Ктг на 32 неделе беременности норма: КТГ плода при беременности — цены, показания, противопоказания, расшифровка

Posted on

Содержание

Кардиотокография (КТГ), наружная гистерография (НГ) -Безопасное определение состояние плода и мышечного тонуса матки.

23.03.2016

Беременность для большинства женщин – это одновременно тревожная и радостная пора. Женщины с нетерпением ждут появления своего малыша и в то же время очень беспокоятся за его жизнь, им хочется, чтобы ребенок развивался правильно, без каких-либо отклонений, получал хорошее питание, чувствовал себя комфортно в животе и многое другое. Именно для того чтобы проследить за здоровьем и комфортом малыша, вовремя заметить и попытаться изменить ненужные отклонения, врач-гинеколог назначает беременной различные анализы и дополнительные исследования:  кардиоткография (КТГ) и   гистерограмма  (наружная гистерография, НГ). Данные исследования могут проводится вместе, так и по раздельности  в нашем центре по ул. Доватора, 10 а 

Кардиотокография (КТГ)  — один из ценных методов, позволяющий определить состояние плода.

Метод КТГ на сегодняшний день стал одним из основных способов пренатальной диагностики. Такая популярность метода связана с высокой достоверностью результатов, полученных с его помощью (при условии его правильного проведения), а также с довольно быстрой их расшифровкой. Во время диагностики записывается графическое изображение тахограмма – которая показывает частоту сердечных сокращений ребенка.

Гистерограмма (наружная гистерография, НГ)– отражает силу сокращений мышечной стенки матки (миометрия).

Этот метод позволяет получить  информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними.

Как проводится исследования :

Женщине предлагают прилечь на кушетку и к ее животу присоединяют датчики:

  • ультразвуковой датчик, определяющий ЧСС ребенка  для КТГ
  • датчик давления, регистрирующий сокращения матки для НГ

Вся процедура занимает около 30-50 минут, в это время мамочке рекомендуется не волноваться и дышать равномерно.

Условия проведения кардиотокографии

Основное условие при проведении такой диагностики – это третий триместр беременности, ведь наиболее объективные результаты КТГ можно получить, начиная с 32-недельного срока.

Связано это с тем, что только с 19 недели жизни плода вегетативная нервная система начинает влиять на сокращения сердца (до этого срока ЧСС происходит автономно). К 28 неделе беременности частота сердечных сокращений ребенка связана и с его двигательной деятельностью. Проведение КТГ при беременности, расшифровка результатов в частности, на этом сроке могут быть не совсем точными. А уже к 32 неделе осуществляется регуляция деятельности сердца со стороны нервной системы. До этого срока прослушивание ЧСС ребенка также можно проводить, но результаты не будут объективными. Процедура КТГ абсолютно безболезненна.

Важно! Проведение КТГ должно осуществляется в период наибольшей активности малыша.

Условия проведения наружной гистерографии (НГ)

Исследование проводят, если есть угроза преждевременных родов каждые 2 недели после 22 недель беременности, чтобы определиться с необходимыми профилактическими мероприятиями.

Вредно ли проводить КТГ и НГ  беременной?

Кардиотокография  и наружняя гистерография – абсолютно безопасные обследования, у них нет никаких противопоказаний.

Во время процедуры беременная не испытывает боли, ей не вводят лекарственные препараты, кожу не повреждают и не прокалывают, нет необходимости делать уколы и тому подобное. КТГ  И НГ можно проводить хоть каждый день, тем более при необходимости ее могут повторять в течение длительного времени.

По каким параметрам ставят диагноз?

Диагноз ставится по следующим показателям:

  • БЧСС (базальный ритм частоты сокращений сердца плода) – общая частота сердечного ритма. Норма 110-160 уд/мин при состоянии покоя, 120-190 уд/мин при физической активности плода. Вариабельность сердечного ритма (частота и амплитуда) – величина отклонений сердечного ритма от основной линии по вертикали, количество колебаний в минуту, КТГ при беременности норма составляет 7-25 уд/мин.
  • Миокардиальный рефлекс или учащение сердечных сокращений (акцелерация) из-за внешнего воздействия. Норма от 2 уд/10 мин. Уменьшение сокращений сердца ребенка (децелерация). В норме отсутствует.
  • Частота сокращений матки. Норма – менее 15% от общей частоты сердечного ритма, продолжительность – не более 30 сек.

Каждый критерий получает оценку от 0 до 2, все баллы подсчитываются, и получается общий показатель, который обозначает следующее:

  • 8-10 баллов показывают, что у ребенка все в порядке, никаких отклонений не обнаружено. Врач может посоветовать наблюдать дальше; 
  • 6-7 баллов показывают, что у ребенка развивается умеренная гипоксия (кислородное голодание). Для уточнения результата врач назначает повторное исследование через день;  
  • 5 и менее балов обозначают, что жизнь плода находится в опасности, так как у него сильнейшее кислородное голодание. В некоторых случаях назначается срочное лечение, иногда беременную направляют на внеплановое кесарево сечение.

Важно! Следует знать, что более полного и точного заключения по результатам проведения КТГ при беременности можно достичь только после нескольких обследований, одного раза может не хватить.

 Следует не забывать о том, что на основании одних только результатов КТГ и НГ врач не может поставить точный диагноз, ему нужно дополнительно провести допплерометрию сосудов плаценты и ультразвуковое исследование.

Если и эти исследования покажут плохие результаты, тогда врач может поставить гипоксию и назначить правильное и эффективное лечение. Особенно это имеет значение на последних двух месяцах беременности, в это время ребенок почти сформировался и для комфортного существования ему необходимо достаточное количество кислорода. Не забывайте об этом и вовремя выполняйте все требования гинеколога.

Все это помогает оценить общий уровень состояния плода и степень риска нарушений его внутриутробного развития.

Стоимость обследования можно посмотреть в разделе УЗИ. Инструментальная диагностика

Кардиотокография плода (КТГ) в Приморском районе СПб

Кардиотокография плода (или КТГ плода) является эффективной методикой оценки состояния плода в период внутриутробного развития. Как правило, КТГ плода проводится на 32 неделе, потому как именно на этом сроке возникает взаимосвязь между сердцебиением малыша и его функциональным состоянием.

Диагностика состояния плода через кардитокографию позволяет вашему лечащему акушеру-гинекологу оценить текущее лечение, ослабить или усилить терапию и, при необходимости, госпитализировать роженицу в роддом, где по результатам кардитокографии плода и УЗИ определятся наиболее оптимальный метод родоразрешения.

По сути процесс кардиотокографии плода — это регистрация сердеченого ритма плода и одновременная регистрация активности матки с помощью ультразвукового датчика. Для этого метода диагностики используются фетальные мониторы. Работа данных мониторов базируется на принципе Доплера. 

В процессе манипуляции датчики фиксируют сердечную деятельность плода и определяют силу сокращения матки. Все показатели записываются в виде графика на кардиотокограммах. После исследования график сердцебиения малыша и график активности матки накладываются, что позволяет проанализировать все параметры и взаимосвязи.

Показания к кардиотокографии плода

КТГ плода имеет ряд показаний. Здесь представлены основные:

  • диагностика задержки развития плода;
  • как многоводие, так и маловодие;
  • гестоз 2-й половины беременности;
  • многоплодие;
  • переношенная беременность;
  • резус-сенсибилизация;
  • заболевание роженицы (гипертензия, анемия, сахарный диабет и др.)
  • происходившие ранее выкидыши и преждевременные роды, а также аборты;
  • ощутимые изменения в характере шевелений плода;

Противопоказания к кардиотокографии

Каких-либо строгих противопоказаний у КТГ плода не существует. Данная манипуляция абсолютно безвредна как для мамы, так и для плода. Методика абсолютно безболезненна и не доставляет особого дискомфорта.

Расшифровка КТГ плода

Расшифровка кардиотокографии плода, как правило, проводится лечащим врачом гинекологом-акушером. При расшифровке результатов доктор учитывает следующие параметры:

Базальный ритм – средний показатель частоты сердечных сокращений;

    • норма базального ритма в состоянии покоя – 110-160 ударов в минуту
    • норма в движении плода – 130-190 ударов в минуту

Вариабельность ритма – отклонения от среднего показателя частоты сердечных сокращений;

    • норма – 5-25 ударов в минуту.

Децелерация – замедление показателя частоты сокращений сердца на 15+ секунд;

    • норма – отсутствие децелерации

Акцелерация – увеличение показателя частоты сокращений сердца на 15+ секунд;

    • норма – от 2 ударов за 10 минут

Записаться на кардитокография плода

Мы гордимся специалистами гинекологическго отделения нашей клиники. Чтобы записаться на процедуру кардиотокографии плода вам достаточно позвонить на указанный номер или обратиться к нам через форму обратной связи. 

КТГ плода — Медицинский центр «Мирт» в Москве

КТГ проводится для оценки состояния плода в третьем триместре беременности и в процессе (в период схваток и между схватками), выявления угрожающих состояний и решения вопроса об медикаментозных назначения или об экстренном родоразрешении.

КТГ проводится всем без исключения женщинам при нормально протекающей беременности трижды в третьем триместре и обязательно во время родов. Проведение кардиотокографии показано с 32 недель. По показаниям исследование возможно провести с 28 недель беременности.

К показаниям для проведению внеплановой КТГ относятся:

  • поздний гестоз (артериальная гипертензия, отеки, белок в моче)
  • артериальная гипертензия любой этиологии
  • анемия
  • многоводие
  • маловодие
  • оценка эффективности лечения фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода;
  • многоплодная беременность
  • резус-конфликтная беременность
  • перенашивание
  • угроза преждевременных родов;
  • гипотрофия плода
  • тяжелая экстрагенитальная патология матери

При многоплодной беременности исследование проводится отдельно для каждого малыша.

Как подготовиться к процедуре

Результаты КТГ напрямую зависят от состояния матери, поэтому прием пищи перед исследованием должен быть умеренным, в противном случае возросший показатель сахара в крови может привести к чрезмерной активности плода и плохим показателям кардиотокографии. Оптимальным будет результат через два часа после еды.

Искажение результатов исследования может быть следствием:

  • потребления большого количества пищи перед обследованием;
  • совпадение времени проведения процедуры с периодом сна малыша;
  • избыточная масса тела будущей матери;
  • чрезмерная активность плода;
  • наличие в матке более одного плода;
  • неправильное крепление датчиков.

Беременную следует предупредить, что процедура занимает продолжительный период времени и перед ее началом рекомендуется посетить туалет.

Вопросы про КТГ: страница 1

В каких случаях необходимо проведение кардиотокографии? Шкала Фишера, нормы КТГ. Диагностика внутриутробного состояния плода по частоте его сердцебиений. На вопросы по кардиотокографии плода отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».

КТГ делали больше 1 часа, минут 20 не могли поймать малыша на мониторе, пульс плода то 190, то 64, то вообще пропадает, медсестра сказала — по Фишеру не получается. В результате аппарат написал: ball 1: 5, fhr: 110-160(5), vfhr: 5-9(4), accel: > n2/3 (5), norm. (5), decrl: absnt (5), absnt (5). Заключение : оценка по Макарову 5. Везде пишут, что если КТГ — 5, то срочно в больницу. Так ли мне срочно нужно в больницу?

Затруднение в записи КТГ возможно связано с нарушением сердечного ритма у плода. В Вашей ситуации лучше решать вопрос в условиях стационара.

Какие нормы КТГ?

Нормальная частота сердцебиения плода – 120-160 ударов в минуту. Но при шевелении ЧСС должна возрастать примерно на 20 ударов в минуту.

Мне поставлен диагноз — хроническая гипоксия плода (КТГ), срок 33 недели. Врач говорит, что плод не выдержит естественных родов, и нужно кесарево. С какого срока беременности безопасно для плода такое родоразрешение?

Прежде всего, следует отметить, что только по данным КТГ утверждать о наличии гипоксии плода просто невозможно. Для этого требуется подтверждение, полученное по результатам как минимум двух других методов исследования (например УЗИ и допплерометрия или УЗИ и данные биохимического исследования). Следовательно, необходимо окончательно убедиться есть ли действительно гипоксия плода, чем она вызвана, и, может быть, для начала следовало бы провести лечение. Вообще, как показывает практика, при выраженной гипоксии плода, чем больше срок беременности, тем более целесообразно родоразрешение путем кесарева сечения. Говорить можно только о весьма относительной безопасности кесарева сечения в этой ситуации, так как если имеется выраженная гипоксия, то гарантий рождения здорового ребенка даже путем кесарева сечения, к сожалению, никаких нет. Вам необходимо в самое ближайшее время обратиться для осмотра и консультации к квалифицированному и опытному врачу акушер-гинекологу.

КТГ — что это такое? Плохое КТГ как отражается на ребёнке?

КТГ — это метод функциональной оценки состояния плода, основанный на определении изменений частоты его сердцебиений (см. статью на нашем сайте). КТГ само по себе ни плохое, ни хорошее, никак не отражается на ребенке, так как это всего лишь метод диагностики. Негативные результаты КТГ могут указывать на возможные патологические нарушения со стороны плода. В этом случае необходимо в самое ближайшее время обратиться для осмотра и консультации к врачу акушер-гинекологу.

Что означает показатель КТГ 1,03? Врач сказала, что норма — меньше 1. Насколько этот показатель может говорить о гипоксии плода?

Результаты КТГ интерпретируют с помощью различных вариантов оценки по баллам. К сожалению, Вы не указали какую шкалу оценки использовали в Вашем исследовании. В частности, при интерпретации данных КТГ используют расчет показателя состояния плода — ПСП. При этом значения ПСП 1 и менее могут свидетельствовать о нормальном состоянии плода. Значения ПСП более 1 и до 2 могут указывать на возможные начальные проявления нарушения состояния плода. Значения ПСП более 2 и до 3 могут быть обусловлены вероятностью выраженных нарушений состояния плода. Величина ПСП более 3 указывает на возможное критическое состояние плода. Подробнее о КТГ читайте в статье на нашем сайте.

Скажите, пожалуйста, какие признаки страдания плода? И как понимать «страдание», что он чувствует?

Что чувствует плод, сказать точно, к сожалению, не возможно, так как сам плод ответить на этот вопрос пока не может, а тот, кто уже родился и может говорить, об этом не помнит. Можно только предположить, что плод испытывает, вероятно, такие же ощущения, как и любой другой человек при недостаточном поступлении к нему кислорода и питательных веществ. Признаки страдания плода могут быть весма различными и многообразными в зависимости от методов диагностики, с помощью которых они выявляются. При этом может быть клиническое обследование, ультразвуковое, кардиотокография, гормональное, биохимическое и ряд других. К сожалению Вы не уточнили, при использовании какого метода Вас интересуют признаки страдания плода. Сам термин страдание плода не совсем правильный с научной и медицинской точки зрения, хотя и позволяет получить определенное представление о состоянии плода. Более правильно говорить о гипоксии плода, принимая во внимание степень ее выраженности.

развитие плода, норма веса ребенка. УЗИ, КГТ, ощущения женщины

Месяцы пролетели, наступила 32 неделя беременности. В этот период женщина ощущает значительные перемены как в организме, так и в эмоциональном состоянии. Живот стал большего размера, появляются растяжки. Темная полоса, ведущая от пупка, становится темнее. На этом сроке малыш может появиться на свет раньше. Сегодня отечественная медицина имеет все необходимые препараты и оборудование для выхаживания недоношенных детей.

На 32 неделе женщина набирает в среднем 12 кг, и в последующий месяц еще 2-3 кг. За 9 месяцев оптимальная прибавка в весе – 15-16 кг, если больше, то следует пересмотреть рацион и подобрать специальную диету.

Развитие плода на 32 неделе беременности

Итак, до родов остались считанные дни. Ребенок подрос, поэтому маме тяжело передвигаться. Что происходит на этом сроке? Норма веса ребенка на 32 неделе беременности – около 2 килограмм, а его рост составляет примерно 42 см. Кости растут и крепнут, за счет накопления жировой ткани у малыша разглаживаются складки на лице, появляются четкие очертания и контуры.

На сроке 31-32 недели беременности дети развиваются индивидуально. На рост и массу оказывает влияние наследственность. На этом этапе начинает развиваться иммунная система, ребенок получает иммуноглобулины, вырабатывающие антитела, выступающие защитой после появления на свет.

На этом сроке младенец хорошо слышит голос мамы и окружающие звуки. Дыхание, сердцебиение матери стали средой его существования. Поэтому очень важно общаться с ребенком и петь ему песни.

Малыш стал реагировать на свет, у него сразу сужаются зрачки. Обусловлено это развитием нервной системы.

«32 недели беременности – это сколько месяцев?» – спрашивают многие мамочки на форумах. Поздравляем! Вы носите ребенка полных 8 месяцев. Частота шевеления плода значительно возрастает. Несмотря на то, что пространства для него становится все меньше, он очень активный. Любит крутиться и переворачиваться. Женщина четко ощущает толчки и видит выпуклые части на своем животе. Особенно это заметно, если мамочка вынашивает двойню.

На развитие плода влияют следующие факторы:

  • питание матери;
  • образ жизни, который она ведет;
  • генетика;
  • эмоциональное состояние;
  • наличие заболеваний матери.

Женщине категорически запрещено употреблять спиртные напитки и курить сигареты. Это может вызвать преждевременные роды, а плохое питание может спровоцировать задержку развития плода. Вынашивая ребенка, следует избегать контакта с химическими веществами.

Самочувствие мамы

С ростом малыша будущая мама чувствует некоторый дискомфорт. Ей тяжело ходить, неудобно лежать, тянет низ живота. Малыш своим весом давит на внутренние органы женщины, тем самым вызывает одышку и частое мочеиспускание. Помимо этого:

  • Ухудшается сон.
  • Пупок выпирает наружу.
  • Ощущаются боли в области таза.
  • Появляются ложные схватки – их называют предвестниками.

Все чаще выбрать удобную позу для сна становится тяжелее, за счет этого у беременной нарушается сон. На 32 неделе суставы расширяются, что вызывает болевые ощущения в области таза. Кроме того, матка давит на нижние ребра, поэтому они начинают болеть. Увеличивающийся живот доставляет женщине все больше хлопот. Ближе к родам плод занимает головное предлежание, он ножками бьет под ребра, чем вызывает болевые ощущения в зоне грудной клетки. Появляется частая изжога.

Выделения на 32 неделе беременности остаются умеренными, молочного цвета. Они имеют однородную консистенцию и едва уловимый запах кислого молока. Любые изменения цвета или появление гноя, слизи и творожных образований являются показателем развития инфекции. Поэтому женщина должна незамедлительно обратиться к гинекологу.

На этом этапе меняется физиологическое состояние женщины. Она переживает значительные изменения гормонального фона. В организме увеличивается выработка пролактина и выделяется такой гормон, как релаксин. Именно он подготавливает таз к родовой деятельности.

На пороге 33 неделя. Организм будущей мамы продолжает активно функционировать, обеспечивая безопасность и комфортные условия малышу. Он практически готов к существованию жизни за пределами маминого тела. Предстоящие роды вызывают тревогу. Женщина становится плаксивой и эмоциональной.

Анализы и обследования

Будущая мама ответственна за здоровье и самочувствие своего ребенка. Поэтому важно систематически посещать женскую консультацию и проводить ультразвуковое обследование, чтобы знать, как протекает беременность. Например, у женщины может развиться многоводие, что является патологией. Самая распространенная причина – хроническое заболевание у пациентки. Многоводие встречается в 2% случаях. Этого не стоит бояться. Своевременное обращение к специалисту поможет избавиться от подобной проблемы.

Как правило, на 32 неделе женщина проходит третье плановое УЗИ. При осмотре оценивается самочувствие ребенка, его предлежание и не обвивает ли пуповина шею младенца. На этом сроке устанавливается, в каком состоянии находится шейка матки, насколько ребенок вырос, определяется степень зрелости плаценты.

Также женщина очередной раз сдает мочу и кровь на гемоглобин. Норма для беременной составляет 110-130 г/л. Гемоглобин способствует транспортировке кислорода к тканям. Поэтому, чтобы ребеночек хорошо себя чувствовал, женщина должна употреблять в день 16 мл железа.

У здорового человека отсутствует протеинурия. У беременной женщины организм работает по-иному, поэтому белок в моче в небольшом количестве не считается отклонением. Но если лаборанты выявили свыше 300 мг, следует обратиться к врачу, поскольку высокое количество белка свидетельствует о патологических изменениях в почках.

Наряду с УЗИ, сдачей анализов крови и мочи, ключевым фактором комплексной оценки самочувствия плода является кардиотокография. При помощи этой процедуры доктор регистрирует сердцебиение плода и сокращения матки. Кардиотокография позволяет выявить существующие нарушения. При расшифровке медики учитывают следующие аспекты:

  • Базальный ритм.
  • Частоту отклонений.
  • Амплитуду.
  • Колебания сердечных сокращений.

Этим параметрам начисляется от 0 до 2 баллов. В целом норма КТГ на 32 неделе беременности составляет 8-10 баллов. Если меньше, то это свидетельствует о проблемах. Иногда женщине необходима срочная госпитализация.

Секс на 32 неделе беременности разрешен. Но если возникли какие-то осложнения, врач предупредит об этом. Запретом к интимной жизни могут служить следующие факторы:

  • предлежание плаценты;
  • многоплодовая беременность;
  • плацентарная недостаточность.

Врачи утверждают, что секс во время беременности вполне полезный, если нет никаких противопоказаний. Сперма содержит простагландины, способствующие раскрытию матки во время родовой деятельности.

Противопоказания и запреты

На самочувствие плода и женщины влияет правильное питание и хорошее настроение. Некоторые мамочки допускают ошибку, когда думают, что обеспечат хорошим питанием малыша, если сами будут много есть. Такое решение приводит к избыточной массе тела женщины и ребенка, что чревато нежелательными последствиями.

Рацион нужно планировать правильно. Он должен содержать необходимое количество нутриентов и не быть слишком калорийным. Врачи рекомендуют употреблять в пищу:

  • Белки. Они содержатся в отварной телятине, индейке, крольчатине, рыбе и курятине.
  • Жиры. Врачи рекомендуют беременной употреблять в пищу рыбу, молоко и растительные масла.
  • Углеводы. Они находятся в кашах и овощах.

Неправильное соблюдение рациона может привести не только к избыточной массе тела, но и поносу или запору.

Женщине, вынашивающей ребенка, необходимо есть фрукты. Они не должны быть сладкими и калорийными. Следует умерить употребление бананов и винограда.

Если беременная хорошо себя чувствует, правильно питается, можно отказаться от приема витаминов. Но большинство женщин не способны грамотно рассчитать калории и выстроить рацион таким образом, чтобы ребенок получал необходимое количество полезных веществ. В этом случае врач назначает витамин Д. Самостоятельно принимать его не стоит, поскольку передозировка опасна для здоровья.

Беременность – не болезнь. Эту фразу слышали все. Лежать все 9 месяцев на кровати не рекомендуется. Длительное сидение или лежание может стать причиной избыточного веса и привести к тромбозу вен. Будущей маме рекомендовано придерживаться правил здорового образа жизни. Это прогулки на природе и легкие физические нагрузки. Очень благотворно влияет на самочувствие дыхательная гимнастика и аэробика. Доктора рекомендуют заниматься по Кегелю. Специально разработанные упражнения укрепляют мышцы, помогут во время рождения ребенка и способствуют быстрому восстановлению после родов.

32 неделя беременности. Столько уже позади. Время задуматься о рождении малыша. Большой живот – не причина отсиживаться дома. Женщине следует пройти курсы для будущих мам. Там расскажут, какие вещи нужны в предродовую палату, что нужно ребенку после его рождения. Кто должен сопровождать рожениу. Можно ли папе присутствовать при появлении ребенка на свет. Как вести себя во время родовой деятельности. Наверняка многие женщины уже читали разную информацию об этом, общались на форумах с мамочками, которые уже родили. Но свежая и правильная информация – это шаг к благополучному разрешению родов. Ведущий врач всегда расскажет и подскажет, как и что делать. Поэтому лучше обсудить все нюансы заранее.

О 32 недели беременности вы многое узнаете из видео:

Рекомендуемые разделы: Детские кроватки для новорожденных

КТГ плода — норма. КТГ плода

Абсолютно каждая женщина во время беременности переживает о том, как развивается её ребёнок, всё ли у него в порядке. Сегодня существуют методы, позволяющие достаточно достоверно оценить состояние плода. Одним из таких методов является кардиотокография (КТГ), выявляющая взаимосвязь между шевелениями плода и частотой сердечных сокращений. Из данной статьи вы узнаете, что такое КТГ, по каким характеристикам её оценивают, какие показатели для КТГ плода — норма, и что влияет на результаты исследования.

Что такое КТГ

Кардиотокография основана на регистрации частоты сердцебиения плода и её изменений в зависимости от влияния внешних раздражителей или активности плода.

Диагностику осуществляют с помощью двух ультразвуковых датчиков, один из которых укрепляют на животе беременной женщины, предварительно определив область хорошей слышимости сердцебиения ребёнка. Он предназначен для регистрации сердечной деятельности плода. Датчик воспринимает отражаемый от сердца ребёнка ультразвуковой сигнал, который далее преобразуется электронной системой в мгновенную частоту сердечных сокращений. Второй датчик закрепляют на животе в области дна матки. Он регистрирует сокращения матки. Для улучшения прохождения ультразвуковых волн датчики обрабатываются специальным гелем. Также современные приборы оснащены пультом, нажимая на кнопку которого, беременная женщина может отмечать движения плода.

Результаты отображаются прибором на бумажной ленте в виде графика. Там же отображаются сокращения матки и шевеления плода. По полученным данным можно судить, прежде всего, о состоянии нервной системы малыша, о его защитно-приспособительных реакциях. Если показатели КТГ плода – норма, значит, малыш чувствует себя комфортно, и его развитие идёт согласно срокам.

Для чего необходима КТГ

Осмотр беременной женщины в кабинете акушера-гинеколога включает в себя и прослушивание сердцебиения ребёнка при помощи стетоскопа. Отклонение от нормы частоты сердечных сокращений (ЧСС) в большую или меньшую сторону говорит о том, что ребёнок испытывает дискомфорт. В этом случае доктор отправляет будущую маму на более тщательное исследование работы сердечно-сосудистой системы плода – КТГ.

Существует чёткая зависимость между самочувствием беременной и состоянием плода. Так, если беременность протекала спокойно, без внутриутробной инфекции, угрозы прерывания, гестоза, то результаты КТГ, скорее всего, будут в норме. Если же при хорошем самочувствии беременной наблюдаются подозрительные результаты КТГ, то необходимо повторно провести обследование через неделю.

Если у беременной женщины обнаружены серьёзные изменения в состоянии здоровья, то необходимо как можно чаще проводить КТГ для того, чтобы вовремя предупредить возникновение патологий в развитии плода и принять необходимые меры.

Особенности проведения исследования

Назначают КТГ обычно после 32 недели беременности, так как только к этому сроку происходит созревание нервно-мышечных импульсов, и метод становится наиболее информативным.

Например, для КТГ плода норма 33 недели – присутствие на графике более двух акцелераций. К этому сроку они вызваны ответом нервной системы на движения плода или на внешние факторы. На более ранних сроках акцелерации могут быть связаны с условиями внутриутробного существования плода, поэтому исследование может привести к ложным результатам.

Также к этому сроку у плода устанавливается цикл активности и покоя, что имеет большое значение для данного исследования. При проведении КТГ в период покоя плода результаты всегда будут положительными, даже если на самом деле имеется высокая степень гипоксии. Именно поэтому исследование должно проводиться не менее 40 минут. За это время у плода обязательно усилится двигательная активность, что позволит зарегистрировать изменение ЧСС во время его движения.

Очень важно, чтобы женщина чувствовала себя спокойно и комфортно во время исследования. Неудобное положение или яркие эмоции могут вызвать более активное движение плода, что приведёт к ложным результатам. Обычно во время процедуры женщина сидит в удобном кресле либо лежит на кушетке на боку.

Для того чтобы понять, как расшифровать КТГ плода, подробно разберём, по каким параметрам её оценивают.

Базальная частота сердечных сокращений

Базальная ЧСС – это средняя частота сердцебиений плода, рассчитанная за 10–20 минут. Определяют её при отсутствии движения плода между сокращениями матки без внешних раздражителей, без учёта акцелераций и децелераций. При проведении КТГ плода норма БЧСС составляет 110–160 ударов в минуту. Тахикардия, то есть превышение нормы базальной частоты сердцебиения, может наблюдаться при гипоксии плода, анемии, пороках развития и недостаточности функции сердца плода, а также при лихорадочном состоянии беременной, наличии у неё внутриутробной инфекции, повышении функции щитовидной железы. Приём препаратов, оказывающих кардиостимулирующий эффект, может привести к повышению сердцебиения плода.

Понижение базального уровня ниже нормы (брадикардия) может быть обусловлено гипоксией, пороками сердца плода, а также пониженным артериальным давлением матери, гипоксемией, длительным сдавливанием пуповины, наличием у беременной женщины цитомегаловирусной инфекции.

Вариабельность сердечного ритма

Этот параметр характеризуется наличием мгновенных осцилляций – отклонений ЧСС от базального уровня. При анализе КТГ обычно изучают амплитуду мгновенных осцилляций, по характеру которых выделяют низкие осцилляции (отклонение составляет менее трёх уд/мин), средние (3–6 уд/мин), высокие (амплитуда более 6 уд/мин).

Для КТГ плода норма 36 недель – высокие осцилляции, свидетельствующие о хорошем самочувствии плода. Наличие же низких осцилляций говорит о патологиях в его развитии.

Особое внимание при анализе кардиотокограмм уделяется медленным осцилляциям. В зависимости от их амплитуды различают монотонный тип, для которого характерна низкая амплитуда осцилляций (от 0 до 5 уд/мин), переходный тип с амплитудой от 6 до 10 уд/мин, волнообразный (от 11 до 25 уд/мин) и скачущий тип (амплитуда выше 25 уд/мин). Повышение амплитуды осцилляций может быть связано с умеренной гипоксией плода, а также с влиянием внешних раздражителей, стимулирующих его нервную систему. Уменьшение амплитуды осцилляций может быть вызвано сильной гипоксией, которая приводит к угнетению функции нервной системы плода, применением наркотических препаратов, транквилизаторов.

Акцелерации

Акцелерацией называется временное учащение сердцебиения как минимум на 15 уд/мин по сравнению с базальным уровнем и длительностью более 15 секунд. На кардиотокограмме они выглядят, как высокие зубчики. Акцелерации являются ответом на внешние раздражители, сокращения матки, на движения ребёнка. Их наличие на КТГ плода – норма.

Децелерации

Децелерацией называется урежение частоты сердцебиения плода минимум на 15 уд/мин длительностью более 15 секунд. На графике представлены как существенные впадины. Различают ранние, поздние и вариабельные децелерации. Кроме того, их классифицируют по амплитуде как лёгкие с урежением сердцебиения до 30 уд/мин, умеренные – 30 — 45 уд/мин, и тяжёлые – от 45 уд/мин. Урежение ЧСС может возникать вследствие нарушения плацентарного кровотока, гипоксии миокарда, сдавливания пуповины.

КТГ плода. Норма показателей

Для оценки состояния плода Всемирная организация здравоохранения разработала рекомендации, в которых указываются минимально и максимально допустимые значения по каждому из параметров. Согласно этим рекомендациям, КТГ плода (норма для 33 недели) должна иметь следующие значения:

  • Базальный уровень сердцебиения: 110–160 уд/мин.
  • Вариабельность сердечного ритма в пределах 5–25 уд/мин.
  • Две и более акселерации в течение 10 минут.
  • Отсутствие глубоких децелераций.

Стоит отметить, что для КТГ плода норма 35 недель и больше такая же, как и в 33 недели.

Оценка состояния плода по баллам

Расшифровывают результаты КТГ по 10-бальной системе, оценивая каждый критерий от 0 до 2 баллов. Для КТГ плода норма 36 недель, как и в течение всего третьего триместра, составляет 9–10 баллов, если суммарное количество баллов от 6 до 8, это говорит о кислородном голодании (гипоксии) без экстренных угроз, необходимо повторить процедуру КТГ через неделю; если 5 баллов и менее – значит, ребёнок испытывает сильнейшее кислородное голодание, которое может привести к серьёзным неврологическим проблемам, необходимо экстренное принятие мер.

Нужно помнить о том, что даже если КТГ плода 8 баллов или чуть ниже, не нужно раньше времени пугаться. В данном виде исследования, также как и во многих других, существуют факторы, влияющие на информативность показаний. Результаты сильно зависят, например, от того, спит ребёнок или бодрствует. Опытные доктора при расшифровке кардиотокограмм учитывают и такие факторы, как погодные условия, настроение беременной, уровень глюкозы в крови женщины. Если данные КТГ не соответствуют норме, то доктор назначит дополнительное обследование. Обычно кардиотокографию проводят два раза в третьем триместре беременности, но в некоторых случаях и больше, например, при многоплодной беременности, повышенном артериальном давлении, наличии инфекций, при сахарном диабете, неудовлетворительных результатах ультразвукового исследования, кровотечениях, преждевременных схватках.

Возможные ошибки интерпретации данных КТГ

  1. Ребёнок в утробе матери находится в постоянном движении. Иногда он может прижать головкой пуповину, из-за чего на короткий срок нарушается кровоток в сосудах пуповины, что отражается на результатах КТГ. В этом случае кардиотокограмма будет иметь патологический характер при хорошем состоянии плода.
  2. Иногда во время кислородного голодания у плода включаются защитные реакции: происходит снижение потребляемости кислорода тканями и повышение устойчивости к гипоксии. В таких случаях ребёнок страдает, но на КТГ это не отражается.
  3. При развитии патологии может снижаться способность тканей воспринимать кислород при нормальном его содержании в крови, из-за чего у плода не происходит никакой реакции, и КТГ будет в норме, хотя он и страдает из-за недостатка кислорода.

Учитывая всё вышесказанное, нужно понимать, что КТГ плода при беременности является очень важным методом диагностики, но для получения полной картины происходящего данные КТГ необходимо сопоставлять с данными других исследований. На сегодняшний день широко применяются ультразвуковая диагностика и допплерометрия.

Где можно сделать КТГ плода

КТГ делают бесплатно во всех женских консультациях. Можно провести исследование и в частных медицинских центрах, но уже на платной основе.
В роддомах также проводят кардиотокографию в процессе родов. Это помогает оценить самочувствие ребёнка в родах и сокращения матки, проверить эффективность проводимого лечения и тактику родов.

Некоторые будущие мамы боятся проводить разного рода исследования во время беременности, считая, что они могут нанести ущерб здоровью будущего малыша. Кардиотокография абсолютно безопасна, и делать её можно столько раз, сколько это необходимо, без риска для здоровья. Кроме того, она безболезненна, не вызывает никаких неприятных ощущений.

Желаем вам лёгкой беременности и отличного самочувствия!

Кардиотокография плода — цена, сделать КТГ плода в Москве платно

КТГ при беременности — абсолютно безопасный метод как для здоровья ребенка, так и для матери. В то же время позволяет выявить патологии, которые часто остаются незаметными при проведении традиционного ультразвукового сканирования.

При нормальном течении беременности КТГ обычно назначают не чаще, чем 1 раз в 10–14 дней. Если при исследовании определяют патологические изменения, частота повторений диагностической процедуры возрастает — проверять сердцебиение ребенка могут через день или даже ежедневно.

Под особым наблюдением специалистов находятся женщины, которые входят в группу риска по патологическому течению беременности. Им рекомендуется сделать КТГ на 30–32 неделе (иногда и на 25–28 неделе), а в дальнейшем регулярно повторять процедуру.

Показания для более частого выполнения исследования:

  • возраст старше 35 лет;
  • многоплодие;
  • опыт замершей беременности, самопроизвольного выкидыша или мертворождения;
  • длительное бесплодие, ЭКО;
  • несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или системе АВО;
  • некоторые заболевания беременной — анемия, сахарный диабет, болезни почек и сердечно-сосудистой системы.

Для женщин из группы риска цены КТГ измеряются не в рублях, а в возможности благополучно выносить и родить здорового малыша. Ведь диагностика различных изменений в системе «мать — плацента — плод» позволяет гинекологу провести необходимое лечение и не допустить развития серьезных осложнений. Поэтому важно проходить КТГ так часто, как назначает лечащий врач.

Кардиотокография плода помогает следить за здоровьем малыша не только на последних месяцах внутриутробного развития, но и во время родов. Основные показания к проведению исследования в момент родоразрешения:

  • многоплодие;
  • наличие рубца на матке;
  • гестоз;
  • преждевременные роды;
  • переношенная беременность;
  • проведение стимуляции родовой деятельности;
  • применение эпидуральной анестезии.

Исследование позволяет оценивать состояние плода в разных периодах родов, своевременно диагностировать развитие осложнений и проводить необходимые лечебные мероприятия.

Кардиотокография плода (КТГ) относится к наиболее безопасным диагностическим процедурам, поэтому здесь нет противопоказаний. Но некоторые состояния могут снизить достоверность результата исследования, например:

  • плохое самочувствие будущей мамы на фоне стресса или заболевания, после активной физической нагрузки;
  • голод и/или жажда;
  • обильный прием пищи непосредственно перед процедурой;
  • избыточная масса тела женщины.

В этих случаях врачи рекомендуют отложить проведение процедуры или учитывают эти обстоятельства при расшифровке результатов исследования.

Какова «нормальная» частота сердечных сокращений плода?

, 1 , 1, 2, 5 , 2 , 3 , 4 , 4 , 1 и 2, 62 3hanie фон Штайнбург

1 Frauenklinik und Poliklinik der Technischen Universität München, Мюнхен, Германия

Anne-Laure Boulesteix

1 Frauenklinik und Poliklinik der Technischen Universität Münchenia Исследование склероза e.V., Мюнхен, Германия

5 Университет Людвига Максимилиана Мюнхен, Мюнхен, Германия

Кристиан Ледерер

2 Центр исследования рассеянного склероза Сильвии Лоури eV, Мюнхен, Германия

Stefani Grunow

3 Trium Analysis Online GmbH, Мюнхен, Германия

Sven Schiermeier

4 Frauenklinik, Universität Witten, Witten-Herdecke, Германия

Wolfgang Hatzmann

4 Frauenklinik, Universität Witten, Германия

-Хердекке, Германия

М.Schneider

1 Frauenklinik und Poliklinik der Technischen Universität München, Мюнхен, Германия

Мартин Даумер

2 Sylvia Lawry Center for Multiple Sclerosis Research eV, Мюнхен, Германия Онлайн

3 Германия

Академический редактор: Мандип Мехра

1 Frauenklinik und Poliklinik der Technischen Universität München, Мюнхен, Германия

2 Центр исследований рассеянного склероза имени Сильвии Лоури e.V., Мюнхен, Германия

3 Trium Analysis Online GmbH, Мюнхен, Германия

4 Frauenklinik, Universität Witten, Виттен-Хердеке, Германия

5 Университет Людвига Максимилиана Мюнхен, Мюнхен, Германия

Корреспондент.

Поступило 4 марта 2013 г .; Принято 14 мая 2013 г. источник указаны.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Аннотация

Цель. Нет единого мнения о нормальной частоте сердечных сокращений плода. Текущие международные руководства рекомендуют для исходного уровня нормальной частоты сердечных сокращений плода (FHR) различные диапазоны от 110 до 150 ударов в минуту (ударов в минуту) или от 110 до 160 ударов в минуту. Мы начали с точного определения «нормальности» и выполнили ретроспективный компьютеризированный анализ записанных в электронном виде записей ЧСС.

Методы. Мы проанализировали все записанные кардиотокографические записи одноплодных беременностей в трех немецких медицинских центрах с 2000 по 2007 год и выявили 78 852 записи достаточного качества.Для каждой трассировки базовая ЧСС была извлечена путем исключения ускорений / замедлений и усреднения на основе алгоритма «скользящих окон с задержкой». После анализа 40% набора данных в качестве «обучающего набора» из одной больницы, генерирующего гипотетический нормальный базовый диапазон, оценка внешней достоверности остальных 60% данных была проведена с использованием данных за более поздние годы в той же больнице и с использованием данных из других источников. две другие больницы.

Результаты. На основании набора данных обучения «лучший» диапазон ЧСС составлял 115 или 120–160 ударов в минуту.Проверка во всех трех наборах данных определила от 120 до 160 ударов в минуту как правильный симметричный «нормальный диапазон». ЧСС немного снижается во время беременности.

Выводы. Нормальный диапазон ЧСС составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Многие международные руководства определяют диапазоны от 110 до 160 ударов в минуту, которые кажутся безопасными в повседневной практике. Однако дальнейшие исследования должны подтвердить, что такие асимметричные пределы сигналов тревоги являются безопасными, с особым акцентом на нижнюю границу, и должны дать представление о том, как показать и улучшить полезность широко используемой практики КТГ-мониторинга.

Ключевые слова: Кардиотокография, ЧСС плода, Исходный уровень, Компьютеризированный анализ, Мониторинг, Руководства уход. Однако в нескольких рандомизированных исследованиях стало очевидно, что антенатальная КТГ имеет лишь ограниченную эффективность в улучшении исхода для плода (Pattison & McCowan, 2004). Подробный метаанализ имеющихся исследований по использованию кардиотокограммы во время родов показал снижение перинатальной смертности на 50%, но увеличение оперативного вмешательства в 2 раза.5 (Vintzileos et al., 1995). Одна из возможных причин — это широкая вариативность в принятии клинических решений, связанных с его использованием. Было предложено стандартизировать ведение вариативного отслеживания ЧСС во время родов, чтобы уменьшить эту вариабельность и привести к улучшению исходов для плода (Downs & Zlomke, 2007). В недавнем Кокрановском обзоре не было обнаружено разницы в результатах при рассмотрении потенциальных улучшений за счет использования КТГ-мониторинга, но, что примечательно, вывод был другим, когда была принята во внимание компьютерная интерпретация кривых КТГ: «когда компьютеризированная интерпретация КТГ» был использован след, результаты выглядели многообещающими »(Grivell et al., 2012). Поэтому кажется естественным предположить, что дальнейшая работа по улучшению определений и стандартизации с использованием компьютеризированных методов еще больше улучшит системы мониторинга. Однако в настоящее время нет даже согласия относительно нормального диапазона исходного уровня ЧСС, хотя, как заявил Массаниев в 1996 году, «базовый уровень дает ценную информацию, на основе которой мы планируем наши дальнейшие действия» (Manassiew, 1996).

Действующие международные рекомендации Международной федерации гинекологии и медицины (FIGO) (Rooth, Huch & Huch, 1987), основанные на консенсусе, достигнутом на конференции 1985 года, рекомендуют нормальный диапазон ЧСС от 110 до 150 ударов в секунду. минута (уд / мин).Рекомендации FIGO, несмотря на некоторые хорошо известные недостатки, «остаются единственным документом широкого международного консенсуса в области мониторинга FHR» (Diogo & Joao, 2010). Этот консенсус заменил прежний диапазон от 120 до 160 ударов в минуту, поскольку были доказательства, указывающие на худший исход для плода при исходных значениях выше 160 ударов в минуту (Saling, 1966). До сих пор такие диапазоны, как от 110 до 150 ударов в минуту или от 110 до 160 ударов в минуту (Американский конгресс акушеров и гинекологов, 2009; Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2010; Macones et al., 2008; Манассиев и др., 1998; Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE), 2007 г .; Перинатальный комитет Японского общества акушерства и гинекологии, 2009 г .; Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии, 2006 г .; Общество акушеров и гинекологов Канады, 2007) также широко используются на основе мнений экспертов, а не доказательств.

Данная оценка ситуации и существующей «доказательной базы» основана на следующих элементах.Мы опубликовали план проведения анализа и публично запросили отзывы. Мы провели несколько поисков литературы в основном в Pubmed, Google Scholar, Кокрановской библиотеке и собрали публикации, перечисленные в различных версиях опубликованных руководств CTG и стандартных учебников. Всего мы собрали более 100 статей по теме. Мы спросили лидеров общественного мнения в Германии, Великобритании и США об осведомленности о любых недавних и древних работах, о которых нужно было бы упомянуть. Вдобавок, вдохновленные комментариями рецензента, мы (март 2013 г.) провели поиск снежным комом на основе оригинальной статьи Манассиева, а также систематический поиск по связанной теме «электронный мониторинг плода».Мы не нашли никаких опубликованных работ, которые противоречили бы выводам в этой рукописи.

Наша цель состояла в том, чтобы сначала определить, что следует понимать под «нормальной» частотой сердечных сокращений плода, а затем дать основанный на данных ответ на этот вопрос в качестве основы для более сложного вопроса о правильном выборе «пределов тревоги».

Материалы и методы

Чтобы снизить вероятность публикации ложноположительных результатов, это исследование следовало строгому плану анализа, опубликованному до начала анализа (Daumer et al., 2007). Аналогичную методологию в настоящее время рекомендует ENCePP (www.encepp.org) Европейского медицинского агентства.

База данных CTG для исследования и проверки

С 2000 по 2007 год необработанные данные CTG систематически собирались из трех больниц: двух университетских больниц «Technische Universität München» и «Виттен-Хердеке» и неуниверситетской больницы Ахерна (Германия) . Technische Universität München и Witten-Herdecke — это центры третичной помощи, а Achern — центр первичной медицинской помощи.Рабочая программа и соответствующий контракт были одобрены отделом акушерства и гинекологии Технического университета Мюнхена и юридическим отделом Технического университета Мюнхена и «Университетом Людвига Максимилиана» (договор о сотрудничестве в контексте Sonderforschungsbreich SFB 386, подпроект B2 Statistische Analyze diskreter Strukturen — Dynamische Modelle zur Ereignisanalyse, от 28 апреля 2005 г.).

Набор тренировочных данных состоял из кардиотокограмм, записанных в Техническом университете Мюнхена с 2000 по 2004 год.Для проверки использовались три набора данных: «Technische Universität München» с 2005 по 2006 г. для временной проверки, «Witten-Herdecke» с июня 2005 г. по декабрь 2007 г. и «Achern» с сентября 2001 г. по декабрь 2005 г. для внешней проверки.

Мы включили в исследование все 87 510 записей ЧСС, записанных в течение описанного периода на устройствах КТГ, подключенных к центральному серверу, если они были получены в результате одноплодной беременности. Включенные кардиотокограммы были получены как во время родов в родильном зале, так и перед началом родов в отделении дородовой помощи, обычно начиная с 24 недели беременности.Запись не обязательно длилась более 30 минут, как планировалось изначально, но анализ чувствительности (данные не показаны) показал, что это не повлияло на результаты. 78 852 записи продемонстрировали достаточное качество сигнала, необходимое для нашего анализа. Для 13015 записей CTG, собранных между 20 и 42 неделями, были доступны данные о гестационном возрасте, чтобы их можно было использовать для анализа связи ЧСС и гестационного возраста.

Исследуемые переменные

Для каждой записи КТГ базовая частота сердечных сокращений была извлечена из данных ЧСС, поступающих от устройства КТГ, со скоростью четыре измерения в секунду путем исключения резко отклоняющихся измерений, исключения ускорений или замедлений и усреднения на основе « с задержкой движущихся окон »(Daumer & Neiss, 2001).Эти шаги были автоматически выполнены программой «Trium CTG Online ® ».

Основой для нашего анализа была не усредненная базовая линия, рассчитанная с помощью онлайн-алгоритма CTG (Schindler, 2002) с одной точкой данных в качестве статистической единицы.

Формулировка диапазона нормальной частоты сердечных сокращений плода

Мы рассмотрели число, кратное пяти, в качестве возможных пределов ЧСС. С этой целью мы сначала разделили результаты для пределов ЧСС на пять, округлили до ближайшего целого числа и, наконец, умножили на пять, что в конечном итоге привело к приближению точного значения ЧСС целым числом, заканчивающимся на 0 или 5 (Macones et al., 2008; Национальный институт детского здоровья и семинара по планированию исследований в области человеческого развития, 1997 г.).

Мы выбрали допустимую ширину потенциального интервала нормальной ЧСС как 40 и 45 ударов в минуту. Подходящий интервал нормальной ЧСС был выбран путем определения интервалов шириной 40 или 45 ударов в минуту, что привело к аналогичному количеству измерений за пределами нижнего и верхнего пределов. Дальнейшие пояснения, касающиеся проблемы математической оптимизации, приведены в ранее опубликованном плане анализа (Daumer et al., 2007).

Схема валидации и статистическая методология

Путем анализа «тренировочного набора данных» была построена гипотеза для диапазона нормальной частоты сердечных сокращений плода, что соответствует плану анализа, упомянутому выше. Наборы данных для валидации не открывались до того, как были сформулированы гипотезы. Эти шаги были запрограммированы тремя независимыми статистиками.

Результаты

Характеристики пациентов

Мы проанализировали 45 915 (обучение: 32 325, валидация: 13 590) снимков КТГ из университетской больницы Technische Universität München (2000–2006), 25 294 из университетской клиники «Виттен-Хердеке» и 7 643 из неуниверситетской больницы Ахерна.Беременные женщины, у которых были включены записи КТГ, получали лечение до родов в стационарных или амбулаторных условиях или были госпитализированы для родов (с постоянным или периодическим наблюдением КТГ). Характеристики пациентов, доставленных в течение периода исследования, обобщены, чтобы дать представление о популяции в соответствующей больнице. Они показывают в основном аналогичные результаты, но, как и ожидалось, они обнаруживают небольшие различия, соответствующие региональным характеристикам (небольшой город Ахерн по сравнению с городом Мюнхен) и группам высокого или низкого риска в центрах третичной и первичной медико-санитарной помощи.Например, пожилые и нерожавшие женщины чаще рожают в университетских больницах. Кроме того, дети с врожденными пороками развития предпочтительно рождаются в университетских больницах Мюнхена, даже с акцентом на сердечные пороки, поскольку больница сотрудничает с Немецким кардиологическим центром в Мюнхене для послеродового ухода за младенцами.

Таблица 1

Характеристики пациента.

Описание характеристик пациента.

UMUM 9018 90UM 9018% ) 9026р зарегистрировано во время доставки6464 (г) высокий процент
Характеристики Обучение Валидация I Валидация II Валидация III
2000–2004 2005–2006 06 / 2005–2007 09 / 2001–2005
n (%) n (%) n (%)
Количество родивших женщин 5,366 2,323 3,542 5,184 (96.6) 2281 (98,2) 3527 (99,6) н / д
Мать Возраст матери <20 Дж. 88 (1,6) 38 (1,6) 105 ( 3,0) 78 (4,5)
20–29 Дж. 1707 (31,9) 744 (32,0) 1,440 (40,7) 739 (42,6)
-39 Дж. 3249 (60,8) 1371 (59,0) 1857 (52.4) 866 (49,9)
≥ 40 Дж. 302 (5,6) 169 (7,3) 140 (4,0) 51 (2,9)
Бесплодные 9026 женщин 2387 (44,7) 986 (42,5) 1477 (41,7) 458 (27,9)
Роды Гестационный возраст при родах MW ± STD 3,0 38,3 ± 3,0 38,4 ± 2,4 38.8 ± 3,0
Нормальная поставка 57,1 (3058) 53,3 (1,237) 1,992 (56,2) 1050 (58,4)
Извлечение пинцета 64 (1,6) 902 14 (0,6) 75 (2,1) 0 (0)
Вакуумная вытяжка 263 (4,9) 131 (5,6) 71 (2,0) 137 (7,6)
Кесарево сечение по выбору 824 (15.4) 405 (17,4) 774 (21,9) 289 (16,1)
Вторичное кесарево сечение 1,118 (20,9) 535 (23,0) 630 (1726) 17,9)
Токолиз во время родов 1,177 (21,9)584 (25,2) 645 (18,2) н / д
Исход плода3 2 Мужской ) 1177 (50.7) 1,799 (50,2) 927 (51,8)
Женский 2,567 (47,8) 1,146 (49,3) 1,743 (49,8) Вес 861 (49203,2)
MW ± STD 3,157 ± 727 3,138 ± 731 3,263 ± 631 3,393 ± 475
Врожденная аномалия a 125 (3.5) 15 (0,8)
Врожденный порок сердца a н / д 36 (1,5) 11 (0,3) н / д

A ЭКГ были получены до родов или от женщин во время первого периода родов, так как, например, в «Technische Universität München» только 7 465 женщин (16,2% записей) были доставлены под наблюдение КТГ в период с 2000 по 2006 гг., в то время как 45 915 Были записаны записи КТГ.В «Виттен-Хердеке» родилось 3527 женщин (13,9%) и было зарегистрировано 25 294 КТГ, в «Ахерне» — 1788 родов (23,4%), но было зарегистрировано 7 643 КТГ. Наше исследование включает все недели беременности с анализируемыми записями КТГ, обычно начиная с 24 полных недель беременности. Но более 75 процентов записей КТГ были получены от беременностей старше 37 недель.

Анализ сердечного ритма плода

Распределение базовых измерений ЧСС в наборе тренировочных данных по всему диапазону возможных частот показано в виде гистограммы, показывающей примерно форму гауссова распределения, но не полную симметрию.Распределение с шагом 5 ударов в минуту суммировано в виде процента от всех измерений для обучающих данных (столбец 1).

Гистограмма исходных значений ЧСС плода

(A) Данные тренировки. (B) Данные проверки. (C) Все данные. Красные столбцы составляют от 25-го до 75-го процентиля, красные и зеленые — от 12,5-го до 87,5-го процентиля, красные, зеленые и желтые столбцы с 5-го по 95-й процентиль, а все столбцы, кроме белых, составляют от 2,5 до 97,5 процентиля.

Таблица 2

Распределение частоты сердечных сокращений плода в тренировочной и проверочной выборках.

Отображается количество отдельных записей частоты сердечных сокращений плода ниже или выше заданных пределов частоты сердечных сокращений плода в процентах от всех измерений.

9018 2000–2004 110 уд / мин% 273 % 8,51%
Обучение Валидация I Валидация II Валидация III Валидация I — III
TUM TUM TUM 2005–2006 06 / 2005–2007 09 / 2001–2005
Нижний предел
<100 уд / мин 0.13% 0,15% 0,08% 0,17% 0,12%
<105 уд / мин 0,26% 0,26% 0,15% 0,37%
0,62% 0,64% 0,40% 0,78% 0,57%
<115 уд / мин 1,81% 1,79% 1,24% 1,24%
<120 уд / мин 5.02% 4,90% 3,54% 4,45% 4,21%
Верхний предел
> 145 уд / мин 23,26%
> 150 ударов в минуту 12,56% 13,13% 16,09% 12,04% 14,16%
> 155 ударов в минуту
6,9 . (Zupper (i)))) 2.

(подробности см. В нашем плане анализа (Daumer et al., 2007)).

При анализе обучающей выборки выбранный интервал шириной от 40 до 45 ударов в минуту составлял от 115 до 160 ударов в минуту (критерий: (0,0181−0,0321) 2 = 0,20⋅10 −3 ). Критерий для интервала от 120 до 160 ударов в минуту был лишь незначительно больше (критерий: (0,0502−0,0321) 2 = 0,33⋅10 −3 ) (, Столбец 1), так что нижняя граница, в отличие от верхняя граница, нестабильна.

Таблица 4

Распределение исходного уровня ЧСС во время беременности.

(A) 95% доверительные интервалы для среднего исходного уровня ЧСС отображаются для интервалов в несколько недель беременности. Все попарные сравнения значимы ( p <0,01) как с t-критерием, так и с тестом Манна-Уитни. Сравнение между гестационным возрастом> = 37 и другими группами является наиболее значимым. (B) 95% доверительные интервалы для среднего исходного уровня ЧСС в группе гестационного возраста 37 недель или более.

13785884
Срок беременности n 95% доверительный интервал
A
<28 1230140.7538 — 141.9422
28 — <32 1059 139.1587 — 140.3843
> = 37 8478 136.0104 — 136.4295
B
37 1090 136.7176 —
38 1793 135,5575 — 136.4720
39 1962 135.9786–
136.0158
41 1199 135.9135 — 137.0438
42 109 133.2492 137 —8009

Таким образом, следующие гипотезы были сформулированы и протестированы во время валидации:

Результаты каждого из наборов данных валидации и комбинации всех трех из них выявили диапазон от 120 до 160 ударов в минуту как лучший интервал (, и столбцы 2, 3, 4 и 5). Таким образом, подтвердились обе гипотезы.

Таблица 3

Вычисление критерия для определения наилучшего интервала в наборах данных для обучения и проверки.

Квадрат разницы между верхним и нижним хвостом распределения ( [i] ), как показано на.Все значения необходимо умножить на 10 -3 . Наилучший критерий для каждого набора данных выделен жирным шрифтом.

9018 2000–2004 5,51
Обучение Валидация I Валидация II Валидация III Валидация I — III
TUM TUM TUM 2005–2006 06 / 2005–2007 09 / 2001–2005
110–150 14.24 15,60 24,62 12,69 18,48
110–155 3,46 3,99 6,83 2,97 1152 2,97 4,88 2,97 4,85 2,97 4,85 2,07 3,61
115–160 0,20 0,31 0,97 0,20 0,51
120–160 0.33 0,18 0,07 0,18 0,02
120–165 1,26 0,98 0,24 0,86 0,58

Среднее базовое значение ЧСС в зависимости от срока беременности показано в. показывает 95% доверительные интервалы для среднего исходного уровня ЧСС в разные недели беременности. Регрессионный анализ с медианным исходным уровнем ЧСС в качестве зависимой переменной и гестационным возрастом (в неделях) в качестве независимой переменной дал оценку наклона -0.378 ( p <0,001), что означает, что медиана ЧСС снижается в среднем на 0,4 ударов в минуту за неделю беременности. Предположения, лежащие в основе модели линейной регрессии, были приблизительно выполнены.

Квантильные диапазоны ЧСС в зависимости от гестационного возраста.

ЧСС (ударов в минуту) нанесена на гестационные недели от 20 до 42. Красные цвета составляют от 25 до 75 процентилей, красные и зеленые цвета от 12,5 до 87,5 процентилей, красные, зеленые и желтые цвета от 5 до 95 процентилей, и все цвета составляют 2 .От 5-го до 95,5-го процентиля.

Обсуждение

Проанализировав около 1,5 миллиарда отдельных единичных исходных измерений ЧСС плода на основе 78 852 КТГ в трех немецких медицинских центрах, мы обнаружили, что «нормальные» диапазоны — нормальность в статистическом смысле — составляют от 120 до 160 ударов в минуту. С помощью этого основанного на данных определения нормальной ЧСС мы стремились создать прочную основу для клинически важной попытки в конечном итоге еще больше снизить уровень ложных тревог при КТГ-мониторинге в целом и электронных системах поддержки принятия решений в частности.Это может помочь избежать ненужных вмешательств, таких как кесарево сечение. Исходный уровень ЧСС в нашем анализе немного снижается во время беременности, что соответствует результатам других групп (Nijhuis et al., 1998; Serra et al., 2009). Существуют хорошо известные физиологические изменения в развитии плода, которые согласуются с этим эмпирическим открытием (Karolina & Edwin, 2011), в основном из-за усиления противоположного воздействия симпатической нервной системы по мере увеличения срока беременности.

Подтверждение результатов в независимом наборе данных — важный шаг во избежание публикации ложноположительных результатов исследования (Daumer et al., 2008; Иоаннидис, 2005). Известно, что как временная проверка (на основе данных, собранных позже данных обучения), так и внешняя проверка (на основе данных, собранных в другом медицинском центре), используемые в нашем исследовании, являются важными (König et al., 2007). Кроме того, перед началом анализа была принята процедура строгой слепой проверки, описанная в подробном плане анализа на платформе предварительной публикации Nature Precedings (Daumer et al., 2007). Результаты о нормальном диапазоне очень надежны, что указывает на то, что ни тип больницы, который потенциально связан со специальными критериями отбора для беременных, ни время, измеренное примерно с интервалами в 5-10 лет, похоже, не играют роли — аргумент в пользу внешняя обоснованность выводов исследовательской части.

Для принятия пользователем мы использовали шаги 5 ударов в минуту в качестве возможных границ нормальной ЧСС, как рекомендовано на консенсусном совещании Национального института здоровья ребенка и человеческого развития (Macones et al., 2008; Национальный институт детского здоровья и человеческого развития. Семинар по планированию исследований, 1997 г.). Ширина интервала от 40 до 45 ударов в минуту традиционно использовалась во многих международных рекомендациях. Поскольку мы планировали исследование, мы не выбрали другие интервалы, так как сужение интервала увеличивает частоту ложных тревог, а более широкие интервалы могут пропустить патологические состояния плода.

Верхний предел 160 ударов в минуту вызвал озабоченность на заседании FIGO в 1985 году, поскольку Салинг описал аномальные результаты в 24% анализов крови скальпа, если исходный уровень был выше 160 ударов в минуту (Saling, 1966). Можно показать, что текущие рекомендации FIGO, основанные на компьютерном анализе CTG, демонстрируют высокую чувствительность к обнаружению ацидоза плода в случае подозрения или патологической классификации исходного уровня. Может оказаться, что изменение нормальных диапазонов дополнительно улучшает чувствительность и специфичность ацидоза плода во время родов (Schiermeier et al., 2008). Кроме того, многомерное моделирование, включающее данные об исходах для плода и матери, может улучшить основанные на фактических данных инструменты поддержки принятия решений в режиме онлайн.

Данные недавно опубликованного исследования в другом контексте (Serra et al., 2009) совместимы с результатами нашего исследовательского анализа с нижним пределом 115 или 120 ударов в минуту для гестационного возраста. Данные для 97-го и 99-го перцентилей в этом исследовании не показаны. Но смещение нижнего предела до 120 увеличит количество ложных тревог, тогда как нижний предел в 115 неизбежно увеличит риск ошибочной интерпретации частоты сердечных сокращений матери как частоты сердечных сокращений плода.Эта последняя проблема вызвала множество опасений и дискуссий о технических решениях для дифференциации частоты сердечных сокращений матери и плода, поскольку это может привести к фатальным последствиям для плода (Murray, 2004). Поэтому новое руководство Германии (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2012) рекомендует одновременную регистрацию частоты сердечных сокращений плода и матери, технически возможную либо с помощью оксиметрии материнского пульса, встроенной в устройство КТГ, либо одновременной записи ЭКГ матери и плода.

Поскольку были включены записи ЧСС пациенток пренатального ухода, наша исследуемая популяция состоит из части беременностей, далеких от срока, что в конечном итоге приводит к более высоким исходным уровням, как предполагалось ранее. Как показывает наш анализ гестационного возраста, верхний предел 160 ударов в минуту действителен как для младшего, так и для более позднего гестационного возраста. Нижний предел 120 ударов в минуту только в ближайшем будущем приводит к большему количеству ложных тревог, поскольку нормальная частота сердечных сокращений дополнительно снижается, и, как обсуждалось выше, более подходит, чтобы избежать неправильной интерпретации сердцебиения матери как частоты сердечных сокращений.Не существует других рекомендаций по оценке кардиотокограмм на ранних сроках беременности, поскольку это было бы слишком сложно в повседневной практике. Только компьютеризированные алгоритмы могут использовать границы без округления на основе многомерного моделирования и соотносить эти результаты с исходом для плода.

Руководящие принципы FIGO определили границы от 110 до 150 ударов в минуту, что составляет примерно от 0,6 до 86 процентиля по результатам нашего исследования. Текущие рекомендации, выпущенные Американским колледжем акушеров и гинекологов (Американский конгресс акушеров и гинекологов, 2009 г.), Национальным институтом здоровья детей и развития человека (Семинар по планированию исследований Национального института здоровья детей и развития человека, 1997 г.), Обществом Акушеры и гинекологи Канады (Общество акушеров и гинекологов Канады, 2007 г.), Национальный институт здоровья и клинического совершенства Соединенного Королевства (Национальный институт здоровья и клинического мастерства (NICE), 2007 г.), Королевский колледж Австралии и Новой Зеландии. Акушеры и гинекологи (Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии, 2006 г.) и Японское общество акушерства и гинекологии (Перинатальный комитет Японского общества акушерства и гинекологии, 2009 г.) определяют очень широкий диапазон нормальной ЧСС от 110 до 160 ударов в минуту, что составляет примерно 0.От 6-го до 96-го процентиля. Мы выразили озабоченность по поводу широкой ширины диапазона 50 ударов в минуту и ​​нижнего предела 110 ударов в минуту. Поскольку эти рекомендации используются уже несколько лет во многих странах в настоящее время, мы предполагаем, что этот диапазон все еще безопасен для выявления компромисса у плода. Напротив, специфичность КТГ для ацидоза плода становится лучше. Но анализы безопасности должны подтвердить это предположение.

Наши результаты стимулировали дискуссии в соответствующем немецком обществе «Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe» (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2010), что привело к недавнему обновлению предыдущих руководящих принципов (Deutsche Gesellschaft für und Geburtshilfe, 2012). , на основе данных разведочного анализа.Мы надеемся, что наше исследование запустит процесс непрерывного совершенствования процесса принятия клинических решений, основанных на фактических данных, при мониторинге плода — возможно, задача, которая будет инициирована рабочей группой по HTA ENCePP (http://www.encepp.eu/structure/documents/ ENCePPWGHTA_Mandate.pdf).

Благодарности

Мы благодарим Николаса Лака из Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung и Томаса Фюсслина из Ortenau Klinikum Achern за их поддержку в предоставлении информации о беременностях в Klinikum rechts der Isar и Actenau Klinik.Мы благодарим Надю Харнер, Мартину Гюнтер и Михаэля Шольца за управление данными и техническую поддержку. Мы также хотели бы поблагодарить Эриха Салинга за полезные обсуждения и спикера Biomed-S и бывшего спикера финансируемого DFG Sonderforschungsbereich SFB386 профессора доктора Фармейра из Университета Людвига-Максимилиана за постоянную поддержку. Комментарии Марлен Синклер и другого анонимного рецензента помогли улучшить рукопись. Авторы благодарят Фонд Портика за щедрую поддержку Международной школы клинической биоинформатики и технической медицины.

Заявление о финансировании

Не было финансирования для исследования или публикации, но Центр исследований рассеянного склероза Сильвии Лори, Мюнхен, Германия, получил поддержку от Фонда Портика в контексте «Международной школы клинической биоинформатики и исследований». Техническая медицина ».

Дополнительная информация и заявления

Конкурирующие интересы

Мартин Даумер — директор Центра исследований рассеянного склероза Сильвии Лоури. Он также является одним из двух управляющих директоров Trium Analysis Online GmbH вместе с Михаэлем Шольцем (по 50% каждый).Триум — производитель систем мониторинга КТГ.

Доктор Даумер входит в научный консультативный совет исследования EPOSA; получил финансирование на командировки от ECTRIMS; входит в редколлегию MedNous; является соавтором с Михаэлем Шольцем по патентам на: Аппарат для измерения активности (Trium Analysis Online GmbH), метод и устройство для обнаружения модели движения (Trium Analysis Online GmbH), устройство и метод для измерения активности человека (Trium Analysis Online GmbH), соавтор с Кристианом Ледерером устройства и метода для определения частоты сердечных сокращений плода по ультразвуковым сигналам (Trium Analysis Online GmbH), автор метода и устройства для обнаружения смещений, скачков и / или выбросов значений измерений, соавтор патентные заявки с Майклом Шольцем на устройство и метод для определения глобального состояния тревоги системы мониторинга пациента, способ связи блоков в системе мониторинга пациента, а также систему и метод мониторинга пациента; работает консультантом в Оксфордском университете, Имперском колледже Лондона, Саутгемптонском университете, Шарите, Берлине, Венском университете, Greencoat Ltd, Biopartners, Biogen Idec, Bayer Schering Pharma, Roche и Novartis; и получает / получил исследовательскую поддержку от EU-FP7, BMBF, BWiMi и Hertie Foundation.

Надя Харнер была сотрудницей Trium, Анн-Лор Булесте была сотрудницей SLC, когда проводилось исследование.

У других авторов нет известных финансовых или иных конфликтов интересов.

Вклад авторов

Кристиан Ледерер проанализировал данные, предоставил реагенты / материалы / инструменты для анализа, критически проанализировал рукопись.

Стефани Грунов проанализировала данные, внесла реагенты / материалы / инструменты для анализа.

Карл-Теодор М.Шнайдер задумал и спланировал эксперименты, провел эксперименты и критически рассмотрел рукопись.

Человеческая этика

Следующая информация была предоставлена ​​относительно этических разрешений (т.е. утверждающего органа и любых ссылочных номеров):

Программа работы и соответствующие контракты были утверждены отделением акушерства и гинекологии Технического университета Мюнхена и юридический отдел Технического университета Мюнхена и Университет Людвига Максимилиана (договор о сотрудничестве в контексте Sonderforschungsbreich SFB 386, подпроект B2 «Статистический анализ дискретера Strukturen — Dynamische Modelle zur Ereignisanalyse» от 28 апреля 2005 г.).

Раскрытие патентов

Авторы раскрыли следующие патентные зависимости:

Мартин Даумер является изобретателем: метода и устройства для обнаружения смещений, скачков и / или выбросов значений измерений, Патент США 6,556,957, 29 апреля 2003 г., Заявка на патент Германии № 198 39 047.5-35, 11 ноября 2005 г., Европейский патент 1097439 (99

  • 9.8-2215), 3 марта 2004 г.

    Ссылки

    Американский конгресс акушеров и гинекологов (2009 г.) Бюллетень практики Американского конгресса акушеров и гинекологов No.109: Внутриродовой мониторинг сердечного ритма плода: номенклатура, интерпретация и общие принципы ведения. Акушерство и гинекология. 2009. 114: 192–202. [PubMed] [Google Scholar] Даумер и Нейсс (2001) Даумер М., Нейсс А. Новый адаптивный алгоритм для обнаружения сдвигов, дрейфов и выбросов в биомедицинских временных рядах. В: Kunert J, Trenkler G, редакторы. Математическая статистика с приложениями в биометрии. Ломар: Йозеф Эул Верлаг; 2001. [Google Scholar] Daumer et al. (2008) Даумер М., Хельд У, Икштадт К., Хайнц М., Шах С., Эберс Г.Снижение вероятности ложноположительных результатов исследования за счет проверки перед публикацией — опыт работы с большой базой данных по рассеянному склерозу. BMC Medical Research Methodology. 2008; 8:18. DOI: 10.1186 / 1471-2288-8-18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2012) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt [Применение CTG während Schwangerschaft und Geburt, 2012 г. [Применение и родоразрешение].Доступно на www.dggg.de. Diogo & Joao (2010) Диого Айрес-де-Кампос, Жоао Бернардес. Двадцать пять лет после выхода рекомендаций FIGO по мониторингу плода: время для упрощенного подхода? Международный журнал гинекологии и акушерства. 2010; 110: 1–6. DOI: 10.1016 / j.ijgo.2010.03.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Даунс и Зломке (2007) Даунс Т., Зломке Э. Рекомендации по уведомлению о паттернах сердечного ритма плода и предлагаемый алгоритм управления для электронного мониторинга сердечного ритма плода во время родов.Журнал Permanente. 2007; 11: 22–28. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Grivell et al. (2012) Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2012; (12) DOI: 10.1002 / 14651858.CD007863.pub3. Изобразительное искусство. №: CD007863. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Каролина и Эдвин (2011) Каролина А., Эдвин С. Использование непрерывного электронного мониторинга плода у недоношенного плода: клинические дилеммы и рекомендации для практики.Журнал беременности. 2011; 2011 DOI: 10.1155 / 2011/848794. Идентификатор статьи 848794. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] König et al. (2007) Кениг И., Малли Дж. Д., Веймар К., Динер Х. К., Циглер А. Практический опыт необходимости внешней проверки. Статистика в медицине. 2007; 26: 5499–5511. DOI: 10.1002 / sim.3069. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Macones et al. (2008) Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. Отчет семинара Национального института детского здоровья и развития человека 2008 года по электронному мониторингу плода: обновленные определения, интерпретация и руководящие принципы исследования.Журнал акушерства, гинекологии и ухода за новорожденными. 2008; 37: 510–515. DOI: 10.1111 / j.1552-6909.2008.00284.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Manassiew (1996) Manassiew N. Какова нормальная частота сердечных сокращений у доношенного плода? Британский журнал акушерства и гинекологии. 1996; 103: 1269–1273. [PubMed] [Google Scholar] Манассиев и др. (1998) Манассиев Н., Абушейка Н., Виктор-Олагундое В., Джонстон М. Какова нормальная частота сердечных сокращений у доношенного плода? Журнал акушерства и гинекологии. 1998. 18: 442–444.DOI: 10.1080 / 01443619866750. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Мюррей (2004) Мюррей М.Л. Частота сердечных сокращений матери или плода? Как избежать ошибочной идентификации во время родов. Журнал акушерства, гинекологии и ухода за новорожденными. 2004. 33: 93–104. DOI: 10.1177 / 0884217503261161. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Семинар по планированию исследований Национального института здоровья ребенка и развития человека (1997) Семинар по планированию исследований Национального института здоровья ребенка и развития человека Электронный мониторинг сердечного ритма плода: руководящие принципы для интерпретации.Американский журнал акушерства и гинекологии. 1997; 177: 1385–1390. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (97) 70079-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE) (2007) Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE). Клинический принцип 55: Уход во время родов: уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов. 2007 г. Исправлено 2008 г. Доступно на www.nice.org.uk/nicemedia/live/11837/36275/36275.pdf .Nijhuis et al. (1998) Nijhuis IJM, ten Hof J, Mulder EJH, Nijhuis JG, Narayan H, Taylor DJ, Westers P, Visser GHA.Численный анализ сердечного ритма плода — номограммы, минимальная продолжительность записи и внутрифетальная согласованность. Пренатальная и неонатальная медицина. 1998. 3: 314–322. [Ученый Google] Паттисон и МакКоуэн (2004) Паттисон Н., МакКоуэн Л. Кокрановская библиотека. Выпуск 2. Чичестер: John Wiley & Sons, Ltd; 2004. Кардиотокография для дородовой оценки плода (Кокрановский обзор) [Google Scholar] Перинатальный комитет Японского общества акушерства и гинекологии (2009) Перинатальный комитет Японского общества акушерства и гинекологии Руководство по ведению родов на основе интерпретации FHR.Acta Obstetrica et Gynaecologica Japonica. 2009. 61: 1297–1302. [Google Scholar] Rooth, Huch & Huch (1987) Rooth G, Huch A, Huch R. Новости FIGO: рекомендации по использованию мониторинга плода. Международный журнал гинекологии и акушерства. 1987. 25: 1159–1167. [Google Scholar] Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии (2006) Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии. Клинические рекомендации по внутриродовому наблюдению за плодом. Восточный Мельбурн: РАНЗКОГ; 2006 г.[Google Scholar] Saling (1966) Saling E. Das Kind im Bereich der Geburtshilfe. Штутгарт: Георг Тиме Верлаг; 1966. [Google Scholar] Schiermeier et al. (2008) Ширмайер С., Пилднер фон Штайнбург С., Тиме А., Рейнхард Дж., Даумер М., Шольц М., Хацманн В., Шнайдер КТМ. Чувствительность и специфичность компьютерных критериев FIGO во время родов для кардиотокографии и pH кожи головы плода во время родов: многоцентровое обсервационное исследование. Британский журнал акушерства и гинекологии. 2008; 115: 1557–1563. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.01857.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Schindler (2002) Schindler T. Алгоритм скользящего окна с задержкой для онлайн-анализа кардиотокограмм — сравнение компьютерного анализа CTG. Аахен: Mainz Verlag; 2002. [Google Scholar] Серра и др. (2009) Серра В., Беллвер Дж., Моулден М., Редман CWG. Компьютеризированный анализ нормальной частоты сердечных сокращений плода на протяжении всей беременности. Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2009; 34: 74–79. DOI: 10.1002 / uog.6365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Общество акушеров и гинекологов Канады (2007) Общество акушеров и гинекологов Канады Наблюдение за здоровьем плода: согласованное руководство до и во время родов.Журнал акушерства и гинекологии Канады. 2007; 29: S1 – S57. [PubMed] [Google Scholar] Vintzileos et al. (1995) Винцилеос А.М., Нохимсон Д.Д., Гусман Э.Р., Кнуппель Р.А., Озеро М, Шифрин Б.С. Электронный мониторинг сердечного ритма плода во время родов по сравнению с периодической аускультацией: метаанализ. Акушерство и гинекология. 1995; 85: 149–155. DOI: 10.1016 / 0029-7844 (94) 00320-D. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Кардиотокография перед родами

    | Статья | GLOWM

    Эту главу следует цитировать следующим образом:
    Санто С., Рейс-де-Карвалью С., и др. , Glob.библиотека женский мед .,
    ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843 / GLOWM.412143

    Непрерывный учебник по женской медицине, серия — Модуль акушерства

    Том 5

    Наблюдение за благополучием плода

    Редактор тома: профессор Диого Айрес-де-Кампус , Лиссабонский университет, Португалия

    Глава

    .

    Кардиотокография перед родами

    Первая публикация: февраль 2021 г.

    АВТОРЫ

    Susana Santo, MD, PhD

    Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução; Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; и Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte — Госпиталь Санта-Мария, Лиссабон, Португалия

    Catarina Reis-de-Carvalho, MD

    Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução; Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; и Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte — Госпиталь Санта-Мария, Лиссабон, Португалия

    Диого Айрес-де-Кампос, доктор медицины, доктор медицины

    Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução; Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; и Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte — Hospital de Santa Maria, Лиссабон, Португалия

    Вариант оценки исследования

    Заполнив 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) после изучения этой главы, читатели могут претендовать на получение награды за непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс a Свидетельство об окончании обучения от GLOWM
    Подробнее см. В конце главы

    ВВЕДЕНИЕ

    Кардиотокография была коммерциализирована в конце 1960-х годов и быстро стала частью повседневной акушерской практики. 1 Произведено от греческих терминов «кардио» (сердце) и «токос» (активность матки), он непрерывно регистрирует и отображает частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) и сигналы сокращения матки матери. 2 Физиологические принципы дородовой кардиотокографии те же, что и при интранатальной кардиотокографии, с той лишь разницей, что во втором периоде родов возникают регулярные сокращения матки и толчки матери. ЧСС является косвенным показателем продолжающейся оксигенации плода, оценивая контроль вегетативной нервной системы над частотой сердечных сокращений, который зависит от центральной нервной системы и функции ствола мозга. 3 Функция центральной нервной системы представлена ​​появлением ускорений, совпадающих с движениями плода, и возникновением циклов «сон – активность». FHR также предоставляет информацию о компрессии пуповины, запускающей сосудистые барорецепторы, и внезапной гипоксемии, запускающей сосудистые хеморецепторы, оба из которых вызывают парасимпатический ответ. 4 Тонкие колебания ЧСС (вариабельность) модулируются постоянным балансом между симпатической и парасимпатической нервными системами, требующими адекватной функции ствола мозга, которая снижается при хронической и острой гипоксии.

    На заре кардиотокографии основное внимание уделялось патофизиологическому значению замедлений, и меньшее значение уделялось вариабельности ЧСС. Следовательно, были предприняты попытки искусственно стимулировать сокращения матки во время дородовой кардиотокографии, чтобы определить реакцию плода на эти события. Для этой цели использовались стимуляция сосков и экзогенный окситоцин, чтобы вызвать по крайней мере три сокращения за 10-минутный период, метод, который стал известен как «тест на сжатие-стресс». 5 , 6 , 7 Появление многососудистого допплеровского ультразвукового исследования вместе с трудоемкостью теста и невозможностью стандартизации интенсивности и продолжительности схваток привели к постепенному отказу от этот тест. Также стало понятно, что полезную информацию можно извлечь исключительно из оценки ускорений и изменчивости ЧСС, концепции, которая стала известна как «нестрессовый тест». В настоящее время это называется дородовой кардиотокографией.

    В этой главе рассматриваются основные показания к дородовой кардиотокографии и описывается интерпретация и клиническое ведение ненормального теста.

    ПОКАЗАНИЯ

    Основная цель дородовой кардиотокографии — оценить оксигенацию плода при беременности, осложненной состояниями матери или плода, которые могут повлиять на функцию плаценты. В таблице 1 представлены основные акушерские состояния, связанные с повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью. 6 , 7 Несмотря на выявление конкретных факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов, крупных рандомизированных исследований, устанавливающих преимущества дородовой кардиотокографии, все еще не проводилось.

    1

    Показания для дородовой кардиотокографии

    доношенная беременность

    Сахарный диабет

    Гипертонические расстройства при беременности

    Плохо контролируемый гипертиреоз

    		203

    Системная красная волчанка

    Антифосфолипидный синдром

    Предыдущая гибель плода

    9018 Ожирение

    Аллоиммунизация

    Ограничение роста плода

    Олигогидрамнион

    Снижение активности плода

    Вагинальный бл eeding

    Преждевременный разрыв плодных оболочек

    Индукция родов

    Дородовая кардиотокография чаще всего проводится в течение третьего триместра, но обычно ее можно получить с 25 недель.Частота и продолжительность обследований зависят от показаний и тяжести состояния, а также от срока беременности. Интервалы варьируются от еженедельно до трех раз в день, но в очень нестабильных условиях может быть показан постоянный мониторинг.

    ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

    В дородовой период сигналы ЧСС и сокращения матки должны приниматься извне с помощью датчиков, размещаемых на животе матери и удерживаемых эластичными лентами. ЧСС оценивается путем обнаружения движений сердечных клапанов и межжелудочковой перегородки с помощью ультразвуковой допплеровской диагностики и автокорреляции.Последний представляет собой математический алгоритм, разработанный в конце 1970-х годов для повышения качества сигнала, который используется во всех современных кардиотокографических мониторах. 8 Он сравнивает входящий сигнал с выборкой предварительно записанных, измеряя перекрытие в областях сигнала, чтобы установить FHR. Результирующий сигнал имеет гораздо меньшую потерю сигнала, но обеспечивает только приблизительное значение истинных интервалов сердечного ритма. Внешний мониторинг ЧСС также подвержен непреднамеренному мониторингу частоты сердечных сокращений матери и сигнализирует об артефактах, таких как двойной и половинный счет.Он также может неточно регистрировать аритмию сердца плода. 3

    Активность матки регистрируется токодимаметром, помещенным на дно матки. Этот датчик измеряет повышенную прочность стенки матки на разрыв во время сокращений. Неправильное размещение, пониженное натяжение резинки или повышенное ожирение в брюшной полости могут привести к неудачной или неадекватной регистрации сокращений. 8 Технология дает только точную информацию о частоте схваток.Он не определяет их интенсивность или продолжительность, а также не оценивает базальный тонус матки.

    ЧСС и сигналы сокращения матки отображаются либо на термобумаге, либо на экране компьютера с использованием шкал, которые могут различаться в разных больницах и странах. Горизонтальная шкала обычно называется «скоростью бумаги» и может варьироваться от 1 до 3 см / мин. Скорость бумаги 1 см / мин регулярно используется во всем мире, но большинство больниц в США и Японии используют скорость 3 см / мин. Вертикальная шкала ЧСС также может варьироваться от 20 до 30 ударов в минуту / см.Важно, чтобы медицинские работники использовали бумажные весы, с которыми они знакомы, так как один и тот же график может выглядеть совершенно по-разному в разных масштабах, и это может привести к ошибочной интерпретации. 8 , 9

    Оценка движений плода также часто рассматривается как часть дородовой кардиотокографии. Мать может их увидеть и зарегистрировать на маркере события. В качестве альтернативы некоторые кардиотокографические мониторы включают алгоритм, извлекающий низкочастотные сигналы из доплеровского спектра и, таким образом, автоматически определяющий движения плода.

    Кардиотокографию следует выполнять в положении лежа на боку или полусидя, на кровати или в кресле с откидной спинкой. Следует избегать лежачего положения матери на спине, так как это может привести к аортокавальному сжатию беременной маткой, что приведет к снижению перфузии плаценты и оксигенации плода.

    ИНТЕРПРЕТАЦИЯ КАРДИОТОКОГРАФИИ

    В научной литературе можно найти несколько рекомендаций по интерпретации кардиотокографии. Рекомендации Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) 1987 года представляют собой единственный международный консенсус с конкретными рекомендациями по дородовой кардиотокографии. 10 Эти рекомендации были обновлены в 2015 году в результате крупнейшего международного консенсуса, достигнутого в этой области, но на этот раз с особым акцентом на мониторинг во время родов. 11 Учитывая, что патофизиология признаков FHR не различается между двумя периодами, можно использовать одну и ту же методологию. Рекомендации FIGO 2015 года включают простые, объективные и независимые концепции интерпретации кардиотокографии и трехуровневую систему отслеживания классификации (таблица 2).

    Характеристики сердечного ритма плода

    Интерпретация кардиотокографии начинается с оценки четырех основных характеристик ЧСС: исходного уровня, вариабельности, ускорения и замедления. 8 , 12 , 13

    Базовый уровень определяется как средний уровень наиболее горизонтальных и менее колебательных сегментов ЧСС. Он оценивается в 10-минутные периоды и выражается в ударах в минуту (уд ​​/ мин). В дородовой период обычно наблюдается относительно стабильный исходный уровень. В записях с нестабильными сигналами ЧСС может потребоваться просмотр предыдущих сегментов и оценка более длительных периодов времени для оценки исходного уровня, в частности, для определения поведенческого состояния плода при активном бодрствовании (см. Ниже), что может привести к ошибочно завышенной исходной оценке. .У плода нормальный исходный уровень, если его значение находится в пределах от 110 до 160 ударов в минуту. 8 У недоношенных плодов, как правило, значения находятся в верхней части этого диапазона, а у доношенных плодов — в нижней части. 12 Тахикардия относится к исходному значению выше 160 ударов в минуту, продолжающемуся более 10 минут. 8 Самая частая причина — гипертермия матери, которая может иметь внематочное происхождение или быть связана с внутриутробной инфекцией. На начальных стадиях неострой гипоксемии плода секреция катехоламинов также может привести к тахикардии.Другими менее частыми причинами являются прием бета-агонистов, парасимпатических блокаторов и аритмии плода, такие как наджелудочковая тахикардия и трепетание предсердий. Брадикардия — исходное значение ниже 110 ударов в минуту, продолжающееся более 10 минут. Значения от 100 до 110 ударов в минуту могут наблюдаться у нормального плода, особенно при переношенной беременности. Другими менее частыми причинами являются гипотермия матери, прием бета-адреноблокаторов и аритмия плода, такая как предсердно-желудочковая блокада. 8

    Изменчивость соответствует тонким колебаниям в сигнале ЧСС и визуально оценивается как средняя амплитуда полосы пропускания в 1-минутных сегментах. Нормальная изменчивость определяется как амплитуда полосы пропускания 5–25 ударов в минуту. Сниженная изменчивость — это амплитуда полосы пропускания ниже 5 ударов в минуту в течение более 50 минут в сегментах базовой линии или более 3 минут во время замедления. Это может произойти из-за гипоксии ствола мозга и связанного с этим снижения активности вегетативной системы, но также может быть из-за перенесенного ранее церебрального повреждения, инфекции и приема депрессантов центральной нервной системы или парасимпатических блокаторов.Во время глубокого сна вариабельность обычно находится в нижнем диапазоне нормы, но амплитуда полосы пропускания редко бывает ниже 5 ударов в минуту, и это обычно длится менее 50 минут. Визуальная оценка изменчивости отличается высокой степенью субъективности, поэтому в пограничных ситуациях рекомендуется тщательная повторная оценка или компьютерный анализ (см. Ниже). 8 Повышенная изменчивость (скачкообразный рисунок) соответствует полосе пропускания, превышающей 25 ударов в минуту в течение более 30 минут.Патофизиология этого паттерна изучена не полностью, но она была описана на начальных стадиях подострой гипоксии и, как предполагается, вызвана вегетативной нестабильностью плода.

    Ускорения — это резкое повышение частоты сердечных сокращений выше базовой линии с амплитудой более 15 ударов в минуту и ​​продолжающееся более 15 секунд, но менее 10 минут. Большинство ускорений совпадают с движениями плода и являются признаком неврологической реакции и отсутствия гипоксии. При беременности до 32 недель беременности критерии ускорения ниже (амплитуда 10 ударов в минуту и ​​продолжительность 10 секунд).После 32–34 недель, когда формируются поведенческие состояния плода (см. Ниже), ускорение редко происходит в периоды глубокого сна, который может длиться до 50 минут.

    Замедления — это резкое снижение частоты сердечных сокращений ниже базовой линии с амплитудой более 15 ударов в минуту и ​​продолжительностью более 15 секунд. Замедления могут быть классифицированы как ранние, переменные, поздние или продолжительные в зависимости от их формы и продолжительности. Обычно они связаны с сокращениями матки и поэтому редко встречаются при дородовой кардиотокографии.

    Ранние замедления неглубокие, непродолжительные, с нормальной изменчивостью в пределах замедления и совпадают с сокращениями. Считается, что они вызваны сдавлением головки плода и не указывают на гипоксию плода.

    Переменные замедления (V-образные) демонстрируют быстрое падение (начало надира менее чем за 30 секунд), хорошую изменчивость в пределах замедления, быстрое восстановление до исходного уровня, различие по размеру, форме и соотношению с сокращениями матки.Они переводят опосредованную барорецепторами реакцию на повышение артериального давления, как это происходит при компрессии пуповины, и сами по себе редко связаны с серьезной степенью гипоксии плода.

    Поздние замедления (U-образные или с уменьшенной вариабельностью) имеют постепенное начало, постепенное возвращение к исходному уровню (> 30 секунд) или уменьшенную вариабельность в пределах замедления. При адекватном мониторинге сокращений поздние замедления начинаются более чем через 20 секунд после начала сокращения, нижняя точка находится после акме, а возврат к исходному уровню происходит после окончания сокращения.Они указывают на опосредованную хеморецепторами реакцию на гипоксемию плода. При наличии трассировки без ускорений и с пониженной вариабельностью определение поздних замедлений также включает замедления с амплитудой 10–15 ударов в минуту.

    Длительные замедления длятся более 3 минут и, вероятно, включают компонент, опосредованный хеморецепторами, и, таким образом, указывают на гипоксемию. Замедления, превышающие 5 минут, при поддержании ЧСС <80 ударов в минуту и ​​снижении вариабельности в пределах замедления, обычно связаны с эпизодом острой гипоксии плода и требуют неотложного вмешательства. 8

    Синусоидальная диаграмма — это регулярный, плавный, волнообразный сигнал, напоминающий синусоидальную волну, с амплитудой 5–15 ударов в минуту и ​​частотой 3–5 циклов в минуту. Этот узор длится более 30 минут. Патофизиологическая основа синусоидального паттерна не полностью изучена, но обычно это происходит в сочетании с тяжелой анемией плода, как обнаруживается при анти-D аллоиммунизации, внутриутробном кровоизлиянии, синдроме трансфузии близнецов и предлежании разрыва семенных сосудов.Реже он описывается в случаях острой гипоксии плода, инфекции, пороков сердца, гидроцефалии и гастрошизиса. 11

    Псевдосинусоидальный узор похож на синусоидальный узор, но имеет более зубчатый вид «пилообразного», а не гладкую синусоидальную форму. Продолжительность редко превышает 30 минут и характеризуется нормальным характером до и после. Эта картина была описана после введения матери анальгетиком, а также во время сосания плодом и других движений ртом.Иногда бывает трудно отличить псевдосинусоидальный шаблон от синусоидального, и короткая продолжительность первого может быть наиболее важной переменной для различения между ними.

    Поведенческие состояния плода относятся к периодам глубокого сна (отсутствие движений глаз), чередующимся с периодами активного сна (быстрые движения глаз) и активным бодрствованием. 14 Переходы между этими периодами становятся очевидными через 32–34 недели в результате созревания нервной системы плода.Возникновение различных поведенческих состояний является признаком неврологической реактивности и отсутствия гипоксии. Глубокий сон может длиться до 50 минут 15 и связан со стабильным исходным уровнем, очень редкими ускорениями и пограничной изменчивостью. Активный сон является наиболее частым поведенческим состоянием и представлен умеренным числом ускорений и нормальной изменчивостью. Активное бодрствование встречается реже и представлено большим количеством ускорений и нормальной изменчивостью. В последнем случае ускорения могут быть настолько частыми, что могут возникнуть трудности при оценке исходных условий. 8

    Сокращения представляют собой колоколообразное постепенное увеличение активности матки, за которым следует примерно симметричное снижение общей продолжительностью 45–120 секунд. 8

    Классификация трассировок

    Для классификации кардиотокографий требуется предварительная оценка характеристик ЧСС, описанных выше. Записи можно разделить на три категории: нормальные, подозрительные или патологические, 8 в соответствии с таблицей 2.

    2

    Кардиотокографическая классификация адаптирована из руководящих принципов FIGO 2015 8

    Нормальные

    Подозрительный

    Патологический

    Исходный

    110–160 ударов в минуту

    Отсутствует хотя бы одна характеристика нормальности, но без патологических признаков

    9020 <9020

    Вариабельность

    5–25 ударов в минуту

    Сниженная вариабельность

    Повышенная вариабельность

    Синусоидальная диаграмма

    Замедления

    Торможения

    Нет повторений

    		 или продленный дек элерации> 30 мин (или> 20 мин, если вариабельность снижена)

    Замедление> 5 мин

    Интерпретация

    Отсутствие гипоксии / ацидоза

    Низкая вероятность гипоксии / ацидоза

    Высокая вероятность гипоксии / ацидоза

    * Замедления повторяются, когда они связаны с более чем 50% сокращений.

    Нормальный график имеет базовый уровень 110–160 ударов в минуту, вариабельность 5–25 ударов в минуту и ​​отсутствие повторяющихся замедлений.В дородовом периоде также будут ускорения. Подозрительная трассировка не имеет хотя бы одной из этих характеристик, но не имеет патологических особенностей. Патологические записи соответствуют одному или нескольким критериям, указанным в таблице 2.

    В некоторых руководствах кардиотокографические записи классифицируются как реактивные и нереактивные. Вероятно, наиболее часто используемым определением реактивного отслеживания является наличие двух или более ускорений за 20-минутный период. 16 Также были предложены длительности 30, 40, 50, 60 минут или даже больше. 17 , 18 Требуемое количество ускорений также варьируется: от двух за 10 минут до двух-пяти за 20 минут. 17

    Виброакустическая стимуляция с использованием искусственной гортани, помещенной на живот матери, использовалась для пробуждения плода из состояния глубокого сна и, таким образом, для уменьшения продолжительности нереактивного отслеживания. Систематический обзор научной литературы показал, что виброакустическая стимуляция снижает частоту нереактивных записей примерно на 40% (OR 0.62, 95% ДИ 0,48–0,81). 19 Однако вариант продолжения мониторинга в течение более длительных периодов времени кажется более физиологической альтернативой, поскольку после виброакустической стимуляции были зарегистрированы аномально длительные периоды активного бодрствования.

    КЛИНИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ, ОСНОВАННОЕ НА ПЕРВОМ КАРДИОТОКОГРАФИИ

    При интерпретации данных кардиотокографии в дородовом периоде и определении клинического ведения необходимо учитывать несколько факторов: особенно гестационный возраст , лекарство для матери и общая клиническая картина .У недоношенных плодов может быть относительно высокий исходный уровень, меньшая вариабельность и меньшая амплитуда ускорений. У доношенных плодов может быть нижний предел нормальности. Сообщалось, что в дополнение к уже упомянутым лекарствам, влияющим на функции ЧСС, сульфат магния снижает вариабельность и ускорение 20 , 21 , 22 , 23 и бетаметазон для уменьшения вариабельности с пиковый эффект на вторые сутки. 24 , 25 , 26 , 27 Интеграция кардиотокографии в общую клиническую картину имеет важное значение для адекватного ведения. Состояние матери, срок беременности и результаты ультразвукового исследования — другие важные аспекты процесса принятия решения.

    Дородовая кардиотокография имеет отрицательную прогностическую ценность на 99,9%, 7 означает, что нормальное отслеживание почти полностью исключает продолжающуюся гипоксию плода.Раньше ожидалось, что нормальная кардиотокография в дородовом периоде может предсказать исход плода в течение нескольких дней или даже недель после теста. Сейчас хорошо известно, что эти ожидания не оправдались, учитывая непредсказуемый ход внутриутробной оксигенации. Естественно, неблагоприятные исходы, связанные с острыми или подострыми событиями, такими как отслойка плаценты, выпадение пуповины, разрыв матки и т. Д., Невозможно предсказать. Точно так же предсказание событий после начала родов нереально.

    В случаях прогрессирующей плацентарной недостаточности эффект сохранения мозга плода защищает центральную нервную систему и ствол мозга от последствий хронической гипоксемии до поздних стадий ее течения, поэтому кардиотокографические изменения являются поздними маркерами прогрессирования заболевания. Эти ситуации необходимо контролировать вместе с многососудистой допплерографией плода (см. Соответствующую главу), обеспечивающей более раннее обнаружение нарушений функции плаценты. Кардиотокография в основном полезна для определения решения о родоразрешении с самыми убедительными доказательствами, доступными для компьютерного кардиотокографического анализа (см. Ниже).

    Интерпретация дородовой кардиотокографии в значительной степени зависит от оценки вариабельности, характеристики, которую трудно оценить невооруженным глазом. Сообщалось о высоком уровне ложноположительных результатов при прогнозировании нескольких неблагоприятных исходов, включая метаболический ацидоз, низкие показатели по шкале Апгар и госпитализацию новорожденных в отделение интенсивной терапии. Эта оценка также страдала от отсутствия согласия в отношении определения неблагоприятных исходов, существовавших в конце прошлого века, то есть исходного уровня, изменчивости, ускорения, замедления и т. Д.

    Метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих использование дородовой кардиотокографии с неиспользованием, не показал различий в перинатальной смертности (ОР 2,05, 95% ДИ 0,95–4,42) или потенциально предотвратимых смертях (ОР 2,46, 95% ДИ 0,96). –6.30). Несмотря на эти результаты, дородовая кардиотокография продолжает широко использоваться в странах с высокими ресурсами, что отражает то, как эти данные рассматриваются в рутинной клинической практике. Это отражено в руководящих принципах нескольких международных научных обществ, которые рекомендуют использовать дородовую кардиотокографию при беременности с высоким риском.

    Дородовая кардиотокография стала частью дородовой помощи во многих странах, поскольку для ее приобретения не требуется большого опыта, она неинвазивна, удобна для пациентов и не имеет противопоказаний. Тем не менее, необходимы знания и опыт для интерпретации трассировки, а также для интеграции результатов в общую клиническую картину и для принятия решения о лечении. Нормальная кардиотокография обычно обнадеживает, но ненормальная кардиотокография может вызвать беспокойство, ненужное вмешательство и ненормальный результат.Следовательно, для адекватного использования технологии требуется гарантия доступа к экспертному анализу. 7

    КОМПЬЮТЕРИЗОВАННЫЙ АНАЛИЗ КАРДИОТОКОГРАФИИ В ПРЕДПРИНЯТИИ

    Известно, что интерпретация кардиотокографии страдает от сильных разногласий между наблюдателями и внутри наблюдателя, как при оценке индивидуальных характеристик кардиотокографии, так и в общей классификации. 28 , 29 , 30 Согласованность особенно низка для оценки изменчивости, замедления и классификации трассировок как подозрительных или патологических.Было также показано, что использование различных руководств для интерпретации кардиотокографии играет роль в величине разногласий. 31

    Компьютерный анализ кардиотокографии был разработан в 1980-х и 1990-х годах как попытка преодолеть ограниченную воспроизводимость визуального анализа. Сложные математические алгоритмы оценивают базовый уровень ЧСС, определяют ускорения и замедления, а также изменчивость количества. Последний аспект особенно важен, поскольку более объективную информацию можно получить из подробного анализа долгосрочных интервалов и интервалов между ударами (краткосрочная изменчивость).

    Система Дауэса / Редмана была разработана в Оксфорде в конце 1970-х и коммерциализирована в 1989 году, 32 с серьезной модернизацией, проводимой в 1994 году. вариация »рассчитывается как средняя разница между последовательными эпохами, а« долгосрочная вариация »- как разница между наивысшим и самым низким значениями эпох в 1-минутных сегментах, исключая замедления. Система сравнивалась с экспертами 21 , 34 , 35 , и ее прогностическая способность была тщательно изучена. 32 , 33 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 Долговременные изменения коррелированны с хорошо задокументированной изменчивостью , 40 , но при обнаружении умеренной и тяжелой гипоксемии была получена ограниченная чувствительность. 41 Уменьшение краткосрочных вариаций позволило достичь высокой точности в прогнозировании ацидемии новорожденных у плодов с задержкой роста, перенесенных на кесарево сечение вскоре после обследования, 42 , но эти результаты не были воспроизведены. 43

    Четыре рандомизированных контролируемых испытания сравнивали систему Дауэса / Редмана с визуальным анализом и обнаружили единственные существенные различия: лучшее качество сигнала, 44 сокращение продолжительности регистраций, 45 , 46 и сокращение количества дополнительных экзаменов. 46 Мета-анализ двух из этих исследований показал значительное снижение перинатальной смертности с помощью системы Дауэса / Редмана (ОР 0,20, 95% ДИ 0.04–0,88, 0,9% против 4,2%, 469 женщин). Однако не было значительных различий в потенциально предотвратимых смертях (ОР 0,23, 95% ДИ 0,04–1,29, 469 женщин), родах кесарева сечения (ОР 0,87, 95% ДИ 0,61–1,24, 63% против 72%, 59 женщин) или низкий 5-минутный Апгар (ОР 1,31, 95% ДИ 0,30–5,74, 469 женщин). 47 Роды, основанные на сокращении краткосрочных вариаций, сравнивали с изменениями венозного протока в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании, оценивающем задержку роста плодов между 26 и 32 неделями, и в обеих группах были обнаружены схожие пропорции выживаемости без нарушений нервного развития.

    Эта система SisPorto была разработана в Университете Порту, Португалия. Кардиотокографический анализ соответствует рекомендациям FIGO от 2015 г., уменьшение сигнала не выполняется. 48 Система использует сложные математические алгоритмы для определения основных характеристик кардиотокографии и предоставления визуальных и звуковых предупреждений в режиме реального времени о нарушениях кардиотокографии. Анализ системы был сравнен с консенсусом экспертов и дал очень хорошие результаты. Высокая точность была обнаружена в способности предсказывать низкие баллы по шкале Апгар и ацидемию, когда анализ проводился незадолго до кесарева сечения.Использование системы привело к повышению качества сигнала и снижению потерь сигнала в больнице третичного уровня. Нормы нормы для краткосрочной и долгосрочной вариабельности были установлены на протяжении всей беременности. Плоды малого для гестационного возраста показали более низкую краткосрочную и долгосрочную изменчивость и меньшее количество ускорений. 49

    ВЫВОДЫ

    Основная цель дородовой кардиотокографии — выявить плоды с продолжающейся гипоксемией, которым будет полезно раннее вмешательство.Он рекомендован для наблюдения за плодами при беременности с высоким риском, хотя кардиотокографические изменения появляются на поздних стадиях прогрессирующей плацентарной недостаточности, и доказательства его эффективности ограничены. Дородовая кардиотокография имеет отрицательную прогностическую ценность, т. Е. Нормальное отслеживание почти исключает возникновение продолжающейся гипоксии плода. Интерпретация кривых с аномальными характеристиками требует опыта, как и последующее принятие клинических решений, которые должны учитывать другие клинические аспекты.Компьютерный анализ кардиотокографии обеспечивает более объективную количественную оценку вариабельности, и было показано, что его использование у плодов с задержкой роста приводит к снижению перинатальной смертности.

    РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ

    Кардиотокография непрерывно регистрирует и отображает частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) и сокращения матки матери и является косвенным индикатором продолжающейся оксигенации плода.

    • Физиологические принципы дородовой кардиотокографии такие же, как и принципы интранатальной кардиотокографии, и рекомендации FIGO 2015 могут использоваться для интерпретации дородовой кардиотокографии.
    • Дородовая кардиотокография рекомендована при беременности с высоким риском. Обычно это делается в третьем триместре. Частота и продолжительность обследований зависят от срока гестации, а также от показаний и тяжести состояния.
    • Дородовая кардиотокография имеет высокую отрицательную прогностическую ценность гипоксии плода.
    • Включение интерпретации кардиотокографии в общую клиническую ситуацию имеет важное значение для принятия адекватных управленческих решений, поскольку это всего лишь дополнительный тест.

    КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ
    Заявление автора ожидается.

    Отзыв

    Примечание издателя: Мы постоянно пытаемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии к этой главе, пожалуйста, предоставьте их нам, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левом столбце.

    ССЫЛКИ

    1

    Nunes I, Ayres-de-Campos D, Figueiredo C, Bernardes J.Обзор центральных систем мониторинга плода в родах. J Perinat Med 2013; 41: 93–9.

    2

    Queensland Health. Наблюдение за плодом во время родов (IFS). Queens Matern Neonatal Clin Guidel 2015.

    3

    Pinas A, Chandraharan E. Непрерывная кардиотокография во время родов: анализ, классификация и ведение. Best Practices Clin Obstet Gynaecol 2016; 30: 33–47.

    4

    Эйрес-де-Кампос Д., Арулкумаран С. Консенсусные рекомендации FIGO по внутриродовому мониторингу плода: Введение. Int J Gynecol Obstet 2015; 131: 3–4.

    5

    Рэй М., Фриман Р., Пайн С., Хессельгессер Р. Клинический опыт проведения теста с окситоцином. Am J Obstet Gynecol 1972; 114: 1–9.

    6

    Листон Р., Сочак Д., Янг Д., Брассард Н., Кэмпбелл К., Дэвис Г., и др. Эпиднадзор за здоровьем плода: согласованное руководство до и во время родов. J Obstet Gynaecol Canada 2007; 29: S3–4.

    7

    ACOG. Дородовое наблюдение за плодом. Obstet Gynecol 2014; 123: 1118–32.

    8

    Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E. Консенсусные рекомендации FIGO по внутриродовому мониторингу плода: Кардиотокография. Int J Gynecol Obstet 2015; 131: 13–24.

    9

    Brocklehurst P. Исследование интеллектуальной системы для поддержки принятия решений при ведении родов с использованием кардиотокографа — протокол исследования НОВОРОЖДЕННЫХ. BMC Беременность и роды 2016; 16:10.

    10

    Подкомитет FIGO по стандартам перинатальной медицины. Руководство по использованию мониторинга плода. Int J Gynaecol Obstet 1987; 25: 159–67

    11

    Rajasingam D, Harding K.Проект руководства NICE по уходу во время родов. BMJ 2014; 348: g4279.

    12

    Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE). Уход во время родов: руководство NICE CG190. Интерпретация результатов кардиотокографа. 2017; 190.

    13

    Nijhuis JG, Prechtl HFR, Martin CB, Боты RSGM. Есть ли у плода человека поведенческие состояния? Early Hum Dev 1982; 6: 177–95.

    14

    Suwanrath C, Suntharasaj T. Циклы сна и бодрствования у нормальных плодов. Arch Gynecol Obstet 2010; 281: 449–54.

    15

    Эвертсон Л.Р., Готье Р.Дж., Шифрин Б.С., Пол Р.Х. Дородовое определение частоты сердечных сокращений плода. I. Эволюция нестрессового теста. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 29–33.

    16

    Devoe LD, Castillo RA, Sherline DM.Нестрессовый тест как диагностический тест: критическая переоценка. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 1047–53.

    17

    Браун Р., Патрик Дж. Нестрессовый тест: сколько времени достаточно? Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 646–51.

    18

    Х. Т., Смит Р. Виброакустическая стимуляция плода для облегчения тестов на благополучие плода. Кокрановская база данных Syst Rev 2013: CD002963.

    19

    Гузман Э. Р., Конли М., Стюарт Р., Иван Дж., Питтер М., Каппи К. Влияние фенитоина и сульфата магния на отслеживание сердечного ритма плода, оцененное с помощью компьютерного анализа. Obstet Gynecol 1993; 82: 375–9.

    20

    Hiett AK, Devoe LD, Brown HL, Watson J. Влияние магния на вариабельность сердечного ритма плода с использованием компьютерного анализа. Am J Perinatol 1995; 12: 259–61.

    21

    Аткинсон М.В., Белфорт Массачусетс, Сааде Г.Р., Моис К.Дж. Связь между терапией сульфатом магния и вариабельностью сердечного ритма плода. Obstet Gynecol 1994; 83: 967–70.

    22

    Hallak M, Martinez-Poyer J, Kruger ML, Hassan S, Blackwell SC, Сорокин Ю. Влияние сульфата магния на параметры частоты сердечных сокращений плода: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Американский журнал акушерства и гинекологии 1999; 181: 1122–7.

    23

    Derks JB, Mulder EJH, Visser GHA. Влияние материнского приема бетаметазона на плод. BJOG 1995; 102: 40–6.

    24

    Mulder EJH, de Heus R, Visser GH. Антенатальная кортикостероидная терапия: краткосрочное влияние на поведение плода и гемодинамику. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 151–6.

    25

    Сенат М.В., Minoui S, Multon O, Fernandez H, Frydman R, Ville Y. Влияние дексаметазона и бетаметазона на вариабельность сердечного ритма плода при преждевременных родах: рандомизированное исследование. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 749–55.

    26

    Rotmensch S, Celentano C, Liberati M, Sadan O, Glezerman M. Влияние антенатального введения стероидов на реакцию плода на виброакустическую стимуляцию. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 847–51.

    27

    Эйрес-де-Кампос Д., Бернардес Дж., Марсал К., Никельсен С., Макарайнен Л., Банфилд П., и др. Можно ли улучшить воспроизводимость оценки исходного уровня сердечного ритма плода? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 112: 49–54.

    28

    Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Ранние, переменные и поздние замедления: можно ли достичь консенсуса при их идентификации? Int J Gynaecol Obstet 1999; 65: 305–6.

    29

    Ayres-de-Campos D, Bernardes J, Costa-Pereira A, Pereira-Leite L. Несоответствия в классификации экспертов кардиотокограмм и последующем клиническом решении. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 1307–10.

    30

    Santo S, Ayres-de-Campos D, Costa-Santos C, Schnettler W, Ugwumadu A, Da Graça LM, et al. Согласованность и точность с использованием рекомендаций по интерпретации кардиотокографии FIGO, ACOG и NICE. Acta Obstet Gynecol Scand 2017; 96: 166–75.

    31

    Henson G, Dawes GS, Redman CWG. Характеристика снижения вариабельности сердечного ритма у плодов с задержкой роста. BJOG 1984; 91: 751–5.

    32

    Дауэс Г.С., Моулден М., Редман CWG. Улучшения в компьютеризированном дородовом анализе сердечного ритма плода. J Perinat Med 1996; 24: 25–36.

    33

    Bracero LA, Roshanfekr D, Byrne DW.Анализ дородового отслеживания сердечного ритма плода врачом и компьютером. J Matern Fetal Med 2000; 9: 181–5.

    34

    Селигер Г., Стензель А., Ковальский Е.М., Хойер Д., Новак С., Сигер С., и др. Оценка стандартизированного компьютеризированного анализа сердечного ритма Дауэса / Редмана, основанного на различных методах записи и в отношении вариабельности сердечного ритма плода между ударами. J Perinat Med 2015; 1: 785–792.

    35

    Schneider KTM, Beckmann MW, Немецкое общество гинекологов, Немецкое общество пренатальной медицины, Немецкое общество перинатальной медицины (DGPM).S1-руководство по использованию КТГ во время беременности и родов. Geburtshilfe Frauenheilkd 2014; 74: 721–32.

    36

    Guzman ER, Vintzileos AM, Martins M, Benito C, Houlihan C, Hanley M. Эффективность индивидуальных компьютерных индексов сердечного ритма в обнаружении ацидемии при рождении у плодов с задержкой роста. Obstet Gynecol 1996; 87: 969–74.

    37

    Cheng LC, Gibb DMF, Ajayi RA, Soothill PW.Сравнение компьютерной (средний диапазон) и клинической визуальной кардиотокографической оценки. BJOG 1992; 99: 817–20.

    38

    Рей М., Таварес С., Пинто П., Мачадо А., Монтейро С., Коста-Сантос С., и др. Согласие между наблюдателями в интерпретации КТГ с использованием рекомендаций FIGO 2015 по внутриродовому мониторингу плода. Eur J Obstet Gynecol 2016; 205: 27–31.

    39

    Visser GHA, Sadovsky G, Nicolaides KH.Паттерны ЧСС в дородовом периоде у плодов третьего триместра с малым для гестационного возраста: корреляция со значениями газов крови, полученными при кордоцентезе. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 698–703.

    40

    Николаидес К.Х., Экономидес Д.Л., Соотхилл П.В. Газы крови, pH и лактат у плодов соответствующего и малого для гестационного возраста. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 996–1001.

    41

    Guzman E, Martins M, Hanley M, Vintzileos A, Benito C, Houlihan C.Эффективность индивидуальных компьютерных индексов сердечного ритма в обнаружении ацидемии при рождении у плодов с ограниченным ростом. Obstet Gynecol 2002; 87: 969–74.

    42

    Anceschi MM, Piazze JJ, Vozzi G, Ruozi Berretta A, Figliolini C, Vigna R, et al. Дородовая компьютеризированная КТГ и кислотно-щелочной статус новорожденных при рождении. Int J Gynecol Obstet 1999; 65: 267–72.

    43

    Dawes GS, Lobb M, Moulden M, Redman CWG, Wheeler T.Качество и интерпретация антенатальной кардиотокограммы с помощью компьютеров. BJOG 2014; 121: 2–8.

    44

    Van Geijn HP. Дородовая оценка состояния плода с помощью кардиотокографии. В: Текущее акушерство и гинекология 1997.

    45

    Bracero LA, Morgan S, Byrne DW. Сравнение визуальной и компьютерной интерпретации результатов нестрессовых тестов в рандомизированном контролируемом исследовании. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1254–8.

    46

    Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML DD. Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; (9. Артикул: CD007863).

    47

    Ayres-de-Campos D, Rei M, Nunes I, Sousa P, Bernardes J. SisPorto 4.0 — компьютерный анализ в соответствии с Руководством FIGO 2015 по внутриродовому мониторингу плода. J Matern Neonatal Med 2016; 3: 1–15.

    48

    Costa MA, Ayres-de-Campos D, Machado AP, Santos CC, Bernardes J. Сравнение компьютерной системы оценки кардиотокографических событий во время родов и консенсуса клиницистов. J Perinat Med 2010; 38: 191–5.

    Вариант оценки онлайн-обучения
    Все читатели, которые являются квалифицированными врачами или смежными медицинскими специалистами, теперь могут автоматически получить 2 кредитов на непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс сертификат о завершении исследования от GLOWM за успешные ответы на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) по изучению этой главы.
    Студенты-медики могут получить только Свидетельство об окончании обучения .

    (Чтобы узнать больше о программе поощрения непрерывного профессионального развития FIGO, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ)

    Я хочу перейти к оценке исследования для этой главы

    Роды — Knowledge @ AMBOSS

    Резюме

    Роды начинаются с начала родов, которые состоят из схваток, которые приводят к прогрессирующему расширению и сглаживанию шейки матки, что в конечном итоге приводит к рождению ребенка и изгнанию плаценты.Осложнения родов включают остановку или продолжительные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременный разрыв плодных оболочек, а также повреждения нервов. Во время родов необходимо постоянно контролировать клинический статус матери и плода. Хотя обычно предпочтительны роды через естественные родовые пути, при определенных обстоятельствах может быть показано кесарево сечение.

    Нормальные спонтанные роды

    Акушерские сокращения (сокращения мышц матки)

    [1] [2] [3]
    Обзор акушерских сокращений [4] [5] 6]
    Время Характеристики

    Сокращения матки во время беременности

    		 Волны Альвареса
    • Физиологический; возникает после 20 недель беременности
    • Низкая интенсивность, высокая частота
    Сокращения Брэкстона-Хикса (ложные роды)
    • Нерегулярные, нескоординированные сокращения матки средней интенсивности (помогает с позиционированием плода)
    • Частота: обычно ≤ 2 раза в час
    • Продолжительность: ≤ 1 минута
    • Не увеличивайте частоту, интенсивность или продолжительность.
    • Цервикальные изменения отсутствуют
    • Обычно останавливаются во время отдыха, ходьбы и / или смены положения.
    Prelabor
    • Нерегулярные схватки высокой интенсивности, которые происходят каждые 5–10 минут незадолго до начала фазы 1. Они отвечают за правильное положение головки плода в тазу.
    Роды Стадия 1: расширение и сглаживание шейки матки
    • Начало нормальных родов.
    • Скоординированные, регулярные, ритмичные сокращения высокой интенсивности; происходят примерно каждые 10 минут. Незадолго до 2 стадии они происходят каждые 2–3 мин. Эти сокращения ответственны за раскрытие шейки матки.
    Этап 2: изгнание плода
    • После полного раскрытия и сглаживания шейки матки
    • Скоординированные и регулярные схватки высокой интенсивности; происходят примерно каждые 4–10 минут и вызывают изгнание плода.Ближе к концу стадии они возникают очень часто (каждые 2–3 минуты) и имеют более высокую интенсивность (≥ 200 единиц Монтевидео).
    Стадия 3: изгнание плаценты или послед
    • Через несколько минут после родов
    • Нерегулярные сокращения очень низкой интенсивности, которые заставляют плаценту выйти через вагинальный канал в течение 30 минут после изгнания плода
    Послеродовые боли
    • Через несколько дней после родов
    • Нерегулярные схватки различной интенсивности, вызывающие инволюцию матки и прекращение кровотечения

    Ложный труд требует только подтверждения.

    Стадии родов

    [1] [2] [3]
    Обзор стадий родов
    Стадия Характеристики Продолжительность Клинические особенности Клинические особенности
    Нерожавшие пациенты Повторнородящие пациенты
    Первый период родов Латентная фаза родов
    • Происходит в начале родов и заканчивается при раскрытии шейки матки 6 см 9330 [71790] Характеризуется легкими, нечастыми, нерегулярными сокращениями с постепенным изменением раскрытия шейки матки () [8]
    • Шейка матки стирается и укорачивается → раскрытие шейки матки
    • Кровавое шоу: кровянистая слизистая пробка может выделяться, когда шейка матки укорачивается и расширяется. [9]
    • Самопроизвольный разрыв плодных оболочек: водянистые выделения (вызванные разрывом амниотического мешка), которые обычно возникают в начале родов.
    • Отсроченный разрыв плодных оболочек: разрыв плодных оболочек, который происходит во время изгнания плода, после раскрытия и сглаживания шейки матки
    Активная фаза родов
    • Возникает после латентной фазы при раскрытии шейки матки ≥ 6 см и заканчивается полным (~ 10 см) раскрытием шейки матки [7]
    • Характеризуется увеличением скорости раскрытия шейки матки (1–4 см / час)
    • 4–6 часов
    • Увеличение скорости раскрытия шейки матки ≥ 1.2 см / час
    • 2–3 часа
    • Увеличение скорости раскрытия шейки матки ≥ 1,5 см / час
    Второй период родов
    • Стадия родов, которая начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка
    • (у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
    • (у пациенток, получивших эпидуральную анестезию)
    • Полностью расширенная шейка матки
    • Регулярные сокращения матки, увеличивающиеся по частоте и интенсивности
    • Коронация: появление головки плода у входа во влагалище по мере развития схваток
    • Теплые компрессы и массаж промежности
    • Помощь матери найти удобное и безопасное положение
    • Эпизиотомия: обычно разрез промежности по средней линии для увеличения влагалищного отверстия во время родов
    • Отсрочка пережатия пуповины примерно на 1 минуту; как вариант, молоко из пуповины (для улучшения переливания крови новорожденному). [10]
    Третий период родов
    • Стадия родов, которая начинается с рождения ребенка и продолжается до полного изгнания плаценты
    • Сокращения матки (для изгнания плаценты)
    • Признаки отделения плаценты
      • Удлинение пуповины
      • Прилив вагинальной крови (обычно сопровождается кровопотерей 300 мл)
      • Отскок дна матки (матка становится менее удлиненной и более сферической)
    Четвертый период родов
    • 90 Сокращения матки
      • 9179 9172 9

    Аномальные роды

    Этиология

    • Аномалии 3 Р родов
      • Таз: размер и форма таза матери (e.г., малый костный таз)
      • Пассажир: размер и положение младенца (например, макросомия плода или неправильная ориентация)
      • Мощность: сила и частота сокращений (например, дисфункциональные сокращения).
      • Мощность: сила и частота сокращений (например, неадекватные сокращения матки)

    Обзор ненормальных родов

    Первые Первые 905711157 Многоплодных родов
    Обзор
    Стадия Характеристики Продолжительность Ведение
    Ведение
    Длительная латентная фаза
    • Медленное прогрессирование (частота сокращений) с раскрытием шейки матки ≤ 6 см
    • Отдых, гидратация и адекватное обезболивание
    • Окситоцин можно назначить хорошо отдохнувшим матерям, если были приняты предыдущие меры.
    • Другое: амниотомия, созревание шейки матки
    Длительная активная фаза
    • Раскрытие шейки матки ≥ 6 см без адекватного расширения (
    • Обычно из-за нарушения 3 П родов (таз, пассажир, мощность)
    Прекращение активной фазы
    • Расширение шейки матки ≥ 6 см с разрывом плодных оболочек и отсутствием изменений шейки матки после одного из следующих:
      • ≥ 4 часов адекватных сокращений (≥ 200 единиц Монтевидео)
      • > 6 часов неадекватных сокращений
    • Обычно из-за аномалий 3 P родов
    Затяжной второй период родов
    • Задержка опущения плода
    • Обычно из-за аномалий 3 P родов
    • > 2 часов (> 3 часов у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
    • > 1 часа (> 2 часов у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
    • Увеличение с помощью окситоцина, если сокращения матки неадекватные и прогресс> 1 см после 60–90 минут толчков
    • Проба щипцов или вакуумирования, если задействована головка плода и материнские сокращения адекватны
    • Кесарево сечение, если головка плода не задействована
    Продолжительный третий период родов [11]

    Осложнениями длительной второй стадии являются послеродовое кровотечение и плохой неонатальный исход.

    Если плацента неполная или есть подозрение на добавочную плаценту, следует провести пальпацию вручную и удалить оставшуюся ткань путем кюретажа.

    Разрыв плодных оболочек

    Разрыв плодных оболочек (ROM) — это разрыв амниотического мешка с последующим выделением околоплодных вод и обычно происходит самопроизвольно во время первого периода родов, что означает начало родов. Задержка ROM происходит во время, а не до изгнания плода, после расширения и сглаживания шейки матки.ROM, возникающий до начала родов при доношенной и преждевременной беременности, обсуждается ниже.

    Типы

    Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM)

    Преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM)

    Длительный разрыв плодных оболочек

    • Определение: ROM, возникающий более чем за 18 часов до начала сокращений матки при доношенной или преждевременной беременности.
    • Факторы риска: молодой возраст матери, курение, ЗППП, низкий социально-экономический статус.

    Клинические особенности

    • Внезапный выброс бледно-желтой или прозрачной жидкости из влагалища (также может быть постоянное ощущение подтекания)

    Диагностика

    Ведение

    [13]

    Ведение PROM и PPROM зависит от срока беременности и наличия интраамниотической инфекции или неутешительного состояния плода.

    Нестабильные пациенты

    Стабильные пациенты

    Токолиз противопоказан при поздних родах (раскрытие шейки матки> 4 см), хориоамнионите, неутешительных признаках плода, отслойке плаценты или риске выпадения пуповины.

    Внутриродовой мониторинг плода

    Электронный мониторинг сердечного ритма плода

    [16] [17]
    • Описание: широко используемый диагностический инструмент в течение 3 -го триместра -го года и родов для выявления признаков дистресс-синдрома плода.
    • Процедура
      • Определение частоты сердечных сокращений плода (ЧСС), наличия ускорения или замедления с помощью ультразвуковой допплерографии, запись ударов в минуту (уд ​​/ мин) на верхней кривой (кардиограмма)
      • Во время родов ЧСС может контролироваться изнутри с помощью электрода, который прикреплен к головке плода (мониторинг с помощью электродов на черепе плода).
      • Механоэлектрическое измерение сокращений матки с помощью датчика давления, запись в нижней кривой в кПа (токодинаграф)
    • Показания

    ЧСС плода

    [18] [19] [20]

    Вариабельность сердечного ритма плода

    [21]
    • На КТГ вариабельность ЧСС представлена ​​колебаниями ЧСС вокруг базовой линии и определяется путем измерения амплитуды между самой высокой и самой низкой поворотной точкой кривой ЧСС.
    9188 9020 3
    Обзор вариабельности сердечного ритма плода
    Тип Амплитуда колебаний Причины
    Умеренная вариабельностьH
      Нормальный результат
    Отсутствие изменчивости
    Минимальная изменчивость
    Отмеченная изменчивость
    Синусоидальная изменчивость 917–918 917 918 Синусоидальная 918
    Псевдозинозоидальная изменчивость
    • Внешний вид аналогичен синусоидальной изменчивости
    • Неправильная форма и амплитуда кривых ЧСС

    Ускорение (CTG)

    [20]
    • Описание: нормальное временное увеличение ЧСС по сравнению с исходным уровнем на> 15 ударов в минуту в течение более 15 секунд, но менее 10 минут, если гестационный возраст> 32 недель, или на> 10 ударов в минуту в течение более 10 секунд, если срок беременности составляет
    • Интерпретация
      • Наличие> 2 ускорений в течение 20 минут указывает на реактивное отслеживание сердечного ритма плода.
      • Если ускорение длится более 10 минут, это следует рассматривать как базовое изменение частоты сердечных сокращений плода.

    Замедления (CTG)

    [16] [22] [23] [24] [25]
    • Описание: временное снижение ЧСС> 15 ударов в минуту на максимальную продолжительность 3 минуты.
    MNEMONIC для этиологии изменений ЧСС плода: VEAL CHOP
    Различные замедления → Сжатие / выпадение пуповины
    Ранние замедления → Сжатие головки
    Ускорения → OK
    Поздние замедления → Плацентарная недостаточность / Проблема

    Устный перевод и управление

    Устный перевод

    • Неутешительный статус плода
    • Подтверждение статуса плода

    Ведение с помощью внутриматочных реанимационных мероприятий

    [18] [19] [26]
    • Перемещение матери, введение O2 и, возможно, жидкости
      • Позиции, уменьшающие компрессию пуповины: лежа на правом или левом боку, на руках и коленях, положение Тренделенбурга, положение бокового полу-Фаулера
      • Ручное поднятие головки плода (плод выталкивается обратно в матку)
      • Рассмотрите возможность наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором
    • Если первые шаги не увенчались успехом, примите во внимание:
    • Задержка активного толчка во время фазы родов 2

    Индукция родов

    Показания

    Противопоказания

    Модифицированная оценка Бишопа

    • Используется для оценки шейки матки и ее вероятности. успешная индукция
    • Интерпретация
    924 Поз.
    Модифицированная оценка Бишопа
    Оценка
    0 баллов 1 балл 2 балла Средняя линия Передняя
    Цервикальная консистенция Твердая Умеренно твердая Мягкая (спелая)
    Сглаживание шейки матки (истончение шейки матки, которое происходит во время родов.Обычно указывается в процентах) До 30% 31–50% 51–80%> 80%
    Раскрытие шейки матки закрыто или 0 см 1-2 см 3– 4 см> 5 см
    Фетальная станция — 3 см — 2 см — 1/0 см + 1 / + 2 см

    Подход

    • Подметание мембраны (сокращает время до начала родов)
    • Если шейка матки все еще неблагоприятна: созревание шейки матки простагландином E1 или E2 (e.г., мизопростол)
    • Инфузия материнского окситоцина
    • Рассмотрите возможность амниотомии (только если шейка матки частично расширена и полностью стерта, а головка плода хорошо приложена)
    • Вводить под контролем сердечного ритма плода.

    Вспомогательные вагинальные роды

    Акушерские щипцы для родов

    • Определение: пинцет — это металлическое устройство, которое позволяет мягко вращать и / или тянуть за головку плода во время родов через естественные родовые пути
    • Типы
      • Kielland: позволяет вращать и тянуть за головку плода
      • Simpson: разрешает только тягу за головку плода
      • Barton: используется для затылочного поперечного положения головки плода
      • Piper: используется для доставки головки плода во время тазового предлежания
    • Классификация (см. «Станция» в «Механике родов»)
      • Выход: головка плода лежит на тазовом дне.
      • Низкий: головка плода ниже +2 станции (не на тазовом дне)
      • Середина: головка плода ниже нуля (не на +2 станции)
      • Высокая: головка плода не задействована
    • Показания
    • Предпосылки
      • Квалифицированный врач
      • Клинически адекватные размеры таза (см. «Механика родов»)
      • Полное раскрытие шейки матки
      • Задержка головки плода
      • Знание точного положения и положения головки плода
      • Опорожнение материнского пузыря
      • Нет подозрений на кровотечение у плода или нарушение минерализации костей
    • Преимущества (по сравнению с вакуумной доставкой)
      • Травмы кожи головы встречаются реже
      • Невозможно пройти декомпрессию и «отпрыгнуть»
    • Осложнения

    Подача вакуумного экстрактора

    • Определение: вакуум-экстрактор — это металлический или пластиковый стаканчик, прикрепленный к головке плода с помощью всасывающего устройства, которое позволяет вытягивать головку плода во время родов через естественные родовые пути.
    • Показания
    • Требования
      • Квалифицированный врач
      • Клинически адекватные размеры таза
      • Беременность ≥ 34 недель
      • Поражение головки плода
      • Полное раскрытие шейки матки
      • Опорожнение материнского пузыря
      • Положение вершины
      • Нет подозрений на кровотечение у плода или нарушение минерализации костей
    • Преимущества (по сравнению с применением щипцов)
      • Требуется минимум места
      • ↓ частота разрывов промежности третьей и четвертой степени
      • Допускается меньшая информация о точном положении и ориентации головки плода
    • Осложнения

    Обычная эпизиотомия не рекомендуется при искусственных родах из-за риска плохого заживления и повреждения анального сфинктера!

    Преимущество искусственных родов — это исключение кесарева сечения!

    Каталожные номера: [5]

    Кесарево сечение

    Обзор

    • Определение: роды через вертикальный или горизонтальный разрез в нижней части живота и стенке матки.
    • Преимущества
      • Самый безопасный способ родов, если здоровье матери и / или плода ухудшается в результате естественных родов
      • Родовая травма плода встречается редко.
    • Недостатки

    Показания

    Существуют рекомендации, детализирующие показания к кесареву сечению, основанные на научных данных. Однако каждая больница может индивидуально определить, как интерпретируются эти показания. Благополучие матери и ребенка должно быть наивысшим приоритетом.

    Кесарево сечение по запросу матери («по требованию»)

    • Обзор
      • Первичное кесарево сечение, которое проводится по желанию матери при отсутствии медицинских показаний.
      • С медицинской и этической точки зрения приемлемо, если пациент хорошо информирован
      • Возможные причины включают:
        • Страх боли при родах
        • Предыдущий отрицательный опыт родов
        • Возможность плановых родов
        • Обеспокоенность по поводу повреждения плода во время вагинальных родов
      • Врачи не обязаны выполнять кесарево сечение без медицинских показаний и могут направить пациента к другому акушеру, желающему выполнить операцию. процедура.
    • Подход
      • Изучите причины запроса
      • Решите проблемы, связанные с родами, и предоставьте информацию о дородовом обучении, акушерской анальгезии и эмоциональной поддержке во время родов.
      • Проведите сбалансированное обсуждение рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов
      • Если пациентка настаивает на кесаревом сечении, назначьте процедуру на срок после 39 недель беременности

    Типы

    Процедура

    Осложнения

    Существуют рекомендации, детализирующие показания для кесарева сечения, основанные на научных данных.Однако каждая больница может индивидуально определить, как интерпретируются эти показания. Благополучие матери и ребенка должно быть наивысшим приоритетом.

    Акушерские осложнения при родах

    Акушерские разрывы

    • Определение: разрыв тела промежности из-за значительных или быстрых сил растяжения во время схваток и родоразрешения; наиболее частая акушерская травма тазового дна
    • Факторы риска [28]
    • Классификация [29]
      • Первая степень: разрыв кожных и подкожных тканей (кожа, фуршет, задняя стенка влагалища) без вовлечения мышц промежности
      • Вторая степень: структуры в разрывах первой степени и мышцы промежности без вовлечения мышц промежности анальный сфинктер
      • Третья степень: структуры в разрывах второй степени с вовлечением наружного анального сфинктера → могут вызывать недержание кала из-за поражения сфинктера
      • Четвертая степень: структуры в разрывах третьей степени и передней стенке анального канала или прямой кишки
    • Лечение
      • Хирургическое лечение в течение 24 часов
      • В зависимости от степени тяжести может использоваться местная, региональная или общая анестезия.
      • Ушивание разорванных структур с последующим пальцево-ректальным исследованием для оценки ухода за раной
    • Осложнения
    • Профилактика: наложение теплого компресса на промежность во время родов и предотвращение факторов риска.

    Осложнения слез четвертой степени включают ректовагинальные свищи.

    Острое повреждение нерва может произойти во время родов из-за компрессии, перерезки, тракции или повреждения сосуда нерва.

    Компрессия пуповины

    Причины

    Выпадение пуповины

    Существует 3 типа:

    Открытый пролапс пуповины

    • Определение: Состояние, при котором часть пуповины находится между предшествующей частью плода (в основном головой) и стенкой таза, вызывая разрыв плодных оболочек и острую, опасную для жизни гипоксию плода.
    • Эпидемиология: Наиболее частая форма выпадения пуповины (0,5% рождений)
    • Этиология: часто наблюдается при аномалиях предлежания (например, тазовое предлежание, поперечное положение плода), многоплодной беременности, длинной пуповине или аномальных движениях плода (многоводие, преждевременные роды).
    • Клинические признаки: резкое изменение ранее нормальной КТГ на КТГ с брадикардией плода или рецидивирующими, тяжелыми децелерациями, возникающими после разрыва плодных оболочек.
    • Диагностика: при влагалищном исследовании пальпируется толстый пульсирующий пуповина.
    • Ведение: См. «Лечение внутриматочными реанимационными мероприятиями» в разделе «Внутриродовой мониторинг плода» выше.

    Оккультный пролапс пуповины

    Предлежание пуповины

    Затылочная пуповина

    [5]
    • Чаще всего вызвано деятельностью / поворотом плода
    • Одиночная пуповина на шее: наблюдается примерно у 20% рождений
    • Несколько петель на шее:

    Узелок пуповины

    • Чаще всего вызван движением / поворотом плода
    • Пуповинный узел: 1–2% рождений

    Сравнение суточных вариаций, гестационного возраста и гендерных различий в параметрах частоты сердечных сокращений плода (FHR) между плодами, соответствующими гестационному возрасту (AGA) и малым для гестационного возраста (SGA), в домашних условиях

    Аннотация

    Цель

    Оценить влияние пола, времени суток и гестационного возраста на параметры частоты сердечных сокращений плода (FHR) между плодами, соответствующими гестационному возрасту (AGA) и малым для гестационного возраста (SGA), с использованием портативной ЭКГ плода. монитор, используемый в домашних условиях.

    Методы

    Мы проанализировали и сравнили данные антенатальной ЧСС, собранные в домашних условиях у 61 здоровой беременной женщины с одноплодной беременностью на сроке беременности 24 недели. Из 61 женщины у 31 были плоды SGA (оценочная масса плода ниже десятого гестационного центиля), а 30 были беременны плодами AGA. Записи ЧСС собирались до 20 часов. Два 90-минутных интервала были намеренно выбраны ретроспективно в отношении качества записи сигнала: один в дневное время и один в ночное время для сравнения.

    Результаты

    В целом, показатель успешности абдоминальной ЭКГ плода у плодов AGA составил 75,7% по сравнению с 48,6% в группе SGA. Основываясь на случайно выбранных эпизодах записи сердечного ритма, где качество записи превышало 80%, мы смогли показать незначительную разницу между дневной и ночной записями у плодов AGA и SGA после 32 недель беременности. Невозможно исключить систематическую ошибку отбора с точки зрения охвата различных периодов репрезентации поведенческих состояний плода. В отличие от предыдущих исследований, мы не контролировали питание и активность матери, не измеряли уровень гормонов в крови и частоту сердечных сокращений матери, так как все матери находились под наблюдением в домашних условиях.

    Заключение

    Основываясь на клинически незначительных, но статистически значимых различиях в параметрах FHR между группами AGA и SGA, мы предполагаем, что необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки для оценки клинической ценности антенатального мониторинга ЭКГ плода.

    Образец цитирования: Kapaya H, Jacques R, Anumba D (2018) Сравнение суточных вариаций, гестационного возраста и гендерных различий в параметрах частоты сердечных сокращений плода (FHR) между подходящими для гестационного возраста (AGA) и малыми для плодов гестационного возраста в домашних условиях.PLoS ONE 13 (3): e01

  • . https://doi.org/10.1371/journal.pone.01

  • Редактор: Мартин Герберт Фраш, Вашингтонский университет, США

    Поступила: 20 июля 2017 г .; Одобрена: 21 февраля 2018 г .; Опубликовано: 9 марта 2018 г.

    Авторские права: © 2018 Kapaya et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

    Финансирование: Исследование финансировалось Программой малых грантов Jessop Wing и спонсором фонда NHS Foundation Trust Sheffield Teaching Hospitals, номер STH: 18636.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    Дородовая кардиотокография (КТГ) широко используется для оценки благополучия плода, хотя нет высококачественных доказательств того, что она улучшает перинатальные исходы [1, 2].Такое отсутствие доказательств можно частично объяснить ограниченным пониманием влияния гестационного возраста, веса плода, пола и времени суток на интерпретацию паттернов КТГ. Тем не менее, были получены некоторые свидетельства улучшения прогнозирующей способности с использованием компьютерного анализа, который является более объективным и последовательным [3].

    Исследования показали изменения параметров КТГ во время беременности у плодов, соответствующих гестационному возрасту (AGA) и малым для гестационного возраста (SGA) [3–7].Кроме того, некоторые исследования предполагают различия в паттернах частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) у плодов мужского и женского пола [1, 8], а также между дневными и ночными записями [9–12]. Однако все предыдущие исследования проводились в больнице в клинических условиях, в которых контролируется материнская активность, а не в домашних условиях, которые с большей вероятностью отражают нормальную дневную активность матери. Кроме того, данные о переменных FHR ограничены, поскольку в большинстве исследований использовался визуальный, а не компьютеризированный системный анализ записи FHR.Более того, насколько нам известно, ни одно из предыдущих исследований не сравнивало влияние гестационного возраста, времени суток и пола плода на паттерны ЧСС между AGA и SGA плодами одновременно.

    Целью нашего настоящего исследования было изучить влияние суточных вариаций, гестационного возраста и пола на компьютеризированную КТГ в когорте здоровых беременных женщин, несущих плоды AGA и SGA в домашних условиях, с использованием портативного абдоминального монитора ЭКГ плода (Monica Healthcare, Ноттингем, Великобритания).

    Материалы и методы

    Эта работа была предпринята для анализа и сравнения данных по ЧСС, опубликованных отдельно для нормальных [6] и SGA плодов [7], которые наблюдались в домашних условиях.Оба проспективных исследования были проведены в соответствии с одобрением этики Университета и Научно-исследовательского совета по этике больниц. Исследование малых плодов для гестационного возраста было одобрено Комитетом по этике исследований Северо-Западного Престона NRES (15 / NW / 0278), а исследование плодов, подходящих для гестационного возраста, было одобрено Комитетом по этике исследований (номер ссылки REC: 07 / Q0108 / 127) . Данные для этого исследования предоставили 61 пара матери и плода на сроке от 24 до 40 недель беременности.Критериями включения для обеих групп были возраст матери ≥18 лет с одноплодной беременностью> 24 недель, подтвержденной ранним ультразвуковым сканированием.

    Для целей данного исследования мы использовали определение Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) [13], которое информирует клиническую практику Великобритании, основанное на сонографическом измерении оценочной массы плода (EFW) <10 -го процентиля для описания плод, не достигший целевого веса. Пациенты были разделены на две группы для сравнения; плоды с EFW ниже 10 -го перцентиля для гестационного возраста (SGA) и плоды с EFW> 10 -го перцентиля для гестации (AGA).Критериями исключения были известные пороки развития плода, алкогольная зависимость и любые сопутствующие заболевания (например, диабет, артериальная гипертензия, заболевания щитовидной железы и сердечные заболевания). Ни один из участников не использовал лекарства, включая β-блокаторы, депрессанты центральной нервной системы, токолитики или стероиды, которые могли повлиять на ЧСС. Информация о каждой беременности, характеристиках родов и исходах новорожденных была собрана из медицинских карт.

    Женщины предоставили информированное, добровольное письменное согласие до участия.Монитор ЭКГ плода (Monica AN24) был прикреплен к животу участника путем размещения пяти кожных электродов в стандартных положениях [14]. Участники пошли домой, продолжили повседневную деятельность, надев монитор, и сняли монитор через 20 часов. Им посоветовали снять монитор в любое время, если они испытают какой-либо дискомфорт. Монитор был либо забран из дома участника исследовательской группой, либо возвращен участником на следующий день.Ежедневная активность была на усмотрение участников. Протокол не соблюдался, время отдыха матери и ее активность не регистрировались.

    Электрофизиологические данные плода, записанные монитором, были загружены позже через USB-соединение. Методология, используемая для выделения и анализа сигналов, подробно описана Коэном и др. [15]. Чтобы исследовать изменения в паттерне ЧСС между дневным и ночным временем, в течение «дня» (7: 00–23: 00) случайным образом были выбраны три последовательных 30-минутных кадра (90-минутные данные) с коэффициентом успешности получения FHR> 80%. ) и «ночной» (23: 00–7: 00) периоды одного и того же человека.Параметры ЧСС, изученные с помощью анализа Дауэса Редмана для этого исследования, составляли:

    • Базальная ЧСС: исходная частота пульса
    • Долгосрочное изменение ЧСС (LTV): в целом: поминутный диапазон интервалов пульса
    • Кратковременное изменение ЧСС (STV) в целом: последовательное изменение от эпохи к эпохе. И LTV в целом, и STV в целом измеряются в миллисекундах (мс).
    • Ускорения: увеличение частоты сердечных сокращений выше базовой линии, которое длилось более 15 с и имело амплитуду более 10 ударов в минуту.
    • Эпизоды высокой вариабельности FHR (соответствующие активным циклам сна плода): эпизоды, в которых LTV по крайней мере в 5 из 6 последовательных минут был равен или больше 32 мс.

    В отличие от ультразвуковых КТГ мониторов, хотя монитор ЭКГ плода (Monica AN24) использует разные сигналы для сбора данных ЧСС, монитор использует тот же алгоритм усреднения, который был введен Доусом и Редманом [16] для расчета STV и другие автоматизированные параметры ЧСС.Во всех случаях данные ЧСС, выбранные для анализа, соответствовали критериям Дауэса Редмана.

    Статистический анализ

    Независимые выборочные t-тесты были использованы для сравнения характеристик матерей и младенцев между двумя группами.

    Средние различия в дневных и ночных измерениях параметров FHR были рассчитаны в группах AGA и SGA. Чтобы сравнить различия между группами, линейные модели были подогнаны с использованием ЧСС в качестве зависимой переменной и фиксированных факторов для времени измерения и размера плода в качестве независимых переменных.Был включен термин взаимодействия между двумя фиксированными факторами, чтобы проверить, есть ли разница в измерениях дневного и ночного времени между двумя группами. Обобщенные оценочные уравнения использовались для подгонки моделей, чтобы учесть повторные измерения на отдельных лицах [17]. Различия между группами и время записи визуально отображаются с использованием предельных средних значений подобранных моделей.

    Средние различия между полами были рассчитаны в группах AGA и SGA. Для сравнения различий между полами линейные модели были адаптированы с измерением ЧСС в качестве зависимой переменной и фиксированными факторами для пола и размера плода в качестве независимой переменной.Был включен термин взаимодействия между двумя фиксированными факторами, чтобы проверить, есть ли разница в измерениях между полами в нормальной группе и группе SGA. Обобщенные оценочные уравнения использовались для подгонки моделей, чтобы учесть повторные измерения на отдельных лицах.

    Линейные модели использовались для изучения взаимосвязи между параметрами частоты сердечных сокращений, измеренными в ночное время, и гестационным возрастом во время записи. Модели были подогнаны с использованием ЧСС в качестве зависимой переменной и фиксированного коэффициента для ковариаты размера плода и гестационного возраста в качестве независимых переменных.Был включен термин взаимодействия между двумя независимыми переменными, чтобы учесть различные отношения в нормальной группе и группе SGA. Пошаговый выбор модели использовался, чтобы сначала проверить взаимодействие, разницу между двумя группами и, наконец, линейный тренд. На каждом этапе не значимые термины удалялись.

    Результаты

    Всего была исследована 61 пара мать-плод; 30 участников несли AGA и 31 — плод SGA. Исходные характеристики участников и их плодов приведены в таблице 1.Хотя эти две группы были в целом сопоставимы по демографическим характеристикам и срокам беременности как на момент регистрации, так и во время родов, гендерное распределение значительно различалось между двумя группами с большим количеством плодов мужского пола в группе AGA и значительно большим числом женщин в группе SGA. группа (P = 0,027). Как и ожидалось, масса тела при рождении была значительно ниже в группе SGA (P <0,001).

    Сто двадцать две записи (61 день и 61 ночь), сделанные в течение 90 минутных сегментов, были проанализированы от 30 AGA и 31 SGA плода.Все параметры плодов AGA и SGA были в пределах нормы в любое время наблюдений. Точное время суток и активность матери во время записи ретроспективно восстановить не удалось.

    Таблица 2 суммирует и сравнивает разницу между днем ​​и ночью между двумя группами. У плодов AGA наблюдалась значительная вариация дня и ночи с падением базальной FHR и увеличением STV, LTV, количества ускорений и времени, проведенного в эпизоде ​​высокой вариабельности в ночное время (P ≤ 0.05). Однако различия в STV находятся в пределах 1 миллисекунды. Однако у SGA-плодов разница день: ночь наблюдалась только в базальной FHR (P <0,001), тогда как STV, LTV, ускорение и время, проведенное в HV, оставались неизменными (P> 0,05). Это сравнение дополнительно проиллюстрировано на рис. 1.

    Рис. 1. Маргинальное значение означает plosftc, показывающее различия между дневными и ночными записями (A) базальной частоты сердечных сокращений плода, (B) краткосрочной вариации, (C) долгосрочной вариации, (D) ускорения и (E) высокой вариации.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.01

  • .g001

    В отношении пола, хотя разница в STV между плодом мужского и женского пола была выше как в группах AGA, так и в группах SGA, чем суточная вариация Как описано выше, это наблюдение не достигло статистической значимости (Таблица 3).

    Дальнейший анализ влияния гестационного возраста на параметры FHR (Таблица 4) не показал значительных различий между AGA и SGA плодами.

    Значимая отрицательная корреляция между гестационным возрастом и базальной ЧСС (рис.2; P = 0.003) и слабая незначимая положительная корреляция между LTV, ускорениями и временем, проведенным в HV, и гестационным возрастом наблюдалась в обеих группах (P> 0,05).

    Обсуждение

    Плоды AGA показали клинически непримечательную, но в наших данных статистически значимую разницу набора параметров Дауэса и Редмана между дневными и ночными записями. Эта разница не может быть продемонстрирована у плодов с известным SGA. Плоды SGA показали аналогичные изменения в структуре FHR с гестационным возрастом, как и плоды AGA.Пол не повлиял на интерпретацию КТГ ни в одной из групп.

    Это первое исследование, в котором сравниваются и сообщаются изменения параметров дневной и ночной ЧСС, гестационного возраста и гендерных различий в КТГ у плодов с AGA и SGA в домашних условиях. Наши данные были получены путем сбора записей ЧСС в домашних условиях в течение 20 часов. Качество данных было таким, что в целом 3×30 минут как в дневное, так и в ночное время соответствовало критериям качества для компьютерного анализа Дауэса и Редмана.Скорее всего, это связано с тем, что мышечная активность во время движения матери, вероятно, в значительной степени скрывает ЭКГ плода от трансабдоминальной записи.

    Есть несколько ограничений этого исследования. Нет единого мнения относительно терминологии и диагностических критериев ограничения роста плода. Наиболее широко используемым определением ограничения роста плода в США является оценочная масса плода (EFW) <10 -го процентиля для гестационного возраста [18].Однако Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) считает, что плоды с EFW или окружностью живота (AC) <10 -го процентиля, а также младенцы с массой тела при рождении <10 -го процентиля являются SGA, что отличается от ограничения роста плода [13]. SGA включает в себя: 1) младенцев, которые не достигли своего целевого роста путем тщательного патологического ограничения генетического потенциала роста и возможных проявлений компромисса плода (допплеровские аномалии) и 2) младенцев, которые являются конституционально маленькими [19].Последовательные ультразвуковые исследования могут позволить идентифицировать и дифференцировать их, чтобы оценить серьезность и время ограничения роста. Вероятность задержки роста плода выше в тяжелых случаях SGA, определяемых как EFW, AC или масса тела при рождении <3 -го процентиля [13]. В настоящем исследовании, хотя наша когорта SGA не показала каких-либо доказательств допплеровских изменений, а также EFW не был ниже 3 -го перцентиля во время набора, наше исследование не принимало во внимание продольную эволюцию каждого плода и Для включения в исследование было использовано наличие единственного сонографического результата измерения EFW <10 th центиля с нормальными допплеровскими исследованиями на плод.

    В текущем исследовании плоды SGA продемонстрировали широко сообщаемый феномен изменения созревания и аналогичную тенденцию параметров КТГ с увеличением гестационного возраста, как и нормальный плод. За последние пару десятилетий стало ясно, что ограничение роста плода может начаться на ранних сроках беременности, когда это называется ранним началом задержки роста плода [20]. Фигерас и Гратакос [21] и Башат [22] сообщили о различном поведении у плодов с задержкой роста до и после 32 недель беременности [23].Ограничение роста плода с ранним началом следует более жесткой траектории с точки зрения неонатального исхода [20] и более выраженных различий в параметрах КТГ по сравнению с ограничением роста в позднем начале [24]. В этом контексте наше исследование было ограниченным и недостаточно репрезентативным для плодов SGA до 32 недель беременности (только шесть в когорте исследования), что может означать, что наши наблюдения могли иметь место случайно или из-за систематической ошибки отбора. Из-за небольшого размера выборки мы не проводили отдельный анализ для SGA <32 недель беременности.Однако, когда шесть плодов SGA в возрасте до 32 недель были исключены из анализа, результаты не изменились, подразумевая, что наше исследование было репрезентативным для менее затронутых SGA, которые не были действительно скомпрометированы и поэтому оставались внутриутробно до более позднего гестационного возраста. Это может объяснить наше наблюдение большего совпадения параметров КТГ между нормальным плодом и плодом с SGA, то есть значительным снижением базальной частоты сердечных сокращений и прогрессирующим увеличением вариации и ускорения частоты сердечных сокращений по мере продвижения беременности. Это согласуется с наблюдением, сделанным Soncini et al [25], которые обнаружили прогрессирующее увеличение вариабельности и ускорения ЧСС с увеличением гестационного возраста у плодов с ограниченным внутриутробным ростом (ВЗУР) с легкими или отсутствующими отклонениями допплеровской велосиметрии.Однако у более скомпрометированных плодов, которые демонстрировали большее нарушение перфузии плаценты, этот процесс созревания паттерна FHR не наблюдался [25]. Аналогичное наблюдение было сделано Amorim-Costa et al [5], которые не обнаружили существенной разницы в параметрах CTG между нормальным плодом и плодом SGA с массой тела при рождении <10-го перцентиля. Однако заметная разница была отмечена в группе SGA с массой тела при рождении <3-го процентиля.

    Отсутствие информации о движениях тела плода, циклах покоя и активности, дыхании плода, активности матери, рационе питания и других физиологических состояниях, которые могут повлиять на ЧСС [10, 26, 27], было еще одним ограничением исследования.Поэтому невозможно прокомментировать, был ли суточный режим плода автономным или определялся материнскими факторами.

    Другое возможное ограничение этого исследования было связано с методологией. Чтобы оценить изменение параметра FHR день: ночь, мы случайным образом выбрали лучшие 90-минутные данные FHR из дневной и ночной записи. Это ограничение было связано с общим успехом записи в группе SGA. Средний общий успех получения сигналов от плода в группе AGA составил 75.7%, однако в группе SGA он составил 48,6%, что ниже, чем показатель успеха, сообщенный Stampalija et al [28]. Одной из основных проблем, связанных с мониторингом брюшной ЭКГ плода, является непредсказуемое получение сигналов плода в любой конкретной точке из-за сильно различающегося отношения сигнал / шум. Факторами, способствующими плохим сигналам плода на абдоминальной ЭКГ плода, являются активность матери, электрические шумы окружающей среды, срок беременности, изолирующая казеоза червеца и околоплодные воды [14, 29–31].Более низкий уровень успеха означал, что было невозможно проанализировать всю 20-часовую запись, поэтому мы случайным образом выбрали лучшие 90-минутные данные с сигналами плода> 80% как днем, так и ночью, что означает, что в нашем исследовании, возможно, возникла ошибка отбора. У здорового плода циклы между периодами активного и спокойного сна. Активный сон связан с высокой вариабельностью, а спокойный сон связан с эпизодами низкой вариабельности. Исследования показали, что спокойный сон может длиться от 50 до 90 минут, поэтому выбор 90-минутных интервалов гарантировал анализ эпизода с высокой вариабельностью [5, 32].Одним из критериев нормальности Дауэса и Редмана является наличие по крайней мере одного эпизода высокой вариабельности [33], и этот критерий нормальности соблюдался для всех выбранных следов ЧСС.

    Суточная картина ЧСС и ее вариации существуют от 20 до 22 недель и позже [11]. Мы наблюдали значительную разницу день: ночь в базальной FHR как у AGA, так и у SGA плодов. Однако, в отличие от плодов AGA, у плодов SGA наблюдалось притупление суточного графика STV, LTV, ускорения и времени, проведенного в эпизоде ​​HV.Причина разницы в поведении плодов SGA по сравнению с их аналогами AGA неясна. В нашем исследовании преобладали плоды с SGA сроком гестации более 32 недель, что означает, что гестационный возраст не повлиял на измененный суточный режим, наблюдаемый в группе с SGA. Кроме того, наше исследование было разработано таким образом, чтобы исключить другие состояния и методы лечения, которые могут повлиять на суточные колебания показателей ЧСС. Например, исследования показали, что при беременности, осложненной преэклампсией, развитие суточного ритма у плода затруднено [34, 35].Поэтому для целей данного исследования мы исключили женщин с SGA, у которых была преэклампсия. Кроме того, во время наблюдения ни одна женщина не получала лекарств, которые могли повлиять на параметры КТГ [36, 37]. Однако в группе SGA было 10 курильщиков. Хотя предоставленная ими информация указывает на то, что они не курили во время сеанса мониторинга, исследование полагалось, что женщины предоставили информацию об их статусе курения, а не сделали объективную оценку воздействия табака.Было показано, что потребление никотина не только дает больший эффект у женщин, но и задерживает дневной пик сердечного ритма [38]. Это может объяснить, почему плоды SGA не демонстрировали такой же суточный график показателей FHR, как у нормальных плодов.

    На сегодняшний день только несколько исследований оценили влияние пола на параметры КТГ, и они дали противоречивые результаты. Lange et al [39] предположили, что пол не нужно учитывать при оценке вариабельности FHR, тогда как Fleisher et al [40] и Amorim-Costa et al [1] сообщили о значительных гендерных различиях в параметрах FHR на разных сроках беременности.Эти исследования проводились на нормальных плодах. Что касается беременностей с SGA, данных недостаточно. Kwon et al [8] оценили влияние пола на FHR между 29 SGA и 385 плодами без SGA. Их данные свидетельствуют об отсутствии влияния пола в нормальной группе, но о значительных гендерных различиях в вариабельности ЧСС в группе SGA. Наши результаты отличаются от них, поскольку мы не наблюдали никакого влияния пола ни на одну из двух групп. Это расхождение можно объяснить экспериментальными условиями и размером выборки.Мы исследовали влияние пола на записи плода в антенатальном периоде, тогда как Kwon et al [8] проводили свое исследование во время родов.

    Заключение

    Это исследование подтверждает, что, хотя у плода SGA без признаков отклонений допплеровской велосиметрии наблюдаются аналогичные изменения в картине ЧСС во время беременности, как и у плодов AGA, картина КТГ, по-видимому, различается между двумя группами, если принять во внимание время дня. рассмотрение. Тем не менее, все наши наблюдения находятся в пределах нормы.Мы не наблюдали за перинатальным исходом и не анализировали информацию по частоте сердечных сокращений по полученным данным FHR, подразумевая, что, возможно, лежащая в основе разница в STV между AGA и SGA была замаскирована с использованием предоставленных усредненных данных FHR. от Monica AN24, что приводит к потере временного разрешения. Мы предлагаем провести дальнейшие исследования для изучения ценности истинной информации от импульса к удару о вариабельности ЧСС при использовании Monica AN24, прежде чем можно будет убедиться в его клинической полезности и более широком распространении.

    Благодарности

    Мы благодарим компанию Monica Healthcare, Nottingham, UK, за предоставление электродов натурой для исследования.

    Список литературы

    1. 1. Аморим-Коста C, Круз Дж., Эйрес-де-Кампос Д., Бернардес Дж .: Гендерные справочные таблицы для кардиотокографических параметров на протяжении нормальной беременности: ретроспективное поперечное исследование 9701 плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016, 199: 102–107. pmid: 266
    2. 2.Гривелл Р.М., Альфиревич З., Гайт Г.М., Девейн Д.: Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода. Кокрановская база данных Syst Rev 2012, 12: CD007863. pmid: 23235650
    3. 3. Серра В., Беллвер Дж., Моулден М., Редман К.В.: Компьютеризированный анализ нормальной частоты сердечных сокращений плода на протяжении всей беременности. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2009, 34 (1): 74–79. pmid: 19489020
    4. 4. Янагихара Т., Хата Т.: Сравнение характеристик нестрессовых тестов в конце второго триместра между маленькими для гестационного возраста и подходящими для гестационного возраста младенцев. Obstet Gynecol 1999, 94 (6): 921–924. pmid: 10576176
    5. 5. Аморим-Коста С., де Кампос Д.А., Бернардес Дж.: Кардиотокографические параметры у плодов с малым для гестационного возраста: как они отличаются от нормальных в разном гестационном возрасте? Обследовано 11687 плодов от 25 до 40 недель беременности. J Obstet Gynaecol Res 2017, 43 (3): 476–485. pmid: 28165176
    6. 6. Капая Х., Бротон Пипкин Ф., Хейс-Гилл Б., Лофна П.В.: Циркадные изменения и связанные с полом различия в параметрах частоты сердечных сокращений плода. Matern Health Neonatol Perinatol 2016, 2 (1): 9. pmid: 27595008
    7. 7. KH, D ER, A D: проявляют ли маленькие для гестационного возраста плоды циркадные изменения в параметрах частоты сердечных сокращений плода, соответствующие плодам гестационного возраста? Edorium J Matern Child Health 2017, 2: 1–8.
    8. 8. Kwon JY, Park IY, Lim J, Shin JC: Изменения спектральной мощности вариабельности сердечного ритма плода у плодов малого для гестационного возраста связаны с полом плода. Early Hum Dev 2014, 90 (1): 9–13. pmid: 24332839
    9. 9. Бабазаде Р., Абдали К., Лотфализаде М., Табатабайе Х.Р., Кавиани М.: Суточные вариации нестрессовых тестов у человеческого плода в группе риска. Int J Gynaecol Obstet 2005, 90 (3): 189–192. pmid: 16043174
    10. 10. Lunshof S, Boer K, Wolf H, van Hoffen G, Bayram N, Mirmiran M: Суточные ритмы плода и матери в течение третьего триместра нормальной беременности: результаты компьютерного анализа непрерывных круглосуточных записей сердечного ритма плода. Am J Obstet Gynecol 1998, 178 (2): 247–254. pmid: 9500482
    11. 11. de Vries JI, Visser GH, Mulder EJ, Prechtl HF: Суточные и другие вариации движений плода и частоты сердечных сокращений в возрасте 20–22 недель. Early Hum Dev 1987, 15 (6): 333–348. pmid: 3436277
    12. 12. Visser GH, Goodman JD, Levine DH, Dawes GS: Суточные и другие циклические изменения частоты сердечных сокращений плода человека в ближайшем будущем. Am J Obstet Gynecol 1982, 142 (5): 535–544. pmid: 7199260
    13. 13.Королевский колледж акушеров и гинекологов. Обследование и ведение плода, маленького для гестационного возраста (рекомендация № 31). Лондон: Королевский колледж акушеров и гинекологов; 2002. В.
    14. 14. Graatsma EM, Jacod BC, van Egmond LA, Mulder EJ, Visser GH: Электрокардиография плода: возможность долгосрочных записей сердечного ритма плода. BJOG 2009, 116 (2): 334–337; обсуждение 337–338. pmid: 1
    • 66
  • 15. Коэн В.Р., Оммани С., Хассан С., Мирза Ф.Г., Соломон М., Браун Р., Шифрин Б.С., Химсворт Дж.М., Хейс-Гилл Б.Р .: Точность и надежность мониторинга сердечного ритма плода с использованием абдоминальных поверхностных электродов матери. Acta Obstet Gynecol Scand 2012, 91 (11): 1306–1313. pmid: 22
  • 8
  • 16. Селигер Г., Петров Д., Сигер С., Хойер Д., Чириков М., Шнайдер Ю.: Суточные вариации краткосрочных колебаний и влияние нескольких записей на точность измерений. J Perinatol 2017, 37 (3): 231–235. pmid: 27831546
  • 17. Бертон П., Гуррин Л., Слай П. Учебник по биостатистике. Расширение модели простой линейной регрессии для учета коррелированных ответов: введение в обобщенные оценочные уравнения и многоуровневое смешанное моделирование.Статистика в медицине 1998, 17: 1261–1291. pmid: 9670414
  • 18. Американский колледж акушеров и гинекологов. Ограничение внутриутробного развития. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2000. В.
  • 19. Гривелл Р.М., Вонг Л., Бхатия V: Режимы наблюдения за плодом на предмет нарушения роста плода. Кокрановская база данных Syst Rev 2012 (6): CD007113. pmid: 22696366
  • 20. Nawathe A, Lees C: Ограничение роста плода на раннем этапе. Best Practices Clin Obstet Gynaecol 2017, 38: 24–37. pmid: 276
  • 21. Фигерас F, Gratacos E: Поэтапный подход к управлению задержкой роста плода. Prenat Diagn 2014, 34 (7): 655–659. pmid: 24839087
  • 22. Башат А.А.: Нейроразвитие после ограничения роста плода и его связь с дородовыми параметрами плацентарной дисфункции. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2011, 37 (5): 501–514. pmid: 21520312
  • 23.Nardozza LM, Caetano AC, Zamarian AC, Mazzola JB, Silva CP, Marçal VM, Lobo TF, Peixoto AB, Araujo E Júnior: Ограничение роста плода: текущие знания. Arch Gynecol Obstet 2017, 295 (5): 1061–1077. pmid: 28285426
  • 24. Аморим-Коста C, Gaio AR, Ayres-de-Campos D, Bernardes J: Продольные изменения кардиотокографических параметров на протяжении всей беременности: проспективное когортное исследование, сравнивающее малые для гестационного возраста и нормальные плоды от 24 до 40 недель. J Perinat Med 2017, 45 (4): 493–501. pmid: 27474837
  • 25. Soncini E, Ronzoni E, Macovei D, Grignaffini A: Комплексный мониторинг ограничения роста плода с помощью компьютерной кардиотокографии и допплеровской велосиметрии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006, 128 (1–2): 222–230. pmid: 16431011
  • 26. Озкая Э., Басер Э., Цинар М., Коркмаз В., Кучукозкан Т.: Влияет ли суточный ритм на биофизический профиль плода? J Matern Fetal Neonatal Med 2012, 25 (4): 335–338.pmid: 21696335
  • 27. Марзбанрад Ф., Кимура Ю., Паланисвами М., Хандокер А. Х .: Количественная оценка взаимодействий между частотой сердечных сокращений матери и плода с помощью энтропии переноса. PLoS One 2015, 10 (12): e0145672. pmid: 26701122
  • 28. Стампалия Т., Касати Д., Монтико М., Сасси Р., Риволта М. В., Магги В., Бауэр А., Феррацци Е. Влияние параметров на способность к ускорению и замедлению на основе трансабдоминальной ЭКГ при раннем ограничении роста плода в разные эпохи гестации. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015, 188: 104–112. pmid: 25801726
  • 29. Хасан М.А., Реаз МБ, Ибрагими М.И., Хусейн М.С., Уддин Дж .: Методы обнаружения и обработки сигнала ЭКГ для мониторинга плода. Biol. Процедуры онлайн 2009, 11: 263–295. pmid: 19495912
  • 30. Стинстра Дж. Г., Питерс М. Дж.: Влияние фетоабдоминальных тканей на ЭКГ и МКГ плода. Arch Physiol Biochem 2002, 110 (3): 165–176. pmid: 12221516
  • 31.Самени Р., Клиффорд Г. Д.: Обзор обработки сигналов ЭКГ плода; Проблемы и перспективные направления. Open Pacing Electrophysiol Ther J 2010, 3: 4–20. pmid: 21614148
  • 32. Муро М., Шоно Х., Кохара М., Ито Й., Учияма А., Сугимори Х.: Суточные вариации в циклах покоя-активности при изменениях сердечного ритма доношенного плода. Early Hum Dev 1996, 44 (1): 51–58. pmid: 8821895
  • 33. Парди Дж., Моулден М., Редман К. В.: Компьютерная система для численного анализа нестрессовых испытаний. Am J Obstet Gynecol 2002, 186 (5): 1095–1103. pmid: 12015543
  • 34. Коенен С.В., Франкс А., Малдер Э.Дж., Брюнс Х.В., Виссер Г.Х .: Сердечно-сосудистые суточные ритмы плода и матери при беременности, осложненной преэклампсией и задержкой внутриутробного развития. J Matern Fetal Neonatal Med 2002, 11 (5): 313–320. pmid: 12389672
  • 35. Дитисхайм AJ, Дибнер C, Филипп J, Pechère-Bertschi A: Биологические ритмы и преэклампсия. Фронт эндокринол (Лозанна) 2013, 4:47.
  • 36. Piazze J, Dillon KC, Albana C: Влияние антенатального приема бетаметазона на краткосрочную изменчивость при доношенной беременности по данным компьютерной кардиотокографии. J Prenat Med 2012, 6 (2): 18–21. pmid: 227
  • 37. Nensi A, De Silva DA, von Dadelszen P, Sawchuck D, Synnes AR, Crane J, Magee LA: Влияние сульфата магния на параметры сердечного ритма плода: систематический обзор. J Obstet Gynaecol Can 2014, 36 (12): 1055–1064.pmid: 25668040
  • 38. Адан А., Санчес-Турет М: Влияние курения и пола на суточные вариации реактивности сердечного ритма у людей. Neurosci Lett 2001, 297 (2): 109–112. pmid: 11121882
  • 39. Lange S, Van Leeuwen P, Geue D, Hatzmann W, Grönemeyer D: Влияние гестационного возраста, частоты сердечных сокращений, пола и времени суток на вариабельность сердечного ритма плода. Med Biol Eng Comput 2005, 43 (4): 481–486. pmid: 16255430
  • 40. Флейшер Л.А., Дипьетро Дж. А., Джонсон Т. Р., Пинкус С.: Дополнительные и несовпадающие увеличения вариабельности и нерегулярности сердечного ритма во время внутриутробного развития. Clin Sci (Лондон) 1997, 92 (4): 345–349.

    • МОНИТОРИНГ ЧСС плода — ПРИНЦИПЫ И ВНЕДРЕНИЕ КАРДИОТОКОГРАФИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИИ РУКОВОДСТВО НЕДЕЛИ 294: WFSA

    ВОПРОСЫ

    Прежде чем читать это руководство, попробуйте ответить на следующие вопросы. Ответы с краткими пояснениями можно найти в конце этой статьи.

    1. По поводу кардиотокографии (КТГ):
      a. Обычно используются три датчика
      b.Один датчик обычно помещается на кожу головы плода
      c. Он регистрирует только частоту сердечных сокращений плода
      d. Выявит все случаи дистресса плода
      e. Потеря контакта — обычная проблема датчиков
      2. .
    2. Ниже приведены показания для мониторинга КТГ во время родов:
      a. Поставки Primigravida
      б. Женщины, получающие эпидуральную анальгезию
      c. Женщины, перенесшие кесарево сечение
      d. Материнская гипертермия
      e. Увеличение родов синтоциноном (окситоцином)
      3. ,00
    3. Относительно характеристик CTG:
      a.Нормальная исходная частота сердечных сокращений плода составляет 110–160 ударов в минуту
      b. Вариабельность сердечного ритма плода — нормальное явление
      c. Все замедления патологические
      d. Большинство ускорений патологические
      e. Брадикардия определяется как частота сердечных сокращений плода <80 ударов в минуту
    4. Относительно дистресса плода:
      a. Это может быть идентифицировано по брадикардии плода или учащению сердца плода
      b. Он может выздороветь без вмешательства
      c. При подозрении всегда следует выполнять экстренное кесарево сечение
      d.Это вызвано только проблемами или аномалиями плода
      e. Смена материнского положения может быть выгодна

    ВВЕДЕНИЕ

    Непрерывный электронный мониторинг плода обычно выполняется с помощью кардиотокографии (КТГ). Монитор КТГ регистрирует как частоту сердечных сокращений плода (кардио), так и сокращения матки матери (токо). Понимание принципов КТГ-мониторинга и систематического подхода к КТГ-анализу может позволить анестезиологам лучше понять, почему акушеры принимают конкретные клинические решения.Это понимание может помочь в общении и своевременных родах, особенно когда считается, что плод находится в группе высокого риска.

    КАРДИОТОКОГРАФИЯ

    КТГ-монитор регистрирует частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) либо с датчика, размещенного на животе женщины, либо с электрода, размещенного на черепе плода. Дополнительный датчик, размещенный на животе женщины, одновременно регистрирует сокращение мышц матки. Эти переменные нанесены на график графически, чтобы можно было наблюдать за изменениями ЧСС с течением времени и интерпретировать их в контексте сократительного состояния матки (рис.1).

    ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕПРЕРЫВНОГО МОНИТОРИНГА КТГ

    Периодическая аускультация ЧСС рекомендуется женщинам с низким риском осложнений во время родов. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства Великобритании (NICE) дает рекомендации по непрерывному мониторингу КТГ, которые включают: 1

    1. Мекониевое окрашивание ликвора
    2. Пирексия у матери — определяется как 38,0 ° C или 37,5 ° C в двух случаях с интервалом в два часа
    3. Применение окситоцина для увеличения родов
    4. Свежее кровотечение, развивающееся во время родов
    5. По просьбе женщины
    6. Аномальная частота сердечных сокращений обнаружена при прерывистой аускультации:
      • ЧСС <110 ударов в минуту (уд ​​/ мин)
      • ЧСС> 160 уд / мин
      • Любое замедление после сокращения
    7. Женщины, получающие региональную анестезию / анальгезию.Рекомендуется непрерывный электронный мониторинг плода в течение не менее 30 минут во время установления регионарной анальгезии и после введения следующей болюсной дозы местного анестетика. В большинстве британских центров непрерывный КТГ-мониторинг проводится после введения эпидуральной анестезии родов.

    ХАРАКТЕРИСТИКИ CTG

    Сочетание нескольких аномалий увеличивает вероятность дистресса плода. Подозрительные или аномальные функции включают:

    • Исходная ЧСС вне нормального диапазона 110 — 160 ударов в минуту
    • Базовая вариабельность <5 ударов в минуту
    • Пониженные или отсутствующие ускорения
    • Наличие замедлений

    Рисунок 1.Нормальная КТГ с верхней частотой сердечных сокращений плода (A) и токограммой, показывающей сокращения матки ниже (B). Частота сердечных сокращений плода находится в пределах нормы и имеет нормальную вариабельность исходного уровня. Стрелки показывают учащение пульса здорового плода

    Базовая ставка

    Нормальная исходная частота сердечных сокращений плода определяется как 110–160 ударов в минуту. Базовая частота брадикардии плода <110 ударов в минуту. Базовая частота тахикардии плода> 160 ударов в минуту.

    Многие исходные брадикардии плода не имеют установленной причины, но могут возникать в результате:

    • Компрессия пуповины и острая гипоксия плода
    • Переношенный (срок беременности> 40 недель)
    • Врожденная аномалия сердца

    Тахикардия плода связана с:

    • Чрезмерное шевеление плода или стимуляция матки
    • Материнский стресс или тревога
    • Материнская гипертермия
    • Инфекция плода
    • Хроническая гипоксия
    • Недоношенность (<32 недель беременности)

    Вариабельность сердечного ритма плода

    Вариабельность относится к нормальным изменениям частоты сердечных сокращений (частота сердечных сокращений).Нормальная вариабельность составляет 5-15 ударов в минуту. Вариабельность можно измерить, проанализировав одноминутную часть кривой КТГ и оценив разницу между самой высокой и самой низкой скоростями в течение этого периода. Вариабельность можно определить как:

    Таблица 1. Значения изменчивости CTG

    Гипоксия плода может вызывать отсутствие, повышенную или пониженную вариабельность. Другие причины снижения вариабельности включают: нормальный сон плода-бодрствование, недоношенность и прием некоторых лекарств, включая опиоиды, после приема матерью.

    Ускорения (рис.2)

    Ускорения являются периодическими, кратковременными повышениями FHR, определяемыми как увеличение FHR> 15 ударов в минуту в течение более 15 секунд. Когда присутствуют ускорения, CTG считается реактивным. Ускорения часто связаны с активностью плода и считаются признаком того, что плод здоров.

    Рис. 2. КТГ, демонстрирующая учащение сердечного ритма плода

    Замедления

    Замедления являются периодическими, преходящими снижениями ЧСС, обычно связанными с сокращениями матки.Их можно разделить на четыре основных типа по форме и срокам, связанным с сокращениями матки. Сокращения матки необходимо надлежащим образом контролировать, чтобы можно было правильно классифицировать замедление.

    Допустимые замедления:

    • Ранний
    • Поздний
    • переменная
    • Продленный

    Ранние торможения (рис.3)

    Ранние замедления имеют тенденцию происходить при каждом сокращении и имеют однородную форму.Ранние замедления ЧСС появляются как зеркальное отображение следа сокращения матки. Начало замедления происходит в начале сокращения, и базовая частота сердечных сокращений восстанавливается к концу сокращения. ЧСС обычно не падает более чем на 40 ударов в минуту во время раннего замедления.

    Раннее замедление роста вызвано сжатием головки плода во время схватки. Они часто проходят при изменении осанки матери и являются нормальным явлением во втором периоде родов.Они не связаны с плохим исходом для плода.

    Рис. 3. КТГ, демонстрирующая ранние замедления. Обратите внимание, что начало замедления происходит с началом сокращения матки

    Поздние торможения (рис.4)

    Поздние замедления имеют одинаковую форму на КТГ, но, в отличие от ранних, замедления начинаются после пика сокращения матки. Замедление, при котором самая низкая точка наступает более чем через 15 секунд после пика сокращения матки, определяется как позднее замедление.Они часто связаны с уменьшением вариабельности исходной ЧСС.

    Рис. 4. КТГ, демонстрирующая поздние замедления в результате сжатия пуповины.

    Поздние торможения связаны со снижением маточного кровотока и могут возникать в результате:

    • Гипоксия
    • Отслойка плаценты
    • Компрессия / выпадение пуповины
    • Чрезмерная активность матки
    • Гипотония / гиповолемия у матери

    Переменные замедления (рис.5)

    Переменные замедления описывают замедления FHR, которые являются переменными по времени и величине. Они могут сопровождаться повышенной вариабельностью ЧСС. Они вызваны сдавлением пуповины и могут отражать гипоксию плода.

    Рис. 5. КТГ демонстрирует переменные замедления

    Длительные замедления / брадикардия (рис.6).

    Замедление со снижением ЧСС более чем на 30 ударов в минуту, которое длится не менее 2 минут, называется длительным замедлением.Они вызваны снижением передачи кислорода к плоду, поэтому могут возникать как следствие широкого спектра заболеваний, включая :

    • Материнская гипотензия
    • Компрессия пуповины
    • Гипертонус матки

    Рисунок 6.Длительное замедление / брадикардия (A — в скобках), представляющее дистресс плода

    КАТЕГОРИЗАЦИЯ CTG

    После анализа КТГ результаты можно использовать для классификации КТГ на нормальную, подозрительную или патологическую. Многие родильные дома Великобритании адаптировали рекомендации NICE по изготовлению стикера (рис. 7 ниже), который помещается в записи роженицы, чтобы помочь ей в дальнейшем ведении родов.

    Рис. 7. Наклейка для заметок матери для помощи в ведении КТГ.

    ЭЛЕКТРОД ДЛЯ КОЖИ ПЛОДЫ

    Электрод для скальпа плода — это устройство, которое прикрепляется к коже предлежащей части (чаще всего волосистой части головы) для оценки частоты сердечных сокращений плода, когда внешний мониторинг не может быть использован или когда качество внешнего мониторинга низкое (например,грамм. материнское ожирение). Он обеспечивает более точную и последовательную передачу частоты сердечных сокращений плода, чем внешний мониторинг, поскольку внешние факторы, такие как движение, не влияют на него.

    ОБРАЗЦЫ КРОВИ ПЛОДА

    Забор крови плода (FBS) включает взятие небольшого образца крови из предлежащей части плода во время родов. FBS рекомендуется при наличии патологической КТГ, если нет четких доказательств серьезного компромисса у плода.Если компромисс плода очевиден (например, длительное замедление продолжительностью более 2 минут), FBS не следует проводить и ребенка следует срочно родить. Другие противопоказания к FBS включают:

    • Материнская инфекция (например, ВИЧ, гепатит, вирус простого герпеса)
    • Нарушения кровотечения у плода
    • Недоношенность (<34/40)

    Таблица 2. Классификация результатов забора крови плода (FBS) 1

    ВНУТРИМАТОЧНАЯ РЕАНСИТАЦИЯ ПЛОДА

    Если мониторинг КТГ указывает на серьезное поражение плода или результат FBS отклоняется от нормы, необходимо принять решение о родах, часто путем экстренного кесарева сечения.Перед родами можно выполнить ряд маневров для улучшения оксигенации плода. 2 Они могут выполняться с непрерывным мониторингом КТГ, и в случае успеха могут снизить срочность доставки, давая время для проведения нейроаксиальной анестезии. Их можно запомнить по мнемонике SPOILED:

    .
    • Syntocinon off
    • Положение крайнее левое боковое
    • Кислород
    • И.В. — настой кристаллоидной жидкости
    • Низкое кровяное давление — при наличии дать i.v. vasopressor
    • Токолиз — тербуталин 250 мкг подкожно (β 2 -агонист) или GTN (2 вдоха по 400 мкг сублингвально)

    ССЫЛКИ

    1. Руководство CG55, Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства, сентябрь 2007 г. . Уход во время родов: ведение и оказание помощи роженицам. Доступно по адресу: http://guidance.nice.org.uk/CG55
    2. Thurlow JA, Kinsella SM. Внутриутробная реанимация: активное ведение дистресса плода. Int J Obstet Anesth 2002; 11: 105-16

    ОТВЕТЫ НА MCQS

    1. а. F
      б. F
      c. F
      г. F
      e. T
      КТГ-монитор обычно имеет 2 датчика, которые размещаются на брюшной стенке, за исключением случаев наблюдения за женщиной с многоплодной беременностью. Он неинвазивен и не несет прямого риска причинения вреда плоду. Один датчик регистрирует частоту сердечных сокращений плода, а второй регистрирует сокращения матки матери. Потеря контакта между датчиком и брюшной стенкой — распространенная проблема.Смазывающее желе используется, чтобы предотвратить это. Непрерывный КТГ-мониторинг может ограничивать движения женщины, и в некоторых положениях (например, во время введения эпидуральной анестезии) точный мониторинг сердечного ритма плода может быть затруднен.
    2. а. F
      б. Т
      г. Т
      г. Т
      э. T
      Показания для непрерывного КТГ-мониторинга изложены в NICE 1 . Для родов с низким риском следует проверять частоту сердечных сокращений плода каждые 15 минут во время первого периода родов, увеличивая его каждые 5 минут во время второго периода.Рекомендуется постоянный мониторинг беременностей с повышенным риском, включая: предыдущее кесарево сечение, индукцию родов, преэклампсию, материнский диабет, тазовые роды и многоплодную беременность.
    3. а. Т
      б. Т
      г. F
      г. F
      e. F
      Нормальная исходная частота сердечных сокращений плода составляет 110–160 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений менее 110 определяется как брадикардия плода. Вариабельность сердечного ритма плода является нормальным явлением и должна быть в пределах 5-15 ударов в минуту. Ускорения рассматриваются как нормальная и обнадеживающая особенность, и некоторые, но не все замедления вызывают беспокойство.
    4. а. F
      б. Т
      г. F
      г. F
      e. T
      На дистресс плода указывает брадикардия плода или переменные / поздние замедления. Он может вылечиться спонтанно или с помощью простых мер, таких как перемещение женщины в левое боковое положение. Помимо проблем с плодом, это может быть вызвано проблемами матери, включая гипотонию.

    Прослушивание сердцебиения вашего ребенка

    Основная часть акушерской помощи во время родов — это прослушивание и запись сердцебиения вашего ребенка, чтобы помочь определить, есть ли какие-либо проблемы.

    Большинство младенцев рожают без каких-либо проблем, но есть несколько младенцев, которые сталкиваются с трудностями. Лучший способ узнать, у кого из детей возникают проблемы, — это регулярно прислушиваться к сердцебиению каждого ребенка во время родов.

    Что слушает акушерка?

    Нормальный диапазон частоты сердцебиения ребенка составляет от 110 до 160 ударов в минуту, хотя он может быть выше или ниже, что не означает, что ребенок испытывает трудности. Изменение частоты сердечных сокращений ребенка может быть вызвано сокращением матки, что влияет на кровоток к плаценте (последу).Это нормально, и большинство младенцев с этим справляются без труда.

    Если ваш ребенок плохо справляется, это может отразиться на характере его сердцебиения.

    Помимо отслеживания сердцебиения вашего ребенка, будет также проверяться ваш пульс (сердцебиение), чтобы определить разницу между ними.

    Каким образом отслеживается и контролируется частота сердечных сокращений моего ребенка?

    Сердцебиение вашего ребенка можно прослушивать различными способами: через равные промежутки времени (прерывистая аускультация) или непрерывно (электронный мониторинг плода (EFM).

    Периодическая аускультация — — это когда сердцебиение вашего ребенка прослушивается с регулярными интервалами либо с помощью пинара, либо небольшого портативного ультразвукового устройства, называемого доптоном. Если вы здоровы и у вас протекала беспроблемная беременность, это рекомендуемый способ прослушивания сердцебиения вашего ребенка во время родов. Когда беременность и роды протекают без осложнений, исследования теперь показали, что использование непрерывного электронного мониторинга плода не улучшает исход для ребенка.
    Акушерки и врачи слушают сердцебиение вашего ребенка в течение полной минуты, каждые 15 минут после начала родов, а затем чаще, когда вы приближаетесь к родам.

    Непрерывный электронный мониторинг плода (EFM) — — это место, где сердцебиение вашего ребенка постоянно отслеживается с помощью устройства, которое производит бумажную распечатку, называемую кардиотокографом (КТГ). Машина EFM работает с двумя подушечками (датчиками), каждая размером с подставку для напитков, которые удерживаются на животе двумя эластичными ремнями.Один помещается в верхней части живота, так что он лежит над верхним концом матки (матки), чтобы улавливать ваши сокращения; второй будет расположен на вашем животе, над той областью, где сердцебиение вашего ребенка лучше всего слышно.

    Информация, полученная преобразователями, преобразуется электроникой машины для получения распечатки на миллиметровой бумаге. EFM с использованием двух внешних датчиков — неинвазивный метод. Иногда по причинам, которые вам объяснят, сердцебиение ребенка улавливается с помощью небольшого электрода, который помещается на голову ребенка и прикрепляется тонкой проволокой к машине, и это означает, что вам понадобится внутреннее (вагинальное) обследование для этого.

    Какой метод будет использоваться?

    Если при прослушивании сердцебиения ребенка с помощью стетоскопа Pinard или доптонного устройства ваша акушерка или врач думает, что это может быть проблема, они могут порекомендовать вам перейти на EFM. Если у вас дома роды, вам нужно будет перейти в Central Delivery Suite для EFM.

    Если у вас были проблемы во время беременности и у акушерок или врачей есть некоторые опасения по поводу того, как ваш ребенок справится с родами, они могут порекомендовать использование EFM, как только у вас будет регулярных схваток и ваши роды наладятся.Национальные руководства (NICE — Национальный институт клинического совершенства) рекомендуют использовать EFM в следующих случаях:

    • Ваш ребенок (по внешней оценке) кажется меньше, чем ожидалось
    • У вас высокое кровяное давление
    • Вы ждете двойню или тройню
    • Вы перенесли кесарево сечение при любой из предыдущих беременностей
    • Ваши роды были вызваны по любой причине из этого списка.
    • Ваш ребенок просрочен (более 42 недель)
    • Ваш ребенок недоношенный (до 37 недель).

    Другими факторами, которые могут повлиять на ваше решение о том, какой тип мониторинга выбрать, являются метод обезболивания (рекомендуется периодическое или постоянное использование EFM с эпидуральной анестезией) или «капельное» (введение в вену) для начала ( вызвать) или ускорить роды. В таких случаях ваша акушерка порекомендует EFM.

    EFM также будет рекомендован в следующих случаях:

    • У вас проблемы со здоровьем, например: Диабет; проблемы с сердцем или почками или инфекция
    • У вашего ребенка тазовое предлежание (рождается сначала снизу).

    Каковы преимущества и риски?

    Слушать сердцебиение ребенка во время родов — это стандартная нормальная практика, которая приносит пользу и благополучие вам и вашему ребенку. В определенных ситуациях, как описано ранее, дополнительная информация, предоставляемая EFM, может быть полезной для дальнейшего наблюдения за благополучием вашего ребенка. Сам по себе EFM не имеет известных рисков, но при использовании внутреннего EFM риск заражения может быть очень низким. EFM также может ограничивать вашу мобильность во время родов, что может оказаться бесполезным, хотя вам нет необходимости оставаться неподвижным.

    Если ваш ребенок находится под наблюдением EFM и он показывает проблемы с сердцебиением ребенка, вам могут предложить тест, называемый забором крови плода. В этом тесте из кожи головы ребенка берется небольшой образец крови и проверяется на количество кислорода. Этот тест проводится во время внутреннего осмотра и рекомендуется как наиболее точный способ определить, испытывает ли ваш ребенок трудности. Врачи могут использовать эту информацию, чтобы решить, нужно ли рожать вашего ребенка путем кесарева сечения или это может предотвратить ненужное кесарево сечение.

    Есть ли у меня выбор типа мониторинга?

    Выбор за вами, какой вид наблюдения будет у вас во время родов. Было бы полезно рассмотреть:

    • Ручной доптон можно использовать в любом положении, в котором вы находитесь; Таким образом, вы можете перемещаться сколько угодно во время родов, и его также можно использовать, если вы работаете в воде.
    • EFM ограничит ваше движение, хотя вы можете вставать или сидеть на стуле, но вам может потребоваться помощь акушерки.Однако иногда доступны электронные мониторы, которые используют процесс «телеметрии», чтобы регистрировать частоту сердечных сокращений ребенка и ваши схватки, и это означает, что вы сможете быть более мобильным, например отойдите от монитора, так как от датчиков вокруг живота (живота) не будет выходить провода.

    Если вы хотите узнать больше о том, как контролировать сердцебиение вашего ребенка во время родов, обсудите это с акушеркой.

    Суточные вариации краткосрочных вариаций и влияние нескольких записей на точность измерений

  • 1

    Гривелл Р.М., Альфиревич З., Гайт GML, Деван Д.Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 12 (9): CD007863.

    Google ученый

  • 2

    Дауэс Г.С., Моулден М., Редман К.В. Преимущества компьютеризированного анализа сердечного ритма плода. J Perinat Med 1991; 19 (1-2): 39–45.

    CAS Статья Google ученый

  • 3

    Дауэс Г.С., Моулден М., Редман К.В.Кратковременные колебания частоты сердечных сокращений плода, замедления и кривые скорости кровотока в пуповине до родов. Obstet Gynecol 1992; 80 (4): 673–678.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 4

    Парди Дж., Моулден М., Редман К. В.. Компьютерная система для численного анализа нестрессовых испытаний. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (5): 1095–1103.

    Артикул Google ученый

  • 5

    Плод малого для гестационного возраста, обследование и ведение (Green-top Guidelines No.31), 2 изд. Королевский колледж акушеров и гинекологов: Лондон, Великобритания, 2013.

  • 6

    Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A, Arabin B, Bilardo CM, Brezinka C et al . 2-летний период развития нервной системы и промежуточные перинатальные исходы у младенцев с очень преждевременной задержкой роста плода (TRUFFLE): рандомизированное исследование. Ланцет 2015; 385 (9983): 2162–2172.

    Артикул Google ученый

  • 7

    Monica Healthcare Ltd. Reference VR Operator Manual 100-TF-020 . Monica AN24 ™: Ноттингем, (Великобритания), 2009.

  • 8

    Seliger G, Stenzel A, Kowalski EM, Hoyer D, Nowack S, Seeger S et al . Оценка стандартизированного компьютеризированного анализа сердечного ритма Дауэса / Редмана, основанного на различных методах записи и в отношении вариабельности сердечного ритма плода между ударами. J Perinat Med 2015; 44 (7): 785–792.

    Google ученый

  • 9

    Хойер Д., Ковальски Е.М., Шмидт А., Течке Ф., Новак С., Рудольф А. и др. .Оценка возраста вегетативного мозга плода, сегментированный анализ вариабельности сердечного ритма и традиционная краткосрочная вариабельность. Front Hum Neurosci 2014; 8 : 948.

    Артикул Google ученый

  • 10

    Дауэс Г.С., Лобб М., Моулден М., Редман К.В., Уиллер Т. Качество и интерпретация антенатальной кардиотокограммы с помощью компьютеров. BJOG 2014; 121 (Дополнение 7): 2–8.

    Артикул Google ученый

  • 11

    Hofmeyr F, Groenewald CA, Nel DG, Myers MM, Fifer WP, Signore C et al .Паттерны сердечного ритма плода на сроке от 20 до 24 недель, записанные с помощью электрокардиографии плода. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27 (7): 714–718.

    CAS Статья Google ученый

  • 12

    Граатсма Э., Якод Б., ван Эгмонд Л., Малдер Э. Дж., Виссер Г. Х. Электрокардиография плода: возможность долгосрочной регистрации сердечного ритма плода. BJOG 2009; 116 (2): 334–338.

    CAS Статья Google ученый

  • 13

    Anceschi MM, Ruozi-Berretta A, Piazze JJ, Cosmi E, Cerekja A, Meloni P et al .Компьютеризированная кардиотокография в лечении ограничения внутриутробного развития, связанного с изменениями допплеровской велосиметрии. Int J GynObstet 2004; 86 : 365–370.

    CAS Google ученый

  • 14

    Marie C, Sinoquet C, Barasinski C, Lémery D, Vendittelli F. Влияет ли раса матери на краткосрочное изменение частоты сердечных сокращений плода? Историческое когортное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 193 : 102–107.

    Артикул Google ученый

  • 15

    De Vries JIP, Visser GHA, Mulder EJH, Prechtl HF. Суточные и другие вариации движений плода и частоты сердечных сокращений в возрасте 20–22 недель. Раннее человеческое развитие 1987; 15 (6): 333–348.

    CAS Статья Google ученый

  • 16

    Visser G, Goodman JD, Levine DH, Dawes GS. Суточные и другие циклические изменения частоты сердечных сокращений плода человека в ближайшем будущем. Am J Obstet Gynecol 1982; 142 : 535–544.

    CAS Статья Google ученый

  • 17

    Suzuki T, Kimura Y, Murotsuki J, Murakami T., Uehara S, Okamura K. Определение биоритма вегетативной нервной деятельности плода человека методом спектрального анализа мощности. Am J Obstet Gynecol 2001; 185 : 1247–1252.

    CAS Статья Google ученый

  • 18

    Morokumaa S, Horimotob N, Nakano H.Суточные изменения спектральных характеристик мощности движений глаз и вариабельности сердечного ритма у доношенного плода человека. Раннее человеческое развитие 2001; 64 : 27–36.

    Артикул Google ученый

  • 19

    Lange S, Van Leeuwen P, Geue D, Hatzmann W, Grönemeyer D. Влияние гестационного возраста, частоты сердечных сокращений, пола и времени суток на вариабельность сердечного ритма плода. Med Biol Eng Comput 2005; 43 (4): 481–486.

    CAS Статья Google ученый

  • 20

    Piéri JF, Crowe JA, Hayes-Gill BR, Spencer CJ, Bhogal K, James DK. Компактный долговременный регистратор для трансабдоминальной электрокардиограммы плода и матери. Med Biol Eng Comput 2001; 39 (1): 118–125.

    Артикул Google ученый

  • 21

    R Core Team .. R: язык и среда для статистических вычислений.Фонд R для статистических вычислений: Вена, Австрия, 2014.

  • 22

    Юрген Гросс и исправления ошибок Уве Лиггес, 2012. nortest: Тесты на нормальность. Пакет R версии 1.0-2.

  • 23

    Серра В., Моулден М., Беллвер Дж., Редман К.В. Значение краткосрочного изменения частоты сердечных сокращений плода для определения времени рождения плода с задержкой роста. BJOG 2008; 115 : 1101–1107.

    CAS Статья Google ученый

  • 24

    Петриковский Б.М., Каплан Г.П.Вариации суточных нестрессовых тестов у здоровых доношенных плодов. Вызов на прием к вечеру для тестирования плода. Early Hum Dev 1996; 44 (2): 127–130.

    CAS Статья Google ученый

  • 25

    Озкая Э, Базер Э, Чинар М, Коркмаз В, Кучукозкан Т.

    • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *