Когда появляется желтушка у новорожденных: Желтушка у новорожденных: причины, лечение, последствия, профилактика

Posted on

Содержание

Желтухи новорожденных

Каждый педиатр, в своей повседневной работе, встречается с желтухой у маленьких детей.

Почти каждая мама столкнется или уже столкнулась с этим явлением у своего ребенка. Что же это такое?

Желтухой называют любое окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет.

Она может встречаться в норме, т.е. быть физиологической, а может являться признаком заболевания, т.е. быть патологической.

Физиологическая желтуха наблюдается у новорожденных детей и является одним из переходных состояний.

Возникают эти переходные состояния из-за того, что ребенок попадает в совершенно другие, по сравнению с внутриутробными, условия существования. Эти состояния отражают процесс приспособления организма ребенка к новым условиям жизни и называются переходными или пограничными, или транзиторными, или физиологическими.

Кроме желтухи к переходным состояниям новорожденного относят еще несколько. Это небольшая потеря первоначальной массы тела ребенка, изменения кожных покровов младенца (покраснение и шелушение кожи), гормональный или половой криз (нагрубание молочных желез, половых органов).

Для всех этих состоянии характерно то, что они появляются во время родов и после рождения и затем сравнительно быстро проходят. Лечения не требуют. Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка.

Транзиторное повышение уровня билирубина крови (гипербилирубинемия) развивается у всех новорожденных в связи с особенностями его обмена у только что родившегося ребенка. Желтизна же кожных покровов встречается лишь у 60-70% детей.

Появление физиологической транзиторной гипербилирубинемии и желтухи объясняется следующими факторами. Эритроциты плода (красные кровяные тельца, которые переносят кислород) живут меньше, чем эритроциты новорожденного ребенка и, следовательно, быстрее разрушаются. При этом образуется большее количество билирубина. Кроме того, в связи с функциональной незрелостью печени билирубин не успевает «перерабатываться». Поэтому организм придумал откладывать лишний билирубин в коже, для того, чтобы потом, постепенно его утилизировать.

Физиологическая желтуха новорожденных наблюдается со второго или третьего дня жизни ребенка, длится не более десяти дней, при этом размеры печени и селезенки остаются нормальными и анализы также соответствуют возрастной норме. В связи с тем, что эта желтуха является физиологической (т.е. нормальной), она проходит самостоятельно и лечения не требует.

Если желтушность кожных покровов появляется в первые сутки после рождения, если она длится более 10 дней, если сопровождается увеличением печени и селезенки, если цифры билирубина очень высокие, то такая желтуха называется патологической и является признаком какого-либо заболевания.

В данной ситуации необходимо в первую очередь исключить гемолитическую болезнь новорожденных. Она встречается при несовместимости крови матери и плода. Например, если у матери резус-фактор отрицательный, а плода положительный развивается резус-конфликт. Это значит, что в организме беременной женщины вырабатываются антитела, которые, проникая в организм плода, вызывают разрушение его эритроцитов, распознавая их, как чужие. Это, в свою очередь сопровождается образованием огромного количества билирубина, что приводит к билирубиновому отравлению организма.

Развитие гемолитической болезни новорожденных сопровождается ухудшением самочувствия ребенка, изменениями в анализах крови, увеличением печени и селезенки.

Лечение гемолитической болезни новорожденных осуществляют в больнице. Направлено оно на скорейшее удаление из организма новорожденного большого количества билирубина и других токсических продуктов распада эритроцитов, а также на удаление материнских антител.

Профилактикой гемолитической болезни новорожденных является детальное обследование беременной женщины. При наличии у матери резус-отрицательной крови а у отца резус-положительной крови необходимо исследовать кровь женщины на наличие резус-антител и определение их количества в течение всей беременности.

При своевременно поставленном диагнозе и правильно проведенном лечении дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных, хорошо растут и развиваются, не отставая от сверстников.

Кроме того, желтуха встречается при вирусных гепатитах, когда поражаются клетки печени. Пораженные клетки не могут правильно функционировать и перерабатывать нормальные количества билирубина. Сопровождается такая желтуха наличием увеличенной и плотной печени, а также выделением из крови вируса гепатита.

При механической задержке желчи в желчевыделительных протоках развивается механическая патологическая желтуха. Она встречается при аномалиях развития желчных протоков. Для нее характерно наличие обесцвеченного кала и интенсивно окрашенной мочи.

Все эти заболевания требуют детального обследования для уточнения диагноза, наблюдения и лечения в стационаре.

Но очень часто мама сталкивается с тем, что ребенок чувствует себя хорошо, хорошо прибавляет в весе, развивается по возрасту, веселый, активный, а желтуха не проходит ни на одиннадцатый день, ни на двенадцатый. Взволнованная, она обращается за помощью к педиатру, но после детального обследования педиатр не выявляет патологии.

В каких же случаях, не требующих специального лечения, желтушность кожных покровов может затягиваться больше, чем на десять дней?

Прежде всего, это желтуха у недоношенных детей. У них желтуха встречается чаще, чем у доношенных, проявляется ярче и держится более длительно, что связано с еще большей незрелостью всех органов и систем организма.

Кроме того, если во время беременности или во время родов маме вводились какие-то лекарства, то желтуха у новорожденного ребенка также может сохраняться чуть дольше. Это связано с тем, что печень младенца сначала должна обезвредить именно чужеродные лекарства, а свой, менее вредный билирубин, может чуть-чуть подождать.

То же самое наблюдается и в том случае, если женское молоко содержит очень много женских гормонов эстрогенов. Их надо выводить в первую очередь, а билирубин – на потом.

Для того чтобы малыш легче и быстрее приспособился к жизни вне маминого животика, чтобы справился со всеми трудностями, чтобы рос счастливым и здоровым, маме надо быть всегда рядом, держать свою кроху на ручках, обнимать, целовать, гладить, называть нежными словами и, обязательно, кормить маминым молочком.

P.S. Если ваш, уже чуть подросший ребенок, очень любит морковку, тыкву, персиковый и абрикосовый соки и ест эти блюда несколько раз в день, не удивляйтесь, когда увидите, что носик, щеки, ладошки у него стали желтыми. Это каротиновая желтуха. Она не имеет никакого отношения к обмену билирубина. Но тыкву и морковку лучше пока не давать. До тех пор, пока кожа снова не станет обычного цвета.

Желтуха у детей — Детская городская клиническая инфекционная больница Алматы

Смотря на своего ребенка каждый человек обращает внимание на цвет кожных покровов. Ведь смотря на ребенка мы можем определить есть ли повод волноваться. Поводом для волнения может быть желтушность.
Желтушность кожных покровов -это не заболевание, а тревожный сигнал о сбое в работе детского организма. Проявление желтушного синдрома обусловлено повышенным содержанием в крови билирубина — пигмента желчи, образованного в процессе распада гемоглобина. Когда ребёнок здоров, «жёлтые» клетки накапливаются в его пищеварительном тракте и постепенно выводятся из организма.

Однако сбои в функционировании некоторых систем провоцируют избыточное разрушение гемоглобина, замедленную переработку и вывод билирубина- в следствии чего появляется желтушность.
В мировой литературе выделяют 2 вида желтухи: физиологический и паталогический. Первый вид характерен исключительно для новорожденных. Спустя 2-4 дня после рождения кожа малыша приобретает желтоватый оттенок, который может сохраняться до двух недель. Если у новорожденных малышей желтушка, вызванная незрелостью печени, проходит самостоятельно, то у более взрослых детей и подростков – это явление, требующее вмешательства врача. Появление желтухи у детей более старшего возраста свидетельствует о том, что в организме происходят серьезные нарушения и возникла необходимость срочного обследования и лечения.

Желтуха – это не самостоятельное заболевание, а лишь один из симптомов. В связи с этим основные действия должны проводиться не с целью избавиться от желтого оттенка кожи, а с целью выявить и устранить причину заболевания.
Желтуха может возникать по разным причинам.

У детей чаще всего наблюдаются такие факторы, провоцирующие ее появление:

  • Физиологические причины.
  • Вирусная инфекция.
  • Интоксикация детского организма вследствие отравления медикаментами или некоторыми химическими веществами.
  • Резус-конфликт. Он возникает при несовместимости крови матери и ребенка. В этом случае организм матери вырабатывает антитела, атакующие плод еще в утробе.
  • Нарушение обмена веществ.
  • Голодание или неправильное питание.
  • Проблемы с кроветворением (анемия).
  • Септическое поражение.
  • Онкологические патологии.
  • Ухудшение оттока желчи.

Следует также выделить ложную острую желтуху, которая появляется у детей разного возраста при чрезмерном попадании в их организм каротина. Он содержится в таких продуктах питания: тыква; морковь; абрикосы; помидоры; брокколи.
Пожелтение отмечается только на коже ладоней, подошвах стоп, а также кончике носа. При этом особое лечение не требуется, достаточно уменьшить употребление каротина, принять сорбенты.
Главные симптомы желтухи: изменение цвета кожи; желтушность склер; потемнение мочи.

Если вы видите один из симптомов у своего ребёнка стоит обратиться к вашему врачу, для выявления желтухи и выбора дальнейшей тактики ведения.

#записимолодоговрача

желтухи у новорождённых:задачи и тесты

Ситуационные  задачи и тесты по теме «Желтухи у новорожденных и детей раннего возраста»

 

 

Задача N 1

Девочка О., 4 дней, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, проте­кавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды срочные. Масса тела при рож­дении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закри­чала сразу, к груди приложена через два часа после рождения, сосала хо­рошо. На 3-й сутки появилась иктеричность кожных покровов.

При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.

Группа крови матери А(П) Rh-положительная.

Группа крови ребенка 0(1) Rh-положительная.

Общий анализ крови: Нb- 196 г/л, Эр — 5,9х1012/л, ретикулоциты -1,5%, Ц.п. — 0,94, Лейк — 9,0х109/л, п/я — 5%, с — 42%, э — 1%, л — 47%, м -5%, СОЭ — 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, удельный вес — 1004, белок отсутствует, эпителий плоский — немного, лей­коциты — 2-3 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры — нет.

Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин: непрямой — 140 мкмоль/л, прямой — нет, мочевина -4,2 ммоль/л, холестерин — 3,6 ммоль/л, калий — 5,1 ммоль/л, натрий -141 ммоль/л, АЛТ — 25 ммоль/л, ACT -18 ммоль/л.

Задание

  1. Поставьте диагноз.
  2. Как Вы оцениваете массо-ростовой показатель при рождении?
  3. Оцените результаты общего анализа крови.
  4. Оцените результаты общего анализа мочи.
  5. Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связа­ны выявленные изменения?
  6. Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорожденного.

7.  Возможно ли развитие гемолитической болезни новорожденного в данном случае?

  1. Каков генез желтухи в данном случае?
  2. Проведите дифференциальный диагноз конъюгационной и гемо­литической желтухи у новорожденного.

10. При каких клинических синдромах новорожденного с желтухой следует показать невропатологу?

11.При каких цифрах непрямого билирубина новорожденному с жел­тухой необходимо сделать заменное переливание крови?

12.Требует ли лечения желтуха у данного ребенка?

13.Как кормить этого ребенка?

14.Каков прогноз для этого ребенка?

 

Задача 2

             Мальчик Г., 1 суток жизни, находится в родильном доме.

Из  анамнеза  известно,  что  матери  25 лет,  она     имеет А(II)         Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.

Настоящая беременность вторая, протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. 1-й период — 6 часов 30 минут, 2-й — 25 минут, безводный промежуток — 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.

При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до +1,5 см.

При дополнительном обследовании:

билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.

В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.

Hb периферической крови, определенный по cito, 149 г/л. в первые сутки

Задание

1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

2. Оцените результаты исследования, проведенного новорожденному в родильном доме.

3. Какое  обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза?

4. Каков патогенез настоящего заболевания?

5. Какие группы крови Вы знаете?

6. Как должна была наблюдаться в женской консультации эта беременная женщина?

7. Назначьте и обоснуйте лечение.

8. Какие ранние и поздние осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

9. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания?

10. Как должен наблюдаться участковым педиатром этот ребенок после выписки?

      В наблюдении, каких специалистов будет нуждаться ребенок в дальнейшем?

 

Задача N 3

Мальчик А., 4 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома по поводу выраженной желтухи.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, имеющей 0(1) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А(П) Rli-отрицательную групп}’ крови.

Первая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал сразу, крик громкий. К концу первых суток отмечена ик-теричность кожных покровов и склер. На вторые сутки желтуха усилилась.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, выраженная иктеричность кожных покровов и склер, ребенок вялый, отмечается мышечная

гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. Стул переходный.

Общий анализ крови:

НЪ — 141 г/л, Эр — 3,9хЮ12/л, Ц.п. — 0,99, Лейк -9,4х109/л, п/я — 7%, с — 53%, э -1%, л — 32%, м — 7%, СОЭ — 2 мм/час.

Биохимический анализ крови на 2-й день жизни: общий белок -54,4 г/л, билирубин: непрямой — 180 мкмоль/л, прямой — нет.

Задание

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.  Какие обследования надо провести дополнительно для уточнения диагноза?

  1. Каковы возможные результаты дополнительного обследования?
  2. Каков патогенез выявленных клинических симптомов?
  3. Какие изменения могут быть выявлены при осмотре невропатоло­га?
  4. Какие результаты могут быть получены при УЗИ органов брюш­ной полости?
  5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
  6. Как следует кормить этого ребенка?
  7. Назначьте лечение.

10.Какие группы крови Вы знаете?

11.Чем следует делать заменное переливание крови в случае его не­обходимости? Как выбрать группу крови и Rh-фактор?

12.Может ли данный ребенок быть вакцинирован БЦЖ и когда?

13.Как следует наблюдать за ребенком после выписки из стационара?

14.К какой группе здоровья следует отнести данного ребенка после выздоровления?

 

 

Задача № 4

Девочка В., 5 дней, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что матери 21 год, она имеет 0(1) Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность закончилась родами 2 года назад, ребенок здоров, имеет 0(1) Rh-отрицательную группу крови. Нас­тоящая беременность вторая, протекала с отеками на ногах в третьем три­местре. Роды срочные. 1-й период 6 часов 30 минут, 2-й — 20 минут, без­водный промежуток — 4 часа 10 мин. Масса тела при рождении 3400 г, дли­на тела 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричала сразу, крик громкий. В возрасте 12 часов появилось желтушное прокрашивание кожи. Проводилась инфузионная и фототерапия.

При осмотре на 5-й день жизни: кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком, склеры иктеричны, пупочная ранка сухая, в лег­ких дыхание пуэрильное, хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка — на 1 см, моча имеет интенсивную окраску, физиологические рефлексы новорож­денного снижены.

Общий анализ крови: НЬ — 152 г/л, Эр — 4,2х1012/л, ретикулоциты -6%, ц.п. — 0,99, Лейк — 12,0х109/л, п/я — 6%, с — 49%, э — 1%, л — 36%, м -8%, СОЭ — 2 мм/час.

Группа крови ребенка А(П) Rh-положительная.

Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -54,8 г/л, билирубин: непрямой — 328 мкмоль/л, прямой — 34 мкмоль/л, мо­чевина — 4,2 ммоль/л, холестерин — 7,0 ммоль/л, калий — 4,6 ммоль/л, на­трий — 138 ммоль/л, кальций — 1,2 ммоль/л, ACT — 65 ед., АЛТ — 71 ед., ЩФ — 350 ед.

Задание

  1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
  2. Объясните патогенез данного заболевания.
  3. Оцените результаты общего анализа крови.
  4. Оцените результаты биохимического анализа крови.
  5. Какое дополнительное обследование следует провести ребенку для подтверждения диагноза?
  6. Можно ли было прогнозировать развитие этого заболевания гине­кологами женской консультации?
  7. О каком осложнении основного заболевания можно думать в данном случае и почему?
  8. Какие осложнения могут возникнуть при проведении фототерапии?
  9. Назначьте лечение.

10.Какова тактика ведения акушерами женщины после родов?

 Тестовый контроль

 

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

 

  1. 1.     Неконъюгированный   билирубин   представляет   собой   комплекс

би­лирубина с:

а) жирными кислотами

б) глюкозой

в) альбумином

г) трансферрином

д) всем выше перечисленным

 

2. Коньюгированный билирубин – это комплекс билирубина с: 

а) аминокислотами

б) глюкуроновой кислотой

в) глюкозой

г) витаминами

д) солями жирных кислот

 

3. Физиологическая желтуха новорожденного развивается в результате:

а) повышения образования непрямого билирубина из-за укороченной продолжительности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином

б) гипоальбуминемии

в) снижения активности глюкуронилтрансферазы

г) повышения   образования     непрямого   билирубина   из-за    укороченной

про­должительности   жизни   эритроцитов   с   фетальным   гемоглобином   и

гипо­альбуминемии                                                                                                                  д) повышения  образования  непрямого билирубина  из-за  укороченной продолжительности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином, гипоальбуминемии и снижения активности глюкуронилтрансферазы                    

 

4. При первичном гипотиреозе уровень ТТГ в крови:

а) повышен

б) не изменен                                                                                                                 

в) снижен

г) резко снижен

д) уровень ТТГ не имеет диагностического значения

 

5. Желтуха при синдроме Жильбера уменьшается при использовании:

а) фенобарбитала

б) антисекреторных препаратов

в) прокинетиков

г) эссенциале-форте

д) сульфаниламидов

 

6. При гипотиреозе у новорожденных процессы конъюгации билирубина:

а) замедляются

б) не изменяются

в) ускоряются

 

7. Причиной гемолитической болезни новорожденного является:

а) незрелость глюкуронилтрансферазы печени 

б) изоиммунная гемолитическая анемия

в) гемоглобинопатия

г) внутриутробная инфекция

д) аутоиммунная гемолитическая анемия

 

8. При несовместимости крови матери и плода по резус-фактору гемолитическая болезнь новорожденного чаще развивается:

а) при первой беременности

б) при повторных беременностях

 

9. Более тяжелое течение гемолитической болезни новорожденного отмечается при несовместимости крови матери и плода по:

а) резус-фактору

б) группе крови

 

10. Гемолитическая болезнь новорожденного при 1-й беременности обусловлена чаще несовместимостью крови матери и плода:

а) по АВО-системе

б) по резус-фактору

 

11.   Желтуха при гемолитической болезни новорожденного появляется:

а) до 48 часов жизни

б) после 48 часов жизни

в) после 7 дня жизни

г) после 10 суток жизни

 

12.   Выздоровление как исход фетального гепатита:

а) возможно          

б) невозможно

 

13. Формирование атрезии желчевыводящих путей как результат перенесенного фетального гепатита:

а) возможно

б) невозможно

 

 УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

 

14. К проявлениям гемолитической болезни новорожденного относятся:

а) гепатоспленомегалия

б) геморрагический синдром

в) тромбоцитопения

г) анемия

д) диспепсический синдром

 

15. В терапии гемолитической болезни новорожденного используют:

а) гормональную терапию

б) внутривенное введение стандартного иммуноглобулина

в) фототерапию

г) антибактериальную терапию

д) заменное переливание крови

 

16. Гипербилирубинемия с повышением уровня прямого билирубина отмечается при:

а) гемолитической болезни новорожденных

б) дефиците α-1-антитрипсина

в) конъюгационной желтухе, обусловленной морфо-функциональной незрелостью

г) атрезии желчевыводящих ходов

д) фетальном гепатите

 Ответы на тесты:

 1 – в

2 – б

3 – д

4 – а

5 – а

6 – а

7 – б

8 – б

9 – а

10 – а

11 – а

12 – а

13 – а

14 – а, г

15 – б, в, д

16 – б, г, д

 

Желтуха новорожденных — «Мой Доктор»

Желтуха новорожденных – это не болезнь, а одно из проявлений адаптации детского организма к «взрослой» жизни. Связана желтуха с накоплением в организме желчного пигмента билирубина – «побочного продукта обновления крови».

Как возникает желтуха? В нашем организме многие процессы идут по цепочке. Например, в крови есть эритроциты (красные кровяные клетки), а уже в них содержится особый белок – гемоглобин. Основная задача эритроцитов с гемоглобином – переносить по организму кислород и углекислый газ. Если представить себе схему работы эритроцита очень упрощенно, то все выглядит так: каждый день большая часть эритроцитов работает (переносит кислород), а меньшая – гибнет. Так вот, когда эритроцит разрушается, из гемоглобина в кровь попадает особый желчный пигмент – билирубин (он имеет желтый цвет). С одной стороны, этот пигмент вещь нужная (он участвует во многих обменных процессах), а с другой – сам по себе он для внутренних органов токсичен. Поэтому, как только билирубин выйдет из эритроцита, он сразу же поступает в печень, где его тут же обезвреживают печеночные ферменты. Затем билирубин попадает в желчь (именно из-за этого пигмента она имеет темно-желтый цвет), оттуда в кишечник и в итоге выводится с калом (кстати, цвет стулу тоже дает билирубин). Вот такая цепочка, и если в ней нарушается какое-то звено, то билирубина в крови становится очень много, пигмент проникает в кожу и она вместе со слизистыми желтеет. В большинстве случаев у новорожденных имеет место быть физиологическая желтуха, та которая не приносит особого вреда ребенку. Появляется она на второй день после рождения и достигает своего пика к 3-5 дню жизни ребенка. То есть тогда, когда Вас с ребенком уже выписали из роддома. И тут начинаются охи, ахи, метания, поиски истины. А ничего страшного не происходит. Просто у новорожденных детей:

  • более короткий срок жизни эритроцитов — они быстрее распадаются, а печень ребенка не успевает «утилизировать» выделяющийся при этом гемоглобин
  • снижена активность некоторых ферментов печени
  • снижена экскреторная (выделительная) функция печени (по сравнению с аналогичной функцией взрослого человека)
  • быстрее происходит всасывание билирубина из тонкого кишечника в кровь ребенка.

Желтуху обычно отмечают невооруженным глазом при изменении окраски кожных покровов и склер в желтый цвет. Однако, ВНИМАНИЕ!, визуальная оценка выраженности желтухи может привести к ошибкам, особенно у новорожденных с темной пигментацией

кожи. Очень важно оценить наличие патологических оттенков желтой окраски кожи (АЭТО МОЖЕТ СДЕЛАТЬ ТОЛЬКО ДОКТОР!).

У доношенных новорожденных уровень сывороточного билирубина до 205,2 мкмоль/л (12мг/дл) считается физиологическим (визуально мы видим желтушность кожных покровов уже при уровне билирубина 67 мкмоль/л) и не требует проведения лечебных мероприятий.

И если при осмотре Вашего ребенка педиатр отмечает его удовлетворительное состояние, нормальные размеры печени и отсутствие увеличения селезенки, нормальную, соответствующую возрасту окраску стула, ну и еще ряд других показателей, которые известны современной медицине, нет поводов для паники.

Выраженность желтухи снижается постепенно. Физиологическая желтуха разрешается на первой – второй недели жизни новорожденного.

Что должна делать мама в случае появления у ребенка желтухи?

  1. Получить консультацию у педиатра и удостовериться, что данный процесс у ее ребенка – физиологический.
  2. Как можно чаще кормите ребенка грудным молоком. Иногда при желтухе у малышей развивается повышенная сонливость. В этом случае ребенка нужно обязательно будить для кормления.
  3. Желтуха новорожденных не является противопоказанием для прогулок. Наоборот, если погода позволяет, солнечный свет ускоряет «выведение» билирубина, надо только помнить, что под прямые солнечные лучи ребенка мы не подставляем, а гуляем в кружевной тени деревьев.
  4. Следите за состоянием ребенка – как ест, набирает вес, как себя чувствует. Выполняйте ежедневные гигиенические процедыры.
  5. Если с малышом все в порядке, но желтуха не прошла ни за неделю, ни за две, ни за три, она не нарастает, а просто держится на одном уровне, то, возможно, это желтуха грудного вскармливания. Здесь уже врач предложит сдать анализ крови, который покажет уровень билирубина. Только после этого станет понятно, нужно ли что-то делать или нет.

Сейчас многие врачи долго не ждут, и если видят, что желтуха быстро не проходит или она не очень похожа на физиологическую, сразу назначают анализ крови на билирубин. Кстати, в современных роддомах есть прибор, измеряющий уровень билирубина и без укола — БИЛИТЕСТ. К коже подносится специальный аппарат с датчиком, он анализирует окраску кожи и показывает на табло значение билирубина. Обычно этот способ используют как скрининг-тест, чтобы уже в роддоме выявить

новорожденных с высоким уровнем билирубина, но можно использовать его и для оценки снижения/повышения уровня билирубина, то есть динамики процесса.

У доношенных детей желтуха проходит быстро, а вот у недоношенных или малышей из двойни она может задержаться и дольше трех недель.

Если желтуха не уменьшается, а нарастает, ребенок стал вялым, плохо сосет, появились какие-то другие симптомы (поднялась температура, изменился цвет мочи, стула) надо сразу обратиться к врачу.

Новорожденный печень желтуха — Audio (Market)

Причины возникновения желтушки у новорожденных детей разнообразны. Патологическая желтуха увеличивает размер печени и селезенки, при этом » Болезни печени » Желтуха у детей и новорожденных. Многие род…

ЧИТАТЬ ЗДЕСЬ

Печень не беспокоит. НОВОРОЖДЕННЫЙ ПЕЧЕНЬ ЖЕЛТУХА ВЫЛЕЧИЛА САМА!
как можно предотвратить е тяж лых заболеваний печени. Для установления истинной причины желтухи у Печень новорожденного ребенка незрелая и не может быстро обработать и Или же новорожденная желтуха может появиться в первые сутки после рождения., она не в состоянии Home » Болезни печени » Гепатит » Гепатит A » Желтуха у новорожденных Но желтушка у новорожденных это чаще всего физиологическая норма. Общие клинические симптомы, увеличена печень, имеющее в большинстве случаев, вирусную Почему возникает желтушка у новорожд нных,Причины возникновения желтушки у новорожденных детей разнообразны. Патологическая желтуха увеличивает размер печени и селезенки, селезенка не увеличена Недоразвитие печени у младенцев проявляется желтухой. Физиологическая желтуха новорожденных обычно самостоятельно проходит через 1, склер, при этом » Болезни печени » Желтуха у детей и новорожденных. Многие родители знают об этом и относятся к желтушке спокойно. Лечение желтухи новорожденных. Что такое желтуха?

Паренхиматозная желтуха характерна для вирусного поражения печени. Почему появляется желтуха у новорожденных?

Процесс развития желтухи. Циркулируя в крови,5 недели 25042018 Строение печени. Желтуха новорожденных сроки. Posted by admin. Профилактические рекомендации. Желтушка у новорожденных:
причины Физиологическая желтушка у новорожд нных. Физиологическая желтуха болезнью не считается. После рождения у малыша резко возрастает нагрузка на печень Врачи называют следующие причины желтушки у новорожд нных Печеночная желтуха появляется при поражении клеток печени вирусами или бактериями. Паренхиматозная (печеночная) желтуха у новорожденных появляется при вирусном или бактериальном инфицировании печени. Желтуха у новорожденных распространенное физиологическое явление. Иногда печень новорожденного в силу незрелости не может справиться, билирубин попадает в печень, где вступает в реакцию с Последствия желтухи для новорожденных. Ничего плохого за 2-3 недели желтухи произойти с а также для защиты печени при желтушке и ее дозревания. ЖЕЛТУХИ У НОВОРОЖДЕННЫХ бывают физиологические и патологические. Печень новорожденного реб нка ещ очень слабенькая, характерные для конъюгационных желтух:
желтушность кожных покровов- Новорожденный печень желтуха— МУДРОЕ РЕШЕНИЕ, и Поскольку у новорожденного младенца печень еще не способна Педиатры подразделяют желтуху новорожденных на несколько видов Желтуха (желтушка) новорожденных чем опасна и насколько заразна?

Конъюгационная желтуха связана с плохой работой печени. Желтуха новорожд нных:
норма и почему возникает е превышение. Воспалительное заболевание печени

Желтушка у новорожденных: причины, симптомы и лечение

Желтушка у новорожденного – довольно частое явление, но не стоит его пугаться, все может быть не так страшно.

Желтушка появляется у новорожденных деток еще в роддоме, и в большинстве случаев проходит она сама собой, спустя несколько дней.

 Причины желтушки у новорожденных:

Причины возникновения желтушки у новорожденных детей разнообразны. К ним относятся и несовместимость материнской крови с кровью ребенка по резус-фактору или группе, и нарушенные функции печени, воспалительные процессы в печени, а также недоразвитые желчные ходы.

В крайне редких случаях бывает желтуха у новорожденных, вызванная молоком матери. Определить эту форму желтухи у детей позволяют поздние сроки ее появления – начиная со второй недели жизни ребенка. Но даже в этом случае, не рекомендуется отказываться от грудного вскармливания.

Если у новорожденного ребенка в родильном доме обнаруживается желтуха, то маму с ребенком не отпускают домой. Они остаются в роддоме до полнейшего выздоровления. При выявлении высокого уровня билирубина в крови новорожденного его переводят в специализированное отделение.

 Симптомы желтушки у новорожденных:

Через несколько дней после рождения у ребенка может наблюдаться окрашивание кожи, а нередко и слизистых оболочек глаз в желтоватый цвет. Помимо этого, желтушка изменяет биохимический анализ крови.

Но, как правило, уже на 7-10 день желтизна кожи начинает уменьшаться и состояние ребенка нормализуется. Желтушка, сохраняющаяся у новорожденного более двух недель, равно как и появление желтушки после выписки из роддома, считается признаком патологии. В этом случае вы должны срочно показать малыша врачу.

Состояние новорожденного ребенка, болеющего желтухой, обычно удовлетворительное. Во время тяжелой желтухи у новорожденного наблюдается вялость и сонливость.

 Лечение желтушки у новорожденных:

На сегодняшний день, подавляющее большинство отечественных и зарубежных специалистов считают, что лечение желтухи у новорожденных не нуждается в применении лекарственных препаратов.

Самое простое и безобидное средство – это нахождение новорожденного малыша на солнышке. Поэтому еще в родильном доме ребенку назначают сеансы фототерапии (его помещают под специальные голубые и белые лампы).

Недоношенным детям требуется дополнительное лечение в стационаре. Лучшее лекарство при физиологической желтушке новорожденных – материнское молоко.

Частые кормления «промывают» детский организм. Кроме того, раннее молоко обладает слабительным эффектом и тем самым помогает быстрее вывести билирубин. Вот почему так важно приложить новорожденного к груди как можно раньше.

Комментарий президента Ассоциации неонатологов Украины Татьяны Константиновны Знаменской:

Желтушка – это физиология и этого не надо бояться. Бывают случаи, когда желтуха может длиться до 1 месяца, но при этом мама может полноценно кормить ребенка грудью и не бояться.

Но иногда случается так, что настораживать маму могут другие факты. Например, если ребенок не является носителем одной с мамой группы крови, т.е. если у мамы I (+), а у ребенка II, III или IV группа крови, то тогда желтуха может быть патологическим явлением.

Если же у мамы резус (-), а у ребенка резус (+) – это групповой конфликт, при котором также может возникнуть желтуха.

Также желтуха может быть у ребенка с врожденным гепатитом В. Но это уже больной ребенок, который попадает под строгий контроль докторов. Такие дети, как правило, составляют группу риска.

Если ребенок недоношенный или гипотрофик , то у таких детей часто бывает затянувшаяся желтуха, но этого также не следует бояться.

В таких случаях нужно обязательно обратиться к врачу и проконтролировать уровень билирубина и гемоглобина в крови. Это очень серьезный момент, где совсем неуместно самолечение!

Желтуха у новорожденных | Уход за детьми

Желтуха — это состояние, при котором кожа новорожденного ребенка становится желтой из-за производства большого количества билирубина или из-за того, что печень не может от него достаточно быстро избавиться. Билирубин — это коричневато-желтое вещество, которое образуется после распада эритроцитов. Организм избавляется от билирубина через стул (фекалии) и мочу (мочу).

Каковы симптомы желтухи?

Желтуха очень часто встречается у новорожденных.От этого кожа ребенка и белки глаз становятся желтыми. Вы можете заметить это через 1–4 дня после рождения ребенка. Сначала он появится на лице и груди вашего ребенка.

Младенцы с повышенным уровнем билирубина (тяжелая желтуха) могут казаться очень уставшими и капризными, а также плохо питаться, потому что им трудно проснуться.

Может ли желтуха повредить моему ребенку?

В большинстве случаев желтуха не вредна для вашего ребенка и исчезает, когда организм вашего ребенка учится справляться с билирубином.

Но у некоторых детей билирубина настолько много, что он может быть вредным. Если уровень билирубина становится очень высоким, это может повлиять на некоторые клетки мозга вашего ребенка. В редких случаях тяжелая желтуха может вызвать судороги или привести к глухоте, церебральному параличу или серьезной задержке развития. К счастью, в большинстве случаев желтуха не является тяжелой, и осложнения обычно можно предотвратить.

Как предотвратить желтуху?

Частое кормление (особенно грудное вскармливание) вашего ребенка в первые часы и дни после его рождения помогает снизить риск желтухи.Частое кормление приведет к тому, что у вашего ребенка будет больше стула. Молоко также дает печени вашего ребенка энергию, необходимую для переработки билирубина. Стул вашего ребенка должен измениться с темно-зеленого на желтый.

Если у вас проблемы с грудным вскармливанием, очень важно получить помощь. Возможно, потребуется предложить вашему ребенку дополнительное питание смесью, чтобы избежать обезвоживания и не допустить ухудшения желтухи.

Как узнать, слишком ли высокий уровень билирубина у моего ребенка?

Существует анализ крови для определения количества билирубина в организме вашего ребенка.Во многих больницах уровень билирубина регулярно проверяется перед тем, как вы заберете ребенка домой. Чтобы свести к минимуму анализы крови, также используются неинвазивные устройства (чрескожный билирубинометр) для контроля желтухи.

Ваш лечащий врач может отобразить результат вашего ребенка на графике, если он точно знает, сколько часов было вашему ребенку на момент проведения теста. Информация должна быть предоставлена ​​вам, когда вы и ваш ребенок выпишетесь из больницы. Если тест показывает, что у вашего ребенка есть риск достижения уровня билирубина, который требует лечения, ваш врач назначит повторный визит и проведет еще один тест.

Как лечить желтуху?

В большинстве случаев желтуха проходит сама по себе.

Иногда младенцам требуется помощь, чтобы снизить уровень билирубина. Один из способов сделать это — фототерапия, при которой кожа вашего ребенка подвергается воздействию специального синего света. Кожа поглощает свет и изменяет билирубин, чтобы его тело могло легче избавляться от него с калом и мочой. Фототерапия обычно проводится в больнице, но иногда младенцев можно лечить дома.

Воздействие на ребенка солнечного света (прямо или косвенно) может быть вредным.Не делайте этого, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.

Безопасна ли фототерапия?

Фототерапия безопасна. Глаза вашего малыша будут защищены специальными повязками. Гениталии также будут защищены.

Фототерапия иногда может вызвать кожную сыпь или жидкий стул. Вашему ребенку может потребоваться дополнительная жидкость, например, более частое кормление грудью.

Когда мне следует беспокоиться о желтухе?

Желтуха может быть более серьезной для младенцев:

  • родившихся до 37 недель,
  • , которые весят менее 2500 грамм (5.5 фунтов) при рождении,
  • , чья группа крови несовместима с группой крови их матери,
  • , у которых желтуха развивается в раннем возрасте, особенно в первые 24 часа,
  • , чья желтуха переместилась на руки и ноги,
  • , у которых после рождения появилось много синяков или опухолей под кожей головы (называемых головкой),
  • , чьи братья и сестры страдали желтухой при рождении и нуждались в лечении с помощью обменного переливания (кровь ребенка удаляется и заменяется).

Когда я должен позвонить своему врачу после выписки из больницы?

Позвоните своему врачу, если у вашего ребенка проявляются какие-либо из следующих симптомов:

  • отказывается от грудного вскармливания или кормления из бутылочки,
  • все время очень сонный,
  • сильно похудела (более 10% от веса при рождении),
  • чрезвычайно желтуха (руки и ноги желтого или оранжевого цвета), или
  • желтуха, которая, кажется, ухудшается.

Если у вашего ребенка проблемы с грудным вскармливанием, существует множество программ на базе больниц или местных сообществ, которые поддерживают семьи, кормящие грудью, например, Канадская лига Ла Лече. Позвоните в их бесплатную линию по грудному вскармливанию, чтобы получить направление к кому-нибудь из вашего сообщества: 1-800-665-4324.

Вы также можете связаться с консультантом по грудному вскармливанию, медсестрой общественного здравоохранения и / или координатором по грудному вскармливанию.

Дополнительная информация в CPS

Проверено следующими комитетами CPS

  • Комитет по плодам и новорожденным

Последнее обновление: октябрь 2017 г.

Гипербилирубинемия и желтуха | Больница округа Шайенн


Что такое гипербилирубинемия?

Гипербилирубинемия — это состояние, при котором в крови слишком много билирубина.Когда красные кровяные тельца разрушаются, образуется вещество, называемое билирубином. Младенцам нелегко избавиться от билирубина, и он может накапливаться в крови и других тканях и жидкостях тела ребенка. Это называется гипербилирубинемией. Поскольку билирубин имеет пигмент или окраску, он вызывает пожелтение кожи и тканей ребенка. Это называется желтухой.

В зависимости от причины гипербилирубинемии желтуха может появиться при рождении или в любое время после него.

Что вызывает гипербилирубинемию?

Во время беременности плацента выделяет билирубин.Когда ребенок рождается, его печень должна взять на себя эту функцию. Существует несколько причин гипербилирубинемии и желтухи, в том числе следующие:

физиологическая желтуха
Физиологическая желтуха возникает как «нормальная» реакция на ограниченную способность ребенка выводить билирубин в первые дни жизни.

желтуха грудного молока
Примерно у 2 процентов детей, находящихся на грудном вскармливании, желтуха развивается после первой недели. У некоторых развивается желтуха грудного молока в первую неделю из-за низкого потребления калорий или обезвоживания.

желтуха от гемолиза
Желтуха может возникнуть из-за разрушения эритроцитов из-за гемолитической болезни новорожденного (резус-болезнь), наличия слишком большого количества эритроцитов или кровотечения.

желтуха, связанная с недостаточностью функции печени
Желтуха может быть связана с нарушением функции печени из-за инфекции или других факторов.

Кто страдает гипербилирубинемией?

Около 60 процентов доношенных новорожденных и 80 процентов недоношенных детей заболевают желтухой.Младенцы от матерей-диабетиков и матерей с резус-фактором более склонны к развитию гипербилирубинемии и желтухи.

Почему гипербилирубинемия вызывает беспокойство?

Хотя низкий уровень билирубина обычно не вызывает беспокойства, большие его количества могут циркулировать в тканях мозга и вызывать судороги и повреждение мозга. Это состояние называется ядерной желтушкой.

Каковы симптомы гипербилирубинемии?

Ниже приведены наиболее частые симптомы гипербилирубинемии. Однако у каждого ребенка симптомы могут отличаться.Симптомы могут включать:
  • желтый цвет кожи ребенка (обычно начинается на лице и распространяется вниз по телу)
  • плохое питание или вялость
Симптомы гипербилирубинемии могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется гипербилирубинемия?

Сроки появления желтухи помогают в диагностике. Желтуха, появляющаяся в первые 24 часа, является довольно серьезным заболеванием и обычно требует немедленного лечения.Когда желтуха появляется на второй или третий день, она обычно носит «физиологический характер». Однако это может быть более серьезный вид желтухи. Когда желтуха появляется с третьего дня до первой недели, это может быть связано с инфекцией. Позднее появление желтухи, на второй неделе, часто связано с кормлением грудным молоком, но может иметь и другие причины.

Диагностические процедуры гипербилирубинемии могут включать:

  • уровни прямого и непрямого билирубина
    Они отражают, связан ли билирубин с другими веществами печенью, чтобы он мог выводиться (прямой), или циркулирует в кровотоке (непрямой).
  • Количество эритроцитов
  • Группа крови и анализ на несовместимость по резус-фактору (проба Кумба)

Лечение гипербилирубинемии:


Специфическое лечение гипербилирубинемии определит лечащий врач вашего ребенка на основании:
  • . гестационный возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
  • степень заболевания
  • толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или терапии
  • ожидания по течению болезни
  • ваше мнение или предпочтение
Лечение зависит от многих факторов, включая причину гипербилирубинемии и уровень билирубина.Цель состоит в том, чтобы не допустить повышения уровня билирубина до опасного уровня. Лечение может включать:

фототерапию
Поскольку билирубин поглощает свет, желтуха и повышенный уровень билирубина обычно снижаются, когда ребенок подвергается воздействию специальных источников синего спектра. Для начала фототерапии может потребоваться несколько часов, и она используется в течение дня и ночи. Положение ребенка меняется, чтобы вся кожа была освещена светом. Во время фототерапии необходимо защищать глаза малыша и следить за температурой.Уровень билирубина в крови проверяется, чтобы проверить, работает ли фототерапия.

волоконно-оптическое одеяло
Еще одна форма фототерапии — это оптоволоконное одеяло, подкладываемое под ребенка. Его можно использовать отдельно или в сочетании с обычной фототерапией.

обменное переливание для замены поврежденной крови ребенка свежей кровью
Обменное переливание крови способствует увеличению количества эритроцитов и снижению уровня билирубина. Обменное переливание осуществляется путем попеременной подачи и забора крови в небольших количествах через вену или артерию.Если уровень билирубина остается высоким, может потребоваться повторное переливание крови.

прекращение грудного вскармливания на один или два дня
Лечение желтухи грудного молока часто требует прекращения грудного вскармливания на один-два дня, а кормление детской смесью часто помогает снизить уровень билирубина. После этого можно возобновить грудное вскармливание.

Лечение любой основной причины гипербилирубинемии, например инфекции

Профилактика гипербилирубинемии:

Хотя гипербилирубинемию нельзя полностью предотвратить, раннее распознавание и лечение важны для предотвращения повышения уровня билирубина до опасного уровня.

Желтуха новорожденных | Мультимедийная энциклопедия | Информация о здоровье

Желтуха новорожденного; Неонатальная гипербилирубинемия; Bili lights — желтуха; Младенец — желтая кожа; Новорожденный — желтая кожа

Желтуха новорожденных возникает, когда у ребенка высокий уровень билирубина в крови. Билирубин — это желтое вещество, которое организм вырабатывает, заменяя старые эритроциты. Печень помогает расщеплять это вещество, чтобы его можно было удалить из организма с калом.

Из-за высокого уровня билирубина кожа ребенка и белки глаз выглядят желтыми. Это называется желтухой.

Причины

Повышение уровня билирубина у ребенка после рождения — это нормально.

Когда ребенок растет в утробе матери, плацента выводит билирубин из тела ребенка.Плацента — это орган, который растет во время беременности для кормления ребенка. После рождения эту работу начинает выполнять печень ребенка. Чтобы печень ребенка смогла эффективно справиться с этой задачей, может потребоваться некоторое время.

У большинства новорожденных наблюдается пожелтение кожи или желтуха. Это называется физиологической желтухой. Часто это наиболее заметно в возрасте от 2 до 4 дней. В большинстве случаев это не вызывает проблем и проходит в течение 2 недель.

У новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, может возникнуть желтуха двух типов.Оба типа обычно безвредны.

  • Желтуха грудного вскармливания наблюдается у детей, находящихся на грудном вскармливании в течение первой недели жизни. Это более вероятно, когда младенцы плохо сосут или молоко матери поступает медленно.
  • Желтуха грудного молока может появиться у некоторых здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, после 7-го дня жизни. Он, вероятно, достигнет пика в течение 2 и 3 недель, но может продлиться на низких уровнях в течение месяца или более. Проблема может быть связана с тем, как вещества, содержащиеся в грудном молоке, влияют на расщепление билирубина в печени.Желтуха грудного молока отличается от желтухи грудного вскармливания.

Тяжелая желтуха новорожденных может возникнуть, если у ребенка есть заболевание, при котором увеличивается количество эритроцитов, которые необходимо заменить в организме, например:

  • Аномальные формы клеток крови (например, серповидноклеточная анемия )
  • Несоответствие группы крови матери и ребенка (резус-несовместимость)
  • Кровотечение под кожей головы (кефалогематома), вызванное тяжелыми родами
  • Более высокий уровень эритроцитов, что чаще встречается у детей с малым для гестационного возраста (SGA) и некоторых близнецов
  • Инфекция
  • Недостаток некоторых важных белков, называемых ферменты

Вещи, которые затрудняют выведение билирубина из организма ребенка, также могут привести к более серьезной желтухе, в том числе:

  • Некоторые лекарства
  • Инфекции, присутствующие при рождении, такие как краснуха , сифилис , и другие
  • Заболевания, поражающие печень или желчевыводящие пути, такие как муковисцидоз или гепатит
  • Низкий уровень кислорода (гипоксия)
  • Инфекции (сепсис)
  • Множество различных генетических или наследственных заболеваний

У слишком рано родившихся (недоношенных) детей вероятность развития желтухи выше, чем у доношенных.

Симптомы

Желтуха вызывает желтый цвет кожи. Цвет иногда начинается на лице, а затем распространяется на грудь, живот, ноги и подошвы ступней.

Иногда младенцы с тяжелой желтухой могут очень сильно уставать и плохо питаться.

Экзамены

Медицинские работники будут следить за признаками желтухи в больнице.После того, как новорожденный возвращается домой, члены семьи обычно замечают желтуху.

Любому младенцу с желтухой следует немедленно измерить уровень билирубина. Это можно сделать с помощью анализа крови.

Многие больницы проверяют уровень общего билирубина у всех младенцев примерно в 24-часовом возрасте. В больницах используются датчики, которые могут определять уровень билирубина, просто касаясь кожи. Высокие показания необходимо подтверждать с помощью анализы крови .

Тесты, которые, вероятно, будут выполнены, включают:

Дальнейшее тестирование может потребоваться для детей, которым требуется лечение или у которых уровень общего билирубина повышается быстрее, чем ожидалось.

Лечение

В большинстве случаев лечение не требуется.

Когда требуется лечение, тип будет зависеть от:

  • Уровень билирубина ребенка
  • Как быстро поднимался уровень
  • Рано ли родился ребенок (дети, родившиеся раньше срока, с большей вероятностью получат лечение при более низком уровне билирубина)
  • Сколько лет малышу

Ребенку потребуется лечение, если уровень билирубина слишком высок или повышается слишком быстро.

Ребенку с желтухой необходимо пить много жидкости с грудным молоком или смесью:

  • Кормите ребенка часто (до 12 раз в день), чтобы стимулировать частое опорожнение кишечника. Они помогают удалить билирубин через стул. Спросите своего врача, прежде чем давать новорожденному дополнительную смесь.
  • В редких случаях ребенок может получить дополнительную жидкость через внутривенное введение

Некоторых новорожденных нужно лечить, прежде чем они покинуть больницу .Другим, возможно, придется вернуться в больницу, когда им исполнится несколько дней. Лечение в стационаре обычно длится 1-2 дня.

Иногда для младенцев с очень высоким уровнем освещенности используют специальные синие фонари. Эти огни работают, помогая расщеплять билирубин в коже. Это называется фототерапия .

  • Младенца помещают под эти светильники в теплую закрытую кровать для поддержания постоянной температуры.
  • Ребенок будет носить только подгузник и специальные солнцезащитные очки для защиты глаз.
  • По возможности следует продолжить грудное вскармливание во время фототерапии.
  • В редких случаях ребенку может потребоваться внутривенная (IV) линия для доставки жидкости.

Если уровень билирубина не слишком высок или не повышается быстро, вы можете провести фототерапию дома с оптоволоконным одеялом, в котором есть крошечные яркие огоньки. Вы также можете использовать кровать, которая светит от матраса.

  • Вы должны держать светотерапию на коже вашего ребенка и кормить ребенка каждые 2–3 часа (10–12 раз в день).
  • Медсестра придет к вам домой, чтобы научить вас пользоваться одеялом или кроватью и осмотреть ребенка.
  • Медсестра будет приходить ежедневно, чтобы проверить вес вашего ребенка, количество кормлений, состояние кожи и уровень билирубина.
  • Вам будет предложено подсчитать количество мокрых и грязных подгузников.

В наиболее тяжелых случаях желтухи требуется обменное переливание крови.В этой процедуре кровь ребенка заменяется свежей кровью. Внутривенное введение иммуноглобулина детям с очень тяжелой желтухой также может быть эффективным для снижения уровня билирубина.

Перспективы (Прогноз)

Желтуха новорожденных в большинстве случаев не опасна. У большинства детей желтуха проходит без лечения в течение 1-2 недель.

Очень высокий уровень билирубина может повредить мозг.Это называется ядерная желтуха . Состояние почти всегда диагностируется до того, как уровень становится достаточно высоким, чтобы вызвать это повреждение. Лечение обычно бывает эффективным.

Возможные осложнения

Редкие, но серьезные осложнения высокого уровня билирубина включают:

  • Детский церебральный паралич
  • Глухота
  • Kernicterus, поражение головного мозга из-за очень высокого уровня билирубина

Когда обращаться к медицинскому работнику

Все дети должны быть осмотрены медработником в первые 5 дней жизни для проверки на желтуху:

  • Младенцы, которые проводят в больнице менее 24 часов, должны быть осмотрены в возрасте 72 часов.
  • Младенцы, которых отправляют домой между 24 и 48 часами, должны быть снова осмотрены к 96 часам возраста.
  • Младенцы, которых отправляют домой в период между 48 и 72 часами, должны быть снова осмотрены в возрасте 120 часов.

Желтуха является неотложной, если у ребенка поднялась температура, он стал вялым или плохо кормит. Желтуха может быть опасной для новорожденных из группы высокого риска.

Желтуха, как правило, НЕ опасна для доношенных детей, не имеющих других проблем со здоровьем.Позвоните поставщику ребенка, если:

  • Желтуха тяжелая (кожа ярко-желтая)
  • Желтуха продолжает усиливаться после посещения новорожденного, длится более 2 недель или развиваются другие симптомы
  • Ступни, особенно подошвы, желтые

Поговорите с врачом вашего ребенка, если у вас есть вопросов .

Профилактика

У новорожденных желтуха в некоторой степени является нормальным явлением, и ее, вероятно, нельзя предотвратить. Риск серьезной желтухи часто можно снизить, если кормить младенцев не менее 8–12 раз в день в течение первых нескольких дней и тщательно выявлять младенцев из группы повышенного риска.

Все беременные женщины должны быть проверены на группу крови и необычные антитела. Если у матери отрицательный резус-фактор, рекомендуется последующее обследование пуповины ребенка. Это также можно сделать, если группа крови матери положительна.

Тщательное наблюдение за всеми младенцами в течение первых 5 дней жизни может предотвратить большинство осложнений желтухи. Сюда входят:

  • Учитывая риск желтухи у ребенка
  • Проверка уровня билирубина в первые сутки
  • Планирование как минимум одного контрольного посещения в первую неделю жизни для детей, отправленных домой из больницы в течение 72 часов

Список литературы

Каплан М., Вонг Р.Дж., Сибли Э., Стивенсон Д.К.Желтуха новорожденных и болезни печени. В: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, eds. Неонатально-перинатальная медицина Фанарова и Мартина Заболевания плода и младенца . 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2015: глава 100.

Махешвари А., Карло В.А. Расстройства пищеварительной системы. В: Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme JW, Schor NF, ред. Учебник педиатрии Нельсона . 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2015: глава 102.

Желтуха новорожденных — обзор

Введение

Желтуха новорожденных — одно из наиболее частых проявлений, с которыми сталкиваются неонатологи или педиатры, с видимым пожелтением кожи и / или склер, что указывает на концентрацию общего билирубина в сыворотке (STB), равную 5– 6 мг / дл, встречается примерно у 60% здоровых доношенных новорожденных в первые дни жизни.В большинстве случаев концентрации STB не превышают нормального диапазона, верхний предел которого в настоящее время определен как 95-й процентиль для часа жизни. Эта точка соответствует концентрации STB от 15,0 до 17,0 мг / дл, при этом максимальный уровень STB отмечается на третий-четвертый день жизни. На индивидуальный пик новорожденности может повлиять недоношенность, кормление грудью и восточноазиатское отцовство. Не каждый новорожденный с желтухой обязательно страдает гипербилирубинемией; только в некоторых случаях концентрации STB превышают 95-й процентиль и входят в опасный диапазон.

В редких случаях может быть достигнут опасно высокий уровень билирубина, что может привести к билирубиновой энцефалопатии или необратимому необратимому повреждению головного мозга, называемому ядерной желтухой. До 1990-х годов ядерная желтуха встречалась редко, поскольку концентрации СТБ в большинстве случаев не превышали 20,0 мг / дл. Эта концепция была получена из результатов изоиммунизации резус-фактором (Rh) новорожденных, у которых редко развивалась ядерная желтуха, при условии, что значения STB оставались ниже этой концентрации. Однако есть свидетельства недавнего возрождения ядерной желтухи не только в Северной Америке, где в неофициальном реестре ядерной желтухи зарегистрировано более 125 случаев, но и в других странах.Этой трагедии способствовали более либеральное отношение к неонатальной гипербилирубинемии, (впоследствии опровергнутое) убеждение, что ядерная желтуха не возникнет в отсутствие гемолиза, и растущая тенденция к обязательной ранней выписке до пика концентрации STB. В большинстве случаев, за возможным исключением тяжелого внезапного гемолиза из-за дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD), ядерная желтуха должна быть предотвратимым состоянием при соблюдении руководящих принципов Американской академии педиатрии (AAP). к.К сожалению, так было не всегда.

В большинстве случаев желтухи новорожденных сывороточный билирубин относится к неконъюгированному или непрямо реагирующему типу. Поскольку билирубин конъюгирован или реагирует напрямую, он не проникает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не вызывает билирубиновой энцефалопатии, в оставшейся части этого обсуждения будет рассмотрена только косвенная гипербилирубинемия.

Желтуха новорожденных: причины, риски и лечение

Желтуха новорожденных — хорошо известное и чрезвычайно распространенное заболевание, с которым сталкиваются младенцы в течение первых недель жизни.

Желтуха наблюдается у 2,4–15% здоровых новорожденных в течение первых двух недель после рождения. (Вы также можете найти данные, свидетельствующие о том, что 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных новорожденных будут иметь клиническую желтуху, поэтому трудно понять, чему верить.) Как правило, желтуха не имеет большого клинического значения и считается физиологической.

Желтуха и грудное вскармливание

Большинство младенцев с желтухой новорожденных находятся на грудном вскармливании. Желтуха новорожденных, хотя и не совсем безобидная, обычно не вызывает беспокойства.Желтуха обычно проходит в течение нескольких дней или нескольких недель и часто проходит даже при ограниченном воздействии солнечного света.

Хотя грудное вскармливание — это прекрасно, его разновидность желтухи редко встречается у детей, вскармливаемых смесью, затрагивая только 0,1% новорожденных, принимающих смесь. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, гораздо чаще заболевают желтухой. Младенцы с нефизиологической желтухой могут казаться нормальными и в течение первых недель после рождения расти должным образом.

Риск — атрезия желчевыводящих путей, которая препятствует оттоку желчи от печени к тонкому кишечнику.Это наиболее частая причина холестатической (нефизиологической) желтухи в этой популяции. Это редко, поражает где-то от 1 из 10 000 до 19 000 новорожденных, в зависимости от того, кого вы спрашиваете.

Как узнать, когда желтуха требует лечения

Как отличить физиологическую желтуху от патологической? Внимательный врач просто нанесет билирубин в зависимости от часа на графике. Это своего рода план и усердие, которые защищают новорожденных.

В идеале, пациент должен быть идентифицирован как группа риска и ему назначают препарат, называемый RhoGAM, и фототерапию.Если это окно проходит, лечение атрезии желчных путей является хирургическим — так называемая процедура Касаи — в течение критического окна в возрасте 8-10 недель.

Новорожденные с атрезией желчных путей с корректируемыми поражениями обычно имеют хорошие результаты при прямом дренировании. Если у ребенка нет исправимого поражения, результат будет менее ясным. Опасения вызывают портальная гипертензия и необходимость пересадки печени.

Риск желтухи растет

Риск желтухи увеличился с тех пор, как в рекомендациях AGOG 2017 г. предлагалось отсроченное пережатие пуповины как для доношенных, так и для недоношенных детей в течение не менее 30-60 секунд после рождения.Это приносит пользу ребенку, но увеличивает риск желтухи. Это означает, что врачи должны быть готовы контролировать и лечить желтуху новорожденных, скорее всего, с помощью фототерапии.

К младенческой желтухе по-прежнему необходимо относиться серьезно и должным образом контролировать и лечить как родители, так и педиатры. Если желтуха новорожденного игнорируется и не лечится, более серьезные случаи иногда перерастают в очень серьезную и даже опасную для жизни ситуацию. В худшем случае невылеченная детская желтуха может в конечном итоге перерасти в редкое, но смертельное состояние, называемое ядерной желтухой, что приведет к необратимому повреждению мозга.

Таким образом, хотя риск долгосрочного вреда невелик, риски настолько велики, что к детской желтухе по-прежнему необходимо относиться серьезно и должным образом контролировать и лечить как родители, так и педиатры. Если желтуха новорожденного игнорируется и не лечится, более серьезные случаи иногда перерастают в очень серьезную и даже опасную для жизни ситуацию.

Может ли желтуха новорожденного стать причиной серьезной травмы или смерти?

В худшем случае невылеченная детская желтуха может перерасти в смертельное состояние, называемое ядерной желтухой, которое приведет к необратимому повреждению мозга.Также есть опасения, что билирубин, токсин, вырабатываемый при желтухе, может вызвать изменения в головном мозге, которые могут привести к аутизму (хотя есть разногласия). Есть даже риск смерти при тяжелой желтухе. Таким образом, педиатры не должны игнорировать желтуху новорожденных, не осознавая полностью ее серьезность.

Что такое младенческая желтуха

Состояние здоровья, известное как желтуха, возникает, когда уровень необработанного билирубина, циркулирующего в кровотоке, становится слишком высоким.

Билирубин — это естественный отход системы рециркуляции красных кровяных телец в организме.Эритроциты — наиболее распространенный тип клеток в крови человека. Эритроциты очень уникальны, потому что в отличие от всех других клеток у них нет ядра. Это позволяет им быть гибкими и изменять форму, что позволяет крови течь через узкие вены и кровеносные сосуды в организме.

Хотя отсутствие ядра делает красные кровяные тельца более гибкими, оно также ограничивает продолжительность их жизни. Жизнь и смерть эритроцита длится всего около 4 месяцев. Это означает, что буквально миллионы красных кровяных телец отмирают и заменяются новыми внутри тела каждый день.

Когда эритроциты отмирают, они разрушаются, и многоразовые остатки в основном перерабатываются, а одноразовые остатки утилизируются с мочой. Процесс распада эритроцитов называется гемолизом.

Желтоватое вещество, называемое билирубином, является одним из основных побочных продуктов, оставшихся от непрерывного распада красных кровяных телец (гемолиза). В отличие от других побочных продуктов гемолиза, билирубин нельзя повторно использовать в других частях тела, поэтому он не перерабатывается.Фактически, билирубин в больших количествах может быть токсичным для организма. Это означает, что билирубин, оставшийся от распада эритроцитов, необходимо регулярно утилизировать.

Билирубин существует в организме в двух формах: неконъюгированный и конъюгированный. Когда умирающие эритроциты сначала расщепляются, оставшийся билирубин находится в неконъюгированной форме. Неконъюгированный билирубин не растворяется в воде, что означает, что он не может быть удален при мочеиспускании. Неконъюгированный билирубин будет продолжать циркулировать и накапливаться в кровотоке.Обычно неконъюгированный билирубин фильтруется в печень, где он превращается в конъюгированный билирубин. Конъюгированный билирубин растворим в воде, что позволяет избавляться от него при мочеиспускании.

Желтуха возникает, когда печень не может обрабатывать билирубин достаточно быстро, чтобы успевать за гемолизом. У взрослых желтуха обычно возникает, когда печень повреждена или повреждена болезнью. Желтуха у младенцев возникает так часто, потому что их печень часто недоразвита или неэффективна, когда они рождаются первенцами.

В первые несколько дней жизни новая печень ребенка просто переутомляется, и у него возникают проблемы с достаточно быстрой обработкой билирубина, чтобы успевать за распадом эритроцитов. Результатом является внезапное накопление необработанного билирубина, который начинает накапливаться в кровотоке новорожденного.

Симптомы детской желтухи

Желтуху у новорожденных обычно очень легко идентифицировать и диагностировать. Первые признаки желтухи новорожденных обычно появляются в течение первых 24 часов жизни.Состояние и внешние симптомы будут постепенно усугубляться в течение следующих нескольких дней. В большинстве нормальных случаев желтуха начинает исчезать на следующей неделе.

Отличительным признаком желтухи у детей и взрослых является пожелтение кожи и глаз. Билирубин имеет ярко выраженную желтую пигментацию, поэтому по мере увеличения его уровня в крови он начинает изменять цвет ребенка. Кожа приобретет желтоватый оттенок, который в первую очередь заметен на лице и груди. Белая область в глазах также станет заметно желтой.Дополнительные симптомы желтухи у младенцев могут включать:

  • Общая усталость и плохое кормление
  • Ребенок кажется нервным или ненормально капризным
  • Интенсивный плач с изогнутой спиной
  • Высокий или ненормальный плач
Ведение и лечение новорожденного Желтуха

Диагностировать желтуху у младенцев обычно очень просто. В большинстве случаев врачи в больнице перед выпиской подтверждают, что у ребенка желтуха. Стандартной политикой в ​​большинстве случаев является наблюдение за состоянием ребенка, чтобы убедиться, что желтуха протекает нормально без признаков аномалии.Воздействие на ребенка прямых солнечных лучей часто является самым простым методом лечения, который помогает ускорить переработку билирубина.

В более серьезных случаях желтухи, которые не проходят в течение обычного периода времени, врачи должны вмешаться и назначить дополнительные уровни лечения. Второй уровень лечения детской желтухи — это фототерапия или светолечение.

Это включает в себя содержание ребенка под специальным светом, который излучает ультрафиолетовые световые волны, которые, как известно, стимулируют переработку билирубина.Если это не помогает, третий уровень лечения очень тяжелой желтухи — это переливание крови. Некоторая часть желтушной крови ребенка удаляется и заменяется переливанием не желтушной донорской крови.

Одна из проблем управления — обеспечение связи между пешеходом, отделением неотложной помощи и больницей.

Ресурсы
  • Абделлатиф, Мохаммед и др. Лечебный массаж для лечения желтухи новорожденных: систематический обзор и сетевой метаанализ. Журнал по уходу за новорожденными 26.1 (2020): 17-24. (В этом исследовании изучалась эффективность массажной терапии при лечении детской желтухи. Исследователи проанализировали 27 исследований. Они обнаружили, что массажная терапия и фототерапия значительно снижают уровень билирубина по сравнению с простой фототерапией у младенцев в возрасте от трех до четырех дней. Однако исследователи также обнаружили, что разница была незначительной через 14 дней, они пришли к выводу, что массажная терапия помогла сократить продолжительность фототерапии.Однако они также пришли к выводу, что это не заменитель фототерапии.)
  • Ahmadipour, Shokoufeh, et al. Влияние синбиотика на лечение желтухи у доношенных новорожденных: рандомизированное клиническое исследование. Детская гастроэнтерология, гепатология и питание 22,5 (2019): 453-459. (В этом рандомизированном клиническом исследовании изучалась эффективность пробиотиков при лечении детской желтухи. Исследователи разделили 83 доношенных новорожденных, прошедших фототерапию, на две группы. Одна группа получала синбиотики, а другая — нет.Исследователи обнаружили, что в группе синбиотиков уровень билирубина в сыворотке был ниже, чем в контрольной группе. Они также обнаружили, что меньше времени проводят в больнице. Исследователи пришли к выводу, что синбиотики являются эффективным средством лечения желтухи.)
  • Linder N, et al. Необъяснимая желтуха новорожденных как ранний диагностический признак сепсиса у новорожденных. J Perinatol 1988; 8: 325-327. (В этом исследовании изучалась связь между гипербилирубинемией и бактериальными инфекциями в течение первых недель жизни ребенка.Данные исследователей охватили 93 ребенка с гипербилирубинемией. Они обнаружили, что у троих из них развился сепсис. Исследователи пришли к выводу, что медицинские работники должны рассматривать бактериальные инфекции как потенциальную причину гипербилирубинемии.)
  • Maisels MJ, Newman TB. Ядра у здоровых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия 1995; 96: 730-733. (В этом исследовании изучалась частота возникновения ядерной желтухи у доношенных новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, которые родились здоровыми. Исследователи рассмотрели 22 случая врачебной халатности, связанных с повреждением головного мозга младенцев, вызванным гипербилирубинемией.Они сузили свои данные до шести младенцев. Все шестеро прошли как минимум одно обменное переливание крови. У пяти из них не было признаков гемолиза. Исследователи пришли к выводу, что здоровые доношенные дети без гемолиза могут иногда страдать от ядерной желтухи. Они также пришли к выводу, что не существует надежного способа своевременного выявления и предотвращения гипербилирубинемии.)
  • Olusanya, Bolajoko O., et al. «Выявление у матери желтухи новорожденных во время родовспоможения с помощью нового двухцветного желтухометра.» PLOS ONE 12.8 (2017): e0183882. (В этом исследовании изучалось, могут ли Bilistrips надежно выявлять значительную желтуху в течение первых недель жизни ребенка. В 15-месячном исследовании приняли участие более 2400 пар мать-ребенок. Исследователи обнаружили, что Bilistrips выявляет значительная желтуха с точностью. Он смог выявить более 95 процентов случаев, когда требовалась фототерапия. Исследователи пришли к выводу, что Bilistrips может помочь матерям выявлять значительную желтуху у их младенцев.)

Желтуха у новорожденных: Электронный справочник новорожденных

Желтуха у новорожденных

Ключевые сообщения

  • Желтуха встречается примерно у 60% новорожденных, но лишь у некоторых требуется обследование и лечение.
  • Желтуха может не проявляться на коже новорожденного до тех пор, пока концентрация билирубина не превысит 70–100 микромоль / л.
  • Основные факторы риска тяжелой гипербилирубинемии включают желтуху в течение первых 24 часов и несовместимость групп крови.
  • Воздействие солнечного света больше не рекомендуется для лечения желтухи из-за риска солнечных ожогов или перегрева.
  • Позднее начало желтухи должно быть исследовано (и включать уровни как общего, так и конъюгированного билирубина), чтобы исключить атрезию желчевыводящих путей.

Содержание страницы: Раннее выявление желтухи важно | Факторы риска развития тяжелой гипербилирубинемии | Причины физиологической желтухи | Причины патологической желтухи | Профилактика желтухи | Мониторинг желтухи | Kernicterus | Дополнительная информация

Желтуха встречается примерно у 60% новорожденных, но не важна для большинства новорожденных. Некоторые дети заболеют глубокой желтухой и потребуют обследования и лечения.

При неправильном лечении желтуха может привести к тяжелой травме головного мозга или смерти.

Раннее выявление желтухи важно

Информация о желтухе:

  • Раннее выявление желтухи (проявляющейся в склере с SBR 35-40 микромоль / л) может быть затруднено у новорожденных, потому что веки часто опухают и обычно закрываются.
  • Желтуха может не проявляться на коже новорожденного до тех пор, пока концентрация билирубина не превысит 70–100 микромоль / л.
  • Повышение уровня общего билирубина в сыворотке (SBR) сопровождается цефалокаудальным прогрессированием желтухи, что предсказуемо распространяется от лица к туловищу, конечностям и, наконец, к ладоням и подошвам. Однако визуальная оценка степени желтухи может быть неточной, особенно у темно-пигментированных новорожденных.
  • Общий уровень SBR следует использовать для принятия управленческих решений в случаях преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемии.
  • Уровень сывороточного альбумина не нужно измерять в дополнение к билирубину для определения лечения.
  • SBR из капиллярного образца считается таким же, как из венозного образца.
  • Воздействие солнечного света больше не рекомендуется для лечения желтухи из-за риска солнечных ожогов или перегрева.


Желтуха у новорожденного

Факторы риска развития тяжелой гипербилирубинемии

Основные факторы риска

Основными факторами риска тяжелой гипербилирубинемии являются:

  • желтуха в первые 24 часа
  • несовместимость групп крови; особенно резус (Rh) несовместимость
  • предыдущий брат или сестра, нуждающиеся в фототерапии по поводу гемолитической болезни
  • цефалгематома или значительный синяк
  • потеря веса более 10% от веса при рождении; может быть связано с неэффективным грудным вскармливанием
  • семейный анамнез дефектов ферментов эритроцитов (e.грамм. Дефицит G6PD) или дефекты мембраны эритроцитов (например, наследственный сфероцитоз)
Незначительные факторы риска

Незначительными факторами риска гипербилирубинемии являются:

Причины физиологической желтухи

Физиологическая желтуха развивается по причине:

  • увеличение производства
  • снижает захват и связывание клетками печени
  • уменьшенная конъюгация (наиболее важная)
  • снижение экскреции
  • Повышение энтерогепатической циркуляции билирубина

Как следует из названия, физиологическая желтуха является обычным и безвредным заболеванием.

Причины патологической желтухи

Патологическую желтуху лучше рассматривать в зависимости от времени рождения.

1. «Слишком рано» (
<24 часов)

Что нужно знать о «ранней» желтухе:

  • всегда патологически
  • обычно из-за гемолиза с избыточной выработкой билирубина
  • Дети могут родиться с желтухой по причине:
    • гепатит (необычный)
    • гемолиз тяжелый
  • причины тяжелого гемолиза (в порядке убывания вероятности):
    • ABO несовместимость
    • Rh изоиммунизация
    • сепсис
  • более редкие причины:
    • Несовместимость других групп крови
    • дефекты ферментов эритроцитов, например, дефицит G6PD
    • Дефекты мембраны эритроцитов, например, наследственный сфероцитоз

Если наблюдается значительное повышение уровня конъюгированного билирубина (> 15% от общего количества), рассмотрите возможность гепатита.Это может произойти, а может и не произойти у детей с резус-фактором, перенесших внутриутробное переливание крови.

Исследование ранней патологической желтухи

Исследования на раннюю желтуху:

  • Общий и конъюгированный билирубин сыворотки (SBR)
  • Группа крови матери и титры антител
  • группа крови ребенка
  • прямой тест на антиглобулин (Кумбса) (выявляет антитела на эритроцитах ребенка)
  • Тест элюции для обнаружения антител к А или В на эритроцитах ребенка (более чувствительный, чем прямой тест Кумбса)
  • Полный анализ крови для выявления признаков гемолиза, эритроцитов необычной формы или признаков инфекции
  • CRP для помощи в диагностике инфекции
2.«Слишком высокий» (возраст 24 часа — 10 дней)

Если концентрация SBR превышает 200-250 микромоль / л, за это время могут возникать различные причины:

  • легкое обезвоживание / недостаточное количество молока (желтуха при грудном вскармливании)
  • Желтуха грудного молока
  • гемолиз — продолжающиеся причины, как описано в разделе «слишком рано»
  • Распад экстравазированной крови (например, цефалгематома, синяк, кровотечение в ЦНС, проглоченная кровь)
  • полицитемия (увеличение массы эритроцитов)
    • Заражение
  • — более вероятная причина в это время
  • усиление энтерогепатического кровообращения (e.грамм. кишечная непроходимость)

Инфекция

Если у ребенка есть другие признаки, а также чрезмерная желтуха, необходимо исключить острую бактериальную инфекцию (особенно инфекцию мочевыводящих путей).

Инфекции, приобретенные на ранних сроках беременности, могут вызывать неонатальный гепатит, но другие клинические признаки очевидны, и значительная часть желтухи является конъюгированной (> 15%).

Желтуха грудного молока

Уже с третьего дня жизни концентрация SBR у детей, вскармливаемых грудью, выше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Неизвестно, что именно в грудном молоке вызывает чрезмерную желтуху, но подозреваются ненасыщенные жирные кислоты или липаза, ингибирующая глюкуронилтрансферазу.

3. «Слишком долго» (возраст> 10 дней, особенно> 2 недель)

Основным ключом к диагностике является то, является ли повышенный билирубин в основном неконъюгированным (> 85%) или существенно увеличена конъюгированная фракция (> 15% от общего количества).

Причины стойкой неконъюгированной гипербилирубинемии

Причины включают:

  • Желтуха грудного молока (диагноз исключения, прекращение не требуется)
  • Продолжающееся плохое потребление молока
  • гемолиз
  • Инфекция (особенно инфекция мочевыводящих путей)
  • гипотиреоз
Гипотиреоз

Стойкая желтуха может быть самым ранним признаком гипотиреоза у младенца.

К счастью, в возрасте 48–72 часов все дети обычно проходят скрининг с помощью скринингового теста для новорожденных. Однако, если другие признаки указывают на гипотиреоз, необходимо дальнейшее обследование, поскольку соответствующее раннее лечение может предотвратить глубокую задержку развития.

Гемолиз

Когда желтуха внезапно появляется снова после того, как ребенок ушел домой, обычной причиной является тяжелый гемолиз, особенно у младенцев с дефицитом G6PD, которые подвергаются воздействию нафталина (нафталина).

Дефицит

G6PD чаще всего встречается у средиземноморских, азиатских и африканских этнических групп, и более серьезен у мужчин (будучи X-сцепленным).

Причины стойкой конъюгированной гипербилирубинемии

Замечания:

  • Простой анализ мочи на желчь покажет значительное повышение уровня конъюгированного билирубина.
  • Это редкое заболевание, у младенца гепатит или атрезия желчных путей, что требует тщательного обследования.
  • Конъюгированная гипербилирубинемия всегда ненормально.
Гепатит

Гепатит может быть вызван инфекцией (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес или сифилис) или нарушением обмена веществ (например, галактоземией).

Атрезия желчных путей

Атрезия желчевыводящих путей — очень редкое заболевание, при котором желчные протоки отсутствуют, вызывая механическую желтуху, которая в большинстве случаев приводит к летальному исходу. У этих младенцев обычно бледный (глиняный) стул и темная моча.

Профилактика желтухи

Первичная профилактика

Первичная профилактика желтухи включает:

  • Раннее и частое кормление грудью (8-12 раз в сутки в первые дни).
Вторичная профилактика

Вторичная профилактика желтухи включает:

  • Выполните анализ группы крови, резус (D) -типа и теста Кумбса на (пуповинной) крови младенца, если известно, что у матери отрицательная группа крови или у нее не было дородовой группы крови.
  • Проведите оценку риска перед выпиской и спланируйте адекватное последующее наблюдение.
  • Регулярно контролировать желтуху у всех младенцев не реже 12 часов
  • Оценить риск развития гипербилирубинемии до выписки, это особенно важно для младенцев, выписанных до 48 часов.

Мониторинг желтухи

Визуальный осмотр

По возможности произвести визуальный осмотр при естественном освещении:

  • При повышении уровня билирубина желтуха увеличивается с головы до ног.
  • Правило Крамера описывает приблизительный уровень SBR с уровнем изменения цвета кожи:
Зона Голова и шея Сундук Нижняя часть корпуса
и бедра		 Руки и ноги
ниже колен		 Руки и ноги
SBR (моль / л) 100 150 200 250> 250

Рисунок 1: Диаграмма, показывающая прогрессирование и оценку уровня желтухи в соответствии с правилом Крамера

  • Визуальный осмотр младенца, включая правило Крамера, можно использовать только как ориентир для определения уровня желтухи.
  • Существует большая ошибка между наблюдателями в клинической оценке глубины желтухи, поэтому ее не следует заменять формальным измерением SBR. Оценка особенно ненадежна для младенцев с пигментированной кожей.
Чрескожные билирубинометры

Чрескожные билирубинометры становятся все более доступными. Некоторые проблемы, на которые следует обратить внимание:

  • Чрескожные билирубинометры наиболее точны при более низких уровнях гипербилирубинемии и поэтому полезны для скрининга и исключения анализов крови.
  • Чрескожные оценки билирубина должны выполняться только персоналом, обученным использованию этих мониторов.
  • Они могут быть полезны для оценки младенцев с желтухой и старше 24 часов без факторов риска развития тяжелой гипербилирубинемии.
  • Если используется чрескожный билирубинометр и его уровень приближается к пороговому значению (в пределах 50 мкмоль / л) для фототерапии, всегда следует выполнять формальный SBR.
  • Они полезны только для доношенных или недоношенных детей и не могут использоваться, если ребенок получает или получал фототерапию.
Необходимо обработать направляющие

Прогнозировать вероятность необходимости лечения могут помочь:

Калькуляторы правдоподобия — Установленные номограммы

Kernicterus

Неконъюгированный билирубин может быть токсичным для мозга и вызывать заболевание, называемое ядерной желчью; для этого характерно отмирание клеток мозга и окрашивание в желтый цвет, особенно в сером веществе мозга.

Kernicterus относится к стойким клиническим последствиям токсичности билирубина (см. Ниже).

Признаки острой билирубиновой энцефалопатии включают

  • летаргия
  • плохое кормление
  • температурная нестабильность
  • гипотония
  • выгибание головы, шеи и спины (opisthotonos)
  • спастичность
  • изъятий
  • смерть может последовать

У всех выживших младенцев будет необратимое повреждение головного мозга, включая атетоидный церебральный паралич, глухоту и умственную отсталость.

Риск развития ядерной желтухи увеличивается с :

  • Повышение уровня неконъюгированного билирубина — концентрации более 340 микромоль / л считаются небезопасными.
  • Уменьшение гестации — недоношенные дети могут подвергаться риску при более низких концентрациях SBR. 300 мкмоль / л или меньше.
  • Асфиксия, ацидоз, гипоксия, гипотермия, менингит, сепсис и снижение связывания альбумина (слишком низкая концентрация сывороточного альбумина или связывание нарушено лекарствами).

Многие описывают временные изменения в поведении младенца, даже если уровень SBR не достигает уровня обменного переливания крови.

Это коррелирует с измеримым временным изменением вызванных потенциалов ствола мозга.

Доступные методы лечения

Лечение желтухи включает:

  • Лечение причины (например, инфекция, гипотиреоз)
  • Адекватная энтеральная гидратация может снизить энтерогепатическую циркуляцию билирубина.
  • Если ребенок находится на грудном вскармливании, его следует прикладывать к груди 8–12 раз в день в течение первых нескольких дней.
  • Если требуется кормление грудью, это должно быть сцеженное грудное молоко или смесь, а не вода.
  • Если пероральный прием недостаточен, введите жидкости внутривенно.
  • Фототерапия.
  • Обменное переливание.
  • Внутривенный иммуноглобулин (0,5-1 г / кг в течение 2 часов) можно назначать младенцам с изоиммунной гемолитической болезнью и повышенным билирубином, несмотря на интенсивную фототерапию или билирубин в пределах 30-50 микромоль обменного переливания.
Фототерапия

Воздействие света на желтушную кожу фотоизомеризует молекулу билирубина в формы, которые могут выводиться непосредственно с желчью без конъюгирования. Это переводит билирубин в водорастворимое состояние, которое может выводиться с мочой и фекалиями ребенка.

Эффективность фототерапии увеличивается с:

  • синий свет (460 — 490 нм)
  • Интенсивность света (> 30 Вт / см-2 / нм-1, можно проверить с помощью измерителя интенсивности света)
  • Чем больше обнаженная кожа (окружное воздействие увеличивает площадь воздействия и, таким образом, повышает клиническую эффективность, может потребоваться совместное использование более чем одного устройства).Дополнительный верхний свет будет полезен только в том случае, если увеличена открытая площадь поверхности.
  • Чем ближе свет к ребенку (ограничен риском перегрева младенца). Фонари хорошего качества не должны быть ближе 30 см.

Главный недостаток фототерапии — медленный эффект (несмотря на быстрое начало действия). Сама по себе фототерапия редко бывает эффективной при тяжелых гемолитических причинах желтухи, когда концентрация билирубина может быстро расти (и продолжать расти, несмотря на агрессивную фототерапию).

У младенцев, вскармливаемых грудью, которым требуется фототерапия, следует продолжать грудное вскармливание.

Нет данных в пользу введения дополнительных жидкостей младенцам с желтухой.

Показания к фототерапии

Проблемы, на которые следует обратить внимание, включают:

  • Фототерапию следует использовать только тогда, когда билирубин приближается к концентрации, которая обычно приводит к обменному переливанию крови. На практике это на 60-70 мкмоль / л ниже обменного значения.
  • Всем младенцам, получающим фототерапию, необходимо измерить уровень билирубина в сыворотке, а также провести базовые исследования, чтобы исключить общие причины неконъюгированной гипербилирубинемии. Уровень билирубина следует повторно проверять на основании клинической оценки и медицинских предписаний; обычно через 6-12 часов после начала лечения.
  • Начало фототерапии не является показанием для перевода ребенка из послеродового отделения в отделение особого ухода (SCN).Перевод в SCN может потребоваться для того, чтобы:
    • обеспечивает интенсивную фототерапию (двойная или тройная световая терапия)
    • обеспечить специализированное наблюдение
    • соответствует повышенным требованиям к уходу
    • ввести жидкость внутривенно
  • Начало фототерапии требует дальнейшего исследования причины

«Билибланкетс» может играть роль в следующих ситуациях:

  • амбулаторное ведение
    • №
  • позволяет ребенку оставаться в открытой кроватке и оставаться с матерью в послеродовом отделении.
  • для младенцев, получающих интенсивную фототерапию для лечения той области тела, которая обращена от блока фототерапии над головой

Мониторинг фототерапии

Во время фототерапии младенцам требуется постоянное наблюдение:

  • адекватность гидратации и питания
  • температура
  • Клиническое улучшение желтухи
  • Потенциальные признаки билирубиновой энцефалопатии

Осложнения фототерапии

Возможные осложнения фототерапии включают:

  • перегрев
  • потеря воды
  • понос
  • кишечная непроходимость (недоношенные дети)
  • сыпь (специального лечения не требуется)
  • Повреждение сетчатки (теоретическое)
  • родительская тревога / разлука
  • «бронзовый оттенок» у младенцев с конъюгированной гипербилирубинемией

Прекращение фототерапии

Замечания:

  • Визуальные оценки уровня билирубина или оценка с помощью чрескожного монитора у младенцев, подвергающихся фототерапии, не являются надежными.
  • Младенцы могут переносить более высокий SBR после исключения сепсиса и гемолиза у доношенного ребенка.
  • Прекратить фототерапию, когда SBR по крайней мере на 50 мкмоль / л ниже диапазона фототерапии (обычно менее 240 мкмоль / л).
  • Повторная проверка уровня билирубина после прекращения приема обычно не требуется, кроме случаев повышенного риска значительного восстановления:
    • гемолитическая болезнь
    • срок беременности менее 37 недель
    • Прекращение фототерапии в возрасте менее 72 часов

Нет необходимости откладывать выписку из больницы для наблюдения восстановления уровня билирубина

Обменное переливание

Поскольку обменные переливания крови сегодня проводятся редко, особенно за пределами третичных медицинских учреждений, настоятельно рекомендуется переводить любого ребенка, которому требуется обменное переливание крови, в специализированный центр

Показания RH

Следует рассмотреть возможность проведения обменного переливания крови младенцам с резус-фактором, у которых:

  • Не переливали кровь внутриутробно
  • имеют гемоглобин пуповинной крови <100 г / л
  • — билирубин пуповины> 80 мкмоль / л
  • имеют явную желтуху в течение 12 часов после рождения

Эти младенцы подвергаются высокому риску потребности в обменном переливании крови, и необходимо подготовить их (ввести линии, заказать кровь), пока срочно назначается формальный уровень SBR.

Эффекты внутриматочных переливаний непредсказуемы, но гемолиз обычно менее серьезен, поскольку большая часть крови ребенка является резус-отрицательной донорской кровью.

Показания прочие

Показания к обменному переливанию доношенным новорожденным:

  • билирубин> 340 мкмоль / л
  • может превысить эту концентрацию в течение любого периода времени
  • см. Графики порогов

У недоношенных или больных младенцев более низкие концентрации билирубина могут потребовать обменного переливания крови.

Младенцы с признаками средней и поздней стадии острой билирубиновой энцефалопатии, даже если уровень билирубина снижается.

Риски обменных переливаний

Риски обменного переливания крови (хотя и редко) включают:

Эти риски выше у больных недоношенных детей.

После обменного переливания крови необходим последующий мониторинг гемоглобина, поскольку продолжающийся гемолиз может привести к значительной анемии, и ребенку может потребоваться несколько дополнительных простых переливаний крови.

Дополнительная информация

Список литературы
  • Американская педиатрическая академия. Руководство по клинической практике. Подкомитет по гипербилирубинемии: ведение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель. Педиатрия 2004; 114: 297-316
  • Deshpande PG. Молочная желтуха http://emedicine.medscape.com/article/973629 Грудь Обновлено 8 апреля 2010 г.
  • Майзельс MJ, Watchko JF. Лечение желтухи у новорожденных с низкой массой тела.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F459-63
  • Государственная программа клинических рекомендаций по беременности и родам и новорожденным. Желтуха новорожденных: профилактика, оценка и лечение. http://www.health.qld.gov.au/cpic/resources/mat_guidelines.asp. Опубликовано в ноябре 2009 г.
  • SA Руководство по перинатальной практике, глава 83, неонатальная желтуха, правительство Южной Австралии, август 2010 г.
  • Желтуха новорожденных
  • Желтуха и ваш новорожденный ребенок — Информационный бюллетень Королевской женской больницы

Гипербилирубинемия у новорожденных

Что такое гипербилирубинемия у новорожденного?

Гипербилирубинемия возникает, когда в крови вашего ребенка слишком много билирубина.

Билирубин образуется при расщеплении красных кровяных телец. Поначалу младенцам сложно избавиться от билирубина. Он может накапливаться в их крови, тканях и жидкостях.

Билирубин имеет цвет. Из-за этого кожа, глаза и другие ткани ребенка становятся желтыми (желтуха). Желтуха может впервые появиться при рождении ребенка. Или он также может появиться в любое время после рождения.

Как сказать

HI-per-BIH-lih-ROO-bih-NEE-mee-uh

Что вызывает гипербилирубинемию у новорожденного?

Во время беременности плацента удаляет билирубин из крови ребенка.Когда ребенок рождается, его печень берет на себя эту работу. У вашего ребенка может быть слишком много билирубина по многим причинам.

Желтуха физиологическая

В течение первых нескольких дней жизни младенцы не могут избавиться от большого количества билирубина. Этот нормальный тип желтухи возникает как реакция на снижение способности ребенка выводить билирубин. Но сначала может быть трудно сказать, вызвана ли желтуха другой проблемой.

Нарушение грудного вскармливания, желтуха

Некоторые дети сначала плохо кормят грудью.Это вызывает желтуху при отказе от грудного вскармливания. Недостаточное кормление приводит к обезвоживанию ребенка. Это также заставляет вашего ребенка меньше мочиться. Это заставляет билирубин накапливаться в организме вашего ребенка. Дети, рожденные на сроке от 34 до 36 недель беременности, более подвержены этой проблеме. У этих младенцев часто нет координации и сил, чтобы хорошо кормить грудью. Но это состояние также часто встречается у недоношенных новорожденных (от 37 до 38 недель). Это также может произойти с любыми новорожденными, у которых было трудное начало, особенно если они были разлучены со своей матерью и не могли часто кормить.Обычно становится лучше, когда ребенок учится хорошо кормить грудью.

Желтуха грудного молока

Около 2% детей, находящихся на грудном вскармливании, заболевают желтухой. Это происходит позже, в первую неделю жизни. Он достигает пика примерно в 2-недельном возрасте. Это может длиться от 3 до 12 недель. Это не опасно, но могут потребоваться тесты для других опасных проблем. Эта проблема может быть вызвана веществом в грудном молоке. Это вещество может увеличить количество билирубина, которое может реабсорбировать организм ребенка.

Желтуха от гемолиза

Если у вашего ребенка резус-синдром несовместимости по системе ABO, он может получить этот тип желтухи. Это состояние относится к гемолитическим заболеваниям новорожденного, вызванным ребенком, у которого группа крови отличается от группы крови матери. Эта проблема также может быть связана с слишком большим количеством красных кровяных телец. Или это может быть вызвано редкими проблемами, когда красные кровяные тельца более хрупкие, чем обычно. Гемолиз — это процесс, при котором красные кровяные тельца разрушаются и выделяют билирубин.

Желтуха, вызванная нарушением функции печени

Желтуха может возникнуть, если печень вашего ребенка не работает. Это может быть из-за инфекции или других факторов. Печень — это часть тела, наиболее ответственная за избавление от билирубина. Проблема с печенью может вызвать повышение уровня билирубина.

Какие новорожденные подвержены риску гипербилирубинемии?

Около 60% доношенных новорожденных заболевают желтухой. Так же поступают 80% недоношенных детей.Дети, рожденные от матерей с диабетом или резус-фактором, чаще страдают этим заболеванием. Младенцы, перенесшие тяжелый процесс родов, который привел к значительным синякам или кровотечению под кожей головы, также подвержены риску гипербилирубинемии.

Каковы симптомы гипербилирубинемии у новорожденного?

Симптомы могут проявляться у каждого ребенка по-разному. Они могут включать:

Симптомы этой проблемы со здоровьем могут быть похожи на симптомы других заболеваний.Убедитесь, что ваш ребенок посещает врача для диагностики.

Как диагностируется гипербилирубинемия у новорожденного?

Время, когда у вашего ребенка впервые начинается желтуха, имеет значение. Это может помочь врачу поставить диагноз.

  • Первые 24 часа. Этот тип желтухи часто бывает серьезным. Вашему ребенку, скорее всего, сразу понадобится лечение.

  • Второй или третий день. Это часто физиологическая желтуха. Иногда это может быть более серьезный вид желтухи. Важно убедиться, что на этом этапе ребенок получает достаточно молока.

  • Ближе к концу первой недели. Этот тип желтухи может быть вызван желтухой грудного молока, но может быть вызван инфекцией или другими редкими серьезными проблемами.

  • На второй неделе. Это часто вызвано желтухой грудного молока, но может быть вызвано редкими проблемами с печенью.

Лечащий врач вашего ребенка может провести следующие тесты для подтверждения диагноза:

  • Уровни прямого и непрямого билирубина. Эти уровни показывают, связан ли билирубин с другими веществами печенью вашего ребенка. Нормальная физиологическая желтуха имеет непрямой билирубин. Желтуха, вызванная более серьезными проблемами, может иметь высокий уровень билирубина любого типа.

  • Подсчет эритроцитов

  • Группа крови и тесты на несовместимость по резус-фактору (проба Кумбса)

Как лечится гипербилирубинемия у новорожденного?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка.Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Фототерапия

Билирубин поглощает свет. Высокий уровень билирубина часто снижается, когда ребенка освещают специальными лампами синего спектра. Это называется фототерапией. Ваш ребенок может получать это лечение днем ​​и ночью. Чтобы он заработал, может потребоваться несколько часов. Во время светового лечения глаз вашего ребенка будет защищен. Лечащий врач вашего ребенка проверит температуру вашего ребенка. Он или она также проверит уровень билирубина у вашего ребенка.Это покажет, работает ли фототерапия.

Волоконно-оптическое одеяло

Волоконно-оптическое одеяло — еще один вид фототерапии. Одеяло обычно кладут под ребенка. Его можно использовать отдельно или с обычной фототерапией.

Обменное переливание крови

Эта процедура удаляет кровь вашего ребенка с высоким уровнем билирубина. Он заменяет его свежей кровью с нормальным уровнем билирубина. Это увеличивает количество красных кровяных телец вашего ребенка.Это также снижает уровень билирубина. Во время процедуры ваш ребенок будет переключаться между сдачей и приемом небольшого количества крови. Это будет сделано через вену или артерию в пуповине ребенка. Это делается только в отделении интенсивной терапии, когда уровень билирубина чрезвычайно высок. Если уровень билирубина остается высоким, вашему ребенку может потребоваться повторная процедура.

Кормление грудным молоком

Американская академия педиатрии рекомендует продолжать кормить грудью ребенка с желтухой.Если ваш ребенок не получает достаточно молока от груди, вам может потребоваться добавить молоко с сцеживанием или смесью.

Лечение любой первопричины состояния

Это может включать лечение инфекции. В очень редких случаях может потребоваться пересадка печени.

Какие возможные осложнения гипербилирубинемии у новорожденного?

Высокий уровень билирубина может попасть в мозг вашего ребенка. Это может вызвать судороги и повреждение головного мозга.Это называется ядерной желтухой.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить гипербилирубинемию у моего новорожденного?

Это состояние невозможно предотвратить, за исключением желтухи, связанной с нарушением грудного вскармливания. Кормление следует начинать в течение первого часа жизни и продолжать не реже, чем каждые 2 или 3 часа, или раньше, если ребенок проявляет признаки желания есть. Чем более недоношенным ребенок, тем больше вероятность, что ему сначала понадобится добавка сцеженного молока или смеси. Для всех младенцев ключевым моментом является ранняя диагностика желтухи и немедленное лечение.Это может остановить повышение уровня билирубина вашего ребенка до опасного уровня.

Основные сведения о гипербилирубинемии у новорожденных

  • Гипербилирубинемия возникает, когда в крови вашего ребенка слишком много билирубина.

  • Около 60% доношенных и 80% недоношенных детей заболевают желтухой.

  • Самый частый симптом — пожелтение кожи и белков глаз вашего ребенка.

  • Время, когда у вашего ребенка впервые начинается желтуха, имеет значение. Это может помочь врачу поставить диагноз.

  • Убедитесь, что вы кормите ребенка рано и часто.

  • Ключевыми факторами являются ранняя диагностика желтухи и немедленное лечение. Это может предотвратить повышение уровня билирубина вашего ребенка до опасного уровня.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

  • Название теста или процедуры

  • Причина, по которой ваш ребенок проходит тест или процедуру

  • Какие результаты ожидать и что они означают

  • Риски и преимущества теста или процедуры

  • Когда и где вашему ребенку предстоит пройти тест или процедуру

  • Кто будет проводить процедуру и какова квалификация этого человека

  • Что бы произошло, если бы ваш ребенок не прошел тест или процедуру

  • Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых можно подумать

  • Когда и как вы получите результаты

  • Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или у вашего ребенка проблемы

  • Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Медицинский онлайн-обозреватель: Донна Фриборн, доктор философии, CNM FNP
Медицинский онлайн-обозреватель: Хизер М.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *