После кесарева сечения когда можно рожать второго: Роды после кесарева – как это бывает?

Новая технология обезболивания после кесарева сечения

     Год назад в ГКБ №40 впервые на Урале была внедрена технология дополнительного послеоперационного обезболивания женщин, перенесших кесарево сечение. Новая технология уже помогла 150 родильницам, в анамнезе которых были гинекологические вмешательства, в том числе кесарево сечение.  

     Обезболивающий препарат подается посредством микроинфузионной помпы в зону разреза (шва).  В отличие от наркотического анальгетика общего действия, отсутствуют головокружение, тошнота, сонливость, обезболивание идёт местное: препарат практически не поступает в кровь и не оказывает влияния на лактацию, а вот боли снимает эффективно и длительно. Лекарство «подкачивается» помпой в заданном режиме, как инсулин у диабетиков.

      Этот вид обезболивания существенно влияет на самочувствие родильниц в первые 24-48 часов после вмешательства, самые трудные после кесарева сечения. Особенно рекомендуется прибегать к дополнительному обезболиванию роженицам, ранее перенесшим операции на органах брюшной полости (хирургические, гинекологические, урологические, акушерские).

    Трудно переоценить значение новой технологии. В последние десятилетия прослеживается тенденция увеличения количества кесаревых сечений. Если всего 10-15 лет назад «кесарили» в среднем только 25%, то теперь — более 40% родов от общего количества в перинатальных центрах России выполняются с помощью кесарева сечения (КС). В обычных роддомах, как и в ГКБ №40, этот показатель сейчас 35-37%.

    Внедрение дополнительной методики послеоперационного обезболивания в ГКБ №40 помогает женщинам ощутить первые часы материнства, как ничем не омраченную радость. Ежегодно в нашем роддоме появляется на свет более 5 тысяч новорожденных, из них от 2 до 2,4 тысячи — в результате кесарева сечения.

Это методика, уже вошедшая во все современные международные рекомендации, в Екатеринбурге реализована только в роддоме ГКБ 40.

Клиентка роддома ГКБ 40 — о дополнительном обезболивании

Мария Валерьевна, мама двух детей. Второго рожала в ГКБ №40 в мае 2018 г. (Отзыв публикуется с согласия клиентки роддома)

     — Об этой услуге узнала задолго до родов, на традиционной экскурсии в роддом и «из первых рук». Будущие мамы имеют возможность пообщаться с зам главного врача по акушерству и гинекологии Олегом Бутуновым.  Он и рассказал о дополнительном обезболивании. По-медицински это называется длительная локальная анальгезия шва после кесарева сечения.

     Мои первые роды проходили в Америке в 2012 году, тоже было кесарево сечение, и тогда мне не предлагали ничего подобного. В ГКБ 40, однозначно, не хуже. Перед операцией все подробно объяснили: действие препарата, как он будет подаваться, ожидаемый эффект. Так все и получилось. После операции болевой синдром был незначительный и, как мне объяснили, он был связан  с разрезом и вмешательством на матке, ее сокращением. Шов на животе не беспокоил и не болел.

     Буквально с первых часов я всю себя посвятила ребенку и все время пребывания в роддоме самостоятельно им занималась. Быстро восстановилась. Выписалась в обычный (для женщин после кесарева) срок — на четвертый день после операции.

   Всем советую использовать эту возможность! Не терпите боль. Пусть ваши силы полностью будут отданы вашему младенцу. Когда мама заботится о себе, на самом деле она заботится о новорожденном. 

    По вопросу обезболивания во время родоразрешения и в послеоперационный период консультирует заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 2, кандидат медицинских наук Дубровин Сергей Германович. Запись по телефону: 297-98-75.

Сколько носить компрессионные колготки и чулки после родов и кесарева сечения

м. Авиамоторная

ОРТЕКА Авиамоторная 14

ул. Авиамоторная, д. 14

м. Алтуфьево

ОРТЕКА Алтуфьево

г. Москва, ул. Лескова, дом 2

м. Смоленская

ОРТЕКА на Арбате

ул. Денежный переулок, д. 30

м. Аэропорт

ОРТЕКА Аэропорт

ул. Черняховского, д. 4

м. Бабушкинская

ОРТЕКА Бабушкинская

ул. Менжинского, д. 38, корпус 1, стр. 2

м. Беляево

ОРТЕКА Беляево

ул. Профсоюзная, д. 104, корп. 47

м. Братиславская

ОРТЕКА Братиславская

ул. Братиславская, д. 13/1

м. Варшавская

ОРТЕКА Варшавская

Варшавское шоссе, д. 87

м. Водный стадион

ОРТЕКА Водный стадион

Москва, Головинское шоссе, 5, корп.1

Выездной Семейный ортопед Москва 1

г. Москва, Проезд Черепановых, д.8

м. Добрынинская

ОРТЕКА Добрынинская

ул. Люсиновская, д. 2, корп. 1

м. Домодедовская

ОРТЕКА Домодедовская

ул. Каширское шоссе, владение 106А

м. Кантемировская

ОРТЕКА Кантемировская

Москва, Пролетарский проспект, д.25

м. Каширская

ОРТЕКА Каширская

Каширское шоссе, д. 26Г

м. Коломенская

ОРТЕКА Коломенская

ул. Новинки, д. 1

м. Красные ворота

ОРТЕКА Красные Ворота г Москва Хоромный тупик д 2/6

г Москва, Хоромный тупик, д 2/6

м. Крылатское

ОРТЕКА Крылатское

121609, Москва г, Осенний б-р, дом № 10, корпус 1, м. Крылатское

м. Кузьминки

ОРТЕКА Кузьминки

Волгоградский проспект, д. 84, корп. 1

м. Лермонтовский проспект

ОРТЕКА Лермонтовский проспект

Лермонтовский проспект, 10 к1

м. Алексеевская

ОРТЕКА МОСКВА Алексеевская Мира 97

г Москва, пр-кт Мира, д 97

м. Бульвар Дмитрия Донского

ОРТЕКА МОСКВА Бульвар Дмитрия Донского Дмитрия Донского 6

г Москва, б-р Дмитрия Донского, д 6

м. Перово

ОРТЕКА МОСКВА Перово

г Москва, ул Владимирская 2-я, д 45

м. ЦСКА

ОРТЕКА МОСКВА ТЦ Авиапарк

г.Москва, Ходынский бульвар , д.4

м. Киевская

ОРТЕКА МОСКВА ТЦ Европейский

г Москва, пл Киевского Вокзала, д 2

м. Фрунзенская

ОРТЕКА МОСКВА Фрунзенская Комсомольский 25

г Москва, Комсомольский пр-кт, д 25 к 1

м. Академическая

ОРТЕКА МСК Академическая

ул. Дмитрия Ульянова, д. 24, стр. 1

м. Проспект Мира

ОРТЕКА МСК Проспект Мира Мира 45

г Москва, пр-кт Мира, д 45

ОРТЕКА МСК Строгино Маршала Катукова 11

г Москва, ул Маршала Катукова, д 11 к 1 стр 3

м. Сходненская

ОРТЕКА МСК Сходненская Химкинский 23

г Москва, Химкинский б-р, д 23

ОРТЕКА МСК ТЦ Европолис Ростокино

г.Москва, проспект Мира, д.211 к.2

м. Щёлковская

ОРТЕКА МСК Щелковская Уральская 1

г. Москва, ул. Уральская, д. 1

ОРТЕКА МСК Щукинская Маршала Василевского 15

г Москва, ул Маршала Василевского, д 15

м. Марксистская

ОРТЕКА Марксистская

г. Москва, ул. Марксистская, дом 1, корпус 1

м. Маяковская

ОРТЕКА Маяковская

ул. 3-я Тверская- Ямская, д. 15/14

м. Медведково

ОРТЕКА Медведково

Москва, ул. Грекова, д.10

м. Менделеевская

ОРТЕКА Менделеевская

ул. Новослободская, д. 33

м. Войковская

ОРТЕКА Метрополис

Москва, Ленинградское шоссе, д.16 А, стр 4

м. Митино

ОРТЕКА Митино

ул. Дубравная, д. 35

м. Раменки

ОРТЕКА Мичуринский

Мичуринский проспект, д. 20

м. Молодежная

ОРТЕКА Молодежная

ул. Ярцевская, д. 32

м. Бабушкинская

ОРТЕКА Москва Бабушкинская Енисейская 17

Москва, ул. Енисейская , д. 17, корпус 1

ОРТЕКА Москва Жулебино Авиаконструктора Миля 8

г Москва, ул Авиаконструктора Миля, д 8 к 1

м. Сокольники

ОРТЕКА Москва Сокольники

г. Москва, ул. Стромынка, д.1

м. Саларьево

ОРТЕКА Москва ТЦ Саларис

Москва, поселение Московский, Киевское шоссе , 23-й км, д.1

м. Улица Академика Янгеля

ОРТЕКА Москва Улица Академика Янгеля

г. Москва ул. Академика Янгеля , д. 2

м. Новогиреево

ОРТЕКА Новогиреево

Зеленый проспект, д. 79А

м. Новокосино

ОРТЕКА Новокосино

ул. Новокосинская, д. 35

м. Новокузнецкая

ОРТЕКА Новокузнецкая

г. Москва, ул. Пятницкая, д. 31/2 стр. 5

м. Октябрьское поле

ОРТЕКА Октябрьское поле

ул. Народного Ополчения, д. 45

м. Отрадное

ОРТЕКА Отрадное

улица Декабристов, д. 22

м. Первомайская

ОРТЕКА Первомайская

Россия, Москва, Первомайская улица, 77

м. Улица 1905 года

ОРТЕКА Пресненский Вал

ул. Пресненский вал, д. 4, стр. 29

м. Проспект Вернадского

ОРТЕКА Проспект Вернадского

Москва, ул. Удальцова, д.71 к.3

м. Профсоюзная

ОРТЕКА Профсоюзная

ул. Профсоюзная, д. 15

м. Рязанский проспект

ОРТЕКА Рязанский проспект

г. Москва Рязанский проспект д.40/2

м. Семёновская

ОРТЕКА Семеновская

улица Щербаковская, д. 3

м. Улица Скобелевская

ОРТЕКА Скобелевская

ул. Скобелевская, 4

м. Славянский бульвар

ОРТЕКА Славянский бульвар

г Москва, Славянский б-р, д 5 к 1

м. Сокол

ОРТЕКА Сокол 2

Ленинградский проспект, д. 74, корп. 1

м. Сокол

ОРТЕКА Сокол 3

г. Москва, Ленинградский проспект, д.75, корп.1А

м. Таганская

ОРТЕКА Таганская

ул. Большие Каменщики, д. 3, стр. 3

м. Охотный ряд

ОРТЕКА Тверская

г.Москва, ул. Тверская, д.9

м. Тёплый Стан

ОРТЕКА Теплый стан

Москва, Новоясеневский проспект, д1к2

м. Тимирязевская

ОРТЕКА Тимирязевская

г. Москва, ул. Яблочкова, д.16

м. Университет

ОРТЕКА Университет

Москва, Ломоносовский проспект, д. 23

м. Цветной бульвар

ОРТЕКА Цветной бульвар

ул. Садово-Самотечная, д. 24/27

м. Южная

ОРТЕКА Южная

ул.Сумская, 2/12

Кесарево сечение против естественных родов: как лучше?

• Валерия Перассо
• Би-би-си

21 июля 2015

Автор фото, Getty

Подпись к фото,

Хирургия вместо естественных родов: число выбирающих кесаревых сечений растет по всему миру

Количество родов путем кесарева сечения за последние годы резко возросло. Бразилия, где этот показатель достиг 56%, ввела меры, направленные на то, чтобы избежать необязательных хирургических операций. Всемирная организация здравоохранения утверждает, что тенденция приобрела глобальный масштаб, при этом причины везде разные.

Форма о согласии на операцию, подписанная будущей матерью, а также медицинское обоснование тому, что процедура действительно необходима, — это два из новых правил, вступивших в силу в Бразилии, которая пытается бороться с «кесаревой эпидемией».

Эта латиноамериканская страна — мировой лидер по количеству родов путем кесарева сечения, то есть хирургической процедуры путем надреза живота, заменяющей естественные роды.

Более половины всех детей в этой стране с населением 200 млн человек появляются на свет хирургическим способом, говорят во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Операция необходима, когда естественные роды несут риск для здоровья матери или плода.

Однако в последнее время все больше таких процедур планируются заранее, по просьбе беременной женщины и без каких-либо медицинских показаний.

Эта тенденция наблюдается далеко не в одной Бразилии — в конце концов, кесарево сечение — самая распространенная операция во всем мире.

«Я работаю в этой сфере 35 лет, и за последнее десятилетие наблюдаю огромный рост числа кесаревых сечений. Нужно внимательно следить за тем, чтобы такие операции были доступны женщинам, которые в них действительно нуждаются, в то же время избегая перекосов», — говорит директор департамента репродуктивного здоровья ВОЗ Марлин Теммерман.

Тревожные показатели

Общая позиция мирового экспертного сообщества в сфере здравоохранения заключается в том, что оптимальное количество кесаревых сечений — это 10-15% от всех родов в любой стране.

После того как ВОЗ установила эти показатели в 1985 году, количество плановых операций стало вызывать вопросы: слишком много — это сколько?

Было установлено, что когда 10% всех родов в стране проходят с помощью хирургического вмешательства, уровень смертности среди новорожденных и матерей снижается, так как это означает доступность этой жизненно необходимой операции для большего числа женщин.

Однако нет подтверждений тому, что уровень смертности продолжает улучшаться, после того как количество операций переваливает за 15%, как это происходит во многих странах — например, в Бразилии и Доминиканской Республике, где около 56% всех родов теперь проходят в хирургическом отделении.

Следующие в списке — Египет (51,8% детей рождены путем кесарева сечения), Турция (47,5%) и Италия (38,1%) — рекордсмен по этому показателю в Европе.

Автор фото, BBC World Service

В Мексике, Иране и США количество операций также превышает рекомендуемые уровни.

Интересно, что Китая в верхней части списка нет, — лишь 25% родов в стране связаны с хирургическим вмешательством. Однако 32% из этих операций не оправданы медицинскими показаниями, что выводит КНР в лидеры по количеству необязательных процедур.

Выбор матери или большой бизнес?

Последние законодательные меры Бразилии обязали врачей создавать условия для того, чтобы женщина принимала решение о кесаревом осознанно, взвешивая все за и против. Ведь хирургическая операция, хотя и становится все проще и безопаснее, все же несет риски для матери и ребенка.

Однако как же роды путем кесарева сечения стали скорее правилом, нежели исключением?

Эксперты отмечают, что до того, как в 1990-х процедура начала регулироваться, многие женщины в Бразилии решали с помощью кесарева сечения сразу две проблемы. Помимо непосредственно родов, процедура могла включать в себя стерилизацию путем перевязки маточных труб, что делало ее привлекательной для женщин, которые не желали больше иметь детей.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

Сторонники плановых кесаревых сечений говорят, что роды в контролируемых условиях являются предпочтительными в случае поздней или многоплодной беременности

Хирургические роды гораздо удобнее для врачей, которые могут заранее планировать эти процедуры. Вместо того чтобы получать неожиданные звонки от будущих матерей, у которых посреди ночи отошли воды, и потом часами ждать непосредственно родов, гинекологи могут планово проводить по нескольку операций в день.

По этой же причине они гораздо выгоднее экономически, чем обычные роды.

«Распространено мнение, что кесарево сечение — это золотой стандарт в плане родов. Медицинское сообщество убеждает людей в том, что операция — современная и стерильная, в то время как естественные роды — это страшная, примитивная и грязная процедура», — говорит доктор Симона Динис из факультета здравоохранения Университета Сан-Паулу.

Динис убеждена, что многие женщины, предпочитающие операцию естественным родам, чувствуют давление со стороны врачей и медсестер. По ее словам, речь идет о «машине зарабатывания денег».

Хотя в Бразилии существует система бесплатного здравоохранения, более обеспеченные слои общества имеют частную страховку — и именно в платных клиниках растет количество кесаревых сечений.

То же самое применимо и ко многим другим странам, находящимся в лидерах списка.

В Италии, например, опрос показал, что женщины выбирают кесарево сечение, так как боятся боли и считают операцию менее травматичной — меньше кровотечений и ниже риски для новорожденного. Таким образом, это становится личным выбором, который может себе позволить беременная женщина.

Исследование, опубликованное в 2013 году в журнале BMC Pregnancy and Childbirth, также показало, что 33% предпочтут хирургическую процедуру из-за отсутствия эпидуральной анестезии при естественных родах.

«Речь идет о политике здравоохранения; система не гарантирует постоянную доступность эпидуральной анестезии во всех родовых центрах», — объясняет Ана Пилар Бетран, специалист ВОЗ, изучавшая эту проблему в Италии.

Рожать не модно?

Автор фото, Getty

Подпись к фото,

Кесарево сечение может приводить к проблемам с грудным вскармливанием и другим пагубным последствиям для ребенка

В других регионах значительную роль играет одержимость красотой женского тела. Многие матери, рожающие естественным образом, вынуждены прибегать к эпизиотомии — хирургическому рассечению промежности во избежание разрывов и травм ребенка. Есть женщины, для которых этот вариант непривлекателен, и они готовы на все, чтобы сохранить вагину такой же, «как после свадьбы», говорит доктор Теммерман.

Необходимость быть сексуально привлекательной — больной вопрос для женщин в Латинской Америке, добавляет доктор Динис. По ее словам, количество кесаревых сечений стремительно растет также в Чили и Аргентине.

Кроме того, операции более привлекательны для врачей из-за страха перед юридической ответственностью — особенно в таких странах, как США, где врачебная ошибка может привести к иску о многомиллионных компенсациях.

В то же время один из самых высоких уровней необязательных кесаревых сечений наблюдается в Китае, где матери хотят запланировать рождение ребенка на определенную дату, связанную с местными культурными традициями.

Кроме того, при родах в Китае нередко присутствует большое количество порой даже не близких родственников, так что плановые операции превращаются в большую семейную встречу.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

«Я родился рядом с дулой»: демонстрация в поддержку естественных родов в Бразилии

Другая крайность наблюдается в африканских странах — таких как Нигер, Чад, Эфиопия и Буркина-Фасо, где такие операции проводятся лишь в 2% случаев. Это, напротив, пример «недоиспользования» процедуры из-за отсутствия надлежащей системы здравоохранения.

Уровнем в те самые желательные 15% обладает Голландия, где все большую популярность набирает практика домашних родов. Они подразумевают естественный подход к процессу без обезболивающих и медперсонала, чью роль выполняют дулы, или современные повитухи.

Около 65% родов в этой стране происходят дома, таким образом количество плановых кесаревых сечений снижается до минимума.

Роды с рубцом на матке

     Начиная со второй половины 19 века, когда человечество смогло воспользоваться плодами двух величайших открытий — асептики и анестезии, в медицинский обиход все активнее стала входить операция хирургического извлечения плода через разрез брюшной стенки матки, ныне всем известная как кесарево сечение. Операция кесарево сечения на сегодняшний день считается одной из сложных хирургических манипуляций, которая может вызвать большое число осложнений. Возможность родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке, оставшегося в результате первой операции, долгое время вообще не обсуждалось всерьез. Положение изменилось во второй трети 20-го века в связи с тремя обстоятельствами: во-первых, с 1970 г. в хирургической практике стали широко применять синтетические и полусинтетические шовные материалы, благодаря чему заживление тканей стало проходить намного быстрее и лучше. Во-вторых, изменилась техника операции кесарева сечения. И в-третьих, научные исследования в этой области показали, что дети, рожденные естественным путем, лучше и быстрее адаптируются к внеутробному существованию, меньше подвержены простудным заболеваниям и аллергии на первом году жизни. В нашем перинатальном центре активно ведутся роды у пациенток с рубцом на матке.

     Следует помнить, что вступать в роды через естественные родовые пути, имея рубец на матке, можно, только если:

1. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений.
2. Ребенок, рожденный с помощью операции кесарева сечения, здоровый.
3. На матке имеется только один рубец после операции кесарева сечения.
4. Повторная беременность наступила не ранее, чем через 2 года после предыдущих родов и протекала без каких-либо осложнений.
5. По данным УЗИ плацента не находится в области рубца.
6. Вес ребенка при доношенной беременности не превышает 3800 гр.
Нельзя бросаться из одной крайности в другую: «Я хочу только кесарево сечение» и «Я буду рожать только сама». Лучше прислушаться к совету врача, выбрать «золотую середину», причем обязательно исходя из уверенности в том, что все будет хорошо!
    В перинатальном центре №2 в 2016 г. 7% пациенток с рубцом на матке были родоразрешены через естественные родовые пути, а в I-м кв. 2017 г. уже 12% от общего количества оперативных родов были родоразрешены через естественные родовые пути.

Заведующая родильным отделением, врач акушер-гинеколог Колесник Татьяна Николаевна.

Медицинская минута: понадобится ли мне кесарево сечение моему второму ребенку?

Один из первых вопросов, который многие женщины, беременные во второй раз, задают своему врачу: могут ли они родить через естественные родовые пути, если ранее у них было кесарево сечение (кесарево сечение).

Ответ, как говорят два эксперта по здравоохранению штата Пенсильвания, состоит в том, что это во многом зависит от их опыта первых родов.

«Я всегда спрашиваю, зачем им было кесарево сечение», — сказала доктор Кристина ДеАнгелис, акушер-гинеколог в клинике Милтона С.Медицинский центр Херши. «Были ли осложнения? Каковы факторы риска того, что после кесарева сечения не будут проведены пробные роды? »

Если у пациентки было кесарево сечение из-за низкого фактора риска, например, из-за тазового предлежания, есть все основания полагать, что позже у нее могут быть роды естественным путем, сказал ДеАнгелис. Но если у пациентки были тяжелые роды, у нее были медицинские осложнения, такие как диабет или высокое кровяное давление, или она родила большого ребенка, вагинальные роды могут быть проблематичными.

По всей стране 30% рожениц впервые рожают через кесарево сечение, и пациенты государственного здравоохранения Пенсильвании попадают в этот диапазон. Доктор Джейми Паули, акушер-гинеколог в Медицинском центре Херши, сказал, что, хотя многие женщины, перенесшие кесарево сечение, хотят сразу обсудить свои варианты, если они не поднимают этот вопрос при первом посещении, она делает это. По ее словам, важно начать думать о возможностях, и она также хочет, чтобы женщины знали, что их мысли по этому вопросу имеют значение.

У некоторых женщин неправильное представление о вторых родах.Они могут услышать от своих матерей и других родственников, которые рожали несколько десятилетий назад, о том, что после кесарева сечения женщина не может родить через естественные родовые пути. Паули говорит, что у нее есть пациенты, которые удивляются, когда узнают, что это не так.

Пациенты должны помнить, что лучший способ родоразрешения — это постоянное обсуждение на протяжении всей беременности, говорят оба врача.

«Это важный разговор, который нужно вести с самого начала», — сказал Паули. «Женщины должны быть частью своего медицинского обслуживания и чувствовать себя частью процесса принятия решений.”

Также очень важно, сказал ДеАнгелис, чтобы женщины знали, что они могут изменить свое мнение о том, как они хотят рожать, по мере развития беременности. Она сказала, что около 20% ее пациенток приняли решение о кесаревом сечении или вагинальных родах на ранних сроках беременности; некоторые другие борются с решением в течение девяти месяцев.

Инструмент, который оба доктора используют при разговоре с пациентом о своих возможностях, — это калькулятор, который помогает предсказать, будут ли естественные роды более успешными, на основе ряда факторов.Эти данные добавляются к смеси при рассмотрении того, что произойдет в день доставки.

Одно из практических правил, по словам ДеАнджелиса, заключается в том, что если у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение, спонтанно начались роды со вторым ребенком, шансы на естественные роды увеличиваются. Однако, если она выходит за рамки установленного срока и ее тело не подает никаких признаков того, что оно готово к родам, может быть рекомендовано кесарево сечение.

Другие важные моменты, о которых следует помнить: «Роды на дому не рекомендуются, особенно женщинам, которые перенесли кесарево сечение и хотят родоразрешения через естественные родовые пути», — сказала Паули.Даже при тщательно продуманных планах и здоровой беременности при родах может произойти что-то неожиданное, и пациенты должны быть в больнице, где можно быстро выполнить кесарево сечение и получить немедленный доступ к ресурсам неотложной помощи.

Другой фактор — это количество детей, которых хочет женщина. По словам ДеАнджелиса, если она думает о большой семье, следует учитывать вагинальные роды. Риск осложнений увеличивается при многократном кесаревом сечении.

Один из способов помочь женщинам — снизить частоту первого кесарева сечения на максимально низком уровне, что, по мнению врачей Penn State Health, очень важно.

Однако, в конце концов, Паули говорит, что есть одна переменная в родах, которую мы не всегда можем контролировать: «В конечном итоге ребенок берет на себя ответственность».

Medical Minute — это еженедельная новость о здоровье, выпускаемая Penn State Health. В статьях рассказывается об опыте преподавателей, врачей и сотрудников, и они предназначены для того, чтобы предлагать своевременную и актуальную информацию о здоровье, представляющую интерес для широкой аудитории.

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в Соединенных Штатах, сделала это путем кесарева сечения.Кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или в некоторых случаях и того, и другого. Однако быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. Различия в частоте первородящих, доношенных, одиночных и вершинных родов с помощью кесарева сечения также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Наиболее частые показания для первичного кесарева сечения включают, в порядке их частоты, дистоцию родов, аномальное или неопределенное (ранее неутешительное) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода.Безопасное снижение частоты первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих, а также других показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение трудовой дистоции, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Кроме того, может иметь значение улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода. Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и родовспоможение, снижает частоту кесарева сечения.Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, — другие из нескольких примеров вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Общие сведения

В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в Соединенных Штатах, сделала это путем кесарева сечения 1. Несмотря на то, что частота первичных и тотальных кесарева сечения в последнее время стабилизировалась, с 1996 года произошло быстрое увеличение частоты кесарева сечения. к 2011 г. Рисунок 1.Хотя в некоторых случаях кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или того и другого, быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения без признаков сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную обеспокоенность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. 2. Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

Баланс между рисками и преимуществами

Роды по самой своей природе сопряжены с потенциальными рисками для женщины и ее ребенка, независимо от пути родов. За последние годы Национальные институты здравоохранения заказали отчеты, основанные на фактах, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов 3 Таблица 1. При определенных клинических состояниях, таких как предлежание плаценты или разрыв матки, кесарево сечение признано наиболее безопасным. маршрут доставки. Однако для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем роды через естественные родовые пути 4 Таблица 1.

Трудно изолировать заболеваемость, вызванную конкретным способом доставки. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родоразрешению женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или планового вагинального родоразрешения, хотя в обеих группах лечения наблюдалось перекрестное соединение 5. В этом исследовании через 3 месяца. При последующем наблюдении женщины с большей вероятностью имели недержание мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных вагинальных родов.Однако эта разница больше не была значимой через 2 года наблюдения. 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования у него не было возможности рассматривать другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний — определяется как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, анестезиологические осложнения, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия. , обширная инфекция, разрыв раны или гематома в больнице — увеличивалось в три раза при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота патологий плаценты, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, с 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более предшествующих кесарева сечения. Кроме того, увеличение числа кесарева сечения в анамнезе связано с болезненностью предлежания плаценты: после трех кесарева сечения риск того, что предлежание плаценты будет осложнено приращением плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но также увеличивает риск неблагоприятных исходов новорожденных, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смерть 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности , последующие эффекты еще больше из-за риска повторного кесарева сечения при будущих беременностях 11.

Показания для первичного кесарева сечения

В разных штатах уровень общего кесарева сечения сильно варьируется в Соединенных Штатах, начиная от низкого от 23% до почти 40% Рисунок 2.Различия в частоте родов с помощью кесарева сечения у первородящих при одноплодной вершине указывает на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных родов путем кесарева сечения. Также существуют значительные различия на уровне больниц. Исследования показали 10-кратную вариацию частоты родов с помощью кесарева сечения в больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратную вариацию среди женщин из группы низкого риска, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, в которых есть оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью учитывают временное увеличение частоты кесарева сечения или его региональные вариации 13 14 15.Эти данные свидетельствуют о том, что другие потенциально изменяемые факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению частоты кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 года наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения в порядке их частоты были родовая дистоция, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода. 3 16.На остановку родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода приходилось более половины всех первичных кесарева сечения в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение дистоции при родах, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как постоянная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Каково подходящее определение аномально прогрессирующих родов на первом этапе?

Определение аномального первого периода родов

Исторически первый период родов был разделен на латентную фазу и активную фазу на основании работ Фридмана в 1950-х годах и позже.Латентная фаза родов определяется как начало с ощущения матерью регулярных схваток 17. На основе порога 95-го процентиля исторически латентная фаза определялась как продолжительная, когда она превышала 20 часов у первородящих женщин и 14 часов у первородящих женщин. повторнородящие женщины 18. Активная фаза родов была определена как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

Нарушения родовой деятельности в активной фазе можно разделить на категории продолжительных расстройств (более медленное течение, чем обычно) или купирующих расстройств (полное прекращение прогрессирования).Основываясь на работе Фридмана, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было расширение шейки матки в активной фазе менее 1,2 см / ч для первородящих женщин и менее 1,5 см / ч для повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определяется как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов или более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытия шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального прогресса в труде 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, продолжительность родов была проанализирована у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноэлементный макушный плод вагинально и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно ниже, чем стандартная скорость, полученная из работы Фридмана, и варьировалась от 0,5 см / ч до 0,7 см / ч для первородящих женщин и от 0,5 см / ч до 1,3 см / ч для повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более позднем расширении рождаемости роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рис. 4. Во-первых, с 4–6 см у нерожавших и повторнородящих женщин расширение расширялось практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описывалось. При длине более 6 см повторнородящие женщины расширялись быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. Е. Активная фаза) часто начинался не раньше, чем на 6 см. Данные Консорциума по безопасным родам напрямую не касаются оптимальной продолжительности диагностики продления активной фазы или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до 6 см дилатации.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны информировать основанное на фактах управление трудом.

Как следует управлять аномально прогрессирующими родами в первом периоде?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавнем Консорциуме по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое понимание того, как можно оптимизировать лечение аномальных родов на первом этапе, можно сделать из предыдущие исследования.

Определения длительной латентной фазы по-прежнему основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За некоторыми исключениями, остальные либо прекратят заражение, либо после амниотомии или окситоцина (или того и другого) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих). женщины) не должно быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Когда первый период родов затягивается или прекращается, обычно рекомендуется окситоцин. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность увеличения окситоцина при затягивании или остановке родов. Проспективное исследование прогресса родов у 220 первородящих женщин и 99 повторнородящих женщин, которые спонтанно вступили в роды, оценило пользу от продления увеличения окситоцина на дополнительные 4 часа (в общей сложности на 8 часов) у пациентов с расширением по крайней мере на 3 см и имели неудовлетворительный прогресс (либо замедление, либо остановка) после начального 4-часового периода увеличения 21.Исследователи обнаружили, что из женщин, которые получали как минимум 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одной не было новорожденных с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин 8-часовой период увеличения привел к Частота кесарева сечения 18% и отсутствие случаев родовой травмы или асфиксии, тогда как, если бы период увеличения был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы вдвое выше, учитывая количество женщин, которые не достигли значительного прогресса в 4 часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Исследование более 500 женщин показало, что увеличение минимального периода увеличения окситоцина для остановки активной фазы с 2 часов до по крайней мере, 4 часа позволяли большинству женщин, у которых не было прогресса на 2-часовой отметке, родить естественным путем без неблагоприятного воздействия на исход новорожденных 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как 1 см или менее прогрессирования родов в течение 2 часов у женщин, которые вступили в роды спонтанно и были расширены как минимум на 4 см на момент постановки диагноза остановки.Частота вагинальных родов у женщин, у которых не было прогресса, несмотря на 2 часа увеличения окситоцина, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших. Для женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа окситоцина (и у которых окситоцин был продолжен по решению врача), частота родов через естественные родовые пути составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у первородящих. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 женщины, которой было проведено проспективное лечение 23.Дополнительное исследование 1014 женщин, проведенное разными авторами, показало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или искусственными родами приведет к значительному увеличению доли женщин, достигающих вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что длительный первый период родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь требует дальнейшего выяснения, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны служить показанием для кесарева сечения 25.

С учетом этих данных, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки на 6 см следует рассматривать как пороговое значение для активная фаза у большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см расширения не следует применять стандарты прогресса активной фазы. Таблица 3. Кроме того, следует отложить кесарево сечение для остановки активной фазы в первом периоде родов. для женщин с расширением 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не наблюдается прогрессирование, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при недостаточной активности матки и без изменений шейки матки. Таблица 3 22.

Определение остановки родов на первой стадии

Самопроизвольные роды: расширение более или равное 6 см с разрывом мембраны и одно из следующих значений:

• 4 часа или более адекватных схваток (например, более 200 Установки Монтевидео)

• Неадекватные схватки в течение 6 часов и более без изменений шейки матки

Каково подходящее определение аномальных родов на втором этапе?

Второй период родов начинается, когда шейка матки полностью раскрывается, и заканчивается рождением новорожденного.Было показано, что паритет, отсроченное проталкивание, использование эпидуральной анальгезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и стоянка плода при полной дилатации влияют на продолжительность второго периода родов 26. Кроме того, важно, учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и 95-й процентиль. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второго этапа отличалась на 30 минут, 95-й перцентильный порог был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анальгезию, чем у тех, кто не делал 20.

Определение подходящей продолжительности второй стадии непросто, поскольку она включает рассмотрение множественных краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них являются конкурирующими. Несколько исследователей изучили взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно составлять «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от первородящих женщин, неблагоприятные исходы новорожденных, как правило, не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода с участием 4126 первородящих женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода, который в некоторых случаях был 5 часов и более: 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 4, pH пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогичным образом, при вторичном анализе 1862 женщины участвовали в исследовании раннего и отсроченного толкания, более длительная продолжительность активного толчка не была связана с неблагоприятными исходами для новорожденных, даже у женщин, которые толкались более 3 часов 28.Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15759 первородящих женщин даже в группе женщин, у которых вторая стадия прогрессировала более 4 часов 29.

Продолжительность второго периода родов и ее связь с неонатальными исходами были менее значительными. учился у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупность неонатальной заболеваемости были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты при продолжительности второго периода более 2 часов 31.

Более длительная продолжительность второго периода родов связана с неблагоприятными исходами для матери, такими как более высокая частота родов. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, за каждый час второй стадии вероятность самопроизвольных родов через естественные родовые пути постепенно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового или более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают самопроизвольно, тогда как до 30–50% могут потребоваться оперативные роды для естественных родов в период беременности. Текущий второй этап пороговой среды труда 30.

Таким образом, в литературе утверждается, что для женщин более длительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Однако это увеличение риска может быть не полностью связано с продолжительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями и вмешательствами поставщика медицинских услуг в ответ на нее (например, оперативные роды и связанные с ними риски травмы промежности) 32. При наличии соответствующих Однако при мониторинге абсолютные риски неблагоприятных последствий для плода и новорожденного, связанные с увеличением продолжительности второй стадии, в худшем случае оказываются низкими и возрастающими.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, о котором говорилось ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при родах повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов была низкой (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивалась даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмы. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность времени, проведенного во втором периоде родов, по истечении которого все женщины должны перенести оперативные роды, не была определена. Таблица 3.Подобно первому периоду родов, продолжительный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но является ли эта связь причинной, неясно (т. Е. Развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения.

Как следует управлять ненормально развивающимися второстепенными родами?

С учетом доступной литературы, до диагностики остановки родов на втором этапе и, если позволяют состояние матери и плода, следует разрешить как минимум 2 часа толчков у повторнородящих женщин и не менее 3 часов у нерожавших женщин. 3.Более длительные сроки могут быть уместными на индивидуальной основе (например, с использованием эпидуральной анальгезии или при неправильном положении плода), если документально подтвержден прогресс. Таблица 3. Например, недавнее исследование Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human В разрабатываемом документе предлагалось выделить один дополнительный час на установку эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере, 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин можно было использовать для диагностики остановки второй стадии, хотя в этом документе не уточнялось между временем проталкивания или общей секундой. 33 этап.

Какие другие управленческие подходы могут уменьшить количество случаев кесарева сечения во втором периоде родов?

В дополнение к более продолжительному ведению второй стадии, две другие практики могут потенциально снизить количество кесарева сечения на второй стадии: 1) оперативные роды через естественные родовые пути и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

Оперативные вагинальные роды

В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, количество оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилось за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение результатов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированного кесарева сечения не показывает различий в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В большом ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуум-экстракцией, существенно не отличалась от таковой, связанной с применением щипцов (отношение шансов [OR], 1,2; 95% доверительный интервал [CI], 0,7–2,2), либо кесарево сечение (OR, 0,9; 95% ДИ, 0,6–1,4) 35. В более недавнем исследовании вагинальные роды с применением щипцов были связаны со снижением риска комбинированного исхода судорог, внутрижелудочкового или субдурального кровоизлияния по сравнению с либо вагинальные роды с использованием вакуума (ИЛИ, 0.60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесарева сечения (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

Менее 3% женщин, у которых была оперативная вагинальная операция была предпринята попытка родоразрешения путем кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативных родоразрешения из средней части таза (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из поперечного или заднего положения затылка с ротацией являются разумно в отдельных случаях 38, эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и с большей вероятностью потерпят неудачу, чем оперативные родоразрешения с низким (+2 или выше) или выходным (скальп виден во входе).Выполнение процедур нижнего или нижнего отделения у плодов, не считающихся макросомными, может безопасно снизить риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, прошедших соответствующую подготовку по применению щипцов и вакуумных родов, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходивших обучение, не чувствовали себя компетентными для проведения родоразрешения с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-ординаторов проведению оперативных родов через естественные родовые пути и использование моделирования для переподготовки и постоянного поддержания практики вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует рассматривать как безопасную и приемлемую альтернативу кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными родами через естественные родовые пути Таблица 3.

Ручное вращение затылочной кости плода

Задняя и поперечная позиции затылка связаны с увеличением частоты кесарева сечения и неонатальных осложнений 41 42 .Исторически сложилось так, что ротация щипцами затылка плода от заднего или поперечного затылка была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя и по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из употребления и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативный подход — это ручное вращение затылка плода, которое было связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43 44 45.Например, в небольшом проспективном испытании с участием 61 женщины, у тех, кому было предложено испытание ручной ротации, была более низкая частота кесарева сечения (0%) по сравнению с теми, которым управляли без ручной ротации (23%, P = 0,001) 46. ​​В крупном ретроспективном когортном исследовании было обнаружено аналогичное значительное сокращение числа случаев кесарева сечения (9% против 41%, P <0,001), связанное с использованием ручного вращения 43. Из 731 женщины в этом исследовании, перенесших ручное вращение , ни у кого не было выпадения пуповины.Кроме того, не было разницы ни в родовой травме, ни в ацидемии новорожденных между новорожденными, которые испытали попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть возможность вмешательства при неправильном положении плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Ультрасонография во время родов использовалась для более точного диагноза положения плода, когда результаты цифрового обследования недостоверны 47.

С учетом этих данных, которые ограничены с точки зрения безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода при неправильном положении плода в Второй период родов — это разумное вмешательство, которое следует рассмотреть, прежде чем переходить к оперативным вагинальным родам или кесаревому сечению.Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение при неправильном положении, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно при патологическом опускании плода. Таблица 3.

Какие кардиограммы сердца плода заслуживают вмешательства? и что это за вмешательства?

Вторым наиболее частым показанием для первичного кесарева сечения является ненормальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода. Рис. 3. С учетом известных различий в интерпретации и ведении записи сердечного ритма плода, стандартизованный подход является логической потенциальной целью для безопасных вмешательств. снизить частоту кесарева сечения.

Запись сердечного ритма плода категории III ненормальна и требует вмешательства 48. Элементы структуры категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними замедлениями, рекуррентными переменными замедлениями или брадикардией; или синусоидный ритм — были связаны с аномальным рН артериальной пуповины новорожденных, энцефалопатией и церебральным параличом 49 50 51 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и добавление кислорода, оценку гипотонии и тахисистолии, которые можно исправить, и оценку в случае других причин, таких как выпадение пуповины, следует проводить незамедлительно; однако, если такие усилия не позволяют быстро разрешить отслеживание Категории III, указывается доставка как можно быстрее и безопаснее.Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует подготовку к предстоящим родам в том случае, если внутриутробные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48.

Напротив, кардиограммы плода по Категории I являются нормальными и не требуют другого вмешательства, кроме как на постоянной основе. оценка с непрерывным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться со временем. Умеренная вариабельность и наличие ускорений, которые являются особенностями паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального pH артериальной крови пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

Большинство записей сердечного ритма плода во время родов относятся к Категории II 50 55. Трассировки по Категории II являются неопределенными и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения и принятия соответствующих корректирующих мер при наличии показаний. и переоценка 48. Основываясь на высокой частоте первых родов кесарева сечения, выполненных по признаку «неутешительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов Категории III, это Можно сделать вывод, что трассировки Категории II, вероятно, объясняют большинство кесарева сечения, выполненных для неутешительного статуса плода 16.Таким образом, одним из важных соображений для медицинских работников, которые ставят диагноз неутешительного состояния плода с намерением продолжить родоразрешение путем кесарева сечения, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для решения проблемных элементов отслеживания Категории II или обеспечения уверенности в том, что благополучие плода.

Стимуляция кожи головы для ускорения сердечного ритма плода — это легко применяемый инструмент, когда шейка матки расширена, и может убедить врача в том, что у плода нет ацидоза.Спонтанное или вызванное ускорение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной крови пуповины (7,20 или выше) 54 56. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологической реакцией на повторяющееся сдавливание пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и постоянные, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как изменение позиции, могут улучшить эту картину. Амниоинфузия физиологическим раствором также продемонстрировала устранение вариабельных замедлений ЧСС плода 57, 58, 59 и снижение частоты кесарева сечения при неутешительном паттерне ЧСС плода 59, 60, 61.Аналогичным образом, к другим элементам записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, следует проводить внутриутробную реанимацию 48.

Продолжительные замедления сердечного ритма плода (которые длятся более 2 минут, но менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрого изменения шейки матки или после гипотонии (например, при регионарной анальгезии). Длительные замедления также могут быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы можно было провести соответствующую оценку и вмешательство 62 63 64. Тахисистолия матки , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротоников (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как длительное или позднее замедление. . Уменьшение или прекращение действия сократительного агента или введение миорелаксанта, такого как бета-миметик, может устранить тахисистолию матки и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. Напротив, в настоящее время нет данных в поддержку вмешательств, специально предназначенных для замедления сердечного ритма. «Атипичные особенности» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или вариабельность только в пределах замедления), потому что они не были связаны с ацидемией плода 49 66.

Нет убедительных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67 68. Несмотря на доказательства того, что забор образцов кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69 70 и плохую способность электронного сердца плода паттерны мониторинга частоты для прогнозирования pH, отбор проб кожи черепа плода во время родов в США не пользуется популярностью. В основном это связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, при которых он может быть полезен, и необходимостью принятия нормативных мер для поддержания доступности прикроватного тестирования.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «набор» для забора крови плода, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, в настоящее время не производится.

Ненужное выполнение кесарева сечения при аномальных или неопределенных измерениях ЧСС плода может быть связано с ограниченными знаниями о способности моделей прогнозировать неонатальные исходы и отсутствием строгих научных данных для определения клинического ответа на эти модели 55 71. Дополнительный кислород 72, внутривенный болюс 73 жидкости и токолитические агенты 74 являются стандартными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные по эффективности и безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения частоты сердечных сокращений плода не обязательно является показанием для кесарева сечения. Воздействие лекарств, региональная анальгезия, быстрый прогресс родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия у матери и лихорадка матери — все это может повлиять на частоту сердечных сокращений плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно лечения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. схемы и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющихся вариабельных замедлениях сердечного ритма плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. Таблица 3. Стимуляция кожи головы может использоваться как средство оценки кислотно-щелочного статуса плода при аномальных или неопределенных (ранее не обнадеживающих) паттернах сердца плода (например, , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в этой ситуации Таблица 3.

Как влияет индукция родов на кесарево сечение?

Использование индукции родов увеличилось в США одновременно с увеличением частоты кесарева сечения с 9.От 5% рождений в 1990 г. до 23,1% рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, у которых были спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск родов. кесарево сечение. Однако это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых индуцированы роды, с женщинами, у которых спонтанные роды 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с их реальной альтернативой, выжидательной тактикой в ​​ожидании самопроизвольных родов, не обнаружили разницы или снизили риск кесарева сечения. роды среди искусственно вызванных женщин 79 80 81 82.Это, по-видимому, верно даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

Доступные данные рандомизированных исследований, сравнивающих индукцию родов с выжидательной тактикой, подтверждают более свежие данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных при сроке беременности менее 42 0/7 недель, показал, что у женщин, перенесших индукцию родов, частота родов с помощью кесарева сечения ниже, чем у женщин, получавших выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более ранних небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недель беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестацией на сроке 41 0/7 недель и более 86 87. В Кокрановском метаанализе 2012 года была связана индукция родов на сроке 41 0/7 недель и позже. со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Следовательно, до 41 0/7 недели беременности индукцию родов обычно следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на сроке гестации 41 0/7 и позже должны быть выполнены, чтобы снизить риск кесарева сечения и риск перинатальной заболеваемости и смертности. Таблица 3.

После того, как было принято решение продолжить индукцию родов, вариации в ведении индукции родов, вероятно, повлияют на частоту кесарева сечения, особенно на использование агентов созревания шейки матки при неблагоприятных условиях шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что составляет увеличенная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E ₂ , луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низким показателям кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Это преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или группу невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Также есть данные, подтверждающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например в виде мизопростола и луковицы Фолея для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, методы созревания шейки матки следует использовать, когда у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки индуцируются роды. Таблица 3.

В условиях индукции родов, невмешательство в латентную фазу, когда Кардиограмма сердца плода обнадеживает, а статус матери и плода стабильный, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Последние данные показывают, что латентная фаза родов более длительная при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, по крайней мере три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергающихся индукции, остается в латентной фазе родов в течение 12–18 часов с окситоцином. Если индукция будет продолжена, после разрыва плодных оболочек роды будут естественными 92 93 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов через 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании из тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали естественным путем 94. Следует рассмотреть возможность разрыва мембраны и введения окситоцина, за исключением редких случаев. предварительные условия для любого определения неудачной индукции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

Следовательно, если позволяет статус матери и плода, кесарево сечение при неудачной индукции родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и требуя, чтобы окситоцин вводился в течение как минимум 12-18 часов после разрыва мембраны, прежде чем считать индукцию неудачной. Таблица 3.

Какие еще показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии лечения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

Хотя остановка родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода являются наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенные показания, такие как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодную беременность и инфекцию матери (например, вирус простого герпеса) — ежегодно в Соединенных Штатах Америки делают десятки тысяч операций кесарева сечения.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний.

Неправильное предлежание плода

Тазовое предлежание на 37 неделе беременности и позднее, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин с постоянным тазовым предлежанием получают кесарево сечение 95. В одном недавнем исследовании частота попыток наружной головной версии составило 46% и уменьшилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружная головная версия при неправильном предлежании плода, вероятно, используется недостаточно, особенно с учетом того, что большинство пациенток с успешной наружной головной версией будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную головную версию, когда это возможно 97. Кроме того, когда планируется наружная головная версия, есть свидетельства того, что успех может быть увеличен региональной анальгезией 98. Предлежание плода должно быть оценено и задокументировано, начиная с 36 0/7 недели. беременность, чтобы можно было предложить внешний головной вариант. Таблица 3. Перед планированием вагинальных родов при тазовом предлежании женщина должна быть проинформирована о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или краткосрочной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения. , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

Подозрение на макросомию плода

Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Чтобы избежать потенциальной родовой травмы, Колледж рекомендует ограничить кесарево сечение предполагаемым весом плода не менее 5000 г у женщин без диабета и не менее 4500 г у женщин с диабетом Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценке необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором смоделированы потенциальные риски и преимущества запланированного, немедицинского кесарева сечения при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и необратимые травмы плечевого сплетения 100.Распространенность веса при рождении 5000 г и более встречается редко, и пациенток следует информировать о том, что оценки веса плода, особенно на поздних сроках беременности, являются неточными. Таблица 3. Даже когда эти пороговые значения не достигнуты, скрининговое ультразвуковое исследование, выполненное на поздних сроках беременности, было неточным. связаны с непредвиденными последствиями частого кесарева сечения без доказательств пользы для новорожденных 101. Таким образом, ультразвуковое исследование для оценки веса плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и по четким показаниям.

Чрезмерная прибавка в весе у матери

Большая часть женщин в США набирает во время беременности больше веса, чем рекомендовано Институтом медицины (IOM). Данные наблюдений показывают, что женщины, набирающие больше веса, чем рекомендовано в рекомендациях МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов 15 102 103. В недавнем заключении Комитета Коллегия рекомендует «обсудить надлежащий набор веса, диета и упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности »104.Хотя меры по контролю веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщины должны быть проинформированы о рекомендациях МОМ по весу матери в попытке избежать чрезмерного набора веса Таблица 3

Двойная беременность

Частота кесарева сечения у женщин с двойней беременностью увеличилась с 53% в 1995 году до 75% в 2008 году 105. Даже среди близнецов с вертебральным предлежанием этот показатель увеличился с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы для беременных двойней, в которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются путем кесарева сечения. Таким образом, женщинам с близнецами с головным / головным предлежанием или с близнецами с головным / нецефальным предлежанием следует посоветовать попытаться родоразрешения через естественные родовые пути. Таблица 3 106. Чтобы обеспечить безопасные роды близнецов через естественные родовые пути, важно научить резидентов проводить роды близнецами и для сохранения опыта проведения двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

Вирус простого герпеса

У женщин, перенесших вирус простого герпеса в анамнезе, назначение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения вспышек генитального герпеса, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль польза-риск При назначении ацикловира матери необходимо приложить усилия для обеспечения того, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель после предполагаемых родов 109 и в самое позднее, на сроке 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с историей инфицирования вирусом простого герпеса, но без активного генитального заболевания во время родов 110.

Непрерывные роды и поддержка при родах

Опубликованные данные показывают, что одним из наиболее эффективных инструментов для улучшения родов и результатов родов является постоянное присутствие вспомогательного персонала, такого как доула. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15000 женщин показал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов и родоразрешения было связано с улучшением удовлетворенности пациентов и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие сопутствующего измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, используется недостаточно.

Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

Чтобы снизить частоту первичного кесарева сечения, необходимо несколько подходов, что, в свою очередь, снизит частоту повторного кесарева сечения. Хотя национальные и региональные организации могут играть ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практики, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

Изменение местной культуры и отношения поставщиков акушерской помощи к вопросам, связанным с сокращением числа случаев кесарева сечения, также будет сложной задачей. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, в сообществе и академических учреждениях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения была снижена на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снизилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало в себя альтернативное мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность снизить частоту кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому конкретные рекомендации не могут быть сделаны.

Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликта, потому что среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего медико-правового давления. Исследования продемонстрировали связь между частотой кесарева сечения и страховыми взносами за врачебную практику и правовыми нормами штата, такими как ограничение на возмещение ущерба 113 114.Потребуется широкий спектр научно-обоснованных подходов, в том числе изменения в моделях индивидуальной клинической практики, разработка руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформа деликтных правонарушений, чтобы гарантировать что сокращаются ненужные роды с помощью кесарева сечения. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над тем, чтобы обеспечить проведение исследований, чтобы предоставить лучшую базу знаний для принятия решений в отношении кесарева сечения и способствовать изменениям политики, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения Таблица 3.

Общество по системе оценки медицины плода и матери: классификация рекомендаций, оценка, разработка и оценка (GRADE) Рекомендации

В согласованных документах по акушерской помощи будет использоваться метод оценки Общества по материнско-фетальной медицине: http: // www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%2

4-8/fulltext. Рекомендации классифицируются как сильные (степень 1) или слабые (степень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (степень A), умеренное (степень B) и низкое (степень C) *.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 возможных: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C.

Степень рекомендации	Ясность риска и пользы	Качество подтверждающих доказательств	Последствия
1A. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества	Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Непротиворечивые доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы.Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.	Сильные рекомендации, которые можно безоговорочно применять к большинству пациентов в большинстве случаев. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
1Б. Сильная рекомендация, доказательства среднего качества	Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Доказательства рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень веские доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут выполнены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.	Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
1С. Сильная рекомендация, доказательства низкого качества	Преимущества перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Доказательства наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна.	Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Однако некоторые доказательства, подтверждающие эту рекомендацию, имеют низкое качество.
2А. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств	Преимущества тесно сбалансированы с рисками и трудностями.	Непротиворечивые доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.	Слабая рекомендация, наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей.
2B. Слабая рекомендация, доказательства среднего качества	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и трудностями; некоторая неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени.	Доказательства рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень веские доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они проводятся) могут повлиять на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.	Слабая рекомендация, альтернативные подходы могут быть лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах.
2С. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества	Неопределенность в оценках преимуществ, рисков и трудностей; преимущества могут быть тесно связаны с рисками и трудностями.	Доказательства наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна.	Очень слабая рекомендация, другие альтернативы могут быть столь же разумными
Лучшая практика	Рекомендация, в которой либо (i) имеется огромное количество косвенных доказательств, которые однозначно оправдывают сильную рекомендацию (прямые доказательства будут сложными, а неэффективное использование время и ресурсы, чтобы собрать вместе и тщательно резюмировать), или (ii) рекомендация об обратном будет неэтичной.

Изменено из руководства по выставлению оценок.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

* Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008; 336: 924–6.

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

Обзор темы

Что такое вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)?

Если у вас раньше было кесарево сечение (также называемое кесаревым сечением), возможно, вы сможете родить следующего ребенка естественным путем.Это называется вагинальными родами после кесарева сечения или VBAC.

У большинства женщин, вне зависимости от того, рожают ли они естественным путем или путем кесарева сечения, не возникает серьезных проблем с родами.

Если вы и ваш врач или акушерка соглашаетесь попробовать VBAC, у вас будет то, что называется «пробными родами после кесарева сечения» или TOLAC. Это означает, что вы планируете рожать естественным путем. Но, как и в любой работе, трудно понять, будет ли работать VBAC. Вам все еще может понадобиться кесарево сечение.Примерно 25 из 100 женщин, перенесших пробные роды, нуждаются в кесаревом сечении. Это означает, что около 75 из 100 женщин, получивших ТОЛАК, рожают вагинально. ^{сноска 1}

Безопасна ли проба труда?

Естественные роды после кесарева сечения могут быть безопасным выбором для большинства женщин. Подходит ли это вам, зависит от нескольких вещей, в том числе от того, почему у вас раньше было кесарево сечение и сколько у вас было кесарева сечения. Вы и ваш врач или акушерка можете обсудить ваш риск возникновения проблем во время пробных родов.

Женщина, выбирающая VBAC, находится под пристальным наблюдением. Как и при любых родах, если у матери или ребенка появляются признаки дистресса, выполняется экстренное кесарево сечение.

Каковы преимущества TOLAC и VBAC?

Преимущества VBAC по сравнению с кесаревым сечением:

• Как избежать еще одного рубца на матке. Это важно, если вы планируете беременность в будущем. Чем больше у вас шрамов на матке, тем больше вероятность проблем с более поздней беременностью.
• Меньше боли после родов.
• Меньше дней в больнице и более короткое выздоровление дома.
• Более низкий риск заражения.
• Более активная роль для вас и вашего партнера по родам в рождении вашего ребенка.

Каковы риски ТОЛАК?

Наиболее серьезный риск пробных родов заключается в том, что рубец кесарева сечения может открыться во время родов. Это очень редко. Но когда это происходит, это может быть очень серьезно как для матери, так и для ребенка.Риск того, что шрам разорвется, очень низок во время VBAC, когда у вас всего один низкий рубец после кесарева сечения и ваши роды не начинаются с лекарств. Из-за этого риска VBAC часто предлагают только больницы, которые могут сделать быстрое экстренное кесарево сечение.

Если у вас пробные роды и вам нужно кесарево сечение, ваш риск заражения немного выше, чем если бы вам только что сделали кесарево сечение.

Подходит ли вам VBAC?

Естественные роды после кесарева сечения могут быть безопасным выбором для большинства женщин.Но это может быть опасно как для матери, так и для ребенка. Подходит ли вам VBAC, зависит от того, какие факторы риска (факторы, повышающие ваш риск) могут сделать его небезопасным. Вы и ваш врач или акушерка можете решить, подходит ли вам VBAC.

• Беременность: следует ли попробовать вагинальные роды после перенесенного кесарева сечения (VBAC)?

Как и в случае с первыми родами, даже если вы являетесь хорошим кандидатом на успешную VBAC, нет гарантии, что вы родите естественным путем и без осложнений.

Что влияет на успех VBAC

Беременность, роды и роды у каждой женщины разные, и их трудно предсказать. Даже если ваша первая беременность потребовала кесарева сечения, следующая может не потребоваться. На вероятность успешных вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) влияют многие факторы. Обычно сочетание факторов влияет на то, насколько хорошо или плохо проходят испытания родов.

Ваши шансы на успешный VBAC равны наилучшим когда: ^{сноска 2}

• Предыдущее кесарево сечение не производилось из-за остановки родов.
• У вас , а не , у вас то же состояние, которое привело к предыдущему кесареву сечению (например, тазовое предлежание или опущение стопы плода).
• У вас раньше были естественные роды или успешный VBAC.
• Ваши роды начинаются сами по себе, и ваша шейка матки хорошо расширяется.
• Вы моложе 35 лет.

Ваши шансы на успешный VBAC на ниже когда: ^{сноска 2}

• Ваше предыдущее кесарево сечение было из-за тяжелых родов, которые называются дистоцией.Это особенно верно, если у вас была полная дилатация во время кесарева сечения по поводу дистоции.
• Вы страдаете ожирением.
• Вы старше 35 лет.
• Ваш плод оценивается как очень большой [больше 4000 г (9 фунтов)].
• Вы вышли за 40 недель беременности.
• Ваша последняя беременность была менее 19 месяцев назад.
• У вас преэклампсия.

VBAC можно рассматривать при беременности двойней.

Риски VBAC и кесарева сечения

Вне зависимости от того, рожаете ли вы естественным путем или путем кесарева сечения, у вас вряд ли возникнут серьезные осложнения. В целом, обычные вагинальные роды менее опасны, чем обычное кесарево сечение, которое является серьезной операцией. Но беременная женщина, у которой на матке есть рубец после кесарева сечения, имеет небольшой риск того, что рубец разломится во время родов. Это называется разрывом матки.

Разрыв матки, хотя и случается редко, может быть опасным для жизни как матери, так и ребенка.Таким образом, женщинам с факторами риска разрыва матки не следует пытаться родить через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC).

Риски VBAC

Риски VBAC включают:

• Проблемы во время родов, которые привели к кесареву сечению. Это происходит примерно с 25 из 100 женщин, пробующих VBAC. Но этого не происходит с 75 из 100 женщин, пробующих VBAC. ^{сноска 3}
• Разрыв шрама на матке, что бывает редко, но может быть смертельным для матери и ребенка.Около 5 из 1000 женщин имеют разрыв матки во время пробных родов. ^{сноска 3} Вертикальный разрез, использованный в прошлом кесаревом сечении, использование определенных лекарств для начала (стимулирования) родов, а также множество шрамов на матке от кесарева сечения или других операций — вот некоторые из вещей, которые могут увеличить вероятность разрыва.
• Вероятность заражения. У женщин, перенесших пробные роды и перенесших кесарево сечение, риск заражения выше. Это означает, что риск инфицирования ниже после родов через естественные родовые пути и после планового кесарева сечения. ^{сноска 4}

Риск любого кесарева сечения

Риски кесарева сечения включают:

• Инфекции.
• Боль.
• Кровопотеря, требующая переливания крови.
• Проблемы с половыми органами или мочеиспусканием.
• Тромбы.
• Риски от анестезии.
• Более длительное время восстановления.
• Травма ребенка во время родов.Травма обычно не серьезная.
• Проблемы с дыханием (респираторный дистресс-синдром) у ребенка после рождения, если срок родов был неправильно рассчитан и кесарево сечение сделано до того, как легкие ребенка полностью разовьются.

Будущие риски. Если вы планируете снова забеременеть, важно подумать о рубцах. После того, как у вас появятся два рубца кесарева сечения, каждый добавленный рубец в матке повышает риск проблем с плацентой на более поздних сроках беременности.Эти проблемы включают предлежание плаценты и приросшую плаценту, которые повышают риск проблем для ребенка и риск необходимости гистерэктомии для остановки кровотечения.

Экзамены и тесты

Помимо обычных пренатальных тестов, ваш врач примет меры, чтобы оценить, могут ли естественные роды быть для вас безопасным вариантом родов. (Дополнительную информацию о стандартных пренатальных тестах см. В разделе «Беременность».) Эти дополнительные меры могут помочь вам и вашему врачу принять хорошо обоснованное решение о ваших родах.

Обследования, проводимые во время беременности, чтобы помочь выяснить, являются ли пробные роды безопасным вариантом, могут включать:

• Обзор хирургической документации для проверки типа разреза, использованного для предыдущего кесарева сечения.
• УЗИ плода.
• Мониторинг сердца плода, который также используется во время схваток и родоразрешения для отслеживания дистресса плода. Мониторинг сердца плода также может помочь обнаружить внезапный разрыв матки.Разрыв обычно сопровождается внезапным, а затем продолжающимся падением частоты сердечных сокращений плода. Мать может заметить кровотечение и боль.

Чего ожидать

Информация, подготовка и совместная работа необходимы для успешных вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC).

Рождение ребенка и образование VBAC

Чтобы подготовиться к родам, подумайте о том, чтобы пройти курс обучения родам в вашей местной больнице или поликлинике. Вы и ваш партнер по родам можете узнать:

• Чего ожидать во время родов.
• Как вести роды с помощью контролируемого дыхания и эмоциональной и физической поддержки.
• Какие варианты медицинского обезболивания могут быть доступны при естественных родах.

Трудовые отношения

За исключением необходимости более тщательного наблюдения, испытание родов после кесарева сечения или родов ТОЛАК — то же самое, что и нормальные роды. Во время ранних родов женщина может оставаться настолько активной и подвижной, насколько ей хочется. Для ТОЛАК нет особых ограничений, пока не начнутся активные роды.Во время активного периода родов проводится непрерывный мониторинг сердца плода для выявления ранних признаков дистресс-синдрома плода или разрыва матки. (Для получения дополнительной информации см. Экзамены и тесты.)

Если вы пытаетесь провести пробные роды и у вас не было предыдущих родов через естественные родовые пути или ваше предыдущее кесарево сечение было сделано в начале родов, ваши роды будут похожи на роды в первый раз.

Лекарства для начала или усиления пробуждения родов

По мере приближения конца беременности шейка матки обычно становится мягкой и начинает открываться (расширяться) и истончаться (стираться), готовясь к схваткам и родам.Когда роды не начинаются естественным образом сами по себе, роды могут быть начаты искусственно (индуцированы).

Некоторые врачи избегают использования каких-либо лекарств для начала (стимулирования) пробных родов, потому что их беспокоит разрыв матки. Другим врачам комфортно с осторожностью использовать окситоцин для начала родов, когда шейка матки мягкая и раскрывается (расширяется).

Если ваши роды замедляются или перестают прогрессировать, ваш врач может использовать окситоцин для усиления (усиления) схваток.

Лекарство от боли

Как и в случае с большинством вагинальных родов, большинство женщин, выбравших VBAC, могут безопасно использовать обезболивающие во время родов.

Обезболивающее обычно начинают, когда шейка матки раскрылась (расширилась) на 3–4 см (1,6 дюйма). Типы используемых обезболивающих включают:

• Местная анестезия, которая обезболивает небольшую область, куда вводится лекарство.
• Эпидуральная анестезия, которая частично или полностью обезболивает всю нижнюю часть тела.Исследования показали, что эпидуральная анестезия не увеличивает частоту разрывов матки во время родов через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) во время родов. ^{сноска 5}
• Опиоиды (наркотики), которые частично снимают боль и помогают расслабиться.

Восстановление

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) Выздоровление аналогично восстановлению после любых вагинальных родов. После естественных родов мать и ребенок обычно могут вернуться домой в течение 24-48 часов.Для сравнения, восстановление после кесарева сечения требует от 2 до 4 дней пребывания в больнице и периода ограниченной активности по мере заживления разреза.

Общий риск инфицирования низкий как при вагинальных родах, так и при родах кесарева сечения. Но после естественных родов он ниже. Перед выпиской из больницы вы получите список признаков инфекции, на которые следует обратить внимание в первые несколько недель после родов.

Для получения дополнительной информации см .:

Что думать о

У любой роженицы, а не только у женщины, пытающейся родить естественным путем после кесарева сечения (VBAC), могут возникнуть осложнения во время родов, требующие кесарева сечения.

Если нет медицинских причин для кесарева сечения, вагинальные роды, как правило, являются безопасным вариантом как для матери, так и для ребенка. Тем не менее, после кесарева сечения часто возникает боязнь родов. Это особенно верно для женщин, которые пытались рожать естественным путем, но после долгих и трудных родов родили путем кесарева сечения.

Окончательное решение о вагинальных родах принимаете вы и ваш врач или акушерка. Если вы хотите попробовать VBAC, но ваш врач не поддерживает ваш выбор и не имеет четкой причины, подумайте о том, чтобы получить второе мнение.

Если вы рассматриваете возможность VBAC, поговорите со своим врачом по поводу:

• Риски вагинальных родов и кесарева сечения в вашем случае. Вот несколько моментов, о которых следует помнить:
  • Серьезные осложнения при родах через естественные родовые пути или кесаревом сечении возникают редко.
  • Кесарево сечение — это хирургическая процедура, требующая анестезии. Любая операция сопряжена с риском инфицирования, чрезмерной кровопотери и проблем, вызванных анестезией.
  • Женщины, которым требуется кесарево сечение после пробных родов, имеют более высокий уровень инфицирования, чем те, которым кесарево сечение без пробных родов.
• Будет ли ваш врач находиться в больнице во время родов и есть ли в больнице оборудование для экстренного кесарева сечения.
• Вероятность того, что пробные роды могут закончиться кесаревым сечением.
• Как и в какой момент во время родов принимается решение о повторном кесаревом сечении.
• Какие виды обезболивающих или анестезия вы можете использовать во время родов или во время кесарева сечения.
• Ваши конкретные факторы риска разрыва матки во время VBAC и возможные осложнения разрыва, такие как удаление матки (гистерэктомия).

Список литературы

Цитаты

1. Гиз Дж. М. и др. (2010). Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи .Отчет о доказательствах (публикация № 10-E003). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества.
2. Американский колледж акушеров и гинекологов (2017). Вагинальные роды после кесарева сечения. Бюллетень практики ACOG № 184. Акушерство и гинекология , 130 (5): e217 – e233. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002398. По состоянию на 25 мая 2018 г.
3. Гиз Дж. М. и др. (2010). Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи .Отчет о доказательствах (публикация № 10-E003). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества.
4. Американский колледж акушеров и гинекологов (2017). Вагинальные роды после кесарева сечения. Бюллетень практики ACOG № 184. Акушерство и гинекология , 130 (5): e217 – e233. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002398. По состоянию на 25 мая 2018 г.
5. Каннингем Ф. Г. и др. (2010). Предварительное кесарево сечение. В Уильямс акушерство , 23-е изд.С. 565–576. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 11 февраля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Энн С. Пуанье, доктор медицины, внутренняя медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Феми Олатунбосун, MB, FRCSC — акушерство и гинекология
Киртли Джонс, доктор медицины — акушерство и гинекология

По состоянию на: 11 февраля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff

Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина и Энн С.Пуанье, терапевт, Адам Хусни, семейная медицина, Кэтлин Ромито, семейная медицина, Феми, Олатунбосун, магистр, FRCSC, акушерство и гинекология, Киртли Джонс, доктор медицины, акушерство и гинекология

Guise JM, et al. (2010). Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи . Отчет о доказательствах (публикация № 10-E003). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества.

Американский колледж акушеров и гинекологов (2017). Вагинальные роды после кесарева сечения.Бюллетень практики ACOG № 184. Акушерство и гинекология , 130 (5): e217-e233. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002398. По состоянию на 25 мая 2018 г.

Guise JM, et al. (2010). Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи . Отчет о доказательствах (публикация № 10-E003). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества.

Американский колледж акушеров и гинекологов (2017). Вагинальные роды после кесарева сечения. Бюллетень практики ACOG № 184. Акушерство и гинекология , 130 (5): e217-e233.DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002398. По состоянию на 25 мая 2018 г.

Cunningham FG, et al. (2010). Предварительное кесарево сечение. В Williams Obstetrics , 23-е изд., Стр. 565-576. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Почему частота кесарева сечения намного выше, чем должна быть в США

Женщины в Соединенных Штатах рожают путем кесарева сечения гораздо чаще, чем это необходимо для поддержания низкого уровня материнской и неонатальной смертности.

Согласно анализу родов в 194 странах, опубликованному во вторник в Журнале Американской медицинской ассоциации, во всем мире частота кесарева сечения около 19 процентов кажется идеальной для здоровья как женщин, так и новорожденных.

В Соединенных Штатах, однако, примерно одно из трех родов происходит с помощью кесарева сечения, и этот показатель резко вырос за последние несколько десятилетий, с 5 процентов в 1970 году до 20 процентов в 1996 году. Для сравнения, около 16 процентов рождений. в Финляндии и 24% в Великобритании — от кесарева сечения.

объявление

«По мере того, как страны увеличивают количество кесарева сечения, которое они предоставляют, смертность снижается», — но только до определенной степени, — сказал доктор Томас Вайзер, доцент хирургии Стэнфордской школы медицины и один из авторов исследования.Когда частота кесарева сечения превышает 19 процентов, это благоприятно сказывается на состоянии здоровья матери и ребенка.

Вывод: «У нас общие показатели выше, чем это необходимо с медицинской точки зрения», — сказала Кэти Кожиманил, исследователь женского здоровья из Университета Миннесоты, которая не принимала участия в исследовании.

объявление

И все операции не дают лучших результатов.

Уровень материнской смертности в США вырос за последние два десятилетия до 14 смертей на 100 000 живорождений.По данным Всемирного банка, это значительно выше, чем в других богатых странах, таких как Германия, Канада и Великобритания. Уровень младенческой смертности в Соединенных Штатах также невелик; по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, он составляет около шести смертей на 1000 живорождений, что вдвое больше, чем в таких странах, как Япония, Финляндия, Португалия и Чешская Республика.

Так почему в США так много кесарева сечения?

Технологии вызывают больше тревог во время родов

Эксперты считают, что по крайней мере частично это связано с технологическим прогрессом.В частности, они указывают на непрерывный мониторинг плода, который отслеживает жизненную статистику ребенка после того, как беременная женщина попадает в больницу. Это может показаться полезным, но обширных исследований того, как интерпретировать показания, не проводилось.

«Без каких-либо доказательств того, что непрерывный мониторинг плода улучшает результаты, он стал стандартом лечения», — сказала д-р Терри Индер, неонатолог из Бригама и женской больницы в Бостоне, не участвовавшая в исследовании. А когда на показаниях появляется всплеск — если частота пульса ребенка повышается или понижается — это может вызвать кесарево сечение, даже если не ясно, что ребенок действительно находится в бедственном положении.

Врачи, наблюдающие за монитором, «видят образец, который, по их мнению,« не обнадеживает », — сказал Кожиманнил. «Но если вы наблюдаете какой-либо узор в течение некоторого времени, вы обнаружите что-то неутешительное». По словам Кожиманнила, некоторые страховые компании, занимающиеся страхованием противозаконных действий, фактически снизят ставки врачей, если они пройдут курсы по правильному чтению результатов сканирования плода.

Другая политика родильных домов не всегда подкрепляется наукой. По словам Кожиманнила, матери, вынашивающие детей, которые считаются слишком большими для естественных родов, часто получают кесарево сечение, но нет простого теста для определения размера ребенка, так что это часто игра в угадывание.

Точно так же разные акушеры часто придерживаются очень разных правил относительно того, сколько времени женщина должна потратить на толкание, прежде чем ей сделают кесарево сечение, и как долго после перерыва в воде ей следует разрешить попробовать вагинальные роды.

«Это произвольное ограничение, которое варьируется в разных местах», — сказал Кожиманнил.

Акушеров в США судят много

Идея защитной медицины — врачи оказывают максимально агрессивную помощь, чтобы избежать судебного процесса по халатности — пронизывает родовые палаты по всей территории США.

«Если ребенок родился через кесарево сечение и есть плохой результат, можно сказать, что все было сделано», — сказал автор исследования доктор Алекс Хейнс, хирург из Массачусетской больницы общего профиля. «Но родившись вагинально, можно спросить, почему вы не сделали кесарево сечение».

Большая часть свидетельств о защитной медицине носит анекдотический характер, но, как показало исследование 2009 года, частота кесарева сечения несколько выше в штатах, где установлен более высокий предел урегулирования злоупотреблений. Виноваты не только врачи; По словам Кожиманнила, у больниц есть финансовые стимулы для более высоких показателей кесарева сечения.

«Указать пальцем только на акушера и сказать« Прекратите делать так много кесарева сечения »- это все равно что смотреть на симптомы, а не на первопричины», — сказал Кожиманил.

Некоторые женщины выбирают кесарево сечение для большего контроля

В отличие от многих стран, где операция является сложной задачей, женщины в США могут выбрать кесарево сечение. Это дает им гораздо больше контроля над родами, чем ожидание естественных родов.

«Женщины могут выбрать день, они могут выбрать хирурга, они точно знают, как это произойдет», — сказал Индер.По словам Индера, врачи расходятся во мнениях относительно того, следует ли разрешать чисто факультативное кесарево сечение.

Это примечательный, но относительно небольшой фактор — исследование, проведенное в 2010 году Национальным институтом здравоохранения, показало, что на факультативные кесарево сечение приходится чуть менее 10 процентов всех запланированных процедур в США.

В цифрах не отображается нюанс

Частота кесарева сечения до 19 процентов улучшает показатели материнской и неонатальной смертности, но эта выгода достигает плато после 19 процентов. JAMA

На клиническом уровне 19-процентная частота кесарева сечения, рекламируемая в статье JAMA, не имеет большого значения. Но на политическом уровне, по словам авторов, наличие целевого показателя может помочь политикам решить, как распределять ресурсы на лечение и исследования.

Тем не менее, даже авторы признают, что их исследование имеет ограничения. Во-первых, целевой показатель в 19 процентов — это средний мировой показатель, который не принимает во внимание местные реалии дородового ухода и хирургического опыта, а тем более потребности отдельных женщин.

«Во многих странах делается слишком мало кесарева сечения, а во многих — слишком много», — сказал доктор Джордж Молина, другой автор исследования из Массачусетской больницы общего профиля. «Результаты относятся к странам в целом; они распространяются не только на больницы в Бостоне, либо на конкретную будущую маму, либо на определенную акушерскую гинекологию ».

В некоторых случаях, по мнению экспертов, уместна высокая частота кесарева сечения. Это делает «идеальное» среднее значение, указанное в исследовании JAMA, менее значимым.

«Больница могла бы иметь 70% кесарева сечения, если бы она специализировалась на лечении женщин с очень высоким риском», — сказал Кожиманнил.«Мы хотим, чтобы все женщины, которым нужно кесарево сечение, сделали его, а все те, кому его не сделали, — его не сделали».

Страшная правда о родах — Мать Джонс

Когда Клэр Л. узнала, что беременна, она была в восторге, но немного нервничала. Каждой из ее родственниц по материнской линии — бабушке, маме, тетям, сестре — требовалось кесарево сечение. Тонкие бедра и большие дети были семейным товарным знаком.

Примерно через 20 недель Клэр, которой тогда было 30 лет, жила в Санта-Крус, Калифорния, рассказала акушеру о своей семейной истории.К ее большому удивлению, доктор отмахнулся от ее опасений. Вывод заключался в том, что практически любой может рожать естественным путем. Переживания ее родственников, вероятно, были результатом устаревших докторов, которые предпочитали ножи. Итак, Клэр пошла домой и изо всех сил старалась не слишком об этом беспокоиться.

Как и многие молодые мамочки, Клэр опоздала. Через неделю после свидания УЗИ показало, что ребенок растет. Она снова занервничала и подумала, стоит ли ее уговаривать. Но доктор сказал, что было бы намного лучше позволить ребенку родиться, когда он будет готов.Примерно через 42 недели акушер Клэр, наконец, сказал, что пора, и дал ей питоцин — препарат, запускающий схватки, — еще раз заверив ее, что все будет хорошо. Не было.

Как и ожидала Клэр, оно было тесным, и частота сердечных сокращений ребенка продолжала замедляться во время схваток. Врачи больницы подумали о кесаревом сечении, но настояли на вагинальных родах. Когда она наконец родила дочь весом 9,6 кг после 30 часов родов и часа натуживания, врачи поздравили ее: ребенок пережил тяжелые роды в прекрасном здоровье.

Клэр, не очень. У нее было три глубоких вагинальных разрыва, а ее половые губы, как сказал ей акушер, увеличились в 50 раз. Вскоре после родов у нее началось обильное кровотечение — послеродовое кровотечение, вызванное сильной нагрузкой на ее таз. После этого она не могла нормально писать в течение нескольких месяцев, и простое сидение вызывало мучительную боль. Забудьте о сексе — только когда ее дочери исполнилось три месяца, она даже начала чувствовать себя лучше, и по прошествии девяти месяцев она все еще не вернулась к нормальному состоянию.«Мне сказали, что я немного отдохну дома, и тогда все будет в порядке», — сказала мне Клэр. «Я чувствую себя обманутым».

Рождение ребенка, безусловно, сейчас намного безопаснее, чем на протяжении большей части истории человечества. В 18 веке примерно одна из 100 женщин умирала при этом, а сегодня в Соединенных Штатах это примерно одна из 4000. Но несмертельные травмы, которые наносят ущерб качеству жизни женщины, остаются на удивление распространенными. В зависимости от исследования, от 50 до 80 процентов рожениц испытывают разрыв кожи и мышц таза.Более чем у 1 из 10 разрыв бывает достаточно серьезным, чтобы повредить мышцу анального сфинктера, что часто приводит к потере контроля над кишечником и мочевым пузырем. В канадском исследовании 2015 года колоссальная половина всех молодых матерей по-прежнему сообщали о недержании мочи через год после родов, а более трех четвертей имели остаточную боль в спине.

Молчание акушера Клэр по таким вопросам — проблема, которая поражает все родильное сообщество. По закону врачи должны предупреждать женщин о том, что может случиться с их телом во время кесарева сечения, от инфекции до расщепления матки, а беременных женщин регулярно информируют о генетических состояниях, таких как синдром Дауна и врожденных дефектах, таких как расщелина позвоночника, которые могут повлиять на детка.Тем не менее, по словам более чем дюжины врачей и экспертов в области общественного здравоохранения, с которыми я беседовал для этой статьи, редко бывает акушер, который откровенно беседует с беременной женщиной о долгосрочных проблемах, с которыми она может столкнуться. Даже женщины, у которых есть время и деньги для тщательной подготовки к родам, редко слышат много о том, как роды и родоразрешение могут повредить кости и мышцы таза. Курсы по родам замалчивают это, как и большинство популярных книг по беременности.

Первым мамам не сообщают, что примерно у одной трети всех женщин в какой-то момент своей жизни разовьется стрессовое недержание мочи — состояние, при котором кашель, чихание или смех могут стать причиной «несчастного случая».Или что операция по поводу этого состояния в три раза чаще встречается у женщин, рожающих естественным путем, по сравнению с женщинами, родившими путем кесарева сечения. Мы почти ничего не слышим о вероятности пролапса тазовых органов — ужасного состояния, при котором матка или мочевой пузырь провисают, вызывая хронический дискомфорт и часто сильную боль во время физических нагрузок. Пролапс, который обычно проявляется в среднем возрасте или позже, случается у 4 процентов женщин, рожающих естественным путем, по сравнению с 2 процентами женщин, перенесших кесарево сечение.

«Когда ребенок рождается здоровым, акушер называет это днем. Если матери повредили, ей говорят: «А чего вы ожидали?»

В целом, согласно исследованию, проведенному в 2008 году исследователями из Калифорнийской больничной кассы Kaiser Permanente, примерно каждая третья женщина страдает расстройством тазового дна (категория, которая включает недержание мочи, недержание кала и пролапс), и примерно 80 процентов из них. женщины — матери. У женщин, рожающих естественным путем, вероятность получить эти травмы в два раза выше, чем у женщин, перенесших кесарево сечение или нерожавших.Для каждой десятой женщины проблема достаточно серьезна, чтобы потребовать хирургического вмешательства — это примерно вдвое больше, чем у мужчин, перенесших операцию на простате. Затраты складываются: по оценкам веб-сайта Healthcare Bluebook, типичная цена вагинальной гистерэктомии, одного из наиболее распространенных способов лечения выпадения матки, составляет около 14 400 долларов, включая больничные расходы, в то время как операция по восстановлению мочевого пузыря при недержании мочи стоит около 28000 долларов. Почти у трети женщин, перенесших операцию на тазовом дне, будет по крайней мере еще одна операция.Согласно одному исследованию, госпитализация в дома престарелых в результате недержания мочи обходилась американцам примерно в 6 миллиардов долларов в год — и это было десять лет назад.

Дома престарелых — не единственная отрасль, на которой наживаются деньги. По прогнозам, рынок товаров для лечения недержания у взрослых в США (Depends и т. Д.) Вырастет с 1,8 млрд долларов в 2015 году до 2,7 млрд долларов к 2020 году, и ожидается, что он догонит ребенка. рынок подгузников в течение десятилетия. Гладкое нижнее белье, которое рекламируют модели в возрасте от 40, предназначено для потребителей среднего возраста.«Мы пытаемся сделать продукт более нормальным и даже веселым, — сказал в интервью Bloomberg Businessweek руководитель лидера отрасли Кимберли-Кларк. Ничего страшного ». (Kimberly-Clark также недавно представила похожий на тампон продукт для женщин с недержанием мочи, чтобы« позволить вам смеяться без утечек », — обещает одно объявление.)

И все же это большое дело. Эти условия не только широко распространены, изнурительны и дороги, но еще и глубоко унизительны.Женщины с пролапсом часто не могут заниматься спортом и «слишком смущены выпуклостью во влагалище, чтобы заниматься сексом», — говорит доктор Виктория Ханда, урогинеколог и директор отделения гинекологии и акушерства в Медицинском центре Джона Хопкинса Бэйвью. В исследовании 2009 года Ханда обнаружила, что женщины с пролапсом сообщали о больших трудностях в достижении оргазма и даже при первом возбуждении. Многие женщины, страдающие недержанием мочи, боятся бегать, прыгать или даже выходить из дома, чтобы не попасть в аварию на публике.А социальная изоляция порождает депрессию. Это не помогает, говорит Ханда, что все еще существует культура молчания в отношении проблем с тазом, особенно пролапса: «Никто не говорит:« Я не могу кататься с тобой верхом, Джинни. Моя матка вышла слишком далеко ».

Трудно точно определить вклад родов в заболевания тазового дна отчасти потому, что большинство больниц не отслеживают, что происходит с молодой матерью после ее ухода. Новорожденные обычно получают отличное последующее наблюдение — они обращаются к педиатру через несколько дней после рождения, снова через несколько недель, а затем каждые несколько месяцев в течение первого года жизни.Однако для большинства молодых матерей страховка покрывает только одно посещение гинеколога через шесть недель после родов — до того, как некоторые травмы таза станут очевидными. Если женщина жалуется на симптомы тазовых органов своему лечащему врачу, удачи: исследование 2016 года показало, что большинство врачей первичной медико-санитарной помощи не проверяли пролапс, а те, кто делал это, считали, что это «редко».

В настоящее время матери более активно участвуют в принятии решений о родах, чем когда-либо, и, тем не менее, в некотором смысле к ним по-прежнему относятся как к чему-то второстепенному.Ганс Питер Дитц, австралийский урогинеколог, изучающий травмы при родах, сказал об этом так: «Когда ребенок рождается здоровым, акушер решает это сделать. А если матери повредили, ей говорят: «Ну, а чего вы ожидали? Вот что происходит, когда у вас рождается ребенок ».

Большинство уроков по родам обучают одной и той же версии родов: у сильно беременной женщины случаются приступы боли, приступы постепенно переходят в полномасштабные непроизвольные схватки, а затем, после некоторого количества стонов и криков на других, она чувствует непреодолимое желание выгнать ребенка.После 20 минут или двух часов интенсивных толчков появляется вопящий младенец. Конечно, в этом повествовании есть огромные вариации: покопайтесь, и вы найдете рассказы о трудах, которые длятся от нескольких минут до 75 дней. Течение родов определяется многими факторами — от способа родоразрешения до готовности ребенка к рождению. Но ключевым фактором является тело матери.

Женский таз — это ковшеобразная клетка из костей и мышц, которая находится в нижней части брюшной полости.К верхней части ведра прикреплены две широкие крыловидные кости, называемые подвздошными костями, выступающие с обеих сторон от копчика. Тело ведра имеет две лобковые кости спереди и бедренные кости по бокам, а задняя часть ведра образована копчиком. Основание ведра состоит из группы мышц, называемой тазовым дном.

На протяжении большей части беременности матка находится над краем, в то время как корпус ведра удерживает мочевой пузырь и кишечник — эти органы будут сдавлены, когда ребенок пройдет через них.В третьем триместре женское тело начинает вырабатывать гормоны, которые ослабляют связки между тазовыми костями, расширяя верхнюю часть ведра, так что голова ребенка может поместиться внутри. Когда у нее начинаются схватки, отверстие в ее матке (шейка матки) истончается, удлиняется и расширяется, позволяя ребенку пройти в родовые пути, во влагалище.

Список способов повреждения таза и репродуктивных органов во время этого процесса практически бесконечен. Как уже упоминалось, у большинства женщин наблюдается по крайней мере некоторый разрыв влагалища.Но в тяжелых случаях промежность — область между влагалищем и анусом — полностью разрывается, подвергая влагалище опасным бактериям, и мать не может управлять своим кишечником. Иногда, как в случае с Клэр, ребенок слишком велик, чтобы легко пройти через таз, и голова или плечи ребенка могут сломать кости матери на выходе. В еще одном ужасном сценарии кусок плаценты остается прилипшим к стенке матки после рождения ребенка, вызывая у женщины кровотечение.Если во время родов мышцы тазового дна растягиваются слишком далеко, матка может провисать во влагалище: выпадение. И даже после того, как женщина выздоравливает от своих непосредственных травм, она может испытывать хроническую нервную боль, мышечные спазмы или онемение в течение месяцев или лет. Многие женщины благополучно переживают роды, но спустя годы или десятилетия страдают от недержания мочи или пролапса по причинам, которых врачи до сих пор не понимают.

Заманчиво отвергнуть эти менее чем смертельные проблемы как неизбежные побочные эффекты чуда жизни.Разве с незапамятных времен женщины выталкивают гигантских младенцев через свои крошечные влагалища? Разве мы не для этого созданы? Тем не менее, многие акушеры, с которыми я разговаривал, говорят, что произошел всплеск травматических родов. Это в основном потому, что матери старше. С 2000 по 2014 год средний возраст при рождении первого ребенка вырос с чуть менее 25 до 26,3 лет, а количество впервые родивших детей старше 35 лет подскочило на 23 процента.

Это важно, потому что риск осложнений резко возрастает с возрастом.В 2014 году норвежские исследователи изучили примерно 170 000 матерей, впервые родивших ребенка, и обнаружили, что уровень их экстренного кесарева сечения — тех методов, которые врачи выполняют, когда что-то идет не так во время родов или родов — составляет около 7 процентов для матерей в возрасте от 20 до 20 лет и 22 процента для тех, кто старше. чем 40. Даже женщины в возрасте от 30 лет подвергаются повышенному риску. В Соединенных Штатах общий уровень кесарева сечения (экстренного или планового) составляет 27 процентов для матерей в возрасте от 20 до 24 лет и 41 процент для женщин в возрасте от 35 до 39 лет.

Почему это? Во-первых, объясняет Дитц, австралийский урогинеколог, механизмы, запускающие роды, похоже, не работают так же хорошо у пожилых мам, впервые рожающих, что может повысить вероятность их просрочки — еще один фактор риска. Мамы старшего возраста также, как правило, имеют менее эффективные схватки, что может привести к более длительным родам и длительным толчкам, что тесно связано с травмами таза. В 2013 году, например, британские исследователи обнаружили, что шансы женщины получить серьезную травму сфинктера вначале довольно низки, но с каждой минутой толкания растут на 40 процентов.А поскольку мышцы и связки таза с возрастом становятся менее эластичными, дети более старших мам с большей вероятностью застрянут при выходе наружу.

Это еще не все. Ожирение и хронические заболевания, которые становятся все более распространенными с возрастом, такие как диабет и гипертония, также являются факторами риска тяжелых родов. В исследовании 2013 года, в котором участвовало 2 235 рождений, исследователи обнаружили, что 41 процент матерей с ожирением и 57 процентов матерей с патологическим ожирением — более одной трети американских женщин теперь попадают в ту или иную категорию — перенесли кесарево сечение, по сравнению с 31 процентом женщин. нормального веса.С 1998 по 2009 год, согласно исследованию 2012 года, опубликованному в журнале Obstetrics & Gynecology , частота тяжелых осложнений родов, включая сердечные приступы, почечную недостаточность и аневризму, увеличилась на 75 процентов во время родов и на 114 процентов во время послеродового пребывания в больнице. Для женщин старше 40 лет все это связано с повышенными трудностями при зачатии и, в первую очередь, вынашивании ребенка. Преодолев эти разногласия, пожилые мамы-новички часто предполагают, что самое сложное уже позади, пока не сталкиваются с проблемами в родильном отделении.

Таким образом, число женщин с высоким риском серьезных осложнений во время родов увеличивается — и в то же время возрастает потребность в рождении ребенка с минимальным медицинским вмешательством. Эксперты в области общественного здравоохранения согласны с тем, что нынешняя частота кесарева сечения в Америке (около 32 процентов) является чрезмерной и что естественные роды обычно предпочтительнее как для матерей, так и для младенцев. Если все идет гладко, у матерей, которые рожают естественным путем, меньше инфекций и тромбов, чем у женщин, перенесших кесарево сечение, а период их послеродового восстановления обычно короче и менее болезнен.Младенцы, рожденные естественным путем, обычно имеют более сильные легкие, чем их коллеги, рожденные хирургическим путем. Ученые утверждают, что полезные бактерии, которые младенцы получают в родовых путях, защищают их от астмы и аллергии в будущем.

Но не только кесарево сечение вышло из моды. Среди высокообразованных женщин, у которых также больше шансов родить детей в более позднем возрасте, отказ от всех лекарств, облегчающих роды, стал знаком чести. За это мы можем поблагодарить движение за естественные роды, которое зародилось более 50 лет назад как реакция на чрезмерно жесткий подход акушеров середины века.Вплоть до конца 1940-х годов некоторым женщинам, работающим в больницах, даже вводили амнезиак, называемый скополамином, который стирал их воспоминания о родах. Это было удобно для врачей (в основном мужчин), которые руководили этими так называемыми «сумеречными родами», но многие женщины сочли это травмирующим. Они проснулись больными и дезориентированными, но их отправили домой, чтобы заботиться о новом беспомощном человеке, который появился в люльке рядом с ними.

В 70-е годы феминистки решили, что они больше не хотят рожать в ступоре, поэтому они начали заново изучать древнее искусство акушерства и экспериментировать с рождением детей дома.В 1971 году акушерка по имени Ина Мэй Гаскин основала негоспитальный родильный дом в сельской общине Теннесси под названием The Farm. Гаскин и ее коллеги-акушерки сочли свою работу актом протеста. «Наше основное убеждение в том, что таинство рождения принадлежит людям и что оно не должно узурпироваться ориентированной на прибыль больничной системой», — написала она в своей классической книге « Spiritual Midwifery » 1975 года.

Настроения распространились, и возникло движение. Трудно переоценить влияние Гаскина на сегодняшнюю культуру родов, по крайней мере, в привилегированных анклавах, где есть дула и внимательность, а эпидуральная анестезия и кесарево сечение решительно исключены. Руководство по родам Ины Мэй сейчас пятая по популярности книга о беременности на Amazon, и нетрудно понять почему: она делает деторождение блаженным. В рассказах о рождении от первого лица из «Фермы» женщины называют схватки «приливами» и излагают «экстатический» опыт труда. «Я чувствовала, как мой ребенок открывает меня, и когда интенсивность порывов увеличивалась, я просто опиралась на дерево», — пишет одна женщина. «Я возбудился сильнее, чем когда-либо в своей жизни!» пишет другой.«Не было боли, только крайнее сексуальное удовольствие и полная открытость. Это был оргазм ».

Сейчас 76 лет, Гаскин читает лекции по всему миру. Она снялась в документальных фильмах и провела широко просматриваемый доклад на TEDx под названием «Уменьшение страха перед рождением в культуре США». Чего ожидать, когда вы ждете «», самая продаваемая книга Америки по беременности и родам, принимает идеи Гаскина, поощряя женщин писать подробный план родов для представления бригаде родовспоможения в больнице, с инструкциями по всему, от освещения настроения. в родильном доме к конкретным лекарствам и процедурам, которых следует избегать.

Горе современной матери, которая пытается избежать мучительного толчка. Несколько лет назад таблоиды начали сообщать, что некоторые знаменитости — Spice Girl Виктория Бекхэм, супермодель Клаудия Шиффер, актриса Элизабет Херли — предпочли рожать своих детей хирургическим путем, а не проходить через тяжелые роды. Это привело к появлению целого ряда статей, в том числе статьи « Time » 2004 года («Слишком шикарно, чтобы толкать?»), В которой говорилось о тревожной тенденции планового кесарева сечения. Это было «не экстренное кесарево сечение, которое применялось на протяжении сотен лет для спасения младенцев от женщин, находящихся в критическом состоянии», — говорится в сообщении.«Скорее, у них был все более популярный современный вариант: запланированные, запланированные операции по разного рода менее чем критическим причинам». Некоторые женщины даже имели наглость «бояться схваток и сложных родов или хотели избежать износа своего тела».

Нома Бар

Доктор Эми Тутур, бывший акушер и критик движения за естественные роды, сказала мне, что философия Гаскина «действительно многого достигла, когда она появилась, потому что роды были очень патриархальными».«Но сейчас все зашло слишком далеко в обратном направлении», — говорит Тутер: «Мы слышим все замечательные моменты о естественных родах, но« очень мало о женщинах, у которых в конечном итоге возникает недержание мочи, сексуальная дисфункция или переломы костей, потому что никто на самом деле не думает об этом ». большое дело. »

Отчасти проблема, по словам Лизы Корст, бывшего акушера и исследователя общественного здравоохранения из Лос-Анджелеса, которая изучает тенденции родов в больнице, заключается в несоответствии между тем, что происходит в родильном зале, и тем, что происходит после того, как роженица покидает больницу.Медицинских кодексов, определяющих степень тяжести осложнений после родов, просто не существует. «Мы так плохо кодируем послеродовое кровотечение», — говорит Корст в качестве примера. «Не записано, сколько вы истекли кровью. Нет кода для посещения отделения интенсивной терапии «. И если женщина заразится инфекцией во время родов, которая не проявляется в течение нескольких дней после ее выписки, «это не будет отмечено в больничной карте».

На приеме через шесть недель после родов врачи редко обращают внимание на травмы таза. Гинекологи обучены тому, чтобы убедиться, что матка возвращается к своему нормальному размеру и что любые разрывы заживают хорошо и не имеют инфекции, а не оценивать мышцы и ткани, говорит Стефани Прендергаст, физиотерапевт и основательница базирующейся в Лос-Анджелесе клиники. Центр здоровья и реабилитации органов малого таза.Это раздражает Прендергаста, потому что многие травмы можно диагностировать с помощью простого внутреннего осмотра. «Это занимает менее 30 секунд», — говорит она. «Вы можете ощупать болезненность. Может женщина сжимать или толкать? В противном случае у нее, вероятно, проблемы с дефекацией ».

Все это немного иронично, потому что единственное, что было правильно сделано движением за естественные роды, — это забота о послеродовых матерях. После рождения ребенка традиционные акушерки остаются рядом. Они проверяют, не слишком ли кровотечение у матери, не пытается ли она пользоваться туалетом, и продолжают проверять.Но после шестинедельного приема женщины, рожающие в больницах, в значительной степени остаются сами по себе.

Рассмотрим случай Лорен Хендерберг, 36-летней мамы, которая живет в северной части штата Нью-Йорк. В марте 2008 года после двух дней родов — и родов с применением щипцов — у 27-летнего Хендерберга родилась девочка. И хотя у нее была глубокая слеза и обильное кровотечение, врач разрешил ей выписаться из больницы всего через два дня. «На самом деле мне не предлагали помощь и не советовали даже о том, как содержать в чистоте место», — сказала она мне.Следующие шесть недель Хендерберг провела с острой болью, неспособной контролировать свой кишечник. Во время шестинедельного осмотра у нее все еще были глубокие синяки и опухоль, но ей сказали, что ее симптомы нормальные, и ее отправили в путь.

К июлю она все еще страдала от боли, кровотечения и недержания кала. Ее врач продолжал настаивать на том, что все в порядке, но симптомы Хендерберга серьезно выводили его из строя. Она отклоняла приглашения от друзей и семьи, давая расплывчатые оправдания. «Когда ты сидишь и попадаешь в аварию или плохо пахнешь, ты не хочешь выходить на улицу», — говорит она.«Я не хотел идти туда, где я не знал, где находится ближайшая ванная». Она вернулась к своей работе учителем, но в конце концов уволилась. Что, если бы она попала в аварию в классе? Что еще хуже, у нее начались приступы паники, обычно вызываемые звенящим металлом, который навеял воспоминания о щипцах.

«Они говорят вам, что кесарево сечение — это серьезно, это операция. Ну, угадайте, что? Мне сделали две операции! »

Хендерберг начала чувствовать себя все более изолированной, но мысль о том, чтобы обсудить ее симптомы с друзьями и семьей, была унизительна.«Я просто подумала:« Люди не говорят об этом », — говорит она. Наконец, после нескольких месяцев молчания, она сломалась и призналась матери, которая убедила ее обратиться к другому врачу. Новый врач сказал, что ее симптомы, безусловно, были ненормальными. В последующие месяцы Хендерберг начала физиотерапию и была оснащена внутренним медицинским устройством, которое стимулировало ее тазовые нервы электричеством и помогало ей контролировать свой кишечник. Она также получила консультацию по поводу психологической травмы с рождения.Ее страховка покрывала часть расходов, но не все; она потратила тысячи долларов на различные методы лечения и подгузники для взрослых — дополнительное бремя вдобавок к потерянной заработной плате за преподавателя.

В 2011 году Хендерберг начала писать о своем опыте, и то, что начиналось как катарсическое упражнение, превратилось в блог. «У многих моих друзей еще не было детей, — объясняет она. «Я чувствовал, что должен рассказать им свою историю. Имею степень магистра. Я читаю. Считаю себя довольно образованным. Но там не было даже материала, который я мог бы прочитать.”

Так что же делать? Конечно, я не утверждаю, что больницы должны начать вскрывать каждую беременную женщину, которая затемняет их порог. Они уже пробовали это, в основном, и это не сработало. По мере того, как в 90-е и 2000-е годы резко увеличивалась частота кесарева сечения, росла и материнская смертность. Задача, напротив, состоит в том, чтобы выяснить, у каких женщин больше всего шансов на то, что роды через естественные родовые пути пойдут на юг, и, что важно, рассказать им об этом. Врачи могут начать с предупреждения пожилых женщин, женщин с избыточным весом и людей с хроническими нарушениями обмена веществ.Это сложные разговоры. «Политически некорректно говорить что-либо о том, что ожидание первого ребенка в более позднем возрасте увеличит риск проблем во время родов», — сказал мне урогинеколог Дитц. «Это новость, которую никто не хочет слышать».

Врачи, с которыми я разговаривал, неизменно упоминали, что существует, вероятно, много других факторов риска, о которых мы еще не знаем, но они отмечали, что финансирование исследований травм таза получить трудно — предложения помочь пожилым женщинам не слить мочу. т ровно загребать грант деньги.Это кажется недальновидным, учитывая, что все деньги можно сэкономить на ненужных операциях и преждевременной госпитализации.

Некоторые врачи, такие как урогинеколог Дитц и Мичиганского университета Джон ДеЛанси, тем не менее изучают влияние травм таза на женщин. «Если бы я был на их месте, — сказал мне ДеЛэнси, — я бы ожидал такого же лечения, как и парень, у которого разрывается ACL или у него рак простаты».

Десять лет назад команда ДеЛанси начала пытаться выяснить, как вообще предотвратить некоторые из этих повреждений.Используя современные методы МРТ, исследователи выявили, в частности, одну травму, которая значительно увеличивает вероятность проблем у женщины в будущем. В основании таза есть небольшая мышца, поднимающая задний проход, которая полностью отрывается от кости примерно в 15 процентах случаев вагинальных родов. Чтобы обнаружить травму сразу после рождения, требуется тренировка — немногие врачи знают, как это сделать, — и примерно через шесть месяцев ее становится почти невозможно обнаружить. Таким образом, подавляющее большинство женщин, с которыми это происходит, узнают только годы спустя, когда у них разовьется недержание мочи или будет выпадение.

ДеЛанси и Дитц, работая по отдельности, обнаружили, что у некоторых женщин вероятность разрыва поднимающего ануса выше, чем у других. Одним из факторов риска является тренировка в течение двух с половиной часов и более, как и некоторые типы телосложения. Роды с помощью щипцов — самый большой фактор риска. ДеЛанси также был соавтором небольшого исследования 2015 года, в котором было обнаружено, что у 29 процентов послеродовых женщин с риском разрыва леватора заднего прохода были переломы во время родов.

ДеЛанси познакомил меня с одной из своих пациенток, 59-летней матерью двоих детей, которую я назову Кэрол.В 1992 году после тяжелых родов, когда у нее лопнули кровеносные сосуды на глазах и ребенок застрял в родовых путях, Кэрол родила дочь в Медицинском центре Мичиганского университета, где находится одна из лучших больниц страны. Ее матка и мочевой пузырь выпали и оставались в таком состоянии около десяти лет, до рождения второго ребенка — чтобы исправить ситуацию, потребовались две операции. «Это повлияло на все, — сказала мне Кэрол. «Я не могла делать никаких упражнений. Это как если бы тампон все время торчал наполовину.Тебе очень больно ».

По словам ДеЛанси, благодаря дальнейшим исследованиям врачи смогут лучше предсказать риск у женщины разрыва подъема заднего прохода и других травм таза и, возможно, помочь таким женщинам, как Кэрол, их избежать. В некоторых случаях это может означать плановое кесарево сечение, но могут быть и менее радикальные решения. Прендергаст, тазовый физиотерапевт, указывает на исследования, показывающие, что некоторые женщины с легкими травмами могут полностью вылечиться, если они начнут программу простых упражнений сразу после родов.Во Франции роженицы обычно проходят терапию «переобучения промежности», аналогичную той, через которую прошла Хендерберг, когда физиотерапевт проводит женщину через упражнения с помощью интравагинального электрического устройства. Это может показаться мучительным, но было показано, что этот метод значительно снижает риск недержания мочи. (Упражнения Кегеля, рекомендованные учебниками по родам и классами для укрепления тазовых мышц женщины, похоже, не помогают. «Это то, во что все хотели бы верить, — сказал мне ДеЛанси, — но я не думаю, что есть какие-либо доказательства, подтверждающие это». .”)

Простые меры, принятые во время родов, также могут помочь женщинам избежать травм. Сторонники естественных родов осуждают использование эпидуральной анестезии, которая снижает чувствительность в нижней части тела женщины с помощью лекарств, вводимых в спинной мозг. Но исследование 2010 года, опубликованное в журнале British Journal of Obstetrics and Gynecology , показало, что женщины, которым была сделана эпидуральная анестезия, с меньшей вероятностью повредили мышцы таза, чем те, у кого роды не проводились. (Медицинские данные не подтверждают утверждение некоторых защитников естественных родов о том, что эпидуральная анестезия мешает грудному вскармливанию.)

Использование стимулирующих роды лекарств, таких как Питоцин, иногда может привести к более травматичным родам, но индукция при определенных обстоятельствах может помочь уменьшить травмы таза. Например, если ребенок необычно крупный при доношенном сроке, часто лучше спровоцировать, чем ждать, пока роды начнутся естественным путем неделю или две позже, когда еще более крупный ребенок может сломать кости матери на выходе.

Эти вещи заслуживают внимания даже для женщин, которых отталкивает мысль о том, что современная медицина сорвет их вечеринку по случаю дня рождения, потому что продвижение вперед с тяжелыми родами на самом деле может означать более серьезное медицинское вмешательство в долгосрочной перспективе.ДеЛанси провел тысячи операций по исправлению родовых травм. По его словам, система здравоохранения может предотвратить множество страданий, просто обучив женщин с высоким риском тазовых осложнений.

И еще вот что: сказать беременным женщинам правду об их телах — это кажется правильным поступком. По крайней мере, нам следует отказаться от магического мышления и перестать притворяться, будто естественные роды — это амулет, защищающий женщин от вреда. Это касается всего родильного сообщества: книг, акушерок и доул, классов Ламаз и, прежде всего, врачей.Проще говоря, это вопрос контроля. Если вы действительно не знаете, чего ожидать, когда у вас будет ребенок, то, скорее всего, заткнетесь и позволите врачу принять решение. А потом мы внезапно возвращаемся в 1940-е, заставляя женщин пройти через ад и давать им пилюли, чтобы они забыли, что это когда-либо происходило.

Кэрол сказала мне, что ее мысли часто возвращаются к тем мучительным часам, проведенным за столом для родов. «Никто никогда не говорил:« Ты слишком долго надуваешься », — говорит она. «Они рассказывают вам, насколько серьезно кесарево сечение, это операция.Ну, угадайте, что? Мне сделали две операции! Я всегда думаю: «Все было бы иначе, если бы я просто знал» ».

Что я хотел бы знать перед вторым кесаревым сечением

Роб Хайнер / Shutterstock

Если ваш опыт был похож на мой, то ваше первое кесарево сечение было отстойным. После нескольких часов физически изнурительного труда попасть в серьезную хирургическую операцию никто не может. Когда приближалось рождение моего второго ребенка, я серьезно боялась пережить все это снова.Однако был приятно удивлен.

Вот то, что я хотел бы знать о втором кесаревом сечении:

1. Кесарево сечение не так травматично во второй раз около

Давайте просто поясним: экстренное кесарево сечение — это не результат вашей мечты, когда вы начинаете роды. Вы устали, вам страшно и вам больно. Вы чувствуете себя совершенно неконтролируемым. Плановое кесарево сечение — это совсем другая чашка чая. Я хорошо выспался, а затем вошел в родильное отделение выбранной мной больницы в заранее оговоренное время.Меня ждали медсестры, и я уже заполнил все документы для поступления. Мне сделали внутривенное вливание, что заняло около часа. Затем меня перевели в операционную, где меня ждал мой акушер. Она смогла родить моего ребенка, потому что мы смогли заранее все спланировать, что я ценил.

Все это заняло минут 20, от начала до конца, а потом меня увезли в выздоровление с красивой девочкой. Я не хочу преуменьшать серьезность кесарева сечения; Даже если это заранее запланировано, это серьезная операция, но все обстоит совершенно иначе, когда вы к ней готовы и физически, и эмоционально.

2. Выздоровление проще, когда знаешь, чего ожидать

Впервые кесарево сечение — это прогулка в неизвестность. Вы можете слишком сильно напрягать себя физически, потому что не понимаете своих ограничений. Вы не знаете, насколько сильна боль и когда она пройдет. Во второй раз вы знаете, во что ввязываетесь, и можете принимать более продуманные и осознанные решения. Вы знаете, как должен выглядеть ваш разрез, вы знаете, как сильно будет больно ложиться и вставать с постели, и вы знаете, что все станет лучше, чем вы ожидаете.Вы также знаете, что вам не следует забирать эту коробку с водой в бутылках самостоятельно, и вам может потребоваться помощь, чтобы перенести одежду из стиральной машины в сушилку в первые пару дней.

Не поймите меня неправильно, это все равно будет чертовски больно. Вы можете по-прежнему искать в Google «Зараженные разрезы кесарева сечения» посреди ночи. Но вы также знаете, что справитесь с этим. В конце концов, вы уже делали это раньше, и это хорошо, потому что…

3. Не стоит ожидать такой большой помощи во второй раз около

г.

Я думаю, что это верно для всех вторых детей, а не только для тех, кто родился через кесарево сечение.Дело в том, что никто не придает такого большого значения второму ребенку, как первому. С моей первой беременностью я почувствовала себя первой женщиной в мире, которая родила ребенка. Он был первым ребенком в нашей семье за ​​более чем 20 лет, так что это было очень важно для всех в моей жизни. Мой муж взял отпуск на шесть недель, и моя мать переехала к нам на пару недель. Затем приехал мой лучший друг и остался еще на пару недель. У меня была вся необходимая помощь. Мне не приходилось беспокоиться о готовке, уборке или стирке.Все, что мне нужно было делать, это кормить ребенка грудью и спать, когда я мог.

Со своим вторым я гнался за дошкольником, ухаживал за новорожденным и восстанавливался после серьезной операции в течение двух недель. Звучит устрашающе, но это было выполнимо. Хотя я с тоской думал о днях после рождения моего первого ребенка.

4. В первые дни у вашего ребенка могут быть проблемы, которых не было бы при естественных родах

Мы немного испугались, когда нашему ребенку было несколько часов от роду. Она начала кашлять / рвать прозрачной жидкостью до такой степени, что стало трудно дышать.Оказывается, ее желудок и легкие были полны околоплодных вод. Медсестра отсосала ее, и она провела пару часов в детской, чтобы медсестры могли наблюдать за ней наиболее внимательно. Это довольно распространено среди младенцев с запланированным кесаревым сечением, когда у матери нет никаких родов. Обычно сокращения матки выжимают часть жидкости из ребенка, пока он еще находится в утробе матери. Когда нет сильных сокращений матки, дети рождаются с жидкостью внутри них. Это несерьезно, но может быть страшно, если вы этого не ожидаете.

5. Повторное кесарево сечение может быть не единственным вариантом

Для меня правильным выбором было второе кесарево сечение. Однако, если вы считаете, что повторное кесарево сечение вам не подходит, и ваш врач согласен с этим, могут быть другие варианты. Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) становятся все популярнее. Если вам интересно, вы и ваш врач должны обсудить, являетесь ли вы хорошим кандидатом.

Кесарево сечение определенно не входило в мой план родов в первый раз, но я справилась со здоровым ребенком, которого, вероятно, не было бы здесь в противном случае.Хотя я определенно не собирался повторять этот опыт, второй раз было намного легче, как физически, так и эмоционально. Отдохнувший вход и знание того, чего ожидать физически, сильно повлияли на мое выздоровление. Серьезная операция никогда не доставляет удовольствия, но с этой, по крайней мере, у вас на руках будет красивый ребенок, когда все закончится. И это того стоит.

Кесарево сечение — Восстановление и осложнения

Существует несколько причин, по которым кесарево сечение — все более распространенная процедура — может быть выполнено.

Также известное как кесарево сечение, кесарево сечение обычно происходит, когда ребенок не может родиться естественным путем и должен быть удален хирургическим путем из матки матери.

Почти каждый третий ребенок рождается ежегодно через кесарево сечение в США.

Кому нужно кесарево сечение?

Некоторые кесарево сечение запланировано, другие — кесарево сечение.

Наиболее частыми причинами кесарева сечения являются:

• Вы рожаете двойню
• У вас высокое кровяное давление
• Проблемы с плацентой или пуповиной
• Отсутствие родов
• Проблемы с формой ваша матка и / или таз
• Ребенок находится в тазовом предлежании или в любом другом положении, которое может способствовать небезопасным родам
• У ребенка есть признаки стресса, в том числе учащенное сердцебиение
• У ребенка проблемы со здоровьем, которые могут сделать роды через естественные родовые пути опасными
• У вас есть заболевание, такое как ВИЧ или герпес, которое может повлиять на ребенка

Что происходит во время кесарева сечения?

В экстренных случаях вам понадобится общая анестезия.

При плановом кесаревом сечении вам часто может быть проведена региональная анестезия (например, эпидуральная или спинномозговая блокада), которая приведет к онемению вашего тела от груди вниз.

В мочеиспускательный канал будет введен катетер для удаления мочи.

Вы будете бодрствовать во время процедуры и можете почувствовать некоторое дергание или тягу, когда ребенка вынимают из вашей матки.

У вас будет два разреза. Первый — это поперечный разрез длиной около шести дюймов внизу живота. Он прорезает кожу, жир и мышцы.

Второй разрез откроет матку достаточно широко, чтобы ребенок мог пройти через нее.

Ваш ребенок будет извлечен из матки и будет удалена плацента до того, как врач зашьет надрезы.

После операции жидкость будет откачана изо рта и носа вашего ребенка.

Вы сможете видеть и держать ребенка на руках вскоре после родов. Вас переведут в палату восстановления, а вскоре после этого вам будет удален катетер.

Восстановление

Большинству женщин придется оставаться в больнице до пяти ночей.

Поначалу движение будет болезненным и трудным, и вам, скорее всего, дадут обезболивающее сначала через капельницу, а затем перорально.

Ваше физическое движение будет ограничено в течение четырех-шести недель после операции.

Осложнения

Осложнения после кесарева сечения редки, но они могут включать:

• Реакции на анестезиологические препараты
• Кровотечение
• Инфекция
• Тромбы
• Травмы кишечника или мочевого пузыря

Женщины с травмами мочевого пузыря

срезы могут быть естественными при любых последующих беременностях с помощью процедуры, известной как VBAC (вагинальные роды после кесарева сечения).

Слишком много кесарева сечения?

Некоторые критики утверждают, что выполняется слишком много ненужных кесарева сечения, особенно в Соединенных Штатах.

По данным Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG), каждая третья женщина в США, родившая в 2011 году, перенесла операцию.