Восстановление грудного вскармливания после перерыва | Материнство
Сейчас почти все мамы понимают важность естественного вскармливания и стараются подольше кормить малышей грудью. Но иногда приходится временно перевести ребёнка на смешанное или даже полностью искусственное вскармливание (например, из-за болезни мамы). Как после таких вынужденных перерывов снова начать кормить ребёнка грудью?
Когда перерыв необходимКак бы вы ни были настроены на грудное вскармливание (и правильно делаете!), иногда приходится смириться с ситуацией и согласиться на перерыв. Но важно понимать, действительно ли ситуация не оставляет выбора или стоит побороться. Чаще всего кормить грудью нельзя по медицинским показаниям.
В каких случаях перерыва не избежать:
1. Когда в результате сложной беременности или проблем, возникших во время родов, организм матери истощён настолько, что кормление может повредить ей. В этом случае врачи настаивают на искусственном вскармливании ребёнка.
2. Если лекарственные препараты, принимаемые мамой, проникают в грудное молоко и опасны для ребёнка.
3. При некоторых заболеваниях матери (ВИЧ, туберкулёз, онкологические заболевания, гепатит В, вирусные инфекции и другие).
4. При некоторых заболеваниях ребёнка (фенилкетонурия, галактоземия и др.)
К сожалению, иногда (при заболеваниях матери или ребёнка) отлучать малыша от груди приходится окончательно. Но гораздо чаще речь идёт только о приостановке естественного вскармливания.
Сын Анны родился раньше срока. Помимо проблем с сердцем и лёгкими, которые, к счастью, вскоре удалось преодолеть, у малыша началась желтуха. Анна с малышом уже две недели находились в Отделении патологии новорождённых, а уровень билирубина у мальчика всё не падал. Дважды в день у него брали кровь, врачи назначили всё, что делают в таких случаях, но улучшение не наступало.
Тогда Анна с подругой по несчастью пошли к заведующей отделением, о которой говорили, что она лучший специалист в своей области. Та выслушала мам и рассказала, что остался единственный вариант: временно перевести детей на искусственное вскармливание. Доктор объяснила, что этом случае анализы покажут резкое падение уровня билирубина. Если это произойдёт, то будет понятно, что у детей желтуха вызвана всего лишь реакцией на материнское молоко и постепенно пройдёт сама безо всяких дополнительных мер.
Как ни жаль было отлучать детей от груди, Анна и её соседка в течение суток кормили их только смесью. Результат был впечатляющим: уровень билирубина снизился почти вдвое. После этого врачи разрешили восстановить грудное вскармливание и на следующий день выписали мам и малышей домой.
Не конец, а временная мераЕсли избежать временного перевода на искусственное вскармливание нельзя, молодые мамы должны понимать, что в их силах сделать так, чтобы это было не концом, а лишь приостановкой. И добиться этого не так трудно, как может показаться.
Специалисты по грудному вскармливанию убеждены: вернуть всё на круги своя вполне реально, какого бы возраста ни был ребёнок, как бы долго он ни был на искусственном вскармливании и сколько бы смеси он ни съедал за сутки.
Семь шагов назадШаг первый
Первое, что должна сделать мама, если хочет вернуться к грудному вскармливанию — успокоиться, не заниматься самобичеванием, поверить в себя и в успех «операции». Не отчаивайтесь, не сомневайтесь, не увлекайтесь самоедством. Да, так случилось, что пришлось перевести малыша на смесь. Но это не конец света. Вы в этом не виноваты. И можно всё исправить.
Пусть эти три постулата станут вашей «мантрой» на ближайшее время. И всё обязательно получится.
Шаг второй
В период возвращения к грудному вскармливанию обеспечьте себе и малышу полное уединение и спокойствие. Гостей, прогулки с подругами и их детьми, смену жилья или изменения в вашей внешности оставьте на потом. Ничто не должно ребёнка возбуждать, тревожить или отвлекать от вас. А вас от него. А потому — спокойствие, только спокойствие!
Шаг третий
Не отступайте при первых неудачах. Бывает, что малыш, понявший, что из бутылочки есть проще и легче (такое особенно часто случается, если неправильно подобран размер дырочки в соске), отказывается брать грудь. В этом случае многие опускают руки и сдаются в первый же день. Так делать нельзя.
Исправить ситуацию поможет «метод гнезда». На несколько дней вы должны полностью отключиться абсолютно ото всех дел и заниматься только ребёнком. «Свейте гнездо» — устройтесь в постели с максимальным удобством для вас и малыша, и проводите в ней дни напролёт, покидая только в случае крайней необходимости. Обеспечьте контакт «кожа к коже». Ощущая ваше тепло, имея возможность в любой момент почувствовать вас, малыш вскоре возьмёт грудь и попробует сосать.
Важно! Этот метод поможет и при проблемах с лактацией.
Шаг четвёртый
Обеспечьте достаточное количество молока. В этом вам поможет всё тот же «метод гнезда». Кроме него, в период временной приостановки грудного вскармливания, обязательно сцеживайте молоко, пейте достаточное количество жидкости, ухаживайте за грудью так, как если бы вы продолжали кормить. В этом случае возврат к естественному вскармливанию пройдёт легче.
Не забывайте и о таких проверенных способах, как тёплый душ непосредственно перед кормлением и спокойная комфортная обстановка. Да и специальные лактогонные препараты стоит попробовать.
Шаг пятый
Если ребёнка всё же приходится докармливать, делайте это не из бутылочки, а при помощи ложечки, бутылки-ложки, шприца без иголки и т. д. А ещё лучше, если и во время вынужденного отлучения от груди малыша кормить именно так. Это, конечно, более трудоёмкие способы кормления, но зато они увеличивают шансы на относительно быстрый и беспроблемный возврат к грудному вскармливанию. Если же всё-таки бутылочки не избежать, выбирайте соски с как можно более маленькими дырочками.
Шаг шестой
Создайте режим наибольшего благоприятствования:
- кормите ребёнка по первому требованию,
- бросайте все дела, как только он изъявит желание «потрапезничать»,
- не пренебрегайте ночными кормлениями,
- если ребёнок спит в своей кроватке, хотя бы на время перейдите на совместный сон,
- следите за тем, чтобы малыш правильно захватывал сосок.
Шаг седьмой
Если вам попался упрямец из упрямцев, но и вы ему под стать и отступать не намерены, обратитесь к консультантам по грудному вскармливанию. Они смогут определить, в чём причина трудностей: только ли в излишне принципиальном характере крохи или вы что-то делаете не совсем верно. Если «диагностика» будет точной, справиться с проблемой удастся быстрее, и скоро вы снова будете кормить малыша сами. А это ему после всех перенесённых испытаний особенно необходимо.
Фото — фотобанк Лори
Дата публикации 21.02.2018
Автор статьи: Яна Перепечина
Как вернуть ГВ после бутылочек или когда малыш отказывается от груди
Если докорма было много, его количество следует убирать постепенно. Удобная формула – минус 10 мл за одно докармливание (от 30 до 50 мл в сутки). При этом также следим за «мокрыми пеленками».
Докорм предлагаем после кормления грудью, пользуемся ложечкой или чашечкой (в некоторых случаях шприцом без иглы). Хорошо вместо смеси давать свое сцеженное молочко.
Ответ 6:
Многим мамам удалось и Вы сможете! Ребенку на самом деле «вкуснее» из груди пить молочко — Ваше — самое полезное!
Активность ребенка у груди можно повысить проведением легкого массажа ладошек, пальчиков, пяточек и ушек во время кормления — ребенок не засыпает, т.к. идет стимуляция коры головного мозга. Вторичная польза — мы повышаем активность мозговых нейронных соединений, в результате получаем базу для интеллектуального развития, песни и разговоры частушки-прибаутки имеют такую же вторичную корысть для развития ребенка.
Помните, что малыши любят «проверят» надежность маминых обещаний, и наличие груди с молоком тоже может поддаваться проверке. Ваша задача, переведя малыша на полное грудное вскармливание «закрепить» результат. На это понадобится еще неделька-другая.
Поверьте — по сравнению с взрослением и длиной всей жизни первые шесть-семь месяцев жизни малыша достойны того, чтобы провести их у маминой груди, а не с супер-VIP бутылочкой во рту и семью няньками!
Ответ 7:
Для увеличения количества молока и установления тесного контакта с малышом рекомендуют использовать «Метод гнезда».
На три-четыре дня уложите себя с ребенком в постель, сделав ее максимально комфортной — живем вместе днем и ночью, кормимся лежа или полусидя — главное, чтобы было удобно!
Вылазки из гнезда делаем в туалет, ванную и на кухню.
В эти дни детку не купаем и не выгуливаем без лишней надобности, а она, как правило, и не появляется. В крайнем случае, маму на прогулке может заменить помощник, позволив ей свободно поспать, не больше 1,5 часа.
Кормим по требованию — чем чаще, тем лучше. Основная цель – показать малышу, что мама рядом, никуда не уходит и молока у нее достаточно, и других вариантов никто не предлагает. Восстанавливаем цепочку «спрос-предложение» и доказываем, что маме можно доверять — она любит и заботится!
Никаких гостей, громких и резких ситуаций в доме, не вводим маме новую пищу, носим знакомую малышу одежду и прическу (!).
Время кормления ребенка составляет от 15 до 50! минут, зависит от очень многих факторов — выбирает время естественно ребенок.
Если малыш плачет — то сначала успокойте его, потом предлагайте грудь.
И не забирайте грудь, пока не отпустит, а после того, как отпустил — не укладывайте с рук — пусть побудет у груди — чтобы не создать сигнал — «пока грудь во рту – мама держит на руках; мама рядом, пока грудь во рту». Доверие — убедите малыша, что Вы действительно с ним всегда!
Ответ 8:
Докармливаем, в случае необходимости своим сцеженным молоком и ложечкой или чашечкой — в зависимости от возраста малыша.
Когда сцеживать? Кормим ребенка часто и понемногу. Время, проведенное у груди – около 20-30 минут, после того как малыш устал – сцеживаем и тут же можем докормить. В это время ребенок находится рядом с Вами или муж его подержит «солдатиком».
Обязательно кормим ночью, особенно в период между 5-7 часов утра — время активной выработки пролактина — гормона гв.
В крайних случаях, если ребенок не хочет часто прикладываться, и спит по 2-3 часа между кормлениями, рекомендовано сцеживание каждые полчаса в течение 2 дней, не меньше 30мл.
Ответ 9:
За поддержкой обращаемся к консультанту по лактации.
список консультантов АКЕВ по городам
Сегодня почти во всех городах есть квалифицированные специалисты-консультанты по вопросам грудного вскармливания. Вы можете пригласить одного из них домой, встретиться в группах поддержки, общаться в телефонном режиме. Консультант поможет подобрать правильную тактику для вашей ситуации, поддержит во время переходного этапа, сделает массаж для стимуляции лактации, будет «рядом».
Ответ 10:
Мамино настроение очень влияет на переход, а также важно — выспаться!!!
Если есть возможность получить физическую поддержку от мужа, мамы или свекрови — не отказывайтесь — их помощь — создать комфорт Вам, а Вы занимаетесь ребенком.
Не испытывайте чувство вины и не отчаивайтесь. Верьте в свои возможности и здоровый инстинкт Вашего малыша. Гормоны, вырабатываемые при отрицательных эмоциях, тормозят выработку молока.
Вы принимаете решение и действуете – Вам нужна поддержка близких и вера в то, что все получится. Малыши всегда благодарят маму своим здоровьем и хорошим настроением!
Будьте уверены, что Вы хорошая мать, и Вы даете малышу то, что нужно.
Ведь это естественно, теплая грудь, пахнет молочком и мамой, мама обнимает, улыбается — что может быть комфортнее?!Как я восстановила грудное вскармливание. Восстановление грудного вскармливания
Описываю все, через что я прошла, сегодня, 4 года спустя. Мне и самой это кажется невероятным. Уверена, что вы никогда не слышали ни о чем подобном. И все это чистая правда.
Я восстановила ГВ с полного «нуля». У меня после родов было 2 чистки матки. Мой ребенок месяц лежал в больнице на ИВ, и мне разрешили приложить его к груди только через месяц после родов. И, тем не менее, я кормила его грудью до 3 лет, при этом до года — только ГВ, почти без прикорма.
У меня «нулевой» размер груди, то есть визуально ее почти нет. Надеюсь, что мой рассказ вселит надежду во всех, кто хочет кормить грудью, но отчаялся. При этом добавлю, что через какое-то время я поняла, что, возможно, не надо было добиваться ГВ такой кровью. Тогда мне оно казалось очень важным, а сейчас, роди я второго ребенка (к сожалению, я развелась с мужем), я возможно, с 6-ти месяцев спокойно бы перевела бы его на ИВ и вышла бы на работу. Я совсем не фанатка ГВ и считаю, что если у вас все же не получилось кормить грудью — не переживайте, от ГВ зависит не так уж и много, а впереди у вас и вашего ребенка еще целая жизнь.
Итак, после посещения центра «Волшебный ребенок» мы с мужем решили рожать дома. С этого начались все наши мучения. Роды длились 25 часов, из них потуги 3 часа, ребенок родился синим и не кричал, только кряхтел, грудь не брал, через час после ухода «чудо-акушерок» (Лады Шиловой), которые сказали, что все ОК, и «позвоните утром» (а было 2 часа ночи) нашему неонатологу, муж догадался вызвать «скорую помощь». Нас сразу увезли в 36 роддом. На счастье, в этом роддоме, где рожают без паспортов и находятся после домашних родов, оказалась хорошая реанимация для новорожденных. Четыре дня мой малыш там пролежал с пневмонией. Мне там сказали, что остались куски плаценты, а так как ручная чистка вовремя сделана не была, нужно делать выскабливание. После операции еще 10 дней мне кололи антибиотики.
Теперь о ГВ. Какое уж там ГВ! Шутите, что ли! На 5-й день ребенка отвезли в Измайловскую больницу, в отделение к Рудницкой Софье Яковлевне, спасибо ей за ребенка! Еще неделю там мой малыш лежал почти без движенья, кормился через зонд. Я приезжала к нему днем каждый день только затем, чтобы погладить его и налить смесь в прибор для подачи смеси через зонд. Сама я была на антибиотиках, поэтому я хоть и нацеживала 50 мл молока, давать его было нельзя.
Через 2 дня после отмены антибиотиков я зашла в ЖК, и мне там сказали, что нужно делать еще одну чистку. Все это время я сцеживалась 6 раз в сутки, за раз я нацеживала с каждой груди по 1 чайной ложке. Я так хотела кормить своего несчастного ребенка своим молоком! Но надежды почти не оставалось. Каждый день, приезжая из больницы, я падала на пол и рыдала до изнеможения. Моя жизнь казалась мне адом, и мне хотелось, чтобы это было все страшным сном.
Я сделала еще одну чистку у А.Цоя. Это еще 10 дней антибиотиков. Молоко пропало почти совсем. В комнате для сцеживания в больнице все цедились в специальные бутылочки, а потом давали их свои малышам. Как же и мне хотелось этого! Но в итоге я лишь пачкала бутылку несколькими каплями молока. Прикладывать к груди мне ребенка не разрешали, потому что он был слаб, чтобы сосать грудь.
Через месяц после родов я забрала сына домой. К этому же времени я слезла с антибиотиков. Мой малыш уже месяц был полностью на ИВ. Я решила восстанавливать ГВ.
Для начала я пригласила консультанта по ГВ Сандру из «Рожаны». Она мне расписала график. Прикладывать к груди, когда хочешь. При этом кормить по часам смесью 6 раз в день, но обязательно с ложки или из шприца. И перед каждым кормлением давать грудь. При этом количество смеси постепенно уменьшалось — сначала по 90 гр., потом по 80, потом по 70, через 2 недели — по 30 гр. смеси, т.е. 180 гр. в день. И обязательно считать пописы — их должно было быть не менее 10 раз в день. Соответственно, ребенок был без памперсов. На время восстановления ГВ мне пришлось пригласить свекровь, поскольку было очень тяжело кормить с ложки или из шприца. Помню недоуменный взгляд сынка, когда его кормили с ложки.
Зато, надо отдать должное моему ребенку, он хорошо брал грудь. Да, сосать там первое время было совсем нечего, но он хоть чуть-чуть, но сосал. И так это дело ему понравилось, что, когда через 3 недели такой жизни мы полностью перешли на ГВ, он требовал грудь каждые 40 минут ночью. Ночи превратились в кошмар. Да, это был совместный сон, но я не могла кормить во сне, т.е. я уже не спала, когда кормила лежа. Днем он тоже орал круглые сутки. Честно говоря, это был ужас. Без сиси мы не засыпали до 3 лет. Это были последствия трудных родов.
Ну, вот и все. Я не жалею, что кормила своего ребенка грудью. Желаю всем удачи!
Дарья
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
https://www.7ya.ru/Bauskas iela 58A — 7RīgaLV-1004 я прокомментирую вашу идею о том, что со вторым бы ребенком вы так не заморачивались с ГВ, и это правильно. спокойная мать — это так важно, кстати у успокоившейся матери и молоко быстрее вернется.с первой дочкой (ей три года) я прямо маниакально делала всё, чтобы только грудь и никаких смесей. И помню какой стресс у меня был — никуда больше чем на 2 часа не отлучиться, да еще если в пробке, не успею доехать.
со вторым — я тоже кормлю (ему 4.5 месяца), но уже не маньячу, начитавшись форумов, что мол нельзя ни в коем случае ни бутылочку давать, а то грудь потом брать не будет, к бутылочке надо постепенно приучать и т.д. и т.п.
и вот мне недавно надо было улететь на 1 день в другой город. я знаю, что с первым ребенком я бы вся испсиховалась — брать не брать её с собой или сцеживать и пусть ей дадут из бутылочки.
со вторым — не получилось нормально сцедить, я не стала мучиться, оставила инструкции как разводить смесь, простерилизовала бутылочки и полетела. Когда вернулась — ребенок с радостью брал грудь, зато я не была взмыленная и измочаленная.
Т.е. я к чему это пишу — расслабьтесь пожалуйста, идеального и единственно верного решиния для всех не бывает. себя тоже надо жалеть.
хотя пишу это и понимаю, что прочитай я это три года назад — очень возмутилась бы таким отношением.
У меня дочка тоже родилась слабой и не могла ничего высосать из груди, хоть и сосала почти постоянно. Мы поняли, что она голодает, только когда через 2 недели после рождения она начала почти непрерывно плакать и в весе потеряла. Перевели на ИВ. Параллельно я стала сцеживаться молокоотсосом и давала из бутылочки сцеженное молоко. Обязательно прикладывала к груди, хоть там и не было уже ничего. Грудь расцедилась: стала более мягкой: молоко шло свободно. Сцеживала до 250 мл за раз. Через неделю ночью обходились уже без бутылок. К 2 мес полностью вернулись на ГВ. И кормились до 1г и 8 мес. Очень рада, что кормила дочку грудью-это особые взаимоотношения.
2011-08-27, мас (в системе vatt)Cначала все было хорошо, но в 3 месяца молоко стало ни с того ни сего резко убывать. Встал вопрос заканчивать ГВ или бороться за него. Здесь главное нужен комплекс действий, в том числе и поддержка близких. Мне помогло упорство, обильное питье и сцеживание.В виде доп. питания пила Лактамил. Удалось продлить кормление грудным молоком до 1 года и 3 мес.
2014-04-02, alena2014 Вот нашла: Как восстановить грудное вскармливание советы и напутствия [ссылка-1] статья по теме. 2015-08-26, yulyasha2017Алена подскажите а сколько вы его принимали
2015-10-08, надежда8908Всего 5 отзывов Прочитать все отзывы.
Как выкинуть бутылочку и вернуться на грудное вскармливание. Наш ребенок.
В семье, где родился ребенок, всегда появляются подарки. Среди кульков и коробок в яркой упаковке, как правило, находим бутылочки и соски… А почему «как правило»? Почему изначально мамочке приносят то, чем можно обмануть малютку, заменить, пусть и на время, маму?
Младенцы часто и с удовольствием готовы посвятить все свое «свободное» время сосанию материнской груди. И это не привычка или разбалованность — это рефлекс, необходимый для выживания. Этот рефлекс появляется еще в период внутриутробного развития, он принимает участие в формировании устойчивых связей в мозге ребенка, влияет на функции ЖКТ, на обмен веществ. Еще он влияет на развитие эмоциональной сферы. А значит, можно говорить о том, что детки, которым дают сосать вволю, вырастают психически здоровыми.
Мы давно уже знаем, что все в нашем организме логично и подчиняется внутренним законам и порядкам. И уж если младенцу нужно удовлетворить потребность в сосании, в его окружении всегда есть предусмотренная природой материнская грудь. Малышам важно не только поесть — детки ищут у маминой груди защиту, тепло, комфорт, доверие и развитие. Тот, кто хоть однажды видел общение мамы и малыша в момент кормления грудью, меня поймет!
А для того чтобы организм малыша не устал от частого прикладывания к груди, природа устроила так, что в молочке есть масса полезных компонентов: и ферменты грудного молока, помогающие его же переваривать, и специальные вещества, стимулирующие активность собственных ферментов ребенка, и многое другое. Молочко не задерживается, как смесь, в желудке — уже через 15-20 минут в активную работу вступает кишечник, который тоже приспособлен для непрерывного поступления молочка.
Что же делать, если по какой-то причине малыш получал некоторое время смесь из бутылочки? Как вернуть естественное кормление? Познакомьтесь с шагами, которые можно сделать на пути от бутылочки обратно к груди.
Шаг 1. Подготовьте себя к тому, что это возможно. Если вы готовы, подобрали мотивацию — вы справитесь!
Подготовьте также мужа и родственников — расскажите, что конкретно вы будете делать, в чем вам нужна помощь и чего категорически нельзя будет допускать в этот период (например, «жалея» малютку кормить тайком из бутылочки).
Важно получить поддержку и понимание того, что бутылочка теперь станет… вазочкой — не зря ведь покупали!
Предлагать крошке грудь следует мягко. Начните с того, что малыш просто будет облизывать сосок, который мама может смазать привычной смесью либо своим молочком. Грудь перед кормлением обязательно «нагрейте» легким массажем (молочко будет лучше прибывать, тепло стимулирует гормон окситоцин, который «открывает» протоки). Первый шаг — малыш захватил ареолу и начал сосать. Хорошо детки берут грудь в сонном состоянии, поэтому ночью будьте более настойчивы.
Проверьте, правильно ли ребенок захватывает грудь. Подразнивая малыша капельками молока на соске (сосок держите на уровне носика, ребенок полностью повернут к маме «живот к животу», а не только голову повернул к груди), дождитесь, пока он, потянувшись, широко откроет рот, и уверенным движением направляйте сосок к небу — одновременно прижимая малыша к себе. Почти весь околососковый кружок должен быть теперь у малыша во рту. Так он язычком сможет хорошо нажимать на дольки молочной железы и «добывать» молоко. Да и сосок при этом не травмируется.
Если бутылочное кормление было длительным — понимайте, что исчезновение бутылки — это стресс, и вам нужно быть мягкой и терпеливой, ведь вы меняете привычный ход событий. Особенно важно в этот момент доверится себе, природным инстинктам и опыту тех мам, которым удалось вернуть естественное вскармливание. Будьте постоянны в своем решении и не меняйте тактику.
Шаг 2. Вы можете выбрать переход сразу на грудное вскармливание, без докармливаний совсем.
Молоко у вас есть! Его количество увеличится уже к третьему дню активного кормления грудью. При этом старайтесь направлять свое внимание на ребенка, а не на грудь.
Если вы решили не докармливать смесью — основной задачей будет контроль количества мочеиспусканий в сутки. Должно быть или 12 мокрых пеленок (одноразовые подгузники не используем), или считаем мокрые наполненные подгузники — их должно быть не меньше 4. Моча не имеет цвета и резкого запах. Какает малыш минимум один раз в сутки-двое (стул жидкий с белыми «молочными» крупинками, без явной слизи и зелено-бурых оттенков). В некоторых случаях детки больше писают, а какают раз в три-четыре дня — следите за общим состоянием ребенка. На что важно обратить внимание? Сон малыша имеет стабильный характер, не прерывается каждые 10-15 минут и может продолжаться не меньше одного часа хотя бы три раза в сутки. Суммарная прибавка веса за неделю составляет от 100 до 250 г. Не наблюдается рвота и частые активные срыгивания. У ребенка в основном хорошее настроение, он активный.
Контрольное кормление очень часто не показательно, так как мама в этот момент находится в измененных бытовых условиях и, как правило, в психологически некомфортном состоянии.
Правильное проведение контрольного взвешивания предполагает такую схему: взвешиваем «сегодня в 12 часов дня до кормления», следующее взвешивание проводим не ранее чем через три дня, а в идеале через неделю в те же условные 12 часов дня до кормления. Смотрим на прибавку за три дня (в идеале — за неделю) из расчета «месячная прибавка веса — 600-800 г».
Итак, если все вышеперечисленное не вызывает у вас тревожных опасений, значит, все идет, как того требует организм малыша. Не паникуйте!
Докармливание рекомендуется вводить при наличии явных симптомов нехватки материнского молока и явно выраженном беспокойном поведении ребенка после и в перерывах между кормлениями.
Шаг 3. За 10 дней реально забыть о бутылочке совсем, просто выкинуть и не вспоминать!
Вместе с бутылочкой не забудьте избавиться от пустышки — конкуренты нам не нужны!
Принцип сосания пустышки аналогичен принципу сосания бутылки. Ко всему прочему, пустышку ребенок часто зажимает десенками, поэтому использование этого «подарка» изменяет захват груди ребенком.
Прячем, а еще лучше выбрасываем пустышки и соски.
Есть только грудь, и ничего больше — вы в пустыне, а супермаркет на другой планете!
Шаг 4. В затянувшихся случаях применяют поэтапный уход от докармливаний, используя ложечку или чашечку вместо бутылки.
Если докорма было много, его количество следует убирать постепенно. Удобная формула — минус 10 мл за одно докармливание (от 30 до 50 мл в сутки). При этом также следим за «мокрыми пеленками».
Докорм предлагаем после кормления грудью, пользуемся ложечкой или чашечкой (в некоторых случаях шприцом без иглы). Хорошо вместо смеси давать свое сцеженное молоко.
Шаг 5. Многим мамам удалось — и вы сможете!
Активность ребенка у груди можно повысить проведением легкого массажа ладошек, пальчиков, пяточек и ушек во время кормления — ребенок не засыпает, т.к. идет стимуляция коры головного мозга. Вторичная польза — мы повышаем активность мозговых нейронных соединений, в результате получаем базу для интеллектуального развития. Песни и разговоры, частушки-прибаутки имеют такую же вторичную пользу для развития ребенка.
Помните, что малыши любят «проверять» надежность маминых обещаний, и наличие груди с молоком тоже может поддаваться проверке. Ваша задача, переведя малыша на полное грудное вскармливание, «закрепить» результат. На это понадобится еще неделька-другая.
Поверьте — по сравнению с взрослением и длиной всей жизни первые шесть-семь месяцев жизни малыша достойны того, чтобы провести их у маминой груди, а не с бутылочкой во рту и семью няньками!
Шаг 6. Для увеличения количества молока и установления тесного контакта с малышом рекомендуют использовать «Метод гнезда».
Гнездышко устраивается следующим образом. На три-четыре дня уложите себя с ребенком в постель, сделав ее максимально комфортной. Живем вместе днем и ночью, кормимся лежа или полусидя — главное, чтобы было удобно!
Вылазки из гнезда делаем в туалет, ванную и на кухню.
В эти дни детку не купаем и не выгуливаем без лишней надобности, а она, как правило, и не появляется. В крайнем случае маму на прогулке может заменить помощник, позволив ей свободно поспать, не больше 1,5 часа.
Кормим по требованию — чем чаще, тем лучше. Основная цель — показать малышу, что мама рядом, никуда не уходит, и молока у нее достаточно, и других вариантов никто не предлагает. Восстанавливаем цепочку «спрос-предложение» и доказываем, что маме можно доверять — она любит и заботится!
Никаких гостей, громких и резких ситуаций в доме, не вводим маме новую пищу, носим знакомую малышу одежду и прическу (!).
Время кормления ребенка составляет от 15 до 50 минут, зависит от очень многих факторов — выбирает время, естественно, ребенок.
Если малыш плачет — то сначала успокойте его, а потом предлагайте грудь.
Шаг 7. Докармливаем в случае необходимости своим сцеженным молоком из ложечки или чашечки — в зависимости от возраста малыша.
Когда сцеживать? Кормим ребенка часто и понемногу. Время, проведенное у груди — около 20-30 минут, после того как малыш устал — сцеживаем и тут же можем докормить. В это время ребенок находится рядом с вами или муж его подержит «солдатиком».
Обязательно кормим ночью, особенно в период между 5 и 7 часами утра — это время активной выработки пролактина.
В крайних случаях, если ребенок не хочет часто прикладываться и спит по 2-3 часа между кормлениями, рекомендовано сцеживание каждые полчаса в течение 2 дней, не меньше 30 мл.
Шаг 8. За поддержкой обращаемся к консультанту по лактации.
Сегодня почти во всех городах есть квалифицированные специалисты-консультанты по вопросам грудного вскармливания. Вы можете пригласить одного из них домой, встретиться в группах поддержки, общаться в телефонном режиме. Консультант поможет подобрать правильную тактику для вашей ситуации, поддержит во время переходного этапа, сделает массаж для стимуляции лактации, будет «рядом».
Шаг 9. Мамино настроение очень влияет на переход, а также важно — выспаться!
Если есть возможность получить физическую поддержку от мужа, мамы или свекрови — не отказывайтесь. Их помощь — создать комфорт вам, а вы занимаетесь ребенком.
Не испытывайте чувство вины и не отчаивайтесь. Верьте в свои возможности и здоровый инстинкт вашего малыша. Гормоны, вырабатываемые при отрицательных эмоциях, тормозят выработку молока.
Вы принимаете решение и действуете. Вам нужна поддержка близких и вера в то, что все получится. Малыши всегда благодарят маму своим здоровьем и хорошим настроением!
Будьте уверены, что вы хорошая мать, и вы даете малышу то, что нужно.
Ведь это так естественно: теплая грудь, пахнет молочком и мамой, мама обнимает, улыбается — что может быть комфортнее?!
Как вернуть ребенка на грудное вскармливание после 2 месяцев кормления смесью из бутылочки?
Вернуть ребенка на грудное вскармливание после перерыва можно, при этом любое количество грудного молока будет нести пользу ребенку. Переводить ребенка с искусственного вскармливания на грудное лучше делать под контролем специалиста по грудному вскармливанию.
Какой же порядок действий при возобновлении на грудного вскармливания?
- Начните предлагать ребенку грудь и обязательно следите за правильностью прикладывания ребенка к груди.
Чтобы правильно приложить ребёнка к груди, необходимо выполнить следующие действия:
- Если Вы прикладываете ребёнка к левой груди, то Вам нужно взять его правой рукой так, чтобы Ваши большой и указательный пальцы были за ушками ребёнка, ладонь в области лопаток, попа ребёнка тогда будет в районе сгиба Вашего локтя. Ребёнок лежит на уровне груди, всем телом повернут и прижат к Вам.
- Левая рука поддерживает грудь как бокал или как сэндвич. Большой палец сверху, остальные снизу, пальцы нужно ставить как можно дальше от ареолы.
- Подразните ребёнка соском от носа к подбородку и, когда он широко открывает рот, правой рукой быстро подтолкните его к груди.
При этом очень важно, чтобы Вы спиной опирались на подушку и на колени тоже лучше положить подушку. Тогда Вам удобно будет сидеть, и ребёнок будет на уровне груди.
Посмотреть технику правильного прикладывания можно в фотомастер-классе на нашем сайте.
После того, как Вы приложили ребёнка к груди, проверьте признаки правильного прикладывания:
- Рот малыша открыт широко (более, чем на 140 градусов)
- Ребенок захватил бОльшую часть ареолы (околососкового кружка)
- Подбородок малыша прижат к груди мамы, а носик практически её касается
- Мама не испытывает во время кормления боли, и соски не травмируются
- Во время сосания не слышно никаких посторонних звуков (чавканья, цоканья, чмоканья), кроме глотания.
- Прикладывайте малыша к груди на каждое беспокойство, но не реже, чем через 2 часа после предыдущего кормления. Частые прикладывания позволяют поддерживать необходимый уровень лактации.
- За одно кормление можно несколько раз перекладывать ребёнка от одной груди к другой, использовать технику «сжатие». Это даёт хорошую стимуляцию лактации и позволит малышу получить больше молока.
- Крайне важно отказаться от использования бутылок и пустышек, так как они портят прикладывание и плохо влияют на технику сосания. Также, при использовании этих аксессуаров, автоматически сокращается частота прикладываний к груди, что приводит к уменьшению количества молока.
- Если вы в период докорма ребенка смесью из бутылки поддерживали лактацию регулярными сцеживаниями, то объем грудного молока может быть достаточным для ребенка. Если грудь не получала необходимого стимулирования, то может возникнуть необходимость давать ребенку после кормления грудью докорм (собственное сцеженное молоко, донорское грудное молоко или смесь). В этом случае его стоит давать не из бутылки (лучше из ложки, шприца, чашки), хорошо помогает система докорма у груди — так и грудь стимулируется дополнительно, и ребенок получает необходимый объем питания.
Если у вас остались вопросы о возобновлении грудного вскармливания после перерыва, можете обсудить их со специалистом на бесплатной горячей линии по грудному вскармливанию.
Предрассудки, связанные с грудным вскармливанием
Вместо вступления хочется сказать, что представления современных женщин о грудном вскармливании – это и есть собрание предрассудков. Они так распространены, что во многих книгах для будущих матерей и в журналах для родителей именно действия, основанные на предрассудках, описываются, как правильные и необходимые.
«Грудное вскармливание – это что-то невероятно сложное, практически никто не способен кормить долго, у всех всегда масса проблем и одни сплошные неудобства»
Нет ничего легче, удобнее, приятнее для матери и ребенка, и, кстати, дешевле, чем правильно организованное грудное вскармливание. Но что бы это было именно так, грудному вскармливанию нужно учиться. Лучшим учителем в этом деле может быть не книга и не журнал для родителей, а женщина, кормившая своего ребенка грудью, долго, больше года, и получавшая от этого положительные эмоции. Есть женщины, кормившие долго и воспринимавшие это как наказание. Например, одна мама кормила ребенка 1,5 года и все эти 1,5 года сцеживалась после каждого кормления, а когда она решила, что с нее довольно и решила отлучить ребенка, из-за неправильных действий у нее случился мастит. Теперь она всем рассказывает, что грудное вскармливание – это ад. Она ни одного дня не кормила своего ребенка правильно.
«Грудное вскармливание портит форму груди»
Действительно, грудное вскармливание не улучшает форму груди, но грудь изменяется во время беременности. Именно тогда она увеличивается и тяжелеет, и, если этому способствует ее форма, «отвисает».
Что же происходит с грудью?
Во время лактации грудь меняется. Примерно через 1-1,5 месяца после родов, при стабильной лактации, становится мягкой, вырабатывает молоко практически только когда ребенок сосет. После окончания грудного вскармливания, через 1,5-3 или больше года после рождения малыша наступает инволюция молочной железы, лактация прекращается. Железа «засыпает» до следующего раза. В естественных условиях окончание грудного вскармливания всегда совпадает с уменьшением потребности ребенка в сосании груди. Грудь остается мягкой, неупругой. Форма груди во многом зависит от наличия в ней жировой ткани, количество которой уменьшается в процессе длительного грудного вскармливания. После окончания грудного вскармливания постепенно жировая ткань восстанавливается. Если женщина не кормит ребенка, инволюция молочной железы происходит в течение первого месяца после родов. Форма груди все равно не возвращается в состояние до беременности. И если подумать и разобраться, для чего вообще женщине грудь? Именно для грудного вскармливания.
«Грудное вскармливание портит фигуру»
Многие женщины бояться поправиться во время кормления грудью. Но обычно женщина прибавляет в весе в основном во время беременности, а не тогда, когда кормит. Причем, если до беременности она старалась соответствовать неким модным стандартам, например 90-60-90, во время беременности она возвращается в свой вес, свою генетически заложенную физиологическую норму(а она может быть далека от модных стандартов) + всем известные 7-10кг на матку, плод, околоплодные воды, увеличившийся объем циркулирующей крови и еще по чуть-чуть на разные мелочи. Прибавка в весе во время беременности может быть значительной. Худеть многие женщины начинает после 6-8 месяца кормления, и постепенно, на втором, третьем году кормления она «cбрасывает» все, что накопила. Получается, что фигура от грудного вскармливания часто как раз улучшается.
Очень часто получается, что женщина, перестав кормить грудью через 1,5- 2 месяца после родов, начинает полнеть. Возможно, это связано с возникающим гормональным дисбалансом, т.к. ни одна женщина не рассчитана на столь быстрое прекращение лактации.
«Грудь к кормлению надо готовить». И далее следуют разнообразные рекомендации, от вшивания в бюстгальтер жестких тряпочек до советов мужу в конце беременности «рассасывать протоки» у жены
Грудь к кормлению готовить не нужно, она так устроена природой, что к моменту родов вполне готова к кормлению ребенка. Тряпочки, например, могут вызвать раздражение кожи. Всякие манипуляции с соском в конце беременности могут привезти к очень нежелательным последствиям из-за стимуляции рефлекса окситоцина: стимуляция соска – выброс окситоцина – сокращение под воздействием окситоцина мускулатуры матки – матка «в тонусе» – и, как наихудший вариант, стимуляция преждевременной родовой деятельности. И вообще, кто-нибудь видел кошку с тряпочкой в бюстгальтере, или обезьянку, делающую закаливающий массаж душем?
«C плоским, а тем более втянутым соском кормление грудью невозможно»
Как это ни странно может показаться никогда не кормившим людям, но сосок для ребенка – это просто точка, из которой вытекает молоко. Если ребенок сосет в правильном положении, то сосок расположен на уровне мягкого неба и в собственно сосании не участвует. Ребенок сосет не сосок, а околососковый кружок – ареолу, массируя, сцеживая ее языком. Грудь с плоским или втянутым соском ребенку трудно удерживать во рту во время сосания и ему сложнее к ней присасываться. Маме следует проявлять терпение и настойчивость в первые дни после рождения ребенка. Любой ребенок отлично обучается сосать даже самую неудобную, с нашей точки зрения, грудь.
Сосок в процессе сосания изменяет форму, вытягивается и принимает более удобную форму для ребенка обычно за 3-4 недели. Существуют также различные приспособления, называемые «формирователи соска». Их одевают сразу после кормления, когда сосок стараниями ребенка немножко вытянут и носят до следующего прикладывания. Формирователи соска удерживают сосок в вытянутом состоянии. Но и без этих штучек вполне можно обойтись.
Маме с плоскими или втянутыми сосками очень важно сделать так, чтобы ее малыш после рождения никогда ничего не сосал, кроме маминой груди. Ребенок такой мамы, пососав бутылку или пустышку, быстро понимает, что это более удобный предмет для сосания и начинает отказываться от груди. В этой ситуации маме понадобится еще больше терпения и настойчивости.
«Нельзя держать новорождённого у груди больше 5 минут, а то будут трещины»
Ребенка нужно держать у груди столько, сколько ему необходимо. Кормление заканчивается тогда, когда ребенок сам отпускает грудь.
Если говорить о трещинах, то существуют только три группы причин, приводящих к их образованию
- Мама моет грудь перед каждым кормлением. Если она это делает (да еще с мылом, да еще помажет зеленкой после кормления – любимое занятие в российских роддомах, например) – она постоянно смывает защитный слой с ареолы, который вырабатывают специальные железы, расположенные вокруг соска, и сушит кожу. Эта защитная смазка существует как раз для того, чтобы предотвращать потерю влаги нежной кожей соска, она обладает бактерицидными свойствами и подавляет рост патогенных микроорганизмов и, что особенно важно для ребенка, пахнет примерно так же, как околоплодные воды. Чувствительная кожа некоторых женщин не может долго терпеть такое воздействие и начинает трескаться, даже при правильном прикладывании малыша.
-
Причины, связанные с неправильным положением и поведением ребенка у груди: ребенок неправильно приложен и сосет в неправильном положении. И если это действительно так, то и 5 минут через 3 часа достаточно для образования ссадин, а потом и трещин. Ребенок может правильно захватывать грудь, но в процессе сосания он может совершать различные действия, которые могут привезти к образованию трещин, если мама не знает, что эти действия нужно исправлять и не позволять ребенку так себя вести. Надо помнить, что ребенок раньше грудь не сосал, и не знает, как это делать (он знает только общий принцип сосания). К сожалению, большинство мам тоже не знают, как должен вести себя ребенок у груди, они этого никогда, или почти никогда не видели. Что же нельзя позволять делать ребенку? «Съезжать» на кончик соска. Особенно часто это происходит, если во время сосания ребенок не утыкается носиком в мамину грудь. Если мама почувствовала, что захват меняется, она должна попробовать прижать ребенка носиком к груди. Очень часто этого бывает достаточно, чтобы ребенок «наделся» правильно.
Если это не помогает, то надо забрать сосок и опять вложить его правильно. Малыш не должен ни одной минуты сосать грудь неправильно. Ему все равно, как сосать, он не знает, что он делает маме больно, не знает, что неправильное положения не позволяет ему высасывать достаточное количество молока, не знает, что при неправильном положении нет достаточной стимуляции маминой груди и не будет достаточной выработки молока. Нельзя позволять ребенку баловаться с соском. Ребенок, который научился съезжать на кончик соска, иногда начинает пропускать сосок через приоткрытые челюсти туда – сюда. Маме конечно, больно или неприятно, но в большинстве случаев мамы позволяют это проделывать «Лишь бы сосал…» они говорят… А зачем?!! Часто бывает, что дети, которые не чувствуют носиком прикосновения груди во время сосания, или не очень хорошо ее чувствуют, начинают совершать поисковые движения с соском во рту. Тут надо легонько прижать малыша к груди, чтобы он понял, что он уже на месте и искать больше ничего не нужно. Иногда, особенно, если у мамы длинные и большие соски, малыш захватывает грудь в несколько приемов, «забираясь» вверх за несколько движений. Так бывает и в тех случаях, когда ребенок уже сосал соску и плохо открывает рот. Сосок травмируется так очень быстро. Что бы избежать этого, надо правильно вкладывать сосок в широко открытый рот, пронося собственно сосок мимо челюстей, как можно глубже. Мамы не умеют правильно забирать грудь.
Типичная картина для роддомов с раздельным пребыванием такая: маме принесли ребенка на 30 минут, малыш все правильно держал и хорошо сосал эти 30 минут, он бы еще пососал, но его пришли забирать и мама вытягивает (потихоньку или быстро) у него сосок изо рта. Шести таких вытаскиваний в сутки бывает достаточно для развития ссадины. Забирать сосок можно только предварительно разжав мизинцем челюсти (кончик пальца быстро ввести в уголок рта и повернуть – совсем не больно и никто не страдает).
Болезни кожи сосков. Чаще всего мамы сталкиваются с грибковым поражением кожи сосков – «молочницей». В этой ситуации чаше всего кожа выглядит «раздраженной», она может шелушиться, зудеть, могут появляться трещины, даже несмотря на правильное прикладывание, могут быть болезненные ощущения во время и после сосания, прокалывающие боли по ходу молочных протоков. Эта проблема решается обычно с применением специфического лечения и также не имеет ничего общего с темой подготовки груди к кормлению или временем нахождения ребенка у груди.
«Пока нет молока, надо допаивать водой»
Первые сутки после родов у женщины в груди образуется жидкое молозиво, на вторые сутки оно становится густым, на 3-4 сутки может появиться переходное молоко, 7-10-18 день – молоко становиться зрелым. Молозива мало и оно гуще молока. Это является главным аргументом в большинстве российских роддомов в пользу допаивания и докармливания ребенка (а то он якобы страдает от голода и жажды).
Если бы ребенку сразу после рождения необходимы были бы большие объемы жидкости, то природа бы устроила женщину так, что она бы заливалась молозивом сразу после родов. Но ребенку совсем не нужна лишняя вода. Все что ему нужно он получает из молозива и молока! Вода, которая дается ребенку пока у мамы молозиво, буквально «смывает» молозиво из желудочно-кишечного тракта, лишая малыша необходимого для него действия молозива. Воду дают из бутылки, что приводит к «путанице сосков» у ребенка и может провоцировать отказ от груди. Вода вызывает ложное чувство насыщения и снижает потребность в сосании у ребенка. Если мы даем ребенку 100 г воды в сутки, он на 100 г меньше высасывает молока (это касается не только новорождённого). Почки новорождённого не готовы к большой нагрузке водой и начинают работать с перегрузкой. Список аргументов против можно продолжать, но и этих вполне достаточно.
«Пока нет молока, надо докармливать ребенка смесью, а то он теряет в весе, голодает»
Ребенок не рассчитан на получение чего-либо иного, кроме молозива и молока. В первые дни после рождения ему вполне хватает одного молозива. Потеря в весе ребенка первых суток жизни является физиологической нормой. Новорождённые теряют в первые два дня своей жизни до 6-8% веса при рождении. Большинство детей к 5-7 дню жизни восстанавливают свой вес или начинают прибавлять в весе. Докорм смесью в первые дни жизни ребенка – это ни что иное, как грубое вмешательство в функционирование организма малыша. Можно назвать это вмешательство метаболической катастрофой. Но в большинстве российских роддомов этому совершенно не придается значения!
Кроме того, введение докорма осуществляется через бутылку, что очень быстро приводит к «путанице сосков» и отказу ребенка от груди. Иногда бывает достаточно одного-двух кормлений из бутылки, что бы ребенок перестал брать грудь! Смесь вызывает чувство насыщения, долго задерживается в желудке, у ребенка уменьшается потребность в сосании груди, что приводит к уменьшению стимуляции груди и снижению выработки молока.
«Я кормлю ребенка по требованию! Он у меня требует через 3,5 часа!»
Кормление по требованию означает прикладывание ребенка к груди на каждое беспокойство или поисковые движения. Малыш нуждается в прикладываниях к груди вокруг каждого своего сна, он засыпает у груди и когда просыпается, ему дается грудь. Новорождённый ребенок на первой неделе своей жизни действительно может прикладываться относительно редко – 7-8 раз в сутки, но на второй неделе жизни интервалы между прикладываниями всегда сокращаются. Во время бодрствования ребенок может просить грудь до 4х раз в час, т.е. каждые 15 минут! Обычно ребенок, кормящейся по требованию прикладывается на первом месяце жизни 12 и больше раз в сутки, обычно 16-20 раз. Если ребенок первых месяцев жизни прикладывается меньше 12 раз, значит мама или не замечает его скромные просьбы, или игнорирует их (имеется в виду здоровый, физиологически зрелый ребенок).
В подавляющем большинстве случаев, в тот момент, когда ребенок начинает чаще просить грудь, мама решает, что ребенок голодает и вводит докорм. А ребенок просит грудь совсем не потому что голоден. Ему постоянно необходимо чувство подтверждения физического контакта с матерью. За время своей жизни в мамином животе он очень привык к следующему: тепло, тесно, слышу, как стучит сердце, дышат легкие, бурчит кишечник, чувствую запах и вкус околоплодных вод (заполняют нос и рот ребенка), почти все время сосу кулачок (учится сосать). Только в этих условиях малыш ощущает себя комфортно и безопасно. После родов он может попасть в подобные условия только если мама возьмет его на руки, приложит к груди и тогда ему опять станет тесно, тепло, он услышит знакомые ритмы, начнет сосать и ощутит знакомый запах и вкус (запах и вкус молока похожи на вкус и запах околоплодных вод). И новорождённый ребенок хочет попадать в такие условия как можно чаще. А современная мама ждет, не дождется, когда же увеличатся промежутки между кормлениями, когда же ребенок начнет есть через 3,5 – 4 часа, когда же он перестанет просыпаться ночью ??? Скорей бы!!! И, обычно, на робкие попытки ребенка попросить грудь отвечает пустышкой, погремушкой, дает водичку, разговаривает, развлекает. Ребенок чаще всего прикладывается к груди только тогда, когда просыпается. И он быстро соглашается с таким положением. Ребенок всегда принимает мамину позицию. Но тут маму и малыша ожидает «подводный камень» – недостаточная стимуляция груди и, как следствие, уменьшение количества молока.
«Кормление по требованию – это кошмар! Невозможно сутками сидеть и кормить ребенка!»
Так говорят мамы, не умеющие кормить. При правильно организованном кормлении мама отдыхает! Она лежит, расслаблена, обнимает малыша, малыш посасывает. Что может быть лучше? Большинство же женщин не могут подобрать удобную позу, сидят, ребенка держат неловко, затекает спина или рука, если кормит лежа, то обычно «нависает» над ребенком на локте, затекают локоть и спина. Да еще если ребенок плохо берет грудь, маме больно… О каком удовольствии тут можно говорить? В первые месяц – полтора после родов, когда ребенок прикладывается хаотично, без выраженного режима, сосет часто и подолгу, мама может хорошо себя чувствовать, только если грудное вскармливание организовано правильно, маме удобно кормить, она умеет это делать стоя, лежа и сидя и даже двигаясь.
«После каждого кормления надо сцеживать остатки молока, иначе молоко пропадет»
Нет, не надо сцеживаться после каждого кормления при правильно организованном грудном вскармливании. Если кормить ребенка 6 раз в сутки и не сцеживаться, действительно, молоко может пропасть очень быстро. Если сцеживаться после каждого кормления, то можно какое-то время поддержать лактацию. Сроки различны, но редко это больше полугода, случаи кормления на таком поведении больше года единичны.
При кормлении ребенка по требованию молока всегда у мамы столько, сколько нужно ребенку и потребности в сцеживании после каждого прикладывания нет. Чтобы новорождённый полностью высасывал грудь, он в течение 2-3 часов прикладывается к одной груди, следующие 2-3 часа – к другой. Где–то после 3х месяцев, когда ребенок уже прикладывается относительно редко, ему может потребоваться в одно прикладывание вторая грудь, тогда следующий раз он прикладывается к той, которая была последней.
В регулярном сцеживании после кормления есть один неприятный «подводный камень», о котором даже большинство врачей не в курсе. Он называется лактазная недостаточность. Когда мама сцеживается после кормления, она сцеживает как раз «заднее» жирное молоко, относительно небогатое молочным сахаром, лактозой. Кормит же она ребенка преимущественно передней порцией, которая и накапливается в груди между редкими кормлениями. В передней порции лактозы много. Ребенок кормится «одной лактозой», желудочно-кишечный тракт ребенка через какое-то время перестает справляться с такими объемами лактозы. Развивается лактазная недостаточность (Лактаза- фермент, который занимается расщеплением лактозы – молочного сахара, его начинает не хватать). Это одна из причин развития лактазной недостаточности; вторая, например такая: мама дает ребенку две груди в одно кормление. Но об этом отдельно.
«В одно кормление надо давать ребенку две груди»
Нет, не обязательно давать две груди. Новорождённый ребенок может прикладываться в течение 1,5-3 часов к одной груди. Потом 1,5-3 часа к другой (например, малыш проснулся, чуь-чуть пососал и больше не хочет, но через 30 минут он захотел еще немножко пососать. Через 20 минут он пососал подольше, и уснул; все эти прикладывания были из одной груди; когда малыш проснется, можно предложить ему другую грудь). Это нам нужно, чтобы ребенок высасывал грудь до конца, и получал «переднее» и «заднее» молоко в сбалансированном количестве. Если ребенка в середине кормления переложить к другой груди, он недополучит «заднего» молока, богатого жирами. Он высосет из одной груди преимущественно переднюю порцию и из другой добавит того же. Переднее молоко богато лактозой, через какое-то время ребенок может перестать справляться с нагрузкой лактозой. Развивается лактозная непереносимость.
Перекладывание ребенка от одной груди к другой может вызвать гиперлактацию у некоторых женщин, а если мама еще и сцеживает обе груди после каждого кормления… Бывают такие мамы. Свернуть излишки молока иногда бывает сложнее, чем добавить недостающее… В некоторых случаях кормить в одно кормление из двух грудей приходится для стимуляции лактации при нехватке молока. Подрастающему малышу, чаще всего после 3-4 месяцев могут понадобиться две груди в одно кормление. Тогда следующее прикладывание начинают с той груди, которая была последней.
«Чем больше пьешь жидкости, тем больше молока»
Есть мамы, которые стараются пить как можно больше иногда до 5 литров жидкости в день. А кормящей матери надо пить только столько, сколько хочется. По жажде. Мама не должна испытывать жажду. А если пьется вода специально, да еще больше 3-3,5 л в сутки, лактация может начать подавляться.
«Сосать кулачок очень вредно»
Весь конец беременности ребёнок сосал кулачок, так он учился сосать. Сосание кулачка – одна из врожденных привычек новорождённого. После родов ребенок начинает сосать кулачок, как только он попадает ему в рот. В 3-4 месяца кулачок – это первое, что малыш может самостоятельно засунуть себе в рот. Он может сделать что-то самостоятельно!!! Это замечательно! И в этом возрасте многие малыши начинают активно сосать свои пальцы и кулачки. В этом нет ничего страшного. Маме нужно только немножко понаблюдать за малышом. Если малыш с кулачком играет, то пососет, то перестанет, его можно от этого занятия не отвлекать. Если малыш начинает кулачок активно насасывать, значит малышу захотелось пососать по-настоящему, предложите ему грудь. Если потребность в сосании ребенка полностью удовлетворяется грудью, то сосать кулачок ребенок перестает к 5-6 месяцам. (Потом, месяцев в 6-7, он начинает «искать зубки», но это уже совсем другое поведение). Кулачок ребенок сосет почти также, как грудь, широко раскрывая ротик. У некоторых малышей наблюдается очень забавное поведение, когда, присосавшись к груди, малыш пытается и кулачок в рот засунуть…
«Мой ребенок требует пустышку»
Ребенок не рассчитан природой на сосание чего-либо кроме груди (и кулачка, в крайнем случае). К пустышке ребенка всегда приучают. Есть дети, которые сразу выталкивают пустышку языком. А есть такие, которые начинают ее сосать. Есть мамы, которые придерживают пустышку пальцем, чтобы ее ребенок не выталкивал. Обычно первый раз ребенку пустышка попадает тогда, когда он проявил беспокойство и мама не знает, как его успокоить. Чтобы успокоится, ребенку нужно сосать грудь, ну не дали грудь, дали что-то другое, придется сосать то, что дают…
«Ребенок часто просит грудь, значит голодный, мало ему молока»
Как уже говорилось выше, новорождённый ребенок просит, чтобы его прикладывали часто совсем не потому, что он голоден. Он хочет сосать, хочет к маме. Ему постоянно требуется подтверждение психоэмоционального и физического контакта с матерью.
«Хватает или нет молока, узнаем на контрольном вскармливании»
Ничего мы не узнаем на контрольном вскармливании (ребенка взвешивают до и после кормления, высчитывают разницу и узнают, сколько он высосал за кормление). Потому, что:
- Ребенок, кормящийся по требованию, постоянно высасывает разные порции молока. В одно прикладывание 5мл, в другое – 50, в третье – 150. Можно попасть на 5 мл. (Однажды я взвесила свою дочку после 30ти минутного сосания. Она потяжелела на 14 г. За первый месяц своей жизни она набрала 1200 г – а что бы мне сказал участковый педиатр, если бы это было контрольное вскармливание в поликлинике?)
- Новорождённый рассчитан на поступление маленьких порций молока, но часто. Подавляющее большинство новорождённых в условиях кормления 6-7 раз в сутки все равно высасывают маленькие порции молока, а не 6 раз по 120 мл. И они конечно же недоедают. Начинают плохо прибавлять или останавливаются в наборе веса, или вообще теряют вес.
Достаточное или нет количество молока, можно узнать двумя способами:
Тест на мокрые пеленки. (Это именно тест на мокрые пеленки, а не на использованные памперсы, т.к. нужно знать именно число мочеиспусканий). Если ребенок старше 7 дней писает больше 6-8 раз в сутки, моча у него светлая, прозрачная, без запаха, значит он получает достаточный объем молока. Обычно ребенок писает во время бодрствования каждые 15-30 минут. Если мама пользуется памперсами, но хочет узнать, хватает или нет молока, надо снять памперсы с ребенка на три часа. Если малыш за три часа пописает 3-4 раза и больше, то можно не считать дальше. Если пописал 3 раза и меньше, считаем за 6 часов. Если за шесть часов пописал 4-5 раз и больше, можно дальше не считать, если меньше 4 – считаем дальше. И так далее… Прибавка в весе за неделю (для ребенка старше 7 дней) должна быть от 125 до 500 г.
«Если часто прикладывать, ребенок все высосет быстро, грудь все время мягкая – нет молока. Надо «копить» молоко к кормлению»
При кормлении ребенка по требованию грудь становится мягкой примерно через месяц после начала кормления, когда лактация становится стабильной. Молоко начинает вырабатываться только, когда ребенок сосет. Грудь никогда не бывает «пустой», в ответ на сосание ребенка в ней все время образуется молоко. Если же мама старается наполнить грудь к кормлению, ждет, пока грудь «нальется», она постепенно уменьшает такими действиями количество молока. Чем больше мама прикладывает ребенка, тем больше молока, а не наоборот.
«Желудок должен отдыхать»
А желудок у ребенка и не очень-то работает. Молоко там только створаживается и довольно быстро эвакуируется в кишечник, где и происходит собственно переваривание и всасывание. Это предрассудок из старой песни о кормлении по режиму через 3 часа. У новорождённого нет часов. Ни одно млекопитающее не делает равномерных промежутков в кормлении своих новорождённых. Организм ребенка приспособлен к непрерывному поступлению материнского молока, и отдыхать ему совсем не нужно.
«После каждого кормления ребенка надо 20 минут держать вертикально»
Не надо держать ребенка вертикально после каждого прикладывания, особенно если ребенок уснул. Большую часть времени малыш лежит на боку. Если он срыгнет немножко, то просто под щекой меняется пелёночка. Вертикально надо держать искусственника, чтобы он не разлил залитые в него 120г. А мы говорим о грудничках, кормящихся по требованию и получающих небольшие порции маминого молочка. Кроме того, кардиальному сфинктеру желудка необходима тренировка, которую он может получить, только если ребенок лежит.
«Ночью надо спать»
Ночью надо не только спать, но грудь сосать. Большинство новорождённых детей так устроено, что спит с 10-11 вечера до 3-4 часов утра, потом начинает просыпаться и просить грудь. У ребенка первого месяца жизни прикладываний в под утренние часы (с 3 до 8) бывает обычно 4-6. Ночные кормления при правильно организованном грудном вскармливании выглядят примерно так: малыш забеспокоился, мама приложила его к груди, малыш спит посасывая и мама тоже спит, через какое-то время он отпускает грудь и спит дальше более крепко. И таких эпизодов случается за ночь 4-6. Всё это легко организовать, если мама спит вместе со своим ребенком, а для этого ей надо уметь кормить лежа в удобной позе.
Если ребенок спит отдельно от матери, в собственной кроватке, то он перестает просыпаться для подутренних кормлений, иногда уже через неделю после родов, иногда к 1,5-2 месяцам. Большинство современных мам воспринимают это с облегчением, т.к. для них закончилась, наконец ночная беготня туда-сюда, клевание носом сидя в кресле или на кровати над посасывающим ребенком, а некоторые еще и сцеживались по ночам… И здесь их ждет подводный камень под названием недостаточная стимуляция пролактина и, как следствие, снижение количества молока. Мама и ее ребенок – это замечательная саморегулирующаяся система. В то время, как у малыша появляется потребность пососать под утро, у его мамы образуется максимальное количество пролактина, как раз примерно с 3 до 8 утра.
Пролактин все время присутствует в женском организме в небольших количествах, значительно его концентрация в крови возрастает после того, как ребенок начинает сосать грудь, больше всего его получается именно в под утренние часы с 3до 8 утра. Выработкой молока пролактин, появившийся под утро, занимается днем. Получается, кто ночью сосет, стимулирует пролактин своей мамы и обеспечивает себе достойное количество молока днем. А кому ночью пососать не удается, тот довольно быстро может остается без молока днем. Ни одно млекопитающее не делает ночной перерыв в кормлении своих детей.
«У меня от «нервов» пропало молоко»
Образование молока зависит от гормона пролактина, количество которого зависит от количества прикладываний ребенка и больше ни от чего. Переживания матери по какому-либо поводу на него влияния не оказывают. А вот выделение молока из груди зависит от гормона окситоцина, который занимается тем, что способствует сокращению мышечных клеток вокруг долек железы и способствует тем самым вытеканию молока. Количество этого гормона очень зависит от психологического состояния женщины. Если она испугана, устала, испытывает боль или любое другое неудобство во время кормления – окситоцин работать перестает и молоко перестает выделяться из груди. Его не может высосать ребенок, не сцеживает молокоотсос, и руками не выходит…
Проявление «рефлекса окситоцина» наблюдала каждая кормящая женщина: когда мама слышит плач ребенка (причем не обязательно собственного), у нее начинает подтекать молоко. Организм подсказывает матери, что пора прикладывать ребенка. В ситуации стресса или испуга ничего такого не наблюдается. (Связь с древним инстинктом самосохранения: если женщина бежит от тигра и от нее пахнет подтекающим молоком, тигр быстрее ее найдет и съест, поэтому, пока она в страхе бежит по джунглям с ребенком под мышкой молоко не подтекает, когда она доберется до безопасной пещеры – и спокойно устроится кормить ребенка, молоко опять пойдет.)
Современные стрессовые ситуации работают также, как те тигры. Чтобы молоко опять стало вытекать, надо стараться во время кормления расслабляться, думать только о ребенке. Можно пить успокаивающие травы, хорошо помогает массаж плеч, спокойный разговор. Все, что помогает расслабиться. А большинство современных мам не способны расслабиться во время кормления, им неудобно сидеть или лежать, кормить бывает больно – все это препятствует проявлению рефлекса окситоцина – молоко остается в груди, что и приводит к уменьшению лактации.
«Ребенок слишком толстый, надо ограничить число кормлений и давать воду»
Ребенок на грудном вскармливании прибавляет от 125 до 500г в неделю, или от 500 до 2000 г в месяц. Обычно к 6ти месяцам ребенок, родившийся с весом 3-3,5 кг, весит около 8 кг. Темп прибавки очень индивидуальный, никогда не идет речи о «перекорме», активно прибавляющие в весе дети быстро растут в длину и выглядят пропорционально. Дети, прибавляющие на первом полугодии жизни по 1,5-2 кг ежемесячно, на втором полугодии обычно резко снижают прибавку в весе и к году могут весить 12-14 кг. Никогда нет необходимости ограничивать число кормлений, и, тем более, давать воду.
«Ребенку не хватает питательных веществ, с 4 месяцев нужен прикорм»
Потребность в иной пище проявляется у ребенка примерно 6ти месячного возраста, когда он начинает активно интересоваться, что же там все едят. И если мама, берет с собой малыша за стол, он начинает активно интересоваться содержимым его тарелки. Такое поведение называется активный пищевой интерес, и оно свидетельствует о том, что ребенок готов к знакомству с новой пищей и можно его начинать. Тем не менее, грудное молоко остается основным питанием ребенка на первому году жизни, а во многих случаях и в начале второго, содержит абсолютно все необходимые ребенку питательные вещества и многое другое.
«У кормящей матери должна быть строгая диета»
Еда должна быть привычной. Предпочтительно не использовать в рационе экзотические продукты питания, не свойственные для «родной» климатической зоны. У кормящей матери могут появляться интересные пищевые потребности и их надо удовлетворять так же, как и желания беременной женщины. Женщина должна есть по аппетиту, а не всовывать в себя пищу за двоих. Ну и, конечно же, нужно стараться питаться здоровой пищей. Не использовать продукты, содержащие консерванты, красители и прочие не полезные вещества.
«Ребенка надо кормить не больше года, потом в молоке все равно ничего полезного нет»
После года лактации качество молока совсем не ухудшается. Молоко продолжает оставаться источником всех необходимых питательных веществ для ребенка, а кроме того, поставляет ферменты, помогающие ребенку усваивать пищу, содержит средства иммунной защиты малыша, и очень много других веществ, которых нет ни в искусственных смесях, ни в детском питании, ни в пище взрослых (гормоны, факторы роста тканей, биологически активные вещества и многое, многое другое).
И не надо забывать, что грудное вскармливание, это не только питание, это особенный способ общения мамы и малыша. Прикладывание к груди необходимо не только чтобы поесть, но и, например, что бы спокойно уснуть, или получить утешение, поддержку в трудную минуту. Все это необходимо не только на первом году жизни.
Лилия Казакова, врач-педиатр,
руководитель службы консультантов по грудному вскармливанию и уходу за ребенком.
Бутылочка и грудь: как совместить
Материнское молоко – лучшее питание для новорожденного: оно способствует росту и развитию младенца, поддерживает его иммунитет. Но иногда возникает необходимость в дополнительном использовании смесей. В этом случае ГВ и бутылочка должны быть совмещены грамотно – тогда ребенок получит необходимый объем полезных веществ, и смешанное питание ему не навредит.
В каких случаях возникает необходимость смешанного кормления
Решение дополнить грудное вскармливание использованием смесей – оптимальное решение, когда мама новорожденного вынуждена часто и/или надолго отлучаться. Если женщина не хочет сцеживать молоко или не может обеспечить нужный объем такового, выручит использование специального питания, которое предполагает кормление из бутылочки.
Вторая причина, почему лактацию дополняют использованием смеси – высокий аппетит ребенка, при котором младенцу недостаточно материнского молока. Но встречаются и такие случаи, когда у новорожденного нормальный, не повышенный аппетит, однако у женщины вырабатывается недостаточное количество молока, и малыш не насыщается. В этом случае специалисты рекомендуют кормить грудью и бутылочкой.
Почему ребенок может отказаться от груди после бутылочки? Разница в способе приема соски и груди
Основные причины, почему дети могут отказываться от материнского молока в пользу кормления из бутылочки:
- Несовершенства груди (тугие, втянутые соски).
- Заболевания языка (это немаловажно, поскольку за счет него ребенок всасывает материнское молоко, а с помощью щек – детскую смесь).
- Раздражительность матери, которую новорожденный ощущает во время естественного вскармливания.
- Резкий, незнакомый запах от кожи мамы.
- Неправильное прикладывание младенца к груди во время кормления.
- Изменение вкуса материнского молока (например, если женщина употребляет специи, алкоголь, кофе), из-за чего ребенку неприятно такое питание.
- Стрессовый фактор.
- Период прорезывания зубов.
Если возникает необходимость в возврате к ГВ, то один из способов, как приучить к груди после бутылочки – сделать употребление смеси из емкости менее комфортным. Для этого нужно заменить соску на емкости, выбрав вариант с меньшим отверстием. Для втягивания смеси малышу придется прикладывать дополнительные усилия, в то время как употребление материнского молока – легкий, удобный процесс.
Если ребенок не берет грудь после бутылочки, не нужно прикладывать усилия для того, чтобы он захватывал сосок. Это приведет к раздражительности, может навредить состоянию молочной железы и полости рта новорожденного. Целесообразнее использовать простые, но эффективные методы того, как вернуть ГВ после бутылочки – поддержание телесного контакта с младенцем, отказ от использования пустышек, совместный сон. Маме нужно понимать, что восстанавливать грудное вскармливание следует постепенно, поскольку резкий отказ от употребления смеси окажет новорожденного стрессовое воздействие. Также, чтобы ребенок не отвык от материнской груди, докармливать его нужно не из бутылки, а из стерильного мерного шприца (без иглы). Адаптация ребенка к прежнему (естественному) питанию наступит быстрее, если новорожденный будет как можно больше в течение дня контактировать с мамой.
Советуем, как начинать давать бутылочку
Мамам, которые стремятся правильно организовать ребенку докорм, нужно учитывать следующие нюансы:
1. В первую очередь следует давать новорожденному молоко, и лишь после – смесь из бутылочки.
2. Объем первого докорма не должен превышать 10-30 граммов. Это необходимо для полноценной адаптации малыша к новому виду питания.
3. Ночью ребенка лучше не кормить из бутылочки. В этот период происходит усиленная выработка гормона – пролактина. И женщинам, которые планируют вскоре вернуться от смешанного питания к ГВ, кормление грудью в ночное время поможет избежать преждевременного прекращения выработки молока.
Чтобы ребенок мог взять бутылочку, маме нужно принять удобное положение. Под локоть целесообразно подложить подушку. При правильном расположении, малыш не заглатывает воздух во время кормления. Это позволяет избежать развития кишечных колик, проблем с пищеварением, нарушения дефекации. Если после кормления из бутылочки младенец сразу засыпает, а через 10-15 минут просыпается и плачет – во время всасывания смеси в его ЖКТ попал воздух, который вызывает боли в брюшной полости.
Приучение новорожденного к употреблению смеси из бутылочки предполагает создание комфортных условий. Кормление из пластиковой емкости ассоциируется у ребенка с приятным процессом, если отверстие соски имеет нормальный диаметр, и не засоряется. Тогда малыш питается смесью, не прикладывая дополнительных усилий, и в полной мере насыщается.
Чтобы ребенок не отвык от материнской груди, ее нужно предлагать не реже 3 раз день (даже при условии недостаточного количества молока).
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) — StatPearls
Непрерывное обучение
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) представляет собой объединенное антитело и биологический агент, используемый для лечения различных состояний иммунодефицита и множества других состояний, включая аутоиммунные, инфекционные и воспалительные состояния . Конечная цель этой терапии — нормализовать ослабленную иммунную систему. В этом упражнении рассматриваются показания, механизм действия, противопоказания, побочные эффекты и мониторинг ВВИГ при лечении некоторых состояний дерегуляции иммунитета.Он также выделяет ключевую информацию, имеющую отношение к медицинским бригадам, ведущим пациентов с состояниями, влияющими на иммунную систему, и другими связанными с иммунитетом состояниями.
Цели:
Определить механизм действия внутривенного иммуноглобулина.
Опишите возможные побочные эффекты внутривенного иммуноглобулина.
Пересмотрите соответствующий мониторинг во время терапии внутривенным иммуноглобулином.
Объясните стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации для улучшения лечения с помощью внутривенного иммуноглобулина и улучшения результатов.
Показания
Иммуноглобулины, также известные как антитела, представляют собой молекулы гликопротеинов, вырабатываемые плазматическими клетками в ответ на различные антигенные стимулы, участвующие в различных физиологических и патологических процессах.Иммуноглобулины в первую очередь функционируют в адаптивной ветви (хотя «естественные иммуноглобулины» работают в врожденной ветви) иммунной системы и подразделяются в зависимости от содержащихся в них тяжелых цепей на различные классы, то есть IgM, IgG, IgD, IgA и IgE. . [1]
IgG подразделяется на различные подклассы, то есть IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4 (в порядке уменьшения численности), а IgA — на IgA1 и IgA2. IgG — это самый распространенный иммуноглобулин с диапазоном концентраций в плазме 700-1600 мг / дл, и он составляет от 75% до 80% иммуноглобулинов.IgA составляет около 15% иммуноглобулинов при концентрации в плазме 70-400 мг / дл, тогда как IgM имеет диапазон 40-230 мг / дл в плазме. [2] [3] [4] [5]
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) представляет собой концентрат объединенных иммуноглобулинов, полученных от 1000 до 100000 здоровых доноров в зависимости от производителя. Иммуноглобулины играют ключевую роль в гуморальном адаптивном иммунитете; Таким образом, ВВИГ отражает коллективное воздействие донорской популяции на окружающую среду, и можно ожидать, что он будет содержать репертуар антител с множественной специфичностью против широкого спектра инфекционных агентов (бактериальных, вирусных и других), аутоантигенов и антиидиотипических антител. .
Состав продуктов IVIG близко соответствует составу иммуноглобулинов в нормальной плазме человека, особенно IgG (вместе с его подклассами), IgA, следы других Ig, цитокинов и растворимых рецепторов. Продукты ВВИГ получают с использованием процедуры Кон-Онкли, первой стадией которой является осаждение холодным этанолом, используемое для обогащения IgG из плазмы доноров. Любые два продукта ВВИГ различаются в отношении присутствия вспомогательных веществ, таких как вещества, используемые для стабилизации белков и предотвращения агрегации IgG (сахаров, таких как глюкоза, мальтоза, D-сорбитол или более поздние аминокислоты, такие как глицин или пролин), уровней натрия, Уровни pH, осмоляльность и другие иммуноглобулины (например, IgA могут варьироваться от 0.От 06 мг до 40 мг в разных препаратах). [6]
IgG содержит более 90% белков в препарате ВВИГ и является основным компонентом, необходимым для терапевтического эффекта ВВИГ. Некоторые авторы даже считают, что ВВИГ обозначают внутривенный IgG. [7] Таким образом, терапия ВВИГ направлена на восполнение достаточного количества антител IgG, которые пассивно нейтрализуют или опсонизируют широкий спектр инфекционных патогенов, но также могут вызывать активный иммунный ответ через активацию различных иммунных клеток, тем самым обеспечивая защиту от различных заболеваний.
Показания для ВВИГ можно неофициально разделить на несколько широких категорий в зависимости от механизма действия и типа состояний, которые они лечат. Это:
В качестве заместительной терапии при иммунодефицитах.
Для иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии. (A) Иммуномодуляция при гематологических и органоспецифических аутоиммунных заболеваниях. (B) Противовоспалительное средство при ревматических воспалительных состояниях, инфекционных и неврологических расстройствах.
В качестве гипериммунной терапии против конкретных инфекционных агентов.
Различные дозы ВВИГ (низкие или высокие) вводятся в зависимости от указанного состояния здоровья, поскольку механизмы действия различаются в зависимости от доз. Низкие дозы иммуноглобулинов служат просто пассивной заменой иммунодефицитов (только категория I). Иммуноглобулины в высоких дозах принимают активное участие и модулируют иммунные функции с дополнительной противовоспалительной активностью (только категория II).Следует отметить, что между аутоиммунными заболеваниями и воспалительными состояниями существует значительное совпадение, поскольку они почти всегда сосуществуют. Категория III, гипериммунная терапия, не относится к сфере дифференциации доз, поскольку они являются специфическими антителами и вводятся в дозах «pro re nata», чтобы нейтрализовать небольшую часть специфических патогенных антигенов. Фактическая разница в дозах и их вероятные различия в механизмах действия обсуждаются ниже в соответствующих разделах.
Согласно последнему отчету Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI), показания для терапии ВВИГ разделены на четыре порядковые группы в зависимости от того, как терапия приносит пользу пациентам: «Определенно полезно», «Вероятно, полезно, »« Может принести пользу »и« Маловероятно, чтобы принести пользу.«Здесь мы обсудим только первую группу, поскольку количество болезней, включенных во все группы, слишком велико и выходит за рамки данной статьи [8].
Заместительная терапия ВВИГ является очевидным методом выбора при гуморальном первичном иммунодефиците, поскольку у этих пациентов не может развиться эффективный иммунный ответ на патогены. Гуморальные первичные иммунодефициты являются наиболее распространенными и составляют самую большую популяцию пациентов с заболеваниями первичного иммунодефицита (ПИ). [9] Гуморальный ИП имеет наибольшее количество одобренных FDA продуктов ВВИГ, чем любое другое заболевание.Эти заболевания характеризуются отсутствием или низкой концентрацией Ig в сыворотке крови, рецидивирующими инфекциями и необходимостью многократного внутривенного введения антибиотиков, отсутствием нормального ответа антител на провокационную вакцину, нормальной концентрацией антител с нарушенной функцией и идентифицируемым генетическим дефектом [10]. ]
Агаммаглобулинемия, вызванная недостатком В-клеток, является архетипом в группе ИП и впервые была описана Брутоном у 8-летнего мальчика с рецидивирующими пневмококковыми инфекциями.Он обнаружил нехватку сывороточных иммуноглобулинов и успешно вылечил это подкожными иммуноглобулинами. [11] Позже было обнаружено, что это генетическое заболевание с Х-сцепленным типом наследования, и новорожденные обычно защищены материнскими IgG для защиты плода. Заболевание обычно не проявляется до достижения шестимесячного возраста, когда материнский IgG ослабевает и становятся очевидными признаки рецидивирующих бактериальных инфекций. Однако средний возраст постановки диагноза с положительным семейным анамнезом — 2 года.6 лет со средней продолжительностью жизни от 15 до 20 лет, что подчеркивает необходимость терапии ВВИГ для выживания. [12] [13] Список других состояний, при которых терапия ВВИГ «определенно приносит пользу», приведена в Таблице 1. [8]
Вторичные гуморальные иммунодефициты могут быть вызваны рядом состояний, и наиболее распространенным из них является недоедание. Хотя недостаточность питания поддается лечению и приводит к восстановлению иммунной защиты, есть несколько других состояний, при которых лечение недоступно или при которых неизбежен вторичный иммунодефицит.[14] Эти состояния, как и ИП, требуют терапии низкими дозами ВВИГ, чтобы избежать риска частых и смертельных инфекций. Такие виды рака, как В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз (В-клеточный ХЛЛ) и множественная миелома (ММ), приводят к гуморальной иммуносупрессии, и эти состояния получают пользу от терапии ВВИГ. Другие состояния, которые также приносят пользу, — это те, которые используются при терапии истощающих В-клеток, такие как лимфома и гериатрические пациенты с рецидивирующими инфекциями. В дополнение к клинической картине, уровни IgG в плазме могут использоваться для выбора терапии ВВИГ при вторичных состояниях, а значения IgG менее или равные 150 мг / дл считаются тяжелой гипогаммаглобулинемией.Для уровней, которые находятся в диапазоне от 150 до 600 мг / дл, следует рассмотреть возможность дополнительного тестирования уровней антител в ответ на вакцины, такие как столбняк и дифтерия, до начала терапии ВВИГ. [15] Список других вторичных иммунодефицитных состояний, при которых эффективна терапия ВВИГ, приведен в Таблице 1.
При аутоиммунных и воспалительных состояниях двух-четырехкратное увеличение доз ВВИГ по сравнению с замещающими дозами может вызвать ряд защитных изменений. [16] Эти изменения, как объясняется ниже, являются сложными, и различные исследования показали эффективность стратегии высоких доз в этих условиях.Например, иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — это аутоиммунное состояние, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией, вызывающей опасное для жизни кровотечение. Было показано, что терапия ВВИГ увеличивает количество тромбоцитов в течение четырех дней после введения, уменьшая потребность в частых и повторных переливаниях тромбоцитов. Глюкокортикоиды, наряду с ВВИГ, теперь считаются терапией первой линии при этом состоянии и значительно улучшили жизнь этих пациентов. [17] Другие такие условия приведены в таблице 1.
Для специфической терапии инфекционных патологий вводится гипериммунный ИГВВ, содержащий высокие концентрации специфического ВВИГ, нацеленного на конкретный организм или антиген. Гипериммунный ВВИГ очищается от доноров-людей, которые недавно были вакцинированы или находятся в периоде выздоровления, восстанавливаясь после инфекции. Такой гипериммунный ВВИГ в настоящее время показан для постконтактной профилактики гепатитов А и В, столбняка, бешенства, дифтерии, ботулизма, ветряной оспы, респираторно-синцитиального вируса и цитомегаловирусных инфекций.[18]
Однако утвержденные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США условия, которые показаны для терапии ВВИГ, распределены по всем категориям, описанным выше, и включают гуморальные ИП, ИТП, В-клеточный ХЛЛ, общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН), Кавасаки болезнь (KD), мультифокальная моторная нейропатия (MMN), трансплантация костного мозга и ВИЧ-инфекция. Наряду с одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) использованием IVIG быстро растет число случаев использования этого продукта не по назначению. Другие состояния, при которых терапия ВВИГ демонстрирует положительный эффект, включают токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона, неонатальный сепсис, ретинохориоидопатию птичьего полета, пурпуру Геноха-Шенлейна и синдром токсического шока.ВВИГ используется во множестве других состояний, когда он считается полезным. Список обширен, и читателям рекомендуется при необходимости обращаться к обновлениям из самых последних руководств [8].
Механизм действия
Основная структура молекулы IgG состоит из полипептидных цепей и состоит из двух идентичных тяжелых цепей и двух идентичных легких цепей, образующих Y-образную структуру. Протеаза папаин может расщеплять иммуноглобулин на два фрагмента Fab и один фрагмент Fc.IgG-Fab представляет собой антигенсвязывающий фрагмент и опосредует высокоспецифические взаимодействия с антигенным эпитопом. IgG-Fc представляет собой кристаллизуемую область, которая опосредует связывание с Fc-гамма-рецепторами (FcgR) на иммунных клетках и / или белках комплемента. [1]
Основными функциями Fab-фрагмента IgG являются нейтрализация инфекционных патогенов (путем вмешательства в прикрепление патогена к рецептору клетки-хозяина или путем воздействия на различные этапы их жизненного цикла) и неспецифическая опсонизация путем связывания с поверхностью микроорганизмов, что приводит к фагоцитозу.[19]
IgG-Fc связывается с различными FcgR, которые экспрессируются почти на всех типах иммунных клеток и могут быть активирующими или ингибирующими по своим функциям. Взаимодействие IgG-FcgR приводит к плейотропным функциональным последствиям, включая активацию или ингибирование эффекторного иммунного ответа, увеличение популяции регуляторных Т-клеток (ингибирует явный иммунный ответ), модуляцию экспрессии FcgR на В-клетках и иммунных клетках, фагоцитоз, антитело-зависимый клеточный цитотоксичность (ADCC), дифференцировка и созревание иммунных клеток, регуляция апоптоза, экспрессия провоспалительных медиаторов, модуляция функций антигенпрезентирующих клеток и дендритных клеток.[20] [21] [22]
При гуморальном иммунодефиците ВВИГ в первую очередь замещает недостаток IgG и обеспечивает пассивный иммунитет, нейтрализуя бактериальные токсины и вирусы с помощью Fab-фрагмента. Они также помогают активировать каскад комплемента в низких дозах за счет специфического взаимодействия с патогенами, функция, которая в высоких дозах меняется на противоположную, дополняя инактивацию за счет неспецифических взаимодействий [23]. Продукты поливалентного ВВИГ с большим числом доноров будут иметь гораздо больший спектр специфичности и будут более эффективными при иммунной заместительной терапии.[24] Эффекты замещающей дозы ВВИГ в ИП наблюдаются намного дольше периода полужизни введенного IgG, что позволяет предположить индукцию активного иммунитета. [25] Примером этого является активация клеточного иммунитета; например, ВВИГ модулирует Т-клеточный иммунитет к ИП и увеличивает количество CD4 при ОВИН, индуцирует выработку В-клеточного иммуноглобулина у пациентов с ОВИН и вызывает созревание дендритных клеток (ДК). [26] [27] [28]
Аутоиммунитет — это, по сути, явный иммунный ответ против собственных тканей организма, и аутоантитела IgG считаются основными участниками в большинстве состояний.Самоантиген распознается Fab-фрагментом аутоантитела IgG, и Fc-фрагмент передает этот сигнал на Fc-гамма-рецепторы (FcgR) на различных иммунных клетках. [21] Аутоантитела IgG вызывают воспаление, взаимодействуя с FcgR, неонатальными FcR (FcRn) и белками комплемента. [29] [30] [31] Аутоантитела нарушают множество функций, включая клеточный лизис (как при ИТП), запуск микротромбоза, ADCC, комплемент-зависимую цитотоксичность, неконтролируемую активацию нейтрофилов, стимуляцию гормонального рецептора (болезнь Грейвса), рецепторную блокаду нейронной передачи (MG), индукцию воспаления (ревматоидный артрит) и измененной передачи сигналов клеток.[32]
Иммуномодулирующее действие высоких доз ВВИГ при аутоиммунных и воспалительных состояниях очень сложное и различается при разных заболеваниях. В целом, высокие дозы ВВИГ парадоксальным образом приводят к обращению их эффектов, в отличие от их действия при замещающих дозах, что приводит к более иммуносупрессивному и противовоспалительному фенотипу. [33]
- Антиидиотипические антитела в ВВИГ, например, связывают и нейтрализуют циркулирующие аутоантитела к фактору VIII. [34]
- F (ab ’) нейтрализует анафилатоксины C3a и C5a, которые опосредуют воспаление при аутоиммунных ревматических состояниях; ВВИГ связывается с белками комплемента и изолирует их от аутоантител, что помогает предотвратить образование комплекса атаки на мембраны при дерматомиозите.[35] [36] [37]
- Fc-опосредованные эффекты [38]: Высокие дозы ВВИГ в первую очередь приводят к ингибирующему эффекту.
- Мономерный IgG в высоких дозах ВВИГ вызывает блокаду активирующих FcgR, насыщая их иммунными клетками, ослабляя опосредованное иммунным комплексом воспаление и аутоиммунитет. [39] Они также вызывают немедленное увеличение количества тромбоцитов у пациентов с ИТП. [40]
- Неонатальные FcR (FcRn) на эндотелиальных клетках связываются с ауто-IgG и продлевают его период полужизни, предотвращая его катаболизм.ВВИГ может насыщать FcRn, тем самым способствуя быстрому устранению патогенных эндогенных IgG. [41]
- Fc-gamma-RIIb является ингибирующим рецептором IgG на клетках врожденного иммунитета, и ВВИГ вызывает повышенную регуляцию этих рецепторов, что приводит к увеличению порога активации иммунными комплексами, таким образом подавляя воспаление. [42]
- IVIG модуляция клеточного иммунитета:
- Подавляет активацию моноцитов и макрофагов. [43]
- Индукция противовоспалительных цитокинов из врожденных клеток и приводит к снижению чувствительности макрофагов к интерферону.[44]
- Ингибирование созревания и дифференцировки постоянного тока. [45] [46]
- ВВИГ цитотоксичен для нейтрофилов и эозинофилов, что приводит к переключению с про- на противовоспалительную среду. [47] [48]
- ВВИГ может индуцировать апоптоз, индуцируя путь апоптоза Fas в DC и эффекторных клетках Th2 и Th27. [49] [50]
- Усиливает иммуносупрессивные эффекты за счет увеличения популяции регуляторных Т-клеток. [51] [52]
- Оказывает иммуносупрессивное действие, подавляя пролиферацию В-лимфоцитов и, таким образом, модулируя выработку антител.[53] ВВИГ также может вызывать подавление аутореактивных В-лимфоцитов и нейтрализацию их цитокинов. [54]
- ВВИГ также модулирует активность пролиферации эндотелиальных клеток и экспрессию молекул адгезии в просвете сосудов, что приводит к противовоспалительному действию при васкулитах. [55]
- Ингибирование апоптоза, опосредованного Fas-лигандом, антителами к Fas, присутствующими в ВВИГ, останавливает прогрессирование заболевания в результате токсического эпидермального некролиза. [56]
В дополнение к указанным выше механизмам естественные аутоантитела, присутствующие в ВВИГ, также подавляют некоторые аутоиммунные патофизиологические механизмы.Показано, что сиалированные антитела IgG, присутствующие в препаратах ВВИГ, обладают противовоспалительным свойством, хотя это утверждение является спорным. [57]
Гипериммунные IgG также обеспечивают пассивный иммунитет к инфекционному агенту, но они активны только против одного конкретного патогена, в отличие от заместительной терапии. Напротив, терапия высокими дозами ВВИГ проявляет свое действие через неспецифические взаимодействия с различными иммунными молекулами и клетками, как показано выше. Гипериммунное действие IgG происходит мгновенно и приводит к эффективному удалению определенных патогенных микроорганизмов или токсинов, опосредующих заболевание.[58]
Различные препараты ВВИГ используются в разных дозах при различных заболеваниях у разных пациентов с разным иммунным статусом, и хотя исследования до сих пор пролили некоторый свет на различные механизмы действия, очень трудно обобщить действия , которые необходимо рассматривать отдельно для каждого рассматриваемого заболевания.
Администрация
IG доступен в виде 5% (50 мг / дл) или 10% (100 мг / дл) жидкости или в виде лиофилизированных препаратов. Как следует из названия, ВВИГ вводят внутривенно, а период полувыведения типичной внутривенной инфузии иммуноглобулина составляет от 3 до 4 недель.Дозировка, достигнутые пиковые концентрации и частота дозирования, как подробно описано в тексте, представлены в сводной форме в Таблице 2.
Заместительная терапия низкими дозами : При ИП, ВВИГ обычно вводят в замещающих дозах от 400 до 600. мг / кг в месяц, достигая уровней в плазме от 1200 до 1400 мг / дл. [8] [25] Минимальные уровни IgG (определяемые как самая низкая концентрация, достигаемая перед следующей дозой) от 500 до 800 мг / дл достижимы при такой дозировке и считаются защитными от инфекционных последствий у пациентов с иммунодефицитом.[59] [60] ВВИГ, вводимые с частотой один раз в месяц, обычно достаточны для ИП из-за эффекта истощения (повышенная восприимчивость к инфекции), который может возникнуть ближе к концу их цикла дозирования у пациентов из группы риска и должен быть иметь в виду. [61] В случаях острых инфекций у пациентов с иммунодефицитом кратковременный курс высоких доз ВВИГ заслуживает рассмотрения для лечения, как при энтеровирусном менингоэнцефалите. [62]
Высокие дозы иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии : Для иммуномодуляции необходимы более высокие дозы ВВИГ, в диапазоне от 1000 до 3000 мг / кг массы тела для достижения пиковых концентраций в плазме от 2500 до 3500 мг / дл.Оптимальная дозировка, продолжительность и частота обычно определяются на основании показаний, реакции на лечение, побочных эффектов, частоты рецидивов, инфекционных эпизодов, предпочтений пациента и доступности. В общем, протокол высоких доз ВВИГ, обычно, но не всегда, включает начальную дозу, поддерживающую дозу, постепенное снижение / усиление дозы и прекращение приема. [63] В общем, протокол 2 мг / кг / курс делится на 400 мг / день в течение пяти дней и представляет собой универсальную стратегию введения при аутоиммунных заболеваниях.[64] Его можно изменить при определенных условиях; например, в случае ИТП доза составляет 1000 мг / кг в течение 1-2 дней. [65] Еженедельные схемы также могут применяться в зависимости от клинической ситуации и конкретного пациента. [63]
Гипериммунная терапия : Дозировка гипериммунного ВВИГ варьируется в зависимости от показаний, но возможны некоторые обобщения. Наиболее распространенные способы введения — это однократная внутримышечная доза после предполагаемого воздействия определенного патогена, и чем раньше она вводится после воздействия, тем лучше результат.В дополнение к внутримышечному введению некоторые из этих иммунных сывороток вводятся в качестве терапии ВВИГ. Их также можно вводить по схеме с несколькими дозами; например, 750 мг / кг респираторно-синцитиального вируса (РСВ) внутривенно вводят каждый месяц младенцам в сезон РСВ. Дозировка также может быть увеличена для пациентов с ослабленным и ослабленным иммунитетом. [18]
Скорость инфузии: — еще один важный параметр, который следует учитывать при терапии ВВИГ, особенно у пациентов, впервые принимающих терапию ВВИГ. Инфузии начинаются со скоростью 0.От 5 до 1 мл / кг / час в течение первых 15–30 минут, и, если не возникает побочных реакций, затем скорость можно увеличивать каждые 15–30 минут до максимального значения от 3 до 6 мл / кг / час [66]. ] Также следует рассмотреть возможность фракционирования дозы, чтобы уменьшить возможность каких-либо побочных реакций.
Фармакокинетические профили продуктов ВВИГ демонстрируют значительную индивидуальную вариабельность, а также варьируют в зависимости от различных болезненных состояний; например, у реципиентов из костного мозга период полувыведения ВВИГ составляет от 2 до 6 дней.[67] Из-за присутствия FcRn препараты ВВИГ имеют период полувыведения, аналогичный периоду полураспада эндогенного IgG, средний период полувыведения которого составляет около 23 дней. [41] [68] У пациентов с иммунодефицитом период полувыведения ВВИГ составляет от 33 до 36 дней [69].
Терапия SCIG может быть рассмотрена в случае любых системных побочных эффектов и плохого венозного доступа. ПСИГ обычно вводят в более низкой дозе от 100 до 200 мг / кг и вводят гораздо чаще, то есть каждую неделю или две недели, и обеспечивает лучший нижний предел (минимальный уровень), чем ВВИГ, который достигает более высоких пиковых уровней.[70] [71] SCIG, который обычно содержит небольшой объем трансфузии, в среднем от 20 до 60 мл, также имеет то преимущество, что его можно вводить дома и лучше соблюдать режим пациента. [72] [73]
Побочные эффекты
Побочные реакции могут быть немедленными или отсроченными и иметь разную степень тяжести. Непосредственные реакции могут быть легкими, умеренными и серьезными. Они возникают в течение 30-60 минут после начала инфузии ВВИГ и наблюдаются у 5% пациентов. Наиболее частые генерализованные побочные эффекты легкой степени тяжести включают головную боль, жар, озноб и утомляемость.Эти эффекты связаны с вспомогательными веществами и стабилизаторами, содержащимися в препарате. В настоящее время доступны препараты с низким содержанием сахара, в которых в качестве стабилизаторов используются только аминокислоты. Большинство из этих реакций являются легкими и преходящими и связаны с конкретным продуктом ВВИГ и скоростью его инфузии. [74] Десятилетнее ретроспективное исследование побочных эффектов ВВИГ пришло к выводу, что большинство побочных эффектов связано с высокой скоростью инфузии. [75] Рвота, боль в груди и головная боль относятся к умеренным реакциям.Легкие и умеренные реакции можно смягчить с помощью симптоматического лечения, премедикации, замедления скорости переливания, снижения дозы или отмены и замены другим препаратом ВВИГ.
Серьезные побочные реакции чаще встречаются у гериатрических пациентов, чем в любой другой возрастной группе из-за ранее существовавших сопутствующих заболеваний. [76] Наиболее распространенные из них включают головную боль, миалгию, боль в спине, тошноту, рвоту, сыпь, усталость, недомогание, тахикардию, эритему, приливы крови, лихорадку, гипотонию или гипертензию и перегрузку жидкостью.К серьезным редким побочным эффектам относятся крапивница, сильные головные боли, одышка, зуд, тромбоэмболические явления и гемолитические реакции. Серьезными редкими эффектами являются острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI), острая почечная недостаточность, анафилаксия к IgE или антителам IgG к IgA (при дефиците IgA), аритмии, асептический менингит, артрит, гепатит, плевральный выпот или другие дерматологические проявления.
Менее 1% пациентов могут иметь отсроченную реакцию, включая почечную недостаточность, инфекцию, связанную с переливанием крови, а также гематологические и неврологические нарушения.Связанные с растворителем побочные эффекты, такие как большой объем инфузий, необходимый для некоторых жидких составов, могут привести к перегрузке объема у пациентов с сердечными или почечными заболеваниями и требуют соответствующего внимания при использовании концентрированных препаратов ВВИГ или терапии подкожным иммуноглобулином (ПКИГ). [77] Побочные эффекты можно предотвратить с помощью некоторых премедикаций, включая нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, кортикостероиды или физиологический раствор для предварительной гидратации.
Есть определенные недостатки или риски, о которых сообщалось, но из-за строгих правил утверждения продукта IVIG в последнее время случаев не зарегистрировано.К ним относятся:
- Как продукт крови, ВВИГ имеет потенциальный риск передачи вирусных инфекционных агентов (ВИЧ, гепатит В и т. Д.), И в далеком прошлом зарегистрировано лишь несколько случаев передачи гепатита С. [ 24]
Недостатки терапии ВВИГ возможны, когда пул IgG поступает от доноров без контакта с конкретными патогенами, и эти микроорганизмы все еще могут вызывать инфекцию у пациента. Несмотря на то, что в текущем сценарии они значительно смягчены, такая возможность все же существует в случае заражения редким патогеном.
- IgA или IgM обладают уникальными функциями, и если в продукте IVIG отсутствуют эти иммуноглобулины, то эти функции не могут быть заменены . [78]
Противопоказания
Несмотря на отсутствие абсолютных противопоказаний для препаратов ВВИГ, поскольку они не являются дженериками и не взаимозаменяемы, их следует применять у пациентов с высоким риском риска. Каждый продукт IVIG отличается, и у пациента с опасной для жизни реакцией на один продукт может не наблюдаться никаких реакций на другой препарат.Таким образом, противопоказания относятся к конкретному компоненту препарата ВВИГ.
Примечательно C aveats
Стабилизированные сахаром препараты ВВИГ следует избегать у пациентов с почечной недостаточностью или диабетом.
Гиперосмолярные препараты ВВИГ не предназначены для пациентов после трансплантации из-за риска почечной недостаточности и осмотической нефропатии.
Продукты с высоким содержанием натрия следует использовать с осторожностью людям с сердечными заболеваниями и гипертонией.
- Тяжелые анафилактические реакции редки и были зарегистрированы при использовании препаратов IVIG из-за наличия антител IgG или IgE к IgA у пациентов с дефицитом IgA. [79] [80] Парадоксальное использование IgA-обедненных ВВИГ или препаратов SCIG предлагается при лечении пациентов с дефицитом IgA. [81]
- Вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR) не следует вводить детям, получающим терапию ВВИГ, поскольку IgG могут противодействовать аттенуированному вирусу в препарате вакцины и сделать их неактивными.Таким образом, вакцинацию следует отложить как минимум на девять месяцев после терапии ВВИГ или наоборот. [82]
Мониторинг
Пациенты, получающие начальные (впервые) инфузии ВВИГ, и категории высокого риска должны находиться под тщательным наблюдением на предмет любых связанных с инфузией реакций или побочных эффектов. Для предотвращения любых нежелательных ситуаций необходимы самые низкие начальные скорости инфузии. Инфузия должна проводиться в присутствии опытного врача и в условиях, хорошо оборудованных для быстрого реагирования на любые побочные реакции.Перед началом терапии ВВИГ необходимо пересмотреть сопутствующие препараты, принимаемые пациентами, например, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) [83].
Уровни IgG в крови служат важным критерием для определения терапии ВВИГ. Он также используется для оценки эффективности лечения и помогает изменить курс и частоту ВВИГ. Измерение уровней IgG в разное время для оценки пикового и минимального уровней в плазме позволяет оценить ответ на терапию. Минимальные уровни имеют решающее значение для заместительной терапии, так как поддержание постоянного уровня в плазме необходимо для этой долгосрочной терапевтической стратегии.Однако клинический сценарий диктует истинный ответ на терапию ВВИГ при любых обстоятельствах. [84] Клинический ответ является наиболее важной переменной, на которой основывается курс лечения ВВИГ, и дозы повторяются каждый месяц в течение нескольких месяцев или лет (для иммуномодуляции) или неограниченно (для иммунодефицитов) в зависимости от состояния пациента и при необходимости проходят повторную оценку. .
Пациенты с группами крови A, B или AB должны находиться под тщательным наблюдением на предмет гемолитической трансфузионной реакции во время терапии высокими дозами, поскольку они могут содержать антитела анти-A или анти-B группы крови.Эти пациенты должны пройти обследование на гемоглобин через два дня после терапии. [85]
Токсичность
Для обеспечения безопасности типичного продукта ВВИГ используются различные строгие меры контроля качества, которые включают инактивацию вируса, удаление факторов свертывания и истощение агрегатов IgG. Хотя ВВИГ обычно считается безопасным, хорошо переносимым и эффективным терапевтическим средством, в литературе имеются сообщения о токсичности [22].
Имеются сообщения о почечной токсичности продуктов, содержащих сахарозу, у пациентов старше 65 лет, пациентов, получающих сопутствующие нефротоксические агенты, пациентов с сахарным диабетом, пациентов с ранее существовавшим заболеванием почек, гиповолемией и сепсисом.Все эти пациенты подвержены повышенному риску острой почечной недостаточности и почечной недостаточности [86]. Диурез, азот мочевины крови и креатинин требуют оценки у пациентов с повышенным риском развития острой почечной недостаточности. Также имеется сообщение о сердечной токсичности после терапии ВВИГ у пациента со склеромикседемой, которая привела к инфаркту миокарда. [87] Сообщалось также о гематологической токсичности, включая различные цитопении и тромботические осложнения, которые следует учитывать у пациентов с повышенным риском тромбоза.[88]
Улучшение результатов команды здравоохранения
Бремя успеха терапии ВВИГ лежит в основном на лечащем клиницисте для достижения целей лечения, поскольку каждому пациенту нужен уникальный и индивидуальный режим инфузии. Первым и основным средством достижения этого является постановка правильного диагноза, а это достигается за счет эффективного межпрофессионального общения между специалистами. Чаще всего диагноз может попадать в категорию, когда требуется использование ВВИГ не по назначению (о чем свидетельствует большое количество таких состояний), и оценка целесообразности терапии ВВИГ должна быть сопоставлена с болезненностью состояния.Клиницисты и другие поставщики медицинских услуг могут добиться этого, оставаясь в курсе текущих руководств таких органов, как Американская академия аллергии, астмы и иммунологии, Европейская академия аллергии и клинической иммунологии и Всемирная организация аллергии. Доступные в последнее время научные данные об использовании ВВИГ в испытаниях или исследованиях конкретных заболеваний должны всегда использоваться вместе с опытом клиницистов для принятия решения о дозировке, целевых оптимальных уровнях IgG, выборе продукта ВВИГ и курса лечения, и их следует изменять у пациента: центрическая установка.Выбор продуктов для ВВИГ требует особого внимания, поскольку они не являются универсальными, и только один конкретный продукт, но не другой, может удовлетворить потребности пациента.
ВВИГ — это постоянно развивающаяся практика. Необходимы более крупномасштабные клинические испытания для оценки эффективности лечения при определенных состояниях, которые могут оказаться невозможными при других редких состояниях. В таких ситуациях лечащий врач несет ответственность за публикацию отдельных тематических исследований и является частью коллективной структуры при разработке руководящих принципов терапии ВВИГ.Медсестры играют очевидную роль в уходе за пациентами во время инфузии ВВИГ и незамедлительно сообщают о любых побочных реакциях клинической бригаде, чтобы немедленно решить эту проблему. Правительство и органы здравоохранения могут влиять на тип продукта, одобренного на местном рынке, и играть фундаментальную роль. Стоимость ВВИГ и доступность в странах с низким и средним уровнем доходов является сложной задачей, и правительственные / национальные меры по снижению затрат сделают терапию ВВИГ доступной для бедных. Наконец, администрация больницы должна быть хорошо оснащена для проведения переливания крови и играть роль в установлении стандартных протоколов ВВИГ для уже установленных заболеваний.Исследовательский отдел больницы должен поощрять больше проектов, направленных на решение проблемы использования не по назначению в редких случаях. При соответствующей межпрофессиональной командной работе с участием клиницистов (MD, DO, PA и NP), специалистов, медсестер и фармацевтов терапия ВВИГ может дать лучшие результаты для пациентов, расширить ее для охвата большего количества состояний и привести к меньшему количеству побочных эффектов. [Уровень 5]
Повышение квалификации / Контрольные вопросы
Рисунок
Таблица 1: Показания и стратегия дозирования для состояний, при которых терапия ВВИГ приносит наибольшую пользу.Предоставлено Виджаем Б. Арумугамом
Рисунок
Таблица 2: Стратегии дозирования терапии ВВИГ. Предоставлено Виджаем Б. Арумугамом
Ссылки
- 1.
- Годвин Л., Синаве Х., Крейн Дж. С.. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 8 сентября 2020 г. Биохимия, иммуноглобулин E. [PubMed: 31082102]
- 2.
- Джустис Вайллант А.А., Джамал З., Рамфул К. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 7 марта 2021 г.Иммуноглобулин. [PubMed: 30035936]
- 3.
- Panda S, Ding JL. Природные антитела служат мостом между врожденным и адаптивным иммунитетом. J Immunol. 2015 01 января; 194 (1): 13-20. [PubMed: 25527792]
- 4.
- Loh RK, Vale S, McLean-Tooke A. Количественные тесты на сывороточный иммуноглобулин. Врач Ост Фам. 2013 Апрель; 42 (4): 195-8. [PubMed: 23550242]
- 5.
- Dati F, Schumann G, Thomas L, Aguzzi F, Baudner S, Bienvenu J, Blaabjerg O, Blirup-Jensen S, Carlström A, Petersen PH, Johnson AM, Milford-Ward A , Ричи РФ, Свендсен П.Дж., Уичер Дж.Консенсус группы профессиональных обществ и диагностических компаний по руководящим принципам для промежуточных референсных диапазонов для 14 белков в сыворотке на основе стандартизации справочного материала IFCC / BCR / CAP (CRM 470). Международная федерация клинической химии. Справочное бюро Сообщества Комиссии Европейских сообществ. Колледж американских патологов. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1996 июн; 34 (6): 517-20. [PubMed: 8831057]
- 6.
- Бараона Афонсо А.Ф., Жоао СМ.Процессы продукции и биологические эффекты внутривенного иммуноглобулина. Биомолекулы. 2016 09 марта; 6 (1): 15. [Бесплатная статья PMC: PMC4808809] [PubMed: 27005671]
- 7.
- Радосевич М., Бюрнуф Т. Внутривенный иммуноглобулин G: тенденции в методах производства, контроле качества и обеспечении качества. Vox Sang. 2010 Янв; 98 (1): 12-28. [PubMed: 19660029]
- 8.
- Perez EE, Orange JS, Bonilla F, Chinen J, Chinn I.K, Dorsey M, El-Gamal Y, Harville TO, Hossny E, Mazer B, Nelson R, Secord E, Jordan SC, Stiehm ER, Vo AA, Ballow M.Обновленная информация об использовании иммуноглобулина при заболеваниях человека: обзор доказательств. J Allergy Clin Immunol. 2017 Март; 139 (3S): S1-S46. [PubMed: 28041678]
- 9.
- Modell V, Knaus M, Modell F, Roifman C, Orange J, Notarangelo LD. Глобальный обзор первичных иммунодефицитов: отчет Центров Джеффри Моделла по всему миру посвящен диагностике, лечению и открытиям. Immunol Res. 2014 Октябрь; 60 (1): 132-44. [PubMed: 24668296]
- 10.
- Реда С.М., Эль-Гонейми Д.Х., Афифи Х.М.Клинические предикторы заболеваний первичного иммунодефицита у детей. Allergy Asthma Immunol Res. 2013 Март; 5 (2): 88-95. [Бесплатная статья PMC: PMC3579097] [PubMed: 23450209]
- 11.
- BRUTON OC. Агаммаглобулинемия. Педиатрия. 1952 июн; 9 (6): 722-8. [PubMed: 14929630]
- 12.
- Эль-Сайед З.А., Абрамова И., Алдав Дж. К., Аль-Херц В., Безродник Л., Букари Р., Бусфиха А. А., Канкрини С., Кондино-Нето А., Дбаибо Г., Дерфалви Б. Догу Ф., Эдгар Дж.Д.М., Элей Б., Эль-Овайди Р.Х., Эспиноза-Падилья С.Е., Галал Н., Херинк Ф., Ханна-Ваким Р., Хоссни Е., Икинджогуллари А., Камаль Е., Канегане Х., Кечоут Н., Лау Ю.Л., Морио Т. , Moschese V, Neves JF, Ouederni M, Paganelli R, Paris K, Pignata C, Plebani A, Qamar FN, Qureshi S, Radhakrishnan N, Rezaei N, Rosario N, Routes J, Sanchez B, Sediva A, Seppanen MR, Serrano Е.Г., Щербина А., Сингх С., Синиа С., Спадаро Г., Танг М., Винет А.М., Волоха А., Салливан К.Э.Х-сцепленная агаммаглобулинемия (XLA): фенотип, диагностика и терапевтические проблемы во всем мире. World Allergy Organ J. 2019; 12 (3): 100018. [Бесплатная статья PMC: PMC6439403] [PubMed: 30937141]
- 13.
- Де Раньери Д., Фенни Н.С. Внутривенный иммуноглобулин в лечении первичных иммунодефицитных заболеваний. Pediatr Ann. 01 января 2017; 46 (1): e8-e12. [PubMed: 28079912]
- 14.
- Chinen J, Shearer WT. Вторичные иммунодефициты, в том числе ВИЧ-инфекция. J Allergy Clin Immunol.2010 февраль; 125 (2 приложение 2): S195-203. [Бесплатная статья PMC: PMC6151868] [PubMed: 20042227]
- 15.
- Каннингем-Рандлс К. Как я лечу общий вариабельный иммунодефицит. Кровь. 2010 июл 08; 116 (1): 7-15. [Бесплатная статья PMC: PMC22] [PubMed: 20332369]
- 16.
- Tjon AS, van Gent R, Geijtenbeek TB, Kwekkeboom J. Различия в противовоспалительном действии внутривенного иммуноглобулина между мышами и мужчинами: больше, чем кажется на первый взгляд . Фронт Иммунол. 2015; 6: 197. [Бесплатная статья PMC: PMC4412134] [PubMed: 25972869]
- 17.
- Купер Н., Ганима В. Иммунная тромбоцитопения. N Engl J Med. 2019 Сентябрь 05; 381 (10): 945-955. [PubMed: 31483965]
- 18.
- Hemming VG. Использование внутривенных иммуноглобулинов для профилактики или лечения инфекционных заболеваний. Clin Diagn Lab Immunol. 2001 сентябрь; 8 (5): 859-63. [Бесплатная статья PMC: PMC96160] [PubMed: 11527792]
- 19.
- Forthal DN. Функции антител. Microbiol Spectr. 2014 15 августа; 2 (4): 1-17. [Бесплатная статья PMC: PMC4159104] [PubMed: 25215264]
- 20.
- Bournazos S, Ravetch СП. Диверсификация эффекторных функций IgG. Int Immunol. 01 июля 2017; 29 (7): 303-310. [Бесплатная статья PMC: PMC58] [PubMed: 28472280]
- 21.
- Bournazos S, Ravetch JV. Пути рецепторов Fcγ при активной и пассивной иммунизации. Immunol Rev.2015 ноябрь; 268 (1): 88-103. [Бесплатная статья PMC: PMC7556827] [PubMed: 26497515]
- 22.
- Schwab I., Nimmerjahn F. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия: как IgG модулирует иммунную систему? Nat Rev Immunol.2013 Март; 13 (3): 176-89. [PubMed: 23411799]
- 23.
- Баста М. Амбивалентный эффект иммуноглобулинов на систему комплемента: активация против ингибирования. Мол Иммунол. Октябрь 2008 г .; 45 (16): 4073-9. [PubMed: 18706699]
- 24.
- Chaigne B., Mouthon L. Механизмы действия внутривенного иммуноглобулина. Transfus Apher Sci. 2017 Февраль; 56 (1): 45-49. [PubMed: 28161150]
- 25.
- Кавери С.В., Маддур М.С., Хегде П., Лакруа-Десмазес С., Бейри Дж. Внутривенные иммуноглобулины при иммунодефицитах: больше, чем простая заместительная терапия.Clin Exp Immunol. 2011 июн; 164 Прил. 2: 2-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3087903] [PubMed: 21466545]
- 26.
- Paquin-Proulx D, Santos BA, Carvalho KI, Toledo-Barros M, Barreto de Oliveira AK, Kokron CM, Kalil J, Moll M, Kallas EG , Сандберг Дж. Лечение иммунного восстановления иммунного иммуноглобулина смягчает состояние стойкой иммунной активации и снижает количество CD4 Т-лимфоцитов при ОВИН. PLoS One. 2013; 8 (10): e75199. [Бесплатная статья PMC: PMC3793979] [PubMed: 24130688]
- 27.
- Bayry J, Fournier EM, Maddur MS, Vani J, Wootla B, Sibéril S, Dimitrov JD, Lacroix-Desmazes S, Berdah M, Crabol Y, Оксенхендлер Э., Леви Й., Маутон Л., Сотес-Фридман С., Эрмин О., Кавери С.В.Внутривенный иммуноглобулин индуцирует пролиферацию и синтез иммуноглобулина из B-клеток пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом: механизм, лежащий в основе положительного эффекта IVIg при первичных иммунодефицитах. J Autoimmun. 2011 Февраль; 36 (1): 9-15. [PubMed: 20970960]
- 28.
- Quinti I, Mitrevski M. Модулирующие эффекты заместительной терапии антителами для врожденных и адаптивных иммунных клеток. Фронт Иммунол. 2017; 8: 697. [Бесплатная статья PMC: PMC5472665] [PubMed: 28670314]
- 29.
- Ben Mkaddem S, Benhamou M, Monteiro RC. Понимание участия рецепторов Fc в воспалительных заболеваниях: от механизмов к новым терапевтическим инструментам. Фронт Иммунол. 2019; 10: 811. [Бесплатная статья PMC: PMC6481281] [PubMed: 31057544]
- 30.
- Takai T. Роль рецепторов Fc в аутоиммунитете. Nat Rev Immunol. 2002 августа; 2 (8): 580-92. [PubMed: 12154377]
- 31.
- Nimmerjahn F, Ravetch JV. Противовоспалительная активность IgG: парадокс внутривенного IgG. J Exp Med.2007 22 января; 204 (1): 11-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2118416] [PubMed: 17227911]
- 32.
- Людвиг Р.Дж., Ванхурельбек К., Лейпольдт Ф., Кая З., Бибер К., Маклахлан С.М., Коморовски Л., Ло Дж., Кабрал-Маркес О., Хаммерс С. Lindstrom JM, Lamprecht P, Fischer A, Riemekasten G, Tersteeg C, Sondermann P, Rapoport B, Wandinger KP, Probst C, El Beidaq A, Schmidt E, Verkman A, Manz RA, Nimmerjahn F. Механизмы патологии, индуцированной аутоантителами. Фронт Иммунол. 2017; 8: 603. [Бесплатная статья PMC: PMC5449453] [PubMed: 28620373]
- 33.
- Nimmerjahn F, Ravetch JV. Противовоспалительное действие внутривенного иммуноглобулина. Анну Рев Иммунол. 2008; 26: 513-33. [PubMed: 18370923]
- 34.
- Sultan Y, Kazatchkine MD, Maisonneuve P, Nydegger UE. Антиидиотипическое подавление аутоантител к фактору VIII (антигемофильный фактор) с помощью высоких доз внутривенного гаммаглобулина. Ланцет. 1984 Октябрь 06; 2 (8406): 765-8. [PubMed: 6148519]
- 35.
- Klos A, Tenner AJ, Johswich KO, Ager RR, Reis ES, Köhl J. Роль анафилатоксинов в здоровье и болезнях.Мол Иммунол. 2009 сентябрь; 46 (14): 2753-66. [Бесплатная статья PMC: PMC2725201] [PubMed: 19477527]
- 36.
- Basta M, Van Goor F, Luccioli S, Billings EM, Vortmeyer AO, Baranyi L, Szebeni J, Alving CR, Carroll MC, Berkower I, Stojilkovic СС, Меткалф ДД. F (ab) ‘2-опосредованная нейтрализация анафилатоксинов C3a и C5a: новая эффекторная функция иммуноглобулинов. Nat Med. 2003 апр; 9 (4): 431-8. [PubMed: 12612546]
- 37.
- Basta M, Dalakas MC. Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина оказывают положительное влияние на пациентов с дерматомиозитом, блокируя эндомизиальное отложение активированных фрагментов комплемента.J Clin Invest. 1994 Ноябрь; 94 (5): 1729-35. [Бесплатная статья PMC: PMC294563] [PubMed: 7962520]
- 38.
- Nagelkerke SQ, Kuijpers TW. Иммуномодуляция с помощью IVIg и роль рецепторов Fc-гамма: все-таки классические механизмы действия? Фронт Иммунол. 2014; 5: 674. [Бесплатная статья PMC: PMC4301001] [PubMed: 25653650]
- 39.
- Li X, Kimberly RP. Нацеленность на рецептор Fc при аутоиммунном заболевании. Эксперт считает, что цели. 2014 Март; 18 (3): 335-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4019044] [PubMed: 24521454]
- 40.
- Bussel JB. Блокада рецепторов Fc и иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Semin Hematol. 2000 июл; 37 (3): 261-6. [PubMed: 10942220]
- 41.
- Junghans RP, Anderson CL. Рецептором защиты от катаболизма IgG является бета2-микроглобулин-содержащий рецептор кишечного транспорта новорожденных. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1996 28 мая; 93 (11): 5512-6. [Бесплатная статья PMC: PMC39277] [PubMed: 8643606]
- 42.
- Энтони Р.М., Кобаяши Т., Вермелинг Ф., Раветч СП. Внутривенный гаммаглобулин подавляет воспаление с помощью нового пути T (H) 2.Природа. 19 июня 2011 г .; 475 (7354): 110-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3694429] [PubMed: 21685887]
- 43.
- Kozicky LK, Zhao ZY, Menzies SC, Fidanza M, Reid GS, Wilhelmsen K, Hellman J, Hotte N, Madsen KL, Sly LM. Внутривенный иммуноглобулин смещает макрофаги в противовоспалительное состояние активации, продуцирующее IL-10. J Leukoc Biol. 2015 декабрь; 98 (6): 983-94. [PubMed: 26216934]
- 44.
- Park-Min KH, Serbina NV, Yang W, Ma X, Krystal G, Neel BG, Nutt SL, Hu X, Ivashkiv LB.FcgammaRIII-зависимое ингибирование интерферон-гамма-ответов опосредует подавляющие эффекты внутривенного иммуноглобулина. Иммунитет. 2007 Янв; 26 (1): 67-78. [PubMed: 17239631]
- 45.
- Bayry J, Lacroix-Desmazes S, Carbonneil C, Misra N, Donkova V, Pashov A, Chevailler A, Mouthon L, Weill B, Bruneval P, Kazatchkine MD, Kaveri SV. Подавление созревания и функции дендритных клеток внутривенным иммуноглобулином. Кровь. 15 января 2003 г .; 101 (2): 758-65. [PubMed: 12393386]
- 46.
- Bayry J, Lacroix-Desmazes S, Delignat S, Mouthon L, Weill B, Kazatchkine MD, Kaveri SV. Внутривенный иммуноглобулин отменяет дифференцировку дендритных клеток, вызванную интерфероном-альфа, присутствующим в сыворотке крови пациентов с системной красной волчанкой. Rheum артрита. 2003 декабрь; 48 (12): 3497-502. [PubMed: 14674000]
- 47.
- Casulli S, Topçu S, Fattoum L, von Gunten S, Simon HU, Teillaud JL, Bayry J, Kaveri SV, Elbim C. Дифференциальный зависящий от концентрации эффект IVIg на функции нейтрофилов : актуальность для антимикробных и противовоспалительных механизмов.PLoS One. 2011; 6 (10): e26469. [Бесплатная статья PMC: PMC3204983] [PubMed: 22065996]
- 48.
- фон Гюнтен С., Фогель М., Шауб А., Штадлер Б.М., Мишер С., Крокер П.Р., Саймон Х.Ю. Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения содержат аутоантитела против Siglec-8. J Allergy Clin Immunol. 2007 апр; 119 (4): 1005-11. [PubMed: 17337295]
- 49.
- Прасад Н.К., Папофф Г., Зойнер А., Боннин Э., Казачкин М.Д., Руберти Г., Кавери С.В. Терапевтические препараты нормального полиспецифического IgG (IVIg) вызывают апоптоз в лимфоцитах и моноцитах человека: новый механизм действия IVIg, включающий путь апоптоза Fas.J Immunol. 1998, 01 октября; 161 (7): 3781-90. [PubMed: 9759905]
- 50.
- Maddur MS, Sharma M, Hegde P, Lacroix-Desmazes S, Kaveri SV, Bayry J. Ингибирующий эффект ВВИГ на продукцию IL-17 клетками Th27 не зависит от анти-IL- 17 антител в препаратах иммуноглобулинов. J Clin Immunol. 2013 Янв; 33 Дополнение 1: S62-6. [PubMed: 22864643]
- 51.
- Масуд А.Х., Гуай Дж., Шалаби К.Х., Бьюр Э., Аблона А., Чан Д., Ноухи Й., Маккаскер, CT, Мурад М.В., Пиччирилло, Калифорния, Мазер Б.Внутривенный иммуноглобулин ослабляет воспаление дыхательных путей за счет индукции 3-позитивных регуляторных Т-клеток, положительных на белок вилочного бокса. J Allergy Clin Immunol. 2012 июн; 129 (6): 1656-65.e3. [PubMed: 22564681]
- 52.
- Ephrem A, Chamat S, Miquel C, Fisson S, Mouthon L, Caligiuri G, Delignat S, Elluru S, Bayry J, Lacroix-Desmazes S, Cohen JL, Salomon BL, Kazatchkine Доктор медицины, Кавери С.В., Мисра Н. Экспансия CD4 + CD25 + регуляторных Т-клеток с помощью внутривенного иммуноглобулина: критический фактор в борьбе с экспериментальным аутоиммунным энцефаломиелитом.Кровь. 2008 15 января; 111 (2): 715-22. [PubMed: 17932250]
- 53.
- Hori A, Fujimura T, Kawamoto S. Противовоспалительный внутривенный иммуноглобулин (IVIg) подавляет гомеостатическую пролиферацию В-клеток. Цитотехнология. 2018 июн; 70 (3): 921-927. [Бесплатная статья PMC: PMC6021294] [PubMed: 29611058]
- 54.
- Ле Поттье Л., Сапир Т., Бендауд Б., Юину П., Шенфельд И., Перс Дж. Внутривенный иммуноглобулин и цитокины: основное внимание уделяется членам семейства факторов некроза опухолей BAFF и APRIL.Ann N Y Acad Sci. 2007 сентябрь; 1110: 426-32. [PubMed: 177]
- 55.
- Xu C, Poirier B, Duong Van Huyen JP, Lucchiari N, Michel O, Chevalier J, Kaveri S. Модуляция функции эндотелиальных клеток нормальными полиспецифическими внутривенными иммуноглобулинами человека: возможный механизм действие при сосудистых заболеваниях. Am J Pathol. 1998 Октябрь; 153 (4): 1257-66. [Бесплатная статья PMC: PMC1853054] [PubMed: 9777957]
- 56.
- Cho YT, Chu CY. Лечение тяжелых кожных побочных реакций.J Immunol Res. 2017; 2017: 1503709. [Бесплатная статья PMC: PMC5763067] [PubMed: 29445753]
- 57.
- Washburn N, Schwab I, Ortiz D, Bhatnagar N, Lansing JC, Medeiros A, Tyler S, Mekala D, Cochran E, Sarvalaiya H, Garofalo , Meccariello R, Meador JW, Rutitzky L, Schultes BC, Ling L, Avery W, Nimmerjahn F, Manning AM, Kaundinya GV, Bosques CJ. Контролируемое тетра-Fc сиалирование IVIg приводит к получению кандидата в лекарство с постоянно повышенной противовоспалительной активностью. Proc Natl Acad Sci U S A.2015 17 марта; 112 (11): E1297-306. [Бесплатная статья PMC: PMC4371931] [PubMed: 25733881]
- 58.
- Hsu JL, Safdar N. Поликлональные иммуноглобулины и гипериммунные глобулины в профилактике и лечении инфекционных заболеваний. Заражение Dis Clin North Am. 2011 декабрь; 25 (4): 773-88. [PubMed: 22054755]
- 59.
- Toubi E, Etzioni A. Внутривенный иммуноглобулин при иммунодефицитных состояниях: современное состояние. Clin Rev Allergy Immunol. 2005 декабрь; 29 (3): 167-72. [PubMed: 163]
- 60.
- Notarangelo LD. Первичные иммунодефициты. J Allergy Clin Immunol. 2010 февраль; 125 (2 приложение 2): S182-94. [PubMed: 20042228]
- 61.
- Rojavin MA, Hubsch A, Lawo JP. Количественные доказательства эффекта износа в конце цикла дозирования внутривенного IgG (ВВИГ) при первичном иммунодефиците. J Clin Immunol. 2016 Апрель; 36 (3): 210-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4792336] [PubMed: 262]
- 62.
- Erlendsson K, Swartz T, Dwyer JM. Успешное лечение эховирусного энцефалита при Х-связанной гипогаммаглобулинемии путем внутрижелудочкового введения иммуноглобулина.N Engl J Med. 1985, 7 февраля; 312 (6): 351-3. [PubMed: 4038544]
- 63.
- Patwa HS. Дозирование и индивидуальное лечение — лечение, ориентированное на пациента: изменение руководящих принципов. Clin Exp Immunol. 2014 декабрь; 178 Прил.1: 36-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4285483] [PubMed: 25546754]
- 64.
- Zandman-Goddard G, Krauthammer A, Levy Y, Langevitz P, Shoenfeld Y. Длительная терапия внутривенным иммуноглобулином полезна у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Clin Rev Allergy Immunol.2012 Апрель; 42 (2): 247-55. [PubMed: 21732045]
- 65.
- Хан А.М., Мидра Х., Неварез А. Обновления клинической практики в управлении иммунной тромбоцитопенией. П. Т. 2017 декабрь; 42 (12): 756-763. [Бесплатная статья PMC: PMC5720488] [PubMed: 29234214]
- 66.
- Карева Л., Миронска К., Ставрик К., Хасани А. Побочные реакции на внутривенные иммуноглобулины — наш опыт. Открытый доступ Maced J Med Sci. 2018 20 декабря; 6 (12): 2359-2362. [Бесплатная статья PMC: PMC6311486] [PubMed: 30607191]
- 67.
- Колеба Т., Энсом MH. Фармакокинетика внутривенного иммуноглобулина: систематический обзор. Фармакотерапия. 2006 июн; 26 (6): 813-27. [PubMed: 16716135]
- 68.
- Bonilla FA. Фармакокинетика иммуноглобулина, вводимого внутривенно или подкожно. Immunol Allergy Clin North Am. 2008 ноя; 28 (4): 803-19, ix. [PubMed: 18940575]
- 69.
- Вассерман Р.Л., Черч Дж. А., Питер Х. Х., Слисман Дж. В., Меламед I, Штейн М. Р., Бихлер Дж., IgPro10 в группе исследования ВЗОМТ.Фармакокинетика нового 10% внутривенного иммуноглобулина у пациентов, получающих заместительную терапию по поводу первичного иммунодефицита. Eur J Pharm Sci. 2009, 28 июня; 37 (3-4): 272-8. [PubMed: 194]
- 70.
- Shehata N, Palda V, Bowen T, Haddad E, Issekutz TB, Mazer B, Schellenberg R, Warrington R, Easton D, Anderson D, Hume H. Использование иммуноглобулиновой терапии для пациенты с первичным иммунодефицитом: практическое руководство, основанное на фактических данных. Transfus Med Rev.2010 января; 24 Приложение 1: S28-50.[PubMed: 19962579]
- 71.
- Bonagura VR. Использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) для лечения пациентов с первичным иммунодефицитным заболеванием. J Clin Immunol. 2013 Янв; 33 Дополнение 2: S90-4. [PubMed: 23271459]
- 72.
- Gardulf A, Björvell H, Andersen V, Björkander J, Ericson D, Frøland SS, Gustafson R, Hammarström L, Nyström T, Søeberg B. Пожизненная терапия дефицита гаммаглобулинов: опыт пациентов подкожных инфузий и домашней терапии.J Adv Nurs. 1995 Май; 21 (5): 917-27. [PubMed: 7541407]
- 73.
- Kobayashi RH, Gupta S, Melamed I, Mandujano JF, Kobayashi AL, Ritchie B, Geng B, Atkinson TP, Rehman S, Turpel-Kantor E, Litzman J. Клиническая эффективность, безопасность и переносимость нового подкожного иммуноглобулина 16,5% (Octanorm [Cutaquig®]) при лечении пациентов с первичными иммунодефицитами. Фронт Иммунол. 2019; 10:40. [Бесплатная статья PMC: PMC6369354] [PubMed: 30778345]
- 74.
- Guo Y, Tian X, Wang X, Xiao Z.Побочные эффекты иммуноглобулиновой терапии. Фронт Иммунол. 2018; 9: 1299. [Бесплатная статья PMC: PMC6008653] [PubMed: 29951056]
- 75.
- Palabrica FR, Kwong SL, Padua FR. Побочные эффекты внутривенных инфузий иммуноглобулинов: десятилетнее ретроспективное исследование. Asia Pac Allergy. 2013 Октябрь; 3 (4): 249-56. [Бесплатная статья PMC: PMC3826603] [PubMed: 24260730]
- 76.
- Siegel J. Продукт: Все внутривенные иммуноглобулины не эквивалентны. Фармакотерапия. 2005 ноя; 25 (11, часть 2): 78С-84С.[PubMed: 16229678] ,
- , 77, ,
- , Stein MR. Новое поколение жидких препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в уход за пациентами: сравнение иммуноглобулинов для внутривенного введения. Postgrad Med. 2010 сентябрь; 122 (5): 176-84. [PubMed: 20861601]
- 78.
- Танежа А., Муко Е., Чхабра А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 13 сентября 2020 г. Агаммаглобулинемия Брутона. [PubMed: 28846295]
- 79.
- Burks AW, Sampson HA, Buckley RH. Анафилактические реакции после введения гамма-глобулина у пациентов с гипогаммаглобулинемией.Обнаружение антител IgE к IgA. N Engl J Med. 1986, 27 февраля; 314 (9): 560-4. [PubMed: 3945295]
- 80.
- Рашид Р., Кастельс М., Каннингем-Рандлс К., Бонилья Ф.А. Ассоциация анти-IgA-антител с побочными реакциями на инфузию γ-глобулина. J Allergy Clin Immunol. 2011 июл; 128 (1): 228-230.e1. [Бесплатная статья PMC: PMC3129450] [PubMed: 21397310]
- 81.
- Björkander J, Hammarström L, Smith CI, Buckley RH, Cunningham-Rundles C, Hanson LA. Профилактика иммуноглобулинов у пациентов с синдромами дефицита антител и анти-IgA антител.J Clin Immunol. 1987 Янв; 7 (1): 8-15. [PubMed: 3494039]
- 82.
- Tacke CE, Smits GP, van der Klis FR, Kuipers IM, Zaaijer HL, Kuijpers TW. Снижение серологического ответа на вакцинацию против эпидемического паротита, кори и краснухи у пациентов, получавших внутривенный иммуноглобулин от болезни Кавасаки. J Allergy Clin Immunol. 2013 июн; 131 (6): 1701-3. [PubMed: 23498596]
- 83.
- Moulis G, Sailler L, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL., Французская ассоциация региональных центров фармаконадзора.Воздействие ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы является основным независимым фактором риска острой почечной недостаточности, вызванной сахарозосодержащими внутривенными иммуноглобулинами: исследование случай-контроль. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012 Март; 21 (3): 314-9. [PubMed: 21953992]
- 84.
- Jolles S, Orange JS, Gardulf A, Stein MR, Shapiro R, Borte M, Berger M. Текущие варианты лечения иммуноглобулином G для индивидуализации ухода за пациентами с первичным иммунодефицитом. Clin Exp Immunol.2015 Февраль; 179 (2): 146-60. [Бесплатная статья PMC: PMC4298393] [PubMed: 25384609]
- 85.
- Кахваджи Дж., Баркер Э., Пепковиц С., Клэппер Э, Вилликана Р., Пэн А., Чанг Р., Иордания СК, Vo AA. Острый гемолиз после терапии высокими дозами внутривенного иммуноглобулина у пациентов с высокой HLA-сенсибилизацией. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 декабрь; 4 (12): 1993-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2798878] [PubMed: 19833910]
- 86.
- Дантал Дж. Внутривенные иммуноглобулины: углубленный обзор вспомогательных веществ и риска острого повреждения почек.Am J Nephrol. 2013; 38 (4): 275-84. [PubMed: 24051350]
- 87.
- Binitha MP, Nandakumar G, Thomas D. Подозрение на сердечную токсичность для внутривенного иммуноглобулина, используемого для лечения склеромикседемы. Индийский J Dermatol Venereol Leprol. 2008 май-июнь; 74 (3): 248-50. [PubMed: 18583794]
- 88.
- Бэксли А., Ахтари М. Гематологическая токсичность, связанная с внутривенной терапией иммуноглобулином. Int Immunopharmacol. 2011 ноя; 11 (11): 1663-7. [PubMed: 21843660]
Внутривенное проникновение (инструкции по уходу) — что вам нужно знать
- Примечания по уходу
- IV проникновение
Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:
Инфильтрированный внутривенный катетер возникает, когда катетер проходит через вену или выходит из нее. Затем жидкость для внутривенного вливания просачивается в окружающие ткани. Это может вызвать боль, отек и появление прохладной на ощупь кожи. Некоторые препараты для внутривенного введения могут вызвать отмирание кожи и тканей (некроз), если они попадут в ткани. Внутривенное проникновение этих лекарств также может вызвать волдыри, язвы и шелушение кожи.
ИНСТРУКЦИИ ПО РАЗРЯДУ:
Вернитесь в отделение неотложной помощи, если:
- У вас поднялась температура выше 101º F.
- Ваши симптомы ухудшаются.
- У вас толстый или кровянистый дренаж из области внутривенного вливания.
Обратитесь к своему врачу, если:
- Возле места инфильтрации у вас появилось ощущение жжения или покалывания.
- У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.
Управляйте сайтом проникновения:
- Используйте холодные или тепловые пакеты, как указано. Ваш лечащий врач скажет вам, что использовать, в зависимости от типа инфильтрованной жидкости.
- Отдохните и поднимите руку выше уровня сердца , как указано. Это поможет уменьшить отек и боль. Положите руку на подушки или одеяло, чтобы держать ее в удобном положении.
- Не используйте мыло, лосьон или кремы для обработки этой области, если это не рекомендовано вашим лечащим врачом. Спросите своего лечащего врача, чем вы должны очистить эту область, и нужны ли вам кремы или повязка.
Обратитесь к врачу через 1 день или по указанию:
Вам может потребоваться еженедельное наблюдение, чтобы ваш лечащий врач мог проверить вашу рану. Он может направить вас к пластическому хирургу или специалисту по уходу за ранами. Запишите свои вопросы, чтобы не забыть задать их во время визита.
© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health
Приведенная выше информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.
Дополнительная информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание
Это нормально — получить синяк от капельницы?
Что такое синяк?
Синяк — это повреждение кровеносных сосудов под кожей, которое приводит к изменению цвета пораженного участка.Из поврежденных сосудов кровь попадает в окружающие ткани, что может привести к болезненности и обесцвечиванию.
Из-за синяков кожа может выглядеть черной, синей, пурпурной, розовой, красной, зеленой, желтой или коричневой в зависимости от того, когда она образовалась и как долго она там оставалась.
Синяк от капельницы — это нормально?
Синяк от внутривенного вливания обычно образуется во время или после внутривенного введения, когда проколотая стенка вены позволяет крови проникать в кожу и скапливаться внутри нее. После этого внешний слой кожи впитывает кровь и удерживает ее там, что приводит к обесцвечиванию.
Легкий синяк может появиться после удаления катетера медсестрой или врачом. В то время как организм пытается свернуть область внутривенного вливания, кровь иногда выходит на кожу и приводит к синякам.
У пациентов с большей вероятностью появится синяк, если им потребовалось несколько попыток установить внутривенный вливание или если у них возникла неэффективность внутривенного введения, например, инфильтрация.
Хотя мысль о черно-фиолетовой области вокруг места внутривенного вливания может пугать, синяки внутри и вокруг места внутривенного вливания не редкость.
Аномальный синяк
В определенных ситуациях у пациентов могут возникать нерегулярные синяки возле места внутривенного введения.Это может быть по разным причинам, включая вздутие вены, возраст или неспособность организма к свертыванию.
Пациентам следует предупредить врача, если синяк остается темного цвета или кажется, что он не заживает через две недели. Также важно сообщить медсестре или врачу, если синяк продолжает увеличиваться в размерах, становится более болезненным или твердым на ощупь.
Как и в случае любых побочных эффектов или осложнений, связанных с внутривенной терапией, хорошее общение между пациентом и врачом имеет решающее значение для минимизации осложнений.
Хотя образование синяка из-за внутривенного вливания может быть довольно распространенным явлением, не бойтесь сообщить врачу или медсестре, если вы заметили новые или более сильные синяки вокруг места введения внутривенного вливания, особенно если это произошло через несколько недель после лечения.
Гонококковые инфекции — Руководство по лечению ЗППП, 2015 г.
Последующее наблюдение
Тест на излечение не требуется лицам, которым поставлен диагноз неосложненной урогенитальной или ректальной гонореи и которые лечатся по любой из рекомендованных или альтернативных схем; тем не менее, любой человек с глоточной гонореей, который лечится по любой схеме, должен вернуться через 14 дней после лечения для проверки излечения с использованием посева или NAAT.Все положительные культуры для теста на излечение должны пройти тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам.
Симптомы, сохраняющиеся после лечения, следует оценивать с помощью посева на N. gonorrhoeae (с одновременным применением NAAT или без него), а любые выделенные гонококки следует проверять на чувствительность к антимикробным препаратам. Стойкий уретрит, цервицит или проктит также может быть вызван другими микроорганизмами (см. Разделы «Уретрит, цервицит и проктит»).
Высокая распространенность N.gonorrhoeae Инфекция наблюдалась среди мужчин и женщин, ранее лечившихся от гонореи ( 86 480 481 577 ). Вместо того, чтобы сигнализировать о неудаче лечения, большинство этих инфекций возникает в результате повторного заражения, вызванного отказом половых партнеров получить лечение или началом половой жизни с новым инфицированным партнером, что указывает на необходимость улучшения просвещения пациентов и лечения половых партнеров. Мужчины или женщины, которые лечились от гонореи, должны пройти повторное обследование через 3 месяца после лечения, независимо от того, считают ли они, что их половые партнеры лечились.Если повторное тестирование через 3 месяца невозможно, клиницисты должны повторять тестирование всякий раз, когда люди в следующий раз обращаются за медицинской помощью в течение 12 месяцев после первоначального лечения.
Особые соображения
Аллергия, непереносимость и побочные реакции
Аллергические реакции на цефалоспорины первого поколения возникают у <2,5% лиц с аллергией на пенициллин в анамнезе и не характерны для цефалоспоринов третьего поколения (например, цефтриаксон и цефиксим) ( 428,430,464) .Использование цефтриаксона или цефиксима противопоказано лицам с IgE-опосредованной аллергией на пенициллин в анамнезе (например, анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) ( 428 431 ). Данные об альтернативных схемах лечения гонореи у лиц с цефалоспориновой или IgE-опосредованной аллергией на пенициллин ограничены. Потенциальным терапевтическим вариантом является двойное лечение гентамицином внутримышечно 240 мг плюс 2 г азитромицина перорально ( 569 ).Спектиномицин для лечения урогенитальной и аноректальной гонореи может быть рассмотрен, если он доступен. Медицинские работники, лечащие людей с цефалоспорин или IgE-опосредованной аллергией на пенициллин, должны проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям.
ВИЧ-инфекция
Лица, больные гонореей и ВИЧ-инфекцией, должны получать такую же схему лечения, как и ВИЧ-отрицательные. Для получения дополнительной информации см. Соответствующие разделы о лечении в разделе «Гоноккокальные инфекции».
Подозрение на неэффективность лечения цефалоспорином
Неудача лечения цефалоспорином — это сохранение Н.gonorrhoeae , несмотря на соответствующее лечение цефалоспорином, и свидетельствует об инфицировании цефалоспорин-устойчивой гонореей у лиц, чьи партнеры получали адекватное лечение и риск повторного инфицирования низкий. Сообщалось о предполагаемой неэффективности лечения среди лиц, получавших цефалоспорины перорально и инъекционно ( 541-557 578 ). Неэффективность лечения следует рассматривать у 1) лиц, симптомы которых не исчезают в течение 3-5 дней после соответствующего лечения и которые не сообщают об отсутствии половых контактов в течение периода последующего наблюдения после лечения, и 2) лиц с положительным результатом теста на излечение (i .е., положительный посев > 72 часа или положительный результат NAAT ≥7 дней после получения рекомендованного лечения), когда в течение периода наблюдения после лечения не сообщается о сексуальных контактах ( 579 ). Неэффективность лечения также следует учитывать у лиц с положительным посевом результатов теста на излечение (если получено), если есть доказательства снижения чувствительности к цефалоспоринам при тестировании на чувствительность к противомикробным препаратам, независимо от того, сообщалось ли о сексуальном контакте во время последующего лечения. период подъема.
Большинство предполагаемых неудач лечения в Соединенных Штатах, скорее всего, связаны с повторным инфицированием, а не с фактическими неудачами лечения ( 86 480 481 577 ). Однако в случаях, когда повторное инфицирование маловероятно и есть подозрение на неэффективность лечения, перед повторным лечением необходимо получить соответствующие клинические образцы для посева (предпочтительно с одновременным NAAT) и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам, если N. gonorrhoeae выделено. Фенотипический анализ чувствительности к противомикробным препаратам следует проводить с использованием дисковой диффузии, Etest (BioMérieux, Durham, NC) или разведения в агаре.Ограничены данные об использовании амплификации ДНК и секвенирования для обнаружения генетических мутаций, связанных с устойчивостью гонококков к противомикробным препаратам. Все изоляты с подозрением на неэффективность лечения должны быть отправлены в CDC для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам путем разведения в агаре; в местных лабораториях следует хранить изоляты для возможного дальнейшего тестирования в случае необходимости. Тестирование и / или хранение образцов или изолятов должно осуществляться государственным или местным департаментом здравоохранения в соответствии с местным протоколом общественного здравоохранения.Инструкции по отправке изолятов в CDC доступны по адресу www.cdc.gov/std/gonorrhea/arg/specimen_shipping_instructions1-29-08.pdfpdf icon.
Для лиц с подозрением на неэффективность лечения цефалоспорином лечащий врач должен проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям, клиническим экспертом Центра профилактики ЗППП / ВИЧ (http://www.nnptc.orgexternal icon), местным или государственным отделом здравоохранения программы ЗППП. или CDC (телефон: 404-718-5447) для получения рекомендаций по получению культур, тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам и лечению.О предполагаемой неудаче лечения следует сообщить в CDC через местный или государственный отдел здравоохранения в течение 24 часов с момента постановки диагноза.
При подозрении на неэффективность лечения в первую очередь следует регулярно восстанавливать рекомендуемую схему лечения, поскольку повторные инфекции более вероятны, чем фактические неудачи лечения. Однако в ситуациях с более высокой вероятностью неудачи лечения, чем повторное инфицирование, перед повторным лечением следует получить соответствующие клинические образцы для посева (желательно с одновременным применением NAAT) и проведения теста на чувствительность к противомикробным препаратам.Можно рассмотреть возможность двойного лечения однократными дозами гентамицина 240 мг внутримышечно плюс 2 г азитромицина перорально, особенно когда обнаружено, что изоляты имеют повышенные МИК цефалоспорина ( 569 ). Через 7–14 дней после повторного лечения следует пройти тест на излечение в соответствующих клинических центрах; Рекомендуемый тест — посев, предпочтительно с одновременным анализом NAAT и чувствительности к антимикробным препаратам N gonorrhoeae , если он изолирован. Клиницисты должны убедиться, что половые партнеры пациента за предыдущие 60 дней были незамедлительно обследованы с помощью посева и предположительно лечились по той же схеме, что и для пациента.
Гонококковый конъюнктивит
В единственном опубликованном исследовании (проведенном в 1989 г.) лечения гонококкового конъюнктивита среди взрослых все 12 участников исследования ответили на однократную внутримышечную инъекцию цефтриаксона 1 г ( 580 ). На основе опыта с другими микробами, у которых быстро развилась устойчивость к противомикробным препаратам, существует теоретическая основа для комбинированной терапии с использованием двух противомикробных препаратов с разными механизмами действия (например, цефалоспорин плюс азитромицин) для повышения эффективности лечения и потенциально замедления появления и распространения инфекции. устойчивость к цефалоспоринам.Поскольку гонококковый конъюнктивит встречается редко, а данные о лечении гонококкового конъюнктивита у взрослых ограничены, следует рассмотреть возможность консультации со специалистом-инфекционистом.
Рекомендуемый режим- Цефтриаксон 1 г внутримышечно однократно
PLUS - Азитромицин 1 г однократно перорально
Рассмотреть возможность однократного промывания пораженного глаза физиологическим раствором.
Управление сексуальными партнерами
Пациенты должны быть проинструктированы направлять своих половых партнеров для обследования и лечения.Для получения дополнительной информации см. Гонококковые инфекции, Ведение половых партнеров.
Диссеминированная гонококковая инфекция
Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) часто приводит к петехиальным или пустулезным поражениям акральной кожи, асимметричной полиартралгии, теносиновиту или олигоартикулярному септическому артриту ( 581 ). Инфекция иногда осложняется перигепатитом и редко эндокардитом или менингитом. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae , вызывающие DGI, могут вызывать минимальное воспаление половых органов.Если есть подозрение на DGI, необходимо собрать и обработать образцы NAAT или посевов из урогенитальных и экстрагенитальных участков в дополнение к образцам из диссеминированных участков инфекции (например, кожи, синовиальной жидкости, крови и ЦНС). Все изоляты N. gonorrhoeae должны быть протестированы на чувствительность к противомикробным препаратам.
Госпитализация и консультация инфекциониста рекомендуются для начального лечения, особенно для лиц, которые не соблюдают лечение, имеют неопределенный диагноз или имеют гнойный синовиальный выпот или другие осложнения.Необходимо провести обследование на предмет наличия клинических признаков эндокардита и менингита.
Лечение артрита и синдрома артрита-дерматита
Рекомендуемый режим- Цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа
PLUS - Азитромицин 1 г однократно перорально
- Цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 часов
OR - Цефтизоксим 1 г внутривенно каждые 8 часов
PLUS - Азитромицин 1 г однократно перорально
При лечении синдрома артрита-дерматита поставщик может перейти на пероральный препарат, руководствуясь тестом на чувствительность к противомикробным препаратам, через 24–48 часов после значительного клинического улучшения, что составляет общий курс лечения не менее 7 дней.
Лечение гонококкового менингита и эндокардита
Рекомендуемый режим- Цефтриаксон 1-2 г внутривенно каждые 12-24 часа
PLUS - Азитромицин 1 г однократно перорально
Не было опубликовано недавних исследований по лечению DGI. Продолжительность лечения DGI систематически не изучалась и должна определяться после консультации со специалистом-инфекционистом.При лечении DGI следует руководствоваться результатами теста на чувствительность к противомикробным препаратам. В ожидании результатов определения чувствительности к противомикробным препаратам решения о лечении следует принимать на основании клинических проявлений. Терапию менингита следует продолжать рекомендованной парентеральной терапией в течение 10–14 дней. Парентеральную антимикробную терапию при эндокардите следует проводить не менее 4 недель.
Управление сексуальными партнерами
Гонококковая инфекция часто протекает бессимптомно у половых партнеров лиц с ДГИ.Медицинские работники должны проинструктировать пациентов направлять партнеров, с которыми они имели сексуальные контакты в течение последних 60 дней, для оценки, тестирования и предполагаемого лечения (см. «Гонококковая инфекция», «Ведение половых партнеров»).
Начало страницы
Гонококковые инфекции среди новорожденных
Пренатальный скрининг и лечение беременных женщин — лучший метод профилактики инфекции GC среди новорожденных. Гонококковая инфекция среди новорожденных возникает в результате перинатального контакта с инфицированной шейкой матки матери.Обычно это острое заболевание, которое проявляется через 2–5 дней после рождения. Распространенность инфекции среди младенцев зависит от распространенности инфекции среди беременных женщин, от того, проходят ли беременные женщины скрининг и лечат ли они от гонореи, и получают ли новорожденные офтальмопрофилактику. Наиболее тяжелыми проявлениями инфекции N. gonorrhoeae у новорожденных являются офтальмия новорожденных и сепсис, который может включать артрит и менингит. Менее тяжелые проявления включают ринит, вагинит, уретрит и инфекции в местах наблюдения за плодами.
Профилактика офтальмии новорожденных
Чтобы предотвратить гонококковую офтальмию новорожденных, всем новорожденным следует закапывать профилактическое средство в оба глаза; эта процедура требуется по закону в большинстве штатов. Офтальмологическая профилактика оправдана, поскольку она может предотвратить угрожающую зрению гонококковую офтальмию, имеет отличные показатели безопасности, проста в применении и стоит недорого. Рекомендуемый режим профилактики предотвращает гонококковую офтальмию; однако его эффективность для предотвращения хламидийной офтальмии менее очевидна, и он не устраняет колонизацию носоглотки C.trachomatis .
Рекомендуемый режим- Эритромицин (0,5%) офтальмологическая мазь для каждого глаза при однократном применении при рождении
Этот препарат следует закапывать в оба глаза всем новорожденным как можно скорее после родов, независимо от того, родились они вагинально или путем кесарева сечения. В идеале мазь следует наносить с использованием одноразовых тюбиков или ампул, а не многоразовых. Если профилактика откладывается (т.е., не вводимые в родильном зале), должна быть создана система мониторинга, чтобы гарантировать, что все младенцы получают профилактику.
Эритромицин — единственная мазь с антибиотиком, рекомендованная для новорожденных. Офтальмологическая мазь с нитратом серебра и тетрациклином больше не производится в Соединенных Штатах, бацитрацин не эффективен, а повидон-йод недостаточно изучен ( 582 583 ). Офтальмологическая мазь с гентамицином связана с тяжелыми глазными реакциями у новорожденных и не должна использоваться для глазной профилактики ( 584 585 ).Если эритромициновая мазь недоступна, младенцам с риском воздействия N. gonorrhoeae (особенно родившимся от матери с риском гонококковой инфекции или без пренатальной помощи) можно вводить цефтриаксон 25–50 мг / кг внутривенно или внутримышечно. не превышать 125 мг в разовой дозе ( 586 ).
N. gonorrhoeae относительно редко вызывает офтальмию новорожденных в США ( 587 ). Однако выявление и лечение этой инфекции особенно важно, поскольку офтальмия новорожденных может привести к перфорации глазного яблока и слепоте ( 588 ).
Рекомендации по диагностике
Младенцы с повышенным риском гонококковой офтальмии включают детей, которые не получали офтальмопрофилактику и чьи матери не получали дородовой помощи или имели в анамнезе ЗППП или злоупотребление психоактивными веществами. Сильное подозрение на гонококковую офтальмию возникает, когда внутриклеточные грамотрицательные диплококки выявляются при окраске по Граму экссудата конъюнктивы, что оправдывает предполагаемое лечение гонореи после соответствующих посевов и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам для N.gonorrhoeae . Предположительное лечение N. gonorrhoeae может быть показано новорожденным с повышенным риском гонококковой офтальмии, у которых повышено содержание лейкоцитов (но не внутриклеточных грамотрицательных диплококков) в мазках конъюнктивального экссудата, окрашенных по Граму. Негонококковые причины неонатальной офтальмии включают Moraxella catarrhalis и другие виды Neisseria, организмы, которые неотличимы от N. gonorrhoeae по мазку, окрашенному по Граму, но могут быть дифференцированы в микробиологической лаборатории.
Лечение
Рекомендуемый режим- Цефтриаксон 25–50 мг / кг внутривенно или внутримышечно в разовой дозе, но не более 125 мг
Одна доза цефтриаксона является адекватной терапией гонококкового конъюнктивита. Цефтриаксон следует с осторожностью назначать младенцам с гипербилирубинемией, особенно недоношенным. Нет данных о применении двойной терапии для лечения гонококковой офтальмии. Сама по себе местная антибактериальная терапия неадекватна и не нужна при системном лечении.
Другие аспекты управления
Соответствующее исследование на хламидий следует проводить одновременно с образцом перевернутого века (см. Офтальмия новорожденных, вызванная C. trachomatis ). Младенцы с гонококковой офтальмией должны быть обследованы на предмет наличия признаков диссеминированной инфекции (например, сепсиса, артрита и менингита). Младенцы с гонококковой офтальмией должны лечиться после консультации со специалистом-инфекционистом.
Последующая деятельность
Младенцы с офтальмией новорожденных должны лечиться после консультации со специалистом-инфекционистом.
Ведение матерей и их сексуальных партнеров
Матери младенцев с офтальмией новорожденных, вызванной N. gonorrhoeae , должны быть обследованы, протестированы и предположительно пролечены от гонореи вместе с их половым партнером (партнерами). Для получения дополнительной информации см. Гонококковые инфекции у подростков и взрослых.
DGI и гонококковые абсцессы кожи головы у новорожденных
DGI может проявляться как сепсис, артрит или менингит и является редким осложнением неонатальной гонококковой инфекции.Локализованная гонококковая инфекция кожи головы может возникнуть в результате наблюдения за плодами с помощью электродов на голове. Выявление гонококковой инфекции у новорожденных с сепсисом, артритом, менингитом или абсцессами кожи головы требует посева крови, спинномозговой жидкости и аспирата суставов. Образцы, полученные из конъюнктивы, влагалища, ротоглотки и прямой кишки, полезны для определения первичного очага (ов) инфекции. Необходимо провести тестирование всех изолятов на чувствительность к противомикробным препаратам. Положительные мазки экссудата, спинномозговой жидкости или суставного аспирата, окрашенные по Граму, являются предположительной основой для начала лечения N.Гигантская .
Рекомендуемые схемы- Цефтриаксон 25–50 мг / кг / день внутривенно или внутримышечно в однократной суточной дозе в течение 7 дней с продолжительностью 10–14 дней, если документально подтвержден менингит
OR - Цефотаксим 25 мг / кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов в течение 7 дней с продолжительностью 10–14 дней, если документально подтвержден менингит
Цефтриаксон следует назначать с осторожностью новорожденным с гипербилирубинемией, особенно недоношенным.Нет данных об использовании двойной терапии для лечения DGI или гонококковых абсцессов волосистой части головы.
Другие аспекты управления
Соответствующие тесты на хламидии следует проводить одновременно у новорожденных с гонококковой инфекцией. Для получения дополнительной информации см. «Инфекция хламидиозом у новорожденных». Младенцы с ДГИ должны лечиться после консультации со специалистом-инфекционистом.
Ведение матерей и их сексуальных партнеров
Матери младенцев с DGI или абсцессами черепа, вызванными N.gonorrhoeae следует обследовать, протестировать и предположительно лечить от гонореи вместе со своим половым партнером (партнерами). Для получения дополнительной информации см. Гонококковые инфекции у подростков и взрослых.
Новорожденные, рожденные от матерей с гонококковой инфекцией
Новорожденные, рожденные от матерей с нелеченой гонореей, подвергаются высокому риску заражения. Новорожденных следует обследовать на гонорею на участках, подвергшихся воздействию, и лечить предположительно от гонореи в соответствии с рекомендациями настоящего руководства. Нет данных об использовании двойной терапии для лечения новорожденных, рожденных от матерей с гонококковой инфекцией.
Рекомендуемая схема лечения при отсутствии признаков гонококковой инфекции- Цефтриаксон 25–50 мг / кг внутривенно или внутримышечно в разовой дозе, но не более 125 мг
Другие аспекты управления
Соответствующие тесты на хламидии следует проводить одновременно у новорожденных с гонококковой инфекцией. Для получения дополнительной информации см. «Инфекция хламидиозом у новорожденных». Повторное обследование не требуется.
Ведение матерей и их сексуальных партнеров
Матери, больные гонореей, и их половые партнеры должны пройти обследование, обследование и предположительно лечиться от гонореи.Для получения дополнительной информации см. Гонококковые инфекции.
Начало страницы
Гонококковые инфекции у младенцев и детей
Сексуальное насилие является наиболее частой причиной гонококковой инфекции у младенцев и детей (см. Сексуальное насилие или насилие в отношении детей). Для девочек подросткового возраста вагинит — наиболее частое проявление этой инфекции; гонококковые инфекции ВЗОМТ после вагинальной инфекции могут быть менее распространены у подростков, чем у взрослых. Среди детей, подвергшихся сексуальному насилию, аноректальные и глоточные инфекции, вызванные N.gonorrhoeae часто протекает бессимптомно.
Рекомендации по диагностике
NAAT можно использовать для тестирования образцов влагалища и мочи у девочек (см. Сексуальное насилие или жестокое обращение с детьми), хотя данных недостаточно, чтобы рекомендовать использование этих тестов у мальчиков и из экстрагенитальных участков (прямая кишка и глотка) у мальчиков и девочек ( 394 ). Культура остается предпочтительным методом диагностики мальчиков и выявления инфекции в образцах, полученных из экстрагенитальных участков, независимо от пола ( 394 ).Окраски по Граму не подходят для диагностики гонореи у детей препубертатного возраста и не должны использоваться для диагностики или исключения гонореи. Если существуют доказательства диссеминированной гонококковой инфекции, посев на гонорею и анализ чувствительности к противомикробным препаратам должны быть получены в соответствующих клинических центрах (см. DGI).
Рекомендуемый режим для младенцев и детей с массой тела ≤45 кг и с неосложненным гонококковым вульвовагинитом, цервицитом, уретритом, фарингитом или проктитом- Цефтриаксон 25–50 мг / кг внутривенно или внутримышечно в разовой дозе, но не более 125 мг внутримышечно
- Лечите по одной из схем, рекомендованных для взрослых (см. Гонококковые инфекции)
- Цефтриаксон 50 мг / кг (максимальная доза: 1 г) внутримышечно или внутривенно однократно ежедневно в течение 7 дней
- Цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно разовой дозой ежедневно каждые 24 часа в течение 7 дней
Нет данных относительно использования двойной терапии для лечения детей с гонококковой инфекцией.
Другие аспекты управления
Последующие посевы не нужны. Только парентеральные цефалоспорины (т. Е. Цефтриаксон) рекомендуются для применения у детей. Все дети, у которых обнаружены гонококковые инфекции, должны быть проверены на C. trachomatis , сифилис и ВИЧ. Для обсуждения проблем, связанных с сексуальным насилием, см. Сексуальное насилие или жестокое обращение с детьми.
Начало страницы
Лечение инфильтрации и экстравазации
Что такое периферийное устройство для внутривенных вливаний?
Периферический внутривенный катетер — это катетер (очень тонкая гибкая трубка), который вводится в небольшую вену на коже черепа, кисти, руки, ноги или ступни.Это делается для того, чтобы жидкости или лекарства попадали прямо в кровоток. IV фиксируется лентой или повязкой.
Что такое инфильтрация или экстравазация?
Иногда жидкость или лекарство просачиваются в ткани вокруг вены. Разница между инфильтрацией и экстравазацией заключается в типе вытекшего лекарства или жидкости.
- Инфильтрация — если жидкость не содержит пузырьков (не раздражает ткани), это называется инфильтрацией.
- Экстравазация — если жидкость представляет собой пузырьки (жидкость, которая раздражает ткани), это называется экстравазацией. Повреждение тканей из-за этих жидкостей может быть замечено или не замечено во время утечки, и для его развития могут потребоваться недели или месяцы.
Как это происходит?
- Катетеры могут со временем забиваться
- Катетеры могут неожиданно выйти
- Внутривенные жидкости могут вытекать из вены или артерии из-за раздражения
Каковы признаки инфильтрации / экстравазации?
- Покраснение вокруг узла
- Отек, отечность или твердая кожа вокруг пораженного участка
- Побледнение (более светлая кожа вокруг IV участка)
- Боль или нежность вокруг узла
- IV не работает
- Охлаждение температуры кожи вокруг места внутривенного вливания или на коже черепа, кисти, руки, ноги или ступни рядом с этим местом
Что происходит после инфильтрации / экстравазации?
- Будет проведена экспертиза участка
- В зависимости от степени тяжести можно проконсультироваться с дополнительными членами медицинской бригады (например, с фармацевтом или медсестрой, специализирующейся на уходе за кожей) для обсуждения вариантов лечения.
- IV будет удален
- Сайт будет проверяться ежечасно, пока не вернется к исходному состоянию
Как лечится?
Некоторые возможные методы лечения:
- Максимально приподнимите участок, чтобы уменьшить отек.
- Применяйте теплый или холодный компресс (в зависимости от жидкости) на 30 минут каждые 2-3 часа, чтобы уменьшить отек и дискомфорт.
- Лекарство — Если рекомендовано, лекарство от экстравазации вводится в течение 24 часов для достижения наилучшего эффекта.
Наиболее распространенным лекарством является гиалуронидаза (Wydase®), которое вводится в небольших количествах непосредственно под кожу.
Что я могу сделать, чтобы предотвратить проникновение / экстравазацию?
- Сообщите медицинским работникам вашего ребенка, если у вашего ребенка в прошлом было несколько попыток поставить капельницу.
- Если повязка для внутривенного вливания ослабла, сообщите об этом медсестре, чтобы ее можно было заменить или укрепить соответствующим образом.
- Будьте осторожны при перемещении ребенка, чтобы не допустить удара, тяги или смещения внутривенного вливания.
- Не позволяйте ребенку натягивать капельницу. Используйте отвлечение, чтобы отвлечься от мыслей вашего ребенка. Спросите у Child Life, чем может заниматься ваш ребенок.
- Если иммобилайзер или мягкая стяжка необходимы для защиты места внутривенного вливания, оставьте его включенным.
- Не допускайте попадания постельных принадлежностей в место внутривенного вливания.
- Если вас беспокоит, что капельница не работает или выглядит иначе, сообщите об этом медсестре.
Что еще мне нужно знать?
В зависимости от степени инфильтрации / экстравазации вам может быть рекомендовано контролировать пораженный участок после выписки.
Если состояние пораженного участка ухудшается, позвоните в свою клинику, например:
- Повышенный отек
- Вздутие
- Открытие кожи
Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вашего ребенка есть одно из следующего:
- Температура выше 101.5 ° F
- Рука, рука, нога или ступня рядом с удаленным местом внутривенного вливания меняют цвет (сине-фиолетовый).
- Рука, рука, нога или ступня рядом с удаленным местом внутривенного вливания меняют температуру (становится холодно).
- Рука, рука, нога или ступня рядом с удаленным местом внутривенного вливания опухает и становится твердой, и пальцы рук и ног не могут двигаться.
Дополнительные ресурсы
Группа специалистов по уходу за детской стомой — это группа медсестер, которые могут помочь с инфильтратами и экстравазиями.Они доступны в рабочее время для последующих амбулаторных посещений. Назначения можно записать по телефону 651-220-6530.
Вопросы?
Эта информация не относится к вашему ребенку, но представляет собой общую информацию. Если у вас есть вопросы, позвоните своему врачу или в клинику.
Последний отзыв 7/2019
Вернуться к началу
препаратов для лечения фибрилляции предсердий
1. Kannel WB, Эбботт РД, Дикарь ДД, Макнамара М.Эпидемиологические особенности хронической фибрилляции предсердий: исследование Framingham. N Engl J Med . 1982; 306: 1018–22 ….
2. Furberg CD, Псаты Б.М., Манолио Т.А., Гардин Дж. М., Смит В.Е., Rautaharju PM. Распространенность фибрилляции предсердий у пожилых людей (исследование сердечно-сосудистой системы). Am J Cardiol . 1994; 74: 236–41.
3. Факторы риска инсульта и эффективность антитромботической терапии при фибрилляции предсердий.Анализ объединенных данных пяти рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med . 1994; 154: 1449–57.
4. Алесси М.А., Конингс К, Кирххоф CJ, Вейффельс М. Электрофизиологические механизмы сохранения фибрилляции предсердий. Am J Cardiol . 1996; 77: 10A – 23A.
5. Disch DL, Гринберг М.Л., Holzberger PT, Malenka DJ, Birkmeyer JD. Управление хронической фибрилляцией предсердий: анализ решения Маркова, сравнивающий варфарин, хинидин и низкие дозы амиодарона. Ann Intern Med . 1994; 120: 449–57.
6. Falk RH. Проаритмия у пациентов, получавших лечение по поводу мерцательной аритмии или трепетания предсердий. Ann Intern Med . 1993; 117: 141–50 [Опубликованная ошибка появляется в Ann Intern Med . 1992; 117: 446]
7. Roden DM. Риски и преимущества антиаритмической терапии. N Engl J Med . 1994; 331: 785–91.
8. Последующее исследование мерцательной аритмии при управлении ритмом — дизайн исследования AFFIRM. Am J Cardiol . 1997. 79: 1198–202.
9. Вейгнер М.Дж., Колфилд Т.А., Даниас П.Г., Сильверман Д.И., Мэннинг WJ. Риск клинической тромбоэмболии, связанной с переходом в синусовый ритм, у пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов. Ann Intern Med . 1997; 126: 615–20.
10. Омран Х., Юнг В, Рабахие Р, Шимпф Р, Вольперт С, Хагендорф А, и другие.Функция камеры и придатка левого предсердия после внутренней дефибрилляции предсердий: проспективное и серийное чреспищеводное эхокардиографическое исследование. J Am Coll Cardiol . 1997; 29: 131–8.
11. Пристовский Е.Н., Бенсон Д.В. Младший, Фустер V, Харт Р.Г., Кей Г.Н., Myerburg RJ, и другие. Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий. Заявление для специалистов в области здравоохранения. Подкомитет по электрокардиографии и электрофизиологии Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 1996; 93: 1262–77.
12. Мэннинг WJ, Сильверман Д.И., Кейли К.С., Oettgen P, Дуглас PS. Чреспищеводная эхокардиография облегчила раннюю кардиоверсию от фибрилляции предсердий с помощью краткосрочной антикоагуляции: окончательные результаты проспективного 4,5-летнего исследования. J Am Coll Cardiol . 1995; 25: 1354–61.
13. Сето ТБ, Тайра Д.А., Цеват Ж, Мэннинг WJ. Экономическая эффективность чреспищеводной кардиоверсии под эхокардиографическим контролем: аналитическая модель принятия решений для пациентов, госпитализированных с фибрилляцией предсердий. J Am Coll Cardiol . 1997; 29: 122–30.
14. Фаткин Д, Кучар Д.Л., Торберн CW, Feneley MP. Чреспищеводная эхокардиография до и во время кардиоверсии фибрилляции предсердий постоянным током: доказательства «оглушения предсердий» как механизма тромбоэмболических осложнений. J Am Coll Cardiol . 1994; 23: 307–16.
15. Watanabe AM. Дигиталис и вегетативная нервная система. J Am Coll Cardiol .1985; 5: 35A – 42A.
16. Фальк Р.Х., Ноултон А.А., Бернар С.А., Готлиб Н.Е., Battinelli NJ. Дигоксин для преобразования недавно развившейся фибрилляции предсердий в синусовый ритм. Рандомизированное двойное слепое исследование. Ann Intern Med . 1987. 106: 503–6.
17. Sarter BH, Марчлинский ИП. Новое определение роли дигоксина в лечении фибрилляции предсердий. Am J Cardiol . 1992; 69: 71G – 8G.
18.Роулз Дж. М., Меткалф MJ, Дженнингс К. Время возникновения, продолжительность и желудочковая частота пароксизмальной фибрилляции предсердий: эффект дигоксина. Br Heart J . 1990; 63: 225–7.
19. Волгман А.С., Стамблер Б.С., Каппагода C, Карберри ПА, Данн Дж. Перри К.Т., и другие. Сравнение внутривенного введения ибутилида и прокаинамида для быстрого прекращения фибрилляции или трепетания предсердий. Электрофизиология, 17-е ежегодные научные сессии; 1996 15–18 мая; Сиэтл. Pacing Clin Electrophysiol . 1996; 19 (4 Пт 1): 608.
20. Hohnloser SH, ван де Лоо А, Бедекер Ф. Эффективность и проаритмические опасности фармакологического преобразования фибрилляции предсердий: проспективное сравнение соталола и хинидина. J Am Coll Cardiol . 1995; 26: 852–8.
21. Бернс Э., Ринкенбергер Р.Л., Jeang MK, Догерти AH, Дженкинс М, Naccarelli GV. Эффективность и безопасность флекаинида ацетата при тахикардии или фибрилляции предсердий. Am J Cardiol . 1987; 59: 1337–41.
22. Капуччи А, Лензи Т, Бориани Г, Тризолино Г, Бинетти Н, Cavazza M, и другие. Эффективность перорального приема флекаинида для преобразования недавно развившейся фибрилляции предсердий в синусовый ритм у пациентов без органических заболеваний сердца или только с системной гипертензией. Am J Cardiol . 1992; 70: 69–72.
23. Капуччи А, Бориани Г, Ботто GL, Лензи Т, Рубино I, Фальконе С, и другие.Преобразование недавно развившейся фибрилляции предсердий однократной пероральной нагрузочной дозой пропафенона или флекаинида. Am J Cardiol . 1994; 74: 503–5.
24. Бориани Г, Биффи М, Капуччи А, Ботто GL, Броффони Т, Рубино I, и другие. Пероральный пропафенон для лечения недавно развившейся фибрилляции предсердий у пациентов с основным заболеванием сердца и без него. Рандомизированное контролируемое исследование. Ann Intern Med . 1997; 126: 621–5.
25. Хорнер С.М. Сравнение кардиоверсии фибрилляции предсердий с использованием перорального амиодарона, внутривенного амиодарона и кардиоверсии DC. Acta Cardiol . 1992; 47: 473–80 [Опубликованная ошибка появляется в Acta Cardiol 1992; 47: следующее оглавление]
26. Galve E, Риус Т, Баллестер Р, Артаза М.А., Арнау Дж. М., Гарсия-Дорадо Д, и другие. Внутривенное введение амиодарона в лечении недавно развившейся фибрилляции предсердий: результаты рандомизированного контролируемого исследования. J Am Coll Cardiol . 1996; 27: 1079–82.
27. Донован К.Д., Мощность БМ, Скакательные суставы BE, Добб Г.Дж., Lee KY. Внутривенное введение флекаинида в сравнении с амиодароном при недавно развившейся фибрилляции предсердий. Am J Cardiol . 1995; 75: 693–7.
28. Тилеман Р.Г., Госселинк АТ, Crijns HJ, vanGelder IC, ван ден Берг депутат, де Кам П.Дж., и другие. Эффективность, безопасность и факторы, определяющие конверсию фибрилляции и трепетания предсердий при пероральном приеме амиодарона. Am J Cardiol . 1997. 79: 53–7.
29. Skoularigis J, Ротлисбергер C, Скудицкий Д, Эссоп MR, Уизенбо Т, Сарели П. Эффективность амиодарона и электрической кардиоверсии при хронической ревматической фибрилляции предсердий после операции на митральном клапане. Am J Cardiol . 1993; 72: 423–7.
30. Халинен МО, Huttunen M, Пааккинен С, Тарссанен Л. Сравнение соталола с дигоксин-хинидином для преобразования острой фибрилляции предсердий в синусовый ритм (исследование соталол-дигоксин-хинидин). Am J Cardiol . 1995; 76: 495–8.
31. Juul-Moller S, Эдвардссон Н, Ренквист-Альберг Н. Соталол по сравнению с хинидином для поддержания синусового ритма после преобразования фибрилляции предсердий постоянным током. Тираж . 1990; 82: 1932–9.
32. Hou ZY, Чанг М.С., Чен CY, Вт МС, Лин С.Л., Чан ХТ, и другие. Неотложное лечение недавно начавшейся фибрилляции и трепетания предсердий с помощью индивидуального режима дозирования внутривенного амиодарона.Рандомизированное исследование, контролируемое дигоксином. Eur Heart J . 1995; 16: 521–8.
33. Наккарелли Г.В., Ли К.С., Гибсон Дж. К., ВандерЛугт Дж. Электрофизиология и фармакология ибутилида. Am J Cardiol . 1996; 78: 12–6.
34. Элленбоген К.А., Клемо ВЧ, Стамблер Б.С., Вуд М.А., VanderLugt JT. Эффективность ибутилида для прекращения мерцательной аритмии и трепетания предсердий. Am J Cardiol .1996; 78: 42–5.
35. Элленбоген К.А., Стамблер Б.С., Вуд М.А., Сагер П.Т., Уэсли Р.С. Младший, Мейснер MC, и другие. Эффективность внутривенного ибутилида для быстрого прекращения фибрилляции предсердий и трепетания предсердий: исследование зависимости реакции от дозы. J Am Coll Cardiol . 1996. 28: 130–6.
Далее следуют часто задаваемые вопросы. Выберите вопрос, чтобы увидеть ответ.Дополнительные вопросы о выставлении оценок и отчетности см. В Q-global и Q-interactive . Структура тестирования, цели пересмотра и общие вопросы
Подтесты
Составные баллы
Материалы комплекта
Оценка и отчетность Q-global
|