Холестаз у беременных: генерализованный зуд — клиника «Добробут»

Содержание

Клиника, диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных | Успенская

1. Keitel V., DrÖge C., Stepanow S. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP): case report and review of the literature. Z. Gastroenterol 2016; 54: 1327-33.

2. Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и жёлчевыделительной системы (пер. с нем.). М. «МЕДпрессинформ» 2009

3. Maier K.P. Hepatitis — Hepatitisfolgen. 6.Auflage. Bern, Hans Huber Verlag 2010.

4. Бурков С.Г., Положенкова Л.А. Болезни органов пищеварения и беременность // Руководство по гастроэнтерологии (под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева). М., 1996, т.3.: 677-701.

5. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, «Звайгзне», 1984.

6. Успенская Ю.Б., Гончаренко Н.В. Современное состояние проблемы холестаза у беременных. Проблемы женского здоровья 2017 (3): 70-7.

7. Abu-Hayyeh S., Ovadia C., Lieu T.M. et al. Prognostic and Mechanistic Potential of Progesterone Sulfates in Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy and Pruritus Gravidarum. Hepatology 2016; 63 (4): 11287-298

8. Floreany A., Carderi L., Paternoster D. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: three novel MDR3 gene mutations. Aliment. Pharmacol. Ther 2006; 23 (11): 1649-53.

9. Jacquemin E., De Vree J.M., Cresteil D. et al. The wide spectrum of multidrug resistance 3 deficiency: from neonatal cholestasis to cirrhosis of adulthood. Gastroenterology 2001; 120 (6): 1448-58.

10. Sookofan S., Castano G., Burgueno A. et al. Association of the multidrug-resistsnce-associated protein gene (ABCC2) variants with intrahepatiс cholestasis of pregnancy. J Hepatol 2008; 48:125.

11. Pařizek A., Hill M., Dušková M. A comprehensive evaluation of steroid metabolism in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy. PLoS ONE2016; 11 (8): e0159203. Doi: 10.1371/journal pone.0159203.

12. Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology: principles and practice. Springer Verlag. Berlin-Heidelberg-NewYork 2002.

13. Riely C.A., Davila R. Pregnancy-related hepatic and gastrointestinal disorders. In: Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophy siology, diagnosis, management [ed. by M. Feldman, L.S. Friedman, Sleisenger M.H.]. -7th ed. 2002.

14. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С. и др. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии. М., «МЕДпресс-информ», 2-е изд. 2017.

15. Pařizek A., Šimják P., Černý A. Efficacy and safety or ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. Ann Hepatol 2016; 15 (5):757-61.

16. Feng D., He W. Asymptomatic elevated total serum bile aсids represent ting an unusual form of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2016; 134 (3):343-4.

17. Feng D., Yang X.J. A clinical dilemma: pregnancy with asymptomatic elevated total serum bile acid levels. J Obstet Gynecol 2014.; 34 (5):444-5.

18. Pascual M., Serrano M.A., El-Mir M.Y., et al. Relationship between asymptomatic hypercholanaemia of pregnancy and progesterone metabolism. Clin.Sci (Lond) 2002;102 (5):587-93.

19. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. М., Анахарсис, 2005.

20. Lee R.H., Kwok K.M., Ingles S., et al. Pregnancy outcomes during an era of aggressive management for intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am.J. Perinatol 2008; 25:341-5.

21. Glantz A., Marshall H.U., Mattsson L.A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: relationships between bile acid levels and fetal complications rates. Hepatology 2004; 40(2):467-74.

22. Estu M.C., Frailuna M.A., Otero C. et al. Relationship between early onset severe intrahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid. PLoS ONE2017; 12(4): e0176504.

23. Bacq Y., Sentilhes L., Reyes H.B. et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy. Gastroenterology 2012; 143 (6): 1492-501.

24. Serrano M.A., Macias R.I., Vallejo M. et al. Effect of ursodeoxycholic acid on the impairment induced by maternal cholestasis in the rat placents-maternal liver tandem excretory pathway. J Pharmacol Exp Ther 2003; 305: 515-24.

25. Kong X., Kong X., Zhang F. Evaluating the effectiveness and safety of ursodeoxycholic acid in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: A meta-analysis (a prisma-compliant study). Medicine (Baltimore) 2016; 95 (40): e4949.

26. Bacq Y., Le Besco M., Lecuyer A.-I. Ursodeoxycholic acid therapy in intrahepatic cholestasis of pregnancy: Results in real-world conditions and factors predictive of response to treatment. Dig Liver Dis 2017; 49:63-9.

27. Zhang Y., Lu L., Victor D.M., et al. Ursodeoxycholic acid and S-adenosylmethionine for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a meta-analysis. Hepat Mon 2016; 16 (8):e38558.

Внутрипеченочный холестаз беременных » Библиотека врача

1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;

2) ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», г. Москва

Печень играет жизненно важную роль в благополучии матери и плода. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) имеет различную распространенность во всем мире и является наиболее распространенном заболеванием печени при беременности. Этиология, лежащая в основе этого заболевания, до сих пор не до конца изучена, поскольку на его развитие влияют многочисленные факторы, в числе которых генетические мутации, гормональные изменения и влияние окружающей среды.
ВХБ проявляется часто в III триместре беременности генерализованным зудом и спонтанным разрешением в послеродовом периоде. Это состояние связано с высокой вероятностью осложнений во время беременности и смертностью плода. Диагноз основан на клинической картине в сочетании с биохимическими отклонениями функции печени.
Повышение общего уровня желчных кислот выступает наиболее частой лабораторной аномалией и в связи с этим наиболее значимо для выбора тактики лечения и определения наиболее подходящего гестационного срока для родов с ВХБ. В предлагаемой статье обсуждаются эпидемиология, возможная этиология и патогенез, клинические особенности, диагностика и лечение ВХБ.

Лечение заболеваний печени во время беременности, с которыми часто сталкиваются в своей повседневной практике врачи разных специальностей, является довольно сложной проблемой и требует многопрофильного подхода. Физиологические и анатомические изменения во время беременности, сложное взаимодействие между матерью и плодом и редкость заболевания печени во время самой беременности – вот лишь некоторые из многих задач, которые приходится решать практическому врачу при лечении таких заболеваний. Кроме того, потенциальные последствия для плода и матери должны учитываться при проведении различных диагностических и терапевтических мероприятий.

Тяжелые формы заболеваний печени приводят к высокой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1]. Для выбора рациональной терапевтической тактики чрезвычайно важна быстрая дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с беременностью, и заболеваний, с беременностью не связанных, но начавшихся во время беременности или возникших до нее (табл. 1).

В настоящей статье рассмотрены болезни, связанные с беременностью, при этом особое внимание уделено внутрипеченочному холестазу беременных как наиболее распространенному заболеванию печени при беременности [2, 3].

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Специфичные для беременности поражения печени возникают в зависимости от сроков беременности и, как правило, регрессируют после родоразрешения. К числу таких заболеваний относятся неукротимая рвота беременных, острая жировая дистрофия печени беременных, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных.

Неукротимая рвота беременных (НРБ) – связанная с беременностью патология, которая возникает в I триместре и характеризуется тошнотой и рвотой тяжелой степени, приводящей к недостаточности питания, потере массы тела, дегидратации, электролитному дисбалансу, кетацидозу и часто повышению активности трансаминаз. Как правило, НРБ дебютирует в начале I триместра и обычно продолжается до 20 нед беременности. Частота НРБ составляет 1–20 случаев на 1000 беременностей.

К факторам риска развития этого заболевания относят НРБ в анамнезе, гипертиреоз, психические расстройства, сахарный диабет, высокий индекс массы тела (ИМТ), плод женского пола, инфекцию Helicobacter pylori (требует дальнейшего изучения), аномалии эмбриона (триплоидия, трисомия 21), многоплодную беременность [3, 4].

Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее во второй половине беременности (чаще в III триместре), иног-да в послеродовом периоде, характеризующееся микровезикулярным стеатозом гепатоцитов вследствие нарушения метаболизма жирных кислот и приводящее к острой печеночной недостаточности. Частота ОЖДБП: 1 случай на 10 000–15 000 беременностей.

Выделяют 3 стадии ОЖДБП:

преджелтушную;
желтушную;
печеночно-почечной недостаточности.

Факторами риска ОЖДПБ являются анамнез нарушения окисления жирных кислот и синдрома Рейе у детей, старший возраст беременных, многоплодная беременность, преэклампсия, плод мужского пола, низкий ИМТ, прием нестероидных противовоспалительных препаратов [3, 4].

HELLP-синдром – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее во II–III триместрах беременности и в послеродовом периоде, характеризующееся гемолизом, повышением активности печеночных ферментов, уменьшением количества тромбоцитов и приводящее к развитию острой печеночной недостаточности, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому, разрывам печени и гематомам различной локализации. Аббревиатура HELLP включает Нemolysis (гемолиз), Еlevated Liverenzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low Plateles (уменьшение количества тромбоцитов). Частота HELLP: 1–6 случаев на 1000 беременных.

Факторы риска HELLP-синдрома – первородящие пациентки старшего возраста, наличие преэклампсии (ПЭ), многоплодной беременности, многоводия, семейного анамнеза ПЭ, сахарного диабета, артериальной гипертонии [3, 4].

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) – наиболее распространенное из связанных с беременностью поражений печени. Это обратимая форма холестаза, для которой характерны зуд и повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови. ВХБ спонтанно разрешается в первые 6 нед после родов, но часто рецидивирует при последующих беременностях. Распространенность ВХБ колеблется от 0,7 до 5% [1].

Недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками (гепатоцитами) или прекращением тока желчи по желчным протокам вплоть до дуоденального сосочка (рис. 1), характерна для холестатических заболеваний печени.

Желчные кислоты синтезируются гепатоцитами и затем секретируются в желчевыводящие пути с помощью специализированных транспортеров канальцевых мембран гепатоцитов. Канальцевая желчь выделяется в билиарный тракт и моди…

Т.Е. Полунина, Р.Х. Тазитдинов

Терапия » Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2020.1.85-95

Т.Е. Полунина, Р.Х. Тазитдинов
1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; 2) ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», г. Москва

Литература

Westbrook R.H., Dusheiko G., Williamson C. Болезни печени у беременных. Journal of Hepatology. Русское издание. 2016; 2(3): 64–79.

Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Казначеева Т.В. Внутрипеченочный холестаз беременных: современное состояние проблемы. Клиническая медицина. 2015; 93(6): 25–30.

Tran T.T., Ahn J., Reau N.S. ACG Clinical Guideline: liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016 Feb; 111(2): 176–94. doi: 10.1038/ajg.2015.430.

Пальгова Л.К., Мозговая Е.В., Жесткова Н.В., Вишневская Е.Е., Пазенко Е.В. Болезни печени и беременность. Анализ актуальных клинических рекомендаций и собственный опыт. Часть первая. Болезни печени, связанные с беременностью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 151(3): 105–114.

Tabibian J.H., Masyuk A.I., Masyuk T.V., O’Hara S.P., LaRusso N.F. Physiology of cholangiocytes. Compr Physiol. 2013 Jan; 3(1): 541–65. doi: 10.1002/cphy.c120019.

Song X., Vasilenko A., Chen Y., Valanejad L., Verma R., Yan B. et al. Transcriptional dynamics of bile salt export pump during pregnancy: mechanisms and implications in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hepatology 2014; 60: 1993–2007.doi: 10.1002/hep.27171.

Arrese M., Reyes H. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a past and present riddle. Ann Hepatol. 2006; 5: 202–05.

Башмакова Н.В., Пунгина М.Ю., Ерофеев Е.Н. Внутрипеченочный холестаз беременных — предиктор желчнокаменной болезни? Российский вестник акушера-гинеколога. 2012; 3: 75–78.

Webb G.J., Elsharkawy A.M., Hirschfield G.M. The etiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy: towards solving a monkey puzzle. Am J Gastroenterol. 2014 Jan; 109(1): 85–88. doi: 10.1038/ajg.2013.437.

Hirschfield G.M., Chapman R.W., Karlsen T.H. et al. The genetics of complex cholestatic disorders. Gastroenterology. 2013; 144: 1357–74. doi: 10.1053/j.gastro.2013.03.053.

Reyes H., Baez M.E., Gonzalez M.C., Hernandez I., Palma J., Ribalta J. et al. Selenium, zinc and copper plasma levels in intrahepatic cholestasis of pregnancy, in normal pregnancies and in healthy individuals, in Chile. J. Hepatol. 2000; 32 (4): 542–49.

Полунина Т.Е. Холестаз: патофизиологические механизмы развития, диагностика и лечение. Эффективная гастроэнтерология. 2012; 5: 10–15.

Geenes V., Chappell L.C., Seed P.T., Steer P.J., Knight M., Williamson C. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective population-based case-control study. Hepatology. 2014; 59: 1482–91. doi: 10.1002/hep.26617.

В.Т. Ивашкин, Е.Н. Широкова, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, О.С. Шифрин, И.В. Маев, А.С. Трухманов. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015; 2: 41–57.

Diken Z., Usta I.M., Nassar A.H. Clinical approach to intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Perinatol. 2014; 31: 1–8.doi: 10.1055/s-0033-1333673.

Chappell L.C., Gurung V., Seed PT, Chambers J., Williamson C., Thornton J.G. Ursodeoxycholic acid versus placebo, and early term delivery versus expectant management, in women with in-trahepatic cholestasis of pregnancy: semifactorial randomized clinical trial. BMJ. 2012; 344: e3799. doi: 10.1136/bmj.e3799.

Glantz A., Marschall H.U., Lammert F., Mattsson L.A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a randomized controlled trial comparing dexamethasone and ursodeoxycholic acid. Hepatology 2005; 42: 1399–1405.

Bacq Y., Sentilhes L., Reyes H.B., Glantz A., Kondrackiene J., Binder T. et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy: a meta-analysis. Gastroenterology. 2012; 143: 1492–1501.doi: 10.1053/j.gastro.2012.08.004.

Marschall H.U. Pregnancy course in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy treated with very low doses of ursodeoxycholic acid. Scand J Gastroenterol. 2016; 51: 256. doi: 10.3109/00365521.2015.1079647.

Орешко Л.С., Махов В.М., Балахонов А.А. Влияние терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты Гринтерол® на клинико-биохимические параметры больных с гепатобилиарной патологией. Результаты наблюдательного исследования в 2016–2017. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 154(6): 150–159.

Махов В.М., Угрюмова Л.Н., Балахонов А.А., Мамиева З.А. Урсодезоксихолевая кислота: взгляд терапевта. Медицинский совет. 2017; 5: 112–116.

Об авторах / Для корреспонденции

Татьяна Евгеньевна Полунина, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Тел.: 8 (495) 609-67-00. E-mail: [email protected]
Ренат Халлилович Тазитдинов, врач – акушер-гинеколог ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России». Адрес: 115682, г. Москва, Ореховый бульвар, д. 28. Тел.: 8 (499) 725-44-40

Сложности дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза беременных | Успенская

1. Губергриц Н. Б., Алхазов Ю. М., Голубова О.А., Василенко И.В., Зубов А.Д., Лукашевич Г.М., Фоменко П.Г., Колкина В.Я., Кабанец Н.С., Пацкань И.И. МАКРО-АСТ-емия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012; 7: 85-90.

2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЕОТАР — Медиа, 2014.- 944 с.

3. Сидорова И.С. Акушерство. Руководство для практикующих врачей. М.: МИА, 2013.- 1048 с.

4. Успенская Ю.Б., Шептулин А.А., Кузнецова И.В., Гитель Е.П., Мурашко А.В., Гончаренко Н.В, Герасимов А.Н., Мельник Е.В., Тарасова О.М., Корсунская Е.В., Тугаринова Г.В., Гиндис А.А., Середина Т.А. Бессимптомный внутрипеченочный холестаз беременных: особенности течения, диагностики и лечения. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28 (2): 56-64.

5. Araujo A.C., Leao M.D., Nobrega M.H., et al. Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 129-33.

6. Bacq Y., Sapey T., Brechot M.C., Pierre F., Fignon A., Dubois F. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French prospective study. Hepatology. 1997; 26: 358-364.

7. Castano G., Lucangioli S., Sookoian S., Mesquida M., Lemberg A., Di Scala M., Franchi P., Carducci C., Tripodi V. Bile acid profiles by capillary electrophoresis in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Sci (Lond.) 2006; 110: 459-465.

8. Castro M.A., Fassett M.J., Reynolds T.B., Shaw K.J., Goodwin T.M. Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (2): 389-95.

9. Chtioui H., Mauerhofer O., Gunther B., Dufour J.-Fr. annals of hepatology. 2010; 9 (1): 93-95.

10. Collins J., Ritter D., Bacon B.R. Macro-aspartate aminotransferase in a female with antibodies to hepatitis C virus. Liver. 2002; 22: 501-506.

11. Galasso P.J., Litin S.C., O’Brien J.F. The macroenzymes: a clinical review. Mayo Clin. Proc. 1993; 68: 349-354.

12. Geenes V., Chappell L.C., Seed P.T., et al. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective population-based case-control study. Hepatology 2014; 59 (4): 1482-91.

13. Kenyon A.P., Tribe R.M., Nelson-Piercy C., Girling J.C., et al. Pruritus in pregnancy: a study of anatomical distribution and prevalence in relation to the development of obstetric cholestasis. Obstet Med. 2010; 3 (1): 25.

14. Lee M., Vajro P., Keeffe E.B. isolated aspartate aminotransferase elevation: Think macro-AST. Dig. Dis. Sci. 2011; 56: 311-3.

15. Maier K.P. Hepatitis — Hepatitisfolgen. Auflage. Bern, Hans Huber Verlag, 2010.

16. Marschall H.U., Wikström Shemer E., Ludvigsson J.F., Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated hepatobiliary disease: a population-based cohort study. Hepatology. 2013 Oct; 58 (4): 1385-91.

17. Medical Position Statement: valuation of liver chemistry test. Gastroenterology 2002; 123: 136.

18. Moriyama T., Tamura S., Nakano K. Laboratory and clinical features of abnormal macroenzymes found in human sera. Bio-chim. Biophys. Acta. 2015; 1854: 658-667.

19. Palmer D.G., Eads J. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a critical review. J Perinat Neonatal Nurs. 2000; 14: 39-51.

20. Pascual M.J., Serrano M.A., El Mir M.Y., Macias R.I., Jimenez F., Marin J.J. Relationship between asymptomatic hypercholanaemia of pregnancy and progesterone metabolism. Clin Sci (Lond.) 2002; 102: 587-593.

21. Pusl T., Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2007; 2:26. doi:10.1186/1750-1172-2-26.

22. Remaley A.T., Wilding P. Macroenzymes: biochemical characterization, clinical significance, and laboratory detection. Clin. Chem. 1989; 35:2261-2270.

23. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I., et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000-6.

24. Sibai B.M. Imitators of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2007; 109 (4): 956-66.

25. White S.; Philips R.; Neill M.; Kelly E. Pregnancy-Specific Skin Disorders. Skin Therapy Lett. 2014 Sep-Oct; 19 (5): 7-9.

26. Williamson C., Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol 2014; 124: 120.

Холестаз беременных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Холестаз беременных — это вариант гестационного дерматоза, вызванный идиопатическим внутрипеченочным застоем желчи. Проявляется зудом кожи, желтушностью кожных покровов, диспепсическими симптомами, осветлением кала, потемнением мочи. Диагностируется на основании данных об уровне желчных кислот, билирубина, печеночных ферментов, факторов гемостаза с подкреплением результатами УЗИ печени. Для лечения применяются урсодезоксихолевая кислота, гепатопротекторы, холеретики, антигистаминные препараты, витаминно-минеральные комплексы, энтеросорбенты, детоксикационная терапия.

Общие сведения

Распространенность холестаза беременных (возвратной холестатической печеночной желтухи, гестационного кожного зуда) колеблется от 0,1% до 2%. Наиболее часто заболевание выявляют в Боливии, Чили, Скандинавии, Китае, северных территориях России. Патология зачастую носит семейный характер. Вероятность развития гестационного холестаза повышается у женщин, принимавших до беременности эстроген-гестагенные оральные контрацептивы, антибиотики. В группу риска также входят пациентки с непереносимостью макролидов, эритромицинов, желудочно-кишечной патологией, эндокринными болезнями. Риск рецидива акушерской желтухи при повторной беременности достигает 60-80%.

Холестаз беременных

Причины

Этиология гестационного зуда на сегодняшний день окончательно не установлена. Поскольку заболевание ассоциировано с беременностью и нередко проявляется у нескольких женщин одной семьи, вероятнее всего, в его развитии ведущую роль играют гормональные сдвиги у предрасположенных пациенток. Специалисты в сфере акушерства считают основными предпосылками возникновения холестаза в период гестации:

Увеличение концентрации эстрогенов. К концу беременности уровень эстрогенных гормонов возрастает более чем в 1000 раз. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, эстрогены усиливают синтез холестерина, за счет чего изменяется состав желчи. Под их влиянием у беременных также возникает дисбаланс желчных кислот: снижается концентрация дезоксихолевой, хенодезоксихолевой кислот и возрастает содержание холевой. Из-за снижения активности транспортных белков печени уровень желчных кислот в желчи уменьшается, соответственно, их поступление в кровь увеличивается. Изменения сильнее выражены при высокой гиперэстрогении, характерной для многоплодной беременности.
Повышенная чувствительность к эстрогенам. Изменение коллоидного равновесия желчи происходит у всех беременных, однако лишь у некоторых из них развивается клинически выраженный холестаз с зудом кожи. Вероятнее всего, это обусловлено генетическими аномалиями, которые изменяют чувствительность клеток печени, билиарных канальцев к эстрогенным гормонам или влияют на активность ферментных систем, обеспечивающих синтез и транспортировку желчных кислот. Подтверждением наследственной природы гестационного холестаза является достоверно более частое выявление у беременных с акушерской желтухой и их родственников тканевых антигенов HLA-А31, HLA-w16, HLA-B8.

Дополнительным фактором, способствующим нарушению оттока желчи и повышению количества желчных кислот в плазме крови, становится воздействие прогестерона. Прогестины оказывают расслабляющий эффект на гладкие мышечные волокна, что приводит к ухудшению моторики желчного пузыря, желчевыводящих путей, усиливающей внутрипеченочный застой желчи. Кроме того, за счет замедления перистальтики кишечника нарушается обратное всасывание желчных кислот, их дисбаланс усугубляется.

Патогенез

Механизм возникновения холестаза беременных обусловлен раздражающим воздействием на кожные рецепторы желчных кислот, концентрация которых в крови при внутрипеченочном застое желчи увеличивается. Ведущим патофизиологическим звеном гепатоцеллюлярного холестаза становится снижение текучести базолатеральной и, несколько реже, каналикулярной мембраны. Проницаемость клеточной оболочки нарушается за счет недостаточности гепатобилиарного транспорта при врожденной несостоятельности белков-транспортеров и повышения концентрации холестерина из-за действия эстрогенов.

Указанные факторы снижают активность S-аденозилметилсинтетазы и тормозят синтез S-адеметионина. В результате течение биохимических процессов в гепатоцитах еще более дестабилизируется, гепатоцеллюлярные мембраны теряют фосфолипиды, уменьшается активность Na-К-АТФазы, остальных транспортных протеинов, снижаются запасы главных детоксикационных субстанций (глутатиона, таурина, других тиолов и сульфатов), что вызывает цитолиз клеток с дополнительным поступлением в кровь токсичных компонентов. Холемия и повышение уровня билирубина в крови, воздействие метаболитов на гепатоциты и билиарные канальцы, дефицит желчи в просвете кишечника формируют типичную клиническую картину заболевания и его осложнений.

Классификация

Специалисты в области гастроэнтерологии и гепатологии при систематизации форм внутрипеченочного гестационного холестаза учитывают характер изменения биохимических показателей и степень тяжести заболевания. Более благоприятным в прогностическом плане является парциальный билирубиновый вариант расстройства с нарушением синтеза и секреции преимущественно билирубина при сохранности метаболизма остальных составляющих желчи. При парциальной холеацидной форме холестаза беременных, представляющей наибольшую опасность для женщины и ребенка, нарушена акцепция или секреция желчных кислот при нормальном транспорте других компонентов. Для выбора тактики сопровождения гестации важно учитывать тяжесть заболевания:

Легкая степень. Кожный зуд выражен нерезко. Активность трансаминаз повышена в 2-3 раза, увеличено содержание щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Другие клинические и лабораторные признаки расстройства отсутствуют. Риск акушерских осложнений минимален, гестацию можно пролонгировать.
Средняя степень. Выраженный зуд кожи. Активность АЛТ, АСТ увеличена в 3-6 раз, повышены концентрации холестерина, ЩФ, ГГТП, нарушены показатели гемостаза. По УЗИ может определяться билиарный сладж. Наиболее частая форма заболевания с возможной фетоплацентарной недостаточностью и задержкой развития плода.
Тяжелая степень. Кроме зуда кожи и значительного повышения активности ферментов отмечаются лабораторные признаки нарастающей коагулопатии, клиника гастроэнтерологических нарушений. Из-за высокой вероятности осложненного течения и даже гибели плода беременность рекомендуется прервать досрочно.

Симптомы холестаза беременных

Обычно заболевание возникает на 36-40-й неделях беременности, реже — в конце 2-го триместра. Сначала расстройство проявляется кожной симптоматикой. Беременная испытывает зуд различной интенсивности, от незначительного до мучительного. Зуд первично локализуется в области ладоней, подошв, затем распространяется на спину, живот, другие участки тела, становясь генерализованным. На коже могут выявляться участки экскориаций (расчесов), осложненные вторичным гнойным процессом.

Непостоянный симптом холестаза — желтуха, которая появляется через 1-2 недели после возникновения зудящих ощущений, сопровождается потемнением мочи и осветлением кала. При тяжелом течении отмечаются жалобы на тошноту, отрыжку, изжогу, ухудшение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тупые боли в правом подреберье, редко — рвоту. Беременная становится вялой, апатичной, заторможенной. Заболевание самостоятельно проходит спустя 7-15 дней после родов.

Осложнения

Холестаз беременных обычно не служит противопоказанием для продолжения гестации, однако при среднетяжелом и тяжелом течении оказывает на нее неблагоприятное влияние. При длительной холемии резко нарушается энергетический обмен, нарастает гипоксия, возникает цитотоксический эффект, которые приводят к фетоплацентарной недостаточности, задержке развития плода, увеличению перинатальной смертности до 4,7%. При рецидивирующем холестазе антенатальная гибель плода отмечается в 4 раза чаще, чем при нормальной беременности. До 35% родов завершаются рождением недоношенного ребенка с признаками гипоксии.

При холестатической печеночной желтухе беременных в 12-44% случаев наблюдаются преждевременные роды, чаще диагностируется респираторный дистресс-синдром, определяется меконий в околоплодных водах. Из-за недостаточного всасывания витамина К развиваются расстройства гемостаза. В результате возрастает риск акушерских коагулопатических кровотечений, ДВС-синдрома.

Повышена вероятность послеродового эндометрита. Гестационный зуд имеет тенденцию рецидивировать во время следующих беременностей, на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. В отдаленном периоде такие пациентки чаще страдают желчнокаменной болезнью, холециститом, неалкогольными формами гепатитов, циррозом печени, хроническим панкреатитом.

Диагностика

Поскольку зуд и пожелтение кожи выявляются не только при холестазе беременных, но и при ряде кожных, инфекционных, соматических заболеваний, задачей диагностического поиска является исключение признаков, характерных для других расстройств, которые могли возникнуть или обостриться при гестации. Рекомендуемый план обследования пациенток с подозрением на холестаз беременных включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

Определение уровня желчных кислот. Исследование считается скрининговым и позволяет обнаружить холестаз на доклиническом этапе у предрасположенных беременных. На фоне общего увеличения концентрации сывороточных желчных кислот повышено содержание холевой кислоты и снижен уровень хенодезоксихолевой.
Печеночные пробы. Маркерами внутрипеченочного холестаза являются умеренное увеличение содержания прямого билирубина, α- и β-глобулинов, триглицеридов, β-липопротеидов. Отчетливо повышен холестерин. Уровень альбумина несколько снижен. Отмечается повышение активности ЩФ, ГГГТ, АлТ, АсТ, 5’-нуклеотидазы.
Гемостазиограмма. Для среднетяжелого и тяжелого течения заболевания характерны изменения в системе гемостаза с нарастанием АЧТВ и протромбинового времени.
УЗИ печени и желчевыводящих путей. Печень беременной имеет нормальные размеры, однородную эхоструктуру. Возможно изменение акустической плотности печеночной ткани, появление билиарного сладжа. Желчный пузырь зачастую увеличен, внутрипеченочные желчные ходы расширены, эхогенность их стенок повышена.

Дифференциальная диагностика.

Гестационный холестаз дифференцируют с другими дерматозами беременных, острым жировым гепатозом при гестации, HELLP-синдромом, поздним гестозом, вирусными гепатитами, желчнокаменной болезнью, лекарственной холестатической желтухой, раком печени, наследственной печеночной патологией (гемохроматозом, болезнью Коновалова-Вильсона, синдромом Байлера) и другими заболеваниями. Исключают инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную инфекцию. По показаниям пациентку консультируют дерматолог, инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог, токсиколог, онколог.

Лечение холестаза беременных

Медикаментозная терапия

При сопровождении женщин с гестационной желтухой предпочтительна выжидательная тактика с тщательным мониторингом лабораторных показателей и состояния плода. Основной терапевтической задачей является устранение симптомов застоя желчи, негативно воздействующих на организм ребенка. Схема медикаментозного лечения зависит от тяжести гестационного холестаза и обычно предполагает назначение таких средств, как:

Урсодезоксихолевая кислота. Препарат влияет на ключевые звенья патогенеза и является основным в лечении расстройства. Благодаря высокой гидрофильности эффективно защищает желчные ходы от действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует вывод гепатотоксичных компонентов желчи. Безопасен для плода.
Гепатопротекторы и холеретики. Средства, влияющие на состояние клеток печени и выделение желчи, позволяют снизить риск повреждения гепатоцитов, улучшить их функционирование, уменьшить застойные явления в желчевыводящей системе.

При генерализованном зуде, быстром нарастании лабораторных показателей, особенно выявлении высокой холемии, применяют энтеросорбенты, детоксикационную терапию (гемосорбцию, плазмаферез), позволяющие удалить из организма вещества, которые вызывают зудящие ощущения. При всех формах заболевания эффективно использование антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, витамина Е). Возможно назначение антигистаминных средств, смягчающих зуд. Применение системных глюкокортикостероидов ограничено из-за возможного токсического действия на плод.

Диета

Медикаментозную терапию холестаза сочетают с коррекцией диеты. Рекомендовано дополнить рацион беременной белковыми продуктами (курятиной, говядиной, телятиной), пищевыми волокнами, жирорастворимыми витаминами, фолиевой и линолевой кислотами, ограничить употребление жирного, острого, жареного.

Родоразрешение

При легкой и средней тяжести болезни беременность завершается естественными родами в физиологический срок. Если холестаз протекает с интенсивной желтухой, холемия приближается к 40 ммоль/л, существует угроза жизни плода, проводятся досрочные роды на сроке от 36 недель. Кесарево сечение выполняется при угрожающей или начавшейся асфиксии плода, обнаружении других акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход гестации наиболее вероятен при легком и среднетяжелом холестазе беременных. При тяжелом варианте прогноз ухудшается, особенно в случае манифестации расстройства во II триместре. С профилактической целью пациенткам, которые во время предыдущей беременности перенесли холестатическую желтуху, имеют наследственную отягощенность по этому заболеванию или вынашивают несколько плодов, рекомендованы ранняя постановка на учет в женской консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, плановая консультация гастроэнтеролога, скрининговое исследование крови на желчные кислоты.

ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И ПОТОМСТВА

Брюхин, Г.В. Показатели физиологической зрелости потомства в условиях хронических холестатических поражений печени матери// Морфология. — 1995. — т.108. — №1. — с.35-38.

Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия/ В.П.Вдовиченко. — Минск: Асобны Дах, 2006.

Верин, В.К. // Морфология. — 1993. — т. 105, №10. — Вып.9. — с.59.

Внутрипеченочный холестаз беременных/ А.В.Ключаре- ва, Л.В.Вавилова // Здравоохранение. — 2007. — №3. — с.72-73.

Внутрипеченочный холестаз беременных: научное издание/ Н.Б.Ковалева, И.Х.Байрамова// Рос. ж. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2006. — т.16. — №3. — с.36-39.

Гичев, Ю.П. О синдроме холестаза при беременности// Акушерство и гинекология. — 1989. — №5. — с.64-65.

Горшкова, З.А. Внутрипеченочный холестаз беременных/ / Medicus Amicus. — №5. — 2005.

Дахно, А.Н. Физиологические и биохимические аспекты патологических процессов. — Смоленск. — 1990. — с.44-46.

Емельянчик, С.В. Изменения нервной системы при холес- тазе/С.В.Емельянчик, С.М.Зиматкин// Журнал ГрГМУ. — 2005. — №4. — с.40-42.

Желудочно-кишечные заболевания у детей раннего возраста / А.А. Андрущук [и др.]; под ред. А.А. Андрущук. — К.: Здоро- в’я. — 1984. — с.5-15.

Кизюкевич, Л.С. Экстрапеченочный обтурационный холестаз матери и развитие потомства/Л.С.Кизюкевич, Я.Р.Мацюк// Педиатрия. — 2002. — №3. — с.75-78.

Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей: учеб. пособие/ М.А.Козырев. — Мн.: Бел.навука, 2002. — с.203-217.

Кушнарева, Н.С. Регуляция экскреторной функции печени крысы при холестазе: роль пролактина.: автореф. дис. … канд- .биол.наук: 03.00.13/ Н.С.Кушнарева. — Москва. — 2009. — 25с.

Кушнарева, Н.С. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины/Н.С.Кушнарева, О.В.Смирнова. — 2008. — т. 146. — №11. — с.495-498.

Ларионова, Л.Г. Основные проблемы холестаза и пути его терапевтической коррекции.// Медицинские новости. — 1998. — №8. — с. 12-16.

Мацюк, Я.Р. Морфофункциональные свойства яичников, яйцеводов, матки 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза./Я.Р.Мацюк, С.Я.Гудинович// Журнал ГрГМУ. — 2005. — №4. — с.46-49.

Мацюк, Я.Р. Неблагоприятные для матери и потомства последствия обтурационного холестаза./ Я.Р.Мацюк, С.Я.Гуди- нович// Акт.вопр. перинатологии: Матер. научно-практ. конф., посв.60-летию Гродн. обл. клин. род. дома. — Гродно, 2005. — с.93-97.

Мацюк, Я.Р. Структурные и цитохимические свойства экзокриноцитов собственных желез желудка 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза беременных, экспериментально вызванного в период эмбриогенеза./Я.Р.Мацюк, А.А.Карчевс- кий// Журнал ГрГМУ — 2007. — №3. — с.37-41.

Михальчук, Е.Ч. Влияние обтурационного холестаза матери, вызванного в период фетогенеза, на течение беременности, плодотворность, физическое развитие потомства и его жизнеспособность/ Е.Ч.Михальчук, Я.Р.Мацюк// Журнал ГрГМУ. — 2007. — №2. — с.43-45.

Морфологические свойства органов пищеварительной и мочеполовой систем 45-суточных крысят, родившихся от самок с экспериментальным холестазом/ Я.Р.Мацюк [и др.]// Журнал ГрГМУ. — 2005. — №2. — с.31-35.

Недогода, В.В.К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных/В.В.Недогода, З.С.Скворцова, В.В.Сквор- цов// Лечащий врач. — 2003.

Петухов, В.А. Желчекаменная болезнь и беременность: причинно-следственные взаимосвязи/В.А.Петухов [и др.]// Анналы хирургии. — 1998. — №2. — с. 14-20.

Радченко, В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билирной системы/В.Г.Радченко, А.В.Шабров, Е.Н.Зиновьев. — СПб. — М. — 2005.

Современные технологии в комплексном лечении внут- рипеченочного холестаза беременных/ Николаева А.В. [и др.]// Акушерство и гинекология. — 2009. — №6. — с.21-24.

Структурные особенности органов пищеварительной и мочеполовой систем 15-суточного потомства, родившегося в условиях холестаза/Я.Р.Мацюк [и др.]// Журнал ГрГМУ. — 2004. — №3. — с.22-25.

Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении/ Кан К. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокто- логии. — 1997. — т.7. — №3. — с.25-30.

Шерлок, Ш.Заболевания печени и желчных путей /Ш.Шерлок, Дж.Дули; под ред. З.Г.Апроксиной, Н.А.Мухина. — М.: ГЭО- ТАР Медицина, 1999.

Шехтман, М.М. Экстрагенитальная патология и беременность.// Л.: Медицина. — 1987. — с.90-109.

Шехтман, М.М. Физиология и патология органов пищеварения у беременных/М.М.Шехтман, Г.Ф.Коротько, С.Г.Бурков / / Ташкент: Медицина. — 1989. — с.112-126.

Al Shobaili, HA. Obstetrical and fetal outcomes of a new management strategy in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy/Al Shobaili et al.// Arch. Gynecol. Obstet. — 2010.

Britton, L. Cholestasis of pregnancy and intrauterin intestinal obstruction/L.Britton, H.Britton// J.Maternal. Fetal Med. — 1992. — Vol.1. — №6. — p.286-288.

Eisenburg, J. Cholestasis guiding symptom in liver disease. Pathogenesis and clinical pictures. — 2001. — p.8.

Favre, N. Importance of bile acids for intrahepatic cholestasis of pregnancy/N.Favre et al.// Gynecol. Obstet. Fertil. — 2010. — 38(4). p.293-295.

Florkemeier, V. Cholestatic Liver Disease. — 2002. — p.54-57.

Kondrackiene, J. Liver diseases unique to pregnancy/ J.Kondrackiene, L.Kupcinscas// Medicina (Kaunas). — 2008. — 44(5). p.337-345.

Konikoff, F. Gallstones — approach to medical management/ / Med. Gen.Med. — 2003. — V.5. — №4. — p.8.

Leuschner, U. Cholestatic liver diseases — questions from medical practice. — 2000. — p.9-38.

Mackillop, L. Liver disease in pregnancy/L.Mackillop, Williamson// Postgrad. Med. J. — 2010. — 86(1013). — p.160-164.

Pathak, B. Cholestasis of pregnancy/B.Pathak, L.Sheibani, R.Lee// Obstet.Gynecol. Clin. North Am. — 2010. — 37(2). — p. 269282.

Plaza F. Cholestasis intrahepatica del embarazo. Una enfermedad benigna/F.Plaza et al.// Rev. Esp. Enferm. Digest. — 1996. Vol.88. — №11. — p.809-811.

Sinakos, E. Bile acid profiles in intrahepatic cholestasis of pregnancy: is this the solution to the enigma of intrahepatic cholestasis of pregnancy?/E.Sinakos, K.Lindor// Am. J. Gastroenterol. — 2010. — 105(3). — p.596-598.

Sultana, R. Neonatal outcome in obstetric cholestasis at Ayub Teaching Hospital Abbottabad/R.Sultana et al.// J.Ayub Med.Coll.Abbottabad. — 2009. — 21(4). — p.76-78.

Turunen, K. Good pregnancy outcome despite intrahepatic cholestasis/K.Turunen et al.// Scand. J. Prim.Health Care. — 2010. — 28(2). — p.102-107.

Сдать анализ на желчные кислоты

Метод определения Колориметрический фотометрический

Исследуемый материал Сыворотка крови

Синонимы: Исследование уровня желчных кислот в крови; желчные кислоты в крови;

Bile Acid Test; Bile Salt Test.

Краткая характеристика определяемого вещества

Желчные кислоты Маркер холестаза, используемый для оценки состояния гепатобилиарной системы.

Желчные кислоты образуются в печени из холестерина и поступают в составе желчи в желчный пузырь, в котором накапливаются и концентрируются. При приеме пищи они выделяются с желчью в кишечник, где эмульгируют жиры, способствуя тем самым пищеварению. В кишечнике 90% поступивших желчных кислот впоследствии подвергаются обратному всасыванию.

Повышенная концентрация желчных кислот натощак отмечается при нарушениях оттока желчи. После приема пищи уровень желчных кислот лишь слегка повышается у здоровых людей, но значительно увеличивается у лиц с различными заболеваниями печени, включая циррозы, гепатиты, холестаз, алкогольное и лекарственное поражение печени, тромбозы портальной вены, закупорку печеночной вены – синдром Бадда-Киари, холангиты, болезнь Коновалова-Вильсона, гемохроматоз. Такие метаболические нарушения, как синдромы Жильбера, Дубина-Джонсона, Криглера-Найяра, не вызывают повышения концентрации желчных кислот в сыворотке. Тест сам по себе не позволяет дифференцировать различные причины изменения функции печени и должен всегда использоваться в комплексе с другими методами оценки функции печени.

Исследование уровня желчных кислот считают наиболее полезным тестом в диагностике внутрипеченочного холестаза беременности (проявляется зудом кожи, иногда мучительным). Это достаточно редкое временное патологическое состояние предположительно связано с активацией метаболизма стероидов на фоне беременности и определенной генетической предрасположенностью. Оно затрагивает примерно 1% беременных и прекращается сразу после родов. Уровень желчных кислот при холестазе беременности часто повышен в 3 и более раз (возможно повышение и в 10-100 раз относительно обычных пределов). Концентрацию желчных кислот натощак более 40 мкмоль/л связывают с повышением риска осложнений беременности. Аминотрансферазы при этом состоянии могут быть в пределах нормы или умеренно повышенными. Уровень щелочной фосфатазы почти всегда выше нормы (интерпретация затруднена возможным повышением концентрации ее плацентарного изофермента).

С какой целью определяют уровень желчных кислот в крови

Желчные кислоты используют в качестве маркера функционального состояния печени, а также в диагностике холестаза беременных.

Исследование желчных кислот может быть использовано в контроле состояния печени у пациентов с хроническим гепатитом С, в том числе в качестве маркера улучшения состояния печени на гистологическом уровне у пациентов с хроническим гепатитом С и устойчивым ответом на терапию интерфероном.

Симптомы, причины, методы лечения и выздоровление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз во время беременности — распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности. Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) или акушерский холестаз.

ВЧД временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных женщин. Это поражение печени заставляет желчь (вещество, вырабатываемое печенью, которое помогает пищеварению) накапливаться в печени и кровотоке.Когда уровень желчи в крови достигает определенного значения, возникает зуд.

Холестаз при беременности может вызвать осложнения как у будущей мамы, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Холестаз — распространенное заболевание печени во время беременности. Приблизительно у 1-2 из 1000 беременных женщин развивается ВЧД. У женщин скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения больше шансов заболеть этим заболеванием.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Желчь — это вещество, вырабатываемое печенью.Помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поток желчи в печени останавливается или замедляется. Это замедление может привести к тому, что желчь скопится в печени и попадет в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности самый высокий. В некоторых случаях он является генетическим, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Основной симптом холестаза при беременности — сильный зуд (кожный зуд).Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

Тошнота
Темная моча
Стул светлый
Усталость (сильная усталость)
Пониженный аппетит
Боль в правом верхнем углу живота
Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти тесты говорят врачу, как работает печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Анализы подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 микромоль на литр и выше. (Микромоль — это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

К лечению симптомов холестаза при беременности относятся:

Лекарства от зуда
Ношение мягкой и свободной одежды
Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, ваш врач может порекомендовать рожать ребенка раньше срока. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается недоношенным) и мертворождение (ребенок умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременности.

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Холестаз при беременности может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровотечения (сильное внутреннее кровотечение).

Осложнения для ребенка, связанные с холестазом беременности, включают:

Преждевременные роды: ребенок, родившийся до полного развития внутренних органов.
Мертворождение: младенец, умерший до родов.
Дистресс плода: аномальная частота сердечных сокращений или снижение подвижности.
Проблемы с дыханием: Меконий (первый стул ребенка) может попасть в околоплодные воды еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше срока, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Невозможно предотвратить холестаз при беременности.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого заболевания вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза при беременности, если у них есть:

Член семьи с состоянием
Беременность двумя и более детьми
Пройдены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
Поражение печени в анамнезе
Хронический гепатит С

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Холестаз беременности проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи нормализуется. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше не будет проблем с печенью, если они не забеременеют снова. Женщины, у которых холестаз развивается во время одной беременности, с большей вероятностью разовьются на более поздних сроках беременности.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас появится сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз во время беременности, вы можете спросить своего врача:

Насколько серьезен холестаз при беременности?
Какие у меня варианты лечения?
Как я могу защитить себя и своего ребенка?
Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ДЦП?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинство женщин с холестазом во время беременности возвращаются к нормальному образу жизни после рождения ребенка.

Холестаз беременности (ДЦБ) — симптомы, причины и лечение

Кто подвержен риску ДЦП?

В целом, в США от 1 до 2 беременностей из 1000 страдают от ВЧД, а доля латинян составляет 5,6%. Риск повышен у женщин, имеющих многоплодную беременность, у женщин, прошедших лечение ЭКО, и у тех, у кого ранее было повреждение или проблемы с печенью. Заболеваемость ВЧД также демонстрирует поразительную географическую закономерность, с более высокой распространенностью в Скандинавии и Южной Америке, особенно в Чили, где зарегистрированная распространенность достигает 15.6%. Матери и сестры пациентов также подвержены более высокому риску развития этого состояния, что доказывает наличие определенной генетической предрасположенности.

Какие риски?

ICP создает несколько рисков, вызывающих серьезную озабоченность. Это связано с повышенным риском мертворождения ( внутриутробная гибель плода, ), преждевременных родов, респираторной недостаточности у новорожденных, окрашивания меконием , преэклампсии и гестационного диабета .

Респираторный дистресс у новорожденных

Холестаз увеличивает риск Респираторный дистресс-синдром после рождения (RDS). Считается, что повышенный уровень желчных кислот препятствует образованию химического вещества под названием сурфактант , который позволяет легким расширяться после рождения. Существует повышенный риск того, что младенцу потребуется респираторная поддержка после рождения.

Мекониевый канал

Меконий обычно сохраняется в кишечнике младенца до момента рождения; это первые каловые массы ребенка, липкие, густые и темно-зеленые.Иногда (часто в ответ на дистресс плода) он попадает в околоплодные воды до родов или во время родов. Если затем ребенок вдохнет зараженную жидкость, могут возникнуть проблемы с дыханием. При беременности, вызванной холестазом, меконий часто выводится до родов.

Преждевременные роды

ВЧД был связан со значительной частотой преждевременных родов. Существует повышенный риск самопроизвольных преждевременных родов, который в некоторых исследованиях отмечался в 60% родов, однако при активном ведении большинство исследований сообщают о частоте 30-40%.Более ранние проявления внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ), по-видимому, несут в себе еще больший риск преждевременных родов, а также беременностей двойней или тройней.

Мертворождение

Мертворождение, как правило, происходит в последние несколько недель беременности. Причина, по которой это происходит, до конца не выяснена, хотя считается, что это связано с сердечной аритмией , вызванной повышенным содержанием желчных кислот.

Недавний метаанализ позволил дополнительно уточнить риск мертворождения при беременности, осложненной холестазом , и показал, что этот риск увеличивается по мере повышения уровня желчных кислот.При уровне желчных кислот ниже 100 мкмоль / л риск составляет менее 0,28% и аналогичен нормальной беременности. Когда уровень желчной кислоты превышает 100, риск мертворождения увеличивается до более чем 3%.

Каковы симптомы?

Симптомы могут различаться по степени тяжести и типу, но наиболее частыми из них являются:

Зуд во всем, но часто более сильный в ладонях и подошвах ног. Зуд может быть периодическим или постоянным. Многие женщины обнаруживают, что ночью становится хуже и нарушается сон.
Темная моча и / или бледный стул (сероватого цвета)
Преждевременные роды
Желтуха (редко)

Другие симптомы могут включать:

Боль в правом верхнем квадранте
Тошнота
Усталость или истощение
Потеря аппетита
Легкая депрессия

Что вызывает ВЧД?

Еще многое предстоит узнать о точных причинах ВЧД и его проявлениях, но в настоящее время исследователи изучают генетические, гормональные и экологические факторы.Причины, вероятно, связаны с рядом различных факторов, в том числе:

Генетическая предрасположенность — Исследования выявили несколько вовлеченных генных мутаций.

Было показано, что

ВЧД распространяется в семьях. Матери и сестры подвергаются более высокому риску развития этого состояния, что доказывает наличие определенной генетической предрасположенности, хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы объяснить все случаи заболевания в отношении генов.

Гормоны

Гормоны беременности эстроген и прогестерон влияют на способность печени переносить определенные химические вещества, включая желчные кислоты.Поток желчных кислот значительно снижается, что приводит к накоплению желчных кислот в крови, что и вызывает симптомы. Примечание: женщины, вынашивающие репы, женщины, прошедшие лечение ЭКО, и женщины, у которых ранее были заболевания печени, также, по-видимому, имеют более высокий риск холестаза.

Окружающая среда

В зимние месяцы увеличивается число женщин, у которых диагностирован внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ). Хотя причина этого не ясна, это говорит о том, что есть триггерные факторы окружающей среды для состояния, такие как уменьшение воздействия солнечного света или изменение диеты.

Как лечить ДЦП?

Несмотря на возможные исходы ДЦП, правильное лечение в значительной степени снижает как риск для плода, так и материнские симптомы.
Два основных вида лечения — это лекарство, называемое урсодезоксихолевой кислотой, и правильное время родов.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК), также известная как Актигалл, Урсодиол или Урсо, в настоящее время является препаратом первой линии для лечения ВЧД. УДХК — это встречающаяся в природе желчная кислота, которая улучшает функцию печени и может помочь снизить общую концентрацию желчных кислот в кровотоке.Недавнее исследование не смогло продемонстрировать улучшение комбинированного клинического исхода при использовании этого лекарства, но в некоторых случаях оно может иметь некоторую пользу и все еще рекомендуется.

Другая часть управления связана с соблюдением сроков доставки. Рекомендации по доставке основаны на уровнях желчных кислот, поскольку риски возрастают по мере повышения уровня желчных кислот.

Для желчных кислот с концентрацией более 100 мкмоль / л срок доставки составляет 36 0/7 недель. В этих случаях необходимо рассмотреть возможность более ранней доставки с учетом других факторов.Для уровней ниже 100 мкмоль / л доставка рекомендуется через 36 0 / 7-39 0/7 недель с доставкой раньше в окне, если уровни достигают 40 мкмоль / л.

Холестаз беременности | Бэбицентр

При всех гормональных изменениях и быстром росте живота ваша кожа во время беременности может казаться более сухой и зудящей, чем обычно. Но если у вас холестаз во время беременности, вы будете испытывать сильный зуд без сыпи, обычно на поздних сроках беременности и чаще всего на ладонях и подошвах ног.

Холестаз беременных (также известный как внутрипеченочный холестаз беременных) поражает примерно 1 из 1000 беременных женщин в Соединенных Штатах. Хотя невылеченный холестаз может привести к серьезным осложнениям для вашего ребенка, наблюдение и лечение помогают снизить риски.

Что такое холестаз?

Холестаз при беременности — это потенциально серьезное заболевание печени, которое вызывает внезапный сильный зуд. Это происходит, когда в печени начинает накапливаться желчь.

Печень — важная станция обработки и очистки.Помимо выработки питательных веществ для использования вашим организмом, печень помогает выводить ненужные отходы, отчасти за счет выработки желчи. Эта зеленовато-желтая жидкость состоит из холестерина, солей желчных кислот (или желчных кислот), билирубина (пигмента), воды и электролитов.

Желчь выходит из печени и накапливается в желчном пузыре. Каждый раз, когда вы едите, желчный пузырь выделяет желчь в тонкую кишку, где она помогает расщеплять жиры. Но при холестазе во время беременности в печени начинают накапливаться желчные соли.Затем желчные кислоты могут попадать в кровоток и ткани, вызывая сильный зуд.

Точная причина холестаза при беременности неизвестна, но, вероятно, играют роль гормональные и генетические факторы. Высокий уровень прогестерона и эстрогена может замедлить отток желчи из печени, обычно в третьем триместре, когда гормоны беременности достигают пика. Женщины с семейным анамнезом холестаза чаще страдают этим заболеванием.

Примерно две трети женщин, перенесших холестаз во время беременности, снова заболевают холестазом на более поздних сроках беременности.Это также чаще встречается у женщин, имеющих многоплодную беременность, и у женщин с историей повреждения или заболевания печени.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Позвоните своему врачу или акушерке, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов холестаза при беременности:

Сильный зуд. Сильный зуд без сыпи — первый и наиболее очевидный симптом холестаза. Зуд обычно начинается в третьем триместре и обычно поражает ладони и подошвы ног, но он может возникать на любом участке тела и часто усиливается ночью.Зуд от холестаза во время беременности беспокоит гораздо больше, чем легкий зуд, который у многих беременных возникает от растягивающейся сухой кожи.
Рвота или отсутствие аппетита. Вы можете почувствовать легкую тошноту, общее недомогание или дискомфорт, а также не захотеть есть. Вы также можете испытывать боль в правом верхнем углу живота.
Желтуха. При повышении уровня билирубина в крови вы можете заметить, что ваша кожа или глаза становятся желтыми.
Необычная моча и кал. Ваша моча может выглядеть темнее, чем обычно, а стул может выглядеть светлее, чем обычно (или иметь сероватый цвет).

Хотя холестаз во время беременности не вызывает сыпи, у вас может получиться покраснение, раздражение кожи и небольшие порезы в тех местах, которые вы часто царапаете.

Позвоните своему врачу, если вы подозреваете, что у вас холестаз. Без лечения и наблюдения холестаз может стать опасным для вашего ребенка.

Внутрипеченочный холестаз беременности

Холестаз беременных также известен как внутрипеченочный холестаз беременных или ВЧД.Немного другое название, но те же причины, симптомы и методы лечения.

Как диагностируется холестаз при беременности?

Для диагностики холестаза при беременности ваш врач может провести медицинский осмотр и назначить анализы крови, чтобы проверить, хорошо ли работает ваша печень, и проверить уровень желчной кислоты в вашей крови. Она может сделать УЗИ, чтобы исключить камни в желчном пузыре, которые, как показывают исследования, чаще встречаются у женщин с внутрипеченочным холестазом во время беременности.

Лечение холестаза беременности

Лечение холестаза при беременности обычно включает прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, также известный как Актигалл или Урсодиол).Это лекарство может снизить количество желчной кислоты в крови и улучшить работу печени.

Если вы все еще чешетесь, врач может назначить противозудное лекарство. Вы также можете попробовать потереть зудящую кожу кубиком льда или принять прохладную или овсяную ванну для облегчения. Старайтесь носить мягкую и свободную одежду.

Вам также, вероятно, будут проходить периодические УЗИ и мониторинг сердца плода, чтобы проверять состояние вашего ребенка в рамках лечения холестаза при беременности. Вы можете продолжать сдавать анализы крови, чтобы контролировать функцию печени и уровень желчи.

Если лекарства не снижают уровень желчи, либо ультразвуковое исследование или мониторинг сердца указывают на наличие проблемы, ваш ребенок будет немедленно доставлен на родину. В противном случае, в зависимости от того, как поживаете вы и ваш ребенок и насколько далеко вы беременны, роды могут быть отложены, чтобы дать ребенку больше времени для созревания. Но вам, вероятно, сделают кесарево сечение до положенного срока, чтобы снизить риск мертворождения.

Холестаз и зуд проходят после родов, обычно в течение нескольких дней, и обычно не вызывают проблем с печенью в будущем.Тем не менее, холестаз часто повторяется при следующей беременности, поэтому обязательно сообщите своему врачу, что у вас он был раньше.

Можно ли родить здорового ребенка с холестазом?

Холестаз при беременности увеличивает риск ряда осложнений, в том числе:

Преждевременные роды или роды до 37 недели беременности
Респираторный дистресс-синдром (RDS) , состояние, при котором у ребенка не хватает сурфактанта для надлежащего надувания легких; чаще встречается у недоношенных детей
Аспирация мекония , поскольку холестаз во время беременности увеличивает риск перехода мекония (первого стула вашего ребенка) из кишечника ребенка в околоплодные воды, подвергая ребенка риску вдыхания мекония в легкие
Мертворождение или смерть будущего ребенка после 20 недели беременности
Послеродовое кровотечение у мам : временно сниженная способность усваивать жиры из рациона редко может приводить к дефициту витамина К и проблемам со свертываемостью крови

Риск для вашего ребенка возрастает с повышением уровня желчных кислот в крови и приближением срока родов.Вот почему ваш поставщик будет внимательно следить за вами, и ваш ребенок, вероятно, родится до вашего срока.

У большинства беременных симптомы холестаза исчезают в течение нескольких дней после родов. Если у вас все еще есть зуд и другие симптомы, ваш врач проверит, есть ли у вас основное заболевание печени или другие проблемы со здоровьем.

Холестаз беременных: симптомы, причины и лечение

Во время беременности нормально испытывать несколько (или много) новых и необычных симптомов.Но если вы чувствуете сильный зуд в руках и ногах, обязательно обратитесь к врачу. Причиной может быть холестаз — редкое, но серьезное заболевание печени.

Вот все, что вам нужно знать об этом заболевании, от симптомов до лечения.

Что такое холестаз?

Холестаз — это заболевание печени, которое чаще всего возникает на поздних сроках беременности, как правило, в третьем триместре. Он также известен как внутрипеченочный холестаз (ВЧД) или акушерский холестаз.

Холестаз возникает только при одной-двух беременностях из 1000.Это чаще встречается у латиноамериканских женщин и встречается примерно в 5 процентах всех беременностей.

Состояние может вызвать серьезные осложнения у новорожденного, поэтому важно распознать симптомы и поговорить со своим врачом, если вы считаете, что оно может влиять на вас. К счастью, ранняя диагностика и активное ведение вашего врача могут помочь вам и вашему ребенку иметь безопасную и здоровую беременность и роды.

Что вызывает холестаз при беременности?

Быстрый урок биологии: желчь, выделяемая печенью и хранящаяся в желчном пузыре, помогает вашему организму расщеплять жиры на жирные кислоты, которые может усвоить кишечник.Холестаз — это состояние, которое замедляет нормальный поток желчи в желчный пузырь, что приводит к накоплению желчных кислот в печени, которые, в свою очередь, попадают в кровоток, вызывая сильный зуд.

Возможные причины холестаза:

Гормональные изменения : Дополнительный эстроген во время беременности (особенно в третьем триместре) может повысить уровень холестерина в желчи и уменьшить сокращение желчного пузыря.
Гестационный диабет : Это заболевание часто связано с более высоким риском холестаза.
Генетическая предрасположенность: Если у ближайшего родственника был холестаз во время беременности, обязательно сообщите об этом своему врачу.
Камни в желчном пузыре: Причиной может быть скопление небольших каменных масс в желчном пузыре, вызванное дисбалансом желчи (беременные женщины также более подвержены риску образования камней в желчном пузыре из-за повышенного уровня эстрогена).

Холестаз также чаще встречается у женщин с многоплодием и у тех, у кого ранее было повреждение печени.И если у вас был холестаз во время предыдущей беременности, вы также подвергаетесь большему риску заболеть этим заболеванием при последующих.

Поскольку ваши шансы на развитие этого заболевания трудно определить на ранних сроках беременности, важно проконсультироваться с врачом, если у вас есть факторы риска, чтобы он или она могли внимательно следить за вами.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Помимо сильного зуда на ногах и руках, менее распространенными симптомами могут быть:

Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
Тошнота
Рвота
Темная моча
Зуд в других частях тела
Увеличение печени и вздутие живота (расширение живота наружу, которое заметно выходит за рамки обычной детской шишки)

Дискомфорт и зуд в ладонях и подошвах ног обычно особенно заметны в ночное время.

Если ладони рук и подошвы немного красные, но не чешутся, не стоит беспокоиться — обычно это вызвано дополнительным эстрогеном и кровотоком во время беременности.

Как диагностируется холестаз во время беременности?

Если ваш врач подозревает, что у вас холестаз, он захочет провести диагностический тест — обычно анализ крови, известный как фракционированный тест желчной кислоты, но иногда тест функции печени (хотя результатов одного последнего может быть недостаточно. для диагностики состояния).

Поскольку для получения результатов может потребоваться от 10 до 14 дней, очень важно поговорить со своим врачом, как только вы подумаете, что у вас появились симптомы холестаза.

Какие риски связаны с холестазом?

При регулярном дородовом уходе и наблюдении ваш ребенок, скорее всего, не пострадает от холестаза во время беременности и после родов. Исследования показали, что риск для младенцев незначительно повышается, если у их матерей только умеренный холестаз и низкое количество желчных кислот.

В случаях, когда уровень желчных кислот у матери выше, холестаз может увеличить риск ребенка с низкой массой тела при рождении, несколько более низкой оценкой по шкале Апгар, незрелостью легких и преждевременными родами — вот почему так важны ранняя диагностика и лечение.

В очень редких случаях мертворождение является риском, хотя его можно предотвратить, если вызвать роды на ранней стадии. Риск мертворождения повышается после 36–37 недель, поэтому так важно поставить диагноз как можно скорее.

Как лечить холестаз у беременных?

Хотя предотвратить холестаз во время беременности невозможно, ваш врач может назначить лечение, такое как местные лекарства от зуда, лосьоны, кортикостероиды и лекарства, чтобы помочь печени правильно функционировать и снизить уровень желчной кислоты.

Ваш врач будет внимательно следить за здоровьем и развитием вашего ребенка с помощью дополнительных тестов, таких как нестрессовое тестирование (NST) и биофизический профиль плода (BPP). Он или она также, вероятно, порекомендует вам посетить акушера из группы высокого риска, который занимается лечением материнства и плода, чтобы вы могли доставить в специальную больницу, где вы и ваш малыш будут находиться под наблюдением и контролем. Скорее всего, вас также придется побуждать немного раньше.

Хорошая новость в том, что все эти симптомы обычно исчезают сами по себе в течение 48 часов после рождения.А до тех пор — с ранней диагностикой и надлежащим лечением для контроля вашего состояния — вы останетесь здоровыми во время беременности и сможете рассчитывать на счастливую и здоровую жизнь со своим ребенком.

Для получения дополнительной информации о холестазе посетите ICPCare.org.

Беременность. Внутрипеченочный холестаз — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВЧБ) — наиболее частое заболевание печени при беременности, связанное с повышенным риском неблагоприятных акушерских исходов, таких как внезапная гибель плода.В этом упражнении описываются патофизиология, оценка и лечение ВЧД, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и ведении пациентов с заболеванием.

Цели:

Определите типичное представление пациентки с внутрипеченочным холестазом во время беременности.
Схема диагностики внутрипеченочного холестаза при беременности.
Опишите лечение внутрипеченочного холестаза беременных.
Объяснить стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации для улучшения выявления и лечения внутрипеченочного холестаза при беременности и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧД) — это заболевание печени в конце второго и начале третьего триместра беременности. Он также известен как акушерский холестаз (ОК) и характеризуется кожным зудом с повышенным содержанием желчных кислот в сыворотке крови и другими функциональными тестами печени.Патофизиология ДЦП до сих пор полностью не изучена. Симптомы и биохимические отклонения быстро исчезают после родов. ВЧД связано с повышенным риском неблагоприятных акушерских исходов, включая мертворождение, респираторный дистресс-синдром, отхождение мекония и асфиксию плода. [1] Это упражнение будет охватывать клиническую картину, диагностику и лечение этого состояния.

Этиология

Этиология внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ) плохо изучена и считается сложной и многофакторной.В качестве возможных механизмов были предложены генетическая предрасположенность, гормональные факторы и факторы окружающей среды. По-видимому, существует связь между холестатическими свойствами репродуктивных гормонов у генетически предрасположенных женщин и ВЧД. Подтверждающие доказательства гипотезы генетической предрасположенности заключаются в том, что болезнь чаще наблюдалась в рамках семейных группировок, родственников первой степени родства и более высокого риска рецидива болезни с последующими беременностями [2] [3]. Недавние исследования показали доказательства мутаций в генах (ABCB4), кодирующих белки-транслокаторы гепатобилиарных канальцев, называемых множественной лекарственной устойчивостью 3 (MDR3), и родословные с типом наследования, ограниченным по полу, доминантным типом.[4] [5] Некоторые другие гены, которые, по-видимому, играют роль в развитии ВЧД, — это ATP8B1 (FIC1), ABCB11 (BSEP), ABCC2 и NR1h5 (FXR). [6] [7] [8] [9] ] Другая форма внутрипеченочного холестаза, называемая прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом (ПСВХ), рассматривается как общий термин для наиболее тяжелых форм различных генетически скрытых заболеваний, также имеет различные аутосомно-рецессивные генетические мутации, как упоминалось выше [10]. Дальнейший анализ PFIC выходит за рамки данной темы.

Роль репродуктивных гормонов в развитии ВЧД также отражена во многих исследованиях.Многие исследования показали связь высоких уровней эстрогенов, таких как многотональная беременность, эффект гиперстимуляции яичников и проявление ВЧД в конце второго триместра [11]. ВЧД обычно возникает в конце второго триместра, когда уровень эстрогена наиболее высок во время беременности. ВЧД демонстрирует аналогичные характеристики, наблюдаемые у женщин, принимающих противозачаточные таблетки с высоким содержанием эстрогена. [12] Высокий уровень циркулирующего эстрогена может вызвать холестаз у женщин с генетической предрасположенностью к ДЦП [12]. Роль прогестерона очевидна лишь частично; однако недавние исследования, в том числе некоторые исследования на животных моделях, продемонстрировали, что сульфатированные метаболиты прогестерона являются частичными агонистами рецептора фарнезоида X FXR (также называемого рецептором желчной кислоты).[13] Метаболиты сульфата прогестерона изменяют гепатобилиарную транспортную систему, нарушая работу основного рецептора желчных кислот в печени. [13]

Экологические и сезонные факторы также коррелировали с ПМС. Отмечено, что ВЧД чаще встречается у женщин с низким уровнем селена и витамина D. Это также распространено в некоторых странах зимой, когда содержание селена и витамина D может быть низким [14] [12] [15].

Хроническое основное заболевание печени коррелирует с ВЧД; однако пока не ясно, способствуют ли хронические заболевания печени развитию ВЧД или выявляются во время беременности.[16]

Эпидемиология

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) — наиболее частое заболевание печени, связанное с беременностью. [17] Заболеваемость и распространенность ДЦП варьируются в зависимости от этнической принадлежности и географического распределения. Заболеваемость ВЧД составляет от 0,2 до 2% беременностей [1]. Это чаще встречается на континентах Южной Америки и Северной Европы. Исследования описали ВЧД в 0,2–0,3% беременностей в США [18]. Более высокая частота ВЧД наблюдается при наличии в анамнезе ВЧД, хронических заболеваний печени, хронического гепатита С, многоплодной беременности и пожилого возраста матери.[19] [15] Частота рецидивов ВЧД при последующих беременностях высока (от 60 до 70 процентов). [20] Турунен К. и др. провели опрос у 544 бывших пациентов с ДЦП и 1235 контрольных пациентов, который показал 12,8% матерей (отношение шансов 9,2), 15,9% сестер (отношение шансов 5,3) и 10,3% дочерей (отношение шансов 4,8) женщин с ДЦП в анамнезе. имел нарушение функции печени во время беременности. Аналогичным образом, оценки относительного риска для братьев и сестер пострадавших женщин составили 12% в другом исследовании [21] [2].

Патофизиология

Установлено, что генетическая предрасположенность и репродуктивные гормоны, особенно эстроген, являются основными факторами, способствующими развитию внутрипеченочного холестаза беременных (ВЧД).Подробности см. В разделе этиологии. Эстроген снижает экспрессию ядерных печеночных рецепторов желчных кислот и белков печеночно-желчных канальцев у генетически предрасположенных женщин, вызывая нарушение гомеостаза желчных кислот в печени и последующее повышение уровня желчных кислот [13]. Подавление плацентарной экспрессии транспортеров желчных кислот органических анионов, транспортирующих полипептиды OATP1A2 и OATP1B3 в плаценте ВЧД, в одном отчете также указывает на их роль в патофизиологии. [22]

Гистопатология

Гистопатология показывает расширение желчных протоков с желчными пробками в гепатоцитах и канальцах преимущественно в зоне 3 и центрилобулярный холестаз с воспалением.[23] [20] Биопсия печени редко требуется для диагностики внутрипеченочного холестаза беременных (ВЧД).

Анамнез и физика

Классический внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ) проявляется в конце второго — начале третьего триместра. Наиболее частая жалоба — генерализованный сильный зуд, который обычно начинается после 30-й недели беременности. Зуд чаще возникает на ладонях и подошвах и обычно усиливается ночью. Могут присутствовать другие симптомы холестаза, такие как тошнота, анорексия, усталость, боль в правом верхнем квадранте, темная моча и бледный стул.Клиническая желтуха встречается редко, но может проявляться у 14–25% пациентов через 1–4 недели после начала зуда [24]. Некоторые пациенты также жалуются на бессонницу, вызванную зудом. Как правило, физикальный осмотр ничем не примечателен, за исключением царапин на коже от кожного зуда. Зуд является основным симптомом ВЧД и может предшествовать биохимическим нарушениям. У пациенток, перенесших экстракорпоральное оплодотворение, гиперстимуляция яичников может вызывать преходящие симптомы в первом триместре по сравнению со стойкими симптомами во втором и третьем триместре при ВЧД.[11] Семейный анамнез нарушений функции печени во время беременности у других родственников женского пола требует включения из-за роли генетики в патофизиологии.

Оценка

Диагноз внутрипеченочного холестаза беременных (ВЧД) ставится по наличию клинического симптома, который представляет собой зуд в третьем триместре с повышением общего содержания желчных кислот в сыворотке крови матери, за исключением других диагнозов, которые могут вызывать аналогичные симптомы и лабораторные отклонения. Повышенные функциональные пробы печени при отсутствии кожного зуда требуют исследования по другой причине.Наиболее чувствительным и специфическим маркером для ВЧД является общая желчная кислота сыворотки (91 и 93 процента) с использованием порогового значения 10 микромоль / л [25]. В большинстве исследований для диагностики ВЧД используется верхний предел желчных кислот от 10 до 14 мкмоль / л. Риск осложнений у плода увеличивается при тяжелом холестазе с повышением уровня желчных кислот в сыворотке крови, обычно более 40 микромоль / л. Образцы крови натощак следует использовать для проверки общего уровня желчных солей, поскольку они могут повышаться в постпрандиальном состоянии.Другие функциональные пробы печени, включая аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ), обычно слегка повышены и не превышают в два раза верхний предел нормального значения во время беременности. Щелочная фосфатаза сыворотки может быть физиологически повышена в несколько раз до четырех раз по сравнению с верхним нормальным значением, но имеет небольшое диагностическое значение при ВЧД. Повышенный билирубин может присутствовать в 25% случаев, но редко превышает 6 мг / дл. [26] Высокое протромбиновое время может быть связано с дефицитом витамина К (пониженным содержанием жирорастворимых витаминов), но послеродовые кровотечения возникают редко.[27]

Kremer et al. В своем исследовании на животных моделях обнаружили, что аутотаксин, сывороточный фермент, превращающий лизофосфатидилхолин в LPA, который является зудящим, был заметно повышен у пациенток с ВЧД по сравнению с контрольной беременной и у холестатических пациентов с зудом или без него. [28] Кремер и др. В своем другом исследовании, в котором участвовало 145 женщин, также сообщили, что повышенная активность аутотаксина в сыворотке крови представляет собой высокочувствительный, специфический и надежный диагностический маркер ВЧД, отличающий его от других зудящих расстройств беременности и заболеваний печени, связанных с беременностью. .Беременность и оральные контрацептивы повышают уровень аутотаксина в сыворотке в гораздо меньшей степени, чем ВЧД [29]. Аутотаксин сыворотки можно использовать в качестве полезного теста для исключения других причин зуда и повышенного уровня желчных кислот.

Лечение / ведение

После подтверждения диагноза внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ) необходимо немедленное лечение, а основная цель терапии — снизить риск перинатальной заболеваемости и смертности и облегчить симптомы у матери.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — препарат выбора для лечения ДЦП [30]. Начальная начальная доза урсодезоксихолевой кислоты точно не установлена, но разумно начинать с 300 мг два раза в сутки и ее можно увеличивать до 300 мг три раза в день до родов. Обычно симптомы у матери проходят примерно через две недели, а уровень желчной кислоты снижается через две-три недели. Если у пациента не наблюдается улучшения симптомов или уровня желчной кислоты, дозу можно титровать каждую неделю или две до максимальной дозы 21 мг / кг / день.[1] УДХК хорошо переносится большинством пациентов; некоторые из распространенных побочных эффектов — тошнота, рвота и диарея. Губительного воздействия на плод не оказывает. Механизм действия урсодезоксихолевой кислоты неизвестен, но исследования показали, что после лечения происходит значительное снижение общего содержания желчных кислот в сыворотке крови. Согласно метаанализу, пациенты с ДЦП, получавшие УДХК, имели лучшие результаты, чем пациенты, получавшие альтернативный препарат. Пациенты, принимавшие УДХК, имели лучшее разрешение зуда, снижение показателей функции печени и уровней желчной кислоты, а также снижение частоты преждевременных родов, дистресс-синдрома плода, респираторного дистресс-синдрома и необходимости госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных.[31] [32]

Для пациентов без улучшения ВЧД, невосприимчивых к УДХК, возможны другие лекарства, такие как рифампин, холестирамин, S-аденозил-L-метионин. [33] Рифампицин увеличивает детоксикацию и выведение желчных кислот и может быть дополнением к урсодезоксихолевой кислоте. Холестирамин представляет собой анионообменную смолу, которая снижает всасывание солей желчных кислот в подвздошной кишке, тем самым увеличивая их экскрецию с калом. S-аденозил-L-метионин часто вводят внутривенно дважды в день, что делает его менее привлекательным вариантом лечения внутрипеченочного холестаза у беременных.Одно исследование показало, что УДХК более эффективна, чем S-аденозил-L-метионин, в улучшении функции печени, но столь же эффективна в уменьшении зуда. [34] Антигистаминные препараты, такие как хлорфенирамин, часто используются при ВЧД для облегчения зуда. Антигистаминные препараты не влияют на желчные кислоты сыворотки крови, но могут уменьшить ощущение зуда у некоторых женщин.

Дородовое ведение ДЦП

У пациенток с внутрипеченочным холестазом во время беременности важность регулярного дородового тестирования плода не доказана как полезная для выявления плодов с риском гибели.Ни одно из существующих антенатальных тестов не показало, что ни предсказывает, ни снижает риск неблагоприятных перинатальных исходов. Тем не менее, большинство поставщиков услуг считают регулярное дородовое обследование пациентов с ДЦП обнадеживающим. Хотя существует нехватка высококачественных доказательств в поддержку антенатального скрининга беременных с ВЧД, консенсус состоит в том, чтобы использовать еженедельные биофизические профили (ДПП) для выявления компромисса у плода.

Срок поставки

Многие авторы выступают за плановые ранние роды у женщин с внутрипеченочным холестазом беременности, чтобы снизить риск внезапной гибели плода.Сроки родов должны зависеть от баланса риска гибели плода и потенциального риска недоношенности. В метаанализе 23 исследований, проведенных Ovadia et al., Было отмечено, что распространенность мертворождения после 24 недель беременности составляла 3,44% (95% ДИ 2,05–5,37) для женщин с внутрипеченочным холестазом во время беременности по сравнению с 0,3 до 0,4% от объединенных средних национальных данных среди включенных стран. Повышенные концентрации общих желчных кислот (более 100 микромоль / л) в высокой степени позволяют прогнозировать мертворождение при одноплодной беременности (область под кривой рабочих характеристик приемника 0.83 [95% ДИ 0,74–0,92], и был сделан вывод, что у женщин с общей концентрацией желчных кислот 100 микромоль / л или более роды, вероятно, должны происходить на сроке от 35 до 36 недель беременности [35]. У женщин с ДЦП Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендует индукцию родов после 37 + 0 недель беременности, тогда как Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует роды на сроках от 36 + 0 до 37 + 0 недель беременности [36].

Рассмотреть возможность родоразрешения до 37 недель беременности у женщин с ДЦП, если у них есть одно из следующего: [36]

Симптомы у матери наряду с желтухой, не улучшающейся с помощью лекарств и нуждающейся в увеличении доз УДХК
Предыдущий анамнез внутриутробной гибели плода до 37 недель вследствие ВЧД
Общая концентрация желчных кислот в сыворотке более 100 микромоль / л

Внутрипеченочный холестаз при беременности не является показанием для кесарева сечения.Послеродовой — зуд обычно исчезает в первые два-три дня после родов, а концентрация желчных кислот в сыворотке со временем нормализуется. ВЧД не является противопоказанием к грудному вскармливанию, и матери, имевшие в анамнезе ВЧД во время беременности, могут кормить грудью своих младенцев. Послеродовой мониторинг и последующее наблюдение за желчными кислотами и функциональными тестами печени следует проводить через 4-6 недель, чтобы гарантировать разрешение. Женщинам со стойкими нарушениями функции печени через 6-8 недель требуется обследование на предмет другой этиологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз холестаза при беременности делится на две группы: состояния, вызывающие зуд, и состояния, вызывающие повышенную функцию печени.

Условия, вызывающие зуд

Пемфигоид беременных
Зуд беременных
Пруриго во время беременности
Атопический дерматит
Аллергические реакции

Состояния, вызывающие нарушение функции печени

HELLP-синдром (гемолиз, повышенные ферменты печени, низкие тромбоциты)
Острый жировой гепатит при беременности
Вирусный гепатит
Первичный билиарный цирроз
9007
Лекарственное поражение печени

Прогноз

Прогноз для матери благоприятный при внутрипеченочном холестазе беременных (ВЧД) и симптомах, а отклонения в биохимии печени быстро исчезают после родов.У некоторых женщин аномальные LFT могут оставаться стойкими и должны быть дополнительно исследованы на предмет любой другой этиологии. В большом когортном исследовании у женщин с ДЦП была обнаружена высокая частота гепатобилиарных расстройств в более позднем возрасте, и у этих женщин чаще наблюдались гепатит С, хронический гепатит, фиброз или цирроз печени, а также камни в желчном пузыре или холангит по сравнению с обычными женщинами. население. [16] Прогноз для плода см. В разделе, посвященном осложнению. Было обнаружено, что дети, рожденные от женщин с ДЦП, также подвержены большему риску развития высокого индекса массы тела и дислипидемии в возрасте 16 лет.[37] Частота рецидивов ВЧД при последующих беременностях высока (от 60 до 70 процентов). [20]

Осложнения

Внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) может вызвать значительный риск для плода и является одним из предательских факторов риска внезапной гибели плода. [21] ВЧД также связано с повышенным риском неблагоприятных акушерских исходов. Материнские желчные кислоты проникают через плаценту и могут накапливаться в плоде и околоплодных водах, вызывая фатальные осложнения. Овадия и др.провели совокупный метаанализ, включая 23 исследования, в которых сравнивали перинатальные исходы у женщин с внутрипеченочным холестазом беременных (n = 5557) и здоровых людей из контрольной группы (n = 165–136). Результат метаанализа показывает доказательства связи внутрипеченочного холестаза беременности с повышенным риском осложнений у плода, как указано ниже. [35] [21]

Внезапная внутриутробная кончина (отношение шансов 1,46 [95% ДИ 0,73–2,89])
Амниотическая жидкость, окрашенная меконием (2.60 [1,62–4,16])
Самопроизвольные преждевременные роды (3,47 [3,06–3,95])
Ятрогенные преждевременные роды (3,65 [1,94–6,85])
Поступление новорожденных в ОИТ (2,12 [1,48–3,03] ])

Желчные кислоты матери транспортируются через плаценту к плоду и накапливаются в околоплодных водах, вызывая осложнения. Частота преждевременных родов также увеличивается у женщин с ДЦП, причина неизвестна, но, возможно, связана с накоплением желчных кислот в миометрии матки, вызывающим повышенную активность матки.Внезапная смерть плода является наиболее опасным осложнением ВЧД; причина гибели плода до конца не изучена; тем не менее, это, возможно, связано с токсическим действием желчных кислот на сердце плода, вызывая аритмии и хорионический вазоспазм, вызывая лишение плода насыщенной кислородом крови, вызывая асфиксию [38]. Риск гибели плода увеличивается с повышением уровня желчных кислот, особенно при уровне желчных кислот более 100 микромоль / л [39].

Консультации

Неосложненные случаи внутрипеченочного холестаза беременных (ДЦБ) лечит акушер-гинеколог; тем не менее, у пациентов с осложненным ВЧД и с другими хроническими заболеваниями печени всегда следует рассмотреть возможность консультации специалиста по медицине матери и плода (MFM) и гастроэнтеролога, если таковой имеется.При подозрении на семейную кластеризацию болезни также можно проконсультироваться с генетиком для анализа последовательности.

Сдерживание и обучение пациентов

У пациентов с внутрипеченочным холестазом беременности (ВЧД) в анамнезе введение экзогенного эстрогена может привести к холестазу. Эстрогеносодержащие оральные контрацептивы следует избегать у таких пациентов, если это возможно, или их следует использовать в минимально возможных дозах. В связи с высоким риском рецидива этого заболевания пациенты должны находиться под осторожным наблюдением при последующих беременностях.

Жемчуг и другие проблемы

Зуд в конце второго и третьего триместра является основным симптомом внутрипеченочного холестаза при беременности наряду с повышенным уровнем желчных кислот в сыворотке крови.

Энцефалопатия или другие симптомы печеночной недостаточности при ВЧД встречаются редко и требуют исследования на предмет их этиологии, кроме ВЧД.

Комбинированные пероральные противозачаточные таблетки могут вызывать холестаз у некоторых послеродовых пациентов. У таких пациентов заслуживает рассмотрения негормональная альтернатива контрацепции.Центр по контролю и профилактике заболеваний может рассматривать комбинированные ОКП у пациентов с ВЧД в анамнезе, поскольку преимущества перевешивают риски [40].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ) должно осуществляться на основе межпрофессионального командного подхода. Обычно, когда это возможно, межпрофессиональная бригада должна включать акушера, специалиста по патологии плода (MFM), гастроэнтеролога, анестезиолога и медсестер.

Еженедельный биофизический профиль для мониторинга здоровья плода должен проводиться у пациентов с ВЧД с повышенным уровнем общей желчной кислоты (более 100 микромоль / л). Следует рассмотреть возможность родоразрешения от 36 до 37 недель, чтобы избежать осложнений для плода у пациентки с резко повышенным уровнем общей желчной кислоты и другими факторами риска, как упоминалось выше. После постановки диагноза за пациентом следует внимательно наблюдать медсестру и акушер, чтобы убедиться, что ВЧД не ухудшается.Командный подход к ведению пациентов жизненно важен, если кто-то хочет улучшить результаты.

Список литературы

1.: Уильямсон С., Гинес В. Внутрипеченочный холестаз беременных. Obstet Gynecol. 2014 июл; 124 (1): 120-133. [PubMed: 24
3]
2.: Турунен К., Хеландер К., Маттила К.Дж., Суманен М. Внутрипеченочный холестаз во время беременности распространен среди родственников пациенток первой степени родства. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 сентябрь; 92 (9): 1108-10. [PubMed: 23663193]
3.: Pataia V, Dixon PH, Williamson C. Беременность и расстройства желчной кислоты. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 01 июля 2017 г .; 313 (1): G1-G6. [PubMed: 28450276]
4.: Давит-Спраул А., Гонзалес Е., Бауссан С., Жакемин Е. Спектр заболеваний печени, связанных с мутациями гена ABCB4: патофизиология и клинические аспекты. Semin Liver Dis. 2010 Май; 30 (2): 134-46. [PubMed: 20422496]
5.: Анзивино С., Одоарди М.Р., Мескиари Э., Балделли Э., Факкинетти Ф., Нери I, Руджеро Дж., Зампино Р., Бертолотти М., Лориа П., Карулли Л.Мутации ABCB4 и ABCB11 при внутрипеченочном холестазе беременности в итальянской популяции. Dig Liver Dis. 2013 Март; 45 (3): 226-32. [PubMed: 23022423]
6.: Диксон PH, Уильямсон С. Патофизиология внутрипеченочного холестаза беременных. Клин Рес Гепатол Гастроэнтерол. 2016 Апрель; 40 (2): 141-53. [PubMed: 26823041]
7.: Keitel V, Vogt C, Häussinger D, Kubitz R. Комбинированные мутации белков канальцевых транспортеров вызывают тяжелый внутрипеченочный холестаз у беременных.Гастроэнтерология. 2006 август; 131 (2): 624-9. [PubMed: 168
]
8.: Sookoian S, Castaño G, Burgueño A, Gianotti TF, Pirola CJ. Ассоциация вариантов гена белка, ассоциированного с множественной лекарственной устойчивостью (ABCC2), с внутрипеченочным холестазом беременных. J Hepatol. 2008 Янв; 48 (1): 125-32. [PubMed: 17997497]
9.: Van Mil SW, Milona A, Dixon PH, Mullenbach R, Geenes VL, Chambers J, Shevchuk V, Moore GE, Lammert F, Glantz AG, Mattsson LA, Whittaker J, Parker MG , Белый Р., Уильямсон К.Функциональные варианты центрального сенсора желчной кислоты FXR, выявленные при внутрипеченочном холестазе беременных. Гастроэнтерология. 2007 август; 133 (2): 507-16. [PubMed: 17681172]
10.: Булл Л.Н., Томпсон Р.Дж. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз. Clin Liver Dis. 2018 ноя; 22 (4): 657-669. [PubMed: 30266155]
11.: Mutlu MF, Aslan K, Guler I, Mutlu I, Erdem M, Bozkurt N, Erdem A. Два случая первого начала внутрипеченочного холестаза при беременности, связанного с умеренным синдромом гиперстимуляции яичников после ЭКО и обзор литературы.J Obstet Gynaecol. 2017 июль; 37 (5): 547-549. [PubMed: 28319428]
12.: Gabzdyl EM, Schlaeger JM. Внутрипеченочный холестаз беременности: критический клинический обзор. J Perinat Neonatal Nurs. 2015, январь-март; 29 (1): 41-50. [PubMed: 25633399]
13.: Abu-Hayyeh S, Papacleovoulou G, Lövgren-Sandblom A, Tahir M, Oduwole O, Jamaludin NA, Ravat S, Nikolova V, Chambers J, Selden C, Rees M, Marschall HU , Паркер М.Г., Уильямсон С. Внутрипеченочный холестаз при беременности уровни сульфатированных метаболитов прогестерона ингибируют рецептор фарнезоида X, что приводит к холестатическому фенотипу.Гепатология. 2013 Февраль; 57 (2): 716-26. [Бесплатная статья PMC: PMC3592994] [PubMed: 22961653]
14.: Гинес В., Уильямсон С. Внутрипеченочный холестаз во время беременности. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009 г. 07 мая; 15 (17): 2049-66. [Бесплатная статья PMC: PMC2678574] [PubMed: 19418576]
15.: Floreani A, Gervasi MT. Новые взгляды на внутрипеченочный холестаз беременности. Clin Liver Dis. 2016 Февраль; 20 (1): 177-89. [PubMed: 26593298]
16.: Marschall HU, Wikström Shemer E, Ludvigsson JF, Stephansson O.Внутрипеченочный холестаз беременных и ассоциированное гепатобилиарное заболевание: популяционное когортное исследование. Гепатология. 2013 Октябрь; 58 (4): 1385-91. [PubMed: 23564560]
17.: Клинические обновления в женском здравоохранении Резюме: Заболевание печени: репродуктивные аспекты. Obstet Gynecol. 2017 Янв; 129 (1): 236. [PubMed: 28002308]
18.: Аллен А.М., Ким В.Р., Ларсон Дж. Дж., Розедаль Дж. К., Йон Б. П., МакКеон К., Хэй Дж. Э. Эпидемиология заболеваний печени, характерных для беременности, в американском сообществе: популяционное исследование.Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Февраль; 14 (2): 287-94.e1-2. [Бесплатная статья PMC: PMC4718803] [PubMed: 26305066]
19.: Батсри Л., Злото К., Калтер А., Баум М., Мазаки-Тови С., Йинон Ю. Перинатальные исходы внутрипеченочного холестаза при беременности двойней по сравнению с одноплодной беременностью : связано ли множественность с неблагоприятными исходами? Arch Gynecol Obstet. 2019 Октябрь; 300 (4): 881-887. [PubMed: 31346701]
20.: Хепберн И.С., Шаде Р.Р. Заболевания печени, связанные с беременностью. Dig Dis Sci.2008 сентябрь; 53 (9): 2334-58. [PubMed: 18256934]
21.: Уильямсон С., Хемс Л.М., Гулис Д.Г., Уокер И., Чемберс Дж., Дональдсон О., Свит М., Джонстон Д.Г. Клинические исходы в серии случаев акушерского холестаза, выявленные группой поддержки пациентов. BJOG. 2004 июл; 111 (7): 676-81. [PubMed: 15198757]
22.: Wang H, Yan Z, Dong M, Zhu X, Wang H, Wang Z. Изменение плацентарной экспрессии транспортеров желчных кислот OATP1A2, OATP1B1, OATP1B3 при внутрипеченочном холестазе беременности.Arch Gynecol Obstet. 2012 июн; 285 (6): 1535-40. [PubMed: 22203093]
23.: Bacq Y. Заболевания печени, характерные только для беременности: обновление 2010 года. Клин Рес Гепатол Гастроэнтерол. 2011 Март; 35 (3): 182-93. [PubMed: 21310683]
24.: Кондрацкене Дж., Купчинскас Л. Внутрипеченочный холестаз беременности — текущие достижения и нерешенные проблемы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008 14 октября; 14 (38): 5781-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2751886] [PubMed: 18855975]
25.: Manzotti C, Casazza G, Stimac T, Nikolova D, Gluud C.Общие желчные кислоты сыворотки или профиль желчных кислот сыворотки, или и то, и другое, для диагностики внутрипеченочного холестаза при беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.5 июля 2019 г .; 7: CD012546. [Бесплатная статья PMC: PMC6613619] [PubMed: 31283001]
26.: Ли Н.М., Брэди CW. Заболевание печени при беременности. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009 28 февраля; 15 (8): 897-906. [Бесплатная статья PMC: PMC2653411] [PubMed: 19248187]
27.: Мальдонадо М., Альхуссейни А., Авадалла М., Идлер Дж., Велч Р., Пудер К., Патвардхан М., Гоник Б.Внутрипеченочный холестаз беременности, ведущий к тяжелой недостаточности витамина К и коагулопатии. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 5646247. [Бесплатная статья PMC: PMC5478816] [PubMed: 28680707]
28.: Кремер А.Е., Мартенс Дж.Дж., Кулик В., Руэфф Ф., Койпер Е.М., ван Бюрен Х.Р., ван Эрпекум К.Дж., Кондрацкене Дж., Прието Дж., Руст К., Гинес В.Л., Уильямсон С., Мооленаар В.Х., Бойерс У., Ауд Эльферинк Р.П. Лизофосфатидная кислота является потенциальным медиатором холестатического зуда. Гастроэнтерология. 2010 сентябрь; 139 (3): 1008-18, 1018.e1. [PubMed: 20546739]
29.: Кремер А.Е., Больер Р., Диксон PH, Гинес В., Чемберс Дж., Толенаарс Д., Рис-Сталперс С., Каесс Б.М., Руст С., ван дер Пост Дж. А., Уильямсон К., Бьюерс У. , Oude Elferink RP. Активность аутотаксина имеет высокую точность для диагностики внутрипеченочного холестаза беременных. J Hepatol. 2015 Апрель; 62 (4): 897-904. [PubMed: 25450205]
30.: Кремер А.Е., Намер Б., Болье Р., Фишер М.Дж., Ауде Эльферинк Р.П., Бойерс У. Патогенез и лечение зуда при ПБЦ и ПСХ.Dig Dis. 2015; 33 Приложение 2: 164-75. [PubMed: 26641452]
31.: Bacq Y, Sentilhes L, Reyes HB, Glantz A, Kondrackiene J, Binder T, Nicastri PL, Locatelli A, Floreani A, Hernandez I, Di Martino V. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечение внутрипеченочного холестаза беременных: метаанализ. Гастроэнтерология. 2012 декабрь; 143 (6): 1492-501. [PubMed: 22892336]
32.: Kong X, Kong Y, Zhang F, Wang T, Yan J. Оценка эффективности и безопасности урсодезоксихолевой кислоты при лечении внутрипеченочного холестаза беременных: метаанализ (призма- совместимое исследование).Медицина (Балтимор). 2016 Октябрь; 95 (40): e4949. [Бесплатная статья PMC: PMC5059052] [PubMed: 27749550]
33.: Хурана С., Сингх П. Рифампицин безопасен для лечения зуда, вызванного хроническим холестазом: метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Liver Int. 2006 Октябрь; 26 (8): 943-8. [PubMed: 16953834]
34.: Roncaglia N, Locatelli A, Arreghini A, Assi F, Cameroni I, Pezzullo JC, Ghidini A. Рандомизированное контролируемое испытание урсодезоксихолевой кислоты и S-аденозил-1-метионина в лечении гестационного холестаза.BJOG. 2004 Янв; 111 (1): 17-21. [PubMed: 14687046]
35.: Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, Geenes V, Di Ilio C, Chambers J, Kohari K, Bacq Y, Bozkurt N, Brun-Furrer R, Bull L, Estiú MC, Grymowicz M, Gunaydin B, Hague WM, Haslinger C, Hu Y, Kawakita T., Kebapcilar AG, Kebapcilar L, Kondrackienė J, Koster MPH, Kowalska-Kańka A, Kupčinskas L, Lee RH, Locatelli A, Macias RIR, Marschall HU, Oudijk MA, Raz Y, Rimon E, Shan D, Shao Y, Tribe R, Tripodi V, Yayla Abide C, Yenidede I, Thornton JG, Chappell LC, Williamson C.Связь неблагоприятных перинатальных исходов внутрипеченочного холестаза беременности с биохимическими маркерами: результаты метаанализов совокупных и индивидуальных данных пациенток. Ланцет. 2 марта 2019 г .; 393 (10174): 899-909. [Бесплатная статья PMC: PMC6396441] [PubMed: 30773280]
36.: Заключение Комитета ACOG № 764: Поздние преждевременные и ранние роды по медицинским показаниям. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): e151-e155. [PubMed: 30681545]
37.: Papacleovoulou G, Abu-Hayyeh S, Nikolopoulou E, Briz O, Owen BM, Nikolova V, Ovadia C, Huang X, Vaarasmaki M, Baumann M, Jansen E, Albrecht C., Jarvelin MR, Марин Дж. Дж., Книзели А.С., Уильямсон К.Материнский холестаз во время беременности программирует метаболические нарушения у потомства. J Clin Invest. 2013 июл; 123 (7): 3172-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3696570] [PubMed: 23934127]
38.: Williamson C, Miragoli M, Sheikh Abdul Kadir S, Abu-Hayyeh S, Papacleovoulou G, Geenes V, Gorelik J. Передача сигналов желчной кислоты в тканях плода: последствия для внутрипеченочного холестаза беременности. Dig Dis. 2011; 29 (1): 58-61. [PubMed: 216
]
39.: Брауэрс Л., Костер М.П., Пейдж-Кристиаенс Г.С., Кемперман Х., Бун Дж., Эверс И.М., Богте А., Аудийк М.А.Внутрипеченочный холестаз беременности: исходы для матери и плода, связанные с повышенным уровнем желчной кислоты. Am J Obstet Gynecol. 2015 Янв; 212 (1): 100.e1-7. [PubMed: 25046809]
40.: Кертис К.М., Теппер Н.К., Ятлауи Т.К., Берри-Биби Е., Хортон Л.Г., Сапата Л. Медицинские критерии приемлемости США для использования противозачаточных средств, 2016 г. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29; 65 (3): 1-103. [PubMed: 27467196]

Внутрипеченочный холестаз беременных

Цели лечения — уменьшить симптомы и биохимические нарушения у матери, а также снизить риск дистресса плода, преждевременных родов и внезапной смерти плода.

Лекарства

УДХК: УДХК — это встречающаяся в природе гидрофильная желчная кислота, которая составляет <3% физиологического пула желчных кислот человека. Он использовался с положительным эффектом при лечении первичного билиарного цирроза и других холестатических расстройств в течение нескольких лет и набирает популярность в качестве лечения ДЦП. Имеются данные о том, что УДХК стимулирует секрецию желчных путей посредством посттранскрипционной регуляции BSEP и альтернативных экспортеров MRP4 и MRP3.Кроме того, он обладает антиапоптотическим действием и, как было показано, снижает проницаемость митохондриальной мембраны для ионов и экспрессию цитохрома с [179,180]. Наконец, УДХК снижает сывороточные уровни этинилэстрадиол-17β-глюкуронида, основного холестатического метаболита эстрогена.

Первое сообщение об использовании УДХК при ВЧД было сделано Пальмой и др. [181] в 1992 году. В неконтролируемой серии из восьми случаев УДХК назначали в дозе 1 г / день либо непрерывно в течение 20 дней, либо в течение двух 20 дней. d периодов, прерванных 14-дневным периодом без наркотиков.В обеих группах наблюдалось значительное улучшение биохимии сыворотки и симптомов после 20 дней лечения, но в последней группе наблюдался рецидив после первой недели периода без лекарств. Впоследствии УДХК использовалась для лечения трех пациентов с рецидивирующим ДЦП, у всех из которых отмечалось быстрое симптоматическое и биохимическое улучшение без неблагоприятных исходов для плода [45]. За этим последовали три небольших рандомизированных контролируемых исследования (максимум восемь пациентов в каждой группе), первое из которых показало, что 20-дневное лечение УДХК (600 мг / сут) привело к значительному снижению зуда и LFT, включая желчные кислоты. по сравнению с исходным уровнем [182].Еще одно исследование не показало снижения зуда по сравнению с плацебо, а последнее исследование показало снижение, которое не достигло статистической значимости из-за небольшого числа пролеченных женщин [183,184]. В обоих исследованиях УДХК вызвала значительное снижение сывороточных трансаминаз и билирубина по сравнению с плацебо. Одно исследование также показало значительное снижение содержания желчных кислот в сыворотке [183]. Было проведено несколько дополнительных серий случаев, демонстрирующих, что лечение УДХК приводит к клиническому и биохимическому улучшению ВЧД [26,185–188].

Совсем недавно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее эффективность терапии УДХК и дексаметазоном при ВЧД, показало, что УДХК, но не дексаметазон, значительно снижает АЛТ и билирубин у всех лечившихся женщин. Кроме того, наблюдалось значительное снижение зуда и желчных кислот у женщин с уровнями желчных кислот в сыворотке выше 40 мкмоль / л на момент включения [189].

Исследования, изучающие состав пула желчных кислот, показали, что, помимо снижения концентрации желчных кислот в сыворотке, лечение УДХК приводит к нормализации соотношений CA: CDCA и глицин: таурин [190] и снижению Выведение с мочой сульфатированных метаболитов прогестерона, что, по мнению авторов, связано с одновременным уменьшением зуда [155].

Не было сообщений о заболеваемости или смертности плода в результате лечения УДХК, хотя ни одно исследование не имело достаточно большого количества, чтобы это можно было полностью оценить. Однако было показано, что лечение УДХК снижает уровень желчной кислоты в пуповинной крови [187], околоплодных водах [187, 191, 192] и молозиве [193], а также снижает уровень билирубина в пуповинной крови [194]. Как обсуждалось ранее, уровень желчных кислот в меконии значительно повышен при ВЧД, и на это не влияет лечение УДХК [175].Однако это может быть связано с тем, что желчные кислоты накапливались в меконии до лечения УДХК. Вероятно, что если УДХК снижает уровень желчных кислот в сыворотке крови матери и, следовательно, плацентарный перенос желчных кислот, то со времени лечения должно происходить соответствующее снижение уровня мекония.

Наконец, было показано, что УДХК корректирует нарушенную кинетику переноса желчных кислот, наблюдаемую в плаценте ВЧД [159], и обращает вспять морфологические изменения, наблюдаемые в плаценте модели ВЧД грызунов [195].Кроме того, плацентарный белок MRP2 и экспрессия мРНК были значительно увеличены у пациентов, получавших УДХК, по сравнению с контрольной группой [194]. УДХК также защищает кардиомиоциты от аритмий, индуцированных желчной кислотой в модели in vitro [196].

При лечении УДХК сообщается об очень небольшом количестве побочных эффектов. При приеме более высоких доз женщины могут жаловаться на расстройство желудочно-кишечного тракта и диарею, но это случается редко.

Дексаметазон: Дексаметазон подавляет плацентарный синтез эстрогена за счет снижения секреции предшественника, дегидроэпиандростерона сульфата, из надпочечников плода [197,198].Раннее обсервационное исследование 10 пострадавших женщин из Финляндии показало положительный эффект в виде снижения уровней эстриола и эстрадиола в сыворотке и улучшения симптомов во всех случаях. Кроме того, улучшилась биохимия печени, в том числе уровень желчной кислоты в сыворотке, и симптомы больше не повторялись после прекращения лечения [199]. Однако это не было подтверждено последующими исследованиями [189,200,201].

В дополнение к противоречивым сообщениям об эффективности существуют опасения по поводу безопасности. Дексаметазон широко используется для содействия созреванию легких плода и считается безопасным в этом контексте.Однако он легко проникает через плаценту, и данные на животных и людях показывают, что повторные высокие дозы связаны со снижением массы тела при рождении [202] и аномальным развитием нейронов [203].

Рифампицин: Хотя нет опубликованных исследований, в которых сообщалось бы об использовании рифампицина при ВЧД, он был использован с хорошими результатами при некоторых других заболеваниях печени, включая камни в желчном пузыре и первичный билиарный цирроз [204–206]. В этих исследованиях лечение рифампицином привело к значительному снижению уровней трансаминаз и общего количества желчных кислот в сыворотке, а также к уменьшению зуда, что позволяет предположить, что он также может быть полезен при лечении ВЧД.Недавнее исследование, посвященное молекулярному механизму действия рифампицина, показало, что он усиливает детоксикацию желчных кислот, эффект, который дополняет повышающую регуляцию экспорта желчных кислот, индуцированную УДХК, предполагая, что два препарата, используемые в комбинации, могут быть более эффективными. чем монотерапия [204]. Авторам известно о нескольких случаях ДЦП, которые не отреагировали на монотерапию УДХК, но ответили на комбинированное лечение рифампицином и УДХК.

Витамин К: ICP связан с риском мальабсорбции жирорастворимых витаминов из-за снижения энтерогепатической циркуляции желчных кислот и последующего снижения поглощения в терминальном отделе подвздошной кишки.Поэтому многие врачи предпочитают лечить женщин пероральным приемом витамина К, чтобы избежать теоретического риска дородового и послеродового кровотечения у плода. Однако исследований, подтверждающих или опровергающих эту практику, не проводилось.

Другие: S-аденозил-L-метионин (SAMe) является основным донором метильной группы, участвующим в синтезе фосфатидилхолина, и, следовательно, он влияет на состав и текучесть мембран печени и, следовательно, на выведение метаболитов гормонов с желчью [207] ].Он устраняет вызванное эстрогеном нарушение оттока желчи у крыс [208–210]. Кроме того, в исследовании на людях холестаза, вызванного эстрогеном, у женщин с ВЧД в анамнезе было показано, что SAMe предотвращает индуцированное этинилэстрадиолом повышение уровня АСТ / АЛТ, желчных кислот и билирубина [211]. Ранние исследования SAMe при лечении ВЧД показали, что он улучшает как симптомы, так и биохимию [212, 213], и эти результаты были подтверждены последующим плацебо-контролируемым исследованием, в котором 15 женщин лечились высокими дозами SAMe (800 мг / сут внутривенно) [ 214].Однако двойное слепое плацебо-контролируемое исследование не показало улучшения симптомов или биохимии после лечения SAMe [215]. Наконец, эффективность SAMe сравнивалась с эффективностью UDCA, комбинированной терапии с UDCA и SAMe и плацебо в одном исследовании [183]. У женщин, получавших SAMe, снижение зуда и биохимических параметров было сильнее, чем у женщин в группе плацебо, но это было не так сильно в группе УДХК. Кроме того, лечение комбинацией УДХК и SAMe было более эффективным, чем лечение одним SAMe в снижении уровня желчных кислот.Некоторые пациенты сообщали о проблемах с периферическими венами после длительного внутривенного введения [215]. О других побочных эффектах у матери или плода не сообщалось, и SAMe, по-видимому, хорошо переносится.

Холестирамин представляет собой анионообменную смолу, которая связывает желчные кислоты в кишечнике, тем самым подавляя энтерогепатическую циркуляцию и увеличивая экскрецию желчных кислот с калом. Было проведено несколько исследований, предполагающих, что холестирамин эффективен для уменьшения зуда при ВЧД [216, 217].Однако он не влияет на уровень желчных кислот в сыворотке крови или другие биохимические маркеры холестаза [216]. Кроме того, он может снижать всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов, тем самым снижая уровень витамина К и повышая риск кровотечения для матери и плода [218]. Поэтому холестирамин больше не считается терапией первой линии при ВЧД.

Гуаровая камедь — это пищевое волокно, которое действует аналогично холестирамину. В одном небольшом исследовании сообщалось об использовании гуаровой камеди для лечения ВЧД и сообщалось об отсутствии эффекта на желчные кислоты или билирубин в сыворотке крови и только о минимальном снижении зуда [219].Впоследствии рандомизированное контролируемое исследование показало, что гуаровая камедь не более эффективна, чем плацебо, в уменьшении зуда или снижении содержания желчных кислот в сыворотке крови [220].

Пероральный активированный уголь снижает уровень желчных кислот в сыворотке крови у семи из девяти женщин, получавших лечение в одном исследовании. Однако улучшения симптомов не наблюдалось [221].

Местное лечение водным кремом с 2% ментолом имеет значение для облегчения зуда, но не улучшает биохимические отклонения.

Внутрипеченочный холестаз беременных: история вопроса, патофизиология, эпидемиология

Амброс-Рудольф CM.Дерматозы беременности — ключи к диагностике, риску для плода и терапии. Энн Дерматол . 2011 23 августа (3): 265-75. [Медлайн]. [Полный текст].

Pan C, Perumalswami PV. Заболевания печени, связанные с беременностью. Clin Liver Dis . 2011 15 февраля (1): 199-208. [Медлайн].

Джоши Д., Джеймс А., Куаглия А., Вестбрук Р. Х., Хенеган, Массачусетс. Заболевание печени при беременности. Ланцет . 13 февраля 2010 г. 375 (9714): 594-605. [Медлайн].

Рейес Х, Саймон Фр.Внутрипеченочный холестаз беременных: заболевание, связанное с эстрогенами. Semin Liver Dis . 1993 13 августа (3): 289-301. [Медлайн].

Поупон Р. Внутрипеченочный холестаз беременных: от постели к скамье и к постели. Печень Инт . 2005 июн. 25 (3): 467-8. [Медлайн].

Dixon PH, Weerasekera N, Linton KJ, et al. Гетерозиготная миссенс-мутация MDR3, связанная с внутрипеченочным холестазом беременных: доказательства нарушения в транспортировке белков. Хум Мол Генет . 2000 г. 1. 9 (8): 1209-17. [Медлайн].

Schneider G, Paus TC, Kullak-Ublick GA, Meier PJ, Wienker TF, Lang T. Связь между новой мутацией сайта сплайсинга в гене ABCB4 MDR3 и внутрипеченочным холестазом беременности. Гепатология . 2007 Январь 45 (1): 150-8. [Медлайн].

Keitel V, Vogt C, Häussinger D, Kubitz R. Комбинированные мутации белков канальцевых транспортеров вызывают тяжелый внутрипеченочный холестаз беременных. Гастроэнтерология . 2006 август 131 (2): 624-9. [Медлайн].

Флореани А., Кардери И., Патерностер Д., Соардо Г., Аззароли Ф., Эспозито В. и др. Внутрипеченочный холестаз беременных: три новые мутации гена MDR3. Алимент Фармакол Тер . 2006 г., 1 июня, 23 (11): 1649-53. [Медлайн].

Jacquemin E, De Vree JM, Cresteil D, Sokal EM, Sturm E, Dumont M. Широкий спектр дефицита множественной лекарственной устойчивости 3: от холестаза новорожденных до цирроза взрослых. Гастроэнтерология . 2001 Май. 120 (6): 1448-58. [Медлайн].

Hardikar W, Kansal S, Oude Elferink RP, Angus P. Внутрипеченочный холестаз при беременности: когда следует искать дальше ?. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009 7 марта. 15 (9): 1126-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Ли Н.М., Брэди CW. Заболевание печени при беременности. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009 28 февраля, 15 (8): 897-906. [Медлайн]. [Полный текст].

Гонсалес М.С., Рейес Х., Аррезе М., Фигероа Д., Лорка Б., Андресен М. и др.Внутрипеченочный холестаз беременности при беременности двойней. Дж. Гепатол . 1989 июл.9 (1): 84-90. [Медлайн].

Reyes H, Báez ME, González MC, Hernández I., Palma J, Ribalta J. Уровни селена, цинка и меди в плазме крови при внутрипеченочном холестазе при беременности, при нормальной беременности и у здоровых людей в Чили. Дж. Гепатол . 2000 апр. 32 (4): 542-9. [Медлайн].

Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Внутрипеченочный холестаз беременности: молекулярный патогенез, диагностика и лечение. Дж. Гепатол . 2000 Декабрь 33 (6): 1012-21. [Медлайн].

Hay JE. Заболевание печени при беременности. Гепатология . 2008 Март 47 (3): 1067-76. [Медлайн].

Tribe RM, Dann AT, Kenyon AP, Seed P, Shennan AH, Mallet A. Продольные профили 15 желчных кислот в сыворотке крови у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременных. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010 Март 105 (3): 585-95. [Медлайн].

Sinakos E, Lindor KD.Профили желчных кислот при внутрипеченочном холестазе беременных: это решение загадки внутрипеченочного холестаза беременных? Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010 Март 105 (3): 596-8. [Медлайн].

Abu-Hayyeh S, Ovadia C, Lieu T, Jensen DD, et al. Прогностический и механистический потенциал сульфатов прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременности и зуде беременных. Гепатология . 2015, 1 октября [Medline].

Reyes H, Gonzalez MC, Ribalta J, Aburto H, Matus C, Schramm G и др.Распространенность внутрипеченочного холестаза у беременных в Чили. Энн Интерн Мед. . 1978 апр. 88 (4): 487-93. [Медлайн].

Laifer SA, Stiller RJ, Siddiqui DS, Dunston-Boone G, Whetham JC. Урсодезоксихолевая кислота для лечения внутрипеченочного холестаза беременных. J Matern Fetal Med . 2001 Апрель 10 (2): 131-5. [Медлайн].

Lee RH, Goodwin TM, Greenspoon J, Incerpi M. Распространенность внутрипеченочного холестаза во время беременности в преимущественно латинском населении Лос-Анджелеса. Дж Перинатол . 2006 Сентябрь 26 (9): 527-32. [Медлайн].

Pusl T, Beuers U. Внутрипеченочный холестаз беременных. Орфанет Дж. Редкий Диск . 2007 29 мая. 2:26. [Медлайн].

Рейес Х. Обзор: внутрипеченочный холестаз. Загадочное заболевание беременности. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 1997 марта 12 (3): 211-6. [Медлайн].

Патак Б., Шейбани Л., Ли Р. Холестаз беременности. Акушерская гинекология Clin North Am .2010 июн. 37 (2): 269-82. [Медлайн].

Mays JK. Активное ведение внутрипеченочного холестаза при беременности. Curr Opin Obstet Gynecol . 2010 Апрель 22 (2): 100-3. [Медлайн].

Pata O, Vardareli E, Ozcan A, Serteser M, Unsal I, Saruç M. Внутрипеченочный холестаз беременности: корреляция преждевременных родов с желчными кислотами. Турок Дж. Гастроэнтерол . 2011 Декабрь 22 (6): 602-5. [Медлайн].

Ладья М., Варгас Дж., Каугей А., Баккетти П., Розенталь П., Булл Л.Исходы плода при беременности, осложненной внутрипеченочным холестазом, в когорте Северной Калифорнии. PLoS Один . 2012. 7 (3): e28343. [Медлайн]. [Полный текст].

Baliutaviciene D, Zubruviene N, Zalinkevicius R. Исход беременности при внутрипеченочном холестазе беременности. Int J Gynaecol Obstet . 2011 Март 112 (3): 250-1. [Медлайн].

Floreani A, Gervasi MT. Новые взгляды на внутрипеченочный холестаз беременности. Clin Liver Dis . 2016 20 февраля (1): 177-89. [Медлайн].

Favre N, Abergel A, Blanc P, Sapin V, Roszyk L, Gallot D. Необычное проявление тяжелого внутрипеченочного холестаза беременности, ведущего к гибели плода. Акушерский гинекол . 2009 август 114 (2, часть 2): 491-3. [Медлайн].

Уильямсон С., Мираголи М., Шейх Абдул Кадир С. и др. Передача сигналов желчной кислоты в тканях плода: последствия для внутрипеченочного холестаза беременности. Dig Dis . 2011. 29 (1): 58-61. [Медлайн].

Strehlow SL, Pathak B, Goodwin TM, Perez BM, Ebrahimi M, Lee RH. Интервал механического PR у плодов женщин с внутрипеченочным холестазом беременности. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 2010 ноябрь 203 (5): 455.e1-5. [Медлайн].

Wang C, Chen X, Zhou SF, Li X. Нарушение функции надпочечников плода при внутрипеченочном холестазе беременности. Медицинский Научный Монит . 2011 Май. 17 (5): CR265-71.[Медлайн].

Рид Р., Айви К.Дж., Ренкорет Р.Х., Стори Б. Осложнения акушерского холестаза у плода. Br Med J . 1976, 10 апреля. 1 (6014): 870-2. [Медлайн].

Фиск Н.М., Стори Г.Н. Исход плода при акушерском холестазе. Br J Obstet Gynaecol . 1988 ноябрь 95 (11): 1137-43. [Медлайн].

Уильямсон С., Хелмс Л.М., Гулис Д.Г. и др. Клинические исходы в серии случаев акушерского холестаза, выявленные группой поддержки пациентов. БЖОГ . 2004. 111: 676-681.

Сури В., Джайн Р., Аггарвал Н., Чавла Ю.К., Кохли К.К. Полезность мониторинга плода при внутрипеченочном холестазе беременности: проспективное исследование. Arch Gynecol Obstet . 2012 декабрь 286 (6): 1419-24. [Медлайн].

Ce H, Rr S, S G, Kk F, A H, Mercado R. Primum Non Nocere: как активное ведение стало методом лечения внутрипеченочного холестаза беременности. Ам Дж. Обстет Гинеколь .2014 г., 1 апреля [Medline].

Geenes V, Chappell LC, Seed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Связь тяжелого внутрипеченочного холестаза беременности с неблагоприятными исходами беременности: проспективное популяционное исследование методом случай-контроль. Гепатология . 2014 Апрель 59 (4): 1482-91. [Медлайн].

Chen J, Deng W, Wang J, Shao Y, Ou M, Ding M. Первичные желчные кислоты как потенциальные биомаркеры для клинической оценки внутрипеченочного холестаза беременности. Int J Gynaecol Obstet . 2013 июл.122 (1): 5-8. [Медлайн].

Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода. Гепатология . 2004 Август 40 (2): 467-74. [Медлайн].

Кавакита Т., Парих Л.И., Рэмси П.С., Хуанг С.С., Зеймо А., Фернандес М. и др. Предикторы неблагоприятных исходов новорожденных при внутрипеченочном холестазе беременности. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 2015 Октябрь 213 (4): 570.e1-8. [Медлайн].

Маллалли Б.А., Хансен В.Ф. Внутрипеченочный холестаз беременности: обзор литературы. Акушерское гинекологическое обследование . 2002 Январь 57 (1): 47-52. [Медлайн].

Brites D, Rodrigues CM, Oliveira N, Cardoso M, Graça LM. Коррекция профиля желчных кислот в сыворотке крови матери при терапии урсодезоксихолевой кислотой при холестазе беременных. Дж. Гепатол . 1998 Янв.28 (1): 91-8. [Медлайн].

Borum ML. Заболевания гепатобилиарной системы у женщин. Мед Клин Норт Ам . 1998, январь 82 (1): 51-75. [Медлайн].

Knox TA, Olans LB. Заболевание печени при беременности. N Engl J Med . 1996 22 августа. 335 (8): 569-76. [Медлайн].

Пальма Дж., Рейес Х., Рибалта Дж., Эрнандес И., Сандовал Л., Альмуна Р. и др. Урсодезоксихолевая кислота в лечении холестаза беременных: рандомизированное двойное слепое исследование, контролируемое плацебо. Дж. Гепатол . 1997 27 декабря (6): 1022-8. [Медлайн].

Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P, Jänne O. Уровни желчных кислот в сыворотке крови при внутрипеченочном холестазе беременных во время лечения фенобарбиталом или холестирамином. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1982 г., 14 (3): 153-62. [Медлайн].

Davies MH, da Silva RC, Jones SR, Weaver JB, Elias E. Смертность плода, связанная с холестазом беременности, и потенциальная польза от терапии урсодезоксихолевой кислотой. Кишечник . 1995 Октябрь 37 (4): 580-4. [Медлайн].

Кремер А.Е., Болье Р., Диксон П.Х., Гинес В., Чемберс Дж., Толенаарс Д. и др. Активность аутотаксина имеет высокую точность для диагностики внутрипеченочного холестаза беременных. Дж. Гепатол . 2015 апр.62 (4): 897-904. [Медлайн].

Barrett JM, Salyer SL, Boehm FH. Нестрессовый тест: оценка 1000 пациентов. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1981, 15 сентября. 141 (2): 153-7. [Медлайн].

Martinez E, Rodriguez N, Lisonim et al. Продажи bilares Plasmaticas maternos y perfel biofisico del feto en la eolestasia gravidaric. Ред. Чил Обстет Гинеколь . 1987. 52: 137-141.

Циммерман П., Коскинен Дж., Вааламо П. и др.Допплерография пупочной артерии при беременности, осложненной внутрипеченочным холестазом. J Перинатальная медицина . 1991. 19: 351-355.

Rioseco AJ, Иванкович MB, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT. Внутрипеченочный холестаз беременности: ретроспективное исследование перинатального исхода случай-контроль. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1994 Mar.170 (3): 890-5. [Медлайн].

CA Herrera, TA Manuck, GJ Stoddard, MW Varner, S. Esplin, EA Clark, et al.Перинатальные исходы, связанные с внутрипеченочным холестазом беременности. Журнал медицины матери, плода и новорожденных . 05 июня 2017. [Полный текст].

KS Kohari, R Carroll, S Capogna, A Ditchik, N Fox, LA Ferrara. Результат после внедрения современной стратегии лечения внутрипеченочного холестаза беременных. Журнал медицины матери, плода и новорожденных . 2 августа 2016 г. 30 (11): 1342-1346.

Феррер Р., Винтер К., Шеффер Л., Циммерманн Р., Буркхард Т., Хаслингер К.Послеродовая потеря крови у женщин, леченных по поводу внутрипеченочного холестаза беременности. Акушерский гинекол . 2016 ноябрь 128 (5): 1048-1052. [Медлайн].

Шэнь И, Чжоу Дж, Чжан С., Ван XL, Цзя Ю.Л., Хе С. и др. Нужно ли проводить фармакологические вмешательства при внутрипеченочном холестазе беременности? Байесовский сетевой метаанализ. Клинические исследования лекарственных средств . 24 октября 2018 г. [Medline].

Rust C, Sauter GH, Oswald M, Büttner J, Kullak-Ublick GA, Paumgartner G.Влияние холестирамина на структуру и синтез желчных кислот при введении урсодезоксихолевой кислоты человеку. Евро J Clin Invest . 2000, 30 февраля (2): 135-9. [Медлайн].

Sadler LC, Lane M, North R. Сильное внутричерепное кровоизлияние у плода во время лечения холестирамином от внутрипеченочного холестаза беременных. Br J Obstet Gynaecol . 1995 Февраль 102 (2): 169-70. [Медлайн].

Ribalta J, Reyes H, Gonzalez MC, Iglesias J, Arrese M, Poniachik J, et al.S-аденозил-L-метионин в лечении пациентов с внутрипеченочным холестазом беременности: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с отрицательными результатами. Гепатология . 1991 июн. 13 (6): 1084-9. [Медлайн].

Лаатикайнен Т. Влияние холестирамина и фенобарбитала на зуд и уровни желчных кислот в сыворотке крови при холестазе беременных. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1978, 1 ноября. 132 (5): 501-6. [Медлайн].

Hirvioja ML, Tuimala R, Vuori J.Лечение внутрипеченочного холестаза беременных дексаметазоном. Br J Obstet Gynaecol . 1992 Февраль 99 (2): 109-11. [Медлайн].

Beuers U, Boyer JL, Paumgartner G. Урсодезоксихолевая кислота при холестазе: потенциальные механизмы действия и терапевтические применения. Гепатология . 1998 Декабрь 28 (6): 1449-53. [Медлайн].

Кретович Э., Макинтайр HD. Внутрипеченочный холестаз беременных, усиливающийся после приема дексаметазона. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1994 Май. 34 (2): 211-3. [Медлайн].

Azzaroli F, Turco L, Lisotti A, Calvanese C, Mazzella G. Фармакологическое лечение внутрипеченочного холестаза при беременности. Курр Клин Фармакол . 2011 Февраль 6 (1): 12-7. [Медлайн].

Chappell LC, Gurung V, Seed PT, Chambers J, Williamson C, Thornton JG. Урсодезоксихолевая кислота по сравнению с плацебо и ранние роды по сравнению с выжидательной тактикой у женщин с внутрипеченочным холестазом беременности: полуфакторное рандомизированное клиническое исследование. BMJ . 2012 г., 13 июня. 344: e3799. [Медлайн]. [Полный текст].

Кэри Э.Дж., Линдор К.Д. Современная фармакотерапия холестатической болезни печени. Экспертное мнение Pharmacother . 2012 г., 13 (17): 2473-84. [Медлайн].

Beuers U. Обзор лекарств: механизм и участки действия урсодезоксихолевой кислоты при холестазе. Нат Клин Практик Гастроэнтерол Гепатол . 2006. 3: 318-328.

Glantz A, Marschall HU, Lammert F, Mattsson LA.Внутрипеченочный холестаз беременных: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее дексаметазон и урсодезоксихолевую кислоту. Гепатология . 2005 декабрь 42 (6): 1399-405. [Медлайн].

Пальма Дж., Рейес Х., Рибальта Дж., Иглесиас Дж., Гонсалес М.С., Эрнандес И. и др. Эффекты урсодезоксихолевой кислоты у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременности. Гепатология . 1992 июн.15 (6): 1043-7. [Медлайн].

Meng LJ, Reyes H, Palma J, Hernandez I, Ribalta J, Sjövall J.Влияние урсодезоксихолевой кислоты на конъюгированные желчные кислоты и метаболиты прогестерона в сыворотке и моче пациентов с внутрипеченочным холестазом беременных. Дж. Гепатол . 1997 Dec. 27 (6): 1029-40. [Медлайн].

Пальма Дж., Рейес Х., Рибалта Дж., Эрнандес И., Сандовал Л., Альмуна Р. и др. Урсодезоксихолевая кислота в лечении холестаза беременных: рандомизированное двойное слепое исследование, контролируемое плацебо. Дж. Гепатол . 1997 27 декабря (6): 1022-8.[Медлайн].

Diaferia A, Nicastri PL, Tartagni M, Loizzi P, Iacovizzi C, Di Leo A. Терапия урсодезоксихолевой кислотой у беременных с холестазом. Int J Gynaecol Obstet . 1996 Февраль 52 (2): 133-40. [Медлайн].

Сапата Р., Сандовал Л., Пальма Дж. И др. Урсодезоксихолевая кислота в лечении внутрипеченочного холестаза при беременности. 12-летний опыт работы. Печень Инт . 2005 июн. 25 (3): 548-54. [Медлайн].

Bacq Y, Sentilhes L, Reyes HB, Glantz A, Kondrackiene J, Binder T и др.Эффективность урсодезоксихолевой кислоты при лечении внутрипеченочного холестаза беременности: метаанализ. Гастроэнтерология . 2012 г. 11 августа [Medline].

Mölsä A, Turunen K, Mattila KJ, Sumanen M. Излишняя путаница в планировании семьи после внутрипеченочного холестаза беременности. Контрацепция . 2012 декабрь 86 (6): 639-44. [Медлайн].

Hämäläinen ST, Turunen K, Mattila KJ, Sumanen M. Внутрипеченочный холестаз беременности и связанные с ним причины смерти: когортное исследование с последующим наблюдением 27-46 лет.

Клиника, диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных | Успенская

Внутрипеченочный холестаз беременных » Библиотека врача

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Терапия » Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных

Литература

Об авторах / Для корреспонденции

Похожие статьи

Сложности дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза беременных | Успенская

Холестаз беременных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Причины

Патогенез

Классификация

Симптомы холестаза беременных

Осложнения

Диагностика

Дифференциальная диагностика.

Лечение холестаза беременных

Медикаментозная терапия

Диета

Родоразрешение

Прогноз и профилактика

ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И ПОТОМСТВА

Сдать анализ на желчные кислоты

Краткая характеристика определяемого вещества

С какой целью определяют уровень желчных кислот в крови

Симптомы, причины, методы лечения и выздоровление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Холестаз беременности (ДЦБ) — симптомы, причины и лечение

Кто подвержен риску ДЦП?

Какие риски?

Каковы симптомы?

Что вызывает ВЧД?

Как лечить ДЦП?

Холестаз беременности | Бэбицентр

Что такое холестаз?

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Внутрипеченочный холестаз беременности

Как диагностируется холестаз при беременности?

Лечение холестаза беременности

Можно ли родить здорового ребенка с холестазом?

Холестаз беременных: симптомы, причины и лечение

Что такое холестаз?

Что вызывает холестаз при беременности?

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Как диагностируется холестаз во время беременности?

Какие риски связаны с холестазом?

Как лечить холестаз у беременных?

Беременность. Внутрипеченочный холестаз — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

Гистопатология

Анамнез и физика

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальный диагноз

Прогноз