ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО — ГБУЗ ЯНАО
Почти каждый второй новорожденный ребенок имеет физиологическую желтушку — это не опасное явление. Однако желтеть кожные покровы малышей могут и по другой причине – вследствие так называемой гемолитической болезни новорожденных-последствия у которой зачастую оказываются значительно серьезнее .Если вашему малышу поставили этот диагноз — не отчаивайтесь!
При своевременном оказании медицинской помощи все процессы в его маленьком организме быстро придут в норму и риск поражения нервной системы будет устранен.
Чтобы понять каковы же будут последствия гемолитической болезни, для начала надо понять, что из себя представляет данное заболевание и почему его срочно нужно лечить .Остановимся на примере гемолитической болезни новорожденных при групповой несовместимости , т.к. она встречается чаще и протекает несколько легче, чем при резус-конфликте. В данном случае мама имеет первую группу крови 0 (I), а плод – другую, чаще вторую А(II) или третьюВ(III). В основе этой болезни лежит массивный распад эритроцитов плода вследствии несовместимости его крови и крови матери. «Гемолиз» в переводе с латинского языка — разрушение.
Будущая мать имея первую группу крови -не имеет антигенов. Обозначим на картинке организм матери знаком «минус». А будущий ребенок, т.е. плод имеет вторую группу крови, т.е. в его крови есть антиген. На картинке обозначим плод знаком «плюс».При наличии антигена у плода иммунная система матери начнет считать этот антиген как чужеродный агент-враг и начнет вырабатывать против этого антигена защитные антитела(JgG). Эти антитела могут начать вырабатываться рано — еще во время беременности, а могут появиться практически в процессе родов. Чем меньше срок беременности, при котором начали вырабатываться антитела, тем больше их накапливается и тем вероятнее более тяжелое заболевание малыша. Эти антитела устремляются в кровь к плоду через плаценту, оседают на эритроцитах ребенка и начинают их разрушать. Их разрушается очень много, из разрушенных эритроцитов высвобождается большое количество пигмента билирубина. Этот билирубин является «плохим», он называется непрямым билирубином и является очень токсичным. Он должен обезвреживаться в печени. Но так как при рождении у ребенка ферментная система печени незрелая (она дозревает постнатально), она не сможет утилизировать полностью весь билирубин, его очень будет много, а его особенностью является накапливаться в тех тканях организма, которые содержат жир, то идеальным местом накопления билирубина будет подкожная жировая клетчатка и клинически мы будем видеть желтуху кожи. Кроме этого вы должны знать, что эритроциты еще выполняют функцию доставки кислорода ко всем органам. А раз они разрушаются, то функция кислородоснабжения нарушается, и в первую очередь будет страдать один из наиболее уязвимых и пока еще не слишком развитых органов новорожденных — мозг, ведь он в первую очередь нуждается в кислородной подпитке.
Почему непрямой билирубин является токсичным? Потому что он повреждает клетки сердца, печени и в большей степени клетки мозга, возникает билирубиновая интоксикация, характеризующаяся вялостью, срыгиваниями, рвотой, патологическим зеванием, снижением мышечного тонуса. А при высоких критических показателях выше 340 мкмольл у доношенных детей и при показателе 160 мкмоль/л у недоношенных возникает “ядерная желтуха”- это билирубиновая интоксикация мозга, когда ядра клеток мозга прокрашиваются билирубином: появляется мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, резкий «мозговой» крик, ребенок реагирует на все раздражители, выбухает большой родничок, подергиваются мышцы, появляются судороги, косоглазие, нарушение дыхания.
Яркость желтушного оттенка зависит от количества этого пигмента в организме новорожденного. Желтуха может возникать рано (возможно, даже в первые сутки жизни ребенка) и сохраняется в течение длительного времени. Характерно увеличение печени и селезенки, Цвет кожи ребенка — ярко-желтый, могут быть прокрашены склеры — белки глаз. Если есть анемия, а она обязательно есть, т.к. эритроциты погибают, то малыш будет бледным и желтуха может казаться не такой яркой.
При поздно начатом лечении последствия гемолитической болезни могут быть опасными – от гибели малыша до тяжелых неврологических расстройств с признаками детского церебрального паралича, задержки психофизического развития, глухоты, нарушения речи.
Легкие и средние формы патологии редко( до10%) могут оставлять легкую задержку моторного развития при удовлетворительном состоянии умственных способностей; расстройство поведения; нарушение функций движения, косоглазие, нарушение слуха и речи. Дети с перенесенной ГБН плохо переносят прививки, склонны к развитию тяжелых аллергий и часто и длительно могут болеть инфекционными заболеваниями; зубы часто подвержены разрушению эмали и кариесу.
Дети , перенесшие ГБН, должны наблюдаться врачом- невропатологом в поликлинике и получать реабилитационное лечение.
И в заключении хочу сказать, что даже поняв самую малость из выше описанного мною, любой разумный человек, в том числе тот, кто по роду деятельности далек от медицины, способен понять последствия гемолитической болезни.
Статью подготовила Кононова Наталья Федоровна заведующая отделением организации медицинской помощи детям в образовательных организациях ГБУЗ ЯНАО «Губкинская городская больница».
Беременность и резус
- Консультативная помощь врача-специалиста.
- ПЦР-диагностика — определение резус-фактора плода в крови резус-отрицательной матери генетическим методом.
- Фенотипирование.
- Внутривенное введение иммуноглобулина методом дозированного титрования.
- Лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ).
- Введение резонатива.
Отрицательный резус-фактор и беременность
Все родители мечтают о рождении здорового малыша. Многие риски, связанные со здоровьем малыша, сегодня являются управляемыми. Это значит, что некоторые, даже очень тяжелые и опасные заболевания предотвратимы, главное – не упустить время. Например, ситуация, связанная с развитием гемолитической болезни у плода и новорожденного. Многие слышали, что при наличии резус-отрицательной принадлежности крови у матери, возможно развитие иммунологического конфликта между матерью и плодом по системе резус, что является в дальнейшем причиной тяжелой гемолитической болезни, от которой малыш может страдать уже внутриутробно, но немногие могут в деталях объяснить, что же это такое, и как быть, если это напрямую касается Вас.
Сначала разберемся, что же такое резус-фактор.
Резус-фактор – это особый комплекс белков (его называют также D-антигеном), который находится на поверхности эритроцитов. Его можно определить лабораторными методами (по анализу крови). Большинство людей в популяции имеет D-антиген. О таких людях говорят, что они резус-положительны. У меньшей части населения (около 15-18%) антигена D в клетках крови нет; таких людей называют резус-отрицательными.
Резус-фактор передается по наследству, причем унаследовать его ребенок может как от матери, так и от отца. Если мать резус-отрицательна, а отец резус-положителен, существует высокая вероятность того, что ребенок унаследует положительный резус-фактор отца. Тогда окажется, что в крови у матери нет D-антигена, а у плода он есть. Иммунная система матери может воспринять проникающие в ее кровь эритроциты плода, как чужеродные, и начать бороться с ними, синтезируя антитела. Эти антитела имеют очень низкую молекулярную массу, способны проникать через плаценту в кровоток плода и разрушать эритроциты плода, вызывая гемолитическую болезнь у плода. Такое патологическое состояние, при котором происходит синтез антител называется резус-иммунизацией.
Чем же опасна резус-иммунизация?
Основная роль эритроцитов – перенос кислорода к органам и тканям организма. При массовом разрушении этих клеток органы плода начинают испытывать кислородное голодание. Но это еще не все. При распаде эритроцитов высвобождается особое вещество — билирубин, которое оказывает токсическое действие на сердце, печень, нервную систему плода. Билирубин окрашивает кожу ребенка в желтый цвет (”желтуха”). В тяжелых случаях билирубин, оказывая свое токсическое действие на клетки головного мозга, вызывает необратимые последствия вплоть до тяжелой инвалидизации и гибели малыша.
Уровень опасности возрастает с каждой последующей беременностью. Иммунная система матери обладает способностью «запоминать» чужеродные белки (резус-антиген плода) и при повторной беременности отвечает еще более быстрым и массивным выбросом антител, которые могут очень быстро проникнуть через плаценту в кровоток ребенка и привести к тяжелейшему внутриутробному страданию и даже к гибели малыша еще до рождения.
Поэтому факторами риска для резус-отрицательной женщины являются:
- Рождение Rh-положительного ребенка в прошлом (если после родов не был введен специальный препарат — анти-резус иммуноглобулин)
- Случаи внутриутробной гибели плода в прошлом
- Внематочная беременность
- Выкидыши и аборты
- Переливание Rh-несовместимой крови до беременности
Первая беременность у резус-отрицательной женщины, как правило, протекает без осложнений. Поэтому существует тенденция сохранять первую беременность, ни в коем случае не прерывая ее, если на это нет серьезных медицинских показаний.
Что же делать?
К счастью, следует отметить, что во всем мире заболеваемость новорожденных детей гемолитической болезнью плода вследствие резус-конфликта снижатется. И происходит это потому, что в практику широко внедрены методы резус-профилактики, которая проводится резус-отрицательным женщинам во время беременности и после рождения резус-положительного малыша. Да, как и в случае всех без исключения заболеваний, легче предотвратить проблему, чем лечить последствия уже развившегося тяжелого резус-конфликта.
На сегодняшний день единственным (и эффективным) профилактическим методом для предотвращения этой патологии остается введение специального препарата –
Профилактическая вакцинация проводится дважды – во время беременности (дородовая профилактика) и сразу после родов (послеродовая профилактика).
Остановимся на этом подробнее.
Этап дородовой профилактики направлен на защиту существующей беременности.
Если беременность развивается без осложнений («все идет по плану»), женщине проводится профилактическое введение анти-D-иммуноглобулина на 28-32 неделе беременности. Вводится специально установленная доза, которая обеспечивает защиту малыша до конца беременности. Это плановая дородовая профилактика.
В случае возникновения опасных ситуаций, которые многократно повышают риск развития резус-конфликта, проводится экстренная дородовая профилактика. К таким ситуациям относятся:
- Осложнения беременности: выкидыш; угроза выкидыша, сопровождающаяся кровянистыми выделениями
- Травмы живота во время беременности (например, после падения или в автомобильной аварии)
- Лечебные и диагностические вмешательства во время беременности: амниоцентез, хориальная биопсия, кордоцентез
В этих случаях для защиты плода может потребоваться дополнительное введение препарата.
Этап послеродовой профилактики направлен на защиту Вашей будущей беременности.
Если после родов выясняется, что ребенок резус-положителен, матери назначается еще одна инъекция анти-D-иммуноглобулина . Введение препарата необходимо произвести как можно быстрее, не позднее 72 часов после родов. Если вакцинация произведена позже, ее эффективность снижается и Вы не можете быть уверены в том, что сделали все, что было необходимо, для защиты Вашего следующего малыша.
Внимание! Такую же профилактику анти-D-иммуноглобулином женщины должны обязательно получить и в том случае, если:
— произошел выкидыш в сроке беременности 5-6 недель и более
— было произведено прерывание беременности в сроке беременности 5-6 недель и более
— была сделана операция по поводу внематочной беременности
В этом случае это тоже защита Вашей будущей беременности и Вашего будущего ребенка. Введение препарата также нужно произвести в первые 72 часа.
Защитное действие анти-D-иммуноглобулина продолжается лишь до 12 недель, поэтому при каждой последующей беременности необходимо повторное профилактическое введение.
Не стоит расстраиваться, если у Вас отрицательный резус-фактор. Выполняйте все предписания врача и у вас родится здоровый малыш!
Козлякова Ольга Владимировна,
Зав.отделением акушерской иммуногематологии ГЦТ
кандидат медицинских наук
последствия по группе крови для ребенка
При диагнозе «гемолитическая болезнь новорожденных» последствия могут быть очень тяжелыми. Такое заболевание возникает, при несоответствии резус-фактора крови маетери резус-фактору будущего ребенка. Эта патология развивается, когда кровь матери и будущего ребенка не совмещается по резус-фактору. Повлиять на этот процесс очень сложно, но возможно. Последствия гемолитической болезни новорожденных зависят от типа патологии. Без помощи медиков это состояние проходит только на начальных стадиях развития.
Клинические формы патологии
Гемолитической болезнью новорождённых (ГБН) называют патологию, которая развивается еще в период беременности или сразу после родоразрешения. Из-за несовместимости резус-факторов крови матери и ребенка, антитела из организма женщины начинают интенсивно разрушать эритроциты ребенка.
Эта болезнь является одной из самых распространенных проблем и может вызвать анемию или желтуху.
Из-за разрушения эритроцитов антителами в сыворотке крови повышается уровень билирубина и развивается анемия. Если количество билирубина сильно превышает норму, то головной мозг и другие, жизненно важные органы ребенка подвергаются токсическому воздействию.
При этом возникает анемия, и недостаток гемоглобина стараются восполнить с помощью компенсаторных механизмов. Это приводит к увеличению размеров печени и селезенки.
Различают такие формы болезни:
- Отечную. Она считается самой опасной и протекает очень тяжело. Патологический процесс начинается еще во время беременности. Это значительно повышает риск выкидыша, а если ребенок родился, то у него может нарушиться обмен веществ, снизиться количество белка в организме, будут отекать ткани. Дети с такой проблемой рождаются очень бледными, с ярко выраженными отеками.
- Желтушную. Эта форма заболевания проявляется чаще других. Это состояние развивается через день либо два после родоразрешения. То, как будет протекать болезнь, зависит от времени возникновения желтухи. Чем раньше она появилась, тем хуже. Если билирубин в крови повышается, то ребенок становиться вялым, постоянно спит или кричит, рефлексы ухудшаются. При тяжелой степени патологии билирубин попадает в ядра головного мозга, из-за чего может выбухать большой родничок, возникают судороги мышц. Разрушение эритроцитов приводит к тому, что в печени застаивается желчь. Это явление имеет такие симптомы, как темная моча, бесцветный кал и зеленоватый цвет кожи. Такое состояние может сохраняться долгое время.
- Анемическую. Это самое легкое проявление патологии. Она возникает потому, что уровень гемоглобина в крови сильно понижен. Заметить проявления этой проблемы можно на протяжении нескольких дней после рождения. Иногда эта форма не проявляется за такой короткий срок, поставить диагноз удается через несколько недель после рождения. Для ребенка это чревато последствиями в виде увеличения печени и селезенки. При этой форме увеличение концентрации билирубина в крови незначительное.
Как ставят диагноз
Для постановки диагноза при резус-конфликте используют следующие виды диагностики:
- Антенатальную. Такую диагностику необходимо проводить еще до рождения ребенка, если кровь женщины отрицательная, были аборты, выкидыши или рождения мертвых детей. Если у будущей матери отрицательный резус, то ей необходимо три раза пройти процедуру выявления противорезусных антител.
- А также на третьем триместре беременности проводят трансабдоминальный амниоцентез, то есть прокалывают плодный пузырь и проверяют воды на билирубин, белок, железо, глюкозу.
- О том, что может произойти ГБН, могут подсказать результаты ультразвукового исследования.
- Об этом можно понять по увеличенному животу плода и утолщению плаценты.
- Постнатальную. Этот вид диагностики выполняют после рождения ребенка, основываясь на его внешнем и внутреннем состоянии. Изучают кожные покровы на предмет желтухи или анемии, а также оценивают состояние печени и селезенки. После этого проверяют кровь на гемоглобин и количество эритроцитов, берут анализ мочи на билирубин.
После проведения обследования все результаты сопоставляют и ставят диагноз.
Как лечат гемолитическую болезнь
Если ребенок родился в тяжелом состоянии, то назначают переливание крови, гемосорбцию и плазмаферез.
Переливание крови
В некоторых случаях необходимо перелить другую кровь. Ребенку делают кровопускание, а после этого вливают другую кровь. С помощью этой процедуры из организма выводится лишний билирубин, антитела, восполняется недостаток эритроцитов и повышается уровень гемоглобина.
Эту процедуру назначают доношенным детям, если:
- непрямой билирубин обнаружен в количестве, значительно превышающем норму;
- уровень гемоглобина ниже, чем 100 г/л. Такое состояние называют тяжелой анемией.
Так как на данный момент риск заражения ВИЧ или гепатитом возрос, то проводят вливание эритроцитной массы того же резуса, что и кровь ребенка.
Гемосорбция
Посредством гемосорбции кровь очищают от вредных веществ. Для этого с помощью специального аппарата кровь пропускают через сорбенты, которые и обладают очищающими свойствами. Они поглощают токсины и улучшают состояние крови.
Плазмаферез
Посредством специального прибора у ребенка выкачивают необходимый объем крови, удаляют из нее плазму. Именно в этом элементе крови скапливаются токсические вещества. После очищения ее вводят обратно в организм.
Легкое течение гемолитической болезни новорождённых последствия также имеет, поэтому необходима помощь медиков. В этой ситуации улучшение состояния ребенка осуществляют с помощью консервативных методик.
Снизить уровень билирубина пытаются:
- белковыми препаратами и глюкозой, введенными внутривенно;
- назначают индукторы микросомальных ферментов печени;
- для нормализации обменных процессов в организме, функционирования печени назначают витамины С, Е, группы В и кокарбоксилазу.
Если желчь гуще, чем должна быть, то необходимо лечение желчегонными лекарствами.
А также при гемолитической болезни могут назначить фототерапию. Она заключается в том, что на тело ребенка воздействуют белым либо синим светом флюоресцентной лампы. Процедура способствует выведению непрямого билирубина, находящегося в верхних слоях кожи, с мочой, калом. Многих мам волнует, не ухудшиться ли состояние ребенка, если его кормить грудью.
Доказано, что грудное вскармливание влияет на течение болезни скорее положительно, чем отрицательно.
Антитела, попадая в молоко, разрушаются под воздействием желудочного сока, поэтому можно спокойно кормить ребенка грудью.
Прогноз и профилактика
Какими будут последствия заболевания для здоровья малыша, зависит от того, какая развивается форма гемолитической болезни:
- При проявлении тяжелой форме заболевания ребенок может отставать в развитии, высок риск возникновения церебрального паралича.
- При легких формах болезни возникают проблемы со слухом, развивается косоглазие, нарушаются статические функции.
Необходимо знать, что после гемолитической болезни ребенок становится более уязвимым перед инфекциями, аллергиями и поствакцинальными осложнениями.
Что касается профилактики заболевания, то она больше всего необходима женщинам с отрицательным резусом. Если у матери такая проблема, то в первые сутки после рождения ребенка с положительным резусом вводят антирезус.
Как метод профилактики также рассматривают переливание крови такого же резуса и предупреждение искусственного прерывания беременности.
Гемолитическая болезнь новорождённых может иметь серьезные последствия для организма ребенка и повлиять на всю его дальнейшую жизнь, поэтому необходимо следить за состоянием кожных покровов, чтобы в случае бледности или пожелтения вовремя обратиться к специалистам.
Гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови: последствия, лечение и профилактика
Часто в первые несколько суток после рождения кожа малыша начинает стремительно желтеть. Это явление знакомо неонатологам, которые сразу же назначают обследование малыша и соответствующее лечение.
Однако не все молодые родители знают, как правильно реагировать на подобный симптом и чем он опасен для ребенка. Рассмотрим, что означает диагноз гемолитическая болезнь, каковы причины желтушки и что делать родителям новорожденного?
Гемолитическая болезнь – тяжелое детское заболеваниеЧто такое гемолитическая болезнь и чем она опасна?
Гемолитическая болезнь – довольно тяжелое состояние новорожденного, при котором в крови малыша отмечается массовый распад эритроцитов под названием гемолиз. Ученые объясняют это явление отличием состава крови матери и ребенка.
Есть несколько разновидностей этого заболевания, но наиболее опасно состояние, вызванное несовместимостью крови по резус-фактору. Эта проблема почти в ста процентах случаев возникает у женщин, имеющих отрицательный резус. Если же недуг развивается вследствие отличия групп крови мамы и малыша (по системе АВ0) – его течение менее сложное.
Чаще гемолитическая болезнь новорожденных проявляется изменением цвета кожи – она приобретает желтый оттенок. Однако это лишь один из симптомов развития заболевания. Наиболее опасные проявления можно определить только по результатам лабораторных исследований, УЗИ, допплерографии, нарушениям рефлексов.
Легкая форма заболевания может пройти без последствий, однако и она требует вмешательства специалиста. Если гемолитическую желтуху новорожденных в средней и тяжелой форме не лечить, ребенок может погибнуть. На сегодняшний день существует полностью отработанный механизм профилактики и лечения этого опасного состояния, в связи с чем сценарий заболевания в большинстве случаев благоприятный.
Причины возникновения заболевания у новорожденных
Почему возникает патология? Рассмотрим ее основные причины. Все люди имеют определенную группу крови. Всего их четыре – 0, А, В и АВ (в отечественной медицине используются обозначения I, II, III, IV). Группу присваивают на основании состава крови, в котором присутствуют антигены.
Помимо антигенов, в крови большей части европеоидного населения планеты (около 85%) наличествуют особые белки эритроцитов (антигены D), определяющие резус-фактор. Если у пациента не обнаружен этот белок, его кровь относится к резус-отрицательной группе.
Состав крови у новорожденного может отличаться от родительской (согласно генетической вероятности). Если мать и плод имеют различную группу или резус-фактор, возникают предпосылки для иммунологического конфликта.
В чем заключается это противоречие? Организм женщины воспринимает клетки крови плода как чуждые ему и начинает с ними бороться, продуцируя антитела. Эти частицы попадают в кровоток малыша, проникая через плаценту.
Описанный процесс может начаться уже на 8 неделе беременности, когда у плода формируется резус-фактор и группа крови. Однако чаще массовое проникновение антигенов через плаценту происходит в момент родов. В результате этого у малыша в крови начинается процесс распада эритроцитов – гемолиз.
Такой распад красных кровяных телец становится причиной накопления в тканях детского организма желчного пигмента – билирубина, который провоцирует повреждение жизненно важных органов – печени, селезенки, костного мозга. Особенно опасен этот компонент желчи тем, что может проникать через гемаэнцефалический барьер и нарушать работу головного мозга.
Кроме того, гемолиз значительно снижает уровень гемоглобина в крови, и у малыша возникает анемия. Малокровие – довольно опасное для новорожденного состояние, поскольку способствует кислородному голоданию тканей и органов.
Несоответствие крови по системе АВО (то есть по группе) обычно не ведет к серьезным последствиям. Однако если в период беременности женщина болела ОРВИ, гриппом или иными инфекционными заболеваниями, это увеличивает проницаемость плаценты, что ведет к развитию опасных форм болезни.
По статистике недуг чаще возникает у малышей, у которых не соответствует резус-фактор с материнской кровью. Однако часть специалистов уверена, что иммунологический конфликт по системе АВО – явление не редкое, вот только симптомы его могут быть смазанными и диагноз часто не ставится.
Классификация и симптомы гемолитической болезни новорожденных
Как мы упоминали, гемолитическая болезнь имеет несколько разновидностей. Точнее, их четыре.
Желтушная форма гемолитической болезниРассмотрим эти типы подробнее:
- Желтушная форма гемолитической болезни встречается у новорожденных особенно часто. Это средний по тяжести вид заболевания. Для него характерно появление начальных симптомов лишь на следующие сутки после рождения. Ребенок появляется на свет с нормальным цветом кожи и без видимых патологий. Затем кожные покровы малыша приобретают желтоватый оттенок, который постепенно становится ярче. У ребенка могут быть угнетены рефлексы, увеличивается печень, селезенка.
- Ядерная желтуха или билирубиновая энцефалопатия – опасная интоксикация мозга. Недуг возникает при запоздалой терапии желтушного типа заболевания. Ядерная желтуха проходит в два этапа. Для стартовой фазы характерна расслабленная поза младенца, слабые реакции на раздражители. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, возникают судороги, глаза у малыша широко открыты (рекомендуем прочитать: почему возникают судороги у детей?). Следующий этап – спастический. Ребенок кричит, у него напряжены мышцы, дыхание сбивается. Это заболевание может привести к ДЦП, глухоте, нарушениям речи.
- Анемичная форма – наиболее безобидная. При этом состоянии у ребенка снижен гемоглобин в крови, малыш вялый, ослабленный, плохо сосет грудь. Этот тип болезни отмечается у каждого 10 заболевшего новорожденного и имеет благоприятный сценарий.
- Отечная разновидность представляет собой наиболее опасный случай заболевания. Ребенок рождается с характерными отеками во всех полостях организма – сердечной сумке, плевральном отделе, брюшной полости. Кожные покровы имеют желтый оттенок, при этом выражена бледность. Печень и селезенка увеличены, анализ крови показывает глубокую анемию (рекомендуем прочитать: причины, по которым увеличена селезенка у детей). Такие симптомы могут стать причиной развития сердечной недостаточности и привести к летальному исходу еще в лоне матери или сразу после рождения.
Все разновидности заболевания имеют схожие симптомы – пожелтение кожных покровов, темный цвет мочи, вялость ребенка. Однако наиболее точный диагноз можно поставить лишь на основании лабораторных исследований.
Методы диагностики
Диагностика заболевания проводится на этапе внутриутробного развития плода и после рождения. Рассмотрим методы натальной и постнатальной диагностики.
Если у матери резус крови отрицательный, еще в период беременности врач собирает данные, чтобы составить картину возможных патологий. Учитывается масса информации: несовместимость крови родителей, аборты, выкидыши, предыдущие роды матери.
Не менее трех раз за беременность у женщины выявляется титр противорезусных антител. Тревожные симптомы – скачкообразные значения, их стабильный рост, а также снижение уровня незадолго до родов – могут свидетельствовать о проникновении антител через плаценту.
При наличии риска иммунного конфликта врач назначает исследование околоплодных вод (определяется билирубин, уровень белка, железа, глюкозы и др.). Непременно берутся во внимание результаты УЗИ и допплерографии – утолщение плаценты, многоводие, скорость кровотока в мозговой артерии и т. д.
Если у беременной резус крови отрицательный, скорее всего врачи настоят на анализе околоплодных водПостнатальная диагностика производится на основании обследования младенца после рождения. Это наличие желтухи, контроль билирубина в динамике, эритробластоз, уровень гемоглобина в крови и др. Все показания рассматриваются в комплексе. Иммунологический конфликт по системе АВО, несмотря на благоприятный прогноз, также требует внимания доктора.
Дифферинциальная диагностика проводится с такими состояниями, как наследственная гемолитическая желтуха, сепсис, кровоизлияния, которые могут стать причиной малокровия. Также отсеиваются цитамегаловирусные инфекции и токсоплазмоз.
Желтуха новорожденных может носить исключительно физиологический характер. Ее возникновение обусловлено недостаточной зрелостью ферментов печени и заменой клеток гемоглобина. Как только ферменты начинают вырабатываться в нужном количестве, цвет кожи малыша приобретает нормальный оттенок. Описанное состояние лечения не требует.
Особенности лечения
Лечение желтушного и иного типа гемолитической болезни основывается на тяжести ее течения. Важно быстрее избавить организм от токсинов – продуктов распада эритроцитов. Также требуется терапия по снижению уровня билирубина, чтобы остановить процесс гемолиза (см. также: таблица с нормой билирубина у новорожденных по дням).
Гемолитическая болезнь требует переливания крови, гемосорбции или плазмоферезаВ сложных случаях показано переливание крови, которое делают плоду внутриутробно или после рождения. Другие способы устранения симптомов – гемосорбция (пропускание крови через специальные фильтры) и плазмоферез (удаление из ограниченного объема крови плазмы, содержащей токсины). Однако заменное переливание крови и иные вмешательства имеют четкие показания:
- если непрямой билирубин в пуповинной крови превышает показатель 60 мкмоль/л либо растет со скоростью более чем на 10 аналогичных единиц в час;
- уровень гемоглобина у малыша критический – менее 100 г/л;
- желтуха появилась сразу после рождения или в первые 12 часов.
Следует помнить, что переливания крови часто несут осложнения, большинство из которых связано с нарушением техники процедуры. Используется только свежая кровь, хранившаяся не более 2 дней, и низкая скорость переливания. Помимо этого важно, чтобы эритроцитарная масса была близкой к температуре тела, чтобы избежать остановки сердца.
Также новорожденным, находящимся в тяжелом состоянии, вводят глюкокортикоиды. Данная терапия возможна в течение недели после родов.
Малышам, имеющим более легкие симптомы, показано консервативное лечение. Как правило, это:
- в/в введение глюкозы, белка;
- применение активаторов ферментов печени;
- назначение абсорбентов, которые помогают связать и вывести из организма токсины;
- использование витаминов и препаратов, стимулирующих работу печени и ускоряющих обменные процессы в организме малыша.
Всем деткам с признаками пожелтения кожи назначают фототерапию. Эта процедура подразумевает воздействие на кожные покровы крохи флюоресцентного света (белого или синего). Такие мероприятия выводят из организма непрямой билирубин, трансформируя его в водорастворимые вещества.
Также фототерапия проводится в целях профилактики возникновения гипербилирубинемии, если имела место гипоксия плода, и нарушений терморегуляции. Часто процедуру назначают недоношенным малышам.
Начинать лактацию при гемолитической болезни можно лишь после разрешения лечащего врача. Как правило, прикладывание к груди осуществляется только через три недели после рождения. За этот период из молока матери полностью выводятся антитела, а пока малыша кормят смесью или донорским молоком.
При ГБН прикладывать малыша к груди можно не сразу, как правило, лактацию можно начинать на 3-4 неделе после рожденияПрививки, которые принято делать еще в роддоме, при желтухе могут быть отложены. В частности, БЦЖ делают немного позже.
Последствия гемолитической болезни для ребенка
Последствия гемолитической болезни новорожденных могут отсутствовать вовсе, а могут быть довольно значительными. Все зависит от формы недуга, а также от своевременности и адекватности терапии. При диагностировании легкой формы гемолитической болезни уже к концу второй недели все показатели здоровья ребенка приходят в норму. Впоследствии малыш будет хорошо расти и развиваться согласно своему возрасту.
Если же уровень билирубина превысил критические значения в 340 мкмоль/л, в будущем возможны негативные последствия. К краткосрочным относят развитие ядерной формы заболевания, когда мозг малыша страдает от токсинов. Данная форма может привести к различным психическим нарушениям, развитию детского церебрального паралича, потере слуха.
О развитии ядерной формы можно судить по ригидности мышц на затылке, выпячиванию родничка, подергивании мышц, признакам удушья. Есть также и другие симптомы этого состояния, о которых известно неонатологам.
Малыши, перенесшие тяжелую форму ГБН находятся на учете невропатолога, окулиста и педиатраВысокие показатели билирубина могут сказаться и позже. По статистике у каждого третьего ребенка с подобными симптомами диагностируются нервно-психические нарушения. В связи с этим малыши с тяжелой формой гемолитической болезни после стабилизации состояния находятся на учете невропатолога, окулиста и педиатра.
Некоторым из деток требуется долгий период реабилитации, иным же достаточно пары месяцев для окончательного восстановления. Однако наблюдение специалистов показано и тем, и другим.
Профилактические мероприятия
К профилактическим мерам относят особый контроль состояния беременной женщины, входящей в группу риска.
Пациентки с отрицательным резус-фактором подлежат отдельному учету в женской консультации.
Проводятся следующие мероприятия:
- Сбор анамнеза – предшествующие беременности переливания крови, выкидыши, мертворожденные дети, аборты. Эта информация поможет оценить вероятный уровень антигенов в крови пациентки. Наиболее уязвимы из них уже рожавшие или с наличием абортов в анамнезе, поскольку в этих случаях организм уже готов к «отпору» и вероятность иммунного конфликта высока.
- В критических случаях врач рекомендует сделать инъекцию антирезусного иммуноглобулина, чтобы подавить выработку антител. Такой укол станет профилактикой проблем с новой беременностью.
- Систематический контроль крови беременной на наличие резус-антител. Если их концентрация возрастает, пациентка направляется на профилактическое лечение.
- Часто доктор назначает стимуляцию родовой деятельности уже после 36 недели беременности. Преждевременные роды вызывают из-за высокого риска гемолитической болезни новорожденных, поскольку именно на последнем месяце вынашивания ребенка возрастает проницаемость плаценты и активизируется обмен клетками крови матери и ребенка.
Поделитесь с друьями!
причины, симптомы, диагностика и лечение
Гемолитическая болезнь новорождённых – это патологический процесс, который появляется при несовместимости белков крови женщины и плода по резус-фактору или системе АВ0. Данный патологический процесс ведёт к развитию анемии и желтухи новорождённых, но не является тяжёлой патологией при своевременном лечении. Дети, перенёсшие гемолитическую болезнь, могут иметь склонность к частым инфекционным заболеваниям, аллергическим реакциям.
Причины и факторы риска
Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется желтушностью кожных покровов
Основным фактором развития гемолитической болезни новорождённых является резус-положительный плод и резус-отрицательная мать. Этого невозможно избежать при планировании беременности, поэтому тактику ее ведения надо выстраивать с учетом данного фактора.
Главный причинный фактор в патогенезе гемолитической болезни – это резус-конфликт в предыдущих родах.
Патогенез
Для гемолитической болезни новорождённых необходим пусковой механизм – это конфликт клеток крови мамы и ребёнка. Красные форменные элементы крови, то есть эритроциты плода, воспринимаются как чужие агенты иммунной системой мамы, из-за этого происходит интенсивная выработка антител для того, чтобы уничтожить чужие клетки.
Если у плода Rh-положительные красные клетки, а у матери Rh-отрицательные, то возникает резус-конфликт, так как её организм вырабатывает специальные антитела, способные проходить плацентарный барьер. Попадая в кровеносное русло ребёнка, антирезус-антитела связываются с белками рецепторов, которые расположены на эритроцитах и начинают уничтожать их. Из-за этого у плода уменьшается уровень гемоглобина и увеличивается уровень неконьюгированного билирубина, что приводит к формированию гемолитической желтухой новорождённых. Билирубин способен поражать клетки мозга и вызывать энцефалопатию, которая усугубляется нехваткой кислорода у плода. Помимо этого, неконьюгированный билирубин поражает печень, из-за чего в сыворотке крови увеличивается количество прямого билирубина, ведущего к застою желчи и воспалению печёночной ткани.
Из-за стремительного разрушения эритроцитов развивается гемолитическая анемия, что ведёт к нарушению функций кроветворения и газообмена тканей.
Клинические симптомы
Симптомы: изменение оттенка кожи, повышение температуры тела, осветление кала и потемнение мочи
Выделяют четыре основные формы течения гемолитической болезни новорождённых:
- Анемическая — развивается в 10-20% случаев, проявляется бледноватыми кожными покровами, изменением размеров печени и селезёнки, вялостью ребёнка, отсутствием аппетита, снижением физиологических рефлексов плода.
- Отёчный вариант является тяжёлой формой болезни, проявляется увеличением живота до больших размеров, выраженной отечностью тела, нарушением дыхания, анемией.
- Желтушное течение возникает в 90% случаев. При гемолитической желтухе появляется светлый кал и тёмная моча, кожа становится жёлтой с зеленоватым оттенком, из-за интоксикации повышается температура тела, общее состояние ребёнка ухудшается.
- Летальный исход внутриутробно.
Диагностика
Диагностика: контроль уровня билирубина в крови
Выделяют два вида диагностики данного заболевания: до и после родов.
Пренатальная диагностика:
- Правильно собранный акушерский и гинекологический анамнез – количество прерываний беременности, гемотрансфузии.
- Определение резус-фактора и группы крови обоих родителей.
- Пунктирование пузыря с дальнейшим исследованием состава околоплодной жидкости с определением плотности, уровня белка, минералов, эстрогенов, билирубина.
- Определение количества IgM с помощью иммунологического мониторинга.
- Ультразвуковое исследование плода. При резус-конфликте у ребёнка выявляется гепатоспленомегалия, асцит, специфическая поза Будды. При осмотре плаценты может наблюдаться ее утолщение.
Постнатальная диагностика проводится с первых часов жизни ребёнка:
- Наличие клинических симптомов: желтушность или побледнение кожных покровов, изменение цвета кала и мочи, ухудшение общего самочувствия ребёнка, неврологическая симптоматика, увеличение размеров селезёнки и печени.
- Определение группы крови по AB0 и Rh новорождённого.
- Уровень общего билирубина в динамике и почасовой прирост.
- Общий развёрнутый анализ крови: уменьшение уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, появление молодых ретикулоцитов и незначительное увеличение лейкоцитов.
- Реакция Кумбса позволяет выявить антирезусные антитела к белкам эритроцитов ребёнка.
- Иммунологический тест выявляет увеличение в крови IgM и IgA.
- Определение аллогемагглютинина в сыворотке крови и молоке мамы.
Лечение
Лечение: фототерапия для преобразования непрямого билирубина в водорастворимый
В зависимости от тяжести состояния новорождённого определяют метод медицинской помощи.
Консервативная терапия применяется при лёгком и среднем течении болезни:
- Дезинтоксикационная терапия необходима для выведения из организма ребёнка токсических веществ. Для этого внутривенно вводятся сорбенты, белковые препараты и глюкозо-солевые растворы.
- Для поддержания функции печени назначаются гепатопротекторы, витамины и антиоксиданты.
- Использование фототерапии с лампами зелёного, синего, белого, голубого цвета ведёт к превращению токсического билирубина в кожных покровах в водорастворимый билирубин, который выводится почками.
- Очистительные клизмы в первые минуты после рождения ребёнка. Это необходимо для удаления из кишечника мекония с высоким содержанием билирубина.
При средне-тяжёлом или тяжёлом течение гемолитической болезни срочно требуется:
- Переливание крови, которое позволяет постепенно удалить токсичный билирубин и антитела матери с помощью введения крови донора. Для данной процедуры используют эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.
- Плазмаферез — для удаления антител из плазмы крови.
- Гемосорбция при тяжёлом течении — производится фильтрация крови от токсинов через сорбенты.
Лечение проводится под контролем жизненно-важных показателей. В редких случаях могут возникнуть осложнения: портальная гипертензия, перфорация пупочной вены и кишечника, омфалит, анафилактический шок, тромбоэмболия, сердечная недостаточность, сепсис.
Прогноз
Невозможно предусмотреть последствия гемолитической болезни новорождённых, так как она может протекать как в лёгкой, так и в тяжёлой форме.
При лёгкой форме дети развиваются без особых отклонений. В старшем возрасте иногда наблюдается рахит, астеновегетативный синдром, аллергические реакции.
Тяжёлая форма опасна, может привести к гибели новорождённого или внутриутробной летальности на поздних сроках беременности. Осложнённая гемолитическая болезнь проявляется церебральным параличом, нарушением зрения, слуха, задержкой роста и развития ребёнка.
Дети, которые перенесли гемолитическую болезнь новорождённых, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев. Таким детям рекомендуется получить консультацию специалистов – невропатолога и иммунолога, а вакцинацию БЦЖ им проводят через 3 месяца.
Профилактика
К основным мерам профилактики относятся — устранение факторов риска и причин, которые могут спровоцировать тяжёлую патологию плода.
Так как главный причинный фактор в патогенезе гемолитической болезни – это резус-конфликт в предыдущих родах, то родившей женщине в течение 24 часов после появления на свет малыша нужно ввести иммуноглобулин анти –D. Благодаря этой сыворотке эритроциты плода выводятся из организма мамы, а новые антитела не образуются при следующей беременности.
Если выявлен резус-конфликт, то беременная женщина должна состоять на особом учёте у акушера-гинеколога. Для профилактики назначаются гормональные, антигистаминные, дезинтоксикационные и витаминные препараты. Также могут проводить специфическую гипосенсибилизацию по назначению врача.
Для того чтобы избежать тяжёлых последствий и осложнений, необходимо соблюдать все рекомендации гинеколога, своевременно проходить обследования.
Читайте в следующей статье: повышенный билирубин у новорожденных
Внутриутробная хирургия
Внутриутробная хирургия один из высокотехнологичных разделов перинатальной охраны плода, который подразумевает проведение оперативных вмешательств у внутриутробного плода. Перечень показаний к оперативному вмешательству у плода находящегося в утробе матери достаточно узок и именно по этой причине данный вид помощи не может быть применим в широкой сети родовспомогательных учреждений. Методики внутриутробной хирургии уже по самой своей сути обречены стать эксклюзивными и использоваться только в крупных перинатальных центрах. В НИИ ОММ они представлены на весьма достойном уровне, с результатами которые позволяют уверенно говорить об этих методах не просто как о «модной тенденции», а как об отрасли перинатологии имеющей впечатляющие достижения в настоящем и вполне уверенные перспективы развития в будущем.
Основная задача пренатальной хирургии: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного.
Фетоскопические вмешательства при беременности
Инвазивное внутриутробное вмешательство под контролем УЗИ. Лазерная коагуляция сосудистой ножки крестцово-копчиковой тератомы. |
|
Результаты внедрения пренатальных методов лечения.
Актуальность:
Использование во время беременности современных методов лучевой диагностики позволяет с большой долей вероятности диагностировать внутриутробную патологию плода. На вооружении медиков кроме стандартного ультразвукового исследования имеется четырехмерная реконструкция в реальном времени, МРТ. Новые возможности в области пренатальной диагностики открывает и фетоскопия. Плод в современной медицине стал пациентом. Данное направление начинает развиваться и в нашей стране. Внедряются внутриутробные манипуляции, формируется собственный опыт, основанный на глубоком анализе данных зарубежных коллег.
Инфравезикальная обструкция
Основная цель лечения плода при данной патологии предупреждение вторичной почечной недостаточности и гипоплазии легких.
Критерии отбора для операции
- Срок беременности — до наступления периода жизнеспособности плода;
- Нарушение пассажа мочи носили постоянный характер, при ультразвуковом исследовании регистрировалось маловодие, ИАЖ = 2 см;
- Отсутствовали другие летальные аномалии, нормальный кариотип плода;
- Патология почек носила двухсторонний характер.
С 2009 года проведено 26 стентирований почек у 13 плодов с положительным эффектом. Первично стент устанавливался в сроке беременности 24-27 нед. Перед процедурой проводилось кариотипирование плодов, анализ мочи с определением уровня электролитов, удельного веса для уточнения сохранности функции почек плода. Показания к стентированию: синдром заднеуретрального клапана; двухсторонний гидронефроз III- IVстепени.
|
Стрелкой указан стент в почке внутриутробного плода. |
Эффективность лечения (сохранение функции почек плода) составила 92%.
Гемолитическая болезнь плода.
В НИИ ОММ с 2010 года проведено 192 внутриутробных внутрисосудистых гемотрансфузий у 89 женщин. Диагностика анемии у плода осуществлялась по двум показателям: пиковой систолической скорости в средне-мозговой артерии и кардио-феморальному индексу. Исходы после внутриутробных внутрисосудистых переливаний: Эффективность лечения составило 97 %.
Синдром фето-фетальной трансфузии.
Основная задача внутриутробного лечения: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного
Методы коррекции:
- Коагуляция пуповины одного из плодов.
- Септотомия (часто сочетается с амниоредукцией).
- Лазерная коагуляция сосудистых анастомозов в плаценте.
В результате внутриутробной коррекции 39 ФФТС способом коагуляции плацентарных анастомозов
Эффективность составила 67% «takebabyhome»
Выжило 37 детей (47%), из них 11 двоен (42%). В 15 случаях после коагуляции оставался 1 плод ( 58%).
Осложнения – 33 %:
11% — внутриутробная гибель плодов непосредственно после операции (18 нед, 24 нед).
18% — преждевременное излитие вод,
4% — рецидив ФФТС.
Средний срок родоразрешения 33 (26-39) нед беременности.
В 2010 году проведено 18 септотомий с последующей амниоредукцией под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 20-26 нед;
Эффективность составила 62%
12 операций коагуляции сосудов пуповины при ФФТС III – IV ст. у плодов с ЗВРП более 60%, ВПР из монохориальной двойни в сроке беременности до 21 нед.
Эффективность составила 83%
Общая эффективность лечения ФФТС составила 71 %.
В 90% наблюдался ФФТС III — IV степени.
В 85 % случаев при лазерной коагуляции плацентарных анастомозов ФФТС был корригирован при проведении внутриутробной хирургической операции.
В 85% роды преждевременные в сроках 27 — 36 нед (32 нед).
Синдром обратной артериальной перфузии – лазерная коагуляция сосудов пуповины
¢ 10 операций лазерной коагуляции сосудов пуповины при синдроме артериальной перфузии.
Синдром обратной артериальной перфузии. Ультразвуковое исследование.
В одном случае наблюдалась внутриутробная гибель здорового плода через 24 часа после процедуры.
Эффективность составила 90%.
Средний срок родоразрешения 39 нед беременности(38-40).
В нашем отделении проведена первая в России баллонная окклюзия трахеи плода при диафрагмальной грыже с целью профилактики летальной гипоплазии легких.
проведено 6 операций трахеоскопии (3 операции по установке баллона и 3 операции по его извлечению) на человеческих плодах.
Для оценки степени гипоплазии легких применялась компьютерная система расчета: «TheLungareatoHeadcircumferenceRatio» (LHR), «TheObserved/expectedlung-to-headratio» (o/eLHR), and «TheQuantitativeLungIndex» (QLI)perinatology.com
Эффективность составила 67%.
Моменты оперативного вмешательства на трахее внутриутробного плода |
Гипопластический синдром левых отделов сердца |
Частота данного порока 1 случай на 5000 родов. Он приводит к развитию недостаточной сократительной функции эндокарда и fibroelastosis левого желудочка определяет синдром гипоплазии левых отделов сердца.
Хотя выживание новорожденных у детей с ГЛОС продолжает улучшаться, результаты лечения некоторых пациентов этой группы остаются неудовлетворительными. Одним из самых неблагоприятных факторов риска в причинах перинатальной смертности является закрытое овальное окно. Новорожденные с пренатальным закрытием данной фетальной коммуникации при ГЛОС имеют, по существу, более высокий риск гибели, чем без него. У новорожденных с этим диагнозом присутствуют 2 основные проблемы: (1) глубокая гипоксемии после рождения из-за ограниченного оттока из легочных вен и (2) хроническая легочная венозная гипертензия в период внутриутробного развития, что приводит к увеличению периоперационной заболеваемости и смертности. Таким образом, даже если послеродовой открытие межпредсердной перегородки является быстрым и эффективным, повреждение легочных сосудов может способствовать в дальнейшем снижению эффективности натальной оперативной помощи.
Методы коррекции:
Создание дефекта в межпредсердной перегородке.
У данной группы пациентов действительно дает некоторое преимущество в плане предоперационной подготовки, т.к. новорожденные с дефектом ≥ 3 мм в межпредсердной перегородки имеют большее
насыщение кислородом при рождении и реже нуждаются в срочной послеродовой декомпрессии левого предсердия. В 30 нед беременности нами совместно с сосудистым хирургом под постоянным ультразвуковым контролем проведена внутриутробная вальвулопластика овального окна.
Пациентка П. 27-28 нед беременности. ГЛОС с закрытым овальным окном. |
Пациентка П. 30 нед беременности. ГЛОС открытое овальное окно после внутриутробной вальвулопластики. |
Вальвулопластика атризированного аортального клапана и атриовентрикулярного клапана (Цель : сохранение бивентрикулярного кровотока)
Вальвулопластика атризированного аортального клапана. Схема.
Перечень заболеваний плода, подлежащих хирургической коррекции и внедренных в Уральском НИИ ОММ
Заболевания плода |
Ожидаемые результаты при проведении пренатального вмешательства |
Обструкция нижних отделов мочевыделительного тракта; Поздно выявленные пороки: 2-х сторонние гидронефрозы III-IVст. ( в сроке с 24-34 нед беременности) |
Предотвращение необратимого повреждения почек и гипоплазии легких |
Крестцово-копчиковая тератома (в сроке с 24-34 нед беременности) |
Предотвращение развития сердечной недостаточности |
Введение лекарственных препаратов плоду или в полость матки |
В зависимости от состояния требующего коррекции |
Диафрагмальная грыжа у плода. Внутриутробная коррекция летальной гипоплазии легких у плода в сроке беременности 26-27 нед беременности. |
Увеличение объема легких плода. |
Гипопластический синдром левых отделов сердца. Вальвулопластика аортального, митрального клапанов, овального окна в сроке беременности 23-30 нед беременности |
Сохранение бивентрикулярного кровотока. Открытие закрытого овального окна |
Хирургическое вмешательства на плаценте и экстраэмбриональных структурах.
Вид хирургического вмешательства |
Цели преследуемые выполняемой операцией |
Лазерная коагуляция сосудов пуповины под УЗ-контролем |
Предотвращение развития сердечной недостаточности присиндроме обратной артериальной перфузии |
Лазерная коагуляция сосудистой ножки хорионангиомы при наличии признаков сердечной недостаточности |
Предотвращение развития и (или) прогрессирования сердечной недостаточности |
Рассечение амниотических тяжей. |
Предотвращение развития синдрома амниотических тяжей |
Хирургические вмешательства при фетопатиях.
Клинические ситуации, в которых возможно возникновение показаний к хирургическому вмешательству на внутриутробном плоде. |
Цели преследуемые выполняемой операцией |
Осложнения при монохориальной беременности. Фето-фетальный трансфузионный синдром. Синдром обратной артериальной перфузии. ( с 16 по 32 неделю беременности). |
Предотвращение развития сердечной недостаточности и/ или неврологических осложнений, возникающих при внутриутробной гибели одного из плодов. |
Анемия плода, имеющая различную этиологию, в том числе при гемолитической болезни плода. (с 20 – 33 неделю беременности) |
Предотвращение развития сердечной недостаточности и общего отека плода |
МИФЫ О ДЦП — Благотворительный фонд «Добросердие»
Услышав от врачей диагноз ДЦП, многие родители воспринимают его как приговор себе и своему малышу. Ни один родитель не желает иметь ребенка-инвалида. И естественно, что горе безгранично, если ребенок рождается больным. Подобная реакция взрослых понятна, но в данном случае, первое, что нужно сделать – успокоиться, взять себя в руки и принять уже сложившуюся ситуацию как факт. И чем быстрее мать и отец сумеют адаптироваться к непростой ситуации, тем быстрее это послужит залогом благополучного будущего ребенка с ДЦП, а так же всей семьи.
Со временем тревога и печаль сменяются волнением о том, как обеспечить комфортную жизнь малышу, который в связи со своей болезнью нуждается в постоянном и повышенном внимании. Главное для родителей – любить своего ребенка, принимать таким, какой он есть.
На сегодняшний день существует ряд заблуждений о данном заболевании, в которых попытаемся разобраться.
Миф №1. ДЦП – приговор!
Да, ДЦП – очень сложное заболевание, нарушающее многие процессы в организме. И, разумеется, счастливой и безоблачной жизнь таких малышей не назовешь. Однако сегодня люди с ДЦП живут на порядок лучше, чем 20-30 лет назад. На данный момент существует масса реабилитационных центров, специализированных школ, где ребята получают квалифицированную и безопасную в своих методах коррекционную поддержку. У детей есть возможность полноценного общения со сверстниками и получения образования благодаря интегрированной программе обучения. Многие ребята после окончания школы получают высшее образование, пусть даже иногда дистанционное, у них появляется возможность иметь интересную и нередко прибыльную работу. Ну и, конечно, благодаря всемирной сети интернет многие заводят себе друзей по всему миру.
При ДЦП главная цель лечения – это облегчить ребенку жизнь, обеспечить ему максимальную независимость. И это не только ходьба, но и коммуникации. Именно социальная адаптация – главное условие, помогающее ребенку с ДЦП стать по-настоящему счастливым!
Миф №2. ДЦП – излечим.
Среди родителей часто бытует мнение, что ребенка можно поставить на ноги, но где-нибудь в Германии или Израиле. Конечно, если отправить запрос, то любая клиника вышлет приглашение на лечение. Реабилитационный процесс будет носить комплексный характер, являясь при этом психологически комфортным. Задача таких клиник состоит в том, чтобы, несмотря на болезнь, как можно дольше сохранить возможность ребенка функционировать и ходить. Но, к сожалению, никто не может повлиять на процессы, которые происходят в результате болезни и физиологического старения ткани. Другими словами, нарушения в работе головного мозга на сегодняшний день не исправляются.
Да, ранняя терапия, ежедневная коррекционная работа буквально с первых дней жизни не излечивают, но значительно облегчают жизнь ребенка в будущем.
Миф №3. Дети с инвалидностью рождаются только в неблагополучных семьях.
В 80% случаев возникновения церебрального паралича поражение мозга происходит в период внутриутробного развития плода.
- У большинства детей причиной заболевания является патология беременности матери(токсикоз, угрозы прерывания, а также иммунологическая несовместимость матери и плода, нарушение плацентарного кровообращения, инфекции), что приводит к недоразвитию структур головного мозга ребенка.
- Также одной из причин является гемолитическая болезнь новорожденных («ядерная желтуха»), при которой происходит интоксикация головного мозга ребенка.
- В качестве основных факторов возникновения ДЦП выступают острые или хронические заболевания матери, в первую очередь гипертоническая болезнь, пороки сердца, анемия, ожирение, сахарный диабет, краснуха; прием во время беременности некоторых лекарств, в частности транквилизаторов, а также некоторые действия, связанные с профессиональной деятельностью, алкоголизм, стрессы, психологический дискомфорт, физические травмы.
- Нельзя исключать и осложнения при родах, врачебные ошибки (родовые травмы).
- Закупорка артерии головного мозга и развитый ишемический инсульт (внутриутробный или при родах).
Вывод один: От этого не застрахован никто!
Миф №4. Виноваты прививки!
Часто приходится слышать от родителей, что ДЦП вызвано теми или иными прививками.
Действительно, в вакцине присутствуют консерванты и дополнительные вещества. Но все вакцины прошли испытания и допущены к применению, значит, они не обладают токсическим эффектом. Научных доказательств тому, что они вызывают заболевания, нет. Другое дело, если врач по халатности сделает прививку ребенку, не смотря на предупреждения предусмотренные инструкцией. Вакцина, как и любые другие лекарственные препараты, обладает противопоказаниями, и действует на всех людей индивидуально, поэтому никто не застрахован от побочных эффектов.
Совет, который можно дать мамам, внимательно относиться к прививкам особенно в первые часы после рождения, когда еще не известен иммунный и аллергенный статус ребенка.
Миф №5 Дельфинотерапия нам поможет!
Дельфинотерапия сегодня стала невероятно востребованной, и многими отчаявшимися родителями воспринимается как последняя надежда на исцеление. Действительно ли дельфинотерапия помогает?
Базируется дельфинотерапия на нескольких видах воздействия. Во-первых, это издаваемые дельфинами ультразвуки, которые оказывают на мозг активное воздействие. Во-вторых, оказывается гидродинамическое воздействие благодаря нахождению в потоке воды от плывущего животного и эмоционального воздействия от общения с дельфином.
У метода есть поклонники и противники. Биолог Лори Морино провел массу исследований в Университете Эмори (США) и высказал мнение, что доказанного научного эффекта от плавания с дельфинами нет. И что эмоциональное воздействие от общения с дельфинами дает ровно такой же эффект, как любые положительные эмоции, вызванные другим способом.
Поэтому можно сделать вывод, что дельфинотерапия в большей степени имеет психологическое воздействие. Конечно же, улучшение эмоционального фона может помочь активировать процесс лечения, но глубинные поражения исправить дельфинотерапия не может.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Гемолитическая болезнь новорожденных также называется эритробластозом плода. Это состояние возникает при несовместимости групп крови матери и ребенка.
«Гемолитик» означает разрушение эритроцитов
«Эритробластоз» означает образование незрелых эритроцитов.
«Феталис» относится к плоду
.
ГБН чаще всего возникает, когда мать с отрицательным резус-фактором рожает ребенка от отца с положительным резус-фактором.Когда резус-фактор ребенка положительный, как у отца, могут развиться проблемы, если красные кровяные тельца ребенка перекрещиваются с резус-отрицательной матерью. Обычно это происходит во время родов, когда отслаивается плацента. Однако это также может произойти в любое время, когда клетки крови двух кровообращений смешиваются, например, во время выкидыша или аборта, при падении или во время инвазивной процедуры пренатального тестирования (например, амниоцентеза или взятия проб ворсинок хориона).
Иммунная система матери считает резус-положительные эритроциты ребенка «чужеродными».«Так же, как когда бактерии вторгаются в организм, иммунная система реагирует, вырабатывая антитела для борьбы с этими чужеродными клетками и их уничтожения. Затем иммунная система матери сохраняет антитела на случай, если чужеродные клетки появятся снова, даже во время будущей беременности. «Резус сенсибилизированный».
При первой беременности резус-сенсибилизация маловероятна. Обычно это становится проблемой только при будущей беременности с другим резус-положительным ребенком. Во время этой беременности материнские антитела проникают через плаценту, чтобы бороться с резус-положительными клетками в организме ребенка.Поскольку антитела разрушают эритроциты, ребенок может заболеть. Это называется эритробластозом плода при беременности. У новорожденного такое состояние называется гемолитической болезнью новорожденного.
Младенцы, пораженные ГБН, обычно находятся во второй или более поздней беременности матери после того, как она стала сенсибилизированной с первым ребенком. ГБН из-за несовместимости резус-фактора примерно в три раза чаще встречается у детей европеоидной расы, чем у афроамериканцев.
Когда материнские антитела атакуют эритроциты, они расщепляются и разрушаются (гемолиз).Это вызывает у ребенка анемию. Анемия опасна тем, что ограничивает способность крови переносить кислород к органам и тканям ребенка. В итоге:
Тело ребенка реагирует на гемолиз, пытаясь очень быстро произвести больше красных кровяных телец в костном мозге, печени и селезенке. Это заставляет эти органы увеличиваться в размерах. Новые эритроциты, называемые эритробластами, часто являются незрелыми и не могут выполнять работу зрелых эритроцитов.
При разрушении эритроцитов образуется вещество, называемое билирубином.Младенцам нелегко избавиться от билирубина, и он может накапливаться в крови и других тканях и жидкостях тела ребенка. Это называется гипербилирубинемией. Поскольку билирубин имеет пигмент или окраску, он вызывает пожелтение кожи и тканей ребенка. Это называется желтухой.
Осложнения гемолитической болезни новорожденных могут быть от легких до тяжелых. Ниже приведены некоторые из проблем, которые могут возникнуть:
Во время беременности:
Легкая анемия, гипербилирубинемия и желтуха. Плацента помогает избавиться от части билирубина, но не от всего.
Тяжелая анемия с увеличением печени и селезенки. Когда эти органы и костный мозг не могут компенсировать быстрое разрушение красных кровяных телец, возникают тяжелые формы анемии и поражаются другие органы.
Водянка плода. Это происходит из-за того, что органы ребенка не могут справиться с анемией. Сердце начинает отказывать, и в тканях и органах ребенка накапливается большое количество жидкости.Плод с водянкой подвергается большому риску родиться мертворожденным.
После рождения:
Тяжелая гипербилирубинемия и желтуха. Печень ребенка неспособна обрабатывать большое количество билирубина, образующегося в результате распада красных кровяных телец. Печень ребенка увеличена, анемия продолжается.
Kernicterus. Kernicterus — самая тяжелая форма гипербилирубинемии, возникающая в результате накопления билирубина в головном мозге.Это может вызвать судороги, повреждение мозга, глухоту и смерть.
Ниже приведены наиболее частые симптомы гемолитической болезни новорожденных. Однако у каждого ребенка симптомы могут отличаться. Симптомы во время беременности могут включать:
При амниоцентезе околоплодные воды могут иметь желтый цвет и содержать билирубин.
Ультразвук плода показывает увеличение печени, селезенки или сердца и скопление жидкости в брюшной полости плода, вокруг легких или в коже черепа.
После рождения симптомы могут включать:
Может быть очевиден бледный цвет из-за анемии.
Может присутствовать желтуха или желтый цвет околоплодных вод, пуповины, кожи и глаз. Ребенок может не выглядеть желтым сразу после рождения, но желтуха может развиться быстро, обычно в течение 24–36 часов.
У новорожденного могут быть увеличены печень и селезенка.
Младенцы с водянкой плода имеют сильный отек (припухлость) всего тела и очень бледны.У них часто бывает затрудненное дыхание.
Поскольку анемия, гипербилирубинемия и водянка плода могут возникать вместе с другими заболеваниями и состояниями, точный диагноз ГБН зависит от определения наличия несовместимости по группе крови или группе крови. Иногда диагноз может быть поставлен во время беременности на основании данных следующих тестов:
Исследование на наличие резус-положительных антител в крови матери
Ультразвук — для обнаружения увеличения органов или скопления жидкости у плода.Ультразвук — это метод диагностической визуализации, который использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и оценки кровотока по различным сосудам.
Амниоцентез — для измерения количества билирубина в околоплодных водах. Амниоцентез — это тест, выполняемый для определения хромосомных и генетических нарушений и некоторых врожденных дефектов. Тест включает введение иглы через брюшную стенку и стенку матки в амниотический мешок, чтобы получить образец амниотической жидкости.
Отбор проб крови из пуповины плода во время беременности для проверки на антитела, билирубин и анемию у плода.
После рождения ребенка диагностические тесты на ГБН могут включать следующее:
Исследование пуповинной крови ребенка на группу крови, резус-фактор, количество эритроцитов и антитела
Исследование крови ребенка на билирубин
После постановки диагноза ГБН может потребоваться лечение.Специфическое лечение гемолитической болезни новорожденного определит лечащий врач вашего малыша на основании:
Гестационный возраст, общее состояние здоровья и история болезни вашего ребенка
Степень заболевания
Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
Ожидания по течению болезни
Ваше мнение или предпочтение
Во время беременности лечение ГБН может включать:
Внутриутробное переливание эритроцитов в кровоток ребенка. Это делается путем введения иглы через матку матери в брюшную полость плода или непосредственно в вену пуповины. Может потребоваться введение успокаивающего лекарства, чтобы ребенок не двигался. Возможно, потребуется повторить внутриматочные переливания.
Ранние роды, если у плода развиваются осложнения. Если у плода зрелые легкие, могут быть вызваны роды и роды, чтобы предотвратить ухудшение ГБН.
После родов лечение может включать:
Переливания крови (при тяжелой анемии)
Внутривенные жидкости (при низком артериальном давлении)
Помощь при респираторном дистрессе с использованием кислорода, сурфактанта или механического дыхательного аппарата
Обменное переливание для замены поврежденной крови ребенка свежей кровью. Обменное переливание крови способствует увеличению количества эритроцитов и снижению уровня билирубина. Обменное переливание осуществляется путем попеременной подачи и забора крови в небольших количествах через вену или артерию. Если уровень билирубина остается высоким, может потребоваться повторное переливание крови.
Внутривенный иммуноглобин (ВВИГ). ВВИГ — это раствор из плазмы крови, который содержит антитела, помогающие иммунной системе ребенка. ВВИГ может помочь уменьшить распад эритроцитов и снизить уровень билирубина.
К счастью, ГБН — болезнь, которую можно предотвратить. Благодаря достижениям в дородовой помощи, почти все женщины с отрицательным резус-фактором в крови выявляются на ранних сроках беременности с помощью анализа крови. Если мать имеет отрицательный резус-фактор и не была сенсибилизирована, ей обычно назначают препарат под названием Rh-иммуноглобулин (RhIg), также известный как RhoGAM. Это специально разработанный продукт крови, который может предотвратить реакцию резус-отрицательных материнских антител на резус-положительные клетки. Многим женщинам вводят RhoGAM примерно на 28 неделе беременности.После рождения ребенка женщина должна получить вторую дозу препарата в течение 72 часов, если ее ребенок резус-положительный. Если у ее ребенка резус-отрицательный результат, повторная доза ей не нужна.
Резус-гемолитическая болезнь — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Резус-гемолитическая болезнь развивается из-за зачатия резус-отрицательной женщины от резус-положительного плода и может вызывать широкий спектр симптомов у плода / новорожденный. Ранняя диагностика и профилактика имеют решающее значение в этом состоянии, особенно с учетом известных высоких показателей неонатальной смертности, если она остается недиагностированной.В этом упражнении излагаются патофизиология, оценка и лечение резус-гемолитической болезни, а также роль межпрофессиональной группы в уходе за этими пациентами и улучшении показателей здоровья во всем мире.
Цели:
Описать этиологию резус-гемолитической болезни.
Рассмотрите клиническую картину пациентов с резус-гемолитической болезнью.
Краткое описание ведения пациентов с резус-гемолитической болезнью.
Обобщите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения координации ухода за пациентами с резус-гемолитической болезнью.
Введение
Резус-фактор (резус-фактор) является поверхностным антигеном эритроцитов. Термин «резус» был придуман с тех пор, как впервые был обнаружен у макак-резусов. Система групп крови Rh состоит из нескольких антигенов (более 50), но D, C, c, E и e являются наиболее часто обнаруживаемыми антигенами.[1] D-антиген в основном ответственен за резус-инфекцию из-за своей высокой иммуногенности. Человек может быть резус-положительным или резус-отрицательным в зависимости от наличия или отсутствия антигена D на поверхности эритроцитов соответственно.
Резус-гемолитическая болезнь, также известная как резус-несовместимость, — это состояние, которое возникает, когда женщина с резус-отрицательной группой крови подвергается воздействию резус-положительных клеток крови, что приводит к выработке анти-D антител посредством процесса, называемого изоиммунизация. После такой сенсибилизации эти материнские аллоантитела (иммуноглобулины IgG) могут сохраняться на всю жизнь и свободно перемещаться через плаценту в кровоток плода во время последующих беременностей, где они приводят к разрушению эритроцитов плода после образования комплексов антиген-антитело с их поверхностным D-антигеном.Это приводит к аллоиммунной гемолитической анемии у плода, известной как эритробластоз плода. Тяжесть заболевания во многом зависит от количества иммуноглобулинов, срока беременности и ферментативной активности плода. [2]
При недиагностировании уровень смертности среди новорожденных высок — 24%. Универсальный родительский скрининг на резус-фактор и профилактическое лечение резус-иммуноглобулином значительно снизили уровень неонатальной смертности [3].
Этиология
Есть две основные причины, ответственные за резус-гемолитическую болезнь.Первым является воздействие резус-отрицательной беременной матери на резус-положительные эритроциты плода из-за кровотечения у плода во время беременности, вторичного по отношению к нормальным родам, самопроизвольного или искусственного аборта, внематочной беременности, предлежания плаценты, отсутствия дородового ухода, инвазивных акушерских процедур (кордоцентез , биопсия ворсин хориона, амниоцентез), внешний головной вариант, кесарево сечение или травма.
После сенсибилизации матери из-за образования иммуноглобулинов анти-D IgG будущие беременности подвергаются риску развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) из-за резус-несовместимости, если плод резус-положительный.[4] Эти антитела IgG могут проникать через плаценту и вызывать гемолиз, вызывая тяжелую анемию плода и гипербилирубинемию, что может вызвать неврологические нарушения или смерть. Во-вторых, менее частой причиной несовместимости резус-фактора является переливание резус-отрицательной женщины резус-положительной крови, особенно в экстренных случаях.
Эпидемиология
Различная распространенность людей резус-отрицательного типа во всем мире оказала значительное влияние на заболеваемость во всем мире.15% белых (североамериканцев и европейцев) оказались резус-отрицательными, в то время как только 4–8% африканцев и 0,1–0,3% азиатов имеют резус-отрицательную группу крови. Несмотря на заметное снижение числа зарегистрированных случаев резус-гемолитической болезни благодаря надлежащему пренатальному скринингу и профилактике, 276 новорожденных на 100 000 живорождений в год по-прежнему страдают во всем мире, особенно в развивающихся странах [5].
На юго-западе США уровень заболеваемости в 1,5 раза выше, чем в среднем по стране, вероятно, из-за иммиграционных факторов.Риск смерти и мертворождения среди этих пораженных новорожденных составляет 24% и 11% соответственно, в то время как у 13% пораженных новорожденных развивается ядерная желтуха с самым высоким зарегистрированным уровнем смертности в регионе Восточной Европы / Центральной Азии — 38 смертей на 100 000 живорождений [6]. ] Наличие сопутствующей несовместимости по системе ABO резко снижает частоту этого гемолитического заболевания из-за наличия анти-A / анти-B антител против плода в сыворотке крови матери.
Патофизиология
Сенсибилизация матери зависит от множества факторов, включая объем трансплацентарного кровотечения, степень материнского иммунного ответа и одновременное присутствие несовместимости по АВО.Он поражает 17% беременных с 1 мл резус-положительных клеток и 70% после воздействия 250 мл резус-положительных клеток. [7] Когда резус-положительные эритроциты плода проникают в кровообращение матери после разрушения эмбрионального хориона, который обычно разделяет кровообращение плода и матери, иммунная система резус-отрицательных женщин считает эти клетки чужеродными и вырабатывает первичный иммунный ответ, первоначально вырабатывая антитела IgM.
Как правило, при первой беременности не наблюдается никаких эффектов от Rh-D-опосредованного заболевания, поскольку IgM представляет собой большой пентамер, который не может проникать через плацентарный барьер.Однако во время следующих беременностей последующее воздействие всего 0,03 мл резус-положительных клеток может привести к образованию иммуноглобулинов анти-D IgG, которые свободно проникают через плаценту и связываются с эритроцитами плода, содержащими антиген D-поверхности. Эти покрытые антителами клетки распознаются ретикулоэндотелиальной системой плода, и разрушение этих клеток вызывает высвобождение большого количества билирубина в кровообращение плода. В антенатальном периоде материнские ферменты конъюгации удаляют избыток билирубина, но после рождения из-за ранней недостаточности ферментативной активности глюкуронилтрансферазы у новорожденных появляются желтуха или ядерная желтуха и тяжелая гемолитическая анемия.
Гистопатология
При резус-гемолитической болезни новорожденных в мазке периферической крови видны следующие изменения:
Полихромазия
Анизоцитоз
- 000 Анамнез и физикальное состояние
Необходимо получить подробный анамнез в отношении групп крови Rh матери и отца, предшествующих переливаний крови, предыдущих беременностей, особенно с анамнезом резус-гемолитической болезни, травм или инвазивных акушерских процедур, самопроизвольных или искусственных абортов и введения Rh IgG. осторожно.Медицинский осмотр зависит от тяжести заболевания.
Новорожденные с легкой резус-гемолитической болезнью проявляют только легкую желтуху в течение первых нескольких дней послеродовой жизни. Они восстанавливаются без каких-либо последующих повреждений. Младенцы со средней степенью поражения могут одновременно страдать анемией и желтухой. У серьезно пораженных новорожденных через несколько дней после родов появляется ядерная желтуха из-за отложения неконъюгированного билирубина в тканях центральной нервной системы. Kernicterus характеризуется потерей ранних неврологических рефлексов e.g., рефлекс Моро, рефлекс позы, выпуклый родничок, выгибание головы и пяток назад, как лук, гибкое тело, высокий крик, плохое питание и генерализованные тонико-клонические судороги. Недоношенные младенцы более склонны к развитию неврологических повреждений из-за резус-несовместимости. [8] Приблизительно у 83% новорожденных с ядерной желтерией в более позднем возрасте развиваются стойкие неврологические нарушения.
Тяжелая резус-гемолитическая болезнь также может вызывать опасное для жизни состояние у младенцев, называемое эритробластозом плода, которое характеризуется желтухой и тяжелой гемолитической анемией.Водянка плода является наиболее тяжелой формой эритробластоза плода, которая развивается у младенцев с крайней бледностью и гематокритом менее 5, и связана с более чем 50% летальностью [9] [10]. У новорожденных с данной патологией наблюдаются следующие симптомы: генерализованный отек, плевральный или перикардиальный выпот, сердечная недостаточность с высоким выбросом, экстрамедуллярный кроветворение.
Оценка
Первым шагом в оценке является определение резус-группы крови у каждой беременной женщины в соответствии с рекомендациями Целевой группы профилактических служб США (USPSTF).
Если женщина резус-положительна, дальнейшее обследование не требуется. Если женщина резус-отрицательна, вторым шагом является определение наличия анти-D антител в материнской сыворотке сначала с помощью качественного розеточного теста, а затем с помощью количественного теста Клейхауэра-Бетке. Это подтверждающий тест для количественного определения титров антител, особенно при больших кровотечениях (> 30 мл крови), рекомендованный Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG). Тест Кумба используется для подтверждения положительных титров антител.Уровень титров антител должен быть меньше 1:16, уровень выше этого требует дальнейшего серийного амниоцентеза, начатого уже на 16-20 неделе для определения резус-статуса плода.
Наблюдение за плодом зависит от положительного резус-фактора плода. Обычно это делается с помощью серийного УЗИ органов малого таза, допплера пупочной артерии и допплера средней мозговой артерии (СМА) для контроля роста плода, если резус-положительная мать вынашивает резус-отрицательный плод. Допплер СМА в основном используется для скрининга анемии у резус-положительных плодов.Обычно его проводят каждые 1-2 недели, начиная с 24 недели беременности, с использованием максимальной систолической скорости (PSV) в качестве основного параметра, поскольку она увеличивается у анемичных плодов. [11] Уровень PSV> 1,5MoM требует дальнейшего исследования.
Отрицательный тест на антитела требует дополнительного тестирования на резус-фактор отца. Если у отца резус-отрицательный результат, больше никаких анализов не требуется. Напротив, если отец является гетерозиготным резус-положительным, вероятность того, что плод будет резус-отрицательным или положительным, составляет 50%. Таким образом, в таких случаях или когда группировка по отцовскому резусу невозможна, требуется генотипирование резуса плода либо неинвазивными методами, либо инвазивными методами.Неинвазивное RHD-генотипирование плода проводится в первые 12 недель беременности путем взятия пробы материнской крови, и эта процедура оказалась точной на 97%, со специфичностью и чувствительностью 93% и 100% соответственно при определении резус-статуса [12]. Амниоцентез и взятие проб ворсинок хориона являются предпочтительными инвазивными процедурами для анализа ДНК плода с целью разработки будущего плана лечения. [13]
Если женщина поступает в отделение неотложной помощи для родов без предварительного дородового обследования, то из пуповины младенца берутся образцы крови для определения группы крови и резус-типирования, измерения гематокрита и уровня гемоглобина, а также анализа сывороточного билирубина.Прямой тест Кумбса также выполняется для подтверждения диагноза гемолитической анемии, индуцированной антителами, которая чаще возникает из-за резус-несовместимости, чем несовместимости по системе АВО. Повышенный билирубин, низкий гематокрит и высокое количество ретикулоцитов могут указывать на необходимость раннего обменного переливания крови.
Визуализирующие исследования включают в себя, главным образом, УЗИ органов малого таза, которое может выявить признаки асцита плода, отека мягких тканей, отека кожи головы, плеврального и перикардиального выпота, кардиомегалии и гепатомегалии с портальной гипертензией в случае тяжелого поражения плода.
Лечение / управление
Rh-иммуноглобулины (RhIVIG), представленные около пятидесяти лет назад, оказались чрезвычайно эффективными в качестве основного профилактического лечения при резус-несовместимости. После этого изобретения в 1968 году наблюдалось значительное снижение заболеваемости резус-гемолитической болезнью наряду со снижением на две трети уровня смертности в общенациональном эпиднадзоре [14]. Как обсуждалось ранее, он назначается всем резус-отрицательным женщинам только в том случае, если аллоиммунизация не произошла, если резус-положительный плод носит профилактический характер, либо после аборта или кровотечения у плода.Он обладает способностью покрывать эритроциты плода, имеющие поверхностный антиген D, создавая комплексы антиген-антитело, которые перемещаются через плаценту до активации материнской иммунной системы. Имея короткий период полувыведения 3 месяца, его назначают один раз в течение 28-32 недель антенатально, а затем в послеродовой период в течение 72 часов после рождения ребенка в стандартной дозе 300 мкг (1500 МЕ) на каждые 30 мл цельная кровь плода подвергается материнскому кровообращению. Однако корректировка дозы может производиться в соответствии со степенью кровоизлияния путем оценки количества эритроцитов плода в кровотоке матери с помощью теста на кислотную элюцию Клейхауэра-Бетке, поскольку гемоглобин F сопротивляется кислотной элюции.[15] В случае аборта (<13 недель) следует ввести минимальную дозу 50 мкг (250 МЕ) и полную стандартную дозу в случае выкидыша.
Фототерапия может применяться для лечения желтухи. Однако использование высоких доз ВВИГ значительно сократило продолжительность фототерапевтического лечения. [16]
Обменное переливание крови — еще одна эффективная терапия после фототерапии для лечения неонатальной гипербилирубинемии, что снижает вероятность развития ядерной желтухи у ребенка. [17]
Внутриутробное переливание крови зависит от тяжести анемии плода, которую можно точно оценить антенатально с помощью PSV допплера средней мозговой артерии, который имеет чувствительность и специфичность для прогнозирования любой степени анемии 88.46% и 98,27% соответственно. [11] В послеродовой период уровень гематокрита <30% является показанием для переливания крови. Эти переливания можно проводить внутрисосудистым путем, предпочтительно, или внутрибрюшинным путем в качестве альтернативы.
Дифференциальный диагноз
Резус-гемолитическая болезнь клинически проявляется желтухой, анемией, а сыворотка крови указывает на неконъюгированную гипербилирубинемию. Билирубин конъюгирован и выводится из организма с помощью UDP-глюкуронозилтрансферазы (UGT) 1A1. Дефицит фермента UGT1A1 или чрезмерное производство билирубина ответственны за это состояние.[18] Таким образом, первым шагом является дифференциация физиологической желтухи от других причин патологической желтухи. Физиологическая желтуха, которая проявляется на второй или третий день послеродовой жизни, имеет уровень билирубина менее 12 мг / дл, на 20% чаще встречается у недоношенных детей и обычно проходит в течение первой недели без каких-либо последствий. Желтуха в течение первых 24 часов после рождения или с повышенным уровнем билирубина является патологией и требует подробного исследования.
Наиболее частой причиной патологической гипербилирубинемии является желтуха, вызванная грудным молоком, из-за вероятного дефицита калорий у этих детей, находящихся на грудном вскармливании, и влияния грудного молока на ферментную систему UDP-глюкуронилтрансферазы.[19]
Другими важными причинами этой физиопатологии являются несовместимость по системе АВО, наследственный сфероцитоз, наследственная недостаточность ферментов, фето-материнское кровоизлияние, синдром трансфузии близнецов, талассемия, особенно альфа-талассемия, и тромботические микроангиопатии. Исследования для дифференциации этих состояний от резус-несовместимости включают общий анализ крови с дифференцированием, мазок периферической крови, уровни конъюгированного и неконъюгированного билирубина, тесты функции печени (сывороточный аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза, уровень щелочной фосфатазы) и уровень сывороточного альбумина. маркеры крови для дифференциации причин внутрисосудистого гемолиза от внесосудистых (например,g., уровень лактатдегидрогеназы, уровень гемосидерина в крови и моче, уровень гаптоглобина), количество ретикулоцитов, RDW (ширина распределения эритроцитов), а также прямой и непрямой тест Кумба.
Прогноз
Введение иммуноглобулина Rho (D) значительно снизило заболеваемость резус-гемолитической болезнью. Согласно исследованию, заболеваемость этим гемолитическим заболеванием снизилась с 40,5% до 14,3% на 10 000 рождений в течение первого десятилетия внедрения ВВИГ. [20]
Доступность расширенного дородового скрининга, современных методов диагностики и ультрасовременных учреждений интенсивной терапии, особенно в развитых странах, таких как США, снизила распространенность резус-гемолитической болезни и связанную с ней смертность до минимальный уровень.Однако, как упоминалось ранее, показатели по-прежнему относительно выше в развивающихся странах: около 276 младенцев и новорожденных на 100 000 живорождений. Смертность у младенцев с отечными признаками относительно выше, чем у новорожденных с отечностью.
Осложнения
- Ранний выкидыш или внутриутробная гибель плода из-за гидропических изменений у плода [21]
Анемия плода или новорожденного: тяжелая гемолитическая анемия (гемоглобин <7 г / дл) может развиться из-за чрезмерного иммунного ответа. материнское тело.Это приводит к снижению насыщения кислородом и задержке созревания легких в пренатальном периоде и цианозу с сердечной недостаточностью с высоким выбросом в послеродовой период из-за компенсаторных изменений в сердечных миоцитах из-за снижения способности крови переносить кислород.
- Ядра может развиться, поскольку неконъюгированный билирубин может откладываться в центральной нервной системе новорожденного, вызывая неврологическую дегенерацию, которая может сохраняться в более позднем возрасте даже у 83% новорожденных после разрешения анемии и желтухи.[6]
Возможное рецидивирование осложнений у будущих детей матери
Сдерживание и просвещение пациентов
Связь предотвратимой резус-болезни с высокой заболеваемостью и смертностью заставляет медицинских работников информировать пациентов о важности своевременного внутриматочного скрининга и иммунопрофилактики в третьем триместре во избежание этого. Улучшение доступа к медико-санитарной помощи облегчило медицинским работникам более раннюю диагностику резус-статуса родителей, и это сильно изменило общий результат.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Прочные отношения между врачом и пациентом необходимы для улучшения результатов лечения. Сотрудничество между членами межпрофессиональной команды, в которую в основном входят акушер, главный врач и медсестры. Из-за того, что это заболевание можно предотвратить, специалистам необходимо точно оценивать и обследовать мать и отца в течение первого триместра, а также тщательно контролировать титры антител у резус-отрицательных женщин. Эти уровни антител должны быть <1:16, и если они превышают это значение, проводится инвазивное тестирование для соответствующего лечения.Критическое наблюдение за плодом с помощью допплерографии СМА дает точное представление об анемии плода, указывая, есть ли необходимость во внутриматочной трансфузии или нет. [22]
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Ссылки
- 1.
- Авент Н.Д., Рейд М.Э. Система групп крови Rh: обзор. Кровь. 2000, 15 января; 95 (2): 375-87. [PubMed: 10627438]
- 2.
- Нассар Г. Н., Вехбе К. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 30 июня 2020 г.Эритробластоз плода. [PubMed: 30020664]
- 3.
- Зипурский А. Универсальная профилактика резус-иммунизации. Clin Obstet Gynecol. 1971 Сентябрь; 14 (3): 869-84. [PubMed: 5003669]
- 4.
- Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Blood Rev.2000 марта; 14 (1): 44-61. [PubMed: 10805260]
- 5.
- Зипурский А, Пол В.К. Глобальное бремя резус-инфекции. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Март; 96 (2): F84-5. [PubMed: 21037283]
- 6.
- Bhutani VK, Zipursky A, Blencowe H, Khanna R, Sgro M, Ebbesen F, Bell J, Mori R, Slusher TM, Fahmy N, Paul VK, Du L, Okolo AA, de Almeida MF, Olusanya BO, Kumar P , Cousens S, Lawn JE. Неонатальная гипербилирубинемия и резус-болезнь новорожденных: оценки заболеваемости и нарушений на 2010 г. на региональном и глобальном уровнях. Pediatr Res. 2013 декабрь; 74 Прил.1: 86-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3873706] [PubMed: 24366465]
- 7.
- Hartwell EA. Использование резус-иммуноглобулина: параметр практики ASCP.Американское общество клинических патологов. Am J Clin Pathol. 1998 сентябрь; 110 (3): 281-92. [PubMed: 9728602]
- 8.
- CROSSE VM, MEYER TC, GERRARD JW. Ядерная желтуха и недоношенность. Arch Dis Child. 1955 декабрь; 30 (154): 501-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2011823] [PubMed: 13275980]
- 9.
- Хендриксон Дж. Э., Делани М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: современная практика и будущие исследования. Transfus Med Rev.2016 Октябрь; 30 (4): 159-64. [PubMed: 27397673]
- 10.
- Черник С., Прокитте Х., Метце Б., Бюрер С. Hydrops fetalis — изменились ли диагностический спектр и смертность? J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Февраль; 24 (2): 258-63. [PubMed: 20446894]
- 11.
- Андрей С., Владареану Р. Значение референтных диапазонов для максимальной систолической скорости средней мозговой артерии при ведении беременностей с аллоиммунизацией резус. Маедика (Букур). 2012 Янв; 7 (1): 14-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3484790] [PubMed: 23118814]
- 12.
- Кардо Л., Гарсия Б.П., Альварес Ф.В.Неинвазивное генотипирование RHD плода в первом триместре беременности. Clin Chem Lab Med. 2010 август; 48 (8): 1121-6. [PubMed: 20482298]
- 13.
- Страуструп А., Плафкин С., Савиц Д.А. Влияние осведомленности врача на диагностику кровотечения у плода. Неонатология. 2014; 105 (4): 250-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4012333] [PubMed: 24526231]
- 14.
- Wysowski DK, Flynt JW, Goldberg MF, Connell FA. Резус-гемолитическая болезнь. Эпидемиологический надзор в США с 1968 по 1975 год.ДЖАМА. 1979, 28 сентября; 242 (13): 1376-9. [PubMed: 113567]
- 15.
- Ким Я.А., Макар Р.С. Обнаружение кровоизлияния в мать и плода. Am J Hematol. 2012 Апрель; 87 (4): 417-23. [PubMed: 22231030]
- 16.
- Gottstein R, Cooke RW. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Янв; 88 (1): F6-10. [Бесплатная статья PMC: PMC1755998] [PubMed: 12496219]
- 17.
- Kakkar B, Agrawal S, Chowdhry M, Muthukumaravel PJ, Makroo RN, Thakur UK.Обменное переливание крови при неонатальной гипербилирубинемии: опыт единого центра из Северной Индии. Transfus Apher Sci. 2019 декабрь; 58 (6): 102655. [PubMed: 31636029]
- 18.
- Юэ М.Ф., Чен С., Нгуен Н., Тьюки Р.Х. Влияние развития, генетики, питания и ксенобиотиков на неонатальную гипербилирубинемию. Mol Pharmacol. 2017 Май; 91 (5): 545-553. [Бесплатная статья PMC: PMC5416747] [PubMed: 28283555]
- 19.
- Osborn LM, Reiff MI, Bolus R. Желтуха у доношенных новорожденных.Педиатрия. 1984 Апрель; 73 (4): 520-5. [PubMed: 6709433]
- 20.
- Бергер Г.С., Кейт Л. Использование профилактики резус-фактора. Clin Obstet Gynecol. 1982 июн; 25 (2): 267-75. [PubMed: 6179676]
- 21.
- Zipursky A, Bhutani VK. Влияние резус-болезни на глобальную проблему неврологической дисфункции, вызванной билирубином. Semin Fetal Neonatal Med. 2015 Февраль; 20 (1): 2-5. [PubMed: 25582277]
- 22.
- Ли Л., Насер Дж. Ультразвуковая допплеровская оценка анемии плода при аллоиммунизированной беременности.Australas J Ultrasound Med. 2010 ноя; 13 (4): 24-27. [Бесплатная статья PMC: PMC5024878] [PubMed: 28191093]
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: ведение матери, плода и новорожденного | Гематология, Образовательная программа ASH
По оценкам, в США ежегодно регистрируется от 3/100 000 до 80/100 000 случаев HDFN. 1 Антитела группы крови матери, вызывающие HDFN, могут быть естественными антителами ABO (изогемагглютинины) или развиваться после контакта с чужеродными эритроцитами; последние называются аллоантителами группы крови.Для возникновения HDFN плод должен быть антиген-положительным (передаваться по отцовской линии), а мать должна быть антиген-отрицательной. Несколько исследований изучали распространенность сенсибилизации к эритроцитам. В большой группе из 22 102 женщин в США у 254 (1,15%) женщин были обнаружены аллоантитела к эритроцитам, из которых 18% имели более одного аллоантитела. 2 В Нидерландах распространенность аллоантител к эритроцитам, обнаруженных в первом триместре, составила 1,2%. 3
Наиболее частая причина несовместимости групп крови связана с системой групп крови ABO, причем несовместимость присутствует у 20% младенцев. 4 Однако, поскольку антитела против АВО преимущественно относятся к классу IgM, большинство из них не переносятся эффективно через плаценту. Кроме того, антигены A и B недостаточно развиты на эритроцитах плода. В совокупности это приводит к низкому уровню клинически тяжелой ГБПН из-за совместимости по системе АВО, хотя частота более легких форм заболевания варьируется от 1: 150 до 1: 3000, в зависимости от параметров, используемых для определения случая, таких как уровень билирубина или неонатальный период. анемия. 1 Поскольку материнские антитела ABO присутствуют без предварительной сенсибилизации, HDFN из-за антител ABO может возникнуть при первой беременности и имеет частоту рецидивов до 87%. 1 Это чаще всего наблюдается у матерей группы O с младенцами группы A (европейское происхождение) или младенцами группы B (африканское происхождение).
Наиболее клинически значимые формы HDFN вызываются материнской группой крови. Аллоантитела подклассов IgG1 и IgG, которые вызывают гемолиз более эффективно, чем другие подклассы IgG. IgG1 и IgG3 транспортируются через плаценту рецептором Fc со второго триместра и далее. 5 Попадая в кровоток плода, антитело связывает антиген-положительные эритроциты плода, которые затем выводятся селезенкой плода. Свободный гемоглобин метаболизируется в билирубин, который конъюгируется с материнской печенью. По мере обострения анемии повышается кроветворение плода, что называется «эритробластоз плода», и органы, участвующие в синтезе эритроцитов (печень, селезенка), могут увеличиваться. В наиболее тяжелых случаях портальная гипертензия и снижение синтеза альбумина печенью приводит к низкому онкотическому давлению плазмы, отекам и асциту.«Водянка плода» относится к состоянию обширных излишеств и связанной с ними сердечной недостаточности с высоким выбросом и смерти. 6 Крупное популяционное исследование, проведенное в Швеции, показало, что наличие материнских антител к эритроцитам было значительно связано с неблагоприятными исходами, с относительным риском преждевременных родов 1,4-2,4 и относительным риском мертворождения 1,5-2,6 у матерей с красным цветом кожи. аллосенсибилизация клеток по сравнению с таковыми без. 7
После родов пассивные антитела группы крови могут продолжать влиять на неонатальные эритроциты, вызывая продолжающуюся анемию, пока материнские антитела не исчезнут, что может происходить через несколько недель или месяцев после рождения.При ранней неонатальной анемии уровень билирубина в результате разрушения эритроцитов может быстро повышаться, поскольку метаболический аппарат печени плода еще недостаточно развит. Очень высокий уровень неконъюгированного билирубина может привести к билирубиновой энцефалопатии, которая клинически проявляется острой летаргией и может включать неврологические и мышечные проявления, такие как гипотония, гипертония, слабое сосание, судороги и / или кома. Хронические и необратимые последствия ядерной желтухи, которая представляет собой необратимое повреждение нейронов в результате гипербилирубинемии, включают церебральный паралич, слуховую дисфункцию, умственные или другие нарушения. 6 Младенцы также могут вступить в гипопролиферативную фазу анемии из-за подавления эритропоэтического костного мозга материнскими антителами, а также внутриутробного переливания крови и простого переливания крови (Таблица 1). 8 Низкое производство эритропоэтина младенцем также может способствовать низкому уровню гемоглобина. 9 Поздний гемолиз может по-прежнему вызывать низкие показатели крови и повышенный билирубин.
Таблица 1.Неонатальные проявления анемии HDFN по времени начала
Аллоиммунизация матери является результатом контакта с чужеродными эритроцитами во время предыдущей или текущей беременности, предыдущих переливаний или трансплантации органов. Во время беременности происходит самопроизвольное перемешивание кровообращения плода и матери (кровоизлияние у плода и матери; FMH). Смешивание увеличивается на протяжении всей беременности; 3%, 12% и 45% в I, II и III триместрах соответственно, хотя количество крови плода в кровотоке матери, как правило, очень мало.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, вызванная аллоантителами эритроцитов, редко возникает при первой беременности, потому что самый высокий риск FMH возникает на более поздних сроках беременности, особенно во время родов, а новые аллоантитела с большей вероятностью образуются после родов. Любое физическое нарушение плода или плаценты в утробе матери также увеличивает риск FMH, такого как травма, аборт, внематочная беременность, амниоцентез или многоплодная беременность. 10 После воздействия материнская иммунная система может или не может реагировать на чужеродные антигены эритроцитов. 11 Иммунный ответ на антигены эритроцитов сложен и до конца не изучен. Ясно, что антиген RhD является наиболее мощным иммуногеном из всех антигенов эритроцитов; 85% RhD-отрицательных лиц будут сенсибилизированы (сформируют анти-D) после контрольного заражения путем переливания 200 мл эритроцитов, хотя более свежие данные показывают, что этот показатель намного ниже. 12 Хотя всего от 0,1 до 1 мл RhD-положительных эритроцитов может стимулировать выработку антител, объемы FMH, как правило, небольшие, что способствует относительно низкой частоте аллоиммунизации во время беременности.До того, как в 1968 году была введена иммунопрофилактика Rh (D), у 16% ABO-совместимых D-отрицательных матерей с D-положительными младенцами вырабатывались анти-D-антитела. Однако гораздо меньшее количество (≤2%) вырабатывало анти-D в парах мать / плод, которые были несовместимы по системе ABO из-за опосредованного антителами ABO выведения эритроцитов плода из материнского кровообращения. 13
Хотя RhD остается наиболее распространенной причиной HDFN из-за аллосенсибилизации, другие антигены эритроцитов, как известно, являются обычно этиологическими (Таблица 2).Другие антитела, о которых меньше всего сообщалось, включают E, k, Kp a , Kp b , Ku, Ge, M, Js a , Js b , Jk a , Fy a , Fy. b , S, s, and U. 4 В голландском исследовании случай-контроль с использованием национальной базы данных 900 беременных женщин с сенсибилизацией эритроцитов к не-RhD эритроцитарным антителам были перечислены факторы риска материнской аллосенсибилизации. Факторами, связанными с аллосенсибилизацией эритроцитов у женщин, были предыдущая обширная операция, переливание эритроцитов или тромбоцитов, множественная беременность, наличие в прошлом ребенка мужского пола и оперативное удаление плаценты. 14
Таблица 2. Специфичность антител к эритроцитамв исследованиях женской популяции
Всем беременным женщинам следует пройти тестирование, включая определение группы крови (ABO, RhD) и тест на определение антител (непрямой тест на антиглобулин), который определяет антитела IgG. 15 У пациентов с сенсибилизацией к эритроцитам определяется специфичность антител и происходит начальная стратификация риска.Определенные антитела группы крови, такие как анти-I, -P1, -Le a и -Le b , можно игнорировать, поскольку соответствующие (родственные) антигены не полностью вырабатываются при рождении, эти антитела обычно не являются IgG и клинический опыт установил редкость их возникновения HDFN. 4 Женщины с сенсибилизацией эритроцитов к клинически значимым антигенам эритроцитов (таким как D, E, c, K и т. Д.) Переходят на путь более интенсивного диагностического тестирования и мониторинга.Если отцовство гарантировано, группа крови отца обычно определяется для прогнозирования риска унаследования плода антигена, против которого направлено материнское антитело. Для большинства систем групп крови серологического тестирования группы крови отца достаточно, чтобы предсказать гомозиготность или гетерозиготность антигена. Например, анти-K и анти-k антисыворотки могут обнаруживать K и k антигены, соответственно, и обеспечивать точное прогнозирование риска того, что плод унаследовал антиген группы крови. Для RhD только серологическое тестирование не может предсказать количество генов RhD, которые несет отец, потому что для гена RhD нет аллеля, противоположного антителу.Таким образом, в случае сенсибилизации матери к анти-D рекомендуется отцовское генотипирование для определения количества копий гена RhD. 16 Плоды могут нести 50% -ный риск наследования антигена, когда тестирование определяет отцовскую гетерозиготность по рассматриваемому антигену. Прямое генотипирование плода может определить экспрессию группы крови плода в этих условиях и обеспечить точное прогнозирование риска для плода HDFN у сенсибилизированных матерей. Генотипирование эритроцитов может быть выполнено с использованием генетического тестирования амниоцитов плода (полученного с помощью амниоцентеза или отбора проб ворсинок хориона) или с использованием ДНК плода, полученной из материнской сыворотки. 17 Последняя методология получила широкое распространение благодаря неинвазивному подходу. 18
Для беременных с риском HDFN из-за материнской аллоиммунизации и возможной экспрессии родственного антигена в эритроцитах плода рекомендуется пренатальный уход со стороны врачей-медиков по беременности и родам. Подробный материнский анамнез полезен для определения исходов предыдущей беременности, особенно в случае прошлых мертворождений или гидропических потерь плода, а также для определения потенциальной этиологии вызывающих нарушение антител к эритроцитам.Кроме того, показано УЗИ плода для определения срока беременности и отсутствия асцита. 19
Титр или сила антител к эритроцитам помогает при дальнейшей стратификации, хотя всегда следует помнить об относительно субъективном характере этих анализов. 20,21 Традиционно для обнаружения продолжающейся сенсибилизации используются серийные титры антител, при этом произвольные пороги увеличения силы антител используются для индикации продолжающейся и усиливающейся иммунной стимуляции, предположительно из-за присутствия антигена эритроцитов плода.Если ранее была нарушена беременность, изменение титра не будет надежным показателем увеличения сенсибилизации. Кроме того, лаборатории переливания крови устанавливают критические титры антител, при которых сила антител достигла уровня, который может привести к значительной анемии плода (обычно используются титры 1: 16-32). 4 Однако, поскольку антигены группы крови Kell присутствуют в ранних предшественниках эритроцитов, материнский анти-K с относительно низким титром, например 8, может привести к тяжелой гипопролиферативной анемии. 22 Использование других методов определения силы антител, таких как проточная цитометрия, может быть более точным, чем титры антител. 23
Для беременностей на сроке 16-24 недель или при достижении критического титра антител (в зависимости от материнской истории ранее затронутых беременностей) анемию плода контролируют с помощью измерений допплеровской скорости СМА каждые 2 недели для стратификации риска (Рисунок 1). . 19,24 Корреляционные исследования подтверждают, что использование неинвазивной допплеровской техники MCA в качестве суррогатного измерения для оценки анемии плода. 19 Доплеровские показания, которые> 1,5 кратного среднего (МоМ) очень чувствительны, с частотой ложных срабатываний 12%, поэтому важна тенденция. Также часто выполняется еженедельный мониторинг плода, такой как УЗИ и мониторинг сердечного ритма плода).
Рисунок 1.
Диаграмма допплеровской велосиметрии средней мозговой артерии плода. Адаптировано из Moise 42 с разрешения.
Рисунок 1.
Диаграмма допплеровской велосиметрии средней мозговой артерии плода. Адаптировано из Moise 42 с разрешения.
Когда анемия плода становится от умеренной до тяжелой, на что указывает допплеровское измерение MoM, превышающее 1,5, проводится инвазивное тестирование с помощью кордоцентеза для определения гематокрита плода.Если плод не достиг допустимого срока беременности для родов, а уровень гематокрита <30%, обычно показано внутриматочное переливание. Продукты крови для переливания плода должны быть готовы к началу процедуры для немедленного использования. Внутриматочное переливание крови (ВМТ) выполняется путем введения иглы в пупочную вену с использованием ультразвукового контроля и инфузии эритроцитов с заданным уровнем гематокрита. Выбор продуктов эритроцитов для внутриматочной трансфузии обычно является группой O, резус-D-отрицательным (или -положительным, в зависимости от антител к группе крови матери), с пониженным уровнем лейкоцитов, S-отрицательным гемоглобином, безопасным для CMV (серонегативным по ЦМВ или с пониженным уровнем лейкоцитов), облученные и антиген-отрицательные в отношении материнских антител / антител к эритроцитам.Поскольку авторы сообщают, что существует риск дополнительного образования материнских антител к эритроцитам после IUT, некоторые центры приняли решение о предоставлении проспективно согласованных Rh C, c, E, e и K-подходящих переливаний. 25 Несмотря на это, есть доказательства того, что у женщин, подвергающихся Rh- и K-подобным IUT, по-прежнему образуются дополнительные аллоантитела [к антигенам группы крови Duffy (FY), Kidd (JK) и (MNS) S]. 26 После одной или нескольких процедур IUT кровообращение плода состоит в основном из донорских эритроцитов, поскольку производство костного мозга плода подавляется, а оставшиеся циркулирующие эритроциты разрушаются. 27 Процедура внутриматочной трансфузии сопряжена с 1% -3% риском неблагоприятных событий для плода, таких как инфекция или разрыв плодных оболочек; результаты процедуры в начале второго триместра плохие. 28-30
Небольшие серии пациентов исследовали возможность лечения матери с помощью плазмафереза и / или внутривенного введения иммуноглобулина (ВВИГ) для ослабления действия материнских антител на эритроциты плода с некоторым успехом. 31 Американское общество афереза считает плазмаферез в этом случае категорией II (терапия второй линии) со слабой степенью доказательности. 32 Окончательное решение о родах основывается на заключении лечащего врача, и стандартным является сохранение беременности до тех пор, пока плод не достигнет безопасного гестационного возраста. Для сильно пораженных плодов риск продолжения наблюдения и внутриматочной трансфузии уравновешен, и большинство предлагает роды на сроке 37–38 недель, хотя более ранние роды могут быть оправданы при тяжелой ГБНБ. 24
При рождении связь с материнским кровообращением прерывается, и риск неонатальной гипербилирубинемии значительно возрастает из-за незрелого развития метаболического пути расщепления билирубина в печени новорожденных. Хотя в большинстве случаев желтуха у новорожденных является доброкачественной, лечение гипербилирубинемии имеет решающее значение в неонатальном периоде из-за риска энцефалопатии, вызванной билирубином. 33 Пострадавшим младенцам может потребоваться фототерапия для окисления неконъюгированного билирубина и его экскреции с мочой. Для пациентов с известной HDFN необходимо тщательное наблюдение за уровнями билирубина и гемоглобина, чтобы определить, требуется ли неонатальная обменная трансфузия для вымывания билирубина и материнских антител, и / или если переливания показаны для поддержки способности переносить кислород в ткани. 8 Введение ВВИГ новорожденному использовалось для уменьшения потребности в обменных переливаниях крови и фототерапии, но это не влияет на необходимость дополнительных переливаний, и Кокрановский обзор предполагает, что необходимы дополнительные исследования для определения наилучшего использования IVIG в этой настройке. 8 Когда уровень билирубина достигает критического уровня, показано обменное переливание крови (таблица 3). Выбор продуктов крови аналогичен выбору IUT, однако, поскольку детская цельная кровь также удаляется, блок эритроцитов обычно смешивается с блоком плазмы для создания восстановленной цельной крови. После двухобъемного обменного переливания было заменено около 90% эритроцитов и удалено 50% билирубина. После обменного переливания крови следует провести подсчет тромбоцитов для выявления ятрогенной тромбоцитопении.
Таблица 3.Рекомендации по обменному переливанию крови младенцам 35 недель и более
Гипорегенеративная анемия может длиться в течение многих недель после рождения (таблица 1). Младенцев необходимо тщательно контролировать на предмет клинических признаков продолжающейся анемии, которая, скорее всего, проявляется в плохом кормлении, наиболее аэробной активности новорожденных. У них также может быть увеличенный сон по мере обострения анемии.При продолжающейся анемии продукция ретикулоцитов из костного мозга плода может быть уменьшена, а также могут быть затронуты другие клеточные линии, такие как нейтрофилы. Еженедельный мониторинг ретикулоцитов и гематокрита поможет принять решение о переливании крови, а также обеспечит уверенность в том, что костный мозг восстанавливается.
Профилактика HDFN может быть разделена на первичные и вторичные меры; международных стандартов нет, поэтому страны различаются по профилактическим мерам, включая дозирование и графики дозирования RhIg, а также подход к переливанию.Первичная профилактика направлена на предотвращение аллоиммунизации матери при первой беременности. Это охватывается политикой, применяемой некоторыми службами переливания крови или банками крови, чтобы обеспечить переливание эритроцитов женщинам детородного возраста, которые более согласованы, чем стандартные переливания, для предотвращения индуцированной переливанием сенсибилизации эритроцитов. Например, в некоторых европейских странах блоки K-отрицательных эритроцитов предоставляются женщинам моложе 45-50 лет. Другие страны предоставляют дополнительное сопоставление для антигенов, таких как c и E. 34 В ретроспективном обзоре, проведенном в Хорватии, 48% из 214 беременностей с сенсибилизацией матери к E, K или c имели в анамнезе переливание крови, что позволяет предположить, что сопоставление этих антигенов может быть защитным, однако статус отцовского антигена не сообщается. . 35 Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что определенная доля сенсибилизации матери к группам крови без RhD с клинически пораженным потомством была вызвана самой внутриматочной трансфузией. 26 Таким образом, эти меры могут быть эффективными в снижении заболеваемости HDFN; однако необходимы дальнейшие сравнительные исследования.
Вторичная профилактика HDFN направлена на антиген RhD RBC, учитывая, что RhD-иммуноглобулин (RhIg) доступен для предотвращения синтеза анти-D-антитела наивными RhD-отрицательными иммунными системами после воздействия небольших количеств антигена RhD. Риск развития аллосенсибилизации у RhD-отрицательной матери можно снизить с 16% до <0,1% путем соответствующего введения RhIg. 13 В настоящее время нет других фармацевтических методов лечения, которые могут предотвратить сенсибилизацию группы крови к другим антигенам группы крови.Лаборатория службы переливания крови играет решающую роль в руководстве терапией с RhIg. Беременным женщинам с отрицательным резус-фактором RhIg обычно вводят в 2 временных точках в течение беременности. Первая доза вводится на 28 неделе беременности, как рекомендовано Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG), поскольку большая часть аллосенсибилизации, по-видимому, происходит после этого момента времени, а вторая — после родов RhD-положительного ребенка. 36 Доза 28 недель снижает скорость аллосенсибилизации к RhD с 1.От 5% (только дородовое введение) до 0,1%. Как отмечалось выше, любая процедура или травма, которые увеличивают частоту кровотечения у плода, должны вызывать введение дополнительной дозы RhIg. Антенатальная доза RhIg увеличивается, если с помощью теста Клейхауэра – Бетке объем кровотечения у плода и матери составляет ≥10 мл. Несмотря на то, что тест Клейхауэра – Бетке использовался в течение многих лет, он оказался неточным, и в последнее время внимание было сосредоточено на новых технологиях, таких как проточная цитометрия, для обеспечения более точной количественной оценки объема FMH 37
По мере того, как молекулярные исследования развиваются во всей области медицины, растет и определение группы крови с использованием молекулярных методов.У некоторых пациентов серологические реагенты не позволяют точно определить тип RhD. Наиболее распространенные генетические фоны, которые объясняют эту проблему серологического типирования, называются фенотипами слабого D. Недавно авторы рекомендовали использовать генетическое тестирование RhD для пациентов со слабым фенотипом D для получения точных и действенных результатов для определения группы крови RhD и введения RhIg. 38,39 Необходимы дальнейшие научные исследования для выяснения клинического значения различных генотипов RhD у различных этнических групп и факторов риска неэффективности RhIg. 40 Точное определение RhI-типирования у плода было широко принято в Европе и улучшило возможности управления терапией RhIg. 18
В заключение, HDFN является многогранным заболеванием, которое имеет различные технические аспекты в течение нескольких критических периодов развития плода и новорожденного. Достижения в области медицины плода и матери, такие как изобретение RhIg, IUT и неинвазивного генетического тестирования плода, привели к резкому улучшению результатов HDFN и предотвращению материнской аллосенсибилизации. 41 Дальнейшие достижения в области определения группы крови и неинвазивного тестирования будут способствовать улучшению ухода за матерями и их потомками, страдающими несовместимостью групп крови.
Гемолитическая болезнь новорожденных. Информация о HDN.
Синонимы: резус-гемолитическая болезнь, эритробластоз плода, гемолитическая болезнь новорожденных (HDN)
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDFN) — это состояние, которое возникает в результате трансплацентарного проникновения материнских антител, вызывающих иммунный гемолиз плода. / неонатальные эритроциты.
Патогенез
Антитела, ответственные за гемолиз, могут иметь естественное происхождение (например, антитела против A или B) или могут развиваться в результате сенсибилизирующего события, такого как беременность или переливание крови. Наиболее широко известна резус-аллоиммунизация (греч. Allo = «другой» или «отличный от»), которая начинается с того, что эритроциты резус-положительного плода пересекают плацентарный барьер во время беременности и родов и попадают в кровоток матери. Для развития этой ситуации необходимы резус-положительный отец и резус-отрицательная мать.Внесенные несовместимые антигены вызывают первичный иммунный ответ и стимулируют выработку материнских антител. Должно произойти очень небольшое кровотечение у плода и матери (FMH) (менее 0,1 мл), и большинство из них остается нераспознанным. Первичное облучение также может быть результатом амниоцентеза, биопсии ворсин хориона и кордоцентеза.
Некоторые антигены резуса плода могут вызывать аллоиммунизацию (c, C, d, D, e и E), и это также может происходить с системами Келла, Даффи, ABO и другими системами групп крови.Подавляющее большинство гемолитических заболеваний раньше вызывалось резус-антигеном D, но заболеваемость значительно снизилась при введении резус-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам во время беременности и вскоре после рождения резус-положительного ребенка. [1] Следовательно, несовместимость по системе ABO в настоящее время является самой большой причиной HDFN в западном мире. [2]
При первичном контакте редко возникают какие-либо проблемы, но последующие беременности приводят к выработке большого количества материнских антител против D, и риск увеличивается с каждой беременностью.Они способны проникать через плаценту, где они прикрепляются к эритроцитам плода, которые затем становятся «чужеродными» иммунной системой плода и гемолизируются макрофагами и лимфоцитами плода. Если скорость разрушения эритроцитов превышает скорость производства, это приводит к анемии плода, которая в тяжелой форме может привести к сердечной недостаточности плода, задержке жидкости и отеку (водянке). Распад эритроцитов приводит к высвобождению билирубина, который не является проблемой во время жизни плода, поскольку он выводится через плаценту.Однако после рождения незрелая неонатальная печень не способна справляться с высокой нагрузкой билирубина, и это может привести к тяжелой неонатальной желтухе. Высокий уровень желтухи при отсутствии лечения может привести к необратимому повреждению головного мозга (ядерная желтуха) из-за отложения билирубина в определенных областях мозга новорожденных.
Эпидемиология
Заболеваемость гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) зависит от доли населения с отрицательным резус-фактором риска. Этот показатель варьируется в пределах этнических меньшинств, но в Великобритании он наиболее высок среди кавказского населения (приблизительно 16%).
До того, как стала доступна иммунопрофилактика, ГБН поражала 1% всех новорожденных и была причиной смерти одного ребенка на каждые 2200 рождений. [3]
Анти-D профилактика (в основном послеродовая) и достижения в неонатальной помощи снизили частоту ГБН почти в 10 раз на 21 000 рождений. [4] Смертность, связанная с аллоиммунизацией RhD, снизилась с 46 на 100 000 рождений до 1969 года до 1,6 на 100 000 в 1990 году. [5] Это не может быть полностью связано с иммуноглобулином; изменения в количестве абортов и расовом составе также могут иметь значение.
Одно американское исследование показало, что распространенность аллоиммунизации RhD составляет 6 на 1000 родов, и предполагает, что теперь это следует рассматривать как редкое заболевание. [6]
Факторы риска
[4, 5]- Аллоиммунизация во время первой беременности.
- Аллоиммунизация во время второй или последующей беременности.
- Профилактика не удалась.
- Более 99% женщин имеют FMH менее 4 мл во время родов. У 50% женщин (у которых есть более крупные FMH) они появляются после нормальных родов.Однако следующие клинические обстоятельства с большей вероятностью будут связаны с большим FMH:
- Травматические роды, включая кесарево сечение.
- Удаление плаценты вручную.
- Мертворождение и внутриутробная смерть.
- Травма живота в третьем триместре.
- Многоплодная беременность (при родах).
- Необъяснимая водянка плода.
Презентация
[4]Антенатально первым признаком заболевания является наличие у матери анти-D антител, определяемое непрямым тестом Кумбса.Всем резус-отрицательным женщинам этот тест проводят в Великобритании при первом дородовом посещении.
Регулярное ультразвуковое обследование может выявить водянку плода (см. Ниже) или многоводие.
Младенцы, рожденные от аллоиммунизированных матерей, в легких случаях могут казаться клинически нормальными. Диагностические данные включают желтуху (желтые околоплодные воды, желтый червяк, желтую кожу), бледность и гепатоспленомегалию. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) представляет собой серьезный риск, и часто встречается гипогликемия. Водянка плода может проявляться антенатально в виде многоводия (избыток околоплодных вод) или послеродового периода в виде подкожного отека, перикардиального выпота, плеврального выпота, асцита и гепатоспленомегалии.Возможно утолщение плаценты.
Младенцы, рожденные после внутриутробного переливания крови по поводу пренатально диагностированной ГБН, могут быть серьезно затронуты и иметь очень высокий уровень пуповинного билирубина. Клиническими признаками тяжелой гемолитической болезни являются бледность, гепатоспленомегалия, отеки, петехии и асцит.
Дифференциальный диагноз
[7]Другие причины ГБН
- Системные антитела Rh.
- Антитела системы АВО.
- Антитела системы Келл.
- Антитела системы Даффи (редко).
- MNS и системные антитела (редко).
Другие причины желтухи новорожденных
- Внутриутробные врожденные инфекции (сифилис, цитомегаловирус, парвовирус).
- Дефекты мембраны эритроцитов.
- Дефицит ферментов красных кровяных телец.
- Закрытые кровотечения.
- Гипотиреоз.
- Желудочно-кишечная непроходимость.
- Болезни обмена веществ.
Причины неиммунной водянки плода
- Анемия.
- Сердечная недостаточность из-за аритмии.
- Врожденные пороки сердца.
Исследования
- Косвенный тест Кумбса следует проводить при первом дородовом посещении всем матерям с отрицательным резус-отрицательным результатом. Если тест положительный, титры антител следует контролировать с помощью серийных образцов.
- Другой вариант — неинвазивное резус-генотипирование плода с использованием свободной клеточной ДНК плода, полученной из материнской крови, что позволяет идентифицировать беременность с риском сенсибилизации.Это можно сделать надежно и доступно в Великобритании, но в настоящее время это не универсальная практика. [8, 9]
- Антенатальное ультразвуковое исследование может обнаружить признаки водянки плода (см. Выше). Ультразвуковая допплерография средней мозговой артерии в значительной степени заменила забор крови плода в качестве начального теста для выявления анемии плода. [10]
- Забор крови плода : если допплеровское сканирование подтверждает анемию, следует рассмотреть возможность забора крови плода.Образец можно взять из места введения пуповины или из печеночной вены. Процедура проводится под контролем ультразвукового исследования. Внутрипеченочный участок вызывает меньшие дискомфортные ощущения у плода, но технически труднее. Потеря плода колеблется от 1 до 20% в зависимости от места взятия пробы и состояния плода.
- FBC показывает:
- Анемия, повышенное количество ядер эритроцитов и другие аномалии красных кровяных телец, которые можно увидеть.
- В тяжелых случаях количество ретикулоцитов может достигать 40%.
- При обширном диссеминированном внутрисосудистом свертывании могут наблюдаться шистоциты и клетки заусенцев, а также могут возникать нейтропения и тромбоцитопения.
- Необходимо проанализировать биохимические показатели : гипогликемия может быть результатом гиперплазии островковых клеток и гиперинсулинизма, вторичного по отношению к высвобождению побочных продуктов метаболизма из лизированных эритроцитов.
- Послеродовая диагностика : сразу после рождения любого ребенка у резус-отрицательной женщины кровь из пуповины или ребенка должна быть проверена на группу крови ABO и резус, прямой тест Кумбса, гемоглобин и исходный билирубин.Положительный результат теста Кумбса при несовместимости по ABO или резус-фактору подтверждает диагноз.
Ведение
In utero
Как только образцы крови подтвердят анемию, следует начать переливание с отрицательно упакованными клетками группы O, сопоставленными с материнской кровью. Лучше всего это делать в 18 недель, но при необходимости можно брать пробы и в 16 недель. Внутривенное переливание крови под контролем УЗИ через пупочную вену должно быть предпочтительнее внутрибрюшинного пути, поскольку последний более труден для отечного плода и вызывает больше осложнений.Дальнейшие переливания должны быть продиктованы серийным допплеровским сканированием. После успешной трансфузии роды следует ожидать в срок от 37 до 38 недель. Если возникнут осложнения, следует рассмотреть возможность родоразрешения на сроке 32 недели. Способ родов может быть продиктован акушерскими соображениями. [3]
В будущем терапия будет включать избирательную модуляцию материнской иммунной системы, что сделает необходимость внутриматочных переливаний крови редкостью. [6]
После родов
[3]- 50% детей, рожденных от матерей с высокими титрами материнских антител, имеют нормальные уровни гемоглобина и билирубина, но их следует контролировать на предмет развития поздней анемии через 6-8 недель. .
- У 25% заболевание средней степени тяжести, и им может потребоваться переливание крови. Значительная гипербилирубинемия может развиться в течение первых 24 часов после рождения, что может потребовать фототерапии, чтобы избежать ядерной желтухи.
- Остальные 25% будут иметь тяжелое заболевание и либо родиться мертвыми, либо иметь водянку плода.
- Когда ожидается тяжелая ГБНБ, при родах должен присутствовать педиатр, обученный реанимации новорожденных, и свежая O-отрицательная кровь должна быть немедленно доступна. Ребенку с тяжелой гемолитической болезнью требуется немедленная реанимация и поддерживающее лечение, включая стабилизацию температуры с последующим обменным переливанием крови.Могут потребоваться дополнительные переливания крови и фототерапия.
- Было показано, что раннее введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) младенцам с тяжелой гемолитической болезнью снижает гемолиз, пиковые уровни билирубина и необходимость обменного переливания крови. [11]
Осложнения
Поздние последствия ядерной желтухи (экстрапирамидные, слуховые и зрительные аномалии и когнитивный дефицит) иногда возникают, но редко наблюдаются при успехе современного лечения. [3] Другие возможные осложнения включают анемию с поздним началом, болезнь «трансплантат против хозяина», инфекции и различные метаболические нарушения.
Тромбоз воротной вены и портальная гипертензия могут возникать у детей, которым проводят обменное переливание крови. [12]
Один метаанализ показал значительную связь между несовместимостью резус-резус у плода и матери и шизофренией. [13]
Прогноз
Общая выживаемость составляет 84-90%. [6] Обращение водянки в результате внутриматочного лечения связано с улучшением перинатального исхода, но, если оно не изменится, выживаемость составляет всего 39%. [3]
Нейроразвитие обычно нормальное (> 90%). [14]
Профилактика
[4, 5]Обычная антенатальная анти-D профилактика (RAADP) с использованием анти-D иммуноглобулина должна проводиться всем резус-отрицательным женщинам, которые еще не были сенсибилизированы. Его можно вводить в виде двух доз анти-D иммуноглобулина по крайней мере 500 МЕ на 28 и 34 недели или в виде большой разовой дозы 1500 МЕ на 28 неделе беременности.Лечение также показано после других сенсибилизирующих событий, таких как аборт, выкидыш, амниоцентез, внематочная беременность и травма живота.
После родов необходимо провести типирование по ABO и Rh D на пуповинной крови, и если будет подтверждено, что ребенок D-положительный, всем D-отрицательным, ранее несенсибилизированным женщинам следует предложить не менее 500 МЕ анти-D иммуноглобулина в течение 72 часов после Доставка. Образцы материнской крови следует проверять на наличие FMH и вводить дополнительную дозу в соответствии с результатами FMH.
См. Отдельную статью об анти-D (Rho) иммуноглобулинах.
Требуются дальнейшие исследования анти-D, который представляет собой , а не из плазмы крови человека. [14]
История
HDN была впервые описана французской акушеркой у пары близнецов в 1609 году. Позже это было названо фетальным эритробластозом, когда Луи К. Даймонд и его коллеги осознали взаимосвязь между эритробластами в кровообращении. , анемия, отечность плода и желтуха. Система групп крови резус была идентифицирована в 1940 году, а связь между резус-гемолитической болезнью и аллоиммунизацией была признана в 1953 году.
Гемолитические болезни новорожденных Артикул
.Непрерывное образование
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного — это несоответствие эритроцитов матери и их плода, которое может вызвать значительную заболеваемость и смертность. К счастью, смертельные последствия этого расстройства стали редкими при надлежащем применении иммунопрофилактики. Однако, чтобы избежать фатальных последствий этого расстройства, жизненно важно незамедлительное выявление и лечение.В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного межпрофессиональной командой.
Цели:
- Опишите этиологию и эпидемиологию гемолитической болезни плода и новорожденного.
- Обзор патофизиологии гемолитической болезни плода и новорожденного.
- Краткое описание лечения гемолитической болезни плода и новорожденного.
- Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения гемолитической болезни плода и новорожденного и улучшения результатов.
Введение
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDFN) — это иммуноопосредованное заболевание красных кровяных телец (RBC), при котором материнские антитела атакуют эритроциты плода или новорожденного. [1] [2] HDFN может вызвать значительную заболеваемость и смертность, особенно в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.Эффекты HDFN варьируются от легкой анемии до водянки плода у плода и гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденного. [1] [3] Благодаря раннему выявлению, лечению и профилактике этого заболевания заболеваемость и распространенность HDFN экспоненциально снизились за последние 50 лет [1].
Этиология
Существует два основных механизма, с помощью которых материнские антитела нацелены на антигены эритроцитов плода или новорожденного:
- Несовместимость по системе ABO
- Кровоизлияние у плода
Несовместимость по системе ABO — это врожденное несоответствие между группами крови матери и плода.[4] И наоборот, аллоиммунизация из-за кровотечения у плода (FMH) является приобретенным иммуноопосредованным механизмом, который обычно влияет на последующие беременности, а не на беременность, при которой происходит FMH. [2] [5]
Эпидемиология
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного была впервые описана доктором Луи К. Даймондом в 1932 году, когда он написал об эритробластозе плода у новорожденного на основании мазков периферических тканей [6]. Иммунопрофилактика с отрицательным резус-фактором D (RhD) была впервые введена в 1968 году, что снизило заболеваемость HDFN с 1% всех новорожденных во всем мире (с 50% смертностью) до 0.5%. [1] Частота HDFN снизилась еще больше до 0,1% при введении дородовой иммунопрофилактики RhD [2]. Однако, несмотря на адекватную иммунопрофилактику RhD, примерно у 1–3 из 1000 резус-отрицательных женщин сегодня все еще развивается аллоиммунизация. Таким образом, важно сохранять бдительность в отношении развития HDFN. [1]
Rh несовместимость зависит от расы, этнической принадлежности и факторов риска. Группа крови с отрицательным резус-фактором преобладает у белых рас (15%) по сравнению с афроамериканцами (от 5% до 8%) или азиатами и коренными американцами (от 1% до 2%).Среди белых женщин вероятность спаривания с резус-положительным мужчиной у резус-отрицательной женщины составляет 85%. [1] Эта часто встречающаяся резус-несовместимость увеличивает риск HDFN с любым событием FMH.
Достаточно всего 0,1 мл крови плода, поступающей в кровоток матери, чтобы вызвать аллоиммунизацию. [7] Фактически, от 15 до 50% беременностей имеют достаточное количество кровоизлияний у плода, чтобы вызвать аллоиммунизацию, и только от 1 до 2% всей аллоиммунизации резус-фактора вызваны дородовым FMH [7]. Таким образом, важно учитывать HDFN на всех этапах беременности, где может возникнуть FMH.
Патофизиология
Как уже упоминалось, существует два механизма, вызывающих гемолитическую болезнь плода и новорожденного. Во-первых, фето-материнская пара может иметь врожденную несовместимость по системе АВО, которая встречается в 15–25% беременностей [8]. Только около 1% этих пар с высоким титром IgG разовьется HDFN из-за несовместимости по системе ABO. [8] При несовместимости по системе ABO естественные антигены против групп крови A или B присутствуют у матерей с группой крови O.Если плод матери имеет группу крови A или B (или AB), эти материнские анти-A и / или анти-B антитела, соответственно, будут атаковать чужеродную группу крови плода. Антитела анти-A и анти-B представляют собой IgG, которые могут проникать через плаценту и влиять на развивающийся плод. [9] По сравнению с FMH несовместимость по системе ABO обычно вызывает менее тяжелую форму HDFN. Предполагаемые теории для этого включают в себя эритроциты плода экспрессируют меньше антигенов группы крови ABO, чем уровни взрослых, и что антигены группы крови ABO экспрессируются многими тканями, что снижает вероятность того, что антитела специфически нацелены на антигены на эритроцитах плода.[4]
Второй механизм, наиболее часто вызывающий HDFN, — это материнское кровоизлияние у плода (FMH), когда материнские антитела вырабатываются после контакта с кровью плода. Когда эритроциты плода попадают в кровоток матери, материнские антитела могут развиваться к антигену, представленному на поверхности эритроцитов плода. Наиболее распространенным антигеном, участвующим в этом механизме, является антиген резуса D. [10] Подсчитано, что у 1,5–2,5% акушерских пациентов вырабатываются антитела к другим «второстепенным» антигенам. Хотя в большинстве случаев аллоиммунизация не вызывает серьезной гемолитической болезни новорожденных, некоторые из них могут вызвать тяжелую анемию при низких порогах титра.Например, антитела против антигенов группы крови Kell связаны с повышенным риском тяжелой анемии и / или смерти плода. Эти пациенты должны находиться под очень тщательным наблюдением на протяжении всей беременности. [3] [7]
Антигены в крови плода, чужеродные по отношению к материнской крови, наследуются от отцовских генов. Например, резус-отрицательная женщина может иметь резус-положительный плод из-за того, что ее партнер является резус-положительным. Антитела, которые развиваются из-за FMH, подвергают последующие беременности риску HDFN, поскольку первые вырабатываемые антитела относятся к типу IgM, которые не могут проникать через плаценту.При последующих встречах с антигеном Rh-D материнские антитела быстро вырабатывают антитела IgG, которые проникают через плаценту. [11]
По мере того, как эритроциты младенца атакуются и разрушаются, у младенцев развивается гемолитическая анемия. Распад гема приводит к образованию билирубина, который удаляется плацентой внутриутробно. При рождении печень начинает переработку билирубина. Непрямой билирубин или неконъюгированный билирубин конъюгирован с прямым билирубином с использованием фермента уридиндифосфоглюкуронозилтрансферазы (UDP-глюкуронозилтрансферазы).Этот конъюгированный билирубин выводится с желчью, где в конечном итоге он будет выводиться с калом и мочой.
У младенцев, особенно недоношенных, обработка печени менее эффективна, что часто приводит к естественной физиологической желтухе. [12] При избытке продуктов распада из HDFN эти незрелые механизмы обработки подавляются, и возникающая в результате гипербилирубинемия может быть заметной. Накопление неконъюгированного билирубина может привести к неврологической дисфункции, поскольку несвязанный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и откладывается в головном мозге развивающегося новорожденного.[13] Своевременное распознавание и лечение гипербилирубинемии и HDFN имеют первостепенное значение для предотвращения длительной неврологической дисфункции у этих младенцев.
История и физика
Углубленный анамнез может иметь важное значение для подозрения на гемолитическую болезнь плода и новорожденного. Особое внимание следует уделять выявлению любых событий, которые могли привести к кровотечению у плода. К ним относятся предыдущие беременности с HDFN или водянкой плода, выкидыши, внематочная беременность, прерывание беременности на ранних сроках, переливание крови матери, отбор проб ворсинок хориона, амниоцентез или документальное подтверждение кровотечения во время беременности.[7]
В начале первого триместра всем беременным женщинам следует проводить определение группы крови. Те, у кого группа крови O, естественным образом экспрессируют антитела к группам крови A и B, поэтому их следует контролировать на предмет развития HDFN, особенно во время родов и непосредственно после родов. Антитела, экспрессируемые у матерей с группой крови O, обычно представляют собой иммуноглобулин G (IgG) и могут проникать через плаценту. И наоборот, матери с группой крови A имеют антитела против группы крови B, которые являются преимущественно иммуноглобулином M (IgM) и не проникают через плаценту.[8] Обычно стандартная практика проверять группы крови младенцев, рожденных от матерей с группой крови O при рождении, тогда как группы крови младенцев, матери которых имеют группы крови A, B или AB, не могут быть проверены (если резус-фактор положительный).
Основными признаками гемолитической болезни новорожденных (ГБН) являются анемия и гипербилирубинемия, которые могут проявляться в виде летаргии, желтухи, желтухи конъюнктивы, бледности, гепатоспленомегалии, тахикардии или брадикардии, повышенной потребности в кислороде и / или апноэ.[9] [13]
Оценка
Гемолитическую болезнь плода и новорожденного следует учитывать при дифференциальной диагностике новорожденных с желтухой / гипербилирубинемией и, конечно, в случае неонатальной анемии. Диагноз HDFN может быть поставлен путем определения наличия материнских антител к эритроцитам (агглютинация в непрямом тесте на антитела) и / или положительного прямого теста на антитела (DAT) в сыворотке младенца. [4] Если у беременной женщины выявлена аллоиммунизация, первым шагом в дальнейшей оценке является определение статуса отцовского антигена эритроцитов.В случае положительного результата следующим шагом является определение группы крови плода, обычно это делается с помощью амниоцентеза. [7]
По данным Американской академии педиатрии (AAP), «если у матери не было пренатальной группы крови или она отрицательна по резус-фактору, прямой тест на антитела (или тест Кумбса), группа крови и Rh (D) тип на детской (пуповинной) крови настоятельно рекомендуется »[13]
Лечение / ведение
Если гемолитическая болезнь плода и новорожденного выявляется или подозревается внутриутробно, необходимо как можно раньше проконсультироваться с врачом по охране материнства и плода.Затронутую беременность можно контролировать, отслеживая титры антител и скорость в средней мозговой артерии плода, внутриматочные переливания крови и, возможно, ранние роды, поскольку младенцы с тяжелой анемией могут плохо переносить срочные роды [7].
Гемолитическая болезнь новорожденных лечится путем лечения гипербилирубинемии с помощью фототерапии и обменных переливаний крови при необходимости. Обычный универсальный скрининг на чрескожный билирубин (TcB) часто проводится в 24 часа жизни, но скрининг следует проводить при подозрении на гипербилирубинемию.Повышенный TcB всегда следует подтверждать с помощью общего билирубина (TB) в сыворотке. Затем используется часовая номограмма Бутани для стратификации риска по количеству билирубина в крови младенца [13]. Эта номограмма обеспечивает рекомендуемый порог для начала фототерапии по сравнению с ранними переливаниями в зависимости от уровня риска младенца.
Фототерапия была внедрена в 1970-х годах и стала основой лечения гипербилирубинемии у новорожденных. Фотоизомеризация вызывает превращение билирубина в водорастворимый изомер, который затем может выводиться почками и калом без необходимости обработки в печени.Основными факторами, определяющими эффективность фототерапии, являются длина волны используемого света, интенсивность этого света, общая доза света (время воздействия и площадь воздействия) и порог, при котором начинается фототерапия. AAP рекомендует использовать интенсивную фототерапию при HDFN. Оптимальный свет, используемый для фототерапии, имеет длину волны 460-490 нм. Свет должен находиться на близком расстоянии (примерно на 20 см над младенцем), и двойная фототерапия оказалась более эффективной, чем одиночная. Имеются ограниченные данные об эффективности непрерывной фототерапии по сравнению с периодической фототерапией для младенцев> 2000 г.[1] Во время использования фототерапии следует поощрять матерей кормить своих младенцев грудью через определенные промежутки времени, несмотря на необходимость отстранения их от фототерапии для этого.
Новорожденным с тяжелой анемией может потребоваться обменное переливание крови, которое включает замену эритроцитов младенцев на антиген-отрицательные эритроциты, тем самым предотвращая дальнейший гемолиз. Аликвоты 5 мл / кг удаляются и заменяются в течение нескольких минут, в результате чего происходит обмен эритроцитов на 25-50 мл / кг. Обменное переливание крови рекомендуется AAP, если уровень общего билирубина остается выше порога переливания, несмотря на интенсивную фототерапию или если присутствуют признаки билирубиновой энцефалопатии.Если рассматривается возможность обменного переливания крови, следует измерить уровень альбумина. Альбумин 3,0 г / дл или менее считается независимым фактором риска гипербилирубинемии и снижает порог фототерапии. Без достаточного количества альбумина для связывания билирубина количество свободного неконъюгированного билирубина увеличивается, тем самым повышая риск возникновения ядерной желтухи [1].
Младенцам с анемией может потребоваться переливание крови с упакованными эритроцитами, подобранными по системе ABO. Если предполагается, что немедленное переливание крови необходимо, при родах должна быть доступна резус-отрицательная кровь O-типа, лишенная лейкоцитов и облученная.[1]
Были рассмотрены и другие методы лечения, но они все еще остаются спорными. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) у младенца может блокировать рецепторы Fc на макрофагах, тем самым уменьшая распад эритроцитов, покрытых антителами. AAP рекомендует ВВИГ, если общий билирубин в сыворотке продолжает повышаться, несмотря на интенсивную фототерапию или находится в пределах 2-3 мг / дл от уровня обменного переливания крови. Введение ВВИГ матерям до родов не было эффективным и в настоящее время не рекомендуется.Другие агенты, такие как альбумин, фенобарбитал, металлопорфирины, цинк, клофибрат и пребиотики, изучались как возможные варианты лечения гипербилирубинемии, но ни один из них в настоящее время не рекомендован [14]. В недавнем рандомизированном контрольном исследовании 70 младенцев с Rh-аллоиммунизацией было показано, что отсроченное пережатие пуповины улучшает анемию без увеличения частоты побочных эффектов. Однако отсроченное пережатие пуповины не оказало значительного влияния на необходимость обменного переливания крови или продолжительность фототерапии.[15]
Дифференциальная диагностика
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного должна быть включена в дифференциальный диагноз младенцев с ранней, тяжелой или длительной желтухой и анемией. Другая этиология желтухи и гипербилирубинемии у новорожденных включает физиологическую желтуху, недоношенность, грудное молоко и желтуху грудного вскармливания, дефицит G6PD, талассемию, сепсис, родовую травму, синдром Жильбера и гипотиреоз.[3] Анамнез и физическая, а также простая лабораторная оценка, как описано выше, могут помочь дифференцировать эти причины.
Планирование лечения
Американская ассоциация банков крови рекомендует повторный скрининг на антитела перед введением Rh-D иммунопрофилактики (Rh-D IgG) на 28 неделе беременности, в послеродовом периоде и при событиях FMH. [5] В сетевом метаанализе, проведенном в Китае, наиболее эффективным протоколом для предотвращения материнской аллоиммунизации было введение резус-иммунопрофилактики на 28 и 34 недели беременности у резус-отрицательных женщин.[16]
Стандартная доза анти-RhD, вводимая во втором и третьем триместре и в послеродовом периоде, если необходимо, составляет 300 мкг. При необходимости в первом триместре рекомендуемая доза составляет 150 мкг. Одноразовая доза 300 мкг анти-RhD должна предотвратить изоиммунизацию, когда 15 мл или меньше эритроцитов плода (или 30 мл цельной крови) попадает в кровоток матери. Розеточный тест — это качественный тест для оценки потенциального FMH. В случае положительного результата после розеточного теста следует провести тест Клейхауэра-Бетке для количественного определения количества смешанной крови плода с матерью, чтобы затем определить, необходимы ли дополнительные дозы Rh-D иммунопрофилактики.[10]
Прогноз
Общий прогноз HDFN хороший, если выявлять и лечить вовремя. Хотя необратимая неврологическая дисфункция может быть результатом задержек в оказании помощи, в настоящее время это редкое явление с развитием мониторинга, а также профилактики HDFN.
Осложнения
Острая билирубиновая энцефалопатия, вызванная накоплением билирубина в головном мозге младенца, может проявляться в виде гипотонии или плохого сосательного рефлекса, который затем прогрессирует до раздражительности и гипертонуса с ретроколлисом и опистотонусом.Долгосрочные последствия хронической билирубиновой энцефалопатии могут привести к церебральному параличу, слуховой дисфункции, параличу взгляда вверх и необратимой интеллектуальной дисфункции. [13] Таким образом, раннее распознавание и лечение являются обязательными для предотвращения пагубного прогрессирования HDFN.
Сдерживание и обучение пациентов
Информирование пациентов о рутинных лабораторных исследованиях и иммунопрофилактике Rh-D у резус-отрицательных женщин необходимо для обеспечения регистрации возможных событий FMH и надлежащего лечения беременных женщин.Кроме того, родители новорожденных могут быть проинформированы о признаках и симптомах гипербилирубинемии, чтобы помочь межпрофессиональной группе в раннем выявлении возможных случаев ГББН.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Улучшение результатов работы межпрофессиональной команды для пациентов с гемолитической болезнью плода и новорожденного требует тесного сотрудничества как акушер-гинеколог, так и педиатров, медсестер, фармацевтов и персонала банка крови.При ГБПН всегда необходимо учитывать двух пациентов — мать и плод / новорожденный. Когда HDFN выявляется внутриутробно, родовспомогательная бригада должна быть хорошо осведомлена и заранее подготовлена к выявлению признаков и симптомов HDFN, поскольку этим младенцам может потребоваться своевременное переливание крови при рождении. Фармацевты и медицинские работники должны определить, когда и когда показана иммунопрофилактика Rh-D для предотвращения будущих случаев HDFN на протяжении всей беременности. Благодаря развитию Rh-D иммунопрофилактики и протоколов обследования новорожденных заболеваемость HDFN резко снизилась за последние 50 лет.Тем не менее, чтобы гарантировать, что заболеваемость HDFN остается низкой, потребуется постоянное межпрофессиональное сотрудничество.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) или аллоиммунизация | Детская больница CS Mott
Что такое гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)?
Гемолитическая болезнь новорожденных (HDN) также известна под другими названиями, включая аллоиммунизацию, изоиммунизацию, несовместимость крови или сенсибилизацию крови. Он может варьироваться от очень легкого, с минимальными эффектами для плода или без него, до очень тяжелого, требующего терапии плода.У каждого человека есть уникальные белки (антигены) на поверхности эритроцитов. Когда наши тела подвергаются воздействию эритроцитов, которые не соответствуют нашим собственным, иммунная система вырабатывает дополнительные белки (антитела), которые помечают эти чужеродные эритроциты для разрушения. Есть два способа контакта с кровью, которая не соответствует нашей: беременность или переливание крови. После того, как антитела созданы, они остаются на всю оставшуюся жизнь.
Если у женщины выработались антитела в результате предыдущей беременности или переливания крови и она забеременела, эти антитела могут проникать через плаценту.Если плод несет белки эритроцитов, несовместимые с материнской кровью, материнские антитела могут вызвать разрушение эритроцитов плода. Если разрушается достаточное количество эритроцитов плода, развивается анемия плода. Поскольку ГБН обычно возникает во время беременности и реже при переливании крови, это редко вызывает анемию плода при первой беременности. Однако, как только оно появляется, оно имеет тенденцию становиться более серьезным с каждой последующей пораженной беременностью.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) Диаграмма
Наиболее частая несовместимость эритроцитов возникает из-за белка резус (также называемого белком D).Резус-болезнь — единственная несовместимость, которую можно предотвратить с помощью специального лечения, называемого «иммуноглобулин», во время потенциального воздействия для предотвращения образования антител. Всем резус-отрицательным женщинам рекомендуется получать иммуноглобулин Rho (D) во время беременности и после родов, если есть вероятность, что отец ребенка является носителем резус-белка (резус-положительный). Другие белки, которые могут вызывать ГБН, включают Келл, Даффи и Кидд, а также многие другие. Эти менее распространенные причины невозможно предотвратить с помощью иммуноглобулина.
Как узнать, есть ли у меня HDN?
Обычно в начале беременности у каждой беременной женщины проводится анализ крови под названием «Тип и скрининг». Это определяет вашу группу крови и проверяет наличие материнских антител, которые могут проникать через плаценту и повлиять на плод. Если антитела присутствуют («положительный» скрининг на антитела), необходимы дальнейшие исследования для проверки количества и типа присутствующих антител. Уровень антител называется титром. Когда титр достигает уровня, который может вызвать анемию плода, это называется критическим титром.За исключением антител Kell, мы не можем ожидать развития анемии плода без критического титра.
Что будет во время беременности?
Когда беременная пациентка имеет положительный результат анализа на антитела, важно определить, несовместима ли группа крови плода с группой крови матери. В некоторых случаях ответ на этот вопрос дает анализ крови отца. При некоторых случаях несовместимости группа крови плода может быть определена путем взятия крови матери. В других случаях может потребоваться амниоцентез (удаление околоплодных вод из матки с помощью иглы), чтобы определить, совместима ли кровь плода с кровью матери.Как только мы определяем, существует ли несовместимость между группой крови матери и группой крови плода (или если мы не уверены), мы отслеживаем титры, регулярно проверяя материнскую кровь на протяжении всей беременности. Если достигнут критический титр или если антитела к антигенам Kell, беременность отслеживают с помощью еженедельного ультразвукового исследования. Хотя при некоторых беременностях требуется еженедельное ультразвуковое обследование на ранних сроках беременности, в большинстве случаев это начинается в конце второго или начале третьего триместра.
Во время ультразвукового исследования кровоток к мозгу плода измеряется с помощью пиковой систолической скорости (PSV) средней мозговой артерии (MCA).Плоды с анемией увеличивают приток крови к мозгу плода. Специальное ультразвуковое измерение этого кровотока коррелирует с вероятностью анемии плода и может определить необходимость переливания крови плода. Когда анемия плода очень тяжелая, это может привести к состоянию, называемому водянкой, когда в организме может накапливаться отек или чрезмерное количество жидкости. Эту жидкость можно увидеть в груди, животе или коже. При отсутствии лечения водянка может привести к мертворождению. Целью интенсивного обследования крови и ультразвукового исследования является возможность вмешательства при анемии до ее прогрессирования в водянку.
Что происходит при анемии плода?
При подозрении на анемию плода мы рекомендуем забор крови ребенка с помощью процедуры, называемой кордоцентез. Кордоцентез проводится под контролем УЗИ. В пуповину плода вводится игла для отбора пробы крови плода, измерения количества крови и, при необходимости, переливания крови. Многим плодам потребуется более одного переливания крови до родов.
Схема кордоцентеза и внутриутробного переливания крови плода
Чего ожидать при рождении?
Плоды, которым требуется переливание крови внутри матки, обычно доставляются на срок от 34 до 37 недель гестации.Примерно половине этих новорожденных потребуется переливание крови после рождения, и почти всем потребуется лечение желтухи (когда кожа и, возможно, белок глаз приобретают желтый цвет из-за накопления билирубина), обычно с помощью фототерапии (воздействие флуоресцентного света лампочки или другие источники света). Новорожденному часто необходимо находиться в больнице дольше, чем матери. Некоторым младенцам может быть 4-6 месяцев, прежде чем они полностью восстановят способность вырабатывать собственные эритроциты, поэтому за ними должен внимательно следить опытный педиатр.
Назначить встречу
Для получения дополнительной информации или записи на прием звоните 734-763-4264.
Гемолитическая болезнь новорожденных Обзор
Гемолитическая болезнь новорожденных (HDN) — это состояние несоответствия эритроцитов между матерью и ее ребенком. Это происходит, когда группа крови матери резус-отрицательная, а у ребенка резус-положительный. Во время беременности мать вырабатывает антитела, которые атакуют и разрушают эритроциты, что приводит к анемии у плода.Аналогичное состояние возникает с тромбоцитами, называемым неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией.
BSIP / UIG / Creative RM / Getty ImagesПричины
Наши эритроциты покрыты антигенами, веществами, которые вызывают иммунный ответ. Некоторые из этих антигенов определяют нашу группу крови (A, B, O, AB), а другие — группу резус-фактора (положительную, отрицательную). Группа Rh также называется антигеном D. У женщин с отрицательным резус-фактором антиген D отсутствует в эритроцитах. Если их нерожденный ребенок является резус-положительным (унаследован от отца), у них присутствует антиген D.Когда материнские иммунные клетки подвергаются воздействию клеток крови плода (что может произойти во время родов, кровотечения во время беременности или из-за предыдущего выкидыша), материнская иммунная система распознает антиген D как «чужеродный» и вырабатывает антитела против них.
Первая беременность с резус-положительным ребенком не затрагивается, поскольку изначально сформированные антитела не могут проникать через плаценту. Однако при будущих беременностях, если материнские иммунные клетки вступают в контакт с антигеном D на клетках крови плода, иммунная система быстро вырабатывает анти-D-антитела, которые могут проникать через плаценту.Эти антитела прикрепляются к клеткам крови плода, помечая их для разрушения, вызывая анемию. Подобное состояние может возникнуть при несоответствии группы крови, называемой несовместимостью по системе ABO.
Как влияет на ребенка
Как уже говорилось выше, при первой беременности резус-положительным ребенком проблем нет. Если это несоответствие неизвестно при первой беременности (иногда возникает, если первая беременность приводит к выкидышу) или если не приняты надлежащие профилактические меры (о которых будет сказано позже), это может повлиять на будущую беременность.После первой перенесенной беременности тяжесть гемолитической болезни новорожденных ухудшается с каждой беременностью.
Симптомы определяются степенью разрушения эритроцитов (это называется гемолизом). Если ребенок поражен незначительно, могут возникнуть минимальные проблемы, такие как легкая анемия и / или желтуха, не требующие лечения. Если степень гемолиза серьезная, вскоре после рождения у ребенка появится значительная желтуха (повышенный билирубин).
К сожалению, гемолиз не прекращается, когда ребенок рождается, поскольку материнские антитела сохраняются на несколько недель.Эти чрезмерные уровни билирубина могут вызвать повреждение головного мозга. В некоторых случаях анемия настолько серьезна внутриутробно (до рождения), что печень и селезенка увеличиваются, увеличивая выработку эритроцитов, что приводит к печеночной недостаточности. Гемолитическая болезнь также может привести к водянке плода с генерализованным отеком (опухолью), появлению жидкости вокруг органов и даже смерти.
Профилактика
Сегодня у всех женщин, получающих дородовую помощь, сдают анализ крови для определения группы и группы крови.Если у нее резус-отрицательный результат, отправляют анализ крови, чтобы определить, есть ли у нее уже анти-D антитела. Если у нее еще нет антител, она получит лекарство под названием RhoGAM. RhoGAM или анти-D Ig — это инъекция, вводимая на 28 неделе, при эпизодах кровотечения (включая выкидыши после 13 недель беременности) и при родах. RhoGAM похож на антитело, которое мать вырабатывает к D-антигену. Цель RhoGAM состоит в том, чтобы разрушить любые эритроциты плода в кровообращении мамы, прежде чем она сможет выработать антитела.
Если обнаружены антитела против D, RhoGAM не поможет, но будет проведен дополнительный скрининг плода, как описано ниже.
Лечение
Если у матери выявлены антитела к D, а у отца резус-положительный, существует вероятность гемолитической болезни новорожденного. В этой ситуации проводится анализ околоплодных вод или крови из пуповины для определения группы крови и группы крови ребенка. Если у ребенка обнаружен резус-отрицательный фактор, дальнейшее лечение не требуется.
Однако, если ребенок резус-положительный, беременность будет тщательно контролироваться. Ультразвук будет использоваться для оценки анемии плода и определения потребности во внутриматочных трансфузиях (переливание крови плоду, пока он еще находится в матке). Во время беременности кровь матери будет проверяться серийно, чтобы определить, сколько антител она вырабатывает. Если у ребенка обнаружена анемия, во время беременности можно сделать переливание крови для предотвращения осложнений (внутриматочные переливания).Если обнаружено, что у ребенка анемия и он почти доношен, могут быть рекомендованы ранние роды.
После рождения ребенка кровь отправляется для контроля уровня анемии и билирубина. Распад красных кровяных телец не прекращается, как только ребенок рождается, поэтому билирубин может подняться до опасного уровня в первые пару дней. Повышенный уровень билирубина (желтуха) лечится с помощью фототерапии, при которой ребенка помещают под синий свет. Свет расщепляет билирубин, позволяя организму избавиться от него.Переливания также используются для лечения анемии. Если анемия и желтуха тяжелые, ребенку проводят обменное переливание крови. При этом типе переливания у ребенка забирается небольшое количество крови и заменяется перелитой кровью.
После выписки из больницы важно тщательно проконсультироваться с педиатром или гематологом для выявления анемии. Антитела к материнским эритроцитам могут вызывать разрушение в течение 4-6 недель после родов, и могут потребоваться дополнительные переливания крови.
.