Профилактика гестоза во время беременности: Профилактика гестоза — БСМП Гродно

Posted on

Содержание

Профилактика позднего гестоза | Печерина В.Л., Мозговая Е.В.

Поиск эффективных методов лечения позднего гестоза остается одной из актуальнейших проблем современной акушерской практики. Несмотря на обилие используемых медикаментозных средств, отсутствие достаточного эффекта от терапии гестоза является одной из наиболее частых причин досрочного родоразрешения. Кроме того, применение большого количества сильнодействущих лекарственных препаратов может вызывать неконтролируемые побочные эффекты, аллергизацию беременной и неблагоприятно воздействовать на плод.

Среди экстрагенитальных заболеваний, являющихся причиной сочетанных форм гестоза, патология почек и мочевыводящих путей находится на втором месте после сердечно-сосудистой патологии. Поэтому терапия, направленная на улучшение функции почек при беременности, особенно у больных с почечной патологией, является патогенетически обоснованной. Применение растительных препаратов представляется наиболее перспективным, так как является абсолютно безопасным для матери и плода. В связи с вышеизложенным представляет клинический интерес опыт использования фитопрепарата

канефрона с целью лечения поздних гестозов.

Канефрон – комбинированный препарат растительного происхождения. Входящие в его состав золототысячник (Herba Centaurii), любисток (Radix Lavestici) и шиповник (Fructus Cynosbati) оказывают антисептическое противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом и улучшают функцию почек.

Материалы и методы

Основную группу исследования составили 22 беременные. Все пациентки получали канефрон с целью профилактики и лечения гестоза. Срок беременности при назначении препарата составил 34,1±3,5 нед. Распределение пациенток по степени тяжести гестоза и наличию почечной патологии представлено в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что в данной группе беременных поздний гестоз развивался и имел более тяжелое течение при наличии почечной патологии, причем зачастую имело место сочетание нескольких заболеваний мочевой системы.

Канефрон принимался внутрь в виде капель по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 14–50 дней; длительность применения препарата зависела от времени проявления симптомов гестоза и патологического процесса в почках. Все, кроме трех пациенток, принимали канефрон только в III триместре беременности.

Контрольную группу составили 11 беременных с хроническим пиелонефритом в III триместре беременности, причем у 1 из них имело место удвоение левой почки, у 3 – мочекаменная болезнь (МКБ), у 1 – гидронефроз почки. Все беременные данной группы имели сочетанный гестоз (8 – отеки беременных, 3 – нефропатию I степени).

Результаты

У всех беременных основной группы на фоне применения канефрона наблюдалось улучшение общего самочувствия: уменьшение отеков, исчезновение дизурических явлений и тянущих болей в пояснице. У 12 из 22 пациенток наблюдалось снижение массы тела на 2 кг в неделю, у 5 пациенток масса тела не нарастала, у остальных 5 наблюдалась физиологическая прибавка. На фоне лечения

канефроном не наблюдалось протеинурии; отмечалось снижение удельного веса мочи на 7,4±1,8 ед. полное исчезновение солей в мочевом осадке – с 1,6±0,2 до 0.

В 19 из 22 случаев применение канефрона позволило не применять перорально теофиллин и инфузионную дегидратационную терапию. В двух случаях, у беременных с аномалией развития почек и имевшимся при поступлении обострением хронического пиелонефрита, прием канефрона был начат совместно с антибактериальной и инфузионной терапией. Только у одной беременной с нефропатией I степени, также развившейся на фоне аномалии развития почек и хронического пиелонефрита, для достижения эффективного результата лечения потребовалось проведение длительной инфузионной терапии.

Ни у одной из пациенток, получавших

канефрон, не наблюдалось побочных эффектов от проводимой терапии. Беременные отмечали комфортность лечения. Из трех пациенток основной группы, получавших канефрон профилактически с 14–16-й недели беременности повторными курсами вплоть до родоразрешения, у 2 не наблюдалось признаков гестоза. В одном случае у беременной с двойней (и с досрочным родоразрешением на 28-й неделе по поводу преэклампсии в анамнезе) имела место кратковременная и не потребовавшая инфузионной терапии нефропатия I степени.

В контрольной группе все беременные получали терапию эуфиллином по 0,15 г per os 3 раза в день в сочетании с инфузионной терапией мафусолом и теофиллином и/или пентоксифиллином. Наблюдались физиологическая прибавка массы, в одном случае имело снижение массы на 100 г в 1 нед, у двух пациенток динамика массы отсутствовала, у 1 была патологическая прибавка массы не фоне лечения. Протеинурия в данной группе беременных также отсутствовала; наблюдалось снижение удельного веса мочи на 5,6±1,9 ед.; в процессе лечения не отмечено существенного изменения количества солей в мочевом осадке.

Выводы

Полученные результаты позволяют говорить об эффективности применения канефрона при лечении сочетанных поздних гестозов на фоне почечной патологии.

Канефрон имеет преимущество перед синтетическими препаратами в силу своего растительного происхождения и может длительно применяться при беременности без ущерба для матери и плода. Заблаговременное и длительное применение канефрона у беременных с почечной патологией может способствовать профилактике развития позднего гестоза.

По данным нашего исследования, в подавляющем большинстве случаев сочетанного позднего гестоза на фоне почечной патологии канефрон может использоваться в качестве монотерапии.

Комплексное диуретическое, спазмолитическое и дезинфицирующее действие данного фитопрепарата, а также простота применения делают его комфортным и наиболее приемлемым для берменных.

По сравнению с традиционной терапией у данной категории больных применение канефрона не уступает, а по целому ряду параметров является более эффективным. Высокая эффективность канефрона позволяет считать его патогенетическим методом лечения гестоза при наличии заболеваний почек.

 

Фитопрепарат для лечения позднего гестоза –

Канефрон (торговое название)

(BIONORICA Arzneimittel GmbH)

Приложения к статье

Поиск эффективных методов лечения позднего гестоза —актуальнейшая проблема акушерской практики

Возможности прогнозирования и профилактики гестоза в i триместре беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

636.082.455

Р.И. ШАЛИНА, О.В. КОНОВАЛОВА, Т.О. НОРМАНТОВИЧ

Российский государственный медицинский университет, г. Москва,

Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы

Возможности прогнозирования и профилактики гестоза в I триместре беременности

Статья подготовлена на основании материалов, доложенных на II международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009)

|Шалина Раиса Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, тел.: (495) 718-34-72

Авторами представлен анализ клинических, функциональных и биохимических параметров как факторов прогнозирования гестоза и маркеров раннего развития патологии. Сформулированы новые звенья патогенеза гестоза, в частности, роль структурно-функциональных свойств клеточных мембран. С учетом известных и полученных авторами данных предложены методы профилактики гестоза.

Ключевые слова: гестоз, патогенез, прогноз, диагностика, профилактика.

R.I. SHALINA, O.V. KONOVALOVA, T.O. NORMANTOVICH

Russian State Medical University, Moscow,

Center for Family Planning and Reproduction Health Department of Moscow

The possibilities of prediction and prevention of preeclampsia in the I trimester of pregnancy

The authors presented the analysis of clinical, functional, and the biochemical parameters of both factors predicting gestosis and markers of early development of pathology. New links in the pathogenesis of gestosis, in particular, the role of structural and functional properties of cell membranes was formulated. Taking into account the known and received by the authors data methods to prevent gestosis was suggested.

Keywords: gestosis, pathogenesis, prognosis, diagnosis, prevention.

Гестоз занимает одно из ведущих мест среди проблем современного акушерства. Несмотря на большое количество работ, посвященных данному вопросу, нет тенденции к снижению частоты его развития, особенно тяжелых форм. В структуре причин материнской смертности гестоз стабильно занимает

третье место и составляет от 11,8 до 14,8 % [1]. Он также остается основной причиной перинатальной смертности (18-30%) и заболеваемости (64-78%) [1]. В связи с этим в современных условиях единственным реальным путем снижения тяжелых форм гестоза и его осложнений является ранняя диагностика

и профилактика. Эффективность профилактических мер находится в прямой зависимости от срока гестации, когда появляются симптомы, свидетельствующие о возможности развития гестоза. В отечественном акушерстве профилактические мероприятия проводились с 40-50-х годов XX века.

Следует отметить, что еще в 1959 году А.И. Корниловой было введено понятие «претоксикоз», к которому относили изменения сосудистых и биохимических реакций, предшествующие развитию гестоза. В ее исследовании выявление первых клинических симптомов заболевания и проведение профилактических мероприятий на этом этапе способствовали снижению тяжелых форм гестоза в 2 раза.

В дальнейшем в связи с появившимися возможностями доклиническая стадия определялась на основе иммуноцитохи-мических, иммуногистологических данных, позволяющих выявлять доклинические изменения на клеточном и молекулярном уровнях, начиная со II триместра [2].

В нашей клинике исследования, посвященные профилактике гестоза, проводились, начиная с 80-х годов. В данной работе представлены результаты обследования более 1000 беременных, включая 291 пациентку, у которых в 11-14 недель гестации исследовался кровоток в маточных артериях и определялись биохимические маркеры (протеин А, ассоциированный с беременностью, Р-ХГЧ, эстриол, а-фетопротеин). Исследования касались изучения различных аспектов, связанных с патогенезом, диагностикой и профилактикой гестоза. На ранних этапах работы диагностика доклинической стадии гестоза осуществлялась в основном в конце II и начале III триместра или за 2-3 недели до появления клинических симптомов заболевания. В настоящее время акцент прогнозирования гестоза сместился на I триместр беременности.

Обобщая результаты исследований, проведенных нами и другими акушерами, можно отметить, что прогнозирование развития гестоза в I триместре беременности возможно по следующим факторам: клиническим параметрам, изменениям гемодинамики и биохимических маркеров. Бесспорно, решающую роль играет комбинация факторов риска развития гестоза.

Следует отметить, что в настоящее время клиническим факторам риска развития гестоза вновь придается важное значение. Частота развития гестоза при их наличии представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические факторы риска развития гестоза (п=601)

Обращает внимание семейный анамнез — наличие гестоза у матери или сестры, гестоз в предыдущих браках мужа. Существует мнение [3], что гены отцов, матери которых перенесли гестоз во время беременности, могут быть предрасполагающим фактором развития гестоза.

Одним из основных клинических факторов является наличие экстрагенитальной патологии. Наибольшее значение имеет сахарный диабет, гипертензия различного генеза и сочетанная экстрагенитальная патология. В настоящее время с увеличением частоты многоплодия, возрастает ее значимость в развитии гестоза. Он может осложнять 45% многоплодных беременностей [1, 4]. При этом, как правило, гестоз возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняется увеличением объема плацентарной ткани («гиперплацентоз»).

Из всего комплекса клинических факторов, заслуживает особого внимания динамика массы тела на протяжении беременности. Исследования, проведенные нами как в 1980-1990-е года, так и в настоящее время показали, что еженедельная прибавка массы тела у беременных с физиологически протекающей беременностью и осложненной гестозом начинает отличаться с ранних сроков беременности (рис. 1).

Рисунок 1.

Динамика изменения массы тела у здоровых беременных и при наличии клинических симптомов гестоза

800

0 ———1——-1——1——-1——-1——-1——1——-1——-1——-1——1

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

недели

| —-Сочетанныйгестоз—Ч и стый ге сто з -3 доро вые берем ен н ые |

Так, при физиологически протекающей беременности еженедельная прибавка массы тела составляла 200-300 г. При последующем развитии гестоза на фоне сочетанной экстра-генитальной патологии колебания еженедельного увеличения этого показателя на протяжении гестации были в пределах 5251500 г, достоверно отличаясь уже с 8-10 недель гестации. У беременных с «чистым» гестозом это отличие наиболее значимо с 20-21 недели гестации, а колебание массы тела составляло от 455 до 1200 г. Безусловно, при оценке этого показателя в I триместре беременности необходимо учитывать исходную массу тела и явления токсикоза, оказывающих влияние на изменение данного параметра.

Среди гемодинамических факторов, как показали наши данные, особое значение следует придавать простым методам диагностики гестоза — в частности, динамике цифр артериального давления, начиная с I триместра беременности. К более сложным можно отнести проведение суточного мо-ниторирования артериального давления (СМАД), и особенно определение допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях на 11-13 неделях гестации.

Возраст <20, >35 Генетические: Гестоз у матери — 20-25% Гестоз у сестры — 35-40% Гестоз в предыдущих браках мужа — 15-20%

Акушерские: Экстрагенитальная патология (n=601):

Гестоз в анамнезе — Гипертензия — 15-25%

10-15% Нарушение жирового

Первобеременная — обмена — 15-20%

15-20% Заболевания почек —

Многоплодная 45-55%

беременность — 40-45% Сахарный диабет —

Большой промежуток 75-95%

времени между родами — Наследственная

10-15% тромбофилия, FAC

Динамика массы тела Сочетанная патология —

75-80%

В результате динамического исследования беременных, у которых впоследствии развился гестоз тяжелой степени, получено, что значения систолического АД (115-120 мм рт.ст.), не выходя за рамки физиологической нормы, достоверно отличались от таковых при физиологически протекавшей беременности (105-106 мм рт.ст), начиная с 8-10 недели гестации, при развитии гестоза легкой степени — с 15-18 недели (р<0,05).

Анализ диастолического АД (рис. 2) показал относительно низкое его значение (62-68 мм рт.ст) у пациенток с физиологически протекавшей беременностью по сравнению с показателями у беременных, у которых впоследствии развился гестоз среднетяжелой степени — 80-82 мм рт.ст. (р<0,05).

Рисунок 2

Динамика диастолического артериального давления у здоровых беременных и при наличии клинических симптомов гестоза

мм.рт.ст.

90 т

50 -I———1———1———1——-1———1——-1———1———1——-1———1——-1

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

недели

| —-Сочетанный гестоз-Чистый гестоз -Здоровые беременные |

Наиболее объективную информацию о динамике цифр АД возможно получить, используя суточное мониторирова-ние артериального давления (СМАД). Проведенные нами исследования установили лабильность цифр АД в I триместре, повышение диастолического АД в ночное время у женщин, у которых впоследствии развился гестоз. Этот метод позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, уточнять степень и стойкость его повышения, что помогает уже на ранних сроках гестации выделять женщин группы риска развития гестоза и определять дальнейшую тактику ведения беременности [2, 3].

В настоящее время в клиническую практику акушерства широко внедряется допплеровское исследование кровотока в маточных артериях на ранних сроках беременности. Большинство исследователей считали, что оно наиболее оправдано в 11-14 недель, когда проводится первое скрининговое ультразвуковое исследование. Несмотря на то, что в эти сроки различия нормативов менее выражены, они носят достоверный характер [5]. По данным большинства исследователей [5, 6], в I триместре происходит некоторое снижение сосудистого сопротивления маточных артерий за счет физиологической гестационной перестройки эндометриальных сегментов спиральных артерий, вызванных инвазией трофобласта.

Остается нерешенным вопрос выбора индекса для оценки состояния периферического сопротивления [7]. В большинстве работ используется пульсационный индекс (ПИ) [8, 9, 10,

11, 12] и индекс резистентности (ИР) [13, 14, 15]. В меньшей степени — систоло-диастолическое отношение (СДО) [16, 17]. В нашем исследовании использовался пульсационный индекс и СДО, значения которых в 11-13 недель у беременных, у ко-

торых впоследствии развился гестоз среднетяжелой степени, отличались от таковых у беременных с физиологически протекающей беременностью в 1,3 и 1,5 раза соответственно.

По данным разных авторов, колебания чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов допплеровского исследования в I триместре находятся в довольно широких пределах. Так, для прогнозирования гестоза чувствительность составила от 27% [9] до 89,9% [18], специфичность — от 56% [10] до 85,1% [19], прогностическая ценность положительного результата — от 6,7% [10] до 81% [20] и отрицательного результата — от 63% [20] до 99,5% [21].

По результатам нашего исследования, чувствительность ПИ маточных артерий была 75% для прогнозирования раннего начала гестоза (до 30 недели) и 38,5% для позднего начала (после 30 недели). Эти данные являются косвенным подтверждением отсутствия морфофункциональной перестройки спиральных артерий при неполноценной инвазии цитотрофобласта.

В настоящее время все большее значение придается биохимическим маркерам. Еще в 1980-90 года популярным методом своевременной диагностики доклинической стадии гестоза было выявление изменений реологических и коагуляционных свойств крови. Как по результатам наших исследования [2, 22], так и по данным различных авторов [23] установлено, что о доклинической стадии гестоза свидетельствует гиперкоагуляция в плазменном и клеточном звене гемостаза. На гиперкоагуляцию указывает, например, прогрессирующее снижение числа тромбоцитов (до 160х109 г/л), повышение агрегации тромбоцитов (до 76%), снижение АЧТВ (менее 20 сек.), гиперфибри-ногенемия (до 4-5 г/л и более). При этом в первую очередь за 14-21 день до появления клинических симптомов заболевания изменяется антитромбиновая активность крови, на что указывало достоверное снижение концентрации эндогенного гепарина почти в 2 раза, активности антитромбина III — на 35%, время толерантности крови к гепарину — в 1,2 раза, увеличение агрегации эритроцитов — в 1,4 раза.

За 8-14 дней до развития клинических симптомов заболевания отмечалось уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,2 раза, агрегации тромбоцитов на индуктор аденозиндифосфата (АДФ) — в 1,3 раза. За 2-7 дней до заболевания дополнительно снижалась активность факторов протромбина в 1,3 раза, АЧТВ и агрегации тромбоцитов на индуктор адреналина — в 1,4 раза, резко уменьшалась активность антитромбина III в 1,6 раза и концентрация эндогенного гепарина в 3,7 раза. При сопоставлении представленных изменений гемостаза со сроком гестации, отличия их от показателей контрольной группы выявились с 12-14 недель.

Наличие 2-3 из перечисленных признаков указывало на возможность развития гестоза.

В последующем в нашей клинике для диагностики гестоза использовались такие параметры, как: концентрация гидроперекисей и малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах, коэффициент (С20:3)/(С20:4), коэффициент 6-кетоPgF2a/ ТХВ2, ингибитор протеаз а2 — макроглобуллин.

Во время физиологически протекающей беременности пе-рекисное окисление липидов в эритроцитах активировалось в 14-18 недель, а у беременных, у которых впоследствии развился гестоз повышение уровня продуктов ПОЛ в липидном бислое мембран отмечалось в более ранние сроки. Уже за 8-14 дней до появления клинических симптомов заболевания содержание гидроперекисей в 1,7 раз превышало таковые значения при физиологически протекающей беременности, а непосредственно перед манифестацией заболевания (за 7 дней) — в 1,9 раза.

Важным фактором мембранных нарушений при гестозах является дефицит полиненасыщенных незаменимых жирных кислот и в первую очередь арахидоновой. В I и II триместрах физиологически протекающей беременности этот коэффициент имел относительно низкие значения 0,02-0,4, свидетельствуя о превалировании содержания арахидоновой кислоты над эйкозотриеновой. В доклинической стадии заболевания выявлялось постепенное повышение этого показателя по мере приближения клинической стадии гестоза, и за 2-7 дней этот показатель превышал физиологический в 2,6 раз, свидетельствуя о дефиците ненасыщенных жирных кислот.

Как было отмечено выше, у беременных, входящих в группу риска в отношении развития гестоза, цифры АД отличались от физиологических, с ранних сроков гестации. Одной из систем, регулирующих сосудистый тонус, является система проста-гландинов. Анализ показателей коэффициента 6-кетоРgF2a/ ТХВ2, отражающего баланс вазодилятаторов и вазоконстрикторов в доклинической стадии гестоза, свидетельствует о достоверном снижении его значений за 15-21 день до появления первых клинических симптомов заболевания. За 8-14 дней этот показатель отличался от контрольных значений в 1,6 раза, а непосредственно за 2-7 дней — в 1,9 раза. Подводя итог изменениям изучаемых нами простагландинов, можно отметить, что в доклиническом периоде, начинал превалировать вазоконстрикторный эффект тромбоксана.

Причинами нарушения синтеза простагландинов, наряду с изменением взаимоотношений между жирными кислотами и активацией ПОЛ, являются дисметаболические изменения в эндотелии. Об этом свидетельствует концентрация а2-макроглобулина, достоверные отличия от нормы которой выявлялись за 15-21 день до развития клиники гестоза; за 8-14 дней отмечалось снижение его содержания в 1,2 раза, а за 2-7 дней — в 1,3 раза.

Исследуя вышеперечисленные параметры, были сформированы новые звенья патогенеза гестоза, в частности, роль в нем структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

В настоящее время идет поиск новых методов, которые можно использовать в качестве скрининговых. К одним из таких возможных биохимических маркеров можно отнести PAPP-A (протеин А, ассоциированный с беременностью), Р-ХГЧ, эстриол, a-фетопротеин. Указанные белки одновременно используются в качестве скрининга генетической патологии плода.

PAPP-A является неспецифическим белком, вырабатываемым вневорсинчатыми клетками и синцитиотрофобластом у беременных. У небеременных женщин он синтезируется клетками эндотелия и гладкомышечными клетками сердечно-сосудистой системы, фибробластами, остеокластами, в почках, толстой кишке, костном мозге, обнаруживается в преовуляторных фолликулах и слизистой оболочке маточных труб [20, 24, 25].

Свое биологическое значение PAPP-A проявляет через инсулиноподобный фактор роста. Как белок-регулятор он усиливает инвазию трофобласта, оказывает влияние на транспорт глюкозы и аминокислот в хорион, рост клеток [26].

В настоящее время все большее значение придается PAPP-A как диагностическому маркеру гестоза. Ong et al.(2000), Smith et al.(2002), Yaron et al. (2002), Tul et al. (2003), Spencer et al. (2008) в своих исследованиях показали сниженный уровень PAPP-A на 11-14 недели у беременных, у которых впоследствии развился гестоз различной степени тяжести [26, 27, 28, 29, 30]. В проведенном нами исследовании у пациенток, у которых впоследствии развился гестоз, среднее значение PAPP-A, не выходя за рамки принятой нормы, составило 0,62 ± 0,17 МоМ в I триместре беременности, что было достоверно ниже (p<0,01), чем у пациенток с физиологически протекавшей беременностью (в среднем — 1,19 ± 0,06 МоМ). Выявлено, что

у пациенток с ранним началом гестоза (до 30 недель) отмечалось более выраженное снижение уровня PAPP-A (до

0,36 ± 0,09 МоМ) при нормальном кариотипе плода и без явлений угрозы прерывания беременности в I-II триместрах. Чувствительность данного показателя составила 17,2% для раннего начала гестоза и 9,3% — для позднего. Наши результаты значительно не отличались от данных зарубежных авторов, представленных в таблице 2.

Чувствительность только сниженных уровней PAPP-A (табл. 2) для диагностики гестоза колеблется в широких пределах (от 6,5% до 23,1%) и остается на низком уровне. По мнению Spencer et al. (2007), Poon et al. (2009), наибольшее значение

Таблица 2.

Чувствительность различных уровней РАРР-А в I триместре беременности для диагностики гестоза

N Чувствительность(%)

Ong et.al. (2ООО) 5297 11,1

Yaron et.al. (2ОО2) 1622 22,2

Pilalis et.al. (2ОО7) 878 23,1

Spencer et.al. (2ОО7) 4777О 14,6

Poon et.al. (2ОО9) 8О51 21,9 — ранний гестоз (до 34 нед.) 6,5 — поздний гестоз (после 34 нед.)

ЦПСиР (2ОО9) 291 17,2 — ранний гестоз (до 30 нед.) 9,3 — поздний гестоз (после 30 нед.)

имеет сочетание РАРР-А с измененными показателями доп-плерометрии в маточных артериях в сроки 11-14 недель, что повышает диагностическую возможность прогнозирования развития гестоза в 3-4 раза (табл. 3) [10, 12, 27, 20, 26].

Так, по результатам нашего исследования, представленным на таблице 3, чувствительность комбинации значения пульсационного индекса и уровня РАРР-А составила 78% для диагностики раннего начала гестоза и 40% — для позднего.

Таблица 3.

Чувствительность комбинации пульсационного индекса ^!) в маточных артериях и РАРР-А в I триместре беременности для диагностики гестоза

N Чувствительность (%)

Nicolaides et.al. (2ОО6) З248 86

Spencer et.al. (2ОО7) 5867 76

Poon et.al. (2ОО9) 8О51 62,5 — ранний гестоз (до З4 нед.)

ЦПСиР (2ОО9) 291 78 — ранний гестоз (до ЗО нед.) 4О — поздний гестоз (после ЗО нед.)

В проведенном нами исследовании у 24 (39,3%) из 61 беременной, у которых впоследствии развился гестоз среднетяжелой степени, наряду со сниженным уровнем РАРР-А, изменением показателей допплерометрии в маточных артериях в I триместре, отмечалось изменение уровня неконъюгированного эстриола во II триместре. Его концентрация достоверно снижалась до 0,74 ± 0,04 МоМ (р<0,01) по сравнению со значениями при физиологически протекающей беременности (1,1 ± 0,13 МоМ).

Наши данные не выявили достоверное отличие уровней Р-ХГЧ и а-фетопротеина у беременных с последующим развитием гестоза и физиологически протекающей беременностью.

С учетом значимости эндотелиальной дисфункции в патогенезе гестозов, большое значение могут иметь изменения маркеров, свидетельствующих о поражении эндотелия. К таким маркерам относят сосудистые клеточные молекулы адгезии (VCAM), внутриклеточные молекулы адгезии (ICAM), эндотелин-1 и др. [17, 31]. В проведенном нами исследовании уровень VCAM в I триместре гестации был достоверно выше (p<0,01) у беременных, у которых впоследствии развился гестоз средне-тяжелой степени (26,51 ± 0,06), по сравнению с пациентками с неосложненной беременностью (14,68 ± 0,15).

В последние годы особое место в сложной цепи взаимоотношений биохимических и патофизиологических реакций при гестозе придается магнию. В нашем исследовании определялся исходный уровень магния в крови. Концентрация его в I триместре у беременных, у которых впоследствии развился гестоз, составила 0,64 ± 0,05. Это указывает на относительный дефицит магния на ранних сроках гестации у данных пациенток.

Следовательно, проведенное исследование свидетельствует о том, что возможно прогнозирование гестоза в I триместре, учитывая изменение прибавки массы тела (по сравнению с общепринятой нормой), цифр артериального давления, прогрессирующее уменьшение числа тромбоцитов, сочетание сниженного уровня PAPP-A и измененных показателей допплерометрии маточных артерий. Указанные показатели определяются в любом лечебном учреждении, занимающемся ведением беременности с ранних сроков. Но бесспорно, что среди методов эффективного прогнозирования гестоза целесообразно использование не одного, а двух-трех факторов риска.

История профилактики гестоза свидетельствует о применении большого количества мероприятий, по использованию которых не существует статистически достоверных результатов доказательной медицины. Несмотря на это, авторы, используя разработанные ими методы, регионарно снизили число тяжелых форм гестоза.

В Кокрановском регистре контролируемых испытаний имеются публикации об использовании различных препаратов с целью профилактики развития преэклампсии [32]. В своем исследовании Duley et al. (2004) всесторонне изучали антикоагулянты и показали достоверную эффективность применения аспирина как профилактического средства [33].

В работе Hofmeyr et al. (2006) показано целесообразное использование препаратов кальция с профилактической целью в группе риска женщин с недостаточным суточным потреблением данного микроэлемента было отмечено [34]. При проведении рандомизированного, плацебоконтролируемого исследования Poston et al. (2006) отметили, что применение антиоксидантов (витаминов С и Е) и препаратов магния и цинка не показало статистической значимости в профилактике развития преэклампсии [35, 36].

Meads C.A. et al. (2008) в своем исследовании, проведенном в рамках доказательной медицины, считал, что наиболее эффективным и экономически выгодным методом профилактики гестоза является соблюдение режима bed-rest, применение низких доз кальция и аспирина [32].

Существуют противоречивые мнения [37, 38] об эффективности применения низких доз аспирина в качестве профилактики гестоза в группе риска, выявленной на основе допплерометрии во II триместре. Авторы проанализировали рандомизированнью исследования и пришли к выводу, что данные профилактические мероприятия в группе риска не

существенно снизили развитие гестоза. Исследователи предположили, что если такие вмешательства проводились бы в более раннем гестационном сроке, в период инвазии цито-трофобласта, они могли бы быть более эффективными [9, 11, 38]. Следует подчеркнуть, что вопросы ранней диагностики гестоза заслуживают особого внимания, так как от степени тяжести патологического процесса зависят принципы ведения беременных и лечение, а также показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Следует отметить, что в настоящее время в I триместре отсутствуют объективные профилактические мероприятия, способствующие коррекции неполноценной инвазии цитотро-фобласта. Все известные методы профилактики направлены на уже имеющиеся нарушения, связанные в основном с поражением эндотелия и микроциркуляции.

Для профилактики тяжелых форм гестоза в нашей клинике разработан профилактический комплекс, использование которого возможно как в предимплантационном периоде, так и на ранних доклинических стадиях гестоза.

В предимплантационном периоде проводилось лечение экс-трагенитальной патологии (по показаниям), санация очагов инфекции, улучшение условий имплантации хориона — неспецифическое лечение хронического эндомиометрита, применение препаратов прогестерона, фраксипарина, курантила, комплекса витаминов.

Во время беременности комплекс профилактических мероприятий, проводимых с 8-9 недель, включал в себя соблюдение диеты и режима «bed rest» в сочетании с фитосборами, обладающими седативным, мочегонным и нормализующим функцию печени и почек свойствами. С 12-13 недель беременности в группе риска в отношении развития гестоза (при сниженном уровне PAPP-A и изменении кровотока в маточных артериях) целесообразно применение дезагрегантов («Куран-тил», «Трентал»), антикоагулянтов («Гепарин», «Фраксипа-рин»), антиоксидантов (витамин Е) и мембранстабилизаторов («Эссенциале-форте»), препаратов, влияющих на метаболизм («Магне-В6»). Включение в схему лечения «Магне-В6» способствовало нормализации уровня магния через 30-35 дней применения препарата.

При необходимости назначения антикоагулянтов используют «Фраксипарин» или ингаляции «Гепарина». По данным С.П. Москвиной [39], после применения ингаляций «Гепарина» у беременных группы риска по развитию гестоза на 3-4 сутки нормализовался гемостаз (время рекальцификации крови увеличилось в 1,2 раза, время толерантности крови к гепарину в 1,6 раза), повысился диурез, снизилась масса тела. Эффект от применения ингаляций гепарина продолжался на протяжении трех недель после отмены препарата.

Опыт нашей клиники по проведению профилактических мероприятий в группе риска в отношении развития гестоза показал снижение не только частоты развития данного осложнения (в 2,6 раза), но и тяжелых форм гестоза (в 7,3 раза).

Одновременно с этим происходило снижение перинатальной заболеваемости (в 2,3 раза).

Таким образом, в настоящее время возможно прогнозировать гестоз в I триместре беременности. Проведение профилактических мероприятий способствует уменьшению числа тяжелых форм гестоза и осложнений, связанных с ним. Несмотря на это, в настоящее время необходимо продолжить исследования, посвященные отработке методов диагностики гестоза. Маркеры его развития должны быть рутинными доступными методами, определяться в I триместре гестации, отражать истинный патогенез гестоза и с учетом этого создавать возможность разработки методов его профилактики на основе доказательной медицины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. — 3-е изд., доп. и испр. Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова и Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 880 с.

2. Шалина РИ. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, профилактики и терапии ОПГ-гестозов: автореф. дисс. … д-ра мед.наук. М., 1995.

3. Esplin M., Fausett M., Fraser A et al. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 12: 867-72.

4. Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов. Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2003; 2,3: 9-13.

5. Медведев М.В. Пренатальная эхография (1-е изд.). Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное время, 2005. 560с.: ил.

6. Радзинский В.Е, Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.). Под ред. Радзинского В.Е, Оразмурадова А.А. М.: Status Praesens, 2009. 480 с.

7. Агеева М.И., Озерская И.А., Никифорова Е.А. и др. Характер развития и нормативные параметры плацентарного кровообращения. Ультразв. и функц. диагн-ка 2004; 3: 35-43.

8. Gomez O., Martinez J.M., Figueras F. et al. Multivariate analysis of uterine artery Doppler parameters and clinical risk factors at 11-14 weeks of gestation for the prediction of preeclampsia and its associated complications. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 24: 3: 313-314

9. Martin A.M., Bindra R., Curcio P. et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001; 18: 6: 583-586.

10. Pilalis A., Souka A.P., Antsaklis P. et al. Screening for preeclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11-14 weeks gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 29: 135-40.

11. Plasencia W, Maiz N, Bonino S, Kaihura C, Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at 11+0 to 13+6 weeks in the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742-749.

12. Poon L.C., Maiz N., Valencia C. et al. First-trimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A and pre-eclampsia Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 33: 1: 23-33.

13. Arduini D., Rizzo G., Boccolini M.R. et al. Functional assessment of uteroplacental and fetal circulations by means of color Doppler ultrasonography . J. Ultrasound Med. 1990; 9: 5: 249-53.

14. Callen P.W. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Ed. by Callen P.W. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 2000; 677-724.

15. Sohn Ch., Voigt H.-J. Doppler Ultrasound in Gynecology and Obstetrics. Ed. by Sohn Ch., Voigt H.-J., Vetter K. Stuttgart: Thieme. 2004. 221p.

16. Kurjak A., Zalud I., Predanic M., Kupesic S.Transvaginal color and pulsed Doppler study of uterine blood flow in the first and early second trimesters of pregnancy: normal versus abnormal. J. Ultrasound. Med. 1994; 13: 1: 43-7.

17. Phocas I., Rizos D., Papoulias J. et al. Comparative Study of Serum Soluble Vascular Cell Adhesion Molecule-1 and Soluble Intercellular Adhesion Molecule-1 in Pre-eclampsia. J Perinatology. 2000; 2: 114-9.

18. Панина О.Б. Гемодинамические особенности системы мать-плацента-плод в ранние сроки беременности. Акуш. гинек. 2000; 3: 17-21.

19. Harrington K., Carpenter R.G., Goldfrad C., Campbell S. Transvaginal Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation in the early prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 6: 674-81.

20. Spencer K., Cowans N.J., Chefetz I. et al. First trimester maternal serum PP-13, PAPP-A and second trimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 29: 128-34.

21. Harrington K., Carpenter R.G., Goldfrad C., Campbell S. Transvaginal Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation in the early prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation . Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 6: 674-81.

22. Савельева Г.М., Шалина РИ. Гестоз в современном акушерстве. Русский медицинский журнал 2000; 6: 50-53.

23. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотром-ботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003. 904с.

24. Чазов Е.И., Тертов В.В., Орехов А.Н. и др. ’41therogenicity of blood serum from patients with coronary heart disease. Lancet1986; 2: 8507: 595-598.

25. Khosravi J, Diamandi A, Krishna RG et al. Pregnancy associated plasma protein-A: ultrasensitive immunoassay and determination in coronary heart disease. Clin Biochem 2002; 35: 531-8.

26. Spencer K., Cowans N.J., Nicolaides K.H. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risk of pre-eclampsia. Prenat. Diagn. 2008; 28: 7-10.

27. Ong C.Y., Liao A.W., Spencer K. et al. First trimester maternal serum free beta human chorionic gonadotrophin and pregnancy-associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications. BJOG. 2000; 107: 1265-70.

28. Smith G.C., Stenhouse E.J., Crossley J.A. et al. Early pregnancy levels of pregnancy-associated plasma protein A and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, pre-eclampsia, and stillbirth. J Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 1762-67.

29. Tul N., Pusenjak S., Osredkar J. et al. Predicting complications of pregnancy with first-trimester maternal serum free-betahCG, PAPP-A and inhibin-A . Prenat. Diagn. 2003; 23: 990-6.

30. Yaron Y., Heifetz S., Ochshorn Y. et al. Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse pregnancy outcome. Prenat. Diagn. 2002; 22: 778-82.

31. Сухих Г.Т., Вихляева Е.М., Ванько Л.В. и др. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии. Акуш. и гин. 2008; 5: 3-7.

32. Meads C.A., Cnossen J.S., Meher S. et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008; 12: 6.

33. Duley L. Henderson-Smart D.J. Meher S. King J.F. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Review). Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004659.

34. Hofmeyr G.J. Atallah A.N. Duley L. Calcium upplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD001059.

35. Beazley D, Ahokas R, Livinston J,Griggs M, Sibai BM. Vitamin C and E supplementation in women at high risk of pre-eclampsia: a doubleblind placebocontrolled trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 520-521.

36. Poston L. Briley A.L. Seed P.T. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2006; 367: 1145-1154.

37. Subtil D., Goeusse P., Puech F., Lequien P., Biausque S., Breart G. et al. Aspirin (100 mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Regional Aspirine Mere-Enfant study (Part 1). Br J Obstet Gynecol. 2003; 110(5) : 475-84.

38. Yu C.K., Papageorghiou A.T., Parra M., Palma Dias R., Nicolaides K.H. Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of preeclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22(3): 233-9.

39. Москвина С.П. Коррекция гемостаза в профилактике тяжелых форм гестоза: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2004.

40. Лебедев Е.В. Суточное мониторирование артериального давления в оценке гипертензии при гестозе. Вестник РГМУ 2008; 3(62). Спец.выпуск. 36-9.

врач акушер-гинеколог Ишмаева Диляра Адельевна.

03 декабря 2019

Журнал «Здоровье семьи»

Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) – самое частое хроническое заболевание у взрослых, связанное с повышением артериального давления. Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. Встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению ее распространенности. В период беременности артериальная гипертензия существенно влияет на ее течение и исход, является основной причиной перинатальных потерь и материнской смертности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные осложнения занимают 3-4 место после тромбоэмболии, кровотечений, экстрагенитальных заболеваний среди причин смерти беременных. В о время беременности артериальная гипертензия может привести к развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии с нарушением мозгового кровообращения, полиорганной недостаточности, тяжелых форм синдрома ДВС с развитием массивных коагулопатических кровотечений, тромбоэмболии, преждевременным родам. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), рождение маловесных детей, а в тяжелых случаях – асфиксия и антенатальная гибель плода и новорожденного. Отдаленный прогноз у женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих матерей подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии. Классификация артериальной гипертензии у беременных:

  1. Хроническая АГ. – гипертоническая болезнь, – симптоматическая АГ.
  2. Гестационная АГ (диагноз на период беременности). – переходящая АГ, – хроническая АГ.
  3. Преэклампсия. – умеренно тяжелая, тяжелая, – критические формы (эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; отек легких; острая почечная недостаточность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; острый жировой гепатоз; HELP- синдром).
  4. Преэклампсия на фоне хронической АГ.Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ). Это AГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-ой недели гестации. Диагностическим критерием является САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст., возникшая АГ после 20 недель гестации, но не исчезнувшая после родов. Это гипертоническая болезнь. АГ может быть симптоматической (вторичная гипертензия) на фоне:
  • Патологии почек.
  • Поражения почечных артерий.
  • Феохромоцитомы, первичного альдостеронизма.
  • Синдрома и болезни Иценко-Кушинга.
  • Коартации аорты.
  • Приема лекарственных препаратов.

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ). Повышение артериального давления (АД) впервые обнаруживается после 20-ой недели и не сопровождается наличием белка в моче (протеинурией). Окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов – «преходящая» (транзиторная) АГ. При сохранении повышенного АД через 12 недель – хроническая АГ. Преэклампсия. Является специфичным для беременности синдромом, возникшим после 20-ой недели беременности и определяется по наличию артериальной гипертензии, протеинурии. Факторами риска при преэклампсии являются:

  • Первая беременность.
  • Юные первородящие.
  • Возраст беременной >30 лет.
  • Преэклампсия в семейном анамнезе, в предыдущие беременности.
  • Экстрагенитальные заболевания (АГ, заболевания почек, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение).
  • Многоплодие.
  • Многоводие.
  • Пузырный занос.

В России принят термин «гестоз» – ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной недостаточностью с нарушением функций почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацентарного комплекса. Клинические формы гестоза:

  • Водянка (отеки).
  • Нефропатия (АГ, протеинурия, отеки, снижение количества выделяемой мочи).
  • Преэклампсия (присоединение к АГ и протеинурии неврологических, зрительных нарушений, болей в эпигастральной области, рвоты).
  • Эклампсия (возникновение судорог у женщин с преэклампсией).

Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время него может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз, или в мозг, или другие жизненно важные органы. В связи с чем возможны потеря сознания и летальный исход. С целью эффективной профилактики и ранней диагностики гестозов должна быть определена группа риска развития гестоза врачом. При каждом посещении обязательны следующие исследования:

  • Взвешивание.
  • Измерение артериального давления на обеих руках.
  • Общий анализ мочи.
  • Выявление скрытых отеков.
  • Контроль за состоянием плода.
  • Консультация терапевта, окулиста, невролога.
  • Анализ крови.
  • Гемостаз, биохимический анализ крови.

Преэклампсия на фоне ХАГ. Это самая неблагоприятная клиническая форма артериальной гипертензии у беременных для прогноза матери и плода. Диагностируется в том случае, если на фоне артериальной гипертензии, существующей до беременности, или диагностируемой до 20- ой недели, появляется протеинурия, резкое повышение артериального давления. Как влияет артериальная гипертензия на организм беременной и плод? Влияние артериальной гипертензии на течение беременности и обратное влияние (беременности на течение артериальной гипертензии) зависит от ее стадии: I стадия артериальной гипертензии мало влияет на течение беременности и роды, осложнения почти не наблюдаются. II стадия артериальной гипертензии. Беременность ухудшает течение артериальной гипертензии. Характерным является временное снижение артериального давления на сроке 15-16 недель, однако после 22-24 недель артериальное давление непрерывно повышается, и у 50% беременных развивается гестоз. III стадия артериальной гипертензии. Беременность значительно отягощает течение артериальной гипертензии. Такое состояние является показанием к прерыванию беременности. При отказе женщины прервать беременность показана госпитализация в профильное отделение. При наличии артериальной гипертензии в результате связанных патологических изменений нарушается плацентарный кровоток, что увеличивает риск перинатальной заболеваемости и смертности. Лечение гипертензивных состояний у беременных. Цель лечения – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем артериального давления, обеспечить сохранение беременности, нормального развития плода и успешные роды.

  1. Изменение образа жизни. Соблюдение режима труда и отдыха, психоэмоциональный покой, длительное пребывание на свежем воздухе, увеличение сна до 9-10 часов в сутки за счет дневного.
  2. Рациональное питание. Диета белковая, обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами, вегетарианская, малосольная (при повышенной гидрофильности тканей – ограничить поваренную соль до 6-7 г. в сутки, ограничить жидкость), разгрузочные дни (1,5 кг. нежирного творога или яблок, дробно в течение дня, один раз в 7-10 дней).
  3. Витаминотерапия (витамин Е, Р- каротин, фолиевая кислота).
  4. Психотерапия.
  5. Иглорефлексотерапия.
  6. Лечебная физкультура.
  7. Бальнеотерапия (обтирания, минеральные ванны, циркулярный душ, вихревые и ножные ванночки).
  8. УФО, теплые воздушные ванны (t–22°С), общие солнечные ванны.
  9. Физиотерапия. Это электросон, индуктометрия на область стоп и голени, диатермия околопочечной области.
  10. Адаптогены (настойка элеутерококка, валерианы, пустырника).
  11. Фитотерапия. Применять лекарственные травы, обладающие гипотензивными свойствами и регулирующие деятельность нефрона: боярышник кроваво-красный, брусника, валериана лекарственная, мелиса лекарственная, мята перечная, мята полевая, свекла столовая, иван-чай, сушеница (топяная) болотная.
  12. Лекарственная терапия. Пороговым уровнем артериального давления для назначений лекарственных средств при беременности является АД-140/90 мм рт. ст. Используются: сернокислая магнезия, метилдопа, а-р-адреноблокаторы, пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры прямого действия. Противопоказаны: ингибиторы АПФ, препараты раувольфии, диуретики. Конечной целью лечения беременных с артериальной гипертензией должно быть снижение АД до 120- 130/80 мм рт. ст., при котором минимален риск развития осложнений.

В заключение хочется сказать, чем раньше беременная встанет на учет в женскую консультацию, тем раньше будут выявлены факторы риска развития артериальной гипертензии, гестоза или скорректировано лечение уже имеющихся гипертензивных состояний, тем ниже будет риск возникновения нарушений жизнедеятельности плода и акушерской патологии. Профилактика и своевременная диагностика артериальной гипертензии беременных – важнейшая задача врача.

Поделиться в соц.сетях

Магнелис B6 — установленный дефицит магния, изолированный или связанный с другими дефицитными состояниями

Магний участвует в обеспечении важнейших биохимических и физиологических процессов в организме, влияет на энергетический, пластический, электролитный обмены, участвует в работе около 300 ферментов. Дефицит Магния повышает риск развития сердечно-сосудистых, неврологических, гастроэнтерологических заболеваний, сахарного диабета. Частыми проявлениями недостатка Магния являются: раздражительность, тревожность, хроническая усталость, нарушения сна, головные боли, спазмы и боли в мышцах.

Хорошая обеспеченность организма Магнием защищает его от разрушительного стресса. Всего за 10 минут стресса сжигается суточная норма Магния. А у беременных женщин дефицит Магния усугубляет риск невынашивания беременности, поэтому препараты магния и витамина В6 широко применяются в акушерско-гинекологической практике (в комплексной терапии невынашивания беременности, для профилактики гестозов).

  • Магнелис B6 содержит комплекс Магния лактата и витамина В6, что обеспечивает их легкое усвоение.
  • Витамин В6 повышает всасывание Магния в кишечнике, улучшает его поступление в клетки и накопление в них.

Магний участвует в активации пиридоксина в печени.

Состав: Магния лактат 470 мг (эквивалентно содержанию магния 48 мг) + пиридоксин 5мг

Показания к применению

установленный дефицит магния, изолированный или связанный с другими дефицитными состояниями.

Вопрос-Ответ

Можно ли принимать препарат магния (Магнелис В6) во время беременности?

Согласно инструкции по медицинскому применению, беременность не является противопоказанием к применению препаратов магния. Решение о длительности приема препарата, содержащего магний лактат 470 мг и пиридоксина гидрохлорид 5 мг должен принимать лечащий врач акушер-гинеколог на основании оценки Вашего состояния (например, при наличии повышенного тонуса матки на ранних сроках беременности обычно назначаются более высокие дозы, чем на поздних сроках, если препараты магния назначаются с целью профилактики гестоза).

Я беременная, и врач-гинеколог назначил мне препарат магния. Известно, что магний снимает спазмы, это влияет на общее артериальное давление? Можно ли применять магний при исходно пониженном давлении, если его назначил врач-гинеколог?

Магний не оказывает прямого гипотензивного действия, поэтому не противопоказан при наличии пониженного давления. Необходимость приема препарата магния или других лекарственных препаратов должен решить лечащий врач акушер — гинеколог и терапевт после дополнительного обследования.

Во время беременности меня беспокоят судороги в ногах. Связано ли это с дефицитом магния?

Клиническими проявлениями магния чаще являются повышенная тревожность, раздражительность, повышенный тонус матки, судороги в ногах, нарушения сна и многие другие. Описываемое Вами явление может быть обусловлено дефицитом магния, и прием препаратов магния может способствовать его устранению. Вопрос о целесообразности применения препаратов магния и дозировках может решить Ваш лечащий врач.

Здравствуйте. Поможет ли препарат магния выносить беременность. Прошлые 2 беременности закончились родами на 36 и 38 неделе.

В связи с тем, что магний участвует в регуляции нервно-мышечной передачи, прием препаратов магния способствует нормализации мышечного тонуса, в том числе препараты магния применяются при повышенном тонусе матки. Однако на поздних сроках беременности для профилактики преждевременных родов показано применение комплексной терапии, в ряде случаев показана госпитализация в стационар. В каждом случае назначение терапии индивидуально, поэтому рекомендую Вам обсудить еще раз этот вопрос с наблюдающим Вас акушером-гинекологом.

Добрый день! Срок 23 недели, с первых недель принимаю Магнелис В6. Сейчас хотела начать принимать еще и кальций. Говорят, что он плохо сочетается с магнием. С каким интервалом лучше принимать эти препараты?

Во избежание взаимодействия препаратов кальция и магния, желательно соблюдать интервал между их приемом не менее 6 часов, оптимальным является следующий режим приема препаратов: препараты магния утром, а препараты кальция – вечером, перед сном.

Можно принимать препарат магния в период лактации?

Согласно инструкции по медицинскому применению препарата Магнелис В6, магний проникает в грудное молоко, поэтому следует избегать применения препарата в период лактации и кормления грудью.

Нужен ли временной интервал между приемом Магнелиса и препаратом железа?

Во избежание взаимодействия препаратов железа и магния (Магнелис В6), желательно соблюдать интервал между их приемом не менее 2 часов.

Как может отразиться на состоянии плода передозировка магния?

Препараты магния во время беременности назначаются лечащим врачом. При их назначении должны учитываться клинические проявления дефицита этого микроэлемента и особенностей течения Вашей беременности, что позволяет избежать передозировки магния. Обычно препараты магния назначаются в профилактических или терапевтических дозах, не превышающих суточную потребность в магнии (она составляет 400 мг, а во время беременности значительно возрастает).

Новая формула Магнелис® В6 форте (Магний + Витамин В6) содержит в 2 раза больше магния и витамина В61.

  • Первый российский аналог французского препарата с самой высокой концентрацией Магния + B6!2

  • Единственная3 большая упаковка №60*! Хватает надолго!

  • Доступная стоимость!

Оптимальная формула для лучшего усвоения минерала и удобного приема!

Состав

Магния цитрат 618,43 мг (эквивалентно содержанию магния 100 мг) + пиридоксин 10 мг.

Показания

установленный дефицит магния, изолированный или связанный с другими дефицитными состояниями, сопровождающийся такими симптомами, как повышенная раздражительность, незначительные нарушения сна, желудочно-кишечные спазмы, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость, боли и спазмы мышц, ощущение покалывания в мышцах.  Если через месяц лечения отсутствует уменьшение симптомов дефицита магния, продолжение лечения нецелесообразно.

Профилактика позднего токсикоза беременных

Что же такое поздний токсикоз или гестоз?

Это разлад гармоничной работы всех органов и систем у беременной женщины, возникающие во 2 или 3  триместре беременности. В основе этого разлада лежит нарушения работы сосудистой системы, изменения вязкости крови и её состава, а также грубые нарушения водно-солевого обмена.

Понятно, что при таких нарушениях изменяется и затрудняется работа печени и почек и нарушается кровоснабжение и питание плода. В период позднего токсикоза возможно обострение хронических заболеваний.

Грустная картина получается, не правда ли? Если к этому прибавить страх за здоровье будущего малыша, плохое самочувствие и, в силу нездоровья, оторванность от нормальной рабочей и домашней жизни, то грусти становится в 10 раз больше. Но тут же возникает вопрос: а можно ли этого избежать или это удел любой беременной женщины?

Безусловно,  гестоз не является обязательным спутником беременности. Поэтому, если Вы планируете беременность, надо подготовить свой организм и психику таким образом, чтобы вынашивание ребёнка сталопраздником на грядущие 9 месяцев. Что же для этого нужно?

        1. Если есть проблемы со здоровьем, необходимо постараться максимально разрешить их и в дальнейшем поддерживать это состояние. Хорошо, если Вам удастся достичь результата методами натуропатии (фитотерапия, гомеопатия, гирудотерапия и т. д.), т. к. многие современные лекарства токсичны и небезопасны.

        2. Как правило, уже к 20 годам человеческий организм накапливает большое количество токсинов и шлаков, которые зачастую провоцируют возникновение поздних токсикозов. Поэтому, пока Вы еще не беременны, можно воспользоваться различными методами очищения организма и избавить себя от дремлющих отравляющих веществ. К таким методам относятся принцип раздельного питания, система очищения организма Н. Семеновой, Г. Шаталовой, Г. Малахова… Выбор огромен! Главное, чтобы программа очищения была индивидуальной и рядом был специалист, который мог бы Вам помочь.

        3. Постарайтесь исключить из рациона питания своей семьи консервированные продукты, продукты с большим содержанием красителей и других добавок, газированные напитки и, конечно, генетически модифицированные продукты. Пища должна быть простой, и насыщающей организм на клеточном уровне: каши, овощи, фрукты, зелень, мясо, рыба, ягоды, отвары и настои трав, молочные и кисломолочные продукты, мед, прополис и т.д.

        4. Ешьте тогда, когда есть хочется, а не тогда, когда время подошло. Если нет желания есть, лучше не заставлять себя просто потому, что пища усваиваться не будет.

        5. Необходима посильная физическая нагрузка: бег, бассейн, тренажеры или занятия в фитнесс-клубах. Правильная нагрузка обеспечивает активную работу сердечно — сосудистой системы, что в свою очередь улучшает работу других органов и систем и активизирует обмен веществ.

        6. Будет очень хорошо, если Вы сможете еще до беременности освоить дыхательную гимнастику. Дыхание определенным способом очищает кровь, омолаживает ткани и выводит шлаки из организма.

        7. Важно и  психологически настроится на будущую беременность,  как на долгую, но очень приятную работу. Ведь малыш формируется в утробе матери не только физически, но и психически, духовно. Маленький человечек чувствует любое изменение не только в здоровье матери, но и в настроении, эмоциях, чувствах. Помните об этом!

Все вышеизложенные советы даны женщинам, готовящимся к беременности. Ну а если это счастливое время для Вас уже наступило? Не стоит считать, что время упущено! И в этом случае можно избежать появления позднего токсикоза.

—   Для начала Вам необходим крепкий сон в течение 8-10 часов в ночное время, и, по возможности, в дневное время — около 20 минут–одного часа

—   Необходимо изменить рацион питания:

а)с первого дня беременности нужно отказаться от консервированных продуктов, крепких и газированных напитков, продуктов, содержащих все возможные консерванты, красители и другие вредные вещества генетически измененных продуктов;

б)с середины беременности уменьшить количество потребляемого мяса и рыбы и увеличить количество овощных блюд; 

в)с 36 недели практически отказаться от молочных и кисломолочных продуктов, от мясных, рыбных блюд, но в большом количестве оставить каши, овощи, бобовые, фрукты, зелень. Такой режим питания поможет женскому организму достойно выносить ребенка, а ребенку получить полноценное питание и легко родиться. И, безусловно, кушать надо тогда , когда есть аппетит.

—   Дорогие беременные! Научившись правильно есть, надо научиться правильно пить воду. Соблюдаем несколько правил.

Правило первое: не надо запивать еду, т.е. между едой и питьем любых напитков должно пройти хотя бы 30 мин.

Правило второе: пейте  больше простой воды.

Правило третье:воды можно пить сколько угодно, но часто и понемногу — по 1-2 глотка каждые 30-40 мин. Такой водный режим позволит избежать отеков и очень хорошо избавляет организм от ненужных веществ.

—  Запомните! Все глобальные очистительные мероприятия для Вашего организма в период беременности запрещены! Это нужно делать либо до беременности, либо по окончании кормления грудью. В противном случае Вы рискуете вместе с токсинами и шлаками потерять ребенка.

Единственной методикой, являющейся очистительной и возможной для беременной женщины является дыхательная гимнастика, которая поможет и восстановить здоровье, и научиться правильно дышать во время родов.

—   Поддержать тонус мышц, сосудов и нормальный уровень обмена веществ помогут занятия в бассейне. При видимой простоте и легкости тела в воде, с одной стороны, будущая мама получает достаточно большую нагрузку на все группы мышц, а с другой стороны, снимает нагрузки с позвоночника и дает ему возможность восстановить анатомически правильное положение и физиологически правильно выполнять свою функцию.

Хочется надеется, что эти советы Вам помогут преодолеть  или вовсе не узнать такое неприятное состояние, как поздний токсикоз беременных.

Счастливой Вам беременности! Вы счастливы ожиданием? Мы счастливы вместе с Вами!

Красовская Мария, 
врач Центра «Второе рождение»

Антиагреганты для профилактики преэклампсии и ее осложнений

Мы поставили цель оценить способность антиагрегантов (антитромбоцитарных средств), таких как аспирин и дипиридамол, предотвращать развитие преэклампсии у женщин во время беременности и улучшать исходы для здоровья для них и их детей. Мы также хотели выяснить, имели ли эти лекарства какие-либо нежелательные эффекты для матери или ребенка.

В чем вопрос?

Помогают ли низкие дозы аспирина предотвратить преэклампсию и уменьшить число преждевременных родов до 37 недель, младенцев с низкой массой для своего гестационного возраста, младенческой смертности и других нежелательных эффектов?

Почему это важно?

Преэклампсия — это состояние, которое некоторые женщины испытывают во время беременности, и проявляющееся высоким артериальным давлением и появлением белка в моче. Это состояние может привести к серьезным осложнениям для матери и ее ребенка (на самом деле, это одна из ведущих причин заболеваний и смерти во время беременности). Плацента матери может не функционировать должным образом, что ограничивает кровоснабжение неродившегося ребенка, так что он подвергается риску плохого развития и раннему рождению в результате преждевременных родов, или необходимости провести роды рано. Преэклампсия влияет на тромбоциты в крови женщин, так что они более готовы скапливаться (слипаться) и вызывать образование сгустков крови. Антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, предотвращают свертывание крови и играют роль в предотвращении преэклампсии и ее осложнений.

Какие доказательства мы нашли?

Мы провели поиск рандомизированных контролируемых испытаний в марте 2018 года. Наш обзор включает 77 клинических испытаний, с участием 40 249 женщин и их детей, хотя включить результаты трех из этих испытаний (233 женщин) было невозможным. Мы включили информацию о результатах для женщин и детей в двух различных форматах: 36 клинических испытаний (34 514 женщин) сообщили «данные об отдельных участниках» (ДОУ), где мы получили информацию о каждом участнике; все другие клинические испытания сообщали о «совокупных данных» (СД), где каждое исследование сообщает среднюю информацию о лицах, участвующих в исследовании. Используя ДОУ, мы могли провести очень тщательный и точный анализ; и, объединив СД и ДОУ, мы могли включить всю доступную информацию по этому вопросу.

Девять клинических испытаний включало более 1000 женщин, и все эти крупные испытания имели низкий риск смещения (системной ошибки). Только низкие дозы аспирина были вмешательством во всех крупных клинических испытаниях, и в большинстве испытаний в целом. Почти все женщины были привлечены к участию в клинических испытаниях после 12 недель беременности. У большинства женщин был риск развития преэклампсии, и клинические испытания включали женщин с нормальным артериальным давлением, длительно существующим высоким артериальным давлением или высоким артериальным давлением, индуцированным беременностью. Доказательства высокого качества показали, что использование антиагрегантов снизило риск преэклампсии на 18%, или менее чем на одну шестую (36 716 женщин, 60 клинических испытаний). Это означало, что 61 женщину необходимо было лечить антиагрегантом, чтобы одна женщина получила пользу и избежала преэклампсии. Риск преждевременных родов был снижен на 9% (35 212 женщин, 47 испытаний), а число случаев смерти младенцев до или во время родов сократилось на 15% (35 391 женщина, 52 испытания). Антитромбоцитарные средства снизили риск [рождения] младенцев с низкой массой для своего гестационного возраста (35 761 матери, 50 испытаний) и беременностей с серьезными неблагоприятными исходами (17 382 матери; 13 испытаний). Доказательства среднего качества показали, что только немного больше женщин потеряли более 500 мл крови сразу после родов, называемое послеродовым кровотечением (23 769 матерей, 19 испытаний), что свидетельствует о том, что аспирин безопасен. Дозы аспирина менее 75 мг представляются безопасными. Более высокие дозы могут быть лучше, но мы не знаем, увеличивают ли они неблагоприятные эффекты.

Что это значит?

Низкие дозы аспирина немного снижают риск преэклампсии и ее осложнений. Поскольку большинство женщин в этом обзоре участвовали в испытаниях, оценивающих низкие дозы аспирина, уверенность в безопасности аспирина не может относиться к более высоким дозам или к другим антитромбоцитарным средствам. Дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление женщин, которые с наибольшей вероятностью ответят на лечение низкими дозами аспирина. Хотя возможно, что более высокие дозы аспирина могут быть более эффективными, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, являются ли более высокие дозы более эффективными и безопасными для женщин и младенцев.

26 сентября 2014г. «Современная тактика ведения беременных женщин с гестозом в женской консультации. Факторы риска, терапия и профилактика»

26 сентября 2014г. в Городском  центре медицинской профилактики состоялся семинар для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов родильных домов и женских консультаций Санкт-Петербурга, посвящённый Всемирному дню борьбы с диабетом.

По вопросу «Современная тактика ведения беременных женщин с гестозом в женской консультации. Факторы риска, терапия и профилактика»  выступил А.Б. Логинов – зам. главного врача СПб ГБУЗ «Родильный дом №6», к.м.н., доцент кафедры  акушерства и гинекологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Лектором было дано современное определение гестоза, как осложнение второй половины беременности, которое характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью с триадой симптомов (отёки, протеинурия, гипертензия).Данное состояниепротекает с различной степени тяжестью, при этом используется определенная акушерская тактика(приказ МЗ РФ №572н) предполагающее пролонгирование беременности или  досрочное родоразрешение в течение ближайшего времени.Терапия с использованием сульфата магния обеспечивает наиболее эффективную профилактику судорог, седативное, слабое наркотическое,гипотензивное, диуретическое,спазмолитическоедействие, улучшает мозговое кровообращение, маточно-плацентарный кровоток,  поддерживает кислотно-щелочной балансЛектор подробнейшим образом представил современную терапию гестоза различных стадий, особое внимание уделив профилактике этой патологии:

«Организацию наблюдения беременной женщины с гестационным диабетом  в амбулаторных условиях» осветила  М.В. Татаринова, эндокринолог амбулаторно-поликлинического отделения СПб ГУЗ «Городской центр планирования семьи и репродукции». Гестационный сахарный диабет– это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности. Распространенность диабета во всем мире растет,варьируя от 1% до 14%в общей популяции разных стран. В сложном патогенезе заболевания преобладают изменения обменного характера, связанные с формированием фетоплацентарного комплекса.С увеличением сроков беременности в крови возрастает концентрация контринсулярныхгормонов.Всё это вместе со снижением физической активности беременной, повышением калорийности потребляемой пищи, прибавкой веса, приводит к развитию инсулинорезистентности. Беременность можно отнести к фактору, который может  способствовать развитию сахарного диабета, который нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании, чаще после 24-26 недель беременности. При гестационном диабете чаще развивается гестоз (преэклампсия и эклампсия), под действием гипергликемии происходит изменение  сосудов плаценты, чаще развиваются инфекции мочевыводящих путей, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.Гипергликемия приводит к патологии развития плода,которая проявляется в макросомии -рождение ребенка весом более 4000 г. и в дыхательных расстройствах.Клиническими проявлениями гипогликемии новорожденных являются: необычный плач, апатия, апноэ, остановка сердца, судороги, цианоз, гипотермия, гипотония, возбуждение, летаргия, тремор, тахипноэ.ГСД повышает риск развития у потомства ожирения, сахарного диабета, нарушения углеводного обмена у женщин. Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и сахарного диабета 2 типа в будущем.Они должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога.  Лектор подробно рассказал о рекомендациях, которые необходимо выполнять пациенткам, перенесшим ГСД.

А.В. Тиселько – к.м.н., эндокринолог НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Оттарассказала о рациональном питании беременных женщин с гестационным диабетом.В 2010 г. в мире было зарегистрировано 143 млн. женщин с сахарным диабетом
К 2030 году предполагаемая цифра 222 млн. В Санкт-Петербурге около 8 000женщин во время беременности требуют оказания высокоспециализированной медицинской помощи эндокринологов.

Декомпенсированный сахарный диабет отрицательно влияет на течение беременности: невынашивание беременности – 13,4%,  гестоз – 40-79% (Аржанова О.Н., 2006), в популяции – 6-8%, в Россиии – 18-22% (Айламазян Э.К., 2008),многоводие у 20-60%, урогенитальные инфекции – у 30-60%,плацентарная недостаточность и преждевременные роды — 25-60%.Более 40 лет известно о негативном влиянии гипергликемии на рост и развитие плода.По данным ВОЗ в настоящее время частота ожирения у женщин старше 20 лет в популяции достигает 35%. Согласно прогнозам эпидемиологов, к 2025 году ожирением будут страдать 50% женщин. Здоровье женщины с ожирением, СД 2 типа до и во время беременности предопределяет здоровье потомства на многие годы.Ожирение осложняет течение беременности ранним токсикозом, преждевременными родами и преждевременнымотхождением околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, гестозом и др. Для беременных женщин с ожирением разработано сбалансированное питание и комплекс физических упражнений. Лектор привёл в качестве примера средиземноморскую сбалансированную диету для беременных.

Диетотерапия и необходимая физическая нагрузка нормализуют прибавку веса при беременности. Основным методом лечения ГСД лектор называет диетотерапию, но, если через 1-2 недели не удаётся достичь целевых показателей гликемии, то надо переходить на инсулинотерапию.Важным моментом является время приёма пищи и распределение её калорийности  в течение дня.Были приведены основные принципы диетотерапии, перечислены продукты с низким и средним гликемическим индексом, которые можно употреблять в пищу, и продукты, которые необходимо исключить из рациона.Нарушение режима и рациона питания может привести к осложнениям в состоянии матери(голодный ацетон беременных и др.), плода и родившегося ребёнка.В заключении, лектор подчеркнул необходимостьобследования женщин с ожирением на этапе планирования беременности на предмет СД,информирование пациенток с ожирением о его негативном влиянии на репродуктивную систему. А также обратил особое внимание на  использование программы обучения навыкам рационального питания и физической активности и целесообразность ведения беременности у женщин с ожирением и ГСД совместно с эндокринологом, терапевтом.

Выявление риска гестоза (преэклампсии) и оценка эффективности его профилактики с помощью неинвазивного измерения функции эндотелия

В исследование включены 64 беременных I триместра с неблагоприятным анамнезом и / или клиническими факторами риска преэклампсии и выявленной дисфункцией эндотелия средств прибора EndoPat-2000, на основании индекса реактивной гиперемии (ИРГ) менее 1,67, который автоматически измеряется прибором. До выявления эндотелиальной дисфункции все беременные получали базовую профилактику преэклампсии препаратами поливитаминов, магния и прогестерона.При выявлении снижения RHI до 1,3 был добавлен препарат Норвесол, содержащий омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (1 группа, n = 32). А при значении RHI менее 1,3 добавляли препарат Ангиофлюкс — капсульный сулодексид, содержащий фракцию гепарина 7000 Да. У беременных, принимавших норвесол, ИДП увеличился во II триместре до 1,85 ± 0,28 (р> 0,05), а в III триместре до 1,95 ± 0,19 (р <0,05 по сравнению с первым исследованием). У беременных, принимавших Ангиофлюкс во II триместре, ИДП увеличивался до 1.77 ± 0,25 (р <0,05) и в III до 1,88 ± 0,20 (р ˂ 0,01 по сравнению с первым исследованием). Существенных изменений показателей системы гемостаза в динамике в обеих группах не выявлено. У всех обследованных пациенток роды произошли при доношенной беременности. Частота развития преэклампсии была низкой (21,9 и 37,5% соответственно в 1 и 2 группах), за исключением 1 случая средней степени тяжести в 1 группе, преэклампсия не превышала легкой степени и не влияла на способ родоразрешения и перинатальные показатели.Таким образом, методика оценки функционального состояния эндотелия с помощью прибора EndoPat-2000 позволила уточнить степень риска преэклампсии и контролировать эффективность профилактической терапии. При умеренных нарушениях функционального состояния эндотелия применение Норвесола привело к коррекции эндотелиальной дисфункции и достижению благоприятных исходов беременности и родов для матери и плода. В случаях с выраженной дисфункцией эндотелия добавление Ангиофлюкса (сулодексида) способствовало значительному улучшению функции эндотелия, что позволило избежать развития гестоза средней и тяжелой степени даже у беременных с самым высоким риском ее развития.

Гипертонические заболевания при беременности (гестоз)

Причины и факторы риска

Точный механизм развития гипертонических расстройств беременности окончательно не исследован. В настоящее время врачи предполагают, что это нарушение адаптации организма к изменениям беременности. Здесь играют роль разные факторы. Среди прочего предполагается нарушение плаценты. Это может привести к изменениям сосудов будущей мамы и активировать ее иммунную систему.В результате из сосудов вытекает жидкость, образуются водные отложения (отеки), активируется свертывание крови.

Кто страдает гестозом?

Практически каждая женщина может заболеть гестозом. Однако есть некоторые факторы риска, которые способствуют возникновению гипертонических расстройств при беременности. К ним, среди прочего, относятся:

  • Многоплодная беременность
  • Возраст беременных до 18 лет и старше 40
  • Аутоиммунные болезни
  • Нарушения свертывания крови
  • первая беременность
  • Ожирение
  • Сахарный диабет
  • Связь с дальними родственниками
  • Болезни почек

Лечение гипертонических заболеваний при беременности (гестоз)

Лечение зависит от типа гипертонической болезни во время беременности и симптомов.Например, задержку воды (отек) можно вылечить с помощью простых мер, таких как:

  • Высота ног
  • Носить тугие повязки или чулки
  • Теплые ванны 37 ° C

Если у вас гестационная гипертензия легкой степени без других симптомов, терапию можно проводить в амбулаторных условиях. Вам следует избегать стресса или уменьшить его. Ваш гинеколог может выдать вам листок нетрудоспособности или запрета на работу. Кроме того, вы должны еженедельно посещать врача-гинеколога.

При артериальном давлении 150/100 мм рт.ст. беременных следует лечить в стационаре.

Лечение гипертонической болезни беременных в стационаре

В клинике вы можете постоянно находиться под наблюдением и подстраиваться под определенные препараты, снижающие артериальное давление. Это важно, потому что снижение артериального давления может предотвратить опасные для жизни осложнения, такие как кровоизлияние в мозг. Существуют различные активные вещества, которые можно использовать для снижения артериального давления.Наиболее распространены альфа-метилдопа, нифедипин или метопролол, которые используются для долгосрочного снижения артериального давления. В острой ситуации обычно назначают нифедипин, урапидил или дигидралазин. В течение трех месяцев после рождения дозу гипотензивных препаратов следует постепенно снижать и, наконец, полностью отменить.

Магний назначается для предотвращения развития эклампсии или ее лечения.

Кроме этого, важно следить за здоровьем малыша.Лучше всего это сделать с помощью КТГ.

Единственный способ лечения преэклампсии причинно, то есть причинно, — это родить ребенка. У пациенток, у которых уже завершилась 37 неделя беременности, обычно начинают роды. Затем ребенок становится достаточно зрелым для жизни вне матки. У женщин на сроке от 35 до 37 недель беременности, страдающих тяжелой преэклампсией, рассматриваются роды. Между 25-й и 34-й неделями беременности предпочтительнее медикаментозное лечение, а ранние роды откладываются как можно дольше.До завершения 24-й недели беременности принимается индивидуальное решение о прерывании беременности. Основное внимание здесь уделяется предотвращению опасности для жизни матери.

Если преждевременные роды необходимы в случае гипертонических расстройств во время беременности, хотя созревание легких ребенка еще не завершено, это можно сначала ускорить с помощью лекарств. Для этого матери однократно вводят глюкокортикоид бетаметазон между 25 и 34 неделями беременности, желательно не позднее, чем за 48 часов до родов.

В случае синдрома HELLP роды часто инициируются немедленно, потому что в противном случае ситуация может стать опасной для жизни как матери, так и ребенка.

Меры предосторожности

Если у женщины уже была преэклампсия или подобные расстройства во время предыдущей беременности, их лечат ацетилсалициловой кислотой (АСК) в качестве меры предосторожности, начиная с 16-й недели беременности и до 34-й недели беременности. Это снижает риск рецидива гипертонических расстройств при беременности до 37 недели беременности.Общий прием АСК во время беременности не рекомендуется.

Независимо от возможных факторов риска, все беременные женщины с 20-й недели беременности проходят тестирование на содержание белков в моче. Кроме того, при каждом профилактическом осмотре следует проверять артериальное давление. Если оно слишком высокое, но другие симптомы отсутствуют, для более точной проверки сначала можно провести долгосрочное измерение артериального давления в течение 24 часов. Кроме того, беременные женщины могут регулярно проверять свое кровяное давление утром и вечером, чтобы обнаружить возможное повышение на ранней стадии.

Симптомы, причины, лечение и профилактика

Обзор

Что такое преэклампсия?

Преэклампсия — это заболевание, уникальное для беременности, которое осложняет до 8% всех родов во всем мире. Для него характерно высокое кровяное давление (гипертония) и высокий уровень белка в моче (протеинурия) у матери. Преэклампсия обычно возникает у беременных впервые и на поздних сроках беременности (после 20 недель беременности). Это также может повлиять на другие органы тела и может быть опасным как для мамы, так и для ее ребенка.Из-за этих рисков преэклампсию должен лечить поставщик медицинских услуг.

Каковы некоторые риски преэклампсии?

Риски преэклампсии могут включать:

  • Судороги у матери.
  • Инсульт или кровотечение в головном мозге.
  • Временная почечная недостаточность.
  • Проблемы с печенью.
  • Проблемы со свертываемостью крови.
  • Отслойка плаценты: Плацента отрывается от стенки матки, вызывая у ребенка страдания и кровотечение у матери.
  • Плохой рост ребенка.
  • Преждевременные (ранние) роды.
  • Кесарево сечение (кесарево сечение).

Что такое синдром HELLP?

HELLP-синдром — тяжелая форма преэклампсии, которая развивается в 4–12% случаев. Название расшифровывается как:

  • (H): Гемолиз (разрушение красных кровяных телец).
  • (EL): Повышенные ферменты печени (из-за повреждения печени).
  • (LP): низкий уровень тромбоцитов (тромбоциты важны для свертывания крови).

HELLP-синдром может присутствовать без многих типичных признаков преэклампсии, включая высокое кровяное давление (гипертония) и протеинурию (белок в моче), а в некоторых случаях диагноз может быть пропущен или отложен.

Общие симптомы HELLP-синдрома могут включать:

  • Усталость.
  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Боль в правом боку или в середине живота.

Диагноз HELLP-синдрома обычно ставится с помощью анализов крови.Роды обычно необходимы для лечения HELLP-синдрома и исправления аномалий. Осложнения, связанные с синдромом HELLP, включают разрыв печени, массивное кровотечение, инсульт и судороги.

Что такое эклампсия?

Эклампсия — опасное для жизни осложнение, которое развивается примерно у 1% женщин с преэклампсией и приводит к судорогам или коме. Предупреждающие знаки, на которые следует обратить внимание, могут включать:

  • Сильные головные боли.
  • Затуманенное зрение или двоение в глазах.
  • Видящие пятна.
  • Боль в животе.

У этих женщин часто бывают гиперактивные рефлексы. Лечение основано на предотвращении дальнейшей судорожной активности и обычно включает использование сульфата магния внутривенно (непосредственно в вену) в течение как минимум 24-48 часов. У таких пациентов необходимо агрессивно лечить высокое кровяное давление. Как правило, после стабилизации состояния матери ребенок рождается. Если ребенок очень недоношенный (менее 32 недель), роды могут быть отложены на 24–48 часов, чтобы матери можно было дать стероиды.Эти стероиды способствуют созреванию легких ребенка и предотвращают другие осложнения, связанные с преждевременными родами. В некоторых случаях эклампсия может возникнуть после, казалось бы, нормальных родов, даже после того, как пациент ушел домой из больницы.

Симптомы и причины

Что вызывает преэклампсию?

Считается, что преэклампсия возникает из-за проблем со здоровьем плаценты (органа, который развивается в матке во время беременности и отвечает за снабжение ребенка кислородом и питательными веществами).Считается, что при преэклампсии снижается кровоснабжение плаценты, и это может привести к проблемам как у матери, так и у ребенка.

Кто подвержен более высокому риску развития преэклампсии?

Вероятность развития преэклампсии у женщины выше, если она:

  • Ожидает первого ребенка.
  • Моложе 20 лет и старше 40 лет.
  • Имеет в анамнезе хроническую гипертонию.
  • Переносила преэклампсию во время прошлых беременностей.
  • В семейном анамнезе преэклампсия или хроническая гипертензия.
  • Имеет избыточный вес.
  • Имеет заболевание иммунной системы, такое как волчанка или ревматоидный артрит.
  • Заболевание почек.
  • Ожидает рождения нескольких детей.
  • Произведено экстракорпоральное оплодотворение.
  • Афроамериканец.

Каковы симптомы преэклампсии?

Симптомы, которые могут иметь пациенты с преэклампсией, включают:

  • Головные боли.
  • Расплывчатое зрение.
  • Перед глазами появляются темные пятна.
  • Боль в животе справа.
  • Отек рук и лица (отек).
  • Повышенная прибавка в весе.

Диагностика и тесты

Как диагностируется преэклампсия?

Преэклампсия часто диагностируется во время обычных дородовых посещений, когда ваш лечащий врач проверяет вашу прибавку в весе, артериальное давление и белок в моче. При подозрении на преэклампсию могут быть назначены дополнительные анализы крови. В некоторых случаях показания артериального давления будут наблюдаться в больнице и проводится 24-часовой сбор мочи для проверки протеинурии (белка в моче).Ультразвук и мониторинг плода также могут использоваться для получения дополнительной информации о ребенке.

Ведение и лечение

Как лечится преэклампсия?

Ваш лечащий врач посоветует вам лучший способ лечения преэклампсии. Преэклампсию можно вылечить только родами. Если вы родились в срок (срок беременности 37 недель или больше), ребенок родится. Если преэклампсия развивается на более ранних сроках беременности, за вами можно внимательно наблюдать в больнице, чтобы продлить беременность и дать ребенку возможность расти и развиваться.Если преэклампсия ухудшится или станет более тяжелой, ребенок родится. У женщин с преэклампсией роды через естественные родовые пути могут быть вызваны индукцией родов, что с большей вероятностью будет успешным при приближении срока беременности, или плановым кесаревым сечением. Во время родов и после родов женщинам с преэклампсией часто вводят магний внутривенно (непосредственно в вену), чтобы предотвратить развитие эклампсии.

Профилактика

Можно ли предотвратить преэклампсию?

Для людей с факторами риска есть несколько шагов, которые можно предпринять до и во время беременности, чтобы снизить вероятность развития преэклампсии.Эти шаги могут включать:

  • Похудение при избыточном весе.
  • Не курить (никогда не рекомендуется курить во время беременности).
  • Контроль артериального давления при хронической гипертонии.
  • Поддержание регулярного режима упражнений.
  • Прием детского аспирина (81 мг) ежедневно после 12 недель беременности при беременности с высоким риском.

Перспективы / Прогноз

Улучшается ли преэклампсия после родов?

Преэклампсия обычно проходит после родов.Иногда ваше кровяное давление может оставаться высоким в течение нескольких недель после родов, что требует лечения с помощью лекарств. Ваш лечащий врач будет работать с вами после беременности, чтобы контролировать ваше кровяное давление. Люди с преэклампсией, особенно те, у кого это заболевание развивается на ранних сроках беременности, подвергаются большему риску высокого кровяного давления (гипертонии) и сердечных заболеваний в более позднем возрасте. Зная эту информацию, эти женщины могут работать со своим лечащим врачом, чтобы принять меры по снижению этих рисков.

Использование аспирина в низких дозах во время беременности

Комитет по акушерской практике

Общество медицины матери и плода:

Это заключение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике в сотрудничестве с членом комитета Т. Флинтом Портером, доктором медицины, и Обществом материнства и плода Медицина в сотрудничестве с членами Синтии Гьямфи-Баннерман, доктором медицины, и Трейси Манук, доктором медицины.

РЕЗЮМЕ: Низкие дозы аспирина использовались во время беременности, чаще всего для предотвращения или отсрочки начала преэклампсии.Американский колледж акушеров и гинекологов выпустил отчет Целевой группы по гипертонии при беременности , рекомендующий ежедневный прием низких доз аспирина, начиная с конца первого триместра, для женщин с преэклампсией в анамнезе и преждевременными родами в срок менее 34 0/7 недель. беременности или для женщин с более чем одной предшествующей беременностью, осложненной преэклампсией. Целевая группа профилактических служб США опубликовала аналогичное руководство, хотя список показаний к применению аспирина в низких дозах был более обширным.Ежедневное применение низких доз аспирина во время беременности считается безопасным и связано с низкой вероятностью серьезных осложнений для матери или плода, либо того и другого, связанных с его применением. Американский колледж акушеров и гинекологов и Общество медицины матери и плода поддерживают критерии рекомендаций Целевой группы по профилактическим услугам США по профилактике преэклампсии. Профилактика с применением низких доз аспирина (81 мг / день) рекомендуется женщинам с высоким риском преэклампсии и должна быть начата между 12 неделями и 28 неделями беременности (оптимально до 16 недель) и продолжаться ежедневно до родов.Для женщин с более чем одним из нескольких умеренных факторов риска преэклампсии следует рассмотреть возможность профилактики низкими дозами аспирина. Женщины с риском преэклампсии определяются на основании наличия одного или нескольких факторов высокого риска (преэклампсия в анамнезе, многоплодная беременность, заболевание почек, аутоиммунное заболевание, диабет 1 или 2 типа и хроническая гипертензия) или более одного из нескольких факторы умеренного риска (первая беременность, возраст матери 35 лет и старше, индекс массы тела более 30, семейный анамнез преэклампсии, социально-демографические характеристики и факторы личного анамнеза).В отсутствие факторов высокого риска преэклампсии имеющиеся данные не поддерживают использование профилактических низких доз аспирина для предотвращения потери беременности на ранних сроках, задержки роста плода, мертворождения или преждевременных родов.

Рекомендации

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода дают следующие рекомендации:

  • Профилактика аспирина в низких дозах (81 мг / день) рекомендуется женщинам из группы высокого риска. преэклампсии и должны быть начаты между 12 неделями и 28 неделями беременности (оптимально до 16 недель) и продолжаться ежедневно до родов.

  • Профилактика низкими дозами аспирина следует рассматривать у женщин с более чем одним из нескольких умеренных факторов риска преэклампсии.

  • Профилактика низкими дозами аспирина не рекомендуется только по показаниям ранее необъяснимого мертворождения из-за отсутствия факторов риска преэклампсии.

  • Профилактика низкими дозами аспирина не рекомендуется для предотвращения задержки роста плода из-за отсутствия факторов риска преэклампсии.

  • Профилактика низкими дозами аспирина не рекомендуется для предотвращения спонтанных преждевременных родов из-за отсутствия факторов риска преэклампсии.

  • Профилактика аспирина в низких дозах не рекомендуется для предотвращения потери беременности на ранних сроках.

Введение

Аспирин — ингибитор циклооксигеназы с противовоспалительными и антиагрегантными свойствами. Низкие дозы аспирина чаще всего использовались во время беременности для предотвращения или отсрочки начала преэклампсии.Другие рекомендуемые показания для приема аспирина в низких дозах включают предотвращение мертворождения, ограничение роста плода, преждевременные роды и прерывание беременности на ранних сроках. Недавние систематические обзоры применения низких доз аспирина во время беременности улучшили наше понимание роли низких доз аспирина в каждой из этих клинических ситуаций. Несмотря на это, использование низких доз аспирина в клинической акушерской практике остается разным. Цель этого документа — обобщить доказательства и предоставить текущие рекомендации относительно использования низких доз аспирина во время беременности.Следует отметить, что, хотя в систематических обзорах и консенсусных заявлениях использовались разные дозы низких доз аспирина, в этом документе будет рассматриваться только аспирин в низких дозах, доступный в Соединенных Штатах (81 мг).

Общие сведения

В ноябре 2013 года ACOG выпустил отчет Целевой группы по гипертонии при беременности , в котором рекомендовалось ежедневное введение низких доз аспирина в конце первого триместра для женщин с преэклампсией в анамнезе и преждевременными родами в возрасте менее 34 лет. 0/7 недель беременности или для женщин с более чем одной предшествующей беременностью, осложненной преэклампсией 1.В следующем году Целевая группа превентивных служб США (USPSTF) опубликовала аналогичное руководство, хотя список показаний к применению аспирина в низких дозах был более обширным. Таблица 1 2. В руководстве USPSTF также предлагалось рассматривать применение аспирина в низких дозах у женщин. с «несколькими» умеренными факторами риска преэклампсии Таблица 1.

Другие организации здравоохранения также опубликовали рекомендации по профилактике преэклампсии с использованием низких доз аспирина, основанные на факторах риска. Опубликованное в 2011 году руководство Всемирной организации здравоохранения рекомендовало начинать прием аспирина в низких дозах (75 мг / день) до 20 недель беременности женщинам с высоким риском преэклампсии; например, женщины с преэклампсией, диабетом, хронической гипертонией, заболеванием почек, аутоиммунным заболеванием и многоплодной беременностью в анамнезе 3.В июле 2013 года Национальный институт здравоохранения и передового опыта опубликовал заявление о качестве Antenatal Assessment of Pre-eclampsia Risk , в котором медработникам предлагалось назначать низкие дозы аспирина (75 мг / день) беременным женщинам с повышенным риском преэклампсия при первом дородовом посещении, принимать ежедневно с 12 недель беременности до родов 4. Степень риска преэклампсии зависела от наличия одного или нескольких факторов высокого риска (гипертоническая болезнь при предыдущей беременности, хроническая аутоиммунная болезнь почек. заболевание, диабет 1 или 2 типа и хроническая гипертензия) или более одного фактора умеренного риска (первая беременность, возраст матери 40 лет и старше, индекс массы тела более 35, преэклампсия в семейном анамнезе и многоплодная беременность) 4.

Патофизиология

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — это нестероидное противовоспалительное средство (НПВП), которое действует в основном за счет ингибирования двух изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые необходимы для биосинтеза простагландинов. Изоформа ЦОГ-1 присутствует в эндотелии сосудов и регулирует выработку простациклина и тромбоксана А 2 , простагландинов с противоположным регуляторным действием на гомеостаз сосудов и функцию тромбоцитов. Простациклин является сильнодействующим вазодилататором и ингибитором агрегации тромбоцитов, тогда как тромбоксан A 2 (TXA2) является сильным сосудосуживающим средством и способствует агрегации тромбоцитов.Изоформа ЦОГ-2 индуцируется и экспрессируется почти исключительно после воздействия цитокинов или других медиаторов воспаления. Эффект аспирина на ЦОГ-зависимый синтез простагландинов зависит от дозы. В более низких дозах (60–150 мг / день) аспирин необратимо ацетилирует ЦОГ-1, что приводит к снижению синтеза ТХА2 тромбоцитами, не влияя на продукцию простациклина 5 в стенке сосудов. В более высоких дозах аспирин ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, эффективно блокирует производство простагландинов.

Свидетельства, свидетельствующие о том, что дисбаланс в метаболизме простациклина и TXA2 был вовлечен в развитие преэклампсии, побудили начальные исследования аспирина для профилактики преэклампсии из-за его преимущественного ингибирования TXA2 в более низких дозах 7. результат плохой плацентации по разным причинам, включая ишемию, реперфузию или дисфункциональную воспалительную реакцию матери на трофобласт 1 9. Неизвестно, улучшает ли низкие дозы аспирин раннюю перфузию плаценты, и, аналогично, точный механизм, с помощью которого аспирин в низких дозах предотвращает преэклампсию у некоторых женщин также не определено 10 11.

Риски использования аспирина во время беременности

Материнские риски

Большинство систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не выявили увеличения геморрагических осложнений, связанных с низкими дозами аспирина во время беременности 12 13 14. Отчет USPSTF о низком уровне -доза аспирина для профилактики преэклампсии не выявила повышенного риска отслойки плаценты (11 испытаний [23 332 женщины]; относительный риск [ОР] 1,17; ДИ ​​0,93–1,48), послеродовое кровотечение (девять испытаний [22 760 участников]; ОР 1 .02; ДИ 0,96–1,09) или средняя кровопотеря (пять испытаний, [2478 женщин]; ОР не сообщается) 14. Долгосрочное ежедневное применение аспирина у небеременных взрослых (менее 300 мг / день в течение более 5 лет) был связан с повышенным риском эпизодов крупных желудочно-кишечных и церебральных кровотечений 15. В одном РКИ низких доз аспирина во время беременности для профилактики преэклампсии риск переливания был немного выше у пролеченных пациентов (4,0% против 3,2%) 16.

Риски для плода

Несколько систематических обзоров исследований с использованием низких доз аспирина для профилактики преэклампсии не показали повышенного риска врожденных аномалий 12 13 14.Более того, недавнее РКИ с участием 1228 женщин, 615 из которых получали аспирин в низких дозах, начиная с беременности и продолжая на протяжении всей беременности, не выявило повышенного риска неблагоприятных эффектов для плода или новорожденного, связанного с воздействием низких доз аспирина 17. Число врожденных пороков развития также не было обнаружено увеличения среди почти 15 000 женщин, которые сообщили об употреблении аспирина в течение первого триместра 18. Тем не менее, высказывалась обеспокоенность по поводу возможной связи между применением аспирина во время беременности и гастрошизисом 19 20 21.Метаанализ, включавший пять исследований случай – контроль, показал, что анамнез использования аспирина в два раза чаще встречался у женщин с младенцами с гастрошизисом по сравнению с подобранной контрольной группой без гастрошизиса 22. Однако эти данные следует интерпретировать с особой осторожностью. В этом метаанализе доза аспирина не была указана (поэтому неясно, применимо ли это к использованию аспирина в низких дозах), в исследовании оценивали женщин, принимающих аспирин только в первом триместре, и существует систематическая ошибка припоминания. и был ряд неконтролируемых переменных, включая использование других законных и запрещенных наркотиков в этих испытаниях.

Использование низких доз аспирина (60–150 мг) в третьем триместре не было связано с закрытием протока 23 24. Более старые исследования на животных показали взаимосвязь между внутриутробным воздействием НПВП в целом и преждевременным закрытием артериального протока. приводящие к стойкой легочной гипертензии у новорожденного 25. Однако, в отличие от этого и других исследований, в которых не проводилось дифференциации типа дозы воздействия НПВП, не было зарегистрировано увеличения перинатальной смертности от стойкой легочной гипертензии у новорожденных среди более чем 30 000 женщин. принимали участие в РКИ, в которых изучались низкие дозы аспирина по сравнению с плацебо по влиянию на различные исходы 12 14 26.

Самый последний Кокрановский метаанализ не выявил повышенного риска неонатального внутричерепного кровоизлияния (10 испытаний [26 184 младенца]) или других неонатальных геморрагических осложнений (восемь испытаний [27 032 младенца]), связанных с приемом матерью низких доз аспирина во время третий триместр 12. Анализ объединенных данных в систематическом обзоре USPSTF также обнадеживает: не было увеличения внутримозговых кровоизлияний, связанных с применением низких доз аспирина во время беременности (10 РКИ [22 158 женщин]; ОР, 0.84; ДИ, 0,61–1,16) 14.

Противопоказания к применению аспирина во время беременности

Абсолютных противопоказаний к терапии аспирином мало 27. Пациенты с аллергией на аспирин (например, крапивницей) или гиперчувствительностью к другим салицилатам в анамнезе подвержены риску анафилаксии. и не должны получать аспирин в низких дозах. Из-за значительной перекрестной чувствительности между аспирином и другими нестероидными препаратами низкие дозы аспирина также противопоказаны пациентам с известной гиперчувствительностью к НПВП.Воздействие аспирина в низких дозах у пациентов с полипами носа может привести к опасному для жизни бронхоспазму, и его следует избегать. То же самое верно и для пациентов с астмой, у которых в анамнезе был аспирин-индуцированный острый бронхоспазм 27. Относительные противопоказания к низким дозам аспирина включают в себя желудочно-кишечное кровотечение, активную язвенную болезнь, другие источники желудочно-кишечных или мочеполовых кровотечений и тяжелые печеночные кровотечения. дисфункция. Синдром Рея редко (менее 1%) сообщается у детей младше 18 лет, которым давали аспирин во время выздоровления от вирусных заболеваний, особенно гриппа и ветряной оспы.Решение о продолжении приема аспирина в низких дозах при наличии акушерского кровотечения или факторов риска акушерского кровотечения следует рассматривать в индивидуальном порядке.

Время применения во время беременности

За исключением исследований применения аспирина в низких дозах для предотвращения выкидыша на ранних сроках, в большинстве исследований с применением аспирина в низких дозах во время беременности лечение было начато в период между 12 неделями и 28 неделями гестации. Некоторые исследователи сообщают об оптимальных результатах только при начале лечения до 16 недель 28 29 30 31.Недавний метаанализ совокупных данных 45 рандомизированных исследований показал лишь незначительное снижение преэклампсии при начале приема низких доз аспирина через 16 недель (ОР 0,81; ДИ 0,66–0,99), но значительное снижение частоты тяжелой преэклампсии (ОР 0,47). ; ДИ 0,26–0,83) и ограничение роста плода (ОР 0,56; ДИ 0,44–0,70) были продемонстрированы, когда низкие дозы аспирина были начаты до 16 недель 31. В другом метаанализе, который включал данные из недавнего комбинированного мультимаркера. Скрининг и рандомизированное лечение пациентов аспирином для доказательной профилактики преэклампсии, авторы сообщили о снижении частоты преэклампсии только в подгруппе пациентов, которым аспирин был назначен до 16 недель гестации в суточной дозе 100 мг или более (RR , 0.33; 95% ДИ, 0,19–0,57). 30. Напротив, в другом исследовании были объединены индивидуальные данные 31 рандомизированного исследования высокого качества и было обнаружено, что положительные эффекты аспирина в низких дозах были последовательными, независимо от того, было ли лечение начато до или после 16 недель беременности. 32.

Нет очевидной пользы от прекращения приема низких доз аспирина перед родами. Протоколы исследований, специфичных для беременности, варьировались: одни прекращали прием аспирина в низких дозах на 36 неделе беременности, а другие продолжали принимать аспирин в низких дозах до родов 14 33 34 35.Время отмены не было связано с чрезмерным кровотечением у матери или плода. Аналогичным образом, прием аспирина в низких дозах в отсутствие других антикоагулянтов не является противопоказанием к нейроаксиальной блокаде 36. Некоторые пациенты обращаются за помощью в первом триместре после приема низких доз аспирина. Неизвестно, связано ли воздействие в первом триместре с неблагоприятными последствиями для плода или с пользой для матери.

Показания к применению аспирина в низких дозах во время беременности

Профилактика преэклампсии

Гипотеза о том, что преэклампсия может быть связана с сосудистыми нарушениями и дефектами коагуляции в результате дисбаланса простациклина и TXA2, привела к первоначальным исследованиям аспирина для профилактики преэклампсии.Результаты нескольких небольших испытаний показали, что аспирин в низких дозах может быть полезным для женщин с высоким риском преэклампсии 37 8. Однако до недавнего времени этот результат не подтверждался в более крупных РКИ 16 33 38, включая многоцентровое исследование, спонсируемое организацией . Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальный институт здоровья детей и развития человека, в котором приняли участие более 5000 женщин 33. В исследовании 2017 г., посвященном доказательной профилактике преэклампсии аспирин, было рандомизировано 1776 женщин с высоким риском преэклампсии на основе алгоритма скрининга в первом триместре до 150 человек. мг аспирина или плацебо 39.Авторы обнаружили значительное снижение частоты преэклампсии (4,3% против 1,6%; отношение шансов 0,38; 95% ДИ 0,20–0,74). Хотя в этом исследовании использовалась доза 150 мг, доступных исследований, сравнивающих 60–80 мг и 150 мг, нет. Кроме того, используемый алгоритм скрининга включает сывороточные маркеры первого триместра, включая фактор роста плаценты и связанный с беременностью белок плазмы A, а также допплеры маточной артерии, что ограничивает возможность обобщения для населения США. Следовательно, в настоящее время нельзя рекомендовать более высокую дозу или удвоение доступной дозы 81 мг.

Мета-анализ, объединяющий данные отдельных пациентов из 31 РКИ, показал умеренный эффект профилактики низкими дозами аспирина на профилактику преэклампсии в группах женщин с различным профилем риска (ОР 0,90; 95% ДИ 0,84–0,97) 13. В последующем Кокрановском обзоре, в котором были объединены агрегированные данные из 59 исследований, сообщалось об относительном снижении преэклампсии на 17% при использовании низких доз аспирина 12. Однако такое значительное снижение риска может отражать систематическую ошибку публикации (небольшое раннее положительное исследование с большей вероятностью будут опубликованы) или случайные результаты, потому что крупнейшие испытания в анализе не показали значительного защитного эффекта.

Рекомендации USPSTF 2014 года по низким дозам аспирина для профилактики заболеваемости и смертности от преэклампсии основаны на результатах их систематического обзора, в котором были объединены данные 15 высококачественных РКИ, 13 из которых сообщали о заболеваемости преэклампсией среди женщин, считающихся наивысшими. риск заболевания Таблица 1 2. Было продемонстрировано снижение преэклампсии на 24% (ОР 0,76; ДИ 0,62–0,95) при профилактике низкими дозами аспирина (60–150 мг / день) 14. Однако авторы предположили это резкое снижение. относительный риск может быть ближе к 10% из-за «небольшого эффекта исследования» большинства включенных исследований.В зависимости от исходного риска преэклампсии снижение относительного риска при применении низких доз аспирина было связано с небольшим снижением абсолютного риска на 2–5%.

На основании результатов USPSTF и других, профилактика низкими дозами аспирина (81 мг / день) после 12 недель беременности незначительно снижает риск преэклампсии у женщин с повышенным риском, не приводя к неблагоприятным последствиям для плода, увеличению материнского кровотечения , или отслойка плаценты. Рекомендация назначать низкие дозы аспирина для профилактики женщинам из группы высокого риска основана на количестве пациентов, нуждающихся в лечении в отдельных группах риска, что, в свою очередь, основано на распространенности заболевания и эффективности лечения.В группах низкого риска (распространенность заболевания 2%) количество, необходимое для лечения, составляет приблизительно 500 по сравнению с количеством, необходимым для лечения 50 женщин в группе высокого риска с распространенностью заболевания 20%. В руководстве USPSTF рекомендуется назначать аспирин в низких дозах после 12 недель беременности женщинам с абсолютным риском преэклампсии не менее 8%, самой низкой частотой преэклампсии в контрольных группах исследований, включенных в их обзор 2. На основе исторического и демографического риска. В руководстве USPSTF рекомендуется, чтобы женщины с любым из факторов высокого риска преэклампсии получали профилактику аспирина в низких дозах.Профилактика низкими дозами аспирина должна рассматриваться у женщин с более чем одним из нескольких умеренных факторов риска преэклампсии Таблица 1.

Американский колледж акушеров и гинекологов и Общество медицины матери и плода поддерживают критерии руководства USPSTF по профилактике преэклампсии. . Профилактика с применением низких доз аспирина (81 мг / день) рекомендуется женщинам с высоким риском преэклампсии и должна быть начата между 12 неделями и 28 неделями беременности (оптимально до 16 недель) и продолжаться ежедневно до родов.Женщины, которые получали аспирин в низких дозах по медицинским показаниям по другим установленным медицинским показаниям до 12–28 недель, могут продолжить лечение аспирином в низких дозах.

Недостаточно доказательств для низкой дозы аспирина

Мертворождение

Профилактика низкими дозами аспирина не рекомендуется женщинам с мертворождением в анамнезе при отсутствии факторов риска преэклампсии. Мертворождение и преэклампсия имеют много общих факторов риска, и, когда мертворождение связано с дисфункцией плаценты, основные механизмы также, вероятно, схожи.Немногие исследования были сосредоточены исключительно на эффекте профилактики низких доз аспирина на мертворождение. В одном раннем нерандомизированном исследовании исследователи сообщили о почти двукратном увеличении числа живорождений, когда низкие дозы аспирина давали женщинам, у которых была хотя бы одна потеря беременности в предшествующем периоде на сроке более 13 недель гестации, и об отрицательном результате при тестировании на антифосфолипидные антитела 40. аналогично ретроспективному когортному исследованию 230 женщин с предшествующей потерей плода на сроке более 10 недель гестации 41. Однако результаты проспективно собранных данных о мертворождении в РКИ и метаанализах, разработанных для изучения использования низких доз аспирина для профилактики преэклампсии безрезультатны 12 13 14.До тех пор, пока не появятся дополнительные подтверждающие данные, профилактика низкими дозами аспирина не рекомендуется только по показаниям ранее необъяснимого мертворождения при отсутствии факторов риска преэклампсии.

Ограничение роста плода

Профилактика аспирина в низких дозах для предотвращения рецидивирующего ограничения роста плода в настоящее время также не рекомендуется женщинам без других факторов риска преэклампсии из-за недостаточных доказательств у женщин с изолированным анамнезом задержки роста плода.Тем не менее, у женщин с риском преэклампсии профилактика низкими дозами аспирина (особенно при начале беременности менее 16 недель) может снизить риск задержки роста плода. Аномальная плацентация, приводящая к плохой перфузии плаценты (т. Е. Плацентарная недостаточность), является наиболее распространенной патологией, связанной с задержкой роста плода 42. Некоторые исследователи предположили, что низкие дозы аспирина, вводимые в начале первого триместра, могут предотвратить задержку роста плода за счет своего ингибирующего действия. действие на агрегацию тромбоцитов и улучшение развития плаценты 43 44.В одном исследовании впервые сообщалось, что низкие дозы аспирина в сочетании с дипиридамолом значительно снижают частоту рецидивов задержки роста плода 45. Хотя этот результат был подтвержден в последующем метаанализе, исследование не определило, какие женщины с наибольшей вероятностью получат пользу. от аспирина в низких дозах 46. В настоящее время нет эффективных РКИ, оценивающих роль аспирина в низких дозах в предотвращении рецидивирующего ограничения роста плода у женщин из группы низкого риска. Систематические обзоры применения аспирина в низких дозах для профилактики преэклампсии неизменно сообщают о снижении задержки роста плода на 10–20% или о младенцах, которые были маленькими для гестационного возраста 12 13 14 29 30 31 32.Доказательства относительно того, влияет ли начало приема аспирина в низких дозах до 16 недель беременности на степень, в которой аспирин в низких дозах полезен для снижения задержки роста плода, неубедительны, хотя некоторые метаанализы предполагают улучшение пользы от более раннего начала 29 30 31 32. В настоящее время, поскольку большинство доказательств, подтверждающих снижение задержки роста плода в результате профилактики низкими дозами аспирина, получено из исследований женщин, которые также подвергались риску преэклампсии, а не только с историями ограничения роста плода, нет достаточных доказательств в поддержку использования низких доз аспирина для профилактики задержки роста плода при отсутствии других факторов риска преэклампсии.

Преждевременные роды

Влияние низких доз аспирина на преждевременные роды как основной исход остается недостаточно изученным. Однако до тех пор, пока не появятся данные высококачественных исследований, направленных на профилактику спонтанных преждевременных родов, профилактика низкими дозами аспирина для предотвращения спонтанных преждевременных родов при отсутствии факторов риска преэклампсии не рекомендуется.

Было показано, что аспирин снижает сократимость матки путем ингибирования ЦОГ-зависимого синтеза простагландина 47.Высокие дозы аспирина изучались для лечения преждевременных родов, но необратимое связывание с ЦОГ-2 и неблагоприятные эффекты аспирина в высоких дозах для матери и плода запрещают его использование в клинических условиях. Сообщалось, что низкие дозы аспирина снижают вероятность преждевременных родов (менее 37 недель беременности) у 8–14% женщин с риском преэклампсии 12 13 14 32. Однако, отражает ли это сокращение числа преждевременных родов по медицинским показаниям или спонтанных преждевременных родов не ясно в большинстве исследований. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе 48 были проанализированы данные отдельных пациентов из 17 исследований по профилактике преэклампсии (28 797 участников), которые предоставили достаточно подробностей относительно того, были ли роды спонтанными или по медицинским показаниям.В этом исследовании лечение низкими дозами аспирина привело к снижению риска самопроизвольных преждевременных родов на сроке менее 37 недель на 7% (ОР 0,93; 95% ДИ 0,86–0,996) и на 14% снижению риска спонтанных преждевременных родов. менее чем через 34 недели (ОР 0,86; 95% ДИ 0,76–0,99) по сравнению с контролем. Спонтанные преждевременные роды на сроке менее 28 недель сократились на 19%, но разница не была статистически значимой (ОР 0,81; 95% ДИ 0,59–1,1) 48. Другое исследование с использованием данных рандомизированного контролируемого исследования низких доз аспирина по сравнению с плацебо, назначенным женщинам с невынашиванием беременности в анамнезе, сообщалось, что прием аспирина в низких дозах, начатый до беременности и продолжающийся во время беременности, не был связан с сокращением общего числа преждевременных родов (ОР, 0.72; 95% ДИ 0,42–1,23), самопроизвольные преждевременные роды (ОР 0,51; 95% ДИ 0,19–1,34) или преждевременные роды по медицинским показаниям (ОР 0,89; 95% ДИ 0,44–1,80) 49.

Показания для которых нет пользы от приема аспирина в низких дозах

Выдержка при беременности на ранних сроках

Было показано, что сочетание низких доз аспирина и нефракционированного или низкомолекулярного гепарина снижает риск потери беременности на ранних сроках у женщин с антифосфолипидным синдромом. 50. Однако не было доказано, что низкие дозы аспирина предотвращают необъяснимую потерю беременности на ранних сроках у женщин, не страдающих антифосфолипидным синдромом.Объединив данные двух испытаний (256 участников), в одном исследовании не сообщалось об увеличении числа живорождений среди женщин, получавших низкие дозы аспирина, по сравнению с плацебо (ОР: 0,94, ДИ, 0,80–1,11). живорождения, когда 1078 женщин с одной или двумя предшествующими потерями беременности получали аспирин в низких дозах или плацебо до беременности (58% против 53%, P = 0,0984). Потеря беременности произошла у 13% из 535 женщин, получавших аспирин в низких дозах, по сравнению с 12% из 543 женщин в группе плацебо ( P =.7812) 35. На основании имеющихся данных использование низких доз аспирина не рекомендуется для предотвращения потери беременности на ранних сроках.

Выводы

Ежедневное применение низких доз аспирина во время беременности считается безопасным и связано с низкой вероятностью серьезных осложнений у матери или плода, либо того и другого, связанных с его применением. Американский колледж акушеров и гинекологов и Общество медицины матери и плода поддерживают критерии руководства USPSTF по профилактике преэклампсии.Профилактика с применением низких доз аспирина (81 мг / сут) рекомендуется женщинам с высоким риском преэклампсии и должна быть начата между 12 неделями и 28 неделями беременности (оптимально до 16 недель) и продолжаться ежедневно до родов. Для женщин с более чем одним из нескольких умеренных факторов риска преэклампсии следует рассмотреть возможность профилактики низкими дозами аспирина. Женщины с риском преэклампсии определяются на основании наличия одного или нескольких факторов высокого риска (преэклампсия в анамнезе, многоплодная беременность, заболевание почек, аутоиммунное заболевание, диабет 1 или 2 типа и хроническая гипертензия) или более одного умеренного — Фактор риска (первая беременность, возраст матери 35 лет и старше, индекс массы тела более 30, семейный анамнез преэклампсии, социально-демографические характеристики и факторы личного анамнеза) Таблица 1.В отсутствие факторов высокого риска преэклампсии текущие данные не поддерживают использование профилактических низких доз аспирина для предотвращения потери беременности на ранних сроках, задержки роста плода, мертворождения или преждевременных родов.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода.Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства.Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта. Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. С политиками ACOG можно ознакомиться на сайте acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями.Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

Опубликовано в Интернете 25 июня 2018 г.

Авторское право 2018 г. Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *