситом. Масса — 2900 г, длина — 52 см. Оценка по Апгар: 4-6 балла. Объективно: состояние ребенка тяжелое. Крик тихий, врожденные рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен. Кожа с сероватым оттенком, акроцианоз. Дыхание поверхностное, неритмичное, 70/мин. Аускультативно — ослабленное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы. ЧСС- 140/мин. Печень — +2 см. Меконий отходил. Ваш предварителный диагноз?

A. Внутриутробная пневмония

B. Ранняя постнатальная пневмония

C. Поздняя постнатальная пневмония

D. Сепсис

E. Первичные рассеянные ателектазы

17515 Ребенок родился глубоко недоношеным. После рождения нарастают симптомы дыхательной недостаточности, общий отек, мелкопузырчатые влажные хрипы над нижней долей правого легкого. На вторые сутки жизни появились множественные кожные экстравазаты, кровавая пена изо рта. На рентгенограмме органов грудной клетки — ателектаз нижней доли правого легкого. Гемоглобин крови -100 г/л, гематокрит — 0,45 г/л. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. *Отечно-геморрагический синдром

B. Синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания

C. Отек легких

D. Болезнь гиалиновых мембран

E. Врожденная пневмония

17516 Ребенку 2 дня. Родился доношенным с признаками внутриутробного инфицирования, в связи с чем назначены антибиотики. Чем обусловлен тот факт, что интервал между введением антибиотиков у новорожденных детей по сравнению с старшими детьми и взрослыми больший, а дозы — ниже?

A. У новорожденных более низкий уровень клубочковой фильтрации

B. У новорожденных более низкая концентрация белка и альбуминов в крови

C. У новорожденных сниженная активность глюкуронилтрансферазы

D. У новорожденных низкая рН крови

E. У новорожденных более высокий гематокрит

17608 У ребенка, находящегося в стационаре по поводу септикопиемической формы пупочного сепсиса, установлена стафилококковая этиология заболевания. Какой наиболее оптимальный вид специфической терапии?

A. *Антистафилококковый иммуноглобулин

B. Стафилококковый анатоксин

C. Трансфузии нативной плазмы

D. Переливание крови

E. Стафилококковый бактериофаг

17613 Ввиду отсутствия молока у матери 3-х дневному ребенку, массой тела при рождении 3100 г назначено кормление молочной смесью. Какой суточный объем пищи необходим данному ребенку?

A. *210 мл

B. 180 мл

C. 200 мл

D. 230 мл

E. 250 мл

17657 У новорожденного ребенка правая рука приведена туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть находится в состоянии ладонного сгибания. Отсутствуют спонтанные движения в плечевом и локтевом суставах, пассивные движения безболезненны. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. *Верхний проксимальный тип акушерского пареза Дюшенна-Эрба

B. Нижний дистальный тип акушерского пареза Дежерин-Клюмпке

C. Тотальный тип акушерского пареза

D. Остеомиелит правой плечевой кости

E. Полиомиелит

17658 Ребенок родился на 38-й неделе гестации. Какая масса тела при рождении может свидетельствовать в его недоношенности?

A. *Этот ребенок вне зависимости вот массы тела считается доношенным

B. Менее 3000,0 г

C. Менее 2800,0 г

D. Менее 2500,0 г

E. Менее 2000,0 г

17659 У недоношенного новорожденного с назофарингеальным зондом на первые сутки жизни возникла рвота алой кровью. Тест Апта положительный. Свертываемость крови по Ли-Уайту — 6 мин. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?

A. *Заглатывание материнской крови

B. Травма при введении зонда

C. Геморрагическая болезнь новорожденных

D. ДВС-синдром

E. Коагулопатия

17660 На 3-й день жизни в новорожденного ребенка отмечено повышение температуры тела до 38,5 С. Объективно: беспокоен, слизистые оболочки и кожные покровы сухие. Какова наиболее целесообразная тактика ведения больного?

A. Освободить ребенка вот пеленок, дополнительно назначит внутрь 5% раствор глюкозы до 100 мл

B. 0,1 мл 50% р-ра анальгина в мышцу

C. Назначение литической смеси

D. Инфузионная терапия

E. Антибиотик

17661 В роддоме у ребенка на 3-й день жизни появилась геморрагическая сыпь, рвота с кровью, стул черного цвета. Обследование выявило анемию, удлинение времени свертывания крови, гипопротромбинемию, нормальное количество тромбоцитов. Какова оптимальная терапевтическая тактика лечения этого больного?

A. *Витамин К

B. Этамзилат натрия

C. Е-аминокапроновая кислота

D. Фибриноген

E. Глюконат кальция

17686 У ребенка при рождении открыты большой и малый роднички. К какому возрасту в этого ребенка должен закрыться малый родничок?

A. *К 4-8 неделям после рождения

B. К 10-12 неделям после рождения

C. К 4-му месяцу

D. К 6-му месяцу

E. К 1-1,5 годам

17687 Ребенку 16 дней из-за гипогалактии у матери необходимо назначение докорма. Какую смесь следует назначить?

A. *»Малютка»

B. «Малыш»

C. Кефир

D. Цельное коровье молоко

E. Ацидофильное молоко

17714 Ребенок родился живым, доношенным, без признаков асфиксии. Объективно: ребенок вялый, кожа бледная, слегка желтоватая. Отеков нет. Живот мягкий, печень и селезенка увеличены. Исследования крови на резус принадлежность показали, что у матери группа крови – А(II), резус отрицательная, у ребенка – А(II), резус положительная. Какую патологию новорожденного можно предположить?

A. Гемолитическая болезнь новорожденного

B. Нарушение мозгового кровообращения

C. Аномалии развития паренхиматозных органов

D. Физиологическая желтуха

E. Внутричерепная мозговая травма

17812 Доношенный ребенок от второй беременности, массой 3150 г. Первая беременность — искусственный аборт. У матери Rh-отрицательная кровь, у ребенка – Rh — положительная. У новорожденного через 1 час взята кровь из пупочной вены на билирубин. Первый анализ – 60 мкмоль/л, второй – 71 мкмоль/л. Какой прирост билирубина в сыворотке крови является показанием для заменного переливания крови?

A. *5-7 мкмоль/л

B. 10-11 мкмоль/л

C. 2-4 мкмоль/л

D. 7-10 мкмоль/л

E. 12-15 мкмоль/л

17813 Доношенный ребенок весом 3100 г родился от третьей беременности. Первая беременность – искусственный аборт, вторая – самопроизвольный выкидыш в 12-13 недель. Оценка ребенка по шкале Апгар – 9 баллов. Плацента большая, массой 800 г. В первые сутки жизни появилась желтуха, ребенок вялый. У матери В(ІІІ) Rh отрицательная кровь, у ребенка – А(ІІ) Rh-положительная. Увеличена печень и селезенка. В пуповинной крови – билирубин – 80 мкмоль/л; Нb – 116 г/л, эритроциты – 2,0 Т/л, молодые формы эритроцитов — эритробласты. Укажите наиболее целесообразную лечебгую тактику в данном случае ?

A. *Заменное переливание крови

B. Фототерапия

C. Дезинтоксикационная терапия

D. Улучшение конъюгационной функции печени

E. Назначение энтеросорбентов

18110 Состояние новорожденного через сутки после рождения ухудшилось. Из анамнеза известно, что у матери — 0(I)Rh отрицательная группа крови, у отца — А(II)Rh положительная. Первая беременность закончилась самопроизвольным абортом. Ребенок бледный, вялый, судорожные подергивания конечностей, увеличена печень, желтушность кожи и слизистых оболочек. Укажите наиболее вероятный диагноз?

A. *Гемолитическая болезнь новорожденных

B. Внутриутробное инфицирование

C. Инфекционный гепатит

D. Внутричерепная травма

E. Транзиторная гипербилирубинемия

18229 У ребенка 2-х суток жизни, родившейся на 32 недели беременности с весом 1700 г наростают изменения со стороны дыхательной системы, которые появились через 8 часов после рождения. У матери ребенка 3-я беременность, вторые роды, абортов не было. Предыдущий ребенок погиб от синдрома дыхательных расстройств. Объективно: оценка по шкале Сильвермана 6 баллов, дыхание учащенное с эпизодами апное, шумный выдох, кивание головой при дыхании, гипотония. При аускультации дыхание умеренно ослабленное, много влажных хрипов с обеих сторон. При рентгенологическом исследовании нодозно-ретикулярная сеть. Чем обусловлен синдром дыхательных расстройств у ребенка?

A. *Синдромом гиалиновых мембран

B. Диафрагмальной грыжей

C. Ателектазами легких

D. Внутриутробной пневмонией

E. Отечно-геморрагическим синдромом

18264 Ребенкок от второй беременности, первая закончилась преждевременным родами мертвого плода. Масса при рождении 3600 г, закричала сразу, кожа бледная, субиктеричная, увеличена печень и селезенка. Масса плаценты — 800 г. У матери — 0(I) резус-отрицательная кровь, у ребенка – 0(I) группа, резус-положительный. В крови ребенка билирубин — 64 мкмоль/л, гемоглобин 160 г/л. Наиболее вероятный диагноз?

A. Гемолитическая болезнь новорожденного, желтушно-анемическая форма

B. Внутричерепная родовая травма новорожденного

C. Асфиксия новорожденного тяжелой степени

D. Родовая опухоль

E. Внутриутробное инфицирование

18297 Ребенок родился на 8-м месяце беременности. Диагностирована микроцефалия, катаракта, порок сердца. Мать ребенка на 2-м месяце беременности болела: был непродолжительный подъем температуры до 37,5°С, увеличение лимфатических узлов , мелкоточечная сыпь на лице, туловище и конечностях, которые прошели без остаточных явлений. Укажите наиболее вероятный диагноз:

A. Краснуха.

B. Цитомегаловирусная инфекция.

C. Герпетическая инфекция.

D. Хламидийная инфекция

E. Токсоплазмоз.

18308 Девочка родилась от 5-й беременности, 2-х родов. У матери А(ІІ) Rh-отрицательная кровь, у ребенка — А(ІІ) Rh-положительная кровь. Билирубин в пуповинной крови — 32 мкмоль/л за счет непрямой фракции. Через 5 часов состояние ребенка ухудшилось, появились симптомы интоксикации, иктеричность склер, желтушность кожи, вялость, физиологические рефлексы угнетены. Уровень билирубина повысился до 110 мкмоль/л (за счет непрямой фракции). Ваша терапевтическая тактика?

A. *Операция заменного переливания крови

B. Гемотрансфузия, фототерапия

C. Гемодиализ, форсированный диурез

D. Гемосорбция

E. Инфузия альбумина, фенобарбитал, холестирамин

18309 Мальчик родился в асфиксии на 40 недели 6-й беременности протекавшей с угрозой прерывания, гестозом І и ІІ-й половины, 3-х родов. Матери 40 лет. Состояние ребенка тяжелое, вес 2000г, признаки недозрелости, гидроцефалия. Кожа бледная, желтая, акроцианоз. Тоны сердца глухие, грубый систолический шум во всех точках аускультации. Живот увеличен, печень +3 см. Моча насыщена, кал светлый. Окулистом выявлен хориоретинит. Ваш предварительный диагноз?

A. *Врожденный токсоплазмоз

B. Гемолитическая болезнь новорожденных

C. Сепсис

D. Врожденный порок сердца

E. Врожденный гепатит

18410 Девочка от третьей беременности родилась доношенной с выраженой желтушностью кожи и слизистых оболочек. Околоплодные воды желтозеленые. Заподозрена гемолитическая болезнь новорожденных. Что из перечисленого подтвердит диагноз наиболее достоверно?

A. Группа крови и Rh-принадлежность матери и ребенка.

B. Акушерский анамнез матери.

C. Уровень эритроцитов и Hb в пуповинной крови.

D. Уровень билирубина в пуповинной крови.

E. Почасовой прирост билирубина.

18531 Доношенный новорожденный массой тела при рождении 3800 г, весит на 3-й день жизни 3200 г. Потеря массы:

A. Превышает норму.

B. Меньше нормы.

C. Отвечает норме.

D. Нельзя оценить.

E. Другой вариант ответа.

18534 Новорожденный массой 4300 г родился, роды затяжные с затрудненным выведением плечиков. Наблюдаются цианоз, западение грудины и раздувание крыльев носа. Наиболее вероятный диагноз?

A. *Паралич диафрагмального нерва

B. Паралич Дюшена-Эрба

C. Паралич Дежерин-Клюмпке

D. Односторонний паралич гортанного нерва.

E. Двусторонний паралич гортанного нерва

18535 У ребенка 2-х суток жизни наблюдаются гиперестезия, угнетение ЦНС, нарушение аппетита. Вероятно развитие сепсиса. С чем следует провести дифференциальный диагноз ?

A. *Гипогликемией

B. Гипокальциемией

C. Гипербилирубинемией

D. Гиперкалиемией

E. Гипомагниемией

18536 У доношенного ребенка на 6 сутки на разных участках кожи отмечаеться эритема, вялые пузыри, эрозивные поверхности, трещины, шелушение эпидермиса. Ребенок выглядит будто ошпаренный кипятком. Выявлен положительный симптом Никольського. Общее состояние ребенка тяжелое. Выраженное беспокойство, гиперестезия, фебрильная температура. Наиболее вероятный диагноз?

A. *Эксфолиативный дерматит Риттера

B. Флегмона новорожденного.

C. Псевдофурункульез Фигнера

D. Пузырчатка новорожденного

E. Буллезный эпидермолиз

18537 У недоношенного ребенка на коже бедра выявлены везикулярные однокамерные высыпания. Общее состояние ребенка не нарушено. С каким инфекционным агентом связаны эти изменения?

A. *Стафилококк

B. Бледная спирохета.

C. Стрептококк

D. Микоплазма.

E. Листерия.

18538 Доношенный новорожденный с явлениями ринита, гепатоспленомегалией и десквамацией кожи ладоней, стоп и участка промежности. Укажите наиболее вероятный возбудитель?

A. *Бледная спирохета

B. Цитомегаловирус

C. Вирус герпеса

D. Токсоплазма

E. Микоплазма

18588 Доношенная девочка от II беременности. Роды в лицевом предлежании. После рождения возбужденная, сознание не нарушено, клонические судороги. Мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы высокие, физиологические рефлексы повышены. Большой родничок напряжен, пульсирует. Положительный симптом Грефе. Какой синдром поражения ЦНС обусловил тяжесть состояния?

A. *Синдром ликворной гипертензии

B. Синдром нарушения жизненных функций

C. Синдром спинального шока

D. Синдром мозговой комы

E. Синдром очаговых нарушений

18589 Девочка 3-х суток жизни. Родилась в ягодичном предлежании, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Вес 4000 г. Адинамична, мышечная гипотония (больше в ручках). Рефлексы спинального автоматизма не вызываются. На осмотр реагируетболезненым криком. ЧД 70 в мин., втяжение уступчивых мест грудной клетки. Дыхание пуэрильное. Эпизоды брадиаритмии. Для лечения дыхательных расстройств наиболее необходимо:

A. *Иммобилизация шейного отдела позвоночника

B. Назначение антибиотиков

C. Санация трахеобронхиального дерева

D. Введение сурфактанта

E. Назначение сердечных гликозидов

18590 Доношенный мальчик 5-е сутки жизни с клиническими проявлениями кардита, сердечной недостаточности. При какой частоте сердечных сокращений введение сердечных гликозидов наиболее рационально?

A. 160 в минуту

B. 130 в минуту

C. 120 в минуту

D. 100 в минуту

E. 80 в минуту

18591 Доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Вес 3400 г, рост 50 см. Окружность головы 36 см, груди — 35 см. С рождения в неврологическом статусе: беспокойство, поверхностный сон, тремор конечностей и подбородка, мышечная дистония, повышение безусловных рефлексов. Большой родничок 2,5х2,5 см. Данные нейросонографии без патологических изменений. Неврологические проявления уменьшились на 7-е сутки. Наиболее вероятный синдром повреждения ЦНС:

A. *Гипервозбудимости

B. Гипертензионный

C. Гидроцефальный

D. Судорожный

E. Коматозный

18592 При осмотре новорожденного заподозрена фенилкетонурия. Какое скрининговое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

A. Проба Фелинга

B. Определение полового хроматина

C. Исследование дерматоглифики

D. Проведение нейросонограммы головного мозга

E. Определение кариотипа

18816 У новорожденного с первого дня жизни отсутствуют активные движения в правой руке. Состояние нарушено. Рефлекс Моро не вызывается. Резко снижены сухожильно-периостальные рефлексы на пораженной руке. Вероятнее всего в ребенка:

A. * Травматический плексит, тотальный тип

B. Травматический плексит, дистальный тип

C. Остеомиелит правой плечевой кости

D. Травматический перелом правой плечевой кости

E. Внутричерепная родовая травма

18892 У ребенка, рожденного в сроке 32 недели через 4 часа после рождения появилась клиника синдрома дыхательных расстройств. При осмотре кровянисто-пенистое отделяемое изо рта, аускультативно в легких ослабленное дыхание, рассеянные крепетирующие и незвучные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически – уменьшение размеров легочных полей, “размытая” рентгенологическая картина. Укажите наиболее вероятный диагноз:

A. * Отечно-геморрагический синдром

B. Первичные ателектазы

C. Болезнь гиалиновых мембран

D. Транзиторное тахипноэ

E. Внутриутробная пневмония

18893 У доношенного ребенка на 3 сутки появились геморрагии на коже, кровавая рвота, молотая. Диагностирована геморрагическая болезнь новорожденных. Укажите препарат, необходимый ребенку в качестве неотложной помощи.

A. * Свежезамороженная плазма

B. Эритроцитная масса

C. Тромбоцитная масса

D. Этамзилат

E. Хлористый кальций

18894 У ребенка группа крови В (ІІІ) Rh отрицательная, у матери А (II) Rh – положительная. На 12 сутки уровень общего билирубина 150 мкмоль/л, прямого 7,8 мкмоль/л, непрямого — 142,2 мкмоль/л. Состояние не нарушено. Укажите наиболее вероятный диагноз:

A. * Конъюгационная желтуха

B. Гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, резус-конфликт

C. Гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, групповая несовместимость

D. Механическая желтуха

E. Физиологическая желтуха

18949 Ребенок родился от V беременности (предыдущие беременности перерывались в первом триместре), которая протекала с гестозом, анемией, у матери хронический сальпингоофорит. При рождении у ребенка наблюдались аномалия развития: глаз (врожденная катаракта левого глаза), агенезия наружного слухового прохода, врожденный порок сердца. Укажите наиболее вероятную причину развития указанных аномалий?

A. *Внутриутробная инфекция

B. Генные аномалии

C. Хромосомные аномалии

D. Влияние профессиональной вредности

E. Влияние экологически загрязненной среды

18953 Девочка родилась на 35-й неделе гестации. Масса при рождении 2450г, длина тела — 46 см. Период адаптации протекал гладко. Выписывается домой на 8-е сутки жизни с массой 2500г. Выкармливается грудью. В какой группе здоровья следует наблюдать этого ребенка?

A. *ІІ-А

B. І

C. ІІ-Б

D. ІІІ

E. ІV

18954 Ребенок 1 мес., родился недоношенным, вес при рождении 2300г. У матери агалактия. Какую из искусственных молочных смесей врач может назначить для этого ребенка как наиболее оптимальную?

A. *»Малютка»

B. 5% манная каша

C. «Прособи»

D. «Малыш»

E. «Лофенолак»

18958 Мальчик 1 мес. поступил в клинику с гидроцефалией, умеренной желтушностью. Ребенок от III беременности, которая протекала с угрозой прерывания, нормальных родов, мать работает дояркой. При обследовании выявлено: хориоретинит, внутричерепные кальцификаты, печень +3 см. В ликворе — ксантохромия, белок — 4,2 г/л, цитоз 60 клеток, лимфоциты 70%. В крови: Нb-105 г/л, Эр-3,5 Т/л, ЦП-0,85, Лейк. — 11 Г/л, л-55%, с-25%, э-12%, м-8%. Укажите наиболее вероятную причина такого состояния ребенка?

A. *Врожденный токсоплазмоз

B. Внутричерепная родовая травма

C. Цитомегаловирусная инфекция

D. Герпетическая инфекция

E. Врожденный сифилис

18960 У мальчика на 4-е сутки жизни появились проявления геморрагической болезни новорожденных в виде мелены. Какой препарат необходимо было назначить для профилактики этого заболевания?

A. *Викасол

B. Глюконат кальция

C. Дицинон

D. епсилон-аминокапроновую кислоту

E. Витамин С

18961 Доношенная девочка от II беременности, которая протекала на фоне пиелонефрита, кольпита. С 3-х суток жизни отмечается появление и наростание иктеричности кожи на фоне вялости, снижения аппетита. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут. Печень +3 см. Селезенка +0,5 см. Моча имеет цвет «пива», кал обычного цвета. Общий билирубин 168 мкмоль/л, прямой 138 мкмоль/л. Наиболее вероятный диагноз?

A. *Внутриутробный гепатит

B. Гемолитическая болезнь новорожденных

C. Физиологическая желтуха новорожденных

D. Конъюгационная желтуха

E. Атрезия желчевыводящих путей

18962 Мальчик родился на 32-й неделе гестации. Через 2 часа после рождения появились дыхательные расстройства. Тяжесть СДР по шкале Сильвермана 5 баллов. В динамике дыхательные расстройства усиливаются, дыхательная недостаточность не купируется при проведении СДППД по Мартин-Буйеру. На рентгенограмме: в легких отмечается нодозно-ретикулярная сеть, воздушная бронхограмма. С чем связано развитие синдрома дыхательных расстройств?

A. *Болезнью гиалиновых мембран

Б. Сегментарными ателектазами

В. Бронхолегочной дисплазией

Г. Врожденной эмфиземой легких

Д. Отечно-геморрагическим синдромом

A. *Болезнью гиалиновых мембран

B. Сегментарными ателектазами

C. Бронхолегочной дисплазией

D. Врожденной эмфиземой легких

E. Отечно-геморрагическим синдромом

19239 У новорожденной, на вид здоровой девочки на 2-е сутки жизни наблюдается рвота с примесью крови, мелена. Наиболее вероятный диагноз?

A. *Геморрагическая болезнь новорожденного

B. Родовая травма

C. Тромбоцитопатия

D. ДВС-синдром

E. Порок развития желудочно-кишечного тракта.

19240 У новорожденного сроком гестации 31 неделя наблюдаются гипотония и угнетение сознания. Гематокрит 35%, в ликворе выявлено повышенное количество эритроцитов, белка и снижение уровня глюкозы. Эти данные соответствуют клинической картине:

A. *Внутричерепного кровоизлияния.

B. Менингита.

C. Сепсиса.

D. Анемии

E. Внутриутробной инфекции.

19241 У новорожденной девочки, которая родилась от 2-х срочных родов с массой 3500 г, оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов, в 1-е сутки жизни появилась желтуха. Непрямой билирубин в крови 80 мкмоль/л, через 6 часов – 160 мкмоль/л. Выберите правильный метод лечения:

A. *Операция заменного переливания крови

B. Фототерапия

C. Инфузионная терапия

D. Назначение фенобарбитала

E. Назначение энтеросорбентов

19298 Новорожденный с массой тела 2000 г. Срок гестации 30 недель. Через три часа после рождения появилась одышка, акроцианоз, ЧД — 80 в мин., экспираторные шумы, ЧСС – 186 в мин. Перкуторно укорочение звука, выслушивается крепитация. Врач заподозрил синдром дыхательных расстройств. Какое исследование необходимо провести?

A. *Рентгенография органов грудной клетки

B. Анализ крови

C. Биохимическое исследование сыворотки крови

D. Измерение артериального давления

E. Электрокардиография

19303 Ребенок от матери с хроническим холециститом, на 6-м месяце беременности перенесла ОРВИ. В родах продолжительный безводный период. Масса тела 3100г. Пуповина отпала на 7-е сутки. Домой выписан на 8-й день жизни. С 10 дня стал вялым, плохо сосет, срыгивает. На 17-е сутки масса тела 3150 г, кожа серая, из пупочной ранки гнойное отделяемое. Стул с жидкий с зеленью. Хирургом диагностирован гнойный остеомиелит плечевой кости. Наиболее вероятный диагноз?

A. *Сепсис новорожденных

B. Гнойный омфалит

C. Остеомиелит

D. Энтероколит

E. Внутриутробный сепсис

19304 У девочки на 7-й день жизни появилось увеличение правой грудной железы. При пальпации правая грудная железа плотная, ребенок плачет. Кожа в месте инфильтрации гиперемирована. Снижен аппетит. Из выводных протоков грудной железы выделяется гной. Наиболее вероятный диагноз?

A. *Мастит новорожденного

B. Гинекомастия

C. Некротическая флегмона

D. Сепсис новорожденного

E. Половой криз

19305 Ребенок от матери с хроническим пиелонефритом, перед родами перенесла ОРВИ. Роды срочные, продолжительный безводный период. На 2-й день у ребенка появились эритематозные высыпания, в дальнейшем переходящие в пузыри размером около 1 см, наполненные серозно-гнойным содержимым. Симптом Никольского положительный. После вскрытия пузырей появляются эрозии. Ребенок вялый. Температура тела субфебрильная. Ваш диагноз?

A. *Пузырчатка новорожденного

B. Везикулопустулез

C. Псевдофурункулез

D. Сепсис

E. Эксфолиативный дерматит Риттера

19372 Ребенок родился в среке гестации 34 недели в тяжелом состоянии. Основными были симптомы дыхательных расстройств: шумный удлиненный выдох, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, наличие крепитирующих хрипов на фоне жесткого дыхания. Оценка по шкале Сильвермана при рождении 0 баллов, через 3 часа – 6 баллов. Какой метод диагностики позволит установить вид пневмопатии у ребенка?

A. * Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

B. Клинический анализ крови.

C. Исседование газового состава крови

D. Протеинограмма

E. Иммунологическое исследование.

19386 Мальчик родился от V беременности, которая протекала с гестозом на протяжении всей беременности, на 33 неделе гестации с массой 1400 г. Первые 4 беременности у матери закончились спонтанными абортами. У ребенка диагностирована гидроцефалия, врожденный порок сердца, гепатит, хориоретинит. Какая внутриутробная инфекция имеет место у больного?

A. * Токсоплазмоз.

B. Цитомегаловирусная инфекция

C. Краснуха.

D. Листериоз.

E. Сифилис.

19436 У новорожденного ребенка с 3-го дня жизни появились кровавая рвота, обильные 3-4 раза в день кровавые испражнения темно-коричневого цвета, кровотечение из пупочной ранки, а также геморрагическая сыпь на коже. Укажите наиболее вероятный диагноз?

A. *Геморрагическая болезнь новорожденных

B. Сепсис новорожденных

C. Синдром заглоченой крови

D. Гемолитическая болезнь новорожденных

E. Гастроэнтероколит

19437 У 3-х дневного доношенного новорожденного ребенка уровень непрямого билирубина — 345 мкмоль/л, почасовой прирост — 6,8 мкм/л. Состояние ребенка тяжелое – рефлексы угнетены, гипотония мышц, тремор конечностей. Кровь ребенка и матери несовместима по Rh- фактору. Какой метод лечения наиболее эффективный?

A. *Заменное переливание одногрупной и Rh- совместимой крови

B. Фототерапия

C. Прием фенобарбитала

D. Гемосорбция

E. Лечения не требует

19663 Ребенок родился от І беременности в сроке 37 недель путем кесаревого сечения с массой тела 5100 г. У матери сахарный диабет в течении 5 лет. Во время осмотра: короткая шея, гипертрихоз. Ваш предварительный диагноз:

A. *Диабетическая фетопатия

B. Гипотиреоз

C. Гипертиреоз

D. Болезнь Дауна

E. Болезнь Иценко-Кушинга

19668 Ребенок родился недоношеным от ІІІ беременности в сроке 34 недели с массой тела 2000 г. Предыдущие беременности закончились рождением мертвых детей. Ребенку установлен диагноз: токсоплазмоз. Назначьте лечение.

A. *Пириметамин

B. Антибиотики цефалоспоринового ряда

C. Аминогликозиды

D. Нитрофураны

E. Бисептол

19669 Ребенок родился от І беременности в гестационном сроке 42 недели с массой тела 4300 г. Во время осмотра отмечается большой живот, пупочная грыжа. Лицо пастозное, переносица широкая, плоская, язык большой, глаза маленькие, губы толстые. Низкий тембр голоса. Кожа сухая, желтушная, щелушится, холодная наощупь. ЧСС – 120 за мин. Какое заболевание можно заподозрить?

A. *Врожденный гипотиреоз

B. Болезнь Дауна

C. Хондродистрофия

D. Болезнь Гиршпрунга

E. Гемолитична болезнь новорожденных

19670 Ребенок родился от ІІІ родов с массой тела 1200 г. в гестационном сроке 34 недели. Беременность протекала с анемией, угрозой прерывания. Через несколько часов после рождения установлен диагноз “СДР”. Назначьте этиопатогенетическое лечение:

A. *Ингаляции сурфактанту

B. Оксигенотерапия

C. Антибактериальная терапия

D. В/в инфузии глюкозы

E. В/в инфузии солевых растворов

19677 Новорожденному ребенку в 1-е сутки жизни установлен диагноз: гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору. Уровень общего билирубина составляет 200,6 мкмоль/л за счет непрямой фракции. Какова тактика неонатолога в данном случае?

A. *Операция заменного переливания крови

B. Консервативная терапия

C. Гемосорбция

D. Фототерапия

E. Наблюдение за ребенком и лабораторный контроль

19680 Ребенок родился от ІІ преждевременных родов с весом тела 1800 г. с оценкой по шкале Апгар 7 баллов, по шкале Сильвермана – 3 балла. Через 2 часа после рождения состояние ребенка ухудшилось. Ребенок начал стонать, появилась одышка, периоральный и акроцианоз. Выдох затруднен, шумный. Перкуторно над легкими – тимпанит, аускультативно – рассеянные крепитации. Тахикардия. Укажите наиболее вероятный диагноз?

A. *Синдром дыхательных расстройств

B. Внутриутробная пневмония

C. Аспирационная пневмония

D. Перинатальное поражение ЦНС

E. Бронхолегочная дисплазия

19802 У новорожденного ребенка отмечаются пороки развития: ранний фетальный кардит, незарощение верхней губы. В какой период внутриутробного развития действовал вероятный этиологический фактор?

A. *Первый треместр беременности

B. Последняя неделя беременности

C. 3-7-я неделя беременности

D. 28-я неделя внутриутробного развития

E. 32-я неделя внутриутробного развития

20363 Ребенок родился от второй доношенной беременности, вторых срочных родов от матери, которая имеет группу крови А (II) Rh отрицательный. Группа крови ребенка – 0 (I), Rh положительный. Уровень непрямого билирубина в пуповинной крови составлял 45 мкмоль/л. Через 3 часа непрямой билирубин в сыворотке крови ребенка — 105 мкмоль/л. В этот момент ребенку следует назначить:

A. *Заменное переливание крови

B. Фототерапию

C. Фенобарбитал

D. Энтеросорбенты

E. Инфузионную терапию

20367 Ребенок родился от первых родов, срок гестации 39 недель. Вес при рождении 3500г. Через 18 часов появилась желтуха. Уровень билирубина составлял 110 мкмоль/л. Перинатальных осложнений не было. Какой из перечисленных факторов желтухи наименее вероятен ?

A. * Физиологическая желтуха

B. Гемолитическая болезнь новорожденных

C. Сепсис

D. Врожденная гемолитическая анемия

E. Фетальный гепатит

20590 У новорожденного рвота и явления дегидратации. При осмотре состояние стабильное, незначительная гиперпигментация вокруг сосков. Концентрация Na+ и K+ в сыворотке – 120 ммоль/л и 9 ммоль/л. Ваш диагноз ?

A. *Адреногенитальный синдром

B. Пилоростеноз

C. Вторичный гипотиреоидизм

D. Гиперальдостеронизм

E. Пангипопитуитаризм

20734 Использование 100% кислорода во время реанимации новорожденного:

A. *Разрешается в течении нескольких минут

B. Запрещается

C. Разрешается в отдельных случаях

D. Разрешается на протяжении первых часов

E. Разрешается на протяжении первых суток жизни.

20768 Новорожденная девочка родилась с массой тела 2400г, длиной 50 см. Срок гестации 40 недель. При осмотре: подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и конечностях. О какой патологии можно думать?

A. * Внутриутробная гипотрофия

B. Недоношеность

C. Внутриутробная инфекция

D. Врожденные дизморфии

E. Родовая травма

21100 У новорожденной девочки на 20-е сутки жизни появились проявления везикулопустулеза. Укажите наиболее вероятную этиологию заболевания?

A. *Стафилококк

B. Кишечная палочка

C. Грибы рода Candida

D. Синегнойная палочка

E. Протей

21101 У доношенного мальчика на 3-и сутки жизни появилась умеренная желтушность кожи и слизистых оболочек. Общее состояние ребенка не нарушено. В крови: непрямая гипербилирубинемия – 120 мкмоль/л. Группа крови ребенка А(ІІ) резус положительная, группа крови матери В(ІІІ) резус положительная. Какой должна быть тактика врача?

A. *Воздержаться от медикаментозной терапии

B. Назначить энтеросорбенты

C. Назначить преднизолон

D. Назначить холекинетики

E. Провести заменное переливание крови

21177 Мальчик родился от ІІІ беременности. Первые две беременности закончились медицинскими абортами. Билирубин пуповинной крови 41 мкмоль/л. В начале 2-х суток появилась иктеричность кожи и слизистых оболочек. Билирубин составил 136 мкмоль/л за счет непрямой фракции. У матери группа крови 0 (І) резус положительная, у ребенка – А (ІІ) резус положительная. Укажите механизм возникновения желтухи.

A. * Гемолиз эритроцитов при АВО -конфликте

B. Снижение активности глюкуронилтрансферазной системы печени.

C. Воспалительный процесс в печени.

D. Нарушение обмена билирубина.

E. Нарушение оттока желчи из печени.

21192 У недоношенного новорожденного ребенка наблюдаются единичные апноэ продолжительностью до 5 сек. Какой особенностью дыхательной системы можно объяснить приступы апноэ у недоношенного ребенка?

A. *Функциональная незрелость дыхательного центра

B. Мягкость хрящей трахеи и бронхов.

C. Узость просвета дыхательных путей

D. Склонность слизистых оболочек к отеку и гиперсекреции

E. Недостаточная дренажная и защитная функция бронхов

21193 Ребенку 12 суток. Мать жалуется на ежедневные срыгивания небольшими порциями. Испражнения ежедневные. Вес набирает хорошо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Укажите наиболее вероятный предварительный диагноз?

A. *Пилороспазм

B. Пилоростеноз

C. Парентеральная диспепсия

D. Кишечная инфекция

E. Простая диспепсия

21245 Ребенок доношенный, оценка по Апгар 6 баллов. Бледный, геморагии на коже, тотальные отеки, гепатоспленомегалия. У матери О (І) резус отрицательная, у ребенка О (І) резус положительная. Гемоглобин пуповинной крови 70 г/л, эр. 1,5Т/л; ретикулоциты 15%, в периферической крови есть эритробласты. Билирубин при рождении 58 мкмоль/л, непрямой. У матери в анамензе самопроизвольные аборты. Наиболее вероятный диагноз:

A. *Резус-конфликт, отечная форма

B. Врожденный лейкоз

C. Фетальный гепатит

D. Сепсис новорожденного

E. Наследственная гемолитическая анемия

21246 Доношенный новорожденный от первой беременности и первых родов. У матери О (І) Rh (+), у ребенка А (ІІ) Rh (+). Желтуха со 2-х суток жизни, быстро прогрессирует. Билирубин крови на 3-и сутки жизни 250 мкмоль/л, неконъюгированный 240 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса слабоположительная. Анемия, Нt-0,55. Укажите наиболее вероятный диагноз:

A. *АВО-конфликт

B. Желтуха от грудного молока

C. Конъюгационная желтуха

D. Фетальный гепатит

E. Физиологическая желтуха

21247 Новорожденный от нормальной беременности и родов. На 12-е сутки жизни выраженная желтушность кожи и слизистых оболочек. Гепатоспленомегалии нет. Ребенок активный. Нb — 140 г/л, эр. — 4,8 Т/л, Ht-0,45. Группа крови матери В (ІІІ) Rh (+), ребенка – В (ІІІ) Rh (+). Билирубин крови 130 мкмоль/л, неконъюгированный 100 мкмоль/л. Наиболее вероятный диагноз?

A. *Конъюгационная желтуха

B. АВО-конфликт

C. Физиологическая желтуха

D. Синдром холестаза

E. Гепатит

21286 У новорожденного ребенка диагностирована физиологическая желтуха. Для этого состояния характерно:

A. *Появление желтой окраски кожи на 2-3 день жизни

B. Появление желтухи в течение 1 суток жизни

C. Продолжительность желтухи более 10 дней

D. Повторное нарастание интенсивности желтухи

E. Обесцвеченный кал

21316 Мальчик, родившийся от здоровой матери с рубцом на матке путем кесарева сечения, на протяжении первых секунд жизни оставался неподвижным, отмечались единичные дыхательные движения и частота сердечных сокращений 70 в минуту. Наиболее вероятно причиной этого состояния является?

A. *Асфиксия

B. Застойная сердечная недостаточность.

C. Внутриутробная пневмония.

D. Внутриутробный сепсис.

E. Менингит.

21337 Ребенок родился здоровым с массой 3500г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов. У женщины первая неотягощенная беременность, роды в срок. У матери О (І) Rh (–), у отца А (ІІ) Rh (+), у ребенка О (І) Rh (+). Какой метод профилактики Rh-конфликта необходимо провести роженице?

A. *Ант-Rh-иммуноглобулин

B. Не требует профилактики

C. Витамины

D. Антигистаминные препараты

E. Энтеросорбенты

21338 У ребенка при рождении желтушность, бледность, гепатоспленомегалия. Кровь ребенка В (ІІІ) Rh (+), Нb крови 150 г/л, эритроцитов 4,2 Т/л, ретикулоциты 9‰. Билирубин крови 58 мкмоль/л, неконъюгированный. У матери В (ІІІ) Rh (–), титр антирезусных антител во время беременности 1:128; 1:256. Какой метод наблюдения наиболее достоверно поможет определить тактику врача?

A. *Почасовый прирост билирубина

B. Общий анализ крови

C. Протеинограмма

D. Уровень гепатоспецифических ферментов

E. Клиническое наблюдение

21521 Новорожденный с массой тела 1200 г родился в сроке гестации 29-30 недель. По шкале Апгар 4-6 баллов. Клинически — признаки СДР І ст. и некротический энтероколит І ст. Какой метод кормления Вы выберете?

A. *Парентеральное питание

B. Кормление через зонд

C. Кормление из бутылочки с соской

D. Не кормить

E. Грудь матери

22046 У новорожденного сроком гестации 31 неделя нарастает вялость, мышечная гипотония и угнетение сознания. Анализ ликвора: повышено количество эритроцитов, белка и повышенная концентрация глюкозы. Ваш диагноз?

A. *Внутричерепное кровоизлияние.

B. Менингит.

C. Сепсис.

D. Анемия.

E. Внутриутробная инфекция.

22153 При обследовании новорожденного ребенка выявлено покраснение кожных покровов, которое появилось сразу после рождения, а максимально выражено на 2-е сутки жизни. Ваш предварительный диагноз?

A. *Простая эритема

B. Токсичная эритема

C. Транзиторная эритема

D. Узловатая эритема

E. Анулярная эритема

22238 У ребенка на 3-и сутки жизни кожа приобрела желтушный цвет. Ребенок родился с весом 3200 г, длиной тела 52 см. Активный. Над легкими пуэрильное дыхание. ЧД – 36 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 130 за мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул — меконий. Наиболее вероятный диагноз:

A. *Физиологическая желтуха

B. Гемолитическая болезнь новорожденных

C. Сепсис новорожденных

D. Анемия Минковского-Шоффара

E. Атрезия желчных путей

22239 Ребенку 2 суток. Родился с весом 2900 г, длиной 50 см. При осмотре кожа интенсивно красного цвета, эластичная, тургор сохранен. Дыхание пуэрильное. ЧД – 40 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС 138 в мин. Живот мягкий. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Диурез достаточный. Стул в виде мекония. Ваш диагноз:

A. *Физиологическая эритема новорожденного

B. Токсическая эритема новорожденного

C. Флегмона новорожденного

D. Рожистое воспаление

E. Эксфолиативный дерматит Риттера

22240 У новорожденного ребенка при осмотре кожи отмечается наличие пушковых волос на спине, плечах, верхних конечностях. Кожа сухая, сморщенная. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Окружность головы – 34 см. Большой родничок 3х3 см, маленький родничок 0,5х0,5см. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 140 в мин. ЧД – 38 в мин. Над легкими пуэрильное дыхание. Живот мягкий. Ваше заключение:

A. *Признаки незрелости

B. Признаки доношености

C. Признаки гидроцефалии

D. Признаки рахита

E. Признаки гипотрофии

22396 Доношенный ребенок, родился с массой тела 3200 г, длиной тела 50 см, оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. Какой оптимальный срок первого прикладывания к груди ?

A. * В первые 30 минут

B. В первые 6 часов

C. В первые 24 часа

D. В первые 48 часов

E. После 48 часов

22397 Доношенный ребенок с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. В течение первых часов жизни у ребенка отмечается кашель, поперхивание, одышка, цианоз во время кормления. Какая патология наиболее вероятна?

A. * Трахеопищеводный свищ

B. Внутриутробная пневмония

C. Болезнь гиалиновых мембран

D. Острое респираторное заболевание

E. Ателектаз легких

22503 Ребенок от юной, курящей матери, роды осложнены слабостью родовой деятельности, были затруднения при выведении головы и плечиков. Родился с оценкой по шкале Апгар – 4 балла. Что из указанного является фактором риска спинальной травмы?

A. * Затруднение при выведении головы и плечиков

B. Юный возраст матери

C. Вредные привычки

D. Слабость родовой деятельности

E. Хроническая гипоксия

22504 Новорожденный ребенок с оценкой по Апгар 9 баллов. Когда ребенка следует приложить к груди?

A. в родильном зале

B. ч/з 12 часов

C. ч/з 2 часа

D. на 2-е сутки после рождения

E. на 3-и сутки после рождения

22505 У ребенка 3-х недель жизни на коже груди, живота, появились крупные, вялые, быстро лопающиеся пузыри с гнойным содержимым. Ваш предположительный диагноз:

A. * Пузырчатка новорожденных

B. Везикулопустулез

C. Токсическая эритема

D. Сифилитическая пузырчатка

E. Псевдофурункуллез

22506 У 3-х дневного новорожденного выражены явления интоксикации, повышена температура тела, в области нижней трети левого бедра багрово-синюшное пятно с признаками локального воспаления и тенденцией к распространению. Поставьте предварительный диагноз:

A. *Флегмона бедра

B. Артрит левого коленного сустава

C. Гематогенный остеомиелит бедренной кости

D. перелом бедренной кости

E. Сепсис

22507 В конце первых суток в новорожденного состояние ухудшилось – повысилась температура тела до 38 С, появились цианоз, беспокойство, одышка до 85 в минуту, втяжение межреберий на вдохе. На губах- пенистое отделяемое. Над легкими “мозаичный” перкуторный звук, дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум. В крови лейкоцитоз, сдвиг влево. Поставьте предварительный диагноз:

A. * Интранатальная пневмония

B. Постнатальная пневмония

C. Болезнь гиалиновых мембран

D. Обструктивный бронхит

E. Пневмопатия

22508 У доношенного ребенка 6-ти дней с третьих суток отмечается желтуха. Уровень непрямого билирубина –100 мкмоль/л, прямого 10 мкмоль/л. Определите дальнейшую тактику врача:

A. * Наблюдение

B. УЗИ печени и желчевыводящих путей

C. Определить почасовой прирост билирубина

D. Провести операцию заменного переливания крови

E. Исследовать маркеры гепатита

22510 При осмотре 3-х дневного ребенка выявлена кровавая рвота, петехиально-пятнистая сыпь, частый жидкий стул черного цвета. В крови: Эр. 4,2 Т/л, Нb-128 г/л, тромбоциты-20 Г/л, протромбиновый индекс 40%, тест Апта: отрицательный. Назовите ведущий механизм геморрагического синдрома у ребенка:

A. * Низкий уровень витамин-К зависимых факторов

B. Низкий уровень YIII и IX факторов свертывания крови

C. Коагулопатия потребления

D. Наличие материнских антител к тромбоцитам ребенка

E. Инфекционное воздействие на костномозговое кроветворение

22511 У ребенка через 10 часов после рождения появилась желтуха, гипотония, гипорефлексия, выявлена умеренная гепатоспленомегалия. Стул и моча обычного цвета. Билирубин пуповинной крови 51 мкмоль/л за счет непрямого, в крови- Эр — 3,5 Т/л, Нb -140 г/л, ретикулоциты-1,5‰, билирубин-111 мкмоль/л, прямой-11 мкмоль/л. Группа крови матери А(II) Rh-отрицательная, ребенка А(II) Rh-положительная. Какое лабораторное исследование подтвердит Ваш диагноз:

A. * Проба Кумбса

B. Исследование маркеров вирусного гепатита

C. Определение осмотической резистентности эритроцитов

D. Эритроцитометрия

E. Определение в эритроцитах глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы

22512 Ребенок родился на дому. После родов ребенка запеленали и уложили в кровать. Первичный туалет новорожденного не проводился.’’Скорая помощь‘’ приехала за матерью и ребенком через 60 минут после родов. К груди приложен на вторые сутки. С 3-го дня развилась склерема. Какое профилактическое действие врача могло предупредить развитие склеремы у данного ребенка?

A. * Согреть ребенка грелками

B. Провести первичный туалет новорожденного

C. Приложит ребенка к груди

D. Ввести кортикостероиды

E. Ввести антибиотик

22513 У ребенка через 10 часов после рождения появилась желтуха, гипотония, гипорефлексия, выявлена умеренная гепатоспленомегалия. Стул и моча обычного цвета. Билирубин пуповинной крови-51 мкмоль/л, за счет непрямого, в крови Эр.-3,5 Т/л, Нb — 140 г/л, ретикулоциты 26‰, билирубин венозной крови — 125 мкмоль/л, прямой 10 мкмоль/л, АЛТ-0,4, АСТ-0,3. Группа крови матери А(II) Rh отрицательная, ребенка А(II) Rh положительная. Проба Кумбса положительная. Какую кровь Вы используете для заменного переливания?

A. * А(II) Rh(-) отрицательную

B. А(II) Rh(+) положительную

C. В(I) Rh (-) отрицательную

D. АВ(IY) Rh(-)отрицательную

E. В(I) Rh(+) положительную

22514 Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей с гестозом 1 и 2-ой половины. Роды путем кесарева сечения, оценка по шкале Апгар 6 баллов, вес 3000г. Грудь сосал активно, не срыгивал. Через две недели появилась рвота ’’фонтаном’’, с примесью створоженного молока, объем превышал съеденный. Стал вялым, плохо прибавил в весе, реже мочится и оправляется. Предположительный диагноз:

A. * Пилоростеноз

B. Пилороспазм

C. Адреногенитальный синдром

D. Кишечная непроходимость

E. Острая кишечная инфекция

22552 У новорожденного наблюдается наростающая адинамия, вялое сосание, вздутие живота, позднее отхождение мекония, толстая кожная складка, сухость кожи, интенсивная и затяжная желтуха, позднее отпадение пуповинного остатка, умеренная брадикардия. Ваш предварительный диагноз:

A. *Врожденный гипотиреоз

B. Сепсис новорожденного

C. Гемолитическая болезнь новорожденного

D. Родовая травма

E. Болезнь Гиршпрунга.

22787 На 5-й день жизни у ребенка, который родился в срок с массой тела 3000 г, поднялась температура тела до 37,5°С, ребенок начал вяло сосать. К груди был приложен на 3-и сутки в связи с послеродовым эндометритом у матери, которая лечилась во время беременности по поводу кольпита. Объективно: ребенок активный, на коже груди, живота, бедер дряблые пузырьки с мутным содержимым диаметром от 5 до 15 мм. Некоторые из них вскрылись с образованием ярко-розовой эрозивной поверхности. Укажите наиболее вероятный диагноз.

A. * Пузырчатка новорожденных

B. Везикулопустулез

C. Эксфолиативный дерматит Риттера

D. Синдром Лаелла

E. Синдром Стивенса-Джонса

22788 Доношенный мальчик родился от ІІІ беременности. Первые беременности были прерваны медицинским абортом. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Через 3 часа после родов появилась желтушная окраска кожи, ребенок вялый. Билирубин крови – 48 мкмоль/л, через 3 часа – 96 мкмоль/л, за счет непрямой фракции. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка – на 1,5 см. Моча желтого цвета, испражнения – меконий. Группа крови ребенка В(ІІІ), Rh-отрицательная, у матери – 0(І), Rh-положительная, гемоглобин 159 г/л, эритроциты 4,5 Т/л. Укажите наиболее вероятную причину желтухи.

A. * Гемолитическая болезнь новорожденных

B. Атрезия желчевыводящих путей

C. Гепатит новорожденных

D. Физиологическая желтуха

E. Болезнь Жильбера

22956 У новорожденного, который родился в результате стремительных родов, отмечается парез мышц кисти. Хватательный рефлекс отсутствует, не удается вызвать ладонно-ротовой рефлекс. Чувствительность в кисти отсутствует. Ваш диагноз?

A. *Парез Дежерин-Клюмпке

B. Парез Дюшена-Эрба

C. Тотальное поражение плечевого сплетения

D. Парез диафрагмы

E. Синдром Горнера-Бернара

22957 У новорожденного недоношенного ребенка с гестационным возрастом 34 недели через 2 часа после рождения наблюдались увеличение частоты дыхательных движений до 80 в минуту, шумное стридорозное дыхание. По данным клинико-ренгенологического исследования диагностирована болезнь гиалиновых мембран. Ведущим фактором развития пневмопатии у этого ребенка является:

A. *Структурно-функциональная незрелость органов дыхания

B. Родовая травма

C. Курение матери во время беременности

D. Внутриутробная инфекция

E. Недостаток белка в питании беременной

23029 У новорожденного, перенесшего асфиксию в родах на 3-и сутки жизни появилось кровотечение из пупочной ранки. В лабораторных данных – гипокоагуляция, тромбоцитопения, гипотромбинемия. Чем обусловлены клинико-лабораторные изменения?

A. *ДВС- синдромом

B. Геморрагической болезнью новорожденных

C. Врожденной ангиопатией

D. Тромбоцитопенической пурпурой

E. Травмой пупочного сосуда

Крок 2 Общая врачебная подготовка

Билирубин и его фракции: общий, прямой (связанный), непрямой (свободный): как и где сдать

Общая информация

Билирубин представляет собой желтый пигмент, являющийся компонентом желчи и вырабатывающимся в селезенке. Примерно около 85% билирубина формируется из гемоглобина, высвобождаемого при распаде эритроцитов, а оставшиеся 15% возникают в результате расщепления гемсодержащих белков – миоглобина, цитохрома, каталазы.

Выделяют целый ряд заболеваний, которые могут оказывать влияние на один либо несколько этапов обмена пигментов: выработку, потребление, хранение, метаболизм и вывод билирубина. В зависимости от типа патологии прямой или непрямой билирубин либо они оба вызывают гипербилирубинемию, характеризующуюся повышением билирубина в крови. Выделяют несколько видов гипербилирубинемии:

надпеченочная, патология внепеченочного генеза, при которой происходит повышение содержания непрямого билирубина, в эту группу входят корпускулярная гемолитическая анемия, экстракорпускуклярная гемолитическая анемия, желтуха новорожденных и гемолитические заболевания новорожденных;

печеночная форма, возникает на фоне поражений печени с преимущественным повышением прямого билирубина, в эту группу входят острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома;

постпеченочная гипербилирубинемия, представляет собой заболевание постпеченочного генеза с преимущественным повышением содержания прямого билирубина, включает внепеченочный холестаз и отторжение печени после трансплантации;

хронические врожденные гипербирирубинемии, обусловлены повышением содержания непрямого билирубина при синдроме Криглера–Найяра и синдроме Гилберта, а также повышении содержания прямого билирубина при синдроме Дубин–Джонсона и синдроме Ротора.

Для дифференциальной диагностики типа заболевания назначают определение общего и прямого билирубина, а также определения активности печеночных ферментов, в первую очередь АЛТ, ЩФ, ГГТ.

Показания

Проведение данного исследования необходимо для дифференциальной диагностики состояний, обусловленных появлением желтушности кожных покровов и склер.

Его применяют для оценки степени гипербилирубинемии, дифференциальной диагностики желтухи новорожденных и выявления риска развития билирубиновой энцефалопатии, диагностики гемолитической анемии, определения функционального состояния печени, диагностики нарушения оттока желчи.

Очень часто данное исследование применяют для мониторинга состояния пациента, принимающего медикаментозные средства, обладающие гепатотоксическими или гемолитическими свойствами.

Иногда этот тест используют для динамического наблюдения за состоянием больных, страдающих гемолитической анемией, патологией печени или желчевыводящих путей.

Полученные результаты

Показатели определения уровня билирубина в крови измеряются в мкмоль/л.

Референсные значения

Билирубин общий новорожденные: 1 день – <68 мкмоль/л, 2 день – <154 мкмоль/л, 3 – 5 дней – <230 мкмоль/л;

дети и взрослые: 3,4 – 20,5 мкмоль/л;

Билирубин прямой: до 5,0 мкмоль/л.

Билирубин непрямой (свободный): 3,4 – 18,5 мкмоль/л.

Предполагаемые болезни

Увеличение в крови общего билирубина может указывать на:

заболевания внепеченочного происхождения: корпускулярные гемолитические анемии, экстракорпускуклярные гемолитические анемии, желтуху новорожденных и гемолитические заболевания новорожденных;

заболевания печени: острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома;

заболевания постпеченочного происхождения: внепеченочный холестаз, отторжение печени после трансплантации;

врожденные гипербирирубинемии: синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра, синдроме Гилберта, синдром Дубин-Джонсона, синдроме Ротора.

Повышение в крови уровня прямого билирубина позволяет предположить у больного острый и хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному, застой желчи.

Повышение в крови непрямого билирубина может возникать при корпускулярной гемолитической анемии, экстракорпускуклярной гемолитической анемии, желтухи новорожденных.

Врач-консультант

Определение уровня билирубина может быть назначено терапевтом, гастроэнтерологом, гепатологом, гематологом, педиатром, хирургом, врачом общей практики.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ УРОВНЕМ БИЛИРУБИНА, ОПРЕДЕЛЕННЫМ НЕИНВАЗИВНЫМ ПОРТАТИВНЫМ АВТОМАТИЧЕСКИМ АНАЛИЗАТОРОМ «БИЛИТЕСТ АГФ-02», И КОНЦЕНТРАЦИЕЙ ОБЩЕГО БИЛИРУБИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ, ОПРЕДЕЛЕННОЙ СТАНДАРТНЫМ БИОХИМИЧЕСКИМ МЕТОДОМ, У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ И ПОЗДНИХ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Взаимосвязь между уровнем билирубина, определенным неинвазивным портативным автоматическим анализатором «Билитест АГФ-02», и концентрацией обшего билирубина в сыворотке крови, определенной стандартным биохимическим методом, у доношенных новорожденных и поздних недоношенных детей

Скурихина А.В.1, Дегтярева А.В.2, 3

1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница им. М.П. Кончаловского» Департамента

здравоохранения г. Москвы, Перинатальный центр, 124617, г. Москва, Зеленоград, Российская Федерация

2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии

и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация

3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация

В последнее десятилетие в связи с ранней выпиской новорожденных из родильного дома транскутан-ный метод определения билирубина широко используется для прогнозирования риска развития тяжелой гипербилирубинемии. Клинические рекомендации опираются на использование приборов зарубежного производства, принцип измерения билирубина которых защищен международными патентами, в то время как многие родильные дома Российской Федерации оснащены приборами отечественного производства, имеющими оригинальную конструкцию, что определило необходимость данного исследования. В статье описано проспективное исследование 810 новорожденных, проведенное с помощью прибора отечественного производства «Билитест АГФ-02» («Техномедика», Россия). Выявлена умеренная корреляция показателей транскутанного билирубинового индекса на приборе «Билитест АГФ-02» с концентрацией билирубина в сыворотке крови (при исследовании на груди г=0,62 и на лбу г=0,51) при значениях транскутанного билирубинового индекса <260, что ставит под сомнение прогностическую ценность транскутанного измерения содержания билирубина в коже данным прибором.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Скурихина А.В., Дегтярева А.В. Взаимосвязь между уровнем билирубина, определенным неинвазивным портативным автоматическим анализатором «Билитест АГФ-02», и концентрацией общего билирубина в сыворотке крови, определенной стандартным биохимическим методом, у доношенных новорожденных и поздних недоношенных детей // Нео-натология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 3. С. 26-31. 001: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2020-8-3-26-31 Статья поступила в редакцию 13.05.2020. Принята в печать 26.08.2020.

Ключевые слова:

гипербилируби-

немия, желтуха

новорожденных,

транскутанное

измерение

билирубина,

Билитест

The relationship of the level of bilirubin determined by the non-invasive portable automatic analyzer «Bilitest AGF-02» and the total bilirubin concentration in blood serum determined by the standard biochemical method in full-term newborns and late premature infants

Skurikhina A.V.1, 1 City Clinical Hospital named after M.P. Konchalovsky, Perinatal Center, 124617, Degtyareva A.V.2 3 Moscow, Zelenograd, Russian Federation

2 Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation

3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare

of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation

Due to early discharge of newborns from maternity homes, it is necessary to settle the issue of improving the quality of predicting threatening hyperbilirubinemia. The use of devices for bedside non-invasive measurement of bilirubin concentration in the skin can help to solve the problem and determine the tactics of management of newborns with threatening hyperbilirubinemia.

The article describes a prospective examination of 810 newborns, conducted by the use of a device of domestic production «Bilitest». The results report that a moderate correlation of transcutaneous bilirubin index indicators of the «Bilitest» device with the concentration of bilirubin in the blood serum for transcutaneous bilirubin index below 260 was found. It calls into a question the predictive value of measuring transcutaneous bilirubin index done by this device.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

For citation: Skurikhina A.V., Degtyareva A.V. The relationship of the level of bilirubin determined by the non-invasive portable automatic analyzer «Bilitest AGF-02» and the total bilirubin concentration in blood serum determined by the standard biochemical method in full-term newborns and late premature infants. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2020; 8 (3): 26-31. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2020-8-3-26-31 (in Russian) Received 13.05.2020. Accepted 26.08.2020.

Keywords:

hyperbilirubinemia, newborn jaundice, transcutaneous measurement of bilirubin, Bilitest

Желтуха — одно из наиболее частых клинических проявлений нарушения обмена веществ в раннем неонатальном периоде. В большинстве случаев нарушение билирубинового обмена в первые дни после рождения ребенка носит транзиторный характер. В то же время не только гемолитическая болезнь новорожденных, но и врожденный дефицит глюкуронилтрансферазы, перинатальные инфекции, другие патологические состояния могут приводить к неонатальной гипербилирубинемии [1-3]. Одним из наиболее опасных осложнений гипербилирубинемии является билирубиновая энцефалопатия [1, 2]. Согласно данным литературы, к концу 1980-х -началу 1990-х гг. частота развития билирубиновой энцефалопатии существенно снизилась [3, 4]. Это произошло благодаря совершенствованию перинатальных технологий и широкому использованию фототерапии с профилактической и лечебной целью. Однако к началу 2000-х гг. в отдельных развитых странах, и в том числе в США, была выявлена тенденция к повторному увеличению частоты билирубиновой энцефалопатии [4], что было связано с переходом акушерских стационаров на раннюю выписку новорожденных и недостаточно тщательной организацией медицинского наблюдения за детьми на дому в первые дни после выписки из стационара [1, 4].

В последние годы в Российской Федерации также стала широко практиковаться ранняя выписка новорожденных

из родильных домов. Это поставило вопрос о повышении качества прогнозирования угрожающей гипербилирубине-мии, особенно при негемолитическом характере желтух [1].

Определение концентрации билирубина в сыворотке крови на основании химической реакции с диазотированной сульфаниловой кислотой является наиболее точным способом выявления неонатальной гипербилирубинемии, однако отмечаются такие недостатки, как необходимость наличия в учреждении, где наблюдается ребенок, биохимического анализатора, расходных материалов, инвазивность забора крови и в ряде случаев необходимость повторного забора крови в объеме более 1,0 мл. Прямые спектрофотометриче-ские методы определения концентрации билирубина венозной или капиллярной крови менее точны, и по этой причине не должны использоваться для решения вопроса о тактике ведения ребенка [5, 6].

Альтернативным способом определения билирубина является прикроватное неинвазивное измерение концентрации билирубина в коже (так называемый чрескожный, или транскутанный метод). В последнее десятилетие он получил широкое распространение в неонатологической практике во всем мире [1, 7]. К преимуществам этого метода перед традиционными лабораторными методами определения сывороточного билирубина относятся неинвазивность метода, доступность, безопасность, возможность многократного использования в процессе клинического наблюдения

за ребенком, независимо от времени суток. Важное значение имеет также экономическое преимущество чрескожного определения билирубина перед лабораторным исследованием сывороточного билирубина [7].

Вместе с тем данный метод имеет ряд ограничений и не может полностью заменить лабораторное исследование сывороточного билирубина. Точность чрескожного измерения билирубина зависит от целого ряда факторов, в том числе от технических характеристик приборов разных производителей [1, 3]. В технической документации к приборам гарантирована сильная положительная корреляция (для различных приборов коэффициент корреляции г находится в диапазоне от 0,88 до 0,94) между транскутанным измерением билирубина (ТкБ) и концентрацией сывороточного билирубина (СБ) при показателях ТкБ <260 мкМ/л. Установлено, что при более высоких показателях ТкБ коэффициент корреляции с концентрацией СБ заметно снижается [3]. Поэтому выявление ТкБ >260 мкМ/л требует обязательной перепроверки концентрации билирубина путем измерения СБ стандартным лабораторным методом. Тем не менее точности транскутанного измерения билирубина в большинстве случаев достаточно для динамического наблюдения за новорожденными с негемолитической желтухой с целью своевременного выявления детей из группы высокого риска по развитию угрожающей гипербилирубинемии. На основании анализа изменений содержания билирубина в коже у большого числа новорожденных с физиологическим и патологическим течением желтухи разработаны таблицы для доношенных и поздних недоношенных детей, по которым можно определить дальнейшую тактику их ведения, включая объективную оценку возможности ранней выписки ребенка из акушерского стационара [1, 4, 5].

Вместе с тем предложенный более 20 лет назад подход к прогнозированию у новорожденных первых дней жизни развития угрожающей гипербилирубинемии на основании оценки ТкБ в процессе динамического наблюдения опирался на использование приборов зарубежного производства, принцип измерения билирубина которых защищен международными патентами. В то же время многие родильные дома РФ оснащены приборами отечественного производства, имеющими оригинальную конструкцию и определяющими так называемый транскутанный билирубиновый индекс (ТБИ).

Цель работы — определить точность исследования ТБИ фотометрическим анализатором «Билитест АГФ-02» («Техно-медика», Россия) на основании корреляции с СБ, измеренным стандартным лабораторным методом, у доношенных и поздних недоношенных новорожденных.

Материал и методы

Проведено проспективное исследование 810 младенцев, рожденных в ГБУЗ «ГКБ им. М. П. Кончаловского ДЗМ» В группу включения входили условно здоровые доношенные и поздние недоношенные дети, рожденные на 36-й неделе гестации. Средняя масса тела детей при рождении составила 3400 г (от 2210 до 5000 г), средний гестаци-онный возраст — 39 нед (ГВ 36-41 нед). Группу исключения составили недоношенные дети, родившиеся ранее 36 нед гестации, дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), с перинатальной патологией, пороками развития, а также пациенты с гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) по системе АВ0 или резус-фактору. В период пребывания в родильном доме состояние всех детей оставалось удовлетворительным. Выписка новорожденных осуществлялась в большинстве случаев на 3-4-е сутки жизни. Основными причинами задержки ранней выписки этой группы новорожденных служила патология со стороны матери или начало фототерапии у детей.

Исследование проводили неинвазивным портативным автоматическим транскутанным анализатором «Билитест АГФ-02» (ООО НПП «Техномедика», Россия), предназначенным для определения ТБИ. Транскутанная билирубинометрия основывается на явлении диффузии билирубина из крови в окружающую ткань (дерму). Увеличение концентрации билирубина в крови приводит к повышению концентрации билирубина в дерме и, наоборот, уменьшение концентрации билирубина в крови (например, при переливании крови) приводит к обратному движению билирубина из дермы в кровь, пока между этими двумя системами не наступит равновесие.

Прибор измеряет силу света, отраженного подкожными тканями, в двух диапазонах длин волн. С помощью микроконтроллера в приборе по измеренным значениям вычисляется ТБИ. Расчет выполняют по формуле, полученной производителем экспериментальным путем и дающей максимальную корреляцию между сывороточным билирубином и показателем ТБИ. Результат измерения характеризует условную концентрация билирубина в тканях.

Измерения проводили в соответствии с инструкцией к прибору, в 2 точках (на лбу над переносицей и на верхней части грудины). Замеры выполняли всем детям, у которых появилась желтуха, ежедневно в 12:00 до выписки или до начала фототерапии. По показаниям исследование проводили чаще. В каждой точке для повышения точности данных замеры осуществляли 3 раза. В индивидуальную карту наблюдения за новорожденным ежедневно вносили

Таблица 1. Транскутанный билирубиновый индекс (ТБИ) у детей в возрасте от 2 до 8 сут жизни, Ме [Р1; ((3]

Показатель Сутки жизни

2-е 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е 8-е

количество детей

340 615 403 114 25 15 3

115 142 140 140 115 115 70 ТБИ (грудь) [86; 134] [101; 180] [100; 180] [95; 170] [52; 137] [102; 142] [55; 135]

ТБИ (лоб) 120 [100; 139] 141 [102; 182] 140 [100; 180] 139 [95; 181] 120 [47; 140] 110 [102; 140] 70 [60; 140]

Таблица 2. Концентрация билирубина в сыворотке венозной крови и транскутанный билирубиновый индекс (ТБИ) у новорожденных в возрасте 2-6 сут жизни, Ме [Р1; ((3]

Показатель | Сутки жизни 1

2-е 3-и 1 4-е 5-е | 6-е |

| количество детей |

19 26 1 20 8 1ll

Доля детей, %* 5,5 4,2 4,0 7,0 4,0

Сывороточный уровень билирубина, мкМоль/л 222 [189; 262] 275 [250; 291] || 262 [233; 289] 260 [244; 260]§| 253

ТБИ (грудь) 180 [230; 285] 260 [230; 280] 260 [245; 280] 260 [240; 290] 180

ТБИ (лоб) 200 [170; 220] 240 [215; 260] || 250 [240; 280] 240 [240; 250]§| 310

* — процент детей, у которых брали кровь для определения сывороточного билирубина, от общего количества детей с желтушностью кожи в данные сутки.

среднее значение 3-кратного измерения. Результаты соотносили с графиком показаний к фототерапии [3] и рисунком вероятности отсроченного развития гипербилирубине-мии по Бхутани [3]. У детей, у которых, согласно ТБИ, были показания к лечению желтухи, брали венозную кровь для определения сывороточного билирубина. Для расчета корреляции использовали показатели ТБИ детей, которые фиксировались одновременно с забором крови для определения сывороточного билирубина.

Сывороточный билирубин определяли биохимическим анализатором SAPPHIRE фирмы «Хиросэ Электроник Систем Ко., Лтд» (Япония) с использованием стандартных реактивов Randox (RX series).

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакетов прикладных программ Statistica для Windows версии 10 (StatSoft Inc., США). Для каждого количественного параметра были определены медиана (Ме), 25-й и 75-й квартили (Q1-Q3/LQ; UQ), 95% доверительный интервал (ДИ). Связь между изучаемыми количественными показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (r) Спирмена и последующим установлением их значимости по t-критерию. Показатель корреляции оценивали по шкале Чеддока. Показатель корреляции (r) <0,3 считали незначимым, если коэффициент корреляции находился в диапазоне от 0,3 до 0,5 — корреляционная связь умеренной силы, 0,50,7 — заметная, >0,7 — сильная корреляционная зависимость.

Результаты и обсуждение

Показатели уровня билирубина, определенного транс-кутанным прибором у новорожденных в период пребывания в родильном доме, представлены в табл. 1. Во всех случаях

визуально желтуха впервые была выявлена на 2-4-е сутки жизни. На 1-е сутки жизни среди детей нашей выборки желтуха визуально не зафиксирована. На 2-е сутки жизни желтушность кожных покровов появилась у 340 (42%) новорожденных, на 3-и сутки жизни — у 615 (76%). В возрасте 4 сут жизни желтуха отмечалась у 403 (80%) из 504 детей (306 детей выписаны на 3-и сутки домой). В дальнейшем желтушность кожных покровов или ее отсутствие фиксировалось у детей, оставшихся в отделении. Тогда как большая часть детей к 5-м суткам была выписана домой под наблюдение участкового педиатра.

У большинства детей уровень билирубина в возрасте 3-4 сут жизни составил <256 мкМ/л, что свидетельствовало о физиологическом характере желтухи. У 9,1% детей в возрасте 2-6 сут (на 2-е сутки у 19 новорожденных, на 3-е сутки жизни у 26 детей, на 4-е сутки жизни у 20 детей, на 5-е сутки жизни у 8 детей и у 1 в 6 дней) уровень транскутанного билирубина достигал значений, являющихся показанием к проведению фототерапии, в связи с чем исследовался сывороточный билирубин (табл. 2).

Всего у 74 новорожденных (9,1% общего количества обследованных детей) были определены показания к исследованию сывороточного билирубина (см. табл. 2).

При расчете коэффициента корреляции между ТБИ и сывороточным билирубином использованы данные 61 из 74 детей, ТБИ которых оказался <260 мкМ/л (табл. 3).

Как следует из табл. 3, в нашем исследовании выявлена заметная корреляция между ТБИ и сывороточным билирубином, определенным на груди (г=0,62) (рис. 1) и на лбу (г=0,51) (рис. 2). При нарастании ТБИ >260 мкМ/л корреляция показателей прибора с концентрацией билирубина в сыворотке крови закономерно снижалась (г=0,31).

Полученные нами результаты отличаются от представленных в литературе данных, что, вероятно, обусловлено

Таблица 3. Корреляция между транскутанным билирубиновым индексом (ТБИ), определенным при помощи «Билитест АГФ-02», и билирубином венозной крови у новорожденных

Область определения ТБИ Коэффициент корреляции

Сопоставление ТБИ, измеренного на груди, с концентрацией общего билирубина 0,62

Сопоставление ТБИ, измеренного на лбу, с концентрацией общего билирубина 0,51

Сопоставление ТБИ (усредненный показатель двух точек измерения) с концентрацией общего билирубина 0,623

Сопоставление ТБИ, измеренного в двух точках (на груди на лбу), между собой 0,93 (у всех обследованных детей)

Диаграмма рассеяния для СБ и ТкБ грудь Таблица данных 1 9v х 79 с СБ = 112,088 + 0,5919 х х

360 340 320 300 280 260 Б240 С220 200 180 160 140 120 100

120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 ТкБ грудь

Рис……..4—

; о о о

е О ° 8 о гу — а о

oj О б § °

о о__ 8 о

8 о о ° о

г……. о ° ———9.———

р

относительно малым числом парных наблюдений. Большинство авторов свидетельствуют о высокой корреляции между транскутанным и сывороточным билирубином, степень выраженности которой зависит от технических характеристик прибора и уровня билирубина. В исследовании Д.В. Аксенова и соавт. обнаружена очень тесная корреляционная связь при измерении билирубина аппаратом «Билимет К» («Техномедика», Россия) (r=0,87) и прибором «Drager JM-105» (Германия) (r=0,97) в диапазоне концентраций билирубина от 100 до 255 мкМ/л. Коэффициент корреляции между результатами определения общего билирубина в крови и транскутанным измерением прибором «Били-тест 2000» («Техномедика», Россия) оказался менее высоким (p<0,05) по сравнению с результатом, полученным при использовании прибора «Drager JM-105», однако выше, чем в нашем исследовании [8].

В недавно опубликованном исследовании также показан высокий коэффициент корреляции [r=0,98 (ошибка только 2%) при использовании другого прибора: BiliCare™ system (Natus Medical, США)]. Исследование проводили у доношенных и поздних недоношенных детей, не получающих фототерапию [9].

Кроме того, при оценке точности приборов Drager JM-105 показан высокий коэффициент корреляции не только у доношенных, но и у недоношенных детей, в том числе

у глубоконедоношенных [10]. При сравнении точности разных приборов у одного и того же пациента в исследовании K. Yamana и соавт. показана достоверно более высокая точность прибора «Drager JM-105» (Германия) по сравнению с BiliCare™ system (Natus Medical, США) при уровне общего билирубина <7 мг/дл (119 мкМ/л) или >15 мг/дл (256 мкМ/л) [11] .

Заключение

В нашем исследовании не получено сильной корреляционной связи между значениями ТБИ, измеренными прибором «Билитест АГФ-02» фирмы «Техномедика», и показателями венозного билирубина, что ставит под сомнение прогностическую ценность измерения билирубина данным прибором и вносит ограничения по использованию рекомендованного Общероссийской общественной организацией содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатоло-гов» метода оценки риска гипербилирубинемии у новорожденных при ранней выписке из стационара.

Ограничением нашего исследования было относительно малое число парных наблюдений, что обусловлено этическими соображениями: инвазивные методы исследования клинически здоровым детям должны назначаться только при наличии абсолютных показаний.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Скурихина Анна Викторовна (Anna V. Skurikhina) — врач-неонатолог перинатального центра ГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончалов-ского ДЗМ», Москва, Зеленоград, Российская Федерация E-mail: [email protected]

Дегтярева Анна Владимировна (Anna V. Degtyareva) — доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0822-75lX

ЛИТЕРАТУРА

1. Дегтярева А.В. Дегтярев Д.Н. Современные принципы диагностики и лечения негемолитической гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных детей в раннем неонатальном периоде // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 4. С. 67-76.

2. Володин Н.Н., Антонов А.Г., Аронскинд Е.В., Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В. и др. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1, № 6. С. 9-18.

3. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В., Нароган М.В. Желтухи новорожденных. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 192 с.

4. Maisels J.M. Historical perspectives: transcutaneous bilirubinometry // NeoReviews. 2006. Vol. 7, N 5. Р. e217-e225.

5. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В., Карпова А.Л., Ме-белова И.И., Пруткин М.Е. и др. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией. В кн.: Клинические рекомендации. Неонатология. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. С. 58-94.

6. Клинические рекомендации по тактике ведения детей с гемолитической болезнью плода и новорожденного. Утверждены Российским обществом неонатологов и Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины.

7. Chokemungmeepisarn P., Tantiprabha W., Kosarat S., Manopunya S. Accuracy of the Bilicare™ transcutaneous bilirubinometer as the predis-charge screening tool for significant hyperbilirubinemia in healthy term and late preterm neonates // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2020. Vol. 33, N 1. P. 57-61. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1484098

8. Аксенов Д.В., Тимофеева Л.А., Дегтярев Д.Н. Сравнение результатов инвазивного и неинвазивного способов диагностики гипербилирубинемии у новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 63-67.

9. Oldak D., Garcia G., Gonzalez E.E., Aillon E., Falcon J.C., Ayala E. et al. Reproducibility of BiliCare™ transcutaneus bilirrubin meter in Mexican newborns. Int. J. Pediatrics. 2019. Vol. 2019. Article ID 3812152. DOI: https:// doi.org/10.1155/2019/3812152

10. Cheung K.H.S., Tan M.G., Fook-Chong S.M.C., Yeo C.L. Agreement between transcutaneous bilirubin and serum bilirubin measurements before, during and after phototherapy in term and preterm neonates a prospective cohort study in an Asian multi-ethnic population // Ann. Pediatr. Res. 2019. Vol. 3, N 1. P. 1018.

11. Yamana K., Morioka I., Kurokawa D., Fukushima S., Nishida K., Ohyama S. et al. Evaluation of BiliCare™ transcutaneous bilirubin device in Japanese newborns // Pediatr. Int. 2017. Vol. 59, N 10. P. 1058-1063. DOI: https://doi.org/10.1111/ped.13364

REFERENCES

1. Degtyareva A.V., Degtyarev D.N. Modern principles of diagnosis and treatment of non-hemolytic hyperbilirubinemia in late-term and full-term infants in the early neonatal period. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2014; (4): 67-76. (in Russian)

2. Volodin N.N., Antonov A.G, Aronskind E.V., Baibarina E.N., Degtyarev D.N., Degtyareva A.V., et al. Protocol for diagnosis and treatment of hyperbilirubinemia in newborns. Voprosy prakticheskoy pediatrii [Questions of Practical Pediatrics]. 2006; 1 (6): 9-18. (in Russian)

3. Volodin N.N., Degtyarev D.N., Degtyareva A.V., Narogan M.V. Jaundice of newborns. Moscow: GEOTAR-Media; 2019: 192 p. (in Russian)

4. Maisels M.J. Historical perspectives: transcutaneous bilirubinometry. NeoReviews. 2006; 7 (5): e217-25.

5. Volodin N.N., Degtyarev D.N., Degtyareva A.V., Karpova A.L., Mebe-lova I.I., Prutkin M.E., et al. Management of full-term and premature newborns with indirect hyperbilirubinemia. In: Clinical Practice Guidelines. Neonatology. Moscow: GEOTAR-Media; 2019: 58-94. (in Russian)

6. Clinical recommendations for the management of children with hemolytic disease of the fetus and newborn. Approved: the Russian Society of Neonatologists and the Russian Association of Perinatal Medicine Specialists. (in Russian)

7. Chokemungmeepisarn P., Tantiprabha W., Kosarat S., Manopunya S. Accuracy of the Bilicare™ transcutaneous bilirubinometer as the predis-charge screening tool for significant hyperbilirubinemia in healthy term and late preterm neonates. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 33 (1): 57-61. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1484098

8. Aksenov D.V., Timofeeva L.A., Degtyarev D.N. Comparison of results of invasive and non-invasive methods of diagnosing hyperbilirubinemia in newborns. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2015; (2): 63-7. (in Russian)

9. Oldak D., Garcia G., Gonzalez E.E., Aillon E., Falcon J.C., Ayala E., et al. Reproducibility of BiliCare™ transcutaneus bilirrubin meter in Mexican newborns. Int J Pediatrics. 2019; 2019: ID 3812152. DOI: https://doi. org/10.1155/2019/3812152

10. Cheung K.H.S., Tan M.G., Fook-Chong S.M.C., Yeo C.L. Agreement between transcutaneous bilirubin and serum bilirubin measurements before, during and after phototherapy in term and preterm neonates a prospective cohort study in an Asian multi-ethnic population. Ann Pediatr Res. 2019; 3 (1): 1018.

11. Yamana K., Morioka I., Kurokawa D., Fukushima S., Nishida K., Ohyama S., et al. Evaluation of BiliCare™ transcutaneous bilirubin device in Japanese newborns. Pediatr Int. 2017; 59 (10): 1058-1063. DOI: https:// doi.org/10.1111/ped.13364

Нормы билирубина у новорождённых, причины и опасность повышения, методы лечения

Повышенный билирубин у новорождённых — довольно распространённое явление. Оно может возникнуть у ребенка сразу после появления на свет и пройти через одну или две недели. Многих мам желтушка малыша пугает, к тому же, выписка из роддома откладывается. Разберёмся, чем опасен повышенный билирубин у новорождённых, какова его норма и допустимый предел.

Что такое билирубин

Билирубин — это пигмент, содержащийся в жёлчи. Его синтез связан с распадом гемоглобина, цитохрома и миоглобина, содержащихся в красных кровяных клетках. Состав гемоглобина у человека и у плода, находящегося в утробе матери, различается. У грудничка первых дней жизни фетальный гемоглобин, который необходим плоду, начинает разрушаться. В результате этого процесса появляется билирубин. Он бывает двух типов: прямой и непрямой. Распадаясь, гемоглобин образует непрямой билирубин, который организмом не выводится. Этот пигмент попадает в печень с током крови, и в этом органе в результате биохимических процессов образуется прямой билирубин. Это соединение выводится естественным путём.

Утилизацией жёлчного пигмента должна заниматься печень, но у только что родившегося ребёнка этот орган ещё не функционирует в полной мере и не способен справиться с объёмами образующегося продукта распада гемоглобина. Вследствие этого уровень этого соединения у новорождённого повышен, из-за чего кожа приобретает желтушный оттенок.

Когда малышу исполняется 1 месяц, его печень начинает функционировать нормально, а значит, перерабатывает и выводит жёлчный пигмент. Однако это может произойти и несколько позже, например, в 2 месяца, это зависит от индивидуальных особенностей. Такая желтушка у новорождённых называется физиологической, не представляет серьёзной опасности и, как правило, проходит без последствий.

Нормы у новорождённых младенцев

Норма билирубина у новорождённых по дням определяется с помощью специальной таблицы. Эта таблица содержит сведения о том, сколько жёлчного пигмента может быть в каждый день жизни, так как показатели должные оцениваться в динамике. Поэтому билитест проводится несколько раз в первые дни жизни малыша.

В норме уровень билирубина в первые сутки после рождения составляет примерно 35 мкмоль/л. На вторые сутки показатели уровня пигмента начинают расти, и могут достигать 150 мкмоль/л. Самый высокий билирубин у новорождённого младенца наблюдается на третий, четвёртый и пятый дни жизни. В этот период в высшей концентрации уровень пигмента может составлять и 180-190 мкмоль/л, а может и 230-240. Это зависит от индивидуальных особенностей организма малыша. На пятом или шестом днях жизни уровень пигмента значительно опускается, если развитие младенца проходит нормально.

При оценке показателей учитывается как общий уровень, так и показатели прямого и непрямого билирубина. К одному или двум месяцам уровень общего показателя в норме составляет около 11 мкмоль/л. У некоторых малышей при нормальном развитии могут наблюдаться незначительные колебания от 10 до 20 мкмоль/л даже в 2 месяца.

Причины повышения билирубина у новорождённых

Помимо физиологической желтухи встречается также патологическая. Билирубин у новорождённых младенцев может повышаться по нескольким причинам. Почему может быть повышен билирубин:

• генетические отклонения,
• нарушения в период внутриутробного развития,
• несовместимость показателей крови (резус-фактора) матери и младенца,
• употребление спиртного, наркотических веществ, курение, приём сильнодействующих лекарств матерью во время вынашивания ребенка,
• стимуляция родовой деятельности медикаментозными методами,
• патологии органов желудочно-кишечного тракта,
• заболевания печени, органов выделительной системы,
• патологии крови,
• гормональный дисбаланс, патологии эндокринной системы.

Превышение нормативов также могут провоцировать такие факторы, как наличие у матери сахарного диабета, инфекционных заболеваний, а также кислородное голодание мозга у ребенка во время родов. Кроме того, уровень жёлчного пигмента довольно часто повышается, если новорождённый родился недоношенным.

Чем опасно повышение уровня билирубина

Если уровень пигмента повысился до 280-300 мкмоль/л, это считается опасным для состояния младенца. Например, билирубин 290 у новорождённого малыша может считаться критичным. Опасность такого высокого уровня содержания жёлчного пигмента в том, что оставаясь в организме в такой концентрации, он оказывает токсическое воздействие на органы. Наиболее серьёзными могут быть последствия интоксикации центральной нервной системы. Если билирубин высокий, это грозит таким осложнением, как энцефалопатия. Такое поражение головного мозга чрезвычайно опасно, и в тяжёлых случаях может привести даже к смерти младенца.

При патологических формах желтухи необходимо своевременное и адекватное лечение. При его отсутствии у малыша могут развиваться тяжёлые патологии ДЦП, олигофрении, потере зрения или слуха. При тяжёлых случаях ядерной желтухи может развиваться отёк головного мозга, приводящий к летальному исходу.

Классификация патологической желтухи

Патологические формы составляют около 10% от всех случаев желтушки у младенцев, и являются признаком серьёзных отклонений в состоянии здоровья. Выделяют несколько разновидностей патологии: гемолитическую, механическую, ядерную.

Гемолитическая форма характеризуется следующим комплексом симптомов:

• сонливость, отсутствие активности ребенка,
• билирубин повышен до значений 330-350 мкмоль/л, в основном за счёт непрямой формы пигмента,
• при пальпации ощущается увеличение печени и селезёнки,
• уровень гемоглобина снижен.

Этот вид патологии наблюдается при несовместимости показателей крови мамы и младенца.

Механическая форма развивается из-за нарушений оттока жёлчи. При механической желтухе наблюдаются следующие патологические проявления:

• кожные покровы, склеры и слизистые малыша приобретают жёлтушный цвет, иногда с зелёным оттенком,
• кожа становится сухой,
• малыш плачет, нервничает,
• увеличивается в размерах селезёнка, а печень остаётся нормальных размеров,
• фекалии обесцвечены,
• показатели билирубина значительно повышаются, могут достигать 370 мкмоль/л и выше, в основном это касается прямой формы пигмента.

На УЗИ можно наблюдать блокирование жёлчевыводящих путей или аномалию их развития.

Наиболее серьёзными последствиями ребенку грозит ядерная желтуха. Это состояние наступает при высокой концентрации непрямой формы жёлчного пигмента и её токсичном влиянии на мозговые центры. При этой патологии малыш постоянно плачет, у него наблюдается чрезмерный тонус мышц. Он сжимает кулачки, запрокидывает голову, сгибает ножки, и находится в таком положении почти постоянно. Могут наблюдаться судорожные сокращения мускулов, лихорадка, напряжённость родничка.

Методы лечения

Повышенный билирубин, содержащийся в крови у новорождённого, особенно опасен у недоношенных малышей. Максимальный уровень пигмента для таких младенцев составляет 170, тогда как у детей, рождённых в срок, уровень показателей билирубина в крови может достигать 260.

Перед тем как назначит лечение, необходимо определить причины повышения билирубина у новорождённого. Самым эффективным методом, как понизить билирубин, является фототерапия. Младенец находится в кувезе, где беспрерывно подвергают действию ультрафиолета. Лечение проводится ферментными препаратами, направленными на нормализацию функции печени. Применяется инфузионная терапия, назначаются желчегонные средства, а также сорбирующие препараты. Проводится терапия иммуностимулирующими средствами, витаминными препаратами.

При лечении ядерной желтухи может потребоваться переливание крови. При механической форме патологии требуется хирургическое вмешательство для восстановления проходимости жёлчевыводящих путей.

Если при выписке желтушки у малыша не было, а появилась она позже, например, в два месяца, это может свидетельствовать о патологии, так как физиологическая форма развивается в первые дни жизни.

Видео

Желтуха новорожденных. Цифры билирубина.

Загрузка…

Желтуха новорожденных: фототерапия

Фототерапия с низким порогом и высоким порогом

Мы нашли два РКИ, в которых сравнивали фототерапию с низким порогом и высоким порогом. Мы также нашли один последующий отчет о первом рандомизированном контролируемом исследовании, который не добавлял никакой дополнительной информации к интересующим нас результатам.

Первое рандомизированное контролируемое исследование (младенцы 1974 г., чрезвычайно низкая масса тела при рождении, возраст 12–36 часов, отсутствие терминального состояния, отсутствие предшествующей фототерапии, отсутствие серьезной врожденной аномалии, нетяжелая гемолитическая болезнь, отсутствие врожденной небактериальной инфекции) сравнивали низкопороговую фототерапию (начало фототерапии при зачислении, уровень билирубина в сыворотке [SBR] ожидается на уровне 85 мкмоль / л и возобновление фототерапии, если SBR> 85 мкмоль / л в первые 7 дней жизни или SBR> 137 мкмоль / л с 7-го дня –14 жизни) по сравнению с фототерапией с высоким порогом (начало фототерапии при 137 мкмоль / л и возобновление, если SBR> 137 мкмоль / л в первые 7 дней и SBR> 171 мкмоль / л в течение 7-14 дней жизни).

РКИ не обнаружило значительных различий между группами по смертности до 15 дня или смертности до выписки (смертность до 15 дня: 96/990 [9,7%] с низким порогом против 95/984 [9,7%] с высоким порогом; ОР 1,00, 95% ДИ от 0,88 до 1,30; смертность перед выпиской: 209/990 [21%] с низким порогом против 201/984 [20%] с высоким порогом; ОР 1,03, 95% ДИ от 0,88 до 1,21). РКИ также не выявило значительных различий между группами по смертности или смертности и нарушениям нервного развития в возрасте от 18 до 22 месяцев (смертность: 230/946 [24%] с низким порогом против 218/944 [23%] с высоким порогом; ОР 1 .05, 95% ДИ от 0,90 до 1,22; смертность и нарушения развития нервной системы: 465/902 [52%] с низким порогом против 493/902 [55%] с высоким порогом; ОР 0,94, 95% ДИ 0,87–1,02).

РКИ показало, что по сравнению с высокопороговой фототерапией низкопороговая фототерапия значительно снижает риск нарушения развития нервной системы и глубоких нарушений в возрасте от 18 до 22 месяцев (нарушение развития нервной системы: 235/902 [26%] с низким порогом против 275 / 902 [30%] с высоким порогом; RR 0.86, 95% ДИ от 0,74 до 0,99; глубокое нарушение: 80/895 [9%] с низким порогом против 119/896 [13%] с высоким порогом; ОР 0,68, 95% ДИ 0,52–0,89). Однако РКИ не обнаружило значимых различий между группами церебрального паралича в возрасте от 18 до 22 месяцев (легкий / средний или тяжелый: 81/929 [9%] с низким порогом против 91/924 [10%] с высоким порогом; ОР 0,89, 95% ДИ от 0,67 до 1,18).

РКИ показало, что низкопороговая фототерапия значительно снижает риск тяжелой потери слуха по сравнению с высокопороговой фототерапией в возрасте от 18 до 22 месяцев (9/925 [1%] с низким порогом против 28/922 [3%] с высоким порог; RR 0.32, 95% ДИ от 0,15 до 0,98). Не было обнаружено существенной разницы в отношении слепоты по сравнению с фототерапией с высоким порогом в возрасте от 18 до 22 месяцев (2/928 [0,2%] с низким порогом против 7/924 [0,8%] с высоким порогом; ОР 0,28, 95% ДИ от 0,06 до 1.37).

РКИ показало, что фототерапия с низким порогом значительно увеличивает продолжительность фототерапии по сравнению с фототерапией с высоким порогом (88 часов с низким порогом против 35 часов с высоким порогом; P <0,001). Однако не было обнаружено значительных различий между группами в количестве обменных переливаний или продолжительности пребывания в больнице (обменные переливания: 2 с низким порогом против 900 · 10 3 с высоким порогом, P = 0.69; продолжительность пребывания в больнице: 97 дней с низким порогом v 100 дней с высоким порогом, P = 0,11). РКИ показало, что фототерапия с низким порогом значительно снижает уровень билирубина в сыворотке на 5 день по сравнению с фототерапией с высоким порогом (0,33 мг / дл с низким порогом против 0,48 мг / дл с высоким порогом; P <0,001).

Во втором РКИ (78 младенцев, масса тела при рождении <2500 г) сравнивали начало фототерапии, когда уровни билирубина в сыворотке крови превышали 13 мг / дл, и начало фототерапии, когда уровни билирубина в сыворотке составляли 10 мг / дл или более, и лечение продолжалось 12 часов по сравнению с началом лечения. фототерапия после того, как уровни билирубина в сыворотке достигли 10 мг / дл или более, и лечение продолжалось 24 часа.

РКИ не обнаружило разницы в количестве младенцев, которым требовалась фототерапия в возрасте менее 72 часов (14/26 [54%] с более высоким порогом против 17/29 [59%] с более низким порогом и 12 часами фототерапии. против 9/23 [39%] с более низким порогом и 24 часами фототерапии; значения P не сообщаются).

РКИ также не обнаружило разницы в количестве младенцев, которым была проведена фототерапия в первые 72 часа жизни, а затем потребовалась дополнительная фототерапия (8/14 [57%] с более высоким порогом против 6/17 [35%] с нижний порог и 12 часов фототерапии v 2/9 [22%] с более низким порогом и 24 часа фототерапии; значения P не сообщаются).

РКИ не обнаружило разницы в количестве младенцев, которым требовалась фототерапия в возрасте 72 часов и более (12/26 [46%] с более высоким порогом против 12/29 [41%] с более низким порогом и 12 часами фототерапии. против 14/23 [61%] с более низким порогом и 24 часами фототерапии; значения P не сообщаются).

РКИ не обнаружило разницы в количестве младенцев, получивших фототерапию после 72 часов возраста и потребовавших дополнительной фототерапии (3/12 [25%] с более высоким порогом против 1/12 [8%] с более низким порогом и 12 часов фототерапии против 2/14 [8%] с более низким порогом и 24 часами фототерапии; значения P не сообщаются).

Границы | Номограмма риска острой билирубиновой энцефалопатии у новорожденных с крайней гипербилирубинемией

Введение

Гипербилирубинемия — распространенное заболевание новорожденных, встречающееся более чем у 84% недоношенных на поздних сроках и у доношенных новорожденных (1). Хотя у большинства пациентов случаи разрешились к 2-недельному возрасту, у некоторых развились серьезные осложнения. Неонатальная острая билирубиновая энцефалопатия (ABE) является одним из наиболее потенциально разрушительных осложнений, обычно приводящих к необратимому повреждению центральной нервной системы (2).Заболеваемость ABE, возможно, снизилась в развитых странах в последние годы, но она по-прежнему встречается со скоростью от 0,4 до 2,7 случаев на 100000 младенцев (3, 4), с более высокой заболеваемостью в Азии, на Ближнем Востоке и в Африке (5 ). Теоретически этой проблемы можно полностью избежать, если мы сможем предсказать ситуацию и вмешаться на ранней стадии. Исследования (6–8) показали, что ABE связано с повышением концентрации общего билирубина в сыворотке (TSB). NIHCD предлагает определять TSB ≥25 мг / дл как очень тяжелую гипербилирубинемию (EHB) из-за повышенного риска повреждения головного мозга билирубином у этих пациентов (9).Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует проводить активное лечение всех новорожденных со сроком беременности ≥35 недель и TSB ≥25 мг / дл, чтобы снизить риск ABE (10). Однако TSB — плохой показатель специфичности. У некоторых новорожденных может не быть ABE, но они получали слишком много лечения, когда TSB использовался в качестве предиктора (11, 12). Группа экспертов рекомендовала использовать TSB или чрескожный билирубин в сочетании с клиническими факторами риска в качестве индикатора для оценки выписки у новорожденных с гипербилирубинемией (8).Наиболее значимые клинические факторы риска пока не определены. Следовательно, необходимо определить связанные факторы для разработки модели прогнозирования ДБЭ, чтобы сделать ранний прогноз и своевременное вмешательство в отношении заболевания.

Методы

Дизайн исследования

Мы ретроспективно проанализировали данные о новорожденных с крайней гипербилирубинемией, госпитализированных в Первую больницу Цзилиньского университета с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2019 г. Критерии включения были следующими: TSB ≥ 25 мг / дл (428 мкмоль / л), срок беременности (GA) ≤ 35 недель, возраст поступления ≤14 дней.Критерии исключения были следующими: конъюгированный билирубин> 20% TSB, внутричерепная инфекция, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, хромосомная аномалия и врожденная черепно-мозговая аномалия. Комитет по этике Первой больницы Цзилиньского университета одобрил исследование (номер ссылки 2020-312). Все пациенты получали лечение в соответствии с рекомендациями AAP по неонатальной гипербилирубинемии (10).

Согласно историям болезни детей в течение 24 часов после госпитализации психическое состояние, мышечный тонус и плач детей оценивались по протоколу неврологической дисфункции, индуцированной билирубином (оценка BIND) (13).Общий балл BIND от 1 до 3 указывает на незначительную, обычно обратимую токсичность билирубина; оценка от 4 до 6 отражает умеренную, но потенциально обратимую ABE; а баллы от 7 до 9 указывают на тяжелую АБЭ, которая может привести к длительной инвалидности из-за ядерной желтухи (13). В нашем исследовании ABE было определено как BIND ≥ 4.

Сбор данных

Демографические характеристики включали GA, преждевременный разрыв плодных оболочек, тип родов, массу тела при рождении, тип кормления, возраст матери, гипертонические расстройства во время беременности, гестационный сахарный диабет, внутриутробный дистресс и околоплодные воды, окрашенные меконием.Патологическая информация включала черепную гематому, внутричерепное кровоизлияние, изоиммунный гемолиз, сепсис, полицитемию и асфиксию. Результаты входного экзамена включали лейкоциты, эритроциты (RBC), гемоглобин (Hb), тромбоциты, TSB, С-реактивный белок, альбумин, уровень глюкозы в крови и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Изоиммунный гемолиз определялся как гемолиз, подтвержденный скрининговым тестом, включая гемолиз ABO, гемолиз Rh или другой гемолиз, вызванный несовместимостью групп крови матери и ребенка.Сепсис был определен как случай новорожденного с клиническими симптомами сепсиса и положительными результатами посева крови. Полицитемия была определена как гематокрит> 0,63. Неонатальная асфиксия определяется как имеющая следующие четыре характеристики: (1) пупочная артерия демонстрирует тяжелый метаболический ацидоз (pH <7), (2) оценка по шкале Апгар <4, (3) неврологические последствия и (4) полиорганная дисфункция. Нормальные значения (14) массы тела новорожденных, лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и глюкозы в крови определены в таблице 1. МРТ проводилась у новорожденных в седативном состоянии с использованием шкалы 1.МРТ всего тела 5-Т (Avanto, Siemens) со стандартной катушкой для головы с круговой поляризацией. Стандартные последовательности и параметры сканирования МРТ были следующими: поперечная T2-взвешенная последовательность турбо-спинового эха (TR, 4500 мс; TE, 82 мс) и сагиттальная и поперечная T1-взвешенные последовательности (TR, 415 мс; TE, 8,4 мс). с толщиной среза 5 мм, матрицей 205 × 256 пикселей и полем зрения 230 × 230 мм. Аномальная гиперинтенсивность T1WI в бледном шаре (GP) была оценена двумя опытными нейрорадиологами путем сравнения ее с скорлупой того же пациента, и была сделана ссылка на разницу в интенсивности T1WI GP и скорлупы у здоровых младенцев.

Таблица 1 . Нормальные значения массы тела новорожденного (BW), лейкоцитов (WBC), красных кровяных телец (RBC), гемоглобина (Hb), тромбоцитов и глюкозы в крови.

Статистический анализ

Непрерывные переменные были выражены как медиана (квартильный диапазон) и сравнивались с использованием критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные выражались в виде чисел (частота) и сравнивались с использованием критерия χ ² . Все переменные, в значительной степени связанные с ABE, были использованы в качестве кандидатов для многомерной логистической регрессии.Номограмма была разработана на основе результатов многомерного логистического регрессионного анализа с использованием пакета RMS версии 3.6.1. Номограмма основана на пропорциональном преобразовании каждого коэффициента регрессии в многомерной логистической регрессии в 0–100 баллов. Переменной с наивысшим стандартизованным коэффициентом β было присвоено 100 баллов. Оценки каждой переменной могут быть добавлены, чтобы получить общую оценку, которая соответствует вероятности предсказания. Прогностическая эффективность номограммы была измерена с помощью индекса соответствия (индекс C ) и откалибрована с использованием 1000 образцов начальной загрузки, чтобы уменьшить систематическую ошибку переобучения.Оптимальное значение отсечки, определяемое максимальным индексом Юдена (чувствительность + специфичность — 1), было рассчитано путем анализа кривой рабочих характеристик приемника. Все анализы были выполнены с использованием SPSS версии 23.0 и R версии 3.6.1. Значение p <0,05 (двусторонний) считалось статистически значимым.

Результаты

Клинические характеристики субъектов

Всего в это исследование было включено 517 новорожденных, из которых 102 (19,7%) страдали острой билирубиновой энцефалопатией.Клинические характеристики субъектов с ABE и без ABE были показаны в таблице 2. Значительные различия были обнаружены в GA, кормлении, возрасте матери, WBC, Hb, гиперинтенсивности T1WI, TSB и альбумине между пациентами ABE и без ABE.

Таблица 2 . Клиническая характеристика испытуемых.

Многомерный логистический регрессионный анализ присутствия ABE

По результатам многомерного анализа, результаты представлены как отношение шансов (95% ДИ), гиперинтенсивность T1WI [18.819 (8,838–40,069)], возраст матери> 35 лет [2,618 (1,096–6,2530)] и аномальный уровень лейкоцитов, уровень TSB [1,340 (1,242–1,445)] и уровень альбумина [0,812 (0,726–0,907)] были независимо связаны с ABE (таблица 3).

Таблица 3 . Многомерный логистический регрессионный анализ наличия острой билирубиновой энцефалопатии у новорожденных.

Разработка и проверка номограммы для прогнозирования ABE

Все независимо связанные факторы риска были использованы для формирования номограммы оценки риска ABE (Рисунок 1).Метод проверки начальной загрузки использовался для внутренней проверки полученной модели. Номограмма продемонстрировала хорошую точность в прогнозировании риска ABE с нескорректированным индексом C , равным 0,943 (95% ДИ, 0,919–0,962), и индексом C , скорректированным с помощью начальной загрузки, равным 0,900 (рис. 2). Оптимальное значение отсечения общих баллов по номограмме было определено равным 62,8. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность при использовании для дифференциации присутствия от отсутствия ABE составляли 88.9, 89,9, 66,1 и 97,3% соответственно.

Рисунок 1 . Номограмма наличия АБЭ.

Рисунок 2 . Результат проверки начальной загрузки.

Обсуждение

Наше исследование предполагает, что усиление сигнала T1, возраст матери> 35 лет и аномальные уровни лейкоцитов, TSB и альбумина были в значительной степени связаны с ABE. Предыдущие исследования (6, 15-17) пытались использовать биомаркеры крови и изображения для прогнозирования ABE. Однако прогностический эффект был признан неудовлетворительным (11, 12).В недавнем исследовании сообщалось о прогностической модели, которая включала три фактора (TSB, соотношение билирубин / альбумин и сепсис) в оценку риска ABE (18), но необходима дальнейшая клиническая проверка. Кроме того, оценки, полученные с помощью этой модели прогнозирования, нельзя напрямую преобразовать в вероятность прогнозирования, что может вызвать путаницу у пользователей. Среди доступных в настоящее время инструментов прогнозирования номограмма может обеспечить индивидуализированную высокоточную оценку риска и проста в использовании (19). Насколько нам известно, мы разработали первую оценку рисков ABE, которая включает пять легко доступных переменных.Хорошая производительность этой модели подтверждается значением индекса C , равным 0,943, а оптимальная калибровочная кривая показывает хорошее соответствие между прогнозом и фактическим наблюдением.

TSB является признанным предиктором нейротоксичности билирубина. Исследования показали, что ABE, неврологическая глухота или желтуха могут возникать у новорожденных с TSB ≥ 20 мг / дл или выше (20–23). Bhutani et al. (24) сообщили, что риск ABE составлял 6% при TSB ≥ 25 мг / дл и 14-25% при TSB ≥ 30 мг / дл, а ABE присутствовала почти у всех детей с TSB ≥ 35 мг / дл.Стоит отметить, что уровень TSB у новорожденных часто колеблется, и некоторые из них достигают чрезвычайно высокого уровня TSB без неврологических повреждений (12). Чтобы уменьшить чрезмерное лечение, TSB следует объединить с другими индикаторами в прогнозе ABE.

Альбумин обычно отображается как соотношение билирубин / альбумин в прогнозах ABE. Отношение билирубин / альбумин используется в качестве заменителя билирубина в плазме, поскольку оно содержит два из трех факторов (TSB, альбумин и сродство связывания с альбумином), которые определяют билирубин в плазме (25).Однако вопрос о том, может ли соотношение билирубин / альбумин улучшить прогноз по сравнению с одним только TSB, остается спорным (17, 18). Мы думаем, что более разумно анализировать влияние альбумина на ABE в модели прогнозирования, уже включенной в TSB. Кроме того, значения альбумина более доступны, чем соотношение билирубин / альбумин в клинических применениях.

МРТ все чаще используется для визуализации головного мозга новорожденных, пораженных токсичностью билирубина. Исследования показали, что МРТ может показать гиперинтенсивность T1WI у новорожденных с ABE (26, 27).Нормальная миелинизация у новорожденных того же возраста также может приводить к этому изменению в тех же областях, что и при АБЭ, индуцированной билирубином (15). Следовательно, гиперинтенсивность T1WI не может использоваться в качестве специфического диагностического индикатора ABE. Наше исследование показывает, что гиперинтенсивность T1WI можно комбинировать с другими индикаторами для прогнозирования ABE.

Аномальный уровень лейкоцитов считается причиной желтухи (28), и наши результаты позволяют предположить, что это также фактор риска развития ABE. Аномальный уровень лейкоцитов в основном связан с инфекцией, которая может привести к разрушению эритроцитов, снижению поглощения связывающего билирубина, ингибированию активности ограничивающего скорость фермента в печени и увеличению степени желтухи.Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера, вызванная сопутствующей инфекцией, также еще больше усугубляет нейротоксические эффекты билирубина (13). Zhang et al. (18) сообщили, что сепсис был фактором риска развития АБЕ, но в этом исследовании не было существенной разницы между новорожденными с АБЕ и не страдающими АБЕ. Это может быть связано с низким положительным результатом посева крови. В предыдущем исследовании сепсис определялся как аномальный уровень лейкоцитов, положительный С-реактивный белок или положительный посев крови. В этом исследовании сепсис определялся как новорожденный с клиническими симптомами сепсиса и положительными результатами посева крови.Клинически сепсис не является хорошим предиктором ABE, потому что для подтверждения посева крови требуется много времени. Наши результаты показывают, что истинным фактором риска ABE может быть аномальный уровень лейкоцитов, а не сепсис.

Хотя не было сообщений о связи между присутствием ABE и возрастом матери, беременность более старшего возраста считается фактором риска различных неонатальных заболеваний, таких как гемолитические заболевания, недоношенность, асфиксия и инфекция, которые могут способствовать развитию беременности. наличие АБЭ (10, 29).Наши результаты показали, что некоторые факторы, влияющие на гипербилирубинемию, такие как полицитемия, асфиксия и гематома черепа, не влияли на ABE. Это может быть связано с тем, что в нашу исследуемую популяцию были включены новорожденные с EHB, а возраст матери был включен в качестве переменной.

На номограмме «баллы» представляют собой баллы, соответствующие каждому фактору риска, а «общее количество баллов» было получено путем сложения баллов по пяти факторам риска для каждого новорожденного. По «сумме баллов» каждого новорожденного может быть получена вероятность наличия ABE.Мы суммировали чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность и отрицательную прогностическую ценность, используя 62,8 в качестве порогового значения для оценки клинического применения модели. Основываясь на этих прогнозах, номограммы могут использоваться в качестве инструмента для руководства лечением новорожденных с гипербилирубинемией и снижения заболеваемости ABE. В нашем исследовании есть некоторые ограничения: (1) результат основан на данных одного учреждения и должен быть подтвержден данными из других центров; (2) это исследование является ретроспективным, и необходимы дополнительные проспективные исследования для проверки надежности модели; и (3) из-за ограничения размера выборки в этом исследовании проводилась только внутренняя проверка, и для внешней проверки требовалось больше данных.

Выводы

Номограмма была построена с использованием пяти факторов риска ДБЭ. Эта модель может помочь врачам определить наилучшее лечение гипербилирубинемии новорожденных.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Комитетом по этике первой больницы Цзилиньского университета, одобрившего исследование (справочный номер: 2020-312).Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном / ближайшими родственниками участников.

Авторские взносы

HW и YQ концептуализировали и разработали исследование, составили первоначальную рукопись, а также рассмотрели и исправили рукопись. SH разработала инструменты для сбора данных, собрала данные, провела первоначальный анализ, а также рассмотрела и исправила рукопись. XF концептуализировал и спроектировал исследование, координировал и контролировал сбор данных, а также критически рассмотрел рукопись на предмет важного интеллектуального содержания.Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи в представленном виде и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Сокращения

ABE, острая билирубиновая энцефалопатия новорожденных; EHB, крайняя гипербилирубинемия; TSB — общий билирубин; Оценка BIND, протокол неврологической дисфункции, вызванной билирубином; GA — срок беременности; PROM, преждевременный разрыв плодных оболочек; BW — масса тела при рождении; HDIP, гипертонические расстройства при беременности; ГСД, гестационный сахарный диабет; MSAF, околоплодные воды, окрашенные меконием; Hb, гемоглобин.

Список литературы

1. Бутани В.К., Старк А.Р., Лаззерони Л.С., Польша Р., Горли Г.Р., Казмерчак С. и др. Скрининг перед выпиской на тяжелую неонатальную гипербилирубинемию позволяет выявить младенцев, нуждающихся в фототерапии. J Pediatr. (2013) 162: 477–82.e1. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2012.08.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Bahr TM, Christensen RD, Agarwal AM, George TI, Bhutani VK. Регистр неонатальной острой билирубиновой энцефалопатии (NABER): история вопроса, цели и протокол. Неонатология. (2019) 115: 242–6. DOI: 10.1159 / 000495518

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Кристенсен Р.Д., Агарвал А.М., Джордж Т.И., Бутани В.К., Яиш Х.М. Острая неонатальная билирубиновая энцефалопатия в штате Юта, 2009–2018 гг. Blood Cells Mol Dis. (2018) 72: 10–3. DOI: 10.1016 / j.bcmd.2018.05.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Бутани В.К., Зипурски А., Бленкоу Х., Ханна Р., Сгро М., Эббесен Ф. и др.Неонатальная гипербилирубинемия и резус-болезнь новорожденных: оценки заболеваемости и нарушений на 2010 г. на региональном и глобальном уровнях. Pediatr Res. (2013) 74 (Дополнение 1): 86–100. DOI: 10.1038 / pr.2013.208

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Джонсон Л.Х., Бутани В.К., Браун А.К. Системный подход к лечению желтухи новорожденных и профилактике ядерной желтухи. J Pediatr. (2002) 140: 396–403. DOI: 10.1067 / mpd.2002.123098

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Ип С., Чанг М., Кулиг Дж., О’Брайен Р., Сеге Р., Гликен С. и др. Основанный на фактах обзор важных вопросов, касающихся неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия. (2004) 114: e130–53. DOI: 10.1542 / peds.114.1.e130

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Майзелс М.Дж., Бутани В.К., Боген Д., Ньюман ТБ, Старк А.Р., Вачко Дж.Ф. Гипербилирубинемия у новорожденного> или = 35 недель беременности: обновленная информация с уточнениями. Педиатрия. (2009) 124: 1193–8.DOI: 10.1542 / peds.2009-0329

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Майзелс М.Дж., Ньюман Т.Б., Фиббс С., Старк А.Р. и др. Kernicterus: эпидемиологические стратегии профилактики с помощью системных подходов. J Perinatol. (2004) 24: 650–62. DOI: 10.1038 / sj.jp.7211152

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Ведение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель беременности. Педиатрия. (2004) 114: 297–316. DOI: 10.1542 / педс.114.1.297

CrossRef Полный текст

11. Эббесен Ф, Бьерре СП, Вандборг ПК. Связь между уровнями билирубина в сыворотке> / = 450 мумоль / л и билирубиновой энцефалопатией; датское популяционное исследование. Acta Paediatr. (2012) 101: 384–9. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2011.02565.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Kuzniewicz MW, Wickremasinghe AC, Wu YW, McCulloch CE, Walsh EM, Wi S, et al.Частота, этиология и исходы опасной гипербилирубинемии у новорожденных. Педиатрия. (2014) 134: 504–9. DOI: 10.1542 / peds.2014-0987

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Гамалелдин Р., Искандер И., Сеуд И., Аборая Х., Аравкин А., Сэмпсон П.Д. и др. Факторы риска нейротоксичности у новорожденных с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией. Педиатрия. (2011) 128: e925–31. DOI: 10.1542 / peds.2011-0206

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Сяомэй С., Хунмао Ю., Сяокань К. Практическая неонатология . Пекин: Народное медицинское издательство (2019).

15. Лю З., Цзи Б., Чжан И, Цуй Г., Лю Л., Ман С. и др. МРТ с использованием машинного обучения для диагностики острой билирубиновой энцефалопатии у новорожденных. Front Neurol. (2019) 10: 1018. DOI: 10.3389 / fneur.2019.01018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Веннберг Р.П., Ханс А.Дж. Экспериментальная билирубиновая энцефалопатия: важность общего билирубина, связывания белков и гематоэнцефалического барьера. Pediatr Res. (1986) 20: 789–92. DOI: 10.1203 / 00006450-198608000-00018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Искандер I, Гамалельдин Р., Эль-Хучи С., Эль-Шенави А., Сеуд I, Эль-Гарбави Н. и др. Сывороточный билирубин и соотношение билирубин / альбумин как предикторы билирубиновой энцефалопатии. Педиатрия. (2014) 134: e1330–9. DOI: 10.1542 / пед.2013-1764

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Чжан Ф., Чен Л., Шан С., Цзян К. Правило клинического прогноза острой билирубиновой энцефалопатии у новорожденных с крайней гипербилирубинемией: ретроспективное когортное исследование. Медицина. (2020) 99: e19364. DOI: 10.1097 / MD.0000000000019364

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Shariat SF, Capitanio U, Jeldres C, Karakiewicz PI. Могут ли номограммы превзойти другие инструменты прогнозирования? BJU Int. (2009) 103: 492–5; обсуждение 5–7. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2008.08073.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Бутани В.К., Майзелс М.Дж., Старк А.Р., Буонокор Г. Лечение желтухи и профилактика тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у младенцев> или = 35 недель беременности. Неонатология. (2008) 94: 63–7. DOI: 10.1159 / 000113463

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Каплан М., Мерлоб П., Регев Р. Руководство Израиля по ведению неонатальной гипербилирубинемии и профилактике ядерной желтухи. J Perinatol. (2008) 28: 389–97. DOI: 10.1038 / JP.2008.20

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Альфорс С.Е., Веннберг Р.П., Оструу Д.Д., Тирибелли К. Несвязанный (свободный) билирубин: улучшение парадигмы оценки желтухи новорожденных. Clin Chem. (2009) 55: 1288–99. DOI: 10.1373 / Clinchem.2008.121269

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Джошкун А., Йикилмаз А., Кумандас С., Карахан О.И., Акчакус М., Манав А.Гиперинтенсивный бледный шар на Т1-взвешенной МРТ при острой ядерной желтухе: часто это или редко? Eur Radiol. (2005) 15: 1263–7. DOI: 10.1007 / s00330-004-2502-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Gkoltsiou K, Tzoufi M, Counsell S, Rutherford M, Cowan F. Серийные результаты МРТ головного мозга и УЗИ: связь с гестационным возрастом, уровнем билирубина, неврологическим статусом новорожденных и исходами нервного развития у младенцев с риском ядерной желтухи. Early Hum Dev. (2008) 84: 829–38. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2008.09.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Мишра Дж. П., Мишра Дж., Падхи Р. К., Мишра С., Манджарика М. Гематологический профиль желтухи новорожденных. J Basic Clin Physiol Pharmacol. (2014) 25: 225–8. DOI: 10.1515 / jbcpp-2013-0087

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Ньюберн-Кук CV, Onyskiw JE. Является ли пожилой возраст матери фактором риска преждевременных родов и задержки роста плода? Систематический обзор. Health Care Women Int. (2005) 26: 852–75. DOI: 10.1080 / 07399330500230912

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сообщается, что частота клинической желтухи у новорожденных достигает 60–80 процентов в течение первых дней после рождения. 1 . Желтуха безопасна для большинства доношенных детей, но высокий уровень неконъюгированного билирубина может вызвать повреждение головного мозга у восприимчивых новорожденных.Таким образом, стратегии профилактики, скрининга и ведения остаются важной проблемой в раннем послеродовом периоде. Такая высокая частота желтухи в сочетании с относительно низкой частотой неблагоприятных исходов и сокращением послеродового пребывания означает, что пиковые уровни билирубина в сыворотке (SBR) часто возникают после выписки. 2 . Таким образом, эффективный скрининг и наблюдение необходимы для того, чтобы не пропустить младенцев с тяжелой гипербилирубинемией.Важно отметить, что до сих пор не известно, на каком уровне билирубин может вызвать значительный риск повреждения головного мозга 1, 3, 4, 5, 6, 7, , однако SBR более 450 микромоль / л были связаны с ядерной желтухой у доношенных детей с осложнениями. такие заболевания, как сепсис или гемолиз 4 . Это руководство было разработано с целью улучшить наш скрининг на значительную желтуху и снизить потребность в инвазивных и болезненных анализах крови за счет использования билирубинометров нового поколения. Использование чрескожных билирубинометров (TcBs) Предлагаемые преимущества использования этой технологии включают неинвазивный и точный скрининг на наличие клинически значимая желтуха. Показания TcB мгновенны, и результаты позволяют избежать задержки с разрядом и / или указать на необходимость официального тестирования SBR. Уменьшение инвазивных анализов крови будет иметь связанное с этим уменьшение боли и дискомфорта для новорожденного и снижение затрат на здоровье. Измерения TcB продемонстрировали линейную корреляцию с SBR, и несколько исследователей установили рекомендовали их использование в качестве скринингового прибора для выявления клинически значимой желтухи и, следовательно, уменьшить потребность в частом заборе крови у доношенных новорожденных 2, 3, 4, 20, 24, 25, 26, 27 . Кроме того, как BiliChek®, так и Konica Minolta JM-103® прошли испытания в различных этнических группах. популяций и имели хорошие корреляции с SBR 2 . Результаты недавнего аудита РПА «Женщины и младенцы » показали, что как BiliChek� (Respironics, Inc. Меррисвилл, Пенсильвания, США) — см. Рисунок один и Konica Minolta JM-103. (Dröger Air-Shields, США) — см. Рисунок 2, имеют достаточную точность определения популяции, когда по сравнению с традиционными анализами крови SBR, чтобы оправдать их использование. В настоящее время использование измерений TcB для младенцев менее 37 недель беременности не было подтверждено в нашей популяции.В настоящее время проводится дальнейшая оценка технологии в этой группе высокого риска. Анализ сыворотки на билирубин крови (SBR) Помимо почти универсального скрининга на редкие врожденные нарушения метаболизма, наиболее часто назначаемым анализом крови здоровых новорожденных является измерение SBR. Хотя частота тестирования плохо коррелирует с количеством младенцев, у которых диагностирована умеренная или тяжелая гипербилирубинемия 8 , общий SBR остается «золотым стандартом» для скрининга на желтуху в большинстве родильных домов. Большинство руководств, используемых для выявления младенцев с риском умеренной или тяжелой гипербилирубинемии, основаны на Клиническое наблюдение нарастающей желтухи и анализы крови 20 . Важно отметить, что клиническая оценка желтухи не является прогностической, надежной или точной и может привести к чрезмерному анализу 21, 22, 23 . Важно сбалансировать потенциальный вред от чрезмерного диагностирования и чрезмерного лечения младенцев с безопасным уровнем желтухи и недостаточного лечения того очень небольшого числа младенцев с желтухой, которое потенциально может причинить вред. Потенциальный вред, связанный с использованием инвазивных анализов крови для измерения SBR и чрезмерной диагностики желтухи, включает: младенческая боль и дискомфорт 9, 10, 11 инфекция 12, 13 материнский дистресс 11 прерывание грудного вскармливания 14, 15 и отделение матери и ребенка 16 Потенциальный вред, связанный с недостаточным диагнозом желтухи средней и тяжелой степени, включает: нейросенсорная тугоухость 17 билирубиновая энцефалопатия (гипертония, выпуклость, опистотонус, пронзительный крик) 18 ядерная желтуха 4 Показания к анализу крови SBR недоношенные дети с клинически значимой желтухой все младенцы в возрасте до 24 часов с желтухой все новорожденных с гемолизом или другими значимыми факторами риска желтухи доношенных детей в возрасте от 24 до 48 часов, когда показатель TcB превышает 140 мкмоль / л доношенных детей в возрасте 48–72 часов, когда показатель TcB превышает 200 мкмоль / л доношенных детей старше 72 часов, у которых показатель TcB превышает 260 мкмоль / л Первая степень желтухи после начала фототерапии в послеродовом отделении или дома все младенцы, получающие фототерапию над головой Факторы риска желтухи у доношенных детей Несколько факторов повышают риск желтухи у доношенных детей, которые в остальном благополучны. 8, 19 .К ним относятся наличие в анамнезе гипербилирубинемии у предыдущего брата или сестры, младенцев до 38 недель гестации, азиатского происхождения и младенцев, находящихся на грудном вскармливании 8 . Азиатская раса и гестационный возраст менее 38 недель являются надежными предикторами для максимального SBR более 428 микромоль / л 8 . Maisels et al (1988) также сообщили о тесной взаимосвязи между грудным вскармливанием (стр. 19, ). Список комплексных факторов, способствующих развитию токсичности билирубина у новорожденных из группы риска, включает высоких уровни неконъюгированного билирубина (чрезмерные синяки, повышенное производство билирубина в печени, кишечнике, или гемолиз — несовместимость Rh или ABO и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), низкий уровень сывороточного альбумина (недоношенность) и / или нарушение связывания билирубина с альбумином (ацидоз, сепсис, гипотермия, гипогликемия) и снижение растворимости билирубина / повышение билирубина отложение (ацидоз, анемия, сепсис, плохая перфузия или респираторный дистресс) — см. Желтуха политика для подробного списка факторов риска, последствий и расследования желтухи. TcB Измерения Измерения TcB используются для скрининга здорового доношенного ребенка старше 24 часов. возраста, чтобы определить необходимость официального СРП. В дополнение к чтению TcB важно учитывать наличие любых факторов риска, связанных с умеренной или тяжелой желтухой в срок младенец. Использование текущих руководств по клинической практике для начала фототерапии доношенных детей (RPA Newborn Care 2003 — см. Полиомиелит желтухи) 28 , то есть SBR выше 320 мкмоль / л на третий день, были изучены корреляции для Konica Minolta JM-103® и SBR.На разбросе график для измерений TcB Konica Minolta JM-103� и соответствующих SBR (n = 95) там было только одно показание TcB ниже 260 мкмоль / л, которое имело соответствующий SBR по сравнению с фототерапией предел 320 мкмоль / л (JM-103220 мкмоль / л / SBL 330 мкмоль / л) — см. рисунок два. Измеритель желтухи Konica Minolta JM-103� (Dröger Air-Shields, США) Процедура (послеродовые отделения / программа выписки из акушерок) Измерения TcB выполняются для определения потребности в формальном SBR Измерения TcB можно использовать для облегчения выписки новорожденных, где это необходимо Последовательные показания TcB используются для оценки эффекта фототерапии после того, как формальные SBR продемонстрировали падение уровня билирубина.Чрескожное измерение билирубина возможно только используется для контроля эффективности фототерапии, когда Medela Bilibed � (Fischer & Paykel) уже используется. Этот метод фототерапии не подвергает лоб воздействию терапевтического света. Снимите два отдельных показания TcB � если разница в показаниях менее �60 мкмоль / л задокументируйте высшее чтение. Повторите процедуру, если показания выходят за пределы этого диапазона. Всем врачам требуется аккредитация на использование Konica Minolta JM-103� и соответствующие рекомендации по обеспечению качества. Konica Minolta JM-103� требует калибровки ежедневно — перед утренним раундом. В акушерки (ночная смена) откалибруют Konica Minolta JM-103�, задокументируют и войдут в систему Справочное руководство по JM-103. Оба значения для длинного и короткого оптических путей должны считайте в пределах ± 1,0 от контрольного значения на крышке устройства — см. папку ресурсов. Для измерения прибор помещают на лбу ребенка на одном уровне. кожи и ниже линии роста волос.Избегайте появления синяков или обесцвеченных участков кожи. Совет протирать спиртовой салфеткой между младенцами. Устройства настроены на прием одного Измерение 2 . В больнице все показания TcB снимаются на лбу, чтобы гарантировать стандартизированная методика. Точность лба и грудины подтверждена 2 . Измеритель желтухи Konica Minolta JM-103 (воспроизведено с разрешения Dröger Air-Shields, США) BiliChek® (Respironics, Inc.Меррисвилл, Пенсильвания, США) Акушерки на дому использовали BiliChek® для скрининга на гипербилирубинемию в срок младенцы за последние 18 месяцев. Чтобы выполнить измерение с помощью BiliChek®, устройство калибруется перед каждым измерением; одноразовый зонд (BiliCal®) накладывается на лоб уровень ниже линии роста волос, и пять показаний используются для генерации одного измерения, которое отображается в мкмоль / л 26 . При подаче правильного давления зеленый свет предупреждает оператора о необходимости измерения, при ошибочном измерении отображается сообщение об ошибке и необходимо повторить последнее показание.Этот устройство использует более передовые технологии, чем Konica Minolta JM-103�, и в настоящее время оценен в RPA Newborn Care для использования у больных и недоношенных детей. Используемый BiliChek® (воспроизведено с разрешения Respironics, Inc., Меррисвилл, Пенсильвания, США) Рисунок 1 — корреляция между SBR и измерениями BiliChek® для доношенных детей Рисунок 2 — корреляция между SBR и измерениями Minolta JM-103� у доношенных детей Артикул: 1.Американская академия педиатрии, Временный комитет по улучшению качества и подкомитет по гипербилирубинемии. Параметр практики: лечение гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Педиатрия , 1994; 94: (4), 558 — 565. 2. Майзелс М.Дж., Остреа Е.М. мл., Тач С., Клун С.Е., Сепеда Э., Кринг Э., Грейси К., Джексон К., Talbot D & Huang R. Оценка нового чрескожного билирубинометра. Педиатрия , 2004; 113: (6), 1628-1635. 3. Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике. гипербилирубинемия у новорожденного на сроке 35 и более недель беременности. Педиатрия , 2004; 114: (1), 297-316. 4. Американская академия педиатрии. Технический отчет. Обзор, основанный на фактах важные вопросы, касающиеся неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия , 2004; 114: (1), e130. 5.Newman TB & Maisels MJ. Повреждает ли гипербилирубинемия головной мозг здорового человека? новорожденные младенцы? Клиника перинатологии , 1990; 17: (2), 331-358. 6. Newman TB & Maisels MJ. Оценка и лечение желтухи в срок младенец: более добрый, нежный подход. Педиатрия , 1992; 89: (5), 809-818. 7. Ньюман ТБ и Клебанофф М.А. Неонатальная гипербилирубинемия и отдаленная результат: еще один взгляд на совместный перинатальный проект Pediatrics , 1993; 92: (5), 651-657. 8. Ньюман Т.Б., Эскобар Г.Дж., Гонсалес В.М., Армстронг М.А., Гарднер М.Н. и Фолк Б.Ф. Частота неонатального тестирования билирубина и гипербилирубинемии в здоровых здоровых ремонтная организация. Педиатрия , 1999; 104: (5), 1198-1203. 9. Фитцджеральд М., Миллард С. и Макинтош Н. Кожная гиперчувствительность после Повреждение периферических тканей у новорожденных и купирование его под местной анестезией. Pain , 1989; 39: (1), 31-36. 10. Макинтош Н., Ван Вин Л. и Брамейер Х. Боль от укола пятки и ее измерение у недоношенных детей. Pain , 1993; 52: (1), 71-74. 11. Шах В.С., Таддио А., Беннет С. и Шпайдель Б.Д. Неонатальная болевая реакция на пятку по сравнению с венепункцией при обычном заборе крови. Архив детских болезней плода и Неонатальное издание . 1997; 77: (2), F143-144. 12.Блюменфельд Т.А., Тури Г.К. и Блан В.А. Рекомендуемое место и глубина новорожденного проколы кожи пятки на основе анатомических измерений и гистопатологии. Lancet , 1979; 1, (8110) , 230-233. 13. Borris LC & Helleland H. Нарушение роста задней части стопы после остеомиелит пяточной кости у новорожденного. Отчет о двух случаях. Журнал кости и Совместная хирургия — Американский том , 68: (2), 302-305. 14. Амато М., Ховальд Х. и фон Муральт Г. Прерывание грудного вскармливания по сравнению с фототерапия как лечение гипербилирубинемии у доношенных детей. Helvetica Paediatrica Закон , 1985 г .; 40: (2-3), 127-131. 15. Martinez JC, Maisels MJ, Otheguy L, Garcia H, Savorani M, MogniB и Хорхе К. Гипербилирубиемия у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании: контролируемое испытание четырех вмешательства. Педиатрия , 1993; 91: (2), 470 — 473. 16. Национальный совет здравоохранения и медицинских исследований NH и MRC Перинатальная заболеваемость: Отчет экспертной комиссии Комитета здравоохранения по перинатальной заболеваемости . Канберра: Издательская служба правительства Австралии. (1995) 17. Кистер Дж., Хайман С.Б. и Харрис И. Проблемы со слухом после новорожденных. гемолитическая болезнь или гипербилирубинемия. Американский журнал болезней детей , 1969; 117: (4), 406-410, 18.Харрис М., Бернбаум Дж., Полин Дж., Циммерман Р. и Полин Р.А. Развитие следовать рост числа доношенных и недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, с выраженной гипербилирубинемией. Педиатрия , 2001; 107: 1075-1080. 19. Майзелс М.Дж., Гиффорд К., Антле С.Е. и Лейб Г.Р. Желтуха у здорового новорожденного младенец: новый подход к старой проблеме. Педиатрия , 1988; 81: (4), 505 — 510. 20. Санпават С. и Нучпрайун И.Неинвазивный чрескожный билирубин как скрининг тест для определения необходимости оценки билирубина в сыворотке крови. Журнал Медицинской ассоциации Таиланда , 2004 г .; 87: (10), 1193–1198. 21. Ганьон А.Дж., Вагхорн К., Джонс М.А., Янг Х. решает сделать тест на гипербилирубинемию. Журнал акушерства, гинекологии и неонатологии Уход , 2001; 30: (6), 626 — 633. 22.Крамер Л.И. Развитие кожной желтухи у новорожденных с желтухой. Американский Журнал болезней детей № , 1969; 118: 454-458. 23. Мойер В.А., Ан А. и Снид. Точность клинической оценки желтухи новорожденных. Архив педиатрии и подростковой медицины , 2000; 154: (4), 391-394. 24. Бутани В.К., Гурли Г.Р., Адлер С., Кример Б., Далин С. и Джонсон Л.Х. Неинвазивное измерение общего билирубина в сыворотке крови у новорожденного с мультирасовым происхождением перед выпиской население для оценки риска тяжелой гипербилирубинемии. Педиатрия , 2000; 106: (2), E17. 25. Бриско Л., Кларк С. и Йоксалл С. В.. Может ли чрескожная билирубинометрия снизить необходимость сдачи анализов крови у доношенных детей с желтухой? Архив болезней детского плода & Неонатальное издание , 2002; 86: (3), F190-192. 26. Рубальтелли Ф.Ф., Горли Г.Р., Лоскамп Н., Моди Н., Рот-Кляйнер М., Отправитель А и Верт П. Чрескожное измерение билирубина: многоцентровая оценка нового устройства. Педиатрия , 2001; 107: (6), 1264-1271. 27. Willems WA., Van den Berg LM, de Wit H & Molendijk A. Чрескожно билирубинометрия с помощью прибора Bilicheck у очень недоношенных новорожденных. Журнал материнства и плода И неонатальная медицина , 2004; 16: (4), 209-214. 28. Уход за новорожденными РПА (2003) Рекомендации РПА по уходу за новорожденными: Руководство по желтухе (обновлено в мае 2003 г.). Сидней: Больница Королевского принца Альфреда.http://www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/default.htm Последняя редакция: январь 2006 г.

димер — понимание теста

Источники, использованные в текущем обзоре

Weitz, J. et. al. (2017). Тест в контексте: D-димер. Джам Колл Кардиол . 2017; 70 (19): 2411-2420. Доступно в Интернете по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/888540 Доступно 5.05.18.

Lehman, C. et. al. (Мэри 2018, обновлено).Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция — ДВС. ARUP Consult. Доступно на сайте https://arupconsult.com/content/disseminated-intravascular-coagulation. Доступ 5.05.18.

Патель, К. и Чун, Л. (5 июля 2017 г., обновлено). Тромбоз глубоких вен (ТГВ). Medscape Emergency Medicine. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview. Доступ 5.05.18.

Спрингель, Э. и Малхотра, Т. (22 января 2018 г., обновлено). Тромбоэмболия при беременности. Медицинский центр акушерства и гинекологии.Доступно в Интернете по адресу https://emedicine.medscape.com/article/2056380-overview#showall. Доступ 5.05.18.

Reihani, H. et. al. (11 февраля 2018). Диагностическая ценность D-димера при остром инфаркте миокарда у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Cardiol Res. фев 2018; 9 (1): 17–21. Доступно в Интернете по адресу https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5819624/. Доступ 5.05.18.

(© 1995–2018). D-димер, плазма. Клиника Мэйо Медицинские лаборатории Мэйо.Доступно на сайте https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/40936. Доступ 5.05.18.

Сигети Р. (обновлено 10 декабря 2014 г.). D-димер. Медицинская лаборатория медицины. Доступно в Интернете по адресу https://emedicine.medscape.com/article/2085111-overview#showall. Доступ 5.05.18.

(7 июля 2017 г., обновлено). Знайте о рисках, признаках и симптомах сгустков крови. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/infographic-risk.html. Доступно 13.05.18.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

Панель распространения внутрисосудистой коагуляции. AACC Просмотр вопросов и ответов [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.aacc.org/access/outcomes/18_disseminated_intravascular.stm.

(январь 2003 г.). В поисках убийцы — помогает ли D-димер? Американский колледж врачей скорой помощи [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.acep.org/1,32394,0.html.

(17 июля 2001 г.). Улучшение диагностики тромбоэмболии легочной артерии в отделении неотложной помощи. Анналы внутренней медицины v135 (2) [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.annals.org/issues/v135n2/nts/200107170-00005.html.

Strandness Jr., DE. Совершенно бесполезны физические данные при ТГВ / ПЭ? Сеть сосудов, Медицинский факультет Вашингтонского университета [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.vascularweb.org/doc/54.

Тан, Дж. (Декабрь 2000 г.). Клиническое применение анализа D-димера при тромбозе глубоких вен. Бюллетень Медицинского общества округа Сан-Бернардино [он-лайн информационный бюллетень]. Доступно в Интернете по адресу http://www.sbcms.org/southcalphysician/2000/nov-dec/art5.htm.

Празереш, Г.Тромбоз глубоких вен — Часть II. Медицинские студенты внутренних болезней [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medstudents.com.br/medint/medint5.htm.

D-Димер: приподнимая завесу замешательства. Диагностика сегодня в Интернете, Beckman Coulter [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.beckmancoulter.com/resourcecenter/diagtoday/articles/features/betterddimer.asp.

Беган, Т. (октябрь 2002 г.). Элиза Д-Димер: насколько точен диагноз ПЭ? PulmonaryReviews.com, том 7 (10) [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.pulmonaryreviews.com/oct02/pr_oct02_ELISA.html.

Кортезе Хассетт, А. (2000 г., февраль). Тестирование D-димера и острая венозная тромбоэмболия. Новости трансфузионной медицины, Институт трансфузионной медицины [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.itxm.org/TMU2000/tmu2-2000.htm.

Титус, К. (январь 2003 г.). Кризис идентичности сохраняется: какой D-димер? CAP Today , В новостях [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.cap.org/captoday/archive/2003/0103/DdimerCover.html.

Круикшанк, М. (2001, январь). Практические рекомендации по лечению, подозрение на ТГВ. Канадская группа по интересам тромбозов [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.tigc.org/eguidelines/suspdvt.htm.

Абумухор И. и Хоуп Кирнс Э. (26 апреля 2002 г.). Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, дифференциальный диагноз. Команда виртуального здравоохранения [онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.vhct.org/case2300/diagnosis.штмл.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), качественная (временная). Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям (CLT) [онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_250b.htm.

Йен, С. (27 марта 2001 г.). D-димер для диагностики тромбоза глубоких вен. Информационный бюллетень по внутренней медицине, основанный на доказательствах, выпуск 8 [Электронный бюллетень]. Доступно в Интернете по адресу http://www.wshmc.org/wshcresidency/EBMNL/EBMNL032701.htm.

Шрайбер, Д.(Обновлено 10 июня 2010 г.). Тромбоз глубоких вен и тромбофлебит. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/758140-overview. По состоянию на август 2010 г.

Камангар Н. и Макдоннелл М. (обновлено 14 мая 2010 г.). Легочная эмболия. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview. По состоянию на август 2010 г.

Персонал клиники Мэйо (30 января 2009 г.) Тромбофлебит. MayoClinic.com [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/print/thrombophlebitis/DS00223/DSECTION=all&METHOD=print. По состоянию на август 2010 г.

(© 2008). Сосредоточьтесь на сгустках крови. Фонд сосудистых заболеваний [Он-лайн информация]. PDF-файл доступен для загрузки на http://www.vdf.org/pdfs/VDF_FocusOnBloodClots.pdf. По состоянию на август 2010 г.

Lehman, C. et. al. (Обновлено в январе 2010 г.). Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция — ДВС. ARUP Consult [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.arupconsult.com/Topics/DIC.html?client_ID=LTD#tabs=1. По состоянию на август 2010 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2007). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. Стр. 347-348.

Ву, А. (© 2006). Клиническое руководство Tietz по лабораторным испытаниям, 4-е издание: Saunders Elsevier, Сент-Луис, Миссури. Стр. 332-333.

(апрель 2009 г.) Hui S, Mast A, D-димер: неинвазивный тест для сортировки пациентов с подозрением на ТГВ. Новости клинической лаборатории , том 35, номер 4.Доступно в Интернете по адресу http://www.aacc.org/publications/cln/2009/april/Pages/series0409.aspx. По состоянию на ноябрь 2010 г.

(август 2006 г.) Бусси Х. Что такое тест на D-димер? Интернет-ресурсы ClotCare. Доступно в Интернете по адресу http://www.clotcare.com/faq_ddimertest.aspx по http://www.clotcare.com. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Национальный альянс по сгустку крови. Признаки сгустка крови, симптомы и риски. Доступно в Интернете по адресу http://www.stoptheclot.org/learn_more/blood_clot_symptoms__dvt.html. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Patel, K. et al. (Обновлено 15 апреля 2014 г.). Тромбоз глубоких вен. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/758140-overview. По состоянию на апрель 2014 г.

Ouellette, D. (Обновлено 23 декабря 2013 г.). Легочная эмболия. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview. По состоянию на апрель 2014 г.

Персонал клиники Мэйо (22 февраля 2014 г.) Тромбофлебит. Клиника Майо. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/print/thrombophlebitis/DS00223/DSECTION=all&METHOD=print.По состоянию на апрель 2014 г.

Обзор Heikal, N. et al. (Обновлено в сентябре 2013 г.). Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция — ДВС. ARUP Consult. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/DIC.html?client_ID=LTD#tabs=1. По состоянию на апрель 2014 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2012). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 11-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 338-339.

(© 1995–2014). Плазма D-димера. Медицинские лаборатории Мэйо. http: // www.mayomedicallaboratories.com/testcatalog/Clinical+and+Interpretive/9290. По состоянию на апрель 2014 г.

Szigeti, R. et al. D-димер. (Обновлено 2 ноября 2012 г.). Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://www.emedicine.medscape.com/article/2085111-overview#a30. По состоянию на апрель 2014 г.

.