Холестаз беременных форум: ХОЛЕСТАЗ беременных((( — 50 ответов на Babyblog

Бессимптомный внутрипеченочный холестаз беременных: особенности течения, диагностики и лечения | Успенская

1. Keitel V., DrÖge C., Stepanow S. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP): case report and review of the literature. Z Gastroenterol 2016; 54: 1327-33.

2. Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыделительной системы: Пер. с нем. М.: МЕДпрессинформ; 2009.

3. Maier K.P. Hepatitis — Hepatitisfolgen. Auflage. Bern: Hans Huber Verlag; 2010.

4. Bacq Y., Sapey T., Brechot M.C. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French prospective study. Hepatology 1997;26:358-64.

5. Lindor K.D., Gershwin M.E., Poupon R., Kaplan M., Bergasa N.V., Heathcote E.J. et al. Primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009;50:291-308. doi: 10.1002/ hep.22906.

6. Alemi F., Kwon E., Poole D.P., Lieu T., Lyo V., Cattaruzza F., Cevikbas F., Steinhoff M., Nassini R., Materazzi S., Guerrero-Alba R., Valdez-Morales E., Cottrell G.S., Schoonjans K., Geppetti P., Vanner S.J., Bunnett N.W., Corvera C.U. The TGR5 receptor mediates bile acid-induced itch and analgesia. J Clin Invest 2013; 123: 1513-30.

7. Kuiper E.M., Hansen B.E., de Vries R.A., den OudenMuller J.W., van Ditzhuijsen T.J., Haagsma E.B. et al. Improved prognosis of patients with primary biliary cirrhosis that have a biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2009;136:1281-7. doi: 10.1053/j. gastro.2009. 01.003.

8. Kremer A.E., Bolier R., Dixon P.H., Geenes V., Chambers J., Tolenaars D., Ris-Stalpers C., Kaess B.M., Rust C., van der Post J.A., Williamson C., Beuers U., Oude Elferink R.P. Autotaxin activity has a high accuracy to diagnose intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Hepatol 2015; 62:897-904.

9. Jones E.A., Bergasa N.V. The pruritus of cholestasis: from bile acids to opiate agonists. Hepatology 1990;11:884-7. doi: 10.1002/hep.1840110526.

10. Beuers U., Kremer A.E., Bolier R., Elferink R.P. Pruritus in cholestasis: facts and fiction. Hepatology 2014;60:399-407. doi: 10.1002/hep.26909.

11. Abu-Hayyeh S., Ovadia C., Lieu T., Jensen D.D., Chambers J., Dixon P.H., Lovgren-Sandblom A., Bolier R., Tolenaars D., Kremer A.E., Syngelaki A., Noori M., Williams D., Marin J.J., Monte M.J., Nicolaides K.H., Beuers U., Oude-Elferink R., Seed P.T., Chappell L., Marschall H.U., Bunnett N.W., Williamson C. Prognostic and mechanistic potential of progesterone sulfates in intrahepatic cholestasis of pregnancy and pruritus gravidarum. Hepatology 2016;63: 1287-98.

12. Boonstra K., Beuers U., Ponsioen C.Y. Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis: a systematic review. J Hepatol 2012;56:1181-8. doi: 10.1016/j.jhep.2011.10.025.

13. Momah N., Lindor K.D. Primary biliary cirrhosis in adults. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2014;8:427-33. doi: 10.1586/17474124.2014. 888950.

14. Bolier R., Oude Elferink R.P., Beuers U. Advances in pathogenesis and treatment of pruritus. Clin Liver Dis 2013;17:319-29. doi: 10.1016/ j.cld.2012.11.006.

15. Feng D., He W. Asymptomatic elevated total serum bile acids representing an unusual form of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2016 Sep;134(3):343-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2016.04.004. Epub 2016 May 25.

16. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С. и др. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2017.

17. Pařizek A., Šimják P., Černý A. Efficacy and safety or ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. Ann Hepatol 2016; 15(5): 757-61.

18. Успенская Ю.Б., Гончаренко Н.В. Современное состояние проблемы холестаза у беременных. Проблемы женского здоровья 2013; (3): 70-7.

19. Кешишян Е.С., Царегородцев А.Д., Зиборова М.И. Состояние здоровья и развитие детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения. Рос вестн перинатал педиатр 2014;5:15-25.

20. Hay J.E. Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008 Mar; 47(3):1067-76.

Лекарственные поражения печени как осложнение терапии гестагенами при невынашивании беременности

Повышение показателей функции печени может быть обусловлено редко диагностируемыми лекарственными поражениями печени. Их частота у беременных возрастает на фоне терапии невынашивания гестагенами, обладающими потенциальной гепатотоксичностью. Проведен анализ клинического случая с развитием острого гепатита, вызванного применением дидрогестерона и микронизированного прогестерона, согласно критериям European Association for the Study of the Liver и шкале RUCAM с учетом физиологического роста активности щелочной фосфатазы при гестации. Определены вероятность лекарственного поражения печени, факторы риска, тип, степень тяжести. Показаны типичные ошибки в диагностике и лечении, даны рекомендации по применению гепатопротекторов у женщин с данной патологией. Высказано мнение о генетическом родстве гестаген-индуцированного повреждения печени и внутрипеченочного холестаза при беременности и необходимости создания клинических рекомендаций по ведению беременных с лекарственными поражениями печени. 

Биохимические анализы крови в динамике при госпитализациях

Введение

Отклонения печеночных проб регистрируются у 3–5% беременных женщин [1]. Одни практические врачи, редко контактирующие с беременными, считают это физиологическими вариациями при нормальной беременности, другие – проявлениями дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). Ряд клиницистов относят увеличение активности трансаминаз к бессимптомному проявлению внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ) или неалкогольной жировой болезни печени [2]. Однако при росте показателей функции печени редко учитывается гепатотоксический эффект лекарственных средств (ЛС). Между тем повышение уровня трансаминаз часто является признаком гепатоцеллюлярного повреждения печени [3].

Наш клинический опыт показывает, что в настоящее время лекарственные поражения печени (ЛПП) следуют по частоте за ВХБ как причина кожного зуда и ухудшения печеночных проб. Многие ЛС, рутинно применяемые у беременных, могут вызвать ЛПП, начиная с редкого подъема активности трансаминаз и заканчивая тяжелым аутоиммунным процессом с летальным исходом. Это, например, метилдопа, метопролол, амоксициллина клавуланат, джозамицин, нитрофурантоин, гестагены, гепарины, ацетилсалициловая кислота, ацетаминофен, антимикотики, противоэпилептические и антиретровирусные препараты. Беременность является фактором риска развития ЛПП, так как метаболизм ЛС в печени при гестации изменяется. Потенциально гепатотоксичные препараты применяются в акушерстве согласно оценке «польза/риск». Поли­прагмазия способствует росту лекарственно-индуцированных гепатитов, но их диагностируют не­оправданно мало [3, 4]. Не разработаны клинические рекомендации по ведению беременных с ЛПП.

Накоплению данных по ЛПП препятствует их редкая регистрация в разделе «Мониторинг эффективности и безопасности лекарственных препаратов» сайта Росздравнадзора. При развитии осложнений фармакотерапии необходимо заполнить «Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата» и отправить онлайн на сайт npr.roszdravnadzor.ru. Рост ЛПП во многом связан с массовым применением гестагенов при невынашивании и использованием вспомогательных репродуктивных технологий [5, 6]. Их потенциальная гепатотоксичность маркирована в официальных инструкциях, а применение прогестерона при беременности рекомендуется только при установленной недостаточности гормонов желтого тела [7]. Тем не менее гестагены часто назначают при неопределенных болях в животе, воспринимаемых некоторыми акушерами-гинекологами

a priori как угроза выкидыша.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 29 лет, поступила в Перинатальный центр ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Смолен­ска 11.11.2019 с диагнозом: «беременность 27–28 недель. Угрожающие преждевременные роды. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание: две замершие беременности, два самопроизвольных выкидыша). Осложненный соматический анамнез (ДЖВП)». Предъявляла жалобы на умеренный зуд кожи ладоней, живота, нижних конечностей в течение месяца, горечь во рту, периодические тупые боли в эпигастрии после еды, снижение аппетита, утомляемость.

Анамнез

В связи с невынашиванием женщина прошла иммунологическое и генетическое тестирование, в заключении от 17.10.2017 указано: «Исключены тромбофилия, первичный и вторичный АФС, с вероятностью 80% – аутоиммунные поражения печени, первичный билиарный холангит». При госпитализации в 7–8 недель по поводу угрозы выкидыша назначен дидрогестерон по 20 мг/сут

per os. При второй госпитализации в 10–11 недель с тем же диагнозом зафиксирован подъем АЛТ и АСТ (таблица). УЗИ органов брюшной полости от 11.07.2019: желчный пузырь с тенденцией к увеличению – 94 × 28 мм, в полости билиарный сладж. Заключение: косвенные признаки ДЖВП по гипотоническому типу. Терапевт диагностировала ДЖВП и назначила экстракт артишока. С 13.10.2019 дидрогестерон заменен на микронизированный прогестерон 400 мг/сут интравагинально.

Результаты обследования

В общеклиническом анализе крови от 11.11.2019 выявлено снижение количества эритроцитов – 2,89 × 10¹²/л, гемоглобина – 100 г/л и двукратный рост СОЭ с 31 до 62 мм/ч по сравнению с уровнем в 10–11 недель, что не исключало его патологического происхождения. Повышение СОЭ достоверно в третьем триместре только при значении 70 мм/ч и более, так как относительно увеличивается концентрация глобулинов в крови [1]. Как видно из таблицы, через три недели после начала приема дидрогестерона выросли печеночные пробы, а после перевода на прогестерон произошел резкий скачок активности трансаминаз, трехкратное повышение уровня холестерина и умеренное – щелочной фосфатазы (ЩФ) и билирубина за счет конъюгированного. Зафиксирована также высокая активность ГТП.

Повышение активности ЩФ характерно для беременности, она увеличивается до двух раз, достигая максимума в третьем триместре, за счет продукции плацентарной фракции [1, 2]. Гиперхолестеринемия постепенно развивается в гестационном периоде в связи с интенсификацией липидного обмена и утилизацией холестерина и необходима для синтеза стероидных гормонов и кальцитриола [1]. Однако их быстрый рост, соизмеримый с подъемом АЛТ и АСТ, свидетельствовал о наличии изменений со стороны печени, так как произошел в течение трех недель первого триместра, что невозможно в физиологических условиях. В общем анализе мочи обнаружен билирубин (1 мг/дл). Маркеры вирусных гепатитов были отрицательны, показатель МНО был в пределах нормы: 0,94–1,0 (норма 0,84–1,26). Уровень желчных кислот в крови был повышен – 22,6 мкмоль/л (норма менее 10). Таким образом, у пациентки имелись признаки острого, прогрессирующего поражения печени.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен – длинник 98 мм, поперечник 29 мм, в полости подвижные сгустки повышенной эхогенности – замазкообразная желчь. Заключение: признаки ДЖВП по гипотоническому типу. Желчный сладж. Скрининговое УЗИ: беременность 27–28 недель, головное предлежание. Кровоток не нарушен. Предполагаемая масса плода – 1080 г. Шейка матки – 40 мм, зев закрыт.

При госпитализации назначены дексаметазон 8 мг № 3 в/м в течение суток, магнезиальная терапия, продолжала получать микронизированный прогестерон 400 мг/сут.

В результате осмотра терапевта поставлен диагноз: «дискинезия желчевыводящих путей. Внутрипеченочный холестаз беременных (?). Анемия I степени. Хронический гастрит, ремиссия». Назначены экстракт артишока, железа сульфат.

Еще на амбулаторном этапе терапевтом была допущена типичная ошибка – установлен ложный диагноз ДЖВП, основанный на низкопрофессиональном уровне абдоминальной сонографии, неквалифицированной интерпретации УЗИ и отклонений печеночных проб [8, 9], который был продублирован при последующих госпитализациях. Мы присоединяемся к существующей точке зрения о том, что врач ультразвуковой диагностики не должен указывать заболевание в заключении, навязывая клиницисту свое мнение. Наличие желчного сладжа и повышение уровня АЛТ и АСТ, напротив, исключает диагноз функциональной ДЖВП [8, 9]. Увеличение размеров желчного пузыря, выявляемое у большой части беременных, – физиологическая норма. Желчный сладж у беременных нестоек и чаще всего исчезает после родов. Его формированию способствуют гипотонус желчного пузыря и изменение химизма желчи при гестации. В описанном случае желчный сладж был также следствием холестаза, гиперхолестеринемии и мог привести к раннему развитию желчнокаменной болезни (ЖКБ). Экстракт артишока – желчегонное ЛС, которое не эффективно и даже противопоказано при острых поражениях печени [7]. Он не относится к препаратам доказательной медицины, отсутствует в клинических протоколах по заболеваниям печени. Как показывает наш опыт, экстракт артишока часто неправомочно назначается беременным при физиологической гипотонии желчного пузыря, подъеме трансаминаз и даже клинически выраженном синдроме холестаза с кожным зудом.

В результате консультации доцента объективно: склеры иктеричны. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Заключение: острый лекарственный гепатит, индуцированный гестагенами, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании наличия факторов риска ЛПП (женский пол, беременность, потенциальная гепатотоксичность гестагенов), анамнеза (повышение уровня трансаминаз через три недели от начала приема дидрогестерона, появление кожного зуда, диспепсического и астенического синдромов с отрицательной лабораторной динамикой на фоне терапии прогестероном). Рекомендовано: диета, уменьшение лекарственной нагрузки на печень – отменить микронизированный прогестерон, экстракт артишока, поливитамины. Назначить урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) 1500 мг/сут.

Пренатальный консилиум отменил прогестерон с учетом развития ЛПП, срока 27–28 недель, данных скринингового УЗИ. Через 7–9 дней у больной улучшился аппетит, исчезла горечь во рту, купировался кожный зуд. Выписана 22.11.2019 с положительной лабораторной динамикой. Рекомендовано: наблюдение терапевта, диета, прием УДХК с постепенным снижением дозы под контролем печеночных проб. УДХК отменена в 32–33 недели при нормализации печеночных проб. Далее беременность и роды протекали без особенностей.

Анализ ЛПП по шкале RUCAM, 2016 и критериям EASL, 2019

Причинно-следственные связи, подтверждающие достоверность ЛПП, оценивали у пациентки согласно диагностическому алгоритму RUCAM, 2016 г. [10]. Вероятность ЛПП по шкале RUCAM составила семь баллов (вероятно, при шести-восьми). Гепатоцеллюлярный тип повреждения определен у нее по кратностям максимальных уровней АЛТ и ЩФ к верхним пределам их норм (см. в таблице верхние пределы референсных интервалов): АЛТ/ВПН = 27,2 (954/35) – более пяти норм; ЩФ/ВПН = 1,82 (546/300) – менее двух норм. ЛПП расценено как острое, так как срок его развития был менее чем через три месяца от начала приема дидрогестерона. Вычислен показатель R – соотношение активности ферментов, то есть кратностей АЛТ/ВПН к ЩФ/ВПН, который составил 14,9 (27,2/1,82). Показатель R был значительно выше пяти, что подтверждало гепатоцеллюлярный тип поражения печени даже при умеренном росте ЩФ за счет плацентарной фракции [3, 4]. По нашему мнению, для определения типа ЛПП у беременных более корректно опираться на отношение АЛТ/ВПН и значение R, нежели на кратность ЩФ/ВПН, так как последний показатель не совсем достоверен с учетом физиологического увеличения активности ЩФ при гестации [1]. Умеренная степень тяжести обоснована появлением у пациентки симптоматики, превышением уровней АЛТ и билирубина в два и более раз от верхних пределов норм [3, 4].

Обсуждение

В гестационном периоде различают две группы поражений печени. Первая – связанные с беременностью и генетической предрасположенностью: при неукротимой рвоте беременной, ВХБ, HELLP-синдроме, острой жировой дистрофии печени (ОЖДП) [11, 12]. Вторая – не связанные с беременностью заболевания различного генеза: вирусные гепатиты, алкогольный и неалкогольный стеатогепатит и цирроз, аутоиммунные (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный холангит), билиарная обструкция и прочие болезни, редкие при гестации [4, 11–13]. Поражение, развившееся во второй половине беременности, предварительно трактуется как обусловленное ею. Дифференциальный диагноз ЛПП проводится с ВХБ и иными болезнями, протекающими с синдромом холестаза. При HELLP-синдроме и ОЖДП он отсутствует. Отличиями ЛПП от ВХБ в данном случае являются лекарственный анамнез, раннее повышение активности трансаминаз, развитие у пациентки диспепсического и астенического синдромов, отсутствие рецидива после отмены УДХК. Возможно спонтанное купирование легкого поражения при отмене гепатотоксического ЛС. Для ВХБ типично низкое качество жизни за счет мучительного зуда при удовлетворительном состоянии, исчезновение клинико-лабораторных признаков после родов в течение трех-четырех недель без лечения [11–13].

Помимо проведенных у больной исследований для дифференциальной диагностики могут быть необходимы также анализ белковых фракций, развернутая коагулограмма. МРТ без введения контраста и ФГДС назначают со второго триместра при спорных результатах абдоминального УЗИ, тяжелом холестазе и прогрессирующей желтухе, которые могут скрывать за собой редкие у беременных заболевания: опухоли печени и поджелудочной железы, печеночные метастазы, холангиокарциному, цирроз и саркоидоз печени, псевдотуморозный панкреатит, синдром Бадда – Киари [13]. В неясных случаях возможна низкодозовая КТ [13], в послеродовом периоде – поиск генетических мутаций для исключения наследственных поражений печени [14, 15].

С современных позиций, основанных на изучении генома человека, предполагается, что значительная часть случаев ЛПП и ВХБ относится к внутрипеченочному семейному холестазу (ВСХ). ВСХ – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным наследованием, приводящих к гиперпродукции желчных кислот. Установлено три генетических типа ВСХ: I, II, III, вызванных, соответственно, мутациями в генах ATP8B1, ABCB11, ABCB4. Тяжелые формы ВСХ приводят к формированию цирроза печени в раннем детстве, создают высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Мутация гена ABCB4 в хромосоме 7, кодирующего белок MDR3, ведет к дефектам транспортных белков печени, синтеза билиарных фосфолипидов, метаболизма прогестерона и гиперпродукции желчных кислот. В результате развивается синдром гепатоцеллюлярного холестаза или наследственная ЖКБ с ранним дебютом. ВХБ и лекарственный холестаз являются поздними вариантами ВСХ III типа [13–15]. Мы полагаем, что гестаген-индуцированное ЛПП представляет собой самую мягкую разновидность ВСХ III типа – вторичный, спровоцированный ВХБ, проявляющийся только при воздействии гепатотоксичного ЛС.

Факторами риска развития острого ЛПП у пациентки явились женский пол, беременность, невынашивание, гепатотоксичный потенциал гестагенов и, вероятно, генетические особенности печеночного метаболизма [3, 4, 13]. Повышенная активность ГТП косвенно свидетельствовала о ВСХ III с мутацией гена ABCB4 [13, 14]. К сожалению, возможности и запаса времени на поиск мутации ABCB4 не было. Виновником реализации вероятного генетического дефекта явился дидрогестерон, на что указывает короткий латентный период от его назначения до подъема уровня трансаминаз. Дидрогестерон (категория действия на плод В по FDA) редко вызывает холестатический гепатит. Назначение прогестерона (категория D по Food and Drug Administration, FDA), обладающего прогнозируемой гепатотоксичностью [7], ускорило прогрессирование ЛПП и привело к появлению кожного зуда. На начальном этапе заболевания в ведении больной были допущены лечебно-диагностические ошибки. В результате отмены прогестерона и терапии УДХК были быстро купированы симптомы ЛПП.

Тактика ведения беременных с лекарственно-индуцированным гепатитом заключается, прежде всего, в отмене подозреваемого агента. При легком течении рекомендуется снижение дозы гестагена, если невозможно прекратить прием. В более тяжелых случаях следует рассмотреть вопрос о применении немедикаментозных методов лечения невынашивания.

Лечение

Терапия ЛПП опирается на патогенетическое обоснование в связи с отсутствием серьезной доказательной базы по применению гепатопротекторов при гестации. Типичными ошибками в лечении при жалобах на зуд у беременных являются назначение эссенциальных фосфолипидов, экстракта артишока, антигистаминных препаратов, наружных дерматологических средств. Они неэффективны при холестазе и создают дополнительную лекарственную нагрузку на печень и плод [16]. К гепатопротекторам, регламентированным к применению у беременных клиническими протоколами, относятся УДХК, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды, разрешенные со второго триместра в стандартных дозах. УДХК (категория В по классификации FDA) – препарат выбора при синдроме холестаза с множественными лечебными эффектами [17] и наибольшей доказательной базой по эффективности и безопасности [3, 4, 12, 13]. Препаратом резерва является адеметионин (категория A по FDA). Он снижает интенсивность зуда, но меньше влияет на печеночные пробы, применяется при непереносимости УДХК и в комбинации с ней [3, 4, 12, 13]. Адеметионин вначале вводится инфузионно с переходом на прием per os. Эссенциальные фосфолипиды патогенетически обоснованы только при ЛПП с синдромом цитолиза [4]. N-ацетилцистеин (категория В по FDA) имеет доказательную базу при поражении, вызванном ацетаминофеном, и применяется при отдельных типах ЛПП [3, 4, 11, 13]. Для ослабления мучительного зуда кратковременно используется симптоматическая терапия. К ее препаратам с доказанной эффективностью относится колестирамин [3, 4, 7, 16]. В его отсутствие и при проявлениях интоксикации могут назначаться полиметилсилоксана полигидрат [18] и активированный уголь (категория А по FDA) [7, 16]. Энтерсорбенты связывают желчные кислоты в тонкой кишке, но выводят жирорастворимые витамины. При их приеме свыше двух недель и гипопротромбинемии необходимо введение витамина K [7, 16].

Заключение

Гестагениндуцированное ЛПП представляет собой наиболее мягкий вариант ВСХ III типа, который проявляется только при воздействии ЛС и имеет генетическое родство с ВХБ. С учетом возрастающей частоты применения гестагенов данный вариант поражения целесообразно ввести в классификацию болезней печени, связанных с беременностью, как вторичный вариант ВХБ. Характеристики ЛПП необходимо анализировать по критериям EASL и шкале RUCAM, принимая во внимание физио­логический рост активности ЩФ при гестации. Из-за потенциальной гепатотоксичности следует назначать беременным гестагены строго по показаниям. При повышении активности трансаминаз нужно рассмотреть вопрос о применении альтернативных методов лечения невынашивания. В связи с ростом частоты лекарственно индуцированных гепатитов при гестации, представляющих собой междисциплинарную проблему, назрела необходимость создания клинических рекомендаций по ЛПП у беременных.  

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Информация о финансовой поддержке. Исследование не имело финансовой поддержки.

это был симптом холестаза беременных

Зуд часто возникает во время беременности из-за повышения уровня гормонов, улучшающих эластичность тканей и позволяющих коже на животе растягиваться. Но зуд также может быть симптомом внутрипеченочного холестаза беременных.

Причины заболевания

Обычно желчные кислоты беспрепятственно поступают из печени в пищеварительный канал для облегчения переваривания пищи.

РЕКЛАМА – ПРОДОЛЖЕНИЕ НИЖЕ

При ВХБ их отток затруднен, а токсичные кислоты накапливаются в организме. Желчь начинает проступать через поры на коже, вызывая невыносимый зуд.Лекарства от ВХБ не существует, но болезнь проходит сразу после рождения ребенка.

Считается, что заболевание обусловлено наследственными факторами и чаще всего встречается у женщин из Индии, Пакистана и Южной Америки. Если ВХБ уже у вас проявилось, то вероятность его возникновения при последующей беременности повышается.

В ряде исследований установлено, что дети, матери которых страдали от ВХБ, часто рождаются преждевременно или погибают в утробе, поэтому врачи предлагают будущей маме искусственно вызвать роды на 37−38 неделе.

РЕКЛАМА – ПРОДОЛЖЕНИЕ НИЖЕ

Симптомы ВХБ

Первые признаки заболевания обычно проявляются на 30-й неделе, но могут возникать и с восьмой. Помимо невыносимого зуда, усиливающегося ночью, к симптомам ВХБ также относятся:

1. Темная моча.

2. Слабая кишечная перистальтика.

3. Желтуха (редко): пожелтение кожи и белков глаз.

Кристине повезло — врачи смогли вовремя поставить диагноз. На 37-й неделе беременности ей провели искусственные роды, и на свет появилась ее дочь Лекса Рей.

«Как только мой прекрасный ребенок оказался у меня в руках, я сразу подумала: «А что, если… Что было бы, если бы я не разместила пост на Facebook? Если бы никто не сказал мне, что это может быть холестаз?» — говорит Кристина.

Молодая мама призвала всех женщин внимательно относиться к своему здоровью и распространить информацию об этом опасном заболевании, из-за которого ее ребенок мог погибнуть. «Если вы беременны, и у вас НЕВЫНОСИМЫЙ кожный зуд, не игнорируйте его!»

Читайте также:

«Опасно не только для беременных» — что такое токсоплазмоз?

«Ты будешь жить!» Беременная женщина перенесла две операции, чтобы спасти нерожденного ребенка

Источник: thesun.co.uk

глобальный вопрос — холестаз беременных!!

---

[color=#333333]
вопрос только к тем кто в КУРСЕ ЧТО ЭТО ТАКОЕ… девочки милые, те кто это проходил, и те кому не дай Бог это может пригодится… хотелось бы тут узнать у кого реально была такая проблема, как выявили, как боролись, как с этим не столкнуться повторно… будет интересно почитать любые ответы, знаю что часто с этим сталкиваются девочки не из России, там это более распространено…[/color][color=#333333]
краткое введение в историю мою….[/color][color=#333333]
Будучи беременной в первый раз до 30 недели все было нормально и ничего не предвещало… я уже не помню точностей, когда именно все это началось, но началось все как в статьях о этом заболевании беременных — зуд начался с ладоней, усиливался в ночное время… больше никаких признаков, ни в то время, ни позже не было, кроме роста печеночных проб (но это выяснилось все позже)… потом зуд перешел на другие части тела, причем днем как-бы все было терпимо, ночью же было просто тяжело, тяжело просто уснуть из-за этой чесотки… причем на теле вообще никаких признаков не было, ни высыпаний, ни желтизны, ничего… так я терпела пару недель, потом таки сдалась своему врачу, которые списывали все на аллергию и т.д… но какая аллергия и на что — никто не знал, да и не еле я ничего аллергенного… назначали активированный уголь… долго писать тоже не буду, в итоге все-таки выяснилось что повышены печеночные уже в 2 раза, сказали госпитализироваться… лежала в патологии, делали уколы супрастина для облегчения зуда (бесполезные кстати), капельницы уже не помню какие, показатели алт и аст также росли… приняли решение делать плазмоферез, сделали 1 процедуру — был такой мощный выброс в ночь после процедцры, думала с ума сойду от чесотки, перетерпела… сделали 2 процедуру — резко упал белок в моче… отменили процедуры… в итоге печеночные показатели АЛТ, АСТ переваливали в значениях за 100 с лишним при норме до 20… на 36 неделях было принято решение о плановом КС для спасения моей жизни в первую очередь (риск потери печени) и жизни ребенка (с ним вроде все было нормально, по всем показателям, единственное не совсем срок был)… все закончилось хорошо, родились чуть раньше срока, мне же после операции на след день стало лучше, никаких признаков холестаза, через несколько дней все показатели печени В НОРМЕ… после кс ко всем полагающимся процедурам в виде противовоспалительной терапии и т.д. был сделан курс эссенциале внутривенно… ТАК вот, о чем речь??? речь о том что страшно что во второй раз это повторится опять… и что с этим делать? и как уберечься… а если уберечься нельзя, то какая профилактика… наши врачи даже диагноза мне поставить не могли правильного, диагноз у меня был гепатоз, хотя он совершенно отличается от холестаза беременных, связанного именно с проблемами желчи… и выявить этот диагноз мне помогли именно девочки из других стран….[/color]

Зуд живота во время беременности

Чешется живот во время беременности? Это распространённая жалоба очень многих женщин в положении. Причём чесаться может не только живот, но и другие места. Порой этот зуд настолько нестерпим, что мешает нормально спать.

Разберёмся, чем же этот зуд вызван, и что можно с ним сделать.

Во время беременности в организме женщины происходят сильные изменения как на физическом плане – увеличение груди и живота, так и на гормональном. Всё это непременно сказывается на состоянии кожи. С одной стороны, её механически растягивает растущая внутри матка (или «просыпающиеся» молочные железы, если речь идёт о груди). С другой – «беременные» гормоны негативно влияют на выработку эластина и коллагена, отвечающих за упругость и эластичность кожи. Она становится сухой, склонной к шелушению, теряет способность растягиваться без последствий. Парадоксально, но это так. Коже предстоит растягиваться, а производство веществ, отвечающих за «безболезненное» растяжение, сокращается. Клетки не выдерживают, и в результате мы наблюдаем маленькие полосы – растяжки или стрии.

Заметим, что зуд кожи живота и появление растяжек – это два совершенно разных процесса, и наличие зуда вовсе не говорит о том, что скоро появятся растяжки, также как появлению растяжек совершенно не всегда предшествует зуд.

Во время беременности организм женщины активно запасает жир, потому что именно в нём содержится кладезь полезных веществ для будущего молока. Этот процесс совершенно нормален и физиологически обусловлен. И если до беременности женщина была очень худенькой, то образующийся жир может «растягивать» её кожу в совершенно разных местах. Именно поэтому, помимо живота и груди, могут чесаться бёдра, особенно внутренняя сторона, бока, ягодицы, а иногда даже плечи и предплечья.

Итак, разберём основные причины, по которым чешется кожа живота во время беременности, и подумаем, что же можно с этим сделать.

1. Самая частая причина зуда живота во время беременности– это очень быстрое увеличение матки и других частей тела, при котором кожа не успевает подстроиться и растянуться без последствий. В этом случае снять зуд, а заодно в какой-то мере предотвратить появление стрий, поможет своевременное увлажнение и массаж кожи. Исключите использования геля для душа и мыла, очищайте кожу простой водой. Массаж можно производить в душе мочалкой средней жёсткости, а можно использовать мягкую щётку для сухого массажа. Важно, что все эти процедуры должны приносить только приятные ощущения, боли быть не должно. Увлажнять кожу можно с помощью оливкового масла. Этот натуральный продукт хорошо зарекомендовал себя ещё сотни лет назад. Некоторым женщинам помогает использование детской присыпки на основе талька. Выбирайте ту, что без отдушек. Существуют также специализированные крема от растяжек, но их действенность не доказана. У женщин, их использовавших во время беременности, растяжки появлялись с такой же частотой, как у не использовавших.

2. Следующая причина зуда живота во время беременности — механическое раздражение. Сюда можно отнести реакцию на стиральные порошки и ополаскиватели для белья; стягивающую, узкую одежду; синтетические, не дышащие ткани. Выбирайте для стирки только самые натуральные и экологически чистые средства. Одежду выбирайте по размеру, а лучше – свободную. Избегайте перегрева – пот начинает раздражать и без того нежную кожу, вызывая дополнительный дискомфорт. По этой же причине предпочтение нужно отдавать одежде и белью из натуральных тканей, способных пропускать воздух и влагу.

Нежная свободная сорочка для беременных и кормящих не потревожит чувствительную кожу. Артикул 1-НМП 17502 Тонкая приятная к телу хлопковая сорочка для беременных и кормящих. Артикул 1-НМП 07501 Удобная сорочка для беременных и кормящих женщин с секретом для кормления. Артикул 1-НМП 23901

3. Ещё одна неочевидная причина зуда, которая может возникать именно во время беременности, — это аллергия. Даже если до беременности женщина аллергиком не была, не стоит эту причину исключать из списка возможных. В этом случае важно не только сменить все стиральные и моющие средства на экологически чистые, а одежду и бельё – на хлопковые или льняные, но также свести к минимуму использование косметики, кремов и других средств по уходу за кожей. Зуд может быть реакцией даже на те средства, которыми до беременности женщина пользовалась без последствий. Также повремените с употреблением экзотических фруктов и блюд, ведь пищевая аллергия тоже может вызывать зуд.

4. Самая неприятный и опасная причина, по которой может возникнуть зуд живота во время беременности, — это заболевания внутренних органов, в частности, печени. Если зуд не ограничивается местами, увеличивающимися из-за беременности, особенно если регулярно и довольно ощутимо чешутся спина, кисти рук и стопы, стоит немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить такие неприятные заболевания как панкреатит, гепатит, гестоз, холецистит и холестаз.

Независимо от того, по какой именно причине ваш живот чешется, есть общие правила, которые полезно соблюдать каждой женщине в положении, чтобы максимально улучшить её состояние здоровье и самочувствие, и чтобы малыш рос как можно более здоровым.

Первое, на что стоит обратить самое пристальное внимание, это питание и питьевой режим беременной женщины. Состояние кожи напрямую зависит от того, насколько здоров организм женщины в целом. И любые кожные проявления, будь то прыщи, угри, чрезмерная жирность кожи или её сухость, регулируются питанием. Не нужно начинать использовать средства от прыщей, ведь с помощью высыпаний организм избавляется от чего-то ненужного. Лучше отрегулируйте своё питание, исключив из него все рафинированные продукты (в частности, белую муку и сахар), и увеличьте потребление чистой воды, и тогда вы увидите, как кожа очистится сама. Продукты, богатые витаминами А и Е придадут коже большую эластичность и уменьшат зуд. Салат из сырой моркови с яблоком – кладезь полезных веществ для будущей мамы. Сырые овощи не только богаты витаминами и минеральными веществами, они хорошо прочищают кишечник и регулируют стул, что во время беременности очень актуально.

Второе – это физическая активность и сон. От того, насколько активный образ жизни ведёт беременная женщина, напрямую зависит её обмен веществ, а значит здоровье в целом, что непременно отражается на самочувствии. Лёгкая физическая активность каждый день, прогулки, свежий воздух и солнечные ванны в умеренных количествах влияют очень благотворно. Спать будущей маме нужно в достаточном количестве, причём помещение для сна обязательно должно быть проветрено. Лучше всего спать с приоткрытым окном, даже зимой. Чтобы был постоянный приток кислорода. Нахождение в душном помещении провоцирует многие проблемы со здоровьем: снижается качество сна, появляется усталость и разбитость.

Удобная майка для беременных и кормящих нежно придерживает грудь, не сдавливая её. Артикул 1-НМП 09702 Бюстгалтер для кормящих женщин делает процесс кормления лёгким. Артикул 1-НМ 9733 Майка для беременных и кормящих из хлопка прекрасно пропускает воздух и впитывает лишнюю влагу. Артикул 1-НМП 22002

Третье – исключение из обихода неэкологичных моющих, чистящих средств, а также мыла, шампуней, дезодорантов, косметики, кремов, освежителей воздуха и всего того, с чем имеет контакт беременная женщина. Проводились исследования пуповинной крови, взятой у новорожденных, и в ней были найдены вещества из бытовой химии и косметики, которыми пользовалась беременная женщина. Эти исследования доказывают, что маточно-плацентарный барьер не такой «прочный», как думают некоторые. И что будущей маме очень важно следить за тем, чтобы минимизировать контакт с любого рода неэкологичными средствами в быту, что поможет предотвратить возможные проблемы со здоровьем у ребёнка в будущем. Отдельно стоит отметить вред от красок для волос и лаков для ногтей, в основном от вдыхания их паров.

Четвёртое, на что стоит обратить внимание, это уход за кожей, в том числе живота и груди. Устраивайте чаще водные процедуры, контрастные обливания, массаж льдом. Беременность – очень благоприятное время, чтобы перейти с химических уходовых средств на натуральные. Масла – оливковое, миндаля, авокадо и другие – незаменимые помощники в уходе за кожей. Также хорошо себя зарекомендовали настои лекарственных трав – ромашки, череды, берёзовых листьев, шалфея. Можно протирать ими кожу, а можно замораживать, чтобы потом использовать кубики льда с целебными травами.

Нормы прибавки веса во время беременности по месяцам

Больше отдыхайте, заботьтесь о себе, пусть ваша пища и средства, которыми вы пользуетесь, будут по максимуму полезными или хотя бы безвредными.

Кожный зуд / Дерматология / Статьи о здоровье / Статьи и энциклопедия / madez.ru

Кожный зуд – это наиболее частый симптом, исходящий от кожи, который определяется как «особое чувство раздражения, вызывающее желание ее расчесывать».

Кожный зуд в большинстве случаев является первым симптомом, с которым сталкивается пациент и его доктор.

Зуд может быть симптомом кожного заболевания, а в 10-50% случаев зуд может быть первым видимым симптомом системного заболевания. Поэтому очень важно при наличии кожного зуда обратиться к врачу-дерматологу, для того, чтобы определить истинную причину кожного зуда.

Кожный зуд может быть локализованный – захватывать ограниченный участок кожи, но может носить и генерализованный характер, с вовлечением большей части кожного покрова.

Если не лечить зуд, то он приводит к возникновению вторичных кожных высыпаний в виде: покраснения, расчесов, кровянистых корочек, эрозий. Очень часто при расчёсывании присоединяется инфекция и возникает пиодермия.

Кожный зуд может возникать в разных возрастных группах и иметь свои особенности течения.

5. Причинами хронического зуда у детей могут быть такие кожные заболевания, как:

• Ламеллярный и Х – сцепленный ихтиоз
• Буллезный эпидермолиз
• Атопический дерматит, распространённость которого в педиатрии составляет до 22%.
• Зуд легкой и средней степени тяжести отмечается у 13,8 % подростков, страдающих акне.

Частота зуда, вызванного системными заболеваниями у детей ниже, чем у взрослых.

5. Зуд у беременных женщин, возникает примерно у 18% беременных женщин и является доминирующим симптомом при специфических дерматозах беременных: полиморфный дерматоз беременных, пемфигоид беременных, внутрипеченочных холестаз беременных, атопические высыпания при беременности.
5. Распространенность зуда у лиц пожилого возраста составляет от 11,5 до 29%. Самой частой причиной является ксероз кожи. Пациенты отмечают усиление зуда в зимнее и осеннее время.

Кожный зуд, как один из симптомов кожного заболевания, наблюдается часто при:

1. Воспалительных дерматозах: атопический дерматит, аллергический, ирритантный контактный дерматит, розовый лишай, себорейный дерматит, мастоцитоз, потница и др.
2. Инфекционных дерматозах: микозы, чесотка, педикулез, бактериальные и вирусные инфекции, укусы насекомых.
3. Аутоиммунных дерматозах: буллезные дерматозы, герпетиформный дерматит Дюринга, буллезный пемфигоид.
4. Генодерматозах: болезнь Дарье, болезнь Хейли-Хейли.
5. Дерматозах беременных: полиморфная экзантема беременных, инфекционный вульвовагинит, пемфигоид беременных.
6. Неоплазиях: кожная Т – клеточная лимфома, кожная В – клеточная лимфома, лейкозные инфильтраты.

Кожный зуд, как один из симптомов системного заболевания может наблюдается при:

1. Метаболических нарушениях (хроническая почечная заболеваемость, гепатопатии (холестаз), гипер-, гипотиреоз, сахарный диабет, мальабсорбция, глютеновые энтеропатии, зуд в период менопаузы)
2. Гематологических заболеваниях (дефицит железа, истинная полицитемия, синдром гиперэозинофилии, болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, системный мастоцитоз)
3. Злокачественных новообразованиях (карцинома шейки матки, простаты, толстого кишечника)
4. ВИЧ/СПИД
5. Осложнении медикаментозной терапии
6. Нейропсихических болезнях (постгерпетическая невралгия, рассеянный склероз; опухоли, абсцессы, инфаркты ЦНС или спинного мозга, стресс, переутомление; психиатрические заболевания (депрессия, тактильные галлюцинозы, шизофрения))

Учитывая такое многообразие причин кожного зуда, при наличии данного симптома необходимо обратиться к врачу – дерматологу, для того что бы доктор установил истинную причину зуда и назначил соответствующее лечение.

Помимо основной медикаментозной терапии, пациентам, испытывающим кожный зуд, необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

            Рекомендации пациентам страдающих кожным зудом

• Применять увлажняющие кремы для сохранения влаги в коже.
• Избегать сухости воздуха.
• Избегать вызывающих раздражение тканей (N: шерсти).
• Избегать чрезмерных водных процедур и применения щелочного мыла.
• Не злоупотреблять алкоголем и острой пищей, горячей пищей.
• Избегать жары и длительного воздействия горячей воды.
• Умываться теплой или прохладной водой.
• Избегать волнения, напряжения, стрессов.

Скрылова Ксения Алексеевна

врач – дерматовенеролог , к.м.н., врач первой категории

Клинические протоколы по акушерству и гинекологии

Клинические протоколы по акушерству и гинекологии

1. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3483).
2. Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15–4/10/2–9478).
3. Клинические рекомендации «Преждевременные роды»
4. Клинические рекомендации «Кровесберегающие технологии в акушерской практике» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3798).
5. Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3185).
6. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3190).
7. Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3792).
8. Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881).
9. Клинические рекомендации «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 03.06.2015 г. № 15–4/10/2–2661).
10. Клинические рекомендации «Медикаментозное прерывание беременности» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2015 г. № 15-4\10\2-6120).
11. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2015 г. № 15–4/10/2–2814).
12. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии у гинекологических больных» (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 04.09.2015 г. № 15-4/10/2-5079).
13. Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5803).
14. Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5802).
15. Клинические рекомендации «Эндометриоз»
16. Клинические рекомендации «Миома матки»
17. Клинические рекомендации «Менопаузальная гормональная терапия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15-4/10/2-5804).
18. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.01.2016 г. № 15–4/82-07 «Грипп А\h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия».
19. Клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3482).
20. Анафилактический шок в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) от 26.10.2016 г. № 15-4/10/2-6739
21. Методические рекомендации. Грипп у взрослых: диагностика, лечение, способы и методы неспецифической профилактики
22. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3299
23. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3300
24. Тромботическая микроангиопатия в акушерстве. Информационное письмо от 05.05.2017 г. №15-4/1560-07
25. Новые клинические рекомендации «Узкий таз» от 23.05.17 № 15-4/10/2-3402
26. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки
27. Острая жировая дистрофия печени у беременных
28. Эмболия амниотической жидкостью
29. Внематочная (эктопическая) беременность
30. Истмико-цервикальная недостаточность
31. Новообразования яичников
32. Клинические рекомендации «Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода»
33. Клинические рекомендации «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)»
34. Клинические рекомендации «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация»
35. Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях»
36. Клинические рекомендации «Септические осложнения в акушерстве»
37. Приказ ДЗПК от 31.05.2019 г. № 18/пр/547 «Об использовании в работе клинического протокола «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях», «Септические осложнения в акушерстве»»
38. Клинические рекомендации «Синдром гиперстимуляции яичников: диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия»
39. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером ЦВК
40. Открытый артериальный проток у недоношенных детей
41. Приказ об утверждении профессионального стандарта врача-неонатолога 2018
42. Методические рекомендации по госпитальной инфекции у новорожденных с письмом И.Н. Каграманяна
43. Клинические рекомендации Энтеральное вскармливание у недоношенных детей
44. Клинические рекомендации Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей
45. Клинические рекомендации Синдром аспирации мекония у новорожденных
46. Клинические рекомендации Проведение профилактики передачи вич-инфекции от матери ребёнку
47. Клинические рекомендации по анемии новорожденных
48. Клинические рекомендации по амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии
49. Клинические рекомендации Парентеральное питание новорожденных
50. Клинические рекомендации Лёгочная гипертензия у детей
51. Клинические рекомендации Инвазивный кандидоз у новорожденных
52. Клинические рекомендации Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных
53. Клинические рекомендации Диагностика и лечение шока у новорожденных детей
54. Клинические рекомендации Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
55. Клинические рекомендации Врожденная пневмония
56. Клинические рекомендации Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
57. Клинические рекомендации Бронхолегочная дисплазия у детей
58. Клинические рекомендации Базовая медпомощь новорожденному в родзале
59. Клинические рекомендации Диагноз и лечение геморагической болезни новорожденных
60. Клинические рекомендации Диагностика и лечение полицетемии новорожденных
61. Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности»
62. Клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы»
63. Клинические рекомендации «Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика»
64. Клинические рекомендации «Нормальная беременность»
65. Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода»
66. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки»
67. Клинические рекомендации «Многоплодная беременность»
68. Клинические рекомендации «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)»
69. Клинические рекомендации «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде»
70. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.»
71. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)»
72. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»
73. Клинические рекомендации «Женское бесплодие»
74. Клинические рекомендации «Аменорея и олигоменорея»
75. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения»
76. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия»
77. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины»
78. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников»
79. Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность»
80. Клинические рекомендации «Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)»
81. Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов»

Симптомы, причины, методы лечения и выздоровление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз во время беременности — распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности. Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) или акушерский холестаз.

ВЧД временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных женщин. Это поражение печени заставляет желчь (вещество, вырабатываемое печенью, которое помогает пищеварению) накапливаться в печени и кровотоке.Когда уровень желчи в крови достигает определенного значения, возникает зуд.

Холестаз при беременности может вызвать осложнения как у будущей мамы, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Холестаз — распространенное заболевание печени во время беременности. Приблизительно у 1-2 из 1000 беременных женщин развивается ВЧД. У женщин скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения больше шансов заболеть этим заболеванием.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Желчь — это вещество, вырабатываемое печенью.Помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поток желчи в печени останавливается или замедляется. Это замедление может привести к тому, что желчь скопится в печени и попадет в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности самый высокий. В некоторых случаях он является генетическим, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Главный симптом холестаза при беременности — сильный зуд (кожный зуд).Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

• Тошнота
• Темная моча
• Стул светлый
• Усталость (сильная усталость)
• Пониженный аппетит
• Боль в правом верхнем углу живота
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти тесты говорят врачу, как работает печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Анализы подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 микромолей на литр и выше. (Микромоль — это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

К лечению симптомов холестаза при беременности относятся:

• Лекарства от зуда
• Ношение мягкой и свободной одежды
• Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, ваш врач может порекомендовать рожать ребенка раньше срока. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается недоношенным) и мертворождение (ребенок умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременности.

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Холестаз при беременности может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровотечения (сильное внутреннее кровотечение).

Осложнения для ребенка, связанные с холестазом беременности, включают:

• Преждевременные роды: ребенок, родившийся до полного развития внутренних органов.
• Мертворождение: ребенок, умерший до родов.
• Дистресс плода: аномальная частота сердечных сокращений или снижение подвижности.
• Проблемы с дыханием: Меконий (первый стул ребенка) может попасть в околоплодные воды еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше срока, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Невозможно предотвратить холестаз при беременности.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого заболевания вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза при беременности, если у них есть:

• Член семьи с состоянием
• Беременность двумя и более детьми
• Пройдены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Поражение печени в анамнезе
• Хронический гепатит С

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Холестаз беременности проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи нормализуется. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше не будет проблем с печенью, если они снова не забеременеют. Женщины, у которых холестаз развивается во время одной беременности, с большей вероятностью разовьются на более поздних сроках беременности.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас появится сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз во время беременности, вы можете спросить своего врача:

• Насколько серьезен холестаз при беременности?
• Какие у меня варианты лечения?
• Как я могу защитить себя и своего ребенка?
• Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ДЦП?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинство женщин с холестазом во время беременности возвращаются к нормальному образу жизни после рождения ребенка.

Холестаз беременности: причины, симптомы и лечение

Некоторые женщины испытывают очень сильный зуд на поздних сроках беременности. Наиболее частой причиной этого является холестаз, распространенное заболевание печени, которое случается только во время беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) — это состояние, при котором на нормальный отток желчи влияет повышенное количество гормонов беременности.
Холестаз чаще встречается в последнем триместре беременности, когда гормоны достигают пика, но обычно проходит в течение нескольких дней после родов.
По данным медицинского центра детской больницы Цинциннати, холестаз встречается примерно у из 1000 беременностей , но чаще встречается у шведских и чилийских этнических групп. Холестаз иногда называют внепеченочным холестазом , который возникает вне печени, внутрипеченочным холестазом , который возникает внутри печени, или акушерским холестазом .

Что вызывает холестаз при беременности?

Гормоны беременности влияют на функцию печени, замедляя или останавливая отток желчи.Желчный пузырь содержит желчь, вырабатываемую печенью, которая необходима для расщепления жиров в процессе пищеварения. Когда поток желчи в самой печени останавливается или замедляется, это вызывает накопление желчных кислот в печени, которые могут попадать в кровоток.
ВЧД диагностируется, когда общее количество желчных кислот (ТВК) или желчных кислот сыворотки крови составляет 10 микромоль / л и выше. Первоначально исследования показали, что это увеличение желчных кислот было связано только с эстрогеном, но недавние исследования показали, что прогестерон может вносить такой же вклад в это резервное копирование.

Какие симптомы?

• Зуд, особенно в руках и ногах (часто это единственный замеченный симптом)
• Моча темного цвета
• Боль в правом подреберье (RUQ) без камней в желчном пузыре
• Бледное / светлое окрашивание испражнений
• Усталость или истощение
• Потеря аппетита
• Депрессия

Менее распространенные симптомы включают:

• Желтуха (желтое окрашивание кожи, глаз и слизистых оболочек)
• Боль в верхнем правом квадранте
• Тошнота

Кто в группе риска?

От 1 до 2 беременностей из 1000 страдают холестазом.
Следующие женщины имеют более высокий риск холестаза во время беременности:

• Женщины, несущие кратные
• Женщины с предыдущим поражением печени
• Женщины, мать или сестры которых страдали холестазом или ДЦП

Как диагностируется?

Диагноз холестаза может быть поставлен на основании полной истории болезни, физического обследования и анализов крови, которые оценивают функцию печени, желчные кислоты и билирубин.
Общество медицины матери и плода соглашается с тем, что ВЧД следует диагностировать, когда общее количество желчных кислот (ТВК) или желчных кислот в сыворотке крови составляет 10 микромоль / л и выше.

Как это повлияет на ребенка, если у матери диагностирован холестаз?

Холестаз может увеличить риск дистресс-синдрома плода, преждевременных родов или мертворождения. Развивающийся ребенок полагается на печень матери для удаления желчных кислот из крови; поэтому повышенный уровень материнской желчи вызывает нагрузку на печень ребенка.За женщинами с холестазом следует внимательно наблюдать, и следует серьезно подумать о стимулировании родов после того, как легкие ребенка достигнут зрелости.

Как лечить холестаз при беременности?

Цели лечения холестаза беременных — уменьшить зуд. Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства или добавки.
Некоторые варианты лечения включают:

• Лекарства от зуда для местного применения или лекарства с кортикостероидами
• Лекарство для снижения концентрации желчных кислот, таких как урсодезоксихолевая кислота
• Холодные ванны и ледяная вода замедляют кровоток в организме за счет снижения температуры
• Дексаметазон — стероид, увеличивающий зрелость легких ребенка
• Добавки витамина К, вводимые матери перед родами и снова после рождения ребенка, чтобы предотвратить внутричерепное кровоизлияние
• Корень одуванчика и расторопша — натуральные вещества, полезные для печени (перед приемом их следует проконсультироваться с врачом).
• Нестрессовые тесты раз в две недели, включающие мониторинг сердца плода и записи сокращений
• Регулярные анализы крови для контроля уровня желчной сыворотки и функции печени

Лечение холестаза беременных должен назначить ваш врач, который примет во внимание следующие критерии:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни
• Степень заболевания
• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания по течению болезни
• Ваше мнение или предпочтение

Лечения, которые не следует использовать при холестазе, включают:

• Антигистаминные препараты
• Aveeno и овсяная ванна

* Существуют противоречивые взгляды на использование препарата Холестирамин для лечения холестаза.В прошлом это лекарство легко использовалось для лечения этого состояния, но некоторые исследования показали, что холестирамин может быть не таким эффективным, как другие методы лечения, и потенциально имеет некоторые побочные эффекты, такие как блокирование основных витаминов, таких как витамин К (витамин, который уже используется дефицит у женщин с холестазом).

Каковы шансы, что мать заболеет холестазом при другой беременности?

Практически невозможно узнать, будет ли у женщины холестаз при будущих беременностях.Некоторые источники утверждают, что женщины, у которых был холестаз во время беременности, имеют вероятность до 90% повторения этого при будущих беременностях, но исследования не являются окончательными.
Если вы планируете снова забеременеть, поговорите со своим врачом о шагах, которые вы можете предпринять для обеспечения здоровой беременности, или о том, есть ли какие-либо способы предотвратить ВЧД.
Хотите узнать больше?

---

Составлено с использованием информации из следующих источников:
1. Акушерство Уильяма Двадцать вторая EdF.Гэри и др., Гл. 50.
2.ICP Care
https://www.icpcare.org/for-providers/icp-overview/

Внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД)

Что такое внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД)?

Обычно желчные кислоты поступают из печени в кишечник, чтобы помочь вам переваривать пищу. При ВЧД желчные кислоты накапливаются в организме и «просачиваются» в кровоток. ВЧД обычно проходит после того, как вы родили ребенка.

Распространен ли ВЧД?

Нет. ВЧД поражает менее 1% женщин в Великобритании.Это немного чаще встречается у женщин южноазиатского происхождения, около 1,24%.

Что вызывает ВЧД?

Исследования показывают, что ВЧД может быть вызвано сочетанием гормонов во время беременности и генетических факторов. Похоже, что ДЦП также протекает в семьях (хотя это может случиться даже при отсутствии семейного анамнеза).

Есть также некоторые исследования, которые показывают, что ВЧД чаще встречается при зимней беременности, многоплодной беременности и после лечения экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО).Эксперты не уверены, почему.

Хотя ВЧД — это заболевание печени, оно не вызвано употреблением алкоголя. Однако мы не рекомендуем употреблять алкоголь во время беременности.

Смотрите нашу прямую трансляцию в Facebook с поддержкой ICP и Хелен Джордж

Каковы симптомы ДЦП?

Основной симптом — зуд, обычно без сыпи. Это часто ухудшается ночью и более заметно на ладонях рук и подошвах ног, хотя это может быть где угодно на теле.У поддержки ICP есть дополнительная информация об этом.

Но если вы испытываете зуд, важно сообщить об этом своей акушерке или врачу. Постарайтесь уточнить, где у вас зуд и насколько он серьезен.

Зуд очень распространен во время беременности, и лишь у небольшого числа людей может быть ДЦП. Но важно доверять своим инстинктам, если вы чувствуете, что что-то не так. Если вас беспокоит ВЧД, но вы не чувствуете, что к вашим симптомам относятся серьезно, вы можете попросить показать вам другую акушерку (или врача).

Другие симптомы ВЧД могут включать:

• темный крошечный
• бледный помет
• Нежность или боль с правой стороны, прямо под грудной клеткой.

Менее распространенные симптомы включают желтуху (пожелтение кожи и глаз).

Симптомы ВЧД обычно проявляются примерно на 30 неделе беременности. Но развить его можно уже на 8 неделе.

Как диагностируется ВЧД?

ВЧД обычно диагностируется путем исключения других причин зуда.Если у вас возник необъяснимый зуд, вам могут предложить тесты функции печени (LFT) и тесты на желчную кислоту. Для этого теста вам не нужно голодать.

Некоторые женщины могут испытывать зуд в течение нескольких дней или недель, прежде чем результаты анализов станут отклоняться от нормы. Если у вас все еще зуд и нет причины, желчные кислоты и LFT следует повторять каждые 1-2 недели.

Возможно, ваш лечащий врач не знаком с ВЧД. Если вам нужна помощь в прохождении необходимых тестов, обратитесь в службу поддержки ICP для получения дополнительной информации.

Если вам поставили диагноз ВЧД, в зависимости от уровня желчной кислоты вам может потребоваться дополнительный уход, лечение и анализы во время беременности и родов для наблюдения за вашим состоянием.

Как на меня влияет ВЧД?

ВЧД может быть очень неприятным состоянием, так как зуд варьируется от легкого до сильного. Некоторым женщинам это может мешать спать и даже заставлять чесать кожу, пока она не начнет кровоточить. Зуд действительно проходит после родов, но некоторые женщины подвержены риску долгосрочных проблем со здоровьем, таких как камни в желчном пузыре и другие заболевания печени.

Также было проведено несколько исследований, позволяющих предположить, что женщины, перенесшие ДЦП, могут иметь повышенный риск развития диабета 2 типа или сердечно-сосудистых (сердечных) проблем, но это требует дальнейших исследований, и, вероятно, этого можно избежать, приняв здоровый образ жизни.

Есть некоторые вещи, которые могут помочь уменьшить зуд, в том числе:

• кремы, такие как крем на водной основе с ментолом, безопасные для использования во время беременности
• сидит непосредственно перед вентилятором, принимает прохладную ванну и на короткое время прикладывает пакеты со льдом к пораженным участкам
• нанесение охлаждающих веществ, таких как алоэ, на пораженные участки перед смыванием под душем
• Носить прохладную свободную хлопковую одежду
• с использованием лосьона или мыла без запаха.

Как ВЧД влияет на моего ребенка?

ВЧД увеличивает риск:

• У вашего ребенка выделяется меконий (фекалии) во время беременности или родов — это может вызвать проблемы с дыханием после рождения
• преждевременные роды — исследования показывают, что примерно у 1 из 10 женщин с диагнозом ДЦП ребенок рождается рано (большинство преждевременных родов являются индуцированными, а не спонтанными / естественными)
• мертворождение.

Это может быть трудно читать. Но недавние исследования показывают, что риск мертворождения увеличивается у женщин с внутрипеченочным холестазом при беременности, вынашивающей 1 ребенка, когда желчные кислоты составляют 100 мкмоль / л или более.Может быть обнадеживающе слышать, что у большинства женщин с ДЦП желчные кислоты ниже этого числа, поэтому их риск мертворождения аналогичен риску беременных женщин в общей популяции.

Желчные кислоты могут повышаться и понижаться, поэтому во время беременности вы будете регулярно проверяться, чтобы убедиться, что у вас низкий уровень желчной кислоты.

Вам также могут предложить индукцию, чтобы снизить риск мертворождения. Это может быть любое время от 35 недель, в зависимости от уровня желчных кислот в крови.

Какой дополнительный уход и лечение я получу?

Возможно, вам потребуется помощь группы под руководством консультантов, и, вероятно, вам будет оказана более широкая дородовая помощь.Вам также будут регулярно проходить тесты на желчную кислоту и функцию печени, чтобы врач мог контролировать ваше состояние. Эти тесты важны, потому что они могут помочь врачам решить, когда ваш ребенок должен родиться.

Не существует согласованных рекомендаций о том, как часто следует проводить эти тесты. Но Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) и Служба поддержки ICP рекомендуют еженедельные тесты (хотя каждого нужно будет оценивать индивидуально, и некоторым может потребоваться более частое тестирование, чем другим).

Ваш ребенок также будет находиться под тщательным наблюдением на протяжении всей беременности.

Вам также могут предложить добавку витамина К. Это связано с тем, что ВЧД может повлиять на усвоение витамина К, который важен для здорового свертывания крови.

Большинство экспертов по ВЧД назначают витамин К только в том случае, если будущая мать сообщает о бледном стуле, имеет известную проблему со свертываемостью крови или имеет очень тяжелое ВЧД на ранних сроках беременности.

Ваше психическое здоровье

Беременность может быть эмоциональным переживанием. Но если у вас диагностировано такое осложнение, как ВЧД, это может вызвать некоторый стресс и беспокойство.Сообщите своей акушерке или терапевту, если вам трудно справиться с этими чувствами. Вам может понадобиться дополнительная поддержка. ICP Support также имеет группы специалистов, которые могут предложить поддержку в течение этого времени, а также специальную линию поддержки.

Постарайтесь позаботиться о себе и найдите способы расслабиться. Воспользуйтесь нашими лучшими советами по сохранению своего эмоционального благополучия.

Наблюдение за движениями вашего ребенка

Если у вас ВЧД, важно следить за движениями ребенка. Ощущение движения ребенка — признак того, что он здоров.Вы должны продолжать чувствовать, как ваш ребенок шевелится, вплоть до начала схваток и во время родов.

Немедленно обратитесь к акушерке или родильному отделению, если вы считаете, что движения вашего ребенка замедлились, остановились или изменились.

Повлияет ли ВЧД на то, как я буду рожать?

В зависимости от уровня желчных кислот, если вам поставили диагноз ВЧД, вам может потребоваться рожать ребенка в больнице под руководством бригады родильного дома под руководством врача. Это может означать изменение вашего плана родов.

Вам могут посоветовать стимулировать роды примерно на 35–36 неделе беременности, если уровень желчной кислоты превышает 100.Это необходимо для снижения риска мертворождения. Если ваши врачи считают, что вам следует сделать операцию до 35–36 недель, есть вероятность, что вам может потребоваться кесарево сечение.

Ваша команда будет следить за вашим состоянием и обсуждать с вами, когда они рекомендуют вам рожать, чтобы вы могли сделать осознанный выбор.

Поскольку существует повышенный риск того, что ваш ребенок может родиться рано и выделять меконий (фекалии) во время беременности или родов, ему, возможно, придется провести некоторое время в неонатальном отделении.

Будет ли у меня ДЦП после родов?

ВЧД обычно проходит после рождения ребенка. Чтобы подтвердить это, вам следует пройти тест на желчную кислоту и функцию печени примерно через 6–12 недель после родов. Если результаты по-прежнему ненормальные, тест будет повторен. Но мы знаем из специализированных благотворительных организаций, таких как ICP Support, что у некоторых развивается так называемый «циклический зуд» — зуд, который они замечают во время овуляции или непосредственно перед менструацией.На этот счет нет исследований, и это не считается проблемой для женщин.

Если после этой проверки результаты по-прежнему не соответствуют норме, возможно, вам потребуется обратиться к специалисту. ВЧД редко длится дольше, поэтому ваш лечащий врач может поискать другие причины, которые могут вызвать проблемы с печенью.

Использование противозачаточных средств после беременности

Если вы хотите принимать противозачаточные средства после беременности, лучше не принимать комбинированные таблетки (таблетки, содержащие эстроген) и использовать альтернативу, например, презервативы.

Если вы все же хотите начать прием комбинированных таблеток, перед началом вам необходимо пройти нормальный анализ функции печени. Если во время его использования у вас начался постоянный зуд, возможно, вам придется снова проверить функцию печени и остановить ее.

Специалисты по ДЦП рекомендуют мини-таблетки (прогестерон) или прогестероновый имплант. Поговорите со своей акушеркой или терапевтом о том, какие противозачаточные средства подходят вам лучше всего.

Узнайте больше о своем сексуальном и репродуктивном здоровье после рождения ребенка.

Разовьется ли у меня ВЧД, если я снова забеременею?

Если у вас был ДЦП во время предыдущей беременности, у вас высока вероятность (до 90%) его повторного развития. Рекомендуется как можно скорее рассказать акушерке о вашей истории болезни во время следующей беременности, чтобы они могли убедиться, что вы получите необходимую помощь.

Дополнительная поддержка и информация

ICP Support предоставляет информацию и поддержку людям, затронутым ВЧД, и финансирует исследования этого состояния.

Вот еще одно исследование о важности регулярного тестирования для людей с ДЦП:

Geenes V, et al (2014) Связь тяжелого внутрипеченочного холестаза беременных с неблагоприятными исходами беременности: проспективное популяционное исследование случай-контроль. Гепатология 2014; Впервые опубликовано в Интернете 26 февраля 2014 г .; DOI: 10.1002 / hep.26617

Гланц, А. и др. (2004) Внутрипеченочный холестаз беременных: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода.Гепатология, Том 40, Выпуск 2, страницы 467–474. (DoI: 10.1002 / hep.20336)

Отчет о клиническом случае и обзор литературы

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧД) — это состояние, которое обычно поражает 3 беременных женщин в триместре беременности и связано с неблагоприятными исходами беременности. Мы представляем 31-летнего пациента G2P1 с симптомами ВЧД уже на 10 неделе беременности (WG). Первоначально ее зуд был связан с экземой. Из-за интенсивности ее дискомфорта и неэффективности местного лечения было заподозрено ВЧД, был измерен общий уровень солей желчных кислот, и впоследствии была начата терапия урсодезоксихолевой кислотой с 18 WG.За пациенткой внимательно наблюдали во время беременности, чтобы соответствующим образом скорректировать дозу лекарства. Индукция родов проведена у 37 РГ без осложнений. Этот случай продемонстрировал важность клинического подозрения при возникновении такой симптоматики, чтобы не пропустить или отложить лечение угрожающих состояний, таких как ДЦП.

1. Введение

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) — это предполагаемое эндокринно-метаболическое заболевание, которое обычно поражает беременных женщин в третьем триместре беременности, когда уровень половых стероидов достигает своего максимального уровня.Хотя его последствия для матери каким-то образом ограничиваются незначительными симптомами зуда и связанного с ним дискомфорта, исход беременности может серьезно пострадать. Преждевременные роды и родоразрешение, гипоксия плода и внутриутробная гибель плода (IUFD) являются хорошо известными осложнениями ВЧД, которые побудили руководства рекомендовать индукцию родов в начале третьего триместра [1]. Общая оценочная частота нежелательных явлений при беременности колеблется от 19,2% до 64,1% [2]. Точная патофизиология ВЧД, приводящая к накоплению желчной кислоты, повышению уровня ферментов печени в сыворотке и неблагоприятным исходам беременности, остается неизвестной [2, 3].

Предлагаемые факторы риска ВЧД включают повышенный уровень эстрогена, генетические причины, этническую принадлежность, антикардиолипиновые антитела, инфекцию гепатита С, многоплодную беременность, беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий, а также личный анамнез ВЧД [2, 4–6].

Диагноз ВЧД ставится на основании документации о повышенных уровнях желчной кислоты в сыворотке крови (≥10 микромоль / л). В зависимости от уровня желчных кислот в сыворотке крови, ВЧД может быть классифицировано как легкое (10 и 40 микромоль / л, с обычным симптомом зуда) или тяжелое (> 40 микромоль / л или сопутствующая гестационная гипертензия, внутриутробная менструальная недостаточность и гестационная гипертензия). / или рецидивирующий ДЦП) [7, 8].

ДЦП считается заболеванием третьего и / или конца второго триместра; однако недавние данные свидетельствуют о том, что в редких случаях ВЧД можно диагностировать уже в первом триместре. Многочисленные исследования показали связь между гестационным возрастом, в котором был поставлен диагноз ВЧД, и исходами беременности (повышенный риск преждевременных родов, небольшой для гестационного возраста и мертворождение с более ранними типами ВЧД) [9, 10]. Мы представляем случай тяжелого ВЧД при спонтанной беременности в первом триместре с успешным исходом.

2. История болезни

31-летний G2P1A0L1 поступил в нашу клинику для последующего наблюдения на 20 неделе беременности с диагнозом ДЦП. Пациентка сообщила, что симптомы у нее начались уже на 10 неделе беременности после спонтанного зачатия. Первоначально пациентка безрезультатно использовала местные стероиды, пытаясь облегчить симптомы. Позже она обратилась за медицинской помощью к нескольким дерматологам, которые прописали кремы от экземы и дерматита, которые включали лосьоны, антигистаминные препараты и пероральные стероиды по 40 мг в день, также безрезультатно.Несмотря на две недели лечения, зуд усилился, и на этом этапе было заподозрено ВЧД, для которого были назначены общие соли желчных кислот TBAS, а также тесты функции печени. Пациентка прекратила прием прежних лекарств и начала профилактическую терапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) в дозе 250 мг 3 раза в сутки. На 18 неделе беременности результаты лабораторных исследований показали увеличение TBAS на 9,1. На этом этапе пациентка была направлена ​​к специалисту по материнской медицине в нашем центре.

В нашей клинике пациентка наблюдалась каждые 3 недели с посещением амбулатории до 33 недель беременности, а затем еженедельно. Нестрессовые тесты проводились дважды в неделю, начиная с 28 рабочих групп, и последующее сканирование роста с интервалом в 2-3 недели. Расчетный вес плода всегда находился в пределах 50-го процентиля. Уровни TBAS измеряли каждые 3 недели. Дозы УДХК были изменены в зависимости от уровня желчных солей в сыворотке. Значения TBAS пациентов представлены на Рисунке 1.

К концу беременности она получала 2000 мг урсодезоксихолевой кислоты в день с легкими переносимыми симптомами. Функциональные пробы печени были в пределах нормы на протяжении всей беременности. Значения SGOT варьировались от 13 до 20 Ед / л, значения SGPT — от 8 до 14 Ед / л, а билирубин был менее 0,1 мг / дл.

Пациентке на сроке 37 ± 1 нед беременности индуцировали мизопростол, а затем окситоцин для увеличения родов. Пациент плавно прогрессировал до полной дилатации в течение 12 часов после индукции.Она родила живорожденного кобеля весом 3340 г и оценкой по шкале Апагр 8 и 9 через 1 и 5 минут соответственно. Пациентка и ее ребенок были выписаны домой на 1-й день после вагинальных родов в стабильном состоянии. Последующее наблюдение TBAS через 1 неделю после родов показало значение 5,9 микромоль / л с полным исчезновением симптомов. Пациентка предоставила информированное согласие, с которым мы получили разрешение на доступ к ее медицинской карте.

3. Обсуждение

Распространенность ВЧД во время беременности географически колеблется от 0.От 1 до 15,6% [11]. Потенциально плохие исходы беременности подталкивают акушеров к более тщательному наблюдению за пострадавшими беременными. Одна из проблем, с которой сталкиваются врачи первичной медико-санитарной помощи, — это способность своевременно диагностировать такое угрожающее состояние, особенно когда симптомы появляются на ранних сроках беременности. Граничный гестационный возраст для дифференциации раннего и позднего дебюта установлен на 34 неделе беременности [5]. Считается, что повышенный уровень эстрогена, а также прогестерона может играть роль индуцирующего фактора в возникновении ВЧД [12, 13].Кроме того, генетическая предрасположенность может привести к нарушению работы трансмембранных переносчиков желчных кислот в гепатоциты, вызывая накопление желчной кислоты. Фактически, в условиях гиперэстрогении (т. Е. Беременности или приема оральных контрацептивов) эта неисправность становится очевидной, и у пациента развивается типичная симптоматика [14]. Большинство данных документально подтверждают, что случаи ДЦП с ранним началом в первом триместре сопровождаются повышенным уровнем эстрогена в первом триместре. Такой повышенный уровень половых стероидов обычно отмечается при многоплодной беременности или беременности, осложненной синдромом гиперстимуляции яичников.Добавьте к этому, что беременность, зачатая посредством циклов стимуляции яичников с последующим переносом эмбрионов, имеет более высокий риск развития раннего ВЧД [15]. Однако наша пациентка забеременела спонтанно и уже имела неосложненную беременность, что только подтверждает тот факт, что причинно-следственная связь, приводящая к ВЧД, является слабой и все еще требует полного выяснения. В таблице 1 представлены опубликованные случаи ВЧД в первом триместре, а также выявленные факторы риска и исходы беременности.

1998 Название статьи Количество случаев Предрасполагающий фактор Этническая принадлежность Гестационный возраст на момент постановки диагноза / появление симптомов Уровень желчной кислоты на стадии постановки диагноза / L) Исход беременности Kirkinen et al. 1995 1 (i) Триплоидный плод Недоступно Недоступно Недоступно Не указано (ii) Повышенный альфа-фетопротеин 1 Не указано Нет данных 11 недель беременности 198 на 20 неделе беременности ИОЛ на 36 неделе беременности. У ребенка стеноз кишечника Zamah et al. 2008 2 (i) Лечение ЭКО Азиатский 8 недель беременности 137,2 ИОЛ в срок из-за олигогидрамниона (ii) Умеренная СГЯ Восточно-Индийская 6 недель 308 Самопроизвольный выкидыш на 9 неделе беременности Steele et al.2012 1 (i) Первая беременность Нет очевидных факторов риска Британия 11 недель беременности 205 на 16 неделе беременности Экстренное кесарево сечение для неутешительного состояния сердца плода на 32 +2 неделе беременности Johnston et al. 2014 1 (i) Рецидивирующий ВЧД Нет данных 8 недель беременности 217 PPROM 30 +5 недель беременности (ii) Гетерозиготная мутация 9049 AB4CB4 c / s на неправильное представление Hubschmann et al.2016 1 (i) Рецидивирующее ВЧД Гватемальское 7 +5 недель беременности 243,6 на 13 +5 недель беременности Плановое кесарево сечение на 31 недель беременности +6 Mutlu et al. 2017 2 (i) Лечение ЭКО Турецкий 6 недель беременности 166,8 Загрязненная яйцеклетка (ii) Умеренная СГЯ Турецкая 5 недель беременности 122489 PPROM в 36 недель с родами через кесарево сечение Наш случай 1 (i) Факторы риска неизвестны Ливан 10 недель беременности 9.1 на 18 неделе беременности ИОЛ на 37 неделе беременности.

J. Lin et al. показали, что неблагоприятные исходы беременности были выше у пациентов с диагнозом раннего ВЧД по сравнению с группой с поздним началом ВЧД, анализ выявил значительно более высокие показатели дистресса плода, задержки внутриутробного развития, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении в раннем возрасте. Группа ICP [5]. Общий показатель преждевременных родов составил 34.15% по сравнению с мировыми цифрами, которые колеблются от 19 до 60% [5, 9, 16]. Частично это связано с индукцией родов на более раннем сроке беременности, чтобы избежать нежелательных явлений для плода. Добавьте к этому повышенные концентрации желчных кислот, которые изменяют проницаемость клеточной мембраны и стимулируют высвобождение простагландина, что приводит к повышенной реактивности матки, а также к повышенной чувствительности к окситоцину, который может вызвать преждевременные роды [17]. На другом уровне постулируется, что соли желчных кислот откладываются в плаценте и приводят к отеку, стриктурам и ускорению апоптоза плацентарных клеток с последующим изменением функции плаценты [9].Кроме того, повышенный уровень желчных кислот в материнской и амниотической жидкости может привести к спазму пуповинных сосудов, что приводит к снижению транс-плацентарного обмена питательными веществами и оксигенации плода. Также было постулировано, что повышенные уровни кислот у плода могут вызывать повреждение органов-мишеней, приводящее к гипоксии и смерти плода [18]. Наконец, недавние исследования показали, что кардиомиоциты плода содержат рецепторы желчных кислот, известные как ядерный рецептор BA, рецептор фарнезоида-X (FXR), которые, как было обнаружено, участвуют в повреждении сердца и апоптозе кардиомиоцитов [19].Таким образом, повышенные уровни желчных кислот могут быть потенциально кардиотоксичными и приводить к угрожающим жизни аритмиям, сердечной дисфункции и внутриутробной гибели плода (относительный риск 2,58 по сравнению с беременностями без ВЧД) [20]. В условиях раннего начала ВЧД продолжительность воздействия на плод и плаценту аномально повышенных уровней солей желчных кислот значительно увеличивается, и, таким образом, цитотоксические эффекты имеют место с большей вероятностью. Это требует более тщательного наблюдения за пациентами, у которых диагностировано ВЧД на ранней стадии беременности, а также своевременного вмешательства для прерывания беременности [9, 18].

До сегодняшнего дня было проведено множество исследований для оценки профиля эффективности и безопасности широко используемой урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Было высказано предположение, что он не только улучшает выраженность симптомов, связанных с ВЧД, но также снижает уровень солей желчных кислот и потенциально улучшает исход беременности, особенно в условиях раннего начала ВЧД [21, 22]. Точный механизм, с помощью которого УДХК улучшает исходы у пациентов с ДЦП, до сих пор неизвестен. Считается, что УДХК нормализует метаболизм в печени, улучшает трансплацентарный транспорт желчных кислот и / или предотвращает окислительный стресс и гибель клеток [23].Кроме того, считается, что УДХК обладает кардиозащитным действием и, таким образом, усиливает сердечную функцию плода. Это очень важно в связи с подозрением, что повышенное содержание солей желчных кислот может вызвать остановку сердца у плода [24]. В Ливане отсутствуют четкие и независимые руководящие принципы, поэтому рекомендации Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG), а также Общества материнско-фетальной медицины (SMFM) адаптированы в нашей повседневной практике. Однако, учитывая, что эта конкретная пациентка не улучшила рекомендуемые дозы УДХК, было принято решение лечить ее на самом высоком уровне, рекомендованном в литературе, который эквивалентен 2000 мг / день [8].Считается, что другие новые подходы к лечению ДЦП, такие как ресвератрол, регулятор молчаливой информации 1 (SIRT1), активируют SIRT1, что приводит к снижению уровней провоспалительных цитокинов и желчных кислот [25]. Однако использование ресвератрола в контексте ВЧД все еще ограничено в ожидании более убедительных данных.

Идеальное время родов определяется на основании тяжести материнских симптомов, начала ВЧД и дискомфорта матери, а также оценки состояния плода [5].Пациенты с легким ВЧД могут лечиться до 38 рабочих групп, в то время как тяжелые случаи ВЧД должны быть доставлены максимум до 37 рабочих групп. Недавние исследования показали, что пациенты с ДЦП более склонны к серьезным состояниям, таким как преэклампсия, гестационный диабет, а также к гепатобилиарным заболеваниям, не связанным с беременностью, таким как портальная гипертензия и печеночная недостаточность [26–28].

4. Заключение

ВЧД в первом триместре — это редкое заболевание, о котором врачи должны знать, особенно в условиях типичной симптоматики.До сих пор тщательное наблюдение, мониторинг плода и УДХК являются основой лечения, позволяющего избежать неблагоприятных исходов у новорожденных. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять патофизиологию и найти оптимальное лечение ВЧД.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Эта работа была проведена в Медицинском центре Бейрута при Американском университете (AUBMC), Бейрут, Ливан.

Внутрипеченочный холестаз беременных | Журнал редких болезней Орфанета

1.

Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S: Внутрипеченочный холестаз беременности: молекулярный патогенез, диагностика и лечение. J Hepatol. 2000, 33: 1012-1021. 10.1016 / S0168-8278 (00) 80139-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

2.

Бойерс У., Пусл Т.: Внутрипеченочный холестаз беременных — гетерогенная группа заболеваний, связанных с беременностью ?. Гепатология. 2006, 43: 647-649. 10.1002 / hep.21156.

CAS Статья PubMed Google ученый

3.

Ahlfeld F: Berichte und Arbeiten aus der geburtshilflich-gynaekologischen Klinik zu Giessen 1881–1882. 1883, Лейпциг, Grunow FW, 148-

Google ученый

4.

Germain AM, Carvajal JA, Glasinovic JC, Kato CS, Williamson C: Внутрипеченочный холестаз во время беременности: интригующее специфическое для беременности заболевание. J Soc Gynecol Investig. 2002, 9: 10-14. 10.1016 / S1071-5576 (01) 00144-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

5.

Reyes H, Gonzalez MC, Ribalta J, Aburto H, Matus C, Schramm G, Katz R, Medina E: Распространенность внутрипеченочного холестаза при беременности в Чили. Ann Intern Med. 1978, 88: 487-493.

CAS Статья PubMed Google ученый

6.

Reyes H, Taboada G, Ribalta J: Распространенность внутрипеченочного холестаза у беременных в Ла-Пасе, Боливия. J Chronic Dis. 1979, 32: 499-504. 10.1016 / 0021-9681 (79)

-5.

CAS Статья PubMed Google ученый

7.

Reyes H: Обзор: внутрипеченочный холестаз. Загадочное заболевание беременности. J Gastroenterol Hepatol. 1997, 12: 211-216.

CAS Статья PubMed Google ученый

8.

Riely CA, Bacq Y: Внутрипеченочный холестаз беременных. Clin Liver Dis. 2004, 8: 167-176. 10.1016 / S1089-3261 (03) 00131-4.

Артикул PubMed Google ученый

9.

Bacq Y, Sapey T, Brechot MC, Pierre F, Fignon A, Dubois F: Внутрипеченочный холестаз беременности: французское проспективное исследование.Гепатология. 1997, 26: 358-364. 10.1002 / hep.510260216.

CAS Статья PubMed Google ученый

10.

Berg B, Helm G, Petersohn L, Tryding N: Холестаз беременности. Клинические и лабораторные исследования. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986, 65: 107-113.

CAS Статья PubMed Google ученый

11.

Лаатикайнен Т., Иконен Э .: Прогноз плода при акушерском гепатозе.Энн Чир Гинекол Фенн. 1975, 64: 155-164.

CAS PubMed Google ученый

12.

Gonzalez MC, Reyes H, Arrese M, Figueroa D, Lorca B, Andresen M, Segovia N, Molina C, Arce S: Внутрипеченочный холестаз при беременности двойней. J Hepatol. 1989, 9: 84-90. 10.1016 / 0168-8278 (89)

-2.

CAS Статья PubMed Google ученый

13.

Фаган Э.А.: Внутрипеченочный холестаз беременных.Clin Liver Dis. 1999, 3: 603-632. 10.1016 / S1089-3261 (05) 70087-8.

CAS Статья PubMed Google ученый

14.

Бритес Д., Родригес С.М., Кардосо М.К., Граса Л.М.: необычный случай тяжелого холестаза при беременности с ранним началом, улучшенный при введении урсодезоксихолевой кислоты. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998, 76: 165-168. 10.1016 / S0301-2115 (97) 00185-1.

CAS Статья PubMed Google ученый

15.

Серрано М.А., Бритес Д., Ларена М.Г., Монте М.Дж., Браво М.П., ​​Оливейра Н., Марин Дж.Дж.: Благоприятное влияние урсодезоксихолевой кислоты на изменения, вызванные холестазом беременности, в транспорте желчных кислот через плаценту человека. J Hepatol. 1998, 28: 829-839. 10.1016 / S0168-8278 (98) 80234-1.

CAS Статья PubMed Google ученый

16.

Нокс Т.А., Оланс Л.Б.: Заболевания печени во время беременности. N Engl J Med. 1996, 335: 569-576. 10.1056 / NEJM199608223350807.

CAS Статья PubMed Google ученый

17.

Николс А.А.: Холестаз беременности: обзор доказательств. J Perinat Neonatal Nurs. 2005, 19: 217-225.

Артикул PubMed Google ученый

18.

Маллалли Б.А., Хансен В.Ф .: Внутрипеченочный холестаз беременности: обзор литературы. Obstet Gynecol Surv. 2002, 57: 47-52.10.1097 / 00006254-200201000-00023.

Артикул PubMed Google ученый

19.

Reyes H, Radrigan ME, Gonzalez MC, Latorre R, Ribalta J, Segovia N, Alvarez C, Andresen M, Figueroa D, Lorca B: стеаторея у пациенток с внутрипеченочным холестазом во время беременности. Гастроэнтерология. 1987, 93: 584-590.

CAS PubMed Google ученый

20.

Роппонен А., Сунд Р., Рийконен С., Юликоркала О., Айттомаки К.: Внутрипеченочный холестаз беременных как индикатор заболеваний печени и желчевыводящих путей: популяционное исследование.Гепатология. 2006, 43: 723-728. 10.1002 / hep.21111.

Артикул PubMed Google ученый

21.

Poupon R: Внутрипеченочный холестаз беременных: от постели к скамье и к постели. Liver Int. 2005, 25: 467-468. 10.1111 / j.1478-3231.2005.01000.x.

Артикул PubMed Google ученый

22.

Heikkinen J, Maentausta O, Ylostalo P, Janne O: Изменения концентрации желчных кислот в сыворотке крови во время нормальной беременности, у пациентов с внутрипеченочным холестазом во время беременности и у беременных женщин с зудом.Br J Obstet Gynaecol. 1981, 88: 240-245.

CAS Статья PubMed Google ученый

23.

Бритес Д., Родригес К.М., ван Зеллер Х., Брито А., Сильва Р.: Актуальность профиля желчных кислот в сыворотке крови в диагностике внутрипеченочного холестаза при беременности в регионах с высокой заболеваемостью: Португалия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998, 80: 31-38. 10.1016 / S0301-2115 (98) 00086-4.

CAS Статья PubMed Google ученый

24.

Brites D: Внутрипеченочный холестаз беременных: изменения баланса желчных кислот у матери и плода и улучшение с помощью урсодезоксихолевой кислоты. Ann Hepatol. 2002, 1: 20-28.

PubMed Google ученый

25.

Гланц А., Маршалл Х.У., Маттссон Л.А.: Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода. Гепатология. 2004, 40: 467-474. 10.1002 / hep.20336.

Артикул PubMed Google ученый

26.

Бритес Д., Родригес С.М., Оливейра Н., Кардосо М., Грака Л.М.: Коррекция профиля желчных кислот материнской сыворотки во время терапии урсодезоксихолевой кислотой при холестазе беременности. J Hepatol. 1998, 28: 91-98. 10.1016 / S0168-8278 (98) 80207-9.

CAS Статья PubMed Google ученый

27.

Хейккинен Дж .: Желчные кислоты сыворотки в ранней диагностике внутрипеченочного холестаза беременных. Obstet Gynecol. 1983, 61: 581-587.

CAS PubMed Google ученый

28.

Bacq Y: Внутрипеченочный холестаз беременных. Своевременно. Под редакцией: Роуз и Б.Д. Уолтем, Массачусетс; 2006.

Google ученый

29.

Паскуаль М.Дж., Серрано М.А., Эль-Мир М.Ю., Масиас Р.И., Хименес Ф., Марин Дж.Дж .: Взаимосвязь между бессимптомной гиперхоланемией при беременности и метаболизмом прогестерона. Clin Sci (Лондон). 2002, 102: 587-593.

CAS Статья Google ученый

30.

Castano G, Lucangioli S, Sookoian S, Mesquida M, Lemberg A, Di Scala M, Franchi P, Carducci C, Tripodi V: Профили желчных кислот с помощью капиллярного электрофореза при внутрипеченочном холестазе беременных. Clin Sci (Лондон). 2006, 110: 459-465.

CAS Статья Google ученый

31.

Lunzer M, Barnes P, Byth K, O’Halloran M: Концентрации желчных кислот в сыворотке крови во время беременности и их связь с акушерским холестазом. Гастроэнтерология.1986, 91: 825-829.

CAS PubMed Google ученый

32.

Палмер Д.Г., Идс Дж .: Внутрипеченочный холестаз беременности: критический обзор. J Perinat Neonatal Nurs. 2000, 14: 39-51.

CAS Статья PubMed Google ученый

33.

Фиск Н.М., Стори Г.Н.: Исход плода при акушерском холестазе. Br J Obstet Gynaecol. 1988, 95: 1137-1143.

CAS Статья PubMed Google ученый

34.

Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM: Внутрипеченочный холестаз беременности: ретроспективное исследование перинатального исхода по типу случай-контроль. Am J Obstet Gynecol. 1994, 170: 890-895.

CAS Статья PubMed Google ученый

35.

Рид Р., Айви К.Дж., Ренкорет Р.Х., этаж В: Осложнения акушерского холестаза у плода. Br Med J. 1976, 1: 870-872.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

36.

Shaw D, Frohlich J, Wittmann BA, Willms M: проспективное исследование 18 пациенток с холестазом беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982, 142: 621-625.

CAS PubMed Google ученый

37.

Алсулиман О.М., Узуниан Дж. Г., Эймс-Кастро М., Гудвин TM: Внутрипеченочный холестаз беременности: перинатальный исход, связанный с выжидательной тактикой. Am J Obstet Gynecol. 1996, 175: 957-960. 10.1016 / S0002-9378 (96) 80031-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

38.

Williamson C, Hems LM, Goulis DG, Walker I, Chambers J, Donaldson O, Swiet M, Johnston DG: Клинический исход в серии случаев акушерского холестаза, выявленных группой поддержки пациентов. BJOG. 2004, 111: 676-681. 10.1111 / j.1471-0528.2004.00167.x.

Артикул PubMed Google ученый

39.

Гланц А., Маршалл Х.Ю., Ламмерт Ф., Матссон Л.А.: Внутрипеченочный холестаз беременности: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее дексаметазон и урсодезоксихолевую кислоту.Гепатология. 2005, 42: 1399-1405. 10.1002 / hep.20952.

CAS Статья PubMed Google ученый

40.

Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L: Эффективность и безопасность урсодезоксихолевой кислоты по сравнению с холестирамином при внутрипеченочном холестазе беременных. Гастроэнтерология. 2005, 129: 894-901. 10.1053 / j.gastro.2005.06.019.

CAS Статья PubMed Google ученый

41.

Сапата Р., Сандовал Л., Пальма Дж., Эрнандес И., Рибальта Дж., Рейес Х., Седано М., Тоха Д., Сильва Дж. Дж .: Урсодезоксихолевая кислота в лечении внутрипеченочного холестаза при беременности. 12-летний опыт работы. Liver Int. 2005, 25: 548-554. 10.1111 / j.1478-3231.2004.0996.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

42.

Биндер Т., Саладж П., Зима Т., Витек Л.: рандомизированное проспективное сравнительное исследование урсодезоксихолевой кислоты и S-аденозил-L-метионина в лечении внутрипеченочного холестаза беременных.J Perinat Med. 2006, 34: 383-391. 10.1515 / JPM.2006.077.

CAS Статья PubMed Google ученый

43.

Родригес К.М., Марин Дж. Дж., Бритес Д: На структуру желчных кислот в меконии влияет холестаз беременности и не изменяется лечение урсодезоксихолевой кислотой. Кишечник. 1999, 45: 446-452.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

44.

Sepulveda WH, Gonzalez C, Cruz MA, Rudolph MI: Сосудосуживающее действие желчных кислот на изолированные хорионические вены плаценты человека. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991, 42: 211-215. 10.1016 / 0028-2243 (91)

-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

45.

Germain AM, Kato S, Carvajal JA, Valenzuela GJ, Valdes GL, Glasinovic JC: Желчные кислоты увеличивают реакцию и экспрессию рецептора окситоцина миометрия человека.Am J Obstet Gynecol. 2003, 189: 577-582. 10.1067 / S0002-9378 (03) 00545-3.

CAS Статья PubMed Google ученый

46.

Campos GA, Guerra FA, Israel EJ: Влияние инфузии холевой кислоты на плод ягнят. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986, 65: 23-26.

CAS Статья PubMed Google ученый

47.

Кроумпузос G: Внутрипеченочный холестаз беременных: что нового.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002, 16: 316-318. 10.1046 / j.1468-3083.2002.00440.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

48.

Pauli-Magnus C, Lang T, Meier Y, Zodan-Marin T, Jung D, Breymann C, Zimmermann R, Kenngott S, Beuers U, Reichel C, Curb R, Penger A, Meier PJ, Kullak -Ublick GA: Анализ последовательности насоса экспорта солей желчных кислот (ABCB11) и p-гликопротеина 3 с множественной лекарственной устойчивостью (ABCB4, MDR3) у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременных.Фармакогенетика. 2004, 14: 91-102. 10.1097 / 00008571-200402000-00003.

CAS Статья PubMed Google ученый

49.

Jacquemin E, Cresteil D, Manouvrier S, Boute O, Hadchouel M: Гетерозиготная бессмысленная мутация гена MDR3 при семейном внутрипеченочном холестазе беременных. Ланцет. 1999, 353: 210-211. 10.1016 / S0140-6736 (05) 77221-4.

CAS Статья PubMed Google ученый

50.

Painter JN, Savander M, Sistonen P, Lehesjoki AE, Aittomaki K: Известный полиморфизм в гене насоса экспорта желчной соли не является аллелем риска для внутрипеченочного холестаза при беременности. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2004, 39: 694-695. 10.1080 / 00365520410005423.

CAS Статья PubMed Google ученый

51.

Painter JN, Savander M, Ropponen A, Nupponen N, Riikonen S, Ylikorkala O, Lehesjoki AE, Aittomaki K: изменение последовательности в гене ATP8B1 и внутрипеченочный холестаз беременных.Eur J Hum Genet. 2005, 13: 435-439. 10.1038 / sj.ejhg.5201355.

CAS Статья PubMed Google ученый

52.

Савандер М., Роппонен А., Авела К., Вирасекера Н., Корманд Б., Хирвиоя М.Л., Рииконен С., Иликоркала О., Лехесйоки А.Е., Уильямсон С., Айттомаки К.: Генетические доказательства гетерогенности внутрипеченочного холестаза при внутрипеченочном холестазе. Кишечник. 2003, 52: 1025-1029. 10.1136 / gut.52.7.1025.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

53.

Reyes H, Simon FR: Внутрипеченочный холестаз беременности: заболевание, связанное с эстрогеном. Semin Liver Dis. 1993, 13: 289-301.

CAS Статья PubMed Google ученый

54.

Крик MJ: Женские половые стероиды и холестаз. Semin Liver Dis. 1987, 7: 8-23.

CAS Статья PubMed Google ученый

55.

Meng LJ, Reyes H, Palma J, Hernandez I, Ribalta J, Sjovall J: Профили желчных кислот и метаболитов прогестерона в моче и сыворотке женщин с внутрипеченочным холестазом во время беременности.J Hepatol. 1997, 27: 346-357. 10.1016 / S0168-8278 (97) 80181-Х.

CAS Статья PubMed Google ученый

56.

Лаатикайнен Т., Карьялайнен О: Выделение метаболитов прогестерона с мочой и желчью беременных женщин с внутрипеченочным холестазом. J Steroid Biochem. 1973, 4: 641-648. 10.1016 / 0022-4731 (73)

-3.

CAS Статья PubMed Google ученый

57.

Reyes H, Sjovall J: Желчные кислоты и метаболиты прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременности. Ann Med. 2000, 32: 94-106.

CAS Статья PubMed Google ученый

58.

Стигер Б., Фаттингер К., Мадон Дж., Куллак-Ублик Г.А., Мейер П.Дж.: холестаз, индуцированный лекарствами и эстрогенами, посредством ингибирования печеночно-клеточного насоса экспорта солей желчи (Bsep) печени крысы. Гастроэнтерология. 2000, 118: 422-430. 10.1016 / S0016-5085 (00) 70224-1.

CAS Статья PubMed Google ученый

59.

Huang L, Smit JW, Meijer DK, Vore M: Mrp2 необходим для индуцированного эстрадиол-17бета (бета-D-глюкуронидом) холестаза у крыс. Гепатология. 2000, 32: 66-72. 10.1053 / jhep.2000.8263.

CAS Статья PubMed Google ученый

60.

Дебри П., Нэш Э.А., Некласон Д.В., Метералл Дж. Э .: Роль Р-гликопротеинов множественной лекарственной устойчивости в этерификации холестерина.J Biol Chem. 1997, 272: 1026-1031. 10.1074 / jbc.272.2.1026.

CAS Статья PubMed Google ученый

61.

Саймон FR, Fortune J, Iwahashi M, Gartung C, Wolkoff A, Sutherland E: Холестаз этинилэстрадиола включает изменения в экспрессии синусоидальных транспортеров печени. Am J Physiol. 1996, 271: G1043-G1052.

CAS PubMed Google ученый

62.

Reyes H, Baez ME, Gonzalez MC, Hernandez I, Palma J, Ribalta J, Sandoval L, Zapata R: Уровни селена, цинка и меди в плазме крови при внутрипеченочном холестазе при беременности, при нормальной беременности и у здоровых людей в Чили. J Hepatol. 2000, 32: 542-549. 10.1016 / S0168-8278 (00) 80214-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

63.

Рибальта Дж., Рейес Х., Эрнандес И., Фуэнтес О., Баез М., Гонсалес М., Пальма Дж .: [Может ли дефицит селена влиять на патогенез холестаза во время беременности?].Гастроэнтерол Гепатол. 1995, 18: 114-120.

CAS PubMed Google ученый

64.

Рольфес Д.Б., Исхак К.Г. Заболевания печени при беременности. Гистопатология. 1986, 10: 555-570. 10.1111 / j.1365-2559.1986.tb02510.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

65.

Паумгартнер Г., Бойерс У.: Урсодезоксихолевая кислота при холестатической болезни печени: пересмотр механизмов действия и терапевтического использования.Гепатология. 2002, 36: 525-531. 10.1053 / jhep.2002.36088.

CAS Статья PubMed Google ученый

66.

Beuers U: Обзор лекарств: Механизмы и участки действия урсодезоксихолевой кислоты при холестазе. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2006, 3: 318-328. 10.1038 / ncpgasthep0521.

CAS Статья PubMed Google ученый

67.

Хейнонен С., Киркинен П. Исход беременности с внутрипеченочным холестазом.Obstet Gynecol. 1999, 94: 189-193. 10.1016 / S0029-7844 (99) 00254-9.

CAS Статья PubMed Google ученый

Публикации и руководства | SMFM.org

Диагноз / определение: Внутрипеченочный холестаз следует заподозрить, если зуд развивается при отсутствии сыпи. Лабораторные доказательства холестаза включают повышенный уровень желчных кислот (> 10 мкмоль / л). До 60% пациентов будут иметь повышенные трансаминазы и 20% пациентов будут иметь повышенный уровень прямого билирубина.
Эпидемиология / заболеваемость : 0,3–0,5% среди населения в целом с заболеваемостью до 15% в странах Латинской Америки. Также увеличилась заболеваемость гепатитом С (6–16%).
Факторы риска / ассоциации: Многоплодная беременность, хронический гепатит С, предшествующий или семейный анамнез внутрипеченочного холестаза.
Осложнения : Связаны с повышенным риском преждевременных родов, пассажа мекония, внутриродовых аномалий сердечного ритма плода и внутриутробной смерти (частота ВНМБ чаще всего составляет менее 5% в отчетах).
Профилактика : Нет доступных профилактических методов лечения или вмешательства.
Управление:

• Консультирование до зачатия: риск рецидива составляет от 50 до 60% при последующих беременностях после пораженной индексной беременности. В случаях семейного анамнеза внутрипеченочного холестаза частота запланированной беременности может достигать 92%. В основе этой статистики рецидивов может лежать генетическая этиология.
• Скрининг / обследование: при внутрипеченочном холестазе зуд должен быть без сыпи.Определение желчных кислот подтверждает холестаз беременности. Желчные кислоты должны превышать 10 мкмоль / л. Также следует провести оценку трансаминаз и прямого билирубина, поскольку они повышаются в 20-60% случаев. Скрининг на гепатит С также следует рассматривать в группах риска, поскольку частота холестаза среди этих пациентов выше.
• Пренатальный уход: после диагностики внутрипеченочного холестаза показано дородовое вмешательство для лечения симптомов холестаза.Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) наиболее эффективна при лечении зуда. Начальная доза УДХК составляет 300 мг два раза в день и может быть увеличена до 600 мг два раза в день, если зуд сохраняется после недели лечения. УДХК также снижает уровень желчных кислот и трансаминаз, хотя не было продемонстрировано, что это улучшает исходы для плода. S-аденозилметионин можно использовать с УДХК для синергетического снижения уровней желчной кислоты и трансаминаз. При зуде можно использовать антигистимины, кортикостероиды или холестирамин, но они не превосходят УДХК.
• Дородовое тестирование: Дородовой мониторинг плода рекомендуется при антенатальном ведении внутрипеченочного холестаза. Однако тип, продолжительность или частота тестирования не определены. Механизмы внутриутробной гибели плода не изучены. В большинстве случаев гибель плода наступает на поздних сроках беременности и может произойти при наличии ранее подтвержденного тестирования плода. Нет никаких доказательных рекомендаций по тестированию плода при внутрипеченочном холестазе.
• Роды: Хотя рекомендации, основанные на фактических данных, недоступны в отношении сроков родов при обнаружении холестаза беременности, большинство стратегий лечения рекомендуют роды в срок от 37 до 38 недель или раньше с задокументированной легочной зрелостью.Следует учитывать предшествующий акушерский анамнез, дородовое обследование и гестационный возраст.

Послеродовый период / кормление грудью: Разрешение зуда обычно происходит в течение нескольких дней после родов. Гормональная контрацепция и / или кормление грудью не противопоказаны при беременности, осложненной холестазом.

---

---

назад

Внутрипеченочный холестаз беременных — обзор

Внутрипеченочный холестаз беременных

При оценочной средней заболеваемости 0.От 1% до 2% внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧД) является одной из наиболее важных причин желтухи во время беременности. ^15–18 Географические, этнические и семейные кластеры довольно заметны при ВЧД и должны учитываться при дифференциальной диагностике желтухи во время беременности. ВЧД зарегистрировано примерно в 27% беременностей в Чили, 13% в Боливии, от 1% до 3% в Швеции, Финляндии, Польше и Австралии и менее чем в 1% во Франции, Китае и Северной Америке. ¹⁵ , ¹⁷ , ¹⁹ Кроме того, в определенных географических регионах существуют значительные этнические различия.В Чили и Боливии, например, заболеваемость ДЦП значительно ниже среди белого населения по сравнению с коренными индейцами арауканцев (Чили) или аймара (Боливия). ²⁰ , ²¹ Хотя недавние исследования показали, что ВЧД может представлять собой общее клиническое проявление патологически гетерогенной группы заболеваний печени и желчевыводящих путей, ¹⁶ , ²² , ²³ не было предложено диагностических критериев для более конкретная подклассификация группы заболеваний, которые клинически проявляются как ДЦП.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Внутрипеченочный холестаз беременности характеризуется триадой зуда, аномальных результатов LFT, включая содержание желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 мкмоль / л, и — спонтанное исчезновение признаков и симптомов после родов или прерывания беременности. ВЧД чаще всего возникает в третьем триместре, хотя может проявиться в любое время во время беременности. Зуд, который присутствует практически у всех пораженных женщин, имеет тенденцию быть более сильным в ночное время и чаще всего поражает ладони рук, подошвы стоп и туловище.Желтуха возникает в 10-25% случаев, что делает ВЧД второй ведущей причиной желтухи во время беременности (после вирусного гепатита). Когда возникает желтуха, она обычно следует за появлением зуда через 2–4 недели. Другие симптомы, такие как темная моча, светлый стул или стеаторея, тошнота, рвота и дискомфорт в животе, также могут присутствовать, но менее специфичны. ¹⁵ , ¹⁹ , ²⁴ Симптомы ВЧД обычно сохраняются на протяжении беременности, но проходят в течение 1–3 недель после родов или прерывания беременности.Клинические лабораторные данные по ВЧД включают умеренно повышенный уровень билирубина в сыворотке (в основном прямой), умеренно повышенный уровень аминотрансфераз в сыворотке и, что наиболее важно, заметно повышенный уровень желчных кислот в сыворотке крови натощак ¹⁵ , ²⁵ (Таблица 45-3).

За исключением умеренно повышенного риска (<8%) желчнокаменной болезни, исход при ВЧД у матери в целом благоприятный и, по-видимому, не происходит стойкого повреждения печени. ¹⁵ , ¹⁸ , ²⁶ , ²⁷ В отличие от этого, осложнения ВЧД у плода более серьезны и включают недоношенность (от 19% до 60%), дистресс плода (от 22% до 33%), окрашивание мекония. (увеличено в 1 раз.5) и перинатальная смерть (от 1% до 2%). ²⁷ , ²⁸ Более поздние наблюдения, однако, предоставили убедительные доказательства прямой связи между уровнями желчных кислот натощак и осложнениями ВЧД у матери и плода. В частности, в проспективном когортном исследовании почти 45 000 беременностей с 693 случаями ВЧД не было обнаружено увеличения риска для плода, когда уровни желчных кислот в сыворотке крови матери были менее 40 мкмоль / л. ¹⁸ , ²⁹ Хотя эти наблюдения предполагают выжидательную тактику лечения пациентов с умеренным ВЧД (уровень желчных кислот в сыворотке <40 мкмоль / л), конкретных или согласованных рекомендаций по ведению пациентов с более тяжелым ВЧД не существует.Однако многие недавние исследования показали эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении зуда и нормализации уровня LFT у женщин с ДЦП. ^30–33 В рандомизированных клинических испытаниях было показано, что урсодезоксихолевая кислота более эффективна, чем холестирамин или дексаметазон, в облегчении симптомов у пациентов с ДЦП. ³⁰ , ³¹

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Поскольку диагноз ВЧД обычно ставится в соответствии с клиническими критериями, гистопатология печени при ВЧД широко не описывалась.Считается, что находки неуловимы и состоят в основном из гепатоцеллюлярной желчи и канальцевых желчных пробок, преимущественно в перицентральном распределении с минимальным или отсутствующим гепатоцеллюлярным некрозом и минимальным портальным воспалением ^34–36 (Рис. 45-1). Гистологический дифференциальный диагноз внутрипеченочного холестаза обширен и включает другие распространенные явления, такие как лекарственное поражение печени и ранняя обструкция внепеченочных желчевыводящих путей. Тем не менее, сочетание внутрипеченочного холестаза с клиническими проявлениями (зуд и повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови) фактически ограничивает общий диагноз ВЧД.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ВЧД не совсем ясен. Несколько линий доказательств указывают на измененный метаболизм стероидных гормонов и желчных кислот в ВЧД, и были предложены различные механистические роли в нарушении транспорта желчных кислот в и из гепатоцитов эстриолом, прогестероном и их внутригепатоцеллюлярными конъюгатами. ¹⁷ , ²⁴ , ³⁷ Семейная кластеризация и повышенная заболеваемость у родственников первой степени родства пациентов с ДЦП, ^38–41 , а также связь с человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA), ²⁰ , ³⁹ , ⁴² четко указывают на наличие одного или нескольких генетических факторов.Кроме того, факторы окружающей среды, такие как диетический селен ⁴³ , ⁴⁴ и сезонные колебания заболеваемости ⁴⁵ , предполагают влияние одного или нескольких экзогенных факторов на патогенез ВЧД. Наконец, недавняя демонстрация повышенной кишечной проницаемости у пациентов с ВЧД во время и после беременности, ²² , предоставляет доказательства того, что печеночный патогенез ВЧД может находиться под контролем или влиянием внепеченочных или экзогенных факторов. В совокупности эти несколько разрозненные наблюдения и гипотезы о патогенезе ВЧД и связанных с ним факторах риска предполагают, что ВЧД может представлять собой конечный результат гетерогенной группы поражений печени, связанных с беременностью, а не уникальную патофизиологическую сущность.

Наиболее конкретные данные получены из генетических исследований подгруппы пациентов с ВЧД, у которых заболевание связано с повышенной активностью сывороточного GGT. Первоначально сообщалось о двух родословных с ВЧД у матерей детей, родившихся с аутосомно-рецессивной формой прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (ПСВХ) и повышенной активностью ГГТ в сыворотке крови, заболевание, обычно называемое ПСВХ 3 типа. ⁴⁶ , ⁴⁷ Было показано, что пораженные дети имеют гомозиготные мутации в гене множественной лекарственной устойчивости 3 ( MDR3 ), тогда как у матерей, гетерозиготных по MDR3 , развился ВЧД во время беременности.MDR3 человека, который альтернативно известен как переносчик гепатоцеллюлярных фосфолипидов ABCB4 , представляет собой p-гликопротеин класса III с множественной лекарственной устойчивостью, который опосредует транслокацию (или «переворачивание») фосфатидилхолина (лецитина) через мембрану желчных канальцев гепатоцитов.

Чтобы лучше охарактеризовать патогенную роль MDR3 в развитии ВЧД, Диксон и соавторы исследовали восемь женщин с ВЧД и повышением активности GGT в сыворотке крови, у которых не было личного или семейного анамнеза ПСВХ. ⁴⁸ Анализ последовательности ДНК выявил гетерозиготную миссенс-мутацию в MDR3 , что привело к экспрессии нефункционального белка на поверхности клетки у одного из восьми пациентов. Несколько последующих сообщений об ассоциации между MDR3 и ICP предоставляют дополнительные доказательства дефекта в этом канальцевом транспортном белке в патогенезе ICP. ^49–56 В целом считается, что до 15% всех пациентов с ДЦП имеют заболевание в результате мутаций в гене ABCB4 / MDR3 .

Помимо этих убедительных данных о роли MDR3 в патогенезе подгруппы случаев ВЧД, сообщалось о других случаях, связанных с доброкачественным рецидивирующим внутрипеченочным холестазом ⁵⁷ (BRIC; см. Рис. 45-1) и в женщины с мутациями в одном и том же гене. ⁵⁸ BRIC, который генетически связан с мутацией в той же области хромосомы 18, что и PFIC 1-го типа, представляет собой внутрипеченочное холестатическое заболевание, при котором у пораженных пациентов наблюдается нормальная активность GGT в сыворотке крови. ⁵⁷ , ⁵⁸ Этот резкий биохимический контраст с MDR3-ассоциированными случаями ВЧД указывает на наличие альтернативных механистических путей для еще одной подгруппы женщин с ВЧД. Неудивительно, что различные дефекты транспорта через канальцевую мембрану гепатоцитов могут приводить к сходным клиническим фенотипам, которые мы все вместе признаем как ВЧД. По сути, ВЧД может быть результатом любого нарушения устойчивого состояния между захватом солей желчных кислот гепатоцитами и транспортом солей желчных кислот через мембрану желчных каналов в желчь.Эстрогены, прогестерон и их конъюгаты нарушают устойчивое состояние, вмешиваясь в переносчики желчных кислот на базолатеральной мембране и подавляя эффективный транспорт желчных кислот через канальцевую мембрану. У зараженных хозяев, таких как гетерозиготные матери с мутациями MDR3 и , дополнительного воздействия гормонов, связанных с беременностью, достаточно, чтобы склонить чашу весов в сторону холестатического заболевания. Как свидетельствует недавнее открытие ассоциации между конкретными вариантами гена белка, ассоциированного с множественной лекарственной устойчивостью (ABCC2), и ICP, ^58a будущие исследования, несомненно, выявят другие молекулярные пути и канальцевые транспортеры, которые могут приводить к ICP через аналогичные или родственные пути.