Энтеровирусная инфекция коксаки у детей лечение: Вирус Коксаки. Что это?

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУППОВОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ КОКСАКИ А 16 У ДЕТЕЙ | Литяева

1. Энтеровирусные инфекции у детей: эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика: Пособие для врачей / Н.В. Скрипченко и др. — СПб., 2009. — 80 с.

2. Кишкурно Е.П., Амвросьева Т.В. Энтеровирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, подходы к терапии. // Медицина неотложных состояний. 2007. — № 2(9). — С. 125—128.

3. Мурина Е.А. Циркуляция энтеровирусной инфекции в СанктПетербурге за сорокалетний период наблюдения. — 2011. — Т.3. — № 3. — С. 79.

4. Заводнова О.С. Клинико-эпидемиологические особенности энтеровирусной инфекции в Ставропольском крае // Журнал инфектологии. — Санкт-Петербург. — Т. 4. — № 4. — 2012. — С. 68.

5. Попов А.Ф., Миргородская Н.В. Энтеровирусная инфекция в Приморском крае // Журнал инфектологии. — Санкт-Петербурга. — Т. 4. — № 4. — 2012. — С. 101.

6. Клинико-эпидемиологические особенности лабораторной диагностики энтеровирусной инфекции в Республике Беларусь / Т.В. Амвросьева и др. // Журнал микробиологии. — 2005. — № 2. — С. 20—25.

7. Литяева Л.А., Ковалева О.В., Якубович И.С. Клинико-эпидемиологические особенности энтеровирусной инфекции у детей Оренбургской области // Журнал «Эпидемиология и Гигиена». — № 1. — 2012. — С. 26.

8. Протасеня И.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика энтеровирусной инфекции у детей г. Хабаровска в 2011 г. / Сб. материалов конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». — 2011. — С. 92.

9. Change of major Genotype of Enterovirus 71 in Outbreaks of Hand-Foot-and-Mouth Disease in Taiwan between 1998 and 2000 / J.R. Wang et al // J. Clin. Microbiol. — 2002. — 40(1): 10—5.

10. Genetic Characteristics of Human Enterovirus 71 and Coxackevirus A 16 Circulating from 1999 to 2004 in Shenzhen, People,s Republic of China / L. Li et al. // J. Clin. Microbiol. — 2005. — 43(8): 3835—9.

11. Deaths of children Duaring an outbreak of Hand-Foot-and-Mouth Disease in Sarawak, Malasea: clinical and pathological characteristics of the desage / L.G. Chan et al. // Clin. Infect. Dis. — 2000. — 31. — 678—683.

Современные возможности диагностики, профилактики и лечения энтеровирусной инфекции Коксаки у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекция

В.В. Ботвиньева1, Л.С. Намазова-Баранова1,2 3, О.Б. Гордеева1, О.К. Ботвиньев2, Т.Н. Коноплева2

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Современные возможности диагностики, профилактики и лечения энтеровирусной инфекции Коксаки у детей

Контактная информация:

Ботвиньева Виктория Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный научный сотрудник лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: (495) 967-14-39 Статья поступила: 22.01.2012 г., принята к печати: 12.05.2012 г.

Инфекции, вызываемые энтеровирусами Коксаки и ECHO, — группа острых заболеваний, характеризующихся многообразием клинических форм: от вирусоносительства и легких лихорадочных состояний до манифестных проявлений в виде энтеровирусной экзантемы, серозного менингита, миалгий и т.д. Проявления отличаются полиморфизмом, нередко связаны с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда и кожных покровов. В разных регионах Российской Федерации и странах ближнего и дальнего зарубежья регистрируются эпидемические вспышки и/или подъемы заболеваемости. В статье освещены особенности патогенеза инфекции, рассмотрены пути ее передачи и особенности профилактики. Учитывая распространенность, особенности течения и сезонность, необходима настороженность специалистов в отношении данных возбудителей.

Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, вирусы Коксаки, диагностика, лечение.

40

География энтеровирусных инфекций весьма широка [1, 2] и охватывает почти все страны мира. Описаны вспышки энтеровирусного (асептического) менингита во Франции (2002 г., 559 случаев, вирусы ECHO 13, 20, 6), Японии (2001 г., более 100 заболевших, вирус ECHO 13), Испании (2000 г., 135; вирус ECHO 13), Германии (2001 г., 70; вирус Коксаки В5), Турции. Наиболее крупные из описанных вспышек отмечались

в 1998 и 2000 гг. на Тайване (около 3 тыс. человек; преобладали вирусы ECHO 13, 30 и энтеровирус 71-го типа), в 2000 г. в Сингапуре (1 тыс. случаев, 4 смертельных исхода, энтеровирус 71-го типа), в 2003 г. в Тунисе (86 человек, вирусы ECHO 6, 13). В России наиболее крупные вспышки в последние годы наблюдались в Приморском крае (Хабаровск, 1997 г., преобладали вирусы Коксаки В3, 4, 5; ECHO 6, 17, энте-

V.V. Botvinyeva1, L.S. Namazova-Baranova1, 2’ 3, O.B. Gordeeva1, O.K. Botvinyev2, T.N. Konopleva2

1 Scientific Center of Children’s Health of RAMS, Moscow

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

3 N.I. Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow

Modern diagnostics, prophylaxis and treatment capabilities in treating enteroviral Coxsackie infection in children

Infections caused by the Coxsackie and ECHO enteroviruses is a group of acute diseases with a variety of clinical forms: from virus bearing and light feverish conditions to manifestations in the form of an enteroviral exanthema, serous meningitis, myalgia etc. Manifestations are polymorphic, and are often combined with a lesion of the central nervous system, muscles, myocardium, and skin. Epidemic outbursts and/or increases in morbidity are being registered in different regions of Russia and other countries worldwide. The article highlights the special features of the infection’s pathogenesis, as well as the ways of its transmission and peculiarities of prophylaxis. Taking into account its prevalence, peculiarities of the course and seasonal character, an awareness of specialists is needed in relation to the causative agents.

Key words: enteroviral infection, Coxsackie virus, diagnostics, treatment.

ровирус 70-го типа) и Калмыкии (2002 г., 507 случаев, вирус ECHO 30). Были также вспышки у наших ближайших соседей на Украине (1998 г., 294 человека, вирус Коксаки В4), в Казахстане [2-4].

Энтеровирусная инфекция — группа острых инфекционных болезней, вызываемых кишечными вирусами (энтеровирусами). Для данной инфекции характерна лихорадка на фоне полиморфизма клинических проявлений, проявляющихся поражением центральной нервной (ЦНС) и сердечно-сосудистой систем, желудочнокишечного тракта, мышц и других органов.

Одной из особенностей этих инфекций является здоровое вирусоносительство, в результате чего может наблюдаться возникновение спорадических форм и массовых заболеваний среди детей младшего и старшего возрастов [5].

Циркуляция энтеровирусов среди населения связана с наличием восприимчивых лиц в популяции и длительным вирусоносительством.

Это сезонное заболевание чаще всего возникает в весенние, летние и осенние месяцы. Порой из-за неясной этиологии эту инфекцию называют «летним гриппом».

История открытия. В 1948 гг. Даллдорф и Г. Сиклз впервые выделили вирус Коксаки А из фекалий парализованного ребенка в американском городке Коксаки. Вирус был обнаружен в результате заражения мышей материалом, полученным от этого пациента. В 1949 г. доктор Дж. Мелник впервые изолировал вирус Коксаки В при заражении новорожденных мышей материалом, полученным от детей, больных серозным менингитом [6]. В последующие годы были выделены другие серотипы вирусов Коксаки А и В.

Этиология. Вирусы Коксаки являются предствите-лями семейства пикорнавирусов, род энтеровирусы. Существуют 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 сероти-пов Коксаки В, 32 серотипа вирусов ECHO (Enteric Cytopathogenic Human Orphan — сиротские кишечные цитопатогенные вирусы человека) и 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы 68-72 типов) [6-9].

Классификация. Согласно классификации, принятой Международным комитетом по таксономии вирусов в Париже и дополненной в 2003 и 2006 гг., род энтеровирусов относится к семейству Picornaviridae. Выделяют следующие виды: энтеровирусы человека А, В, Си D, и кроме того, обезьяний, бычий, свиной энтеровирусы [10-12]. Таксономические виды энтеровирусов человека и серотипы, входящие в их состав, представлены в табл. Таким образом, род Enterovirus включает в себя 70 опасных для человека вирусов. Известно, что все они имеют некоторые сходства: устойчивы к спирту, эфиру и замораживанию; распространены повсеместно и высокоустойчивы к воздействиям физико-химических факторов.

Инактивировать энтеровирусы можно при высушивании, ультрафиолетовом облучении, высоких температурах, а также в процессе обработки раствором формалина и хлорсодержащими растворами. Установлено, что продолжительность пребывания энтеровирусов в кишечнике не превышает 5 мес. До недавнего времени из-за разнообразия клинических проявлений инфекции диагноз ставился лабораторным путем при выделении вирусов Коксаки.

Пути передачи и факторы. Основной путь передачи вирусов — фекально-оральный (болезнь грязных рук),

Таблица. Виды неполиомиелитных энтеровирусов человека

Вид Число серотипов Серотипы

А 16 Коксаки A2-8, 10, 12, 14, 16 Энтеровирус 71, 76, 89-91

В 41 Коксаки A9, Коксаки B1-6 ЕСНО 1-7, 9, 11-21, 24-27, 29-33 Энтеровирусы 69, 73-75, 77, 78

С 11 Коксаки A1, 11, 13, 15, 17-22, 24

D 2 Энтеровирусы 68 и 70

а лозунг «Мойте руки с мылом перед едой» не теряет своей актуальности и в наши дни.

Однако, наблюдается и воздушно-капельный путь передачи заболевания, когда вирус проникает через слизистые оболочки дыхательных путей, вызывая проявления болезни в виде респираторных нарушений. Существуют также водный и контактно-бытовой пути передачи. Факторами передачи служат вода, а также овощи, загрязненные энтеровирусами при использовании сточных вод для поливки. Вирусы могут передаваться через грязные руки, игрушки и другие объекты [13].

Некоторые исследователи называют такое заболевание «кишечным гриппом», что не вполне правильно с точки зрения этиологии болезни.

Встречается вертикальный путь передачи вирусов — от матери к плоду [14].

Эпидемиология. Резервуаром и источником вируса является больной человек, или вирусоноситель. Здоровые носители играют существенную роль в передаче вируса (до 46%).

Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни (повышается контагиоз-ность данных вирусов). Инкубационный период может длиться от 2 до 20 дней, в среднем 2-4.

Восприимчивость детей к энтеровирусам высокая, наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте от 1 года до 10 лет. Дети старшего возраста и взрослые болеют реже, что объясняется иммунитетом, который может быть сформирован в результате бессимптомной инфекции. Ребенок, в организм которого попал энтеровирус, может стать носителем или перенести заболевание в легкой форме. Так, по данным Архангельской СЭС, при вспышке острого заболевания около 85% случаев протекали почти бессимптомно, в 12-14% — определялись легкие и средние формы заболевания и лишь у 1-3% детей — протекали тяжело [15]. Особо опасны эти инфекции для людей с иммунодефицитом.

Входными воротами при данном заболевании служат слизистые оболочки полости носа, ротоглотки, тонкого кишечника. После того, как вирус проник в организм, он размножается в лимфоидной ткани, клетках эпителия, лимфатических узлах, затем проникает в кровь — развивается первичная вирусемия (на 3-й день болезни). Следует отметить, что энтеровирусы наиболее тропны к клеткам ЦНС и мышечной ткани [16, 17].

Патогенез. Репликация энтеровирусов происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. В дальнейшем вирусы гематогенным путем по законам тропности достигают различных органов-мишеней [18, 19].

Клинические проявления. В связи с тем, что данные вирусы способны оказывать воздействие на различные

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 3

Лекция

органы и системы, возможно развитие нескольких клинических форм болезни, то есть имеет место выраженный полиморфизм. При этом могут наблюдаться поражения нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, выделительной систем, а также мышц, органа зрения, слизистой оболочки рта, эндокринных органов. Большинство случаев энтеровирусной инфекции протекает бессимптомно, клинически проявляющиеся эпизоды — в виде простудных заболеваний, часто с кишечным синдромом. Одним из тяжелых проявлений поражения ЦНС является серозный менингит с сильной головной болью, фебрильной лихорадкой, болью в затылочных мышцах, светобоязнью, рвотой. Часто поражается несколько органов и систем одновременно [19-21]. Доказано, что один и тот же серотип энтеровируса способен вызывать различные клинические формы болезни.

Вирусы Коксаки группы В довольно широко распространены в человеческой популяции и способны вызывать ряд состояний, варьирующих от бессимптомно протекающих форм до смертельного менингита и энцефалита. Общепризнанна роль вирусов Коксаки в патологии сердечно-сосудистой системы. Предполагается их участие в развитии инсулинозависимого сахарного диабета, патологии плода и других заболеваний человека. Однако, до сих пор нет рекомендованных препаратов для профилактики и лечения Коксаки-вирусной инфекции.

Таким образом, выделяют две группы заболеваний, вызываемых энтеровирусами:

• потенциально тяжелые: менингит, энцефалит, острый паралич, неонатальные септикоподобные состояния, миокардит, перикардит, гепатит, хронические инфекции у лиц с иммунодефицитами;

• менее опасные формы: трехдневная лихорадка с/без сыпи, герпангина, плевродиния, везикулярный фарингит, конъюнктивит, увеит, гастроэнтерит.

Заболевание начинается обычно остро с синдрома

интоксикации, характеризующегося головной болью, тошнотой, рвотой, иногда ознобом, лихорадкой до 39-40°С [19, 20, 22].

При осмотре больного иногда можно заметить гиперемию лица и шеи, признаки склерита. В зеве наблюдается гиперемия небных дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки глотки. Язык может быть несколько утолщен и обложен белым налетом.

При пальпации — увеличенные лимфоузлы в шейной и подмышечной группах. Иногда наблюдается увеличение размеров печени и селезенки с 1-3-х сут болезни. Нередки случаи тахикардии, нарушения ритма сердца. В свою очередь, все клинические формы энтеровирусной инфекции можно разделить на типичные и атипичные (стертые, бессимптомные).

К типичным проявлениям относят: герпангину, эпидемическую миалгию с сильнейшими болями в мышцах, серозный менингит, энцефалит, паралитическую форму, энцефаломиокардит новорожденных, а также энтеровирусную лихорадку, энтеровирусную экзантему, гастроэнтерит, мезаденит, миокардит, перикардит, гепатит [16, 20, 21]. Следует отметить, что дети первых месяцев жизни составляют группу риска по энтеровирусному менингиту. При этом у детей может наблюдаться прогрессирующее развитие системных нарушений в виде некроза печени, миокардита, некротизирующего энтероколита, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-

тывания крови. Летальные исходы связаны не с поражением ЦНС, а с развитием печеночной недостаточности (вирусы ECHO) и миокардита (вирусы Коксаки). В случае легкого течения менингита у детей болезнь заканчивается в течение 7-10 дней полным выздоровлением без остаточных явлений. Менингеальные симптомы могут носить волнообразный характер, а состояние — тенденцию к ухудшению на 3-й нед заболевания. Известны также случаи поперечного миелита в виде тяжелого поражения спинного мозга, что проявляется в виде спастических парезов и параличей (чаще нижних) конечностей с дисфункцией тазовых органов [15, 22]. Выявлено, что развитие полиомиелитоподобных форм связано с энтеровирусами Коксаки А7 и энтеровирусами 71-го типа, при этом клиническая картина имеет общие черты с полиомиелитом и может проявляться в виде спинальной, бульбарной, понтинной и менингеальной форм.

Диагностика. В специализированных вирусологических лабораториях энтеровирусы выделяют из фекалий, отделяемого носоглотки, реже спинно-мозговой жидкости и крови, заражая культуры клеток или мышей. Типирование вирусов выполняют в реакции нейтрализации их инфекционности с набором поливалентных антисывороток, подтверждением служит результат реакции нейтрализации с типоспецифической сывороткой. Существует серологический метод, выявляющий нарастание титра антител в различных иммунологических реакциях (РТГА, РСК, РН, ИФА). Диагностика энтеровирусной инфекции возможна с помощью лабораторных методов, таких как выявление антигенов энтеровирусов в эпителиальных клетках носоглоточных смывов и в эпителиальных клетках мочи методом реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в модификации Л. Л. Лозовской (1978). В последнее время чаще используют молекулярное типирование энтеровирусов и метод полимеразной цепной реакцией (ПЦР) для выявления общей нуклеотидной последовательности для всех энтеровирусов [23, 24].

Иммунитет. Антитела, нейтрализующие вирус, появляются на ранних сроках инфекции почти одновременно с первыми симптомами болезни. Они обычно типоспецифичны и способны сохраняться в организме многие годы, а возможно, и в течение всей жизни. При возникновении симптомов болезни следует изолировать больного не менее чем на 10 дней. Каждый случай заболевания подлежит регистрации и учету по месту выявления.

Профилактика. Профилактические меры направлены на предотвращение загрязнения энтеровирусами объектов окружающей среды, использование в пищу только кипяченой воды. Требуется мыть руки после посещения туалета, строго соблюдать правила личной гигиены, тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением в пищу; купаться только в специально отведенных местах. В основном вирус поражает детей в возрасте до 10 лет, а серьезные осложнения, как правило, развиваются у детей до 2 лет. Меры специфической профилактики (вакцинация) до настоящего времени не разработаны. Возможно, одним из методов борьбы с энтеровирус-ными инфекциями служит вакцинация против полиомиелита, поскольку использующийся вакцинный штамм может оказывать ингибирующее действие на энтеровирус. Именно поэтому мы рекомендуем обязательно прививаться детям в рамках Национального календаря прививок, в который в обязательном порядке включена иммунизация против полиомиелита [25-27].

Лечение. На сегодняшний день стандартных схем терапии не разработано. При первых признаках заболевания необходимо обращаться за медицинской помощью, ни в коем случае не заниматься самолечением, так как возможны летальные исходы от менингита и других тяжелых форм болезни, особенно у детей раннего возраста.

В настоящее время затруднена терапия вирусных инфекций в связи с отсутствием этиотропных средств, особенно в случаях неспецифической полиорганной симптоматики, обусловленной возможной репродукцией разных вирусов, а также несвоевременной диагностикой заболевания. Значительный интерес представляют вещества растительного происхождения, поскольку ряд из них, являясь относительно малотоксичным, обладает достаточно широким спектром биологической активности с органопротекторными, антимикробными, иммуномодулирующими и другими свойствами. Несмотря на успехи в создании противовирусных лекарственных средств, остается актуальным поиск препаратов с наименьшей токсичностью, не вызывающих образование резистентных штаммов вирусов и обладающих широким спектром антивирусной активности.

В качестве примеров приводим выписки из историй болезни детей с энтеровирусной инфекцией, диагноз которым был поставлен после тщательного лабораторного обследования.

Пример 1. Мальчик М., 13 лет. Заболел остро. Жалобы на болезненность в горле и в ротовой полости, подъем температуры до 37,8°С, снижение аппетита, вялость. Болен вторые сутки, когда появилась субфебрильная температура, заложенность носа, боли в горле, неустойчивый стул.

Из анамнеза известно, что еще 1 ребенок из класса заболел с похожими симптомами.

При осмотре: на коже рук в области дистальных фаланг пальцев имеются единичные элементы экзантемы в виде пузырьков с содержимым белого цвета на гиперемированном фоне кожи (ограниченный участок), безболезненные при пальпации, не имеющие тенденции к слиянию.

В зеве отмечается гиперемия небных дужек и задней стенки глотки, единичные везикулы с белым содержимым обнаружены на слизистых оболочках ротовой полости (внутренние поверхности щек, десна, боковые и нижняя поверхности языка). Некоторые элементы расположены группами, с единичными эрозиями. Периферические лимфоузлы при пальпации незначительно увеличены в паратонзиллярной и заднешейной группах, безболезненные. При обследовании мочи методом флуоресценции обнаружен антиген А энтеровирусов. В анализе крови лейкоциты 9,5х109/л, без изменения в формуле крови, СОЭ — 25 мм/ч. Остальные показатели в пределах рефе-ренсных интервалов.

Проводилась обработка кожи и слизистых оболочек полости рта антисептиком Октенисепт после каждого приема пищи, назначены Циклоферон в возрастной дозировке по схеме, метронидазол, лоратадин. Мазь Ацикловир на элементы сыпи.

Через 2 дня состояние улучшилось, боли в горле и в ротовой полости не беспокоили. Через 1 нед от начала болезни экзантема исчезла, рот очистился. Свежих элементов не наблюдалось.

Однако, еще через 1 нед состояние несколько ухудшилось из-за присоединившейся диареи, при этом

частота дефекаций достигала 5-6 раз в сут. В течение

2 дней характер стула стал водянистым, появилась примесь зелени, слизь. Больной отмечал урчание в животе, но болевого синдрома не наблюдалось.

В анализе кала при исследовании: большое количество слизи, единичные лейкоциты, дрожжевые клетки, умеренное количество нейтрального жира.

В течение трех дней состояние улучшилось, стул нормализовался. Самочувствие хорошее. При осмотре через 10 дней жалоб нет. Ребенок практически здоров. Однако, учитывая данные об эпидемиологических особенностях энтеровирусов, мы рекомендуем дополнительное лабораторное обследование в динамике трехкратно с интервалом 2-3 нед.

Пример 2. Мальчик К., 2 года. Заболел остро с повышения температуры до субфебрильных цифр. Жалобы на заложенность носа и слизистое отделяемое в небольшом количестве.

Из анамнеза известно, что его сестра С., 5 лет, три дня назад обратилась с подобными жалобами, а на 3-й день болезни у нее появились единичные элементы сыпи (везикулы) на пальцах рук и в области коленных суставов.

У мальчика на третьи сутки заболевания появилась экзантема на коже рук (пальцы, тыльная поверхность кистей) и в области коленных суставов. Элементы сыпи носили единичный характер, имели вид мелких везикул со светлым содержимым на неизмененном фоне кожи, не имели тенденцию к слиянию; позже присоединились жалобы на боль в горле, болезненность при жевании. При осмотре: периферические лимфоузлы не увеличены, со стороны внутренних органов — без патологии. В полости рта на слизистой оболочке видны элементы пустул с белесоватым содержимым, расположенные на дужках, мягком небе, боковой поверхности языка, щек, под языком. Некоторые элементы после вскрытия имели эрозивную поверхность.

При обследовании в крови не обнаружены антитела к вирусу ветрянки, простого герпеса, иерсиний, сальмонеллам, псевдотуберкулезу. В моче методом РНИФ обнаружен антиген Коксаки А. Методом ПЦР не выявлены цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ), герпес 1, 2, 6-го типов.

Лечение герпангины проводилось антисептическими растворами для обработки полости рта до 8 раз в сут (Октенисепт), мазью Ацикловир на элементы сыпи.

На второй день от начала лечения самочувствие улучшилось, аппетит нормализовался. Свежих высыпаний не наблюдалось. В полости рта количество элементов уменьшилось. На коже нижних конечностей высыпания сохранялись до 5 дней.

Рекомендовано контрольное исследование мочи через 1 мес.

Пример 3. Девочка Ф., 7 лет. Обратилась с жалобами на периодические подъемы температуры до фебрильных цифр. Со слов матери, больна третью неделю.

Из анамнеза известно, что заболела остро, когда температура поднялась до фебрильных цифр, отмечалась слабость, снижение аппетита. Лихорадка держалась до 5 дней, затем температура нормализовалась. Девочка чувствовала себя практически здоровой, однако, через 5 дней вновь наблюдался подъем температуры, которая сохранялась в течение 3 дней и затем снизилась до нормальных цифр без лечения. Через несколько дней вновь наблюдался субфебрилитет

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 3

Лекция

и в течение трех дней температура тела самостоятельно нормализовалась.

При осмотре выраженный астеновегетативный синдром, кожа и слизистые оболочки чистые, со стороны внутренних органов без патологии. В общем анализе крови: гемоглобин — до 114 г/л, СОЭ — 50 мм/ч. Лейкоцитоз не наблюдался, но при микроскопии мазка крови отмечалось присутствие токсикогенной зернистости нейтро-филов. В сыворотке крови не были обнаружены антитела к иерсиниям, псевдотуберкулезу, сальмонеллам, пар-вовирусу В19. Методом ПЦР не были выявлены вирусы ЦМВ, герпеса и ЭБВ.

В моче методом РНИФ обнаружен антиген Коксаки А.

Получала лечение: обильное питье, противовирусный препарат.

На фоне лечения состояние стабилизировалось, за период наблюдения (14 дней) подъемов температуры

отмечено не было, показатели общего анализа крови нормализовались.

Как видно из приведенных примеров, заболевания, вызванные вирусами Коксаки, отличаются выраженным полиморфизмом: от полного отсутствия клинических симптомов с высокой лихорадкой (повторными подъемами температуры) до заболеваний с поражением кожи, слизистых оболочек полости рта (язык, мягкое небо). В клиническом анализе крови также возможен полиморфизм — от нормального содержания лейкоцитов и значительно увеличенной СОЭ (до 50 мм/ч) до лейкоцитоза с умеренным повышением СОЭ. В связи с этим клиническая диагностика порой сильно затруднена. Для постановки диагноза необходимо использование лабораторных методов диагностики: обнаружение в моче или эпителиальных клетках носоглоточных смывов методом РНИФ антигена вирусов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сейбиль В. Б., Малышкина Л. П. Всемирная организация здравоохранения и проблема ликвидации инфекционных заболеваний в мире. Вопросы вирусологии. 2005; 50: 3.

2. Амвросьева Т. В., Богуш З. Ф. и др. Вспышка энтеровирусной инфекции в Витебске в условиях загрязнения питьевой воды. Вопросы вирусологии. 2004; 1: 7-9.

3. Ежлова Е. Б., Чернявская О. П., Михайлов М. И. Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции. Методические указания 3.1.1.23В3-08. Москва. 2008.

4. Кузнецова В. Г., Мечетина А. А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика энтеровирусного менингита по данным вспышки 2004 года. Сборник материалов XV Научно-практической конференции врачей. Новосибирск. 2005. С. 415-41В.

5. Лашкевич В. А., Дроздов С. Г., Грачев В. П. и др. Неполиомие-литные энтеровирусные инфекции: Эпидемиология, характеристика энтеровирусов, клиника, диагностика, профилактика. Методическое пособие. Федеральный центр Госсанэпиднадзора РФ. Москва. 2004.

В. Melnick J. L., Shaw E. W., Curnen E. C. A virus irom patients diagnosed as non-paralytic poliomyelitis or aseptic meningitis. Proc. Soc. Exp. Biol. 1949; 71: 344-349.

7. Abubakar S., Chee H. Y., Shafee N. et al. Molecular detection of enteroviruses from an outbreak of hand, foot and mouth disease in Malaysia in 1997. Scand. J. Infect. Dis. 1999; 31 (4): 331-335.

8. Ang L. W., Koh B.K., Chan K. P. et al. Epidemiology and control of hand, foot and mouth disease in Singapore, 2001-2007. Ann. Acad. Med. Singapore. 2009; 38 (2): 10В-112.

9. Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика. Методические указания (МУ 3.1.1.2130-0В). Москва. 200В.

10. Ding N. Z., Wang X. M., Sun S. W. et al. Appearance of mosaic enterovirus 71 in the 2008 outbreak of China. Virus Res. 2009; 45 (1): 157-1В1.

11. Osterback R., Vuorinen T., Linna M. et al. Coxsackievirus A6 and hand, foot and mouth disease, Finland. Emerg. Infect. Dis. 2009; 15 (9): 1485-1488.

12. Yamashita T., Ito M., Taniguchi A., Sakae K. Prevalence of coxsackievirus A5, A6, and A10 in patients with herpangina in aichi prefecture. J. Infect. Dis. 2005; 58: 390-391.

13. Бочаров Е. Ф., Ерман Б. А., Фомин В. В. и др. Энтеровирусная инфекция: Новые аспекты. Новосибирск: Наука. Сибирское отделение РАМН. 1990. С. 224.

14. Лозовская Л. С. и др. Значение вертикальной передачи энтеровирусов в эпидемиологии врожденных вирусных инфекций. Акушерство и гинекология. 1995; 2: 26-30.

15. Mori M., Takagi K., Kuwabara S. et al. Guillain-Barre syndrome following hand-foot-and-mouth disease. Intern. Med. 2000; 39 (6).

16. Cabral L. A., Almeida J. D., de Oliveria M. L., Meza A. C. Hand, foot and mouth disease: a case report. Quintessence Int. 1998; 29: 194-196.

17. Злобин В. И. Энтеровирусные инфекции. Инфекционные болезни. 1999. С. 302-307.

18. Демина А. В., Маркович Н. А., Нетесов С.В. Энтеровирусы. Часть 1. История открытия, таксономия, строение генома, эпидемиология. Бюллетень СО РАМН. 2008; 1 (129): 92-100.

19. Демина А. В. и др. Энтеровирусы. Часть 2. Энтеровирусные инфекции: Многообразие клинических проявлений. Бюллетень СО РАМН. 2009; 6 (140): 116-125.

20. Лобзин Ю. В., Пилипенко В. В., Громыко Ю. Н. Менингиты и энцефалиты. СПб.: Фолиант. 2001. С. 55-110.

21. Михайлов Е. В., Штейнберг А. В., Еремеева И. Г. Менингиты энтеровирусной этиологии у детей: Современные подходы к диагностике и особенности клинического течения. Инфекционные болезни. 2008; 6 (1): 31-34.

22. McMinn P., Stratov I., Nagarajan L., Davis S. Neurological manifestations of enterovirus 71 infection in children during an outbreak of hand, foot, and mouth disease in western australia. Clin. Infect. Dis. 2001; 32 (2): 236-242.

23. Nix W. A., Oberste M. S., Pallansch M. A. Sensitive, seminested PCR amplification of VP1 sequences for direct identification of all enterovirus serotypes from original clinical specimens. J. Clin. Microbiol. 2006; 44 (8): 2698-2704.

24. Logotheti M., Pogka V., Horefti E. et al. Laboratory investigation and phylogenetic analysis of enteroviruses involved in an aseptic meningitis outbreak in greece during the summer of 2007. J. Clin. Virol. 2009; 46 (3): 270-274.

25. Sasidharan C. K., Sugathan P, Agarwal R. et al. Hand-foot-and-mouth disease in calicut. Indian J. Pediatr. 2005; 72 (1): 17-21.

26. Tu P., Thao N., Perera D. et al. Epidemiologic and virologic investigation of hand, foot, and mouth disease, southern vietnam, 2005. Emerging Infectious Diseases. 2007; 13 (11).

27. Zhang Y., Nan L. J., Wu G. S. et al. The epidemiologic and virological analysis of an outbreak of hand, foot, and mouth disease in inner Mongolia in 2007. Bing Du Xue Bao. 2009; 25 (3): 159-165.

Семь бед – один ответ? Поговорим об энтеровирусах

К нашим терапевтам и педиатрам часто обращаются взрослые и дети с разными симптомами – температурой, сыпью, болью в мышцах, но у всех мы выявляем одну болезнь — энтеровирусную инфекцию.

Врач-инфекционист клиники «Династия», кандидат медицинских наук Ровный Виктор Борисович ответил на самые частые вопросы об этом частом и сложном в диагностике заболевании.

Виктор Борисович, когда чаще всего возникает опасность энтеровирусной инфекции?

На сегодняшний день энтеровирусная инфекция одна из самых актуальных инфекционных проблем в Санкт-Петербурге.

Рост заболеваемости — летом и в осеннее время, когда на улице достаточно тепло. Инфекция актуальна в первую очередь для детей. Передается она чаще водным и воздушно-капельным путём. И очень часто как взрослые, так и дети привозят инфекцию из южных краёв. Многие помнят вспышку в Турции в прошлом году, а в Санкт-Петербурге и по сей день встречаются отдельные случаи инфекции.

Очень часто возникают проблемы с дифференциальной диагностикой. Надо понимать, что группа энтеровирусов очень большая, она включает в себя множество самих энтеровирусов, вирусов группы ЭХО и группы Коксаки. Зачастую три эти вида вирусов могут вызывать инфекционное заболевание в комбинации. Из-за этого не бывает какой-то конкретной формы болезни, проявляющейся у всех одинаково, симптомы бывают смешанными.

Какие формы энтеровируса бывают? Можно ли определить их самостоятельно?

На сегодняшний день наиболее часто бывают следующие клинические формы:

1. «Малая болезнь». Сопровождается высокой температурой, умеренной болью в мышцах.
2. Эпидемическая полимиалгия. Наоборот, температура повышается незначительно, но ломота в мышцах выраженная, особенно в крупных мышечных массивах – в икроножных мышцах, мышцах бедра, пояснице и передней брюшной стенке.
3. Более яркая по проявлениям форма – это герпангина. Ее часто путают с бактериальной ангиной, и самостоятельно начинают лечить себя и детей антибиотиками, чем только усугубляют ситуацию. Хоть это и герпетическая ангина, но вызывается она все же энтеровирусами. Дело в том, что при герпетических заболеваниях бывают везикулёзные (везикула – маленький прозрачный пузырек) высыпания в ротоглотке, но они же бывают и при энтеровирусах. Поскольку раньше не было возможности выяснить этиологию данного заболевания, то считали, что это не энтеровирусы, а герпетические заболевания. В последствие уже выделили отдельно выделили энтеровирусы, но название оставили прежним. Герпангина – это заболевание, которое вызывается энтеровирусами, и основными клиническими проявлениями которой являются: повышение температуры, боли в горле и специфические высыпания на передних нёбных дужках, на миндалинах, на мягком нёбе и задней стенке ротоглотки.
4. Наиболее частая клиническая форма в Санкт-Петербурге – заболевание по типу «рука-нога-рот». Может быть достаточно высокая температура, боли в горле, высыпания. Но основное отличие – везикулёзная сыпь по телу. Сыпь обычно не обильная – единичные пузырьки встречаются на руках, на ногах, на туловище, на животе и спине. Основное ее отличие от краснухи или ветряной оспы – это появление сыпи на ладонях и стопах, которой никогда не бывает при ветрянке и краснухе. Это и есть один из основных диагностических признаков, которые позволяют обнаружить энтеровирус.

Часто к описанным проявлениям добавляется ломота в мышцах, из-за чего болезнь поначалу путают с гриппом.

Есть ли специфическая диагностика энтеровирусных инфекций?

При энтеровирусных инфекциях нет широкого спектра диагностических процедур. В основном это ПЦР кала на энтеровирусы и анализ крови на иммуноглобулины М (в случае с вирусом Коксаки). Выделять конкретный вирус, как правило, нецелесообразно, поскольку лечение будет одинаковым.

Какое существует лечение?

На сегодняшний день в мире не существует специфической терапии для каждого энтеровируса. Общее противовирусное лечение включает препараты интерферонового ряда. Эти препараты не стимулируют собственный иммунитет, а вводят в организм готовый интерферон, в частности интерферон Альфа 2Б, который обладает умеренной противовирусной активностью не только против энтеровирусов, но и против многих других инфекций.

Индукторы интерферона, стимулирующие иммунитет, должны применяться строго под контролем врача, поскольку их влияние на организм достаточно сложное, и врач должен учесть разные факторы перед их назначением.

Лечение проявлений энтеровирусной инфекции будет различаться в зависимости от симптомов. Если у пациента высокая температура и боли в мышцах, то назначаются нестероидные противовоспалительные средства. При температуре это парацетамол, противовоспалительные — ибупрофен, при боли в горле и герпангине — местные растворы антисептиков.

Энтеровирусы поражают тонкую кишку, что следует из их названия, ведь с латыни «энтеро» переводится как «тонкая кишка». Если появляются боли в животе и нарушения стула, используются сорбенты и пробиотики, иногда – ферменты, в зависимости от характера нарушений пищеварения.

Составьте короткий алгоритм по лечению энтеровирусов

Если описать лечебную тактику коротко, то:

1. Сначала определяем, что это вирусная инфекция, а не бактериальная – в этом залог успешного лечения. При малейшем сомнении – обращаемся к врачу.
2. Ориентируемся на проявления болезни, определяем клиническую форму.
3. Лечим препаратами интерферона и симптоматическими средствами.

Нельзя забывать, что у разных людей болезнь протекает по-разному, и иногда даже врачу бывает нелегко определить ту или иную клиническую форму. Поэтому важно не доверять самолечению, а вовремя обраться к специалисту, который сможет провести необходимые анализы и процедуры, и поставить больного на ноги.

Энтеровирусная инфекция Коксаки ✓ Авторские статьи Клиники Подологии

Возбудитель вирус Коксаки относится к группе  энтеровирусов. Особенностью данного типа вируса является то, что при проникновении в организм человека он размножается в желудочно-кишечном тракте. Вирус является  криофилом, то есть хорошо переносит пониженные температуры, прекрасно существует в водной среде. 

Вирусы Коксаки встречаются во всех уголках Земного шара. Впервые вирус был обнаружен в штате Нью-Йорк город Кокссеки, в честь которого и был назван. 

Преимущественным способом распространения энтеровирусных инфекций являются грязные руки. Как человек, болеющий Коксаки, является источником инфекции, так и человек с бессимптомным носительством может стать причиной передачи заболевания.

Путь распространения – фекально-оральный (через грязные руки, посредством немытых овощей и фруктов, через пищу при недостаточной термической обработки при приготовлении, или через зараженную воду).

Инкубационный период (время от заражения до появления первых симптомов болезни) при Коксаки вирусе обычно составляет около 5 суток, в среднем от 3-х до 9-ти дней. В это время больной может испытывать вялость, сонливость и отсутствие аппетита. Далее пациент начинает испытывать сильную головную и мышечную боль, ухудшается самочувствие, повышается температура тела. Потом следуют распространённые высыпания на коже преимущественно верхних и нижних конечностей, кожи вокруг рта и слизистой оболочке. Проявляются в виде пузырьково-эрозивной сыпи. Таким образом, наблюдается синдром рука-нога-рот. Часто при энтеровирусной инфекции поражаются ногтевые пластины, с проявлением отслойки в проксимальной части ногтевой пластины, в области кутикулы. 

Лечение обычно симптоматическое (обильное питье, жаропонижающие), специфического не существует. На коже высыпания обрабатываются водно-цинковыми болтушками, растворами анилиновых красителей. После выздоровления пациентов могут беспокоить видоизменения ногтевых пластин, с которыми они обращаются к подологам. В таких случаях подологи могут предложить восстановительные чистки, глубокую фотодинамическую обработку ногтевых пластин, в случае деформации устанавливают различные коррекционные системы с положительным эффектом.  

Профилактические мероприятия заключаются в соблюдении общей и личной гигиены, что позволит минимизировать возможность заражения. 

Медицинское обслуживание, консультации, диета и деятельность

Автор

Дэниел Оуэнс, BM, MRCPCH (Великобритания) Научный сотрудник по клиническим исследованиям, Центр клинических исследований NIHR, Больница общего профиля Саутгемптона, Великобритания

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Сол Н. Фауст, MA, MBBS, PhD, MRCPCH (Великобритания) Старший преподаватель педиатрической иммунологии и инфекционных болезней, Медицинский факультет Саутгемптонского университета; Директор Центра клинических исследований NIHR, Университетская больница Саутгемптона, NHS Foundation Trust, Великобритания

Сол Н. Фауст, магистр медицины, бакалавр медицины и биологии, доктор философии, MRCPCH (Великобритания) является членом следующих медицинских обществ: Британской педиатрической группы аллергии, иммунитета и инфекций, Европейской Общество детских инфекционных заболеваний, Международное общество инфекционных заболеваний, Королевский колледж педиатрии и здоровья детей

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков по вопросам: менингококковых вакцин Pfizer
Получен грант на исследования от : Учреждение Pfizer
(без личных гонораров) получало консультационные услуги от Pfizer, Sanofi, Seqrius, Merck, Medimmune, AstraZeneca.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Mark R Schleiss, MD Minnesota American Legion and A Additional Heart Research Foundation Кафедра педиатрии, профессор педиатрии, директор отделения, Отделение инфекционных болезней и иммунологии, Департамент педиатрии, Медицинская школа Университета Миннесоты

Mark R Schleiss, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского педиатрического общества, Американского общества инфекционных заболеваний, Общества педиатрических инфекционных болезней, Общества педиатрических исследований

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Главный редактор

Рассел Стил, доктор медицины Профессор-клиницист, Медицинский факультет Тулейнского университета; Врач, штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

Рассел Стил, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологии, Американского общества инфекционных болезней, Медицинского центра штата Луизиана. Общество, Общество детских инфекционных болезней, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Джозеф Домачовске, доктор медицины Профессор педиатрии, микробиологии и иммунологии, кафедра педиатрии, отделение инфекционных заболеваний, Медицинский университет штата Нью-Йорк, Государственный университет штата Нью-Йорк

Джозеф Домачовске, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американская академия педиатрии, Американское общество микробиологии, Общество инфекционных заболеваний Америки, Общество педиатрических инфекционных заболеваний, Phi Beta Kappa

Раскрытие: Получен грант на исследования от: Pfizer; GlaxoSmithKline; AstraZeneca; Merck; Американской академии педиатрии, Novavax, Regeneron , Diassess, Actelion
Полученный доход в размере 250 долларов США или более от: Sanofi Pasteur.

Леонард Р. Крылов, доктор медицины Заведующий отделением детских инфекционных болезней и международного усыновления, заместитель председателя педиатрического отделения больницы Уинтропского университета; Профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Стони Брук

Леонард Р. Крылов, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского педиатрического общества, Американского общества инфекционных болезней, Общества педиатрических инфекционных болезней, Общества педиатрических исследований.

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Mobeen H Rathore, MD, CPE, FAAP, FIDSA Начальник отдела детских инфекционных заболеваний / иммунологии, заместитель председателя педиатрического отделения Медицинского колледжа Университета Флориды в Джексонвилле; Эпидемиолог больницы и начальник отдела инфекционных болезней и иммунологии детской больницы Вольфсона; Директор Центра исследований, образования и обслуживания в области ВИЧ / СПИДа Университета Флориды (UF CARES)

Мобин Х. Ратор, доктор медицины, CPE, FAAP, FIDSA является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества микробиологов. , Медицинская ассоциация Флориды, Общество инфекционных болезней Америки, Общество педиатрических инфекционных болезней, Общество эпидемиологии здравоохранения Америки, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация, Южное общество педиатрических исследований, Флоридское отделение Американской академии педиатрии, Педиатрическое общество Флориды , Европейское общество детских инфекционных болезней

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Николас Джон Беннетт, MBBCh, PhD, FAAP, MA (Cantab) Доцент педиатрии, содиректор отдела управления противомикробными препаратами, медицинский директор, Отделение детских инфекционных заболеваний и иммунологии Детского медицинского центра Коннектикута

Николас Джон Беннетт, MBBCh, PhD, FAAP, MA (Cantab) является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: получил исследовательский грант от: Cubist
Полученный доход в размере не менее чем 250 долларов от: Horizon Pharmaceuticals, Shire
Юридические консультации по вопросам Medico: Разн.

Благодарности

Авторы и редакторы eMedicine выражают признательность предыдущему автору Мишель Мовад, доктору медицины, за вклад в первоначальное написание и разработку этой статьи.

Рис. 5 представляет собой фотографию случая атипичной HFMD, которую видели д-р Генри Федер и д-р Николас Беннетт. Разрешение на использование фотографии было предоставлено семьей пациента. Изображение перепечатано из The Lancet Infectious Diseases, Vol.14 (1), Федер, Беннет и Модлин, Атипичное заболевание рук, ног и рта: пузырно-пузырчатая сыпь, вызванная вирусом Коксаки A6, страницы 83-86., Copyright (2014), с разрешения Elsevier.

Герпетическая ангина | Ада

Что такое герпангина?

Герпетическая ангина — это вирусная инфекция полости рта, которая в большинстве случаев вызывается определенным штаммом вируса Коксаки группы А, но также вирусом Коксаки группы В, эховирусом и энтеровирусом 71. Дети чаще поражаются, чем взрослые.Отличительный симптом герпангины — небольшие, похожие на волдыри язвы или поражения на нёбе и задней части глотки, которые часто болезненны. Это обычно считается несерьезным заболеванием, которое обычно проходит менее чем за 10 дней. Группы вирусов, вызывающих герпангину, очень заразны.

Вирусные причины герпангины

Герпетическая ангина в большинстве случаев вызывается конкретным штаммом вируса Коксаки группы А, но также вирусом Коксаки группы В, эховирусом и энтеровирусом 71.Вирус Коксаки — это энтеровирус, родственный полиовирусу, эховирусу и другим энтеровирусам. Эти вирусы широко распространены и распространяются при контакте между людьми, зараженными предметами, такими как дверные ручки и столовые приборы, воздушно-капельным путем и через загрязненную воду.

Распространенное заболевание, связанное с герпангиной, — это болезнь рук, ящура (HFMD), , которая вызывается вирусом Коксаки A16 и энтеровирусом 71. Энтеровирус 71 вызвал несколько вспышек в Восточной и Юго-Восточной Азии и связан с энцефалитом. , хотя это бывает редко.

Болезнь рук, ягодиц и рта очень похожа на герпангину, вызывая схожие симптомы, включая язвы и поражения. Разница между герпангиной и болезнью рук, ящура и рта объясняется ниже.

Симптомы герпангины

Симптомы герпангины у младенцев, малышей и детей

Ранние симптомы герпангины похожи на симптомы других вирусных инфекций, поражающих нос. и горло. К ним относятся:

• Боль в горле
• Боль при глотании
• Головная боль
• Внезапная лихорадка
• Боль в шее
• Увеличение лимфатических узлов
• Потеря аппетита
• Слюнотечение и / или рвота

Герпетическая ангина обычно считается доброкачественным заболеванием, но возможны осложнения.Одним из самых больших рисков, связанных с этим заболеванием, является обезвоживание, вызванное отказом человека от еды или воды из-за дискомфорта или отсутствия аппетита. Симптомы обезвоживания могут включать:

• Усталость
• Уменьшение мочеиспускания
• Сухость во рту.

Если есть подозрение на обезвоживание, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Симптомы герпангины обычно исчезают в течение 7–10 дней. В случаях, когда высокая температура или язвы не исчезают через пять дней подряд, следует проконсультироваться с врачом. искал как можно скорее.Обеспокоены тем, что у вашего ребенка герпангина? Проконсультируйтесь с приложением Ada для бесплатной оценки симптомов.

Симптомы герпангины у взрослых

Хотя герпангина — это в первую очередь заболевание, поражающее детей, взрослых также могут заразиться этим заболеванием. Родители часто заражаются герпангиной от больных детей, но, к счастью, болезнь протекает не тяжелее у взрослых, чем у детей. Однако из-за того, что еще не родившиеся дети могут быть затронуты, это может стать поводом для беспокойства, если беременная женщина заболеет ангиной; см. ниже.

Герпетическая ангина у взрослых имеет те же симптомы, что и герпангина у детей. К ним относятся:

• Боль в горле
• Боль при глотании
• Головная боль
• Внезапная лихорадка
• Боль в шее
• Увеличение лимфатических узлов
• Потеря аппетита

Взрослые с герпангиной обычно не имеют слюни или рвоты. Хотя эти симптомы вызывают дискомфорт, герпангина у взрослых имеет хороший прогноз, если нет других проявлений энтеровирусных инфекций. Редко, , но могут включать асептический менингит. Герпетическая ангина у взрослых и подростков встречается гораздо реже, чем у детей. Герпетическая ангина у взрослых длится около десяти дней.

Если беременная женщина заболевает ангиной или болезнью рук, ягодиц и рта, вирус может поразить будущего ребенка. Ребенок может быть маленьким для своего гестационного возраста, иметь низкую массу тела при рождении или родиться преждевременно, если он был подвержен герпангине внутриутробно . Если у беременной возникает ангина, , ей следует как можно скорее обратиться к врачу.

Язвы и поражения при герпангине

Герпетическая ангина отличается от других подобных состояний небольшими волдырями, позже язвы, которые образуются на задней стенке глотки. Эти язвы начнут появляться в течение двух дней после заражения.

Язвы, иначе называемые высыпаниями или эритематозными пятнами, развиваются по направлению к задней части рта и горла. Обычно они имеют светло-красный цвет и в большинстве случаев менее полсантиметра в диаметре.На более поздней стадии заболевания язвы обычно можно отличить по светло-серому цвету и красной кайме. Их можно спутать с афтозными язвами во рту.

Болезнь кисти, ящура и герпангина

Болезнь рук, ящура и рта — это не то же самое, что герпангина, но течение каждого заболевания очень похоже. Подобно герпангине, HFMD имеет тенденцию поражать детей младшего возраста, но может также, реже, поражать детей старшего возраста и взрослых. У некоторых взрослых симптомы HFMD могут отсутствовать.

Симптомы болезней рук, ящура и рта у взрослых могут быть довольно серьезными, но осложнения возникают редко. Вирус может вызвать воспаление сердца, легких и головного мозга, которое может быть очень серьезным.

Одно из самых отличительных различий между HFMD и герпангиной — это сыпь. Сыпь при герпангине ограничивается ротовой полостью, поражая:

• Задняя часть глотки
• Нёбо и мягкое небо
• Миндалины
• Язычок
• Язычок

При болезни рук, ящура сыпь может поражать:

• Рот, включая язык, нёбо, миндалины, язычок и заднюю часть глотки
• Руки и ноги
• Колени и локти
• Ягодицы и гениталии

В отличие от сыпи, вызванной ветряной оспой, сыпь, вызванная HFMD, не вызывает зуда, хотя может быть немного болезненным.Поражения также обычно меньше, чем при ветряной оспе.

Полезно знать: Не считается, что HFMD и герпангина влияют на нерожденных детей женщин, которые заразились этим заболеванием. Однако, если заражение произошло в последние три недели беременности, женщинам следует незамедлительно обратиться к врачу.

Причины герпангины

Герпетическая ангина в большинстве случаев вызывается конкретным штаммом вируса Коксаки группы А, но также может быть вызвана вирусом Коксаки группы В, эховирусом и энтеровирусом 71.Каждый из этих вирусов очень заразен и чаще всего встречается у детей младше 7 лет. Дети это более восприимчивы к этим вирусам, потому что они еще не обладают антителами, защищающими от них. Тем не менее, заболевание может повлиять на человека любого возраста.

Распространение герпангины и ящура кистей рук

Обычно вирус распространяется, когда фекалии инфицированного человека попадают в контакт с областью рта. Этот кал можно носить как на руках, так и на предметы или поверхности.Вирус также может передаваться через спрей при кашле или чихании. человек с герпангиной. То же самое и с болезнями рук, ящура и рта. Дети могут выделять вирус с фекалиями в течение нескольких недель после заживления язв и поражений, поэтому члены семьи и лица, осуществляющие уход, должны следить за тем, чтобы каждый поддерживал личную и домашнюю гигиену.

Во избежание распространения вирусов, вызывающих герпангину и HFMD, людям, которые контактируют с инфицированными детьми или взрослыми, следует:

• Соблюдайте гигиену рук при обращении с использованными салфетками или загрязненными подгузниками / подгузниками
• Грязную одежду, простыни и полотенца, которые использовались или носили пострадавшие люди, следует стирать в горячей воде
• Прикрывайте рот и нос при кашле или чихании
• Не делитесь тарелками, чашками или стаканами, полотенцами или постельным бельем с кем-то, кто болен или недавно болел HFMD или герпангиной
• Не прокалывайте язвы или поражения, особенно если они покрыты волдырями, поскольку жидкость в них содержит вирус.

Если вы обеспокоены тем, что у вас или у вашего близкого может быть герпангина или болезнь рук, ящура, вы можете бесплатно проверить приложение Ada для оценки симптомов. **

Диагностика ангины

Диагностические тесты обычно не нужны для выявления герпангины. Хотя многие из симптомы вируса являются общими для других состояний, язвы уникальны, что означает, что врач сможет диагностировать вирус с помощью простого обследования и вопросов о другие симптомы и история болезни человека.Процесс диагностики заболеваний рук, ящура и рта аналогичен.

Лечение герпангины

Инфекция, вызывающая герпангину, обычно проходит без какого-либо специального лечения. Антибиотики не нужны, потому что заболевание вызвано вирусом. Однако есть доступные методы лечения для облегчения симптомов, вызванных инфекцией.

Наиболее распространенные методы лечения симптомов герпангины:

• Ибупрофен: Используется для облегчения боли и снижения температуры.
• Ацетаминофен / парацетамол: Используется для облегчения боли и снижения температуры.
• Анестетики: Могут помочь леденцы для онемения горла, жидкости для полоскания рта или гели для прорезывания зубов. для уменьшения боли, вызванной герпангиной.
• Жидкости: Во избежание обезвоживания важно принимать много жидкости во время заражение и выздоровление. Обычно рекомендуются вода и холодное молоко, так как они легкие глотать и может иметь успокаивающий эффект. Следует избегать цитрусовых и горячих напитков, потому что их может быть больно глотать.

Следует избегать приема аспирина как метода лечения, особенно для детей и подростков, кому следует полностью избегать приема аспирина, если только врач не попросил его принять.

Часто задаваемые вопросы о герпангине

В: Могут ли взрослые заразиться герпангиной?
A: Да, герпангина может возникнуть у людей любого возраста, хотя вирус чаще всего встречается у дети младше 7 лет.

В: Есть ли домашние средства от герпангины?
A: Есть несколько домашних средств для лечения герпангины, в основном направленные на облегчение боль из-за язв во рту или боли в горле.Одним из самых распространенных является использование льда. Подать заявление кусочки льда прямо к язве не менее 10 минут два раза в день. Это должно помочь облегчить отек и уменьшить боль. При выздоровлении от герпангины полоскание горла солью вода может помочь заживлению язв во рту.

В: Как избежать распространения герпангины?
A: Чтобы избежать распространения герпангины, тем, кто страдает этим заболеванием, следует избегать длительного контактировать с другими людьми и оставаться дома, не ходить на работу или учебу, если плохо себя чувствует.При кашле или чихание, люди должны прикрывать рот и нос и обязательно мыть руками тщательно через равные промежутки времени.

В: Представляет ли герпангина какой-либо риск во время беременности?
A: Герпетическая ангина вызывает риск побочных эффектов во время беременности. Женщины беспокоятся о герпангина при беременности следует проконсультироваться с врачом и принять профилактические меры чтобы избежать вируса в первую очередь. Если вы беременны и опасаетесь, что у вас может быть герпангина, проверьте приложение Ada, чтобы получить бесплатную оценку симптомов.

В: Может ли герпангина вызвать кожную сыпь?
A: Некоторые энтеровирусные инфекции могут вызывать кожную сыпь, также известную как экзантемы. Несмотря на то что Вирус Коксаки, вызывающий герпангину, может вызывать сыпь, он нетипичен и должен быть осмотрен врачом.

В: Связана ли герпангина с герпесом?
A: Несмотря на похожее звучание названий, герпангина и герпес не связаны между собой. Оба состояния вызывают язвы, язвы или поражения, но в разных местах, кроме того, эти два состояния вызываются разными вирусами: герпангина, вызванная вирусами Коксаки (А и В), энтеровирусом 71 и эховирусом, и герпесом, вызванным простым герпесом 1 (HSV1) и 2. (HSV2).

A: Вызывают ли энтеровирусы какие-либо другие заболевания?
Q: Энтеровирусы — это группа вирусов, вызывающих ряд вирусных заболеваний. Два наиболее распространенных энтеровируса — это вирусы Коксаки и эховирус. Помимо герпангины, энтеровирусы могут также вызывать заболевания рук, ящура и рта (HFMD; см. Выше), эпидемическую плевродинию и полиомиелит, а также другие инфекционные заболевания.

Другие названия герпангины

• Энтеровирусный везикулярный фарингит

Герпетическая ангина: причины, симптомы и лечение

Герпетическая ангина — распространенное детское заболевание, вызываемое вирусом Коксаки.

Что такое герпангина у малышей?

Герпетическая ангина — это распространенный вирус, вызывающий язвы во рту. Это очень заразное заболевание, которое обычно поражает маленьких детей в возрасте от 3 до 10 лет, хотя подростки и взрослые также могут заразиться им. ‌

Дети обычно подвергаются воздействию вируса в школе или детском саду, причем чаще всего это происходит летом и осенью. В тропических странах ваши дети могут заболеть герпангиной круглый год.

Новорожденные, беременные женщины и люди с ослабленным иммунитетом могут заболеть герпангиной и подвержены риску серьезной инфекции.‌

Для большинства людей герпангина — это легкое и самоизлечивающееся заболевание. Это означает, что через некоторое время он исчезнет сам по себе.

Причины герпангины

Герпангины вызываются вирусом. Наиболее распространенные вирусы:

Герпетическая ангина передается через дыхательные капли, слюну, при непосредственном контакте с жидкостью из язвы или через стул. Вы можете заразиться вирусом от человека, который болен герпангиной и кашляет, чихает, кричит или поет рядом с вами.

Симптомы герпангины

Симптомы герпангины могут различаться в зависимости от того, какой вирус вызывает инфекцию.У некоторых детей с герпангиной нет никаких симптомов. ‌

Герпетическая ангина обычно проявляется через два-пять дней после заражения вирусом. Симптомы включают:

• Белые волдыри в задней части горла или на нёбе, миндалинах, язычке или языке
• Внезапная лихорадка
• Высокая температура
• Боль в горле
• Головная боль
• Боль в шее
• Потеря аппетита
• Слюнотечение
• Суетливость
• Обезвоживание‌

В зависимости от типа вируса у некоторых детей также наблюдаются такие симптомы, как рвота, мышечная слабость и затрудненное дыхание.У детей старшего возраста также могут быть боли в спине.

Лихорадка держится от 3 до 6 дней и иногда бывает очень высокой. В редких случаях это может вызвать припадок, называемый фебрильным припадком.

Герпетическая ангина против кисти, стопы и рта

Болезнь кисти, стопы и рта и герпангина связаны между собой. Оба заболевания вызываются вирусом Коксаки, но герпангина вызывает только язвы во рту. У людей, страдающих заболеваниями рук, ног и рта, есть герпангина, а также язвы на ступнях и ладонях.

Диагностика герпангины

Ваш врач изучит личный анамнез вашего ребенка и проведет медицинский осмотр. Язвы выглядят иначе, чем другие инфекции или язвы, поэтому их легко идентифицировать. Если это легкая инфекция, вам могут не понадобиться никакие тесты или сканирование.

Лечение герпангины

Лечение герпангины осуществляется путем устранения симптомов. Болезнь будет отличаться в зависимости от возраста и общего состояния вашего ребенка, а также от тяжести инфекции. Поскольку герпангина — вирусная инфекция, антибиотики не помогут.‌

Изолирующий. Лучше не пускать ребенка в школу или детский сад, пока он болен. Дети могут вернуться в школу, когда язвы пройдут и они выздоровеют. Заболевание обычно длится около недели.

Пейте много воды. Язвы во рту могут быть болезненными, и ваш ребенок может не захотеть есть или пить. Это может быстро привести к обезвоживанию, поэтому важно пить много воды ».

Если у вашего ребенка высокая температура, это может усугубить обезвоживание.Чтобы помочь ребенку, вы можете дать ребенку питье с электролитом.

Здоровое питание. Сосредоточьтесь на легкой, здоровой диете с прохладной мягкой пищей и избегайте всего горячего или острого. Вот несколько идей: ‌

• Несладкое яблочное пюре
• Йогурт
• Молоко
• Мороженое

Фруктовое мороженое и кусочки льда также могут успокоить рот и горло и помочь им восполнить жидкость.

Обезболивающие. Безрецептурные болеутоляющие, такие как парацетамол или ибупрофен, могут облегчить боль и головные боли.

Спреи для полости рта. Вы можете найти спреи для рта, ополаскиватель для рта или гели, которые могут облегчить боль от язв. Также могут помочь леденцы от горла. Убедитесь, что ваш ребенок достаточно взрослый, чтобы принимать леденцы, не подавившись.

Домашние средства от герпангины

Есть некоторые домашние средства, которые также могут помочь облегчить герпангину.

Ополаскивание соленой водой. После еды можно промыть язвы соленой водой.

Холодные компрессы. Холодный компресс, смоченный прохладной водой, может помочь при лихорадке и боли.Вы можете положить его на лоб или шею ребенка, пока ткань не станет теплой, а затем снова замочить в прохладной воде.

Осложнения герпангины

Герпетическая ангина редко вызывает осложнения. В большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме, и ваш ребенок обычно поправляется в течение недели.

Но иногда некоторые дети очень сильно болеют герпангиной. Обезвоживание — наиболее частое осложнение ».

В редких случаях у некоторых детей, инфицированных штаммом энтеровируса 71, возникают другие проблемы со здоровьем. К ним могут относиться: ‌

• Менингит
• Энцефалит
• Мышечная слабость
• Судороги

Если вам или вашему ребенку очень плохо из-за герпангины, немедленно обратитесь к врачу.

Увеличение заболеваемости детским диабетом 1 типа с новой ассоциацией с видом вируса Коксаки А у детей раннего возраста, но снижение заболеваемости среди подростков на Тайване

Введение

Диабет 1 типа (СД1) является одним из наиболее серьезных хронических заболеваний детского возраста (1) . Заболеваемость T1D широко варьируется во всем мире. У населения Европы и Северной Америки уровень заболеваемости намного выше, от 4 до 41 на 100 000 человек, чем у> 70% населения Азии, с показателем заболеваемости <1 на 100 000 человек (2,3).Независимо от уровня заболеваемости СД1 в последние десятилетия демонстрирует рост заболеваемости во всем мире (2,4), особенно среди более молодого населения (3,5). Было высказано предположение, что факторы окружающей среды играют роль в тенденции к увеличению заболеваемости (3,6). Наиболее убедительным фактором окружающей среды, тесно связанным с T1D, является энтеровирусная (EV) инфекция (7).

На Тайване заболеваемость СД1 относительно низкая; однако также наблюдалась тенденция к увеличению заболеваемости, особенно среди детей младше 15 лет.Заболеваемость СД1 у мужчин и женщин в возрасте до 15 лет увеличилась с 3,15 и 4,39 на 100 000 человек в 1992–1996 годах (8) до 5,88 и 6,92 на 100 000 человек в 2009–2010 годах (9). Продолжение эпиднадзора для отслеживания вековых тенденций и ежегодных изменений заболеваемости СД1 среди детей и подростков является оправданным для выявления молодежи, подвергающейся повышенному риску, и воздействия на общественное здоровье.

Корреляция между вековой тенденцией заболеваемости СД1 и инфекцией ЭМ на Тайване остается неизвестной.Недавно популяционное когортное исследование показало положительную корреляцию, выявив, что у людей, инфицированных ЭВ, частота СД1 была значительно выше, чем у лиц, не инфицированных ЭВ, с коэффициентом заболеваемости 1,48 на Тайване (10). Остается неясным, имеют ли различные типы инфекции EV постоянную связь с T1D.

Это исследование было направлено на оценку вековых тенденций заболеваемости СД1 среди молодежи моложе 20 лет и изучение возможной корреляции заболеваемости СД1 с инфекцией ЭВ и различными типами инфекции ЭМ на Тайване, который имеет относительно низкую заболеваемость СД1 и высокую Заболеваемость ЭМ-инфекцией с использованием общенациональной базы данных по населению с 2001 по 2015 гг.

Дизайн и методы исследования

Источники данных и предметы исследования

Программа национального медицинского страхования (NHI) была запущена на Тайване в 1995 году и обеспечила медицинское обслуживание почти 99% граждан страны (11). База данных исследований NHI (NHIRD) была получена на основе программы NHI и сначала поддерживалась Национальными научно-исследовательскими институтами здравоохранения (NHRI), а затем Научным центром данных здравоохранения и социального обеспечения Министерства здравоохранения и социального обеспечения. NHIRD систематически собирает все административные данные и данные о претензиях в исследовательских целях.Для этого исследования из NHRI и Научного центра данных о здоровье и благополучии мы собрали данные NHIRD по расходам на амбулаторную помощь по посещениям и регистрам для пациентов с катастрофическими заболеваниями с 2001 по 2015 год. Определения инфекции EV и T1D были основаны на Международной классификации болезней , девятая редакция, клиническая модификация (ICD-9-CM).

Исследуемая популяция включала общенациональных субъектов в возрасте до 20 лет с полной информацией о поле и возрасте за период исследования с 1 января 2001 г. по 31 декабря 2015 г.Инфекция EV была идентифицирована с помощью кодов 008.67, 047, 047.0, 047.1, 048, 074, 074.0, 074.1, 074.2, 074.20, 074.21, 074.22, 074.23, 074.3, 074.8, 079.1 и 079.2 из данных для Затраты на амбулаторную помощь по визитам. Субъекты, которые посетили один амбулаторный визит по поводу инфекции EV в течение всего периода исследования, были идентифицированы как имеющие один случай инфекции. Однако одна инфекция ЭМ может привести к нескольким амбулаторным визитам. Таким образом, интервал между амбулаторными посещениями по поводу инфекции EV менее 14 дней был определен как одно событие инфекции, вызванное одной и той же инфекцией EV.

Результатом исследования был диагноз СД1, идентифицированный из реестра данных о пациентах с катастрофическими заболеваниями (коды МКБ-9-CM 250.x1 и 250.x3) в течение периода исследования. T1D был признан Национальным управлением медицинского страхования катастрофическим заболеванием. Все заявки на получение сертификата о катастрофических заболеваниях официально и строго рассматриваются Национальным управлением медицинского страхования, и утвержденные пациенты имеют право на освобождение от доплаты за амбулаторное или стационарное лечение.Таким образом, диагностика СД1 показала высокую точность.

Годовые показатели изоляции пяти основных серотипов ЭВ были получены из общенациональной системы лабораторного надзора Тайваньского центра по контролю за заболеваниями (Тайваньский CDC), которая была создана для мониторинга серотипов ЭВ в сообществах в 1999 году. Хотя Тайваньский CDC предоставлена ​​информация только о годовых уровнях изоляции для пяти верхних серотипов EV, средняя доля годовой суммы пропорций пяти верхних серотипов EV с 2001 по 2015 гг. составила 77.1%, вероятно, представляющий основные циркулирующие серотипы ЭВ в сообществах. Это исследование было одобрено Наблюдательным советом больниц национального Тайваньского университета (номер одобрения: 201412204RIND).

Статистический анализ

Показатели заболеваемости (на 100 000 человеко-лет) СД1 рассчитывались путем деления числа пациентов с диагнозом СД1 (числитель) на соответствующие человеко-годы в группе риска (знаменатель). Человеко-годы группы риска для исследуемых субъектов рассчитывались от их вступления в исследование (1 января 2001 г .; дата рождения, если они родились после 1 января 2001 г.) до постановки диагноза СД1, потери для последующего наблюдения, смерти, выхода из программы NHI. , или окончание исследования (31 декабря 2015 г.).

Модели отрицательной биномиальной регрессии оценивали вековые тенденции и среднегодовое процентное изменение (AAPC) заболеваемости СД1, используя наблюдаемое количество диагностированных случаев СД1 в качестве результата и натуральный логарифм соответствующего знаменателя (человеко-годы в группе риска) в качестве результата. компенсировать. Календарный год рассматривался как непрерывная временная переменная, и AAPC был получен путем преобразования его коэффициента β по формуле (exp (β) −1) ∗ 100. Единицей наблюдения была заболеваемость за один календарный год.Отрицательная биномиальная регрессия использовалась, потому что большинство моделей в этом исследовании демонстрировали особенности сверхдисперсии, которые были проверены с использованием отклонения, деленного на его степени свободы в рамках модели регрессии Пуассона. Кроме того, автокорреляция показателей заболеваемости оценивалась с использованием статистики Дарбина-Ватсона. Модели ошибок авторегрессии (AR) с автокорреляцией первого порядка [AR (1)] использовались для моделей с последовательной корреляцией с использованием натурального логарифма уровня заболеваемости в качестве зависимой переменной и календарного года в качестве независимой переменной.Модель авторегрессионной ошибки с AR (1) рассматривает последовательную корреляцию путем расширения модели авторегрессионной моделью для случайной ошибки, которая указывает, что член ошибки в момент времени t связан с членом в предыдущий момент времени t — 1. Уровни заболеваемости были проверены с использованием графиков ящика и усов для выявления возможных выбросов; однако в нашем анализе тенденций выброса не наблюдалось.

Для изучения взаимосвязи между инфекцией ЭВ и заболеваемостью СД1 был проведен расширенный анализ модели пропорциональных рисков Кокса с инфекцией ЭВ в качестве зависящей от времени ковариатой и временем до начала СД1 в качестве результата.Отношения рисков (HR) и соответствующие 95% доверительные интервалы были рассчитаны путем сравнения субъектов с инфекцией EV и без нее.

EV были классифицированы как виды EV-A, виды EV-B, вирус Коксаки, принадлежащий к виду EV-A (CVA), и вирус Коксаки, принадлежащий к виду EV-B (CVB), в соответствии с действующей классификацией Международного комитета по таксономии. вирусов для электромобилей. Виды EV-A в этом исследовании включали CVA2, CVA4, CVA5, CVA6, CVA10, CVA16 и EV-A71. Виды EV-B в этом исследовании включали CVB1, CVB2, CVB3, CVB4, CVB5, CVA9, E6, E11, E18 и E30.Виды CVA включали CVA2, CVA4, CVA5, CVA6, CVA10 и CVA16, а виды CVB включали CVB1, CVB2, CVB3, CVB4, CVB5 и CVA9. Коэффициент корреляции Спирмена ( r ) был рассчитан для оценки корреляции между заболеваемостью T1D и годовыми показателями изоляции видов EV. Был проведен анализ подгрупп по возрасту и полу. Для анализа использовались три возрастные группы: 0–6, 7–12 и 13–19 лет (12). Обработка данных и анализ выполнялись с использованием программного обеспечения SAS версии 9.4 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина), STATA версии 16 (StataCorp, College Station, Техас) и Microsoft Excel 2013.

Выводы

Это исследование показало, что общая заболеваемость СД1 несколько снизилась без статистической значимости у субъектов моложе 20 лет. Ежегодная заболеваемость СД1 значительно увеличилась у детей в возрасте 0–6 лет, стабилизировалась у детей в возрасте 7–12 лет и значительно снизилась у подростков в возрасте 13–19 лет с 2001 по 2015 г. на Тайване. Дети в возрасте 0–6 лет с инфекцией EV имели значительно более высокий риск развития СД1, с HR ~ 1,46. Более того, заболеваемость СД1 у детей в возрасте 0–6 лет достоверно положительно коррелировала с частотой изоляции СВА.Вышеупомянутые результаты уникальны и сильно отличаются от результатов других отчетов, особенно по европейскому и североамериканскому населению.

В нескольких исследованиях сообщается о постоянном глобальном росте заболеваемости СД1, особенно среди детей раннего возраста (5,13). В нашем исследовании у детей младшего возраста наблюдалась относительно низкая скорость роста заболеваемости, в отличие от крупных исследований в Европе и Северной Америке, где рост был более резким (5,14). В этом исследовании AAPC заболеваемости СД1 у молодежи в возрасте <20 лет составлял -0.60%, ежегодный рост заболеваемости среди детей в возрасте 0–6 лет составил 2,68%, среди детей в возрасте 7–12 лет - 0,99%, а среди подростков 13–19 лет значительно снизился с AAPC -4,22% по сравнению с 2001 годом. до 2015 г. Что касается детского СД1 в Европе в период 1989–2003 гг., общий годовой прирост составил 3,9%, а увеличение в возрастных группах 0–4 года, 5–9 лет и 10–14 лет составило 5,4%, 4,3%. , и 2,9% соответственно (5). В США общие годовые процентные изменения показателей заболеваемости составили 1.93% среди молодежи в возрасте <20 лет с 2002 по 2015 год и 2,44% среди подростков в возрасте 15–19 лет (14). Наиболее ярким результатом этого исследования стало снижение заболеваемости среди подростков, что контрастирует с тенденцией заболеваемости СД1 в западных странах (5,14). Эти результаты добавят к дальнейшему расхождению в уровне заболеваемости у азиатских субъектов по сравнению с европеоидным населением.

Разница в заболеваемости СД1 и ее тенденциях в разных странах носит многофакторный характер и требует дальнейшего изучения.Все больше данных указывает на серьезную неоднородность СД1, даже среди детей, а этническая принадлежность является основным фактором неоднородности заболевания. Наше исследование подчеркивает это понятие и поясняет, что генетика или раса влияют на частоту и тенденцию развития СД1. Среди генетических факторов DR3 представляет самый высокий риск заболевания СД1. Наше предыдущее исследование показало, что частота носительства (8,7%) наиболее распространенного аллеля риска, DRB1 * 03: 01 , у тайваньского населения намного ниже, чем у европейцев (30,3%), что частично объясняет более низкую заболеваемость СД1. на Тайване (15,16).

Помимо генетических факторов, изменения факторов окружающей среды играют важную роль в заболеваемости СД1 в ходе модернизации во всем мире. Эти факторы могут включать изменения жизненных привычек, такие как перекармливание детей в раннем возрасте, приводящее как к ускоренному росту и весу, так и к умеренному превышению темпов роста ребенка, которое не обязательно связано с ожирением. Ускоренный рост и вес могут быть связаны с инсулинорезистентностью из-за избыточного накопления жировых клеток и повышенной потребности в инсулине из-за высокой скорости роста (17).Другие факторы могут включать физический стресс (инфекцию, воспаление), психологический стресс и микробиоту кишечника (18). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, влияют ли существенно разные факторы окружающей среды на разные тенденции заболеваемости СД1 между западными странами и Тайванем.

T1D — это гетерогенное заболевание, характеризующееся разрушением β-клеток поджелудочной железы, достигающее кульминации в абсолютном дефиците инсулина, и в большинстве случаев это связано с аутоиммунным разрушением β-клеток.Недавнее исследование продемонстрировало, что наличие В-лимфоцитов и внутриклеточное распределение проинсулина и инсулина в β-клетках заметно различается у детей, у которых развивается СД1 <7 лет, и у детей с диагнозом ≥13 лет (12). Наши и их исследования подтверждают, что эндотипы СД1 связаны с возрастом постановки диагноза. Основная парадигма, касающаяся этиологии T1D, предполагает, что вызванная окружающей средой аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы происходит на фоне генетического риска (19).Поиск триггерного фактора (ов) велся на протяжении последнего столетия, и результаты были неоднозначными. Важным фактором окружающей среды / пусковым механизмом является вирусная инфекция, особенно инфекция ЭМ. В текущем исследовании изучалась связь заболеваемости СД1 среди молодежи с инфекцией ЭМ с помощью общенационального популяционного анализа. Риск заболеваемости СД1 был значительно выше у детей в возрасте 0–6 лет с инфекциями ЭВ. Благодаря большому размеру выборки и продолжительности исследования наше исследование предоставило надежную информацию об ассоциации.

Объяснение тенденции к снижению заболеваемости СД1 у тайваньских подростков в возрасте 13–19 лет требует дальнейшего изучения. Поскольку инфекция ЭМ является одним из наиболее важных факторов окружающей среды, мы предполагаем, что более эффективный контроль инфекций ЭМ может частично объяснить тенденцию к снижению. В 1998 году Тайвань пережил самую серьезную эпидемию EV-A71, которая привела к 405 тяжелым случаям и 78 смертельным исходам (20). После эпидемии Тайваньский CDC создал несколько национальных систем эпиднадзора за ЭМ в режиме реального времени, включая сеть вирусных лабораторий, амбулаторные, стационарные и неотложные посещения отделений неотложной помощи для лечения ящура и / или герпангины, а также обязательное уведомление тяжелых случаев ЭВ (21).Наблюдение за ЭМ в режиме реального времени делает возможным раннее обнаружение циркуляции ЭМ, и в периоды циркуляции применяются строгие превентивные меры, ограничивающие распространение ЭМ (22). Например, чтобы снизить риск кластеризации электромобилей, приостановка занятий применяется в дошкольных учреждениях и детских садах. Усиленная реализация мер инфекционного контроля применяется в больницах и центрах послеродового ухода для снижения риска кластеров ЭМ. Таким образом, за последние 10 лет на Тайване произошло заметное снижение числа тяжелых и смертельных случаев ЭМ (23).Недавнее сероэпидемиологическое исследование EV-A71 также подтвердило влияние хорошо зарекомендовавшей себя системы наблюдения за EV в реальном времени и профилактических мер по ограничению распространения EV-A71 на Тайване (24). Например, показатель серопозитивности по EV-A71 среди подростков в возрасте 12–19 лет снизился с 65% в 1997 г. до 46% в 2017 г. (24). Следовательно, тенденция к снижению заболеваемости ЭВ-инфекцией, легкой или тяжелой, может быть коррелирована с тенденцией к снижению заболеваемости СД1 у тайваньских подростков.

В дополнение к эпидемиологическим исследованиям, патологическое клиническое исследование показало, что РНК EV выявлялась у пациентов с диабетом чаще, чем у контрольных субъектов, и была связана с явным воспалительным ответом в слизистой оболочке кишечника; кроме того, пациенты оставались вирусоположительными в образцах, взятых после 12 месяцев наблюдения (25).Другое клиническое когортное исследование показало, что частота T1D увеличивается после инфицирования EV, обнаруженного по присутствию вирусной РНК в крови у генетически предрасположенных детей, которые неоднократно давали положительный результат на островковые аутоантитела (26). Систематический обзор и метаанализ наблюдательных молекулярных исследований показали сильную связь между СД1 и ЭВ. Наблюдались значимые ассоциации между инфекцией ЭВ и аутоиммунитетом, связанным с СД1, и клиническим СД1 с отношением шансов 3,7 (95% ДИ 2,1–6,8) и 9.8 (95% ДИ 5,5–17,4) соответственно (27). Это исследование показало, что ОР СД1 у детей в возрасте 0–6 лет с инфекцией ЭВ составляет 1,46 (95% ДИ 1,35–1,58). Существуют убедительные доказательства связи инфекций ЭВ с СД1 у детей младшего возраста, но не у детей старше 7 лет, включенных в это исследование.

В недавнем большом когортном исследовании маленьких детей с повышенным генетическим риском не было обнаружено различий в частоте инфицирования ЭВ между пациентами и субъектами без диабета, а длительное выделение ЭВ-B было связано с островковым аутоиммунитетом, но не с развитием СД1. (28).Несколько исследований показали, что инфекция ЭВ может быть этиологическим агентом или ускорять патогенез, поскольку может вызвать появление аутоантител (26,29,30). Напротив, наше исследование показало, что сердечно-сосудистые заболевания положительно коррелировали с заболеваемостью СД1 у детей в возрасте 0–6 лет, но совершенно отсутствовали какие-либо связи с ЭВ старше 7 лет. Более того, мы обнаружили, что сердечно-сосудистые заболевания имеют отрицательную корреляцию. с заболеваемостью T1D у детей в возрасте 0–6 лет, и это указывает на то, что CVB у тайваньского населения может быть защитным, а не патогенным.Хотя статистическая значимость не была достигнута ( r = -0,33; P = 0,224) (таблица 2). Это может указывать на разные эндотипы СД1 в разных возрастных группах и разных популяциях.

Наиболее часто заявляемым вирусом, связанным с развитием СД1, были виды EV-B или виды CVB, но у нас не было таких результатов. Почему CVA, а не CVB, положительно коррелировал с заболеваемостью T1D в этом исследовании, требует дальнейшего изучения. Причина может быть связана с более высокой частотой или циркуляцией CVA, чем CVB на Тайване (23).Согласно данным лаборатории эпиднадзора за ЭВ Тайваньским CDC, CVA составляла 26–79%, а CVB составляла только 0–18% всех серотипов в период с 2001 по 2015 годы. В этом исследовании данные, взятые из Тайваньского CDC, являются только представитель наиболее часто встречающихся серотипов у каждого вида, и это ограничение. Некоторые исследования также выявили связь CVA и других серотипов EV с T1D (31–33). Следовательно, не только CVB, но также CVA или другие серотипы могут быть связаны с T1D у детей, и существуют некоторые несоответствия между исследованиями EV и T1D.

Несмотря на то, что в этом исследовании были использованы продольные общенациональные данные о населении и данные долгосрочного общенационального эпиднадзора за вирусами, имелось несколько ограничений. Во-первых, диагноз инфекции EV был основан на кодах МКБ-9-CM, которые в основном определялись в соответствии с клиническими фенотипами, что вызывает вопрос о точности. Однако специальный комитет, состоящий из медицинских и квалифицированных экспертов, регулярно проверял графики и данные о претензиях, чтобы гарантировать высокую надежность базы данных NHI.Кроме того, высокая точность диагнозов других заболеваний в базе данных NHI была оценена в других исследованиях (34).

Во-вторых, данные, взятые из Тайваньского центра контроля заболеваний, представляют только наиболее часто встречающиеся серотипы каждого вида. Было проанализировано около 80%, но не все серотипы.

В-третьих, мы не смогли идентифицировать предсимптомных пациентов с T1D, и все наши пациенты имели клинические фенотипы; таким образом, мы не могли проанализировать их эндотипы и были ли факторы, связанные с аутоиммунитетом, связаны с СД1.Если определение стадий СД1 и эндотипа будет включено в лабораторную и клиническую практику, это ускорит внедрение точной медицины и может повлиять на наш подход к трансляционным исследованиям, дизайну испытаний и клиническому ведению (26, 35).

В-четвертых, у нас не было доступных данных для РНК EV или антител против EV у этих детей с T1D. Следовательно, необходимо проспективное исследование по изучению инфекции CVA у детей с СД1, чтобы установить их связь или причинно-следственную связь.

Таким образом, с 2001 по 2015 г. на Тайване заболеваемость СД1 значительно увеличилась у детей в возрасте 0–6 лет, стабилизировалась у детей в возрасте 7–12 лет и значительно снизилась у подростков в возрасте 13–19 лет. Дети младше 7 лет с инфекцией ЭВ имели значительно более высокий риск развития СД1 и положительную корреляцию между СД1 и инфекцией сердечно-сосудистых заболеваний. Тенденция к снижению заболеваемости СД1 среди подростков может быть связана с генетическими факторами и факторами окружающей среды, такими как улучшение инфекционного контроля ЭМ в течение последних 10 лет на Тайване.

Информация о статье

Благодарности. Это исследование было частично основано на данных Национальной исследовательской базы данных по медицинскому страхованию, предоставленной Национальным управлением медицинского страхования, Министерством здравоохранения и социального обеспечения и управляемой Национальными научно-исследовательскими институтами здравоохранения (регистрационный номер: NHIRD-105-034) и Health и Научный центр данных о благосостоянии Министерства здравоохранения и социального обеспечения (регистрационный номер: h205151 и h208286).

Интерпретация и выводы, содержащиеся в данном документе, не отражают мнения Национального управления медицинского страхования, Министерства здравоохранения и социального обеспечения, Национальных научно-исследовательских институтов здравоохранения или Научного центра здравоохранения и социального обеспечения Министерства здравоохранения и социального обеспечения.

Финансирование. Это исследование было поддержано Министерством науки и технологий (MOST 104-2314-B-002-114, MOST 109-2321-B-002-045 и MOST 109-2314-B-002-238) и Инфекционным Исследовательский и образовательный центр болезней Министерства здравоохранения и социального обеспечения и Тайваньский национальный университет.

Двойственность интересов. О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Вклад авторов . W.-L.S., Y.-C.T., L.-Y.C., C.-T.F. и W.-Y.T. интерпретировал данные. W.-L.S., Y.-C.T., L.-Y.C., C.-T.F. и W.-Y.T. просмотрел и отредактировал письмо. W-L.S. и L.-Y.C. способствовал разработке концепции и дизайна. W-L.S. и L.-Y.C. получил данные. W-L.S. и L.-Y.C. подготовил рукопись. L-Y.C. руководил исследованием. Все авторы рецензировали рукопись. L.-Y.C. является гарантом этой работы и, как таковой, имеет полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Вирусная нагрузка в крови коррелирует с тяжестью неонатальной инфекции, вызванной вирусом Коксаки B3: ранняя диагностика и прогнозирование тяжести заболевания возможны при тяжелой неонатальной энтеровирусной инфекции | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Мы провели исследование во время вспышки инфекции, вызванной вирусом Коксаки B3 в 2005 году, и обнаружили, что вирусная РНК может быть обнаружена в образцах крови пациентов вскоре после начала лихорадки, а уровень вирусной РНК положительно коррелировал с тяжестью заболевания.Своевременная диагностика возможна при тяжелой неонатальной энтеровирусной инфекции.

Проявления энтеровирусной инфекции у новорожденных варьируются от неявной инфекции до тяжелой болезни и даже смерти. Серотип вируса, способ передачи и наличие пассивно приобретенных серотип-специфических материнских антител коррелируют с тяжестью и исходом перинатально приобретенной энтеровирусной инфекции [1, 2]. Лечение энтеровирусной инфекции новорожденных в первую очередь поддерживающее. Внутривенный (IV) IgG рекомендуется для лечения неонатальной энтеровирусной инфекции, но его преимущества все еще обсуждаются [3–5].Противовирусный агент плеконарил является потенциальным средством лечения энтеровирусной инфекции у новорожденных и младенцев, но его опыт все еще ограничен [6, 7].

Виремия играет важную роль в патофизиологии энтеровирусной инфекции. Исследование роли вирусемии в клинических проявлениях энтеровирусной инфекции непросто провести с использованием традиционного метода выделения вируса. Из-за преходящего характера виремии и большого количества крови, необходимого для выделения вируса, использование виремии для диагностики энтеровирусной инфекции ограничено.Развитие молекулярных методов сделало обнаружение вирусной РНК в крови или спинномозговой жидкости практичным. Использование ОТ-ПЦР в течение первых нескольких дней болезни предлагает потенциальные преимущества для ранней диагностики, своевременного лечения и экономии средств для младенцев с легкой энтеровирусной инфекцией [3, 8]. Тем не менее, корреляция между тяжестью заболевания и вирусной нагрузкой крови с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени у новорожденных с энтеровирусной инфекцией не оценивалась. В течение мая – августа 2005 г. на Тайване произошла вспышка инфекции, вызванной вирусом Коксаки B3 (CVB3), что дало возможность провести это исследование для оценки корреляции между тяжестью заболевания и вирусной нагрузкой с помощью современных молекулярных методов.

Пациенты и методы . В общей сложности 97 младенцев и детей с подтвержденной культурой CVB3-инфекции прошли курс лечения в детской больнице Чанг Гунг (Тайвань) в течение мая – августа 2005 г. Всего было зарегистрировано 24 новорожденных, в том числе среди них. из них 11 были моложе 7 дней. Среди всех неонатальных пациентов 11 (10 из которых были в возрасте <7 дней) были классифицированы как имеющие тяжелую инфекцию. Тяжелая инфекция определялась как наличие гепатита (уровни аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке более чем в 3 раза превышают верхние пределы нормы для этого возраста) и коагулопатии (количество тромбоцитов <100 000 тромбоцитов / мкл плюс аномальный профиль коагуляции) [1 , 9].С другой стороны, оставшиеся 13 новорожденных (только 1 из которых был в возрасте <7 дней) были классифицированы как имеющие легкую инфекцию, которая включала неспецифическое лихорадочное заболевание или вирусный менингит.

В течение периода исследования со всеми родителями пациентов, госпитализированных в центр ухода за новорожденными (где лечатся младенцы в возрасте до 3 месяцев), связывались, если энтеровирусная инфекция была подтверждена посевом или при наличии сильного подозрения (например, если был семейный анамнез энтеровирусной инфекции или если было отмечено заболевание матери во время родов).Всего в это исследование были включены 10 пациентов, в том числе 6 новорожденных и 4 ребенка в возрасте 1-2 месяцев, поскольку было получено письменное согласие. Образцы крови (1,5 мл в пробирке с ЭДТА), полученные для измерения других параметров во время госпитализации и амбулаторного наблюдения, также использовались для измерения вирусной нагрузки. Во время каждого визита в амбулаторную клинику брали мазки из зева и прямой кишки для выделения и идентификации вируса до исчезновения энтеровируса. Лечение каждого пациента осуществлялось лечащими неонатологами независимо друг от друга.

Выделение энтеровируса и идентификация CVB3 проводились с использованием стандартных процедур для респираторных и кишечных патогенов. Протокол ОТ-ПЦР в реальном времени был изменен по сравнению с протоколом, используемым Watkins-Riedel et al. [10]. Вкратце, вирусную РНК экстрагировали из образцов цельной крови с использованием мини-набора вирусной РНК QIAamp (Qiagen). Использовали набор для одностадийной ОТ-ПЦР (Qiagen), и положение праймера представляло собой консервативную область 5′-некодирующей области энтеровируса. Последовательности праймера и флуоресцентного зонда представляли собой (1) прямой праймер, 5′-CCCCTGAATGCGGCTAATCC-3 ‘; (2) обратный праймер, 5’-CAATTGTCAGGATAAGCAGCC-3 ‘; и (3) последовательность зонда, 5’-FAM-CACGGACACCCAAAGTAGTCGGTTCC-TAMRA.ОТ-ПЦР в реальном времени выполняли с использованием Bio-Rad iCycler (Bio-Rad). Условия термоциклирования состояли из 30 минут при 48 ° C для обратной транскрипции и 10 минут при 95 ° C для активации полимеразы Taq, с последующими 40 циклами по 15 с при 95 ° C и 1 мин при 58 ° C. Размер амплифицированного продукта ПЦР составлял 157 п.н. Для количественного определения энтеровирусной РНК кДНК стандарта CVB3 клонировали системой Escherichia coli и проводили параллельно с образцами для ОТ-ПЦР в реальном времени. Предел обнаружения CVB3 составил 20 копий / мкл с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени.

Тесты Манна-Уитни (тесты суммы рангов Уилкоксона) использовались для проверки разницы в вирусной нагрузке между тяжелыми и легкими энтеровирусными инфекциями. Оценка Каплана-Мейера (лог-ранговый тест) использовалась для проверки разницы в стойкости виремии между тяжелыми и легкими инфекциями.

Результаты . Демографические данные, лабораторные данные, уровень вирусной РНК в крови и методы, использованные для лечения 10 пациентов, показаны в таблице 1. Среди 6 новорожденных, включенных в это исследование, 5 имели тяжелое заболевание (пациенты 1 –5), у 1 было легкое заболевание (пациент 6).Остальные 4 младенца (пациенты 7-10) были в возрасте 1-2 месяцев, и у всех было легкое заболевание. У всех 10 пациентов была отмечена лихорадка, и всем пациентам при поступлении в больницу была проведена эмпирическая антибактериальная терапия. Всем 5 пациентам с тяжелым заболеванием (пациенты 1–5) были сделаны переливания компонентов крови, включая тромбоциты, эритроциты, свежезамороженную плазму и внутривенные инфузии IgG. Пациенты с легкой формой заболевания (пациенты 6–10) получали только поддерживающую терапию. Все 10 пациентов были выписаны в стабильном состоянии, при их контрольных визитах через 6 месяцев не было отмечено никаких осложнений.

Таблица 1

Демографические данные, клинические проявления и использование внутривенного (IV) IgG для исследуемых пациентов.

Таблица 1

Демографические данные, клинические проявления и использование внутривенного (IV) IgG для исследуемых пациентов.

Поскольку продолжительность периода между началом заболевания и госпитализацией была разной, время забора крови для определения вирусной РНК было несовместимым в каждом случае (таблица 1). Тем не менее, мы отметили, что виремия была обнаружена вскоре после начала заболевания.У всех пациентов самая высокая вирусная РНК-нагрузка была обнаружена в первом образце крови, а затем вирусная РНК-нагрузка постепенно снижалась. Для пациентов в возрасте <7 дней (пациенты 1–4, все с тяжелым заболеванием) самая высокая обнаруженная вирусная нагрузка РНК составляла> 20 000 копий / мкл. Для пациентов в возрасте 1–2 месяцев (пациенты 7–10, все с легкой формой заболевания) максимальная обнаруженная вирусная нагрузка была <2000 копий / мкл. Самая высокая вирусная нагрузка РНК у пациентов с тяжелым заболеванием (пациенты 1–5) была значительно выше, чем у пациентов с легким заболеванием (пациенты 6–10) ( P =.009 по критерию Манна-Уитни). У двух пациентов (пациенты 3 и 4) были доступны образцы крови для определения вирусной нагрузки до и после внутривенного введения IgG. В обоих случаях нагрузка вирусной РНК крови быстро снижалась после внутривенного введения IgG. Мы также отметили, что более высокая вирусная РНК-нагрузка соответствовала более высокому пиковому уровню аспартатаминотрансферазы в сыворотке у этих 10 младенцев (таблица 1). Продолжительность обнаруживаемой вирусной РНК в образцах крови была значительно больше у пациентов с тяжелым заболеванием ( P =.0331, с помощью логарифмического рангового теста, анализа Каплана-Мейера). У пациентов 2 и 4 вирусная РНК оставалась обнаруживаемой в крови через 2 месяца после начала заболевания.

Продолжительность выделения вируса в стуле и глотке была <4 недель у 7 пациентов, которые регулярно посещали амбулаторное наблюдение, и не было отмечено значительных различий между пациентами с тяжелым и легким заболеванием.

Обсуждение . Насколько нам известно, это первое исследование по изучению корреляции вирусной нагрузки крови с тяжестью заболевания при энтеровирусной инфекции новорожденных.Была отмечена сильная связь между более высокой вирусной нагрузкой, более молодым возрастом и большей тяжестью заболевания; это открытие совместимо с тем, что было предложено Dagan et al. [11]. Связь более высокой вирусной нагрузки с более молодым возрастом может быть результатом либо способа передачи (перинатальная передача), либо незрелости иммунной системы новорожденных, и возможно, что более высокая вирусная нагрузка ответственна за более высокую тяжесть заболевания у таких пациентов. Тем не менее, эта гипотеза требует дальнейшего уточнения из-за отсутствия контрольных субъектов (пациентов в возрасте <7 дней с легкой формой заболевания).На основании данных исследования нельзя было разделить более высокую вирусную нагрузку, более молодой возраст и большую тяжесть заболевания.

Мы полагаем, что данные показывают, что вирусная РНК-нагрузка в крови может использоваться в качестве инструмента для ранней диагностики и прогнозирования тяжести заболевания, помимо возраста начала, серотипа вируса и способа передачи (была ли вертикальная передача). Требуются дальнейшие исследования для определения четкого порогового уровня вирусной РНК-нагрузки в крови для прогнозирования тяжелого заболевания. Кроме того, продолжительность обнаруживаемой вирусной РНК в крови была значительно больше у пациентов с тяжелым заболеванием, несмотря на прекращение выделения вируса из прямой кишки (как было отмечено у пациентов 2 и 4).Поскольку эти пациенты были клинически здоровыми, сохранение вирусной РНК-нагрузки через 2 месяца после начала заболевания может указывать на наличие свободной нуклеиновой кислоты вместо инфекционных частиц в крови. Разница в сохранении вирусной нагрузки между пациентами с тяжелой и легкой степенью инфицирования требует дальнейшего уточнения с использованием стандартизированных и более частых последующих выборок.

Внутривенный IgG содержит разные уровни антител к нескольким типам энтеровирусов, и более быстрое прекращение виремии и виурии наблюдается у пациентов, получающих внутривенный IgG с высоким титром к их собственным вирусным изолятам [5, 12].Мы обнаружили быстрое снижение вирусной РНК-нагрузки в крови после внутривенного введения IgG у 2 новорожденных, получивших его (пациенты 3 и 4). Возможно, что внутривенное введение IgG может быть полезным для снижения вирусной нагрузки в крови, но требуются дополнительные исследования для выяснения этого вопроса из-за отсутствия стандартизации внутривенного введения IgG и графика определения вирусной нагрузки в этом исследовании.

Наше исследование показало возможность использования вирусной нагрузки крови, определенной с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени, для ранней диагностики и прогнозирования тяжести заболевания энтеровирусной инфекцией новорожденных — намного раньше, чем на основании результатов выделения вируса.Более ранняя диагностика приводит к более быстрому и окончательному лечению новорожденных с тяжелой энтеровирусной инфекцией, особенно во время вспышки энтеровируса.

Благодарности

Финансовая поддержка Мемориальная больница Чанг Гун (CMRPG3201S).

Возможный конфликт интересов . Все авторы: нет конфликтов.

Список литературы

1« и др.

Неонатальные энтеровирусные инфекции: акцент на факторах риска тяжелых и смертельных инфекций

,

Pediatr Infect Dis J

,

2003

, vol.

22

(стр.

889

—

94

) 2.

Перинатальный эховирус и инфекции, вызванные вирусом Коксаки группы B

,

Clin Perinatol

,

1988

, vol.

15

(стр.

233

—

46

) 3.

Выявление, диагностика и лечение энтеровирусных инфекций у новорожденных

,

Paediatr Drugs

,

2004

, vol.

6

(стр.

1

—

10

) 4,,,,,.

Перинатальная эховирусная инфекция: риск передачи во время вспышки в сообществе

,

N Engl J Med

,

1981

, vol.

305

(стр.

368

—

71

) 5,,,,.

Энтеровирусная инфекция новорожденных: вирусология, серология и эффекты внутривенного иммуноглобулина

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

20

(стр.

1201

—

6

) 6,,,,.

Неонатальная инфекция, вызванная вирусом Коксаки B — заболевание, которое поддается лечению?

,

Eur J Pediatr

,

2004

, vol.

163

(стр.

223

—

8

) 7,,, et al.

Группа совместных противовирусных исследований Национального института аллергии и инфекционных заболеваний

Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание плеконарила у младенцев с энтеровирусным менингитом

,

Pediatr Infect Dis J

,

2003

, vol.

22

(стр.

335

—

40

) 8.

Энтеровирусные инфекции: диагностика и лечение

,

Semin Pediatr Infect Dis

,

2002

, vol.

13

(стр.

40

—

7

) 9.

Прогноз для новорожденных с энтеровирусным гепатитом и коагулопатией

,

Pediatr Infect Dis J

,

2001

, vol.

20

(стр.

758

—

63

) 10,,,.

Быстрая диагностика энтеровирусных инфекций с помощью ПЦР в реальном времени на LightCycler с использованием формата TaqMan

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

2002

, vol.

42

(стр.

99

—

105

) 11,,,,.

Виремия у госпитализированных детей с энтеровирусными инфекциями

,

J Pediatr

,

1985

, vol.

106

(стр.

397

—

401

) 12,,,.

Нейтрализующие антитела к неполиомиелитным энтеровирусам в иммуноглобулине сыворотки человека

,

Pediatr Infect Dis

,

1983

, vol.

2

(стр.

454

—

6

)

© 2007 Американского общества инфекционистов

энтеровирусных инфекций | SRHD

Типы неполиомиелитных энтеровирусов

• Вирус Коксаки А
• Вирус Коксаки B
• Эховирусы
• Энтеровирус D68

Любой человек может заразиться неполиомиелитными энтеровирусами.Но младенцы, дети и подростки с большей вероятностью заразятся и заболеют. Это потому, что у них еще нет иммунитета (защиты) от предыдущих контактов с вирусами.

• Большинство людей, инфицированных неполиомиелитными энтеровирусами, не болеют. Или у них может быть легкое заболевание, например, простуда.
• Некоторые люди могут серьезно заболеть и получить инфекцию в сердце или головном мозге. Младенцы и люди с ослабленной иммунной системой более подвержены такого рода осложнениям.

Вы можете заразиться неполиомиелитными энтеровирусами при тесном контакте с инфицированным человеком. Вы также можете заразиться, прикоснувшись к предметам или поверхностям, на которых есть вирус, а затем прикоснувшись к своему рту, носу или глазам.

В США люди с большей вероятностью заразятся неполиомиелитными энтеровирусами летом и осенью.

Симптомы:

• Лихорадка
• Насморк, чихание, кашель
• Сыпь на коже
• Волдыри во рту
• Боли в теле и мышцах

Менее распространенные симптомы:

• Инфекция сердца
• Инфекция мозга
• Паралич

Неполиомиелитные энтеовирусы могут быть обнаружены в организме инфицированного человека.

• Табурет
• Глаза, выделения из носа и рта (слюна или слизь)
• Блистерная жидкость

Воздействие вируса через:

• Тесный контакт с инфицированным человеком (прикосновение)
• Прикосновение к предметам или поверхностям, на которых есть вирус
• Смена подгузников инфицированного человека
• Питьевая вода, содержащая вирус

Коснувшись затем глаз, носа или рта перед тем, как мыть руки, вы можете заразиться вирус.

Диагностика и лечение энтеровируса и новорожденных

Абстрактные

Оценка новорожденного часто является сложной задачей. Новорожденные (дети младше одного месяца) имеют незрелую иммунную систему и подвергаются более высокому риску серьезных осложнений бактериальных и вирусных инфекций, включая энтеровирусные заболевания. Исходя из высокой заболеваемости и смертности в этой возрастной группе, текущий стандарт ухода за новорожденным с лихорадкой или раздражительностью включает обследование на общий сепсис, включая анализ крови, мочи, спинномозговой жидкости (CSF), лабораторные исследования, госпитализацию и внутривенное ( IV) антибиотики до получения результатов посева.

Более сложным является обследование новорожденного, у которого наблюдаются легкие и неспецифические симптомы, которые соответствуют процессам верхних дыхательных путей или вирусным процессам. Младенцы с энтеровирусными инфекциями, включая Коксаки, полиовирус и эховирусы, различаются по симптоматике от самоограничивающегося заболевания до генерализованной мультисистемной органной недостаточности и сепсиса. Из-за различий в представлении, а также сложности диагностики существуют разногласия как по диагностике, так и по лечению энтеровируса.Учитывая возможные тяжелые последствия энтеровирусной инфекции у новорожденных, в этом выпуске Pediatric Emergency Medicine Practice исследуются противоречия в отношении использования научно-обоснованного подхода. Будут описаны клинические проявления энтеровирусной инфекции и возможные осложнения, связанные с инфекцией. Кроме того, будет обсуждаться диагностическая оценка новорожденного, включая полезность вирусных исследований и доступность лечения.

Практические рекомендации (ключевые моменты выпуска)

Щелкните здесь, чтобы загрузить в формате PDF Практические рекомендации, основанные на фактах, по этому вопросу.

Примеры кейсов

Девочка с периоральным цианозом и респираторной недостаточностью доставлена ​​из отделения сортировки. Когда ребенка подключают к мониторам и дают дополнительный кислород, медсестры пытаются успокоить семью, пока вы осматриваете новорожденного. Когда вы думаете о различных причинах респираторного дистресса у младенца, вы улавливаете часть истории, которую пытается рассказать отец. «Это продолжается уже несколько дней», — плачет он. «Никто не воспринимал нас всерьез, но я знал, что это больше, чем просто простуда!» На заднем плане мать рыдает, заявляя, что теперь ее ребенку снова придется лежать в больнице.Вы заметили, что этот ребенок действительно в беде. ЧСС малышки 70, ЧСС 180 ударов в минуту. Пока ваши медсестры делают внутривенный доступ к ребенку, вы заказываете переносной рентген грудной клетки и спрашиваете отца: «Что происходит? Когда ребенок был в больнице?» Он глубоко вздыхает и начинает рассказывать вам, что у его жены была совершенно нормальная беременность, но она родила на 36 неделе. Ребенок чувствовал себя хорошо, и через 3 дня его выписали из отделения интенсивной терапии. На 4-й день жизни у ребенка начали проявляться признаки заложенности носа, и он плохо кормился.Мать вмешивается, что ее старший сын «ел лучше» по сравнению с ее маленькой девочкой. Они отвезли ребенка к местному педиатру, который посоветовал им, что у ребенка заложенность носа, и научили пользоваться назальным аспиратором. Их заверили, что каждый ребенок индивидуален и что их дочь не может кормить грудью так же хорошо, как их сын. На следующий день они вернулись к педиатру, который предположил, что, возможно, матери не хватает грудного молока и что ребенок прикладывает грудь в течение длительного времени, потому что она не удовлетворена.Ребенка снова отправили домой и попытались дать ему смесь. На протяжении всей ночи состояние малышки ухудшалось. Они позвонили в службу педиатра, и дежурная медсестра задала им несколько вопросов. Ребенок был без лихорадки, мочился, частота дыхания, рассчитанная по указанию медсестры, была в пределах нормы. Им сказали, чтобы они проконсультировались со своим врачом. К утру у малышки стало появляться «странное» дыхание, когда она брала бутылочку, и ее цвет просто не подходил.Разочарованные и напуганные, ее родители думали, что принесут ребенка в больницу, где она родилась.

Когда отец заканчивает свой рассказ, вы смотрите на рентген грудной клетки пациента и просите его вызвать дежурного детского кардиолога. Вы замечаете увеличенное сердце и просите сделать электрокардиограмму (ЭКГ) и эхокардиограмму (ECHO). Вы объясняете отцу ребенка, что у ребенка кардиомегалия. Вы знаете, что его следующий вопрос будет «от чего?» У тебя нет ответа.Вы начинаете думать обо всех возможных причинах сердечной недостаточности и, осматривая новорожденного, начинаете отдавать некоторые приказы. Вы знаете, что скоро ребенку может потребоваться интубация. Вы начинаете обсуждать разницу с родителями, и когда вы упоминаете о вирусном миокардите, мать начинает бесконтрольно трястись. Отец видит ее ответ и спрашивает: «Что это? Что это вызывает? От кого она могла это получить? Когда она это получила?» Наконец, мать поднимает взгляд и говорит: «Я очень сильно простудилась во время родов, могла ли она заразиться этим от меня?» Как вы ответите? Хотя вы не уверены в причине, вы также не уверены в благоприятном прогнозе…

Критическая оценка литературы

Обзор литературы с использованием PubMed и OVID был выполнен с ключевыми словами, включая энтеровирусное заболевание, неонатальную инфекцию, Коксаки у новорожденных и вирусные инфекции у новорожденных.Для этого отчета было рассмотрено сто тридцать семь ссылок, 85 из которых включены. Несмотря на то, что существует много литературы о новорожденных с сепсисом (в основном обсуждаются бактериальные причины и некоторые дискуссии о герпесвирусах), имеется относительно меньше информации, в которой конкретно обсуждаются новорожденные, инфицированные энтеровирусным заболеванием. ¹ Несмотря на обширный обзор, было трудно установить частоту энтеровирусных заболеваний. Ограничение в определении истинной заболеваемости энтеровирусным заболеванием проистекает из способности новорожденных не иметь симптомов с саморазрешающимися инфекциями.Без тестирования каждого новорожденного невозможно предсказать истинное количество новорожденных, у которых есть инфекция, и сколько из инфицированных в конечном итоге разовьется до более тяжелого заболевания. Клиницисты часто обследуют только новорожденных с наиболее плохим внешним видом, что искажает истинную частоту и диапазон клинических проявлений, которые могут быть изучены. ² Хотя некоторые отчеты были доступны через CDC, отчеты о случаях содержали много информации о тяжести энтеровирусного заболевания, потенциальных методах передачи и осложнениях, связанных с конкретными серотипами.

Клинические рекомендации, правила прогнозирования и стандарты лечения были созданы для новорожденных с сепсисом с целью диагностики потенциально излечимых заболеваний; Особого внимания энтеровирусным заболеваниям не уделялось. ^3-8 Из-за совпадения клинических представлений новорожденный, у которого может быть энтеровирусная инфекция, подлежит обследованию, которое исключит другие поддающиеся лечению причины инфекции, без фактического сосредоточения внимания на диагностике энтеровирусного заболевания.Рекомендации не включают установленных правил диагностики пациентов с энтеровирусными заболеваниями. Некоторое обсуждение вирусных инфекций используется для рассмотрения вопроса о том, чтобы подвергнуть пациентов с вирусными инфекциями более низкому риску серьезных бактериальных инфекций, но они ограничены в их применении к новорожденным. ⁹ Отсутствие доказательств или включение энтеровируса в рекомендации может быть связано с неспособностью лечить энтеровирусное заболевание в настоящее время. Клиницисты часто заявляют, что тестирование на вирусы при их обследовании бесполезно и расточительно, поскольку не влияет на их лечение и расположение.Хотя не так много дискуссий о том, когда проводить тестирование на энтеровирусную инфекцию, существует достаточно литературы о диагностических тестах, которые можно использовать для диагностики энтеровирусных заболеваний. Постоянное совершенствование этих диагностических тестов предлагает лучшие инструменты, которые могут быть внедрены в клиническую практику. Были рассмотрены статьи, определяющие методы диагностики энтеровирусных заболеваний, и были выявлены продолжающиеся усилия по совершенствованию методов обнаружения. Клинические испытания лечения энтеровирусных заболеваний, включая Кокрановские обзоры, были включены в поиск испытаний, которые в настоящее время проводятся.По мере того как методы диагностики и варианты лечения становятся все более доступными, включение энтеровирусных заболеваний в обсуждение неонатальных инфекций должно стать более впечатляющим.

Классификация

Энтеровирусы — это небольшие (приблизительно 30 нм) вирусы с одноцепочечной рибонуклеиновой кислотой (РНК), которые потенциально могут вызывать инфекцию. Род Enterovirus принадлежит к семейству Picornaviridae , большому семейству морфологически идентичных одноцепочечных РНК-вирусов, которые имеют общую геномную и структурную организацию.Вариации белков капсида, состоящих из 60 субъединиц с 4 структурными белками (VP1-VP4), ответственны за антигенное разнообразие среди 64 признанных серотипов человеческого энтеровируса . ¹⁰ Первоначальная классификация энтеровирусов была основана на их влиянии на культуры тканей и исследованиях на животных. Род Enterovirus был разделен на 4 вида: полиовирус, Коксаки А, Коксаки В и эховирус .

В конце концов, было обнаружено множество штаммов Enterovirus , которые не соответствовали этим спецификациям и не могли быть отнесены к одному из исходных подродов.Таким образом, с 1974 г. вновь идентифицированным энтеровирусам были присвоены номера типов энтеровирусов. Каждый серотип относится к 1 из 5 конкретных подродов: полиовируса , вируса Коксаки А, вируса Коксаки В, эховирусов, и энтеровирусов, . Кроме того, несколько видов эховирусов имели другой вирусный геном, чем другие, и поэтому были классифицированы как новый род, Parechovirus .

Данные генетического секвенирования показали, что во многих случаях энтеровирусов не имеют генетического соответствия, коррелирующего с исходной классификацией.Новое обозначение видов, основанное на генетическом анализе, теперь делит человеческие энтеровирусы на 4 вида ( Энтеровирус человека [HEV] A, B, C и D), но сохраняет традиционные названия для отдельных серотипов. ^11,12 (См. Рисунок 1 .)

Клинические проявления

Различные серотипы энтеровирусов связаны с разнообразием клинических данных. ^12-14 Они варьируются от легкой клинической болезни до серьезной инфекции или смерти.(См. , Таблица 1, .) Эта статья ограничивается новорожденными. Младенцы представляют собой уникальную проблему, поскольку они не всегда проявляют классические симптомы энтеровирусных инфекций, такие как сыпь, язвы во рту или конъюнктивит; скорее, они могут проявляться неспецифическим лихорадочным заболеванием. ¹⁵ Неясно, в каком именно возрасте появляются эти характеристики; однако многие новорожденные могут быть бессимптомными носителями. ^15,16 В одном исследовании у 79% (59/75) младенцев, у которых были положительные энтеровирусные культуры из ректальных или глоточных мазков в течение 1 месяца после родов, были бессимптомные инфекции. ¹⁶ У других бессимптомных новорожденных может развиться быстро прогрессирующее смертельное заболевание. ¹⁷ Новорожденные с признаками и симптомами часто имеют более серьезные заболевания и поражение многих органов. ¹⁸ Это особенно верно для Коксаки А, Коксаки В и эховируса. ¹²

В неонатальном периоде у большинства пациентов с генерализованной энтеровирусной инфекцией симптомы проявляются в течение 3-5 дней жизни, при этом некоторые из них появляются в неонатальных отделениях, а другие после выписки домой. ^17,19 Для этой последней группы отделение неотложной помощи станет первым входом для клинически больных пациентов. Ранние симптомы могут быть легкими и неспецифическими и могут включать в себя вялость, недостаточное питание и преходящие респираторные заболевания. У одной трети случаев может быть двухфазное заболевание, характеризующееся периодом выздоровления от 1 до 7 дней между первоначальным проявлением болезни и более тяжелым прогрессированием заболевания. ²⁰

Наиболее серьезными проявлениями энтеровирусного заболевания новорожденных являются миокардит и / или гепатит, которые часто сопровождаются энцефалитом. ^{14,18,21,22,23} Хотя не уникальны и не специфичны, многие представители вида Enterovirus отдают предпочтение определенным тканям. ¹⁸ (См. , таблица 2, ). Поскольку клинические проявления часто совпадают, трудно определить серотип или предсказать исход на основании клинических подозрений. Национальная система эпиднадзора за энтеровирусами (NESS) сообщает о случаях неонатальных инфекций. Серотип, связанный с миокардитом, часто был вирусом Коксаки B, а у лиц с гепатитом и коагулопатией было выявлено инфекции эховируса 11 .Эти отчеты аналогичны другим свидетельствам, показывающим связь между определенным серотипом и клиническими проявлениями. ²⁴ Например, было показано, что вирус Коксаки B4 связан с более высокой частотой летальности у новорожденных по сравнению с другими энтеровирусами . Вирусы Коксаки B2-4 обычно проявляются при энцефаломиокардите, а эховирус 11 проявляется синдромом гепатита-кровоизлияния и ассоциируется с подавляющей инфекцией. ¹⁹ Рекомбинация серотипов вызвала частичное совпадение клинических представлений за последние 40 лет, что привело к смешению некоторых из этих классических ассоциаций. Тем не менее, все еще очевидно, что определенные серотипы с большей вероятностью проявляют конкретное заболевание, такое как миокардит, гепатит или энцефалит.

Причина тяжести заболевания новорожденных неизвестна, хотя может быть связана с их иммунными механизмами. ¹⁵ Хотя уровни сравнимы с таковыми у взрослых, функция Т- и В-клеток незрелая.Защита новорожденного обеспечивается за счет материнского иммуноглобулина G (IgG), который передается новорожденному трансплацентарно, и иммуноглобулина A (IgA), который переносится через грудное молоко. ^17,25 Другие противомикробные вещества, такие как лактоферрин, который содержится в грудном молоке, также могут играть роль. ²⁶ Типоспецифические антитела, полученные трансплацентарно, могут предотвращать или модифицировать тяжелое неонатальное энтеровирусное заболевание. ²⁵ Имеются данные, показывающие некоторый защитный эффект грудного вскармливания при заражении энтеровирусными инфекциями, при этом одно исследование показало связь между отсутствием грудного вскармливания и частыми энтеровирусными инфекциями у новорожденных. ^16,27 В одном исследовании изучались культуры мазков из зева и ректального мазка новорожденных на наличие энтеровируса в течение 24 часов после рождения, а затем еженедельно в течение 1 месяца.

Заболеваемость неполиомиелитной энтеровирусной инфекцией составила 12,8% .16 Было показано, что отсутствие грудного вскармливания и более низкий социально-экономический статус являются факторами, связанными с инфекцией. ¹⁵ Кроме того, другими факторами риска, которые, по-видимому, влияют на тяжесть неонатального заболевания, являются недоношенность, мужской пол и начало энтеровирусной инфекции у матери за 2 недели до родов. ^18,28 Кроме того, было показано, что тяжелые инфекции, как правило, возникают в ближайшем неонатальном периоде. ²² Одна вспышка в отделении интенсивной терапии показала, что более тяжелые случаи, приведшие к неонатальной смерти или заболеваемости, произошли в течение первой недели жизни, что подтверждает другие опубликованные отчеты. ²⁹

В случае новорожденного возникает дилемма: когда следует рассматривать диагноз энтеровирусной инфекции и когда, если вообще, это должно повлиять на настоящие рекомендации по уходу за новорожденным с потенциально септическим сепсисом.

Эпидемиология

Семейство Picornaviridae играет ключевую роль в возникновении инфекций. Хотя исследования указывают на распространенность заболеваний, связанных с конкретными энтеровирусными инфекциями, распространенность этих инфекций и их влияние на население установить трудно. Обзор литературы показывает, что о многих случаях энтеровирусных инфекций не сообщается. Крупномасштабная попытка сбора данных о пациентах, известная как NESS, представляет собой «добровольную пассивную» систему наблюдения, которая суммирует данные и собирает информацию на основе ежемесячных отчетов обо всех обнаружениях энтеровирусов в государственных лабораториях общественного здравоохранения и других диагностических лабораториях.Поскольку неполиомиелитные энтеровирусные инфекции не подлежат национальной отчетности, эти цифры почти наверняка меньше истинной распространенности. Зарегистрированные случаи представляют собой подгруппу пациентов с более тяжелыми проявлениями, которым требовалось расширенное диагностическое тестирование. Хотя в прошлом клиническая информация передавалась в отчет, с 2002 г. доступ к информации о пациентах получить стало труднее; следовательно, некоторые из клинических предикторов могут отсутствовать в более поздних сборах данных. ³⁰

Несмотря на эти препятствия, данные ясно показывают, что энтеровирусная инфекция — это проблема общественного здравоохранения, которая широко распространена в большом возрастном диапазоне.При энтеровирусном заболевании новорожденных единичные случаи или небольшие группы возникают в периоды пика передачи вируса. ¹⁷ В умеренном климате энтеровирусные инфекции чаще всего возникают летом и осенью, но в тропиках они могут возникать круглый год.18 Важно отметить, что неспецифические симптомы намного превышают количество симптомов с отчетливыми клиническими синдромами. Хотя в определенное время могут быть активны несколько подтипов вируса, в каждой географической области обычно преобладает один из них. Например, используя данные NESS за 2007 год, CDC сообщил, что вирус Коксаки B1 был преобладающим вирусом в США.С. в том году и составляла 25% энтеровирусных инфекций с известными серотипами. Пятьдесят три процента этих пациентов были новорожденными. Сообщалось о пяти случаях смерти, связанных с вирусом Коксаки , B1 и мультисистемным заболеванием, начавшимся в течение первых 4 дней жизни. ²⁴

Таблица 3 показывает соответствие различных штаммов энтеровирусной инфекции возрасту, сезону и частоте. Серьезность исхода, выраженная в процентах летального исхода; эта информация ограничена в больших масштабах из-за трудностей со сбором клинических данных после 1998 г.

Недавнее использование тестов pan- Enterovirus полимеразной цепной реакцией (ПЦР) помогло в обнаружении и улучшении сбора данных о энтеровирусных заболеваниях. Сообщения в литературе описывают распространенность болезни у новорожденных и их общие симптомы. В отчетах о случаях подробно описаны случаи с осложненным течением, тяжелой инфекцией и смертью. Во многих случаях в этих отчетах указываются виды, являющиеся возбудителями. Например, Бендиг и др. Описывают смертельный случай миокардита у новорожденного, у которого РНК энтеровируса была обнаружена с помощью ПЦР в день рождения и 10 дней спустя.31 Kaplan et al изучили смертельные случаи болезни Коксаки В, описанные в литературе. Из 41 идентифицированного пациента 12 умерли в возрасте от 2 до 12 дней, у 11 было двухфазное заболевание, приведшее к смерти в возрасте от 8 до 24 дней, а у 18 было прогрессирующее заболевание, которое в конечном итоге привело к смерти. Миокардит имел место во всех случаях. Легочное кровотечение было обнаружено у 30 новорожденных, некроз печени — у 18 пациентов.20

Патофизиология

Для целей данного обсуждения мы разделим передачу энтеровирусных заболеваний на 3 категории: трансплацентарный, интранатальный и послеродовой.На новорожденных могут вторично влиять способы передачи энтеровирусной инфекции в обществе. Энтеровирусная инфекция может передаваться фекально-оральным путем и / или орально-оральным путем (респираторными путями). ¹⁹ Сюда могут входить бассейны, детские бассейны и загрязненные руки. Выделение вируса из фекалий может продолжаться в течение нескольких недель после заражения, в то время как выделение из дыхательных путей может длиться до 1 недели. Обычно инкубационный период составляет от 3 до 6 дней. ³² Энтеровирусные инфекции могут сохраняться на поверхности в течение длительного времени, что позволяет передавать их через фомиты.Это может объяснить более высокую заболеваемость инфекциями среди населения с низким социально-экономическим статусом и плохими санитарными условиями.

Неонатальное заражение энтеровирусным заболеванием имеет дополнительные пути передачи, которые включают пренатальный или интранатальный контакт с материнской кровью или выделениями. Послеродовая инфекция может передаваться через членов семьи и медицинских работников. ²¹ Описаны очаги в питомниках с индексными случаями. ¹⁷

Трансплацентарная передача

Метод трансплацентарной передачи энтеровирусной инфекции изучен недостаточно.Материнская виремия при энтеровирусной инфекции — обычное явление. Среди новорожденных с энтеровирусной инфекцией до 65% их матерей имели симптомы заболевания в перинатальный период. ³³ Большинство внутриутробных инфекций, вызванных энтеровирусом , было основано на косвенных доказательствах трансплацентарной передачи и возможности активного инфицирования плаценты. Хотя трансплацентарная передача энтеровируса , вероятно, встречается нечасто, энтеровирус был выделен из тканей плаценты несколько раз. ^34,35 В одном недавнем отчете о клиническом случае задокументирована фетоплацентарная патология плода в третьем триместре, который был инфицирован вирусом Коксаки B3 и подтвержден молекулярными методами. ³³ Вирус Коксаки в исследованиях на животных демонстрирует трансплацентарную передачу плоду с вирусами Коксаки B3 и B4, успешно преодолевшими плацентарный барьер. ^36,37 В другом исследовании сообщалось, что инфицирование вирусом Коксаки B1 у мышей на поздних сроках беременности было более тяжелым и что трансплацентарное инфицирование плода происходило временно во время материнской инфекции. ³⁸ Эховирусы 6, 7, 9, 11, 19, 27 и 33 были идентифицированы в случаях трансплацентарной инфекции. ^12,39,40,41 В 1 случае в пуповинной крови был обнаружен эховирус . ¹⁷ Гестационная инфекция может не только привести к передаче вируса плоду, но также может вызвать плацентарный компромисс с непрямым повреждением плода. ^42,43 Предполагается, что передача происходит гематогенным путем, который начинается в инфицированной плаценте. ³⁸ Вирус был также идентифицирован в околоплодных водах беременных женщин, ^44,45 , возможно, вызывая инфекцию через первичное инфицирование глотки и желудочно-кишечного тракта. ¹² Материнские факторы, такие как нарушение маточно-плацентарного кровотока, сопутствующая инфекция и пожилой возраст, повышают риск трансплацентарной инфекции плода. ⁴²

Внутриродовая передача

Помимо передачи инфекции через плаценту, возможна передача вируса во время родов. Согласно Модлину, 65% женщин, у которых были младенцы с доказанным энтеровирусным заболеванием, имели симптомы в течение 1 недели до родов. ²² Матери жаловались на жар, респираторные симптомы и / или боли в животе. ¹⁴ Вирус был выделен из фекалий, крови, ротоглоточного и вагинального секретов, что открывает множество возможностей для передачи. ^19,46 Фекальное носительство энтеровируса может заразить новорожденного во время родов через естественные родовые пути. Согласно одному отчету, у 4% матерей (2 из 55) после родов в кале был обнаружен энтеровирус. ⁴⁷ Бостонское исследование, проведенное в 1979 году, показало, что у 4 из 7 женщин, выделяющих энтеровирус 11 в родильном зале, были младенцы, которые впоследствии были инфицированы к 3 дням жизни. ¹⁹

Послеродовое приобретение

Сообщалось об эпидемиях в яслях новорожденных, которые передавались между новорожденными от первично инфицированного младенца. Вспышки обычно связаны с эховирусом 11 и вирусом Коксаки B1-5, часто совпадая с сезонными пиками в сообществе. ⁴⁶ Чаще всего источник первоначальной инфекции передается от матери внутриутробно. В обзоре Модлин описывает, что в 4 из 16 вспышек новорожденных в яслях первичным случаем был младенец, заразившийся от матери. ²² Это часто происходит через вертикальную передачу к плоду, как описано ранее, но были описаны и другие методы. Отчет о случае эховируса 18, обнаруженного в хранящемся в банке грудном молоке матери младенца с неонатальным сепсисом, предполагает возможную передачу вируса через грудное молоко. ⁴⁸ Также было показано, что энтеровирусная инфекция передается младенцам от медицинских работников. Это может быть вызвано неправильным мытьем рук или попаданием капель из дыхательных путей. ¹⁷ Младенцы с самым высоким риском вторичной инфекции — это те дети, которым требуется наиболее интенсивный уход, особенно те, которые нуждаются в уходе за полостью рта и кормлении через желудочный зонд. ¹⁷

Распознавание способа передачи инфекции от пациента важно для предотвращения заболевания, прогнозирования исхода и понимания серьезности заболевания. Хотя данных для окончательного утверждения недостаточно, интересно отметить, что инфицированный новорожденный с предполагаемой пренатальной инфекцией, передаваемой по вертикали, по-видимому, имеет худший результат по сравнению с постнатально инфицированными новорожденными, вторично инфицированными во время детских вспышек. ²²

Дифференциальная диагностика

Энтеровирусное заболевание следует включать в дифференциал пациентов с широким спектром клинических проявлений.При рассмотрении такого широкого набора симптомов необходимо также учитывать метаболические нарушения, вирусные инфекции [ вирус простого герпеса (HSV), цитомегаловирус (CMV), аденовирус ], бактериальные инфекции [ Escherichia coli (E. Coli ), Streptococcus группы B (GBS), Staphylococcus aureus ] или генетические аномалии. Это включает в себя дородовые, антенатальные и послеродовые состояния. Необходимо учитывать заболевания, которые вызывают более тяжелые проявления, такие как неонатальный сепсис, миокардит, гепатит, некроз печени, респираторные нарушения и неврологические изменения.Кроме того, дифференциация может включать причины болезненных процессов, которые проявляются менее специфичными и серьезными признаками и симптомами, такими как незаметная сыпь, инфекция верхних дыхательных путей (URI), непереносимость кормления и конъюнктивит.

Догоспитальная помощь

Новорожденного с токсическим видом, поступившего на догоспитальном этапе, необходимо обследовать, стабилизировать и лечить в соответствии с рекомендациями Pediatric Advanced Life Support (PALS). Согласно протоколу, ABC должны быть устранены, и при необходимости должен быть установлен безопасный дыхательный путь.Может потребоваться добавка кислорода, и для обеспечения надлежащей доставки необходимо использовать оборудование подходящего размера. Если установлен внутривенный доступ, может потребоваться введение болюса жидкости внутривенно. Самое главное, важно распознать признаки возможной сердечной недостаточности; в этих случаях следует разумно вводить жидкости.

Оценка новорожденного сильно отличается от оценки ребенка старшего возраста или взрослого, поэтому важно иметь персонал, знакомый с уходом за новорожденными.Это важное соображение при транспортировке новорожденного в отделение неотложной помощи. В случае нестабильного состояния пациента жизненно важно немедленно доставить его в отделение неотложной помощи. При выборе 2 равноудаленных больниц или если состояние пациента стабильно, поставщики услуг на догоспитальном этапе и общественные врачи должны подумать, какое отделение неотложной помощи может обеспечить наилучшую помощь пациенту. Если это разрешено, новорожденных следует доставлять в отделения неотложной помощи с врачами, которые знакомы и привыкли лечить новорожденных, и вспомогательным персоналом, способным справиться с осложнениями энтеровирусного заболевания.Сюда могут входить детские больницы со специализированными педиатрическими отделениями неотложной помощи или отделения неотложной помощи, которые имеют большое количество педиатрических пациентов и привыкли оценивать и лечить более молодое население.

Оценка отделения неотложной помощи

Начальная стабилизация

Первоначальная оценка новорожденного, поступающего в отделение неотложной помощи, включает быструю оценку того, находится ли ребенок в критическом состоянии, при этом основное внимание уделяется стабилизации и лечению ребенка, у которого проявляются признаки дистресса, путем лечения сначала имеющихся симптомов.После повторной оценки ABC и устранения таких осложнений, как возможное нарушение дыхания, обезвоживание и летаргия, важно собрать полный анамнез из семьи пациента. Опять же, важно учитывать сердечную недостаточность при определении количества жидкости, которую следует давать новорожденному, у которого может быть энтеровирусный миокардит.

История

Анамнез матери и рождения должен быть исчерпывающим и полным. Вопросы, связанные с беременностью, могут включать аномальные результаты ультразвукового исследования, скрининговые тесты или риски беременности.Это должно включать подробную историю материнских инфекций, включая ВПГ и ВИЧ. Проблемы, которые следует решить, включают колонизацию СГБ у матери, химиопрофилактику во время родов с помощью антибиотиков, осложнения во время родов или предположения о хориоамнионите, такие как длительный разрыв плодных оболочек или лихорадка матери. Кроме того, следует изучить материнские заболевания до или во время родов, такие как ИВДП, лихорадка, кашель или диарея.

Должен быть получен подробный неонатальный анамнез, который включает:

• История обследования на сепсис
• История посевов крови
• История вирусных культур / ПЦР (HSV, энтеровирус)
• История пребывания в отделении интенсивной терапии
• Семейный анамнез генетических заболеваний
• Контакт с больными, включая ближайших родственников

Признаки и симптомы у новорожденного должны быть тщательно изучены.Хотя родители новорожденных часто бывают уставшими и находятся в стрессовом состоянии, их опасения и интерпретация изменений в нормальной деятельности их ребенка должны быть тщательно рассмотрены. Пренебрежение конкретными характеристиками истории и текущего состояния новорожденного может привести к тому, что врач упустит важные подсказки, которые помогут в диагностике и лечении новорожденного. К ним относятся:

• Раздражительность
• Летаргия или учащение периодов сна
• Плохое кормление, медленное кормление или потливость во время кормления
• Рвота
• Диарея
• Лихорадка
• Кашель
• Заложенность / обильные выделения из носа
• Сыпь

Медицинский осмотр

Внешний вид новорожденного может варьироваться от комфортно спящего ребенка до капризного плачущего ребенка.Жизненно важные показатели являются важными индикаторами для новорожденных. Их часто бывает трудно получить, особенно с плачущим ребенком, но следует попытаться получить истинную ценность. Таблица 4 показывает нормальный диапазон показателей жизнедеятельности новорожденного. Хотя наличие лихорадки может повлиять на эти показатели у младенцев старшего возраста, одно исследование не обнаружило подобной взаимосвязи между тахикардией и лихорадкой у новорожденных. ⁴⁹ Незрелая нервная система может быть объяснением этого открытия; необходимы дальнейшие исследования.Врач должен внимательно рассмотреть другие причины тахикардии. Кроме того, как наличие лихорадки, так и состояние переохлаждения могут быть индикатором инфекционного процесса.

Медицинский осмотр ребенка должен быть тщательным. Таблица 5 указывает на специфические особенности, которые следует оценивать при физикальном осмотре. Следует обратить внимание на те факторы, которые могут повлиять на дальнейшее обследование и лечение новорожденного, такие как сердечная и печеночная недостаточность.

Диагностические исследования

Существуют четкие рекомендации по оценке новорожденных с лихорадкой / токсическим состоянием, при этом большое внимание уделяется бактериальным инфекциям. ^3-8 Первоначальные руководящие принципы были установлены Baraff et al. В 1993 году. Критерии оценки состояния новорожденных с лихорадкой выходят за рамки данного обсуждения, но они имеют решающее значение при ведении таких пациентов. Эти критерии были установлены для прогнозирования серьезных бактериальных инфекций у пациентов с низким риском в возрасте до 3 месяцев и включают критерии Рочестера, Филадельфии и Бостона. ^3-5 Цель состояла в том, чтобы обследовать детей раннего возраста с риском серьезных бактериальных инфекций, включая бактериемию, инфекцию мочевыводящих путей или бактериальный менингит.Из них только критерии Рочестера конкретно включали новорожденных. ⁵⁰ Поскольку эти критерии были предложены, некоторые пытались использовать их в качестве ориентира для снижения возраста, при котором следует проводить полное обследование на сепсис, включая люмбальную пункцию. ^51,52 Однако, несмотря на низкую вероятность серьезной бактериальной инфекции у новорожденных, в большинстве случаев всем новорожденным с лихорадкой / токсическим состоянием следует пройти обследование на сепсис и госпитализировать для парентерального введения антибиотиков. ^3,53,54 У большинства врачей схожая практика в отношении неонатальных пациентов, ⁵⁵ , но есть некоторые вариации; это связано с другими факторами, такими как возраст и лихорадка. ⁵⁰ Поскольку многие признаки и симптомы энтеровирусного заболевания схожи и неотличимы от симптомов бактериальных инфекций, новорожденных оценивают на основе критериев, разработанных для серьезных бактериальных инфекций. ⁵⁶ Согласно стандартной практике, оценка новорожденных с лихорадкой / токсичностью включает общий анализ крови с дифференциалом; посев крови; общий анализ мочи и посев мочи через стерильный катетер; а также люмбальная пункция для определения посева, глюкозы, белка и подсчета клеток.Также могут быть рассмотрены рентгенография грудной клетки и посев кала. Задача состоит в том, чтобы решить, какие тесты необходимы у нетоксичных новорожденных с афебрильными формами, которые имеют нормальный физический осмотр, но сомнительный анамнез. Несмотря на то, что нет никаких руководящих принципов, установленных для помощи врачу в этих обстоятельствах, тщательный неонатальный анамнез, как описано ранее, может выявить некоторые подходящие подсказки, которые побудили бы к дальнейшим исследованиям.

Подсчет белой крови

Показатель лейкоцитов в периферической крови нельзя использовать самостоятельно, чтобы помочь врачу определить наличие и / или тип инфекции. ^57-59 При интерпретации значений количества лейкоцитов (лейкоцитов) важно помнить о нормальных показателях новорожденного, которые отличаются от показателей в более старшей возрастной группе. ⁶⁰ (См. Таблицы 6, и 7 ). Во многих исследованиях бактериальных инфекций изучали полезность лейкоцитов в оценке новорожденных. Хотя это рекомендуется как часть обследования новорожденного с предполагаемой инфекцией, существуют постоянные споры о полезности и предсказуемости WBC.В одном исследовании лейкоцитов как индикатора бактериемии были проанализированы дети в возрасте от 0 до 89 дней, 25% из которых были новорожденными с лихорадкой выше 38 ° C (100,4 ° F). Это исследование показало, что общие периферические лейкоциты ограничены в способности скрининга на бактериемию. Хотя он может предсказать более высокий риск бактериемии при экстремальных значениях, не было определено порогового значения, которое помогло бы стратифицировать в соответствии с риском бактериемии. ⁶¹ В другом исследовании, в котором пытались использовать периферические лейкоциты для выявления лихорадочных неонатальных пациентов с бактериальными инфекциями, не удалось найти порог, который позволил бы различать пациентов с бактериальными инфекциями.Поскольку ни у одного из младенцев с лихорадкой в ​​этом исследовании с уровнем лейкоцитов менее 10 x 109 клеток / л не было бактериальной инфекции, было высказано предположение, что будущие исследования могут подтвердить использование лейкоцитов в качестве отрицательной прогностической ценности. ⁶² В своем исследовании Бонсу и Харпер предположили, что лейкоциты можно использовать для оценки риска бактериального менингита по сравнению с изолированной бактериемией. Одно исследование, в котором изучалась разница в риске между высоким и низким уровнем лейкоцитов, показало, что при значениях менее 5000 клеток / мм3 вероятность бактериального менингита в 7 раз выше, чем в 3 раза выше для лейкоцитов с концентрацией более 15 000 клеток / мм3. ⁶³ Хотя большинство исследований лейкоцитов специально не включают энтеровирусные инфекции, похоже, есть аналогичный диапазон результатов в отношении лейкоцитов. При энтеровирусном заболевании уровень лейкоцитов может быть нормальным или повышенным. От 10% до 20% новорожденных, инфицированных энтеровирусом, имеют повышенное содержание лейкоцитов. ¹⁴

Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ)

В то время как плеоцитоз спинномозговой жидкости, указывающий на вирусное заболевание, чаще встречается с вирусными заболеваниями у пожилых пациентов, он может быть бесполезен для новорожденных.Плеоцитоз спинномозговой жидкости может отсутствовать или достигать высоких уровней, имитирующих бактериальный менингит. ^56,64-66 Например, одно исследование, включавшее пациентов в возрасте до 90 дней в оценку сепсиса, показало, что плеоцитоз спинномозговой жидкости произошел у 69 из 138 (50%) пациентов с энтеровирусным заболеванием. Это исследование определило плеоцитоз как уровень лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 22 мм3 у новорожденных,> 15 мм3 у детей в возрасте от 4 до 8 недель и> 7 мм3 у детей старше 8 недель. Те, у кого был энтеровирусный менингит с положительной ЦСЖ-ПЦР, были более склонны к плеоцитозу ЦСЖ, чем энтеровирусные младенцы с отрицательной ЦСЖ-ПЦР (54% по сравнению с 29%).Подобно отчетам о пациентах в различных возрастных группах, это исследование также обнаружило повышение уровня белка в спинномозговой жидкости у 62% идентифицированных пациентов. ^65,67

ПЦР использовалось в тестировании образцов спинномозговой жидкости, глотки, сыворотки и мочи.69 Одно исследование с участием 502 детей, две трети из которых были в возрасте до 1 года, показало 100% чувствительность и 97% специфичность, когда с использованием ПЦР CSF по сравнению с вирусной культурой CSF, ⁷² , которая имеет чувствительность 65% от 75%. Титры вирусов часто слишком низкие, чтобы их можно было обнаружить в спинномозговой жидкости с помощью стандартных процедур. ⁷⁴ С другой стороны, чувствительность ПЦР для пробы мочи составила 77 %.72 Другое исследование, оценивающее детей младше 12 недель, показало, что ПЦР-анализ мочи имеет чувствительность 47% по сравнению с чувствительностью 39% для мочи. культур. ⁷⁵ Эти результаты согласуются с другими отчетами, показывающими более высокую чувствительность ПЦР по сравнению с культурой. ^65,76

Отмечено, что мазки из глотки дают положительные результаты ПЦР в тех случаях, когда культуры отрицательны. ⁷² Считается, что это вторично по отношению к постоянному выделению вирусных частиц из глотки, которые выявляются с помощью ПЦР, а не культуры энтеровирусов. ^72,76 В одном исследовании, проведенном Rittichier et al в 2005 году, кровь была единственным положительным результатом на энтеровирус у 22% младенцев с энтеровирусом. Согласно этому исследованию, анализ крови и образцов спинномозговой жидкости может повысить диагностическую ценность примерно на 20%. Поэтому рекомендуется анализировать как кровь, так и спинномозговую жидкость. ⁶⁵ Хотя анализ крови и спинномозговой жидкости может улучшить результаты, это не является широко распространенной практикой.Тестирование крови на энтеровирус ПЦР не является стандартной лабораторной процедурой, и ее может быть сложно получить. Кроме того, результаты могут не помочь в определении энтеровирусного менингита.

Поскольку универсального стандартного набора для ПЦР не существует, отдельные лаборатории могут использовать разные методы для получения и интерпретации результатов. Это оставляет место для неточностей тестирования и вариативности времени, в течение которого результаты могут быть доступны. Рекомендуется отправить образец новорожденного с подозрением на энтеровирусную инфекцию в лабораторию, имеющую опыт проведения этого теста.При рассмотрении вопроса об отправке образца для ПЦР на энтеровирус важно знать, способна ли лаборатория больницы обрабатывать этот образец или его необходимо отправить в другую лабораторию. Это кардинально меняет сроки получения результатов. ^{18, 65, 76,77}

Поскольку универсального стандартного набора для ПЦР не существует, отдельные лаборатории могут использовать разные методы для получения и интерпретации результатов. Это оставляет место для неточностей тестирования и вариативности времени, в течение которого результаты могут быть доступны.Рекомендуется отправить образец новорожденного с подозрением на энтеровирусную инфекцию в лабораторию, имеющую опыт проведения этого теста. При рассмотрении вопроса об отправке образца для ПЦР на энтеровирус важно знать, способна ли лаборатория больницы обрабатывать этот образец или его необходимо отправить в другую лабораторию. Это кардинально меняет сроки получения результатов. ^{18, 65, 76,77}

В некоторых случаях более быстрые результаты посева могут сократить время пребывания в больнице. ⁷⁶ С финансовой точки зрения, это увеличенное время оборота может сократить расходы на здравоохранение из-за сокращения приема лекарств и / или госпитализаций. ⁷¹ Этот эффект был изучен в нескольких исследованиях, которые показали, что даже с учетом затрат на ПЦР это повлияет на принятие клинических решений и сократит расходы на здравоохранение. ^{70-73, 78,79} Хотя это может иметь большое значение для ухода за детьми с инфекциями и возможными энтеровирусными заболеваниями, неспособность предсказать серьезные бактериальные инфекции у новорожденных делает это неприменимым для новорожденных.

Другие лабораторные исследования

В зависимости от состояния новорожденного могут потребоваться другие тесты. Например, новорожденному с признаками и симптомами энтеровирусной инфекции, поражающей печень, следует провести обследование брюшной полости с использованием трансаминаз, аммиака, панели коагуляции и билирубина. Новорожденному с респираторной недостаточностью необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить пневмонию или кардиомегалию. При отклонении от нормы кардиологического обследования необходимо назначить электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиограмму (ECHO) и консультацию кардиолога при высоком подозрении на вирусный миокардит.Это обследование следует также рассмотреть для ребенка с тахикардией или тахипноэ, выходящими за пределы нормы, после учета изменений, вторичных по отношению к лихорадке.

Недавние исследования оценивают использование сывороточных маркеров в оценке неонатального сепсиса, таких как реактивы острой фазы и пролацитонин. ^60,80,81 Возможность использования этих маркеров для идентификации новорожденных с сепсисом может помочь в ведении таких пациентов. Хотя многие из этих тестов обладают хорошей чувствительностью, их специфичность и положительная прогностическая ценность не столь впечатляющи. ⁶⁰ Роль цитокинов в сепсисе, вызванном вирусными организмами, полностью не исследована. Кроме того, не прояснено сравнение значений при вирусной и бактериальной инфекции. Будущие исследования могут помочь клиницистам с помощью этих инструментов различать различные причины сепсиса и влиять на дальнейшее ведение таких пациентов.

Лечение

Лечение энтеровирусной инфекции у новорожденных частично зависит от типа инфекции и имеющихся признаков и симптомов.К сожалению, в настоящее время не существует одобренного FDA лечения заболевания, связанного с энтеровирусом . В большинстве случаев уход за новорожденным с подозрением или подтвержденным энтеровирусным заболеванием носит поддерживающий характер.

В настоящее время врачи, которые распознают энтеровирусную инфекцию у новорожденного, в основном ограничиваются лечением осложнений энтеровирусного заболевания. Это включает лечение признаков и симптомов сердечной недостаточности, печеночной недостаточности и энцефалопатии. Хотя обсуждение каждой из этих сущностей выходит за рамки этого повествования, необходимо признать, что, хотя признание энтеровирусного заболевания может иметь важное значение, лечение симптомов заболевания может быть еще более полезным и спасти жизнь.

Хотя есть некоторые предположения, что новорожденный с энтеровирусным заболеванием имеет более низкий риск серьезной бактериальной инфекции, в настоящее время принято лечить ребенка с септическим заболеванием, пока не будет определена основная этиология. Несмотря на то, что он не лечит энтеровирусную инфекцию, рекомендуется назначение антибиотиков, таких как ампициллин, гентамицин или цефотаксим, а также применение ванкомицина у очень плохо выглядящего младенца. ^50,60 Точно так же младенцам с подозрением на ВПГ следует начинать прием ацикловира для защиты и лечения герпетического энцефалита. ⁵⁰

Споры / Передняя кромка

Хотя есть много дискуссий об использовании ПЦР для сокращения продолжительности пребывания в больнице и прекращения профилактического лечения антибиотиками у подгруппы пациентов, мало обсуждается ее применимость в лечении энтеровирусных инфекций. Возможно, это связано с отсутствием окончательных руководств по лечению энтеровирусного заболевания, поскольку знание причины необязательно может помочь в лечении и ведении пациента.Если текущие испытания покажут благоприятные результаты, возможно, в будущем особое внимание будет уделяться получению результатов энтеровирусной инфекции, чтобы помочь в лечении самой болезни.

Экономичные советы

При обзоре литературы не было обнаружено исследований, посвященных влиянию положительной ПЦР на госпитализированных новорожденных в соответствии с последними рекомендациями по обследованию новорожденных с подозрением на сепсис. Хотя некоторые исследования включали новорожденных в размер выборки, они были сгруппированы вместе с пациентами старшего возраста, и влияние не может быть экстраполировано. ⁷⁸ Например, исследования инфекций, в которых участвовали пациенты в возрасте до 90 дней, не стратифицируют новорожденных. Как обсуждалось ранее, у этих пациентов разные стандарты ухода из-за более высокого риска инфицирования, сепсиса и осложненных заболеваний. Соответствующие вопросы включали в себя вопрос о том, можем ли мы выписывать новорожденных без сепсиса с положительным результатом ПЦР без 48-часового курса антибиотиков или без наблюдения за ними в течение того же периода времени. Кроме того, он будет включать в себя, меняются ли эти числа в зависимости от дня жизни ребенка.Наконец, было бы важно знать, можно ли применить эту логику к ребенку младше 14 дней, который имеет более высокий риск осложненного энтеровирусного заболевания. Финансовое влияние на эту группу пациентов нельзя рассматривать до тех пор, пока эти вопросы не будут рассмотрены на значительной выборке пациентов, которые потенциально могут изменить текущие рекомендации по обследованию новорожденных с сепсисом. Следовательно, на этом этапе новорожденный не может быть выписан домой до подтверждения отрицательных результатов посева, даже если их энтеровирусная ПЦР отрицательна.

Последствия лечения

В настоящее время ведется большая работа по определению способа защиты новорожденных от обширных инфекций. Это включает акцент как на бактериальных, так и на вирусных причинах заболевания. В основе этой работы лежит исследование тенденции к более тяжелым заболеваниям новорожденных. Поскольку неонатальное заболевание может отражать иммунный статус новорожденного, а исследования показали, что младенцы, у которых отсутствуют иммуноглобулины, переданные от их матери, подвергаются более высокому риску, введение иммуноглобулинов может служить лечением для избранного числа пациентов.

В обзоре Кокрановской базы данных в 2004 г. оценивался эффект лечения инфекции у новорожденных с помощью ВВИГ. Результаты продемонстрировали пограничную статистическую значимость смертности новорожденных с подозрением на инфекцию и статистически значимое снижение смертности с помощью ВВИГ в случаях впоследствии доказанной инфекции [типичный ОР 0,55 (95% ДИ, 0,31, 0,98)]. ⁸³ Эти результаты еще не подтверждены и поэтому не являются общепринятой практикой. Большое исследование, проводимое Международным исследованием иммунотерапии новорожденных (INIS), завершило этап набора и рандомизировало 3493 ребенка в испытании, оценивающем, снижает ли ВВИГ смертность и инвалидность у пациентов с подозрением или доказанной инфекцией.Пациенты были набраны с октября 2001 г. по сентябрь 2007 г. в 9 разных странах. Младенцы, подходящие для этого исследования, включали детей в отделении интенсивной терапии, которые получали антибиотики и имели доказанную или предполагаемую серьезную инфекцию (не обязательно опасную для жизни) и имели вес при рождении менее 1500 г, респираторную поддержку через эндотрахеальную трубку, или свидетельство инфекции в культуре крови, спинномозговой жидкости или стерильной жидкости организма. Предварительным условием была неуверенность в необходимости ВВИГ у этих пациентов.Фаза последующего наблюдения будет завершена в конце 2009 года.84 Хотя исследование не рассматривает конкретно энтеровирус, протокол включает пациентов с подозреваемой или доказанной инфекцией, которая не ограничивается бактериальными инфекциями. В настоящее время неясно, сколько младенцев с вирусной инфекцией были включены в это исследование, если вообще были включены, хотя, возможно, из этой более крупной выборки будет изучен анализ подгруппы пациентов с вирусной инфекцией, что послужит подтверждением предыдущих исследований.

В то время как ВВИГ изучается на предмет его глобального использования для лечения неонатального сепсиса, включая вирусные и бактериальные причины заболевания, также проводятся испытания конкретных методов лечения энтеровирусных заболеваний.Так же, как ВВИГ был предложен для лечения энтеровирусных заболеваний, плеконарил (противовирусный препарат) использовался в различных тематических исследованиях. ^21,85

Плеконарил — это соединение, которое интегрируется в капсид пикорнавирусов, включая энтеровирусы, предотвращая прикрепление вируса к клеточным рецепторам и освобождая оболочку для высвобождения РНК в клетку. В 1996 году плеконарил был предоставлен пациентам с потенциально опасными для жизни энтеровирусными инфекциями, в том числе с энтеровирусным сепсисом новорожденных и миокардитом, на основе сострадания.Хотя 5 из 6 младенцев с энтеровирусным сепсисом новорожденных выжили, размер выборки слишком мал, чтобы определить влияние плеконарила. ²³ Дальнейшие исследования аналогичным образом показали улучшение симптомов у пациентов, получавших плеконарил, ²¹ , но до настоящего времени не проводилось двойное слепое плацебо-контролируемое исследование новорожденных.

Pleconaril не получил одобрения FDA для использования у взрослых из-за обнаружения индукции активности фермента CYP3A и возможности лекарственного взаимодействия, особенно с оральными контрацептивами. ⁸⁶ Он был снят с продажи на некоторое время, а затем был лицензирован как интраназальный препарат для лечения «простуды». ⁸⁶ Оральный плеконарил в настоящее время производится и проходит клинические испытания в США и Канаде. Исследование фазы II, спонсируемое Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний, находится в процессе набора пациентов для двойного слепого плацебо-контролируемого исследования вирусологической эффективности плеконарила при лечении новорожденных с синдромом энтеровирусного сепсиса.В этом исследовании участвуют дети младше 15 дней на момент появления симптомов и с очень плохой клинической картиной. ⁸⁷ Если исход этого исследования будет благоприятным, плеконарил может быть доступен в ближайшем будущем и может сыграть свою роль в клинической практике. Хотя это может быть применимо к очень больному новорожденному, использование препарата может стать отправной точкой для дальнейших исследований его использования и безопасности в профилактике тяжелых заболеваний у новорожденных с легким и средним поражением.Возникают вопросы о том, повлияет ли препарат на лечение менее тяжелых заболеваний и можно ли его назначать пациентам с энтеровирусным заболеванием легкой степени для предотвращения прогрессирования заболевания. Перед применением плеконарила или любого другого лекарства необходимо определить методы, позволяющие определить, у каких пациентов с большей вероятностью будет ухудшаться прогрессирование заболевания. Поскольку предполагается, что у многих новорожденных может быть бессимптомная инфекция, и лишь у некоторых из них может развиться осложненное энтеровирусное заболевание, ключом к лечению и профилактике тяжелого заболевания является выделение этих пациентов из большей группы.Как только это станет возможным, более конкретные методы лечения могут улучшить лечение этих пациентов.

Объем испытаний

Еще одна область, которую можно было бы исследовать в будущем, — поможет ли анализ крови ПЦР в диагностике энтеровирусной инфекции. Хотя есть несколько лабораторий, которые в настоящее время проводят этот тест, возможность проведения ПЦР крови может изменить диагностику. Если образец крови ПЦР достаточно быстрый, чтобы дать результаты до проведения LP или назначения антибиотиков, это может иметь огромное влияние на диагностику.Было обнаружено, что энтеровирусы являются причиной от 60% до 90% случаев у новорожденных с лихорадкой и плеоцитозом спинномозговой жидкости, у которых диагностирован асептический менингит на основании результатов анализов крови, оставшихся отрицательными. ⁸² В исследовании, опубликованном в Journal of Pediatrics, обсуждается частота серьезных бактериальных заболеваний (SBI) у пациентов с вирусными заболеваниями. Авторы предположили, что включение вирусных диагностических исследований в сочетании с критериями Рочестера может помочь в выявлении младенцев с риском серьезных бактериальных инфекций.Критерии Рочестера — это инструмент, который был создан, чтобы помочь охарактеризовать пациентов с низким и высоким риском. (См. , таблица 8, ). Согласно исследованию Byington et al., Использование вирусных исследований может помочь в дальнейшей стратификации пациентов. Например, пациенты, которые определены критериями Рочестера как относящиеся к группе высокого риска и у которых есть доказанная вирусная инфекция, имеют более низкий риск серьезной бактериальной инфекции, ИМП и инфекции мягких тканей по сравнению с пациентами той же категории без подтвержденной вирусной инфекции. .У новорожденных из группы высокого риска без вирусных инфекций в 3,5 раза выше вероятность иметь серьезную бактериальную инфекцию. ⁹ Аналогичным образом, исследование когорты из 1061 ребенка в возрасте до 90 дней, прошедших энтеровирусное тестирование, показало, что ни у одного из пациентов с энтеровирусным заболеванием не было доказательств бактериального менингита. Из 214 младенцев, которые были инфицированы энтеровирусом в этом исследовании, у 12 также была ИМП (5,6%), а у 3 была сопутствующая бактериемия (1%). 3 пациента с бактериемией были в возрасте менее 3 дней, у 1 из них было опасное для жизни заболевание.Неясно, было ли это вторичным по отношению к Campylobacter sp. бактериемия или энтеровирус . ⁶⁵ Хотя это исследование поддерживает идею о том, что пациенты с высоким риском вирусных инфекций имеют более низкий риск серьезной бактериальной инфекции, более крупные исследования, сравнивающие эти группы населения, должны иметь значительную мощность, чтобы предоставить убедительные доказательства. Им нужно будет практически не показать доказательств бактериальной инфекции у пациентов с вирусным заболеванием, чтобы изменить текущее обследование новорожденного с сепсисом, включая рекомендацию по поддержке диагностических вирусных исследований при обследовании новорожденного.Это могло бы предоставить больше информации о фактической распространенности энтеровируса у новорожденных и позволить нам продолжить изучение болезни, ее проявления и лечение. Если эта идея подтвердится, ПЦР Enterovirus может оказаться полезной при дальнейшей классификации пациентов с риском вирусных и бактериальных инфекций. Это может привести к включению этого теста в некоторые из уже признанных стандартов, которые некоторые врачи применяют при обследовании новорожденных с лихорадкой.

Распоряжение

Младенец с сепсисом и плохим внешним видом должен быть обследован и госпитализирован для дальнейшего наблюдения, ухода и возможного лечения.Любые признаки осложненного заболевания следует устранять с помощью соответствующих служб поддержки. Новорожденный с афебрильной болезнью и подтвержденной или предполагаемой энтеровирусной инфекцией может быть выписан домой с соответствующим наблюдением на месте.

Хотя подтверждение энтеровирусного заболевания может не повлиять на лечение в настоящее время, оно может помочь врачу направлять родителей и прогнозировать прогноз. Как обсуждалось ранее, представление и течение энтеровирусного заболевания обширны, что затрудняет определение сложного течения.Следовательно, можно рекомендовать как ПЦР, так и вирусный посев. Определение серотипа инфекции может быть полезным, потому что определенные серотипы связаны с конкретными формами заболевания; у пациентов с серотипами, которые более тесно связаны с миокардитом, энцефалитом и гепатитом, следует наблюдать за признаками поражения органов. Хотя может быть более высокая ассоциация с этими серотипами, необходимо понимать, что существует значительное перекрытие и рекомбинация видов Enterovirus , и поэтому следует наблюдать за всеми новорожденными.

Важно дать родителям новорожденных с энтеровирусным заболеванием инструкции по выписке, обеспечить последующее наблюдение у врача, обсудить признаки и симптомы обострения болезни или неонатального дистресса и убедить их в важности обращения за помощью, если состояние ребенка начнется. изменить. Сюда входят пациенты, которые были госпитализированы на 48-часовой курс антибиотиков и имели отрицательные бактериальные культуры. (См. Инструкцию по выписке образца .) Немедленное наблюдение у педиатра может дать врачу первичной медицинской помощи (PMD) шанс установить базовую оценку состояния новорожденного, которая позволит врачу распознать даже незначительные изменения в поведении новорожденного.

Сводка

В связи с широким спектром проявлений энтеровирусное заболевание может быть трудным для постановки диагноза. Это особенно актуально для новорожденных, которые подвержены более высокому риску развития сложных заболеваний, таких как миокардит, энцефалит и гепатит. Хотя не существует доступного лечения энтеровирусного заболевания, врачам важно осознавать, что эта вирусная инфекция может быть опасной для жизни, и не избавляться от вирусной инфекции у новорожденного. Следует попытаться избежать передачи.Дальнейшие исследования должны решить некоторые из этих проблем, чтобы помочь врачу в диагностике и лечении этого благоприятного заболевания.

Диагностика и лечение новорожденных с возможным энтеровирусным заболеванием

• «Я просто думала, что ребенок простудился!» Заложенность носа у новорожденного может быть признаком более сложного процесса, и его не следует просто игнорировать. Хотя это может представлять собой доброкачественный процесс, который вызывает у ребенка симптомы, поскольку они обязаны дышать, практикующий должен полностью оценить новорожденного и рассмотреть различные причины носовых выделений и заложенности носа.

• «Энтеровирус — это просто вирус, который обнаруживают летом». В умеренном климате энтеровирусные инфекции чаще всего возникают летом и осенью, но в тропиках они могут возникать круглый год. Энтеровирусные инфекции упоминались в течение всего года и должны учитываться всегда.

• «Вирус Коксаки вызывает заболевание рук, ног и рта только у детей старшего возраста». Коксаки может поражать пациентов любого возраста.Подтипы энтеровирусов связаны со специфическими признаками и симптомами, но есть совпадение и различные проявления энтеровирусного заболевания. Одним из наиболее вызывающих беспокойство эффектов Коксаки является миокардит, который, как сообщается, был связан с определенными штаммами Коксаки.

• «Я не подумал спросить, была ли мать больна во время родов. У нее был отрицательный результат по СГБ, и у нее не было хориоамнионита, поэтому я подумал, что ее история не имеет никакого отношения.» Важно получить полный анамнез беременности, послеродового и послеродового периодов. У матери с ИВДП, заложенностью, рвотой или диареей могла быть энтеровирусная инфекция, которая могла быть передана ребенку.

• «Мать сказала мне, что у нее проблемы с кормлением ребенка. Я предположила, что это типичные проблемы с грудным вскармливанием, и больше не расспрашивала ее. Она не упомянула, что проблема заключалась в том, что у ребенка были проблемы с дыханием и он начал потеть. во время кормлений.» Уход за новорожденным может быть сложной задачей, поскольку его анамнез должен быть получен от родителей. Если не собрать полный и тщательный анамнез, важные детали, которые могут повлиять на уход за ребенком, могут быть упущены.

• «Я не осознавал, что показатели жизненно важных функций были ненормальными». Неспособность выявить аномальные жизненные признаки, особенно у хорошо выглядящего младенца, может вызвать задержку в диагностике потенциально смертельного заболевания.

• «У 3-недельного ребенка была лихорадка, поэтому в соответствии со стандартом лечения было приказано провести общий анализ крови, BCx, UCx и CSF для поиска бактериальных причин инфекции.Мы не думали искать вирусные причины инфекции ». Хотя стандарт ухода за новорожденным с лихорадкой не включает тестирование на энтеровирусные или другие вирусные инфекции, их необходимо тщательно рассмотреть. при стандартном обследовании может оказаться целесообразным отправка исследований на энтеровирус в течение года и особенно в соответствующее время года.

• «Я никогда не видел, чтобы кто-то отправлял посев на энтеровирус, и я не был уверен, сможет ли его отправить больница.» Существуют различия между учреждениями в отношении способности лаборатории проводить ПЦР на энтеровирус и скорости получения результатов. Из-за этого несоответствия важно связаться с больничной лабораторией, чтобы оценить их способность проводить тест, могут ли они отправить его в другую лабораторию и сколько времени это займет. Хотя вирусную культуру можно отправить, полезно обсудить, можно ли проводить ПЦР на энтеровирус более своевременно. Открытое общение с лабораториями больницы поможет в этом начинании. .

• «Нет лечения, так почему я должен тратить деньги здравоохранения на ПЦР с энтеровирусом». Хотя в настоящее время нет доступного лечения энтеровируса, испытания продолжаются, и некоторые пациенты могут быть кандидатами на включение. Кроме того, отсутствие окончательного лечения энтеровируса не препятствует поддерживающему уходу и лечению некоторых эффектов энтеровируса, таких как миокардит и гепатит. Обсуждается диагноз энтеровирусного заболевания, сокращающий продолжительность приема антибиотиков и продолжительность пребывания в больнице, что позволило бы сэкономить средства на здравоохранение, но это не стандартная практика.Диагностика энтеровирусного заболевания у новорожденного может позволить практикующему врачу лучше следить за ним и информировать его о потенциальном вреде, который может быть причинен этим заболеванием.

• «Я знаю, что не существует одобренного FDA лечения энтеровируса, поэтому я сказал родителям, что мы ничего не можем сделать для их ребенка». Совершенно необходимо критически относиться к свидетельствам и постоянно быть в курсе изменений на практике. Хотя в настоящее время нет одобренного FDA лечения энтеровируса, испытания продолжаются, и практикующий врач должен быть в курсе любых изменений в управлении, которые могут возникнуть в результате этих исследований.При работе с новорожденным, который болен энтеровирусным заболеванием, может быть полезно связаться с исследователями этих испытаний, чтобы обсудить возможности, которые не были официально приняты, или участие пациента в самом испытании. Кроме того, важно распознавать побочные эффекты энтеровирусной инфекции и лечить эти симптомы.

Ключевые моменты

• Энтеровирусы — это род РНК-вирусов, которые могут иметь широкий спектр клинических симптомов, от легких / бессимптомных до фульминантного сепсиса с миокардитом, гепатитом и энцефалитом.
• Новорожденные подвержены риску более тяжелого заболевания.
• Типичное начало генерализованной энтеровирусной инфекции приходится на 3–5 дней жизни, хотя у некоторых может наблюдаться двухфазное заболевание, характеризующееся периодом выздоровления от 1 до 7 дней между первоначальным проявлением и прогрессированием заболевания.
• Различные серотипы, включая вирус Коксаки и эховирус, могут вызывать заболевание. Хотя определенные серотипы могут быть связаны с определенными симптомами, клинические проявления частично совпадают.
• Вспышки в сообществах связаны с определенными серотипами, и новорожденные подвергаются риску заражения в результате этих эпидемий.
• Способы передачи энтеровируса у новорожденных могут быть пренатальным, послеродовым или послеродовым.
• Незрелая иммунная система новорожденных подвергает их риску развития инфекции.
• Тщательный сбор анамнеза может выявить определенные факторы риска, которые подвергают ребенка риску энтеровирусного заболевания.
• Вирусная культура и ПЦР — это 2 метода, используемых для обнаружения энтеровируса. Хотя есть много преимуществ использования ПЦР по сравнению с вирусными культурами, в том числе сокращение времени для получения результатов и повышенная чувствительность, в настоящее время использование ПЦР зависит от лаборатории, и не все лаборатории способны выполнить тест.
• Хотя подтвержденный Энтеровирус с помощью ПЦР показал сокращение приема антибиотиков и сокращение сроков пребывания в больнице у пациентов старше 90 дней, это не может быть применено к новорожденным в настоящее время.Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы показать применимость к новорожденному.
• Текущее лечение энтеровирусных заболеваний у новорожденных является поддерживающим, включая лечение осложнений таких заболеваний, как гепатит и миокардит.
• Текущее исследование изучает ВВИГ и плеконарил как возможные стратегии лечения энтеровирусной инфекции. В будущих исследованиях можно продолжить рассмотрение этих проблем и, возможно, предоставить успешные средства лечения болезни и предотвращения ее последствий.

Заключение по делу

По прибытии кардиолога состояние новорожденной ухудшилось, и вы готовитесь к ее интубации. Первая попытка успешна, и кардиолог уведомляет вас, что отделение интенсивной терапии готово принять пациента. Через несколько часов вас вызывает кардиолог, который объясняет вам, что, несмотря на все попытки, состояние ребенка стремительно ухудшилось и он скончался. По просьбе родителей было проведено вскрытие, и вирус Коксаки В4 был определен как возбудитель миокардита младенца.

Клинический способ лечения энтеровируса у новорожденных

Таблицы и рисунки

Список литературы

Доказательная медицина требует критической оценки литературы, основанной на методологии исследования и количестве предметов.Не все ссылки одинаково надежны. Результаты большого проспективного рандомизированного слепого исследования должны иметь больший вес, чем описание случая.

Чтобы читатель мог оценить силу каждой ссылки, соответствующая информация об исследовании, такая как тип исследования и количество пациентов в исследовании, будет выделена жирным шрифтом после ссылки, если таковая имеется.

1. Caviness AC, Demmler GJ, Almendarez Y, Selwyn BJ. Распространенность неонатальной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, по сравнению с тяжелыми бактериальными заболеваниями у госпитализированных новорожденных.J Pediatr. 2008; 153: 164-169. (Ретроспективное исследование, 5817 новорожденных)
2. Мур М, Каплан М. Х., Макфи Дж., Брегман Д. Д., Кляйн SW. Эпидемиологические, клинические и лабораторные особенности инфекций Коксаки B1-B5 в США, 1970-79 гг. Представитель общественного здравоохранения.1984; 99: 515-522. (Отчет об общественном здравоохранении)
3. Барафф Л.Дж., Басс Д.В., Флейшер Г.Р. и др. Практическое руководство по ведению младенцев и детей в возрасте от 0 до 36 месяцев с лихорадкой без источника. агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения.Ann Emerg Med. 1993; 22: 1198-1210. (Практическое руководство)
4. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, et al. Лихорадочные младенцы с низким риском серьезной бактериальной инфекции — оценка критериев Рочестера и их значение для лечения. Коллективная группа по изучению лихорадочных младенцев. Педиатрия. 1994; 94: 390-396. (Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, 1057 младенцев)
5. Гарра Г., Каннингем С.Дж., Крейн Э.Ф. Переоценка критериев, используемых для прогнозирования серьезного бактериального заболевания у детей младше 8 недель с лихорадкой.Acad Emerg Med. 2005; 12: 921-925. (Проспективное валидационное исследование, 440 пациентов)
6. Luszczak M. Оценка и ведение младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой. Я семейный врач. 2001; 64: 1219-1226. (Обзор)
7. Даган Р., Софер С., Филип М., Шахак Э. Амбулаторное лечение детей в возрасте до 2 месяцев с лихорадкой, относящихся к группе низкого риска серьезных бактериальных инфекций. J Pediatr. 1988; 112: 355-360. (Проспективное исследование, 237 пациентов)
8. Herr SM, Wald ER, Pitetti RD, Choi SS.Расширенный анализ мочи улучшает идентификацию детей с лихорадкой в ​​возрасте 60 дней и младше с низким риском серьезных бактериальных заболеваний. Педиатрия. 2001; 108: 866-871. (Ретроспективное исследование, 344 пациента)
9. Byington CL, Enriquez FR, Hoff C и др. Серьезные бактериальные инфекции у младенцев с лихорадкой от 1 до 90 дней с вирусными инфекциями и без них. Педиатрия. 2004; 113: 1662-1666. (Проспективное исследование, 1779 пациентов)
10. King AMQ, Brown F, Christian P и др. Седьмой отчет Международного комитета по таксономии вирусов.Нью-Йорк: Academic Press; 2000г. (Учебник)
11. Ishiko H, Shimada Y, Yonaha M, et al. Молекулярная диагностика энтеровирусов человека на основе филогенетической классификации с использованием последовательности VP4. J Infect Dis. 2002; 185: 744-754. (Методика исследования)
12. Ремингтон, Джек С., доктор медицины, Кляйн, Джером О., доктор медицины, Уилсон, Кристофер Б., доктор медицины, Бейкер, Кэрол Дж. Доктор медицины, ред. Инфекционные болезни плода и новорожденного. ; 2006. (Учебник)
13. Lake AM, Lauer BA, Clark JC, Wesenberg RL, McIntosh K.Энтеровирусные инфекции у новорожденных. J Pediatr. 1976; 89: 787-791. (Ретроспективное исследование, 27 пациентов)
14. 1Абзуг MJ. Представление, диагностика и лечение энтеровирусных инфекций у новорожденных. Педиатрические препараты. 2004; 6: 1-10. (Обзор)
15. Даган Р. Неполиомиелитные энтеровирусы и младенцы с лихорадкой: эпидемиологические, клинические и диагностические аспекты. Pediatr Infect Dis J. 1996; 15: 67-71. (Обзор)
16. Джениста Дж. А., Пауэлл КР, Менегус Массачусетс. Эпидемиология неонатальной энтеровирусной инфекции.J Pediatr. 1984; 104: 685-690. (Ретроспектива, обзор 16 случаев)
17. Modlin JF. Эховирусные инфекции новорожденных. Pediatr Infect Dis J. 1988; 7: 311-312. (Обзор)
18. Sawyer MH. Энтеровирусные инфекции: диагностика и лечение. Semin Pediatr Infect Dis. 2002; 13: 40-47. (Обзор)
19. Chen JH, Chiu NC, Chang JH, Huang FY, Wu KB, Lin TL. Вспышка неонатального эховируса 11 в акушерской клинике. J Microbiol Immunol Infect. 2005; 38: 332-337. (Серия случаев, 45 пациентов)
20. Каплан М.Х., Кляйн С.В., Макфи Дж., Харпер Р.Г.Инфекции, вызванные вирусом Коксаки группы B, у детей младше трех месяцев: серьезное детское заболевание. Rev Infect Dis. 1983; 5: 1019-1032. (Истории болезни, 602 образца)
21. Bryant PA, Tingay D, Dargaville PA, Starr M, Curtis N. Неонатальная инфекция, вызванная вирусом Коксаки B — заболевание, которое поддается лечению? Eur J Pediatr. 2004; 163: 223-228. (Отчеты о случаях)
23. Modlin JF. Перинатальная эховирусная инфекция: выводы из обзора литературы, посвященного 61 случаю серьезной инфекции и 16 вспышкам в яслях.Rev Infect Dis. 1986; 8: 918-926. (Серия корпусов, 61 ящик)
24. Rotbart HA, Webster AD, группа регистрации лечения Pleconaril. Лечение потенциально опасных для жизни энтеровирусных инфекций с помощью плеконарила. Clin Infect Dis. 2001; 32: 228-235. (Клиническое исследование, 38 пациентов)
25. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Повышенное выявление и тяжелые неонатальные заболевания, связанные с инфекцией, вызванной вирусом Коксаки B1 — США, 2007 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008; 57: 553-556.(Обзор)
26. Modlin JF, Polk BF, Horton P, Etkind P, Crane E, Spiliotes A. Перинатальная эховирусная инфекция: риск передачи во время вспышки болезни в сообществе. N Engl J Med. 1981; 305: 368-371. (Серия случаев, 194 пациента)
27. Weng TY, Chen LC, Shyu HW, et al. Лактоферрин подавляет инфекцию энтеровируса 71, связываясь с белком VP1 и клетками-хозяевами. Antiviral Res. 2005; 67: 31-37. (Лабораторное исследование)
28. Садехарью К., Книп М., Виртанен С.М. и др. Материнские антитела в грудном молоке защищают ребенка от энтеровирусных инфекций.Педиатрия. 2007; 119: 941-946. (Проспективный, многоцентровый, в РТК 150 пациентов)
29. Abzug MJ. Прогноз для новорожденных с энтеровирусным гепатитом и коагулопатией. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 758-763. (Ретроспектива, обзор 16 случаев)
30. Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, Gerards LJ, Fleer A, van Loon TM. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных инфекций в отделении интенсивной терапии новорожденных в течение 12 лет. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 901-904. (Ретроспективный анализ, 5396 пациентов)
31. Хецуриани Н., Ламонте-Фаулкс А., Оберст С., Палланш М.А., Центры по контролю и профилактике заболеваний.Эпиднадзор за энтеровирусами — США, 1970-2005 гг. MMWR Surveill Summ. 2006; 55: 1-20. (Сводки наблюдений)
32. Бендиг Дж. В., Франклин О. М., Хебден А. К. и др. Последовательности вируса Коксаки B3 в крови новорожденного с врожденным миокардитом, а также серологические доказательства материнской инфекции. J Med Virol. 2003; 70: 606-609. (Отчет о болезни)
33. Redbook. Доступно по адресу: http://eresources.library.mssm.edu:3067/cgi/content/full/2006/1/3.38?cookietest=yes&maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=enterovirus&searchid=1&FIRSTINDEX=1&fdate / 2006 & tdate = 1/31/2006 & resourcetype = HWCIT.По состоянию на 08, 16, 2008 г. (Веб-сайт)
34. Konstantinidou A, Anninos H, Spanakis N, et al. Патологические находки у плода трансплацентарной инфекции вируса Коксаки B3. J Med Virol. 2007; 79: 754-757. (Отчет о болезни)
35. Амстей М.С., Миллер Р.К., Менегус М.А., ди Сант’Агнесе, Пенсильвания. Энтеровирус у беременных и перфузируемая плацента. Am J Obstet Gynecol. 1988; 158: 775-782. (Сравнительное исследование)
36. Euscher E, Davis J, Holzman I, Nuovo GJ. Инфекция плаценты вирусом Коксаки, связанная с задержкой нервного развития у новорожденного.Obstet Gynecol. 2001; 98: 1019-1026. (История болезни, 17 образцов)
37. Инфекция вируса Сойке К. Коксаки B-3 у беременных мышей. J Infect Dis. 1967; 117: 203-208. (Отчет о случае мышей)
38. Зельцер Г. Трансплацентарное инфицирование плода мыши вирусами Коксаки. Isr J Med Sci. 1969; 5: 125-127. (Исследование на мышах)
39. Modlin JF, Crumpacker CS. Инфекция Коксаки Вирусом В у беременных мышей и трансплацентарная инфекция плода. Infect Immun. 1982; 37: 222-226.(Исследование на мышах)
40. Basso NG, Fonseca ME, Garcia AG, Zuardi JA, Silva MR, Outani H. Выделение энтеровируса из тканей плода и плаценты. Acta Virol. 1990; 34: 49-57. (Отчет о болезни)
41. Cheeseman SH, Hirsch MS, Keller EW, Keim DE. Неонатальная пневмония со смертельным исходом, вызванная эховирусом 9 типа. Am J Dis Child. 1977; 131: 1169. (Отчет о болезни)
42. Джонс М.Дж., Колб М., Вотава Г.Дж., Джонсон Р.Л., Смит Т.Ф. Отчеты о случаях. внутриутробная эховирусная инфекция II типа. Mayo Clin Proc.1980; 55: 509-512. (Отчет о болезни)
43. Abzug MJ. Материнские факторы, влияющие на целостность плацентарного барьера на поздних сроках беременности для энтеровирусной инфекции мышей. J Infect Dis. 1997; 176: 41-49. (Исследование на мышах)
44. Палмер А.Л., Ротбарт Х.А., Тайсон Р.В., Абзуг М.Дж. Неблагоприятное влияние материнской энтеровирусной инфекции на плод и плаценту. J Infect Dis. 1997; 176: 1437-1444. (Исследование на мышах)
45. Редди У.М., Башат А.А., Златник М.Г., Таубин Я.А., Харман ЧР, Вайнер С.П. Обнаружение вирусной дезоксирибонуклеиновой кислоты в околоплодных водах: связь с пороками развития плода и аномалиями беременности.Fetal Diagn Ther. 2005; 20: 203-207. (Проспективное исследование, 423 выборки)
46. Strong BS, Young SA. Внутриутробный вирус Коксаки, группа B, тип 1, инфекция: культивирование вируса из околоплодных вод в третьем триместре. Am J Perinatol. 1995; 12: 78-79. (Отчет о болезни)
47. Modlin JF. Перинатальный эховирус и инфекции, вызванные вирусом Коксаки группы B. Clin Perinatol. 1988; 15: 233-246. (Обзор)
48. Cherry JD, Soriano F, Jahn CL. Найдите перинатальную вирусную инфекцию. Проспективное клиническое, вирусологическое и серологическое исследование.Am J Dis Child. 1968; 116: 245-250. (Перспективный обзор)
49. Маус М.В., Посенчег М.А., Геддес К. и др. Обнаружение эховируса 18 в грудном молоке человека. J Clin Microbiol. 2008; 46: 1137-1140. (Отчет о болезни)
50. Hanna CM, Greenes DS. Насколько сильную тахикардию у грудничков можно отнести к лихорадке? Ann Emerg Med. 2004; 43: 699-705. (Проспективное исследование, 490 пациентов)
51. Харпер МБ. Обновленная информация о ведении ребенка с лихорадкой. Клиническая детская неотложная медицина. 2004; 5: 5.(Обзор)
52. Кадиш Х.А., Ловеридж Б., Тоби Дж., Болте Р.Г., Корнели Х.М. Применение амбулаторных протоколов у младенцев с лихорадкой 1-28 дней: можно ли снизить порог? Клиника Педиатр (Phila). 2000; 39: 81-88. (Ретроспективный обзор, 372 младенца)
53. Молодой ПК. Ведение младенцев с лихорадкой педиатрами первичной медико-санитарной помощи в Юте: сравнение с опубликованными практическими рекомендациями. Педиатрия. 1995; 95: 623-627. (Проспективное исследование, 94 опроса)
54. Барафф Л.Дж., Басс Д.В., Флейшер Г.Р. и др.Практическое руководство по ведению младенцев и детей в возрасте от 0 до 36 месяцев с лихорадкой без источника. агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. Ann Emerg Med. 1993; 22: 1198-1210. (Практическое руководство)
55. Baraff LJ. Лечение лихорадки без источника у младенцев и детей. Ann Emerg Med. 2000; 36: 602-614. (Обзор)
56. Wittler RR, Cain KK, Bass JW. Обследование по ведению детей с лихорадкой без источника врачами первичной медико-санитарной помощи. Педиатр Infect Dis J.1998; 17: 271-7; обсуждение 277-9. (Проспективное исследование, 1600 опросов)
57. Sawyer MH, Holland D, Aintablian N, Connor JD, Keyser EF, Waecker NJ, Jr. Диагностика энтеровирусной инфекции центральной нервной системы с помощью полимеразной цепной реакции во время крупной общественной вспышки. Pediatr Infect Dis J. 1994; 13: 177-182. (Сравнительное исследование, 257 экз.)
58. Cuello Garcia CA, Tamez Gomez L, Valdez Ceballos J. Общее количество лейкоцитов, скорость эритроседиментации и C-реактивный белок для выявления серьезных бактериальных инфекций у младенцев в возрасте от 0 до 90 дней с лихорадкой без источника.Педиатр (Barc). 2008; 68: 103-109. (Ретроспективное исследование)
59. Андреола Б., Брессан С., Каллегаро С., Ливерани А., Плебани М., Да Дальт Л. Прокальцитонин и С-реактивный белок как диагностические маркеры тяжелых бактериальных инфекций у младенцев с лихорадкой и детей в отделении неотложной помощи. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26: 672-677 (проспективное исследование, 408 пациентов)
60. Brown L, Shaw T, Wittlake WA. Выявляет ли лейкоцитоз бактериальные инфекции у новорожденных с лихорадкой, поступающих в отделение неотложной помощи? Emerg Med J.2005; 22: 256-259. (Проспективное исследование, 69 пациентов)
61. Gerdes JS. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у новорожденных. Pediatr Clin North Am. 2004; 51: 939-59, viii-ix. (Обзор)
62. Бонсу Б.К., Чб М, Харпер МБ. Выявление фебрильных младенцев с бактериемией: является ли подсчет лейкоцитов в периферической крови точным скринингом? Ann Emerg Med. 2003; 42: 216-225. (Ретроспективное исследование, 3810 патентов)
63. Brown L, Shaw T, Wittlake WA. Выявляет ли лейкоцитоз бактериальные инфекции у новорожденных с лихорадкой, поступающих в отделение неотложной помощи? Emerg Med J.2005; 22: 256-259. (Проспективное исследование, 69 пациентов)
64. Бонсу Б.К., Харпер МБ. Низкое количество лейкоцитов в периферической крови у младенцев младше 90 дней увеличивает вероятность острого бактериального менингита по сравнению с бактериемией. Acad Emerg Med. 2004; 11: 1297-1301. (Оценочное исследование, 72 образца)
65. Михан В.П., 3-й, Бачур Р.Г. Предикторы плеоцитоза спинномозговой жидкости у младенцев с лихорадкой в ​​возрасте от 0 до 90 дней. Педиатр Emerg Care. 2008; 24: 287-293. (Ретроспективный обзор, 2003 пациенты)
66. Rittichier KR, Bryan PA, Bassett KE, et al.Диагностика и исходы энтеровирусных инфекций у детей раннего возраста. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 546-550. (Проспективное исследование, 1779 пациентов)
67. Абзуг MJ, Левин MJ, Ротбарт HA. Профиль энтеровирусного заболевания в первые две недели жизни. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12: 820-824. (Рандомизированное контролируемое исследование, 57 пациентов)
68. Таваколи Н.П., Ван Х., Наттанмаи С., Дюпуи М., Фуско Х., Халл Р. Обнаружение и типирование энтеровирусов в образцах спинномозговой жидкости от пациентов с диагнозом менингит / энцефалит.J Clin Virol. 2008; 43: 207-211. (Проспективное исследование, 1374 пациента)
69. Робертсон Дж., Шилкофски Н., Больница Джона Хопкинса. Детский медико-хирургический центр, ООО «МД Консалт». Справочник Харриет Лейн. Сент-Луис, Миссури: MD Consult LLC; 2005. Доступно по адресу: http://home.mdconsult.com/das/book/61845767-2/view/1304.(Handbook)
70. Noordhoek GT, Weel JF, Poelstra E, Hooghiemstra M, Brandenburg AH. Клиническая валидация нового метода ПЦР в реальном времени для обнаружения энтеровирусов и пареховирусов и его значение для диагностических процедур.J Clin Virol. 2008; 41: 75-80. (Проспективное исследование, 186 пациентов)
71. Schlesinger Y, Sawyer MH, Storch GA. Энтеровирусный менингит в младенчестве: потенциальная роль полимеразной цепной реакции в ведении пациентов. Педиатрия. 1994; 94: 157-162. (Проспективное исследование, 45 образцов)
72. Rotbart HA, Sawyer MH, Fast S и др. Диагностика энтеровирусного менингита с помощью ПЦР с колориметрическим методом обнаружения микролунок. J Clin Microbiol. 1994; 32: 2590-2592. (Лабораторное исследование)
73. Rotbart HA, Ahmed A, Hickey S, et al.Диагностика энтеровирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции на нескольких типах образцов. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: 409-411. (Проспективное исследование 502 пациента)
74. Byington CL, Taggart EW, Carroll KC, Hillyard DR. Эпидемиологическое исследование на основе полимеразной цепной реакции заболеваемости неполиомиелитными энтеровирусными инфекциями у детей с лихорадкой и афебрилитетом в возрасте 90 дней и младше. Педиатрия. 1999; 103: E27. (Проспективное исследование, 345 младенцев)
75. Casas I, Palacios GF, Trallero G, Cisterna D, Freire MC, Tenorio A.Молекулярная характеристика энтеровирусов человека в клинических образцах: сравнение областей полимеразы VP2, VP1 и РНК с использованием вложенных ПЦР-анализов RT и прямого секвенирования продуктов. J Med Virol. 2001; 65: 138-148. (Сравнительное исследование)
76. Nielsen LP, Modlin JF, Rotbart HA. Обнаружение энтеровирусов методом полимеразной цепной реакции в образцах мочи больных асептическим менингитом.