Массаж при дакриоцистите новорожденных: Лечение дакриоцистита у детей, массаж при дакриоцистите в Красноярске

Содержание

симптомы и лечение, как правильно делать массаж

При закупорке носослёзного канала, которая сопровождается развитием воспаления в слёзном мешке, говорят о дакриоцистите у новорожденных. Патология носит врожденный характер и встречается довольно часто. Поражение может иметь как односторонний, так и двухсторонний характер.

Содержание материала:

1 Причины возникновения дакриоцистита у новорожденных
2 Симптомы и признаки заболевания
3 Как происходит диагностика
4 Лечение воспалительного процесса
5 Как правильно делать массаж
6 Возможные осложнения
7 Профилактика

Причины возникновения дакриоцистита у новорожденных

Первым фактором, провоцирующим развитие этой патологии у детей, является особенность строения каналов, отводящих слезу. В норме постоянная выработка слезы осуществляется слезными железами. Биологическая жидкость, постоянно омывая конъюнктиву, попадает в слезный мешок, а её излишки отходят в полость носа. Если же возникла непроходимость каналов, по которым пролегает путь выведения слезы, происходит её застой с последующим воспалением в слезном мешке.

К развитию патологии предрасполагают:

пробка, не рассосавшаяся к моменту рождения ребенка;
патологии развития самого канала либо отдельных участков черепа;
травма, произошедшая в процессе родов;
водянка.

Формирование воспалительного процесса слезного мешка провоцируется бактериальной инфекцией, которая вызывается стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой. Врожденный дакриоцистит у младенца может и не сформироваться, если происходит самостоятельный разрыв эмбриональной пленки или выталкивание пробки.

Но если на первых неделях жизни новорожденного пропускная способность слезного канала не восстанавливается, происходит бактериальное загрязнение с развитием патологической симптоматики.

Симптомы и признаки заболевания

Болезненные проявления дакриоцистита могут наступить в первые дни или недели жизни грудничка. Если имеет место недоношенность ребенка, возможно более позднее развитие патологии, то есть на 2-3 месяце после рождения.

Симптомы дакриоцистита могут проявляться следующим образом:

появление отечности в области слезного органа;
негативная реакция грудничка при давлении на его внутренний угол глаза;
покраснение конъюнктивы органа зрения;
выделение слизистого или гнойного секрета из слезных точек;
иногда непрерывное истечение слез из глаза в виде крупных или мелких капель.

Чаще при патологическом процессе затронутым является один глаз, но может отмечаться и двухстороннее поражение. Воспаление анатомического образования бывает внешне очень похоже на конъюнктивит. Но основным диагностическим признаком дакриоцистита является наличие выделений гнойного характера при оказании давления на слезный мешок.

В некоторых случаях возможен благополучный исход, когда у младенца во время первого месяца жизни происходит спонтанное отхождение пробки с восстановлением оттока слезного секрета. Клиническая симптоматика подвергается регрессу и дакриоцистит проходит.

Важно! Любое покраснение одного или обоих глаз у новорожденного ребенка с наличием или отсутствием припухлости в области его внутреннего угла требует обязательной консультации педиатра для исключения дакриоцистита.

Как происходит диагностика

Диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза заболевания ребенка со слов матери. Далее проводится осмотр ребенка с оценкой его общего состояния и объективных офтальмологических данных.

Для уточнения проходимости слезного канала назначаются следующие исследования:

канальцевая проба – после очищения носа и удаления содержимого слезного мешка, в полость конъюнктивы глаза закапывается колларгол с последующей временной оценкой исчезновения препарата из конъюнктивы;
цветная слезно-носовая проба – с помощью ватной турунды, введенной в носовой ход ребенку, определяется время ее окрашивания.

Результатом проведения таких проб является получение информации о частичной проходимости слезного канала у грудничка или его полной обструкции.

Уточнение диагноза дополняется назначением инструментальных и лабораторных методов обследования, таких как:

кровь и моча на общий анализ;
бактериологический посев содержимого слезного мешка на определение инфекционного возбудителя;
соскоб с конъюнктивы век для ПЦР анализа;
дакриоцистография;
по показаниям МРТ.

В комплексное обследование ребенка обязательно включается консультационный осмотр детских ЛОР-врача, аллерголога, офтальмолога.

Лечение воспалительного процесса

Лечение дакриоцистита у новорожденных предполагает восстановление проходимости канала и устранения воспалительных явлений слезного мешка. Терапевтические мероприятия данной патологии начинаются с массажа, которому обучается мать младенца. Четкое выполнение всех рекомендаций врача дает в большинстве случаев положительный результат.

Watch this video on YouTube

Массаж при дакриоцистите новорожденных необходимо проводить до 6 раз в сутки.

Четкое соблюдение регулярности и полного объема процедур, позволяет достичь абсолютного излечения у трети 2-3 месячных грудничков.

Кроме этого, консервативное лечение включает в себя применение следующих медикаментозных средств:

глазные капли, дающие антибактериальный и противовоспалительный эффект – Левомицетин, Гентамицин, Вигамокс;
Фурациллин – для промывания глаз;
по показаниям, антибиотики.

Дополняется лечение назначением физиотерапевтических процедур. Положительный эффект оказывает на купирование воспалительного процесса УВЧ, которое сочетается с курсом массажа.

Но если проводимый массаж слезного канала и медикаментозная терапия в течение 7-10 дней не приносят результата, проводится зондирование слезных каналов. С помощью этой процедуры происходит механическое удаление пробки, препятствующей свободному оттоку слезной жидкости. После этой манипуляции носослезный канал промывается антисептиками.

Лечебное зондирование может проводиться неоднократно с последующими промываниями. Полный курс лечения до окончательного выздоровления может длиться до 3 месяцев. При отрицательном результате терапевтических мероприятий по поводу лечения дакриоцистита у новорожденных показано хирургическое вмешательство, которое проводится в более позднем возрасте.

Как правильно делать массаж

Перед проведением массажа необходимо выполнить ряд обязательных условий для мамы, которые предполагают тщательное мытье рук с мылом и обрезку ногтей по максимуму. Можно воспользоваться стерильными перчатками. Руки должны быть теплыми, чтобы не возникло дискомфорта у младенца.

Watch this video on YouTube

Подготовка ребенка к процедуре проходит в несколько этапов:

обязательно пеленание малыша;
выкладывание младенца на спину, на жесткую поверхность;

удаление ватным диском, смоченным в растворе фурациллина, гнойного отделяемого из глаз, используя при этом новый диск для каждого органа зрения.

После подготовки приступают к выполнению массажа, придерживаясь определенной техники:

Палец устанавливается около внутреннего угла глаза ребенка с последующим легким надавливанием на него.
Эти движения продолжаются вдоль переносицы, но уже с большим усилием.
Массажные движения выполняются в технике поглаживания, вибрации, давления.
Воздействие на слезный мешок и носослезные ходы повторяется до прекращения выделения гноя.
Появившийся секрет убирается ватным диском, смоченным фурациллином.
После массажа каждый глаз ребенка обрабатывается глазными каплями.

Проведение курса массажа младенцу с дакриоциститом в большинстве случаев заканчивается самостоятельным отхождением пробки или разрывом пластины эмбрионального генеза в носослезном канале.

Свободное прохождение слезы по каналу приводит к угнетению и полному купированию воспалительного процесса.

Возможные осложнения

Запущенные случаи дакриоцистита у младенцев могут осложниться абсцессом или флегмоной слезного мешка, которое провоцирует резкое ухудшение состояния ребенка. Спонтанно развиваются явления интоксикации, и происходит быстрый подъем температуры до высоких цифр.

В этом случае требуется экстренная помощь для снятия негативных проявлений патологии, так как не исключена опасность распространения процесса на мозговые оболочки с возникновением менингита, тромбоза кавернозного синуса.

Профилактика

Профилактика дакриоцистита у новорожденных требует своевременного обращения к специалисту при начальных признаках болезни и качественного, в полном объеме, лечения.

Правильный уход за глазами новорожденного, систематическое промывание их антисептическими средствами, а также массаж слезного мешка и носослезного канала помогут сохранить здоровые глаза ребенка.

Дакриоцистит новорожденных | Новости и акции Европейского медицинского центра «УГМК-Здоровье»

Это воспаление слезного мешка, возникающее в период новорожденности, вследствие непроходимости носослезного канала (в норме отработанная слеза из глаза по носослезному протоку отводится в полость носа). В большинстве случаев непроходимость вызвана тем, что в слезных путях остаются не рассосавшиеся частички эмбриональной ткани, так называемая «желатиновая» пробка, заполнявшая канал в период внутриутробного развития ребенка, или перекрывающая проход мембрана-пленочка. В норме в первые секунды после рождения, ребенок делает вдох, крик, давление в полостях повышается — пленочка разрывается и тогда проблема дакриоцистита не возникает, поскольку работа слезного аппарата глаза происходит правильно. В некоторых случаях, когда пленка не лопается, слезная жидкость не имеет путей отхода, застаивается в слезном мешке, скапливается, после чего начинается слезотечение в покое — притом, что ребенок не плачет (в норме слезная железа начинает активную слезопродукцию с 2 недель жизни ребенка, до этого времени – плач без слез). Возникающее застойное явление, непроходимость в конечном итоге приводит к развитию инфекции, вызванной размножением болезнетворных бактерий, попадающих на глазное яблоко из окружающей среды (грязные руки, полотенца, предметы ухода и пр.

Следует различать дакриоцистит и конъюнктивит, поскольку лечение двух данных заболеваний значительно отличается. Определить дакриоцистит новорожденных помогут следующие симптомы.

Симптомы дакриоцистита новорожденных

слезотечение (с рождения, в покое)
слезостояние (с рождения, в покое)
покраснение слизистых оболочек глаз
слизисто-гнойное отделяемое, усиливающееся при надавливании на область слезного мешка

У части новорожденных пленочка самостоятельно рвется к 3 месяцам, в отдельных случаях только к году жизни ребенка. Это связано с ростом ребенка: расширяются носослезные протоки, в результате чего пленка растягивается и рвется. В течение этого времени мамам необходимо обратиться к офтальмологу, который назначит консервативное лечение. И лишь у незначительного количества деток дакриоцистит на самом деле требует оперативного вмешательства хирурга-офтальмолога.

Лечение дакриоцистита новорожденных

При первых же признаках заболевания глаз следует обратить к профильному специалисту – врачу-офтальмологу. Лечение включает в себя несколько этапов. Как правило, начинают с

консервативного ухода: массаж слезного мешка. Довольно эффективный метод лечения заболевания на ранних стадиях (до возраста ребенка 2-3 месяца). Эта процедура абсолютно несложная и ее в состоянии сделать каждая мама. Необходимо помнить, что перед массажем следует коротко обрезать ногти, продезинфицировать руки.

круговыми движениями в области слезного мешка (нижнее веко, внутренний угол глаза) осторожно выдавливают гнойное содержимое из слезного мешка
туалет глаз – ватным тампоном, смоченным теплой кипяченой водой производят удаление корочек, гнойного отделяемого из глаз. Далее начинают выполнять

Массаж слезного мешка при дакриоцистите новорожденных

нисходящий массаж области слезного мешка (технику на приеме показывает офтальмолог): нужно установить указательные пальцы (а лучше – мизинцы, поскольку глазки новорожденного маленькие) во внутренний угол глаза (на нижнее веко), повернув палец по направлению к переносице. Важно помнить, что не стоит переусердствовать с силой, которая воздействует на слезный мешок, поскольку недостаточное давление может не возыметь эффекта, а слишком сильное – причинить боль малышу. Усилие должно быть чуть сильнее поглаживания. Необходимо надавливать от глаза к переносице – сверху вниз. После проведения подобных манипуляций, из слезного мешка начнут появляться гнойные выделения. Следует понимать, что достаточно 7-10 толчкообразных движений за один подход.

Далее глаз снова промывают теплой кипяченой водой и завершают процедуру ухода

инстилляцией дезинфицирующих капель за нижнее веко пораженного глаза

Все этапы ухода повторяют по 3-4 раза в день в течение 2-3 недель. Наиболее эффективно осуществлять процедуры между кормлениями, когда ребенок сыт и спокоен.

Через 2-3 недели от начала лечения осуществляется контрольная явка к врачу-офтальмологу. Если же массаж и противовоспалительные капли не дали нужного эффекта, применяют зондирование слезного канала. Эта процедура проводится после того, как воспаление стихнет, т.к. является оперативным методом лечения дакриоцистита у новорожденных.

Зондирование проводится с применением местной анестезии. Для этого используют капли раствора анестетика. Операция заключается в следующем: через слезные точки (верхние или нижние) по слезному каналу проводят специальный тонкий зонд и проталкивают-разрывают желатиновую пленку. После чего каналы промывают раствором антисептика. Эффективность операции проверяется путем использования подкрашенного физ.раствора.

как правило, назначается врачом пациентам в возрасте 2 или 3 месяца, но можно провести операцию и в более раннем возрасте, если того требует состояние здоровья маленького пациента. Чем старше малыш, тем крепче становится его организм, но желатинообразная пленка также становится плотнее, что увеличивает болезненность процедур. Отодвигание сроков операции может вызвать осложнения в будущем. С возрастом операция по зондированию каналов проходит сложнее и требует общего наркоза.
хирургическое вмешательство даже под местной анестезией не приносит болезненных ощущений, но ребенок может вести себя беспокойно, из-за того, что не может двигаться, а в открытый глаз направлен яркий свет ламп. Если ход операции зондирования нормальный и не наблюдается отклонений, то сама она занимает несколько минут. После чего в течение недели проводится антибактериальная терапия. Также врачом может быть назначен массаж, целью которого является профилактика, предотвращение возможного рецидива и благоприятствование спаечным процессам слезного мешка.

Эффективности от зондирования может не наблюдаться только в тех случаях, когда дакриоцистит вызван врожденными искривлениями перегородок или патологиями каналов. В таких ситуациях требуется более сложное вмешательство офтальмохирурга и ЛОР-врача.

Не стоит забывать о том, что прежде, чем начать заниматься самолечением, приобретать противовоспалительные капли или же делать массаж, необходимо обратиться к квалифицированному детскому офтальмологу, который назначит лечение и необходимые капли.

Детский врач-офтальмолог Вуккерт А.Ю

Мы используем файлы cookie, для наиболее эффективной работы сайта. Продолжая просматривать страницу, вы соглашаетесь с использованием cookie.

Техника Криглера для лечения врожденной непроходимости носослезного протока — StatPearls

Непрерывное обучение

Врожденная непроходимость носослезного протока, ведущая к эпифоре, является распространенным состоянием, которое может наблюдаться у 20% младенцев. Лечение варьируется от консервативной терапии до коррекции методом Криглера. Более того, техника надавливания на слезный мешок малоизвестна среди клиницистов и требует пересмотра. В этом упражнении точная техника описана и представлена с иллюстрациями и видео. Цель состоит в том, чтобы научить этому методу врачей, медсестер и техников, чтобы его можно было правильно научить родителей ребенка и улучшить клинические результаты.

Цели:

Объясните этиологию врожденной непроходимости носослезного канала.
Ознакомьтесь с различными результатами в зависимости от методов лечения врожденной непроходимости носослезного канала.
Опишите правильный способ выполнения методики Криглера у детей с врожденной непроходимостью носослезного канала.
Опишите важность сотрудничества педиатров, терапевтов, офтальмологов и медсестер для изучения правильной техники лечения врожденной непроходимости носослезного канала.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Врожденная непроходимость носослезного протока (CNLDO) определяется как нарушение оттока слезы по носослезной системе в неонатальной возрастной группе. Это приводит к слезотечению, которое называется «эпифора». Распространенность CNLDO составляет от 5% до 20%.[1][2] Всестороннее исследование 4792 младенцев в Великобритании показало, что распространенность эпифоры на первом году жизни составила 20%, при этом 9У 5% из них симптомы проявляются в возрасте одного месяца. [1] Существует более высокая распространенность CNLDO среди недоношенных детей. [3] CNLDO проявляется двусторонним поражением в 14–34% случаев.[4] Также было показано, что анизометропическая амблиопия может возникать у 10-12% детей с CLNDO, поэтому во всех случаях проводится надлежащее офтальмологическое обследование и циклоплегическая рефракция с тщательным последующим наблюдением в течение трех-четырех лет [5]. ][6]

Представляет интерес открытие Кэссиди в 1952 г., отметившего непроходимость носослезного протока у 13 из 15 мертворожденных младенцев. Его постулат о том, что проходимость носослезного протока возникает в течение первых нескольких дней или недель после рождения, является разумным [7].

У детей в течение нескольких месяцев после рождения чаще всего наблюдаются эпифора и иногда слизистые выделения с одной или обеих сторон. Тем не менее, даже если симптомы присутствуют с рождения, пациенты могут проявить себя в возрасте нескольких лет. Другие причины эпифоры у детей, такие как эпиблефарон, врожденная глаукома, инородное тело, инфекции роговицы и дистрофия роговицы, должны быть исключены. В то время как можно использовать тест Джонса 1, при котором введение флуоресцеинового красителя в глаз сопровождается присутствием красителя в носу через 5 минут, в настоящее время он используется редко, поскольку история болезни и наблюдение за слезотечением и слизистыми выделениями обычно подтверждают диагноз. Точно так же можно использовать тест на исчезновение красителя в течение 5 минут, но у младенцев могут быть значительные ложноположительные и отрицательные результаты.

Анатомия и физиология

Выделительная слезная система состоит из точек, канальцев, общих канальцев, слезного мешка и носослезного протока, который открывается в нижнем носовом отверстии через лоскут слизистой оболочки, называемый клапаном Хаснера (рис. 1 и 2). Наиболее распространенными причинами врожденной непроходимости носослезного канала являются:

Мембранозная персистенция в дистальном конце носослезного канала
Костные аномалии с узким нижним костным носослезным каналом
Стеноз нижнего носового хода[8][9]

Хотя было высказано предположение, что обструкция клапана Хаснера чаще проявляется слизистыми выделениями, а обструкция ближе к слезному мешку вызывает водянистые выделения, это не было нашим опытом.

Естественная история CNLDO

Спонтанное разрешение CLNDO наблюдалось у 95% (от 32% до 95%) детей в возрасте до 13 месяцев.[11][12][13]
Нерандомизированное проспективное исследование 55 младенцев показало, что спонтанное разрешение наблюдалось к трем месяцам у 15%, к шести месяцам у 45%, к девяти месяцам у 71% и к 12 месяцам у 93% детей. [14]
Более высокое спонтанное разрешение происходит в первые три месяца жизни (от 80% до 90%), от 68% до 75% во вторые три месяца и от 36% до 57% в третьи три месяца. 14]
Нельсон и др. пролечили одного 113 последовательных детей с врожденной непроходимостью носослезного протока, используя местный массаж и местное применение мази с антибиотиком. К восьми месяцам вылечились 107 пациентов (93%) без необходимости какого-либо другого вмешательства.[15]
Какиазаки и др. изучили тридцать пять слезных протоков у 27 пациентов с диагнозом CNLDO у японских младенцев. Их лечили массажем и каплями с антибиотиком. Двадцать девять слезных протоков у 21 пациента разрешились с помощью консервативного лечения к возрасту 12 месяцев (82,9%), при этом 46% протоков разрешились в возрасте до шести месяцев.[12]
Исследовательская группа по педиатрическим заболеваниям глаз (PEDIG) сравнила немедленное зондирование носослезного протока в кабинете с консервативным лечением в течение шести месяцев и обнаружила, что у 66 % детей обструкция исчезла в течение шести месяцев без вмешательства.[16]
У детей, сохраняющих симптомы после первых 12 месяцев, многоцентровое рандомизированное исследование показало, что спонтанное разрешение происходит у 44% этих детей между первым и вторым годами жизни.[17]
При наличии двусторонней врожденной обструкции носослезного протока (наблюдается в 12-34% случаев) второй глаз спонтанно рассасывается в течение трех месяцев после разрешения первого глаза.[18]

Управление CNLDO

Широко признано, что при отсутствии мукоцеле или дакриоцистита CNLDO лечат консервативно у детей в течение первых 12 месяцев жизни одним из двух способов: наблюдайте, как многие хирурги просто наблюдают за этими пациентами без каких-либо манипуляций со слезным мешком с различными способами массирования мешка. Действительно, в некоторых исследованиях утверждается, что польза от массажной техники сомнительна.[19]][20] Преимущество использования метода Криглера было продемонстрировано в ряде исследований:

Криглер сообщил о 100% успехе при использовании этого метода за семилетний период, но другие подробности не были представлены.
Прайс использовал технику Криглера в 203 случаях CNLDO в первый год жизни и отметил показатель излечения 95%.[21]
Проспективное исследование Karti et al. ввели массаж слезного мешка на 28 глазах младенцев с ХНЛДО в возрасте до трех месяцев. Во второй группе из 8 глаз массаж не применялся. Они обнаружили, что 96% в группе массажа разрешились к возрасту 12 месяцев и 77% разрешились в группе без массажа (p = 0,001). Кроме того, средний возраст разрешения составил 6,8 месяца в группе массажа и 10,3 месяца в группе без массажа.[22]
Kushner провел рандомизированное проспективное исследование 132 детей с CNLDO. Он обнаружил, что техника массажа дает более высокую разрешающую способность, чем простое наблюдение.[23]
Столович и др. исследовали 742 ребенка с CNLDO. С использованием «гидростатического давления», как описано Криглером.[24] Они обнаружили, что техника массажа более эффективна у детей младше 2 месяцев, но эффективна у детей даже до одного года. Однако у них не было контрольной группы, которая не получала массажа.

Антибиотики для CNLDO

Антибиотики следует использовать только для лечения активной инфекции и у детей со слизисто-гнойными выделениями. Профилактическое использование антибиотиков не показало какого-либо улучшения исхода у пациентов с CNLDO.[25][26]

Хирургическое вмешательство

Ирригация под высоким давлением: Промывание слезной системы под высоким давлением для вскрытия предполагаемой слизистой обструкции на нижнем конце слезно-носового протока показало эффективность в диапазоне от 33% до 100%. Алагоз и др. обработано 39глаза с неэффективным консервативным лечением и обнаружили успех в 79% после одной попытки и в 100% после двух попыток. Успех был одинаково хорош у детей в возрасте до 12 месяцев и у детей в возрасте от 12 до 18 месяцев.[27] Однако такое орошение под высоким давлением выполняется редко. Вместо этого лечение неудачного консервативного массажа, как правило, следующее в этом списке: зондирование.
Зондирование носослезного канала: В настоящее время принято, что детям с персистирующими симптомами в возрасте старше 12 месяцев следует проводить зондирование носослезной системы с помощью зондов Боумена, обычно под общей анестезией. Однако некоторые хирурги до сих пор проводят эту процедуру в клинике. Нас беспокоит риск травмы слизистой оболочки канальца, общего канальца или слезного мешка. Все еще есть группы, которые выступают за раннее зондирование, то есть зондирование при предъявлении, не допуская спонтанного разрешения или разрешения с помощью массажа. Исследования показали, что показатели разрешения следующие:
- 77–89 % успеха у детей в возрасте от 13 до 18 месяцев
- 54–89 % успеха у детей в возрасте от 18 до 24 месяцев
- 33–72 % успеха у детей в возрасте от 24 месяцев до 36 месяцев[28][29][30]
Зондирование носослезных протоков у детей старшего возраста: Хорошо известно, что эффективность зондирования снижается с увеличением возраста ребенка. Rajabi et al. в проспективном исследовании 343 детей обнаружили 85% успеха у детей в возрасте от 2 до 3 лет, 63% у детей в возрасте от 3 до 4 лет и 50% у детей в возрасте от 4 до 5 лет. Напьер и др. сообщили об общем успехе у 76% детей в возрасте от 0 до 9 лет.0,8 лет с зондированием. Зондирование носослезной системы сопряжено с риском кровотечения, повреждения слизистой оболочки с вторичной констрикцией из-за фиброза и создания ложного прохода. Сообщалось, что кровотечение из слезной точки возникает у 20% пациентов с сопутствующим риском рубцевания или образования ложного прохода. [17]
Зондирование носослезного канала с эндоскопическим обзором слезной системы: Разработаны эндоскопы, позволяющие осматривать носослезный канал. В сочетании с переломом нижней носовой раковины, где это показано, а также с прямой визуализацией и исправлением непроходимости эти современные методы улучшают успех и снижают риск осложнений.
Повторное зондирование носослезного протока после неудачного первоначального зондирования: Если первичное зондирование носослезного протока не удается, симптомы вновь развиваются в течение четырех-восьми недель. Затем рекомендуется повторить зондирование. Проспективное исследование показало успех в 56% после шестимесячного периода наблюдения.[33] Катовиц добился успеха у 52% детей в возрасте от 6 до 12 месяцев и у 18% детей в возрасте от 18 до 24 месяцев. Некоторые из причин вторичных неудач могут быть связаны с ятрогенным стенозом и образованием рубцов или ложных проходов в результате первоначального зондирования, но частота этих осложнений неизвестна.
Зондирование носослезного канала и интубация силиконовым стентом: После одного или нескольких неудачных зондирований носослезной системы большинство врачей прощупывают и вставляют силиконовый стент с или без перелома нижней носовой раковины. Стенты удаляют через два-шесть месяцев после интубации. Было показано, что у детей старшего возраста вероятность успеха выше, если отправлять сообщения дольше 3 месяцев. Большинство хирургов приступают к интубации после первоначально неудачного зондирования, а не повторяют зондирование. Внедрены моноканаликулярные стенты, что облегчает удаление стента в клинике. Eustis и соавт., которые исследовали 186 глаз с CNLDO, обнаружили, что успех моноканаликулярных стентов составляет 93% по сравнению с 78% при биканальцевой установке стента (p = 0,00653) [35]. Было показано, что первичная интубация силиконового стента в качестве начального вмешательства дает 90% успеха у детей в возрасте от 6 до 45 месяцев с сохранением трубок на срок от двух до пяти месяцев [18]. Риски интубации силиконового стента включают преждевременную потерю стента, эрозию роговицы, повреждение конъюнктивы, травму точек и канальцев, образование гранулем и сохранение силиконовых стентов после попытки удаления.
Баллонная катетерная дилатация: Баллонная дилатация носослезного протока оказалась успешной в 77 % случаев у пациентов, у которых зондирование изначально было неудачным. Однако при интубации силиконового стента при аналогичном неудачном зондировании успех составил 88% [36]. Из-за стоимости одноразового оборудования баллонную катетерную дилатацию следует использовать при лечении сложных случаев CNLDO, а не в качестве основного лечения.
Дакриоцисториностомия: При наличии стойкой обструкции, костной обструкции, наличии дакриоцистоцеле или дакриоцистита выполняется эндоскопическая или наружная дакриоцисториностомия.

Вышеуказанные исследования подтверждают, что у детей в возрасте до 12 месяцев консервативный подход с надлежащим массажем слезного мешка должен быть лечением первой линии CNLDO. Криглер впервые описал массаж слезного мешка при врожденной непроходимости носослезного канала в 1923 (Crigler LW. Лечение врожденного дакриоцистита JAMA 1923; 81: 23-24). Позже Кушнер провел рандомизированное проспективное исследование и показал эффективность техники Криглера по сравнению с отсутствием массажа. В своей презентации он признал, что эта техника использовалась другими в прошлом, но отметил, что официально никто не представлял эту технику на медицинском собрании. Он отмечает, что «покойный доктор Кипп, однако, был решительным сторонником этого». Далее он отмечает, что доктор Кипп обсуждал массаж слезного мешка в обсуждении статьи в 1919 г.08. Есть упоминания о массаже другими, такими как Фукс, Ремер, Кроуфорд, Фейдж, Норрис и Оливер. Таким образом, автор техники никогда не может быть идентифицирован.[23] Поскольку лучший способ применения массажа широко не известен и не практикуется, мы представляем различные способы применения этой техники.

Показания

Техника массажа, как мы проиллюстрировали, показана в:

Всем новорожденным с эпифорой, вызванной врожденной непроходимостью носослезного канала
Лечение начинают у всех детей при первом обращении по поводу врожденной непроходимости носослезного канала, независимо от возраста ребенка.
Лечение используется даже тогда, когда ребенок ожидает более инвазивных процедур, таких как зондирование, интубация или баллонная дилатация.
Если у ребенка есть слизистые выделения и он ожидает дакриоцисториностомию, применение этой методики уменьшает количество слизи, которая сохраняется в глазу в течение дня

Противопоказания

Метод массажа противопоказана:

У детей с острым дакриоциститом
, если причиной слеза у ребенка является агенсионный бам Для этой техники не требуется специального оборудования, что показано на видео.
Персонал
Одному из родителей необходимо ввести эту методику в носослезный мешок и проток.
Подготовка
Лучше всего выполнять эту технику после того, как ребенок поест и уснет на руках родителей.
Техника
Стоит прочитать оригинальное описание маневра, описанное г-ном Криглером, прочитанное перед Секцией офтальмологии в Нью-Йоркской медицинской академии 19 февраля 1923 г. и впоследствии опубликованное в JAMA в том же year:
«Голова младенца держится между коленями хирурга, как в модном методе осмотра глазного яблока. Предполагая, что поражена правая сумка, он помещает большой палец правой руки на сумку таким образом, перекрыть обратный поток через точку. Это делается путем удержания большого пальца сбоку, ногтем большого пальца наружу, образуя острый угол с плоскостью радужной оболочки. Теперь край большого пальца прижимается к точке, сдавливает ее. прижимая его к краю орбиты, сохраняя эту точку давления, большой палец вращают вправо, одновременно резко надавливая вниз на мешок. обязательно к стенкам мешка, который должен уступить место в самом слабом месте, которое оказывается местом носового отверстия. Неоднократные излечения после одной манипуляции такого рода и отсутствие до сих пор неудач в течение семи лет убеждают меня в том, что к зонду следует прибегать только в крайнем случае. Следует помнить следующие важные моменты: (1) давление на мешок должно оказываться только тогда, когда оно растянуто; (2) следует позаботиться о том, чтобы прикладывать большой палец таким образом, чтобы предотвратить регургитацию в конъюнктивальный мешок, и (3) внезапное давление на мешок вызывает прорыв удерживаемой жидкости через персистентную мембрану плода, которая отделяет слизистую оболочку носа от носового хода».
Кушнер описывает технику гидростатического массажа следующим образом: «Техника заключается в помещении указательного пальца на общий каналец, чтобы заблокировать выход материала через слезную точку, и сильных поглаживаниях вниз, чтобы увеличить гидростатическое давление в носослезном мешке». Рисунок 1 Он попросил родителей выполнять это упражнение четырьмя-пятью движениями четыре раза в день. Этим массажем он лечил своих пациентов до тех пор, пока пациенту не исполнилось шесть месяцев.
Наша модификация техники: мы нашли, что лучше всего массировать обе стороны, даже если слезотечение происходит только с одной стороны, так как это делает удобным массаж обоих слезных мешочков с давлением вниз, используя большой палец с одной стороны и указательный палец с другой стороны носа над соответствующими слезными мешками. Лучше всего это делать, когда сытый ребенок сидит на коленях у мамы или папы. Просим родителей выполнять по пять-десять «поглаживаний» четыре раза в день. Хотя в литературе нет единого мнения относительно того, как долго это следует делать, мы назначаем его при первом посещении и осматриваем детей каждые три-четыре месяца. (Видео)
Осложнения
Чрезмерное выделение и усилие, приложенное к медиальной области глаза, может привести к мацерации кожи. Если это так, частота применения снижается, и могут потребоваться местные увлажняющие средства.
Клиническое значение
Это очень полезный метод, который, как было показано, позволяет решить проблему CNLDO у детей без хирургического вмешательства. Поскольку он не требует каких-либо специальных инструментов или лекарств, его следует использовать у всех детей с CNLDO.
Улучшение результатов медицинских бригад
Мы представляем подробности этого метода, чтобы не только врачи, но и другой персонал клиники, такой как техники, фельдшеры и медсестры, могли быть знакомы с ним и могли показать родителям, как его применять. Мы гарантируем, что каждый в нашей педиатрической клинике знаком с техникой, и каждый человек может научить ей родителей. [Уровень 3]
Контрольные вопросы
- Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
- Прокомментируйте эту статью.
Рисунок
Путь оттока слезы: приблизительные размеры основных компонентов слезной системы взрослого человека. Предоставлено проф. Bhupendra C.K. Patel MD, FRCS
Рисунок
Различные клапаны и пазухи выделительной слезной системы. Предоставлено проф. Bhupendra C.K. Patel MD, FRCS
Рисунок
Маневр Криглера при врожденной непроходимости носослезного протока: палец прижимается внутрь к слезному мешку, а массажное движение направлено вниз с целью увеличения гидростатического давления в слезном канале. мешок и носослезный (далее…)
Рисунок
Техника Криглера и модифицированная техника лечения врожденной непроходимости носослезного канала. Предоставлено проф. Бхупендрой С.К. Пателем, доктором медицины, FRCS
Ссылки
1.
MacEwen CJ, Young JD. Эпифора на первом году жизни. Глаз (Лонд). 1991; 5 (Пт. 5): 596–600. [PubMed: 1794426]
2.
Севель Д. Развитие и врожденные аномалии носослезного аппарата. J Pediatr Ophthalmol Косоглазие. 1981 сен-окт;18(5):13-9. [PubMed: 7299606]
3.
Лорена С.Х., Сильва Дж.А., Скарпи М.Дж. Врожденная непроходимость носослезного канала у недоношенных детей. J Pediatr Ophthalmol Косоглазие. 2013 июль-август;50(4):239-44. [PubMed: 23614467]
4.
Олицкий СЭ. Актуальная информация о врожденной непроходимости носослезного протока. Международная офтальмологическая клиника. 2014 Лето; 54(3):1-7. [PubMed: 24879099]
5.
Matta NS, Singman EL, Silbert DI. Распространенность факторов риска амблиопии при врожденной обструкции носослезного протока. J ААПОС. 2010 Октябрь; 14 (5): 386-8. [В паблике: 21035062]
6.
Матта Н.С., Силберт Д. И. Высокая распространенность факторов риска амблиопии у невербальных детей с обструкцией носослезного канала. J ААПОС. 2011 авг; 15 (4): 350-2. [PubMed: 21
7]
7.
CASSADY JV. Анатомия развития носослезного протока. AMA Arch Офтальмол. 1952 г., февраль; 47 (2): 141–58. [PubMed: 14894015]
8.
Moscato EE, Kelly JP, Weiss A. Анатомия развития носослезного канала: последствия для врожденной непроходимости. Офтальмология. 2010 декабрь; 117 (12): 2430-4. [В паблике: 20656354]
9.
Weiss AH, Baran F, Kelly J. Врожденная непроходимость носослезного протока: определение анатомических аномалий с трехмерной реконструкцией. Арка Офтальмол. 2012 июль; 130 (7): 842-8. [PubMed: 22410626]
10.
Петрис С., Лю Д. Зондирование при врожденной непроходимости носослезного канала. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 12;7:CD011109. [Бесплатная статья PMC: PMC5580992] [PubMed: 28700811]
11.
Nucci P, Capoferri C, Alfarano R, Brancato R. Консервативное лечение врожденной обструкции носослезного протока. J Pediatr Ophthalmol Косоглазие. 1989 янв.-февр.;26(1):39-43. [PubMed: 2915312]
12.
Какизаки Х., Такахаши Ю., Киношита С., Шираки К., Иваки М. Скорость симптоматического улучшения врожденной обструкции носослезного протока у японских младенцев, получавших консервативное лечение в течение 1-го года возраст. Клин Офтальмол. 2008 июнь; 2 (2): 291-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2693981] [PubMed: 19668718]
13.
Paul TO, Shepherd R. Врожденная непроходимость носослезного протока: естественное течение и сроки оптимального вмешательства. J Pediatr Ophthalmol Косоглазие. 1994 ноябрь-декабрь; 31(6):362-7. [PubMed: 7714699]
14.
Пол ТО. Медикаментозное лечение врожденной непроходимости носослезного канала. J Pediatr Ophthalmol Косоглазие. 1985 март-апрель; 22(2):68-70. [PubMed: 3989643]
15.
Нельсон Л.Р., Калхун Дж.Х., Мендук Х. Медикаментозное лечение врожденной обструкции носослезного канала. Офтальмология. 1985 г., сен; 92 (9): 1187-90. [PubMed: 4058881]
16.
Группа исследователей детских глазных болезней. Рандомизированное исследование, сравнивающее экономическую эффективность двух подходов к лечению односторонней непроходимости носослезного протока. Арка Офтальмол. 2012 декабрь; 130(12):1525-33. [Бесплатная статья PMC: PMC3537230] [PubMed: 23229693]
17.
Young JD, MacEwen CJ, Ogston SA. Врожденная непроходимость носослезного протока на втором году жизни: многоцентровое исследование лечения. Глаз (Лонд). 1996; 10 (часть 4): 485–91. [PubMed: 8944104]
18.
Группа исследователей детских глазных болезней. Репка М.Х., Мелиа Б.М., Бек Р.В., Аткинсон К.С., Чендлер Д.Л., Холмс Дж.М., Хаммар А., Моррисон Д., Куинн Г.Е., Силберт Д.И., Тихо Б.Х., Уоллес Д.К., Уикли Д.Р. Первичное лечение непроходимости носослезного протока с интубацией носослезного протока у детей младше 4 лет. J ААПОС. 2008 г., 12 октября (5): 445-50. [Бесплатная статья PMC: PMC2604121] [PubMed: 18595756]
19.
Вайль Б.А. Применение клинической техники и хирургии в диагностике и лечении патологии слезного аппарата. Арка Офтальмол Б Айрес. 1967 г., апрель; 42 (4): 73-8. [PubMed: 5604492]
20.
Джонс LT. Анатомия слезной системы. Международная офтальмологическая клиника. Весна 1973 г .; 13 (1): 3–22. [PubMed: 4724264]
21.
ЦЕНА HW. Дакриостеноз. J Педиатр. 1947 март; 30(3):302-5. [PubMed: 202
]
22.
Карти О., Карахан Э., Акан Д., Кусбечи Т. Естественный процесс врожденной непроходимости носослезного канала и эффект массажа слезного мешка. Инт офтальмол. 2016 декабрь; 36 (6): 845-849. [PubMed: 26948127]
23.
Кушнер Б.Дж. Врожденная непроходимость носослезной системы. Арка Офтальмол. 1982 г., апрель; 100 (4): 597–600. [PubMed: 6896140]
24.
Столович С., Михаэли А. Гидростатическое давление как кабинетная процедура при врожденной обструкции носослезного канала. J ААПОС. 2006 июнь; 10 (3): 269-72. [PubMed: 16814182]
25.
Kim YS, Moon SC, Yoo KW. Врожденная непроходимость носослезного канала: промывание или зондирование? Корейский J Офтальмол. 2000 Декабрь; 14 (2): 90-6. [PubMed: 11213741]
26.
Welham RA, Hughes SM. Слёзная хирургия у детей. Am J Офтальмол. 1985 г., 15 января; 99 (1): 27–34. [PubMed: 3966516]
27.
Alagöz G, Serin D, Celebi S, Kükner S, Elçioğlu M, Güngel H. Лечение врожденной непроходимости носослезных протоков с помощью орошения под высоким давлением под местной анестезией. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005 ноябрь; 21 (6): 423-6. [В паблике: 16304518]
28.
Katowitz JA, Welsh MG. Сроки первоначального зондирования и промывания при врожденной непроходимости носослезного протока. Офтальмология. 1987 г., июнь; 94 (6): 698-705. [PubMed: 3627719]
29.
Кашкоули М.Б., Кассаи А., Табатабаи З. Первоначальное зондирование носослезного канала у детей в возрасте до 5 лет: частота излечения и факторы, влияющие на успех. J ААПОС. 2002 г., декабрь; 6 (6): 360-3. [PubMed: 12506276]
30.
Кашкоули М.Б., Бейги Б., Парвареш М.М., Кассаи А., Табатабаи З. Позднее и очень позднее первоначальное зондирование при врожденной непроходимости носослезного протока: в чем причина неудачи? Бр Дж Офтальмол. 2003 Сентябрь; 87 (9):1151-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1771862] [PubMed: 12928286]
31.
Аль-Факи Ю.Х. Назальная эндоскопия в лечении врожденной непроходимости носослезного канала. Саудовская Дж. Офтальмол. 2014 янв; 28(1):6-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3923206] [PubMed: 24526852]
32.
Коури А.С., Цаканикос М., Линардос Э., Николаиду Г., Псаромматис И. Результаты эндоскопического зондирования при врожденной непроходимости носослезных протоков у детей старшего возраста. Int J Pediatr Оториноларингол. 2008 июнь; 72 (6): 891-6. [PubMed: 18440076]
33.
Группа исследователей детских глазных болезней. Репка М.Х., Чендлер Д.Л., Бремер Д.Л., Коллинз М.Л., Ли Д.Х. Повторите зондирование для лечения стойкой непроходимости носослезного канала. J ААПОС. 2009 июнь; 13 (3): 306-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2795353] [PubMed: 19541274]
34.
Schnall BM. Обструкция носослезного канала у детей. Курр Опин Офтальмол. 2013 сен; 24 (5): 421-4. [PubMed: 23846190]
35.
Napier ML, Armstrong DJ, McLoone SF, McLoone EM. Врожденная обструкция носослезного канала: сравнение двух различных алгоритмов лечения. J Pediatr Ophthalmol Косоглазие. 01 сентября 2016 г .; 53 (5): 285–91. [PubMed: 27486727]
36.
Репка М.Х., Чендлер Д.Л., Холмс Д.М., Гувер Д.Л., Морс К.Л., Шлофф С., Зильберт Д.И., Тиен Д.Р., Детская группа исследователей глазных заболеваний. Дилатация баллонного катетера и интубация носослезного протока для лечения обструкции носослезного протока после неудачного зондирования. Арка Офтальмол. 2009 г.Май; 127(5):633-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2682211] [PubMed: 19433712]
Приведите в порядок детские протоки
и Matthew Hoppe, O.D.
Стеноз носослезного протока является частой причиной эпифоры и имеет значение у младенцев. Варианты лечения врожденного стеноза носослезного протока, также известного как дакриостеноз, включают баллонную катетерную дакриоцистопластику, которая менее инвазивна, чем дакриоцисториностомия, и становится все более популярной среди хирургов. Этот новый и эффективный метод лечения врожденной непроходимости носослезного канала особенно эффективен для детей старше 12 месяцев, которые плохо реагируют на зондирование или интубацию силиконовой трубкой.

Этиология
Хроническая эпифора наблюдается у 20% американских младенцев и 12,5% новорожденных в Японии. ^1,2 У недоношенных детей эпифора встречается в 11% случаев. ³
Большинство врожденных блокад спонтанно разрешаются к 6-8 месяцам жизни, при этом около 5% остаются блокированными. ⁴ Неспособность носослезного протока открыться самостоятельно является наиболее распространенной причиной закупорки. Мембрана, состоящая из слезных или носовых эпителиальных клеток в клапане Хаснера, чаще всего является виновником дистальных отделов носослезного протока. ⁵ Слизь и другой мусор могут вызвать затруднение потока, что приведет к полной непроходимости.
Заблокированный носослезный проток представляет собой тупик, который, как и другие слепые мешочки по всему телу, подвержен рецидивирующим инфекциям. ⁶ Если выделения состоят только из слизи, инфекции нет. Однако слизисто-гнойные выделения указывают на инфекцию.
Рис. 1. Проведение зонда Боумена через носослезный канал.
Выстилка канальцев, слезного мешка и носослезного протока состоит из псевдомногослойного столбчатого эпителия, аналогичного эпителию верхних дыхательных путей. ⁶ Бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь, можно найти в этой оболочке. Закупорка системы стимулирует и раздражает бокаловидные клетки проксимальнее места закупорки. Затем эти клетки производят больше слизи, что приводит к типичной клинической картине. Если присутствует только слезотечение без слизисто-гнойного отделяемого, подозревают стеноз точки или канальцев. ⁷
В большинстве случаев конъюнктива остается невоспаленной и белой. Этот признак помогает исключить конъюнктивит как причину клинических признаков у младенцев. Стойкий дакриостеноз может привести к гнойному конъюнктивиту, а иногда и к острому дакриоциститу. ⁸ Дакриоцистит – застой, вздутие, воспаление и инфицирование слезного мешка гноеродными (гнойными) бактериями. Большинство основных микроорганизмов представляют собой грамположительные бактерии, такие как стафилококки, стрептококки и пневмококки. ^6,9 Эти микроорганизмы часто обнаруживаются в дыхательных путях детей.
Может также поражаться окружающая кожа век. Невылеченное или рецидивирующее заболевание может перейти в абсцесс, который может прорваться через кожу и образовать дренирующий свищ. ⁶ Орбитальный целлюлит, вторичный по отношению к инфекции слезного мешка, хотя и редко, но также возможен. ¹⁰ Ребенок в этот момент обычно беспокоен и испытывает боль, у него может развиться лихорадка. Существует предрасположенность к тяжелому, хроническому или рецидивирующему дакриоциститу, вызывающему стойкий стеноз слезоотводящих путей. ^11,12 Рубцевание слезного мешка с облитерацией слезоотводящих путей — неприятное последствие, которого следует избегать.
Диагностика
Простое наблюдение и тщательный сбор анамнеза помогут вам в большинстве случаев врожденного дакриостеноза. Общие симптомы включают персистирующую эпифору, хронические слизисто-гнойные выделения и назальное опущение век. Гнойные выделения из точек при пальцевом массаже слезного мешка и увеличение слезного мениска также являются признаками.
Тест на исчезновение красителя может подтвердить диагноз дакриостеноза. В конъюнктивальный мешок каждого глаза закапывают по капле 2%-ного раствора флуоресцеина натрия. Затем используйте лампу Бертона, чтобы оценить скорость исчезновения красителя через пять минут. Используйте следующую шкалу: 0 (красителя не осталось), 1 (осталось менее 25 %), 2 (осталось до 50 %), 3 (осталось до 75 %) и 4 (осталось до 100 %). Асимметрия свидетельствует о проблеме с оттоком одного глаза. ²
Варианты обработки
Консервативное лечение включает наружный носослезный массаж с использованием пробы Крейгера. Поместите один палец над общим канальцем, чтобы предотвратить регургитацию, а другим пальцем потрите его вниз. Рекомендуется десять поглаживаний четыре раза в день вместе с теплыми компрессами два раза в день. Массаж создает гидростатическое давление, помогая открыть слезно-носовой проток. При использовании этого метода примерно 54% случаев разрешаются к 6-месячному возрасту, а еще 17% случаев разрешаются к 12-месячному возрасту. ¹³
Рисунок 2: Надутый баллон с окрашенным флуоресцеином физиологическим раствором.
Если у младенца есть эпифора и материя, но нет признаков инфекции, назначьте теплые компрессы, местные капли с антибиотиками широкого спектра действия и массаж слезного мешка. ¹⁴ Избегайте мазей, потому что они с меньшей вероятностью проникают в носослезную систему и, как правило, делают веки и ресницы более тяжелыми. Назначение антибиотика состоит не в том, чтобы вылечить закупорку, а в том, чтобы свести к минимуму риск инфекции до тех пор, пока не произойдет спонтанное разрешение или пока не будет использована более радикальная терапия. ¹⁵

При возникновении острого дакриоцистита ребенка необходимо госпитализировать и лечить внутривенными антибиотиками. При наличии результатов бактериального посева и теста на чувствительность следует внести соответствующие изменения и продолжить курс лечения в течение 10-14 дней. Агрессивная и своевременная терапия должна помочь контролировать воспаление, предотвратить распространение инфекции и сохранить проходимость носослезного протока. ¹⁴
Зондирование по Боумену является стандартным первичным хирургическим доступом, хотя с возрастом его эффективность значительно снижается. Показатель успеха в возрасте 12 месяцев или меньше составляет 92%, тогда как показатель успеха в возрасте 18 месяцев и старше составляет всего 50%, поэтому после 12 месяцев его обычно избегают. ¹²

Биканальцевая интубация силиконовой трубкой эффективна на 83–100 %. ^19,20 Трубка действует как стент для предотвращения повторной обструкции, вызванной естественной реакцией окружающих тканей на заживление.
Моноканаликулярная интубация является следующей наиболее распространенной техникой, при которой используются только верхний или нижний канальцы. Тем не менее, он имеет более низкий показатель успеха 79%. ²¹
Однако у интубации есть некоторые недостатки: Для удаления трубок через 6–8 недель после введения требуется еще одна процедура. ²² Также существует вероятность того, что ребенок преждевременно вытащит трубку.
При неэффективности зондирования по Боумену и силиконовой интубации наиболее распространенной процедурой является дакриоцисториностомия. Он имеет показатель успеха 82-100% и считается золотым стандартом. ¹² Однако эта операция является наиболее инвазивной. Кровотечение является серьезной проблемой во время и после операции. Заметные рубцы на 10-12 мм от медиального угла глазной щели очень распространены. Раневая инфекция и синусит также связаны с операцией, если время восстановления длительное. Эта операция должна быть зарезервирована для детей старше 5-6 лет, у которых более консервативные меры оказались неэффективными. ¹³
Новая альтернатива
Дакриоцистопластика с баллонным катетером — это новая альтернатива, эффективность которой у детей в возрасте 13–73 месяцев составляет 95%. ⁵ Это эффективное средство для лечения врожденного носослезного дакриостеноза в случаях, когда зондирование или интубация силиконовой трубкой оказались неэффективными. Его также можно использовать в качестве первичной процедуры для детей старше 12 месяцев. Процедура практически не травмирует и сводит к минимуму послеоперационный дискомфорт. После операции не остается никаких внешних шрамов, и повторная процедура обычно не требуется. ^13,23
Лечение состоит из зондирования по Боумену и ирригации с последующей баллонной катетерной дакриоцистопластикой. Хирург зондирует как проксимальный, так и дистальный отдел носослезного канала. Этот метод является легким переходом для хирурга, который уже выполнял зондирование Боумена. Общая анестезия показана при операции у детей, но обычно не показана у взрослых.
Рис. 3. Окрашенный флуоресцеином физиологический раствор вводят через верхнюю точку.
Вот как работает процедура: Используя детский расширитель, хирург расширяет верхнюю и нижнюю точки. Затем он прощупывает верхнюю канальцевую систему и слезный проток, используя постепенно увеличивающиеся датчики. Он продолжает зондирование до тех пор, пока зонд не остановится на дне носа (рис. 1). Затем он проводит вторым датчиком Боумена большего калибра по дну носа, пока не достигает контакта металла с металлом. Затем оба зонда удаляются.
Затем хирург вводит баллонный катетер в верхнюю точку и следует по пути носослезного протока, пока он не остановится на дне носа. Он помещает баллон на полпути между терминальным концом слезного канала и полостью носа. Используя физиологический раствор, он надувает баллон до 8 атмосфер (атм) за 90 секунд (рис. 2). Он сдувает воздушный шар, затем снова надувает его до 8 атм в течение 60 секунд.
Он снова сдувает баллон, перемещает его к проксимальному отделу слезного канала, используя черные индикаторы на датчике в качестве ориентира, и повторяет тот же процесс надувания-сдувания.
После окончательного сдувания он удаляет баллонный катетер. Вращение катетера облегчает удаление и позволяет баллону складываться, как зонтик.
Затем хирург вводит окрашенный флуоресцеином физиологический раствор через верхнюю точку и отсасывает его через мягкий желудочный зонд, расположенный в носу, чтобы обеспечить проходимость носослезного протока (рис. 3). Наконец, он вводит 2 мл офтальмологической суспензии Tobradex (тобрамицин, алкон) и отсасывает ее через желудочный зонд. ²⁴
Пациент получает противоотечный спрей для носа и комбинацию местных и системных стероидов и антибиотиков как до, так и после операции. Эти препараты помогают устранить или подавить дакриоцистит. Они важны для обеспечения надлежащего заживления и предотвращения рубцевания после операции или заболевания. ⁵
Состояние большинства детей с дакриостенозом самопроизвольно улучшается в первые несколько месяцев жизни. Консервативное лечение часто является первым выбором для лечения этих пациентов.
Зондирование по Боумену обычно является первой хирургической операцией и очень эффективно до 12-месячного возраста. Интубация силиконовой трубкой и дакриоцисториностомия также возможны, но имеют более высокий уровень осложнений.
Баллонная катетерная дакриоцистопластика эффективна при лечении детей с персистирующими симптомами после процедур зондирования по Боумену или в качестве первичной процедуры после 12-месячного возраста.
Доктор Скорин — штатный офтальмолог глазной клиники Альберта ЛиMayo Health System, Альберт Ли, штат Миннесота, а доктор Хоппе занимается частной практикой в Минокуа, штат Висконсин,
1. MacEwen CJ, Young JD. Эпифора на первом году жизни. Глаз 1991; 5 (Pt 5): 596-600.
2. Noda S, Hayasaka S, Setogawa T. Врожденная непроходимость носослезных протоков у японских младенцев: ее возникновение и лечение с помощью массажа. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991, январь-февраль, 28 (1): 20-2.
3. Политцер М., Ведрова Д. Непроходимость слезного аппарата у недоношенных детей. Cesk Oftalmol 1962 Январь; 18:29-33.
4. Скорин Л.И. Оценка и хирургия слезоотводящей системы у детей. Практичный Оптим 1998;9,5:186-90.
5. Беккер Б.Б., Берри Ф.Д., Коллер Х. Баллонная катетерная дилатация для лечения врожденной непроходимости носослезного протока. Am J Ophthalmol 1996 Mar; 121 (3): 304-9.
6. Апт Л., Киршен Д.Г. Глазные и системные заболевания новорожденных и детей. В: Розенблюм А.А., Морган М.В., ред. Принципы и практика детской оптометрии. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1990: 325-6.
7. Робб Р.М. Лечение врожденной непроходимости носослезной системы. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1985, январь-февраль, 22 (1): 36-7.
8. Фехнер П.У., Тайхманн К.Д. Глазная терапия: фармакология и клиническое применение. Торофэр, Нью-Джерси: Slack Inc., 1997: 279–84.
9. Этре Ж.М. Заболевания слезно-выделительной системы. В: Онофрей Б.Е., изд. Клиническая оптометрическая фармакология и терапия. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1991: 1-8.
10. Янг Д.Д., Макьюэн К.Дж., Огстон С.А. Врожденная непроходимость носослезного протока на втором году жизни: многоцентровое исследование лечения. Глаз 1996; 10 (часть 4): 485-91.
11. Ффукс О.О. Дакриоцистит в детском возрасте. Бр J Офтальмол 1962;46:422-34.
12. Katowitz JA, Welsh MG. Сроки первоначального зондирования и промывания при врожденной непроходимости носослезного протока. Офтальмология, июнь 1987 г., 94(6):698-705.
13. Мейер Д.Р. Хирургическое лечение врожденных пороков слезоотводящей системы. В Maurillo JA, изд. Неблагоприятные результаты хирургии век и слезоотводящих путей: профилактика и лечение. Бостон: Баттерворт Хайнеманн, 2000:439-60.
14. Скорин Л. Клинический справочник по слезоотводу. Rev Optom 1993, 15 сентября; 130 (9): 75–77.
15. Шварц Б.А., Мэнли Д.Р. Заболевания слезного аппарата в младенчестве и детском возрасте. В: Нельсон Л.Б., изд. Harleys Детская офтальмология. 4-е изд. Филадельфия: WB Сондерс, 1998:345-52.
16. Драйден Р.М. Зондирование и интубация слезы у младенцев и детей раннего возраста. В: Audio-Digest Foundation-Ophthal-mology 1991; 29:21.
17. Фостер С.С. Многоформная эритема. В: Gold DH, Weingeist TA, ред. Глаз при системных заболеваниях. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1990: 637–638.
18. Rhee DJ, Rapuano CJ, Weisbecker CA, Fraunfelder FT, ред. Настольный справочник врачей по офтальмологии. 31-е изд. Монтвейл, Нью-Джерси: Thomson Medical Economics, 2003: 239.-40.
19. Дортцбах Р.К., Франция Т.Д., Кушнер Б.Дж., Гоннеринг Р.С. Силиконовая интубация при непроходимости носослезного канала у детей. Am J Ophthalmol 1982, ноябрь; 94 (5): 585–90.
20. Ratliff CD, Meyer DR.