признаки последсвия и симптомы ЧМТ у ребенка
Сложно переоценить важность проблемы черепно-мозговых травм во всем мире. Среди заболеваний и причин обращения в медицинские организации ЧМТ занимает лидирующие места. Только у взрослых на травмы приходится 80% от всех патологий. Черепно-мозговая травма у детей – достаточно частое явление – остается на такой же высоте, причем преобладают случаи бытовых повреждений.
Нередко после перенесенной ЧМТ и клинического выздоровления могут развиваться осложнения: нарушения памяти, двигательной активности.
Почему возникают ЧМТ?
Причинами, вызвавшими черепно-мозговую травму у детей, становятся разнообразные факторы. У маленьких детей повреждения возникают из-за невнимательности родителей вследствие выпадения из кроватки, с пеленального столика. Бытовой травматизм дома, на улице и спортивный преобладают у более старшего возраста. Примечательно, что мальчики травмируются гораздо чаще, нежели девочки.
В старшем детстве (после 10 лет) бытовые причины появления ЧМТ встречаются реже, зато возрастает риск в развитии патологии при ДТП.
Прогноз заболевания зависит не только от тяжести состояния ребёнка, но и своевременности оказанной медицинской помощи на месте и в стационаре. Нередко последнее может вызывать затруднения, поскольку в ряде случаев закрытых ЧМТ клиника развивается постепенно, а на первых порах симптомы могут вовсе отсутствовать.
При подозрении на черепно-мозговую травму детей в обязательном порядке требуется отправлять в специализированные стационары для проведения всестороннего обследования и необходимого лечения.
Классификация повреждений
ЧМТ может подразделяться на открытую (с повреждением мозговых оболочек) и закрытую (при их сохранности).
При первом типе ранение может быть проникающее в полость черепа или же непроникающее.
При закрытой ЧМТ достаточно часто внешние признаки полностью отсутствуют, кроме небольших ссадин или царапин. Повреждение подразделяется на наиболее частые виды черепно-мозговых травм у детей:
- Сотрясение.
- Сдавление структур мозга (кровью, костными отломками).
- Ушиб (легкой, средней тяжести и тяжелой степеней).
В практике врача преобладают дети с сотрясениями или ушибами головного мозга в легкой или средней степени тяжести.
Но, несмотря на существующую классификацию, проявления заболевания имеют сходные черты.
Общая клиническая картина ЧМТ детского возраста
Ключевые моменты в развитии патологии:
- Поражения черепно-мозговых сплетений нервов.
- Помрачение сознания.
- Очаговая симптоматика.
При возникновении повреждения в любом детском возрасте наблюдается практически полное отсутствие каких-либо симптомов даже через пару часов после травмирования. Это существенно затрудняет диагностику и, следовательно, помощь пострадавшим.
ЧМТ у детей также имеет свои признаки, редко встречающиеся у взрослых. Подобное связано с возрастными особенностями – незрелостью ткани мозга, незавершенным окостенением черепных костей.
Пострадавший ребенок не может адекватно реагировать на опрос, ему сложно описать причины и обстоятельства получения травматического повреждения. У маленьких деток практически в 90% случаев происходит потеря сознания. В ряде эпизодов может наблюдаться повышенная чувствительность к раздражителям (звуку, свету). Неврологические симптомы развиваются невероятно быстро, причем преобладают общемозговые признаки (т. е. рвота, боль в голове). Причем у детей раннего возраста часто развиваются кровоизлияния, а в дальнейшем и отек головного мозга, приводящий к серьезным осложнениям.
При легкой ЧМТ (сотрясение) сознание ребенка не изменяется.
Существуют градации патологических состояний сознания:
- Ясное – при этом ребенок активен, ориентируется во времени и пространстве, способен хорошо отвечать на вопросы.
- Ступор (оглушение) – малыш ориентирован не полностью, сонлив, на контакт идет с трудом, на вопросы отвечает неохотно, односложно, способен выполнять команды.
- Сопор – сознание нарушено, ребенок в бессознательном состоянии. Реакция защиты возникает на болевой раздражитель. В конечностях преобладают выраженные сгибательные движения.
- Кома – пациент находится не в сознании, не отвечает на окрик или иные раздражения, болевые реакции не выражены, защитные движения отсутствуют. Стремительно развиваются нарушения мышечной активности. Функция дыхания резко угнетается, сердце работает с перебоями. Преобладают разгибательные движения рук и ног, но они редки.
- Глубокая кома – сильные нарушения сознания. Реакции на болевые раздражители отсутствуют. Пульс возрастает и превышает 140 ударов в минуту, артериальное давление стремительно падает. Самостоятельное дыхание отсутствует. Это состояние легко может повлечь за собой летальный исход даже при условии адекватной медицинской помощи.
Расстройство памяти может быть либо ретроградным (утрата воспоминаний о событиях, происходящих перед травмой), либо антероградным (малыш не помнит, что было после самого повреждения). В последующем при правильной реабилитации ребенка пробелы в памяти успешно восполняются.
Боль в голове появляется в 100% случаев. Она беспокоит всех без исключения детей, перенесших ЧМТ разных степей тяжести. Причем характеристика боли следующая: она разлитая, стихает в полном покое и при соблюдении постельного режима.
Рвота также является наиболее распространенным симптомом, относящимся к группе общемозговых проявлений ЧМТ вследствие раздражения ядер нервов в структуре головного мозга. При легких повреждениях рвота появляется вместе с головокружениями и болью. Когда у ребенка крайне тяжелое состояние, может развиваться неукротимая рвота, не приносящая желаемого облегчения и истощающая пациента.
При осмотре ребенка обязательно стоит обратить внимание на зрачковую реакцию на свет и другие раздражители. При легкой ЧМТ возникают нарушения, проявляющиеся слабыми рефлексами на световые раздражители (т. е. зрачок медленно сужается). При коматозных состояниях нередко полное отсутствие реакции на свет.
Обнаружение расширенного одного зрачка (при условии, что второй нормального размера) является грозным признаком развивающихся осложнений травмы – дислокации (смещения) головного мозга в большое затылочное отверстие и сдавление им проводящих нервных путей.
Тонус мышц вариабелен и может быть повышенным. У некоторых детей проявляются нарушения рефлексов, судорожные припадки либо, наоборот, полное отсутствие движения и слабость мышечной системы.
Частота сердечных сокращений при легкой ЧМТ находится в пределах допустимых значений, при более тяжелых повреждениях пульс учащается либо значительно урежается (при коме). Температура тела практически не изменяется. У маленьких детей возможно некоторое ее повышение. Если температура достигает до 40 – 41 С, стоит заподозрить внутричерепные кровоизлияния и быстрое развитие внечерепных осложнений.
Перечисленные симптомы характеризуются чрезвычайной вариабельностью и в разных комбинациях могут наблюдаться у ребенка.
Сотрясение
Сотрясение – это наиболее легкая степень поражения при черепно-мозговой травме у детей. При этом никаких изменений в спинномозговой жидкости не обнаруживается, соответственно, внешних деформаций костей черепа, нарушений целостности мозговой оболочки не наблюдается. Если происходит пвреждение целостности черепной коробки, то это уже не сотрясение, а ушиб.
Признаки сотрясения мозга
Потеря сознания при сотрясении бывает крайне редко и относится больше к казуистике. Но если это все-таки происходит, то развивается стремительно и так же быстро проходит. После того, как ребенок очнется, он еще некоторое время будет находиться в состоянии оглушения: не способен понять, где находится и что произошло. Дети младенческого возраста начинают громко плакать, судорожно дергаться, успокоить их в таком состоянии крайне трудно. Но спустя какое-то время они засыпают. После пробуждения начинают отказываться от пищи, капризничают и плачут. В дальнейшем состояние нормализуется и возникает ложное выздоровление.
Развивающиеся общемозговые симптомы представлены рвотой и головокружениями.
Рвота у больных детей возникает в разных возрастах, а у грудных малышей характеризуется частым срыгиванием. Головная боль неинтенсивная, исчезает со временем в состоянии покоя и не требует использования обезболивающих средств. Длительность болей различна и составляет в среднем от 1 до 3 суток.
Классическими признаками сотрясения мозга у детей являются:
- Снижение рефлексов.
- Сокращение мышечной силы.
- Ухудшение зрачковой реакции на световые раздражители.
- Парезы или выраженные нарушения иннервации мимической мускулатуры. При этом может возникать отклонение языка в одну из сторон.
Следует отметить, что вышеперечисленные симптомы могут не развиваться все сразу. Причем иногда возможно полностью бессимптомное течение сотрясения головного мозга либо стертая клиническая картина заболевания. Наиболее достоверным для установки диагноза считаются инструментальные и лабораторные обследования.
В целом вся симптоматика практически исчезает уже к концу первой недели. Однако общее самочувствие приходит в норму гораздо раньше. Важно помнить о том, что не стоит пренебрегать необходимым постельным режимом, поскольку раннее вставание и активные игры при отсутствии полного выздоровления способны вызывать осложнения.
Ушиб
Ушибом называют тяжелое повреждение, развивающееся при какой-либо деформации вещества мозга. Очаги – единичные или множественные – классифицируют по глубине поражения коры и локализации.
Легкую степень крайне трудно дифференцировать от сотрясения, и поэтому ряд врачей считает эти две патологии синонимами. В мозге присутствует очаг, не проникающий в глубокие слои коры.
При ушибе средней тяжести очаги распространяются на большую поверхность, но оболочка мозга не нарушена.
А вот уже при тяжелой степени ушиб характеризуется множественными очагами либо одним, но занимающим значительную поверхность коры. Мягкая оболочка мозга разрушается. Нередко развиваются серьезные осложнения, поскольку возникает дислокация мозга, а так же деформации ствола.
В зоне очага кровоизлияния нарушается микроциркуляция, что ведет к появлению характерной клинической картины. При множественных повреждениях состояние пациента будет крайне тяжелым, в ряде случаев несовместимым с жизнью. Развиваются тканевая гипоксия и отек головного мозга, функции органов и систем нарушаются. При ЧМТ у детей наблюдается очаговая симптоматика: парезы и параличи, нарушения иннервации лицевых нервов, разобщение рефлексов, резко выраженные патологические изменения в дыхании и работе сердца. Но стоит отметить, что при развитии нарушений двигательной активности существует большой шанс на восстановление функции при условии, если проведена необходимая терапия и хирургическое лечение.
Общемозговые признаки ушиба проявляются в виде болей в голове, многократной рвоты, нарушения сознания и головокружения. Однако симптомы более резко выражены, нежели при сотрясении. Утрата сознания у ребенка происходит внезапно и на более длительный срок. При пробуждении малыш так же заторможен, не в состоянии адекватно разговаривать и оценивать свое состояние либо плаксив и капризничает (у младенцев). Рвота многократная, неукротимая, не приносящая ожидаемого облегчения и возникающая даже при резком повороте головы. Боль в голове сопутствует практически на всем протяжении заболевания, выражена ярко.
При ушибах мозга и разрыве оболочек появляются кровотечения. При этом, чем сильнее они выражены, тем глубже повреждения структур мозга и большее количество очагов. В ликворе обязательно обнаруживают повышенное число эритроцитов. Попавшая в спинномозговую жидкость кровь ведет к дополнительному раздражению оболочек головного мозга. Все это влечет развитие такого синдрома как менингеальный. Но у некоторых групп детей (преимущественно младший школьный возраст) проявления менингизма могут полностью отсутствовать.
Критериями тяжести при ушибах являются: тяжелая степень угнетения сознания, повышение температуры свыше 40 С, увеличение числа сердечных сокращений, учащенное дыхание, повышение давления. В организме в ответ на патологические процессы лидирующими становятся процессы катаболизма (разрушение белков). Именно поэтому в крови обнаруживается повышение уровня глюкозы и продуктов азотистого обмена.
При локализации очагов ЧМТ у детей в стволе мозга клиническая картина характеризуется урежением сердцебиения и частоты дыхательных движений, артериальное давление стремительно снижается, а температура падает даже ниже нормальных значений.
В последнее время особо выделяют новый вид повреждения – диффузное аксональное. Оно происходит при ДТП во время резкого торможения движущегося вперед тела. При этом возникают микротравмы ствола мозга и нервных пучков, а также микрокровоизлияния в ядрах головного мозга. У пациентов наблюдается крайне тяжелое состояние, кома, которая в большинстве случаев приводит к смерти. Трудности диагностики заключаются в том, что на МРТ и КТ подобную патологию заметить крайне сложно. Поэтому диагноз чаще всего устанавливается на основе данных патологоанатомических вскрытий.
Сдавление
Сдавления головного мозга происходят под действием гематом. У детей эта патология развивается крайне редко, однако их течение значительно отличается от такового у взрослых.
Гематомы образуются в месте приложения силы, часто сочетаются с переломами костей черепа и повреждениями мозговых оболочек. Выделяют следующие виды гематом по локализации:
- Эпидуральные (расположены между костными тканями черепа и мозговой оболочкой) – нередко встречаются у детей школьного возраста. Они могут достигать больших размеров. Клиническая картина развивается в первые 3 часа от момента получения травмы.
- Субдуральные (кровь скапливается между твердой мозговой оболочкой и паутинной) – развивается у малышей первых лет жизни. Кровь скапливается постепенно, поэтому и клиническая картина проявляется только спустя 5 – 6, а то и более часов.
- Внутримозговые.
Неврологические проявления при сдавлении головного мозга наиболее отчетливо выражены при эпидуральной гематоме. При этом клиника развивается остро, ребенок резко теряет сознание. В дальнейшем на короткий промежуток времени состояние пациента нормализуется с присутствием легкого ступора, дезориентации во времени. Иногда может отсутствовать вообще любое проявление патологии. Подобное состояние называют «светлым промежутком». Важно, чтобы при поступлении в больницу врач не прошел мимо такого ребенка, поскольку, несмотря на отсутствие клинических проявлений, в головном мозге продолжается кровотечение, которое способно привести к крайне тяжелому состоянию. В это время малыш может отмечать только головную боль разной выраженности. А спустя пару часов или через сутки при накоплении большого объема гематомы стремительно развивается отек мозга и, как следствие, его дислокация. Возникает сдавление ствола в большом затылочном отверстии, а поскольку там находятся жизненно важные центры регуляции дыхания и сердечной деятельности, то развивается кома, быстро приводящая к смерти.
При своевременной диагностике таких гематом необходима срочная операция.
Какие же существуют общие признаки сдавления мозга?
- Снижение числа сердечных сокращений.
- Сознание сильно угнетено.
- Одностороннее расширение зрачка и отсутствие реакции на свет.
- Развиваются параличи, парезы конечностей и всего тела.
- Парезы глазодвигательных мышц.
- Редко – эмоциональное и моторное возбуждение.
Симптомы при гематомах в головном мозге нарастают постепенно. Поэтому важно осмотреть ребенка через полчаса после первого поступления. Если наблюдается активное развитие клинической картины, то с большой долей вероятности можно сказать о сдавлении мозга. При сотрясении или ушибе головного мозга подобной клиники не будет.
При субдуральной гематоме симптомы менее выражены, однако «светлого промежутка» нет. Следует отметить, что чем меньше возраст ребенка, тем более резко выражены будут клинические проявления. У младенцев, например, симптомы ЧМТ могут заключаться только лишь в частых срыгиваниях, выбухании родничка и беспокойстве малыша.
Поэтому родители обязательно должны знать, какие признаки могут наблюдаться у ребенка после черепно-мозговой травмы:
- Эпилептические припадки.
- Нарушения чувствительности и двигательной активности.
- Отставание в психомоторном развитии.
- Сильное прогрессирование или внезапное исчезновение всех симптомов патологии.
При обнаружении подобных симптомов следует незамедлительно обратиться в больницу.
Лечение
Терапия черепно-мозговых травм должна проводиться в соответствии со степенью тяжести. Так, лечение сотрясения головного мозга возможно и амбулаторно, в домашних условиях. Более серьезные патологии потребуют квалифицированной медицинской помощи в стационаре. Большая часть пациентов лечится в травматологических или хирургических отделениях (реже – в нейрохирургических).
Сотрясение головного мозга требует покоя. Постельный режим назначают на неделю. Чтение в кровати, игры и просмотр телевизора необходимо исключить. Медикаментозное лечение ограничивается «Фенобарбиталом» или «Димедролом», сосудорасширяющими средствами («Трентал»). В условиях стационара лечение продолжают в течение 14 дней. После выписки еще на такой же срок ребенка освобождают от физкультуры и занятий в школе. В общей сложности терапию продолжают около месяца. В питании следует отдавать предпочтение пище, богатой витаминами и минералами. От соленой и острой еды лучше на время отказаться.
Ушиб головного мозга легкой степени лечится так же, как и сотрясение, но сроки госпитализации и постельного режима несколько увеличиваются. Пребывание в стационаре – 21 день, постельный режим – 2 недели. Лечение на дому после выписки длится еще месяц. Медикаментозная терапия включает в себя «Фенобарбитал», «Димедрол», ноотропы («Пирацетам»), витамины группы В.
При ушибах головного мозга тяжелой степени в немедленном порядке необходима специализированная медицинская помощь, а также хирургическое лечение.
При открытых черепно-мозговых травмах обязательна первичная обработка раны, а после контрольной рентгенографии черепа устанавливается область лечения (в перевязочной или операционной). Вдавленные или оскольчатые повреждения должны быть прооперированы, при вдавлениях применяется репозиция.
При локализованных внутричерепных гематомах нужна трепанация черепа с целью опорожнения и удаления сгустков крови. Обязателен МРТ-контроль.
При дислокации мозга обязательно должно проводиться оперативное лечение.
В последующем при необходимости делают пластику костных тканей в области ранения (спустя несколько недель или месяцев после операции).
Заключение
Черепно-мозговые травмы являются достаточно распространенными повреждениями у детей разных возрастов. Среди причин, влекущих за собой патологию, чаще всего выделяют бытовые и дорожно-транспортные происшествия. Клиническая картина может отличаться не только в зависимости от вида ЧМТ, влияют и возраст самого ребенка, и наличие сопутствующих осложнений. Черепно-мозговые травмы могут стать причиной смерти и инвалидизации при отсутствии должного лечения.
1. Классификация и особенности черепно-мозговой травмы у детей.
Введение.
Актуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше время не вызывает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, растущая преступность, наркомания увеличивают криминальный травматизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и наркотиков, частых их передозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать черепно-мозговую травму в коме; кроме всего прочего отсутствие в стационарах современной диагностической аппаратуры также не способствует этому, поэтому все большее значение приобретает тщательный анамнез, осмотр больного. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам травматической патологии, ежегодно она регистрируется у 2—4 человек на 1000 жителей. Среди получивших травму преобладают дети и лица молодого возраста. Социально-экономическое значение ЧМТ велико: по данным МЗ РФ, в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа в среднем на 9,6 дня. Однако наиболее важны в социальном и экономическом отношении последствия ЧМТ, поскольку они могут приобретать хронический характер, ухудшая качество жизни пациента, снижая его трудоспособность и нередко приводя к стойкой инвалидизации. В 2000 г. около 70 тыс. взрослых (или 4,7 на 10 тыс. населения) и 17,6 тыс. детей (6,2 на 10 тыс. населения) были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций, при этом в общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходится до 30—40%, а в структуре причин инвалидности — 25—30%.
1.1 Сотрясение головного мозга.
У детей грудного и раннего возраста часто протекает без нарушения сознания и клинически характеризуется появлением вегетативно—сосудистых и соматических симптомов. В момент травмы — резкая бледность кожных покровов (прежде всего лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Возникают срыгивания при кормлении, рвота, отмечаются беспокойство, расстройство сна, диспептические явления. Все симптомы проходят через 2—3 сут.
У детей младшего (дошкольного) возраста сотрясение мозга также может протекать без утраты сознания. Наблюдается спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и выражены незначительно. Общее состояние улучшается в течение 2—3 суток.
При сотрясении головного мозга повреждения костей черепа отсутствуют.
1.2 Ушиб мозга легкой степени.
У детей грудного и раннего возраста ушибы мозга (как в месте приложения травмирующей силы, так и по типу противоудара) встречаются сравнительно часто вследствие тонкости черепа (толщина кости от 1,75 до 2 мм). Клиническая картина складывается из общемозговых и стволовых симптомов. Потеря сознания кратковременна (несколько секунд, минут), нередко отсутствует. Непосредственно после травмы наблюдаются бледность кожных покровов; кратковременное беспокойство, переходящее в вялость, сонливость; более резко, чем при сотрясении мозга выражены диспептические расстройства в виде анорексии, поноса, частых срыгиваний, рвоты. Отмечается диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных рефлексов, спонтанный нистагм.
Выявляется асимметрия двигательной активности в конечностях.
Примерно в десятой части случаев отмечается субарахноидальное кровоизлияние, которое протекает без выраженных менингеальных симптомов. Наличие перелома костей свода черепа свидетельствует об ушибе головного мозга даже при удовлетворительном состоянии пострадавшего, отсутствии потери сознания в момент травмы и очаговой неврологической симптоматики.
У детей дошкольного и школьного возрастов ушибы мозга легкой степени приводят к более отчетливым клиническим проявлениям. Более чем в 1/3 наблюдений имеет место утрата сознания, головокружение, спонтанный горизонтальный нистагм. Более четко определяются очаговые неврологические симптомы в виде гемисиндрома с центральным парезом VII и XII черепных нервов, изменением мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами. Также выявляется асимметрия оптокинетического нистагма, расширение или сужение артерий на глазном дне.
При переломе костей свода очаги ушиба мозга могут выявляться как на стороне перелома, так и на противоположной — по типу противоудара, преимущественно в теменных и лобных долях.
Ушиб головного мозга средней степени
Чаще отмечается у детей школьного возраста. В 85% наблюдений ушиба мозга средней степени имеются повреждения костей черепа, при этом более половины их составляют вдавленные оскольчатые переломы, распространяющиеся на основание.
У детей раннего возраста первичная утрата сознания как и при лёгком ушибе, редка и кратковременна (несколько секунд, минут). Вместе с тем другие общемозговые признаки отчетливо выражены и проявляются многократной рвотой, общей вялостью, адинамией. Стволовые симптомы представлены непостоянным горизонтальным нистагмом, снижением корнеальных рефлексов, нарушением конвергенции, ограничением взора вверх, преходящей анизокорией. Очаговые полушарные симптомы проявляются асимметрией двигательной активности и сухожильных рефлексов, реже — негрубыми парезами, фокальными судорогами. При люмбальной пункции у 1/3 больных выявляется субарахноидальное кровоизлияние, сопровождающееся менингеальными симптомами и повышением температуры тела в течение 3— сут.
В дошкольном и школьном возрасте утрата сознания наблюдается чаще. Она более длительна — до 1 часа. Отмечаются головная боль, головокружение, повторная рвота. Отчетливы очаговые симптомы поражения больших полушарий —пирамидный гемисиндром с изменением мышечного тонуса, легким ограничением движений в конечностях, центральным парезом VII—II черепных нервов. Ярче и более стойко проявляются стволовые симптомы —спонтанный горизонтальный нистагм, снижение роговичных рефлексов, преходящая анизокория, снижение реакции зрачков на свет, ограничение взора вверх. Отмечаются гипосмия. При ушибах мозга средней степени описанная клиническая картина сохраняется в течение трех недель.
Почти в половине наблюдений ушибы мозга средней степени у детей дошкольного и особенно школьного возраста сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием и менигеальными симптомами.
Клиническое течение характеризуется острым развитием стойкого гемипареза, нередко с преобладанием в руке, повышением сухожильных рефлексов, рефлексом Бабинского и низким тонусом мышц в пораженных конечностях; иногда присоединяются центральные парезы VII и XII черепных нервов, расстройства чувствительности в виде гемианестезии на лице и руке, преходящие затруднения речи. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в сроки от нескольких минут до трех часов, реже через несколько дней. У детей наблюдаются и стволовые симптомы в виде снижения корнеальных рефлексов, нистагма, пареза взора вверх, которые регрессируют на 10—2 сутки.
Ушиб головного мозга тяжелой степени
Клинические особенности определяются формированием в момент травмы по механизму удара или противоудара очагов деструкции, паренхиматозного кровоизлияния с преимущественной локализацией в лобно-височно- полюсно-базальных.
Ушибы головного мозга тяжелой степени наиболее типично проявляются у пострадавших дошкольного (4—6 лет) и школьного (7—14 лет) возраста.
Характерна кома после травмы от нескольких часов до нескольких суток; при осложненном течении ЧМТ (длительная гипоксия) коматозное состояние может длиться до нескольких недель. Состояние жизненно важных функций у детей чаще, чем у взрослых, не является угрожающим, однако претерпевает заметные изменения: наблюдаются тахикардия, реже брадикардия, колебания артериального давления.
Среди очаговых симптомов ведущее значение принадлежит двигательным нарушениям (пирамидный, экстрапирамидный синдромы), могут возникать фокальные эпилептические припадки. Реже отмечаются чувствительные расстройства (наиболее достоверно удается установить нарушения поверхностных видов чувствительности). Афатические нарушения с преобладанием элементов моторной афазии, как и зрительные расстройства в виде полной или квадрантной гемианопсии в сочетании с гемипарезом, гемианестезией могут быть установлены лишь после выхода пострадавших из коматозного состояния.
Стволовые симптомы в остром периоде ЧМТ коррелируют с состоянием сознания. На фоне оглушения и сопора наиболее постоянным среди них являются снижение корнеальных рефлексов, диссоциация по оси тела сухожильных рефлексов, двусторонние патологические рефлексы, меняющийся мышечный тонус, спонтанный горизонтальный нистагм.
У пострадавших в коме, развившейся в момент травмы или позднее при углублении тяжести состояния (нарастающий отек мозга, кровоизлияние в зоне ушиба) выявляются дислокационные стволовые симптомы преимущественно тенториального уровня —плавающие движения глазных яблок, парез взора вверх, изменением мышечного тонуса в сторону повышения, приобретающим в ряде случаев характер разгибательных пароксизмов.
Положительные сдвиги в состоянии сознания у большинства больных наблюдаются в интервале 4— 10 суток, восстановление ясного сознания происходит не ранее, чем через 2— и более недель после травмы.
Ушиб головного мозга тяжелой степени часто (в 2/3 наблюдений) сопровождают повреждения костей черепа — единичные или множественные линейные переломы свода и основания, многооскольчатые вдавленные переломы свода.
Черепно-мозговые травмы у детей
Это один из самых распространенных типов травм, которые получают дети. в быту мы часто говорим «сотрясение», хотя последствия травмы головы бывают весьма разнообразны, некоторые из них представляют угрозу для жизни и дальнейшего развития ребенка.
Практически при любой травме головного мозга мы рекомендуем срочно обратиться к врачу.
Признаки сотрясения мозга известны всем. Ребенок упал, но признаков нет. В чем проблема?
Практически каждый современный человек назовет тревожные симптомы при травме головы: тошнота, рвота, краткосрочная потеря сознания или памяти, головокружение, расфокусировка зрения. При наличии этих симптомов он непременно поедет с пострадавшим ребенком в больницу.
А если этих симптомов нет? Они не проявились сразу после получения травмы, спустя десять минут, полчаса. Что вы будете делать тогда? Многие москвичи отвечают: я оставлю ребенка дома и обеспечу ему покой. Увы, это ошибочная стратегия.
Не бывает совершенно безопасных и невинных травм головы. Опасные неврологические последствия могут проявиться не сразу, а спустя несколько часов и даже дней. Поэтому в первые два-три дня после травмы ребенку необходимо пристальное динамическое наблюдение невролога, с возможностью оперативно проконсультироваться у офтальмолога, нейрохирурга и других специалистов, сделать КТ или провести другие обследования.
Если в первые минуты после травмы головы ребенок ни на что не жалуется, а родители не заметили серьезных симптомов, все равно лучше всего потратить время и отправиться в травмпункт.
Почему не нужно дожидаться, пока тревожные симптомы проявятся?
Во-первых, эти симптомы могут проявится в крайне неудобное время: посреди ночи, поздним вечером, ранним утром.
Во-вторых, в травмпункте вам незамедлительно сделают все необходимые исследования, чтобы оценить тяжесть травмы. Если повреждение серьезное, его и без тошноты будет видно на КТ или рентгеновском снимке.
Наконец, очень важно в первые часы после травмы пронаблюдать состояние ребенка в динамике, чтобы вовремя распознать неочевидные, незаметные последствия травмы. Даже очень внимательным родителям бывает сложно ответить на вопрос, как менялось состояние ребенка за последние полтора-два часа.
Куда обращаться, если ребенок получил травму головы?
Если состояние ребенка в целом удовлетворительное, можно прийти в ближайший детский травмпункт Москвы – независимо от того, к какой поликлинике ребенок прикреплен.
Если состояние ребенка вызывает у вас беспокойство, он жалуется на головную боль, рвоту – лучше всего либо вызвать скорую помощь, либо самостоятельно отвезти ребенка в ближайший травмпункт при детской многопрофильной больнице. Там у вас будет больше возможностей в кратчайшие сроки поставить диагноз и получить всю необходимую медицинскую помощь.
Как смотрят ребенка с черепно-мозговой травмой в травмпункте при многопрофильном стационаре?
-
Осмотр врача-невролога. Именно невролог проведет первичный осмотр и опрос, оценит общее состояние ребенка и назначит необходимые исследования, которые сделают прямо в травмпункте.
-
Осмотр врача-офтальмолога: он обследует глазное дно, чтобы оценить степень тяжести травмы.
-
Инструментальные диагностические исследования:
Рентгенография черепа – помогает выявить наличие/отсутствие перелома костей черепа, трещины и т.д.
Компьютерная томография – дает полное представление о локализации повреждений, степени тяжести травмы, наличии кровоизлияний, гематом и т.д.
УЗИ сосудов головы и шеи – позволяет оценить
НСГ (нейросонография) – по сути, ультразвуковое исследование головного мозга. Проводится у самых маленьких детей для выявления внутричерепных кровоизлияний и других повреждений мозга.
ЭЭГ (электроэнцефалография) – позволяет при помощи уровня электрической активности мозга выявить органические поражения, эпилептическую активность в разных долях головного мозга.
-
При необходимости – консультации врача-травматолога, нейрохирурга, педиатра, анестезиолога-реаниматолога.
Как правило, в травмпункте при крупной детской многопрофильной больнице все необходимые обследования и консультации проводятся в приемном покое в течение не более 1,5 часов. В детской городской клинической больнице им. Башляевой ребенка с черепно-мозговой травмой принимают, обследуют и принимают решение о дальнейшем лечении не дольше чем за 45 минут.
Как будет проходить лечение после черепно-мозговой травмы?
Это зависит от характера и степени тяжести полученных повреждений. Получив результаты обследований, врач определит условия, в которых ребенку надлежит получать лечение.
Ребенка могут госпитализировать, если его состояние вызывает опасение. Лечение в стационаре включает полный комплекс мер, необходимых для выздоровления ребенка, вплоть до хирургических вмешательств, если они потребуются.
Если ребенок нуждается в уходе, вместе с ним в экстренном порядке госпитализируется один из родственников или опекунов.
Ребенка могут отпустить домой, но это не значит, что он не должен получать лечения. Всем пациентам с травмами головного мозга строго показаны постельный режим, покой, молочно-растительная диета с ограничением потребления соли, пристальное наблюдение за состоянием и прием надлежащих медицинских препаратов.
В любой момент вы можете отказаться от госпитализации, подписав соответствующее заявление, однако мы рекомендуем в любой ситуации следовать указаниям врача. Если специалист видит необходимым понаблюдать ребенка в стационаре, не отказывайтесь от этой меры. Черепно-мозговые травмы у детей достаточно коварны; наиболее спокойно лечение проходит под присмотром врача.
Как уберечь ребенка от черепно-мозговой травмы?
Прежде всего, обеспечьте детям надлежащую безопасность в быту. Мы не можем сделать так, чтобы ребенка окружал повсеместно мягкий пол и стены, но зато можем исключить самые опасные ситуации:
-
Выпадение из окна. Главный враг ребенка – даже не открытое окно, а противомоскитная сетка. Она крепится на окно достаточно слабо, от легкого надавливания может вылететь из оконного проема на улицу. В то же время, вид сетки создает иллюзию, что окно закрыто. Не подносите детей на руках к открытым окнам, не ставьте на подоконник, если от улицы вас отделяет только сетка от насекомых. Проветривая помещение, открывайте оконные створки только безопасным способом («наверх»). Проследите за тем, чтобы у ребенка не было доступа к окнам через стулья, столы и другую мебель.
-
Падения при занятии спортом. Следите за тем, чтобы, катаясь на роликах, коньках, велосипеде или скейте, ребенок всегда носил защитный шлем. Эта мелочь может нивелировать последствия удара об лед, асфальт, плитку или дерево.
-
Опасные привычки у детей старшего возраста. С малых лет приучайте детей к тому, чтобы они сами заботились о своей безопасности, не залезали на опасные шаткие конструкции, на крыши домов. Никакое красивое селфи не стоит их жизни.
Помните, что серьезную травму можно получить и при сравнительно легком падении – со стула или пеленального столика. Поэтому не рискуйте здоровьем и состоянием вашего ребенка, при первых подозрениях обращайтесь в ближайший травмпункт.
Черепно-мозговая травма у детей | Компетентно о здоровье на iLive
Лечение черпно-мозговой травмы у детей
Существуют хирургические и терапевтические методы лечения.
Хирургическое лечение ЧМТ у детей
Показания к нейрохирургическому вмешательству:
- сдавление головного мозга эпидуральной, субдуральной или внутричерепной гематомой,
- вдавленный перелом костей свода черепа.
Обязательный компонент предоперационной подготовки — стабилизация гемодинамики.
Терапевтическое лечение ЧМТ у ребенка
Все терапевтические мероприятия можно условно разделить на три основные группы.
Группы терапевтических мероприятий:
- общереанимационные,
- специфические,
- агрессивные (при неэффективности первых двух).
Цель проводимой терапии — купирование отёка головного мозга и снижение ВЧД. При лечении больных с ЧМТ необходимо осуществлять мониторинг функций головного мозга, обеспечивать адекватный газообмен, поддерживать стабильную гемодинамику, снизить метаболические потребности головного мозга, нормализовать температуру тела, по показаниям назначают дегидратационную, противосудорожную и противорвотную терапию, обезболивающие препараты, осуществляют нутритивную поддержку.
Мониторинг функций головного мозга
Рациональная терапия отека головного мозга невозможна без мониторинга его функций. При снижении уровня сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго показано измерение ВЧД с целью контроля внутричерепной гипертензии и расчета ЦПД. Как и у взрослых больных, ВЧД не должно превышать 20 мм. рт. ст. У детей грудного возраста ЦПД следует поддерживать на уровне 40 мм рт ст, у более старших — 50-65 мм рт ст (в зависимости от возраста).
При нормализации ОЦК и стабильном АД для улучшения венозного оттока от головы больного рекомендуют приподнимать головной конец кровати на 15-20°.
Обеспечение адекватного газообмена
Поддержание адекватного газообмена предупреждает повреждающее влияние гипоксии и гиперкарбии на регуляцию МК. Показано дыхание смесью, обогащённой кислородом до 40%, раО2 необходимо поддерживать на уровне не менее 90-100 мм. рт. ст.
При угнетении сознания, возникновении бульбарных нарушений самостоятельное дыхание становится неадекватным. В результате снижения тонуса мышц языка и глотки развивается обструкция верхних дыхательных путей. У больных с ЧМТ могут быстро развиваться расстройства внешнего дыхания, что заставляет решать вопрос об интубации трахеи и переходе на ИВЛ.
Показания для перехода на ИВЛ:
- дыхательная недостаточность,
- угнетение сознания (количество баллов по шкале комы Глазго менее 12) Чем раньше выполнен переход на ИВЛ, тем менее выражено влияние дыхательных расстройств на МК.
Виды интубации трахеи: назотрахеальная, фиброоптическая.
Назотрахеальная интубация позволяет избежать переразгибание в шейном отделе позвоночника, что опасно при шейно-спинальной травме.
Противопоказания к назотрахеальной интубации: повреждение носа и придаточных пазух
Фиброоптическая интубация показана при повреждении костей лицевого черепа.
[76], [77], [78], [79], [80]
Методика интубации трахеи
Интубацию следует проводить под общей анестезией с использованием внутривенных анестетиков барбитуратов или пропофола. Эти препараты достоверно снижают МК и ВЧД, уменьшая потребность головного мозга в кислороде. Однако при дефиците ОЦК указанные препараты значительно снижают АД, поэтому их следует вводить с осторожностью, титруя дозу. Непосредственно перед интубацией необходимо провести преоксигенацию больного ингаляцией 100% кислорода на протяжении не менее 3 мин. Высокий риск аспирации желудочного содержимого требует герметизации дыхательных путей больного путем раздувания манжеты интубационной трубки.
Режимы ИВЛ вспомогательные режимы, принудительная ИВЛ.
Вспомогательные режимы вентиляции
При обеспечении респираторной поддержки предпочтительны вспомогательные режимы вентиляции, в частности режим синхронизированной поддерживающей вентиляции (БГМУ), который у детей с тяжёлой ЧМТ позволяет быстро добиться синхронизации с аппаратом. Этот режим более физиологичный в отношении биомеханики дыхания и позволяет существенно снизить среднее внутригрудное давление.
[81], [82], [83]
Принудительная искусственная вентиляция лёгких
Такой режим вентиляции рекомендуют при глубокой коме (количество баллов по шкале Глазго менее 8), когда снижается чувствительность дыхательного центра к уровню углекислого газа в крови. Дискоординация между дыхательными движениями больного и дыхательным аппаратом может привести к резкому повышению внутригрудного давления и возникновению гидравлического удара в бассейне верхней полой вены. При длительном отсутствии синхронизации возможно нарушение венозного оттока от головы, что может способствовать увеличению ВЧД. Для профилактики этого явления необходимо проводить седацию больного препаратами бензодиазепинового ряда. Следует по возможности избегать применения мышечных релаксантов, в той или иной степени обладающих ганглиоблокирующим эффектом и таким образом снижающих среднее АД. Применение суксамето- ния йодида крайне нежелательно в связи с его свойством повышать ВЧД и увеличивать МК. В условиях заполненного желудка, что наблюдают практически у всех больных с ЧМТ, при необходимости использования мышечных релаксантов препаратом выбора считают рокурония бромид ИВЛ необходимо проводить в режиме нормовентиляции с поддержанием раСО2 на уровне 36-40 мм. рт. ст., а раО2 не ниже 150 мм. рт. ст. и с концентрацией кислорода в дыхательной смеси 40-50%. Гипервентиляция при сохраненной перфузии головного мозга может привести к спазму сосудов головного мозга в интактных зонах с увеличением выраженности ишемии. При выборе параметров ИВЛ следует избегать высокого уровня пикового давления в дыхательных путях в сочетании с положительным давлением в конце вдоха не более 3-5 см. вод. ст.
Показания к прекращению проведения ИВЛ:
- купирование отека головного мозга,
- ликвидация бульбарных расстройств,
- восстановление сознания (до 12 баллов по шкале комы Глазго).
[84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94]
Поддержание стабильной гемодинамики
Основные направления поддержания гемодинамики:
- инфузионная терапия,
- инотропная поддержка, назначение вазопрессоров (при необходимости).
Инфузионная терапия
Традиционно при ЧМТ рекомендовали ограничивать объем инфузионной терапии. Однако, исходя из необходимости поддержания достаточного ЦПД и, следовательно, высокого среднего АД, подобные рекомендации вступают в противоречие с клинической практикой. Артериальная гипертензия, возникающая у больных с ЧМТ, обусловлена многочисленными компенсаторными факторами. Снижение АД рассматривают крайне неблагоприятным прогностическим признаком, оно, как правило, обусловлено тяжелым нарушением деятельности сосудодвигательного центра и дефиитом ОЦК.
Для поддержания адекватного ОЦК необходимо проводить инфузионную терапию в объеме, близком к физиологической потребности ребенка с учетом всех физиологических и нефизиологических потерь.
Качественный состав препаратов для инфузионной терапии предполагает обеспечение следующих требований:
- поддержание осмоляльности плазмы в пределах 290-320 мОсм/кг,
- поддержание нормального содержания электролитов в плазме крови (целевая концентрация натрия не ниже 145 ммоль/л),
- поддержание нормогликемии.
Наиболее приемлемые в этих условиях растворы — изоосмолярные, а при необходимости можно использовать и гиперосмолярные растворы кристаллоидов. Следует избегать введения гипоосмолярных растворов (раствор Рингера и 5% раствор глюкозы). Учитывая, что в ранней фазе ЧМТ часто возникает гипергликемия, использование любых растворов глюкозы на этапе начальной инфузии не показано.
Частота летальных исходов и степень тяжести неврологических последствий ЧМТ напрямую связаны с высоким уровнем глюкозы плазмы крови за счет гиперосмолярности. Гипергликемию следует корригировать внутривенным введением препаратов инсулина, для профилактики снижения осмолярности плазмы рекомендуют вводить гипертонические растворы NаСl. Инфузию растворов, содержащих натрий, необходимо проводить под контролем его сывороточного уровня, так как повышение его концентрации свыше 160 ммоль/л чревато развитием субарахноидальных кровоизлияний и демиелинизацией нервных волокон. Коррекцию высоких показателей осмоляльности вследствие повышения уровня натрия проводить не рекомендуют, так как это может привести к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций головного мозга.
В условиях нарушенного ГЭБ поддержание ОЦК с помощью коллоидных растворов может быть не показано по причине часто наблюдаемого «эффекта отдачи». Нарушение целостности ГЭБ можно выявить при КТ с контрастированием. При угрозе проникновения молекул декстранов в интерстиций ткани головного мозга введению коллоидов с целью стабилизации гемодинамики можно предпочесть инотропную терапию.
Инотропная поддержка
Начальные дозы допамина составляют 5- 6 мкг/(кгхмин), эпинефрина — 0,06-0,1 мкг/(кгхмин), норэпинефрина — 0,1-0,3 мкг/(кгхмин). Учитывая, что перечисленные лекарственные средства могут способствовать увеличению диуреза, может потребоваться соответствующее увеличение объема инфузионной терапии.
Дегидратационная терапия
К назначению осмотических и петлевых диуретиков при ЧМТ в настоящее время относятся с большей осторожностью. Обязательное условие для введения петлевых диуретиков — коррекция электролитных нарушений. Маннитол рекомендуют назначать на ранних этапах лечения (в течение 20-30 мин вводят дозу 0,5 г на 1 кг массы тела). Передозировка маннитола может привести к увеличению осмолярности плазмы выше 320 мОсм/л с угрозой возможных осложнений.
[95], [96], [97], [98], [99]
Противосудорожная и противорвотная терапия
При необходимости следует проводить противосудорожную и противорвотную терапию для профилактики повышения внутригрудного давления со снижением ЦПД.
[100], [101], [102], [103], [104], [105], [106], [107], [108], [109]
Обезболивание
При ЧМТ назначать анальгетики не обязательно, так как ткань мозга не обладает болевыми рецепторами. При политравме обезболивание наркотическими анальгетиками необходимо проводить в условиях вспомогательной или принудительной ИВЛ при обеспечении гемодинамической стабильности. Снижение метаболических потребностей головного мозга. С целью снижения метаболических потребностей головного мозга в фазе выраженного его отёка рационально поддерживать глубокую медикаментозную седацию, предпочтительно бензодиазепинами. Барбитуровая кома, обеспечивая максимальное снижение потребления кислорода головным мозгом, может сопровождаться неблагоприятной тенденцией к дестабилизации гемодинамики. Кроме того, длительное применение барбитуратов опасно развитием водно-электролитных нарушений, приводит к парезу ЖКТ, потенцирует печеночные ферменты, затрудняет оценку неврологического состояния в динамике.
[110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]
Нормализация температуры тела
Введение жаропонижающих лекарственных средств показано при температуре тела не меньше 38,0 °С в сочетании с местной гипотермией головы и шеи.
Глюкокортикоиды
Назначение глюкокортикоидов в терапии отека головного мозга при ЧМТ противопоказано. Установлено, что их назначение при лечении ЧМТ повышает 14-дневную летальность.
Антибиотикотерапия
У детей с открытой ЧМТ, а также с целью профилактики гнойно-септических осложнений рекомендуют проводить антибиотикотерапию с учетом чувствительности наиболее вероятных, в том числе и госпитальных, штаммов бактерий.
[122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129], [130]
Нутритивная поддержка
Обязательный компонент интенсивной терапии у детей с тяжелой ЧМТ В связи с этим после восстановления параметров гемодинамики показано введение полного парентерального питания. В дальнейшем, по мере восстановления функций ЖКТ, основное место в обеспечении потребности организма в энергии и нутриентах занимает зондовое энтеральное питание. Раннее обеспечение больных с ЧМТ питанием в значительной степени снижает частоту септических осложнений, сокращает длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и сроки госпитализации.
К настоящему времени отсутствуют завершённые рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность блокаторов кальциевых каналов и сульфата магния при лечении отёка головного мозга у детей. Антиоксидантная терапия — перспективный и патогенетически оправданный метод лечения ЧМТ, но он также недостаточно изучен.
Черепно-мозговая травма у детей. Проникающая ЧМТ
Тонкость кожных покровов и костей черепа приводят к тому, что у детей нередко наблюдаются проникающие ранения мозга.
Они чаще всего возникают во время игры с острыми предметами (спицами, остро заточенными карандашами и т.д.).
Ранение может нанести себе ребенок сам или другой ребенок, играющий с ним. Возможны травмы при падении на такие предметы, когда ребенок бегает, держа их в руках.
Чаще всего после травмы испуганные дети извлекают ранящий предмет, и на коже остается лишь очень маленькая «безобидная» рана.
При таком механизме травмы обычно повреждается верхне-медиальная часть крыши орбиты с локализацией кожной раны в области внутреннего угла глазной щели. Возможны проникающие ранения через ухо и кости свода черепа. Редко у детей причиной проникающих травм головы являются огнестрельные ранения.
Чаще дети госпитализируются не сразу, небольшой ранке не придается должного значения и поводом для госпитализации являются отсроченные неврологические симптомы, связанные с развитием отека и инфарктом мозга. Если ранящий предмет проникает глубоко в мозг и повреждает крупный сосуд, формируется внутричерепная гематома с быстрым нарастанием неврологических расстройств. В более отдаленном периоде возможно формирование абсцесса мозга.
Необходимо помнить, что инородные тела из дерева, стекла, пластмассы могут не выявляться на КТ, но они достаточно четко визуализируются при УС и МРТ.
При проникающих ранениях необходимо проведение хирургической обработки раны. Операция включает в себя удаление из раневой полости нежизнеспособных участков мозга, а также, по возможности, инородных тел (костных осколков, пуль и пр.) и ушивание поврежденной твердой мозговой оболочки.
Мелкие ранящие объекты (например, дробинки) оставляют небольшие входные отверстия и не подлежат хирургической обработке. Если такие мелкие ранящие предметы проникли в противоположное полушарие мозга или имеют глубинное расположение, их можно не удалять. Риск развития абсцесса мозга при консервативном и хирургическом лечении таких случаев одинаков.
Интраоперационная УС является незаменимым методом для выбора оптимального доступа при попытках удаления внутримозговых инородных тел.
В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков широкого спектра действия, проникающих через гемато-энцефалический барьер. Большинство авторов применяют профилактическое противосудорожное лечение при огнестрельных ранах, при других видах повреждений их эффективность не ясна.
А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин
Опубликовал Константин Моканов