Гемолитическая болезнь новорожденных — «Наша Радость»
Гемолитическая болезнь новорождённого. Звучит страшно, пугающе — особенно в сочетании с трогательным словом «новорожденный». И это действительно тяжелая патология, которая требует срочного медицинского вмешательства. По прогнозам более 90 % детей, получивших своевременное лечение, впоследствии не имеют неврологических нарушений. Поэтому медлить нельзя, нужно вовремя диагностировать и принимать меры.
Поскольку, как правило, ГБН проявляется в первые дни жизни ребёнка, лечение назначают сразу, пожалуйста, доверяйте и не препятствуйте действиям врачей!
Итак, что же это за заболевание — ГБН? Это разрушение эритроцитов новорожденного ребенка антителами его матери. И причина его — несовместимость материнской и детской крови по антигенам красных кровяных клеток (эритроцитов), как правило, по резус-фактору и системе групп крови, и, иногда, по другим факторам крови.
В чем же причина?
Если у матери резус-отрицательная кровь, а у ребёнка резус-положительная, то возникает
Как не пропустить симптомы гемолитической болезни
Пока мама беременна, признаки несовместимости крови никак себя не проявляют ни у матери, ни у плода. А уже после рождения ГБН клинически проявляется по-разному, в зависимости от того, какую форму примет: анемическую, желтушную и отёчную. Бывают также случаи сочетания этих форм. Давайте рассмотрим их отдельно.
1. Анемическая форма. Считается наиболее лёгкой. Ее проявления — бледность кожных покровов, неврологические нарушения, например, слишком продолжительный сон, вялость, апатичность, плохой аппетит, вялый сосательный рефлекс. Кроме того, присутствуют признаки увеличения селезёнки и печени, наблюдающиеся в динамике.
2. Желтушная форма. Наиболее часто встречающаяся форма. Она диагностируется почти в 90 % случаев. При этой форме желтуха самый главный симптом. Желтый оттенок буквально в первые часы жизни приобретает кожа, слизистые оболочки, возможны увеличения печени и селезёнки. От распространенности по телу и интенсивности желтухи определяют степень тяжести желтушной формы. Это определяется визуально по шкале Крамера. Всего степеней пять, при первой поражены лицо и шея, при пятой — уже все тело. Зависит интенсивность желтухи от уровня билирубина, который придает коже жёлтый. Критический уровень этого фермента способен поразить нейроны головного мозга, его структуры, и вызвать серьезного грозного осложнения, биллирубиновой энцефалопатии.
3. Отёчная форма
Сразу после рождения детям, особенно из группы риска, важно определить группу крови. Дети, у которых не совпали группы крови или резус-принадлежности с мамой, первые сутки жизни должны быть осмотрены врачом несколько раз.
Мама может и сама заметить желтушность, также как и чрезмерную бледность слизистых и кожи. В этом случае необходимо незамедлительно сообщить врачу.
ГБН нельзя путать с другими заболеваниями новорождённых:
- наследственные гемолитические или постгеморрагические анемии;
- неиммунная водянка плода;
- различные инфекции и др.
Точную диагностику может провести только врач, не пытайтесь сами поставить диагноз или преуменьшить его важность.
Как лечат ГБН?
В лечении используются два подхода — консервативный и оперативный. К первому относят фототерапию и инфузионную терапию с внутривенными иммуноглобулинами, ко второму — заменное переливание крови. Формы лечения в зависимости от степени тяжести определяют врачи.
Конечно, фототерапия самый эффективный и безопасный метод лечения. В его основе — лечебное воздействие ультрафиолетовых лучей с определенной длиной волны, проникающих через кожу малыша и помогающих образовываться нетоксичной водорастворимой форме билирубина, которая в последствии легко выводится из организма. Как следствие, уровень билирубина в крови ребёнка падает, и организм не страдает от его токсического воздействия.
После постановки диагноза фототерапия проводится «нон-стоп». При этом ребенок теряет много жидкости, и восполняют ее как раз за счет внутривенного введения, частого прикладывания к груди и восполнения питьем.
В качестве побочных эффектов от лечения могут наблюдаться мелкоточечная сыпь и окрашивание мочи, кала и кожи в бронзовый цвет, все это не требует специального лечения, и проходят через некоторое время.
Операция заменного переливания крови проводится при тяжёлых формах гемолитической болезни новорождённых, и выполняется в условиях реанимационного отделения.
Поскольку средняя форма тяжести ГБН встречается довольно часто, мамам необходимо не только полагаться на врачей, но и самим быть внимательным к малышу, наблюдать за ним, особенно если ребенок относится к группе риска по группе крови и резусу. Нельзя списывать все проблемы на «желтушку новорожденных», как ее называют, и игнорировать эти серьезные симптомы.
Резус-конфликт при беременности. Памятка для пациентов
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
РЕЗУС-КОНФЛИКТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
И ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО
Введение
Если у Вас резус-отрицательная кровь, то во время беременности акушеры-гинекологи, наблюдающие за Вами, порекомендуют инъекции антиD-иммуноглобулина для профилактики резус-конфликта и осложнений, связанных с этим.
Настоящая памятка объяснит, как эта простаяинъекция может обеспечить Вам полную защиту — как сейчас, так и в будущем.
Резус-фактор (RhD-фактор)
Группа крови беременной женщины зачастую отличается от группы крови плода. Вбольшинстве случаев это — нормальное явление, которое обычно не представляетпроблемы. Однако приблизительно в 1-м из 10-ти случаев беременности группыкрови матери и плода различаются по одному важному признаку, а именно поприсутствию, либо отсутствию на поверхности красных кровяных клеток вещества,которое было названо «резус-фактором» или RhD-фактор.
Если Ваши красные кровяные клетки несут этот RhD- фактор, Вы являетесь резус-D-положительной, если нет, то вы являетесь резус-D-отрицательной.
Как резус-фактор может повлиять на Вас?
Иногда небольшое количество крови может переходить из системы кровообращения плода в кровоток матери.
Это обычно происходит непосредственно перед рождением ребенка и является нормальным явлением, имеющим место, как правило, в 3/4 беременностей. Такой переход крови может произойти и в других случаях, таких как выкидыш или искусственный аборт.
При проникновении крови резус-D-положительного плода в кровь резус-D-отрицательной матери иммунная система матери реагирует на кровь ребенка как на чуждое для себя вещество и вырабатывает антитела, которые разрушают кровь ребенка, присутствующую в кровообращении матери.
Иммунная система матери «запоминает» процесс образования этих антител, в результате чего в будущем, в случае необходимости, она может продуцировать их более быстро и в больших количествах.
Это становится проблемой только во время повторной беременности женщины – в случае резус-D-положительного плода, при переходе его крови через плаценту.
Иммунная система матери воспользуется своей «памятью» для образования антител, как и ранее. Последние через плаценту могут поступить в кровь плода и начать ее разрушение.
Эта болезнь известна как гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).
Профилактика ГБН
В настоящее время существует эффективный способ профилактики ГБН путем введения матери путем инъекции анти-D-иммуноглобулина.
Анти-D-иммуноглобулин действует посредством разрушения крови ребенка, присутствующей в системе кровообращения матери, до того, как организм матери отреагирует образованием собственных антител.
Это означает, что при повторной беременности организм матери не будет образовывать антител, вызывающих гемолитическую болезнь новорожденных.
Таким образом, простая инъекция анти-D-иммуноглобулина защитит как мать, так и плод в случае повторной беременности в будущем.
Обычно инъекция препарата проводится трижды – в 28 недель беременности, 34 и сразу после родов.
Перед первой инъекцией необходимо провести анализ крови для исключения наличия антител, так как в этом случае введение анти-D-иммуноглобулина не будет эффективным.
Исследование резус-фактора плода возобновлено в отделении антенатальной охраны плода
В отделении антенатальной охраны плода возобновлено исследование резус-фактора плода. Анализ, помогающий прогнозировать риск развития резус-конфликта и гемолитической болезни плода и новорожденного, актуален для родителей, где мама имеет отрицательный резус, а отец ребенка – положительный.
«Исследование на резус-принадлежность плода является очень востребованным у женщин с отрицательным резус-фактором, особенно среди тех, у кого в предыдущие беременности имел место резус-конфликт, – рассказывает заведующий отделением антенатальной охраны плода, врач акушер-гинеколог Валериан Шамугия. – Анализ может проводиться начиная с 10 недели беременности – он представляет собой забор венозной крови. Исследование выполняется методом ПЦР».
Напомним, по действующему порядку, резус-отрицательным мамам для профилактики возникновения резус-конфликта показано введение резус-иммуноглобулина. При наличии резус положительного плода и наличии у беременной высокого уровня антирезус-антител, имеется риск развития гемолитической болезни плода. С целью профилактики данного осложнения в сроке 28 недель вводится первая доза резус-иммуноглобулина. Сразу после рождения у ребенка резус-отрицательной мамы определяют резус плода, и, если он окажется положительным, женщине введут вторую дозу антирезус-антител.
Выполнение исследования резус-фактора плода позволяет уже на ранних сроках беременности снять вопрос о возможном возникновении резус-конфликта, соответственно снизить риски осложнений беременности и закрыть вопрос о введении профилактических иммуноглобулинов.
Исследование можно пройти в отделении антенатальной охраны плода ежедневно с понедельника по пятницу с 9:00 до 15:00. Результаты готовятся в течение 7 рабочих дней и направляются на электронную почту.
* Обратите внимание: исследование не финансируется фондом ОМС, поэтому сдать анализ можно только по каналу платных услуг.
Адрес: ул. 800-летия Москвы, д. 22 (4-й подъезд). Оставить заявку на исследования можно на сайте.
Введение / КонсультантПлюс
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на значительные достижения перинатальной медицины, проблема гемолитической болезни плода и новорожденного на фоне иммуноконфликтной беременности в нашей стране не может считаться до конца решенной [1, 2]. Гемолитическая болезнь плода в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6% новорожденных, при этом частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не получила существенной тенденции к снижению [3, 7, 8].Показатели перинатальной смертности при гемолитической болезни плода остаются высокими и составляют 15 — 16 [4, 9, 10]. Значимое снижение перинатальной заболеваемости и смертности от гемолитической болезни плода невозможно без организации мер по своевременной и всеобщей профилактике резус-изоиммунизации во время беременности и в раннем послеродовом периоде на популяционном уровне. Показано, что внедрение в практику методов профилактики за 20 лет в Великобритании позволило снизить частоту резус-изоиммунизации почти в 30 раз, с 46 до 1,6 случаев на 100000 родов [11, 12].
Более того, успехи в развитии молекулярно-генетических технологий в настоящее время сделали возможным неинвазивное определение резус-генотипа плода уже в конце первого триместра беременности путем пренатального тестирования свободной ДНК плода в образцах крови матери с чувствительностью и специфичностью 98 — 100%. Возможность неинвазивного определения Rh-генотипа плода у резус-отрицательных беременных женщин позволяет снизить затраты на ведение беременности, избежать многократного скринингового определения резус-антител, и обеспечить профилактическое применение антирезусной иммунопрофилактики только при резус-положительном генотипе плода. При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность должна быть проведена, как беременность резус-положительным плодом.
У резус-изоиммунизированных женщин определение резус-D гена плода позволяет избежать ненужных инвазивных диагностических и лечебных процедур при отрицательной резус-принадлежности крови плода. В случаях положительной резус-принадлежности плода метод дает возможность на ранних сроках оценить риск развития гемолитической болезни плода, своевременно начать проведение диагностических мероприятий.
Достижения преимплантационной генетической диагностики в программе ЭКО при гетерозиготном генотипе отца по резус-фактору (RhD+\RhD-) позволяют семьям, пережившим гибель плодов или новорожденных от гемолитической болезни плода, осуществить селективный отбор и перенос в полость матки эмбрионов с гомозиготным резус-отрицательным генотипом, что предотвращает возможность развития у них гемолитической болезни.
Важно отметить, что для системы здравоохранения затраты на осуществление профилактики резус-изоиммунизации существенно меньше, по сравнению с затратами на лечение гемолитической болезни плода и новорожденного [13, 14, 15]. Открыть полный текст документа
Аллоиммунные антитела (включая антитела к Rh-антигену)
Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)
Метод определения Метод агглютинации + гель-фильтрации (карточки).Инкубация стандартных типированных эритроцитов с исследуемой сывороткой и фильтрация путём центрифугирования смеси через гель, импрегнированный полиспецифическим антиглобилиновым реагентом. Агглютинированные эритроциты выявляются на поверхности геля или в его толще.
В методе используются суспензии эритроцитов доноров группы 0(1), типированные по антигенам эритроцитов Rh2(D), Rh3(C), RH8(Cw), Rh4(E), Rh5(c), RH5(e), KEL1(K), KEL2(k), FY1(Fy a) FY2(Fy b), JK(Jk a), JK2(Jk b), LU1(Lu a), LU2(LU b), LE1(LE a), LE2(LE b), MNS1(M), MNS2(N), MNS3 (S), MNS4(s), P1 (P).
Антитела к клинически наиболее важным эритроцитарным антигенам, в первую очередь резус-фактору, свидетельствующие о сенсибилизации организма к этим антигенам. Резус-антитела относятся к так называемым аллоиммунным антителам.
Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела (к резус-фактору или другим эритроцитарным антигенам) появляются в крови при особых условиях — после переливания иммунологически несовместимой донорской крови или при беременности, когда эритроциты плода, несущие иммунологически чужеродные для матери отцовские антигены, проникают через плаценту в кровь женщины. У неиммунных резус-отрицательных людей антител к резус-фактору нет.
В системе резус различают 5 основных антигенов, основным (наиболее иммуногенным) является антиген D (Rh), который обычно подразумевают под названием резус-фактор. Помимо антигенов системы резус есть ещё ряд клинически важных эритроцитарных антигенов, к которым может возникать сенсибилизация, вызывающая осложнения при переливании крови.
Метод скринингового исследования крови на присутствие аллоиммунных антиэритроцитарных антител, использующийся в Независимой лаборатории ИНВИТРО, позволяет, помимо антител к резус-фактору Rh2(D), выявить в исследуемой сыворотке аллоиммунные антитела и к другим эритроцитарным антигенам. Ген, кодирующий резус-фактор D (Rh), является доминантным, аллельный ему ген d — рецессивным (резус-положительные люди могут иметь генотип DD или Dd, резус-отрицательные — только генотип dd).
Во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом возможно развитие иммунологического конфликта матери и плода по резус-фактору. Резус-конфликт может привести к выкидышу или развитию гемолитической болезни плода и новорожденных. Поэтому определение группы крови, резус-фактора, а также наличия аллоиммунных антиэритроцитарных антител должно проводиться при планировании или во время беременности для выявления вероятности иммунологического конфликта матери и ребёнка. Возникновение резус-конфликта и развитие гемолитической болезни новорожденных возможно в том случае, если беременная резус-отрицательна, а плод — резус-положителен. В случае, если у матери резус-антиген положительный, а у плода отрицательный, конфликт по резус-фактору не развивается. Частота развития резус-несовместимости составляет 1 случай на 200 — 250 родов.
Гемолитическая болезнь плода и новорождённых — гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО- (групповым) антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус- (С, Е, с, d, e) или М-, М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам. Любой из указанных антигенов (чаще D-резус-антиген), проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в её организме специфических антител. Проникновению антигенов в материнский кровоток способствуют инфекционные факторы, повышающие проницаемость плаценты, мелкие травмы, кровоизлияния и другие повреждения плаценты. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты.
Предрасполагают к развитию гемолитической болезни новорожденных нарушение проницаемости плаценты, повторные беременности и переливания крови женщине без учёта резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания иммунологический конфликт может быть причиной преждевременных родов или выкидышей. Во время первой беременности резус-положительным плодом у беременной с Rh «-» риск развития резус-конфликта составляет 10 — 15%. Происходит первая встреча организма матери с чужеродным антигеном, накопление антител происходит постепенно, начиная, приблизительно с 7 — 8 недели беременности. Риск несовместимости возрастает с каждой последующей беременностью резус-положительным плодом, независимо от того, чем она закончилась (искусственным абортом, выкидышем или родами, операцией при внематочной беременности), при кровотечениях во время первой беременности, при ручном отделении плаценты, а также если роды проводятся путём кесарева сечения или сопровождаются значительной кровопотерей при переливании резус-положительной крови (в том случае, если они проводились даже в детском возрасте).
Если последующая беременность развивается с резус-отрицательным плодом, несовместимость не развивается. Всех беременных женщин с Rh «-» ставят на специальный учёт в женской консультации и проводят динамический контроль над уровнем резус-антител. В первый раз анализ на антитела надо сдать с 8-й до 20-й недели беременности, затем периодически проверять титр антител: 1 раз в месяц до 30-й недели беременности, дважды в месяц до 36-й недели и 1 раз в неделю до 36-й недели. Прерывание беременности на сроке менее 6 — 7 недель может не привести к формированию у матери Rh-антител. В этом случае при последующей беременности, если у плода будет положительный резус-фактор, вероятность развития иммунологической несовместимости вновь будет равна 10 — 15 %. Проведение тестирования на аллоиммунные антиэритроцитарные антитела важно также при общей предоперационной подготовке, особенно для людей, которым ранее уже проводилось переливание крови.
ЦЕНТР ВАКЦИНАЦИИ ВСЕЙ СЕМЬИ | Медицинский центр «Сердолик»
Вакцинация – высокоэффективный способ профилактики инфекционных заболеваний у детей и взрослых. Использование вакцин позволило существенно снизить заболеваемость опасными инфекциями, а некоторые заболевания ликвидировать в полном объеме.
Медицинский центр «Сердолик» проводит вакцинацию детей и взрослых вакцинами импортного и российского производства по направлениям:
Вакцинация в рамках «Национального календаря профилактических прививок»
— профилактика полиомиелита
— профилактика дифтерии, столбняка, коклюша
— профилактика кори, эпидемического паротита, краснухи
— профилактика гепатита В
— профилактика гемофильной инфекции
— профилактика дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита
— профилактика дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции типа В
— профилактика дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции типа В и гепатита В
Рекомендуемая вакцинация детей и взрослых вне «Календаря профилактических прививок»
— профилактика гепатита А
— профилактика ветряной оспы
— профилактика менингококковой инфекции
— профилактика пневмококковой инфекции
Планирование беременности
— профилактика краснухи
— профилактика ветряной оспы
— профилактика гепатита В
— профилактика дифтерии
— профилактика столбняка
Вакцинация беременных
— профилактика гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте
Вакцинация от рака
— профилактика вируса папилломы человека (рака шейки матки)
Вакцинация, выезжающих за рубеж
— профилактика желтой лихорадки
— профилактика брюшного тифа
— профилактика гепатита А
— профилактика гепатита В
— профилактика дифтерии
— профилактика столбняка
— профилактика гриппа
— профилактика клещевого энцефалита
Предварительная запись: (383) 373-48-49
Профилактика резус-конфликта: цена, записаться на прием
Резус конфликт возможен тогда, когда у женщины резус-фактор отрицательный, а у мужа – положительный. В этом случае есть вероятность, что у ребенка тоже будет резус-фактор со знаком «+». В случае подозрения на резус-конфликт, анализ на определение резус-фактора плода назначается по медицинским показаниям. В «Геном-Томск» данное исследование проводится неинвазивно — по крови будущей матери.
Резус-фактор (D-антиген) — это белок, расположенный на поверхности красных кровяных телец (эритроцитов). Они доставляют кислород в ткани организма. Если на эритроцитах содержится резус-фактор, то человек резус-положительный. На долю людей с Rh+ приходится около 85% населения. Если резус-фактор отсутствует, значит, человек резус-отрицательный. Таких людей гораздо меньше — 10-15%. Резус-принадлежность плода формируется в самые ранние сроки беременности. Для профилактики резус-конфликта мужчине и женщине необходимо установить свой резус-фактор на этапе планирования беременности
Когда эритроциты плода (Rh+) попадают в кровь матери (Rh-), то её организм воспринимает их как враждебные и начинает выработку антител, задача которых — обезвредить угрозу. Антитела вступают в реакцию с эритроцитами плода и разрушают их. Этот процесс называется гемолиз. При этом, в органах и полостях малыша накапливается жидкость, что постепенно приводит к нарушению развития практически всех систем организма. Даже после рождения ребенка, в его организме продолжают некоторое время функционировать антитела из крови матери,что усугубляет состояние. В таких случаях говорят о гемолитической болезни новорожденных — ГБН.
Внешне резус-конфликт не проявляется. Для матери он не опасен, но представляет угрозу для будущего ребёнка.
Следует учесть, что при первой встрече иммунной системы женщины (Rh-) с эритроцитами плода (Rh+), вырабатываются такие антитела, которые не могут проникать через плаценту. В данном случае, угрозы для малыша нет. Но, при этом, в иммунной системе матери формируются «клетки памяти». При следующей беременности, когда происходит повторный контакт, организм женщины вырабатывает другие антитела, которые способны проникать через плаценту. В этом случае они могут привести к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного.
Резус-конфликт – одна из основных причин невынашивания беременности. Чтобы его предупредить, необходимо знать свою группу крови ещё до зачатия. Женщинам с отрицательным Rp необходимо очень внимательно относится к своему состоянию и не пропускать плановые посещения акушера-гинеколога, проходить необходимые лабораторные и прочие обследования.
Профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного (HDFN)
9.5: Профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного (HDFN)
Беременности, потенциально затронутые HDFN, должны лечиться бригадами специалистов, располагающими средствами для ранней диагностики, внутриматочного переливания крови и поддержки новорожденных с высокой степенью зависимости.
HDFN возникает, когда в плазме матери содержатся аллоантитела к эритроцитам IgG, которые проникают через плаценту и связываются с эритроцитами плода, обладающими соответствующим антигеном.Тогда иммунный гемолиз может вызвать анемию плода различной степени; в наиболее тяжелых случаях плод может умереть от сердечной недостаточности в утробе матери (водянка плода). После родов у пораженных детей может развиться желтуха из-за высокого уровня неконъюгированного билирубина, и они подвержены риску неврологического повреждения. Три наиболее важных аллоантитела к эритроцитам в клинической практике — это RhD (анти-D), Rhc (анти-c) и Kell (анти-K). Основным эффектом анти-K является подавление выработки эритроцитов у плода, а не гемолиз.
Аллоантитела к эритроцитам у матери возникают в результате предыдущих беременностей (когда эритроциты плода, содержащие антигены отцовской группы крови, проходят через плаценту) или переливания крови. Встречающиеся в природе антитела IgG к A или B в группе матери O могут проникать через плаценту, но редко вызывают у новорожденных более чем легкую желтуху и анемию (гемолитическая болезнь ABO). Рекомендации по серологическому скринингу на материнские антитела к эритроцитам во время беременности приведены в таблице 9.1 (см. Также Руководство BCSH по группам крови и тестированию на антитела во время беременности — http://www.bcshguidelines.com). Знание любых материнских аллоантител к эритроцитам также важно для незамедлительного предоставления совместимой крови в случае акушерского кровотечения.
Таблица 9.1 Скрининг аллоантител к эритроцитам матери при беременности
Во время визита для бронирования (срок беременности 12–16 недель) — образец крови матери для групп ABO и Rh и скрининг аллоантител эритроцитов. Если обнаружено аллоантитело, способное вызывать HDFN (например, анти-D, c или K):
Антенатальные пациенты с анти-D, анти-c или анти-K должны регулярно проходить повторное тестирование во втором триместре для контроля концентрации антител:
Всем остальным женщинам (как RhD-положительным, так и отрицательным) необходимо пройти повторный скрининг на антитела на 28 неделе беременности (до RAADP), чтобы исключить позднее развитие аллоантител к эритроцитам. |
9.5.1: HDFN из-за анти-D
Это наиболее важная причина HDFN и может возникать у RhD-отрицательных женщин, вынашивающих RhD-положительный плод. Около 15% белых европейцев являются RhD-отрицательными. Обычно сенсибилизация матери повышается в результате трансплацентарного прохождения RhD-положительных эритроцитов плода во время предыдущей беременности — обычно во время родов или в течение третьего триместра.Затем HDFN возникает при последующих RhD-положительных беременностях, когда дальнейшее воздействие эритроцитов плода вызывает вторичный иммунный ответ и повышение уровня материнских IgG-аллоантител против RhD, которые могут проникать через плаценту. До введения рутинной послеродовой профилактики иммуноглобулином против RhD (анти-D Ig, стандартная доза 500 МЕ) в 1970-х годах, HDFN была основной причиной перинатальной смертности в Великобритании (46 на 100 000 рождений). Уровень сенсибилизации еще больше снизился с введением рутинной антенатальной анти-D-профилактики в третьем триместре (RAADP), и теперь смертность составляет <1.6/100 000 рождений.
9.5.2: потенциально сенсибилизирующие события
RhD-отрицательные матери могут также продуцировать анти-RhD в ответ на потенциально сенсибилизирующие события, которые могут вызвать кровотечение у плода и матери (FMH) во время беременности или при переливании крови. В Руководстве BCSH по использованию анти-D иммуноглобулина для профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного 2013 года перечисляются следующие потенциально сенсибилизирующие события во время беременности:
- Амниоцентез, биопсия ворсин хориона и кордоцентез
- Дородовое кровотечение / вагинальное кровотечение при беременности
- Наружная головная версия
- Падение или травма живота
- Внематочная беременность
- Эвакуация молярной беременности
- Внутриутробная смерть и мертворождение
- Внутриутробные терапевтические вмешательства (переливание, хирургия, установка шунтов, лазер)
- Выкидыш, угроза выкидыша
- Терапевтическое прерывание беременности
- Роды — нормальные, инструментальные или кесарево сечение
- Интраоперационное спасение клеток.
Рекомендации по профилактическому назначению анти-D Ig при потенциально сенсибилизирующих событиях кратко изложены в Таблице 9.2, а читателю отсылают к текущему руководству BCSH по использованию анти-D иммуноглобулина для профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного. (http://www.bcshguidelines.com) и Рекомендация Green Top No. 22 Королевского колледжа акушеров и гинекологов по использованию анти-D иммуноглобулина для профилактики резуса D (http: // www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG22AntiDJuly2013.pdf) для получения актуальных рекомендаций. Внутримышечная (IM) инъекция 125 МЕ анти-D Ig или 100 МЕ соответствующего препарата, вводимого внутривенно (IV), «покрывает» FMH 1 мл эритроцитов. Женщин с аномальными результатами RhD-типирования следует рассматривать как RhD-отрицательные до завершения подтверждающего тестирования. Анти-D Ig следует вводить в течение 72 часов после потенциально сенсибилизирующего события (хотя некоторая польза может проявиться до 10 дней, если лечение непреднамеренно отложено).
Если срок беременности составляет 20 недель или более, введение анти-D Ig должно сопровождаться тестом крови матери для оценки объема эритроцитов плода, попавших в кровоток матери (например, тест Клейхауэра), если он превышает покрывается стандартной дозой анти-D Ig. Тест Клейхауэра обнаруживает в материнской крови фетальные клетки, содержащие HbF. Если скрининговый тест Клейхауэра предполагает, что FMH> 2 мл, тогда объем FMH должен быть подтвержден проточной цитометрией, которая точно измеряет популяцию RhD-положительных клеток.Подробное руководство дано в «Руководстве BCSH по оценке кровотечения у плода» 2009 г. (http://www.bcshguidelines.com).
При рецидивирующем или перемежающемся маточном кровотечении минимум 500 МЕ анти-D Ig следует вводить с 6-недельными интервалами. Оценка кровотечения FMH по методу Клейхауэра должна выполняться с 2-недельными интервалами и при необходимости вводиться дополнительных анти-D Ig.
Таблица 9.2 Анти-D Ig для потенциально сенсибилизирующих событий во время беременности
Не менее 250 МЕ анти-D Ig, если:
Тест Клейхауэра не требуется | Не менее 250 МЕ анти-D Ig Тест Клейхауэра не требуется | Не менее 500 МЕ анти-D Ig Взять материнскую кровь для теста Клейхауэра Дополнительные анти-D Ig, если это указано по результатам Клейхауэра |
9.5.3: Обычная антенатальная анти-D профилактика (RAADP)
RAADP следует предлагать всем RhD-отрицательным несенсибилизированным женщинам. Им следует предоставить четкую письменную информацию и получить информированное согласие. Профилактические схемы анти-D с двумя дозами (на 28 и 34 неделях) и более крупными однократными дозами (на 28–30 неделях) снижают сенсибилизацию матери, но нет сравнительных данных, подтверждающих их относительную эффективность. Режим однократной дозы может обеспечить лучшее соблюдение режима лечения, но у некоторых женщин при доношенной беременности уровни анти-D могут быть низкими.
Рекомендуемые дозы анти-D Ig для RAADP:
- Двухдозовый режим — минимум 500 МЕ на 28 и 34 неделе.
- Режим однократной дозы — 1500 МЕ в 28–30 недель.
RAADP следует назначать, даже если женщина получала профилактику анти-D Ig в связи с потенциально сенсибилизирующим событием на ранних сроках беременности. Лаборатория переливания крови должна быть проинформирована о введении RAADP в случае, если женщине необходимо пройти предтрансфузионное тестирование. В лабораторных исследованиях невозможно провести различие между «профилактическим» и «иммунным» (алло-) анти-D в материнской крови.
9.5.4: Профилактика анти-D Ig после рождения ребенка с RhD-положительным результатом или внутриутробной смерти
После рождения ребенка у женщины с отрицательным результатом на RhD необходимо провести анализ пуповинной крови для определения группы ABO и резус-фактора ребенка. Если группа резус-фактора пуповины неясна или если образец не может быть получен, следует считать, что ребенок является RhD-положительным для целей введения анти-D Ig. Прямой антиглобулиновый тест (DAT) на образце пуповины следует проводить только при подозрении на HDFN.
Если у ребенка RhD-положительный результат, несенсибилизированным RhD-отрицательным женщинам следует ввести минимум 500 МЕ анти-D Ig в течение 72 часов после рождения.
Образец материнской крови для подтверждения ее статуса ABO и RhD, а также для скрининга FMH должен быть взят в течение 2 часов после родов. Доза в 500 МЕ анти-D Ig, вводимая внутримышечно, покрывает FMH до 4 мл. Если требуется дополнительная доза, она должна быть основана на 125 МЕ / мл эритроцитов плода при внутримышечном введении или 100 МЕ / мл при внутривенном введении (следует соблюдать инструкции производителя по дозировке, и анти-D Ig, произведенные только для внутримышечного использования, не должны дать IV).Если обнаружен FMH> 4 мл, последующие образцы материнской крови должны быть проанализированы через 72 часа после внутримышечной дозы (48 часов при внутривенном введении) для подтверждения выведения эритроцитов плода из материнского кровообращения. В случае очень большого FMH внутривенное введение анти-D Ig может быть более удобным и менее болезненным, чем введение большого объема или повторное внутримышечное введение. Если непреднамеренно пропустить анти-D Ig, может быть некоторая польза от проведения профилактики до 10 дней.
Если во время кесарева сечения используется интраоперационное спасение клеток, сразу после процедуры следует ввести 1500 МЕ анти-D Ig, если ребенок является RhD-положительным, и должен быть проведен скрининг FMH матери.
9.5.5: Случайное переливание RhD-положительной крови
Если RhD-положительная кровь непреднамеренно переливается несенсибилизированной RhD-отрицательной женщине детородного возраста, необходимо получить консультацию специалиста по трансфузиологии и ввести соответствующую дозу анти-D Ig (125 МЕ / мл эритроцитов плода. если вводится внутримышечно или 100 МЕ / мл внутривенно). При переливании> 15 мл более практично внутривенное введение анти-D Ig. Тест FMH следует проводить с 48-часовыми интервалами, а затем вводить анти-D Ig до тех пор, пока не будет подтверждено очищение плодных клеток.Если было перелито более одной единицы эритроцитов, следует рассмотреть возможность замены эритроцитов, чтобы снизить нагрузку на RhD-положительные клетки и необходимую дозу анти-D Ig.
Последнее обновление 18.02.2014
Что мы узнали о профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного
Вторник, 30 июля 2019 г.
Линси Рахорст, MHPE, MT (ASCP) SBBCM
ЗАГРУЗИТЕ И ПРОЧИТАЙТЕ SANDLER ET AL.ИССЛЕДОВАНИЕ
Хотя система групп крови ABO была открыта в 1900 году, примерно 40 лет спустя была впервые описана система групп крови Rh. Случай с матерью мертворожденного плода, страдающей тяжелой гемолитической реакцией после переливания крови ее мужа, привел к открытию системы групп крови Rh. Оглядываясь назад, мы теперь знаем, что в этом случае также описывалась гемолитическая болезнь плода / новорожденного (HDFN).
С момента этого открытия практикующие врачи регулярно проводят серологические тесты для определения статуса антигена RhD у будущих матерей.Если ее красные кровяные тельца (эритроциты) экспрессируют антиген D, она RhD-положительна, а если нет, то она RhD-отрицательна.
Среди населения RhD-положительная группа крови встречается чаще, чем RhD-отрицательная. Осложнения могут возникнуть во время беременности в случае, если RhD-отрицательная мать вынашивает RhD-положительный плод. Иммунная система RhD-отрицательной матери может распознавать антиген D в эритроцитах плода как чужеродный и может образовывать антитела против эритроцитов плода, что приводит к гемолитической болезни плода и новорожденного (HDFN).Точное определение статуса RhD у беременных — первый шаг к предотвращению HDFN из-за аллоиммунизации RhD.
Профилактика HDFN
Если будущая мать является RhD-отрицательной, ей вводят резус-иммуноглобулин (RhIG), чтобы предотвратить выработку ею антител против антигена D. Профилактическое использование RhIG значительно снизило заболеваемость и смертность плода и новорожденного, вызванную HDFN.
RhIG вводят как во время беременности (дородовой), так и вскоре после рождения RhD-положительного ребенка (послеродовой).Послеродовое введение особенно важно для предотвращения аллоиммунизации, которая может повлиять на последующие беременности, поскольку тяжесть HDFN увеличивается с каждой беременностью у женщин, вырабатывающих антитела к RhD.
Проблема серологических слабых фенотипов D
Хотя будущие матери проходят тестирование на антиген RhD на ранних сроках беременности, статус RhD некоторых женщин неоднозначен; то есть они будут зарегистрированы как RhD-положительные в одном тесте и RhD-отрицательные в другом. Это несоответствие может быть связано с серологическим слабым фенотипом D, вызванным генами варианта RHD , которые приводят к изменениям экспрессии антигена D в эритроцитах.Часто женщин с серологическим слабым фенотипом D лечат консервативно как RhD-отрицательные и, таким образом, проводят профилактику RhIG.
RHD Генотипирование и предотвращение ненужного использования RhIGЭтот консервативный подход к ведению пациентов со слабым серологическим фенотипом D привел к ненужному введению RhIG. Фактически, пациенты с определенными вариантами генов не подвержены риску аллоиммунизации RhD и могут безопасно лечиться как RhD-положительные. Пациенты со слабым типом D 1, 2 или 3 могут лечиться как RhD-положительные и, следовательно, не нуждаются в профилактике RhIG.Однако только генотипирование RHD может точно определить конкретный вариант гена, вызывающий серологический слабый фенотип D. Без генотипирования RHD RhIG можно вводить без необходимости, увеличивая расходы на здравоохранение и без необходимости подвергая пациентов воздействию RhIG, продукта крови человеческого происхождения.
Генотипирование RHD может гарантировать правильное использование RhIG. Исследование 2015 года, проведенное Sandler et al. По оценкам, ежегодно в США насчитывается около 16 700 будущих матерей с серологическим слабым фенотипом D.Из них генотипирование RHD определило бы, что приблизительно 13 360 являются слабыми типами D 1, 2 или 3 и, следовательно, не нуждаются в лечении RhIG. Поскольку во время беременности можно вводить несколько инъекций RhIG, по оценкам группы, ежегодно без надобности делается около 24 700 инъекций RhIG. Генотипирование RHD позволяет идентифицировать варианты RHD , точно определяя, какие пациенты действительно подвержены риску аллоиммунизации, а какие пациенты не нуждаются в RhIG.
За прошедшие годы мы значительно улучшили способы предотвращения HDFN.Эффективное лечение RhIG необходимо для предотвращения аллоиммунизации. Генотипирование RHD теперь позволяет нам точно определять статус RhD в случае серологических слабых фенотипов D, что приводит к надлежащему клиническому ведению акушерских пациентов и правильному использованию профилактики RhIG.
Чтобы получить дополнительную информацию о преимуществах генотипирования RHD , загрузите копию документа Sandler et al., 2015 здесь.
Механизмы анти-D действия в профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного | Гематология, Образовательная программа ASH
На протяжении столетия ингибирующий эффект AMIS постоянно наблюдался в различных моделях. Эти ранние исследования AMIS впервые установили, что антигенспецифические антитела IgG могут подавлять реакцию антител на частицы антигенов, таких как эритроциты, более чем за 50 лет до открытия анти-D эффекта.Первоначально было показано, что антисыворотка предотвращает антительный ответ на эритроциты крупного рогатого скота у кроликов. 18 Впоследствии аналогичные эффекты антител наблюдались у крыс и мышей, зараженных клетками крови, включая эритроциты, 19 эритроцитов кролика, 20 эритроцитов лошади, 21 тромбоцитов 22 , 23 и лейкоциты. 24 Ингибирующий эффект IgG также наблюдался при использовании растворимых антигенов, таких как γ-глобулины, вводимых в адъювантах. 4 IgG-опосредованное предотвращение ответа антител было также достигнуто с использованием бактериальных и вирусных продуктов, включая жгутик и бактериофаг ΦX174. 4 Такой же эффект материнского IgG наблюдался при использовании нескольких различных вакцин, таких как вакцина против кори, полиомиелита, ветряной оспы, гриппа, ротавируса, столбняка, дифтерии и коклюша. 25
Anti-D в первую очередь изучался на людях, особенно на D-отрицательных добровольцах-мужчинах, которым переливали D-положительные эритроциты. 1 Для изучения анти-D-ответов у мышей были использованы две стратегии. В одном подходе мышей SCID восстанавливали лимфоцитами периферической крови от человека-донора, иммунизированного D-антигеном. После заражения D-положительными эритроцитами эти мыши ответили вторичным ответом на D-положительные эритроциты. 26 В другом и более свежем подходе были получены мышей, экспрессирующих молекулу человеческого МНС класса II, способную к презентации D-антигена (HLA-DR15). Эти мыши представили D-пептиды Т-клеткам, и реактивность Т-клеток также была обнаружена после заражения очищенным D-белком или пептидами. 27 Однако анти-D еще не тестировался на способность предотвращать иммунный ответ в этих моделях.
Также была разработана животная модель для HDFN на основе системы групп крови кроликов, содержащих аллотипы, экспрессируемые из локуса Hg (Hg A , Hg D , Hg F ). В этой модели самок кроликов сначала иммунизируют против аллогенных эритроцитов, а затем спаривают с кроликом-самцом, гомозиготным по несовместимому аллотипу. 28 , 29 Во время беременности наблюдали анти-эритроцитарный ответ матери, который опосредовал лизис эритроцитов.
Существуют важные различия между иммунными ответами, подавленными AMIS или анти-D. В моделях AMIS на животных иммунный ответ должен быть воспроизводимым и быстрым, и он возникает с высокой частотой респондеров. Кроме того, эти ответы не связаны с клиническими состояниями, такими как HDFN.В результате животные модели AMIS подверглись критике за отношение к анти-D. 5
Гемолитическая болезнь новорожденных и медицинское страхование — вы застрахованы?
Профилактика гемолитической болезни новорожденных
Когда вы слышите, что у вас развилась гемолитическая болезнь новорожденных, будучи беременной матерью, это может быть очень страшно, и с этим очень трудно справиться. Однако существуют варианты лечения, и современные врачи имеют широкий доступ к качественной помощи.Все ситуации разные. Чтобы узнать больше о профилактике гемолитической болезни новорожденных и ее медицинском страховании, читайте дальше. Имейте в виду, что это не следует рассматривать как медицинский совет.
Что вызывает гемолитическую болезнь новорожденных?
Гемолитическая болезнь новорожденного или ГБН — это заболевание, вызванное разными группами крови матери и ребенка, которого она вынашивает. Чаще всего это происходит, когда у матери отрицательный резус-фактор, что указывает на ее тип крови, а у отца ребенка положительный резус-фактор.Когда группа крови ребенка резус-положительная, как и у отца, это может привести к тому, что иммунная система матери определит группу крови, а затем атакует ее.
Гемолитическая болезнь новорожденных групп риска
Невозможно узнать это, если родители не знают свою группу крови. В этом случае врачи могут принять меры для более быстрого наблюдения за здоровьем ребенка. Однако гемолитическая болезнь новорожденных обычно вызывает осложнения только во время второй беременности.Во время первого иммунная система, скорее всего, узнает о разнице в группах крови только во время беременности. Это также может произойти, если произошел аборт или случился выкидыш. В этот момент иммунная система организма вырабатывает антитела для борьбы с чужеродными клетками.
Если у родителей есть второй ребенок, иммунная система матери распознает резус-положительную группу крови и атакует ее. Чаще всего осложнения возникают у второго или других детей.
Симптомы гемолитической болезни новорожденных
Наиболее частым симптомом ГБН является развитие гемолитической болезни у ребенка. То есть у ребенка могут образоваться околоплодные воды желтого цвета. Кроме того, на УЗИ во время беременности обычно присутствуют увеличенные органы. В большинстве случаев после рождения ребенок болеет анемией, а также может родиться с желтухой.
Профилактика гемолитической болезни новорожденных
Детская больница Филадельфии предоставляет некоторую информацию о профилактике гемолитической болезни новорожденных.Это состояние можно предотвратить, поскольку дородовой уход может оказать поддержку в случае возникновения осложнений. Простой анализ крови дает представление о том, что происходит, и, если он присутствует, доступны лекарства, называемые RhoGAm, которые могут помочь предотвратить атаку иммунной системы матери на ребенка. Таким образом, очень важно, чтобы пациенты получали дородовую помощь.
Медицинское страхование гемолитической болезни новорожденных
Часто человеку с гемолитической болезнью новорожденного может потребоваться обычная медицинская помощь.В это время и матери, и ребенку может потребоваться постоянная медицинская помощь. И, как следствие, важно иметь качественный полис медицинского страхования, способный удовлетворить все ваши потребности. Ключевым моментом здесь является то, что большинство полисов медицинского страхования будут покрывать HDN как вид неотложной медицинской помощи, что означает, что медицинская помощь должна быть легко доступной, но все полисы имеют некоторые ограничения.
Когда дело доходит до выбора полиса, если вы беременны или у вас было диагностировано это заболевание, важно выбрать полис с достаточным покрытием.Поскольку могут возникнуть осложнения, важно, чтобы и матери, и ребенку была оказана комплексная медицинская помощь. Это должно включать страхование пребывания в больнице, лекарств, а также больниц и врачей, с которыми вы хотите работать для лечения.
Осложнения этого состояния могут продолжаться в течение некоторого времени, что означает, что вам следует планировать сохранение медицинского страхования в течение более длительного периода. Если у вашего ребенка развиваются осложнения, скорее всего, лечение будет доступно в соответствии с планом качества.
Тем, кто рассматривает возможность медицинского страхования и лечения гемолитической болезни новорожденных, очень важно выбрать комплексный полис. Хорошая новость заключается в том, что в большинстве планов будет предоставлен весь необходимый вам уход во время этого лечения.
Лабораторный мониторинг матери, плода и новорожденного при гемолитической болезни плода и новорожденного — FullText — Трансфузионная медицина и гемотерапия 2021, Vol.48, № 5
Аннотация
Справочная информация: Лабораторный мониторинг матери, плода и новорожденного при гемолитической болезни плода и новорожденного (HDFN) направлен на то, чтобы помочь клиницистам и иммунизированным женщинам сосредоточиться на наиболее серьезных проблемах аллоиммунизации и, таким образом, минимизировать последствия HDFN в целом и анти-Д в частности. Здесь мы представляем современный подход к лабораторному скринингу и тестированию для профилактики и мониторинга HDFN в больнице Копенгагенского университета в Дании. Резюме: Все беременные проходят типирование и обследование в I триместре. Это служит для выявления RhD-отрицательных беременных женщин, которым в гестационном возрасте (GA) 25 недель предлагается второй скрининговый тест и неинвазивное прогнозирование RhD у плода. На 29 неделе беременности и после родов неиммунизированным RhD-отрицательным женщинам, несущим RhD-положительный плод, предлагается резус-иммуноглобулин. Если при обследовании в 1-м триместре обнаруживаются аллоантитела, начинается дородовое обследование. Это также относится к RhD-положительным женщинам с аллоантителами.Определяются специфичность и титр, фенотип плода прогнозируется неинвазивным генотипированием на основе внеклеточной ДНК (RhD, K, Rhc, RhC, RhE, ABO), и начинается серийный мониторинг титра. На основании титров и специфичности будет проводиться мониторинг с последовательными измерениями пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии плода для выявления анемии. Внутриутробное переливание крови проводится при подозрении на анемию плода. Мониторинг новорожденного по титру и выживаемости эритроцитов плода с помощью проточной цитометрии поможет предсказать продолжительность выздоровления новорожденного.
© 2021 Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель
Введение
Аллоиммунизация — это процесс, при котором человек, не имеющий определенного антигена группы крови, подвергается воздействию антигена и в ответ вырабатывает специфические антитела. Воздействие может происходить при переливании донорской крови или при случайной передаче эритроцитов плода беременной женщине, например, при кровоизлиянии у плода [1-3].
Активный трансплацентарный перенос материнских антител через неонатальный Fc-рецептор [4] будет иметь место, когда производство антител переключится с начального ответа IgM на IgG. Перенос ускорится во 2-м и 3-м триместрах и может привести к гемолитической болезни плода и новорожденного (HDFN) [5].
Основным клиническим проявлением ГБПН является анемия плода и новорожденного. Это проявляется в виде эритробластоза плода, дисфункции печени, приводящей к гипоальбуминемии, асциту, водянке плода, застойной сердечной недостаточности, задержке внутриутробного развития, отеку брюшной полости и перикарда, антенатальной асфиксии, острой билирубиновой энцефалопатии и расстройству ядерной ядра [6].Концентрация неконъюгированного билирубина может превышать способность связывания альбумина с билирубином и перемещаться через гематоэнцефалический барьер с последующим накоплением в базальных ганглиях, что приводит к гибели нейрональных клеток. Билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха, может привести к незначительным нарушениям развития нервной системы, нервной глухоте, спастическому церебральному параличу или даже смерти [7].
Лабораторный мониторинг — важный инструмент для прогнозирования потенциального риска; но он не может с уверенностью прогнозировать клиническую тяжесть для плода.Однако, что очень важно, лабораторная установка снимает срочность диагностики HDFN и позволяет своевременно проводить проверенные диагностические и терапевтические мероприятия. Случаи непредсказуемой ГБП все еще встречаются, и, следовательно, они не включены в программу антенатального скрининга плода [2, 3, 8].
В раннем гестационном возрасте (GA) важно определить, является ли женщина RhD-отрицательной и, следовательно, подвержена ли она наиболее частому продуцированию аллоантитела, анти-D, и поддается ли она профилактическому лечению, Rh-профилактике. , на более поздних сроках беременности.В то же время все женщины проходят скрининг на наличие каких-либо аллоантител.
В Дании, если у женщины тип RhD отрицательный и у нее нет аллоантител при скрининге антител в 1-м триместре, ей будет предложено неинвазивное прогнозирование группы крови RhD плода на 25 неделе общей практики при обычной консультации с терапевтом. В то же время проводится скрининг-тест на антитела. Если плод является RhD-положительным, а женщина не иммунизирована, анти-D иммуноглобулин (RhIg) предлагается через 29 недель после родов и снова после родов.Это описано ниже (см. Антенатальный скрининг RHD) .
Напротив, если потенциально опасное материнское антитело обнаруживается при скрининге в 1-м триместре, важно определить, несет ли данный плод аллель антигена, на который нацелено материнское антитело. Только в этом случае у плода возникает риск развития ГБПН. В случаях, когда плод находится в группе риска, могут быть назначены усиленный мониторинг беременности и лечение путем переливания крови, а в случаях, когда риск ГББН из-за известных аллоантител может быть исключен, можно использовать менее интенсивный и менее обременительный в финансовом отношении подход.Кроме того, можно избежать сильного беспокойства со стороны будущих родителей. Если женщина аллоиммунизирована к антигену RhD при тестировании в 1 триместре в скрининге на антитела, мы немедленно используем тот же дородовой скрининговый анализ RHD , который мы используем для неиммунизированных женщин в гестационном периоде 25 недель. Обнаружение гена RHD основано на селективной амплификации ДНК плода, кодирующей ген RHD .
Селективная амплификация, однако, недостижима для других полиморфизмов группы крови [9].Мы исследуем женщин, аллоиммунизированных другими распространенными антигенами (K, RhC, Rhc, RhC, и ABO) с помощью неинвазивной антенатальной молекулярной диагностики, которая амплифицирует однонуклеотидные варианты (SNV), потенциально присутствующие в бесклеточной ДНК (вкДНК), материнской как а также плодный. Мы описываем наши клинически реализованные неинвазивные методы, основанные на вкДНК для определения в 1/2 триместре генов, кодирующих клинически наиболее важные мишени аллоантител (см. Неинвазивное прогнозирование фетальных K, RhC, Rhc, RhE и группы крови ABO). .
Прогнозирование других фенотипов на основе антенатального генотипирования еще не реализовано в нашей лаборатории. Вместо этого мы определяем отцовский фенотип, если антитела к соответствующим антигенам доступны, и на основе этого проводим статистическую оценку риска. Антитела группы крови анти-A и анти-B ответственны за неонатальный гемолиз и гипербилирубинемию, которые в редких случаях требуют лечения переливанием крови (см. Материнские антитела ABO) .
Проточная цитометрия (FC) — полезный метод для обнаружения и количественной оценки небольшой популяции, например, после внутриматочной трансфузии (IUT) для обнаружения эритроцитов плода и донорских эритроцитов.Кроме того, небольшие образцы крови плода могут быть исследованы на предмет множества параметров, улучшающих лабораторные рекомендации (см. ФК в HDFN, плоде и новорожденном). В этой статье мы представляем процедуры, связанные с лабораторным скринингом и мониторингом при HDFN, которые в настоящее время выполняются в больнице Копенгагенского университета, Ригшоспиталет, Дания.
Регулярное определение группы крови и скрининг на нерегулярные антитела, профилактика резус-фактора
Образцы крови во время первой консультации по беременности в 1-м триместре с терапевтом набираются на группы крови ABO и RhD, и выполняется скрининг на антитела.Мы используем автоматизированное оборудование и Capture-R® Ready-Screen (I и II) для обнаружения антител IgG к антигенам эритроцитов. Типирование позволяет идентифицировать RhD-отрицательных женщин, у которых могут развиваться анти-D антитела. Скрининг на антитела позволяет выявить тех, у кого уже развились аллоантитела в 1-м триместре, независимо от того, являются ли они RhD-положительными или RhD-отрицательными.
На 25 неделе беременности RhD-отрицательным женщинам с отрицательным результатом скрининга антител в 1-м триместре предлагается рутинный неинвазивный антенатальный скрининг плода RHD , а повторный рутинный скрининг на антитела предлагается только RhD-отрицательным женщинам (см. Antenatal RHD). Скрининг) . На 29 неделе гестации неиммунизированной беременной женщине акушерка предлагает внутримышечную инъекцию 250–300 мкг RhIg, если RHD обнаруживается в внеклеточной ДНК плода (вкДНК) из плазмы. Введение 250–300 мкг RhIg повторяют в течение 72 часов после родов. Исследование кровотечения у плода и его количественная оценка с помощью проточной цитометрии проводится только при подозрении на кровоизлияние.
Исследование и мониторинг нерегулярных антител
Для аллоиммунизированных женщин будет проводиться идентификация целевого антигена аллоантитела, чтобы получить дополнительную информацию о потенциальном клиническом воздействии аллоиммунизации.Материнские антитела, нацеленные на определенный антиген группы крови, часто приводят к известным отчетливым клиническим проявлениям. Эти знания помогают при планировании лабораторного мониторинга и наблюдения фетального специалиста.
Для идентификации антител мы используем 11 различных реагентов для однократного донорства глицерина, замороженные-размороженные эритроциты и метод агглютинации на колонке с анти-IgG (CAT). Собственные эритроциты женщины включены в панель для различения алло- и аутоантител. При подозрении на резус-антитела к исследованию добавляется панель эритроцитов, обработанных папаином.По определению, для присутствия аллоантител фенотип собственных эритроцитов женщины должен демонстрировать отсутствие целевого антигена аллоантител.
Эмпирически установлено, что некоторые антитела не имеют клинического значения (анти-N, -Lea, -Leb, -A1, -IH, -I), тогда как другие, как известно, могут иметь потенциально тяжелые последствия (анти-K, -c) и направление в центр медицины плода следует рассматривать независимо от титра, и еще одна группа (анти-D, -C, -E, -e, -C w , -Kp a , -Kp b , -k, -Jk a , -Jk b , -Fy a , -Fy b , -S, -s, -Wr a , -M, -P1, -Lu a и -Lu b ) направляется в центр медицины плода, если измеряется титр выше 16.
На 25-й и 32-й неделе беременности аллоиммунизированную женщину обычно обследуют с измерением титра и скринингом на наличие дополнительных антител. Титр выше 16 для последней группы антител определяется эмпирически как пороговое значение, указывающее на повышенный риск HDFN, и требует более тщательного наблюдения специалистом по фетальной медицине с серийными ультразвуковыми допплеровскими измерениями максимальной систолической скорости (PSV) в средней мозговой артерии плода. (MCA) [10, 11].
Полуколичественное определение аллоантител выполняется последовательным двухэтапным разведением плазмы в физиологическом растворе с последующим исследованием с помощью CAT.Титр определяется как величина, обратная наибольшему разведению, по-прежнему демонстрирующему положительную реакцию по крайней мере слабой реакции (w +). Определение титра имеет внутрилабораторную вариацию в ± 1 шаг титра и CV%, равный 12,4, рассчитанный на основе 100 ручных титрований, проведенных в обычной лаборатории в течение 6 месяцев обычным персоналом. Материалом, использованным для этой проверки, был рабочий стандарт Anti-D для обеспечения работы оператора и выполнения теста (Национальный институт биологических стандартов и контроля [NIBSC], Potters Bar, UK; Code No.30.07.07). Эритроциты с реагентами, которые мы используем для определения титра, являются гетерозиготными по целевому антигену, и один и тот же реагент для индивидуального донорства используется на протяжении всей беременности для уменьшения вариабельности. Увеличение на два или более ступеней разведения считается значительным достижением, которое заслуживает особого внимания со стороны клинициста и, возможно, направления в центр медицины плода. Любое двухступенчатое или более отклонение исследуется в лаборатории путем сравнения с параллельным анализом предыдущих образцов.Рабочий стандарт Anti-D включается каждый день в качестве контроля.
Экран антител представляет собой «моментальный снимок состояния» содержания антител беременной женщины во время отбора пробы; титр может быстро увеличиваться из-за продолжающегося контакта с эритроцитами плода или донора. В течение нескольких дней также могут развиться дополнительные антитела. Поэтому важен серийный мониторинг.
Антенатальный
RHD СкринингВ рамках целевой программы профилактики RhIg для неиммунизированных RhD-отрицательных женщин информация о типе RhD у плода помогает ограничить профилактику только тех женщин, у которых есть RhD-положительный плод [12, 13 ].Это ограничение позволяет избежать излишней профилактики у женщин, вынашивающих RhD-отрицательный плод, и снижает общее использование RhIg, что является ограниченным ресурсом [14, 15].
Статус RhD у плода прогнозируется с помощью анализа cffDNA в материнской плазме, которая также содержит внеклеточную ДНК материнского происхождения. Наличие гена RHD плода указывает на то, что плод является RhD-положительным. С момента появления первых сообщений о бесклеточном RHD плода в плазме матери [16, 17], неинвазивное генотипирование плода RHD стало в значительной степени интегрированным в клиническую медицину, и его точные характеристики были подробно описаны в литературе [12]. , 13, 18-24].
В качестве дородового скрининга для руководства профилактикой RhIg неинвазивное пренатальное тестирование плода RHD было введено в качестве общенациональной клинической службы в нескольких европейских странах [16-25]. Оценка национальных программ продемонстрировала высокую точность теста с чувствительностью> 99,9% на 25 неделе беременности и> 99% на 10 неделе беременности [13]. Были подготовлены последние рекомендации по валидации и обеспечению качества генотипирования плода RHD [25].
Копенгагенская установка для антенатального скрининга RHD была подробно описана [26-28]. Вкратце, образцы крови берут у терапевта через 25 недель. Образцы крови поступают в лабораторию в среднем через 4 дня транспортировки (принимаются до 7 дней). Плазма отделяется, и ДНК извлекается из 1 мл плазмы. Элюированная ДНК тестируется с помощью ПЦР в реальном времени, нацеленная на RHD экзонов 7 и 10 дуплексным способом с одним и тем же красителем, что увеличивает аналитическую чувствительность [29].ПЦР RHD достаточно чувствительна, чтобы определять один эквивалент генома (geq) на одну ПЦР [30], а общий предел обнаружения установки составляет 6 geq на мл. На тотальную ДНК направлен GAPDH в качестве контроля качества обработки образцов и очистки ДНК.
На основании амплификации фетальных мишеней экзона RHD образец может быть положительным или отрицательным, или неубедительным. Если результат положительный или безрезультатный, беременной рекомендуется пройти профилактику.Некоторые варианты материнского RHD могут дать положительный результат, маскируя обнаружение плода RHD . В таких случаях результат считается безрезультатным, и женщине предлагается профилактика. В результате внедрения общенационального неинвазивного пренатального тестирования плода RHD ненужная антенатальная профилактика удается избежать у 97,3–99,6% женщин, вынашивающих RhD-отрицательный плод [28, 31, 32]. Будущие приложения могут включать расширение целевого подхода к RhD-отрицательным беременным женщинам с ранними сенсибилизирующими событиями [33].
Неинвазивное прогнозирование K, RhC, Rhc, RhE и группы крови ABO плода
Недавно мы сообщили о процедуре, основанной на анализе секвенирования следующего поколения (NGS) ПЦР-амплифицированной вкДНК из материнской плазмы для прогнозирования плода. группа крови [34-37]. Поскольку некоторые плоды могут умереть от HDFN уже на 18 неделе беременности, необходимо иметь возможность предсказать группу крови плода на ранних сроках беременности. Мы используем этот общий подход для прогнозирования групп крови K, RhC, Rhc, RhE и ABO у плода в случаях с риском HDFN из-за продукции соответствующих антител матерью [34–37].
Анализ на основе NGS может обнаруживать наличие или отсутствие аллелей, кодирующих несовместимые антигены, в эритроцитах плода. NGS — это мощная технология, которая позволяет параллельное секвенирование многих миллионов последовательностей ДНК. Мы используем эту технологию в очень простом подходе: cfDNA очищается из 4 мл материнской плазмы, и после ПЦР-амплификации генетической основы группы крови продукт ПЦР секвенируется на большую глубину. Подсчитывается количество раз, когда SNV рассматриваемой группы крови встречается, и относительная частота SNV, превышающая фоновый порог, будет основой прогноза.Поскольку есть некоторые фоновые считывания из-за ошибок амплификации и секвенирования ПЦР, этот порог важно определить эмпирически. Фон очень низкий с эмпирическим порогом для положительного образца примерно 0,05% положительных считываний.
Преаналитические условия важны для рассмотрения, поскольку эти анализы на основе NGS полагаются на поддержание in vivo соотношения SNV плода и матери. Таким образом, важно убедиться, что материнские клетки не вносят ДНК после забора крови.Поэтому настоятельно рекомендуется брать образцы крови в пробирки Streck. Некоторые факторы важны, например, использование коротких ампликонов и сведение к минимуму паразитного усиления. Объем исследуемой плазмы составляет примерно 1 мл. Наконец, применяемый нами в настоящее время анализ данных является двояким: один анализ последовательностей fastq выполняется с помощью программного обеспечения FastQC, а другой анализ выполняется с использованием простого строкового поиска с помощью grep на ПК, отформатированном под Linux. Мы не проводим анализ на основе выравнивания.
Несмотря на то, что прогнозирование различных групп крови: K, RhC, Rhc, RhE и ABO основано на одном и том же общем методе, существуют важные различия в отношении дизайна праймеров и анализа данных. Например, в случае предсказания Rhc фоновые считывания из высокогомологичных последовательностей RHD могут усложнить предсказание. Для предсказания ABO требуются объединенные результаты двух наборов праймеров для предсказания антигена.
После реализации двустороннего анализа данных у нас еще не было противоречивых результатов по небольшой когорте выборок.Поскольку во многих случаях постнатальная группа крови не определялась, значительное количество образцов не использовалось для формальной проверки результатов пренатального прогноза группы крови плода. Разработка лабораторных методов, валидация, а также постоянный контроль качества зависят от кропотливого и постоянного вклада лабораторий и клиник. О’Брайен и др. [38] использовали цифровую ПЦР для прогнозирования группы крови плода, а Orzińska et al. [39] также использовали NGS для прогнозирования группы крови плода.
Материнские антитела ABO
Несовместимость ABO в настоящее время является наиболее распространенной причиной ГБНБ с гипербилирубинемией в развитых странах благодаря успеху профилактики резус-фактора [2, 6, 40]. Недавнее датское исследование показало несовместимость по системе АВО в 15 из 21 случая с общим билирубином сыворотки ≥600 мкмоль / л, что составляет значительный риск нарушения спектра ядерной желтухи [41]. Кроме того, описаны редкие случаи гемолиза плода, анемии и водянки плода, вызванные антителами ABO [42, 43].
В настоящее время у нас нет систематической процедуры скрининга материнских антител АВО, вредных для плода и новорожденного [44-46]. Титры материнских анти-A и анти-B IgG позволяют прогнозировать потребность новорожденных в лечении гипербилирубинемии [47, 48]. Однако мы обнаружили, что положительные прогностические значения как в 1-м триместре (65%), так и в перинатальном периоде (73–76%) были слишком низкими для клинического использования для рутинного скрининга, и мы стремимся повысить прогностические значения [49] за счет включения идет исследование.
Мы описали использование двух методов скрининга антител: (i) твердофазный анализ адгезии эритроцитов (SPRCA), выявляющий только IgG анти-A и анти-B, и (ii) ручной анти-IgG CAT, выявляющий как IgG, так и IgM реагирование. при 37 ° С. Оба метода дали сопоставимые результаты. SPRCA лучше всего подходит для анализа партий, тогда как CAT подходит для анализа единичной пробы.
Стандартная практика переливания младенцев в нашем регионе здравоохранения — это эритроциты, идентичные ABO. Поэтому, в дополнение к скрининговому тесту на нерегулярные антитела, мы также проводим определение обычных анти-ABO антител класса IgG несовместимого новорожденного, которому предстоит переливать.За обнаружением IgG анти-A и анти-B следует определение материнского титра анти-A и анти-B IgG. Это, вероятно, приведет к выявлению большего числа женщин с высоким титром анти-A и анти-B IgG.
Лабораторный мониторинг, анти-A и анти-B
При беременностях с выявленными материнскими IgG анти-A и анти-B с высоким титром или в анамнезе предыдущей беременности, когда материнские анти-A / B были ответственны за HDFN, Титр анти-A и анти-B IgG определяется в 1 триместре, а также на 32 неделе беременности.Для описанных методов общее пороговое значение 512 было первоначально найдено для анти-A / B [49]. Однако дополнительные исследования (в стадии подготовки) показали, что различные пороговые значения для анти-A и анти-B повышают точность. Поэтому теперь мы применяем пороговое значение 512 для материнского анти-A и 256 для анти-B. Пороговое значение используется для рекомендаций по антенатальному неинвазивному прогнозированию группы крови плода по системе ABO и для мониторинга плода с помощью УЗИ MCA-PSV в случае несовместимых антигенов в эритроцитах плода.Блок-схема, представленная на рисунке 1, представляет полный лабораторный мониторинг HDFN.
Рис. 1.
Блок-схема иллюстрирует использование отдельных компонентов лабораторного мониторинга HDFN у всех беременных женщин. RhD-положительные и RhD-отрицательные женщины проходят скрининг на нерегулярные антитела к антигенам эритроцитов в 1-м триместре. Антитела к антигенам группы крови ABO включаются в исследование только в том случае, если дополнительная информация указывает на это. RhD-положительные женщины, у которых во время первого скрининга на антитела оказались отрицательными, не обследуются позже.Все RhD-отрицательные женщины повторно тестируются на антитела через 25 недель GA, и проводится антенатальный скрининг RHD на основе cffDNA. Скрининг RHD , показывающий RHD -положительный плод, приводит к назначению профилактики резус-фактора на 29 неделе беременности и, соответственно, к постнатальной профилактике. Иммунизированных RhD-отрицательных женщин снова проверяют на антитела через 32 недели беременности. На 25 неделе беременности и 32 неделе беременности обследуются RhD-положительные женщины с нерегулярными антителами, обнаруженными в первом триместре.Альтернативные сроки обследования как для RhD-отрицательных, так и для положительных женщин выбираются, если это решит врач. * Показывает потенциальный триггер для антенатального прогнозирования антигена. Специфические критерии для антенатального прогнозирования антигена: C, c, K или D при титре ≥1; E при титре> 1; А при титре ≥512; B при титре ≥256. Для групп крови A и B, также HDFN из-за анти-A или анти-B в предыдущей беременности дает показания для прогнозирования антигена. ** Показывает потенциальную причину направления в центр медицины плода.Конкретные критерии для направления: anti-D, -C, -E, -e, -Cw, -Kpa, -Kpb, -k, -Jka, -Jkb, -Fya, -Fyb, -S, -s, -Wra, -M, -P1, -Lua, -Титр смазки> 16 и титр анти-K, -c ≥1. *** Обозначает постнатальный мониторинг новорожденного с определением титра, серологического антигена и количественной проточной цитометрией эритроцитов плода и донора. Черный квадрат обозначает анализ, серый квадрат обозначает результат, а белый квадрат обозначает профилактику резус-фактора.
FC при ГБНБ, плода и новорожденного
Методы агглютинации информативны в большинстве случаев, но путем дополнения FC более подробной и полуколичественной информации [50] можно получить также в неожиданных неотложных случаях подозрения на ГБНБ, когда диагноз изначально не определен.Определение антигенов плода и новорожденного и наличие эритроцитов, положительных по прямому тесту на антиглобулин (DAT), может быть невозможным или неубедительным из-за доступа к ограниченному объему образца, небольшим выжившим популяциям клеток плода после нескольких ВМИ и из-за слабой экспрессии антигенов у плода [ 51]. FC позволяет количественно определять субпопуляции, например несколько популяций с различным фенотипом эритроцитов в случаях смешанных популяций донорских и пациентских клеток, что позволяет измерять выживаемость собственных эритроцитов младенца, а также донорских эритроцитов.
На рисунке 2 мы представляем пример последовательного мониторинга различных параметров новорожденного с тяжелой анемией, с гемоглобином (Hb) при рождении 6,3 г / дл (3,9 ммоль / л). RhD-положительная женщина неожиданно родила ребенка с анемией на сроке 38 недель беременности. При обследовании после родов у матери был выявлен титр алло-анти-E 2048. Анти-E развивалось между скринингом антител в 1-м триместре и доставкой. Новорожденный имел DAT-положительный результат.
Рис. 2
Последовательное определение параметров в первые 72 дня после рождения новорожденного.На 19 день менее 0,6 г / дл (0,4 ммоль / л) от общего гемоглобина 7,1 г / дл (4,3 ммоль / л) было из эндогенных E-положительных эритроцитов. Только через 47 дней, при титре анти-E ниже 4, E-положительные эритроциты выжили, и общий гемоглобин начал расти параллельно. Ретикулоциты временно уменьшились в ответ на переливание крови и снова уменьшились после 61 дня, когда нормализовались E-положительные эритроциты. Параметры новорожденного: титр антител к E, определенный с помощью двухэтапных разведений и анализа в CAT; общий гемоглобин (г / дл) из донорских эритроцитов и эритроцитов новорожденных, измеренный на гематологическом анализаторе; E-положительный гемоглобин рассчитывали как долю E-положительных эритроцитов от общего количества эритроцитов, измеренную с помощью FC, умноженную на общий гемоглобин; ретикулоциты измеряли на гематологическом анализаторе.Информированное согласие было получено от родителей младенца. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями институционального наблюдательного совета больницы Копенгагенского университета.
Сразу после рождения новорожденному было проведено переливание крови совместимыми донорскими эритроцитами, а затем еще раз на 10-й и 26-й день в соответствии с рекомендациями по лечению анемии у новорожденного. Первоначально предполагалась печеночная причина — синдром Алажиля. Однако была обнаружена только HDFN. Чтобы подтвердить диагноз HDFN, мы использовали FC для определения ряда процентов новорожденных E-положительных эритроцитов.
Новорожденные E-позитивные эритроциты были идентифицированы в FC путем реакции эритроцитов с реагентом анти-E с последующим введением античеловеческого IgG, конъюгированного с флуорофором, как описано ранее [52]. Общий гемоглобин и ретикулоциты измеряли с помощью гематологического анализатора. Чтобы подтвердить E-положительные результаты, мы дополнили измерение FC гемоглобина плода (HbF) и получили аналогичные результаты (данные не показаны) [50].
Мы наблюдали тесную корреляцию между уменьшением алло-анти-E и увеличением выживаемости эритроцитов плода.Рисунок 2 демонстрирует, что эффекты анти-E отражаются в эритроцитах новорожденных в течение более 72 дней и что выживаемость новорожденного зависит от трансфузионной терапии в течение первых 47 дней.
Как правило, если плоду было проведено внутриутробное переливание крови, можно отслеживать процентное соотношение эритроцитов плода по сравнению с донорскими эритроцитами. Это может быть сделано несколькими способами в зависимости от конкретной ситуации, но обычно мы используем в качестве маркера антиген, нацеленный на материнские антитела, положительные эритроциты — это эмбриональные, антиген-отрицательные эритроциты — от донора из-за использования совместимой крови.Процент эритроцитов плода также можно измерить с помощью маркера HbF [50].
Определение фактического клинического течения, допплерография MCA-PSV для неинвазивного прогнозирования анемии плода
Материнские аллоантитела и экспрессия в плодах соответствующего антигена эритроцитов являются предпосылкой для HDFN. Однако при идентичных лабораторных данных наблюдается большой разброс в клиническом воздействии. Даже у одной и той же женщины клинические вариации возникают от одного антиген-положительного плода к другому, несмотря на неизменный титр аллоантител [53].Дополнительные методы мониторинга необходимы для определения фактических клинических последствий аллоиммунизации.
Измерение MCA-PSV — золотой стандарт неинвазивного прогнозирования анемии плода. Мари и др. [11] показали, что пороговое значение, кратное 1,5 медианы при ультразвуковом допплеровском измерении MCA-PSV, имеет 100% чувствительность с ложноположительной частотой 12% при прогнозировании умеренной и тяжелой анемии у негидропного плода. Своевременное выявление значительной анемии плода является основанием для терапевтического вмешательства с внутриутробным переливанием или доставкой крови в зависимости от GA и тем самым предотвращением гибели плода.
Новорожденный в HDFN
Когда плод становится новорожденным, он может все еще страдать от анемии и других патофизиологических последствий персистирующих материнских антител [54], присутствующих у новорожденного. В большинстве случаев эритроциты плода содержат материнские антитела, обнаруживаемые с помощью DAT. Мы регулярно определяем титр свободного аллоантитела в плазме новорожденного и определяем антиген группы крови плода, на который нацелены материнские антитела. Последнее обычно делается для оценки качества лабораторных работ.В каждом случае решается вопрос об измерении фетальных и донорских клеток на основе FC.
Лаборатория должна осознавать важность обмена информацией с бригадой неонатологов, обеспечивающих послеродовой уход за новорожденным. Следует помнить, что лабораторное исследование матери все еще может быть актуальным и может дать ценную информацию, например, исследование на антитела, фенотип, определение титров, кровотечение у плода и матери, особенно у RhD-положительных женщин, которые не проходили тестирование с первого раза. триместр.
Дальнейшие профилактические меры по предотвращению аллоиммунизации
Профилактика аллоиммунизации в результате переливания крови у девочек и женщин в пременопаузальном возрасте или в возрасте до 50 лет была реализована в некоторых странах путем сопоставления ограниченного количества антигенов эритроцитов. Базовое сопоставление групп крови ABO и RhD дополняется поставкой K-отрицательных компонентов эритроцитов для женщин в пременопаузе в Дании. В некоторых странах сопоставление было распространено на Rhc и E [3].
Исследование эффекта соответствия донора и реципиента в IUT показывает, что эффективная профилактика аллоиммунизации (64%) может быть достигнута за счет расширенного фенотипического соответствия: C, c, E, K, Fy a , Jk a , S [55]. Другое исследование с участием обычных реципиентов переливания крови продемонстрировало, что соответствие C, c, E, K, Jk a может предотвратить 78% иммунизаций и улучшенное соответствие для C, c, E, K, Fy a , Jk a , C w улучшенная профилактика до 83.4% прививок [56]. Мы реализовали согласование для IUT для C, c, E, K, Fy и , Jk и с практическим обзором доступного источника питания. Однако наше обширное генотипирование доноров помогает сделать возможными совпадения благодаря доступу к обширной информации о генотипах доноров [57].
Переливание тромбоцитов, по-видимому, является источником аллоиммунизации, который можно принять во внимание. Для иммунизации достаточно небольшого количества эритроцитов в компоненте тромбоцитов. Мы назначаем RhIg, если по логистическим причинам D-положительные тромбоциты или компоненты плазмы должны быть введены RhD-отрицательному реципиенту женского пола в пременопаузальном возрасте.
Перспективы оптимизации и будущие разработки
В нескольких исследованиях рассматривалась возможность проверки всех беременных женщин на нерегулярные антитела в 3-м триместре, а не только RhD-отрицательных женщин. Скрининг всех беременных женщин в первом триместре уже внедрен во многих системах здравоохранения. Был предложен повторный скрининг женщин с отрицательным результатом на Rhc в 3 триместре. Сосредоточение внимания на лицах с высоким риском иммунизации повысит рентабельность по сравнению со скринингом всех женщин [3, 8].
У некоторых людей появляются аллоантитела после воздействия аллоантигена, тогда как другим можно переливать повторно без аллоиммунизации [58, 59]. Несколько групп предпринимали попытки выяснить генетический фон индивидуальной склонности к развитию аллоантител, а также генетический фон для регуляции количества продуцируемых антител [60-62]. Доступ к этой информации для беременных женщин потенциально может стать полезным руководством для оценки клинического риска для конкретной женщины.
Также пытались помешать установившемуся иммунному ответу путем введения пептидов, полученных из антигена, для прекращения активной продукции антител [63, 64]. Другой подход — введение недеструктивных антител, конкурирующих за антиген, аллоиммунизированной женщине [65, 66].
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источники финансирования
Авторы не получали финансирования, относящегося к этой рукописи.
Вклад авторов
Все авторы внесли свой вклад в написание текста. Все авторы прочитали и приняли окончательную версию рукописи.
Список литературы
- Боумен Дж. М., Поллок Дж. М., Пенстон Л. Е..Трансплацентарное кровоизлияние у плода во время беременности и после родов. Vox Sang. 1986. 51 (2): 117–21.
- де Хаас М., Турик Ф. Ф., Келевейн Дж. М., ван дер Шут CE. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Vox Sang. 2015 август; 109 (2): 99–113.
- Koelewijn JM, Vrijkotte TG, de Haas M, van der Schoot CE, Bonsel GJ.Факторы риска наличия у беременных антител к эритроцитам, не являющихся резус-фактором D. BJOG. 2009 Апрель; 116 (5): 655–64.
- Фиран М., Баудон Р., Раду С., Обер Р.Дж., Икен Д., Антох Ф. и др. Рецептор, связанный с MHC класса I, FcRn, играет важную роль в материнско-фетальном переносе гамма-глобулина у людей.Int Immunol. 2001 август; 13 (8): 993–1002.
- Simister NE, Мостов К.Е. Рецептор Fc, структурно связанный с антигенами MHC класса I. Природа. 1989, 12 января, 337 (6203): 184–7.
- Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Вачко Дж., Шапиро С. М..Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение нарушений спектра ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev.2017; 13 (3): 199–209.
- Любань NL. Гемолитическая болезнь новорожденных: клетки-предшественники и поздние эффекты. N Engl J Med.19 марта 1998 г., 338 (12): 830–1.
- Koelewijn JM, Vrijkotte TG, van der Schoot CE, Bonsel GJ, de Haas M. Эффект скрининга на антитела к эритроцитам, кроме анти-D, для выявления гемолитической болезни плода и новорожденного: популяционное исследование в Нидерландах. Переливание. 2008 Май; 48 (5): 941–52.
- Финнинг К., Мартин П., Саммерс Дж., Дэниэлс Г. Генотипирование плода для групп крови K (Kell) и Rh C, c и E на внеклеточной ДНК плода в материнской плазме. Переливание. 2007 ноябрь; 47 (11): 2126–33.
- Моис К.Дж.Аллоиммунизация эритроцитов при беременности. Semin Hematol. Июль 2005 г .; 42 (3): 169–78.
- Мари Г., Детер Р.Л., Карпентер Р.Л., Рахман Ф., Циммерман Р., Моис К.Дж. мл. И др. Неинвазивная диагностика с помощью ультразвуковой допплерографии анемии плода вследствие аллоиммунизации материнских эритроцитов. Совместная группа по допплеровской оценке скорости крови у анемичных плодов.N Engl J Med. 2000, 6 января; 342 (1): 9–14.
- Clausen FB. Уроки, извлеченные из проведения неинвазивного скрининга RHD плода. Эксперт Rev Mol Diagn. 2018 Май; 18 (5): 423–31.
- van der Schoot CE, de Haas M, Clausen FB.Генотипирование для предотвращения резус-инфекции: время пришло? Curr Opin Hematol. 2017 Ноябрь; 24 (6): 544–50.
- Bills VL, Soothill PW. Определение группы крови плода с использованием бесклеточной ДНК — улучшенная услуга для беременных с отрицательным резус-диагнозом. Transfus Apher Sci. 2014 Апрель; 50 (2): 148–53.
- Кент Дж., Фаррелл А.М., Сотилл П.Регулярное применение Anti-D: этическое обоснование предложения беременным женщинам провести генотипирование RHD плода и обзор политики и практики. BMC Беременность и роды. 2014 25 февраля; 14:87.
- Faas BH, Beuling EA, Christiaens GC, von dem Borne AE, van der Schoot CE. Обнаружение RHD-специфических последовательностей плода в материнской плазме.Ланцет. 10 октября 1998 г .; 352 (9135): 1196.
- Ло Ю.М., Хьелм Н.М., Фидлер С., Сарджент И.Л., Мерфи М.Ф., Чемберлен П.Ф. и др. Пренатальная диагностика RhD-статуса у плода с помощью молекулярного анализа материнской плазмы. N Engl J Med. 1998, 10 декабря; 339 (24): 1734–8.
- Альшехри А.А., Джексон Д.Е.Неинвазивный пренатальный генотип группы крови плода и его применение в лечении гемолитической болезни плода и новорожденного: систематический обзор и метаанализ. Transfus Med Rev.2021; 35 (2): 85–94.
- Clausen FB. Интеграция неинвазивного пренатального прогноза группы крови плода в клиническую дородовую помощь.Prenat Diagn. 2014 Май; 34 (5): 409–15.
- Clausen FB, Damkjr MB, Dziegiel MH. Неинвазивное генотипирование RhD плода. Transfus Apher Sci. 2014 Апрель; 50 (2): 154–62.
- Дэниэлс Дж., Финнинг К., Мартин П., Мэсси Э.Неинвазивная пренатальная диагностика фенотипов групп крови плода: современная практика и перспективы на будущее. Prenat Diagn. 2009 Февраль; 29 (2): 101–7.
- Runkel B, Bein G, Sieben W, Sow D, Polus S, Fleer D. Целенаправленная антенатальная анти-D профилактика для RhD-отрицательных беременных женщин: систематический обзор.BMC Беременность и роды. 2020 7 февраля; 20 (1): 83.
- Ян Х., Ллевеллин А., Уокер Р., Харден М., Сарамаго П., Гриффин С. и др. Высокопроизводительное неинвазивное пренатальное тестирование для определения статуса резус-фактора D плода у RhD-отрицательных женщин: систематический обзор и метаанализ. BMC Med. 2019 14 февраля; 17 (1): 37.
- Zhu YJ, Zheng YR, Li L, Zhou H, Liao X, Guo JX и др. Диагностическая точность неинвазивного генотипирования RhD плода с использованием внеклеточной ДНК плода: метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 декабрь; 27 (18): 1839–44.
- Клаузен Ф. Б., Хеллберг А., Бейн Г., Бугерт П., Шварц Д., Дрновсек Т. Д. и др.Рекомендации по валидации и обеспечению качества неинвазивного пренатального тестирования групп крови плода и его значения для классификации риска IVD в соответствии с правилами ЕС. Vox Sang. 2021. DOI: 10.1111 / vox.13172.
- Клаузен Ф. Б., Кристиансен М., Стеффенсен Р., Йоргенсен С., Нильсен С., Якобсен М. А. и др.Отчет о первом внедренном на национальном уровне клиническом рутинном скрининге на РБС плода у беременных D– беременных женщин с целью выяснения потребности в антенатальной профилактике RhD. Переливание. 2012 Апрель; 52 (4): 752–8.
- Clausen FB, Rieneck K, Krog GR, Bundgaard BS, Dziegiel MH. Неинвазивный антенатальный скрининг на наличие RHD плода у RhD-отрицательных женщин для выбора целевой анти-D профилактики.Методы Мол биол. 2019; 1885: 347–59.
- Клаузен Ф. Б., Стеффенсен Р., Кристиансен М., Рудби М., Якобсен М. А., Якобсен Т. Р. и др. Регулярный неинвазивный пренатальный скрининг RHD плода в плазме RhD-отрицательных беременных женщин — 2 года опыта скрининга из Дании. Prenat Diagn.2014 Октябрь; 34 (10): 1000–5.
- Clausen FB, Krog GR, Rieneck K, Råsmark EE, Dziegiel MH. Оценка двух скрининговых анализов с мультиплексной ПЦР в реальном времени, выявляющих RHD плода в плазме от RhD-отрицательных женщин, чтобы установить необходимость антенатальной профилактики RhD. Fetal Diagn Ther.2011. 29 (2): 155–63.
- Clausen FB, Urhammer E, Rieneck K, Krog GR, Nielsen LK, Dziegiel MH. Как оценить анализы ПЦР для обнаружения ДНК низкого уровня. APMIS. 2015 сентябрь; 123 (9): 731–9.
- де Хаас М., Турик Ф.Ф., ван дер Плоег С.П., Велдхуизен Б., Хиршберг Х., Сусан А.А. и др.Чувствительность скрининга RHD у плода для безопасного руководства таргетной профилактикой анти-D иммуноглобулином: проспективное когортное исследование общенациональной программы в Нидерландах. BMJ. 2016 7 ноября; 355: i5789.
- Хаймила К., Сулин К., Куосманен М., Саренева И., Корхонен А., Натунен С. и др.Программа целевой антенатальной анти-D-профилактики для RhD-отрицательных беременных женщин — результат первых двух лет национальной программы в Финляндии. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Октябрь; 96 (10): 1228–33.
- Jensen MPS, Damkjaer MB, Clausen FB, Ali HA, Hare KJ, Dziegiel MH и др.Целенаправленный резус-иммуноглобулин для RhD-отрицательных женщин, перенесших искусственный аборт: клиническое пилотное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 Сен; 98 (9): 1164–71.
- Риенек К., Бак М., Йонсон Л., Клаузен Ф. Б., Крог Г. Р., Томмеруп Н. и др. Секвенирование следующего поколения: подтверждение концепции антенатального прогнозирования фенотипа группы крови Kell плода на основе внеклеточной ДНК плода в плазме матери.Переливание. 2013 ноя; 53 (11 приложение 2): 2892–8.
- Rieneck K, Clausen FB, Dziegiel MH. Секвенирование нового поколения для антенатального прогнозирования статуса группы крови KEL1. Методы Мол биол. 2015; 1310: 115–21.
- Rieneck K, Clausen FB, Dziegiel MH.Неинвазивное антенатальное определение группы крови плода с использованием секвенирования нового поколения. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015 28 октября; 6 (1): a023093.
- Rieneck K, Egeberg Hother C, Clausen FB, Jakobsen MA, Bergholt T, Hellmuth E, et al. Прогнозирование группы крови плода на основе секвенирования нового поколения путем анализа внеклеточной ДНК из материнской плазмы.Transfus Med Hemother. 2020 февраль; 47 (1): 45–53.
- O’Brien H, Hyland C, Schoeman E, Flower R, Daly J, Gardener G. Неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) для прогнозирования фетального антигена группы крови Келла, Даффи и резуса у аллоиммунизированных беременных женщин: мощность капельной цифровой ПЦР. Br J Haematol.2020 Май; 189 (3): e90–4.
- Орзиньска А., Гуз К., Микула М., Клуска А., Балабас А., Островски Дж. И др. Прогнозирование группы крови плода и антигенов тромбоцитов из материнской плазмы с использованием секвенирования следующего поколения. Переливание. 2019 Март; 59 (3): 1102–7.
- Делани М., Мэтьюз, округ Колумбия.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: ведение матери, плода и новорожденного. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2015; 2015: 146–51.
- Доннеборг М.Л., Хансен Б.М., Вандборг П.К., Родриго-Доминго М., Эббесен Ф. Экстремальная неонатальная гипербилирубинемия и расстройство спектра ядерной желтухи в Дании в течение 2000-2015 годов.J Perinatol. 2020 Февраль; 40 (2): 194–202.
- Зиприн Дж. Х., Пейн Е., Хамиди Л., Робертс И., Реган Ф. Несовместимость по системе ABO из-за антител к иммуноглобулину G и анти-B при тяжелой анемии плода. Transfus Med. 2005 Февраль; 15 (1): 57–60.
- Zonneveld R, van der Meer-Kapelle L, Sylva M, Brand A, Zijlstra M, Schonewille H.Тяжелый гемолиз и холестаз плода из-за высокого титра материнских анти-А антител IgG. Педиатрия. 2019 Апрель; 143 (4): e20182859.
- Каплан М., Хаммерман С., Времан Х.Дж., Вонг Р.Дж., Стивенсон Д.К. Гемолиз и гипербилирубинемия у антиглобулин-положительных новорожденных, гетероспецифичных по группе крови прямого АВО.J Pediatr. 2010 ноябрь; 157 (5): 772–7.
- Макдоннелл М., Ханнам С., Девейн С.П. Водянка плода из-за несовместимости по системе АВО. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998 Май; 78 (3): F220–1.
- Sarici SU, Yurdakök M, Serdar MA, Oran O, Erdem G, Tekinalp G, et al.Раннее (через шесть часов) измерение билирубина в сыворотке полезно для прогнозирования развития значительной гипербилирубинемии и тяжелой гемолитической болезни АВО в отобранной популяции новорожденных высокого риска с несовместимостью АВО. Педиатрия. 2002 апр; 109 (4): e53.
- Баккехейм Э., Бергеруд Ю., Шмидт-Мельбай А.С., Аккок Калифорния, Листол К., Фугелсет Д. и др.Титры материнских IgG анти-A и анти-B предсказывают исход в виде несовместимости по системе ABO у новорожденного. Acta Paediatr. 2009 декабрь; 98 (12): 1896–901.
- Чен JY, Ling UP. Прогнозирование развития гипербилирубинемии новорожденных при несовместимости по системе АВО. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 1994, январь, 53 (1): 13–8.
- Крог Г.Р., Доннеборг М.Л., Хансен Б.М., Лоренцен Х., Клаузен Ф.Б., Йенсен К.В. и др. Прогнозирование гемолитической болезни ABO новорожденных с использованием пре- и перинатального количественного определения материнского титра анти-A / анти-B IgG. Pediatr Res. 2021; 90 (1): 74–81.
- Дзигель М.Х., Нильсен Л.К., Беркович А.Выявление кровотечения у плода с помощью проточной цитометрии. Curr Opin Hematol. 2006 ноябрь; 13 (6): 490–5.
- Рейес Ф., Гурдин М.Ф., Лейонк Дж. Л., Картрон Дж. П., Гориус Дж. Б., Дрейфус Б. Гетерогенность распределения эритроцитарных антигенов в нормальных фенотипах человека: исследование иммуноэлектронной микроскопии.Br J Haematol. 1976 декабрь, 34 (4): 613–21.
- Dziegiel MH, Hansen MH, Haedersdal S, Barrett AN, Rieneck K, Main KM, et al. Химеризм крови у дизиготных однояйцевых близнецов в течение 5 лет наблюдения. Am J Transplant. 2017 Октябрь; 17 (10): 2728–32.
- Dooren MC, Kuijpers RW, Joekes EC, Huiskes E, Goldschmeding R, Overbeeke MA и др.Защита от иммунной гемолитической болезни новорожденных с помощью материнских моноцит-реактивных аллоантител IgG (anti-HLA-DR). Ланцет. 1992 2 мая; 339 (8801): 1067–70.
- Gijtenbeek M, Lopriore E, Steggerda SJ, Te Pas AB, Oepkes D, Haak MC. Стойкая легочная гипертензия новорожденного после кровоизлияния у плода.Переливание. 2018 декабрь; 58 (12): 2819–24.
- Schonewille H, Klumper FJ, van de Watering LM, Kanhai HH, Brand A. Высокая дополнительная аллоиммунизация материнских эритроцитов после резус- и K-подобранных внутриматочных внутрисосудистых трансфузий при гемолитической болезни плода. Am J Obstet Gynecol.2007 февраль; 196 (2): 143–6.
- Эверс Д., Мидделбург Р.А., де Хаас М., Залпури С., де Воохт К.М., ван де Керкхоф Д. и др. Аллоиммунизация красных кровяных телец в отношении воздействия антигенов и их иммуногенности: когортное исследование. Lancet Haematol. 2016 июн; 3 (6): e284–92.
- Крог Г. Р., Риенек К., Клаузен Ф. Б., Штеффенсен Р., Дзигель М. Х.Генотипирование группы крови доноров крови: валидация высокоточного рутинного метода. Переливание. 2019 Октябрь; 59 (10): 3264–74.
- Хендриксон Дж. Э., Делани М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: современная практика и будущие исследования. Transfus Med Rev.2016 Октябрь; 30 (4): 159–64.
- Стек G, Торми CA. Оценка иммуногенности антигенов группы крови: модифицированный расчет, который корректирует воздействие переливания крови. Br J Haematol. 2016 Октябрь; 175 (1): 154–60.
- Йонссон С., Свейнбьорнссон Г., де Лапуэнте Портилья А.Л., Сваминатан Б., Пломп Р., Деккерс Г. и др.Выявление вариантов последовательностей, влияющих на уровень иммуноглобулинов. Нат Жене. 2017 август; 49 (8): 1182–91.
- Тан JCG, Юань Ф.Ф., Дейли Дж., Маркс К., Флауэр Р.Л., Дайер В.Б. D-иммунизированные доноры крови, являющиеся женщинами и обладающие по крайней мере одним аллелем HLA-DRB1 * 15, демонстрируют склонность к высокому уровню продукции RhIG в сыворотке крови.Переливание. 2018 Май; 58 (5): 1182–8.
- Verduin EP, Brand A, van de Watering LM, Roelen DL, Kanhai HH, Doxiadis II, et al. Фенотип HLA-DRB1 * 15 связан с множественной реактивностью эритроцитов и HLA-антител. Переливание. Июль 2016; 56 (7): 1849–56.
- Холл А.М., Кэрнс Л.С., Альтманн Д.М., Баркер Р.Н., Урбаниак С.Дж.Иммунные ответы и толерантность к белку группы крови RhD у HLA-трансгенных мышей. Кровь. 1 марта 2005 г.; 105 (5): 2175–9.
- Холл LS, Холл AM, Пикфорд В., Викерс Массачусетс, Урбаниак С.Дж., Баркер Р.Н. Комбинированная пептидная иммунотерапия подавляет ответы антител и хелперных Т-клеток на белок RhD у HLA-трансгенных мышей.Haematologica. 2014 Март; 99 (3): 588–96.
- Mathiesen L, Nielsen LK, Andersen JT, Grevys A, Sandlie I, Michaelsen TE и др. Материно-фетальный трансплацентарный транспорт рекомбинантных антител IgG, лишенных эффекторных функций. Кровь. 2013 15 августа; 122 (7): 1174–81.
- Nielsen LK, Green TH, Sandlie I, Michaelsen TE, Dziegiel MH.Оценка in vitro рекомбинантного мутантного анти-D иммуноглобулина G, лишенного гемолитической активности, для лечения продолжающейся гемолитической болезни плода и новорожденного. Переливание. 2008 Янв; 48 (1): 12–9.
Автор Контакты
Morten Hanefeld Dziegiel, [email protected]
Подробности статьи / публикации
Предварительный просмотр первой страницы
Поступила: 21 апреля 2021 г.
Принята к публикации: 27 июля 2021 г.
Опубликована онлайн: 8 сентября 2021 г.
Дата выпуска: октябрь 2021 г.
Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 2
Количество столов: 0
ISSN: 1660-3796 (печатный)
eISSN: 1660-3818 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/TMH
Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности
Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Что такое гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН)?
Гемолитическая болезнь новорожденных также называется эритробластозом плода.Это состояние возникает при несовместимости групп крови матери и ребенка.
«Гемолитик» означает разрушение красных кровяных телец
«Эритробластоз» означает образование незрелых эритроцитов.
«Феталис» относится к плоду
.
Что вызывает гемолитическую болезнь новорожденных (ГБН)?
ГБН чаще всего возникает, когда мать с отрицательным резус-фактором рождает ребенка от отца с положительным резус-фактором.Когда резус-фактор ребенка положительный, как у отца, могут развиться проблемы, если красные кровяные тельца ребенка перекрещиваются с резус-отрицательной матерью. Обычно это происходит во время родов, когда отслаивается плацента. Однако это также может произойти в любое время, когда клетки крови двух кровообращений смешиваются, например, во время выкидыша, при падении или во время инвазивной процедуры пренатального тестирования (например, амниоцентеза или взятия проб ворсинок хориона).
Иммунная система матери считает резус-положительные эритроциты ребенка «чужеродными».«Так же, как когда бактерии вторгаются в организм, иммунная система отвечает выработкой антител для борьбы с этими чужеродными клетками и их уничтожения. Затем иммунная система матери сохраняет антитела на случай, если чужеродные клетки появятся снова, даже во время будущей беременности. «Резус сенсибилизированный».
При первой беременности сенсибилизация к резусу маловероятна. Обычно это становится проблемой только при будущей беременности с другим резус-положительным ребенком. Во время этой беременности материнские антитела проникают через плаценту, чтобы бороться с резус-положительными клетками в организме ребенка.Поскольку антитела разрушают эритроциты, ребенок может заболеть. Это называется эритробластозом плода при беременности. У новорожденного такое состояние называется гемолитической болезнью новорожденного.
Кто страдает гемолитической болезнью новорожденного?
Младенцы, пораженные ГБН, обычно находятся во второй или более поздней беременности матери после того, как она стала сенсибилизированной с первым ребенком. ГБН из-за несовместимости резус-фактора примерно в три раза чаще встречается у детей европеоидной расы, чем у афроамериканцев.
Почему вызывает беспокойство гемолитическая болезнь новорожденных?
Когда материнские антитела атакуют эритроциты, они расщепляются и разрушаются (гемолиз). Это вызывает у ребенка анемию. Анемия опасна тем, что ограничивает способность крови переносить кислород к органам и тканям ребенка. В итоге:
Тело ребенка реагирует на гемолиз, пытаясь очень быстро произвести больше красных кровяных телец в костном мозге, печени и селезенке.Это заставляет эти органы увеличиваться в размерах. Новые эритроциты, называемые эритробластами, часто являются незрелыми и не могут выполнять работу зрелых эритроцитов.
При разрушении красных кровяных телец образуется вещество, называемое билирубином. Младенцам нелегко избавиться от билирубина, и он может накапливаться в крови и других тканях и жидкостях тела ребенка. Это называется гипербилирубинемией. Поскольку билирубин имеет пигмент или окраску, он вызывает пожелтение кожи и тканей ребенка.Это называется желтухой.
Осложнения гемолитической болезни новорожденных могут быть от легких до тяжелых. Ниже приведены некоторые из проблем, которые могут возникнуть:
Во время беременности:
Легкая анемия, гипербилирубинемия и желтуха
Плацента помогает избавиться от части билирубина, но не от всего.Тяжелая анемия с увеличением печени и селезенки
Когда эти органы и костный мозг не могут компенсировать быстрое разрушение красных кровяных телец, возникают тяжелые формы анемии и поражаются другие органы.Hydrops fetalis
Это происходит из-за того, что органы ребенка не могут справиться с анемией. Сердце начинает отказывать, и в тканях и органах ребенка накапливается большое количество жидкости. Плод с водянкой подвергается большому риску родиться мертворожденным.
После рождения:
Тяжелая гипербилирубинемия и желтуха
Печень ребенка не может справиться с большим количеством билирубина, образующегося в результате распада эритроцитов.Печень ребенка увеличена, анемия продолжается.Kernicterus
Kernicterus — самая тяжелая форма гипербилирубинемии, возникающая в результате накопления билирубина в головном мозге. Это может вызвать судороги, повреждение мозга, глухоту и смерть.
Какие симптомы гемолитической болезни новорожденного?
Ниже приведены наиболее частые симптомы гемолитической болезни новорожденных.Однако у каждого ребенка симптомы могут отличаться. Симптомы во время беременности могут включать:
При амниоцентезе околоплодные воды могут иметь желтый цвет и содержать билирубин.
УЗИ плода показывает увеличение печени, селезенки или сердца и скопление жидкости в брюшной полости плода.
После рождения симптомы могут включать:
Может быть очевиден бледный цвет из-за анемии.
Может присутствовать желтуха или желтый цвет околоплодных вод, пуповины, кожи и глаз. Ребенок может не выглядеть желтым сразу после рождения, но желтуха может развиться быстро, обычно в течение 24–36 часов.
У новорожденного могут быть увеличены печень и селезенка.
Младенцы с водянкой плода имеют сильный отек (припухлость) всего тела и очень бледны.У них часто бывает затрудненное дыхание.
Как диагностируется гемолитическая болезнь новорожденного?
Поскольку анемия, гипербилирубинемия и водянка плода могут возникать вместе с другими заболеваниями и состояниями, точный диагноз ГБН зависит от определения наличия несовместимости по группе крови или группе крови. Иногда диагноз может быть поставлен во время беременности на основании данных следующих тестов:
Исследование на наличие резус-положительных антител в крови матери
Ультразвук — для обнаружения увеличения органов или скопления жидкости у плода.Ультразвук — это метод диагностической визуализации, который использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и оценки кровотока по различным сосудам.
Амниоцентез — для измерения количества билирубина в околоплодных водах. Амниоцентез — это тест, выполняемый для определения хромосомных и генетических нарушений и некоторых врожденных дефектов.Тест включает введение иглы через брюшную стенку и стенку матки в амниотический мешок для извлечения образца амниотической жидкости.
Забор крови из пуповины плода во время беременности для проверки на антитела, билирубин и анемию у плода.
После рождения ребенка диагностические тесты на ГБН могут включать следующее:
Исследование пуповинной крови ребенка на группу крови, резус-фактор, количество эритроцитов и антитела
Исследование крови ребенка на билирубин
Лечение гемолитической болезни новорожденных
После постановки диагноза ГБН может потребоваться лечение.Специфическое лечение гемолитической болезни новорожденного определит лечащий врач вашего ребенка на основании:
Гестационный возраст, общее состояние здоровья и история болезни вашего ребенка
Степень заболевания
Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
Ожидания по течению болезни
Ваше мнение или предпочтение
Во время беременности лечение ГБН может включать:
Внутриутробное переливание эритроцитов в кровоток ребенка
Это делается путем введения иглы через матку матери в брюшную полость плода или непосредственно в вену пуповины.Может потребоваться введение успокаивающего лекарства, чтобы ребенок не двигался. Возможно, потребуется повторить внутриматочные переливания.Ранние роды, если у плода развиваются осложнения
Если у плода зрелые легкие, роды и родоразрешение могут быть вызваны для предотвращения обострения ГБН.
После родов лечение может включать:
Переливания крови (при тяжелой анемии)
Жидкости для внутривенного введения (при низком артериальном давлении)
Помощь при дыхательной недостаточности с использованием кислорода или аппарата для искусственного дыхания
Обменное переливание для замены поврежденной крови ребенка свежей кровью
Обменное переливание помогает увеличить количество эритроцитов и снизить уровень билирубина.Обменное переливание осуществляется путем попеременной подачи и забора крови в небольших количествах через вену или артерию. Если уровень билирубина остается высоким, может потребоваться повторное переливание крови.
Профилактика гемолитической болезни новорожденных
К счастью, ГБН — болезнь, которую можно предотвратить. Благодаря достижениям в дородовой помощи, почти все женщины с отрицательным резус-фактором в крови выявляются на ранних сроках беременности с помощью анализа крови. Если мать имеет отрицательный резус-фактор и не была сенсибилизирована, ей обычно назначают препарат под названием Rh-иммуноглобулин (RhIg), также известный как RhoGAM.Это специально разработанный продукт крови, который может предотвратить реакцию резус-отрицательных материнских антител на резус-положительные клетки. Многим женщинам вводят RhoGAM примерно на 28 неделе беременности. После рождения ребенка женщина должна получить вторую дозу препарата в течение 72 часов.
Информация о гемолитической болезни новорожденных
Что такое гемолитическая болезнь?
Гемолитическая болезнь возникает, когда вещества, называемые антителами, в крови матери разрушают эритроциты в крови ее ребенка.Это может произойти, когда группы крови матери и ее ребенка не совпадают.
Вся кровь содержит так называемый резус-антиген (или резус-фактор). Это то, что делает группу крови положительной или отрицательной.
У вас может быть резус-отрицательная кровь, а у вашего ребенка резус-положительная кровь. Если они смешиваются, ваше тело вырабатывает антитела. Это называется резус-сенсибилизацией.
Чего можно ожидать, если у вашего ребенка гемолитическая болезнь?
Некоторые младенцы нуждаются в особом уходе, например, в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU).Вам это может быть страшно. Но персонал больницы это понимает. Они объяснят, что происходит, и ответят на ваши вопросы.
У новорожденного с гемолитической болезнью легкой степени может быть желтуха или анемия. Желтуха делает кожу и белую часть глаз желтой. Анемия возникает, когда разрушается много красных кровяных телец. В тяжелых случаях желтуха, анемия и отек могут быть очень опасными или смертельными.
Как лечится?
Некоторым детям с гемолитической болезнью может потребоваться раннее рождение.Очень больному ребенку может потребоваться переливание крови до рождения, когда он еще находится внутри матери, или после рождения. В тяжелых случаях врач может сдать кровь плоду через живот матери.
Некоторым младенцам может потребоваться другой уход, например:
- Дополнительный кислород. Его вводят ребенку через трубку в нос или горло.
- Фототерапия. При этом используется особый вид света для лечения желтухи.
- Витамины. Это может помочь вашему ребенку вырабатывать красные кровяные тельца.