Кисломолочная смесь малютка 1: Смесь кисломолочная Малютка 1 350г с 0 месяцев

• √ Снижение оценки симптомов ЖКТ мес. («Пищеварительные аллергические проявления»)

• √ Не влияет на бактериальную колонизацию
• √ Снижение фекальной ферментированной группы Неделя 3
• √ Более низкая частота вздутий живота

• √ Уменьшение количества симптомов в течение периода исследования (например, вздутие живота и газы 49 против .13%; против 3 по сравнению с плачем без объяснения причин). 11%)

• √ pH кала в группе вмешательства был равен группе кормления грудью
, чем в группе стандартного IF

• √ Снижение интенсивности дискомфорта пищеварения в группе вмешательства 9019 √
• Тенденция к газам в группе вмешательства 9019 √
• снижение вздутия кишечника

• √ Повышенный уровень бифидобактерий в кале, значимый через 4 мес.

• √ Частота и продолжительность диареи: 2,5% эпизодов гидратации — меньше
• √ %), меньше медицинских консультаций (46% против 57%), меньше рецептов на раствор для пероральной регидратации (ПРР) (42% против 52%)
• √ Меньше смены формул (60% против 75%)

• √ Нет оценок ЖКТ симптомов при первом кормлении
• √ Нет влияния на концентрацию кала в режиме кормления калом неделя жизни (д 3–7)

• √ Нет оценок желудочно-кишечных симптомов
• √ Колонизация кишечной микробиоты в группе ферментированных ИФ аналогична группе грудного вскармливания

• √ Меньшее количество младенцев с диареей
• √ Меньшее количество

• √ Опорожнение желудка за 30 минут и 120 минут не отличается от грудного молока

• √ Меньшее количество эпизодов и продолжительность

3.2.1. Срыгивание и рефлюкс

В целом отрыгивание можно уменьшить, если кормить маленькими порциями, чаще и позволяя младенцу должным образом отрыгивать воздух во время и после кормления: таким образом можно выпустить проглоченный воздух и газы, образующиеся в желудке.

Что касается лечения рефлюкса, то в настоящее время утолщение содержимого желудка является наиболее часто применяемым диетическим решением. В смесь (или сцеженное грудное молоко) могут быть добавлены различные загустители для увеличения вязкости. Клинически доказано, что они уменьшают рефлюкс и срыгивание у младенцев до шести месяцев [59,60].Загустители, добавленные к ферментированной смеси, применялись в исследовании Роя и соавторов [54]: было показано, что через 15 дней ферментированная смесь, загущенная кукурузным крахмалом (с высоким содержанием амилопектина), снижает частоту и тяжесть срыгивания, отрыжка и икота у 47 детей в возрасте 1–3 мес. Невозможно определить, в какой степени ферментация и присутствие в смеси лактазы способствовали этим эффектам (помимо добавленного загущающего крахмала).

Содержание и состав белка важны для скорости опорожнения желудка: чем больше белка содержится в молоке, тем медленнее его опорожнение.Высокое содержание казеина замедляет эвакуацию из-за образования творога в кислой среде желудка. Скорость опорожнения желудка проверяли путем сцинтиграфической оценки содержимого желудка через 30 и 120 минут после кормления у детей младше 12 месяцев с ( n = 111) или без ( n = 90) жалоб на рефлюкс. Остаточная активность желудка через 30 минут после еды была всего на 5% меньше в группе с жалобами на рефлюкс по сравнению с контрольной группой. Через 120 мин после кормления в обеих группах младенцев, независимо от симптомов рефлюкса, остаточное радиоактивное содержание в желудке составляло 18–22% при кормлении грудным молоком, 25% в случае подкисленной детской смеси («Пеларгон») и составляло 38 % для стандартной формулы [13].Используемые смеси содержали равное количество белка, преимущественно казеина (80%), и имели аналогичную калорийность, осмоляльность и содержание жира, которые, как известно, влияют на скорость опорожнения желудка. Тем не менее, подкисленная смесь, хотя и с преобладанием казеина, показала опорожнение желудка, аналогичное грудному молоку (с низким содержанием белка и с преобладанием сыворотки), в то время как нормальная смесь с преобладанием казеина имела более низкое опорожнение желудка за 120 минут, чем грудное молоко. Как правило, скорость опорожнения желудка зависела от типа используемого молока, независимо от жалоб на рефлюкс.

Подкисленная детская смесь имеет более высокую скорость опорожнения желудка, чем стандартная смесь, и ее время пребывания в желудке не отличается от грудного молока. В группе рефлюкса опорожнение желудка было немного более быстрым, хотя и сильно варьирующим. Медленную скорость опорожнения желудка следует рассматривать скорее как возможный отягчающий фактор у младенцев с рефлюксом, чем как причинный фактор. Был сделан вывод, что подкисленные смеси могут использоваться в качестве индивидуального лечения отрыгивания на основе скорости опорожнения желудка [13].

3.2.2. Вздутие живота и вздутие живота

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании детская смесь, содержащая 50% ферментированной смеси, была исследована в течение двух недель у младенцев в возрасте 0–3 месяцев, страдающих незначительными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Уменьшение интенсивности общего пищеварительного дискомфорта было зарегистрировано в обеих исследуемых группах, но уменьшение было значительно больше в группе, получавшей ферментированную смесь [54]. Более конкретно, снижение «газоинтенсивности» (метеоризм) было значительно более выраженным в группе ферментированных смесей; кроме того, «вздутие живота», как правило, было ниже в группе ферментированных смесей.Последний результат (уменьшение вздутия живота) был недавно подтвержден в исследовании с участием недоношенных детей, в котором значительно больше случаев вздутия живота было зарегистрировано в группе, получавшей стандартную смесь, чем в группе, получавшей ферментированную смесь ([55], см. Также ниже). В обоих упомянутых исследованиях для ферментации использовались одни и те же штаммы (, то есть ., Streptococcus thermophilus и Bifidobacterium breve ). Эти штаммы также использовались в исследовании Garcette и Bellaiche [61] по результатам опроса (названного «Серена») по использованию частично ферментированной (15%) смеси у детей младше четырех месяцев.Хотя сообщалось об улучшении общего пищеварительного комфорта у младенцев, страдающих незначительным дискомфортом в желудочно-кишечном тракте, из этого исследования нельзя сделать никаких реальных выводов, поскольку не было контрольной группы и поскольку большинство расстройств желудочно-кишечного тракта у маленьких детей в любом случае исчезают с возрастом. В целом можно наблюдать положительное влияние ферментированных смесей на дискомфорт при пищеварении.

3.2.3. Диарея

Наиболее изученным эффектом ферментированной детской смеси является ее влияние на диарейные заболевания у младенцев.В нескольких исследованиях [41,56,64,65] изучалось влияние ферментированного молока / смеси у младенцев на профилактику или лечение диарейных заболеваний. Эти исследования показывают, что младенцы могут получить пользу от ферментированных детских смесей во время эпизодов диареи. Thibault [41] изучал влияние смеси, ферментированной Bifidobacterium breve и Streptococcus thermophilus , на частоту острой диареи у здоровых детей в возрасте 4–6 месяцев в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании.Никакого влияния на частоту диареи не наблюдалось, но повлияло на показатели тяжести: количество случаев обезвоживания, консультации врача и назначение раствора для пероральной регидратации (ПРР) в группе вмешательства было меньше. В отдельном исследовании на младенцах в раннем отлучении от груди (<5 месяцев) та же ферментированная детская смесь показала, помимо более низкой частоты возникновения, менее тяжелых и более коротких периодов диареи [64].

Профилактический эффект наблюдался у детей младше 12 месяцев (и с низким социально-экономическим статусом), получавших смесь, ферментированную Lactobacillus helveticus и Streptococcus thermophilus [65].Заболеваемость, количество эпизодов и продолжительность эпизодов диареи были ниже в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой. Экспериментальная группа в этом исследовании также показала пониженную скорость носительства энтеропатогенов (, т.е. , бактерии, ротавирусы или паразиты).

Более того, группу детей с высоким риском атопии кормили негидролизованной ферментированной смесью в течение одного года и регулярно наблюдали до двухлетнего возраста [56]. Ферментированная формула снизила нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта на 50% за четыре месяца, тем более за 12 месяцев (39%, vs. 63%), и он, как правило, сохранял эффект ( p = 0,08) через 24 месяца, то есть даже после прекращения кормления смесью. Предполагался рабочий механизм, включающий воздействие на микробиоту кишечника и иммунную систему слизистых оболочек, как предполагалось в более ранних (пре-) клинических исследованиях.

3.2.4. Колики

До сих пор отсутствуют клинические исследования, в которых прямо изучалось влияние ферментированных смесей на профилактику или лечение колик, но в некоторых исследованиях, связанных с непереносимостью лактозы, сообщалось, что ферментированное молоко влияет на время плача у младенцев, страдающих коликами [ 21,22,66].В двух двойных слепых плацебо-контролируемых перекрестных исследованиях смесь предварительно инкубировали с каплями (дрожжевой) лактазы в течение 24 часов [21] или с каплями лактазы (бактериального происхождения) в течение 4 часов [22] до кормление. Эти два исследования показали значительное сокращение времени плача и / или выделения водорода из дыхания у младенцев с коликами. Тем не менее, небольшой размер выборки этих испытаний ( n = 13 в исследовании Kearney [21] и n = 32 соответствующих включения в исследовании Kanabar [22]) не позволяет делать однозначных выводов, поскольку непереносимость лактозы также может были временными.Более того, в других более ранних исследованиях таких результатов не было: в двойном слепом перекрестном исследовании Миллер [66] сообщил об отсутствии влияния добавленных (дрожжевых) капель лактазы ни на продолжительность плача, ни на выделение водорода из дыхания. у младенцев, находящихся на грудном вскармливании с коликами. Интересно отметить, что в этом небольшом исследовании Миллера ( n = 15) капли лактазы давались непосредственно ребенку за 5 минут до каждого кормления. Авторы упоминают возможность того, что лактаза (белок) могла быть инактивирована / переварена пептидазами (пепсинами) в желудке.В контексте ферментированного молока отмечается, что бактерии не обязательно должны быть живыми, но неповрежденные клеточные стенки необходимы для защиты активности β-галактозидазы / лактазы во время прохождения через желудок [67].

Колики могут быть связаны с вздутием живота и проблемами из-за газообразования в толстой кишке [20], возможно, из-за нарушенного или неправильного переваривания лактозы, что обычно наблюдается в возрасте до трех месяцев («физиологическая мальабсорбция»). Действительно, у младенцев с коликами было зарегистрировано повышенное выделение водорода из дыхания (свидетельствующее о высокой метаболической активности бактерий), что позволяет предположить, что причиной колик является мальабсорбция лактозы [68].

Хотя два исследования [21,22] предполагают положительный эффект преинкубации лактазы у младенцев с коликами, неясность в отношении этиологии колик сохраняется, и гипотеза мальабсорбции лактозы не может объяснить все случаи колик, наблюдаемых у маленьких детей. Тем не менее, ферментированные смеси могут улучшить пищеварение и усвояемость и, таким образом, быть полезными для младенцев в случаях колик, связанных с непереносимостью лактозы.

Совсем недавно мы опубликовали первые данные клинического испытания, в котором было показано, что ферментированная смесь в сочетании с пребиотическими олигосахаридами снижает частоту колик у младенцев в возрасте четырех недель на 60% [69].

3.2.5. Колонизация и воспаление в недоношенном состоянии

Из-за отсутствия доказательств безопасности пробиотиков для недоношенных детей [70] смесь, ферментированная молочнокислыми бактериями (но без живых бактерий в конечном продукте), рассматривалась как альтернатива. вариант в этой уязвимой группе населения [55]. Эффект смеси, ферментированной Bifidobacterium breve и Streptococcus thermophilus , изучали на недоношенных новорожденных (гестационный возраст 30–35 недель).Смесь хорошо переносилась, и после двух недель кормления у недоношенных детей в группе, получавшей ферментированную смесь, наблюдалось снижение распространенности вздутия живота и, вероятно, связанное с этим, у них были значительно более низкие уровни кальпротектина в кале, что позволяет предположить, что ферментированная смесь могла внести свой вклад в ослабление воспалительной реакции. Состав микробиоты у младенцев, получавших ферментированную смесь, имел более высокое среднее количество Bifidobacteria , log ₁₀ 7,5 по сравнению с log ₁₀ 6.6, чем обычно встречается у доношенных детей. Обогащение бифидобактерий коррелирует с отсроченной колонизацией клостридиальных групп у младенцев, рожденных в гестационном возрасте> 33 недель. Не было показано никакого эффекта кормления на колонизацию Enterobacteria или Bacteroides . На основании положительных эффектов, наблюдаемых в этом исследовании [55], авторы пришли к выводу, что кормление ферментированной смесью может быть частью стратегии минимального энтерального питания для ускорения созревания функции ЖКТ в недоношенных сроках.

4. Возможные механизмы действия: как?

Механизмы, с помощью которых ферментированные смеси уменьшают дискомфорт в желудочно-кишечном тракте у младенцев, полностью не изучены. Основные механизмы могут быть связаны с улучшением процесса пищеварения или здоровья пищеварительного тракта, наблюдаемого при приеме ферментированных смесей. обобщает проблемы ЖКТ и их этиологию, а также то, как ферментированная смесь может повлиять на эти нарушения.

Таблица 2

Проблемы со зрелым желудочно-кишечным трактом, их предполагаемая этиология и потенциальные полезные действия ферментированных детских смесей.

4.1. Лактоза и лактаза

Основным углеводом молока является дисахарид l-лактоза; грудное молоко содержит около 7 г / дл лактозы. Поскольку молоко является единственным и единственным источником питания для большинства грудных детей млекопитающих и людей, а лактоза обеспечивает около 40% энергии, необходимой новорожденному, правильное переваривание и усвоение лактозы жизненно важны для роста и развития грудного ребенка. С этой целью фермент, лактаза (β-галактозидаза), экспрессируется и присутствует преимущественно в тонкой кишке новорожденного, встроенной в мембрану щеточной каймы энтероцитов, выстилающих его ворсинки.У большинства млекопитающих экспрессия лактазы запрограммирована как временная и исчезает при отъеме, поскольку обычно после этого лактоза будет отсутствовать в рационе [71,72]. Лактаза гидролизует лактозу на составляющие ее (l-аномерные) мономеры, глюкозу и галактозу, оптимально при pH 6 и 25 ° C, которые затем могут абсорбироваться из просвета кишечника.

Аналогичным образом, лактоза также может перевариваться некоторыми бактериальными штаммами (например, бактериями, продуцирующими молочную кислоту), которые экспрессируют фермент лактазу. Инкубация, предпочтительно анаэробная, молока с этими микроорганизмами, i.е. , ферментация, дает ферментированное молоко (продукт) с повышенной кислотностью, так как (часть) лактоза была преобразована бактериями в молочную кислоту [28].

Неполное переваривание лактозы у детей, находящихся на грудном вскармливании, является нормальным и естественным: до 40% лактозы в материнском молоке обычно плохо переваривается [47,73]; Характеристики стула (зеленоватая и ароматная паста) позволяют отличить ребенка, находящегося на грудном вскармливании, от ребенка, вскармливаемого смесью. Непереваренная лактоза в этом случае действует как «пребиотик», но обычно не вызывает побочных эффектов.Однако острая недостаточность пищеварения лактозы может привести к проблемам с желудочно-кишечным трактом.

Пониженная или слишком низкая экспрессия лактазы вызывает непереносимость лактозы (гиполактазия) и может привести к проблемам с желудочно-кишечным трактом при проглатывании лактозы: неполностью переваренная лактоза может попасть в толстую кишку и ферментироваться микробиотой толстой кишки, приводя к избыточному газообразованию (в основном кратковременному). цепные жирные кислоты (SCFA)), что приводит к таким симптомам, как вздутие живота, вздутие живота, метеоризм и / или колики. При ассоциации этих жирных кислот с электролитами, когда они производятся сверх поглощающей способности слизистой оболочки, они создают дополнительную осмотическую нагрузку, приводящую к водянистому стулу и диарее.Другими летучими побочными продуктами ферментации лактозы являются метан, водород и диоксид углерода. Большинство из них покидает тело в виде газов. При абсорбции слизистой оболочкой и диффузии в кровоток водород, выдыхаемый через легкие, является косвенным, но обнаруживаемым показателем, используемым для количественной оценки нарушения пищеварения лактозы, хотя для этого теста обычно используются довольно высокие дозы лактозы [47].

Для решения проблем, связанных с перевариванием лактозы, были разработаны детские смеси с низким содержанием или полностью без лактозы.Однако длительное исключение лактозы нецелесообразно, поскольку лактоза является ключевым питательным веществом для младенцев. Помимо того, что лактоза является топливом, она также способствует абсорбции Ca и Mg [82] и является источником галактозы. В начале 1960-х было высказано предположение, что галактоза играет роль в процессе миелинизации во время развития мозга [83]. Однако более свежие отчеты по этой теме отсутствуют.

Другое решение — сохранить лактозу, но обеспечить экзогенную лактазу, которая присутствует в кисломолочных продуктах или кисломолочных смесях.Действительно, было показано, что потребление кисломолочных продуктов значительно облегчает симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарею, метеоризм), связанные с ферментацией непереваренной лактозы в толстой кишке [68,84,85]. Фермент лактаза, продуцируемый стрептококком . thermophilus или большинство штаммов Lactobacillus bulgaricus в процессе ферментации противостоит желудочному стрессу, а также постулируется как один из основных двигателей, ответственных за благотворное влияние на здоровье ферментированных смесей для младенцев, особенно в отношении эффекта, наблюдаемого при симптомах, связанных с дистальными отделами. пищеварительный тракт, и.е. , толстая кишка [54].

Непереносимость лактозы менее актуальна для детей раннего возраста, а врожденная недостаточность лактазы встречается крайне редко [73]. Однако, особенно в течение первых двух месяцев жизни, младенцы могут не выделять достаточное количество лактазы для переваривания молока или смеси с высоким содержанием лактозы [73]. Кроме того, во время тяжелой диареи кишечный эпителий может быть поврежден и привести к (вторичной) непереносимости лактозы, поскольку экспрессия лактазы в тонком кишечнике ограничивается ворсинками энтероцитов.Действительно, у 10–20% младенцев в возрасте до двух лет с эпизодами диареи наблюдается непереносимость лактозы, часто в сочетании с аллергией на коровье молоко. Лишь несколько исследований были выполнены в этом отношении у младенцев в возрасте до 4-6 месяцев (когда дается только молоко): осторожное и временное использование безлактозных смесей (или гидролизатов) может быть рассмотрено в тех случаях тяжелых и стойкая диарея [86].

У детей с непереносимостью лактозы и недостаточным питанием успешно использовалось обезжиренное молоко, ферментированное Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus , высушенное распылением в определенных температурных условиях для поддержания активности β-галактозидазы.В открытом исследовании лактоза из ферментированного сухого молока, содержащего высокую активность лактазы, идеально усваивалась этими детьми, о чем свидетельствуют более низкие баллы водородных респираторных тестов по сравнению с неферментированной детской смесью [74,75]. Обратите внимание, что содержание лактозы в ферментированном продукте, вероятно, было ниже, чем в неферментированной контрольной смеси.

4.2. Опорожнение желудка

По сравнению с молоком, йогурт демонстрирует более медленное опорожнение желудка, что приводит к более регулярному высвобождению питательных веществ в кишечник как у человека [87,88], так и у миниатюрных свиней [89].Наблюдаемая задержка опорожнения желудка от йогурта и кисломолочных продуктов в целом объяснялась разницей в консистенции и вязкости этих двух молочных продуктов: как уже давно указывалось, из подкисленного молока получается творог с более тонкой консистенцией по сравнению со сладким молоком [ 45]. Образование творога в желудке в основном связано с осаждением казеина в кислой среде; Точно так же, вероятно, именно казеин отвечает за коагуляцию, наблюдаемую в кисломолочных продуктах.Задержка опорожнения желудка каким-то образом опосредовала улучшенное переваривание лактозы, наблюдаемое с кисломолочными продуктами и, в меньшей степени, с пастеризованными кисломолочными продуктами [88,89,90]. В отличие от этой задержки, скорость опорожнения желудочного сока подкисленной смеси у младенцев была быстрой и такой же, как у грудного молока, тогда как опорожнение желудка коровьего молока в этом исследовании происходит медленнее, чем в случае грудного молока [13]. На первый взгляд противоречивые данные не позволяют сделать общий вывод, и, следовательно, надлежащая оценка роли опорожнения желудка может быть сделана только для конкретных продуктов и целевых групп населения.

4.3. Переваривание белков

Кинетика абсорбции «азотистых соединений», присутствующих в молоке и йогурте, была изучена на человеке и свиньях [88,89], и результаты показали, что белки молока и йогурта легко усваиваются. Несмотря на более медленное опорожнение желудка (см. Предыдущий абзац), оба молочных продукта легко и почти полностью (93%) всасывались. Был сделан вывод, что ферментация не влияет на уровень гидролиза или степень усвояемости. Эндогенная секреция азота (ферменты) была сходной, поэтому не наблюдалось различий между физическими усилиями, необходимыми для поглощения диетического белка из любого из молочных источников.

Однако, поскольку незрелый желудочно-кишечный тракт новорожденного не может легко переваривать и адекватно абсорбировать все макроэлементы, остаточные белки могут попадать в толстую кишку для ферментации местной микробиотой, что приводит к болезненным проблемам с желудочно-кишечным трактом, таким как вздутие живота и вздутие живота. накоплению летучих побочных продуктов этого брожения [91]. Некоторые из этих желудочно-кишечных симптомов, связанных с перевариванием белка, могут быть первыми клиническими проявлениями аллергии и / или атопического заболевания. Следовательно, гипоаллергенная формула, содержащая гидролизованные белки, может быть эффективным лечением.Однако у большинства младенцев с проблемами желудочно-кишечного тракта нет аллергии, и им не нужно избегать интактных белков [4].

В этом случае лучшим решением будет смесь с более легко и полностью усваиваемыми белками. Доклинические данные действительно показывают, что ферментированные смеси обладают более эффективным усвоением белка, чем стандартные смеси [76]. Не влияя на их пищевую ценность, ферментация и возникающее в результате подкисление смеси может сделать белки более доступными для протеолитических ферментов, вероятно, из-за конформационных изменений в четвертичной или трехмерной структуре, как было показано для белков молочной сыворотки [92,93 ].Более того, бактериальная протеолитическая активность, хотя и низкая, которой подвергаются белки во время ферментации, может способствовать этому эффекту.

Гипотеза о том, что ферментация изменяет характеристики белков и облегчает их переваривание, была проверена на трехнедельных поросятах, и ранее было показано, что она является действительной моделью для развития и созревания пищеварительного тракта шестимесячных детей грудного возраста [ 94]. Поросятам устанавливали илеостому и кормили неферментированной стандартной детской смесью или смесью, полностью состоящей из продукта (100%).В группе, получавшей 100% ферментированную смесь, перевариваемость белка подвздошной кишки была выше, чем в контроле, и, следовательно, в толстую кишку попадало меньше белка (частично эндогенного) [76,77]. Кроме того, в химусе подвздошной кишки была измерена более низкая общая протеолитическая активность по сравнению с группой, получавшей стандартную формулу: уровни активности трипсина, химотрипсина и эластазы были намного ниже (снижение примерно на 60%). Помимо экономии на секреторной продукции поджелудочной железы таким образом, более низкий уровень протеаз в просвете делает среду просвета менее агрессивной и вредной для энтероцитов, выстилающих кишечник.Протеазы напрямую активируют PAR (рецепторы, активируемые протеазой), что, как было показано у пациентов с СРК, связано с повышенной чувствительностью и восприятием боли и, возможно, запускает воспаление эпителия слизистой оболочки [95,96]. В дополнение к этому было показано, что ферментированные смеси содержат повышенную способность ингибировать протеазу [78]. Сообщалось, что ферментация молочных белков приводит к образованию биоактивных пептидов, среди которых есть ингибиторы протеазы [25], помогающие защитить стенку кишечника.

Что касается предполагаемых конформационных изменений белковой части формулы, не проводилось никаких оценок для сравнения ферментированного и ферментированного. неферментированных продуктов в этом отношении. В этой развивающейся и потенциально важной области необходимы дополнительные исследования и разработка инструментов.

4.4. Модуляция микробиоты кишечника

Влияние неперевариваемых олигосахаридов (пребиотиков) и жизнеспособных бактерий (пробиотиков) на микробиоту кишечника широко задокументировано в различных возрастных категориях. Чрезвычайно актуальным, но менее документированным является очень устойчивый эффект ферментированных детских смесей без живых бактерий на кишечную микробиоту.

У здоровых взрослых, которые в течение одной недели получали бесклеточную концентрированную сыворотку из Bifidobacterium breve -ферментированного молока или смеси, ферментированной Bifidobacterium breve и Streptococcus thermophilus , с фекальной экскрецией Bacteroridoides frag. perfringens и клостридиальных спор значительно уменьшается. Количество бифидобактерий увеличилось после употребления бесклеточной концентрированной сыворотки только из ферментированного молока Bifidobacterium breve .Фекальные ферменты также были затронуты в этом исследовании [34]. Несмотря на отсутствие контрольной группы в этом исследовании, что не позволяет сделать однозначный вывод, это исследование показывает, что ферментированный продукт значительно влияет на микробный состав и функции кишечной экосистемы.

С использованием тех же штаммов ферментированная детская смесь была исследована на новорожденных в сравнении со стандартной смесью и грудным молоком. Ферментированная смесь, по-видимому, предотвращает быструю колонизацию Enterobacter cloacae у новорожденных [63,79].Как и у взрослых, авторы сообщают, что ферментированная смесь не препятствует быстрому развитию Bifidobacteria .

Тем не менее, в исследовании Mullié [57] младенцы, получавшие смесь, ферментированную Bifidobacterium breve и Streptococcus thermophilus , имели более высокую среднюю долю Bifidobacteria в течение четырех месяцев и Bifidobacterium вагон был выше. В этом исследовании фекалии младенцев в возрасте до четырех месяцев отбирались ежемесячно и анализировались на содержание микробов.Новорожденные, которых кормили ферментированной смесью с рождения, имели более высокую долю фекалий Bifidobacteria , чем младенцы, получавшие стандартную смесь. Более того, виды Bifidobacterium , встречающиеся в группе, получавшей ферментированную смесь, были аналогичны видам, встречающимся у младенцев на грудном вскармливании, и эти виды бактерий были связаны с улучшенным созреванием кишечника и защитной функцией слизистой оболочки. Эта более похожая на грудное молоко колонизация кишечника микробами, вероятно, будет благотворно влиять на иммунную систему развивающегося ребенка и влиять на нее.

В исследовании на недоношенных младенцах не было обнаружено бифидогенного эффекта через две недели смеси, ферментированной Bifidobacterium breve и Streptococcus thermophilus [55]. Был сделан вывод, что низкий уровень Bifidobacterium на исходном уровне, измеренный в этом исследовании, не допускает бифидогенного эффекта молекул пребиотиков.

Изучая pH стула как индикатор метаболической активности кишечных микробов, результат, аналогичный Mullié [57], был обнаружен в исследовании с участием здоровых доношенных детей: pH фекалий в группе, получавшей ферментированную смесь (5.1) был ниже, чем в группе, получавшей стандартную смесь (5.8), но схож с таковой в контрольной группе грудного вскармливания (5.0), начиная с третьего постнатального дня и далее в течение всех четырех месяцев исследования [58]. Хотя ни ферментированная формула, ни фекальная микробиота не были проанализированы в этом исследовании, авторы предполагают, что «пробиотические продукты ферментации» влияли на процесс микробной колонизации кишечника и были причиной наблюдаемого кислого сдвига рН фекалий. Поскольку в ферментированных смесях нет живых бактерий, а есть только «активные метаболиты», поддерживающие развитие оптимальной микробиоты кишечника, что, в свою очередь, может улучшить иммунные ответы хозяина; авторы также видят интерес к использованию этих смесей у недоношенных детей.

Кроме того, Йустен и Лардо [80,81] рассмотрели еще одну полезную особенность «активных метаболитов» или «пробиотических продуктов ферментации», присутствующих в ферментированных смесях: они показали, что эти продукты обладают противовоспалительным действием и, следовательно, могут предотвращать пролиферация патогенов (не менее in vitro ), тем самым снижая воздействие этих злокачественных бактерий на новорожденных. Благоприятный эффект профилактики диареи, наблюдаемый в предыдущих исследованиях [41,56,64,65], и ее тяжесть могут быть связаны и / или объяснены этими бактериостатическими свойствами.Как уже указывалось выше, основной активный метаболит ферментированных смесей (, т.е. ., Молочная кислота) и кислотность также ограничивают возможность роста бактерий per se . У детенышей кроликов, зараженных Enterobacter cloacae , биологически подкисленной смесью без живых бактерий, наблюдалось снижение частоты желудочной и легочной колонизации по сравнению со стандартной или небиологически подкисленной смесью [97]. На сегодняшний день охарактеризован широкий спектр бактериоцинов (антимикробных пептидов), продуцируемых в процессе ферментации молочнокислыми бактериями и присутствующих в ферментированных молочных продуктах.Однако их (протеолитическое) разложение во время последующей обработки молока может ограничить их полезную антимикробную активность для потребителя при приеме внутрь [25].

5. Выводы

Незначительные проблемы с желудочно-кишечным трактом часто встречаются у младенцев в первые шесть месяцев жизни. Следовательно, для решения этой проблемы может быть рекомендована смесь, специально разработанная для младенцев с легкими проблемами желудочно-кишечного тракта. В качестве альтернативы стандартным смесям были разработаны ферментированные смеси для младенцев без живых бактерий в конечном продукте, но с метаболитами, способствующими укреплению здоровья.Помимо соответствия всем требованиям к питанию, как описано в директиве ЕС, общими особенностями этого лекарства являются несколько более низкое содержание лактозы, присутствие лактазы, более легкоусвояемые белки, неперевариваемые олигосахариды (TOS) и низкий pH (<6). ферментированные формулы.

Важно отметить, что, в отличие от йогуртов, ферментированные смеси подвергаются термообработке и, следовательно, не содержат жизнеспособных бактерий. Клиническая переносимость ферментированных смесей была хорошей и одинаковой у доношенных и недоношенных детей, побочных эффектов не сообщалось.Можно сделать вывод, что эти смеси могут подходить и для недоношенных детей.

Несмотря на их широкое использование в течение многих лет, точный способ действия до сих пор окончательно не выяснен. В этом обзоре дается научное обоснование пользы для здоровья ферментированных смесей в отношении незначительных проблем с желудочно-кишечным трактом, преобладающих у младенцев в возрасте до шести месяцев, независимо от их (возможно, аллергической) этиологии. Мы сосредоточились на общих проблемах желудочно-кишечного тракта, таких как вздутие живота, вздутие живота и срыгивание, и описали конкретные активные соединения и / или характеристики ферментированных смесей, которые могут облегчить / решить эти проблемы на основе общих данных.Мы описали возможные преимущества и основные потенциальные рабочие механизмы.

Все специфические активные соединения и характеристики ферментированного продукта естественным образом генерируются в хорошо описанном и контролируемом процессе ферментации и являются результатом метаболической активности конкретного микроорганизма, используемого для этой цели с древних времен. Ферментацию можно точно контролировать и контролировать, чтобы получить продукты с высокой воспроизводимостью.

Нам пришлось ограничиться характеристиками продукта, известными в настоящее время: в продукте могут присутствовать многие другие (возможно, активные) соединения, еще неизвестные, которые могут возникнуть на стадии ферментации.Определение состава и природы этих соединений — задача будущего: таким образом процесс ферментации и получаемые из него продукты могут быть еще более целенаправленными и адаптированными с учетом содержания в них функциональных соединений.

Как обсуждалось ранее, кисломолочные продукты обычно считаются легкоусвояемыми. Даже если было проведено множество исследований, например [13,85], чтобы изучить перевариваемость ферментированного молока по сравнению с грудным молоком, все еще остаются неизвестные области.Что касается ферментированных детских смесей, насколько нам известно, никаких клинических исследований, посвященных усвояемости таких смесей у доношенных или недоношенных детей, не проводилось и не публиковалось.

Проблемы с желудочно-кишечным трактом состоят из множества различных симптомов с множеством причин, и их можно лечить разными способами. Поскольку этиология проблем с желудочно-кишечным трактом в основном неизвестна, также трудно выбрать оптимальное решение для питания или лекарственное лечение. Более того, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта часто связаны друг с другом, и поэтому сочетание активных ингредиентов и правильных характеристик формулы в одном лечении позволяет устранить более широкий спектр симптомов и может быть наиболее эффективным способом облегчения преобладающих проблем с желудочно-кишечным трактом.Ферментированные детские смеси являются интересным и многообещающим вариантом в этом отношении, и в ближайшем будущем мы с нетерпением ждем данных текущих клинических испытаний для дальнейшего подтверждения целевых преимуществ.

GI Симптомы у младенцев являются потенциальной мишенью для кисломолочных смесей для грудных детей: обзор ) дискомфорт у младенцев раннего возраста.В процессе ферментации смесей на основе коровьего молока полезные бактерии модулируют продукт, образуя несколько полезных соединений, которые способствуют облегчению наблюдаемых симптомов. В этом обзоре обобщены клинические данные о влиянии ферментированных детских смесей на общие педиатрические желудочно-кишечные симптомы. Обсуждаются возможные вовлеченные механизмы:

Ключевые слова: детская молочная смесь, ферментация, функция желудочно-кишечного тракта, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта

1. Введение

В раннем возрасте питание играет важную роль в развитии и функционировании как желудочно-кишечного тракта, так и иммунной системы. .Преходящие расстройства желудочно-кишечного тракта часто возникают у новорожденных в процессе их развития и могут причинять значительный дискомфорт младенцу и, следовательно, тем, кто за ним ухаживает. Поскольку причина боли в животе часто неясна, ее не всегда можно лечить легко или адекватно.

Для облегчения постоянной боли / дискомфорта в животе у детей младшего возраста были изготовлены специальные смеси для грудного молока, которые легко доступны. Помимо смесей для грудных детей, содержащих пре- и пробиотики, ферментированные смеси для грудных детей могут быть подходящей альтернативой для профилактики или лечения проблем, связанных с желудочно-кишечным трактом.Молочные смеси производятся путем ферментации коровьего молока определенными штаммами молочнокислых бактерий с последующей мягкой термической обработкой. Следовательно, эти формулы не содержат жизнеспособных бактерий, а содержат только продукты ферментации.

Этот обзор посвящен ферментированным смесям для грудных детей и направлен на то, чтобы дать обзор потенциального положительного воздействия ферментированных детских смесей на пищеварение и здоровье пищеварительной системы у младенцев, подчеркнуть их роль в облегчении и / или облегчении симптомов желудочно-кишечного тракта у детей и резюмируйте, какие клинические данные существуют в этом отношении.Первоначально был проведен обширный поиск в литературе, в которой использовались ключевые слова, относящиеся к ферментированному или подкисленному молоку и детскому питанию. Дополнительные источники были получены из ссылок в рецензируемых статьях или книгах. Используемые публикации были ограничены английским и французским языками.

Мы обсуждаем и рассматриваем частоту желудочно-кишечного дискомфорта у детей младшего возраста (<6 месяцев), процесс ферментации и характеристики кисломолочных продуктов, включая описание кисломолочных смесей для младенцев.Затем мы оценили клиническое использование и доказательства положительного воздействия ферментированных смесей на пищеварение и / или здоровье пищеварительной системы, а также потенциальные механизмы, лежащие в основе этих преимуществ. В заключение сделаем несколько заключительных замечаний.

В этот обзор не включены иммунологические эффекты per se ферментированных смесей (недавний обзор по этой теме см. [1]), хотя критически важны здоровый кишечник и, в частности, неповрежденная барьерная функция кишечной стенки. в развитии и созревании иммунной системы (слизистой оболочки) у новорожденного [2].Кроме того, пищеварительные проявления (срыгивание, диарея и боли в животе, колики), которые являются последствиями иммунных проблем (например, непереносимость коровьего молока или аллергия), сами по себе неотличимы от желудочно-кишечных симптомов другой этиологии.

В данной статье мы определяем «кисломолочные смеси для младенцев» в соответствии с Комитетом по питанию Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) как «смеси для младенцев и последующих поколений, которые были ферментированы молочной кислотой. продуцируют бактерии в процессе производства, но не содержат живых бактерий в конечном продукте из-за инактивации ферментирующих бактерий термической обработкой или другими способами »[3].

Проблема: дискомфорт и симптомы желудочно-кишечного тракта у младенцев. также обозначаются как «поведенческие клинические состояния» (например, колики) [4]. Из-за различных критериев и методологий, используемых для диагностики этих расстройств, в литературе встречаются различные и расходящиеся значения заболеваемости.Наиболее актуальные и недавние данные о частоте дискомфорта в желудочно-кишечном тракте были опубликованы Iacono [5]: в этом проспективном популяционном исследовании авторы отметили, что 55% здоровых детей младше шести месяцев страдают как минимум одним симптомом желудочно-кишечного тракта. Хотя гестационный возраст, масса тела при рождении и пищевые привычки кажутся основными параметрами, влияющими на эти нарушения, этиология симптомов до конца не изучена. Более того, опрос детских гастроэнтерологов по поводу «концепции» хронической боли в животе у детей показал, что среди клиницистов не существует единого или четкого взгляда на этот наиболее распространенный симптом, встречающийся в клинической практике, а также лечения [6,7].Тем не менее, частота этих причин продолжает расти, как и назначаемое лечение на основе лекарств и немедикаментов, несмотря на значительно улучшенные оценки реакции на лечение.

Хотя эти проблемы с желудочно-кишечным трактом обычно незначительны и не вредны для ребенка, проблемы могут вызывать у родителей или опекунов чувство беспокойства: младенцы могут быть безутешными, а родители могут больше не справляться с ними и поэтому обращаются за медицинской помощью. Беспокойство родителей, а не симптомы пациента, является основной причиной направления к гастроэнтерологу [7].Обычно проблемы с желудочно-кишечным трактом проходят со временем, и поэтому эффективный пищевой раствор предпочтительнее фармацевтического лечения. Одной из целей диетического вмешательства может быть процесс созревания кишечника, поскольку он может быть одним из основных факторов, влияющих на симптомы дискомфорта [8,9].

Регургитация (рефлюкс и срыгивание), вздутие живота (вздутие живота и вздутие живота), метеоризм и колики — наиболее частые желудочно-кишечные расстройства, о которых сообщают у маленьких детей, и все они рассматриваются как «незначительные» проблемы с желудочно-кишечным трактом, связанные с незрелостью желудочно-кишечного тракта.Структура и функция кишечника, а также производство пищеварительных ферментов в кишечнике и поджелудочной железе все еще нуждаются в полной активации [10,11]. Следовательно, неполностью переваренные питательные вещества могут попадать в толстую кишку и ферментироваться (также развивающейся) микробиотой толстой кишки, вызывая чрезмерное газообразование и вызывая проблемы (вздутие живота). Кроме того, клапаны и сфинктеры желудочно-кишечного тракта могут еще не работать должным образом; например, нижний сфинктер пищевода, препятствующий попаданию содержимого желудка обратно в пищевод, может по-прежнему протекать, что приводит к рефлюксу и срыгиванию.

Регургитация — часто встречающаяся проблема с желудочно-кишечным трактом, наблюдаемая более одного раза в день у 67% здоровых детей в возрасте от 0 до 4 месяцев [12], и сообщается примерно у 23% населения в возрасте до шести месяцев [5]. В первый год жизни, когда ребенок растет, длина пищевода увеличивается, и незрелый нижний пищеводный сфинктер постепенно укрепляется; следовательно, вероятность срыгивания снижается [13,14]. Срыгивание после еды, часто после некоторой задержки, также является проявлением пищевой аллергии со стороны желудочно-кишечного тракта и по своей этиологии полностью отличается от рефлюкса как такового .Помимо оценки «видимого» плевка, часто выполняемого лицами, осуществляющими уход, более правильной оценкой рефлюкса является мониторинг pH пищевода и определение «индекса рефлюкса»: процента времени, в течение которого pH просвета пищевода ниже 4 или, аналогичным образом, путем определения «индекса рефлюкса». оценка продолжительности (самого длительного) «периода рефлюкса» при pH ниже 4 [15].

Согласно ESPGHAN, никаких диетических или терапевтических вмешательств для облегчения срыгивания и рефлюкса не требуется, если только не подозревается основная пищевая аллергия [14].Срыгивание после приема пищи и регургитацию проглоченного молока можно предотвратить либо путем сокращения времени пребывания пищи в желудке за счет увеличения скорости опорожнения желудка и ускорения прохождения содержимого желудка через привратник, либо за счет утолщения содержимого желудка для ослабления рефлюкса пищевода.

Колики, частота которых достигает 40%, являются вторым по частоте желудочно-кишечным расстройством у детей младшего возраста до трех месяцев [4,5,16,17]. Пик заболеваемости приходится на шестинедельный возраст [18,19] и обычно разрешается к трехмесячному возрасту [20].Колики до конца не изучены, и было предложено несколько причинных факторов, в том числе не-желудочно-кишечного происхождения (например, неадекватное взаимодействие родителей и младенцев). Однако большинство родителей и многие педиатры считают, что этот симптом связан с желудочно-кишечным трактом: предполагается, что в основе этого симптома лежат незрелость функции кишечника, пищевая гиперчувствительность или аллергия и / или изменения микробиоты кишечника [4,20]. В словаре колики как таковые определяются как «очень спастическая, схватывающая боль в животе». Поскольку младенцы не могут устно жаловаться на колики (они плачут), симптомы обозначаются как «колики», когда наблюдается «плач в полную силу более 3 часов в день в течение 3 дней или более в неделю», «вместе со спазмом нижних конечностей. изгиб и диарея »[20,21,22].В исследованиях, посвященных вмешательству в рацион питания, сокращение времени плача часто является показателем благотворного воздействия на колики.

В литературе нет четких данных о вздутии живота, вздутии живота и метеоризме, хотя родители также часто сообщают об этих симптомах у младенцев. Piemotese [23] сообщил о возникновении 56% случаев в возрасте восьми недель и все еще 36% в возрасте 16 недель.

Хотя большинство описанных выше симптомов желудочно-кишечного дискомфорта имеет благоприятное клиническое течение, преходящее и исчезает с возрастом, частота возникновения значительна.Учитывая наличие дистресса как у пострадавших младенцев, так и у тех, кто за ними ухаживает, профилактика или лечение желудочно-кишечных симптомов актуальна и желательна. Пытаясь найти решение от колик и срыгивания, родители часто меняют смесь [24].

2. Раствор: кисломолочные смеси для младенцев

2.1. Ферментация

Ферментация и ферментация пищевых продуктов — это естественный процесс, используемый с древних времен. Первоначальная и основная роль ферментации заключалась в сохранении продуктов в течение более длительных периодов времени.Ферментация также часто используется для производства продуктов с особыми свойствами, вкусовыми качествами, вкусом и пользой для здоровья. Ряд обычных пищевых продуктов, и т.д. , можно ферментировать (например, молоко, мясо, рыба, злаки, фрукты, и т.д. ), создавая продукты большого разнообразия (например, сыры, вино, чай, хлеб, мясные деликатесы, приправы, и т. д. ). Сам процесс ферментации в значительной степени оставался загадкой до конца 19 века, когда была обнаружена роль микроорганизмов.

Процесс ферментации включает в себя анаэробную инкубацию (в течение определенного времени) пищи с определенными штаммами живых бактерий. Во время этой инкубации бактерии растут и процветают на доступной пище и метаболизируют ее части. Ферментацию можно остановить, уничтожив бактерии, например, контролируемой тепловой обработкой. Следовательно, ферментированный продукт может, помимо микробных метаболитов, содержать живые или убитые бактерии, их соединения и фрагменты. Следует отметить дифференциацию ферментации продукта, которая произошла до приема внутрь, от ферментации в толстой кишке компонентов того же продукта, которые не перевариваются.Недавно Берманн и Хартунг подробно рассмотрели физиологические свойства ингредиентов ферментированного молока (в основном пептидов) [25].

Обычно в случае ферментации молока (или молочных продуктов) используются бактерии, продуцирующие молочную кислоту, и в процессе ферментации образуется лактат (в основном из лактозы), что делает ферментированный продукт более кислым и менее подвержены деградации и, следовательно, лучше сохраняются. Часто для ферментации молока используются бактерии, продуцирующие молочную кислоту из родов Lactobacillus , Streptococcus и / или Bifidobacterium .По сравнению с мощным производством молочной кислоты во время ферментации, наблюдается только небольшая протеолитическая активность по отношению к белкам молока (казеину и сыворотке), и практически не происходит липолиза, поскольку нет доступных липаз для гидролиза триглицеридов в жировых шариках молока. Углеводы молока (, т. Е. , в основном лактоза) также могут метаболизироваться в цепочки олигосахаридов (OS) (некоторые с пребиотическим действием), например, галактоза-OS (GOS), путем трансгалактозилирования лактозы [26, 27]. Следовательно, в отличие от углеводной (в основном лактозной) части, белки и липиды в молоке остаются относительно нетронутыми бактериями во время по существу анаэробного процесса ферментации.Поскольку лактоза используется бактериями в качестве источника энергии и преобразуется в основном в молочную кислоту и GOS, ферментированное молоко содержит меньше лактозы. Однако, в отличие от производства йогурта, в большинстве ферментированных смесей снижение содержания лактозы незначительно (<3%).

Польза для здоровья кисломолочных продуктов и, в частности, кисломолочных продуктов хорошо известна. Улучшение пищеварения и всасывания связывают с ферментацией молочных продуктов (например, йогуртов см. Adolfsson [28] и Boudraa [29]), но часто механизм, лежащий в основе пользы для здоровья, не совсем понятен, и это невозможно в много случаев, чтобы идентифицировать задействованное «активное» соединение (я).В настоящее время существует множество кисломолочных продуктов (например, йогурт, пахта, кефир, кумис, дахи), включающих различные микробные роды и процессы, обладающих разными питательными свойствами и составляющих значительную часть рациона многих групп населения и в разном возрасте: Помимо кисломолочных продуктов, в некоторых странах (например, во Франции) теперь доступны также кисломолочные смеси, специально разработанные для детей раннего возраста.

2.2. Продукты ферментации

кисломолочные продукты — это молочные продукты, полученные путем ферментации молока под действием микроорганизмов «GRAS» (общепризнанных безопасных), i.е. , непатогенный, невирулентный, нетранслокационный. Это приводит к снижению pH с коагуляцией или без нее [30]. Коагуляция относится к денатурации белка из-за подкисления и небольшого, но жизненно важного протеолиза, происходящего в процессе ферментации. Йогурт является наиболее известным кисломолочным продуктом и характеризуется кислым pH в результате ферментации лактозы двумя специфическими заквасочными культурами молочнокислых бактерий: Streptococcus thermophilus и Lactobacillus bulgaricus (или любыми видами Lactobacillus в качестве альтернативная культура) [30].Йогурт содержит живые микроорганизмы в конечном продукте, и культуры должны оставаться активными по истечении указанного срока годности. Таким образом, йогурт можно рассматривать как «пробиотический» продукт, содержащий живые бактерии, и демонстрирует преимущества для здоровья, связанные с присутствием этих живых бактерий [31].

Кисломолочные продукты, не содержащие живых бактерий, не должны считаться пробиотиками. Точно так же кисломолочные продукты также нельзя рассматривать как «пребиотики», поскольку в продукт не добавляются пребиотические олигосахариды как таковые.Однако, возможно, в молоке присутствуют метаболиты убитых бактерий, которые не могут быть переварены хозяином и которые могут использоваться в качестве субстрата комменсальной микробиотой (например, олигосахариды (OS), такие как галактоза-OS (GOS), фруктоза- OS (FOS) или trans -OS (TOS). Клинически значимые эффекты в отношении расстройств желудочно-кишечного тракта детских смесей, содержащих про- и / или пребиотики, были подробно рассмотрены в другом месте (Bragger [32], для доношенных детей). ; Mugabe [33], для недоношенных детей).С этого момента мы сосредоточимся на свойствах ферментированных детских смесей, не вдаваясь в подробности про / пребиотических свойств per se . Воздействие на микробиоту, как было показано у здоровых взрослых, широко задокументировано [34,35,36].

Помимо метаболитов, секретируемых живыми бактериями, в кисломолочных продуктах также обнаруживается цитозольное содержимое (например, ДНК и ферменты) и фрагменты клеточной стенки (например, пептидогликаны) убитых бактерий. Эти соединения, хотя и присутствуют в ферментированном продукте в низких концентрациях, могут проявлять функциональные свойства, часто взаимодействуя со стенкой кишечника хозяина и / или комменсальной микробиотой.Образующиеся соединения или ферменты будут зависеть от используемого бактериального штамма, от используемой среды (например, молока) и от условий во время процесса ферментации. Точно так же функциональные эффекты и влияние ферментированного продукта на здоровье зависят от процесса ферментации и применяемого протокола. Одной из характеристик Streptococcus thermophilus и большинства лактобацилл , , часто используемых в процессе ферментации, является способность продуцировать фермент лактазу, β-галактозидазу, жизненно важную для преобразования молочного сахара, лактозы, в молочную кислоту, тем самым увеличивая кислотность и понижение pH.Контролируя технологию ферментации (например, выбор штаммов, размер инокуляции, курс pH при аэрации и перемешивании, температуру и время инкубации), характеристики конечного продукта ферментации можно контролировать, и параметры продукта должны каждый раз лежать в одном и том же диапазоне. (, т. Е. , должно воспроизводиться). Протоколы ферментации могут включать совместную или последовательную инкубацию нескольких бактериальных штаммов и могут быть адаптированы путем измерения условий инкубации для получения желаемых характеристик и содержания соединений (например,g., тип и длина олигосахаридов) в ферментированном продукте, то есть , «функциональная ферментация» [37].

Примечательно, что пастеризация ферментированного продукта не только убивает бактерии, но и резко снижает активность лактазы. Таким образом, пастеризованный йогурт больше не приводит к усиленному усвоению лактозы, как в случае свежего непастеризованного йогурта. Тем не менее, согласно некоторым исследованиям, пастеризованный йогурт каким-то образом сохраняет способность уменьшать симптомы «непереносимости лактозы» у детей и взрослых [38,39,40].Следовательно, помимо присутствия лактазы в ферментированном продукте, могут быть задействованы и другие механизмы и / или соединения.

2.3. Ферментированные смеси для младенцев

Ферментированные смеси для младенцев в соответствии с законодательством не только удовлетворяют пищевые потребности младенцев в течение первых месяцев жизни, но также обладают некоторыми дополнительными специфическими характеристиками, обусловленными процессом ферментации. Одной из основных характеристик является низкий pH из-за содержания молочной кислоты, а во-вторых, часто присутствие лактазы ( i.е. , β-галактозидаза). Могут присутствовать многие другие метаболиты, поскольку они могли появиться в процессе ферментации. Некоторые из них были описаны, например, TOS (транс-олигосахарид) был показан в смесях для младенцев, ферментированных Streptococcus thermophilus и Bifidobacterium breve [26], но многие другие еще не известны. Таким образом, ферментированные смеси без живых бактерий действительно можно рассматривать как обладающие «пребиотическим действием» как таковые, поскольку содержащиеся в них бактериальные метаболиты (некоторые из которых можно рассматривать как «пребиотики») могут быть полезными для здоровья младенца [3].

3. Доказательства: преимущества ферментированных смесей для функции желудочно-кишечного тракта у младенцев

Хотя преимущества кисломолочного молока (и молочных продуктов) для здоровья были тщательно изучены и рассмотрены во многих обзорах, о ферментированных смесях для младенцев известно меньше. . В 2007 году Комитет ESPGHAN по питанию опубликовал документ с изложением позиции по ферментированным смесям для младенцев без живых бактерий и рассмотрел имеющиеся клинические данные о младенцах. Только два рандомизированных контролируемых испытания соответствовали критериям включения, что подчеркивает очень ограниченное количество (надежных) доступных данных [3].В позиционном документе содержится осторожный вывод о том, что есть указания (только из одного исследования: Thibault [41]), что ферментированные смеси могут снизить тяжесть инфекционной диареи у здоровых младенцев. Основываясь на частоте выбытия и сообщенных побочных эффектах, комитет (опять же с осторожностью) не высказал никаких опасений по поводу безопасности (в отношении роста) использования ферментированных смесей, хотя новые исследования были оправданы.

3.1. История, ранний опыт

Ферментированное и / или подкисленное молоко уже давно используется в питании детей грудного возраста: простокваша была впервые представлена ​​в качестве пищи для детей в конце 1800-х годов голландскими фермерами, которые кормили своих детей пахтой.В начале 20 века обогащенное цельное коровье молоко, подкисленное путем ферментации молочнокислыми бактериями или добавлением молочной кислоты, использовалось в питании детей грудного возраста в случае тяжелого недоедания, преждевременных родов или аномалий кормления. Задача такого пищевого продукта заключалась в том, чтобы обеспечить легкоусвояемую пищу с высокой калорийностью. В нескольких обсервационных исследованиях (проведенных несколькими педиатрами), проведенных в то время, было показано, что «молочно-кислое молоко» лучше переносится младенцами, страдающими расстройствами желудочно-кишечного тракта, по сравнению с обычным коровьим молоком [42,43,44].

Несколько гипотез были сформулированы для объяснения наблюдаемой повышенной толерантности и улучшенной усвояемости молочно-кислого молока. Подкисленное молоко считалось более стерильным и обладающим бактерицидными свойствами. В частности, постулировалось, что кислотность стимулирует функцию желудка и кишечника и подавляет рост патогенных бактерий. Кроме того, предполагается, что тонкость творога положительно влияет на функцию кишечника или опорожнение желудка [43,45,46]. Способы приготовления кормов ( и.е. , ферментацией с молочнокислыми бактериями или добавлением молочной кислоты) были описаны как эквивалентные, поскольку положительные эффекты были приписаны подкислению. Тем не менее, следует иметь в виду, что большинство этих утверждений было сделано только на эмпирической основе («что работает»). Кроме того, гигиена и чистота в молочной промышленности были сомнительными и резко возросли после внедрения пастеризации и охлаждения [47].

Польза подкисленного молока также подвергалась сомнению в исследовании с участием хорошо растущих доношенных детей, у которых не было отрицательных эффектов ( i.е. , ацидоз) [46]. Кроме того, у недоношенных детей было показано, что скармливаемое подкисленное молоко хуже (, т.е. , меньшая прибавка в весе) и вызывает дополнительные нарушения [45,48]. Эти нарушения были приписаны метаболическому ацидозу, вызванному молочной кислотой (или лактатом), и, в частности, было поставлено под сомнение присутствие d-лактата. L- и d-лактат представляют собой оптические изомеры, которые различаются только положением альфа-гидроксильной группы. Преобладающая форма (25: 1) лактата, обычно обнаруживаемая в крови человека и вырабатываемая эндогенно, — это l-лактат.Экзогенная молекула d-лактата может метаболизироваться и выводиться (еще незрелыми) почками, но гораздо (на 30%) медленнее по сравнению с l-лактатом. Следовательно, присутствие (высоких доз) d-молочной кислоты может привести к метаболическому ацидозу из-за ее накопления у младенцев раннего возраста, особенно у младенцев со значительно сниженной абсорбционной способностью (лактозы) в тонкой кишке [49] . Хотя четкой связи не установлено, с 1981 г. для производства подкисленных смесей разрешены только непатогенные бактериальные культуры, продуцирующие l-молочную кислоту [50].Однако младенцы все еще подвергаются воздействию d-лактата, поскольку бактерии из рода Lactobacillus , присутствующие в резидентной микробиоте толстой кишки, продуцируют оба лактатных энантиомера. Следовательно, предостережение о том, что это может привести к ацидозу у здоровых младенцев, неоправданно, и поэтому ограничение, введенное Кодексом, может быть подвергнуто сомнению [51,52].

Ферментированные / подкисленные детские смеси производятся уже более 70 лет. Эти смеси, в соответствии с законодательством, должны, конечно, удовлетворять пищевые потребности младенцев в течение первых месяцев жизни.Кроме того, в качестве дополнительного преимущества эти смеси могут облегчить симптомы у младенцев, страдающих от незначительных пищеварительных расстройств нижних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как колики, вздутие живота и запоры. Действительно, ранние интервенционные исследования пришли к выводу, что ферментированная смесь связана с меньшим количеством эпизодов диареи и меньшей рвотой у младенцев (например, [53]).

3.2. Клинические доказательства: ферментированные смеси и функция желудочно-кишечного тракта у младенцев

Несмотря на их широкое использование в течение многих лет, только шесть рандомизированных контролируемых двойных слепых исследований [41,54,55,56,57,58] были проведены с ферментированными смесями для младенцев. .См. Обзор недавних (1989–2013 гг.) Клинических исследований ферментированных детских смесей.

Таблица 1

Обзор клинических исследований ферментированных детских смесей в период 1989–2013 гг.

Критерии включения

Критерии включения: беременность менее 6 месяцев и семья, подверженная риску атопии: не менее двух членов с атопией, включая хотя бы одного из родителей (например, мать и / или отец и / или хотя бы один брат или сестра).Дети с известным или предполагаемым иммунодефицитом в семье не включались. Кроме того, поскольку фактическое использование формулы не могло быть определено у детей без известной даты отлучения от груди, они были исключены из анализа.

Вмешательства

Отбор включал осмотр аллерголога и собеседование с диетологом. Заполнялись медицинские и диетические анкеты, матерям объясняли, какую диету следует соблюдать до четвертого месяца после рождения, и давали советы по предотвращению атопии.Матерям, желающим кормить грудью, рекомендуется делать это до шестого месяца после рождения. С пятого месяца беременности мать должна была принимать добавки с кальцием и избегать арахиса, орехов, яиц и кисломолочных продуктов, а также продуктов, содержащих пребиотики или пробиотики (разрешено коммерческое молоко). Фактическое включение было при рождении ребенка без дополнительных посещений. Затем родители должны были заполнить дневник, собирая данные об отлучении от груди и использовании молока или смеси. Каждый день от рождения до конца грудного вскармливания матери детей, вскармливаемых исключительно грудью, должны были выпивать не менее 500 мл молока, к которому их ребенок был рандомизирован.Диетолог проверил соблюдение диеты и ее переносимость матерями. Следующие посещения были через 4 месяца после рождения (± 2 недели), через 12 месяцев (± 2 недели) и 24 месяца (± 4 недели). Во время посещений аллерголог обследовал ребенка, заполнил демографические и медицинские анкеты, собрал информацию о нежелательных явлениях (НЯ) и ПААЭ и систематически выполнил кожные пробы (SPT). В случае подозрения на аллергию аллерголог мог провести тест на атопический пластырь (APT) или количественное определение специфического IgE в соответствии со стандартными процедурами.Диетолог объяснил, что диета следует соблюдать в течение следующих месяцев (постепенное разнообразие), и заполнил диетический опросник. По окончании грудного вскармливания дети постепенно переходили на смесь, на которую они были рандомизированы. Дети, находящиеся на частичном грудном вскармливании, с рождения получали те смеси, на которые их положили. Формулу нужно было использовать до 1 года. Родители посещали аллерголога каждый раз, когда появлялось клиническое проявление.

Изучаемые продукты

Контроль был SIF (Галлия, Бледина, Франция).Формула HKBBST имела тот же питательный состав, что и SIF, но была ферментирована B. breve C50 (4,2 × 10 ⁹ бактерий на 100 г порошковой формулы) и S. thermophilus 065 (3,84 × 10 ⁷ бактерий. на 100 г порошковой формулы) в процессе производства, а затем нагревают для уничтожения ферментов (запатентованная технология, Blédina, Франция). Внешний вид, вкус и запах двух продуктов были похожи. Аллерголог, диетолог и мать не знали о назначенном продукте в течение всего исследования, вплоть до анализа данных последних результатов.

Измерение результатов

Считалось, что у детей аллергия на CM и / или на другой пищевой аллерген, когда пероральная пища (OFC) была положительной. Дети считались сенсибилизированными к пищевому аллергену в случае положительных кожных проб (SPT или APT) или положительных специфических IgE, независимо от аллергоподобных симптомов.

Собранные данные и проведенные тесты

Потенциально аллергические нежелательные явления

OFC, выполняемые только после 6 месяцев, врачей попросили собрать AE и определить те, которые, как было показано, связаны с развитием аллергии в течение первых месяцев жизни (ПААЭ) (Vandenplas et al., 2007; Host et al., 2008; Kvenshagen et al., 2008) (Рисунок 1). ПААЭ были сгруппированы в три категории: (i) кожные симптомы включали атопический дерматит, крапивницу, ангионевротический отек, экзему, сухость кожи, когда она связана с другим симптомом, сыпью и зудом, (ii) пищеварительные симптомы включали симптомы верхних отделов пищеварения (рвота и гастроэзофагеальный рефлюкс), симптомы нижнего пищеварительного тракта (острая диарея, колит, боль в животе, запор, вздутие живота и ректальное кровотечение) и связанные с ним общие симптомы (обморок или преходящая гипотония и задержка развития) и (iii) респираторные симптомы, включая хрипы, хрипы бронхита и спастического бронхита.Тяжесть пищеварительных симптомов косвенно оценивалась с помощью кривой роста с появлением задержки развития. Каждый НЯ был аннотирован аллергологом и отмечен как незначительный, средний или тяжелый.

Дерево решений тестов, выполненных во время исследования. Количественная оценка IgE и тесты на атопические пластыри проводились только для CM и пищевых аллергенов.

Кожный укол

SPT были стандартизированы и систематически выполнялись при каждом посещении. Они были изготовлены по методу «укол в укол» (Дреборг, 1991).SPT к пищевым аллергенам включал CM, куриное яйцо, треску, пшеничную муку, соевую муку и жареный арахис. SPT к экстрактам аэроаллергенов включал Dermatophagoïdes pteronyssinus , перхоть кошек и собак, смесь пыльцы трав, пыльцу березы и Alternaria alterna (Allerbio Laboratories, Варен-ан-Аргон, Франция). Систематически выполняли положительный контроль (9% фосфат кодеина) и отрицательный контроль (растворитель, например, физиологический раствор). SPT считался положительным, если средний диаметр волдыря составлял> 75% волдыря в положительном контроле или ≥3 мм.

Тест на атопический пластырь

APT были стандартизированы и выполнялись с использованием камеры Финна, закрытой в течение 48 часов, в соответствии с методом, описанным Kekki et al. (1997). APT проводили с CM, куриным яйцом, треской, пшеничной мукой, соевой мукой и жареным арахисом. Чтение производилось через 72 часа.

APT был признан положительным в соответствии с критериями консенсусных совещаний Международной исследовательской группы по контактному дерматиту и Европейской целевой группы по атопическому дерматиту (Turjanmaa et al., 2006).

Обнаружение IgE

Кровь брали при подозрении на аллергию. Специфические IgE к CM или пищевому аллергену количественно оценивались с помощью ImmunoCap (Phadia, Uppsala, Sweden) и считались положительными при количестве баллов ≥0,35 kUI / л.

Проба с пероральной пищей

Дети с подозрением на CMA были отправлены в OFC для CM после 2 месяцев элиминационной диеты и исчезновения симптомов. Если OFC был отрицательным или сомнительным, проводили второй двойной слепой анализ OFC, сравнивая CM с плацебо (Neocate, Nutricia SHS International, Ливерпуль, Великобритания).

Критериями, рассматриваемыми для положительного результата OFC на CM, были начало, повторное появление или ухудшение экземы, крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок, изменение гемодинамики, обморок, кашель, одышка, свистящее дыхание, диарея, боль в животе, рвота и запор. По данным Garcia-Ara et al. (2001), которые ранее показали положительную прогностическую ценность аллергии на CM> 95% для детей <12 месяцев, когда специфический уровень IgE> 5 kU / l. OFC не выполняли, если SPT на CM был положительным, а специфические IgE были> 5 kUI / л.По этическим соображениям пероральное заражение не проводилось в случае анафилактического шока, отека гортани, тяжелой астмы или каких-либо опасных для жизни иммуноаллергических жалоб в анамнезе. Поскольку проявления пищевой аллергии с симптомами пищеварения могут длиться> 72 ч, за OFC иногда следовала провокация с домашним питанием. ОФК выполняли как можно раньше, но никогда в возрасте до 6 месяцев.

Статистический анализ

Тесты были двусторонними, и уровень значимости ( α ) был установлен на 0.05. χ ² и точные тесты Фишера использовались для качественных переменных (тест: положительный или отрицательный / наблюдаемый симптом: да или нет): тестирование кожи или IgE, кожные, пищеварительные, общие и респираторные симптомы. Представленные здесь результаты относятся к популяциям Per-Protocol, которые не показали существенных различий по сравнению с популяциями ITT. Статистический анализ проводился с использованием SAS, версия 8.2 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США).

Частично ферментированная смесь с scGOS / lcFOS может предотвратить младенческие колики у младенцев

18 декабря 2017 г.

Результаты исследования LIFE, представленного на конференции «Превосходство в педиатрии 2017»

Новая смесь для младенцев, сочетающая в себе особый сухой кисломолочный продукт (уникальный процесс ферментации; Lactofidus ^TM ) с пребиотическими олигосахаридами scGOS / lcFOS (0.8 г / 100 мл, 9: 1) снижает частоту младенческих колик, о которых сообщают исследователи, у здоровых доношенных детей.

Это был один из выводов исследования LIFE, представленного доктором доктором. Х. Буритиус, старший научный руководитель программы Danone Nutricia Research на конференции EIP в Вене. Исследователи сообщили о меньшем количестве случаев детской колики у этих здоровых доношенных детей, получавших частично ферментированную детскую смесь в сочетании с scGOS / lcFOS (1,1%) по сравнению с контрольной группой (8.7%) ( P = 0,020, точный критерий Фишера). Инфантильные колики были зарегистрированы у 1,0% в контрольной группе, находящейся на грудном вскармливании (рисунок).

Исследование LIFE

LIFE (исследование пребиотиков LI, и FE ) — это проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое многоцентровое исследование, в котором мы изучаем эффекты смеси для младенцев, сочетающей особый ферментированный сухой молочный порошок (уникальный процесс ферментации; Lactofidus ^TM ) с пребиотическими олигосахаридами scGOS / lcFOS (0.8 г / 100 мл, 9: 1) по параметрам, связанным с желудочно-кишечным трактом. Ранее данные о стуле (показывающие более мягкий и частый стул в группе вмешательства) были опубликованы Herrera et al. ¹ , ² . Кроме того, сообщалось, что частично ферментированная смесь с scGOS / lcFOS предотвращает младенческие колики (вызванные продолжительностью плача, о которой сообщают родители) в возрасте 4 недель ³ .

Исследование организовано

Младенцы в возрасте ≤ 28 дней (n = 200), вскармливаемые здоровой смесью, были рандомизированы для получения либо частично ферментированной смеси с scGOS / lcFOS (активный), либо неферментированного IF без scGOS / lcFOS до возраста 17 недель (контроль).Группа исключительно на грудном вскармливании (n = 100) была включена в качестве контрольной. Исследователи сообщили о частоте нежелательных явлений, включая детские колики. Данные о продолжительности и частоте плача собирались ежедневно с помощью модифицированного дневника дня ребенка в течение всего периода вмешательства (регистрационный номер исследования NTR3455).

Все выдержки из EIP, включая этот, можно найти здесь.

1.

2.

Rodriguez-Herrera A, Ludwig T, Swinkels S. Систематическое влияние детских смесей на консистенцию стула, подтвержденное продольными статистическими моделями. JPGN . 2016; 62: 422.

3.