Лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей
Дисплазия тазобедренного сустава – это патология, при которой нарушается его функционирование и может произойти вывих или подвывих кости. Обычно этот недуг врожденный, поэтому важно вовремя проходить осмотры у ортопеда-травматолога. При своевременном выявлении и правильно подобранном лечении есть все шансы исправить ситуацию консервативными методами в возрасте до 1 года.
Какие симптомы должны насторожить?
Осматривать младенца нужно в комфортной обстановке, чтобы он не сопротивлялся и не напрягал мышцы ног. В комнате должно быть тепло, ребенок не должен быть голодным, обстановка должна быть дружелюбной, чтобы малыш не боялся и не плакал. По данным внешнего осмотра точный диагноз поставить нельзя, но можно заподозрить патологию и направить маленького пациента на УЗИ тазобедренных суставов (а при необходимости – на рентген).
Характерные симптомы дисплазии:
- ограниченное отведение ног в тазобедренных суставах;
- несимметричные кожные складки на ногах;
- одна нога может быть короче другой;
- характерные щелчки при отведении бедра.
Симптомы могу быть более или менее выраженными, в зависимости от сложности патологии. По мере роста ребенка симптоматика ухудшается – отведение ног становится все более затрудненным, щелчки при движениях бедра могут становиться хорошо слышными. Звук связан с тем, что при отведении нижних конечностей происходит самостоятельное вправление вывиха.
Желательно диагностировать патологию в возрасте не больше 3 – 4 месяцев. В таком случае шансы обойтись без операции и вылечиться полностью достаточно высокие.
Лечение дисплазии
Оптимальный вид лечения подбирает и назначает ортопед на основании данных внешнего осмотра и результатов УЗИ и (или) рентгена. Чаще всего ребенку рекомендуется ношение стремян Павлика. Снимать их можно только во время купания. Прерывать лечение без ведома ортопеда опасно, так как при дисплазии тазобедренного сустава это может спровоцировать ухудшение состояния. Дети в маленьком возрасте быстро привыкают к стременам, и они им практически не мешают. Для того чтобы в будущем ребенок мог нормально ходить и не имел проблем с ногами, по времени нужно носить стремена столько, сколько порекомендует врач.
Другие методы лечения дисплазии:
- шины;
- повязки;
- ортопедические подушки;
- массаж и ЛФК (чаще всего это лишь вспомогательные методы).
Цель использования любых ортопедических приспособлений – удерживать ноги ребенка в разведенном состоянии и обеспечить им функциональность. В качестве лечебно-профилактических мер врач может посоветовать делать гимнастику дома с упором на круговые упражнения для бедер. Хотя точная причина развития дисплазии неизвестна, важно знать о способах профилактики, чтобы снизить риск возникновения серьезных проблем с опорно-двигательной системой.
Для профилактики дисплазии нежелательно туго пеленать ребенка, так как это мешает нормальным движениям ног и физическому развитию в целом. Для переноски ребенка нельзя использовать сумки-кенгуру, так как ноги в них свисают вниз, и суставы оказываются под большой нагрузкой. Для малышей подходят слинги, которые тупо прилегают к телу взрослого, а ноги ребенка при этом широко разведены.
Дисплазия без лечения может стать причиной серьезных проблем. Оперативное лечение, боль при ходьбе и инвалидность – одни из них. Поэтому важно регулярно посещать ортопеда (в 1 мес., в 3 и 6 мес. и после того, как ребенок пойдет). Своевременное выявление недугов и лечение – залог здоровья в будущем.
Статью подготовил Мельник Михаил Владимирович – ортопед высшей категории.
Дисплазия тазобедренных суставов — Медицинский центр Инфант, пр. Сизова 25 (Парашютная ул. Байконурская ул.), Приморский район
По статистике, с подобной проблемой сталкиваются родители троих из ста новорожденных малышей. Врачи под термином „дисплазия» подразумевают врожденное недоразвитие сустава, которое приводит к нарушению его работы и в самом тяжелом случае может стать причиной хронического вывиха бедра.
Подобное заболевание при отсутствии лечения ничем хорошим не заканчивается. Нарушение функции нижней конечности, походки, боли в тазобедренных суставах и высокий риск инвалидности — вот последствия запущенной дисплазии. А потому всем родителям нужно знать первые симптомы этого недуга и понимать важность своевременных визитов к ортопеду. Ранняя диагностика и правильное лечение помогут избежать осложнений. Помните, чем раньше будет поставлен диагноз, тем более благоприятным будет прогноз!
Единого мнения специалистов по поводу развития дисплазии тазобедренного сустава у детей до сих пор нет. По одной из версий, основная причина — порок развития суставных тканей на ранних сроках беременности (первые 2-3 месяца). К этому предрасполагают неблагоприятная экология, воздействие токсичных веществ и некоторые инфекционные заболевания.
По другой теории, на развитие суставов действует высокий уровень окситоцина — гормона, вызывающего начало родов. Накапливающийся к III триместру, окситоцин повышает тонус бедренных мышц плода, в результате чего постепенно развивается подвывих тазобедренных суставов. Возможно, именно в этом кроется причина большей распространенности дисплазии среди девочек (в 5 раз чаще, чем у мальчиков), которые более подвержены влиянию гормонального фона матери.
Еще повышают риск неправильное внутриутробное положение плода и затянувшиеся тяжелые роды (в ягодичном предлежании).
Склонность к дисплазии нередко передается по наследству, поэтому, если такие случаи уже были у кого-то из родственников, нужно заранее подумать о ранней диагностике.
Первые признаки
Заподозрить неладное родители могут и сами, еще до консультации ортопеда. Чаще всего это происходит при тяжелой форме заболевания, когда головка бедренной кости полностью выходит из суставной впадины. В более легких случаях определить наличие дисплазии может только специалист, так как подвывих и предвывих тазобедренного сустава внешне практически никак себя не проявляют. Однако есть основные признаки:
- ограничение подвижности (разведения) бедер, нередко малыш начинает плакать при попытке отвести ножку в сторону;
- асимметрия (несовпадение) паховых и ягодичных складок, которые становятся более выраженными на поврежденной стороне.
Но наличие только этих симптомов при дисплазии тазобедренного сустава у ребенка не является абсолютным признаком болезни и может быть следствием нарушения мышечного тонуса.
В случае вывиха тазобедренный сустав практически утрачивает свои функции, а пораженная ножка укорачивается. Возникает „симптом щелчка» — соскальзывание головки бедренной кости с поверхности сустава при сгибании ножек ребенка в коленных и тазобедренных суставах, а также ее вправление при их разведении.
Если дисплазия не была диагностирована в первые 6 месяцев жизни ребенка, то поражение сустава прогрессирует — конечность еще более укорачивается, формируется патологическая („утиная») походка или перемежающаяся хромота (при двустороннем вывихе).
Диагностику дисплазии нередко проводят еще в роддоме. Если этого не произошло (в последнее время УЗИ делают только при наличии проблем), то родители могут сами попросить педиатра провести обследование. Оно безопасно для здоровья малыша и гарантирует высокую точность диагноза.
Однако, если однократное УЗИ показало нормальное развитие суставов, все равно не забывайте о постоянном наблюдении у ортопеда. Плановые обследования помогут ребенку избежать возможных проблем.
Первый визит к ортопеду должен состояться не позднее 1 месяца, тогда же выполняется обязательное УЗИ тазобедренного сустава. Это непременное условие ранней диагностики дисплазии. Повторное обследование проводят к концу 3-го, началу 4-го месяцев, тогда же доктор может порекомендовать сделать рентген. Наиболее сложен для диагностики подвывих тазобедренного сустава, который практически никак себя не проявляет и может быть замечен только на рентгеновском снимке.
Отнеситесь серьезно к профилактическому наблюдению у ортопеда — сроки осмотра назначены не случайно, каждый из них связан с важным этапом в детском развитии. Так, если дисплазию удалось выявить в первые 3 месяца жизни малыша, то после курса лечения работоспособность сустава полностью восстанавливается (как правило, к 6-8 месяцам), и отдаленных последствий не возникает.
Чем младше ребенок, тем легче проходит лечение дисплазии. Например, у малышей до 3-х месяцев сустав может восстановиться самостоятельно, при условии, что детские ножки все время будут находиться в нужном положении. Именно поэтому основной метод лечения на ранних стадиях болезни — свободное пеленание, при котором ножки ребенка находятся в разведенном состоянии. В возрасте 3-х месяцев разведенное положение ножек достигается с помощью использования подушки Фрэйка (а), подобранной по размеру ребенка. Чем позже начато лечения, тем более серьезные ортопедические аппараты используются, в 6 месяцев уже применяют шину Мирзоевой (б) или стремена Павлика (в).
Врачи считают, что свободное пеленание также является эффективным методом лечения дисплазии тазобедренных суставов. Оно не только позволяет вывиху самостоятельно вправиться на раннем этапе, но также стимулирует дальнейшее развитие суставов, предупреждая возникновение осложнений. Смысл свободного пеленания в том, что ножки малыша должны все время находиться в разведенном положении, но при этом иметь достаточную свободу движений. Проще всего этого добиться при помощи широкой пеленки и одноразовых подгузников: после надевания на ребенка чистого подгузника поверх него укладывается плотная пеленка, свернутая в широкую ленту — так, чтобы малыш не мог сдвинуть ножки вместе. В таком положении маленький пациент должен находиться 24 часа в сутки. Нередко к этому врач добавляет курс лечебного массажа и ежедневной гимнастики (включающей отводяще-круговые движения в тазобедренных суставах). В большинстве случаев легких форм (подвывих, предвывих с небольшим смещением головки бедра) такого лечения оказывается достаточно.
Большинство суставов (в том числе и тазобедренный) в первые месяцы жизни состоят преимущественно из хрящевой ткани, и любые нарушения в соединении костей приводят к образованию серьезных деформаций. Чтобы остановить прогрессирование заболевания, необходимо вернуть в нормальное положение все части сустава. Для этого обычно используют различные виды отводящих шин (указаны выше), они удерживают ножки малыша в нужном положении. Через некоторое время сустав постепенно „закрепляется» и начинает правильно развиваться.
В возрасте 2-3-х месяцев маленьким пациентам с подозрением на дисплазию рентген обычно не проводят, так как даже с неподтвержденным диагнозом принято назначать профилактический курс лечения. Шинирование и массаж хорошо сочетаются с методами физиотерапии, ускоряя выздоровление.
Используя разводящие шины, помните, что их конструкция не должна препятствовать свободным движениям ножек малыша, иначе эффективность лечения снижается. Снимать удерживающую конструкцию без разрешения врача нельзя, фиксированное положение суставов должно сохраняться постоянно. В случае легких форм заболевания разводящая шина надевается на малыша только на время сна. Решение о прекращении лечения принимается врачом на основании результатов нескольких рентгенологических исследований и исчезновения симптомов.
Если после 2-4 недель лечения не происходит самопроизвольного вправления вывиха, но достигнуто полное расслабление бедренных мышц, назначается более жесткая фиксация в сочетании с постоянным вытяжением. Для этого накладывают гипсовую повязку, которая позволяет удержать тазобедренные суставы ребенка полностью разведенными и согнутыми под прямым углом. К такому лечению прибегают в случае тяжелых форм или поздней диагностики дисплазии, когда более мягкие способы уже неэффективны. Поэтому еще раз хочется обратить внимание родителей на важность раннего обследования: при выявлении дисплазии в первые 3 месяца полное восстановление тазобедренных суставов у 95 % детей достигается в течение 3-6 месяцев лечения.
Многим такое длительное лечение кажется тяжелым и утомительным, нередко родители пытаются найти более эффективные методы и… совершают ошибку. Мягкое поэтапное лечение для грудного ребенка оказывается куда более эффективным и, безусловно, более щадящим, чем применение одномоментного закрытого вправления вывиха под наркозом, которое порой может повлечь за собой тяжелейшие осложнения.
К концу первого года жизни все малыши снова проходят плановое обследование у ортопеда. Тогда условно выделяют несколько групп:
- дети с дисплазией, не получавшие никакого лечения;
- дети с тяжелыми, слабо корректируемыми формами дисплазии;
- малыши с остаточными явлениями дисплазии.
Каждому ребенку в случае необходимости назначается дальнейшее лечение — консервативное либо хирургическое вмешательство. Если подтверждается диагноз „невправимого вывиха», то необходима операция — открытое вправление сустава под наркозом.
Если же вывих удалось вправить консервативными методами, операция на суставе не проводится, но иногда требуется внесуставная операция, которая поможет закрепить (стабилизировать) сустав. Чаще всего подобные вмешательства проводят у малышей старше 3-х лет, когда детский организм легче переносит наркоз. Но хирургическое лечение самого сустава должно проводиться как можно раньше! Поэтому оптимальным считается формирование сустава к 12-13 месяцам, когда малыш начинает ходить.
Ортопед-травматолог Каспаров Б.С.
Врожденный вывих бедра — «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Смоленск)
Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) — врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра (англ. congenital dislocation o fthe hip).
Диагноз и диагностика Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставят на основании клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, но являются вторичными по отношению к клиническим методам. Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» всегда предполагает вероятность развития вывиха бедра и необходимость безотлагательного лечения.
А – Ассиметричное расположение кожных складок на бедрах;
Б – Избыточная наружная ротация бедра;
В – Укорочение конечности;
Г – Ограничение отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах.
Все дети должны быть осмотрены ортопедом в 1 месяц с применением ультразвукового метода исследования, при выявлении изменений врач назначает лечение. Если есть необходимость, обследование дополняется рентгенографией тазобедренных суставов. Диагноз окончательно формулирует врач ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и динамического наблюдения ребёнка.
Ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом. Основным показанием к применению этого метода являются факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребёнка. Для вычисления степени дисплазии определены сонографические (ультразвуковые) критерии развития тазобедренного сустава. Угол костной крыши – α (альфа) (см. рисунок выше)- характеризует степень развития костной крыши. Угол Альфа по мере созревания сустава увеличивается. Угол хрящевой крыши (угол бета β) проходит от верхнего костного края впадины до края лимбуса. Величина, характеризующая соотношение между головкой бедра и вертлужной впадиной: вертикальный вектор давления (вертикальная линия проходящая через центр головки бедра). В норме — вектор давления должен пересекаться с костной или хрящевой линией крыши вертлужной впадины. У детей от 3-х месяцев вертикальный вектор давления должен приходится на костную крышу впадины. В зависимости от количественных и качественных показателей тазобедренные суставы разделены на типы. Показанием к лечению при помощи различных ортопедических пособий является выявление предвывиха (тип сустава 2с), подвывиха (тип 3а/в) и вывиха (4 тип) в тазобедренном суставе. Таблица типов тазобедренного сустава по Графу.
Рентгенодиагностика При подозрении на врожденный вывих бедра обязательно проводится рентгенография тазобедренных суставов. Схема оценки тазобедренных суставов по рентгенограмме представлена ниже.
Лечение Основным принципом раннего функционального лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава является придание нижним конечностям положения отведения в тазобедренных суставах при сохранении активных движений в них. При сохраняющихся явлениях недоразвития крыши вертлужной впадины, и/или гипоплазии ядра окостенения головки бедра в сравнении с противоположной стороной, но стабильном вправлении, после 6 месяцев ношения стремян (ортезов), следует продолжить лечение ребенка в абдукционной шине Виленского.
Ходьба у детей с дисплазией тазобедренного сустава разрешается не ранее чем через 8-10 месяцев после восстановления соотношений в тазобедренных суставах. При этом рекомендуется в качестве своеобразной лечебной гимнастики, для восстановления тонуса мышц нижних конечностей после длительного вынужденного положения, сначала обучить ребенка ползать, кататься на велосипеде, в дальнейшем назначается щадящий режим ходьбы, с ограничением бега, прыжков.
Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: подушку Фрейка, шину Виленского, ортез Тюбингера, шину Кошля, шину Мирзоевой и т.д.
При неэффективности консервативного лечения применяют различные виды оперативных вмешательств.
Пример лечения ребенка в ортезе Тюбингера.
У детей старше 1 года при врожденном вывихе бедра выявляется нарушение походки. При двустороннем вывихе походка раскачивающаяся, по типу “утиной”, при одностороннем — так называемая “ныряющая” хромота.
У всех детей старше 1 года с двусторонним вывихом бедер отмечается усиление поясничного лордоза, в положении стоя. Это обусловлено несовпадением во фронтальной плоскости оси туловища и оси нижних конечностей, в связи с чем, для сохранения равновесия больной принимает вынужденную позу (на фото). Укорочение нижней конечности при врожденном вывихе бедра зависит от смещения бедра кверху. При этом абсолютная длина конечности (от большого вертела до внутренней лодыжки) на больной и здоровой стороне одинаковая, относительная же длина больной конечности всегда меньше, чем на здоровой. Относительное укорочение конечности может составить от 0,5 до 9 см. При исследовании движений в тазобедренных суставах выявляется различной степени выраженное ограничение отведения, более выраженное в старшем возрасте. Ротационные движения в тазобедренном суставе увеличены, причем увеличение амплитуды имеет место в основном за счет наружной ротации, которая обнаруживается даже в покое как привычное положение конечности.
Хирургическое лечение Если консервативное лечение не дало результатов, или в случаях, когда заболевание было обнаружено поздно, применяют хирургическое вмешательство. На сегодняшний день существует большое множество различных видов операций, направленных на лечение врожденного вывиха бедра. Чаще используют внесуставные операции. При таких операциях сохраняются выработанные адаптационные механизмы и создаются благоприятные условия для дальнейшего функционирования сустава. Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:
- Открытое вправление вывиха
- Операции на проксимальном отделе бедренной кости
- Операции на тазовом компоненте
- Комбинация вышеперечисленных способов
Пример оперативного лечения вывиха бедра и отдаленный результат.
Правильное и своевременно начатое лечение является залогом быстрого выздоровления при врожденном вывихе бедра.
Дисплазия тазобедренных суставов — ПроМедицина Уфа
Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденное нарушение процесса образования сустава, которое может стать причиной вывиха или подвывиха головки бедра. При данном состоянии может наблюдаться либо недоразвитие сустава, либо его повышенная подвижность в комбинации с недостаточностью соединительной ткани. Предрасполагающими факторами являются неблагоприятная наследственность, гинекологические болезни матери и патология беременности. При несвоевременном выявлении и отсутствии должного лечения дисплазия тазобедренного сустава может стать причиной нарушения функции нижней конечности и даже выхода на инвалидность. Поэтому данную патологию необходимо выявлять и устранять в раннем периоде жизни малыша. При своевременном обнаружении и правильном лечении прогноз условно благоприятный.
Причины
Возникновение дисплазии обусловлено целым рядом факторов. Отмечается четкая наследственная предрасположенность – данная патология в 10 раз чаще наблюдается у пациентов, родители которых страдали врожденным нарушением развития тазобедренного сустава.
Вероятность развития дисплазии в 10 раз увеличивается при тазовом предлежании плода. Кроме того, вероятность возникновения этой патологии увеличивается при токсикозе, медикаментозной коррекции беременности, крупном плоде, маловодии и некоторых гинекологических заболеваниях у матери.
Исследователи также отмечают связь между частотой заболеваемости и неблагоприятной экологической обстановкой. В экологически неблагополучных регионах дисплазия наблюдается в 5-6 раз чаще.
Дисплазия тазобедренного сустава у взрослых возникает по причине наследственности, недостаточного развития спинного мозга и позвоночника, травмы таза, предрасположенности организма к суставным проблемам, а также в результате неправильного лечения болезни в детском возрасте. Дисплазия приводит к несоответствию головки бедра и суставной впадины на костях таза, что является следствием врожденного вывиха тазобедренного сустава.
Симптомы
Прежде всего обращают внимание на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2-3-месячного возраста. Кожные складки при врожденном вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой.
Диагностическое значение имеют ягодичные, подколенные и паховые складки. На стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше. Этот симптом наблюдается у половины больных детей и сам по себе диагностического значения не имеет.
Взрослые люди должны обратить внимание на такие проблемы как: проявление резкой боли в области бедра при ходьбе или в состоянии покоя, невозможность постоянного движения конечностей, ярко выраженное укорочение конечности, хромота при движении.
Часто взрослые пациенты могут не догадываться о том, что у них дисплазия тазобедренного сустава. Только в ситуации, когда нарушения суставных функций достигают критической точки, человек начинает подозревать наличие проблемы. Высокая эластичность связок и гиперподвижность суставов в большинстве случаев помогает в занятиях спортом и не вызывает дискомфорта, поэтому болезнь можно распознать только после проведения ультразвукового или рентгенологического исследования.
Если врожденный вывих вовремя не вправлен, это может привести к образованию неполноценного сустава, укорочению конечности и нарушению функций мышц.
Диагностика
Наиболее сложна диагностика дисплазии тазобедренного сустава 1 степени (предвывих). В этом случае можно обнаружить лишь ассиметрию кожных складок и положительный симптом щелчка (слышен характерный щелчок, свидетельствующий о вправлении вывиха при разведении в стороны ножек, согнутых в коленных и в тазобедренных суставах).
Дисплазия тазобедренного сустава 2 степени (подвывих) у грудничков диагностируется с помощью выявления ассиметрии кожных складок, положительного симптома щелчка и симптома ограничения отведения бедра. Иногда удается выявить незначительное укорочение конечности.
При дисплазии тазобедренного сустава 3 степени (вывих) клиника более яркая, так что нарушения могут заметить родители ребенка. Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные методы обследования.
При выявлении признаков дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и младенцев до трех месяцев в обязательном порядке назначают ультразвуковое исследование.
Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей, начиная с седьмого месяца жизни.
Лечение
Современное консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у младенцев проводится последующим основным принципам: придание конечности идеального для вправления положения (сгибание и отведение), максимально раннее начало, сохранение активных движений, длительная непрерывная терапия, использование дополнительных методов воздействия (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия). Достаточно давно было замечено, что при положении ножек ребенка в отведенном состоянии, наблюдается самовправление вывиха и центрация головки бедренной кости.
Консервативное лечение предусматривает длительную терапию под контролем УЗИ и рентгенологического исследования.
Наибольшее распространение получила стандартная схема лечения: широкое пеленание до трех месяцев, подушка Фрейка или стремена Павлика до окончания первого полугодия, а в дальнейшем — различные отводящие шины для долечивания остаточных дефектов.
ЛФК (лечебная физкультура) при дисплазии тазобедренного сустава применяется с первых дней жизни. Она не только способствует укреплению мышц пораженного сустава, но и обеспечивает полноценное физическое и психическое развитие ребенка. Физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, теплые ванны, грязелечение, подводный массаж и т.п.) назначают согласовано с педиатром.
Массаж при дисплазии тазобедренных суставов также начинают с первой недели жизни, поскольку он помогает предотвратить вторичную дистрофию мышц, улучшает кровоснабжение в пораженной конечности и способствует, таким образом, скорейшему устранению патологии.
Операции при дисплазии тазобедренного сустава показаны в случае грубого нарушения строения сустава, когда консервативное лечение будет заведомо неэффективным. Хирургические методы также применяют, когда вправление вывиха без оперативного вмешательства невозможно.
При лечении взрослых применяется та же самая методика: массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия. На основании показателей степени деформации суставов и их состояния может быть выбран разный способ хирургии: от открытого вправления вывиха до эндопротезирования (замещение на искусственную конструкцию тазобедренного сустава при наличии коксартроза, когда болезнь сопровождается сильными болями и нарушением подвижности).
Дисплазия тазобедренных суставов у детей. Причины. Симптомы. Рекомендации.
Содержание
Вступление- Определение
- Эпидемиология
- Этиология и патогенез
- Факторы риска
- Клинические стадии
- Классификация по МКБ-10
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Вывод
«Ваш ребенок родился с дисплазией тазобедренного сустава», — эта новость в роддоме может шокировать неподготовленных родителей, потому что сразу возникает куча вопросов: «Почему именно у нашего ребенка?», «А это теперь навсегда?», «Что же нам теперь делать?» и т.п. Первое, что нужно сделать – прекратить паниковать. Дисплазия тазобедренных суставов была всегда, в медицинской литературе ее первым описал Гиппократ в 300-х годах до нашей эры. В большинстве случаев ситуация разрешается самостоятельно, в других для этого потребуется только использование специальных фиксирующих шин и лишь незначительному числу детей может потребоваться более серьезное вмешательство – гипсование или оперативное лечение. Дисплазия тазобедренных суставов описывает спектр различных патологий у новорожденных и детей младшего возраста. Сюда включается аномальное развитие вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, а также механическая нестабильность тазобедренного сустава. По мере накопления информации изменялась терминология. Изначально зачастую говорили о врожденном вывихе бедра, однако патология не всегда идентифицируется при рождении, развиваясь в раннем детстве, так что от определения «врожденный» отказались. Далее выяснилось, что проявлением патологии может быть не только вывих, а и ряд других состояний, так что в итоге сформировался современный термин «дисплазия тазобедренного (или тазобедренных) суставов».
Оценки заболеваемости дисплазией тазобедренных суставов довольно изменчивы и зависят от средств обнаружения, возраст ребенка, а также диагностических критериев. Подсчитано, что вывих бедра или бедер с тяжелой или стойкой дисплазией встречается у 3–5 детей на 1000. Исторически заболеваемость дисплазией тазобедренных суставов с вывихом составляет от 1 до 2 на 1000 детей. Легкая нестабильность тазобедренного сустава чаще встречается у новорожденных, с зарегистрированной частотой до 40 %. Однако легкая нестабильность и/или легкая дисплазия в период новорожденности часто проходят самостоятельно, без вмешательства специалистов. Младенцы с легкой нестабильностью и/или легкой дисплазией в период новорожденности по современным понятиям не должны включаться в оценку общей заболеваемости, иначе возникает искажение, существенно завышающее общую оценку распространенности патологии.
В проспективном исследовании, результаты которого были опубликованы в журнале Pediatrics, 9030 младенцев (18 060 тазобедренных суставов) в плановом порядке подвергались скринингу на дисплазию суставов посредством врачебного осмотра и ультразвукового исследования в течение первого-третьего дней жизни. УЗИ-аномалии были обнаружены в 995 суставах, заболеваемость составила 5,5 %. Однако при повторном обследовании в возрасте от двух до шести недель без предшествующего лечения остаточные аномалии были обнаружены всего в 90 тазобедренных суставах, что в итоге и соответствует истинной встречаемости дисплазии в 0,5 %. Именно этим детям в дальнейшем потребовалось лечение. Другими словами, 90 % новорожденных с клиническими или ультразвуковыми признаками дисплазии тазобедренных суставов улучшились спонтанно в возрасте от двух до шести недель до такой степени, что медицинское вмешательство им не потребовалось.
Заболеваемость дисплазией тазобедренных суставов в некоторой степени зависит от этнических факторов. Максимальна она у саамов и американских индейцев (от 25 до 50 случаев на 1000 рождений), минимальна – в популяциях африканского и азиатского происхождения.
Оба сустава поражены у 37 % пациентов. Среди односторонних случаев чаще поражается левый тазобедренный сустав, чем правый. Преобладание левосторонних случаев может быть связано с типичным расположением плода в матке, при котором левое бедро прижимается к крестцу матери.
Развитие тазобедренного сустава зависит от нормального контакта между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости, способствующей взаимной индукции. Аномальное развитие может быть результатом нарушения этого контакта в результате множества генетических факторов и факторов окружающей среды, как внутриутробных, так и послеродовых.
К 11-й неделе беременности тазобедренный сустав обычно уже полностью сформирован. Головка бедренной кости имеет сферическую форму и глубоко посажена в вертлужную впадину. Однако она растет быстрее, чем впадина, так что к концу беременности головка бедренной кости покрывается крышей вертлужной впадины менее чем на 50 %. В течение последних четырех недель беременности бедро уязвимо для механических воздействий, таких как приведение, которые направляют головку бедренной кости от центральной части вертлужной впадины. Условия, ограничивающие подвижность плода, включая ягодичное предлежание, усиливают эти механические факторы. Всё это приводит к эксцентрическому контакту между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.
В период новорожденности слабость связок делает развивающееся бедро восприимчивым к другим внешним механическим воздействиям. Фиксированное положение с вытянутыми бедрами, например, тугое пеленание, может привести к эксцентрическому контакту тазобедренного сустава, поскольку головка бедренной кости скользит внутри или выходит за пределы вертлужной впадины. Если эти факторы сохраняются, аномальный контакт тазобедренного сустава приводит к структурным анатомическим изменениям. Если головка бедренной кости не вошла глубоко в вертлужную впадину, верхняя губа может вывернуться и уплощиться, а круглая связка удлиниться. Происходит аномальное окостенение вертлужной впадины и развивается неглубокий ее вариант.
Со временем происходит гипертрофия внутрисуставных структур, включая верхнюю губу с утолщенным гребнем (неолимбус), круглую связку и фибро-жировую ткань (пульвинар). Контрактуры развиваются в подвздошно-поясничных и тазобедренных аддукторах, и нижняя капсула втягивается в пустую вертлужную впадину, что еще больше снижает вероятность перехода головки бедренной кости в вертлужную впадину. Ложная вертлужная впадина может образоваться там, где головка бедренной кости соприкасается с боковой стенкой таза над истинной вертлужной впадиной. Отсутствие контакта между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тормозит дальнейшее нормальное развитие тазобедренного сустава.
При полном вывихе бедра или без него могут развиться диспластические изменения. Чаще всего результатом является неглубокая вертлужная впадина с уменьшенным передним и латеральным покрытием головки бедренной кости. Также может наблюдаться асферичность головки бедренной кости, вальгусный угол шейки и диафиза и сохранение избыточной антеверсии бедренной кости.
Дисплазия чаще встречается среди младенцев с определенными факторами риска (например, женский пол, ягодичное предлежание в третьем триместре, семейный анамнез, тугое пеленание нижних конечностей). Однако, за исключением женского пола, большинство младенцев с подтвержденным диагнозом дисплазии тазобедренных суставов не имеют каки-то особых факторов риска, которые могли бы реализоваться.
Женский пол. Риск дисплазии у девочек оценивается в 1,9 %. Дисплазия тазобедренных суставов встречается у них в два-три раза чаще, чем у мальчиков. В метаанализе 2011 года, результаты которого опубликованы в Европейском журнале радиологии, авторы которого оценили 24 исследования и более 556 000 пациентов, относительный риск дисплазии для девочек составил 2,5 по сравнению с мальчиками.
Увеличение заболеваемости у девочек связывают с временным увеличением слабости связок, связанной с повышенной восприимчивостью младенцев женского пола к материнскому гормону релаксину. Однако некоторые исследования опровергают эту гипотезу.
Повышенную встречаемость дисплазии у девочек трудно отделить от повышенного риска этого состояния при ягодичном предлежании, которое также достоверно чаще встречается у девочек.
Предлежание.Тазовое и ягодичное предлежание в течение третьего триместра является наиболее значимым единичным фактором риска для дисплазии тазобедренных суставов у детей. Абсолютный риск дисплазии оценивается в 12 % у девочек с тазовым предлежанием и в 2,6 % у мальчиков с тазовым предлежанием. В уже упоминавшемся метаанализе факторов риска были рассмотрены 15 исследований (более 359 300 пациентов) по предлежанию, и относительный риск именно тазового предлежания составил 3,8. В литературе неясно, влияет ли количество времени, проведенное в тазовом предлежании, или точка на таймлайне беременности, в которой плод находился в тазовом предлежании, на риск дисплазии.
Повышенный риск дисплазии присутствует независимо от способа родоразрешения. Тем не менее, уменьшение времени пребывания в тазовом предлежании за счет планового кесарева сечения может снизить риск клинически значимой дисплазии тазобедренных суставов. Это было проиллюстрировано в ретроспективном обзоре 2019 года, опубликованного в журнале Paediatrics & Child Health , который выявил снижение частоты дисплазий среди детей с тазовым предлежанием, которые родились путем планового кесарева сечения (3,7 % по сравнению с 6,6 % среди детей, родившихся путем кесарева сечения во время родов, и 8,1 % среди детей, родившихся естественным путем).
Семейный анамнез. Генетические факторы, по- видимому, играет свою роль в развитии дисплазии тазобедренного сустава у детей. Абсолютный риск у младенцев с положительным семейным анамнезом составляет примерно от 1 до 4 %. В уже упоминавшемся метаанализе 2011 года в журнале Европейском журнале радиологии авторы изучили четыре исследования (более 14 000 пациентов) по теме и определили, что относительный риск положительного семейного анамнеза составил 1,39. Если у одного из близнецов дисплазия, риск аналогичной патологии у другого близнеца выше, если они монозиготные, чем дизиготные (40 % против 3 %).
Члены семей детей с дисплазией также подвержены повышенному риску скрытой дисплазии вертлужной впадины, которая часто развивается до 30 лет.
Пеленание. Заболеваемость дисплазией тазобедренного сустава увеличиваются в популяциях, которые используют пеленки и колыбельные доски. Эти практики ограничивают подвижность тазобедренного сустава и фиксируют бедро в приведении и разгибании, что может играть роль в развитии дисплазии. В экспериментальном исследовании на крысах традиционное пеленание при приведении и разгибании бедра приводило к большей частоте вывихов и дисплазии, чем отсутствие пеленания.
Американская академия педиатрии (AAP), Детское ортопедическое общество Северной Америки (POSNA) и Международный институт дисплазии тазобедренного сустава (IHDI) рекомендуют «здоровое пеленание бедра», известное также как «свободное пеленание», которое дает достаточно места для сгибания бедра и колена и свободного движение ног.
Прочие факторы. Была обнаружена корреляция некоторых других факторов, связанных с уменьшением подвижности движения или его ненормальным положением, с дисплазией тазобедренного сустава у детей, но не была доказана причинно-следственная связь. К ним относятся кривошея, плагиоцефалия, приведенная плюсна, косолапость, первые роды, маловодие, масса тела при рождении> 4 кг и многоплодная беременность.
Дисплазия у детей в зависимости от выраженности процесса можно разделить на следующие стадии:
Дисплазия. Нарушение формы тазобедренного сустава, обычно это неглубокая вертлужная впадина, у которой патологическим процессом затронуты верхний и передний края.
Редуктивная стадия. Бедро вывихнуто в состоянии покоя, но головка бедра может быть помещена в вертлужную впадину с помощью манипуляций, обычно – сгибания и отведения.
Подвывих. Головка бедренной кости в покое находится на месте, но может быть частично вывихнута или подвывихнута при осмотре. Сустав с легкой нестабильностью.
Смещаемый вариант. Головка бедренной кости в пределах впадины в состоянии покоя, но легко выходит за ее пределы не только при осмотре, но и просто при смене положения. Сустав с нестабильностью.
Подвывих. Головка бедренной кости частично выходит за пределы вертлужной впадины и в покое, но всегда остается с ней в контакте.
Вывих. Полная потеря контакта между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.
Q65.0. Врожденный вывих бедра односторонний
Q65.1. Врожденный вывих бедра двусторонний
Q65.2. Врожденный вывих бедра неуточненный
Q65.3. Врожденный подвывих бедра односторонний
Q65.4. Врожденный подвывих бедра двусторонний
Q65.5. Врожденный подвывих бедра неуточненный
Q65.6. Неустойчивое бедро
- Предрасположенность к вывиху бедра
- Предрасположенность к подвывиху бедра
- Смещение шейки бедра кпереди
- Врожденная дисплазия вертлужной впадины
- Врожденное:
√ варусное положение [coxa vara]
Q65.9. Врожденная деформация бедра неуточненная
Общий осмотр. Для постановки диагноза важно неврологическое обследование и обследование позвоночника и голеней, в ходе которого ищутся, связанные с дисплазией тазобедренного сустава и другими причинами его нестабильности.
- Неврологическое обследование должно включать оценку спонтанных движений всех четырех конечностей и оценку спастичности.
- Обследование позвоночника должно включать в себя диапазон движений (поиск кривошеи) и кожные проявления спинального дизрафизма.
- Обследование конечностей должно включать осмотр стопы на наличие плюсневой мышцы.
- У детей младше трех месяцев важно оценить устойчивость бедренных суставов с помощью маневра Ортолани. Также могут оказаться полезными маневр Барлоу, тест Галеацци и тест Клисича. Ограничений отведения сустава в этом возрасте обычно нет
- У детей старше трех месяцев можно заметить очевидное несоответствие длины ног (для односторонних случаев). Тесты Галеацци для односторонних случаев и тест Клисича могут считаться лучшими индикаторами дисплазии тазобедренного сустава, чем нестабильность.
- У детей, умеющих ходить, слабость тазобедренных суставов на пораженной стороне может быть распознана при помощи положительного теста Тределенбурга (неспособность поддерживать таз в горизонтальном положении, стоя на ипсилатеральной ноге), а также наличие крена Тределенбурга при ходьбе.
Рентгенография. Может оказаться полезной для диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте 4–6 месяцев. У более юных младенцев она малоинформативна, так как головка бедренной кости и вертлужная впадина еще не окостенели и потому не контрастируются на снимках.
Другие методы визуализации. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не подходят для диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей, но могут использоваться для оценки качества репозиции после хирургического вмешательства. При этом при КТ следует использовать специальные педиатрические протоколы, предусматривающие снижение лучевой нагрузки при исследовании.
Дифференциальная диагностика. Основная патология, от которой следует отличать дисплазию тазобедренного сустава у детей, также сопровождается укорочением конечности:
- Проксимальный очаговый дефицит бедренной кости, редкое врожденное заболевание, спектр которого варьирует от гипоплазии головки бедренной кости до отсутствия всего, кроме дистального эпифиза бедренной кости.
- Coxa vara, определяемая углом менее 120° между шейкой бедра и диафизом, что приводит к возвышению большого вертела.
- Гемигипертрофия или гемигиперплазия (например, синдром Беквита-Видемана).
- Агенезия крестца с деформацией конечности.
В подавляющем большинстве случаев дисплазия тазобедренного сустава у детей стабилизируется самостоятельно вскоре после рождения и никаких особых и отдельных вмешательств не требует. В редких случаях с возрастом может наблюдаться постепенное прогрессирование заболевания, появление хронической боли и ускоренного развития остеоартроза. Риск подобных осложнений не определен, но он может быть связан с формированием ложной вертлужной впадины.
Цель лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей – получение и поддержание концентрического сокращения сустава, то есть выравнивание геометрических центров головки бедренной кости и вертлужной впадины. У маленьких детей концентрическая редукция обеспечивает оптимальную среду для развития составных частей сустава, у более старших позволяет предотвратить или отсрочить развитие остеоартроза бедренного сустава.
Оптимальная среда для развития головки бедренной кости и вертлужной впадины та, в которой хрящевая поверхность головки бедренной кости контактирует с хрящевым дном вертлужной впадины. И головка бедренной кости, и вертлужная впадина обладают способностью к росту и изменению формы, что может привести к постепенному разрешению дисплазии с течением времени (от месяцев до лет), если сохраняется концентрическое сокращение. Верхний возрастной предел для ремоделирования вертлужной впадины оценивается от 18 месяцев до 11 лет, с максимальным ремоделированием вертлужной впадины через 4–6 лет после репозиции вывихнутого бедра.
0—4 недели. Вывих бедра редко встречается у детей младше четырех недель, но обычно наблюдается слабость сустава (легкая нестабильность) и/или неглубокая вертлужная впадина (дисплазия). Ведение детей младше четырех недель зависит от клинических данных и факторов риска. При этом в ретроспективных исследованиях не было показано преимущества максимально раннего начала использования фиксирующих устройств, поэтому таких детей ведут наблюдательно, при необходимости выполняя контрольные УЗИ.
4 недели – 6 месяцев. Рекомендуется использование различных фиксирующих устройств: стремена Павлика, шина Абердина, шина фон Розена для младенцев младше шести месяцев с вывихом бедра или постоянно вывихнутыми или подвывихнутыми суставами. При этом предпочтение лучше отдавать стременам Павлика, которые по сути являются динамической шиной, предотвращающей разгибание бедра и ограничивающей приведение, что может привести к вывиху, но допускающая сгибание и отведение. Такое положение способствует нормальному развитию диспластического сустава, стабилизации его подвывиха и обычно приводит к постепенному сокращению степени вывиха, даже если сустав не возвращается к норме при физикальном осмотре. Не рекомендуется надевать двойные или тройные подгузники на ребенка, хотя раньше такой подход практиковался. Он оказался не только неэффективным, но и потенциально вредным, так как может способствовать разгибанию бедра, что неблагоприятно для нормального развития сустава.
6–18 месяцев. В случае безуспешности использования фиксирующих устройств, может быть предпринято хирургическое вмешательство, например, открытое или закрытое вправление под наркозом. У детей старше шести месяцев вероятность успешного восстановления с помощью стремян Павлика составляет менее 50 %, и существует более высокий риск остеонекроза (аваскулярного некроза) головки бедренной кости.
Ортопеды в большинстве центров рекомендуют лечение вывиха бедра вскоре после постановки диагноза. На результат влияет возраст ребенка и развитие тазобедренного сустава на момент лечения. В обсервационных исследованиях, чем раньше предпринято вмешательство, тем выше вероятность успеха закрытого вправления; чем старше пациент, тем больше вероятность необходимости в открытой репозиции и возможной остеотомии бедра и таза.
Долгосрочный результат лечения зависит от тяжести дисплазии, возраста постановки диагноза и лечения, а также от наличия концентрически уменьшенного тазобедренного сустава. Принято считать, что чем раньше начнется лечение пациента, тем выше вероятность хорошего результата, что подчеркивает важность ранней диагностики. Примерно 90 % неонатальных тазобедренных суставов с нестабильностью или легкой дисплазией разрешаются спонтанно с нормальными функциональными и рентгенологическими результатами.Если дисплазия тазоберденных суставов диагностирована в возрасте до шести месяцев, лечение стременами Павлика позволяет добиться и сохранить сокращение бедра примерно у 95 % пациентов. Долгосрочное наблюдение важно для мониторинга остаточной дисплазии, которая может возникнуть у 20% пациентов после успешного лечения. После стабилизации тазобедренного сустава и выздоровления пациента после любых хирургических процедур рекомендуется ежегодное или двухгодичное наблюдение до достижения зрелости скелета.
Остаточная дисплазия после лечения или недиагностированная дисплазия может прогрессировать до остеоартроза. У большинства молодых людей, перенесших замену тазобедренного сустава, вызванную дисплазией, не было
Дисплазия тазобедренного сустава у детей – патология нередкая, однако в подавляющем большинстве она разрешается самостоятельно и не требует специального медицинского вмешательства. В более сложных случаях в течение нескольких недель – до завершения нормального формирования сустава – может потребоваться ношение различных фиксирующих устройств, при этом не требуется ни гипсования, ни «строгого» пеленания. В единичных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, и чем раньше оно проводится, тем выше шансы на успех.
Литература
1. Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital dislocation of the hip: a critical review // Clin Orthop Relat Res 1978; :154.
2. Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital disease of the hip // J Bone Joint Surg Br 1979; 61-B:334.
3. Crawford AH, Mehlman CT, Slovek RW. The fate of untreated developmental dislocation of the hip: long-term follow-up of eleven patients // J Pediatr Orthop 1999; 19:641.
4. Bialik V, Bialik GM, Blazer S, et al. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence // Pediatrics 1999; 103:93.
5. Castelein RM, Sauter AJ. Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns: its value // J Pediatr Orthop 1988; 8:666.
6. Terjesen T, Holen KJ, Tegnander A. Hip abnormalities detected by ultrasound in clinically normal newborn infants // J Bone Joint Surg Br 1996; 78:636.
7. Marks DS, Clegg J, al-Chalabi AN. Routine ultrasound screening for neonatal hip instability. Can it abolish late-presenting congenital dislocation of the hip? // J Bone Joint Surg Br 1994; 76:534.
8. Dezateux C, Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip // Lancet 2007; 369:1541.
9. Harris NH, Lloyd-Roberts GC, Gallien R. Acetabular development in congenital dislocation of the hip. With special reference to the indications for acetabuloplasty and pelvic or femoral realignment osteotomy // J Bone Joint Surg Br 1975; 57:46.
10. Schwend RM, Pratt WB, Fultz J. Untreated acetabular dysplasia of the hip in the Navajo. A 34 year case series followup // Clin Orthop Relat Res 1999; :108.
11. Wood MK, Conboy V, Benson MK. Does early treatment by abduction splintage improve the development of dysplastic but stable neonatal hips? // J Pediatr Orthop 2000; 20:302.
12. Shaw BA, Segal LS, SECTION ON ORTHOPAEDICS. Evaluation and Referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants // Pediatrics 2016; 138.
13. Murphy SB, Ganz R, Müller ME. The prognosis in untreated dysplasia of the hip. A study of radiographic factors that predict the outcome // J Bone Joint Surg Am 1995; 77:985.
14. Terjesen T. Residual hip dysplasia as a risk factor for osteoarthritis in 45 years follow-up of late-detected hip dislocation // J Child Orthop 2011; 5:425.
15. Lindstrom JR, Ponseti IV, Wenger DR. Acetabular development after reduction in congenital dislocation of the hip // J Bone Joint Surg Am 1979; 61:112.
16. Cherney DL, Westin GW. Acetabular development in the infant’s dislocated hips // Clin Orthop Relat Res 1989; :98.
17. Brougham DI, Broughton NS, Cole WG, Menelaus MB. The predictability of acetabular development after closed reduction for congenital dislocation of the hip // J Bone Joint Surg Br 1988; 70:733.
18. Albinana J, Dolan LA, Spratt KF, et al. Acetabular dysplasia after treatment for developmental dysplasia of the hip. Implications for secondary procedures // J Bone Joint Surg Br 2004; 86:876.
19. Weinstein SL, Mubarak SJ, Wenger DR. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part II // Instr Course Lect 2004; 53:531.
20. US Preventive Services Task Force. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement // Pediatrics 2006; 117:898.
21. Lorente Moltó FJ, Gregori AM, Casas LM, Perales VM. Three-year prospective study of developmental dysplasia of the hip at birth: should all dislocated or dislocatable hips be treated? // J Pediatr Orthop 2002; 22:613.
22. Larson JE, Patel AR, Weatherford B, Janicki JA. Timing of Pavlik harness initiation: Can we wait? // J Pediatr Orthop 2017.
23. Flores E, Kim HK, Beckwith T, et al. Pavlik harness treatment may not be necessary for all newborns with ultrasonic hip dysplasia // J Pediatr Health Care 2016; 30:304.
24. Rosendahl K, Dezateux C, Fosse KR, et al. Immediate treatment versus sonographic surveillance for mild hip dysplasia in newborns // Pediatrics 2010; 125:e9.
25. Burger BJ, Burger JD, Bos CF, et al. Frejka pillow and Becker device for congenital dislocation of the hip. Prospective 6-year study of 104 late-diagnosed cases // Acta Orthop Scand 1993; 64:305.
26. Atar D, Lehman WB, Tenenbaum Y, Grant AD. Pavlik harness versus Frejka splint in treatment of developmental dysplasia of the hip: bicenter study // J Pediatr Orthop 1993; 13:311.
27. Danielsson L, Hansson G, Landin L. Good results after treatment with the Frejka pillow for hip dysplasia in newborn infants: a 3-year to 6-year follow-up study // J Pediatr Orthop B 2005; 14:228.
28. Czubak J, Piontek T, Niciejewski K, et al. Retrospective analysis of the non-surgical treatment of developmental dysplasia of the hip using Pavlik harness and Frejka pillow: comparison of both methods // Ortop Traumatol Rehabil 2004; 6:9.
29. Carmichael KD, Longo A, Yngve D, et al. The use of ultrasound to determine timing of Pavlik harness discontinuation in treatment of developmental dysplasia of the hip // Orthopedics 2008; 31.
30. Tiruveedhula M, Reading IC, Clarke NM. Failed Pavlik harness treatment for DDH as a risk factor for avascular necrosis // J Pediatr Orthop 2015; 35:140.
31. Hedequist D, Kasser J, Emans J. Use of an abduction brace for developmental dysplasia of the hip after failure of Pavlik harness use // J Pediatr Orthop 2003; 23:175.
32. Cashman JP, Round J, Taylor G, Clarke NM. The natural history of developmental dysplasia of the hip after early supervised treatment in the Pavlik harness. A prospective, longitudinal follow-up // J Bone Joint Surg Br 2002; 84:418.
33. Nakamura J, Kamegaya M, Saisu T, et al. Treatment for developmental dysplasia of the hip using the Pavlik harness: long-term results // J Bone Joint Surg Br 2007; 89:230.
34. Walton MJ, Isaacson Z, McMillan D, et al. The success of management with the Pavlik harness for developmental dysplasia of the hip using a United Kingdom screening programme and ultrasound-guided supervision // J Bone Joint Surg Br 2010; 92:1013.
35. Lerman JA, Emans JB, Millis MB, et al. Early failure of Pavlik harness treatment for developmental hip dysplasia: clinical and ultrasound predictors // J Pediatr Orthop 2001; 21:348.
36. Kitoh H, Kawasumi M, Ishiguro N. Predictive factors for unsuccessful treatment of developmental dysplasia of the hip by the Pavlik harness // J Pediatr Orthop 2009; 29:552.
37. Ömeroğlu H, Köse N, Akceylan A. Success of Pavlik Harness Treatment Decreases in Patients ≥ 4 Months and in Ultrasonographically Dislocated Hips in Developmental Dysplasia of the Hip // Clin Orthop Relat Res 2016; 474:1146.
38. Eidelman M, Katzman A, Freiman S, et al. Treatment of true developmental dysplasia of the hip using Pavlik’s method // J Pediatr Orthop B 2003; 12:253.
39. Bialik GM, Eidelman M, Katzman A, Peled E. Treatment duration of developmental dysplasia of the hip: age and sonography // J Pediatr Orthop B 2009; 18:308.
40. Murnaghan ML, Browne RH, Sucato DJ, Birch J. Femoral nerve palsy in Pavlik harness treatment for developmental dysplasia of the hip // J Bone Joint Surg Am 2011; 93:493.
41. Hart ES, Albright MB, Rebello GN, Grottkau BE. Developmental dysplasia of the hip: nursing implications and anticipatory guidance for parents // Orthop Nurs 2006; 25:100.
42. Hassan FA. Compliance of parents with regard to Pavlik harness treatment in developmental dysplasia of the hip // J Pediatr Orthop B 2009; 18:111.
43. Kosar P, Ergun E, Gökharman FD, et al. Follow-up sonographic results for Graf type 2A hips: association with risk factors for developmental dysplasia of the hip and instability // J Ultrasound Med 2011; 30:677.
44. Luhmann SJ, Bassett GS, Gordon JE, et al. Reduction of a dislocation of the hip due to developmental dysplasia. Implications for the need for future surgery // J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A:239.
45. Holman J, Carroll KL, Murray KA, et al. Long-term follow-up of open reduction surgery for developmental dislocation of the hip // J Pediatr Orthop 2012; 32:121.
46. Rampal V, Sabourin M, Erdeneshoo E, et al. Closed reduction with traction for developmental dysplasia of the hip in children aged between one and five years // J Bone Joint Surg Br 2008; 90:858.
47. Carney BT, Clark D, Minter CL. Is the absence of the ossific nucleus prognostic for avascular necrosis after closed reduction of developmental dysplasia of the hip? // J Surg Orthop Adv 2004; 13:24.
48. Segal LS, Boal DK, Borthwick L, et al. Avascular necrosis after treatment of DDH: the protective influence of the ossific nucleus // J Pediatr Orthop 1999; 19:177.
49. Chen C, Doyle S, Green D, et al. Presence of the Ossific Nucleus and Risk of Osteonecrosis in the Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip: A Meta-Analysis of Cohort and Case-Control Studies // J Bone Joint Surg Am 2017; 99:760.
50. Gould SW, Grissom LE, Niedzielski A, et al. Protocol for MRI of the hips after spica cast placement // J Pediatr Orthop 2012; 32:504.
51. Desai AA, Martus JE, Schoenecker J, Kan JH. Spica MRI after closed reduction for developmental dysplasia of the hip // Pediatr Radiol 2011; 41:525.
52. Tiderius C, Jaramillo D, Connolly S, et al. Post-closed reduction perfusion magnetic resonance imaging as a predictor of avascular necrosis in developmental hip dysplasia: a preliminary report // J Pediatr Orthop 2009; 29:14.
53. Aksoy MC, Ozkoç G, Alanay A, et al. Treatment of developmental dysplasia of the hip before walking: results of closed reduction and immobilization in hip spica cast // Turk J Pediatr 2002; 44:122.
54. Murray T, Cooperman DR, Thompson GH, Ballock T. Closed reduction for treatment of development dysplasia of the hip in children // Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007; 36:82.
55. Senaran H, Bowen JR, Harcke HT. Avascular necrosis rate in early reduction after failed Pavlik harness treatment of developmental dysplasia of the hip // J Pediatr Orthop 2007; 27:192.
56. Moseley CF. Developmental hip dysplasia and dislocation: management of the older child // Instr Course Lect 2001; 50:547.
57. Gans I, Flynn JM, Sankar WN. Abduction bracing for residual acetabular dysplasia in infantile DDH // J Pediatr Orthop 2013; 33:714.
58. Sewell MD, Rosendahl K, Eastwood DM. Developmental dysplasia of the hip // BMJ 2009; 339:b4454.
59. Kamath SU, Bennet GC. Re-dislocation following open reduction for developmental dysplasia of the hip // Int Orthop 2005; 29:191.
60. Wada A, Fujii T, Takamura K, et al. Pemberton osteotomy for developmental dysplasia of the hip in older children // J Pediatr Orthop 2003; 23:508.
61. Ertürk C, Altay MA, Yarimpapuç R, et al. One-stage treatment of developmental dysplasia of the hip in untreated children from two to five years old. A comparative study // Acta Orthop Belg 2011; 77:464.
62. Subasi M, Arslan H, Cebesoy O, et al. Outcome in unilateral or bilateral DDH treated with one-stage combined procedure // Clin Orthop Relat Res 2008; 466:830.
63. Sarkissian EJ, Sankar WN, Zhu X, et al. Radiographic Follow-up of DDH in Infants: Are X-rays Necessary After a Normalized Ultrasound? // J Pediatr Orthop 2015; 35:551.
64. Engesaeter IØ, Lie SA, Lehmann TG, et al. Neonatal hip instability and risk of total hip replacement in young adulthood: follow-up of 2,218,596 newborns from the Medical Birth Registry of Norway in the Norwegian Arthroplasty Register // Acta Orthop 2008; 79:321.
65. Carroll KL, Schiffern AN, Murray KA, et al. The Occurrence of Occult Acetabular Dysplasia in Relatives of Individuals With Developmental Dysplasia of the Hip // J Pediatr Orthop 2016; 36:96.
Дисплазия тазобедренных суставов: диагностика и лечение
Если такого ребенка положить на стол, согнуть ему ножки в коленях и развести их в разные стороны — коснуться стола не удастся.
Первое, что следует сделать в данной ситуации — как можно быстрее показать малыша детскому ортопеду. Вероятнее всего, у ребенка дисплазия – недоразвитие одного или обоих тазобедренных суставов. В зависимости от тяжести процесса дисплазия может проявляться предвывихом, подвывихом и вывихом сустава, различающихся по степени смещения головки бедренной кости («бедренный» компонент сустава) относительно вертлужной впадины («тазовый» компонент сустава). Крайним проявлением дисплазии тазобедренного сустава является врожденный вывих бедра .
Диагностика
В роддоме педиатры должны тщательно осмотреть ребенка на предмет врожденной патологии тазобедренного сустава. Кроме того, за состоянием суставов малыша внимательно следит педиатр, наблюдающий его с момента рождения. В случае, если у врача возникают какие-либо подозрения, ребенка направляют на дополнительное обследование — УЗИ тазобедренных суставов или на консультацию к детскому ортопеду.
Плановое посещение детского ортопеда обязательно проводится в 1 месяц, а затем — в 3, 6 и 12 месяцев (или когда ребенок начнет ходить).
Ортопед проводит клинический осмотр и при необходимости направляет ребенка на ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов. Это безвредный метод обследования, который однако не дает полной картины патологических изменений в суставе. В большей степени УЗИ подходит для скрининга, то есть обследования всех новорожденных на предмет патологии тазобедренных суставов (к сожалению, в нашей стране этот скрининг пока не практикуется). Кроме того, УЗИ может быть полезно в качестве контроля за эффективностью лечения.
При наличии дисплазии или подозрении на нее врач может назначить рентгеновское исследование тазобедренных суставов. Рентгенография позволяет объективно оценить состояние суставов.
Лечение
Если детский ортопед подтверждает диагноз вывиха (а также подвывиха или предвывиха) бедра, то лечение начинают немедленно. При недостаточности лечебных мероприятий с ростом ребенка наблюдается переход легкой степени дисплазии в подвывих, а подвывиха в вывих. Необходимо помнить, что лечение врожденного вывиха бедра длительное (как правило, от одного месяца до одного года) и комплексное. Родителям придется быть терпеливыми: терапия дисплазии тазобедренных суставов длительная, непрерывная, и поначалу тяжело воспринимается ребенком.
В первый месяц после рождения применяется широкое пеленание ребенка. Принцип широкого пеленания сводится к следующему: обычная фланелевая пеленка складывается в виде прямоугольной распорки шириной 15-17 см и прокладывается между отведенными в стороны на 60-80° ножками ребенка, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Края свернутой пеленки должны доходить до колен. Если вы ребенка не пеленаете, можно прокладывать пеленку поверх памперса и ползунков и при помощи завязок в виде ползунков зафиксировать на плечиках малыша. Ребенок быстро привыкает к широкому пеленанию, хорошо переносит и при перепеленании самостоятельно удерживает ножки в положении отведения.
Также необходимо проведение лечебной гимнастики — разведение бедер при каждой смене памперса, переодевании ребенка. Полезно плавание на животе.
В случае, если широкого пеленания и гимнастики окажется недостаточно, ортопед назначит одно из ортопедических пособий :
- стремена Павлика — являются самими щадящими для тазобедренного сустава и самыми удобными для ребенка и родителей пособием. Назначаются детям с третьей недели до 9 месяцев.
- подушка Фрейка — пластиковые штанишки, которые поддерживают ножки в положении «лягушки». Назначается детям с 1 месяца до 9 месяцев со сменой пособия по мере роста ребенка.
- шины-распорки (шину с бедренными туторами, шина для хождения, шина с подколенными туторами).
Лечение направлено на фиксацию тазобедренных суставов в функционально выгодном положении — сгибания и отведения. Наиболее оптимальным устройством с 1 месяца до 6-8 месяцев считаются стремена Павлика или отводящая шина с подколенными туторами. С 6-8 месяцев назначают отводящую шину с бедренными туторами, а при разрешении врачом-ортопедом ходить ребенку — отводящую шину для хождения.
Что еще применяют для лечения ребенка:
- физиотерапию , в частности, электрофорез с кальцием на область тазобедренного сустава;
- массаж ;
- лечебную физкультуру. Массаж и лечебную физкультуру должен проводить только специалист.
Самое главное — не прерывать лечения. Иногда случается, что родители снимают шины и другие фиксирующие устройства, не проконсультировавшись с ортопедом. Ни в коем случае не следует этого делать, поскольку недолеченный врожденный вывих бедра может привести к развитию диспластического коксартроза. Это тяжелое инвалидизирующее заболевание тазобедренных суставов, проявляющееся болями, нарушением походки, снижением объема движений в суставе. Лечение такого состояния может быть только оперативным.
При консервативном (то есть безоперационном) лечении врожденного вывиха бедра ребенок долго не ходит. Понятно желание родителей увидеть свое чадо на ножках к исходу первого года жизни. Но без разрешения ортопеда ребенка ставить на ноги нельзя , ведь можно лишиться всех с таким трудом достигнутых успехов в лечении врожденного вывиха бедра.
При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Суть операции — вправление головки бедренной кости и восстановление анатомического соответствия элементов тазобедренного сустава. Объем операции определяется сугубо индивидуально (иногда в процессе лечения может потребоваться несколько операций). После операции проводится длительная фиксация, затем восстановительное лечение с использованием адекватной физической нагрузки на суставы, лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.
Важно тщательно соблюдать все рекомендации врача – это позволит избежать развития осложнений и, в большинстве случаев, к 1-2 годам снять диагноз.
Профилактика
Для того, чтобы суставы малыша развивались нормально, врачи рекомендуют делать широкое пеленание или вовсе не пеленать ребенка.
Ни в коем случае не следует делать так называемое тугое пеленание, когда ножки малыша выпрямляются и туго стягиваются пеленкой. Врожденный вывих бедра редко встречается в странах, где не принято тугое пеленание детей (Африка, Корея, Вьетнам). Для правильного развития суставов необходим адекватный объем движений в них, а в покое — так называемое физиологическое (или естественное, предусмотренное природой) их положение, когда ножки ребенка согнуты в коленях и разведены.
По материалам журнала «9 месяцев» №2 2002 год
Источники
- LaPrade MD., Melugin HP., Hale RF., Leland DP., Bernard CD., Sierra RJ., Trousdale RT., Levy BA., Krych AJ. Incidence of Hip Dysplasia Diagnosis in Young Patients With Hip Pain: A Geographic Population Cohort Analysis. // Orthop J Sports Med — 2021 — Vol9 — N3 — p.2325967121989087; PMID:33748308
Ортопедическая дисплазия суставов у детей: причины, симптомы, лечение
Нашу способность перемещаться, активно двигаться, поддерживать позы обеспечивает опорно-двигательная система, органами которой являются мускулатура, кости, связки, суставы. По оценкам специалистов, у трех-шести появившихся на свет малышей из тысячи врачи выявляют дисплазию суставов. Данная патология связана с нарушением формирования костно-хрящевой структуры сустава, его связочного и мышечного компонентов, а также функций. В большинстве случаев повреждения затрагивают самые большие суставы в человеческом организме – тазобедренные. Наличие дисплазии суставов грозит серьезными осложнениями и может привести к развитию инвалидности, поэтому своевременной диагностике и лечению этого заболевания необходимо уделять пристальное внимание.
В клинике детского здоровья «МедВедик» ведет прием травматолог-ортопед. Это Тарон Владимирович Сардарян – оперирующий травматолог-ортопед с высшим медицинским образованием. В сферу его компетенций входят диагностические и лечебные мероприятия по устранению детской суставной дисплазии.Почему у детей возникает дисплазия суставов
Возникновение дисплазии тазобедренных суставов у детей происходит по причине нарушений развития их компонентов, к которым относятся, например, суставные поверхности и хрящи, во время внутриутробного периода. По словам врачей, девочки страдают данной патологией в четыре-семь раз чаще, и в десять раз чаще возникает дисплазия тазобедренных суставов у малышей, которые были рождены в ягодичном предлежании.К основным факторам, провоцирующим появление дисплазии у детей, относятся:
- присутствие генетической предрасположенности. Факт наличия дисплазии суставов в анамнезе у родителей значительно повышает риск возникновения этого заболевания у ребенка;
- неправильное (вредное) питание мамы во время вынашивания малыша. Если в рационе не хватает витаминов и полезных элементов, он скуден, организм ребенка начинает страдать от нехватки питательных веществ, в результате чего могут возникнуть нарушения в процессе формирования костно-хрящевых структур сустава;
- табакокурение и злоупотребление алкогольными напитками во время беременности, а также ионизирующее излучение и плохая экологическая обстановка, влияющие на организм будущей мамы. Все это может повлечь за собой неправильный рост костей у ребенка;
- наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременной, вследствие которых происходит нарушение всасывания таких полезных для развития костных структур малыша элементов, как Mg, Р, Zn, Са, а также витаминов А, В, С, D;
- выявленные уменьшенное количество околоплодных вод (менее 500 мл), повышенный тонус матки – довольно опасный симптом, изменение размеров маточной полости, некоторые особенности положения, которое малыш принимает в полости матки, препятствующие физиологической активности плода внутри утробы;
- заболевания, вызываемые проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов, вирусов и прионов, перенесенные во время беременности, влекущие за собой нарушения развития хрящевой основы сустава и суставных поверхностей;
- выявленное излишнее содержание женского гормона стероидной группы (прогестерона), естественного биологического прогестагена в крови матери в последнем триместре беременности, в результате чего происходят изменения в структуре костно-связочного аппарата ребенка, и возможно возникновение дисплазии. Но, как правило, в данном случае патология самопроизвольно исчезает после родов, так как материнский прогестерон больше не поступает в кровь малыша;
- токсикоз, гестоз, прием некоторых лекарственных средств во время вынашивания ребенка;
- протекание родовой деятельности в ягодичном или ножном предлежании, во время чего велик риск повреждений костно-суставной системы новорожденного.
Дисплазия тазобедренного сустава: классификация
Как отмечают специалисты, в настоящее время определены следующие формы данного заболевания в зависимости от того, где локализуется патологический процесс:- ацетабулярная дисплазия, возникающая при нарушении строения вертлюжной впадины тазовой кости;
- следующая форма – дисплазия бедренной кости (головки, шейки), проявляющаяся в увеличении либо уменьшении шеечно-диафизарного угла;
- и наконец, ротационная дисплазия, характеризующаяся изменением формирования сустава в горизонтальной плоскости.
Также выделяется несколько степеней выраженности патологии. К ним относятся предвывих тазобедренного сустава – наиболее легкая степень, подвывих и вывих – наиболее тяжелая степень дисплазии.
Какие существуют признаки дисплазии
Симптомы патологического процесса у малыша могут обнаружить врачи-неонатологи еще в роддоме. Также, когда ребенку исполняется один, три, шесть месяцев и годик, необходимо прийти на профилактический осмотр к травматологу-ортопеду. Ранние диагностические и лечебные мероприятия значительно увеличивают шансы на успешное восстановление функций суставов.Признаками наличия дисплазии тазобедренного сустава являются:
- укорочение бедра на пораженной стороне в результате сдвига головки тазобедренного сустава относительно вертлужной выемки. Это можно заметить, когда ребенок лежит на спине, его ноги согнуты в коленях, стопы стоят на горизонтальной поверхности. На стороне, затронутой патологическим процессом, коленный сустав будет находиться ниже;
- выраженная асимметрия кожных складок под ягодицами, в паху, под коленями. Проверка производится и спереди, и сзади. В случае, когда дисплазия отсутствует, складки находятся на одном уровне и являются как бы зеркальным отражением друг друга. При наличии заболевания, как правило, на пораженной стороне наблюдаются более глубокие, выраженные складки, также их может быть больше по количеству, чем на здоровой конечности;
- затруднения, возникающие при разведении ног малыша, согнутых в тазобедренных и коленных суставах. Ребенок при этом лежит на спине на пеленальном столе. При отсутствии дисплазии у детей в возрасте до трех месяцев наружная поверхность бедра дотрагивается до стола. Но при наличии нарушений тонуса мышц у младенца данная диагностическая манипуляция может быть неинформативна;
- наличие симптома Маркса-Ортолани (симптома щелчка). Ребенка кладут на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При дисплазии тазобедренного сустава осуществляются вывих и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком. На этот симптом не влияет наличие нарушений тонуса мышц, вследствие чего он является очень показательным;
- наружная ротация конечности. Наиболее заметен этот симптом при патологическом процессе с одной стороны по сравнению со здоровой ногой. Ротацию снаружи с легкостью могут заметить родители ребенка, когда он спит.
Данные симптомы наиболее наглядны в первые месяцы жизни малыша. При этом асимметричность кожных складок под ягодицами, в паху, под коленями и затруднения, возникающие при разведении ног ребенка, могут также свидетельствовать о наличии некоторых неврологических болезней наряду с нарушениями мышечного тонуса.
Когда ребенку исполняется годик, на дисплазию тазобедренного сустава могут указывать:
- своеобразная походка с припаданием на пострадавшую от болезни конечность и отклонением тела в затронутую патологическим процессом сторону, хромота;
- переваливающаяся, так называемая утиная походка, возникающая при повреждении суставов с обеих сторон;
- положительный симптом Тренделенбурга – если ребенок стоит на ноге с дисплазией тазобедренного сустава, а другая согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, средняя и малая ягодичные мышцы по причине их недостаточности не могут удерживать таз в горизонтальном положении. При этом таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодичная складка той же стороны, а ребенок рефлекторно наклоняется в пораженную патологией сторону.
Также следует упомянуть о дисплазии коленного сустава, которая возникает в значительно меньшем количестве случаев, чем дисплазия тазобедренного сустава. Как правило, она появляется по причине сбоя в нормальном развитии хрящевой ткани надколенника, бедренной и большой берцовой костей. Симптомами данной патологии являются нарушения естественной конфигурации коленного сустава, болевые ощущения во время ходьбы, вальгусная и варусная деформации ног. Кроме этого, довольно редко у детей (чаще всего мальчиков) возникает дисплазия голеностопных суставов, имеющая двусторонний характер и проявляющаяся врожденной косолапостью.
Какие исследования применяются для диагностики дисплазии
В первую очередь, это УЗИ тазобедренных суставов у грудничков, которое входит в список обязательных диагностических процедур для новорожденных. Данное исследование не требует специальной подготовки, проходит быстро и безболезненно и позволяет выяснить, в каком состоянии находятся мягкие ткани, связки и сухожилия у малыша.Также при необходимости врач может направить на рентгенологическое исследование и магнитно-резонансную томографию тазобедренного сустава.
Методы лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей
Специалисты единодушны во мнении, что успех лечения напрямую зависит от того, насколько рано оно было начато. При выявлении болезни после того, как ребенку исполнился год, шансы на благоприятный исход снижаются. Если лечением дисплазии не заниматься вообще, у больного в 25-30 лет развивается диспластический коксартроз тазобедренного сустава, который вызывает болевые ощущения, ограниченную подвижность сустава и постепенную инвалидизацию человека.Для укрепления связочного аппарата и суставной сумки врач может порекомендовать ребенку прием специального витаминного комплекса, выполнение упражнений в легкой статике – без сильного напряжения (ЛФК) и лечебное воздействие на организм в виде массажа. Также для осуществления лечения дисплазии возможно назначение:
- широкого пеленания для обеспечения фиксации тазобедренных суставов в корректном положении, выполняется у новорожденных. Суть манипуляции заключается в следующем: ножки малыша разводят в стороны и закрепляют в согнутом положении, разместив между ними сложенную в несколько раз пеленку;
- применения подушки (шины, перины, бандажа, распорки) Фрейка. Данное ортопедическое приспособление используется для выполнения коррекции дисплазии и смещений, возникающих внутри тазобедренного сустава у детей. Шина Фрейка выполнена в виде пластикового прямоугольника, обшитого мягким полотном и снабженного специальными лямками для надежной фиксации на теле. Пользоваться ей довольно просто: конструкцию требуется надеть на паховую область и бедра, развести согнутые в коленях ноги ребенка и зафиксировать их;
- использования приспособления под названием стремена Павлика. Это ортопедическая конструкция, предназначенная для терапии дисплазии тазобедренного сустава у детей от нуля до девяти месяцев. Благодаря такому приспособлению обеспечивается физиологически верное расположение головки бедренной кости в вертлужной впадине. Это достигается при осуществлении фиксации ног ребенка с помощью системы ремешков и бандажей. После закрепления в определенном положении ноги малыша оказываются согнутыми в коленях и разведенными в стороны;
- различных физиотерапевтических процедур – например, бальнеотерапии (хлоридно-натриевых ванн), ультрафиолетового облучения, электрофореза, парафино-озокеритовых аппликаций, Войта-терапии.
В ситуациях, когда консервативная терапия становится неэффективной, и в тяжелых случаях патологии осуществляется оперативное вмешательство, которое оказывается наиболее успешным, если возраст маленького пациента не превышает пяти лет. Обычно детям проводят внутрисуставные операции, в то время как внесуставные выполняют подросткам и взрослым. В особо трудных и поздно выявленных ситуациях осуществляется эндопротезирование тазобедренного сустава.
Учитывая все вышесказанное, важность профилактических осмотров детей у травматолога-ортопеда трудно переоценить. Записать ребенка на прием к травматологу-ортопеду в клинику детского здоровья «МедВедик» вы можете по телефонам: +7 (496) 255-78-81, +7 (910) 466-69-00.
Планирование лечения для детей — Международный институт дисплазии тазобедренного сустава
Лечение дисплазии тазобедренного сустава может быть не таким простым, как можно подумать. В этом разделе мы поговорим о том, как разрабатывается план лечения, и дадим очень широкое, очень общее руководство относительно того, какие методы лечения обычно предпочтительны на разных этапах развития ребенка. Лечение зависит от возраста ребенка и степени смещения бедра. Информация здесь относится в основном к полному вывиху бедра.Мы перечислили некоторые общие варианты лечения в качестве первой линии лечения детей с вывихом бедра. Если первая линия лечения не увенчалась успехом, следующий этап обычно выполняется независимо от возраста.
Праймер
Целью лечения является удержание бедра в лунке до тех пор, пока связки не вернутся в нормальное состояние, и дать время лунке и кости вырасти до своей правильной формы.
Когда вывих бедра происходит во время родов, связки растягиваются, а лунка неглубока.Связки у ребенка очень рыхлые, а края лунки сделаны из мягкого и гибкого хряща. Бедра обычно возвращаются в нормальное состояние, если их можно удерживать в суставах, пока они не станут устойчивыми.
Через несколько месяцев в мягких тканях и связках наблюдаются большие изменения. Мягкие ткани становятся более плотными и жесткими. Чтобы привести бедра в правильное положение, требуется больше усилий, а после сокращения требуется больше времени, чтобы бедро восстановило свою форму.
Если бедро было смещено в течение длительного периода времени, есть изменения в подлежащей кости, которые необходимо исправить хирургическим путем, чтобы выровнять кости, в дополнение к возвращению бедра в гнездо.Детям старшего возраста требуется больше времени, чтобы суставная впадина и кость приобрели большую поддержку.
Новорожденные
Первичная обработка: упряжь Павлика
Часто вывихнутое бедро новорожденного очень легко возвращается в гнездо, потому что гормоны матери, расслабляющие связки, все еще находятся в ребенке. Вывихнутые или нестабильные бедра у новорожденных обычно могут удерживаться на месте скобами или ремнями, которые удерживают ноги в таком положении, в то время как суставная впадина и связки становятся более стабильными.
Существует широкий выбор удерживающих устройств, но наиболее распространенными из них являются ремни Павлика или различные типы устройств, называемые фиксированными отводящими скобами. Выбор метода зависит от потребностей семьи и опыта лечащего врача.
Большинство врачей рекомендуют носить постоянную одежду в течение 6–12 недель, но некоторые врачи разрешают снимать их для купания и смены подгузников при условии, что ноги разведены, чтобы бедра были направлены к лунке. После стабилизации бедер корсет носят неполный рабочий день, обычно на ночь, в течение еще 4-6 недель.
От 1 до 6 месяцев (младенцы)
Первичная обработка: упряжь Павлика
Лечение аналогично лечению новорожденных в этой возрастной группе. Фиксированный отводящий бандаж можно использовать, когда бедро слегка нестабильно или когда оно может легко вернуться в гнездо.
Если бедро полностью вывихнуто и застряло в вывихнутом положении, то пояс Павлика может иногда возвращать бедро в гнездо в течение 2–4 недель. Этот период времени позволяет мышцам и сухожилиям постепенно расслабиться, чтобы бедро могло снова войти в сустав.Для этого важно использовать шлейку Pavlik в течение дня и ночи.
После того, как привязь установлена правильно, необходимо каждые неделю или две проводить контрольные осмотры, чтобы отрегулировать привязь и проверить ход восстановления. Это оценивает врач при осмотре бедра ребенка, а также в большинстве случаев с помощью УЗИ. Иногда используют рентгеновские лучи, чтобы решить, работает ли лечение или нет.
После того, как тазобедренный сустав вошел в гнездо, повязка Pavlik Harness продолжается до тех пор, пока связки не станут стабильными.Обычно это занимает еще 6-12 недель в шлейке. Даже после этого ребенку может понадобиться поспать в ремне безопасности или другом бандаже в течение нескольких недель в качестве меры безопасности. Иногда через несколько недель лечение меняют на фиксированный отводящий корсет.
Лечение с помощью повязки Pavlik должно быть успешным в течение четырех недель, или обычно рекомендуется другой вид лечения. Продолжительное лечение ремнем Павлика, когда бедро остается вывихнутым, может повредить стенку лунки.
От 6 до 18 месяцев
Первичная обработка: закрытое восстановление и Spica Cast
Возможные альтернативные методы лечения:
- Открытая редукция, медиальный или передний хирургический доступ.
- Шлейка Павлика у тщательно отобранных пациентов.
- Протокол IHDI для метода Пападимитриу.
Резюме:
- Ручная закрытая репозиция под общим наркозом типична для этой возрастной группы. (Иногда это также можно попробовать в возрасте от 18 месяцев до двух лет).
- Пункционное высвобождение тугой мышцы паха часто выполняется во время закрытой репозиции.
- В сустав можно ввести иглу для введения рентгеновского красителя для артрограммы.
- Некоторые врачи предпочитают тракцию закрытой репозиции.
- Три месяца в гипсе — это довольно стандартно, но детям старшего возраста может потребоваться больше времени. Это также позволяет бедрам расти и становиться более стабильными.
- Если закрытая репозиция не увенчалась успехом и ребенку менее 12 месяцев, открытая репозиция может быть выполнена через медиальный доступ или через передний доступ, но передний доступ является более стандартным после достижения возраста одного года.
- Ремень Павлика может быть использован для лечения менее тяжелых вывихов у младенцев в возрасте от 6 до 12 месяцев.
- Метод Пападимитриу для обработки ремней и корсетов успешно применялся в этой возрастной группе, но не получил широкого распространения. IHDI разработал протокол исследования этого инновационного метода, позволяющего избежать гипсовой повязки или хирургического вмешательства.
Эта возрастная группа представляет собой переходный период, когда консервативное лечение может сработать или может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве.Лечение в этой возрастной группе зависит от тяжести дисплазии и опыта врача. Шлейка Pavlik Harness редко бывает успешной после 6 месяцев. Однако есть опубликованные отчеты об успешном использовании ремня Павлика в возрасте от шести до двенадцати месяцев при вывихах степени II или III, но не при более тяжелых вывихах. Для определения успеха или неудачи может потребоваться до шести недель лечения. Для этой старшей возрастной группы допустимо длительное ношение более трех недель, даже если бедро не возвращается в гнездо.(V Pollet, JPO 2010; 30 (5): 437-42) (MAJ van de Sande, Intl. Orthop.2012; 36: 1661)
Наиболее распространенное лечение для этой возрастной группы заключается в том, что хирург вводит бедро обратно в лунку под общим наркозом, а затем накладывает гипсовую повязку, называемую колючей повязкой, чтобы удерживать бедро в этом положении в течение нескольких месяцев, пока оно заживает и становится более устойчивым. . Это называется «закрытая редукция». Иногда используется предварительное вытяжение, чтобы помочь растянуть бедро и его мышцы, прежде чем пытаться вернуть бедро на место.
Метод Пападимитриу для обработки ремней и корсетов успешно применялся в этой возрастной группе, но не получил широкого распространения. IHDI разработал протокол исследования этого инновационного метода, позволяющего избежать гипсовой повязки или хирургического вмешательства.
Иногда рекомендуется операция без попытки «закрытой репозиции», потому что вывих более серьезен или из-за того, что изменения кости уже произошли. Во время операции удаляется патологическая ткань, которая удерживает бедро от лунки, и осматривается сустав.Ослабленные связки подтягиваются, а напряженные мышцы расслабляются. Эта часть называется «открытая редукция».
Хирургическое вмешательство у детей младше одного года может быть выполнено медиальным доступом, но после одного года обычно рекомендуется передний доступ. Одна из причин выбора переднего доступа заключается в том, что любую аномалию в тазу можно исправить одновременно с помощью «остеотомии таза». Кроме того, бедренную кость часто необходимо укорачивать и наклонять в сторону сустава, чтобы уменьшить давление на бедро, улучшить стабильность и снизить риск возникновения проблем в будущем.Удивительно, но укорочение кости на самом деле стимулирует рост ноги, поэтому укорочение почти всегда носит временный характер, пока бедро остается в лунке и не развивает АВН. До достижения возраста одного года в костных операциях часто нет необходимости, поэтому препятствия на пути репозиции могут быть устранены с помощью медиального доступа. Даже когда костные процедуры не нужны, многие хирурги успешно используют передний доступ.
От 18 месяцев до 6 лет
Первичное лечение (я): открытая передняя репозиция сустава с дополнительной костной хирургией и подтяжкой связок по мере необходимости.
Закрытая репозиция возможна у детей старшего возраста, но обычно требуется более длительное время наложения гипсовой повязки, чтобы бедро вернулось в нормальную форму. В большинстве случаев открытая редукция позволяет добиться этого быстрее и надежнее. Хотя сообщалось об успешном закрытом лечении в возрасте до четырех лет. В этом возрасте обычно наблюдаются костные изменения, которые лучше всего лечить открытой репозицией в сочетании с повторным моделированием кости для исправления любой деформации бедренной кости или таза.
В этой возрастной группе операция открытой репозиции почти всегда выполняется через передний доступ, чтобы вернуть бедро в сустав, восстановить связки и выровнять кости.В операционной можно провести артрограмму под анестезией, чтобы решить, есть ли еще возможность успеха при закрытом лечении в гипсе. Артрограмма также поможет определить степень деформации кости, чтобы хирург мог решить, нужно ли изменять форму таза и бедра во время открытой репозиции сустава.
Резюме:
- Передняя открытая репозиция сустава с дополнительной костной хирургией и подтяжкой связок по мере необходимости.
- Гипсовая повязка используется в течение 6-8 недель после операции.
- Остеотомия таза часто выполняется для изменения формы лунки.
- Укорочение бедренной кости и VDO (Varus Derotational Osteotomy) часто выполняется для улучшения стабильности сустава.
6 лет и старше
Редукцияредко рекомендуется детям старшего возраста с полностью вывихнутыми бедрами, потому что к этому возрасту костные изменения необратимы. Дисплазию тазобедренного сустава с частичным смещением бедра можно лечить у детей старшего возраста и подростков.Во многих случаях это может отсрочить начало артрита.
методов лечения детей — Международный институт дисплазии тазобедренных суставов
Нехирургические методы лечения
Эти методы наиболее распространены, когда ребенку меньше 6 месяцев. Тем не менее, некоторые методы были разработаны для лечения некоторых младенцев старшего возраста и детей ясельного возраста без хирургического вмешательства или слепков тела. Безоперационные методы лечения обычно состоят в том, чтобы закрепить ребенка таким образом, чтобы его / ее бедра находились в лучшем положении, чтобы бедро могло вернуться на место и удерживаться там до тех пор, пока естественные процессы роста ребенка не создадут более сильное положение. стабильный тазобедренный сустав.
Повязка Павлик
Это специально разработанная обвязка, позволяющая двигаться и располагать бедра вашего ребенка в хорошо выровненном и безопасном положении. Это движение и позиционирование могут помочь вывихнутому бедру вернуться в правильное положение.
Подтяжка бедра
Их также называют фиксированными отведениями, потому что они удерживают ноги врозь, а бедра согнуты вверх, но они не гибкие, как обвязка Павлика. Корсет может использоваться для младенцев, чтобы удерживать их бедра в правильно выровненном положении, чтобы стимулировать нормальное развитие тазобедренных суставов.Этот тип корсета чаще всего используется в качестве начального лечения, когда врач чувствует, что бедро возвращается в гнездо в этом положении. Этот тип бандажа также может использоваться как более простой вариант после успешного восстановления с помощью привязи Павлик или как попытка добиться уменьшения, когда привязь Павлик не удалась.
Метод закрепления ремней Пападимитриу
Метод упряжки для младенцев старшего возраста был разработан в Греции Аггелики Пападимитриу и его сыном Николаосом Паппадимитриу, доктором медицины, доктором философии.Они назвали это модифицированным методом Хоффмана-Даймлера и опубликовали удивительную серию успешных пациентов более десяти лет назад в престижном и рецензируемом Американском журнале хирургии костей и суставов.
На момент написания этого отчета этот метод казался невозможным и рискованным, однако с тех пор несколько детей в США успешно прошли это лечение. Члены Международного института дисплазии тазобедренного сустава осторожно начинают изучать возможность использования этого метода у некоторых детей, у которых диагностирован вывих бедра в возрасте от шести до восемнадцати месяцев.В ноябре 2018 года делегация из четырех врачей IHDI отправилась в Грецию для изучения нового метода. Дополнительные обсуждения определили некоторые ключевые принципы, которые могут быть полезны. Соответствующие ремни и скобы для этого метода сейчас доступны в некоторых центрах США. Период лечения и постельного режима примерно такой же, как и при иммобилизации гипсовой повязкой, но ребенок поддерживает активное движение бедра, что может помочь стимулировать развитие бедра и облегчить бремя ухода; возможно, с меньшим количеством эпизодов общей анестезии.
Стандартное лечение в США для детей, которым поставлен диагноз от шести до восемнадцати месяцев, — это гипсовая повязка или хирургическое вмешательство, но протокол IHDI является многообещающим и в случае успеха может найти более широкое применение. Свяжитесь с IHDI, если у вас есть дополнительные вопросы о лечении детей старшего возраста. Презентация Power Point доступна в Интернете для врачей, которые хотели бы узнать больше об этом методе.
Методы хирургического лечения
Идеи об операции маленькому ребенку достаточно, чтобы обеспокоить любого родителя.Однако маленькие дети обладают удивительными целительными способностями. Они могут восстанавливать кости до нормальной длины, а изгибы естественным образом выпрямляются. Врачи называют это «повторным моделированием», и это одно из чудес детской ортопедии. Если бедро остается в суставе и не возникает осложнения, известного как аваскулярный некроз, то через пару лет после операции кости будут выглядеть совершенно нормально. После большинства хирургических процедур используется колючая повязка, чтобы поддерживать тазобедренный сустав в новом исправленном положении, в то время как ткани вокруг тазобедренного сустава заживают и превращаются в правильный тазобедренный сустав.
Закрытое вправление под общей анестезией
Это наиболее распространенное лечение в возрасте от 6 до 24 месяцев. Это минимально инвазивная процедура, при которой врач физически вводит подушечку бедра обратно в гнездо. Это делается с ребенком под общим наркозом.
Открытое сокращение
Это делается, когда есть подозрение, что ткань удерживает головку бедренной кости (шар в верхней части бедренной кости) от возврата в вертлужную впадину (гнездо).У маленьких детей может потребоваться очистка тазобедренного сустава. У детей старшего возраста также нуждаются в ремонте связки бедра.
Остеотомия таза
Это делается, когда требуется ремонт тазобедренного сустава. Существует несколько различных типов остеотомии таза, и выбор зависит от конкретной формы лунки, требующей ремонта, и опыта хирурга.
Остеотомия бедренной кости
Это делается, когда необходимо наклонить верхний конец бедренной кости, чтобы шарик был направлен глубже в лунку.Иногда это называют де-ротационной остеотомией варуса (VDO или VDRO).
советов для родителей — Международный институт дисплазии тазобедренных суставов
В этих разделах вы найдете самую лучшую информацию, которую IHDI может предоставить в плане повседневных советов, и то, что вы можете сделать, чтобы оставаться позитивным и активным в лечении (ах) дисплазии тазобедренного сустава вашего ребенка.
Большая часть этой информации поступает из онлайн-родительских групп, члены которых помогают друг другу пережить дисплазию тазобедренного сустава.Они — постоянный источник советов, примеров из личного опыта или источник людей, которые «просто поняли», потому что они прошли через дисплазию тазобедренного сустава вместе со своими собственными детьми.
Что делать, если у вашего ребенка диагностирована дисплазия тазобедренного сустава?
- Убедитесь, что диагноз правильный:
- Возможно, вас направят, потому что педиатр обнаружил щелчок бедра или что-то еще во время осмотра. Это не сразу означает, что у вашего ребенка дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH).
- Не откладывайте получение второго мнения, но это не чрезвычайная ситуация, поэтому пара недель не будет иметь большого значения.
- Ультразвуковое исследование обычно надежно для диагностики в возрасте от шести недель до шести месяцев.
- Рентген обычно рекомендуется примерно после шести месяцев. Современные рентгеновские лучи безопасны для младенцев. Обычно это можно сделать в кабинете хирурга-ортопеда во время вашего визита.
- Узнав больше о дисплазии тазобедренного сустава, вы сможете сделать лечение менее запутанным и избавиться от страхов.
- Поговорите с другими родителями, у которых есть дети, которых лечили, или которые лечились от дисплазии тазобедренного сустава.
Советы по лечению дисплазии тазобедренного сустава
Советы вам, родители
Есть за что быть благодарным:
- Дисплазию тазобедренного сустава можно успешно вылечить в большинстве случаев. Хорошие результаты должны позволять вашему ребенку участвовать в активных играх и заниматься спортом по мере взросления.
- Дисплазия тазобедренного сустава (DDH) обычно не вызывает боли у младенцев и маленьких детей, даже если бедро нестабильно или вывихнуто.
- Вполне вероятно, что дисплазия тазобедренного сустава у вашего ребенка была обнаружена вовремя, чтобы что-то с этим сделать.
- Дисплазия тазобедренного сустава — довольно распространенное заболевание с различной степенью поражения, поэтому большинство врачей знакомы с этой проблемой.
- Дисплазия тазобедренного сустава обычно является изолированной проблемой, поэтому не стоит беспокоиться о том, что с вашим ребенком что-то не так.
Хотите принять участие и дать совет, который, по вашему мнению, может помочь другим, имеющим дело с дисплазией тазобедренного сустава? Ознакомьтесь с нашими другими ресурсами для родителей, чтобы ознакомиться со списком родительских групп, к которым вы можете присоединиться, чтобы установить личный контакт с другими, или узнайте больше о том, как вы можете лично принять участие.
Hip Spica Cast — Международный институт дисплазии тазобедренного сустава
Хотя Spica Cast сама по себе не является хирургической процедурой, она обычно используется после хирургической процедуры по поводу дисплазии тазобедренного сустава. Это связано с тем, что тазобедренный сустав необходимо сохранить в новом, хирургически восстановленном положении тазобедренного сустава, чтобы обеспечить правильное развитие тазобедренного сустава.
На видео ниже показан пример установки гипсовой повязки на бедро ребенку доктором Эррера-Сото из Медицинского консультативного совета IHDI:
После наложения повязку обычно меняют каждые 6 недель, пока ребенок не будет находиться в гипсовой повязке в течение 3–6 месяцев.Улучшение положения бедра может быть достигнуто только после первой смены гипса. Пока ваш ребенок находится в гипсе, лучше всего поднимать его за талию, поддерживая туловище и бедра. Некоторые врачи разрешают использовать перекладину в качестве ручки, но другие не разрешают из-за опасений, что гипсовая повязка может сломаться. В любом случае, лучше не поднимать ребенка только под руки, при этом вес гипсовой повязки ложится на бедра.
При смене гипса часто выполняется артрограмма (рентген с красителем), чтобы проверить состояние тазобедренного сустава.Общее время, проведенное в гипсе, зависит от внешнего вида бедра на рентгенограмме с артрограммой.
После снятия последней гипсовой повязки ребенка обычно помещают в абдукционный бандаж на тазобедренный сустав еще на несколько недель. Поскольку ребенок так долго находится в гипсовой повязке, важно «отучить его». В течение этого времени важно следовать рецепту врача, который, как правило, заключается в том, чтобы носить бандаж вначале все время, за исключением ванн. Ортез позволяет больше двигаться бедрам, чем гипс.Это время отлучения помогает восстановить больший диапазон движений бедер, в то время как бедро растет и становится более стабильным.
После нескольких недель использования корсета врач даст ребенку больше времени, чтобы он смог восстановить силы и двигаться. Этот процесс может быть довольно напряженным для родителей, но дети, похоже, его хорошо переносят. Они быстро догоняют других детей во всех их делах.
Через год, когда бедро вернется в нормальное состояние, будет невозможно отличить детей, которые проводили время в гипсе от детей, которые никогда не были в гипсе.
Этот процесс не всегда бывает успешным, и иногда во время или после лечения возникают проблемы.
Остеотомия — Международный институт дисплазии тазобедренного сустава
Остеотомия
На практике термин остеотомия относится к изменению формы кости. Когда восстанавливается тазовая сторона лунки, это называется «тазовая остеотомия». Существует несколько различных типов остеотомии таза, и выбор зависит от формы лунки и опыта хирурга.Изменение формы верхнего конца бедренной кости называется «бедренной остеотомией».
Каждая из этих процедур может выполняться отдельно, в комбинации или вместе с сокращением. Детям старше 2 лет почти всегда необходимы все три процедуры, чтобы сделать бедро стабильным и вернуть ему более нормальную форму.
Артрограмма (рентгеновский краситель, вводимый в тазобедренный сустав) в начале операции может помочь хирургу точно решить, что необходимо исправить. Независимо от того, выполняются ли одна или все три процедуры, время восстановления примерно одинаково.
Ребенок обычно находится в больнице 2 или 3 ночи и в гипсе 6-8 недель. Обычно за этим следует фиксация на полный или неполный рабочий день в течение еще 6-12 недель.
Для некоторых процедур остеотомии используются штифты и пластины. Их удаляют после заживления кости. Это может быть от восьми недель для таза до одного года для бедренной кости. Как правило, их можно удалить через несколько месяцев, но до трех лет после операции.
Остеотомия таза
Некоторыми примерами операций по остеотомии таза, используемых для лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста, являются остеотомия Дега и остеотомия Солтера (инноминатная).
Остеотомия Дега
Остеотомия Dega прикрепляет вертлужную впадину (впадину) вниз над головкой бедренной кости (бедренной кости). Это делается, когда розетка слишком широкая и слишком неглубокая. Гнездо иногда изнашивается на краю гнезда, когда головка бедренной кости трется о край гнезда из-за того, что она частично выходит из сустава. Эта остеотомия может помочь восстановить изношенный участок неглубокой лунки. Процедура, аналогичная остеотомии Дега, — это остеотомия Пембертона, при которой конечная ориентация лунки немного отличается.Остеотомия Солтера (Безымянная)
Остеотомия по Солтеру часто выполняется, когда лунка не находится на вершине шара в верхней части бедренной кости (головки бедренной кости). Тазовая кость разрезается, и вся лунка поворачивается в более удобное положение на вершине головки бедренной кости после того, как бедро вошло в лунку.Кости у маленьких детей могут изгибаться, чтобы это произошло, а затем они реконструируются после того, как лунка стабилизируется. Это не влияет на размер таза в более позднем возрасте.В этих случаях гнездо круглое и может даже быть меньше головки бедренной кости, но гнездо не развито должным образом и его необходимо сместить, чтобы оно могло лучше поддерживать бедро.
Этот тип аномальной формы гнезда может быть более распространенным, если бедро никогда не входило в гнездо и не терлось о край гнезда.
Остеотомия бедренной кости
Остеотомия бедренной кости выполняется, когда необходимо наклонить верхний конец бедренной кости, чтобы шарик оказался глубже в лунке.Иногда это называют де-ротационной остеотомией варуса (VDO или VDRO). Бедренную кость часто нужно укорачивать, когда бедро вывихнуто высоко над суставной впадиной. Это позволяет опустить мяч до уровня лунки, не растягивая всю ногу и все мягкие ткани, такие как мышцы и нервы.
Когда есть большой вывих и этого не делать, может возникнуть повышенный риск повторного вывиха и повышенный риск повреждения роста бедра. Удивительно, но укорочение кости на самом деле стимулирует рост ноги, поэтому укорочение почти всегда носит временный характер, пока бедро остается в суставе и не вызывает нарушения роста из-за АВН.
Варусная остеотомия бедренной кости
Эта остеотомия направляет бедро в гнездо и перенаправляет силы к середине гнезда, а не к внешнему краю гнезда. На иллюстрациях до и после показано, как остеотомия перенаправляет силы на тазобедренный сустав.Комбинированная остеотомия
Это более распространенная процедура у детей старше 18 месяцев. Одним из преимуществ более масштабной процедуры является то, что все элементы дисплазии тазобедренного сустава корректируются хирургическим путем, поэтому время наложения гипсовой повязки на самом деле меньше, чем ожидание естественного роста, чтобы помочь восстановить сустав в норме.Однако сама по себе более крупная процедура не должна быть первым выбором, если менее инвазивные методы могут также работать в долгосрочной перспективе.
Дисплазия тазобедренного сустава у детей: причины, симптомы и лечение
Выберите автора: Аарон Барбер, AT, ATC, PESAbbie Roth, MWC, Адам Остендорф, MD Адриан Бейлис, доктор философии, CCC-SLP, Адриенн М. Флуд, Совет продвинутых поставщиков медицинских услуг CPNP-AC, Aila Co, MDAlaina White, AT, ATCAlana Milton, MDAlana Milton, MDAlana Milton, MDAlana Milton, MDAlana Milton, MDAlana Milton, MD Гасиор, ДОАлекс Кемпер, МД Александра Фанк, ФармД, ДАННЫЕАлександра Санкович, МД Алексис Кленке, RD, LDAlice Bass, CPNP-PC, Элисон Пегг, Алли Депой, Эллисон Роуленд, AT, ATCAllison Strouse, MS, AT, ATCAmanda E.Граф, доктор медицины Аманда Смит, RN, BSN, CPNAmanda Sonk, LMTAmanda Whitaker, MD Эмбер Паттерсон, MD Амберл Пратер, доктор философии, LPCCAmy Coleman, LISWAmy Dunn, MDAmy E. Valasek, MD, MScAmy Fanning, PT, DPTAmy Garee, CPNahP-PCA ХессЭми Лебер, доктор медицины, доктор медицинских наук, Эми Моффетт, CPNP-PC, Эми Рэндалл-МакСорли, MMC, кандидат юридических наук, Анастасия Фишер, доктор медицины, FACSMAndala Hardy, Андреа Брун, CPNP-PC, Андреа М. Бургер, MEd, CCC-SLPA, Билл-Шандер, Билл, Билл, Эндрю LISW-SAnn Pakalnis, MD Анна Лиллис, MD, PhDAnnette Haban-BartzAnnie Drapeau, MDAnnie Temple, MS, CCC-SLP, CLCAnthony Audino, MDAnup D.Патель, МДАри Рабкин, ФДАриана Хоэт, ФДАриэль Шефталл, доктор философии Арлин Карчевски, Эшли Куссман, МДЭшли Экстайн, Эшли Крун Ван Диест, Эшли М. Дэвидсон, AT, ATC, MSAshley Minnick, MSAH, AT, ATCAshley Parkshley, Общие сведения о компании Паркер, LISW-SAshley Tuisku, CTRSAsuncion Mejias, MD, PhDAurelia Wood, MD Бейли Янг, DOBecky Corbitt, RNBelinda Mills, MD Бенджамин Филдс, PhD, MEdBenjamin Kopp, MDBernadette Burke, AT, ATC, OTR Уль, доктор медицинских наук Бетани Уокер, доктор философии Бхувана Сетти, доктор медицинских наук Билл Кулджу, магистр медицины, АТБлейк Скиннер, Бонни Гурли, MSW, LSW, Брэд Чайлдерс, RRT, BS, Брэнди Когдилл, RN, BSN, CFRN, EMT-PBreanne L.Бауэрс, PT, DPT, CHT, CFST Брендан Бойл, MD, MPH Брайан Бо, MD Брайан К. Каспар, доктор философии Брайан Келлог, MD Бриана Кроу, PT, DPT, OCS Агри Торунер, доктор медицинских наук, Кейтлин Талли, Калеб Мосли, Каллиста Дамман, Ками Винкельспехт, доктор философии Канис Креран, доктор медицинских наук, доктор Карл Х. Бэкес, доктор медицинских наук, Карло Ди Лоренцо, доктор медицинских наук, Карол Баумхард, доктор медицинских наук, Карло Ди Лоренцо, доктор медицинских наук, Карол Баумхардт, доктор медицинских наук, Кейси Коттрилл, доктор медицинских наук, Би-би-си Нэбассен PhDCharae Keys, MSW, LISW-SCharles Elmaraghy, MD Челси Достер, BSCheryl Boop, MS, OTR / LCheryl G.Бакстер, CPNPШерил Гариепи, MDChet Kaczor, PharmD, MBAChris Smith, RNChristina Ching, MDChristina DayChristine Johnson, MA, CCC-SLPChristine Mansfield, PT, DPT, OCS, MDChristine PrusaChristopher Goettee, PTSC, DPChristopher Goettee, PTSC, DPC PT, DPT, OCS, NASM-PESCody Hostutler, PhDConnor McDanel, MSW, LSWCorey Rood, MDCorinne Syfers, CCLSCourtney Bishop. PA-CC Кортни Холл, CPNP-PC, Кортни Портер, RN, MSCrystal Milner, Курт Дэниелс, доктор медицины Синтия Холланд-Холл, доктор медицинских наук, MPHDana Lenobel, FNP, Дана Ноффсингер, CPNP-AC, Дейн Снайдер, MD Дэниел Кури, MD Дэниел Пи Джуста, MD Дэниел, Дэниел Wessells, PT, MHAD, Дэвид Аксельсон, MD Дэвид Стукус, MD Дин Ли, MD, PhD Дебби Терри, Н. П. Дебора Хилл, LSW, Дебора Зеркл, LMTDeena Chisolm, PhD Дейпанджан Нанди, MDDeipanjan NandiDS, MDDenisomin, R.Уильямс, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP, дипломированный специалистDonna TeachDoug WolfДуглас Маклафлин, MDDrew Duerson, MDEd MinerEdward Oberle, MD, RhMSUSEdward Shepherd, MDEileen Chaves, PhDElise Berlan, MDElise DawkinsElizabeth A. Cannon, LPCC , MT-BCE Эмили А. Стюарт, доктор медицинских наук, Эмили Декер, доктор медицинских наук, Эмили Гетчман, Эмма Высоцки, PharmD, RDNEric Butter, PhDEric Leighton, AT, ATCEric Sribnick, MD, PhDErica Domrose, RD, LDEricca L Lovegrove, RDErika Roberts, Эрин Гейтс, М.Под ред. CSCSEрин Шенн, BSN, RNErin TebbenFarah W. Brink, MDGail Bagwell, DNP, APRN, CNSGail Swisher, ATGarey Noritz, MDGary A. Smith, MD, DrPHGeri Hewitt, MDGina Hounam, PhDGina McDowellGina Minotregory D. , MDGriffin Stout, MDGuliz Erdem, MDHailey Blosser, MA, CCC-SLP, Hanna MathessHeather Battles, MDHeather Clark, Heather Yardley, PhD, Генри Спиллер, Herman Hundley, MS, AT, MD, CSCSHiren Patel, MDHoma Amini, D. , MDIhuoma Eneli, MDIlana Moss, PhDIlene Crabtree, PTIrene Michael, MDIrina Buhimschi, MDIvor Hill, MDJackie Cronau, RN, CWOCNJacqueline Wynn, PhD, MDDJacquelyn Doxie King, PhDJaimeson, MD Mattingly, MD Джейми Маклин, MD Джейн Абель, Janelle Huefner, MA, CCC-SLP, Дженис Таунсенд, DDS, MSJared Sylvester, Jaysson EicholtzJean Hruschak, MA, CCC / SLPJeff Sydes, CSCSJeffery Auletta Camp, MDJeffrey Bened ell, PT, MSPTJena HeckJenn Gonya, PhDJennifer Borda, PT, DPTJennifer HofherrJennifer LockerJennifer Reese, PsyD Дженнифер Смит, MS, RD, CSP, LD, LMT Дженни Уортингтон, PT, DPT Джерри Р.Mendell, MD Джессалин Майер, MSOT, OTR / L, Джессика Бейли, PsyD, Jessica Bogacik, MS, MT-BC, Джессика Боуман, MD, Джессика Брок, Джессика Баллок, MA / CCC-SLP, Джессика Бушманн, RD, Джессика Шерр, PhD, Джим О’Ши, O’Shea, OTJo, MOT, MOT -SJohn Ackerman, PhD John Caballero, PT, DPT, CSCSJohn Kovalchin, MD Джонатан Д. Теккерей, MD Джонатан Финлей, MB, ChB, FRCPJonathan M. Grischkan, MD Джонатан Наполитано, MD Джошуа Уотсон, MDJulee, RT , OTR / LJulie ApthorpeJulie Leonard, MD, MPHJulie Racine, PhD, Джули Самора, MD Джастин Индик, MD, PhD, Кэди Лейси, Кейли Хейг, MA, MT-BC, Кейли Матесик, Камила Тваймон, LPCC-SKara Malone, MDKara Miller, Allen .Meeks, OTKari Dubro, MS, RD, LD, CWWSKari Phang, MDKarla Vaz, MDKaryn L. Kassis, MD, MPHKasey Strothman, MDKatherine Deans, MDKatherine McCracken, MDKathleen (Katie) RoushKathryn B.S. Обринба, MD Кэти Бринд’Амур, MS Кэти Томас, APR Катрина Холл, MA, CCLS, Катрина Руге, LPCC-SKatya Harfmann, MD Кайла Зимпфер, PCCKelley SwopeKelli Dilver, PT, DPTKelly AbramsKelly BooneKelly HustonNally, J. PCKelly Pack, LISW-SKelly Tanner, PhD, OTR / L, BCPKelly Wesolowski, PsyDKent Williams, MDKevin Bosse, PhD, Кевин Клингеле, MDKim Bjorklund, MDKim Hammersmith, DDS, MPH, MSKimberly Bates, MDKimberly DPS, PT, DPT, SCS Кирк Сабалка, Крис Джатана, MD, FAAP Криста Победитель, AuD, CCC-AKristen Armbrust, LISW-SKristen Cannon, MD Кристен Мартин, OTR / LKristi Roberts, MS MPHКристина Бут, MSN, CFNPKristina Reberzie, MDKyleen, MDKyleen , МАЛАура Брубакер, BSN, RN, Лаура ДаттнерL Аурел Бивер, LPC, Лорен Дуринка, AuDLauren Garbacz, PhD, Лорен Джастис, OTR / L, MOTLauren Madhoun, MS, CCC-SLPLauryn RozumLee Hlad, DPMLeena Nahata, MD , DPT Линдси Шварц, Линдси Фатер, PsyD, Лиза Голден, Лиза М.Хамфри, MD Логан Бланкемейер, MA, CCC-SLPLori Grisez PT, DPTLorraine Kelley-QuonLouis Bezold, MDLourdes Hill, LPCC-S Любна Мазин, PharmDLuke Tipple, MS, CSCSLynda Wolfe, PhDLyndsey MillerLynn Rosenthal, MS , Доктор медицинских наук Манмохан К. Камбодж, доктор медицинских наук Марк Левит, доктор медицинских наук Марк П. Михальский, доктор медицинских наук Марсель Дж. Казавант, доктор медицинских наук Марси Джонсон, LISW-SMarco Corridore, доктор медицинских наук Марк Смит, MS RT R (MR), физик ABMP Марни Вагнер, доктор медицины Мэри Энн Абрамс, доктор медицины, магистр здравоохранения Мэри Фристад, доктор философии, ABPP Мэри Кей Шарретт Мэри Шулл, доктор медицины Мэттью Уошам, доктор медицины, магистр здравоохранения Миган Хорн, МА Меган Брандретт, доктор Мэгэн Лиган Меган, OTR Доктор медицинских наук, М.Эд Меган Касс, PT, DP TM Меган Фишер, BSN, RN Meika Eby, MD Мелани Флуеллен, LPCC Мелани Люкен, LISW-SMelissa и Микаэль Макларен Мелисса МакМиллен, CTRS Мелисса Винтерхальтер, MDMeredith Merz Lind, MDMichael T. DPTMitch Ellinger, CPNP-PCMolly Gardner, PhDMonica Ardura, DOMonica EllisMonique Goldschmidt, MDMotao Zhu, MD, MS, PhDMurugu Manickam, MDNancy AuerNancy Cunningham, MD PsyDNancy Wright, BS, RRT, RCP, AE-C, Naomi-C. , LICDC-CS Натали Роуз, BSN, RN Натали Мейтр, доктор медицинских наук, Национальная детская больница, Национальная детская больница, эксперты по поведенческому здоровью Ниту Бали, доктор медицины, магистр здравоохранения Нехал Парих, DO, MS Николь Майер, OTR / L, MOTNicole Caldwell, MDNicole LSNicole, доктор Николь Демпстер, PhD Пауэлл, PsyD, BCBA-DNina WestNkeiruka Orajiaka, MBBSOliver Adunka, MD, FACSOlivia Stranges, CPNP-PCOlivia Thomas, MDOmar Khalid, MD, FAAP, FACCOnnalisa Nash, CPNP-PCOula KhouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige н, доктор философии Патрик С.Уолц, доктор медицины Патрик Куин, BSN, RNПедро Вайследер, доктор медицины Миннечи, доктор медицины Питер Уайт, доктор философии Прити Джагги, доктор медицинских наук Рэйчел Марокко-Занотти, Дорчел Д’Амико, доктор медицины Рэйчел Шрейдер, доктор медицины Рэйчел Д’Амико, доктор медицинских наук Рэйчел Шрейдер, CPNP-PCRachel Tccysa, LSRekroya CCLSRebecca Lewis, AuD, CCC-AReggie Ash Jr., Рено Равиндран, MD Ричард Киршнер, MD Ричард Вуд, MD Роберт А. Ковач, MD, Ph.D. Рошель Кроуз, CTRSRohan Henry, MD, MSРоуз Айоб, MDRose Schroedlz, PhDRoss AT, ATC, Саманта Боддапати, PhD, Саманта Мэлоун, Сэмми Лебедь, Сандра К.Ким, доктор медицины Сара Бентли, MT-BC Сара Боде, доктор Сара Брейдиган, магистр медицины, AT, ATC Сара Н. Смит, MSN, APRN Сара О’Рурк, MOT, OTR / L, клинический руководитель Сара Шредер, доктор медицины Сара А. Денни, доктор медицины Сара Клайн, CRA, RT (R) Сара Дрисбах, CPN, APN, Сара Гринберг, Сара Хасти, BSN, RNC-NIC Сара Кейм, доктор медицины Сара Майерс, Сара О’Брайен, доктор медицинских наук, Сара Саксбе, Сара Шмидт, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, Сара Скотт, Сара Трейси, доктор медицинских наук, Сара Верли, доктор медицинских наук, Скотт, Великобритания. Ковен, доктор медицины, магистр здравоохранения Скотт Хики, доктор медицинских наук, Шон Эйнг, Шон Роуз, доктор медицины Сет Альперт, доктор медицинских наук, Шана Мур, Массачусетс, магистр наук, CCC-А, Шаннон Рейнхарт, LISW-SS, Шари Ункафер, Шарон Врона, DNP, PNP, PMHSS, Шон Питчер, BS, RD, USAW, Миллс, Скотт, Саймон, Гилс, Саймон Уайтс, Миллс Скотт APRN, MS, CPNP-AC / PC, CPON Стефани Бестер, MDStefanie Hirota, OTR / LStephanie Burkhardt, MPH, CCRCStephanie CannonStephanie Santoro, MDStephanie Vyrostek BSN, RNStephan Herlen, MD Стивен Аллен, Стивен Ал.Матсон, доктор медицины Стивен Чичора, доктор медицины Стивен Кафф, Суэллен Шарп, OTR / L, MOT Сьюзан Колас, доктор медицины Сьюзан Крири, доктор медицинских наук Сваруп Пинто, доктор медицины Табата Баллард, Таббета Греко, Таби Эванс, Табита Джонс-Макнайт, доктор медицины Тэхагод Мохамед, доктор медицинских наук, доктор Тамара Янг, Тамбер, Тэмпер, Мохаммед, Барвен-Маар, Янг-Маар MS, RPhТереза Миллер, BA, RRT, RCP, AE-C, CPFT, Томас Поммеринг, ДОТомас Сэвидж, Тиаша Летостак, доктор философии, Тиффани Райан, BCBA Тим Робинсон, Тимоти Крайп, доктор медицины, доктор философии, Трейси Л. Сиск, RN, BSN, MHATracie CDETra, RD, Мехатрейси Роэтра, Л.Д. MATravis Gallagher, ATTrevor MillerTyanna Snider, PsyDTyler Congrove, ATVanessa Shanks, MD, FAAP Венката Рама Джаянти, MDVidu Garg, MDVidya Raman, MDW.Гаррет Хант, доктор медицинских наук Уолтер Самора, доктор медицинских наук Уоррен Д. Ло, доктор медицины Венди Андерсон, доктор медицинских наук Венди Кливленд, Массачусетс, LPCC-SW, Хитни Маккормик, CTRS, Уитни Рэглин Биньял, доктор медицинских наук Уильям Коттон, доктор медицинских наук Уильям Дж. Барсон, доктор медицинских наук Уильям Рэй, доктор медицинских наук, Уильям 902
Дисплазия развития тазобедренного сустава
Abstract
Педиатры часто первыми выявляют дисплазию развития тазобедренного сустава (DDH) и направляют последующее соответствующее лечение. Общий принцип лечения DDH заключается в получении и поддержании концентрического уменьшения головки бедренной кости в вертлужной впадине.Достижение этой цели может варьироваться от менее инвазивных фиксирующих процедур до более инвазивных хирургических вмешательств в зависимости от возраста и сложности дисплазии. В этом обзоре мы обобщаем современные тенденции и принципы лечения в диагностике и лечении DDH.
- AAP —
- Американская академия педиатрии
- AVN —
- аваскулярный некроз
- DDH —
- дисплазия развития тазобедренного сустава
- PAO —
- остеохондроза (DDH) охватывает широкий спектр аномалий развития тазобедренного сустава в младенчестве и раннем развитии.Это определение охватывает широкий диапазон степени тяжести, от легкой дисплазии вертлужной впадины без вывиха бедра до явного вывиха бедра. Этиология ДДГ многофакторна. Факторами риска ДДГ являются тазовое предлежание в утробе матери, женский пол, первенец и положительный семейный анамнез. 1 — 4 Другие состояния, связанные с пренатальным расположением, включая приведенную плюсну и кривошею, связаны с DDH. Продолжительное ненормальное постнатальное пеленание также было предложено как фактор риска при DDH, потому что некоторые этнические группы, которые практикуют плотное пеленание, имеют более высокий уровень DDH. 5 , 6 Алгоритм лечения пациентов с DDH зависит от возраста каждого пациента и тяжести состояния. Целью лечения DDH является достижение и поддержание концентрического уменьшения головки бедренной кости в вертлужной впадине, чтобы обеспечить нормальное развитие бедра. Естественная история остаточной DDH или вывиха во взрослую жизнь была связана с болью и ранним развитием остеоартрита. Остаточные последствия DDH являются одной из основных причин раннего остеоартрита тазобедренного сустава во взрослом возрасте. 7 Следовательно, цель состоит в том, чтобы улучшить развитие тазобедренного сустава в младенчестве и раннем детстве, чтобы предотвратить последующее функциональное нарушение.
Доступны различные методы для достижения общей цели — получения концентрической редукции бедра. Методы и цели лечения кардинально не изменились за последние 20 лет, хотя последние разработки за последние 5-10 лет были сосредоточены на оптимальных методах наблюдения, методах визуализации для руководства лечением, оценке результатов методов лечения и уточнении показаний к лечению. .И врачам, и семьям важно понимать, что лечение диспластического тазобедренного сустава может быть трудным и сопряжено с осложнениями.
Хотя существуют варианты лечения в зависимости от индивидуальных характеристик пациента, обычно рассматривается следующий алгоритм (Таблица 1). Младенцам в возрасте до 6 месяцев, у которых подтверждено наличие нестабильности или вывиха бедра, обычно сначала назначают корсет, такой как привязь Павлика или абдукционный ортез. Пациентам в возрасте от 6 до 18 месяцев с вывихом можно лечить с помощью закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки на бедро.Как правило, пациенты в возрасте от 12 до 18 месяцев или пациенты, которым не удалось достичь концентрического уменьшения бедра закрытыми методами, считаются кандидатами на открытое хирургическое уменьшение бедра. Этот общий алгоритм имеет отклонения, поскольку детям младше 6 месяцев иногда может потребоваться закрытое или открытое сокращение бедра, если корсетная терапия не дает результатов. Остеотомии, такие как остеотомия с укорачиванием бедра и остеотомия таза, рассматриваются при вывихе бедра у пожилых пациентов для уменьшения напряжения при сокращении бедра и у пациентов с остаточной неглубокой диспластической вертлужной впадиной соответственно.Подросткам и молодым людям с остаточной симптоматической дисплазией вертлужной впадины лечат периацетабулярную остеотомию (ПАО), чтобы сохранить естественный тазобедренный сустав и избежать артропластики тазобедренного сустава. Последние разработки в каждом из этих методов лечения будут обсуждаться в этой статье.
ТАБЛИЦА 1Общий алгоритм лечения вывиха бедра
Обследование тазобедренного сустава
Раннее выявление младенцев с диспластическими тазобедренными суставами может проводиться на рутинной основе после физического осмотра новорожденного и продолжаться до тех пор, пока ребенок не достигнет возраста ходьбы. 8 Бедра новорожденного должны быть оценены с помощью методов физического осмотра Барлоу и Ортолани. Маневр Барлоу выполняется путем приведения бедра к средней линии и осторожного приложения силы сзади. Положительный результат Барлоу — это когда головка бедренной кости смещается и ощущается лязг. Бедро с положительным результатом Барлоу указывает на то, что головка бедренной кости находится в вертлужной впадине, но имеет патологическую нестабильность. Когда бедра сведены и опущены кзади, маневр Ортолани выполняется путем отведения бедер с приложением давления, направленного вперед на большие вертела.Маневр Ортолани считается положительным, если головка бедренной кости перемещается с отчетливым лязгом. Бедро с положительной реакцией Ортолани является более серьезным заболеванием, чем бедро с положительной реакцией Барлоу, поскольку это указывает на смещение головки бедренной кости в состоянии покоя. Наличие слабого щелчка в бедре во время обследования является неспецифическим признаком и часто не указывает на истинную патологию бедра. 9 , 10 Двумя основными ограничениями этих маневров являются их зависимость от навыков врача, проводящего обследование, и тот факт, что эти тесты более чувствительны у младенцев младшего возраста, мягкие ткани которых вокруг тазобедренного сустава еще не сокращены. .Кроме того, сильно вывихнутое бедро, которое не может быть восстановлено, может не иметь положительного результата по Барлоу или Ортолани. Чувствительность одних только осмотров Барлоу и Ортолани для выявления DDH составляет в лучшем случае 54% 11 ; таким образом, дополнительные методы визуализации для идентификации могут быть полезны.
Для младенцев старшего возраста или детей обследование Барлоу и Ортолани имеет ограниченную полезность из-за развития контрактур. У этих пациентов наблюдаются несоответствие длины ног, асимметрия складок бедра и ограниченное отведение бедра.Несоответствие длины ног следует оценивать, когда ребенок находится в положении лежа на спине, таз плоский на ровной поверхности, а бедра и колени согнуты под углом 90 °. На несоответствие указывает неравная высота колен, что называется знаком Галеацци (рис. 1). Асимметричные складки бедра и клиническое обследование несоответствия длины конечностей подвержены ошибкам и неточностям. Наиболее чувствительным обследованием при одностороннем вывихе бедра у ребенка старше 3 месяцев является оценка асимметричного уменьшения отведения бедра (рис. 2). 12 , 13 У идущего ребенка также может быть походка Тренделенбурга (наклон туловища в сторону пораженного бедра при приложении веса), если имеется односторонний вывих или походка вразвалкой (наклон туловища в сторону несущей нагрузки). , чередование на протяжении цикла походки) при двустороннем вывихе. Для младенцев с положительной реакцией на Ортолани или детей более старшего возраста с любыми из вышеперечисленных результатов обследования можно получить дополнительную диагностическую оценку, как описано ниже.
РИСУНОК 1Знак Галеацци. При уровне таза на ровной поверхности высота коленей асимметрична. Высота правого колена короче, что указывает на возможный вывих бедра.
РИСУНОК 2Правое бедро имеет ограниченное отведение по сравнению с левым, что указывает на возможный вывих бедра.
Диагностика: исследования изображений
Ультрасонография — это рекомендуемый метод визуализации у детей младше 4 месяцев, поскольку бедро ребенка преимущественно хрящевое, что не позволяет получить четкую рентгенографическую визуализацию.Ультрасонография позволяет визуализировать расположение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины и конкретные анатомические параметры, такие как глубина вертлужной впадины и наклон крыши вертлужной впадины. Основные ультразвуковые измерения показаны на рис. 3. Визуализация может быть статической или динамической. В статическом исследовании исследователи изучают анатомию сустава (то есть форму и соотношение между головкой бедренной кости, вертлужной впадиной и верхней губой). Во время динамического ультразвукового исследования стабильность тазобедренного сустава оценивается путем выполнения манипулятивных маневров напряжения под прямым визуальным наблюдением.Ультрасонография может использоваться как для начального скрининга младенцев на ДДГ, так и для наблюдения за пациентами с ДДГ, проходящими активное лечение. Ядро окостенения головки бедренной кости становится видимым рентгенологически в возрасте от 4 до 6 месяцев. Следовательно, рентгенограммы не рекомендуются для оценки DDH до 4-месячного возраста. После возраста примерно 6 месяцев рентгенограммы являются предпочтительным методом оценки и мониторинга DDH после более надежного появления оссификации головки бедренной кости. Важно отметить, что пораженное бедро при DDH часто демонстрирует отсроченную рентгенографическую картину центра окостенения головки бедренной кости.Основные рентгенографические измерения и углы показаны на рис. 4.
РИСУНОК 3Коронарные ультразвуковые изображения бедра с дисплазией в 2 месяца. Ключевые ультразвуковые измерения включают α (который образован костной подвздошной костью и костной крышей вертлужной впадины), угол β (который образован костной подвздошной костью и лабральным фиброзным хрящом) и процент головки бедренной кости, покрытой костная крыша вертлужной впадины. Угол α имеет большее клиническое значение, чем угол β. На этом изображении (1) головка бедренной кости не входит глубоко в гнездо, <50% головки бедренной кости покрывается вертлужной впадиной, и (2) вертлужная впадина неглубокая (нормальный α> 60 °).
РИСУНОК 4Рентгенограмма левого бедра в переднем отделе таза. На рентгеновском снимке таза переднего обзора классические измерения включают рисование нескольких линий, помогающих определить дисплазию. H проведена в виде горизонтальной линии, соединяющей двусторонний трехлучевой хрящ вертлужной впадины. Затем P проводят перпендикулярно H на боковом крае вертлужной впадины. В нормальном правом бедре оссифицирующее ядро располагается вдоль нижнего внутреннего квадранта, образованного пересечением двух линий. В вывихнутом бедре оссифицирующее ядро располагается латеральнее точки пересечения двух линий.S должен показать гладкую дугу от запирательного отверстия до нижней части шейки бедра, как в правом бедре. S поврежден на левом бедре, что свидетельствует о вывихе. Вертлужный индекс — это угол, образованный вдоль крыши вертлужной впадины и H, с более крутыми значениями, указывающими на дисплазию вертлужной впадины. Также обратите внимание на то, что оссифицирующее ядро левой головки бедренной кости меньше по размеру и его появление задерживается по сравнению с недиспластической стороной. AI, вертлужный указатель; AP, переднезадний; H, линия Hilgenreiner; P, линия Perkins; S, дуга Шентона.
Раннее выявление и наблюдение
Оптимальный метод выявления DDH является спорным. Цель скрининга при DDH — как предотвратить недиагностированные случаи, так и позволить более ранние, менее агрессивные вмешательства для достижения уменьшения бедра. Одна из трудностей при скрининге DDH заключается в том, что не существует единой патологии, которая характеризует DDH, потому что это определение охватывает легкую дисплазию вертлужной впадины до явного вывиха. Хотя ранний естественный анамнез более понятен в случаях нелеченного вывиха бедра, долгосрочный анамнез легкой дисплазии вертлужной впадины, выявленной с помощью УЗИ в младенчестве, неясен.Нормальное незрелое бедро может демонстрировать нестабильность, такую как положительный результат исследования по Барлоу или нестабильность по данным динамического ультразвукового исследования, из-за слабости связок в раннем неонатальном периоде. При нормальном созревании эти ранние патологические находки часто со временем разрешаются спонтанно.
Ранее Целевая группа превентивных служб США опубликовала в 2006 году отчет, в котором был сделан вывод о недостаточности доказательств в поддержку рутинного скрининга на DDH у младенцев для предотвращения будущих неблагоприятных исходов. 14 Однако эта рекомендация вызвала споры, потому что DDH трудно идентифицировать без целенаправленного обследования, может привести к значительной инвалидности, если не лечить, и легче лечится в молодом возрасте в младенчестве. Впоследствии Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует продолжать периодические медицинские осмотры новорожденных на протяжении всего младенчества.
Существуют разногласия относительно наилучшего метода скрининга. Некоторые методы включают только физикальное обследование, физикальное обследование с выборочным использованием ультразвукового исследования и универсальный скрининг с помощью ультрасонографии.Сравнительного исследования результатов у пациентов, которые не проходили скрининг, и пациентов, прошедших программу скрининга на DDH, не проводилось. Было продемонстрировано, что ультразвуковое исследование используется для выявления потенциально патологических тазобедренных суставов больше, чем только клиническое обследование. Dezateux и Rosendahl 15 сообщили, что выявление диспластических тазобедренных суставов в общей популяции увеличилось с 1,6 до 28,5 на 1000 младенцев, а клиническое обследование увеличилось с 34,0 до 60,3 на 1000 младенцев с использованием скринингового ультразвукового исследования.Исследования, в которых исследователи сравнивают клиническое обследование и селективную ультрасонографию с универсальной ультрасонографией, не выявили значительной разницы в уменьшении позднего проявления DDH. 16 , 17 Кокрановский обзор 2013 года по данной теме подтвердил этот вывод с выводами о том, что целевой скрининг не связан со значительным увеличением поздних диагнозов по сравнению с универсальным скринингом и связан со снижением потенциального избыточного лечения. 18 Американская академия хирургов-ортопедов также представила умеренную рекомендацию в поддержку не проведения универсального скринингового ультразвукового исследования новорожденных в своем недавнем руководстве по клинической практике. 19 Поскольку многие более легкие формы DDH имеют доброкачественное естественное течение, такое повышенное выявление DDH может потенциально привести к чрезмерному лечению. Истинное естественное течение легкой дисплазии вертлужной впадины на хорошо расположенном бедре при ультразвуковом исследовании неясно, поскольку многие из них могут вылечиться без вмешательства, что подтверждается серийным ультразвуковым исследованием. 20 Olsen et al. 21 определили, что добавление универсального ультразвука к клиническому скринингу удвоило частоту лечения ранним корсетом без значительного снижения позднего проявления DDH.
AAP недавно опубликовал клинический отчет о передовой практике, основанный на наилучших доступных доказательствах. 8 Эти рекомендации включают здоровый баланс адекватного выявления и предотвращения чрезмерного лечения легких форм DDH. Основные рекомендации включают в себя проведение плановых обследований новорожденных и периодических медицинских осмотров педиатрами для клинического выявления ВДГ.Доказательства используются для поддержки лечения вывиха бедра (положительный результат теста Ортолани) при первоначальном наблюдении более легкой нестабильности (положительный результат теста Барлоу). Целенаправленное ультразвуковое исследование младенцев в возрасте от 6 недель до 6 месяцев может быть получено на основе консультации детского радиолога или ортопеда, хотя универсальное ультразвуковое обследование обычно не рекомендуется. О том, кого делать ультразвуком, можно подробнее узнать в рекомендациях по клинической практике Американской академии хирургов-ортопедов.Этот отчет включал умеренную рекомендацию по проведению скринингового визуализирующего исследования для детей младше 6 месяцев с одним или несколькими значительными факторами риска: ягодичное предлежание, клиническая нестабильность в анамнезе и положительный семейный анамнез. 19 Наконец, в рекомендациях AAP авторы заявляют, что родителям следует избегать плотного пеленания нижних конечностей, которое приводит к приведению бедер, чтобы минимизировать риск DDH. Пеленание может привести к чрезмерной продолжительной нагрузке на бедра, что приведет к нестабильности.Таким образом, AAP и Детское ортопедическое общество Северной Америки рекомендуют, чтобы бедра младенца имели свободу сгибания и отведения во время пеленания. 22
Раннее лечение корсета
Для детей в возрасте до 6 месяцев ремни Павлика (рис. 5) классически использовались для стабилизации диспластического бедра. Ремень Pavlik используется для удержания бедер в положении сгибания и отведения, что позволяет центрировать головку бедренной кости в вертлужной впадине.Недавние исследования использования ремней Павлика помогают нам понять, у каких пациентов результаты были успешными, а у кого есть риск неэффективности лечения ремнями. Было продемонстрировано, что тазобедренный сустав с положительным результатом по Барлоу имеет> 90% успешной стабилизации с помощью привязи Павлика. Положительное по Ортолани или изначально вывихнутое бедро более проблематично, и у 21–37% пациентов был отказ ремня Павлика. 23 — 25 Связанные с пациентом факторы риска неудач в использовании ремня безопасности включали увеличение возраста начала лечения (> 7 недель), 25 , 26 многоплодные роды, 27 наличие деформации стопы, 27 и мужской пол. 24 Первоначальная тяжесть дисплазии бедра с положительным результатом на УЗИ является прогностическим признаком неэффективности лечения ремнями Павлика, при более сильном вывихе бедра, при котором верхняя губа расположена между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, что связано с неудачей. 23
РИСУНОК 5Ремень Павлика на младенце, осторожно удерживающий бедра в согнутом и отведенном положении.
Для тех пациентов с положительным по Ортолани тазобедренным суставом, у которых не удается стабилизироваться после первоначального лечения ремнями Павлика, авторы недавней литературы предполагают, что испытание более жесткого отводящего ортеза на бедро, такого как ортез Ильфельда (рис. необходимость в закрытой или открытой репозиции в операционной.Sankar et al., , 28, , продемонстрировали, что стабильная репозиция бедра была достигнута у 82% пациентов, перенесших жесткое ортезирование после отказа ремня Павлика в ортолани-положительных тазобедренных суставах, с рентгенологическими результатами, эквивалентными закрытой репозиции и гипсовой повязке. Ортопедия с жестким отведением позволяет избежать применения общей анестезии и гипсовой повязки у маленьких детей.
РИСУНОК 6Ортез Ilfeld отводящий на пациенте. Этот ортез позволяет удерживать бедра более жестко при отведении, чем обвязка Pavlik.
Осложнения ремня Павлика или отводящих ортезов случаются редко, хотя они могут включать аваскулярный некроз (АВН) головки бедренной кости, раздражение кожи и паралич бедренного нерва. Паралич бедренного нерва становится очевидным, когда ребенок перестает демонстрировать самопроизвольное разгибание колена, находясь в шлейке Павлика. В недавнем исследовании исследователи собрали случаи паралича бедренного нерва с помощью ремней безопасности Павлика и продемонстрировали, что у всех пациентов восстановилась функция нерва после прекращения или ослабления ремней безопасности Павлика. 29 Что еще более важно, пациенты, у которых развился паралич бедренного нерва, имели высокую (47%) частоту неудач при лечении шлейкой Павлика, что, возможно, указывает на то, что это осложнение возникает в более тяжелых случаях ДДГ или что прекращение использования шлейки из-за паралича нерва способствовало неудачи.
Для пациентов, которые прошли успешное лечение с помощью ремня Павлика, исследователи в нескольких исследованиях выясняют, какие пациенты нуждаются в дальнейшем рентгенологическом мониторинге на предмет остаточной дисплазии вертлужной впадины.Пациенты с начальным тяжелым вывихом бедра при ультразвуковом исследовании связаны с аномальным рентгенологическим развитием вертлужной впадины в возрасте 1 года и могут нуждаться в дальнейшем рентгенологическом мониторинге на протяжении всего их роста. 30 Тем не менее, пациенты с нормальным рентгенологическим развитием вертлужной впадины к возрасту 2 лет после успешного лечения с использованием ремней Павлика продемонстрировали продолжение нормального развития вертлужной впадины в среднем через 10 лет наблюдения, что предполагает дальнейшее радиографическое наблюдение после нормального результата рентгенограммы в этом возрасте. 2 года не надо. 31
Уменьшение бедра
У младенцев старшего возраста с нелеченными вывихами бедра (обычно 6–18 месяцев) или у тех, у кого не удалось провести раннее лечение ортезом для стабилизации тазобедренного сустава, закрытое вправление и наложение колики бедра является следующим в алгоритме лечения. Техника или показания для закрытой репозиции не претерпели значительных изменений с течением времени, но наше понимание результатов процедуры продолжает расширяться. Закрытая репозиция выполняется под общей анестезией, бедро сгибается от 90 ° до 100 °, и поддерживается минимальная степень отведения, необходимая для поддержания стабильного сокращения бедра.Отсутствие репозиции или повторного вывиха может произойти в 13,6% случаев. 32
АВН головки бедренной кости и связанное с ней нарушение роста проксимального отдела бедренной кости является наиболее опасным и частым осложнением этой процедуры. Недавно были изучены несколько этиологий и факторов риска этого осложнения, включая возраст, рентгенологическое присутствие оссифицирующего ядра и угол отведения в гипсе. Проспективное исследование показало, что АВН возникает у 25% пациентов после закрытой репозиции и гипсовой повязки бедра. 33 В настоящее время детские хирурги-ортопеды уделяют основное внимание минимизации этого осложнения. Ранее наличие рентгенографически оссифицирующего ядра (которое обычно появляется в возрасте 4–6 месяцев в нормальных бедрах) и более пожилой возраст считались защитными от развития АВН, при этом теория заключалась в том, что хрящевая головка бедренной кости более восприимчива к ишемическому повреждению. от давления. 34 , 35 Эти утверждения остаются спорными, поскольку в более поздних литературных источниках не обнаружено такой связи, и, следовательно, нет явной выгоды в ожидании окостенения головки бедренной кости для уменьшения бедра. 36 — 38 Растяжение, прикладываемое к нижней конечности для облегчения постепенного растяжения сокращенных тканей бедра, ранее считалось, что снижает риск АВН за счет более мягкой постепенной коррекции, чем закрытое сокращение без вытяжения . Sucato et al 39 недавно сообщили о своих выводах о самой большой серии тракций, использовавшихся перед сокращением бедра при вывихе бедра у детей младше 3 лет, и не продемонстрировали значительных различий в успешной закрытой репозиции и показателях АВН у пациентов, получавших лечение вытяжкой, по сравнению с другими пациентами. с теми, кого не было.Следовательно, тракция обычно не рекомендуется из-за лица, осуществляющего уход, и потенциальной нагрузки на пациента без явной пользы в результате. Считается, что чрезмерное отведение бедра приводит к увеличению давления на головку бедренной кости и, как следствие, к нарушению перфузии головки бедренной кости. Schur et al. , 40, продемонстрировали частоту АВН до 60% у пациентов младше 6 месяцев, если отведение бедра в гипсовой повязке на бедре составляло> 50 °. Новые протоколы контрастной перфузионной МРТ использовались в некоторых центрах для оценки перфузии головки бедренной кости после гипсовой повязки.В 1 исследовании ни у одного пациента с нормальным результатом МРТ перфузии после гипсовой повязки не развилась АВН. 41 Этот метод является многообещающим и теоретически позволяет проверить перфузию головки бедренной кости и исправить чрезмерное отведение бедра в гипсе до развития стойкой ишемии головки бедренной кости.
Как правило, пациентам в возрасте от 12 до 18 месяцев или младше, у которых закрытая репозиция не удалась, рекомендуется открытый хирургический доступ для удаления анатомических блоков и достижения концентрической репозиции бедра.Недавние достижения в области открытой репозиции также направлены на понимание факторов риска развития хирургических осложнений. Открытая репозиция может быть выполнена с помощью переднего или медиального хирургического доступа к бедру. Медиальный доступ менее инвазивен и не требует разделения апофиза подвздошной кости. Передний доступ является более классическим и обеспечивает более полный доступ к вертлужной впадине и препятствиям для ее репозиции. Кроме того, капсулоррафия (хирургическое подтягивание капсулы бедра для поддержания стабильности бедра) возможна только при переднем доступе.Сторонники любого хирургического подхода могут ссылаться на снижение риска АВН в качестве основного признака выбора одного из них по сравнению с другим, хотя ни один из исследователей окончательно не продемонстрировал, что один подход более склонен к развитию АВН. Выбор хирургического подхода, по-видимому, в основном зависит от уровня комфорта хирурга. Частота АВН для любого подхода в литературе широко варьируется в зависимости от исследования, хотя объединенные данные метаанализа показывают, что частота АВН для операций открытой репозиции составляет около 20% (рис. 7). 42 Для пожилых пациентов (обычно> 2 лет) остеотомия по укорачиванию бедра может быть добавлена к операции открытой репозиции, чтобы уменьшить напряжение на давно сморщенном вывихе бедра, и было показано, что она полезна для снижения АВН и частоты повторных вывихов. . 43 Верхний возрастной предел при проведении открытой репозиции вывихнутого бедра неясен. Недавняя литература показывает, что дети младшего возраста (<8 лет) могут получить наибольшую пользу от смещения давно существующего вывиха бедра. Поздно диагностированные вывихи бедра в возрасте старше 8 лет, как правило, хуже переносятся открытыми репозициями бедра, и вопрос о том, проводить ли репозицию у таких пациентов, является весьма спорным. 44 , 45
РИСУНОК 7Пятилетняя девочка через 2 года после открытой репозиции правого бедра, перенесшая остеотомию бедра и таза, с развитием фрагментации головки бедренной кости и нерегулярностью, указывающей на АВН.
Остеотомия таза
Дисплазия вертлужной впадины обычно характеризуется неглубокой и / или вертикально ориентированной вертлужной впадиной. Это приводит либо к недостаточному охвату для удержания головки бедренной кости в уменьшенном положении, либо к ускорению артрита из-за ненормальной контактной нагрузки на край. Пациентам, которые не прошли первоначальное лечение и имеют стойкую дисплазию вертлужной впадины, может быть показана остеотомия таза для восстановления более нормального развития вертлужной впадины. Эти операции обычно предназначены для детей старшего возраста, поскольку было показано, что вертлужная впадина реконструируется на протяжении всего детства до возраста 5 лет, 46 , что позволяет продолжать развитие при наличии хорошо расположенного бедра.Следовательно, время выполнения остеотомии спорно, хотя обычно выполняется в возрасте от 3 до 5 лет по поводу остаточной дисплазии вертлужной впадины. Чаще всего используются остеотомии таза: операции Солтера, Пембертона и Дега. Во всех этих остеотомиях используется один разрез над вертлужной впадиной, при этом различия заключаются в завершении или направлении разреза (рис. 8). На основании недавно доступной литературы рентгенологические и клинические результаты, по которым исследователи сравнивают различные типы остеотомии, кажутся схожими при лечении остаточной дисплазии вертлужной впадины. 47 — 50 Хотя нет четких указаний по верхнему возрастному пределу для вышеуказанных остеотомий, с возрастом труднее достичь адекватного покрытия вертлужной впадины диспластического бедра с помощью одной остеотомии. Для детей старшего возраста с открытым трехлучевым центром роста хряща, обычно старше 6 лет, можно рассмотреть возможность тройной безымянной остеотомии. При тройной безымянной остеотомии все 3 костные области, окружающие вертлужную впадину, разрезаются, чтобы обеспечить свободную переориентацию вертлужной впадины и добиться повышенной коррекции дисплазии вертлужной впадины (рис. 9 и 10).
РИСУНОК 8Схема различий между остеотомиями Солтера, Дега и Пембертона.
РИСУНОК 9Вид таза сбоку с тремя характерными остеотомиями, окружающими вертлужную впадину, при тройной безымянной остеотомии.
РИСУНОК 10A, 10-летняя девочка с незрелым скелетом, с двусторонней дисплазией тазобедренного сустава с недостаточным охватом двусторонних головок бедренной кости. B, состояние через четыре месяца после тройной безымянной остеотомии слева с улучшенным охватом головки левой бедренной кости.
На данном этапе представляется, что остеотомия таза полезна для улучшения радиографического охвата головки бедренной кости и предотвращения повторной операции по поводу остаточной нестабильности после открытой репозиции. Техника остеотомии, по-видимому, остается на усмотрение хирурга, поскольку однозначно не доказано, что один метод превосходит другой.
PAOs для подростков
В последнее время наблюдается активный рост в области хирургии сохранения тазобедренного сустава у подростков и молодых взрослых с целью предотвращения дегенеративного остеоартрита, связанного с DDH.Bernese PAO — это метод, разработанный в Швейцарии и завоевавший популярность за последние несколько десятилетий. При этой остеотомии вокруг вертлужной впадины делаются специальные разрезы, чтобы обеспечить полную переориентацию вертлужного хряща при сохранении целостности заднего столба и без каких-либо структурных изменений во внутритазовом пространстве (рис. 11). Целью остеотомии является выравнивание нативной вертлужной впадины, чтобы обеспечить лучшее покрытие вертлужной впадины головки бедренной кости (рис. 12 и 13).Это теоретически улучшает аномальные контактные силы бедра, которые предрасполагают бедро к раннему дегенеративному остеоартриту и раннему артропластике бедра.
РИСУНОК 11Вид таза сбоку с характерными остеотомиями вокруг вертлужной впадины при ПОП. Задний столб вертлужной впадины сохранен, что отличается от тройной безымянной остеотомии.
РИСУНОК 1217-летняя девочка со зрелым скелетом, с двусторонней болью в бедре и дисплазией с недостаточным охватом двусторонних головок бедренной кости.
РИСУНОК 13(Продолжение) Состояние через шесть месяцев после правой ПАО с улучшенным охватом головки правой бедренной кости.
Текущие показания для пациентов для прохождения PAO включают молодых пациентов с болью в бедре, у которых есть закрытый трехлучевой центр роста вертлужного хряща, рентгенографические доказательства отсутствия покрытия головки бедренной кости из-за неглубокой вертлужной впадины и конгруэнтного тазобедренного сустава без рентгенологических признаков артритной дегенерации. Последние разработки в области хирургии сохранения тазобедренного сустава у подростков и молодых взрослых направлены на уточнение выбора пациентов с точки зрения того, кому эта процедура принесет наибольшую пользу.Хотя строгое ограничение по возрасту для процедуры четко не определено, худшие результаты после ПАО были связаны у пациентов в возрасте> 35 лет. 51 Для оптимизации отбора пациентов несколько центров использовали протокол отсроченной МРТ хрящевой ткани с усилением гадолиния перед операцией, чтобы конкретно оценить раннюю дегенерацию хряща, которая не обнаруживается с помощью стандартной рентгенографии. 52 , 53 Этот инструмент может быть полезен при отборе пациентов без дегенерации хряща, которые могут получить наибольшую пользу от ПАО.
Ранние и среднесрочные исходы ПАО были благоприятными у надлежащим образом отобранных подростков или молодых взрослых пациентов. Большинство пациентов демонстрируют улучшение симптомов боли в бедре после ПАО. Подробная оценка краткосрочных исходов, о которых сообщают пациенты, выявила значительное улучшение качества жизни, боли и функциональности после ПАО. 54 Более скромные улучшения исходов, связанных с пациентом, после операции связаны с пациентами с более легкой рентгенологической DDH и ожирением. 54 PAO показывает отличный результат в среднесрочной перспективе. Несколько исследований показали, что от 93% до 95% молодых пациентов, перенесших ПАО (средний возраст: 25,4–26 лет), не нуждались в замене тазобедренного сустава через 10 лет наблюдения. 55 , 56 Долговременное наблюдение за ПАО ограничено. Единственное долгосрочное исследование с последующим наблюдением> 30 лет показало, что у 71% пациентов продолжали прогрессировать симптомы боли, имелись рентгенологические доказательства остеоартрита или требовалась замена тазобедренного сустава после ПАО. 57 Однако этот образец не представлял собой строгий критерий отбора для хирургического вмешательства, который часто используется сегодня, потому что распространенный остеоартрит присутствовал в 24% тазобедренных суставов до ПАО в исследовании. Потребуется больше времени, чтобы по-настоящему оценить долгосрочные преимущества процедуры PAO.
Выводы
Лечение DDH остается сложной задачей, однако недавние достижения уточнили наше понимание того, как лучше всего обследовать состояние в младенчестве, минимизировать осложнения на раннем этапе лечения и уточнить выбор пациентов, которые могут получить максимальную пользу от операции по сохранению тазобедренного сустава .Идеальной постоянной целью было бы предотвратить пропущенные вывихи бедра или дисплазию в младенчестве, предотвратить АВН на ранних этапах лечения и снизить частоту тотального эндопротезирования тазобедренного сустава во взрослом возрасте, связанного с недолеченным ДДГ.