КТГ (кардиотокография) в Коломне. Диагностика и лечение
КТГ (кардиотокография) — исследование состояния плода, заключающееся в измерении частоты его сердечных сокращений во время движения и покоя. КТГ плода позволяет выявить возможные отклонения и принять своевременные меры по устранению рисков для здоровья и жизни будущего малыша. Процедура является безопасной для матери и ребенка. Помимо частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) при проведении КТГ регистрируются и маточные сокращения. В основу работы метода положен принцип Доплера, а ЧСС плода улавливается ультразвуковым датчиком.
Как проходит КТГ
Перед тем, как сделать КТГ плода, пациентке необходимо как следует отдохнуть и поесть, а также посетить туалет. Процедура осуществляется с помощью специальных датчиков, фиксирующих сердцебиение ребенка и сокращения матки беременной. Во время КТГ женщина может находиться в лежащем или полулежащем положении. Некоторые акушеры-гинекологи проводят исследование в положении сидя для профилактики синдрома нижней полой вены. Процедура занимает 40-60 минут и проводится в фазах покоя и активности плода. На основании полученных данных составляется график, позволяющий сравнить показания с нормой, и оценить состояние плода. Расшифровку исследования осуществляет врач.
Для того, чтобы интерпретация результатов КТГ не была субъективной, разработана удобная система оценки данного вида исследования. В основе лежит изучение каждого показателя КТГ и присвоение ему определенных баллов.Для удобства понимания этой системы все характеристики КТГ сведены в таблицу:
Расшифровка результатов оценивается следующим образом:
- КТГ считается хорошей, если набрала 9-12 баллов;
- Набор от 6-8 баллов свидетельствует о признаках гипоксии, в таких ситуациях требуются ежедневный контроль и лечение.
- Менее 5 баллов крайне неблагоприятно.
Важно! Выраженные патологические изменения на КТГ могут свидетельствовать о терминальном состоянии плода. Безусловно, в подобных ситуациях никаких функциональных тестов проводить категорически нельзя. В этих случаях может потребоваться экстренное родоразрешение, так как промедление очень опасно.
Сеть клиник «Нефертити» в Хабаровске
Кардиотокография
Кардиотокография (КТГ) – это современная методика оценки состояния плода по характеру его сердцебиения. Проводится КТГ только в третьем триместре беременности, а точнее после 32-ой недели, поскольку только после этого срока появляется взаимосвязь между сокращениями сердца плода и его функциональным состоянием.
Кардитокография назначается с целью своевременной диагностики нарушений состояния плода, что позволяет врачу акушеру-гинекологу назначить правильное лечение, оценить его эффективность, при необходимости госпитализировать беременную в родильный дом, где по результатам КТГ, УЗИ и допплерометрии определяются оптимальные срок и метод родоразрешения.
Для проведения исследования на живот беременной с помощью специальной ленты прикрепляют ультразвуковой датчик в точке наилучшей слышимости сердечных сокращений плода. Так как плод может лежать по-разному, то и датчик закрепляется у беременных в различных точках на передней брюшной стенке.
При двойне, в Нефертити одновременно устанавливаются два датчика, а не проводится последовательно исследование одного плода, а затем другого, что сокращает время исследования и не так утомляет маму!
Ультразвуковые волны, испускаемые датчиком абсолютно безопасны для мамы и будущего малыша. На поверхность датчика наносится специальный прозрачный гель, который улучшает контакт между датчиком и кожей передней брюшной стенки беременной и проведение ультразвуковых волн.
Во время записи кардиотокограммы – сердцебиения плода слышны невооруженным ухом, что позволяет медицинскому персоналу и будущей маме контролировать правильность проведения исследования. При изменении положения плода во время исследования и исчезновении характерного звука сердцебиения изменяется положение датчика и исследование продолжается.
КТГ исследования проводятся в лечебно-консультативной поликлинике “Нефертити” на Калинина 71 с возможностью записи и отслеживания показателей одновременно с двух плодов при многоплодной беременности, что значительно сокращает время диагностики и не так утомительно для будущей мамы.
Сравнение электронного мониторинга сердцебиения плода с использованием кардиотокографии (КТГ) при поступлении женщины в родах с периодическим мониторингом
В чем суть проблемы?
Когда здоровые беременные женщины с низким уровнем риска поступают в родовое отделение, приводит ли к лучшим исходам для матерей и их младенцев кардиотокография (КТГ) или определение частоты сердечных сокращений плода (ЧСС плода) в течение одной минуты после схватки?
Почему это важно?
Мониторинг ЧСС плода является одним из наиболее распространенных методов проверки благополучия ребенка. Двумя наиболее распространенными способами мониторинга ЧСС плода являются выслушивание биения сердца с использованием акушерского стетоскопа, стетоскопа Пинарда (специальное устройство в форме трубы), портативного доплеровского ультразвукового устройства (известное как периодическая аускультация) или с помощью электронного мониторинга плода (ЭМП), когда специальное устройство производит запись на бумагу частоты сердечных сокращений плода и родовых схваток матери, называемое КТГ.
Запись КТГ- часто используемый тест, состоящий из короткой, обычно 20 минутной записи ЧСС плода и сократительной активности матки, которая выполняется при поступлении женщины в родильное отделение с признаками родов. Запись КТГ была внедрена для того, чтобы попытаться выявить тех младенцев, которые наиболее подвержены риску недостатка кислорода во время родов. Состояние таких младенцев можно более интенсивно контролировать непрерывным ЭМП, или же может понадобиться немедленное вмешательство, такое как кесарево сечение.
Какие доказательства мы обнаружили?
Мы сравнили КТГ и периодическую аускультацию ЧСС плода, проведенные при поступлении женщин в родовое отделение. Мы провели поиск доказательств по 30 ноября 2016 года, но не нашли новых исследований для этого обновления обзора (ранее опубликованного в 2012 году). Этот обзор включает четыре исследования и есть еще одно незавершенное исследование. Во включенных исследованиях (проведенных в Великобритании и Ирландии) приняло участие более 13 000 беременных женщин с низким риском. Три клинических испытания финансировались больницами, в которых они проводились, а одно испытание было финансировано правительством Шотландии.
Женщины, определенные в группу КТГ при поступлении, имели больше шансов подвергнуться операции Кесарева сечения, чем женщины, определенные в группу получавших периодическую аускультацию (среднее качество доказательств). Не было каких-либо различий между женщинами в обеих группах по числу инструментального пособия при вагинальных родах (низкое качество доказательств) или по числу младенцев, умерших во время родов или вскоре после рождения (умеренное качество доказательств). Запись КТГ при поступлении была связана с расширением использования непрерывного ЭМП (с электродом, помещенным на кожу головы ребенка) (доказательства низкого качества) и забором проб крови плода (небольшой образец крови, взятой из кожи головы младенца) во время родов. Не было каких-либо различий по другим исходам, таким как искусственный разрыв плодных оболочек, удлинение родов, использование эпидуральной анестезии, повреждение головного мозга ребенка из-за недостатка кислорода (доказательства очень низкого качества) или рождение ребенка с судорогами или с судорогами сразу после рождения (доказательства низкого качества). Ни в одном исследовании не сообщалось о выявлении у младенцев каких-либо серьезных проблем головного мозга или центральной нервной системы, роста и развития спустя год после рождения.
Что это значит?
Хотя многие больницы проводят КТГ женщинам при поступлении в больницу в родах, мы не нашли никаких доказательств того, что это приносит пользу беременным женщинам низкого риска. Мы обнаружили, что запись КТГ может увеличить число женщин, подвергнувшихся операции Кесарева сечению, примерно на 20%.
Во включенных исследованиях приняло участие недостаточное число женщин, чтобы показать, что было лучше для безопасности младенцев — запись КТГ или периодическая аускультация. Однако, исследования, направленные на то, чтобы показать, что лучше для ведения младенцев в безопасности, должны быть очень большими. На основе этого обзора, представляется, что беременные женщины низкого риска, проходящие КТГ при поступлении, чаще подвергаются операции Кесарева сечения. Польза проведения записи КТГ для этих женщин является неопределенной.
Все включенные исследования были проведены в развитых странах Западной Европы. Результаты обзора могут быть не полезными для людей из других стран или стран, где используются другие способы мониторинга ЧСС плода. Однако, страны, в которых используют КТГ при поступлении, должны начать подвергать это сомнению, потому что нет четкой пользы от использования КТГ, и наоборот, КТГ при поступлении может причинять вред женщинам, повышая вероятность того, что они могут быть подвергнуты операции Кесарева сечения.
Кардиотокография в Санкт-Петербурге | Центр медицины плода
Кардиотокография (КТГ) – это метод оценки функционального состояния плода, основанный на изучении сердечного ритма и его изменений в ответ на шевеления плода или сокращения матки. КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и допплерометрией. С помощью данного метода можно совершенно безопасно оценить состояние будущего малыша.
При выполнении кардиотокографии плода проводится запись сердечной деятельности плода, а также регистрируется сократительная активность матки специальными ультразвуковыми датчиками с частотой 1.5 – 2.0 Мгц. Будущую маму укладывают на кушетку, датчики крепятся у нее на животе. Работа датчиков основана на эффекте Допплера. Их укрепляют на передней брюшной стенке в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Информация с датчиков отображается в виде кривых, которые затем оценивает врач.
Процедура выполнения кардиотокографии занимает около 40-60 минут.
В приборе для КТГ предусмотрен специальный
пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода.
Проведение КТГ плода целесообразно после 30-ой недели беременности, когда формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода. В обозначенный срок КТГ отражает функциональные возможности нескольких систем плода (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой).
Метод КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безвредным. Это позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении длительного времени, а при необходимости ежедневно. Обычно будущая мама дважды направляется врачом на КТГ плода в третьем триместре беременности.
В Центре медицины плода для проведения процедуры кардиотокографии используется аппарат последнего поколения, оснащенный высокочувствительными датчиками серии ОВЕРТОН 6200.
Кардиотокография (КТГ) в Москве | Центр медицины плода на Чистых Прудах
Кардиотокография плода
Кардиотокография плода — это исследование сердечного ритма ребенка в пренатальном периоде (то есть еще до рождения) и во время родов.
Для чего нужно КТГ плода при беременности?
Когда сокращается матка или ребенок двигается, его сердечный ритм меняется. С помощью кардиотокографии (КТГ) врач оценивает частоту сердечных сокращений и по ним делает вывод о состоянии плода.
Кардиотокография плода позволяет:
- Исключить гипоксию (кислородное голодание) плода
- Оценить тонус матки
- Обнаружить признаки начала родовой деятельности
Процедура КТГ при беременности совершенно безопасна и не имеет противопоказаний. Несмотря на кажущуюся простоту, кардиотокография настолько информативна, что считается (наряду с УЗИ и допплерографией) одной из главных составляющих комплексной оценки благополучия плода.
Как проходит КТГ плода?
Для пациентки процедура кардиотокографии плода ничем не отличается от обычного УЗИ, ее продолжительность составляет 20-60 минут.
На животе будущей мамы устанавливаются датчики. Один датчик регистрирует сокращения матки, другой — частоту сердцебиения плода. Информация передается на компьютерный регистратор и печатается в виде множества кривых на длинных бумажных лентах, напоминающих ленты кардиограммы.
В отличие от многих других видов диагностики, КТГ – исследование, которое можно назвать интерактивным. Дело в том, что аппарат кардиотокографии оснащен пультом, с помощью которого будущая мама сама отмечает движения ребенка, которые чувствует во время процедуры.
Потом всю зарегистрированную информацию врач оценивает и делает расшифровку результатов. Полученные показатели заносят в заключение КТГ плода. Результаты кардиотокографии всегда рассматриваются в совокупности с результатами УЗИ и допплерографии.
В какие сроки проводят КТГ плода?
Исследование проходят в третьем триместре беременности, после 30-й недели, потому что в это время устанавливается взаимосвязь между изменениями ритма сердца и двигательной активностью плода. С помощью КТГ становится возможным отследить работу сразу нескольких систем организма: центральной нервной, сердечно-сосудистой и мышечной. Как правило, исследование проводят с 34 недели каждые 7-10 дней до родов.
Кроме того, КТГ также используют во время родов. Кардиотокография помогает контролировать состояние ребенка и быстро реагировать на изменения.
Где пройти кардиотокографию плода во время беременности?
Рекомендуем пройти процедуру кардиотокографии плода в Центре Медицины Плода в Москве. В клинике центра КТГ проводится на аппарате последнего поколения. Одно из преимуществ аппарата — высокочувствительные датчики серии ОВЕРТОН 6200, обеспечивающие высокую точность диагностики. Врачи клиники, специализирующиеся на функциональной диагностике, имеют международные сертификаты и большой опыт работы.
Как подготовиться к КТГ плода?
Отдельных показаний и специальной подготовки для проведения не требуется.
ЭКГ и КТГ в Бутово. Отделение функциональной диагностики в медицинском центре АрсВита Бутово
Функциональная диагностика заключается в оценке работы различных органов и систем, выявлении отклонений путем измерения показателей их деятельности с помощью инструментальных методов исследований. В клинике АрсВита в Бутово и Дрожжино работает собственное отделение инструментальной диагностики, оснащенное современным оборудованием. Расшифровку результатов исследований выполняют опытные врачи.
Методы функциональной диагностики
ЭКГ – методика исследования сердца путем фиксирования электрических потенциалов сердечной мышцы. Кривая, которая называется электрокардиограммой, записывается на ленте или фотопленке. Врач составляет расшифровку полученных показателей, которая используется для диагностики заболеваний сердца. ЭКГ исследование проводится при наличии жалоб на боли в сердце, характерных симптомов его патологий.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер). Биоэлектрическую активность сердечной мышцы регистрируют постоянно на протяжении определенного отрезка времени (чаще всего 24 часа). ЭКГ записывается на карту памяти, которая находится в специальном устройстве. Этот блок крепится в районе пояса, а на груди закрепляются электроды. Во время исследования пациент должен вести привычный образ жизни и фиксировать все события в специальном дневнике. После снятия электродов врач обрабатывает данные с карты памяти на компьютере. Результаты исследований дают возможность оценить сердечный ритм, определить наличие нарушений, выявить ишемические изменения.
КТГ (кардиотокография) – метод исследования, который используется в пренатальной диагностике. Сегодня он практически вытеснил другие, так как обладает более высокой информативностью. Кардиотокограф регистрирует и отображает на калибровочной ленте тонус матки и частоту сердечных сокращений плода. Для этого используются ультразвуковые и тензометрические датчики. Многие приборы КТГ также регистрируют двигательную активность плода. Исследование проводится в 3-м триместре беременности. Основные показания к КТГ: резус-конфликт, задержка развития плода, изменение характера его шевелений, многоплодная беременность, маловодие или многоводие, отягощенный анамнез, наличие у матери серьезных заболеваний.
Записывайтесь на диагностические процедуры и консультации врачей по телефону или в режиме онлайн. На сайте также предусмотрена форма для заказа обратного звонка. Для удобства пациентов медицинский центр работает ежедневно.
Кардиотокография (КТГ) в Липецке
Кардиотокография плода (КТГ) – наиболее безопасный и эффективный метод исследования внутриутробного состояния плода с 33-34 недель.
Кардиотокография (КТГ) – это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.
КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с УЗ исследованием и доплерометрией.
При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности плода регистрируют сократительную активность матки специальным датчиком, который фиксируют на передней стенке беременной женщины в области дна матки. При расшифровке записи КТГ и оценке взаимосвязи полученных данных с состоянием плода следует исходить из того, что полученная запись отражает, прежде всего, реактивность нервной системы плода и состояние его защитно-приспособительных реакций на момент исследования.
КТГ является всего лишь дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает только небольшую часть сложных изменений, происходящих в системе мать-плацента-плод.
Кардиотокографическое исследование проводится в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.
Использовать КТГ можно не раньше, чем с 33-34 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой). К 33-34-й неделе беременности происходит также становление цикла активность-покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 минут, а спокойного 20-30 минут. Более раннее использование КТГ чревато получением большого количества ложных результатов.
Метод КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безвредным. Его рекомендуется делать каждые 10-14 дней. Исходя из этого, во время беременности, он позволяет проводить мониторирование состояния плода на протяжении длительного времени, при необходимости это можно делать и ежедневно, что значительно повышает диагностическую ценность метода, особенно в сочетании с данными других методов диагностики.
КТГ исследование в нашем Центре проводится на современнейшем аппарате «УНИКОС-02», разработанном на базе НИИ Акушерства, гинекологии и перинатологии под руководством профессора Демидова В.Н.
Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (EFM) для оценки состояния плода во время родов
Сводка основных результатов
Основной причиной внедрения непрерывного внутриродового кардиотокографического мониторинга (КТГ) в клиническую практику было убеждение в том, что это уменьшило бы редкие, но разрушительные исходы — перинатальную смерть и неонатальную гипоксическую травму головного мозга — у здоровых в остальном младенцев. Однако мы не обнаружили четкой разницы в перинатальной смертности между беременностями, отслеживаемыми во время родов с помощью непрерывной КТГ, по сравнению с беременностями, контролируемыми с помощью периодической аускультации.Общее качество доказательств, лежащих в основе этого вывода, было оценено как умеренное (). Однако кажется нереалистичным ожидать, что любое рандомизированное исследование вмешательств во время родов в современном родовспоможении приведет к снижению перинатальной смертности, которое достигнет общепринятого уровня статистической значимости (превосходства). Для испытания реалистичной гипотезы о том, что непрерывная КТГ может предотвратить одну смерть из тысячи рождений (0,1%), более 50 000 женщин должны быть рандомизированы.Поэтому логичнее сосредоточиться на краткосрочной и долгосрочной детской заболеваемости. К сожалению, во всех исследованиях постоянно сообщалось об очень небольшом количестве клинически значимых неонатальных исходов.
На протяжении десятилетий низкие баллы по шкале Апгар использовались в качестве суррогатного показателя асфиксии при рождении и последующих неблагоприятных исходов в области развития нервной системы. Недавние данные подтвердили тесную связь между низким баллом по шкале Апгар (через пять минут после рождения) и церебральным параличом у новорожденных как с низкой, так и с нормальной массой тела (Lie 2010).Мы не нашли доказательств того, что использование непрерывного мониторинга КТГ во время родов влияет на оценку по шкале Апгар. Однако в исследованиях, оценивающих этот исход, было очень мало детей с клинически значимыми низкими показателями по шкале Апгар. Следовательно, нельзя исключать потенциально важные различия между группами.
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия, более надежный показатель гипоксического повреждения головного мозга, была описана только в одном исследовании (Афины, 1993). В отсутствие каких-либо значимых данных долгосрочного наблюдения влияние непрерывного мониторинга КТГ на новорожденного можно оценить только на основе данных двух клинически важных исходов, а именно неонатальных припадков и церебрального паралича.
Как по неонатальным припадкам, так и по церебральному параличу большинство данных было предоставлено Дублином 1985 г. На первый взгляд данные кажутся противоречивыми. Было отмечено значительное снижение неонатальных судорог в группе непрерывной КТГ, но не повлияло на церебральный паралич. Во всяком случае, частота церебрального паралича, по-видимому, выше в группе непрерывной КТГ, хотя объединенный результат не достиг статистической значимости. Это явное увеличение случаев церебрального паралича у детей, находящихся под наблюдением КТГ, происходит из Сиэтла в 1987 году.Однако результаты этого исследования, единственного исследования мониторинга КТГ во время преждевременных родов, не являются значимыми при использовании 99% доверительных интервалов. Кроме того, в это исследование были исключены младенцы с массой тела при рождении более 1750 г (34% рандомизированной когорты), что может быть источником систематической ошибки. Учитывая, что все другие исходы в этом исследовании, включая частоту кесарева сечения, неонатальные судороги и летальные исходы, были почти идентичными, это могло быть случайным открытием и должно интерпретироваться с осторожностью.
В настоящее время общепринято, что церебральный паралич чаще вызывается дородовыми, а не внутриродовыми событиями (Palmer 1995).Поэтому было бы нереалистично ожидать, что вмешательства во время родов позволят значительно снизить частоту случаев церебрального паралича. Несомненно, есть случаи церебрального паралича, которые являются прямым следствием гипоксического повреждения во время родов. Эти случаи очень редки, и систематические обзоры рандомизированных исследований вряд ли будут иметь достаточную мощность для тестирования КТГ во время родов как метода уменьшения церебрального паралича, вызванного острыми и предотвратимыми событиями во время родов.
Снижение судорог, связанное с постоянным мониторингом КТГ, важно, но его следует интерпретировать с осторожностью при отсутствии данных долгосрочного наблюдения хорошего качества.Было высказано предположение, что судороги могут быть «дозорным событием» послеродовых невзгод, которые не обязательно всегда проявляются как гипоксическая энцефалопатия (Dennis 1978; Derham 1985, Keegan 1985; Lien 1995; Spellacy 1985). Если исключить асфиксию, инфекцию, пороки развития мозга и метаболические причины, некоторые неонатальные судороги связаны с инфарктом головного мозга или неонатальным инсультом (Estan 1997; Lien 1995). Хотя основные причины не совсем понятны, неонатальные судороги могут иметь долгосрочные последствия, помимо церебрального паралича.Одно продольное исследование показало, что некоторые дети, у которых были неонатальные судороги, были классифицированы как нормальные в пять лет и имели нормальный общий интеллект в подростковом возрасте по оценке IQ-тестов, но имели некоторые аномальные результаты при детальном нейропсихологическом тестировании (Temple 1995). Очевидно, что существует необходимость в комплексном долгосрочном наблюдении за рандомизированными когортами, которое не ограничивается исключительно неблагоприятными исходами, такими как церебральный паралич, но также включает более тонкую нейропсихологическую оценку.
Результаты этого обзора демонстрируют, что постоянный мониторинг КТГ приводит к увеличению числа случаев кесарева сечения.Такой эффект непрерывной КТГ клинически вероятен, потому что мониторинг КТГ приводит к большему количеству вмешательств (например, забор крови плода, амниотомия) и большему количеству диагнозов предполагаемого компромисса плода, для которого экстренное кесарево сечение рассматривается как единственный безопасный вариант лечения. Однако общее качество доказательств этого исхода было оценено как низкое (). Следовательно, наблюдаемое увеличение следует интерпретировать с осторожностью.
Примечательно, что размер и направление воздействия на кесарево сечение были одинаковыми для заранее определенных подгрупп, включая высококачественные испытания и испытания, в которых клиницисты имели доступ к забору крови плода во время родов.Тест на взаимодействие в подгруппах был значимым (I² = 81,6%) только для исследований со статусом низкого, высокого и смешанного риска, но неоднородность исходила из смешанной группы. Влияние КТГ-мониторинга на кесарево сечение в популяциях с низким и высоким риском, по-видимому, практически идентично, что противоречит рекомендациям многих профессиональных органов, предоставляющих руководство по мониторингу плода во время родов.
Были некоторые свидетельства того, что роды были более болезненными в группе непрерывной КТГ, но статистически значимое увеличение потребности в любом обезболивании включало общую анестезию.Поэтому вполне вероятно, что эта разница была вызвана увеличением количества кесарева сечения, а не обязательно более болезненными родами. Женщины сообщают о большей боли, когда во время схваток лежат на спине. В то время, когда проводились исследования в этом обзоре (между 1976 и 1994 годами), женщины в группе прерывистой аускультации вполне могли быть на спине и не использовали мобильность и положение, чтобы помочь им в работе. Не было данных из испытаний, включенных в обзор, которые позволили бы проанализировать это потенциальное вмешивающееся значение.
Мы заранее определили несколько подгрупп, которые, как можно было ожидать, повлияют на направление и размер различий по сравнению с результатами, когда все испытания рассматривались вместе. Мы понимали, что любые различия между подгруппами и общими результатами следует интерпретировать с особой осторожностью (Rothwell 2005). С этой оговоркой мы не обнаружили клинически значимых различий в подгруппах, но количество испытаний и женщин в подгруппах было относительно небольшим.
Качество доказательств
Методологическое качество включенных исследований было неоднозначным.Все включенные исследования были оценены как высокий риск систематической ошибки в результатах, все были нечеткими или имели высокий риск систематической ошибки обнаружения, и все характеризовались нечетким риском ошибки в отчетности. изображает сводку оценки риска систематической ошибки для включенных исследований.
Мы использовали программное обеспечение GRADEpro для оценки качества доказательств для выбранных результатов GRADE; для неонатальных судорог доказательства были оценены как умеренные, доказательства ацидоза пуповинной крови были оценены как очень низкие, а остальные исходы GRADE (перинатальная смертность, церебральный паралич, кесарево сечение, инструментальные вагинальные роды и любое фармакологическое обезболивание) были оценены как низкое качество.Доказательства были понижены из-за риска систематической ошибки, неточности оценок эффекта и высокой неоднородности исследований. Эти рейтинги суммированы в.
Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (EFM) для оценки состояния плода во время родов
Сводка основных результатов
Основной причиной внедрения непрерывного внутриродового кардиотокографического мониторинга (КТГ) в клиническую практику было убеждение. что это уменьшит редкие, но разрушительные исходы — перинатальную смерть и неонатальную гипоксическую травму головного мозга — у здоровых детей.Однако мы не обнаружили четкой разницы в перинатальной смертности между беременностями, отслеживаемыми во время родов с помощью непрерывной КТГ, по сравнению с беременностями, контролируемыми с помощью периодической аускультации. Общее качество доказательств, лежащих в основе этого вывода, было оценено как умеренное (). Однако кажется нереалистичным ожидать, что любое рандомизированное исследование вмешательств во время родов в современном родовспоможении приведет к снижению перинатальной смертности, которое достигнет общепринятого уровня статистической значимости (превосходства).Для испытания реалистичной гипотезы о том, что непрерывная КТГ может предотвратить одну смерть из тысячи рождений (0,1%), более 50 000 женщин должны быть рандомизированы. Поэтому логичнее сосредоточиться на краткосрочной и долгосрочной детской заболеваемости. К сожалению, во всех исследованиях постоянно сообщалось об очень небольшом количестве клинически значимых неонатальных исходов.
На протяжении десятилетий низкие баллы по шкале Апгар использовались в качестве суррогатного показателя асфиксии при рождении и последующих неблагоприятных исходов в области развития нервной системы.Недавние данные подтвердили тесную связь между низким баллом по шкале Апгар (через пять минут после рождения) и церебральным параличом у новорожденных как с низкой, так и с нормальной массой тела (Lie 2010). Мы не нашли доказательств того, что использование непрерывного мониторинга КТГ во время родов влияет на оценку по шкале Апгар. Однако в исследованиях, оценивающих этот исход, было очень мало детей с клинически значимыми низкими показателями по шкале Апгар. Следовательно, нельзя исключать потенциально важные различия между группами.
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия, более надежный показатель гипоксического повреждения головного мозга, была описана только в одном исследовании (Афины, 1993).В отсутствие каких-либо значимых данных долгосрочного наблюдения влияние непрерывного мониторинга КТГ на новорожденного можно оценить только на основе данных двух клинически важных исходов, а именно неонатальных припадков и церебрального паралича.
Как по неонатальным припадкам, так и по церебральному параличу большинство данных было предоставлено Дублином 1985 г. На первый взгляд данные кажутся противоречивыми. Было отмечено значительное снижение неонатальных судорог в группе непрерывной КТГ, но не повлияло на церебральный паралич. Во всяком случае, частота церебрального паралича, по-видимому, выше в группе непрерывной КТГ, хотя объединенный результат не достиг статистической значимости.Это очевидное увеличение случаев церебрального паралича у детей, находящихся под наблюдением КТГ, было получено в Сиэтле в 1987 году. Однако результаты этого исследования, единственного исследования КТГ-мониторинга во время преждевременных родов, не являются значимыми при использовании 99% доверительных интервалов. Кроме того, в это исследование были исключены младенцы с массой тела при рождении более 1750 г (34% рандомизированной когорты), что может быть источником систематической ошибки. Учитывая, что все другие исходы в этом исследовании, включая частоту кесарева сечения, неонатальные судороги и летальные исходы, были почти идентичными, это могло быть случайным открытием и должно интерпретироваться с осторожностью.
В настоящее время общепринято, что церебральный паралич чаще вызывается дородовыми, а не внутриродовыми событиями (Palmer 1995). Поэтому было бы нереалистично ожидать, что вмешательства во время родов позволят значительно снизить частоту случаев церебрального паралича. Несомненно, есть случаи церебрального паралича, которые являются прямым следствием гипоксического повреждения во время родов. Эти случаи очень редки, и систематические обзоры рандомизированных исследований вряд ли будут иметь достаточную мощность для тестирования КТГ во время родов как метода уменьшения церебрального паралича, вызванного острыми и предотвратимыми событиями во время родов.
Снижение судорог, связанное с постоянным мониторингом КТГ, важно, но его следует интерпретировать с осторожностью при отсутствии данных долгосрочного наблюдения хорошего качества. Было высказано предположение, что судороги могут быть «дозорным событием» послеродовых невзгод, которые не обязательно всегда проявляются как гипоксическая энцефалопатия (Dennis 1978; Derham 1985, Keegan 1985; Lien 1995; Spellacy 1985). Если исключить асфиксию, инфекцию, пороки развития мозга и метаболические причины, некоторые неонатальные судороги связаны с инфарктом головного мозга или неонатальным инсультом (Estan 1997; Lien 1995).Хотя основные причины не совсем понятны, неонатальные судороги могут иметь долгосрочные последствия, помимо церебрального паралича. Одно продольное исследование показало, что некоторые дети, у которых были неонатальные судороги, были классифицированы как нормальные в пять лет и имели нормальный общий интеллект в подростковом возрасте по оценке IQ-тестов, но имели некоторые аномальные результаты при детальном нейропсихологическом тестировании (Temple 1995). Очевидно, что существует необходимость в комплексном долгосрочном наблюдении за рандомизированными когортами, которое не ограничивается исключительно неблагоприятными исходами, такими как церебральный паралич, но также включает более тонкую нейропсихологическую оценку.
Результаты этого обзора демонстрируют, что постоянный мониторинг КТГ приводит к увеличению числа случаев кесарева сечения. Такой эффект непрерывной КТГ клинически вероятен, потому что мониторинг КТГ приводит к большему количеству вмешательств (например, забор крови плода, амниотомия) и большему количеству диагнозов предполагаемого компромисса плода, для которого экстренное кесарево сечение рассматривается как единственный безопасный вариант лечения. Однако общее качество доказательств этого исхода было оценено как низкое (). Следовательно, наблюдаемое увеличение следует интерпретировать с осторожностью.
Примечательно, что размер и направление воздействия на кесарево сечение были одинаковыми для заранее определенных подгрупп, включая высококачественные испытания и испытания, в которых клиницисты имели доступ к забору крови плода во время родов. Тест на взаимодействие в подгруппах был значимым (I² = 81,6%) только для исследований со статусом низкого, высокого и смешанного риска, но неоднородность исходила из смешанной группы. Влияние КТГ-мониторинга на кесарево сечение в популяциях с низким и высоким риском, по-видимому, практически идентично, что противоречит рекомендациям многих профессиональных органов, предоставляющих руководство по мониторингу плода во время родов.
Были некоторые свидетельства того, что роды были более болезненными в группе непрерывной КТГ, но статистически значимое увеличение потребности в любом обезболивании включало общую анестезию. Поэтому вполне вероятно, что эта разница была вызвана увеличением количества кесарева сечения, а не обязательно более болезненными родами. Женщины сообщают о большей боли, когда во время схваток лежат на спине. В то время, когда проводились исследования в этом обзоре (между 1976 и 1994 годами), женщины в группе прерывистой аускультации вполне могли быть на спине и не использовали мобильность и положение, чтобы помочь им в работе.Не было данных из испытаний, включенных в обзор, которые позволили бы проанализировать это потенциальное вмешивающееся значение.
Мы заранее определили несколько подгрупп, которые, как можно было ожидать, повлияют на направление и размер различий по сравнению с результатами, когда все испытания рассматривались вместе. Мы понимали, что любые различия между подгруппами и общими результатами следует интерпретировать с особой осторожностью (Rothwell 2005). С этой оговоркой мы не обнаружили клинически значимых различий в подгруппах, но количество испытаний и женщин в подгруппах было относительно небольшим.
Качество доказательств
Методологическое качество включенных исследований было неоднозначным. Все включенные исследования были оценены как высокий риск систематической ошибки в результатах, все были нечеткими или имели высокий риск систематической ошибки обнаружения, и все характеризовались нечетким риском ошибки в отчетности. изображает сводку оценки риска систематической ошибки для включенных исследований.
Мы использовали программное обеспечение GRADEpro для оценки качества доказательств для выбранных результатов GRADE; для неонатальных судорог доказательства были оценены как умеренные, доказательства ацидоза пуповинной крови были оценены как очень низкие, а остальные исходы GRADE (перинатальная смертность, церебральный паралич, кесарево сечение, инструментальные вагинальные роды и любое фармакологическое обезболивание) были оценены как низкое качество.Доказательства были понижены из-за риска систематической ошибки, неточности оценок эффекта и высокой неоднородности исследований. Эти рейтинги суммированы в.
IMПодтверждение практики внутриродового электронного мониторинга ЧСС плода с кардиотокографией для более безопасных родов (программа IMMO): протокол качественного исследования
Предотвращаемый вред, связанный с родами, может иметь катастрофические последствия для женщин, детей и семей 1, а также вызывать высокие затраты для систем здравоохранения2. Одним из важных источников предотвратимого вреда в охране материнства является неоптимальный мониторинг сердечного ритма плода, особенно электронный мониторинг сердечного ритма плода (EFM) с использованием кардиотокографии (CTG) во время родов.3 Эффективные меры по совершенствованию практики EFM остаются недостижимыми, возможно, отчасти из-за отсутствия четкого понимания диапазона его влияний на безопасность. Мы стремимся создать исчерпывающую характеристику технических и социальных механизмов, которые могут повлиять на безопасность EFM в родах, с целью информирования при разработке целевого вмешательства для улучшения.
Мониторинг плода в родах
Для мониторинга ЧСС плода во время родов можно использовать два основных метода: прерывистая аускультация и ЭМС с КТГ.В рекомендациях Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендуется предлагать периодическую аускультацию женщинам с низким риском осложнений во время родов4; EFM — это рекомендуемый вариант при наличии определенных признаков или состояний, указанных в руководствах (таких как свежее вагинальное кровотечение, гипертония или высокая температура, или при использовании окситоцина) .4 Наше исследование сосредоточено на использовании КТГ, где измеряется частота сердечных сокращений ребенка. контролируется допплеровским ультразвуковым датчиком, а схватки женщины контролируются датчиком маточного давления.Оба сигнала непрерывно отслеживаются и записываются и / или печатаются в виде графика КТГ.5 Затем эти кривые используются для обнаружения аномалий сердечного ритма плода и запуска соответствующих действий.
Интерпретация
Интерпретация и реакция на следы КТГ во время родов включают серию сложных социотехнических процессов с множеством потенциальных точек отказа. Интерпретация следов КТГ требует, чтобы медицинские работники рассмотрели классификацию следа в контексте клинических обстоятельств матери, плода и статуса родов, чтобы сформулировать ответ и принять меры.Первоначальная классификация включает рассмотрение четырех характеристик на графике КТГ: исходная частота сердечных сокращений, исходная вариабельность, наличие ускорений и наличие или отсутствие замедлений, а также характеристики переменных замедлений, если они есть. В рекомендациях NICE содержатся критерии для классификации каждой функции как «обнадеживающей», «неутешительной» или «ненормальной». 4 Сама трассировка затем классифицируется одним из четырех способов: (1) «нормальный» (все функции обнадеживают), ( 2) «подозрительный» (одна неутешительная особенность, а все другие признаки обнадеживают), (3) «патологический» (одна ненормальная особенность или две или более неутешительных черт) или (4) «необходимость срочного вмешательства» (острая брадикардия или однократное длительное замедление в течение 3 мин и более).
При определении ответов на ненормальные следы в рекомендациях NICE приводятся показания к лечению, которые следует учитывать в контексте клинических обстоятельств. В руководстве также рекомендуется документировать любые факторы риска для матери или плода, состояние женщины и будущего ребенка, проводить КТГ каждый час с использованием структурированного документа, проводить обзор КТГ свежим взглядом и обращаться за советом к старшему (у старшей акушерки или акушера). ), когда КТГ трудно интерпретировать или не относится к категории нормальных.
Несмотря на рекомендации, исследования неизменно демонстрируют высокий уровень вариабельности интерпретации КТГ между и внутри наблюдателя.6–9 Были предложены некоторые технологические решения, в том числе внедрение компьютеризированных систем поддержки принятия решений для интерпретации КТГ в родах. Однако их эффективность остается неясной: крупное рандомизированное контролируемое исследование не показало преимущества компьютеризированной поддержки принятия решений. 10 Исследования реакции на ненормальные следы КТГ остались недостаточно развитыми.
В целом, обучение медицинского персонала в настоящее время является наиболее часто предлагаемым решением для неоптимальной практики КТГ3. протокол эскалации 12 с обязательным ежегодным обучением и оценкой компетентности. Реализация этого пакета измеряется как процент персонала, прошедшего обучение мониторингу плода; процент, признанных компетентными в мониторинге плода, и процент тех, кто успешно выполнил обязательные ежегодные обновления.
Очевидно, что такое обучение должно подкрепляться доказательствами высокого качества. В систематическом обзоре 2011 года был сделан вывод о том, что обучение интерпретации КТГ в родах может привести к улучшению навыков интерпретации у людей, соглашению между наблюдателями и ведению интранатальных КТГ.13 Однако учебные мероприятия, включенные в систематический обзор, были весьма неоднородными по формату и содержанию (включая электронное обучение, обзоры случаев, ежемесячный аудит с обратной связью, добровольные обзорные сессии и клиническое наблюдение с помощью теледидактики), что затрудняет получение окончательных выводов о том, какие особенности и механизмы обучения были связаны с улучшением практики.Авторы систематического обзора также отметили, что в целом низкое качество рассмотренных исследований требует осторожности с выводами.13
Возможно, из-за того, что существует так мало доказательств, программы обучения не стандартизированы14, и там, где программы реализуются, возникают трудности с демонстрацией положительного воздействия. Например, в Дании все акушерки и врачи родильных домов должны были принять участие в образовательной программе CTG, состоящей из электронного обучения, однодневного курса и окончательной письменной оценки.15 Оценка этой программы показала, что она не снизила риск гипоксии при рождении.16 Национальное вмешательство в Швеции дало аналогичные результаты.17 18
Одна из проблем в продвижении этой области заключается в том, что большая часть усилий до сих пор основана на предположении, что для улучшения требуется устранение недостатков в знаниях отдельных лиц.19 20 Очевидно, что повышение уровня знаний и навыков каждого сотрудника имеет недостаточное внимание. предоставлено другим аспектам того, почему может быть трудно улучшить интерпретацию и реакцию на EFM.Интерпретации КТГ могут, например, препятствовать когнитивные искажения: люди иногда полагаются на интуицию, а не на объективные рекомендации для интерпретации и документирования КТГ во время родов.21
Даже при правильной интерпретации КТГ во время родов ответ может быть неоптимальным. Социальные, организационные и культурные особенности родильных домов и более широких учреждений, в которых они находятся, могут мешать персоналу предпринимать соответствующие действия, сообщать о своих проблемах или надлежащим образом реагировать на просьбу о вмешательстве.22 23 Разногласия и разногласия между акушерками и акушерами, а также конфликты по поводу профессиональных границ — досадная характеристика некоторых родильных отделений 21 24 25 Множество других особенностей родового процесса, включая давление на учреждения и стремление родителей к их родовому опыту, делают обстоятельства принятие решений и мобилизация ответных мер особенно сложны.
Таким образом, интерпретацию и реакцию на след CTG лучше всего понимать как сложный социотехнический процесс с участием людей из разных профессий и дисциплин, проходящий в несколько этапов и в очень сложных контекстах.Учитывая это, чисто технические вмешательства (например, компьютерный анализ КТГ) и индивидуальное обучение вряд ли полностью решат эти проблемы. Мы предполагаем, что понимание того, что может пойти не так при использовании EFM, требует полной характеристики работы и вовлеченных социальных практик, различных профессий, которые проводят такие практики, и контекста, в котором происходит этот процесс26.
Качественное исследование выборки женщин, участвующих в австралийском рандомизированном контролируемом исследовании внутриродового наблюдения за плодом
https: // doi.org / 10.1016 / j.midw.2020.102655Получить права и контентАннотация
Предыстория
Австралийское рандомизированное контролируемое исследование STan (START), первое в своем роде в Австралии, сравнивает два метода внутриродового наблюдения за плодами (кардиотокографический электронный мониторинг плода). (КТГ) плюс анализ сегмента ST электрокардиограммы плода (STan + КТГ) только с КТГ) с целью сокращения ненужных акушерских вмешательств. Это также первое в мире всеобъемлющее исследование внутриутробного наблюдения за плодом (IFS), включающее качественное изучение психосоциальных результатов и экономической эффективности.При оценке и реализации медицинских вмешательств мнения и опыт людей, непосредственно получающих их, являются неотъемлемой частью комплексной оценки. Кроме того, широкое признание получает дополнительная ценность использования качественных исследований наряду с рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ).
Цель
Это исследование было направлено на изучение опыта женщин с типом IFS, которые они получили в испытании START.
Методы
Используя качественный план исследования, выборка из тридцати двух женщин была опрошена об их опыте мониторинга плода, который они получили.Данные были проанализированы с помощью тематического анализа.
Выводы
В результате анализа было выявлено шесть тем: уверенность, подвижность, дискомфорт, восприятие электрода на черепе плода (FSE) и общий положительный опыт.
Заключение
Интересно, что было обнаружено, что женщины, у которых был ФСЭ в группе исследования только КТГ, сообщили о очень похожем опыте с женщинами в группе исследования СТАН + КТГ. Несмотря на то, что STan и CTG отличаются клинически, с точки зрения женщин, основное различие между этими двумя методами заключалось в использовании (или отсутствии) FSE.Женщины очень одобряли STan + CTG, поскольку они воспринимались и воспринимались как более точная форма мониторинга, чем только CTG. Результаты этого исследования имеют важное значение для медицинских работников, включая акушерок и акушеров, а также для стандартной практики и ухода. Исследование продемонстрировало важность и значимость включения качественного исследования в РКИ.
Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)
© 2020 Авторы. Опубликовано Elsevier Ltd.
Рекомендуемые статьи
Цитирующие статьи
Взаимодействие повторов CAG / CTG с использованием никазы CRISPR-Cas9
Ван, Г. и Васкес, К. М. Влияние альтернативных структур ДНК на повреждение ДНК, репарацию ДНК и генетическую нестабильность. Восстановление ДНК (Amst.) 19 , 143–151 (2014).
Артикул Google ученый
Орр, Х. Т. и Зогби, Х. Ю. Расстройства тринуклеотидных повторов. Annu. Rev. Neurosci. 30 , 575–621 (2007).
CAS Статья PubMed Google ученый
Дион, В. Тканевая специфичность в репарации ДНК: уроки нестабильности тринуклеотидных повторов. Trends Genet. 30 , 220–229 (2014).
CAS Статья PubMed Google ученый
Лопес Кастель, А., Клири, Дж.Д. и Пирсон, К. Э. Повторяющаяся нестабильность как основа болезней человека и потенциальная цель для терапии. Нат. Rev. Mol. Cell Biol. 11 , 165–170 (2010).
Артикул PubMed Google ученый
McMurray, C.T. Механизмы нестабильности тринуклеотидных повторов в процессе развития человека. Нат. Преподобный Жене. 11 , 786–799 (2010).
CAS Статья PubMed Google ученый
Усдин, К., Хаус, Н. К. и Фройденрайх, К. Х. Повторяющаяся нестабильность во время репарации ДНК: выводы из модельных систем. Crit. Rev. Biochem. Мол. Биол. 50 , 142–167 (2015).
CAS Статья PubMed Google ученый
Lee, D. Y. & McMurray, C. T. Экспансия тринуклеотидов при заболевании: почему существует порог длины? Curr. Opin. Genet. Dev. 26 , 131–140 (2014).
CAS Статья PubMed Google ученый
Миркин, С.М. Расширяемые повторы ДНК и болезни человека. Nature 447 , 932–940 (2007).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Axford, M. M. et al. Обнаружение проскальзывающих ДНК в тринуклеотидных повторах локуса болезни миотонической дистрофии I типа в тканях пациента. PLoS Genet. 9 , e1003866 (2013).
Артикул PubMed Google ученый
Шмидт, М.Х. и Пирсон, К. Э. Связанная с заболеванием повторяющаяся нестабильность и устранение несоответствий. Восстановление ДНК (Amst) 38 , 117–126 (2016).
CAS Статья Google ученый
Su, X. A., Dion, V., Gasser, S. M. & Freudenreich, C.H. Регулирование рекомбинации в ядерных порах дрожжей контролирует репарацию и стабильность триплетных повторов. Genes Dev. 29 , 1006–1017 (2015).
CAS Статья PubMed Google ученый
Marcadier, J.Л. и Пирсон, С. Е. Верность восстановления двунитевого разрыва в клетках приматов в тракте (CTG). (CAG). Эффект проскальзывания структур ДНК. J. Biol. Chem. 278 , 33848–33856 (2003).
CAS Статья PubMed Google ученый
Ричард Г. Ф., Дуйон Б. и Хабер Дж. Э. Ремонт двухцепочечных разрывов может приводить к высокой частоте делеций в коротких тринуклеотидных повторах CAG / CTG. Мол.Genet Genet. 261 , 871–882 (1999).
CAS Статья PubMed Google ученый
Sundararajan, R., Gellon, L., Zunder, R.M. & Freudenreich, C.H. Пути репарации двухцепочечных разрывов защищают от расширений, сокращений и опосредованной повторами хромосомной хрупкости у Saccharomyces cerevisiae. Генетика 184 , 65–77 (2010).
CAS Статья PubMed Google ученый
Линь Ю., Dion, V. & Wilson, J.H. Транскрипция способствует сокращению участков повторов CAG в клетках человека. Нат. Struct. Мол. Биол. 13 , 179–180 (2006).
CAS Статья PubMed Google ученый
Jung, J. & Bonini, N. CREB-связывающий белок модулирует повторяющуюся нестабильность в модели болезни polyQ у дрозофилы. Наука 315 , 1857–1859 (2007).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Ковтун, И.V. et al. OGG1 инициирует возрастную экспансию тринуклеотида CAG в соматических клетках. Nature 447 , 447–452 (2007).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Mollersen, L. et al. Neil1 является генетическим модификатором нестабильности тринуклеотидных повторов CAG соматической линии и зародышевой линии у мышей R6 / 1. Гум. Мол. Genet. 21 , 4939–4947 (2012).
CAS Статья PubMed Google ученый
Янг З., Lau, R., Marcadier, J. L., Chitayat, D. & Pearson, C. E. Ингибиторы репликации модулируют нестабильность расширенного тринуклеотидного повтора в локусе болезни типа 1 миотонической дистрофии в клетках человека. Am. J. Hum. Genet. 73 , 1092–1105 (2003).
CAS Статья PubMed Google ученый
Hubert, L. Jr, Lin, Y., Dion, V. & Wilson, J. H. Топоизомераза 1 и репарация одноцепочечных разрывов модулируют индуцированное транскрипцией сокращение CAG-повторов в клетках человека. Мол. Клетка. Биол. 31 , 3105–3112 (2011).
CAS Статья PubMed Google ученый
Lahiri, M., Gustafson, T. L., Majors, E. R. & Freudenreich, C.H. Расширенные повторы CAG активируют путь контрольной точки повреждения ДНК. Мол. Ячейка 15 , 287–293 (2004).
CAS Статья PubMed Google ученый
Budworth, H.и другие. Подавление соматической экспансии задерживает начало патофизиологии на мышиной модели болезни Хантингтона. PLoS Genet. 11 , e1005267 (2015).
Артикул PubMed Google ученый
Wheeler, V.C. et al. Ген репарации несоответствия Msh3 изменяет время раннего заболевания полосатого тела Hdh (Q111). Гум. Мол. Genet. 12 , 273–281 (2003).
CAS Статья PubMed Google ученый
Сантильян, Б.А., Мойе, С., Миттельман, Д. и Уилсон, Дж. Х. Флуоресцентный анализ на основе GFP для определения нестабильности повторов CAG в культивируемых клетках человека. PLoS ONE 9 , e113952 (2014).
ADS Статья PubMed Google ученый
Чаттерджи, Н., Лин, Й., Йотнда, П. и Уилсон, Дж. Х. Экологический стресс индуцирует мутагенез тринуклеотидных повторов в клетках человека путем репарации негомологичных альт-концевых соединений. J. Mol.Биол. 428 , 2978–2980 (2016).
CAS Статья PubMed Google ученый
Mittelman, D. et al. Направленные цинковыми пальцами двухцепочечные разрывы в повторяющихся трактах CAG способствуют нестабильности повторов в клетках человека. Proc. Natl Acad. Sci. США 106 , 9607–9612 (2009).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Йинек, М.и другие. Программируемая эндонуклеаза ДНК, управляемая двойной РНК, в адаптивном бактериальном иммунитете. Наука 337 , 816–821 (2012).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Штернберг, С. Х. и Дудна, Дж. А. Расширение набора инструментов биолога с помощью CRISPR-Cas9. Мол. Ячейка 58 , 568–574 (2015).
CAS Статья PubMed Google ученый
Мали, П.и другие. РНК-управляемая инженерия генома человека с помощью Cas9. Наука 339 , 823–826 (2013).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Cong, L. et al. Мультиплексная геномная инженерия с использованием систем CRISPR / Cas. Наука 339 , 819–823 (2013).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Паниграхи, Г.Б., Лау, Р., Монтгомери, С. Е., Леонард, М. Р. и Пирсон, С. E. Скользящие (CTG) * (CAG) повторы могут быть исправлены правильно, избежать исправления или подвергнуться исправлению, подверженному ошибкам. Нат. Struct. Мол. Биол. 12 , 654–662 (2005).
CAS Статья PubMed Google ученый
Hou, C., Chan, N. L., Gu, L. & Li, G. M. Зависимое от разреза и безошибочное восстановление шпилек (CAG) (n) / (CTG) (n) в экстрактах клеток человека. Нат. Struct. Мол. Биол. 16 , 869–875 (2009).
CAS Статья PubMed Google ученый
Monckton, D. G., Wong, L.J., Ashizawa, T. & Caskey, C. T. Соматический мозаицизм, расширение зародышевой линии, реверсия зародышевой линии и межпоколенческое сокращение у мужчин с миотонической дистрофией: анализ ПЦР небольшого пула. Гум. Мол. Genet. 4 , 1–8 (1995).
CAS Статья PubMed Google ученый
Калдекотт, К.W., Aoufouchi, S., Johnson, P. & Shall, S. Полипептид XRCC1 взаимодействует с ДНК-полимеразой бета и, возможно, полимеразой поли (АДФ-рибозы), а ДНК-лигаза III представляет собой новый молекулярный «ник-сенсор» in vitro. Nucleic Acids Res. 24 , 4387–4394 (1996).
CAS Статья PubMed Google ученый
Horton, J. K. et al. XRCC1 и ДНК-полимераза бета в защите клеток от цитотоксических разрывов однонитевой ДНК. Cell Res. 18 , 48–63 (2008).
CAS Статья PubMed Google ученый
Костанцо В. и др. Контрольная точка ATR- и Cdc7-зависимого повреждения ДНК, которая ингибирует инициацию репликации ДНК. Мол. Ячейка 11 , 203–213 (2003).
CAS Статья PubMed Google ученый
Prevo, R. et al.Новый ингибитор ATR VE-821 увеличивает чувствительность клеток рака поджелудочной железы к радиации и химиотерапии. Cancer Biol. Ther. 13 , 1072–1081 (2012).
CAS Статья PubMed Google ученый
Marechal, A. & Zou, L. Определение повреждений ДНК с помощью киназ ATM и ATR. Cold Spring Harb. Перспектива. Биол. 5 , а012716 (2013).
Артикул PubMed Google ученый
Голдинг, С.E. et al. Улучшенный ингибитор киназы ATM KU-60019 радиосенсибилизирует клетки глиомы, нарушает передачу сигналов инсулина, AKT и ERK, а также подавляет миграцию и инвазию. Мол. Рак Тер. 8 , 2894–2902 (2009).
CAS Статья PubMed Google ученый
Du, J., Campau, E., Soragni, E., Jespersen, C. & Gottesfeld, J. M. Зависимая от длины экспансия триплетных повторов CTG.CAG в индуцированных пациентом плюрипотентных стволовых клетках миотонической дистрофии. Гум. Мол. Genet. 22 , 5276–5287 (2013).
CAS Статья PubMed Google ученый
Manley, K., Shirley, T. L., Flaherty, L. & Messer, A. Дефицит Msh3 предотвращает соматическую нестабильность CAG-повтора in vivo у трансгенных мышей с болезнью Хантингтона. Нат. Genet. 23 , 471–473 (1999).
CAS Статья PubMed Google ученый
Накатани Р., Nakamori, M., Fujimura, H., Mochizuki, H. & Takahashi, M. P. Большое распространение CTG * CAG-повторов усугубляется MutSbeta в клетках человека. Sci. Отчет 5 , 11020 (2015).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Seriola, A. et al. ЧЭСК Хантингтона и миотонической дистрофии: подавление нестабильности тринуклеотидных повторов и экспрессия механизма восстановления несоответствия при дифференцировке. Гум. Мол. Genet. 20 , 176–185 (2011).
CAS Статья PubMed Google ученый
Hubert, L. Jr, Lin, Y., Dion, V. и Wilson, J. H. Дефицит Xpa снижает нестабильность тринуклеотидного повтора CAG в нейрональных тканях на мышиной модели SCA1. Гум. Мол. Genet. 20 , 4822–4830 (2011).
CAS Статья PubMed Google ученый
Брэдли, М.О. и Тейлор В. I. Двухцепочечные разрывы ДНК, индуцированные в нормальных клетках человека во время восстановления повреждений ультрафиолетовым светом. Proc. Natl Acad. Sci. США 78 , 3619–3623 (1981).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Lu, S. et al. Короткие инвертированные повторы являются горячими точками генетической нестабильности: актуальности для геномов рака. Cell Rep. 10 , 1674–1680 (2015).
CAS Статья PubMed Google ученый
Клири, Дж. Д., Никол, К., Ван, Ю. Х. и Пирсон, С. Е. Доказательства цис-действующих факторов в опосредованной репликацией нестабильности тринуклеотидных повторов в клетках приматов. Нат. Genet. 31 , 37–46 (2002).
CAS Статья PubMed Google ученый
Claassen, D. A. & Lahue, R.S. Экспансии повторов CAG.CTG в иммортализованных астроцитах человека. Гум. Мол. Genet. 16 , 3088–3096 (2007).
CAS Статья PubMed Google ученый
Пеллетье, Р., Фаррелл, Б. Т., Мирет, Дж. Дж. И Лауэ, Р. С. Механистические особенности сокращений повторов CAG * CTG в культивируемых клетках, выявленные с помощью нового генетического анализа. Nucleic Acids Res. 33 , 5667–5676 (2005).
CAS Статья PubMed Google ученый
Дэвис, Л. и Майзелс, Н. Гомологически-направленная репарация разрывов ДНК посредством путей, отличных от репарации канонических двухцепочечных разрывов. Proc. Natl Acad. Sci. США 111 , E924 – E932 (2014).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Мецгер, М. Дж., Стоддард, Б.L. & Monnat, R.J. Jr. PARP-опосредованная репарация, гомологичная рекомбинация и резервная негомологичная репарация, подобная соединению концов одноцепочечных разрывов. Восстановление ДНК (Amst.) 12 , 529–534 (2013).
CAS Статья Google ученый
House, N.C., Yang, J.H., Walsh, S.C., Moy, J.M. & Freudenreich, C.H. NuA4 инициирует динамическое ацетилирование гистона h5 для обеспечения высокоточной рекомбинации сестринских хроматид в промежутках после репликации. Мол. Ячейка 55 , 818–828 (2014).
CAS Статья PubMed Google ученый
Daee, D. L., Mertz, T. & Lahue, R. S. Пострепликационная репарация ингибирует экспансию повторов CAG.CTG в Saccharomyces cerevisiae . Мол. Клетка. Биол. 27 , 102–110 (2007).
CAS Статья PubMed Google ученый
Ковтун, И.В. и Мак-Мюррей, С. Т. Экспансия тринуклеотида в гаплоидных зародышевых клетках путем репарации разрывов. Нат. Genet. 27 , 407–411 (2001).
CAS Статья PubMed Google ученый
Pearson, C.E., Ewel, A., Acharya, S., Fishel, R.A. & Sinden, R.R. Человеческий MSh3 связывается со структурами ДНК с тринуклеотидными повторами, ассоциированными с нейродегенеративными заболеваниями. Гум. Мол. Genet. 6 , 1117–1123 (1997).
CAS Статья PubMed Google ученый
Lin, Y. & Wilson, J.H. Эксцизионная репарация нуклеотидов, репарация ошибочного спаривания и R-петли модулируют конвергентную индуцированную транскрипцией гибель клеток и нестабильность повтора. PLoS ONE 7 , e46807 (2012).
ADS CAS Статья PubMed Google ученый
Энтезам А. и Усдин К.ATR защищает геном от распространения CGG.CCG-повторов у мышей с премутацией Fragile X. Nucleic Acids Res 36 , 1050–1056 (2008).
CAS Статья PubMed Google ученый
Энтезам, А. и Усдин, К. ATM и ATR защищают геном от двух разных типов нестабильности тандемных повторов у мышей с премутацией Fragile X. Nucleic Acids Res. 37 , 6371–6377 (2009).
CAS Статья PubMed Google ученый
Ричард Г. Ф. Укорочение тринуклеотидных повторов с помощью высокоспецифичных эндонуклеаз: возможный подход к генной терапии? Trends Genet. 31 , 177–186 (2015).
CAS Статья PubMed Google ученый
Лю, Г., Чен, X., Бисслер, Дж. Дж., Синден, Р. Р., Леффак, М.Репликационно-зависимая нестабильность шпилек (CTG) x (CAG) повторов в клетках человека. Нат. Chem. Биол. 6 , 652–659 (2010).
CAS Статья PubMed Google ученый
Ричард Г. Ф. и др. Высокоспецифичные сокращения одного тринуклеотидного повтора CAG / CTG за счет TALEN в дрожжах. PLoS ONE 9 , e95611 (2014).
ADS Статья PubMed Google ученый
Чо, С.W. et al. Анализ нецелевых эффектов CRISPR / Cas-производных РНК-управляемых эндонуклеаз и никаз. Genome Res. 24 , 132–141 (2014).
CAS Статья PubMed Google ученый
Куску, К., Арслан, С., Синг, Р., Торп, Дж. И Адли, М. Полногеномный анализ выявляет характеристики нецелевых сайтов, связанных эндонуклеазой Cas9. Нат. Biotechnol. 32 , 677–683 (2014).
CAS Статья PubMed Google ученый
Tsai, S.Q. et al. GUIDE-seq позволяет профилировать расщепление вне мишени нуклеазами CRISPR-Cas по всему геному. Нат. Biotechnol. 33 , 187–197 (2015).
CAS Статья PubMed Google ученый
Махадеван, М.С. и др. Обратимая модель токсичности РНК и нарушений сердечной проводимости при миотонической дистрофии. Нат. Genet. 38 , 1066–1070 (2006).
CAS Статья PubMed Google ученый
Zu, T. et al. Восстановление от индуцированной полиглутамином нейродегенерации у условных трансгенных мышей SCA1. J. Neurosci. 24 , 8853–8861 (2004).
CAS Статья PubMed Google ученый
An, M.C. et al.Генетическая коррекция фенотипов болезни Хантингтона в индуцированных плюрипотентных стволовых клетках. Стволовые клетки клетки 11 , 253–263 (2012).
CAS Статья PubMed Google ученый
Park, C. Y. et al. Реверсия метилирования FMR1 и замалчивание путем редактирования триплетных повторов в нейронах, происходящих из ломких X iPSC. Cell Rep. 13 , 234–241 (2015).
CAS Статья PubMed Google ученый
Li, Y.и другие. Удаление увеличенных gaa-повторов облегчает молекулярный фенотип атаксии Фридрейха. Мол. Ther. 23 , 1055–1065 (2015).
CAS Статья PubMed Google ученый
Dion, V., Lin, Y., Hubert, L. Jr, Waterland, R.A. & Wilson, J.H. Дефицит Dnmt1 способствует расширению CAG-повторов в зародышевой линии мыши. Гум. Мол. Genet. 17 , 1306–1317 (2008).
CAS Статья PubMed Google ученый
Внутриродовой мониторинг плода.Мониторинг плода при родах
Специалистам здравоохранения доступен широкий спектр клинических методов и исследований для изучения состояния плода в утробе матери. Их можно использовать от ранней беременности до родов. Они варьируются от использования традиционного оборудования, такого как стетоскоп Пинарда, который позволяет напрямую выслушивать сердцебиение плода, до ультразвуковой визуализации плода, которая дает постоянно растущий объем морфологических и функциональных данных о нерожденном ребенке.
В этой статье рассматриваются методы мониторинга, которые используются непосредственно перед родами или во время родов, известные как мониторинг плода во время родов. Современные методы основаны преимущественно на использовании электронного мониторинга плода с использованием кардиотокографии (КТГ) . Этот метод регистрирует изменения частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) (с помощью ультразвуковой допплерографии или прямого измерения ЭКГ плода с помощью электрода на черепе плода) и их временную связь с активностью миометрия и сокращениями матки.Интерпретация собранных данных зависит от соотношения между двумя трассами. Цель состоит в том, чтобы выявить детей, у которых может быть гипоксия, чтобы можно было провести дополнительную оценку состояния плода или ребенка, родившегося путем кесарева сечения или инструментальных вагинальных родов.
Эта техника стала широко использоваться с 1960-х годов. До этого было очень мало того, что можно было узнать о состоянии плода. Новая технология была широко принята как несомненная «хорошая вещь», которая приведет к лучшим результатам и снизит частоту таких состояний, как церебральный паралич, которые, как предполагалось, в значительной степени связаны с эпизодами церебральной ишемии в родах.К сожалению, последующие данные не подтвердили этот оптимизм.
Кажется маловероятным, что более чем небольшое количество случаев церебрального паралича напрямую связано с предотвратимой внутриутробной гипоксией плода [1, 2] :
- Низкий гестационный возраст (24-30 недель) плюс: послеродовое употребление дексаметазона; открытый артериальный проток; тяжелое заболевание гиалиновой мембраны; реанимация в родильном зале; и внутрижелудочковое кровотечение, как было показано, связано с более высокой частотой церебрального паралича.Принимая во внимание, что антенатальное использование кортикостероидов у очень недоношенных младенцев связано с более низким показателем [3] .
- Похоже, что существует в лучшем случае слабая связь между кардиотокографическими данными, их значением в отношении состояния плода и любым улучшением результатов в результате вмешательства, основанного на них [4] .
- Широко распространенное использование электронного мониторинга плода как части ведения нормальных родов было отвергнуто в результате профессиональных и общественных голосов [5, 6] .
- Кокрановский метаанализ показал, что рутинное использование КТГ в родах оказывает незначительное положительное влияние на частоту неонатальных судорог, но не влияет на частоту церебрального паралича или младенческой смертности. Однако его использование значительно увеличило объем инструментальных родов и кесарева сечения [7] .
- Антенатальная КТГ: Кокрановский систематический обзор не обнаружил доказательств полезности КТГ в дородовой оценке плода, хотя компьютеризированная КТГ может иметь преимущества, но необходимы дальнейшие исследования [8] .
Критика рутинного использования электронного мониторинга плода
- Недостаточное понимание патофизиологического фона собранных измерений.
- Косвенный мониторинг плода рассматривается некоторыми как прямой мониторинг состояния плода.
- Многочисленные технические проблемы, влияющие на его полезность.
- Вариативность методов измерения и регистрации.
- Качественный характер полученной информации, требующий распознавания сложных образов.
- Отсутствие согласованных систем классификации.
- Заблуждение относительно множества факторов, влияющих на сердечный ритм и частоту сердечных сокращений плода.
- Значительные различия в интерпретации данных между наблюдателями и наблюдателями.
- Низкая достоверность результатов и высокий уровень ложноположительных результатов.
- Скрининговое исследование для выявления дистресса плода, которое неправильно используется в качестве диагностического инструмента.
- Неизбежно приводит к увеличению инструментальных или хирургических родов из-за высокого уровня ложноположительных результатов.
- Нет удовлетворительных критериев того, как, когда и кого контролировать.
- В значительной степени способствует судебно-медицинской уязвимости врачей, ведущих родовспоможение.
Так чем же полезна кардиотокография?
[5]Его можно использовать в качестве достаточно надежного скринингового теста для определения нормального состояния плода; если частота сердечных сокращений и паттерн в норме, практически очевидно, что плод не страдает гипоксией, ацидемией или другими причинами дистресса. Именно этот полезный аспект CTG привел к его широкому распространению.К сожалению, его повсеместное присутствие в родильных домах привело к его чрезмерному использованию и чрезмерно усложненной интерпретации без прочного доказательного обоснования. КТГ больше не следует проводить в плановом порядке в рамках первоначальной оценки женщин из группы низкого риска, и решение об уходе за женщиной во время родов не должно приниматься только на основании результатов КТГ.
Есть четыре характеристики КТГ, которые можно классифицировать:
- Базовая ЧСС :
- Нормальная / обнадеживающая 100-160 ударов в минуту (ударов в минуту), но ЧСС между 100-109 ударов в минуту обнадеживает только в том случае, если все другие функции также обнадеживают.
- Неутешительный 161-180 ударов в минуту.
- Аномальное <100 ударов в минуту или> 180 ударов в минуту, хотя стабильный исходный уровень 90-99 ударов в минуту с нормальной вариабельностью может быть нормальным.
- Базовая изменчивость :
- Обнадеживает , если> 5 ударов в минуту.
- Неутешительный при снижении на <5 ударов в минуту в течение 30-90 минут.
- Ненормально при снижении на <5 ударов в минуту в течение> 90 минут.
- Замедления :
- Обнадеживающий: Отсутствие или раннее замедление.
- Неутешительный имеет либо переменных замедлений ≤60 ударов в минуту и восстановления ≤60 секунд, присутствующих> 90 минут и происходящих с> 50% сокращений или переменных замедлений ≥60 ударов в минуту или принимая ≥ 60 секунд для восстановления, присутствуют до 30 минут и происходят при> 50% сокращений или поздние замедления присутствуют до 30 минут и происходят при> 50% сокращений.
- Аномальный имеет либо неутешительных переменных замедлений, которые все еще наблюдаются через 30 минут после начала консервативных мер с> 50% сокращений или поздние замедления, не улучшающиеся при консервативных мерах, присутствующие более 30 минут и встречающиеся с> 50% сокращений или брадикардия или однократное длительное замедление более 3 минут.
- Ускорения :
- Обнадеживающий имеет ускорения. Однако отсутствие ускорений с нормальным следом не указывает на ацидоз.
Обычный CTG имеет все четыре функции, которые обнадеживают . CTG — это , не обнадеживающий, , если у него есть одна особенность: , не обнадеживающая , а другие — , обнадеживающие . n ненормальный CTG имеет две или более функции: ненормальные или любые аномальные особенности.
Дополнительная информация о классификации следов FHR:
- Если присутствуют повторяющиеся ускорения с уменьшенной вариабельностью, график FHR следует рассматривать как обнадеживающий.
- Истинные ранние однородные замедления редки и доброкачественны, поэтому они не значительны.
- Большинство замедлений родов непостоянны.
- Если брадикардия возникает у ребенка в течение 3 минут и более, следует обратиться за неотложной медицинской помощью и срочно принять меры для ускорения рождения ребенка.Это может включать перемещение женщины в театр, если сердце плода не восстановилось в течение 9 минут. Если сердце плода восстанавливается в течение 9 минут, решение о родах следует пересмотреть вместе с женщиной.
- Тахикардия у ребенка 160–180 ударов в минуту, при которой присутствуют ускорения и не проявляются другие побочные эффекты, не должна рассматриваться как отклонение от нормы. Однако увеличение базовой частоты пульса, даже в пределах нормального диапазона, с другими неутешительными или ненормальными характеристиками должно вызывать беспокойство.
У кого должен быть электронный мониторинг плода?
[5]Следующая таблица дородовых и внутриродовых факторов риска должна побудить акушерку или врача посоветовать использовать непрерывный электронный мониторинг плода. Списки не являются исчерпывающими, и другие факторы риска могут побудить к использованию постоянного мониторинга.
| Показания для непрерывного электронного мониторинга плода во время родов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Антенатальные факторы риска для матери | Антенатальные факторы риска для плода | Факторы риска во время родов| Факторы риска во время родов | ограничение роста плода | Увеличение родов с помощью окситоцина | Преэклампсия или гипертензия, вызванная беременностью | Подозрение на маловодие или многоводие | Эпидуральная анальгезия | Рецидивирующее предлежание | Обратное предлежание 910 перед родов | Свежее влагалищное кровотечение во время родов | Длительный разрыв мембраны (> 24 часов) | Высокая или свободная голова у нерожавшей женщины | Гиорексия матери ≥38C, подозрение на хориоамнионит или сепсис (или температура> 37.5C дважды с интервалом в 1 час) | Диабет | Снижение шевеления плода за предыдущие 24 часа | Значительное количество свежей жидкости, окрашенной меконием | ИМТ при бронировании> 35 кг / м 2 | Тяжелая | артериальная гипертензия ≥160 / или / 110 мм рт. ст. (или ≥140 / 90 дважды с интервалом 30 минут) | АД ≥140 / или / 90 мм рт. заболевание матери или фактор риска, требующий акушерской помощи, включая недоношенность и многоплодную беременность | Материнская тахикардия> 120 уд / мин дважды с интервалом 30 минут | Боль, отличная от нормальных сокращений | Fetal частота <110 ударов в минуту или> 160 ударов в минуту или замедление движения плода | Любые 2 или более из: подтвержденная задержка в первую или секунду на сцене; незначительный меконий; и / или АД> 150-59 / или> / 100-109 мм рт.Важно отметить, что эти критерии относятся только к , предлагающему непрерывного электронного мониторинга плода, а не к его обязательному использованию, и беременная мать имеет право отказаться от его использования. Если это было рекомендовано или отклонено, этот факт должен быть тщательно задокументирован в партограмме и в истории болезни. | У всех остальных пациенток, у которых роды нормальные, без сопутствующих факторов риска, не должен проводиться непрерывный электронный мониторинг плода. За ними следует наблюдать с помощью нормальной партограммы и проверять ЧСС путем аускультации в течение полной минуты после сокращений матки и, по крайней мере, каждые 15 минут в первом периоде родов и каждые 5 минут во втором периоде родов. Когда показана непрерывная КТГ, использование электрода на черепе плода не только для измерения ЧСС, но и для автоматизированного компьютерного анализа кривых ЭКГ плода позволяет избежать вариабельности внутри и между наблюдателями. Кокрановский систематический обзор показал, что это приводит к умеренному сокращению количества проб крови, взятых из кожи головы ребенка, меньшему количеству оперативных вагинальных родов и меньшему количеству госпитализаций в специализированное детское отделение, чем только КТГ; однако его использование не привело к какому-либо снижению частоты кесарева сечения или числа младенцев с ацидозом или неонатальной энцефалопатией [9] . Какие действия необходимо предпринять, если кардиотокография не обнадеживает или отклоняется от нормы?Для неутешительного CTG [5] :
Если след остается неутешительным, несмотря на эти консервативные меры, тогда наблюдайте за другими подозрительными характеристиками ЧСС, рассмотрите весь клинический контекст и примите соответствующие акушерские рекомендации относительно дальнейших действий . Для аномальной КТГ (кроме изолированной ЧСС ≥180 ударов в минуту до применения консервативных мер — см. Выше) [5] :
Интерпретация отбора пробы крови плодаЕсли возможно, измеряйте лактат, а не pH, так как вероятность неудачного получения пробы намного меньше, так как требуется меньшая проба [13] . Более того, связь между низким pH и неонатальной заболеваемостью также начинает подвергаться сомнению [14] . Национальный институт здравоохранения и качества ухода (NICE) классифицирует результаты образцов крови плода: [5] :
| ||||||||||||||||||||
- Нормально: предложите повторный забор крови плода по крайней мере через 1 час, если все еще показывает КТГ, или раньше, если появятся дополнительные неутешительные или ненормальные признаки.
- Borderline: предложите повторный забор крови плода через 30 минут, если все еще показывает КТГ, или раньше, если появятся дополнительные неутешительные или ненормальные признаки.
- Ненормальное: сообщите об этом акушеру-консультанту, так как роды могут потребовать ускорения [15] .
Возможные будущие разработки в этой области
- Виброакустическая стимуляция плода с помощью устройства, помещенного на живот матери, была предложена в качестве дополнения в присутствии неутешительной КТГ за счет снижения частоты отсутствия реакции (если, например, плод спит).Однако систематический Кокрановский обзор на сегодняшний день обнаружил недостаточно доказательств, оценивающих его безопасность и эффективность, чтобы рекомендовать его использование [13] .
- Не было показано, что пульсоксиметрия плода улучшает точность оценки состояния плода при наличии неутешительной КТГ и не способствует снижению частоты кесарева сечения в этой ситуации [16] .
- Однако использование компьютеризированного автоматического анализа пульсовой оксиметрии плода в сочетании с данными КТГ также было исследовано с некоторыми доказательствами полезности [17] .
Заключение
Непрерывный электронный мониторинг плода — полезный инструмент во время родов в опытных руках, если он используется выборочно и в соответствии с руководящими принципами, основанными на доказательствах.
Его не следует использовать регулярно, так как это один из факторов, который увеличил частоту инструментальных родов и кесарева сечения в развитых странах. Его использование должно и далее изучаться с помощью тщательно разработанных рандомизированных контролируемых исследований, чтобы оптимизировать его полезность и сравнить результаты с более новыми, потенциально более точными способами оценки благополучия плода во время родов.
Сайт по заболеваниям груди | Канадская группа исследований рака
Уровень сложности : 2
Право на участие : Женщины, завершившие около пяти лет терапии ингибиторами ароматазы, либо в качестве начальной терапии, либо после тамоксифена, включая тех, кто получал летрозол в рамках исследования MA.17, имеют право на участие в исследовании. рандомизация на следующие пять лет летрозола или плацебо. Подходящие субъекты должны быть свободны от рецидива рака груди и завершили пятилетнюю терапию ингибиторами ароматазы не более чем за 2 года до рандомизации.МПК, измеренную с помощью DEXA, следует провести в течение 4 недель до рандомизации, если это не было сделано в течение предыдущих 12 месяцев, но результаты не влияют на соответствие критериям отбора.
Цели : Сравнить выживаемость без заболевания субъектов, получавших летрозол или плацебо в течение 5 лет после примерно 5 лет (4,5-6) терапии ингибиторами ароматазы (летрозол, анастрозол или экземестан), включая тех, кто получал 5 лет адъювантного летрозола в рамках исследования MA.17. Оценить влияние на общую (от всех причин) смертность.Оценить заболеваемость раком контралатеральной груди. Оценить долгосрочную клиническую и лабораторную безопасность терапии ингибиторами ароматазы, которая включает 5-летнюю терапию летрозолом. Оценить общее качество жизни (SF-36) и качество жизни в менопаузе (Menqol). Проверить гипотезу о том, что общие генетические полиморфизмы генов, кодирующих белки, участвующие в фармакокинетических и / или фармакодинамических путях для ингибитора ароматазы летрозола, вносят вклад в индивидуальные вариации токсичности и эффективности терапии летрозолом.
Регистрационный номер NCT (с сайта clinictrials.gov) : NCT00754845
Участие : Открыто для центров в участвующих кооперативных группах.
NCI, принадлежность к США : Да
Заявка на клинические испытания (Канада) : Да
Координация : Исследование под руководством NCIC CTG
Статус : окончательно закрыто
Дата активации : 14 октября 2004 г. : Дата закрытия 8 мая 2009 г.
Председатель : (США) Dr.Пол Госс, Онкологический центр Массачусетской больницы общего профиля, (617) 724-3118, (США) Д-р Сильвана Мартино, Онкологический институт Джона Уэйна, (310) 998-3961, (США) Д-р Николас Дж.