До какого возраста ночной энурез у детей считается нормой
Как определить, что у ребенка энурез? Особенности расстройства. Как лечить?
Что такое энурез
Энурезом называют недержание мочи. Когда ребенок не может контролировать процесс мочеиспускания, особенно в ночное время. Днем редко подобное явление происходит, чаще во время сна. До сих пор истинных причин ночных «мокрых простынь» установить точно не удается. В раннем детстве малыш не может еще управлять дефекацией и мочеиспусканием, он постепенно вырабатывает определенный навык. Однако не у всех получается взять под контроль процесс мочеиспускания в детские годы, тем более во сне, когда контролировать себя невозможно.
Виды ночного энуреза
Ночное мочеиспускание в постель разделяют на два вида — первичный и вторичный. В первом случае, малыш не может сходить ночью в туалет, потому что не просыпается вовремя и это тянется с самого рождения. Вторичным называют энурез, когда ребенок уже выработал определенный режим и может реагировать на позывы в туалет в ночное время, но вдруг все меняется — ночью он перестает просыпаться и на утро мокрая постель.
Причины заболевания
Первичный энурез происходит по нескольким причинам — еще не зрелая система мочеиспускания и нет реакции на позывы, особенно ночные.Вторичный же энурез может появиться из-за:
- Неправильного питьевого режима — употребление перед сном много жидкости.
- Приема пищи на ночь в большом количестве.
- Чрезмерного холода в комнате, где спит ребенок.
- Страшных снов.
- Сильных эмоциональных потрясений или стрессов.
- Задержки развития нервной системы.
- Некоторых инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.
- Генетической предрасположенности.
- Особенностей мочевыделения, например, задержка мочи во влагалище.
Незрелость центральной нервной системы
Среди причин, вызывающих ночной энурез, называется незрелость нервной системы. Дело в том, что дети развиваются по индивидуальному графику и не у всех процесс созревания нервной системы происходит в одно и то же время. Это может быть связано с задержкой развития.Наследственность
Как и большинство расстройств, энурез может передаваться по наследству. Если кто-то в роду страдал подобной проблемой, то вероятность того, что у потомков она проявится, достаточно высокая.Стресс
Когда мы слышим энурез, то первое, что приходит на ум из причин его появления — это стресс. Недавние исследования показали, что не всегда энурез, является реакцией на стресс. Хотя под воздействием гормонов стресса могут проявляться функциональные нарушения в работе разных органов, в том числе и мочевого пузыря или всей мочевыводящей системы.Патологический феномен сна
В разных людей по-разному проходят фазы сна. У некоторых пропадает чувствительность и самоконтроль на определенном этапе. Человек осознанно не может проконтролировать, потому что находится под воздействием сна. Особенно, если по сюжету сновидения человек ходит в туалет, то отличить реальность от сна достаточно сложно. Вот и происходят казусы.Проблемы в функционировании мочевыводящей системы
У ночного энуреза, кроме психологических причин, могут быть и органические. Инфекция в мочевыводящих путях может вызвать недержание мочи. Чтобы точно узнать, почему это происходит, нужно пройти тщательную диагностику. Так же возможны нарушения в работе мочевыводящей системы из-за патологических процессов в ней.Нарушение секреции вазопрессина, ночная полиурия
Полиурией называется повышенная активность мочевого пузыря. Возникать может под воздействием гормональных нарушений. Вазопрессин — гормон, который продуцируется гипофизом и гипоталамусом. При нарушении его выработки, функции мочевыводящей системы тоже нарушаются. В частности, ухудшается водный обмен в организме.
Симптомы ночного недержания мочи
К признакам ночного недержания мочи относятся:- Некоторые задержки в физическом или умственном развитии.
- Повышенная нервная возбудимость.
- Самопроизвольное мочеиспускание во сне.
- Плохой сон.
У кого чаще встречается проблема
О недержании мочи можно говорить тогда, когда ребенку уже исполнилось 3-4 годика, когда происходят изменения в организме — созревает нервная система и увеличивается объем мочевого пузыря. Постепенно ребенок сам начинает контролировать мочеиспускание. Однако некоторые дети страдают недержанием мочи, особенно в ночное время, лет до 6-7, в редких случаях, до подросткового возраста и позже.
До какого возраста считается нормой?
Ребенок может спокойно писать ночью в постель примерно до 4 лет. Вообще система мочевыделения достаточно сложная. Необходима слаженная работа многих систем человеческого организма, чтобы малыш смог ночью среагировать на позывы в туалет. У каждого ребенка свои временные рамки, когда энурез прекратится. Если после 5-летнего возраста у детей еще случаются редкие ночные «аварии», то это не повод беспокоится, постепенно все наладится. В противном случае, когда мочеиспускание во сне регулярное, а ребенок уже школьного возраста, то возможно нужна помощь специалиста.Как вести себя родителям
Если у ребенка наблюдается энурез, то ни в коем случае его нельзя наказывать. Он никак не может контролировать этот процесс и делает это не специально. Прежде всего, нужно обратиться за медицинской помощью и установить истинную причину расстройства. Обычно после лечения, все приходит в норму.Диагностика и тактика лечения
Многие специалисты настаивают на том, что энурез не является заболеванием, а скорее временным расстройством. При диагностике берется общий анализ крови, проводится тщательный осмотр нижней части тела, в том числе половых органов на предмет патологических особенностей, проверяется работа почек. Иногда рекомендуется ультразвуковое исследование мочевыделительной системы. Дальше возможно предложат записывать частоту мочеиспускания в сутки, их характер и объем.Лечение детского энуреза
Лечится энурез трудно. Медикаменты уместны только, если наблюдаются нарушения органического характера, а недержание мочи является следствием какого-то заболевания. Самым эффективным способом преодоления проблемы энуреза признана психотерапия. Причем с применением мотивационной терапии. Нужно ребенку создать мотивацию для выработки определенного навыка. Метод подходит детям в возрасте от 5 лет, которые уже понимают, что происходит. Для этого:- Купите на стенку календарь. Подбирайте забавный, со смешными или красивыми рисунками.
- Так же следует приобрести упаковку разных наклеек. Выбирайте интересной тематики, можно смешной или той, которая больше всех интересует ребенка. Это могут быть машины, мотоциклы, герои любимых мультиков.
- Попросите ребенка клеить наклейку на тот день, когда утром постель была сухая. Цель — наклеить на семь дней подряд и получить подарок.
- Заранее спросите ребенка, что ему бы хотелось получить в подарок, в разумных пределах, конечно, и объясните условия «игры». Если постель утром будет сухая семь дней подряд, то он законно получит свой подарок.
Еще можно попробовать тренировку мочевика. Когда ребенок захочет в туалет по-маленькому, нужно, чтобы он некоторое время потерпел. Так увеличивается объем мочевого пузыря и вырабатывается навык удерживать мочу.
Немедикаментозное лечение
Прежде всего при энурезе нужно отрегулировать режим дня ребенка. Обязательно упор сделать на улучшение качества сна. Для этого снизить физ-нагрузки незадолго до сна. Исключить все раздражающие нервную систему факторы — повышенную активность, телевизор, компьютер, научит ребенка расслаблять тело от нервного напряжения.Медикаментозное лечение
Универсальных таблеток от энуреза нет. Медикаментозное лечение зависит от причины расстройства. Если органика, то применяются антибиотики. При неврологических проблемах, используются ноотропы, успокоительные средства, могут так же применяться антидепрессанты и транквилизаторы.Ограничение питья для лечения энуреза
Если ночью происходит энурез, то стоит ограничить потребление жидкости незадолго до сна. В дневное время установить питьевой режим таким образом, чтобы сохранить необходимое количество для нормальной работы организма, но разгрузить мочевик на ночь. Дело в том, что человек ночью спит не менее 7-8 часов, ребенок, в зависимости от возраста может и больше — до 10 часов. За это время в мочевом пузыре накапливается жидкость. Чтобы урегулировать этот процесс, обязательно перед сном ходить в туалет и, возможно, придется некоторое время будить ребенка чуть раньше или среди ночи, чтобы регулярно опорожнять мочевой пузырь и приучить к этому организм.Тренировки мочевого пузыря
Существует методика тренировки мочевого пузыря. Для этого ребенка учат не реагировать на позывы к мочеиспусканию и задерживать мочу на некоторое время, чтобы ее количество увеличивалось. Параллельно ведутся записи по наблюдению, чтобы врачу было понятнее при определении дальнейшего лечения. Данную методику можно использовать детям, старше 8 лет, когда они уже осознано контролируют себя.Профилактические мероприятия
Прежде всего, необходимо своевременно стараться приучать малыша ходить на горшок. Так вырабатывается необходимый навык на уровне рефлекса. Учить ребенка следить за собой. Стараться в семье создавать благоприятную эмоциональную обстановку для нормального развития и самочувствия детей.При устранении энуреза нужно помнить — ребенок не виноват в происходящем. Корить, винить или высмеивать категорически запрещено. Больше уделяйте ему времени, показывайте, как его любите, и как он нужен. Как показывает практика, медикаментозное лечение, применение различных способов нетрадиционной медицины, гипноз не оказывают должного влияния. Главное, не отчаиваться и запомнить, что энурез — временное явление и пройдет само.
Энурез у ребенка (дневной и ночной)
Виды энуреза
Ребенок учится контролировать мочевой пузырь постепенно: к 4 годам — в дневное время и к 5-7 годам в ночное. Лечение энуреза нужно начинать после 5 лет.
Ночной энурез у детей. Ночное недержание мочи бывает у 16% детей в возрасте 5 лет и у 1-2% в возрасте 15 лет. У мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Ребенок перестает контролировать себя во сне и просыпается уже мокрым. Бывает, что ребенок во сне мочится каждую ночь, у некоторых детей бывает чередование «мокрых» и «сухих» ночей. У большинства детей ночной энурез проходит самостоятельно.
Дневной энурез. Результат спонтанного торможения коры головного мозга во время дневного бодрствования. Дневной энурез бывает чаще у детей эмоциональных и быстро утомляющихся.
Смешанная форма энуреза. Сочетание эпизодов ночного и дневного недержания мочи.
Лечение энуреза у ребенка
Важно понять причину энуреза. Запишите ребенка на консультацию к детскому урологу. Доктор подробно расспросит вас: как часто бывают эпизоды ночного или дневного энуреза, какой питьевой режим у ребенка (будет хорошо, если вы принесете питьевой дневник). Уролог исключит инфекцию мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь и т.д. Если же причина энуреза в урологическом заболевании, врач назначит терапию. Также доктор может предложить вам временную лекарственную коррекцию энуреза.
Также вашему ребенку могут потребоваться занятия с психологом для решения проблемы с энурезом.
Как помочь ребенку справиться с энурезом?
Важна мотивация родителей и ребенка, чтобы лечение было успешным. Лечение может длиться несколько месяцев. Иногда случаются неудачи, и “сухие” ночи опять сменяются “мокрыми”.
Мотивационное лечение. Ведите дневник, отмечайте, сколько сухих ночей было у ребенка подряд. Можно заранее обсудить с ребенком, какой подарок он будет получать за серию из “сухих” ночей.
Психологическая техника самостоятельного пробуждения. Помогает детям с 6 лет. Каждый вечер перед сном, пока ребенок не сходил в туалет, он ложится в кровать и представляет, будто наступила середина ночи и ему хочется в туалет, потому что мочевой пузырь наполнился. Попросите ребенка представить, словно мочевой пузырь говорит ребенку: “Вставай, пока еще не поздно”. После чего ребенок идет в туалет пописать.
Пробуждение среди ночи. Попробуйте нежно будить ребенка среди ночи: негромко позовите его по имени, прикоснитесь к плечу или лицу. Проснувшись, ребенок должен сам сходить в туалет.
Обычный будильник. Его можно использовать для лечения ночного энуреза. Будильник ставится на время, через 2-3 часа после начала сна. Ребенок просыпается и идет в туалет пописать, даже если он к этому времени уже описался в кровать. Постепенно определяется примерное время, во сколько ребенок мочится в постель. После чего будильник устанавливается за некоторое время до этого.
Энурезный будильник. Будильник срабатывает световым, звуковым или вибрационным сигналом при контакте с первой порцией мочи и будит ребенка. Он просыпается и идет в туалет, где избавляется от оставшейся в мочевом пузыре мочи. Постепенно ребенок тренируется просыпаться в самом начале сокращения мочевого пузыря еще до наступления мочеиспускания. При лечении с энурезными будильниками также используют методы мотивации и ведение дневника сухих ночей. Хвалите ребенка за сухие ночи и за правильную последовательность действий при срабатывании будильника.
Энурезный будильник нужно использовать до тех пор, пока продолжительность “сухих ночей” не достигнет 4 недель подряд. Обычно этого удается достичь за 3-4 месяца.
5 советов родителям – как справиться с энурезом у ребенка
- Напоминайте, чтобы ребенок регулярно ходил в туалет в течение дня и обязательно перед сном. Если ребенок проснулся ночью, предложите ему сходить в туалет.
- Наладьте питьевой режим. Помогите ребенку перераспределить объем выпитой жидкости так, чтобы 40% суточной жидкости он выпивал утром, 40% — днем и 20% — вечером.
- Можно вести суточный дневник потребления жидкости, который можно показать врачу на приеме.
- Не давайте ребенку напитки, которые содержат кофеин и сахар, особенно вечером;
- Не используйте подгузники, подгузники-трусики и тренировочные трусики. Ребенок не захочет вставать ночью с постели и идти в туалет пописать, если спит в подгузниках. Этот пункт важен для детей старше 8 лет.
- Пусть ребенок спит на матрасе с простынями, которые не пропускают воду. Это позволит быстро поменять постель.
Важно: не ругайте ребенка, что он писается ночью в постель. Он это делает не специально! И не позволяйте никому дразнить ребенка из-за энуреза.
Ночной энурез у детей 7 лет
Термином энурез (от греч. enureo – «мочиться»)принято обозначать ночное недержание мочи у детей старше 5 лет. Поэтому определение «ночной энурез», по сути, является тавтологией, хотя и прижилось в речи. Помимо энуреза, выделяется еще одна патология мочеиспускания – дневное недержание мочи. Если ребенок 7 лет писается днем, то это, скорее всего, не имеет отношения к энурезу. У этого заболевания свои механизмы, особенности развития и причины. У ночного же непроизвольного мочеиспускания причины носят совсем иной характер.
Причины ночного энуреза у детей 7 лет.
• Одна из самых распространенных причин – наследственность. Если хотя бы один из родителей имел в детстве такой же недуг, вероятность того, что он передастся ребенку – около 45 %. Если же энурезом страдали и мама, и папа, то эта цифра вырастает до 75 %!
• Часто источником энуреза является родовая травма или травма матери, полученная ею в период беременности. Это приводит к нарушениям в нервной системе ребенка, что, в свою очередь, тормозит у него формирование навыков сдерживать позывы к мочеиспусканию.
• Иногда удерживать мочу не позволяют патологии внутренних органов мочевой системы, травмированный, недоразвитый или ослабленный мочевой пузырь или мочеточники.
• Инфекции мочевыделительной системы также могут спровоцировать недержание мочи и слишком частое мочеиспускание.
• Не так давно врачи выявили еще одну причину – гормональную. К энурезу может привести, как выяснилось, недостаточная выработка гипофизом гормона вазопрессина. Именно этот гормон помогает организму спать спокойно, несмотря на вырабатываемую почками мочу. Вазопрессин делает её концентрацию выше, а количество – ниже. При недостатке вазопрессина в мочевом пузыре скапливается такая же неконцентрированная жидкость, что и днем, в таком же объеме, с которым детский мочевой пузырь не справляется.
Лечение энуреза у ребенка 7 лет.
Если ребенок 7 лет регулярно писается ночью в постели, это доставляет ему сильный дискомфорт. В силу возрастных особенностей дети 7 лет очень восприимчивы и ранимы, поэтому ситуация с недержанием мочи негативно влияет на психологическое равновесие ребенка, его самооценку и общение со сверстниками.
Учитывая, что 7 лет – возраст, когда ребенок только вступил в школьную жизнь, такой удар по психике может отразиться на всем дальнейшем развитии и процессе социализации. Именно поэтому не стоит затягивать с лечением энуреза. Разумеется, лечить недержание мочи у ребенка 7 лет должен врач, так как самолечение может не просто не принести пользу, но и нанести вред здоровью малыша. Поэтому не стоит ждать, что чадо всё «перерастёт», в особенности если энурез вторичный (то есть появился после продолжительного «сухого» периода).
Главное при лечении – верно выясненная причина. Чтобы определить источник заболевания, специалист тщательно обследует пациента. У ребенка берут на анализы мочу и кровь, исследуют мочевой пузырь и почки с помощью ультразвука, смотрят ритм эпизодов мочеиспускания и объем выделяемой мочи. Может также потребоваться консультация невролога и психолога, если врач увидит в этом необходимость.
После диагностики специалист назначает лечение. Медикаментозное лечение заключается, чаще всего, в воздействии на гормональную систему и психологическое состояние ребенка. Недостаток гормона вазопрессина компенсируется препаратом Минирин, который представляет собой десмопрессин – синтетический аналог «родного» вазопрессина. Также может быть назначено успокоительное растительного происхождения для снижения уровня стресса.
Конкретные лекарственные препараты назначаются в каждом из случаев – например, антибиотики при инфекциях мочевыделительной системы и т.д.
Исход лечения во многом зависит и от отношения родителей к заболеванию ребенка. Атмосфера поддержки и участия поможет пациенту быстрее справиться с психологическим дискомфортом и положительно отразится на его самочувствии.
Мамы также могут оказать помощь врачу при обследовании – вести дневник с расписанием «сухих» и «мокрых» ночей ребенка. К слову, сегодня уже доступно специально разработанное приложение для смартфонов «Сухие ночи – счастливые дни», позволяющее не только отмечать «неудачные» ночи, количество эпизодов мочеиспускания в сутки, но и объем выпиваемой ребенком жидкости. Так что с этой новинкой удобно еще и контролировать питьевой режим.
Ночной энурез у детей 9 лет
Недержание мочи в дневное время и во время ночного сна – явление для маленьких детей естественное. Поначалу малыш только учится верно распознавать сигналы организма и правильно на них реагировать. С 1 до 3 лет эта способность формируется, а к 4 годам обычно процесс завершается – и ребенок уже самостоятельно просыпается на горшок или может сходить в туалет наутро.
Однако около 15% детей к 5 годам продолжают мочиться во сне, так как не могут контролировать мочеиспускание. Пять лет – своеобразный порог между нормой и патологией. После этого возраста ребенку уже диагностируется энурез, так как здоровый организм к этому времени должен был научиться сдерживать позывы к мочеиспусканию.
Ночной энурез у ребенка 9 лет проблематичен не только с точки зрения физиологии, но и психологии. Ведь к этому возрасту малыш вступает в фазу активной социализации – в его жизни уже должны присутствовать школа, кружки, секции, детские лагеря. Ребёнку с энурезом об этом приходится забыть. Он стесняется своего недуга, не может остаться с ночевкой у сверстников, боится общения, так как другие дети могут догадаться и начать дразнить… В итоге больной замыкается в себе. Все это плохо отражается на развитии в подростковом возрасте, ситуация с энурезом усугубляется.
Чем лечить энурез у детей 9 лет?
Непонятно, чем руководствуются родители, ожидающие, пока ребенок 9 лет «перерастёт» энурез. «Перерасти» недержание мочи дети могут к пяти годам, если к тому времени неконтролируемое опорожнение мочевого пузыря сохраняется, нужно обращаться к врачу.
Лечить энурез в домашних условиях различными травами и мазями собственного приготовления тоже не является правильным решением – эффект если и будет, то только временный и поверхностный. Дело в том, что отварами зачастую можно снять на какой-то период симптомы заболевания, но не устранить его причину. Почему? Потому что причина энуреза никогда не ясна сразу, чтобы ее выяснить, необходимо тщательное обследование. Провести его можно только у специалистов в центре лечения.
После УЗИ, анализов, сбора анамнеза и прочих диагностических мер, врач определяет источник заболевания и решает, как лечить энурез у ребенка 9 лет.
Как правило, лечебный процесс не ограничивается медикаментами, а состоит из комплекса процедур – физиотерапевтических, лечебного массажа и гимнастики, а в случае необходимости и консультации у психолога или невролога. Ведь в ряде случаев энурез провоцируют психологические проблемы и стрессы.
Часто бывает, что признаки энуреза исчезают уже на первой неделе лечебного курса, однако рекомендации врача следует соблюдать весь назначенный период времени.
Ребенок 9 лет ночью мочится: что делать мамам?
Несмотря на то, что «главным действующим лицом» в лечении энуреза у ребенка 9 лет является врач, от родителей зависит многое. Вот некоторые рекомендации, которые помогут:
• Когда ребенок 9 лет ночью мочится в постели, он испытывает стыд и вину перед родителями, которым приходится просыпаться и менять за ним простыни и пижаму. Научите его делать это самостоятельно, это позволит и отдохнуть вам, и ощутить себя полезным ребенку.
• Купите энурезный будильник. Его принцип работы направлен на выработку условного рефлекса: как только первые капли влаги попадают на датчик, прикрепленный к пижаме, другая часть будильника реагирует и будит ребенка.
• Следите за микроклиматом в семье. Конечно, порой бывает трудно скрыть раздражение после очередной ночной «аварии», однако ребенок еще больше страдает, видя такое отношение. Гораздо эффективнее продемонстрировать ему незначительность его проблемы и объяснить, что это такое же заболевание, как, например, простуда, так что стесняться ему нечего.
• Следите за питьевым режимом ребенка. Количество потребляемой им жидкости следует сократить во второй половине дня, а за несколько часов до сна – прекратить давать воду вообще.
• Проконтролируйте меню – мочегонные продукты должны быть исключены. Еда должна быть богата витаминами и микроэлементами.
• Заведите дневник мочеиспусканий ребенка – это поможет врачу оценить характер и степень заболевания. Сегодня уже разработано специальное приложение для смартфонов, которое позволяет отмечать всю важную информацию. Дневник «Сухие ночи – счастливые дни» доступен для разных операционных систем. Тучкой отмечайте «мокрую» ночь, а солнышком – «сухую». Кроме того, в приложении можно вести контроль за питьем ребенка и делать расчеты по соотношению объема выпитой жидкости и пропорций мочевого пузыря.
Ночной энурез у детей | ГУЗ «Детская специализированная психоневрологическая больница № 2»
В статье отражены современные представления о ночном энурезе, распространенность которого среди детей 6-летнего возраста достигает 10%. Представлены существующие варианты классификации этого состояния, описаны этиология и вероятные патогенетические механизмы ночного энуреза. Отдельный раздел посвящен проблеме контроля за функцией мочевого пузыря у детей, включая такие мультидисциплинарные аспекты, как генетические факторы ночного энуреза, циркадный ритм секреции некоторых важнейших гормонов, регулирующих экскрецию воды и солей (вазопрессин, атриальный натрийутретический гормон и т.д.), а также роль урологических нарушений и психопатологических/психосоциальных факторов. Для врачей различных специальностей интерес представляет та часть статьи, которая посвящена вопросам диагностики ночного энуреза, а также дифференциальной диагностике и современным подходам к лечению этого вида патологии у детей (как медикаментозным, так и немедикаментозным). В предлагаемой статье обобщен собственный опыт авторов и данные отечественных и зарубежных исследований последних лет в области изучения различных аспектов ночного энуреза у детей.
Ключевые слова: энурез, ночной энурез, десмопрессин
Расстройства акта мочеиспускания по типу энуреза известны с глубокой древности. Первые упоминания об этом состоянии встречаются еще в древнеегипетских папирусах и относятся к 1550 году до н.э. Термином «энурез» (от греческого «enureo» – мочиться) обозначают недержание мочи. Ночным энурезом называют недержание мочи по достижении возраста, в котором ожидается достижение контроля за функциями мочевого пузыря [1]. В настоящее время в качестве такого критерия определяют 6-летний возраст.
Мальчики страдают ночным энурезом в два раза чаще, чем девочки, по другим данным это соотношение составляет 3 : 2 [2, 3].
Вообще считается, что ночное недержание мочи является скорее не болезнью, а представляет этап в развитии контроля за физиологическими отправлениями. Различными аспектами лечения энуреза занимаются врачи самых разных специальностей: детские неврологи, педиатры, психиатры, эндокринологи, нефрологи, урологи, гомеопаты, физиотерапевты и т.д. Такое обилие специалистов, участвующих в разрешении проблемы ночного энуреза, отображает все разнообразие причин, приводящих к возникновению у детей недержания мочи.
Распространенность. Ночной энурез – чрезвычайно частое явление в детской популяции, относящееся к числу возраст-зависимых состояний. Принято считать, что в возрасте 5 лет этим состоянием страдают 10% детей, а к 10-летнему возрасту – 5%.
Впоследствии, по мере взросления, распространенность ночного недержания мочи значительно снижается; среди 14-летних подростков энурезом страдает около 2%, а к 18-летнему возрасту – лишь каждый сотый индивид [4]. Хотя эти показатели свидетельствуют о высокой частоте спонтанных ремиссий, даже среди взрослых ночным энурезом в общей популяции страдают около 0,5%. Частота встречаемости энуреза зависит не только от возраста, но и от пола ребенка.
Классификация. Принято выделять первичный (персистирующий) ночной энурез (если пациент никогда не имел контроля за мочевым пузырем) и вторичный (приобретенный, если ночное недержание мочи появляется после периода стабильного контроля за мочеиспусканием), а также осложненный и неосложненный (к неосложненным относят случаи ночного энуреза, при которых объективно отсутствуют отклонения в соматическом и неврологическом статусах, а также изменения в анализах мочи) [2, 5, 6]. Таким образом, у пациентов с первичным ночным энурезом физиологический рефлекс торможения мочеиспускания («сторожевой») изначально не сформирован и эпизоды «упускания» мочи сохраняются по мере взросления ребенка, а при вторичном энурезе ночное мочеиспускание возникает после длительного «сухого» периода (свыше 6 месяцев) [1]. При этом отмечается, что первичный ночной энурез встречается в 3-4 раза чаще, чем вторичный. Кроме того, ранее нередко выделяли так называемые «функциональную» и «органическую» формы энуреза. В последнем случае подразумевалось, что имеют место патологические изменения со стороны спинного мозга при дефектах развития. К функциональным формам энуреза относили ночное (реже – дневное) недержание мочи вследствие воздействия психогенных факторов, дефектов воспитания, перенесенных травм (включая психические) и инфекционных заболеваний (включая инфекции мочевыводящих путей) [2].
По-видимому, такая классификация является несколько условной. H.Watanabe (1995) после обследования представительной группы пациентов с использованием ЭЭГ и цистометрографии (1033 ребенка) предлагает выделять 3 типа ночного энуреза: 1) тип I (характеризуется ЭЭГ-ответом на растяжение мочевого пузыря и стабильной цистометрограммой), 2) тип IIa (характеризуется отсутствием ЭЭГ-ответа при переполнении мочевого пузыря, стабильной цистометрограммой), 3) тип IIb (характеризуется отсутствием ЭЭГ-ответа на растяжение мочевого пузыря и нестабильной цистометрограммой только во время сна) [7]. Этот автор расценивает ночной энурез типов I и IIa, как, соответственно, умеренную и выраженную дисфункцию пробуждения, а ночной энурез типа IIb – как латентный нейрогенный мочевой пузырь.
Если у ребенка отмечается недержание мочи не только в ночное, но и в дневное время, то это может означать, что он испытывает какую-либо проблему эмоционального или неврологического плана. Что касается ночного энуреза, то он нередко отмечается у детей, которые исключительно крепко спят (так называемая «профундосомния»).
Невротический энурез чаще встречается среди застенчивых, пугливых, «забитых» детей с поверхностным нестабильным сном (такие пациенты обычно очень переживают по поводу имеющегося дефекта). Неврозоподобный энурез (бывает первичным и вторичным) характеризуется сравнительно безразличным отношением к эпизодам энуреза на протяжении длительного времени (до подросткового возраста), а впоследствии усиленными переживаниями по этому поводу [2].
Имеющаяся классификация энуреза не вполне отвечает современным представлениям об этом патологическом состоянии. Поэтому J.Noorgard и соавторы предлагают выделять понятие «моносимптоматический ночной энурез», который встречается у 85% пациентов [1]. Cреди пациентов с моносимптоматическим ночным энурезом выделяют группы с ночной полиурией или без таковой, реагирующих или не реагирующих на терапию десмопрессином, и, наконец, подгруппы с нарушениями пробуждения или дисфункциями мочевого пузыря.
Этиология и патогенез. При ночном энурезе этиология является чрезвычайно мультифакториальной. Нельзя исключить, что это патологическое состояние включает несколько подтипов, различающихся по следующим признакам: 1) время появления (с рождения или, по крайней мере, после 6-месячного периода стабильного контроля за мочевым пузырем), 2) симптоматология (только ночной энурез – моносимптоматический или сочетанное недержание мочи в ночное и дневное время), 3) реакция на десмопрессин (хороший или плохой ответ), 4) ночная полиурия (наличие или отсутствие) [8]. Высказывается предположение, что ночной энурез представляет целую группу патологических состояний с различной этиологией [9]. Тем не менее принято рассматривать 4 основных этиологических механизма недержания мочи: 1) врожденное нарушение механизмов формирования условного «сторожевого» рефлекса, 2) задержка становления навыков регуляции мочеиспускания, 3) нарушения приобретенного рефлекса мочеиспускания из-за воздействия неблагоприятных факторов, 4) наследственная отягощенность [10].
Основные причины энуреза. Среди причин возникновения ночного энуреза можно перечислить следующие: 1) инфекции, 2) пороки развития и нарушения функций почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, 3) поражения нервной системы, 4) психологические стрессы, 5) неврозы, 6) расстройства психики (реже) [1, 2]. Именно поэтому прежде всего необходимо бывает убедиться, что у ребенка с недержанием мочи отсутствуют признаки воспаления со стороны мочевого пузыря (цистит) или какие-либо другие нарушения со стороны мочевыделительной системы (нужно сделать соответствующие анализы мочи и провести все необходимое обследование по назначению нефролога или уролога). Если мочеполовая система у ребенка не имеет патологии, то можно предположить, что нарушается передача мозгу информации о переполненности мочевого пузыря, то есть имеет место частичная незрелость центральной нервной системы.
Появление в семье второго (или очередного) ребенка вполне ожидаемо может привести к «мокрым ночам» у его более старшего брата (или сестры). При этом старший ребенок как бы «инфантилизируется» и разучивается контролировать мочеиспускание в виде осознанного или неосознанного протеста против кажущегося дефицита внимания, любви и ласки со стороны родителей, всецело озабоченных, в первую очередь, «новым» ребенком. Подобная ситуация иногда встречается при таких типичных ситуациях, как переход в другую школу, перевод в другой детский сад или даже переезд на новую квартиру.
Ссоры между родителями или развод также могут привести к аналогичной ситуации, как и излишняя строгость в воспитании и физические наказания детей.
Контроль за функцией мочевого пузыря. Существуют значительные индивидуальные колебания в сроках становления стабильного самостоятельного контроля за мочеиспусканием. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов показывают, что контроль за актом мочеиспускания в период ночного сна формируется позже, чем аналогичная функция при бодрствовании в дневное время: примерно у 70% детей – к 3 годам, у 75% детей – к 4 годам, свыше 80% детей – к 5-летнему возрасту, у 90% детей – к возрасту 8,5 лет [11].
Не подлежит сомнению, что контроль за функцией мочевого пузыря (и ночной энурез) зависят от ряда факторов: 1) генетических, 2) циркадного ритма секреции ряда гормонов (вазопрессин и др.), 3) наличия урологических нарушений, 4) задержки созревания нервной системы, а также 5) психосоциального стресса и некоторых видов психопатологии [1, 6].
Генетические факторы. Среди генетических факторов внимания заслуживают семейный анамнез, тип наследования, а также локализация патологического (дефектного) гена.
Скандинавские исследователи обнаружили, что при условии наличия энуреза в анамнезе у обоих родителей, риск появления ночного энуреза у их детей составляет 77%, а если энурезом страдал лишь один из родителей – 43% [12, 13].
Генеалогический метод исследования близнецов показал, что уровни конкордантности по энурезу для монозиготных близнецов почти в 2 раза выше, чем для дизиготных: соответственно 68 и 36%. Cравнительно недавно проведено соответствующее генотипирование и установлена генетическая гетерогенность по энурезу с вероятными локусами генетических нарушений в хромосоме 13 (13q13 и 13q14.2), – этот регион в настоящее время известен под названием «ENUR1», а также на хромосоме 12q. H.Eiberg (1995) указывает, что к формированию ночного энуреза причастен один аутосомно-доминантный ген с пониженной пенетрантностью, то есть подверженный влиянию со стороны факторов окружающей среды и/или других генов [15].
Среди мальчиков 70% монозиготных близнецов характеризовались конкордантностью по ночному энурезу против 31% у дизиготных близнецов мужского пола [12]. Среди девочек указанное соотношение составляло, соответственно, 65 и 44% (статистически достоверных различий не выявлено). По-видимому, среди девочек генетическое влияние не столь значимо, как для мальчиков.
Циркадный ритм секреции некоторых гормонов (регулирующих экскрецию воды и солей). В норме у индивидов отмечаются выраженные циркадные (околосуточные) вариации в выработке и осмоляльности мочи, причем ночью происходит выработка меньших объемов (концентрированной) мочи. В детском возрасте этот циркадный паттерн частично регулируется вазопрессином, а частично атриальным натрийуретическим гормоном и системой ренин-ангиотензин-альдостерон [15].
Вазопрессин. Исследованиями на волонтерах продемонстрировано, что сниженное мочеобразование в ночное время (около половины от такового в дневное время) обусловлено повышенной секрецией вазопрессина [16]. Сравнительно недавно было обнаружено, что некоторые пациенты с ночным энурезом и полиурией прекрасно реагируют на терапию десмопрессином [17]. Но среди этих детей есть небольшая группа пациентов с нормальным циркадным ритмом секреции вазопрессина (они не реагируют на названную терапию, как и дети с отсутствием ночной полиурии) [18]. Не исключено, что у этих детей нарушена ренальная чувствительность к вазопрессину и десмопрессину, как и у пациентов без ночной полиурии (с нормальными колебаниями циркадных колебаний мочеобразования, осмоляльности мочи и секреции вазопрессина).
Другие осморегулирующие гормоны. Повышенная секреция атриального натрий-уретического гормона и сниженная секреция ренина и альдостерона при обструктивных апноэ во сне объясняют увеличение мочевыделения и экскреции натрия в ночное время [19]. Высказывается предположение, что сходный механизм может иметь место при ночном энурезе у детей.
Однако имеющиеся данные указывают, что у детей с ночным энурезом секреция атриального натрийуретического гормона характеризуется нормальным циркадным ритмом, а система ренин-ангиотензин-альдостерон также не претерпевает изменений [20].
Урологические нарушения. Не подлежит сомнению, что недержание мочи (в том числе, ночное) нередко сопровождает заболевания и аномалии строения органов системы мочевыделения, выступая в роли основного или сопутствующего симптома. Характер указанных урологических нарушений может быть воспалительным, врожденным, травматическим и сочетанным.
Тривиальная инфекция мочевых путей (например, цистит) может способствовать возникновению энуреза (особенно часто это бывает у девочек).
Задержка созревания нервной системы. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что энурез чаще встречается среди детей с задержкой темпов созревания нервной системы. Нередко ночной энурез развивается у детей на фоне органических поражений головного мозга и так называемой «минимальной церебральной дисфункции» вследствие влияния неблагоприятных факторов и патологии периода беременности и родов (антенатальное и интранатальное патологическое воздействие). Заслуживает внимания то обстоятельство, что помимо задержки темпов созревания нервной системы у детей с энурезом зачастую отмечаются сниженные показатели физического развития (масса тела, рост и т.д.), а также задержка полового созревания и несоответствие костного возраста календарному («отставание» ядер окостенения).
Что касается пациентов, у которых энурез отмечается на фоне умственной отсталости (для них вообще характерно значительное запаздывание или отсутствие формирования адекватных навыков опрятности), при последующем назначении терапии большее значение следует придавать психологическому возрасту детей (а не календарному).
Психопатология и психосоциальный стресс у пациентов с ночным энурезом. Ранее наличие ночного энуреза напрямую связывали с психологическими расстройствами. Хотя ночной энурез может у части пациентов сочетаться с наличием психиатрической патологии, это чаще происходит при вторичном энурезе с эпизодами дневного недержания мочи [21]. Распространенность ночного энуреза выше среди детей с умственным отставанием, аутизмом, синдромом дефиц