Норма р манту: Новости медицины — Нефтеюганская районная больница

Содержание

Реакция Манту у детей и взрослых: нормы, отклонения, какой должна быть у здорового человека

Реакция Манту — хорошо известная медицинская процедура. Каждый взрослый знает, что это даже не прививка, а так — просто проба на туберкулез. Но от этого вопросов к ней меньше не становится. Нормально ли, когда после пробы возникает покраснение или отек на месте укола? Почему у одних он есть, а у других нет? И почему даже если покраснения нет совсем, ребенка или взрослого могут направить на консультацию к фтизиатру?

Эти вопросы ФАН задал педиатру детской клиники «Медси» на Пироговской Александру Ушакову.

Суть реакции Манту

Процедура представляет собой внутрикожное введение в организм туберкулина. Это сложное вещество, в составе которого нет живых или мертвых бактерий, вызывающих развитие туберкулеза. Но присутствуют продукты их жизнедеятельности, частички клеток микробов, а также фрагменты среды, в которой развивались микроорганизмы.

Попадая в тело человека, пораженного туберкулезной палочкой, туберкулин активирует ответ организма. Место его введения краснеет и отекает, что говорит о положительной реакции Манту. Но практически так же, но чуть менее явно, реагирует организм человека, в котором уже есть антитела к туберкулезу, выработанные в результате вакцинации.

Применение вакцины БЦЖ для контроля заболеваемости туберкулезом в России изначально обуславливает обязательность хоть какого-то, пусть минимального ответа на введение туберкулина. Поэтому нормальной считается реакция на пробу у детей и взрослых, которые ранее были привиты от туберкулеза. При этом существует четкая градация, какой должна быть реакция Манту у инфицированного пациента и привитого ранее, поэтому ошибки диагностики возникают редко.

Впервые туберкулин для диагностики туберкулеза был применен в 1908 году французским медиком Шарлем Манту. По фамилии ученого пробу, получившую широкое международное признание, продолжают называть и сегодня.

Реакция Манту или диаскинтест

Опыт применения пробы насчитывает более века, и долгое время альтернатив ей не было. В начале 90-х годов учеными был разработан другой способ диагностики, получивший название диаскинтест.

В составе нового препарата нет элементов микроорганизмов, которые должны вступать в «конфронтацию» с иммунными клетками и вызывать отек или покраснение в месте укола. Диаскинтест содержит только белки двух видов — антигены бактерий туберкулеза. Для здорового организма они не представляют никакой угрозы и не вызывают никаких реакций (кроме возможных аллергических). Местные реакции могут развиваться только в случае, если организм инфицирован туберкулезной палочкой.

Благодаря тому, что риск ложных ответов при использовании диаскинтеста снижен до минимума, его результаты вызывают меньше вопросов у медицинских работников и исключают необходимость дополнительных обследований из-за неоднозначности пробы. С 2009 года в России новый способ диагностики практически вытеснил пробу Манту из медицинской практики. Согласно решению министерства здравоохранения, именно он используются для диагностики у взрослого населения, а также у детей в возрасте от восьми лет.

Однако реакция на Манту у ребенка более показательна и информативна, чем результаты диаскинтеста. Поэтому в детском возрасте — от одного года и до восьми лет — для диагностики туберкулеза применяется именно туберкулиновая проба. А диаскинтест используют у детей в качестве вспомогательного метода для уточнения диагноза или для контроля эффективности лечения при ранее выявленном туберкулезе.

Реакция Манту — как часто делать «пуговку»

«Препарат предназначен для массовой диагностики туберкулеза, — уточняет Александр Ушаков. — Его используют по установленному графику. Один раз в год применяют у детей старше 12 месяцев. Два раза в год могут использовать только по четким показаниям у некоторых групп детей. Это дети из групп социального риска и имеющие хронические заболевания, которые в силу ослабленного иммунитета чаще всего и заболевают туберкулезом. А также дети, которые контактировали с людьми, больными туберкулезом».

Проба может применяться также:

перед первой прививкой БЦЖ у малышей старше двух месяцев, чтобы исключить вероятность заражения туберкулезной палочкой;
для диагностики болезни, в том числе на ранних стадиях, когда внешних проявлений заболевания нет, но ребенок уже представляет опасность для окружающих;
при выраженной аллергической реакции на диаскинтест, что не позволяет применять этот метод диагностики у пациента. В таком случае реакция Манту у взрослого или ребенка становится единственно возможным тестом на туберкулез.

В отличие от диаскинтеста, который указывает только на факт инфицирования, результаты Манту более информативны. Они помогают врачу уточнить, сохранился ли у ребенка иммунитет к туберкулезу, сформированный прививкой БЦЖ. Со временем уровень антител в организме снижается, и когда их становится слишком мало, проводится ревакцинация БЦЖ.

Ежегодно результаты пробы Манту измеряют и фиксируют в медицинских карточках. И каждый год полученные значения сравнивают с предыдущими. Когда проба не показывает результата, фиксируют отрицательную реакцию Манту. Это значит, что иммунная защита от туберкулеза потеряна, и вакцинацию БЦЖ необходимо провести как можно скорее. А для этого следует обратиться к педиатру или фтизиатру в детской поликлинике.

Через сколько дней проверяют реакцию Манту

Проба достаточно безопасна и не требует специальной подготовки. Она редко вызывает аллергию, поэтому выраженный аллергический статус ребенка не становится противопоказанием к ней.

Нельзя вводить туберкулин ребенку, у которого проявляются:

острое заболевание — инфекционное или кожное;
обострение хронического заболевания;
аллергия с выраженными симптомами.

Карантин по детским инфекциям — еще одно противопоказание к пробе. Провести ее могут сразу после отмены карантина и полного выздоровления ребенка. После ОРВИ, гриппа и другого вирусного заболевания должно пройти минимум четыре недели, как и после любой предшествующей прививки.

Не стоит торопиться с выполнением Манту и закрывать глаза на насморк или плохое самочувствие ребенка, так как это влияет на результат диагностики. Вирусное заболевание может спровоцировать «ложноположительную» реакцию на Манту.

Несмотря на то, что обычно проба переносится хорошо, иногда после ее проведения может повышаться температура тела. Ребенка могут беспокоить слабость, головная боль. Это естественный ответ на введение туберкулина. В норме эти реакции краткосрочны, должны пройти в течение одного-двух дней. Если же у ребенка поднялась высокая температура или общее состояние значительно ухудшилось, необходимо срочно обращаться к врачу. Такой ответ со стороны организма может говорить об инфицировании туберкулезной палочкой.

Результат укола оценивают через 72 часа. Сразу после введения препарата под кожей образуется «пуговка», которая быстро рассасывается. Затем место укола краснеет, может формироваться инфильтрат — уплотнение.

«Мочить место укола можно, — уточняет педиатр. — Но чтобы не спровоцировать ложноположительную реакцию, в течение трех суток нельзя чесать, тереть это место. Нельзя мыть его с мылом или гелем для душа».

Реакция Манту у ребенка — нормы и отклонения

При проверке результатов Манту врач измеряет размер папулы — уплотнения, а если его нет — покрасневший участок. Специфичных норм для детей разных возрастов не существует. Однако нормальным считается постепенное уменьшение участка покраснения со временем — от предыдущего года к нынешнему. Это свидетельствует о естественном снижении иммунной защиты, сформированной прививкой БЦЖ.

Размеры реакции Манту у детей читают следующим образом.

Нет ни папулы, ни покраснения. Остался только след от укола размером до 1 мм. Врач фиксирует отрицательный результат, что говорит о том, что в организме нет антител к туберкулезу.
Покраснение любого размера или инфильтрат 2-4 мм. При наличии уплотнения небольшого размера пробу считают сомнительной.
Инфильтрат более 5 мм . Результат положительный. Он говорит о том, что организм инфицирован бактериями туберкулеза или обладает достаточным противотуберкулезным иммунитетом.
Инфильтрат более 17 мм. В этом случае говорят о гиперергической реакции, которая может возникать как ответ на инфицирование туберкулезом или аллергия на компоненты препарата.

Если реакция Манту большая и соответствует положительному или гиперергическому ответам, необходимо обращаться к врачу. Однако не всегда этот ответ говорит о наличии туберкулезной инфекции. Врачи фтизиатры оценивают результат, руководствуясь не только размером папулы, но и другими критериями.

Об инфицировании на фоне положительной реакции могут говорить:

положительная проба, которая появилась впервые, тогда как все предыдущие годы она была отрицательной;
по сравнению с предыдущим годом папула стала больше на 6 мм или с каждым годом увеличивается, а не уменьшается;
возникла гиперергическая проба — в этом случае консультация фтизиатра нужна обязательно;

на фоне выраженного инфильтрата наблюдается общее ухудшение состояния ребенка, повышение температуры, слабость.

Читают результаты «пуговки» врачи педиатры или медсестры при детских садах, школах, в поликлиниках. При выявлении подозрительной пробы они направят на консультацию к врачу фтизиатру. Этой рекомендации бояться не нужно. Куда опаснее оставить болезнь без внимания и позволить ей развиваться скрытно. При ранней диагностике справиться с туберкулезом можно значительно проще и быстрее, чем с его запущенной формой.

Проба «МАНТУ» — Вирилис

«МАНТУ» — проба для диагностики туберкулеза

Препарат Туберкулин – Аллерген-туберкулопротеин для постановки пробы Манту

Производитель: Фармстандарт-Биолек, Украина; Фармстандарт-УфаВита, Россия; Лекко, Россия.

Применяется: детям в возрасте от 12 месяцев до 18 лет

Преимущества вакцины «Туберкулин»

Очищенный от белковых примесей питательной среды препарат
Нетоксичен, безопасен
Экономичен и доступен

Показания для вакцинации «Туберкулин»

Туберкулин используют для проведения туберкулинодиагностики (осуществление внутрикожной туберкулиновой пробы Манту), которая является ориентировочным диагностическим тестом с целью:

выявления у пациента необходимости сделать прививку БЦЖ против туберкулеза
диагностики туберкулеза;
определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза (или состояния повышенной чувствительности к туберкулину, если имеющая место поствакцинальная аллергия не дает оснований говорить об инфицированности).

Действующая субстанция препарата (аллерген-туберкулопротеин) вызывает при осуществлении внутрикожной туберкулиновой пробы у инфицированных или вакцинированных БЦЖ/БЦЖ-М людей специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции — гиперемии (покраснения) и инфильтрата (образования папулы).

Оценка результатов пробы Манту

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения. Реакция на туберкулин возможна в виде гиперемии (покраснения кожи) и образования папулы (возвышающегося над кожей плотного округлого участка). Оценка пробы Манту состоит из учета размеров папулы и оценки выраженности гиперемии. Измерение проводят в направлении, поперечном к оси руки, результат учитывают в миллиметрах. Измеряется только размер папулы, а не размер зоны гиперемии (покраснения). Размер покраснения учитывают только тогда, когда папула не возникла.

Варианты реакции при пробе Манту:

отрицательная — на коже нет изменений;
сомнительная — имеется покраснение любого размера без папулы, либо папула не более 2-4 мм;

положительная слабовыраженная — размер папулы 5-9 мм;
положительная средней интенсивности — размер папулы 10-14 мм;
положительная выраженная — размер папулы 15-16 мм;
чрезмерная (гиперергическая) — размер папулы превышает 17 мм или имеются выраженные признаки воспаления (реакция лимфоузлов, изъязвление кожи и т. п.).
Отрицательная реакция Манту свидетельствует о том, что в организме отсутствуют антитела, «знакомые» с туберкулезной бактерией. Это означает, что ребенок не инфицирован, либо нет иммунной реакции на вакцинацию БЦЖ.
Сомнительная проба приравнивается к отрицательной.
Положительная проба может быть, как следствием вакцинации БЦЖ, так и признаком инфицирования.

Чтобы оценить вероятность инфицирования – нужно смотреть на вираж туберкулиновой пробы — переход отрицательной реакции Манту в положительную (не связанный с предшествующей вакцинацией) или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы на 6 и более миллиметрах.

Также признаками инфицирования являются:

гиперергическая реакция;
стойко (более 4 лет) сохраняющаяся реакция с папулой 12 и более мм;
постепенное (в течение нескольких лет) усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Положительный результат пробы Манту без учета других диагностических критериев не является основанием для постановки диагноза и начала какого-либо лечения.

Оценивать реакцию может только врач, при необходимости ребенка направят на дополнительное обследование к фтизиатру.

Совместимость с другими вакцинами

Профилактические прививки могут повлиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций. В случае, если профилактическая прививка была проведена, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Предостережения: применение у беременных и кормящих женщин

Применение препарата, который не содержит токсинов, возбудителей заболеваний не оказывает отрицательного действия на беременных, плод, кормящих материей и грудных младенцев, при отсутствии указанных ниже противопоказаний.

Показания для проведения пробы Манту

Проба Манту проводится для диагностики туберкулеза.

Вакцинированным от туберкулеза детям:

Пробу Манту (Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб в возрасте с 1 до 7 лет включительно.

Не вакцинированным против туберкулеза детям (детям, которым не ставилась прививка БЦЖ), пробу Манту проводят 2 раза в год начиная с возраста 6 месяцев

Не вакцинированным против туберкулеза детям:

Проба Манту ставится — 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту.

Противопоказания

Только врач может решить, подходит ли препарат «Туберкулин» для постановки пробы на туберкулез.

«Туберкулин» противопоказан лицам с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями!

Использование Туберкулина также противопоказано в следующих случаях:

распространенные кожные заболевания
эпилепсия
острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения; аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения).

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Возможные побочные эффекты

У большинства процесс пробы протекает бессимптомно.
Редко могут наблюдаться головные боли
Редко развивается общая слабость, нарушение сна, повышение температуры тела.
У лиц с измененной реактивностью возникают аллергические реакции.
Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут.

Приходите на прививки в «ВИРИЛИС». Полный спектр вакцин для детей и взрослых, семейная вакцинация — по специальной цене!

Вопрос-Ответ » Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

03.04.2021 10:53:00

Здравствуйте! Напишите пжл адрес электронной почты врача, с кем я могла бы поговорить о санаторном-курортном лечении ребенка, после опер лечения в г.Санкт Петербург

Здравствуйте! Вы можете написать на электронный адрес [email protected]

30.03.2021 15:17:07

Здравствуйте. Подскажите пожалуйста: — Ребёнку делали прививку Манту в детском саду в октябре 2020 года. Прошло пол года и врач настаивает на повторной прививке всей группы. Объясняя , тем что Минздрав изменил порядок проведения. В группе небыли выявлены случаи заражения детей туберкулёзом. Законно или эти действия ? Могу ли я отказаться без последствий для своего ребёнка ( ему 3,6 года). И безопасно ли делать прививки с таким промежутком времени?

Добрый день. Проба Манту 2 ТЕ с профилактические целью здоровому ребёнку делается 1 раз в год. Нет строгих ограничений через сколько можно повторять пробу Манту 2 ТЕ. Если есть показания и через 2 — 3 месяца она повторяется. В детских садах Пензенской области данная проба ставится март-май. График постановки в 2020 году сместился из-за пандемии. В настоящий момент Вы можете отказаться от её постановки и провести в сентябре. Отстранить весной от посещения ДДУ вас не могут.

14.02.2021 11:31:54

Добрый день. Подскажите, такая ситуация. У отца детей 07.2020 г выявили туберкулез ( ВДТБ в/д прав. легкого, инф.,МБТ+, М+). Детям назначили Манту (результат: 2г9м -9 мм, 1г1м-4 мм) и рентген легких (р-т: без выраженных очаговых изменений). Взяли на учет. Профилактически были выписаны препараты: изониазид, галстена, питьевой Магний B6. Курс 3 месяца. Прошло пол года и мы собираемся делать повторно Манту, но нам опять пишут направление на рентген. Целесообразен ли повторный рентген для таких маленьких детей? Можно ли его заменить на более щадящий анализ? Беспокоит состояние младшего ребенка, по

Здравствуйте! Необходимый минимум для повторного обследования детей состоит из общего анализа крови, общего анализа мочи, проб Манту и диаскинтеста. По результатам проведенных исследований определяется объем рентгенологического обследования.

11.02.2021 13:17:04

Добрый день ребенку 11 лет сделали деаскин тест он оказался положительным мы сделали кт сдали анализы в октябре всё хорошо сейчас ребенок опять принёс согласие на на манту мне стоит его делать или нет? Мы же делали кт

Здравствуйте! В возрасте 11 лет проводится проба диаскинтест, повторное проведение может быть рекомендовано через 3-6 месяцев.

02.02.2021 08:32:26

Доброе утро. У ребенка до 6 месяцев был мед отвод от прививок по причине переливания крови, сейчас 8 месяцев, педиатр требует реакцию Манту, можно ли вместо этого сделать Т- спот?

Здравствуйте! Диагностический тест Т-СПОТ не является скрининговым для отбора детей на вакцинацию БЦЖ (исходя из Вашего письма, ребенок при рождении не был вакцинирован БЦЖ). Для этой цели используется реакция Манту.

24.01.2021 22:54:46

Здравствуйте, в 2018 г поставили диагноз клинически излеченный ТБ лёгких,сейчас я на 32 неделе беременности, врач фтизиатр назначил сдать ВАСТЕС MGIT 960 , вопрос для чего? И как лучше рожать КС или же естественным путём?

Здравствуйте! Способ ведения родов определяет врач акушер-гинеколог, у которого Вы наблюдаетесь. Если Вы находитесь (находились) на диспансерном наблюдении в ГБУЗ «ПОТБ», для корректной консультации по поводу диспансерного наблюдения во время беременности можно обратиться к заведующей поликлиникой Холодовой Е.И. т. 8(8412)32-00-90.

08.01.2021 23:58:59

Добрый день. Какое исследование лучше выбрать квантифероновый тест или t-spot? Есть сомнения по поводу диаскинтеста, хотелось бы убедиться

Здравствуйте! Если нет сопутствующих заболеваний, то оба теста равноценны.

23.12.2020 11:14:29

Добрый день! Можно ли делать Квантифероновый тест через неделю после диаскинтеста и через две недели после Манту? Как этот повлияет на результат? Спасибо.

Здравствуйте! Абсолютных противопоказаний нет, но желательно выдержать интервал 2 месяца во избежание ложноположительного результата.

20.12.2020 15:48:52

Здравствуйте. Прошу вашего совета, у дрчери поставлен диагноз: ифлитративный туберкуоез, в сданных анализах и бронхоскопии ничего не нашли. Диагноз поставлен по КТ и реакции манту (12м) такая была с самого детства, у нас аллергия на белок. Образование было в левом легком в верхней доли два, после лечения в стационаре и прохождение кт , врачи говорят осталось одно а старое поделилось а не распалось. Состояние ухудшилось физически стала себя хуже чувствовать чем до лечения. Хочу уточнить сдавали все анализы туберкулеза нет. Подскажите что делать.

Здравствуйте! Вы можете подойти на беседу к лечащему врачу Вашей дочери.

16. 12.2020 20:38:23

Делали КТ обнаружили слева С9 кальцинат до 4 мм и КТ признаки полисегментарной вирусной пневмании.Подскажите что делать с кальцинатом какие иследования , анализы может какие то лекарства.опасно ли это.Спасибо. Возраст: 37

Здравствуйте! Вы можете обратиться к участковому врачу-фтизиатру на консультацию.

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9

норма у детей и у подростков, нормальные размеры папулы у ребенка, первая прививка – какой диаметр нормальный

Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, широко распространенное в мире и требующее активной профилактики. В странах с высоким уровнем заболеваемости, в том числе в России, всем новорожденным еще в роддоме делают прививку БЦЖ.

Задача такой прививки – защитить ребенка с первых дней жизни, создать в его крови антитела, которые в случае опасности заражения смогут бороться с туберкулезом.

Но как же понять, что прививка была эффективной и на пути болезни поставлен надежный барьер? Для этого существует прививка Манту. Норма у ребенка этой прививки известна всем врачам, и по результатам они могут определить, не болен ли их маленький пациент.

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

Прививка Манту

Эффективность БЦЖ у детей ежегодно проверяется при помощи пробы Манту, которую называют также « Реакция Манту» или сокращенно – р-Манту. Под верхний слой кожи предплечья вводится минимальная (0,1 мг) доза туберкулина, специального препарата, содержащего обезвреженные фрагменты туберкулезных бактерий. Если антитела сформировались, реакция будет положительной. Если следа на коже нет вообще (реакция отрицательная), возможно, иммунитет отсутствует и БЦЖ придется делать повторно. Ярко выраженная (гиперергическая) реакция значительно больше нормы свидетельствует о заражении туберкулезом, размер Манту здесь имеет особое значение.

Фото 1. Детский врач ставит малышу в плечо прививку Манту на туберкулез. Зная, какова норма у детей разных возрастов (на фото ребенок первых лет жизни), врач определяет по результату, здоров ли пациент или стоит назначить более глубокие исследования.

Норма зависит от возраста и размера рубца после прививки

Врачи часто прибегают к пробе Манту, размеры которой должны быть в норме у детей, а иначе вызывают подозрения и, возможно, являются признаком туберкулеза. Но, поскольку знания у граждан, не обладающих медицинским образованием, довольно поверхностны, появилось несколько устойчивых мифов относительно данного варианта диагностики. Рассмотрим наиболее распространенные.

Нормальная реакция — всегда отрицательная?

Миф о том, что у здорового ребенка реакция на туберкулин всегда отрицательная, существует до сих пор. Некоторые родители заставляют детей принимать антигистаминные препараты, чтобы следа на коже не было и его «не таскали по врачам». При этом они не только перегружают детский организм лекарствами, но и лишают смысла саму процедуру.

Важно! Факт заражения туберкулезом устанавливается специалистами по принципу, который называется «вираж». При данном методе полученные размеры Манту сравниваются с тем, сколько миллиметров насчитывалось в диаметре прошлогодней реакции.

«Вираж» — размеры Манту, как повод беспокойства

Нормальный размер Манту у детей может несколько отличаться в силу индивидуальных особенностей организма. Поэтому, более надежно сравнивать размер прививки Манту не с усредненной нормой у детей, а с тем, какой результат Манту у ребенка был в прошлом.

Если размер «пуговки» отличается от прошлогоднего более чем на шесть миллиметров, велика вероятность инфицирования в течение года, и требуются дополнительные исследования.

Специалисты оценивают, как «вираж», и меньшее увеличение, если оно появляется после двух одинаковых и достаточно больших результатов. Поэтому вмешиваться в процесс, пытаться «изменять» результаты реакции Манту, уменьшать размер папулы нельзя.

В норме после БЦЖ и до ревакцинации «пуговка» постепенно уменьшается год от года, так же, как и иммунитет.

Норма — маленький рубец

Еще одно заблуждение родителей состоит в том, что небольшой поствакцинальный рубец безопаснее для детского здоровья, чем крупный. Если рубец на верхней части предплечья еле заметен (до 2 мм), серьезного напряжения иммунитета не произошло, его хватит только до трех лет.

Рубец от двух до четырех миллиметров обеспечит организм иммунитетом против туберкулеза на четыре года, в полсантиметра — на пять лет. До повторной вакцинации защиты хватает в том случае, если след после вакцинации превратился в рубец размером восемь миллиметров и больше.

Отдельная тема — коллоидный рубец. Если БЦЖ сделано неправильно, а рубец значительно больше нормы, повторную вакцинацию скорее всего делать не будут. Если рубца нет, возможно, не было прививки — или нет иммунитета. При нормальном БЦЖ показатель туберкулинодиагностики находится в прямой зависимости от его результата.

Вам также будет интересно:

Норма Манту у детей по годам

Размеры получившейся после пробы Манту «пуговка» во многом зависят от возраста ребенка, который проходит обследование. Давайте же посмотрим, какой размер Манту считается нормой у детей по годам:

Первая Манту в возрасте 1 года показывает положительную реакцию у каждого ребенка. Размер рубца БЦЖ особого значения не имеет. В редких случаях проба будет сомнительной (до 4 мм). Норма для годовалого ребенка — «пуговка» размером от полсантиметра до сантиметра. Выраженная гиперергическая реакция, подозрение на инфицирование в течение первого года жизни — 16 мм и больше. Диагноз ставится только после дополнительных исследований, так как возможна ложноположительная реакция, связанная с аллергией на другие вещества или продукты, либо с недавно перенесенным заболеванием. При наличии рубца и отсутствии реакции возможно недоразвитие иммунитета, а также заболевания, разрушающие его (в первую очередь СПИД).
В возрасте двух лет иммунитет против туберкулеза в организме ребенка приобретает максимальное значение. Нормальной специалисты признают «пуговку» от 5 мм (при маленьком рубчике) до 16 (рубец более 8 мм). Если первое Манту дало незначительную величину (менее 4 мм), а при второй проверке проба дала папулу размером более сантиметра, есть основания беспокоиться о возможном заражении.
У трехлеток уплотнение на предплечье начинает постепенно уменьшаться. Как выглядит нормальная реакция на Манту у ребенка такого возраста? Она должна быть меньше сантиметра. Если рубец после БЦЖ меньше двух миллиметров — реакция уже отсутствует (отрицательная).
В 4 года положительную реакцию также сохраняют большинство детей. Норма от сантиметровой папулы (при рубце около сантиметра) до отсутствия реакции.
В 5 лет нормальны все реакции (отрицательная, сомнительная, слабоположительная).
В шесть лет показатель Манту в норме меньше, чем в пять, отрицательная реакция встречается чаще, положительная реже. Тем не менее, в пределах нормы остается Манту от сантиметра (при большом рубце) до полного отсутствия следов на коже.

Фото 2. Женщина указывает на различные реакции, которые дает прививка Манту: какова норма у ребенка (на фото, кстати, не настоящая рука, а очень натуралистичный учебный макет) и какие бывают отклонения.

К 7 годам память о вакцинации, о встрече с инфекцией стирается, отрицательная реакция на пробу встречается чаще. Положительный результат слабее, подходит к границе «сомнительного» значения. Иммунитет, достигнутый при помощи прививки БЦЖ, заканчивается. Вторая плановая вакцинация проводится в первом классе, в возрасте 7 лет.

После вакцинации в 7 лет иммунитет ребенка снова приобретает максимальное значение, и папула Манту в норме у детей может достигать 10-16 мм (в зависимости от размеров второго рубца). Реакция от 17 мм считается гиперергической. Высокая напряженность иммунитета сохраняется с 7 до 10 лет.

После 10 лет интенсивность ответа на туберкулиновую пробу постепенно падает, каждое новое Манту показывает значение меньше предыдущего. К 12 годам нормальной считается папула размером 5-6 мм. Цикл первых семи лет жизни повторяется, и норма у подростков опять меняется — к 14 годам отрицательный (или сомнительный) результат пробы Манту становится нормой.

Внимание! Отрицательная реакция Манту — признак необходимости повторной вакцинации в любом возрасте. Это касается и детей, и взрослых.

Когда размеры не соответствуют норме

Отрицательная реакция Манту — норма у детей только тогда, когда со времени последней прививки прошло пять лет и более. И для взрослых, и для детей в этот период такая проба — доказательство того, что пациент туберкулезом не инфицирован. У больных туберкулезом в течение нескольких лет реакция может быть «ложноотрицательной» (организм на препарат уже не реагирует).

Отсутствие реакции на туберкулин после прививки — ненормально. Оно говорит о нарушениях иммунитета — либо иммунитет ребенка еще не сформировался, либо разрушен каким-то заболеванием. Если организм сигналит о том, что он не запомнил опасного возбудителя и не готов к борьбе с ним, возможно, вакцинация проведена с нарушением правил.

Положительная реакция (более полсантиметра) оценивается комплексно. У детей она считается ненормальной при «вираже» или в том случае, когда папула более сантиметра не уменьшается в течение нескольких лет (три и более). Гиперергическая (более 16-17 см) реакция оценивается как не соответствующая норме в любом случае.

Папула, говорящая о заражении (гиперергическая реакция), имеет ряд дополнительных признаков:

Цвет и очертания. Уплотнение на предплечье, возникшее в результате «поствакцинальной аллергии», имеет розовый или бледно-розовый цвет.
Пузырьки разного размера появились вокруг того места, куда был поставлен укол.
Красный след, похожий на дорожку, идущий от места пробы к локтевой части.
После пробы при заболевании туберкулезом на коже появились некротические изменения.

При отсутствии этих признаков результаты альтернативных методов диагностики туберкулеза скорее всего будут отрицательными.

Внимание! Папула, которая при инфицировании на момент проверки имеет красный цвет и более четкие очертания, после 72 часов может не исчезнуть, а потемнеть, пигментироваться и приобрести коричневый цвет. Все это является тревожными признаками, которые могут указывать на болезнь.

Причины возникновения «ложноположительной» реакции

«Ложноположительную» реакцию с папулой выше нормы вызывают нарушение правил ухода за пробой, растирание её или расчесывание, попадание в ранку грязи или пота, а также употребление продуктов или медикаментов, вызывающих аллергию, за неделю до процедуры и в течение трех дней после неё.

Внимание! Положительная реакция больше нормы возможна в тех случаях, когда Манту сделано не вовремя: ранее чем через месяц после очередной прививки или перенесенного заболевания, во время заболевания кожи или аллергического обострения.

Проба Манту — эффективное средство активной профилактики туберкулеза у детей

Правильно оценить результат проверки реакции Манту может только специалист. Повторный прием после пробы назначается через 72 часа (диагностику в поликлиниках обычно делают по понедельникам). Врач или специально подготовленная медсестра знают, как отличить папулу (уплотнение) от гиперемии (покраснения), которое может быть значительным у маленького ребенка, но в ходе теста не оценивается.

Диаметр папулы определяют с помощью специальной прозрачной линейки, которой предварительно надавливают на место пробы, чтобы уточнить размер папулы. Замер производится перпендикулярно линии плеча.

Независимо от показателей пробы Манту, диагноз никогда не ставится детям только на основании её результатов. Положительный ответ на туберкулин у них наблюдается в восьмидесяти процентах случаев, однако после дополнительных проверок инфицированным оказывается один ребенок из ста пятидесяти. Поставить диагноз такому ребенку на ранней стадии и вылечить его своевременно — цель государственной программы профилактики туберкулеза.

Фото 3. Женщина врач принимает молодую женщину после Манту и снимает размеры реакции. Норма у детей и взрослых отличается (фото запечатлело пациентку, чья проба должна соответствовать нормальным показателям у взрослых).

Полезное видео

Данное видео особо заинтересует родителей, которых обеспокоил результат, который дала сделанная их ребенку проба Манту. Норма у детей — понятие достаточно неточное, и даже если результат теста отклоняется от нее, это еще не означает наличие туберкулеза. Поэтому и фото нормальной Манту у ребенка родителям не поможет проанализировать результат, который они видят на руке своего ребенка. Только врач знает, какая бывает норма по возрастам и нормальный ли размер реакции Манту у данного конкретного ребенка.

Оцени статью:

Средняя оценка: 5 из 5.
Оценили: 1 читатель.

Поделись с друзьями!

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

В чем отличие пробы Манту и Диаскинтеста?

На территории РФ для массового обследования детей на туберкулёз используются 2 диагностические пробы:
проба Манту и Диаскинтест.

Для реакции Манту используется туберкулин, содержащий антигены, которые специфичны для палочки туберкулёза и входят в вакцинный штамм БЦЖ и БЦЖ-М. Его получают из убитой нагреванием культуры туберкулезной палочки, выращенной на крови крупного рогатого скота. Реакция Манту позволяет определить наличие иммунитета к туберкулёзу после вакцинации или при наличие этой инфекции у ребенка. При введении туберкулина развивается иммунный ответ организма в виде местной (кожной) реакции, который оценивается через 72 ч. Проводят массово детям до 7 лет включительно, старше – по показаниям.

ПРОБА МАНТУ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ:

для выявления раннего периода инфицирования туберкулёзом,
для отбора детей на проведение вакцинации и ревакцинации БЦЖ (в 6-7 лет),
для оценки состояния инфицированности туберкулёзом детского населения.

❌В случае отказа от реакции Манту в дальнейшем в 6-7 лет ребенку будет невозможно провести ревакцинацию против туберкулёза (БЦЖ), т.к она может проводиться только тем детям, у которых два года подряд реакция отрицательная. Таким образом, ребенок будет лишён дополнительной защиты от туберкулёза.

Диаскинтест получают методом генной инженерии, поэтому он не содержит следов антигенов животных. ДСТ- это комбинация 2 белков, которые характерны для патогенных штаммов палочки туберкулёза, но не входят в вакцинный штамм БЦЖ. Поэтому эта проба НЕ используется с целью отбора детей для иммунизации против туберкулёза БЦЖ. Диаскинтест, в отличие от пробы Манту, отражает чувствительность организма к белкам, которые палочка туберкулёза секретирует в активной или поздней стадии своего размножения, но не реагирует на антигены, включённые в вакцины БЦЖ и БЦЖ-М.

Проба Диаскинтест применяется для дифференциальной диагностики между поствакцинальной аллергией (после БЦЖ-М) и активным туберкулёзом, а также для диагностики туберкулёза. В соответствии с приказом 951 МЗ в нашей стране эта проба проводится с 8 лет до 17 лет включительно, а также по показаниям (по назначению фтизиатра) – детям до 7 лет включительно. В норме результат Диаскинтеста отрицательный. Дети с сомнительными и положительными результатами подлежат консультации фтизиатра для решения вопроса о дальнейшем обследовании ребёнка и его наблюдении.

Следует отметить, что обе пробы используются для массовой диагностики туберкулёза в короткие сроки с большим охватом населения. Отклонения от нормы результатов этих проб позволяют заподозрить туберкулёз и направить пациента на дополнительное исследование (рентгенограмма, компьютерная томограмма, лабораторные исследования). Нет смысла подвергать всё детское население ежегодному рентгенологическому исследованию или другим методам исследования (Т-SPOT, квантифероновый тест, ИФА), которые назначаются по показаниям, имеют смысл у пациентов с сомнительным диагнозом, для дифференциальной диагностики туберкулеза. И Проба Манту, и Диаскинтест не потеряли своей актуальности в своевременной диагностике туберкулёза у детей, не смотря на появление новых современных методик.

Цатурян Нелли Лазаревна, врач-педиатр, пульмонолог, эксперт по детским инфекциям Детской клиники «ПЛЮС»

Оставить комментарий

Реакция Манту — какова норма, можно ли мочить, размеры пуговки Манту

Что такое реакция Манту?

Проба (реакция) Манту родителями ошибочно считается прививкой. Но это не прививка. Это тест, который показывает есть ли в организме туберкулезная инфекция. Пробу делают детям через год после БЦЖ-вакцинации. Это одна из самых распространенных диагностических процедур в мире. Методика позволяет снизить количество больных туберкулёзом в регионе. Крайне важно делать реакцию Манту ежегодно. Это позволяет на самых ранних сроках начать своевременное лечение ребенка.

Обязательно ли делать?

Пробу Манту желательно делать раз в год и все результаты каждый год вносятся в прививочный сертификат. В сертификате ставят дату проведения реакции, серию и номер туберкулина (его вводят подкожно) и через 72 часа оценивают размер «пуговки».

Но существуют и противопоказания. К ним относится атопический дерматит, эпилепсия, прочие кожные заболевания и аллергические реакции, а также любые хронические заболевания в стадии обострения. Также пробу Манту делают по времени отдельно от остальных прививок.

Что такое туберкулёз

Туберкулёз — это инфекционное заболевание. Вызывается микобактериями. По туберкулезу Санкт-Петербург является самым неблагополучным регионом в России. Чаще всего микобактерии туберкулеза поражают легкие, но могут поражать и другие органы. Самое важное: путь передачи туберкулеза — воздушно-капельный (с кашлем, с чиханьем). Наиболее восприимчивы к туберкулезу люди пожилого возраста, дети, лица, часто контактирующие с больными туберкулезом и люди с ослабленным иммунитетом.

Как уберечься от туберкулёза?

В роддоме на 3-7 день жизни новорожденного всем малышам делают прививку БЦЖ и БЦЖ-М вакциной. На эту манипуляцию (как и на любое медицинское вмешательство в организм вашего ребенка) требуется согласие родителя. Повторную вакцинацию проводят в 7 и 14 лет. Но если по каким-то причинам вашему ребенку в роддоме вакцину не ввели, то вы сможете это сделать после выписки из роддома заручившись у педиатра разрешением (педиатр осмотрит ребенка и выдаст справку что ребенок здоров и его можно вакцинировать)

Как ещё можно проверить наличие туберкулёза в организме?

Рентген легких выявит туберкулез, но только на стадии поражения ткани легкого. А введение подкожно туберкулина позволяет его выявить гораздо раньше. Кроме того рентгенологическое облучение само по себе вредно для маленьких детей.

Также используют ПЦР (полимеразную цепную реакцию). В качестве исследуемого материала берут кровь. Метод очень чувствителен и специфичен на туберкулез.

Существует ли норма?

Конечно же не существует. Размер «пуговки» с годами меняется. Иммунитет к туберкулезу ослабляется и поэтому «пуговка» (папула) с каждым годом меньше. Но существует норма на реакцию Манту у конкретного ребенка.

Какую информацию несет в себе результат реакции?

Результат оценивают спустя 3 суток после постановки. В зависимости от размера «пуговки» оценивают так:

отрицательная (нет уплотнения, имеется лишь реакция на укол иглой 0-1 мм)
сомнительная (2-4 мм)
положительная (от 5 мм и более)
слабо положительная (до 9 мм)
средняя (10-14 мм)
выраженная (15-16 мм)
ярко-выраженная (от 17 мм и более)

В норме реакция Манту с годами уменьшается. Реакция на введение туберкулина сопоставляется с размером рубчика на БЦЖ-вакцину. Это происходит таким образом.

Допустим, с момента постановки БЦЖ-вакцины прошел 1 год

рубчик БЦЖ 6-10 мм

реакция Манту 5-15 мм говорит о поствакцинальном иммунитете
16 мм : причина неясна
более 17 мм говорит об инфицировании

рубчик БЦЖ 2-5 мм

реакция Манту 5-11 мм говорит о поствакцинальном иммунитете
12-15мм: причина неясна
более 16 мм говорит об инфицировании

рубчик БЦЖ отсутствует

реакция Манту 2-4 мм (то есть сомнительная) — поствакцинальный иммунитет
5-11 мм: причина неясна
более 12 мм говорит об инфицировании

С момента БЦЖ-вакцинирования прошло 2 года и более

Размер рубчика после БЦЖ не учитывается.

Нормой пробу считается сохранение предыдущего размера или уменьшения папулы с годами.
Увеличение размера на 2-5 мм по сравнению с предыдущим результатом при том, что предыдущий результат был от 5 мм и более — говорит о неясной причине
увеличение более чем на 5 мм по сравнению с предыдущим результатом или смена отрицательной на положительную говорит об инфицировании.

Таким образом с каждым годом размер «пуговки» может все-таки увеличивается. Сначала может быть 3 мм (в 1 год), в 2 года 7 мм, в 3 года 11 мм. В принципе в этом нет ничего страшного нет. Педиатра должен насторожить резкий скачок размера «пуговки» (например в 2 года 4 мм, а в 3 года 15 мм). В этом случае необходима консультация фтизиатра.
При оценке результата учитывают недавно перенесенные заболевания, размер рубчика от прививки БЦЖ, а также сопоставляют с результатом прошлогоднего теста с туберкулином.

Противоречия?

Очень часто результат реакции Манту может быть ложно-положительным. На это имеют влияние множество факторов. К ним относится аллергия (постинфекционная или поствакцинальная). Если причину аллергии установить не удается, то ребенка могут поставить на учет в туб-диспансере и реакцию Манту повторить через пол-года.
Врач может назначить флюорографию, лечение изониазидом (очень токсическое лекарство), обследование членов семьи.
Перед тем, как приняться за лечение, рекомендуется поставить ПЦР).

С каждым годом размер «пуговки» увеличивается, это тоже норма. Сначала может быть 3 мм (в 1 год), в 2 года 7 мм, в 3 года 11 мм. В принципе в этом нет ничего страшного нет. Педиатра должен насторожить резкий скачок размера «пуговки» (например в 2 года 4 мм, а в 3 года 15 мм). В этом случае необходима консультация фтизиатра.
При оценке результата учитывают недавно перенесенные заболевания, размер рубчика от прививки БЦЖ, а также сопоставляют с результатом прошлогоднего теста с туберкулином.

Что можно и что нельзя делать с «пуговкой»?

Можно ли мочить пуговку от Манту? Современные педиатры допускают возможность мочить папулу. Но вот точно нельзя ее чесать, заклеивать пластырем, воздействовать на нее моющими средствами или кремами.

норма у детей, положительная, отрицательная

В нашей стране уже много десятилетий централизованно проводится внутрикожная проба Манту (туберкулинодиагностика) детям. Для этого используют препарат ППД, который содержит специфический белок туберкулин, находящийся в клетках микобактерии туберкулеза. В нем есть типичные антигены, как и в патогенном микроорганизме, однако он не приводит к развитию заболевания.

Сейчас используют очищенный препарат, что позволило повысить информативность диагностики и снизить частоту аллергических осложнений после пробы. Ребенку внутрикожно вводят 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) препарата, которых достаточно для развития специфической иммунной реакции. У взрослых проба Манту несколько теряет информативность и используется для подтверждения активного туберкулеза.

Механизм пробы

Туберкулинодиагностика базируется на реакции гиперчувствительности медленного типа. В ее основе – клеточная реакция, которая возникает в месте введения препарата. Поскольку в организм попадает белок с чужой антигенной структурой, то происходит активная миграция макрофагов и Т-лимфоцитов. Они выделяют большое число биологически активных молекул, которые активируют воспалительный процесс.

Выраженность реакции зависит от нескольких факторов. Если организм ранее контактировал с подобным антигеном, то миграция клеток и воспаление будут более активными. Если этого ранее не происходило или есть иммунные нарушения, то реакция практически не возникает.

Наиболее активно этот процесс проходит у пациентов с туберкулезом. У них, помимо клеточной реакции, привлекаются и специфические антитела. В результате нередко не только происходит значительное увеличение папулы, но и возникает общая реакция организма.

Причины проведения пробы Манту

Проведение туберкулинодиагностики имеет следующие причины:

Ранняя диагностика туберкулеза неустановленной локализации или легочных форм, что дает возможность как можно быстрее начать лечение.
Изучение эффективности вакцинации и подбор детей, которым ее необходимо повторить.
Выявление пациентов, которые инфицировались возбудителем туберкулеза, однако не заболели.
Скрининг детей, которые в будущем имеют повышенный риск заболеть (нарушения функционирования иммунной системы).
Подтверждение диагноза туберкулеза при наличии подозрения (типичная клиническая картина, характерное поражение легких) до результатов бактериологического анализа.

Проба Манту получила такое широкое распространение из-за простоты проведения, дешевизны и диагностической важности. Сделать внутрикожную инъекцию может любой медицинский работник, а показатели гиперергической реакции одинаковы во всех странах.

Противопоказания к проведению

Существует ряд состояний, при которых проведение пробы Манту необходимо отложить или отменить. Это следует сделать при наличии у пациента острой инфекционной патологии (респираторной или кишечной) или обострении хронической (например, гастрит, вызванный хеликобактерной инфекцией). Для исключения противопоказаний перед проведением пробы ребенка должен тщательно осмотреть врач. При наличии признаков активного инфекционного процесса (например, ринита, кашля, повышения температуры, гиперемии слизистой оболочки горла) проведение пробы откладывается до момента выздоровления ребенка.

К противопоказаниям также относят атопические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит), ревматизм в активной фазе, поскольку они могут влиять на результаты пробы или вызывать осложнения.

Последнее важное противопоказание – наличие в анамнезе у пациента эпилептических припадков.

Методика проведения пробы Манту

Перед проведением тубуркулинодиагностики ребенка должен обязательно осмотреть врач. Он спрашивает у него (или у родителей) о жалобах, последнем инфекционном заболевании, наличии аллергических патологий. Также измеряется температура тела ребенка. Затем врач проводит осмотр ротовой полости, задней стенки ротоглотки, носа, ушей, аускультацию легких и сердца.

После разрешения врача кожу на внутренней поверхности предплечья протирают ватным тампоном, предварительно смоченным в спиртовом растворе. Медсестра в перчатках натягивает кожу и аккуратно вводит иглу шприца в толщу кожи, двигаясь параллельно ее поверхности. Затем она вводит 0,1 мл препарата и вынимает иглу. Если всё сделано верно, то создается небольшая папула («лимонная корочка»). После этого пациента отпускают.

Интерпретация результатов

Оценка реакции Манту происходит через 72 часа после введения препарата. Ребенок вновь приходит на прием к врачу. Сначала папулу осматривают визуально, а затем измеряют диаметр в наиболее широком месте (перпендикулярно к оси руки). Различают следующие варианты реакции:

Отрицательная – область инфильтрата не превышает 1 мм, или реакция отсутствует.
Сомнительная – в месте введения присутствует только гиперемия (покраснение) или диаметр инфильтрата находится в пределах 2-4 мм.
Положительная – размер образования превышает 5 мм.
Гиперергическая – в месте инъекции образовалась везикула, происходит некроз (отмирание тканей), воспаление соседних лимфатических сосудов или диаметр инфильтрата превышает у детей 17 мм, а у пациентов старше 18 лет – 21 мм.

После оценки пробы врач сразу сообщает результат пациенту или родителям ребенка, а также рассказывает, что означает такая реакция.

Отрицательный результат

Отрицательная реакция пробы Манту свидетельствует об отсутствии реакции организма на введения туберкулина. Наиболее часто это происходит, если после проведения вакцинации БЦЖ не сформировался иммунитет к туберкулезу и ребенок еще не контактировал с возбудителем заболевания. Обычно, при отсутствии противопоказаний, ребенка направляют на повторную вакцинацию.

Второй возможный вариант – врожденный или приобретенный иммунодефицит, при котором происходит поражение клеточной части. Иногда это норма у детей после перенесенной инфекционной болезни (например, кори), на фоне приема цитостатических препаратов или гематологических заболеваний (лейкоз, лимфома).

Также такой результат будет при ненадлежащем хранении препарата. Туберкулин – белковая структура, поэтому под воздействием прямых солнечных лучей или высоких температур она распадается. В таком случае необходимо повторить пробу.

Сомнительный результат

Сомнительный результат пробы наблюдается примерно в трети случаев. Он свидетельствует о том, что в организме активируется специфическая реакция гиперчувствительности на введение чужеродного белка, однако ее активность недостаточная. Такой вариант наблюдают у вакцинированных детей в возрасте старше двух лет, которые не контактировали с микобактерией.

Беспокоиться в таком случае не стоит. Сомнительная реакция рассматривается сейчас как вариант нормы. Кроме того, оцениваются и показатели предыдущих лет. Если была закономерная тенденция к уменьшению результатов пробы, то никаких дополнительных действий не предпринимается.

Повторная вакцинация БЦЖ таких детей в странах с высокой частотой заболеваемости туберкулезом (к которым относится и Россия) часто неоправданна. Она не помогает снизить частоту инфицирования и возникновения болезни.

Положительный результат

Положительная реакция свидетельствует об активном иммунном ответе организма на введение туберкулина. Причин этому может быть несколько:

Сохраненная иммунная память на проведенную в первые дни жизни вакцинацию БЦЖ. Обычно отмечается у детей в возрасте 1-2 лет. Считается вариантом нормы.
Инфицирование организма микобактерией туберкулеза. Здесь необходимо отметить, что инфицирование далеко не всегда приводит к развитию клинической болезни. Обычно развивается реактивное воспаление, но иммунная система человека успешно подавляет микобактерии, что приводит к образованию небольших петрификатов в легких (отложений кальция). Частота инфицирования до момента совершеннолетия в нашей стране составляет 90 %.

Детей с положительным результатом отправляют на рентгенографию легких и консультацию фтизиатра. При отсутствии клинических признаков туберкулеза не следует беспокоиться.

Гиперергическая проба

Гиперергическая реакция возникает при чрезмерной иммунной активации организма человека. Это вариант отклонения, который часто сопровождается не только возникновением инфильтрата, но и развитием везикулы, воспалением регионарных лимфатических узлов, очагами некроза в области введения туберкулина.

Наиболее часто такой вариант пробы Манту наблюдается при активном туберкулезном процессе в организме. При этом у ребенка можно обнаружить и клинические симптомы заболевания (длительный кашель, субфебрильная температура тела, общая слабость, снижение массы тела).

В таком случае ребенка направляют на консультацию в специализированное медицинское учреждение, где проводят бактериологический анализ мокроты, рентгенографию легких, комплекс лабораторных исследований. После постановки диагноза назначается курс комбинированной химиотерапии.

«Вираж пробы»

Во фтизиатрии также существует такой термин, как «вираж пробы Манту». Когда его используют? Обычно пробу Манту проводят ребенку каждый год, её результаты записывают в медицинскую документацию, при этом обращают внимание на динамику. Если на фоне тенденции к уменьшению показателей, сомнительной или отрицательной реакции внезапно происходит резкое увеличение образования (более 6 мм), это и есть вираж.

Наиболее часто это свидетельствует об инфицировании ребенка микобактерией туберкулеза. Именно поэтому его необходимо дополнительно обследовать, чтобы прервать возможный активный процесс. Для этого ребенка направляют к фтизиатру. В большинстве случаев организм самостоятельно справляется с патогенным возбудителем и никаких признаков туберкулеза обнаружить не удается. Однако в некоторых случаях именно так выявляют это опасное заболевание.

Мифы о пробе Манту

Наиболее известный миф: папулу, которая образуется после введения препарата, нельзя мочить. Действительно, ранее проводилась скарификационная проба Пирке, при которой туберкулин наносился непосредственно на поверхность кожи, поэтому его нельзя было смывать водой. Однако при методике внутрикожной инъекции такой угрозы нет. Тем не менее даже опытные врачи часто ошибочно предупреждают об этом родителей и ребенка.

Еще один миф говорит о том, что туберкулин способствует увеличению риска гематологических заболеваний (лейкоза, лимфомы). Исследований, которые бы действительно подтвердили это предположение, нет. Это утверждение часто встречается на форумах противников вакцинации.

Реакция Манту у детей: норма

Во всех дошкольных и школьных учреждениях, детских поликлиниках проводят реакцию Манту. Хотя бы один раз, но каждая мама сталкивалась с тем, что проба Манту была увеличена, что требовало обязательного посещения противотуберкулезного диспансера. Что это за слова «Манту», «реакция» и «тест»? Давайте вместе разбираться.

В целом проба Манту является специфической воспалительной реакцией организма человека на введение дозы туберкулина.Итак, реакция на Манту у детей проявляется при наличии в организме активированных лимфоцитов. Именно эти клетки дают реакцию в месте введения туберкулина. Они образуются при контакте человеческого организма с микробактериями туберкулёза. Подобная реакция возникает после вакцинации БЦЖ, что означает следующее: если ребенок не заражен этой микробактериями, реакция будет отрицательной. Сам туберкулин — низший антиген, поэтому не может спровоцировать реакцию.Организм реагирует исключительно на микробактерии туберкулеза или вакцину БЦЖ. В этом случае у ребенка вырабатывается иммунитет, то есть появляются лимфоциты, которые при введении туберкулина вызывают покраснение на коже. Это положительная реакция Манту у детей, которая проводится для информирования о наличии и потенциале иммунитета.

Оценка результатов пробы Манту

Однажды каждый ребенок будет заражен микробактериями туберкулеза, но вопрос в том, как именно его организм отреагирует на это нападение.Для этого проводится проба Манту.

Если полагаясь на вакцинацию БЦЖ новорожденному, находящемуся в роддоме с четвертого по седьмой день жизни, то в возрасте одного года он может сначала проверить реакцию Манту. Делать это раньше бессмысленно, потому что результатом будет сомнительная реакция Манту, который ничего не скажет.

На оценку реакции Манту, то есть покраснения кожи в месте введения вещества, проводят три дня.После БЦЖ норма мантов у детей до трех лет будет сомнительной или положительной. По поводу того, какой размер Манту считается нормой, существует несколько вариантов. Первая реакция предусматривает, что допустимые размеры Манту будут в пределах 5-15 мм, если будет рубец от БЦЖ. Если таковой нет, то стоит ожидать у ребенка ложноположительной реакции Манту. В большинстве случаев с четвертого года жизни реакция Манту у детей соответствует норме, то есть отрицательная.Разберемся еще раз, что означает отрицательная реакция Манту у детей, что является нормой. В месте введения туберкулина через 72 часа должна наблюдаться только нокаутирующая реакция. Проще говоря, слегка покрасневшее отверстие от иглы шприца.

Противопоказания и правила проведения пробы Манту

Обследуемый ребенок должен быть абсолютно здоровым, не иметь кожных, аллергических заболеваний (как в

Острая, так и в хронической форме). Также нельзя проводить тест, если у ребенка индивидуальная непереносимость туберкулина или он страдает эпилепсией.Мамам следует помнить, что Манту — это своеобразное испытание для детского организма, поэтому проводить пробу в один день с вакцинацией от каких-либо заболеваний запрещено. Иммунитет ребенка не справляется с такой нагрузкой. P>

Ну, напоследок напомним, а так Всем известно, что кожу в том месте, где был изготовлен образец Манту, нельзя мочить. Вода в результате реакции может вызвать воспаление, искажающее реальный результат. Скорее всего, в этом случае ребенка придется обследовать на туберкулез в противотуберкулезном диспансере.

Будь здоров!

(PDF) Тестирование на туберкулин перед вакцинацией БЦЖ

Вакцина БЦЖ не была доступна в Великобритании

Королевство с 9 августа 2002 г.

—

, когда все запасы из

монопольного поставщика Evans Vaccines были объявлены

потенциально

неэффективны Агентством по контролю лекарственных средств

и Министерством здравоохранения

—

до тех пор, пока поставки

из Государственного института сыворотки Дании не станут доступны в декабре 2002 года.Доступная в настоящее время вакцина

БЦЖ предназначена только для внутрикожного применения. С ноября

-го, 1998 г., по июль 2001 г. произошла аналогичная потеря поставок

кожной вакцины БЦЖ, которая особенно используется акушерками

для вакцинации новорожденных, и туберкулина

. Материально-технические трудности, с которыми мы столкнулись, чтобы

восстановить почву, утраченную из-за этого дефицита предложения, заставили нас

исследовать литературу, чтобы выяснить, требуется ли туберкулиновый тест-

перед вакцинацией детей БЦЖ.

Тестирование на туберкулин перед вакцинацией БЦЖ может быть рекомендовано

на том основании, что оно позволит выявить

туберкулеза и предотвратит осложнения из-за

ранее существовавшего иммунитета к микобактериальным антигенам. Защита от туберкулеза вакциной БЦЖ

не коррелирует с чувствительностью к туберкулину.

Обычно вакцинация БЦЖ

у людей без рубца БЦЖ дает папулу

с уплотнением примерно через две недели, за которой следует

язва и заживление со шрамом через шесть недель.У людей с туберкулезом

возникает более ранняя реакция на вакцину БЦЖ,

, что называется феноменом Коха.

Эта ранняя реакция

характерна для образования папулы с уплотнением

размером более 5 мм в течение 24-48 часов после инъекции,

увеличение размера с образованием пустулы от трех до пяти

дней, язва через семь дней и струп в течение следующих

от трех до пяти дней. Вариации включают ускоренную реакцию

с уплотнением через 6-12 часов после инъекции, пустулу

на третий день и струп через 5-6 дней, а также отсроченную реакцию

, хотя пустула все еще присутствует. формирование по адресу

пять дней.Все три реакции с ранним образованием пустул

указывают на одновременный туберкулез. Таким образом, вакцина

сама по себе может использоваться в качестве диагностического теста на туберкулез, и

рекомендована как таковая Всемирной организацией здравоохранения

, особенно для детей.

Удани первым сравнил тест БЦЖ с туберкулиновым тестом

и заметил, что тест БЦЖ был положительным у всех детей с туберкулезом

, тогда как

28.8% туберкулиновых кожных проб были отрицательными.

Последующие исследования у детей до 12 лет

подтвердили большую чувствительность теста БЦЖ

(чувствительность 81-92%, специфичность 82,5-100%) по сравнению с

с туберкулином (чувствительность 45,5- 52,3%, при специфичности —

связи, сопоставимых с тестом БЦЖ).

8910

Тест БЦЖ был

особенно полезен для детей, страдающих от недоедания

, или у которых был туберкулезный менингит или милиарное заболевание.

Естественно, что лечение туберкулеза также убивает живых

БЦЖ и, следовательно, позволяет избежать серьезных побочных реакций

на вакцинацию в этих обстоятельствах.

Осложнения при использовании вакцины БЦЖ без

предшествующей кожной пробы на туберкулин были в основном из-за подкожного введения

и были не более

у детей с туберкулезом, чем у здоровых

детей; у семи из 1129 вакцинированных развился региональный

лимфаденит.

8910

Обзор опубликованных и неопубликованных данных, включая исследование, спонсируемое Национальным союзом против туберкулеза

, зарегистрировало 10 371

осложнений после почти 1,5 миллиарда вакцинаций БЦЖ

у взрослых и детей .

Распространенная

БЦЖ (3 на миллион) и смерть (0,02 на миллион) из-за

первичных иммунодефицитов были наиболее серьезными осложнениями

, но не были бы обнаружены к

до тестирования на туберкулин.Вакцинация БЦЖ

не рекомендуется ВИЧ-инфицированным детям. Большинство исследований

включали людей с положительным ответом на туберкулин

, некоторые с уплотнениями более 16

мм.

Некротические реакции (282) были наиболее распространены у

человек, которые были вакцинированы ранее, а не у

тех, кто был туберкулин-положительным без туберкулеза.

sis. Подкожные абсцессы и регионарные лимфадени-

tis не различались по предшествующему туберкулиновому статусу.

Туберкулезные поражения кожи чаще встречались у

человек старше 15 лет или после ревакцинации.

Прививка БЦЖ у детей с туберкулезом

не связана с дополнительными осложнениями, а скорее с

более ранней реакцией. Вакцинация БЦЖ без предшествующего туберкулеза —

Тестирование кожи на кулин у детей раннего возраста обеспечит более высокий охват на

, сократит посещение клиники родителями и их

детей, снизит нагрузку на персонал клиники и позволит выявить контакт с туберкулезом с

более высокая чувствительность

, чем туберкулиновая кожная проба.Требование о проведении

туберкулиновой кожной пробы в возрасте до 3 месяцев до вакцинации

БЦЖ не подтверждается литературой, а

серьезно препятствует эффективному внедрению программы

неонатальной вакцины БЦЖ. Мы считаем, что кожные пробы на туберкулин

не требуются перед вакцинацией БЦЖ

детям младшего возраста.

Грэм Х. Ботэмли, ведущий врач по туберкулезу

Туберкулезная сеть Северо-Восточного Лондона, Университет Хомертона

Больница, Лондон E9 6SR

Консультант Эд Купер, педиатр

Партнерство по развитию детей, Отделение инфекционных болезней, кампания Мэри

, Имперский колледж, Лондон W2 1PF

Делейн Шингадиа, старший преподаватель педиатрии

Колледж Королевы Мэри Вестфилд, Лондон E1 4NS

Алекс Меллан … консультант по борьбе с инфекционными заболеваниями

Агентство по охране здоровья, Лондон E1 1RD

Конкурирующие интересы: не заявлены .

1 Колдиц Г.А., Брюер Т.Ф., Берки С.С., Уилсон М.Э., Бердик Э., Файнберг Х.В.,

и др. Эффективность вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза.

Мета-анализ опубликованной литературы. JAMA 1994; 271: 698-702.

2 Packe GE, Innes JA. Защитный эффект вакцинации БЦЖ у младенцев из Азии:

исследование случай-контроль. Arch Dis Child 1988; 63: 277-81.

3 Департамент здравоохранения. 1996 г. иммунизация против инфекционного заболевания.

Лондон: DoH, 1996: 225.

4 Аль-Кассими Ф.А., Аль-Хаджадж М.С., Аль-Орейни И.О., Бамгбой Е.А. Коррелирует ли защитный эффект вакцины

неонатальной БЦЖ с реакцией туберкулина

, вызванной вакциной? Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 1575-8.

5 Bothamley GH, Grange JM. Феномен Коха и задержанная гиперчувствительность 1891–1991. Бугорок 1991; 72: 7-11.

6 Всемирная организация здравоохранения. Отчет комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу.

Женева: ВОЗ, 1964: 210. (Серия технических отчетов.)

7 Удани П.М., Парих UC, Шах П.М., Найк П.А. Проба БЦЖ при туберкулезе. Индийский

J Pediatr 1971; 8: 143-50.

8 Капур РК, Вахлу I, Гупта ПК, Саксена PN. Диагностическая ценность теста BCG

у детей. J. Indian Medical Ass 1982; 78: 177-80.

9 Бхандари Н.Р., Бхамбал С.С., Беохар В. Диагностическая ценность теста БЦЖ при

детском туберкулезе. Индийская педиатрия 1984; 21: 555-9.

10 Göçmen A, Kiper N, Ertan Ü, Kalayci Ö, Özçelik U. Имеет ли тест БЦЖ

диагностическую ценность при туберкулезе? Tubercle Lung Dis 1994; 75: 54-7.

11 Lotte A, Wasz-Höckert O, Poisson N, Dumitrescu N, Verron M, Couvet E.

Осложнения BCG. Adv Tuberc Res 1984; 21: 107-93.

12 Испытания по профилактике туберкулеза, Мадрас: Испытания вакцины БЦЖ на юге

Индия для профилактики туберкулеза. Ind J Med Res 1980; 72 (приложение): s1-74.

Передовые статьи

244 BMJ ТОМ 327 2 АВГУСТА 2003 г. bmj.com

Корреляция между политикой всеобщей вакцинации БЦЖ и снижением заболеваемости и смертности от COVID-19: эпидемиологическое исследование

Резюме

COVID-19 распространился в большинстве стран мира. мир.Удивительно, но влияние болезни в разных странах неодинаково. Эти различия объясняются различиями в культурных нормах, мерах по смягчению последствий и инфраструктуре здравоохранения. Здесь мы предполагаем, что национальные различия в воздействии COVID-19 могут быть частично объяснены разной национальной политикой в отношении вакцинации детей против Bacillus Calmette-Guérin (БЦЖ). Сообщается, что вакцинация БЦЖ обеспечивает широкую защиту от респираторных инфекций. Мы сравнили политику вакцинации БЦЖ в большом количестве стран с заболеваемостью и смертностью от COVID-19.Мы обнаружили, что страны, в которых не существует универсальной политики вакцинации БЦЖ (Италия, Нидерланды, США), пострадали в большей степени по сравнению со странами с универсальной и давней политикой вакцинации БЦЖ. В странах, которые поздно начали проводить универсальную политику вакцины БЦЖ (Иран, 1984), смертность была высока, что согласуется с идеей о том, что вакцина БЦЖ защищает вакцинированное пожилое население. Мы также обнаружили, что вакцинация БЦЖ также снизила количество зарегистрированных случаев COVID-19 в стране. Сочетание снижения заболеваемости и смертности делает вакцинацию БЦЖ потенциальным новым инструментом в борьбе с COVID-19.

Заявление о конкурирующем интересе

Авторы заявили об отсутствии конкурирующего интереса.

Отчет о финансировании

Внешнего финансирования получено не было.

Заявления авторов

Все соответствующие этические нормы были соблюдены; были получены все необходимые разрешения IRB и / или комитета по этике, а подробная информация об IRB / надзорном органе включена в рукопись.

Да

Получено все необходимое согласие пациента / участника и заархивированы соответствующие институциональные формы.

Да

Я понимаю, что все клинические испытания и любые другие проспективные интервенционные исследования должны быть зарегистрированы в одобренном ICMJE реестре, таком как ClinicalTrials.gov. Я подтверждаю, что любое такое исследование, указанное в рукописи, было зарегистрировано и предоставлен идентификатор регистрации испытания (примечание: при публикации проспективного исследования, зарегистрированного ретроспективно, предоставьте заявление в поле идентификатора испытания, объясняющее, почему исследование не было зарегистрировано заранее) .

Да

Я выполнил все соответствующие инструкции по составлению отчетов об исследованиях и загрузил соответствующие контрольные списки отчетов по исследованиям сети EQUATOR и другие соответствующие материалы в качестве дополнительных файлов, если применимо.

Да

Доступность данных

Данные, использованные для исследования, прилагаются в качестве дополнительных материалов. Все используемые данные общедоступны.

Программа обучения сообщества по JSTOR

Abstract

В этой статье описывается разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение показателей возврата при чтении инъекций от туберкулеза Манту (ТБ) и последующем направлении к специалистам. Программа скрининга на ТБ, спонсируемая службой первичной медико-санитарной помощи коренных американцев Среднего Запада, была инициирована в ответ на выявленный случай ТБ у коренных американцев.Показатель возврата в 61% был признан неудовлетворительным, и была реализована программа обучения 20 местных медицинских работников, специалистов по алкоголю и наркотикам, а также социальных служб чтению тестов на туберкулез после обследования медсестрой. Описывается реализация межведомственного соглашения, разработанного для улучшения показателей завершения направления к специалистам.

Информация журнала

Эта новаторская публикация посвящена вопросам здравоохранения, имеющим отношение ко всем аспектам работы общественных школ, домов, сестринских служб, клиник, хосписов, образования и управления общественным здравоохранением.Хорошо проработанные статьи предоставляют практическую и актуальную информацию, чтобы помочь медсестрам, которым часто приходится принимать решения и решать проблемы без резервных систем поддержки, имеющихся в больнице. Журнал является форумом для местных медицинских работников, где они могут поделиться своим опытом и знаниями с другими специалистами в этой области.

Информация об издателе

Основываясь на двухвековом опыте, Taylor & Francis за последние два десятилетия быстро выросла и стала ведущим международным академическим издателем.Группа издает более 800 журналов и более 1800 новых книг каждый год, охватывающих широкий спектр предметных областей и включая журнальные издания Routledge, Carfax, Spon Press, Psychology Press, Martin Dunitz и Taylor & Francis. Тейлор и Фрэнсис полностью привержены делу. на публикацию и распространение научной информации высочайшего качества, и сегодня это остается первоочередной задачей.

% PDF-1.5 % 1 0 obj > / OCGs [7 0 R] >> / Страницы 2 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 131 0 объект > поток 2021-04-16T05: 40: 43-07: 002006-09-19T16: 53: 31 + 08: 002021-04-16T05: 40: 43-07: 00uuid: 8e14e329-37bd-4725-8a3b-1b044d8e5d65uuid: 8148babc- 1dd2-11b2-0a00-d300887c96ffприложение / pdf конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 63 0 объект > эндобдж 115 0 объект > эндобдж 89 0 объект > эндобдж 62 0 объект > эндобдж 27 0 объект > / Font> / T1_1> / T1_2> / T1_3 135 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / Properties> / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 22 0 объект > / Font> / T1_1> / T1_2> / T1_3 135 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / Properties> / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 17 0 объект > / Font> / T1_1> / T1_2 135 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / Properties> / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / Font> / T1_1> / T1_2 135 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / Properties> / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 5 0 obj > / Font> / T1_1> / T1_2> / T1_3 135 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / Properties> / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 132 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 144 0 объект [150 0 R 151 0 R 152 0 R 153 0 R 154 0 R] эндобдж 145 0 объект > поток q 540.0594177 0 0 68.6011963 35.9702911 675.3988037 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 85,56995 576,99985 тм (1966; 26: 1097-1120.) Tj / T1_1 1 Тс -5.55699 0 Тд (Рак Res \ 240) Tj / T1_0 1 Тс 0 1 ТД (\ 240) Tj 0 1.00001 TD (Меррил В. Чейз) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс 18 0 0 18 30 616,99997 тм (Болезнь Ходжкина с параллельным исследованием саркоидоза) Tj Т * (Гиперчувствительность замедленного типа и иммунология) Tj ET 30 522 552 35 рэ 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 11 0 0 11 120.94202 529.99997 тм (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс -7.55696 1 тд (Обновленная версия) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 141 521,99994 тм (\ 240) Tj / T1_0 1 Тс 26.12495 1 тд () Tj 0 0 1 рг -26.12495 0 Тд (http://cancerres.aacrjournals.org/content/26/6_Part_1/1097)Tj 0 г 0 1.00001 TD (См. Самую последнюю версию этой статьи по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 30 501,99997 тм (\ 240) Tj 0 1 ТД (\ 240) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 30 481,99997 тм (\ 240) Tj Т * (\ 240) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 30 461,99997 тм (\ 240) Tj Т * (\ 240) Tj ET 30 347 552 115 рэ 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 11 0 0 11 120.94202 429,99997 тм (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс -5.66901 1 тд (Оповещения по электронной почте) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 295,4996 442 тм (относится к этой статье или журналу.) Tj 0 0 1 рг -15.44996 0 Тд (Зарегистрируйтесь, чтобы получать бесплатные уведомления по электронной почте) Tj ET BT 0 г / T1_0 1 Тс 11 0 0 11 120.94202 396.99994 тм (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс -6.38997 1 тд (Подписки) Tj 0,556 1,00001 тд (Отпечатки и) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 141 399,99994 тм (\ 240) Tj 13.46496 1 тд (.) Tj 0 0 1 рг -6.85098 0 Тд ([email protected]) Tj 0 г -6.61398 0 Тд (Отделение) Tj 0 1.00001 TD (Чтобы заказать перепечатку статьи или подписаться на журнал, свяжитесь с нами \ t Публикации AACR) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 11 0 0 11 120,94 202 374,99997 тм (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс -5.66901 1 тд (Разрешения) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 141 346,99988 тм (\ 240) Tj 0 1 ТД (Сайт Rightlink.) Tj 0 1.00001 TD (Нажмите «Запросить разрешения», чтобы перейти на страницу защиты авторских прав \ Центр Рэнсиса \ (CCC \)) Tj 26.12495 1 тд (.) Tj 0 0 1 рг -26.12495 0 Тд (http://cancerres.aacrjournals.org/content/26/6_Part_1/1097)Tj 0 г 0 1 ТД (Чтобы запросить разрешение на повторное использование всей или части этой статьи, используйте это li \ nk) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 9 0 0 9 256.\ q

Отчет о болезни и обзор литературы по инфекциям надпочечников

Инфекции надпочечников остаются важной причиной надпочечниковой недостаточности, особенно в развивающихся странах. Действительно, когда Томас Аддисон впервые описал состояние, которое теперь носит его имя более 150 лет назад, подавляющее большинство случаев было связано с туберкулезом. Здесь мы описываем классическое, но относительно необычное представление о надпочечниковой недостаточности в Соединенных Штатах с последующим обзором современной литературы, относящейся к надпочечниковым инфекциям.

1. Введение

46-летний мужчина обратился к своему врачу с 3-месячной историей общей слабости и непреднамеренной потерей веса на 15 фунтов. Он также сообщил о легкой одышке при физической нагрузке и снижении аппетита. Его прошлый медицинский анамнез имел важное значение для гипертриглицеридемии, первичного гипотиреоза и дефицита витамина D. Он эмигрировал с Филиппин 6 лет назад и работал медсестрой в учреждении квалифицированного медицинского ухода. Он не покидал страну с момента своего первого прибытия.Он отрицал контакты с больными, в частности, контакт с туберкулезом, курение, употребление алкоголя или употребление запрещенных веществ. Кожная туберкулиновая проба, проведенная в 2007 году, привела к уплотнению (диаметр неизвестен), что было связано с предыдущей вакциной БЦЖ. На рентгенограмме грудной клетки признаков туберкулеза легких не было. Физикальное обследование показало вздутие живота и свободную жидкость, но в остальном без особенностей. Диагностический парацентез выявил экссудативный выпот с положительной окраской по Цилю Нильсену на кислотоустойчивые бациллы.Пациенту было начато лечение (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) от предполагаемого внелегочного туберкулеза, что позже было подтверждено посевом.

Через месяц после начала противотуберкулезной терапии он обратился в больницу с нарастающей утомляемостью, тягой к соли, рвотой, потерей либидо и эректильной дисфункцией. При осмотре у него было пониженное давление и кахексия. Кроме того, у него было истощение битемпоральных мышц и гиперпигментация кожи, слизистой оболочки полости рта и ногтей.Лабораторная оценка была значимой для гипонатриемии, гиперкалиемии и легкой гиперкальциемии. Случайный кортизол составлял 2,5 мкг / дл с АКТГ 531,2 пкг / мл. Уровень кортизола в сыворотке, стимулированный базальным и косинтропином, составлял 1,8 мкг / дл и 2,0 мкг / дл, что соответствовало диагнозу первичной надпочечниковой недостаточности, скорее всего, вызванной туберкулезом. Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием выявила двустороннее увеличение надпочечников (4 см × 3,3 см справа, 2.3 см × 2,1 см слева) (Рисунок 1). При просмотре его предыдущей компьютерной томографии брюшной полости у пациента также были двусторонние увеличенные надпочечники во время его первоначального обращения.

На фоне туберкулеза и острой надпочечниковой недостаточности, диагностированной с помощью лабораторных тестов, двустороннее увеличение надпочечников у нашего пациента считалось наиболее совместимым с туберкулезом. Ухудшение его клинического статуса после противотуберкулезного лечения могло быть связано с ускорением метаболизма кортизола за счет индукции CYP 3A4 рифампицином.Первоначально он лечился внутривенным введением гидрокортизона, а затем был выписан на лечение гидрокортизоном и флудрокортизоном. Его симптомы значительно улучшились. Однако ему требуется немного более высокая доза гидрокортизона, что может быть связано с индукцией CYP 3A4 рифампицином. Вероятно, ему потребуется пожизненное лечение недостаточности надпочечников. Исследование, в котором изучались пациенты с туберкулезом с двусторонним увеличением надпочечников, показало, что лечение противотуберкулезными препаратами не улучшает и не помогает восстановить функциональность надпочечников [1].Биопсия надпочечников не проводилась, потому что это свидетельствовало о туберкулезе надпочечников с активным внекорпочечным туберкулезом.
Комментарий . Следует отметить, что вакцина БЦЖ, полученная при рождении, не повлияла на результат теста PPD 10 лет спустя [2]. Предположение другой больницы о том, что положительный результат ТКП этого пациента является вторичным по отношению к вакцинации при рождении, было неверным. Положительный PPD у этого пациента должен был вызвать дальнейшие исследования.
2.Предпосылки
Интересно отметить, что Томас Аддисон на самом деле искал анатомическую основу для злокачественной анемии, а не биохимические эффекты надпочечниковой недостаточности, когда он опубликовал свою основополагающую статью по этому вопросу. Все одиннадцать пациентов, которых он описал в своем отчете, были больны туберкулезом надпочечников [3]. Это потребление с тех пор отступило на задний план недугов, поражающих западный мир, и сегодня обычно считается болезнью иммигрантов из эндемичных регионов, людей с ослабленным иммунитетом или обездоленных.Однако в развивающихся странах на туберкулез по-прежнему приходится около 20–30% случаев болезни Аддисона [4].
Клинические проявления первичной надпочечниковой недостаточности разнородны, и лежащая в основе инфекционная этиология может еще больше скрыть проявления. Наиболее частыми проявлениями являются слабость, утомляемость, анорексия, похудание, тошнота, рвота, гипотензия и гиперпигментация кожи (присутствует у 60–100% пациентов) [5, 6]. Понятно, что любой из вышеперечисленных симптомов или признаков можно легко пропустить или отнести к самому первичному инфекционному процессу.
В развитых странах около 10% случаев болезни Аддисона имеют инфекционную этиологию; однако имеется мало данных о частоте микроорганизмов, вызывающих клиническую надпочечниковую недостаточность. ВИЧ / СПИД и оппортунистические инфекции, такие как цитомегаловирус, являются наиболее часто упоминаемыми причинами после туберкулеза. В нескольких отчетах о случаях поражения надпочечников также описаны различные грибы, такие как Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides (Таблица 1).
Атрофия и кальциноз при отдаленной инфекции 903 902 903 902 903 904 9 Цитомегаловирусная инфекция человека
Организм Результаты визуализации Комментарии
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis Увеличение надпочечников улучшается при лечении; надпочечниковой недостаточности нет. Если вы принимаете рифампицин, дозу стероидов следует увеличить.
ВИЧ Зависит от этиологии
(множественные ОИ могут поражать надпочечники) Надпочечниковая недостаточность из-за вирусной, грибковой или микобактериальной инфильтрации.«Псевдо-Кушинг», вызванный антиретровирусными препаратами и нарушением метаболизма кортизола
Histoplasma capsulatum Двустороннее увеличение надпочечников
Двустороннее увеличение надпочечников Эндемик для Южной Америки. Надпочечниковая недостаточность не всегда улучшается с лечением инфекции
Blastomyces dermatitidis Двустороннее увеличение надпочечников Подобно паракокцидиоидомикозу, явная надпочечниковая недостаточность менее
Переменная Одна из наиболее частых инфекций надпочечников у больных СПИДом.Недостаточность может проявляться даже тогда, когда пациент находится на заместительной терапии глюкокортикоидами
Бактериальный сепсис Кровоизлияние в надпочечники С синдромом Уотерхауса-Фридериксена связан ряд бактерий. Чаще всего наблюдается, когда инкапсулированные организмы вызывают подавляющий сепсис
Echinococcus sp. Кисты надпочечников Вызывает 6-7% всех кист надпочечников.Лечение хирургическое и альбендазол
Trypanosoma sp. Переменная Надпочечники могут быть резервуаром для T.cruzi , в то время как T.brucei (африканская сонная болезнь) вызывает смешанную центральную / периферическую надпочечниковую недостаточность
Комплекс Mycobacterium tuberculosis гематогенно распространяется на надпочечники.Клинические проявления могут проявиться через годы, и бессимптомная инфекция не редкость. Поражение надпочечников было обнаружено у 6% пациентов с активным туберкулезом при серии аутопсий [7]. Прежде чем появится недостаточность, необходимо разрушить более 90% железы [8]. Широкое использование компьютерной томографии улучшило наше понимание паттернов поражения надпочечников при туберкулезе. У большинства пациентов с активным или недавно приобретенным заболеванием (<2 лет) наблюдается двустороннее увеличение надпочечников, тогда как кальциноз и атрофия являются нормой при более отдаленной инфекции или неактивном заболевании [8, 9].
То, что надпочечники могут увеличиваться у пациентов с туберкулезом легких без активного поражения желез, было продемонстрировано в различных исследованиях. Потенциальными причинами могут быть стресс и воспаление. Активность гипоталамо-гипофизарной оси (HPA) была предметом многочисленных исследований. Отсутствие единообразного определения «нормального ответа кортизола» на стимуляцию АКТГ, возможно, способствовало некоторой неоднородности результатов. Keleştimur et al. изучили ось HPA у 27 пациентов с активным туберкулезом легких.Они также сравнили ответы на стимуляцию АКТГ 1 мкг и 250 мкг. Ответы кортизола были стабильно выше в случаях по сравнению с контролем [10]. Более недавнее исследование Laway et al. обнаружили значительно более низкие базальные и стимулированные уровни кортизола при активном туберкулезе легких по сравнению с контрольной группой, а также при увеличении надпочечников. Ни у одного из пациентов не было клинической надпочечниковой недостаточности. Оба этих результата улучшились после успешного противотуберкулезного лечения [4]. Однако отсутствие уровней сывороточного альбумина и биопсии надпочечников в этих случаях ограничивают интерпретацию результатов.Другие исследования также продемонстрировали уменьшение размера надпочечников после успешного лечения туберкулеза легких [11].
Когда туберкулез приводит к явной надпочечниковой недостаточности, противотуберкулезная химиотерапия не восстанавливает функцию. Также необходимо знать о влиянии рифампицина, мощного индуктора печеночных ферментов на метаболизм глюкокортикоидов. Невозможность увеличения дозы заместительной стероидной терапии может привести к развитию надпочечникового криза [1].Биопсия надпочечников не требуется при первичной надпочечниковой недостаточности с двусторонним увеличением надпочечников у пациента с доказанным внекорпочечным туберкулезом. Однако около 12% пациентов с туберкулезом надпочечников не имеют признаков активного экстра-надпочечникового туберкулеза [12]. У этих пациентов обычно необходима биопсия надпочечников, чтобы доказать поражение надпочечников туберкулезом.
4. ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция поражает надпочечники множеством способов. Помимо прямой инфекции, оппортунистические инфекции и антиретровирусные препараты также оказывают значительное влияние на надпочечники.
Надпочечниковая недостаточность встречается у 17% больных СПИДом [13]. Из-за его высокой распространенности были даны рекомендации по скринингу надпочечниковой недостаточности у ВИЧ-инфицированных пациентов с симптомами [14]. Наиболее частыми причинами надпочечниковой недостаточности являются такие инфекции, как CMV, Mycobacterium tuberculosis и MAI, Cryptococcus neoformans , Histoplasma capsulatum , Pneumocystis jirovecii и двусторонние болезни Toxoplasma Toxoplasma. кровоизлияние в надпочечники [15, 16].Некоторые препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции (ингибиторы протеазы), и препараты, используемые для лечения оппортунистических инфекций, такие как рифампицин, кетоконазол и котримоксазол, могут усугублять проявления первичной надпочечниковой недостаточности [17, 18]. Исследования показали снижение уровня кортизола, андрогенов надпочечников и минералокортикоидов у пациентов, инфицированных ВИЧ [19].
ВИЧ-инфекция также может приводить к вторичной надпочечниковой недостаточности на поздних стадиях заболевания за счет снижения реакции гипофиза и надпочечников на CRH [20].Оппортунистические инфекции, такие как CMV, Mycobacterium tuberculosis , Toxoplasma gondii , Cryptococcus neoformans и Pneumocystis jirovecii , также могут проникать в гипофиз, что приводит к множественным эндокринопатиям.
Лечение надпочечниковой недостаточности при ВИЧ-инфекции включает гидрокортизон и флудрокортизон (если есть доказательства минералокортикоидной недостаточности).
У пациентов, получавших антиретровирусные препараты (ингибиторы протеазы и ННИОТ), встречаются случаи фенотипа Кушинга, часто называемые «псевдо-Кушинговым» [21].Нормальный ответ кортизола на тест на подавление дексаметазона позволяет дифференцировать псевдо-Кушинг от синдрома Кушинга. Исследования также показали повышенные уровни базального кортизола в плазме у нелеченных пациентов с ВИЧ по сравнению со здоровыми людьми. Постулируемые механизмы включают стресс из-за ВИЧ-инфекции, повышение цитокинов, приводящее к стимуляции оси HPA, и снижение катаболизма кортизола [22].
Опухоли надпочечников, обнаруживаемые почти исключительно у пациентов с ВИЧ, включают саркому Капоши, которая является вторичной по отношению к коинфекции с онкогенным вирусом герпеса человека 8 типа (HHV8), и неходжкинской лимфомой (злокачественный фенотип B высокой степени), которая может быть вторичной по отношению к Эпштейну-Барру. вирус (EBV) [23, 24].
5. Инфекция цитомегаловирусом человека
Цитомегаловирус человека (HCMV) часто определяется как причина надпочечниковой недостаточности, особенно у пациентов с ВИЧ / СПИДом. Вирус был показан Trevisan et al. инфицировать нормальные клетки надпочечников человека и вызвать цитопатические изменения [25]. Он также действует как индуктор стероидогенеза, что может объяснить несоответствие между высокими показателями ЦМВ-адреналита у пациентов с подавленным иммунитетом в исследованиях аутопсии и относительно редким диагнозом предсмертной надпочечниковой недостаточности.Вирус наносит наибольший ущерб соединению коркового вещества и мозгового вещества [26]. Хотя адреналит может быть единственным проявлением, болезнь обычно носит диссеминированный характер. Имеются сообщения о случаях обострения ЦМВ-инфекции у пациентов с надпочечниковой недостаточностью после начала приема глюкокортикоидов, скорее всего, из-за иммуносупрессивного эффекта [27, 28].
6.
Histoplasma capsulatum
Поражение надпочечников обычно наблюдается при диссеминированном хроническом гистоплазмозе. Согласно одному отчету, первичная недостаточность надпочечников произошла у 41 пациента.3% случаев гистоплазмоза надпочечников [29]. Гистоплазмоз часто сосуществует с ВИЧ / СПИДом и чаще встречается у людей с ослабленным иммунитетом, пациентов после трансплантации и пожилых людей [30]. Гистоплазмоз имеет такое же сочетание клинических признаков, что и туберкулез, и его часто упускают из виду. Кроме того, он также имеет общие патологические характеристики некротических гранулем и казеозного некроза с туберкулезом. Надпочечники имеют двустороннее увеличение на рентгенограмме, и биопсия под контролем КТ часто подтверждает диагноз гистоплазмоза надпочечников [31, 32].Помимо туберкулеза, его также часто принимают за лимфому, что подчеркивает важность биопсии в этих случаях. Лечение включает лечение амфотерицином B с последующим приемом итраконазола (при диссеминированном заболевании) и замену глюкокортикоидов и минералокортикоидов, если есть признаки надпочечниковой недостаточности.
7. Паракокцидиоидомикоз
Paracoccidioides, термический диморфный гриб, вызывает инфекцию при вдыхании инфекционных конидий. Это эндемик в нескольких странах Южной Америки.Два вида, P. braziliensis и P. lutzi, , являются патогенными для человека. В то время как острая форма обычно проявляется как прогрессирующая лимфаденопатия, хроническая форма поражает кожу, легкие, слизистые оболочки и надпочечники [33]. Надпочечниковая недостаточность встречается у большого числа пациентов (2,9–48,2%), и о ней даже сообщалось как о начальном проявлении [34, 35]. Серия аутопсий продемонстрировала поражение надпочечников в 85–90% случаев [35]. Клинические проявления варьируются от бессимптомного до откровенного аддисонского криза.Это коррелирует со степенью гранулематозного поражения надпочечников. Подобно туберкулезу, надпочечниковая недостаточность обычно сохраняется даже после лечения инфекции [35].
8. Другие причины инфекций надпочечников
8.1. Вирусы
Многие из вирусов герпеса поражают надпочечники, включая вирус простого герпеса типов 1 и 2, вирус Эпштейна-Барра и HCMV. Обычно это происходит на фоне диссеминированного заболевания и может проявляться как адреналит.Диссеминированные инфекции HSV 1 и 2 типа у новорожденных могут быть молниеносными [36]. Мышиные модели предполагают возможность того, что надпочечники являются первоначальным местом размножения этих вирусов [37].
Вирусы EBV, HCMV и Polyoma BK были идентифицированы в резецированных опухолях коры надпочечников; первый также был связан с лимфомой надпочечника [38, 39].
Другие часто встречающиеся вирусы, которые могут инфицировать надпочечники, включают эховирусы, которые могут вызывать кровоизлияние и некроз надпочечников у новорожденных [40].
Вирусы геморрагической лихорадки, хотя и встречаются редко, могут вызывать разрушительные повреждения надпочечников. Было показано, что вирус Эбола, филовирус, вызывает разжижение надпочечников [41]. Другие филовирусы и аренавирусы также могут поражать надпочечники путем прямого инфицирования [42].
8.2. Грибки
Криптококкоз надпочечников возникает при диссеминированной криптококковой инфекции, обычно у лиц с ослабленным иммунитетом; Однако есть сообщения о случаях криптококкоза надпочечников и у здоровых людей.Пневмония и менингит — наиболее частые проявления [43]. Как и при любой другой грибковой инфекции, надпочечники увеличиваются на компьютерной томографии, а диагноз подтверждается биопсией под контролем КТ [44]. Титры криптококковых антигенов неизменно высоки и могут использоваться в качестве биомаркера для разрешения болезни при последующем наблюдении [45]. 6-месячный курс флуконазола оказался эффективным [46]. В отличие от туберкулеза и гистоплазмоза, недостаточность надпочечников часто улучшается с разрешением болезни.Криптококковая инфекция надпочечников, резистентная к противогрибковой терапии, может поддаваться адреналэктомии [47].
Pneumocystis jirovecii — нечастая причина надпочечниковой недостаточности даже у пациентов с дефектным клеточно-опосредованным иммунитетом, таких как пациенты с ВИЧ / СПИДом. Однако известно, что он вызывает фатальный криз надпочечников и у очевидно иммунокомпетентного хозяина [48].
Blastomyces dermatitidis — термодиморфный гриб, который является североамериканским аналогом Paracoccidioides с точки зрения его патогенеза и склонности к развитию хронической системной инфекции.Хотя легочная инфекция является наиболее частым проявлением, она часто поражает кожу, кости, надпочечники и мочеполовую систему. Может быть задействована практически любая система органов. Похоже, что субклиническая инфекция надпочечников встречается чаще, чем явная недостаточность [49]. Около 10% случаев в серии аутопсий выявляют инфекцию надпочечников [50]. Амфотерицин B и итраконазол являются препаратами выбора при диссеминированном заболевании.
8.3. Бактерии
Атипичные микобактерии были выделены из надпочечников у пациентов с ВИЧ / СПИДом, однако, учитывая множественную этиологию надпочечниковой недостаточности и частую коинфекцию с другими организмами, которые, как известно, вызывают разрушение надпочечников; однако причинно-следственную связь установить сложно [15].
Особого упоминания заслуживает синдром Уотерхауса-Фридрихсена. Это форма острой надпочечниковой недостаточности, которая возникает на фоне бактериального сепсиса, приводящего к кровоизлиянию в надпочечники. С этим организмом связан ряд бактерий, включая N. meningitidis , H. influenza , пневмококк, P. multocida , K. oxytoca , S. aureus , Capnocytophaga canimorsus , Ewingella и стрептококковые инфекции группы А.Микроорганизмы редко выделяются из надпочечников при вскрытии [51–54].
8.4. Паразиты
Из всех организмов, упомянутых в этом обзоре, паразиты, возможно, являются наименее частыми причинами инфекции надпочечников в Соединенных Штатах. Сообщалось, что микроспоридии вызывают некротические поражения надпочечников, особенно у пациентов со СПИДом [55]. Эхинококкоз (эхинококкоз) вызывает около 7% всех кист надпочечников. Лечение представляет собой хирургическое удаление с последующим несколько месяцев химиотерапии пероральным альбендазолом для предотвращения рецидива [56, 57].Висцеральный лейшманиоз — еще одна причина кистозного заболевания надпочечников. Trypanosoma cruzi , возбудитель болезни Шагаса, заражает надпочечники. Исследования показали, что надпочечники могут служить резервуаром для T. cruzi , а паразитемия в центральной надпочечниковой вене коррелирует с развитием хронической кардиомиопатии Шагаса [58, 59]. Африканский трипаносомоз связан с полиэндокринопатиями, включая гипогонадизм, гипотиреоз и надпочечниковую недостаточность.Это может быть результатом первичного поражения желез или вторичного (центрального) поражения. В одной серии случаев из 137 пациентов из Уганды лечение инфекции привело к восстановлению функции надпочечников и щитовидной железы, но гипогонадизм сохранялся в течение многих лет [60].
9. Заключение
Надпочечники могут быть затронуты широким кругом организмов через несколько механизмов, включая прямую инфекцию, а также нарушение оси HPA из-за физиологического стресса и высвобождения цитокинов, которые являются наиболее распространенными.Многие из заболеваний, описанных в этом обзоре, проявляются как хронические заболевания, которые имеют проявления, похожие на надпочечниковую недостаточность; поэтому для постановки диагноза надпочечниковой недостаточности у этих пациентов требуется очень высокий индекс подозрительности. Двустороннее увеличение надпочечников является признаком ряда этих заболеваний, особенно гранулематозных инфекций. Интересно отметить, что двустороннее увеличение надпочечников не обязательно указывает на инфекцию надпочечников, но может просто отражать реакцию на стресс.Успешное лечение часто приводит к уменьшению размера железы. Однако после наступления надпочечниковой недостаточности гипофункция надпочечников имеет тенденцию сохраняться, несмотря на соответствующее лечение основной инфекции.
Биохимический диагноз надпочечниковой недостаточности часто осложняется острым заболеванием, которое, по иронии судьбы, часто является его основанием. Отсутствие единообразных определений и наличие надежности анализов, используемых для измерения уровней АКТГ и кортизола, были ограничениями, с которыми столкнулись в ряде исследований.Текущие рекомендации рекомендуют использовать 250 мкг стимулированного кортикотропином постинтравенозного уровня кортизола> 18 мкг / дл в качестве порогового значения, чтобы исключить первичную надпочечниковую недостаточность. В условиях критического заболевания уровень кортизола в сыворотке менее 25 мкг / дл или увеличение менее 9 мкг / дл через 30 минут после внутривенной инъекции 1 мкг кортикотропина может указывать на надпочечниковую недостаточность [61].
Стратегии замены стероидов одинаковы независимо от этиологии, но особое внимание следует уделять пациентам, принимающим рифампицин, изониазид, азольные противогрибковые препараты и некоторые антиретровирусные препараты (ритонавир).Эти агенты значительно влияют на катаболизм стероидов, вмешиваясь в систему цитохрома P 450 [62].
«Ведущими и характерными признаками, заслуживающими внимания, являются анемия, общая слабость и слабость, заметная слабость сердечной деятельности, раздражительность желудка и своеобразное изменение цвета кожи, возникающее в связи с болезненным состоянием супраренальные капсулы ». Классическое описание доктора Аддисона сегодня вряд ли можно улучшить. Невозможно переоценить тот факт, что диагностика надпочечниковой недостаточности является клинической проблемой и требует высокого уровня подозрительности, особенно на фоне инфекционного процесса [3].
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.
Актуальность и приемлемость использования теста Quantiferon gold (QGIT) для скрининга CD4 крови на латентную туберкулезную инфекцию среди ЛЖВ в Южной Африке: результаты качественного исследования исследования TEKO | BMC Health Services Research
Характеристики выборки
Выборка из 28 ЛЖВ была специально отобрана для обеспечения равного гендерного представительства.Средний возраст участников составил 38,4 года (от 20 до 62 лет). Многие участники (11/28) не закончили среднюю школу, и такое же количество (10/28) были безработными на момент интервью. Среди занятых все были рабочими (например, домашняя прислуга, водитель, строитель и т. Д.). В среднем пациенты жили с ВИЧ в течение 4,6 лет, и почти все (26/28) получали АРТ. Одиннадцать из них болели туберкулезом, у 10 одновременно были диагностированы туберкулез и ВИЧ.
Почти все опрошенные медицинские работники были женщинами (25/28) и работали координаторами по туберкулезу (12) или профессиональными медсестрами (11), в дополнение к 3 консультантам, 1 операционному руководителю и 1 работнику здравоохранения.Большинство из этих поставщиков медицинских услуг имели опыт работы со скринингом, диагностикой и лечением ТБ в рамках своих обязанностей, хотя продолжительность, глубина и точный характер этого опыта варьировались. Средняя продолжительность работы медработников в клинике составляла 8,0 лет (от 2 до 25 лет).
Посещение клиники как «мероприятие на целый день»: контекст клинической помощи при туберкулезе и ВИЧ
В целом пациенты высоко оценили качество помощи, которую они получали в участвующих клиниках. Однако все опрошенные пациенты обсуждали длительное время ожидания в клиниках как серьезную проблему, разочарование и явное препятствие для продолжения лечения и соблюдения АРТ.Большинство участников заявили, что они прибыли в клинику около 6 часов утра, только для того, чтобы их часто осматривали через несколько часов, а затем уходили в клинику только через несколько часов, вплоть до полудня. По общему мнению, посещение клиники часто было «мероприятием на весь день», которое воспринималось как почти невозможный барьер для тех, кто работал вне дома, а также как существенное неудобство с точки зрения ухода за ребенком и выполнения других домашних обязанностей. для тех, кто работал дома.Участники также обсудили проблемы с расстоянием и транспортом до клиники.
Несколько участников прокомментировали переполненность клиники, где им казалось, что их ждут «тысячи людей» и не хватает места для различных видов клинической деятельности (например, скрининга на туберкулез). Несколько участников сообщили, что им приходилось возвращаться в клинику несколько раз в течение короткого периода времени для сбора результатов или приходить на дополнительные приемы, что еще больше затрудняло соблюдение предписанного режима лечения.Пациенты сошлись во мнении, что этим клиникам нужны более продолжительные дни и часы, а также больше персонала, чтобы справиться с большим количеством пациентов. Как сообщил один пациент:
«Вот мы, некоторые люди спят здесь, за воротами. Так что будет очень хорошо и очень приятно, если они смогут открыть эту клинику на 24 часа. Я не знаю, как вы можете это сделать, как сотрудники отдела здравоохранения, но это было бы очень хорошо для жизни нашей нации, чтобы мы могли жить дольше.Иногда вы обнаруживали, что вам нужно стоять в очереди с 4 часов утра, вы выходите сюда в 4 часа дня. Вы находите эти двенадцать часов в клинике. Это похоже на бесполезность и что-то в этом роде, но это про вашу жизнь. Ты должен остаться. Так что иногда это наказывает наш ум, мы голодны, мы жаждем. Есть только это место, клиника. Вокруг нет никакого магазина. Вы должны путешествовать долго, чтобы не заметить, что люди, стоящие за вами, идут впереди вас. Итак, очередь, это проблема с очередью.”
Среди провайдеров было некоторое признание опасений, описанных пациентами. Однако в целом они считали, что их клиники работают относительно «гладко», учитывая высокую нагрузку на пациентов, и что большинство сотрудников клиник, с которыми они работали, были преданы своему делу и усердно выполняли свою работу. Некоторые поставщики действительно обсуждали вопросы отношения среди поставщиков услуг, включая негативные и стигматизирующие взгляды на ВИЧ и ТБ, а также отсутствие мотивации для выполнения руководящих принципов.Они также обсудили операционные проблемы на уровне клиник, в том числе отсутствие запасов лекарств и материалов для лечения туберкулеза и ВИЧ, нехватку персонала в клинике и других материальных ресурсов (например, транспортных средств и следящих бригад) для отслеживания и удержания пациентов на лечении.
Систематический скрининг на ТБ в перегруженной клинике
Большинство пациентов, по-видимому, понимали общие симптомы ТБ и упоминали такие признаки, как постоянный кашель, ночная потливость и потеря веса. Однако многие пациенты сообщали, что их не всегда конкретно спрашивали о симптомах ТБ при каждом посещении, как правило, каждый месяц, чтобы забрать свои лекарства от ТБ и / или ВИЧ.
Провайдеры, с другой стороны, пришли к единому мнению, что это политика — проверять всех пациентов на наличие симптомов ТБ при каждом посещении. Они сообщили, что из-за большого количества пациентов и нехватки персонала скрининг при каждом посещении не всегда проводился. Несколько провайдеров сообщили, что их клиника только что приняла новые процедуры для повышения эффективности и частоты скрининга на ТБ, включая: регистрацию того, проходил ли данный пациент скрининг на ТБ во время этого визита, с помощью стандартизированного национального инструмента скрининга и размещение копии медицинская карта пациента, а также интеграция скрининга в уход за пациентами в клинике, когда они проверяли их жизненно важные показатели или во время консультации.
Поставщики услуг указали, что пациентам с одним или несколькими симптомами ТБ выдавали флакон для сбора мокроты и просили сдать мокроту на месте, и они были направлены к медсестре по ТБ. Они сообщили, что образцы мокроты были отправлены на обработку в лабораторию местной больницы с использованием теста Xpert® MTB / RIF. Большинство поставщиков указали, что они получили результаты в течение 24–48 часов. Важной проблемой, описанной поставщиками услуг, было убедить пациентов вернуться за результатами и начать лечение в случае необходимости. В свою очередь, большинство клиник сообщили, что у них есть команды отслеживания, которые могут найти пациентов с активным туберкулезом, которые вернутся в клинику для начала лечения.
Судя по отчетам пациентов, сдать анализ мокроты или попросить «плюнуть в чашку» оказалось гораздо более распространенным явлением, чем получение ТКП. Несколько пациентов упомянули, что им дали домой чашку для сбора мокроты, потому что они не смогли собрать мокроту во время своего визита, что, по их мнению, еще больше задержало процесс диагностики туберкулеза. Многие пациенты сочли отхождение мокроты «затруднительным». Некоторые поставщики медицинских услуг сообщили, что некоторые пациенты находили это «грязным» и неудобным. Другие считали, что некоторые пациенты могут быть обеспокоены предполагаемой стигмой, связанной как с туберкулезом, так и с ВИЧ, если их попросят сдать мокроту, поскольку туберкулез часто встречается среди людей, живущих с ВИЧ.
В целом складывалось впечатление, что клиники рассматривают туберкулез как приоритетную задачу и что поставщики медицинских услуг прилагают согласованные усилия для улучшения процесса скрининга. Тем не менее, большое количество пациентов и нехватка персонала продолжали препятствовать полноценной реализации этих усилий.
Отсутствие ясности в отношении руководств по ведению ТБ среди ЛЖВ
Интервью проводились примерно через 6 месяцев после официального выпуска Южноафриканского руководства по ведению ТБ для ЛЖВ в декабре 2014 г., в котором рекомендовалось использовать ТКП до начала ПТИ.Однако многие поставщики медицинских услуг отметили, что их клиника еще не получила печатную копию нового руководства. Во время интервью около половины опрошенных поставщиков сообщили, что их клиника начала внедрять ТКП у взрослых, в то время как другие сказали, что они применяют ее только для детей до пяти лет, контактировавших с домашними больницами. Были некоторые, которые просто не понимали, что им следует делать. Многие обсуждали, что только что получили указания, что они должны использовать TST сейчас, но они не были уверены, как именно ввести в действие эту новую процедуру.Те, кто действительно имел опыт проведения ТКП, часто беспокоились о способности клиники эффективно применять этот инструмент скрининга. Например, многие сообщили, что примерно треть пациентов не возвращается в клинику в течение 72 часов, чтобы прочитать TST, в результате чего им приходится заново настраивать тест и начинать процесс заново, однако несколько медсестер заявили, что не понимают, что именно. делать, если пациент не вернулся в течение 72 ч. Что касается новых рекомендаций, одна медсестра так подытожила опыт своей клиники:
Это вызов, не хочу врать.Это большой вызов. Недавно они сказали, что мы должны сделать TST. Да. А потом, может быть, проблема… Теперь у нас нет проблемы как таковой, потому что, по крайней мере, они поставляют сам тест Манту. Итак, вы поговорите с пациентом, а затем сделаете кожную пробу. В большинстве случаев те, которые мы начинаем, только начинаем, затем мы ставим новый диагноз, затем вы проводите каждую оценку, а затем проводите кожную пробу. Если пациент согласен, вы делаете кожную пробу. А потом вы просите их прийти, может быть, в пятницу.И сделайте это в четверг, во вторник, и попросите пациента прийти в пятницу. И пациент не качается. Она снова приходит в пятницу, в другую пятницу, через две недели. .. И тогда это уменьшает количество INH и IPT. Это не так, как раньше, когда мы, по крайней мере, проводили скрининг на туберкулез, а начинали с ПТИ. Теперь это не так. А потом, возможно, возникнет другая проблема, мы, возможно, не обучены, Сестры не очень хорошо обучены … это может быть еще одной проблемой, потому что, возможно, они будут ждать еще одной [обученной].Этой сестры здесь нет, поэтому некому выполнять TST .
В ответ на проблемы с внедрением TST, некоторые поставщики сообщили, что их клиники начали внедрять инновационные методы. Например, в одной клинике руководство обеспечило обучение всех медсестер тому, как ставить и интерпретировать ТКП, а в клинике ежедневно меняются медсестры, ответственные за ТКП и инициирующие ИПТ. Благодаря обучению всех медсестер работе с TST и IPT пациенты могли вернуться, чтобы прочитать TST в любое время, и это не зависит от дежурства конкретной медсестры.В других клиниках пациентам, возвращавшимся для прохождения теста TST, не требовалось стоять в очереди, чтобы свести к минимуму потери для последующего наблюдения.
Оптимизация скрининга: использование обычных заборов крови на CD4 для выявления латентного ТБ
В этом контексте часто перегруженной среды клинической помощи и отсутствия ясности в отношении того, как интерпретировать и применять текущие руководящие принципы управления профилактическим лечением ТБ для ЛЖВ, почти каждый поставщик и опрошенные пациенты сообщили, что они открыты для идеи скрининга на латентный туберкулез во время забора крови для определения числа CD4.Поставщики медицинских услуг, в частности, считали, что это упростит процесс скрининга на латентный туберкулез, учитывая, что из-за большого количества пациентов и нехватки персонала люди просто пропускали скрининг во время данного визита. Провайдеры также обсудили серьезные проблемы, с которыми они столкнулись при возвращении своих пациентов для прохождения теста TST. Был достигнут консенсус в отношении того, что использование заборов крови поможет преодолеть многие логистические проблемы и проблемы с последующим наблюдением, что указывает на простоту этого метода по сравнению с TST:
Было бы здорово.На самом деле [смех], потому что вы берете кровь, вы ее отсылаете и получаете результаты. Это не похоже на «давай, давай сделаем этот тест». А иногда это вызывает зуд и раздражение у пациентов, ТКП. Если это всего лишь анализ крови, отошлите его, посмотрите результаты, начните… Это было бы замечательно. На самом деле, я думаю, это здорово, если мы можем сделать это так, как .
Это может быть более точным, потому что некоторые сотрудники, мы все обучены, но иногда мы не уверены, правильно ли они его измеряют, или если TST был проведен правильно, достаточно ли они взяли, был ли вставлен дополнительный -дермально? Возможны и человеческие ошибки.С кровью, я думаю, результат есть результат. Вы можете увидеть это в крови. И мы все равно берем кровь пациента. Мы должны подсчитать количество CD4, мы должны посмотреть на функции почек, функции печени, вирусную нагрузку. Если бы мы могли сделать тест на туберкулез, было бы здорово, .
Другие поставщики услуг выразили аналогичные чувства и энтузиазм из-за проблем, которые они видели, связанных со сбором образцов мокроты. Однако этот энтузиазм также свидетельствует о неправильном понимании некоторыми поставщиками медицинских услуг различий между целью TST и QGIT при скрининге на латентный ТБ по сравнению с использованием мокроты и рентгена грудной клетки, которые следует использовать для установления активной формы ТБ.
Я буду приветствовать это открыто, вы знаете, потому что у нас довольно много пациентов, если вы попросите мокроту, вы отправите их домой с флаконом, они вернутся только через два, может быть, неделю или около того … а затем с некоторыми из них , особенно если вы считаете, что может быть что-то, что вы действительно отправляете им на рентген грудной клетки. Я думаю, это больше денег для отдела. Так кровь будет проще .
Мне нравится черный и белый.Так что, если это делается с анализом крови, кровь никогда никому не лгала.