Отказ в выписке ребенка из роддома
Для некоторых супружеских пар, рождение малыша — самый счастливый в жизни день, но есть и пары, где появление еще одного члена семьи не более, чем разочарование и обуза.
В последнее время, очень многие женщины, решаются на отчаянный шаг — оставить новорожденного в роддоме. Причин для этого может быть множество, у каждой роженицы они свои, поэтому осуждать за такой поступок их не стоит.
Если решение уже принято и не подлежит оспариванию, то разумно будет ознакомиться с юридическими моментами такой процедуры, как отказ от ребенка в роддоме.
Возможен ли отказ от ребенка в роддоме?
Можно ли отказаться от ребенка в роддоме интересует огромное количество женщин, в частности молодого возраста, которые стали заложниками жизненных обстоятельств и не видят другого выхода из сложившейся ситуации.
Фактически по закону отказаться от своего отпрыска, невозможно, тем не менее, мать может написать заявление на отказ от новорожденного, бланк иска всегда есть у работников родильного отделения.
На основании данного заявления в последствие, будет происходить лишение ее родительских прав и малыша сразу с роддома с соответствующими документами, отправят в дом малютки.
Если происходит отказ от ребенка в роддоме в добровольном порядке, то после помещения в дом малютки, матери дают 6 месяцев, чтобы передумать. Спустя это время, малышу будет назначен опекун или же он будет усыновлен другой семьей анонимно.
Интересно будет узнать, что если мать отказывается забирать ребенка из роддома, это уже повод для лишения ее родительских прав. В подобной ситуации в судовом порядке, ее лишат прав на малыша, даже если она не напишет сама отказ от него.
Забрать дите из больницы, может также отец, бабушки или дедушки, если же и те отказались посещать роддом, то новорожденный может быть сразу же усыновленный.
Сегодня есть огромное количество бездетных пар, которые стоят годами в очереди, чтобы принять нового члена семьи и с первых дней жизни заботиться о нем.
Варианты отказа от ребенка
Процедура отказа от детей в родильном отделении отличается в разных странах, к примеру, Россия подразумевает две формы отречения:
- оставление в медицинском учреждении;
- подписание согласия на усыновление.
Как именно писать заявление, решает каждая женщина сама, конечно в первом случае у нее будет больше времени, чтобы хорошенько обдумать свой поступок, во втором случае, покидая родильный дом, женщина может больше и не увидеть своего малыша.
В судовом порядке ее лишат родительских прав и быстро оформлять усыновление, если найдутся желающие, а они обаятельно будут.
Тайну усыновления гарантирует Конституция, соответственно узнать, кем именно и куда был перевезен для проживания новорожденный, женщина не сможет.
Оформление отказа
Процедура отказа от ребенка в роддоме начинается с момента оформления заявления. Пишется оно на имя главврача больницы, в котором женщина рожала. В заявлении женщина должна указать, что не собирается забирать новорожденного из медучреждения и то, что не имеет ничего против его усыновления. Заявление может иметь такую структуру:
- Имя и фамилия главврача или название медучреждения, где находиться женщина.
- Свои личные данные и адрес проживания.
- Название документа.
- Основной текс, где указывают информацию о дате рождения маленького гражданина, его поле и остальных характеристиках, а также указывается добровольный отказ от него.
- Дата составления документа и подпись женщины.
Иногда, роженице предлагают уже готовый бланк, в который нужно вписать только свои данные и подтвердить подписью.
Чтобы официально оформить отказ, главврач, получив заявление, обращается в Органы Опеки. Сотрудники данной государственной инстанции подготавливают пакет документов для подачи в суд, и лишают женщину родительских прав. Отозвать заявление женщина может на протяжении полгода, если она не давала согласия на усыновление.
Требуется отметить, что одинаковыми правами на новорожденного обладает и отец, поэтому заявление такого же содержания, требуется взять и у него.
Если он отказывается писать его, то все обязанности по воспитанию и материальному обеспечению отпрыска ложатся на него. Забрать у биологического отца без веских оснований малыша и отдать его на усыновление, Органы Попечительства не имеют права.
Если женщина находиться в разводе более 300 дней или имя отца неизвестно, то заявление на отказ от отца, не требуется.
Может ли несовершеннолетняя мать написать отказ?
Вступление в брак позволяет ускорить наступление дееспособности человека, люди, официально заключившие брак, приравниваются к совершеннолетним гражданам и имеют те же права. Если отказаться от ребенка желает несовершеннолетняя мать, которая официально находиться в браке, то закон ей этого делать не запрещаете, достаточно, как уже выше упоминалось, написать заявление.
Несовершеннолетняя мать, что не находиться в браке, является сама по сути ребенком, опекуном которого есть родители. В роддоме, несовершеннолетнюю мать не выписывают, и не отдают ей ребенка до тех пор, пока за ней не приедет ее родственник или опекун, который напишет соглашение, что берет на себя все обязанности по уходу и за роженицей, и за маленьким ребенком.
Никакой юридической силы подпись несовершеннолетней женщины, не будет иметь в заявлении на отказ от ребенка. Если девушка не хочет становиться матерью ребенка, официальным опекуном, конечно же, по согласию, могут стать ее родители или же отец ребенка, который может подать иск на установление отцовства и забрать ребенка с роддома.
В целом, как написать отказ от ребенка в роддоме несовершеннолетней матери не придется думать, так как в принципе, ей одной ребенка бы никто и не отдал. Если за ней не придут родители или опекуны, то ребенка в любом случае заберут в дом малютки.
Последствия отказа матери от ребенка
Последствия отказа от ребенка в роддоме понимают не все женщины, они ошибочно предполагают, что их ребенок будет годами находиться в малютке, а они будут ему приносить раз в год конфеты, и наблюдать, каким красивым он растет. На маленьких деток очень большой спрос и их быстро усыновляют.
Если мать отказалась от ребенка в роддоме ее лишают родительских прав через суд с ее присутствием или без него. В последствие, восстановить родительские права, если ребенка усыновили, она не сможет. Она даже не сможет оформить над ним временную опеку.
Отказ от ребенка матерью в роддоме не дает ей права отказаться от материального обеспечения данного ребенка. До его совершеннолетия, она обязана выплачивать на счет малыша, который будет открыт Органами Опеки, денежные средства. Размер выплат решит суд. Мать может отказываться от ребенка в любое время, находясь в роддоме.
Это право ей гарантирует закон. Но она должна понимать, что с момента подписания заявления, она теряет фактические родственные отношения с новорожденным. Она не будет получать на него социальные выплаты и льготы, что положены семьям с детьми. При этом сам ребенок сохраняет родственные связи со своими бабушками и дедушками.
Может претендовать на наследство в порядке очереди.
Как отказаться от ребенка в роддоме, теперь вам известно. Конечно, лучше бы эти знания, вам не пригодились и новых членов семьи, вы всегда тепло приветствовали. Но, все же, мы живем в тяжелое время и лучше сразу отдать малыша в хорошие руки, чем обрекать его на нищету и сиротство при живых родителях.
Популярные лайфхаки для дома и дачи на портале https://build-experts.ru, строительные хитрости и рекомендации опытных прорабов.
Отказ от ребенка в роддоме
Подборка наиболее важных документов по запросу Отказ от ребенка в роддоме (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Отказ от ребенка в роддомеЗарегистрируйтесь и получите пробный доступ к системе КонсультантПлюс бесплатно
на 2 дняОткрыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:Ситуация: Можно ли отказаться от родительских прав и обязанностей?(«Электронный журнал «Азбука права», 2021)Ситуации оформления такого заявления могут быть различными. Случается, что родители или одинокая мать отказываются от новорожденного ребенка еще в родильном доме, не желая забирать его. Отказаться могут и от ребенка, который уже воспитывается в семье. Часто родители в таких семьях не исполняют должным образом свои обязанности по воспитанию и содержанию детей, защите их прав и интересов либо лишены такой возможности, например, в силу тяжелой болезни. Иногда заявление о согласии на усыновление ребенка исходит от одного из родителей после расторжения брака, когда этот родитель не желает сохранять отношения с ребенком и не возражает против его усыновления другим лицом, в частности новым супругом (супругой) бывшей жены (бывшего мужа).
Зарегистрируйтесь и получите пробный доступ к системе КонсультантПлюс
Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:«Справочник по доказыванию в гражданском судопроизводстве»(7-е издание, дополненное и переработанное)(под ред. И.В. Решетниковой)
(«Норма», «ИНФРА-М», 2021)
Если обстоятельства, при которых ребенок был оставлен родителями или одинокой матерью, давшей согласие на усыновление ее ребенка при отказе от ребенка в роддоме или иной медицинской организации, изменились и на момент предъявления иска о лишении родительских прав в отношении ребенка, которого не усыновили, он передан на воспитание в приемную семью или организацию для детей, оставшихся без попечения родителей, уважительных причин для отказа в принятии ребенка в семью родителей (матери) и оставления ребенка в соответствующей организации не установлено, родители или мать ребенка могут быть сначала предупреждены о возможности лишения родительских прав, с них должны быть взысканы алименты на содержание ребенка, а при последующем уклонении от воспитания и содержания ребенка они могут быть лишены родительских прав.
Нормативные акты: Отказ от ребенка в роддомеОтветы Mail.ru: имею ли я право если все хорошо выписаться из роддома на следующий день?
Наталья Высший разум (284756) 11 лет назад
Роддом — не тюрьма, можете написать отказ от дальнейшего пребывания хоть сразу — поуговаривают, но под отказ вы сможете уйти.
Смысл пребывания в роддоме 3-5 дней — со стороны матери — проследить, что матка сокращается, делают УЗИ — смотрят, нет ли остатков плодных оболочек в матке и т.
д, со стороны ребёнка — следят за состоянием после рождения -не все заболевания проявляются сразу, да и роды протекают у все по-разному, следят за сроками появления и интенсивностью желтухи новорожденного (а она появляется как раз к 3 суткам, если интенсивная — берут дополнительно анализ крови на билирубин) , пуповина может отпасть и дома (из-за этого не задерживают) , прививки гепатит положено делать в 1 сутки, БЦЖ — на 3-4 день, но это делается с письменного согласия матери (имеете право тоже написать отказ и сделать позднее в поликлинике) , на 4-5 день берут неонатальный скрининг на 5 врождённых заболеваний (можете сдавать в поликлинике) . Вам важно знать, что если вы уйдёте под отказ, то всю ответственность за состояние как ваше, так и ребёнка вы несёте сами. Про то, что за границей выписывают сразу, либо через сутки — да, так и есть, но там амбулаторная сеть (поликлиническая служба) готова к такой ранней выписке и мамы, и малыша. В России ещё к этому только готовятся. В реальности пока сложно рассчитывать на адекватную помощь дома в случае развития каких-то осложнений — мать при подозрении на послеродовые осложнения госпитализируют, но уже без ребёнка, а в случае проблем с малышом — тоже госпитализация, но уже не на 3-5 дней, а дольше.
Елена Знаток (450) 11 лет назад
нет, на 3-4 день в роддоме берут кровь на анализ на гинетические заболевания, должна отпасть пуповина, и малышу делают прививку. Если все хорошо то выпишут на 5-ый день. А до этого вам сделают еще узи матки. Так что раньше не рвитесь даже, вам же лучше будет
Екатерина Фомина Мастер (1592) 11 лет назад
обычно выписывают, когда у малыша пуповина отсохнет, где-то на четвертый день, но сейчас в каждой больнице свои порядки, написать отказ можно, тогда выпишут, но я бы не рискнула и тебе не советую.
МАРИНА ЖИБОЕДОВА Гуру (2611) 11 лет назад
выписать вас могут минимум в тот день, когда у ребенка отпадет пупок. а еще на третий деь ребенку ставят БЦЖ. так потерпите, и полежите, сколько надо. ради малыша.
Елена Панина Мастер (1380) 11 лет назад
Уйти ты можешь, но в этом случае врачи не несут ответственности за послеродовые осложнения, а кровотечения и на 3-5 день могут быть, плюс прививку БЦЖ только на 3 день ставят
Sapfira Мыслитель (6028) 11 лет назад
Я бы с удовольствием смоталась сразу после родов, думаю, так и поступлю и никто не имеет право задерживать меня насильно
Per aspera ad AstraМудрец (14624) 11 лет назад
Юленька, а как же УЗИ? Я бы сама сбежала, плакала каждые пол часа, домой хотелось. Но головой понимала, что так будет лучше и мне и моему малышу. В итоге, по настоянию всё же отпросилась домой на 4 день. Раньше всех. Соседка по палате уговорила врача, чтоб та оставила её ещё на день. Я была очень шокирована таким её поведением.
SapfiraМыслитель (6028) 11 лет назад
УЗИ и все прочее можно сделать на след день и в нормальной клинике и быстро и не собирать разных стафилококков, которых тьма в роддомах. А для ребеночка уже страховка готова и неонатолог так и так каждый день приходить будет.
Алла Ганиева Оракул (65588) 11 лет назад
пупочек отпадет и выпишут
Отказ от новорожденного: В каких случаях мать может отказаться + куда необходимо обратиться
Стать матерью очаровательного малыша, это мечта многих женщин. Они ждут этого, стремятся к своей мечте, подготавливают свой организм, находят самого лучшего папу. Однако существуют некоторые причины и ситуации, из-за которых ребенок может остаться без семьи.
Законный отказ от ребенка
К сожалению, в современном мире, существует закон, благодаря которому мать может отказаться от ребенка в роддоме. Это явление достаточно участилось в последнее время. Что говорит о том, что уровень не до мамаш, вырос в нашей стране.
С точки зрения морали и человечности – данный поступок является самым настоящим преступлением. Очень жаль, что уголовный кодекс Российской Федерации, не предусматривает наказаний за подобное деяние. Причин для того, чтобы отказаться от ребенка может быть несколько. Можно перечислить самые основные из них.
Первым необходимо отметить вариант, при котором у новоиспеченной мамы нет средств для того, чтобы кормить, одевать и заботиться о своем ребенке. Хотя данная отговорка весьма субъективна.
Поскольку Российское государство регулярно выделяет средства из бюджета, для того, чтобы профинансировать детские выплаты.
Об этом напрямую свидетельствует федеральный закон No81 «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей»
Плюс ко всему, период беременности не насчитывает всего один день. Это достаточно длительный срок, за который вполне реально решить свои материальные проблемы, постараться найти официальное место работы, подключить возможных родственников.
Если женщина осталась без отца младенца, по некоторым причинам, она может рассчитывать на дополнительную финансовую помощь, как мать одиночка.
Конечно, это не самая большая сумма, которую можно тратить без всякого контроля. Но в любом случае, это дополнительная компенсация, необходимая для ухода за ребенком.
В любом случае, каждая женщина должна нести ответственность не только за свою жизнь.
Некоторые дамы, которые принимают столь неправильное решение, используют психологическую основу. Мотивируя данную ситуацию тем, что ее бросил отец ребенка, что не поймет своя семья, что она еще не готова к ответственности и не сможет дать ребенку должной любви.
Чаще всего, такой аспект возникает у мам достаточно молодого возраста, которые не имеют основной профессии, законченного образования, собственного жилья. Обычно, находятся на содержании у родителей и не представляют себя в самостоятельной жизни. А также, в роли матери.
Самой частой причиной отказа, к сожалению, является слабохарактерность. Максимально низкий поступок, который могут совершить мать и отец младенца, это отказаться от него из-за врожденной болезни. Существуют ситуации, при которых у совершенно здоровых родителей, может родиться малыш, с неизлечимой болезнью.
Причин для этого может быть несколько.
- наследственность дальних родственников, которые проходили по линии матери или отца.
- влияние экологии на формирование плода.
- врачебная ошибка, неподходящие препараты, которые могли нанести вред во время течения беременности, а также в момент родовой деятельности.
Также, отмечают причины, при которых сами родители являются виновниками сложившейся ситуации. Это происходит как результат наличия вредных привычек у матери. Которая не оставила их во время протекания беременности.
Возникновение тяжелых болезней у младенца, может возникнуть в том случае, если женщина пренебрегала необходимыми осмотрами, вовремя не сдавала анализы, не выполняла требования и предписания участкового гинеколога. Согласно медицинским исследованиям, пятьдесят процентов несчастных случаев можно избежать, при условии своевременного обращения в клинику.
Также, за патологии у малыша несет ответственность и отец. Его вредные привычки, во время беременности матери, также могут отразиться на здоровье ребенка. Достаточно вспомнить понятие, в котором сказано о том, что пассивный курильщик повергается большему вреду, чем активный.
Согласно данным, в России, процентный состав матерей, которые отказались от своих детей по причине их болезни, равен от 30% до 35%. Что является одним из самых весомых показателей.
В любом из вышеперечисленных случаев, законный отказ от детей имеет место. Сделать это любая мать имеет право еще в роддоме. После чего, она подписывает необходимые документы, в которых подтверждает тот факт, что данная женщина не будет препятствовать его усыновлению другими людьми.
Можно отметить определенные сроки, во время которых родители могут изменить свое решение и все же вернуть себя малыша. В Российской Федерации, такое время насчитывает все пол года, за которые можно передумать.
В какой срок после рождения мать может отказаться от ребенка
Существует несколько вариантов по срокам, во время которых новоиспеченная мать может отказаться от своего ребенка. Часто, это происходит еще в роддоме, но бывают моменты, когда действует лишение родительских прав.
Вышеуказанная процедура может происходить по инициативе самого родителя, либо же по принуждению вышестоящих органов. Ради безопасности самого ребенка.
- Лишение родительских прав, может произойти в любой срок после рождения. Стоит более подробно рассмотреть ситуацию, при которой происходит такая ситуация.
Что касается добровольной меры, то это касается исключительно по решению родителей. Устанавливаются причины, по которым семья больше не может заниматься воспитанием своего ребенка, после чего данное решение рассматривают вышестоящие органы.
Однако, принудительное решение родительских прав, может произойти по причине жалобы, на методы воспитания, уровня жизни.
К сожалению, немногие семьи в современном мире, могут похвастаться огромным бюджетом, высоким уровнем существования, огромными домами и серьезными связями. Зато в их семье присутствует любовь, понимание и забота.
А это самые важные аспекты, для того, чтобы ребенок вырос здоровым и счастливым человеком.
- Другая сторона медали состоит в том, когда у неблагополучных родителей малыш подрастает без должного внимания. Неоднократно можно видеть подрастающее поколение, которое предоставлено само себе, о нем не заботятся.
Именно на такие семьи поступают жалобы в органы опеки, которые, после длительного расследования, принимают необходимое решение. Если жалоба подтвердилась, то в этом случае, ребенка забирают в специальное учреждение. Нерадивых родителей лишают прав.
Стоит отметить, что для ребенка главное не золотые горы, которыми просто осыпают некоторые мамы и папы. Ему важна любовь, забота, внимание и понимание. Для того, чтобы он рос счастливым.
Профилактика медиками по противодействию отказам от детей
На данный момент, наше государство, всеми силами пытается снизить показатель брошенных детей. Для этого, была разработана специальная профилактика медиками, по противодействию отказа от детей.
Данная процедура направлена на то, чтобы донести будущим и состоявшимся мам, важность и ответственность, которую они теперь должны нести не только за себя, но и за своего ребенка.
Можно отметить несколько вариантов информации, на которую делают упор медики, для того, чтобы уберечь мам и их малышей от опрометчивого поступка.
Технология их работы заключается в трех основных этапах. Каждый из них следует рассмотреть более подробно. Первый из них заключается в своевременной реакции.
Как только, роженица приняла решение об отказе, эта информация поступает в органы опеки. До ее непосредственного приезда, медицинские сотрудники делают попытки переговорить с матерью и объяснить всю степень ее ошибки.
Если, на данном этапе, это им удается, то за ним следует следующий шаг.
Органы опеки оценивают эмоциональное состояние роженицы, с ней работает грамотный психолог. Выясняет основные причины, по которым было принято решение отказаться от ребенка.
После чего наступает третий этап, при котором, социальные службы, пытаются решить проблемы. Способствующие нормальному проживанию и развитию ребенка.
В целом, можно отметить ряд функций, которые выполняет вышеуказанная структура.
- Можно отметить оказание необходимой материальной помощи. В нее входят не денежные средства. А исключительно вещи первого пользования. Это и предметы гигиены, одежда для малыша. Помощь в домашних делах. Возможность проезда мамы и малыша на транспорте службы.
- Юридическая поддержка. Не секрет, что в таких ситуациях, не все женщины осведомлены о нормах и законодательствах, направленных на оформление сопутствующих документов. Которые нужны для того, чтобы получать детское пособие и положенные льготы.
- Это психологическая поддержка. В нее входит все мелочи по обращению с ребенком, которые могут напугать молодую маму. Она должна проходить на всех этапах. Например, что касается выписки из роддома. Чтобы женщина чувствовала себя полноценно хорошо, это достаточно весомая деталь.
Какие документы и что необходимо делать, что бы отказаться
Если все-таки принято решение о том, чтобы отказаться от ребенка, необходимо рассмотреть набор документов, которые требуются для продолжения данного процесса. Для начала, это бумаги, которые подтверждают личность роженицы.
Чаще всего это паспорт, идентификационный код. А также, медицинская обменная карта, которую заводят на каждую беременную. Предоставив все вышеуказанные сведения, необходимо грамотно заполнить заявление.
Чаще всего оно пишется под диктовку главного врача.
В вышеуказанной бумаге, необходим пункт, что мать согласна на то, чтобы усыновление ее малыша было возможным вариантом. В любом случае, любая роженица, может изменить свое решение и вернуть своего ребенка в течении полу года, после подписания. Собственно говоря, это все документы, которые необходимо делать, чтобы отказаться.
Есть ли наказание и привлечение к ответственности
На вопрос есть ли наказание и привлечение к ответственности существует несколько вариантов ответов. С одной точки зрения, если отказ произошел добровольно, мать оформила все документы, тогда наказание будет исключительно моральным. Ведь она собственной рукой подписала бумагу о том, что больше не хочет видеть своего малыша.
Если говорить об наказании и привлечении на законных основаниях, то здесь дело обстоит в других ситуациях. Как указывалось ранее, есть процедура принудительного лишения родительских прав. В случае, если по решению вышестоящего органа, вынесен вердикт о том, чтобы забрать ребенка у матери и отца, то начинается более глубокое разбирательство.
Дело в том, что для подтверждения данного факта, необходимы достаточно веские причины. И если они существуют, то такое поведение и отношение родителей считается недопустимым по нормам законодательства. Данная информация прописано в статье No69 Семейного Кодекса Российской Федерации. Причин для этого есть несколько.
- невыполнение родительских обязанностей.
- злоупотребление вредными привычками. Алкогольная и наркотическая зависимости.
- жестокое обращение с детьми.
По вышеуказанным причинам, родителей могут не только лишить родительских прав, но возбудить уголовное дело. Заявить на таких горе маму и папу могут следующие люди. Во первых, это социальная служба, органы опеки. Если им поступила жалоба и на ее основании сделано заключение, тогда они передают соответствующие документы к вышестоящей инстанции.
Также, заявить о лишении родительских прав могут и сами родители, если отец или мать нарушают закон, по отношению к ребенку. То каждый из них имеет право, исключить другого из жизни малыша.
Отмечают, что подобный иск может подать официальный опекун. Люди, которые наблюдали за сложившейся ситуацией и знают ее досконально, могут принять участие в процессе, в качестве свидетелей. Что касается ребенка, то он также вправе решать свою судьбу, но только после наступления десяти лет.
На вопрос могут ли отказать в отказе от ребенка, к сожалению, есть ответ. Какими бы способами не пытались медики, органы опеки, повлиять на решение матери, это не всегда срабатывает.
Очень грустно, что до сих пор нет основного закона, который бы уголовно наказывал подобных рожениц. Тогда бы женщины думали, изначально, о своих поступках и в стране не было бы брошенных детей.
На данный момент, наши службы не могут отказать в отказе.
Может ли мать или отец вернуть себе ребенка после отказа
Такой вопрос возникает у многих одумавшихся родителей. Однако, в этом благородном рвении, они упускают тот факт, что малыш – это не игрушка. И вы его однажды уже предали.
Если же мать или отец решительно настроены на то, чтобы все-таки вернуть счастье в свою жизнь, то для этого есть некоторые законные основания.
Для начала, если отказа происходил в роддоме, то в течении полугода, родители еще могут передумать и спокойно забрать своего ребенка из дома малютки. Сложнее дело обстоит в том случае, если все возможные сроки вышли, а отказ от ребенка был написан в старшем возрасте.
Здесь речь пойдет не просто о возвращении его домой, а о длительной процедуре, по восстановлению родительских прав. В такой ситуации могут оказаться оба родителя.
Самый сложный случай, когда ребенок, спустя законные сроки, был усыновлен другой семьей и все документы уже оформлены. В таком варианте, у нерадивой мамаши вряд ли получится доказать свою правоту и вернуть малыша. Поскольку многие детские учреждения подписывают бумагу о неразглашении данных приемной семьи.
На вопрос может ли мать или отец вернуть себе ребенка после отказа, существуют разные варианты ответов. Стоит отметить только то, что ситуации и люди бывают разные всегда. И каждую необходимо разбирать в индивидуальном порядке.
Юридическая помощь и консультация по данному вопросу
К сожалению, большинство людей в современном мире не слишком подкованы в законных аспектах и основаниях. Именно поэтому им достаточно тяжело доказать свои права. В ситуации, когда дело касается отказа от ребенка, лишения родительских прав, возврат малыша из дома малютки, усыновления, каждому может пригодиться помощь квалифицированного юриста.
Стоит рассмотреть более досконально функции, которые он выполняет. В первую очередь, это проведение грамотных консультаций, которые помогут клиенту определиться со своими первоначальными действиями. Второе, это помощь в том, чтобы собрать доказательную и свидетельскую базу, которая внесет свой вклад в развитие ситуации.
Если дело касается принудительного лишения родительских прав, то адвокат может подать встречный иск. Попытаться оспорить решение органов опеки. Для того, чтобы вернуть ребенка из дома малютки, необходимо собрать полный пакет документов, особенно это проблематично, если отведенный срок в пол года уже истек. С этим также, сможет помочь квалифицированный специалист.
Если у Вас есть желание усыновить ребенка, то не является секретом, что это долгий процесс, при котором человек проходит массу проверок и инстанций. Как выяснилось, в нашей стране, бросить малыша гораздо проще, чем дать ему шанс жить в нормальной семье. Именно поэтому, со всеми трудностями и помогает справиться юрист.
Не нужно пренебрегать его помощью, особенно в таком щепетильном вопросе, как дети.
Важно понимать! Обрести ребенка – это истинное счастье и дается оно далеко не каждому. Исходя из этого, цените и любите своих детей. Роднее них у Вас никого не будет.
- Важно! По всем вопросам о детях, если не знаете, что делать и куда обращаться:
- Звоните 8-800-777-32-63.
- Или можете задать вопрос в любом сплывающем окне, для того, что бы юрист по вашему вопросу смог Вам максимально быстро ответить и проконсультировать.
- Юристы по вопросам материнства и детства, и адвокаты, кто зарегистрирован на Российском Юридическом Портале, постараются Вам помочь с практической точки зрения в сложившемся вопросе и проконсультируют Вас по всем интересующим вопросам.
Правила поведения в родильном доме
В каждом учреждении есть свои традиции и требования, относящиеся к внешнему виду и поведению как сотрудников, так и посетителей. Особенно это касается медицинских учреждений — поликлиник, больниц, различных медицинских центров.
Родильный дом — не исключение; здесь также имеется некий свод правил поведения, от соблюдения которых зависит в первую очередь здоровье мам и малышей. Медицинский персонал родильного дома, безусловно, знаком с требованиями своего лечебного учреждения.
А вот будущие родители иногда не слишком чётко представляют себе, как надо себя вести в различных отделениях роддома.
Определившись с выбором роддома, позвоните в приёмное отделение или в справочную, чтобы уточнить особенные требования, действующие именно в этом лечебном учреждении.
Дело в том, что наряду с общими для всех родовспомогательных учреждений требованиями в каждом роддоме могут выдвигаться свои правила, связанные с конкретными особенностями организации родовспоможения. Приведём несколько примеров.
В родильный бокс некоторых роддомов разрешается брать фитбол — резиновый гимнастический мяч, на котором очень удобно переносить схватки.
Представляете, как будет обидно, если вы узнаете об этом, оказавшись уже в родблоке?! Многие роддома отказались от использования в родах «казенных» рубашек и халатов, разрешив женщинам брать на роды домашнюю одежду.
Требования к «фасону и фактуре» родильных нарядов обычно вывешиваются в приёмном отделении. В этом случае, приехав на роды без чистой ночной рубашки или футболки, вы окажетесь в затруднительном положении.
Нет, конечно, в роддоме найдётся «казенная» одежда, но настроение может испортиться.
С момента появления регулярных схваток не рекомендуется сидеть на твёрдой поверхности. Это ограничение связанно с вероятностью увеличения давления на головку малыша во время раскрытия шейки матки. С этого же момента не следует есть и пить. Во-первых, процесс раскрытия шейки матки часто сопровождается тошнотой и позывами на рвоту.
Во-вторых, иногда в родах возникнут осложнения, при которых показан эндотрахеальный наркоз. В таком случае крайне важно отсутствие пищи и жидкости в желудке; несоблюдение этого ограничения может оказаться опасным для жизни будущей мамы.
Следует заметить, что голода в процессе родов женщина не испытывает, а с чувством жажды можно бороться, полоща рот между схватками.
Войдя в холл приёмного отделения, надо снять верхнюю одежду и переобуться в сменную обувь. Затем следует достать документы — паспорт, обменную карту, родовой сертификат, страховой полис и/или контракт на роды.
Они необходимы для оформления Истории родов — медицинской карты, которая будет сопровождать вас во время пребывания в роддоме. Документы отдают акушерке приёмного отделения, она же приглашает роженицу на осмотр.
После оформления истории родов, измерения пульса, артериального давления и температуры тела женщину просят перейти в смотровую комнату и полностью раздеться. Одежду и нижнее бельё акушерка передаёт провожающим или помещает в гардеробную.
Паспорт и страховой полис после оформления истории родов также возвращают провожающим или помещают в сейф; обменную карту и родовой сертификат присоединяют к истории родов.
После осмотра на гинекологическом кресле и беседы с врачом будущую маму переводят в санитарную комнату. Здесь женщинам, поступающим на роды, делают клизму и бреют промежность. Для проведения этих процедур роженице предлагают лечь на кушетку.
Во время бритья промежности следует лежать на спине, во время постановки клизмы — на боку спиной к акушерке. После клизмы роженицу проводят в туалет, где следует находиться не менее 20-30 минут, чтобы максимально освободить кишечник.
Затем будущей маме предлагают принять душ и одеться (в «местную» или принесённую с собой рубашку и халат — в зависимости от того, как принято в данном роддоме).
В приёмном отделении роженицу могут попросить подстричь ногти на руках и удалить маникюр. Такая просьба вполне обоснованна: по цвету ногтей доктор определяет степень насыщения крови кислородом.
При первых признаках гипоксии (недостатке кислорода в крови) страдают мелкие сосуды — капилляры, расположенные в том числе и в ногтевом ложе. В этом случае ногти приобретают бледно-голубой оттенок. Таким образом наличие декоративного лака на ногтях может помешать врачу объективно оценить состояние роженицы и плода.
Укоротить длину ногтей необходимо потому, что сразу после рождения малыша кладут на живот маме. Во время этого «периода слияния» матери и младенца родильница придерживает малыша руками. Кожа новорожденного очень нежная — почти как слизистая оболочка взрослого человека.
Выступающие ногти на руках мамы могут незаметно травмировать кожу крохи. Образовавшиеся при этом царапины в дальнейшем будут служить входными воротами для инфекции.
После завершения гигиенических процедур мамочке предлагают попрощаться с провожатыми и подняться в родблок в сопровождении акушерки приёмного отделения.
Если будущая мама прибыла на роды в сопровождении партнёра (папы, подруги, психолога, доктора), его проводят в специальное помещение, где удобно переодеться для присутствия на родах.
В некоторых роддомах партнёрам предлагают медицинские костюмы, в других — разрешают брать на роды чистую домашнюю одежду из хлопка; об этом следует узнать заранее. В любом случае партнёру необходимо иметь сменную обувь и чистые сменные носки.
В предродовой (или родильном боксе) роженице предлагают прилечь на кровать для врачебного осмотра. Доктор выслушивает сердцебиение плода с помощью специального акушерского стетоскопа (деревянной трубочки) или кардиотокографа (КТГ) — аппарата, позволяющего регистрировать не только работу сердца плода, но и сократительную деятельность матки.
Показания КТГ записывают в течение 20-40 минут; в это время лучше лежать на спине. При необходимости доктор проводит повторное влагалищное исследование для определения динамики родовой деятельности. Затем роженице предлагают встать и вести себя свободно.
Свободное, или активное поведение в родах предполагает ходьбу, приём различных поз, облегчающих ощущение во время схваток, массаж крестцовой и подвздошной области, специальное дыхание. Активное поведение в родах применяется в пределах родильного бокса (предродовой палаты).
О возможности перемещений по коридору родильного блока стоит осведомиться у персонала — этим вы можете помешать работе отделения. В некоторых лечебных заведениях родильные блоки оборудованы небольшими мини-бассейнами, в которые роженица под присмотром персонала может погружаться во время схваток.
Другие родильные отделения располагают душевыми кабинами для рожениц, где будущие мамы также могут переносить схватки в сопровождении акушерки, врача или партнёра по родам. О возможности посещения душа следует осведомиться у врача, ведущего роды или акушерки родильного блока.
Активное поведение в родах приветствуется всегда, если роды протекают физиологически, то есть без осложнений. Однако и в физиологических родах бывают моменты, в которые роженицу просят занять горизонтальное положение. К таким ситуациям относятся:
- *Влагалищный осмотр
- *Запись КТГ илипрослушивание сердца плода
- *Амниотомия — вскрытие плодного пузыря
*Самопроизвольный разрыв плодного пузыря. В момент излития околоплодных вод значительно меняется внутрибрюшное и общее артериальное давление — роженица может испытывать головокружение. Кроме того, при излитии плодных вод необходимо удостовериться, что головка (или ягодички — при тазовом предлежании) малыша плотно прижалась ко входу в малый таз и не произошло выпадения петли пуповины.
*Момент полного открытия шейки матки. Горизонтальное положение в конце I периода родов даёт возможность малышу плавно пройти через раскрывшуюся шейку матки. Это позволяет максимально обезопасить маму от разрывов шейки.
*Момент рождения малыша и отделение последа. В конце II периода родов женщина помещается на специальное приспособление для родов — кровать Рахманова. На кровати Рахманова будущая мама находится до окончания родов.
*Осмотр родовых путей после родов. Производится также на кровати Рахманова или гинекологическом кресле.
*Ранний послеродовый период. Если роды прошли без осложнений, 2 часа с момента завершения родов мама с малышом проводят в родблоке под интенсивным наблюдением персонала. При наличии осложнений срок интенсивного наблюдения увеличивается.
После рождения последа родильнице внутривенно вводят МЕТИЛЭРГОМЕТРИН — препарат, способствующий сокращению матки. Это вызвано необходимостью профилактики раннего послеродового кровотечения. С этой же целью по завершении родового процесса на живот родильницы помещают резервуар со льдом, который не следует снимать в течение 2-х часов после родов.
В ранний послеродовый период акушерка родильного блока регулярно (каждые 15-20 минут) навещает молодую маму, измеряет пульс, артериальное давление, температуру тела и определяет количество, цвет и характер выделений из половых путей. Родильницу просят не спать для объективной оценки её состояния.
При благополучном течении раннего послеродового периода (2 часа с момента родов) маму и малыша переводят в послеродовое отделение.
Правила поведения в послеродовом отделении значительно различаются в зависимости от того, какой режим пребывания практикуется в данном родильном доме. Если речь идёт о раздельном пребывании, родильница контактирует с младенцем в строго определённое время — часы кормления.
Обычно это происходит каждые 3 часа по 30 минут в течение дня (первое кормление в 6-00, последнее 0-00) с ночным перерывом в 6 часов. При совместном пребывании кроха постоянно находится вместе с мамой; кормление в этом случае осуществляется по требованию, то есть не привязано к конкретному времени. Перед каждым кормлением малыша следует тщательно помыть руки и грудь.
Бюстгальтер для кормления необходимо менять каждый день. При подтекании молока или молозева между кормлениями удобно пользоваться специальными прокладками для бюстгальтера. По всем вопросам, связанным с грудным вскармливанием, нужно обращаться к дежурной акушерке и лечащему врачу послеродового отделения.
Вопросы о состоянии здоровья малыша задают неонатологу (детскому доктору), который посещает молодую маму ежедневно. Проблемы по уходу за крохой поможет разрешить детская сестра, также ежедневно навещающая родильницу.
В случае, если роды сопровождались разрывами или хирургическим разрезом промежности (эпизиотомией) с последующим наложением швов, в послеродовом периоде молодой маме следует придерживаться определённых правил поведения, способствующих скорейшему и благополучному заживлению повреждений промежности.
Сразу после отделения последа у родильницы появляются значительные кровянистые выделения из половых путей — лохии. Лохии являются идеальной питательной средой для размножения различных болезнетворных бактерий, поэтому скопление таких выделений в области швов крайне нежелательно.
В рамках послеродовой гигиены половых путей женщине рекомендуется регулярно (не менее 6 раз в сутки) подмываться тёплой водой с добавлением марганцовки (используется слабый бледно-розовый раствор — 2-3 крупинки на 2 литра воды) или антибактериального мыла типа SAFEGARD (можно также воспользоваться обычным хозяйственным мылом).
Ежедневно молодую маму приглашают в процедурный кабинет для медикаментозной обработки швов. Кроме того, рекомендуется как можно чаще менять подкладные стерильные пелёнки или послеродовые гигиенические прокладки. Вместо обычного белья во время пребывания в послеродовом отделении удобно использовать специальные одноразовые трусики из нетканого материала.
При наличие швов на промежности первые трое суток после родов женщине порекомендуют соблюдать специальную диету, исключающую грубую клетчатку — овощи, фрукты, хлебо-булочные изделия. Эта «поправка рациона» позволит снизить перистальтику кишечника и отсрочить дефекацию; такие меры необходимы для заживления швов.
В этот период молодая мама может есть нежирное отварное мясо, рыбу, птицу и бульоны, а также употреблять кисло-молочные продукты. При благополучном заживлении швы снимают на 5-е сутки после родов. В течение 3-х недель после родов родильнице не рекомендуют сидеть (в рамках профилактики расхождения швов на промежности).
В послеродовых отделениях, допускающих посещение или совместное проживание родственников мамы и малыша, следует также соблюдать определённые правила поведения.
Посетители должны снимать уличную одежду и переобуваться до входа в отделение, а в палате переодеваться в чистую домашнюю одежду или надевать медицинский халат. Перед тем, как подойти к малышу, папе и другим посетителям необходимо вымыть руки.
Надо сказать, что первые дни после родов мама и малыш более всего нуждаются в отдыхе, поэтому, по возможности, старайтесь ограничивать количество посетителей — берегите силы и здоровье!
Если мама и ребёночек чувствуют себя хорошо, на 3-5 сутки после физиологических родов встаёт вопрос о выписке молодой семьи домой.
Перед выпиской маме делают УЗИ органов малого таза, при наличии съёмных швов — производят осмотр с удалением шовного материала.
Перед выпиской акушер-гинеколог разъясняет молодой маме особенности послеродовой гигиены половых органов и молочных желёз, а неонатолог даёт рекомендации по уходу за малышом.
При выписке женщине выдают две заполненные части обменной карты. Первая часть содержит информацию о родильнице и особенностях течения родов; её следует передать лечащему врачу женской консультации.
Вторая часть содержит информацию о новорожденном; её отдают в детскую поликлинику.
За день до выписки неонатолог родильного дома телефонирует в детское лечебное заведение, в котором родители планируют наблюдать малыша.
Из родильного дома молодая семья уносит первый документ крохи — справку о рождении, в которой указан день, месяц, год, время суток, лечебное заведение, город, страна, пол и параметры, с которыми малыш появился на свет.
Здесь же указывается фамилия, имя, отчество и год рождения мамы, номер истории родов и фамилия врача, который помогал ребёночку появиться на свет.
На основании этой справки сотрудники ЗАГСа выдают родителям Свидетельство о рождении малыша.
Консультативно-диагностическое отделение (КДО) роддома в Москве, Зеленоград
1 сентября 12.00 «Дыхание в родах» психолог Безкопыльная Т.Н.
2 сентября 14.00 «Уход за новорожденным в первые дни» — заведующая отделением новорожденных, врач-неонаталог Толкач Н.М.
3 сентября 16.00 День открытых дверей – онлайн ведет заведующая приемным отделением, врач акушер-гинеколог Сычева Е.В
4 сентября 16.00 «Все о родах» акушер-гинеколог Варьясова А.А.
7 сентября 16.00 «Кесарево сечение» — врач акушер-гинеколог Липатов А.Ю
8 сентября 12.00 «Всё о ГВ » Безкопыльная Т.Н
9 сентября 16.00 «Синдром срыгивания у детей» врач-педиатр Попов И.И.
10 сентября 16.00 День открытых дверей – онлайн проведет врач акушер-гинеколог Беликова Н.Н
11 сентября 13.00 «Доврачебная помощь в экстренной ситуации» — старшая м/с отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Козлова М.Д.
14 сентября 16.00 «Гестационный сахарный диабет» — врач акушер-гинеколог Беликова Н.Н
15 сентября 16.00 «Мифы о вакцинации детей» — врач-неонатолог Павлючкова К.А
16 сентября 16.00 День открытых дверей – онлайн Варьясова А.А
17 сентября 16.00 «Преэклампсия» — врач акушер-гинеколог Королёва И.С
18 сентября 14.00 «ГБН — несовместимость крови» — заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей, врач-неонатолог Федорова Т.В
21 сентября 14.00 «Стул ребенка – тревога мамы» — заведующая отделением новорожденных, врач-неонаталог Толкач Н.М.
22 сентября 16.00 «Роды с рубцом на матке» врач акушер-гинеколог Мох А.В.
23 сентября 12.00 День открытых дверей – онлайн — заведующая обсервационным отделением, врач акушер-гинеколог Бабина М.Г
24 сентября 14.00 «Желтуха новорожденного» — заведующая отделением новорожденных, врач-неонаталог Толкач Н.М.
25 сентября 12.00 «Тазовое предлежание» — заведующий операционным блоком, врач акушер-гинеколог Артёменко Г.Я.
Занятия ведут перинатальный психолог и лучшие врачи нашего перинатального центра.
Страница не найдена |
Страница не найдена |404. Страница не найдена
Архив за месяц
ПнВтСрЧтПтСбВс
25262728293031
12
12
1
3031
12
15161718192021
25262728293031
123
45678910
12
17181920212223
31
2728293031
1
1234
567891011
12
891011121314
11121314151617
28293031
1234
12
12345
6789101112
567891011
12131415161718
19202122232425
3456789
17181920212223
24252627282930
12345
13141516171819
20212223242526
2728293031
15161718192021
22232425262728
2930
Архивы
Метки
Настройки
для слабовидящих
Транзиторные (пограничные) состояния новорожденных.
05 марта 2019
Транзиторные (пограничные) состояния новорожденных.
После рождения новорожденный сразу попадает в совершенно иную окружающую среду. Здесь значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной, появляется гравитация, масса зрительных, тактильных, акустических и других раздражителей. После рождения малышу необходим иной тип дыхания (легочный) и способ получения питательных веществ (пищеварение). Этот переход сопровождается изменениями практически во всех органах и системах организма. Эти «перестройки» заложены самой природой, но все же требуется определенное время, чтобы малыш привыкнул и приспособился к внешнему миру. Именно в этом и заключается причина появления у малышей первого месяца жизни так называемых транзиторных (временных) или переходных (пограничных) состояний. О них мы и поговорим в нашей статье.
Переходные состояния появляются в родах или после рождения и затем, через некоторое время, бесследно проходят. Они совершенно естественны для новорожденных. В то же время «пограничными» их называют не только потому, что они возникают на границе двух основных периодов жизни человека — внутри- и внеутробном, но еще и потому, что обычно физиологические для здоровых доношенных новорожденных, при определенных условиях они могут принимать патологические черты и стать основой для развития различных заболеваний. Такому переходу пограничных состояний в патологию нередко способствуют — рождение малыша недоношенным или маловесным, неблагоприятное течение беременности и родов, стрессовые условия после рождения, неадекватные уход и вскармливание. Маленький организм новорожденного очень сложен. Именно поэтому ребенок нуждается в тщательном наблюдении педиатра — неонатолога. Родители должны быть внимательны, соблюдать все рекомендации специалистов. Здоровье в этом периоде закладывается, порой, на всю жизнь. И его сохранение имеет огромное значение.
Транзиторных состояний довольно много. Мы говорили, что каждая функциональная система адаптируется к новым условиям. Но нужно отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого малыша. Все индивидуально. Многие из этих состояний протекают незаметно. Они не имеют клинических проявлений, а выявляются только лабораторными методами. Поэтому большее значение они имеют для врачей, чем для родителей, и при правильном течении не приносят малышу беспокойства.
Остановимся подробнее на явных, «заметных глазу» пограничных состояниях.
Физиологическая потеря массы тела. В первые дни жизни у младенцев происходит потеря массы тела, которую называют физиологической или естественной.
Потеря массы тела наблюдается у всех новорожденных независимо от показателей массы при рождении. Она бывает у доношенных и у недоношенных малышей.
Основная причина потери массы тела в том, что организм новорожденного в первые дни жизни теряет много воды, использует запасы питательных веществ, полученных им еще внутриутробно, то есть расходует свои «внутренние резервы». Также имеется относительное голодание из-за дефицита молока в первые дни установления лактации у мамы. В норме такая потеря веса обычно не превышает 6% от первоначальной массы тела при рождении. К 8-10-му дню доношенный и к 14-му дню недоношенный малыши восстанавливают свой первоначальный вес. Затем вес тела регулярно увеличивается, и служит одним из показателей правильного развития и роста.
Для более быстрого восстановления массы тела имеет значение тепловой режим, рациональный уход за новорожденным, профилактика гипогалактии у мамы, раннее прикладывание к груди свободный режим вскармливания, организация вскармливания и выбор смеси при отсутствии или недостатке молока у мамы.
Обратим внимание, что это процесс естественный, и родителям не стоит волноваться, что малыш не набирает в весе первые дни жизни. Но если новорожденный потерял более 10% от массы тела при рождении (в среднем более 200-250 грамм), не восстановил потерю к 10-12 дню жизни, это может привести к ухудшению состояния ребенка. В этом случае малыша в обязательном порядке надо показать педиатру.
Транзиторное нарушение теплового баланса.
К переходным состояниям у новорожденных относят также транзиторное нарушение теплового баланса (обмена). У малыша может незначительно повышаться или понижаться температура тела. Дело в том, что у новорожденных процессы терморегуляции еще не зрелые и не совершенные. Они не могут удерживать постоянную температуру тела, и очень чувствительны к изменениям окружающей среды. Малыши реагируют на любые колебания температуры в помещении или на улице.
Термолабильность, неустойчивость терморегуляторного центра приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. Этому способствуют особенности строения кожи, богатой сосудами и бедной потовыми железами.
Очень важно соблюдать правильный температурный режим в комнате малыша, защищать кроху от перегрева и сквозняков, рационально одевать на прогулках. Температура в детской должна быть от 20 до 22 градусов С (у недоношенных 23-24). Лучше установить в комнате малыша градусник и следить за его показаниями.
При резких и частых колебаниях температуры тела у крохи необходимо проконсультироваться с врачом педиатром.
Транзиторные изменения кожных покровов отмечаются практически у всех новорожденных детей на 1-й неделе жизни. Чаще всего это простая эритема — краснота кожи, проявляющаяся после удаления первородной смазки. Наиболее яркой она становится на 2-е сутки после рождения. Обычно полностью исчезает к концу 1-й недели жизни. Шелушение кожных покровов нередко возникает на 3 — 5 день жизни, чаще бывает на животе, груди, конечностях. Особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения это состояние не требует, однако участки шелушения лучше после купания смазывать увлажняющим детским кремом или косметическим молочком. Часто у малышей на первой неделе жизни появляется токсическая эритема. Это пятнистая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре, которая располагается чаще всего на конечностях вокруг суставов, на груди. Самочувствие малышей при этом не нарушено, температура тела нормальная. В течение 1 — 3 дней могут появиться и новые высыпания, через 2 — 3 дня сыпь исчезает. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме рекомендуется консультация врача. Возможно назначит дополнительное питье, при необходимости антигистаминные (противоаллергические) препараты.
На коже младенцев часто появляются так называемые «милиа». Это беловато-желтые узелки размером 1 — 2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи. Они располагаются чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Их появление связано с обильным секретом и закупоркой протоков сальных желез кожи под действием эстрогенов. Лечения они обычно не требуют, проходят самостоятельно через 1-2 недели. Иногда могут наблюдаться признаки легкого воспаления вокруг узелков. Тогда их нужно обрабатывать дезинцфицирующими средствами.
Физиологическая желтуха новорожденных.
Часто родителей тревожит то, что кожа ребенка со временем желтеет, становится с иктеричным ( желтым ) оттенком, могут прокрашиваться и склеры глаз. Если желтуха выражена слабо, появилась после второго дня жизни или позже, не нарушает состояния ребенка, не изменяет цвет мочи и кала, и исчезает до 14-го дня жизни, то это — «физиологическая желтуха». Оснований для тревоги нет. Это явление обусловлено временной незрелостью ферментной системы печени и как следствие, затрудненного транспорта билирубина. Но если желтуха — даже слабая — затягивается на более длительный срок, или появляется в первые сутки после рождения, сопровождается усилением окраски или ухудшением состояния новорожденного, речь может идти о патологической желтухе. Необходимо срочно обратиться к педиатру. Врач проведет обследование, выявит причину желтухи и при необходимости проведет соответствующее лечение.
Половой или гормональный криз.
Одно из переходных состояний у новорожденных, которое часто встречается и нередко пугает родителей, — половой или гормональный криз. Наблюдается он у 2/3 доношенных малышей, причем чаще у девочек. Проявления полового криза связаны с реакцией организма ребенка на освобождение его от половых гормонов матери — эстрогенов.
Нередко на первой неделе жизни у мальчиков и у девочек слегка увеличиваются молочные железы. Перед тем как исчезнуть, это увеличение может усилиться в течение следующих нескольких недель. Иногда из грудных желез выделяется жидкость, похожая на молозиво. Это абсолютно нормальное явление, и не должно пугать родителей. Нагрубание молочных желез бесследно проходит к концу месяца. Обычно оно не требует лечения. Если нагрубание молочных желез станет значительным, и будет сопровождаться беспокойством ребенка и повышением температуры, проконсультируйтесь с педиатром. Ни в коем случае нельзя пытаться уменьшить размер припухлых молочных желез, выдавливая из сосков ребенка жидкость. Это не только приносет боль малышу, но и способствует заносу инфекции.
У девочек в первые дни жизни часто появляются обильные слизистые выделения серовато-белого цвета из половой щели. Это проявления так называемого транзиторного (десквамативного) вульвовагинита. Постепенно выделения через несколько дней исчезают. Влагалищные выделения могут быть кровянистыми (по типу влагалищных кровотечений). Это нормальная реакция, и примесь крови не должна быть причиной для беспокойства. Лечения это состояние не требует. Объем кровотечений маленький, и проходит оно через 1-3 дня.
При наличии выделений из половых органов девочку необходимо особенно тщательно подмывать. Лучше использовать слабо слабо-розовый раствор марганцовокислого калия («марганцовки»). Подмывать нужно несколько раз в день, и обязательно — после стула. Весь стул необходимо удалять. Напомним, что девочку всегда подмывают, направляя движения руки и струю воды спереди назад, чтобы бактерии с около анальной зоны не попали в половую щель.
Транзиторный дизбактериоз.
У всех новорожденных развивается такое переходное состояние, как транзиторный дизбактериоз и физиологическая диспепсия кишечника.
Расстройства стула наблюдаются в середине первой неделе жизни. Оно связано с переходом новорожденного на новый энтеральный тип питания по сравнению с внутриутробным питанием, когда все питательные вещества в готовом расщепленном виде поступали плоду через кровь матери. В первые дни жизни происходит адаптация к энтеральному питанию, и становление у ребенка такой важной функции, как пищеварение.
В первые 1 — 2 дня у всех новорожденных детей отходит первородный стул (меконий) -густая вязкая масса темно-зеленого цвета. На 3 — 4 день жизни, появляется переходный стул — неоднородный по консистенции и окраске (с комочками, слизью, зелено-желтого цвета). К концу первой недели жизни стул обычно устанавливается в виде желтой кашицы. Транзиторный дизбактериоз связан с неизбежным заселением после рождения слизистой кишечника бактериями. Кишечник малыша заселяют не только полезные бактерии (бифидум и лактуам-бактерии), но и условно патогенная флора. Транзиторный дизбактериоз — явление физиологическое, оно совершенно нормально. Однако при некоторых обстоятельствах (неблагополучном течении беременности, снижении защитных сил организма, искусственном вскармливании, дефектах ухода) транзиторный дизбактериоз может стать причиной для наслоения вторичной инфекции и заболевания ребенка. В этом случае необходима консультация врача и лечение.
Органы мочевыделения также адаптируются к новым внеутробным условиям. Они приспосабливаются к работе на фоне измененного кровообращения, гормональных изменений и больших потерь воды. Часто развивается так называемый мочекислый инфаркт почек. Внешне проявляется выделением мутной, кирпично-желтой мочи. Волноваться родителям не надо. Это состояние связано с нарушением обмена веществ в почках и отложением в них кристаллов солей мочевой кислоты. К концу 1-й недели эти явления проходят. Если цвет мочи не нормализуется к концу 2-й недели жизни, стоит проконсультировать малыша у педиатра. Переходные процессы почек могут стать основой для развития некоторых патологических состояний — отечного синдрома, инфекции мочевыводящих путей. При осмотре врач исключит патологию.
Новорожденный ребенок очень раним в плане инфицирования и развития воспалительных заболеваний. Вся иммунная система, в том числе барьерные и защитные свойства его кожи, слизистых еще незрелы.
В утробе матери ребенок обычно находится в стерильных условиях. После рождения его кожу, полость рта, верхние дыхательные пути, кишечник заселяет бактериальная флора, которая неизбежно окружает малыша. Эта массивная атака на фоне гормонального стресса во время родов и еще не сформировавшихся естественных барьеров кожи и слизистых объясняет в первые недели жизни такое пограничное состояние, как транзиторный (временный) иммунодефицит. Особенно снижение защитных сил организма выражено у недоношенных и маловесных новорожденных. Длительность иммунодефицита может быть различной, до месяца и более.
Итак, в период новорожденности организм малышей еще только настраиваются на защиту от возможных опасностей внешнего мира. Поэтому очень важен хороший уход и безукоризненная чистота во всем, что его окружает.
В СПБ ГБУЗ ДГП № 49 все новорожденные находятся под наблюдением патронажной медицинской сестры и врача участкового-педиатра, которые осматривают новорожденного на дому еженедельно, начиная с первых дней после выписки из роддома.
Желтуха новорожденных — Диагностика — NHS
Ваш ребенок будет проверен на желтуху в течение 72 часов после рождения во время медицинского осмотра новорожденного.
Но вы должны следить за симптомами желтухи после того, как вернетесь домой, потому что иногда она проявляется в течение недели.
Когда вы дома с ребенком, обратите внимание на пожелтение его кожи или белков глаз.
Слегка надавив пальцами на кончик носа или на лоб, вам будет легче заметить пожелтение.
Вам также следует проверить мочу и фекалии вашего ребенка. У вашего ребенка может быть желтуха, если его моча желтого цвета (моча новорожденного должна быть бесцветной) или его фекалии бледные (должны быть желтыми или оранжевыми).
Как можно скорее поговорите со своей акушеркой, медицинским работником или терапевтом, если вы подозреваете, что у вашего ребенка желтуха.
Необходимо будет провести тесты, чтобы определить, нужно ли лечение.
Визуальный осмотр
Ваш ребенок пройдет визуальный осмотр на предмет желтухи.
При этом их необходимо раздевать, чтобы на их кожу можно было смотреть при хорошем, желательно естественном свете.
Другие вещи, которые также можно проверить, включают:
- белки глаз вашего ребенка
- десны вашего ребенка
- цвет мочи или фекалий вашего ребенка
Тест на билирубин
Если есть подозрение, что у вашего ребенка желтуха, необходимо проверить уровень билирубина в его крови.
Это можно сделать с помощью:
- небольшое устройство, называемое билирубинометром, которое направляет свет на кожу вашего ребенка (оно рассчитывает уровень билирубина, анализируя, как свет отражается или поглощается кожей)
- анализ крови из образца крови, взятого уколом пятки вашего ребенка иглой (затем измеряется уровень билирубина в жидкой части крови, называемой сывороткой)
В большинстве случаев билирубинометр используется для проверки желтухи у младенцев.
Анализы крови обычно необходимы только в том случае, если у вашего ребенка появилась желтуха в течение 24 часов после рождения или если показания очень высокие.
Уровень билирубина в крови вашего ребенка используется для определения необходимости лечения.
Подробнее о лечении желтухи у младенцев.
Дополнительные испытания
Могут потребоваться дополнительные анализы крови, если желтуха вашего ребенка длится более 2 недель или требуется лечение.
Анализ крови определяет:
- Группа крови ребенка (проверить, несовместима ли она с группой крови матери)
- прикреплены ли какие-либо антитела (белки для борьбы с инфекциями) к эритроцитам ребенка
- количество клеток в крови ребенка
- есть ли заражение
- , есть ли дефицит фермента
Эти тесты помогают определить, есть ли основная причина повышенного уровня билирубина.
Последняя проверка страницы: 4 сентября 2018 г.
Срок следующей проверки: 4 сентября 2021 г.
Гемолитическая болезнь новорожденных вследствие аллоиммунизации материнских эритроцитов
John A. Widness, MD
Статус экспертной оценки: внутренняя экспертная проверка
Историческая перспектива и обзор
Гемолитическая болезнь новорожденных становится все реже и реже из-за улучшенных профилактических мер, таких как введение матерям резус-иммуноглобулина в начале 3-го триместра и в ближайшем послеродовом периоде.За редкими исключениями в настоящее время возможно пренатально обнаружить все плоды, не затронутые АВО, путем тестирования на антитела в материнской крови.
Совсем недавно кордоцентез плода стал применяться с возрастающим успехом для выявления и лечения анемии плода, то есть с помощью внутрисосудистого переливания крови, при беременностях, выявленных пренатально, перинатальная смертность и заболеваемость были значительно снижены. Младенцы, за которыми следует акушерская служба высокого риска в Университете Айовы, чаще всего рождаются близкими к сроку, не имеют легкой анемии и не страдают желтухой в течение первых 24 часов.На сегодняшний день наиболее распространенной неонатальной проблемой является анемия, развивающаяся после выписки.
Диагностика
Несовместимость групп крови по системе ABO:
Так как группа крови обычно не проверяется при рождении, диагноз почти всегда ставится после того, как установлено, что у ребенка желтуха. Такие младенцы редко страдают значительной анемией и очень редко имеют водянку при рождении. Диагноз ставится, когда младенец является A, B или AB и имеет положительный прямой тест Кумбса и положительный непрямой результат Кумбса для анти-A или анти-B.У матери не будет антигена A или B, который дает положительный результат непрямого теста Кумбса.
Несовместимость резус-фактора и других «второстепенных» групп крови:
Благодаря скринингу матери на это заболевание, эти младенцы почти распознаются еще до родов. Положительный прямой тест Кумбса в крови новорожденных с идентификацией специфических сывороточных антител, которые, как известно, связаны с гемолитической болезнью (некоторые антигены группы крови, например, антигены Льюиса, нет), позволяет поставить диагноз.
Менеджмент
Несовместимость групп крови по системе ABO:
Хотя анемию следует искать, гипербилирубинемия является основным заболеванием, связанным с несовместимостью групп крови по системе ABO.Ведение этого состояния следует методам, описанным в других разделах данного руководства (см. Раздел «Ведение гипербилирубинемии в период новорожденности»). Вероятность повторения этого во время будущих беременностей непредсказуема.
Несовместимость резус-фактора и других «второстепенных» групп крови
Перед доставкой
- получить подробный анамнез прошлого и настоящего акушерского анамнеза и анамнез предыдущих неонатальных исходов, включая
- Исход предыдущих беременностей, i.е., гибель плода и новорожденного, недоношенность и т. д.
- Переливание эритроцитов в матке в анамнезе в прошлом и настоящем
- гидропс в прошлом и настоящем и
- предыдущее неонатальное обменное переливание крови по поводу гипербилирубинемии.
- В случаях, когда ожидается серьезное поражение младенца с анемией (что является редкостью в последние годы), должна быть доступна упакованная резус-кровь типа O, перекрестно сопоставленная с материнской сывороткой, для возможного немедленного повторного переливания крови (см. Руководство по процедурам банка крови новорожденных).
В состоянии поставки
- Младенцы с тяжелым заболеванием: сразу после рождения у ребенка с тяжелым заболеванием могут возникнуть проблемы с недостаточностью кровообращения и дыхания из-за внутриродовой депрессии и анемии, а не отравления билирубином. К счастью, это редкое событие при нынешнем акушерском управлении. При наличии асцита может возникнуть затруднение дыхания, поэтому следует рассмотреть возможность парацентеза. Также могут возникать проблемы с легкими, похожие на младенцев с неонатальной депрессией и / или RDS.После первоначальной стабилизации младенца следует перевести в отделение интенсивной терапии. В тех редких случаях, когда предполагается наличие тяжелой анемии и основной проблемы младенца, может быть показано небольшое обменное переливание эритроцитов в дозе 20-40 мл / кг в родильном зале.
- Младенцы с легким и умеренным поражением: если оценка новорожденных в родильном отделении показывает, что ребенок не страдает серьезным поражением, но все еще имеет некоторые вызывающие беспокойство признаки, этих младенцев следует перевести в отделение интенсивной терапии (или, при необходимости, в детский сад промежуточного ухода).
- Младенцы без признаков клинического заболевания или желтухи: Эти младенцы могут быть отправлены в нормальный детский сад, если они соответствуют другим критериям для поступления в этот детский сад.
- Лабораторные определения пуповинной крови: до образования тромбов пуповинной крови необходимо немедленно взять образец крови с помощью иглы большого диаметра и шприца из плацентарной части пуповины и поместить в пробирку с антикоагулянтом с ЭДТА (цвет лаванды) и пробирку с красным верхом. . Эти образцы следует отправить в больничную лабораторию для определения группы крови и прямого теста Кумба.
В детской:
- Младенцы с тяжелыми заболеваниями: После перевода в отделение интенсивной терапии новорожденные с наиболее тяжелыми заболеваниями нуждаются в установке катетера пуповины или периферической артерии для контроля артериального давления, pH и газов крови. Как отмечалось выше, при наличии тяжелой анемии может быть показано небольшое обменное переливание эритроцитов в объеме 20-40 мл / кг. Вливание D10W с поддерживающими электролитами должно быть начато через артериальную линию или периферическое внутривенное введение.Полный «двухобъемный» обмен при гипербилирубинемии следует отложить на несколько часов до стабилизации исходного состояния ребенка (см. Ниже). Если для лечения анемии кровь не требуется, гипотензию можно исправить с помощью Plasmanate®.
- Младенцы с легким и умеренным поражением: Лечение младенцев с менее тяжелым поражением начинается с коррекции гипотонии и ацидоза. Если позволяют клиническое состояние и срок беременности, пероральное кормление следует начинать в первые четыре часа жизни.
- Все младенцы с заболеванием, i.е., положительные по Кумбсу:
- Лабораторные определения:
Билирубин: Частота лабораторных определений будет зависеть от тяжести гемолитической болезни, предыдущих показателей и терапии. Доступные данные об образце пуповинной крови также помогут предвидеть эти потребности. В первые 12-24 часа младенцам с тяжелой желтухой и / или анемией следует начинать фототерапию и измерять уровень общего билирубина в сыворотке каждые 2-4 часа, чтобы установить тенденцию к его скорости роста.Младенцы с менее тяжелыми поражениями и внешне здоровые младенцы могут лечиться без фототерапии, но уровни билирубина в сыворотке следует измерять каждые четыре-шесть часов в течение первых 24 часов жизни. Измерение прямого билирубина следует проводить один раз, желательно в первые сутки. У младенцев, у которых обнаружен повышенный уровень прямого билирубина в пуповинной крови, следует проводить определения ферментов печени и повторять их еженедельно.Значения гемоглобина и гематокрита следует определять в возрасте 8–12 часов, до и после каждого обменного переливания крови и ежедневно до стабилизации.Поскольку у серьезно пораженного ребенка часто наблюдается гиперплазия ß-клеток, за ребенком следует наблюдать и лечить так же, как и детей от матерей с диабетом. Кроме того, уровень глюкозы в крови следует контролировать через 1 и 2 часа после каждого обменного переливания, в котором используется кровь CPDA-1.
- Фототерапия:
Фототерапию следует начинать в течение первых 4 часов жизни в зависимости от уровня пуповинного билирубина и последующей скорости повышения концентрации билирубина в сыворотке.Это может избежать необходимости обменного переливания крови. Очень важно, чтобы у младенца продолжал контролироваться уровень билирубина в сыворотке крови во время фототерапии. - Обменные переливания:
Необходимость и время проведения обменных переливаний следует согласовывать с лечащим врачом. Критерии обменного переливания крови не меняются из-за фототерапии. После обменного переливания уровень билирубина в сыворотке крови следует измерять химическим методом через 2-4 часа после обмена, а затем каждые 4-6 часов. - Внутривенная иммуноглобулинотерапия
Хотя уровень смертности при обменном переливании крови, вероятно, ниже 1%, лечение будет более эффективным, но менее инвазивным и сопряженным с меньшими рисками. Один из таких методов лечения, по-видимому, развивается. Антитела
Rh не фиксируют комплимент и не вызывают внутрисосудистый гемолиз. Механизм разрушения сенсибилизированных антителами красных кровяных телец, вероятно, связан с антителозависимыми клеточными цитотоксическими эффектами, опосредованными клетками системы RE.Таким образом, разрушение эритроцитов аналогично разрушению тромбоцитов, сенсибилизированных антителами, при неонатальной изоиммунной тромбоцитопении. При этом последнем заболевании было показано, что терапия высокими дозами иммуноглобулина внутривенно может давать положительные эффекты. Соответственно, казалось правдоподобным, что подобная терапия может изменить курс продукции билирубина и снизить частоту обменных переливаний у младенцев с изоиммунизацией Rh. Результаты недавнего исследования, в котором проверялась эта гипотеза, пришли к выводу, что, хотя механизмы еще не известны, действительно, терапия высокими дозами внутривенного иммуноглобулина (500 мг / кг i.v. в течение 2-3 часов после установления резус-несовместимости) действительно снижали уровни билирубина в сыворотке и потребность в переливаниях крови у детей с резус-гемолитической болезнью (J PEDIATR 1992; 121: 93-7). Оптимальная доза иммуноглобулина для внутривенного введения, наиболее эффективное количество инфузий и лучший препарат еще предстоит определить. Несомненно, ответы на некоторые из этих вопросов уже ведутся в ходе судебных разбирательств. Мы поощряем постоянный диалог домашнего персонала с обслуживающим персоналом неонатологических служб, чтобы выяснить текущий статус этого лечения.
- Лабораторные определения:
При выписке: План послебольничного ухода
- Родители: Родители должны знать, что пораженные младенцы, у которых при рождении могла быть или не была анемия (особенно те, кто получил одно или несколько переливаний внутриутробных эритроцитов), подвергаются значительному риску развития клинически значимой анемии в течение первых 3-4 лет. месяцев жизни. Их младенцы должны проходить еженедельный подсчет гематокрита и ретикулоцитов и получать простые переливания эритроцитов (20-25 мл / кг PRBC), если появляются клинические симптомы, если уровень Hb падает ниже 6-7 г / дл без признаков ретикулоцитоза, т.е.е., количество ретикулоцитов <1% или <100000 на мкл. Хотя у младенцев может развиться достаточно анемия, чтобы развить застойную сердечную недостаточность, чаще у них проявляются признаки плохого питания или отсутствия активности. Опасные для жизни клинические признаки могут возникать при наложении острых заболеваний, например, вирусных инфекций.
- Местный врач: с ним / с ним следует связаться и предоставить ту же информацию, что и родителям, а также предложение предоставить возможность будущей телефонной консультации с неонатологом из персонала отделения интенсивной терапии (д-р.Виднес или Белл особенно заинтересованы в том, чтобы следить за этими младенцами).
Артикул:
Миллард Д.Д., Гиддинг С.С., Сокол М.Л. и др. Влияние внутрисосудистых, внутриматочных переливаний на пренатальный и постнатальный гемолиз и эритропоэз при тяжелой изоиммунизации плода. J Pediatr 1990; 117: 447-454.
Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Лечение гемолитической болезни плода с помощью кордоцентеза: I. Прогнозирование анемии плода.Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 546-553.
Case Based Pediatrics Глава
Корпус 1
Это 4-дневный ребенок с желтухой, весом 3,1 кг, соответствующий гестационному возрасту (AGA), азиатский ребенок женского пола, доношенный от 25-летней первородящей женщины категории A + с гестационным диабетом. В остальном беременность протекала без осложнений. Роды были усилены Питоцином. Ребенок был выписан домой на второй день жизни, когда ее вес снизился на 4% от веса при рождении, и у нее была легкая желтуха лица.В больнице ее кормили грудью каждые 3 часа, и у нее было 2 влажных подгузника и один стул с меконием в течение 24 часов. На третий день родители дважды поили ее, поскольку она казалась голодной, несмотря на регулярные и частые попытки кормления грудью. Кроме того, они отметили увеличение степени желтухи, но не смогли решить эту проблему после того, как члены семьи заверили, что желтуха — обычное явление. Они также записались на прием к педиатру на следующий день. В офисе на 4-й день мама сообщает, что она кормит ребенка грудью каждые три часа и что в день было 2 мокрых подгузника.Моча имеет темно-желтый цвет, а стул темно-зеленый.
Экзамен: VS T 37.8, P 162, RR 55, BP 63/45. Вес 2,7 кг (25% ile), длина 50 см (75% ile), окружность головы 34 см (75% ile). Младенец желтушный и раздражительный. Передний родничок слегка впалый, слизистая рта липкая, на нижних конечностях желтуха. Кефалогематомы или синяков нет. Склера обоих глаз желтушные. Мышечный тонус и активность в норме.Остаток физического осмотра в норме.
Общий билирубин составляет 20 мг% с прямой фракцией 0,7 мг%. Она госпитализирована для фототерапии, дополнительных кормлений и консультации по вопросам кормления грудью. На следующий день уровень билирубина снизился до 12 мг%, и ее выписывают домой на кормление грудным молоком. Планируется наблюдение за ее ребенком как у педиатра, так и у консультанта по грудному вскармливанию.
Корпус 2
4-дневный мужчина на 36 неделе беременности обратился к терапевту с ухудшающейся желтухой.Группа крови матери — 0+. Он был выписан домой на второй день жизни после успешного грудного вскармливания в течение 24 часов. Во время выписки его медицинский осмотр показал умеренную желтуху и кефалогематому. Во время сегодняшнего визита отмечена потеря веса на 8% с рождения, в анамнезе отмечен «удовлетворительный» диурез и желтый стул. У него выраженная желтуха и разрешающаяся кефалогематома. Другие результаты физикального обследования примечательны нормальным плачем, плоским передним родничком, влажной слизистой оболочкой полости рта и нормальным неврологическим обследованием.Общий билирубин составляет 27 мг% с прямой фракцией 1 мг%. Он госпитализирован в больницу, где начата фототерапия. Его группа крови А + с положительным прямым Кумбсом. Гематокрит составляет 42% при количестве ретикулоцитов 12%, и патолог определяет сфероциты в мазке крови. G6PD ожидает рассмотрения. После 12 часов фототерапии повторный билирубин составляет 25 мг%. G6PD в норме. Принято решение о проведении обменного переливания двойного объема. Младенец остается на фототерапии еще 2 дня и выписывается домой после прекращения фототерапии в течение 1 дня.Билирубин в сыворотке крови в день выписки составляет 12 мг%, и пациент проходит тест слуховой реакции ствола мозга.
Более 50% доношенных новорожденных заболевают желтухой (1). В этом сообществе (Гавайи) гипербилирубинемия является одной из основных причин повторной госпитализации в течение первых двух недель жизни. Основной причиной беспокойства по поводу желтухи и гипербилирубинемии у новорожденных является связь гипербилирубинемии с ядерной желтухой, которая является редким, но разрушительным неврологическим осложнением гипербилирубинемии.Ядерная желтуха может протекать без признаков и симптомов (2), но острая ядерная желтуха у доношенных детей обычно характеризуется изменениями мышечного тонуса, сонливостью, плохим кормлением, пронзительным криком, апноэ, возможными судорогами, лихорадкой и смертью (3). Неврологические последствия включают дистонию и атетоз, аномалии взгляда вверх, нейросенсорную тугоухость, интеллектуальный дефицит и дисплазию зубной эмали (3). У доношенных пациентов МРТ показывает повышенную интенсивность сигнала в бледном шаре на изображениях Т2 (2). Хотя ядерная желтуха встречается редко, ее можно предотвратить, и она встречается все чаще.Это вызвало недавнее предупреждение Совместной комиссии по аккредитации медицинских организаций о событиях (4).
Оценка и лечение гипербилирубинемии могут сбивать с толку. Например, билирубин в 11 мг% имеет разное значение при разных обстоятельствах. Он будет считаться физиологическим (а не патологическим) у 4-дневного доношенного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, в то время как тот же уровень будет патологическим на 1-й день. Уровень билирубина в сыворотке 11 мг% также будет иметь значение у больного двухдневного ребенка 27. неделя беременности недоношенного ребенка.Принятие клинических решений основывается на значениях билирубина в сыворотке, которые не отражают напрямую риск нейротоксичности (3). Пытаясь помочь врачам справиться с этой общей проблемой, AAP в 1994 г. опубликовал практический параметр «Управление гипербилирубинемией у здоровых доношенных новорожденных» (5). Согласно комментарию Подкомитета AAP по неонатальной гипербилирубинемии в 2001 г., этот параметр практики в настоящее время пересматривается (6).
Гипербилирубинемия чаще встречается у новорожденных из-за сокращенной продолжительности жизни их красных кровяных телец, снижения гематокрита, незрелого поглощения печенью и конъюгации билирубина, а также увеличения реабсорбции билирубина в кишечнике.При распаде гемоглобина высвобождается железо, окись углерода и биливердин. Последний восстанавливается до билирубина, который попадает в печень. Уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (UDPGT) конъюгирует билирубин в экскретируемую форму. Кишечные бактерии могут деконъюгировать билирубин, обеспечивая реабсорбцию билирубина в кровоток. Это усиленное энтерогепатическое кровообращение возникает, в частности, у недоношенных новорожденных с уменьшенным прохождением стула. У азиатов вариант UDPGT был связан с гипербилирубинемией.
Младенцы с дефицитом G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) мембраны эритроцитов имеют тенденцию к гемолизу и гипербилирубинемии. При дефиците G6PD может возникать гипербилирубинемия, несмотря на минимальные доказательства гемолиза. Кроме того, при дефиците G6PD описано снижение конъюгации билирубина.
Большая часть неконъюгированного билирубина связана с альбумином, но свободный неконъюгированный билирубин (форма, не связанная с альбумином) может проникать в мозг (т. Е. Преодолевать гематоэнцефалический барьер).Сульфаниламиды противопоказаны в неонатальный период, поскольку они вытесняют билирубин из альбумина. Состояния, нарушающие целостность гематоэнцефалического барьера, такие как инфекция (например, сепсис, менингит, врожденные вирусные инфекции), ацидоз, недоношенность и гиперосмолярность, повышают риск возникновения ядерной желтухи у ребенка. Гемолитические причины гипербилирубинемии (резус-несовместимость и дефицит G6PD) имеют более высокий риск ядерной желтухи по сравнению с другими причинами желтухи при сопоставимых уровнях билирубина.
Билирубин может быть токсичным веществом, вызывающим ядерную желтуху, но это не факт. Очень высокий уровень билирубина (в диапазоне 30 мг%) чаще всего не приводит к ядерной желтухе, если нет гемолитической болезни. Однако билирубины в диапазоне 20 мг% из-за несовместимости резус-фактора или дефицита G6PD часто приводят к ядерной желтухе. Парадокс, что очень высокий билирубин из-за негемолитических причин имеет более низкий риск ядерной желтухи, в то время как умеренно высокий билирубин из-за резус-несовместимости или дефицита G6PD имеет более высокий риск ядерной желтухи, предполагает, что сам билирубин не может быть прямой причиной ядерной желтухи.Билирубин может быть только маркером истинного токсического вещества, вызывающего ядерную желтуху. Этот феномен может объяснить, почему риск ядерной желтухи определяется не только уровнем билирубина.
Клинически желтуху можно обнаружить по тактильному побледнению кожи, на котором виден желтый цвет. Обследование следует проводить при хорошо освещенном нейтральном свете. Желтуха обычно начинается на лице и прогрессирует каудально. Следует оценить наличие желтухи склеры. Как правило, чем дальше распространяется желтуха по телу, тем выше общий уровень билирубина в сыворотке (3).Более интенсивный цвет (который может приближаться к желто-оранжевому) также предполагает более высокий уровень общего билирубина в сыворотке. Клинически желтуху можно обнаружить при уровне общего билирубина в сыворотке 5 мг%. Наличие желтухи у новорожденных с особенно темной кожей бывает трудно определить. В любое время, когда есть сомнения, рекомендуется проверить общий сывороточный или чрескожный билирубин. Недавно был рекомендован универсальный скрининг, возможно, одновременно с обследованием новорожденных. Если пациент проходит фототерапию, желтуху трудно оценить визуально, потому что фототерапия преимущественно снижает концентрацию билирубина возле кожи.При обследовании пациента, проходящего фототерапию, тяжесть желтухи лучше всего определять путем осмотра участков, не подвергавшихся воздействию (например, под защитным щитком глаза), и во время обследования следует прервать фототерапию. Если кожа зеленого или бронзового цвета, это указывает на повышенную фракцию прямого (конъюгированного) билирубина, поэтому должен быть получен фракционированный билирубин. Пациента также следует обследовать на предмет бледности, полнокровия и гепатоспленомегалии.
Важно различать, является ли желтуха физиологической или патологической.Желтуха, отмеченная в течение первых 24 часов, является патологической, и необходимо определить общий билирубин в сыворотке крови. Ранняя желтуха обычно связана с гемолизом, инфекцией, действием лекарств, неонатальным гепатитом или дефектами ферментов печени (например, дефицитом UDPGT по Криглеру-Наджара) (7). Общий билирубин более 17 мг% у доношенного новорожденного является патологическим (2). Желтуху, которая сохраняется более 2 недель, следует оценивать, начиная с фракционированного билирубина (5). Прямая гипербилирубинемия также считается патологической (т.например, прямой билирубин> 1,5-2 мг% или> 20% от общего билирубина) (8).
Случаи прямой (конъюгированной) гипербилирубинемии относительно редки. Дифференциальный диагноз включает неонатальный гепатит, атрезию желчевыводящих путей, сепсис, метаболические нарушения (например, галактоземию) и гепатотоксичность в результате переедания. Подробное обсуждение прямой гипербилирубинемии выходит за рамки данной главы. Одним из основных диагнозов, которые следует исключить, является атрезия желчных путей, связанная с темной мочой или светлым стулом.Раннее хирургическое вмешательство, проведенное в возрасте до 2 месяцев, снижает смертность и вероятность трансплантации печени в будущем (см. Главу об атрезии желчных путей).
Непрямая (неконъюгированная) гипербилирубинемия встречается чаще и представляет риск ядерной желтухи. Наиболее частыми причинами непрямой гипербилирубинемии являются физиологические, грудное молоко, грудное вскармливание с большой послеродовой потерей веса (3), несовместимость по системе АВО, кефалогематома, синяки, дефицит G6PD и восточноазиатская этническая принадлежность.Из них дефицит G6PD представляет более высокий риск ядерной желтухи, но несовместимость по системе ABO является более частой причиной обменного переливания крови. Несовместимость резус-фактора встречается реже, но представляет высокий риск возникновения ядерной желтухи. Желтуха при грудном вскармливании связана с недостаточным потреблением пищи новорожденным (т. Е. Компоненты плохого кормления и обезвоживания способствуют этому). Желтуха грудного молока (то есть, вызванная самим грудным молоком) возникает позже, чем желтуха грудного вскармливания. Это связано с усилением энтерогепатической циркуляции и встречается относительно редко.Необычные причины непрямой гипербилирубинемии включают другие дефекты мембраны эритроцитов (например, наследственный сфероцитоз) и гемоглобинопатии. В пилотном регистре ядерной желтухи 31% случаев были идиопатическими (причина не установлена), что примерно равно частоте, связанной с дефицитом G6PD (3).
Повышение уровня билирубина более чем на 0,5 мг% в час и неспособность контролировать гипербилирубинемию, несмотря на фототерапию, свидетельствуют о гемолитической болезни. Несовместимость по системе ABO наблюдается примерно в 20-25% беременностей, из которых значительный гемолиз происходит в 10%.Дефицит G6PD (Х-сцепленный рецессивный) встречается у этнических групп Африки, Средиземноморья и Юго-Восточной Азии. В нашем сообществе некоторые педиатры обычно проводят скрининг на G6PD у мужчин, родившихся от матерей из этнических групп высокого риска (например, филиппинцев).
Пренатальное тестирование включает определение группы крови матери и скрининг на антитела к основным антигенам эритроцитов (1). Несовместимость по резус-фактору возникает у матери с отрицательным резус-фактором (обычно не с первородной) и ребенка с положительным резус-фактором. Обычное использование RhoGAM на 28 неделе беременности и после родов или прерывания беременности, как правило, эффективно для предотвращения сенсибилизации матери по резус-фактору (т.е. выработка матерью анти-резус-антител). Необходимо ввести адекватное количество RhoGAM, чтобы нейтрализовать количество Rh Ag или объем крови при переливании крови матери и плода. Таким образом, частота резус-изоиммунизации и резус-несовместимости является редкостью. Антиген Rh значительно более антигенен, чем антиген A или B. В ситуациях, когда группа крови матери и результаты скрининга на антитела неизвестны, следует провести тест крови ребенка на резус-фактор и Кумбс (1).
При несовместимости по системе ABO группа крови матери — O.Чаще у младенцев группа крови A, а не B. Гемолиз при изоиммунизации ABO обычно дает положительный прямой тест на антиглобулин (DAT), также известный как прямой тест Кумбса. Клинически значимый гемолиз связан со снижением гемоглобина, гематокрита и повышенным количеством ретикулоцитов. Из-за фагоцитарного удаления антител и частей мембраны эритроцитов в мазке при несовместимости по системе ABO могут быть сфероциты, имитирующие сфероцитоз. Следовательно, при подозрении на гемолиз следует запросить общий анализ крови с дифференциальным подсчетом ретикулоцитов и мазок.Ядерные эритроциты также могут присутствовать при более серьезных причинах гемолиза, но обычно связаны с несовместимостью резус-фактора.
Если у ребенка есть риск дефицита G6PD или других гемолитических заболеваний, необходимо провести соответствующее обследование. Когда достигается уровень G6PD, важно понимать, что могут возникать ложноотрицательные результаты при активном гемолизе, потому что G6PD увеличивается в ядросодержащих эритроцитах.
Обследование должно проводиться у новорожденных с непереносимостью кормления, изменениями поведения, гепатоспленомегалией, чрезмерной потерей веса и нестабильностью показателей жизненно важных функций независимо от клинического выявления желтухи.Моча, положительная на восстанавливающие вещества, но отрицательная на глюкозу, свидетельствует о галактоземии. Галактоземия, причина прямой гипербилирубинемии, является одним из более чем 30 метаболических нарушений, включенных в расширенный скрининг новорожденных.
Обучение родителей правильным методам кормления грудью и из бутылочки, определение уровня гидратации их ребенка, наблюдение за изменениями в поведении, а также способы выявления и сообщения об ухудшении желтухи — это чрезвычайно важные меры упреждающего руководства.Родители также должны быть проинформированы о том, что желтуха является обычным явлением, но в редких случаях она может привести к серьезным заболеваниям и смертности, которые в значительной степени можно предотвратить. При последующем наблюдении лечащий врач должен задокументировать наличие / отсутствие желтухи и / или уровень билирубина в сыворотке крови. Задача педиатра — выписать функциональную диаду мать-младенец с ранним наблюдением (через 1-2 дня), если младенец выписан из больницы в возрасте менее 48 часов. Если существуют определенные факторы риска, такие как несовместимость групп крови или недоношенность, или если раннее наблюдение не может быть запланировано, выписку следует отложить до тех пор, пока ребенок не будет находиться под наблюдением в течение соответствующего периода времени.Некоторые пациенты с ядерной желтушкой имели билирубин менее 25 мг% и не имели предсказуемых факторов риска (9). Потенциальное разделение родителей и новорожденных необходимо свести к минимуму и сопоставить с рисками осложнений гипербилирубинемии. В этом сообществе большинство матерей выписываются в течение 48 часов после родов через естественные родовые пути и через 3-4 дня после кесарева сечения. Выписка матери до рождения ребенка может повлиять на привязанность и грудное вскармливание. Это необходимо сопоставить с риском значительной гипербилирубинемии и соблюдением режима последующего наблюдения.
Врач должен внимательно относиться к родителям, которых беспокоит степень желтухи у их ребенка, частота или объем кормления, сонливость и / или раздражительность (3). Следует соблюдать осторожность при отправке пациентов домой в ожидании результатов лабораторных исследований. Никогда не предполагайте, что лабораторное значение заведомо завышено. Родителям также следует посоветовать обратиться за медицинской помощью при желтухе, которая сохраняется после двухнедельного возраста.
Бутани разработал часовую номограмму билирубина для здоровых доношенных и недоношенных новорожденных с отрицательным прямым результатом по Кумбсу (12).Популяция пациентов состояла из доношенных и недоношенных новорожденных, соответствующих гестационному возрасту (AGA). Общий билирубин сыворотки (TSB) больше или равен 8 мг% через 24 часа, больше или равен 14 мг% через 48 часов и больше или равен 16 мг% через 72 часа был выше 95-го процентиля. TSB, превышающий или равный 17 мг% в течение первой недели жизни, был выше 95-го процентиля. Эта группа подвержена более высокому риску неврологической дисфункции, вызванной билирубином (BIND), включая ядерную желтуху.Бутани выступает за универсальный скрининг билирубина с ранним последующим наблюдением, чтобы также выявлять новорожденных, которые могут подняться с более низких процентилей.
Параметр практики AAP 1994 (5) является подходящим руководством для лечения желтухи у здоровых доношенных новорожденных без гемолиза. В руководстве есть рекомендации по терапии с учетом возраста. В период от 25 до 48 часов рекомендуется фототерапия при уровне билирубина более или равном 15 мг%. Через 49-72 часа порог увеличивается до 18 мг%.По прошествии более 72 часов пороговое значение составляет 20 мг%. Если присутствует дефицит G6PD или другие факторы риска ядерной желтухи, рекомендуется установить более низкий порог для начала фототерапии. Параметр AAP Practice также содержит рекомендации по обменному переливанию крови. В таблице 1 ниже приведены рекомендации по лечению гипербилирубинемии у недоношенных детей. В таблице 2 ниже приведены рекомендации по лечению гипербилирубинемии у доношенных детей.
Таблица 1 — Рекомендуемые максимальные непрямые концентрации билирубина в сыворотке (мг%) у недоношенных детей (10)
Вес при рождении (г) | Несложный | Осложненный * | ||
---|---|---|---|---|
12-13 | 10-12 | |||
1000-1,250 | 12-14 | 10 1,251-1,499 | 14-16 | 12-14 |
1,500-1,999 | 16-20 | 15-17 | ||
2,000-2,500 | 20-22 | 18-20 |
Для таблицы 1 выше, фототерапия обычно начинается с 50% до 70% от максимальных непрямых уровней.Если значения значительно превышают этот уровень, если фототерапия не помогает снизить максимальный уровень билирубина или есть признаки ядерной желтухи, показано обменное переливание крови. * Осложненные случаи включают перинатальную асфиксию, ацидоз, гипоксию, гипотермию, гипоальбуминемию, менингит, внутрижелудочковое кровоизлияние, гемолиз, гипогликемию или признаки ядерной желтухи (10).
Таблица 2 — Стратегии лечения непрямой гипербилирубинемии у здоровых доношенных детей без гемолиза (10)
Возраст (часов) | Фототерапия | Интенсивная фототерапия и подготовка к обменному переливанию крови при неудаче фототерапии | Обменное переливание крови | ||
---|---|---|---|---|---|
24-48 | 15-18 | 25 20 | 9025 -7218-20 | 30 | 25 |
> 72 | 20 | 30 | 25 |
Если исходный билирубин высокий, следует начать интенсивную фототерапию и подготовиться к обменное переливание.Если фототерапия не может снизить уровень билирубина до уровней, указанных в столбце справа (таблица 2), следует начать обменное переливание крови. Интенсивная фототерапия обычно снижает уровень билирубина в сыворотке на 1-2 мг% за 4-6 часов. Это часто делается с помощью внутривенного введения жидкости в 1–1,5 раза превышающей поддерживаемую, и следует продолжить пероральное питание (10).
Желтуха в первые 24 часа жизни не наблюдается у «здоровых» младенцев. Гипербилирубинемия такой степени, отмеченная в строке таблицы 2 за 24–48 часов, является необычной и должна указывать на гемолиз, скрытое кровотечение или причины конъюгированной (прямой) гипербилирубинемии (10).
Желтуха, внезапно появляющаяся на второй неделе жизни или продолжающаяся после второй недели жизни со значительными уровнями гипербилирубинемии, требующими лечения, должна быть подробно исследована, поскольку, скорее всего, это вызвано серьезной основной причиной, такой как атрезия желчных путей, галактоземия, гипотиреоз или неонатальный гепатит (10).
Добавление в корм воды или декстрозы связано с повышением уровня билирубина. Использование металлопорфиринов, подавляющих выработку билирубина, было ограничено исследованиями на новорожденных.Основа лечения — фототерапия с длиной волны 450 нм. Он вызывает фотоизомеризацию билирубина с образованием люмирубина, который растворим в воде и выводится с мочой. Фототерапия обычно осуществляется с помощью флуоресцентных ламп, точечных светильников или оптоволоконных средств, которые генерируют меньше тепла. Если нет высокого риска обменного переливания крови, фототерапию обычно можно прервать на час для ухода за новорожденным. Прекращение фототерапии доношенного ребенка без гемолиза обычно не связано с рикошетной гипербилирубинемией, т.е.е., значительное повышение билирубина.
Хотя принято считать, что фототерапия предотвращает ядерную желтуху, это не совсем точно, поскольку, если у пациента имеется значительный риск возникновения ядерной желтухи, необходимо провести обменное переливание крови. Основная роль фототерапии — избежать обменного переливания крови. Считается, что внедрение фототерапии снизит вероятность того, что уровни билирубина достигнут этих уровней обменного переливания крови, что позволит избежать обменного переливания крови.
У доношенных новорожденных с гемолитической болезнью, если уровень билирубина приближается к 20 мг%, несмотря на лечение, необходимо получить информированное согласие на обменное переливание крови. У недоношенных новорожденных с сроком гестации менее 37 недель большинство неонатологов ожидают уровня билирубина в сыворотке крови 15-20 мг%, прежде чем рассматривать возможность замены (11). Обменное переливание крови удаляет билирубин и антитела, вызывающие гемолиз. Дважды обменивают объем крови пациента (т. Е. Двойной объемный обмен) при мониторинге стабильности сердечно-сосудистой системы.Факторы риска включают факторы, связанные с катетерами, электролитным дисбалансом и продуктами крови, наложенными на уже существующие медицинские проблемы. Часто встречается тромбоцитопения. Некротический энтероколит, болезнь «трансплантат против хозяина» и смерть также были зарегистрированы как осложнения при обменном переливании крови.
Уменьшает ли фототерапия потребность в обменном переливании крови? При несовместимости по системе ABO не было показано превосходства профилактической фототерапии над отсутствием терапии вообще в этом отношении (13).Однако со времени этого исследования интенсивность фототерапии увеличилась, и, по некоторым данным, делается меньше обменных переливаний крови, возможно, из-за более рутинного использования фототерапии. Кроме того, фототерапия кажется безвредной, поэтому ее использование целесообразно для лечения умеренно высокого уровня билирубина.
Хотя экстремальные уровни билирубина связаны с ядерной желтерией, неблагоприятные эффекты умеренной гипербилирубинемии может быть труднее идентифицировать.Например, субклинические побочные эффекты, нарушения обучаемости или поведенческие расстройства будет труднее связать с умеренной гипербилирубинемией, поскольку это проявится только в более позднем детстве.
В большинстве случаев гипербилирубинемия разрешается без последствий. Однако может наблюдаться нарушение проводимости слухового нерва (2). После значительной гипербилирубинемии пациенту следует пройти тестирование реакции слухового ствола мозга (6).
Вопросы
1.Какой из следующих факторов приводит к неонатальной гипербилирубинемии?
. . . . . а. Укороченная продолжительность жизни неонатальных эритроцитов.
. . . . . б. Нарушение выведения неконъюгированного билирубина.
. . . . . c. Ограниченная конъюгация билирубина в печени.
. . . . . d. Повышенное энтерогепатическое кровообращение.
. . . . . е. Все вышеперечисленное.
2. Верно / неверно: деградация гемоглобина приводит к образованию биливердина и окиси углерода.
3. Общий уровень билирубина в сыворотке> 17 мг% у доношенного новорожденного составляет:
. . . . . а. физиологический
. . . . . б. патологический
4. При дефиците G6PD возникает гипербилирубинемия на основании:
. . . . . а. гемолиз
. . . . . б. снижение конъюгации
. . . . . c. оба
. . . . . d. ни один
5. Верно / неверно: у азиатов вариант UDPGT связан с неонатальной гипербилирубинемией.
6. Верно / Неверно: не следует применять системные сульфаниламидные препараты у новорожденных, потому что они вытесняют билирубин из альбумина и повышают уровень свободного билирубина.
7. Верно / неверно: желтуха грудного молока встречается чаще, чем желтуха грудного вскармливания.
8. Верно / неверно: Добавление воды или декстрозы к грудному вскармливанию снижает уровень билирубина в сыворотке крови.
9. Верно / неверно: Прекращение фототерапии у здорового доношенного новорожденного обычно связано с рикошетной гипербилирубинемией.
10. Какие из следующих факторов следует строго учитывать при определении того, показано ли обменное переливание крови доношенным новорожденным с непрямым билирубином 21 мг%.
. . . . . а. Возраст новорожденного (время от рождения).
. . . . . б. Независимо от того, является ли причина гемолитической или негемолитической.
. . . . . c. Наличие других клинических факторов, таких как внутрижелудочковое кровоизлияние или менингит.
. . . . . d. Все вышеперечисленное.
. . . . . е. Ни один из вышеперечисленных.
Список литературы
1. Назарян Л.Ф. Личные размышления о параметре практики AAP при лечении гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Pediatr Rev 1998; 19 (3): 75-77.
2. Деннери П.А., Сейдман Д.С., Стивенсон Д.К. Неонатальная гипербилирубинемия. N Engl J Med 2001; 344 (8): 581-590.
3. Джонсон Л.Х., Бутани В.К., Браун А.К. Системный подход к лечению желтухи новорожденных и профилактике язвенной болезни.J Pediatr 2002; 140 (4): 396-403.
4. Оповещение о событии JCAHO Sentinel: Kernicterus угрожает здоровым новорожденным. Веб-сайт JCAHO, 2001. http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_18.htm 5. Американская академия педиатрии. Параметр практики: ведение гипербилирубинемии у здоровых новорожденных. Педиатрия 1994; 94 (4): 558-565.
6. Подкомитет AAP по неонатальной гипербилирубинемии: неонатальная желтуха и ядохимикат. Педиатрия 2001; 108 (3): 763-765.
7. Jain SK. Индекс подозрительности. Случай 3. Диагноз: желтуха. Pediatr Rev 2001; 22 (8): 271-276.
8. Бисгард Л. Визуальный диагноз: 10-недельный младенец с желтухой. Pediatr Rev 2001; 22 (12): 408-412.
9. Польша RL. Профилактика ядерной желтухи: почти нет. J Pediatr 2002; 140 (4): 385-386.
10. Столл Б.Дж., Клигман Р.М. Глава 98.3. Желтуха и гипербилирубинемия у новорожденных. В: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (ред.). Учебник педиатрии Нельсона, 16-е издание. 2000, Филадельфия: У. Б. Сондерс, стр. 513-517.
11. Глава 8. Осложнения новорожденных. В: Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по перинатальной помощи, 5-е издание. 2002, Деревня Элк Гроув, Иллинойс: AAP, стр. 239-240.
12. Бутани В.К. Прогностическая способность предвыпускного часового билирубина в сыворотке для последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых и близких к родам новорожденных.Педиатрия 1999; 103 (1): 6-14
13. Maurer HM, Kirkpatrick BV, McWilliams NB, et al. Фототерапия гипербилирубинемии гемолитической болезни новорожденных. Педиатрия 1985; 75 (2-Supp): 407-412.
Ответы на вопросы
1.e, 2. истинно, 3.b, 4.c, 5. истинно, 6. истинно, 7. ложно, 8. ложно, 9. ложно, 10.d
Вернуться к содержанию
Домашняя страница факультета педиатрии Гавайского университета
Факторы риска повторной госпитализации для фототерапии из-за желтухи у здоровых новорожденных: ретроспективное обсервационное исследование | BMC Pediatrics
В этом исследовании мы проанализировали различные потенциальные факторы риска повторной госпитализации новорожденных для фототерапии из-за желтухи после выписки.Результаты анализа показали, что продолжительность послеродового пребывания в стационаре и проведение фототерапии были значительно связаны с более низким риском повторной госпитализации. Наш медицинский центр придерживается израильских рекомендаций по лечению желтухи новорожденных [8, 11]; которые основаны на рекомендациях AAP [6]. Внедрение руководств по мониторингу гипербилирубинемии и универсального скрининга на билирубин доказали свою эффективность в снижении общей частоты повторных госпитализаций для лечения желтухи в группе высокого риска [4], такой как недоношенные дети, новорожденные с ранней желтухой в течение первых 24 часов жизни. , новорожденные с несовместимостью по системе ABO и положительным результатом теста Кумбса или другим гемолитическим заболеванием (например, дефицитом G6PD) [9].Следовательно, новорожденные в группе без повторной госпитализации имели более длительное пребывание в стационаре из-за несовместимости по системе ABO или преждевременной желтухи, которая нуждалась в фототерапевтическом лечении и что, в конечном итоге, было связано со значительным снижением риска повторной госпитализации.
Наши данные показывают, что новорожденные в группе реадмиссии были оценены как не имеющие ни одного из основных факторов риска развития гипербилирубинемии и находящиеся в зоне низкого риска в соответствии с рекомендациями AAP и, следовательно, выписанные раньше срока [7].Фактически, эти новорожденные не относились к такому низкому риску и испытали повышение билирубина после выписки, что привело к повторной госпитализации для лечения фототерапией.
В нескольких исследованиях сообщается о корреляции между статусом новорожденного как «поздно недоношенного» и повышенным риском повторной госпитализации [2, 7, 12]. В нашей исследуемой популяции не было сопоставимой корреляции, скорее всего, из-за длительного пребывания в стационаре поздних недоношенных новорожденных, как в группе высокого риска. Такое же расхождение между результатами других и нашими текущими было отмечено в отношении уровней билирубина при выписке [13].Возможно, что интенсивное лечение после выписки противоречит этому риску и компенсирует необходимость повторной госпитализации. Интересно, что мы обнаружили повышенный риск повторной госпитализации, связанный с более коротким LOS. Это согласуется с исследованием Ruth et al. работы, которые обнаружили, что пребывание при родах ≤2 календарных дней увеличивает риск повторной госпитализации, и величина этого риска не зависит от ГА младенцев [14]. Аналогичным образом Jones et al. обнаружили, что подавляющее большинство младенцев (94%), поступивших по поводу физиологической желтухи, находились в стационаре ≤3 дней [15].
Кроме того, мы показали, что повышенный гематокрит при выписке также был связан с более высоким риском повторной госпитализации, что, возможно, отражает полицитемию среди повторно госпитализированных младенцев. Даже когда гематокрит находится в пределах физиологического диапазона, например, в Cernadas et al. исследование [16]. Действительно, Mimouni et al. сообщили, что полицитемия связана с гипербилирубинемией через распад увеличенной массы эритроцитов [17]. Повышенный гематокрит, наблюдаемый в текущей исследуемой группе, может частично быть следствием задержки пережатия пуповины.Такая связь между поздним пережатием пуповины и желтухой [14] через повышенный гематокрит была продемонстрирована McDonald et al. [18].
В соответствии с известной связью между потерей веса и гипербилирубинемией [6], существенная потеря веса (разница между массой тела при рождении и массой после выписки) была значительным фактором риска повторной госпитализации в нашей популяции. Этот вывод согласуется с исследованием Campbell Wagemann et al. которые показали, что основным фактором риска повторной госпитализации из-за тяжелой гипербилирубинемии была чрезмерная потеря веса новорожденного в период между 4 и 7 днями после рождения [19].Однако, вопреки нашим ожиданиям, не было существенной разницы в потере веса после родов у детей, вскармливаемых грудью и детей, вскармливаемых смесью. Тем не менее, потеря веса более 5% оставалась независимым риском повторной госпитализации (логистическая регрессия — таблица 3).
Новорожденным с желтухой следует тщательно контролировать уровень билирубина до и после выписки из больницы, чтобы предотвратить потенциально серьезные осложнения гипербилирубинемии. В руководстве по клинической практике, опубликованном Американской академией педиатрии (AAP) в 2004 г., всем новорожденным, родившимся на сроке ≥35 недель беременности, было рекомендовано до выписки оценивать риск тяжелой гипербилирубинемии с использованием клинических факторов риска и / или измерения билирубина.Потеря веса и уровень гематокрита входят в число критериев, включенных в оценку риска тяжелой гипербилирубинемии перед выпиской в рекомендациях AAP. Мы предлагаем рассмотреть оба этих критерия при принятии решения о выпуске домой, чтобы предотвратить повторную госпитализацию.
Это исследование имеет некоторые ограничения, о которых следует упомянуть. Это ретроспективное исследование небольшой когорты. Кроме того, поскольку мы оценивали только младенцев с диагнозом желтуха до их послеродовой выписки из больницы, а не всю детскую популяцию перед выпиской в течение периода исследования, наши результаты не могут быть обобщены.Для подтверждения этих предварительных результатов необходимы дальнейшие исследования.
Пропущенный тест на билирубин, история Кэла Шеридана
Cal Sheridan
Кэл Шеридан родился здоровым мальчиком в марте 1995 года в Бойсе, штат Айдахо. Персонал больницы заметил, что у Кэла появилась желтуха в 16,5 часов, но тест на билирубин не проводился. Персонал снова сообщил о видимой желтухе Кэла в 23 часа, но тест на билирубин тогда тоже не проводился. Несмотря на то, что у него описана желтуха с головы до ног, Кэл был выписан из больницы, когда ему было 36 часов.Тест на билирубин не проводился.
Родители Кэла, Сью и Пэт Шеридан, были уверены, что желтуха новорожденных — нормальное явление, и им сказали не беспокоиться. Им сказали поставить Кэла в окно, чтобы он получал солнечный свет, и им дали краткую брошюру о желтухе, в которой не упоминалось, что желтуха может вызвать повреждение мозга. Новые родители запланировали плановый контрольный визит к педиатру Кэла через семь дней после его рождения.
Отклоненные проблемы
Через четыре дня после рождения Кэл начал кормить грудью слабым сосанием и стал вялым.Его мама позвонила в детский сад, чтобы сказать им, что ее сын плохо кормит, что он вялый и все еще желтый. Сью спросили: «Ты впервые мама?» а затем сказали, что сонливость у новорожденных вполне ожидаема и не стоит беспокоиться. Персонал детского сада посоветовал ей развернуть Кэла и пощекотать ему ноги, а если это не помогло, позвонить педиатру.
Шериданы немедленно вызвали педиатра, а затем отвезли Кэла в его офис, где было отмечено, что у Кэла все еще явно выраженная желтуха.Педиатр не проводил тест на билирубин, посоветовав Сью и Пэт подождать 24 часа, чтобы увидеть, улучшится ли состояние ребенка.
На следующий день состояние Кэла не улучшилось, и после посещения педиатра он был помещен в педиатрическое отделение местной больницы. Билирубин Кэла был протестирован впервые. Результат — билирубин Кэла был одним из самых высоких, когда-либо зарегистрированных в этой больнице (34,6 мг / сут). Стандартный протокол для таких высоких уровней билирубина требовал немедленного переливания крови, но из-за некоторых недавних публикаций о чрезмерном тестировании и избыточном лечении желтухи новорожденных лечение Кэла состояло только из стандартной фототерапии или воздействия специальных источников света, чтобы помочь устранить билирубин.
Днем шестого дня Кэла, еще находясь в больнице, Кэл сильно плакал, страдал от респираторной недостаточности и начал выгибать шею. Шериданс не подозревает, что все это признаки ядерной желтухи — повреждения мозга, вызванного желтухой. Хотя медицинские работники в больнице отметили эти симптомы, они пропустили связь и не диагностировали ядерную желтуху.
Наконец, в возрасте 18 месяцев у Кэла был диагностирован классический случай ядерной желтухи.Сью и Пат узнали, что Кэл с первых дней своей жизни страдал от вторичного повреждения мозга, связанного с желтухой. «Меня будут преследовать это воспоминание и моя неспособность защитить его навсегда», — говорит Сью.
От небезопасной заботы к активным действиям
У Кэла атетоидный церебральный паралич (разновидность повреждения мозга, связанная с высоким уровнем билирубина). Он использует ходунки или самокат, чтобы помочь ему передвигаться, его речь нарушена, у него нейросенсорная потеря слуха и неконтролируемые движения рук и ног.Несмотря на его инвалидность, Кэл не позволяет своим ограничениям тормозить его.
«Мы ВСЕ можем быть проводниками перемен: это требует ярости, сострадания, цели, стремления и творчества», — говорит Кэл, которому сейчас 20 лет.
Используя свою любовь к компьютерам, чувство юмора и желание изменить мир, Кэл стал драматургом и комиком, получив в 2013 году премию Кеннеди-центра VSA Playwright Discovery за свою пьесу «Кэл Шеридан: Нет». Страдания.» Он также был одним из восьми художников с ограниченными возможностями, которые будут представлены на выставке 25/40 Celebration 2015 года в Центре Кеннеди, посвященной 25-летию Закона США об инвалидах, а также 40-летию программы VSA Центров Кеннеди.
Кэл также является активным защитником интересов пациентов и является членом Консультативного совета Общества по улучшению диагностики в медицине (SIDM) «Пациенты, улучшающие исследования в области диагностики» (PAIRED). Кэл был показан в TeamSTEPPS, «В погоне за нулем: победа в войне с вредом для здоровья», «Предотвратить это», «Ошибаться — человек» и других тренингах по безопасности пациентов и документальных фильмах с целью создания более безопасной системы здравоохранения, и он продолжает выступать на конференциях как защитник безопасности пациентов.
«Повреждение мозга Кэла можно было полностью предотвратить, и оно является результатом серии сбоев в нашей медицинской системе», — говорит Сью. «Я не могу объяснить своему сыну оправдание его инвалидности. Именно это побуждает меня выступать за изменения в нашей системе здравоохранения ».
После того, как ее сыну был поставлен отсроченный диагноз, Сью также стала сторонницей безопасности пациентов, и она была соучредителем и президентом PICK (Родители младенцев и детей с Kernicterus), которые помогли внести свой вклад во включение универсального тестирования на билирубин новорожденных в пересмотренную версию. руководящие принципы лечения желтухи.Она и PICK также сотрудничали с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которые в сентябре 2002 г. определили ядерную желтуху как возникающую проблему общественного здравоохранения и профинансировали исследования повторного появления ядерной желтухи. Центр контроля заболеваний также разработал новые учебные материалы для родителей и специалистов по профилактике ядерной желтухи.
Кроме того, Сью занимала должность директора SIDM по взаимодействию с пациентами с 2018 по 2019 гг., А также работала консультантом по взаимодействию с пациентами и семьей в Центре клинических стандартов и качества в Центрах услуг Medicare и Medicaid (CMS), директором отдела Вовлечение пациентов Исследовательского института результатов, ориентированных на пациента (PCORI), и возглавил инициативу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Пациенты за безопасность пациентов», программу в рамках Программы безопасности пациентов ВОЗ.
Тестможет помочь врачам выявлять новорожденных с риском тяжелого заболевания. 3/01
Тест может помочь врачам выявлять новорожденных с риском тяжелой желтухиBY KRISTA CONGER
Врачам следует возобновить бдительность при скрининге новорожденных на желтуху для борьбы с рост числа случаев повреждения головного мозга и смерти от тяжелых форм расстройства, говорят исследователи из Медицинского центра Стэнфордского университета. Центр. Несложный анализ крови для прогнозирования вероятности желтуху можно легко включить в панель тестов на Они добавляют, что метаболические нарушения необходимы всем новорожденным.
«Это очень простая вещь «, — сказала Филлис Деннери, доктор медицины, доцент кафедры педиатрия, отметив, что тест необходимо проводить в течение 24-48 часов. после рождения ребенка. Построив уровень билирубина — желтый пигмент, вызывающий желтуху — против времени пробы было принято, врачи могут надежно предсказать, какие младенцы вероятнее всего она сказала, что после выписки из больницы у нее возникла тяжелая желтуха. «Если мы сможем помочь одному или двум младенцам из тысячи, это будет стоило того.«
Деннери объединился с Дэвидом Стивенсон, доктор медицины, профессор педиатрии и (любезно предоставлено) гинекология и акушерство, написать обзорную статью о желтухе осложнения и лечение в номере New England от 22 февраля Журнал медицины.
Неонатальная желтуха когда билирубин вырабатывается, когда организм избавляется от излишков красные кровяные тельца, слишком быстро накапливаются для утилизации младенцем. незрелая печень. У взрослых и детей старшего возраста билирубин выводится из кровотока печенью, а затем выводится из организма.Прежний до рождения плацента помогает плоду избавиться от билирубин.
Мост здоровые доношенные младенцы могут быстро ускориться в течение пару дней, но недоношенные и младенцы с определенными расовое происхождение или генетические факторы риска иногда имеют проблемы справляясь с внезапным натиском. В течение нескольких дней кожа и глаза этих младенцев начинают желтеть по мере того, как уровни пигмента увеличивать.
Неонатальная желтуха поражает более половины новорожденных в этой стране, по данным Американская академия педиатрии.В большинстве случаев условие рассасывается без лечения. Но в редких случаях билирубин уровни достаточно высоки, чтобы попасть в мозг и повлиять на нервную систему клеточная сигнализация. Если не лечить, младенец может умереть от длительное воздействие повышенных уровней.
Хотя случаи тяжелой, По словам Деннери, длительная желтуха встречается редко. растет из-за самоуспокоенности врачей и раннего выписка младенцев из больниц. В настоящее время только младенцы у которых проверяется уровень билирубина, у тех, у кого есть клинические признаки желтухи перед выпиской из больницы.
«Был период до середина 1980-х, когда врачи очень агрессивно относились к желтухе. Но затем начали выходить некоторые исследования, говорящие о том, что билирубин нейротоксичность на самом деле не была проблемой, и они начали сомневаться их методы лечения «, — сказал Деннери. Исследования показали, что что тяжелые осложнения от желтухи были редкими, а количество билирубина у новорожденных может даже быть выгодный.
«Сейчас врачи меньше беспокоятся об этом и допускают серьезные желтуху не лечить », — сказала она.
время начала желтухи также противоречит стандартным условиям больницы. — сказала она. Степень выраженности желтухи у здорового, у доношенных младенцев обычно достигает пика около 72 часов, но у многих младенцев выписываются в течение 48 часов после рождения. Часто младенцы вышедшие досрочно не пересматриваются в течение двух недель, несмотря на рекомендации Американской академии педиатрии, чтобы они пройти контрольный осмотр через два-три дня после выписки, Деннери сказал.
К счастью, она отметила, желтуха хорошо поддается лечению.Большинство младенцев хорошо реагируют на фототерапия, в которой размещены блоки люминесцентных ламп близко к коже, чтобы расщепить билирубин на водорастворимый соединение, которое ребенку легче выводить из организма.
В в особо тяжелых случаях желтухи может потребоваться многократно заменять небольшие объемы собственной крови младенца красной клетки крови от донора. Этот метод, называемый обменом переливание, быстро выводит избыток билирубина. Но это сопряжены с серьезными рисками и должны использоваться только после Деннери сказал, что фототерапия потерпела неудачу.
Деннери получил предупреждение лечение желтухи новорожденных с помощью травяных смесей — практика распространен в Китае. Безопасность и чистота таких трав не очень высоки. задокументировано, и в некоторых случаях травы могут вызывать хуже, сказала она.
азиаты, коренные американцы и люди с греческих островов чаще страдают от желтуха новорожденных, хотя врачи не знают, почему. Рождены младенцы матерям, у которых был гестационный диабет или чья группа крови несовместимые с таковой у плода также находятся в группе повышенного риска.Желтуха новорожденных также может быть вызвана генетическими факторами, влияющими на уровни ферментов, ответственных за метаболизм билирубина в экскретируемая форма. Иногда желтуха связана с грудного вскармливания, но это легко исправить с помощью надлежащих методы кормления грудью или с фототерапией, Деннери сказал.
Она рекомендуется, чтобы врачи внимательно рассмотрели факторы, в том числе раса, осложнения во время беременности и снижение потребления молока при оценка вероятности развития желтухи у младенца.Она добавил, что врачи должны стремиться к переоценке всех выписанных младенцев. рано в течение двух-трех дней после их освобождения.
Новое технологии для определения уровня билирубина могут скоро сделать скрининг еще проще и менее инвазивно. Стивенсон и его коллега Хенк Времан, доктор философии, старший научный сотрудник в области педиатрии в Стэнфорде, разработали методику измерения оксида углерода в выдыхаемом воздухе — еще один побочный продукт распада красных кровяных телец, который может помогают предсказать уровень билирубина в крови.Также есть устройство, которое может определять уровень билирубина при нажатии на лоб, хотя неизвестно, есть ли у таких приемов такая же прогностическая сила, как и у старомодного анализа крови.
Деннери сказала, что надеется, что новые техники и растущая волна поучительных историй помогут врачи преодолевают нежелание принимать повышенный билирубин уровни серьезно.
«Ср.
просто хочу убедиться, что врачи знают, что повышенный билирубин
уровни могут быть вредными, и хотя это может не случиться со слишком многими
дети, последствия могут быть очень серьезными, включая повреждение головного мозга
и смерть », — сказала она.
Скрининговая транскожная билирубинометрия перед выпиской у здоровых новорожденных в больнице Махди, Тегеран | Иранский журнал педиатрии
Это исследование показало, что скрининг гипербилирубинемии на TcB у здоровых доношенных или поздних недоношенных новорожденных имеет высокую прогностическую ценность и может быть рекомендован для раннего выявления желтухи в детских садах. Американская академия педиатрии (AAP) также рекомендовала этот метод как подходящий и неинвазивный метод оценки прогрессирования гипербилирубинемии (7).
В этом исследовании мы оценили корреляцию между TcB и TsB (как золотой стандарт теста на билирубин) в диагностике желтухи с PPV 81%. В разных странах было проведено несколько исследований роли TcB как недорогого, подходящего и неинвазивного инструмента для скрининга желтухи у всех новорожденных перед выпиской. В исследовании, проведенном в Китае на 113 новорожденных, TcB показал хорошую корреляцию с TsB (коэффициент корреляции: 0,83 и значение P <0,001). Согласно этому исследованию Bili check type 103 JM оценивает билирубин выше, чем его уровни в сыворотке (9), тогда как в другом исследовании, проведенном в Таиланде с тем же типом проверки Bili, корреляция между TcB и TsB была отмечена как значимая (коэффициент корреляции 0.8 и значение P <0,001), и согласно этому исследованию, этот тип TcB выявляет уровни билирубина примерно на 0,7 мг / дл ниже, чем уровни сыворотки (10). Также в нашем исследовании. TcB и TsB были согласованы (коэффициент корреляции 0,72 и значение P <0,001), подтверждая результаты двух предыдущих исследований. Кажется, что проверка Били типа 8000 кДж с PPV 81% при диагностике гипербилирубинемии является подходящим инструментом для скрининга желтухи новорожденных.
В исследовании Kaplan et al. Был проведен визуальный скрининг с TcB для выявления новорожденных с желтухой.Они пришли к выводу, что, поскольку забор крови при TcB не требуется, он более подходит, чем TsB (11). В нашем исследовании визуальный скрининг не проводился.
Некоторые исследования показали, что рутинная программа скрининга на TcB перед выпиской связана со значительным снижением общей частоты госпитализаций новорожденных с более высоким уровнем билирубина и частотой фототерапии, а также со снижением возраста повторной госпитализации для фототерапии и более частыми контактами с медсестрами общественного здравоохранения после введения вакцины. программа TcB (12).В нашем исследовании 6,5% пациентов были повторно госпитализированы для лечения.
Высокая распространенность гипербилирубинемии при измерениях TcB и TsB (около 80%) в нашем исследовании была связана с нашими низкими пороговыми уровнями, полученными из кривой Бутани, основанной исключительно на уровнях билирубина в сыворотке. Обычно самый низкий патологический уровень ЦБ составляет 5 мг / дл в первые 24 часа и 8 мг / дл во вторые 48 часов, тогда как патологические уровни билирубина зависят от некоторых других факторов, таких как гестационный возраст, вес и количество часов после родов.Поскольку наше исследование было первым проведенным в Иране расширенным исследованием распространенности гипербилирубинемии с помощью измерений и сравнения TcB и TsB, точного порогового уровня не было. В связи с этим необходимо провести более расширенные исследования с более высокими пороговыми значениями. Недавно в публикации Института экономики здравоохранения о чрескожной билирубинометрии для скрининга желтухи сообщается, что пороговое значение TcB перед выпиской ≥ 75-го процентиля через 48-72 часа является хорошим предиктором TSB ≥ 95-го процентиля.Если ограничители настроены на высокую чувствительность; допустимо большое количество ложноположительных результатов, которые приводят к дополнительным ненужным тестам на ЦБ, но это без серьезных клинических последствий. Они подчеркивают, что в программе скрининга TcB необходима разработка местной номограммы TcB и выбор подходящего порогового значения TcB (13). Некоторые исследователи пришли к выводу, что если значения TcB были нанесены на номограмму TsB, это привело к тенденции к более высокому уровню ложноотрицательных результатов, но нанесение TcB на чрескожную номограмму привело к лучшей прогностической ценности с лучшей чувствительностью (90.0%) и специфичности (87,79%) (14), но мы сравнили показатели TcB и TsB одновременно на одной номограмме.
Согласно настоящему исследованию, распространенность гипербилирубинемии выше при кесаревом сечении (C / S) и при несовместимости ABO и Rh, которые аналогичны результатам других исследований, проведенных в Таиланде (9), Китае (8) и других странах. Младенцы латиноамериканского происхождения (15), хотя новорожденные, родившиеся с К / С, оставались в яслях дольше, и выявление желтухи у этих младенцев было более вероятным.
Определение билирубина с помощью TcB может быть неточным в некоторых ситуациях, особенно в тяжелых случаях гипербилирубинемии, у недоношенных детей и во время фототерапии. Мы исключили недоношенных новорожденных из нашего исследования и использовали TcB только в качестве скринингового теста. Ни в одном из наших пациентов не проводилась фототерапия, и поскольку наше исследование проводилось в детском саду, где высокий процент пациентов были выписаны раньше срока из больницы, только несколько наших пациентов имели высокий уровень билирубина. мы сопоставили результаты TcB с нашими данными при физикальном осмотре при посещениях перед выпиской, логично, что в случаях желтухи с недооценкой теста TcB мы проверяли TsB, чтобы подтвердить диагноз гипербилирубинемии.
Ограничением нашего исследования было исключение недоношенных детей и новорожденных с низкой массой тела при рождении, поскольку точный диагноз гипербилирубинемии у недоношенных детей вызывает сомнения, и измерения TcB в этой группе новорожденных требуют дальнейшей оценки.
Сильной стороной нашего исследования была более документированная диагностика желтухи с TcB по сравнению с визуальной диагностикой при посещениях перед выпиской, и больше младенцев возвращались для повторной проверки билирубина в клиниках последующего наблюдения, из которых 6.5% были госпитализированы для лечения. Это было в основном (95%) с фототерапией, и только в одном случае использовался обмен крови. Это подчеркивает важность скрининговых тестов и уведомления родителей для последующего наблюдения за желтухой, особенно у недоношенных на поздних сроках и новорожденных с низкой массой тела при рождении.