Прожилки крови в кале грудничка: Кровь в стуле у ребенка — «Мама КМВ» сайт для мам Пятигорска и КМВ

Содержание

Кровь в кале у грудничка

Изменено: 09.04.2021, 17:44

Первый год после рождения малыша – один из самых сложных как для мамы, так и для самого ребеночка. В этот период кроха только адаптируется к окружающей среде и на его состоянии здоровья могут отражаться самые разные факторы. Огромное значение имеет правильное развитие ЖКТ. Об изменениях в пищеварении младенца свидетельствует его стул: слизь с кровью в кале у грудничка или жидкий стул с прожилками крови у грудничка могут сигнализировать о проблеме со здоровьем. В большинстве случаев консультация врача и назначение подходящего лечения быстро решают все вопросы, связанные с кровью в кале у грудничка. В какой ситуации маме нужно насторожиться и записаться на прием к врачу, и о чем могут сигнализировать прожилки крови в кале у грудничка, читайте в нашей статье.

Стул с прожилками крови у грудничка – симптом, говорящий о воспалительном процессе в организме, поэтому очень важно, сразу, как обнаружили этот факт, обратиться к врачу. Слизь с кровью в кале у грудничка может сигнализировать о чрезмерной работе желез слизистой органов ЖКТ.

Прожилки крови в кале у грудничка, возможные причины:

«Заворот кишечника» или анвагинация – своего рода непроходимость кишечника, когда один участок кишки мешает другому;
Трещины слизистой анального отверстия и примой кишки;
Пищевая аллергия. Наиболее часто проблема встречается у детей на искусственном вскармливании. Один из распространенных аллергенов – белок коровьего молока;
Полипы в кишечнике, сопровождающиеся кровотечениями;
Гельминтозы и кишечные инфекции. При диагнозе «гельминтоз» проблема в повреждениях слизистой оболочки, которую повреждают паразиты;
Диатез геморротического характера. Возможны желудочно-кишечные кровотечения;
Наличие кровавых трещин у мамы, когда при кормлении через молоко в организм малыша попадает небольшое количество крови;
Изъявления кишечника и желудка – такая патология может привести к развитию анемии у малыша.

Обнаружив стул с прожилками крови у грудничка, родители должны внимательно следить за самочувствием малыша и обязательно обратиться к врачу для выявления причины появления крови в кале и получения рекомендаций по соответствующему лечению. Бывают ситуации, когда ребенку требуется срочное медицинское вмешательство, но бывают случаи, когда достаточно кормящей маме изменить свой рацион, и проблема проходит – такое возможно при аллергических реакциях. В любом случае, диагноз должен определить сам врач после тщательного осмотра.

Кровь и слизь в кале у месячного грудничка

Вопрос:

/ 20-11-2013 00:55
Добрый день. Девочке 1 месяц. На ГВ без докорма. Сразу после роддома проблемы с животиком (газы, колики — иногда плохо спит, в течение дня часто мучается — дрыгает ножками, сильно тужится), в туалет ходит очень часто (10-15 раз в день). Участковый педиатр предложил бебикалм, эспумизан. Давали — не помогает. Неделю назад заметили кровь в кале. Постепенно в течение недели кал стал становится зеленым, пенистым, газообразование усилилось; кровь (прожилки или окрашенная в красноватый оттенок слизь) регулярно появляется в достаточно большом количестве (как правило во второй половине дня). Дитя все больше по времени мучается животом, дрыгает ногами, сильно тужится, кричит (происходит это в виде приступа: вот она лежит спокойно или даже спит, как вдруг резкий хрип и сильный крик как от боли). Сейчас может кричать даже во время кормления (в перерыве). Кушает по требованию, в туалет ходит часто (ночью и до обеда реже — 2-3 раза, после обеда может быть каждые пол-часа по чуть-чуть). Участковый педиатр пока назначил только анализы кала. Сделали общий анализ: стул жидкий, отсутствуют нейтральный жир и жирные кислоты (должны быть в небольшом и умеренном количестве), слизи по анализу нет (материал брали утром, а слизь и кровь как правило вечером), есть эритроциты 1-2 в п/эр, есть лейкоциты 20-25 в п/эр.

Сдали кал на углеводы — результат 0,5%. Нужно ли уже что-то срочно предпринять? Т.к. участковый врач ситуацию не считает экстренной и скорее всего поставит лактазную недостаточность и пропишет ферменты. Хотя мне кажется, что недостаточность может и есть, но эти приступы и большое количество крови следствие каких-то других причин…

Ответ: / 15-07-2020 17:58

Здравствуйте, Вам отвечает заведующая педиатрическим отделением нашего Центра, врач-педиатр

первой категории Барзенок Татьяна Арсеньевна:

В анализе кала (копрологии) обращают на себя внимание лейкоциты 20-25 в поле зрения. Такое их количество говорит о воспалительном процессе в кишечнике. Но в данной ситуации, у ребенка такого возраста, трудно сказать, что первично- инфекционно-воспалительный процесс или недостаточность пищеварения (та же лактазная недостаточность).
Поскольку нет никаких сведений о течении беременности и родов, невозможно оценить факторы риска, которые могли бы способствовать патологическому инфицированию кишечника. Но в любом случае, лечение в таких ситуациях далеко не безобидно, так как любые препараты (я бы рассматривала Энтерофурил или пиобактериофаг поливалентный) не действуют строго избирательно- только на патологическую микрофлору, но затрагивают и нормальную. Поэтому решение о подобном лечении может принимать только наблюдающий ребенка педиатр, с возможностью постоянно контролировать ситуацию. А сначала лучше всё-таки постараться разобраться с пищеварением.

Несмотря на то, что диагнозом «лактазная недостаточность» в последние годы сильно злоуптребляли, как транзиторное явление, связанное с незрелостью новорожденного, она встречается достаточно часто. Цифра 0,5% в анализе кала на углеводы для такого возраста вполне нормальна, но нужно ориентироваться в первую очередь на симптомы: частый жидкий стул, повышенное газообразование.

Поэтому фермент лактазу в течение двух недель (для начала) я бы подавала.
Если у ребенка газы выходят под высоким давлением, если стенки кишки резко спазмируются, то довольно часто в стуле появляются прожилки крови- как следствие лопнувших мелких сосудов. Поэтому кровь в стуле у девочки, скорее всего, вторичное явление: нормализуются остальные характеристики стула, исчезнут и прожилки. В любом случае, о редких хронических заболеваниях, для которых кровь в стуле является одним из основных симтомов (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит) в таком возрасте речь не идет. Серьезные подозрения могут возникать только во втором полугодии жизни, при упорно сохраняющихся симптомах.

И последнее. Хотя я в целом против ограничительных диет для кормящих мам, попробуйте исключить все молочные продукты на одну-две недели. Хотя все продукты, съеденные мамой, сначала расщепляются до молекул, а потом уже из них заново синтезируется белок грудного молока, явление непереносимости белка коровьего молока в наше время встречается довольно часто и даже такое опосредованное воздействие на кишечник младенца может иметь место.

Вернуться к вопросам

Синдром крови в кале у детей. Клиническое наблюдение за ребенком с болезнью Маркиафава-Микели

В статье на основании данных литературы и собственных наблюдений представлены дифференциально-диагностические критерии при синдроме крови в кале. Описано собственное наблюдение больного с болезнью Маркиафава-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Syndrome blood-streaked stool at children. Clinical care of the child with the disease Marchiafawa-Michele

In the article on the basis of literature data and own the observations differential-diagnostical criteria for the syndrome of blood-streaked stool is presented. Describe own observation of a patient with a disease Marchiafawa-Micheli (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria).

Проблема желудочно-кишечных кровотечений давно привлекает внимание детских врачей. Хронические неинтенсивные потери крови из желудочно-кишечного тракта отходят на второй план, в то же время медленно, но верно нанося ущерб детскому организму. Эти состояния характеризуются эпизодическим или постоянным симптомом примеси крови к испражнениям, причины которого разнообразны и необязательно связаны с проктологическими заболеваниями [1].

Общий принцип диагностических мероприятий у детей с кровотечением — комплексность. Важную информацию дает внимательный расспрос родителей и ребенка при выяснении жалоб и сборе анамнеза. Необходимо стремиться получить исчерпывающую информацию о начале заболевания, осложнившегося кровотечением, и других особенностях состояния, предшествовавших появлению крови в кале. Этот этап врачебной деятельности настолько важен, что по существу предопределяет в дальнейшем все диагностические и лечебные мероприятия [2, 3].

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть скрытыми или явными (умеренно выраженными или массивными). Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, трахикардия.

По характеру примеси крови в кале можно уже на первых стадиях диагностики сориентироваться об уровне кровотечения и возможной его причине. Считается справедливым правило, которое гласит, что чем ярче выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.

Алая кровь, выделяемая в виде капель, характерна для поражения прямой кишки; прожилки алой крови в кале коричневого цвета — при поражении сигмовидной кишки; темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом, — при поражении проксимальных отделов толстой кишки; черный дегтеобразный стул — поражение тонкой кишки и более высоких отделов пищеварительного тракта [4].

При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Характер заболевания также определяет цвет и количество крови в кале. Так, несформированные каловые массы, перемешанные с жидкой кровью, разной цветовой гаммы, нередко с примесью слизи свидетельствуют о поражении слизистой оболочки, которое может сопровождать болезнь Крона, неспецифический язвенный колит или выраженный инфекционный колит [5, 6, 7, 8, 9]. Дивертикул Меккеля, кровоточащие опухоли и полипы подвздошной кишки, а также высокорасположенные гемангиномы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле [6, 3, 10]. Скопления жидкой крови темно-вишневого или алого цвета на поверхности каловых масс обычно в конце акта дефекации свидетельствуют о наличии кровоточащего полипа в дистальных отделах толстой кишки.

Прожилки крови темного или ярко-алого цвета, прослеживаемые на поверхности каловых масс на всем их протяжении, чаще всего являются признаком геморроидального кровотечения или трещины слизистой оболочки толстой кишки [11]. При аллергических и системных заболеваниях в значительной степени могут варьировать как объем кровотечения, так и качественная характеристика выделившейся крови [12, 13, 14].

Наличие болей в животе свидетельствует в пользу хронических неспецифических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой и толстой кишки [15]. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены инвагинацией различных отделов, изъязвлением дивертикула Меккеля [3]. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при трещине заднего прохода или геморрое [11]. Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктaзиях [6].

Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерны для хронических воспалительных заболеваний кишечника [16]. Обнаружение телеангиэктазий на коже и видимых слизистых может свидетельствовать о наличии таких же изменений и на слизистой оболочке кишечника [17].

Следует отметить, что в литературе, несмотря на подробное изложение клиники различных причин ректальных кровотечений, отсутствуют данные о сравнительной характеристике различных параметров этого признака, не обсуждаются направления дифференциальной диагностики и использования лабораторно-инструментальных методов.

Проиллюстрируем сложность диагностики при наличии кишечного кровотечения собственным наблюдением за ребенком с болезнью Маркиафава-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Это заболевание — сравнительно редкая приобретенная форма гемолитической анемии, связанная с изменением структуры эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, протекающая с признаками внутрисосудистого гемолиза. На генетическом уровне выявляют точечные мутации гена мембранных протеинов, что проявляется дефектом мембран эритроцитов (рис. 1), нейтрофилов, тромбоцитов и клеток эритроцитарных колоний костного мозга [18].

Рисунок 1. Сканограмма эритроцитов при болезни Маркиафава-Микели

1. Гипохромный эритроцит

2. Эритроциты с дефектом мембраны в виде пор

Наиболее стойкие клетки у здорового человека — ретикулоциты — оказываются более хрупкими при болезни Маркиафава-Микели. Главная роль в патогенезе принадлежит тромботическим осложнениям вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов и стимуляции факторов свертывания крови. Общераспространенное название «пароксизмальная ночная гемоглобинурия» мало соответствует сути заболевания, так как при этой болезни нет ни настоящих пароксизмов, ни обязательной гемоглобинурии [19].

Болезнь начинается исподволь. Больной жалуется на слабость, недомогание, головокружение. Иногда больные обращают внимание на небольшую желтизну склер. Нередко одной из первых жалоб становятся головная боль, боли в животе различной локализации. Гемоглобинурия редко бывает первым симптомом заболевания.

Интенсивные приступы болей в животе — один из характерных признаков болезни. Их связывают с тромбозами мелких мезентериальных сосудов.

Симптомокомплекс, включающий гемолитическую анемию, гемосидеринурию, положительную пробу Хема и сахарозную пробу, позволяющий выявить повышенную чувствительность эритроцитов к комплементу, достаточно информативен для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии [20]. Для диагностики на молекулярном уровне используют цитофлюорометрический анализ с моноклональными антителами к мембранным протеинам, экспрессия которых нарушена при этом заболевании.

Патогенетических методов лечения не существует. В тяжелых случаях показана трансплантация костного мозга. Применение цитостатической терапии не оправдывает возложенных на нее надежд. Больным по показаниям назначают переливание отмытых эритроцитов. В некоторых случаях получен положительный эффект от применения нерабола, токоферола. Для борьбы с тромбозами используют гепарин в небольших дозах, а также антикоагулянты непрямого действия.

Диагностика болезни Маркиафава-Микели представляет определенную трудность, особенно на начальных этапах ее развития при доминировании в клинической картине абдоминального синдрома. Приводим историю болезни.

Больной Л., 14 лет, житель г. Омска, поступил в клинику с подозрением на болезнь Крона. При поступлении жалобы на боли в животе, носящие приступообразный характер, без четкой локализации. Акушерский и ранний анамнез без особенностей. До 10 лет рос и развивался в соответствии с возрастом, болел редко. С десятилетнего возраста появились приступы острых болей в животе, сопровождающиеся многократной рвотой с примесью желчи, иногда крови, периодически с повышением температуры тела до субфебрильных цифр, желтушным окрашиванием кожи, появлением темной мочи. Приступы обычно длились 2-3 дня, снимались парентеральным введением анальгетиков и спазмолитиков. Частота приступов — раз в две недели. В межприступном периоде мальчик чувствовал себя хорошо. В одиннадцатилетнем возрасте ребенок находился на обследовании в отделении гематологии с диагнозом транзиторной тромбоцитопении. Мальчику неоднократно исключалась острая хирургическая патология. При повторном обследовании в гастроэнтерологическом отделении выставлялся диагноз: эритематозный гастрит, эрозивный гастродуоденит. В четырнадцателетнем возрасте во время одного из приступов болей в животе появился дегтеобразный стул. В связи с подозрением на дивертикул Меккеля была произведена средне-срединная лапаротомия с ревизией кишечника. Интраоперационно выявлено утолщение стенки тощей кишки, наличие темного содержимого, напоминающего кровь, в просвете подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля был исключен. При ревизии толстой кишки патологических образований не обнаружено. С подозрением на болезнь Крона мальчик был направлен в Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии.

При поступлении состояние средней тяжести. Физическое развитие нормальное, гармоничное. Кожа бледная с землистым оттенком, единичные петехии. Периферические лимфоузлы мелкие, эластичные. Определялась краевая иктеричность склер. Дыхание и гемодинамика не нарушены. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, левой подвздошной области. Печень по среднеключичной линии — 11 см, пальпировалась на 3 см из-под реберной дуги, плотноватой консистенции, слегка болезненная, край острый. Селезенка не пальпировалась. Стул регулярный, оформленный, без видимых патологических примесей. В анализе крови: Нв — 96 г/л, Эр — 3,3 х10¹²/л, Лейк — 4,3 х 10⁹/л, ретикулярные клетки — 1%, сегментоядерные лейкоциты — 18%, лимфоциты — 67%, моноциты — 14%, тромбоциты — 28‰=106,4 х 10⁹/л, СОЭ — 26 мм/ч. При проведении рентгенологического и эндоскопических исследований пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок, а также терминального отдела подвздошной кишки источника кровотечения не выявлено. Мальчику были исключены: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

На 5-й день пребывания в стационаре у него появились интенсивные боли в животе, был замечен темный цвет мочи по утрам. В этот период в анализе крови выявлено падение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и нейтрофилов (рис. 2, 3, 4, 5).

Рисунок 2. Падение уровня гемоглобина при обострении болезни

Рисунок 3. Падение количества эритроцитов при обострении болезни

Рисунок 4. Падение количества лейкоцитов при обострении болезни

Падение количества нейтрофилов оказалось более длительным и глубоким, что является характерным для данного заболевания (рис. 5).

Рисунок 5. Падение количества нейтрофилов при обострении болезни

Кроме того, имел место ретикулоцитоз — 57‰ (3 гр-12,2%, 4 гр-22,8%, 5 гр-65%). В анализе мочи — положительная реакция на гемосидерин. В копрограмме значительное количество эритроцитов. Реакция кала на скрытую кровь положительная. Наличие у ребенка гемолитической анемии в сочетании с гемосидеринурией, тромбоцитопенией, лейкопенией, интенсивными приступами болей в животе и синдромом крови в стуле послужили основанием для предположения о болезни Маркиафава-Микели. Были проведены дополнительные исследования. Миелограмма: раздражение красного ростка кроветворения. Проба Хема положительная: гемолиз эритроцитов — 32,56% (N до 5%). Сахарозная проба на гемолиз эритроцитов положительная: прямая — 14,23% (N до 2-3%), перекрестная — отрицательная, с эритроцитами больного — отрицательная. Результаты дополнительного исследования и консультация гематолога подтвердили наличие у мальчика болезни Маркиафава-Микели.

Приведенное наблюдение редкой причины ректального кровотечения у детей, не связанной с заболеванием желудочно-кишечного тракта, свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования алгоритма диагностики данного синдрома.

Э.Н. Федулова, А.Р. Богомолов, Л.Н. Варначева, О.В. Федорова, О.А. Тутина

Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии

Федулова Эльвира Николаевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделом «Клиники патологии толстой кишки»

Литература:
1. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М.: Медицина, 1990. 152 с.
2. Запруднов А.М., Григорьев К.П., Дронов А.Ф. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. М., 1998. 208 с.
3. Запруднов А.М., Садовников В.И., Щербаков П.Л., Григорьев К.И., Квиркелия М.А. Кровотечения у детей с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника. М., 1997. 125 с.
4. Копейкин В.Н., Обрядов В.П., Копылов М.В. и др. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с кровью в стуле у детей: методические рекомендации. Нижний Новгород, 1993. 24 с.
5. Алиева Э.И., Румянцев В.Г. Болезнь Крона у детей. Педиатрия 2001; 6: 75-79
6. Белоусова И.М. Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений. М.: Медицина, 1976. 188 с.
7. Шептулин А.А. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Русский медицинский журнал 2000; 2: 2: 36-40.
8. Щербаков П.Л. Воспалительные заболевания кишечника у детей: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Детский доктор 2000; 4: 22-26.
9. Щиголева Н.Е., Румянцев В.Г., Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Карпина Л.М., Капуллер Л.Л., Бубнова Л.В. Неспецифический язвенный колит у детей. Российский педиатрический журнал 2002; 2: 16-18.
10.   Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1994. 544 с.
11.   Воробьев Г.И., Благодарный Л.А. Консервативная терапия геморроя. Русский медицинский журнал 2001; 9: 3-4.
12.   Аллергические болезни у детей: Руководство для врачей. Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М.: Медицина, 1998. 352 с.
13.   Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989. 592 с.
14.   Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. 2-е изд., переаб. и доп. М.: Медицина, 1991. 368 с.: ил.
15.   Левитан Б.Н., Дедов А.В., Прошина П.П. Дисссеменированное внутрисосудистое свертывание крови при язвенном колите. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1999; 5: 65-67.
16.   Златкина А.Р., Белоусова Е.А. Внекишечные системные проявления болезни Крона. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2000; 6: 60-64.
17.   Парфенов А.И., Логинов Н.С. Болезни кишечника. М.: Медицина, 2000. 363 с.
18.   Масчан А.А., Богачева Н.Ю., Байдун Л.В. и др. Гематология и трансфузиология 1996; 41: 3: 20-25.
19.   Идельсон Л.И. Болезнь Маркиафава-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия): руководство по гематологии. Под ред. А.И.Воробьева. М.: Медицина, 1985. Т.2. С. 121-129.
20.   Иванова С.В., Бабич Н.Б., Гороховская Г.Н. и др. Терапевтический архив 1996; 11: 73-74.

АБКМ у грудничка на гв | Консультация аллерголога детского в Минске на DOKTORA.BY

Вера

Больше всего беспокоит: Кровь в кале

Здравствуйте. Ребёнку сейчас 2 месяца и неделя. Родилась 4630, 55см, выписались на третий день. За первый месяц набрала 600гр., за второй — килограмм. Находится исключительно на грудном вскармливании. На 10 день жизни развился гнойный мастит и свищ пупка, лечились в ДХЦ хирургически, и внутривенно цефепим. Анализы выявили золотистый стафилококк. В моем молоке — нет. 27 ноября выписались из ДХЦ и буквально через три дня в кале появились слизистые кровяные прожилки. Стул практически с самого рождения был по 10-12 раз в сутки, небольшими порциями, жёлтый с «творожком». Колики стали беспокоить, когда ребёнку не было ещё и недели. Особенно при кормлении проявляла беспокойство малышка. Три недели нам то лечили трещинку, то сдавали анализы (кровь — хорошая, кал — то показывал скрытую кровь, то нет, хотя собирался на анализ всегда с кровью). Все три недели прожилки присутствовали практически в каждом стуле, иногда вытекала и капля крови со слизью, практически без кала, иногда день — два отсутствовали прожилки. В итоге гастррэнтеролог направил в инфекционку. Там при хороших анализах крови и мочи, не дожидаясь результатов анализа кала, нам сначала два дня давали нифуроксазид, потом три дня азитромицин.

. А потом оказалось, что все анализы кала хорошие, т.е никаких инфекций не обнаружено! Во время лечения на личике у ребёнка появилась сыпь, которая до сих пор не проходит (то слабее, то сильнее). Выписали с диагнозом «бактериальная кишечная инфекция неуточненная» и с рекомендациями соблюдать мне безмолочную диету и не есть говядину в течение месяца, потом пробовать вводить. Вот уже три недели я не ем абсолютно ничего молочного, читаю составы продуктов, даже безмолочную кашу для себя и молочную для семьи размешиваю разными ложками… Стало намного лучше. Стул стал до 5 раз в сутки, без «творожка», без слизи в основном, но с неприятным запахом (наверное после антибиотиков).. Животик стал беспокоить намного реже, в основном по вечерам недолго брыкается и плачет на груди. Кровь появляется в половине случаев.. То пару дней совсем нет, то надо всматриваться, чтоб разглядеть точечку крови, то вдруг один-два покака подряд такие же прожилки со слизью, как до диеты… Наличию крови часто предшествуют колики. У меня есть такие вопросы:

1. Сколько проходят симптомы АБКМ у грудничка на гв (в частности кровь в кале) , при соблюдении кормящей безмолочной диеты?
2. Может ли так (кровью в стуле) проявляться аллергия на другие продукты? Например: мед, арахис, майонез.. Я тут грешила этими продуктами по разочку (они же не молоко), и кажется после них на следующий день появлялось больше крови в памперсе…
3. А может это не АБКМ? А например антибиотик-ассоциированная диарея?
Спасибо.

Другие мои вопросы

Какой стул может быть у ребенка на грудном вскармливании?

Стул на ГВ у ребенка может быть абсолютно разным, как по частоте, так и по консистенции, и зависит это и от диеты мамы, и от степени зрелости ребенка, и от лечения, которое может получать малыш в это время.

Чаще всего на грудном вскармливании у ребенка стул бывает после каждого кормления грудью, т.е до 5-7 раз в день, желтого цвета, кашицеобразной консистенции.

Но если стул более редкий – 1 -2 раза в сут. или даже 1 раз в 2-3 сут, но при этом мягкий и желтый, то это тоже может быть вариантом нормы, при условии хорошего самочувствия малыша, отсутствии болей в животе или повышенного метеоризма, при наличии хорошего аппетита и достаточных прибавок в весе.

Стул может быть еще более редким, но жидким, впитывающимся в подгузник и с кислым запахом. При этом у ребенка может быть повышен метеоризм. В этом случае необходимо сделать анализ кала на уровень углеводов и исключить диагноз лактазная недостаточность. Если диагноз подтвердится — необходимо назначить ребенку фермент лактазу.

Стул может быть редким и плотным, что указывает на наличие у ребенка склонности к запору. В этом случае иногда бывает достаточно отрегулировать маме диету (например, ввести в ее рацион побольше овощей и фруктов с послабляющим действием).

Цвет и консистенция стула могут измениться с введением прикорма.

Стул со слизью и прожилками крови – может быть признаком пищевой аллергии, когда необходимо маме начать соблюдать гипоаллергенную диету, исключив в том числе все молочные продукты.

СОВЕТ: в любом случае – какой бы стул ни был у ребенка не рекомендуется делать ни анализ кала на дисбактериоз ни посев грудного молока на микрофлору.

Посев кала и грудного молока на патогенную флору назначается врачом и делается только в случае подозрения на наличие у ребенка кишечной инфекции.

Автор: д.м.н. Лукоянова Ольга Леонидовна.

Анальная трещина у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение анальной трещины у ребенка в Москве в клинике «СМ-Доктор»

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ Содержание:
Описание заболевания
Симптомы
Причины
Мнение эксперта
Диагностика
Лечение
Профилактика
Реабилитация
Вопросы Анальная трещина у детей – заболевание прямой кишки, которое сопровождается образованием дефекта слизистой оболочки в области заднего прохода.

Выявлением и лечением проблемы занимается детский проктолог или хирург.

Описание заболевания

Анальная трещина у детей развивается реже, по сравнению со взрослыми пациентами. Это обусловлено небольшим количеством провоцирующих факторов и быстрым восстановлением слизистой оболочки на фоне правильного лечения.

Болезнь одинаково часто поражает мальчиков и девочек. С анальной трещиной редко сталкиваются дети в возрасте до 3-5 лет, у которых кал крайне редко бывает густым. Исключением могут быть случаи врожденных пороков развития прямой кишки.

В зависимости от характера развития анальная трещина может быть:

острой;
хронической.

Последний вариант чаще всего встречается у подростков при отсутствии правильного лечения заболевания на самых ранних этапах его развития. В таких случаях иногда приходится проводить даже хирургическое удаление пораженных тканей, а только потом проводить консервативную терапию.

В зависимости от локализации анальные трещины делятся на 3 вида:

задние;
передние;
боковые.

Патологический процесс может протекать со спазмом анального сфинктера или без него. Длительное тоническое сокращение кольцевидных мышц заднего прохода усугубляет течение заболевания. На фоне спазма ребенок реже опорожняется. Это ведет к затвердению каловых масс, которые впоследствии еще больше травмируют слизистую оболочку прямой кишки. У ребенка возникает страх сходить в туалет. Так замыкается порочный круг, вызывающий ухудшение самочувствия пациента.

Симптомы анальной трещины у детей

Клиническая картина заболевания зависит от стадии развития, индивидуальных особенностей ребенка и размеров дефекта слизистой оболочки.

Классические симптомы анальной трещины:

Боль в области анального отверстия во время дефекации. Это один из наиболее частых признаков заболевания, который вызван механическим повреждением внутренней поверхности кишки. Между актами дефекации малыш может вести себя абсолютно нормально и не предъявлять никаких жалоб.
Кровь в стуле. Это наиболее распространенная причина обращения родителей к детскому проктологу, которые при очередной смене подгузника или во время уборки горшка замечают прожилки алой крови. Ее появление обусловлено наличием дефекта слизистой и травмированием мелких сосудов.
Нарушение стула по типу запора. Из-за боли в аноректальной области ребенок старается подавить рефлекс акта дефекации. Появляется страх опорожнения кишечника.
Беспокойство, нарушение сна, капризность. Все эти симптомы обусловлены раздражением ребенка, которое развивается на фоне болей в области заднего прохода и нарушения стула.

При возникновении указанных выше признаков стоит обратиться за помощью к педиатру, проктологу или детскому хирургу. Это позволит выявить проблему на ранних этапах ее развития и начать адекватное лечение без промедления.

Причины анальной трещины

Патогенетической основой развития анальной трещины у детей является нарушение целостности слизистой оболочки заднего прохода. Причиной такого дефекта могут быть:

Надрыв тканей из-за прохождения слишком густых каловых масс.
Неправильная постановка очистительных клизм или газоотводящих трубок, когда слизистая травмируется жесткими элементами лечебных изделий.
Неправильно проведенные оперативные вмешательства в аноректальной области.

Важно понимать, что нарушение целостности слизистой оболочки в описанных ситуациях возникает не всегда. Риск развития проблемы увеличивают провоцирующие факторы:

Генетическая предрасположенность или наличие врожденных пороков развития аноректальной области или всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Хронические кишечные инфекции, сопровождающиеся диареей. В таких случаях слизистая оболочка истончается и становится более уязвимой перед механическим воздействием густых каловых масс.

Ситуацию еще более отягощает наличие локального воспалительного процесса.

Проктиты и другие заболевания прямой кишки, которые непосредственно снижают резистентность тканей.
Нарушения метаболизма. Сахарный диабет, патология всасывания отдельных компонентов пищи создают условия для расстройства дефекации и изменения нормальной архитектуры тканей.
Травматические повреждения аноректальной зоны – падения, удары, расчесывания анальной области на фоне глистной инвазии.

Мнение эксперта

Аноректальная трещина у ребенка – в сравнении со взрослыми относительно благоприятное состояние. При своевременном обращении за специализированной помощью проблему можно устранить консервативно в короткие сроки. Благодаря хорошим способностям к восстановлению слизистой оболочки у детей терапия может занять всего 4-5 дней. Главное – не игнорировать первые признаки заболевания. В противном случае острая трещина переходит в хроническую форму, становится причиной ежедневного дискомфорта для пациента, и требует уже оперативного вмешательства.

Диагностика анальной трещины

Диагностикой анальной трещины занимается детский проктолог или хирург. Еще при первичном обращении родителей к врачу специалист может заподозрить наличие этого заболевания. Врач обращает внимание на характерные жалобы ребенка, влияние провоцирующих факторов, анамнез развития патологического процесса.

Для постановки окончательного диагноза требуется проведение пальцевого ректального исследования. Однако чтобы не доставлять психоэмоционального дискомфорта при наличии выраженного болевого синдрома сначала врач может ограничиться простым осмотром анальной области. Иногда дефект можно выявить сразу.

Если ректальное исследование не было проведено сразу, оно переносится на следующее посещение. Дело в том, что анальные трещины часто являются следствием других проктологических заболеваний, которые без полноценного обследования могут быть не диагностированы. А это означает, что патология прямой кишки будет неуклонно прогрессировать.

Для комплексной оценки состояния пациента проводятся следующие тесты:

Общий анализ крови и мочи. Позволяет выявить сопутствующие заболевания, первую очередь анемию, воспаление.
Копрограмма – микроскопический анализ каловых масс, что особо важно при подозрении на дисфункцию других отделов ЖКТ.
Биохимический анализ крови. Обнаруживает метаболические сдвиги в организме.
УЗИ органов брюшной полости. Выявляет аномалии развития внутренних органов.

При выявлении сопутствующей патологии параллельно проводится ее лечение, которое позволяет избежать рецидива анальной трещины.

Лечение анальной трещины

Анальная трещина у детей – заболевание, которое на ранних этапах своего развития хорошо поддается консервативному лечению. Операция может быть показана только при неэффективности медикаментозной терапии или длительном хроническом течении процесса, когда вокруг трещины образуется валик из плотной рубцовой ткани, мешающий заживлению.

Консервативное лечение

Ключевым аспектом эффективного лечения анальной трещины у детей на раннем этапе развития заболевания является коррекция пищевого рациона и водного баланса. Это позволяет смягчить каловые массы и предотвратить повторную травматизацию слизистой оболочки.

Рекомендуется временно исключить из рациона жирные и жареные блюда, снизить количество потребляемого мяса. Стоит увеличить количество фруктов и овощей, которые богаты клетчаткой. Грубое волокно притягивает жидкость, увеличивает объем каловых масс и тем самым способствует нормализации стула.

Кроме коррекции рациона, проктолог назначает следующие группы медикаментов:

Мягкие слабительные средства (при наличии запоров).
Заживляющие мази и кремы, суппозитории.
Противовоспалительные свечи.

Для очистки кишечника и устранения локального воспалительного процесса ребенку в течение 2-5 дней рекомендуется проводить ванночки с отваром ромашки.

Температура воды около 37°С. При наличии у ребенка анемии на фоне незначительных кровотечений врач назначает препараты железа, витамин В 12, фолиевую кислоту.

Хирургическое лечение

Хирургическое иссечение анальной трещины у детей проводится при неэффективности консервативных методов лечения. Оно показано при хронической форме заболевания и практикуется преимущественно в подростковом возрасте, когда процесс из острого перешел в хронический.

Суть операции заключается в иссечении патологических рубцовых тканей и самой трещины с дальнейшим ушиванием дефекта. После этого пациент получает стандартную консервативную терапию, направленную на стабилизацию стула и заживление послеоперационной раны.

Профилактика анальной трещины

Профилактика включает в себя 2 направления:

Сбалансированное питание ребенка с достаточным объемом выпиваемой жидкости.
Регулярный (в идеале ежедневный) стул.

Реабилитация

В послеоперационном периоде важно следить за стулом. При склонности к запорам показан прием мягких слабительных средств.

Для ускорения заживления после каждого акта дефекации необходимо проводить бережный туалет промежности, который хорошо дополнять сидячими ванночками с ромашкой.

Вопросы

Какой врач занимается лечением анальной трещины у детей? Выявлением и лечением анальной трещины занимается детский проктолог или хирург.
Можно ли вылечить анальную трещину народными средствами? Консервативная терапия анальной трещины у детей направлена на стабилизацию стула и быстрое заживление поврежденных тканей. В некоторых случаях этого эффекта удавалось достичь с помощью средств народной медицины – ванночек с ромашкой, облепиховые свечи и другие местные средства в сочетании с диетой. Однако в любом случае предварительно нужно проконсультироваться со специалистом. Анальные трещины часто являются следствием других проктологических заболеваний, которые без адекватного лечения могут прогрессировать.
Нужна ли ребенку операция при анальной трещине? В 90% случаев при своевременном обращении пациента за помощью оперативное вмешательство не требуется. Вовремя начатая консервативная терапия способствует полному заживлению дефекта слизистой без последующих рецидивов. Исключением являются запущенные случаи, когда образуется плотная рубцовая ткань по краям трещины, которая мешает заживлению. В рамках оперативного вмешательства проводится ее иссечение и ушивание дефекта, после чего назначает стандартные медикаменты для ускорения заживления.
Как самостоятельно выявить анальную трещину у ребенка? Боль во время дефекации и алая кровь в кале – верные признаки проблемы. Также можно самостоятельно осмотреть анальную область ребенка. В 50-60% случаев дефект слизистой оболочки виден без использования дополнительных инструментов. Однако такой комплекс самодиагностики не заменяет консультации у специалиста. Только комплексное обследование и персонифицированное лечение способно радикально решить проблему анальной трещины в детском возрасте.

Источники

Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону, 2001, 413 с.
Braun J., Raguse T. Pathophysiologic role of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Z Gastroenterol. 1985;10(23):565-572.
Klosterhalfen B., Vogel P., Rixen H., Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon Rectum. 1989;1(32):43-52.

Врачи:

Детская клиника м.Марьина Роща Детская клиника м.Новые Черемушки

Сывороткина (Сологова) Екатерина Александровна

Детский проктолог, детский флеболог

Записаться на прием Детская клиника м.

Чертановская

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

Кишечные инфекции подстерегают на каждом шагу

В проекте «Знай болезнь в лицо» мы доступно и подробно рассказываем о распространенных заболеваниях. Сегодня — все, что вы хотели знать о кишечных инфекциях. Разобраться с напастью нам помогла доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Елена Кишкурно.

Тяжелее всего кишечные инфекции переносят дети

— Часто отравлением называют банальную несовместимость продуктов питания. Съели соленый огурчик или селедочку, запили все это молочком и получили понятный результат. Однако это никогда не даст температуры и тяжелого состояния. Человек промыл желудок, и все стало нормально, — говорит Елена Петровна. — Отравление по определению инфекциониста — это либо несоблюдение сроков хранения продуктов, когда на них развиваются стафилококки или какие-то другие микробы в большом количестве, либо изначально продукт был заселен вирусом или бактериями (даже, если его правильно хранили, но плохо помыли перед употреблением — Ред.).

— Елена Петровна, каковы же симптомы кишечных инфекций?

— Все зависит от возраста человека и от того, какой микроорганизм вызвал болезнь. Чем младше ребенок, тем тяжелее у него протекает кишечная инфекция. Один из признаков — повышение температуры, недомогание. Вначале может появиться жидкий стул, рвота, а уже потом повысится температура. Либо, наоборот: на фоне высокой температуры у человека проблемы со стулом и рвота. Если мы говорим про маленького ребенка, то появление рвоты уже очень опасный симптом. Чтобы исключить такое сложное заболевание, как менингит, ребенку до года при появлении рвоты (особенно повторной), повышении температуры, нужно незамедлительно вызвать врача. К сожалению, есть симптомы менингита, которые может оценить только врач.

Кликните для увеличения изображения.

ПРОФИЛАКТИКА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1. Моем фрукты, овощи и ягоды

Для ребенка до трех лет все моем только кипяченой водой. Либо бутилированной, на которой написано «baby». Ни один фильтр не в состоянии задержать мелкие вирусы. На пляж тоже берем бутылочку с такой водой, чтобы помыть там руки или фрукты. Этой же водой умываемся и чистим зубы детям.

2. Прикорм для детей — только в определенном возрасте

Например, в семь месяцев у ребенка еще нет достаточно ферментов, чтобы переварить землянику. Причем продукт не обязательно заражен.

3. Носитель вируса — взрослый человек

У маленьких детей еще нет иммунитета к большинству инфекций. А ведь есть масса вирусов, носителями которых являются родители. Например, ротовирус, энтеровирус, носительство которых протекает практически бессимптомно (разве что есть небольшой дискомфорт в кишечнике). Кстати, энтеровирус бессимптомно может сохраняться в организме до шести месяцев. Поэтому прежде, чем подходить к ребенку, тщательно мойте руки.

4. Соблюдаем гигиену рук

Взрослым с собой нужно носить специальные антисептические салфетки или гели. Детям советуют мыть руки кипяченой водой или водой с мылом. Поверхность кожи ребенка хорошо адсорбирует все химические вещества и может развиться дерматит, если использовать различные антисептики для взрослых.

5. Яйца провариваем, курицу — прожариваем

Во всех странах, даже очень благополучных, остро стоит проблема с сальмонеллезом. Единственное, что может спасти — это хорошо проваренные яйца (при жарке держим яйцо под крышкой 5-7 минут). И никаких сырых яиц, даже перепелиных. Детям до 3-х лет также нельзя давать куриный шашлык, ограничиваемся хорошо проваренным мясом.

6. Детей — только в детский бассейн

Детей до 3 лет не водим во взрослые бассейны. Вода в бассейнах-малютках обеззараживается специальными методами. А та флора, которая безопасна для взрослого человека, может быть опасна для ребенка.

7. Исключаем лед в коктейлях

Вы никогда не проверите, из какой воды был сделан лед. А ведь некоторые микробы спокойно размножаются при заморозке.

8. Молочные продукты — по возрасту и по срокам годности

В жару важно смотреть на срок годности молочных продуктов и на условия их хранения. Для детей обращайте внимание на то, с какого возраста можно употреблять тот или иной творожок, йогурт, молоко.

9. Выбираем моно-продукты

На отдыхе, особенно в южных странах, тщательно выбирайте места для питания. В ресторане ребенку лучше взять блюда из моно-продуктов. Например, салат из огурцов, помидоров, лука, приправленный оливковым маслом. Или курицу с картофельным пюре или макаронами вместо тех же мидий и лобстеров со сложными соусами.

А В ЭТО ВРЕМЯ

Первая помощь при кишечных инфекциях

Предположим, вы застряли на даче, до города далеко. Что нужно сделать в первую очередь, если вас одолела кишечная инфекция?

— ребенок до года

Не может находиться на даче и должен как можно скорее попасть в стационар. Лечение и наблюдение врачом проводится только там.

— ребенок до трех лет

Промыть желудок сложно. Начать можно с сорбентов (специальные порошки или активированный уголь). Ребенка нужно по возможности отпаивать. Причем количество жидкости зависит от массы тела, возраста малыша и его состояния. Оценить все это способен только доктор. Важно правильно отпаивать ребенка (по часам) и смотреть, как он мочится. Ведь при кишечных инфекциях есть вероятность развития острой почечной недостаточности. Если ребенок получает искусственную смесь или грудное вскармливание, то уменьшается объем питания, убирается твердая пища, при этом кормление дается чаще (например, не раз в четыре часа, а раз в два часа, — Ред.). Позже из еды можно давать рисовую, гречневую или манную кашу, картофельное пюре, приготовленные на воде, сухарики. Между кормлениями малыша отпаивают рисовым отваром или специальным солевым раствором (порошки продаются в аптеках). Если их нет, в крайнем случае, это может быть кипяченая вода. И как можно скорее покажите ребенка доктору, особенно если в стуле появилась слизь и прожилки крови, что говорит о том, что кишечная инфекция вызвана бактериями.

— ребенок старше трех лет

Постарайтесь промыть желудок. Для этого ребенку нужно дать выпить стакан кипяченой воды комнатной температуры и надавить пальцем или шпателем на корень языка, чтобы вызвать рвоту. Также нужны сорбенты и питьевой режим специальным солевым раствором. Следите за тем, как ребенок мочится, и за его поведением. Если он нервничает, мочеиспускание слабое, появилась вялость, а кожа стала бледной или окрашена в желтушный цвет, срочно обратитесь к врачу.

— взрослый человек

При классических симптомах кишечной инфекции (температура, боли в животе, жидкий стул, рвота), нужно промыть желудок. Для этого выпиваете большое количество кипяченой воды комнатной температуры и вызываете рвоту надавливанием на корень языка. Дальше нужно выпить сорбенты (специальный порошок или активированный уголь, по 1 таблетке на 10 кг массы тела в течение дня, — Ред.). Отпаивать нужно солевым раствором или минеральной водой без газа, содержащей большое количество натрия-хлорида (не менее 2,4г натрий-хлорида на 1 кубический дециметр). Если вы пьете минеральную воду, дополнительно нужен слегка подслащенный чай. За день нужно выпить 2-2,5 литра жидкости, а если человек ничего не ест, то 3 литра. Пить нужно маленькими глоточками. Если в стуле появилась слизь и прожилки крови, держится температура более 3-х дней, к лечению нужно добавить безрецептурные кишечные антисептики, которые не проникают в кровь, а работают в просвете кишечника и уничтожают бактерии.

Из еды разрешается: рисовая, гречневая или манная каша на воде, картофельное пюре, сухари, чай, мякоть печеного яблока. Если к 3-4 дню боли в животе проходят, можно возвращаться к привычному объему питания. Но еще минимум неделю нельзя кушать все молочные продукты, свежие салаты, свежие соки и свеклу. Через неделю можно употреблять каши, печеное мясо, но только не отбивные или шашлыки.

Кровь в детском стуле: что следует делать

Ниже перечислены частые причины появления крови в детском стуле.

Пищевая аллергия

Кровь в детском стуле может быть признаком того, что ребенок страдает аллергическим колитом, состоянием, при котором у ребенка возникает аллергическая реакция на белок, который попадает в грудное молоко после того, как мать потребляет молоко и кормит грудью. малыш.

В зависимости от того, насколько ребенок чувствителен к молоку, аллергическая реакция может привести к воспалению толстой кишки, из-за которого небольшое количество крови попадает в стул ребенка.Несмотря на то, что коровье молоко является наиболее распространенным источником колита, козье и соевое молоко также вызывают аллергию.

Анальные трещины

Анальные трещины или разрывы являются одной из наиболее частых причин появления крови в детском стуле. Когда у ребенка слишком твердый или жидкий стул, это может разрушить хрупкую ткань, выстилающую задний проход ребенка. Во многих случаях диета, состоящая только из молока, приводит к жидкому стулу.

Домашнее лечение обычно эффективно при трещинах заднего прохода, и они могут зажить в течение нескольких дней.Если они заживают слишком долго, ваш врач может назначить лечение, чтобы ускорить процесс заживления. Анальные трещины не приводят к другим серьезным проблемам со здоровьем. Однако, если кровь в стуле не исчезнет, обратитесь к врачу.

Инфекция кишечника

Кишечная инфекция может возникнуть из-за любой из множества бактерий, включая Campylobacter jejuni, E. coli, сальмонеллу, шигеллу, стафилококк и иерсинию. Воспаление, вызванное этими инфекциями, может привести к образованию крошечных слез, которые, в свою очередь, приводят к образованию крови в стуле вашего ребенка.Обратите внимание, что бактерии в стуле инфицированного ребенка могут передаваться другому человеку, если он не соблюдает надлежащую гигиену.

Кровь матери

Кровь в детском стуле может быть из больных, потрескавшихся сосков матери. Кровь матери во время родов также может вызывать появление крови в стуле у младенцев. Кровь появляется в стуле после того, как ребенок проглотит часть крови матери во время кормления грудью. Материнская кровь не токсична для ребенка.

Кишечные расстройства

Кровь в фекалиях младенца: что это значит

Кровь в детских какашках.И стул слизистый. Это немного нервирует, не правда ли? Если ваш ребенок находится на грудном вскармливании, вы можете задаться вопросом, откуда он взялся. В конце концов, разве грудное молоко не защищает от аллергии и не поддерживает пищеварение ребенка?

Кровь в фекалиях младенцев в возрасте до 6 месяцев имеет название: аллергический проктоколит.

Кровь в детских фекалиях — или проктоколит — имеет несколько отличий от других проблем с пищеварением ребенка:

Он появляется до того, как ребенку исполнится 6 месяцев
Наиболее часто встречается у детей, вскармливаемых исключительно грудью.
Ребенок здоров, кроме крови в стуле
Табуреты мягкие — не жесткие
Стул имеет пенистый вид и наполнен слизью
Экзема также может быть проблемой
Симптомы улучшаются с помощью исключающей диеты
Кожный укол или тесты на IgE отрицательны

Хотя вы можете столкнуться с другими проблемами, такими как газы или боль, обычно мягкий стул с прожилками крови является единственным признаком того, что что-то происходит.Но когда мама видит кровь в стуле своего ребенка, этого достаточно, чтобы вызвать некоторую панику.

Отдыхайте спокойно — кровь в детских фекалиях не так плоха, как кажется

Хотя вы определенно захотите внести изменения, если увидите кровь в детских фекалиях, важно понимать, что общий прогноз благоприятный.

Большинство младенцев начинают терпеть неприемлемую пищу к 12–24 месяцам.

К 1 году ваш ребенок, скорее всего, сможет придерживаться «нормальной» диеты.Для младенцев, симптомы которых сохраняются более 2 лет, проблемной пищей, скорее всего, являются молочные продукты.

Как соблюдать элиминационную диету при грудном вскармливании

Кровь в фекалиях ребенка, особенно у детей, вскармливаемых исключительно грудью, связана с иммунным ответом на молочные белки грудного молока. Кровянистый стул может появиться уже в первую неделю жизни ребенка — это означает, что повышенная чувствительность появилась еще во время беременности.

Помимо коровьего молока, есть и другие продукты, которые вызывают реакцию.Это продукты, которые вы хотите исключить из своего рациона, когда отслеживаете, какая еда попала в вашу грудь и вызвала реакцию.

Молоко коровье
Яйцо
Кукуруза
Соя
пшеница
Рис
Курица
Моллюски
Картофель

При соблюдении элиминационной диеты выполните следующие действия:

Уберите одну группу продуктов из своего рациона.Сюда входят все продукты и добавки, приготовленные из этих продуктов. Начните с коровьего молока.
Подождите 2-4 недели.
Если вы определили проблемное питание, вы заметите улучшение через 3-4 дня.
Если вы не видите улучшения, снова добавьте продукт в свой рацион и удалите другую группу продуктов.

Вы также можете сосредоточиться на гипоаллергенных продуктах, таких как баранина, при соблюдении элиминационной диеты и при введении твердой пищи вашему ребенку примерно в 6 месяцев.

Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что когда вы принимаете ферменты поджелудочной железы с пищей, это может помочь расщепить вредные пищевые белки до того, как они попадут в материнское грудное молоко.

Мне нравятся эти пищеварительные ферменты от Smidge.

Пробиотики для младенцев также могут помочь.

Не забудьте купить пробиотик, не содержащий наполнителей, пребиотиков (пища для микробов) и аллергенов. Для детей я использую пробиотик Smidge Infant.

Пребиотики, особенно содержащие бета-глюканы, могут поддерживать иммунную толерантность ребенка.Я использую этот пребиотик для детей.

Позаботьтесь о собственном здоровье

Во время грудного вскармливания и соблюдения элиминационной диеты абсолютно необходимо убедиться, что вы получаете адекватное питание. Это означает, что вы:

Ешьте много богатой питательными веществами домашней (или приготовленной для вас) пищи.
Возьмите пренатальный, подробнее об этом здесь.
Получите достаточно длинноцепочечных омега-3. Я использую это масло лосося.
Используйте элиминационную диету, описанную выше, чтобы выяснить, какие продукты не подходящие, а какие — так, чтобы вы почувствовали, что можете снова есть!

Приходилось ли вам соблюдать элиминационную диету, чтобы помочь вашему ребенку? Дай мне знать в комментариях!

Это нормально, что подгузник моего ребенка попадает в кровь?

Небольшое количество крови в подгузнике ребенка обычно не о чем беспокоиться.Тем не менее, вы все равно должны упомянуть об этом своему лечащему врачу или терапевту.

Если у вас только что родилась девочка, это нормально, если в ее подгузнике будут небольшие кровянистые выделения из влагалища. Когда вы были беременны, эстроген из вашего тела мог стимулировать ее матку (матку). Теперь у нее нет ваших гормонов в избытке, падение уровня эстрогена могло спровоцировать небольшую менструацию. Это может показаться тревожным, но беспокоиться не о чем. Кровотечение остановится, как только ее гормоны придут в норму.

Запор также может привести к тому, что кал вашего ребенка будет покрыт кровью. Запор может поразить любого ребенка, но чаще встречается у тех, кто находится на искусственном вскармливании или начал прием твердой пищи.

Если у вашего ребенка запор, он может напрячься во время мочеиспускания. Это напряжение может вызвать крошечные трещины на коже вокруг ануса (трещины заднего прохода), которые могут кровоточить, когда она какает. Неудивительно, что анальные трещины могут быть очень неудобными для вашего малыша. Если кажется, что она испытывает боль, теплая ванна один или два раза в день может помочь ей почувствовать себя лучше.Вы также можете использовать антисептический крем от опрелостей, чтобы успокоить пораженный участок. Как только у нее больше не будет запора, трещины должны зажить в течение нескольких недель.

Если у ребенка диарея, в стуле может появиться кровь. Если у вашего ребенка сильная сыпь на подгузниках, его сломанная нежная кожа может оставить следы крови на подгузнике. Другой возможный виновник — аллергия на белок коровьего молока. Белок в коровьем молоке может вызвать раздражение пищеварительной системы вашего ребенка и привести к тому, что его фекалии будут окрашены кровью.

В некоторых случаях кровь в подгузнике вашего ребенка может быть признаком инфекции или другой проблемы со здоровьем.Вот почему так важно поговорить с вашим лечащим врачом или терапевтом. Тревожно думать, что ваш ребенок нездоров, но вполне вероятно, что они просто исключат что-нибудь серьезное и дадут вам несколько советов.

Посетите нашу фотогалерею с детскими какашками, чтобы увидеть, что нормально, а что нет.

Почему кровь в детском стуле? Причины и симптомы стула у детей

Обнаружение полосок красной или темной крови в стуле вашего ребенка может напугать и вызвать панику у большинства матерей! Однако кровь в стуле или ректальное кровотечение не всегда является признаком серьезной проблемы со здоровьем и может возникать по целому ряду причин, требующих обследования врача.

Это кровь или нет?

Во-первых, нам нужно убедиться, действительно ли красный цвет — кровь или нет. Некоторые продукты, такие как корень, и лекарства, такие как железо, также вызывают красный / темно-бордовый цвет стула. Простой рутинный анализ стула сможет подтвердить наличие или отсутствие крови.

Каковы симптомы крови в стуле ребенка?

В зависимости от того, где начинается кровотечение, стул может выглядеть по-разному. Например, если кровотечение находится в верхнем отделе кишечника, стул может казаться черным или смолистым, в отличие от полос ярко-красной крови, идущей из нижней части кишечника.Наряду с ректальным кровотечением могут наблюдаться такие симптомы, как изменения дефекации и боль при дефекации.

Каковы причины появления крови в стуле у детей?

Анальная трещина из-за запора

Это, вероятно, самая частая причина у детей. Анальная трещина — это небольшой разрез на слизистой оболочке заднего прохода из-за твердого стула. Это вызывает появление ярко-красных полос крови рядом со стулом. Лечение направлено на облегчение запора с помощью правильной диеты, повышенного потребления жидкости и приема лекарств.

Инфекционная диарея

Инфекционная диарея часто встречается как у школьников, так и у детей старшего возраста. Жидкий стул с оттенком крови со слизью или без нее — частый симптом этого состояния, и ребенку обычно требуются антибиотики для лечения инфекции.

Непереносимость молока или соевого белка

Это в основном чувствительность к коровьему молоку, которая проявляется, когда ребенка вводят в обычную смесь. Это состояние обычно проходит к годовому возрасту. Возможны рвота, диарея и стул с оттенком крови.Лечение предполагает назначение специальной смеси, не содержащей протеина коровьего молока.

Грудное вскармливание из трещин на сосках

Иногда младенцы, кормящие грудью, могут проглотить кровь из треснувших сосков матери. Хотя количество проглоченной крови очень мало, она все же может появляться в их стуле. Менее частые причины

Может возникнуть непроходимость кишечника, как при инвагинации или болезни Гиршпрунга — редкое, но серьезное заболевание, требующее хирургического вмешательства.Болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника наблюдаются у детей старшего возраста и вызывают кровавый стул, диарею, отсутствие аппетита и потерю веса. Ювенильные полипы — это выросты внутренней оболочки кишечника у детей в возрасте от 2 до 10 лет, которые, как правило, вызывают безболезненное ректальное кровотечение. Дивертикул Меккеля — это заболевание, присутствующее с рождения, при котором у детей может происходить кровотечение из части кишечника, требующей удаления.

Какие анализы и лечение могут потребоваться?

Для лечения важно определить правильную причину и источник кровотечения.При осмотре заднего прохода может быть обнаружена трещина. Исследование кала часто проводится для проверки на наличие крови, бактерий, вирусов или паразитов. Обычно требуется не так много других тестов. В редких случаях для исследования кишечника может потребоваться эндоскопия (введение трубки с камерой). В некоторых случаях ребенку может потребоваться также УЗИ и анализы крови.

Кровь в стуле у детей, поэтому чаще возникает из-за простых проблем, таких как запор. Однако при постоянном наблюдении потребуется оценка, чтобы найти причину и соответствующее лечение.

Понравился блог? Ты нашел это полезным? Пожалуйста, поделитесь с нами своими мыслями, идеями и отзывами в комментариях ниже; Мы хотели бы услышать от вас.

В подгузнике моего ребенка кровь. Что могло быть не так?

Обычно небольшое количество крови в подгузнике вашего ребенка не является проблемой. Но неплохо было бы узнать разницу между тем, когда кровь считается нормальной, и когда это может быть признаком проблемы, требующей внимания вашего врача.

Если ваш новорожденный девочка, у нее могут быть небольшие кровянистые выделения из влагалища в подгузнике. Это происходит из-за вывода ваших гормонов из ее организма после ее рождения, и вам не о чем беспокоиться.

Этот тип кровотечения должен прекратиться, когда ее гормоны придут в норму. Проконсультируйтесь с врачом, если кровотечение продолжается или начинается после того, как ей исполнится неделя.

Если вы заметили кирпичные или ржавые пятна оранжевого цвета на подгузнике вашего ребенка, это кристаллы уратов, которые выделяются вместе с его мочой.Их легко принять за кровь из-за их цвета.

Кристаллы уратов обычно появляются в первые несколько дней жизни ребенка и не всегда являются признаком проблемы. Но они могут означать, что ваш ребенок обезвожен. Если вы кормите грудью, кормите ребенка по требованию, чтобы он получал достаточно жидкости. Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании, вам может потребоваться дополнительное количество воды в жаркую погоду.

Могут быть случаи, когда кровь в подгузнике вашего ребенка является признаком проблемы, требующей медицинской помощи:

Запор
Если ваш ребенок питается смесью или начал твердую пищу, его стул может быть окрашен кровью, если у нее запор.Это потому, что напряжение может вызвать крошечные трещины на коже вокруг ануса (трещины заднего прохода). Эти трещины кровоточат, когда она какает.

Если вы заметили, что ваш ребенок изо всех сил пытается избавиться от испражнений, даже если он регулярно мочится, проконсультируйтесь с врачом. Он может посоветовать вам убедиться, что она хорошо гидратирована, или, при необходимости, назначить лечение запора у вашего ребенка.

Сильная сыпь от подгузников
Если у вашего ребенка сильная сыпь от подгузников, она может оставить следы крови на подгузнике. Если помимо крови в подгузнике, попа вашего ребенка красная, воспаленная и потрескавшаяся, лучше проконсультироваться с врачом для правильного лечения опрелостей.

Инфекции
Кровь может появиться в подгузнике вашего ребенка при некоторых инфекциях, например:

Обычно, если у вашего ребенка инфекция, у него будут другие симптомы, такие как лихорадка, и вы можете найти его более расстроенным или уставшим, чем обычно. Во всех случаях заражения вам следует обратиться за консультацией к врачу. Он может попросить вас сделать дополнительные анализы и назначить соответствующее лечение.

Аллергия на молоко
Если в стуле вашего ребенка прожилки слизи и пятна крови, возможно, у него аллергия на белок коровьего молока.Если у вашего ребенка тяжелая экзема, которая началась до того, как ему исполнилось три месяца, он, скорее всего, страдает аллергией на молоко.

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка аллергия на молоко, всегда проконсультируйтесь с врачом, прежде чем менять диету вашего ребенка. Имейте в виду, что некоторые лекарства, такие как рифампицин (антибиотик), также могут окрашивать фекалии вашего ребенка в красный цвет.

Инвагинация
Более редкая и более серьезная (но поддающаяся лечению) причина появления крови в помете вашего ребенка — это инвагинация.Это может произойти, когда одна часть кишечника скользит вперед и застревает в следующем отделе кишечника. Кровоснабжение пораженной части кишечника снижается, кишечник набухает и может закупориться.

Это может затронуть младенцев в возрасте от трех до 24 месяцев. Кишечник может кровоточить там, где он заблокирован, кровь и слизь попадают в подгузник: это может выглядеть как красное желе. Если вы заметили это в подгузнике вашего ребенка, проконсультируйтесь с врачом.

Вы можете посетить нашу фотогалерею с детскими какашками, чтобы получить наглядное представление о том, что нормально, а что нет.

Подробнее о:

Список литературы

Гатрад А.Р., Шейх А. 2012. Подгузник, окрашенный кровью BMJ 344: e3496

Murphy MS. 2008. Лечение кровавой диареи у детей в первичной медико-санитарной помощи: Клинический обзор BMJ 336: 1010

NHS Choices. 2013. Подгузники . NHS Choices, Здоровье от А до Я.

NHS Choices. 2015. Кровь в моче (гематурия) NHS Choices, Health A-Z.

УХСНФТ. 2012 г. Инвагинация . Университетская больница Саутгемптона Фонд NHS Foundation Trust. Информационный бюллетень о здоровье детей.

Нормальный ли цвет кормы моего новорожденного? — Happiest Baby

Путеводитель по детским какашкам

Немногие молодые родители готовы к тому, как странно выглядят детские какашки… особенно когда речь идет о цвете какашек новорожденных! Но не волнуйтесь. Вот наш подробный справочник по детской какашке:

Какашки первого ребенка

Ваш новенький узелок радости, вероятно, благословит вас ее первыми какашками в течение 24 часов после ее рождения.Эта первая корма — самая странная … она состоит из всего, что ребенок глотал в утробе матери, например, околоплодных вод и воды. Это первое испражнение называется меконием и имеет липкий темно-зеленовато-черный цвет. К счастью, в ближайшие несколько дней какашки вашего сладкого ребенка станут более водянистыми и станут светлее.

Какашки грудного ребенка

Если вы кормите сладким медом грудью, ее какашки будут желтоватыми и жидкими. У некоторых детей дефекация возникает после каждого сеанса кормления грудью … в то время как у других только 3-4 раза в день.К тому времени, когда вашему ребенку исполнится один-два месяца, фекалии станут густыми до консистенции овсянки и будут появляться один раз в день или реже. Не беспокойтесь о том, чтобы позвонить своему врачу, если только у вашего ребенка не будет сильно загрязненных подгузников более трех дней … но звоните раньше, если у вашего ребенка слабый плач, слабое сосание или он ведет себя больным.>

Какашки ребенка, вскармливаемого смесью

Если вы кормите смесью, фекалии вашего малыша будут более густыми и твердыми, как арахисовое масло. Цвет может варьироваться от желтого до коричневого, от коричневого до зеленого.Примерно в день своего рождения от одного до двух месяцев у вашего малыша может начаться несколько дней между дефекациями. Это нормально!

Твердые пищевые корма

По данным Американской академии педиатрии, приучать малыша к твердой пище следует начинать примерно в 6-месячном возрасте. Как только вы это сделаете, вы заметите, как изменились ее кал. Он станет более коричневым и густым… и более пахнущим! Вы когда-нибудь думали, что скучаете по тем дням новорожденных какашек?

Цветовая шкала Baby Poop

Зеленая детская какашка — Зеленая детская какашка ничего плохого не означает.Обычно у младенцев появляются зеленые корма, если им дают добавки с железом, или в возрасте от 4 до 6 месяцев, когда их вводят в твердую зеленую пищу, такую как пюре из гороха и шпинат.
Оранжевые, желтые и коричневые детские фекалии — Оранжевые, желтые и коричневые детские фекалии часто встречаются у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.
Черная кровь в фекалиях ребенка. Если в фекалиях вашего ребенка есть пятнышки черной крови, это означает, что ваш ребенок переваривал кровь во время кормления грудью. Это не повод для беспокойства, однако вы можете проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что кровь не является признаком чего-то более серьезного.

Предупреждающие знаки о цвете детских какашек

Скорее всего, вам не придется звонить своему врачу по поводу какашек вашего ребенка, но полезно знать, когда сделать этот шаг. Если вы заметили, что у вашего ребенка фекалии, похожие на показанные ниже, немедленно обратитесь к врачу.

Насморк или диарея зеленого, желтого или коричневого цвета могут указывать на инфекцию или аллергию.
Твердые, похожие на гальку детские какашки — Если у вашего ребенка твердые, похожие на гальку какашки, то, возможно, он / она страдает запором.Это может быть довольно распространенным явлением, когда вашему ребенку впервые дают твердую пищу, но также может быть симптомом чувствительности к молоку, сою или непереносимости чего-либо в грудном молоке или смесях.
Красная кровь в детских какашках — Иногда детские какашки могут покраснеть из-за еды или жидкостей, таких как помидоры, свекла или фруктовый пунш. Однако красный детский кал также может быть признаком крови в стуле. Это может быть признаком аллергии на молочный белок или бактериальной инфекции.
Зеленая слизь в фекалиях ребенка. Слизистая зеленая слизь в фекалиях ребенка может быть признаком инфекции.Вы заметите, что слизь в фекалиях выглядит как полосы зеленого цвета с блестящими нитями.
White Baby Poop — Меловые детские какашки серого или белого цвета могут быть признаком того, что ваш ребенок не переваривает пищу должным образом или что в печени не хватает желчи.

Посмотреть больше сообщений с тегом baby, health & security

Есть вопросы о продукте Happiest Baby? Наши консультанты будут рады помочь! Свяжитесь с нами по адресу customercare @ happyiestbaby.com.

Заявление об ограничении ответственности: информация на нашем сайте НЕ является медицинской консультацией для какого-либо конкретного человека или состояния. Это только общая информация. Если у вас есть какие-либо медицинские вопросы или опасения по поводу вашего ребенка или себя, обратитесь к своему врачу.

% PDF-1.4 % 261 0 объект > эндобдж xref 261 430 0000000016 00000 н. 0000010016 00000 п. 0000010160 00000 п. 0000011699 00000 п. 0000011771 00000 п. 0000014112 00000 п. 0000016282 00000 п. 0000016565 00000 п. 0000017188 00000 п. 0000017375 00000 п. 0000017568 00000 п. 0000019271 00000 п. 0000020736 00000 п. 0000022161 00000 п. 0000023576 00000 п. 0000023790 00000 п. 0000024074 00000 п. 0000025462 00000 п. 0000026966 00000 п. 0000027209 00000 н. 0000027292 00000 н. 0000027347 00000 п. 0000027461 00000 п. 0000027586 00000 п. 0000027701 00000 п. 0000027827 00000 н. 0000027980 00000 н. 0000030025 00000 п. 0000030374 00000 п. 0000030805 00000 п. 0000031062 00000 п. 0000034281 00000 п. 0000034718 00000 п. 0000035258 00000 п. 0000035363 00000 п. 0000036403 00000 п. 0000036706 00000 п. 0000037059 00000 п. 0000037204 00000 п. 0000039182 00000 п. 0000039523 00000 п. 0000039955 00000 н. 0000100545 00000 н. 0000161135 00000 н. 0000169462 00000 н. 0000169559 00000 н. 0000169656 00000 н. 0000169843 00000 н. 0000169872 00000 н. 0000170015 00000 н. 0000170154 00000 н. 0000170277 00000 н. 0000170403 00000 н. 0000170547 00000 н. 0000170686 00000 н. 0000170825 00000 н. 0000171065 00000 н. 0000171254 00000 н. 0000171443 00000 н. 0000171472 00000 н. 0000171547 00000 н. 0000171604 00000 н. 0000171653 00000 н. 0000171688 00000 н. 0000171763 00000 н. 0000171876 00000 н. 0000229866 00000 н. 0000230197 00000 н. 0000230263 00000 н. 0000230379 00000 н. 0000288369 00000 н. 0000299752 00000 н. 0000300140 00000 н. 0000300215 00000 н. 0000300250 00000 н. 0000300325 00000 н. 0000326105 00000 н. 0000326435 00000 н. 0000326501 00000 н. 0000326617 00000 н. 0000352397 00000 н. 0000358827 00000 н. 0000359213 00000 н. 0000359288 00000 н. 0000359479 00000 н. 0000359895 00000 п. 0000359970 00000 н. 0000360005 00000 н. 0000360080 00000 н. 0000375231 00000 п. 0000375561 00000 н. 0000375627 00000 н. 0000375743 00000 н. 0000390894 00000 н. 0000393554 00000 н. 0000393918 00000 н. 0000393993 00000 н. 0000394118 00000 п. 0000394308 00000 н. 0000394383 00000 п. 0000394418 00000 н. 0000394493 00000 н. 0000396016 00000 н. 0000396347 00000 н. 0000396413 00000 н. 0000396529 00000 н. 0000398052 00000 н. 0000398497 00000 н. 0000398862 00000 н. 0000399376 00000 н. 0000399451 00000 н. 0000399641 00000 н. 0000400059 00000 н. 0000400134 00000 п. 0000400325 00000 н. 0000400400 00000 н. 0000400435 00000 п. 0000400510 00000 п. 0000401592 00000 н. 0000401921 00000 н. 0000401987 00000 н. 0000402103 00000 п. 0000403185 00000 н. 0000403560 00000 н. 0000403944 00000 н. 0000404453 00000 п. 0000404528 00000 н. 0000404719 00000 н. 0000405136 00000 п. 0000405211 00000 н. 0000405402 00000 н. 0000405477 00000 н. 0000405512 00000 н. 0000405587 00000 н. 0000406477 00000 н. 0000406801 00000 п. 0000406867 00000 н. 0000406983 00000 н. 0000407873 00000 н. 0000408215 00000 н. 0000408573 00000 н. 0000409080 00000 н. 0000409155 00000 н. 0000409345 00000 п. 0000409758 00000 н. 0000409833 00000 н. 0000409868 00000 н. 0000409943 00000 н. 0000463265 00000 н. 0000463597 00000 н. 0000463663 00000 н. 0000463779 00000 п. 0000517101 00000 н. 0000526993 00000 н. 0000527380 00000 н. 0000527455 00000 н. 0000527490 00000 н. 0000527565 00000 н. 0000551663 00000 н. 0000551994 00000 н. 0000552060 00000 н. 0000552176 00000 п. 0000576274 00000 н. 0000582153 00000 н. 0000582536 00000 н. 0000582611 00000 н. 0000582646 00000 н. 0000582721 00000 н. 0000613551 00000 п. 0000613883 00000 н. 0000613949 00000 н. 0000614065 00000 н. 0000644895 00000 н. 0000649433 00000 н. 0000649822 00000 н. 0000649897 00000 н. 0000649932 00000 н. 0000650007 00000 н. 0000678647 00000 н. 0000678979 00000 н. 0000679045 00000 н. 0000679161 00000 п. 0000707801 00000 н. 0000712154 00000 н. 0000712541 00000 н. 0000712616 00000 н. 0000712651 00000 н. 0000712726 00000 н. 0000726574 00000 н. 0000726905 00000 н. 0000726971 00000 п. 0000727087 00000 н. 0000740935 00000 п. 0000743330 00000 н. 0000743715 00000 н. 0000743790 00000 н. 0000743825 00000 н. 0000743900 00000 н. 0000768681 00000 н. 0000769012 00000 н. 0000769078 00000 н. 0000769194 00000 п. 0000793975 00000 п. 0000800086 00000 п. 0000800473 00000 н. 0000800548 00000 н. 0000800738 00000 н. 0000800813 00000 н. 0000800848 00000 н. 0000800923 00000 н. 0000803048 00000 н. 0000803378 00000 н. 0000803444 00000 н. 0000803560 00000 н. 0000805685 00000 н. 0000806234 00000 н. 0000806598 00000 н. 0000807113 00000 н. 0000807188 00000 н. 0000807378 00000 н. 0000807798 00000 н. 0000807873 00000 н. 0000808063 00000 н. 0000808138 00000 н. 0000808173 00000 н. 0000808248 00000 н. 0000809668 00000 н. 0000809999 00000 н. 0000810065 00000 н. 0000810181 00000 п. 0000811601 00000 н. 0000812041 00000 н. 0000812406 00000 н. 0000812917 00000 н. 0000812992 00000 н. 0000813183 00000 н. 0000813599 00000 н. 0000813674 00000 н. 0000813865 00000 н. 0000813940 00000 н. 0000813975 00000 н. 0000814050 00000 н. 0000815128 00000 н. 0000815459 00000 н. 0000815525 00000 н. 0000815641 00000 н. 0000816719 00000 н. 0000817115 00000 н. 0000817480 00000 н. 0000817993 00000 н. 0000818068 00000 н. 0000818485 00000 н. 0000818560 00000 н. 0000818595 00000 н. 0000818670 00000 н. 0000832957 00000 н. 0000833289 00000 н. 0000833355 00000 н. 0000833471 00000 н. 0000847758 00000 п. 0000850277 00000 н. 0000850664 00000 н. 0000850739 00000 н. 0000850774 00000 н. 0000850849 00000 н. 0000865598 00000 н. 0000865930 00000 н. 0000865996 00000 н. 0000866112 00000 н. 0000880861 00000 н. 0000883374 00000 н. 0000883762 00000 н. 0000883837 00000 н. 0000883912 00000 н. 0000883947 00000 н. 0000884022 00000 н. 0000885539 00000 н. 0000885871 00000 н. 0000885937 00000 н. 0000886053 00000 н. 0000887570 00000 н. 0000888017 00000 н. 0000888406 00000 н. 0000888920 00000 н. 0000888995 00000 н. 0000889415 00000 н. 0000889490 00000 н. 0000889565 00000 н. 0000889600 00000 н. 0000889675 00000 н. 0000890747 00000 н. 0000891076 00000 н. 0000891142 00000 н. 0000891258 00000 н. 0000892330 00000 н. 0000892702 00000 н. 0000893090 00000 н. 0000893601 00000 н. 0000893676 00000 н. 0000894092 00000 н. 0000894167 00000 н. 0000894242 00000 н. 0000894277 00000 н. 0000894352 00000 н. 0000895231 00000 п. 0000895554 00000 н. 0000895620 00000 н. 0000895736 00000 н. 0000896615 00000 н. 0000896955 00000 н. 0000897333 00000 п. 0000897843 00000 н. 0000897918 00000 н. 0000898330 00000 н. 0000898405 00000 п. 0000898440 00000 н. 0000898515 00000 н. 0000925078 00000 н. 0000925409 00000 н. 0000925475 00000 н. 0000925591 00000 н. 0000952154 00000 н. 0000958830 00000 н. 0000959195 00000 н. 0000959270 00000 п. 0000959345 00000 п. 0000959380 00000 п. 0000959455 00000 н. 0000961631 00000 н. 0000961960 00000 н. 0000962026 00000 н. 0000962142 00000 п. 0000964318 00000 п. 0000964898 00000 н. 0000965261 00000 п. 0000965775 00000 н. 0000965850 00000 н. 0000966271 00000 н. 0000966346 00000 п. 0000966421 00000 н. 0000966456 00000 п. 0000966531 00000 н. 0000967966 00000 н. 0000968295 00000 н. 0000968361 00000 п. 0000968477 00000 н. 0000969912 00000 н. 0000970349 00000 п. 0000970713 00000 н. 0000971226 00000 н. 0000971301 00000 п. 0000971717 00000 н. 0000971792 00000 н. 0000971867 00000 н. 0000971902 00000 н. 0000971977 00000 н. 0000973073 00000 н. 0000973404 00000 н. 0000973470 00000 н. 0000973586 00000 н. 0000974682 00000 н. 0000975069 00000 н. 0000975433 00000 н. 0000975943 00000 н. 0001007864 00000 п. 0001039785 00000 п. 0001056433 00000 п. 0001261542 00000 п. 0001296048 00000 н. 0001330554 00000 п. 0001347202 00000 н. 0001490965 00000 н. 0001524061 00000 п. 0001557157 00000 п. 0001573805 00000 п. 0001739847 00000 н. 0001773648 00000 н. 0001807449 00000 н. 0001824097 00000 п. 0002018197 00000 п. 0002022201 00000 п. 0002026205 00000 н. 0002027454 00000 п. 0002030808 00000 п. 0002033878 00000 п. 0002036948 00000 н. 0002037734 00000 п. 0002043972 00000 н. 0002081063 00000 п. 0002118154 00000 п. 0002134802 00000 п. 0002434017 00000 п. 0002436617 00000 п. 0002439217 00000 п. 0002440003 00000 п. 0002445460 00000 п. 0002448530 00000 п. 0002451600 00000 п. 0002452386 00000 п. 0002457807 00000 п. 0002496778 00000 п. 0002535749 00000 п. 0002552397 00000 п. 0002704837 00000 п. 0002742398 00000 п. 0002779959 00000 н. 0002796607 00000 н. 0002957274 00000 н. 0002995540 00000 п. 0003033806 00000 п. 0003050454 00000 п. 0003168395 00000 п. 0003203606 00000 п. 0003238817 00000 п. 0003255465 00000 п.