Церебральная ишемия у новорожденных детей
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ — диагноз, который могут поставить врачи новорожденным малышам в роддоме. Возникает она из-за недостаточного снабжения клеток головного мозга кислородом. Причина, способствующая этой нехватке, может появиться как во время беременности мамы, так и во время рождения ребенка.
Одним из первых тестов, которыми пользуются врачи сразу после рождения малыша — является всем известная оценка ребенка по шкале Апгар. По количеству баллов судят о состоянии малыша. Чем ниже балл, тем тяжелее состояние ребенка, тем больше вероятность данного диагноза. Диагноз церебральная ишемия новорожденных используют врачи в первый месяц жизни ребенка и делят патологию по тяжести на три степени. От степени тяжести зависит лечение ребенка.
Самая легкая – это 1 степень, как правило, отмечается легкая неврологическая симптоматика, например, в виде повышенной возбудимости ребенка и малыш не нуждается в стационарном лечении. А вот при второй, особенно третей степени решается вопрос о госпитализации малыша в специализированное отделение стационара. Первый месяц — это острое состояние. Со второго месяца жизни до достижения 1 года идет период восстановления пострадавшей от ишемии нервной системы, и невролог в диагнозе гипоксически-ишемическое поражение цнс выделяет ведущие синдромы и лечение подбирает в соответствии с этим. Одно из тяжелых последствие церебральной ишемии – это детский церебральный паралич, делающий ребенка инвалидом детства.
В этом втором промежутке времени будет очень важно участие родителей в процессе восстановительного лечения. Необходимо наблюдение невролога, обязательны дополнительные ультразвуковые исследования головного мозга. По результатам осмотра и исследований невролог может направить вас с ребёнком на прием к остеопату, так же может назначит курс лекарственных препаратов. Чаще всего препараты эти из группы сосудистых, ноотропных препаратов, а также из группы витаминов или мочегонных. В некоторых сложных случаях малыши нуждается в повторной госпитализации в стационар для назначения противосудорожной терапии, внутримышечных инъекций и капельниц.
Что же требуется от родителей?
Во-первых -это внимательное отношение к своему малышу. Наблюдение за ребенком в течение дня, за его сном и бодрствованием, за его психическим и двигательным развитием, за реакцией на окружающее воздействие. Не пренебрегайте назначениями лечащего врача. При плановом посещении невролога рассказывайте о своих наблюдениях за ребенком, это поможет скорректировать назначения.
Такая информация может потребоваться и остеопату. После первичной консультации у остеопата, где отводится время на сбор всех имеющихся данных и непосредственную остеопатическую диагностику, определяется тактика ведения ребенка. Чаще одной процедуры коррекции найденных дисфункций бывает недостаточно, и тогда остеопат назначит повторный прием, который может быть спустя 1 -3 недели.
Какие изменения после лечения у остеопата наблюдают родители у ребенка? Чаще всего это улучшение сна, уменьшение немотивированного плача, срыгиваний, положительные сдвиги в предречевом и моторном развитии. Невролог наблюдает положительную динамику при неврологическом осмотре, у него появляется возможность уменьшить лекарственную нагрузку на ребенка.
Автор публикации: Гореликова Елена Аркадьевна
Врач-остеопат, детский невролог.
Специалист Центра детского коррекционного развития и нейропсихологии
ЭЭГ новорожденных с церебральной ишемией после терапевтической гипотермии
ЭЭГ новорожденных с церебральной ишемией после терапевтической гипотермии
Одной из актуальных проблем неонатологии и педиатрии является гипоксически-ишемическая энцефалопатия, развивающаяся вследствие перенесенной интранатальной асфиксии. В настоящий момент основным способом нейропротекторной защиты головного мозга считается терапевтическая гипотермия — наиболее эффективная и безопасная методика, позволяющая снизить неблагоприятные последствия поражения центральной нервной системы.
Специалисты ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ провели исследование результатов 30 электроэнцефалограмм новорожденных со сроком гестации более 36 недель, перенесших умеренную или тяжелую интранатальную асфиксию с диагнозом церебральная ишемия 2–3-й степени.
В течение первых двух часов после рождения новорожденные с интранатальной асфиксией и с выявленными показаниями к проведению процедуры начинали получать в качестве лечения контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела до 33,5 °С в течение 72 ч. Терапия проводилась неинвазивным методом с помощью аппарата, состоящего из блока системы охлаждения-согревания на водной основе и теплообменного одеяла, которым покрывалось не менее 70 % площади поверхности тела для снижения температуры с оптимальной скоростью.
По окончании терапевтической гипотермии пациентам проводилось согревание с повышением центральной температуры не более 0,5 °С в час, до ректальной температуры 37 °С. При удовлетворительном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляла в среднем 7–9 часов.
Авторами выявлено, что в 87 % случаев гипоксически-ишемического поражения мозга после проведения терапевтической гипотермии общее состояние новорожденных улучшилось, картина ЭЭГ имеет положительную динамику: сохранена синхронность разрядов вспышек, четко прослеживается чередование циклов сонбодрствование, эпилептиформной активности не зарегистрировано.
Достаточно высокую эффективность проводимого лечения можно оценить и на фоне неврологического статуса новорожденных. У всех детей с церебральной ишемией 2–3-й стадии наблюдалась типичная картина: на момент рождения до проведения терапевтической гипотермии общее состояние тяжелое. Спонтанная двигательная активность снижена. Мышечный тонус дистоничен с преобладанием диффузной гипотонии конечностей. Мышечная сила снижена. Рефлексы конечностей вызываются, снижены, симметричны. Рефлексы новорожденных все отрицательные. На болевой раздражитель реакция движением (сгибание стопы).
При осмотре на 7-е сутки после рождения во всех исследуемых случаях наблюдалась следующая клиническая картина: общее состояние средней степени тяжести, с положительной динамикой, спонтанная двигательная активность достаточная. Мышечный тонус дистоничен с преобладанием умеренного флексорного гипертонуса конечностей. Мышечная сила сохранена, все рефлексы новорожденных положительны. То есть клинически проявляется положительная динамика неврологического состояния новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями после проведения лечебной гипотермии.
Достоверным подтверждением результатов исследования являются результаты ЭЭГ, позволяющей оценить динамику функционального состояния мозга новорожденного на протяжении всего периода болезни вне зависимости от активности ребенка. Несмотря на положительную клиническую картину, необходимо более информативное и доказательное подтверждение эффективности проводимого лечения, в чем и состоит особенность и важность ЭЭГ как метода исследования. ЭЭГ позволяет оценить не только эффективность терапевтической гипотермии, но и особенности электрогенеза развивающегося мозга. аЭЭГ позволяет в ранние сроки выявить судорожную активность, в первую очередь, субклиническую, не сопровождающуюся клиническими проявлениями. Известно, что судорожная активность ухудшает неврологический прогноз детей, перенесших гипоксически-ишемическую энцефалопатию. аЭЭГ обладает рогностической ценностью эффективности лечебной гипотермии которая выражается в восстановлении тренда до прерывистого паттерна.
Таким образом, авторами установлено, что понижение температуры мозга способно ограничить развитие всех основных патогенетических механизмов повреждения нейронов головного мозга, то есть системная лечебная гипотермия вызывает регресс неврологических нарушений, способствуя довольно быстрому восстановлению структур ЦНС и значительно меньшему их повреждению в результате перенесенной интранатальной асфиксии.
Источник: «Особенности ЭЭГ новорожденных с церебральной ишемией после терапевтической гипотермии» И.Г. Хмелевская, Н.С. Разинькова, О.Г. Бец, А.В. Серёжкина, Т.А. Миненкова, С.Г. Боева
http://vestnik.volgmed.ru/ru/issue/322/ №3 2019 (71)
https://www.volgmed.ru/uploads/journals/articles/1570428099-vestnik-2019-3-3419.pdf (статья)
Метки: научные исследования, неонатология
06.04.2020
Церебральная ишемия у новорожденных: симптомы, степени, лечение, последствия
Церебральная ишемия у новорожденных – заболевание, вызванное кислородным голоданием, сопровождающееся поражением головного мозга. Без терапии оно приводит к тяжелым осложнениям. Своевременная диагностика и медицинская помощь предупреждают патологические изменения в мозге и увеличивают шансы ребенка на нормальную жизнь.Причины церебральной ишемии у новорожденных
Заболевание может развиться как на последних сроках беременности, так и в момент родов. Чаще всего кислородное голодание возникает в результате остановки дыхания в родах, гипоксии плода, тугого обвития пуповиной. Также церебральная ишемия распространена среди недоношенных детей, так как их сосудистая система до конца не сформирована.
Второе название церебральной ишемии новорожденных – гипоксически-ишемическая энцефалопатия
Другие причины болезни:
- предлежание или преждевременная отслойка плаценты, нарушение кровообращения в ней;
- стремительные или затянувшиеся роды;
- маловодие;
- удушение плода в ходе родов в результате обвития пуповиной;
- врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы младенца;
- нарушение целостности пуповины в момент родов;
- инфицирование при родовом процессе;
- плацентарная недостаточность;
- обильные кровотечения у младенца после появления на свет.
К факторам риска принадлежит недоношенность, рождение малыша на позднем сроке, более 42 недель, многоплодная беременность, возраст роженицы более 35 лет. На состояние сосудистой системы младенца также влияет поздний токсикоз, хронические заболевания беременной, в частности гипертония или гипохромная анемия, высокая температура у женщины во время родов, нездоровый образ жизни матери, бактериальные инфекции.
Симптомы
При церебральной ишемии мозг младенца не может функционировать нормально. На начальных этапах признаки могут быть незаметны, новорожденный не отличается от здоровых детей, хотя болезнь развивается сразу после рождения. Отклонения проявляются по мере прогрессирования патологии.
Симптомы церебральной ишемии наиболее выражены у глубоко недоношенных детей
Основные признаки:
- высокая судорожная активность;
- проявления синдрома перевозбуждения – беспокойность, плохой сон, капризность, плаксивость;
- отставание ребенка в развитии;
- может быть заметна разница в движениях рук и ног слева и справа.
В более тяжелых случаях вероятно обморочное или коматозное состояние. Среди их симптомов следует отметить отсутствие рефлексов и реакций на раздражители, нарушение пульса и дыхания, снижение давления. Малыш нуждается в экстренной помощи медиков.
Степени
Клинические проявления церебральной ишемии во многом зависят от стадии болезни:
- I степень. Это наиболее благоприятная по прогнозам стадия. Признаки болезни проявляются в первые дни жизни младенца, но исчезают в течение 3-5 суток. Это плаксивость, беспокойство, повышенный тонус мышц, вялость.
- II. Состояние ребенка тяжелое. Может быть отсутствие движений в руке и ноге с одной стороны.
- III. Самая тяжелая и неблагоприятная с точки зрения прогноза стадия. Функции дыхания нарушены, из-за чего младенец нуждается в подключении к аппарату искусственной вентиляции легких. У малыша снижается давление, замедляется пульс, возникают судороги, вероятна кома.
Признаки последней стадии заметны сразу. Жизнь малыша полностью зависит от оперативности медперсонала.
Диагностика
Заболевание обнаруживается неонатологом непосредственно при осмотре новорожденного по симптомам. Врач замечает нарушение рефлексов. Для подтверждения диагноза потребуется следующее обследование:
- анализ крови – клинический, биохимический, определение уровня кислорода и углекислого газа, коагулограмма;
- нейросонография;
- при необходимости — КТ головного мозга.
По данным обследования выявляется ишемические очаги в головном мозге, нарушения в анализах крови.
Лечение
Лечебные мероприятия зависят от тяжести и времени болезни, но основная их цель остается неизменной – нормализовать мозговое кровообращение, предупредить патологические изменения.
Если у ребенка лишь незначительные признаки поражения, то медикаментозная терапия не нужна или назначаются ноотропные препараты (энцефабол и т.д.) После выписки ребенок должен наблюдаться у невролога, так как существует риск отклонений.
К лечению новорожденного может быть привлечен невропатолог, нейрохирург
На 2 и 3 стадии не обойтись без медикаментозной терапии, а иногда и хирургического вмешательства. Для лечения младенца применяются препараты таких групп:
- ноотропные — для питания клеток головного мозга;
- противосудорожные – снижают судорожную активность;
- общеукрепляющие – витаминные комплексы для поддержания нормальной работы мозга и организма;
- кардиотонические, гипертензивные – улучшают периферическое кровообращение.
Ни в коем случае нельзя подбирать препараты для лечения самостоятельно.
Если состояние малыша тяжелое, то его немедленно переводят в реанимацию. При тромбозе тромб, ставший причиной кислородного голодания, удаляется в ходе операции. После малыша ожидает длительной период реабилитации.
Последствия
Для церебральной ишемии характерны необратимые изменения в клетках головного мозга. Если не остановить прогрессирование патологии, то вероятен летальный исход.
К счастью, церебральная ишемия 1 степени проходит без серьезных осложнений. Ребенок может часто жаловаться на головную боль, повышенную усталость, плохую память, малышу присуща гиперактивность.
Последствия последних стадий:
- гиподинамия – снижение двигательной активности;
- головная боль;
- судороги, эпилепсия;
- ДЦП;
- отставание в умственном и физическом развитии.
Если начать лечебные мероприятия на раннем сроке, пока нет серьезных последствий, то можно нормализовать самочувствие ребенка, избежать необратимых осложнений. Период реабилитации после выздоровления младенца занимает 6-12 месяцев.
Специального лечения для восстановления поврежденных клеток мозга не существует, поэтому важно как можно раньше вывить церебральную ишемию. Состояние ребенка зависит от продолжительности кислородного голодания. Чем тяжелее гипоксия, тем печальнее прогнозы.
Смотрите далее: у ребенка кружится голова
Клинико-функциональная характеристика церебральной ишемии лёгкой степени тяжести у доношенных новорожденных с внутриутробной моно- и микст-гриппозной инфекцией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
УДК 616-053.31:616.831-008.6-005.4(616.2+616.921.5)] 618.36
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ЛЁГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИУТРОБНОЙ МОНО- И
МИКСТ-ГРИППОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
А.А.Григоренко’, И.Н.Гориков2, Т.А.Баталова1
1Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95 2Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, 675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
Изучены клинические симптомы церебральной ишемии легкой степени, ультразвуковое строение и кровоснабжение головного мозга у 27 доношенных новорожденных с внутриутробным гриппом В (1 группа) и у 21 (2 группа) — с антенатальным гриппом В, сочетающимся с гриппом A(h4N2). Контролем явились 30 детей 38-40 недельного возраста от матерей с физиологическим течением беременности. Установлено, что во 2 группе у 17 пациентов отмечалась гипервозбудимость, у 11 — морфо-функциональная незрелость, у 10 — респираторный дистресс-синдром легкой степени тяжести, у 9 — ти-момегалия; в 1 группе данные изменения установлены, соответственно, у 7 (рф<0,05), 3 (рф<0,05), 2 (рф<0,05) и у 2 (рф<0,05) новорожденных. При ней-росонографии у 8 детей 2 группы диагностировалась вентрикуломегалия легкой степени, у 10 -незрелость головного мозга и у 9 — кисты сосудистого сплетения боковых желудочков головного мозга; в 1 группе такие нарушения установлены, соответственно, у 1 (рф1<0,05), 2 (рф1<0,05) и у 2 (рф1<0,05) пациентов. У новорожденных с церебральной ишемией, обусловленной внутриутробной микст-вирусной инфекцией по сравнению с детьми с аналогичной перинатальной патологией при моно-гриппозной инфекции возрастало сосудистое сопротивление в средней мозговой артерии до 0,76±0,01 отн. ед. (в 1 группе — 0,70±0,02 отн. ед., р<0,01), что обусловлено гипоксически-токсиче-ским повреждением нейронов, глиальных клеток, проводящих путей и эндотелиоцитов кровеносных сосудов головного мозга.
Ключевые слова: доношенные новорожденные, церебральная ишемия, внутриутробный грипп В, грипп А(Н3Ы2), головной мозг, средняя мозговая артерия.
SUMMARY
CLINICAL-FUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF
MILD CEREBRAL ISCHEMIA IN MATURE NEWBORNS WITH INTRAUTERINE MONO- AND MIXED-INFLUENZA INFECTION
A.A.Grigorenko1, I.N.Gorikov2, T.A.Batalova1
1Amur State Medical Academy, 95 Gorkogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
Clinical symptoms of mild cerebral ischemia, ultrasound composition and blood flow of the brain in 27 mature newborns with intrauterine influenza B (the first group) and in 21 (the second group) with antenatal influenza B combined with influenza A(h4N2) were studied. 30 children of 38-40 weeks from mothers with physiological course of pregnancy became the control. It was found out in the 2nd group 17 children had hy-perexcitability, 11 children had morphofunctional immaturity, 10 had respiratory distress-syndrome of a mild degree, 9 had thymomegalia; in the first group the changed data were established, they were in 7 (рг<0.05), 3 (р<0.05), 2 (р<0.05) and in 2 (р<0.05) newborns, respectively. At neurosonography in 8 children of the 2nd group, ventriculomegalia of a light degree was diagnosed in 2 children, immaturity of the brain in 10 children, the cyst of proplexus in 9; in the 1st group such problems were identified in 1 (рп<0.05), 2 (рп<0.05) and in 2 (рп<0.05) patients, respectively. Newborns with cerebral ischemia conditioned by intrauterine mixed-virus infection in comparison with children of the same perinatal pathology at mono-influenza infection had the increase of the vascular resistance in the middle cerebral artery till 0.76±0.01 relative units (in the first group it was 0.70±0.02 relative units, р<0.01), which was caused by hypoxic-toxic damage of neurons, glial cells, conduction tracts and endotheliocytes of brain blood vessels.
Key words: mature infants, cerebral ischemia, intrauterine influenza B, influenza А(Н3Ы2), brain, middle cerebral artery.
При гриппе В у матерей в период беременности часто выявляют морфологические изменения плаценты и поражение головного мозга у их новорожденных [3, 5, 6, 7]. Однако до настоящего времени не изучены клинические признаки церебральной ишемии легкой степени, ультразвуковая картина головного мозга и его кровоснабжение у детей раннего неона-тального возраста с внутриутробным гриппом В и гриппом В, ассоциированным с гриппом A(h4N2).
Цель работы — дать клинико-функциональную характеристику церебральной ишемии легкой степени тяжести у доношенных новорожденных с внутриутробной моно- и микст-гриппозной инфекцией.
Материалы и методы исследования
Изучались клинические маркеры церебральной ишемии легкой степени, эхографическая картина головного мозга и кровоток в средней мозговой артерии
у 30 доношенных новорожденных с внутриутробным гриппом В (1 группа), и у 25 — с антенатальным гриппом В, ассоциированным с гриппом A(h4N2) (2 группа). У всех детей оценивалось состояние здоровья по шкале Апгар и выявлялись особенности течения антенатального онтогенеза. Контрольную группу составили 30 здоровых доношенных новорожденных от матерей с физиологическим течением беременности. При рождении у детей в сыворотке пуповинной крови не наблюдалось достоверного увеличения роста титров антител к вирусам респираторной группы и маркерам TORCH-инфекций.
При серологическом исследовании пар «мать-дитя» использовались реакции торможения гемагглютинации и реакции связывания комплемента, позволяющие при четырехкратном росте титра антител к вирусу в сыворотке пуповинной крови у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей диагностировать внутриутробную инфекцию (тест-системы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» НИИ гриппа, г. Санкт-Петербург) [2]. Обнаружение специфических антител IgG и антител IgM к цитомегаловирусу, вирусу простого гриппа 1 типа и Chlamydia trachomatis, гепатитам А и В в сыворотках крови у матерей в период родов и у их новорожденных осуществлялось с помощью реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Во всех случаях определялись антигены возбудителей в мазках-отпечатках слизистой носа у детей при рождении с помощью иммунофлюо-ресцентного исследования и маркеры РНК/ДНК возбудителей посредством полимеразной цепной реакции.
Нейросонографическое исследование головного мозга проводилось у детей на 3 сутки после рождения с учетом особенностей метода [4]. Вентрикуломегалия легкой степени тяжести диагностировалась у новорожденных при расширении передних рогов боковых желудочков до 5-8 мм и нормальных размерах III желудочка, а умеренная вентрикуломегалия — при расширении передних рогов до 9 мм, а III желудочка — до 6 мм [7].
Допплерометрическая оценка кровотока в правой средней мозговой артерии осуществлялась на аппарате «ALOKA-1400» (Япония) с датчиком 5 Мгц. При проведении исследования учитывались требования Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2008 г.) и нормативных документов «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом МЗ РФ №266 от 19.06.03.
Достоверность различий значений сравниваемых параметров между разными выборками определялась с помощью непарного критерия Стьюдента, сравнение частот альтернативного распределения признаков проводилось с использованием критерия Фишера (ф). Различия считались достоверными при р<0,05 [8].
Результаты исследования и их обсуждение
При церебральной ишемии легкой степени у ново-
рожденных с внутриутробным гриппом В нами выявлялись основные клинические синдромы заболевания, а также особенности нейросонографической картины и кровоснабжения головного мозга. У пациентов этой группы отмечалась более низкая оценка по шкале Апгар: на 1 минуте 7,7±0,02 баллов (в контроле 8,2±0,04 баллов, р<0,05) и на 5 минуте — 7,9 ± 0,03 баллов (в контроле 8,6±0,06 баллов, р<0,05). При рождении у большинства детей кожа была розовой, чистой и только у 3 новорожденных определялись признаки ве-зикулеза. У 40,7% обследованных детей диагностировали цианоз носогубного треугольника. Большой родничок имел размеры 1,5*1,5 см и не был напряжен при пальпации. Крик новорожденных был громкий. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы не отличались от таковых в контроле. Физиологические рефлексы у детей были нечётко выражены. Осмотр новорожденных через 4-6 часов выявил отрицательную динамику. Так, состояние пациентов было ближе к удовлетворительному. У 18,5% новорожденных отмечалось однократное срыгивание. Обращало на себя внимание появление у детей более слабого крика, вялости и цианоза носогубного треугольника, а также снижения активности. Выявлялись легкий тремор подбородка и рук, умеренное повышение мышечного тонуса в нижних конечностях и более выраженные сухожильные рефлексы. Наблюдалось ослабление физиологических рефлексов. В этой группе у 7 обследованных обнаруживались признаки гипервозбудимости, которые купировались в течение первых 4 суток. В 3 случаях отмечалась морфофункциональная незрелость, в 2 — респираторный дистресс-синдром легкой степени тяжести, в 2 — тимомегалия и в 3 случаях — задержка внутриутробного развития.
При нейросонографическом исследовании (табл.) у 40,7% пациентов обнаруживались признаки умеренного отека головного мозга, у 51,9% — перивентрику-лярной ишемии, у 11,1% — вентрикуломегалии легкой степени, у 3,7% — умеренной вентрикуломегалии. В 7,4% случаев выявлялись кисты сосудистого сплетения, а в 3,7% — незрелость головного мозга. Во 2 группе детей по сравнению со здоровыми новорожденными не наблюдалось достоверных различий сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии 0,70±0,02 отн. ед. (в контроле 0,67±0,02 отн. ед., р>0,05).
У новорожденных с церебральной ишемией легкой степени тяжести, обусловленной антенатальной микст-гриппозной инфекцией, наблюдалась более низкая оценка по шкале Апгар (на 1 минуте 7,4±0,02 баллов, р<0,05; на 5 минуте — 7,7±0,02 баллов, р<0,05). Во 2 группе по сравнению с 1 группой чаще диагностировалась гипервозбудимость (у 17, рф<0,05), морфофункциональная незрелость (у 11, рф<0,05), респираторный дистресс-синдром легкой степени тяжести (у 10, рф<0,05) и тимомегалия (у 9, рф<0,05). В 8 наблюдениях отмечалась задержка внутриутробного развития (рф>0,05) и в 7 случаях — везикулез (рф>0,05).
Таблица
Ультразвуковые показатели головного мозга при церебральной ишемии легкой степени тяжести у новорожденных в исследуемых группах (абс./%)
Показатели Контрольная группа 1 группа 2 группа
Умеренный отек 9 (30,0%) 11 (40,7%) РФ>0,05 12 (57,1%) рф>0,05; Рф1>0,05
Вентрикуломегалия легкой степени 2 (6.7%) 3 (11,1%) РФ>0,05 11 (52,4%) рф<0,01; Рф1<0,05
Умеренная вентрикуломегалия — 1 (3,7%) 2 (9,5%) рф1>0,05
Перивентрикулярная ишемия 3 (10%) 14 (51,9%) рф<0,05 16 (76,2%) рф<0,01; Рф1>0,05
Незрелость головного мозга — 1 (3,7%) 7 (33,3%) рф1<0,05
Кисты сосудистого сплетения боковых желудочков — 2 (7,4%) 9 (42,9%) рф1<0,05
Примечание: р — степень достоверности различия по сравнению с контрольной группой; р! — степень достоверности различия между 1 и 2 группами.
При осмотре пациентов размеры большого родничка не изменялись. В 28,6% случаев крик был менее громкий, в 42,9% наблюдалось снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, а в 47,6% случаев выявлялись менее четкие физиологические рефлексы. Через 2-4 часа более часто регистрировалось срыгива-ние, вялость и цианоз носогубного треугольника. При развитии синдрома гипервозбудимости более часто обнаруживалось повышение мышечного тонуса, общее двигательное беспокойство и оживление сухожильных рефлексов, а также умеренно выраженный тремор рук и подбородка. При беспокойстве у 42,9% детей отмечалось снижение мышечного тонуса и выраженности рефлексов опоры, ползания и Моро. Ишемия шейного отдела спинного мозга диагностировалась в 23,8% наблюдений. У 19,1% новорожденных регистрировались двигательные нарушения в течение 3-5 суток. При ультразвуковом исследовании головного мозга у 57,1% детей выявлялись признаки умеренного отека (рф1>0,05), у 9,5% — умеренной вентрикуломегалии (рф1>0,05) и у 76,2% — перивентрикулярной ишемии (рф1>0,05). Церебральная ишемия легкой степени, развивающаяся на фоне внутриутробной микст-гриппозной инфекции, по сравнению с аналогичным перинатальным поражением головного мозга у детей с антенатальным гриппом В, чаще приводила к вентри-куломегалии легкой степени (52,4%, рф1<0,05), незрелости головного мозга (33,3%, рф1<0,05), кистам сосудистого сплетения (42,9%, рф1<0,05), а также к повышению сосудистой резистентности средней мозговой артерии до 0,76±0,01 отн. ед. (р<0,01). Таким образом, в изменении тонуса средней мозговой артерии при церебральной ишемии легкой степени на фоне врожденной микст-гриппозной инфекции важная роль отводится вентрикуломегалии легкой степени, незрелости и кистам сосудистого сплетения головного
мозга. Они развиваются в результате альтеративных изменений эпендимы и эндотелиоцитов сосудистого сплетения боковых желудочков [9], обусловленных более выраженной патогенностью нескольких вирусов гриппа, обладающих мощной нейраминидазной системой [1], а также гемоконцентрацией и эндотоксикозом [6].
Выводы
1. У доношенных новорожденных с церебральной ишемией легкой степени тяжести, обусловленной внутриутробным гриппом В, ассоциированным с гриппом А(Н3№), по сравнению с детьми с аналогичной церебральной патологией при врожденном гриппе В, наиболее часто диагностируется гипервозбудимость, респираторный дистресс-синдром легкой степени и ти-момегалия, обусловленные антенатальным сочетан-ным поражением нервной, дыхательной и иммунной систем плода при вирусной агрессии.
2. При церебральной ишемии легкой степени тяжести у детей 38-40 недельного возраста, внутриутробно инфицированных несколькими вирусами — грипп В и грипп А(Н3№), по сравнению с поражением головного мозга у новорожденных с врожденным гриппом В, возрастает частота нейросонографической визуализации вентрикуломегалии легкой степени, незрелости и кист сосудистого сплетения боковых желудочков головного мозга, в результате гипоксическо-токсических изменений его эпендимоцитов и эндотелиоцитов.
3. Антенатальная микст-гриппозная инфекция у новорожденных с церебральной ишемией легкой степени тяжести, по сравнению с моно-гриппом В у детей с аналогичной перинатальной патологией, часто сопровождается повышением сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии в результате прямого и опосредованного влияния нескольких возбудителей, обла-
дающих высокой активностью нейраминидазы, на нейроны, глиальные клетки, проводящие пути и эндотели-альную выстилку кровеносных сосудов фетального головного мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенов О.А., Осипова З.А. Роль нейраминидазы миксовирусов в системе интерфероногенеза // Вопр. вирусол. 1990. Т.35, №6. С.483-486.
2. Патент 1516980 СССР. Способ диагностики внутриутробной инфекции / О.А.Аксенов, З.А.Осипова, Г.П.Курбатова, В.Ф. Мельникова; опубл.23.10.89; Бюл. №39.
3. Плацентарная недостаточность / Т.С.Быстрицкая. М.Т.Луценко, Д.С.Лысяк, В.П.Колосов. Благовещенск, 2010. 135 с.
4. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. М.: ВИДАР, 1995. 120 с.
5. Гориков И.Н., Резник В.И. Морфологическое строение плаценты и состояние здоровья новорожденных с внутриутробным гриппом В // Дальневост. журн. инфекц. патол. 2008. №13. С.36-40.
6. Гориков И.Н., Костромина Н.О., Резник В.И. Клиническая характеристика церебральной ишемии у новорожденных от матерей, перенесших различные острые респираторные инфекции в период беременности // Дальневост. журн. инфекц. патол. 2010. №16. С.73-76.
7. Козлова Е.М., Ремизова Н.В., Халецкая О.В. Гидроцефалия у новорожденных с перинатальным повреждением головного мозга средней степени тяжести // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2009. Т. 109, №4. С.9-12.
8. Использование дискриминантного анализа при разработке диагностических (прогностических) ре-
шающих правил / Н.В.Ульянычев, В.Ф.Ульянычева, В.П.Колосов, Ю.М.Перельман // Информатика и системы управления. 2009. №4. С.13-15.
9. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: практическое руководство. СПб.: Элби СПб., 2002. 352 с.
REFERENCES
1. Aksenov O.A., Osipova Z.A. Voprosy virusologii 1990; 35(6):483-486 (in russian).
2. Aksenov O.A., Osipova Z.A., Kurbatova G.P., Mel’nikova VF. Patent 1516980 USSR. The method of diagnosis of intrauterine infection; published 23.10.89 (in russian).
3. Bystritskaya T.S., Lutsenko M.T., Lysyak D.S., Kolosov V.P. Placental insufficiency. Blagoveshchensk; 2010 (in russian).
4. Vatolin K.V Ultrasound diagnostics of brain diseases in children. Moscow: VIDAR; 1995 (in russian).
5. Gorikov I.N., Reznik VI. Dal’nevostochnyy zhurnal infektsionnoypatologii 2008; 13:36-40 (in russian).
6. Gorikov I.N., Kostromina N.O., Reznik V.I. Dal’nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii 2010; 16:73-76 (in russian).
7. Kozlova Е.М., Remizova N.V., Khaletskaya O.V Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii imeni S.S.Korsakova 2009; 109(4):9-12 (in russian).
8. Ul’yanychev N.V, Ul’yanycheva V.F., Kolosov V.P., Perelman J.M. Informatika i sistemy upravleniya 2009; 4:13-15 (in russian).
9. Tsinzerling V.A., Mel’nikova V.F. Perinatal infections. The questions of pathogenesis, morphological diagnostics and clinical-morphological comparisons: practical manual. St. Petersburg: Elbi SPb; 2002 (in russian).
Поступила 16.06.2015
Контактная информация Алексей Александрович Григоренко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии,
Амурская государственная медицинская академия, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: [email protected] Сorrespondence should be addressed to AlekseyA. Grigorenko, MD, PhD, Professor, Head of Department of Pathological Anatomy,
Amur State Medical Academy, 95 Gorkogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
Группа компаний ИНФРА-М
В оценке структурно-функционального состояния респираторной и центральной нервной систем у новорожденных с отягощенным антенатальным анамнезом важная роль отводится исследованию аспирата из дыхательных путей [1, 4, 6]. Поэтому изучение липидов назофарингеального аспирата, участвующих в формировании сурфактантной и ликворной системы у детей при рождении, позволяет установить патогенез антенатально индуцированной патологии органов дыхания и головного мозга у потомства, матери которых перенесли реактивацию хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) во втором триместре беременности, неосложненной и осложненной угрозой невынашивания.
Целью работы явилось изучение содержания общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в назофарингеальном аспирате при церебральной ишемии средней степени тяжести у новорожденных от матерей с ЦМВИ в период беременности.
Материалы и методы исследования
Проводилось изучение содержания ОХС и ТГ в назофарингеальном аспирате у 233 доношенных новорожденных от матерей с физиологической беременностью, а также с латентным течением и реактивацией хронической ЦМВИ во втором триместре гестации. Обследованные дети были разделены на 5 групп.
В первую группу (контрольную) вошли 30 новорожденных, матери которых не имели осложнений в период беременности. При серологическом исследовании у женщин в сыворотках крови (парных) не выявлялись титры антител IgG и IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ). Однако определялись титры антител IgG к вирусу простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) 1:200-1:400 при отсутствии роста в динамике титров антител IgG к ВПГ-1 1:200-1:400 и индексе авидности антител IgG к ВПГ-1 более 65%.
При изучении липидов назофарингеального аспирата у детей с церебральной ишемией средней степени тяжести и внутриутробным развитием, осложненным хронической ЦМВИ, выделялись вторая, третья, четвертая и пятая группы, в каждой из которых было 2 подгруппы: подгруппа А – новорожденные от матерей, не имеющих угрозы невынашивания; подгруппа Б – дети, матери которых перенесли реактивацию хронической ЦМВИ во втором триместре гестации, осложненной угрозой невынашивания.
Вторую группу (основную) составили 50 новорожденных от матерей с латентным течением хронической ЦМВИ (титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%), ассоциированной с латентным течением герпесвирусной (ВПГ-1) инфекции (титры антител IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%) во втором триместре беременности. Во 2А и во 2Б подгруппы вошли по 25 детей.
В третью группу вошли 50 детей, матери которых перенесли реактивацию хронической ЦМВИ (титры антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400 без четырехкратного роста титров антител IgG к ЦМВ 1:200-1:400 и индекс авидности антител IgG к ЦМВ более 65%) на фоне латентной герпесвирусной инфекции (титры антител IgG к ВПГ-1 1:200-1:400 и индекс авидности IgG к ВПГ более 65%). Подгруппа 3А включала 25 детей, и 3Б – 25 пациентов..
Четвертая группа была представлена 51 новорожденным от матерей с реактивацией хронической ЦМВИ (титры антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:800 и индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%) и с признаками латентной герпесвирусной инфекции (титры антител IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%). В 4А подгруппе находились 26 новорожденных, в 4Б подгруппе – 25 детей.
Пятую группу составили 52 новорожденных, матери которых перенесли реактивацию хронической ЦМВИ (титры антител IgМ к ЦМВ 1:200-1:400, четырехкратный рост титров антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 и индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%) на фоне латентного течения герпесвирусной инфекции (титры антител IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%). Подгруппа 5А состояла из 27 детей, подгруппа 5Б – из 25 новорожденных.
В основную группу были включены: 1) доношенные новорожденные с церебральной ишемией средней степени тяжести и антенатальным анамнезом, отягощенным латентным течением и реактивацией хронической ЦМВИ во втором триместре беременности, неосложненной и осложненной угрозой невынашивания; 3) дети, у которых внутриутробное развитие не было осложнено липидемией, ожирением 1-3 степени, эндокринными заболеваниями, среднетяжелой и тяжелой соматической и акушерской патологией у матерей во втором триместре беременности; 3) доношенные от матерей с беременностью, неосложненной другими ТОRCH-инфекциями.
Критерии исключения: 1) церебральная ишемия легкой и тяжелой степени у детей от матерей с одноплодной и многоплодной беременностью, а также с острыми и обострением хронических заболеваний, обусловленных другими инфекциями; 2) новорожденные, матери которых страдали среднетяжелой, тяжелой соматической и акушерской патологией в период беременности; 3) дети от матерей с истмико-цервикальной недостаточностью и аномалиями развития матки; 4) крупные новорожденные и дети, рожденные от матерей с помощью операции кесарева сечения; 4) дети от матерей, которые отказались участвовать в настоящем исследовании.
При установлении формы хронической ЦМВИ и активности инфекционного процесса у матерей во втором триместре беременности использовали иммуноферментный анализ (реагенты ЗАО «Вектор-Бест»), а индекса авидности антител IgG к ЦМВ и IgG к ВПГ-1 – «Вектор ЦМВ – IgG – авидность» и «Вектор ВПГ – IgG – авидность» (Россия).
Диагностика формы ЦМВИ у матерей во втором триместре беременности осуществлялась в парных сыворотках крови (при первом обследовании и через 12-14 дней) с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест», а индекса авидности антител IgG к ЦМВ и IgG к ВПГ-1 – «ВекторЦМВ − IgG – авидность» и «Вектор ВПГ − IgG – авидность» (Россия). Забор назофарингеального аспирата для биохимического анализа у новорожденных включал следующие этапы:
- после рождения ребенка с кожи носогубного треугольника и наружной части носа стерильным ватным тампоном удалялись частицы амниотической жидкости и мекониальные массы;
- для получения назофарингеального аспирата к стерильному шприцу присоединялось устройство, состоящее из мягкого полихлорвинилового зонда [7];
- осуществлялось осторожное введение зонда в полость носа новорожденному;
- из носоглотки шприцем медленно насасывалось 2,5-3 мл биологической жидкости;
- полученная биологическая жидкость центрифугировалась на центрифуге при 1500 об/мин в течение 10 минут для получения её надосадочной части, в которой определялось содержание (ммоль/л) ОХС, ЛПВП, ЛПНП и ТГ с помощью стандартных наборов реагентов на анализаторе фирмы «Beckman Coulter, Inc» (США).
В работе учитывались требования Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с поправками 2013 г. и нормативных документов «Правила надлежащей клинической практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом №200н от 01.04.2016 МЗ РФ. Работа одобрена Комитетом по биомедицинской этике ДНЦ ФПД в соответствии с принципами конвенции о биомедицине и правах человека, а также общепризнанными нормами международного права, от всех здоровых и больных лиц было получено информированное согласие.
Статистическая обработка и анализ данных осуществлялась с использованием стандартного пакета прикладных программ Statistica 6.1. Анализируемые в работе количественные данные имели нормальное распределение, поэтому рассчитывалась достоверность различий значений по Стьюденту − вычисление средней арифметической (М), средней ошибки (m). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Из таблицы 1 видно, что в носоглоточном аспирате у новорожденных 2А, 3А и 4А подгрупп по сравнению с первой группой не обнаруживались достоверные изменения уровня ОХС и ТГ. У детей 5А подгруппы в сопоставлении с контролем отсутствовали достоверные изменения содержания ТГ, но в тоже время статистически достоверно (р<0,01) снижалась концентрация ОХС. Вышеуказанные изменения липидного спектра назофарингеального аспирата у доношенных новорожденных c отягощенным антенатальным анамнезом могут отражать негативное влияние высокого иммунного ответа матерей на ЦМВ, ассоциированного с ростом токсичности аспирированных околоплодных вод [1]
Таблица 1
Изменение содержания ОХС и ТГ при церебральной ишемии средней степени тяжести у доношенных новорожденных от матерей с латентным течением и реактивацией хронической ЦМВИ во втором триместре беременности (М±m)
Исследуемые группы |
Биохимические показатели, ммоль/л |
|
ОХС |
ТГ |
|
Первая группа |
0,250±0,016 |
0,142±0,008 |
2А подгруппа |
0,246±0,015 р1>0,05 |
0,143±0,007 р1>0,05 |
3А подгруппа |
0,234±0,017 р1>0,05; p2>0,05 |
0,148±0,008 р1>0,05; p2>0,05 |
4А подгруппа |
0,214±0,016 р1>0,05; p2>0,05; p3>0,05 |
0,156±0,009 р1>0,05; p2>0,05; p3>0,05 |
5А подгруппа |
0,189±0,015 р1<0,01; p2>0,05; p3>0,05; p4>0,05 |
0,165±0,010 р1>0,05; p2>0,05; p3>0,05; p4>0,05 |
Примечание: р1 – уровень значимости различий по сравнению с показателями первой группы; р2 – то же с показателями 2А подгруппы; р3 – то же с показателями 3А подгруппы; р4 – то же с показателями 4А подгруппы.
Сравнение содержания липидов в назофарингеальном аспирате у детей 2Б и 3Б подгрупп с таковым у здоровых новорожденных не выявили статистически значимых различий концентрации ОХС и ТГ. У пациентов 4Б и 5Б подгрупп, напротив, отмечалось достоверное падение уровня ОХС на фоне роста концентрации ТГ (табл. 2).
Таблица 2
Изменение содержания ОХС и ТГ при церебральной ишемии средней степени тяжести у доношенных новорожденных от матерей с латентным течением и реактивацией хронической ЦМВИ во втором триместре беременности, осложненной угрозой невынашивания (М±m)
Исследуемые группы |
Биохимические показатели, ммоль/л |
|
ОХС |
ТГ |
|
Первая группа |
0,250±0,016 |
0,142±0,008 |
2Б подгруппа |
0,233±0,015 р1>0,05 |
0,144±0,008 р1>0,05 |
3Б подгруппа |
0,221±0,016 р1>0,05; p2>0,05 |
0,151±0,009 р1>0,05; p2>0,05 |
4Б подгруппа |
0,193±0,015 р1<0,05; p2>0,05; p3>0,05 |
0,169±0,009 р1<0,05; p2>0,05; p3>0,05 |
5Б подгруппа |
0,146±0,010 p1<0,001; p2>0,05; p3>0,05; p4>0,05 |
0,198±0,009 p1<0,001; p2>0,05; p3>0,05; p4>0,05 |
Примечание: р1 – уровень значимости различий по сравнению с показателями первой группы; р2 – то же с показателями 2Б подгруппы; р3 – то же с показателями 3Б подгруппы; р4 – то же с показателями 4Б подгруппы.
Снижение содержания ОХС и увеличение ТГ в носоглоточном аспирате при церебральной ишемии средней степени тяжести у новорожденных 5Б подгруппы по сравнению с таковым у детей контрольной группы, по-видимому, связано с ацидозом и токсичностью аспирированной амниотической жидкости [1, 6], которые влияют на активность ферментных систем и строение альвеолоцитов и эндотелиоцитов лёгких [5, 8], а также на структурно-функциональную организацию эндотелия и эпендимоцитов ликворных путей головного мозга [2, 3] при реактивации хронической ЦМВИ у их матерей во втором триместре беременности, осложненном угрозой невынашивания. В то же время четко выраженные различия (р<0,05) между содержанием ОХС и ТГ в 5Б и 5А подгруппах указывают на значение угрозы невынашивания инфекционного генеза в стимуляции дислипидемии в носоглоточном аспирате в результате избыточного поступления антигенов возбудителей и их токсинов через гематоплацентарный барьер в околоплодные воды.
Выводы
- У доношенных новорожденных с церебральной ишемией средней степени тяжести и антенатальным анамнезом, отягощенным латентным течением хронической ЦМВИ (титры антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:400 и индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%) на фоне хронической герпесвирусной инфекции во втором триместре гестации, неосложненном и осложненном угрозой невынашивания, в сопоставлении со здоровыми детьми аналогичного возраста не наблюдается достоверных изменений ОХС и ТГ в носоглоточном аспирате.
- Церебральная ишемия средней степени тяжести у детей, матери которых перенесли реактивацию хронической ЦМВИ с титрами антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400, без четырехкратного роста титров антител IgG 1:400-1:800 и индексом авидности IgG к ЦМВ более 65% во втором триместре гестации, по сравнению с детьми от матерей с физиологическим течением беременности, сопровождается тенденцией к снижению в назофарингеальном аспирате ОХС и к увеличению содержания ТГ.
- При церебральной ишемии средней степени тяжести у новорожденных с антенатальным анамнезом, отягощенным реактивацией хронической ЦМВИ (титры антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 и индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%) во втором триместре беременности и угрозой невынашивания, по сравнению со здоровыми детьми и пациентами с аналогичной патологией центральной нервной системы, матери которых перенесли острую фазу хронической ЦМВИ (титры антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800 и индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%) во втором триместре гестации, неосложненной угрозой невынашивания, в носоглоточном аспирате снижается концентрация ОХС и регистрируются более высокие показатели ТГ. Это снижает устойчивость органов дыхания и центральной нервной системы у новорожденных к неблагоприятным факторам в период их внутриутробного и постнатального развития.
Поликомпонентная терапия синдрома дыхательных расстройств, врожденной пневмонии, сепсиса новорожденного, тяжелой церебральной патологии новорожденного с применением аппаратных методов замещения или поддержки витальных функций на основе динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований |
| внутрижелудочковое кровоизлияние. Церебральная ишемия 2 — 3 степени. Родовая травма. Сепсис новорожденных. Врожденная пневмония. Синдром дыхательных расстройств | комбинированное лечение | инфузионная, кардиотоническая вазотропная и респираторная терапия на основании динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, доплерографического определения кровотока в магистральных артериях, а также лучевых (включая магнитно-резонансную томографию), иммунологических и молекулярно-генетических исследований | ||
противосудорожная терапия с учетом характера электроэнцефалограммы и анализа записи видеомониторинга | ||||||
традиционная пациент-триггерная искусственная вентиляция легких с контролем дыхательного объема | ||||||
высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких | ||||||
профилактика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и других нарушений свертывающей системы крови под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы | ||||||
постановка наружного вентрикулярного дренажа | ||||||
Выхаживание новорожденных с массой тела до 1500 г, включая детей с экстремально низкой массой тела при рождении, с созданием оптимальных контролируемых параметров поддержки витальных функций и щадяще-развивающих условий внешней среды под контролем динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований | другие случаи малой массы тела при рождении. Другие случаи недоношенности. Крайняя незрелость «Маловесный» для гестационного возраста плод. Малый размер плода для гестационного возраста. Крайне малая масса тела при рождении | комбинированное лечение | инфузионная, кардиотоническая вазотропная и респираторная терапия на основании динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, в том числе с возможным выполнением дополнительных исследований (доплерографического определения кровотока в магистральных артериях, а также лучевых (магнитно-резонансной томографии), иммунологических и молекулярно-генетических исследований) | |||
терапия открытого артериального протока ингибиторами циклооксигеназы под контролем динамической доплерометрической оценки центрального и регионального кровотока | ||||||
неинвазивная принудительная вентиляция легких | ||||||
профилактика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и других нарушений свертывающей системы крови под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы | ||||||
хирургическая коррекция (лигирование, клипирование) открытого артериального протока | ||||||
индивидуальная противосудорожная терапия с учетом характера электроэнцефалограммы и анализа записи видеомониторинга | ||||||
крио- или лазерокоагуляция сетчатки | ||||||
лечение с использованием метода сухой иммерсии |
Страница статьи : Российский медицинский журнал
Акинина З.Ф. Отдаленные последствия перинатального поражения центральной нервной системы у детей: Дисс. … канд. мед. наук. Барнаул; 2004.
Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х; 2001.
Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер»; 2000.
Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.
Соболева Г.М., Сухих Г.Т. Семейство матриксных металлопротеиназ: общая характеристика и физиологическая роль. Акушерство и гинекология. 2007; 1: 5-8.
Cunningham L., Wetzel M., Rosenberg G. Multiple roles for MMPs and TIMPs in cerebral ischemia. Glia. 2005; 50: 329-39.
Rosell A., Ortega-Aznar A., Alvarez-Sabín J., Fernández-Cadenas I., Ribó M., Molina C.A. et al. Increased brain expression of matrix metalloproteinase-9 after ischemic and hemorrhagic human stroke. Stroke. 2006; 37: 1399-406.
Yang S., Sharrocks A., Whitmarsh A. Transcriptional regulation by the MAP kinase signaling cascades. Gene. 2003; 320: 3-21.
Dixon G., Badawi N., Kurinczuk J.J., Keogh J.M., Silburn S.R., Zubrick S.R. еt al. Early developmental outcomes after newborn encephalopathy. Pediatrics. 2002; 109 (1): 26-33.
Bednarek N., Svedin P., Garnotel R., Favrais G., Loron G., Schwendiman L. et al. Increased MMP-9 and TIMP-1 in mouse neonatal brain and plasma and human neonatal plasma after hypoxiaischemia: a potential marker of neonatal encephalopathy. Pediatr. Res. 2012; 71 (1): 63-70.
Suenaga N., Ichiyama T., Kubota M., Isumi H., Tohyama J., Furukawa S. Roles of matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitors of metalloproteinases- 1 in acute encephalopathy following prolonged febrile seizures. J. Neurol. Sci. 2008; 266(1-2): 126-30.
Кореновский Ю.В., Ельчанинова С.А., Шабалина Ю.В. Матриксные металлопротеиназы и тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ при перинатальном поражении центральной нервной системы. Мать и Дитя в Кузбассе. 2012; 2 (49): 14-7.
Sternlicht M., Werb Z. How matrix metalloproteinases regulate cell behavior. Annu. Rev. Cell. Dev. Biol. 2001; 17: 463-516.
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденных | Условия
Лечение
Охлаждение мозга
Немедленное лечение младенцев, рожденных с ГИЭ, включает охлаждение ребенка в течение трех дней. Исследования показали, что если сразу после рождения охладить мозг всего на несколько градусов ниже нормальной температуры тела, травм мозга может быть меньше.
Ваш ребенок будет помещен на охлаждающее одеяло на три дня. Затем младенцам дают лекарства, чтобы помочь им комфортно отдыхать, и внимательно наблюдают за любыми признаками дискомфорта.
После периода охлаждения ваш ребенок будет медленно нагреваться до нормальной температуры тела. В отделении нейроинтенсивной терапии UCSF есть все необходимое, чтобы обеспечить охлаждающую терапию даже самым больным младенцам, которым требуется ЭКМО, тип обходного анастомоза, который используется для поддержки младенцев с дыхательной недостаточностью.
Ухаживая за вашим ребенком, мы будем следить за его или ее пульсом, типом дыхания и температурой. Во время процедуры охлаждения мы также проверим активность мозга вашего ребенка с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и монитора церебральной функции (CFM).На кожу головы помещают небольшие зонды для измерения электрической активности мозга. Кроме того, будем искать признаки припадков с помощью видеокамеры.
Также будут отправлены анализы крови для оценки других аспектов здоровья вашего ребенка, таких как инфекции или проблемы с обменом веществ.
Во время периода охлаждения для вашего ребенка нормально иметь более медленное сердцебиение и частоту дыхания, а также он может казаться тихим и сонным. Ваш ребенок будет получать питание с помощью внутривенной (IV) терапии.Если медсестра решит, что это безопасно, вы можете дотронуться до вашего ребенка (и, возможно, даже сможете подержать его или ее) во время периода охлаждения.
После охлаждения и когда ваш ребенок будет готов к употреблению, ему будет давать грудное молоко или смесь. Кормящие матери получат жилье и помощь с сцеживанием и хранением молока.
По окончании периода охлаждения вы встретитесь с медицинской бригадой, чтобы ознакомиться с результатами тестов, включая МРТ.
Другие методы лечения
В дополнение к охлаждению ваш ребенок может получить комбинацию терапии для поддержки любых других органов, которые были затронуты ГИЭ.Это может включать:
- Поддержка сердца и поддержание нормального кровяного давления
- Поддержание функции почек и печени
- Искусственная вентиляция легких (дыхательная трубка), если ребенок не может самостоятельно дышать
- Лекарства для младенцев, страдающих судорогами
После HIE лечение направлено на то, чтобы помочь вашему ребенку адаптироваться к симптомам, вызванным травмой головного мозга. Это часто включает комбинацию подходов, включая медицинскую, физическую и профессиональную терапию.Все младенцы, получающие охлаждающую терапию, имеют право на последующее наблюдение в Программе наблюдения за новорожденными из группы высокого риска и Программе наблюдения за неонатальной неврологией.
Исследования
Некоторые семьи имеют право на участие в научных исследованиях, которые могут включать долгосрочное наблюдение, специализированные тесты и новые методы лечения. Член исследовательской группы может спросить, заинтересованы ли вы в участии.
Гипоксико-ишемическая энцефалопатия | CP | CerebralPalsy.orgCerebralPalsy.org
Кислородная депривация или асфиксия во время родов могут вызвать церебральный паралич.Один из наиболее распространенных типов повреждения мозга, вызванного потерей кислорода, называется гипоксически-ишемической энцефалопатией или ГИЭ. Когда происходит ГИЭ, это часто приводит к серьезным задержкам в развитии или когнитивных способностях или к моторным нарушениям, которые становятся более очевидными по мере продолжения развития ребенка.
Что такое гипоксико-ишемическая энцефалопатия?Повреждение головного мозга — недостаток кислорода в головном мозге или асфиксия
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия или ГИЭ — это повреждение головного мозга, вызванное кислородным голоданием мозга, также широко известное как асфиксия во время родов.Тело новорожденного может компенсировать кратковременное истощение кислорода, но если асфиксия длится слишком долго, ткань мозга разрушается. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, вызванная асфиксией плода или новорожденного, является ведущей причиной смерти или тяжелых нарушений у младенцев.
Такие нарушения могут включать эпилепсию, задержку развития, двигательные нарушения, задержку развития нервной системы и когнитивные нарушения. Обычно степень тяжести нарушения невозможно определить, пока ребенку не исполнится три-четыре года.
Долгое время считалось, что причиной церебрального паралича является асфиксия, но два исследования показали, что только 9% случаев являются прямым результатом асфиксии. В остальных 91% случаев такие факторы, как преждевременные роды, родовые осложнения или проблемы сразу после родов, вызывают церебральный паралич. В некоторых случаях причину невозможно установить окончательно.
Когда возникает гипоксически-ишемическая энцефалопатия?
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия чаще всего встречается у доношенных детей, хотя также встречается и у недоношенных.Время и тяжесть асфиксии могут повлиять на область мозга, получившую травму. Если повреждение происходит до 35 недели внутриутробного развития, гипоксически-ишемическая энцефалопатия может вызвать перивентрикулярную лейкомаляцию, или ПВЛ.
На 40 неделе степень гипоксии коррелирует с областью поврежденного мозга; легкая гипоксия влияет на парасагиттальное белое вещество, в то время как тяжелая гипоксия влияет на скорлупу, таламус и парацентральное белое вещество. Пораженная область мозга в значительной степени влияет на симптомы, которые испытывает ребенок.
Каковы факторы риска и причины гипоксически-ишемической энцефалопатии?
Асфиксия — наиболее значительный фактор риска ГИЭ. Степень и продолжительность кислородного голодания влияют на возникновение гипоксически-ишемической энцефалопатии и ее тяжесть. События, которые приводят к асфиксии, включают, но не ограничиваются:
- Острая гипотензия у матери
- Кровь, содержащая меньше кислорода из-за плохой работы легких
- Сердечные осложнения
- Травма из-за диспропорции головного и таза
- Травма при осложнении пуповины
- Нарушение кровоснабжения головного мозга при родах
- Прерывание дыхания или плохое снабжение кислородом
- Внутриродовое кровотечение
- Халатность по медицинским показаниям
- Выпуклый шнур
- Отслойка плаценты
- Давление на череп, изменяющее его форму, что приводит к кровотечению или снижению кровотока
- Разрыв предлежания сосудов
- Напряжение труда и родоразрешение
- Травма
- Разрыв матки
Инсульт плода также увеличивает вероятность возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии.Факторы, которые могут привести к инсульту плода, включают:
- Нарушения свертываемости крови
- Блокировка кровотока в плаценте
- Деформированные или слабые кровеносные сосуды, которые могут разорваться
- Высокое или низкое кровяное давление матери
- Инфекция матери, особенно воспалительные заболевания органов малого таза
Как диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия?
При подозрении на гипоксически-ишемическую энцефалопатию для диагностики используются методы нейровизуализации, особенно МРТ.Новые методы, включая диффузионно-взвешенную визуализацию и МР-спектроскопию, считаются эффективными при использовании в соответствующие временные рамки.
Для проведения этих тестов врачи должны сначала заподозрить гипоксически-ишемическую энцефалопатию. Если роды были травматическими или если во время беременности был известен значительный фактор риска, такой как инсульт плода, при рождении можно заподозрить гипоксически-ишемическую энцефалопатию. В противном случае родители, врачи и опекуны замечают видимые признаки — нарушение двигательной функции, задержку этапов развития и задержку роста посредством клинического наблюдения с течением времени.Заявление об уровне серьезности предоставляется, когда можно точно оценить когнитивное развитие.
Некоторые признаки могут появиться вскоре после рождения. Дисфункция органов, особенно сердца, легких, почек, печени и крови, указывает на возможную ГИЭ. Судороги в первые 24 часа жизни также могут указывать на возможность гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Существует три уровня гипоксически-ишемической энцефалопатии: легкая, умеренная и тяжелая.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы исключить несколько нейродегенеративных и метаболических состояний, которые медленно прогрессируют и имитируют церебральный паралич.
Как лечится гипоксически-ишемическая энцефалопатия?
Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии направлено на то, чтобы помочь ребенку адаптироваться к симптомам, возникающим в результате травмы головного мозга. Физическая и профессиональная терапия обычно используются для лечения церебрального паралича, вызванного гипоксически-ишемической энцефалопатией.
Асфиксия обычно вызывает необратимые повреждения, которые иногда продолжают прогрессировать даже после того, как асфиксия прошла. Чтобы предотвратить дальнейшие повреждения, ребенок может находиться под медицинским наблюдением по телефону:
- Поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови
- Поддерживать нормальное артериальное давление
- Профилактика приступов или борьба с ними
- Предотвратить или минимизировать отек головного мозга
Как предотвратить гипоксически-ишемическую энцефалопатию?
Лучший способ предотвратить ГИЭ — исключить асфиксию во время беременности и родов.Осведомленность о факторах риска гипоксически-ишемической энцефалопатии может помочь родителям и медицинскому персоналу предотвратить возможные осложнения и подготовиться к ним.
Меры профилактики, которые необходимо предпринять во время беременности и во время родов, включают:
- Узнайте о важности электронного мониторинга плода во время родов
- Подтвердить, что практикующие врачи, выбранные для участия в процессе родов, обладают квалификацией для наблюдения за беременностью и родами
- Предоставить персоналу конкретную медицинскую консультацию и личные предпочтения по прибытии в больницу, особенно если врач матери недоступен.
- Подтвердите наличие квалифицированного, сертифицированного и должным образом обученного акушера и анестезиолога во время родов
- Понимать права пациентов, особенно право на второе мнение, право не спешить с трудным решением, когда в этом нет необходимости, и право запрашивать личные медицинские записи
Причина: Уточнение терминологии
Поскольку используемая терминология настолько специфична, но в то же время удивительно похожа, такие термины, как дефект мозга, порок развития мозга и поражение мозга, могут показаться запутанными.При попытке понять причину церебрального паралича полезно знать разницу между терминами.
Развитие мозга начинается вскоре после зачатия. Относительно небольшое количество клеток делится и умножается на миллиарды клеток. Небольшая полоска ткани сворачивается в нервную трубку. Один конец переходит в головной мозг, другой — в спинной. Повсюду разные типы клеток образуются, группируются и мигрируют, образуя различные области мозга. Мозг считается полностью развитым через два-пять лет после рождения.
Дефекты мозга — это нарушения в структуре мозга, которые обычно вызывают нарушения. Дефекты могут возникать в результате уродства, травмы, болезни или болезни. Степень нарушения часто связана с серьезностью повреждения. Мозг иногда компенсирует дефекты, по сути, «перестраивая», чтобы обойти или компенсировать поврежденные области. По этой причине обычно рекомендуется начинать лечение как можно раньше.
Пороки развития головного мозга — это дефекты, которые возникают в результате аномального развития мозга.Хотя дефекты могут возникнуть в любое время во время развития плода, в первые 20 недель младенец наиболее уязвим; любая аномалия, возникающая во время формирования нервной трубки, может иметь необратимые последствия. Пороки развития головного мозга могут привести к неразвитым областям, аномальному росту, порокам развития или неправильному разделению мозга на полушария и доли.
Поражения головного мозга — это дефекты, возникшие в результате травмы или болезни. Причины поражения головного мозга во время внутриутробного развития включают кровотечение в головном мозге, инфекции, токсины, асфиксию и многие другие.Поражения обычно возникают в результате инцидента или события, которое приводит к отмиранию ткани мозга. Отверстия, которые часто заполняются жидкостью, остаются для образования кист.
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) и церебральный паралич
Факт проверен ИксЭта статья была проверена сертифицированным педиатром.Источники информации для статьи указаны внизу.
По любым вопросам, связанным с контентом, обращайтесь к нам.
Детский церебральный паралич вызывается повреждением головного мозга, и наиболее распространенным способом повреждения мозга при рождении ребенка является удушье или недостаток кислорода. Один из типов кислородного голодания называется гипоксической ишемической энцефалопатией или ГИЭ. Это также известно как асфиксия во время родов. Такое кислородное голодание происходит во время схваток и родов.
ГИЭ может привести к повреждению головного мозга и часто к инвалидности, например, к церебральному параличу. Степень инвалидности зависит от человека и во многом зависит от того, как долго ребенку не хватало кислорода. Примерно один из десяти случаев церебрального паралича любой степени тяжести вызван ГИЭ. Вашему ребенку может быть поставлен диагноз ГИЭ при рождении, и если это так, вам необходимо знать, каковы варианты лечения. Есть несколько стратегий, которые можно использовать, чтобы минимизировать вред вашему ребенку.
Что такое гипоксическая ишемическая энцефалопатия и когда она возникает?
ГИЭ — это повреждение головного мозга, вызванное кислородной недостаточностью, которое происходит в перинатальном периоде, за несколько недель до родов или во время родов.Это чаще всего встречается у доношенных младенцев, но может также встречаться и у недоношенных детей. [1] Получающееся в результате повреждение головного мозга может вызвать различные нарушения, которые зависят от пораженной области мозга, а также от степени кислородного голодания и связанного с этим повреждения головного мозга.
Проконсультируйтесь с ведущим специалистом по родовой травме, поверенным по вопросам церебрального паралича в вашем районе
Получите помощь сейчасЧто вызывает ГИЭ?
Непосредственной первопричиной ГИЭ является асфиксия. Недостаток кислорода влечет за собой определенное повреждение головного мозга.Причина асфиксии более сложна и не может быть определена для каждого младенца. Несколько возможных причин включают:
- Халатность врача.
- Осложнения сердца.
- Отслойка плаценты.
- Выпадение пуповины.
- Стресс при родах и родах.
- Низкое кровяное давление матери.
- Материнская кровь с низким содержанием кислорода.
- Осложнения пуповины.
- Кровоизлияние во время родов.
- Затяжные роды.
- Травма головного мозга или черепа.
- Врожденные пороки мозга.
- Материнский диабет.
- Деформированные легкие.
- Преэклампсия или высокое кровяное давление.
- Аномальное положение плода.
- Прерывистое дыхание.
- Разрыв матки или предлежания сосудов.
Симптомы HIE
Самые легкие случаи ГИЭ могут протекать с невыявленными симптомами и часто проходят в течение 24 часов. Легкая ГИЭ может характеризоваться плохим кормлением, чрезмерным плачем, раздражительностью или незначительным повышением мышечного тонуса у младенца.Более умеренная ГИЭ может вызвать вялость, значительно низкий мышечный тонус, замедление или отсутствие рефлексов и даже судороги. Младенцы с умеренным ГИЭ могут выздороветь или могут получить лишь легкую инвалидность. [2]
Тяжелая ГИЭ обычно приводит к более тяжелой необратимой инвалидности. Судороги могут возникать при ГИЭ и могут быть устойчивыми к обычному лечению. Другие симптомы тяжелого ГИЭ включают расширенные зрачки, отсутствие реакции на раздражители, нерегулярное дыхание, отсутствие младенческих рефлексов, нерегулярную частоту сердечных сокращений и артериальное давление, ступор и кому.
Диагностика HIE
Если у вашего ребенка проявляются какие-либо признаки ГИЭ после рождения, или если во время родов были какие-либо осложнения или травмы, которые могли вызвать ГИЭ, можно провести тесты, чтобы попытаться подтвердить повреждение головного мозга, чтобы узнать, где это произошло, и определить степень серьезности. К ним относятся визуализационные тесты, такие как МРТ, которые ищут области повреждения в головном мозге.
Врачи также изучают pH образца крови из артерии пуповины. Если оно меньше семи, это подтверждает диагноз ГИЭ.Они также будут учитывать оценку ребенка по шкале Апгар. Это обычная оценка, которая проводится через 1 и 5 минут после рождения ребенка, чтобы оценить частоту сердечных сокращений, рефлексы, цвет кожи, мышечный тонус и дыхание ребенка.
Чем здоровее ребенок, тем выше оценка. Оценка по шкале Апгар составляет от 0 до 10. Оценка по шкале Апгар, равная трем или меньше, также используется в качестве подтверждающего доказательства ГИЭ.
Лечение HIE
Распознавание признаков ГИЭ и постановка диагноза как можно скорее после рождения имеют решающее значение.Есть методы лечения, которые могут помочь, но их нужно проводить своевременно. К ним относятся обеспечение адекватной вентиляции ребенка, возможно, использование респиратора для поддержки дыхания, поддержание артериального давления, регулирование жидкости, регулирование уровня сахара в крови и лечение судорог. [3]
Также важно избегать перегрева младенца, поскольку это может ухудшить его состояние и привести к ухудшению долгосрочных результатов.
Хотя перегрев может причинить больше вреда, исследователи фактически разработали лечение, в котором для лечения младенцев с ГИЭ используются низкие температуры.Гипотермия, или «охлаждающая терапия», может использоваться для снижения температуры ребенка и ограничения длительных повреждений мозга.
Исследования показали, что младенцы, перенесшие ГИЭ от умеренной до тяжелой степени и прошедшие лечение гипотермией, имеют лучшие результаты. Считается, что низкие температуры замедляют гибель клеток мозга и предотвращают образование в мозгу токсичных веществ, вызывающих повреждения. Для этого лечения младенца охлаждают примерно до 33 градусов по Цельсию (91 градус по Фаренгейту) в течение первых 72 часов.
Предотвращение ГИЭ
Доказано, что лечение гипотермией является эффективным способом ограничить длительный ущерб и длительную инвалидность у детей, рожденных с ГИЭ. Однако от ГИЭ нет лекарства, и любой ребенок может столкнуться с инвалидностью из-за этого, независимо от лечения.
Врачи и родители могут работать вместе, чтобы обеспечить безопасные роды. Регулярные осмотры матери для поддержания ее здоровья, наблюдение за плодом во время схваток и родов, а также наличие подготовленных и опытных практикующих врачей — все это помогает предотвратить виды осложнений, которые могут привести к ГИЭ.
ГИЭ может привести к серьезным последствиям для ребенка и его семьи. Серьезное повреждение головного мозга может привести к пожизненной инвалидности, которая ограничивает качество жизни ребенка и может вызвать стресс, финансовые проблемы и другие проблемы для семьи.
Если ваш ребенок пострадал из-за ГИЭ во время родов, вам необходимо знать свои права. Попросите вашего ребенка как можно быстрее поставить диагноз и вылечить его, а также выяснить, не повлияла ли чья-то халатность на повреждение мозга вашего ребенка.
Проконсультируйтесь с юристом по травмам или в группе юристов, которые помогут вам понять, каковы ваши права и права вашего ребенка, как вы можете добиваться справедливости или компенсации и какие шаги вам необходимо предпринять, чтобы обеспечить наилучшее обеспечение вашего ребенка.
Проконсультируйтесь с ведущим специалистом по родовой травме, поверенным по вопросам церебрального паралича в вашем районе
Получите помощь сейчас СтраницаМедицинский обзор и редакция Пьеретта Мими Пуансетт, М.Д.
Доктор Пуансетт — педиатр, сертифицированный советом директоров. Она выпускница Притцкеровской школы медицины Чикагского университета и имеет более 20 лет клинического опыта. Она имеет обширный опыт ведения детей с особыми психическими и физическими потребностями в уходе, в том числе с нарушениями развития.
См. Полную биографию
Ультразвук головы при неонатальной гипоксически-ишемической травме и ее имитаторах для клиницистов: обзор моделей травм и эволюция результатов с течением времени — FullText — Neonatology 2018, Vol.114, № 3
Аннотация
Гипоксически-ишемическое повреждение (HII) головного мозга новорожденных и, как следствие, клиническая гипоксически-ишемическая энцефалопатия, остается важной причиной заболеваемости и смертности в популяции новорожденных. Ультразвук (УЗИ) стал мощным инструментом скрининга новорожденных с подозрением на HII. Картина травмы на изображениях головного мозга имеет решающее значение для терапии и предсказывает исходы развития нервной системы.УЗИ становится все более эффективным для определения характера, сроков и степени повреждения при HII, а также для дифференциации этих результатов от множества диагнозов, которые могут привести к аналогичной клинической картине. Повторные ультразвуковые исследования на протяжении всего курса лечения пациента могут определить эволюцию результатов от острой до хронической фазы в дополнение к выявлению любых осложнений терапии. УЗИ также имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в простоте переноски, отсутствии необходимости в седации пациента и относительно низкой стоимости по сравнению с другими методами визуализации, такими как магнитно-резонансная томография (МРТ).Крайне важно, чтобы клиницисты понимали все возможности усовершенствованного УЗИ в выявлении основного диагноза, назначении соответствующей терапии, мониторинге развития болезни и, наконец, в прогнозировании результатов, что улучшает уход за новорожденными с энцефалопатией. Следующая статья демонстрирует широту использования УЗИ у доношенных новорожденных с энцефалопатией, ее ограничения, наблюдаемые закономерности травм и их эволюцию с течением времени. Мы также кратко рассмотрим несколько клинических имитаторов HII для сравнения.
© 2018 S. Karger AG, Базель
Ультрасонография при гипоксически-ишемической травме
Гипоксико-ишемическая травма (HII) головного мозга новорожденного и последующая клиническая гипоксически-ишемическая энцефалопатия (HIE) поражает 1-3 на 1000 живорожденных в развитых странах и является причиной значительного бремени заболеваемость и смертность в педиатрической популяции [1]. Различные методы визуализации, включая ультразвук (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), использовались для классификации паттернов церебрального повреждения в сфере травм, связанных с ГИЭ.Правильная классификация травмы дает информацию о вариантах лечения, позволяет отслеживать ход лечения и часто позволяет прогнозировать двигательные и нейрокогнитивные исходы. МРТ позволяет прогнозировать отдаленные исходы у пациентов с HII / HIE в нескольких исследованиях [2-5]. Однако МРТ является дорогостоящим, непереносимым, требует много времени и, следовательно, имеет ограниченную полезность в неакадемических центрах, в странах с низким уровнем дохода и с тяжелобольными пациентами, которые слишком нестабильны для перемещения. УЗИ мозга стало мощным, недорогим дополнительным средством и альтернативой МРТ.УЗИ широко доступно, может проводиться у постели больного без седативных средств, может повторяться столько раз, сколько необходимо, не имеет побочных эффектов и, если его выполняет опытный сонографист с использованием высококлассного оборудования, предоставляет обширную анатомическую и функциональную информацию. На рис. 1 показан пример УЗИ головы новорожденного, родившегося в срок. Он демонстрирует высокий уровень детализации, которого можно достичь с помощью США.
Рис. 1.
УЗИ головы доношенного новорожденного в норме через 1 день после рождения.Вид с коронки через передний родничок ( a ), демонстрирующий нормальную конфигурацию тел боковых желудочков (стрелки). Боковые желудочки могут казаться несколько маленькими на начальном УЗИ головы у доношенных новорожденных. Обратите внимание на нормальную эхогенность паренхимы головного мозга: у доношенных новорожденных эхогенность серого и белого вещества сочетается без особого различия. b Сагиттальный вид через передний родничок, демонстрирующий структуры средней линии.Мозолистое тело в норме (стрелка) и таламус (звездочка). Брюшко моста (толстая стрелка) и червя (линия) демонстрируют нормальную гиперэхогенность. Парасагиттальный вид ( c ) через передний родничок, демонстрирующий каудоталамическую вырезку (стрелка), наиболее частое место расположения остаточного зародышевого матрикса. Острие стрелки указывает на хвостатую часть головы, а звездочка обозначает таламус. Коронарный вид через сосцевидный родничок ( d ), показывающий полушария мозжечка с максимальной детализацией, поскольку зонд находится ближе всего к задней ямке на этом снимке.Червь мозжечка находится посередине с относительно высокой эхогенностью. Стебли головного мозга видны по средней линии сразу над червем (стрелки).
Использование нескольких акустических окон и ультразвуковых преобразователей с переменной частотой значительно улучшило диагностическую чувствительность и специфичность УЗИ [6]. Преобразователи переменной частоты позволяют сонографисту сосредоточиться на патологиях ближнего, среднего и дальнего поля. Многие поражения, такие как субдуральные гематомы или глубокие аномалии серого вещества, которые раньше плохо визуализировались при УЗИ, теперь становятся более очевидными [7].С помощью оптимальной техники и обзора УЗИ может выявить множественные очаговые внутричерепные патологии, такие как внутричерепные кровоизлияния, кальцификаты, ишемия и абсцессы головного мозга. Кроме того, может быть обнаружен широкий спектр нарушений развития, таких как пороки развития Киари и Денди-Уокера и агенез / дисгенезия мозолистого тела, а также сосудистые аномалии, такие как аневризматическая деформация вены Галена, вентрикуломегалия и миграционные аномалии [8]. Выявление патологий задней черепной ямки было значительно улучшено за счет добавления изображений заднего и сосцевидного родничка к стандартному доступу через передний родничок [9, 10].
Черепное УЗИ играет важную роль в оценке пациентов, когда есть опасения по поводу неонатального HII. Данные, полученные в США, со временем меняются, как и сама травма [11]. Таким образом, конкретные паттерны травмы и очаговые находки могут дать важные ключи к разгадке тяжести и продолжительности травмы [12]. Повторяя исследования с течением времени, можно увидеть полную эволюцию болезненного процесса от острой фазы к хронической [13, 14]. Как только картина травмы головного мозга обнаружена, это может помочь определить прогноз [13].Фокусные результаты УЗИ иногда могут объяснить конкретные клинические проявления, такие как наличие односторонних припадков на фоне фокального артериального инсульта. УЗИ-диагностика инсульта улучшается, но остается менее чувствительной по сравнению с МРТ [15]. Кроме того, УЗИ — это быстрый и простой инструмент, который можно использовать для оценки состояния пациента во время острого клинического ухудшения, что позволяет практикующему врачу быстрее применять соответствующие методы лечения [14]. Важно отметить, что УЗИ может также перенаправить диагностическое обследование, если результаты не согласуются с HII [16].Есть несколько имитаторов ГИЭ, и наличие у постели больного инструмента быстрого скрининга для постановки диагноза и принятия решений полезно.
Терапевтическая гипотермия и визуализация
Терапевтическая гипотермия (TH) в настоящее время является единственной терапией для младенцев с энцефалопатией средней и тяжелой степени, вызванной HII. Было показано, что TH улучшает исходы развития нервной системы и снижает тяжесть результатов визуализации при МРТ [17, 18].
Помимо уменьшения невропатологии из-за предполагаемого ограничения / улучшения травмы головного мозга, еще не до конца понятно, как TH влияет на результаты визуализации, в частности на результаты традиционной и диффузной МРТ.Есть некоторые свидетельства того, что это задерживает заметность изменений МРТ. Например, появление и развитие результатов визуализации, взвешенных по диффузии, в частности, так называемой псевдонормализации ограничения диффузии, откладывается на несколько дней после TH [19]. Учитывая, что предложенный нейрозащитный механизм повреждения TH представляет собой уменьшение вторичного повреждения, существует биологическая основа для задержки изменений изображения, которые наблюдались клинически. Другие не обнаружили разницы в результатах МРТ во время или после гипотермии [20].Прогностическая ценность МРТ не зависит от TH [21].
УЗИ может выполняться во время или до начала ТГ для оценки наличия установленного повреждения от инсульта до момента родоразрешения или от особенно тяжелого перинатального события. Важно отметить, что предварительное УЗИ должно оценивать патологию головного мозга, которая клинически имитирует ГИЭ, или патологию, которая будет относительным противопоказанием к ТГ, например очаговое кровоизлияние, очаговый артериальный инсульт, метаболические заболевания, инфекции или пороки развития головного мозга.Все это относительные противопоказания, поскольку ТГ использовался при фокальном артериальном инсульте и рассматривается как средство лечения некоторых метаболических заболеваний [22, 23]. Следует проявлять осторожность, поскольку УЗИ не дает оптимальной информации о некоторых из этих заболеваний [15]. Всегда следует учитывать корреляцию с клиническим статусом. УЗИ обычно повторяют по завершении TH для оценки сохранения исходных показателей травмы или появления новых результатов. Во время TH УЗИ можно использовать для быстрого выявления аномалий, таких как острое кровотечение, при значительном клиническом изменении.
Допплерография и индексы резистивности
Дуплексное УЗИ со спектральным анализом кривых кровотока во время систолы и диастолы позволяет рассчитать резистивный индекс (RI). Он обеспечивает измерение динамики сосудов головного мозга и целостность ауторегуляции головного мозга. Нарушения в RI коррелировали с прогнозом. Было обнаружено, что аномальный RI (равный или менее 0,55) в первые 72 часа после рождения является высокопрогнозирующим фактором плохого прогноза со смертью или тяжелой инвалидностью [24–28].Примечательно, что эти исследования были выполнены в до-TH эру. В исследовании, проведенном в 2011 году [29], положительная прогностическая ценность низкого значения RI для неблагоприятного исхода снизилась с примерно 84% для пациентов, которые не подвергались гипотермической терапии, до только 60% для тех, кто ее прошел. Нормальный RI на ранней стадии травмы (в течение первых 6–12 часов) может вводить в заблуждение, поскольку у этих пациентов все еще может развиться значительная инвалидность или смерть [24, 25]. Это может быть связано с смешивающим эффектом повышенного внутричерепного давления, открытого артериального протока или сердечной дисфункции.Если RI выполняется достаточно рано после поступления и до или одновременно с началом TH, низкое значение RI может сохранить часть своего прогностического значения [30]. Его прогностическая ценность возвращается после того, как младенца согревают [31]. Причина потери прогностической ценности низкого RI во время TH не совсем понятна. Гипотезы включают относительное сужение сосудов в мозговом кровообращении или изменения метаболических требований при ТГ [29, 32, 33].
Развитие и характер травмы в HII
Острая фаза
Острая фаза HII начинается, когда происходит травма, и продолжается от 6 до 15 часов [34].Он характеризуется первичной гибелью нейрональных клеток из-за гипоксии-ишемии с участием окислительного стресса, эксайтотоксичности и воспаления [35]. Это вначале приводит к дополнительной гибели клеток и развитию отека головного мозга [15, 16, 35]. Вторичный энергетический отказ распространяет первоначальное повреждение, вызывая дальнейшее повреждение ткани мозга [34].
Для развития отека мозга требуется время, и на ранних стадиях он может быть очень легким. Соответственно, результаты УЗИ могут быть отрицательными в течение 24–48 часов после инсульта.Также следует отметить, что в некоторых случаях инсульт может быть далек от времени родов, и поэтому отек мог уже развиться и исчезнуть к моменту рождения. Результаты обычно становятся очевидными при УЗИ через 24–48 ч после HII, с некоторой вариабельностью, зависящей от тяжести травмы и наличия сопутствующих осложнений [11, 25, 36]. Отек белого вещества демонстрируется на УЗИ усилением дифференциации серого и белого вещества. Эхогенность белого вещества увеличивается по сравнению с менее эхогенным, более компактным корковым серым веществом [37].Повышенное количественное соотношение эхогенности белого и серого вещества было связано с HII и маркерами повреждения белого вещества на DTI [30, неопубликованные данные]. Другие признаки отека паренхимы включают стирание борозд головного мозга, сжатие щелевидных желудочков и сужение внутриполушарной щели и базальных цистерн. Важно отметить, что желудочки могут быть маленькими в первые 36 часов после рождения у новорожденных без травм или с отеком, поэтому следует проявлять осторожность при интерпретации этого открытия [38].Отек наблюдается на рисунках 2-4 вместе с дополнительными данными, соответствующими индивидуальным типам травм. Дуплексная сонография обычно показывает пониженные значения RI, т.е. менее 0,60 со значительным отеком.
Рис. 2.
Центральная картина травмы. Доношенный новорожденный с полной отслойкой плаценты. Корональное ( a ) и парасагиттальное ( b , c ) изображения через передний родничок. a , b Получено изображений 2.5 ч после рождения. Обратите внимание на двустороннюю симметричную повышенную эхогенность таламуса, распространяющуюся на ножки головного мозга, что свидетельствует о ишемическом повреждении. Желудочки имеют щелевидную форму из-за отека центральных структур. Последующее ультразвуковое исследование головы в течение 48 часов ( c – f ) демонстрирует интервал эволюции / созревания ишемии, которая теперь оседает во всех базальных ганглиях и таламусе снова билатерально симметрично ( d , e ). Некоторая эхогенность может быть связана с кровотечением после реперфузионного повреждения в дополнение к ишемии.Обратите внимание на гиперэхогенность в перироландии f . Этот младенец умер через 3 дня после рождения.
Рис. 4.
Почти полное повреждение белого и серого вещества у доношенного новорожденного. УЗИ головы через передний родничок на коронковой ( a , c ) и парасагиттальной ( b ) плоскостях в течение первых 24 часов после рождения. «Раздутый» вид супратенториального мозга обусловлен двусторонним симметричным и значительным цитотоксическим отеком, поражающим белое вещество.Существует заметная дифференциация между серым веществом и белым веществом, хорошо заметная по всему мозгу как в переднем, так и в заднем распределении. Повышенная эхогенность базальных ганглиев и таламусов при плохом различении их границ снова отражает отек. На магнитно-резонансных изображениях, полученных через 4 дня после рождения, Т2-взвешенное изображение ( d ) показывает диффузный повышенный сигнал белого вещества, коры, базальных ганглиев и таламуса с плохой дифференциацией серого и белого вещества.Карты кажущихся коэффициентов диффузии ( e , f ) показывают диффузную супратенториальную ограниченную диффузию (изображение следа диффузии не показано). Диффузное симметричное повреждение паренхимы супратенториального мозга по сравнению с нормальным мозжечком, как показано в и , имеет решающее значение для идентификации этого повреждения. Это также известно как белый знак мозжечка.
Подострая фаза
По мере развития первичной и вторичной травмы в течение нескольких дней после рождения травма переходит в подострую стадию.У доношенных новорожденных подострое повреждение характеризуется прогрессирующим разграничением центрального серого вещества и повреждения / отека белого вещества. В зависимости от типа и продолжительности HII могут быть выявлены четыре различных типа травм. Майерс [39] описал наиболее широко используемую систему в современной литературе. Наличие нескольких моделей травм (и нескольких различных систем классификации), вероятно, отражает сложность травмы головного мозга человека и различия во времени, типе и тяжести травмы в различных клинических сценариях.Для этого обзора будет использована классификация Майерса.
Почти полная асфиксия
Отслойка плаценты или выпадение пуповины являются типичными факторами серьезного нарушения кровотока у плода, которое наблюдается при почти полной асфиксии. Области мозга, наиболее уязвимые для почти полной асфиксии, — это базальные ганглии, таламус, сохраняющий внутреннюю капсулу, ствол мозга и мозжечок [40, 41]. Этот тип травмы характеризуется обширными областями гиперэхогенности серого и белого вещества при УЗИ и обычно описывается как центральный паттерн повреждения (рис.2). Часто наблюдается гиперэхогенная скорлупа или таламическая структура рядом с относительно менее эхогенной внутренней капсулой [42]. Эти результаты могут быть двусторонними, односторонними или очаговыми. Как правило, результаты становятся более выраженными после первых 24–48 часов, до которых УЗИ может быть отрицательным.
В среднем, младенцы с почти полной асфиксией имеют более высокий риск смерти при серьезном диагнозе по сравнению с младенцами с травмами водораздела. Если они выживут, у детей с этим типом травм будет значительный риск когнитивных и двигательных нарушений [2, 42, 43].В особо тяжелых случаях поражение ствола мозга является независимым фактором риска смерти в неонатальном периоде [44, 45].
Травма водораздела
Травма водораздела обычно возникает после частичной продолжительной асфиксии с одновременным гипоксическим ацидотическим состоянием [39, 46]. Гипоперфузия коры происходит на периферии основных артериальных перфузионных территорий [47, 48]. Это может проявиться в головном УЗИ несколькими способами. Обычно это проявляется в виде клиновидной области гиперэхогенности в пограничных зонах.Пограничные зоны возникают в лобной доле, около заднего рога, в парафальциновой области подкоркового белого вещества и в теменно-затылочной области. Кортикальное повреждение также может проявляться в виде общего периферического отека. По сравнению с почти полной асфиксией пациенты с травмой пограничной зоны, как правило, имеют более легкие клинические признаки и менее тяжелые исходы [2]. Однако у этой популяции пациентов наблюдается церебральный паралич, когда при УЗИ возникает фокальная гиральная атрофия [42]. МРТ обычно превосходит УЗИ при обнаружении такого типа повреждений [42].
Первичная травма белого вещества
Первичная травма белого вещества возникает при частичной асфиксии в анамнезе на фоне устойчивой гипоксии [39]. Классическим признаком УЗИ является гиперэхогенность подкоркового и перивентрикулярного белого вещества, лежащая в основе относительно темной коры головного мозга, что приводит к повышенной кортико-медуллярной дифференциации при УЗИ [42].
У доношенных новорожденных этот тип травмы, особенно у пациентов с поражением внутренней капсулы, обычно предшествует общей задержке развития, нарушению зрения и судорогам [3].Однако это должно быть соотнесено с клиническими данными при постановке диагноза УЗИ, поскольку исходы могут быть разными [42].
Параллельная частичная и почти полная асфиксия
Базальные ганглии — это первично пораженная область, обычно проявляющаяся как двусторонняя гиперэхогенность при УЗИ [39]. Поражение водораздела коры, очаговые инфаркты или глобальное повреждение часто сопровождают находки базальных ганглиев [42] (рис. 3, 4). Сочетание частичной и полной асфиксии связано с более опасными последствиями, чем другие виды травм.Двустороннее поражение и более высокая интенсивность эхогенности предсказывают худшие исходы нервного развития и смертность в краткосрочной перспективе, а также худшие когнитивные и моторные исходы в долгосрочной перспективе, чем менее обширные травмы [4, 5].
Рис. 3.
Почти полное повреждение серого и белого вещества у доношенного новорожденного. Ультразвуковое исследование головы выполнено через 17 часов после рождения доношенному новорожденному с тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией. Отек представлен относительно высоким сигналом по всему белому веществу по сравнению с заметным низким сигналом коры, который лучше всего проявляется в области поясной извилины (длинные стрелки).Обратите внимание на щелевидные желудочки ( a ) из-за диффузного отека мозга. Значения индекса резистентности в передней мозговой артерии также снизились на 0,34–0,4 у этого пациента (не показано), что является еще одним признаком этого отека. Также обратите внимание на высокую эхогенность таламуса с обеих сторон, лучше всего отмеченную в a (звезды). МРТ головного мозга, выполненная на 10-й день жизни. Осевое Т2-взвешенное изображение ( d ) демонстрирует общую потерю объема паренхимы. Темный сигнал Т2 вдоль коры указывает на ламинарный некроз коры (тонкие стрелки).Обратите внимание на кистозные изменения в подкорковом белом веществе (толстая стрелка). Обобщенный высокий сигнал Т2 белого вещества и таламуса, отражающий отек. Изображение индикатора диффузии ( e ) и карта кажущегося коэффициента диффузии ( f ), демонстрирующие ограниченную диффузию в коленке (звездочка) и звездочке (острие стрелки) мозолистого тела и внутренних капсул с двух сторон (стрелки), отражая валлеровскую дегенерацию.
Хроническая фаза
Хроническая фаза травмы наступает через несколько недель после первоначального повреждения.Некроз пораженных участков перерастает в рубцевание начальных участков повреждения. В тяжелых случаях это часто приводит к генерализованной атрофии этих областей. Прогрессирующая потеря объема центрального серого вещества чаще всего наблюдается у доношенных новорожденных. Также возможна потеря объема белого вещества и может привести к вентрикуломегалии ex-vacuo, иногда сопровождающейся расширением субарахноидального пространства и микроцефалией в хронической фазе.
Другие возможные результаты
Поражение мозжечка
Повреждение мозжечка не входило в четко определенный аспект первоначальной классификации Майерса; однако это заслуживает внимания.Аномалии, включая очаговую гиперэхогенность, требуют просмотра заднего и сосцевидного родничка. Травма в этой области чаще всего возникает при тяжелой форме HII и имеет серьезные последствия для развития [49, 50].
Normal US
Важно отметить, что младенцы с HII / HIE могут иметь нормальные анатомические данные УЗИ / МРТ при последующем наблюдении. Отсутствие результатов визуализации не исключает риска задержки развития [51]. Обнаружение аномалий может быть улучшено с помощью передовых методов визуализации, как обсуждается позже [52].
Возможные осложнения
Помимо первичных и вторичных механизмов травмы, несколько осложнений могут усугубить течение болезни; однако они редки в этой популяции. Внутричерепное кровоизлияние, включая кровотечение из сосудистого сплетения, более глубокое внутрижелудочковое кровоизлияние или внутрипаренхиматозное кровоизлияние, может произойти во время первоначальной травмы. Это также может произойти при реперфузии после первичного эпизода ишемии или при венозном тромбозе [53, 54]. Острые кровоизлияния представляют собой гиперэхогенные очаговые поражения, которые могут стать изо-, а затем и гипоэхогенными при последующем наблюдении во время инволюции.
Мимики
Есть несколько состояний, которые могут проявляться неонатальной энцефалопатией и имитировать ГИЭ. УЗИ может выявить характерные признаки этих состояний, чтобы перенаправить поставщика на подходящую терапию. Ниже приведены несколько распространенных имитаторов ГИЭ, паттерны визуализации которых можно идентифицировать на УЗИ.
Гипогликемия
Новорожденные с тяжелой симптоматической гипогликемией могут иметь неврологические признаки, имитирующие ГИЭ. УЗИ черепа в этом случае обычно выявляет гиперэхогенность заднего подкоркового белого вещества и вышележащей коры с сохранением центрального серого вещества.Обнаружение улучшается при просмотре заднего родничка. Однако эти данные не являются конкретными и не всегда наблюдаются при УЗИ, несмотря на использование изображений заднего родничка. Для подтверждения подозрения на гипогликемическое повреждение головного мозга необходимо выполнить МРТ. Тяжелая гипогликемия также может возникать одновременно с ГИЭ, вызывая смешанную картину травм.
Неонатальный инсульт
Инсульт может проявляться судорогами, гипотонией, летаргией и плохим кормлением, все это может быть ошибочно принято за признаки ГИЭ.УЗИ черепа может первоначально выявить лишь небольшую гиперэхогенность коры и белого вещества в сосудистом распределении, чаще всего в области средней мозговой артерии [55]. Часто встречается гиперэхогенность в периферических полушариях головного мозга, базальных ганглиях и таламусе. Сонографические аномалии становятся более выраженными по мере развития инсульта [15]. Очаговая природа поражения является ключом к диагностике (рис. 5). Важно отметить, что в редких случаях инсульт и ГИЭ могут возникать вместе.
Рис. 5.
Артериальный инсульт у доношенного новорожденного. Парасагиттальное изображение, полученное через передний родничок через 3 дня после рождения, демонстрирует очаговую периферическую гиперэхогенность, затрагивающую кору и подкорковое белое вещество в левой теменной доле, что представляет собой унифокальный удар ( a ). Обратите внимание на высокий сигнал на изображении с индикатором диффузии, полученном через 6 дней после рождения (соответствующая карта кажущегося коэффициента диффузии не показана), вторичный по отношению к ограниченной диффузии ( b ).
Инфекции
Менингит с сопутствующими абсцессами головного мозга или без них может проявляться у новорожденных с плохим внешним видом, вялостью и гипотонией, возможно, с одновременной судорожной активностью. Наиболее частыми результатами УЗИ являются расширение субарахноидального и субдурального пространства, гиперэхогенная мягкая мозговая оболочка, выступающие субарахноидальные сосуды, наслоение обломков внутри субарахноидального пространства и гиперперфузия мозговых оболочек при ультразвуковой допплерографии. При последующем наблюдении вентрикуломегалия может привести к образованию спаек / перепонок внутри желудочков.Круглые очаги гиперемии, разбросанные в паренхиме головного мозга, могут представлять развивающиеся абсцессы головного мозга. Бактериальный менингит может проявляться инфарктом мозга, вторичным по отношению к артериальному васкулиту или тромбофлебиту [56].
Метаболические заболевания
Нарушения цикла мочевины, некетотическая гиперглицинемия и другие симптомы могут имитировать ГИЭ по симптоматике. Результаты визуализации новорожденных с метаболическими заболеваниями могут варьироваться от изменений объема белого вещества и эхогенности до кист, кальцификатов и структурных аномалий [16].Ниже приведены конкретные примеры.
Дефицит сульфитоксидазы
Признаки дефицита сульфитоксидазы при УЗИ включают большие кистозные структуры в белом веществе, возможную гипоплазию мозолистого тела и вентрикуломегалию. Поражение базальных ганглиев возможно и может имитировать определенные паттерны ГИЭ [57-59].
Дефицит кофактора молибдена
Дефицит кофактора молибдена часто показывает первоначальные данные УЗИ о диффузной повышенной эхогенности и последующей гиперэхогенности паренхимы и кальцификации базальных ганглиев, кистах белого вещества и более поздней церебральной атрофии [60].
Синдром Зеллвегера
Синдром Зеллвегера, пероксисомное заболевание с миграционными аномалиями, при УЗИ может проявляться субэпендимными кистами, увеличением желудочков, лентикулостриатной васкулопатией и гиральными пороками. Несмотря на схожесть симптомов, новорожденных с синдромом Зеллвегера легче отличить от новорожденных с HII на основании результатов визуализации [16, 61, 62].
Некетотическая гиперглицинемия
США обычно демонстрируют гипоплазию мозолистого тела у новорожденных с некетотической гиперглицинемией [63, 64].
Заболевание мочи кленовым сиропом
При заболевании мочи кленовым сиропом можно наблюдать отек, гиперэхогенность белого вещества и гиперэхогенность центрального серого вещества (рис. 6) с соответствующим заболеванием тракта белого вещества, очевидным на МРТ. У новорожденных с кленовым сиропом болезнь мочи часто не проявляется до 4-7 дней после рождения [65].
Рис. 6.
Болезнь мочи кленовым сиропом. Доношенный новорожденный с плохим кормлением и летаргией на 6-й день жизни.УЗИ головы выполнено через 16 дней после рождения. Коронарное ультразвуковое исследование ( a ) и сагиттальное ультразвуковое исследование ( b ) через передний родничок выявляет нормальную эхогенность белого вещества с незначительной повышенной эхогенностью таламуса. Магнитно-резонансная томография головного мозга была выполнена через 20 дней после рождения. Осевое Т2-взвешенное изображение показывает глобальную гиперинтенсивность белого вещества в супратенториальном мозге с вовлечением задней конечности внутренних капсул с нормальным кортикальным сигналом.Изображение диффузионного индикатора ( d ) на корональной плоскости отражает эти результаты с сильно ограниченной диффузией в кортикоспинальных трактах, которая простирается от двусторонней внутренней капсулы в тракты мозжечка и ствол мозга (карта очевидных коэффициентов диффузии не показана).
Надежность и прогностическая ценность результатов США
США имеет ценность как инструмент скрининга младенцев с ГИЭ, как указано выше; однако нередко значительные отклонения не обнаруживаются до 24–96 часов после рождения [11, 25, 36].Таким образом, HII может быть не сразу очевиден, и прогностическая ценность нормального УЗИ головы на этой ранней стадии низка. Если на этом этапе уже имеется значительная аномалия (менее чем через 24 часа после рождения), это позволяет предсказать неблагоприятный исход из-за особо тяжелого инсульта или из-за того, что травма произошла до начала родов [13].
Резерфорд и др. [43] продемонстрировали, что изменения базальных ганглиев и таламуса с большей вероятностью визуализируются на МРТ, чем на УЗИ. У младенцев, у которых есть отклонения на УЗИ, развивается значительный двигательный дефицит, особенно если отклонения также видны на МРТ [43].Инфаркты и поражения в области выпуклости головного мозга требуют линейного датчика высокого разрешения (14–16 МГц) для оценки на УЗИ. Повреждения коры головного мозга гораздо реже выявляются при УЗИ по сравнению с МРТ [43]. По сравнению с результатами аутопсии, когда УЗИ проводится менее чем за 12 ч до смерти, чувствительность и специфичность для таламических поражений составляет 100 и 83% соответственно, а для поражений в коре головного мозга — 76,9 и 100% соответственно [36].
Многие из ранних исследований, в которых особенно сравнивали УЗИ и МРТ у новорожденных, проводились с менее сложными датчиками и методами, чем доступные сегодня, что, вероятно, ограничивало их способность определять малозаметные результаты [6].Также часто проводилось сравнение раннего УЗИ с МРТ, сделанной несколько дней спустя. Травма обычно со временем становится более очевидной, что частично объясняет, почему МРТ более диагностическая, чем УЗИ [66, 67]. Высококачественное УЗИ, проводимое одновременно с МРТ, имеет диагностическую точность 95% по сравнению с МРТ [68].
В более поздних исследованиях наблюдается улучшенная корреляция [13]; тем не менее, УЗИ и МРТ все еще не идентичны по своим возможностям обнаружения и способности определять степень поражения.Существует лишь небольшая разница в положительной прогностической ценности неблагоприятных исходов между результатами УЗИ головы и МРТ. Однако нормальные или слегка отклоняющиеся от нормы результаты не были сильными прогностическими факторами для хорошего исхода ни при УЗИ, ни при МРТ [13]. Это еще раз подтверждает, что ранняя визуализация полезна для прогноза при значительных отклонениях от нормы как при ГУС, так и при МРТ; однако нормальные результаты не являются окончательными предикторами благоприятного исхода. УЗИ выполнялось в среднем за 2 дня до МРТ (средний возраст на МРТ составлял 5 лет.4 дня) прогнозировал благоприятный прогноз, когда УЗИ было нормальным или имели эхогенные изменения только в коре головного мозга. Изменения глубокого серого вещества на УЗИ имели положительную прогностическую ценность 67% и отрицательную прогностическую ценность 100% для неблагоприятного исхода. Тем не менее, МРТ остается более надежным в определении степени повреждения и связи с исходами [69]. МРТ — золотой стандарт для определения наличия и степени гипоксически-ишемического поражения головного мозга; даже в этом случае необходимы дополнительные методы количественной визуализации для улучшения прогнозирования результатов, особенно у младенцев, у которых нормальная визуализация на обычных последовательностях.
Диффузионно-взвешенная МРТ используется в HIE для выявления травмы на ранней стадии, когда она может быть не очевидна на других изображениях, для количественной корреляции травмы головного мозга с исходами и для более точной дифференциации имитаторов, таких как ишемические повреждения другой этиологии, например метаболической болезни и инсульт [52, 70-72]. Нарушения сигналов T1 / T2 могут отсутствовать или быть очень незначительными в первые 48 часов после рождения; однако кажущиеся значения коэффициента диффузии значительно ниже нормального в поврежденном мозге новорожденного даже в течение первых 48 часов после рождения [67, 73].Нарушения диффузии имеют тенденцию развиваться с течением времени, начиная с более локализованных проявлений в первые 48 часов, становясь более диффузными и очевидными к 4-5 дню, а затем псевдонормализуясь примерно через 7 дней после рождения. Младенцы, получавшие TH, демонстрируют более отсроченную псевдонормализацию примерно через 8–10 дней после рождения [67, 74]. Кажущиеся значения коэффициента диффузии также коррелировали с благоприятными или неблагоприятными исходами [69, 75-77]. Протонная МР-спектроскопия стала дополнительным методом визуализации, превосходящим по своей способности обнаруживать полную степень повреждения в первые 24 часа.В частности, соотношение лактата и N-ацетиласпартата коррелировало с долгосрочным прогнозом [73, 75, 76, 78-80]. Мечение артериального спина неинвазивно оценивает церебральный кровоток путем инвертирования артериальных протонов водорода и в последнее время все чаще используется в педиатрической популяции [81, 82]. В исследованиях использовалась маркировка спина артерий, чтобы охарактеризовать график и характер изменений мозгового кровотока у новорожденных с ГИЭ [83, 84]; Значения перфузии с меткой артериального спина, особенно в базальных ганглиях и таламусе, коррелируют с результатами, особенно в сочетании с данными МР-спектроскопии [85].Все эти дополнительные методы позволяют повысить эффективность результатов визуализации для надежного определения тяжести травмы и прогнозирования результатов.
Достижения в методах ультрасонографии
Современные методы нейросонографии могут повысить диагностическую чувствительность обычного УЗИ с оттенками серого и цветного допплера. УЗИ с усилением контраста — это метод, при котором заполненные газом микропузырьки размером меньше эритроцитов создают несоответствие акустического импеданса для генерации контрастного сигнала внутри внутрисосудистого отсека.Этот метод позволяет в реальном времени количественно оценить перфузию тканей, в частности, путем создания кривых кинетики перфузии, из которых могут быть получены параметры перфузии, включая промывку, время до пика, интенсивность пика и площадь под кривой. Применение метода УЗИ с контрастным усилением находится на предварительных этапах из-за его использования в мозге новорожденных не по назначению, но оно показывает многообещающие результаты на основе исходной серии случаев неонатального HII [86]. Динамическая цветная допплеровская сонография позволяет количественно оценить перфузию интересующей области без внутривенного контраста.Метод количественно оценивает перфузию ткани путем определения количества кровотока через конкретную область ткани во время сердечного цикла на основе средней скорости перфузии сосудов и средней перфузируемой площади, которая затем отражает различия в перфузии мелких сосудов между систолической и диастолической фазами. . Недавно он был использован в HII для количественной оценки реперфузионного повреждения [87].
Эластография — это метод, при котором жесткость ткани можно количественно оценить на основе перпендикулярных акустических волн, возникающих в результате временной деформации ткани сфокусированным ультразвуковым импульсом, и ее применение в головном мозге новорожденных для оценки HII еще предстоит изучить [88] .Другие методы количественной оценки перфузии Допплеровские методы включают сверхбыструю Допплерографию, которая позволяет быстро картировать сосудистую динамику большой интересующей области [89]. Это может помочь в выявлении полной степени травмы в HII, но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить применимость этого метода на практике.
Резюме
УЗИ черепа — ценный инструмент скрининга в диагностике и лечении новорожденных с энцефалопатией. В острые временные рамки, когда может быть трудно получить более продвинутую визуализацию, УЗИ помогает определить этиологию энцефалопатии, вызванную ли она HII или множеством имитаторов, которые могут потребовать альтернативных методов лечения.Путем повторных оценок он может дополнительно определить характер, время и тяжесть травмы. Он обладает дополнительными преимуществами в том, что он безопасен, экономичен и портативен. Достижения в области американского оборудования и технологий значительно улучшили его возможности обнаружения. Наличие аномалий при высококачественном УЗИ доказало свою полезность в прогнозировании результатов; поэтому медицинские решения не следует откладывать из-за отсутствия МРТ, когда результаты УЗИ соответствуют клинической картине. Результаты визуализации всегда должны сочетаться с результатами обследования, электрофизиологическими данными и другими клиническими данными, чтобы определять лечение и прогноз.МРТ остается золотым стандартом для оценки новорожденных с HII, инсультом и другими имитаторами, поскольку исследования УЗИ иногда могут упускать или недооценивать патологию. Тем не менее, медработники должны понимать развивающиеся возможности и ограничения высококачественного УЗИ при неонатальной энцефалопатии, чтобы его полезность могла быть оптимизирована, особенно для тех пациентов, у которых дополнительная визуализация невозможна.
Заявление о раскрытии информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
- Куринчук Дж. Дж., Уайт-Конинг М., Бадави Н.: Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии.Early Hum Dev 2010; 86: 329–338.
- Миллер С.П., Рамасвами В., Михельсон Д., Баркович А.Дж., Хольшоузер Б., Уиклифф Н., Глидден Д.В., Деминг Д., Партридж Дж. К., Ву Ю. В., Ашвал С., Ферриеро Д. М.: Паттерны черепно-мозговой травмы при неонатальной энцефалопатии. J Pediatr 2005; 146: 453–460.
- Мартинес-Биардж М., Брегант Т., Вустхофф С.Дж., Чу А.Т., Диз-Себастьян Дж., Резерфорд М.А., Коуэн FM: Белое вещество и кортикальное повреждение при гипоксически-ишемической энцефалопатии: предшествующие факторы и двухлетний исход.J Pediatr 2012; 161: 799–807.
- Okereafor A, Allsop J, Counsell SJ, Fitzpatrick J, Azzopardi D, Rutherford MA, Cowan FM: Модели травм головного мозга у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия 2008; 121: 906–914.
- van Kooij BJ, van Handel M, Nievelstein RA, Groenendaal F, Jongmans MJ, de Vries LS: Серийная МРТ и исходы нервного развития у детей от 9 до 10 лет с неонатальной энцефалопатией.J Pediatr 2010; 157: 221–227.e2.
- Daneman A, Epelman M, Blaser S, Jarrin JR: Визуализация головного мозга доношенных новорожденных: играет ли сонография еще какую-то роль? Педиатр Радиол 2006; 36: 636–646.
- Динан Д., Данеман А., Гимараеш К.В., Шовен Н.А., Виктория Т., Эпельман М.: Легко упускаемые из виду результаты сонографии при оценке неонатальной энцефалопатии: уроки, извлеченные из магнитно-резонансной томографии.Semin Ultrasound CT MR 2014; 35: 627–651.
- Орман Дж., Бенсон Дж. Э., Квелдам К. Ф., Боземани Т., Текес А., де Йонг М. Р., Сейферт Д., Нортингтон Ф. Дж., Поретти А., Хьюисман Т. А.: Ультрасонография головы новорожденных сегодня: мощный инструмент визуализации! J Neuroimaging 2015; 25: 31–55.
- Steggerda SJ, Leijser LM, Wiggers-de Bruine FT, van der Grond J, Walther FJ, van Wezel-Meijler G: Травма мозжечка у недоношенных детей: частота и результаты на УЗИ и МРТ изображениях.Радиология 2009; 252: 190–199.
- Steggerda SJ, de Bruine FT, Smits-Wintjens VE, Verbon P, Walther FJ, van Wezel-Meijler G: Аномалии задней черепной ямки у доношенных новорожденных высокого риска: сравнение УЗИ и МРТ. Eur Radiol 2015; 25: 2575–2583.
- Танн CJ, Nakakeeto M, Hagmann C, Webb EL, Nyombi N, Namiiro F, Harvey-Jones K, Muhumuza A, Burgoine K, Elliott AM, Kurinczuk JJ, Robertson NJ, Cowan FM: ранние результаты ультразвукового исследования черепа у младенцев с неонатальной энцефалопатией в Уганде: обсервационное исследование.Pediatr Res 2016; 80: 190–196.
- Вольпе Дж. Дж .: Неонатальная энцефалопатия: неадекватный термин для гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ann Neurol 2012; 72: 156–166.
- Leijser LM, Vein AA, Liauw L, Strauss T, Veen S, Wezel-Meijler G: Прогнозирование краткосрочного неврологического исхода у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией на основе комбинированного использования электроэнцефалограммы и нейровизуализации.Нейропедиатрия 2007; 38: 219–227.
- van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM: Ультрасонография черепа у новорожденных: роль и ограничения. Семин Перинатол 2010; 34: 28–38.
- Коуэн Ф., Меркури Э., Гренендал Ф., Басси Л., Риччи Д., Резерфорд М., де Фрис Л.: Выявляет ли ультразвуковое исследование черепа инфаркт артерии у доношенных новорожденных? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F252 – F256.
- Leijser LM, de Vries LS, Rutherford MA, Manzur AY, Groenendaal F, de Koning TJ, van der Heide-Jalving M, Cowan FM: УЗИ черепа при метаболических нарушениях, проявляющихся в неонатальном периоде: характерные особенности и сравнение с МРТ. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 1223–1231.
- Cheong JL, Coleman L, Hunt RW, Lee KJ, Doyle LW, Inder TE, Jacobs SE: Прогностическая полезность магнитно-резонансной томографии при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: часть рандомизированного исследования. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166: 634–640.
- Azzopardi D, Brocklehurst P, Edwards D, Halliday H, Levene M, Thoresen M, Whitelaw A: Исследование TOBY: гипотермия всего тела для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии — рандомизированное контролируемое исследование.BMC Pediatr 2008; 8:17.
- Беднарек Н., Матур А., Индер Т., Уилкинсон Дж., Нил Дж., Шимони Дж.: Влияние терапевтической гипотермии на диффузионные изменения МРТ при неонатальной энцефалопатии. Неврология 2012; 78: 1420–1427.
- Boudes E, Tan X, Saint-Martin C, Shevell M, Wintermark P: МРТ, полученное во время или после гипотермии у новорожденных с асфиксией.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100: F238 – F242.
- Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д., Броклхерст П., Холлидей Х., Левен М., Стром Б., Торесен М., Уайтлоу А., Аззопарди Д. Оценка повреждения ткани головного мозга после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное исследование рандомизированное контролируемое исследование.Lancet Neurol 2010; 9: 39–45.
- Harbert MJ, Tam EW, Glass HC, Bonifacio SL, Haeusslein LA, Barkovich AJ, Jeremy RJ, Rogers EE, Glidden DV, Ferriero DM: Гипотермия коррелирует с отсутствием припадков при перинатальном инсульте. J Child Neurol 2011; 26: 1126–1130.
- Lichter-Konecki U: Пилотное исследование по лечению гипотермии при гипераммониемической энцефалопатии у новорожденных и детей раннего возраста.2007. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01624311.
- Ильвес П., Линтроп М., Метсват Т., Вахер У., Талвик Т.: Скорость церебрального кровотока в прогнозировании исхода асфиксии новорожденных. Acta Paediatr 2004; 93: 523–528.
- Eken P, Toet MC, Groenendaal F, de Vries LS: Прогностическая ценность ранней нейровизуализации, импульсного допплера и нейрофизиологии у доношенных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73: F75 – F80.
- Кирими Э., Тунцер О., Атас Б., Сакарья М.Э., Джейлан А.: Клиническая ценность измерений цветного допплерографии доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией и гипоксической ишемической энцефалопатией в первые 12 часов жизни и долгосрочный прогноз.Tohoku J Exp Med 2002; 197: 27–33.
- Арчер Л.Н., Левен М.И., Эванс Д.Х.: Допплерография церебральной артерии для прогнозирования исхода после перинатальной асфиксии. Lancet 1986; 2: 1116–1118.
- Старк Дж. Э., Зайберт Дж. Дж.: Допплерография церебральной артерии для прогнозирования исхода после перинатальной асфиксии.J Ultrasound Med 1994; 13: 595–600.
- Эльстад М., Уайтлоу А., Торесен М.: Индекс церебральной резистентности менее предсказуем для новорожденных с гипотермической энцефалопатией. Acta Paediatr 2011; 100: 1344–1349.
- Gerner GJ, Burton VJ, Poretti A: Индексы сопротивления трансфонтанеллярной дуплексной ультрасонографии головного мозга как прогностический инструмент при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии до и после лечения терапевтической гипотермией.J Perinatol 2016; 36: 202–206.
- Skranes JH, Elstad M, Thoresen M, Cowan FM, Stiris T, Fugelseth D: Гипотермия делает индекс церебральной резистентности плохим прогностическим инструментом у новорожденных с энцефалопатией. Неонатология 2014; 106: 17–23.
- Лю Ю., Хардер Д. Р., Ломбард Дж. Х .: Взаимодействие миогенных механизмов и гипоксического расширения в средних мозговых артериях крыс.Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283: h3276 – h3281.
- Хааланд К., Карлссон Б., Сковлунд Э., Торесен М.: Одновременные измерения мозгового кровообращения с помощью электромагнитной флоуметрии и скорости ультразвукового допплера у новорожденной свиньи. Pediatr Res 1994; 36: 601–606.
- Gunn AJ, Laptook AR, Робертсон NJ, Баркс JD, Thoresen M, Wassink G, Bennet L: Терапевтическая гипотермия переводится из древней истории в практику.Pediatr Res 2017; 81: 202–209.
- Ферриеро Д.М.: Неонатальная черепно-мозговая травма. N Engl J Med 2004; 351: 1985–1995.
- Eken P, Jansen GH, Groenendaal F, Rademaker KJ, de Vries LS: Внутричерепные поражения у доношенного ребенка с гипоксической ишемической энцефалопатией: корреляция между ультразвуком и аутопсией.Нейропедиатрия 1994; 25: 301–307.
- Pinto PS, Tekes A, Singhi S, Northington FJ, Parkinson C, Huisman TA: Соотношение эхогенности белого и серого вещества и индекс резистентности: сонографические прикроватные маркеры церебрального гипоксически-ишемического повреждения / отека? J Perinatol 2012; 32: 448–453.
- Nelson MD Jr, Tavare CJ, Petrus L, Kim P, Gilles FH: Изменения размера боковых желудочков у здоровых новорожденных после естественных родов.Педиатр Радиол 2003; 33: 831–835.
- Майерс RE: Четыре модели перинатального повреждения мозга и условия их возникновения у приматов. Adv Neurol 1975; 10: 223–234.
- Аззарелли Б., Кальдемейер К.С., Филлипс Дж. П., Демайер В. Е.: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия в областях первичной миелинизации: нейровизуализационное исследование и исследование ПЭТ.Pediatr Neurol 1996; 14: 108–116.
- Джонстон М.В., Хун А.Х. Младший: Возможные механизмы у младенцев для избирательного повреждения базальных ганглиев от асфиксии, ядерной желтухи или митохондриальной энцефалопатии. J Child Neurol 2000; 15: 588–591.
- Swarte R, Lequin M, Cherian P, Zecic A, van Goudoever J, Govaert P: Образцы изображений черепно-мозговой травмы при асфиксии при доношенных родах.Acta Paediatr 2009; 98: 586–592.
- Резерфорд М.А., Пеннок Дж. М., Дубовиц Л. М.: Ультразвук черепа и магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии: сравнение с исходом. Dev Med Child Neurol 1994; 36: 813–825.
- Мартинес-Биарж М., Диез-Себастьян Дж., Капеллоу О., Гинднер Д., Оллсоп Дж. М., Резерфорд М. А., Коуэн Ф. М.: Прогнозирование двигательного исхода и смерти при терминальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.Неврология 2011; 76: 2055–2061.
- Ashwal S, Majcher JS, Longo LD: Модели регионального церебрального кровотока ягненка у плода во время и после длительной гипоксии: исследования в период постгипоксического восстановления. Am J Obstet Gynecol 1981; 139: 365–372.
- Пастернак Дж. Ф., Горей М. Т.: Синдром острой почти тотальной внутриутробной асфиксии у доношенных детей.Pediatr Neurol 1998; 18: 391–398.
- Volpe JJ, Herscovitch P, Perlman JM, Kreusser KL, Raichle ME: Позитронно-эмиссионная томография у доношенных новорожденных с асфиксией: парасагиттальное нарушение мозгового кровотока. Ann Neurol 1985; 17: 287–296.
- Yikilmaz A, Taylor GA: Сонография черепа у доношенных и недоношенных младенцев.Педиатр Радиол 2008; 38: 605–616, тест 718–609.
- Коннолли Д. Д., Виджая Э., Гриффитс П. Д.: Вовлечение передней доли червя мозжечка в перинатальную глубокую гипоксию. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 16–19.
- Лимперопулос С, Робертсон Р.Л., Салливан Н.Р., Бассан Х., дю Плесси А.Дж.: Повреждение мозжечка у доношенных детей: клинические характеристики, результаты магнитно-резонансной томографии и исход.Pediatr Neurol 2009; 41: 1–8.
- Роллинз Н., Бут Т., Моррис М.К., Санчес П., Хейн Р., Чалак Л.: Прогностическая ценность неонатальной МРТ, показывающей отсутствие или незначительные степени повреждения мозга после переохлаждения. Pediatr Neurol 2014; 50: 447–451.
- Tusor N, Wusthoff C, Smee N, Merchant N, Arichi T, Allsop JM, Cowan FM, Azzopardi D, Edwards AD, Counsell SJ: Прогнозирование исходов нервного развития после лечения гипотермии гипоксически-ишемической энцефалопатией с помощью тензорной диффузионной визуализации, анализируемой с помощью на основе пространственной статистики.Pediatr Res 2012; 72: 63–69.
- Nanba E, Eda I, Takashima S, Ohta S, Ohtani K, Takeshita K: Внутричерепное кровоизлияние у доношенных новорожденных и младенцев: корреляция локализации и исхода. Brain Dev 1984; 6: 435–443.
- Wu YW, Hamrick SEG, Miller SP, Haward MF, Lai MC, Callen PW, Barkovich AJ, Ferriero DM: Внутрижелудочковое кровоизлияние у доношенных новорожденных, вызванное синовенозным тромбозом.Ann Neurol 2003; 54: 123–126.
- Раджу Т. Н., Нельсон К. Б., Ферриеро Д., Линч Дж. К.: Ишемический перинатальный инсульт: краткое изложение семинара, спонсируемого Национальным институтом здоровья детей и развития человека и Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта. Педиатрия 2007; 120: 609–616.
- Тейшейра Дж., Циммерман Р.А., Хазельгроув Дж. К., Биланюк Л.Т., Хантер Дж. В.: Диффузионная визуализация при инфекциях центральной нервной системы у детей. Нейрорадиология 2001; 43: 1031–1039.
- Westerlinck H, Meylaerts L, Van Hoestenberghe MR, Rossi A: Дефицит сульфитоксидазы у новорожденного.JBR-BTR 2014; 97: 113–114.
- Chen LW, Tsai YS, Huang CC: Пренатальная поликистозная энцефалопатия при изолированном дефиците сульфитоксидазы с новой мутацией. Pediatr Neurol 2014; 51: 181–182.
- Hoffmann C, Ben-Zeev B, Anikster Y, Nissenkorn A, Brand N, Kuint J, Kushnir T: Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная спектроскопия при изолированном дефиците сульфитоксидазы.J Child Neurol 2007; 22: 1214–1221.
- Серрано М., Лисаррага И., Рейсс Дж., Диас А. П., Перес-Дуэнас Б., Виласека М. А., Артуч Р., Кампистол Дж., Гарсия-Касорла А. Ультразвук черепа и хронологические изменения дефицита кофактора молибдена. Педиатр Радиол 2007; 37: 1043–1046.
- Луизири А., Сотело-Авила С., Зильберштейн М.Дж., Graviss ER: сонография синдрома Зеллвегера.J Ultrasound Med 1988; 7: 169–173.
- Mochel F, Grebille AG, Benachi A, Martinovic J, Razavi F, Rabier D, Simon I, Boddaert N, Brunelle F, Sonigo P: Вклад МРТ плода в пренатальную диагностику синдрома Зеллвегера. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 333–336.
- Паупе А., Бидат Л., Сониго П., Ленклен Р., Молхо М., Вилле Ю.: Пренатальная диагностика гипоплазии мозолистого тела в сочетании с некетотической гиперглицинемией.Ультразвуковой акушерский гинеколь 2002; 20: 616–619.
- McAdams RM, Richards TL: Обнаружение некетотической гиперглицинемии у новорожденных с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии. Radiol Case Rep 2009; 4: 310.
- Fariello G, Dionisi-Vici C, Orazi C, Malena S, Bartuli A, Schingo P, Carnevale E, Saponara I, Sabetta G: УЗИ черепа при болезни мочи кленового сиропа.AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 311–315.
- Wintermark P, Hansen A, Soul J, Labrecque M, Robertson RL, Warfield SK: ранняя и поздняя МРТ у новорожденных с асфиксией, получавших лечение гипотермией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96: F36 – F44.
- Баркович А.Дж., Миллер С.П., Барта А., Ньютон Н., Хамрик С.Е., Мукерджи П., Гленн О.А., Сюй Д., Партридж Дж. К., Ферриеро Д.М., Вигнерон ДБ: МРТ, МР-спектроскопия и диффузионно-тензорная визуализация последовательных исследований у новорожденных с энцефалопатией .AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 533–547.
- Эпельман М., Данеман А., Келленбергер С.Дж., Азиз А., Конен О., Мойеддин Р., Уайт Х., Блазер С.: Неонатальная энцефалопатия: перспективное сравнение УЗИ головы и МРТ. Педиатр Радиол 2010; 40: 1640–1650.
- Twomey E, Twomey A, Ryan S, Murphy J, Donoghue VB: МРТ доношенных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией как прогностический фактор исхода развития нервной системы и поздних проявлений МРТ.Педиатр Радиол 2010; 40: 1526–1535.
- Де Фрис Л.С., Ван дер Гронд Дж., Ван Хаастерт И.К., Гренендал Ф.: Прогнозирование исхода у новорожденных с артериальным ишемическим инсультом с использованием диффузно-взвешенной магнитно-резонансной томографии. Нейропедиатрия 2005; 36: 12–20.
- Массаро А.Н., Евангелу И., Фатеми А., Везина Г., Маккартер Р., Гласс П., Лимперопулос С. Целостность тракта белого вещества и исход развития у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, леченных гипотермией.Dev Med Child Neurol 2015; 57: 441–448.
- Малик Г.К., Триведи Р., Гупта Р.К., Хасан К.М., Хасан М., Гупта А., Панди С.М., Нараяна П.А.: серийная количественная МРТ с тензором диффузии доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Нейропедиатрия 2006; 37: 337–343.
- Баркович AJ, Westmark KD, Bedi HS, Partridge JC, Ferriero DM, Vigneron DB: Протонная спектроскопия и диффузионная визуализация в первый день жизни после перинатальной асфиксии: предварительный отчет.AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 1786–1794.
- Ли Ю.К., Пенн А., Патель М., Пандит Р., Сонг Д., Ха. BY: Получавшие лечение гипотермией новорожденные с гипоксически-ишемической энцефалопатией: оптимальное время количественного измерения ADC для прогнозирования тяжести заболевания. Neuroradiol J 2017; 30: 28–35.
- Boichot C, Walker PM, Durand C, Grimaldi M, Chapuis S, Gouyon JB, Brunotte F: Прогнозы доношенных новорожденных после перинатальной асфиксии: вклад МРТ, МР-спектроскопии, времени релаксации и кажущихся коэффициентов диффузии.Радиология 2006; 239: 839–848.
- Alderliesten T, de Vries LS, Benders MJ, Koopman C, Groenendaal F: МРТ и исход доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией: значение диффузионно-взвешенной МР-визуализации и (1) H-МР-спектроскопии. Радиология 2011; 261: 235–242.
- Liauw L, van Wezel-Meijler G, Veen S, van Buchem MA, van der Grond J: Предсказывают ли измерения кажущегося коэффициента диффузии исход у детей с неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией? AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 264–270.
- Groenendaal F, Veenhoven RH, van der Grond J, Jansen GH, Witkamp TD, de Vries LS: Соотношения церебрального лактата и N-ацетил-аспартата / холина у доношенных новорожденных, подвергшихся асфиксии, продемонстрированы in vivo с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии. Pediatr Res 1994; 35: 148–151.
- Shanmugalingam S, Thornton JS, Iwata O, Bainbridge A, O’Brien FE, Priest AN, Ordidge RJ, Cady EB, Wyatt JS, Robertson NJ: сравнительные прогностические возможности ранней количественной магнитно-резонансной томографии, спин-спиновой релаксометрии и протонной магнитно-резонансной спектроскопии при неонатальной энцефалопатии.Педиатрия 2006; 118: 1467–1477.
- Amess PN, Penrice J, Wylezinska M, Lorek A, Townsend J, Wyatt JS, Amiel-Tison C, Cady EB, Stewart A: Ранняя протонная магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга и неонатальная неврология, связанные с исходом нервного развития у доношенных детей через 1 год после предполагаемого гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга.Dev Med Child Neurol 1999; 41: 436–445.
- Haller S, Zaharchuk G, Thomas DL, Lovblad KO, Barkhof F, Golay X: Артериальная перфузия спинового мозга: новые клинические применения. Радиология 2016; 281: 337–356.
- Petersen ET, Zimine I, Ho YC, Golay X: Неинвазивное измерение перфузии: критический обзор методов маркировки артериального спина.Br J Radiol 2006; 79: 688–701.
- Wintermark P, Hansen A, Gregas MC, Soul J, Labrecque M, Robertson RL, Warfield SK: Перфузия головного мозга у новорожденных с асфиксией, получавших терапевтическую гипотермию. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: 2023–2029.
- Массаро А.Н., Буисси-Кобар М., Чанг Т., Везина Л.Г., дю Плесси А.Дж., Лимперопулос С. Перфузия головного мозга у новорожденных с энцефалопатией после терапевтической гипотермии.AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34: 1649–1655.
- De Vis JB, Hendrikse J, Petersen ET, de Vries LS, van Bel F, Alderliesten T., Negro S, Groenendaal F, Benders MJ: МРТ перфузии с спин-меткой артериальной крови и исходы у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Eur Radiol 2015; 25: 113–121.
- Hwang M, De Jong RM, Jr., Herman S, Boss R, Riggs B, Tekes-Brady A, Spevak M, Poretti A, Soares BP, Bailey CR, Dunn E, Shin SS, Shrot S, Huisman T: новый контраст -Ультразвуковое исследование при гипоксическом ишемическом поражении новорожденных: клиническое применение и направления на будущее.J Ultrasound Med 2017; 36: 2379–2386.
- Кассия Г.С., Файнгольд Р., Бернард С., Сант’Анна Г.М.: Неонатальное гипоксически-ишемическое повреждение: сонография и динамическая цветная допплеровская сонография перфузии головного мозга и брюшной полости с патологической корреляцией. AJR Am J Roentgenol 2012; 199: W743 – W752.
- Bailey C, Huisman T, de Jong RM, Hwang M: Ультразвук с контрастированием и эластография головного мозга новорожденного: обзор. J Neuroimaging 2017; 27: 437–441.
- Демене С., Перно М., Биран В., Элисон М., Финк М., Бауд О., Тантер М.: Сверхбыстрая допплерография выявляет картирование резистентности сосудов головного мозга у новорожденных.J Cereb Blood Flow Metab 2014; 34: 1009–1017.
Автор Контакты
Жаклин Салас, доктор медицины
Отделение неонатологии, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса
Детский центр Шарлотты Р. Блумберг, 1800 Орлеан-стрит,
Балтимор, Мэриленд 21287 (США)
Эл. Почта jpipino1 @ jhmi.edu
Подробности статьи / публикации
Предварительный просмотр первой страницы
Поступило: 6 июня 2017 г.
Принято: 22 февраля 2018 г.
Опубликовано онлайн: 22 июня 2018 г.
Дата выпуска: сентябрь 2018 г.
Количество страниц для печати: 13
Количество фигур: 6
Количество столов: 0
ISSN: 1661-7800 (печатный)
eISSN: 1661-7819 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEO
Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности
Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако с учетом продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
границ | Неонатальная энцефалопатия: необходимость распознавания множественных этиологий для оптимального ведения
Введение
Неонатальная энцефалопатия (NE) — сложное заболевание новорожденного, характеризующееся изменением уровня сознания, судорогами, плохим тонусом, неспособностью инициировать или поддерживать дыхание (1) и связано с полиорганной дисфункцией (2).Заболеваемость NE оценивается в 3 случая на 1000 живорождений (3). NE может быть результатом широкого спектра причин и является клиническим термином, не определяющим этиологию. Единственное доступное лечение — это терапевтическая гипотермия (ТГ) с максимальной пользой, если начать в первые 6 часов жизни (4). Существует несколько причин НЭ, таких как гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), перинатальные инфекции, аномалии плаценты, метаболические нарушения, коагулопатии и сосудистый инсульт новорожденных (рис. 1). Однако более чем в половине случаев причина НЭ остается неустановленной (5).
Рисунок 1 . Многофакторная этиология неонатальной энцефалопатии. Многие факторы предрасполагают к возникновению неонатальной энцефалопатии по отдельности или в комбинации, включая (A) Факторы риска до зачатия, (B) Сопутствующие заболевания или события у матери до родов / во время родов, (C) Патология плаценты, (D) Гипоксия-ишемия, (E) Перинатальная инфекция, (F) Неонатальный инсульт или тромбофилия, (G) Метаболические нарушения и (H) Генетические и эпигенетические аномалии.ПРОМ, длительный разрыв плодных оболочек; ЗВУР, ограничение внутриутробного развития.
Использование термина NE vs. HIE противоречиво. Было предложено использовать термин NE для доношенных и поздних недоношенных новорожденных, у которых не было выявленных дозорных событий (6, 7). Трудно доказать наличие церебральной гипоксической ишемии, за исключением моделей на животных и конкретных случаев неонатального инсульта. Все текущие параметры, включая pH и судороги, неспецифичны (7). Некоторые из паттернов черепно-мозговых травм, наблюдаемых у пациентов с NE, могут быть воспроизведены на животных моделях с помощью гипоксии-ишемии, но это не доказывает, что все NE вызваны HIE (7).Несколько опубликованных популяционных исследований показали, что факторы риска до родов и неасфиксии связаны с НЭ (6). Напротив, некоторые авторы утверждают, что ГИЭ является причиной НЭ в 50–80% случаев на основании клинических критериев, критериев ЭЭГ и МРТ (1). Поэтому в этом обзоре мы использовали термин NE, и мы стремились изучить различные этиологии, связанные с NE.
Материнские факторы
Материнская гипертензия (16%) была важным фактором дородового риска НЭ в реестре неонатальной энцефалопатии Оксфордской сети штата Вермонт ( n = 4 165).Также была более высокая частота клинического хориоамнионита, длительного разрыва плодных оболочек и гипотиреоза матери. Хотя острый асфиксический эпизод был зарегистрирован в 15% случаев, связь с воспалением была обнаружена в 24% (5).
Популяционное исследование в Западной Австралии показало, что социально-экономический статус, семейный анамнез судорог, неврологические проблемы и зачатие после лечения бесплодия были независимыми факторами риска до зачатия для NE ( n = 164) (8).Заболевание щитовидной железы матери, кровотечение во время беременности, вирусные заболевания, преэклампсия, аномальная плацента, задержка внутриутробного развития и переношенность были другими важными факторами риска в дородовой период (8). Выявленные дородовые факторы риска NE были обнаружены в 69% случаев, внутриродовые факторы риска — в 5%, как дородовые, так и во время родов — в 24% и отсутствие фактора риска — в 2%. Только в 4% случаев внутриродовая гипоксия была выявлена без каких-либо факторов риска до родов или до зачатия (9). Было обнаружено, что ограничение роста в развитых странах и беременность двойней в развивающихся странах связаны с НЭ.Заболевание щитовидной железы у матери, дородовое наблюдение, инфекция, роды и тактика ведения родов должны стать важными модификаторами в исследовании 27 новорожденных с NE и 100 контрольных детей (3). Дородовые (74 против 18%), внутриродовые (67 против 19%) и острые внутриродовые события (33 против 2%) более вероятны у младенцев с НЭ по сравнению с контрольной группой. Следовательно, в неонатальном клиническом анамнезе подробный материнский анамнез важен и может быть путем к профилактическим стратегиям в будущем.
Из 45 новорожденных с NE 36% имели дозорное событие, 40% имели хориоамнионит и 11% имели оба этих симптома.Если данные дозорных событий были исключены, то возраст матери> 35 лет (ОР 2,5; 95% ДИ 1,1–5,6) и инфекция мочевыводящих путей во время беременности (ОР 2,6; 95% ДИ 1,0–6,5) были потенциальными факторами дородового риска для NE (10).
Гипоксия-ишемия
Хотя концепция гипоксии-ишемии четко выражена в моделях на животных, она не может быть подходящей терминологией для использования во всех случаях неонатальной NE у человека. «Дозу» и продолжительность гипоксии, а также степень ишемии можно непосредственно измерить на животной модели.Однако у новорожденных людей это неизвестно, если нет контрольного события, и впоследствии используются суррогатные маркеры гипоксии. Badawi et al. показали, что асфиксия во время родов считается сопутствующим фактором в 29% случаев НЭ и самостоятельным фактором только в 4% случаев (9). Было обнаружено, что внутриродовая гипоксия-ишемия является одним из факторов, способствующих развитию НЭ в 30% случаев в развитых и 60% в развивающихся странах (3). Американский колледж акушеров и Американская академия педиатрии определили дозорное событие в своем документе о неонатальной энцефалопатии и неврологическом исходе (Obstet Gynecol 2014).Следующее соответствует острому пери- или интранатальному событию: дозорное гипоксическое или ишемическое событие, происходящее непосредственно перед или во время родов и родоразрешения, например разрыв матки или тяжелая отслойка плаценты; паттерны пульсометра плода, соответствующие острым послеродовым или интранатальным событиям; сроки и тип травм головного мозга, основанные на исследованиях изображений, согласующихся с этиологией острого послеродового или внутриродового события, и отсутствуют доказательства других проксимальных или дистальных факторов, которые могли бы быть способствующими факторами.Кроме того, сочетание низких баллов по шкале Апгарса, ацидемии, аномального кардиотокографа, изменений МРТ, согласующихся с гипоксией-ишемией и полиорганной дисфункцией, — все это связано с гипоксически-ишемической этиологией, но в равной степени может быть изменено сепсисом или другими причинами NE. Асфиксичные родовые явления и воспаление присутствовали только в 12,6% случаев церебрального паралича (11). У новорожденных с NE ( n = 405) следующие независимо были связаны с NE ( p -значение = 0,001), включая: только 1 дородовой период (гестационный возраст> 41 недели) и 7 факторов во время родов, включая длительный разрыв плодных оболочек, аномальные кардиотокограф, толстый меконий, дозорные события, дистоция плеча, тугая затылочная пуповина и отказ вакуума (12).В когорте из 26 новорожденных с дозорными событиями NE (ОР 74,9, 95% ДИ 11,9-бесконечность, p <0,001) и отслеживание ЧСС плода категории 3 (28,0% против 4,0%, p = 0,002) были сильно выражены. связанный с NE (13). В когорте из 45 новорожденных у 36% были дозорные события, а у 11% были как дозорные, так и хориоамнионит (10).
Нейровизуализация с использованием магнитно-резонансной томографии, стандартной, диффузионной и спектроскопии от 24 до 96 часов жизни дает полезные рекомендации относительно возможных сроков церебрального инсульта, особенно диффузных аномалий.Аномалии, вызванные травмой головного мозга, становятся наиболее очевидными через 7 дней при использовании качественной МРТ, диффузии и спектроскопии. Глубокое ядерное серое вещество или водораздел кортикального повреждения развиваются по четко определенному типу повреждения мозга и типичны для гипоксически-ишемического повреждения мозга у новорожденного. Генетические и метаболические причины могут быть исследованы, если на МРТ существует другая картина травмы головного мозга или эволюция травмы. Признаки того, что послеродовая гипоксия-ишемия не была причиной НЭ, предлагаются на МРТ: порэнцефалия, очаговый артериальный инфаркт, венозный инфаркт, изолированное внутрипаренхиматозное или внутрижелудочковое кровоизлияние или атипичные паттерны метаболических энцефалопатий.
При NE, ассоциированном с острым дозорным событием (HIE), типичная картина повреждения на МРТ показала вовлечение базальных ганглиев, таламуса с ассоциированной задней конечностью внутренней капсулы и, в тяжелых случаях, вовлечение ствола мозга (14). При NE без задокументированного дозорного события вовлечение базальных ганглиев или таламуса (BGT) также связано с изменениями белого вещества в 50% случаев (14). BGT с обширным повреждением белого вещества (WM) был обнаружен в 14%, BGT с WM от легкой до умеренной — в 56%, изолированное повреждение таламуса — в 5%, умеренное повреждение WM — только у 2%, а легкое WM или нормальное — у 23% у 48. младенцы с ГИЭ.Внутренняя капсула была аномальной у 93% пациентов с умеренным и тяжелым повреждением WM и была связана со смертью и ХП у 86% пациентов (15).
Картина повреждения головного мозга может указывать на возможную причину, например, повреждение коркового вещества и белого вещества (очаговое / мультифокальное) может быть связано с плацентарной недостаточностью и хориоамнионитом. Ранняя категоризация пациентов в соответствии с типом травмы головного мозга может привести к другому терапевтическому подходу, поскольку на животных моделях было показано, что разные уровни гипотермии защищают от повреждения коры головного мозга или глубокого серого вещества, поэтому для получения максимальной пользы могут потребоваться специфические для пациента протоколы гипотермии.Точно так же в моделях на животных разные режимы охлаждения, системное и селективное, приводят к разной температуре мозга (16).
Трудно окончательно установить наличие, продолжительность и степень гипоксии и ишемии у новорожденных, поэтому использовались суррогатные маркеры, такие как pH и судороги (7). Следовательно, биомаркеры мультиорганного поражения могут быть полезны для диагностики или оценки тяжести гипоксической ишемии и прогнозирования исхода при NE. Сердечный тропонин является маркером ишемии миокарда у новорожденных и детей и высвобождается из миоцитов после повреждения их мембраны.Сердечный тропонин I (cTnI) был значительно выше у новорожденных с ГИЭ в первые 48 часов по сравнению с контрольной группой ( p <0,0005) (17). Сердечный TnI был повышен у новорожденных с более высокой степенью НЭ и у тех, кому потребовались инотропы (18). Пороговое значение <0,22 нг / мл для нормотермических и <0,15 нг / мл для гипотермических младенцев с NE предсказывало нормальный исход развития нервной системы (19).
Гипоксия приводит к усилению эритропоэза и выбросу незрелых ядерных эритроцитов (nRBCs) в кровоток (20).ЯРБК пуповинной крови были значительно выше у новорожденных, подвергшихся асфиксии, по сравнению с контрольной группой, а также коррелировали с апгаром через 1 мин, pH и развитием NE (20). Количество ядерных эритроцитов на 100 лейкоцитов было выше у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой, младенцев с НЭ средней / тяжелой или легкой степени ( p = 0,016) и у новорожденных с плохим исходом нервного развития ( p = 0,03) ( 21). Следовательно, стандартизованное измерение воздействия клинической гипоксии было бы полезным с использованием комбинации этих маркеров и могло бы помочь в определении времени инсульта и корреляции с доклиническими моделями на животных.
Инфекция
Риск спастического церебрального паралича (ДЦП) и квадриплегического ДЦП повышался при сочетании инфекции и асфиксии (22). Уровни интерлейкина (ИЛ) -6 через 6 часов связаны с отклонениями от нормы неврологического обследования (23). NE, инотропная поддержка, судороги без менингита, потребность в интубации и более низкий 5-минутный апгар были более вероятны у новорожденных с ХП при наличии инфекции у матери по сравнению с ХП без инфекции (22).
Инфекции матери и новорожденные с ранним началом представляют собой диагностическую проблему.Ведутся споры о том, может ли скрытая инфекция, не обнаруживаемая традиционными методами культивирования, быть связана с неврологическим повреждением во всех возрастных группах. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявила 11 случаев бактериемии у энцефалопатических новорожденных в Африке, у которых был отрицательный посев крови (NE n = 201). ПЦР в сочетании с посевом крови привела к обнаружению бактериальных продуктов в 8,9% случаев НЭ по сравнению с 3,1% при использовании одного посева крови (24). В метаанализе стрептококк группы B (GBS) был связан с NE в 0.58% случаев и смертность были выше при использовании СГБ плюс НЭ по сравнению с одним НЭ (25). В когорте из 45 новорожденных 40% имели хориоамнионит и 11% имели как дозорные события, так и хориоамнионит (10).
Терапевтическая гипотермия задерживает рост и пик ответа с-реактивного белка (СРБ), а также приводит к снижению количества лейкоцитов и нейтрофилов по сравнению с нормотермными новорожденными (26). Это влияние гипотермии на задержку развития естественных воспалительных маркеров следует учитывать при выборе лечения антибиотиками и продолжительности лечения новорожденных с НЭ.
Следовательно, полное обследование на сепсис имеет важное значение у всех детей с НЭ. Стандартных рекомендаций по выполнению люмбальной пункции во всех случаях НЭ не существует, и их можно выбирать в каждом конкретном случае. Кандидатами могут быть младенцы с повышенным WCC и CRP или факторами риска септического риска. Существуют также технические и практические проблемы для поясничной пункции у младенцев с НЭ, которые являются ригидными из-за ТГ, а также часто изначально имеют отек головного мозга при УЗИ черепа.
Аномалии плаценты
Поражение пуповины, хориоамнионит, васкулит плода, меконий хориональной пластинки и тромботическая васкулопатия плода часто встречались в плацентарных поражениях у пациентов с NE ( n = 23) (27).Поражения плаценты, указывающие на тромбоз и снижение фетоплацентарного кровотока, являются значимыми и независимыми факторами риска НЭ ( n = 93) (28). Наличие более одного поражения плаценты увеличивает вероятность НЭ, но не было никакой корреляции между патологией плаценты и картиной повреждения на МРТ ( n = 56) (29). Аномальная патология плаценты была обнаружена у 29% новорожденных с дозорными событиями и у 73% младенцев без дозорных явлений ( p = 0,0001), перенесших терапевтическую гипотермию (30).Воспалительные поражения плаценты чаще наблюдались у новорожденных без дозорных событий ( p = 0,002) (30). Хронический виллит был связан с повреждением базальных ганглиев (BGT), тогда как наличие ядерных эритроцитов, снижение созревания плаценты и хронический виллит также приводили к повреждению белого вещества / водораздела вместе с вовлечением BGT ( n = 95) (31).
Доказательства связи хориоамнионита с НЭ разнообразны. Предполагается, что время инфицирования и степень воспалительного ответа могут привести либо к прекондиционированию, либо к сенсибилизации и могут вызвать либо защитный эффект, либо дальнейшее усиление перинатального повреждения головного мозга, соответственно (32).Этот эффект был продемонстрирован на животных моделях. Липополисахарид (ЛПС), вводимый за 4–6 ч до 20 и 50 мин воздействия HI, приводил к усилению травм головного мозга. Однако введение LPS за 24 часа до 50-минутного воздействия HI привело к значительному ослаблению травм головного мозга (32). КА выявлена у 8 новорожденных с признаками перинатальной асфиксии (всего n = 23) (27). Младенцы с NE и TH имели более высокие шансы на наличие CA по сравнению с младенцами, которые не получали TH ( n = 98) (33).CA, васкулит и фунизит были связаны с NE степени I, виллитом с NE II и фунизитом с III степенью у 141 новорожденного с NE и 309 контрольных (29). CA была связана с более низким риском черепно-мозговой травмы и плохим когнитивным исходом по сравнению с не-CA (скорректированный OR 0,3; 95% CI 0,1–0,7, p = 0,004) у новорожденных с NE ( n = 258), хотя только У 20 новорожденных были гистологические доказательства СА. В той же когорте новорожденные с признаками сепсиса имели более высокие шансы на повреждение водораздела и аномальные нейромоторные показатели, чем у новорожденных без каких-либо клинических признаков ( p = 0.007) (34). У 120 младенцев с сочетанием перинатального ацидоза, NE и хориоамнионита с ответом плода или без него и пятнистый / диффузный хронический виллит были независимо связаны с тяжестью NE (35). Единственным индивидуальным предиктором патологического исхода нервного развития через 22-24 месяца после терапии гипотермией был диффузный хронический виллит. Гистологическая CA имела низкую прогностическую ценность для развития энцефалопатии и смерти у NE ( n = 51) (36), но материнская лихорадка ( n = 336) во время родов была независимым фактором для NE (скорректированное OR 4.72, 95% ДИ 1,28–17,4) (37). Клинический хориоамнионит был связан с более высокими уровнями IL-6, IL-8 в пуповинной крови и регулировался активацией нормальных Т-клеток, экспрессируемых и секретируемых (RANTES) в NE ( n = 61). В когорте из 67 новорожденных с хориоамнионитом NE, независимо от того, были ли клинические или гистологические данные связаны со стойким метаболическим ацидозом, это может предсказать плохой неврологический исход (38).
Патология плаценты была описана как «черный ящик» беременности. Стандартизированная классификация результатов патологии плаценты важна для дальнейшего определения этиологии NE (39).
Нарушения обмена веществ
Нарушения обмена веществ — редкие причины NE, но их всегда следует учитывать. Врожденные нарушения метаболизма (ВЭМ) присутствуют в неонатальном периоде после нормального периода выздоровления и отсутствия признаков перинатальной асфиксии, но неврологические и полиорганные поражения могут проявляться как НЭ (40). Митохондриальные нарушения также являются важной причиной НЭ (41).
Амплитудная интегрированная электроэнцефалограмма (аЭЭГ) была аномальной у 27 новорожденных с ВЭМ, причем наиболее устойчивыми признаками были аномальная фоновая активность и судороги.Не было различий в аЭЭГ для энцефалопатии, связанной с IEM или NE, и дифференцировать можно было только на основании клинического подозрения (42). Единственное метаболическое расстройство с диагностической ЭЭГ — это некетотическая гиперглицинемия с первоначальным паттерном «подавление-всплеск», переходящим в гипсаритмию в раннем или среднем младенчестве и диагностируемое путем измерения уровня глицина в спинномозговой жидкости (42). Имеются также отдельные сообщения о случаях IEM, таких как дефицит сульфитоксидазы и цитохрома C, проявляющийся как NE (43, 44).
Результаты МРТмогут варьироваться в зависимости от типа врожденной ошибки метаболизма (ВЭМ) и могут варьироваться от поражения белого вещества до поражения глубоких серых ядер. Митохондриальные энцефалопатии имеют симметричное двустороннее распределение и изначально могут быть диагностированы как NE (45). Следует учитывать метаболические нарушения, если нет явных явлений во время родов, стойкий лактоацидоз и / или гипогликемия (45) и начато обследование. Различные паттерны повреждений на МРТ головного мозга могут помочь отличить метаболические нарушения от НЭ.Поражение Globus Pallidus часто встречается при IEM по сравнению с NE, хотя картина повреждения при дефиците сульфитоксидазы и дефиците фактора молибдена может имитировать NE (46).
Изолированные приступы связаны с такими расстройствами, как: судороги, связанные с пиридоксином, некетотическая гиперглицинемия (НКГ), дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы, дефицит сульфитоксидазы (изолированный или как часть дефицита кофактора молибдена), 4-аминобутират аминотрансферазы (ГАБА). дефицит, судороги, связанные с фолиевой кислотой, дефицит 3-фосфоглицератдегидрогеназы, дефицит гуанидиноацетатметилтрансферазы (GAMT) и дефицит переносчика глюкозы (GLUT-1).У младенцев с полиорганными поражениями, судорогами, метаболическим ацидозом, молочной железой, гипераммониемией могут быть: органическая ацидемия, дефекты цикла мочевины, пероксисомальные нарушения (например, синдром Зеллвегера) или митохондриальные нарушения.
Подробный семейный анамнез для установления факторов риска, таких как кровное родство родителей или ранее пораженный ребенок, имеет важное значение, поскольку большинство врожденных нарушений метаболизма имеют аутосомно-рецессивное или материнское наследование. Базовые исследования, такие как электролиты, аммиак, сывороточные аминокислоты, лактат, ацилкарнитин и органическая кислота в моче, могут быть рассмотрены при NE (40).Есть проблемы с метаболическим тестированием, так как их может потребоваться повторить, если ребенок очень плохо себя чувствует с полиорганной дисфункцией во время отбора образцов (46). Недавние исследования показали большой потенциал метаболомики как биомаркеров NE. Было показано, что содержание сукцината повышено у детей с НЭ, которые серьезно пострадали (47).
Тромбофилия и неонатальный инсульт
Асфиксия (в 4% случаев) участвует в патогенезе неонатального инсульта (48). Фокальные клонические приступы являются наиболее частым проявлением неонатального инсульта (49), и 6 младенцев с инсультом были обнаружены в когорте NE ( n = 124) (50).Эти дети обычно страдали судорогами и имели худшие исходы с точки зрения нервного развития, чем остальная часть когорты. Нарушения свертывания крови, такие как полицитемия, лейденский фактор V, нарушения гемоглобина и мутации протромбина, не были обнаружены у 4 из 6 обследованных пациентов (50).
В моделях на животных повышенные уровни гомоцистеина приводили к увеличению провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкин 1 бета (IL-1β) и IL-6 в гиппокампе и коре головного мозга.Это провоспалительное состояние может быть ответственно за нейрональные и цереброваскулярные эффекты, наблюдаемые у взрослых (51). Роль гомоцистеина или полиморфизмов в гене метилентетрагидрофолатредуктазы в возникновении неонатального повреждения головного мозга неясна (52). Было обнаружено, что в когорте из 118 новорожденных с НЭ повреждение белого вещества / водораздела с большей вероятностью связано с гипогликемией, полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и уровнями гомоцистеина в плазме в верхнем квартиле нормы (52).
Генетические и эпигенетические аномалии
Нет опубликованных данных, связывающих генетическую предрасположенность к развитию NE. У 40 пациентов с NE генетическая изменчивость протромбических факторов, таких как протромбин G20210A, фактор V Leiden G1691A и метилентетрагидрофолатредуктаза [MTHFR] C677T, и ген фактора некроза опухоли не повлияли на оценку NE, ЭЭГ, смерть, краниальное ультразвуковое исследование (США). , неврологический исход при выписке через 6 и 12 месяцев. Полиморфизм гена интерлейкина-6 (IL-6 174GC) имел защитный эффект и был связан с нормальной ЭЭГ, краниальным УЗИ и неврологическим обследованием при выписке (53).В ретроспективном исследовании «случай-контроль» с участием 11 новорожденных с NE у матерей была обнаружена более высокая частота полиморфизма MTHFR (7 гомозиготных и 4 гетерозиготных) по сравнению с контрольной группой (54). Генетический полиморфизм может увеличивать риск или тяжесть неонатального повреждения головного мозга при NE, и его следует учитывать (53).
Лонгитюдное исследование родителей и детей, проведенное Avon с участием 7611 доношенных детей, было генотипировано, и мерами воздействия было наличие одного или нескольких минорных аллелей в одном из 3 SNP (rs2284411, rs2498804, rs1835740).Первичным результатом была необходимость реанимации при рождении, что было связано с rs1835740 (55). Требуются более крупные международные совместные исследования для определения необходимого количества пациентов для изучения генетических связей и разделения пациентов по этиологии.
Еще одна категория младенцев с генетической причиной неонатальной энцефалопатии — это дети с миопатиями и энцефалопатиями новорожденных. Пациенты, унаследовавшие миопатию (центронуклеарную миопатию), могут иметь неонатальный дистресс, гипотонию и признаки, указывающие на ГИЭ (56).Врожденная миотоническая дистрофия 1 типа характеризуется гипотонией и тяжелой генерализованной слабостью при рождении, часто с дыхательной недостаточностью, умственной отсталостью и ранней смертью. Это вызвано экспансией тринуклеотидного повтора CTG в некодирующей области DMPK .
В будущем подробное генотипирование, включая более легкий доступ к методам микроматрицы в клинических условиях, предоставит больше информации, чтобы позволить индивидуальный уход и потенциально классифицировать младенцев по генотипу.
Нейровизуализация
На МРТ можно увидеть различные модели травм, но это не исключает HIE как причины травмы. Характер повреждения зависит от тяжести, продолжительности и повторяемости гипоксической ишемии и может привести к поражению базальных ганглиев, таламуса, ствола мозга и / или белого вещества головного мозга в различных сочетаниях (1). При глубокой гипоксии преобладает повреждение более глубоких серых структур, то есть базальных ганглиев и таламуса. Объясняется это тем, что эти участки миелинизированы и имеют более высокую скорость метаболизма.Состояния, которые уменьшают, а не вызывают полное прекращение кровотока, такие как анемия и гиповолемия, связаны с повреждением коры головного мозга и сохранением более глубоких серых структур (57). В когорте из 245 пациентов с NE 197 (80%) результаты МРТ соответствовали острому перинатальному инсульту. МРТ у 40 младенцев (16%) были нормальными. У 9 младенцев (4%) помимо гипоксического ишемического инсульта на МРТ были выявлены признаки тромбоза / инфаркта, генетических нарушений, антенатального инсульта и митохондрий (дефицит комплекса I).Нейровизуализация у 8 (3%) младенцев с клиническим диагнозом NE показала либо врожденную ошибку метаболизма, нервно-мышечное расстройство, либо отсутствие диагноза, и эти результаты не соответствовали гипоксической ишемии (48). Плацентарный виллит высокой степени неизвестной этиологии ( n = 4) был обнаружен в когорте из 36 пациентов, связанных с повреждением белого вещества, вторичным по отношению к воспалению / окислительному стрессу в перинатальном периоде (58).
Значение для терапии
Не все младенцы с NE могут не получать одинаковую пользу от гипотермии.Следовательно, выявление точной этиологии в каждом случае NE имеет значение для лечения, поскольку есть некоторые излечимые причины, которые требуют быстрого определения для оптимального лечения. Использование бактериальной ПЦР для обнаружения инфекции у новорожденных с NE может быть более полезным, чем только посев крови с низким выходом бактерий, а также гипотермия может уменьшить воспалительную реакцию. Гистология плаценты отражает внутриматочную среду и может прояснить основную этиологию. Все новорожденные с риском IEM должны быть обследованы на предмет метаболических нарушений, так как этим пациентам могут быть полезны специфические методы лечения, а не гипотермия.Точно так же скрининг на тромбофилию следует рассматривать у пациентов из группы риска, таких как пациенты с инсультом, семейная история тромбофилии. Подробная оценка этиологии NE важна для выявления излечимых причин и категоризации этой гетерогенной группы новорожденных, чтобы можно было подобрать соответствующее лечение в соответствии с этиологией и улучшением отдаленных результатов. Точно так же будет полезно стратифицировать большие многоцентровые когорты младенцев с NE по этиологии, чтобы полностью понять этиологию, реакцию на лечение гипотермией и отдаленные результаты.
Авторские взносы
SA: основной автор; ТС: помогал с поиском релевантных статей и рисунка; ЭМ: автор-руководитель.
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Список литературы
2. Шах П., Рип Хаген С., Бейен Дж., Перлман М. Мультиорганная дисфункция у младенцев с постасфиксиальной гипоксически-ишемической энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2004) 89: F152 – F155. DOI: 10.1136 / adc.2002.023093
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
3. Куринчук Дж. Дж., Уайт-Конинг М., Бадави Н. Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хум Дев . (2010) 86: 329–38. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2010.05.010
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
4. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Э., Дэвис П.Г.Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. База данных Cochr Syst Rev . (2013) 1: CD003311 DOI: 10.1002 / 14651858.CD003311.pub3
CrossRef Полный текст | Google Scholar
5. Нельсон К.Б., Бингхэм П., Эдвардс Э.М., Хорбар Д.Д., Кенни М.Дж., Индер Т. и др. Антецеденты неонатальной энцефалопатии в реестре энцефалопатии Оксфордской сети штата Вермонт. Педиатрия . (2012) 130: 878–86. DOI: 10.1542 / peds.2012-0714
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
7.Dammann O, Ferriero D, Gressens P. Неонатальная энцефалопатия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия? Соответствующая терминология имеет значение Pediatr Res . (2011) 70: 1-2. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e318223f38d
CrossRef Полный текст | Google Scholar
8. Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Кио Дж. М., Алессандри Л. М., О’Салливан Ф., Бертон П. Р. и др. Факторы дородового риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. BMJ . (1998) 317: 1549–53. DOI: 10.1136 / bmj.317.7172.1549
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
9. Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Кио Дж. М., Алессандри Л. М., О’Салливан Ф., Бертон П. Р. и др. Факторы риска внутриутробной энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. BMJ . (1998) 317: 1554–8. DOI: 10.1136 / bmj.317.7172.1554
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
10. Паркер SJ, Kuzniewicz M, Niki H, Wu YW. Факторы дородового и внутриродового риска гипоксически-ишемической энцефалопатии в когорте новорожденных в США. Дж. Педиатр . (2018) 203: 163–9. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2018.08.028
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
11. Адамсон С.Дж., Алессандри Л.М., Бадави Н., Бертон П.Р., Пембертон П.Дж., Стэнли Ф. Предикторы неонатальной энцефалопатии у доношенных детей. BMJ . (1995) 311: 598–602 DOI: 10.1136 / bmj.311.7005.598
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
12. Мартинес-Биарге М., Диез-Себастьян Дж., Вустхофф С.Дж., Меркури Е., Коуэн FM.Дородовые и внутриродовые факторы, предшествующие неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия . (2013) 132: e952 – e959 doi: 10.1542 / peds.2013-0511
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
13. Торбенсон В.Е., Толчер М.К., Несбитт К.М., Колби К.Э., Эль-Нашар С.А., Гостоут Б.С. и др. Внутриродовые факторы, связанные с неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатией: исследование случай-контроль. BMC Беременность и роды . (2017) 17: 415 DOI: 10.1186 / s12884-017-1610-3
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
14.Резерфорд М., Маламатениу С., МакГиннесс А., Оллсоп Дж., Биардж М.М., Конселл С. Магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хум Дев . (2010) 86: 351–60. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2010.05.014
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
15. Окереафор А., Оллсоп Дж., Конселл С.Дж., Фицпатрик Дж., Аззопарди Д., Резерфорд М.А. и др. Характер черепно-мозговой травмы у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия .(2008) 121: 906–14. DOI: 10.1542 / педс.2007-0770
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
16. Мецлер М., Говиндан Р., Аль-Шаргаби Т., Везина Г., Андескавадж Н., Ван И и др. Характер черепно-мозговой травмы и снижение вариабельности сердечного ритма у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Педиатр Рес . (2017) 82: 438–43. DOI: 10.1038 / pr.2017.94
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
17. Симович А.М., Игрутинович З., Обрадович С., Ристич Д., Вулетич Б., Раданович М.Значение сердечного тропонина I второго поколения в раннем скрининге гипоксически-ишемической энцефалопатии после перинатальной асфиксии. SRP Arh Celok Lek . (2012) 140: 600–5.
PubMed Аннотация | Google Scholar
18. Шастри А.Т., Самарасекара С., Мунираман Х., Кларк П. Концентрации сердечного тропонина I у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Акта Педиатр . (2012) 101: 26–9. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2011.02432.x
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
19.Лю X, Chakkarapani E, Stone J, Thoresen M. Влияние компрессий сердца и лечения гипотермии на сердечный тропонин I у новорожденных с перинатальной асфиксией. Реанимация . (2013) 84: 1562–7. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2013.07.003
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
20. Гош Б., Миттал С., Кумар С., Дадхвал В. Прогнозирование перинатальной асфиксии с ядросодержащими эритроцитами в пуповинной крови новорожденных. Int J Gynaecol Obstet .(2003) 81: 267–71. DOI: 10.1016 / S0020-7292 (03) 00124-3
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
21. Уолш Б.Х., Бойлан Г.Б., Мюррей Д.М. Ядерные эритроциты и ранняя ЭЭГ: прогнозирование стадии Сарната и двухлетнего исхода. Ранний Хум Дев . (2011) 87: 335–9. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2011.01.041
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
22. Нельсон К. Б., Гретер Дж. К.. Потенциально удушающие состояния и спастический церебральный паралич у младенцев с нормальной массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol . (1998) 179: 507–13. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (98) 70387-4
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
23. Shalak LF, Laptook AR, Jafri HS, Ramilo O, Perlman JM. Клинический хориоамнионит, повышенные цитокины и травмы головного мозга у доношенных детей. Педиатрия . (2002) 110: 673–80. DOI: 10.1542 / педс.110.4.673
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
24. Танн CJ, Nkurunziza P, Nakakeeto M, Oweka J, Kurinczuk JJ, Were J, et al.Распространенность патогенов кровотока выше в случаях неонатальной энцефалопатии по сравнению с контрольной группой, использующей новую панель ПЦР-анализов в реальном времени. PLOS ONE . (2014) 9: e97259. DOI: 10.1371 / journal.pone.0097259
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
25. Танн С.Дж., Мартинелло К.А., Саду С., Лоун Дж.Э., Сил А.С., Вега-Поблете М. и др. Группа исследователей неонатальной энцефалопатии GBS. неонатальная энцефалопатия со стрептококками группы b во всем мире: систематический обзор, наборы данных исследовательских групп и метаанализ. Клин Инфекция Дис . (2017) 65 (Suppl_2): S173–89. DOI: 10.1093 / cid / cix662
CrossRef Полный текст | Google Scholar
26. Chakkarapani E, Davis J, Thoresen M. Терапевтическая гипотермия задерживает ответ C-реактивного белка и подавляет количество лейкоцитов и тромбоцитов у младенцев с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2014) 99: F458 – F463. DOI: 10.1136 / archdischild-2013-305763
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
27.Wintermark P, Boyd T, Gregas MC, Labrecque M, Hansen A. Патология плаценты у новорожденных с асфиксией, отвечающая критериям терапевтической гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2010) 203: 579.e1–9. DOI: 10.1016 / j.ajog.2010.08.024
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
28. Макдональд Д.Г., Келехан П., МакМенамин Дж. Б., Горман В. А., Мэдден Д., Тоббия И. Н. и др. Плацентарная тромботическая васкулопатия плода связана с неонатальной энцефалопатией. Хум Патол .(2004) 35: 875–80 DOI: 10.1016 / j.humpath.2004.02.014
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
29. Hayes BC, Cooley S, Donnelly J, Doherty E, Grehan A, Madigan C и др. Плацента у младенцев> 36 недель беременности с неонатальной энцефалопатией: исследование случай-контроль. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98: F233–9. DOI: 10.1136 / archdischild-2012-301992
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
30.Чанг Т., Рейес Т.Дж., Пласетек Дж., Массаро А.Н., Нельсон КБ. Неонатальная энцефалопатия, дозорные явления и плацента. J Неонатальная перинатальная медицина . (2012) 5: 41–8. DOI: 10.3233 / NPM-2012-54211
CrossRef Полный текст | Google Scholar
31. Хартман Дж. С., Никкельс П. Г., Бендерс М. Дж., Кви А., Грюнендал Ф., де Фрис Л. С.. Патология плаценты у доношенных детей с гипоксически-ишемической неонатальной энцефалопатией и ассоциация с магнитно-резонансной томографией повреждения головного мозга. Дж. Педиатр .(2013) 163: 968–995 DOI: 10.1016 / j.jpeds.2013.06.010
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
32. Эклинд С., Маллард С., Арвидссон П., Хагберг Х. Липополисахарид вызывает как первичную, так и вторичную фазу сенсибилизации в развивающемся мозге крысы. Педиатр Рес . (2005) 58: 112–6 DOI: 10.1203 / 01.PDR.0000163513.03619.8D
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
33. Нельсон Д.Б., Лаке А.М., Макинтайр Д.Д., Санчес П.Дж., Левено К.Дж., Чалак Л.Ф.Акушерские предшественники лечения новорожденного с помощью охлаждения тела. Am J Obstet Gynecol. (2014) 211: 155.e1–6. DOI: 10.1016 / j.ajog.2014.02.013
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
34. Йенстер М., Бонифачо С.Л., Руэль Т., Роджерс Е.Е., Там Э.У., Партридж Дж.С. и др. Инфекция матери или новорожденного: связь с исходами неонатальной энцефалопатии. Педиатр Рес . (2014) 76: 93–9. DOI: 10.1038 / pr.2014.47
CrossRef Полный текст | Google Scholar
35.Мир И.Н., Джонсон-Велч С.Ф., Нельсон Д.Б., Браун Л.С., Розенфельд С.Р., Чалак Л.Ф. Патология плаценты связана с тяжестью неонатальной энцефалопатии и неблагоприятными исходами развития после гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2015) 213: 849.e1–7. DOI: 10.1016 / j.ajog.2015.09.072
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
36. Шалак Л., Джонсон-Велч С., Перлман Дж. М.. Хориоамнионит и неонатальная энцефалопатия у доношенных детей с ацидемией плода: гистопатологические корреляции. Педиатр Нейрол . (2005) 33: 162–5. DOI: 10.1016 / j.pediatrneurol.2005.04.005
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
37. Импи Л., Гринвуд К., Маккуиллан К., Рейнольдс М., Шейл О. Лихорадка в родах и неонатальная энцефалопатия: проспективное когортное исследование. БЖОГ . (2001) 108: 594–7. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2001.00145.x
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
38. Джонсон CT, Бурд I, Рагхунатан Р., Нортингтон Ф.Дж., Грэм Э.М.Перинатальное воспаление / инфекция и его связь с коррекцией метаболического ацидоза при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Дж Перинатол . (2016) 36: 448–52. DOI: 10.1038 / jp.2015.221
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
39. Кларк П., Мунираман Х., Гарднер Д., Венкатеш В., Керли А., Виктор С. и др. Исследование неонатальной энцефалопатии: часто теряемый плацентарный «черный ящик». Педиатр Дев Патол . (2015) 18: 343–4. DOI: 10.2350 / 15-02-1611-LET.1
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
40. Tan ES. Врожденные нарушения обмена веществ, проявляющиеся как неонатальная энцефалопатия: практические советы врачам. Энн Акад Мед Сингапур . (2008) 37 (12 Suppl.): 94–3.
PubMed Аннотация | Google Scholar
42. Олишар М., Шани Э., Айгюн С., Аззопарди Д., Хант Р.В., Тоет М.С. и др. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография у новорожденных с врожденными нарушениями обмена веществ. Неонатология .(2012) 102: 203–11. DOI: 10.1159 / 000339567
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
43. Hobson EE, Thomas S, Crofton PM, Murray AD, Dean JC, Lloyd D. Изолированная недостаточность сульфитоксидазы имитирует признаки гипоксической ишемической энцефалопатии. Eur J Педиатр . (2005) 164: 655–9. DOI: 10.1007 / s00431-005-1729-5
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
44. Уиллис Т.А., Дэвидсон Дж., Грей Р.Г., Поултон К., Рамани П., Уайтхаус В.Дефицит цитохромоксидазы, проявляющийся в виде асфиксии при рождении. Дев Мед Детский Нейрол . (2000) 42: 414–7. DOI: 10.1017 / S0012162200000761
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
46. Enns GM. Врожденные нарушения обмена веществ, маскирующиеся под гипоксически-ишемическую энцефалопатию. NeoReviews . (2005) 12: e549 – e558. DOI: 10.1542 / neo.6-12-e549
CrossRef Полный текст | Google Scholar
47. Уолш Б.Х., Бродхерст Д.И., Мандал Р., Вишарт Д.С., Бойлан Г.Б., Кенни Л.К. и др.Метаболомный профиль пуповинной крови при гипоксической ишемической энцефалопатии новорожденных. PLOS ONE . (2012) 7: e50520. DOI: 10.1371 / journal.pone.0050520
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
48. Коуэн Ф., Резерфорд М., Грюнендал Ф., Экен П., Меркури Э., Байддер Г.М. и др. Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет . (2003) 361: 736–42 DOI: 10.1016 / S0140-6736 (03) 12658-X
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
50.Рамасвами В., Миллер С.П., Баркович А.Дж., Партридж Дж.С., Ферриеро Д.М. Перинатальный инсульт у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Неврология . (2004) 62: 2088–91. DOI: 10.1212 / 01.WNL.0000129909.77753.C4
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
51. Scherer EB, Loureiro SO, Vuaden FC, da Cunha AA, Schmitz F, Kolling J, et al. Легкая гипергомоцистеинемия увеличивает уровни ацетилхолинэстеразы мозга и провоспалительных цитокинов в различных тканях. Мол Нейробиол .(2014) 50: 589–96. DOI: 10.1007 / s12035-014-8660-6
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
52. Хартеман Дж. С., Грюнендал Ф., Бендерс М. Дж., Хьюисман А., Блом Х. Дж., Де Фрис Л. С.. Роль тромбофильных факторов у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Педиатр Рес . (2013) 73: 80–6. DOI: 10.1038 / pr.2012.150
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
53. Цалкавур С., Акису М., Олюкман О., Балим З., Бердели А., Чакмак Б. и др.Генетические факторы, влияющие на краткосрочные исходы неврологического развития у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Int Med Res . (2011) 39: 1744–56. DOI: 10.1177 / 1473230011037
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
54. Додельсон де Кремер Р., Гроссо С. Материнская мутация 677C> T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, связанная с тяжелым повреждением головного мозга у потомства. Клин Генет . (2005) 67: 69–80.
PubMed Аннотация | Google Scholar
55.Odd D, Váradi A, Rajatileka S, Molnár E, Luyt K. Связь между реанимацией новорожденных и однонуклеотидным полиморфизмом rs1835740. Акта Педиатр . (2016) 105: e307–12. DOI: 10.1111 / apa.13421
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
56. Bruyland M, Liebaers I, Sacre L, Vandeplas Y, De Meirleir L, Martin JJ. Неонатальная миотубулярная миопатия с вероятным X-сцепленным наследованием: наблюдения за новой семьей с обзором литературы. Дж. Нейрол . (1984) 231: 220–2. DOI: 10.1007 / BF00313942
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
57. Баркович А.Дж., Вестмарк К., Партридж К., Сола А., Ферриеро Д.М. Перинатальная асфиксия: результаты МРТ в первые 10 дней. AJNR Am J Neuroradiol . (1995) 16: 427–38.
PubMed Аннотация | Google Scholar
58. Barrett MJ, Donoghue V, Mooney EE, Slevin M, Persaud T, Twomey E, et al. Изолированное острое некистозное повреждение белого вещества у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98: F158 – F160. DOI: 10.1136 / archdischild-2011-301505
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
Гипотермия для новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией
Канадское педиатрическое общество дает разрешение на печать единичных экземпляров этого документа с нашего веб-сайта. Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой авторских прав.
Главный автор (ы)
Бриджит Лемайр, Ванн Чау; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным
Paediatr Child Health 2018, 23 (4): 285–291
Abstract
Терапевтическая гипотермия является стандартом лечения младенцев гестационного возраста ≥36 недель (GA) с умеренной или средней степенью гестации. тяжелая гипоксически-ишемическая энцефалопатия.Поскольку в некоторые исследования включались дети, родившиеся на сроке 35 недель гестации, следует рассмотреть возможность гипотермии, если они соответствуют другим критериям. Охлаждение младенцев <35 недель GA не рекомендуется. Пассивное охлаждение следует начинать незамедлительно в общественных центрах, после консультации с неонатологом центра третичной медицинской помощи, внимательно следя за температурой младенца. Наилучшие данные свидетельствуют о том, что поддержание внутренней температуры тела между 33 ° C и 34 ° C в течение 72 часов с последующим периодом согревания от 6 до 12 часов является оптимальным.При наличии клинических или электрографических припадков следует использовать противоэпилептические препараты. Поддержание уровня электролитов и глюкозы в сыворотке крови в пределах нормы, а также предотвращение гипо- или гиперкарбии и гипероксии являются важными дополнительными методами лечения. Рекомендуется сделать магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга вскоре после согревания, а в случаях, когда более ранние результаты не соответствуют клинической картине, рекомендуется повторная МРТ через 10 дней жизни. Рекомендуется многопрофильное наблюдение за развитием нервной системы.
Ключевые слова: Гипоксико-ишемическая энцефалопатия; Терапевтическая гипотермия
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Неонатальная энцефалопатия — это клинический синдром нарушения неврологической функции, который проявляется в раннем возрасте и встречается примерно от 1/1000 до 6/1000 живорождений [1]. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) составляет значительную долю новорожденных с энцефалопатией. Несмотря на достижения в перинатальной помощи, острый перинатальный ГИЭ средней и тяжелой степени у недоношенных и доношенных новорожденных остается важной причиной смертности, острого неврологического повреждения и последующей длительной инвалидности вследствие нарушения развития нервной системы [1].Нарушение мозгового кровотока в условиях гипоксии является основным механизмом, вызывающим повреждение головного мозга после гипоксии-ишемии во время родов.
На клеточном уровне гипоксия-ишемия приводит к двум фазам энергетического сбоя. Первичная фаза следует за снижением кровотока и подачи кислорода, с падением аденозинтрифосфата (АТФ), отказом натриевого (Na +) / калиевого (K +) насоса, деполяризацией клеток, лактоацидозом, высвобождением возбуждающих аминокислот, попадание кальция в клетку и, в тяжелых случаях, некроз клеток [2].После реанимации и реперфузии существует латентный период от 1 до 6 часов, когда нарушение церебрального окислительного метаболизма может хотя бы частично восстановиться до необратимого нарушения функции митохондрий [2]. Эта латентная фаза является терапевтическим окном для нейропротекторных вмешательств [2] [3].
Риск инвалидности и нарушения когнитивного развития коррелирует с тяжестью ГИЭ [4] [5]. Незначительное снижение температуры мозга с 2 ° C до 4 ° C, начавшееся в течение 6 часов после рождения, было первой терапией, продемонстрировавшей нейрозащиту у новорожденных животных [6].Нейрозащитный механизм терапевтической гипотермии является многофакторным и объясняется широкой ингибирующей активностью против множества вредных клеточных процессов.
ГИЭ часто бывает непредвиденным, и многие младенцы изначально находятся на лечении в местных больницах. Поэтому важно, чтобы специалисты, занимающиеся уходом за такими младенцами, — семейные врачи, акушеры, акушерки, медсестры, педиатры и неонатологи — осознавали, когда охлаждение может быть полезным. В этом заявлении о позиции суммируются текущие данные, касающиеся терапевтической гипотермии для нейрозащиты новорожденных с ГИЭ, и даны рекомендации для клиницистов относительно этой терапии.
РАЗРАБОТКА ЗАЯВЛЕНИЯ
Поиск в MEDLINE, включая «незавершенные и другие неиндексированные цитаты» (с 1946 по 6 мая 2016 г.), Embase (с 1974 по 6 мая 2016 г.) и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований. (CENTRAL, апрель 2016 г.) было выполнено сертифицированным библиотекарем с использованием интерфейса OVID [7]. Ключевые слова поиска включали: «гипотермия, индуцированная», «переохлаждение * или охлаждение», «гипоксия-ишемия, мозг», «гипокс * или ишемия *», «новорожденный младенец» и «младенец * или новорожденный * или новорожденный * или новорожденный. * ‘.Рецензированы списки литературы к публикациям. Всего было получено 1511 ссылок, из которых были проанализированы полные тексты статей и Кокрановские обзоры.
Иерархия доказательств Центра доказательной медицины (www.cebm.net) была применена к идентифицированным публикациям. Рекомендации основаны на формате, разработанном Shekelle et al. [8].
ДОЛЖНА ЛИ ГИПОТЕРМИЯ ОБЫЧНО ПРЕДЛОЖИТЬСЯ МЛАДЕНЦАМ С ИМ?
Систематический обзор и метаанализ 11 испытаний (всего 1505 новорожденных), включая семь исследований с периодом наблюдения не менее 18 месяцев, пришел к выводу, что гипотермия эффективна для снижения смертности или задержки развития нервной системы от умеренной до тяжелой (NDD) в возрасте от 18 до 24 месяцев (0.75; 95% ДИ от 0,68 до 0,83) с числом, необходимым для лечения (NNT), равным 7 (95% ДИ от 5 до 10), и увеличением выживаемости без NDD (ОР 1,63; 95% ДИ от 1,36 до 1,95) [9] — [19 ]. Дальнейший анализ, основанный на степени клинической энцефалопатии при рандомизации (пять испытаний), показал преимущества гипотермии для обоих младенцев с умеренной энцефалопатией (ОР 0,68; 95% ДИ от 0,56 до 0,84), NNT 6 (95% ДИ от 4 до 13). и пациенты с тяжелой энцефалопатией (ОР 0,82; 95% ДИ от 0,72 до 0,93) и NNT 7 (95% ДИ от 4 до 17).
Таким образом, терапевтическая гипотермия считается стандартом лечения младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени, соответствующих критериям включения.Уровень доказательности: 1a
КАКИЕ МЛАДЕНЦЫ СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ С ГИПОТЕРМИЕЙ?
Время получения травмы имеет решающее значение. Лечебная гипотермия эффективна при острых перинатальных инсультах (например, отслойке плаценты, выпадении пуповины), а не при антенатальных или хронических инсультах. Текущие данные показывают, что младенцы, которым помогает гипотермия, — это доношенные и поздние недоношенные дети ≥36 недель GA с ГИЭ в возрасте ≤6 часов, которые соответствуют критериям лечения A или критериям лечения B, а также соответствуют критериям C [20]:
А.PH пуповины ≤7,0 или дефицит основания ≥ −16, OR
B. pH 7,01–7,15 или дефицит основания –10–15,9 для пуповинного газа или газа крови в течение 1 ч И
- История острого перинатального события (например, но не ограничиваясь выпадением пуповины, отслойкой плаценты или разрывом матки) И
- Оценка по шкале Апгар ≤5 через 10 или не менее 10 минут вентиляции с положительным давлением
C. Признаки энцефалопатии от умеренной до тяжелой, продемонстрированные наличием судорог ИЛИ хотя бы один признак в трех или более из шести категорий, указанных в таблице 1.
Если возможно, оценка с помощью амплитудно-интегрированной электроэнцефалограммы (аЭЭГ) в течение не менее 20 минут для документирования аномальных записей или припадков, особенно у младенцев с умеренной энцефалопатией, может быть полезной для определения права на участие. Нормальная аЭЭГ не предсказывает нормального МРТ или благоприятного острого исхода [21]. Использование непрерывной ЭЭГ (если доступно) или аЭЭГ в течение первых 48 часов после родов может быть полезно для выявления электрических приступов или легкой ГИЭ [22]. Недавние ретроспективные исследования показывают, что у младенцев с легкой степенью ГИЭ могут быть последствия и, возможно, следует рассмотреть возможность терапевтической гипотермии [23] — [25].Однако на данный момент данных для вынесения этой рекомендации недостаточно.
Все младенцы, страдающие депрессией при рождении, должны быть обследованы, чтобы определить, соответствуют ли они критериям A или B. Младенцы, соответствующие критериям A или B, должны затем пройти тщательное неврологическое обследование, чтобы определить, соответствуют ли они критериям C. С или В и С следует предложить переохлаждение. Некоторые случаи трудно классифицировать и требуют обсуждения с неонатологом третичного уровня.По мере подготовки к охлаждению, если неврологический статус младенца полностью вернулся к норме (в течение 30–45 минут после рождения), охлаждение можно отложить с тщательным постоянным наблюдением за признаками возвращающейся энцефалопатии. Уровень доказательности: 1a
КАКИЕ МЛАДЕНЦЫ НЕ ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ ГИПОТЕРМИЕЙ?
В большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) терапевтической гипотермии критерии исключения включали: умирающие младенцы или младенцы с серьезными врожденными или генетическими аномалиями, для которых не планируется дальнейшее агрессивное лечение; младенцы с тяжелой задержкой внутриутробного развития; младенцы с клинически значимой коагулопатией; и младенцы с признаками тяжелой травмы головы или внутричерепного кровотечения.Изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние не может быть абсолютным противопоказанием; однако это руководство основано на очень ограниченных доказательствах [26]. Несмотря на скудность данных, показывающих, что начало охлаждения после 6-часового возраста может быть полезным, терапевтическая гипотермия все же может быть рассмотрена после обсуждения с родителями, всегда признавая неопределенность в отношении ее преимуществ и учитывая возможные побочные эффекты (например, кровоточащий диатез, гипотензия. , легочная гипертензия и сердечные аритмии) [19] [27].Показания и противопоказания следует как можно скорее обсудить с медицинским центром. Уровень доказательности: 1a
КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕРМИИ?
У младенцев, перенесших гипотермию, в клинических испытаниях сообщалось о синусовой брадикардии (частота сердечных сокращений от 80 до 100 ударов в минуту), гипотонии с возможной потребностью в инотропах, легкой тромбоцитопении и стойкой легочной гипертензии с нарушением оксигенации. Гипотермия также может продлить время кровотечения.Младенцы с ГИЭ, независимо от того, получают они терапевтическую гипотермию или нет, более склонны к аритмиям, анемии, лейкопении, гипогликемии, гипокалиемии, задержке мочи и коагулопатии [11]. Клиницисты, ухаживающие за младенцами с ГИЭ, получившими терапевтическую гипотермию, должны предвидеть возможные осложнения и внимательно следить за ними. Показания к прекращению переохлаждения и повторному согреванию младенца включают: гипотензию, несмотря на инотропную поддержку; стойкая легочная гипертензия с гипоксемией, несмотря на адекватное лечение; и клинически значимая коагулопатия, несмотря на лечение.Некроз подкожно-жировой клетчатки с гиперкальциемией или без нее был описан как потенциально редкое осложнение [28]. Охлаждение прекращается редко (<10% случаев) из-за осложнений. Уровень доказательности: 2a
КАКОЙ МЕТОД СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГИПОТЕРМИИ?
В клинических испытаниях использовались два метода охлаждения: избирательное охлаждение головы и охлаждение всего тела. В одном небольшом одноцентровом исследовании сравнивались оба метода охлаждения и не было обнаружено различий в результатах в 12-месячном возрасте у включенных младенцев [29].В более крупных клинических испытаниях было обнаружено сходное влияние на исходы смерти и инвалидности при сравнении любого метода с плацебо [30].
Избирательное охлаждение головы может быть достигнуто с помощью охлаждающих колпачков, установленных вокруг головы младенца, с целью поддержания температуры родничка ниже 30 ° C. Ректальную температуру 34 ° C ± 0,5 ° C поддерживают с помощью излучающего нагревателя с сервоуправлением. Эта система дорогая и трудоемкая, и может вызвать отек кожи головы или разрушение кожи. Также труднее поддерживать ректальную температуру, и доступ для отведений ЭЭГ ограничен.Охлаждение всего тела до ректальной температуры 33,5 ° C ± 0,5 ° C может быть достигнуто с помощью пассивного охлаждения, охлаждающих пакетов и / или имеющихся в продаже охлаждающих одеял. Охлаждающие одеяла с сервоуправлением обеспечивают более стабильную заданную температуру [31].
Охлаждение всего тела рекомендуется предпочтительно, поскольку оно проще в установке и использовании, дешевле, обеспечивает лучший доступ к ЭЭГ и более доступно. Уровень доказательности: 1b
ГДЕ СЛЕДУЕТ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ГИПОТЕРМИЮ?
Гипотермия должна предоставляться в центрах, у которых есть как персонал, обладающий опытом и компетентностью в тонкостях лечения, включая распознавание осложнений, так и ресурсы для лечения не только полиорганной недостаточности, иногда связанной с ГИЭ, но и других потенциально серьезных осложнений гипотермии. .Центры, обеспечивающие гипотермию, должны иметь доступ к УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии и иметь возможность выполнять электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Неонатальные отделения 3 и 4 уровней соответствуют этим требованиям. Уровень доказательности: 5
КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧАТЬ ОХЛАЖДЕНИЕ?
У новорожденных крысят 12-часовая задержка начала гипотермии увеличивала повреждение головного мозга после тяжелой гипоксии-ишемии, что вызывает клиническую озабоченность, если те же результаты применимы к новорожденным людям [32].В ожидании транспортировки в отделение третичной медицинской помощи, после консультации с принимающим неонатологом следует настоятельно рассмотреть вопрос о включении пассивного охлаждения (например, снятии с младенца шапки, одеяла и выключения подогревателя) в общественных больницах. Температуру прямой кишки или, если это невозможно, температуру в подмышечных впадинах следует контролировать каждые 15 минут, чтобы температура младенца не опускалась ниже 33 ° C.
Чем раньше запускается пассивное охлаждение, тем раньше достигается заданная температура [33].Не рекомендуется использование пакетов со льдом или холодных гелей неподготовленным персоналом, что может привести к сильному переохлаждению. Уровень доказательности: 2b
КАКАЯ ЦЕЛЕВАЯ ТЕМПЕРАТУРА ДОСТУПНА ДОСТИГНУТЬ?
Оптимальная ректальная или пищеводная температура составляет 33,5 ° C ± 0,5 ° C для охлаждения всего тела и 34,5 ° C ± 0,5 ° C для селективного охлаждения головы. Охлаждение до 32,0 ° C в одном исследовании не показало лучших результатов [31]. Уровень доказательности: 1a
КАК ДОЛГО ДОЛЖНА ПРОДОЛЖАТЬСЯ ГИПОТЕРМИЯ?
Исследования, проведенные на животных моделях, показывают, что гипотермия наиболее эффективна, когда возникает в латентной фазе, до вторичного отказа окислительных механизмов, и продолжается на протяжении всей вторичной фазы [2].В большинстве клинических испытаний в группе лечения использовалось 72 часа охлаждения. Недавнее исследование не показало, что охлаждение дольше (то есть на 120 часов) лучше, чем охлаждение в течение 72 часов [34]. Уровень доказательности: 1a
КАК СЛЕДУЕТ ПОВТОРИТЬ МЛАДЕНЦА?
Скорость согревания остается спорной. В рандомизированных клинических испытаниях младенцев нагревали от 6 до 12 часов (0,5 ° C каждые 1-2 часа). Большинство центров повторно согревают младенцев на 0,5 ° C каждые 1-2 часа. Сообщалось о судорогах и обострении клинической энцефалопатии после согревания [35].В таких условиях специалисты предлагают повторно охладиться на 24 часа и возобновить согревание [36]. Уровень доказательности: 5
МОЖНО ЛИ ГИПОТЕМИЮ ПРЕДОСТАВЛЯТЬСЯ ДО НЕДОРОЖДЕННЫМ?
Гипотермия связана с повышенной смертностью недоношенных детей. В настоящее время нет доказательств того, что терапевтическая гипотермия приносит пользу детям младше 35 недель GA. Данные по младенцам младше 35 недель ограничены описаниями случаев, небольшими когортными исследованиями или исследованиями, оценивающими охлаждение для состояний, отличных от перинатальной асфиксии, таких как некротический энтероколит [26] [37] [38].Несколько младенцев в возрасте 35 недель GA были включены в некоторые клинические испытания [12] [19], и некоторые канадские центры предлагают эту терапию младенцам на сроке GA ≥35 недель. Уровень доказательности: 4
ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРЕДОСТАВЛЕНЫ АДЮНКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ?
В моделях на животных индуцированная гипотермия вызывает значительный физиологический стресс и связана с длительным повышением уровней циркулирующего кортизола после асфиксии, что может увеличить потерю нейронов [39] [40]. Инфузия анальгетика, такого как морфин, значительно снижает концентрацию кортизола и норадреналина в плазме у новорожденных на ИВЛ по сравнению с лечением плацебо [41].Однако у новорожденных людей влияние седативной и анальгетической терапии во время гипотермии на краткосрочные и долгосрочные результаты неясно; соблюдать осторожность [3]. Гипотермия приводит к более длительному клиренсу морфина, фентанила и мидазолама из сыворотки крови [42]. Инфузии морфина со скоростью выше 10 мкг / кг / час были связаны с токсическими уровнями в сыворотке у подгруппы младенцев, включенных в одно исследование [43]. В качестве начального подхода для облегчения дискомфорта рекомендуется небольшая инфузия морфина (≤10 мкг / кг / ч) или эквивалентного опиоида.Уровень доказательности: 3b
Аналогичным образом, противоэпилептические препараты следует применять с осторожностью у новорожденных с ГИЭ из-за их известной нейротоксичности [44]. Несмотря на это условие, эксперты рекомендуют лечить неонатальные судороги, которые часто встречаются при ГИЭ и предположительно являются независимой причиной травмы головного мозга [22] [45] [46]. Следует настоятельно рассмотреть возможность получения сывороточных уровней противоэпилептических средств, особенно в первые 72 часа, если требуется повторный прием. Уровень доказательности: 4
Раннее минимальное энтеральное кормление (от 10 мл / кг / день до 20 мл / кг / день) во время гипотермии, начатое в течение первых нескольких дней жизни, безопасно и возможно для новорожденных с ГИЭ [47].Фактически, переохлаждение всего тела может даже оказывать благотворное влияние на желудочно-кишечные заболевания и переносимость пищи [48]. Однако более чем минимальное кормление не так безопасно, потому что перфузия кишечника может снижаться во время охлаждения [49].
Минимизация колебаний уровня углекислого газа в крови, предотвращение гипероксии, обеспечение адекватной тканевой перфузии с соответствующим использованием вазопрессоров или инотропных агентов, поддержание нормального уровня глюкозы в сыворотке, лечение гипербилирубинемии и минимизация ненужной стимуляции или манипуляции — это дополнительные стратегии управления для оптимизации результата [50] — [53].
Имеется значительный интерес и продолжаются исследования по оценке нейропротекторной эффективности различных агентов (аллопуринол, ксенон, мелатонин, эритропоэтин, нервные стволовые клетки и сульфат магния) в сочетании с гипотермией [54] — [60], но этого недостаточно. доказательства, чтобы рекомендовать их использование в настоящее время.
КАКОЕ ОПТИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ МОЗГА?
МРТ — предпочтительный метод для визуализации головного мозга младенцев с неонатальной энцефалопатией [61].Исследования, изучающие прогностическую роль ультразвука и ближней инфракрасной спектроскопии, продолжаются. В эпоху предварительного охлаждения дни 3-5 жизни были лучшим временным окном для МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией для прогностических целей и возможности перенаправления клинической помощи [62]. Несколько когортных исследований, изучающих корреляцию между результатами МРТ в разном возрасте и более поздними результатами, теперь показывают, что у младенцев, получивших терапевтическую гипотермию, МРТ, выполненная между 2 и 4 днями, правильно определяет поражения на последовательности DWI, которые наблюдаются после 10 дня на T1 и последовательности T2 [63] [64].
Выполнение МРТ младенцу, находящемуся в процессе активного охлаждения, является сложной задачей из-за необходимости поддерживать постоянную температуру и совместимости оборудования для терморегуляции с МРТ. При отсутствии изолеты, совместимой с МРТ, и другого специализированного оборудования рекомендуется пройти МРТ после согревания, на 4 или 5 день жизни. Визуализацию обычно можно проводить с младенцем в пеленах и после кормления, так как в отличие от под общим наркозом. Центры должны пытаться проводить такие МРТ в один и тот же день жизни для всех пациентов, чтобы повысить уровень знаний местных жителей в чтении и интерпретации результатов.Рассмотрите возможность повторной МРТ между 10 и 14 днями жизни, когда визуализация и клинические признаки противоречат друг другу или когда сохраняется диагностическая неоднозначность [65]. Уровень доказательности: 3
ЧТО ПОСЛЕДУЮЩЕЕ СЛЕДУЕТ ОРГАНИЗОВАТЬ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ, ПОЛУЧЕННЫХ ГИПОТЕРМИЕЙ?
Детский церебральный паралич или тяжелая инвалидность встречается более чем у 30% новорожденных с ГИЭ и чаще всего встречается у младенцев с тяжелой энцефалопатией [66]. Все больше признается, что когнитивный дефицит может быть заметным даже при отсутствии церебрального паралича [67].Тяжелое нарушение зрения или слепота наблюдается у 25% детей после умеренной или тяжелой энцефалопатии, особенно на фоне гипогликемии. Также описаны снижение остроты зрения, полей зрения или стереоскопического зрения [68]. Сенсорно-невральная потеря слуха, вероятно, вторичная по отношению к повреждению ствола мозга, поражает до 18% выживших после умеренной энцефалопатии без церебрального паралича [69]. Когнитивные нарушения, особенно трудности с чтением, правописанием и арифметикой, наблюдаются у 30–50% детей, переживших ГИЭ средней степени тяжести [70].Поведенческие трудности, такие как гиперактивность и эмоциональные проблемы, также следует учитывать даже у выживших, не страдающих двигательной инвалидностью [71]. У новорожденных с ГИЭ средней и тяжелой степени, получавших терапевтическую гипотермию, детская эпилепсия выявляется у 13% выживших, при этом 7% нуждаются в приеме противоэпилептических препаратов в школьном возрасте [72].
Последующее наблюдение в возрасте от 18 до 24 месяцев было стандартом лечения в исследованиях гипотермии. Однако, учитывая широкий спектр нарушений развития нервной системы после гипоксически-ишемической энцефалопатии головного мозга и индивидуальную гетерогенность, важно внимательно следить за пораженными новорожденными в младенчестве и в более позднем детстве.Многопрофильное наблюдение может включать неонатолога или педиатра, медсестру, физиотерапевта, трудотерапию, психологию, программу развития младенцев, неврологию, педиатра, офтальмолога и аудиолога. Совместная работа специалистов по оценке долгосрочных моторных, психообразовательных, слуховых и когнитивных результатов является важным компонентом ухода за младенцами, перенесшими терапевтическую гипотермию. Уровень доказательности: 2b
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Легкая терапевтическая гипотермия до основной ректальной температуры 33.5 ° C ± 0,5 ° C, начатое как можно скорее в течение первых 6 часов жизни, снижает смертность и / или тяжелые долгосрочные нарушения развития нервной системы у младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени без увеличения частоты инвалидности у выживших. Лечебную гипотермию следует проводить в отделениях третичного неонатального отделения и начинать после консультации с неонатологом 3 уровня перед транспортировкой. Необходимо тщательное наблюдение за младенцами во время процесса охлаждения, учитывая риск осложнений как ГИЭ, так и охлаждения.Долгосрочное междисциплинарное наблюдение за выжившими для оценки и решения нейрокогнитивных функций имеет важное значение для качественной помощи.
РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ
- Младенцы старше 36 недель с ГИЭ средней и тяжелой степени, соответствующие критериям включения, должны получать терапевтическую гипотермию. Уровень рекомендации A.
- Младенцы ≥35 недель GA с ГИЭ от умеренной до тяжелой, которые соответствуют другим критериям включения, должны рассматриваться для лечения гипотермии. Уровень рекомендаций B.
- Лечебная гипотермия не должна предлагаться следующим пациентам: умирающим младенцам или младенцам с серьезными врожденными или генетическими аномалиями, для которых не планируется дальнейшее агрессивное лечение, младенцам с тяжелым ограничением внутриутробного роста или клинически значимой коагулопатией, или младенцам с признаками тяжелая травма головы или внутричерепное кровотечение. Уровень рекомендации A.
- Общинные врачи, ухаживающие за младенцами с подозрением на ГИЭ, которым рассматривается терапевтическая гипотермия, должны проконсультироваться с неонатологом относительно начала пассивного охлаждения как можно скорее после рождения.Всех младенцев, которым требуется терапевтическая гипотермия, следует перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных с соответствующими знаниями и ресурсами. Уровень рекомендации D.
- Эффективны как избирательное охлаждение головы, так и охлаждение всего тела. Охлаждение всего тела легче настроить и использовать, оно дешевле и обеспечивает доступ к ЭЭГ; поэтому рекомендуется для центров, которые в настоящее время не используют селективное охлаждение головки. Уровень рекомендации B.
- Терапевтическая гипотермия должна продолжаться в течение 72 часов с целевой ректальной (или пищеводной) температурой от 33 ° C до 34 ° C для охлаждения всего тела или от 34 ° C до 35 ° C для избирательного охлаждения головы.Нагревание должно происходить в течение 6–12 часов (0,5 ° C каждые 1–2 часа). Уровень рекомендации A.
- Лечебная гипотермия у детей младше 35 недель не рекомендуется. Уровень рекомендации C.
- Рекомендуется лечение боли или дискомфорта во время охлаждения низкими дозами опиоидов. Уровень рекомендации B.
- Лечение судорог, несмотря на ограниченность знаний о побочных эффектах противоэпилептических препаратов, рекомендуется, потому что польза, вероятно, перевешивает риски.Уровень рекомендации D.
- Рекомендуется наблюдение за младенцами, перенесшими переохлаждение, как минимум в течение 2 лет, но в идеале до школьного возраста, в неонатальной клинике. Последующее наблюдение должно осуществляться совместно с педиатром по месту жительства. Уровень рекомендации B.
Благодарности
Это заявление о позиции было рассмотрено комитетами по педиатрии и неотложной помощи Канадского педиатрического общества.
CPS FETUS И НОВОРОЖДЕННЫЙ КОМИТЕТ
Члены: Мирей Гийо, доктор медицины Леонора Хендсон, Энн Джеффрис (бывший председатель), Тьерри Лаказ-Масмонтей (председатель), Бриджит Лемир, доктор медицины, Майкл Нарви, доктор медицины Энн Оллвуд Ньюхук, доктор медицины (представитель правления), Вибхути Шах, доктор медицины
Представители: Радха Чари, доктор медицины, Общество акушеров и гинекологов Канады; Уильям Эхман, доктор медицины, Колледж семейных врачей Канады; Роксана Лафорж Р.Н., Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Eugene H Ng MD, Отделение неонатальной и перинатальной медицины CPS; Дорис Савацки-Диксон, Канадская ассоциация неонатальных медсестер; Кристи Ваттерберг, доктор медицины, Комитет по вопросам плода и новорожденного, Американская академия педиатрии
Основные авторы: Бриджит Лемайр, доктор медицины, Ванн Чау, доктор медицины
Список литературы
- Ferriero DM.Неонатальная травма головного мозга. N Engl J Med 2004; 351 (19): 1985–95.
- Друри П.П., Ганн Э.Р., Беннет Л., Ганн А.Дж. Механизмы гипотермической нейропротекции. Clin Perinatol 2014; 41 (1): 161–75.
- Wassink G, Lear CA, Gunn KC, Dean JM, Bennet L, Gunn AJ. Анальгетики, седативные, противосудорожные препараты и охлажденный мозг. Semin Fetal Neonatal Med 2015; 20 (2): 109–14.
- Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д. и др. Оценка повреждения ткани головного мозга после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное подисследование рандомизированного контролируемого исследования.Lancet Neurol 2010; 9 (1): 39–45.
- Баркович А.Дж., Хайнал Б.Л., Виньерон Д. и др. Прогнозирование нейромоторных исходов при перинатальной асфиксии: оценка систем оценки MR. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19 (1): 143–143.
- Gunn AJ, Gunn TR, Gunning MI, Williams CE, Gluckman PD. Нейропротекция с длительным охлаждением головы начиналась перед постишемическими припадками у плодов овцы. Педиатрия 1998; 102 (5): 1098–106.
- McGowan J, Sampson M, Salzwedel DM, Cogo E, Foerster V, Lefebvre C.ПРЕСС-экспертная оценка стратегий электронного поиска: руководство 2015 г. J Clin Epidemiol 2016; 75: 40–6.
- Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Разработка клинических руководств. Вест Дж. Мед 1999; 170 (6): 348–51.
- Якобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Э., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 1: CD003311.
- Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD и др .; TOBY Study Group. Умеренное переохлаждение для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии.N Engl J Med 2009; 361 (14): 1349–58.
- Глюкман П.Д., Вятт Дж. С., Аззопарди Д. и др. Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет 2005; 365 (9460): 663–70.
- Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Умеренная гипотермия при неонатальной энцефалопатии: результаты эффективности. Pediatr Neurol 2005; 32 (1): 11–7.
- Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al .; Сеть неонатальных исследований Национального института детского здоровья и человеческого развития.Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med 2005; 353 (15): 1574–84.
- Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, Muche R; Участники испытания neo.NEURO.network. Системная гипотермия после неонатальной энцефалопатии: результаты РКИ neo.NEURO.network. Педиатрия 2010; 126 (4): e771–8.
- Zhou WH, Cheng GQ, ShaoXM и др .; Китайская исследовательская группа. Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Китае.Журнал Педиатр 2010; 157 (3): 367–72, 372.e1–3.
- Акису М., Гусейнов А., Ялаз М., Цетин Х, Культурсай Н. Селективное охлаждение головы с гипотермией подавляет образование фактора активации тромбоцитов в спинномозговой жидкости новорожденных с перинатальной асфиксией. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2003; 69 (1): 45–50.
- Шанкаран С., Лапток А., Райт Л.Л. и др. Гипотермия всего тела при неонатальной энцефалопатии: наблюдения за животными как основа для рандомизированного контролируемого пилотного исследования доношенных новорожденных.Педиатрия 2002; 110 (2 Pt 1): 377–85.
- Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Легкая гипотермия посредством избирательного охлаждения головы в качестве нейропротекторной терапии у доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией: опыт одного неонатального отделения интенсивной терапии. J Perinatol 2006; 26 (3): 180–4.
- Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE и др .; Сотрудничество по оценке охлаждения младенцев. Гипотермия всего тела для доношенных и недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: рандомизированное контролируемое исследование.Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165 (8): 692–700.
- Американская академия педиатрии. Комитет по плодам и новорожденным; Папил Л.А., Бейли Дж. Э. и др. Гипотермия и неонатальная энцефалопатия. Педиатрия 2014; 133 (6): 1146–50.
- Саркар С., Баркс Дж. Д., Донн С. М.. Следует ли использовать амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию для выявления младенцев, подходящих для гипотермической нейропротекции? J Perinatol 2008; 28 (2): 117–22.
- Glass HC, Wusthoff CJ, Shellhaas RA и др. Факторы риска судорог на ЭЭГ у новорожденных, получавших гипотермию: многоцентровое когортное исследование.Неврология 2014; 82 (14): 1239–44.
- Мюррей Д.М., О’Коннор С.М., Райан К.А., Коротчикова И., Бойлан Г.Б. Ранняя оценка и исход ЭЭГ через 5 лет после легкой неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2016; 138 (4): pii: e20160659.
- Ганье-Лоранжер М., Шеппард М., Али Н., Сен-Мартен С., Винтермарк П. Новорожденные, направленные на терапевтическую гипотермию: связь между начальной степенью энцефалопатии и тяжестью травмы головного мозга (как насчет новорожденных с легкой энцефалопатией при поступлении?) .Am J Perinatol 2016; 33 (2): 195–202.
- Уолш Б.Х., Нил Дж., Мори Дж. И др. Частота и тяжесть аномалий магнитно-резонансной томографии у младенцев с легкой неонатальной энцефалопатией. J Pediatr 2017; 187: 26–33.e1.
- Smit E, Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M. Охлаждение новорожденных, которые не соответствуют стандартным критериям охлаждения — краткосрочные и долгосрочные результаты. Acta Paediatr 2015; 104 (2): 138–45.
- Li T, Xu F, Cheng X и др. Системная гипотермия, вызванная в течение 10 часов после рождения, улучшила неврологический исход у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.Hosp Pract (1995) 2009; 37 (1): 147–52.
- Strohm B, Hobson A, Brocklehurst P, Edwards AD, Azzopardi D; UK TOBY Cooling Register. Некроз подкожно-жировой клетчатки после умеренной лечебной гипотермии у новорожденных. Педиатрия 2011; 128 (2): e450–2.
- Челик Й, Атыджы А, Гуласи С., Окуяз Ц., Махароблидзе К., Сунгур М.А. Сравнение избирательного охлаждения головы и охлаждения всего тела. Pediatr Int 2016; 58 (1): 27–33.
- Тагин М.А., Вулкотт К.Г., Винсер М.Дж., Уайт Р.К., Стинсон Д.А. Гипотермия при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии: обновленный систематический обзор и метаанализ.Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166 (6): 558–66.
- Акула В.П., Джо П., Тусу К. и др. Рандомизированное клиническое испытание режима терапевтической гипотермии во время транспортировки при неонатальной энцефалопатии. Журнал Педиатр, 2015; 166 (4): 856–61. e1–2.
- Sabir H, Scull-Brown E, Liu X, Thoresen M. Немедленная гипотермия не защищает нервную систему после тяжелой гипоксии-ишемии и опасна, если отсроченная на 12 часов у новорожденных крыс. Инсульт 2012; 43 (12): 3364–70.
- Lemyre B, Ly L, Chau V и др. Начало пассивного охлаждения в специализированном центре является наиболее прогностическим фактором для достижения ранней терапевтической гипотермии у новорожденных, страдающих асфиксией.Pediatr Child Health, 2017; 22 (5): 264–8.
- Shankaran S, Laptook AR, Pappas A, et al .; Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Влияние глубины и продолжительности охлаждения на смертность в отделении интенсивной терапии новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2014; 312 (24): 2629–39.
- Баттин М., Беннет Л., Ганн А.Дж. Отскок судороги при согревании. Педиатрия 2004; 114 (5): 1369.
- Кендалл Г.С., Мэтисон С., Мик Дж., Ренни Дж. М..Повторное охлаждение при рикошетных судорогах после согревания при неонатальной энцефалопатии. Педиатрия 2012; 130 (2): e451–5.
- Лаура Ф, Мори А., Татаранно М.Л. и др. Лечебное переохлаждение у позднего недоношенного ребенка. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25 Приложение 1: 125–7.
- Холл Нью-Джерси, Итон С., Петерс М.Дж. и др. Легкая контролируемая гипотермия у недоношенных новорожденных с запущенным некротическим энтероколитом. Педиатрия 2010; 125 (2): e300–8.
- Дэвидсон Дж.О., Фрейзер М., Нейлор А.С., Роэльфсема В., Ганн А.Дж., Беннет Л.Влияние церебральной гипотермии на ответы кортизола и адренокортикотропных гормонов после окклюзии пуповины у недоношенных плодов овец. Педиатр Res 2008; 63 (1): 51–5.
- Куме М.Э., Дэвидсон Д.О., Друри П.П. и др. Антенатальный прием дексаметазона после асфиксии увеличивает повреждение нервной системы у недоношенных овец. PLOS One 2013; 8 (10): e77480.
- Саймонс С.Х., ван Дейк М., ван Линген Р.А. и др. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке влияния морфина на концентрацию адреналина / норадреналина в плазме у новорожденных.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90 (1): F36-40.
- Занелли С., Бак М., Фэйрчайлд К. Физиологические и фармакологические аспекты терапии гипотермии у новорожденных. Журнал Перинатол 2011; 31 (6): 377–86.
- Рока А., Мелинда К.Т., Васархейи Б., Мачаи Т., Аззопарди Д., Сабо М. Повышенные концентрации морфина у новорожденных, получавших морфин, и длительная гипотермия по поводу гипоксической ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2008; 121 (4): e844–9.
- Шетти Дж. Неонатальные судороги при гипоксически-ишемической энцефалопатии — риски и преимущества противосудорожной терапии.Dev Med Child Neurol 2015; 57 Приложение 3: 40–3.
- Glass HC, Nash KB, Bonifacio SL и др. Судороги и магнитно-резонансная томография, обнаруженная травмой головного мозга у новорожденных, охлажденных по поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии. Журнал Педиатр 2011; 159 (5): 731–735.e1.
- Шах Д.К., Вустхофф С.Дж., Кларк П. и др. Электрографические припадки связаны с травмой головного мозга у новорожденных, перенесших терапевтическую гипотермию. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99 (3): F219–24.
- Thyagarajan B, Tillqvist E, Baral V, Hallberg B, Vollmer B, Blennow M.Минимальное энтеральное питание во время неонатальной гипотермии при перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии является безопасным и возможным. Acta Paediatr 2015; 104 (2): 146–51.
- Thornton KM, Dai H, Septer S, Petrikin JE. Влияние терапевтической гипотермии всего тела на желудочно-кишечные заболевания и толерантность к кормлению у младенцев с гипоксической ишемической энцефалопатией. Int J Pediatr 2014; 2014: 643689.
- Faingold R, Cassia G, Prempunpong C, Morneault L, Sant’Anna GM. Ультразвуковое исследование кишечника у младенцев с умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, получающих гипотермию.Педиатр Радиол 2016; 46 (1): 87–95.
- Hansen G, Al Shafouri N, Narvey M, Vallance JK, Srinivasan G. Высокая вариабельность содержания углекислого газа в крови и неблагоприятные исходы при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29 (4): 680–3.
- Wong DS, Poskitt KJ, Chau V и др. Особенности повреждения головного мозга при гипогликемии при неонатальной энцефалопатии. Am J Neuroradiol 2013; 34 (7): 1456–61.
- Аль-Шафури Н., Нарви М., Сринивасан Г., Валланс Дж., Хансен Г. Высокая вариабельность уровня глюкозы связана с плохими исходами нервного развития при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии.Журнал Neonatal Perinatal Med 2015; 8 (2): 119–24.
- Кападиа В.С., Чалак Л.Ф., Дюпон Т.Л., Роллинз Н.К., Брион Л.П., Вайкофф М.Х. Перинатальная асфиксия с гипероксемией в течение первого часа жизни связана с умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией. Журнал Педиатр 2013; 163 (4): 949–54.
- Carloni S, Perrone S, Buonocore G, Longini M, Proietti F, Balduini W. Мелатонин защищает от долгосрочных последствий гипоксически-ишемического повреждения головного мозга новорожденных у крыс. J Pineal Res 2008; 44 (2): 157–64.
- Бендерс М.Дж., Бос А.Ф., Радемейкер С.М. и др. Ранний постнатальный аллопуринол не улучшает краткосрочный исход после тяжелой асфиксии при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 (3): F163–5.
- Ма Д., Хоссейн М., Чоу А. и др. Ксенон и гипотермия вместе обеспечивают нейрозащиту от асфиксии новорожденных. Энн Нейрол 2005; 58 (2): 182–93.
- Zhu C, Kang W., Xu F, et al. Эритропоэтин улучшил неврологические исходы у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатрия 2009; 124 (2): e218–26.
- Wu YW, Bauer LA, Ballard RA, et al. Эритропоэтин для нейропротекции при неонатальной энцефалопатии: безопасность и фармакокинетика. Педиатрия 2012; 130 (4): 683–91.
- Mueller FJ, Serobyan N, Schraufstatter IU, et al. Адгезионные взаимодействия между нервными стволовыми клетками человека и воспаленным эндотелием сосудов человека опосредуются интегринами. Стволовые клетки 2006; 24 (11): 2367–72.
- Гринвуд К., Кокс П., Мехмет Н. и др. Лечение сульфатом магния после преходящей гипоксии-ишемии у новорожденного поросенка не защищает от церебрального повреждения.Pediatr Res 2000; 48 (3): 346–50.
- Чау В., Поскитт К.Дж., Данхэм С.П., Хендсон Г., Миллер С.П. Магнитно-резонансная томография у доношенных новорожденных. Curr Pediatr Rev 2014; 10 (1): 28–36.
- McKinstry RC, Miller JH, Snyder AZ и др. Проспективное исследование травмы головного мозга у новорожденных с помощью тензора продольной диффузии. Неврология 2002; 59 (6): 824–33.
- Харон В., Проази М., Ферре Дж. С. и др. Сравнение ранней и поздней МРТ при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии с использованием трех методов оценки.Педиатр Радиол 2015; 45 (13): 1988–2000.
- Винтермарк П., Хансен А., Душа Дж, Лабрек М., Робертсон Р.Л., Уорфилд СК. Сравнение ранней и поздней МРТ у новорожденных с асфиксией, получавших лечение гипотермией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96 (1): F36–44.
- Chakkarapani E, Poskitt KJ, Miller SP, et al. Надежность ранней магнитно-резонансной томографии (МРТ) и необходимость повторения МРТ у неохлаждаемых и охлажденных младенцев с неонатальной энцефалопатией. J Child Neurol 2016; 31 (5): 553–9.
- Barnett A, Mercuri E, Rutherford M, et al.Неврологические и перцептивно-моторные исходы в возрасте 5–6 лет у детей с неонатальной энцефалопатией: взаимосвязь с МРТ головного мозга новорожденных. Нейропедиатрия 2002; 33 (5): 242–8.
- Гонсалес Ф.Ф., Миллер СП. Нарушает ли перинатальная асфиксия когнитивные функции без церебрального паралича? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 (6): F454–9.
- Mercuri E, Atkinson J, Braddick O и др. Повреждение базальных ганглиев и нарушение зрительной функции у новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 (2): F111–4.
- Lindström K, Lagerroos P, Gillberg C, Fernell E. Подростковый исход после рождения в срок с умеренной неонатальной энцефалопатией. Pediatr Neurol 2006; 35 (4): 268–74.
- Dilenge ME, Majnemer A, Shevell MI. Отдаленные результаты развития доношенных новорожденных после асфиксии. J Child Neurol 2001; 16 (11): 781–92.
- Марлоу Н., Роуз А.С., Рэндс CE, Дрейпер ES. Нейропсихологические и образовательные проблемы школьного возраста, связанные с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90 (5): F380–7.
- Лю X, Jary S, Cowan F, Thoresen M. Уменьшение младенческой и детской эпилепсии после леченной гипотермией неонатальной энцефалопатии. Эпилепсия 2017; 58 (11): 1902–11.
Заявление об ограничении ответственности: Рекомендации в этом заявлении о позиции не указывают на исключительный курс лечения или процедуру, которой необходимо следовать. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Адреса в Интернете актуальны на момент публикации.
Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookieЭтот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка вашего браузера для приема файлов cookie
Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:
- В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
- Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
- Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
- Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
- Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файлах cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.