Красноярская краевая больница № 2 » Иммунопрофилактика
В соответствии с Законом Министерства здравоохранения РФ разработан Национальный календарь прививок, который введен в действие Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических и календаря прививок по эпидемическим показаниям», который предусматривает обязательную иммунизацию населения против 12 инфекционных заболеваний – дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, вирусного гепатита «В», туберкулеза, гриппа, гемофильной инфекции. Кроме этого, на территории Красноярского края в рамках Регионального календаря делают прививки против ветряной оспы, гепатита А, клещевого энцефалита, папилломовирусной инфекции.
Ревакцинация против дифтерии и столбняка проводиться каждые 10 лет от момента последней ревакцинации взрослым от 18 лет без ограничения по возрасту.
- дифтерией, которая проявляется, как правило, тяжелым течением с высокой летальностью у непривитых, осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системой и почек;
- столбняком — инфекционное заболевание с высочайшей летальностью, которым можно заразиться при укусах животных, при травмах с нарушением целостности кожных покровов, полученных при проведении любых работ, на даче, при ремонте в квартире и т.д.
Иммунопрофилактика гепатита B. Гепатит В поражает более 2 миллионов населения во всем мире, число инфицированных носителей вируса составляет 350 млн. Три четверти жителей Земли живет в регионах с высокой заболеваемостью. Ежегодно отмечается около 4 млн. случаев острого гепатита В, а от последствий хронического гепатита В погибает 1 млн. человек (25% носителей HBV). Перенос вируса осуществляется с кровью или другими биологическими жидкостями больного человека, попадающими непосредственно в кровь инфицируемого. Это происходит при совместном использовании колюще-режущих предметов (маникюрный набор, станки для бритья), одного шприца для введения наркотиков, при пирсинге, татуаже с использованием плохо обработанного инструментария, половым путем и от инфицированной матери ребенку во время прохождения его через родовые пути. С 1991 г. вакцинация против гепатита В была включена в Расширенную программу иммунизации. С 2008 года в Национальный календарь профилактических прививок. Вакцинация против гепатита В — проводится взрослым от 18 до 55 лет, ранее не привитым.
Иммунопрофилактика краснухи проводится с целью максимального снижения внутриутробной патологии при заболевании краснухой беременной женщины. Вакцинация краснухи проводиться женщинам от 18 до 25 лет (включительно), прививаются не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи.
Иммунопрофилактика кори — Дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори; контактные лица из очагов заболевания без ограничения возраста, ранее не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори или однократно привитые.
Это должен знать каждый! Вопросы и ответы по вакцинопрофилактике.
Что такое иммунопрофилактика?
Иммунопрофилактика — метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета при помощи вакцин.
Что такое вакцинация?
Вакцинация — это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине. Основным принципом вакцинации является то, что пациенту дается ослабленный или убитый болезнетворный агент (или искусственно синтезированный белок, который идентичен белку агента) для того, чтобы стимулировать продукцию антител для борьбы с возбудителем заболевания.
Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например, возбудители кори, краснухи, паротита, полиомиелита, гепатита В) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции).
Что такое «коллективный» иммунитет?
Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (не иммунизированных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. Для сохранения эпидемического благополучия требуется охват прививками не менее 95% населения.
Можно ли одновременно прививаться против нескольких инфекций?
Одновременное введение нескольких вакцин в большинстве случаев является безопасным, эффективным и регламентировано Национальным календарем прививок. В настоящее время нет каких-либо противопоказаний к одновременному введению нескольких вакцин. Исключение составляет вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ — одновременно с ней другие прививки не проводятся. Кроме того, одновременное введение вакцин особенно актуально в следующих случаях:
- при надвигающейся одновременной эпидемии нескольких заболеваний;
- при подготовке к путешествию;
- при неуверенности в том, что пациент придет на последующие вакцинации;
- при усыновлении ребенка иностранцами;
- при отсутствии документов о ранее проведенных прививках.
В настоящее время Национальным календарем прививок предусмотрено одновременное введение комбинированных и моновакцин. Единственным условием при этом является введение разными шприцами в разные участки тела.
Защитите себя от инфекционных заболеваний!
Вакцинация детей. Вебинар.
Вакцинация – профилактическая мера, которая исключает возможность заразиться тяжелыми инфекционными болезнями, а, значит, и предотвратить непоправимые последствия утраты здоровья и дееспособности.
Принцип работы вакцины основан на формировании иммунитета ребенка. Это происходит благодаря тому, что в организм вводится препарат – специально подготовленная культура возбудителя (инактивированные клетки болезнетворных микроорганизмов). В ходе естественной борьбы организма формируются антитела, которые на всю жизнь обеспечивают ребенка эффективным механизмом защиты.
Видео-интервью с врачом Лазаревой О.В.
«Вакцинация за и против»
Какие прививки делают детям
Прививки детям, направленны на формирование иммунитета в самом детстве, это:
- БЦЖ – вакцина от туберкулеза. Последствия этого заболевания выражены в тяжелейших поражениях легких, костной и нервной ткани. Лечение занимает очень много времени и проходит по строгой схеме приема большого списка антибиотиков, что сильно разрушает весь иммунитет. Поэтому вовремя пройденная вакцинация ребенком – гарант его крепкого здоровья;
- АКДС – вакцина, которая формирует иммунитет от трех заболеваний: Коклюш, Дифтерия, Столбняк:
- Коклюш – инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем. Переносится крайне тяжело человеком. Обнаруживает себя в спазматическом кашле в приступах, в результате чего возникает гипоксия – кислородное голодание всего организма и мозга, в частности. Заболевание может привести к остановке заболевания. Поэтому крайне необходимо сформировать механизмы защиты у детей.
- Дифтерия – также заболевание, которое относится к инфекционным. Проявляется это заболевание в тяжелых осложнениях по типу инфекционного-токсического шока (отравление всего организма и его недееспособность), сложными болезнями сердца, легких, почек, вялый паралич.
- Столбняк – проявление этой болезни выражено в непоправимых повреждениях нервной системы, которые сопровождаются сильными множественными судорогами, приводящие к летальному исходу.
- Вакцина против Полиомиелита – заболевание, распространение которого в организме происходит очень быстро. В случае несформированных внутренних резервов борьбы, заболевание приводит к параличу. Проставленные во время прививки формируют иммунитет, который предотвращает саму возможность болезни.
- Прививка от Краснухи – заболевание, которое может привести к гибели плода у беременной женщины.
- Вакцина от Гепатита В – болезнь, мишенью которой является печень. Поражение главного кроветворного органа выливается в такие патологии как цирроз и рак.
Если у вас возникают сомнения на счет того, а стоит ли вообще прививаться – проводить вакцинацию детей, задайтесь вопросом: «Готовы ли вы рисковать здоровьем и жизнью ребенка?»
Ребенок после прививки
В ходе диалога с врачом-педиатром высшей квалификационной категории Лазаревой Ольгой Викторовной, были прояснены такие важные аспекты процесса вакцинации детей как: что такое календарь вакцинации, как ребенок переживает прививку, в чем разница между российскими и зарубежными препаратами и многие другие вопросы.
Календарь прививок
Календарь прививок детей создан с учетом особенностей физиологического и иммунного развития организма. В нем зафиксированы периоды, в которые необходимо пройти вакцинацию.
Прививки детям:
- БЦЖ ставится ребенку – на 3-7 день жизни ребенка;
- АКДС – ставится в три подхода: в 3 месяца, 4,5 и 6 месяцев – процесс прививания разбивается, чтобы организм смог формировать защитные механизмы без перегрузки;
- Полиомиелит – ставится совместно с АКДС, также на 3ий месяц, в 4,5 и 6 месяцев;
- Гепатит В – вакцинация проходит в несколько этапов, растянутых во времени: I прививка делается в первые 24 жизни малыша. II – 1 месяц. III – 2 месяц
Другие прививки и сроки проведения вакцинации детям узнавайте у врача-педиатра.
Что делать, если пропустили прививку?
Ольга Викторовна Лазарева отмечает, что ничего катастрофического в том, что пропустили прививку нет. Обратившись к педиатру, и под его присмотром, вы всегда можете построить Индивидуальный график прививок для ребенка! Это актуально не только в тех случаях, когда была пропущена процедура, но, в первую очередь, для аллергиков.
Детям страдающим аллергией важно подобрать период стойкой ремиссии – когда аллергия себя не проявляет.
Есть ли разница между российскими и зарубежными препаратами?
Разницы между препаратами нет. Все препараты проходят сертификацию и контроль качества на уровне МинЗдрава. Только после разрешения, препараты доступны к использованию. Существуют особенности: к примеру, некоторые препараты России основаны на белке перепелиного эмбриона (яйца), в то время как зарубежные – куриного. Это крайне важно для детей, страдающих аллергией и непереносимостью.
Ребенок после прививки
После введения препарата организм начинает строить иммунитет, а, значит, бороться с агентами болезни. Поэтому могут проявляться такие признаки:
- Повышение температуры;
- Небольшое покраснение места введения препарата;
- Беспокойство;
- Отсутствие аппетита у ребенка.
Таким образом, вакцинация – необходимая мера для повышения качества жизни ребенка, вашего спокойствия и здоровья всей семьи!
Мы предлагаем вам изучить мнение эксперта – Лазаревой О.В. по теме: «Вакцинация: За и Против», и получить ответы на все интересующие вас вопросы, обратившись в детский медицинский центр «M+clinic» в Невском районе СПб.
Запишитесь на консультацию по телефону: +7 (812) 303-07-03 доб.2
+7 (921) 961-85-00 или через форму на сайте.
ЕРБ ВОЗ | Вакцинация во время пандемии COVID-19 в вопросах и ответах
Безопасно ли проводить вакцинацию детей во время пандемии COVID-19?
ВОЗ рекомендует проводить все плановые профилактические прививки в соответствии с графиком – даже во время пандемии COVID-19. В настоящее время у нас нет данных, свидетельствующих о том, что пандемия COVID-19 привела к появлению каких-либо особых рисков, связанных с вакцинацией. Следовательно, мы пользуемся теми же данными, что и в случае с другими инфекционными болезнями. Эти данные говорят о том, что возможный контакт с источником инфекции не является противопоказанием для проведения плановой иммунизации (1). По мере возможности странам следует продолжать плановую иммунизацию на базе медицинских учреждений, насколько позволяют местные условия и меры по борьбе с COVID-19. Однако при этом необходимо соблюдать стандартные правила профилактики инфекций, чтобы свести к минимуму риск передачи COVID-19 персоналу и посетителям медицинских учреждений.
Особенно важно обеспечить своевременное получение всех плановых профилактических прививок детьми при рождении и в первые два года жизни (2). Перечень этих прививок может быть разным в зависимости от национальных рекомендаций. В случае если проведение иммунизации в какой-либо возрастной группе было прервано, этот процесс необходимо будет возобновить, чтобы как можно скорее наверстать график вакцинации (2). Своевременное проведение прививок имеет ключевое значение для защиты детей, взрослых и пожилых людей от серьезных и опасных для жизни инфекционных заболеваний; оно также позволяет избежать увеличения численности непривитых групп населения и возможной утраты коллективного иммунитета к инфекциям (1).
K началу страницы
Повышает ли вакцинация риск инфицирования COVID-19 или развития этого заболевания у ребенка?
COVID-19 – это новое заболевание, процесс накопления информации о котором все еще продолжается. Однако, опираясь на опыт борьбы с другими инфекционными болезнями, мы знаем, что вакцинация против одного заболевания не ослабляет иммунную реакцию организма на другое заболевание (3), (4), (5). В настоящее время у нас нет данных, которые свидетельствовали бы о том, что вакцинация может увеличить риск инфицирования ребенка COVID-19 или повлиять на характер течения этого заболевания у детей, которые по незнанию были привиты во время бессимптомной стадии или инкубационного периода.
Более того, продолжение плановой вакцинации детей во время пандемии COVID-19 позволит защитить их от вакциноуправляемых инфекций (ВУИ). Позаботившись о том, чтобы иммунизация проводилась в учреждениях, где действуют надлежащие меры профилактики инфекций, вы сведете к минимуму потенциальный риск инфицирования ребенка COVID-19.
K началу страницы
Почему особенно важно проводить вакцинацию во время пандемии COVID-19?
Любой сбой в предоставлении услуг иммунизации, даже продолжающийся в течение короткого периода, будет подвергать всех членов общества и особенно детей прямому риску заражения ВУИ (6). Увеличивая число восприимчивых к этим инфекциям индивидов, которые и так уже присутствуют среди населения, мы рискуем утратить коллективный иммунитет, защищающий все общество, и увеличиваем вероятность возникновения вспышек ВУИ. Такие вспышки могут приводить к связанным с ВУИ случаям заболевания и смерти, а также к увеличению нагрузки на системы здравоохранения, которые и без того вынуждены работать на пределе возможностей в связи со вспышкой COVID-19.
K началу страницы
Опасно ли вакцинировать ребенка во время инкубационного периода COVID-19?
В настоящее время у нас нет каких-либо особых данных, касающихся COVID-19 и вакцинации, поэтому в данном контексте медработникам необходимо следовать общим принципам вакцинации пациентов с инфекционными заболеваниями. Согласно этим принципам, вакцинация не повлияет на течение другого инфекционного заболевания у ребенка, который, возможно, уже им инфицирован, но на момент проведения вакцинации еще не демонстрирует каких-либо симптомов, или же у ребенка, который, возможно, инфицируется им вскоре после вакцинации. Аналогичным образом, такая инфекция не повлияет на безопасность или эффективность сделанной ребенку прививки (1), (7).
K началу страницы
Является ли инфекция COVID-19 противопоказанием для вакцинации?
Легкие симптомы, такие как повышенная температура тела и/или кашель, не обязательно являются противопоказанием для проведения вакцинации (1). В соответствии со стандартными процедурами, поставщики услуг здравоохранения должны давать своим пациентам соответствующие рекомендации, опираясь на анализ соотношения рисков и пользы (например, тяжесть имеющихся у пациента симптомов, а также риски и тяжесть течения ВУИ). Если медицинский специалист решит не делать ребенку прививку в этот день, плановую вакцинацию этого ребенка необходимо будет возобновить сразу же после его выздоровления.
Важно, чтобы любой человек, получивший положительный результат теста на COVID-19, находился на карантине в соответствии с национальными рекомендациями; таким образом он не инфицирует других и не будет способствовать дальнейшему распространению вируса.
K началу страницы
Есть ли какие-то конкретные прививки, которые рекомендуется получить медицинским работникам в условиях пандемии COVID-19?
В настоящее время вакцины против COVID-19 не существует. Более 100 вакцин-кандидатов проходят клинические исследования или находятся на стадии доклинической оценки (8). ВОЗ работает со всеми заинтересованными сторонами, чтобы гарантировать, что после появления безопасной и эффективной вакцины ее распределение будет осуществляться на справедливой основе. Сейчас, как никогда прежде, всем медицинским работникам необходимо позаботиться о прохождении рекомендованной им вакцинации в соответствии с их национальными календарями профилактических прививок (9).
K началу страницы
Через сколько дней после получения пациентом отрицательного результата теста на COVID-19 ему можно проводить прививку?
В данный момент у нас нет конкретных данных о возможном влиянии COVID-19 на иммунный ответ организма на вакцину и наоборот. Проведение систематического тестирования на COVID-19 перед плановой вакцинацией в настоящее время не является обязательным требованием или рекомендацией. Любой пациент с отрицательным результатом теста на COVID-19 может пройти вакцинацию в любой момент, если его клиническое состояние позволяет это сделать.
K началу страницы
Через сколько дней после получения пациентом отрицательного результата теста на COVID-19 ему можно проводить туберкулиновую пробу?
У нас нет данных о том, что результат теста на COVID-19 или сама инфекция COVID-19 каким-либо образом влияют на туберкулиновую пробу.
K началу страницы
Защищает ли вакцина БЦЖ от COVID-19?
Помимо профилактики туберкулезной инфекции, вакцина БЦЖ (бацилла Кальмета-Герена) оказывает положительное воздействие на иммунную систему, которое защищает организм человека от целого ряда других инфекций; эта вакцина также регулярно используется для лечения рака мочевого пузыря. В настоящее время проводятся два исследования, посвященных тому, может ли вакцина БЦЖ сыграть определенную роль в защите медицинских работников и других уязвимых лиц от развития у них тяжелой формы COVID-19, но на сегодняшний день у нас нет данных, свидетельствующих о том, что вакцина БЦЖ защищает людей от заражения новым коронавирусом. Следовательно, ВОЗ не рекомендует проводить вакцинацию БЦЖ с целью профилактики COVID-19. ВОЗ по-прежнему рекомендует проводить иммунизацию новорожденных вакциной БЦЖ в странах и регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.
K началу страницы
Библиография
(1) Безопасность вакцин и ложные противопоказания к вакцинации. Учебное руководство. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/351927/WHO-Vaccine-Manual.pdf, по состоянию на 10 июня 2020 г.).
(2) Руководство по плановой иммунизации во время пандемии COVID-19 в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/hepatitis/publications/2020/guidance-on-routine-immunization-services-during-covid-19-pandemic-in-the-who-european-region-2020, по состоянию на 10 июня 2020 г.).
(3) Offit P, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR et al. Addressing parents’ concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant’s immune system? [Ответы на вопросы, волнующие родителей: может ли применение многочисленных вакцин оказать чрезмерную нагрузку на иммунную систему младенца или ослабить ее?] Pediatrics. 2002;109:124–9.
(4) Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин, 6–7 июня 2006 г. Ежемесячный эпидемиологический бюллетень. 2006: 28(81):273–84 (https://www.who.int/vaccine_safety/committee/reports/wer8128.pdf?ua=1, по состоянию на 10 июня 2020 г.).
(5) Miller E, Andrews N, Waight P, Taylor B. Bacterial infections, immune overload, and MMR vaccine. [Бактериальные инфекции, избыточная нагрузка на иммунную систему и вакцина КПК.] Arch Dis Child. 2003;88:222–3.
(6) Takahashi S, Metcalf CJ, Ferrari MJ, Moss WJ, Truelove SA, Tatem AJ et al. Reduced vaccination and the risk of measles and other childhood infections post-Ebola. [Снижение охвата вакцинацией и риск появления кори и других детских инфекций в период после вспышки эболы.] Science. 2015;347(6227):1240-2.
(7) Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies G, Avery R, Tomblyn M et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. [Руководство Американского общества инфекционных болезней по клинической практике в области вакцинации людей с ослабленной иммунной системой (2013 г.)] Clin Infect Dis. 2014;58(3):309-18.
(8) Предварительный список вакцин-кандидатов против COVID-19 (на англ. яз.). Женева: ВОЗ; 2020 (https://www.who.int/who-documents-detail/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines, по состоянию на 10 июня 2020 г.).
(9) Сводный перечень документов с изложением позиции ВОЗ по вопросу иммунизации медицинских работников (на англ. яз.). Женева: ВОЗ; 2020 (https://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table4.pdf, по состоянию на 10 июня 2020 г.).
K началу страницы
Медицина Тольятти | «Открытая медицина» г.Тольятти
Вакцинация — это введение в организм человека антигенного вещества, способного вызвать иммунитет к определенной болезни. Антигеном являются ослабленные или мертвые болезнетворные микроорганизмы. Существуют целые современные программы вакцинации детей, например, календарный план профилактических прививок для детей от рождения до 14 лет, утвержденный Минздравом РФ.
При помощи сделанной вакцинации по графику, у детей создается искусственный иммунитет к заболеваниям, уберегая их от самой болезни, а также от негативных её последствий.
График вакцинации детей
Возраст | Прививка | Вакцина |
12 часов | Гепатит В — первая вакцинация | (Энджерикс В, Эувакс В*) |
3-7 дней | Туберкулез — вакцинация | (БЦЖ, БЦЖ-м) |
1 месяц | Гепатит В — вторая вакцинация | (Энджерикс В, Эувакс В*) |
3 месяца |
Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит,гемофильная инфекция типа b – первая вакцинация |
(АКДС, ОПВ, Имовакс полио Инфанрикс, АктХиб*) |
4,5 месяц |
Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b — вторая вакцинация |
(АКДС, ОПВ, Имовакс полио Инфанрикс, АктХиб*) |
6 месяцев |
Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b — третья вакцинация |
(АКДС, ОПВ, Имовакс полио Инфанрикс, АктХиб* Энжерикс В, Эувакс В*) |
12 месяцев | Корь, краснуха, паротит — вакцинация | (Приорикс, ЖКВ, ЖПВ, Рудивакс*) |
18 месяцев |
Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b — первая ревакцинация |
(АКДС, ОПВ, Имовакс полио Инфанрикс, АктХиб*) |
20 месяцев | Полиомиелит — вторая ревакцинация | (ОПВ, Имовакс полио*) |
6 лет | Корь, краснуха, паротит — ревакцинация | (Приорикс, ЖКВ, ЖПВ, Рудивакс*) |
7 лет | Дифтерия, столбняк — вторая ревакцинация. Туберкулез — ревакцинация | (АДС-м, БЦЖ-м*) |
13 лет | Краснуха — вакцинация (девочки) Гепатит В — вакцинация (ранее непривитые) | (Рудивакс, Энжерикс В, Эувакс В*) |
14 лет | Дифтерия, столбняк — третья ревакцинация. Туберкулез — ревакцинация Полиомиелит — третья ревакцинация | (АДС-м, БЦЖ-м ОПВ, Имовакс полио*) |
Взрослые | Дифтерия, столбняк — ревакцинация каждые 10 лет от момента последней ревакцинации | (АДС-м) |
Уважаемые родители! Вакцинация ребёнка может быть проведена как по национальному календарю, так и по индивидуальному плану. В любом случае, перед вакцинацией необходима консультация врача – педиатра, который осмотрит ребенка и в случае отсутствия противопоказаний, медсестра сделает прививку. Обращаем ваше внимание — любая вакцина — инородная для организма субстанция, поэтому та или иная реакция на ее введение (припухание места инъекции, краснота, боль, небольшое повышение температуры) — абсолютно закономерный процесс, хотя и встречается редко.
Вы можете воспользоваться как вакцинами, которые есть в наличии в клиники, так и приобрести их самостоятельно, в аптеках нашего города. В этом случае необходимо соблюсти холодовой режим транспортировки вакцины (информацию можно уточнить у фармацевта в аптеке).
В нашей детской поликлиники используются только вакцины самого высокого качества, как импортного, так и отечественного производства. Все вакцины (прививки) сертифицированы и имеют разрешение к применению на территории России.
Записаться на прием к врачу педиатру и задать все интересующие вас вопросы можно по многоканальному телефону – 551- 000.
Вакцина
BCG — обзор
Микробиологическая диагностика
Самым важным лабораторным тестом для диагностики туберкулеза является микобактериальная культура. К сожалению, во многих бедных регионах мира с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом посевы недоступны. Лучший посевной образец — это свежая отхаркивающая мокрота, из которой M. tuberculosis можно выделить примерно в 80% случаев туберкулеза легких у взрослых. 30 Большинство детей с туберкулезом легких не могут выделять мокроту.Для них лучший культуральный материал — это ранний утренний желудочный аспират. К сожалению, урожайность этих культур составляет менее 50%. 113 Результат посевов при бронхоскопии у детей обычно ниже, чем при правильно полученных посевах желудочного аспирата. 114 Посев из жидкостей или тканей организма пациентов с различными формами внелегочного туберкулеза колеблется от 30 до 60%. Сложность микробиологического подтверждения диагноза туберкулеза легких у детей и внелегочного туберкулеза является ограничивающим фактором многих испытаний эффективности вакцины БЦЖ.
Самая быстрая и широко доступная процедура обнаружения микобактерий — микроскопическое наблюдение с использованием кислотостойких красителей жидкостей или тканей организма. Наиболее распространенными процедурами, используемыми для кислотостойкого окрашивания, являются методы карболфуксина (окраска по Цилю – Нильсену и Киньюну) и метод флуорохромов (аурамин-родаминовые красители). Флуорохромные методы более чувствительны, чем методы карболфуксина, но для обнаружения любым методом требуется не менее 10 4 кислотоустойчивых бацилл на миллилитр образца.Кислотостойкое окрашивание мокроты позволяет выявить от 40 до 75% взрослых с туберкулезом легких. 115,116 Хотя микобактерии окружающей среды могут присутствовать в мокроте и давать ложноположительный результат, специфичность кислотоустойчивого мазка мокроты высока, особенно в регионах, где распространен туберкулез. 117 К сожалению, чувствительность кислотоустойчивых мазков желудочного аспирата у детей низкая, обычно ниже 10% даже в высокоэндемичных регионах.
Метод полимеразной цепной реакции, который может амплифицировать микобактериальную ДНК из образца, имеет специфичность у взрослых почти 100% и чувствительность, аналогичную чувствительности микобактериальных культур, но результаты доступны через 72 часа, а не через 3-6 часов. недели, часто требуемые для обычных культур. 118,119 Полимеразная цепная реакция менее полезна для диагностики туберкулеза легких у детей, потому что чувствительность составляет всего 60%, а специфичность может быть неприемлемо низкой. 120,121 Более недавнее исследование, сравнивающее внутреннюю полимеразную цепную реакцию, ампликор (Roche Diagnostics, Базель, Швейцария), кислотоупорные мазки и стандартный посев микобактерий с клиническим диагнозом у детей, обнаружило чувствительность 60% и специфичность 97% для полимеразной цепной реакции. 122
С большим нетерпением ждали разработки новых точных тестов на основе крови и / или мочи для выявления туберкулеза или ЛТИ. 123–126 Необходимы более качественные диагностические тесты, которые станут важным шагом вперед в клинической помощи пациентам, а также в инструментах для исследования вакцин. Трудно оценить чувствительность, специфичность и положительную прогностическую ценность этих тестов, поскольку не существует золотого стандарта для диагностики латентной инфекции ТБ. 127–129 В двух важных новых анализах крови используются анализы высвобождения интерферона-γ на основе Т-клеток с использованием ранней секреторной антигенной мишени-6 (ESAT-6) и культурального фильтрата белка-10 (CFP-10). Эти антигены более специфичны к туберкулезу, чем очищенные производные белка, поскольку они не являются общими ни с одним из штаммов вакцины БЦЖ и имеют меньшую перекрестную реактивность с нетуберкулезными микобактериями. 130 Тест QuantiFERON-TB Gold (Целлестис, Карнеги, Австралия) основан на ИФА цельной крови и одобрен FDA.Рекомендации по использованию этого теста в клинических условиях были опубликованы CDC. 131 132 T-SPOT-TB (Oxford Immunotec, Оксфорд, Великобритания) лицензирован в Европе и Канаде и в настоящее время находится на рассмотрении FDA. T-SPOT-TB также основан на измерении интерферона-γ, высвобождаемого Т-клетками, стимулированными ESAT-6 и CFP-10, с использованием ночного ферментно-связанного иммунологического анализа (ELISPOT). Эти тесты используются для диагностики латентной инфекции ТБ; ни один из тестов не может отличить ЛТИ от активной болезни.Эти и другие новые тесты могут стать важными в клинических испытаниях новых противотуберкулезных вакцин, решив многие методологические проблемы, возникшие при предыдущих испытаниях вакцины БЦЖ. Чтобы проверить эффективность вакцины, пациенты в прошлых исследованиях должны были наблюдаться на предмет признаков клинического туберкулеза в течение многих лет, потому что не было доступно анализов крови на туберкулезный иммунитет, инфекцию или заболевание. Любая новая противотуберкулезная вакцина, в зависимости от механизма защиты — предотвращение инфекции ТБ или предотвращение развития активного заболевания у уже инфицированных пациентов, — будет определять полезность этих диагностических тестов в клинических испытаниях.Для будущих испытаний противотуберкулезной вакцины для измерения эффективности вакцины необходимы другие новые методы диагностики.
БЦЖ или противотуберкулезная вакцина — Инфекционные болезни и вакцинация
Вакцина обеспечивает защиту от тяжелых форм туберкулеза, включая туберкулезный менингит и системный туберкулез.
Болезни, предупреждаемые с помощью вакцин
На этой странице
Кому вводится вакцина БЦЖ?
В рамках национальной программы вакцинации вакцина БЦЖ бесплатно предлагается детям в возрасте до 7 лет, которые подвержены повышенному риску заражения туберкулезом .
Основная цель вакцинации БЦЖ групп риска — защитить детей раннего возраста от тяжелых форм туберкулеза, включая туберкулезный менингит и системный туберкулез.
Вакцинация БЦЖ рекомендуется ребенку
- , если туберкулез был диагностирован в любое время у матери, отца, брата или сестры ребенка или лица, с которым ребенок проживает
- , который родился в стране со значительным уровня туберкулеза, или когда мать, отец, брат или сестра ребенка или лицо, с которым ребенок живет, родились в одной из этих стран
- , которые в течение следующего года намереваются переехать в страну со значительным уровнем заболеваемости туберкулезом на более месяца
Высокий уровень туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) наблюдается во всех странах Балтии.Хотя Эстония больше не является одной из стран Балтии с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, она сравнима с ними при оценке потребностей в вакцинации.
Например, вакцину БЦЖ целесообразно предложить
- ребенку в возрасте до 7 лет, который собирается переехать в Эстонию
- Ребенку, родившемуся в Финляндии, если один или оба родителя родились в Эстонии, или если родители регулярно бывать в Эстонии.
Дети, прибывающие из стран с высокой или средней заболеваемостью туберкулезом, которые имеют повышенный риск заражения туберкулезом в связи с их жизненными обстоятельствами, могут быть найдены среди просителей убежища и беженцев.
Вот почему вакцинация БЦЖ рекомендуется детям в возрасте до 7 лет, которые не получали ее ранее, и
- , которые прибыли в Финляндию из лагеря беженцев или, возможно, в качестве незаконно ввезенных соискателей убежища, или
- , которые проживают в центре приема или отделение для несовершеннолетних.
В некоторых случаях вакцинация БЦЖ может помочь ребенку, даже если он не принадлежит ни к одной из этих групп риска. Вакцинация БЦЖ должна быть предложена ребенку, если ребенок имеет какой-либо другой регулярный и тесный контакт с человеком
- , который приехал из страны с высокой заболеваемостью туберкулезом
- , который заразился туберкулезом
- , который, как известно, имели значительный контакт с туберкулезом
- , кто ухаживает за пациентами с туберкулезом легких или иным образом регулярно и в значительной степени подвержен туберкулезу в своей профессии
Необходимость вакцинации БЦЖ оценивается врачом, ответственным за охрану здоровья детей .Прививают ребенка по письменной рекомендации врача.
Какая вакцина используется и что в ней содержится?
Продукт, приобретенный для национальной программы вакцинации, называется вакциной БЦЖ AJVaccines и производится в Дании.
- Вакцина содержит живые аттенуированные бактерии Bacillus Calmette-Guérin.
- Вспомогательные вещества включают соли в качестве агентов для регулирования pH, соли аминокислот, глицерин и очищенную воду.
- Вакцина не содержит адъювантов и консервантов.
Дозировка и график
- Доза для младенцев до одного года составляет 0,05 мл.
- Доза для детей старше 1 года составляет 0,1 мл.
Рекомендуется однократное введение вакцины БЦЖ. Вакцину обычно вводят в течение первой недели жизни.
Вакцинация может быть сделана ребенку, не прошедшему вакцинацию БЦЖ, до тех пор, пока ребенку не исполнится 7 . Нет четких доказательств эффективности вакцинации у детей в возрасте 7 лет и старше.
По оценкам большинства экспертов, защита длится ок. 15 лет.
Какие противопоказания и меры предосторожности связаны с вакциной?
Медицинский работник проверит, нет ли противопоказаний для введения вакцины.
Каковы преимущества вакцины БЦЖ?
В исследованиях вакцина БЦЖ без исключения оказалась высокоэффективной в профилактике туберкулезного менингита и системного туберкулеза у детей раннего возраста .В то время, когда все дети были вакцинированы, эти опасные для жизни заболевания в Финляндии были практически искоренены.
Эффективность защиты от туберкулеза легких варьировалась в разных исследованиях. Поскольку вакцина также имеет побочные эффекты, ее не вводят детям с низким риском заражения инфекцией.
Эффективность вакцины БЦЖ была оптимальной в исследованиях, в которых ее вводили в как можно более раннем возрасте в мягких климатических условиях.
В то время как защита, обеспечиваемая вакциной, со временем снижается, частичная защита может сохраняться десятилетиями. В Финляндии ревакцинация не проводится, поскольку ее побочные эффекты перевешивают пользу.
Считается, что вакцина наиболее эффективна, если реципиент еще не подвергался воздействию микобактерий какого-либо типа. В мягком климате встречается меньше микобактерий в окружающей среде, чем в теплом и влажном.
Экологические микобактерии вызывают инфекции у людей с иммунодефицитом, легочные инфекции у курильщиков и иногда инфекции лимфатических узлов шеи у маленьких детей.Вакцина БЦЖ также обеспечивает защиту от этих состояний, и, поскольку программа вакцинации была изменена, их количество в Финляндии увеличилось.
Каковы возможные побочные эффекты вакцины БЦЖ?
Все вакцины могут иметь побочные эффекты, но обычно они временные и возникают только у небольшой части реципиентов вакцины.
Побочные эффекты вакцины БЦЖ
История вакцины БЦЖ в национальной программе вакцинации
Вакцина БЦЖ вводилась всем новорожденным в роддоме до сентября 2006 года.С этого года вакцина предлагалась только детям в возрасте до 7 лет из групп риска.
Вакцина БЦЖ SSI | Консультативный центр по иммунизации
Другие бренды : Нет
Вакцина типа : Вакцина с живыми аттенуированными бактериями
Расписание и администрация
Вакцина БЦЖ финансируется для младенцев и детей в возрасте до пяти лет, которые:
- Будет проживать с человеком, который в настоящее время болеет туберкулезом или болел туберкулезом в анамнезе
- Иметь одного или обоих родителей или членов домохозяйства, которые в течение последних пяти лет жили в течение шести месяцев или дольше в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (т.е. 40 и более случаев туберкулеза на 100000 человек)
- В течение первых пяти лет они будут жить не менее трех месяцев в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и, вероятно, будут контактировать с больными туберкулезом
Дозы для дозаправки
Младенцы и дети из группы риска туберкулеза могут наверстать упущенную вакцину БЦЖ в любое время до своего 5-летия.
Хранение и подготовка
Для лиофилизированной вакцины не требуется никаких особых требований, хранить в соответствии с холодовой цепью при температуре от 2 ° C до 8 ° C и защищать от света.
Разбавитель можно хранить вместе с лиофилизированной вакциной или отдельно в прохладном месте. После воссоздания вакцины защищайте от света, храните при 4 ° C и утилизируйте, если не используете в течение 4 часов.
Администрация
Лучшее время для введения вакцины БЦЖ — возраст ребенка от нескольких дней до шести месяцев.
Только одобренные вакциной БЦЖ авторизованные вакцинации могут вводить вакцину БЦЖ.
Вакцина вводится внутрикожно в левую дельтовидную мышцу.Не следует делать никаких дополнительных прививок в левую руку в течение как минимум трех месяцев.
ВакцинуБЦЖ можно вводить одновременно с другими вакцинами, включая все вакцины из Национального календаря иммунизации. Следует использовать отдельные шприцы и разные места инъекций.
Другая живая вакцина для инъекций, например Вакцину MMR или вакцину против ветряной оспы можно вводить в тот же день, что и вакцину БЦЖ. Если вакцина не вводится в тот же день, что и вакцина БЦЖ, введение других живых вакцин необходимо отложить на срок до четырех недель после вакцины БЦЖ.Инактивированные / субъединичные вакцины можно вводить в любое время до или после вакцины БЦЖ.
ВакцинуБЦЖ можно вводить в любое время до или после ротавирусной вакцины, поскольку вакцина БЦЖ представляет собой живую вакцину для инъекций, а ротавирус — это живую пероральную вакцину.
Повторная вакцинация вакциной БЦЖ в Новой Зеландии не рекомендуется.
Безопасность вакцин
Вакцина БЦЖ SSI не следует вводить:
- Дети с ослабленной иммунной системой i.e .:
- Прием кортикостероидов или другого иммуносупрессивного лечения, включая лучевую терапию
- Болеет некоторыми видами рака
- У кого известно или есть подозрение на заболевание, подрывающее иммунную систему
- ВИЧ-инфицированные, в том числе новорожденные с подозрением на ВИЧ-инфекцию
- Имеющие:
- Положительная реакция Манту (5 мм и более)
- Генерализованные инфицированные кожные заболевания. При наличии экземы следует выбрать место иммунизации без кожных повреждений
- Дети старше пяти лет и взрослые
- Любой человек с тяжелой аллергией (анафилаксией) на предыдущую дозу этой вакцины или компонента вакцины
- Введение вакцины БЦЖ SSI следует отложить у лиц, страдающих лихорадкой выше 38 ° C.Наличие незначительной инфекции не повод откладывать иммунизацию
Эффективность вакцины
ИммунизацияБЦЖ не предотвратит заражение туберкулезом. Однако, когда вакцинация БЦЖ проводится сразу после рождения, 70% младенцев и детей младшего возраста будут защищены от развития тяжелых форм туберкулеза, то есть менингеального туберкулеза (инфицирование мембран, покрывающих головной мозг) и милиарного туберкулеза.
Эффективность вакцины БЦЖ была определена с течением времени путем наблюдения за тем, что те, кто прошел иммунизацию БЦЖ, все еще могли заболеть легочным туберкулезом, но с меньшей вероятностью они распространялись и вызывали серьезные формы туберкулеза.Продолжительность иммунитета против туберкулеза после БЦЖ неизвестна. Однако исследования показывают, что он ослабевает с возрастом и может исчезнуть через 10-20 лет после иммунизации.
Не существует анализа крови, который мог бы определить, защищен ли человек от туберкулеза после вакцинации БЦЖ.
Туберкулиновая кожная проба (ТКП или проба Манту) указывает на иммунный ответ после иммунизации БЦЖ, но не обязательно указывает на наличие у человека защиты от болезни. Размер ответа TST не указывает на степень защиты после BCG.Исследования выявили животных с отрицательной TST, которые были защищены от туберкулеза, и случаи, когда введение TST усиливало / увеличивало последующий результат TST, но животное не было защищено от туберкулеза.
RACGP — вакцинация БЦЖ
Хотя бацилла Кальметта – Герена (БЦЖ) является одной из старейших и наиболее широко используемых вакцин в мире, в Австралии она обычно не используется из-за низкой распространенности туберкулеза (ТБ). В результате многие практикующие врачи имеют ограниченный опыт использования и введения этой вакцины.В последние годы растет интерес к вакцинации БЦЖ как по установленным, так и по новым показаниям, включая защиту от COVID-19. Целью данной статьи является обзор вакцинации БЦЖ в контексте Австралии, включая рассмотрение потенциальных терапевтических возможностей помимо профилактики микобактериальных инфекций. Некоторые ключевые определения приведены в таблице 1.
Таблица 1. Используемые сокращения и термины | |
Сокращение / термин | Значение |
ТСТ | Туберкулиновая кожная проба, также известная как проба Манту Туберкулин (белок, полученный из Mycobacterium tuberculosis ) вводится внутрикожно, и участок контролируется, чтобы установить, есть ли иммунное распознавание туберкулина, предполагающее предшествующее воздействие |
ИГРА | Анализ высвобождения гамма-интерферона Антиген вводится в кровь пациента in vitro для измерения высвобождения гамма-интерферона; ответ на антиген предполагает иммунное распознавание |
ТБ ИГРА | IGRA, использующий антиген ТБ для проверки иммунного распознавания ТБ, предполагающий предшествующее заражение |
LTBI | Скрытая туберкулезная инфекция |
МЛУ-ТБ | ТБ с множественной лекарственной устойчивостью |
Милиарный туберкулез | Характерный вид на снимках грудной клетки, указывающий на диссеминированный туберкулез |
ТБ, туберкулез |
Что такое вакцина БЦЖ?
Вакцина БЦЖ была разработана в начале 1900-х годов для защиты от Mycobacterium tuberculosis . 1,2 Это живой ослабленный штамм M. bovis , 3 , и существует множество штаммов, производимых в разных странах. 4 При использовании в качестве вакцины для защиты от туберкулеза вводится внутрикожно. 1
В мировом масштабе БЦЖ является одной из наиболее широко применяемых вакцин. Это основная часть программ борьбы с туберкулезом в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом. 5 Он играет важную роль в профилактике туберкулеза, особенно диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита у детей раннего возраста. 6
Предварительная вакцинация БЦЖ иногда может привести к положительной туберкулиновой кожной пробе (ТКП; также известная как проба Манту). Эта перекрестная реактивность не возникает при анализе высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Для тестирования на латентную туберкулезную инфекцию (ЛТБИ) по всей Австралии обычно используются либо тесты TST, либо IGRA, в зависимости от характеристик пациента, предпочтений врача и наличия на местах. TB IGRA широко доступны в Австралии; однако Программа льгот по программе Medicare предоставляет скидки только при определенных обстоятельствах (например, при иммуносупрессии, инфицировании вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], заражении подтвержденным случаем активного туберкулеза, почечным диализом или силикозом).
Показания
Вакцина БЦЖ была частью австралийского календаря вакцинации до 1985 г. и вводилась подросткам в рамках школьных программ. 7,8 Поскольку заболеваемость туберкулезом снизилась ниже пяти на 100 000 населения и снизился риск туберкулеза, вакцина была исключена из календаря в соответствии с руководящими принципами Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких. 5
Текущие показания к вакцинации БЦЖ в Австралии перечислены в таблице 2.Текущие рекомендации сосредоточены на предоставлении вакцины БЦЖ новорожденным и детям младшего возраста из группы повышенного риска. Это дети из некоторых общин аборигенов и жителей островов Торресова пролива, дети, путешествующие в страны с высокой заболеваемостью, 9 и семейные контакты людей с болезнью Хансена (проказа). 1 Вакцинация БЦЖ рекомендуется только тем, кто имеет профессиональный контакт, если они имеют высокий риск контакта с лекарственно-устойчивым туберкулезом, например, лабораторные работники, непосредственно участвующие в культивировании туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).Подавляющему большинству медицинского персонала, работающего в медицинских учреждениях Австралии, вакцинация БЦЖ не требуется.
Таблица 2. Текущие показания к вакцинации против бациллы Кальметта – Герена в Австралии 1 | |
Население | Рекомендации |
Аборигены и жители островов Торресова пролива | Рекомендуется для новорожденных в некоторых областях NT, Qld и северной SA |
Профессиональные группы | Рассматривать только для работников с высоким риском заражения лекарственно-устойчивым ТБ |
Путешественники | Рекомендуется для детей, путешествующих с повышенным риском заражения туберкулезом, таких как:
|
Люди, перенесшие болезнь Хансена | Рекомендовано для детей раннего возраста и домашних контактов людей с болезнью Хансена |
ТБ, туберкулез |
БЦЖ обычно не рекомендуется в качестве вакцины перед поездкой для взрослых.Однако для конкретных лиц, путешествующих из группы высокого риска (например, медицинского персонала или медперсонала, работающего с международными программами по МЛУ-ТБ), следует обращаться за консультацией к специалисту в специализированную противотуберкулезную службу.
ВакцинацияБЦЖ не рекомендуется членам семей людей, проходящих лечение от активного или латентного туберкулеза. Обследование на ЛТИ (с использованием TB IGRA) и, в случае положительного результата, рассмотрение возможности лечения ЛТИ — предпочтительный способ ведения контактов с больными ТБ. Такие расследования должны проводиться программами по борьбе с туберкулезом штата или территории. 10
В последние годы наблюдается нехватка вакцины БЦЖ. Штамм, зарегистрированный для использования в Австралии, был недоступен или его поставки прекращались с 2012 года. 11 Имеются ограниченные запасы других доступных штаммов вакцины БЦЖ, для которых требуется особый порядок прописывания. В результате такой нехватки важно уделять приоритетное внимание доступу к вакцинам для тех, кто получит наибольшую пользу от вакцинации.
Если показана вакцинация БЦЖ, в некоторых юрисдикциях может потребоваться направление в специализированный центр туберкулеза или туристической медицины с доступом к вакцине БЦЖ.В таблице 3 представлена контактная информация противотуберкулезных служб штата и территории.
Эффективность
Эффективность вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза сильно различается. Частично это связано с разными исходами (заболевание туберкулезом по сравнению с инфицированием туберкулезом при измерении с помощью IGRA или TST), а частично — из-за разницы в эффективности между подгруппами. Некоторая вариабельность также может быть связана с различными штаммами вакцины БЦЖ 4 и воздействием других микобактерий окружающей среды. 12 Наибольшее преимущество вакцинации БЦЖ заключается в предотвращении тяжелых диссеминированных заболеваний у детей раннего возраста.
Оценки эффективности вакцинации БЦЖ в профилактике легочных заболеваний у взрослых сильно различаются в разных условиях (0–80%), 5 со средней степенью защиты 50%. 3 Метаанализ испытаний БЦЖ показал относительный риск заболевания ТБ 0,49 (95% доверительный интервал: 0,34, 0,64) у тех, кто получил вакцину БЦЖ. 13
Доступность IGRA по туберкулезу дала возможность рассмотреть, обеспечивает ли вакцина БЦЖ защиту от заражения туберкулезом, а не просто снижает риск перехода в активную форму болезни.Метаанализ исследований положительности TB IGRA у детей, недавно перенесших туберкулез, показал, что защитная эффективность у детей, вакцинированных БЦЖ, составляет 19%. 14 В том же исследовании изучалось развитие активного заболевания у подвергшихся облучению детей, и было обнаружено, что защитный эффект против активного заболевания составляет 71%; из инфицированных 58% имели защитный эффект от прогрессирования болезни в активной форме. 14
Защитный эффект вакцины БЦЖ против туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза неизменно оценивается между 70% и 90%. 14,6 Это может быть связано с более молодым возрастом людей, обычно страдающих туберкулезным менингитом или милиарным туберкулезом, и ослаблением защитного эффекта вакцины, или с другим патогенезом легочной болезни. Доказано, что вакцинация БЦЖ очень рентабельна для детей в условиях высокой заболеваемости туберкулезом. 6
Другое применение и эффекты вне цели
ВакцинацияБЦЖ также обеспечивает защиту от нетуберкулезных микобактерий. Вакцинация БЦЖ защищает от болезни Хансена, вызываемой M.leprae с общим защитным эффектом примерно 25%. 15 Есть также данные наблюдений из европейских исследований, предполагающие, что вакцинация БЦЖ обеспечивает некоторую защиту от нетуберкулезного микобактериального лимфаденита у детей. 16 Представляет интерес для жителей юго-востока Австралии, вакцина БЦЖ, как полагают, не обеспечивает значительной защиты от инфекции M. ulcerans , хотя она может защитить от M. ulcerans остеомиелита. 15,17,18
ВакцинацияБЦЖ также имеет «нецелевые» эффекты, помимо профилактики туберкулеза. 19 В австралийских условиях вакцина БЦЖ получила наибольшее признание за ее использование при лечении рака мочевого пузыря. В этой ситуации он вводится путем многократных внутрипузырных инстилляций и действует как иммуномодулирующее средство. 20 Препарат вакцины БЦЖ для этой цели содержит примерно в 1000 раз концентрацию организмов в вакцине БЦЖ, используемой для профилактики туберкулеза, и при неправильном применении могут возникнуть серьезные побочные эффекты.
В ходе рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных в условиях высокой детской смертности, также сообщалось, что вакцинация БЦЖ обеспечивает выживаемость младенцев независимо от ее защитного эффекта от ТБ. Доказано, что вакцинация БЦЖ снижает неонатальную смертность от всех причин, предотвращая смерть от сепсиса и заболеваемость респираторными инфекциями, отличными от туберкулеза легких. 21 Этот нецелевой (или «неспецифический») эффект вакцинации БЦЖ объясняется способностью этой вакцины вызывать выработанный иммунитет в врожденной иммунной системе. 22
В настоящее время в Австралии изучается ряд исследовательских применений вакцины БЦЖ. Испытания вакцины БЦЖ для лечения мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальной приобретенной демиелинизирующей сенсорной и моторной нейропатии продолжаются (ACTRN12618001936213). Актуально также проявляется интерес к роли вакцинации БЦЖ в защите уязвимых групп населения от тяжелого заболевания COVID-19. Было высказано предположение, что влияние вакцинации БЦЖ на врожденный иммунитет может снизить виремию SARS-CoV-2 после заражения с последующим снижением риска тяжелого заболевания COVID-19. 23 Эта гипотеза изучается в ряде исследований на международном уровне, в том числе в австралийском исследовании «Вакцинация БЦЖ для снижения воздействия COVID-19 на медицинских работников Австралии после воздействия коронавируса» (BRACE) (NCT04327206).
Хотя клинические испытания по новым показаниям имеют решающее значение, эффективность вакцинации БЦЖ при этих состояниях остается неопределенной. Из-за возможных побочных эффектов и ограниченного доступа к вакцине вакцинация БЦЖ не должна использоваться по этим показаниям вне клинических испытаний. 23
Побочные эффекты и противопоказания
Вакцина БЦЖ в целом безопасна и хорошо переносится. Большинство людей, получивших вакцину БЦЖ, испытывают легкие местные реакции в месте инъекции, 1 с редкими серьезными побочными эффектами. Частота нежелательных явлений после иммунизации в исследовании, проведенном в Виктории, составляла примерно 15 на 10 000 введенных доз. 24 Наиболее частыми побочными реакциями являются абсцессы в месте инъекции (которые в некоторых случаях могут быть продолжительными и требуют местного ухода за раной), лимфаденит и тяжелые местные реакции. 25 Остеомиелит может возникать, вероятно, гематогенным путем, и его трудно лечить. 26 Распространенная болезнь БЦЖ может возникать почти исключительно у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. 25–27
ВакцинациюБЦЖ должны проводить практикующие врачи, прошедшие соответствующую подготовку по применению и мониторингу побочных эффектов.
Существует множество противопоказаний к введению вакцины БЦЖ (Таблица 4). Это живая вакцина, поэтому ее не следует вводить людям с ослабленным иммунитетом.Сюда входят люди, живущие с ВИЧ-инфекцией 28 , и младенцы, рожденные от матерей, получавших антиревматические препараты, изменяющие биологическое заболевание, в третьем триместре беременности. 1 Вакцинация БЦЖ также не должна проводиться тем, кто болел туберкулезом ранее, или тем, у кого сильная реакция на ТКП. 1
Есть также группы, которым следует соблюдать осторожность при введении вакцины БЦЖ. К ним относятся нездоровые младенцы, люди с серьезными лихорадочными заболеваниями и люди с кожными заболеваниями в месте инъекции.Люди, получающие лечение от ЛТИ, не должны получать вакцину БЦЖ, так как лечение может деактивировать вакцину. До вакцинации БЦЖ у младенцев, рожденных от матерей, живущих с ВИЧ, должно быть показано, что они не являются ВИЧ-инфицированными.
Таблица 4. Противопоказания к вакцинации бациллой Кальметта – Герена | |
Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
|
|
ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; ЛТБИ, латентная туберкулезная инфекция; Туберкулез, туберкулез; ТСТ, туберкулиновая кожная проба |
Заключение
Даже в эпоху SARS-CoV-2 туберкулез является ведущей инфекционной причиной смерти во всем мире.Вакцина БЦЖ — безопасный, эффективный и экономичный метод предотвращения многих смертей, связанных с туберкулезом, особенно среди детей раннего возраста. Хотя важно изучить и понять роль вакцины БЦЖ в других областях, это не должно происходить за счет ее доказанного использования для защиты от туберкулеза. Для оценки роли вакцинации БЦЖ по показаниям, отличным от профилактики туберкулеза, необходимы дополнительные доказательства безопасности и эффективности.
Конкурирующие интересы: NC является главным исследователем исследования «вакцинация БЦЖ для снижения воздействия COVID-19 на медицинских работников Австралии после воздействия коронавируса» (BRACE) (NCT04327206).
Провенанс и экспертная оценка: заказано, внешняя экспертная оценка.
Финансирование: нет.
Подтверждение вакцины БЦЖ и вакцинатора
Изменения в законодательстве по туберкулезу
Закон 2016 г. о внесении поправок в (об охране здоровья) отменил Закон о туберкулезе 1948 г. и Положения о туберкулезе 1951 г. С 4 января 2017 г .:
- Туберкулез подлежит уведомлению в соответствии с Законом о здравоохранении 1956 г. вместо Закона о туберкулезе 1948 г.
- Требования Правил по борьбе с туберкулезом 1951 года к утвержденным в бюллетенях вакцинам БЦЖ больше не применяются
- Все новые вакцинирующие вакцины БЦЖ должны стать авторизованными вакцинами в соответствии с пунктами 44A (1) и 44A (2) Положений о лекарственных средствах 1984 г., а затем получить одобрение в качестве вакцинатора БЦЖ у местного медицинского специалиста
- Все существующие вакцинирующие вакцины БЦЖ, опубликованные в официальной документации, получили первоначальное одобрение национальных вакцинаторов БЦЖ от Министерства здравоохранения на двухлетний период до 4 января 2019 года, после чего они должны получить одобрение региональных вакцинаторов БЦЖ у местного медицинского специалиста по здравоохранению.
Доступ к вакцине БЦЖ
Вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) доступна только через программы вакцинации БЦЖ местного окружного совета здравоохранения (DHB) младенцам и детям в возрасте от 0 до 5 лет, которые соответствуют следующим критериям отбора (согласно Графику PHARMAC):
- они будут проживать в доме или семье / ванау с человеком, болеющим туберкулезом в настоящее время или болеющим туберкулезом в анамнезе
- у них есть один или оба родителя, члены семьи или опекуны, которые в течение последних 5 лет прожили 6 месяцев или более в странах с уровнем заболеваемости туберкулезом ≥ 40 на 100 000 (см. Текущий список)
- человек в течение первых 5 лет будут жить в течение 3 месяцев или дольше в стране с уровнем заболеваемости туберкулезом ≥ 40 на 100 000 человек.
Младенцы в возрасте до 6 месяцев, соответствующие вышеуказанным критериям, считаются наивысшим приоритетом, и акушерки должны проверять детей для направления в местные клиники DHB по вакцинации БЦЖ.
Детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет может потребоваться в первую очередь кожная туберкулиновая проба, чтобы определить, были ли они уже инфицированы туберкулезом.
С 2015 по 2018 год во всем мире наблюдался дефицит вакцины БЦЖ. Родители или опекуны детей старшего возраста, которые соответствовали критериям отбора в течение периода, когда вакцина была недоступна, могут запросить вакцинацию БЦЖ для таких детей для оценки в индивидуальном порядке.
Заказ вакцины БЦЖ
Вакцина доступна для заказа через ProPharma только в авторизованных DHB клиниках вакцинации БЦЖ. Вакцина поставляется в коробке по 10 флаконов, каждая из которых содержит 10 доз, поэтому, пожалуйста, минимизируйте потери, соответствующим образом планируя клиники вакцинации.
Вакцинаторы, одобренные BCG
Новые вакцины БЦЖ
Чтобы получить одобрение в качестве нового вакцинатора БЦЖ, люди должны обратиться к своему местному медицинскому работнику здравоохранения и предоставить документальные доказательства того, что они:
- являются действующими авторизованными вакцинирующими (см. Приложение 4 Руководства по иммунизации для получения более подробной информации об авторизованных вакцинирующих).
- успешно прошли утвержденный Министерством здравоохранения учебный курс по вакцинации БЦЖ (подробности см. Ниже).
- прошли под клиническим наблюдением (утвержденным в настоящее время специалистом по клинической оценке БЦЖ — подробности см. Ниже) как минимум пять вакцинаций БЦЖ и были признаны компетентными клиническим руководителем
- были номинированы своим работодателем для утверждения в качестве вакцинации БЦЖ.
Профессиональная ответственность вакцинатора БЦЖ состоит в том, чтобы подать заявку на соответствующее региональное одобрение.
СертификатBCG действителен в течение двух лет после завершения обучения прививателям BCG.
Все вакцинаторы должны всегда придерживаться передовой практики, изложенной в «Стандартах иммунизации для вакцинирующих» в Справочнике по иммунизации.
Обновленный онлайн-курс по туберкулезу, кожным тестам Манту и вакцинации БЦЖ
Утвержденный министерством онлайн-курс «Туберкулез, кожные пробы Манту и обновление вакцины БЦЖ» доступен через Консультативный центр по иммунизации (IMAC) в качестве требования для одобрения вакцины БЦЖ или для обновления ваших знаний в этой области.Курс длится 8 часов, и за ним также следует компонент клинической оценки, если вы в настоящее время не являетесь вакцинировщиком, одобренным вакциной БЦЖ, или не были ранее зарегистрированы. За курс взимается небольшая плата.
Если вы планируете получить одобрение BCG, пожалуйста, подтвердите свое право на участие у местного медицинского специалиста перед регистрацией. Обратите внимание, что завершение курса само по себе не означает и не возобновляет одобрение BCG.
Квалификационные критерии для специалистов по клинической оценке БЦЖ
Специалисты по клинической оценкеBCG должны быть одобрены местным медицинским работником.Чтобы претендовать на одобрение, оценщик в настоящее время должен быть уполномоченным вакцинирующим лицом, получившим одобрение БЦЖ и работающим в качестве вакцинирующего вакцину БЦЖ.
Продление разрешения на вакцинацию БЦЖ
Чтобы продлить одобрение вакцины БЦЖ, вакцинаторы должны обратиться к местному медицинскому работнику здравоохранения до истечения срока годности и предоставить документальные доказательства того, что они:
- являются действующими авторизованными вакцинами, а
- прошли онлайн-курс вакцинации, который включает последнюю информацию о вакцине БЦЖ *.
* ПРИМЕЧАНИЕ: этот курс будет доступен в рамках обучения IMAC, и вы сможете выбрать обновление иммунизации, которое включает BCG. Если у вас есть какие-либо вопросы, напишите нам по электронной почте [адрес электронной почты защищен].
Вакцинатор BCG, практикующий в другом регионе, или прекративший практику
Авторизованные вакцины, одобренные BCG, одобрены на региональном уровне медицинскими работниками здравоохранения и должны уведомить своего медицинского работника здравоохранения, если они прекращают практику или больше не практикуют в регионе.Лица, желающие практиковать в другом регионе, должны быть заранее одобрены медицинским работником здравоохранения и предоставить новому местному медицинскому работнику здравоохранения:
- свидетельство об их текущем разрешении вакцинации и одобрении вакцинации БЦЖ в другом медицинском районе, и
- деталей их предполагаемой работы в районе.
Реестр вакцинаторов БЦЖ
Обратите внимание, что предыдущий реестр вакцинаторов БЦЖ, опубликованный Министерством здравоохранения, был упразднен 4 января 2019 года, поскольку он больше не действовал в соответствии с новым законодательством.
Любые новые или ранее опубликованные вакцины БЦЖ подтверждаются в качестве вакцинаторов БЦЖ их медицинским работником, который будет вести записи на месте. Никакого дополнительного уведомления в Министерство здравоохранения не требуется.
Дополнительная информация
Для получения дополнительной информации о туберкулезе, вакцине БЦЖ или о том, как стать вакцинировщиком, одобренным вакциной БЦЖ, обратитесь к местному медицинскому работнику здравоохранения или в соответствующее региональное подразделение общественного здравоохранения либо обратитесь к следующим публикациям:
Обязательная вакцинация против Bacillus Calmette-Guérin (BCG) предсказывает сглаженные кривые распространения COVID-19
Abstract
Вакцинация Bacillus Calmette-Guérin (BCG) может снизить риск ряда инфекционных заболеваний, и если да, то она может защитить от коронавирусной болезни 2019 (COVID-19).Здесь мы сравнили страны, в которых вакцинация БЦЖ была обязательна по крайней мере до 2000 года, со странами, которые этого не сделали. Чтобы свести к минимуму любые систематические последствия ошибок в отчетности, мы проанализировали скорость ежедневного увеличения как подтвержденных случаев (134 страны), так и смертности (135 стран) в первые 30 дней вспышек в странах. 30-дневное окно было скорректировано с учетом начала пандемии в стране. Линейные смешанные модели выявили значительное влияние обязательной политики BCG на темпы роста как случаев заболевания, так и смертности после учета медианного возраста, валового внутреннего продукта на душу населения, плотности населения, численности населения, уровня чистой миграции и различных культурных аспектов (например,г., индивидуализм). Наш анализ показывает, что обязательная вакцинация БЦЖ может быть эффективной в борьбе с COVID-19.
ВВЕДЕНИЕ
Пандемия коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19) началась в декабре 2019 года в Ухане, Китай. С тех пор он быстро распространился по всему миру. В настоящее время этому не видно конца. Настоящая работа мотивирована предшествующими доказательствами того, что вакцинация против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) (обычно вводимая при рождении и / или в детстве) обеспечивает длительный защитный эффект не только против туберкулеза (предполагаемая цель БЦЖ), но и против различных заболеваний. другие инфекционные болезни ( 1 — 3 ).В последнее время есть множество предположений о том, что БЦЖ может быть эффективным инструментом в борьбе с COVID-19. Однако существующему межнациональному анализу препятствуют методологические недостатки. По большей части не было предпринято никаких усилий, чтобы исключить потенциальные эффекты предвзятости в отчетности. Потенциальная польза от универсальных политик BCG требует тщательной оценки. Чтобы восполнить этот пробел, мы сосредоточили внимание на темпах роста как подтвержденных случаев, так и смертей в течение раннего периода вспышек в странах, и проверили, может ли этот показатель быть медленнее в странах, в которых вакцинация БЦЖ была обязательна как минимум до 2000 г., по сравнению с этого не произошло.
Вакцина БЦЖ применяется против туберкулеза ( 4 ). Один обзор показал, что вакцинация БЦЖ снижает риск туберкулеза на 50% ( 5 ). Продолжение более раннего клинического испытания БЦЖ, проведенного на коренных американцах, показывает, что БЦЖ защищает людей как от туберкулеза, так и от рака легких на срок до нескольких десятилетий на протяжении всей жизни каждого человека ( 2 , 3 ). Более поздний метаанализ более широкого диапазона обсервационных исследований и клинических испытаний (–1) предполагает, что эффективность БЦЖ может распространяться на смертность от всех причин.Несколько контролируемых испытаний дали последовательные результаты, показывающие, что снижение смертности объясняется защитой от респираторных инфекций, а также неонатального сепсиса ( 6 — 8 ). В совокупности имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БЦЖ благотворно влияет на иммунитет против ряда легочных инфекций, выходящих за рамки туберкулеза, что делает ее многообещающим кандидатом для защиты от COVID-19. Что касается механизмов, недавняя экспериментальная работа ( 9 ) обнаружила, что вакцинация БЦЖ вызывает эпигенетическое репрограммирование моноцитов человека по всему геному, что, в свою очередь, предсказывает защиту от экспериментальной вирусной инфекции.
За последнее столетие многие страны приняли универсальную политику обязательной вакцинации БЦЖ для борьбы с туберкулезом, который в то время представлял серьезную угрозу. С тех пор такую политику придерживались многие страны, по крайней мере, до недавнего времени (например, Китай, Ирландия, Финляндия и Франция). Некоторые другие страны прекратили политику, поскольку туберкулез перестал представлять угрозу (например, Австралия, Испания и Эквадор). Следует отметить, что некоторые страны никогда не вводили обязательную вакцинацию БЦЖ (например, США, Италия и Ливан).Таким образом, наличие или отсутствие таких политик в разных регионах мира достаточно вариативны, чтобы можно было проводить систематические сравнения.
Мы изучили ежедневный рост как подтвержденных случаев, так и смертей и сравнили скорость роста между странами, в которых была введена обязательная политика вакцины БЦЖ по крайней мере до 2000 года, и странами, которые этого не сделали. Кривые начала роста были одинаковыми для разных стран, что позволяло контролировать разное начало пандемии в разных странах.В частности, мы сосредоточились на периоде времени либо после первых 100 подтвержденных случаев [как в ( 10 )], либо после одной подтвержденной смерти, вызванной COVID-19. Затем мы проверили начальное экспоненциальное распространение вируса. Чтобы исключить какое-либо систематическое влияние межнациональных различий в предвзятости отчетности, мы сосредоточили внимание на темпах роста как случаев заболевания, так и смертности. Эти показатели не зависят от систематических ошибок в отчетах до тех пор, пока они остаются стабильными в течение исследуемого периода. Таким образом, чтобы избежать каких-либо систематических изменений в предвзятости отчетности, важно изучить короткий начальный период роста.В то же время необходимо протестировать достаточно длительный период, чтобы получить надежные оценки скорости роста. Чтобы одновременно удовлетворить эти два конкурирующих требования, мы решили изучить первые 30 дней с момента возникновения вспышек в странах в основном анализе, после чего была проведена проверка устойчивости еще более короткого 15-дневного периода. Кроме того, в последующем анализе мы приняли меру систематических ошибок в отчетности по странам и соответствующим образом взвесили данные. Кроме того, мы также контролировали доступность тестов.
Сначала мы проверили, будут ли темпы роста значительно ниже в странах, которые продолжали вводить обязательную вакцинацию БЦЖ как минимум до 2000 года, по сравнению со странами, которые в настоящее время в ней не нуждаются. Этот год (2000) был выбран, поскольку вакцинация может стать эффективной на уровне популяции только тогда, когда подавляющее большинство [от 70 до 80%, согласно моделированию, приведенному в ( 11 ), при допущении, что репродуктивное число (R0) для COVID-19 больше 3 ( 12 )] становится устойчивым к целевому вирусу, явление, известное как «коллективный иммунитет» ( 13 ).В странах, в которых вакцинация вакцины БЦЖ при рождении была введена как минимум до 2000 года, подавляющее большинство взрослых должны были стать устойчивыми к вирусным инфекциям, связанным с легкими. Мы также исследовали, может ли быть какая-либо разница между теми, у кого никогда не было такой политики, и теми, у кого она была в 20 веке, но прекратила ее по крайней мере два десятилетия назад. В качестве дополнительной проверки устойчивости мы проверили, могут ли группы стран, которые различаются по статусу политики BCG, также различаться по различным культурным параметрам, таким как индивидуализм или коллективизм ( 14 ).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Подтвержденные случаи
Все страны, которые сообщили не менее 15 дней о не менее 100 общих подтвержденных случаях и которые имели доступные данные о политике вакцины БЦЖ и ковариатах (средний возраст, валовой внутренний продукт на душу населения, плотность населения, численность населения , и чистый коэффициент миграции) (всего 134 страны). Для каждой страны день 1 был установлен как первый день не менее 100 подтвержденных случаев. См. Столбец 2 таблицы S1 для даты первого дня для каждой включенной страны.
Для моделирования экспоненциального роста подтвержденных случаев мы оценили линейную смешанную модель числа подтвержденных случаев, преобразованного в натуральный логарифм. Мы ввели два противопоставления, обозначающих статус политики BCG [текущее против (прошлое и отсутствие) вместе взятых и прошлое против отсутствия]. Влияние статуса политики BCG на темпы роста отражается во взаимодействии между днем и каждым контрастом статуса политики BCG.
Как показано в Таблице 1A, мы обнаружили значительный главный эффект дня, b = 0.114, P <0,001, что отражает экспоненциальный рост числа случаев с течением времени. Это увеличение было обусловлено значительным взаимодействием между текущим днем и статусом политики BCG. В частности, темпы роста случаев COVID-19 были значительно ниже в странах с обязательной вакцинацией БЦЖ по крайней мере до 2000 года, по сравнению со странами без обязательной вакцинации БЦЖ до 2000 года, b = -0,039, P <0,001 (см.рис. 1, А и Б). На рисунке 2A показано распределение коэффициентов регрессии по странам.
Таблица 1 Таблицы регрессии, прогнозирующие рост (A) случаев и (B) смертей. День ориентирован на среднее значение, а переменные политики BCG имеют контрастный код.Население преобразовано в натуральный логарифм, и все ковариаты стандартизированы. Этот анализ основан на 134 и 135 странах для случаев заболевания и смерти соответственно. ВВП, валовой внутренний продукт.
Рис. 1 Кривые роста случаев COVID-19 и смертей в зависимости от политики страны в отношении BCG.( A и B ) случаев и ( C и D ) случаев смерти, представленных в линейной (A и C) и логарифмической (B и D) шкалах.
Рис. 2 Кривые роста случаев COVID-19 и смертей в зависимости от политики страны в отношении BCG.Темпы роста скорректированы с учетом медианного возраста, ВВП на душу населения, плотности населения, общей численности населения (логарифмически преобразованная) и чистой миграции. Для каждой группы нанесены средние значения и стандартная ошибка.
Страны, которые когда-то имели такую политику, но прекратили ее до 2000 г., существенно не отличались по темпам роста от стран, которые никогда не вводили обязательную вакцинацию БЦЖ, b = −0.009, P = 0,610. Что касается контрольных переменных, больший размер популяции предсказывал более быстрый рост подтвержденных случаев. См. Таблицу S2 для корреляционной таблицы всех переменных-предикторов.
Влияние статуса политики BCG на случаи COVID-19 осталось неизменным, когда страны были взвешены по качеству отчетности (дополнительный анализ 1) и при контроле общего количества тестов (дополнительный анализ 2). Следовательно, предвзятость в тестировании и отчетности, явно распространенная в разных странах, практически не повлияла на влияние универсальной политики BCG на темпы роста.Более того, этот эффект также не изменился при использовании 15-дневного временного окна (Дополнительный анализ 3), добавив дополнительные доказательства того, что основной анализ вряд ли будет связан с какими-либо систематическими вариациями в предвзятости отчетности в течение 30-дневного периода. Кроме того, эффект BCG имел мало общего с культурными аспектами индивидуализма в сравнении с коллективизмом или дистанцией власти (дополнительный анализ 4).
Смертей
В этот анализ были включены все страны, которые сообщили по крайней мере о 15 днях смерти от COVID-19 и у которых были доступные данные о политике вакцины БЦЖ и ее ковариатах (всего 135 стран).Для каждой страны день 1 был установлен как первый день по крайней мере одной подтвержденной смерти. В столбце 3 таблицы S1 указана дата первого дня для каждой включенной страны.
Мы оценили линейную смешанную модель числа смертей, преобразованных в натуральный логарифм, с учетом тех же контрольных переменных, что и выше. Как и при анализе подтвержденных случаев, мы обнаружили значительный главный эффект дня, b = 0,139, P <0,001, что отражает экспоненциальный рост смертности с течением времени (Таблица 1B).Это увеличение было обусловлено значительным взаимодействием между текущим днем и статусом политики BCG. В частности, темпы роста смертей, связанных с COVID-19, были значительно ниже в странах с обязательной вакцинацией БЦЖ по крайней мере до 2000 года по сравнению со странами без обязательной вакцинации БЦЖ до 2000 года, b = -0,059, P <0,001 (рис. 1, В и Г). На рисунке 2B показано распределение коэффициентов регрессии по странам.
Страны, которые когда-то имели такую политику, но прекратили ее до 2000 года, не отличались по темпам роста от стран, которые никогда не вводили обязательную BCG, b = −0.007, P = 0,772. Что касается контрольных переменных, больший размер населения и более высокий средний возраст предсказывали более высокие темпы роста смертности от COVID-19.
Влияние статуса политики BCG на смертность, связанную с COVID-19, осталось неизменным при использовании 15-дневного временного окна (дополнительный анализ 3), что свидетельствует об устойчивости основного анализа. Кроме того, эффект БЦЖ не был связан с культурными аспектами, упомянутыми выше (дополнительный анализ 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
Наш анализ показывает, что обязательная вакцинация БЦЖ связана со сглаживанием кривой распространения COVID-19.Эффект, который мы демонстрируем, весьма существенный. Например, наша модель оценивает, что общее количество смертей, связанных с COVID-19, в Соединенных Штатах по состоянию на 29 марта 2020 года составило бы 468–19% от фактического числа (2467), если бы в Соединенных Штатах была введена обязательная вакцинация вакциной БЦЖ. вакцинация несколькими десятилетиями ранее (см. Дополнительный анализ 5).
Наше исследование не первое, в котором проверяется гипотеза о том, что распространение COVID-19 по странам может зависеть от статуса политики BCG в каждой стране. Однако существующие анализы затруднены из-за того, что они сосредоточены на совокупном количестве подтвержденных случаев и смертей ( 15 — 29 ).Эти подсчеты зависят от того, насколько рано или поздно было начало пандемии в каждой стране. Более того, на них в значительной степени влияют систематические ошибки в отчетах (включая доступность диагностических тестов), которые могут быть как значительными, так и переменными в разных странах. То же самое относится и к коэффициенту смертности (общее количество смертей / общее количество случаев) ( 18 , 26 , 28 — 32 ), поскольку систематические ошибки в отчетности, вероятно, будут выше для подтвержденных случаев, чем для смертей. Мы обошли эти проблемы тремя способами.Во-первых, мы сосредоточились на темпах роста как случаев заболевания, так и смертей, на которые не должны влиять систематические ошибки в отчетности, если эти ошибки остаются стабильными в течение периода исследования. Чтобы выполнить это требование, мы сосредоточились на коротком периоде (первые 30 или 15 дней). Во-вторых, мы использовали наилучшую имеющуюся оценку систематических ошибок отчетности по странам в качестве веса в нашем анализе. В-третьих, мы контролировали доступность тестирования.
Примечательно, что кривые роста были такими крутыми в странах, которые предписывали политику BCG только в течение 20 века (т.е., те, которые прекратили политику до 2000 года), как и те, которые никогда не требовали вакцины. Вакцинация БЦЖ может стать эффективной только тогда, когда значительная часть населения станет устойчивой к вирусу. Иными словами, распространение вируса можно замедлить только при наличии коллективного иммунитета, который не позволяет вирусу легко распространяться среди населения [см. Моделирование в ( 11 )]. Обратите внимание, что до тех пор, пока другие получают вакцинацию, любой отдельный человек будет защищен без вакцинации, что приведет к соблазну безбилетника (т.е., не пройти вакцинацию). Следовательно, в отсутствие обязательной вакцинации, установленной государством, культурные нормы, подчеркивающие просоциальную взаимозависимую ориентацию ( 33 , 34 ), могут оказаться решающими для успеха БЦЖ в предотвращении будущих вспышек COVID-19 ( 11 , 35 ). Хотя текущий анализ не предоставил никаких доказательств, эта возможность должна быть рассмотрена в будущей работе.
Следует признать некоторые ограничения наших усилий. Во всех национальных правилах вакцинация BCG назначается в раннем возрасте, обычно при рождении.Остается неясным, может ли вакцинация БЦЖ быть эффективной для взрослых, и неизвестно, как долго вакцинация БЦЖ может обеспечить иммунитет к COVID-19, хотя она эффективна против туберкулеза и рака легких в течение нескольких десятилетий ( 2 , 3 ). Более того, неясно, может ли БЦЖ иметь какие-либо побочные эффекты при назначении тем, кто уже инфицирован COVID-19. Существует острая необходимость в рандомизированных клинических исследованиях. Наконец, темпы экспоненциального роста показали существенные различия между странами, в которых была введена обязательная вакцинация БЦЖ (рис.2, А и Б). Следовательно, BCG ни в коем случае не является волшебной пулей, которая обеспечивает безопасность от COVID-19. По всей видимости, есть некоторые социальные переменные, которые смягчают этот эффект. Этот вариант необходимо рассмотреть в будущей работе. Несмотря на все эти ограничения, имеющиеся в настоящее время данные являются первыми, убедительно демонстрирующими значительное преимущество универсальных политик БЦЖ в сокращении распространения COVID-19, тем самым оправдывая тщательное исследование достоинств обязательной вакцинации БЦЖ в борьбе с COVID-19. .
МЕТОДЫ
Данные
Основные переменные . Мы получили данные о ежедневно подтвержденных случаях COVID-19 и смертях по странам из общедоступного репозитория, который ежедневно обновляется Центром системных наук и инженерии Университета Джона Хопкинса (https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19). Наши текущие результаты основаны на данных до 10 июня 2020 года. Для подтвержденных случаев мы включили страны, по которым были получены данные не менее чем за 15 дней, начиная с не менее 100 зарегистрированных случаев в первый день.Что касается смертей, мы включили страны, по которым были получены данные по крайней мере за 15 дней, начиная с по крайней мере одной зарегистрированной смерти на 1-й день.
Данные о политике вакцинации БЦЖ для каждой страны были собраны из Всемирного атласа BCG (www.bcgatlas.org/index. php) ( 36 ). Страны были исключены, если информация о политике была недоступна. Данные включают статус политики БЦЖ (вакцинация никогда не была обязательной, вакцинация была обязательной в прошлом, но прекращена до 2000 г., а вакцинация обязательна либо в настоящее время, либо до 2000 г.).Мы определили эту переменную на основе данных за 2000 год, так что «вакцинация в настоящее время обязательна» относится к любой стране, которая продолжала требовать вакцинацию БЦЖ в 21 веке. Мы создали две переменные с контрастным кодом, чтобы отразить политику BCG. Во-первых, это контраст между странами, которые в настоящее время санкционируют BCG (включая те, которые сохраняют мандат BCG по крайней мере до 2000 года), и странами, которые в настоящее время не санкционируют BCG (включая те, которые прекратили мандат BCG до 2000 года). Во-вторых, это контраст между странами, которые ранее санкционировали BCG, но прекратили ее до 2000 года, и странами, которые никогда не применяли BCG.140 включенных стран перечислены в таблице S1, которая показывает дату первых 100 подтвержденных случаев, дату первой подтвержденной смерти и статус политики BCG для каждой из стран.
Демография . Была включена общая численность населения (в тысячах), поскольку количество подтвержденных случаев и смертей должно быть больше в более густонаселенных странах. Он был составлен на основе данных World Urbanization Prospects 2018 Департамента по экономическим и социальным вопросам ( 37 ).Население было преобразовано в естественный логарифм для уменьшения асимметрии. Был включен средний возраст всего населения (в годах), поскольку пожилые люди более восприимчивы к вирусным угрозам. Плотность населения (в человеке на квадратный километр) была использована потому, что она, вероятно, будет способствовать более широким социальным контактам, что приведет к увеличению шансов заражения. Чистая миграция (число лиц, въезжающих в страну минус число лиц, покидающих страну, на 1000 человек населения) была включена для контроля за перемещением населения. Эти статистические данные были составлены на основе данных World Population Prospects за 2019 год Департамента по экономическим и социальным вопросам ( 38 ).Валовой внутренний продукт (по паритету покупательной способности) на душу населения (ВВП на душу населения), составленный из базы данных Программы международных сопоставлений Всемирного банка ( 39 ), был включен для контроля экономического развития.
Занижение количества случаев . Страны могут по-разному не сообщать о случаях COVID-19 из-за сокрытия правительственной информации, отсутствия тестов или того и другого. Как уже отмечалось, эта переменная, вероятно, относительно стабильна в течение исследуемого 30-дневного периода, и поэтому маловероятно, что она будет иметь систематическое влияние на наклон кривых роста в настоящем анализе.Тем не менее, занижение сведений может снизить качество данных и, следовательно, вызвать более тонкие ошибки в оценке наклонов. Чтобы учесть этот эффект, мы провели дополнительный анализ, в котором взвешивали каждую страну на основе точности их отчетности.
Мы использовали индекс занижения отчетности, разработанный Russell et al. ( 40 ), который первым вычислил коэффициент летальности (CFR) для каждой страны, скорректированный с учетом задержки между поступлением в больницу и смертью.Затем они вычислили коэффициент, сравнивая лучшую эмпирическую оценку CFR (1,4%) с скорректированным CFR каждой страны. Таким образом, если коэффициент меньше 1, это указывает на некоторую степень занижения данных. Некоторые страны, такие как Италия, Испания и Марокко, демонстрируют существенное занижение данных (индекс <10%), тогда как некоторые другие, такие как Норвегия, Израиль и Южная Корея, демонстрируют меньшее занижение (индекс> 50%). Эти заниженные оценки по странам публично доступны по адресу https://github.com/thimotei/CFR_calculation.Поскольку доступны только ежедневные оценки, а не средние по времени, мы использовали оценки с 15 апреля 2020 года, которые включены в 30-дневный период данных большинства стран. Из-за отсутствия данных по некоторым странам количество стран, включенных в анализ случаев заболевания, сократилось со 134 до 77. Этот анализ проводился только по количеству случаев.
Количество тестов . Страны могут различаться по количеству доступных тестов на COVID-19, что может повлиять на количество зарегистрированных случаев.Как уже отмечалось, эта переменная, вероятно, относительно стабильна в течение исследуемого 30-дневного периода, и поэтому маловероятно, что она будет иметь систематическое влияние на наклон кривых роста в настоящем анализе. Тем не менее, чтобы учесть возможность того, что наши результаты объясняются различиями в доступности тестов, мы провели дополнительный анализ, в котором мы контролировали общее количество тестов в каждой стране.
Мы использовали данные по странам от общего количества тестов на COVID-19 (https: // github.com / owid / covid-19-data / tree / master / public / data /) ( 10 ). В соответствии с нашим анализом с заниженными данными мы использовали оценки от 15 апреля 2020 года. Из-за отсутствия доступных данных по некоторым странам количество стран, включенных в анализ случаев заболевания, сократилось со 134 до 64. Этот анализ проводился только по количеству случаи.
Культурные аспекты . Два культурных аспекта были протестированы как возможные смешивающие переменные. Мы включили индивидуализм против коллективизма ( 14 ) и дистанцию власти ( 41 ), поскольку западные индивидуалистические и / или более эгалитарные общества, как правило, не имеют текущей обязательной политики BCG.Баллы по культуре по двум параметрам были получены от Хофстеде ( 41 ).
Статистический анализ
Все анализы проводились на основе данных за период до 30 дней из каждой приемлемой страны. Для анализа как числа случаев, так и смертей использовались линейные модели смешанного эффекта с ограниченной оценкой максимального правдоподобия. Сначала мы преобразовали в натуральный логарифм как случаи, так и смертность, чтобы учесть экспоненциальный характер увеличения и того, и другого ( 42 ). Каждая модель оценивала случайные пересечения и случайные наклоны по дням для каждой страны, чтобы учесть неоднородность кривых роста между странами.Мы использовали второй случайный эффект для учета вложенности стран в географические регионы, как это определено Всемирным банком ( 39 ). Поскольку наша максимальная модель не сходилась, мы отказались от ковариации пересечения наклона для всех моделей. Когда эта модель не сходилась, мы дополнительно исключили случайные точки пересечения из модели (Дополнительный анализ 2). День был центрирован таким образом, чтобы основные эффекты можно было интерпретировать как различия в среднем дне кривой роста. Модели включали день, статус BCG (два контраста) и взаимодействие между дневным и BCG контрастами.Были включены все демографические переменные (средний возраст, плотность населения, чистая миграция, общая численность населения и ВВП на душу населения) вместе с их взаимодействием с днем. Общая численность населения была преобразована в естественный логарифм для уменьшения асимметрии. Все демографические и культурные переменные были стандартизированы. Все данные и коды доступны в Open Science Framework (OSF) (https://osf.io/39mfj/?view_only=25e7c10a393b4fad9c131f113de8fc7f).
ССЫЛКИ И ПРИМЕЧАНИЯ
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵ 9
- H.К. Триандис, Индивидуализм и коллективизм (Westview Press, 1995).
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- США Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения, World Population Prospects: The 2019 Revision, пользовательские данные получены через веб-сайт.(2018).
- ↵
Организация Объединенных Наций, Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения, World Urbanization Prospects: The 2018 Revision, пользовательские данные получены через веб-сайт. (2018).
- ↵
Всемирный банк, База данных программы международных сопоставлений (2019).
- ↵
- ↵
Г. Хофстеде, Последствия культур: международные различия в ценностях, связанных с работой (SAGE Publications Inc., сокращенное издание, 1984).
- ↵
р.М. Андерсон, Б. Андерсон, Р. М. Мэй, Инфекционные болезни человека: динамика и контроль (ОУП Оксфорд, 1992).
- Copyright © 2020 Авторы, некоторые права защищены; эксклюзивный лицензиат Американской ассоциации содействия развитию науки. Нет претензий к оригинальным работам правительства США. Распространяется по некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (CC BY-NC).
Вакцинация БЦЖ в южных сельских районах Мозамбика: обзор охвата и его детерминанты на основе данных системы демографического и медицинского наблюдения в районе Манхиса | BMC Pediatrics
ВОЗ. Глобальный доклад о туберкулезе, 2015 г. [Доступно по адресу: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/1
/1/9789241565059_eng.pdf.Рот А., Гарли М.Л., Дженсен Х., Нильсен Дж., Оби П. Вакцинация против бактерий Кальметта-Герена и младенческая смертность.Exp Rev Vaccines. 2006; 5 (2): 277–93.
Артикул Google ученый
Montagnani C, Chiappini E, Galli L, de Martino M. Вакцина против туберкулеза: что нового? BMC Infect Dis. 2014; 14 (Приложение 1): S2.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Van-Dunem JC, Rodrigues LC, Alencar LC, Militao-Albuquerque Mde F, Ximenes RA. Эффективность первой дозы БЦЖ против туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей с преимущественно иммунодефицитом.Biomed Res Int. 2015; 2015: 275029.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Дханаваде СС, Кумбхар С.Г., Гор А.Д., Патил В.Н. Образование рубцов и конверсия туберкулина после вакцинации БЦЖ у младенцев: проспективное когортное исследование. J Family Med Prim Care. 2015; 4 (3): 384–7.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Абубакар I, Пимпин Л., Арити С., Бейнон Р., Мангтани П., Стерн Дж. А. и др. Систематический обзор и метаанализ текущих данных о продолжительности защиты вакциной против туберкулеза бациллой Кальметта-Герена. Оценка медицинских технологий. 2013. 17 (37): 1–372. v-vi
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Рой А., Эйзенхут М., Харрис Р.Дж., Родригес Л.С., Шридхар С., Хаберманн С. и др.Эффект вакцинации БЦЖ против инфекции Mycobacterium tuberculosis у детей: систематический обзор и метаанализ. BMJ (под ред. Клинических исследований). 2014; 349: g4643.
CAS Google ученый
ВОЗ. Систематический обзор неспецифических эффектов БЦЖ, АКДС и противокоревых вакцин. 2014. [Доступно по адресу: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/3_NSE_Epidemiology_review_Report_to_SAGE_14_Mar_FINAL.pdf].
Nguipdop-Djomo P, Heldal E, Rodrigues LC, Abubakar I, Mangtani P. Продолжительность защиты БЦЖ от туберкулеза и изменение эффективности со временем после вакцинации в Норвегии: ретроспективное популяционное когортное исследование. Lancet Infect Dis. 2016; 16 (2): 219–26.
Артикул PubMed Google ученый
Сторгаард Л., Родригес А., Мартинс С., Нильсен БУ, Равн Х., Бенн С.С. и др. Развитие рубца БЦЖ и последующая заболеваемость и смертность в сельских районах Гвинеи-Бисау.Clin Infect Dis. 2015; 61 (6): 950–9.
CAS Статья PubMed Google ученый
Рот А., Густафсон П., Нхага А., Джана К., Поулсен А., Гарли М.Л. и др. Шрам от вакцинации БЦЖ связан с большей выживаемостью детей в Гвинее-Бисау. Int J Epidemiol. 2005. 34 (3): 540–7.
Артикул PubMed Google ученый
Consonni D, Черногория Agorostos Karagianis MM, Bufardeci G.Иммунизация БЦЖ в районе Маринге, провинция Софала, Мозамбик. Tuberc Res Treat. 2013; 2013: 312065.
PubMed PubMed Central Google ученый
Pang Y, Kang W., Zhao A, Liu G, Du W, Xu M, et al. Влияние вакцинации против бациллы Кальметта-Герена при рождении на иммунный ответ в Китае. Вакцина. 2015; 33 (1): 209–13.
CAS Статья PubMed Google ученый
Анимав В., Тайе В., Мердекиос Б., Тилахун М., Айеле Г. Расширенная программа охвата иммунизацией и сопутствующие факторы среди детей в возрасте 12–23 месяцев в городе Арба Минч и округе Зурия, южная Эфиопия, 2013. BMC Public Health. 2014; 14: 464.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Le Polain de Waroux O, Schellenberg JR, Manzi F, Mrisho M, Shirima K, Mshinda H, et al. Своевременность и полнота вакцинации и факторы риска низкой и поздней вакцинации детей младшего возраста, проживающих в сельских районах южной Танзании.Int Health. 2013. 5 (2): 139–47.
Артикул PubMed Google ученый
Скотт С., Одутола А., Маккензи Дж., Фулфорд Т., Афолаби МО, Лоу Джаллоу И. и др. Охват и сроки вакцинации детей: оценка расширенной программы иммунизации в Гамбии. PLoS One. 2014; 9 (9): e107280.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Фаднес Л.Т., Джексон Д., Энгебретсен И.М., Зембе В., Сандерс Д., Зоммерфельт Н. и др. Охват вакцинацией и своевременность в трех регионах Южной Африки: проспективное исследование. BMC Public Health. 2011; 11: 404.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Canavan ME, Sipsma HL, Kassie GM, Bradley EH. Корреляты полной вакцинации детей в странах Восточной Африки. PLoS One. 2014; 9 (4): e95709.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Schoeps A, Ouedraogo N, Kagone M, Sie A, Muller O, Becher H. Социально-демографические детерминанты своевременного соблюдения вакцины БЦЖ, Penta3, кори и полного графика вакцинации в Буркина-Фасо. Вакцина. 2013. 32 (1): 96–102.
CAS Статья PubMed Google ученый
Gram L, Soremekun S, ten Asbroek A, Manu A, O’Leary M, Hill Z, et al. Социально-экономические детерминанты и неравенство в охвате и своевременности иммунизации детей раннего возраста в сельских районах Ганы.Tropical Med Int Health. 2014; 19 (7): 802–11.
Артикул Google ученый
Гиддо С., Нгуку П., Бия О., Вазири Н.Э., Мохаммед А., Нсубуга П. и др. Детерминанты охвата плановой иммунизацией в Бунгуду, штат Замфара, северная Нигерия, май 2010 г. Pan Afr Med J. 2014; 18 (Дополнение 1): 9.
PubMed PubMed Central Google ученый
Тизен С.М., Байберг С., Педерсен М., Родригес А., Равн Х., Мартинс С. и др.Охват вакциной БЦЖ и препятствия к вакцинации БЦЖ в Гвинее-Бисау: обсервационное исследование. BMC Public Health. 2014; 14: 1037.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Odusanya OO, Alufohai EF, Meurice FP, Ahonkhai VI. Детерминанты охвата вакцинацией в сельских районах Нигерии. BMC Public Health. 2008; 8: 381.
Thorpe S, VanderEnde K, Peters C, Bardin L, Yount KM. Влияние расширения прав и возможностей женщин на охват детей иммунизацией в странах с низким доходом, доходом ниже среднего и выше среднего: систематический обзор литературы.Matern Child Health J. 2016; 20 (1): 172–86.
Артикул PubMed Google ученый
Гарсия-Бастейро А.Л., Лопес-Варела Э., Респейто Д., Гонсалес Р., Наниче Д., Маника I и др. Высокое бремя туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ, на юге Мозамбика. Eur Respir J. 2015; 45 (2): 547–9.
Артикул PubMed Google ученый
Гарсия-Бастейро А.Л., Респейто Д., Аугусто О.Дж., Лопес-Варела Е., Сакоор С., Секера В.Г. и др.Плохие результаты лечения туберкулеза на юге Мозамбика (2011-2012 гг.). BMC Infect Dis. 2016; 16: 214.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Министерство здравоохранения Республики Мозамбик. Национальный план иммунизации. Комплексный многолетний план (КМП) на 2012-2016 гг. Доступно на http://www.nationalplanningcycles.org/sites/default/files/planning_cycle_repository/mozambique/mozambique_cmyp_2012-2016_.pdf.
ВОЗ. Глобальная сводная система мониторинга заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин. 2016. [Доступно по адресу: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary].
Lanaspa M, Balcells R, Sacoor C, Nhama A, Aponte JJ, Bassat Q. Выполнение расширенной программы иммунизации в сельской местности Мозамбика. Acta Trop. 2015; 149: 262–6.
Артикул PubMed Google ученый
Marais BJ, Seddon JA, Detjen AK, van der Werf MJ, Grzemska M, Hesseling AC, et al. Прерванная вакцинация БЦЖ представляет собой серьезную угрозу для здоровья детей во всем мире. Ланцет Респир Мед. 2016; 4 (4): 251–3.
Артикул PubMed Google ученый
Sacoor C, Nhacolo A, Nhalungo D, Aponte JJ, Bassat Q, Augusto O, et al. Профиль: Центр медицинских исследований в Манхике (Manhica HDSS). Int J Epidemiol. 2013. 42 (5): 1309–18.
Артикул PubMed Google ученый
Gonzalez R, Munguambe K, Aponte J, Bavo C, Nhalungo D, Macete E, et al. Высокий уровень распространенности ВИЧ в южном полусельском районе Мозамбика: обследование на уровне общины. Медицина ВИЧ. 2012. 13 (10): 581–8.
CAS Статья PubMed Google ученый
Гарсия-Бастейро А.Л., Миранда Рибейро Р., Брю Дж., Сакоор С., Валенсия С., Було Н., Кобеленс Ф., Макете Е. Рост туберкулеза на юге Мозамбика (1997–2012 годы). Eur Respir J.2017; 49 (3).
Timaeus I, Garaham W. Измерение смертности взрослых в развивающихся странах: обзор и оценка методов. Отдел народонаселения, здравоохранения и нутридона Департамента народонаселения и человеческих ресурсов. Всемирный банк; 1988 г. Доступно по адресу: http://documents.worldbank.org/curated/en/386261468765039030/pdf/multi0page.pdf.
Lopez-Varela E, Augusto OJ, Guerra L., Respeito D, Sacoor C, Sacarlal J, et al. Низкий уровень выявления случаев детского туберкулеза на юге Мозамбика.Eur Respir J. 2016; 47 (3): 1003–5.
Артикул PubMed Google ученый
Лопес-Варела Э., Аугусто О.Дж., Гондо К., Гарсия-Бастейро А.Л., Фрайле О., Ира Т. и др. Заболеваемость туберкулезом среди детей раннего возраста в сельских районах Мозамбика. Pediatr Infect Dis J. 2015; 34 (7): 686–92.
Артикул PubMed Google ученый
Вяс С., Кумаранайке Л. Построение индексов социально-экономического статуса: как использовать анализ основных компонентов.План политики здравоохранения. 2006. 21 (6): 459–68.
Артикул PubMed Google ученый
Проспективное исследование образования рубцов Bacillus Calmette-Guérin и реактивности туберкулиновой кожной пробы у младенцев в Лиме, Перу.