Дисплазия тазобедренного сустава у детей: Лечение Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра

Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава у малышей до 4 лет

Дисплазия тазобедренного сустава – это нарушения, связанные с неверным расположением вертлужной впадины и бедренной кости относительно друг друга. Это не только ведет к нарушению опорных функций, но и сказывается на дальнейшем неправильном развитии ОДС.

В основном подобные нарушения диагностируются у малышей до 1 года, причем девочки страдают дисплазией почти в 5 раз чаще, чем мальчики. Родителям следует запомнить основные признаки заболевания, при выявлении которых нужно немедленно обратиться к врачу:

• На бедре имеется дополнительная складка;
• Разная длина ножек ребенка;
• Ассиметричное расположение ягодиц и ягодичных складок;
• Ассиметричное положение отведенных ножек;
• При сгибании конечностей слышится щелчок;
• Ножки, согнутые в коленях, не отводятся полностью.

Существует 3 степени дисплазии тазобедренного сустава:

• 1 степень или предвывих характеризуется состоянием, когда головка бедренной кости не смещена относительно вертлужной впадины;
• 2 степень или подвывих обуславливает частичное смещение;
• 3 степень или вывих – полное смещение головки бедренной кости.

Самое серьезное проявление заболевания характеризуется врожденным вывихом бедра.

Основными причинами развития дисплазии являются:

• Фактор наследственности;
• Маловодие, тазовое предлежание плода или его нестандартно крупные размеры. 
• Гормональные сбои или гинекологические заболевания будущей мамы;

Чтобы не травмировать маленького ребенка и не усугублять проблему, лучше обратиться к профессиональным врачам-остеопатам, использующим запатентованные методики.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава в клинике доктора Артемова

Врач-остеопат выявляет дисплазию тазобедренного сустава по характерным складкам на бедре малыша, которые свидетельствуют о разных нагрузках на ножки. Далее проводится УЗИ, по результатам которого назначается лечение. Оно включает планомерное перестроение и восстановление мягких тканей тазобедренного сустава и живота посредством бережного воздействия чутких рук остеопата.

Запатентованные методы остеопатии повышают иммунитет, тонус и естественное самовосстановление организма. Наши опытные врачи всегда готовы помочь вам в квалифицированной диагностике и качественном остеопатическом лечении.

 

Дисплазия тазобедренного сустава у детей

Детский отводящий тазобедренный ортез Тюбингер

Ортез для коррекции дисплазии тазобедренного сустава у детей первого года жизни. Входит в стандарт лечения в Германии и других странах Европы.

Известный детский хирург-ортопед Боб Сел-тер (г. Торонто, Канада), в своих исследованиях показал, что тазобедренный сустав ребенка лучше всего развивается в условиях, максимально приближенных к тем, которые создаются в утробе матери и являются естественными для его формирования. Он же ввел в практику термин «естественное положение» (human position) – то есть поза плода в утробе матери, когда его ножки сильно согнуты и немного разведены. Необходимым условием для успешного лечения дисплазии (нарушения развития) тазобедренных суставов у детей первого года жизни является поддержание следующего положения ножек: 

• сгибание в тазобедренных суставах под углом, превышающим 90°
• контролируемое умеренное отведение на угол от 30° до 45°

Раннее выявление проблемы и начало лечения сразу после рождения ребенка – лучшая предпосылка для быстрого развития и созревания тазобедренного сустава. Детский отводящий тазобедренный ортез Тюбингер зарекомендовал себя как высокоэффективное ортопедическое средство для лечения дисплазии тазобедренных суставов. Ортез состоит из двух бедренных упоров, срединной распорки и наплечного пояса. На бедренных упорах размещаются бедра ребенка. Между собой упоры соединены распоркой регулируемой длины для установки степени разведения бедер. Угол сгибания ножек ребенка в тазобедренном суставе задается путем изменения длины двух нитей-бус, соединяющих бедренные упоры с наплечным поясом.

Ключевые особенности ортеза Тюбингер:

• Проверенный метод лечения с доказанной эффективностью. .
• Высокая готовность родителей к сотрудничеству с врачом, так как ортез надежен и прост в применении.
• Угол сгибания и отведения легко воспроизводится при повторном надевании ортеза без необходимости дополнительных настроек.
• Легкая и удобная конструкция позволяет ребенку активно двигаться в допустимом диапазоне.
• Ортез водонепроницаем и устойчив к соленой воде.

Медицинские факты

Формирование и развитие тазобедренного сустава. Процесс оссификации (окостенения) тазового кольца начинается в раннем фетальном периоде с ядер окостенения в подвздошной, седалищной и лобковой костях. В дальнейшем все три ядра окостенения сливаются в центре вертлужной впадины. Сначала происходит окостенение внутренней части подвздошной кости, затем – наружной благодаря однополярному перемещению пластинки роста в сторону вертлужной губы. Окостенение вертлужной впадины может быть значительно нарушено, если в период оссификации направление силы сдвига, действующей на пластинки роста со стороны головки бедра, изменено – например, при тазовом предлежании. При этом задержка окостенения, требующая лечения, может присутствовать уже при рождении. Перед рождением ножки плода более или менее фиксированы в согнутом положении, а сразу после него новорожденный начинает активно совершать разгибательные движения. Такую нагрузку может выдержать только вертлужная впадина с достаточной степенью оссификации. После рождения различные стадии окостенения вертлужной впадины выявляются с помощью УЗИ и классифицируются в соответствии со шкалой зрелости тазобедренного сустава, предложенной Графом. В начале 3-го месяца жизни ребенка вертлужная впадина формируется полностью. С этого момента созревание головки бедренной кости и вертлужной впадины идет более пропорционально.

Этапы окостенения могут быть оценены при ультразвуковом исследовании путем измерения описанного Графом угла, определяющего степень зрелости тазобедренного сустава. При рождении этот угол должен быть не менее 50°. Если предположить, что процесс окостенения происходит линейно с минимально допустимой скоростью (оранжевая линия на рисунке 3), то в соответствии с ультразвуковыми данными Графа к 3-му месяцу угол α должен составлять не менее 60°. В 1990 г. в статистических исследованиях Чаунера (Tschauner) было показано, что среднее значение угла α для нормальных суставов (тип
I по Графу) на 3-м месяце жизни ребенка было 64,4°. Взяв для расчета параллельный график (зеленая линия), получаем, что оптимальный угол α при рождении составляет 55°. В 1994 г. на основании данных о тазобедренных суставах, самостоятельно развивавшихся (без применения лечебного воздействия) и достигших на 4-й неделе жизни ребенка угла α = 59°, Чаунер построил так называемую «кривую созревания» (Рис. 3). В 1999 г., проанализировав показатели при нормальном формировании тазобедрен-ных суставов у здоровых младенцев, Маттиссен (Matthiessen) смог подтвердить, дополнить и определить параметры «кривой созревания» Чаунера, а также описать оптимальный диапазон развития (зона, обозначенная желтым). Это означает, что процесс дифференцировки и окостенения вертлужной впадины происходит экспоненциально в первые 6 недель жизни, замедляется к 12-й неделе и выравнивается примерно к 16-й неделе, когда головка бедра и вертлужная впадина начинают развиваться пропорционально.Следовательно, в случае задержки развития тазобедренного сустава лечение необходимо начинать как можно быстрее, чтобы использовать огромный потенциал ранних этапов оссификации и добиться быстрого созревания вертлужной впадины. Наиболее эффективен подход, учитывающий принципы биомеханики и воспроизводящий «естественное» положение, которое было описано Селтером: сгибание

бедер под углом, превышающим 90°, с умеренным отведением на угол от 30° до 45 градусов.

Показания к назначению тазобедренного ортеза Тюбингер

Стандартным показанием для применения ортеза Тюбингер является дисплазия тазобедренного сустава без признаков нестабильности (стабильные типы IIa, IIb, IIc по шкале Графа).
Оптимальное положение для лечения дисплазии тазобедренного сустава:

Условия для эффективного лечения

Зная особенности развития тазобедренного сустава, можно легко понять, почему так важно воспроизвести положение, максимально соответствующее естественной позе плода в утробе матери. Создать такое положение невозможно с помощью ранее использовавшихся приспособлений для отведения бедер (типа перинки Фрейка или бандажа Адамса), так как в большинстве случаев они не позволяют достичь необходимого угла сгибания бедер более 90° и еще менее эффективны для его поддержания. «Естественное» положение по Селтеру в первую очередь требует поддержания требуемого угла сгибания, при этом чрезмерное разведение бедер нежелательно. В то же время, ограничение движений ножек ребенка должны быть минимальным, так как эти движения способствуют развитию вертлужной впадины. В основном, формирование крыши вертлужной впадины стимулируется давлением со стороны головки бедра, находящейся в правильном (центрированном) положении. Сгибание бедер ребенка не должно ограничиваться, необходимо контролировать лишь избыточное отведение. Распорка ортеза предотвращает неконтролируемое разведение ножек ребенка под действием их собственного веса. Избыточное отведение при отсутствии страховки со стороны ортеза является одной из основных причин такого грозного осложнения как некроз головки бедра вследствие нарушения ее кровоснабжения.При использовании отводящего тазобедренного ортеза Тюбингер нет риска неблагоприят-ного воздействия на спину ребенка, поскольку она остается разогнутой благодаря сгибанию ножек в тазобедренных суставах. Кроме того, естественные движения ножек предотвращают риск развития «круглой» спины. Поскольку согнутое положение ножек является нормальным для ребенка, оно легко достигается и переносится. При спонтанных движениях ребенок также имеет возможность поворачиваться на бок.

Первичная информация для родителей

Активное участие родителей в лечебном процессе чрезвычайно важно для успеха лечения. Врач всегда должен уделять достаточно времени, чтобы объяснить родителям суть лечения, принципы работы ортеза, способ его надевания и ухода за ним. Эти вопросы должны обсуждаться с родителями максимально подробно и четко. Также целесообразно запланировать первое контрольное обследование через достаточно короткое время после первичной подгонки ортеза. При этом можно будет ответить на вопросы, которые могли появиться у родителей в процессе использования ортеза.Важным для родителей вопросом является продолжительность лечения. Даже если в каждом конкретном случае точно
ответить на него нельзя, родителям, как правило, достаточно общей информации – например, что лечение дисплазии II типа длится в среднем от 4 до 6 недель. Момент начала лечения имеет решающее влияние на его продолжительность, поскольку окостенение вертлужной впадины идет наиболее активно в течение первых 6 недель жизни (Рис.
3). Если лечение начато поздно, то его длительность может составить 3–4 месяца. В течение суток ортез следует использовать постоянно, за исключением моментов смены подгузников и одежды, а также купания ребенка.

Инструкция по надеванию ортеза:

Наденьте наплечный пояс через голову ребенка и застегните его с помощью застежки-«липучки» так, чтобы рисунок гусеницы находился спереди. Одной рукой слегка приподнимите ножки ребенка и уложите его бедра на бедренные упоры. Положив ребенка перед собой так, чтобы его согнутые ножки упирались в ваш живот, вы сможете выбрать необходимый угол
сгибания в тазобедренных суставах (≥90°). При этом ваши руки останутся свободными, и вы сможете легко закрепить концы нитей-бус внутри белых застежек-клипс на передней части наплечного пояса.

Если стандартной длины нитей-бус ортеза недостаточно, их можно удлинить за счет резервных участков, закрепленных сзади на наплечном поясе. Также можно использовать дополнительные участки под красными застежками-клипсами на нижней части бедренных упоров. При окончательной подгонке нити-бусы укорачивают в их верхней части так, чтобы над передними белыми застежками-клипсами с каждой стороны оставалось по 3 бусины (родители должны запомнить это число).

Степень разведения бедер ребенка устанавливается в соответствии с возрастом при помощи передней распорки, регулируемой по длине. Откройте скользящий замок-защелку путем сдвигания его влево (глядя со стороны врача), установите необходимую длину распорки и закройте замок путем сдвигания его максимально вправо до щелчка.

Использование ортеза

Последующее наблюдение врачом и контрольные обследования желательно проводить достаточно часто, особенно в начале лечения. При этом обязательно следует проверять правильность использования ортеза и отвечать на возможные вопросы родителей. Если посещение клиники по каким-либо причинам для родителей затруднительно, то,
в крайнем случае, можно провести консультацию по телефону, однако приезд на первое обследование очень желателен. При нормальном течении (по клиническим и ультразвуковым
признакам) последующие контрольные обследования рекомендуются с интервалом 4–6 недель. В зависимости от динамики состояния и по мере роста ребенка может потребоваться
дополнительная регулировка ортеза.

Завершение лечения

При достижении нормальных показателей по данным ультразвукового исследования, ношение ортеза можно прекратить. В соответствии с рекомендациями рабочей группы по
лечению дисплазии тазобедренного сустава Немецкой ассоциации ортопедов и травматологов, на заключительном этапе лечения обязательно контрольное рентгенологическое
исследование таза и тазобедренных суставов, так как нельзя исключить ухудшение состояния тазобедренного сустава впоследствии («эндогенного фактора» по Маттиссену) даже
у детей, не имеющих иных проблем со здоровьем. На первом году жизни ребенка надежным методом исследования тазобедренного сустава является УЗИ, однако в дальнейшем для контроля необходимо проведение рентгенологических исследований, поэтому для последующей сравнительной оценки следует документировать состояние сустава на момент
окончания лечения. Клинический осмотр и при необходимости рентгенологическое исследование рекомендуются детям, лечившихся по поводу дисплазии тазобедренного сустава, перед тем, как они начинают ходить, за год до начала посещения школы, а также, возможно, в конце периода активного роста.

Дисплазия тазобедренных суставов

Дисплазия – это врожденное недоразвитие тазобедренного сустава (самого крупного сустава в организме человека) и всех его элементов.

Врожденный вывих бедра – это крайняя степень дисплазии, когда между недоразвитыми составляющими сустава (суставной впадиной и головкой бедренной кости) нарушаются правильные соотношения. Такой дефект влияет не только на походку ребенка в будущем, но и на качество его жизни в принципе. Исправлять этот дефект нужно обязательно! А лучше позаботиться о том, чтобы как можно раньше, насколько это возможно, выявить дисплазию у новорожденного, т.к. своевременное лечение приводит к полному выздоровлению.

Что необходимо предпринимать для раннего выявления дисплазии во избежание тяжелых последствий?

В возрасте 1-го месяца все дети проходят профилактический диспансерный осмотр, в который включено УЗИ тазобедренных суставов. На основе УЗИ-диагностики происходит первичная постановка диагноза дисплазии тазобедренных суставов. Если такой диагноз был установлен, то травматолог-ортопед назначает лечение, которое, как правило, включает в себя массаж и гимнастику, физиотерапевтические процедуры, рекомендации по пеленанию малыша и др.

Детям, которым в возрасте 1-го месяца был поставлен диагноз дисплазия тазобедренных суставов, рекомендуется в 3 месяца пройти контрольное ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а затем в возрасте 9 месяцев — в период, когда малыш пытается вставать на ножки, рентгенографию тазобедренных суставов для контроля проведенного лечения, окончательного снятия диагноза или решения вопроса о продолжении лечения для предотвращения тяжелых последствий дисплазии.

Если у ребенка в возрасте 1 месяца на УЗИ тазобедренных суставов дисплазия выявлена не была, то при достижении 3-х месяцев, несмотря на отсутствие явных симптомов болезни при клиническом осмотре и по данным УЗИ-диагностики, рекомендуется провести контрольную рентгенографию тазобедренных суставов. Для чего это нужно делать? Ультразвуковая диагностика является скрининговым методом, который не всегда позволяет выявить патологию. Визуальный осмотр травматолога-ортопеда также может не дать клинических подтверждений наличия патологии в развитии тазобедренных суставов.

Почему так важно контролировать развитие тазобедренных суставов в течение первого года жизни ребенка?

Несмотря на то, что дисплазия тазобедренных суставов может протекать в скрытой и легкой форме на первом году жизни ребенка, впоследствии невыявленная дисплазия может давать осложнения в молодом и более зрелом возрасте у взрослых в виде различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, что потребует серьезной последующей реабилитации в течение всей жизни.

Пошаговые рекомендации для предотвращения негативных последствий дисплазии, если в 1 месяц ребенку был поставлен диагноз дисплазия тазобедренных суставов.

1 шаг. В 1 месяц – УЗИ тазобедренных суставов, консультация травматолога-ортопеда, соблюдение назначенных рекомендаций, проведение лечения.

2 шаг. В 3 месяца – контрольное УЗИ тазобедренных суставов и консультация травматолога-ортопеда, продолжение лечения.

3 шаг. В 9 месяцев – рентгенография тазобедренных суставов и консультация травматолога-ортопеда, подтверждение выздоровления или решение вопроса о продолжении лечения.

Пошаговые рекомендации для предотвращения негативных последствий развития дисплазии, если в 1 месяц при проведении УЗИ-диагностики и при осмотре травматолога-ортопеда дисплазия тазобедренных суставов выявлена не была.

1 шаг. В 1 месяц – УЗИ тазобедренных суставов, консультация травматолога-ортопеда

2 шаг. В 3 месяца – рентгенография тазобедренных суставов и консультация травматолога-ортопеда для исключения диагноза дисплазия тазобедренных суставов.

Контроль за развитием опорно-двигательного аппарата ребенка является одной из наиболее важных составляющих при патронаже детей до года. Не случайно, в программы патронажа новорожденных детей включены плановые (профилактические) осмотры врача травматолога-ортопеда на базе клиники или на дому, а также ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов в динамике.

Какие существуют методы лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей?

В детской ортопедии существует целый набор методов лечения дисплазии тазобедренных суставов у ребенка.

Детский ортопед выбирает индивидуально для конкретного маленького пациента программу лечения, основываясь на тяжести заболевания. В терапию входят различные методы, начиная от элементарных широких пеленаний и вплоть до гипсования малыша.

При легких формах дисплазии, как правило, можно ограничиться широким пеленанием — это самый доступный способ, выполнить которое может даже молодая мама, или же используется подушка Фрейка, которая имеет ребра жесткости и обеспечивает более надежное лечебное положение конечностей.

При дисплазии средней тяжести используется подушка Фрейка либо шина Виленского, более жестко фиксирующая нижние конечности.

В дополнение к вышеуказанному лечению при легких и средних формах ребенку назначаются:

• общий массаж с акцентом на тазобедренные суставы;
• лечебная гимнастика;
• физиопроцедуры;
• сухое тепло, грязелечение.

Главными лечебными мероприятиями, помимо распорок, являются физиолечение и лечебная гимнастика.

Физиотерапевтические методы лечения разнообразны. Чаще всего используются следующие:

• электрофорез (фонофорез) кальция, фосфора, который не только обеспечивает депонирование и пролонгирование действия лекарственных веществ, вводимых с помощью гальванического тока, но также потенцирует эффекты гальванизации и специфическое фармакологическое действие, в результате чего сокращаются сроки формирования диспластических тазобедренных суставов.
• УВЧ, который вызывает выраженный противовоспалительный, вазоактивный и трофический эффект. УВЧ-­поля способствуют выработке эндогенного тепла в зоне воздействия, в результате чего усиливается лимфоотток, повышается проницаемость микроциркуляторного русла, происходит стимуляция пролиферации соединительной ткани, что способствует ускорению дозревания тазобедренных суставов.
• магнитотерапия.
• аппликации с озокеритом на область тазобедренных суставов, парафинотерапия.
• УФО-терапия — общее ультрафиолетовое облучение, которое обладает меланинстимулирующим, витаминообразующим, трофостимулирующим, иммуномодулирующим эффектом.
• биорезонансная вибростимуляция, которая приводит к функциональному восстановлению и нормализации биоритмологической активности систем на уровне микроциркуляции органов и тканей, ускоряет регенерацию, повышает адаптивные возможности организма, снимает мышечный спазм в пояснично­крестцовой области и области тазобедренных суставов, улучшает процессы метаболизма.

Современная методика выполнения тройной остеотомии таза у детей с дисплазией тазобедренных суставов — Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера

Современная методика выполнения тройной остеотомии таза у детей с дисплазией тазобедренных суставов — Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера — официальный сайт

Мы дарим детям радость движения!

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера был основан в 1932 году, а сегодня занимает лидирующее положение в стране, являясь одним из крупнейших государственных клинических учреждений России, лечебно-диагностическим и научно-исследовательским центром, способным решать любые, даже самые сложные задачи в области детской травматологии и ортопедии.

546

Медицинских сотрудников и научных работников

58 419

Проведенных консультаций в 2020 году

6 720

Пациентов прошедших лечение в 2020 году

---

Надзорные органы

×

Форма обратной связи

Наши администраторы ответят на любой интересующий вопрос по услуге

×

Форма онлайн записи

×

Благодарим за ваше обращение!

На данный момент ответы на вопросы публикуются выборочно и опция работает в тестовом режиме с целью повышения наполненности и информативности нашего сайта.

Для оперативного получения ответа на ваш вопрос необходимо позвонить по многоканальному номеру:

+7(812)507-54-54

пн. — пт. 9:00 — 20:00
сб., вс. 10:00 — 16:00

×

Благодарим вас за отзыв!

Он находится на модерации и будет доступен на сайте в ближайшее время.

Самая большая награда для врачей и всего коллектива НМИЦ им. Г.И. Турнера — это счастливые истории наших пациентов. Поделиться историей можно: здесь

Этот сайт использует cookie для хранения данных. Продолжая использовать сайт, Вы даете свое согласие на работу с этими файлами. OK

Дисплазия тазобедренных суставов у детей

Врожденный вывих бедра – это дефект внутриутробного развития костной системы человека, при котором нарушается форма соприкасающихся частей тазобедренного сустава. В наше время это заболевание называют дисплазия тазобедренных суставов, оно может быть успешно вылечено, и после прохождения определенного курса реабилитации ребенок способен вернуться к полноценной жизни. И наоборот, если лечебным процедурам не уделять должного внимания, то болезнь неизбежно будет прогрессировать и, в конечном счете, приведет к инвалидности.

Мы рекомендуем пройти консультации детского невролога и ортопеда. При данном заболевании у детей грудного возраста могут быть назначены следующие процедуры:

— детский массаж;

— плавание;

— лечебная гимнастика;

— озокеритотерапия.

Дисплазия тазобедренных суставов у детей — диагностика

Еще до рождения ребенка можно определить несколько факторов риска, предрасполагающих к появлению дисплазии сустава. Плохая наследственность, тяжелое течение беременности и некоторые другие факторы в десятки раз увеличивают вероятность развития такого заболевания. При этом дети из группы риска должны находиться под усиленным врачебным наблюдением в течение первых лет жизни, даже если у них отсутствует характерная симптоматика врожденного вывиха бедра. Дело в том, что дисплазия может протекать скрытно и впервые заявит о себе при повышенной нагрузке на сустав. То есть, вывих может произойти лишь тогда, когда ребенок начнет бегать, прыгать, играть в подвижные игры. Впрочем, в последние десятилетия появились новые методы диагностики, позволяющие с 99% вероятностью поставить точный диагноз даже при легких формах дисплазии. Это компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография, позволяющие строить трехмерные модели анатомических структур организма.

Лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей 

Лечение врожденного вывиха или подвывиха бедра должно быть начато как можно раньше. В легких случаях хорошие результаты получаются при использовании специальных ортопедических конструкций, многие из которых известны еще с XIX века. Консервативное лечение дает хорошие результаты до 2-6 летнего возраста. У детей старше 5-6 лет формирование сустава уже практически завершено, и приемлемые результаты лечения могут быть получены лишь при хирургической коррекции тазобедренного сустава. В настоящее время имеется множество разновидностей таких операций, эти вмешательства хорошо отработаны хирургами и прекрасно переносятся маленькими пациентами.

Но дисплазия тазобедренных суставов у детей не может быть побеждена в полной мере без долгой реабилитации. Нужны специальные упражнения для разработки мышц пораженной конечности, обязательно требуются курсы массажа. Хорошие результаты в период реабилитации дает физиотерапия и рефлексотерапия.

Врожденный вывих бедра – заболевание серьезное и вести такого пациента должны хорошо подготовленные специалисты. Иначе можно потерять время, которое в данном случае бесценно, ведь ребенок растет, его скелет формируется и если не уделять должного внимания лечению и реабилитации, то дефект в тазобедренном суставе закрепится на всю оставшуюся жизнь и ничего сделать с ним уже будет нельзя. Поэтому следует сразу, как только диагноз будет установлен, обращаться в хороший многопрофильный медицинский центр, такой как медицинский центр  «Кия» в Челябинске.

УЗИ тазобедренных суставов детям в Москве

В «СМ-Доктор» вы можете сделать УЗИ тазобедренных суставов ребенку. У нас работают опытные врачи, используются современные аппараты. Всё это обеспечивает точность диагностики врожденной дисплазии тазобедренного сустава.

Кому необходимо?

В первую очередь УЗИ требуются тем детям, у кого выявлены клинические признаки дисплазии тазобедренного сустава. Но они могут быть обнаружены далеко не всегда. Поэтому УЗИ тазобедренных суставов желательно делать всем новорожденным детям. Ведь патология встречается достаточно часто – она развивается у 2-3% всех детей.

УЗИ тазобедренных суставов проводят на первом году жизни. Оно становится информативным сразу после рождения ребенка. УЗИ позволяет:

• выявить дисплазию;
• обнаружить нестабильность сустава, что является основанием для дальнейшего наблюдения за ребенком по мере его роста.

Бывает так, что сразу дисплазия сустава не обнаруживается. Она может развиться позже. Родители должны проявлять внимательность и следить за своим ребенком. При появлении признаков неправильного развития сустава, стоит самостоятельно обратиться к врачу, чтобы пройти осмотр и сделать УЗИ. Подозрительными признаками являются:

• несимметричность ягодичных складок;
• укорочение одной ноги;
• хруст при отведении ноги;
• невозможность отведения конечности;
• повышенный тонус мышц.

Особую настороженность должны проявить родители в случае наличия факторов риска дисплазии. То есть, обстоятельств, делающих возникновение заболевания более вероятным. К ним относятся наследственность (наличие дисплазии у кого-то из родственников), тазовое предлежание плода в анамнезе и тугое пеленание со сведенными ногами.

Когда стоит делать УЗИ?

Для диагностики не важно, когда вашему ребенку сделают УЗИ. Дисплазия сустава может быть выявлена на любом сроке. Но для последующего лечения возраст малыша очень важен. Желательно выявить дисплазию как можно раньше. Потому что начатое в первые 6 месяцев жизни лечение будет наиболее эффективным. Оно позволит обеспечить нормальное развитие сустава и отсутствие каких-либо проблем в зрелом возрасте.

Оптимально делать УЗИ в первый месяц жизни, затем в 3, 6 месяцев и в 1 год. Если дисплазия не выявлена, скорее всего, в будущем проблема уже не возникнет.

Зачем делать УЗИ повторно, если врожденная дисплазия не выявлена в возрасте 1 месяц? Потому что патология может сформироваться позже – в возрасте 3-6 месяцев. Это связано с первичной нестабильностью сустава. Она нарушает рост суставной впадины.

К сожалению, спрогнозировать развитие дисплазии нельзя. Потому что у 40% всех детей наблюдается нестабильность сустава в первый месяц жизни. Это связано с тем, что в кровь попадает гормон релаксин из материнского организма. Данный гормон отвечает за размягчение костей – он нужен, чтобы во время родов ребенок мог пройти через таз. Релаксин в то же время приводит к слабости соединительной капсулы у ребенка.

Преимущества УЗИ

Для скрининга врожденной дисплазии тазобедренного сустава используют также рентген. Однако рентгенография имеет ряд недостатков. Она менее информативна у ребенка первых 3 месяцев жизни. Кроме того, дает радиационную нагрузку, в отличие от полностью безвредного ультразвука.
Другие преимущества УЗИ:

• лучше визуализируются мягкие ткани и хрящевые компоненты;
• не нужна подготовка пациента;
• исследование можно проводить в динамике с любой частотой, так как ультразвук не вредит здоровью.

Как проходит процедура?

Ребенок лежит на боку. Спинка ровная, ноги полусогнуты. Желательно, чтобы малыш был сыт, спокоен и в хорошем расположении духа. Капризничая и ворочаясь, ребенок затрудняет проведение исследования.

Врач наносит на область тазобедренного сустава гель и прикладывает к нему датчик. Мама помогает удерживать малыша в правильном положении. Исследуют поочередно оба сустава. Процедура занимает около 10 минут.

Наши преимущества

При необходимости сделать УЗИ тазобедренного сустава ребенку, обратитесь в «СМ-Доктор». Наши преимущества:

Качественная аппаратура. На устаревших аппаратах УЗИ, которые всё ещё используются в некоторых государственных клиниках, в среднем в 12% случаев диагностируется дисплазия, которой в действительности нет. В результате ребенок получает ненужное ортопедическое лечение. На наших аппаратах специфичность УЗИ тазобедренного сустава у детей достигает 100%.

Опытные врачи. Они давно занимаются выявлением дисплазии тазобедренного сустава у детей. Поэтому чувствительность УЗИ в диагностике патологии в нашей клинике близка к 100%. Если патология есть, то врач её не пропустит.

Хорошее отношение к ребенку. Мы специализируемся на обследовании и лечении детей. Поэтому умеем найти к ним правильный подход. После визита в «СМ-Доктор» у ребенка не останется плохих воспоминаний.

Актуальную цену УЗИ тазобедренного сустава вы можете посмотреть в таблице ниже.

Записаться на приём или задать вопросы можно круглосуточно по телефону +7 (495) 292-59-86

Дисплазия тазобедренных суставов — причины, симптомы, диагностика и лечение

Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденное нарушение процесса формирования сустава, которое может стать причиной вывиха или подвывиха головки бедра. Наблюдается либо недоразвитие сустава, либо его повышенная подвижность в комбинации с недостаточностью соединительной ткани. В раннем возрасте проявляется асимметрией кожных складок, укорочением и ограничением отведения бедра. В последующем возможны боли, хромота, повышенная утомляемость конечности. Патология диагностируется на основании характерных признаков, данных УЗИ и рентгенологического исследования. Лечение осуществляется с использованием специальных средств фиксации и упражнения для развития мышц.

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава (от греч. dys — нарушение, plaseo — образую) – врожденная патология, которая может становиться причиной подвывиха или вывиха бедра. Степень недоразвития сустава может сильно различаться – от грубых нарушений до повышенной подвижности в сочетании со слабостью связочного аппарата. Для предотвращения возможных негативных последствий дисплазию тазобедренного сустава необходимо выявлять и лечить в ранние сроки – в первые месяцы и годы жизни малыша.

Дисплазия тазобедренного сустава относится к числу широко распространенных врожденных патологий. По данным специалистов в сфере травматологии и ортопедии, средняя частота составляет 2-3% на тысячу новорожденных. Отмечается зависимость от расы: у афроамериканцев она наблюдается реже, чем у европейцев, а у американских индейцев – чаще, чем у остальных рас. Девочки болеют чаще мальчиков (примерно 80% от всех случаев).

Дисплазия тазобедренных суставов

Причины

Возникновение дисплазии обусловлено целым рядом факторов. Отмечается четкая наследственная предрасположенность – данная патология в 10 раз чаще наблюдается у пациентов, родители которых страдали врожденным нарушением развития тазобедренного сустава. Вероятность развития дисплазии в 10 раз увеличивается при тазовом предлежании плода. Кроме того, вероятность возникновения этой патологии увеличивается при токсикозе, медикаментозной коррекции беременности, крупном плоде, маловодии и некоторых гинекологических заболеваниях у матери.

Исследователи также отмечают связь между частотой заболеваемости и неблагоприятной экологической обстановкой. В экологически неблагополучных регионах дисплазия наблюдается в 5-6 раз чаще. На развитие дисплазии влияют и национальные традиции пеленания младенцев. В странах, где новорожденных не пеленают, и ножки ребенка значительную часть времени находятся в положении отведения и сгибания, дисплазия встречается реже, чем в государствах с традициями тугого пеленания.

Патогенез

Тазобедренный сустав образован головкой бедра и вертлужной впадиной. В верхней части к вертлужной впадине крепится хрящевая пластинка – вертлужная губа, которая увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей и глубину вертлужной впадины. Тазобедренный сустав новорожденного младенца даже в норме отличается от сустава взрослого: вертлужная впадина более плоская, расположена не наклонно, а почти вертикально; связки гораздо эластичнее. Головка бедра удерживается во впадине благодаря круглой связке, суставной капсуле и вертлужной губе.

Выделяют три формы дисплазии тазобедренного сустава: ацетабулярную (нарушение развития вертлужной впадины), дисплазию верхних отделов бедренной кости и ротационные дисплазии, при которых нарушается геометрия костей в горизонтальной плоскости.

При нарушении развития какого-то из отделов тазобедренного сустава вертлужная губа, суставная капсула и связки не могут удерживать головку бедра на положенном месте. В результате она смещается кнаружи и вверх. При этом вертлужная губа также смещается, окончательно теряя способность фиксировать головку бедренной кости. Если суставная поверхность головки частично выходит за пределы впадины, возникает состояние, называемое в травматологии подвывихом.

Если процесс продолжается, головка бедра сдвигается еще выше и полностью утрачивает контакт с суставной впадиной. Вертлужная губа оказывается ниже головки и заворачивается внутрь сустава. Возникает вывих. При отсутствии лечения вертлужная впадина постепенно заполняется соединительной и жировой тканью из-за чего вправление становится затруднительным.

Симптомы дисплазии

Подозрение на дисплазию тазобедренного сустава возникает при наличии укорочения бедра, асимметрии кожных складок, ограничении отведения бедра и симптоме соскальзывания Маркса-Ортолани. Асимметрия паховых, подколенных и ягодичных кожных складок обычно лучше выявляется у детей старше 2-3 месяцев. Во время осмотра обращают на разницу в уровне расположения, формы и глубины складок.

Следует учитывать, что наличия или отсутствия данного признака недостаточно для постановки диагноза. При двухсторонней дисплазии складки могут быть симметричными. Кроме того, симптом отсутствует у половины детей с односторонней патологией. Асимметрия паховых складок у детей от рождения до 2 месяцев малоинформативна, поскольку иногда встречается даже у здоровых младенцев.

Более надежен в диагностическом плане симптом укорочения бедра. Ребенка укладывают на спинку с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Расположение одного колена ниже другого свидетельствует о самой тяжелой форме дисплазии – врожденном вывихе бедра.

Но самым важным признаком, свидетельствующим о врожденном вывихе бедра, является симптом «щелчка» или Маркса-Ортолани. Малыш лежит на спине. Врач сгибает его ноги и обхватывает бедра ладонями так, чтобы II-V пальцы располагались по наружной поверхности, а большие пальцы – по внутренней. Затем врач равномерно и постепенно отводит бедра в стороны. При дисплазии на больной стороне чувствуется характерный толчок – момент, когда головка бедренной кости из положения вывиха вправляется в вертлужную впадину. Следует учитывать, что симптом Маркса-Ортолани неинформативен у детей первых недель жизни. Он наблюдается у 40% новорожденных, и в последующем часто бесследно исчезает.

Еще один симптом, свидетельствующий о патологии сустава – ограничение движений. У здоровых новорожденных ножки отводятся до положения 80-90° и свободно укладываются на горизонтальную поверхность стола. При ограничении отведения до 50-60° есть основания заподозрить врожденную патологию. У здорового ребенка 7-8 месяцев каждая ножка отводится на 60-70°, у малыша с врожденным вывихом – на 40-50°.

Осложнения

При незначительных изменениях и отсутствии лечения какие-либо болезненные симптомы в молодом возрасте могут отсутствовать. В последующем, в возрасте 25-55 лет возможно развитие диспластического коксартроза (артроза тазобедренного сустава). Как правило, первые симптомы заболевания появляются на фоне уменьшения двигательной активности или гормональной перестройки во время беременности.

Характерными особенностями диспластического коксартроза являются острое начало и быстрое прогрессирование. Заболевание проявляется неприятными ощущениями, болями и ограничением движений в суставе. На поздних стадиях формируется порочная установка бедра (нога развернута кнаружи, согнута и приведена). Движения в суставе резко ограничены. В начальном периоде болезни наибольший эффект обеспечивается за счет правильно подобранной физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме и порочной установке бедра выполняется эндопротезирование.

При невправленном врожденном вывихе бедра со временем образуется новый неполноценный сустав, сочетающийся с укорочением конечности и нарушением функции мышц. В настоящее время данная патология встречается редко.

Диагностика

Предварительный диагноз дисплазия тазобедренного сустава может быть выставлен еще в роддоме. В этом случае нужно в течение 3-х недель обратиться к детскому ортопеду, который проведет необходимое обследование и составит схему лечения. Кроме того, для исключения данной патологии всех детей осматривают в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Особое внимание обращают на детей, которые входят в группу риска. К данной группе относят всех пациентов, в анамнезе у которых наблюдался токсикоз матери во время беременности, крупный плод, тазовое предлежание, а также тех, чьи родители тоже страдают дисплазией. При выявлении признаков патологии ребенка направляют на дополнительные исследования.

Клинический осмотр малыша проводят после кормления, в теплом помещении, в спокойной тихой обстановке. Для уточнения диагноза применяют такие методики, как рентгенография и ультрасонография. У детей раннего возраста значительная часть сустава образована хрящами, которые не отображаются на рентгенограммах, поэтому до достижения 2-3-месячного возраста этот метод не используется, а в последующем при чтении снимков применяются специальные схемы. Ультразвуковая диагностика является хорошей альтернативой рентгенологического исследования у детей первых месяцев жизни. Эта методика практически безопасна и достаточно информативна.

Следует учитывать, что одних только результатов дополнительных исследований недостаточно для постановки диагноза дисплазия тазобедренного сустава. Диагноз выставляется только при выявлении как клинических признаков, так и характерных изменений на рентгенограммах и/или ультрасонографии.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Лечение должно начинаться в самые ранние сроки. Используются различные средства для удержания ножек ребенка в положении сгибания и отведения: аппараты, шины, стремена, штанишки и специальные подушки. При лечении детей первых месяцев жизни применяются только мягкие эластичные конструкции, не препятствующие движениям конечностей. Широкое пеленанием применяется при невозможности провести полноценное лечение, а также в ходе терапии малышей из группы риска и пациентов с признаками незрелого сустава, выявленными в ходе ультрасонографии.

Одним из наиболее эффективных способов лечения детей младшего возраста являются стремена Павлика – изделие из мягкой ткани, представляющее собой грудной бандаж, к которому крепится система специальных штрипок, удерживающих ноги ребенка отведенными в стороны и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Эта мягкая конструкция фиксирует ножки малыша в нужном положении и, одновременно, обеспечивает ребенку достаточную свободу движений.

Большую роль в восстановлении объема движений и стабилизации тазобедренного сустава играют специальные упражнения для укрепления мышц. При этом для каждого этапа (разведение ножек, удержание суставов в правильном положении и реабилитация) составляется отдельный комплекс упражнений. Кроме того, в ходе лечения ребенку назначают массаж ягодичных мышц.

В тяжелых случаях проводят одномоментное закрытое вправление вывиха с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Данная манипуляция выполняется у детей от 2 до 5-6 лет. По достижении ребенком возраста 5-6 лет вправление становится невозможным. В отдельных случаях при высоких вывихах у пациентов в возрасте 1,5-8 лет используется скелетное вытяжение. При неэффективности консервативной терапии выполняются корригирующие операции: открытое вправление вывиха, хирургические вмешательства на вертлужной впадине и верхней части бедренной кости.

Прогноз и профилактика

При раннем начале лечения и своевременном устранении патологических изменений прогноз благоприятный. В отсутствие лечения или при недостаточной эффективности терапии исход зависит от степени дисплазии тазобедренного сустава, существует высокая вероятность раннего развития тяжелого деформирующего артроза. Профилактика включает осмотры всех детей раннего возраста, своевременное лечение выявленной патологии.

Дисплазия тазобедренного сустава у подростков и молодых людей

Причины AHD

Точные причины аномального развития тазобедренного сустава не всегда известны.

Дисплазия тазобедренного сустава у подростков — это заболевание, которое, скорее всего, является следствием недиагностированного или нелеченного случая дисплазии тазобедренного сустава (DDH) в детстве. DDH может оставаться незамеченным в младенчестве и детстве и может не вызывать никаких симптомов даже в тяжелой форме. Некоторые дети страдают дисплазией тазобедренного сустава и не осознают этого. Когда заболевание проявляется в подростковом возрасте, вероятно, оно присутствовало в более раннем детстве.

Дисплазия тазобедренного сустава у подростков обычно проявляется по мере роста ребенка и становится более активным в раннем подростковом возрасте. Это может быть результатом резкого скачка роста, потребности в большей нагрузке на бедро по мере того, как ребенок становится больше, или повышенной активности.

Насколько часто АГД встречается у подростков?

Среди тех, кто более подвержен дисплазии тазобедренного сустава в подростковом возрасте, являются:

• Женщины
• Ближайшие родственники человека, у которого уже диагностирована дисплазия тазобедренного сустава (вероятность развития дисплазии тазобедренного сустава 25%)
• Дети с нервно-мышечными расстройствами

Признаки и симптомы AHD

Обычно ребенок начинает жаловаться на боль в области бедра или паха, когда он активен.Другие симптомы могут включать:

• Снижение способности участвовать в занятиях спортом или отдыхом из-за боли или усталости в бедре
• Усиливающаяся боль в бедре или паху
• Пониженная выносливость
• Фиксация или фиксация тазобедренного сустава
• Хромота или изменение походки (походки) ребенка
• Разница в длине ног

Симптомы варьируются от легких до тяжелых. Обычно они прогрессируют и со временем ухудшаются.

Диагностика AHD

Врачи проведут медицинский осмотр для диагностики дисплазии тазобедренного сустава у подростков. Чтобы исключить другие условия и лучше рассмотреть анатомию бедра, они также могут использовать визуализацию. Это может включать одно или несколько из следующего:

• Рентгеновский снимок
• МРТ (магнитно-резонансная томография)
• КТ (компьютерная томография)

Лечение AHD

Лечение зависит от степени тяжести дисплазии тазобедренного сустава. Бригада по уходу в Cincinnati Children подбирает индивидуальный подход к каждому пациенту.Лечение может включать:

• Модификация деятельности
• Лечебная физкультура
• Противовоспалительные препараты
• Хирургия

Хирургическое вмешательство часто рекомендуется для повышения стабильности бедра, облегчения боли и предотвращения или отсрочки необходимости полной замены бедра. Наиболее распространенной операцией у подростков и молодых людей с дисплазией тазобедренного сустава является периацетабулярная остеотомия (ПАО).

Хирургия обычно включает изменение формы и / или изменение положения тазобедренных костей для создания нормального тазобедренного сустава.ПАО часто выполняется вместе с другими процедурами, которые помогают восстановить тазобедренный сустав, такими как артроскопия тазобедренного сустава.

В Cincinnati Children’s мы лечим пациентов с подростковой дисплазией тазобедренного сустава в возрасте от раннего подросткового возраста до 40 лет. Мы лечим взрослых с этим заболеванием, потому что дисплазия тазобедренного сустава — это заболевание, которое начинается в детстве. У нас есть обширный опыт лечения этого заболевания на протяжении всей жизни пациента.

Восстановление после операции для AHD

Для пациентов от подросткового до взрослого возраста реабилитация после операции обычно состоит из шести месяцев физиотерапии.Люди часто возвращаются к избранным видам деятельности через четыре-шесть месяцев. Общее восстановление продолжается до одного года. Наиболее интенсивная часть выздоровления приходится на первые три месяца после операции.

Пока кости заживают, в течение первых четырех-шести недель или трех месяцев пациенты не могут полностью опереться на прооперированную ногу. В это время обычно используются костыли. Ваш врач сообщит вам, когда можно будет начать физиотерапию, но обычно пациенты могут нести вес и начать диапазон движений уже через четыре-шесть недель после операции.Упражнения укрепят тазобедренный сустав и подготовят бедро к новой нагрузке.

Долгосрочная перспектива

Для пациентов, перенесших операцию, долгосрочные результаты ПАО и связанных с ней процедур очень хорошие. Наиболее частым преимуществом является облегчение боли, благодаря чему люди могут поддерживать или улучшать функцию тазобедренного сустава. Результаты могут различаться в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания, но в целом результаты следующие:

• Спустя десять лет после операции более 90 процентов пациентов продолжают получать успешный результат в виде облегчения боли.
• Через двадцать лет после операции у 75% пациентов будет продолжаться облегчение боли, и их состояние не перейдет в состояние артрита.

У некоторых пациентов может развиться артрит в более позднем возрасте. Другим может потребоваться замена тазобедренного сустава в будущем, в зависимости от того, насколько далеко была дисплазия во время операции. Замена тазобедренного сустава улучшила качество жизни, функцию и боль у пациентов, которые ранее считались слишком молодыми для замены тазобедренного сустава, когда сустав не может быть сохранен.

Мы следим за общим состоянием сустава, постоянно посещая врача. Возрастных ограничений для продолжения наблюдения нет, но лечение может быть переведено в учреждение для взрослых, когда это целесообразно для отдельных пациентов.

Дисплазия тазобедренного сустава у детей

Дисплазия тазобедренного сустава у детей и младенцев — это заболевание, при котором тазобедренный сустав «шарнирно-шарнирный» сформирован неправильно.

Обычно предпочтительным термином для этого состояния является дисплазия тазобедренного сустава (DDH), поскольку это состояние может развиться после рождения.Его также иногда называют врожденным вывихом бедра. DDH поражает 1-2 детей из 1000 рожденных.

Тазобедренный сустав соединяет бедренную или бедренную кость с тазом. Верхняя часть бедренной кости или головки бедра представляет собой «шар» и находится внутри тазобедренной впадины, которая является частью более крупной тазовой кости. При DDH головка бедренной кости не помещается должным образом в чашеобразную тазобедренную впадину, потому что она слишком мелкая. В тяжелых случаях бедренная кость может даже отсоединиться или вывихнуться из лунки. Аномалия может быть результатом неправильной формы головки бедренной кости или лунки или растяжения связок, которые обычно прочно удерживают тазобедренный сустав.

Может быть поражен один или оба тазобедренных сустава, но чаще поражается левое бедро. Младенцы с DDH нуждаются в лечении, без которого это состояние может привести к проблемам в дальнейшей жизни, таким как хромота, боль в бедрах и жесткость суставов. При раннем лечении ДДГ дети могут нормально развиваться, иметь полноценные движения бедер и вести нормальный образ жизни.

Дисплазия развития тазобедренного сустава — обучающий модуль Play

Уровень серьезности

Степень расслабленности бедра у разных детей разная.В легких случаях головка бедренной кости просто болтается в тазобедренном суставе, может двигаться и больше не находится в центре сустава. В этом случае головка бедренной кости считается подвывихом, что означает, что она может частично, но не полностью вывихнуться. В других случаях головка бедренной кости находится внутри лунки, но ее можно легко вытолкнуть, и в этом случае ее называют смещаемой. В наиболее тяжелых случаях головка бедренной кости полностью отделяется от лунки и называется вывихом.

Причина

Точная причина DDH до конца не изучена, но эксперты в настоящее время считают, что младенцы могут быть предрасположены к этому состоянию, а именно:

• Семейный анамнез заболевания — DDH в 12 раз чаще встречается у лиц с семейным анамнезом состояния.

• Позиционирование в утробе. Если положение ребенка в утробе увеличивает давление на тазобедренные суставы, связки, поддерживающие сустав, могут растягиваться. У младенцев, находящихся в тазовом предлежании, также более вероятно, что бедра будут менее устойчивыми, чем у детей в нормальном положении.

• Положение младенца в течение первого года после рождения. Среди культур, где младенцев размещают с вытянутыми бедрами на люльке, показатели DDH выше, чем в культурах, где младенцев держат с разведенными бедрами.Поэтому в первые несколько месяцев жизни не рекомендуется пеленать, когда бедра вытянуты.

• Реакция ребенка на гормоны беременности. Во время родов вырабатываются гормоны, которые позволяют связкам матери ослабевать и легче растягиваться, помогая ребенку двигаться по родовым путям. Считается, что более высокая чувствительность к этим гормонам, чем обычно, может привести к тому, что у ребенка будут более слабые связки, чем обычно.

Лечение

Когда DDH обнаруживается в раннем возрасте, это обычно можно исправить с помощью шины, называемой шлейкой Павлика.Если заболевание не будет диагностировано до тех пор, пока ребенок не начнет ходить, лечение может быть более сложным, а результаты — менее предсказуемыми.

Шлейка Павлик

Эта обвязка фиксирует бедра ребенка, что помогает подтянуть связки, окружающие тазобедренный сустав, при этом обеспечивая свободное движение ног. Его необходимо носить непрерывно в течение нескольких недель. В конце концов, родителям дают советы о том, как отрегулировать и снимать привязь на короткое время, пока она не станет безопасной для дальнейшего использования.

Хирургия

Если у ребенка диагностирован ВДГ после шести месяцев или если привязь перестала работать, вероятно, потребуется хирургическое вмешательство. Наиболее распространенный хирургический подход называется репозиция, которая может быть открытой или закрытой. При открытой репозиции хирург делает разрез в области паха, а затем осторожно помещает головку бедренной кости в правильное положение в тазобедренном суставе. При закрытой репозиции головка бедренной кости также правильно помещается в лунку, но разрез не требуется.

После процедуры репозиции гипсовую повязку необходимо носить в течение не менее шести недель, прежде чем будут проведены дальнейшие проверки, после которых, вероятно, потребуется гипсовая повязка еще на шесть недель.

Дополнительная литература

Когда у вашего ребенка дисплазия развития тазобедренного сустава

У вашего ребенка диагностирована дисплазия тазобедренного сустава. Дисплазия тазобедренного сустава (также называемая вывихом бедра) — это проблема тазобедренного сустава.Это врожденное состояние, то есть присутствует при рождении. Это не часто бывает болезненно. И у маленьких детей это очень поддается лечению. Если у вашего ребенка есть эта проблема, он может обратиться к детскому ортопеду. Это врач, специализирующийся на лечении проблем с костями и суставами у детей.

Каковы причины развивающейся дисплазии тазобедренного сустава?

Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием, возникает, когда закругленная верхняя часть кости ноги (головка бедренной кости) частично или полностью выскальзывает из тазобедренного сустава.Бедренная впадина может быть слишком маленькой или слишком неглубокой. Эта проблема чаще встречается у детей женского пола, у первенцев и у детей, рожденных в семьях с историей этого состояния. Это также чаще встречается у детей, у которых матка располагается ногами впереди (тазовая часть).

Каковы признаки дисплазии тазобедренного сустава?

Признаки этой проблемы могут быть отмечены при рождении. Но при рождении тазобедренный сустав может казаться нормальным и проявлять проблемы только через несколько недель. Общие признаки включают:

• Вывих бедра при рождении

• Бедро, которое «расшатано» (ситуация может ухудшаться по мере роста ребенка и его активности)

• Менее гибкое бедро чем обычно

• Более короткая нога или нога, которая вывернута наружу (на стороне дисплазии)

• Неровные кожные складки на бедрах или ягодицах

• Хромота, ходьба на пальцах ног или перевязка «Утиная» походка у детей, которые начали ходить

Как диагностируется дисплазия тазобедренного сустава?

Состояние можно заметить сразу после рождения.Или это может не быть найдено, пока не будут сделаны более поздние просмотры. В очень легких случаях можно не заметить, пока ребенок не начнет ходить. Если есть подозрение на эту проблему, для подтверждения диагноза могут быть выполнены визуализирующие обследования, такие как УЗИ или рентген.

Как лечится развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава?

У 1/4 детей с дисплазией тазобедренного сустава проблема проходит без лечения. Если требуется лечение, варианты зависят от возраста ребенка:

• Младенцы. Шлейка Павлик используется от 2 до 3 месяцев.Эта привязь удерживает тазобедренный сустав на месте, поэтому ткани вокруг сустава могут сжиматься и удерживать сустав в нормальном положении. После снятия шлейки ребенок должен нормально расти и развиваться.

• Дети от 6 месяцев. Может быть выполнена процедура, называемая закрытой редукцией. При этом тазобедренный сустав перемещается на место без хирургического вмешательства. В некоторых случаях может потребоваться операция, чтобы переместить тазобедренный сустав на место. После закрытой репозиции или операции на ногу и бедро накладывается гипсовая повязка, которая удерживает сустав на месте.Повязка может оставаться на несколько месяцев. После снятия гипса ребенок должен нормально расти и развиваться.

Каковы проблемы в долгосрочной перспективе?

После того, как дисплазия тазобедренного сустава проходит сама по себе или лечится, большинство детей начинают нормально расти. Но если дисплазия сохраняется и не лечится, могут возникнуть долгосрочные проблемы с суставами. Поэтому, чтобы быть уверенным в отсутствии хронических проблем, вашему ребенку, скорее всего, потребуется регулярно посещать врача для наблюдения. Обычно это делают в возрасте 6 месяцев, 12 месяцев, от 4 до 6 и 14 лет.

Дисплазия тазобедренного сустава у детей — ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДИНОЗАВРА

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) — это медицинский термин, обозначающий общую нестабильность или слабость тазобедренного сустава. Существует ряд различных терминов дисплазии тазобедренного сустава в зависимости от степени тяжести и времени возникновения. В случае DDH сустав младенца / ребенка обычно развивается, за исключением нестабильности. Ранняя диагностика, профилактика и простое лечение чрезвычайно важны для предотвращения длительной нетрудоспособности, вызванной DDH.

Анатомия тазобедренного сустава

В утробе матери ребенок проводит большую часть своего времени в положении зародыша, в котором бедра и колени согнуты или согнуты.

После рождения суставы естественным образом растягиваются в течение нескольких месяцев. Тазобедренный сустав представляет собой шаровой (головка бедренной кости) и суставную впадину (вертлужную впадину), скрепленные связками.

В течение первых нескольких месяцев жизни мяч, скорее всего, будет болтаться внутри лунки, потому что младенцы от природы гибкие, а края лунки сделаны из мягкого хряща.Если бедра слишком рано принудительно растянуты, мяч может необратимо деформировать края чашеобразной впадины (дисплазия тазобедренного сустава) или постепенно полностью выскользнуть из лунки (вывих бедра).

Дисплазия или вывих тазобедренного сустава у младенцев обычно не вызывает болезненных ощущений, поэтому они могут оставаться незамеченными до тех пор, пока ребенок не начнет ходить. Риск дисплазии или вывиха бедра наиболее высок в первые несколько месяцев жизни. К шести месяцам большинство детей почти вдвое увеличиваются в размерах, бедра более развиты, а связки крепче, поэтому они менее подвержены развитию дисплазии бедра.

Признаки и симптомы DDH

1. Асимметрия

Асимметричные складки на ягодицах могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у младенцев, для подтверждения диагноза необходимо ультразвуковое или рентгеновское исследование.

2. Hip Click

Щелчки или хлопки в бедрах иногда могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава, но щелчок также может возникать в здоровых тазобедренных суставах из-за развития связок в тазобедренном суставе и вокруг него.

3.Ограниченный диапазон движения

Родители могут испытывать трудности с подгузником, потому что бедра не могут полностью раздвинуться.

4. Боль

Боль обычно не возникает у младенцев и детей раннего возраста с дисплазией тазобедренного сустава, но боль является наиболее частым симптомом дисплазии тазобедренного сустава в подростковом возрасте.

5. Swayback

Безболезненная, но преувеличенная хромота или несоответствие длины ног — наиболее частые признаки дисплазии тазобедренного сустава после обучения ходьбе.Если оба бедра вывихнуты, хромота с заметным раскачиванием может стать заметной после того, как ребенок начнет ходить.

Самое нездоровое положение бедер в младенчестве — это когда ноги вытянуты, бедра и колени выпрямлены, а ноги сведены вместе, что противоположно положению плода. Риск для бедер возрастает, если это нездоровое положение сохраняется в течение длительного времени.

Самое здоровое положение для бедер — это их опускание или разведение (естественным образом) в стороны, с опорой на бедра и согнутыми бедрами и коленями.Это положение было названо позой жокея, позицией верхом или позицией лягушки. Свободное движение бедер без принуждения их вместе способствует естественному развитию бедер.

Степень тяжести DDH

Дисплазия тазобедренного сустава имеет широкий диапазон степени тяжести. У некоторых детей связки вокруг тазобедренного сустава ослаблены, что приводит к подвывиху бедра. Это когда мяч больше не находится в центре гнезда. В других случаях шарик слегка или полностью вывихнут из лунки.

К сожалению, дисплазию тазобедренного сустава невозможно предотвратить на 100%. Хотя причины дисплазии тазобедренного сустава продолжают изучаться, вот несколько полезных советов, которые помогут предотвратить и снизить риски развития дисплазии тазобедренного сустава.

Детское пеленание и дисплазия бедра

Неправильное пеленание может привести к дисплазии бедра. Находясь в утробе матери, ножки ребенка находятся в позе эмбриона, согнутые вверх и поперек друг друга. Внезапное выпрямление ног в положение стоя может ослабить суставы и повредить мягкий хрящ лунки.

Многие родители считают, что пеленание может успокоить суетливых детей, уменьшить плач и развить более спокойный режим сна. Когда младенцев пеленают, следует позаботиться о том, чтобы пеленать их правильно, чтобы ребенок был в безопасности и был здоров.

Для того, чтобы пеленание могло способствовать здоровому развитию тазобедренных суставов, ноги должны иметь возможность сгибаться вверх и наружу в тазобедренных суставах. Это положение обеспечивает естественное развитие тазобедренных суставов.

Ножки ребенка не следует плотно обхватывать и прижимать друг к другу.Пеленание младенцев с вытянутыми бедрами и коленями может увеличить риск дисплазии и вывиха бедра.

Детское ношение и дисплазия тазобедренного сустава

Правильное положение бедра при ношении ребенка особенно важно, поскольку время ношения ребенка обычно больше, чем при ношении ребенка. Сохранение правильного положения бедра во время ношения ребенка может иметь существенное преимущество для естественного развития бедра.Рекомендуется приседать с раздвинутыми краями, когда бедра расставлены вокруг туловища лица, осуществляющего уход, и бедра согнуты так, чтобы колени были немного выше ягодиц или на уровне ягодиц с опорой на бедра.

Продукты, полезные для бедра

В настоящее время Международный институт дисплазии тазобедренных суставов признал следующие продукты «полезными для тазобедренных суставов».

Пеленальные одеяла Best

1. Ремень для пеленания Anna & Eve

2.Мешок для сна Halo

3. Простая безопасная пеленка Just Born

4. Пеленка ERGO

Best Carrier / Wraps

1. Малыш Бьорн WE

2. Baby Bjorn Carrier One

3. Детская коляска ERGO Baby 360

4. Обертка Moby

Для получения дополнительной информации о дисплазии тазобедренного сустава посетите Международный институт дисплазии тазобедренного сустава .

Для получения полезных идей вехи в развитии моторики младенцев посетите наши посты на Рождение — 6 месяцев и 7-12 месяцев !

Узнайте больше о Физиотерапия динозавров !

Чтобы продолжить общение, подписывайтесь на нас в Facebook и Instagram

Дисплазия развития бедра

Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) — это название широкого спектра проблем, связанных с формированием бедра у детей.Некоторые из этих проблем присутствуют при рождении (врожденные). Другие развиваются по мере роста вашего ребенка.

В целом, DDH повышает вероятность того, что кости ног вашего ребенка могут выйти из тазобедренного сустава (вывих).

DDH может варьироваться от легкой до серьезной. В некоторых случаях DDH означает, что у ребенка неглубокие тазобедренные суставы, что увеличивает вероятность вывиха. Другие дети рождаются с костями ног, которые уже вышли из розетки.

Хотя мы можем успешно вылечить большинство детей с ВДГ, важно найти проблему и быстро начать лечение.У детей, которым не оказывается помощь, во взрослом возрасте может развиться хромота и развиться серьезный артрит.

Дисплазия развития тазобедренного сустава у детей

Примерно 1 из 1000 детей в США страдает той или иной формой дисплазии тазобедренного сустава. Подавляющее большинство из них — девушки. Младенцы, родившиеся снизу вверх (тазовое предлежание), более подвержены ГДГ.

Дети, члены семьи которых болеют ВДГ, чаще страдают этой проблемой.

Дисплазия тазобедренного сустава у детей Сиэтла

Наши врачи известны на национальном уровне своим умением лечить дисплазию тазобедренного сустава, обусловленную развитием.У нас есть опытный ультразвуковой аппарат, который производит высококачественные изображения, чтобы помочь врачу вашего ребенка выбрать правильное лечение.

У нас есть многолетний опыт изготовления индивидуальных скоб и шин для решения проблем с тазобедренным суставом. Прочтите о подтяжках и шинах, а также о других наших услугах по ортопедии и протезированию.

• Нужные вам сострадательные эксперты здесь

  Чтобы восстановить или улучшить здоровье, функции и качество жизни вашего ребенка, мы часто используем нехирургические методы (например, физиотерапию и брекеты), рекомендуя операцию только в том случае, если мы уверены, что она принесет вашему ребенку наилучшие результаты.Многие из наших детских хирургов-ортопедов прошли расширенную стажировку.

  У нас самая большая группа сертифицированных детских радиологов на Северо-Западе. Наши радиологи обладают специальными знаниями в области использования ультразвука для выявления изменений костей и суставов, поэтому мы можем работать с вашим ребенком, чтобы помочь предотвратить проблемы в будущем. Если вашему ребенку требуется визуализация с использованием излучения, мы используем наименьшее возможное количество для получения наилучшего изображения. У нас также есть 3D-рентгеновский аппарат с низкой дозой излучения, называемый EOS, для более безопасных 3D-изображений всего тела.

• Лечение всего ребенка

  Мы видим вашего ребенка как целостную личность. Младенцы, дети и подростки все еще развиваются, поэтому им может потребоваться другой уход, чем взрослым, например, лечение с учетом их пластин роста. Здесь команда вашего ребенка проходит специальную подготовку по медицинским, хирургическим, эмоциональным и социальным потребностям молодых людей.

Симптомы дисплазии развития тазобедренного сустава

Обычно вы не видите у ребенка симптомов дисплазии тазобедренных суставов.Но некоторые, которые могут появиться, включают:

• Ноги в позициях, не совпадающих с
• Неровные жировые складки на бедрах
• Меньше движения на стороне, пораженной DDH
• Примерно после 3 месяцев одна нога короче другой

Диагностика дисплазии развития тазобедренного сустава

Когда ваш ребенок родится, врач осмотрит оба бедра, чтобы убедиться, что они устойчивы. Врач осторожно пошевелит ножками вашего ребенка, чтобы найти признаки того, что кости могут выскочить из орбит.

Младенцы меняются по мере роста, поэтому врачи будут осматривать вашего ребенка несколько раз, когда он станет старше, часто во время регулярных осмотров ребенка.

Если врач вашего ребенка считает, что ваш ребенок может быть склонен к ГДГ, а ваш ребенок младше 4 месяцев, мы можем попросить сделать ультразвуковое изображение бедер. Если вашему ребенку больше 4 месяцев, мы можем сделать рентген.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Для успешного лечения важно выявить дисплазию тазобедренного сустава на ранней стадии.В первые несколько месяцев жизни младенцы часто могут носить ремни безопасности, чтобы решить эту проблему. Но младенцам старше 6 месяцев часто требуется операция, а тем, кто старше 1 года, почти всегда требуется операция.

Лечение зависит от возраста вашего ребенка на момент обнаружения DDH. Все виды лечения преследуют одну цель: вернуть тазобедренный сустав на место и удерживать его там. Этот вид лечения называется редукцией, и существует несколько методов.

• Лечение с 0 до 6 месяцев

  Самые маленькие дети могут носить шлейку Павлик.Это мягкая привязь, которая сгибает и отводит ножки ребенка от середины, позволяя ему двигать ножками. Ремень удерживает мяч (головку бедренной кости) в верхней части бедренной кости глубоко в лунке.

  Это простейшая форма восстановительного лечения, работающая в 90% случаев. Это позволяет ребенку тренировать ноги, перенаправляя бедренную кость в тазобедренный сустав.

• Лечение с 6 до 18 месяцев

  Если шлейка Pavlik не работает или если ребенок старше 6 месяцев, ему может потребоваться гипсовая повязка или бандаж, чтобы удерживать бедренную кость в тазобедренном суставе.

  Врачи либо манипулируют суставом вашего ребенка с помощью гипса или ремня безопасности (закрытая репозиция), либо вставляют бедренную кость в лунку (открытая репозиция).

  Открытая редукция необходима примерно от 10% до 20% детей с DDH в возрасте от 6 до 18 месяцев. Во время процедуры врач открывает бедро и вводит мяч прямо в тазобедренную впадину.

  У некоторых детей сухожилие бедра (поясничная мышца) также туго натянуто и должно быть освобождено. Врачи делают это, делая небольшой надрез на коже, чтобы освободить сухожилие.

• Лечение детей старше 18 месяцев

  Детям старшего возраста обычно требуется операция, чтобы перенаправить или изменить кости бедра, таза или бедренной кости, чтобы их бедра оставались в правильном положении.

  После операции ваш ребенок будет носить специальную гипсовую повязку, называемую шипованной повязкой (PDF), на бедрах и ногах в течение примерно 3 месяцев. Актерский состав будет изменен один раз, в середине временного периода.

  После того, как врач снимет гипс, ваш ребенок будет носить пластиковую и металлическую скобу, чтобы удерживать бедра на месте, пока рентген не покажет, что тазобедренный сустав в норме.

Дисплазия тазобедренного сустава (DDH) — Благотворительная организация STEPS

Общие сведения о дисплазии тазобедренного сустава при развитии

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) — это когда шарообразная часть конца бедренной кости и впадина неправильно ложатся друг на друга.Существуют различные уровни дисплазии тазобедренного сустава от легкой до тяжелой.

Если мяч (головка бедренной кости) удерживается на месте неправильно, впадина (вертлужная впадина) может быть более мелкой, чем обычно. Иногда из-за этого шарнир становится менее устойчивым, и шарик может входить и выходить из гнезда. Это называется вывихом бедра. Если мяч теряет контакт с гнездом и остается вне сустава, это называется вывихом бедра. Может быть поражено одно или оба бедра.

Примерно у 1 или 2 из 1000 детей есть проблема с бедром, требующая лечения.Фактически, у гораздо большего числа детей (около 6%) будут незрелые бедра, которые поправятся без лечения. При DDH проблема сохраняется, требуется ранняя диагностика, чтобы уменьшить тяжесть и продолжительность лечения.

Чтобы получить руководство по развитию тазобедренного сустава ребенка, загрузите наш БЕСПЛАТНЫЙ справочник для родителей по здоровью тазобедренного сустава , удостоенный награды BMA (Британской медицинской ассоциации), для получения более подробной информации.

DDH может случиться с любым ребенком, но некоторые факторы делают это заболевание более вероятным.
Двумя наиболее важными факторами риска являются:
• ребенок, родившийся в тазовом предлежании или находившийся в тазовом предлежании в последние три месяца беременности
• близкий семейный анамнез ДДГ или проблемы с бедром, возникшие в раннем детстве.
• DDH чаще встречается при первой беременности и у девочек

Однако более чем в половине случаев фактор риска не идентифицирован, а причина неизвестна.

Вещи, которые могут помешать нормальному развитию тазобедренного сустава: плотное пеленание или длительное пребывание в автокреслах.Следует избегать всего, что вытягивает бедра прямо или ограничивает их естественное движение.

Как определяется DDH?

Бедра ВСЕХ младенцев проверяются при рождении и через 6-8 недель в рамках национальной программы скрининга под названием «Физикальное обследование новорожденных» (NIPE). С помощью тестов, известных как тесты Ортолани и Барлоу, осторожно манипулируют бедрами ребенка, чтобы проверить, правильно ли они соединены.

Даже если физикальное обследование является нормальным, в руководствах NHS говорится, что бедра вашего ребенка будут проходить ультразвуковое обследование в течение 6 недель, если применимо следующее:
• в вашей семье в анамнезе были проблемы с бедрами в раннем детстве или
• у вашего ребенка были проблемы с бедрами. ягодичное положение: примерно на 36 неделе беременности, даже если ребенок повернул голову перед первыми родами.
• родился до 36 недель в тазовом предлежании.
• при многоплодных родах, если кто-либо из детей принадлежит к одной из указанных выше групп, каждому ребенку следует пройти ультразвуковое обследование.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава | Колорадо Кидс Педиатрия

Что такое дисплазия развития тазобедренного сустава?

Дисплазия развития тазобедренного сустава (также известная как Врожденная дисплазия тазобедренного сустава) обычно выявляется в период новорожденности. Этот термин описывает спектр проблем с тазобедренным суставом, который варьируется от легкого движения бедренной кости (кости верхней части ноги) в вертлужной впадине (хрящевой выстилки бедра) до полного вывиха бедренной кости из вертлужной впадины.Бедренная кость зависит от правильного формирования вертлужной впадины, что помогает поддерживать бедренную кость в стабильной среде. Нестабильность (движение или подвывих) тазобедренного сустава новорожденного может привести к аномальному развитию тазобедренного сустава.

Что вызывает дисплазию развития тазобедренного сустава?

Множественные факторы могут привести к развитию нестабильного тазобедренного сустава. Дети, которые до родов находились в тазовом предлежании, подвергаются более высокому риску развития этого состояния. Низкий уровень околоплодных вод (маловодие) или маленькая матка (у первенца) могут привести к неправильному расположению бедренных костей относительно тазобедренного сустава.

У кого развивается дисплазия тазобедренного сустава?

Первенцы женского пола более склонны к развитию этого заболевания. Обычно это происходит у 0,5–2% всех живорождений. Наличие ягодичного предлежания или положительный семейный анамнез — другие факторы, которые увеличивают риск.

Каковы симптомы дисплазии развития тазобедренного сустава?

Лечащий врач вашего ребенка осмотрит вашего ребенка при рождении или во время двухнедельного посещения на предмет наличия определенных признаков диспластического тазобедренного сустава.Иногда врач может определить щелчок при движении бедренной кости. Это не следует принимать за нестабильность бедра, так как у 10% нормальных новорожденных будет щелчок. По мере взросления у ребенка может развиться хромота, боль в бедре или, в редких случаях, дегенеративное заболевание бедра, если это состояние не лечить должным образом.

Как диагностируется дисплазия развития тазобедренного сустава?

Маневры Орталани и Барлоу выполнит врач вашего ребенка для выявления легкого или значительного подвывиха бедер.Симметрия ягодичной складки (складка кожи под каждой ягодицей) тщательно исследуется (хотя у нормальных детей может быть асимметричная складка). Когда терапевт вашего ребенка подозревает дисплазию, будет проведено ультразвуковое исследование бедер, чтобы выявить аномалии бедра, а также подвывих.

Как лечится дисплазия развития тазобедренного сустава?

Обвязку Pavlik можно использовать для выравнивания бедренной кости и вертлужной впадины, чтобы обеспечить надлежащий рост и развитие тазобедренного сустава.Эта привязь эффективна в 95% случаев, если она используется до 6 месяцев. Ремень сгибает ноги в коленях, а также сгибает бедро примерно на 90 градусов, помещая бедро в идеальном месте в пределах вертлужной впадины. Ремень нужно носить 24 часа в сутки в течение минимум 6 недель.

Иногда может потребоваться простой рентгеновский снимок бедра для наблюдения за его продвижением.

Каковы осложнения дисплазии развития тазобедренного сустава?

В редких случаях ребенку требуется операция по восстановлению тазобедренного сустава.Плохая васкуляризация головки бедренной кости — редкое осложнение.

Список литературы

Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: раннее выявление дисплазии развития тазобедренного сустава.

Отзыв: Daniel J. Feiten MD

Эта статья содержит комментарии, взгляды и мнения Автора на момент ее написания и не обязательно может отражать точку зрения RemedyConnect, Inc., ее должностных лиц, директоров, аффилированных лиц или агентов.RemedyConnect, Автор или медицинская практика Автора не предъявляют никаких претензий относительно эффективности и надежности содержащихся здесь утверждений, и такие физические и юридические лица отказываются от какой-либо ответственности за комментарии и утверждения, содержащиеся в этой статье, а также за любое использование или неправильное использование. утверждений, сделанных в этой статье, в любых конкретных медицинских ситуациях. Кроме того, эта статья носит общий характер и не может рассматриваться как медицинский совет. Сделанные заявления не должны использоваться для диагностики и / или лечения каких-либо медицинских симптомов.Если у вас или у кого-то из ваших знакомых есть симптомы, которые, по вашему мнению, схожи с описанными в этой статье, вам следует обсудить такие симптомы со своим личным врачом или другим квалифицированным практикующим врачом.