КТГ (кардиотокография плода) | МЦ Диагноз
Описание
Кардиотокография позволяет оценить состояние и развитие плода во время беременности и родов. Анализируются частота сердцебиения плода и сокращения матки.
Как проводится
Прослушивать сердцебиение плода можно с 12-16 недель беременности, но наиболее информативные результаты получают с 28-30 недели.
КТГ плода можно проводить в положении лежа, сидя или стоя. Во время диагностики не следует разговаривать или двигаться.
Главным требованием к КТГ при беременности является активность плода. Если малыш во время исследования спит и шевелений отмечается мало, график нельзя будет использовать для оценки состояния плода.
В некоторых случаях рекомендуют проводить кардиотокографию совместно с УЗИ, такое исследование предоставит больше информации для врача.
Как расшифровать результаты КТГ
При оценке результатов кардиотокографии обращают внимание на следующие параметры:
- Частота сердечных сокращений плода. Норма — 120-160 ударов в минуту.
- Учащение сердцебиения плода (акселерации) — в течение 10 минут должно быть не менее 2 раз.
- Делерации — процесс, обратный предыдущему. В норме его быть не должно.
- Колебания частоты сокращений сердца. Норма — от 5 до 25 ударов.
- Реакция сердечной деятельности ребенка на шевеления и маточные сокращения. Маточная активность – наличие схваток, их частота, длительность и сила.
С помощью исследования можно диагностировать:
— гипоксию плода;
— аномалии сердечного ритма плода;
— задержку внутриутробного развития;
— угрожающие или начавшиеся преждевременные роды;
— аномалии родовой деятельности.
Если результат КТГ показался врачу неудовлетворительным, могут быть рекомендованы:
— повторная запись КТГ в течение суток;
— УЗИ плода с допплерометрией;
— госпитализация.
Длительность
Обследование длится около 60 минут.
Расшифровка КТГ 32 недели, какая норма при беременности
Беременность – важный этап в жизни каждой женщины, который меняет ее как изнутри, так и снаружи.
Одним из методов оценки состояния плода является кардиотокография. Ее проводят для исключения или же своевременного выявления патологических состояний матери и ребенка, составляющих угрозу для течения беременности или же для будущего здоровья новорожденного малыша. В этой статье мы поговорим о расшифровке КТГ на 32 неделе беременности в норме и патологии.
Показания для проведения процедуры на 32 неделе
Кардиотокография позволяет выявить такие нарушения, как много- и маловодие, гипоксию плода, его внутриутробное инфицирование, аномалии строения сердца и сосудов, фетоплацентарную недостаточность.
Процедуру назначают в следующих случаях:
- Наличие эндокринных или системных болезней у матери (сахарный диабет, анемии различного генеза и т. д.).
- Угрожающие течению беременности состояния (неправильное предлежание ребенка, многоплодная и переношенная беременность, тяжелый токсикоз, стойкое повышение температуры тела и др.).
- Ранее выявленные нарушения во время ультразвуковой диагностики (отклонение размеров плода от нормы, уменьшение его двигательной активности, задержка развития, патология в околоплодных водах и плацентарной системе кровообращения).
- Зафиксированные ранее случаи преждевременных родов и самопроизвольного прерывания беременности на ранних стадиях.
- Резус-конфликт между матерью и плодом.
Специальных подготовительных мероприятий данный вид диагностики не требует. Для того чтобы результаты получились наиболее точными, будущая мама должна лежать максимально неподвижно, поэтому перед исследованием лучше заранее сходить в туалет. Запрещается принимать анальгетики или седативные препараты за 11–12 часов до начала КТГ.
Проводить процедуру разрешено в положении на боку или полусидя, опираясь спиной на заранее подготовленную подушку. К животу будущей матери крепится специальный прибор, состоящий из двух частей. Первый датчик смазывается гелем и устанавливается в проекции наилучшей слышимости сердцебиения плода.
Второй – в область дна матки для регистрации ее возбуждения и дальнейших сокращений. Далее беременной предлагают специальную кнопку, на которую она будет нажимать в периоды шевеления ребенка. Запись осуществляется врачом в течение 30–60 минут. Все данные в виде графиков специальный аппарат фиксирует на бумажной ленте.
Правильное расположение датчиков во время КТГ уменьшает погрешности в исследовании
Основные показатели кардиотокографии
Норма КТГ плода – это ряд цифровых значений, которые рассматриваются доктором для подтверждения нормального или патологического внутриутробного развития ребенка. В ходе исследования регистрируются следующие показатели.
Базальный ритм (БЧСС)
Для расчета данного значения каждую секунду регистрируют показатели частоты сердечных сокращений, после чего отнимают существенные учащения и урежения ритма и выводят среднее значение за временной период, равный 10 мин. В норме на 32 неделе беременности БЧСС при активных движениях ребенка составляет 130–180 ударов, во время сна 120–160.
Если значения базального ритма укладываются в рамки нормы, это говорит об отсутствии гипоксии плода. БЧСС выше или ниже приведенных показателей свидетельствует о том, что организм малыша получает недостаточно кислорода, а это может губительно сказаться на нервной системе и общем развитии ребенка.
Вариабельность базального ритма
Амплитудой принято считать колебания от основной линии сердечного ритма по вертикали, частотой – разброс показателей за минуту. В норме частота сердцебиения малыша в утробе не должна быть все время одинаковой. О нормальной кардиотокографии говорят такие понятия, как ундулирующий или сальтаторный ритм, когда разброс составляет 10–15 ударов в минуту, а амплитуда – 25–30 ударов в минуту.
Монотонный ритм характеризуется колебанием частоты сердечных сокращений от 0 до 5 ударов в минуту. Слегка ундулирующий – амплитудой от 5 до 10 уд/мин. Оба этих варианта указывают на патологию.
КТГ помогает выявить гипоксию плода и другие жизнеугрожающие состояния
Акцелерация
Данный показатель отображается на графике в виде зубцов, вершины которых направлены вверх. Они отражают ускорение частоты сердечных сокращений. В норме это должно происходить при спазме матки, во время активных движений плода, в ответ на стрессовые тесты. Допускается 2–3 увеличения на протяжении 15 минут.
Децелерация
Появление зубцов на графике, вершины которых опущены вниз. Данный показатель отображает уменьшение частоты сердечных сокращений. В норме они не должны присутствовать или же быть маловыраженными по глубине, частоте и длительности. Выделяют следующие разновидности децелераций:
- Ранние – возникают одновременно со схваткой, начинаются и заканчиваются постепенно. Появление такого показателя может являться признаком сдавливания пуповины.
- Поздние – возникают в ответ на сокращение матки, но опаздывают на 0,5 мин и больше, а их пик регистрируется после max напряжения стенок органа.
- Вариабельные – отсутствует связь между урежением ритма и возникновением схватки. На графике отображаются зубцы разнообразной формы и продолжительности. Такие отклонения от нормы возникают при компрессии пуповины или недостаточном количестве околоплодных вод.
Число маточных сокращений
Периодические спазмы мышечной оболочки данного органа – процесс вполне физиологичный. Нормой для 32 недель считается длительность таких сокращений не более 30 секунд, а соотношение с базальной частотой сердечных сокращений не выше 15 процентов.
Нормальные показатели кардиотокографии
Десятибалльная шкала Фишера
Данной шкалой пользуются врачи для оценки результатов КТГ. Суть процедуры заключается в том, что каждому из показателей присуждают от 0 до 2 баллов. Все значения складывают и определяют информативность данного метода диагностики, а также наличие или отсутствие патологий.
- 1-5 баллов – состояние плода в матке плохое, он испытывает ярко выраженную нехватку кислорода.
- 6-7 баллов – слабовыраженная гипоксия, пограничное состояние.
- 8-10 баллов – организм ребенка не испытывает кислородного голодания и находится в отличном состоянии.
Показатель состояния плода (ПСП)
Расчет данного значения происходит автоматически. Различают следующие варианты ПСП:
- Меньше 1 – вариант нормы. Однако при значении от 0,8 до 1,0 КТГ при беременности рекомендуют повторить.
- От 1 до 2 – начальные изменения в общем состоянии плода. Рекомендовано амбулаторное лечение и контрольная кардиотокография через одну неделю.
- От 2 до 3 – тяжелое состояние ребенка. Необходима срочная госпитализация в стационар и немедленное начало лечения.
- Более 3 – состояние крайне тяжелое. Ставится вопрос о ведении родов в экстренном порядке.
Индекс реактивности плода и не стрессовый тест
Первый показатель отображает состояние нервной системы плода в ответ на воздействие извне. Такие стрессовые ситуации сказываются, в первую очередь, на состоянии сердечно-сосудистой системы. Для расчета используются баллы, где:
- 0 – полное отсутствие ответа на внешний раздражитель.
- 1 – ярко выраженное снижение реактивности.
- 2 – ощутимое уменьшение реактивности.
- 3 – умеренно выраженный ответ на внешнее воздействие.
- 4 – начальная степень патологической реактивности.
- 5 – адекватные ответ на воздействие извне.
Прикладывание к животу беременной теплого или холодного предмета применяется для оценки реактивности плода
Не стрессовый тест проводится для оценки состояния сердечно-сосудистой системы малыша во время его произвольных движений. В норме такой тест должен быть отрицательным, что подразумевает наличие 2-х, 3-х увеличений ЧСС на 15 ударов, длительностью не более 20 секунд.
Несмотря на большое количество показателей, кардиотокография является лишь дополнительным методом диагностики. Для комплексной оценки состояния матери и плода необходимы другие инструментальные обследования, данные лабораторных анализов и консультация опытного специалиста.
Кардиотокография Москва — Городской центр медицинских исследований
Кардиотокография (КТГ) – современный метод исследования состояния плода, позволяющий оценить частоту сердечных сокращений, количество шевелений плода, частоту сокращения матки при беременности.
Как проводится исследование КТГ:
В положении сидя или лежа на боку, на живот беременной женщины с помощью специальных ремней фиксируются два датчика, первый для определения сердечной деятельности плода, второй для регистрации сократительной активности матки. При этом в руках беременная держит специальный пульт с кнопкой, на которую нажимает при шевелении малыша, что дает возможность зафиксировать изменения частоты сердечных сокращений во время движения плода.
Когда проводится КТГ:
Оптимальным сроком проведения кардиотокографии является третий триместр беременности, с 32 недели. Исследование проводят с интервалом в 10 дней, при нормально протекающей беременности. По показаниям КТГ проводят с 28 недель беременности.
Медицинские показания для обязательного проведения КТГ:
- подозрение на задержку внутриутробного развития плода;
- патология со стороны плаценты, выявленная на УЗИ;
- угроза преждевременных родов;
- рубец на матке;
- гестоз;
- сопутствующие хронические заболевания, например, гипертоническая болезнь или сахарный диабет;
- переношенная беременность;
- изменение количества околоплодных вод;
- уменьшение активности плода;
- обвитие пуповиной, выявленное во время УЗИ;
- отклонения в предыдущей КТГ.
Что оценивает КТГ:
Кардиотокография оценивает несколько показателей:
- базальный ритм (средняя частота сокращений сердца), Норма – 110-160 ударов в минуту в спокойном состоянии, 130-190 – при шевелениях плода;
- вариабельность ритма (высота отклонений и количество отклонений в минуту от базального ритма от базального ритма) Норма – 5-25 ударов минуту и 6 и более отклонений в минуту;
- децелерации (замедление частоты сердечных сокращений). На графике отображаются как глубокие выемки. В норме отсутствуют, или очень короткие и неглубокие;
- акцелерации (ускорение частоты сердечных сокращений). На графике отображаются как зубчики вверх. Норма – 2 и более акцелераций за 10 мин.;
- шевеление плода за 30 минут. Норма 3 и более.
- токограмма (маточная активность). Норма – не более 15% от частоты сокращений сердца плода маточных сокращений длительностью от 30 сек.
Расшифровка КТГ при беременности производиться по 12-бальной системой.
- от 9 до 12 баллов – состояние плода нормальное;
- от 6 до 8 баллов – наличие гипоксии, но без высоких угроз, требуется повторная процедура;
- 5 баллов и меньше – сильная гипоксия, требующая неотложного родоразрешения.
Противопоказания к КТГ:
КТГ при беременности – совершенно безопасная процедура, которая не имеет противопоказаний. Данное исследование можно проводить на протяжение достаточно длительного времени, и даже ежедневно, без вреда для мамы и малыша.
Городской центр медицинских исследований (ГЦМИ) проводит кардиотокографию по адресу:
Запись по телефону: +7 (495) 920-60-42
КТГ (кардиотокография) плода при беременности в Перми: низкие цены, отзывы
Ожидание малыша – один из самых волнующих периодов в жизни женщины. Каждая женщина переживает за то, чтобы ее малыш развивался внутри нее гармонично, правильно и родился здоровым. Поэтому врач-гинеколог и будущая мама вместе тщательно готовятся к родам, ведут всю беременность и обязательно проводят все нужные исследования. К таким важным исследованиям во время беременности относится КТГ (УЗИ) плода.
КТГ (кардиотокографию) плода в Перми можно сделать в клинике «Генезис».
Что такое КТГ
КТГ – это ультразвуковое исследование плода. От обычного УЗИ кардиотокография отличается тем, что во время процедуры исследуется сердцебиение малыша, оценивается тонус матки и шевеление плода. С 28 недели КТГ является основным методом исследования состояния плода. Это обязательная диагностика, которая позволяет по разным критериям оценить, как протекает развитие малыша, все ли процессы протекают в норме.
Какие отклонения может выявить кардиотокография
Мы упомянем о патологиях, которые выявляет исследование, но бояться этого списка не стоит – КТГ проходят все беременные. Само по себе назначение процедуры не свидетельствует о подозрении врача на отклонения от нормы в протекании беременности.
КТГ может выявить:
- Нарушение сердечного ритма у малыша.
- Задержку развития.
- Гипоксию.
- Анемию.
- Врожденные пороки сердца у ребенка.
Как проходит процедура
Процедура комфортна для пациентки. Будущая мама ложится на спину, врач помещает датчик на переднюю стенку живота. На экране специалист видит плод и матку, наблюдает, замеряет и анализирует показатели. Длительность процедуры различна – от 10 минут до полутора часов.
КТГ – не единоразовое исследование. Начиная с 32 недели, она проводится каждые две недели, по показаниям – чаще.
Если вы ожидаете малыша, мы рекомендуем вам доверить нам полное ведение беременности. С помощью специалистов нашей клиники уже родились на свет около 300 детей. Мы знаем все о здоровой беременности! Также мы приглашаем пары, которые только планируют беременность.
Как записаться на КТГ
Узнайте цены на КТГ при беременности у администраторов клиники «Генезис». Записаться на прием в клинику легко. Пять способов на выбор:
- звоните по телефонам: +7 (342) 200 95 31, +7 (342) 202 64 02;
- записывайтесь на сайте онлайн;
- напишите личное сообщение в группе ВКонтакте: vk.com/genesis_perm;
- пишите в директ Instagram: @genesis_perm;
- приходите по адресу: ул. Чернышевского, 15Б.
* Представленная версия прайс-листа является неполной. С полной версией прейскуранта на медицинские услуги Вы можете ознакомиться непосредственно в клинике «Генезис».
КАРДИОТОКОГРАФИЯ (КТГ) ПЛОДА
КАРДИОТОКОГРАФИЯ (КТГ) ПЛОДА
Кардиотокография (КТГ) — это эффективный и безопасный метод оценки состояния и развития плода во время беременности и родов, учитывающий частоту сердцебиения в зависимости от сокращений матки, активности самого плода и воздействия внешних раздражителей. Он является неотъемлемой частью комплексного перинатального скрининга, наряду с допплерографией плода и ультразвуковым исследованием. Расшифровка результатов кардиотокографии плода может значительно повлиять на тактику ведения беременности и родов.
Как проводится кардиотокография при беременности?
• Исследование проводится с 32 недели беременности, поскольку к этому времени устанавливается цикл «активность-покой» плода, а также формируется взаимосвязь между двигательной активностью и сердечной деятельностью.
• Кардиотокограф рассчитывает и отображает в виде кривой частоту сердечных сокращений в 1 минуту между каждыми 2 последующими ударами.
Для чего необходима кардиотокография плода?
• Исследование позволяет своевременно выявить такие осложнения при беременности, как недостаточное кровоснабжение плода, внутриутробную гипоксию плода.
• Результаты кардиотокографии позволяют определиться с методом родоразрешения: КГТ-норма означает, что ребенок способен выдержать естественные роды.
Подготовка
• наружная кардиотокография плода — безболезненная процедура и не оказывает никакого отрицательного влияния на плод и течение родов.
• Если пациентка курит, ей следует воздержаться от курения в течение 2 ч до исследования, так как оно снижает активность плода.
• Во время регистрации ЧСС пациентке следует по возможности лежать неподвижно, но в перерывах между регистрациями она может менять положение.
Факторы, влияющие на результат исследования
• Положение матери, особенно лежа на спине (возможно появление признаков гипоксии плода).
• Прием препаратов, действующих на симпатическую и парасимпатическую нервную систему (возможно уменьшение ЧСС плода).
• Чрезмерная активность матери или плода (трудности при регистрации сокращений матки или ЧСС плода).
• Ожирение у матери затрудняет проведение исследования из-за значительной толщины брюшной стенки.
• Неплотное прилегание ЭКГ-электродов или недостаточная чистота их, а также плохие контакты проводов датчика создают артефакты.
КАРДИОТОКОГРАФИЯ КТГ плода
Views: 8148Биофизический профиль для оценки состояния плода при беременности высокого риска
Доказательств в пользу применения биофизического профиля (БФП) для оценки благополучия плода при беременности высокого риска недостаточно.
В большинстве случаев мониторинг благополучия плода в матке во время беременности осуществляется при помощи аппарата для кардиотокографии (КТГ). КТГ измеряет частоту сердечных сокращений ребенка вместе с сокращениями матки матери. Однако, сам по себе этот тест недостаточно точен. Поэтому мониторинг движений плода был также предложен как полезное дополнение для выявления младенцев, испытывающих трудности в утробе матери. Это потому, что снижение двигательной активности плода иногда предшествует смерти ребенка. Считается, что сниженная активность плода, обусловлена недостатком кислорода, поступающего через плаценту. В связи с тем, что модели движений плода в значительной мере различаются, изменение двигательной активности плода быть лучшим предиктором неблагоприятного исхода. Поэтому были введены биофизический профиль (БФП) и модифицированный биофизический профиль (МБФП). При помощи ультразвука БФП оценивает: 1) двигательную активность плода, 2) тонус, 3) дыхание и 4) объем амниотической жидкости, окружающей ребенка. Кроме того, за сердцебиением ребенка в течение 20 минут наблюдают при помощи КТГ. Аппарат выводит на бумажной ленте частоту сердцебиений плода, сокращения матки и движения плода. Иногда используют модифицированный БФП (МБФП), включающий только результат КТГ и объем амниотической жидкости. Если при этом выявляются признаки возможных отклонений, тогда используют полный БФП. Этот обзор клинических испытаний сравнивал влияние БФП (или МБФП) и обычного мониторинга (только КТГ) на исход беременностей высокого риска. Было найдено пять испытаний с участием 2974 беременных женщин с высоким риском для плода. Между группами не было различий в числе умерших младенцев, а также в числе детей, у которых были низкие баллы по шкале Апгар. Однако, несмотря на то, что число женщин в испытаниях было небольшим, применение БФП было связано со значительным увеличением индукции родов и кесарева сечения. Однако, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы прийти к заключению о пользе или вреде БФП в качестве теста для оценки благополучия плода.
Плацентарная недостаточность — что это и как лечить
Большинство женщин знают, что плацента связывает маму и малыша во время беременности и при помощи нее к малышу поступают питательные вещества и кислород. Бывают ли такие ситуации, когда плацента перестает правильно и полноценно выполнять свою функцию? Можно ли как то предотвратить это?
Какую функцию выполняет плацента
Итак, плацента – это важный орган, который образуется только во время беременности. Образуется плацента из хориона — зародышевых оболочек плода. В самом начале беременности ворсины хориона – выросты оболочки — равномерно покрывают всю поверхность плодного яйца, начиная со второго месяца беременности с одной стороны плодного яйца ворсины начинают удлиняться, увеличиваться в размерах и формируют плаценту.
Внутри ворсин течет кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Между кровотоком мамы и малыша расположен всего один слой клеток, который и играет роль барьера между организмом матери и ребенка. Благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.
Однако в последние годы стало известно, что клетки крови плода все-таки проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и благодаря этому стало возможным проведение генетических анализов и определение хромосомных аномалий, резуса фактора и пола плода по крови беременной женщины (неинвазивный пренатальный тест).
В плаценте происходит постоянный обмен веществ между мамой и ребенком. Из материнской крови к плоду поступает кислород и питательные вещества, от плода обратно к матери углекислый газ и продукты обмена, подлежащие выведению из организма.Плацентарный барьер выполняет иммунологическую функцию, поскольку пропускает некоторые защитные антитела – клетки крови, обеспечивающие борьбу с инфекционными агентами, кроме того он является непроницаемым для некоторых вредных веществ, вирусов и бактерий. К сожалению, плацентарный барьер легко преодолевают наркотические вещества, алкоголь, никотин, компоненты многих лекарств и некоторые вирусы.
Важной функцией плаценты является выработка гормонов и биологически активных веществ. В первую очередь это гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, например хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены и др.
К сожалению, не всегда все складывается вполне благополучно. В силу самых различных причин на разных сроках беременности могут происходить отклонения в развитии и функционировании плаценты. Изменения эти никогда не проходят бесследно для мамы и малыша, а зачастую имеют грозные последствия.
Если плацента перестает выполнять свои функции в полной мере, развивается так называемая плацентарная недостаточность. По сути, она заключается в ухудшении кровообращения в системе мать-плацента-плод.
Виды и причины плацентарной недостаточности
Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:
Острая плацентарная недостаточность — это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.
Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.
Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности.
Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.
В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.
Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.
Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.
В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.
Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.
Также большое значение в развитии плацентарной недостаточности имеет тромбофилия – повышенная склонность организма к образованию сгустков крови — тромбов в сосудах.
В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.
Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.
Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.
По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.
Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями. При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.
Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.
Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы. Компенсированная плацентарная недостаточность развивается, к примеру, при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции. Декомпенсированная плацентарная недостаточность вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.
Диагностика плацентарной недостаточности
Лечить уже развившуюся плацентарную недостаточность практически невозможно, поэтому врачи активно стремятся выявлять беременных женщин, угрожаемых в отношении формирования нарушений функции плаценты. Если плацентарная недостаточность выявляется в 3 триместре беременности, эффективного лечения, к сожалению, не существует. Поэтому очень активно в настоящее время применяются все способы выявления в ранние сроки беременности тех женщин, в формировании плаценты которых произошли нарушения.
В первую очередь, при постановке на учет по беременности выявляют максимально значимые факторы риска – курение, перенесенные аборты, отягощенную наследственность (низкий вес при рождении, склонность к тромбозам), наличие хронических заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета.
Профилактические мероприятия против развития плацентарной недостаточности особенно актуальны и необходимы до 16-17 недель беременности, когда происходит формирование структур плаценты.
Значимую помощь в оценке риска развития плацентарной недостаточности оказывает пренатальный скрининг, который проводится в 11-14 недель беременности. Он проводится для выявления синдромов Дауна, Эдвардса и др. хромосомных болезней у плода. В настоящее время самым актуальным является проведение комплексного ранний скрининг беременной на прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Поскольку данный вид диагностики относится к самым современным и передовым, к сожалению, он пока не включен в перечень услуг, предоставляемых в женской консультации в рамках ОМС, но доступен всем желающим в центрах пренатальной диагностики.
Определение белков, вырабатываемых плацентой
В первую очередь проводят определение белка РАРР-А, он является также маркером хромосомных аномалий плода. Снижение концентрации РАРР-А в крови в 11-14 недель беременности встречается у беременных женщин, имеющих высокий риск плацентарной недостаточности и задержки развития плода.
Второй гормон плаценты, который помогает в оценке рисков плацентарной недостаточности – PIGF (плацентарный фактор роста). Его концентрация в крови снижается задолго до первых проявлений плацентарной недостаточности. Его определение применяют не настолько широко, как PAPP-A, но тем не менее многие лаборатории уже включили данный белок в пренатальный скрининг 1 триместра. Крайне важное значение при проведении скрининга 1 триместра имеет измерение кровотоков в сосудах матки. Однозначно доказано, что сужение сосудов матки, определяемое при исследовании, свидетельствует о неполноценности формирования плаценты, которое будет ухудшаться с увеличением срока беременности и приведет к снижению питания малыша и снабжения его кислородов, то есть к развитию плацентарной недостаточности и задержки развития плода. При нормальных размерах маточных сосудов в 11-14 недель беременности риск тяжелой плацентарной недостаточности ничтожно мал.
Следующее обязательное скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 20-21 неделю беременности. При этом обязательно проводят измерения плода, чтобы оценить, нет ли отставания в росте. Ведь при кислородном голодании замедляются темпы роста плода и размеры его начинают отставать от нормы для каждого срока беременности. Кроме того врач обязательно оценивает состояние и зрелость плаценты. Во время УЗИ проводится также допплерометрия сосудов матки для выявления ранних изменений, предшествующих клиническим проявлениям плацентарной недостаточности.
У пациенток, относящихся к группе высокого риска кроме УЗИ и допплерометрии проводят также суточное мониторирование колебаний артериального давления, определение количества белка в анализе мочи, собранном за сутки, оценивают показатели системы свертывания крови.
Третье УЗИ проводится всем будущим мамам в 30–34 недели беременности. Врач измеряет окружность головы и живота крохи, длину костей его ручек и ножек, и вычисляет предполагаемый вес плода. Эти измерения позволяют доктору убедиться в том, что малыш развивается нормально. Также имеет значение строение плаценты, наличие в ней признаков старения, вследствие чего она обычно перестает полноценно снабжать малыша кровью, а, значит, ему перестает хватать кислорода и питательных веществ и развитие ребенка нарушается. Во время УЗИ оценивается количество и вид околоплодных вод, которые также могут изменяться при внутриутробном страдании плода.
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ
Допплерометрия сосудов плаценты и пуповины (метод исследования скоростей кровотоков в этих сосудах) так же позволяет оценить самочувствие малыша. Доктор исследует кровоток в артериях матки, пуповины, сердца и мозга ребенка. Это исследование позволяет определить, хорошо ли работает плацента, нет ли признаков нехватки кислорода у малыша, или развития гестоза у мамы. При снижении скорости кровотока в каком-либо сосуде можно говорить о нарушениях питания плода различной степени тяжести.
Вовремя проведенное обследование позволяет выявить начальные стадии дефицита кровоснабжения. В таких случаях лечение сможет предотвратить грозные осложнения, такие как гипоксия и внутриутробная задержка развития малыша. Допперометрию проводят в 20–21 неделю и в 30-32 недели беременности, при наличии изменений, контроль осуществляют минимум каждые две недели.
КАРДИОТОКОГРАФИЯ
Это важный метод оценки состояния плода. Проводится КТГ при сроке беременности 33 недели и более, поскольку только на этом этапе внутриутробного развития малыша устанавливается полноценная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы плода центрами спинного и головного мозга. Запись сердцебиений плода проводят в течение 20–40 минут, а при необходимости исследование может быть продлено до 1,5 часов.
Аппарат регистрирует и записывает частоту сердцебиений малыша. Врач акушер-гинеколог оценивает кривую записи сердцебиений, эпизоды урежения и резкого учащения частоты сердечных сокращений плода и на основании этих данных делает заключение о том, насколько комфортно малыш чувствует себя в животе у мамы. К примеру, при снижении концентрации кислорода в крови плода, уменьшается и его поступление к клеткам нервной системы, что в свою очередь отражается на частоте сердечных сокращений. При нормальном течении беременности КТГ проводят после 33 недели 1 раз в 10–14 дней, иногда чаще. В некоторых клиниках в настоящее время предлагается услуга постоянного КТГ-мониторирования, что приобретает актуальность при наличии признаков плацентарной недостаточности. Беременной женщине выдается мониторчик, который регистрирует изменения сердечной деятельности малыша и эти данные по интернету передаются лечащему врачу.
Лечение плацентарной недостаточности
Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.
Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.
Клинические дилеммы и практические рекомендации
Целью непрерывного электронного мониторинга плода во время родов с помощью кардиотокографа (КТГ) является выявление плода, подвергшегося внутриродовому гипоксическому воздействию, с тем чтобы можно было своевременно принять соответствующие меры для улучшения перинатального исхода. Особенности, наблюдаемые на графике КТГ, отражают функционирование соматической и вегетативной нервных систем и реакцию плода на гипоксические или механические повреждения во время родов. Хотя существуют национальные рекомендации по электронному мониторингу плода для доношенных плодов, существует мало рекомендаций, основанных на научных данных, для мониторинга недоношенных плодов во время родов.Отсутствие рекомендаций, основанных на фактических данных, может создать клиническую дилемму, поскольку на преждевременные роды приходится почти 8% (1 из 13) живорождений в Англии и Уэльсе. 93% этих преждевременных родов происходят после 28 недель, 6% — между 22–27 неделями и 1% — до 22 недель. Физиологический контроль частоты сердечных сокращений плода и результирующих особенностей, наблюдаемых на графике КТГ, отличается у недоношенного плода по сравнению с плодом на момент родов, что затрудняет интерпретацию. В этом обзоре описываются особенности нормальной частоты сердечных сокращений плода на разных сроках беременности и физиологические реакции недоношенного плода по сравнению с плодом в срок.Мы предложили алгоритм «ОСТРЫЙ» для облегчения управления.
1. КТГ-мониторинг недоношенного плода: текущее состояние
Кардиотокограф (КТГ) — это непрерывная электронная запись частоты сердечных сокращений плода, полученная либо с помощью ультразвукового датчика, помещенного на живот матери, либо через электрод, прикрепленный к плоду. скальп. Второй датчик помещается на живот матери над дном матки для регистрации частоты и продолжительности сокращений матки. Затем оба компонента одновременно отслеживаются на бумажной полоске.Основываясь на текущих научных данных, КТГ не рекомендуется в Великобритании в качестве метода рутинной оценки состояния недоношенного плода (<37 недель беременности), и в настоящее время в Великобритании не существует клинических рекомендаций по внутриродовому мониторингу недоношенного плода. В рекомендациях Федерации гинекологов и акушеров (FIGO) по интерпретации кардиотокограммы во время родов различаются два уровня аномалий, подозрительные и патологические, однако срок беременности, к которому могут применяться такие критерии, не определен.Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал практический бюллетень по мониторингу частоты сердечных сокращений плода во время родов в 2009 году. В рамках этого руководства решение о мониторинге недоношенного плода остается расплывчатым с рекомендациями, что каждый случай требует обсуждения акушерских и неонатальных вмешательств помимо оценки вероятности тяжелой заболеваемости недоношенного плода (на основе срока гестации и веса плода) и вопросов, связанных со способом родоразрешения [1]. Однако в недавнем Кокрановском обзоре не было обнаружено доказательств в поддержку использования дородовой КТГ для улучшения перинатальных исходов; большинству этих исследований не хватало мощности, и было недостаточно данных для сравнения антенатального КТГ у плода менее 37 недель с плодом 37 или более полных недель [2].
Из-за отсутствия исследований и данных по электронному мониторингу плода (EFM) недоношенного плода определение нормального сердечного ритма плода также представляет проблему. Некоторые характеристики паттернов ЧСС зависят от гестационного возраста, поскольку они отражают развитие и зрелость сердечных центров в центральной нервной системе, а также сердечно-сосудистой системе и, следовательно, сильно различаются между недоношенными и доношенными плодами. Понимание этих нормальных физиологических характеристик является ключом к правильной интерпретации паттернов сердечного ритма плода.
2. Факторы, влияющие на частоту сердечных сокращений плода во время родов
Во время родов сокращения матки постепенно нарастают и увеличиваются по интенсивности и частоте и могут вызвать сдавление пуповины и / или головки плода. Эти «механические сжатия» могут привести к замедлению сердечной деятельности плода, что приведет к раннему и переменному замедлению, соответственно. Если гипоксические или механические повреждения сохраняются в течение более длительного периода, тогда плод использует свои надпочечники, чтобы справиться с этим продолжающимся стрессом, что приводит к «стрессовой реакции». Эта «стрессовая реакция», которая возникает через высвобождение катехоламинов из надпочечников и представляет собой физиологический механизм, позволяющий справиться с механическими нарушениями родов или гипоксией, может не работать в полной мере у недоношенного ребенка.Это также может иметь место при нарушении нормальных физиологических резервов плода (ограничение внутриутробного роста, инфицирование плода). Неспособность недоношенного плода или плода с ограниченным ростом вызвать необходимую стрессовую реакцию может привести к дезадаптивным реакциям, приводящим к стойкому гипоксическому поражению головного мозга плода, возникающему при более низком пороге, чем у доношенного плода. Таким образом, классические особенности, наблюдаемые на графике CTG у хорошо выросшего доношенного плода, подвергшегося гипоксическому инсульту, могут не наблюдаться с аналогичной амплитудой или характеристиками у недоношенного плода.
Частота сердечных сокращений плода регулируется вегетативной нервной системой, состоящей из 2 ветвей; парасимпатическая и симпатическая ветви, которые оказывают противоположное влияние на ЧСС. Баланс между этими двумя противоположными нервными системами приводит к исходной ЧСС плода в состоянии покоя и исходной вариабельности. Во время внутриутробного развития симпатическая нервная система, отвечающая за выживание (реакция «бей или беги»), развивается намного раньше, чем парасимпатическая нервная система («отдых и сон»), которая развивается в третьем триместре.Следовательно, у недоношенного плода может быть более высокая исходная частота сердечных сокращений плода с очевидным снижением исходной вариабельности из-за беспрепятственного действия симпатической нервной системы.
2.1. Барорецепторы
Парасимпатическая нервная система активируется стимуляцией барорецепторов, расположенных в каротидном синусе или дуге аорты, вторично по отношению к повышению системного кровяного давления плода, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, опосредованной блуждающим нервом. Это иллюстрируется замедлением на CTG.В случаях сдавливания спинного мозга или головки парасимпатическая система активируется, что приводит к переменному рефлексу или раннему замедлению, соответственно, с быстрым возвращением ЧСС плода к нормальному исходному уровню [3].
2.2. Хеморецепторы
Хеморецепторы расположены на периферии аортального и сонного тел и в центре продолговатого мозга. Эти рецепторы обнаруживают изменения в биохимическом составе крови и реагируют на низкое давление кислорода, высокое содержание углекислого газа и повышенную концентрацию ионов водорода в крови.В случаях маточно-плацентарной недостаточности, когда происходит накопление углекислого газа и ионов водорода, что приводит к снижению концентрации кислорода, активируются хеморецепторы. Это приводит к парасимпатической активации, ведущей к снижению частоты сердечных сокращений, которое является длительным и требует больше времени для восстановления до исходного уровня. Эти типы замедления называются «поздними» замедлениями и из-за накопления углекислого газа и ионов водорода больше указывают на метаболический ацидоз [3].
2.3. Соматическая нервная система
Внутриутробная активность обычно приводит к учащению сердцебиения плода, регистрируемому как ускорение на КТГ. Этот ответ опосредуется соматической нервной системой и отражает благополучие плода [3].
2.4. Надпочечники плода
Когда плод подвергается постоянным эпизодам низкой концентрации кислорода и пониженного pH, катехоламины высвобождаются из надпочечников плода, что увеличивает частоту сердечных сокращений [3]. Этот компенсаторный выброс адреналина и норадреналина отводит кровь от менее важных органов к мозгу, сердцу и надпочечникам, вызывая сужение периферических сосудов.Этот клинический сценарий замедления, за которым следует потеря ускорения, последующее повышение базовой частоты сердечных сокращений и постепенная потеря вариабельности, типичен для постепенно развивающейся гипоксии (рис. 1).
3. Характеристики частоты сердечных сокращений у недоношенного плода
При оценке благополучия доношенного плода во время родов для классификации КТГ оцениваются четыре характеристики. Эти функции включают исходную частоту сердечных сокращений плода, вариабельность исходного уровня и наличие ускорений и / или замедлений.Согласно рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) по электронному мониторингу плода в родах, эти особенности, которые присутствуют в родах, далее подразделяются на обнадеживающие и неутешительные, как показано в таблице 1 ниже.
|
Характеристики записи сердечного ритма плода в дородовой и внутриутробный периоды у недоношенного плода по сравнению с доношенным. Примечательно, что исходная частота сердечных сокращений плода выше, в среднем 155 в период между 20–24 неделями (по сравнению с доношенным плодом, у которого средняя исходная частота сердечных сокращений плода составляет 140). С увеличением гестационного возраста происходит постепенное снижение базовой частоты сердечных сокращений плода [4]. Эти данные, вероятно, отражают незрелость плода, поскольку базальная частота сердечных сокращений является результатом противодействия между парасимпатической и симпатической системами [5].По мере развития плода после 30 недель прогрессирующее усиление парасимпатического влияния на частоту сердечных сокращений плода приводит к постепенному снижению исходного уровня.
Отмечено также, что ускорение сердечного ритма плода изменяется с увеличением гестационного возраста. Ускорение сердцебиения плода в связи с его движениями происходит в результате соматической активности плода и впервые проявляется во 2 триместре. До 30 недель гестационного возраста частота и амплитуда ускорений снижены.У недоношенного плода может наблюдаться ускорение с пиком всего 10 ударов в минуту, продолжающимся 10 секунд [6]. При последующем увеличении гестационного возраста частота ускорений увеличивается вместе с амплитудой по сравнению с исходным значением [6].
Замедление сердечного ритма плода при отсутствии сокращений матки часто возникает у нормального недоношенного плода между 20 и 30 неделями беременности. Как описано Сорокиным и соавт. эти замедления имеют меньшую глубину и продолжительность, но их часто можно увидеть на КТГ во время родов [4].Было показано, что вариабельные замедления наблюдаются у 70–75% недоношенных во время родов пациентов, по сравнению с доношенными пациентами, у которых частота во время родов составляет 30–50% [7]. Было предложено несколько теорий в качестве потенциального объяснения этого паттерна сердечного ритма плода, в частности, уменьшения количества околоплодных вод, уменьшения компонента желе Уортона в пуповине недоношенного плода и недостаточного развития миокарда плода, и, следовательно, уменьшенного количества околоплодных вод. сила сжатия.
На вариабельность исходного уровня может повлиять неполное развитие вегетативной нервной системы и последующее взаимодействие между парасимпатической и симпатической системами.Вариабельность также может быть снижена из-за эффекта тахикардии плода, присутствующей у недоношенных плодов. Тахикардия приводит к сокращению периода времени между сердечными циклами с последующим уменьшением вовлеченности парасимпатических органов и, следовательно, к колебаниям исходного уровня. Было описано снижение исходной вариабельности у недоношенного плода, однако это не было оценено количественно. В некоторых исследованиях сообщается о более высокой частоте неблагоприятных исходов после отслеживания с уменьшенной вариабельностью по сравнению с наличием замедлений [8].
Одним из признаков благополучия плода считается «цикличность» частоты сердечных сокращений плода [3]. Это относится к альтернативным периодам активности и покоя, характеризующимся сегментами повышенной изменчивости (с ускорениями или без них), перемежающимися с очевидным сокращением изменчивости. Считается, что они отражают быстрое движение глаз (REM) и медленный сон. Поскольку зрелость центральной нервной системы наступает с увеличением гестационного возраста, устанавливается этот «цикл» частоты сердечных сокращений плода.Следовательно, у крайне недоношенного ребенка езда на велосипеде может отсутствовать, и это может быть связано с функциональной незрелостью центральной нервной системы, а не с гипоксическим инсультом.
4. Интерпретация КТГ во время родов на разных сроках беременности
4.1. 24–26 недель
Начало родов при гестационном возрасте 24 – 26 неделя представляют группу высокого риска, в которой более двух третей случаев вызваны основным инфекционным процессом. Другие возможные факторы, которые могут способствовать началу родов в этой группе, включают факторы риска многоплодной беременности, такие как возраст матери, повышенный индекс массы тела (ИМТ) или беременность, зачатую в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).На этом сроке беременности существует высокий риск неонатальной заболеваемости и смертности, а выживаемость больше зависит от веса и зрелости плода, чем от способа родов. Следовательно, следует с осторожностью относиться к непрерывному мониторингу плода во время родов с целью распознавания признаков предполагаемого компромисса плода на КТГ и проведения оперативного вмешательства. Использование КТГ-мониторинга в этой группе является спорным, и каждый случай следует рассматривать индивидуально с планом лечения, согласованным после обсуждения между пациентом, акушером и неонатологом.Поскольку исход новорожденного в значительной степени определяется сроком гестации и массой плода, оперативное вмешательство, вероятно, увеличит материнскую заболеваемость и смертность без значительного улучшения перинатальной выживаемости.
Практические рекомендации
Исходная частота сердечных сокращений плода в этой когорте плодов, вероятно, останется на верхнем пределе нормы (между 150 — 160) из-за неоспоримого влияния симпатической нервной системы. Хотя ожидается, что исходная частота сердечных сокращений будет выше, любую частоту, превышающую 160, все же следует рассматривать как тахикардию.Стойкая тахикардия, вероятно, возникает вторично по отношению к ятрогенным причинам, таким как прием токолитиков (тербуталина) [9]. В случаях преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек не следует упускать из виду материнскую инфекцию и риск хориоамнионита.
Базовая вариабельность и цикличность могут быть уменьшены на этой беременности в результате нарушения развития парасимпатического компонента вегетативной нервной системы. Такие лекарства, как петидин, сульфат магния и даже стероиды, также связаны со снижением вариабельности сердечного ритма плода.Однако вариабельность сердечного ритма плода является важным клиническим показателем кислотно-щелочного баланса плода, особенно оксигенации вегетативных нервных центров в головном мозге, и поэтому отсутствие вариабельности является прогностическим признаком церебральной асфиксии. Перед интерпретацией КТГ следует определять подробный анамнез каждого случая, а случаи, когда вариабельность постоянно снижается без объяснения причин, следует рассматривать с осторожностью.
Ускорения на этом сроке беременности могут отсутствовать или они могут быть значительно уменьшены с более низкой амплитудой (увеличение на 10 ударов от исходного уровня, а не на 15 ударов).Это, вероятно, представляет собой отклонение от нормы, поскольку ускорение может быть отмечено только после 25 недель беременности.
Замедление сердечного ритма у плода является обычным явлением во время этой беременности и, вероятно, свидетельствует о нормальном развитии кардиорегуляторных механизмов. При наличии других обнадеживающих характеристик КТГ (как указано выше) эти замедления не следует рассматривать как показатель гипоксии, и следует избегать вмешательств, основанных только на этом параметре. На рисунке 2 показана КТГ недоношенного плода на 26 неделе.
4.2. 26–28 недель
В этой группе запись сердечного ритма плода покажет много общего с когортой 24 – 26 недель беременности. После 27 недель беременности частота наблюдаемых переменных замедлений обычно снижается [5]. Кроме того, при постоянном развитии вегетативной нервной системы вариабельность часто должна быть в пределах нормы. Вероятно, частота ускорений увеличится, хотя амплитуда может сохраняться только на 10 ударов выше базовой.Вероятно, ятрогенные причины аномалий сердечного ритма плода (как указано выше) также должны быть отмечены и задокументированы.
Практические рекомендации
Выживаемость в этой группе значительно выше, чем в период между 24 – 26 неделями, поскольку в течение этого периода выживаемость улучшается примерно на 10% каждую неделю. Примерно у половины выживших младенцев могут развиться длительные неврологические дефекты или дефекты развития. Женщину следует проконсультировать по этому поводу, прежде чем рассматривать возможность непрерывного электронного мониторинга плода во время родов.
Более высокая базовая частота сердечных сокращений плода или очевидное снижение исходной вариабельности сами по себе не должны рассматриваться как показания для оперативного вмешательства. Дополнительные тесты благополучия плода, такие как забор крови плода (FBS) и электрокардиограф плода (ЭКГ плода или анализатор ST), также не могут использоваться в этой беременности. Следует помнить, что физиологические резервы для борьбы с гипоксией не так надежны, как у доношенного плода, особенно, если начало преждевременных родов вторично по отношению к инфекционному процессу.Однако сочетание аномалий или наблюдаемое ухудшение характеристик КТГ должно вызывать подозрение на возможную гипоксию и ацидоз даже в этой гестационной группе.
4.3. 28–32 недели
По мере увеличения срока беременности исходная частота сердечных сокращений плода, вероятно, снизится по сравнению с верхними пределами нормального диапазона. Базовая вариабельность более пяти ударов в минуту с признаками цикличности может развиться между 30–32 неделями беременности. Преобладание различных декалерирующих паттернов должно первоначально уменьшиться и исчезнуть через 30 недель беременности.Это иллюстрирует развитие миокарда плода и увеличение уровней запаса гликогена по мере созревания плода. Сохранение поздних замедлений в этой когорте, вероятно, свидетельствует о продолжающейся маточно-плацентарной недостаточности. В этой ситуации кровоток в межворсинчатом пространстве уменьшается, что приводит к накоплению концентраций углекислого газа и ионов водорода. У здорового плода, не страдающего ацидемией, периодическая гипоксия приводит к децелерации с последующей преходящей гипертензией плода [8].Со временем продолжение этого гипоксического инсульта приведет к ацидемии, потере первоначального «компенсаторного» гипертонического ответа и может привести к необратимому повреждению головного мозга. У нормально выросшего плода ацидоз в ответ на гипоксию может развиться до 90 минут, однако у задержанных или недоношенных плодов ацидоз может развиваться быстрее, и поэтому необходимо иметь более низкий порог вмешательства.
Практические рекомендации
Выживаемость значительно увеличивается после 28 недель, поскольку органы плода относительно созрели и наблюдается значительное улучшение неврологического развития плода.Следовательно, в этой гестационной группе рекомендуется мониторинг плода.
Хотя рекомендации по электронному мониторингу плода для доношенных плодов не могут быть непосредственно применены к недоношенным плодам в родах, исходная частота и вариабельность часто сопоставимы с таковыми для доношенного плода. При ведении родов с такими плодами следует учитывать общую клиническую картину, включая возможность хориоамнионита.
4.4. 32–34 недели
В этой когорте риск неонатальной заболеваемости и смертности вследствие недоношенности значительно снижается при хороших результатах выживания.В этой группе рекомендуется непрерывный мониторинг сердечного ритма плода по согласованию с пациентом. Могут быть рассмотрены особенности классификации CTG на не обнадеживающие и обнадеживающие (как указано в таблице 1) в соответствии с рекомендациями NICE. Это связано с тем, что физиологическая зрелость сердечно-сосудистой системы и нервный контроль частоты сердечных сокращений плода во время этого гестационного периода аналогичны таковому у доношенного плода (рис. 3).
Практические рекомендации
Базовая частота сердечных сокращений и вариабельность плода должны быть сопоставимы с таковыми у плода, а ускорение с амплитудой более 15 ударов от исходного уровня должно присутствовать как индикатор благополучия плода.Переменные и поздние замедления следует классифицировать в соответствии с рекомендациями NICE, и следует принять соответствующие меры. Недоношенный плод, как правило, имеет более низкие резервы (по сравнению с доношенным плодом) и, следовательно, может иметь пониженную способность противостоять стойким интранатальным повреждениям. Обоснование мониторинга сердечного ритма плода в этой когорте состоит в том, чтобы контролировать состояние плода в родах с целью выявления гипоксии во время родов и вмешательства при необходимости. Это вмешательство может потребоваться раньше по сравнению с доношенными плодами из-за этих низких резервов плода.
5. Роль дополнительных тестов благополучия плода в мониторинге недоношенного плода
Несколько дополнительных тестов благополучия плода используются во время родов, которые включают забор крови плода (FBS), пульсоксиметрию плода и электрокардиограф плода (анализ STAN ). Эти адъюванты для электронного мониторинга плода были введены для снижения количества ложноположительных результатов, связанных с мониторингом КТГ [10]. В то время как нормальная КТГ свидетельствует об успокоении состояния плода, подозрительная или патологическая КТГ не всегда соответствует метаболическому ацидозу и неблагоприятному исходу для плода.Низкая положительная прогностическая ценность КТГ в дополнение к вариациям в интерпретации КТГ часто может приводить к ненужному вмешательству и высокой частоте оперативных родов [11].
5.1. Взятие пробы крови плода
При наличии неутешительных результатов КТГ дальнейшее тестирование в виде взятия пробы крови с черепа плода может помочь в оценке благополучия плода. После разрыва плодных оболочек и адекватного расширения шейки матки (> 3 см) можно использовать забор небольшого количества крови из черепа плода для измерения pH или лактата и, таким образом, выявления ацидоза.Он не рекомендуется для плодов с нарушениями свертываемости крови и противопоказан при беременности, осложненной ВИЧ, гепатитом B или C, так как может увеличить вертикальную передачу. Согласно рекомендациям NICE, забор крови плода рекомендуется при наличии патологической КТГ (таблица 2). Если значение pH <7,20, рекомендуется немедленная доставка, тогда как pH 7,20–7,25 считается пограничным и рекомендуется повторение FBS в течение 60 минут [12].
|
Что касается недоношенного плода, Забор крови плода в этой группе не подтвержден. Есть потенциальные опасения относительно уменьшения толщины развивающихся структур черепа плода, незрелой системы свертывания крови, а также более широкого разделения костей черепа, все это может увеличить риск осложнений.Более того, исследования показали, что ацидоз плода чаще возникает у недоношенных плодов, родившихся до 34 недель, чем у плодов, родившихся между 34–36 неделями [5]. Несмотря на такую высокую частоту ацидоза плода, краткосрочный исход для плода был хорошим, и при последующем повторном заборе крови значения pH нормализовались [5]. Такой высокий уровень драматического ацидоза плода у недоношенных может представлять собой альтернативный внутриродовый компенсаторный механизм. Однако плод, родившийся на сроке от 34 до 36 недель, похоже, реагирует больше как на доношенный плод, что должно быть признано акушерами.
5.2. Пульсоксиметрия плода
Пульсоксиметрия плода впервые была введена в клиническую практику в 1980-х годах. Он предоставил средства мониторинга насыщения плода кислородом гемоглобина плода, которое измеряется оптически (аналогичная технология для пульсоксиметрии у взрослых) во время родов. Первоначально считалось, что при неутешительных записях КТГ пульсоксиметрия обеспечивает более изощренный способ обнаружения неблагоприятного неонатального исхода. Несколько исследований определили критический порог <30% SpO2, сохраняющийся более десяти минут, как предиктор ацидоза плода и плохого неонатального исхода [13].Это пороговое значение дало чувствительность 81% и специфичность 100% для прогнозирования pH кожи головы <7,2 [14]. Однако недавние крупные РКИ не продемонстрировали снижения частоты оперативных родов или прогнозирования неблагоприятных исходов у новорожденных [15]. Этот режим мониторинга плода в настоящее время остается устаревшим, и производители прекратили производство.
5.3. ЭКГ плода (анализатор ST или STAN)
Эта технология основана на анализе сегмента ST миокарда плода на предмет ишемических изменений во время гипоксии плода, а также на определении соотношения между зубцом Т и комплексом QRS (соотношение T / QRS) ЭКГ плода.Последний изменяется вторично по отношению к высвобождению калия во время гликогенолиза в миокарде плода, опосредованного выбросом катехолоаминов, который происходит во время гипоксического стресса. Миокард недоношенного плода имеет меньше накопленного гликогена с повышенным содержанием воды, а также эпикардиально-эндокардиальная интерфаза намного меньше, чем у доношенного плода. Следовательно, анализатор ST не рекомендуется до 36 недель беременности, поскольку он может быть ненадежным из-за изменений в составе миокарда, описанных выше.
5.4. Preterminal Trace
Плод, демонстрирующий особенности претерминального следа, исчерпал все свои резервы для борьбы с гипоксией, поэтому рекомендуется немедленное родоразрешение [16]. Однако следует проявлять осторожность в отношении плодов в возрасте до 28 недель, которые демонстрируют такие особенности, как плохой перинатальный исход в этой группе. Следовательно, женщину следует предупредить о том, что риски оперативного вмешательства могут перевешивать преимущества.
6. Заключение
Непрерывный электронный мониторинг недоношенных плодов ставит перед клиницистами, осуществляющими уход за этими плодами во время родов, клиническую дилемму.Хотя существуют клинические руководящие принципы и рекомендации для наблюдения за доношенными плодами во время родов, научных доказательств в группе недоношенных мало. Несмотря на отсутствие рекомендаций, основанных на доказательствах, от врачей по-прежнему требуется уход за этими плодами. Понимание физиологии сердечного ритма плода и развития сердечно-сосудистой и неврологической систем может помочь понять особенности, наблюдаемые на КТГ. Важно понимать, что физиологические резервы, доступные для борьбы с гипоксией, меньше, чем у доношенного плода.Следовательно, недоношенный плод может пострадать от гипоксического инсульта раньше, чем его доношенный аналог. Очень важно проконсультировать женщин перед установлением непрерывного электронного мониторинга плода, особенно у крайне недоношенных плодов (24–26 недель), поскольку выживаемость в этой группе в большей степени определяется зрелостью плода, чем способом родоразрешения. Ввиду отсутствия руководств и рекомендаций по мониторингу недоношенных плодов, мы разработали алгоритм ведения «ОСТРЫЙ», чтобы помочь непрерывному внутриродовому мониторингу плода до 34 недель (Таблица 3).Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить влияние различных замедлений, наблюдаемых у недоношенных плодов, на краткосрочные и долгосрочные результаты.
|
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Кардиотокография — обзор | ScienceDirect Topics
Дистресс плода — Клиническая оценка
В перинатологической практике термин «дистресс плода» используется как состояние, при котором частота сердечных сокращений плода (ЧСС), обнаруженная с помощью кардиотокографии (КТГ), является аномальной во время дородового наблюдения. Генерация реактивных паттернов ЧСС представляет собой сложный процесс, включающий в себя соответствующие для гестационного возраста зрелые стволовые центры головного мозга, нормально функционирующую симпатическую и парасимпатическую системы, неповрежденные электрические пути для проведения сократительного стимула, должным образом функционирующие нейрогормоновые рецепторы кардиомиоцитов и нормальное разделение и развитие сердца. .
Паттерны отслеживания КТГ, указывающие на гипоксемию и / или ацидемию плода, характеризуются фиксированными исходными значениями ЧСС, потерей вариабельности ЧСС, отсутствием ускорений и описаны как «не обнадеживающие». Документирование спонтанных поздних торможений связано со значительным риском компрометации плода. На результаты КТГ могут влиять конституциональные параметры и параметры окружающей среды, такие как врожденные аномалии плода, созревание плода (в основном в зависимости от гестационного возраста) и движения.Более того, эмоциональный или физический стресс матери и прием лекарств также могут вызывать аномальные паттерны ЧСС. Плоды демонстрируют ограниченное созревание центральной нервной системы и, следовательно, церебральную активность до 28 недель беременности. Таким образом, КТГ-мониторинг до этого срока беременности обычно демонстрирует снижение вариабельности и доброкачественные спонтанные замедления. Циклы сна у плода часты, и для регистрации реактивности требуется более длительный мониторинг.
Кроме того, паттерны ЧСС коррелируют с природой гипоксического инсульта.Острая гипоксемия вызывает резкое и глубокое снижение исходного уровня и вариабельности FHR и активности плода. Хроническая гипоксемия связана с более постепенным ухудшением этих параметров и поэтому может оставаться недиагностированной при КТГ-мониторинге в течение нескольких дней или недель.
Многочисленные исследования оценили чувствительность, специфичность и прогностическую ценность КТГ. Большинство из них документально подтвердили относительно высокую специфичность (> 90%), но гораздо более низкую чувствительность (в среднем 50%). Положительные и отрицательные прогностические значения составляют менее 50% и более 90% соответственно, что позволяет предположить, что нестрессовый тест (NTS) лучше исключает, чем диагностирует компромисс плода.
Несмотря на обширные исследования, связь между поврежденным плодом (инвазивно отслеживаемым по измененным биохимическим параметрам) и неутешительной картиной КТГ остается нерешенной проблемой. Кроме того, корреляция между острым или хроническим внутриутробным заболеванием и степенью вызываемого им нарушения со стороны плода четко не определена в отношении порогового уровня, интенсивности и продолжительности стрессора, необходимых для нарушения физиологических и метаболических механизмов развития плода. Кроме того, способность плода выдерживать стрессор характеризуется широким спектром адаптивных механизмов, эффективность которых зависит от гестационного возраста и других лишь частично выясненных факторов.
Гипоксемию плода можно разделить на острую или хроническую, в зависимости от тяжести и продолжительности неблагоприятного состояния в утробе матери . Острая гипоксемия как фактор стресса активирует стрессовую систему плода. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что острая гипоксемия связана с брадикардией и компенсаторной тахикардией, повышенным кровяным давлением, снижением дыхания плода и уменьшением грубых движений тела, а также повышенным церебральным кровотоком, что указывает на перераспределение сердечной деятельности. Ось HPA плода овцы отвечает на острую гипоксемию повышенными концентрациями АКТГ и кортизола в артериальной плазме.Кроме того, у гипоксического плода овцы повышены концентрации катехоламинов и вазопрессина. У плода овцы на поздних сроках беременности эпизоды острого стресса вызывают эндокринные реакции, которые способствуют адаптации и выживанию плода в неблагоприятный период.
Хроническая гипоксемия связана с постепенным возвращением к норме движений тела плода, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Однако перераспределение сердечного выброса сохраняется, о чем свидетельствует усиление мозгового кровотока.У плодов овцы частичное сжатие пуповины в течение трех дней, вызывающее снижение кровотока в пуповине на 30%, может вызвать обратимую легкую асфиксию плода, временное повышение концентрации АКТГ в плазме плода и прогрессирующее и устойчивое увеличение у плода. плазменный кортизол. Хроническая гипоксемия связана с повышением концентрации NE. Напротив, концентрация адреналина восстанавливается до контрольных уровней в течение периода гипоксемии.
Гипоксия может активировать последовательность системных, клеточных и метаболических реакций, позволяя тканям адаптироваться к неблагоприятному воздействию недостатка кислорода.Кроме того, гипоксия может вызывать измененную экспрессию генов с долгосрочными пагубными последствиями. Основные молекулярные механизмы, которые определяют развитие плода в ответ на гипоксию, четко не определены, и предполагается, что активация гена плаценты связана с воспалительной реакцией после воздействия гипоксии. Гипоксия может вызвать плацентарную недостаточность или может вызвать преэклампсию через воспалительную реакцию, что приводит к FGR или даже к гибели in utero . Кроме того, провоспалительные молекулы, такие как цитокины, считаются ответственными за системный воспалительный ответ матери, наблюдаемый при беременности, осложненной преэклампсией.
Текущие исследования показывают, что воздействие воспалительных стрессоров во время критических окон развития может вызвать измененную экспрессию генов нейроэндокринно-иммунной оси. Свидетельства активации оси HPA и вегетативной нервной системы (ВНС) во время воспаления подтверждают гипотезу о том, что воспалительный стресс во время развития плода вызывает программирование как нейроэндокринной, так и иммунной систем, влияя на уязвимость к развитию болезни в более позднем возрасте. Более того, как клинические, так и экспериментальные исследования предполагают, что слабое системное воспаление присутствует в метаболическом синдроме, участвующем в развитии атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Брадикардия плода — журнал O&G
Согласно определению, приведенному в Руководстве RANZCOG по внутриродовому наблюдению за плодом (IFS) 2014, брадикардия плода — это частота сердечных сокращений плода (ЧСС) ниже 100 ударов в минуту в течение более пяти минут. Это простое определение, которое достаточно последовательно встречается в литературе. Однако с практической точки зрения брадикардию плода можно рассматривать как гипоксическую или негипоксическую по своему происхождению.
В Образовательной программе RANZCOG по надзору за плодом (FSEP) негипоксическая брадикардия плода называется базовой брадикардией.Другими словами, плод с брадикардией, не связанной с гипоксией. Учитывая, что руководство RANZCOG IFS определяет нормальную базовую частоту сердечных сокращений плода на уровне 110–160 ударов в минуту, это также будет включать плод с исходной частотой сердечных сокращений плода от 100 до 110 ударов в минуту.
Более частые причины (негипоксической) исходной брадикардии плода включают зрелую парасимпатическую систему (рис. 1), прием материнских лекарств (высокие дозы бета-блокаторов), дефект сердечной проводимости плода (блокада сердца) или, иногда, что оказывается случайным отслеживанием частоты сердечных сокращений матери, особенно во время активных родов.Эти плоды, и действительно мать, обычно демонстрируют одну или несколько физиологически обнадеживающих черт, таких как регулярное движение, нормальная базовая изменчивость, ускорение или даже простое замедление. В то время как блокада сердца плода или случайное наблюдение за частотой сердечных сокращений матери могут в конечном итоге иметь последствия для благополучия плода; они не являются предметом внимания данной статьи.
Антенатальная кардиотокография (КТГ) на рисунке 1 была записана у первородящей женщины на сроке беременности 41 + 4 недели.За ней наблюдали после свиданий. Сообщается, что AFI составляет 12 см. При исходной частоте сердечных сокращений плода 90–95 ударов в минуту, нормальной исходной вариабельности и ускорениях, это плод с хорошей оксигенацией. Однако по определению это аномальная КТГ. В отсутствие лекарств для матери исходная брадикардия, скорее всего, является результатом зрелой парасимпатической нервной системы. Плод здоров.
Рис. 1. Базовая брадикардия плода.
Гипоксическая брадикардия плода — это критический по времени паттерн сердечного ритма, требующий немедленного распознавания и соответствующего лечения.Исследования показывают, что чем дольше длится брадикардия, тем хуже результаты. Если плод действительно поврежден, он недостаточно перфузируется кислородом. Следовательно, лечение первой линии и до некоторой степени независимо от причины гипоксии должно быть:
- изменить положение матери, чтобы ограничить сжатие пуповины и улучшить ее кровяное давление,
- скорректировать материнское кровяное давление по мере необходимости; и
- устраняет активность матки, если она присутствует, с помощью подкожно 250 мкг тербуталина (или его эквивалента).
Более конкретное ведение, включая родоразрешение, в значительной степени будет определяться общей клинической картиной, оценкой физиологической основы брадикардии и реакцией на лечение первой линии. Необходимо провести вагинальное обследование, чтобы оценить прогресс, исключить выпадение пуповины, облегчить наложение электрода на кожу головы плода и определить возможный способ родов. Если физиологическая основа брадикардии плода неясна, следует учитывать такое контрольное событие, как отслойка или разрыв матки.
Наиболее частыми причинами устойчивой гипоксии плода и последующей брадикардии являются гиперстимуляция матки (тахисистолия или гипертонус), гипотензия у матери (позиционная, процедурная или анестезиологическая), длительное сжатие пуповины, включая выпадение пуповины, или быстрое опускание головки плода через таз. Менее распространенными причинами могут быть отслойка плаценты, инфаркт плаценты, разрыв матки или гипоксия матери.
К счастью, у большинства брадикардий плода прямая причина, и их можно лечить без экстренного кесарева сечения.С учетом того, что этиология некоторых брадикардий неизвестна, подготовка к оперативным родам должна быть частью общей стратегии ведения в этих случаях. Это особенно важно, когда может быть задержка с открытием операционной, например, в нерабочее время небольшой больницы. В таких обстоятельствах ключевое значение имеет заблаговременное планирование.
Слишком часто «неизвестная этиология» брадикардии — это просто плохо регистрируемая гиперстимуляция матки. Клиницисты обычно усердно работают, чтобы обеспечить качественную регистрацию частоты сердечных сокращений плода, но это не всегда так при сокращениях матки.Материнский габитус может играть определенную роль в этом, и роль катетера внутриматочного давления, хотя и эффективна, четко не определена.
На рисунке 2 показан такой пример, где первородящей женщине на сроке 39 + 6 недель беременности вводили синтоцинон для медленного прогресса. Других известных факторов риска не было. Предыдущая КТГ продемонстрировала исходную ЧСС плода 145 ударов в минуту с нормальной вариабельностью исходного уровня. Время от времени были ускорения. Отмечались отдельные переменные замедления на 30–60 ударов в минуту, продолжительностью 45–60 секунд.Активность матки регистрировалась на уровне 3–4:10.
Рисунок 2. Брадикардия плода из-за (плохо регистрируемой) гиперстимуляции матки.
Управление включало репозиционирование матери и прекращение приема синтоцинона. Вагинальное обследование в 04:50 показало толстую переднюю шейную губу и плод в прямом ОП-положении. Наблюдается перерегулирование после замедления, поскольку плод компенсирует период гипоксии. Женщину перевели в театр для кесарева сечения, ребенок родился в хорошем состоянии.Артериальный и венозный лактаты пуповины были в пределах нормы.
Более поздняя оценка и обсуждение КТГ сосредоточились на том факте, что, хотя схватки регистрировались с интенсивностью 3–4:10 и казались «умеренными» на КТГ, большинство из них длились более двух минут. Токолиз в то время не рассматривался и, к счастью, не требовался. Эта активность матки должна была быть описана как гиперстимуляция матки (гипертонусом), и консервативное лечение могло быть рассмотрено раньше.
Рисунок 3 был записан у женщины с множественными беременными на 40 неделе беременности. За ней наблюдали после замедления, отмеченного при аускультации. Женщина переместилась на четвереньки в результате повышения давления в кишечнике. В то время как требовалась помощь и велась подготовка к ускорению родов, в результате произошли спонтанные роды. КТГ перед брадикардией с высокой степенью вероятности позволяет предположить, что плод хорошо насыщен кислородом, и ожидается, что ребенок будет в хорошем состоянии при рождении. Ребенок родился слегка оглушенным в 10:50 с оценкой по шкале Апгар 7 и 9.Реанимации не потребовалось. Лактаты пуповины не проводились.
Рисунок 3. Брадикардия плода, вызванная быстрым прогрессированием / спуском / рождением.
Рисунок 4 был зарегистрирован у первородящей женщины, у которой в срок вызывали снижение шевеления плода. Созревание шейки матки проводилось баллонным катетером. КТГ до и после баллонного катетера были нормальными. Произведен искусственный разрыв плодных оболочек с сливом прозрачной жидкости. Инфузия синтоцинона была начата примерно двумя часами ранее.Предыдущая КТГ продемонстрировала исходную ЧСС плода 130–135 ударов в минуту с нормальной вариабельностью исходного уровня. Ускорений не было. Отмечены единичные переменные замедления, снижение на 30–40 ударов в минуту продолжительностью 30–45 секунд. Активность матки регистрировалась на уровне 3–4:10.
Рисунок 4. Брадикардия плода.
Управление в данном случае было своевременным и целесообразным. Первоначально положение матери было изменено, и инфузия синтоцинона прекратилась. Вагинальное обследование показало раскрытие шейки матки на 5–6 см и отсутствие видимых признаков пуповины.Тербуталин 250 мкг вводили подкожно, пока шла подготовка к кесареву сечению. Снова очевидно превышение частоты сердечных сокращений плода после замедления. Реакция плода свела на нет необходимость в неотложных родах. Синтоцинон был возобновлен примерно через час после того, как исходная частота сердечных сокращений плода и исходная вариабельность вернулись к норме. Поскольку большинство сокращений матки длятся 90–120 секунд, скорость сокращений 3:10 поддерживалась при разумном использовании синтоцинона.Окончательным результатом были искусственные роды примерно через шесть часов, и ребенок родился в хорошем состоянии. Лактаты артериальной и венозной пуповины составляли 6,7 и 4,4 ммоль / л, что было в пределах нормы для естественных родов.
Хотя есть противопоказания к применению тербуталина / токолиза, такие как отслойка плаценты или сердечное заболевание матери, это, вероятно, недостаточно используемый инструмент в нашем лечении гиперстимуляции матки. Ожидаются побочные эффекты тахикардии у матери и плода.Опасения по поводу атонии матки и чрезмерного кровотечения в результате использования тербуталина не подтверждаются в литературе, и, учитывая очень короткий период полувыведения, маловероятны. Важно отметить, что тербуталин не останавливает роды, но облегчает внутриматочную реанимацию и «покупает» время для принятия управленческих решений. При коротком периоде полувыведения большинство женщин возобновляют схватки в течение 15 минут, что дает врачам возможность провести стресс-тест плода для принятия управленческих решений.
Хотя некоторые брадикардии плода в конечном итоге не поддаются лечению, они составляют меньшинство.Многие из них являются результатом гиперстимуляции матки. Поскольку большинству хорошо выросших доношенных плодов требуется не менее 60–90 секунд «отдыха» матки между схватками для поддержания адекватной оксигенации, работники родовспоможения должны осознавать важность правильной оценки не только схваток, но и перерыва между ними. .
Учитывается перерыв между схватками, не считая схваток! Клиницисты также должны быть знакомы со своим протоколом проведения токолиза, поскольку может возникнуть гиперстимуляция матки.
Снижение шевеления плода: практический подход в условиях первичной медико-санитарной помощи
Занна Франкс
Рэйчел Найтингейл
Предпосылки
Связь между предполагаемым уменьшением движений плода (DFM) и неблагоприятными исходами во время беременности широко признана. Тем не менее, в условиях общей врачебной практики, которая является общей первой точкой обращения для беременных женщин, отсутствуют рекомендации по надлежащему ведению DFM.
Цель / с
В этой статье рассматриваются текущие данные о женщинах, обращающихся с DFM, и предлагается соответствующее ведение в условиях сообщества и показания для направления в больницу.
Обсуждение
Восприятие DFM матерями — частая причина, по которой женщины обращаются к своему лечащему врачу. Женщины, неоднократно обращавшиеся с DFM, подвергаются повышенному риску неблагоприятных перинатальных исходов, включая смерть плода, задержку внутриутробного развития плода (IUFGR) или преждевременные роды. Обследование женщин с DFM должно включать тщательный сбор анамнеза, осмотр и аускультацию сердца плода, кардиотокографию (КТГ) и УЗИ по показаниям.
Почему снижение подвижности плода значительно?
Все врачи, оказывающие помощь беременным женщинам, должны понимать окружающие факторы потенциальной беременности и исходы, связанные со снижением подвижности плода (DFM). Они перечислены в таблице 1 . 1–4
Факторы беременности, связанные с DFM | Результаты, связанные с DFM |
---|---|
|
|
В частности, DFM ассоциируется с повышенным риском перинатальной смерти (включая гибель плода и новорожденного). 2 Несмотря на успехи в акушерской помощи и снижение показателей перинатальной смертности в странах с высоким уровнем доходов, показатели внутриутробной смертности в течение последнего десятилетия оставались неизменными. 5 В Австралии текущий уровень внутриутробной смертности составляет 7,4 на 1000 рождений, а коэффициент неонатальной смертности составляет 2,9 на 1000 рождений. Уровень перинатальной смертности среди аборигенов или жителей островов Торресова пролива составляет 20,1 на 1000 рождений. Поэтому беременным женщинам следует рекомендовать сообщать о DFM, поскольку признание и лечение могут предоставить возможность предотвратить неблагоприятные исходы.
Нормальные шевеления плода
Нормальные движения плода можно определить как 10 или более движений плода за 2 часа, которые женщина ощущает, когда она лежит на боку и сосредотачивается на движении, 2–4,6 что может быть воспринято как «любой дискретный толчок» , трепетать, свистеть или катиться ». 1 Движения плода подтверждают целостность центральной нервной и опорно-двигательного аппарата. 1 Большинство беременных женщин сообщают о движениях плода к 20 неделе беременности. 1
Среднее количество движений, воспринимаемых в срок, составляет 31 в час, в диапазоне от 16 до 45, самый длинный период между движениями составляет 50-75 минут. 1 Циклы сна, при которых шевеления плода могут отсутствовать, обычно длятся 20–40 минут и редко превышают 90 минут. 1 По мере созревания плода количество движений и характер движений будут меняться. 1 Женщин следует информировать о DFM во время дородовых посещений, а также предоставлять устную и письменную информацию. 2,4
Восприятие движения
Шевеление плода — это субъективный показатель, в основном оцениваемый по материнскому восприятию. 1–2,6 Исследования показали, что существует корреляция 37–88% между восприятием матери и ультразвуком. 1 Множественные факторы могут снизить восприятие движения, включая раннюю беременность, уменьшенный объем околоплодных вод, состояние сна плода, ожирение, переднюю плаценту (до 28 недель гестации), курение и недоношенность. 4 Различные наркотики, включая алкоголь, бензодиазепины, метадон и другие опиоиды, а также курение сигарет могут вызывать временное подавление движений плода. 1,2 Простое объяснение некоторых женщин, обращающихся с DFM, состоит в том, что они были «слишком заняты, чтобы чувствовать шевеления плода». Известно, что женщины воспринимают меньше движений, когда они стоят или сидят, по сравнению с лежанием или сосредоточением внимания на движениях. 1 Принято считать, что холодные напитки или поесть чего-нибудь сладкого будет стимулировать движения плода, но нет никаких доказательств того, что что-либо из этого повлияет на движения. 1,2,4
Кик-карты, которые исторически использовались для отслеживания движений плода, в настоящее время не рекомендуются. 1,2,4 Фактически, значительная материнская тревога и ненужное вмешательство (например, индукция родов и кесарево сечение) были связаны с использованием динамических карт. 3,4 Если есть неопределенность в отношении воспринимаемого DFM после 28 недель беременности, женщинам следует посоветовать лечь на левый бок и сосредоточиться на движениях плода в течение 2 часов. Если они не чувствуют 10 или более дискретных движений в течение 2 часов, им следует немедленно связаться со своим лечащим врачом. 1 Тем не менее, беспокойство матери по поводу снижения шевеления плода требует оценки, даже если ситуация не соответствует ранее заявленному определению DFM. 2–4
Управление DFM
Если женщина обратилась к терапевту с предполагаемой DFM, ей в конечном итоге потребуется направление в больницу, если оценка отражает DFM. 3 Однако в первичной медико-санитарной помощи можно установить следующие элементы.
История
Сюда должны входить: 1,2
- время с момента появления DFM
- какие-либо движения плода не чувствовались — можно ли отнести DFM к тому, что он слишком занят, чтобы чувствовать движения?
- предыдущие серии DFM
- известное ограничение внутриутробного развития (ЗВУР), плацентарная недостаточность или врожденный порок развития
- материнские факторы, такие как наличие гипертонии, диабета, курения, крайнего возраста, первородство, ожирение, расовые или этнические факторы риска
- предыдущих акушерских нежелательных явлений.
Осмотр
Это должно включать:
- измерение высоты симфиза – дна дна живота и пальпация живота, 1 , которые следует занести в медицинскую карту беременности и сравнить с предыдущими измерениями 1,2,4
- аускультация сердца плода с допплеровским фетальным монитором для определения жизнеспособности.
Если обследование нормальное и история не отражает DFM, дальнейшая оценка на данном этапе не показана. 1,4 ( Рисунок 1 ).Если DFM в анамнезе и жизнеспособность подтверждена при аускультации допплерографии, следует выполнить КТГ и направление в больницу. Если КТГ недоступна в учреждении первичной медико-санитарной помощи, женщину с историей, соответствующей DFM, следует направить в больницу для проведения КТГ. Если сердцебиение плода не выслушивается при допплеровской аускультации, необходимо срочное направление в больницу и ультразвуковое исследование. 1
Рисунок 1.Диаграмма замедленного движения плода |
---|
Кардиотокография (КТГ)
КТГ необходимо проводить не менее 20 минут. Нормальная КТГ представляет собой здоровый плод с нормально функционирующей вегетативной системой. КТГ-мониторинг в условиях DFM оказался полезным при скрининге беременностей как с низким, так и с высоким риском.В недавнем нерандомизированном норвежском исследовании 3014 женщин с DFM, 97,5% женщин были оценены с помощью КТГ, а 3,2% представлений были ненормальными. 4 КТГ является действенным инструментом скрининга в условиях DFM, поскольку патология сердечного ритма плода (FHR) может быть связана с плохими результатами. 4
УЗИ
Ультразвуковое обследование следует рассмотреть у любой женщины с DFM с аномальной КТГ, стойким восприятием DFM матерью или при подозрении на IUGR.Одна из практических моделей, основанная на норвежском исследовании, предполагает, что КТГ и УЗИ следует делать в течение 2 часов после обращения, если женщины не сообщают об отсутствии движений плода. 7 Для этого потребуется немедленное направление в больницу из общины. Если движения уменьшены, исследование рекомендует провести КТГ и УЗИ в течение 12 часов. Такой подход увеличил количество выполняемых ультразвуковых исследований более чем в два раза, но уменьшил количество последующих консультаций и искусственных родов. 7 Результаты этого исследования были значительными, поскольку было продемонстрировано снижение перинатальной смертности. 7
В качестве ориентира рекомендуется проводить УЗИ в течение 24 часов при наличии показаний. Однако, если КТГ отклоняется от нормы и нельзя отложить ультразвуковое обследование, его следует ускорить, поскольку может быть показано немедленное родоразрешение. 1,3 Ультразвуковая оценка должна включать окружность живота и / или предполагаемый вес плода для выявления ЗВУР и оценку объема околоплодных вод. Если морфология плода еще не изучена, целесообразно включить ее в ультразвуковое исследование. 1,2,4 В настоящее время данные свидетельствуют о том, что добавление допплеровских исследований не дает никаких дополнительных преимуществ. 2,6,7
Биофизический профиль (ДПП) — это наблюдаемая связь между гипоксией и ЧСС, движениями плода и тонусом плода. BPP как исследование благополучия плода при беременностях с высоким риском в настоящее время не поддерживается рандомизированными контролируемыми исследованиями. 1 Кокрановский систематический обзор ДГП при беременностях высокого риска включал пять исследований; однако только два исследования включали женщин с DFM.Обзор пришел к выводу, что тестирование BPP было «связано с вероятным увеличением числа случаев кесарева сечения и отсутствием улучшения неонатального исхода». 1
Рекомендация выполнять ультразвуковое обследование у женщин с DFM основана на доказательствах того, что ультразвуковое исследование полезно для выявления состояний, способствующих DFM. 4
Кровоизлияние у плода
Обследование на предмет кровоизлияния в мать, например, тест Клейхауэра-Бетке, следует рассмотреть, если обнаружена аномальная КТГ, но УЗИ показывает нормальный плод. 2,3 Эта рекомендация основана на доказательствах того, что примерно в 4% случаев гибели плода и 0,04% неонатальных смертей наблюдается значительное кровотечение у плода и матери. 8 Клинические факторы риска не являются хорошим предиктором вероятности массивного FMH. Возможно, что DFM — единственная история, предполагающая наличие FMH. 3,8
Сводка
70% беременностей с одним эпизодом DFM продолжаются здоровыми беременностями. Женщины, у которых нормальное обследование и возобновившиеся движения после презентации и анамнеза подозрительны на DFM, должны всегда проходить повторную оценку, если у них возникают повторные эпизоды. 1 Представление для DFM должно побудить к проверке предрасполагающих факторов, обследованию, КТГ и УЗИ. Ранние роды — это вариант для DFM, который можно рассматривать в определенных ситуациях, когда риски для матери и ребенка были должным образом взвешены. 2–4,6
Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не поручено, внешняя экспертная оценка.
Список литературы
- Королевский колледж акушеров и гинекологов.Уменьшение шевеления плода. Руководство RCOG Green-top № 57. Лондон: RCOG, 2011. Доступно на www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG57RFM25022011.pdf [доступ 24 июля 2014 г.].
- Hofmeyr GJ, Novikova N. Ведение сообщенного уменьшения шевеления плода для улучшения исходов беременности. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 4: CD009148.
- Flenady V, Macphail J, Gardener G, et al. Выявление и лечение снижения шевеления плода в Австралии и Новой Зеландии: обзор акушерской практики.Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49: 358–63.
- Престон С., Магомед К., Чадха И. и др. от Союза мертворожденных Австралии и Новой Зеландии (ANZSA). Руководство по клинической практике по ведению женщин, сообщающих об уменьшении шевеления плода. 1-е изд. Брисбен: ANZSA, 2010.
- Смит GC, Фреттс RC. Мертворождение. Ланцет 2007; 370: 1715–25.
- Frøen JF, Heazell AE, Tveit JV, Saastad E, Fretts RC, Flenady V. Оценка движения плода. Семин Перинатол 2008; 32: 243–46.
- TveitJV, Saastad E, Stray-Pedersen B и др. Уменьшение числа поздних мертворождений за счет введения информации и рекомендаций по движениям плода — улучшение клинического качества. BMC Беременность и роды 2009; 9:32.
- New South Wales Health. Материнство — снижение шевеления плода в третьем триместре. Сидней: Здоровье Нового Южного Уэльса, 2011 г.
Переписка [email protected]
Открытие или сохранение файлов
Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.
Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.
Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.
Типы файлов
PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader.Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.
DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.
MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере
Что такое кардиотокография (КТГ) и зачем она мне?
Кардиотокография или КТГ — это тест, который обычно проводят в третьем триместре беременности.Эта простая, безболезненная и неинвазивная процедура проводится во время беременности для проверки состояния вашего ребенка.Тест также известен как «нестрессовый тест (НСТ)». Это потому, что ваш ребенок не находится в состоянии «стресса» во время родов, и для него не было сделано ничего, что могло бы вызвать стресс.
Во время обследования врач отслеживает сердцебиение вашего ребенка, сначала во время отдыха, а затем во время движения. Точно так же, как ваше сердце бьется быстрее, когда вы активны, частота сердечных сокращений вашего ребенка должна возрастать, когда он двигается или пинается.
Обычно частота сердечных сокращений ребенка составляет от 120 до 160 ударов в минуту и увеличивается, когда ребенок двигается. Проверка того, что частота сердечных сокращений вашего ребенка реагирует на его движения, является косвенным способом узнать, получает ли он достаточно кислорода от плаценты. Тест также покажет, как ваши схватки влияют на частоту сердечных сокращений вашего ребенка.
Ваш врач попросит вас сделать КТГ в рамках плановой проверки в третьем триместре. Она особенно захочет проверить:
- Вы чувствуете, что движения вашего ребенка замедлились или стали нерегулярными.
- Ваш ребенок кажется маленьким или не растет должным образом.
- Она подозревает проблему с плацентой, которая ограничивает кровоток к ребенку.
- У вас слишком много (многоводие) или слишком мало (олигогидрамнион) околоплодных вод.
- Вы носите близнецов или больше.
- У вас диабет, высокое кровяное давление, гестационная гипертензия или другое заболевание, которое может повлиять на вашу беременность.
- У вас была такая процедура, как внешний головной вариант (для переворота тазового предлежания) или амниоцентез в третьем триместре (чтобы определить, достаточно ли созрели легкие вашего ребенка для рождения, или чтобы исключить инфекцию матки).Ваш врач назначит нестрессовый тест, чтобы убедиться, что ваш ребенок чувствует себя хорошо.
- У вас истек срок родов, и ваш врач хочет узнать, как держится ваш ребенок во время его длительного пребывания в утробе матери.
- Ранее вы потеряли ребенка во второй половине беременности по неизвестной причине или из-за проблемы, которая может повториться во время этой беременности. В этом случае нестрессовое тестирование может начаться уже на 28 неделе.
- У вашего ребенка диагностировано отклонение от нормы или врожденный дефект, и он нуждается в наблюдении.
Если вы находитесь в третьем триместре и еще не рожали, тест измерит ваши схватки по Брэкстону-Хиксу. Возможно, вы не подозреваете о них, но схватки Брэкстона-Хикса — это легкие сокращения матки при подготовке к родам.
Они безвредны и часто встречаются в третьем триместре. Но если вы беременны менее 37 недель и имеете непрерывные, повторяющиеся, регулярные схватки, это может быть признаком преждевременных родов. Ваш врач захочет проверить вашу шейку матки, чтобы увидеть, не расширена ли она.
Еще одна причина для отслеживания схваток — посмотреть, меняется ли частота пульса вашего ребенка, когда они у вас. Если во время схватки частота пульса падает, это может быть признаком проблемы с плацентой и нарушения снабжения кислородом вашего ребенка.
Сдача теста
Вам могут посоветовать поесть непосредственно перед обследованием в надежде, что прием пищи будет стимулировать вашего ребенка больше двигаться. Хотя нет веских доказательств того, что это работает, это не повредит.Перед обследованием также рекомендуется сходить в туалет, потому что вы можете лежать привязанным к монитору от 20 до 60 минут.
Во время процедуры вас могут попросить сесть в кресло с откидной спинкой. Или вас могут попросить лечь на левый бок, возможно, подложив под спину подушку или клин, чтобы вы могли откинуться назад. Медсестра прикрепляет к вашему животу два устройства: одно отслеживает сердцебиение и движения ребенка; другой регистрирует любые сокращения матки.
Ваш врач слушает и наблюдает за сердцебиением вашего ребенка на электронном экране, в то время как ваши схватки записываются на бумаге.В некоторых случаях вас просят нажимать кнопку каждый раз, когда вы чувствуете, что ваш ребенок шевелится.
Что означают результаты
Ваш врач проверит, является ли результат теста «реактивным» или «нереактивным».
- Результат реактивного теста показывает, что частота сердечных сокращений вашего ребенка увеличивается на ожидаемую величину после каждого его движения.
- Результат нереактивного теста означает, что частота сердечных сокращений вашего ребенка не увеличивается после его движений.
Если ваш ребенок не двигается, он может спать. Вас могут попросить переместиться, выпить немного воды или сока, чтобы он начал двигаться. Или врач может осторожно провести его через ваш живот или попытаться разбудить его с помощью зуммера.
Ваш врач может повторить тест. Если ваш результат по-прежнему «нереактивный», она может попросить вас пройти еще один тест через час.
Если вторая КТГ показывает, что ваш ребенок плохо реагирует и что его пульс не такой, каким должен быть, ваш врач порекомендует дальнейшее обследование. Это связано с тем, что нереактивный результат также может указывать на то, что ваш ребенок не получает достаточно кислорода или что плацента не работает должным образом.
Ваш врач направит вас на ультразвуковое исследование, чтобы оценить биофизический профиль вашего ребенка (ДПП).
Тест биофизического профиля сочетает в себе нестрессовый тест с ультразвуком.Сканирование проводится для наблюдения за вашим ребенком:
- движений тела (в течение 30 минут или более, если он спит)
- мышечный тонус (сгибание рук и ног)
- дыхательных движений (способность ребенка двигать грудными мышцами и диафрагмой)
- количество околоплодных вод вокруг него
- пульс (ударов в минуту)
Каждому из пяти компонентов — движениям тела, мышечному тонусу, дыхательным движениям, околоплодным водам и сердцебиению — присваивается балл 0 (ненормальный) или 2 (нормальный).Они складываются для получения общего балла от 0 до 10. Как правило, общий балл составляет:
- 8 или 10 нормально
- 6 считается пограничным
- ниже 6 — тревожно
Если ваш врач беспокоится о благополучии вашего ребенка, он, вероятно, порекомендует более пристальное наблюдение и дальнейшее обследование. Если она думает, что ваш ребенок плохо себя чувствует и его нужно родить, вам будет предложено кесарево сечение.
КТГ также иногда делают во время родов, когда вашему ребенку требуется постоянное наблюдение.
Если ваш врач назначит вам капельницу Синтоцинон для стимулирования или ускорения родов, вам обычно делают КТГ. Синтоцинон — это искусственная форма окситоцина гормона труда, которая может усилить ваши схватки.
КТГ определит, хорошо ли реагирует ваш ребенок на более сильные схватки. В этом случае ваш врач будет держать ремни при себе, пока вы не дойдете до стадии натуживания.
Если тест показывает, что частота сердечных сокращений вашего ребенка слишком сильно снижается из-за схваток, ваш врач снизит дозу синтоцинона, чтобы уменьшить их силу.Если это не поможет, вам может потребоваться экстренное кесарево сечение.
यह लेख हिंदी में पढ़ें!
Подробнее:
Последние отзывы: сентябрь 2019 г.
Ненужное экстренное кесарево сечение из-за тихой КТГ во время анестезии? | BJA: Британский журнал анестезии
Абстрактные
Мы представляем случай возможно ненужного кесарева сечения из-за неправильной интерпретации результатов кардиотокографии (КТГ) во время общей анестезии.У 27-летней пациентки на 30-й неделе протекающей без осложнений, нормальной первой беременности был обнаружен тромбоз глубоких вен в тазовой области. Ей предстояла экстренная тромбэктомия под общим наркозом. Во время операции КТГ показала отсутствие изменения частоты сердечных сокращений (КТГ без звука) при нормальной частоте сердечных сокращений плода. Эта немая картина КТГ, вероятно, была результатом воздействия на плод общей анестезии. Картина КТГ была интерпретирована как указание на дистресс плода, и после тромбэктомии было выполнено экстренное кесарево сечение.Младенец страдал апноэ, и его пришлось реанимировать и поместить в отделение интенсивной терапии новорожденных. PH при родах составлял 7,23, и через 2 дня ребенка экстубировали. Мать и ребенок выздоровели без краткосрочных последствий. В отсутствие альтернативных объяснений снижение вариабельности сердечных сокращений плода при нормальной исходной частоте сердечных сокращений во время общей анестезии, вероятно, является нормальным явлением.
Br J Anaesth 2001; 87 : 791–3
Принято к публикации: 10 июля 2001 г.
Хирургическое вмешательство по неакушерским причинам должно выполняться у 1-2% всех беременных женщин.12 Интраоперационный мониторинг частоты сердечных сокращений плода (FHR) младенца во время неакушерских операций является спорным. В нескольких отчетах о случаях было показано, что общая анестезия влияет на вариабельность ЧСС, 3 — 10, но не проводилось систематических исследований, касающихся значения кардиотокографического (КТГ) мониторинга во время общей анестезии для неакушерских операций. Предполагается, что протекающая без осложнений общая анестезия, обеспечивающая адекватную оксигенацию и стабильность кровообращения, не оказывает никакого влияния на плод.
Мы описываем экстренное кесарево сечение из-за вероятной неверной интерпретации тихой КТГ (отсутствие вариации частоты сердечных сокращений) у пациента, перенесшего неосложненную экстренную сосудистую операцию.
История болезни
Пациентке 27 лет на 30 неделе беременности была выполнена экстренная тромбэктомия подвздошной и общей бедренной вены. Четыре недели назад она была иммобилизована из-за пневмонии. За восемь дней до этого ее левая нога опухла, и был поставлен диагноз тромбоз глубоких вен.Через 2 дня она была госпитализирована из-за боли в левом паху, сокращений матки и рвоты. Лечение низкомолекулярным гепарином начинали с подкожного надропарина 0,8 мл два раза в день, а схватки контролировались пероральным приемом гексопреналина 0,5 мг четыре раза в день в сочетании с пероральным приемом магния 7,5 ммоль два раза в день. Сонографическое исследование показало полную непроходимость подвздошной, общей бедренной и поверхностной бедренной вены. Из-за короткого промежутка времени с момента появления симптомов и распространения тромбоза на подвздошную вену была показана хирургическая тромбэктомия, и пациент был переведен в нашу больницу.
Беременность пока протекала без осложнений. КТГ накануне и в день операции в норме. Из-за лечения гепарином была запланирована общая анестезия. Была выполнена быстрая последовательная индукция с помощью тиопентала 350 мг, сукцинилхолина 100 мг и фентанила 0,25 мг, и анестезию поддерживали изофлураном в смеси кислород / воздух с добавлением фентанила (всего 1,0 мг в течение 3,5 ч анестезии). Векуроний 4 мг использовался для расслабления мышц. После индукции анестезии мониторинг КТГ, организованный акушеркой, показал ЧСС 150 / мин без изменений (рис.1).
Эта запись КТГ сохранялась на протяжении всей операции, которая длилась 80 мин и была проведена без осложнений. Артериальное давление и оксигенация матери были стабильными на всем протяжении. В результате патологической картины КТГ (то есть отсутствия вариабельности между ударами) по окончании тромбэктомии была проведена консультация старшего акушера. Ни старший акушер, ни старший анестезиолог не были уверены в влиянии общей анестезии на КТГ, поэтому картина КТГ была интерпретирована как дистресс плода, и было выполнено экстренное кесарево сечение.При родах у младенца было апноэ, и его пришлось интубировать. Были зарегистрированы оценки APGAR 0/2/6 на 1/5/10 мин, соответственно. PH пупочного сосуда был нормальным (pH 7,23, смешанный артериальный / венозный), что указывает на то, что неявная картина CTG не была результатом дистресса плода. Ребенка перевели в детское отделение интенсивной терапии, где через 2 дня экстубировали. Она выздоровела без видимых последствий.
Обсуждение
Мониторинг ЧСС во время неакушерских операций у матери является спорным и не всегда возможным.Например, во время операций на брюшной полости ультразвуковой датчик может мешать хирургическому вмешательству. В обзоре Rosen11 выступает за мониторинг плода, когда это возможно. Однако Хорриган с соавторами12 пришли к выводу, что нет никаких документальных доказательств того, что мониторинг ЧСС требуется во время неакушерских хирургических процедур у беременной пациентки, при условии, что у матери нет гипоксии или гипотонии. Основная проблема при интраоперационном КТГ-мониторинге — расшифровка записи КТГ. В нескольких отчетах о случаях заболевания3 — 10 было показано, что анестетики не изменяют исходную частоту сердечных сокращений плода, а уменьшают вариабельность сердечного ритма (беззвучный режим).Это снижение вариабельности может продолжаться до 90 минут после того, как мать оправилась от анестезии, вероятно, из-за остаточных концентраций анестетиков у плода.469 Обычно «молчание» на графике КТГ указывает на дистресс плода. Если влияние общих анестетиков на КТГ не изучено, это может, как в данном случае, привести к серьезной неверной интерпретации.
Плановое хирургическое вмешательство у беременных женщин часто откладывают либо до родов, либо, по крайней мере, до третьего триместра, чтобы максимизировать шансы на выживание младенца.Однако до сих пор существует множество клинических ситуаций, в которых необходимо срочное хирургическое вмешательство во время беременности. Предполагается, что, за исключением немного более высокой частоты абортов в начале беременности, младенец не подвергается более высокому риску и, следовательно, не следует откладывать неотложные операции.213 — 15 Если мать не страдает гипоксией или гипотензией или, если нет других причин для нарушения перфузии матки, снижение вариабельности между сокращениями плода с нормальной исходной частотой во время общей анестезии можно рассматривать как нормальное явление, особенно при нормальной предоперационной КТГ.
Рис. 1 Запись КТГ во время анестезии. Верхняя строка показывает ЧСС. Она постоянна при 150 ударах мин. –1 , но без изменений базовой частоты (беззвучный паттерн). Нижняя линия показывает отсутствие активности матки. «Неравномерность» в середине нижнего следа была попыткой побеспокоить ребенка внешней стимуляцией матки; это не повлияло на ЧСС.
Рис. 1 Запись КТГ во время анестезии.Верхняя строка показывает ЧСС. Она постоянна при 150 ударах мин. –1 , но без изменений базовой частоты (беззвучный паттерн). Нижняя линия показывает отсутствие активности матки. «Неравномерность» в середине нижнего следа была попыткой побеспокоить ребенка внешней стимуляцией матки; это не повлияло на ЧСС.
Список литературы
1 Мацце Р.И., Каллен Б. Аппендэктомия во время беременности: исследование 778 случаев в шведском регистре.
Obstet Gynecol
1991
;77
:835
–402 Бродский Дж. Б., Коэн Э. Н., Браун Б. В., мл., Ву М. Л., Уитчер С. Хирургия во время беременности и исход плода.
Am J Obstet Gynecol
1980
;138
:1165
–73 Кац Д.Д., Хук Р., Бараш П.Г. Мониторинг сердечного ритма плода у беременных, перенесших операцию.
Am J Obstet Gynecol
1976
;125
:267
–94 Fedorkow DM, Stewart TJ, Parboosingh J.Изменения частоты сердечных сокращений плода, связанные с общей анестезией.
Am J Perinatol
1989
;6
:287
–85 Дуглас MJ. Мониторинг плода во время общей хирургии: история болезни.
Can Anaesth Soc J
1979
;26
:220
–16 Лю П.Л., Уоррен Т.М., Остхаймер Г.В., Вайс Дж. Б., Лю Л. М.. Мониторинг плода у рожениц, перенесших операции, не связанные с беременностью.
Can Anaesth Soc J
1985
;32
:525
–327 Caforio L, Draisci G, Ciampelli M, Rossi B, Sollazzi L, Caruso A.Рак прямой кишки при беременности: новое лечение, основанное на смешанной анестезии и мониторинге состояния плода.
евро J Obstet Gynecol Reprod Biol
2000
;88
:71
–48 Gill TE, Mani S, Dessables DR. Анестезиологическое лечение клипирования церебральной аневризмы во время беременности: отчет о клиническом случае.
AANA J
1993
;61
:282
–69 van Buul BJ, Nijhuis JG, Slappendel R, Lerou JG, Bakker ‐ Niezen SH.Общая анестезия для хирургического восстановления внутричерепной аневризмы во время беременности: влияние на частоту сердечных сокращений плода.
Am J Perinatol
1993
;10
:183
–610 Newman B, Lam AM. Индуцированная гипотензия при клипировании церебральной аневризмы во время беременности: история болезни и краткий обзор.
Анест Анальг
1986
;65
:675
–811 Rosen MA. Анестезия беременной хирургической пациентки.
Анестезиология
1999
;91
:1159
–6312 Хорриган Т.Дж., Вильярреал Р., Вайнштейн Л. Требуется ли акушерский персонал для интраоперационного мониторинга плода во время неакушерских операций?
J Perinatol
1999
;19
:124
–613 Дункан П.Г., Папа У.Д., Коэн М.М., Грир Н. Риск анестезии и хирургического вмешательства для плода во время беременности.
Анестезиология
1986
;64
:790
–414 Мацце Р.И., Каллен Б.Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: регистровое исследование 5405 случаев.
Am J Obstet Gynecol
1989
;161
:1178
–8515 Риди М.Б., Каллен Б., Кюль Т.Дж. Лапароскопия во время беременности: исследование пяти параметров исхода плода с использованием Шведского реестра здоровья.
Am J Obstet Gynecol
1997
;177
:673
–9Значение замедления одиночной изолированной трассы КТГ
Аннотация
Мы сообщаем об одном случае, касающемся достоверности единичного изолированного замедления ЧСС у одной беременной женщины, в срок, затронутой гипертонией во время беременности, последующее наблюдение которой протекало без осложнений до дня перед проведением кесарева сечения.
Ключевые слова
изолированное замедление, УЗИ, благополучие плода.
Введение
Мониторинг сердечного ритма плода (ЧСС) использовался до родов в качестве скринингового теста для определения состояния здоровья плода. Кардиотокография (КТГ) — это метод определения благополучия плода, который можно использовать ежедневно, включающий регистрацию частоты сердечных сокращений и сократимости матки в течение периода времени, обычно 20-40 минут.Запись КТГ не следует использовать для оценки только вариабельности ЧСС, как это обычно бывает, но следует иметь в виду, что, если она удовлетворительна, она гарантирует врачам, что церебральный контроль вариабельности ЧСС через вегетативную нервную систему не нарушен, что отражает отсутствие плода. церебральный ацидоз [1]. Аномальная картина ЧСС не всегда связана с гипоксией плода. Паттерны замедления сердечного ритма плода принимают различные формы, используемые для клинической диагностики (раннее, переменное и позднее замедление) [2].Поздний вариант свидетельствует о маточно-плацентарной недостаточности. По сравнению с этими формами замедления сердцебиения, приступ брадикардии без связанной с ним активности матки определяется как спонтанное замедление [3].
В этом случае мы хотели бы подчеркнуть клиническое значение спонтанного замедления ЧСС, чтобы решить, является ли лечение наиболее подходящим для выбора времени родов.
История болезни
32-летняя женщина G1 P1 поступила в наше учреждение для оценки на сроке 38 + 4 недель беременности.
Она страдала гипертонией и проходила специальную терапию, которая позволяла контролировать параметры артериального давления, как это было продемонстрировано в нашем отделении, куда она приехала для регулярного обследования КТГ, как это требуется в случаях гипертонии. Цветная допплеровская велосиметрия была проведена за две недели до того, как показать, как указано в отчете, сделанном под контролем зрения, нормальное ультразвуковое исследование.
После 40-минутной записи КТГ в течение первой фазы покоя плода по всей кривой наблюдалось одно единственное замедление, при этом частота сердечных сокращений снизилась со 140 до 120, сохранялась небольшая вариабельность в глубине и возвращалась к исходной вариабельности между 5-10 ударов в минуту. (Фигура 1).Примерно через 20 минут ритм КТГ увеличился с вариабельностью (с 10-25 ударов в минуту) без какого-либо другого замедления. Признаков активности матки на всем спектре КТГ не наблюдалось. С этими выводами запись КТГ была сочтена неутешительной, и на следующий день пациенту была назначена новая запись КТГ.
Рисунок 1. Изолированное спонтанное замедление следа ЧСС.
На следующий день после 40-минутной записи КТГ была проведена запись ритмического сокращения матки, ЧСС при 140 ударов в минуту, вариабельности от 0 до 5 ударов в минуту и одного умеренного раннего замедления (рис. 2).
Рисунок 2. Раннее замедление следа ЧСС в день родоразрешения путем кесарева сечения.
Немедленно было выполнено ультразвуковое сканирование, показавшее маловодие (AFI 7,1 см) с нормальным цветным допплерометром плода и матери.
Немедленно выполнено кесарево сечение. Родилось 2540 новорожденных в хороших условиях.
Заключение
Самопроизвольные одиночные замедления при отсутствии сокращений матки — нечастые ситуации.В большинстве международных отчетов описываются случаи одноплодной беременности. Этиология этого тяжелого спонтанного замедления при отсутствии сокращений матки неизвестна.
Ограничение внутриутробного развития и маловодие были наиболее частыми осложнениями в предыдущей группе (27% и 20% соответственно) [3]. Интересно, что мы обнаружили, что продолжительность замедлений была выше у беременных с высоким риском, что согласуется с данными других групп, что, возможно, связано с гипоксически-ишемическим расстройством.Другие группы отметили, что отсутствие ускорения во время родов не имеет большого значения для интерпретации паттернов сердечного ритма плода [4].
Глубокое изолированное самопроизвольное замедление нельзя объяснить просто связанным с полным или частичным сжатием пуповинной крови. В заключение, если эта аномалия частоты сердечных сокращений присутствует, она может представлять компромисс для плода и, следовательно, тщательное наблюдение. Единичный эпизод самопроизвольного торможения не является показанием для немедленного кесарева сечения, независимо от срока беременности.Однако, учитывая высокую смертность, о которой сообщают другие группы в медицинской литературе, наши усилия по адекватному лечению должны включать непрерывное отслеживание ЧСС и исследование допплеровской велосиметрии, как только наблюдаются некоторые изменения (повторяющиеся замедления, брадикардия, тахикардия, ARED, цефализация потока и т. Д.) следует сделать кесарево сечение.
Список литературы
- Visser GH, Huisjes HJ (1977) Диагностическая ценность ненапряженной дородовой кардиотокограммы. Br J Obstet Gynaecol . 84: 321-6. [Crossref]
- Visser GH, Redman CW, Huisjes HJ, Turnbull AC (1980) Нестрессированный дородовой мониторинг сердечного ритма: последствия замедления после спонтанных сокращений. Am J Obstet Gynecol . 138: 429-35. [Crossref]
- Gioia S, Piazze JJ, Maranghi L, Anceschi M (2006) Изолированное спонтанное замедление сердечного ритма плода: прогностическое значение. Дж Перинат Мед .34: 86-7. [Crossref]
- Holzmann M, Wretler S, Nordström L (2016) Отсутствие ускорений во время родов не имеет большого значения для интерпретации паттернов сердечного ритма плода. Acta Obstet Gynecol Scand . 95: 1097-103. [Crossref]
- Roemer VM, Walden R (2012) Основные принципы определения частоты сердечных сокращений плода во время родов без гипоксии и ацидоза. Z Geburtshilfe Neonatol . 216: 11-21. [Crossref]