Что такое кольпит при беременности: Лечение кольпита при беременности в клинике Семейный доктор

Чем опасен кольпит во время беременности

Сейчас кольпит очень распространенное заболевание среди женщин.
Кольпит, или вагинит, – это воспаление слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки.

Основные симптомы кольпита: отек слизистой; обильные белые или гнойные выделения с неприятным запахом.

Причины возникновение кольпита: разнообразные заболевания, такие как кандидоз, гонорея, трихомониаз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и другие инфекции.

Ранняя половая и неразборчивая интимная жизнь может быть причиной кольпита.

Кольпит может быть инфекционным или бактериальным. У беременных женщин может возникать из-за изменения гормонального фона и сбоя в работе иммунной системы.

Чем опасен кольпит во время беременности

Кольпит, особенно невылеченый, может стать причиной эндометрита, эрозии шейки матки и даже бесплодия женщины.

В результате эрозии шейки матки влагалище теряет эластичность, что приводит к разрывам внешним и внутренним во время родов.

В результате кольпита повышается вероятность возникновения инфекции, которая может навредить будущему ребенку еще у утробе.

© ShutterstockИнфекция будущей мамы также представляет опасность для ребенка во время родов.

Кольпит во время беременности может стать причиной невынашивания беременности и инфицирования плода.

Также инфекция может привести к заражению околоплодных вод и таким осложнениям во время беременности, как многоводие, преждевременные роды.

Если кольпит при беременности принимает хроническое течение, то болезненные ощущения женщины не явно выражены, а при острой форме заболевания бывают обильные мутные выделения.

О том, какие инфекции опасны во время беременности, читай на lady.tochka.net.

Подписывайся на наш Facebook и будь в курсе всех самых интересных и актуальных новостей!

лечение, диагностика, симптомы — 8(495)120-02-05

Консультации Главного врача
Расширенная консультация главного врача	7000,00
Консультация акушера гинеколога первичная (кмн Херсонская Е.Б.)	6500,00
Консультация акушера-гинеколога 4 группы (кмн Херсонская Е.Б.)	6000,00
Консультация главного врача по кррекции назначенного лечения (кмн Херсонская Е.Б.)	2500,00
Дистанционная консультация врача по коррекции назначенного лечения	1500,00
Дистанционная консультация врача	3000,00
Консультация CITO (в неприемные дни)	9000,00
Консультации
Консультация акушера-гинеколога 2 группы	3500,00
Консультация акушера-гинеколога 3 группы (д-р Фотина Е.В.)	4000,00
Консультация первичная акушера-гинеколога 3 группы (д-р Фотина Е.В.)	4500,00
Дистанционная консультация акушера-гинеколога 3 группы (д-р Фотина Е.В.)	1000,00
Консультация акушера-гинеколога (заслуженный врач РФ Иванова Н.В., профессор Панина О.Б.)	8000,00
Консультация врача по коррекции назначенного лечения	2000,00
Консультация гинеколога-репродуктолога первичная	3500,00
Консультация гинеколога-репродуктолога повторная	3000,00
Консультация гинеколога-репродуктолога и УЗИ с целью оценки овариального резерва	4500,00
Консультация гинеколога-репродуктолога расширенная и УЗИ с целью оценки овариального резерва	5500,00
Консультация акушера гинеколога (д-р Егорова А.А., Муравина Е.Л.)	4000,00
Консультация гинеколога-эстетиста	4500,00
Акушерские инвазии
Амниотест (тест на подтекание околоплодных вод)	800,00
Амниотест Amnisure (экспресс-тест)	4000,00
Тест на беременность	1000,00
Введение разгружающего акушерского пессария (без стоимости пессария)	2500,00
Удаление разгружающего акушерского пессария (без стоимости пессария)	2500,00
Гинекологические процедуры
Забор гинекологического мазка I степень сложности	500,00
Забор гинекологического мазка II степень сложности	1000,00
Забор гинекологического мазка III степень сложности	1900,00
Процедура в гинекологическом кабинете I степень сложности	700,00
Процедура в гинекологическом кабинете II степень сложности	1700,00
Процедура в гинекологическом кабинете III степень сложности	2700,00
Кольпоскопия (видеокольпоскопия)	3000,00
Кольпоскопия (видеокольпоскопия) расширенная	4500,00
Введение внутриматочных противозачаточных средств (без стоимости спирали)	2700,00
Введение внутриматочных противозачаточных средств II степень сложности (без стоимости спирали)	4500,00
Извлечение внутриматочных противозачаточных средств (спирали)	1200,00
Извлечение внутриматочных противозачаточных средств (спирали) II степень сложности	1700,00
Постановка/удаление контрацептивного кольца (без стоимости кольца)	800,00
Постановка/удаление контрацептивного кольца (без стоимости кольца) II степень сложности	1100,00
Удаление инородного тела из влагалища	1000,00
Удаление инородного тела из влагалища II степень сложности	1500,00
Радиоволновое удаление единичных (до 3 ед.) кондилом или папиллом женских половых органов	2000,00
Радиоволновое удаление множественных (более 3 ед.) кондилом или папиллом женских половых органов	4000,00
Лечение патологии шейки матки радиоволновым методом (аппарат Сургитрон) I степень сложности	7000,00
Лечение патологии шейки матки радиоволновым методом (аппарат Сургитрон) II степень сложности	12000,00
Лечение патологии шейки матки радиоволновым методом (аппарат Сургитрон) III степень сложности	19000,00
Криогенное удаление единичных кондилом или папиллом женских половых органов (до 5 ед.) (стоимость азота включена)	2000,00
Криогенное удаление множественных кондилом или папиллом женских половых органов (до 10 ед.) (стоимость азота включена)	3000,00
Химическое удаление единичных кондилом или папиллом женских половых органов (до 5 ед.)	1000,00
Химическое удаление множественных кондилом или папиллом женских половых органов (до 10 ед.)	2000,00
Химическая деструкция патологии шейки матки (лечение заболеваний шейки матки солковагином)	2500,00
Вскрытие наботовых кист шейки матки	2000,00
Вскрытие наботовых кист шейки матки II степень сложности	3000,00
Гистеросонография	10000,00
Гистеросонография II степень сложности	13000,00
Аспирация содержимого матки	3200,00
Аспирация содержимого матки II степень сложности	4700,00
Установка акушерского пессария Арабин	7500,00
Аспирационная биопсия эндометрия (Пайпель-биопсия)	3500,00
Аспирационная биопсия эндометрия (Пайпель-биопсия) II степень сложности	4900,00
Петлевая биопсия шейки матки (1 позиция) с использованием аппарата Сургитрон	2700,00
Петлевая биопсия шейки матки (1 позиция) II степень сложности с использованием аппарата Сургитрон	3300,00
Выскабливание цервикального канала	2200,00
Выскабливание цервикального канала II степень сложности	3200,00
Выскабливание цервикального канала + петлевая биопсия шейки матки с использованием аппарата Сургитрон	7000,00
Выскабливание цервикального канала + петлевая биопсия шейки матки с использованием аппарата Сургитрон II степень сложности	10000,00
Выскабливание цервикального канала + петлевая биопсия шейки матки с использованием аппарата Сургитрон III степень сложности	15000,00
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание	16000,00
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание II степень сложности	19500,00
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, удаление ВМС	18000,00
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, удаление ВМС II степень сложности	25500,00
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, петлевая биопсия шейки матки	18000,00
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, петлевая биопсия шейки матки II степень сложности	27000,00
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, полипэктомия	20000,00
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, полипэктомия II степень сложности	27500,00
Гистероскопия, рассечение внутриматочных синехий	25000,00
Гистероскопия, рассечение внутриматочных синехий II степень сложности	37500,00
Выскабливание цервикального канала, удаление полипа цервикального канала	10000,00
Выскабливание цервикального канала, удаление полипа цервикального канала II степень сложности	15000,00
Инструментальное удаление ВМС	6000,00
Инструментальное удаление ВМС II степень сложности	9000,00
Конизация шейки матки	22000,00
Конизация шейки матки II степень сложности	25000,00
Операции на бартолиновой железе (марсупиализация, удаление бартолиновой железы)	15000,00
Операции на бартолиновой железе (марсупиализация, удаление бартолиновой железы) II степень сложности	22500,00
Снятие швов с шейки матки	3000,00
Снятие швов с шейки матки II степень сложности	4500,00
Снятие скобок после кесарева сечения I категории сложности	2500,00
Снятие скобок после кесарева сечения II категории сложности	3500,00
Снятие швов I категории сложности	3000,00
Снятие швов II категории сложности	4500,00
Цервикоскопия II степень сложности	12000,00
Цервикоскопия+выскабливание цервикального канала	18000,00
Цервикоскопия+выскабливание цервикального канала II степень сложности	15000,00
Полипэктомия II степень сложности	9000,00
Удаление образования влагалища	15000,00
Удаление новообразоания малой половой губы	15000,00
Удаление новообразоания малой половой губы II категории сложности	25000,00
Контурная пластика филлерами на основе гиалуроновой кислоты 3 мл	40000,00

Кольпит у женщин — симптомы и лечение в ОН КЛИНИК Рязань, цена

Одно из распространенных «женских» заболеваний, с симптомами которого представительницы прекрасного пола часто обращаются к врачу-гинекологу – это кольпит. Он представляет собой поражающий слизистую шейки матки и влагалища воспалительный процесс, который сопровождается появлением неприятных выделений из половых путей пациентки. К прочим симптомам кольпита у женщин относится неприятный запах отделяемого из влагалища, а также выраженный отек выстилающей его изнутри слизистой.

В отсутствие своевременного лечения кольпит у женщин может привести к развитию еще более серьезных патологий, таких, например, как эрозия шейки матки и даже неспособность стать матерью.

Факторы, провоцирующие развитие кольпита у женщин

К причинам появления неприятной симптоматики, сопровождающей воспаление слизистой, выстилающей женские половые пути изнутри, относятся:

• всевозможные болезнетворные микроорганизмы, такие, как трихомонады и гонококки, хламидии и вирус герпеса, а также многие другие;
• травмы стенок влагалища;
• воспаление яичников и/или матки;
• бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств – в частности, антибиотиков, а также некоторых средств предохранения от нежелательной беременности;
• недостаточно тщательная гигиена половых органов;
• применение внутриматочной контрацепции;
• частая смена партнеров;
• гормональные сбои – например, изменение гормонального фона при беременности, а также в период наступления климакса и т.д.;
• наличие у пациентки некоторых эндокринных заболеваний – например, сахарного диабета – также может спровоцировать развитие у нее кольпита.

Разновидности этого заболевания

По причине его происхождения различают несколько видов этого воспалительного заболевания. К наиболее распространенным из них относятся:

• атрофический кольпит, который встречается у пациенток старше 55-60 лет – тех, в организме которых концентрация половых гормонов минимальна. Использование заместительной гормонотерапии – это могут быть инъекции, таблетки или средства, которые применяются местно – основная методика лечения кольпита атрофической разновидности;
• кольпит при беременности, который возникает у вынашивающих плод женщин достаточно часто и неприятен сам по себе, но еще и опасен своими последствиями. Инфекция может негативно сказаться на внутриутробном развитии ребенка. Даже если он не распространится за пределы влагалища и шейки матки при беременности, кольпит, а точнее – инфекция, которая спровоцировала его развитие – может попасть в организм ребенка во время его появления на свет;
• неспецифический кольпит, который спровоцирован нарушением работы той или иной системы организма – например, часто развивается у пациенток с всевозможными эндокринными нарушениями;
• трихомонадный кольпит, как несложно догадаться из его названия, развивается у пациенток после полового контакта с зараженным трихомониазом партнером.

Симптомы кольпита

Это не одно из тех заболеваний, симптомы которого могут остаться незамеченными. Оно сопровождается дурно пахнущими обильными гнойными или имеющими белый цвет выделениями из влагалища. В случае с трихомонадным кольпитом они могут иметь пенистую консистенцию и запах тухлой рыбы.

В отсутствие своевременного лечения кольпит у женщин может перейти в хроническую стадию. Она характеризуется дискомфортом в области гениталий – они могут стать отечными и причинять боль при проведении полового акта. Часто хронический кольпит проявляется через покраснение половых органов и зуд в области них.

Лечение кольпита в «ОН КЛИНИК в Рязани»

Постановка диагноза производится на основании сбора анамнеза в процессе очного приема пациентки, ее гинекологического осмотра и результатов лабораторных исследований. Что касается лечения кольпита, то его назначает врач-гинеколог в зависимости от причин, которыми было спровоцировано развитие болезни. Это может быть заместительная гормональная терапия, спринцевания, прием антибиотиков, противовирусных или противогрибковых средств и т.д. Оень важно на весь период лечения отказаться от ведения половой жизни!

Вас интересует цена лечения кольпита в Рязани в нашей частной клинике? Позвоните нам и запишитесь на прием!

микробиологические и иммунологические показатели в оценке эффективности терапии » Акушерство и Гинекология

Цель. Изучение продукции дефензина у беременных с бактериальным вагинозом.

Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 70 беременных с бактериальным вагинозом (по критериям Амселя). Сформированы основная (40 человек, терапия «Тержинан» 10 дней) и контрольная (30 человек, терапия «Гексикон» 10 дней) группы, медиана возраста составила 29,3 года. Выполнено культуральное исследование влагалищного микробиоценоза, иммунологическое исследование экспрессии генов дефензина методами полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и реакции обратной транскрипции, статистическая обработка.

Результаты. Течение I и II триместров не имело различий между группами. У пациенток контрольной группы в III триместре чаще развивались угроза преждевременных родов и инфекции мочевыводящих путей. Роды в срок произошли у 97,5% беременных основной группы, у 10% в контрольной группе были преждевременные роды. Рецидив бактериального вагиноза в основной группе развился у 10%, в контрольной группе – у 43,3%. У пациенток основной группы нормоценоз сохранялся на 30-й день после лечения и до 34–36 недель.

Заключение. На фоне бактериального вагиноза экспрессия дефензина значительно повышена. В основной группе через 10 дней уровень дефензина снизился в 1,7 раза и сохранялся к 30-му дню и в 34–36 недель. В контрольной группе через 10 дней терапии снижение уровня дефензина произошло в 1,4 раза, к 30-му дню экспрессия фактора вернулась к исходным показателям и сохранялась до окончания беременности.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, беременность, преждевременные роды, мукозальный иммунитет, дефензин, «Тержинан», хлоргексидин

По данным Федеральной службы государственной статистики, на 1 сентября 2019 г. численность россиян составила 146,7 млн человек. За 9 месяцев 2019 г. естественная убыль населения достигла 259 600 человек, а показатели рождаемости снизились в 80 регионах России. На этом фоне сохранение каждой беременности является приоритетной задачей. Согласно демографической концепции Российской Федерации, к 2025 г. необходимо снизить показатели материнской смертности не менее чем в 2 раза, а рождаемость повысить не менее чем на 2%. С целью достижения поставленных задач ведутся разнонаправленные мероприятия, включающие просветительскую деятельность, научные и профилактические работы.

Залогом успешного течения и исхода беременности, безусловно, является здоровье женщины. Этот фактор относится к модифицируемым, то есть при своевременном выявлении и коррекции болезни возможно минимизировать ее негативное влияние на гестационный процесс. Одной из болезней, повышающих вероятность прерывания беременности и преждевременных родов, является бактериальный вагиноз (БВ) [1].

БВ относится к невоспалительному полимикробному патологическому процессу, в основе которого лежит чрезмерное разрастание условно-патогенной микрофлоры со снижением количества индигенных бактерий. Распространенность БВ у беременных достигает 37%, рецидивирующее течение отмечено в 30–60% случаев [2]. Доказано, что проведение лечения до 17 недель беременности позволяет нивелировать риск развития позднего выкидыша и преждевременных родов, а терапия после 20 недель не приводит к снижению частоты данных осложнений [3]. БВ может рецидивировать через 2–4 месяца, что требует проведения повторного курса лечения. В группах высокого риска с рецидивирующим течением БВ рекомендовано проведение профилактической терапии в 16 и 22–24 недели [4–6]. Для женщин не из группы риска и при бессимптомном течении БВ в любом сроке лечение проводится однократно. Даже при постановке диагноза после 36 недель терапия позволяет снизить риск развития послеродовых осложнений. Контроль излеченности осуществляется через 4–6 недель [6, 7].

Эффективность лечения не превышает 85%, а в 20–60% случаев развивается рецидив болезни [4, 6, 7]. Это связано с отсутствием формирования специфической резистентности организма и утратой контроля над избыточным размножением собственной флоры.

Первым и универсальным барьером для предотвращения бактериальной агрессии являются факторы врожденного иммунитета (непрерывность эпителиального слоя, ферменты, антимикробные пептиды, клеточные рецепторы и фагоциты) [8, 9].

Антимикробные пептиды (AMП) представляют собой группу секретируемых рецепторов распознавания образов, которые необходимы для защиты кожи и слизистых оболочек, а также для уничтожения уже фагоцитированных организмов. AMП создают микробицидный щит, способствующий уничтожению бактерий до момента их прикрепления к поверхности клеток. Они обладают бактерицидным действием против широкого спектра бактерий, грибков, хламидий, паразитов и вирусов [9–11]. Благодаря многообразию АМП бактерии не приобретают к ним устойчивости. Вторая важная функция АМП заключается в контроле над составом комменсальных микроорганизмов, которые колонизируют тело человека [12–14]. То есть можно предположить, что в условиях измененной продукции АМП утрачивается контроль над качественным и количественным составом индигенной флоры.

Универсальной антибактериальной молекулой является дефензин. Он напрямую убивает микроорганизмы и образует микроскопические наносети, которые захватывают клетки в ловушку [12, 14]. Во влагалище и цервикальном канале синтезируются бета-дефензины [10, 14].

Целью нашего исследования явилось изучение продукции АМП дефензина у беременных с БВ.

Материалы и методы

Для решения поставленной цели было проведено комплексное обследование 70 беременных с БВ. Критериями включения стали: срок гестации 12 недель, диагностированный БВ (по критериям Амселя), первая спонтанная одноплодная беременность, отсутствие эндокринных, инфекционных и анатомических причин невынашивания беременности, инфекций, передающихся половым путем, аэробного вагинита и кандидозного кольпита. Все пациентки дали информированное согласие на участие в исследовании, работа была одобрена этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Возраст пациенток составил от 22 до 34 лет, с медианой 29,3 года. Беременные были рандомизированы на 2 группы: в основной группе (n=40) терапия проведена препаратом «Тержинан» (тернидазол 200 мг, неомицина сульфат 100 мг, нистатин 100 000 ЕД и преднизолон 3 мг) в течение 10 дней, в контрольной группе (n=30) терапия проводилась препаратом хлоргексидина биглюконат в течение 10 дней. После окончания лечения, спустя 10 и 30 дней, а также в 34–36 недель оценивалось состояние микробиоценоза влагалища и изучалась экспрессия дефензина.

Пациентки были обследованы с применением общеклинических и специальных методов (микробиологическое и иммунологическое исследование). При проведении микробиологического исследования забор материала производился из заднего свода влагалища стерильным ватным шпателем. Микробиологическое исследование проводилось четырехкратно: до лечения, через 10 и 30 дней после окончания терапии и в 34–36 недель.

Полученный материал помещался в пробирки с транспортной средой и поглотителем кислорода Эймса (Medical Wire Англия). Пробирки в течение 1,5–2 ч доставляли в лабораторию ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, где проводился посев на селективные и дифференциально-диагностические среды (Эндо, агар Сабуро, 5% кровяной агар, агар МРС-4). Посевы инкубировались в течение 24–48 ч, видовую идентификацию выделенных бактерий проводили масс-спектрометрическим методом. С помощью стереоскопического микроскопа подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе и рассчитывали количество lg КОЕ/мл.

Иммунологическое исследование проводилось на кафедре иммунологии МБФ ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Была определена экспрессия дефензина в эпителиальных клетках многослойного плоского эпителия влагалища. Использовались наборы для выделения РНК, реакции обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Забор материала проводился при помощи цитощеток из заднего свода влагалища (до лечения, через 10 и 30 дней после окончания терапии и в 34–36 недель), переносился в пробирки и замораживался при температуре -25°С. Реакцию обратной транскрипции проводили в объеме 25 мкл. Реакционная смесь содержала 3 мкл РНК-матрицы, 1 мкл random («Синтол», РФ) и 9 мкл ddh3O. Смесь инкубировали при температуре +75°С в течение 5 минут, далее пробирки охлаждали до +4°С. Полученную кДНК хранили при -70°С. Реакцию ПЦР в режиме реального времени проводили в объеме 25 мкл с использованием праймеров фирмы «Синтол» (РФ). Подсчет уровня экспрессии целевых генов оценивался относительно гена домашнего хозяйства – β-актина.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2016 и Statistica 6.1. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD).

Результаты

Беременные обеих групп были сопоставимы по возрасту, социальному статусу и заболеваемости. В структуре экстрагенитальных заболеваний у женщин преобладали патология органов желудочно-кишечного тракта (47,5% и 53,3% соответственно), хронические инфекционные заболевания дыхательной (12,5% и 13,3%) и мочевыделительной систем (7,5% и 10%). Среди гинекологических заболеваний наиболее часто выявлялись кандидозный кольпит (75% и 70%), эктопия шейки матки (70% и 73,3%), ретенционные кисты яичников (20% и 16,6%).

Особенности течения беременности отражены в таблицах 1 и 2.

Течение I и II триместров беременности не имело значимых различий между группами. Однако у пациенток контрольной группы в III триместре чаще развивались угроза преждевременных родов и инфекции мочевыводящих путей (р=0,05).

БВ был диагностирован у всех беременных в I триместре (как критерий формирования выборки), после проведенного лечения в основной группе рецидив развился в 10% (у 3 во II триместре и у 1 женщины в III триместре). В контрольной группе суммарная частота рецидивов БВ составила 43,3% (у 5 во II триместре и у 8 женщин в III триместре), что значимо превышало показатели основной группы.

Роды в срок произошли у 97,5% беременных основной группы, одна пациентка была родоразрешена в 36 недель в связи с тяжелой преэклампсией. В контрольной группе срочными родами закончились 90% беременностей, 10% пациенток родили преждевременно (2 родов в 34–35 недель, 1 – в 36 недель).

Результаты микробиологического исследования

При оценке микробиоценоза половых путей за показатели эубиоза принимались содержание лактобацилл не менее 105 КОЕ/мл и наличие условно-патогенной микрофлоры не более 103 КОЕ/мл. В таблице 3 приведены количественные показатели микрофлоры у пациенток обеих групп.

У пациенток как основной, так и контрольной групп до начала терапии интенсивность колонизации лактобактериями была крайне низкой на фоне многообразного по составу и значительного по титру роста условно-патогенных микроорганизмов. После курса терапии отмечено постепенное восстановление роста протективных бактерий, достигшее максимальных значений через 30 дней после окончания лечения. В контрольной группе число лакто- и бифидобактерий не достигло показателей, характерных для нормоценоза. В 34–36 недель беременности у пациенток контрольной группы все еще сохранялся избыточный рост условно-патогенных микроорганизмов на фоне относительного снижения титра лакто- и бифидобактерий. При сравнении групп обнаружено, что у беременных контрольной группы количество (КОЕ/мл) аэробных (стрептококков, стафилококков, бацилл) и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (пептострептококков, актиномицет, бактероидов) превышало аналогичные в основной группе (р=0,05).

У пациенток основной группы наилучшие показатели микробиоценоза были отмечены на 30-й день после окончания лечения, в сроке 34–36 недель также сохранялся нормоценоз.

Результаты иммунологического исследования

Из показателей факторов врожденного иммунитета мы изучали экспрессию генов дефензина в эпителии влагалища. Дефензин является универсальной антибактериальной молекулой, способной ограничивать размножение бактерий и репликацию вирусов, а также контролирующей состав микробиоценоза.

В таблице 4 представлены показатели экспрессии дефензина у пациенток обеих групп.

На фоне БВ экспрессия дефензина значительно повышена, что отражает напряженность факторов мукозального иммунитета в условиях чрезмерного размножения условно-патогенных микроорганизмов. В группе беременных, которым проведена терапия препаратом «Тержинан», через 10 дней уровень дефензина снизился в 1,7 раза и сохранялся примерно в тех же значениях к 30-му дню. Исследование, проведенное на сроке 34–36 недель, подтвердило неизменно стабильную продукцию дефензина, что сочеталось с сохраняющимся нормоценозом влагалища.

В контрольной группе снижение уровня дефензина отмечено через 10 дней терапии в 1,4 раза, но к 30-му дню экспрессия фактора практически вернулась к исходным до терапии показателям и сохранялась таковой до окончания беременности. С учетом выявленного высокого процента рецидивов БВ у пациенток контрольной группы можно предположить, что повышенная продукция дефензина отражает реакцию организма на чрезмерное размножение бактерий и может служить дополнительным критерием оценки нормоценоза.

Обсуждение

БВ является невоспалительным полимикробным процессом. В его основе лежит чрезмерное размножение условно-патогенных бактерий, формирование ими биопленок, позволяющих уклоняться от антибактериальных веществ и лежащих в основе развития серьезных акушерских осложнений. Высокая частота рецидивов БВ связана как с резистентностью индигенной флоры, так и с неполноценной реакцией мукозального иммунитета. Вся система врожденного иммунитета предназначена для быстрого реагирования на генетически чужеродные агенты. В случае развития БВ возбудителем является собственная флора, поэтому макроорганизм не способен эффективно ей противостоять.

В проведенном исследовании мы изучили состояние микробиоценоза влагалища с точки зрения общей бактериальной обсемененности, количества и видового состава бактерий, показателей врожденного иммунитета и эффективности проводимого лечения.

Сопоставление клинических, микробиологических и иммунологических данных позволяет предположить, что в основе всего лежит изначальный неполноценный иммунный ответ макроорганизма, в связи с чем происходит чрезмерное и бесконтрольное размножение индигенной флоры с вытеснением протекторных лакто- и бифидобактерий. В случае своевременного и полноценного лечения можно добиться низкой частоты рецидивирования БВ и снижения риска развития преждевременных родов. В группе пациенток, пролеченных неспецифическим антисептическим средством, эффект сохранялся недолго, и уже к 30-му дню биоценоз влагалища был представлен преимущественно условно-патогенными бактериями. Частота рецидива БВ после антисептической терапии в нашем исследовании достигала 43,3%, а частота преждевременных родов у этих пациенток – 10%. Данная ситуация свидетельствует о том, что терапия с применением антисептиков не позволяет добиться стойкого эффекта по контролю над колонизацией микроорганизмами. Предпочтение в выборе метода лечения БВ должно отдаваться средствам с антибактериальным действием [4, 5, 6, 15].

Уровень дефензина был сопоставим с бактериальной обсемененностью эпителия влагалища. Его экспрессия была высокой у всех беременных с БВ, значительно снижалась после 10 дней терапии вне зависимости от типа лечения, то есть напрямую зависела от степени бактериальной обсемененности. Стойкий эффект был отмечен только в основной группе, где уровень дефензина сохранялся в пределах нормы и через 30 дней после окончания лечения, и в 34–36 недель беременности.

В контрольной группе экспрессия дефензина постепенно повышалась к 30-му дню после окончания терапии и отражала меняющуюся картину влагалищного биоценоза. Именно в этой группе был отмечен высокий процент преждевременных родов, что объяснимо с точки зрения взаимосвязи БВ и риска развития акушерских осложнений [4].

По уровню экспрессии дефензина можно косвенно судить о степени бактериальной обсемененности изучаемого биотопа: чем выше уровень колонизации условно-патогенных бактерий, тем выше продукция антибактериальных пептидов [15].

Заключение

На фоне БВ экспрессия дефензина значительно повышена. В основной группе через 10 дней уровень дефензина снизился в 1,7 раза и сохранялся к 30-му дню и в 34–36 недель. В контрольной группе через 10 дней терапии снижение уровня дефензина произошло в 1,4 раза, к 30-му дню экспрессия фактора вернулась к исходным показателям и сохранялась до окончания беременности.

Список литературы

1. Schoeman J., Steyn P.S., Odendaal H.J., Grové D. Bacterial vaginosis diagnosed at the first antenatal visit better predicts preterm labour than diagnosis later in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 25(8): 751-3. https://dx.doi.org/10.1080/01443610500314660.
2. Klebanoff M.A., Hillier S.L., Nugent R.P., MacPherson C.A., Hauth J.C., Carey J.C. et al. Is bacterial vaginosis a stronger risk factor for preterm birth when it is diagnosed earlier in gestation? Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 192(2): 470-7. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.07.017.
3. UK National guideline for the management of bacterial vaginosis. 2012. Available at: https://www.bashh.org/documents/4413.pdf Accessed on June 15, 2017.
4. Leitich H., Kiss H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; 21(3): 375-90. https://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2006.12.005.
5. Bohbot J.M., Vicaut E., Fagnen D., Brauman M. Treatment of bacterial vaginosis: a multicenter, double-blind, double-dummy, randomised phase III study comparing secnidazole and metronidazole. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2010; 2010: 705692. https://dx.doi.org/10.1155/2010/705692.
6. Thinkhamrop J., Hofmeyr G.J., Adetoro O., Lumbiganon P., Ota E. Antibiotic prophylaxis during the second and third trimester to reduce adverse pregnancy outcomes and morbidity. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (6): CD002250.https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD002250.pub3.
7. Klebanoff M.A., Hauth J.C., MacPherson C.A., Carey J.C., Heine RP., Wapner R.J. et al. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190(2): 363-70. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2003.08.020.
8. Hoffmann J., Akira S. Innate immunity. Curr. Opin. Immunol. 2013; 25(1): 1-3.https://dx.doi.org/10.1016/j.coi.2013.01.008.
9. Jones J.D., Vance R.E., Dangl J.L. Intracellular innate immune surveillance devices in plants and animals. Science. 2016; 354(6316): aaf6395. https://dx.doi.org/10.1126/science.aaf6395.
10. Medzhitov R. Pattern recognition theory and the launch of modern innate immunity. J. Immunol. 2013; 191(9): 4473-4. https://dx.doi.org/10.4049/jimmunol.1302427.
11. Doss M., White M.R., Tecle T., Hartshorn K.L. Human defensins and LL-37 in mucosal immunity. J. Leukoc. Biol. 2010; 87(1): 79-92. https://dx.doi.org/10.1189/jlb.0609382.
12. Steinstraesser L., Kraneburg U., Jacobsen F., Al-Benna S. Host defense peptides and their antimicrobial-immunomodulatory duality. Immunobiology. 2011; 216(3): 322-33. https://dx.doi.org/10.1016/j.imbio.2010.07.003.
13. Chu H., Pazgier M., Jung G., Nuccio S.P., Castillo P.A., de Jong M. et al. Human α-defensin 6 promotes mucosal innate immunity through self-assembled peptide nanonets. Science. 2012; 337(6093): 477-81. https://dx.doi.org/10.1126/science.1218831.
14. Torow N., Hornef M.W. The neonatal window of opportunity: setting the stage for life-long host-microbial interaction and immune homeostasis. J. Immunol. 2017; 198(2): 557-63. https://dx.doi.org/10.4049/jimmunol.1601253.
15. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Зайдиева З.С., Степанянц И.В. Состояние врожденного иммунитета и микробиоты влагалища при бактериальном вагинозе у беременных в I триместре. Акушерство и гинекология. 2019; 9: 126-34.

Поступила 16.05.2020
Принята в печать 25.05.2020

Сведения об авторах

Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Тел.: +7(495)722-63-99. Е-mail: [email protected].
117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 9.

Боровкова Екатерина Игоревна, д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Тел.: +7(903)785-57-93. Е-mail: [email protected], ORCID 0000-0001-7140-262X; Spin-cod: 8897-8605.
117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 9.

Хертек Снежана Евгеньевна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Тел.: +7(923)383-50-07. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-2172-0803.
117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 9.

Королева Валерия Игоревна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». ORCID: 0000-0003-0502-3802.
117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 9. 

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Хертек С.Е., Королева В.И. Бактериальный вагиноз в первом триместре беременности: микробиологические и иммунологические показатели в оценке эффективности терапии.
Акушерство и гинекология. 2020; 6: 98-104
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.6.98-104

причины, симптомы, последствия для ребенка и лечение

Заболевания половой сферы во время вынашивания способны негативно влиять на развитие плода. Кольпит при беременности диагностируется примерно у 25% пациенток. Эта патология может привести к выкидышам, преждевременным родам и другим осложнениям. Однако опытные гинекологи быстро выявляют расстройство и назначают эффективную терапию.

Что такое кольпит при беременности

В медицинской литературе кольпит также называют вагинитом. Это инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки влагалища и вульвы. Признаки патологии могут включать жжение, боль, неприятный запах и появление специфических выделений из влагалища.

Кольпит при беременности возникает у многих женщин

Без своевременной медикаментозной терапии инфекционный процесс распространяется на другие органы женской половой системы, включая матку. Также у некоторых пациенток на фоне вагинита возникает срастание стенок влагалища. Наиболее опасные осложнения болезни формируются при беременности, поскольку бактерии могут влиять на работу репродуктивных органов.

Основные виды заболевания:

• первичный вагинит — инфекционный процесс, возникший непосредственно в области слизистой оболочки влагалища;
• вторичный вагинит — поражение влагалища и вульвы на фоне распространения инфекции из другого отдела мочеполовой системы.

Согласно эпидемиологическим данным, кольпит является самым распространенным заболеванием женской половой системы. Чаще всего воспаление слизистой оболочки влагалища диагностируется у женщин репродуктивного возраста.

Вынашивание ребенка является дополнительным фактором риска возникновения болезни. Поэтому в этот период необходимо внимательно следить за состоянием наружных половых органов. При появлении первых симптомов недуга женщине следует незамедлительно обратиться к врачу.

Причины возникновения

В норме наружные женские половые органы защищены естественной микрофлорой. Основной причиной развития вагинита является ее расстройство. Вагинальный дисбактериоз может возникать на фоне травм, первичных инфекций, эндокринных нарушений и других неблагоприятных состояний.

Основные механизмы возникновения:

• Бактериальная инфекция. Патогенные микроорганизмы могут попадать на слизистую оболочку влагалища из внешней среды или из вышележащих анатомических структур. Чаще всего воспаление вызывают хламидии, трихомонады и микоплазмы, однако возможно развитие уреаплазменной или стрептококковой инфекции.
• Грибковая инфекция. Кольпит у беременных женщин может развиваться при избыточном размножении грибка Candida albicans. Кандидоз почти всегда связан с нарушением местного иммунитета и гормональным дисбалансом.
• Заболевания, передающиеся половым путем. Многие патогенные бактерии попадают в организм беременной женщины извне. Это может быть трихомонадный кольпит.
• Неинфекционное происхождение. Воспаление наружных половых органов у женщин часто возникает на фоне травмы слизистой оболочки, аллергии и воздействия химических веществ.

Только тщательная диагностика позволяет уточнить тип заболевания, поскольку внешние признаки воспаления не всегда специфичны.

Факторы риска

Женщинам также необходимо знать о факторах предрасположенности к вагиниту. Это неблагоприятные состояния, связанные с образом жизни, наследственностью и физиологическими изменениями.

Причины кольпита обычно связаны с инфекциями и гормонами

Ключевые факторы риска:

• гормональные изменения в организме, возникающие на фоне беременности, менопаузы и приема оральных контрацептивов;
• длительный прием антибиотиков и кортикостероидов, нарушающих состояние микрофлоры влагалища;
• беспорядочная половая жизнь и незащищенный секс;
• неконтролируемый уровень глюкозы в крови при сахарном диабете;
• использование внутриматочной спирали;
• слишком плотное нижнее белье;
• несоблюдение личной гигиены;
• перенесенные медицинские манипуляции в области половых органов;
• дистрофия слизистой оболочки влагалища.

Вагинит может сформироваться задолго до возникновения беременности, поэтому необходимо рассматривать все факторы риска.

Симптомы болезни

Проявления кольпита во многом зависят от инфекционного агента, вызвавшего воспаление, и тяжести заболевания. На ранних стадиях недуга беременные женщины обычно жалуются на жжение в области наружных половых органов. Позже появляются мутные или кровянистые выделения из влагалища с неприятным запахом. Внешний вид наружных половых органов изменяется: появляется сыпь и отечность.

При распространении инфекции в область внутренних половых органов у пациенток возникают боли в нижней части живота.

Дополнительные признаки болезни включают жжение в уретре во время мочеиспускания, общее недомогание и снижение либидо. Нередко воспалительный процесс распространяется на кожу внутренней поверхности бедер.

У некоторых пациенток заболевание протекает бессимптомно, поэтому при подозрении на воспалительный процесс необходимо проводить обследования.

Методы диагностики

При появлении признаков кольпита женщине необходимо записаться на прием к гинекологу. Врач расспросит пациентку о жалобах и изучит анамнез для выявления факторов риска. Основные этапы обследования проводятся в гинекологическом кресле. Для уточнения наличия воспаления и определения причины недуга гинекологу потребуются результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Используемые методы обследования:

• Первичный осмотр наружных и внутренних половых органов с помощью зеркал. Врач оценивает состояние слизистых оболочек и обнаруживает типичные признаки инфекции, включая отечность и утолщение тканей.
• Кольпоскопия — инструментальное исследование слизистой оболочки половых органов. Специальное устройство, оснащенное оптикой и источником света, позволяет поставить точный диагноз.
• Мазки слизистой оболочки мочеиспускательного канала и шейки матки. Обнаружение в материале избытка лейкоцитов и посторонних микроорганизмов указывает на наличие кольпита.
• Бактериальный посев мазка для уточнения типа возбудителя инфекции. Это важное исследование, позволяющее врачу подобрать схему медикаментозной терапии.

Выявление вагинита у беременных женщин не вызывает затруднений. При необходимости врач назначает ультразвуковое исследование для исключения осложнений.

Осложнения при беременности

Опасные последствия для ребенка, связанные с кольпитом, возникают при несвоевременной терапии и восходящем распространении инфекции. Определенные возбудители болезни, вроде трихомонады, чаще вызывают осложнения.

Возможные негативные последствия:

• выкидыш;
• ранние роды;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• рождение ребенка с недостаточной массой тела.

Для предотвращения развития осложнений врачи могут назначать обследования даже при отсутствии жалоб. Скрининг особенно важен при обнаружении факторов риска вагинита.

Лечение

Основным способом избавления от заболевания является медикаментозная терапия. Препараты подбираются исходя из выявленной причины воспаления и состояния пациентки. Важной задачей является уничтожение патогенных микроорганизмов и предотвращение развития осложнений. Самолечение при вагините недопустимо, поскольку только врач может подобрать безопасную для беременной женщины схему терапии.

Симптомы вагинита появляются не у всех женщин в период вынашивания

Возможные назначения:

• антибиотики для приема внутрь: обычно назначают клиндамицин или метронидазол;
• местная терапия вагинальными свечами или мазями. В состав топических средств входят антибиотики и противовоспалительные медикаменты;
• противогрибковые препараты в виде таблеток и топических средств.

При неинфекционной природе воспаления может быть достаточно устранения раздражающих воздействий. Женщинам назначается диета, включающая кисломолочные продукты. Длительность лечения варьируется от одной недели до нескольких месяцев.

Кольпит при беременности является распространенным расстройством, способным влиять на репродуктивные органы и ребенка. Современные методы терапии позволяют быстро избавиться от такого недуга до появления осложнений.

Видео

Читайте далее: отеки при беременности

Лечение кольпита -— цены в МЦ «Здоровье»

С первыми проявлениями недомогания в интимной сфере (жжение и зуд, неприятный запах) рекомендуется записаться в клинику на приём к квалифицированному специалисту в области гинекологии для диагностики и выявления причины заболевания. Согласно с полученными результатами будет разработана схема лечения.

Симптомы кольпита:

• Белые, серые, желтоватые выделения из влагалища
• Зуд, жжение в области половых губ
• Специфический запах
• Ощущение боли в нижней части живота и области влагалища
• Отёк и краснота в районе половых губ
• Повышение температуры тела (нечасто)

Факторы возникновения кольпита

• хронические патологии внутренних органов
• половые инфекции (уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, хламидиоз)
• эндокринные заболевания (разные формы диабета, ожирение, нарушения работы яичников)
• продолжительная терапия антибиотиками
• аллергия на предметы женской гигиены (прокладки, тампоны, свечи, мази, презервативы)
• гормональные нарушения при менструации, лактации, климаксе
• несоблюдение правил интим-гигиены
• химио- или лучевая терапия при борьбе с онкологией
• непостоянная сексуальная жизнь
• дефицит эстрогена
• ношение синтетического белья

Виды кольпита:

Кольпит атрофический
Чаще обнаруживается у женщин пожилого возраста в постменопаузе и формируется за счёт низкого уровня женских половых гормонов (эстрогенов), что создает положительный фон для развития инфекции. Главные симптомы атрофического кольпита — зуд и сухость вульвы, выделения скудные и без запаха. Данному виду присущ дискомфорт во время интимной близости.

Кольпит кандидозный
Воспалительный процесс этого заболевания провоцируют дрожжеподобные грибы рода Candida. Заражение кандидозным кольпитом может возникнуть из-за слабого иммунитета и дисбактериоза, а также в результате незащищенного анального или орального секса. Причиной также могут быть постоянные стрессы или ношение некачественного нижнего белья. Кандидозный кольпит часто встречается у женщин детородного возраста.

Кольпит трихомонадный
Часто встречающийся вид кольпита. Относится к венерическим заболеваниям. Причина возникновения трихомонадного кольпита — трихомонады, простейшие одноклеточные микроорганизмы из класса жгутиковых. В большинстве случаев заражение трихомонадой — это последствие полового акта без контрацепции. Когда микроорганизм попадает в полость влагалища, он начинает размножаться и поражать клетки слизистой. Трихомонадный кольпит сопровождается обильными пенистыми, гнойными выделениями с неприятным запахом.

Диагностирование кольпита

Врач гинеколог медицинского центра «Здоровье» сможет поставить точный диагноз на основании опроса и осмотра пациентки, в ходе которого обнаруживается острый воспалительный процесс.

Но специалисту важно не только выявить болезнь, но и понять причину ее возникновения. Очень часто кольпит сопровождается другими гинекологическим заболеваниями и является следствием нарушений в работе мочеполовой системы. Невылеченный кольпит(вагинит) приводит к трудностям с зачатием и вынашиванием ребёнка.

Для подтверждения диагноза врач назначит необходимые процедуры и анализы:

• УЗИ-диагностика малого таза
• Гинекологическое обследование с помощью зеркал
• Осмотр влагалища с помощью микроскопа (кольпоскопия)
• Пальцевое или визуальное обследование прямой кишки на наличие фистул)
• Амниотест (определение неприятного запаха)
• Бактериологический и цитологический анализы
• Показатель крови: общий, биохимический, на гормоны
• Показатель мочи

Кольпит при беременности

Женщине во время беременности инфекция доставляет массу неудобств:

• отек влагалища
• болезненные ощущения в области половых губ и влагалища
• эрозии на слизистых оболочках половых органов
• резкий запах выделений
• жжение и зуд, которые усугубляются при ходьбе или физической нагрузке
• болезненное мочеиспускание
• гнойные, зеленоватые или белесые обильные выделения
• жар
• плохое самочувствие
• слабость

Но основная угроза кроется в том, что заболевание может внутриутробно навредить плоду в период вынашивания. Лечение кольпита беременным нельзя проводить самостоятельно, ведь беременная женщина несет ответственность не только за собственное здоровье, но и за здоровье малыша. Лечение беременных осложняется тем, что во время вынашивания женщине подходят далеко не все лекарственные средства, и только врач сможет разработать безопасную схему лечения.

Лечение вагинита — сложный и длительный процесс, который производится в комплексе, и для его лечения мы рекомендуем обратиться за консультацией и проведением диагностики к врачам-гинекологам высшей категории в МЦ «Здоровье» в Москве.

Кольпит при беременности — последствия для ребенка

Кольпитом болеет большое число женщин, которым при грамотном лечении удается избавиться от этой проблемы. Чтобы гарантированно излечиться от болезни, необходимо выполнить все этапы лечения и контролировать свое состояние вплоть до родов. Симптомы кольпита характеризуются большой выраженностью, поэтому выявить патологию не составит труда.

Что такое кольпит?

Кольпит опасен

Данное заболевание проявляется при инфицировании слизистой оболочки влагалища патогенными микроорганизмами, что приводит к образованию воспалительного процесса различной степени тяжести.

Из влагалища появляются выделения, в составе которых присутствуют вредные микроорганизмы и продукты распада в большом количестве, что оказывает негативное воздействие на слизистую наружных половых органов.

С симптомами кольпита из всех обратившихся к врачам выявляется до 85 % женщин. Данная информация основана на недавней статистике, так как 15-20 лет назад эта цифра составляла всего до 40 %.

Следует учесть, что патология может образоваться на любом сроке беременности, поэтому к своему организму нужно внимательно относиться в течение всего периода ее прохождения. Наиболее опасно возникновение этого заболевания на 3 триместре, то есть практически перед родами. В этом случае необходимо принимать комплексные, интенсивные меры по излечению, стараясь не навредить плоду.

Виды кольпита

В зависимости от вида микроорганизмов, ставших причиной появления заболевания, кольпит разделается на 2 вида:

1. Специфический;
2. Неспецифический.

Обильные выделения — симптом кольпита

Вторая разновидность характеризуется тем, что на ее возникновение оказала влияние деятельность условно-патогенной микрофлоры.

Они часто находятся в области влагалища, при этом не оказывает негативного влияния, однако имеет возможность осуществлять разрушающие действия при условии ослабления иммунитета человека или нарушения структуры влагалища.

Специфический кольпит обусловлен деятельностью вирусов, бактерий, микробов, гонококков и других микроорганизмов инфекционной природы.

Разновидности по провокатору заболевания

Трихомонадный кольпит передается половым путем, также возможно заражение при использовании общих предметов обихода. Его вызывают трихомонады. Диагностика болезни выполняется довольно просто, так как заболевание обычно проявляется обильными выделениями пенистого характера, характеризующиеся неприятным запахом.

При беременности наиболее часто развивается дрожжевой кольпит, который в медицине называют кандидозный. Проявления данной разновидности заболевания отмечаются тянущимися выделениями, цвет которых похож на молочный. Можно сравнить их структуру с крошками творога. Если патология не была вылечена быстро, выделения отмечаются запахом, сравнимым с кислым тестом. Одним из характерных симптомов является высокая интенсивность зуда в области влагалища и вульвы. Грибок также может распространиться на мочеиспускательный канал. Лечение в этом случае необходимо проводить незамедлительно, так как при отсутствии необходимых мер болезнь поражает мочевой пузырь и почки.

Атрофический кольпит проявляется при снижении выработки эстрогена. Основным симптомом данного заболевания является появления жжения в сочетании с сухостью влагалища, также проявляются болевые ощущения при интимной близости. Для лечения от патологии применяются заменители гормонов.

Причины возникновения

Беременность оказывает предрасполагающее влияние на появление и развитие кольпита. Такая предрасположенность объясняется 2 фактами:

• Во всех фазах вынашивания плода организм беременной женщины переживает иммуносупрессию. Его защитные силы находятся в стадии упадка. Этот процесс намеренно регулируется организмом, так как иммунитет матери не должен навредить нормальному развитию плода.
• Происходят перемены в гормональном фоне, что оказывает непосредственное влияние на особенности среды во влагалище. В нормальном состоянии она является кислой, а при беременности постепенно меняется на щелочную.

Основными факторами риска развития кольпита пр беременности являются:

1. Начало половой жизни в возрасте ранее 16 лет.
2. Большое количество половых партнеров, причем не только в период, предшествующий беременности, но и в далеком прошлом.
3. Прохождение курса антибактериального лечения (прием антибиотиков в больших количествах, особенно при пероральном использовании).
4. Ношение тесного нижнего белья.
5. Использование одежды, состоящей преимущественно из синтетики.
6. Неправильное питание, отказ от важных микроэлементов путем удаления содержащих их продуктов из рациона.
7. Постоянные аллергические реакции. (Особенно это касается постоянных негативных проявлений непереносимости компонентов состава средств гигиены. Хроническое раздражение слизистой приводит к изменению микрофлоры и повышению уязвимости для действия вредных микроорганизмов).
8. Повреждения структуры слизистой от химического или физического воздействия (применение неподходящих средств народной медицины, неаккуратное выполнение спринцевания).
9. Недостаточно частое выполнение мероприятий по обеспечению личной гигиены половых органов.
10. Нарушения эндокринного обмена хронического характера.

Симптомы кольпита

Проявляются патологические признаки:

• При остром течении заболевания симптомы проявляются очень выражено. Особенно это проявляется в количестве выделений. У беременных женщин их больше, чем при заболевании в обычном состоянии. Их объем является настолько значимым, что при попадании на половые губы они провоцируют реакции раздражения.
• Если процесс запущен, а также при пренебрежении правилами личной гигиены количество выделений увеличивается, поэтому раздражительные реакции могут перейти на внутреннюю поверхность бедер и лобок.
• Кожа меняет нормальный цвет на красный, который с течением болезни становится более насыщенным. Раздраженная поверхность зудит.
• На приеме у гинеколога замечается гиперемия слизистой влагалища, также отмечается явный отек. На стенках влагалища располагаются выделения, которые могут иметь белый или желтый цвет, наиболее опасным считается зеленый оттенок.
• Выделения имеют болезненный цвет и неприятный запах.

На первых стадиях кольпит часто выражается постоянным зудом и ощущением жжения не только в районе влагалища, но и в прилегающих к нему областях. Отличительной чертой кольпита является усиление зуда при ходьбе или повышении физической нагрузки. Также данные проявления усиливаются при нарушениях сбалансированной диеты, состоящей только из полезных продуктов.

Если отсутствует должное лечение, характер выделений постепенно меняется, так как в них присутствует все больше вредных микроорганизмов. Из-за этого хроническое раздражение влагалища может перейти в эрозию шейки матки. Кровянистые выделения могут появляться не всегда. Обычно кровь выделяется при непосредственном контакте с шейкой матки, что может происходить при половом контакте или выполнении спринцевания.

У беременных есть отличительные особенности проявления кольпита. При развитии заболевания появляются боли в низу живота, имеющие тянущий характер. Это происходит при раздражении влагалища и шейки матки.

Лечение кольпита

Чем лечит кольпит при беременности решает врач на основании проведенных анализов.

Для достижения стойкого результата и ликвидации негативных симптомов применяют антибиотики.

Беременным такие средства противопоказаны, поэтому их назначают в исключительных случаях. Актуально местное лечение, которое складывается из применения суппозиториев, мазей и кремов.

Используются такие препараты:

1. Тержинан, Гексикон предпочтительными препаратами. так как абсолютно безвредны как для беременной женщины, так и для плода. Необходимо применять их каждый день в вечернее время, соблюдая курс в течение 7-14 суток.
2. Бетадин можно использовать исключительно до 12 недель беременности. Данное правило необходимо соблюдать, так как йод, находящийся в составе препарата, способен вызвать нарушения в функционировании щитовидной железы плода.
3. Полижинакс во время беременности использовать не рекомендуется. однако он актуален на последних неделях перед родами. При возникновении кольпита на последних сроках необходимо применить это средство, чтобы использовать сильные меры для излечения от патологии.
4. Клион-Д, Метромикон Нео, Нео-Пенотран форте, Мератин-Комби используются для лечения трихомодального вагинита. Их следует использовать трансвагинально раз в сутки. Курс продолжается в течение 10 суток. Средства можно использовать максимум в течение 14 дней.
5. Пимафуцин, Клотримазол после 1 триместра, Нистатин и Натрия тетраборат используется для ликвидации кольпита грибковой природы.

Применение свечек Гексикон для лечения кольпита

Один курс терапии этим средством, длящийся примерно 10 дней, оказывает выраженный клинический эффект. Необходимо применять свечи 2 раза в сутки по одному суппозиторию.

У пациентов быстро снимаются основные симптомы вагинита, такие как зуд, жжение, неприятные ощущения, отек и выделение избыточного количеств слизи. При применении бактериоскопии примерно у 15 % пациентов отмечается небольшое количество лейкоцитов на месте заболевания, у большинства они отсутствуют. Также у всех проходящих лечение наступает выраженный положительный эффектов в виде полной ликвидации воспалительного процесса.

Если кольпит сопровождается выраженной лейкоцитарной реакцией, то побороть его с помощью данного лекарственного средства будет сложнее, однако процесс лечения характеризуется как более легкий и всегда приносит положительные результаты.

Примерно у 90 % больных исчезают жалобы, связанны с неприятными ощущениями в области влагалища. Около 93 % отмечают, что быстро избавляются от признаков как гиперемия, отек и выделения большого количества слизи. При осуществлении лечения вагинита в более сложных случаях у больных всегда наступал положительный эффект, причем имел он наиболее выраженную форму. У 3 % запущенных случаев отмечаются умеренным положительным эффектом от применения препарата, однако неудовлетворительных результатов не обнаружено.

Свечи Гексикон отмечаются такими характеристиками:

1. Действенное лекарственное средство, предназначенное главным образом для избавления от кольпита неспецифической природы. 90 % всех пациентов получают от него положительный результат, заключающийся в полном излечении от заболевания.
2. Положительные свойства препарата проявляются в рекордные сроки, лекарство оказывает пролонгированный эффект.
3. Чтобы заранее определить эффективность средства, необходимо оценить показатели лейкоцитоза при взятии влагалищного мазка. Чем они ниже, тем больше гарантия помощи препарата.

Народные методы

Совместно с этиотопным лечением можно использовать сидячие ванночки и спринцевания, также актуальны регулярные промывания влагалища. Спринцевание позволяет вымыть вредных микроорганизмов из влагалища, однако при беременности врачи не рекомендуют применять его, так как оно может оказать вредное воздействие на протекание беременности. Если принято решением об их использовании, следует учесть, что для достижения положительного эффекта их нужно применять в течение более 4 суток.

С помощью ванночек и регулярных промываний купируются неприятные симптомы, такие как воспаление, жжение, уменьшается количество патологически выделяемой слизи. Можно использовать лекарственные растворы, созданные на основе трав. Часто используют зверобой, мать-и-мачеху, мяту, ромашку, календулу. Ванночки нужно применять регулярно, однако непрерывный курс не должен составлять более 14 дней.

Для лечения кольпита применяются комплексные меры, состоящие из использования мер гигиены постановки специальных свеч и практиковании народных методов. Если вовремя обратить внимание на существование патологии, есть возможность полностью излечиться от нее без вреда для ребенка.

Похожие статьи

Воспалительный статус влагалища у беременных с нормальной и патогенной микробиотой нижних отделов половых путей

Цель . Оценить воспалительный статус влагалища (VIS) у беременных женщин, будь то симптоматический или бессимптомный, путем количественного определения лейкоцитов по отношению к микробиоте в течение каждого триместра беременности (T). Материалы и методы . Проспективно исследованы тысяча двести сорок восемь вагинальных экссудатов беременных. Всем пациенткам проведено клинико-кольпоскопическое обследование и микробиологическое исследование влагалищного экссудата.Количественное определение лейкоцитов определяли окрашиванием Мэй-Грюнвальда Гимзы как LNR на поле (400X). Результаты . Статистически значимые различия (SSD) в LNR наблюдались в VIS бессимптомных пациентов (AP) по сравнению с симптоматическими (SP) с нормальной микробиотой: 10-15 для 1-го T, <10, от 20 до 25 и> 25 для 2-й Т и> 25 для 3-го; при кандидозе: <10 для 1-го T, <10, от 15 до 20 и> 25 для 2-го T и <10 и> 25 для 3-го T.У женщин с трихомониазом SSD в LNR наблюдались между SP с LNR ≥ 10 и AP с NLR <10 в целом в трех триместрах. У женщин с BV не наблюдались SSD в LNR любого AP по отношению к SP для трех T. Заключение . На VIS влияет микробиота влагалища и зависит от состояния беременности, а также от срока гестации. Следует отметить выраженное увеличение лейкоцитов у бессимптомных пациенток при отсутствии инфекции нижних отделов половых путей в третьем триместре беременности.

1. Введение

Некоторые гормональные изменения происходят во время беременности, которые могут все более предрасполагать к инфекциям нижних половых путей [1–4].

Эти инфекции связаны с большим количеством гинекологических и акушерских осложнений, таких как преждевременные роды [5–13], преждевременный разрыв плодных оболочек [14–16], хориоамнионит [17, 18], послеродовой эндометрит [8], воспалительные заболевания органов малого таза [19, 20], задержка внутриутробного развития [21] и низкая масса тела при рождении [13].

Эти материнские и перинатологические осложнения могут быть частично вызваны местным иммунным ответом как частью патогенного механизма, вызванного инфекцией [22].

Однако важно выяснить, действительно ли гестация влияет на этот иммунологический ответ слизистой оболочки влагалища. Нет доступной литературы, относящейся к воспалительному статусу влагалища (VIS) во время беременности, выраженному в виде числового диапазона лейкоцитов (LNR) при микроскопическом исследовании.

Целью данной работы было оценить ВИС у беременных женщин, будь то симптоматическое или бессимптомное, путем количественного определения лейкоцитов по отношению к нормальной микробиоте и наличию кандидоза, трихомониаза и бактериального вагиноза (БВ) в течение каждого триместра беременности (T ).

2. Материалы и методы

Тысяча двести сорок восемь вагинальных экссудатов беременных (231, 359 и 658 в первом, втором и третьем Т соответственно), которые были последовательно и проспективно исследованы в клинике. Были проанализированы акушерские услуги клиники Hospital de Clínicas Университета Буэнос-Айреса, Аргентина, с 1 июля 2005 г. по 31 декабря 2008 г.Это исследование было одобрено Комитетом по этике больниц. Всем пациенткам проведено клинико-кольпоскопическое обследование и микробиологическое исследование влагалищного экссудата. Пациенты с симптомами показали зуд и / или увеличение выделений из влагалища, которые были густыми, липкими, гнойными, зловонными, жидкими и / или однородными в зависимости от случая. Микробиологическое исследование влагалищного экссудата включало следующие исследования: (i) мазки по Граму и пролонгированное окрашивание по Май-Грюнвальду-Гимзе, (ii) микроскопическое исследование мокрого мазка с 1 мл физиологического солевого раствора, (iii) микроскопическое исследование мокрого мазка с натрием- формалин ацетат уксусной кислоты (SAF) / метиленовый синий (0.5 мл метиленового синего и 0,5 мл SAF) [23], (iv) определение pH влагалищного экссудата, (v) тест на рыбный запах с 1 мл 10% КОН с задним микроскопическим исследованием мокрого мазка, (vi) жидкая среда культуры ( модифицированная тиогликолатная среда) для обнаружения Trichomonas vaginalis с семидневным периодом инкубации при 37 ° C в атмосфере 5% CO ₂ [24], и (vii) культивирование на твердой среде (модифицированный колумбийский агар) на 5% человеческом чашки крови с 48-часовым периодом инкубации при 37 ° C в атмосфере 5% CO ₂ .Образец хранился в транспортной среде Стюарта.

Присутствие грамположительных бацилл при окрашивании по Граму и развитие небольших точечных и ά -гемолитических колоний в культуре твердой среды (модифицированный колумбийский агар) в 5% -ных чашках крови человека считалось нормальным. или лактобациллярная микробиота.

Обнаружение кандидоза проводили с помощью микроскопического исследования мокрого мазка с 1 мл 10% КОН, а также методом Сабуро и культуры кровяного агара.

Диагностика бактериального вагиноза (БВ) была проведена с помощью метода Ньюджента путем определения балла ≥7 по окрашиванию по Граму [25], а также по методу Амселя, то есть наличия трех или более следующие критерии [26]: (i) «ключевые клетки» в окраске по Граму, (ii) pH ≥ 4.5, (iii) положительный тест на рыбный запах и (iv) жидкие и однородные выделения из влагалища.

Обнаружение T. vaginalis проводилось прямым микроскопическим исследованием с физиологическим солевым раствором и СНФ / метиленовым синим, пролонгированным окрашиванием Май-Грюнвальда Гимза и модифицированной тиогликолатной средой, которую ежедневно исследовали влажными мазками для выявления подвижных паразитов.

Количественный анализ лейкоцитов (без комкования) определяли окрашиванием Мэй-Грюнвальда Гимзы и выражали как LNR на поле (400x), наблюдая 10 несмежных микроскопических полей.

2.1. Критерии исключения

Пациенты с цервицитом при кольпоскопическом исследовании не включались в исследование.

2.2. Статистический анализ

Тесты Фишера и хи-квадрат 𝜒2 были выполнены для оценки VIS в отношении микробиоты, применяя расчет скорректированного остатка (AR) в тех случаях с ≤,05 для определения LNR, которые дали полученные уровни значимости ( Эпи инфо 6.04). LNR с AR ≥ ± 2 считались теми, которые давали полученные уровни значимости.

3. Результаты

Статистически значимые различия в результате LNR наблюдались в VIS бессимптомных беременных пациенток с нормальной микробиотой по сравнению с таковыми у пациенток с симптомами: от 10 до 15 в первом триместре, <10, 20, до 25 и> 25 во втором триместре и> 25 в третьем триместре (2: 10,73, 𝑃 : ,03, AR: ± 2,32; 2: 11,11, 𝑃: 0,02, AR: ± 2,32 ± 2,02 y ± 2,50; 𝜒2 : 10.53, 𝑃: .03, AR: ± 3.04, соответственно) (Таблица 1).

0,67 1 триместр л / ж 1 2 триместр л / ж 1 3 триместр л / ж 1 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 Бессимптомно 91 11 6 4 7 157 15 11 6 9 307 45 11 19 29 Симптоматическое 7 4 0 2 0 8 1 1 2 3 11 2 1 0 5 AR 2 1.77 −2,32 0,83 −1,98 0,90 2,32 0,13 −0,18 −2,02 −2,50 1,63 0,06 0,96 −3,04 −1,77 2,32 −0,83 1,98 −0,90 −2,32 −0.13 0,18 2,02 2,50 -1,63 -0,06 0,67 -0,96 3,04

9007 /поле. 2 Скорректированные остатки.

У пациентов с кандидозом статистически значимые различия в LNR наблюдались в VIS бессимптомных пациентов по сравнению с симптомными: <10 для первого триместра, <10, от 15 до 20 и> 25 для второго триместр, и <10 и> 25 для третьего триместра (2: 10.40, 𝑃: 0,03, AR: ± 2,63; 2: 17.60, 𝑃: .00, AR: ± 2,65 ± 2,58 y ± 2,14; 2: 14,24, 𝑃: 0,00, AR: ± 3,47 и ± 2,09, соответственно) (таблица 2).

0,36 1-й триместр l / f 1 2-й триместр l / f 1 3-й триместр l / f 1 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 Бессимптомно 25 3 0 0 1 27 7 1 1 2 52 8 2 2 7 Симптоматическое 8 2 2 2 2 17 2 9 4 9 26 8 7 5 14 AR 2 2.63 −0,22 −1,95 −1,95 −1,17 2,65 1,89 −2,58 −1,30 −2,14 3,488 −2,00 −1,40 −2,09 −2,63 0,22 1,95 1,95 1,17 −2,65 −1.89 2,58 1,30 2,14 −3,47 0,36 2,00 1,40 2,09

/поле.
² Скорректированные остатки.

Что касается пациенток с трихомониазом (: 38), статистически значимые различия в LNR наблюдались между симптоматическими пациентами с LRN ≥ 10 и бессимптомными пациентами с LNR <10 в трех триместрах беременности в целом (𝑃 Fisher :.01) (таблица 3).

L / f <10 10–> 15 Бессимптомно 12 4 Симптоматическое 7 15

Л / ж: лейкоцитов на поле.

У женщин с БВ не наблюдалось статистически значимых различий в LNR бессимптомных пациентов по сравнению с симптоматическими в любом из трех триместров (2: 7.05, 𝑃: .13; 2: 3,86,: 0,43; 2: 5.17, 𝑃: .27, соответственно) (Таблица 4).

9008 8 6 1 триместр л / ж 1 2 триместр л / ж 1 3 триместр л / ж 1 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 <10 10–15 15–20 20–25 > 25 Бессимптомно 19 1 0 0 0 13 3 2 0 1 29 8 3 0 5 Симптоматическое 23 5 1 2 5 34 5 12 5 39 5 1 2 9

1 Лейкоцитов / поле.

4. Обсуждение

По мере продвижения беременности у беременных с лактобациллярной микробиотой наблюдалось постепенное увеличение LNR (первый триместр: с 10 до 15, второй триместр: с 20 до> 25 и третий триместр:> 25). . Таким образом, в последнем триместре беременности показатель LNR> 25 был статистически значимым при отсутствии инфекции нижних отделов половых путей, в основном у бессимптомных пациенток. Другие авторы, такие как Ямада и др. [27] также описали увеличение количества лейкоцитов и интерлейкина 8 (IL-8) по мере продвижения беременности.

Кроме того, Gilbert et al. [28] сообщили, что в третьем триместре вырабатывается значительное увеличение провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-8). Эти цитокины действуют как хемоаттрактанты полиморфно-ядерных лейкоцитов, стимулируя экспрессию простагландинов в ответ на препарат для доставки. Таким образом, эти интерлейкины можно рассматривать как маркеры последующих нормальных или преждевременных родов [29].

Кроме того, Gilbert et al. [28] отметили, что снижение выработки воспалительных цитокинов может происходить во втором триместре беременности как часть нормального течения беременности.Следовательно, увеличение этих цитокинов в этом триместре вызовет преждевременные роды, вероятно, связанные с внутриутробной инфекцией или инфекцией нижних отделов половых путей.

Кроме того, Gilbert et al. [28] сообщили, что даже в случае внутриутробной бактериальной инфекции повышение воспалительных цитокинов более выражено, чем ожидалось при нормальной беременности в ответ на подготовку к родам.

Согласно результатам этого исследования, у пациентов с симптоматическим кандидозом развился кольпит, и у них был ассоциирован LNR более 25 во втором и третьем триместре с положительными микроскопическими исследованиями, тогда как кольпоскопия была нормальной при бессимптомном кандидозе, показав LNR ниже 10. в трех триместрах беременности при обычно отрицательных результатах микроскопических исследований.Кроме того, у пациентов с симптоматическим трихомониазом развился кольпит, у них был ассоциирован LNR более 10 с положительными результатами микроскопических исследований. С другой стороны, у пациентов с бессимптомным трихомониазом кольпоскопия была нормальной и выявлялась только при посеве, то есть при обычно отрицательных микроскопических исследованиях и показала LNR менее 10, учитывая все три триместра в целом.

Однако никаких статистически значимых различий не наблюдалось ни в одном из LNR пациентов с BV с симптомами или бессимптомно, поскольку эта инфекция обычно возникает в отсутствие воспалительной реакции.

Эти результаты согласуются с данными, описанными в литературе относительно ассоциации провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6 и ИЛ-8) с вагинитом, тогда как при БВ наблюдается повышение ИЛ-1 β (хотя и ниже, чем в вагинит), но не упомянутых выше интерлейкинов [29, 30]. Кроме того, Ненадич и др. наблюдали корреляцию между количеством лейкоцитов и концентрацией IL-8 и предложили микроскопическое наблюдение количества лейкоцитов в качестве полезного инструмента для идентификации пациентов с вагинальным воспалением [31].

Стоит отметить, что эта работа является первым отчетом в литературе, касающимся воспалительного статуса влагалища во время беременности, выраженного в виде числового диапазона лейкоцитов при микроскопическом наблюдении, универсально изученной методологии, используемой для диагностики инфекций нижних половых путей в первичной медико-санитарной помощи. уход.

5. Заключение

Воспалительный статус влагалища зависит от микробиоты влагалища и зависит не только от состояния беременности, но и от срока гестации.Поэтому следует особо отметить выраженное увеличение лейкоцитов у бессимптомных пациенток при отсутствии инфекции нижних отделов половых путей в третьем триместре беременности.

BV при беременности | Бэбицентр

Что такое бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз (широко известный как БВ) — наиболее частая вагинальная инфекция у женщин детородного возраста. Это вызвано дисбалансом бактерий, обитающих во влагалище. Примерно каждая четвертая женщина заражается этой инфекцией на каком-то этапе беременности, хотя оценки сильно различаются.

Обычно «хорошие» бактерии, называемые лактобациллами, находятся в большинстве и сдерживают другие виды бактерий. Когда лактобацилл слишком мало, у вас появляется BV, что приводит к неконтролируемому росту других бактерий. Никто не знает наверняка, что вызывает изменение баланса бактерий.

Как BV влияет на мою беременность?

Большинство женщин с БВ имеют совершенно нормальную беременность. И до половины случаев БВ у беременных разрешаются самостоятельно.

Тем не менее, исследования показали, что наличие БВ во время беременности связано с:

• Повышенный риск преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ППРОМ)
• Инфекция матки после родов
• Выкидыш во втором триместре
• Послеродовой эндометриоз

Но связь между БВ и осложнениями беременности не совсем ясна.Эксперты пока не знают, почему только некоторые женщины с БВ рожают преждевременно. Они также не знают, вызывает ли BV напрямую такие осложнения, как PPROM, или женщины, предрасположенные к другим инфекциям или проблемам, которые могут привести к этим осложнениям, также более склонны к BV.

Наличие БВ делает вас более восприимчивыми к определенным инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), таким как генитальный герпес, хламидиоз, гонорея и ВИЧ, если вы подвергаетесь им.

У небеременных женщин BV связывают с повышенным риском воспалительных заболеваний органов малого таза (PID) и инфекций после гинекологической операции.(Заболеть ВЗОМТ во время беременности возможно, но это случается редко.)

Каковы симптомы БВ?

По крайней мере, половина женщин, заболевших БВ, не имеют никаких симптомов. Если у вас есть симптомы, вы можете заметить:

• Тонкие белые или серые выделения
• Сильный рыбный запах. Этот запах наиболее заметен после секса, когда выделения смешиваются со спермой.
• Зуд или раздражение в области половых органов
• Жжение при мочеиспускании

Сообщите своему врачу, если у вас есть эти симптомы.Она исследует образец вашей вагинальной жидкости и цервикального секрета, чтобы определить, есть ли у вас BV или другая инфекция, и назначит соответствующие лекарства.

Могу ли я пройти обследование на БВ, если у меня нет симптомов?

Если у вас низкий риск преждевременных родов

Если у вас нет симптомов и у вас низкий риск преждевременных родов, вы не будете обследованы на BV.

Хотя у женщин с БВ вероятность преждевременных родов выше, а антибиотики могут избавить от инфекции большую часть времени, почти все исследования на сегодняшний день показывают, что лечение бессимптомных случаев БВ у женщин, не имевших ранее преждевременных родов. доставка не снижает их шансы на раннюю доставку.

По этой причине Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Американская академия семейных врачей (AAFP) и ряд других других экспертов пока сходятся во мнении, что скрининг для этой группы женщин не имеет смысла.

Если у вас высокий риск преждевременных родов

Если у вас нет симптомов BV, но вы подвержены высокому риску преждевременных родов, ваш опекун может или не может проверить вас во время вашего первого дородового визита.Эксперты спорят, полезно ли это делать, потому что доказательства противоречивы.

В заявлении от 2020 года USPSTF заключил, что «имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда от скрининга на бактериальный вагиноз у беременных с повышенным риском преждевременных родов». Однако есть специалисты, которые рекомендуют обследовать некоторых женщин из группы высокого риска. Все согласны с тем, что в этой области необходимы дополнительные исследования.

Как лечат БВ во время беременности?

Не пытайтесь лечить инфекцию BV самостоятельно лекарствами, отпускаемыми без рецепта.

Если вам поставили диагноз BV, вам дадут курс антибиотиков, которые считаются безопасными для приема во время беременности. (В отличие от некоторых других инфекций, ваш партнер не будет лечиться.)

Важно принимать все прописанные вам лекарства, даже если какие-либо симптомы исчезли. В большинстве случаев это устранит инфекцию во влагалище и любые симптомы, которые могут у вас возникнуть, хотя, к сожалению, в какой-то момент инфекция может повториться.

Фактически, до 30 процентов женщин снова проявляют симптомы в течение трех месяцев, а более половины женщин имеют рецидив в течение года.Антибиотики обычно убивают большинство бактерий, вызывающих BV, но нет никакого способа заставить «хорошие» бактерии расти быстрее, чтобы они могли сдерживать «плохие» бактерии.

Сообщите своему врачу, если симптомы вернутся. Ваш второй курс лечения может быть более длительным курсом другого лекарства.

Эксперты изучают методы лечения, которые восполняют запасы полезных бактерий у женщин с рецидивирующими случаями БВ. Необходимы дополнительные исследования, но первые результаты выглядят многообещающими.

Как мне избежать BV?

Поскольку никто не знает, что вызывает этот бактериальный дисбаланс, нет ничего определенного, что вы можете сделать, чтобы защитить себя от бактериального вагиноза. Однако есть несколько способов снизить риск заражения BV:

• Соблюдайте правила безопасного секса, если вы или ваш партнер занимаетесь сексом с другими людьми. Неясно, какую роль сексуальная активность играет в возникновении БВ, но она редко встречается у женщин, которые никогда не занимались сексом, и чаще всего встречается у женщин с несколькими половыми партнерами и новыми половыми партнерами, а также у геев.По возможности накрывайте секс-игрушки презервативами и очищайте их после каждого использования. Если у вашего партнера есть BV, используйте зубную прокладку во время орального секса.
• Если вы курите, вот еще одна причина бросить курить: курение сигарет увеличивает риск развития БВ.
• Не спринцевывайте и не используйте спреи для женской гигиены или душистое мыло для половых органов. Эти продукты могут нарушить хрупкий баланс бактерий во влагалище. (Спринцевание в любом случае небезопасно во время беременности. В очень редких случаях спринцевание может заставить воздух проходить под мембранами амниотического мешка и попадать в ваше кровообращение, вызывая воздушную эмболию, которая может быть опасной для жизни.)

BV обычно не является проблемой во время беременности, но полезно знать, когда это может быть и как снизить риск. Вот статья, которая расскажет вам о других инфекциях, которые могут повлиять на беременность.

Подробнее:

Вагинит: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Хетал Б. Гор, доктор медицины, FACOG Акушер-гинеколог, частная практика

Хетал Б. Гор, доктор медицины, FACOG является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов, Общества лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие информации: расскрыть.

Главный редактор

Мишель Э. Ривлин, доктор медицины Бывший профессор кафедры акушерства и гинекологии Медицинской школы Университета Миссисипи

Мишель Э. Ривлин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Американская медицинская ассоциация, Медицинская ассоциация штата Миссисипи, Королевский колледж хирургов Эдинбурга, Королевский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Энн С. Боташ, доктор медицины Директор, Программа направления и оценки жестокого обращения с детьми, профессор и заместитель председателя по вопросам образования, кафедра педиатрии, Государственный университет штата Нью-Йорк Медицинский университет в северной части штата

Энн С. Боташ, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Амбулаторная педиатрическая ассоциация, Американская академия педиатрии, Американское педиатрическое общество, Хелферское общество и Общество педиатрических исследований

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Susanne Ching, MD Штатный врач отделения акушерства и гинекологии, Медицинский центр Санта-Клара-Вэлли

Сюзанна Чинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Памела Л. Дайн, доктор медицины Профессор клинической медицины / неотложной медицины, Медицинская школа Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Olive View-UCLA Medical Center

Памела Л. Дайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид С. Хоуз, доктор медицины Профессор медицины и педиатрии, руководитель отделения и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Отделение биологических наук Чикагского университета, Медицинская школа Притцкера

Дэвид С. Хоус, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Брюс Мейер, доктор медицины, магистр делового администрирования Исполнительный вице-президент по вопросам системы здравоохранения, главный клинический директор, временный генеральный директор университетских больниц; Профессор кафедры акушерства и гинекологии Юго-западной медицинской школы Техасского университета

Брюс Мейер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского колледжа врачей, Американского института ультразвука в медицине, Ассоциации профессоров гинекологии и акушерства, Массачусетского медицинского общества, Медицинское Ассоциация группового менеджмента и Общество медицины матери и плода

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Phuong H Nguyen, MD Клинический адъюнкт-профессор акушерства и гинекологии Медицинской школы Стэнфордского университета; Заведующий гинекологией отделения акушерства и гинекологии, Медицинский центр долины Санта-Клара

Phuong H Nguyen, MD является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации женщин-медиков и Калифорнийской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования Доцент кафедры неотложной медицины, Университет Томаса Джефферсона

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Вагинит: диагностика и лечение — Американский семейный врач

1. Лоу Н.К., Нил Дж. Л., Райан-Венгер Н.А. Точность клинического диагноза вагинита по сравнению с лабораторным стандартом ДНК-зонда. Акушерский гинекол . 2009; 113 (1): 89–95 ….

2. Андерсон М. Р., Клинк К, Корссен А. Оценка вагинальных жалоб. JAMA . 2004. 291 (11): 1368–1379.

3. Фараж М.А., Миллер К.В., Ledger WJ.Определение причины вульвовагинальных симптомов. Obstet Gynecol Surv . 2008. 63 (7): 445–464.

4. Гриндейл, Джорджия, Джадд Х.Л. Менопауза: последствия для здоровья и клиническое ведение. Дж. Ам Гериатр Соц . 1993. 41 (4): 426–436.

5. Bradshaw CS, Мортон А.Н., Гирлянда СМ, Моррис МБ, Мох Л.М., Fairley CK. Поведенческие практики с повышенным риском, связанные с бактериальным вагинозом, по сравнению с вагинальным кандидозом. Акушерский гинекол . 2005. 106 (1): 105–114.

6. Несс РБ, Хиллиер С.Л., Рихтер HE, и другие. Спринцевание в отношении бактериального вагиноза, лактобацилл и факультативных бактерий во влагалище. Акушерский гинекол . 2002; 100 (4): 765.

7. Санчес С., Гарсия П.Дж., Томас К.К., Кэтлин М, Холмс К.К. Интравагинальный гель метронидазола по сравнению с метронидазолом плюс нистатиновые яйцеклетки при бактериальном вагинозе: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol . 2004. 191 (6): 1898–1906.

8. Эванс А.Л., Скалли Эй Джей, Веллард SJ, Уилсон JD. Распространенность бактериального вагиноза у лесбиянок и гетеросексуальных женщин в условиях сообщества. Заражение, передаваемое половым путем . 2007. 83 (6): 470–475.

9. Schreiber CA, Мейн Л.А., Creinin MD, Барнхарт К.Т., Hillier SL. Влияние длительного приема ноноксинола-9 на микрофлору влагалища. Акушерский гинекол .2006. 107 (1): 136–143.

10. Коттедж МФ, Хиллиер С.Л., Гиббс Р.С., Eschenbach DA; Группа изучения вагинальных инфекций и недоношенности. Эпидемиология и исходы, связанные с умеренной и тяжелой колонизацией Candida во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1998. 178 (2): 374–380.

11. Wilton L, Колларова М, Хили Э, Шакир С. Относительный риск вагинального кандидоза после использования антибиотиков по сравнению с антидепрессантами у женщин: данные постмаркетингового наблюдения в Англии. Лекарственная безопасность . 2003. 26 (8): 589–597.

12. Гутман Р.Э., Пейпер Дж. Ф., Weitzen S, Блюм Дж. Оценка клинических методов диагностики бактериального вагиноза. Акушерский гинекол . 2005. 105 (3): 551–556.

13. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2010. Заболевания, характеризующиеся выделениями из влагалища. http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/toc.htm. По состоянию на 28 февраля 2011 г.

14. Sobel JD. Вульвовагинальный кандидоз. Ланцет . 2007; 369 (9577): 1961–1971.

15. Чатвани А.Дж., Mehta R, Хасан С, Рахими С, Джеронис С, Дандолу В. Экспресс-тест на выявление вагинальных дрожжевых грибков: проспективное исследование. Am J Obstet Gynecol . 2007. 196 (4): 309.e1–4.

16. West B, Морисон Л, Шим ван дер Лёфф М, и другие. Оценка нового набора для экспресс-диагностики (FemExam) бактериального вагиноза у пациенток с синдромом выделений из влагалища в Гамбии. Секс Трансмиссия . 2003. 30 (6): 483–489.

17. Hillier SL. Диагностическая микробиология бактериального вагиноза. Am J Obstet Gynecol . 1993. 169 (2 п. 2): 455–459.

18. Коричневый HL, Фуллер Д.А., Дэвис TE, Schwebke JR, Hillier SL. Оценка транспортной системы подтвержденной температуры окружающей среды для обнаружения и идентификации видов Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis и Candida в образцах вагинальной жидкости. Дж. Клин Микробиол . 2001. 39 (9): 3197–3199.

19. Huppert JS, Баттайгер Б.Е., Браслиньш П, и другие. Использование иммунохроматографического анализа для быстрого обнаружения Trichomonas vaginalis в вагинальных образцах. Дж. Клин Микробиол . 2005. 43 (2): 684–687.

20. Радонич И.В., Дзамич А.М., Митрович С.М., Аршич Арсеньевич VS, Popadic DM, Kranjcic Zec IF. Диагностика инфекции Trichomonas vaginalis: чувствительность и особенности микроскопии, посева и анализа ПЦР. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2006. 126 (1): 116–120.

21. Лара-Торре Э, Пинкертон Дж. С.. Точность обнаружения организмов Trichomonas vaginalis на жидком мазке Папаниколау. Am J Obstet Gynecol . 2003. 188 (2): 354–356.

22. Weissenbacher T, Виткин С.С., Ledger WJ, и другие. Связь между клинической диагностикой рецидивирующего кандидозного вульвовагинита и обнаружением видов Candida с помощью посева и полимеразной цепной реакции. Arch Gynecol Obstet . 2009. 279 (2): 125–129.

23. Киссинджер П.Дж., Dumestre J, Кларк Р.А., и другие. Вагинальные мазки по сравнению с лаважем для выявления Trichomonas vaginalis и бактериального вагиноза у ВИЧ-инфицированных женщин. Секс Трансмиссия . 2005. 32 (4): 227–230.

24. Харонис Г, Ларссон П.Г. Использование теста pH / запаха или теста QuickVue Advanced pH и аминов для диагностики бактериального вагиноза и профилактики послеабортных воспалительных заболеваний органов малого таза. Acta Obstet Gynecol Scand . 2006. 85 (7): 837–843.

25. Карр ПЛ, Ротберг МБ, Фридман Р.Х., Фельзенштейн Д, Плискин Я.С. «Ружье» против последовательного тестирования. Экономическая эффективность диагностических стратегий вагинита. J Gen Intern Med . 2005. 20 (9): 793–799.

26. Allsworth JE, Peipert JF. Распространенность бактериального вагниоза: данные Национального исследования здоровья и питания 2001–2004 гг. Акушерский гинекол . 2007. 109 (1): 114–120.

27. Livengood CH III, Томасон Дж. Л., Hill GB. Бактериальный вагиноз: диагностические и патогенетические данные во время местной терапии клиндамицином. Am J Obstet Gynecol . 1990. 163 (2): 515–520.

28. Несс РБ, Хиллиер С.Л., Кип К.Е., и другие. Бактериальный вагиноз и риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Акушерский гинекол . 2004. 104 (4): 761–769.

29. Лейтич Х., Боднер-Адлер Б, Брунбауэр М, Кайдер А, Эгартер С, Хусслейн П. Бактериальный вагиноз как фактор риска преждевременных родов: метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2003. 189 (1): 139–147.

30. Мартин Х.Л., Ричардсон Б.А., Ньянге П.М., и другие. Влагалищные лактобациллы, микробная флора и риск заражения вирусом иммунодефицита человека 1 типа и заболеваниями, передающимися половым путем. J Заразить Dis . 1999. 180 (6): 1863–1868.

31. Амсель Р, Тоттен PA, Spiegel CA, Чен KC, Эшенбах D, Холмс К.К. Неспецифический вагинит. Диагностические критерии и микробно-эпидемиологические ассоциации. Ам Дж. Мед . 1983; 74 (1): 14–22.

32. Drugstore.com. http://www.drugstore.com. По состоянию на 12 сентября 2010 г.

33. Oduyebo OO, Анорлу Р.И., Огунсола FT. Влияние антимикробной терапии на бактериальный вагиноз у небеременных женщин. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (3): CD006055.

34. Сенок АЦ, Verstraelen H, Теммерман М, Ботта Г.А. Пробиотики для лечения бактериального вагиноза. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (4): CD006289.

35. McDonald HM, Броклхерст П., Гордон А. Антибиотики для лечения бактериального вагиноза при беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (1): CD000262.

36.Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг бактериального вагиноза во время беременности для предотвращения преждевременных родов: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед. . 2008. 148 (3): 214–219.

37. Борис Юрьевич, Полсон C, Ларссон П.Г. Шесть лет наблюдения после успешного лечения бактериального вагиноза. Инфекция Dis Obstet Gynecol . 1997. 5 (4): 297–302.

38. Ральф С.Г., Резерфорд AJ, Уилсон JD.Влияние бактериального вагиноза на зачатие и выкидыш в первом триместре: когортное исследование. BMJ . 1999. 319 (7204): 220–223.

39. Собель Ю.Д., Феррис Д, Schwebke J, и другие. Подавляющая антибактериальная терапия вагинальным гелем 0,75% метронидазола для предотвращения рецидивов бактериального вагиноза. Am J Obstet Gynecol . 2006. 194 (5): 1283–1289.

40. Wiese W, Пател С.Р., Patel SC, Ол CA, Estrada CA.Мета-анализ мазка Папаниколау и мокрого мазка для диагностики вагинального трихомониаза. Ам Дж. Мед . 2000. 108 (4): 301–308.

41. Блейк Д.Р., Дугган А, Иоффе А. Использование центрифугированной мочи для выявления Trichomonas vaginalis у женщин подросткового возраста. Arch Pediatr Adolesc Med . 1999. 153 (12): 1222–1225.

42. Huppert JS, Мортенсен Дж. Э., Рид Дж. Л., и другие. Быстрое тестирование на антиген выгодно отличается от анализа транскрипционной амплификации для выявления Trichomonas vaginalis у молодых женщин. Clin Infect Dis . 2007. 45 (2): 194–198.

43. Виткин С.С., Инглис С.Р., Полянецкий М. Обнаружение Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis с помощью полимеразной цепной реакции в интроитальных образцах от беременных. Am J Obstet Gynecol . 1996. 175 (1): 165–167.

44. Форна Ф, Гюльмезоглу AM. Вмешательства по лечению трихомониаза у женщин. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (2): CD000218.

45. Gülmezoglu AM. Вмешательства при трихомониазе при беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; (3): CD000220.

46. Corsello S, Спинилло А, Осненго Г, и другие. Эпидемиологическое обследование кандидозного вульвовагинита в Италии. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2003. 110 (1): 66–72.

47. Нурбхай М, Гримшоу Дж. Уотсон М, Облигация C, Моллисон Дж. Ладбрук А.Пероральное противогрибковое лечение имидазолом и триазолом внутрь неосложненного вульвовагинального кандидоза (молочницы). Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (4): CD002845.

48. Папас П.Г., Кауфман CA, Анды D, и другие.; Общество инфекционных болезней Америки. Руководство по клинической практике лечения кандидоза: обновление 2009 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis .2009. 48 (5): 503–535.

49. Сосунок JA, Летаби А, Кеннеди Р. Местный эстроген при атрофии влагалища у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD001500.

Инфекционный вагинит | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Выделения из влагалища в основном состоят из воды с электролитами, микроорганизмами, эпителиальными клетками и органическими соединениями, такими как жирные кислоты, белки и углеводы. ¹⁹ Влагалищную жидкость в основном получают из транссудата сыворотки влагалищного ложа, который просачивается из капилляров через межклеточные каналы.Меньшее количество жидкости поступает из бартолиновых желез, шейки матки, эндометрия и маточных труб. Клеточные элементы представляют собой отшелушенные клетки столбчатого эпителия шейки матки и плоскоклеточного эпителия влагалища. Лейкоциты присутствуют только в небольшом количестве среди женщин без вагинита. ²⁰

Эстроген и pH — два важных фактора, которые влияют на типы бактерий, присутствующих во влагалищной флоре. Содержание молочной кислоты во влагалище обеспечивает кислый рН менее 4,5 у взрослых женщин.Молочная кислота вырабатывается метаболизмом Lactobacillus и вагинальными эпителиальными клетками путем распада гликогена. Низкий pH способствует росту ацидофильных организмов, таких как Lactobacillus , но подавляет рост большинства других бактерий. Lactobacillus занимает центральное место в ограничении роста других бактерий. ⁶ Lactobacillus также способны продуцировать H ₂ O ₂ , ²¹ , который подавляет рост бактерий, не содержащих каталазу.Комбинация галогенид-иона, такого как хлорид, в изобилии присутствующего во влагалище, с пероксидазой, присутствующей в эндометрии и влагалищной жидкости, ²² и H ₂ O ₂ , продуцируемых некоторыми штаммами Lactobacillus , образует мощную ингибирующую систему для некоторых бактерий во влагалище ²³ и ВИЧ и других вирусов in vitro . ⁹

Нормальные вагинальные микроорганизмы

От 5 до 10 микроорганизмов могут быть извлечены из влагалища женщин, и основное внимание уделяется количеству извлеченных бактерий.Большинство исследований не контролировали наличие BV или «промежуточной» флоры на основе окрашивания по Граму, ²⁴ и, в зависимости от популяции, у значительного и широкого круга людей есть эти вагинальные состояния. ²⁵

Таблица 1 описывает частоту и концентрацию микроорганизмов, выделенных культивированием из влагалища беременных женщин, стратифицированных по критериям окраски по Граму. ²⁴ Lactobacillus видов было выделено из 96% нормальной группы. ²³ На основании средней логарифмической концентрации Lactobacillus присутствовала в концентрации, в 10 раз превышающей, на логарифмических уровнях 10 ⁷ , чем концентрация следующего микроорганизма, Gardnerella vaginalis , присутствующая в log 10 ⁶ уровни примерно у половины пациентов. ²³ Lactobacillus присутствовал в концентрации от 90 до 100 раз выше, чем у следующих по численности микроорганизмов, видов Enterococcus и Ureaplasma urealyticum .Для половины женщин без G. vaginalis , видов Lactobacillus составляли 98% или более от фактического количества микроорганизмов, а у женщин с G. vaginalis , Lactobacillus составляли около 90% от общего числа микроорганизмов. количество микроорганизмов во влагалище людей с нормальными результатами окрашивания по Граму и Lactobacillus — доминирующая флора. По этим результатам можно оценить полное доминирование видов Lactobacillus во влагалище женщин с нормальной флорой влагалища.В этой нормальной флоре только от 1% до 5% концентрации составляют потенциально патогенные аэробные бактерии и микоплазмы, такие как Staphylococcus aureus , стрептококки группы B, E. coli или некоторые из потенциально патогенных анаэробов.

ТАБЛИЦА 1. Частота и логарифмическая концентрация выбранных микроорганизмов во влагалище, стратифицированных по образцу окраски по Граму

9 911

9 91 ^6.0 )

	Частота (логарифмическая концентрация) 0
	Нормальный	Промежуточный	BV
Микроорганизм	(n = 85)
(n = 39)	P
значение					Всего Lactobacillu с	96 (10 7.0 )	85 (10 6,6 )	67 (10 6,3 )	<0,001
H 2 O 2 -положительный Lactobacillus 9000	61 (10 7,2 )	40 (10 6,5 )	5	<0,001
Gardnerella vaginalis	79 (10 6,5 )	92 (10 7,7 )	<0,001
Стрептококки группы B	15 (10 4,2 )	17 (10 4,1 )	21 (10 5,8 )	0,2 ​​
Escherichia coli	17 (10 4.1 )	15 (10 3,0 )	21 (10 4,6 )	0,6
Mycoplasma hominis	15 (10 )	38 (10 4,8 )	61 (10 5,2 )	<0,001
Ureaplasma urealyticum	78 (10)	91 (10 5 )	92 (10 5 )	0.01
Анаэробный грамотрицательный стержень	91 (10 4,3 )	89 (10 5,0 )	100 (10 6,0 )	0,1
> 10 5 КОЕ / мл	33	45	62	0,002
Prevotella (10 4.1 )	68 (10 4,6 )	77 (10 5,5 )	0,1
> 10 5 КОЕ / мл	15	21	39	0,005
Bacteroides ureolyticus	36 (10 3 ) 3	40.5 )	59 (10 4,0 )	0,01
Mobiluncus sp.	5	13	28	0,004
Fusobacterium nucleatum	0 8 (10 74 )	8 (10 74 ) 91 2.9 )	21 (10 3.8 )	0,05
Peptostreptococcus sp.	91 (10 8,2 )	91 (10 4,9 )	90 (10 5,3 )	0,7
> 10 5 КОЕ / мл	26	47	59	0,002
Candida albicans	31		31		31	91	0.4

КОЕ / мл, колониеобразующая единица на миллилитр вагинальной жидкости; БВ, бактериальный вагиноз.
Данные Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK et al. Нормальная микрофлора влагалища, H ₂ O ₂ -продуцирующих лактобациллы и бактериальный вагиноз у беременных. Clin Infect Dis 1993; 16 (Дополнение 4): S273.

Распространенность Lactobacillus значительно снижается в случаях BV, в которых видов Lactobacillus больше не являются доминирующими микроорганизмами.В БВ концентрация G . vaginalis (присутствует у 92% пациентов) обнаруживается при средней логарифмической концентрации 10 ^7,7 . ²³ При БВ распространенность Lactobacillus снижается, H ₂ O ₂ -положительных Lactobacillus практически исчезает, а концентрация анаэробных грамотрицательных палочек и видов Prevotella увеличивается. С BV Lactobacillus составляет 1% или меньше от количества присутствующих бактерий (Таблица 1).

Женщины в этом отчете с промежуточной флорой имели одинаковую распространенность и концентрацию Lactobacillus и G . vaginalis , а около 10% остальных микроорганизмов составили Enterococcus , U . urealyticum и анаэробные грамотрицательные палочки. ²³ Ожидается, что хирургическая процедура, зараженная подавляющим большинством непатогенных Lactobacillus , вызовет значительно меньшую инфекцию, чем операции, в которых существуют более высокие концентрации патогенных бактерий.

Механизмы вагинальной инфекции

При изменении сложного баланса микроорганизмов потенциально патогенные эндогенные микроорганизмы, которые являются частью нормальной флоры, такие как Candida albicans в случае кандидоза и G. vaginalis и анаэробные бактерии в случае BV, размножаются до концентрации, вызывающей симптомы. Мало что известно о факторах, способствующих разрастанию нормальной флоры. Патогенные экзогенные микроорганизмы, передающиеся половым путем, такие как Trichomonas vaginalis , N.gonorrhoeae и C. trachomatis также могут вызывать инфекцию.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика вагинита не может основываться исключительно на наличии или отсутствии симптомов. У женщин с вагинитом встречается широкий спектр симптомов, который во многом перекликается с симптомами, которые возникают у женщин без инфекции или вагинита. Для постановки диагноза вагинита врачи должны использовать физические и лабораторные параметры, а не симптомы. За исключением некоторых людей с типичными и четко выраженными симптомами кандидоза, самодиагностика еще более неточна. ³

Диагноз вагинита во многом основывается на микроскопических критериях. При обнаружении трихомонад, ключевых клеток или гиф специфичность составляет практически 100%. Однако чувствительность определения любой из этих трех микроскопических особенностей с помощью влажного крепления составляет всего около 80% в идеальных условиях ²⁶ и намного ниже при рецидивирующем кандидозе и у неопытных микроскопистов. Синдромальный диагноз и лечение неточны и неприемлемы ни в одном современном медицинском учреждении.Если диагноз не может быть установлен с уверенностью, через несколько дней следует провести отобранные культуры и повторное обследование, по крайней мере, женщинам с симптомами и подозрением на вагинит для постановки конкретного диагноза и женщинам с симптомами и предполагаемыми нормальными выделениями для дальнейшего исключения вагинита. Два обследования с нормальными результатами теоретически повышают диагностическую точность в обеих категориях до 96% (80% + [0,80 × 20%]). Использование повторного обследования снижает склонность врача исключать вагинит после одного «нормального обследования» у женщин с симптомами инфекции и может дать уверенность женщинам с симптомами и при нормальных результатах обоих обследований об отсутствии инфекции.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид вульвы

Вульву следует обследовать на предмет географической эритемы или трещин, которые могут возникнуть при кандидозе и контактном дерматите, на наличие белого эпителия склероза лишайников, гипертрофического эпителия нейродермита ( и других поражений). например бородавок, кист, рака). Тонкие выделения из влагалища часто присутствуют во входе в рот у женщин с трихомониазом или БВ. Пациентов с чрезмерной болезненностью вульвы следует тщательно обследовать на предмет вестибулита, особенно если они испытывают боль при проникновении во время полового акта.При вестибулите вестибулярная область на отметках 4 и 8 часов вне гименального кольца обычно красная и болезненная даже при легком прикосновении. ²⁷

Появление выделений из влагалища

Нормальные выделения из влагалища обычно белые и комковатые, и они скапливаются во влагалище. Напротив, выделения из BV серые и однородные (, т.е. водянистого обезжиренного молока) и присутствуют на передней и боковой стенках влагалища. ²⁰ Кандида может вызвать образование «творожного» налета на стенке влагалища, ⁴ а трихомониаз часто вызывает гнойные выделения. ²⁸ Характеристики выделений из влагалища достаточно разные, чтобы их можно было использовать при первоначальной классификации (рис. 1). Однако, как правило, конкретный диагноз не может быть поставлен только по внешнему виду выделений, поскольку у большинства пациентов нет «типичного» внешнего вида.

Рис. 1. Характеристики выделений из влагалища.

Внешний вид шейки матки

Во время ранней фазы менструального цикла с преобладанием эстрогена прозрачные слизистые эндоцервикальные выделения являются нормальным явлением.В более поздней прогестероновой фазе цикла цервикальная слизь густая, скудная или незаметная. Выделения из влагалища на эктоцервиксе необходимо удалить с шейки матки ватным тампоном, чтобы проверить наличие гнойных выделений из влагалища. Наличие гнойного отделяемого в эндоцервикальном канале должно указывать на диагноз цервицита. № . gonorrhoeae и C . trachomatis присутствуют примерно у половины женщин с цервицитом. ¹⁸ При цервиците может возникнуть эндоцервикальное кровотечение из шейки матки из-за чрезмерной рыхлости столбчатого эпителия.

Офисный анализ

pH

Простой офисный анализ влагалищных выделений полезен и недорого. Результаты позволяют отнести пациентов к одной из двух основных диагностических категорий: нормальные выделения / кандидоз, если pH нормальный, или BV / трихомониаз / десквамативный вагинит, если pH повышен (рис. 1). Индикатор pH должен иметь диапазон от 4 до 6.Уровень pH следует проверить, поместив каплю влагалищных выделений на pH-бумагу или потерев ею стенку влагалища. Следует избегать цервикальной слизи, поскольку она имеет щелочной pH. Нормальный pH практически исключает BV.

ЗАПАХ АМИНА.

Капля 10% гидроксида калия (КОН), смешанная с нормальной вагинальной жидкостью, на предметном стекле не производит запаха. ²⁹ Рыбный запах триметиламина встречается у женщин с БВ и у многих женщин с трихомониазом. Запах рыбы вызван улетучиванием в основном триметиламина, который является побочным продуктом анаэробного метаболизма.

Микроскопический анализ

Отношение влагалищных выделений к нормальному физиологическому раствору приблизительно 1: 4 смешивают на предметном стекле и покрывают покровным стеклом, чтобы получить влажный раствор физиологического раствора. Смешивают влагалищные выделения с большим соотношением 2: 1 к 10% КОН, ощущают запах амина, и образец покрывают покровным стеклом, чтобы получить влажный образец КОН. Микроскопическое исследование следует проводить в течение нескольких минут после подготовки предметного стекла. На основании предыдущего внешнего вида и химических определений ищется наиболее вероятная характеристика, которую можно идентифицировать с помощью микроскопии (рис.1). Наиболее вероятным признаком у пациентов с pH 4,5 и отсутствием запаха амина является Lactobacillus , что свидетельствует о нормальной флоре или гифах у пациентов с кандидозом. Напротив, микроскописты должны искать ключевые клетки, трихомонады, морфотипы мелких бактерий и лейкоциты (лейкоциты) у пациентов с pH> 4,5 и запахом амина. Систематический анализ нескольких микроскопических особенностей — ключ к точному диагнозу.

БЕЛЫЕ КЛЕТКИ КРОВИ.

Несколько лейкоцитов могут присутствовать во влагалище в результате физиологических выделений из шейки матки, особенно в предменструальный период, но их количество обычно не превышает количества вагинальных эпителиальных клеток.Большое количество лейкоцитов указывает на трихомониаз, цервицит или, иногда, на кандидоз. Женщины с десквамативным воспалительным вагинитом (DIV) также имеют большое количество лейкоцитов.

LACTOBACILLUS МОРФОТИПЫ.

Выделения женщин с кандидозом или нормальными выделениями обычно содержат преобладание больших палочек, которые при окрашивании являются грамположительными. Эти большие стержни можно увидеть на препарате для влажного крепления и представляют лактобациллы. Их количество обычно уменьшается или они отсутствуют у пациентов с BV, трихомонадной инфекцией или DIV.

КОРОТКИЕ МОРФОТИПЫ БАКТЕРИЙ.

В отличие от пациентов с нормальной флорой Lactobacillus , у пациентов с BV, трихомональной инфекцией и DIV обычно преобладают кокки или мелкие коккобациллярные формы и отсутствуют или имеется лишь несколько морфотипов Lactobacillus . Эти мелкие бактерии особенно многочисленны при BV.

ТРИХОМОНАДЫ.

Трихомонады — это подвижные жгутиковые микроорганизмы, которые немного больше лейкоцитов. Полностью подвижные трихомонады легко идентифицировать по характерным волнообразным плавательным движениям.Однако лейкоциты часто препятствуют их подвижности, и примерно у 20% женщин с трихомониазом подвижные трихомонады не наблюдаются при низком 100-кратном увеличении, но бьющиеся жгутики могут быть обнаружены на стационарных трихомонадах при 400-кратном увеличении. Около половины женщин с трихомониазом при посеве имеют слишком мало трихомонад, чтобы их можно было обнаружить с помощью прямой микроскопии. К счастью, у большинства этих пациентов симптомы отсутствуют.

КЛЕЙНЫЕ КЛЕТКИ.

Ключ-ключ — это вагинальная эпителиальная клетка, к которой прикрепляется такое большое количество бактерий, что граница клетки не видна и имеет зубчатый вид.Ячейки-подсказки наиболее объективно идентифицируются, наблюдая за отсутствием прямой границы ячеек через объектив 400x. У женщин с БВ от 5% до 50% вагинальных эпителиальных клеток являются ключевыми клетками.

HYPHAE.

Гифы идентифицируются на влажном держателе 10% КОН. Гифы имеют характерный вид ветвления, который обычно можно определить с помощью 100-кратного объектива. Следует сканировать всю поверхность покровного стекла, потому что даже у женщин с симптомами гифы могут скучиваться только в одной области стекла.Почки дрожжей также могут определить опытные микроскописты.

ГРАММ ПЯТНА.

Окрашивание по вагинальному Граму можно использовать вместо влажного образца для обнаружения лейкоцитов, преобладающей бактериальной флоры и дрожжевых форм. Окрашивание по Граму бесполезно для обнаружения трихомонад. У пациентов с БВ преобладает микрофлора мелких грамотрицательных бацилл (, например, Gardnerella spp., Анаэробы) и относительно отсутствует крупная грамположительная палочка (, например, морфотипы Lactobacillus ).Окрашивание по Граму полезно для выявления нормальной, промежуточной флоры и флоры BV. ²⁴ Окрашивание по Граму более чувствительно, чем влажное крепление, для идентификации Candida .

Вагинальные культуры

Вагинальные бактериальные культуры имеют ограниченную пользу для диагностики вагинита. Культуры следует использовать только в определенных обстоятельствах. Цервикальные тесты на N. gonorrhoeae и C. trachomatis должны быть получены у любой женщины с гнойным экссудатом шейки матки. Гонорейные и хламидийные инфекции также распространены среди женщин с трихомониазом.Тесты на обнаружение ДНК (, т.е. полимеразная цепная реакция или лигазная цепная реакция) являются наиболее чувствительными и доступными. ³⁰

Вагинальные культуры на микроорганизмов Candida полезны для женщин с подозрением на кандидоз, но с нормальными результатами подготовки КОН. Посевы Candida должны быть получены от женщин без гиф в мазке КОН, у которых есть зуд, эритематозная сыпь вульвы, трещины вульвы или белые бляшки вульвы, а также у женщин, не реагирующих на противогрибковые препараты.

Культуры трихомонад на среде Даймонда можно получить при гнойных выделениях из влагалища, когда повторные микроскопические исследования не позволяют идентифицировать организм. Мокрые мазки выявляют только от 50% до 70% бессимптомных женщин с трихомониазом. ³¹ Однако эти культуры не всегда доступны во многих клинических условиях.

Влагалищные культуры на G. vaginalis , другие нормальные бактерии влагалищной флоры или генитальные микоплазмы практически не помогают диагностировать вагинит. G. vaginalis выделены примерно у 50% женщин без симптомов вагинита, поэтому их наличие плохо коррелирует с вагинитом и БВ.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ из влагалища

Около 10% женщин с жалобами на выделения из влагалища имеют физиологическое увеличение количества нормальной цервикальной слизи или нормального экссудата влагалищной жидкости. У женщин с физиологическими выделениями обычно отсутствуют аномалии вульвы и белые хлопьевидные (комковатые) выделения из влагалища. Выделения очень густые и имеют тенденцию скапливаться в нижней части влагалища.Поверхности эпителия влагалища и шейки матки имеют нормальный розовый цвет. PH нормального слива обычно меньше 4,5, и при нанесении KOH запаха амина отсутствует (рис. 1). Наиболее поразительной находкой под микроскопом является обилие вагинальных эпителиальных клеток и больших палочек, представляющих нормальные грамположительные лактобациллы (рис. 1). Никаких «подсказок», трихомонад или мицелия не видно, и только несколько лейкоцитов и короткостержневых бактерий присутствуют при микроскопии.

Цервикальная слизь может вызывать обильные выделения, особенно у женщин с большой площадью поверхности столбчатого эпителия шейки матки.Такие женщины обычно имеют чрезмерные выделения в середине цикла. Осмотр шейки матки в середине цикла выявляет большое количество прозрачной цервикальной слизи и, как правило, большую площадь цилиндрического эпителия. Окраска по Граму выделений из шейки матки выявляет только единичные лейкоциты. У этих женщин выделения из влагалища под микроскопом выглядят так же, как физиологические выделения из влагалища. Чтобы исключить их присутствие, необходимо провести анализы на цервикальные гонококки и хламидии.

Женщины с физиологическими выделениями должны быть уверены, что выделения нормальные и что терапия не требуется.Пациенты с симптомами, которые все еще подозревают, что у них инфекционный вагинит, должны быть повторно обследованы через 1-2 недели. Следует избегать длительного использования тампонов, чтобы предотвратить изъязвление влагалища. Хотя такая практика обычно не приветствуется, некоторые женщины настаивают на спринцевании, и в этом случае следует использовать мягкий раствор уксуса или воду. Тем не менее, многократное высушивание многократных спринцеваний может увеличить количество выделений, а спринцевание коммерческими препаратами может вызвать аномальные сдвиги во влагалищной флоре. ³² Спринцевание не рекомендуется из-за его связи с сальпингитом. ³³ Антимикробные схемы не следует назначать женщинам с физиологическими выделениями из влагалища из-за их неэффективности, склонности вызывать кандидоз, стоимости и, что наиболее важно, потому, что их неспособность устранить симптомы создает ненужные опасения. Криокаутеризация, лазерное прижигание, электрическое прижигание и обработка нормального столбчатого эпителия нитратом серебра обычно не требуется при чрезмерных нормальных выделениях из шейки матки.

КАНДИДИАЗ

Candida albicans вызывает от 80% до 90% вагинальных грибковых инфекций, а остальные видов Candida и Torulopsis вызывают остальные. ³⁴ Эти сапрофитные грибы могут быть изолированы в небольшом количестве от 5% до 20% бессимптомных женщин. Симптомы обычно возникают только тогда, когда эти организмы размножаются в больших количествах.

Эпидемиология

Истинная заболеваемость кандидозным вульвовагинитом неизвестна. Женщины-носители C . albicans в половых путях может протекать бессимптомно или иметь симптомы сильного воспаления. Симптомы отражают иммунный ответ хозяина. Диагноз без использования микроскопии или посева показывает, что у половины женщин с диагнозом кандидоз вместо этого есть другие заболевания. ¹ К студенческому возрасту около половины женщин имеют один эпизод кандидоза, диагностированный врачом. ³⁵ Кандидоз увеличивается после менархе, что частично связано с началом половой жизни. ^{36 , 37} Частота кандидоза увеличивается во время беременности. Женщины в постменопаузе, получающие заместительную терапию эстрогенами, могут иметь кандидоз.

Частота половых контактов связана с кандидозом. ^{36 , 37} Количество половых партнеров ³⁶ и орально-генитальный контакт ³⁷ не увеличивает заболеваемость кандидозом. Кандидоз, по-видимому, слабо связан с противозачаточными таблетками с высокими дозами эстрогена. ³⁸ Половой акт с использованием спермицида ноноксинола-9, по-видимому, увеличивает колонизацию Candida. ³⁹ Спринцевание коммерческими продуктами, по-видимому, временно изменяет флору влагалища ³² и периодически было связано с рецидивирующей инфекцией Candida . ^{36 , 37}

Антибиотики сильно связаны с кандидозом, ⁴⁰ , и эта связь может быть особенно важной для женщин с рецидивирующей инфекцией. ⁴¹ Неясно, убивают ли антибиотики бактерии, такие как Lactobacillus , которые могут подавлять рост Candida , или используют другие механизмы. ⁶

Диета может мало играть роль кандидоза. ⁴² Гигиенические практики, включая частое опорожнение кишечника, направление вытирания после опорожнения кишечника, тип защиты от менструации, ткань нижнего белья и тесная одежда, по-видимому, не играют роли при кандидозе. ³⁷ Иммуносупрессия от ВИЧ-инфекции связана с C . torulopsis инфекция ³⁴ и повышенные показатели пищеводного и, возможно, вагинального C . albicans инфекция. Неконтролируемый диабет связан с кандидозом, особенно с неотзывчивыми инфекциями.

Диагноз

Рецидивы типичных тяжелых симптомов, таких как зуд и раздражение вульвы, часто представляют собой кандидоз, но атипичные или минимальные симптомы неправильно диагностируются самостоятельно примерно в половине случаев. ⁴³ Помимо обнаружения низкого pH и ранее обсужденных результатов микроскопии, посевы необходимы женщинам с подозрением на кандидоз, у которых результаты микроскопии на Candida отрицательны.Среди положительных по культуре женщин с вульварными симптомами наружной дизурии, зуда, отека или покраснения влажная мазка КОН была положительной только около 60%, в результате чего 30% женщин не были диагностированы с помощью КОН. ⁴

Неосложненный кандидоз относится к спорадическим нечастым эпизодам с легкими или умеренными симптомами у нормальной небеременной женщины. Практически все неосложненные инфекции вызываются C . albicans . Осложненный кандидоз — это рецидивирующая инфекция, инфекция с тяжелыми симптомами или инфекция у беременных, диабетических женщин или женщин с ослабленным иммунитетом.Многие случаи осложненной инфекции вызваны не albicans видами.

Лечение

НЕРАЗЛОЖЕННАЯ ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Местная терапия азолами остается препаратом первого выбора для лечения нечастого острого кандидоза. Азолы обладают фунгистатическим действием, поскольку они ингибируют синтез эргостерина (и мембран). Candida организмов уничтожаются лимфоцитами хозяина посредством клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Только ограниченный фунгицидный эффект может быть достигнут за счет высокой концентрации азолов, вызывающих прямое повреждение мембран.Азолы для местного применения эффективны, хорошо переносятся и относительно недороги. Доступные продукты включают буконазол (Фемстат), клотримазол (Гин-Лотримин, Мицелекс), миконазол (Монистат) и терконазол (Теразол). Доступен широкий диапазон доз в форме кремов и суппозиториев (Таблица 2). Для некоторых препаратов интервал лечения был увеличен до двух раз в день или доза была увеличена со 100 до 200 мг, в то время как продолжительность лечения была одновременно сокращена с 7 до 3 дней. Показатели излечения для 3-дневного курса были равны более длительным курсам для неосложненного кандидоза.Кратковременное (от 7 до 30 дней) излечение при использовании местных азолов в течение от 3 до 7 дней обычно составляет от 80% до более 90%. Нет никаких предположений о том, что скорость излечения различается для разных азолов или между суппозиторием и кремом.

ТАБЛИЦА 2. Рекомендуемые схемы лечения вульвовагинальным кандидозом азолов

)

9002 91

0.4% крем hs

Азол	Интравагинальная доза			2% крем hs	3 дня
Клотримазол (Gyne-Lotrimin, Mycelex)	100-мг таблетка 2 раза в день	3 дня
Таблетка 100 мг	7 дней
	1% крем HS	7 дней
Миконазол (Монистат) 0 91 -мг суппозитории hs	3 дня
	Суппозитории 100 мс hs	7 дней
Терконазол (теразол)	Суппозитории 80 мг hs	9 9 9 9 9 9 9 3 дня
7 дней
Флуконазол	Таблетка 150 мг	1 доза

Я не рекомендую однократную терапию, поскольку клинический опыт подсказывает что однодневные курсы менее эффективны, чем указывают опубликованные отчеты. Частично это может быть объяснено тенденцией включать в исследования женщин с легкими краткосрочными симптомами и отсутствием кандидоза в анамнезе.Обычно сообщается только о краткосрочных (от 7 до 30 дней) показателях клинического излечения, а более высокая частота микологических неудач происходит через 30 дней, когда пациентам вводят однократную дозу, по сравнению с более длительным курсом терапии. ⁴⁴ Однако нет уверенности в том, что увеличение скорости выздоровления Candida после лечения связано с увеличением частоты последующего клинического кандидоза, и продолжительность терапии может иметь меньшее значение при неосложненной спорадической инфекции, чем в случаях осложненной инфекции. .

Пероральный азол флуконазол делает пероральные препараты безопасным выбором при вагинальном кандидозе. Одноразовая пероральная доза 150 мг эффективна для пациентов с легкими или умеренными симптомами. ⁴⁵ Этот препарат стал популярным среди пациентов, потому что вагинальный крем не используется, и среди врачей, потому что кратковременное применение не вызывает токсического воздействия на печень — проблема, которая помешала широкому использованию кетоконазола. Однако для очень симптоматических пациентов дозу часто необходимо повторять через 4–5 дней из-за высокой частоты неудач, которая в противном случае превышает частоту неудач местной терапии. ⁴⁵ Врачам необходимо знать о лекарственном взаимодействии между флуконазолом и антигистаминными препаратами, которые удлиняют интервал QTc, пероральными гипогликемическими средствами, кумадином и другими лекарствами (см. Справку по лекарственным средствам). ⁴⁶ Среди пациентов без иммуносупрессии широкое применение, вероятно, не приводит к развитию резистентности.

Местная полиеновая терапия, состоящая из нистатина, в значительной степени заменена местным лечением азолом. Нистатин хорошо переносится и стоит недорого, но процент излечения от 50% до 80% ниже, чем у азолов.Нистатин — препарат второй линии для лечения неосложненного кандидоза.

Капсулы борной кислоты (600 мг или порошок борной кислоты в желатиновых капсулах 0 размера), вставляемые дважды в день в течение 14 дней, обеспечивают клиническое излечение, аналогичное действию азолов для местного применения. ⁴⁷ Ион бора в крови не обнаружен, ⁴⁸ и борная кислота недорогая и хорошо переносится. Однако борная кислота может вызвать язвы пищевода при непреднамеренном проглатывании, поэтому препарат следует хранить во флаконах с крышками, защищенными от доступа детей, в закрытой аптечке и использовать с осторожностью, когда маленькие дети находятся в доме.Из-за недоказанной безопасности для плода борную кислоту нельзя использовать во время беременности. Лечение генцианвиолетом эффективно для лечения кандидоза, но окрашивание одежды и кожи ограничивает его использование в редких случаях, когда не поддаются лечению другие лекарства. Сорбат калия и повидон-йод имеют ограниченную эффективность против кандидоза.

Местное Терапия Candida обычно хорошо переносится, а реакции необычны. Если при использовании возникает повышенное раздражение влагалища, прием лекарства следует немедленно прекратить и заменить на другой препарат.Большинство этих раздражений возникает в результате реакции на «неактивные» соединения в составе крема.

БЫСТРО РЕЦИОНАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Пациенты, у которых симптомы вернулись через несколько дней после завершения курса лечения, обычно принимали только короткий курс или не соблюдали его. Часто бывает достаточно более длительного курса или другой подготовки. Устойчивость Candida к противогрибковым препаратам встречается редко, а у некоторых пациентов с постоянными симптомами наблюдаются другие заболевания. Пациенты с быстрым рецидивом должны иметь документально подтвержденный кандидоз с помощью мокрого образца КОН, посева или того и другого.Пациенты без объективных доказательств наличия Candida , но со стойкими симптомами должны быть обследованы на предмет вагинита или вульвита, вызванного другими состояниями. Следует учитывать нейродермит, красный плоский лишай, склероз лихена, синдром жжения вульвы и незначительное воспаление вестибулярных желез.

У небольшого числа пациентов с лекарственной устойчивостью обычно наблюдается уменьшение симптомов во время лечения, но быстрое повторение симптомов после прекращения приема лекарств. C. albicans почти одинаково чувствителен ко всем азолам.Однако устойчивость к азолам чаще встречается среди необычных грибов, таких как Candida glabrata, Candida tropicalis или других видов Candida , отличных от albicans, ⁴⁹ , и при наличии этих грибов следует учитывать возможную устойчивость. Можно попробовать лечение терконазолом, поскольку он обладает большей активностью, чем другие азолы, против C. glabrata и C. tropicalis . Пациентов можно перевести на ноназольные препараты, нистатин или борную кислоту. Борная кислота более эффективна, чем флуконазол, для лечения вульвовагинального кандидоза, отличного от albicans . ^{49 , 50} Терапия генцианвиолетом также может принести пользу. В редких случаях ни одно из местных лекарств не эффективно для устранения вагинальных грибков, и нистатин или борную кислоту необходимо вводить каждые 2–3 дня на неопределенный срок, чтобы подавить, а не устранить резистентные грибки.

Неудачи лечения кандидоза были настолько редкими, что систематические исследования для определения причин неудач лечения не проводились. Период наблюдения был слишком коротким (30 дней или меньше), чтобы точно оценить частоту неудач.Были упомянуты несоблюдение требований, псевдотказ из-за реакции на носитель и устойчивость к лекарствам. Две другие известные теории неудач лечения требуют обсуждения.

Первая теория гласит, что рецидивирующий вагинальный кандидоз возникает из желудочно-кишечного тракта Candida. Микроорганизмы Candida чаще встречаются в полости рта и желудочно-кишечном тракте пациентов с кандидозом, чем в контрольной группе. ⁵¹ Однако большинство пациентов переносят Candida в желудочно-кишечном тракте без развития вагинального кандидоза, и в долгосрочных исследованиях вагинальный кандидоз не был связан с желудочно-кишечным кандидозом Candida. Пероральная терапия нистатином дала неоднозначные результаты. Пероральный нистатин не оказал заметного эффекта, хотя небольшое статистически значимое снижение последующего вульвовагинита Candida произошло в группе, получавшей пероральный нистатин, по сравнению с плацебо. ⁵² Употребление 4 унций йогурта, содержащего лактобациллы, два раза в день также обеспечило умеренное сокращение рецидивов. ⁵³

Вторая теория предполагает передачу рецидивирующего кандидоза половым путем.Мужчины-половые партнеры пациенток с вагинальным кандидозом имеют более высокий уровень колонизации гениталий, чем контрольная группа. ⁵⁴ Передача половым путем, вероятно, действительно происходит у небольшого числа (по оценкам, от 10% до 15%) мужчин, у которых баланит Candida сочетается с вагинальным кандидозом их партнера. Однако только 20% половых партнеров-мужчин колонизированы Candida, , и лечение мужчин не уменьшило вагинальный кандидоз у женщин. Большинство мужчин выглядят пассивно колонизированными женщинами, а не играют главную роль в рецидивирующем вагинальном кандидозе.

АДЮНКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Временное уменьшение симптомов вульвы происходит с помощью сидячей ванны с последующим пересушиванием кожи феном при низкой температуре. Кремы с азолом для местного применения также могут быть прописаны для прямого применения вульвы, но информации об их эффективности мало.

Диета для снижения высокого уровня углеводов оказалась полезной для подгруппы пациентов, у которых развился кандидоз вскоре после приема необычно большого количества сахара.Среди диабетиков лечение кандидоза обычно не приносит успеха, пока уровень глюкозы не контролируется. Популяризуется отказ от продуктов, приготовленных из дрожжевых грибов, но научных данных об их эффективности нет. Дрожжевые организмы в пище — это не те виды, которые вызывают вагинит. Дрожжи, вызывающие вагинит, настолько распространены в окружающей среде и на коже, что трудно поверить, что бездрожжевая диета влияет на вагинальный кандидоз. Прекращение антибактериальной терапии может быть рассмотрено, когда это возможно, у небольшого числа пациентов, постоянно принимающих противомикробные препараты.Прекращение приема оральных контрацептивов спорно и, вероятно, имеет ограниченную пользу. Отказ от тесной, плохо вентилируемой одежды, вероятно, принесет мало пользы.

ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИОНАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Значительная часть пациентов была идентифицирована с хроническими или часто рецидивирующими (не менее четырех раз в год) эпизодами вагинального кандидоза. Эти пациенты составляют значительное число пациенток с вагинальным кандидозом, посещающих определенные клиники.

Неясно, имеют ли пациенты с хроническим рецидивирующим кандидозом ограниченный иммунологический дефект, при котором лимфоциты не убивают организмов Candida во влагалище, или другие причины рецидива.Рецидив не связан с необычными или устойчивыми к лекарствам штаммами Candida , и лишь немногие пациенты страдают диабетом или принимают оральные контрацептивы, иммунодепрессанты или антибиотики. Женщин с частыми рецидивами вагинального кандидоза или кандидоза, которые не поддаются лечению, следует рассмотреть для прохождения тестирования на ВИЧ. Однако немногие женщины с рецидивирующим кандидозом имеют ВИЧ или какой-либо другой общепризнанный фактор, предрасполагающий пациентов к кандидозу.

Симптоматическое заболевание часто трудно поддается лечению, но важным прорывом стала хроническая супрессивная терапия, аналогичная той, которая используется при инфекциях мочевыводящих путей.В первоначальном исследовании использовалась терапевтическая доза 400 мг перорального кетоконазола в течение 14 дней с последующей поддерживающей дозой в течение 6 месяцев. ⁵⁵ Потенциальная токсичность для печени и расходы ограничивают использование кетоконазола, и теперь 14-дневный режим должен включать флуконазол, вводимый каждые 4 дня, или вагинальный азол. В контролируемом исследовании частота рецидивов кетоконазола через 6 месяцев составила 70% для тех, кто принимал плацебо, и 5% для тех, кто принимал кетоконазол ежедневно. ⁵⁵ Практические схемы обслуживания включают два раза в неделю или еженедельно актуальное введение азола. ⁵⁶ Аналогичные результаты достигаются при пероральном применении итраконазола или флуконазола в качестве поддерживающей борной кислоты или местного применения. ⁵⁷ Рецидив вагинального кандидоза может возобновиться с той же скоростью, что и до подавления после прекращения поддерживающей терапии. ⁵⁵

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Системная абсорбция азолов или нистатина из влагалища настолько ограничена, что их можно безопасно использовать в течение всех триместров беременности. Борная кислота, флуконазол, итраконазол и кетоконазол не следует применять во время беременности.По сравнению с небеременными женщинами кандидоз во время беременности более устойчив к лечению, с большей вероятностью рецидивирует и лучше реагирует на 7- или даже 14-дневную терапию по сравнению с 1-3-дневной терапией.

ТРИХОМОНИАЗ

T. vaginalis — это повсеместный анаэробный паразит, передающийся половым путем. T. vaginalis был связан с вагинитом, атипичными цитологическими мазками и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. До половины женщин, больных гонореей, также страдают трихомониазом. ⁵⁸ Воспаление, вызванное Trichomonas , может увеличить передачу ВИЧ в два-три раза. ⁵⁹ По оценкам, во всем мире инфицировано 200 миллионов человек. С 1970-х годов в Соединенных Штатах наблюдается постепенное снижение числа людей, пролеченных от трихомониаза, ⁶⁰ , возможно, связанных с лечением БВ метронидазолом. Однако только у 50% женщин с трихомонадами есть симптомы. ⁶¹

T. vaginalis передается исключительно половым путем.Организм существует во влагалище, уретре, мочевом пузыре, а также во бартолиновых и скеновых железах. Инфекция чаще всего встречается у молодых сексуально активных женщин, особенно с новым партнером. ⁷ Хотя трихомонозная инфекция необычна для студентов колледжей, она была вылечена более чем у 12% беременных городских женщин, в основном женщин с низким социально-экономическим статусом. ⁶² Более двух третей женщин и до 60% мужчин страдают трихомониазом, когда их половой партнер был признан инфицированным. ^{63 , 64} Значительное число мужчин переносят этот организм в течение длительного времени, хотя некоторые мужчины излечиваются без лечения.Мужчины, контактировавшие с мужчинами, с большей вероятностью являются носителями трихомонад, если они будут обследованы в течение 6 дней после их последнего контакта, но 33% контактировавших с ними мужчин были носителями трихомонад через 6 или более 60 дней после последнего контакта. ⁶⁵ Этот микроорганизм присутствовал в 14-60% мужчин, контактировавших с женщинами с трихомониазом в 19 исследованиях, что подтверждает передачу половым путем и необходимость лечения партнеров-мужчин. ⁶⁶

T. vaginalis вызывает клеточный и гуморальный иммунный ответ.Однако эти ответы не защищают от повторного заражения, которое является обычным явлением. Полиморфно-ядерный лейкоцитарный ответ на T. vaginalis часто бывает интенсивным и связан с количеством организмов. ⁶⁷

Диагноз

Женщины с симптомами обычно жалуются на обильные, зловонные и часто неприятные выделения из влагалища, которые вызывают внутреннюю и внешнюю дизурию. ²⁸ Также может присутствовать ощущение полноты вульвы и влагалища и болезненность в нижней части живота.Симптомы обычно обостряются во время менструации.

При осмотре вульва может быть слегка эритематозной и отечной. Вульва и влагалище могут быть покрыты зелеными или желтыми гнойными, пенистыми и пахнущими выделениями. ²⁸ Классические выделения встречаются только у трети женщин. Небольшие участки субэпителиальной гиперемии влагалища и шейки матки обычно требуют кольпоскопии для идентификации, но иногда эти области выявляются на эпителии шейки матки ( i.е. шейка матки клубники) невооруженным глазом. Эта находка характерна для трихомониаза. ^{28 , 67}

Инфекция, передающаяся половым путем, часто встречается у женщин с трихомониазом. Сопутствующая болезненность слизистой шейки матки, матки и живота часто встречается у женщин с трихомониазом, и если эти признаки присутствуют, женщинам необходимо пройти обследование на наличие других инфекций, таких как гонорея и хламидиоз. Однако T. vaginalis нечасто выделяется из маточных труб женщин с сальпингитом и, по-видимому, не вызывает инфекции верхних половых путей у небеременных женщин.Исключение может быть во время беременности, поскольку повышенный риск преждевременных родов у женщин с трихомониазом происходит на сроке от 23 до 26 недель беременности независимо от других половых инфекций. ⁶⁸

Диагноз трихомониаза ставится на основании лабораторных исследований. Женщины с трихомониазом часто имеют повышенный вагинальный pH, запах амина и колонизацию видов Gardnerella и Bacteroides . ²⁵ В клинической практике инфекция обычно проявляется при обнаружении подвижных трихомонад в выделениях из влагалища с помощью микроскопии влажного солевого раствора. ³¹ Различные пятна трихомонад на препарате предметного стекла, как правило, менее чувствительны, чем влажный образец, и хотя метод полимеразной цепной реакции более чувствителен, чем влажный образец, ⁶⁹ он слишком дорог для рутинного использования. Сообщения о наличии трихомонад в мазках Папаниколау (Пап) должны требовать подтверждения с использованием мокрого образца или посева из-за высокого уровня ложноположительных результатов при идентификации мазка Папаниколау. ³¹ Посевы следует проводить только женщинам с неустановленными хроническими симптомами и отрицательным результатом мокрого исследования.Посевы выявляют на 50% больше женщин с трихомониазом, чем только мокрый анализ. ³¹ Около половины женщин с трихомониазом имеют низкую концентрацию микроорганизмов, но, к счастью, у большинства этих женщин симптомы отсутствуют или отсутствуют. Культуры полезны в исследовательских целях, и средства массовой информации Даймонда работают лучше, чем другие средства массовой информации. ⁷⁰

Лечение

Метронидазол, 5′-нитроимдиазол, является единственным эффективным лекарством, одобренным для лечения трихомониаза в США.Пероральная терапия обеспечивает адекватный уровень лекарств при вагинальных, периуретральных, уретральных инфекциях и инфекциях мочевого пузыря. T. vaginalis содержит ферредоксины, белки с низким окислительно-восстановительным потенциалом, которые играют важную роль в метаболизме анаэробных микроорганизмов, таких как T. vaginalis . 5′-нитроимидазолы для уничтожения требуют восстановления нитрогруппы, которая окисляет ДНК, вызывая повреждение ДНК и последующую гибель клеток. Аэробные условия мешают этому процессу восстановления и снижают эффективность метронидазола. ⁷¹ T. vaginalis обычно чувствителен к метронидазолу при концентрации менее 1 мкг / мл в анаэробных условиях, но при более высоких концентрациях в аэробных условиях. ⁷¹ Метронидазол в разовой дозе 2 г дает пиковые уровни сыворотки 40 мкг / мл. Период полувыведения метронидазола из сыворотки крови составляет около 8 часов. ⁷² Результаты лечения обычно отражают восприимчивость in vitro, , ⁷³ и необычный пациент, который не проходит лечение стандартными дозами метронидазола, имеют повышенную устойчивость к метронидазолу in vitro . ⁷⁴

Рекомендуемое лечение состоит из 2 г метронидазола в виде стандартной разовой дозы или 500 мг метронидазола два раза в день в течение 7 дней (таблица 3). Наиболее часто изучалась схема приема 250 г трижды в день в течение 7 дней, но период полувыведения метронидазола поддерживает использование режима дозы 500 мг два раза в день. Поскольку статический и 7-дневный режимы одинаково эффективны для лечения неосложненного трихомониаза, статическая доза является предпочтительной из-за большей комплаентности по сравнению с 7-дневным режимом.Показатели излечения выше 95% обычно отмечаются при использовании любого режима, ⁷⁵ , особенно когда лечение также получают сексуальные партнеры-мужчины. ⁷⁶

ТАБЛИЦА 3. Рекомендованные схемы лечения трихомониаза

Продолжительность

Неосложненная инфекция	Доза метронидазола
Рекомендуемый	2 г	Пероральный	Однократная доза
Альтернативный вариант или при повторяющемся отказе	500 мг	9000 500 мг	0 , заявка на 7 дней
Документированная неудача лечения	1 г	Устно	заявка на 7 — 14 дней
	плюс 500 мг	Вагинальный 9 0069	два раза в день в течение 7 — 14 дней

* Полового партнера необходимо одновременно лечить.

Тошнота, наиболее частый побочный эффект, возникает примерно у 10% пациентов после приема однократной дозы 2 г. ⁷⁵ Металлический привкус, головная боль, головокружение и темная моча также возникают при использовании метронидазола. Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от употребления алкоголя в течение 24 часов после приема последней дозы метронидазола из-за дисульфирамоподобного эффекта, вызывающего тошноту при одновременном приеме алкоголя. Метронидазол может продлить тромбиновое время у людей, принимающих кумадин. ⁷⁷

Мутагены были обнаружены в моче женщин, принимающих метронидазол.Метронидазол канцерогенен для животных, ⁷⁸ , и его следует рассматривать как слабый канцероген, способный вызывать повреждение ДНК, что вызывает опасения по поводу увеличения заболеваемости раком среди бывших потребителей метронидазола. Два относительно небольших ретроспективных исследования не показали никакой связи между метронидазолом и раком. ^{79 , 80} Частота некоторых видов рака среди пользователей метронидазола была немного выше по сравнению с контрольной группой, хотя с относительным риском менее 2.Однако исследования слишком малы, чтобы выявить эффект при повышении риска менее чем в два раза, а слабые канцерогены часто связаны с коэффициентом риска ниже 2. Данные также неполны из-за короткого периода наблюдения по сравнению с периодом наблюдения до 30 лет. латентный период клинического рака. Врачи не должны забывать о возможном канцерогенном эффекте метронидазола.

СЕКСУАЛЬНАЯ ПАРТНЕРСКАЯ ТЕРАПИЯ.

Для предотвращения повторного заражения рекомендуется сопутствующая терапия мужского сексуального партнера.Мужчины часто могут сопротивляться терапии, потому что обычно они протекают бессимптомно. Показатели излечения женщин увеличиваются на 10–25%, если лечить также мужчин. Сообщалось о 97% излеченности при приеме 2 г и 7-дневном режиме, когда заключенных женщин лечили без повторного контакта с партнерами-мужчинами. ^{81 , 82} Мужская терапия также снижает распространение трихомонадной инфекции среди других женщин.

ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНЫХ ЖЕНЩИН.

Бессимптомным женщинам, у которых обнаружен трихомониаз, следует предложить терапию для снижения риска передачи половым путем.Терапию также следует назначать пациентам с атипичными воспалительными мазками Папаниколау и T. vaginalis.

НЕИСПРАВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ.

Возможное нарушение режима лечения следует искать у пациентов, которые первоначально получали 7-дневный режим. Поскольку пациенты со стойким трихомониазом также могут иметь повторное инфицирование, им и их партнерам следует повторно назначить 7-дневный режим. Показатели излечения после повторного лечения остаются высокими при стандартных схемах лечения.

Клиническая резистентность т.vaginalis к метронидазолу сообщается у небольшого числа пациентов даже после двух-трехкратного приема обычной дозы препарата. ⁷⁴ Существует общая корреляция между восприимчивостью in vitro и показателями клинического излечения, но клиническая и лабораторная эффективность не коррелируют так же для T. vaginalis , как и при тестировании на чувствительность к бактериям. Тем не менее, средняя восприимчивость in vitro T. vaginalis у женщин, резистентных к стандартной терапии метронидазолом, была примерно в восемь раз выше, чем чувствительность стандартных изолятов. ⁷⁴

Пациенты, которые не реагируют на обычные дозы метронидазола, соблюдают режим лечения и не подвергались повторному контакту с партнерами-мужчинами, должны получать лечение с увеличенной дозой и продолжительностью приема препарата. Эти случаи были нечастыми, и единой схемы лечения не установлено. Один из режимов, который, по моему мнению, оказался полезным, представлен в Таблице 3. В целом пациенты, у которых стандартная терапия оказалась неэффективной, отвечали на ежедневную пероральную дозу метронидазола в дозе 2 г, вводимую внутривлагалищной дозой метронидазола 1000 мг в течение 7–14 дней.Большинство пациентов испытывают сильную тошноту при ежедневном приеме 3 г или более метронидазола, но обычно они могут завершить лечение. Внутривенное введение использовалось для клинически резистентных случаев, ⁸³ , но этот режим дорог, токсичен и, вероятно, не нужен, поскольку пероральный метронидазол хорошо всасывается. Если требуются высокие дозы метронидазола, следует проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям. Ежедневное введение от 4 до 6 г или более метронидазола было связано с судорогами и возможностью вывести из строя периферическую невропатию. ⁸⁴

Тинидазол с более длительным периодом полувыведения, чем метронидазол, также использовался для лечения резистентного трихомониаза. ⁸⁵ в обычной дозе в течение вдвое большей продолжительности. Однако тинидазол недоступен в США. Сообщалось, что местный клотримазол лечит трихомониаз, ⁸⁶ , но клинический опыт свидетельствует о низком уровне излечения. Другие препараты, которые следует учитывать пациентам с резистентным трихомониазом или пациентам с аллергией на метронидазол, включают местный 6% парамицин ⁸⁷ и ноноксинол-9. ⁸⁸

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Лечение трихомониаза метронидазолом при беременности является спорным вопросом. Несмотря на связь T. vaginalis с недоношенными, ⁶⁸ существует мало свидетельств того, что микроорганизм проникает в матку или плаценту. Лечение во время беременности оправдано из-за симптомов, но не для уменьшения недоношенности. Метронидазол назначался большому количеству беременных женщин, и для небольшого числа беременных женщин, по которым имеются данные об исходах, метронидазол не был связан с признанными тератогенными или другими неблагоприятными неонатальными эффектами. ⁸⁹ Однако метронидазол обладает мутагенным и канцерогенным потенциалом, и, хотя степень этих эффектов не определена, есть основания для разумного использования метронидазола во время беременности.

При беременности возможно несколько модификаций терапии. Следует избегать лечения в первом триместре, когда новорожденный наиболее восприимчив к воздействию лекарств, и назначать его пациентам с умеренными или тяжелыми симптомами во втором и третьем триместре. Клотримазол может временно уменьшить симптомы, хотя излечение происходит редко.Бессимптомные пациенты или пациенты с минимальными симптомами не должны получать лечение во время беременности, но они могут получить 2 г метронидазола в день родов. Уровни препарата в грудном молоке равны уровням в сыворотке крови, и кормление грудью можно отложить на 24 часа, чтобы ограничить уровни, присутствующие в грудном молоке.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

BV является наиболее частой причиной вагинальных инфекций. БВ, по-видимому, вызывает инфекцию верхних отделов половых путей, что контрастирует с другими формами вагинита, и эта черта еще раз подтверждает важность БВ.Причина BV далеко не ясна. БВ может быть вызван чрезмерным ростом определенных бактерий во влагалище, но он также может быть вызван неспособностью Lactobacillus обеспечить ингибирующий контроль над другой вагинальной флорой. Конечным результатом является чрезмерный рост потенциально вирулентных микроорганизмов во влагалище, что вызывает усиление выделений и запаха из влагалища, а также увеличение инфекции верхних половых путей.

BV распространен в большинстве популяций, но распространенность BV зависит от населения.Это, по-видимому, особенно распространено в клиниках по лечению заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), в отличие от клиник по планированию семьи или женских консультаций; среди женщин с жалобами на выделения из влагалища; в более низких социально-экономических (особенно афроамериканских) группах; и в Африке к югу от Сахары. Распространенность БВ колеблется от 4% у бессимптомных студентов университетов до 15-25% среди невыбранных пациентов, посещающих гинекологические клиники, и от 30% до 60% в популяциях ЗППП. ⁹⁰ В Уганде 51% из почти 5000 сельских женщин имели БВ. ⁹¹ Во время беременности распространенность БВ составляет от 12% до 20%, ^{14 , 92} , и эти цифры показывают диапазон БВ у молодых сексуально активных женщин в США.

Эпидемиология

Роль передачи половым путем в развитии БВ неясна. В первоначальных исследованиях прививка инфицированных выделений из влагалища от женщин с BV добровольцам вызвала болезнь, ¹⁶ , но прививка G. vaginalis , выращенных в лаборатории, не вызвала BV. ⁹³ G. vaginalis обычно выделяется из уретры мужчин, половых партнеров женщин с БВ. ^{16 , 94} В проспективных когортных исследованиях новый или несколько половых партнеров повышали риск развития БВ. ^{7 , 95 , 96} Конкордантность БВ у лесбийских пар также предполагает передачу половым путем. ⁹⁷ Однако существуют скудные данные о другой микрофлоре уретры мужчин в сексуальных контрактах женщин с БВ, а передаваемые микроорганизмы не идентифицированы.Лечение половых партнеров-мужчин женщин с БВ не повлияло на последующее развитие БВ у женщины. ^{98 , 99 , 100}

Возможно, что какой-то другой косвенный микробный механизм, связанный с половым актом, приводит к БВ. Например, ингибирование Lactobacillus спермой или другими бактериями, не участвующими непосредственно в BV во время полового акта, также может вызывать BV, устраняя контролирующее влияние Lactobacillus .Отсутствие организмов, продуцирующих H ₂ O ₂ Lactobacillus и отсутствие Lactobacillus , было фактором приобретения BV. ⁷ Другие факторы, нарушающие флору влагалища, такие как использование внутриматочной спирали ^{95 , 101} и спринцевание ⁷ , по-видимому, увеличивают риск БВ. Недавнее использование антибиотиков, ^{7 , 95} использование противозачаточных средств, ⁷ и возраст не были связаны с БВ, хотя гормональные факторы могут играть роль, поскольку БВ поражает в основном женщин репродуктивного возраста. ¹⁰²

Бактериология

Нормальная микрофлора влагалища состоит преимущественно из видов Lactobacillus , которые составляют от 90% до 95% от общего числа бактерий. ²³ Lactobacillus присутствует в концентрациях от 10 ⁵ до 10 ⁸ колониеобразующих единиц / мл у женщин с нормальным вагинальным окрашиванием по Граму, ²³ и у большинства женщин с доминантной флорой Lactobacillus H ₂ O ₂ -продуцирующих Lactobacillus . ^{21 , 23} В отличие от женщин с доминирующей флорой Lactobacillus , одна треть женщин с BV не имеют Lactobacillus , а остальные имеют более низкие концентрации обычно не-H ₂ O ₂ — продуцирует Lactobacillus . ^{21 , 23} У женщин с БВ наблюдается увеличение распространенности и концентрации на G . vaginalis , отобранные грамотрицательные палочко-анаэробные бактерии, видов Mobiluncus и Mycoplasma hominis . ^{23 , 101 , 103 , 104} У женщин с БВ концентрация G . vaginalis увеличивается в 20–100 раз, а грамотрицательные анаэробы и M . hominis в 20-100 раз по сравнению с Lactobacillus -доминирующей флорой. ^{23 , 105} В сочетании с высокими концентрациями G . vaginalis и анаэробы, Lactobacillus исчезает или концентрация Lactobacillus снижается примерно в 10 раз в BV. ^{23 , 105} Это увеличение концентрации потенциально вирулентной флоры, вероятно, объясняет, почему БВ связан с инфекцией верхних половых органов. В других условиях инфекция напрямую связана с концентрацией вирулентных микроорганизмов. Способность этих бактерий вторгаться в условиях BV, вероятно, усиливается за счет продукции нескольких молекул посредством бактериального метаболизма, включая сиалидазу ¹⁰⁶ и протеазу, которые могут усиливать инвазивные свойства, способность подавлять иммунную резистентность с помощью сукцината, ¹⁰⁷ и расщепление секреторного IgA некоторыми штаммами G.vaginalis ¹⁰⁸ и, вероятно, другими механизмами.

У большинства женщин с доминирующей флорой Lactobacillus есть лактобациллы, продуцирующие H ₂ O ₂ , которые могут подавлять многие бактерии, особенно каталазонегативные бактерии, у которых нет фермента, выводящего токсины H ₂ O ₂ . Совместное присутствие H ₂ O ₂ с ионом галогенида, таким как хлорид и пероксидаза, вызывает еще большее подавление бактерий и вирусов.Хлорид транссудата и пероксидазы сыворотки присутствуют во влагалище, ²² , и продукция H ₂ O ₂ Lactobacillus обеспечивает третий компонент относительно мощной системы, которая может убивать микроорганизмы. В концентрациях, которые присутствуют во влагалище, три комбинированных компонента этой системы подавляют бактерии и вирусы, включая ВИЧ in vitro . ⁹

Напротив, женщины с БВ обычно не имеют H ₂ O ₂ -продуцирующих Lactobacillus и не обладают ингибирующим действием на другую флору.Флора в BV сложна и, возможно, действует согласованно. Например, прививка G . vaginalis или Mobiluncus sp. Само по себе во влагалище не вызывало признаков вагинита на модели гриветовой обезьяны, но одновременное введение обеих этих бактерий во влагалище приводило к выделению из влагалища. ¹⁰⁹ Лечение БВ метронидазолом, препаратом, не подавляющим M . hominis , снижает распространенность M . hominis вернулся к уровням, наблюдаемым у женщин без BV. ¹¹⁰

Характерный запах, присутствующий в BV, по-видимому, связан с производством аминов в результате метаболизма бактерий, присутствующих в BV. Нанесение КОН на выделения из влагалища приводит к улетучиванию аминов, которые связываются с белками при щелочном pH. Женщины часто жалуются на усиление запаха во время полового акта, когда семенная жидкость вызывает аналогичное временное ощелачивание влагалищной жидкости. Обнаруженные амины включают триметиламин, который, вероятно, производит большую часть характерного запаха, а также путресцин и кадаверин. ¹¹¹

При использовании BV происходит значительное увеличение концентрации сукцината и других органических кислот. ³³ Сукцинат подавляет хемотаксический ответ лейкоцитов. ¹⁰⁷ Повышенные уровни эндотоксина, сиалидазы и муциназы могут еще больше усилить способность бактерий проникать через шейку матки в верхние половые пути. ^{106 , 112 , 113}

Диагноз

Женщины с БВ жалуются на запах из влагалища и усиление выделений из влагалища. ²⁰ Зуд и раздражение вульвы не являются симптомами БВ. Симптомы и признаки особенно разнообразны при БВ, и диагноз может быть установлен только с помощью лабораторных исследований.

Клинические критерии для диагностики BV включают три из следующих: pH выше 4,5, однородный (обезжиренное молоко) внешний вид, запах амина с добавлением KOH и клетки-подсказки при микроскопии. ²⁹ Нормальный pH 4,5 является хорошим отрицательным предиктором BV, потому что нормальный pH обнаруживается менее чем у 3% женщин с BV. ²⁰ Ключ-клетки сами по себе обладают высокой предсказательной силой для BV. ¹¹⁴ Диагностика BV окрашиванием по Граму с использованием небольшого количества морфотипов Lactobacillus (грамположительные палочки) и большого количества G. vaginalis и анаэробных морфотипов (маленькие грамотрицательные палочки) также позволяет прогнозировать BV. ²⁴ BV может быть обнаружен в мазке PAP ¹¹⁵ и комбинацией pH и аминов (FemCard), но другие тесты на BV клинически бесполезны. Вагинальные посевы, в частности на г.vaginalis , особенно вводят в заблуждение, поскольку у 40% женщин без БВ во влагалище находится G. vaginalis . ¹¹⁶

Осложнения

Ожидается, что высокая концентрация потенциально вирулентных анаэробных бактерий вызовет другие инфекции. БВ был связан с различными инфекциями верхних отделов половых путей (таблица 4).

ТАБЛИЦА 4. Осложнения, связанные с бактериальным вагинозом

21 911

0

9

2 Послеродовой эндометрит

Осложнение	Приблизительный относительный риск
91.5–2,0
Инфекция околоплодных вод	2,0–2,5
Хориоамнионит	3
После кесарева сечения	6
После родов через естественные родовые пути	2
после абдоминальной эрекции5
Воспалительное заболевание тазовых органов после аборта	2,5–3

СРОЧНАЯ ДОСТАВКА.

BV был обнаружен у 12–22% из примерно 16 000 беременных женщин, участвовавших в исследованиях, в которых изучалась связь BV с преждевременными родами. ⁹² Когорты беременных пациенток происходили из разных социально-экономических слоев и стран. BV был более распространен, чем комбинированные числа для гонорейных, хламидийных инфекций и инфекций мочевыводящих путей в исследовании, которое изучалось для каждого из них, и в этой популяции относительный риск BV для преждевременных родов составлял 6%. ¹⁴ BV неизменно был связан с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении в этих исследованиях. ⁹² BV присутствовал в от 25% до 35% группы, которая родила преждевременно, по сравнению с 10% до 18% среди тех, кто родил в срок, а относительный риск преждевременных родов для группы BV составлял от 1,5 до 2,3 по сравнению с таковыми. без БВ. ⁹²

В самом крупном из этих исследований, в котором участвовало более 11 000 пациентов, также изучались потенциальные искажающие переменные.После учета демографических факторов, курения, предшествующих преждевременных родов и восстановления других потенциальных патогенных микробов из влагалища и шейки матки, БВ оставался связанным с преждевременными родами (ОР = 1,6, 95% ДИ 1,2–2,0). ¹⁴ У женщин с BV, получавших антибиотики, эффективные против BV, частота преждевременных родов была такой же, как и у женщин без BV, что позволяет предположить, что лечение BV может снизить вероятность преждевременных родов.

BV может вызвать инфекцию околоплодных вод, если она причинно связана с преждевременными родами.БВ ассоциируется с повышенным риском инфицирования околоплодных вод, хориоамнионита ¹¹⁷ , ¹¹⁸ и гистологического хориоамнионита. ¹¹⁸ Бактерии, ассоциированные с БВ, составляют примерно половину изолятов из околоплодных вод женщин, родившихся при преждевременных родах с неповрежденными плодными оболочками. ¹¹⁹ В срок клиническая инфекция околоплодных вод с лихорадкой во время родов встречалась в 1,5 раза чаще у пациентов с БВ, чем без нее. ¹²⁰

В двух рандомизированных двойных слепых испытаниях лечения женщин с высоким риском преждевременных родов лечение БВ пероральным метронидазолом привело к снижению частоты преждевременных родов. ^{121 , 122} Напротив, лечение женщин с низким риском преждевременных родов не привело к сокращению преждевременных родов, ^{123 , 124} и необходимы дополнительные исследования.

ПОСЛЕДНИЙ ЭНДОМЕТРИТ.

Относительный риск послеродового эндометрита (PPE) после кесарева сечения среди лиц с BV был в 5,8 раз выше, чем у лиц с доминирующей флорой Lactobacillus . ¹²⁵ Этот высокий риск СИЗ возник после контроля продолжительности разрыва мембраны (которая была скорректирована с учетом продолжительности родов), что позволяет предположить, что БВ был связан с СИЗ независимо от наиболее важного акушерского фактора для такой инфекции.Около 60% бактерий, выделенных из эндометрия женщин с СИЗ, являются бактериями, ассоциированными с BV. ¹²⁶ BV также ассоциируется с двукратным повышением риска СИЗ после родов через естественные родовые пути. ¹²⁷

ЦЕЛЛЮЛИТ ВЛАГИНАЛЬНОЙ МАНЖЕТКИ.

Целлюлит влагалищной манжеты возникает, когда вагинальные бактерии заражают операционное поле и инфицируют заполненное сывороткой пространство между вагинальной манжетой и брюшиной после гистерэктомии. Целлюлит влагалища после абдоминальной гистерэктомии встречается примерно в четыре раза чаще у пациентов с БВ, чем у пациентов с нормальной доминантной флорой Lactobacillus . ^{11 , 128} Приписываемый риск БВ в развитии целлюлита манжеты составил 69% в одном исследовании. ¹¹ Рандомизированное исследование лечения пациентов с БВ, перенесших гистерэктомию, не проводилось, но однократная доза 2 г тинидазола за 12 часов до операции значительно снизила послеоперационный целлюлит манжеты после вагинальной ¹²⁹ и абдоминальной гистерэктомии. ¹³⁰ В практических целях перед операцией женщинам следует пройти обследование и лечение на БВ.

ПОСТАБОРТНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЗА.

Спонтанное воспалительное заболевание органов малого таза (PID) часто вызывается гонореей или хламидийными инфекциями, а PID после искусственного аборта связано с Chlamydia. ¹³¹ Однако ВЗОМТ после искусственного прерывания беременности также связано с БВ. Постабортный ВЗОМТ значительно чаще встречался у пациентов с БВ, чем без него (ОР = 2,3). ¹⁰ В последующем исследовании пациенты, перенесшие искусственный аборт с БВ, были приглашены для участия в рандомизированном двойном слепом исследовании плацебо или метронидазола.У пациентов, получавших плацебо, частота постабортных ВЗОМТ была в три раза выше, чем у пациентов, получавших метронидазол, ¹³² , что позволяет предположить, что лечение следует проводить всем пациентам с БВ, перенесшим искусственный аборт.

СПОНТАННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЗА.

Роль BV в спонтанном PID менее определена. Случайно выбранные пациенты клиники ЗППП с БВ были более склонны, чем пациенты без БВ, иметь болезненность придатков даже после контроля гонорейных и хламидийных инфекций, что позволяет предположить, что БВ может быть связан с ВЗОМТ. ²⁰ Среди женщин, отобранных с подозрением на ВЗОМТ, эндометрит плазматических клеток присутствовал у 65%. ¹³³ В этом исследовании эндометрит был значительно связан с извлечением N. gonorrhoeae и C. trachomatis из эндометрия и с извлечением анаэробных грамотрицательных палочек из эндометрия (OR = 2,6). ¹³³ Поскольку BV сам по себе не был связан с эндометритом, он может не быть фактором риска развития эндометрита независимо от гонорейных и хламидийных инфекций, но наличие анаэробных грамотрицательных палочек в эндометрии может вызвать эндометрит плазматических клеток независимо от двух других Бактерии, передающиеся половым путем.Многие бактерии, извлеченные из трубок и особенно из абсцессов у женщин с ВЗОМТ, связаны с БВ. ¹³⁴ Однако частота симптоматических ВЗОМТ среди женщин с БВ может быть низкой по сравнению с частотой приступов ВЗОМТ у женщин с гонорейными или хламидийными инфекциями.

BV может быть фактором эндометрита плазматических клеток. Среди женщин с выделениями из влагалища или тазовой болью в клинике ЗППП плазматический эндометрит присутствовал у 45% женщин с БВ по сравнению с 5% в контрольной группе без БВ. ¹³⁵ В другом отчете плазматический эндометрит присутствовал у 40% женщин с одним только BV (без гонорейных или хламидийных инфекций) по сравнению с 13% женщин из контрольной группы без инфекции. ¹³⁶ Эти объединенные данные не являются убедительным аргументом в пользу лечения БВ у бессимптомных небеременных женщин для предотвращения спонтанных ВЗОМТ.

ИНФЕКЦИЯ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА.

In vitro , H ₂ O ₂ -продуцирующая Lactobacillus , особенно вместе с галогенид-ионом и пероксидазой, может убить ВИЧ. ⁹ У женщин с БВ, как правило, отсутствует H ₂ O ₂ -продуцирующая Lactobacillus ²³ и, следовательно, они могут подвергаться повышенному риску заражения ВИЧ в случае контакта. Два поперечных исследования выявили более высокий уровень БВ среди женщин с ВИЧ-инфекцией, чем у женщин с доминирующей флорой Lactobacillus . ^{91 , 137} В продольном исследовании женщин Малави, БВ, диагностированный во время беременности, был связан со значительным увеличением ранее сероконверсии ВИЧ (OR = 3.7) и после родов (OR = 3,5). ¹⁵ BV слабо связано с уровнем сероконверсии ВИЧ среди секс-работников в Кении. ¹³⁸ Эти данные указывают на то, что у женщин с БВ может быть более высокий уровень развития ВИЧ-инфекции. Планируются испытания лечения BV, чтобы определить, влияет ли лечение BV на скорость заражения ВИЧ. За этими исследованиями следует внимательно следить, поскольку они могут привести к лечению бессимптомных небеременных женщин с БВ.

Терапия

ТЕРАПИЯ ПЕРВОГО ЛИНИЯ.

Несколько схем лечения противомикробными препаратами обеспечивают эффективность от 85% до 95%. Эти схемы включают метронидазол (500 мг), принимаемый перорально два раза в день в течение 7 дней, ^{98 , 139} 2% крем клиндамицина ежемесячно в течение 7 дней, ¹⁴⁰ и 0,75% гель метронидазола, вводимый дважды в день в течение 5 дней ¹⁴¹ (таблица 5). Местные режимы связаны с меньшим количеством побочных эффектов, поскольку доза антибиотика низкая по сравнению с пероральной терапией.

ТАБЛИЦА 5. Лечение бактериального вагиноза

, 2 раза в сутки дней

Лечение	Схема
Рекомендуемая	Метронидазол
	2% крем клиндамицин hs в течение 7 дней
	0.75% гель метронидазола два раза в день в течение 5 дней
Альтернатива	Метронидазол, 2 г однократно
	Клиндамицин 300 мг перорально в течение 7 дней

ДРУГИЕ ВЫБОРЫ.

Две схемы, которые обеспечивают уровень излечения от 80% до 85%, включают метронидазол (2 г), принимаемый перорально за один раз, ^{98 , 139} 300 мг клиндамицина, принимаемый перорально в течение 7 дней, ¹⁴² и амоксициллин / клавулановая кислота (500 мг) три раза в день в течение 7 дней. ¹⁴³

Схемы третьего ряда имеют минимальную эффективность при лечении БВ. Ампициллин или амоксициллин (500 мг), принимаемые перорально три-четыре раза в день, излечивают БВ только у 30-45% пациентов. ^{143 , 144} Ципрофлоксацин (500 мг), принимаемый перорально три раза в день ¹⁴⁵ и тройной сульфатный вагинальный крем ¹¹⁶ , используемый два раза в день в течение 7 дней, обеспечивают процент излечения только от 20% до 50%. Как правило, эти схемы не следует использовать.

Некоторые препараты оказались неэффективными при лечении БВ.Эти агенты включают эритромицин, тетрациклин ¹⁴⁷ , доксициклин ⁹⁴ и несколько интравагинальных препаратов, включая повидон-йод, гель уксусной кислоты ¹⁴⁸ и лактобациллы . ¹⁴⁹

МУЖСКАЯ ТЕРАПИЯ.

BV часто подозревали в том, что он передается половым путем, хотя прямых доказательств не существует. Поскольку рецидивирующая инфекция является обычным явлением, некоторые исследователи рекомендуют лечение партнеров-мужчин. Существует четыре рандомизированных исследования, в которых терапия метронидазолом мужчин-половых партнеров женщин с БВ не влияла на последующие рецидивы БВ у женщин. ^{98 , 99 , 100} Лечение партнера-мужчины не должно проводиться при обычном лечении БВ.

ЧАСТО РЕАЛЬНЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ.

Показатели излечения высоки при использовании препаратов первого или второго выбора, но небольшая группа женщин страдает быстрой или повторяющейся рецидивирующей инфекцией. Причина рецидива инфекции не выяснена, но одна из возможных причин — резистентные бактерии. Пациентов с быстро рецидивирующей инфекцией следует эмпирически перевести на альтернативный противомикробный препарат, например, с метронидазола на клиндамицин.Пациентам, у которых заболевание рецидивирует после смены противомикробных препаратов, я даю интравагинальный препарат метронидазола или клиндамицина в течение 3 недель с последующей интравагинальной терапией каждые 3 дня в течение дополнительных 3 недель. Последняя часть схемы предназначена для подавления бактерий, вызывающих BV, в то же время позволяя Lactobacillus повторно колонизироваться во влагалище. Некоторым пациентам, у которых развиваются рецидивы, связанные с половым актом, полезно принимать таблетку метронидазола при каждом эпизоде ​​полового акта.

АТРОФИЧЕСКИЙ ВАГИНИТ

Атрофический вагинит — это симптоматическое воспалительное состояние влагалища, вызванное дефицитом эстрогена вагинальным эпителием. Симптомы включают вагинальное кровотечение и болезненность, внешнюю дизурию, зуд и диспареунию. Диагноз атрофического вагинита можно подтвердить, обнаружив в мазке из влагалища гладкую бледно-розовую поверхность влагалища без морщин и преобладание парабазальных клеток. Может существовать умеренное раздражение вульвы. Выделение обычно незначительное, с pH выше 5.Микроскопия обычно выявляет отсутствие микроорганизмов, включая лактобациллы, хотя бактериология атрофического вагинита еще не определена. Следует исключить новообразования, инородные тела и другие инфекционные причины симптомов. Атрофический вагинит лечится эстрогенами местного действия, которые утолщают вагинальный эпителий и уменьшают симптомы. Крем с эстрогеном можно вводить во влагалище один раз в день в течение 2 недель, а затем через день в течение 2 недель. У большинства пациентов терапию эстрогенами можно полностью прекратить без повторения симптомов.Поскольку вагинальные эстрогены легко всасываются, длительное вагинальное применение эстрогенов имеет те же недостатки, что и системное применение у женщин в постменопаузе, и для большинства пациентов терапия обычно не требуется после 4 недель.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ВЛАГИНА

Примерно 5% женщин с вагинитом имеют одно из множества гетерогенных вагинальных состояний. Многие женщины имеют DIV, характеризующуюся симптомами обильного раздражения, выделений из влагалища, раздражения вульвы и часто боли во время полового акта. ¹⁷ Физические данные включают гнойные выделения из влагалища с pH выше 5 и пятна эритемы слизистой оболочки во входе и в верхней трети влагалища. ¹⁷ Большое количество лейкоцитов, парабазальных клеток, мелких бактерий и никаких лактобацилл или ключевых клеток не обнаруживается во влажном солевом растворе. Причина DIV неизвестна. Пациенты, как правило, имеют высокие концентрации стрептококков или колиформ группы B, выделенных из влагалища, но эти бактерии не могут быть основной причиной инфекции.У женщин с DIV симптомы могут проявиться при лечении антибиотиками. Обычно у них нормальный иммунитет, хотя у некоторых есть аутоиммунные заболевания. Я обнаружил, что пациенты ответили на прием 2% клиндамицина ¹⁷ или 2% крема цефалексина каждую ночь в течение 4 недель с последующим лечением через ночь в течение еще 4 недель. В качестве альтернативы, суппозитории с гидрокортизоном (Anusol HC) можно чередовать с кремом с антибиотиком интравагинально в течение 4 недель у пациентов с подавленным иммунитетом или аутоиммунным заболеванием.Частота рецидивов умеренно высока при всех режимах.

Трихомониаз: клинические проявления, диагностика и лечение

Трихомониаз — это заболевание, передающееся половым путем (ИППП), имеющее важные последствия для общественного здравоохранения; это было связано с вагинитом, цервицитом, уретритом и воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ). Трихомониаз также влияет на исходы родов и является одним из факторов передачи и заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ¹

Примерно 180 миллионов женщин во всем мире могут быть инфицированы T vaginalis .Оценки распространенности варьируют между изученными популяциями, но колеблются от 5–74% у женщин и 5–29% у мужчин, причем самые высокие показатели зарегистрированы в клиниках по ИППП для обоих полов и в других группах высокого риска. ^{2– 5} Распространенность у мужчин описана хуже, потому что многие мужчины не имеют симптомов и могут не обращаться за медицинской помощью. Кроме того, мужчины реже ставят диагноз. ⁶ У обоих полов часто встречается сопутствующая инфекция другими возбудителями, передающимися половым путем. ^{7, 8} Ввиду важности этой распространенной ИППП для общественного здравоохранения мы рассмотрим здесь клинические аспекты трихомониаза.

МЕТОДЫ

Используя комбинации ключевого слова «трихомониаз» с «эпидемиологией», «диагнозом», «проявлениями» и «терапией», был выполнен поиск в Medline. Поиск был ограничен статьями на английском языке, опубликованными за предыдущие 10 лет. Редакционные статьи, письма в редакцию, истории болезни и серии случаев были исключены.Полученные заголовки искали и ограничивали «трихомониаз» или «Trichomonas vaginalis». Полученные тезисы были рассмотрены, и статьи были исключены, если фокус не был клинически значимым. Статьи, представляющие развивающуюся литературу, были ограничены самой последней датой публикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего через поиск Medline было получено 396 статей. Последующее рассмотрение авторов привело к появлению 195 статей с «трихомониазом» или « T vaginalis » в заголовке.Рецензированы тезисы (n = 94); 52 из них были отобраны и рассмотрены здесь.

Эпидемиология

Среди американских женщин расовая принадлежность была определена в нескольких исследованиях как предиктор инфицирования T vaginalis . ⁹ Эта связь, вероятно, является многофакторной, включая доступ к медицинской помощи, личную практику здоровья и социально-экономические факторы. ¹ Пожилой возраст, перенесенные ранее ИППП, проституция, беременность и употребление наркотиков также были связаны с трихомониазом. ^{10, 11} Связь с пожилым возрастом отличается от связи между возрастом и другими ИППП, особенно хламидиозом. Уровни репродуктивных гормонов могут быть частично ответственны за более высокую распространенность трихомониаза у пожилых женщин. ¹² Среди африканских женщин вагинит, включая трихомонадный вагинит, был в значительной степени связан с половым дебютом в возрасте менее 20 лет, партнером, который часто путешествовал, историей ИППП и наличием аномальных выделений. ¹³ Сопутствующий диагноз ИППП является обычным явлением (15–28% коинфекций хламидий и 10% гонорейных коинфекций) у женщин с трихомониазом, что указывает на важность скрининга на другие ИППП. ^{14, 15}

Среди мужчин в США, посещающих клиники по лечению ИППП, сочетание возраста ≥30 лет, выписки и диагноза негонококкового уретрита (НГУ) позволяло прогнозировать инфекцию T vaginalis , хотя этот вывод не был подтвержден в отдельном исследовании. ^{16, 17} Сексуальное воздействие на женщину с трихомониазом и трихомониаз в анамнезе также были связаны с трихомониазом при многомерном анализе. ¹⁶ Как и у женщин, при трихомониазе часто встречается сопутствующая инфекция, вызванная другими патогенами уретры.Смешанные инфекции, вызванные T vaginalis и Neisseria gonorrhoeae и / или Chlamydia trachomatis , встречались у семи из 980 сельских мужчин Танзании, в то время как 61,5% из 91 мужчины с трихомониазом в Западной Африке также имели гонококковую инфекцию. ^{8, 18, 19}

Наконец, трихомониаз способствует распространению эпидемии ВИЧ. Согласно одному теоретическому расчету, если инфицирование T vaginalis повысит риск передачи ВИЧ на 90% в популяции с 25% распространенностью трихомониаза, то примерно 20% случаев ВИЧ будут связаны с трихомониазом. ¹ Этим соотношением можно объяснить некоторые различия в уровнях инфицирования ВИЧ в разных регионах Африки, где уровни трихомониаза и ВИЧ, по-видимому, прямо пропорциональны. ²⁰

Клиническая картина

Женщины

T vaginalis является сайт-специфичным для мочеполовых путей и был изолирован практически от всех мочеполовых структур. Однако у многих женщин трихомониаз протекает бессимптомно; в Зимбабве 75% женщин отрицали симптомы при прямом опросе, и у 16% этих женщин был трихомониаз. ¹³ При появлении симптомов наиболее частой жалобой среди женщин с диагнозом T vaginalis являются выделения из влагалища, наблюдаемые более чем в 50% случаев, за которыми следует зуд или дизурия. Одно исследование 200 нигерийских женщин показало, что 74% с выделениями из влагалища были инфицированы T vaginalis . ² При осмотре с помощью зеркала выделения из влагалища могут иметь любой цвет или характеристики, и хотя пенистые зеленые выделения классически связаны с трихомониазом, этого не наблюдалось ни у одной из 149 нигерийских женщин с выделениями, вызванными трихомониазом. ² Выделения могут иметь неприятный запах при pH> 4,5. ⁷ В других исследованиях трихомониаз был связан с бактериальным вагинозом. ^{21, 22} Клетки-подсказки оказались независимым фактором риска трихомониаза среди 249 южноафриканских женщин, посещающих клиники планирования семьи. ²³ Однако эти характеристики не являются ни чувствительными, ни специфическими. Было показано, что способность врача предсказать вагинальную инфекцию с помощью T vaginalis исключительно на основе медицинского осмотра имеет положительную прогностическую ценность 47% среди работников коммерческого секса в Камеруне. ²⁴

Патология шейки матки обычно проявляется при трихомониазе. Макулярный кольпит, или «клубничный шейка матки» (рис. 1), возникает в результате микроскопических точечных кровоизлияний в шейку матки. T vaginalis в значительной степени связан с клиническими проявлениями желтого кольпита. Наблюдались слизисто-гнойные выделения, эритема и рыхлость шейки матки. ^{7, 23} T vaginalis может быть связан с раком шейки матки; однако смешанные факторы, такие как коинфекция ВПЧ, не контролировались должным образом в некоторых из этих исследований. ²⁵ Среди ВИЧ-инфицированных женщин инфекция T vaginalis была связана с ВЗОМТ. ²¹

Рисунок 1

Colpitis macularis, или «клубничная шейка матки». (Предоставлено CDC.)

Трихомонадные инфекции не ограничиваются и не ограничиваются только влагалищем, и инфекция мочевыводящих путей может быть обычным явлением. Дизурия наблюдалась у 29% южноафриканских женщин с диагнозом T vaginalis . ²³ Таким образом, наличие трихомониаза у женщин с дизурией следует рассматривать как единственную жалобу.

Наконец, есть предположение, что женщины могут быть носителями T vaginalis в течение 3-5 лет. ²⁶ Причины этого неясны, но могут включать несовершенные инструменты скрининга, анатомию мочеполовой системы или тип инфекционного штамма.

Мужчины

Меньше известно о T vaginalis инфекции у мужчин.Текущие оценки бессимптомной инфекции у мужчин различаются. В одном исследовании в США у 23 из 50 пациентов с трихомониазом не было симптомов. ²⁷ Среди 23 мужчин из Восточной Африки, заболевших трихомониазом, у 19 не было симптомов. ²⁸ Наконец, среди 100 мужчин, обратившихся с жалобами не мочеполовой системы в Центральноафриканской Республике, у семи был диагностирован трихомониаз. ⁸ При проявлении симптомов трихомониаза выделения могут быть менее обильными и гнойными, чем при гонококковой инфекции. ²⁷ Мужчины также могут жаловаться на дизурию. Из 103 танзанийских мужчин, больных трихомониазом, дизурия возникла у 42%; только пять мужчин жаловались на выделения из уретры. ¹⁹ Наконец, трихомониаз был диагностирован у 66 из 410 мужчин из Центральноафриканской Республики с выделениями из уретры. ⁸ У мужчин выделения из уретры и дизурия являются наиболее частыми симптомами; однако у некоторых мужчин с диагнозом трихомониаз симптомы отсутствуют. ²⁹ Многие мужчины удаляют T vaginalis из мочеполовых путей в течение 2 недель. ³⁰ Поражение других мужских мочеполовых структур описано, но не будет здесь рассматриваться.

Диагноз

Образцы

Подходящие клинические образцы включают мочу, вагинальную жидкость, сперму и эндоцервикальный мазок. Из-за несогласованного инфицирования анатомических участков у мужчин рекомендуется проводить тестирование из нескольких участков. ³¹ Вагинальные образцы для посева могут быть взяты самостоятельно с помощью тампона или врачом с помощью тампона или пластиковой петли. ³² Самостоятельно собранные образцы из влагалища, которые могут быть более приемлемы для пациентов, работают так же, как образцы, полученные врачом для диагностики трихомониаза. ³³

Прямая визуализация

Эти методы зависят от идентификации организма при микроскопическом исследовании клинических образцов. Подготовка и культивирование влажным способом основаны на визуальном обнаружении достаточного количества жизнеспособных организмов с характерной подвижностью.Приготовление мокрого покрытия было наиболее часто используемым методом диагностики трихомониаза у женщин. Влагалищные выделения получают из боковых стенок и сводов с помощью тампона или пластиковой петли; у мужчин могут использоваться любые выделения из уретры, секрет простаты или соскоб из уретры. Затем выделения суспендируют в 0,85% физиологическом растворе и исследуют под микроскопом. Поскольку организм быстро теряет свою характерную акробатическую подвижность, образец следует исследовать как можно быстрее после того, как он был получен. ³⁴ Хотя этот метод имеет несовершенную чувствительность, он недорог и быстро выполняется. ³⁵

Культура

уже давно считается золотым стандартом для диагностики инфекции T vaginalis . Для культивирования доступно несколько различных сред, включая автономные системы. Из этих сред модифицированная Даймонд показала себя лучше, хотя автономная система продемонстрировала эквивалентные характеристики. ³⁶ Культура более чувствительна, чем подготовка влажного препарата, из-за более низкой минимальной концентрации организмов, необходимой для положительного результата. ³⁶ Недостатки посева включают более высокую стоимость и длительное время до диагностики (3–7 дней). Скрининг с культурой, хотя и намного более чувствителен, чем подготовка влажного препарата, может оказаться невозможным; тем не менее, отсроченная инокуляция после получения отрицательного результата мокрого препарата может улучшить обнаружение в популяциях с высокой распространенностью без существенного увеличения затрат. ³⁷

В качестве инструмента скрининга на трихомониаз мазок Папаниколау (Пап) имеет низкую чувствительность (61%). ³⁸ В одном исследовании эндоцервикальные мазки были менее чувствительны, чем эктоцервикальные мазки, что побудило авторов предположить, что эктоцервикальный мазок может быть более полезен для обнаружения T vaginalis на мазке Папаниколау. ³⁹ В зависимости от распространенности T vaginalis в популяции почти треть женщин с положительными мазками Папаниколау на трихомониаз получают ненужную терапию. ⁴⁰ В метаанализе эффективности мазка Папаниколау по сравнению с влажным препаратом для диагностики вагинального трихомониаза был предложен трехуровневый подход к интерпретации положительного мазка Папаниколау. ⁴¹ В популяциях с высокой распространенностью (> 20%) положительный результат мазка Папаниколау имел положительную прогностическую ценность (PPV) 83%, тогда как в группах с более низкой распространенностью PPV снижалась. Подтверждающий посев на T vaginalis рекомендован для подозрительных мазков Папаниколау в группах населения с низкой распространенностью. ⁴¹

Для прямых клинических образцов применялись другие методы окрашивания и молекулярного зонда. ^{42, 43} Несмотря на то, что они выполняются быстро и обладают чувствительностью, аналогичной чувствительности подготовки влажной монтировки, они требуют доступа к специализированному оборудованию, квалифицированному лабораторному персоналу и достаточным финансовым ресурсам.

Амплификация нуклеиновой кислоты

Из-за нечувствительности влажного препарата и проблем с методами культивирования методы амплификации нуклеиновых кислот, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), становятся все более привлекательными для диагностики инфекции, вызванной T vaginalis . Преимущество ПЦР состоит в том, что для этого требуется только ДНК, от жизнеспособных или нежизнеспособных организмов, и в таких низких концентрациях, как один организм на реакцию ПЦР. ⁴⁴

ПЦР была проведена на нескольких различных типах клинических образцов, в первую очередь на вагинальной жидкости и моче. Самостоятельно вводимые вагинальные мазки использовались для ПЦР-анализов и выполнялись, по крайней мере, так же хорошо, как и подготовка влажных образцов, хотя специфичность меньше, чем у влажных образцов или культур. ⁴⁵ Определение T vaginalis с помощью ПЦР в моче было выполнено с чувствительностью и специфичностью 64–90,8% и 93,4–100% у женщин в США и 92,7% и 88%.6% у африканских мужчин соответственно. ^{46, 47} Эта технология пока недоступна для продажи.

Синдромное управление

Скрининг на трихомониаз может быть проблематичным в условиях ограниченных ресурсов. В таких условиях Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) продвигает синдромные подходы к лечению ИППП. Однако с помощью математического моделирования Bowden и соавт. продемонстрировали, что синдромное лечение оказывает минимальное влияние на распространенность эндемических заболеваний и что скрининг является наиболее эффективным методом контроля. ²⁶ В целом было показано, что синдромное лечение хорошо работает при язве половых органов для обоих полов и выделениях из уретры для мужчин. Алгоритм выделения из уретры не учитывает трихомониаз до тех пор, пока пациент не будет пролечен от гонореи и хламидиоза. Основываясь на распространенности трихомониаза как причины уретрита, некоторые эксперты предложили добавить метронидазол или другой нитроимидазол к начальной терапии в алгоритме синдромного лечения выделений из уретры. ¹⁹ Синдромное лечение выделений из влагалища плохо работает у женщин, потому что выделения из шейки матки являются смешивающим фактором. В исследовании 249 южноафриканских женщин, посещающих дородовые клиники, только у каждой третьей женщины, получавшей лечение от трихомониаза на основе оценки риска, действительно был бы правильно поставлен диагноз трихомониаза на основе влажной микроскопии; Избыточное лечение с использованием синдромального лечения по сравнению с микробиологическим диагнозом трихомониаза наблюдалось в другом исследовании. ^{23, 48}

Лечение

Окончательная терапия трихомониаза стала возможной с введением нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, орнидазол, карнидазол и ниморазол).В метаанализе нитроимидазолов, в котором в большинстве исследований использовались тинидазол или метронидазол для лечения трихомониаза, при коротких или длительных курсах пероральной терапии паразитологическое излечение привело к 90% случаев. ⁴⁹ Метронидазол местного применения неэффективен для лечения трихомониаза. ⁵⁰ Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) подсчитали, что 5% клинических изолятов T vaginalis проявляли некоторую степень устойчивости к метронидазолу. ⁵¹ Устойчивость к метронидазолу может предсказать устойчивость к тинидазолу; однако неясно, верна ли эта ситуация для всего класса нитроимидазолов. ⁵² CDC предложил расширенный терапевтический режим для лечения инфекции, вызванной резистентными штаммами (рис. 2). Фуразолидон, нитрофуран, показал свою эффективность in vitro против лабораторных и клинических образцов с высоким уровнем резистентности к метронидазолу, а местный паромомицин был эффективен у семи из 12 пациентов, инфицированных устойчивыми штаммами; однако паромомицин имел неблагоприятные дерматологические эффекты. ^{52, 53} Существуют альтернативы лечению высокорезистентного трихомониаза, но они не подвергались строгим клиническим испытаниям.

Рисунок 2

Руководство по лечению трихомониаза, устойчивого к метронидазолу.

Побочные эффекты нитроимидазолов включают горький металлический привкус, тошноту и рвоту, дисульфирамоподобную реакцию при приеме алкоголя и некоторые эффекты со стороны центральной нервной системы.Несмотря на низкие дозы, необходимые для лечения трихомониаза, побочные эффекты возникают более чем у половины пациентов, особенно при приеме метронидазола в дозе 2 г. ⁴⁹

Прочие вопросы управления

В большинстве случаев рецидив лечения обычно представляет собой повторное инфицирование нелеченым партнером, хотя возможны вновь выявленные хронические или лекарственно-устойчивые инфекции. ⁹ Повторное инфицирование является обычным явлением и встречается у 36% субъектов в одном исследовании. ¹¹ Рекомендации по сопутствующему лечению партнера-мужчины были даны с 1960-х годов и в настоящее время являются стандартом лечения. ⁵⁴

Были оценены факторы риска повторного инфицирования T vaginalis у ВИЧ-инфицированных женщин. В исследовании с участием 411 ВИЧ-положительных женщин 36% были повторно инфицированы по крайней мере один раз с T vaginalis в течение среднего периода наблюдения 3,5 года. Предикторами повторного инфицирования или рецидива инфекции у этих женщин были возраст ≥22 лет и наличие в анамнезе перенесенных ИППП при многофакторном анализе. ¹¹

У некоторых беременных, больных трихомониазом, может наблюдаться преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды. ⁵⁵ Однако рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 615 бессимптомных беременных женщин с трихомониазом не продемонстрировало разницы в частоте преждевременных родов между группами лечения и плацебо. ⁵⁶ Хотя причины этого открытия неясны, авторы предположили, что причиной могут быть воспалительные реакции на умирающие организмы или высвобождение патогенного вируса.Из-за возможной связи с неблагоприятными исходами родов некоторые авторитеты рекомендуют лечить трихомониаз у беременных женщин. ⁵⁴ Использование метронидазола во время беременности вызывает споры из-за его потенциального мутагенного и канцерогенного воздействия. Повышенный риск врожденных дефектов или тератогенности не подтвержден документально. ⁵⁷ Для врачей, обеспокоенных возможностью воздействия на плод, интравагинальная терапия с метронидазолом или клотримазолом может рассматриваться в качестве альтернативы; однако исследования этих методов лечения продемонстрировали низкие показатели паразитологического излечения. ^{50, 58}

Какие симптомы и как лечить?

Вульвовагинит — это воспаление вульвы и влагалища. Это также называется вагинитом или вульвитом. Это обычное заболевание — до трети женщин страдают им в течение жизни. Чаще всего это проявляется в репродуктивном возрасте.

Типы и причины

Вы заболеете вагинитом, когда нормальное количество дрожжей и бактерий во влагалище выходит из равновесия.Это могло произойти по нескольким причинам, включая инфекцию, изменение гормонов или прием антибиотиков. Это также может быть из-за вашей реакции на что-то, что контактирует с вашей вульвой или влагалищем.

Есть три распространенных типа вагинальных инфекций, вызывающих вагинит.

Дрожжевые инфекции. Иногда у вас может быть слишком много грибка, называемого C. albicans , или любого из нескольких видов кандида. У вас всегда есть кандидоза во влагалище, но чрезмерный рост вызывает дрожжевую инфекцию и симптомы вагинита.

Бактериальный вагиноз. В здоровом влагалище живет несколько видов бактерий. Некоторые из них «хорошие», а некоторые «плохие», но они уравновешивают друг друга. Вы получаете бактериальный вагиноз, когда количество вредных бактерий начинает превосходить количество хороших.

Трихомониаз. Этот тип вагинита не является нормальной бактериальной инфекцией. Это заболевание считается ЗППП и происходит от крошечного одноклеточного паразита, называемого Trichomonas vaginalis . Вы получаете это через секс с инфицированным человеком.Мужчины, у которых есть паразиты, обычно не имеют никаких симптомов.

Хотя они обычно являются виновниками большинства случаев вагинита, вы также можете получить его от:

Симптомы

Как правило, все симптомы вагинита проявляются во влагалище или вне его, на вульве. То, что вы почувствуете, будет зависеть от того, что вызывает вагинит. Одновременно возможно наличие более одного типа вагинита.

Симптомы вагинита включают:

• Зуд
• Раздражение
• Жжение
• Покраснение
• Отек
• Сухость
• Сыпь, волдыри или бугорки Боль во время секса
• Легкое кровотечение (кровянистые выделения)
• Выделения и запах

Ненормальные выделения являются одним из наиболее частых симптомов вагинита.Это может дать вашему врачу понять, что вызывает вагинит.

Выделения от дрожжевой инфекции обычно белые, без запаха и комковатые, похожие на творог. Зуд также является частой жалобой.

Выделения при бактериальном вагинозе тяжелее, чем обычно, но жидкие, имеют рыбный запах и имеют серый или зеленый цвет.

Выделения от трихомониаза также имеют рыбный запах, но желто-зеленые, а иногда и пенистые.

Диагностика вагинита

Если вы замечаете изменения в выделениях или другие симптомы, ваш врач может проверить, как лучше всего вас лечить.Они спросят вас о вашей истории болезни, в том числе о сексуальной истории. Они также захотят узнать, использовали ли вы что-нибудь, что может вызывать вагинит, например новое моющее средство или спермицид.

Ваш врач также возьмет образец ваших выделений или отправит его в лабораторию, чтобы его можно было исследовать под микроскопом, чтобы определить, какой у вас вагинит.

Если у вас раньше был вагинит и вы распознаете свои симптомы, вы можете лечить проблему самостоятельно, не обращаясь к врачу — например, если у вас раньше была дрожжевая инфекция и вы уверены, что ваши симптомы указывают на другая дрожжевая инфекция.

Лечение

Важно точно знать, что вызывает вагинит. Чтобы лечить вагинит, вызванный аллергической реакцией или внешним раздражением, нужно выяснить источник проблемы и устранить ее. Ваш врач может порекомендовать крем для местного применения, чтобы успокоить зуд или жжение.

Если вагинит вызван инфекцией, вам понадобится подходящее лекарство для его лечения.

Грибковые инфекции можно вылечить с помощью противогрибковых препаратов. Есть таблетки, которые можно принимать, например флуконазол (дифлюкан).Вы также можете использовать суппозиторий (таблетку, которую вы вводите во влагалище) или противогрибковый крем, отпускаемый по рецепту.

Распространенными противогрибковыми кремами и суппозиториями от дрожжевых инфекций являются:

Существует множество безопасных и эффективных вариантов лечения дрожжевых инфекций, отпускаемых без рецепта. Если у вас никогда не было дрожжевой инфекции, посоветуйтесь с врачом, прежде чем принимать их. Вам также следует поговорить со своим врачом, если вы принимаете лекарства, отпускаемые без рецепта, и не видите никаких изменений в своих симптомах.