Овальное окно в сердце когда закрывается: Это негеометричное «овальное окно»

Открытое овальное окно — лечение эндоваскулярными методами в отделении института Амосова.

Что такое открытое овальное окно?

Открытое овальное окно (Рис 1) – это небольшое отверстие между правым и левым предсердием, которое в норме функционирует у каждого плода. Эта структура работает как клапан, который направляет кровь из нижней половины тела плода в левые отделы сердца, минуя нефункционирующие легкие. По мере расправления легких с первыми вдохами малыша, необходимость в этой структуре отпадает, так как теперь вся кровь от тела проходит через легкие и только затем попадает в левое предсердие. Давление в левом предсердии постепенно повышается и через несколько месяцев после рождения превышает давление в правом предсердии, что способствует закрытию овального окна у большинства людей.

Однако, овальное окно не зарастает и остается открытым примерно у 25% взрослых здоровых людей.

Симптомы

Открытое овальное окно является индивидуальной особенностью и никак клинически не проявляется. Пороком сердца овальное окно не считается. Пациенты с открытым овальным окном могут вести привычный образ жизни и физической активности. 

Открытое овальное окно и инсульт

При определенных условиях, когда давление в правом предсердии снова начинает превышать давление в левом предсердии, овальное окно снова начинает работать как клапан, направляющий кровь от нижней половины тела в левые отделы сердца. Если в венозной системе есть застой крови (например, в венах нижних конечностей или таза), там образуются тромбы. Последние могут вместе с кровью пройти через овальное окно в левые отделы сердца, далее в головной мозг и вызвать инсульт (Видео 1).

Открытое овальное окно находят у 25% взрослого населения в возрасте до 55 лет, которые перенесли ИНСУЛЬТ. В большинстве случаев открытое овальное окно часто сочетается с тромбозом вен нижних конечностей и малоподвижным образом жизни.

Диагностика

Все лица молодого возраста, перенесшие инсульт, должны проходить плановое трансторакальное и транспищеводное УЗИ сердца и доплерокраниографию сосудов головного мозга. УЗИ сердца подтверждает либо исключает факт наличия овального окна, его анатомию (наличие аневризмы межпредсердной перегородки), показывает при помощи различных тестов направление тока крови на уровне овального окна.

Если при проведении ЭхоКГ при натуживании пациента (проба Вальсальвы) наблюдается направление тока крови с правого предсердия в левое, то это  подтверждает тот факт, что причиной перенесенного инсульта стало открытое овальное окно.

Ультразвуковая допплерография сосудов головы (доплерокраниография) подтверждает либо исключает попадание мелких тромбов из вен нижних конечностей в сосуды головного мозга через овальное окно.

Наличие аневризмы межпредсердной перегородки в сочетании с открытым овальным окном повышает вероятность развития инсульта, так как аневризма способствует большей подвижности перегородки, а значит, большее количество тромбов направится через овальное окно в сосуды головного мозга.

Нужно ли закрывать открытое овальное окно?

Если овальное окно найдено случайно во время планового УЗИ сердца, закрывать его не нужно. Овальное окно не приводит к увеличению размеров сердца. Отличить овальное окно от маленького дефекта межпредсердной перегородки возможно только с помощью транспищеводного УЗИ.

ОВАЛЬНОЕ ОКНО ПОДЛЕЖИТ ЗАКРЫТИЮ лишь в том случае, ЕСЛИ ЧЕЛОВЕК ПЕРЕНЕС ИНСУЛЬТ. Закрывают его в случае подтверждения наличия право-левого направления тока крови при пробе Вальсальвы. 

Закрытие овального окна проводят эндоваскулярно с помощью специального устройства – окклюдера (Рис 2, 3).

 

Рис 2 – Окклюдер для закрытия ООО, вид сверху	Рис 3 – Окклюдер для закрытия ООО, вид сбоку

 

Техника и устройство подобны закрытию дефекта межпредсердной перегородки (Видео 2).

Закрытие открытого овального окна у лиц молодого возраста, перенесших инсульт, ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЖАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ ПОВТОРНЫХ ИНСУЛЬТОВ (Видео 3). 

Образ жизни у пациентов с открытым овальным окном.

Если вы водитель,  и Вы знаете о том, что у Вас открытое овальное окно, рекомендуется останавливаться каждые 2 часа для небольшой прогулки. Подвижный образ жизни снижает риск застоя крови и тромбообразования в венах нижних конечностей, а значит — снижает риск развития инсульта у пациентов с открытым овальным окном.

При полетах в самолете рекомендуется пить достаточное количество воды и по возможности вставать раз в 2-4 часа.

 

Видео 1: Тромб попадает из правых отделов сердца в левые и вызывает инсульт

Видео 2: В этой красочной анимации Вы сможете увидеть, как закрывают ООО окклюдером.

Видео 3: ООО закрыто окклюдером (рентгеновское видео).

 

На вопросы отвечает Пнджоян А.А., кардиохирург по врожденным порокам сердца

— Артавазд Артурович, что такое функционирующее овальное окно (ФОО) или открытое овальное окно?
Пнджоян А.А.: Функционирующее овальное окно представляет собой отверстие в перегородке, которое отделяет две верхние камеры сердца (предсердия). Открытое овальное окно обязательный компонент во время внутриутробного кровообращения плода, но после рождения необходимости в его работе нет, так как перестраивается все кровообращение ребенка за счет появления функции дыхания. Вскоре после рождения рост тканей перегородки приводит к полному его закрытию, обычно к первому году жизни. Но около 25-30 процентов людей отверстие остается открытым, в результате чего появляется функционирующее овальное окно. При этом данное состояние не является пороком сердца. Многие люди имеют функционирующее овальное окно и никогда не знают об этом. ФОО аналогичен по положению с центральным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), но он меньше и редко вызывает проблемы самостоятельно. Некоторые дети с более серьезными дефектами сердца также имеют ФОО. Если у ребенка нет других дефектов сердца, маловероятно, что у него будут какие-либо симптомы или проблемы с ФОО.

— Каковы симптомы функционирующего овального окна?
Пнджоян А.А.: У большинства детей нет симптомов при изолированном функционирующем овальном окне. В редких случаях у ребенка с ФОО может появляться голубоватый тон кожи (цианоз) при напряжении или плаче. В некоторых исследованиях также были выявлены связи наличия ФОО и повышенным риском головных болей, мигрени и криптогенного инсульта (инсульт без какой-либо известной причины).

— Причины сохранения открытым овального окна после рождения?

Пнджоян А.А.:Точных данных нет, почему овальное окно не закрывается у некоторых людей, но считается, что роль наследственности и генетики может сыграть основную роль.

— Требуется ли наблюдение, лечение пациентов с ФОО?
Пнджоян А.А.: Маловероятно, что вашему ребенку понадобится хирургическое лечение при изолированном ФОО, кроме очень редких специфических случаев. Медикаментозной терапии, направленной на закрытие открытого овального окна, не существует. Дети с данным состоянием обычно не требуют динамического наблюдения.
Спасибо.

Открытое овальное окно – что это за болезнь, 💉 лечение, симптомы и 🔬 диагностика на МЕД Zoon

Открытое овальное окно – патология, характеризующаяся неполным закрытием овального отверстия в межпредсердной перегородке. Овальное отверстие между правым и левым предсердием в норме есть у плода в период внутриутробного развития, у здоровых детей оно закрывается в течение первого года жизни. Межпредсердное окно необходимо для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы плода. Благодаря овальному окну, насыщенная кислородом кровь попадает из правого предсердия в левое, обеспечивая приток питательных веществ к головному и спинному мозгу.

Классификация заболевания

Открытое овальное окно – достаточно распространенная сердечная патология. Приблизительно у 40-50% детей оно остается незакрытым после одного года, у взрослых пациентов заболевание диагностируется в 25-30% случаях. Наличие овального окна после двух лет относится к малым аномалиям развития сердца. Заболевание классифицируется в зависимости от размеров отверстия. Открытое овальное окно может быть:

• малым – до 5 мм;
• средним – 6-8 мм;
• большим – 9-20 мм.

Все дети рождаются с открытым овальным окном. После того, как легкие ребенка начинают функционировать, необходимость в нем отпадает. Под давлением крови происходит закрытие клапана овального окна, и в норме отверстие полностью зарастает соединительной тканью.

Чем опасно открытое овальное окно?

Чаще всего открытое овальное окно не представляет опасности для жизни в силу небольших размеров отверстия. Данная патология не вызывает серьезных нарушений кровообращения, и многие люди даже не подозревают о наличии ее у себя. Несмотря на это, при обнаружении заболевания необходимо наблюдаться у кардиолога, так как разница давления в предсердиях может приводить к нарушению мозгового кровообращения, инсульту, инфаркту миокарда и болезням почек.

Угрозу для здоровья и жизни человека представляет открытое овальное окно больших размеров, поскольку в таких случаях происходит нарушение гемодинамики (движения крови по сосудам). Современная медицина располагает всеми возможностями для исправления патологии, однако вопрос об оперативном устранении дефекта всегда решается индивидуально, и зависит от объема шунтированной крови (кровь с низким содержание кислорода и высоким содержанием углекислого газа) и выраженности сердечно-сосудистых нарушений.

Причины патологии

Причины неполного закрытия овального окна до сих пор точно не установлены.

Исследователи выделяют ряд факторов, которые способствуют развитию заболевания:

• наследственная предрасположенность;
• внутриутробные аномалии развития;
• преждевременные роды;
• врожденные пороки сердца;
• неблагоприятные факторы окружающей среды;
• употребление алкоголя и курение во время беременности.

Факторами риска открытия овального окна у взрослых людей являются повышенные физические нагрузки и погружение на большую глубину. Наиболее часто заболевание диагностируется у тяжелоатлетов, водолазов, дайверов.

Большинство сердечно-сосудистых патологий возникает по причине невнимательного пренебрежительного отношения будущей мамы к своему здоровью и здоровью малыша. Главной профилактикой заболеваний сердца является соблюдение рекомендаций врача во время беременности.

Симптомы и признаки заболевания

Открытое овальное окно не имеет специфических признаков, а в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Косвенно о наличии проблемы могут свидетельствовать:

• бледность или синюшность кожных покровов;
• посинение носогубного треугольника;
• частые бронхолегочные инфекции;
• отставание в физическом развитии;
• быстрая утомляемость при высокой активности;
• головокружения и обмороки.

Однако данные симптомы могут наблюдаться при других сердечно-сосудистых патологиях, поэтому требуют дополнительной диагностики.

Диагностика

При подозрении на неполное закрытие овального окна кардиолог проводит аускультацию (прослушивание) сердца. Признаком сердечно-сосудистой патологии являются шумы, которые хорошо прослушиваются фонендоскопом.

Для точной диагностики заболевания используются аппаратные методы:

• электрокардиограмма – показывает признаки нагрузки на правые отделы сердца;
• эхокардиография (УЗИ сердца) – позволяет определить точные размеры отверстия и объем шунтируемой крови;
• ангиография – показывает расположение сосудов сердца, отклонения в кровоснабжении;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – послойные снимки органа помогают уточнить расположение и размеры овального окна;
• компьютерная томография (КТ) – послойное изображение сердца и магистральных сосудов помогает обнаружить даже небольшие патологические изменения.

Более информативным методом диагностики открытого овального окна является чреспищеводная эхокардиография в совокупности с пузырьковым контрастированием. Благодаря введению контрастного вещества, удается не только поставить диагноз, но и определить точные размеры овального окна, а также объем шунтируемой крови.

Лечение

При отсутствии жалоб и каких-либо симптомов многие исследователи считают открытое овальное окно вариантом нормы. При небольших размерах отверстия и сохранении качества жизни никакого лечения заболевание не требует. Необходимость врачебной помощи возникает при наличии большого открытого овального окна, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушениях кровообращения.

У ребенка

В настоящее время для устранения открытого овального окна применяется щадящая эндоваскулярная операция. Через небольшие отверстия в полость сердца вводится специальный катетер с окклюдером (устройство для закрытия овального окна), который, раскрываясь, закупоривает отверстие. Операцию проводят под рентгенологическим и эхокардиоскопическим контролем. Данное хирургическое вмешательство является малотравматичным, хорошо переносится пациентами любого возраста и не представляет опасности для здоровья и жизни ребенка.

У новорожденных

В период новорожденности овальное окно открыто у всех людей, что является абсолютной нормой, соответственно никакого лечения данное состояние не требует. В течение года груднички проходят плановые осмотры специалистов, в том числе кардиолога, им проводятся эхокардиография и ЭКГ. По результатам диагностики врачи отслеживают динамику и оценивают процесс закрытия овального окна.

У взрослых

Взрослым пациентам с открытым овальным окном и наличием сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе назначают поддерживающую терапию: препараты, снижающие вязкость крови и улучшающие кровообращение. Лечение проводится под наблюдением кардиолога с периодической оценкой показателей крови и гемодинамики.

Помимо лекарственной терапии людям с открытым овальным окном рекомендуется ограничивать физические нагрузки, не перенапрягаться, соблюдать режим сна и отдыха. Дополнительно назначается щадящая диета с ограничением потребления соли, жирных, соленых и копченых продуктов. Питаться рекомендуется часто – пять-шесть раз в день, добавлять в рацион больше фруктов и овощей.

Открытое овальное окно может приводить к развитию осложнений: инсульту, инфаркту миокарда, заболеваниям головного мозга. Даже если в данный момент вы не ощущаете никаких признаков болезни, но вам поставлен диагноз открытого овального окна, регулярно посещайте кардиолога для отслеживания динамики заболевания.

Прогноз при открытом овальном окне

Прогноз заболевания благоприятный, однако пациенты с открытым овальным окном должны регулярно наблюдаться у кардиолога и не реже одного раза в год проходить обследование: ЭКГ и эхокардиографию. После эндоваскулярной операции пациенты быстро возвращаются к обычному ритму жизни без каких-либо ограничений. Первое время после операции для профилактики осложнений им назначаются антибактериальные препараты.

Профилактика заболевания

Специфической профилактики открытого овального окна не существует.

Рекомендации носят общий характер:

• поддержание здорового образа жизни;
• ограничение сильных физических нагрузок;
• для спортсменов и водолазов – соблюдение техники безопасности.

Лучшей профилактикой болезней сердечно-сосудистой системы является соблюдение мер предосторожности в период беременности:

• отказ от вредных привычек как минимум за год до предполагаемой даты зачатия;
• устранение неблагоприятных внешних факторов;
• соблюдение рекомендаций врача;
• прием витаминов и минералов по назначению и под контролем врача;
• своевременное лечение инфекционных заболеваний.

Открытое овальное окно – сердечная патология, которая требует наблюдения специалистов: кардиологов и кардиохирургов, поэтому при данном заболевании важно не пропускать профилактические осмотры и регулярно посещать лечащего врача.

Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — второй по частоте врожденный порок сердца

При этом пороке имеется отверстие в перегородке, разделяющей правое и левое предсердие на две отдельные камеры. У плода, как мы говорили выше, это отверстие (открытое овальное окно) не только есть, но и необходимо для нормального кровообращения. Сразу после рождения оно закрывается у подавляющего большинства людей. В некоторых случаях, однако, оно остается открытым, но люди и не подозревают об этом. Сброс через него настолько незначителен, что человек не только не чувствует, что «с сердцем что-то не то», но и спокойно может дожить до глубокой старости. (Интересно, что благодаря возможностям УЗИ этот дефект в межпредсердной перегородке хорошо виден, и в последние годы появились статьи, которые показывают, что среди таких взрослых и здоровых людей, которых нельзя причислить к больным с врожденным пороком сердца, существенно выше число страдающих мигренями — тяжелыми головными болями. Эти данные, однако, еще предстоит доказать).

В отличие от незаращения открытого овального окна, истинные дефекты межпредсердной перегородки могут быть очень больших размеров. Они располагаются в разных отделах самой перегородки, и тогда говорят о «центральном дефекте» или «дефекте без верхнего или нижнего края», «первичном» или «вторичном».(Мы упоминаем об этом потому, что от вида и расположения отверстия могут зависеть и выбор вида лечения).

При существовании отверстия в перегородке возникает шунт со сбросом крови слева-направо. При ДМПП кровь из левого предсердия частично уходит в правое при каждом сокращении. Соответственно, правые камеры сердца и легкие переполняются, т.к. им приходится пропускать через себя больший, лишний объем крови, да еще один раз уже прошедший через легкие. Поэтому легочные сосуды переполнены кровью. Отсюда – склонность к пневмониям. Давление, однако, в предсердиях низкое, а правое предсердие – самая «растяжимая» камера сердца. Поэтому оно, увеличиваясь в размерах, справляется с нагрузкой до поры до времени (обычно лет до 12-15, а иногда и больше) достаточно легко. Высокой легочной гипертензии, вызывающей необратимые изменения легочных сосудов, у больных с ДМПП не бывает никогда.

Новорожденные и грудные дети, да и дети раннего возраста в подавляющем большинстве растут и развиваются абсолютно нормально. Родители могут замечать их склонность к частым простудам, иногда заканчивающихся воспалением легких, что должно насторожить. Часто эти дети, в 2/3 случаев девочки, растут бледными, худенькими и несколько отличаются от своих здоровых сверстников. Физических нагрузок они стараются по возможности избегать, что в семье могут объяснить их природной ленью и нежеланием себя утомлять.

Жалобы на сердце могут и, как правило, появляются в отроческом возрасте, и нередко — после 20 лет. Обычно это жалобы на «перебои» сердечного ритма, который человек ощущает. Со временем они становятся чаще, а иногда приводят к тому, что больной становится уже неспособным к нормальным, обычным физическим нагрузкам. Это происходит не всегда: Г.Э. Фальковскому однажды пришлось оперировать больного в возрасте 60 лет, профессионального шофера, с огромным дефектом межпредсердной перегородки, но это — исключение из правил.

Чтобы избежать подобного «естественного» течения порока, рекомендуют отверстие закрывать хирургическим путем. В отличие от ДМЖП, межпредсердный дефект самостоятельно никогда не зарастет. Операция по поводу ДМПП проводится в условиях искусственного кровообращения, на открытом сердце, и заключается в ушивании отверстия или закрытия его заплатой. Заплата эта выкраивается из сердечной сорочки — перикарда — сумки, окружающей сердце. Размер заплаты зависит от величины отверстия. Нужно сказать, что закрытие ДМПП было первой операцией на открытом сердце, и сделана она была более полувека назад.

Иногда дефект межпредсердной перегородки может сочетаться с неправильным, аномальным впадением одной или двух легочных вен в правое предсердие вместо левого. Клинически это никак себя не проявляет, и является находкой при обследовании ребенка с большим дефектом. Операцию это не усложняет: просто заплата — больше и делается в виде тоннеля в полости правого предсердия, направляющего окисленную в легких кровь в левые отделы сердца.

Сегодня, кроме хирургической операции в некоторых случаях можно безопасно закрыть дефект с помощью рентгенохирургической техники. Вместо ушивания дефекта или вшивания заплаты, его закрывают специальным устройством в виде зонтика — окклюдером, который проводят по катетеру в сложенном виде, и раскрывают, пройдя через дефект.

Это делают в рентгенохирургическом кабинете, и все, что связано с такой процедурой, мы описали выше, когда касались зондирования и ангиографии. Закрытие дефекта таким «безоперационным» методом далеко не всегда возможно и требует определенных условий: анатомического расположения отверстия, достаточный возраст ребенка и др. Конечно, при их наличии этот метод менее травматичен, чем операция на открытом сердце. Больной выписывается через 2-3 дня. Однако он не всегда выполним: например, при наличие аномального дренажа вен.

Сегодня оба способа широко применяются, а результаты – отличные. В любом случае вмешательство носит элективный, не срочный характер. Но нужно делать его в раннем детстве, хотя можно и раньше, если частота простуд и, особенно, пневмоний, становится устрашающей и угрожает бронхиальной астмой, а размеры сердца увеличиваются. Вообще, чем раньше будет сделана операция, тем быстрее ребенок и вы о ней забудете, но это не значит, что при этом пороке надо особенно спешить.

Закрытие открытого овального окна и дефектов межпредсердной перегородки

Техника операции в зарубежных клиниках

Открытое овальное окно и дефект межпредсердной перегородки являются врождёнными пороками сердца. Оба эти дефекта затрагивают межпредсердную перегородку, которая разделяет правое и левое предсердия. Однако причины появления этих дефектов разные. Дефект межпредсердной перегородки — это наличие отверстия в перегородке между предсердиями, которая появляется с рождения. Обычно, дефект межпредсердной перегородки по своим размерам больше, чем открытое овальное окно. Чем больше диаметр такого дефекта, тем больше выраженность проявления данного порока сердца. Открытое овальное окно представляет собой незаращение естественного отверстия между двумя предсердиями, которое обычно бывает у плода и связано с особенностями внутриутробного кровообращения. Такое отверстие позволяет проходить крови через сердце, минуя неработающие лёгкие. В 75% случаев открое овальное окно полностью закрывается в течение нескольких месяцев после рождения. Если этого не происходит, кровь из правого предсердия начинает поступать в левое предсердие, что проявляется соответствующей симптоматикой. Однако, чаще всего, у большинства пациентов с таким пороком сердца не отмечается никаких проблем.

Симптоматика этих двух врождённых пороков сердца чаще всего зависит от размера дефекта в межпредсердной перегородке. Кровь начинает поступать из правого предсердия в левое, возникает соответственно его перегрузка. Больший объем крови поступает в левое желудочек, что также вызывает его перегрузку и гипертрофию миокарда левого желудочка. Также при этих пороках повышается риск тромбообразования и инсультов. В редких тяжелых случаях при открытом овальном окне из правого в левое предсердие поступает слишком большое количество крови, минуя легкие, что ведет к гипоксии.

Ппри небольших размерах дефекта межпредсердной перегородки у пациента обычно не бывает никакой симптоматики, а сам дефект может быть выявлен случайно, во время УЗИ сердца по какому-либо другому поводу. При больших размерах дефекта межпредсердной перегородки возникает симптоматика, связанная с перегрузкой левых отделов сердца и легочной гипертензией, когда имеется застой крови в малом круге кровообращения.

В настоящее время для лечения открытого овального окна и дефекта межпредсердной перегородки успешно применяются оперативные вмешательства на открытом сердце, а также малоинвазивные операции, при которых не проводится никаких разрезов на сердце и вскрытия грудной клетки. Выбор метода чаще всего зависит от размеров выявленного дефекта, а также от наличие сопутствующих врождённых пороков сердца, требующих хирургического вмешательства.

Кроме того, важное значение имеет наличие возможности в той или иной клинике проведения малоинвазивных вмешательств, квалификация кардиохирургов и оснащенность клиники современным оборудованием, которое позволяет проводить малоинвазивные вмешательства.

При небольших размерах дефекта межпредсердной перегородки или открытого овального окна, если у пациента нет никакой симптоматики порока сердца, хирургическое лечение не требуется. В настоящее время эти пороки сердца рекомендуется оперировать в детском возрасте, чтобы предупредить возможные осложнения во взрослом возрасте.

Еще не так давно данные врождённые пороки оперировались в ходе открытого хирургического вмешательства. Для этого проводится торакотомия, то есть вскрытие грудной клетки через межреберный промежуток. Для проведения операции проводится кардиоплегия, то есть остановка сердца, и подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения. Вся операция проводится под общим наркозом. Суть операции заключается в ушивание дефекта путем наложения «заплатки» из синтетического материала. Такой способ хирургической коррекции открытого овального окна и дефектов межпредсердной перегородки применяется в основном при некоторых видах дефекта межпредсердной перегородки типа ostium primum, поражение венозного синуса и коронарного синуса. В большинстве случаев открытые хирургические вмешательства при этих видах пороков сердца могут проводиться торакоскопически, без необходимости проведения больших разрезов на грудной стенке, либо с помощью систем роботизированной хирургии.

Другой современный способ хирургической коррекции открытого овального окна и дефекта межпредсердной перегородки — это катетерные техники. Суть такого метода заключается в том, что через бедренную вену подконтролем рентгеноскопии в полость предсердия вводится тонкий длинный пластиковый катетер. На его конце имеется специальное устройство — окклюдер. Это устройство как заклепка сжимается по обе стороны дефекта в перегородке и закрывает его. На сегодня данный инновационный метод лечения открытого овального окна и дефекта межпредсердной перегородки набирает всё большую популярность в виду своей малой инвазивности, легкой переносимости пациентами, меньшим риском осложнений и высокой эффективности.

В настоящее время возможностью проведения подобных малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств при открытом овальном окне и дефекте межпредсердной перегородки могут похвастаться ведущие кардиохирургические центры Германии, Италии, Швейцарии, Чехии, Израиля, Турции, Японии и Южной Кореи. Здесь такие операции проводятся на современном высококлассным дорогостоящим оборудованием хирургами, имеющими большой опыт в хирургической коррекции врожденных пороков сердца, в том числе и малоинвазивными методами. На нашем сайте имеется информация обо всех таких клиниках. Вы можете Заполнить форму либо связаться с онлайн консультантом для для получения более подробной информации и выборе наиболее оптимальный клиники.

Открытое овальное окно | Медицинский дом Odrex

Находясь в утробе матери, ребенок не использует легкие для дыхания — кислород поступает в его организм через пуповину. Венозная кровь не поступает из правой части сердца в легкие для обогащения кислородом, а через отверстие в межпредсердной перегородке попадает сразу в правое предсердие. Обычно это отверстие закрывается в течение нескольких дней после рождения. Но иногда это не происходит. Это не такая уж редкая ситуация — открытое овальное окно встречается примерно у каждого четвертого взрослого человека.
Овальное окно не остается открытым все время — оно, скорее, похоже на клапан: большую часть времени правая и левая сторона сердца не сообщаются, но если в правой части давление повышается, клапан приоткрывается, и венозная кровь попадает в левое предсердие.

Симптомы и осложнения

Большинство людей с открытым овальным окном не знают о своем состоянии, потому что оно не вызывает явных симптомов.
Однако есть исследования, которые говорят о том, что открытое овальное окно чаще встречается у людей, страдающих от некоторых патологий:

1. Мигрень. По некоторым данным, у пациентов с ООО могут быть мигрени с аурой. Иногда после закрытия овального отверстия мигрени прекращаются, но пока нельзя определенно утверждать о связи между этими событиями.
2. Инсульт, транзисторная ишемическая атака (ТИА) и инфаркт. Открытое овальное окно повышает риск инсульта, ТИА и инфаркта. Это связано с тем, что тромб или сгусток крови может попасть из правой части сердца в левую, а оттуда — в мозг (и тогда случится инсульта) или коронарную артерию (инфаркт). ТИА происходит из-за временного отсутствия притока крови к мозгу. Симтомы у него такие же, как у инсульта, но длятся меньше 24 часов.
3. Снижение уровня кислорода в крови (гипоксемия). В редких случаях при открытом овальном окне случается так, что существенная часть крови попадает из правой части сердца в левую, минуя легкие. Это вызывает снижение уровня кислорода в крови.
   Иногда у пациентов с открытым овальным окном имеются и другие пороки сердца.

Диагностика

Чтобы подтвердить наличие открытого овального окна, обычно назначают такие исследования эхокардиографию (УЗИ сердца). В общем случае при этом исследовании врач направляет на грудь пациента датчик, который излучает ультразвуковые волны. Отражаясь от внутренних структур, в том числе, сердца, они возвращаются обратно в датчик, а он передает эти данные на монитор. Врач видит видеоизображения сердца в режиме реального времени и может изучить его структуру и работу.

УЗИ сердца не всегда может с достаточной точностью определить наличие ООО, поэтому иногда используют его вариации:

• УЗИ сердца с пузырьковым контрастированием. В вену вводят стерильный солевой раствор, предварительно взболтанный до образования маленьких пузырьков и наблюдают на УЗИ, что будет. Если овальное отверстие закрыто, пузырьки отфильтруются в легких. Если же оно открыто, УЗИ покажет, как пузырьки из правой части сердца попадают в левую.
• Цветовое доплеровское картирование. Это исследование основано на эффекте Доплера: когда ультразвуковые волны отражаются от движущегося потока крови, их частота изменяется, а компьютер окрашивает сигнал, чтобы удобнее было его распознать. Это помогает врачу оценить скорость и направление кровотока и увидеть перемещение крови между правым и левым предсердием, если овальное окно не закрыто.
• Чреспищеводная эхокардиография. В этом случае УЗИ-датчик прикрепляют к концу трубки, которую через рот вставляют в пищевод. Это позволяет ближе подобраться к сердцу и получить более точные данные. Наиболее эффективный метод диагностики для ООО.

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования для проверки сердечного ритма, нервной системы и мозга.

Лечение

Обычно при открытом овальном окне лечение не требуется. Однако при определенных обстоятельства врач может порекомендовать пройти процедуру закрытия овального окна. Например, это может быть при низком уровне кислорода в крови, вызванном ООО, или при повторных инсультах.
Для профилактики инсульта чаще назначают медикаментозную терапию — пациентам назначают препараты для разжижения крови и предотвращения тромбообразования,и т.д.
В других случаях врач может предложить хирургическое вмешательство. Отверстие закрывают специальным устройством, которое доставляется в сердце через катетер, или зашивают.

Хирургическую процедуру по исправлению открытого овального окна могут порекомендовать провести одновременно с другим вмешательством на сердце.

Открытое овальное окно у ребенка, новорожденных, взрослого. размеры в норме

Открытое овальное окно в сердце у новорожденного – вариант нормы. Для чего оно нужно? Кровообращение у плода запускается к началу второго триместра беременности. Как и у взрослого, сердце у малыша имеет четыре камеры:

1. На третьей неделе внутриутробного развития уже имеется стенка, разделяющая предсердия – первичная межпредсердная перегородка (МПП) с широким отверстием.
2. На пятой неделе беременности оно зарастает, но появляется новое – вторичное (напротив которого образуется овальное окошко в сердце у ребенка), а справа от первичной перегородки формируется ещё одна стенка.
3. К концу седьмой недели первичная МПП превращается в клапан, прикрывающий овальное окно.

Плод не дышит, а его «пунктом газообмена» является плацента, следовательно, организму малый круг кровообращения не нужен. Вместо этого у него есть:

• артериальный проток – сосуд, соединяющий аорту с легочной артерией;
• овальное окно – отверстие между желудочками.

Будущий ребенок получает насыщенную кислородом кровь из материнской плаценты, откуда она по двум пупочным артериям течет в нижнюю полую вену. Туда же поступает и венозная кровь из внутренних органов малыша. Эта смешанная кровь (артериальная – матери и венозная – плода) вливается в правую половину сердца.

Окно между предсердиями необходимо для максимального попадания крови в левые отделы сердца, а затем – в аорту. Оставшейся части крови в правом предсердии достаточно для оксигенации ткани легких.

Как включается малый круг кровообращения

С первым криком, когда насыщенная кислородом артериальная кровь матери перестает поступать, у новорожденного повышается концентрация углекислого газа.

Рецепторы сосудов «подают сигнал» о гипоксемии в дыхательный центр головного мозга. Оттуда импульс идёт к скелетной мускулатуре ребер, под действием которого та расширяется.

Давление внутри грудной полости снижается, и в легкие устремляется поток воздуха, тем самым расправляя их.

В момент первого вдоха:

• Значительно увеличивается давление внутри левого предсердия.
• Происходит прижатие клапана к овальному окну.
• Перекрывается сообщение между предсердиями.
• Потоки артериальной (из легких) и венозной (из внутренних органов) крови уже не пересекаются.

Начинают функционировать два круга кровообращения. Впоследствии вторичная перегородка спаивается со стенкой сердца. У большинства людей в месте овального окна формируется овальная ямка.

Почему не закрывается отверстие

Если закрытие межпредсердного сообщения формируется в период внутриутробного развития, такие младенцы рождаются с серьезными нарушениями функций сердечной и дыхательной систем либо гибнут ещё до появления на свет. Фактически открытое овальное окно в сердце у ребенка является приспособительным механизмом, а не врожденной аномалией.

У 50 % людей клапан с сердечной стенкой срастается к концу двенадцатого месяца жизни. Если они не спаиваются до двухлетнего возраста, кардиологи относят состояние к малым аномалиям развития сердца (МАРС).

Отличительные особенности МАРС:

• нет значительного нарушения гемодинамики;
• симптомы практически отсутствуют, а если имеются, то не характеризуются специфичностью.

С открытым овальным окном живет 25 – 30 % взрослого населения. У некоторых размеры клапана являются недостаточными для полного закрытия отверстия. Первичная МПП может перекрывать сообщение, но не срастаться с межпредсердной стенкой. Если давление в правой половине сердца повышается, клапан откроется, и часть венозной крови через желудочек попадет в аорту.

Основной причиной МАРС специалисты считают генетическую предрасположенность. Наличие соединительнотканной дисплазии у матери значительно повышает вероятность их возникновения. Факторы риска рождения ребенка с открытым овальным окном:

• курение будущей мамы;
• употребление беременной некоторых медикаментов;
• неблагоприятное воздействие окружающей среды.

Педиатры отмечают, что у недоношенных открытое овальное окно наблюдается значительно чаще, чему у малышей, появившихся на свет после 36-й недели гестации. У взрослых клапан, прикрывающий отверстие между предсердиями, может открыться:

• после чрезмерных физических нагрузок, например у спортсменов;
• при наличии кессонной болезни в анамнезе;
• у людей с тромбофлебитом после перенесенных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии.

Иногда дефект между предсердиями сочетается с другими, более серьезными аномалиями сердца.

Симптомы и поведение ребенка

Незакрытое овальное окно в сердце у ребенка в большинстве случаев не характеризуется клиническими проявлениями. Родители могут даже не подозревать об имеющейся особенности. Дальше, в подростковом возрасте, отмечаются:

• снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• склонность к обморокам;
• расстройства дыхания.

Заподозрить открытое овальное окно у вашего малыша врач может при:

• бледности кожи;
• шуме при аускультации сердца;
• периодически возникающей синюшности (цианозе) носогубного треугольника у ребенка во время подвижных игр, крика, кашля;
• если респираторные болезни «преследуют» вас значительно чаще, чем других детей;
• когда ваш сын или дочка отстает в росте от сверстников;
• если ребенок жалуется на усталость, головокружение, головные боли, одышку при физических упражнениях.

Обнаружение варикозной болезни вен и тромбофлебита у лиц моложе 30 лет также может натолкнуть врача на мысль о возможном незакрытом овальном отверстии.

Ребенок младшего возраста не всегда способен точно описать свое состояние, а тинэйджер, стараясь казаться старше и самостоятельнее, иногда склонен скрывать болезненные симптомы.

Постарайтесь не откладывать визит к врачу при даже незначительных изменениях в здоровье.

Критерии диагноза

Международная классификация болезней 10 пересмотра рекомендует дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное отверстие кодировать в карточке одним шифром – Q 21.1. Но на практике врачи разделяют эти два состояния (таблица ниже).

Отличия	Дефект межпредсердной перегородки	Открытое овальное окно
По патогенезу	Отверстие может быть обусловлено нарушением формирования как первичной, так и вторичной перегородок	Разрыв либо недостаточные размеры клапана овального окна
По локализации	Может располагаться в любом участке	На дне овальной ямки, с внутренней стороны правого предсердия
По анатомическим особенностям	Дефект в виде отверстия	Имеет клапанное строение
По нарушению гемодинамики	Кровь может поступать из одного предсердия в другое в обоих направлениях	Сброс крови чаще происходит справа налево

Данные УЗИ

«Золотым стандартом» определения врожденных аномалий сердца кардиологи называют эхокардиографию. Врач ультразвуковой диагностики судит о наличии открытого овального отверстия по следующим критериям:

• двухмерная эхокардиография: перерыв сигнала от перегородки в месте локализации овальной ямки, постепенное клиновидное утончение к краям дефекта, отсутствие перегрузки объемом правой половины сердца, парадоксальные движения преграды между предсердиями;
• допплер-эхокардиография: турбулентные потоки крови в месте расположения овального окна, показатели кровотока в правом желудочке и легочной артерии соответствуют норме.

Наиболее информативным считается чреспищеводное эхокардиографическое обследование. Но данный вид диагностики возможен лишь для взрослых или в подростковом возрасте.

Дополнительные методы обследования

Чтобы определиться с тактикой ведения пациента, важно знать, как отверстие в межпредсердной перегородке влияет на функцию сердца. Врачи делают электрокардиографию в состоянии покоя и после физической нагрузки. Это поможет исключить аритмию и нарушение проводимости.

Взрослым рекомендуется рентгенография органов грудной полости, что даст возможность судить о степени гипертрофии правого предсердия, выявит застойные явления в легких.

Дети с малыми аномалиями развития сердца нуждаются в консультации пульмонолога и иммунолога. Наличие хронических очагов инфекций может усугубить состояние ребенка, поэтому необходимо заглянуть в кабинет к отоларингологу, посетить зубного врача.

Возможные осложнения

Большинство родителей и педиатров справедливо считают, что наличие открытого овального окна здоровью ребенка не угрожает.

Такому мнению способствует утверждение популярного детского врача – Евгения Олеговича Комаровского: данное состояние – не порок развития сердца.

Действительно, при малых размерах отверстия человек может заниматься спортом, работать и учиться, а юноши даже подлежат призыву для прохождения армейской службы.

Но в определенных условиях открытое овальное окно может стать причиной следующих неблагоприятных состояний у взрослых:

1. Парадоксальная венозная эмболия – попадание микротромба, пузырька жира или воздуха из системы вен в левое предсердие, а затем проникновение его в большой круг кровообращения. Такое состояние способно спровоцировать транзиторную ишемическую атаку или инсульт.
2. Мигрень при открытом овальном окне часто протекает с аурой. Возникает она обычно у женщин старшего возраста при сбросе крови справа налево.
3. Platypnea-orthodeoxia – синдром, который характеризуется одышкой, возникающей в стоячем положении и утихающей в лежачем. Обычно наблюдается при сочетании открытого овального отверстия с деформацией МПП.
4. Синдром обструктивного апноэ во сне.

У некоторых людей с открытым овальным окном после мигрени либо ишемической атаки развивается транзиторная глобальная амнезия – синдром расстройства памяти и неспособности воспринимать новую информацию.

Лечение

Отверстия диаметром 4 – 5 мм имеют высокие шансы закрыться самостоятельно. Подходы к терапии открытого овального окна индивидуальны, зависят не только от размеров дефекта, но и от наличия повышения давления в легочном стволе, степени гиперплазии миокарда, риска развития осложнений.

Детям с отсутствием клинических проявлений и стабильными размерами дефекта медикаментозная терапия не показана.

Если у вашего ребенка диагностировано открытое овальное окно, он нуждается в периодических осмотрах кардиолога.

Что может случиться с овальным окном при жизни:

• закрытие;
• сохранение постоянных размеров;
• расширение дефекта по мере взросления.

Некоторые родители дают ребенку витаминные комплексы и биологически активные добавки, прибегают к лечению травами, но эффективность такой терапии не доказана.

Показания к хирургической коррекции сообщения между предсердиями:

• признаки перегрузки правого предсердия и желудочка;
• возникновение сердечной недостаточности;
• наличие осложнений.

Осуществляется транскатетерное закрытие отверстия в межпредсердной перегородке. К сердцу человека через крупные сосуды с помощью катетера проводится окклюдер (см. фото ниже), который играет роль заплатки. Манипуляция выполняется под контролем рентгена и УЗИ.

С профилактической целью операция не показана даже людям определенных профессий, хотя имеющиеся данные медицинской литературы подтверждают, что выполнение транскатетерной окклюзии может способствовать предотвращению кессонной болезни у дайверов.

Стоит упомянуть возможные неблагоприятные последствия вмешательства:

• эмболизация окклюдером;
• инфекционные осложнения;
• эрозии аорты либо перикарда;
• фибрилляция предсердий;
• тромбоз окклюдера;
• возникновение нового дефекта МПП.

К поздним осложнениям транскатетерной процедуры специалисты относят возникновение резидуального шунта (остаточного сброса крови в левое предсердие) и формирование на окклюдере тромба. Следует тщательно обсудить с врачом все «за» и «против» оперативного устранения дефекта.

Проведение закрытия овального окна значительно улучшило состояние пациентов с мигренью, platypnea-orthodeoxia синдромом, способствовало предотвращению повторных ишемических инсультов у взрослых.

При этом детские кардиологи не рекомендуют проводить хирургическое устранение дефекта МПП у грудничков, считая оптимальным для радикальной коррекции возраст от 2 до 5 лет.

Открытое овальное окно у взрослого

Отмечается высокая вероятность ишемического инсульта у молодых женщин с открытым овальным окном, страдающих мигренью.

У взрослых после осмотра и УЗИ кардиологи отмечают такие факторы риска осложнений:

• размеры овального окна – более 4 мм;
• напряжение межпредсердной перегородки при маневре Вальсавы;
• шунтирование даже небольшого количества крови влево;

Иногда врачи назначают антикоагуляты и антиагреганты с целью профилактики развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений.

Открытое овальное окно: у детей, взрослых, размер, норма, необходимость лечения

Обновление: Декабрь 2018

С тех пор как методы диагностики в виде ультразвукового исследования стали доступны для общего пользования, в медицине появились интересные находки. А именно: различные малые аномалии, которые раньше не диагностировались, и о них даже не подозревали. Одной из таких находок является открытое овальное окно.

Когда открытое овальное окно физиологическая норма?

Овальное окно является отверстием между правым и левым предсердием. Открыто оно только во время внутриутробной жизни ребенка. Кислород к плоду поступает через пуповину, легкие не функционируют и много питающей крови не требуют.

Поэтому, пока малый круг кровообращения закрыт, часть крови сбрасывается из правого предсердия в левое через овальное окно. Окно прикрыто клапаном, который функционирует как дверь на пружине: открывается только в сторону левого предсердия.

Но все меняется с рождением ребенка. После первого вдоха легкие у новорожденного очищаются от внутриутробной жидкости, наполняются воздухом, и в них поступает кровь по малому кругу кровообращения.

С этой минуты работа овального окна закончена. В левом предсердии увеличивается давление, которое плотно прижимает клапан овального окна к межпредсердной перегородке.

Это не дает дверце клапана лишний раз открываться и создает условия для ее зарастания.

Размеры и нормы

Закрытие овального окна в норме происходит в сроки от 3 месяцев до 2 лет. Но и в 5 лет такая находка считается нормальной.

Согласно статистике 50% здоровых детей в 5 лет и 10–25% взрослых имеют такую особенность. Отдельно стоит отметить, что пороком она не является. Врачи называют ее МАРС – малая аномалия развития сердца. Она отличает строение сердца от анатомической нормы, но непосредственной угрозы здоровью не несет.

В 1930 году T. Thompson и W. Evans исследовали 1100 сердец, результаты были следующими: у 35% обследованных было открыто овальное окно, у 6% из них — 7 мм диаметр (половина из них дети до 6 месяцев). У взрослых ООО большого диаметра встречалось в 3% случаев.

Размеры окна могут быть разными: от 3 мм до 19 мм (чаще до 4,5 мм). В первую очередь они зависят от возраста пациента и величины его сердца.  Показание к оперативному лечению зависит не от размеров окна, а от того, насколько оно прикрыто клапаном и степени компенсации.

Когда открытое овальное окно становится патологией?

Само по себе наличие овального окна не является проблемой. Ведь нарушений кровообращения оно не вызывает, а функционирует только при сильном кашле, тяжелой физической нагрузке.

Проблемы возникают в следующих случаях:

• когда сердце ребенка с возрастом увеличивается, а клапан не растет. Тогда овальное окно не прикрывается так плотно, как должно. В результате кровь может проникать из предсердия в предсердие, увеличивая на них нагрузку.
• появление заболеваний или состояний, которые увеличивают давление в правом предсердии, следовательно, приводят к приоткрытию дверцы клапана в сторону левого предсердия. Это хронические болезни легких, заболевания вен нижних конечностей, сочетанная патология сердца, а также беременность и роды.

В этих случаях необходим постоянный контроль и наблюдение врача, чтобы не пропустить момент перехода из компенсированного состояния в декомпенсированное.

Интересно, что иногда такая особенность способна облегчить состояние человека и даже продлить ему жизнь. Речь идет о первичной легочной гипертензии, когда кровь в легочных сосудах находится под давлением.

Это проявляется одышкой, хроническим кашлем, слабостью, обмороками.

Благодаря открытому овальному окну часть крови из малого круга кровообращения сбрасывается в левое предсердие, разгружая сосуды легких и уменьшая симптомы.

Причины незакрытия овального окна сердца

На этот счет существует не одна теория и предположение. Но достоверных пока нет. В том случае, если клапан не срастается с окружностью овального окна, говорят об особенности организма. Это подтверждает количество случайных находок во время эхокардиографии.

Бывает, что клапан изначально маленький и не способен полностью закрыть окно. Причиной такого недоразвития может стать любой фактор, влияющий на формирование органов плода:

• курение и принятие алкоголя матерью
• работа с вредными и токсическими веществами
• экология, стрессы.

Поэтому открытое овальное окно у детей часто сочетается с недоношенностью, незрелостью и другими патологиями внутриутробного развития.

Признаки

Как уже было сказано, клиника при данной патологии отсутствует, а сама аномалия выявляется случайным образом. Осложнений и последствий обычно не бывает.

Сочетание открытого овального окна с прочими заболеваниями. Симптоматика появляется при нарушениях гемодинамики (правильного потока крови по камерам сердца). Это случается, когда имеются сочетанные пороки сердца, к примеру:

• открытый артериальный проток;
• пороки митрального или трехстворчатого клапанов.

Камеры сердца перегружаются, межпредсердная перегородка растягивается, и клапан не может выполнять свои функции. Появляется право-левое шунтирование.

Симптомы у детей

• Это может проявляться частыми заболеваниями легких и бронхов.
• В период нагрузки (плач, кашель, физические нагрузки, приступы бронхиальной астмы) область носогубного треугольника становится цианотичной, синеют губы.
• Ребенок несколько отстает в физическом развитии, росте. Занятия физкультурой вызывают усталость и неадекватную нагрузкам одышку.
• Появляются спонтанные, ничем необъяснимые обмороки. Особенно это касается молодых людей с заболеваниями вен нижних конечностей.

Симптомы у взрослых

• С возрастом при исследовании обнаруживаются признаки гипертензии легких, перегрузка правых отделов сердца.
• Это, в свою очередь, приводит к изменениям на ЭКГ: нарушению проводимости по правой ножке пучка Гиса, признакам увеличения правых отделов сердца.
• Открытое овальное окно у взрослого, согласно статистике, увеличивает частоту встречаемости мигрени.
• Данные о возможном развитии инсульта или инфаркта появились давно. Случай, когда тромб, кусочек опухоли или инородное тело проникают из венозной системы в артериальную и закупоривают там сосуд, называют парадоксальной эмболией. Попадая в сосуды сердца, она вызывает инфаркт миокарда. В сосуды почки – инфаркт почки. В сосуды мозга – ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
• Также у взрослых может появиться такой парадоксальный синдром, как platypnea-orthodeoxia. У человека появляется одышка при подъеме с кровати, и пропадает, при повторном принятии положения лежа.

Как определить открытое овальное окно?

Осмотр

Обычно внешний осмотр пациента не несет никаких данных за врожденную аномалию. Овальное открытое окно в сердце у ребенка иногда можно заподозрить в роддоме, когда появляется диффузный цианоз всего кожного покрова. Но этот признак нужно дифференцировать с другими патологиями.

ЭхоКГ

Чаще всего открытое окно между предсердиями находят при проведении УЗИ сердца. Лучше эхокардиографию проводить с допплером. Но при малых размерах окна эти методики не смогут определить аномалию.

Поэтому «золотым стандартом» обнаружения ООО является чрезпищеводная эхокардиография. Она позволяет увидеть само окно, закрывающую его створку, оценить объем шунтирующейся крови, а также провести дифференциальную диагностику с дефектом межпредсердной перегородки – настоящим пороком сердца.

Как инвазивный метод также весьма информативна ангиокардиография. Последние два метода используются только в специализированных кардиологических клиниках.

Водолазы и открытое овальное окно

При наличии подобной аномалии сердца заниматься некоторыми видами работы становится опасно для жизни. В частности, профессия водолаза, дайвера опасна тем, что при быстром опускании на глубину газы, растворенные в крови, превращаются в пузырьки. Они способны проникнуть через право-левый шунт овального окна в артерии и вызвать эмболию, что может привести к смерти.

По аналогичной причине лица с открытым овальным окном не допускаются к профессиональной деятельности, связанной с перегрузками. Это пилоты, космонавты, машинисты, диспетчеры, водители, операторы, аквалангисты, экипаж подводных лодок, кессонные рабочие. Также опасно заниматься любительским дайвингом.

Армия и овальное окно

Наличие открытого овального окна ограничивает призыв в армию. Как уже было сказано, нагрузки усиливают право-левый шунт, а вместе с ним и вероятность несчастного случая вследствие эмболии.

Во время службы солдату предстоит совершать марш-броски, стрельбу, строевую подготовку. Воинская медицинская экспертиза считает таких призывников «группой риска» и считает целесообразным проводить углубленный осмотр таких молодых людей. После подтверждения диагноза, призывник определяется к категории «В» с ограничением годности к военной службе.

Лечение

В настоящее время тактика лечения основывается на наличии или отсутствии симптоматики.

Лечение ООО при отсутствии симптомов

Терапия не требуется. Достаточно наблюдения педиатром, терапевтом и кардиологом с оценкой динамики состояния овального окна по УЗИ.

Лицам без выраженной симптоматики, но с риском развития ишемической атаки, инсульта, инфаркта, с заболеванием вен нижних конечностей, рекомендуется принимать курсами препараты, разжижающие кровь (аспирин, варфарин, клопидогрель).

Лечение ООО при наличии симптомов

Лечение оперативное, направлено на закрытие дефекта окклюдирующим устройством. Применяется при выраженном сбросе крови справа-налево, при высоком риске парадоксальной эмболии, а также в качестве профилактики при открытом овальном окне у водолазов.

Окклюдирующее устройство крепится на катетер и через бедренную вену его вводят в полость сердца. Операция проходит под визуальным рентгенконтролем.  После того, как катетер вводит окклюдер в овальное окно, оно раскрывается как зонтик и плотно закрывает отверстие. Метод позволяет улучшить качество жизни таких больных.

В качестве альтернативы окклюдерам ученые королевской больницы Бронтона из Лондона предложили использовать специальный рассасывающийся пластырь. Его крепят на овальное окно, а пластырь стимулирует естественное заживление дефицита тканей в течение месяца. Затем пластырь рассасывается. Этот метод позволяет избежать такого побочного эффекта, как воспаление тканей вокруг окклюдера.

Селезнева Валентина Анатольевна врач-терапевт

Открытое овальное окно в сердце у новорожденного ребенка: норма размеров, диагностика, лечение

Сердечко младенца отличается по строению от органа взрослого человека. Оно представлено 2 предсердиями и 2 желудочками. У взрослых предсердия отделены перегородкой, которая плотно перекрывает половинки и не дает объединяться разным типам крови (венозной и артериальной). В утробе у малыша перегородка, разграничивающая предсердия, еще не закрыта. Это связано с особенностями кровообращения у ребенка, благодаря которым кровь наилучшим образом распределяется по внутренним органам. Легкие еще не играют большой роли: основное питание поступает к жизненно важному мозгу и печени. Благодаря открытому овальному окну к легким поступает всего 12% крови. Открытое овальное окно у новорожденных имеет небольшую перегородку, которая с 3 месяцев до 2 лет полностью зарастает. В результате отверстие закрывается. Но иногда бывает так, что клапан недостаточно велик по размеру, чтобы прикрыть отверстие. Так образуется открытое овальное окно у грудничка.

Какова норма? Медики считают, что в возрасте до 2 лет должно произойти полное закрытие окна. Однако остающееся даже в 5 лет отверстие считается нормой. По статистике, эта малая аномалия присутствует у половины детей в возрасте до 5 лет и у 10-20% взрослых. Размеры отверстия могут существенно отличаться.

Открытое овальное окно 3 мм у новорожденного считается минимальным, но аномалия может разрастись до 19 мм. При этом для здоровья пациента важен не размер, а степень прикрытия окна клапаном. Когда овальное окно считается патологией? В медицине овальное окно у ребенка считается малой патологией и во многих случаях не требует лечения.

Оно никак не влияет на кровообращение, за исключением случаев кашля и чрезмерной физической нагрузки. Тогда терапия будет состоять в поддержании нормальной работы сердца витаминными препаратами. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится врачами в таких случаях: сердце постепенно растет, а величина клапана остается прежней.

В этом случае кровь станет переливаться из одного предсердия в другое, а сердце будет работать с еще большими усилиями; наличие заболеваний, увеличивающих нагрузку на правое предсердие. В результате клапан приоткрывается, и обмен крови между предсердиями становится еще большим.

К таким состояниям относятся хронические болезни вен, легких, у женщин – беременность и рождение малыша. Если присутствуют указанные условия, состояние пациента должно постоянно контролироваться врачом.

Причины аномалии Существуют определенные факторы, которые могут привести к образованию овального окна у малышей, хотя их достоверность окончательно не подтверждена: курение, распитие алкоголя матерью во время беременности; плохая экология; регулярные стрессы; работа беременной на вредном предприятии.

Как правило, вследствие этих факторов открытое овальное окно в сердце у ребенка сочетается с другими аномалиями в развитии. Симптомы Чаще всего овальное окно никак себя не проявляет. Аномалия выявляется при обследовании по поводу других заболеваний, например, при нарушении течения потока крови.

Однако порой родители могут заметить у малыша явные признаки недоразвития клапана: частые болезни дыхательных органов; во время плача или кашля, сильных физических нагрузок на носогубном треугольнике появляется синеватый оттенок; малыш отстает в физическом развитии, а нагрузки его утомляют; внезапные обмороки.

При достаточно большом объеме отверстия симптомы овального окна будут давать о себе знать на протяжении всей жизни взрослого человека: правое предсердие постепенно увеличивается вследствие возрастающей нагрузки; частота мигреней становится больше; сохраняется риск парадоксальной эмболии, когда мелкие частицы тромба или жировой ткани попадают в кровь и закупоривают сосуды, повышая возможность дальнейшего развития инсультных или инфарктных состояний; отдышка при первичном подъеме с кровати.

Определить, в чем именно состоит проблема с сердцем у ребенка, может только врач. Если размеры овального открытого окна в норме, родителям не стоит волноваться. Как правило, для постановки диагноза необходимы 2 обязательные процедуры: осмотр.

Иногда врожденную аномалию замечают еще в роддоме, когда у малыша развивается цианоз кожного покрова. Однако этот признак следует отличать от симптомов других патологий. ЭКГ. УЗИ сердца – необходимая мера для диагностики овального окна, но при малых размерах аномалии она может оказаться невыявленной.

В связи с этим медики предпочитают проводить чрезпищевую эхокардиографию. Она позволяет непосредственно увидеть отверстие и отличить его от порока сердца. Когда будут определены точные размеры овального окна, врач может назначить терапию.

Лечение Если симптомы аномалии развития не наблюдаются вовсе или незначительны, назначается общеукрепляющий курс терапии, включающий: лечебную физкультуру; закаливание; длительное пребывание на свежем воздухе; баланс между трудом и отдыхом; рациональное питание; прием витаминных препаратов для поддержания работы сердца (коэнзим, L-карнитин, витамин В6). В тяжелых случаях потребуется оперативное вмешательство. Хирургическая манипуляция была разработана лондонскими врачами и теперь активно применяется для закрытия отверстия в перегородке: Через вену бедра вводится зонд и специальный пластырь, которые доходят до самого предсердия. Пластырь прикрепляется на овальное окно. Отличительными свойствами этого материала является стимуляция роста соединительной ткани, благодаря чему клапан увеличивается и полностью сращивается с перегородкой. Пластырь рассасывается в течение месяца.

Выявлено открытое овальное окно у ребенка или взрослого: причины его появления, диагностика, лечение, важные вопросы пациентов

Если у ребенка старше 2 лет обнаруживается отверстие в межпредсердной перегородке, то это вероятный признак открытого овального окна (ООО). В норме оно функционирует у плода, затем зарастает.

Дети с такой патологией отстают в росте, у них часто возникает цианоз, одышка, головная боль и внезапные потери сознания. Лечение зависит от размеров дефекта.

Используют лекарственные препараты и хирургические методы.

Что представляет собой открытое овальное окно

ООО в период формирования плода необходимо, так как через него плацентарная кровь попадает из правого в левое предсердие, а не в легкие. Таким образом осуществляется кровенаполнение головного, а также спинного мозга. Отверстие расположено в центре перегородки и снабжено клапаном, тормозящим обратное течение крови.

Кровообращение плода

После рождения ООО есть у всех детей. Но после того, как ребенок начинает самостоятельно дышать, необходимость в его существовании исчезает. Более высокое давление в левом предсердии прижимает клапан, и он постепенно прирастает к перегородке.

Если имеется незакрытая часть, или полностью окно не прикрыто, то, при сильном кашле или крике, кровь сбрасывается справа налево. Окно может быть открытым у половины детей после одного года и у четверти взрослых.

Рекомендуем прочитать о классификации врожденных пороков сердца. Вы узнаете о причинах формирования пороков сердца, механизме развития функциональных нарушений, признаках и симптомах ВП, принципах лечения.
А здесь подробнее о врожденном пороке сердца тетраде Фалло.

Причины появления открытого овального окна

Имеется наследственная предрасположенность к формированию ООО. При нарушении строения хромосомы или дефектах в генах клапан по размеру меньше, чем величина отверстия. Также эта патология возникает при неблагоприятных факторах:

• преждевременные роды;
• нарушение строения соединительной ткани;
• врожденные аномалии развития сердца: пороки клапанов и открытый артериальный проток;
• вредные привычки матери: курение, наркотическая зависимость, алкоголизм.

Окно может открыться во время подводного плавания при погружении на большие глубины (дайверы, водолазы), у профессиональных тяжелоатлетов, борцов, при занятии высокоинтенсивными силовыми видами спорта. При тромбозах вен с закупоркой легочной артерии давление в правых отделах сердца повышается, это провоцирует открытие отверстия.

Кровообращение при открытом овальном окне

ООО имеет размер около 5 мм и вид щели. Иногда можно обнаружить отверстие диаметром около 2 см. В отличие от врожденного дефекта перегородки, окно прикрыто клапаном. Поэтому небольшой сброс крови может никак не проявляться, а большинство людей не подозревают о его существовании.

Если давление в системе легочной артерии высокое, то ООО его компенсирует и считается благоприятным признаком для продолжительности жизни. При значительном потоке венозной крови из правого предсердия у пациентов снижается содержание кислорода в тканях, возникают нарушения кровообращения головного мозга, миокарда.

Признаки и симптомы открытого овального окна

Проявления ООО не специфичны, в большинстве случаев не имеют клинической симптоматики, поэтому диагноз ставится с запозданием.

Симптомы у детей

Косвенным свидетельством патологии может быть резкая бледность или синюшный цвет кожи во время плача младенца, крика или купания. Из-за недостаточного поступления кислорода в ткани возникают:

• частые бронхиты, простудные болезни;
• слабый аппетит;
• отставание в наборе массы тела;
• физическое развитие замедлено;
• одышка;
• эпизоды потери сознания.

Признаки ООО у взрослых

Пациентов беспокоит головная боль, приступы мигрени, головокружение. При этом в стоячем положении одышка и сердцебиение усиливаются, а с переходом в горизонтальное – ослабевают. У молодых людей проявляются признаки нарушения кровоснабжения головного мозга, вплоть до инсультов.

Почему открытое овальное окно не закрылось у ребенка

Если по мере роста сердца клапан, перекрывающий овальное окно, не увеличивается, то плотного перекрытия отверстия не происходит. В конечном итоге кровь перетекает из одного предсердия в другое, создавая усиленную нагрузку.

К возникновению патологии могу привести состояния, которые способствуют повышению давления в правом предсердии: заболевания легких, комбинированные пороки сердца, нарушения развития венозной системы.

Опасность, которую таит в себе открытое овальное окно

Незначительные дефекты не представляют угрозы для здоровья, но если при этом у пациента есть другие аномалии клапанного аппарата сердца или развития сосудов, то веноартериальный шунт крови может ухудшить движение крови внутри сердца.

Инфаркт почки

Особенно опасно такое состояние при наличии повышенного тромбообразования в венах нижних конечностей. Микротромбы, попадая в левое предсердие, с артериальной кровью разносятся по всем органам и, под воздействием давления, закупоривают просвет сосудов, вызывая острое нарушение снабжения кровью – ишемию. Это повышает риск тяжелых осложнений:

• инсульта;
• сердечной ишемии различной степени тяжести;
• инфаркта почки.

О том, какую опасность несет ООО для детей и взрослых, диагностике и тактике ведения пациентов, смотрите в этом видео:

Когда закрывается открытое овальное окно в норме

Обычно у новорожденного клапан окна оказывается прижатым повышенным давлением в левом предсердии. Это происходит после полного открытия легких – в течение 3 — 5 часов.

Зарастание отверстия чаще длится от 2 до 11 месяцев. У некоторых детей овальное окно перекрывается только к двум годам. Это считается одним из вариантов нормы.

Если после пяти лет имеется ООО, то самостоятельного закрытия не происходит.

Диагностика открытого овального окна у ребенка

Для того чтобы поставить диагноз, изучают историю появления жалоб и их выраженность, но так как они не имеют характерных особенностей, то подтвердить предположение об ООО можно при помощи инструментальных методов.

Осмотр

Ребенок может отставать в росте, вес снижен, кожа бледная, при плаче или натуживании синеет носогубной треугольник и губы. Обычно при аускультации можно выявить шум из-за перехода крови между полостями сердца: от более высокого давления к низкому.

УЗИ

При исследовании можно выявить отверстие и клапан, который его перекрывает. Определяется объем и направление движения крови, наличие других аномалий сердца и сосудов. Для ООО типичны такие признаки:

• Размер от 2 до 4,5 мм.
• Клапан виден в левом предсердии.
• Окно расположено посредине перегородки.
• Вблизи отверстия стенки тонкие (при дефекте перегородки – утолщенные).

ЭхоКГ

Двухмерная эхокардиограмма показывает диаметр открытого окна и движение клапана, она поможет отличить эту патологию от других пороков сердца. Этот метод помогает выявлять наличие турбулентного потока крови, его объема и скорости. Для диагностики ООО это самый информативный способ.

ЭхоКГ при открытом овальном окне

У детей после 7 лет, подростков и взрослых пациентов используется чреспищеводная ЭхоКГ с пузырьковой пробой. В вену вводится раствор с мелкими пузырьками, пациент вдыхает, затем на несколько секунд натуживается и выдыхает. При этом пузырьки появляются в левом предсердии.

Лечение открытого овального окна у взрослых и детей

Пациентам, у которых повышенный риск образования и отрыва тромбов, проводится медикаментозная терапия для уменьшения свертываемости крови. Используются препараты по типу варфарина, ацетилсалициловой кислоты, кардиомагнила.

Когда можно обойтись без операции

Если у пациента нет симптомов сердечной недостаточности, комбинированных пороков сердца, а сброс крови незначительный, то оперативное лечение не назначается. Такое течение ООО считается физиологическим вариантом.

Хирургическое закрытие овального окна

Чаще всего выбирают методику закупорки отверстия при помощи установки окклюдера через катетер. Такие эндоваскулярные операции проводятся под рентгенологическим и эхокардиографическим контролем. Это вмешательство малотравматичное, поэтому больные через 1 — 2 дня выписываются из отделения.

Виды окклюдеров для эндоваскулярного закрытия ООО

Специальный рассасывающий пластырь

Через катетер, введенный в бедренную артерию, на отверстие накладывается пластырь, способный стимулировать выработку соединительной ткани вокруг ООО. Материал, из которого изготовлена «заплатка», способен со временем рассасываться.

Рекомендуем прочитать об аортальном пороке сердца. Вы узнаете о распространенности заболевания, причинах развития порока, классификации аортальных пороков, симптомах, диагностике, лечении.
А здесь подробнее об открытой чреспищеводной эхокардиографии в диагностике сердечной патологии.

Важные вопросы пациентов

Для тех, кто только услышал диагноз, он может стать шоком. Поэтому возникает множество вопросов.

Можно ли выносить и родить ребенка? Если до беременности женщина чувствовала себя нормально, не было частых обморочных состояний, физические нагрузки не сопровождались бледностью, тяжелой одышкой или перебоями в работе сердца, то на течение беременности ООО не будет иметь влияния. Такие пациентки должны пройти эхокардиографию для уточнения размеров отверстия, после чего будет решен вопрос о проведении кесарево сечения.

Можно ли в армию? Так как воинская служба предполагает тяжелые физические нагрузки, то ООО служит ограничением для призыва в армию.

Если диагноз подтвержден с помощью инструментальной диагностики, то таким призывникам присваивается категория В. Это значит, что в мирное время он зачисляется в запас.

Призыв может быть осуществлен только в условиях военного времени, после получения военно-учетной (гражданской) специальности.

Можно ли заниматься погружениями в водоемы? При погружении под воду на значительную глубину в крови начинают образовываться пузырьки.

Если окно между предсердиями открыто, то они перемещаются в артериальное русло, вызывая закупорку. Это может привести к внезапной смерти. Поэтому работа водолаза, подводника и любительский дайвинг таким людям запрещены.

Можно ли заниматься спортом? При хорошем самочувствии наличие небольшого отверстия не является препятствием к спортивным занятиям. Не рекомендуются виды физическая активность с поднятием тяжестей, задержкой дыхания и интенсивными нагрузками:

• тяжелая и легкая атлетика;
• бокс;
• плавание;
• вольная борьба;
• биатлон;
• большой теннис.

Если имеются нарушения кровообращения, то нельзя принимать участие в соревнованиях, нагрузки должны быть определены кардиологом после проведения функциональных проб.

Можно сделать вывод, что наличие открытого окна не приводит к нарушению самочувствия при небольшом размере и отсутствии чрезмерных физических нагрузок, поэтому лечение не требуется. Если есть большой дефект, то его устраняют при помощи эндоваскулярных методов.

Патентное овальное отверстие (PFO) | Американская кардиологическая ассоциация

По материалам «Holes in the Heart», Stroke Connection Magazine, январь / февраль 2011 г.

Дыра в вашем сердце может показаться самым определением «проблемы». Тем не менее, он есть у более четверти населения, и у большинства он не оказывает вредного воздействия на здоровье. Фактически, подавляющее большинство пострадавших даже не подозревают об этом.

В сердце есть два вида дыр. Один из них называется дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), а другой — открытое овальное отверстие (PFO).Хотя оба являются отверстиями в стенке ткани (перегородке) между левой и правой верхними камерами сердца (предсердиями), их причины совершенно разные. ДМПП — это неспособность перегородки между предсердиями формироваться, и как таковая считается врожденным пороком сердца, с которым вы родились. Обычно отверстие ASD больше, чем отверстие PFO. Чем больше отверстие, тем больше вероятность появления симптомов.

PFOs, с другой стороны, могут возникать только после рождения, когда овальное отверстие не закрывается.Овальное отверстие — это отверстие в стенке между левым и правым предсердиями каждого человеческого плода. Это отверстие позволяет крови обходить легкие плода, которые не могут работать, пока не попадут на воздух. Когда новорожденный выходит на свет и делает свой первый вдох, овальное отверстие закрывается, и в течение нескольких месяцев оно полностью закрывается примерно у 75 процентов из нас. Когда оно остается открытым, оно называется открытым овальным отверстием, что означает «открытый». Для подавляющего большинства из миллионов людей с ОПО это не проблема, даже несмотря на то, что кровь течет из правого предсердия в левое.Проблемы могут возникнуть, если в этой крови есть сгусток крови.

«В наших венах постоянно образуются сгустки крови», — сказал доктор Дэвид Талер, доцент неврологии Медицинской школы Университета Тафтса и директор Центра комплексного инсульта в Медицинском центре Тафтса в Бостоне. «Это крошечные сгустки крови размером всего несколько миллиметров, которые перемещаются по всему телу в полую вену, где попадают в правую верхнюю камеру сердца». Оттуда они закачиваются в правый желудочек, откуда попадают в легкие.Эти крошечные сгустки крови (индивидуально называемые венозным тромбом) фильтруются крошечными капиллярами в легких, после чего свежее насыщенная кислородом кровь попадает в левое предсердие, а затем в левый желудочек. Из левого желудочка кровь перекачивается в мили кровеносных сосудов, которые снабжают кислородом и питательными веществами каждую клетку нашего тела. «Наши легкие обычно фильтруют эти крошечные сгустки, но 2-миллиметровый тромб в головном мозге может вызвать настоящий хаос», — сказал д-р Талер.

Это может произойти, когда у кого-то есть PFO или ASD.«ПФО на самом деле не вызывают инсульты, но они обеспечивают портал, через который тромб может проходить из правой в левую часть кровообращения», — сказал доктор Патрик О’Гара, профессор медицины Гарвардской медицинской школы и исполнительный директор. Сердечно-сосудистого центра Шапиро. В зависимости от того, поворачивает ли сгусток вправо или влево при выходе из сердца, он может перемещаться в мозг и вызывать инсульт или ТИА. По статистике, шансы на то, что это произойдет, невелики, но это может случиться.

Как бы вы узнали?

Выяснить, есть ли у вас PFO, непросто, и это обычно не исследуется, если только у пациента нет таких симптомов, как тяжелая мигрень, ТИА или инсульт.Хотя распространенность PFO составляет около 25 процентов в общей популяции, она увеличивается примерно до 40-50 процентов у пациентов с инсультом неизвестной причины, называемым криптогенным инсультом. Это особенно верно для пациентов, перенесших инсульт в возрасте до 55 лет. В некоторых случаях PFO сочетается с другим заболеванием, таким как фибрилляция предсердий, что увеличивает риск инсульта.

Для выживших, у которых нет окончательной причины инсульта, доктор О’Гара предлагает встретиться со своим неврологом, чтобы обсудить возможность ПФО.«Есть много причин инсульта, и наличие PFO составляет лишь очень небольшое число», — сказал д-р О’Гара. PFO диагностируется с помощью эхокардиограммы. Эхокардиограмма, также называемая сердечным эхом, создает изображение сердца с помощью ультразвука.

Что делать?

«Самый большой миф о ПФО — то, что они должны быть закрыты. Подавляющее большинство из них не требует лечения», — сказал д-р О’Гара. «Если у кого-то есть один, связанный с симптомами, его можно лечить аспирином, варфарином или закрытием катетера, в зависимости от обстоятельств.«

Конечно, лекарства не закрывают дыру, «поэтому цель медикаментозного лечения — в первую очередь предотвратить образование сгустка», — сказал д-р Талер. Ничто не может закрыть его, кроме операции на открытом сердце или закрывающего устройства, помещенного с помощью катетера, продетого из паха через вены к сердцу. До недавнего времени не существовало одобренных устройств для закрытия катетера, предназначенных для ПФО. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило устройство для пациентов, перенесших инсульт, предположительно вызванный PFO, которое снижает риск повторного инсульта.

Окно перикарда | Johns Hopkins Medicine

Что такое перикардиальное окно?

Окно перикарда — это операция, выполняемая на мешочке вокруг сердца. Хирургическое удаление небольшой части мешка позволяет врачам слить из него лишнюю жидкость.

Сердце окружает фиброзный мешок, называемый перикардом. Этот мешок состоит из двух тонких слоев с небольшим количеством жидкости между ними. Жидкость помогает уменьшить трение между двумя слоями, поскольку они трутся друг о друга при сердцебиении.В некоторых случаях между слоями скапливается слишком много жидкости. Когда это происходит, сердце перестает нормально функционировать. Окно перикарда — это один из методов слива лишней жидкости и предотвращения скопления жидкости в будущем.

Врачи могут сделать окошко перикарда несколькими способами. В большинстве случаев врачи проводят процедуру под общим наркозом. В одном подходе хирург делает разрез под грудиной, чтобы добраться до перикарда. Или хирург делает разрез между ребрами, чтобы добраться до перикарда.Врачи также могут применить метод, в котором используется несколько небольших разрезов сбоку груди. Это называется видео-торакоскопией или VATS. Они используют маленькие камеры и небольшие инструменты для создания перикардиального окна через эти маленькие отверстия.

Зачем мне может понадобиться перикардиальное окно?

Множество различных состояний может вызвать аномальное скопление жидкости вокруг сердца. Это может вызвать одышку, головокружение, тошноту, низкое кровяное давление и боль в груди. Иногда это лечится лекарствами.В других случаях эта аномальная жидкость опасна для жизни и требует срочного дренирования.

Окно перикарда может помочь уменьшить жидкость вокруг сердца. Это также может помочь диагностировать источник лишней жидкости. Условия, при которых может потребоваться перикардиальное окно, включают:

• Инфекция сердца или перикардиального мешка
• Рак
• Воспаление перикардиального мешка вследствие сердечного приступа
• Травма
• Заболевание иммунной системы
• Реакции на некоторые лекарственные препараты
• Радиация
• Метаболические причины, такие как почечная недостаточность с уремией

Иногда врачи не знают, почему скапливается жидкость.

Окно перикарда — не единственный способ удалить жидкость вокруг сердца. Еще одна процедура, которую используют врачи, — это катетерный перикардиоцентез. Для слива жидкости из сердца используется игла и длинная тонкая трубка (катетер). Но если ваше состояние затрудняет этот метод, ваш врач, скорее всего, воспользуется окном перикарда. Ваш врач также может с большей вероятностью порекомендовать операцию, если у вас в прошлом был катетерный перикардиоцентез, и излишняя жидкость вернулась. Вам также может потребоваться операция, если необходимо исследовать часть перикарда.Это делается для диагностики источника жидкости.

Жидкость из сердца также можно отводить без удаления части перикарда. Спросите своего врача, какая процедура для вас наиболее целесообразна.

Каковы риски перикардиального окна?

Все процедуры имеют определенные риски. Риски перикардиального окна включают:

• Чрезмерное кровотечение
• Инфекция
• Сгусток крови (который может привести к инсульту или другим проблемам)
• Нарушение сердечного ритма (которое в редких случаях может привести к смерти)
• Сердечный приступ
• Осложнения от наркоза
• Возврат лишней жидкости
• Необходимость повторения процедуры
• Повреждение сердца

Также есть шанс, что жидкость вокруг сердца вернется.Если это произойдет, вам может потребоваться повторить процедуру или в конечном итоге может потребоваться удаление всего перикарда.

Ваши собственные риски могут варьироваться в зависимости от вашего возраста, вашего общего состояния здоровья, а также причины вашей процедуры или типа операции, которую вы перенесли. Они также могут различаться в зависимости от анатомии сердца, жидкости и перикарда. Поговорите со своим лечащим врачом, чтобы узнать, какие риски могут относиться к вам.

Как мне подготовиться к перикардиальному окну?

Спросите своего врача, как подготовиться к процедуре перикардиального окна.Вы не должны ничего есть и пить после полуночи до дня операции. Спросите врача, нужно ли вам прекратить прием каких-либо лекарств перед операцией.

Врач может потребовать дополнительные анализы перед операцией. Сюда могут входить:

• Рентген грудной клетки
• Электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки сердечного ритма
• Анализы крови для оценки общего состояния здоровья
• Эхокардиограмма для просмотра анатомии сердца и кровотока через сердце
• КТ или МРТ, если врачу нужна дополнительная информация о сердце
• Катетеризация сердца для измерения давления в сердце

Волосы вокруг области операции можно удалить.Примерно за час до операции вам могут дать лекарства, которые помогут вам расслабиться.

Что происходит во время перикардиального окна?

Поговорите с врачом о том, чего ожидать во время операции. Детали вашей операции будут зависеть от вида ремонта, который делает врач. Обычно врачи проводят ремонт без искусственного кровообращения (искусственного кровообращения). Во время ремонта команда внимательно следит за вашими жизненными показателями. Всего:

• Анестезиолог, вероятно, сделает вам общий наркоз перед началом операции.Во время операции вы будете спать крепко и безболезненно. Во время операции вам могут вставить дыхательную трубку в горло, чтобы облегчить дыхание. Вы этого потом не вспомните.
• В некоторых случаях врачи могут не проводить процедуру под общим наркозом. В этом случае врач пропишет вам лекарство, чтобы вы расслабились во время процедуры. Врач также назначит обезболивающие в местах разрезов.
• Операция продлится несколько часов.
• Возможны несколько вариантов процедуры:
• В некоторых случаях хирург делает разрез (разрез) на несколько дюймов ниже грудины или между ребрами. Через этот разрез используются инструменты. Если используется торакоскопия, вместо этого сделайте несколько меньших разрезов на груди. Через эти небольшие разрезы вставляются маленькие камеры и инструменты.
• Врач хирургическим путем удалит небольшую часть перикарда, создав «окно».
• Врач может поместить грудную трубку между слоями перикарда или в полость легких, чтобы облегчить отток жидкости.
• Проба жидкости может быть отправлена ​​в лабораторию для анализа.
• Мышца и кожные надрезы закрываются и накладывается повязка.

Что происходит после перикардиального окна?

Узнайте у врача, чего ожидать после процедуры. В целом, после перикардиального окна:

• Проснувшись, вы можете быть сонным и дезориентированным.
• Ваши жизненно важные показатели, такие как частота сердечных сокращений, дыхание, артериальное давление и уровень кислорода, будут тщательно контролироваться.
• У вас, вероятно, будет трубка, отводящая жидкость от сердца или груди.
• Вы можете почувствовать некоторую болезненность, но не должны ощущать сильной боли. При необходимости доступны обезболивающие.
• Вероятно, вы сможете пить на следующий день после операции. Вы можете есть обычную пищу, как только сможете ее переносить.
• Вероятно, вам нужно будет остаться в больнице как минимум на несколько дней. Это частично будет зависеть от причины, по которой вам понадобилось окошко перикарда.

После выписки из больницы:

• Вам будут сняты швы или скобы на контрольном приеме через 7–10 дней. Обязательно соблюдайте все последующие визиты.
• Вы сможете вернуться к нормальной деятельности относительно скоро, но через некоторое время после операции вы можете немного устать.
• Спросите врача, есть ли у вас какие-либо ограничения в физических упражнениях. Избегайте подъема тяжестей.
• Обратитесь к врачу, если у вас жар, повышенное дренирование раны, усиление боли в груди или любые серьезные симптомы.
• Следуйте всем инструкциям, которые дает ваш лечащий врач, в отношении лекарств, физических упражнений, диеты и ухода за ранами.

Многие люди отмечают улучшение своих симптомов сразу после завершения перикардиального окна.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Какие результаты ожидать и что они означают
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Какие возможные побочные эффекты или осложнения?
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
• Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру
• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых следует подумать
• Когда и как вы получите результаты
• Кому позвонить после теста или процедуры, если у вас возникнут вопросы или проблемы
• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Овальное окно — обзор

Врожденная кондуктивная потеря слуха

Врожденные патологии CHL включают дисплазию EAC, OWA, аномалии слуховых косточек (напр.g., фиксация лодыжек, фиксация стремени и инкудостапедиальный вывих), ¹⁰⁵ врожденная холестеатома и фенестральный отосклероз (редко в детстве).

Дисплазия EAC может быть легкой или полной атрезией EAC с сопутствующей деформацией ушной раковины (рис. 8.17). Выраженность дисплазии предсердий соответствует степени деформации среднего уха и косточек. ¹⁰⁶ Спектр этого врожденного порока варьируется от самой легкой формы с суженным EAC до неидентифицируемого EAC из-за кости, мягких тканей или смешанных компонентов.Может быть гипоплазия среднего уха и сосцевидного отростка. Цепочка слуховых косточек может быть дисморфной; например, молоток и наковальня могут быть соединены и / или повернуты. Врожденная холестеатома наблюдается в 10% случаев. ¹⁰⁶ Лицевой нерв имеет неправильное направление и может выходить из основания черепа в суставную ямку или латеральнее шиловидного отростка. Барабанный сегмент может открываться, изгибаться в полость среднего уха, или может выходить за овальное окно, особенно в случаях OWA.Нисходящий (или сосцевидный) сегмент лицевого нерва часто смещается кпереди в случаях атрезии EAC. Внутреннее ухо и МАК обычно в норме. В односторонних случаях на пораженной стороне виден ХЛ, а на другом ухе слышен нормально. В каждом случае атрезии EAC необходимо тщательное обследование, чтобы определить тип и толщину атретической пластинки, размер сосцевидного отростка и полости среднего уха, состояние цепи слуховых косточек, состояние овальных и круглых окон, ход лицевой нерв, возможное наличие холестеатомы и состояние внутреннего уха. ¹⁰⁷

При OWA плоскость расщепления отсутствует между латеральным SCC вверху и мысом улитки внизу, с ассоциированными аномальными стремечками и неправильным расположением лицевого нерва. ¹⁰⁸ В этих случаях овальное окно закрывается тонкой костной пластиной. Надстройка стремени и дистальная наковальня обычно деформируются в OWA. Отсутствуют нормальные парные ножки стремени. Барабанный сегмент лицевого нерва (CN 7) расположен снизу-медиально над ожидаемым положением овального окна (рис.8.18), что затрудняет хирургическое вмешательство. Эмбриологически предполагается, что примитивные стремени не могут срастаться с примитивным преддверием на седьмой неделе беременности. ¹⁰⁹ Врожденная фиксация стремени возникает, если стремечка образуется, а кольцевая связка — нет. При фиксации лодыжки головка молоточка и тело наковальни сливаются или фиксируются на эпитимпанальной стенке.

Врожденные холестеатомы возникают из остатков эпителия в среднем ухе у педиатрических пациентов.В анамнезе нет отореи, перфорации барабанной перепонки или отологических процедур. У пациента может быть CHL, или это может быть случайное обнаружение жемчужно-белого поражения при отоскопии. О врожденной холестеатоме можно судить по наличию однородной массы ослабленных мягких тканей в среднем ухе на компьютерной томографии с деструкцией костей. Эти поражения выявляются в переднем верхнем квадранте полости среднего уха над отверстием евстахиевой трубы (рис. 8.19). Они возникают вокруг инкудостапедиального сустава, проявляясь как односторонняя ХЛ. ¹¹⁰ Небольшие холестеатомы представляют собой инкапсулированные образования в передней барабанной полости. Более крупные врожденные холестеатомы могут разрушать косточки, стенку среднего уха, латеральный ПКР и / или барабанные надкрылья. Эрозия костей встречается реже, чем при приобретенных холестеатомах, и возникает на поздних стадиях заболевания. ¹¹¹ Чаще всего разрушается длинный отросток наковальни и надстройка стремени. Поражение является интенсивным или гипоинтенсивным на снимках T1W и промежуточным на снимках T2W и может демонстрировать периферическое усиление.

Устойчивая стременная артерия (ПСА) может вызывать ХЛ и может быть обнаружена в сочетании с аберрантной внутренней сонной артерией. У эмбриона ступенчатая артерия проходит через стремени и регрессирует к третьему месяцу беременности. ¹¹² ПСА проходит через дно среднего уха и мыс улитки и проходит между ножками стремени ¹¹³ , где он может присутствовать при ХЛ. Отсутствие регрессии этого аномального сосуда может заменить нормальное кровоснабжение средней менингеальной артерии, что приведет к ипсилатеральному отсутствию остистого отверстия заднебокового по отношению к овальному отверстию на КТ основания черепа. ^113,114

Фиброзная дисплазия — редкая причина врожденной ХЛ. ¹¹⁵ Костная КТ показывает увеличенный объем кости с внешним видом «матового стекла» (рис. 8.20). Наблюдается костное расширение туберкулеза с относительной сохранностью слуховой капсулы. При этом медленно прогрессирующем наследственном заболевании костей происходит замещение костной ткани фиброзно-костной тканью. Хотя обычно наблюдается кондуктивная потеря слуха и / или костный стеноз EAC, потеря слуха может быть сенсоневральной или смешанной. Кистозные, пагетоидные и склеротические проявления представляют фазы заболевания в порядке убывания активности. ¹¹⁶

Дефект атриовентрикулярной перегородки (АВСД) | Детская Миннесота

Дефект атриовентрикулярной перегородки (AVSD), также называемый дефектом атриовентрикулярного канала или дефектом эндокардиальной подушки, представляет собой сложный порок сердца, состоящий из нескольких структурных проблем.

Здоровое сердце — это мощный мускульный насос, который нагнетает кровь по кровеносной системе, доставляя кислород и питательные вещества к телу. Сердце имеет четыре камеры — две справа и две слева.Кровь прокачивается через эти камеры и регулируется клапанами, которые открываются и закрываются, как крошечные дверцы, так что кровь может двигаться только в одном направлении.

После путешествия по телу для доставки кислорода кровь приобретает синий цвет, потому что она больше не богата кислородом. Голубая кровь возвращается к сердцу через правые камеры и перекачивается через легочную артерию в легкие. В легких он набирает больше кислорода и становится ярко-красным. Затем он возвращается через легочную вену в левые камеры и снова перекачивается через аорту в тело.

В сердце с АВСД несколько дефектов мешают нормальной работе сердца:

• Дефект межпредсердной перегородки: Отверстие, позволяющее обогащенной кислородом (красной) крови из левого предсердия смешиваться с бедной кислородом (синей) кровью в правом предсердии.
• Дефект межжелудочковой перегородки: Другое отверстие, которое позволяет богатой кислородом (красной) крови из левого желудочка смешиваться с бедной кислородом (синей) кровью в правом желудочке.
• Патологии митрального или трехстворчатого клапанов: Эти дефекты позволяют крови, которая должна течь вперед через систему, вместо этого течь назад.

Есть два типа AVSD:

• Частичный AVSD: В стенке между верхними камерами сердца имеется отверстие, и клапан между левыми камерами не закрывается полностью.
• Complete AVSD: Большое отверстие существует в центре сердца, где встречаются стенки между верхней и нижней камерами. Вместо двух отдельных клапанов справа и слева между верхней и нижней камерами находится один большой общий клапан. Часто этот клапан закрывается неплотно.

В любом случае, AVSD позволяет крови, богатой и бедной кислородом, проходить через отверстие в стенке сердца, а аномальные клапаны пропускают кровь в нижние камеры сердца. Эти проблемы заставляют сердце работать тяжелее, вызывая его увеличение.

В результате у младенцев с АВСД могут быть проблемы с дыханием, и они могут не расти нормально. При отсутствии лечения к потенциальным осложнениям АВСД также относятся:

• Пневмония: AVSD без лечения может привести к повторным проблемам с этой легочной инфекцией.
• Увеличение сердца (кардиомегалия): Увеличение кровотока через сердце заставляет его работать тяжелее, что приводит к его увеличению.
• Застойная сердечная недостаточность: При отсутствии лечения AVSD вызывает застойную сердечную недостаточность, состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей организма.
• Высокое кровяное давление в легких (легочная гипертензия): Когда сердце слабеет и не может перекачивать достаточно крови, это увеличивает кровяное давление в сердце и легких.Высокое кровяное давление в кровеносных сосудах легких может вызвать повреждение легких.
• Бактериальный эндокардит: Серьезная инфекция внутренней оболочки сердца.

Что вызывает AVSD?

Дефект атриовентрикулярной перегородки возникает в течение первых восьми недель внутриутробного развития плода, когда формируется сердце.

Сердце начинается как полая трубка. Затем образуются перегородки, или стенки, которые разделяют трубку на четыре камеры. AVSD возникает, когда стенки между правой и левой сторонами сердца формируются не полностью, оставляя отверстия, которых там не должно быть.Кроме того, клапаны, разделяющие верхнюю и нижнюю камеры сердца, также не развиваются должным образом.

На

AVSD приходится около 4–10% всех врожденных пороков сердца, возникающих примерно у двух из каждых 10 000 живорождений. Он одинаково проявляется у мальчиков и девочек.

Хотя точная причина AVSD неизвестна и в большинстве случаев ее нельзя предотвратить, несколько факторов риска могут увеличить риск рождения вашего ребенка с этим заболеванием. Дети, рожденные с синдромом Дауна, подвержены повышенному риску врожденных пороков сердца.Сорок пять процентов детей с синдромом Дауна страдают врожденными пороками сердца. Из них 20-25% процентов имеют АВСД.

К другим факторам риска относятся мать, у которой во время беременности было вирусное заболевание (например, корь), мать, страдающая диабетом, злоупотребление алкоголем во время беременности, использование некоторых лекарств во время беременности, а также родитель, у которого был врожденный порок сердца. Четырнадцать процентов матерей с атриовентрикулярным дефектом рожают ребенка с этим заболеванием.

Каковы признаки и симптомы?

Размер отверстий влияет на тип и тяжесть симптомов, а также на возраст, в котором они впервые возникают.Чем больше отверстия, тем серьезнее состояние.

Если у вашего ребенка полных AVSD , признаки и симптомы обычно проявляются в первые несколько недель жизни. Симптомы различаются для каждого ребенка, но обычно включают:

• Затрудненное или затрудненное дыхание
• Плохой аппетит или плохая прибавка в весе
• Отсутствие интереса или необычная усталость во время кормления
• Цианоз: голубой оттенок кожи, губ или ногтей
• Бледная, прохладная или потная кожа
• Слишком быстрое сердцебиение

Полный AVSD может привести к застойной сердечной недостаточности.Если у вашего ребенка развивается застойная сердечная недостаточность, признаки и симптомы могут включать:

• Утомляемость, слабость и отсутствие бдительности
• Внезапное увеличение веса или отек ног, лодыжек, ступней или живота
• Нерегулярное или слишком быстрое сердцебиение
• Не прекращающийся кашель или хрипы, иногда с белой или розовой мокротой с кровью

Если у вашего ребенка частичный AVSD , признаки и симптомы могут не проясняться в течение недель, месяцев или даже лет.У некоторых людей с частичным АВСД симптомы не проявляются, пока они не станут взрослыми в возрасте от 20 до 30 лет, в связи с чем у них могут развиться такие состояния, как нарушение сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность и высокое кровяное давление в легких.

Врач вашего ребенка также может заподозрить частичную АВСД, если он или она слышит шум в сердце — ненормальный свистящий шум, слышимый при осмотре стетоскопом, который может указывать на проблемы с кровотоком. Большинство сердечных шумов называют «невинными сердечными шумами». Дети с невинными сердечными шумами не имеют порока сердца и не испытывают проблем с сердцем.Однако, если шум в сердце присутствует наряду с другими симптомами, ваш врач может захотеть провести дополнительное расследование, назначив другие тесты.

Как диагностируется AVSD?

Обычно детям с АВСД требуется коррекционная операция к шести месяцам. У детей с АВСД и синдромом Дауна проблемы с легкими могут развиться раньше, чем у других детей, и им может потребоваться операция в более раннем возрасте.

Многие дети, перенесшие корректирующую операцию по поводу АВСД, не нуждаются в дальнейшем хирургическом вмешательстве и будут вести здоровый образ жизни, при этом уровень активности, аппетит и рост в конечном итоге вернутся к норме.

Четкий диагноз — это первый шаг к лечению. Детский кардиолог (детский кардиолог) может использовать несколько тестов, чтобы подтвердить диагноз вашего ребенка. Эти тесты могут включать:

• Рентген грудной клетки: Луч электромагнитной энергии создает на пленке изображения, которые показывают внутренние структуры тела вашего ребенка.
• Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ ): этот тест дает трехмерное изображение сердца, чтобы врачи вашего ребенка могли исследовать кровоток и работу сердца во время его работы.
• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) : этот тест, проводимый путем прикрепления пластырей с проводами (электродами) к коже ребенка, регистрирует электрическую активность сердца. Он покажет, есть ли нарушения сердечного ритма (аритмии или аритмии) и напряжение сердечной мышцы.
• Эхокардиограмма (эхо) : в этом тесте используются высокочастотные звуковые волны для создания движущегося изображения сердца на видеоэкране. Это похоже на ультразвук. У ребенка с дефектом атриовентрикулярного канала на эхокардиограмме выявляется отверстие в стенке между камерами сердца и аномальными клапанами.Поскольку этот тест может отслеживать кровоток, он также показывает, что кровь движется через отверстие от левой стороны к правой стороне сердца, позволяя смешиваться крови, богатой и бедной кислородом.
• Катетеризация сердца : Во время этой процедуры ваш врач вставляет тонкую гибкую трубку (катетер) в кровеносный сосуд в паху, а затем направляет ее внутрь сердца. Краситель, вводимый через катетер, делает структуры сердца видимыми на рентгеновских снимках. Катетер также измеряет кровяное давление и уровень кислорода.

Как лечится?

После постановки диагноза лечение вашего ребенка может варьироваться в зависимости от его или ее индивидуальных потребностей. Врач вашего ребенка может назначить лекарства, которые помогут сердцу и легким функционировать в условиях нагрузки, пока ваш ребенок не будет готов к операции.

Врачи часто рекомендуют операцию в течение первого года жизни для коррекции АВСД путем закрытия отверстия и реконструкции клапанов.

Хирургические процедуры различаются, но обычно дефекты закрываются пластырем, сделанным либо из куска сердечной оболочки, либо из синтетического материала.Пластырь остается на месте навсегда, и сердце со временем вырастает поверх него. Вероятность успеха операции высока.

При частичном дефекте атриовентрикулярного канала операция также включает восстановление митрального клапана, чтобы он плотно закрылся. Если ремонт невозможен, может потребоваться замена клапана.

Если у вашего ребенка полный дефект предсердно-желудочкового канала, операция также включает разделение единственного клапана на два клапана, один с левой стороны, а другой с правой стороны восстановленной перегородки.Если реконструкция одного клапана в два клапана невозможна, может потребоваться замена сердечного клапана.

После корректирующей операции вашему ребенку потребуется пожизненное наблюдение у кардиолога (кардиолога), специализирующегося на врожденных пороках сердца. Возможные осложнения в более позднем возрасте, такие как утечка сердечного клапана, могут потребовать дополнительного лечения. Вашему ребенку также необходимо будет принимать антибиотики перед стоматологическими и другими хирургическими процедурами, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию сердца

О лечении АВСД у детей

Дефект атриовентрикулярной перегородки лечится в рамках Детской сердечно-сосудистой программы, одной из крупнейших и старейших детских сердечно-сосудистых программ в регионе.Члены команды стабильно добиваются результатов лечения, которые являются одними из лучших в стране. Ежегодно оказывается помощь тысячам самых больных детей в регионе с сердечными заболеваниями, в том числе плодам, новорожденным, младенцам, детям, подросткам и взрослым, длительно живущим пациентам с детскими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Свяжитесь с нами

Для получения дополнительной информации позвоните в Детскую кардиологическую клинику по телефону 1-800-938-0301.

Мероприятие Stop the Violence чествует жертв насилия с применением огнестрельного оружия

LOUISVILLE, Ky.- Рэйвен Сандерс в дыму круглый год в своем фургоне с едой, Red Barrel BBQ and Catering.

Раз в год питмастер делает перерыв в своей обычной работе и отвозит свой гриль и фунты мяса в парк Чикасо в Луисвилле на мероприятие «Остановите насилие, положите говядину на гриль».

---

Что нужно знать

• Организатор Stop the Violence, Рэйвен Сандерс, владеет грузовиком для барбекю и ресторанным бизнесом


• Ежегодное бесплатное мероприятие, начатое в 2014 году, чтобы почтить память жертв насилия с применением огнестрельного оружия


• Сандерс потерял нескольких близких из-за огнестрельного оружия по соседству


• Специалисты по психическому здоровью и обследования были доступны на мероприятии

---

Надеясь объединить сообщество, Сандерс хочет, чтобы это был шанс поговорить о проблемах, а не прибегать к насилию, которое город видел в этом году.

«Чтобы нажать на спусковой крючок, требуется давление в пять фунтов. Две секунды и 5 фунтов давления, так что давай, давай поговорим: давайте поговорим о том, чтобы положить говядину на гриль », — сказал Сандерс.

Парк Чикасо — это место, которое Сандерс хорошо знает, потеряв несколько близких ему людей из-за огнестрельного оружия по соседству.

Сандерс сказал, что его двоюродный брат был застрелен на глазах у ее семьи. Примерно в то же время он потерял двух близких друзей.

«Один из моих друзей получил огнестрельное ранение в затылок, когда вел машину.Другой друг был застрелен на заднем крыльце, и его маме пришлось найти меня », — сказал Сандерс.

Сандерс чествует своего потерянного кузена и друзей на мероприятии и приглашает других сделать то же самое для жертв насилия с применением огнестрельного оружия, которых они любили.

Это также его способ восстановить единство в сообществе.

«У нас есть черные, белые, все здесь. Все здесь, молодые и старые, потому что это влияет на всех », — сказал он.

Чтобы накормить умы, тела и души, наряду с барбекю, присутствующие имели доступ к вакцинам, тестам на глюкозу и кровяное давление, министры и специалисты в области психического здоровья.

Сандерс считает, что решение проблем психического здоровья является важной частью решения.

«Наши дети умирают угрожающими темпами из-за применения огнестрельного оружия. «Матери и отцы хоронят детей из-за насилия с применением огнестрельного оружия», — сказал Сандерс. «Опусти ружья, возьми Библию, возьми молоток, возьми книгу, что-нибудь. Давай поговорим об этом ».

Когда он впервые начал мероприятие, Сандерс сказал, что заплатил за все из своих карманов. Теперь семья, друзья и список предприятий и организаций помогают спонсировать мероприятие.

iPadOS 14 — Функции — Apple

Основные функции и улучшения

Виджеты

Обновленные виджеты

Виджеты

были переработаны, чтобы сделать их более красивыми и богатыми данными, поэтому они могут обеспечить еще большую полезность в течение дня.

Виджеты разных размеров

Виджеты теперь бывают малых, средних и больших размеров, так что вы можете выбрать объем информации, который вам подходит.

Виджеты для всего

Обновленные виджеты Apple для погоды, часов, календаря, новостей, карт, фотографий, напоминаний, акций, музыки, ТВ, советов, заметок, ярлыков, батареи, времени экрана, файлов, подкастов и предложений Siri.

Галерея виджетов

Центральное место для всех ваших виджетов от Apple и сторонних производителей. В галерее показаны самые популярные виджеты в зависимости от того, что пользователи чаще всего устанавливают и используют.

Умный стек

В галерее виджетов вы можете выбрать Smart Stack, набор виджетов, которые вы можете пролистывать, которые используют интеллект устройства для отображения нужного виджета в нужное время в зависимости от таких факторов, как время, местоположение и активность. Например, вы можете видеть новости утром, события календаря в течение дня и сводку активности вечером.

Виджет предложений Siri

Виджет предложений Siri использует интеллектуальные функции устройства, чтобы показать действия, которые вы можете предпринять в зависимости от ваших привычек, например заказ кофе или запуск подкаста.Коснитесь предложения, чтобы выполнить действие, не запуская приложение.

API разработчика

Разработчики могут создавать свои собственные виджеты, используя новый API, который позволяет им воспользоваться преимуществами переработанных виджетов, включая возможность размещать их на главном экране и показывать их в нужное время.

Дизайн приложений

Обновленные боковые панели

Боковые панели

были переработаны с новым внешним видом, который предоставляет еще больше информации, одновременно показывая больше функций приложения в главном окне.Фотографии, Музыка, Ярлыки, Диктофон, Календарь, Заметки, Файлы, Почта и Контакты изменили дизайн боковых панелей для единообразия в iPadOS.

Панели инструментов

Оптимизированные панели инструментов в календаре и файлах позволяют приложениям объединять кнопки и меню в одну панель в верхней части приложения, что упрощает доступ ко всем элементам управления.

Поповерс

Всплывающие окна автоматически закрываются при взаимодействии с другими частями приложения.

Выпадающие меню

Новые раскрывающиеся меню во встроенных приложениях, таких как «Файлы», позволяют получить доступ к функциям приложения с помощью одной кнопки.

Выбор даты

Обновленное средство выбора даты позволяет быстро и легко выбирать даты в Календаре и Контактах. Он отображается в виде календаря, поэтому вы можете просто нажать на нужную дату.

Поиск

Лучшие результаты Hit

Наиболее релевантные результаты, включая приложения, контакты, знания, достопримечательности Карт и веб-сайты, отображаются прямо вверху, что упрощает поиск того, что вам нужно.

Быстрый запуск

Введите несколько символов, и вы сможете быстро запускать приложения и веб-сайты, нажав «Перейти».

Компактный интерфейс

Новый компактный дизайн занимает ровно столько места, сколько необходимо, и позволяет выполнять поиск из любого места, например, с главного экрана или из любого приложения, чтобы вы не теряли из виду, что делаете.

Предложения поиска по мере ввода

Просто начните печатать, и под полем поиска появятся подсказки.

Поиск в приложении

Начните поиск в таких приложениях, как Почта, Сообщения и Файлы.

поиск в интернете

Поиск в Интернете теперь проще, чем когда-либо. Начните вводить текст — и вверху отображаются соответствующие веб-сайты и предложения веб-поиска, что упрощает быстрый запуск Safari для полного веб-поиска.

Компактный UI

Телефонные звонки

Когда вам звонят с iPhone, он отображается в виде баннера, а не занимает весь экран, поэтому вы не теряете из виду, что делаете.Проведите пальцем вверх по баннеру, чтобы закрыть его, или проведите пальцем вниз, чтобы получить доступ к расширенным функциям телефона.

Сторонние вызовы VoIP

Доступен API разработчика, чтобы такие приложения, как Skype, могли поддерживать сжатые входящие вызовы.

FaceTime звонки

Когда вы получаете вызов FaceTime, он отображается в виде баннера, а не занимает весь экран.Проведите пальцем вверх по баннеру, чтобы закрыть его, или проведите пальцем вниз, чтобы получить доступ к расширенным функциям FaceTime.

Siri

Siri имеет совершенно новый компактный дизайн, который позволяет вам обращаться к информации на экране и беспрепятственно переходить к следующей задаче. Когда вы запускаете запрос, Siri появляется в правом нижнем углу экрана. Результаты были обновлены, чтобы предоставить вам только необходимую информацию в новом компактном формате. А Siri быстро уходит с дороги при запуске приложений, совершении звонков или прокладывании маршрута.

Рукописный ввод в любом текстовом поле

С помощью Scribble вы можете использовать Apple Pencil для рукописного ввода непосредственно в текстовое поле, и текст будет преобразован в печатный текст. Транскрипция выполняется на вашем устройстве, поэтому все ваши записи остаются конфиденциальными.

Сотрите, чтобы удалить

Новые жесты редактирования позволяют с легкостью писать и редактировать.Просто сотрите слово или пробел, чтобы удалить его.

Круг для выбора

Обведите слово, чтобы выделить его — идеально, когда вам нужно скопировать или переместить слово.

Нажмите и удерживайте, чтобы добавить пространство

Коснитесь и удерживайте между словами, чтобы добавить пробел с помощью Apple Pencil.

Палитра быстрого доступа Scribble

Палитра сочетаний клавиш предлагает вам наиболее часто используемые действия для приложения, которое вы используете, поэтому вы можете нажимать на палитру, не используя экранную клавиатуру.Например, если вы пишете в почте, палитра ярлыков дает вам варианты выбора шрифта и вставки изображений, позволяя быстро выбрать нужный вариант. В Напоминаниях вы найдете параметры недавнего времени и местоположения, которые могут вам понадобиться при создании напоминаний.

Языковая поддержка

Пишите на английском, французском, немецком, итальянском, португальском, испанском и упрощенном или традиционном китайском языках, используя Scribble.Кроме того, Scribble поддерживает смешанный китайский и английский языки, поэтому вы можете писать английские и китайские слова вместе без необходимости переключать язык — это беспроблемный процесс, такой же простой, как рукописный ввод.

Лучше делать заметки с Apple Pencil

Умный выбор

Используйте интеллектуальный выбор, чтобы выбрать одно рукописное слово или целые предложения, используя те же жесты, которые вы всегда использовали для набора текста.Дважды нажмите для слова и трижды нажмите, чтобы выбрать предложение. ²

Умный выбор: перетащите, чтобы выбрать

Проведите Apple Pencil или пальцем по почерку, чтобы выделить целые абзацы одним движением. Ускорение для выделения больших участков рукописного ввода и замедление для повышения точности; чем медленнее вы двигаетесь, тем точнее выбор, так что вы даже можете выбирать отдельные буквы.Если вы выбрали слишком много, просто вернитесь назад, чтобы отменить выбор слов. Машинное обучение гарантирует, что вместо рисунков и каракулей будет выбран почерк. ²

Скопировать и вставить как текст

Выберите рукописные заметки, выберите «Копировать как текст», и при вставке они будут преобразованы в печатный текст. Преобразованный текст сохраняет формат исходных рукописных заметок, что делает его идеальным для тех, кто предпочитает рукописные заметки, но любит хранить оцифрованные копии.Транскрипция выполняется на вашем устройстве, поэтому все ваши записи остаются конфиденциальными. ²

Освободить место

Добавьте или удалите пробелы между предложениями или абзацами в рукописных заметках, сначала выделив текст, а затем перетащив маленький треугольник, который появляется слева, вверх или вниз с помощью Apple Pencil или пальца. Вы также можете использовать новую опцию Insert Space Above на панели выноски, которая вызовет горизонтальную линию, которую вы можете перетащить, чтобы добавить столько или меньше места, сколько вам нужно. ²

Детекторы данных

Делайте больше с рукописными заметками. Интеллектуальные функции на устройстве распознают адреса, номера телефонов, адреса электронной почты и другие данные, поэтому вы можете выполнять действия со своими рукописными заметками. Просто коснитесь распознанных данных, и вам будет предложено выполнить какие-либо действия, например открыть окно создания сообщения в Mail или показать адрес в Картах. ²

Распознавание формы

Распознавание форм позволяет рисовать геометрически совершенные линии, кривые и формы, включая сердечки, звезды и стрелки.Просто начните рисовать и немного задержитесь в конце, и ваша несовершенная форма превратится в идеальную. Распознавание форм отлично подходит для рисования диаграмм и быстрых набросков.

Распознавание форм поддерживает следующие формы:

• Линия
• Кривая
• Квадрат
• Прямоугольник
• Круг
• Овал
• Сердце
• Треугольник
• Звезда
• Облако
• Пентагон
• Мысль пузырь
• Стрелка с контуром
• Сплошная линия с поворотом на 90 градусов
• Линия с концом стрелки
• Кривая со стрелкой на конце

Языковая поддержка

Расширенные функции создания заметок, в том числе интеллектуальный выбор, копирование и вставка рукописного ввода в виде текста, детекторы данных и поиск по почерку, поддерживаются для английского, упрощенного и традиционного китайского, французского, немецкого, итальянского, португальского и испанского языков.

Дополненная реальность

ARKit: API глубины

Depth API обеспечивает точные измерения глубины, полученные с помощью сканера LiDAR, чтобы виртуальные объекты могли взаимодействовать с реальным миром именно так, как вы ожидаете. Эта информация о глубине также открывает новые возможности использования в приложениях AR — например, точные измерения тела для точной виртуальной примерки или расширенные эффекты редактирования фотографий и видео. ³

ARKit: якоря местоположения

Опыт

AR можно разместить в определенных географических координатах, чтобы вы могли просматривать их в некоторых из ваших любимых мест по всему миру — в городах, рядом с известными достопримечательностями и даже в вашем районе. ⁴

ARKit: расширенная поддержка отслеживания лица

Еще больше пользователей могут насладиться возможностями дополненной реальности, доступными только через переднюю камеру, с расширенной поддержкой отслеживания лиц на iPad Pro 12.9 дюймов (3-го поколения) и новее и iPad Pro 11 дюймов и новее.

RealityKit: видео текстуры

Видеотекстуры могут быть добавлены к любой части сцены или виртуального объекта в RealityKit, оживляя объекты, поверхности и виртуальных персонажей. ⁵

RealityKit: улучшенная окклюзия объекта.

Используя информацию от сканера LiDAR и улучшенное обнаружение краев, встроенное в RealityKit, виртуальные объекты в приложениях AR Quick Look и RealityKit взаимодействуют с вашей средой точно так, как вы ожидаете, и впервые могут быть реально перекрыты физическими объектами. ³

Сообщения

Закрепленные беседы

Закрепите любимые беседы в верхней части списка бесед, чтобы к ним всегда можно было добраться. Последние сообщения, обратные ссылки и индикаторы ввода анимируются над булавкой. А если групповой чат закреплен, вы увидите, как три недавних участника кружат вокруг булавки, когда отправляют сообщение.

До девяти контактов

У вас может быть до девяти закрепленных бесед, которые синхронизируются между сообщениями в iOS, iPadOS и macOS.

Упоминания

Направьте сообщение одному из участников группового разговора, набрав его имя. Вы можете настроить особенно активную группу, чтобы получать уведомления только при упоминании вас.

Встроенные ответы

Теперь вы можете отвечать прямо на конкретное сообщение в групповом чате. Просматривайте все связанные сообщения в их собственном представлении, чтобы легко отслеживать цепочку.

Установить групповое фото

Установите изображение для группового разговора, используя фотографию, мемодзи или смайлики, которые доступны всем участникам группы.

Memoji

Новые прически

Измените свой Memoji с помощью 11 новых причесок, включая мужской пучок, верхний узел и простую боковую часть.

Новые стили головных уборов

Покажите свое хобби или профессию с помощью 19 новых стилей головных уборов, включая шлем велосипедиста, шапочку медсестры и шапочку для плавания.

Новые стикеры Memoji

Три новых стикера Memoji позволят вам обнять своих друзей, похлопать кулаком или даже покраснеть.

Более выразительные Memoji

Обновленная структура лица и мышц делает стикеры Memoji и Memoji еще более выразительными.

Больше вариантов возраста

Шесть опций нового возраста позволят вам настроить свой внешний вид независимо от того, с детским лицом, в золотые годы или где-то посередине.

Прически с выцветаниями

Тринадцать причесок теперь включают плавные переходы, когда волосы постепенно сужаются по бокам лица, что позволяет отражать ваш стиль.

Покрытия для лица

Измените свой Memoji новым покрытием лица, включая цвет, в соответствии с вашим внешним видом.

Карты

Гиды

Получите рекомендации по лучшим местам для посещения в городе с путеводителями, созданными избранными проверенными брендами.Гиды помогут вам открыть для себя отличные места, где можно поесть, сделать покупки, встретиться с друзьями или исследовать города по всему миру. Вы можете сохранить путеводители, чтобы вы могли легко вернуться к ним позже, и они автоматически обновляются при добавлении новых мест, чтобы у вас всегда были самые свежие рекомендации. ⁶

Езда на велосипеде

Карты теперь направляют велосипедистов по велосипедным дорожкам, велосипедным дорожкам и дорогам, подходящим для велосипедистов. Предварительно просмотрите высоту для вашей поездки, проверьте, насколько загружена улица, и установите маршруты, чтобы избежать крутых подъемов или лестниц.Карты также предлагают настраиваемые голосовые подсказки при езде на велосипеде и богатые возможности Apple Watch, которые упрощают навигацию с первого взгляда. ⁷

Маршрутизация электромобилей

С легкостью планируйте поездки на электромобиле. Карты автоматически добавляют остановки для зарядки вдоль вашего маршрута и даже учитывают время зарядки при расчете ETA. После того, как вы надежно добавите свой электромобиль на iPad, Карты смогут отслеживать такие вещи, как текущий заряд и тип зарядного устройства, чтобы определить лучший маршрут для вашего автомобиля. ⁸

Зоны скопления

В крупных городах, таких как Лондон и Париж, есть зоны заторов, чтобы уменьшить трафик в густонаселенных районах. Карты позволяют видеть на карте плату за проезд в зонах скопления дорог и при желании могут прокладывать маршрут вокруг них. ⁹

Новая карта доступна в других странах

В этом году наша новая карта появится в других странах, включая Канаду, Ирландию и Великобританию.Новая карта предлагает более подробную информацию о дорогах, зданиях, парках, пристанях для яхт, пляжах, аэропортах и ​​многом другом, что дает вам более реалистичный вид на мир.

Доступ к номерному знаку

Для городов Китая, в которых ограничено движение через плотные городские районы, вы можете узнать, есть ли у вас доступ, в зависимости от права вашего автомобиля. ¹⁰ Введите свой номерной знак в приложении «Карты», чтобы определить, есть ли у вас разрешение на проезд в этом районе или вам нужно его объехать.Информация о номерных знаках надежно хранится в Картах и ​​никогда не покидает ваше устройство.

Дом

Предлагаемые средства автоматизации

Когда вы добавляете новый аксессуар, приложение Home предложит полезные способы его автоматического запуска. Вы можете делать такие вещи, как включать свет на крыльце каждый вечер, открывать дверь гаража по прибытии домой и многое другое.

Домашний статус

Новый визуальный статус в верхней части приложения «Дом» дает вам сводку аксессуаров, которые требуют вашего внимания, имеют важные изменения статуса, которыми можно поделиться, или которыми можно быстро управлять.

Управление домом

Элементы управления

Home в Центре управления теперь динамически предлагают наиболее подходящие аксессуары и сцены, которыми вы, вероятно, захотите управлять, в зависимости от времени суток и частоты их использования.Например, вы можете увидеть элементы управления освещением спальни и сценой «доброе утро» утром или элементы управления дверным замком и уличным освещением, когда вы вернетесь домой вечером. Вы можете нажать значок «Домой», чтобы увидеть другие аксессуары и сцены.

Адаптивное освещение для умных лампочек

Лампы, меняющие цвет, можно автоматически регулировать в течение дня, чтобы обеспечить максимальный комфорт и продуктивность.Вы можете облегчить себе утро с более теплыми цветами, оставаться сосредоточенным и бдительным, полдень с более прохладными цветами, и расслабиться ночью, убрав синий свет. ¹¹

Распознавание лиц для видеокамер и дверных звонков

Помимо обнаружения людей, животных и транспортных средств, камеры видеонаблюдения могут идентифицировать людей, которых вы отметили в приложении «Фото», для более подробных уведомлений о действиях. Легко отмечайте людей и выбирайте уведомления в зависимости от человека. ¹¹

Зоны активности для видеокамер и дверных звонков

С помощью HomeKit Secure Video вы можете определить зоны активности в поле зрения камеры, чтобы снимать видео или получать уведомления только при обнаружении движения в этих областях. ¹¹

Safari

Фавиконы во вкладках по умолчанию

Значки значков отображаются на вкладках по умолчанию, что позволяет с первого взгляда идентифицировать открытые вкладки.

Бета-перевод веб-страницы

Легко переводите целые веб-страницы в Safari. Когда вы встречаетесь с совместимой веб-страницей, Safari отображает значок перевода в поле адреса. Просто нажмите, чтобы перевести на английский, испанский, упрощенный китайский, французский, немецкий, русский или бразильский португальский. ¹²

Отчет о конфиденциальности веб-сайта

Нажмите кнопку «Отчет о конфиденциальности», чтобы получить доступ к отчету о конфиденциальности, в котором показаны все межсайтовые средства отслеживания, которые блокируются системой Intelligent Tracking Prevention в Safari.

Контроль паролей

Safari надежно отслеживает ваши сохраненные пароли, автоматически отслеживая пароли, которые могли быть связаны с утечкой данных. Для этого Safari использует надежные криптографические методы, чтобы регулярно проверять происхождение ваших паролей по списку взломанных паролей безопасным и конфиденциальным способом, который не раскрывает информацию о вашем пароле — даже Apple. Если Safari обнаруживает нарушение, это может помочь вам перейти на «Вход с помощью Apple», когда это возможно, или автоматически сгенерировать новый безопасный пароль.

Представление

Благодаря невероятно быстрому движку JavaScript Safari является самым быстрым в мире браузером для планшетов, превосходя браузеры Windows в тестах за тестами. ¹³

Web Speech API

Новая поддержка Web Speech API позволяет веб-разработчикам включать распознавание речи на свои веб-страницы, обеспечивая возможность создания субтитров для звонков и видео в реальном времени, диктовки электронной почты и навигации по веб-сайтам с помощью голоса.

AirPods

Пространственный звук

Пространственный звук с динамическим отслеживанием головы — это ощущение кинотеатра прямо на AirPods Pro. ¹⁴ Применяя направленные звуковые фильтры и тонко регулируя частоты, принимаемые каждым ухом, пространственный звук может размещать звуки практически в любом месте пространства, создавая ощущение объемного звука с эффектом присутствия.Используя гироскоп и акселерометр в AirPods Pro и iPad, пространственный звук отслеживает движение вашей головы, а также вашего устройства, сравнивает данные о движении, а затем переназначает звуковое поле, чтобы оно оставалось привязанным к вашему устройству, как и ваша голова. движется.

Размещение наушников

Эта новая функция специальных возможностей разработана для усиления тихих звуков и настройки определенных частот в соответствии с индивидуальным слухом, чтобы музыка, фильмы, телефонные звонки и подкасты звучали более четко и ясно. ¹⁵ Размещение для наушников также поддерживает режим прозрачности на AirPods Pro, делая тихие голоса более слышимыми и настраивая звуки окружающей среды в соответствии с вашими потребностями слуха.

Автоматическое переключение устройств

AirPods автоматически переключаются между iPhone, iPad, iPod touch и Mac, подключенными к той же учетной записи iCloud, что еще больше упрощает использование AirPods с устройствами Apple. ¹⁶

Уведомления об уровне заряда батареи

Уведомления об уровне заряда аккумулятора позволяют узнать, нужно ли заряжать AirPods.

AirPods Pro Motion API

Motion API предоставляет разработчикам доступ к ориентации, ускорению пользователя и скорости вращения для AirPods Pro — идеально подходит для фитнес-приложений, игр и многого другого.

Siri

Компактный интерфейс

Siri имеет совершенно новый компактный дизайн, который позволяет вам обращаться к информации на экране и беспрепятственно переходить к следующей задаче.Когда вы запускаете запрос, Siri появляется в правом нижнем углу экрана. Результаты были обновлены, чтобы предоставить вам только необходимую информацию в новом компактном формате. А Siri быстро уходит с дороги при запуске приложений, совершении звонков или прокладывании маршрута.

Расширенные знания

Siri значительно расширила знания: в 20 раз больше фактов, чем всего три года назад.

Интернет ответы

Siri теперь может помочь вам найти ответы на более широкий круг вопросов, используя информацию из Интернета, так что вы можете получать ответы без необходимости просматривать веб-страницы. ¹⁷

Дополнительные языки перевода

Siri может переводить на многие другие языки с поддержкой более 65 языковых пар:

• С английского (Австралия, Канада, Индия, Ирландия, Новая Зеландия, Сингапур, Южная Африка, Великобритания, США) на испанский, китайский, немецкий, французский, итальянский, японский, русский, португальский, арабский
• с английского (США) на корейский
• Испанский (Испания, Мексика, Чили, США).S.) на английский, китайский, немецкий, французский, итальянский, русский, португальский
• с китайского (материковый Китай) на английский, испанский, немецкий, французский, итальянский, японский, корейский
• с китайского (Тайвань) на английский, японский
• с немецкого (Германия) на английский, испанский, китайский, французский, итальянский, русский, португальский
• с французского (Франция) на английский, китайский, испанский, немецкий, итальянский, русский, португальский
• с итальянского (Италия) на английский, испанский, китайский, немецкий, французский, русский, португальский
• С японского (Япония) на английский, китайский (мандаринский), корейский
• с русского (Россия) на английский, испанский, немецкий, французский, итальянский, португальский
• с португальского (Бразилия) на английский, испанский, немецкий, французский, итальянский, русский
• с арабского (ОАЭ, Саудовская Аравия) на английский
• С корейского (Корея) на английский, мандаринский диалект, японский

Велосипедные маршруты

Теперь вы можете спросить у Siri велосипедный маршрут.

Поделиться ETA

Во время навигации с помощью Apple Maps вы можете попросить Siri поделиться своим ETA с контактом.

Новый голос на других языках

В новом голосе Siri используется передовая нейронная технология преобразования текста в речь, чтобы звучать невероятно естественно. Новая голосовая связь, ранее доступная на английском языке (США), доступна еще в нескольких регионах:

• Английский (Австралия, Индия, Ирландия, ЮАР, Великобритания, США).С.)
• Французский (Франция)
• Немецкий (Германия)
• Испанский (Мексика, Испания)
• Китайский (материковый Китай)
• Японский (Япония)

Отправлять звуковые сообщения

Теперь вы можете отправлять звуковые сообщения с помощью Siri. Это замечательно, когда вы хотите быть более выразительными в своих сообщениях. Сторонние приложения для обмена сообщениями поддерживаются SiriKit.

Объявить звонки

Siri объявляет о входящих вызовах и идентифицирует звонящего, когда вы носите AirPods. Siri спросит, хотите ли вы ответить на звонок, и позволит вам отвечать в режиме громкой связи.

Группа FaceTime

Начните групповой вызов FaceTime, сказав, например, «Привет, Siri, FaceTime, Сесилия и Триша». Вы также можете попросить Siri начать вызов, используя имя группы из Сообщений.

Позвоните в службу экстренной помощи

Siri теперь может звонить вашим контактам в экстренных случаях. Просто скажите «Привет, Siri, позвони мне в службу экстренной помощи», и Siri сделает звонок. Если у вас несколько контактов для экстренных случаев, Siri спросит, к какому из них позвонить.

Сообщайте об авариях с помощью Apple Maps

Сообщайте об авариях, опасностях или проверках скорости на Apple Maps с помощью Siri.Например, скажите: «Привет, Siri, я попал в аварию».

Новые голоса Siri и параметры настройки

голосов Siri теперь включают более разнообразные варианты. И при первой настройке iPad голоса по умолчанию не будет. Таким образом, вы можете выбрать голос Siri, который будет разговаривать с вами с самого начала.

Конфиденциальность

Информация о конфиденциальности в App Store

Новый раздел на странице каждого продукта в App Store поможет вам увидеть сводную информацию о политике конфиденциальности приложения перед его загрузкой.Разработчики самостоятельно сообщают о своих методах обеспечения конфиденциальности, включая данные, собранные разработчиком и используемые для отслеживания вас в компаниях, в простом и удобном для чтения формате.

Прозрачность отслеживания приложений

¹⁸

Разработчики должны получить ваше разрешение, прежде чем отслеживать вас. В настройках вы можете увидеть, каким приложениям вы разрешили отслеживать вас и изменять свои предпочтения.

Примерное местонахождение

Новый параметр позволяет вам сообщать приложению ваше приблизительное, а не точное местоположение.

Ограниченный доступ к библиотеке фотографий

Вы можете предоставить доступ только к выбранным элементам разработчику, который запрашивает доступ к вашим фотографиям, или вы можете предоставить доступ ко всей своей библиотеке.

Индикатор записи

iPadOS отображает индикатор всякий раз, когда приложение использует микрофон или камеру, как в приложении, так и в Центре управления.

Обновите, чтобы войти в систему с Apple

Разработчики

могут предложить возможность обновления существующих учетных записей приложений для входа в систему с помощью Apple, чтобы пользователи могли наслаждаться повышенной конфиденциальностью, безопасностью и простотой использования без создания новой учетной записи.

Еще больше

Доступность

Распознавание VoiceOver

Интеллектуальная система на устройстве распознает ключевые элементы, отображаемые на экране, чтобы добавить поддержку VoiceOver для приложений и веб-интерфейсов, в которых нет встроенной поддержки специальных возможностей.

VoiceOver Recognition: описания изображений

VoiceOver читает полные описания изображений и фотографий в приложениях и в Интернете.

VoiceOver Recognition: распознавание текста

VoiceOver озвучивает текст, который он идентифицирует в изображениях и фотографиях.

VoiceOver Recognition: распознавание экрана

VoiceOver автоматически обнаруживает элементы управления интерфейсом, чтобы облегчить навигацию по вашим приложениям, делая их более доступными.

Размещение наушников

Эта новая функция специальных возможностей разработана для усиления тихих звуков и настройки определенных частот в соответствии с индивидуальным слухом, чтобы музыка, фильмы, телефонные звонки и подкасты звучали более четко и ясно. ¹⁵ Размещение для наушников также поддерживает режим прозрачности на AirPods Pro, делая тихие голоса более слышимыми и настраивая звуки окружающей среды в соответствии с вашими потребностями слуха.

Распознавание звука

Sound Recognition использует интеллектуальные функции устройства для уведомления пользователей, которые в противном случае могли бы пропустить звуковые оповещения об окружающей среде вокруг них. На iPhone, iPad или iPod touch пользователи получают уведомление при обнаружении определенного типа звука или предупреждения, например пожарной сигнализации или дверного звонка.

Известность языка жестов

FaceTime может определять, когда участник использует язык жестов, и выделять этого человека в групповом вызове FaceTime.

Новые языки голосового управления

Voice Control для iPad добавляет новые языковые опции, включая испанский (Испания, Мексика и США) и английский (Австралия и Канада). Эти языки используют передовую технологию Siri для невероятной точности, когда вы диктуете свои команды.

Обнаружение людей

Лупа

использует встроенную камеру и сканер LiDAR, чтобы идентифицировать людей поблизости и предупреждать вас об их относительном расстоянии в режиме реального времени. ¹⁹

Клипы приложений

Новый способ находить приложения

App Clip — это небольшая часть приложения, которую можно обнаружить в тот момент, когда она вам нужна, и которая ориентирована на конкретную задачу.

Быстро доступен

App Clips имеют небольшой размер, поэтому их можно использовать всего за несколько секунд.Они не устанавливаются как приложения, поэтому, когда вы закончите их использовать, они просто исчезнут.

Откройте для себя в нужный момент

Находите клипы приложений путем сканирования QR-кодов, из сообщений, карт и Safari, а также с помощью кодов клипов приложений, разработанных Apple, которые уникальным образом связаны с каждым клипом приложения.

Откройте для себя: отсканируйте QR-код

QR-коды

могут запускать соответствующий клип приложения, когда вы сканируете их с помощью считывателя QR-кодов или приложения «Камера».

Discover: нажмите ссылку в Safari

Ссылки, размещенные в Интернете, могут запускать соответствующий клип приложения из Safari.

Откройте для себя: запуск на картах

Для местоположений, поддерживающих App Clips, карточка места в Картах содержит кнопку для их запуска.

Discover: открыть в сообщениях

Клипы

App Clips легко открываются в сообщениях.Когда вы его получите, вы можете запустить его прямо здесь.

Откройте для себя: коды клипов для приложений

Коды клипов

— это разработанные Apple идентификаторы, которые уникальным образом связаны с конкретными клипами приложений и обеспечивают простой способ найти и запустить приложение в нужном месте и в нужный момент. Вы можете отсканировать код клипа приложения с помощью камеры или нажав на него с помощью NFC. ¹⁴

Скачать полную версию приложения

После использования App Clip вы можете загрузить полную версию приложения одним касанием.

Работает с Apple Pay

App Clips может использовать Apple Pay для покупок без необходимости вводить данные кредитной карты.

Работает с Войти через Apple

App Clips может использовать функцию «Войти через Apple» для обеспечения индивидуального взаимодействия без необходимости вводить отдельную информацию об учетной записи.

Магазин приложений

Детали приложения

Просматривайте наиболее важные сведения о каждом приложении в удобном и прокручиваемом представлении, в котором отображаются рейтинги пользователей, возрастной рейтинг приложения, категория, поддержка игрового контроллера для игр и многое другое.

Рекомендации по игре друзей

Откройте для себя игры, в которые играют ваши друзья из Game Center. Теперь вы можете видеть своих друзей на каждой странице игрового продукта с поддержкой Game Center и нажать, чтобы увидеть их профиль Game Center.

Семейные подписки

Теперь вы можете делиться подписками App Store со всеми членами вашей семьи с помощью одной покупки.Подписками из участвующих приложений можно поделиться с членами вашей группы семейного доступа.

Apple Arcade

Достижения

Посетите страницы игр Apple Arcade, чтобы узнать о целях и вехах, которые вы можете разблокировать в играх, и увидеть свой прогресс.

Продолжайте играть

Запускайте игры, в которые вы недавно играли на своих устройствах, на вкладке Apple Arcade.

Посмотреть все игры и отфильтровать

Просмотрите весь каталог Apple Arcade. Сортировка и фильтрация по дате выпуска, обновлениям, категории, поддержке контроллера и т. Д.

Панель управления Game Center в игре

Внутриигровая панель управления отображает ваш игровой прогресс и прогресс ваших друзей с первого взгляда. Получите быстрый доступ к своему профилю, достижениям, спискам лидеров и многому другому в Game Center прямо из игры.

Скоро будет

Ознакомьтесь с предстоящими играми Apple Arcade и загрузите их, как только они будут выпущены.

Панель управления в игре

Загрузите новейшие игры Apple Arcade из игровой панели. В аркадных играх Apple теперь есть игры, в которые играют ваши друзья, новые выпуски и игры, рекомендованные вам.

Семья Apple Cash

Включить Apple Cash для членов семьи младше 18 лет

Просто добавьте их в свою учетную запись Apple Cash через Family Sharing. Вы можете включить Apple Cash максимум для пяти членов семьи.

Отправляйте деньги своим детям на пособия, работу по дому или просто потому, что

Начните отправлять деньги прямо сейчас, в сообщениях или с помощью Siri.Приложения для загрузки нет, так как Apple Cash находится на вашем iPad в разделе «Настройки> Кошелек и Apple Pay». И настройка очень проста.

Устанавливайте ограничения и просматривайте активность

С помощью родительского контроля вы можете ограничить, кому ваши дети могут отправлять деньги. Получайте полную видимость и получайте уведомления о покупках или личных платежах с помощью Apple Pay по мере их совершения.

Ограничьте доступ и сохраните остатки в безопасности

Так же легко, как вы даете доступ, вы также можете ограничить использование.Отключите Apple Cash для члена семьи, для которого вы включили его. После выключения баланс Apple Cash будет надежно заблокирован до тех пор, пока вы снова не предоставите доступ.

Поделиться надзором

Позвольте другому взрослому из вашей группы семейного доступа видеть действия любого члена семьи, для которого вы включили Apple Cash.

Apple Новости

Улучшенный поиск

Apple News запускает специальный поиск.Результаты поиска более релевантны, а с помощью поиска по статьям вы можете найти конкретные статьи.

Обновленная вкладка Новости +

Вкладка News + была изменена, чтобы помочь подписчикам Apple News + быстро получить доступ к журналам и газетам, которые им интересны, и упростить управление загруженными выпусками.

Apple TV

Новый магазин

Приложение Apple TV теперь включает единый пункт назначения, где можно находить и покупать, брать напрокат или подписываться на лучшие в мире фильмы, шоу и потоковые сервисы.

Камера

Быстрое переключение в режиме видео

Все модели iPad теперь оснащены быстрыми переключателями для изменения разрешения видео и частоты кадров в режиме видео.

Зеркальное отражение фотографий, сделанных на переднюю камеру

Новый параметр в настройках позволяет снимать зеркальные селфи, которые отражают предварительный просмотр передней камеры. ²⁰

Улучшения чтения QR-кода

Улучшения в чтении QR-кодов упрощают сканирование кодов, даже если они маленькие или обернуты вокруг объектов.

FaceTime

Улучшено качество видео

FaceTime обеспечивает улучшенное качество видео с разрешением до 1080p на iPad Pro 10.5-дюймовый, iPad Pro 11 дюймов (1-го поколения) и новее, iPad Pro 12,9 дюйма (2-е поколение) и новее.

Известность языка жестов

FaceTime может определять, когда участник использует язык жестов, и выделять этого человека в групповом вызове FaceTime.

Семья

Делитесь подписками на сторонние приложения

Разработчики

могут поддерживать семейный доступ для покупок в приложении и подписок, чтобы каждый член вашей семьи мог получить доступ с помощью одной покупки в App Store.

Файлы

Обновленная боковая панель

Files включает полностью переработанную боковую панель, объединяющую все основные функции в одном месте. Получите доступ к недавним, общим документам, внешним дискам, файловым серверам и избранным папкам одним касанием.

Поддержка зашифрованных дисков APFS

Приложение «Файлы» поддерживает внешние диски, использующие шифрование APFS.Просто введите пароль для доступа к содержимому диска.

Игры

Контроллеры

Новая поддержка игр с новейшим беспроводным контроллером Xbox Series X или беспроводным контроллером Sony PS5 DualSense ™.

Международный

Новые двуязычные словари

Новые двуязычные словари включают французский – немецкий, индонезийский – английский, японский –– упрощенный китайский и польский –– английский.

Поддержка автокоррекции для большего количества языков

Автокоррекция теперь поддерживается для ирландского гэльского языка и норвежского нюнорска.

Расширенная клавиатура Кана для Японии

Упростите ввод чисел с повторяющимися цифрами на обновленной панели «Цифры и символы» на японской клавиатуре Кана.

Полноэкранные эффекты локализованы для Индии

Сообщения

теперь имеют соответствующие полноэкранные эффекты при отправке приветствия на 22 индийских языках.

Клавиатура Wubi для Китая

Вы можете использовать метод ввода Wubi на своем iPad, что упрощает для тех, кто знаком с этим методом ввода, ввод текста быстрее, чем когда-либо.

Новые шрифты для Индии

Новые шрифты для Индии включают 20 новых шрифтов для документов. Кроме того, 18 существующих шрифтов были обновлены, добавлены более жирный и курсивный шрифт, чтобы предоставить вам больший выбор.

Поддержка по электронной почте для адресов электронной почты, использующих нелатинские языки.

Вы можете отправлять и получать электронную почту, используя адреса на нелатинских языках, включая китайский, японский, корейский, русский, тайский и хинди.

Клавиатура

Диктовка на устройстве

Диктовка с клавиатуры будет улучшаться по мере использования устройства, со временем настраиваясь под себя.Диктовка на устройстве помогает защитить вашу конфиденциальность, выполняя всю обработку полностью в автономном режиме. Диктовка в поиске использует диктовку на сервере. ²¹

Всплывающее меню эмодзи

Новое всплывающее окно для смайликов позволяет вводить смайлы при использовании аппаратной клавиатуры на iPad.

Автозаполнение контактов в сторонних приложениях

Вместо того, чтобы делиться всем своим списком контактов в сторонних приложениях, теперь вы можете вводить отдельные имена, чтобы автоматически заполнять их соответствующие номера телефонов, адреса или адреса электронной почты в полях, которые запрашивают его.Автозаполнение происходит на вашем устройстве, и контакты не передаются сторонним разработчикам без вашего согласия.

Поддержка автокоррекции для большего количества языков

Автокоррекция теперь поддерживается для ирландского гэльского языка и норвежского нюнорска.

Расширенная клавиатура Кана для Японии

Упростите ввод чисел с повторяющимися цифрами на обновленной панели «Цифры и символы» на японской клавиатуре Кана.

Клавиатура Wubi для Китая

Вы можете использовать метод ввода Wubi на своем iPad, что упрощает для тех, кто знаком с этим методом ввода, ввод текста быстрее, чем когда-либо.

Новые смайлы

Новые смайлы включают лица, сердца и женщину с бородой. Вы также можете выбрать отдельные оттенки кожи для каждого человека во всех вариантах смайликов целующейся пары (💏) и пары с смайликами в виде сердца (💑).

Поиск эмодзи

Новое поле поиска для клавиатуры смайликов позволяет искать идеальный смайлик. Введите часто используемое слово или фразу, например «сердце» или «смайлик», и вам будут предложены соответствующие смайлы на выбор.

Теперь слушай

Новая домашняя вкладка в Apple Music, предназначенная для воспроизведения и поиска любимой музыки, исполнителей, списков воспроизведения и миксов в одном месте.Слушайте сейчас начинается с краткого изложения ваших предпочтений в соответствии с вашими музыкальными интересами. Во время игры Apple Music узнает, что вам нравится, и систематизирует предложения.

Автовоспроизведение

Теперь Apple Music поддерживает воспроизведение музыки. Когда вы дошли до конца песни или плейлиста, Autoplay находит похожие песни, чтобы музыка продолжала воспроизводиться.

Аудио без потерь и музыка Dolby Atmos

²³

Тысячи треков доступны в формате Dolby Atmos и воспроизводятся на всех наушниках и встроенных динамиках на устройствах Apple.Слушайте весь каталог из более чем 75 миллионов песен в качестве звука без потерь. ²⁴

Улучшенный поиск

Совершенно новый поиск демонстрирует музыку по жанрам, настроению и активности. По мере ввода он показывает полезные предложения, чтобы найти именно то, что вы ищете.

Фильтрация библиотеки

Находите исполнителей, альбомы, плейлисты и другие элементы в своей библиотеке еще быстрее.Проведите пальцем вниз по каждому разделу, чтобы отфильтровать результаты.

Полноэкранный текст и очередь

Следите за своей любимой музыкой с идеально синхронизированными полноэкранными текстами и упростите управление воспроизведением — все это красиво переработано для iPad.

Обмен текстами

Делитесь своими любимыми текстами с помощью Сообщений, Facebook и Instagram Stories.При нажатии текст ссылки на конкретный момент в песне, и подписчики могут прослушать фрагмент в Сообщениях, не выходя из беседы.

Поиск по ярлыку

Страницы лейблов звукозаписи в Apple Music помогут вам узнать о последних и самых популярных релизах выбранных лейблов. Вы можете найти лейблы в результатах поиска или нажав ссылку Record Label на страницах альбомов.

Карты городов

Узнавайте, что популярно в более чем 100 городах по всему миру, с помощью диаграмм, обновляемых ежедневно.

Библиотека: Сделано для вас

Находите свои личные миксы и воспроизводите плейлисты с помощью ярлыка из библиотеки Made For You.

Слушайте сейчас: значки прямых трансляций

Listen Now показывает предстоящие и специальные мероприятия в прямом эфире на основе ваших вкусов.

Движение для страниц сведений об исполнителе

Художники могут более полно выражать себя в Apple Music, добавляя свои собственные движущиеся изображения на страницы сведений об исполнителях.

Фото

Боковая панель «Новые фото» на iPad

Новая боковая панель «Фото» для iPad обеспечивает быстрый доступ к разделам «Для вас», «Альбомы» и «Поиск», а также к общим альбомам и типам мультимедиа. С помощью боковой панели вы также можете изменить порядок ваших альбомов в представлении «Мои альбомы».

Фильтр и сортировка

Теперь вы можете фильтровать свою коллекцию по избранным, отредактированным, видео и фотографиям.И вы можете отсортировать любой из ваших альбомов, включая общие альбомы, сначала по самым старым или самым новым.

Простая и плавная навигация

Легко увеличивайте и уменьшайте масштаб, чтобы быстро переходить к нужным фотографиям и видео в большем количестве просмотров в фотографиях, включая альбомы, избранное, типы мультимедиа, общие альбомы и т. Д.

Стабилизация воспроизведения Live Photos

Live Photos, снятые с использованием iOS 14 и iPadOS 14, с автоматическим воспроизведением с улучшенной стабилизацией в режимах просмотра «Годы», «Месяцы» и «Дни».

Добавляйте контекст к фотографиям и видео с подписями

Просматривайте и редактируйте подписи, чтобы добавить контекст к своим фотографиям и видео, а также легко находите подписи, добавленные на вкладке «Поиск». При включении Фото iCloud субтитры синхронизируются на всех ваших устройствах без проблем.

Улучшение воспоминаний

Наслаждайтесь более подходящим выбором фотографий и видео в воспоминаниях, улучшенной стабилизацией видео при воспроизведении фильма из памяти, большим выбором музыкальных дорожек, которые автоматически адаптируются к длине вашего фильма из памяти, и улучшенным кадрированием при переключении между горизонтальной и портретной ориентацией .

Переработанный подборщик изображений в приложениях.

Найти и выбрать нужные изображения стало проще, чем когда-либо, с помощью обновленного средства выбора изображений в таких приложениях, как Сообщения, Почта и Safari, а также в сторонних приложениях. Используйте тот же интеллектуальный поиск в приложении «Фото», чтобы найти только те фотографии и видео, которые вы ищете, и с легкостью выберите несколько изображений.

Подкасты

Умнее Слушайте сейчас

Listen Now включает в себя новую Up Next — вашу личную очередь выпусков, которая упрощает возобновление с того места, где вы остановились.Найдите последние серии шоу, которые вам уже нравятся, или откройте для себя новую серию, подобранную специально для вас.

Подписки Apple Podcasts

Подпишитесь на свои любимые шоу или каналы, чтобы получить доступ к дополнительным функциям, таким как прослушивание без рекламы, бонусные эпизоды, архивный контент и ранние выпуски.

каналы

Смотрите несколько шоу в одном месте с помощью каналов.Изучите все бесплатные и платные каналы в поиске или обзоре.

Показать страницы

Начните слушать подкаст или настройте свой опыт с помощью Show Pages. Экономьте место на вашем устройстве, настраивая режим загрузки для каждого показа и устанавливая уведомления о выходе новых выпусков.

Улучшения библиотеки

Сохраняйте отдельные выпуски в свою библиотеку из любого места в приложении.Проведите по выпуску, чтобы увидеть варианты его сохранения и загрузки. Сохраненные выпуски автоматически появятся в вашей библиотеке.

Поиск

Изучите популярные категории и топ-листы в поиске.

Напоминания

Назначение напоминаний

Назначьте напоминания людям, с которыми вы делитесь списками, и они получат напоминания.

Новые напоминания с экрана списков

Создайте новое напоминание на iPad прямо с экрана списков, без необходимости вводить конкретный список.

Умные предложения для дат и мест

Reminders автоматически предлагает дату, время и место для напоминания на основе похожих напоминаний, которые вы создавали в прошлом.

Редактировать несколько напоминаний одновременно

Легко заполнять, отмечать или изменять дату и время для нескольких напоминаний одновременно.

Персонализированные списки с эмодзи

Персонализируйте внешний вид ваших списков с помощью смайлов и недавно добавленных символов.

Предложения напоминаний из почты

Когда вы переписываетесь с кем-то в почте, Siri распознает возможные напоминания и предлагает вам их создать.

Организуйте умные списки

Настройте приложение «Напоминания» по своему усмотрению, переставляя интеллектуальные списки или скрывая их.

Улучшенный поиск

Находите нужные напоминания, выполняя поиск людей, мест и даже добавленных вами подробных заметок.

Улучшенный выбор календаря

Выберите правильную дату и время для напоминания в новом меню календаря.Вы можете быстро просмотреть весь месяц и легко пролистать месяцы и годы.

Сортировать напоминания

Отсортируйте напоминания по названию, приоритету, сроку выполнения или дате создания. Или вручную перемещайте напоминания вверх и вниз в любом списке, даже в умных списках, чтобы они располагались в нужном вам порядке.

Напоминания о печати

Благодаря новой поддержке печати списков напоминаний вы можете взять с собой в магазин физический список покупок, отметить свои дела на бумаге и многое другое.

Настройки

Установить электронную почту и приложения для браузера по умолчанию

Установите веб-браузер по умолчанию и приложение электронной почты, которые запускаются, когда вы нажимаете ссылку или хотите создать новое почтовое сообщение.

Ярлыки

Обновленное приложение для iPad

Приложение «Ярлыки» было переработано для iPad, включая новую боковую панель, обновленный редактор ярлыков и поддержку нескольких окон.

Предложения по автоматизации

Shortcuts теперь предлагает автоматизацию на основе ваших шаблонов использования, что упрощает начало работы.

Папки

Папки позволяют легко упорядочивать ярлыки. И любую папку можно добавить в качестве виджета на главный экран.

Компактная конструкция

При запуске ярлыка из приложения «Ярлыки», предложений Siri, листа общего доступа, специальных возможностей или нового виджета «Ярлыки» на главном экране он теперь отображается в новом компактном дизайне, сохраняя вас в контексте.

Новые триггеры автоматизации

Запускать ярлыки на основе получения электронного письма или сообщения, режима сна, уровня заряда батареи устройства, закрытия приложения или включения или отключения устройства. И триггеры «Время суток» теперь могут работать без подтверждения пользователя.

Голосовые заметки

Папки

Папки

позволяют организовать записи голосовых заметок.

Умные папки

В смарт-папках

автоматически группируются записи Apple Watch, недавно удаленные записи и избранное.

Избранное

Отметьте записи как избранные, чтобы вы могли быстро получить к ним доступ позже.

Улучшить запись

Enhance Recording снижает фоновый шум и реверберацию помещения одним касанием.

Хирургическое лечение аортопульмонального окна: 40-летний опыт | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Объективы : Аортопульмональное окно (APW) — это сообщение между легочной артерией (PA) и восходящей аортой при наличии двух отдельных полулунных клапанов. Цель этого обзора — описать эволюцию хирургических методов и результатов хирургической коррекции APW в одном центре за 40-летний период. Методы : В период с 1961 по 2001 год 22 пациентам было выполнено восстановление APW. Возраст составлял от 11 дней до 13 лет (в среднем 0,3 года). Сопутствующие сердечные поражения включали прерванную дугу аорты (IAA) (четыре), происхождение правой PA от аорты (четыре), дефект межжелудочковой перегородки (три), дефект межпредсердной перегородки (один), тетралогию Фалло (один) и транспозицию большой артерии (одна). Среднее дооперационное сопротивление легочных сосудов составило 5,4 Ед / м ² (n = 17). У двух пациентов была предпринята попытка перевязки без искусственного кровообращения (CPB), у одного пациента было разделение и перекрытие APW между зажимами на CPB.Десять пациентов имели APW, разделенные на CPB с первичным закрытием аорты. У трех пациентов была остановка кровообращения из-за разделения APW, восстановления IAA и анастомоза правой PA с основной PA. Совсем недавно шесть пациентов перенесли открытое трансаортальное закрытие пластырем (у одного из них было одновременное артериальное переключение, у одного — одновременное восстановление ИУК). Срок наблюдения за выжившими после операции составляет от 1 месяца до 26 лет (в среднем 8 лет). Результаты : Было пять ранних смертей и одна поздняя смерть (легочная гипертензия) у первых 16 пациентов, у которых основной стратегией было разделение APW (37% смертность).У шести последних пациентов, перенесших трансаортальный пластырь, не было смертельных случаев. Пациенты с трансаортальным закрытием пластыря при максимальном сроке наблюдения 8 лет демонстрируют нормальный рост ЛА и аорты. Выводы : Рекомендуется ранняя коррекция APW с помощью трансаортального пластыря и восстановление всех других ассоциированных сердечных аномалий во время постановки диагноза.

1 Введение

Аортопульмональное окно (APW) — это сообщение между главной легочной артерией (PA) и восходящей аортой при наличии двух отдельных полулунных клапанов.APW — очень редкая врожденная аномалия, и в литературе очень мало хирургических серий с участием более 20 пациентов. Было предложено несколько различных схем классификации [1–3]. Совсем недавно Jacobs et al. [4] рекомендовали использовать термины проксимальный, дистальный, тотальный и промежуточный (рис. 1).

Рис. 1

Схема классификации, рекомендованная Комитетом по базе данных по врожденной хирургии сердца Общества торакальных хирургов для аортопульмонального окна.Тип I — это проксимальный APW, расположенный чуть выше синуса Вальсальвы, на несколько миллиметров выше полулунного клапана. Отмечается, что проксимальные дефекты имеют небольшой нижний край, отделяющий APW от полулунных клапанов. Тип II — это дистальный APW, расположенный в самой верхней части восходящей аорты. Это соответствует поражению Ричардсона 2 типа, где дефект перекрывает часть правой ЛА. Отмечается, что дистальные дефекты имеют хорошо сформированный нижний край, но небольшой верхний край. Тип III — это тотальный дефект, затрагивающий большую часть восходящей аорты.Тип IV — промежуточный дефект. Эти дефекты имеют соответствующие верхний и нижний края и являются группой, наиболее подходящей для возможного закрытия устройства.

Рис. 1

Схема классификации, рекомендованная Комитетом по базе данных по врожденной хирургии сердца Общества торакальных хирургов для аортопульмонального окна. Тип I — это проксимальный APW, расположенный чуть выше синуса Вальсальвы, на несколько миллиметров выше полулунного клапана. Отмечается, что проксимальные дефекты имеют небольшой нижний край, отделяющий APW от полулунных клапанов.Тип II — это дистальный APW, расположенный в самой верхней части восходящей аорты. Это соответствует поражению Ричардсона 2 типа, где дефект перекрывает часть правой ЛА. Отмечается, что дистальные дефекты имеют хорошо сформированный нижний край, но небольшой верхний край. Тип III — это тотальный дефект, затрагивающий большую часть восходящей аорты. Тип IV — промежуточный дефект. Эти дефекты имеют соответствующие верхний и нижний края и являются группой, наиболее подходящей для возможного закрытия устройства.

Хирургическое лечение APW представляет собой непрерывную эволюцию методов, отражающих достижения детской кардиохирургии с течением времени.В 1952 г. Gross [5] сообщил об успешном лигировании APW с помощью левой торакотомии. Скотт и Сабистон [6] описали метод разделения APW и наложения швов между зажимами в 1953 году. О восстановлении APW с использованием искусственного кровообращения (CPB) сообщил Кули [7] в 1957 году. Он разделил APW между зажимами, пока пациент находился на нем. CPB. Morrow et al. [8] сообщили об использовании CPB с наложением швов на аортальную часть APW зажимом и ушивании PA «открыто» без зажима в 1962 году. О первом трансаортальном закрытии сообщили Wright et al.[9] в 1968 году. О первом трансаортальном закрытии с помощью пластыря сообщили Deshops et al. [10] с Грейт-Ормонд-стрит в 1969 году.

Целью этого обзора было описать эволюцию диагностических методов, предоперационного ведения и хирургических методов в Детской мемориальной больнице с момента проведения первой процедуры 40 лет назад. Мы также рассматриваем результаты различных техник хирургической коррекции и описываем наш текущий диагностический и терапевтический подход.

2 Пациенты и методы

С 1961 по 2001 год 22 пациента прошли ремонт APW в Детской мемориальной больнице.Возраст от 11 дней до 13 лет; средний возраст составлял 0,3 года, а средний возраст составлял 1,8 ± 3,4 года, 16 пациентов были в возрасте до 1 года. Сопутствующие пороки сердца показаны в таблице 1. Ни у одного пациента в нашей серии не было аномального происхождения коронарной артерии от ЛА. Используемые оперативные методы со временем претерпели значительные изменения. Они включали лигирование без использования CPB (два пациента), лигирование и разделение зажимов с использованием CPB (один пациент), разделение APW с помощью CPB с зажимом только на стороне аорты (один пациент), разделение APW и первичное закрытие аорты и PA. на CPB (девять пациентов), и совсем недавно, на трансаортальном закрытии пластыря (шесть пациентов).У трех пациентов было разделение APW, прерванная пластика дуги аорты (IAA) и анастомоз правой PA с основной PA. Предоперационная катетеризация сердца была проведена у первых 16 пациентов и у пациента с полной транспозицией (всего 17 пациентов). Среднее дооперационное сопротивление легочных сосудов составило 5,4 единиц Вудса / м ² . Последние шесть пациентов (кроме пациента с транспозицией) были прооперированы только на основании эхокардиографического исследования. Срок наблюдения за выжившими после операции составляет от 1 месяца до 26 лет (в среднем 8.1 ± 6,5 года, медиана 8 лет). Клинические характеристики, хирургические методы и исходы для пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 1

Ассоциированные поражения у детей с аортопульмональным окном, Детская мемориальная больница, 1961–2001 гг.

Таблица 1

Ассоциированные поражения у детей с аортопульмональным окном, Детская мемориальная больница, 1961–2001

Таблица 2

Клинические характеристики, хирургические методы и исходы пациентов с аортопульмональным окном, прооперированных в Детской мемориальной больнице, 1961–2001 гг. ^a

Таблица 2

Клинические характеристики, хирургические методы и исходы пациентов с аортопульмональным окном прооперирована в Детской мемориальной больнице в 1961–2001 гг. ^а

2.1 Хирургическая техника — APW Division

CPB запускается с помощью одной венозной канюли и бедренной (до 1970 г.) или дистальной канюли аорты. Пациент был охлажден до 18 ° C. «Шунт» в первоначальных случаях контролировался цифровым давлением. Аорту пережимали над APW, а APW разделяли. Кардиоплегия была впервые применена в 1977 году. Сторона аорты была закрыта в основном двухслойным закрытием. Сторона ПА закрывалась однослойной застежкой. В ранних случаях сам APW был зажат и разделен.Первоначально зажимы накладывались как на аорту, так и на ЛА (подобно отделу протока), а позже зажим устанавливали только на аортальной стороне.

2.2 Хирургическая техника — наложение трансаортального пластыря

CPB запускается с помощью одной венозной канюли и канюли для аорты, расположенной дистально на дуге аорты. После начала CPB правая и левая главные легочные артерии закупориваются петлями. Пациента охлаждают до 28 ° C и в правую верхнюю легочную вену помещают вентиляционное отверстие.Аорту переживают и в корень аорты вводят холодную кардиоплегию. Аорту открывают передним вертикальным разрезом, ориентированным между некоронарным синусом и поперечным зажимом аорты (рис. 2). APW идентифицируется сзади, как и отверстия коронарных артерий, створки аортального клапана, а также происхождение и курс правой и левой легочных артерий. APW закрывается сердечно-сосудистой пластырем Gore-Tex толщиной 0,4 мм (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA), закрепленной бегущей полипропиленовой нитью.При использованной технике наложения швов все узлы шва располагаются на внешней стороне сосудов. Передняя аортотомия ушита непрерывным полипропиленовым швом. Сердце деаэрируется, пациента согревают и отлучают от КПБ.

Рис. 2

Оперативное закрытие тотального дефекта III типа. Не показаны поперечный зажим для аорты и канюли CPB. Восходящая аорта была открыта с помощью вертикальной аортотомии, проходящей от основания безымянной артерии до точки между некоронарными и правыми коронарными створками.Эта аортотомия помогает избежать отверстия правой коронарной артерии. Дефект закрыли сердечно-сосудистой пластырем овальной формы Gore-Tex, закрепленной непрерывным полипропиленовым швом. Окончательное наложение швов будет таким, чтобы узел завязывался за пределами кровообращения.

Рис. 2

Оперативное закрытие тотального дефекта III типа. Не показаны поперечный зажим для аорты и канюли CPB. Восходящая аорта была открыта с помощью вертикальной аортотомии, проходящей от основания безымянной артерии до точки между некоронарными и правыми коронарными створками.Эта аортотомия помогает избежать отверстия правой коронарной артерии. Дефект закрыли сердечно-сосудистой пластырем овальной формы Gore-Tex, закрепленной непрерывным полипропиленовым швом. Окончательное наложение швов будет таким, чтобы узел завязывался за пределами кровообращения.

2.3 Одновременное восстановление APW, IAA и аортального происхождения PA

Созвездие дистального APW, аортального происхождения правой PA, интактной межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока и IAA было первоначально описано Berry et al.[11] из Детской мемориальной больницы. Интересно, что все три пациента в нашей серии с ИУК и правой ЛА от аорты имели ИУК типа «А». Кроме того, ни у одного из этих пациентов не было синдрома Ди Джорджи. Все пациенты были вылечены с помощью остановки кровообращения. Ранее мы сообщали о двух из этих пациентов [11]. Первым пациентом был 32-дневный ребенок с массой тела 2,5 кг, которому была проведена пластика дакронового 8-мм трансплантата с ИУК. Непрерывность между правым PA и основным PA была установлена ​​путем туннелирования главного PA в RPA через APW.Этот ребенок умер от низкого сердечного выброса и кровотечения через несколько часов после операции. Вторым пациентом был 26-дневный ребенок весом 3 кг, у которого левая подключичная артерия была анастомозирована с нисходящей аортой, отделом и первичным закрытием аорты APW, а также прямым анастомозом правой PA с основной PA. Этому ребенку потребовалась повторная операция (левая торакотомия) для восстановления стеноза дуги (резекция с анастомозом конец в конец) в возрасте 6 месяцев. Третий пациент, 30 дней, прошел анастомоз «конец в бок» нисходящей аорты с поперечной дугой, закрытие APW с использованием частичного зажима окклюзии на аорте, с первичным закрытием аорты и прямым анастомозом вправо PA к результирующему отверстию в главном PA.У ребенка была дооперационная печеночная недостаточность (бильрубин более 20 ед / дл). Ребенок умер от почечной и печеночной недостаточности и сепсиса на 16-й день после операции. Последний пациент с APW и IAA подвергся нашему текущему подходу с использованием пластыря Gore-Tex для восстановления APW и расширенного анастомоза конец в конец для восстановления IAA. Этому ребенку потребовалась повторная операция по поводу увеличения дуги аорты гомотрансплантатом через 1 год после первоначальной процедуры. Пациент № 21 в этой серии имел правую ЛА от восходящей аорты, но не имел ИУК.У этого пациента было закрытие аорты пластырем Gore-Tex посредством передней аортотомии и реимплантации правой ЛА в основную ЛА.

2.4 Одновременный ремонт APW и работы артериального переключателя

Этот ребенок (пациент № 19) был направлен из-за границы в возрасте 3 лет. У него была полная транспозиция магистральных артерий с переднезадним соотношением магистральных сосудов. Катетеризация сердца показала сопротивление легочных сосудов 2,8 Ед / м ² .APW был довольно большим (3 см в диаметре). Во время операции неоаорта была увеличена с помощью заплатки гомотрансплантата аорты, чтобы заполнить фрагмент из-за APW. Маневр Lecompte не был выполнен, вместо этого была реконструирована неопульмональная артерия с помощью трансплантата трубки гомотрансплантата аорты диаметром 22 мм, сохраняя неопульмональную артерию слева от аорты и в анатомической конфигурации. Анатомия коронарной артерии: синус 1, левая передняя нисходящая и огибающая артерии и синус 2, правая коронарная артерия.Устойчивая левая верхняя полая вена.

3 Результаты

Было пять ранних смертей и одна поздняя смерть у первых 16 пациентов (37% смертность), где основной стратегией было разделение APW и первичное закрытие. У шести последних пациентов, перенесших трансаортальный пластырь, не было смертельных случаев. Ранняя смерть включала как пациентов, которые пытались наложить лигирование без CPB, так и одного пациента, который попытался разделить и перешить зажимы на CPB.Первый пациент в этой серии попытался провести перевязку через левую торакотомию в возрасте 2 лет в 1961 году. Этот пациент умер в первый послеоперационный день от апноэ и брадикардии. Вскрытие показало, что размер APW уменьшился с 2 см до 0,5 см в диаметре. Вскрытие также показало тяжелые изменения легочной гипертензии. Вторая смерть в серии произошла во время повторной операции через 2 месяца после попытки перевязки APW без обходного анастомоза. Во время повторной операции использовался CPB, а APW был разделен и зашит.Ребенок умер от кровотечения и низкого сердечного выброса на 1 день после операции. Третья смерть в серии произошла у новорожденного, перенесшего экстренную операцию в возрасте 11 дней по поводу неумолимого ацидоза. Оглядываясь назад, ацидоз был вторичным по отношению к невыявленному некротическому энтероколиту. У ребенка была фибрилляция желудочков после стернотомии, и он был помещен на CPB во время проведения CPR. Первоначальная попытка закрытия APW заключалась в наложении зажимов протока на аортальной и легочной сторонах и разделении свища.Однако произошел разрыв на стороне зажима аорты, и оставшаяся часть ремонта была выполнена с остановкой кровообращения. У ребенка было сильное кровотечение, и он скончался вскоре после операции. Четвертый и пятый случаи ранней смерти описаны в Разделе 2.3. Один случай смерти от легочной гипертензии наступил через 26 лет после операции. Этот пациент был прооперирован в возрасте 3 лет и также имел дефект межжелудочковой перегородки и дефект межпредсердной перегородки, а также ЛСС 11 Ед / м ² . Биопсия легкого через 9 лет после операции показала изменения III – IV степени по Хиту Эдварду.У шести последних пациентов, у которых было закрытие трансаортального пластыря, не было смертей, включая одного пациента с ИУК и одного пациента с транспозицией магистральных артерий. У пациентов, у которых было закрытие трансаортального пластыря, через 8 лет наблюдения с помощью эхокардиографии наблюдались нормальные разрастания аорты и ПА. Эти пациенты не имеют легочной гипертензии по данным эхокардиографического анализа.

4 Обсуждение

Эволюция диагностических и хирургических подходов к APW отражает изменения, которые произошли в области детской кардиохирургии за тот же период времени.Первоначальный диагностический подход к APW заключался в катетеризации сердца. Современные диагностические методы делают упор на неинвазивную эхокардиографическую оценку, и у большинства пациентов больше нет необходимости в катетеризации сердца. Хирургический подход начался с перевязки без использования CPB, затем перешел к разделению зажимов с помощью CPB, затем к разделению и первичному закрытию с помощью CPB и поперечного зажима аорты, а теперь и к трансаортальному закрытию пластыря. Возраст на момент ремонта снизился до такой степени, что почти все дети теперь восстанавливаются как новорожденные.Это улучшило результаты в отношении осложнений легочной гипертензии. В соответствии с эволюцией лечения других сердечных поражений, теперь также сообщалось о транскатетерном закрытии, особенно при дефектах промежуточного типа [12].

Mori et al. [1] классифицировал APW на три типа: проксимальный, дистальный и тотальный. В классификации Richardson [2] тип I — проксимальный, тип II — дистальный, с распространением сообщения в начало правой ЛА, а тип III — аномальное происхождение правой ЛА от восходящей аорты.Ho et al. [3] модифицировали классификацию Mori на основе недавнего использования транскатетерных устройств для закрытия APW. Они включали дополнительное описание промежуточного дефекта как дефекта с адекватными верхним и нижним краями. Jacobs и Комитет базы данных по хирургии сердца [4] недавно рекомендовали использовать иерархические уровни для классификации APW. Уровень 1 отделяет источник APW и PA от восходящей аорты. Уровень 2 разделяет APW + IAA, APW типов 1-3 (проксимальный, дистальный, тотальный) и APW, промежуточный тип.Различные типы дефектов показаны на рис. 1. Простой APW определяется как отсутствие каких-либо значительных связанных аномалий или аномалий, требующих незначительного или простого восстановления (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, открытое овальное отверстие). Сложный APW — это дефект, возникающий с более сложными ассоциированными аномалиями, такими как IAA, транспозиция, тетралогия Фалло или аномальное происхождение коронарных артерий.

Впервые об хирургическом закрытии APW сообщил Гросс [5] в 1952 году. Пациентом была 4-летняя девочка, которую он прооперировал в 1948 году.Предоперационный диагноз: открытый артериальный проток, но открытого протока обнаружено не было. Внимание было направлено на вскрытие перикарда и обнаружение связи между восходящей аортой и основной ЛА. APW была обведена льняной лентой шириной 1 см. Ленту медленно перевязывали, но внезапно возникло относительно быстрое кровотечение из области рассечения. Затем лента была «быстро и плотно стянута вниз — к счастью, все кровотечение остановилось». В 1950-х и 1960-х годах в хирургическом закрытии произошел прогресс от разделения и сшивания зажимов [6] к использованию CPB [7,8].

Когда Райт и его коллеги выполнили первое трансаортальное закрытие в 1968 году, они отметили, что большинство APW практически не имеют длины, обычно большие, тонкостенные и находятся под высоким давлением. Кроме того, они находятся в анатомическом месте, к которому трудно получить адекватный доступ. Трансаортальный путь позволяет хорошо визуализировать и сохранить коронарные отверстия, створки аортального клапана, а также правое и левое отверстия ЛА. Трансаортальный доступ вообще исключает необходимость любого рассечения свища с сопутствующим риском попадания в свищ и кровотечения.По крайней мере, у трех пациентов в нашей серии интраоперационное кровотечение после разделения APW было значительным фактором ранней смертности.

О первом применении пластыря, наложенного трансаортальным путем, было сообщено Deshops и соавторами [10] с Грейт-Ормонд-стрит в 1969 году. У первого пациента, у которого был использован пластырь, APW сначала закрыли посредством вертикальной легочной артериотомии. . Когда зажим аорты был снят, они отметили, что дефект не был полностью закрыт, а также было сужение аорты.Затем была выполнена вертикальная аортотомия, которая дала хороший обзор дефекта, который был закрыт дакроновой повязкой. Следующему пациенту в их серии они выборочно начали с вертикальной аортотомии и закрыли ее дакроновой повязкой. Следует отметить, что у этого конкретного пациента левое коронарное отверстие находилось на 2 мм от нижнего края дефекта. О первой серии пациентов (пять пациентов), у которых было закрытие дакроновым пластырем с помощью трансаортального доступа, сообщили Clarke и Richardson [13] в 1976 году.Они отметили, что трансаортальный доступ легко закрывается, позволяет точно визуализировать происхождение коронарных артерий и при необходимости позволяет реконструировать правую ЛА. Пластырь, накладываемый со стороны аорты, не деформирует аорту ПА и, естественно, самоуплотняется.

Сводка результатов у пациентов из разных хирургических серий представлена ​​в таблице 3. В настоящее время большинство центров рекомендуют наложение трансаортального пластыря для большинства пациентов с APW [15,17,19].Большая часть заболеваемости и смертности у этих пациентов связана с ассоциированными сердечными дефектами, в частности ассоциацией ИУК. Поздняя смертность в начале нашей серии исследований была связана с легочной гипертензией, поскольку многие дети не оперировались до более позднего возраста. Средний возраст первых шести пациентов в этой серии составил 4,9 года, средний возраст последних шести пациентов — 0,7 года. Теперь все пациенты оперируются как новорожденные, прежде чем у них может развиться необратимая легочная гипертензия.Альтернативные методы, используемые в настоящее время в некоторых центрах, включают разделение и закрытие пластыря с использованием техники «сэндвича» [20] и разделение с использованием PA для пластыря аорты, реконструируя PA с перикардом [21,22]. Техника «сэндвича» с успехом использовалась в Бостонской детской больнице [23]. Мацуки и др. [21] сообщили о 8-дневном ребенке, у которого передняя стенка ЛА использовалась в качестве большого лоскута для реконструкции заднебоковой стенки аорты. van Son et al. [22] сообщили об успешном использовании аналогичной техники у пациентов в возрасте 5 и 9 недель.Сложность этих методов заключается в повышенном риске кровотечения и возможности возникновения деформации аорты и / или стеноза.

Таблица 3

Таблица 3

Этот обзор нашего опыта работы с APW в Детской мемориальной больнице в течение 40-летнего периода показал значительный прогресс как в диагностических, так и в хирургических методах. Высокая смертность в первой части серии была связана с отсутствием знаний о естественной истории APW и техническими трудностями разделения APW между зажимами с использованием или без использования CPB.Появление эхокардиографии и раннего хирургического вмешательства, наряду с трансаортальным доступом, привело к оптимальным ранним и отдаленным результатам. Закрытие пластыря связано с минимальными трудностями при интраоперационном кровотечении и, по-видимому, обеспечивает адекватный рост как аорты, так и структур ПА. Это помогает избежать травм коронарных артерий, створок аортального клапана и отверстий ЛА. Осложнения легочной гипертензии можно избежать с помощью неонатальной пластики. Наша текущая стратегия ведения младенцев с APW — это эхокардиографическая диагностика с последующим закрытием трансаортального пластыря во время постановки диагноза.

Список литературы

[1],,,,.

Дистальный тип аортопульмонального окна. Отчет о 4 случаях

,

Br Heart J

,

1978

, vol.

40

(стр.

681

—

689

) [2],,,.

Спектр аномалий аортопульмональной перегородки

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1979

, vol.

78

(стр.

21

—

27

) [3],,,,.

Морфология аортопульмонального окна с учетом их классификации и морфогенеза

,

Cardiol Young

,

1994

, vol.

4

(стр.

146

—

155

) [4],,,,.

Номенклатура и база данных хирургии врожденного сердца: аортопульмональное окно

,

Ann Thorac Surg

,

2000

, vol.

69

Доп.

(стр.

S44

—

S49

) [5].

Хирургическое закрытие дефекта перегородки аорты

,

Circulation

,

1952

, vol.

5

(стр.

858

—

863

) [6],.

Хирургическое лечение врожденного аортопульмонального свища: экспериментальные и клинические аспекты

,

J Thorac Surg

,

1953

, vol.

25

стр.

26

[7],,.

Дефект аортопульмональной перегородки: диагностика и хирургическое лечение

,

Хирургия

,

1957

, т.

42

(стр.

101

—

120

) [8],,.

Врожденный порок аортопульмональной перегородки: клиника и гемодинамика, хирургическая техника и результаты оперативной коррекции

,

Circulation

,

1962

, vol.

25

(стр.

463

—

476

) [9],,.

Аорто-легочная фенестрация. Методика хирургического лечения

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1968

, vol.

55

(стр.

280

—

283

) [10],,,,.

Аортопульмональное окно

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1969

, vol.

57

(стр.

479

—

486

) [11],,,,,,.

Дефект дистальной аортопульмональной перегородки, аортальное происхождение правой легочной артерии, интактная межжелудочковая перегородка, открытый артериальный проток и гипоплазия перешейка аорты: недавно выявленный синдром

,

Am J Cardiol

,

1982

, vol.

49

(стр.

108

—

116

) [12],,,.

Транскатетерное закрытие аортопульмонального окна модифицированной системой окклюдера с двойным зонтиком

,

Катетер Cardiovasc Diagn

,

1995

, vol.

35

(стр.

165

—

167

) [13],.

Лечение аортопульмонального окна: преимущества трансаортального закрытия с помощью дакронового пластыря

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1976

, vol.

72

(стр.

48

—

51

) [14],.

Дефект аортопульмональной перегородки. Опыт с 17 пациентами

,

руб. Сердце J

,

1974

, т.

36

(стр.

630

—

635

) [15],,,,.

Дефект аортопульмональной перегородки: гемодинамика, ангиография и операция

,

Ann Thorac Surg

,

1981

, vol.

32

(стр.

244

—

250

) [16],,,,,,,.

Аортолегочное окно на первом году жизни: отчет по 11 хирургическим случаям

,

Ann Thorac Surg

,

1988

, vol.

46

(стр.

438

—

441

) [17],,,,,,.

Аортопульмональное окно: факторы, связанные с ранним и поздним успехом хирургического лечения

,

Mayo Clin Proc

,

1993

, vol.

68

(стр.

128

—

133

) [18],,,,,,,.

Врожденное аортопульмональное окно: диагностика, хирургическая техника и отдаленные результаты

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

1997

, vol.

11

(стр.

293

—

297

) [19],,,,.

Ранние и поздние результаты после восстановления дефекта аортопульмональной перегородки и связанных аномалий у младенцев в возрасте до 6 месяцев

,

Am J Cardiol

,

1998

, vol.

81

(стр.

195

—

201

) [20],,,.

Аортопульмональное окно: новый оперативный доступ

,

Ann Thorac Surg

,

1978

, vol.

25

(стр.

564

—

567

) [21],,,,,.

Новая хирургическая техника при полном дефекте аортопульмонального окна

,

Ann Thorac Surg

,

1992

, vol.

54

(стр.

991

—

992

) [22],,.

Анатомическая реконструкция аорты и легочного ствола у пациентов с аортопульмональным окном

,

Ann Thorac Surg

,

2000

, vol.

70

(стр.

674

—

675

) [23],,,.

Аортопульмональное окно

,

Кардиохирургия новорожденных и младенцев

,

1994

© 2002 Elsevier Science B.V.

Elsevier Science B.V.

.