Д димеры при беременности: Д-димер при беременности. Норма, таблица по неделям, для чего сдают – что это такое, норма по неделям и что анализ показывает, показатель при эко после переноса эмбрионов, причины низкого показателя

причины высоких значений после переноса эмбрионов в 1-2-3 триместрах, как понизить

О том, что существует такой анализ, как D-димер, многие женщины узнают только во время беременности. Время вынашивания малыша – очень ответственный период для всего организма, нагрузка вырастает на внутренние органы, на все системы, в том числе на кровообращение. Именно для диагностики качества крови и назначают этот анализ. Почему D-димер бывает повышен, и что в этом случае делать, мы расскажем в нашей статье.

Что это такое

D-димер (д-димер) – это фрагмент белка фибрина. Когда у организма есть потребность в образовании тромбов крови (при ранении, операции, при родах и т. д.), белок фибрин в паре с ферментом тромбином начинает создавать защитный механизм, который не допустит обильного кровотечения, большой кровопотери. Именно так образуются тромбы, которые «запечатывают» места травмирования сосудов.

Как только опасность минует, организму нужно естественным путем избавиться от тромбов, чтобы они не закупорили сосуды, и ликвидацию тромба берет на себя противосвертывающая система нити фибрина, запускающая процесс фибринолиза. Тромб рассасывается, сосуды становятся чистыми и здоровыми, но после распада тромба остается часть белка. Это и есть D-димер, своеобразный маркер нормальной активации гемокоагуляционной системы.

Количество этого вещества оценивается в рамках анализа на свертываемость крови. Для беременных такое обследование назначается несколько раз за период вынашивания малыша. Если кровь будущей мамы слишком густа, то это чревато тромбоэмболией и другими серьезными сосудистыми последствиями, если она, наоборот, жидкая, то опасность кроется в риске внутренних кровотечений, критической потери крови в процессе родов.

Нормативные значения

Фиксированных жестких рамок плотности этого вещества в крови не существует. Считается нормальным, если у человека значение этого маркера не превышает 500 нг/мл. Нижний порог не установлен, то есть он понимается, как 0 или 0.5 нг/мл. Однако у всех беременных D-димер несколько повышен, и он обычно увеличивается по мере увеличения срока вынашивания малыша.

В первом триместре он увеличивается в 1.5 раза, во втором – в два, в третьем – в три раза по сравнению с базовым уровнем, который был у женщины до наступления беременности. Зная это, становятся более понятными рекомендации врачей сдавать анализы не только во время беременности, но и на этапе ее планирования.

Таблица допустимых значений у беременных

Допустимый уровень после ЭКО

Разные лаборатории и медицинские учреждения могут использовать различные единицы измерения – микрограммы, нонаграммы, мкг FEU/мл (микрограммы фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр). Понятно, что цифры тоже будут различными. Чтобы не возникло путаницы, стоит уточнить у врача, в каких измерениях исчисляют этот маркер гемостаза и каковы его нормы для конкретной лаборатории.

Причины повышения

Физиологические

Повышение белкового образования D-димера в крови беременной легко объясняется естественными, физиологическими процессами. К родам организм будущей мамы начинает готовиться сразу, как только беременность наступила. Роды – это травматичный процесс, связанный с потерей крови. По некоторым данным, за роды женщина теряет от полулитра крови.

Самый опасный момент – рождение плаценты, ее отхождение от стенки матки вызывает кровотечение. Если организм окажется к нему не готов, если тромбоцитов будет слишком мало, то быстро «закрыть» путь крови тромбами не получится, и женщина потеряет много крови, что может стать для нее смертельным.

Чтобы этого не случилось, организм начинает «сгущать» кровь, уменьшать время свертываемости. В лабораторных анализах этот процесс отражается, как увеличение количества D-димера, увеличение концентрации тромбоцитов, уменьшение времени, требуемого на образование кровяного сгустка.

Физиологическое «сгущение» крови не должно вызывать серьезных опасений, лечения в этом случае не требуется. О том, что завышенные показатели не являются признаком заболевания, говорит общее состояние женщины, результаты других анализов.

Если у беременной нет видимых нарушений, жалоб на плохое самочувствие, боли в конечностях, отеков и перепадов артериального давления, синюшности кожных покровов, рвоты и тошноты, то повышенный уровень D-димера не считается опасным и патологическим.

Патологические

Если уровень плотности D-димера в крови повышен значительно, произошел его резкий скачок вверх, если уровень слишком высокий для данного срока (например, на ранних сроках), то диагноз на этом основании выставлять никто не будет. Женщине лишь назначат дополнительные обследования и консультации, которые должны будут помочь найти истинную причину отклонения в анализах.

Чаще всего, значительные превышения допустимых значений наблюдаются при таких заболеваниях, как тромбоэмболия, синдром ДВС. При тромбоэмболии отрывается существующий тромб и закупоривает сосуд, мешая крови нормально циркулировать. Последствия могут быть весьма печальными: если закупоривается жизненно важный сосуд, например, легочная артерия, то смерть наступает в считаные минуты.

Синдром ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. При нем нарушается процесс образования тромбов, и мелкие сосуды в большом количестве могут оказаться закупоренными. Поражение носит масштабный характер, состояние резко ухудшается, кожные покровы бледнеют, наблюдается цианоз, рвота, боли в грудине и брюшной полости. Обнаруживается кровь в моче.

Глубокий тромбоз (тромбоз глубоких вен), помимо повышенного уровня D-димера, сопровождается сильными болями в ногах, особенно при длительном пребывании стоя, а также изменением цвета кожи в больном месте, отечностью, перепадами артериального давления.

Иногда повышение этого маркера говорит не только о проблемах с сердечно-сосудистой системой. Умеренное превышение плотности D-димера может привести к ложноположительному результату. Такое происходит при:

• болезнях печени у будущей мамы;
• при сильных воспалительных процессах;
• при чрезмерной мобилизации свертывающей системы после перенесенных операция, травм;
• при онкологических и других опухолях.

Во 2 и 3 триместре существенное повышение этого маркера в крови может быть признаком отслойки плаценты, признаком вынашивания двух или трех плодов, а также симптомом сильного токсикоза или сахарного диабета (даже на начальных его стадиях).

Повышение показателя после ЭКО

После ЭКО повышенные показатели D-димера – явление привычное. Считается, что таким образом организм реагирует на вмешательство извне. Уровень маркера стараются замерять дважды – перед подсадкой и после переноса эмбриона на пятые сутки.

Повышенным белковый фрагмент может оказаться из-за самого процесса имплантации, ведь оплодотворенная яйцеклетка внедряется в стенку матки и нарушает ее целостность. Влияние на уровень D-димера может оказать и гормональный фон. Любой протокол УЗИ сопровождается мощной гормональной поддержкой прогестероном и эстрадиолом.

У беременных, которые решили стать мамами посредством ЭКО, после подсадки эмбрионов еще несколько раз отслеживают параметры свертываемости крови, этот анализ сделают 2 или 3 раза за 1 триместр, а затем столько же раз во втором и третьем триместре.

Лечение

Перед тем как назначить лечение, если в нем доктор видит необходимость, женщину отправляют на консультацию к кардиологу, нефрологу и терапевту. Делается подробный анализ на все показатели свертываемости крови – коагулограмма. При необходимости женщине рекомендуется консультация врача-гематолога. После чего решается вопрос о наличии конкретной патологии и ищутся способы оказать помощь беременной.

Для нормализации свертываемости крови назначают специальные препараты – антикоагулянты. Чаще всего это «Надропарин кальций» («Фраксипарин») и «Реополиглюкин». «Надропарин кальций» в виде уколов ставят в живот, в район пупочного кольца. Бояться процедуры не стоит, для уколов используют тонкие и маленькие иглы, которые также называются инсулиновыми. Сильной боли во время инъекции будущая мама не почувствует. После укола может наблюдаться небольшое жжение и покалывание в месте введения препарата.

«Реополиглюкин» вводят в составе капельниц в условиях дневного стационара или в стационаре больницы. Препарат помогает процессу рассасывания тромбов, очищает сосуды, восстанавливает нормальное кровообращение в них. Курс лечения обычно помогает понизить уровень D-димера до нормальных для срока беременности значений.

Чтобы снизить уровень этого показателя, женщине рекомендуется изменить образ жизни. «Густая» кровь – это показание к обильному питьевому режиму, если женщина будет употреблять больше чистой питьевой воды, кровь станет более жидкой. Полезны прогулки на свежем воздухе, сведение к минимуму соленой пищи, которая будет способствовать удержанию воды в тканях и образованию отеков.

Обычно женщинам назначаются витамины группы В, а также витамин К. Если нарушение выявлено на ранних сроках, особое внимание уделяют приему фолиевой кислоты, дефицит которой тоже может стать одной из причин повышения в крови D-димера.

Женщине строго противопоказаны непосильные физические нагрузки, недостаточный сон, эмоциональные переживания и стрессы. Умеренная физическая активность приветствуется – зарядка и пешие прогулки пойдут на пользу в качестве хорошего средства профилактики тромбоза.

Не стоит пугаться, если акушер-гинеколог посоветует посетить генетика. Обычно такой совет могут услышать беременные, близкие родственники которых имеют проблемы с сосудами, если у них диагностировались инсульты, инфаркты. Консультация такого специалиста нужна, чтобы более тщательно рассчитать вероятность наследственной патологии у женщины и ее ребенка, это позволит врачам выбрать правильную тактику ведения беременности и родоразрешения.

О том, чем опасен D-димер при беременности, смотрите в следующем видео.

Д димер при беременности норма. Анализ крови на д димер

array(20) { [«catalog_code»]=> string(6) «100007» [«name»]=> string(22) «D-димер (D-dimer)» [«period»]=> string(1) «1» [«period_max»]=> string(1) «0» [«period_unit_name»]=> string(6) «к.д.» [«cito_period»]=> string(1) «3» [«cito_period_max»]=> string(1) «5» [«cito_period_unit_name»]=> string(3) «ч.» [«group_id»]=> string(5) «20202» [«id»]=> string(4) «2067» [«url»]=> string(22) «d-dimer-d-dimer_100007» [«podgotovka»]=> string(621) «

Взятие крови проводится натощак (не менее 8 и не более 14 ч голодания). Можно пить воду без газа. Если исследование назначается на фоне приема препаратов, влияющих на свертывание крови, необходимо отметить это в направлении.

Ограничения в приеме биоматериала

» [«opisanie»]=> string(3484) «

Метод исследования: иммунотурбодиметрический

D-димеры — специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба; образуются в процессе лизиса сгустка крови. Определение D-димера позволяет судить об интенсивности образования и разрушения фибриновых сгустков.

D-димер — тест с обратной предсказательной значимостью: если результат не выходит за пределы референсных значений, то вероятность тромбоза низкая, при повышенных значениях D-димера требуется дальнейшее обследование.

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:

• Диагностика системы свёртывания крови;
• Диагностика тромбозов, ДВС-синдрома;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Беременность.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Референсные значения (вариант нормы):

Параметр	Референнсые значения	Единицы измерения
Д-димер	Мужчины и небеременные женщины: <440 Беременные: 5-12 недель: 141-1188 13-20 недель: 216-1211 21-28 недель: 383-1626 29-32 недель: 467-2631 33-36 недель: 507-3187	нг/мл FEU

Повышение значений
Тромбоз Тромбоэмболия легочной артерии Тромболитическая терапия ДВС-синдром Послеоперационный период Онкологические заболевания Беременность Сахарный диабет Аутоиммунные заболевания Инфекционно-воспалительные заболевания

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«serv_cost»]=> string(4) «1360» [«cito_price»]=> string(4) «2720» [«parent»]=> string(2) «20» [10]=> string(1) «1» [«limit»]=> NULL [«bmats»]=> array(1) { [0]=> array(3) { [«cito»]=> string(1) «Y» [«own_bmat»]=> string(2) «12» [«name»]=> string(65) «Замороженная плазма (цитрат натрия)» } } [«add»]=> array(33) { [0]=> array(2) { [«url»]=> string(84) «virus-krasnuhi-rubella-virus-kolichestvennoje-opredelenije-antitel-klassa-igg_040901» [«name»]=> string(128) «Вирус краснухи (Rubella Virus), количественное определение антител класса IgG» } [1]=> array(2) { [«url»]=> string(52) «luteinizirujushhij-gormon-luteinizing-hormone_060001» [«name»]=> string(65) «Лютеинизирующий гормон (Luteinizing hormone)» } [2]=> array(2) { [«url»]=> string(39) «follikulostimulirujushhij-gormon_060002» [«name»]=> string(88) «Фолликулостимулирующий гормон (Follicle stimulating hormone)» } [3]=> array(2) { [«url»]=> string(26) «estradiol-estradiol_060003» [«name»]=> string(30) «Эстрадиол (Estradiol)» } [4]=> array(2) { [«url»]=> string(16) «prolaktin_060004» [«name»]=> string(30) «Пролактин (Prolactin)» } [5]=> array(2) { [«url»]=> string(26) «testosteron-obshhij_060202» [«name»]=> string(37) «Тестостерон (Testosterone)» } [6]=> array(2) { [«url»]=> string(54) «tireotropnyj-gormon-thyroid-stimulating-hormone_060305» [«name»]=> string(67) «Тиреотропный гормон (Thyroid Stimulating Hormone)» } [7]=> array(2) { [«url»]=> string(53) «prostaticheskij-specificheskij-antigen-obshhij_070001» [«name»]=> string(115) «Простатический специфический антиген общий (Prostate-Specific Antigen total)» } [8]=> array(2) { [«url»]=> string(62) «prostaticheskij-specificheskij-antigen-obshhijsvobodnyj_070002» [«name»]=> string(178) «Простатический специфический антиген общий / свободный (Prostate-Specific Antigen total/free). Расчет соотношения» } [9]=> array(2) { [«url»]=> string(45) «rakovyj-antigen-125-cancer-antigen-125_070006» [«name»]=> string(62) «CA 125 (Раковый антиген 125, Cancer Antigen 125)» } [10]=> array(2) { [«url»]=> string(52) «sekretornyj-belok-4-epididimisa-cheloveka-he4_070014» [«name»]=> string(110) «HE 4 (Секреторный белок эпидидимиса человека 4, Human epididymis protein 4)» } [11]=> array(2) { [«url»]=> string(93) «25-oh-vitamin-d-25-gidroksivitamin-d-25-gidroskikalciferol-25-hydroxyvitamin-d-25-on-d_080006» [«name»]=> string(44) «25-OH витамин D (25-hydroxyvitamin D)» } [12]=> array(2) { [«url»]=> string(43) «holesterin-obshhij-cholesterol-total_090009» [«name»]=> string(51) «Холестерин общий (Cholesterol total)» } [13]=> array(2) { [«url»]=> string(91) «holesterin-lipoproteidov-vysokoj-plotnosti-lpvp-high-density-lipoprotein-cholesterol_090010» [«name»]=> string(120) «Холестерин липопротеинов высокой плотности (High-density lipoprotein cholesterol)» } [14]=> array(2) { [«url»]=> string(21) «zhelezo-ferrum_090027» [«name»]=> string(21) «Железо (Ferrum)» } [15]=> array(2) { [«url»]=> string(75) «glikozilirovannyj-glikirovannyj-gemoglobin-glycated-hemoglobin-hba1c_090042» [«name»]=> string(77) «Гликозилированный гемоглобин (Glycated Hemoglobin)» } [16]=> array(2) { [«url»]=> string(28) «fibrinogen-fibrinogen_100001» [«name»]=> string(33) «Фибриноген (Fibrinogen)» } [17]=> array(2) { [«url»]=> string(106) «protrombin-prothrombin—mezhdunarodnoje-normalizovannoje-otnoshenije-international-normalized-ratio_100002» [«name»]=> string(158) «Протромбин (Prothrombin), Международное нормализованное отношение, МНО (International Normalized Ratio, INR)» } [18]=> array(2) { [«url»]=> string(116) «aktivirovannoje-chastichnoje-parcialnoje-tromboplastinovoje-vrema-achtv-activated-partial-thromboplastin-time_100004» [«name»]=> string(133) «Активированное частичное тромбопластиновое время (Activated Partial Thromboplastin Time)» } [19]=> array(2) { [«url»]=> string(53) «klinicheskij-analiz-krovi-complete-blood-count_110006» [«name»]=> string(237) «Общий анализ крови + СОЭ с лейкоцитарной формулой (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов), венозная кровь» } [20]=> array(2) { [«url»]=> string(74) «serologicheskaja-diagnostika-infekcij-pri-planirovanii-beremennosti_300004» [«name»]=> string(125) «Серологическая диагностика инфекций при планировании беременности» } [21]=> array(2) { [«url»]=> string(61) «diagnostika-funkcii-shhitovidnoj-zhelezy-rasshirennaja_300005» [«name»]=> string(96) «Диагностика функции щитовидной железы (расширенная)» } [22]=> array(2) { [«url»]=> string(33) «sistema-gemostaza-skrining_300006» [«name»]=> string(52) «Система гемостаза (скрининг)» } [23]=> array(2) { [«url»]=> string(41) «biohimicheskaja-diagnostika-anemij_300008» [«name»]=> string(62) «Биохимическая диагностика анемий» } [24]=> array(2) { [«url»]=> string(34) «gormonalnyj-status-muzhskoj_300013» [«name»]=> string(54) «Гормональный статус (мужской)» } [25]=> array(2) { [«url»]=> string(30) «diagnostika-osteoporoza_300029» [«name»]=> string(45) «Диагностика остеопороза» } [26]=> array(2) { [«url»]=> string(32) «zdorovyj-rebenok-skrining_300035» [«name»]=> string(50) «Здоровый ребенок (скрининг)» } [27]=> array(2) { [«url»]=> string(47) «zdorovyj-rebenok-rasshirennaja-programma_300036» [«name»]=> string(75) «Здоровый ребенок (расширенная программа)» } [28]=> array(2) { [«url»]=> string(74) «risk-obnaruzhenija-epitelialnoj-karcinomy-jaichnikov-v-premenopauze_300062» [«name»]=> string(122) «Риск обнаружения эпителиальной карциномы яичников в пременопаузе» } [29]=> array(2) { [«url»]=> string(75) «risk-obnaruzhenija-epitelialnoj-karcinomy-jaichnikov-v-postmenopauze_300063» [«name»]=> string(124) «Риск обнаружения эпителиальной карциномы яичников в постменопаузе» } [30]=> array(2) { [«url»]=> string(60) «serologicheskaja-diagnostika-parazitarnyh-zabolevanij_300069» [«name»]=> string(99) «Серологическая диагностика паразитарных заболеваний» } [31]=> array(2) { [«url»]=> string(37) «gormonalnyj-status-v-menopauze_300105» [«name»]=> string(61) «Гормональный статус (в менопаузе)» } [32]=> array(2) { [«url»]=> string(34) «gormonalnyj-status-zhenskij_300132» [«name»]=> string(94) «Гормональный статус женский (включает прогестерон)» } } }

Евгений Илюхин — д-димер при беременности

В чем измеряется Д-димер, каковы его нормы при беременности, можно и нужно ли им управлять и как оценить риски венозных тромбоэмболических осложнений при планировании беременности?

  Волнения вокруг темы уровня Д-димера при беременности не угасают. К этому вопросу приходится возвращаться вновь и вновь в беседах как с пациентами, так и с коллегами. По приглашению вдохновителей, организаторов и руководителей «Школы тромбозов»  школатромбоза.рф я вновь на некоторое время погрузился в тему Д-димера и вынырнул оттуда с неоднозначными впечатлениями, которыми и поделился в выступлении на школе. Эта статья – адаптация лекции в рамках Школы тромбозов от 15.11.2017 в «печатный» вид. Расположение иллюстраций презентации сохранено.

 

   Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий (общее название – венозные тромбоэмболические осложнения, ВТЭО) при беременности – не страшилка, а вполне реальные серьезные патологии. По данным Heit J. [1]  инцидентность венозных тромбо-эмболических осложнений (ВТЭО) составляет 1,9 случаев на 1000 беременностей!  Специалистя знают, что послеродовый период опаснее, чем период беременности в плане развития ВТЭО. Но беременность длитя 9 месяцев, а послеродовым периодом считают первые 6 недель. Если бы эти периоды имели равную продолжительность длиной в 1 год, то за год беременности случилось бы 96 ВТЭО на 100 000 чел., а за год послеродового периода – 511 ВТЭО на 100 000 чел.

  Конечно, как вокруг любой серьезной проблемы, вокруг д-димера сформировалось огромное количество заблуждений, мифоф, стереотипов. Как водится, среди обывателей находятся те, кто чувствует уверенность в своих знаниях по данной проблеме, и они транслируют эти заблуждения и страшилки дальше, высказывая свое мнение эмоционально и безапелляционно. На любом форуме, где пользователи обсуждают между собой вопросы по подготовке или ведению беременности, можно найти такие диковатые высказывния в огромном количестве. Вот несколько таких:

 

 Что же такое Д-димер? Буквально 2 картинки, которые иллюстрируют то, что Д-димер – это продукт распада фибрина. Когда фибрин синтезируется – между ниточками фибрина образуются поперечные сшивки. Расщепляющий фибрин фермент эти поперечины разрезать не может, поэтому фибрин расщепляется не до исходных молекул фибриногена, а на фрагменты фибрина с поперечинами. Эти фрагменты в целом и называют Д-димеры.

 

 

 

    Чтобы разбираться с Д-димером дальше, нужно определиться с единицами его измерения.

 

 

   Говоря о Д-димере мы говорим о его концентрации, вернее об их концентрации (Д-димеров). То есть вес Д-димеров в определенном объеме. Соответственно, это могут быть любые единицы веса и любые единицы объема. И любые их «комбинации». Обычно вес обозначают в нг, мг, мкг. Объем: в мл или л. Соответственно, можно увидеть такую запись:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мкг/мл = 0,3 мг/л

  Но есть один нюанс. Приборы калибруются по весу так называемых «Д-димер единиц», DDU) или «Фибриноген – эквивалентных единиц», FEU). Разница проста, масса 1 FEU = ½ DDU. Так что 600 нгFEU/мл = 300 нгDDU/мл.

И еще, в бланках анализов в случае «FEU» так и пишут: 600 нгFEU/мл. А вот «DDU» не пишут, пишут просто нг/мл. То есть, если мы видим запись 300 нг/мл – это как бы 300 нгDDU/мл, просто DDU написать забыли. Такие вот причуды у биохимиков и аналитиков.

Так вот, перевести одни единицы в другие не сложно. Можно самому, а можно онлайн калькулятором воспользоваться. Например, я нашел такой, вполне удобный: http://unitslab.com/ru/node/83  А вот небольшая цепочка соответствий для иллюстрации сказанного:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мг/л = 0,3 мкг/мл =

= 600 нг FEU/ мл = 600 мкг FEU/л = 0,6 мкг FEU/мл

   С этим, вроде, разобрались. А в каких тестах измеряют концентрацию Д-димеров? Объективны ли они? Насколько точно они показывают нам картину мира, или они дают нам с виду приличную картинку, которая при ближайшем рассмотрении реальности не соответствует, как вот в этом произведении:

 

 

   В 2011 году наши Петербургские коллеги опубликовали интересную работу: «Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью».[2] Вот одна из диаграмм, которые я сделал на основании материалов этой статьи. Суть ее вот в чем: Д-димер определяли двумя разными тестами. На картинке – результаты измерений Д-димера в группе беременных с его высокими значениями (по триместрам). По идее, если использовать одинаковые единицы измерения, при измерении одной и той же концентрации разными тестами мы должны получать примерно одинаковые цифры. Если, конечно, тесты не врут. А теперь посмотрите разброс средних значений двух тестов во втором и третьем триместре на обеих диаграммах. Различия колоссальные. Поверьте, при определении не столь высоких концентраций картина такая же.

 

  Авторы делают вывод, который, кстати, рефреном звучит и в большинстве зарубежных рекомендаций по профилактике ВТЭО в акушерстве и гинекологии: тесты на д-димер обладают очень разной чувствительностью. Кроме того, в некоторых типах тестов на результат может существенно влиять субъективность аналитика.

  Хорошо, представим себе, что проблема недостоверности тестов отсутствует. Что у нас в руках точный инструмент определения Д-димеров. Норму для небеременных мы знаем, этот вопрос неплохо изучен. Есть ли нормы уровня Д-димера для беременных? Если обратиться в интернет, может сложиться впечатление, что все в порядке – огромном количестве ресурсов есть таблички с нормами по триместрам. Конечно, большинство из них – перепечатки, но значит есть и первоисточник. Особенное доверие вызывает факт, что такие таблички есть на сайтах крупных лабораторных сетей. Ну уж там к такой информации должны подходить со всей серьезностью! Посмотрим. Вот значения с сайтов двух мощнейших лабораторных сетей, переведенные мной к одним единицам измерения.

 

  Как видим, представление о норме (точнее, границе референсных значений) у специалистов этих сетей сильно различается, для второго триместра – в полтора раза, для третьего – в 2 раза!

  Ну что ж, мы не ищем легких путей. Идем в PubMed. Посмотрим, что об этом говорится в исследованиях. Еще относительно недавно главной проблемой в вопросе «нормы» д-димера при беременности было банальное отсутствие крупных наблюдательных исследований. Оказывается, ситуация изменилась.

Значения Д-димеров в клинических исследованиях

Приведу несколько примеров:

1. Haemostatic reference intervals in pregnancy. [3]

2010 год, 801 беременная, 97,5 перцентиль на 35 неделе имеет  значение 3.0 мг/л. Это значит уровень Д-димера у3 97,5% пациенток был в пределах 3,0 мг/л. А 95% доверительный интервал концентрации Д-димера составил 1,9 – 4,4 мг/л. То есть у 95% беременных концентрация была в этом диапазоне. С верхней границей в 4,4 мг/л.

 

 

2. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer. [4]

2013 год, 1343 беременных. Информация на слайде.

 

 

3. Gestation-specific D-dimer reference ranges: a cross-sectional study. [5]

760 беременных. На 36 неделе 95 перцентиль концентрации Д-димеров составила 1175 нг/мл (с максимальными значениями до 1336 нг/мл). В отличие от двух предыдущих исследований здесь единица измерения нг/мл, 1336 нг/мл = 1,36 мг/л.

 

 

4. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period. [6]

А вот это особенно интересно. Публикация 2016 года. 11 601 беременная! Среднее значение уже нам знакомо: 3,4 мг/л. Заот верхняя граница 95% доверительного интервала внушает – 27,8 мг/л. Это уже не жиденький бульон из д-димеров, это уже натуральный кисель.

 

 

 

   Уже после выступления, перенося библиографические ссылки в текст, я заметил работу, которая поначалу не попала в поле моего зрения. Интересное исследование наших соотечественников известной гемостазиологической школы:

5. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения. [7]

Особенность исследования в том, что, например, концентрация Д-димеров определялась 4мя разными тестами. Я сделал табличку с выборкой данных по Д-димеру только для двух тестов – с минимальными и с максимальными значениями.

2015 год, 301 женщина без патологии беременности. Единица измерения нг/мл.

	До берем	1 трим	2 трим	3 трим (34 – 36 нед)
Тест D-dimer Nycocard/Axis Shield
Диапазон значений	100—300 (100)	100—200 (100)	100—460 (100)	100—430 (200)
Среднее	[122,2±7,8] n=54	[109,5±4,6] n=42	159,6±14,3] n=57	[205,4±20,1] n=37
Тест IMMULITE 2000 D-Dimer/Siemens
Диапазон значений	50—837 (191)	112—1000 (255)	357—1458 (640)	420—2290 (975)
	[269,5±31,3] n=52	[330,0±48,8] n=30	[734,2±61,8] n=27	[1114,9±123,4] n=20

Комментарий к таблице. По всей видимости, то, что я назвал «диапазон значений» соответствует этому описанию авторов: «Для показателей каждого теста на разных этапах обследования были рассчитаны медиана и референтные интервалы (2,5—97,5‰)». А то, что я обозначил как «Среднее» — какое-то среднее с диапазоном отклонений. Могу ошибаться, сильно не вчитывался.

   Конечно, есть серьезные ограничения: в каждом тесте очень маленькие выборки и разные тесты делались не одним и тем же беременным. Ни о каких референсных значениях, наверное, речи быть не может. Но я о другом: 1) опять отлично проиллюстрирована озвученная выше идея: разные тесты дают колоссальный разброс значений. В разных тестах в первом триместре медианы различались в 2 раза, а на 36 неделе – в 5 раз! 2) Цифры концентрации Д-димеров при нормально протекающей беременности могут существенно превышать псевдонормы, которыми пестрит интернет и которые приводятся во вполне официальных бланках лабораторий. 2300 нг/мл = 4.6 мкг FEU /мл. Напомню, что в одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей для 3 триместра названо значение 1.23 мкг FEU /мл.

  Да, как-то само собой разумелось, что Д-димер в общем и целом при беременности растет. Но так как мы не любим голословных утверждений – вот доказательства:

 

 

А вот взгляд «шиворот – навыворот». Диаграмма показывает у скольких беременных уровень Д-димера остается в пределах референса для небеременных:

 

   А может ли при нормальной беременности Д-димер начать снижаться? Я думаю, что может снизиться действительный уровень концентрации Д-димера. Но это не важно. Даже если он растет, с учетом вышесказанного, в бумажках из лаборатории мы можем получить снижение. Что, как и повышение, ни о чем нам говорить не будет.

  Итак, вроде бы очевидно, что нет референса для д-димера, тесты неточны, повышаться он может, причем до очень больших значений.

  Как же отнестись к тому, что кто-то предлагает «сбивать» Д-димер? Вот цитата с одного из форумов по репродукции по поводу повышенного Д-димера в 3 триместре: «Это опасное состояние. Плюс большой срок. Очень большой риск тромбов в плаценте. Ищите срочно гематолога и идите к нему, что б быстро сбил его!» Я прямо так и представил гематолога, сбивающего Д-димеры!

 

 А можно ли «сбить» Д-димер? Оказывается, до родов ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не оказывают существенного влияния на уровень Д-димера. Вот диаграмма по материалам работы на эту тему: Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium». [8]

 

    А теперь подумайте, чего стоят все эти назначения в самых причудливых дозах курсами по несколько дней – недель «под контролем Д-димера»!

  Теперь попробую перейти от описания этих «структурных» элементов проблемы Д-димеров к более общим положениям. Перейдем к гайдлайнам (рекомендациям). Сначала посмотрим на место Д-димеров в гайдах по применению репродуктивных технологий, а потом – в разделах разных гайдлайнов по беременности и ВТЭО. 

Итак, место определения концентрации Д-димеров в репродуктивных технологиях. Блиц обзор.

Но перед обзором рекомендаций небольшой штрих – два исследования с противоположными результатами и выводами.

1. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization [9]

2014 год. Проспективное когортное исследование. 105 беременных. Исход: наступление беременности:

«Концентрация д-димера выглядит как возможный предиктор повышения риска неудачи ЭКО. При подтверждении в проспективных исследованиях концентрация Д-димера может помочь выделить пациентов, у которых проведение профилактики может быть полезно для увеличения частоты успешного наступления беременности»

2. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome [10]

2017 год. Проспективное когортное исследование. 106 беременных. Исходы: наступление беременности, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

«Тест определения концентрации Д-димера недостаточно аккуратен для оценки риска СГЯ и неудачи имплантации при ЭКО»

Теперь по гайдам.

1. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

Нет упоминаний о Д-димере и гепаринах.

2. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний  Д-димера.

• Не рекомендуется рутинная профилактика ВТЭО (1B)
• При СГЯ средней и тяжелой степени предлагается проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 3 мес после разрешения СГЯ (2С) (Никакого контроля Д-димера!)

3. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

Нет упоминаний  Д-димера.

Про репродуктивные технологии:

• Не применять рутинную профилактику ВТЭО
• При факторах риска – оценить индивидуально
• При СГЯ легкой степени – не проводить рутинную профилактику ВТЭО
• При СГЯ средней и тяжелой степени проводить профилактику ВТЭО НМГ в профилактических дозах в течение 3 мес после разрешения СГЯ (не по нормализации Д-димера!)

4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

По репродуктивным: При СГЯ рассмотреть целесообразность тромбопрофилактики (2С)

 

На этом благородном фоне вдруг появляется совершенно фантастический документ.

5. 2015. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации.

   Судя по стилю – это заготовка для Минздрава в соответствии с новыми требованиями создания клинических рекомендаций (нужны ссылки и уровни доказательности каждого положения).

Теперь осторожно, несколько цитат, которые могут заставить поперхнуться кофем на клавиатуру:

«Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показанием для назначения НМГ, является повышение концентрации D-димера в плазме крови…»

«Правила наблюдения при СГЯ. Исследование ПТИ, MHO и АЧТВ не дает информации для оценки риска тромботических осложнений. Наиболее информативны: уровень Д-димера, AT III, фибриногена.»

«При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее двух раз в неделю, при регрессе симптомов — 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии НМГ определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней.»

 И вишенка на торт:

«Показано динамическое наблюдение во время беременности. Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Д-димера».

Важно:

• Ни одно приведенное положение не подкреплено ссылками, то есть обоснованием порождения таких рекомендаций
• Не проставлены уровни доказательности (естественно, их просто нет, этих доказательств)
• В списке источников нет исследований по Д-димеру. Я не поленился, проверил, список литературы то есть. Но там ни одной работы, которая прямо или косвенно касается Д-димера.
• Нет указаний на «нормативные» значения. То есть, надо «сбивать» Д-димер до нормативных значений, но этих значений никто не знает.

   К счастью, на сегодняшний день эти рекомендации на сайте Минздрава отсутствуют. Будем надеяться, что их не примут, иначе прорастающие ростки здравого смысла и качественной практики будут задушены.

Д-димер в рекомендациях по ВТЭО.

Ну а теперь блиц по месту Д-димера не только в разделах по репродуктивным технологиям, а вообще в различных крупных рекомендациях, касающихся вопросов профилактики ВТЭО при беременности.

1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний Д-димера.

2. 2012. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy.

Эти рекомендации выбиваются из общего ряда. Дело в том, что они предлагают не смотреть не только на повышенный уровень Д-димера, но считают (в отличие от других), что низкий Д-димер (в пределах референса для небеременных) во время беременности не исключает наличие тромбоза и ТЭЛА и приводя три описания таких случаев в литературе.

3. 2014. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

Данные о применимости ДД при беременности противоречивы, говорят авторы. И предлагают иметь его ввиду в некоторых случаях, когда хочется при диагностике подозреваемых ВТЭО избежать лучевой нагрузки. Вспомогательное малозначимое средство с низким уровнем доказательности.

4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

5. 2016. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

Наверное, самые взвешенные из рекомендаций. Резюме авторов:

• Доступные тесты делятся на умеренно и высоко чувствительные. Результат тестирования существенно зависит от используемого теста.
• Нет «доказанных» повышенных пороговых значений Д-димера для разных сроков беременности
• Применение пороговых значений для небеременных позволяет исключить клинически значимые ВТЭО при беременности

 6. 2017. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб. Междисциплинарный экспертный совет. Рекомендации (протокол) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации нарушений системы гемостаза»

• В целом соответствуют RCOG 2015
• Д-димер упоминается 1 раз

Резюме авторов: «Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений … …по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров».

 

  Я уже как-то писал, что если посмотреть на то, как проводится профилактика ВТЭО при беременности в России, можно подумать, что наши беременные физиологически устроены не так, как беременные во всем остальном мире. Наши – как инопланетяне. Биохимия и физиология особые – поэтому надо к ним применять особые подходы, а исследования беременных людей, на которых строятся рекомендации во всем мире, к ним не подходят. 

 

 

   Напоследок перейду от узкой темы роли Д-димеров в диагностике и контроле лечения ВТЭО при беременности к современным базовым алгоритмам по этой теме.

Тактический алгоритм при подозрении на ВТЭО. С Д-димером 🙂 

Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). [11]

 

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО на период беременности

 (на базе: 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО на послеродовый период

 

Ну и рекомендованные дозировки НМГ, если они понадобятся (по весу на момент наступления беременности):

 

Резюме – основные положения по Д-димеру, в той или иной степени затронутые в данной статье:

1. В период беременности концентрация Д-димеров растет.
2. Норм или обоснованных референсных значений для концентрации Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не существует.
3. Высокие значения Д-димера не говорят о повышенном риске развития ВТЭО
4. Если уровень Д-димера во время беременности ниже референсных значений данной лаборатории для небеременных – это достаточно достоверно исключает клинически значимые ВТЭО.

Примечание: Описаны отдельные случаи инструментально подтвержденной ТЭЛА и ТГВ во время беременности без повышения концентрации Д-димера, поэтому диагностическая значимость негативного теста на Д-димеры признается не всеми.

        5. Применение профилактических и лечебных доз НМГ не влияет на уровень Д-димеров.

        6. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемостаза (в том числе Д-димеру), а, преимущественно, по анамнестическим данным.

Примечание. Сейчас появилась и обсуждается информация, которая может привести к признанию целесообразным рутинного скрининга на некоторые тромбофилии.

         7. Фармакопрофилактика ВТЭО курсами в зависимости от показателей гемостаза — бессмысленная и потенциально опасная практика.

         8. Читайте рекомендации. Все давно и неплохо написано. Осталось только убрать стереотипы и фантазии и предоставить беременным качественную профилактику таких серьезных осложнений, как ВТЭО. 

 

Библиография (частичная)

1.          Heit J. a, Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.

2.          Силина Н., Головина О., Смирнова О., Николаева А., Папаян А. Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Vol. 6. P. 74–79.

3.          Szecsi P.B., Jørgensen M., Klajnbard A., Andersen M.R., Colov N.P., Stender S. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727.

4.          Wang M., Lu S., Li S., Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer // Clin Chim Acta. Elsevier B.V., 2013. Vol. 425, № August 2011. P. 176–180.

5.          Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: A cross-sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 122, № 3. P. 395–400.

6.          Gong J.M., Shen Y., He Y.X. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period // J Clin Lab Anal. 2016. Vol. 30, № 6. P. 912–917.

7.          Момот А.П., Молчанова И., Батрак Т., Белозеров Д., Трухина Д., Кудинова И., Максимова Н., Фадеева Н., Сердюк Г., Романов В. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. 2015. № 1. P. 89–97.

8.          Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.

9.          Di Nisio M., Porreca E., Di Donato V., Tiboni G. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization // J Ovarian Res. 2014. Vol. 7, № 1. P. 58.

10.        Lian R., Diao L., Xu J., Mo M., Zeng Y. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome // J Reprod Immunol. Elsevier Ireland Ltd, 2017. Vol. 122. P. 44.

11.        Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

 

Флеболог Евгений Илюхин, 2017 (с)

Повышен д-димер при беременности — 25 ответов врачей на вопрос на сайте СпросиВрача

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте, беременность у вас первая? Неразвивающихся, выкидышей тромбозов не было? Какая верхняя граница нормы д-димера лаборатории?

Гинеколог, Маммолог, Акушер

Здравствуйте!
Дело в том , что га сегодняшний день сам Д-димер не является определяющим в плане лечение или профилактики показателем. Но раз он настолько повышен то действительно стоит сдать хотя бы анализ на склонность к тромбофилии, это анализ покажет склонность в целом а не только на сегодняшний день. По жизни вам эта информация пригодится во многом.часто бывает что по результатам коагулограммы все в норме а появляется тромб и приходится прибегать к более серьезной терапии , на сегодня только этотогда анализ может помочь вам уберечь и себя и малыша. Ведь сосудов у малыша через которые он питается всего три и если один из них закроется тромбов, жизнь и здоровье малыша будет под угрозой.

Лёгкой беременности вам!

Гинеколог, Маммолог, Акушер

А беременность у всех первая? Как давно принимаете тромбоас? Какие ещё препараты принимаете? Есть ли какие нибудь жалобы?

Светлана, 21 марта 2018

Клиент

Маргарита, здравствуйте! Беременность вторая, мне 29 лет, жалоб нет, тромбоас пью 2 недели. Первая беременность протекала хорошо, роды тоже.

Гинеколог, Маммолог, Акушер

Гинеколог, Маммолог, Акушер

Часто проблемы появляются именно во вторую беременность. Поэтому я бы все таки советовала вам сдать анализ на тромбофилии.
Так вы и эту доносите спокойно и к последующим беременностям будете готовы. Также этот анализ вам скажет можно ли вам принмать гормоны в качестве контрацепции в будущем

Гинеколог, Маммолог, Акушер

Сдайте в начале этот анализ а потом уже на волчанрчный коаг.так как часто пробоема встречается именно в тромбобразовании.

Детский невролог, Невролог, Педиатр

Добрый день. Д-димер у Вас повышен, при норме до 1550нг/мл. Нужна очная консультация гинеколога и гематолога. Курантил можно принимать чем тромбо асс, или фраксипарин. Но все это только индивидуально и очно учитывая пользу/риск.

Гинеколог, Маммолог, Акушер

Сдав этот анализ вы только выиграете!
Я была в похожей ситуации… приятного мало.. но зато многие вопросы сами собой отпали.

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте!
Вы сдавали коагулограмму? Могли бы прикрепить результаты?
В связи с чем назначили тромбоасс? Как давно вы его принимаете?
Были у вас или у кровных родственников тромбозы (инфаркт, тромбоэмболия, инсульт, тромбофлебиты, тромбы любых локализаций? И есть ли тромбозы у вас? Ваоикозная болезнь есть ли у вас?
Курили ли вы ранее?

Светлана, 21 марта 2018

Клиент

Маргарита, здравствуйте! Прекрепила анализы к вопросу. Курила, но не курю уже 8 лет. Тромбозов у родственников не было. У меня тоже нет. Чувствую себя хорошо.

Гинеколог, Маммолог, Акушер

Фраксипарин назначается только после этого анализа. Пока вам назначена терапия которая может и не помочь даже на уровне профилактики .

Акушер, Гинеколог

При изменениях коагулограммы необходимо проверять анализы на тромбофилии : антитромбин 3, протромбин с, s, патологию генов 5 и 2, волчаночный антикоагулянт и др.

Гинеколог, Маммолог, Акушер

Я могу вам ещё чем нибудь помочь?

Хирург

Здравствуйте. Все правильно лечат. Просто динамическое наблюдение за кровью. Ношение эластичного трикотажа тна ноги.

Кардиолог, Терапевт, Пульмонолог

Добрый день! При беременности, в физиологии, может повышаться Д-димер. Другой вопрос, что учитывая последние тенденции, перепроверить на тромбофилии нужно. Не отказывайтесь от сдачи дополнительных анализов. А кто посоветовал тромбоас? гинеколог?

Акушер, Гинеколог

Коагулограмма в целом неплохая.
Д-димер сейчас, конечно, высокий, но сейчас не является основным показателем во время беременности по рискам тромбозов.
По поводу сдавать анализ или нет — на ваше усмотрение.
А тромбоасс вам когда назначили и почему?

Акушер, Гинеколог

Не вижу показаний сдавать на тромбофилии, у вас все нормально, д-димер не показателен

Гинеколог, Кардиолог, Венеролог

Здравствуйте. Советую с данным анализом показаться к гематологу он вам должен сказать что лучше вам сдать.

Гинеколог, Акушер

Здравствуйте, Вам необходимо динамическое наблюдение гемостазиолога с коррекцией лечения (если это будет необходимо) — тогда проблем никаких не должно быть. Анализ на тромбофилии сдать желательно.

Терапевт

Здравствуйте.нужно сдать анализы и очно показаться специалисту.

Гематолог, Маммолог, Онколог

Здравствуйте. Смысла сдавать на тромбофилию сейчас уже нет. Надо сдавать за ранее при планировании беременности, или когда в первом месяце беременности есть угрозы прирывания, или в анамнезе есть замершие беременности. У вас ничего этого нет.
У вас нет прямых показаний назначать дополнительные лекарства, да и зачем пичкать химией ребёнка. Продолжайте наблюдаться у гинеколога, и сдавайте коагулограмму раз в две недели. Пейте 1,5-2 литра в сутки. Больше ничего не надо. Легких вам родов.

Уролог

Ваш врач права, при таком д-димере желательно перестраховаться.

Акушер, Гинеколог

С какой целью назначили д- димер, если не было ввкидышей, тромбозов, отслойки, преждевременных родов? Другой вопрос про аспирин, его принимают для профилактики развития преэклампсии, когда есть артериальная гипертония, отёки, большая прибавка веса и др. Или есть моменты, отягощающие беременность, о которых мы не знаем. Либо это гипердиагностика с необоснованным назначением анализов и лечения. Если бы была тромбофилия, онатбы реализовала себя в первую беременность.

Гинеколог, Маммолог, Акушер

У вас остались вопросы?

Высокий д-димер при беременности — 25 ответов врачей на вопрос на сайте СпросиВрача

Ирина , Москва

1711 просмотров

29 августа 2018

Добрый день с апреля 2018 в каждом анализе повышен показатель Д-димер, остальные в норме. Гинеколог, терапевт внимания на это не обращали. С 5 по 7 неделю принимала дюфастон, от него было плохо, перешла на Утрожестан, тоже не пошел мне. В 10 недель Протромбин 11.8 сек (10,6-15), Протромбин по квику 102,2% (70-126), МНО 0,98 (0,89-1,13), АЧТВ 28,3 сек (23-35), Фибриноген 3,8 г/л (1,54-3,97), Д-димер 1170 мкг/л (0-440). В 23 недели, нормы те же — Протромбин 11,9 сек, протромбин по квику 100,4%, МНО 0,99, Фибриноген 3,5 г/л, Д-Димер 2168 мкг/л.
В 29 недель д-димер повысился до 5347. Протромбин 11,9 сек, протромбин по квику 101,6%, МНО 0,99, Фибриноген 3,83 г/л, Д-димер 5347 мкг/л. Всю беременность не могу пить воду, токсикоз был жуткий в начале особенно и до 20 недели. Пила эссенциале. Потом на 28 неделе стало тошнить, пью хофитол. С апреля по август упал гемоглобин со 121 до 110, и повысился холестерин с 6,66 до 8,68. Моча нормальная, белка нет.Какие еще нужно сдать анализы? Я так понимаю, что по одному Д-димеру судить не стоит?

Вопрос закрыт

Д-димер при беременности — 33 ответа врачей на вопрос на сайте СпросиВрача

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте!
По какой причине вы наблюдаете показатели коагулограммы?
Для вашего срока пока все в пределах нормы, есть тенденция к повышению фибриногена, но пока сто в границах нормы.

Дарья, 1 февраля 2018

Клиент

Маргарита, после первого выкидыша сдавала генетический анализ, он показал мутацию в генах по тромбофилии, поэтому наблюдаю кровь

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте! Показатели крови в пределах номер. Для того, чтобы оценивать состояние ребенка нужно сделать ктг, допплер. Возможно ребенок реагирует на Ваше нервное напряжение, смену погоды. Сделайте ктг, допплер и не переживайте! Малыш все чувствует.

Гематолог, Маммолог, Онколог

Здравствуйте. Пересдайте коагулограмму, она не соответствует вашему сроку. Скорее всего ошибка анализатора.

Дарья, 1 февраля 2018

Клиент

Ольга, прикрепила фото анализа, там и предыдущий результат есть, посмотрите пожалуйста, что там не в порядке?

Акушер, Гинеколог

Д димер маловат. Возможно была ошибка. Надо пересдать анализ.
И хотелось бы знать, почему наблюдаете за этими показателями.

Акушер, Гинеколог

Здравтсвуйте Дарья! Вы обследовались на наследственные тромбофилии? В чём причина Вашего наблюдения за коагулограммой? У Вас были потери беременности? Тромбозы в анамнезе? Показатели коагулограммы для Вашего срока в пределах нормы. Чтобы оценить состояние ребенка Вам необходимо сделать запись КТГ и доплерометрию. Позвоните в свою женскую консультацию, они должны Вам помочь в этом. Если не помогут, Вы можете поехать в ближайший принимающий роддом и попросить записать Вам КТГ и сделать Доплерометрию. Не имеют права отказать. Здоровья Вам!

Дарья, 1 февраля 2018

Клиент

Олег, был выкидыш на 8 неделе, сдавала генетический анализ, он показал предрасположенность к тромбофилии, поэтому наблюдаю кровь каждые 2 недели. УЗИ с доплелось было ровно неделю назад, узист сказала всё хорошо, но активность ребёнка и этот анализ не даёт покоя мне

Акушер, Гинеколог

Так как вы принимаете курантил, то опасности быть не должно. Наблюдайте за коагулограммой.
Насчёт ребёнка — ваша основная задача прислушиваться к его активности, если он дивается и т.д., то все должно быть хорошо.
Ктг можно сделать в женской консультации, скоро у вас третий скрининг.
Не переживайте.
Берегите себя!

Акушер, Гинеколог

А что вас настораживает в активности ребёнка?

Дарья, 1 февраля 2018

Клиент

Маргарита, почти всё время шевеления, а ночью очень сильные, я читала, что это может быть знаком о недостатке кислорода

Акушер, Гинеколог

Спасибо за ответ, Дарья! Тромбофилия по какому фактору? Фибриноген? Свертываемость крови? Фолатный цикл? Фолиевую кислоту принимаете? Неделю назад — это давно. Если Вас беспокоит шевеление плода — не откладывая сделайте доплерометрию и КТГ сегодня по схеме, которую я Вам указал.

Дарья, 1 февраля 2018

Клиент

Олег, по фактору фибриноген, спасибо, пойду в жк

Акушер, Гинеколог

Дарья, показатели абсолютно ниже нормы для третьего триместра, они могут быть значительно выше. При изменении характера шевелений плода, уменьшении количества его шевелений, следует незамедлительно обратиться к врачу, для проведения ктг и допплера. Если бы у Вас были патологии гена высокого риска, Вас бы вели на гепаринах. А Вы принимаете курантил, значит всё допустимо.

Дарья, 1 февраля 2018

Клиент

Юлия, спасибо большое. Меня беспокоит как раз не уменьшение шевелений, а шевеления постоянные(

Гематолог, Маммолог, Онколог

Фибриноген нормальный, такой и должен быть. Д- димер должен быть выше на вашем сроке беременности. Поэтому можно сказать, лаборатория не точно определяет показатели. Но если учитывать все показатели коагулограммы, продолжайте плановую терапию. Ничего критичного в анализе нет.

Дарья, 1 февраля 2018

Клиент

Ольга, спасибо большое!

Акушер, Гинеколог

Только сначала позвоните им, узнайте, делают ли доплерометрию.

Акушер, Гинеколог

Недостаток кислорода — ребёнок начинаеи мало двигаться, даже если сначала активно двигается, то потом движений становится мало. У вас этого нет.
Признак гипоксии — движение ребёнка меньше 3 раз в час.
После того, как вы поели должен ребёнок двигаться активнее.
Если ребёнок активен, причин для беспокойств нет.

Дарья, 1 февраля 2018

Клиент

Маргарита, спасибо большое за ответ

Педиатр

Здравствуйте,сходите в поликлинику или обратитесь в стационар,для КТГ. Активность через мерная,как раз говорит о гипоксии. Там и ЧСС покажет.

Акушер, Гинеколог

Как редкие, так и необычно частые шевеления, это не хорошо. Сьездите на допплера и ктг, если по ощущениям шевеления не такие как раньше, другого характера.

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте ,насчёт анализа не стоит переживать он нормальный ,а насчеттшевеления такого активного либо сходите на УЗИ возможно есть обвитые пуповины вокруг шеи и тем самым гипоксия,КТГ запись в течении 40 мин и желательно на узи и доплер сделать .

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте, Дарья! Д-димер понижен не соответствует сроку беременности. Если Вы замечаете частые шевеления срочно обратиться в жк к доктору, который замещает Вашего лечащего врача нужно сделать КТГ плода и допплерометрию для исключения ФПН и гипоксии плода. Или можете обратиться в стационар. Гемостазиограмму нужно пересдать в ближайшее время!

Терапевт

Если ребенок шевелиться то это не значит что ему плохо. Если гипоксия ребенок малоактивный,спокойный.Анализ соответствует сроку

Педиатр, Терапевт, Массажист

Добрый день. Вы навзводе из- за анализа и ребенок эмоционально тоже. Вот и активность. Успокоится, анализ пересдать. И все будет хорошо

Ревматолог, Терапевт

Добрый день! Значимых отклонений в ваших анализах — нет. Для собственного спокойствия выполните КТГ. Узи делать не надо, оно у вас по сроку скоро плановое — дополнительного не нужно. Куранатил продолжать принимать.

Гинеколог, Маммолог, Акушер

Здравствуйте!
Показатели крови у вас орошения и являются новой. Но если вас что то беспокоит, будет не лишним сходить в консультацию и проверить сердце биение плода или если будет необходимость сделать допплер.
А вы сами как себя чувствуете? Что вы кушали сегодня? Может переннрвничали?

Гинеколог, Кардиолог, Венеролог

Вам не стоит переживать. Показатель д димера ниже чем должно быть в третье трииместре. Можно пересдать через неделю желаю удачи.

Акушер, Гинеколог

Дарья, переживать не стоит! Но по причине возникновения жалоб( частое шевеление плода) не стоит игнорировать оным осмотром акушера-гинеколога. Так как без прослушивания сердцебиения плода, КТГ и допплера трудно онлайн сказать о состяниии плода. Частое шевеление может быть связано с Вашим психоэмоциональным состоянием или гипоксией плода( исключить только при очном осмотре акушера-гинеколога). Д-димер пересдать с учетом анамнеза и предрасположенности к наследственной тромбофилии.

Ортопед, Травматолог

Показатели анализа не критичны.
Продолжайте терапию курантилом, покажитесь в жк.
Паниковать повода никакого нет.

Уролог

Коагулограмму нужно пересдать, для Вашего срока она не очень соответствует. Не нервничайте, это влияет на ребенка. Страшного ничего пока не случилось.

Акушер, Гинеколог, Гомеопат

В комментариях никто, вроде, про это не написал, но причиной учащённых шевелений может быть так же анемия- снижение гемоглобина в общем анализе крови.