Размер плода 18 недель: 18 неделя беременности: что происходит с плодом

Точная оценка размера плода на самом деле довольно сложна.

У акушера есть три инструмента, которые он может использовать:

1. Опыт

Некоторые акушеры рожают до 600 детей в год и при каждом родах оценивают размер ребенка и сравнивают свои оценки с фактическим весом при рождении.Опыт, полученный при таком большом количестве родов, обычно дает точную оценку акушера.

2. Высота дна

При каждом дородовом посещении в третьем триместре врач или медсестра будут измерять глазное дно матери от лобковой кости до верхней части живота. Это измерение в сантиметрах называется высотой дна матки.

Общее практическое правило состоит в том, что количество сантиметров высоты дна матки должно соответствовать гестационному возрасту ребенка.Таким образом, при беременности на 34 неделе гестации измерение дна дна 32 см предполагает маленького ребенка, в отличие от измерения дна дна 36 см, которое предполагает более крупного ребенка.

3. Акушерское УЗИ

Иногда медицинский работник может назначить акушерское УЗИ в третьем триместре. Техник УЗИ измерит размер окружности головы ребенка, окружности живота, длины бедра и диаметра черепа плода. Затем эти измерения можно использовать для приблизительного расчета размера ребенка.

Термин «беременность» означает роды на сроке не менее 37 недель. Средний вес ребенка, родившегося в 37 недель, составляет 2900 граммов (6 фунтов 6 унций). Три недели спустя, на 40 неделе беременности, средний вес составляет 3550 граммов (7 фунтов 12 унций).

Для подавляющего большинства младенцев вес выше или ниже среднего не влияет на их здоровье и благополучие. Однако в некоторых случаях размер плода маленький или очень большой может вызывать определенные опасения.

Маленькие младенцы

Ребенок, который весит менее 10-го процентиля для этого гестационного возраста, называется «маленьким для гестационного возраста». 10-й процентиль для ребенка, родившегося на 40 неделе беременности, составляет 2900 граммов (6 фунтов 6 унций).

Маленькие для гестационного возраста дети могут быть диагностированы до рождения на основе первоначально измерения дна матки и опыта акушера, а затем подтверждены с помощью ультразвуковых исследований, которые иногда повторяются каждые 2–3 недели во время беременности.Тот факт, что плод мал для гестационного возраста, может означать, что плод развивается надлежащим образом и просто будет маленьким ребенком.

Ограничение внутриутробного развития (ЗВУР)

Одна из проблемных областей — это когда ребенок не растет ожидаемыми темпами. Это состояние называется задержкой внутриутробного развития. Ограничение внутриутробного развития, или ЗВУР, вызвано тем, что плод не получает внутриутробные питательные вещества, необходимые для правильного роста.

Это может произойти во время беременности или впервые проявиться в третьем триместре.Диагноз ЗВУР ставится с помощью ультразвукового исследования (обычно серийное ультразвуковое исследование) или путем допплеровского исследования потока. Допплеровское исследование кровотока — это разновидность ультразвукового исследования, при котором измеряется кровоток в пупочной артерии.

Общее практическое правило заключается в том, что плод с диагнозом ЗВУР должен быть доставлен, если гестационный возраст составляет 37 недель или более, исходя из теории, что плод может получать лучшее питание вне матки, а не внутри матки. Плод с ЗВУР менее способен переносить стресс от родов.

Исследования показали, что наивысшим фактором риска неонатального повреждения головного мозга является ЗВУР, когда вес ребенка ниже третьего процентиля. Диагноз ЗВУР, известный медицинским работникам, позволяет им более безопасно вести роды, признавая пониженную переносимость плода.

Большие дети

Крупный ребенок для гестационного возраста — это ребенок, вес которого превышает 90-й процентиль для его или ее гестационного возраста. Ребенок, родившийся на 40 неделе и весящий более 4200 граммов (9 фунтов 4 унции), является большим для гестационного возраста.97-й процентиль составляет 4550 граммов (10 фунтов).

Сообщается, что самым крупным из когда-либо рожденных детей был ребенок весом 22 фунта. Этот ребенок родился в Огайо в 1879 году.

Медицинский термин, который иногда используется для обозначения крупного для гестационного возраста ребенка, — макросомия. Крупный для гестационного возраста ребенок может быть диагностирован на основании опыта акушера, измерений дна матки и ультразвукового исследования.

Основное беспокойство по поводу размера плода, которое возникает, когда у плода диагностируется большой размер для гестационного возраста, является возможность того, что плечо плода может застрять в родовых путях во время естественных родов.Это неотложная акушерская помощь, называемая дистоцией плеча. Логично предположить, что чем крупнее плод, тем больше вероятность того, что он застрянет во время родов.

Есть много причин, по которым ребенок может быть большим для гестационного возраста. Генетика играет важную роль, как и такие вещи, как мать, страдающая диабетом до беременности или развивающаяся во время беременности. Кроме того, когда срок беременности превышает 40 недель, плод продолжает расти.

Важной частью медицинской помощи, оказываемой семейными врачами, акушерками и акушерами в третьем триместре беременности, является наблюдение за размером плода и, при необходимости, принятие мер для минимизации рисков для плода, связанных с его слишком маленьким или слишком большим размером.

Если ваш ребенок был травмирован во время родов, и вы считаете, что травмы были вызваны халатностью медицинского работника, свяжитесь с нами сегодня.

Беременность и почки | Американское общество нефрологов

При распознавании почечной недостаточности измерение функции почек и протеинурии являются первыми стандартными носителями субклинической патологии. В связи с резкими гормональными и гемодинамическими изменениями во время беременности функция почек изменяется, и эти изменения необходимо учитывать при оценке функции почек во время беременности и при выборе лекарств, принимаемых во время родов.Почечная функция и фильтрация также страдают при преэклампсии, и недавние достижения значительно расширили наше понимание патофизиологических механизмов этого специфического для беременных почечного синдрома.

ОЦЕНКА СКФ И ПРОТЕИНУРИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Оценка СКФ при беременности

Физиологическое увеличение СКФ во время беременности обычно приводит к снижению концентрации креатинина в сыворотке, которая падает в среднем на 0,4 мг / дл до диапазона беременных 0.От 4 до 0,8 мг / дл. ¹ Следовательно, сывороточный креатинин 1,0 мг / дл, хотя и является нормальным для небеременных людей, отражает почечную недостаточность у беременной женщины. Формула модификации диеты при почечной недостаточности (MDRD), которая оценивает СКФ с использованием комбинации сывороточных маркеров и клинических параметров, стала стандартным клиническим методом оценки функции почек у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Использование этой формулы у беременных недостаточно изучено, и рекомендации по применению формулы MDRD специально исключают интерпретацию у беременных женщин.Формулы на основе креатинина, разработанные для небеременных женщин, скорее всего, будут неточными при применении к беременным женщинам. Например, падение креатинина в сыворотке крови во время беременности отражает не только вызванное беременностью увеличение реальной СКФ, но и гемодилюцию в результате увеличения объема плазмы на 30–50% к родам. Возможно, более важно то, что формула MDRD систематически занижает СКФ, поскольку СКФ превышает 60 мл / мин на м ² . Эта врожденная неточность, вероятно, будет более выражена при высокой СКФ при беременности.Формулы на основе веса, такие как Кокрофт-Голт, могут переоценивать СКФ, потому что увеличение массы тела во время беременности обычно не отражает увеличение мышечной массы или выработку креатинина.

В 2007 г. точность формулы MDRD у беременных впервые была официально оценена в двух проспективных исследованиях. ^2,3 Smith et al. ² сравнили эффективность модифицированной формулы MDRD (на основе возраста, креатинина сыворотки и пола) с клиренсом инулина в трех группах женщин: здоровых беременных добровольцах, женщинах с преэклампсией и беременных с ХБП до беременности.У здоровых беременных женщин клиренс креатинина при 24-часовом сборе мочи близко соответствовал СКФ по клиренсу инулина; тем не менее, MDRD занижает СКФ более чем на 40 мл / мин, степень смещения, которая несколько выше, чем наблюдаемая у небеременных доноров трансплантата почки с нормальной функцией почек (29 мл / мин). ⁴ Среди беременных с преэклампсией или ХБП формула MDRD показала несколько лучшие результаты, занижая СКФ на 23,3 и 27,3 мл / мин соответственно; однако средняя СКФ во всех трех группах была> 60 мл / мин, диапазон СКФ, для которого формула MDRD также смещена в популяции небеременных.Следовательно, предвзятость, о которой сообщили авторы, вероятно, представляет собой неточность уравнения MDRD при применении к любой пациентке с почти нормальной функцией почек, независимо от того, беременна ли она.

Альпер и др. ³ изучали оценку СКФ в когорте из 209 женщин с преэклампсией. Они сравнили клиренс креатинина при 24-часовом сборе мочи, формуле Кокрофта-Голта и двух версиях формулы MDRD. Неудивительно, что они обнаружили, что формула Кокрофта-Голта завышает СКФ примерно на 40 мл / мин, тогда как формулы MDRD занижают СКФ (на 19.68 мл / мин для полного MDRD и 12,6 мл / мин для модифицированного MDRD). Как и в исследовании Smith et al. ² , средняя СКФ у участников их исследования была значительно выше 60 мл / мин, диапазона СКФ, для которого формула MDRD, как известно, неточна. Нет опубликованных данных о точности формулы MDRD у беременных с СКФ <60 мл / мин. Учитывая эти проблемы, суточный сбор мочи для определения клиренса креатинина остается золотым стандартом для оценки СКФ во время беременности.

Оценка протеинурии во время беременности

Отношение белка к креатинину в моче (соотношение P: C) стало предпочтительным методом количественной оценки протеинурии у небеременных из-за высокой точности, воспроизводимости и удобства по сравнению с измерением по времени. сбор мочи. ⁵ Количественное определение протеинурии при беременности показано как минимум в двух клинических ситуациях. Первый — это мониторинг протеинурии у беременных с уже существующей протеинурией почек. В этой ситуации предположения, лежащие в основе использования соотношения P: C у небеременных пациентов (фактически, устойчивое состояние в отношении продукции и экскреции креатинина), будут примерно соблюдаться, и соотношение можно и нужно использовать для отслеживания изменений в протеинурия при беременности.

Второе важное показание для количественного определения протеинурии во время беременности — это диагностика преэклампсии. Преэклампсия определяется Американским колледжем акушерства и гинекологии ⁶ как новое начало гипертензии (АД> 140/90) и протеинурии (≥300 мг белка в 24-часовом сборе мочи) после 20 недель беременности. Рутинная акушерская помощь включает в себя тест-полосками на белок произвольно выделенной пробы мочи при каждом дородовом посещении, метод скрининга, который, как было показано, дает высокий уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов по сравнению с 24-часовым измерением белка в моче. ⁷ Круглосуточный сбор мочи, хотя и является золотым стандартом количественной оценки протеинурии, имеет несколько ограничений. Это обременительно для пациента, часто неточно из-за неполного сбора, а получение результатов откладывается как минимум на 24 часа, пока сбор завершается.

Использование отношения P: C для оценки суточной экскреции белка для диагностики преэклампсии было спорным. В нескольких исследованиях сравнивали соотношение P: C с 24-часовым сбором мочи в этих условиях с противоречивыми выводами.Эти исследования различаются в зависимости от исследуемой популяции и порога, используемого для определения ненормального соотношения. Тем не менее, метаанализ с участием 974 беременных женщин из 10 исследований показал совокупную чувствительность 90% и специфичность 78% с использованием пороговых значений соотношения P: C от 0,19 до 0,25 по сравнению с золотым стандартом 24-часовой экскреции белка с мочой ( > 300 мг / сут). ⁸ Большинство ошибочных классификаций, как правило, происходит у женщин с пограничной протеинурией (от 250 до 400 мг / сут). ⁹ Следовательно, для диагностики преэклампсии целесообразно использовать соотношение P: C в моче, при этом 24-часовой сбор проводится, если результат неоднозначен.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ХБП

В литературе о беременности у женщин с ХБП преобладают одноцентровые, ретроспективные и часто неконтролируемые исследования с неоднородными определениями заболевания почек и неблагоприятных исходов почек и беременности. К счастью, есть убедительные доказательства того, что у женщин с легкой почечной недостаточностью, нормальным АД и незначительной протеинурией или без нее наблюдаются хорошие исходы для матери и плода с небольшим риском ускоренного прогрессирования в сторону ТПН или преждевременных родов. ^10,11 Хотя имеется мало данных относительно исходов беременности при конкретных заболеваниях почек, текущий консенсус предполагает, что степень почечной недостаточности, а не основной почечный диагноз, является основным фактором, определяющим исход.

Умеренная и тяжелая ХБП приводит к повышенному риску осложнений беременности и неонатальной заболеваемости: более 70% женщин, забеременевших с уровнем креатинина сыворотки> 2,5 мг / дл, будут преждевременными, а у> 40% разовьется преэклампсия. ^12,13 Беременность также может привести к ухудшению функции почек у некоторых женщин, хотя причинно-следственную связь установить трудно. В знаменательном исследовании 1996 года, проведенном Jones and Hayslett, ¹³ женщин, начавших беременность с уровнем креатинина сыворотки> 2,0 мг / дл, имели высокую (33%) вероятность ускоренного снижения функции почек во время или сразу после беременности. Недавнее исследование Imbasciati et al. ¹⁴ — единственное на данный момент исследование, в котором проспективно сравнивается скорость потери СКФ до и после беременности в когорте женщин с 3–5 стадиями ХБП.Они обнаружили, что скорость снижения СКФ после родов существенно не отличалась от показателей до зачатия во всей когорте женщин с креатинином сыворотки> 1,5 мг / дл; однако ускоренная скорость потери СКФ после родов наблюдалась в подгруппе женщин с расчетной СКФ <40 мл / мин на 1,73 м ² и протеинурией> 1 г / день до беременности. Эту группу следует рассматривать с особенно высоким риском потери почек и осложнений беременности, и, вероятно, следует избегать беременности.

Беременность после трансплантации почки

Показатели фертильности резко возрастают после трансплантации у женщин с терминальной стадией заболевания почек; Таким образом, беременность является обычным явлением среди молодых женщин-реципиентов трансплантата. Большинство данных свидетельствует о том, что беременность после трансплантации не увеличивает риск потери функции трансплантата, ¹⁵ , пока функция почек в порядке (креатинин <1,5 мг / дл) и пациентка находится на стабильном иммуносупрессивном режиме. В этой ситуации частота отторжения аналогична общей популяции трансплантатов, и, похоже, нет повышенного риска врожденных дефектов. ¹⁶

Неонатальные исходы беременностей у пациентов с трансплантацией почки в целом хорошие. Наиболее неблагоприятные неонатальные исходы связаны с более высокой частотой преждевременных родов (от 50 до 54%), низкой для гестационного возраста (от 33 до 45%) и неонатальной смертностью (от 1 до 3%) по сравнению с населением в целом (12,3, 5). , и 0,68% соответственно). ^17,18 Самый высокий риск преждевременных родов и малых для гестационного возраста наблюдается при материнской гипертензии и нарушении исходной функции почечного трансплантата (креатинин> 1.5 мг / дл). ¹⁷ Долгосрочные результаты развития выживших младенцев кажутся хорошими. ¹⁹

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Ингибиторы системы ренин-ангиотензин-альдостерон

Широко известные тератогенные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) включают гипотензию плода, анурию-олигопоплазменную болезнь, ограничение роста почек. тубулярная дисплазия, почечная недостаточность новорожденных и гипокальвария. Эти эффекты возникают при воздействии ИАПФ во втором и третьем триместре беременности и приводят к неонатальной смертности до 25%. ¹⁷ Выжившие младенцы имеют повышенный риск нарушения функции почек и гипертонии в детстве и в раннем взрослом возрасте. ²⁰ Об аналогичной картине аномалий плода сообщалось при воздействии антагонистов рецепторов ангиотензина II во втором и третьем триместре. ^21,22 Воздействие ИАПФ в первом триместре ранее считалось безвредным, а продолжение приема ИАПФ в начале первого триместра считалось безопасным многими практикующими врачами; однако первое крупное эпидемиологическое исследование воздействия ИАПФ в первом триместре показало более высокую частоту серьезных врожденных аномалий (в первую очередь, пороков сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы) по сравнению с беременностями без воздействия (7.1 против на 2,6%). ²³ Таким образом, в настоящее время рекомендуется прекратить прием блокаторов рецепторов ACEi и ангиотензина до зачатия и информировать пациентов о применении соответствующих средств контроля рождаемости при приеме этих препаратов. Кроме того, женщины с непреднамеренным воздействием ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина в первом триместре должны быть обследованы с помощью подробного ультразвукового исследования плода и эхокардиографии в середине беременности для выявления врожденных аномалий. Данные о безопасности антагонистов альдостерона или ингибиторов ренина при беременности немногочисленны или отсутствуют.Учитывая установленную тератогенность ИАПФ и ключевую роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии плода, применение этих препаратов при беременности, как правило, противопоказано.

Иммуносупрессивные препараты

Ингибиторы кальциневрина, стероиды и азатиоприн являются основой безопасной иммуносупрессивной терапии беременных-реципиентов трансплантата. Микофенолятмофетил (ММФ) долгое время избегали при беременности на основании исследований на животных, предполагающих токсичность для развития, пороки развития и внутриутробную гибель в терапевтических дозах.Продолжается накопление данных, подтверждающих потенциально тератогенные эффекты MMF при беременности человека, такие как подавление костного мозга плода и структурные аномалии, включая гипопластические ногти, укороченные пальцы, микротию (пороки развития ушей) и расщелину губы / неба. Текущие рекомендации предполагают, что женщинам, принимающим ММФ и планирующим беременность, следует прекратить прием лекарства по крайней мере за 6 недель до зачатия. Хотя данных о безопасности сиролимуса при беременности на людях мало, исследования на животных предполагают тератогенность, поэтому его тоже следует избегать. ²⁴

ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПРЕЭКЛАМПСИИ

С 2003 года накопились данные, подтверждающие центральную роль плацентарных антиангиогенных факторов, включая растворимую fms-подобную тирозинкиназу-1 (sFlt1), в патогенезе преэклампсии (рис. 1). sFlt1 является циркулирующим антагонистом как фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), так и фактора роста плаценты (PlGF) и сверхэкспрессируется в плаценте женщин с преэклампсией. Оригинальная модель преэклампсии, вызванной sFlt1, на крысах ²⁵ была воспроизведена другими. ²⁶ Животные модели преэклампсии, основанные на индукции маточно-плацентарной ишемии у крыс и приматов, характеризуются повышенным циркулирующим и плацентарным sFlt1. ^27,28 У женщин с преэклампсией концентрация sFlt1 в маточной вене превышает sFlt1 в антекубитальной вене, что подтверждает фетоплацентарный источник избыточного циркулирующего sFlt1. ²⁹ В настоящее время существует более десятка исследований, подтверждающих, что циркулирующие уровни sFlt1 и одной из его мишеней, проангиогенного PlGF, изменяются за несколько недель до появления клинических признаков и симптомов преэклампсии — в случае PlGF — уже на ранней стадии. как первый триместр.На моделях мышей получены данные о том, что VEGF важен для поддержания здоровья и заживления эндотелиальных клеток клубочков, а его отсутствие вызывает протеинурию и тромботическую микроангиопатию, напоминающую патологические изменения клубочков при преэклампсии. ³⁰ Эти разнообразные результаты подтверждают теорию о том, что измененная плацентарная экспрессия ангиогенных факторов, индуцированная или усугубляемая плацентарной ишемией, является основным фактором эндотелиальной дисфункции при преэклампсии.

Краткое изложение современного взгляда на патогенез преэклампсии.Дисфункция плаценты, вызванная плохо изученными механизмами, включая генетические, иммунологические и экологические, играет раннюю и основную роль в развитии преэклампсии. Поврежденная плацента, в свою очередь, выделяет антиангиогенные факторы sFlt1 и sEng в кровоток матери. Эти факторы приводят к нарушению передачи сигналов VEGF / PlGF и TGF-β, что приводит к системной дисфункции эндотелиальных клеток, опосредованной множеством факторов, как показано. Эндотелиальная дисфункция, в свою очередь, приводит к системным проявлениям преэклампсии.HO, гемоксигеназа; AT ₁ AA, агонистические аутоантитела к ангиотензину 1 типа; COMT / 2ME, катехол- O -метилтрансфераза и 2-метоксиэстрадиол; sFlt1, растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1; sEng, растворимый эндоглин; ЕТ-1, эндотелин 1; АФК, активные формы кислорода; NO, оксид азота; ЗВУР — задержка внутриутробного развития плода; АД, гемолиз, повышенные ферменты печени, низкие тромбоциты.

sFlt1, вероятно, только один из нескольких циркулирующих факторов, которые способствуют эндотелиальной дисфункции.Растворимый эндоглин (sEng), продукт протеолитического расщепления эндоглина рецептора TGF-β, по-видимому, действует синергетически с sFlt1; при совместном введении беременным крысам sFlt1 и sEng вызывают синдром, напоминающий HELLP (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкие тромбоциты), тяжелый вариант преэклампсии. ^31,32 Последующие исследования на людях подтверждают, что sEng увеличивается в кровообращении до начала преэклампсии по гестационному типу, аналогичному sFlt1, с резким повышением уровней непосредственно перед появлением клинических симптомов. ^33–35

Ангиогенные факторы в группах высокого риска

Ангиогенные факторы дают представление о патофизиологии нескольких установленных факторов риска преэклампсии. Например, преэклампсия тесно связана как с первой беременностью, так и с беременностью при многоплодной беременности. Более высокие уровни sFlt1 в сыворотке наблюдаются в обеих этих группах по сравнению со второй беременностью и одноплодной беременностью, соответственно. ^36,37 Точно так же беременные женщины, чьи плоды поражены трисомией 13 (состояние, связанное с повышенным риском преэклампсии), имеют более высокие уровни циркулирующего sFlt1 по сравнению с контрольными субъектами, ³⁸ , возможно, в результате дополнительной копии sFlt1 ген, который находится на хромосоме 13.Курение связано как со снижением риска преэклампсии ^39,40 , так и с более низкими уровнями циркулирующего sFlt1 у беременных ^33,41 и небеременных ⁴² по сравнению с некурящими. Экстракт сигаретного дыма снижает продукцию sFlt1 плацентарными клетками in vitro . ⁴³ Молекулярный механизм, с помощью которого курение подавляет sFlt1 (тем самым снижая риск преэклампсии), неизвестен, но такая реакция неудивительна, учитывая известные проангиогенные эффекты никотина. ⁴⁴ Тем не менее, никто не рекомендует курить во время беременности.

Несколько факторов риска преэклампсии, включая хроническую гипертензию, диабет и ожирение, связаны с основной материнской эндотелиальной дисфункцией. Эти женщины могут быть более восприимчивы к неблагоприятным эндотелиальным эффектам антиангиогенных факторов. Если это так, то можно ожидать, что преэклампсия будет развиваться при более низком пороге циркулирующего sFlt1 у женщин с этими материнскими эндотелиальными факторами риска по сравнению с ранее здоровыми женщинами.Действительно, уровни sFlt1 ниже у полных женщин с установленной преэклампсией по сравнению с женщинами с нормальным весом с преэклампсией. ⁴⁵ Аналогичным образом, у женщин с преэклампсией в сочетании с относительно низкими уровнями циркулирующего sFlt1 было обнаружено более высокое АД при бронировании (от 13 до 20 недель беременности) по сравнению с женщинами с преэклампсией с высоким sFlt1, ⁴⁶ предполагая субклиническую эндотелиальную дисфункцию. при более низком пороге sFlt1 для развития преэклампсии. Еще предстоит выяснить, имеют ли другие сосудистые факторы риска, такие как хроническая гипертензия и диабет, аналогичную картину.

Молекулярные пути, влияющие на экспрессию sFlt1 и sEng, и то, как они могут быть связаны с другими теориями патогенеза преэклампсии, только появляются. Гемоксигеназа (HO), противовоспалительный фермент с антиоксидантными свойствами, ослабляет экспрессию sFlt1, вызванную VEGF. ⁴⁷ Снижение активности HO наблюдается у женщин с преэклампсией ^48,49 и опосредует повышенную экспрессию sFlt1 и sEng в плаценте. Это наблюдение предполагает потенциальное терапевтическое использование статинов при преэклампсии, потому что эти агенты активируют HO-1 и уменьшают VEGF-индуцированное высвобождение sFlt1 из эксплантатов ворсинок плаценты ⁴⁷ ; однако в клинических испытаниях сначала необходимо исключить нежелательные эффекты для плода, что является критическим стандартом для любой новой терапии преэклампсии.

В последние годы появилась потенциальная роль агонистических аутоантител к рецептору ангиотензина AT1 (AT1-AA) в патогенезе преэклампсии. Повышение циркулирующих уровней AT1-AA у женщин с преэклампсией было впервые описано в 1999 г. ⁵⁰ и предположено, что оно опосредует повышенную реактивность сосудов к ангиотензину II и, возможно, эндотелиальную дисфункцию, характерные для преэклампсии. Хотя последующая работа показала, что эти аутоантитела неспецифичны для преэклампсии, остаются значительные экспериментальные данные, позволяющие предположить, что они могут играть важную патогенную роль.AT1-AA связаны с окислительным стрессом и снижением инвазии трофобластов, ⁵¹ и повышением циркулирующих уровней в модели преэклампсии у трансгенных мышей. ⁵² Аутоантитела к рецептору AT1 стимулируют продукцию sFlt1 трофобластами in vitro и, следовательно, могут опосредовать избыточную продукцию sFlt1 плацентой при преэклампсии ⁵³ ; однако, AT1-AA не были временно коррелированы с клиническим фенотипом преэклампсии в крупных клинических исследованиях.

В последнее время дефицит плацентарного фермента катехол-O-метил-трансферазы (COMT) и 2-метоксиэстрадиола (2-ME) также был связан с преэклампсией. ⁵⁴ У мышей с дефицитом COMT развиваются признаки и симптомы, подобные преэклампсии, которые устраняются экзогенной терапией 2-ME, возможно, посредством ингибирования индуцируемого гипоксией фактора 1-α и последующих мишеней, таких как sFlt1. Исследователи также продемонстрировали, что в плаценте человека, полученной от пациентов с преэклампсией, не хватает СОМТ, что сопровождается низким уровнем циркулирующего 2-МЕ. Необходима дополнительная работа, чтобы понять точную роль СОМТ при нормальной и патологической беременности.

Скрининг преэклампсии

Возможность выявления преэклампсии до начала гипертонии, протеинурии и других явных проявлений заболевания, вероятно, будет первым применением ангиогенных факторов в клиническом ведении преэклампсии. На сегодняшний день более десятка независимых исследований подтвердили значительные изменения в PlGF, sFlt1 или sEng до начала преэклампсии. ^{33,35,55–69} Изменения PlGF наблюдаются в первом триместре, ^67–69 , тогда как воспроизводимые изменения sFlt1 и sEng наблюдаются в середине и конце второго триместра и далее.PlGF выводится с мочой на более низких уровнях при преэклампсии, и измерение PlGF в моче может иметь значение для скрининга преэклампсии ⁷⁰ или диагностики. ^71–73 Объединение этих трех биомаркеров в единый ангиогенный индекс ^33,55,65 или допплерографию маточной артерии ^74–77 может быть более предсказуемым, чем любой отдельный маркер.

Еще неизвестно, будут ли ангиогенные биомаркеры достаточно чувствительными и специфичными для широкого клинического использования.Например, изменения ангиогенных факторов связаны с беременностями с нормальным давлением, осложненными задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). ^58,78–81 Изменения ангиогенного фактора в IUGR менее выражены, чем наблюдаемые при преэклампсии, и (за исключением sEng ³³ ) не наблюдались в образцах второго и начала третьего триместра, ^{33,58, 63,82} , поэтому это совпадение может не иметь отношения к раннему скрининговому тесту на преэклампсию. Продолжается международное проспективное когортное исследование ангиогенных биомаркеров для скрининга преэклампсии, спонсируемое Всемирной организацией здравоохранения и с целью набора 10 000 женщин (http: // www.crep.com.ar/plgf/) и поможет прояснить многие из этих противоречий. В дополнение к скринингу и диагностике до появления клинических симптомов, ангиогенные факторы могут оказаться полезными для дифференциации преэклампсии от других гипертензивных расстройств беременности, таких как гестационная гипертензия и хроническая гипертензия. ^83,84

Плацентарный протеин-13 (PP-13) также появился в качестве раннего биомаркера преэклампсии и других расстройств, связанных с неадекватной плацентой. PP-13 — это специфический для плаценты белок, который участвует в нормальной имплантации и развитии сосудов плаценты.Уровни PP-13 в материнской сыворотке крови в первом триместре значительно ниже у женщин, у которых развивается преэклампсия, ЗВУР и преждевременные роды. Некоторые ранние исследования предполагали превосходное предсказание преэклампсии по сыворотке PP-13 в первом триместре, ⁸⁵ , хотя в других исследованиях предполагалось, что PP-13 является надежным биомаркером только для раннего начала заболевания и менее полезен для преэклампсии, возникающей ближе к сроку. ⁸⁶ Сочетание скрининга сыворотки PP-13 в первом триместре с допплерографией маточной артерии может дополнительно улучшить прогноз. ⁸⁷ Мутации в LGALS13 , гене, кодирующем PP-13, были обнаружены в случаях преэклампсии. ⁸⁸ Этот полиморфизм может привести к продукции более короткого варианта сплайсинга PP-13, который не обнаруживается обычными анализами, что способствует низкому уровню циркуляции и снижению локальной активности PP-13 в некоторых случаях преэклампсии.

Инструмент для скрининга преэклампсии окажет наибольшее влияние на клинические исходы, когда станут доступны эффективная профилактика или лечение.На сегодняшний день не существует эффективной профилактики преэклампсии, и лечение является поддерживающим, и единственным окончательным лечением является доставка новорожденного. Тем не менее, ранняя диагностика преэклампсии с помощью ангиогенных биомаркеров, вероятно, улучшит клинические исходы с помощью вмешательств, доступных в настоящее время. Например, интенсивный мониторинг пациентов с положительным результатом скрининга позволит своевременно назначить антигипертензивные препараты, постельный режим, магний для профилактики судорог, стероиды для созревания легких плода и своевременные роды (при необходимости).Необходимо будет доказать влияние скрининга на клинические исходы с использованием этих методов. Наибольшее потенциальное влияние скрининга и ранней диагностики будет зависеть от новых стратегий лечения или профилактики преэклампсии, основанных на изменении продукции плаценты или эндотелиальных эффектов ангиогенных факторов. Вмешательства, позволяющие безопасно отложить роды всего на 1 неделю, могут значительно улучшить неонатальные исходы при преэклампсии. ⁸⁹ Такие методы лечения еще не за горами, но они возлагают большие надежды на преобразование нашей помощи женщинам с преэклампсией.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Некоторые лекарства и новые методы лечения могут играть роль в лечении преэклампсии.

Аспирин

Теоретические преимущества аспирина основаны на заметных изменениях баланса простациклин-тромбоксан при преэклампсии. Аспирин для профилактики преэклампсии широко изучался. Десятки испытаний дали смешанные результаты, завершившиеся тремя крупными рандомизированными контролируемыми испытаниями, в которых в середине 1990-х годов приняли участие 12 000 женщин из группы высокого риска. ^90–92 Все три исследования выявили небольшую, незначительную тенденцию к снижению частоты преэклампсии в группах, получавших аспирин. Подробный метаанализ, опубликованный в 2004 году, впоследствии подкрепленный вторым метаанализом в 2007 году, объединил данные рандомизированных контролируемых исследований с участием более 32 000 женщин с различным статусом риска из 31 исследования. Оба метаанализа показали небольшую, но значительную общую пользу с относительным риском преэклампсии от 0,81 до 0,90 для пациентов, принимавших аспирин. ^93,94 В обоих анализах также наблюдалось небольшое снижение риска преждевременных родов. Аспирин в низких дозах кажется безопасным: ранние опасения по поводу повышенного риска послеродового кровотечения явно развеялись. Учитывая небольшой, но значительный защитный эффект, профилактику аспирином следует рассматривать как первичную профилактику преэклампсии, особенно для женщин с высоким исходным риском и для которых абсолютное снижение риска будет наибольшим.

Антиоксиданты

Пищевые добавки, включая антиоксиданты, кальций и фолиевую кислоту, были предложены для защиты от преэклампсии.К сожалению, ни один из них не оказался эффективным в рандомизированных контролируемых исследованиях. Использование антиоксидантов вызвало особый энтузиазм в последние несколько лет, отчасти благодаря исследованиям, предполагающим важную роль оксидантного стресса в патогенезе преэклампсии; однако три крупных рандомизированных контролируемых испытания добавок витаминов C и E с размерами выборки от 700 до 2400 женщин не показали положительного эффекта у пациентов с высоким риском ^95,96 или у здоровых нерожавших женщин. ⁹⁷ Продолжается более крупное испытание, спонсируемое Сетью отделений материнско-фетальной медицины Национальных институтов здравоохранения, в котором предполагается принять участие 10 000 женщин из группы низкого риска; однако текущие данные не поддерживают рутинное использование антиоксидантов для профилактики преэклампсии.

Кальций и фолиевая кислота

Добавки кальция неэффективны для женщин с нормальным или высоким исходным уровнем потребления кальция, но могут быть полезны в группах населения с низким (<600 мг / день) потреблением кальция с пищей. ^98,99 Фолиевая кислота была предложена как защитная по данным наблюдений, ¹⁰⁰ , но пока нет рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих это утверждение.

Ангиогенная терапия

Повреждение эндотелия при преэклампсии опосредуется, по крайней мере частично, нарушением баланса между проангиогенными (VEGF, PlGF и TGF-β) и антиангиогенными (sFlt1 и sEng) факторами циркуляции.Учитывая это, вмешательства, направленные на восстановление ангиогенного баланса, являются многообещающими для профилактики или лечения преэклампсии. На крысиной модели преэклампсии, вызванной sFlt1, рекомбинантный VEGF-121 уменьшал гипертензию и повреждение почек. ¹⁰¹ Другие стратегии, которые можно изучить, включают использование фактора роста плаценты; mAbs к sFlt1 или sEng; низкомолекулярные ингибиторы sFlt1 или sEng действия; или агенты, которые усиливают продукцию эндогенного VEGF, PlGF или TGF-β.

l-аргинин

Другая потенциальная стратегия лечения преэклампсии основана на роли оксида азота (NO) в патогенезе заболевания.Эндотелиальный защитный эффект VEGF и PlGF при нормальной беременности опосредуется NO, а нарушение синтеза NO может способствовать эндотелиальной дисфункции при преэклампсии. У женщин с преэклампсией высокий уровень циркулирующего асимметричного диметиларгинина, эндогенного ингибитора NO-синтазы, наблюдается еще до клинического начала заболевания. ^102,103 Следовательно, доноры или предшественники NO, такие как l-аргинин, могут быть эффективными для профилактики или лечения преэклампсии. Хотя клинические исследования до сих пор были слишком малы, чтобы продемонстрировать убедительную пользу, экспериментальные данные ¹⁰⁴ показали, что l-аргинин может продлить беременность и снизить АД у женщин с гестационной гипертензией. ¹⁰⁵ Необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, являются ли L-аргинин или другие вмешательства, направленные на восстановление эндотелиальной активности NO, безопасными и эффективными при преэклампсии.

По-прежнему существуют серьезные проблемы с разработкой новых методов лечения преэклампсии, и неясно, окажутся ли эти новые методы лечения безопасными и эффективными. Тем не менее, приятно наблюдать за достижениями в нашем понимании патофизиологии преэклампсии, которые могут в конечном итоге привести к вариантам лечения этого сложного заболевания.

Младенец, родившийся на 18 недель раньше срока в 17 унций, выживает через 7 недель

Младенец весом 1 фунт и 1 унция, родившийся на 18 недель раньше срока, выжил почти два месяца в Сан-Диего. Она может быть самым маленьким ребенком, пережившим такие преждевременные роды.

Врач, ухаживающий за Эрнестин Хаджинс, которая сейчас весит 1 фунт 14 унций, сказала, что у нее 95-процентный шанс на выживание.

«Она особенная, — сказал д-р Мортон Л. Коэн, медицинский директор неонатального отделения детской больницы Сан-Диего.«Ее легкие вообще не должны были быть развиты, а ее мозг не должен был быть развит до такой степени, что он мог бы сказать ей дышать».

Ожидается, что беспрецедентная выживаемость ребенка, рожденного домработницей Сан-Диего Глорией Паттерсон, 27 лет, и Эрнестом Хаджинсом, 24 года, вызовет разногласия между группами, выступающими за аборты, и группами, выступающими против абортов.

Эрнестина родилась после 22 недель беременности. Это на шесть недель раньше, чем 28-недельная точка «жизнеспособности», предложенная U.С. Верховный суд как этап, на котором государство может начать регулировать аборты.

«Жизнеспособность зависит только от степени сложности медицинского оборудования, необходимого для поддержания жизни этих детей, и это доказывает это», — сказал Дэн Донехи, представитель Национального комитета по праву на жизнь.

По словам представителя Американского колледжа акушеров и гинекологов, «нет однозначных документов, подтверждающих, что ребенок, родившийся с массой тела менее 601 грамма на сроке беременности 24 недели или меньше, когда-либо выжил.Однако Эрнестина при рождении весила 484 грамма, и ее мать и Коэн заявили сегодня, что уверены в гестационном возрасте 22 недели.

Коэн предостерег от использования случая Эрнестины для оправдания огромных усилий по спасению других детей, родившихся недоношенными. По словам Коэна, ребенок родился на 17 недель раньше срока и также весил 1 унцию в Сан-Диего в 1978 году, но остается сильно отсталым.

Коэн сказал, что Эрнестина при рождении во многом соответствует профилю ребенка ее возраста, показывая, например, , нет кальцификации в ее костях, так как этот процесс начинается примерно на 25 неделе.

Однако ее легкие были необычайно хорошо развиты. Он сказал, что у нее развилось хроническое повреждение легких, характерное для недоношенных детей, но это повреждение считается незначительным. Ей держат респиратор и кормят высококалорийной смесью через трубку в желудке.

Коэн сказала, что останется в реанимации еще как минимум два месяца, но пока что подавала все признаки того, что она превратится в нормального ребенка.

Паттерсон, мать Эрнестины, сказала в интервью, что она страдала от боли за день до рождения ребенка.8 родов и обратилась в больницу Шарпа. Врач посоветовал ей ожидать выкидыша, но она настояла на том, чтобы остаться в больнице. Ребенок родился в 8:30 следующей ночи.

На следующий день малышку перевели в Детскую больницу, и врачи сказали, что шансы на выживание невелики.

«Но она все еще здесь, — сказал Паттерсон, — и я очень счастлив».

Диабетический кетоацидоз при беременности | Postgraduate Medical Journal

Диабетический кетоацидоз — серьезное метаболическое осложнение диабета с высокой смертностью, если его не выявить.Его возникновение во время беременности серьезно подрывает как плод, так и мать. Хотя он предсказуемо чаще встречается у пациентов с диабетом 1 типа, он был обнаружен у пациентов с диабетом 2 типа, а также с гестационным диабетом, особенно при использовании кортикостероидов для созревания легких плода и β ₂ -агонистов для токолиза. ^{1– 3} Диабетический кетоацидоз обычно возникает во втором и третьем триместрах из-за повышенной инсулинорезистентности, а также наблюдается у недавно поступивших пациентов с диабетом 1 типа.

С ростом практики дородового скрининга диабета и доступности раннего и частого дородового наблюдения / наблюдения, частота и исходы диабетического кетоацидоза у беременных значительно улучшились. Тем не менее, это по-прежнему остается серьезной клинической проблемой во время беременности, поскольку имеет тенденцию возникать при более низких уровнях глюкозы в крови и быстрее, чем у небеременных пациенток, часто вызывая задержку в постановке диагноза. Цель этой статьи — проиллюстрировать типичную пациентку, которая может иметь диабетический кетоацидоз во время беременности, а также изучить литературу по этому относительно необычному состоянию и дать представление о патофизиологии и лечении.

МАГНИТНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

У небеременных пациенток с сахарным диабетом 1 типа частота диабетического кетоацидоза составляет примерно 1–5 эпизодов на 100 в год со средней смертностью 5–10%. ⁴ Показатели заболеваемости диабетическим кетоацидозом во время беременности и соответствующие показатели смертности плода из различных ретроспективных исследований ^{5– 8} приведены в таблице 1. Как видно из таблицы, частота и частота потери плода в последнее время снизилось количество беременностей по сравнению с тем, что было раньше.В 1963 году Кайл опубликовал обширный обзор и сообщил о 30% случаев гибели плода при материнском ацидозе и 64% при осложнении комой. ⁹ С улучшением общего диабета и ухода за беременными эти цифры значительно снизились, и, согласно недавним отчетам, частота диабетического кетоацидоза у беременных составляет 1–3%. ¹⁰ с частотой потери плода 9%. ¹¹ Большинство (78–90%) предлежаний происходят во втором и третьем триместрах беременности. ^{6, 8} Точный уровень материнской смертности от этого состояния неизвестен, но предыдущие отчеты предполагают, что он составляет около 4% –15%. ^{12, 13} Конфиденциальное расследование материнской смертности в Великобритании за период с 1979 по 1990 год выявило 10 смертей, связанных с диабетом, из которых три были вызваны диабетическим кетоацидозом. ¹⁴

Заболеваемость и уровень смертности плода при диабетической беременности, осложненной диабетическим кетоацидозом

Вставка 1:

28-летняя женщина с диабетом 1 типа продолжительностью пять лет и без признаков диабетических микрососудистых или макрососудистых осложнений, поступившая на срок 36 недель при пятой беременности с двухдневной историей стойкой рвоты и снижением шевеления плода.На прямом допросе она призналась, что пропустила последние две дозы инсулина из-за постоянной рвоты. Ранее она поступала по поводу диабета и, как правило, нечасто посещала диабетическую клинику и плохо лечила свой диабет. Во время этой незапланированной беременности она не выполняла большинство назначений медсестры в клинике, специализирующейся на диабете, и ее гликемический контроль, измеренный по гликированному гемоглобину (HbA1c), был неудовлетворительным с показателями 11,5%, 6.4% и 7,5% (верхний референсный диапазон 5,5%) в первом, втором и третьем триместрах соответственно. При осмотре у нее были тахипноэ, гипервентиляция, тахикардия и обезвоживание. Системное обследование в норме, очагов инфекции нет. Тоны сердца плода отсутствовали.

Расследования

Биохимия: глюкоза венозной плазмы 13 ммоль / л, натрий 142 ммоль / л, калий 3,3 ммоль / л, бикарбонат 10 ммоль / л, хлорид 100 ммоль / л, мочевина 8 ммоль / л и креатинин 136 мкмоль / л.Газы артериальной крови: pH 7,10, давление кислорода 13 кПа, давление углекислого газа 2,3 кПа. Индикаторная полоска мочи показала 4+ кетонов, 4+ глюкозы. Рентгенограмма грудной клетки в норме; посевы мочи и крови были отрицательными.

Менеджмент

Она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии и подверглась реанимации с помощью дополнительного кислорода, внутривенных жидкостей и инфузии инсулина в соответствии с протоколом лечения диабетического кетоацидоза. Ее поместили в левое боковое положение, чтобы уменьшить аортокавальную компрессию.УЗИ и кардиотокограмма подтвердили внутриутробную гибель плода. После стабилизации состояния матери и устранения ацидоза роды были вызваны. Патологоанатомическое исследование плода подтвердило мертворождение без врожденных аномалий.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЮ РИСКА ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Метаболические изменения, сопровождающие беременность, предрасполагают к кетозу. Факторы, которые способствуют повышенному риску диабетического кетоацидоза, и их различное влияние на разных триместрах беременности ¹⁵ обсуждаются ниже.

Состояние антагонизма инсулина

Беременность — это состояние инсулинорезистентности. Было продемонстрировано, что чувствительность к инсулину снижается на 56% в течение 36 недель беременности. ¹⁶ Этому способствует выработка гормонов-антагонистов инсулина, таких как плацентарный лактоген человека, пролактин и кортизол. По этой причине потребность в инсулине постепенно увеличивается во время беременности, что объясняет более высокую частоту диабетического кетоацидоза во втором и третьем триместрах.Кроме того, физиологический рост прогестерона во время беременности снижает перистальтику желудочно-кишечного тракта, что способствует увеличению всасывания углеводов, тем самым способствуя гипергликемии.

Ускоренное голодание

При беременности наблюдается относительное состояние ускоренного голодания, особенно во втором и третьем триместрах. Плод и плацента используют большое количество материнской глюкозы в качестве основного источника энергии, что приводит к снижению материнской глюкозы натощак.Это, связанное с относительным дефицитом инсулина, приводит к увеличению свободных жирных кислот, которые затем превращаются в кетоны в печени.

Эффект рвоты

Тошнота и рвота являются обычным явлением из-за повышенного содержания хорионического гонадотропина человека на ранних сроках беременности и повышенного пищеводного рефлюкса на более поздних стадиях. В результате стресс и голодание, в свою очередь, повышают уровень гормонов-антагонистов инсулина. Это, наряду с последующим обезвоживанием, способствует развитию кетоацидоза.

Пониженная буферная емкость

Повышенная минутная альвеолярная вентиляция во время беременности приводит к респираторному алкалозу, который компенсируется повышенной почечной экскрецией бикарбоната. Конечным результатом является снижение буферной способности при воздействии кислотной нагрузки, такой как кетоны.

Клиническое значение этих метаболических изменений заключается не только в том, что беременные диабетики подвержены риску развития кетоацидоза, но это может происходить быстро и при гораздо более низком уровне глюкозы по сравнению с небеременными диабетиками, как показано в нашем иллюстрированном случае выше.

ВЫДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ (СМ. ВСТАВКУ 2)

Вставка 2:

Обычные провоцирующие факторы включают интеркуррентные заболевания, инфекции, особенно мочевыводящих путей, рвоту и обезвоживание, несоблюдение режима лечения, отказ инсулиновой помпы и невыявленную беременность. На нераспознанный впервые возникший диабет приходилось 30% случаев диабетического кетоацидоза. ¹⁷ Ретроспективное исследование, проведенное Роджерсом и Роджерсом для выявления факторов, вызывающих диабетический кетоацидоз у беременных женщин, показало, что несоблюдение режима лечения было причиной у 17% и сопутствующим фактором еще у 25%. ¹⁸ Это определенно было важным фактором в нашем иллюстрированном случае.

Преждевременное начало родов при беременности, осложненной диабетом, представляет риск диабетического кетоацидоза из-за необходимости токолиза и системных стероидов для созревания легких плода. ^{1– 3} β ₂ -Агонисты, используемые для подавления преждевременных сокращений матки, вызывают повышение уровня глюкозы в крови, свободных жирных кислот и кетонов за счет стимуляции глюконеогенеза, гликогенолиза и активации липолиза, что приводит к гипергликемии и кетозу. Точно так же использование кортикостероидов при диабетической беременности для созревания легких плода может усугубить гипергликемию и инсулинорезистентность, что приведет к кетозу.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЮ ПОТЕРЯ ПЛОДА

Точный механизм, с помощью которого диабетический кетоацидоз матери влияет на плод, неизвестен.Кетокислоты, а также глюкоза легко проникают через плаценту. Неясно, оказывает ли на плод наиболее пагубное воздействие материнский ацидоз, гипергликемия, сильное истощение объема или электролитный дисбаланс. ¹⁵ Кардиотокография, выполненная во время диабетического кетоацидоза во время беременности, показала отсутствие исходной вариабельности сердечного ритма, стойкое позднее замедление и неутешительный биофизический профиль, что указывает на дистресс плода. ¹⁹ Высокая смертность, связанная с диабетическим кетоацидозом, безусловно, предполагает враждебную внутриутробную среду.

Возможные механизмы включают:

• Снижение маточно-плацентарного кровотока из-за: (а) осмотического диуреза, приводящего к истощению объема, и (б) материнского ацидоза ²⁰ , который может вызвать гипоксический инсульт плода.

• Материнский ацидоз может привести к ацидозу плода и нарушению электролитного баланса.

• Гипокалиемия матери и гиперинсулинемия плода в тяжелой форме могут вызвать гипокалиемию плода, ведущую к угнетению миокарда плода и фатальной аритмии. ²¹

• Гипофосфатемия матери, связанная с диабетическим кетоацидозом, может вызывать снижение уровня 2,3-дифосфоглицерата, что приводит к нарушению доставки кислорода к плоду. ²²

• Гиперинсулинемия плода в результате гипергликемии матери увеличивает потребность плода в кислороде за счет стимуляции окислительного метаболического пути. ²³

Долгосрочный эффект эпизодов диабетического кетоацидоза во время беременности на выживший плод отсутствует.Некоторые исследования показали прямую связь между уровнем кетонов в плазме у беременных женщин с диабетом и более низким IQ у ребенка. ²⁴

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Клиническая картина диабетического кетоацидоза у беременных аналогична таковой у небеременных диабетиков и кратко изложена во вставке 3. Инфекция может быть очевидной, а может и не быть. Лабораторные данные включают ацидемию, гипергликемию, повышенный анионный разрыв, кетонемию, кетонурию и почечную дисфункцию.Однако у значительного меньшинства уровень глюкозы может быть ниже 12 ммоль / л по причинам, упомянутым ранее. ^{21, 25}

Вставка 3:

Симптомы

• Полиурия.

• Полидипсия.

• Тошнота.

• Рвота.

• Боль в животе.

• Слабость.

• Похудание.

Знаки

• Гипервентиляция.

• Кетотическое дыхание.

• Тахикардия.

• Гипотония.

• Сухие слизистые оболочки.

• Дезориентация.

• Кома.

УПРАВЛЕНИЕ

Диабетический кетоацидоз во время беременности — это неотложная ситуация, требующая быстрого и энергичного лечения в отделении с высокой зависимостью при комбинированной медицинской и акушерской помощи для снижения материнской и внутриутробной смертности.

Лечение включает агрессивную замену объема, инфузию инсулина, внимательное отношение к электролитам, а также поиск и коррекцию провоцирующих факторов. Первоначальный дефицит жидкости выше, чем у небеременных диабетических кетоацидозов. Наличие ацидоза при более низких начальных уровнях глюкозы, чем у небеременных пациенток, может потребовать одновременной инфузии декстрозы для лечения инсулином. Хотя отек мозга является теоретическим риском диабетического кетоацидоза, особенно у детей, его связь с агрессивным восполнением жидкости не доказана. ²⁶

Непрерывный мониторинг плода является обязательным для оценки состояния плода. Нереактивное отслеживание сердца плода, повторяющиеся поздние замедления или неутешительный биофизический профиль могут указывать на некоторую степень компромисса плода у пациента с кетоацидозом, но они не обязательно являются показаниями для немедленных родов. Предоставление пациенту с диабетическим кетоацидозом экстренного кесарева сечения может вызвать дальнейшее ухудшение состояния матери, при этом принося минимальную пользу плоду, если таковая имеется.Интересно, что после того, как гипергликемия и ацидоз обращены вспять и достигнута стабилизация у матери, компромисс плода может перестать быть очевидным. ^{27, 28} При преждевременных родах предпочтительным токолитиком является сульфат магния, а β ₂ -агонисты относительно противопоказаны.

По сути, подход, который включает внутриутробную реанимацию с материнской стабилизацией, гидратацией и обращением гипергликемии и метаболического ацидоза под комбинированным медицинским и акушерским наблюдением, является краеугольным камнем лечения этого состояния.Основные особенности лечения кратко изложены во вставке 4. ¹⁵

Вставка 4:

1. Замена жидкости

   • 1–2 литра изотонического раствора в первый час.

   • 300–500 мл / час 0,9% или 0,45% физиологического раствора после этого.

   • Добавьте 5% декстрозы, когда уровень глюкозы в сыворотке приблизится к 12 ммоль / л.

2. Инсулинотерапия

   • Ударная доза 0,4 Ед / кг обычного инсулина.

   • Непрерывная инфузия 6–10 Ед / час

   • Двойная скорость инфузии, если нет ответа в течение 1 часа.

   • Уменьшите инфузию до 1-2 Ед / час, когда уровень глюкозы в сыворотке снизится до 12 ммоль / л.

   • Продолжайте вливание через 12-24 часов после разрешения кетоза.

3. Замена электролита

4. Поиск и лечение провоцирующего фактора, такого как инфекция

5. Другое

   • Допущен к высокозависимому подразделению.

   • Дополнительный кислород.

   • Поместите в левое боковое положение, чтобы избежать аортокавального сжатия.

   • Контролируйте частоту сердечных сокращений плода.

   • Контролировать диурез.

ПРОФИЛАКТИКА

Консультации до зачатия, интенсивный метаболический контроль, дородовой уход в комбинированной акушерско-диабетической клинике и обучение имеют важное значение для предотвращения этого катастрофического осложнения диабетической беременности.Во время каждого визита необходимо уделять особое внимание обучению пациентов, специально направленному на улучшение их понимания рисков беременности и требований для успешного исхода. Точно так же акушерскому и акушерскому персоналу требуется высокий индекс подозрительности для выявления пациентов на ранних этапах их заболевания, поскольку развитие диабетического кетоацидоза во время беременности может быть быстрым, а также может происходить при более низких уровнях глюкозы в крови по сравнению с небеременными женщинами. Использование полосок с реагентами для обнаружения кетонов в моче (Ketostix) при высоком уровне глюкозы в крови или появлении симптомов интеркуррентного заболевания может быть одним из способов раннего выявления этого осложнения.Однако при обследовании таких пациенток следует учитывать наличие незначительной кетонурии при нормальной беременности, особенно при наличии значительной рвоты. Использование полосок с реагентами для обнаружения кетонов в крови может помочь в дифференциации этих двух состояний, хотя это требует проверки для использования в повседневной клинической практике. Конечно, при появлении признаков декомпенсации ранняя госпитализация обязательна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что исходы диабетического кетоацидоза у беременных с годами улучшились, по-прежнему сохраняется значительная материнская и внутриутробная смертность.Профилактика, раннее распознавание и госпитализация, а также агрессивное лечение остаются краеугольными камнями, позволяющими свести к минимуму последствия этого ужасного осложнения.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Бедалов А , Баласубраманьям А. Глюкокортикоид-индуцированный кетоацидоз при гестационном диабете: последствия неотложного лечения преждевременных родов. Уход за диабетом 1997; 20: 922–4.

2. Maislos M , Harman-Bohem I, Weitzman S.Диабетический кетоацидоз. Редкое осложнение гестационного диабета. Уход за диабетом 1992; 16: 661–2.

3. ↵

   Bernstein IM , Catalano PM. Кетоацидоз у беременных, связанный с парентеральным введением тербуталина и бетаметазона: описание случая. Журнал Reprod Med1990; 35: 818.

4. ↵

   Snorgaard O , Eskildsen PC, MacCuish AC. Диабетический кетоацидоз в Дании: эпидемиология, заболеваемость, провоцирующие факторы и уровень смертности.J Intern Med1989; 226: 223–8.

5. ↵

   Lufkin EG , Nelson RL, Hill HM, и др. . Анализ диабетических беременностей в клинике Мэйо 1950–1979. Уход за диабетом 1984; 7: 539–47.

6. ↵

   Kilvert JA , Николсон Хо, Райт AD. Кетоацидоз при диабетической беременности. Diabet Med1993; 10: 278–81.

7. ↵

   Чаухан SP , Перри К.Г. младший, Маклафлин Б.Н., и др. .Диабетический кетоацидоз, осложняющий беременность. J. Perinatol, 1996; 16: 173–5.

8. ↵

   Каллен М.Т. , Рис Э.А., Хомко С.Дж., и др. . Изменяющиеся проявления диабетического кетоацидоза во время беременности. Am J Perinatol 1996; 13: 449–51.

9. ↵

   Кайл GC . Сахарный диабет и беременность. Ann Intern Med, 1963; 59 (приложение 3): 1–8.

10. ↵

    Американский колледж акушеров и гинекологов .Сахарный диабет и беременность. Технический бюллетень ACOG 200 . Вашингтон, округ Колумбия: ACOG, 1995.

11. ↵

    Американская диабетическая ассоциация . Отчет экспертной комиссии по диагностике и классификации сахарного диабета. Уход за диабетом 1999; 22 (приложение 1): S5.

12. ↵

    Габбе SG , Местман HJ, Хиббард LT. Материнская смертность при сахарном диабете: 18-летнее исследование.Obstet Gynecol 1976; 48: 549–51.

13. ↵

    Goto Y , Sato S, Masuda M. Причины смерти при 3151 вскрытии диабета. Tohoku J Exp Med. 1974; 112: 339–53.

14. ↵

    Департамент здравоохранения . Конфиденциальные расследования материнской смертности: 1979–1981, 1982–1984, 1985–1987 и 1988–1990. Лондон: Министерство здравоохранения Великобритании.

15. ↵

    Chauhan SP , Perry KG Jr.Ведение диабетического кетоацидоза у акушерских больных. Obstet Gynecol Clin North Am1995; 22: 143–55.

16. ↵

    Catalano PM , Tyzbir ED, Roman NM, и др. . Продольные изменения высвобождения инсулина и инсулинорезистентности у беременных женщин, не страдающих ожирением. Am J Obstet Gynecol1991; 165: 1667–72.

17. ↵

    Montoro MN , Myers VP, Mestman JH, и др. .Исход беременности при диабетическом кетоацидозе. Am J Perinatol1993; 10: 17–20.

18. ↵

    Rodgers BD , Rodgers DE. Клинические параметры, связанные с диабетическим кетоацидозом во время беременности. J Reprod Med, 1991; 32: 797–800.

19. ↵

    Hughes AB . Частота сердечных сокращений плода изменяется при диабетическом кетозе. Acta Obstet Gynecol Scand1987; 66: 71–3.

20. ↵

    Belcher JN , Стрингер В.Г., Пристовский М.Кровоток к матке человека при метаболическом ацидозе матери. Am J Obstet Gynecol, 1975; 121: 789–94.

21. ↵

    Китцмиллер JL . Диабетический кетоацидоз и беременность. Contemp Obstet Gynecol 1982; 20: 141–7.

22. ↵

    Ditzel J , Standl E. Система транспорта кислорода красных кровяных телец во время диабетического кетоацидоза и выздоровления. Диабетология 1975; 11: 255–60.

23. ↵

    Филипс AF , Розенкранц Т.С., Рэй Дж.Последствия нарушения питания плода при беременности овец. Диабет 1985; 54: 32–5.

24. ↵

    Rizzo T , Metzger BE, Burns WJ, et al. Корреляция между метаболизмом матери в дородовой период и интеллектом потомства. N Engl J Med1991; 325: 911–16.

25. ↵

    Franke B , Carr D, Hatem MH. Случай эугликемического диабетического кетоацидоза у беременных. Diabet Med2001; 18: 858–9.

26. ↵
27. ↵

    Lobue C , Goodlin RC.