Реакция манту норма в 1 год фото: Реакция манту: размеры, норма у детей 1 года

Манту норма для детей 1 года фото

Проба Манту является диагностическим исследованием для выявления чувствительности организма к туберкулину. Прививка необходима для своевременного диагностирования туберкулеза. Норма реакции Манту у детей 1 года имеет свои особенности.

Когда делают первую пробу?

Как делают прививку?

Как выглядит и за счет чего происходит реакция?

Что может негативно повлиять на реакцию?

Норма Манту у детей 1 года

Видео «Проба Манту — мнение доктора Комаровского»

Комментарии и Отзывы

Когда делают первую пробу?

Прививка проводится ребенку в первый раз в 1 год при условии, что в течение 7 дней после рождения была введена вакцина БЦЖ. Она способствует выработке иммунитета к возбудителю заболевания. При отсутствии вакцинации рекомендуется делать прививку раз в полгода.

Проба Манту обычно не проводится грудничку, так как доктора отмечают на нее нестабильную реакцию организма. В течение первого года жизни у малыша активно формируется иммунная система, и результат прививки является неинформативным.

Как делают прививку?

Прививку делают специальным туберкулиновым шприцем подкожно. Вводится две туберкулезные единицы, вокруг которых возникает набухание в виде пуговки (папула).

Как выглядит и за счет чего происходит реакция?

В месте укола скапливаются лимфоциты, обеспечивающие ответ иммунной системы на введение антигена туберкулеза. За счет взаимодействия лимфоцитов и туберкулина происходит реакция в виде уплотнения с покраснением кожи.

Папула является безболезненным образованием, которое в большинстве случаев возникает на вторые или третьи сутки после укола.

Результат реакции Манту зависит от того, встречался ли организм малыша до прививки с палочкой туберкулеза.

• формируется пуговичка – организм сталкивался с палочкой;
• место укола имеет вид точки – не было контакта.

Видео снято Здоровьесберегающим каналом.

Большинство детей сталкиваются с туберкулезной палочкой путем введения вакцины БЦЖ в роддоме. В своем составе она содержит ослабленный живой возбудитель заболевания, за счет чего формируются антитела.

Поэтому в норме реакция Манту у детей 1 года составляет 10 мм.

В дальнейшем с каждым годом размер пуговки уменьшается до 4-6 мм. При реакции в виде точки в возрасте до 7 лет, отрицательный результат взаимодействия с возбудителем, должна проводиться ревакцинация БЦЖ. Иммунная система повторно активизируется для борьбы с палочкой Коха.

Замеры папулы проводятся через 72 часа после пробы. Важно измерять только уплотнение, не учитывая покраснение кожи вокруг.

Фотогалерея

На фото показано, как правильно определять параметры папулы, а также какая должна быть реакция Манту в 1 год в зависимости от размера рубчика после БЦЖ.

Противопоказания

Существует ряд противопоказаний для проведения пробы Манту:

• кожные болезни;
• острые или хронические заболевания в стадии обострения – проба может быть проведена не ранее, чем через 30 дней после исчезновения симптоматики;
• эпилепсия;
• аллергические состояния в стадии обострения или непереносимость компонентов пробы;
• простудные недуги;
• вакцинация профилактическими прививками менее 4 недель назад.

Иммунитет в течение месяца после прививки или заболевания может неправдиво среагировать на туберкулин. В связи с этим и возник период в 30 дней, который рекомендовано выдержать до проведения ревакцинации. Лучше прививать малыша после пробы Манту, разрешается сразу же после замера реакции.

Правильный уход

Для получения достоверной реакции важно соблюдать ряд правил по уходу за папулой в период трех суток до снятия ее замеров.

Рекомендации по уходу:

• нельзя смачивать пуговку водой;
• не тереть место укола;
• не мазать зеленкой, перекисью, йодом;
• не наносить крем;
• исключить употребление аллергенных продуктов до замера папулы;
• не заклеивать укол пластырем, бинтом.

Что может негативно повлиять на реакцию?

Человеческий организм по-разному реагирует на введение туберкулина. Положительная реакция может быть спровоцирована особенностями иммунитета и другими факторами, не имеющими отношения к заболеванию. В связи с этим проба Манту не является окончательным подтверждением, что малыш болен туберкулезом.

Факторы, которые могут негативно повлиять на результат пробы Манту:

• чувствительность кожи;
• аллергическая реакция как на туберкулин, так и на пищу, медикаменты и прочее;
• неблагоприятные экологические факторы;
• несбалансированное питание малыша;
• нарушения в хранении туберкулина или проведении процедуры его ввода ребенку.

Норма Манту у детей 1 года

Размер Манту у детей 1 года колеблется в диапазоне 9-11 мм. Что является положительным результатом в пределах нормы, если ребенку делали БЦЖ в первую неделю жизни. Такая реакция подтвержает, что организм ранее контактировал с палочкой Коха и боролся с ней.

Отзывы родителей после пробы Манту в возрасте 1 года о том, сколько мм были папулы у их деток:

Все показатели были подтверждены врачами как норма. Зачастую такой же результат повторяется и в два года, а с 3 лет начинается уменьшаться.

Таблица размеров

В зависимости от размеров реакция Манту у ребенка бывает:

Тип реакции	Описание
Отрицательная	без уплотнения, размер определяется диаметром укола 0-1 миллиметр
Сомнительная	пуговка размером 2 — 4 мм, возможно наличие покраснения
Положительная	папула более 5 мм, реакция делится на слабоположительную (5 — 9 мм), средней интенсивности (10 — 14 мм) и выраженную (15-16 мм)
Гиперергическая	размер папулы свыше 17 мм

Таблица размеров папулы

Побочные действия

Специалисты утверждают, что прививка Манту не содержит в своем составе полноценную палочку туберкулеза, а лишь продукты ее жизнедеятельности. То есть не является токсичной. Но из-за содержания консервантов, фосфатных и хлоридных растворов может вызвать аллергические симптомы и другие побочные действия.

Возможная реакция организма у ребенка 1 года после пробы Манту:

• повышенная температура;
• слабость;
• высыпания на коже;
• нарушения пищеварения;
• кашель через неделю после проведения пробы.

Видео «Проба Манту — мнение доктора Комаровского»

Доктор Комаровский рассказывает о пробе Манту, как правильно интерпретировать результаты замеров папулы, противопоказания к прививке. Программа «Школа доктора Комаровского».

Прививка Манту – очень важна в определении состояния здоровья ребенка. До года ее проводить не следует, так как кожа у малыша еще слишком чувствительная. Когда делают прививку Манту, проверяют реакцию организма по зоне покраснения вокруг укола.

У маленьких деток до года кожа может слишком сильно среагировать на введение туберкулина и дать неверный результат. Поэтому до одного года детям прививки Манту не делают, это просто не имеет смысла.

Что такое Манту и как часто необходимо делать прививку?

В дальнейшем такую прививку делают каждый год до 14 лет. По сути, впрыскивание туберкулина прививкой от болезни не является. Это тест, который показывает, выработал ли организм ребенка антитела к возбудителю заболевания – палочке Коха.

По прививке Манту проверяют состояние палочки в организме, которая может начать свое развитие при падении иммунитета и перейти в открытую форму туберкулеза, а также состояние иммунитета в целом. Если реакция в пределах нормы – за здоровье ребенка родители могут не беспокоиться.

О том, сколько сантиметров считается нормой, и можно ли в домашних условия понять, что у ребенка отсутствует болезнь, разберем дальше.

Введение вакцины, то есть настоящая прививка – это БЦЖ, которую делают в предплечье. Через 1 год после введения вакцины делают Манту, чтобы выяснить, какая реакция организма на прививку БЦЖ. И так далее до периода взросления каждый год.

Если по каким-то причинам БЦЖ была отложена, то реакцию Манту делают каждые 6 месяцев, чтобы проконтролировать формирование иммунитета.

К четырем годам количество тестов в год повышается до 3 раз. Если в окружении ребенка присутствуют люди, которые могут его заразить, Манту могут делать и чаще, чтобы не упустить начало развития болезни. Если малышу предстоит пройти обследование и лечение, Манту могут делать столько раз, сколько назначит доктор. Это может быть чаще двух раз в год.

Если родители ребенка думают, что это прививка, то такое количество Манту может вызвать у них желание отказаться от введения туберкулина. Взрослые посчитают, что организм ребенка будет перегружен бактериями.

На самом деле манту считается не прививкой, а тестом, и если доктор назначил частое проведение его, значит это необходимо. Нельзя пропускать очередное Манту и отказываться от него самостоятельно. Только лечащий врач определит, сколько раз нужно его сделать и когда прекратить частые тесты и перейти на стандартный вариант один раз в год.

Характер и процесс прививки

Тест вводят при помощи укола одноразовым шприцем неглубоко под кожу от ладони до локтя изнутри на поверхности ручки ребенка. Обычно такой укол не слишком болезненный, поэтому с малышом в сознательном возрасте нужно заранее поговорить, чтобы он не испытывал страха перед прививкой.

В месте прокола через некоторое время образуется папула. Через 72 часа линейкой замеряют ее диаметр, и по полученным цифрам выясняют состояние иммунитета и активность палочки Коха в организме.

Чтобы доктор правильно поставил диагноз, необходимо после укола соблюдать некоторые меры предосторожности.

Место укола нужно поберечь, чтоб размер манту был истинным. Его нельзя ни в коем случае мочить. Поэтому душ и ванна на время ожидания реакции манту у годовалого ребенка отменяются. Умываться, мыть ножки и другие части тела можно, но нужно внимательно следить, чтобы на место прививки не попала вода.

Также нужно избегать попадания грязи и пыли, поэтому бурные игры в песочнице на трое суток отменяются.

Нельзя расчесывать папулу и место вокруг нее, нужно отказаться от игр с домашними животными, чтобы с их когтей, языка и шерсти не попала грязь в место прокола кожи. В эти три дня, пока врач не замеряет красное пятно, которое представляет реакцию, нужно ребенка поберечь.

А еще не следует есть красные овощи и фрукты, чтобы не вызвать излишнего покраснения, но менять слишком сильно рацион не стоит, чтобы это не стало встряской для организма и не вызвало необычную реакцию на прививку.

Где-то в течение месяца, когда должна произойти прививка, не надо сильно менять обычное меню малыша. Стоит только немного ограничить мясные и молочные продукты. Все остальное меню должно находиться в обычном состоянии без резких изменений. Также нельзя заклеивать пластырем место укола и чем-то мазать.

Если вода все-таки случайно попала на папулу, необходимо честно сказать об этом доктору. Если красное пятно будет достаточно большим, врач может отправить на дополнительные анализы в туберкулезный диспансер. Чтобы этого не произошло, надо предупредить врача, о том, что уберечь место укола не удалось. И тогда он будет вычислять реакцию организма по диаметру пятна с учетом попадания воды.

После того, как доктор произвел осмотр, замерял пятнышко и сделал выводы, можно дырочку от укола смазать зеленкой, подождать немного, пока она подживет и дальше вести обычный образ жизни для малыша. На его здоровье прививка Манту не скажется серьезно.

Результаты Манту

Какого размера у малыша должно быть манту, чтоб реакция на туберкулез была отрицательной. Тест Манту и прививка БЦЖ связаны друг с другом.

На месте прививки БЦЖ может остаться или не остаться рубец. В медицине считают, что если рубец появился, то первая прививка Манту в 1 годик должна показать положительный результат. Вообще первые прививки Манту показывают реакцию организма на БЦЖ. Через некоторое время после прививки вакцина приживается, и организм вырабатывает достаточное количество антител.

Если рубец на месте БЦЖ не остался, это значит, вакцина не прижилась в теле ребенка.

В этом случае Манту не должна дать результат. И если она показывает положительный результат, необходимо сообщить об этом врачу, потому что такая ситуация может свидетельствовать о заражении организма палочкой Коха.

Вообще очень важен тест Манту в 1 и 4 года, и на его результаты необходимо обратить особое внимание.

Нормальная реакция Манту в 1-2 годика – отсутствие покраснения и уплотнения совсем. Если покраснение и будет присутствовать, то манту в норме у детей не должна превышать диаметр 1 мм.

Сомнительная реакция проявляется в виде четко выраженного покраснения и припухлости, папула не должна превышать 2-4 миллиметров. Такая реакция может говорить об инфекционной атаке на ребенка из окружения зараженных взрослых. При такой реакции могут направить на обследование к фтизиатру.

Положительная реакция проявляется в виде покраснения и припухлости более 12 мм. Такое проявление организма начинают рассматривать в связке с прививкой БЦЖ. Если такая реакция проявляется сама по себе, могут назначить сделать повторную реакцию Манту через некоторое время.

Гиперергическая реакция проявляется в наличии язвочки или нагноения и может свидетельствовать о том, что ребёнок заражен. С такой реакцией необходимо идти к врачу.

Также может проявиться ложноположительная реакция манту у ребенка, если место укола было загрязнено или на него попала вода. О таких вещах надо обязательно предупреждать врача, чтобы он не принял покраснение за проявление инфицированности организма.

Таким образом, реакцию делят на три категории: слабовыраженная проявляется в виде покраснения до 10 мм, средневыраженная – до 13 мм, сильновыраженная – в красном пятне более 16 мм.

Если реакции нет совсем, бугорок можно нащупать под кожей, особенно у малышей до 3 лет вследствие особенностей их кожного покрова.

Сколько см принято считать отклонение от нормы?

В сантиметрах показатель реакции не должен превышать одного, все остальные показатели стоит считать отклонением. Сильновыраженная реакция является показанием, чтобы обратиться к доктору.

Возможные последствия Манту

Как и всякие прививки и лечения, тест имеет свои противопоказания.

В результате введения туберкулина может случиться очень бурная аллергия и даже анафилактический шок. Чтобы этого не произошло родителям надо знать противопоказания, чтобы предупредить врача, если есть необходимость сделать Манту. И тогда, если прививка противопоказана, ему назначат другие анализы, чтобы выяснить состояние иммунитета.

Итак, противопоказаниями являются:

1. кожные заболевания,
2. простуда
3. инфекционные заболевания
4. бронхиальная астма
5. ревматизм
6. аллергические реакции
7. эпилепсия.

Усилить реакцию организма малыша может высокий радиационный фон, лекарственные препараты и индивидуальная восприимчивость к вакцине.

В результате слишком сильновыраженной реакции на тест, ребенка могут отправить на ненужное ему лечение или флюорографию, которые как и рентген, наносят вред организму. Поэтому родители со своей стороны должны сделать все, чтобы результат был правдивым.

Также есть возможность того, что бесплатная прививка Манту могла быть не совсем качественной, из-за неправильной транспортировки и хранения препарата. В этом случае через три дня после прививки можно обратиться в другое медицинское учреждение, где вакциной из другой партии снова сделают Манту.

Если второй результат покажет такую же бурную реакцию, как и первый – это важный сигнал о том, что надо идти к врачу на обследование.

Таким образом, отказываться от Манту нужно только в том случае, если это действительно необходимо. А просто так из-за предубеждений избегать прививки не стоит, потому что можно пропустить начало серьезного заболевания.

Прививка Манту проводится преимущественно в детском возрасте, начиная с 12 месяцев. Проба ставится для диагностики такого опасного заболевания, как туберкулез. В статье рассмотрим размеры и нормы Манту для детей, выясним, нужна ли подготовка и какие могут быть побочные эффекты от вакцины.

Что такое Манту

Зачем нужна такая проверка? Реакция Манту или прививка Пирке – это метод туберкулинодиагностики, который представляет собой накожную или внутрикожную инъекцию, используемую для выявления специфического иммунного ответа на ввод в организм туберкулина. То есть, это своеобразный тест, показывающий, есть ли в организме возбудитель туберкулезной инфекции.

Нормы для детей различных возрастов

Замер папулы проводится у детей через трое суток после постановки укола. Измерение производится с помощью специальной прозрачной линейки с миллиметровыми делениями. При этом точность результатов зависит от освещения в помещении и профессионализма медицинского работника.

После проведения прививки на коже малыша будет видна папула. Ее часто называют пуговкой. Размер ее будет зависеть от количества туберкулина в организме. Многие родители хотят знать результаты заранее. Предлагаем рассмотреть, какими же они могут быть:

• Отрицательная. На участке кожи в месте введения туберкулина отсутствует какая-либо реакция. Нормой считается размер от 0 до 0.1 мм. Такая реакция свидетельствует о том, что ребенок вовсе не сталкивался с туберкулином или его иммунитет быстро справился с ним.
• Сомнительный результат. Здесь наблюдается покраснение, но уплотнения в месте постановки укола нет. Нормальный размер бляшки составляет от 2 до 4 мм. При этом медики горят о том, что палочки Коха в организме нет.
• Положительная, плохая прививка Манту. О наличии инфекции в организме говорит папула размером от 6 мм и уплотнение дермы в этой области. При этом у ребенка увеличиваются лимфатические узлы. Инфицирование происходит, как правило, при контакте с носителем туберкулеза или при вакцинации БЦЖ.

На картинке можно увидеть положительный и отрицательный ответ Манту.

1 год

От 6 до 10 ммОт 5 до 15, реже до 17 ммОт 15 до 18 ммБолее 18 ммОт 2 до 5 ммОт 5 до 10 ммОт 12 до 14 ммОт 16 ммОтсутствуетСомнительный результатОт 5 до 11 ммОт 12 мм2 годаНе имеет значенияОт 5 до 15 ммУвеличение предыдущей прививки на 2-2.5 ммУвеличение на 6 мм

Оценка результатов у детей различных возрастов должна проводиться исключительно специалистом. Нельзя упускать из внимания тот факт, что на пробу Манту могут влиять и некоторые другие факторы.

На какой день проверяют результат

После прививки ребенку необходимо явиться в больницу на осмотр к врачу через 72 часа или трое суток. Первую пробу Манту проводят для годовалого ребенка. На второй день папула должна выглядеть как небольшое красное пятнышко, без видимых уплотнений.

Особенности проведения процедуры

Для выявления туберкулезной инфекции под кожу человека вводится смесь убитых с помощью температурной обработки микобактерий из рода M.bovis и M. Tuberculosis. Ток крови провоцирует занесение в область пробы лимфоцитов, что и провоцирует покраснение дермы. По реакции врачам удается оценить, встречался ли ребенок с туберкулином ранее. Если иммунный ответ отсутствует, вводится вакцинация против туберкулеза БЦЖ. Следовательно, прививка позволяет оценить иммунный ответ у детей в динамике.

Если наблюдается «вираж», то есть резкое увеличение бляшки более чем на 6 мм, речь идет об инфицировании ребенка палочкой Коха. Например, если год назад реакция выражалась в виде папулы 8 мм, а при следующей пробе она составляет 13-15 миллиметров, скорее всего пациент болен туберкулезом. Если папула большая, ребенок должен быть направлен в тубдиспансер.

Как ставится укол

Для проведения процедуры используется специальный туберкулиновый шприц. Ребенок во время процедуры должен сидеть. Куда делают инъекцию? Прививка делается в области средней трети поверхности предплечья. Туберкулин вводится подкожно. Дозировка – 0.1 мл, так как раствор содержит туберкулиновые единицы. На месте укола появляется папула, которую принято называть пуговкой. Во время проведения процедуры важно помнить о таких требованиях:

• За 3-6 месяцев до Манту нельзя ставить прививки.
• Игла во время постановки укола вводится вверх срезом, при легком натяжении кожи.
• Укол ставится исключительно туберкулиновым шприцем.

Все действия должны выполняться в условиях стационара медицинской сестрой или педиатром. В домашних условиях ставить прививку Манту строго запрещено. Сколько дней нельзя мочить пуговку? Врачи рекомендуют защитить ранку от попадания влаги на три дня.

Обычно процедура выполняется в плановом порядке в государственных клиниках. При желании родители могут сделать прививку платно в частной клинике.

Как подготовить ребенка

При отсутствии противопоказаний у пациента к пробе Перке особой подготовки не требуется. При этом нужно учесть несколько простых правил:

• За 2-3 дня до Манту лучше отказаться от посещения людных мест с целью исключения инфицирования вирусными инфекциями. Если кроха заболеет, прививка может спровоцировать некоторые осложнения и быть неинформативной.
• Перед походом в больницу ребенок должен хорошо выспаться, покушать, быть спокойным. За неделю до процедуры не стоит менять привычный режим питания маленького пациента. Из меню следует убрать продукты, способные спровоцировать аллергическую реакцию. При наличии аллергии об этом важно сообщить врачу.
• Нельзя допускать запоров. Это состояние во время проведения пробы Манту может вызвать некоторые осложнения. Пищеварительная система должна работать правильно.
• В день процедуры ребенка лучше не вести в школу или детский сад. Стоит ограничить его общение с другими детьми и на улице.
• В течение получаса лучше не покидать поликлинику и внимательно следить за реакцией малыша. При развитии подозрительных симптомов важно сообщить о них врачу.
• Одежда должна быть из натуральной ткани. Это поможет избежать раздражения кожи в месте постановки укола.

После прививки Манту желательно обеспечить маленькому пациенту физический и эмоциональный покой.

Лучше исключить интенсивные игры и занятия спортом. Пища должна быть легкоусвояемой, исключать аллергены. Контакты с другими детьми лучше исключить, особенно в холодный период года.

Правила ухода за папулой

Уход за ранкой необходим для максимальной информативности Манту. Для этого важно придерживаться таких правил:

• В течение трех дней папулу не рекомендуется мочить водой и другими жидкостями. Нельзя купать маленького пациента. Мыть лучше только половые органы. Если намочить место укола, результат может быть неинформативным. Пуговка может быть увеличена.
• Важно исключить механическое воздействие на прививку Манту. Одежда должна быть из натуральной ткани, нельзя тереть и царапать пуговку.
• Нельзя проводить любую обработку в месте укола (зеленка, йод, пластырь и другое).

Эти простые правила помогут предотвратить попадание инфекции в ранку. Кроме этого, нужно обеспечить нормальный температурный режим в комнате, в которой находится ребенок. Влажность воздуха должна оставаться в пределах 40-60%, а температура 18-23 °C.

Чаще после укола Перке малыш чувствует себя удовлетворительно, хорошо переносит прививку. Несмотря на это родителям необходимо внимательно смотреть за состоянием своего чада.

Как измерить размер Манту в домашних условиях

Замерить размер папулы можно еще до похода к врачу. Чтобы это сделать потребуется линейка, лучше прозрачная, или сантиметровая лента. Как правильно замерять пуговку можно увидеть на картинке.

То есть, мерить нужно не участок покраснения, а саму бляшку. Напомним, что измерять ее нужно через три дня.

Календарь Манту

Как часто надо делать прививку детям по возрасту? Туберкулез относится к опасным заболеваниям. Инфицироваться им может ребенок и взрослый в любой момент, поэтому при постановке Манту должна соблюдаться определенная периодичность. Давайте узнаем, как часто и сколько раз ставится укол.

Согласно государственному графику России Манту ставят детям от 12 месяцев один раз в год. Конечно, родители имеют право отказаться от процедуры, написав соответствующее заявление. На сегодняшний день существуют и другие методы выявления инфекции, например, анализ крови и мочи, а также диаскинтест.

Если говорить о том, до скольки лет проводится прививка у детей, то стоит сказать, что выполняется процедура до 14 лет. Несмотря на это, взрослый человек делает пробу Манту по желанию.

Когда нельзя делать прививку

Несмотря на то что Манту считается абсолютно безвредной для организма, существуют некоторые противопоказания. Если ребенок болеет острыми или хроническими инфекциями, процедуру лучше отложить. Во время болезни иммунитет человека ослабляется, поэтому результат может быть неправильным. Когда маленький пациент кашляет, у него появились сопли, поднялась температура, возникла боль в горле, это не лучшее время для пробы Манту. Больному малышу будет труднее справиться с введением туберкулина в организм. Даже при кашле и обычном насморке процедуру лучше отложить до выздоровления. Кроме этого, противопоказания к прививке бывают следующие:

• Повышение температурных показателей тела.
• Любой вид кашля. Этот симптом всегда указывает на простудные заболевания или аллергическую реакцию. Проба Манту может усугубить это состояние.
• Обострение хронических заболеваний внутренних органов. При этом процедуру откладывают до периода выздоровления.
• В роли противопоказаний выступают кожные патологии. Прививку переносят до того времени, пока дерма малыша не будет полностью здорова.
• Перенесение вакцинации от любых болезней менее, чем за полтора месяца до Манту. Если сделать диагностику туберкулеза раньше, результат может быть ложноположительным.
• Повод отказаться от прививки – расстройства системы пищеварения (рвота, запор, тошнота и другое).
• Запретом к проведению процедуры выступают некоторые болезни невралгического характера, например, эпилепсия.

Перед постановкой пробы грудничку и детям постарше часто назначают антигистаминные препараты. Это помогает организму подготовиться к процедуре. К ним относят Супрастин, Диазолин и другие.

Ребенок может заболеть и после прививки. В таких случаях нужно обязательно обращаться за медицинской помощью. Самолечение в такой ситуации опасно.

Причины ложноположительного ответа

Почему показывает неправильный результат? Ложноположительная реакция Манту встречается довольно часто. В этой ситуации пациента направляют в тубдиспансер, где проводится диагностика туберкулеза с помощью специального Д-теста. Помимо этого, ребенку может понадобиться флюорография и рентген.

Почему ответ неправильный:

• Ложноположительная реакция может возникнуть, если малыш, например, расчесал ранку. Участок с пуговкой часто чешется, поэтому маленькие дети не могут удержаться.
• Родители обработали место пробы зеленкой или заклеили его пластырем.
• В ранку попала инфекция при купании или другим путем.
• Случается так, что папула сильно покраснела и опухла, появился синяк из-за синтетической одежды или повышенной потливости у пациента.
• Бляшка может достигать размера более 1.5 см, если ее ранить или расцарапать. Это может свидетельствовать о развитии воспалительного процесса.

Кроме этого, ложная реакция часто развивается при наличии у карапуза аллергии на препарат. Обычно наблюдается непереносимость фенола. Увеличивается папула и в том случае, если после прививки БЦЖ не прошло достаточное количество времени.

Если у малыша плохая Манту, родителям не стоит думать, что это значит. Все дальнейшие действия выполняются, согласно с инструкцией врача. Только специалист способен определить реакцию организма на препарат.

Возможные негативные последствия

Существуют допустимые побочные эффекты от пробы Манту. К ним относят:

• На первый или второй день после введения лекарства у малыша может повыситься температура тела. Обычно показатели не превышают 37-38 °C.
• Папула может стать красная или синего цвета.
• Маленький пациент бывает сонливым, возникает вялость, отсутствие аппетита.
• Иногда случается аллергическая реакция (сыпь на теле, зуд, отек слизистой оболочки).

Сразу после постановки прививки крохе лучше не находиться в школе или садике. Если поставили пробу, нужно побыть дома, не гулять с другими детьми на улице. Вместо этого лучше посвятить время отдыху, спокойным играм с родителями.

Нужна ли диета

Какие продукты можно давать малышу, чтобы не вызвать отклонения в достоверности результата? Отметим, что кушать ребенок должен в привычном режиме. Если карапуз находится на грудном вскармливании, ему достаточно получать мамино молоко.

Единственное, что нужно помнить, это то, что за несколько дней до Манту и в течение нескольких суток после нее нельзя употреблять пищу, вызывающую аллергию. Это касается меда, шоколада, яиц, орехов, цитрусов и прочих продуктов. В остальном рацион должен быть прежним.

Как еще можно проверить ребенка на туберкулез

Каждый родитель заботится о здоровье своего чада. Многие мамы и папы интересуются, есть ли альтернатива выявления туберкулеза, кроме пробы Манту. Здесь может использоваться такой алгоритм:

• Диаскинтест.
• Квантифероновый тест.
• Анализ ПЦР.
• Анализ крови.

После постановки прививки БЦЖ проба Манту положительная практически у всех малышей. Хотя случается и так, что следа почти нет. В связи с этим и используются альтернативные методы диагностики.

Реакция Манту у детей на фото

На этих фото можно увидеть, как выглядит папула после постановки укола.

Видео

О данном методе диагностики туберкулеза в одном из своих видеоуроков рассказал Евгений Комаровский.

“>

Что такое проба, реакция на Манту: какая норма, зачем делают | 72.ru

В федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» говорится, что каждый вправе отказаться от профилактических прививок (№ 157-ФЗ, ст. 5). Зато в законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» есть статья о том, что каждый имеет полное право на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека (№ 52-ФЗ, ст. 8).

Врачи отмечают, что в последнее время им поступает всё меньше провокационных вопросов по вакцинации — тюменцы понимают, зачем необходимы прививки, и соглашаются на них. Но и опасения некоторых родителей специалистам понятны.

— Мамы боятся не самих прививок, а реакции организма ребенка на них, — поделилась своим мнением с 72.ru Анна Бельтикова, педиатр-инфекционист и преподаватель тюменского медуниверситета кафедры инфекционных болезней. — Родители боятся этого и пытаются оградить своих детей, как им кажется, от всех напастей. При этом они не думают, что тем самым подвергают малыша еще большему риску. Когда мы делаем прививки, то нужно помнить, что в организм вводится иммунобиологический препарат. И если организм на него реагирует — это говорит о том, что формируется иммунный ответ. И это абсолютно нормально. Почему? Иммунитет можно получить двумя способами. Первый — переболеть, второй — с помощью прививки. Но при последнем варианте нагрузка на ребенка идет очень маленькая, и когда в будущем он встречается с инфекцией, то не заболевает. Если же непривитый малыш заболел — например, клещевым энцефалитом, то тут, во-первых, вообще нет гарантии, что он выживет, а во-вторых, нет никаких гарантий, что после перенесенного заболевания он останется полностью здоровым. Прививка БЦЖ и вовсе ставится в первые несколько дней жизни. Почему так рано? Потому что малыш приходит в агрессивный мир, где может встретиться с туберкулезом. Вторая прививка ставится в семь лет. Потом детям начинают ставить пробу Манту, чтобы проверить иммунный ответ. Ее тоже бояться не нужно. Пятнышко, которое образуется после «прививки», должно быть, но не слишком большим. Если его совсем нет — это плохо. Если оно вдруг резко увеличилось в несколько раз — тоже нехорошо. Это значит, что ребенок где-то встретил туберкулез и теперь его нужно вести на обследование к фтизиатру. Есть альтернатива пробе Манту — диаскинтест. Он более точный и активно используемый сейчас. Все эти препараты безопасны. На уровне слухов сейчас ходит множество разных историй про то, что дети тяжело переносят прививки, а некоторые и вовсе серьезно заболевают. Но такие истории были десять лет назад, но не сейчас. Тяжело перенесут прививку от гриппа те детки, которые прививаются уже простуженными. Поэтому врачи и измеряют всегда температуру перед прививкой. А вообще до и после вакцинации и взрослым, и детям нельзя контактировать с больными хотя бы неделю.

Реакция Манту — Норма у взрослых, размеры и оценка результата, фото

Для определения зараженности организма туберкулезными микобактериями проводят диагностическое обследование в виде постановки пробы Манту. Не следует путать проведение этой процедуры с прививанием. Манту не является прививкой, это лишь провокационное действие, чтобы вызвать аллергическую реакцию на коже человека в виде покраснения в месте введения в слой кожи Туберкулина, смеси органических веществ, полученных из бактерий Коха, очищенных от белков и питательных субстратов. Реакция манту у взрослых проверяется при подозрении на общение с больными людьми с открытой формой туберкулеза, а так же перед вакцинацией БЦЖ. В данном случае, сама проба является только дополнительным исследованием, и если реакция сомнительная, то прибегают к проведению дополнительных, расширенных анализов крови, мокроты, а так же флюорографическому обследованию состояния бронхов и легких.

Как проводят пробу манту у взрослых

Проба манту проводится у взрослых гораздо реже, чем детям и подросткам, но техника проведения стандартная для всех. Технология ее проведения заключается в следующем: ниже локтевого сгиба левой руки взрослого человека внутрь кожи вводят вещество изготовленное из культуры туберкулезных бактерий ППД-Л в количестве 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) это 0,1 мг раствора. Вообще существует несколько видов туберкулина, но в России чаще всего применяют стандартный очищенный туберкулин в ампулах по 2 мл. Вещество абсолютно безвредно, не содержит живой культуры и не вызывает заражения. Процедуру проводят одноразовым стерильным инсулиновым шприцем с очень тонкой иглой, безболезненно проникающей в слой кожи (ни в коем случае не внутримышечно и не подкожно). После инъекции шприц обеззараживается и в дальнейшем утилизируется.

Результат пробы записывают через три дня после инъекции туберкулина. В течение трех дней у человека место, куда было введено вещество не должно намокать, расчесываться, закрываться лейкопластырем или обрабатываться антисептиками, чтобы не исказить показания пробы на туберкулез.

Время проведения туберкулиновой пробы планируется таким образом, чтобы за месяц до ее проведения человеку не делали никаких прививок, в противном случае результаты исследования могут быть не достоверными, ввиду индивидуальных особенностей и реакций организма на проведенные прививки. Особое внимание уделяется дате проведения последней постановки прививки БЦЖ.

Все другие запланированные прививки могут быть сделаны только после того, как были сняты и зафиксированы показания реакции манту.

Как оценивается реакция манту

Если человек находился в окружении больных туберкулезом, то в его организме должна быть информация об этом контакте, она заложена в памяти клеток крови, носящих название лимфоциты. Когда для проведения реакции манту в кожу человека вводят туберкулин, содержащий остатки бактерий Коха, иммунная система сразу отвечает на вторжение, и к месту прокола устремляются клетки Т-лимфоциты, запомнившие эту инфекцию и готовые её уничтожить. Тогда проявляется реакция покраснения кожи, уплотнения около места проникновения, иногда выделение инфильтрата. Если человек не сталкивался с туберкулезом, то через три дня не будет видно ярких следов от введения вещества.
Сама оценка результатов производится с помощью линейки, так как показательным является диаметр папулы, образовавшейся, или не образовавшейся как ответ на введение раздражителя.

Отрицательный показатель: реакция на манту, норма у взрослых считается, если через три дня на месте постановки пробы не осталось никаких следов, ни изменения цвета кожи, ни припухлости; если есть небольшое покраснение и припухлость не более 1мм.
Сомнительная реакция: когда покраснение и диаметр папулы (припухлости) 3-4 мм.

Положительный показатель: место прокола и введения туберкулина покраснело и опухло, поперечный размер папулы от 5 до 17 мм, информирует о том, что обследуемый инфицирован бактерией Коха.

Ответ, указывающий на то, что обследуемый заболел туберкулезом: припухлость больше 21 мм, сильное покраснение, иногда поверхность это эрозированная гнойная рана.

Реакция манту является только индикатором сигнализирующим о том, что в организме есть микобактерии туберкулеза, но не определяет место ее локализации и как долго по времени она пребывает. После выявления положительного ответа на тест, человека отправляют на более детальное обследование в туберкулезный диспансер.

Вираж туберкулинового теста

Под данным понятием подразумевают переход отрицательного ответа в положительный без видимых причин, без прививки БЦЖ накануне проведения теста. При этом показатели перехода очень велики, доходят до 6 и более мм увеличения припухлости в месте инъекции, по сравнению с предыдущими измерениями.

Как интерпретировать результаты показателей манту

Отрицательный ответ сигнализирует о том, что в организме человека отсутствуют клетки, имеющие опыт общения с туберкулезной палочкой, нет ответной реакции на привитие БЦЖ, следовательно, требуется повторное проведение прививки. Сомнительные показатели так же засчитываются как отрицательные показатели.

Положительный ответ говорит о том, что в организме инфицирован, что имело воздействие вакцины БЦЖ.
Доказательства того, что организм заражен туберкулезом:

1. наличие виража реакции;
2. ярко выраженные гиперемированные ответы на тест с крупными папулами;
3. свыше 4 лет сохраняемость в ответном показателе на тест увеличение папулы больше 12 мм;
4. несколько лет подряд увеличивающееся раздражение на туберкулин, с образованием папулы превышающей 12мм и инфильтрата.

Факторы, влияющие на искажение результата

Проявление папулы свидетельство того, что в теле есть палочки Коха, однако показатели туберкулиновой пробы бывают искажены из-за аллергии или хронической болезни человека, влияющих на его иммунитет. В случае если обследуемый не так давно переболел инфекционной болезнью, показатель пробы может сместиться в сторону положительного показателя. Кроме того, искажающими факторами могут служить менструальный период у женщины, индивидуальная непереносимость вводимого вещества, возраст пациента. Экологическая обстановка в которой живет испытуемый так же может внести искажающие коррективы на проводимые исследования, равно как и качество вводимого туберкулина и условия его хранения и транспортировки, техника и обстановка введение тестирующего препарата (туберкулина).

У взрослого, а так же и у ребенка, туберкулиновый тест может вызвать как ложно положительный, так и ложно отрицательный ответ если они больны эпилепсией, нейродермитом, псориазом, а так же при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, связанных с глистными инвазиями, хроническими воспалениями.

Противопоказания к проведению туберкулиновой пробы

Данная проба является ориентировочной для того, чтобы поставить окончательный диагноз, но она удобна для скринингового обследования населения. Для выявления и предотвращения массового заболевания населения туберкулезом. С ее помощью выявляется какая настроенность у человека к болезни, вызываемой палочкой Коха. При положительных пробах назначаются дополнительные обследования.
Однако следует учитывать, что даже для проведения этой тестовой пробы имеются противопоказания у обследуемого. К ним относятся:

1. острые и хронические заболевания кожи;
2. острый период или недавно перенесенные инфекционные болезни;
3. обострение имеющихся хронических болезней у обследуемого;
4. аллергия, в том числе сезонная аллергия;
5. заболевания опорно-двигательной системы, ревматоидные состояния, ревматизм;
6. терапевтические заболевания легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь;
7. индивидуальная непереносимость туберкулина и веществ, входящих в его состав.

Скрининговое обследование с применением постановки манту показывает какая эпидемиологическая обстановка среди населения как детского, подросткового, так и взрослого возраста. Эти меры направлены на поддержание здоровой среды и для раннего выявления, а так же, предупреждения распространения опасного заболевания.

норма у детей, положительная, отрицательная

В нашей стране уже много десятилетий централизованно проводится внутрикожная проба Манту (туберкулинодиагностика) детям. Для этого используют препарат ППД, который содержит специфический белок туберкулин, находящийся в клетках микобактерии туберкулеза. В нем  есть типичные антигены, как и в патогенном микроорганизме, однако он не приводит к развитию заболевания.

Сейчас используют очищенный препарат, что позволило повысить информативность диагностики и снизить частоту аллергических осложнений после пробы. Ребенку внутрикожно вводят 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) препарата, которых достаточно для развития специфической иммунной реакции. У взрослых проба Манту несколько теряет информативность и используется для подтверждения активного туберкулеза.

Механизм пробы

Туберкулинодиагностика базируется на реакции гиперчувствительности медленного типа. В ее основе – клеточная реакция, которая возникает в месте введения препарата. Поскольку в организм попадает белок с чужой антигенной структурой, то происходит активная миграция макрофагов и Т-лимфоцитов. Они выделяют большое число биологически активных молекул, которые активируют воспалительный процесс.

Выраженность реакции зависит от нескольких факторов. Если организм ранее контактировал с подобным антигеном, то миграция клеток и воспаление будут более активными. Если этого ранее не происходило или есть иммунные нарушения, то реакция практически не возникает.

Наиболее активно этот процесс проходит у пациентов с туберкулезом. У них, помимо клеточной реакции, привлекаются и специфические антитела. В результате нередко не только происходит значительное увеличение папулы, но и возникает общая реакция организма.

Причины проведения пробы Манту

Проведение туберкулинодиагностики имеет следующие причины:

1. Ранняя диагностика туберкулеза неустановленной локализации или легочных форм, что дает возможность как можно быстрее начать лечение.
2. Изучение эффективности вакцинации и подбор детей, которым ее необходимо повторить.
3. Выявление пациентов, которые инфицировались возбудителем туберкулеза, однако не заболели.
4. Скрининг детей, которые в будущем имеют повышенный риск заболеть (нарушения функционирования иммунной системы).
5. Подтверждение диагноза туберкулеза при наличии подозрения (типичная клиническая картина, характерное поражение легких) до результатов бактериологического анализа.

Проба Манту получила такое широкое распространение из-за простоты проведения, дешевизны и диагностической важности. Сделать внутрикожную инъекцию может любой медицинский работник, а показатели гиперергической реакции одинаковы во всех странах.

Читайте также:

Противопоказания к проведению

Существует ряд состояний, при которых проведение пробы Манту необходимо отложить или отменить. Это следует сделать при наличии у пациента острой инфекционной патологии (респираторной или кишечной) или обострении хронической (например, гастрит, вызванный хеликобактерной инфекцией). Для исключения противопоказаний перед проведением пробы ребенка должен тщательно осмотреть врач. При наличии признаков активного инфекционного процесса (например, ринита, кашля, повышения температуры, гиперемии слизистой оболочки горла) проведение пробы откладывается до момента выздоровления ребенка.

К противопоказаниям также относят атопические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит), ревматизм в активной фазе, поскольку они могут влиять на результаты пробы или вызывать осложнения.

Последнее важное противопоказание – наличие в анамнезе у пациента эпилептических припадков.

Методика проведения пробы Манту

Перед проведением тубуркулинодиагностики ребенка должен обязательно осмотреть врач. Он спрашивает у него (или у родителей) о жалобах, последнем инфекционном заболевании, наличии аллергических патологий. Также измеряется температура тела ребенка. Затем врач проводит осмотр ротовой полости, задней стенки ротоглотки, носа, ушей, аускультацию легких и сердца.

После разрешения врача кожу на внутренней поверхности предплечья протирают ватным тампоном, предварительно смоченным в спиртовом растворе. Медсестра в перчатках натягивает кожу и аккуратно вводит иглу шприца в толщу кожи, двигаясь параллельно ее поверхности. Затем она вводит 0,1 мл препарата и вынимает иглу. Если всё сделано верно, то создается небольшая папула («лимонная корочка»). После этого пациента отпускают.

Интерпретация результатов

Оценка реакции Манту происходит через 72 часа после введения препарата. Ребенок вновь приходит на прием к врачу. Сначала папулу осматривают визуально, а затем измеряют диаметр в наиболее широком месте (перпендикулярно к оси руки). Различают следующие варианты реакции:

1. Отрицательная – область инфильтрата не превышает 1 мм, или реакция отсутствует.
2. Сомнительная – в месте введения присутствует только гиперемия (покраснение) или диаметр инфильтрата находится в пределах 2-4 мм.
3. Положительная – размер образования превышает 5 мм.
4. Гиперергическая – в месте инъекции образовалась везикула, происходит некроз (отмирание тканей), воспаление соседних лимфатических сосудов или диаметр инфильтрата превышает у детей 17 мм, а у пациентов старше 18 лет – 21 мм.

После оценки пробы врач сразу сообщает результат пациенту или родителям ребенка, а также рассказывает, что означает такая реакция.

Отрицательный результат

Отрицательная реакция пробы Манту свидетельствует об отсутствии реакции организма на введения туберкулина. Наиболее часто это происходит, если после проведения вакцинации БЦЖ не сформировался иммунитет к туберкулезу и ребенок еще не контактировал с возбудителем заболевания. Обычно, при отсутствии противопоказаний, ребенка направляют на повторную вакцинацию.

Второй возможный вариант – врожденный или приобретенный иммунодефицит, при котором происходит поражение клеточной части. Иногда это норма у детей после перенесенной инфекционной болезни (например, кори), на фоне приема цитостатических препаратов или гематологических заболеваний (лейкоз, лимфома).

Также такой результат будет при ненадлежащем хранении препарата. Туберкулин – белковая структура, поэтому под воздействием прямых солнечных лучей или высоких температур она распадается. В таком случае необходимо повторить пробу.

Сомнительный результат

Сомнительный результат пробы наблюдается примерно в трети случаев. Он свидетельствует о том, что в организме активируется специфическая реакция гиперчувствительности на введение чужеродного белка, однако ее активность недостаточная. Такой вариант наблюдают у вакцинированных детей в возрасте старше двух лет, которые не контактировали с микобактерией.

Беспокоиться в таком случае не стоит. Сомнительная реакция рассматривается сейчас как вариант нормы. Кроме того, оцениваются и показатели предыдущих лет. Если была закономерная тенденция к уменьшению результатов пробы, то никаких дополнительных действий не предпринимается.

Повторная вакцинация БЦЖ таких детей в странах с высокой частотой заболеваемости туберкулезом (к которым относится и Россия) часто неоправданна. Она не помогает снизить частоту инфицирования и возникновения болезни.

Положительный результат

Положительная реакция свидетельствует об активном иммунном ответе организма на введение туберкулина. Причин этому может быть несколько:

1. Сохраненная иммунная память на проведенную в первые дни жизни вакцинацию БЦЖ. Обычно отмечается у детей в возрасте 1-2 лет. Считается вариантом нормы.
2. Инфицирование организма микобактерией туберкулеза. Здесь необходимо отметить, что инфицирование далеко не всегда приводит к развитию клинической болезни. Обычно развивается реактивное воспаление, но иммунная система человека успешно подавляет микобактерии, что приводит к образованию небольших петрификатов в легких (отложений кальция). Частота инфицирования до момента совершеннолетия в нашей стране составляет 90 %.

Детей с положительным результатом отправляют на рентгенографию легких и консультацию фтизиатра. При отсутствии клинических признаков туберкулеза не следует беспокоиться.

Гиперергическая проба

Гиперергическая реакция возникает при чрезмерной иммунной активации организма человека. Это вариант отклонения, который часто сопровождается не только возникновением инфильтрата, но и развитием везикулы, воспалением регионарных лимфатических узлов, очагами некроза в области введения туберкулина.

Наиболее часто такой вариант пробы Манту наблюдается при активном туберкулезном процессе в организме. При этом у ребенка можно обнаружить и клинические симптомы заболевания (длительный кашель, субфебрильная температура тела, общая слабость, снижение массы тела).

В таком случае ребенка направляют на консультацию в специализированное медицинское учреждение, где проводят бактериологический анализ мокроты, рентгенографию легких, комплекс лабораторных исследований. После постановки диагноза назначается курс комбинированной химиотерапии.

«Вираж пробы»

Во фтизиатрии также существует такой термин, как «вираж пробы Манту». Когда его используют? Обычно пробу Манту проводят ребенку каждый год, её результаты записывают в медицинскую документацию, при этом обращают внимание на динамику. Если на фоне тенденции к уменьшению показателей, сомнительной или отрицательной реакции внезапно происходит резкое увеличение образования (более 6 мм), это и есть вираж.

Наиболее часто это свидетельствует об инфицировании ребенка микобактерией туберкулеза. Именно поэтому его необходимо дополнительно обследовать, чтобы прервать возможный активный процесс. Для этого ребенка направляют к фтизиатру. В большинстве случаев организм самостоятельно справляется с патогенным возбудителем и никаких признаков туберкулеза обнаружить не удается. Однако в некоторых случаях именно так выявляют это опасное заболевание. 

Мифы о пробе Манту

Наиболее известный миф: папулу, которая образуется после введения препарата, нельзя мочить. Действительно, ранее проводилась скарификационная проба Пирке, при которой туберкулин наносился непосредственно на поверхность кожи, поэтому его нельзя было смывать водой. Однако при методике внутрикожной инъекции такой угрозы нет. Тем не менее даже опытные врачи часто ошибочно предупреждают об этом родителей и ребенка.

Еще один миф говорит о том, что туберкулин способствует увеличению риска гематологических заболеваний (лейкоза, лимфомы). Исследований, которые бы действительно подтвердили это предположение, нет. Это утверждение часто встречается на форумах противников вакцинации.

Читайте также:

Фото: Рexels, Depositphotos

Независимые экологи впервые изучили содержание микропластика в Волге

Фонд «Без рек как без рук» занимается экологической оценкой качества воды во внутренних водоемах России, и первым в нашей стране разработал комплексную программу изучения микропластика в российских реках. Ранее фонд проводил комплексные исследования, включающие количественную оценку содержания микропластика, на Дону, в Цимлянском и Можайском водохранилищах, в реке Оке. В этом году специалистами фонда впервые проведены исследования по содержанию микропластика в крупнейшей реке Европы — Волге.

Среднее содержание микропластика во всем верхнем течении Волги составляет около 1 частицы или 0,3 мг на кубометр воды. А его вынос с территории Тверской области при пересчете на среднегодовой расход реки и при условии равномерного распределения частиц составляет 3 кг в сутки или 1,1 т в год. В целом загрязнение Верхней Волги микропластиком можно оценить как «выше среднего», а на отдельных участках — «тревожное».

Много это или мало по сравнению с другими реками? Рейн ежегодно выносит в Северное море 10 т микропластика, в нижнем течении протекая через индустриальные агломерации Кельна, Дюссельдорфа и Рурской области. По расчетам австрийских специалистов, объем микропластика, выносимого Дунаем с территории Австрии, должен составлять около 17 т в год. Экспедиция фонда «Без рек как без рук» на Оке в 2019 году показала, что Ока выносит в Волгу в среднем 2,5 т микропластика в год: его количество достигает высоких значений ниже впадения в Оку Москва-реки — до 10 т в год. Конечно, объемы тверского микропластика потом значительно разбавляются речными водами ниже по течению, но это по-прежнему довольно значимые цифры

«Это говорит о том, что Волга не здорова с истока. Нездоровьем оказались охвачены даже ее верховья с самым высоким потенциалом для отдыха и туризма. Когда особенно актуальным для нашей страны стал внутренний туризм. Не начать решать проблемы Волги сейчас, значит переложить их на будущие поколения», — считает директор фонда «Без рек как без рук» Олег Ломаков.

Самая вероятная причина загрязнения — прошедшие проливные дожди, повышение уровня реки и усиленный смыв мусора с берегов. И если изначально основу микропластикового загрязнения составляли синтетические волокна, то на подступах к Ржеву в пробах появились частицы разных видов микропластика, что можно объяснить множеством различных источников загрязнения. Частицы были в основном бытового характера: пенопластовые шарики, осколки цветного пластика и кусочки полимерных пленок.

Пик загрязнения микропластиком — у выпуска очистных сооружений Твери — до 4 частиц или 1 мг на кубометр воды. С потенциалом выноса между Бортниковским ручьем и пристанью для сыпучих грузов больше 6 т в год. А на отрезке от СНТ ниже Твери до села Городня — свыше 4 т.

Типы тестов и результатов на туберкулез

Если ваш врач считает, что у вас туберкулез, он послушает ваши легкие, пока вы дышите. Они также проверит ваши лимфатические узлы на предмет отека. Затем они сделают анализ кожи или крови.

Кожная проба на ТБ

Кожная проба на ТБ, также известная как кожная проба Манту, является наиболее распространенным методом диагностики туберкулеза врачами. Они вводят небольшое количество жидкости под названием туберкулин прямо под кожу вашего предплечья. Он содержит неактивный белок ТБ.Вы должны почувствовать небольшой укол иглы. Вы вернетесь к своему врачу через 2 или 3 дня, и медицинский работник увидит, была ли у вас реакция.

Результаты кожных пробы на ТБ

Если у вас есть припухшая, твердая шишка или опухоль на руке, у вас положительный тест. Это означает, что микробы туберкулеза находятся в вашем теле. Но это не всегда означает, что у вас активный туберкулез.

Если реакции нет, значит тест отрицательный. В вашем теле нет микробов туберкулеза.

Если у вас в прошлом была положительная кожная проба на туберкулез, у вас, вероятно, снова будет положительный результат в будущем. Так что нет причин снова проходить кожную пробу.

Иногда врач повторяет кожную пробу на туберкулез. Тест может показать, что у вас нет туберкулеза, особенно если вы подверглись заражению давным-давно и ваш иммунный ответ на него слабый. Или вы можете получить ложноположительный результат, если вы были вакцинированы вакциной против бациллы туберкулеза Кальметта-Герена (БЦЖ).

Если ваш первый тест был отрицательным, вы можете пройти второй тест через неделю или две на другой руке.Если второй результат окажется положительным, вам понадобятся дополнительные тесты.

Анализы крови на ТБ

Анализы крови, называемые анализами выделения гамма-интерферона (IGRA), измеряют вашу реакцию на антигены ТБ, то есть то, что заставляет вашу иммунную систему вырабатывать антитела. Два теста были одобрены FDA. Вы можете пройти их вместо кожной пробы на ТБ или в дополнение к ней.

После того, как вы сдадите анализ крови, вам больше не потребуется посещать врача. Они могут помочь, если у вас отрицательный результат кожной пробы на туберкулез или если вам сделали вакцину БЦЖ.

Если ваш анализ крови положительный, это означает, что вы инфицированы микробами туберкулеза. Вы получите другие анализы, чтобы узнать, активен ли ваш туберкулез.

Другие тесты на туберкулез

Если у вас положительный результат теста на туберкулез кожи или крови, ваш врач может сделать вам рентген грудной клетки. Они будут искать пятна на ваших легких или любые изменения, вызванные туберкулезом.

Вы также можете сдать мазок мокроты или посев. Ваш врач возьмет образец слизи, которая выделяется при кашле, и проверит ее на наличие бактерий туберкулеза.

Латентная инфекция ТБ и активная форма ТБ

Если у вас туберкулез, у вас может быть латентная или активная форма ТБ.

При скрытой туберкулезной инфекции , у вас есть туберкулезные бактерии, но вы не чувствуете себя больным и у вас нет никаких симптомов. Вы не можете передать туберкулез кому-либо другому. Единственным признаком того, что у вас туберкулезная инфекция, является положительный результат кожной пробы на туберкулез или анализа крови.

При латентной инфекции рентген грудной клетки и анализ мокроты отрицательный.

Около 5-10% людей с латентной туберкулезной инфекцией в конечном итоге заболеют активным туберкулезом. Ваш шанс на это зависит от вашей истории болезни.

В некоторых случаях бактерии ТБ преодолевают иммунную систему вашего организма и размножаются. Это становится заболеванием ТБ . У вас будут следующие симптомы:

Если у вас активный туберкулез, вы можете передать его другим людям. Вероятно, он у вас есть, если рентген грудной клетки или анализ мокроты показывают признаки туберкулеза. Если вы получите такие результаты, обратитесь к врачу.Заболевание туберкулезом является серьезным заболеванием и требует лечения.

Тестирование на устойчивость к противотуберкулезным препаратам

Врач проведет тестирование на ранней стадии, чтобы убедиться, что ваш туберкулез реагирует на лекарства, которые вы принимаете для лечения. Если этого не произойдет, у вас может быть так называемый лекарственно-устойчивый туберкулез. Иногда, если вы пропустите дозу или не примете лекарство, как положено, во второй раз вылечить туберкулез будет труднее. Лекарства могут не справиться с болезнью.

Лекарственно-устойчивый туберкулез труднее лечить, и вам может потребоваться больше лекарств в течение более длительного времени.

Обзор милиарного туберкулеза, патофизиологии милиарного туберкулеза, этиологии милиарного туберкулеза

Автор

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Бывший клинический адъюнкт-профессор медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории легочной физиологии, директор по исследованиям в области легочной медицины, медицинское отделение, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Синтия де Луиза, доктор философии, магистр здравоохранения Директор по эпидемиологии, Pfizer, Inc

Синтия де Луиза, доктор философии, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации общественного здравоохранения, Американской академии помощников врачей, Международного общества фармакоэпидемиологии

Раскрытие информации: Получал зарплату от Pfizer за работу.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Аарон Глатт, доктор медицины Председатель медицинского отдела, начальник отдела инфекционных заболеваний, эпидемиолог больницы Южного Нассау

Аарон Глатт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей-терапевтов, Американский колледж врачей, Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины, Американская медицинская ассоциация, Американское общество микробиологии, Американское торакальное общество, Американская ассоциация венерических заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний, Международное общество по СПИДу, Общество Эпидемиология здравоохранения Америки

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Med Learning Group
Получил исследовательский грант от: Regeneron.

Дополнительные участники

Джозеф Р. Маски, доктор медицины, FACP, FCCP Профессор медицины, профессор профилактической медицины, Медицинская школа Икана на горе Синай; Директор по медицине больничного центра Элмхерста

Джозеф Р. Машчи, доктор медицины, FACP, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американское общество микробиологии, Американское общество тропической медицины и гигиены, Американское общество инфекционных болезней, Международное общество по СПИДу, Международное общество инфекционных заболеваний, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук, Врачи за социальную ответственность, Королевское медицинское общество , Ассоциация директоров программ по внутренней медицине, Врачи за права человека, Ассоциация профессоров медицины, Ассоциация медицины ВИЧ, Американская академия медицины ВИЧ, Ассоциация профессиональных профессоров, Международная ассоциация поставщиков медицинских услуг при СПИДе, Федерация американских ученых, Американское общество тропической медицины и гигиены

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Гиперчувствительность | Микробиология

Цели обучения

• Определите и сравните отличительные характеристики, механизмы и основные примеры гиперчувствительности типов I, II, III и IV

Клиническая направленность: Керри, часть 1

Керри, 40-летний пилот авиакомпании, записалась на прием к своему лечащему врачу, чтобы обсудить сыпь, которая появляется, когда она проводит время на солнце. Как она объясняет своему врачу, это не похоже на солнечный ожог.Она старается не проводить слишком много времени на солнце и пользуется солнцезащитным кремом. Несмотря на эти меры предосторожности, сыпь по-прежнему появляется в виде красных приподнятых пятен, которые становятся слегка чешуйчатыми. Сыпь сохраняется каждый раз от 7 до 10 дней и, кажется, проходит сама по себе. В последнее время высыпания стали появляться на ее щеках и над глазами по обе стороны лба.

• Керри права, чтобы беспокоиться, или ей просто нужно быть осторожнее с солнцем?
• Есть ли условия, которые могут быть вызваны воздействием солнца, которые должен учитывать врач Керри?

В статье «Адаптивная специфическая защита хозяев» мы обсудили механизмы, с помощью которых адаптивная иммунная защита, как гуморальная, так и клеточная, защищает нас от инфекционных заболеваний.Однако эти же защитные иммунные защиты также могут быть ответственны за нежелательные реакции, называемые реакциями гиперчувствительности и реакциями. Реакции гиперчувствительности классифицируются по их иммунному механизму.

• Реакции гиперчувствительности I типа включают антитело иммуноглобулина E (IgE) против растворимого антигена, вызывая дегрануляцию тучных клеток.
• Реакции гиперчувствительности типа II включают антитела IgG и IgM, направленные против клеточных антигенов, что приводит к повреждению клеток, опосредованному другими эффекторами иммунной системы.
• Реакции гиперчувствительности типа III включают взаимодействия IgG, IgM и, иногда, антител IgA ¹ с антигеном с образованием иммунных комплексов. Накопление иммунных комплексов в ткани приводит к повреждению ткани, опосредованному другими эффекторами иммунной системы.
• Реакции гиперчувствительности IV типа — это реакции, опосредованные Т-клетками, которые могут включать повреждение тканей, опосредованное активированными макрофагами и цитотоксическими Т-клетками.

Гиперчувствительность I типа

Когда пресенсибилизированный человек подвергается воздействию аллергена , это может привести к быстрому иммунному ответу, который возникает почти сразу.Такой ответ называется аллергией и классифицируется как гиперчувствительность типа I . Аллергенами могут быть, казалось бы, безвредные вещества, такие как шерсть животных, плесень или пыльца. Аллергенами также могут быть вещества, которые изначально считаются более опасными, например, яд насекомых или терапевтические препараты. Пищевая непереносимость также может вызывать аллергические реакции, поскольку люди становятся сенсибилизированными к таким продуктам, как арахис или моллюски. Независимо от аллергена, первое воздействие активирует ответ первичных антител IgE, который повышает чувствительность человека к реакции гиперчувствительности I типа при последующем воздействии.

Рис. 1. (a) Аллергены в пыльце растений, показанные здесь на цветной электронной микрофотографии, могут вызывать аллергический ринит или сенную лихорадку у чувствительных людей. (б) Кожные высыпания часто связаны с аллергическими реакциями. (c) Арахис можно безопасно употреблять в пищу большинству людей, но он может вызвать серьезные аллергические реакции у чувствительных людей.

У восприимчивых людей первое воздействие аллергена активирует сильный клеточный ответ T _H 2. Цитокины интерлейкин (ИЛ) -4 и ИЛ-13 из клеток T _H 2 активируют В-клетки, специфичные к одному и тому же аллергену, что приводит к клональной пролиферации, дифференцировке в плазматические клетки и переключению класса антител с продукции IgM на продукцию IgE .Кристаллизующиеся фрагменты (Fc) областей антител IgE связываются со специфическими рецепторами на поверхности тучных клеток по всему телу. Подсчитано, что каждая тучная клетка может связывать до 500000 молекул IgE, при этом каждая молекула IgE имеет два антигенсвязывающих (Fab) сайта аллергенспецифических фрагментов, доступных для связывания аллергена при последующих воздействиях. К тому времени, как это происходит, аллерген часто уже отсутствует и аллергическая реакция отсутствует, но тучные клетки подготовлены к последующему воздействию, и человек становится сенсибилизированным к аллергену.

При последующем воздействии аллергены связываются с множеством молекул IgE на тучных клетках, перекрестно связывая молекулы IgE. В течение нескольких минут это перекрестное связывание IgE активирует тучные клетки и запускает дегрануляцию , реакцию, при которой содержимое гранул тучных клеток высвобождается во внеклеточную среду. Предварительно сформованные компоненты, которые высвобождаются из гранул , включают гистамин , серотонин и брадикинин .Активированные тучные клетки также высвобождают новообразованные липидные медиаторы ( лейкотриенов и простагландинов из мембранного метаболизма арахадоновой кислоты ) и цитокинов , таких как фактор некроза опухоли .

Химические медиаторы, выделяемые тучными клетками, в совокупности вызывают воспаление, а также признаки и симптомы, связанные с реакциями гиперчувствительности I типа. Гистамин стимулирует секрецию слизи в носовых проходах и образование слезы из слезных желез, вызывая насморк и слезотечение при аллергии.Взаимодействие гистамина с нервными окончаниями вызывает зуд и чихание. Расширение сосудов, вызванное несколькими медиаторами, может привести к крапивнице, головным болям, ангионевротическому отеку (отеку, который часто поражает губы, горло и язык) и гипотонии (низкому кровяному давлению). Сужение бронхиол, вызванное некоторыми химическими медиаторами, приводит к хрипу, одышке (затрудненное дыхание), кашлю и, в более тяжелых случаях, цианозу (синеватый цвет кожи или слизистых оболочек).Рвота может быть результатом стимуляции рвотного центра мозжечка гистамином и серотонином. Гистамин также может вызывать расслабление гладкой мускулатуры кишечника и диарею.

Отдельные предварительно сформованные компоненты гранул тучных клеток
Гранулированный компонент	Активность
Гепарин	Стимулирует выработку брадикинина, который вызывает повышенную проницаемость сосудов, расширение сосудов, сужение бронхиол и усиление секреции слизи
Гистамин	Вызывает сокращение гладких мышц, увеличивает проницаемость сосудов, увеличивает образование слизи и слезы
Серотонин	Увеличивает проницаемость сосудов, вызывает расширение сосудов и сокращение гладких мышц

Избранные новые химические медиаторы воспаления и аллергической реакции
Химический посредник	Активность
лейкотриен	Вызывает сокращение гладких мышц и секрецию слизи, увеличивает проницаемость сосудов
Простагландин	Вызывает сокращение гладких мышц и расширение сосудов
TNF-α (цитокин)	Вызывает воспаление и стимулирует выработку цитокинов другими типами клеток

Рисунок 2.При первом контакте с аллергеном у восприимчивого индивидуума антигенпрезентирующие клетки обрабатывают и представляют эпитопы аллергена с главным комплексом гистосовместимости (MHC) II Т-хелперам. В-клетки также обрабатывают и представляют тот же эпитоп аллергена для клеток Th3, которые высвобождают цитокины IL-4 и IL-13, чтобы стимулировать пролиферацию и дифференцировку в плазматические клетки, секретирующие IgE. Молекулы IgE связываются с тучными клетками с их Fc-областью, сенсибилизируя тучные клетки для активации с последующим воздействием аллергена.При каждом последующем воздействии аллерген связывает молекулы IgE на тучных клетках, активируя тучные клетки и вызывая высвобождение предварительно сформированных химических медиаторов из гранул (дегрануляция , ), а также вновь образованных химических медиаторов, которые в совокупности вызывают признаки и симптомы реакций гиперчувствительности I типа.

Реакции гиперчувствительности I типа могут быть локализованными или системными. Локализованные реакции гиперчувствительности I типа включают сенную лихорадку ринит , крапивницу и астму .Системные реакции гиперчувствительности I типа называются анафилаксией или анафилактическим шоком . Хотя анафилаксия имеет много общих симптомов с локализованными реакциями гиперчувствительности I типа, отек языка и трахеи, закупорка дыхательных путей, опасное падение артериального давления и развитие шока могут сделать анафилаксию особенно тяжелой и опасной для жизни. Фактически, смерть может наступить в течение нескольких минут после появления признаков и симптомов.

Поздние реакции при гиперчувствительности типа I могут развиваться через 4–12 часов после ранней фазы и опосредованы эозинофилами , нейтрофилами и лимфоцитами , которые были задействованы хемотаксическими факторами, высвобождаемыми из тучных клеток .Активация этих рекрутированных клеток приводит к высвобождению большего количества химических медиаторов, которые вызывают повреждение тканей и симптомы поздней фазы, такие как отек и покраснение кожи, кашель, хрипы и выделения из носа.

Ожидается, что индивиды, обладающие генами дезадаптивных черт, таких как интенсивные реакции гиперчувствительности I типа на безвредные компоненты окружающей среды, будут страдать от снижения репродуктивного успеха. При таком эволюционном избирательном давлении нельзя ожидать, что такие черты сохранятся в популяции.Это говорит о том, что гиперчувствительность I типа может иметь адаптивную функцию. Имеются данные о том, что IgE, продуцируемый во время реакций гиперчувствительности I типа, на самом деле предназначен для борьбы с гельминтозными инфекциями . Гельминты — один из немногих организмов, которые обладают белками, на которые нацелен IgE. Кроме того, есть данные о том, что заражение гельминтами в молодом возрасте снижает вероятность развития гиперчувствительности I типа к безвредным веществам в более позднем возрасте. Таким образом, может быть, что аллергия является неудачным следствием сильного отбора в линии млекопитающих или ранее для защиты от паразитических червей .

Гиперчувствительность I типа
Общее название	Причина	Признаки и симптомы
Астма, вызванная аллергией	Вдыхание аллергенов	Сужение бронхов, затрудненное дыхание, кашель, озноб, ломота в теле
Анафилаксия	Системная реакция на аллергены	Крапивница, зуд, отек языка и горла, тошнота, рвота, низкое кровяное давление, шок
Сенная лихорадка	Вдыхание плесени или пыльцы	Насморк, слезящиеся глаза, чихание
Крапивница	Аллергены пищевые или лекарственные, укусы насекомых	Неровная бугристая кожная сыпь с зудом; неровности могут переходить в большие возвышения

Подумай об этом

• Какие клетки вызывают реакцию гиперчувствительности I типа?
• Опишите различия между реакциями гиперчувствительности I типа немедленной и поздней фаз.
• Перечислите признаки и симптомы анафилаксии.

Гипотеза гигиены

В большинстве современных обществ хорошая гигиена ассоциируется с регулярным купанием, а хорошее здоровье — с чистотой. Но некоторые недавние исследования показывают, что связь между здоровьем и чистой жизнью может быть ошибочной. Некоторые заходят так далеко, что предлагают поощрять детей играть в грязи — или даже есть грязь — ради их здоровья. Эта рекомендация основана на так называемой гигиенической гипотезе , которая предполагает, что воздействие антигенов из различных микробов в детстве приводит к более эффективному функционированию иммунной системы в более позднем возрасте.

Гипотеза гигиены была впервые предложена в 1989 году Дэвидом Страчаном, который наблюдал обратную зависимость между количеством детей старшего возраста в семье и заболеваемостью сенной лихорадкой. Хотя сенная лихорадка у детей резко увеличилась в середине 20-го века, заболеваемость была значительно ниже в семьях с большим количеством детей. Страчан предположил, что более низкая частота аллергии в многодетных семьях может быть связана с инфекциями, переданными от старших братьев и сестер, предполагая, что эти инфекции делают детей менее восприимчивыми к аллергии.Страчан также утверждал, что тенденции к уменьшению размера семей и большему вниманию к чистоте в 20-м веке снизили воздействие патогенов и, таким образом, привели к более высокому общему уровню аллергии, астмы и других иммунных расстройств.

Другие исследователи наблюдали обратную зависимость между распространением иммунных расстройств и инфекционных заболеваний, которые сейчас редки в промышленно развитых странах, но все еще распространены в менее индустриальных странах. В развитых странах дети в возрасте до 5 лет не подвергаются воздействию многих микробов, молекул и антигенов, с которыми они почти наверняка столкнулись бы столетие назад.Отсутствие ранних вызовов иммунной системе со стороны организмов, с которыми эволюционировали люди и их предки, может привести к сбоям в функционировании иммунной системы в более позднем возрасте.

Тип II (цитотоксический) Повышенная чувствительность

Иммунные реакции, классифицируемые как гиперчувствительность типа II или цитотоксическая гиперчувствительность , опосредуются антителами IgG и IgM, связывающимися с антигенами клеточной поверхности или матрикс-ассоциированными антигенами на базальных мембранах. Эти антитела могут либо активировать комплемент , что приводит к воспалительной реакции и лизису клеток-мишеней, либо они могут участвовать в антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (ADCC) с цитотоксическими Т-клетками .

В некоторых случаях антиген может быть аутоантигеном, и в этом случае реакция также будет описана как аутоиммунное заболевание . (Аутоиммунные заболевания описаны в разделе «Аутоиммунные расстройства»). В других случаях антитела могут связываться с природными, но экзогенными молекулами клеточной поверхности, такими как антигены, связанные с типированием крови, обнаруженные на эритроцитах (RBC). Это приводит к покрытию эритроцитов антителами, активации каскада комплемента и опосредованному комплементом лизису эритроцитов, а также к опсонизации и эритроцитов для фагоцитоза.Двумя примерами реакций гиперчувствительности типа II с участием эритроцитов являются гемолитическая трансфузионная реакция (HTR) (HTR) и гемолитическая болезнь новорожденных (HDN) . Эти реакции гиперчувствительности типа II, которые будут обсуждаться более подробно, суммированы в таблице Общие гиперчувствительность типа II.

Иммуногематология — это исследование крови и кроветворных тканей в отношении иммунного ответа. Инициируемые антителами ответы против клеток крови относятся к гиперчувствительности II типа, таким образом, попадая в область иммуногематологии .Для студентов, впервые изучающих иммуногематологию, понимание задействованных иммунологических механизмов становится еще более сложной задачей из-за сложной системы номенклатуры, используемой для идентификации различных антигенов группы крови , часто называемой группой крови . Первые антигены группы крови либо использовали алфавитные названия, либо были названы в честь первого человека, который, как известно, вырабатывает антитела к антигену эритроцитов (например, Келл, Даффи или Диего). Однако в 1980 году Рабочая группа по терминологии Международного общества переливания крови (ISBT) создала стандарт терминологии по группам крови в попытке более последовательно идентифицировать недавно открытые антигены группы крови.Теперь новым антигенам присваивается номер, и они присваиваются системе, коллекции или серии групп крови. Однако даже при таких усилиях номенклатура групп крови все еще непоследовательна.

Обычная гиперчувствительность II типа
Общее название	Причина	Признаки и симптомы
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)	IgG от матери проникает через плаценту, нацеливаясь на эритроциты плода для разрушения	Анемия, отек, увеличение печени или селезенки, водянка (жидкость в полости тела), приводящие к смерти новорожденного в тяжелых случаях
Гемолитические трансфузионные реакции (HTR)	IgG и IgM связываются с антигенами на перелитых эритроцитах, нацеливаясь на донорские эритроциты для разрушения	Лихорадка, желтуха, гипотония, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, возможно, приводящее к почечной недостаточности и смерти

Несовместимость группы крови ABO

Признание того, что люди имеют разные группы крови, было впервые описано Карлом Ландштейнером (1868–1943) в начале 1900-х годов на основании его наблюдения, что сыворотка одного человека может вызвать скопление эритроцитов у другого.Эти исследования привели Ландштейнера к идентификации четырех разных групп крови. Последующие исследования других ученых определили, что четыре группы крови были основаны на наличии или отсутствии поверхностных гликопротеинов «A» и «B», и это послужило основой для системы группы крови ABO, которая используется до сих пор. Функции этих антигенов неизвестны, но некоторые из них связаны с нормальными биохимическими функциями клетки. Кроме того, группы крови ABO наследуются как аллели (по одному от каждого родителя), и они демонстрируют образцы доминантного и кодоминантного наследования.Аллели для групп крови A и B кодоминантны друг другу, и оба доминируют над группой крови O. Следовательно, люди с генотипами AA или AO имеют кровь типа A и экспрессируют гликопротеиновый антиген A на поверхности своих эритроцитов. Люди с генотипами BB или BO имеют кровь типа B и экспрессируют антиген гликопротеина B на поверхности своих эритроцитов. Люди с генотипом AB имеют кровь типа AB и экспрессируют гликопротеиновые антигены A и B на поверхности своих эритроцитов. Наконец, люди с генотипом OO имеют кровь типа O и не имеют гликопротеинов A и B на поверхности их эритроцитов.

Важно отметить, что эритроциты всех четырех групп крови ABO имеют общую молекулу рецептора белка, и именно добавление определенных углеводов к рецепторам белка определяет группы крови A, B и AB. Гены, унаследованные от типов крови A, B и AB, кодируют ферменты, которые добавляют углеводный компонент к рецептору белка. У людей с группой крови O все еще есть белковый рецептор, но отсутствуют ферменты, которые добавляли бы углеводы, которые сделали бы их эритроциты типа A, B или AB.

IgM-антитела в плазме, которые перекрестно реагируют с антигенами группы крови, не присутствующими в собственных эритроцитах человека, называются изогемагглютининами . Изогемагглютинины вырабатываются в течение первых нескольких недель после рождения и сохраняются на протяжении всей жизни. Эти антитела вырабатываются в ответ на воздействие антигенов окружающей среды из пищи и микроорганизмов. У человека с кровью типа A есть антигены A на поверхности эритроцитов, и они будут вырабатывать анти-B-антитела к антигенам окружающей среды, которые напоминают углеводный компонент антигенов B.У человека с кровью типа B есть антигены B на поверхности эритроцитов, и он будет вырабатывать анти-A-антитела к антигенам окружающей среды, которые похожи на углеводный компонент антигенов A. У людей с группой крови O отсутствуют как антигены A, так и антигены B в эритроцитах, поэтому они вырабатывают как анти-A, так и анти-B антитела. И наоборот, у людей с группой крови AB есть как антигены A, так и антигены B в эритроцитах, и, следовательно, у них отсутствуют анти-A и анти-B антитела.

Рисунок 3

Пациенту может потребоваться переливание крови из-за отсутствия достаточного количества эритроцитов ( анемия ) или из-за значительной потери объема крови из-за травмы или болезни.Хотя переливание крови проводится, чтобы помочь пациенту, важно, чтобы пациент получил переливание крови с соответствующей группой крови ABO. Переливание с несовместимой группой крови ABO может привести к сильному, потенциально летальному цитотоксическому ответу гиперчувствительности типа II, называемому гемолитической трансфузионной реакцией (HTR) .

Например, если человеку с кровью типа B сделают переливание крови типа A, его антитела против A будут связываться с и агглютинировать перелитых эритроцитов.Кроме того, активация классического каскада комплемента приведет к сильному воспалительному ответу, а комплекс атак через мембрану (MAC) комплемента будет опосредовать массивный гемолиз и перелитых эритроцитов. Обломки поврежденных и разрушенных эритроцитов могут закупорить кровеносные сосуды в альвеолах легких и клубочках почек. В течение от 1 до 24 часов после несовместимого переливания крови у пациента появляется лихорадка, озноб, зуд (зуд), крапивница (крапивница), одышка, гемоглобинурия (гемоглобин в моче) и гипотензия (низкое кровяное давление).При наиболее серьезных реакциях опасно низкое кровяное давление может привести к шоку, полиорганной недостаточности и смерти пациента.

Больницы, медицинские центры и связанные с ними клинические лаборатории обычно используют системы гемонадзора , чтобы минимизировать риск HTR из-за канцелярской ошибки. Системы гемонадзора — это процедуры, которые отслеживают информацию о переливании крови от источника донора и полученных продуктов крови до последующего наблюдения за пациентами-реципиентами. Системы гемонадзора, используемые во многих странах, выявляют HTR и их результаты посредством обязательной отчетности (например,g., в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), и эта информация важна для предотвращения подобных случаев в будущем. Например, если установлено, что HTR является результатом лабораторной или технической ошибки, дополнительные продукты крови, собранные у донора в это время, могут быть обнаружены и правильно маркированы, чтобы избежать дополнительных HTR. В результате этих мер смертность, связанная с HTR, в Соединенных Штатах приходится примерно на 1 случай на 2 миллиона переливаемых единиц.

Рисунок 4.Гемолитическая трансфузионная реакция (HTR) гиперчувствительности II типа, приводящая к гемолитической анемии. Кровь от донора типа A вводится пациенту с кровью типа B. Антитела IgM против изогемагглютинина A у реципиента связываются и агглютинируют с поступающими эритроцитами донора типа A. Связанные анти-А-антитела активируют классический каскад комплемента, что приводит к разрушению донорских эритроцитов.

Rh-фактор

Многие различные типы эритроцитарных антигенов были обнаружены с момента описания антигенов эритроцитов ABO.Вторыми наиболее часто описываемыми антигенами эритроцитов являются Rh-факторы , названные в честь факторов макаки-резуса ( Macaca mulatta ), идентифицированных Карлом Ландштейнером и Александром Вайнером в 1940 году. Rh-система антигенов эритроцитов является наиболее сложной и иммуногенная система групп крови, на сегодняшний день выявлено более 50 специфичностей. Из всех Rh-антигенов один, обозначенный как Rho (Weiner) или D (Fisher-Race), является наиболее иммуногенным. Клетки классифицируются как Rh-положительные (Rh +), если присутствует Rho / D-антиген , или как Rh-отрицательные (Rh-), если Rho / D-антиген отсутствует.В отличие от углеводных молекул, которые различают группы крови ABO и являются мишенями для изогемагглютининов IgM в HTR, антигенами резус-фактора являются белки. Как обсуждалось в статье «В-лимфоциты и гуморальный иммунитет», белковые антигены активируют В-клетки и продукцию антител посредством Т-клеточно-зависимого механизма, а клетки Т _H 2 стимулируют переключение класса с IgM на другие классы антител. В случае антигенов резус-фактора клетки T _H 2 стимулируют переключение класса на IgG, и это имеет важное значение для механизма HDN.

Подобно несовместимости по системе ABO, переливаний крови от донора с неправильными антигенами резус-фактора могут вызвать HTR гиперчувствительности II типа. Однако, в отличие от изогемагглютининов IgM, продуцируемых в раннем возрасте в результате воздействия антигенов окружающей среды, выработка антител против Rh-фактора требует воздействия на человека с Rh- кровью Rh + -положительных эритроцитов и активации ответа первичных антител. Хотя этот первичный ответ антител может вызвать HTR у пациента после переливания крови, гемолитическая реакция будет отложена до 2 недель в течение длительного периода задержки первичного ответа антител (B-лимфоциты и гуморальный иммунитет).Однако, если пациенту сделают последующее переливание с Rh + RBC, более быстрая HTR будет происходить с антителами против Rh-фактора, уже присутствующими в крови. Кроме того, быстрый вторичный ответ антител обеспечит еще больше антител против резус-фактора для HTR.

Несовместимость

резус-фактора между матерью и плодом также может вызвать гемолитическую реакцию гиперчувствительности II типа, известную как гемолитическая болезнь новорожденных (ГДН) . Если Rh- женщина вынашивает Rh + ребенка до срока, иммунная система матери может подвергаться воздействию Rh + красных кровяных телец плода .Это воздействие обычно происходит в последнем триместре беременности и во время родов. Если это воздействие происходит, Rh + эритроциты плода активируют первичный адаптивный иммунный ответ у матери, и будут продуцироваться антитела IgG к резус-фактору. Антитела IgG — единственный класс антител, которые могут проникать через плаценту от матери к плоду; однако в большинстве случаев эти антитела не влияют на первого ребенка с резус +, потому что первое воздействие обычно происходит достаточно поздно во время беременности, и у матери нет времени для выработки достаточного первичного ответа антител до рождения ребенка.

Однако, если наступает следующая беременность с резус-фактором + у плода, повторное воздействие на мать антигенов резус-фактора вызывает сильный вторичный ответ антител, который продуцирует большие количества IgG к резус-фактору. Эти антитела могут переходить через плаценту от матери к плоду и вызывать ГБН, потенциально смертельное состояние для ребенка.

До разработки методов диагностики и профилактики несовместимость резус-фактора была наиболее частой причиной ГБН, приводящей к тысячам младенческих смертей каждый год во всем мире.По этой причине резус-факторы будущих родителей регулярно проверяются, и были разработаны методы лечения для предотвращения ГБН, вызванной несовместимостью резус-фактора. Для предотвращения ГБН, опосредованной резус-фактором, иммуноглобулин Rho (D) человека (например, RhoGAM ) вводят матери внутривенно или внутримышечно в течение 28-й недели беременности и в течение 72 часов после родов. Дополнительные дозы можно вводить после событий, которые могут привести к трансплацентарному кровоизлиянию (например, забор пуповинной крови, забор проб ворсинок хориона, травмы живота, амниоцентез).Это лечение начинают во время первой беременности резус-положительным плодом. Антитела против Rh в иммуноглобулине Rho (D) будут связываться с резус-фактором любых эритроцитов плода, которые получают доступ к кровотоку матери, не позволяя этим Rh + -клеткам активировать ответ первичных антител матери. Без первичного ответа антител против резус-фактора следующая беременность с резус-фактором + будет иметь минимальный риск ГБН. Однако матери необходимо будет повторно назначить иммуноглобулин Rho (D) во время этой беременности, чтобы предотвратить первичный ответ анти-резус-антитела, который может угрожать последующим беременностям.

(a) Когда у Rh- матери есть Rh + плод, эритроциты плода попадают в систему кровообращения матери до или во время родов, что приводит к выработке анти-Rh IgG-антител. Эти антитела остаются у матери, и, если она забеременеет вторым Rh + ребенком, они могут проникнуть через плаценту и прикрепиться к Rh + эритроцитам плода. Комплемент-опосредованный гемолиз эритроцитов плода приводит к нехватке достаточного количества клеток для надлежащей оксигенации плода. (b) ГБН можно предотвратить путем введения иммуноглобулина Rho (D) во время и после каждой беременности Rh + плодом.Иммунный глобулин связывает Rh + RBC плода, которые получают доступ к кровотоку матери, предотвращая активацию ее первичного иммунного ответа.

Используйте эту интерактивную игру по типу крови, чтобы закрепить свои знания о группе крови.

Подумай об этом

• Что происходит с клетками, обладающими несовместимыми антигенами, при реакции гиперчувствительности II типа?
• Опишите гемолитическую болезнь новорожденного и объясните, как ее можно предотвратить.

Клиническая направленность: Керри, часть 2

Этот пример продолжает историю Керри, начатую ранее на этой странице.

Лечащий врач Керри не понимает, почему у Керри появляется сыпь после пребывания на солнце, поэтому она назначает общий анализ мочи и основные анализы крови. Результаты показывают, что у Керри протеинурия (аномальный уровень белка в моче), гемоглобинурия (избыток гемоглобина в моче) и низкий гематокрит (количество эритроцитов). Эти тесты предполагают, что Керри страдает легкой формой гемолитической анемии. Врач подозревает, что проблема может быть аутоиммунной, поэтому она направляет Керри к ревматологу для дополнительного обследования и диагностики.

• Ревматологи специализируются на заболеваниях опорно-двигательного аппарата, таких как артрит, остеопороз и боли в суставах. Почему врач Керри может направить ее к этому конкретному специалисту, даже если у нее нет ни одного из этих симптомов?

Мы продолжим пример Керри позже на этой странице.

Гиперчувствительность III типа

Гиперчувствительность III типа — это иммунные комплексные реакции, впервые охарактеризованные Николасом Морисом Артюсом (1862–1945) в 1903 году.Чтобы получить антитела для экспериментальных процедур, Артюс иммунизировал кроликов, вводя им сыворотку от лошадей. Однако при многократной иммунизации кроликов лошадиной сывороткой Артус заметил ранее не сообщавшееся и неожиданно локализованное подкожное кровоизлияние с отеком в месте инъекции. Эта реакция развивалась в течение 3-10 часов после инъекции. Эта локализованная реакция на чужеродные белки сыворотки была названа реакцией Артюса . Реакция Артуса возникает, когда растворимые антигены связываются с IgG в соотношении, которое приводит к накоплению агрегатов антиген-антитело, называемых иммунными комплексами .

Уникальной характеристикой гиперчувствительности типа III является избыток антител (в основном IgG) в сочетании с относительно низкой концентрацией антигена, что приводит к образованию небольших иммунных комплексов, которые откладываются на поверхности эпителиальных клеток, выстилающих внутренний просвет мелких кровеносные сосуды или на поверхности тканей. Это накопление иммунного комплекса приводит к каскаду воспалительных явлений, которые включают следующее:

1. Связывание IgG с рецепторами антител на локализованных тучных клетках, приводящее к дегрануляции тучных клеток
2. Активация комплемента с образованием провоспалительных C3a и C5a (см. Химическая защита)
3. Повышенная проницаемость кровеносных сосудов с хемотаксическим привлечением нейтрофилов и макрофагов

Поскольку эти иммунные комплексы не оптимального размера и откладываются на поверхности клеток, они не могут быть фагоцитированы обычным способом нейтрофилами и макрофагами, которые, в свою очередь, часто описываются как «фрустрированные».Хотя фагоцитоза не происходит, дегрануляция нейтрофилов приводит к высвобождению лизосомальных ферментов, которые вызывают внеклеточное разрушение иммунного комплекса, повреждая при этом локализованные клетки. Также происходит активация путей коагуляции, в результате чего образуются тромбы (сгустки крови), которые закупоривают кровеносные сосуды и вызывают ишемию, которая может привести к некрозу сосудов и локализованному кровотечению.

Системная гиперчувствительность III типа ( сывороточная болезнь ) возникает, когда иммунные комплексы откладываются в различных участках тела, что приводит к более генерализованной системной воспалительной реакции.Эти иммунные комплексы включают в себя чужеродные белки, такие как антитела, вырабатываемые у животных для искусственного пассивного иммунитета (см. Вакцины), определенные лекарства или микробные антигены, которые постоянно высвобождаются во время хронических инфекций (например, подострый бактериальный эндокардит , хронический вирусный гепатит ). Механизмы сывороточной болезни аналогичны механизмам, описанным при локальной гиперчувствительности III типа, но включают широко распространенную активацию тучных клеток, комплемента, нейтрофилов и макрофагов, что вызывает разрушение тканей в таких областях, как почки, суставы и кровеносные сосуды.В результате разрушения ткани симптомы сывороточной болезни включают озноб, лихорадку, сыпь, васкулит и артрит . Также возможно развитие гломерулонефрита или гепатита.

Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит , также могут включать повреждающие реакции гиперчувствительности III типа, когда аутоантитела образуют иммунные комплексы с аутоантигенами. Эти состояния обсуждаются в разделе «Аутоиммунные расстройства».

Рис. 6. Гиперчувствительность III типа и системы, на которые они влияют. (а) Иммунные комплексы образуются и откладываются в ткани. Активация комплемента, стимуляция воспалительной реакции, а также набор и активация нейтрофилов приводят к повреждению кровеносных сосудов, сердечной ткани, суставов, кожи и / или почек. (b) Если почки повреждены реакцией гиперчувствительности III типа, может потребоваться диализ.

Подумай об этом

• Почему избыток антител важен при гиперчувствительности III типа?
• Опишите различия между реакцией Артюса и сывороточной болезнью.

Антитоксин дифтерии

Антибактериальные сыворотки сейчас используются гораздо реже, чем в прошлом, их заменили анатоксиновые вакцины. Однако дифтерийный антитоксин, вырабатываемый лошадьми, является одним из примеров такого лечения, которое все еще используется в некоторых частях мира. Хотя он не лицензирован FDA для использования в Соединенных Штатах, дифтерийный антитоксин можно использовать для лечения случаев дифтерии, которые вызываются бактерией Corynebacterium diphtheriae .Однако лечение сопряжено с определенными рисками. Сывороточная болезнь может возникнуть, когда у пациента развивается иммунный ответ на чужеродные лошадиные белки. Иммунные комплексы образуются между белками лошади и циркулирующими антителами, когда они существуют в определенных пропорциях. Эти иммунные комплексы могут откладываться в органах, вызывая такие повреждения, как артрит, нефрит, сыпь и лихорадка. Сывороточная болезнь обычно носит временный характер и не вызывает необратимых повреждений, если только пациент не подвергается хроническому воздействию антигена, что может привести к необратимому повреждению участков тела, таких как суставы и почки.Со временем фагоцитарные клетки, такие как макрофаги, способны выводить антигены лошадиной сыворотки, что приводит к улучшению состояния пациента и уменьшению симптомов по мере ослабления иммунного ответа.

Клиническая направленность: Керри, часть 3

Этот пример продолжает историю Керри, начатую ранее на этой странице.

Керри не доходит до ревматолога. У нее припадок, когда она выходит из кабинета лечащего врача. Ее быстро доставили в отделение неотложной помощи, где ее лечащий врач поделился ее историей болезни и недавними результатами анализов.Врач отделения неотложной помощи вызывает ревматолога из персонала больницы для консультации. Основываясь на симптомах и результатах тестов, ревматолог подозревает, что Керри болен волчанкой, и заказывает пару анализов крови: тест на антинуклеарные антитела (ANA) для поиска антител, которые связываются с ДНК, и другой тест, который ищет антитела, которые связываются с самим собой. -антиген, называемый антигеном Смита (Sm).

• На основании назначенных анализов крови, какой тип реакции, по мнению ревматолога, вызывает приступ Керри?

Мы завершим пример Керри на следующих страницах.

Гиперчувствительность IV типа

Гиперчувствительность IV типа не опосредуется антителами, как три других типа гиперчувствительности. Скорее, гиперчувствительность типа IV регулируется Т-клетками и включает действие эффекторных клеток. Эти типы гиперчувствительности можно разделить на три подкатегории на основе подтипа Т-клеток, типа антигена и результирующего эффекторного механизма.

В первой подкатегории IV типа реакции, опосредованные CD4 T _H 1, описываются как гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) .Этап сенсибилизации включает введение антигена в кожу и фагоцитоз локальными антигенпредставляющими клетками (APC) . APC активируют хелперные Т-клетки, стимулируя клональную пролиферацию и дифференцировку в клетки памяти T _H 1. При последующем воздействии антигена эти сенсибилизированные клетки памяти T _H 1 выделяют цитокины, которые активируют макрофаги, и активированные макрофаги несут ответственность за большую часть повреждений тканей.Примеры этой гиперчувствительности, опосредованной T _H 1, наблюдаются у туберкулина , кожной пробы Манту и контактного дерматита , таких как аллергия на латекс , реакция .

Во второй подкатегории IV типа CD4 T _H 2-опосредованные реакции приводят к хронической астме или хроническому аллергическому риниту . В этих случаях растворимый антиген сначала вдыхается, что приводит к привлечению и активации эозинофилов с высвобождением цитокинов и медиаторов воспаления.

В третьей подкатегории IV типа реакции, опосредованные цитотоксическими Т-лимфоцитами (CTL) CD8 , связаны с отторжением тканевого трансплантата и контактным дерматитом . Для этой формы гиперчувствительности, опосредованной клетками, APC обрабатывают и представляют антиген с MHC I наивным CD8 Т-клеткам. Когда эти наивные CD8 Т-клетки активируются, они пролиферируют и дифференцируются в CTL. Активированные клетки T _H 1 также могут усиливать активацию CTL.Активированные CTL затем нацелены и индуцируют апоптоз , опосредованный гранзимом , , опосредованный гранзимом , в клетках, представляющих тот же антиген, что и MHC I. ), или это могут быть трансплантированные тканевые клетки, отображающие чужеродный антиген от донора.

Рис. 7. Воздействие гаптеновых антигенов ядовитого плюща может вызвать контактный дерматит — гиперчувствительность IV типа. (а) Первое воздействие ядовитого плюща не вызывает реакции.Однако сенсибилизация стимулирует Т-хелперы, что приводит к выработке Т-хелперов памяти, которые могут реактивироваться при будущих воздействиях. (b) При вторичном воздействии Т-хелперы памяти реактивируются, продуцируя воспалительные цитокины, которые стимулируют макрофаги и цитотоксические Т-клетки, вызывая воспалительное поражение на пораженном участке. Это поражение, которое будет сохраняться до тех пор, пока аллерген не будет удален, может нанести значительный ущерб тканям, если будет продолжаться достаточно долго.

Гиперчувствительность IV типа
Подкатегория	Антиген	Эффекторный механизм	Примеры
1	Растворимый антиген	Активированные макрофаги повреждают ткань и вызывают воспалительную реакцию	Контактный дерматит (e.ж., воздействие латекса) и гиперчувствительность замедленного типа (например, туберкулиновая реакция)
2	Растворимый антиген	Набор и активация эозинофилов высвобождают цитокины и провоспалительные химические вещества	Хроническая астма и хронический аллергический ринит
3	Антиген, ассоциированный с клеткой	ЦТЛ-опосредованная цитотоксичность	Контактный дерматит (например, контакт с ядовитым плющом) и отторжение трансплантата ткани

Подумай об этом

• Опишите три подтипа гиперчувствительности IV типа.
• Объясните, как Т-клетки способствуют повреждению тканей при гиперчувствительности IV типа.

Использование отсроченной гиперчувствительности для теста на туберкулез

Австрийский педиатр Клеманс фон Пирке (1874–1929) впервые описал механизмы аллергии, включая сывороточную болезнь III типа. Его интерес привел к разработке теста на tuberculosis (TB) с использованием туберкулинового антигена, основанного на более ранней работе Роберта Коха по идентификации возбудителя туберкулеза.Метод Пирке включал скарификацию, которая приводит к одновременным множественным проколам с использованием устройства с набором игл для многократного разрушения кожи на небольшом участке. Устройство, которое использовал Пирке, было похоже на устройство для испытаний на зубьях с четырьмя иглами, показанное на Рисунке 8.

Кончики всех игл в наборе покрыты туберкулином, протеиновым экстрактом бактерий туберкулеза, эффективно вводящим туберкулин в кожу. Через 1–3 дня область можно исследовать на предмет реакции гиперчувствительности замедленного типа, признаки которой включают отек и покраснение.

Рис. 8. Современной версией скарификации Пирке является тест на зубах, при котором используются подобные устройства для введения туберкулинового антигена в кожу, обычно на внутренней стороне предплечья. Тест на зубцы считается менее надежным, чем тест Манту. (кредит: модификация работы Центров по контролю и профилактике заболеваний)

Как вы понимаете, скарификация была неприятным занятием, а многочисленные кожные проколы подвергали пациента риску развития бактериальной инфекции кожи.Манту модифицировал тест Пирке, чтобы использовать однократную подкожную инъекцию очищенного туберкулинового материала. Положительный результат теста, на который указывает отсроченная локализованная припухлость в месте инъекции, не обязательно означает, что пациент в настоящее время инфицирован активным туберкулезом. Поскольку гиперчувствительность типа IV (замедленного типа) опосредуется реактивацией Т-клеток памяти, такие клетки могли быть созданы недавно (из-за активной текущей инфекции) или годами ранее (если у пациента был туберкулез и он спонтанно вылечился, или если он перешел в задержку).Однако тест может использоваться для подтверждения инфекции в тех случаях, когда симптомы у пациента или результаты рентгенограммы указывают на ее наличие.

Гиперчувствительный пневмонит

Некоторые заболевания, вызванные повышенной чувствительностью, не возникают исключительно по одному типу. Например, гиперчувствительный пневмонит (HP) , который часто является профессиональным заболеванием или заболеванием окружающей среды, возникает, когда легкие воспаляются из-за аллергической реакции на вдыхаемую пыль, эндоспоры, птичьи перья, птичий помет, плесень или химические вещества.У HP много разных имен, связанных с различными формами воздействия. HP, связанный с птичьим пометом, иногда называют легкими птицевода или легкими птицевода — оба распространены у птицеводов и птицеводов. Болезнь хозяина сыра , Легкое фермера , Болезнь хозяина сауны и Легкое горячей ванны — это другие названия HP, связанные с воздействием плесени в различных средах.

Патология, связанная с HP, может быть следствием гиперчувствительности как типа III (опосредованная иммунными комплексами), так и типа IV (опосредованная клетками T _H 1 и макрофагами).Повторное воздействие аллергенов может вызвать альвеолит из-за образования иммунных комплексов в альвеолярной стенке легкого, сопровождаемого накоплением жидкости, и образование гранулем, и других поражений в легких в результате T _H 1-опосредованного активация макрофагов. Альвеолит с образованием жидкости и гранулемы приводит к плохой перфузии кислорода в альвеолах, что, в свою очередь, может вызывать такие симптомы, как кашель, одышка, озноб, лихорадка, потливость, миалгии, головная боль и тошнота.Симптомы могут проявиться через 2 часа после заражения и сохраняться в течение нескольких недель, если их не лечить.

Рис. 9. Воздействие пыли, плесени и других аллергенов на рабочем месте может привести к гиперчувствительному пневмониту. (а) Люди, ежедневно контактирующие с большим количеством птиц, могут быть восприимчивы к легким птицевода. (b) Работники сыроварни могут стать чувствительными к различным типам плесени и заболеть болезнью тех, кто занимается сыром. (кредит а: модификация работы The Global Orphan Project)

Подумай об этом

Объясните, почему гиперчувствительность пневмонит считается профессиональным заболеванием.

В таблице ниже кратко описаны механизмы и эффекты каждого типа гиперчувствительности, обсуждаемого в этом разделе.

Рис. 10. Компоненты иммунной системы вызывают четыре типа гиперчувствительности. Обратите внимание, что типы I – III являются гиперчувствительностью, опосредованной B-клетками / антителами, тогда как гиперчувствительность IV типа является исключительно феноменом Т-клеток.

Диагностика гиперчувствительности

Диагностика гиперчувствительности I типа — сложный процесс, требующий нескольких диагностических тестов в дополнение к хорошо документированному анамнезу пациента.Уровни IgE в сыворотке можно измерить, но только повышенный уровень IgE не подтверждает аллергическое заболевание. В рамках процесса идентификации антигенов, ответственных за аллергию типа I, может быть проведено тестирование с помощью кожного теста с проколом (PPST) или внутрикожного теста . ППСТ проводится путем введения аллергенов в серию поверхностных кожных уколов на спине или руках пациента. По данным Объединенного совета США по аллергии и Европейской академии аллергии и иммунологии, PPST считаются наиболее удобным и наименее дорогим способом диагностики аллергии.Второй тип тестирования, внутрикожный тест, требует инъекции в дерму с помощью небольшой иглы. Эта игла, также известная как туберкулиновая игла, присоединяется к шприцу, содержащему небольшое количество аллергена. Как PPST, так и внутрикожные тесты наблюдаются в течение 15–20 минут для реакции волдыря, на аллергены. Измерение волдырей (приподнятая, зудящая шишка) и вспышек (покраснений) в течение нескольких минут указывает на гиперчувствительность I типа, и чем сильнее реакция волдырей, тем выше чувствительность пациента к аллергену.

Гиперчувствительность III типа часто может быть неправильно диагностирована из-за их неспецифической воспалительной природы. Симптомы легко заметны, но они могут быть связаны с любым из ряда других заболеваний. Для постановки правильного и точного диагноза крайне важен подробный и подробный анамнез пациента. Тесты, используемые для установления диагноза гиперчувствительного пневмонита (в результате гиперчувствительности III типа), включают бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), функциональные тесты легких и компьютерную томографию высокого разрешения (HRCT) .

Рис. 10. Результаты кожного теста на аллергию для проверки гиперчувствительности I типа к группе потенциальных аллергенов. На положительный результат указывает приподнятая область (волдырь) и окружающее покраснение (блики). (кредит: модификация работы «OakleyOriginals» / Flickr)

Подумай

• Опишите кожную пробу укол-проколом.
• Объясните, почему бывает трудно диагностировать гиперчувствительность III типа.

Лечение гиперчувствительности

Аллергические реакции можно лечить разными способами.Профилактика аллергических реакций может быть достигнута с помощью терапии десенсибилизации ( гипосенсибилизации ), которая может использоваться для уменьшения реакции гиперчувствительности путем повторных инъекций аллергенов. Чрезвычайно разбавленные концентрации известных аллергенов (определенные на основе тестов на аллергены) вводятся пациенту через определенные промежутки времени (например, еженедельно). Количество аллергена, доставляемого инъекциями, медленно увеличивается в течение периода накопления, пока не будет определена эффективная доза, и эта доза будет поддерживаться в течение всего периода лечения, которое может длиться годами.Пациентам обычно рекомендуется оставаться в кабинете врача в течение 30 минут после инъекции, если введенные аллергены вызывают тяжелую системную реакцию. Кабинеты врачей, которые проводят десенсибилизирующую терапию, должны быть готовы к проведению реанимационных мероприятий и медикаментозного лечения в случае такого события.

Десенсибилизирующая терапия применяется при аллергии на укусы насекомых и аллергии на окружающую среду. Уколы от аллергии вызывают выработку различных интерлейкинов и антител IgG вместо IgE.Когда избыток аллерген-специфических антител IgG продуцируется и связывается с аллергеном, они могут действовать как блокирующие антитела для нейтрализации аллергена до того, как он сможет связать IgE на тучных клетках. Есть первые многообещающие исследования с использованием пероральной терапии для снижения чувствительности пищевых аллергий. Эти исследования включают кормление детей, страдающих аллергией, небольшими количествами аллергена (например, арахисовой муки) или связанных белков с течением времени. Многие пациенты после терапии демонстрируют снижение выраженности реакции на пищевой аллерген.

Существуют также методы лечения тяжелых аллергических реакций. Неотложная системная анафилаксия сначала лечится с помощью инъекции эпинефрина , которая может противодействовать падению артериального давления. Лица с известной тяжелой аллергией часто носят с собой автоинжектор для самостоятельного введения, который можно использовать в случае контакта с аллергеном (например, укуса насекомого или случайного проглатывания пищи, вызывающего тяжелую реакцию). Самостоятельно сделав одну инъекцию адреналина (а иногда и две), пациент может остановить реакцию на достаточно долгое время, чтобы обратиться за медицинской помощью.Последующее лечение обычно включает в себя введение пациенту антигистаминных препаратов и кортикостероидов медленного действия в течение нескольких дней после реакции для предотвращения потенциальных реакций поздней фазы. Однако эффекты лечения антигистаминными препаратами и кортикостероидами недостаточно изучены и используются исходя из теоретических соображений.

Для лечения легких аллергических реакций обычно используются антигистаминные и другие противовоспалительные препараты. Доступны различные антигистаминные препараты как по рецепту, так и без рецепта.Существуют также антилейкотриеновые и антипростагландиновые препараты, которые можно использовать в тандеме с антигистаминными препаратами в комбинированном (и более эффективном) режиме терапии.

Лечение гиперчувствительности типа III включает предотвращение дальнейшего воздействия антигена и использование противовоспалительных препаратов. Некоторые состояния можно решить, если предотвратить воздействие антигена. Противовоспалительные ингаляторы кортикостероидов также можно использовать для уменьшения воспаления и заживления поражений легких. Системное лечение кортикостероидами, перорально или внутривенно, также часто встречается при гиперчувствительности типа III, влияющей на системы организма.Лечение гиперчувствительного пневмонита включает избегание аллергена, а также возможное добавление рецептурных стероидов, таких как преднизон , для уменьшения воспаления.

Лечение гиперчувствительности типа IV включает антигистаминные, противовоспалительные, анальгетические средства и, если возможно, устранение дальнейшего воздействия антигена.

Подумай

• Опишите десенсибилизирующую терапию.
• Объясните роль адреналина в лечении реакций гиперчувствительности.

Ключевые концепции и краткое изложение

• Аллергия — это адаптивный иммунный ответ, иногда опасный для жизни, на аллерген .
• Гиперчувствительность I типа требует сенсибилизации тучных клеток IgE, включая начальный ответ антител IgE и прикрепление IgE к тучным клеткам. При втором воздействии аллергена сшивание молекул IgE на тучных клетках запускает дегрануляцию и высвобождение предварительно сформированных и вновь образованных химических медиаторов воспаления.Гиперчувствительность I типа может быть локализованной и относительно незначительной (крапивница и сенная лихорадка) или общесистемной и опасной (системная анафилаксия ).
• Гиперчувствительность II типа является результатом связывания антител с антигенами на клетках и инициирования цитотоксических ответов. Примеры включают гемолитической трансфузионной реакции и гемолитической болезни новорожденного .
• Гиперчувствительность III типа возникает в результате образования и накопления иммунных комплексов в тканях, стимулирующих повреждающие воспалительные реакции.
• Гиперчувствительность IV типа опосредуется не антителами, а активацией макрофагов, эозинофилов и цитотоксических Т-клеток вспомогательными Т-клетками.

Множественный выбор

Какой из следующих типов клеток в значительной степени отвечает за реакции гиперчувствительности I типа?

Покажи ответ

Положите ответ сюда

В

Для гиперчувствительности типа I требуется, какое из следующих событий начального прайминга должно произойти?

Покажи ответ

а.Гиперчувствительность I типа требует сенсибилизации.

Какие из перечисленных ниже являются основными медиаторами / инициаторами реакций гиперчувствительности II типа?

Покажи ответ

а. Антитела являются основными медиаторами / инициаторами реакций гиперчувствительности II типа.

Воспалительные молекулы высвобождаются тучными клетками при гиперчувствительности I типа; Однако что из перечисленного ниже характеризуется гиперчувствительностью II типа?

Покажи ответ

а. Гиперчувствительность II типа характеризуется лизисом клеток (цитотоксичностью).

Иммунный комплекс — это совокупность чего из следующего?

Покажи ответ

г. Иммунный комплекс — это совокупность молекул антитела и антигена.

Что из перечисленного является обычным лечением реакций гиперчувствительности III типа?

Покажи ответ

а. Противовоспалительные стероиды — это обычное лечение реакций гиперчувствительности III типа.

Что из следующего вызывает гиперчувствительность III типа?

Покажи ответ

г.Накопление иммунных комплексов в тканях и мелких кровеносных сосудах вызывает гиперчувствительность III типа.

Что из перечисленного не является примером гиперчувствительности типа IV?

Покажи ответ

г. Гемолитическая болезнь новорожденных — пример гиперчувствительности IV типа.

Заполните пропуск

Антитела, вызывающие гиперчувствительность I типа, относятся к классу ________.

Покажи ответ

Антитела, вызывающие гиперчувствительность I типа, относятся к классу IgE .

Уколы от аллергии работают, изменяя ответы антител с образованием ________ антител.

Покажи ответ

Уколы от аллергии работают, изменяя ответы антител с образованием антител IgG .

У человека с группой крови A в плазме будут обнаружены антитела к гемагглютинину IgM против эритроцитов типа ________.

Покажи ответ

Человек с группой крови A должен иметь в плазме антитела гемагглютинина IgM против эритроцитов типа B .

Зудящая сыпь с волдырями, возникающая при контакте с ядовитым плющом, вызывается реакцией гиперчувствительности типа ________.

Покажи ответ

Зудящая сыпь с волдырями, возникающая при контакте с ядовитым плющом, вызывается реакцией гиперчувствительности типа IV .

Подумай об этом

1. Хотя гиперчувствительность как I, так и II типа включает в себя антитела в качестве иммунных эффекторов, разные механизмы участвуют в этих различных гиперчувствительности.Различайте их.
2. Какие типы антител наиболее распространены при гиперчувствительности III типа и почему?
3. Пациентам часто дают инструкции избегать приема лекарств от аллергии в течение определенного периода времени до проведения теста на аллергию. Почему это важно?
4. В некоторых регионах мира используется противотуберкулезная вакцина, известная как бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ). В США он не используется. У каждого человека, получившего эту вакцину и получившего защитную реакцию, будет положительная реакция на туберкулиновую кожную пробу.Почему? Что это означает для пользы этого кожного теста в тех странах, где используется эта вакцина?

---

% PDF-1.6 % 436 0 объект > / Контуры 536 0 R / Метаданные 433 0 R / Страницы 415 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 536 0 объект > эндобдж 433 0 объект > поток 2015-09-29T15: 38: 06 + 01: 002015-09-29T18: 53: 07 + 01: 002015-09-29T18: 53: 07 + 01: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.2)

1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwDfXPNJSSmnd1XHpsdU9thLTBhsj8qsQ5Sc42CF4xkhh + 2cX9y3 / N / 2p33HJ3CfaKv2 zi / uW / 5v + 1L7jk7hXtFX7Zxf3Lf83 / al9xydwr2ir9s4v7lv + b / tS + 45O4V7RV + 2cX9y3 / N / 2pfc cncK9oq / bOL + 5b / m / wC1L7jk7hXtFX7Zxf3Lf83 / AGpfccncK9oq / bOL + 5Z / m / 7UvuOTuFe0W3j5 DMmv1awQCSPcIOigy4zjlRWSjwlImIUkpSSlJKUkpSSlJKS2411LQ61u2TAEifu + SfLFKI1SYkMG tc9wa0SSmgElDMY9jp9OHwJIaQT93KcMcjtqnhKJMQ6OP0XLsfW6xsVPguIcJ2lW4cjk4hY0ZBil bo / 83sL9 + 372 / wDkFa / 0fj7lk9mKv + b2F + / b97f / ACCX + j8fcq9mKv8Am9hfv2 / e3 / yCX + j8fcq9 mKv + b2F + / b97f / IJf6Px9yr2Yq / 5vYX79v3t / wDIJf6Px9yr2Yq / 5vYX79v3t / 8AIJf6Px9yr2Yq / wCb2F + / b97f / IJf6Px9yr2Yq / 5vYX79v3t / 8gl / o / h4KvZir / m9hfv2 / e3 / AMgl / o / h4KvZir / m 9hfv2 / e3 / wAgl / o / h4KvZir / AJvYX79v3t / 8gl / o / h4KvZir / m9hfv2 / e3 / yCX + j8fcq9mKv + b2F + / b97f8AyCX + j8fcq9mKv + b2F + / b97f / ACCX + j8fcq9mKv8Am9hfv2 / e3 / yCX + j8fcq9mKv + b2F + / b97f / IJf6Px9yr2Yq / 5vYX79v3t / wDIJf6Px9yr2YtJvRMhl7g6v1KZIaQ8AxOhVcclMS2sLPaN tm / p9t4l9D3uH0Zewan + qpsnLynvH8lxgT0alPSOoVudupDmuBaRvAMHwPyUEOUyxO34rRjkOiUd O6gxoDawSI2g7NCOCXcmE8cvlA2 / JPBJqno3UA4M2CSCR7hwI8 / NQ / cc3Zb7Uno8b + jVf1G / kC2G ylSUpJSklKSU5vXca3Iw2egbxY2 + gfq9llbtjrq22z6TmyPTLueOUQx5YkjRwP2z9YhnhlGJktox a7mVeti5BbeZr9Jjj61nu / RmLXGNZIRoMHuZOLQHTwP8vq3sfqXXMfqFWE / EusouyLy651bngMOR eGzbvaKw2sNLfa7cDAhCgvjOYlVd / wA1s / L6 / l2nDprdTX9pY2xzKbmOZU3IrYIvFjQ8WVkvcWRt AIPMpaKlLJI14 / tbOQ ++ rqOTZazLtua4HArpNox3MFTfbYWfop9TdO / XiElxJEjv4Nb9r / WMucac ZttddNlznuxb6S9zPTPoMrss3Bx3GHag9hoUqC33Mnb8C17eu / WnF30DCfl2tORteMWwMcWPuDBu FogbWsLYDt0xMiSaC05co6Xv0S5nVPrRjXu21Ne2ttjBsxL3ssePsz2u / Rve4e21wGsEtP8AZVBM smUH + zyejoe + yiuyxpY97Guc0iCCRJBEn8qa2BqEiSVJKUkpSSlJKUkpSSlJKRO / pLP6j / y1pKVj f0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklInf0ln9R / 5a0lKxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKafUurYPSWMszrBU2w7Wktc6SNfzGuSU0P + eX1f8A + 5Q / zLf / AEkhqpX / ADy + r / 8A3KH + Zb / 6SS1Ur / nl9X / + 5Q / zLf8A0klqpX / PL6v / APcof5lv / pJLVSv + eX1f / wC5Q / zLf / SSWqlf88vq / wD9yh / mW / 8ApJLVSv8Anl9X / wDuUP8AMt / 9JJaqV / zy + r // AHKH + Zb / AOkktVK / 55fV / wD7lD / Mt / 8ASSWqlf8APL6v / wDcof5lv / pJLVSv + eX1f / 7lD / Mt / wDSSWqlf88v q / 8A9yh / mW / + kktVK / 55fV // ALlD / Mt / 9JJaqV / zy + r / AP3KH + Zb / wCkktVOph5dOdjsysZwfVYJ Y4AiQDHDg09kVJ0lInf0ln9R / wCWtJSsb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSnP6xm9Jwqq39W9PY5xDPUY bBMdg1j0lOV + 3vqZ4Y // ALDv / wDSCGqlft76meGP / wCw7 / 8A0glqpX7e + pnhj / 8AsO // ANIJaqV + 3vqZ4Y // ALDv / wDSCWqlft76meGP / wCw7 / 8A0glqpX7e + pnhj / 8AsO // ANIJaqV + 3vqZ4Y // ALDv / wDSCWqlft76meGP / wCw7 / 8A0glqpX7e + pnhj / 8AsO // ANIJaqV + 3vqZ4Y // ALDv / wDSCWqlft76 meGP / wCw7 / 8A0glqpX7e + pnhj / 8AsO // ANIJaqV + 3vqZ4Y // ALDv / wDSCWqlft76meGP / wCw7 / 8A 0glqp3On34uTiV3YO37O8E17AWiJI + iWtjXyRU2UlInf0ln9R / 5a0lKxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSl JKcL613V049BsyWYoLyA5 + O3InTiHNdCSnmft2L / AOW1H / uOr / 8ASaSlfbsX / wAtqP8A3HV / + k0l K + 3Yv / ltR / 7jq / 8A0mkpc52KTp1WgeX7Or / 9JpKW + 3Yv / ltR / wC46v8A9JpKV9uxf / Laj / 3HV / 8A pNJSvt2L / wCW1H / uOr / 9JpKV9uxf / Laj / wBx1f8A6TSUr7di / wDltR / 7jq // AEmkpX27F / 8ALaj / ANx1f / pNJSvt2L / 5bUf + 46v / ANJpKV9uxf8Ay2o / 9x1f / pNJSvt2L / 5bUf8AuOr / APSaSlfbsX / y 2o / 9x1f / AKTSU9p0N7bOlY72WtvaWmLG1ioO9x4rAACSm + kpE7 + ks / qP / LWkpWN / Rqv6jfyBJSVJ SklKSUpJTi / Wey + vHpNFmXUS8ycJnqOOn5w3s0SU879oz / 8AuV1r / wBhx / 6XSUr7Rn / 9yutf + w4 / 9LpKV9oz / wDuV1r / ANhx / wCl0lK + 0Z // AHK61 / 7Dj / 0ukpX2jP8A + 5XWv / Yf / wBTpKV9oz / + 5XWv / Ycf + l0lK + 0Z / wD3K61 / 7Dj / ANLpKV9oz / 8AuV1r / wBhx / 6XSUr7Rn / 9yutf + w4 / 9LpKV9oz / wDu V1r / ANhx / wCl0lK + 0Z // AHK61 / 7Dj / 0ukpX2jP8A + 5XWv / Ycf + l0lK + 0Z / 8A3K61 / wCw4 / 8AS6Sl faM // uV1r / 2HH / pdJT1 / RnPd0yh2jrnuLTLshu20 + 4 / TbLvypKbqSkTv6Sz + o / 8ALWkpWN / Rqv6j fyBJSVJSklKSUpJTjfWWnIuopGPXlWEPJIw7RU4afnFzXSElPP8A2HqX / cbrH / sWz / 0kkpX2HqX / AHG6x / 7Fs / 8ASSSlfYepf9xusf8AsWz / ANJJKV9h6l / 3G6x / 7Fs / 9JJKV9h6l / 3G6x / 7Fs / 9JJKV 9h6l / wBxusf + xbP / AEkkpX2HqX / cbrH / ALFs / wDSSSlfYepf9xusf + xbP / SSSlfYepf9xusf + xbP / SSSlfYepf8AcbrH / sWz / wBJJKV9h6l / 3G6x / wCxbP8A0kkpX2HqX / cbrH / sWz / 0kkpX2HqX / cbr H / sWz / 0kkpQwepD / ALTdYPxy2f8ApJJT1nR2WV9NoZa21jwDLchwfYNT9JwAlJTdSUid / SWf1H / l rSUrG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpodWzc7Crrdg4b81znEOax4ZtEc6tckpzf279YP / KS7 / t5v / pF ClK / bv1g / wDKS7 / t5v8A6RSpSv279YP / ACku / wC3m / 8ApFKlK / bv1g / 8pLv + 3m / + kUqUr9u / WD / y ku / 7eb / 6RSpSv279YP8Ayku / 7eb / AOkUqUr9u / WD / wApLv8At5v / AKRSpSv279YP / KS7 / t5v / pFK lK / bv1g / 8pLv + 3m / + kUqUr9u / WD / AMpLv + 3m / wDpFKlK / bv1g / 8AKS7 / ALeb / wCkUqUr9u / WD / yk u / 7eb / 6RSpSv279YP / KS7 / t5v / pFKlK / bv1g / wDKS7 / t5v8A6RSpTs4N1 + Ri13ZNTse14JdS4hxb qREgNRU2ElInf0ln9R / 5a0lKxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKcD620NvxqA7HryYeTttvFAGnILnsl JTzh3Cv / AMrMb / 2PZ / 6XSUr7BX / 5WY3 / ALHs / wDS6SlfYK // ACsxv / Y9n / pdJS5wGEyemY0n / u + z / wBLpKW + wV / + VmN / 7Hs / 9LpKV9gr / wDKzG / 9j2f + l0lLjp9ZOvTMYef29n / pdJS32Cv / AMrMb / 2P Z / 6XSUr7BX / 5WY3 / ALHs / wDS6SlfYK // ACsxv / Y9n / pdJSvsFf8A5WY3 / sez / wBLpKV9gr / 8rMb / ANj2f + l0lK + wV / 8AlZjf + x7P / S6SlfYK / wDysxv / AGPZ / wCl0lPb9CYK + k47BW2kBp / RseLWj3O4 eC6fvSU30lInf0ln9R / 5a0lKxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKcL61uY3Ho3tw3e8 / 03ft4 / N2EapKe a9Sj / R9E / wDBv / JJKV6lH + j6J / 4N / wCSSUr1KP8AR9E / 8G / 8kkpXqUf6Pon / AIN / 5JJS3qUf6Pon 33f + SSUv6lH + j6J993 / kklK9Sj / R9E / 8G / 8AJJKVvo / 0fRP / AAb / AMkkpXqUf6Pon / g3 / kklK9Sj / R9E / wDBv / JJKV6lH + j6J / 4N / wCSSUr1KP8AR9E / 8G / 8kkpXqUf6Pon / AIN / 5JJSvUo / 0fRP / Bv / ACSSns + hlp6VjlopA2mBjT6X0j9DdqkpvpKRO / pLP6j / AMtaSlY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklOd1 rCys2qtmLZRWWuJccittoIjsHAwldKcn9g9X / wC5OB / 7C1 / + RQ4gq1fsHq // AHJwP / YWv / yKXEFW t + wer / 8AcnA / 9ha // IpcQVa / 7B6v / wBycD / 2Fr / 8ilxBVq / YPV / + 5OB / 7C1 / + RS4gq1fsHq // cnA / wDYWv8A8ilxBVq / YPV / + 5OB / wCwtf8A5FLiCrV + wer / APcnA / 8AYWv / AMilxBVq / YPV / wDuTgf + wtf / AJFLiCrV + wer / wDcnA / 9ha // ACKXEFWr9g9X / wC5OB / 7C1 / + RS4gq1fsHq // AHJwP / YWv / yK XEFWr9g9X / 7k4H / sLX / 5FLiCrV + wer / 9ycD / ANha / wDyKXEFW73TqbMfDroudW + xgIc6poYzknRr dAjdqbKSkTv6Sz + o / wDLWkpWN / Rqv6jfyBJSVJSklKSUpJTi / WfLsxMel1eeOnFzyC81us3acQ1j 0lPO / trJ / wDnjb / 7DWf + kUlK / bWT / wDPG3 / 2Gs / 9IpKV + 2sn / wCeNv8A7DWf + kUlK / bWT / 8APG3 / ANhrP / SKSlftrJ / + eNv / ALDWf + kUlK / bOVE / 842x / wCFrP8A0ikpX7ayf / njb / 7DWf8ApFJSv21k / wDzxt / 9hrP / AEikpX7ayf8A542 / + w1n / pFJSv21k / 8Azxt / 9hrP / SKSlftrJ / 8Anjb / AOw1n / pF JSv21k // ADxt / wDYaz / 0ikpX7ayf / njb / wCw1n / pFJSv21k // PG3 / wBhrP8A0ikp6 / o1zr + mUXPy PtZc0k3hpZv9x12kNI + 5JTdSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpp9R6hgdPYx + e9l bXmGl4Jk / JrklND / AJy / Vz / uRT / mu / 8ASaGqlf8AOX6uf9yKf813 / pNLVSv + cv1c / wC5FP8Amu / 9 JpaqV / zl + rn / AHIp / wA13 / pNLVSv + cv1c / 7kU / 5rv / SaWqlf85fq5 / 3Ip / zXf + k0tVK / 5y / Vz / uR T / mu / wDSaWqlf85fq5 / 3Ip / zXf8ApNLVSv8AnL9XP + 5FP + a7 / wBJpaqV / wA5fq5 / 3Ip / zXf + k0tV K / 5y / Vz / ALkU / wCa7 / 0mlqpX / OX6uf8Acin / ADXf + k0tVK / 5y / Vz / uRT / mu / 9JpaqV / zl + rn / cin / Nd / 6TS1U6uHkUZeOzIxi11LxLHNmCJjuAipMkpE7 + ks / qP / AC1pKVjf0ar + o38gSUlSUpJSklKS U4X1rsorx6DfdRQC8wcij7QDp2Gx8JKeZ + 09P / 7n9O / 9×3 / qBJSvtPT / APuf07 / 3Hf8AqBJSvtPT / wDuf07 / ANx3 / qBJSvtPT / 8Auf07 / wBx3 / qBJSvtPT / + 5 / Tv / cd / 6gSUr7T0 / wD7n9O / 9×3 / AKgS Ur7T0 / 8A7n9O / wDcd / 6gSUr7T0 // ALn9O / 8Acd / 6gSUr7T0 // uf07 / 3Hf + oElK + 09P8A + 5 / TV / cd / wCoElK + 09P / AO5 / Tv8A3Hf + oElK + 09P / wC5 / Tv / AHHf + oElK + 09P / 7n9O / 9×3 / qBJSvtPT / APud 07 / 3Hf8AqBJT2nQ3Md0rHdW + uxpaYfVX6TD7j9Gva2PuSU30lInf0ln9R / 5a0lKxv6NV / Ub + QJKS pKUkpSSlJKcX6z2GvHpIuvol51x6haTp3BIhJTzv2p // AHO6j / 7CN / 8AJpKV9qf / ANzuo / 8AsI3 / AMmkpX2p / wD3O6j / AOwjf / JpKX + 1P / 7ndR / 9hG / + TSUt9qf / ANzuo / 8AsI3 / AMmkpX2t / wD3O6j / AOwjf / JpKV9qf / 3O6j / 7CN / 8mkpX2p // AHO6j / 7CN / 8AJpKV9qf / ANzuo / 8AsI3 / AMmkpX2p / wD3 O6j / AOwjf / JpKV9qf / 3O6j / 7CN / 8mkpX2p // AHO6j / 7CN / 8AJpKV9qf / ANzuo / 8AsI3 / AMmkpX2p / wD3O6j / AOwjf / JpKev6M4v6ZQ4vsskh42t9N59x + k0TCSm6kpE7 + ks / qP8Ay1pKVjf0ar + o38gS UlSUpJSklKSU431lbkuop + zDNJ3mfsLtroj87ySU8 / 6XVfDrv / bv + xJSvS6r4dd / 7d / 2JKV6XVfD rv8A27 / sSUr0uq + HXf8At3 / YkpXpdV8Ou / 8Abv8AsSUr0uq + HXf + 3f8AYkpXpdV8Ou / 9u / 7ElK9L qvh23 / t3 / YkpXpdV8Ou / 9u / 7ElK9Lqvh23 / t3 / YkpXpdV8Ou / wDbv + xJSvS6r4dd / wC3f9iSlel1 Xw67 / wBu / wCxJSvS6r4dd / 7d / wBiSnrOjiwdNoF3rb4O77Sd1vJ + mUlN1JSJ39JZ / Uf + WtJSsb + j Vf1G / kCSkqSlJKUkpSSnD + tOO7Ix6A2j7RDyY9duPGnMuIlJTzn7Ou / 8rv8A4Y1 / + SSUr9nXf + V3 / wAMa / 8AySSlfs67 / wArv / hjX / 5JJSv2dd / 5Xf8Awxr / APJJKV + zrv8Ayu / + GNf / AJJJSv2dd / 5X f / DGv / ySSlfs67 / yu / 8AhjX / AOSSUr9nXf8Ald / 8Ma // ACSSlfs67 / yu / wDhjX / 5JJSv2dd / 5Xf / AAxr / wDJJKV + zrv / ACu / + GNf / kklK / Z13 / ld / wDDGv8A8kkpX7Ou / wDK7 / 4Y1 / 8AkklK / Z1v / ld / 8Ma // JJKex6LWaul49bq / SLWn2eoLY9x / wAINCkpvJKRO / pLP6j / AMtaSlY39Gq / qN / IElJUlKSU pJSklOF9axUcej1a8awbzAy7DW0afmlrm6pKea2Yf / cbpP8A7Ev / APSiSlbMP / uN0n / 2Jf8A + lEl KDcQGRjdJ / 8AYl // AKUSUrZif9xek / 8AsS // ANKJKVsw / wDuN0n / ANiX / wDpVJStmH / 3G6T / AOxL / wD0okpWzD / 7jdJ / 9iX / APpRJStmH / 3G6T / 7Ev8A / SiSlbMP / uN0n / 2Jf / 6USUrZh / 8AcbpP / sS / / wBKJKVsw / 8AuN0n / wBiX / 8ApRJStmH / ANxuk / 8AsS // ANKJKVsw / wDuN0n / ANiX / wDpRJStuIOM bpP / ALEv / wDSiSns + hhg6VjhjamN2mG0OL6x7j9FxJlJTfSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv5AkpKk pSSlJKUkpwvrXdVTj0G1 + NWC8gHLpN7Tp + aGsfBSU8z9uw / + 5HSf / YF // pBJSvt2H / 3I6T / 7Av8A / SCSlfbsP / uR0n / 2Bf8A + kElK + 3Yf / cjpX / sC / 8A9IJKV9uw / wDuR0n / ANgX / wDpBJSvt2H / ANyO k / 8AsC // AN50lK + 3Yf8A3I6T / wCwL / 8A0gkpX27D / wC5HSf / AGBf / wCkElK + 3Yf / AHI6T / 7Av / 8A SCSlfbsP / uR0n / 2Bf / 6QSUr7dh / 9yOk / + wL / AP0gkpX27D / 7kdJ / 9gX / APpBJSvt2H / 3I6T / AOwL / wD0gkpX27D / AO5HSf8A2Bf / AOkElPadDeyzpWO9jqnNLTBoYa6z7j9Fha2PuSU30lInf0ln9R / 5 a0lKxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKcX6z3mjHpIyn4kvI3V0C8u04gkQkp539ov / 8ALi // ANgG / wDk klK / aL // AC4v / wDYBv8A5JJSv2k8HXrF5Hh9gb / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2 Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJSv2i // AMuL / wD2Ab / 5JJT1 / RrDb0yiw2uvLgf0rmekXe48sEwkpupKRO / pLP6j / wAtaSlY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklON9ZfV9Cn0vt87zP7Ondx + fHZJTz / 65 / 8ARF / 0klK / XP8A 6Iv + kkpQOYDP / ZDp47klK / XP / oi / 6SSlfrn / ANEX / SSUr9c / + iL / AKSSlfrn / wBEX / SSUr9c / wDo i / 6SSlfrn / 0Rf9JJSv1z / wCiL / pJKV + uf / RF / wBJJSv1z / 6Iv + kkpX65 / wDRF / 0klKBzB / 8APD89 ySnrOj7 / ANm0b / X3QZ + 1 / wA9yfppKbqSkTv6Sz + o / wDLWkpWN / Rqv6jfyBJSVJSklKSUpJTi / Weg 349IGK / Lh5O2u8UFunMkGUlPO / s5 / wD5T3 / + x7f / ACKSlfs5 / wD5T3 / + x7f / ACKSlfs5 / wD5T3 / + x7f / ACKSlfs55 / 7×7 / 8A2Pb / AORSUr9nP / 8AKe // ANj2 / wDkUlK / Zz // ACnv / wDY9v8A5FJSv2c / / wAp7 / 8A2Pb / AORSUr9nP / 8AKe // ANj2 / wDkUlK / Zz // ACnv / wDY9v8A5FJSv2c // wAp7 / 8A2Pb / AORSUr9nP / 8AKe // ANj2 / wDkUlK / Zz // ACnv / wDY9v8A5FJSv2c // wAp7 / 8A2Pb / AORSUr9nP / 8A Ke // ANj2 / wDkUlPX9GrNXTKKzU6gtB / ROf6pb7jy8RKSm6kpE7 + ks / qP / LWkpWN / Rqv6jfyBJSVJ SklKSUpJThfWumq7HoFrMawB5IGXcaGjT80teySkp5n7Dh / 9x + k / + xz / AP0ukpX2HD / 7j9J / 9jn / APpdJSvsOF3x + lf + xz // AHoSUr7Dh / 8AcfpP / sc // wBLpKV9hw / + 4 / Sf / Y5 // pdJSvsOH / 3H6T / 7 HP8A / S6SlfYcP / uP0n / 2Of8A + l0lK + w4f / cfpP8A7HP / APS6SlfYcP8A7j9J / wDY5 / 8A6XSUr7Dh / wDcfpP / ALHP / wDS6SlfYcP / ALj9J / 8AY5 // AKXSUr7Dh / 8AcfpP / sc // wBLpKV9hw / + 4 / Sf / Y5 / / pdJSvsOH / 3H6T / 7HP8A / S6SntOhsZX0rHYxtTWhpgUPNlY9x + i8udP3pKb6SkTv6Sz + o / 8ALWkp WN / Rqv6jfyBJSVJSklKSUpJThfWs1DHo9WzGrG8wcus2NOn5oa12qSnmt + H / ANyek / 8AsM // ANJp KVvw / wDuT0n / ANhn / wDpNJSt2H / 3J6T / AOwz / wD0mkpW / D / 7k9J / 9hn / APpJJSt + H / 3J6T / 7DP8A / SaSlb8P / uT0n / 2Gf / 6TSUrfh / 8AcnpP / sM // wBJpKVvw / 8AuT0n / wBhn / 8ApNJSt + H / ANyek / 8A sM // ANJpKVvw / wDuT0n / ANhn / wDpNJSt + H / 3J6T / AOwz / wD0mkpW / D / 7k9J / 9hn / APpNJSt + H / 3J 6T / 7DP8A / SaSlb8Pvk9J / wDYZ / 8A6SSU9n0MsPSscsdU9u0w6hpZWfcfotIEJKb6SkTv6Sz + o / 8A LWkpWN / Rqv6jfyBJSVJSklKSUpJThfWu01Y9BGQcaXnUUi + dOIPCSnmvtj // ACyf / wCwDUlK + 2P / APLJ / wD7ANSUr7Y // wAsn / 8AsA1JSvtj / wDyyf8A + wLf7klK + 2P / APLJ3 / sA1JSvtj // ACyf / wCw DUlK + 2P / APLJ / wD7ANSUr7Y // wAsn / 8AsA1JSvtj / wDyyf8A + wDUlK + 2P / 8ALJ // ALANSUr7Y / 8A 8sn / APsA1JSvtj // ACyf / wCwDUlK + 2P / APLJ / wD7ANSUr7Y // wAsn / 8AsA1JT2fQ3l / Ssd5sN0tP 6Qs9KfcfzBwkpvpKRO / pLP6j / wAtaSlY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklON9ZXZLaKfsxzQd5n7C3c6 I / O8klPP + r1Xx67 / ANtf7UlK9Xqvj13 / ALa / 2pKULOqkxu67r41f7UlK9Xqv73Xf + 2v9qSler1Xx 67/21 / tSUr1eq + PXf + 2v9qSler1Xx67 / ANtf7UlK9Xqvj13 / ALa / 2pKV6vVfHrv / AG1 / tSUr1eq + PXf + 2v8AakpXq9V8eu / 9tf7UlK9Xqvj13 / tr / akpXq9V8eu / 9tf7UlK9Xqvj13 / tr / akp6zo5sPT aDd62 + Du + 0jbbyfphJTdSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkppdS6XT1Stld1ltYrJ cDS / YTOmuhSU0P8Amjgf9ycz / t4 / + RSUr / mjgf8AcnM / 7eP / AJFJS3 / NHA / 7k5n / AG8f / IpKX / 5o 4H / cnM / 7eP8A5FJSv + aOB / 3JzP8At4 / + RSUr / mjgf9ycz / t4 / wDkUlK / 5o4H / cnM / wC3j / 5FJSv + aOB / 3JzP + 3j / AORSUr / mjgf9ycz / ALeP / kUlK / 5o4H / cnM / 7eP8A5FJSv + aOB / 3JzP8At4 / + RSUr / mjgf9ycz / t4 / wDkUlK / 5o4H / cnM / wC3j / 5FJSv + aOB / 3JzP + 3j / AORSU62HiswsZmLW5721iA6w 7nGTOp + aSkySkTv6Sz + o / wDLWkpWN / Rqv6jfyBJSVJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSk lKSUpJSklKSUpJSklKSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKamf1Gr p + z1Wud6kxtj82PE + agz8xHDVjdZOYi0x9ZMM6Bjz / m / 3qE / EIDoVvvB08e5uRSy9oIDxIB5VvHM TiCyA2LSJyVJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpE7 + ks / qP / LWkpyqvrBTXUys1OJa0NmR2EKj / AKRj2Yff HZl / zjo / 0L / vCX + kY9le + Oyv + cdH + hf94S / 0jHsr3x2V / wA46P8AQv8AvCX + kY9le + Oyv + cdH + hf 94S / 0jHsr3x2V / zjo / 0L / vCX + kY9le + Oyv8AnHR / oX / eEv8ASMeyvfHZX / OOj / Qv + 8Jf6Rj2V747 K / 5x0f6F / wB4S / 0jHsr3x2V / zjo / 0L / vCX + kY9le + OzQ6r1GvqIrDWFmzdMnndt / uVbmuZGaqGyz JPicfH6fi4tnqUtLXREyTofio8nM5MgqRWymZDV6LE65VjY1dDqnOLBBIIVnFz0YQEaZI5QBSX / n HR / oX / eFJ / pGPZPvjsr / AJx0f6F / 3hL / AEjHsr3x2V / zjo / 0L / vCX + kY9le + Oyv + cdH + hf8AeEv9 Ix7K98dlf846P9C / 7wl / pGPZXvjsr / nHR / oX / eEv9Ix7K98dlf8AOOj / AEL / ALwl / pGPZXvjsr / n HR / oX / eEv9Ix7K98dlf846P9C / 7wl / pGPZXvjsxP1gpNrbPSdDWubEj84tP / Ah2L / SMeyvfHZ // Z

2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwDfXPNJSSmnd1XHpsdU9thLTBhsj8qsQ5Sc42CF4xkhh + 2cX9y3 / N / 2p33HJ3CfaKv2 zi / uW / 5v + 1L7jk7hXtFX7Zxf3Lf83 / al9xydwr2ir9s4v7lv + b / tS + 45O4V7RV + 2cX9y3 / N / 2pfc cncK9oq / bOL + 5b / m / wC1L7jk7hXtFX7Zxf3Lf83 / AGpfccncK9oq / bOL + 5Z / m / 7UvuOTuFe0W3j5 DMmv1awQCSPcIOigy4zjlRWSjwlImIUkpSSlJKUkpSSlJKS2411LQ61u2TAEifu + SfLFKI1SYkMG tc9wa0SSmgElDMY9jp9OHwJIaQT93KcMcjtqnhKJMQ6OP0XLsfW6xsVPguIcJ2lW4cjk4hY0ZBil bo / 83sL9 + 372 / wDkFa / 0fj7lk9mKv + b2F + / b97f / ACCX + j8fcq9mKv8Am9hfv2 / e3 / yCX + j8fcq9 mKv + b2F + / b97f / IJf6Px9yr2Yq / 5vYX79v3t / wDIJf6Px9yr2Yq / 5vYX79v3t / 8AIJf6Px9yr2Yq / wCb2F + / b97f / IJf6Px9yr2Yq / 5vYX79v3t / 8gl / o / h4KvZir / m9hfv2 / e3 / AMgl / o / h4KvZir / m 9hfv2 / e3 / wAgl / o / h4KvZir / AJvYX79v3t / 8gl / o / h4KvZir / m9hfv2 / e3 / yCX + j8fcq9mKv + b2F + / b97f8AyCX + j8fcq9mKv + b2F + / b97f / ACCX + j8fcq9mKv8Am9hfv2 / e3 / yCX + j8fcq9mKv + b2F + / b97f / IJf6Px9yr2Yq / 5vYX79v3t / wDIJf6Px9yr2YtJvRMhl7g6v1KZIaQ8AxOhVcclMS2sLPaN tm / p9t4l9D3uH0Zewan + qpsnLynvH8lxgT0alPSOoVudupDmuBaRvAMHwPyUEOUyxO34rRjkOiUd O6gxoDawSI2g7NCOCXcmE8cvlA2 / JPBJqno3UA4M2CSCR7hwI8 / NQ / cc3Zb7Uno8b + jVf1G / kC2G ylSU8bn5nUG52Q1mR1VrW2vDRVjNcwAOMBjvUEt8CkpB9u6l / wByesf + wjP / AEqkpX27qX / cnrH / ALCM / wDSqSlfbupf9yesf + wjP / SqSlfbupa / rPWNP + 6jP / SqSlfbupf9yesf + wjP / SqSlfbupf8A cnrH / sIz / wBKpKV9u6l / 3J6x / wCwjP8A0qkpX27qX / cnrH / sIz / 0qkpX27qX / cnrH / sIz / 0qkpX2 7qX / AHJ6x / 7CM / 8ASqSlfbupf9yesf8AsIz / ANKpKV9u6l / 3J6x / 7CM / 9KpKV9u6l / 3J6x / 7CM / 9 KpKbfSszOs6jjssv6m5pdDhfjNZWefpuFhgJKeuSUpJSklKSUpJSJ39JZ / Uf + WtJSsb + jVf1G / kC SkqSnjc / GyHZ2Q5tPWSDa8g02gVn3H6A2h3 + CSkh3XJ / 0HXf + 3h / 6TSUr7Lk / wCg67 / 28P8A0mkp X2XJ / wC4 / Xf + 3h / 6TSUr7Lk / 6Drv / bw / 9JpKV9lyf9B13 / t4f + k0lK + y5P8AoOu / 9vD / ANJpKV9l yf8AQdd / 7eH / AKTSUr7Lk / 6Drv8A28P / AEmkpX2XJ / 0HXf8At4f + k0lK + y5P + g67 / wBvD / 0mkpX2 XJ / 0HXf + 3h / 6TSUr7Lk / 6Drv / bw / 9JpKUcbIAJNHXQByfWH / AKTSUi6Z1fplefRY / I6gGtdJN2Q2 yvj85jWSQkp6qn6zdDvtZRTltdZa4MY0Ndq5xgD6KSnUSUpJSklKSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv 5AkpKkp4XqOHjO6hlOd0ymwuusJec9jC4lx9xYbBtnwSU1vsOL / 5U0f + 5Gv / ANKJKV9hxf8Aypo / 9yNf / pRJS / 2LGiP2VRH / AKca / wD0okpb7Di / + VNH / uRr / wDSiSlfYcX / AMqaP / cjX / 6USUr7Di / + VNH / ALka / wD0okpX2HF / 8qaP / cjX / wClElK + w4v / AJU0f + 5Gv / 0okpX2HF / 8qaP / AHI1 / wDpRJSv sOL / AOVNH / uRr / 8ASiSlfYcX / wAqaP8A3I1 / + lElK + w4v / lTR / 7ka / 8A0okpX2HF / wDKmj / 3I1 / + lElNvpXT8N3UaGv6XQ1pfq77bXdGn + j3u3fckp61nSOk1PbZXhY7HsIc1zamAgjUEENSU20lKSUp JSklInf0ln9R / wCWtJSsb + jVf1G / kCSkqSnh + oNr + 35Ms6KT61n8894s + kfpw / 6XikpBtq / c6F / n 2f8ApRJSttX7nQv8 + z / 0okpbbV + 50L / Ps / 8ASiSl9tX7nQv8 + z / 0okpW2r9zoX + fZ / 6USUrbV + 50 L / Ps / wDSiSlbav3Ohf59n / pRJSttX7nQv8 + z / wBKJKVtq / c6F / n2f + lElK21fudC / wA + z / 0okpW2 r9zoX + fZ / wClElK21fudC / z7P / SiSlbav3Ohf59n / pRJTc6O2v8AaePDOjg7 + cdzzbx + ZLyJSU9m kpSSlJKUkpSSkTv6Sz + o / wDLWkpWN / Rqv6jfyBJSVJTwvUcjBb1DKD83AY4XWAtfgb3A7jo5 / onc fEpKa32np / 8A3P6d / wC47 / 1AkpX2np // AHP6d / 7jv / UCSlfaen / 9zunf + 47 / ANQJKV9p6f8A9z + n f + 47 / wBQJKV9p6f / ANz + nf8AuO / 9QJKV9p6f / wBz + nf + 47 / 1AkpX2np // c / p3 / uO / wDUCSlfaen / APc / p3 / uO / 8AUCSlfaen / wDc / p3 / ALjv / UCSlfaen / 8Ac / p3 / uO / 9QJKV9p6f / 3P6d / 7jv8A1Akp X2np / wD3P6d / 7jv / AFAkpX2np / 8A3P6d / wC47 / 1Akpu9GvwndUxm15mDY4v0ZVg + k86fmv8ARbh4 pKe2SUpJSklKSUpJSJ39JZ / Uf + WtJSsb + jVf1G / kCSkqSni8 / Je3PyWjMz2Rc8bWYrXNHuOjXbtR 4FJTX + 1P / wC53Uf / AGEb / wCTSUr7U / 8A7ndR / wDYRv8A5NJSvtb / APud1H / 2Eb / 5NJS / 2p // AHO6 j / 7CN / 8AJpKW + 1P / AO53Uf8A2Eb / AOTSUr7U / wD7ndR / 9hG / + TSUr7U // ud1H / 2Eb / 5NJSvtT / 8A ud1H / wBhG / 8Ak0lK + 1P / AO53Uf8A2Eb / AOTSUr7U / wD7ndR / 9hG / + TSUr7U // ud1H / 2Eb / 5NJSvt T / 8Aud1H / wBhG / 8Ak0lK + 1P / AO53Uf8A2Eb / AOTSU3Ok5DndSx2nLzrJf9G3Gaxh0 / OcHGElPYJK UkpSSlJKUkpE7 + ks / qP / AC1pKVjf0ar + o38gSUlSU8bn19SOdkGsdZ2m1 + 30bIrjcY2CPo + CSkHp dV8Ou / 8Abv8AsSUr0uq + HXf + 3f8AYkpXpdV / d67 / ANu / 7ElK9Lqvh23 / ALd / 2JKV6fVdfb13X / hf 9iSlel1Xw67 / ANu / 7ElK9Lqvh23 / ALd / 2JKV6XVfDrv / AG7 / ALElK9Lqvh23 / t3 / AGJKV6XVfDrv / bv + xJSvS6r4dd / 7d / 2JKV6XVfDrv / bv + xJSvS6r4dd / 7d / 2JKbfSq + ojqNBtHV9m / 3faLJqj + WI 4SU9ckpSSlJKUkpSSkTv6Sz + o / 8ALWkpWN / Rqv6jfyBJSVJTxHUMC1 + fkvGBvDrrCH / b2M3S467C 72z4JKa / 7Ou / 8rv / AIY1 / wDkklK / Z1v / AJXf / DGv / wAkkpf9nWx / yd8v2jX / AOSSUt + zrv8Ayu / + GNf / AJJJSv2dd / 5Xf / DGv / ySSlfs67 / yu / 8AhjX / AOSSUr9nXf8Ald / 8Ma // ACSSlfs67 / yu / wDh jX / 5JJSv2dd / 5Xf / AAxr / wDJJKV + zrv / ACu / + GNf / kklK / Z13 / ld / wDDGv8A8kkpX7Ou / wDK7 / 4Y 1 / 8AkklK / Z13 / ld / 8Ma // JJKbnR8GyvqeO84PpBr9X / bmWxp + 4HSUlPZpKUkpSSlJKUkpE7 + ks / q P / LWkpWN / Rqv6jfyBJSVJTwXUq6z1HKJp6UT69mtttgefcfpgXD3eKSmt6dX + g6P / wBvWf8ApdJS vTq / 0HR / + 3rP / S6SlenV / oOj / wDb1n / pdJS / p06zR0fy / TWf + l0lLenV / oOj / wDb1n / pdJSvTq / 0 HR / + 3rP / AEukpXp1f6Do / wD29Z / 6XSUr06v9B0f / ALes / wDS6SlenV / oOj / 9vWf + l0lK9Or / AEHR / wDt6z / 0ukpXp1f6Do // AG9Z / wCl0lK9Or / QdH / 7es / 9LpKV6dX + g6P / ANvWf + l0lN3orKx1XGIq 6W07 + aLXusGn5gNzhPySU9ykpSSlJKUkpSSkTv6Sz + o / 8taSlY39Gq / qN / IElJUlPC9RzMRvUMpr r + mAi6wEWYb3vBDj9NwoMnxMpKa327D / AO5HSf8A2Bf / AOkElK + 3Yf8A3I6T / wCwL / 8A0gkpX27D / wC5HSf / AGBf / wCkElK + 3Yf / AHI6T / 7Av / 8ASCSlfbsP / uR0n / 2Bf / 6QSUr7dh / 9yOk / + wL / AP0g kpX27D / 7kdJ / 9gX / APpBJSvt2H / 3I6T / AOwL / wD0gkpX27D / AO5HSf8A2Bf / AO86SlfbsP8A7kdJ / wDYF / 8A6QSUr7dh / wDcjpP / ALAv / wDSCSlfbsP / ALkdJ / 8AYF // AKQSUr7dh / 8AcjpP / sC // wBI JKbvRsvFf1TGYy7pznF + gpxh22HT815pbB + aSntklKSUpJSklKSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv5A kpKkp4jqHUra8 / JYOo5FYbdY0MbhVvDYcdA42CY8UlNf9q3f + WmV / wCwFf8A6VSUr9q3f + WmV / 7A V / 8ApVJSv2rbH / KeVPj9hr / 9KpKV + 1bv / LTK / wDYCv8A9KpKV + 1bon9qZP8A7AV / + lUlK / at3 / lp lf8AsBX / AOlUlK / at3 / lplf + wFf / AKVSUr9q3f8Alplf + wFf / pVJSv2rd / 5aZX / sBX / 6VSUr9q3f + WmV / wCwFf8A6VSUr9q3f + WmV / 7AV / 8ApVJSv2rd / wCWmV / 7AV / + lUlK / at3 / lplf + wFf / pVJTc6 P1G23qePW7qGRaHPj034bK2u04LxYSElPZpKUkpSSlJKUkpE7 + ks / qP / AC1pKVjf0ar + o38gSUlS U8bn / avt2Rt / b0eq + PQn0o3H + b / k + HkkpB + uf / RF / wBJJSgMw / 8Azw / PckpU5kR / 2Q / 9JJSv1z / 6 Iv8ApJKV + uf / AERf9JJSv1z / AOiL / pJKV + uf / RF / 0klK / XP / AKIv + kkpX65 / 9EX / AEklK / XP / oi / 6SSlfrn / ANEX / SSUr9c / + iL / AKSSlfrn / wBEX / SSU2 + lDK / aOPv / AG3tLtftM + l3 / nPJJT1ySlJK UkpSSlJKRO / pLP6j / wAtaSlY39Gq / qN / IElJUlPEdQxmuz8l37Nssm6w7xntYHe4 + 7Zt9s + CSmv9 kZ / 5V2 / + 5Fn / AJFJSvsjP / Ku3 / 3Is / 8AIpKV9kZ ​​/ 5V2 / + 5Fn / kUlK + yt / wDKu3 / 3Is / 8ikpX2Rn / AJV2 / wDuRZ / 5FJSvsjP / ACrt / wDciz / yKSlfZGf + Vdv / ALkWf + RSUr7Iz / yrt / 8Aciz / AMikpX2R n / lXb / 7kWf8AkUlK + yM / 8q7f / ciz / wAikpX2Rn / lXb / 7kWf + RSUr7Iz / AMq7f / ciz / yKSlfZGf8A lXb / AO5Fn / kUlNzpGM1nU8dw6fZTD / 5w5rbQ3TnYG6pKezSUpJSklKSUpJSJ39JZ / Uf + WtJSsb + j Vf1G / kCSkqSnheo4eI7qGU51HTCTdYSbMx7Hklx + m0XiD4iElNb7Dh / 9x + k / + xz / AP0ukpX2HD / 7 j9J / 9jn / APpdJSvsOJ / 3H6VH / h5 // vQkpX2HD / 7j9J / 9jn / + l0lLjCwxP6DpOvP68 / 8A9LpKW + w4 f / cfpP8A7HP / APS6SlfYcP8A7j9J / wDY5 / 8A6XSUr7Dh / wDcfpP / ALHP / wDS6SlfYcP / ALj9J / 8A Y5 // AKXSUr7Dh / 8AcfpP / sc // wBLpKV9hw / + 4 / Sf / Y5 // pdJSvsOH / 3H6T / 7HP8A / S6SlfYcP / uP 0n / 2Of8A + l0lN3o2Jis6pjPZT05rg / Q05b7LBp + aw3Ok / JJT2ySlJKUkpSSlJKRO / pLP6j / y1pKV jf0ar + o38gSUlSU8L1F2L + 0MrdkdMafWskWY73PB3HR5FZk + KSmvvw / + 5PSf / YZ // pNJSt + H / wBy ek / + wz // AEmkpW / Dj + ldK / 8AYd // AKSSUrfh / wDcnpP / ALDP / wDSaSlb8P8A7k9J / wDYZ / 8A6TSU rdiHjJ6T / wCwz / 8A0mkpW / D / AO5PSf8A2Gf / AOk0lK34f / cnpP8A7DP / APSaSlb8P / uT0n / 2Gf8A + k0lK34f / cnpP / sM / wD9JpKVvw / + 5PSf / YZ // pNJSt + H / wByek / + wz // AEmkpW / D / wC5PSf / AGGf / wCk0lNzozsU9UxwzI6a92 / RtND22HT81xrEJKe2SUpJSklKSUpJSJ39JZ / Uf + WtJSsb + jVf1G / k CSkqSnheo5b29QymjqDmRdYNgwmv2w46bu8eKSmv9sf / AOWT / wD2AakpX2x // lk // wBgGpKV9sf / AOWT / wD2AakpX2x // lk // wBgW / 3JKV9sf / 5ZP / 8AYBqSlfbH / wDlk / 8A9gGpKV9sf / 5ZP / 8AYBqS lfbH / wDlk / 8A9gGpKV9sf / 5ZP / 8AYBqSlfbH / wDlk / 8A9gGpKV9sf / 5ZP / 8AYBqSlfbH / wDlk / 8A 9gGpKV9sf / 5ZP / 8AYBqSm50bKc / qmO05zrZf9A4ba92n7 / ZJT2ySlJKUkpSSlJKRO / pLP6j / AMta SlY39Gq / qN / IElJUlPG59nUhnZArPWdotft9Gua43GNhn6PgkpB6vVfHrv8A21 / tSUr1eq + PXf8A tr / akpXq9V8eu / 8AbX + 1JSvV6r49d / 7a / wBqSler1X97rv8A21 / tSUr1eq + PXf8Atr / akpXq9V8e u / 8AbX + 1JSvV6r49d / 7a / wBqSler1Xx67 / 21 / tSUr1eq + PXf + 2v9qSler1Xx67 / 21 / tSUr1eq + PX f + 2v9qSler1Xx67 / ANtf7UlNvpVnUT1GgWnq + zf7vtFcVR / LM8JKeuSUpJSklKSUpJSJ39JZ / Uf + WtJSsb + jVf1G / kCSkqSniuoYWW7PyXNwct4ddYQ5ucxjSC46hhrO0eSSkh3HM / 8AK / M / 9yDP / SaS lfYcz / yvzP8A3IM / 9JpKV9hzOP2fmf8AuQZ / 6TSUr7Dmf + V + Z / 7kGf8ApNJSvsOZ / wCV + Z / 7kGf + k0lK + w5n / lfmf + 5Bn / pNJSvsOZ / 5X5n / ALkGf + k0lK + w5n / lfmf + 5Bn / AKTSUr7Dmf8Alfmf + 5Bn / pNJSvsOZ / 5X5n / uQZ / 6TSUr7Dmf + V + Z / wC5Bn / pNJSvsOZ / 5X5n / uQZ / wCk0lK + w5n / AJX5n / uQ Z / 6TSU2 + k4mUzqWO9 + FlVtD9XvzWWNGndgYJSU9ikpSSlJKUkpSSkTv6Sz + o / wDLWkpWN / Rqv6jf yBJSVJTwvUcfBd1DKL8LAe43WEufn7HE7jq5nrDafEJKa32bp / 8A3A6d / wC5H / 1OkpX2bp // AHA6 d / 7kf / U6SlfZun / 9wOnf + 5H / ANTpKXGPgCf1Hp2vP + Uf / U6Slvs2B / 3A6d / 7kf8A1OkpX2bp / wD3 A6d / 7kf / AFOkpX2bp / 8A3A6d / wC5H / 1OkpX2bp // AHA6d / 7kf / U6SlfZun / 9wOnf + 5H / ANTpKV9m 6f8A9wOnf + 5H / wBTpKV9m6f / ANwOnf8AuR / 9TpKV9m6f / wBwOnf + 5H / 1OkpX2bp // cDp3 / uR / wDU 6Sm70ajCb1TGdXh5Nbg / R9Wd6rxp + az1nT9ySntklKSUpJSklKSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv5A kpKkp4XqN9A6hlAu6RIusB9Wq02fSP0yKyN3ikprfaMf97on / bN3 / pJJSvtGP + 90T / tm7 / 0kkpf1 6Od3RP8Atm7 / ANJJKW + 0Y / 73RP8Atm7 / ANJJKV9oo / f6J / 2zd / 6SSUr7Rj / vdE / 7Zu / 9JJKV9ox / 3uif9s3f + kklK + 0Y / wC90T / tm7 / 0kkpX2jH / AHuif9s3f + kklK + 0Y / 73RP8Atm7 / ANJJKV9ox / 3u if8AbN3 / AKSSUr7Rj / vdE / 7Zu / 8ASSSlfaMf97on / bN3 / pJJTd6NdS7qmM1rukkl + n2eq1tnH5hd WBKSntklKSUpJSklKSUid / SWf1H / AJa0lKxv6NV / Ub + QJKSpKQOxsZzi52OxxJkktaZPihalvsmJ / wBxmf5jErUr7Jif9xmf5jErUr7Jif8AcZn + YxK1K + yYn / cZn + YxK1K + yYn / AHGZ / mMStSvsmJ / 3 GZ / mMStSvsmJ / wBxmf5jErUr7Jif9xmf5jErUr7Jif8AcZn + YxK1K + yYn / cZn + YxK1K + yYn / AHGZ / mMStSvsmJ / 3GZ / mMStSvsmJ / wBxmf5jErUu3Hx2OD2Y7GuHBDWghK1J0VKSUpJSklKSUid / SWf1 H / lrSUrG / o1X9Rv5AkpKkpwMln1yORacWzEFG93pB07tknbPt5hJSP0 / rz / pMP7j / wCRSUr0 / rz / AKTD + 4 / + RSUr0 / rz / pMP7j / 5FJSvT + vP + kw / uP8A5FJSvT + vP + kw / uP / AJFJSvT + vP8ApMP7j / 5F JS7WfXgEF1mGROo1 / wDIpKS + p9dP9H07 / wAF / wDJJKV6n10 / 0fTv / Bf / ACSSlep9dP8AR9O / 8F / 8 kkpXqfXT / R9O / wDBf / JJKV6n10 / 0fTv / AAX / AMkkpXqfXT / R9O / 8F / 8AJJKZYo + tpzK3ZpxG4279 IyrdMR + bun8qSnbSUpJSklKSUpJSJ39JZ / Uf + WtJSsb + jVf1G / kCSkqSnByejZtuRbazrd1LXvc4 VDhgJJ2j39klIv2Fn / 8Al / f + H / pRJSv2Fn / + X9 / 4f + lElK / YWf8A + X9 / 4f8ApRJSv2Fn / wDl / f8A h / 6USUr9hZ // AJf3 / h / 6USUr9hZ // l / f + H / pRJSv2Fn / APl / f + H / AKUSUr9hZ / 8A5f3 / AIf + lElK / YWf / wCX9 / 4f + lELK / YWf / 5f3 / h / 6USUr9hZ / wD5f3 / h / wClELK / YWf / AOX9 / wCH / pRJSv2Fn / 8A l / f + H / pRJSfC6PmUZVd1nWbshrHSaXcP8j7ykp3ElKSUpJSklKSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv5A kpKkp5DOw / qQ7NyHZeQ5t5tebhufo8uO4aN8UlIPsX1A / wC5Lv8AOs / 8gkpX2L6gf9yXf51n / kEl K + xfUD / uS7 / Os / 8AIJKV9i + oH / cl3 + dZ / wCQSUr7F9QP + 5Lv86z / AMgkpX2L6gf9yXf51n / kElK + xfUD / uS7 / Os / 8gkpX2L6gf8Acl3 + dZ / 5BJSvsX1A / wC5Lv8AOs / 8gkpX2L6gf9yXf51n / kElK + xf UD / uS7 / Os / 8AIJKV9i + oH / cl3 + dZ / wCQSUr7F9QP + 5Lv86z / AMgkptdLxPqYzqFD + n5Dn5Id + iaS 8y75tCSnrElKSUpJSklKSUid / SWf1H / lrSUrG / o1X9Rv5AkpKkp5jM6r9X68u + u7o1ltjLHtfYMW twe4Egu3F0mT3SUh / bh2a / 8AKK3 / ANg6v / JJKV + 2Pq1 / 5RW / + wdX / kklK / bh2a / 8orf / AGDq / wDJ JKV + 2Pq1 / wCUVv8A7B1f + SSUr9sfVr / yit / 9g6v / ACSSlftj6tf + UVv / ALB1f + SSUr9sfVr / AMor f / YOr / ySSlftj6tf + UVv / sHV / wCSSUr9sfVr / wAorf8A2Dq / 8kkpX7Y + rX / lFb / 7B1f + SSUr9sfV r / yit / 8AYOr / AMkkpX7Y + rX / AJRW / wDsHV / 5JJSv2x9Wv / KK3 / 2Dq / 8AJJKbPTup9BuzaasbpFmP a50MtONWwNPjua6Qkp6RJSklKSUpJSklInf0ln9R / wCWtJSsb + jVf1G / kCSkqSnAyeqfWevItrx + lNsqa9za7PUA3NBIa6N3cJKR / tf62 / 8AlO3 / ALcH / kklK / a / 1t / 8p2 / 9uD / ySSlftf62 / wDlO3 / t wf8AkklK / a / 1t / 8AKdv / AG4P / JJKV + 1 / rb / 5Tt / 7cH / kklK / a / 1t / wDKdv8A24P / ACSSlftf62 / + U7f + 3B / 5JJSv2v8AW3 / ynb / 24P8AySSlftf62 / 8AlO3 / ALcH / kklK / a / 1t / 8p2 / 9uD / ySSlftf62 / wDlO3 / twf8AkklK / a / 1t / 8AKdv / AG4P / JJKV + 1 / rb / 5Tt / 7cH / kklK / a / 1t / wDKdv8A24P / ACSS lftf62 / + U7f + 3B / 5JJSv2v8AW3 / ynb / 24P8AySSlftf62 / 8AlO3 / ALcH / kklOv0vIz8nGNnUscYt 24j0wd3tEQZkpKbiSkTv6Sz + o / 8ALWkpWN / Rqv6jfyBJSVJTUf1fpNT3V2ZuOx7CWua61gII0IIL klMf230b / ufi / wDbzP8AySSmNnV + i21urd1DGAe0tJF1c6iNPckp579g / VT / AMuX / wDsVT / 5FJSv 2D9VP / Ll / wD7FU / + RSUr9g / VT / y5f / 7FU / 8AkUlK / YP1U / 8ALl // ALFU / wDkUlK / YP1U / wDLl / 8A 7FU / + RSUr9g / VT / y5f8A + xVP / kUlK / YP1U / 8uX / + xVP / AJFJSv2D9VP / AC5f / wCxVP8A5FJSv2D9 VP8Ay5f / AOxVP / kUlK / YP1U / 8uX / APsVT / 5FJSv2D9VP / Ll // sVT / wCRSU2em9G + rmPnU3YnVHX3 MdLKjkVP3Hw2tbJSU9OkpSSlJKUkpSSkTv6Sz + o / 8taSlY39Gq / qN / IElJUlOXd9Weh42vvuxGus tcXvcXO1c4yT9JJTH / mp9Xv + 4bP85 / 8A5JJSv + an1e / 7hs / zn / 8AkklK / wCan1e / 7hs / zn / + SSUr / mp9Xv8AuGz / ADn / APkklK / 5qfV7 / uGz / Of / AOSSUr / mp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 / / kklK / 5qfV7 / ALhs / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklK / 5qfV7 / uGz / Of / wCSSUr / AJqfV7 / u Gz / Of / 5JJSv + an1e / wC4bP8AOf8A + SSUr / mp9Xv + 4bP85 / 8A5JJSTH + rnRcS9mTj4rWW1mWOBdof m5JTpJKUkpSSlJKUkpE7 + ks / qP8Ay1pKVjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNTP6jV0 / Z6rXO9SY2xptjxPmoM / MRw1Y3WTmItMfWTDOgY8 / wCb / wCSUP8ApCA6Fb7w7Onj3NyKWXtBAeJA PKt45icQWQGxaROSpJSklKSUpJSklKSUpJSklInf0ln9R / 5a0lOVV9YKa6mVmpxLWhsyOwhUf9Ix 7MPvjsy / 5x0f6F / 3hL / SMeyvfHZX / OOj / Qv + 8Jf6Rj2V747K / wCcdH + hf94S / wBIx7K98dlf846P 9C / 7wl / pGPZXvjsr / nHR / oX / AHhL / SMeyvfHZX / OOj / Qv + 8Jf6Rj2V747K / 5x0f6F / 3hL / SMeyvf HZX / ADjo / wBC / wC8Jf6Rj2V747K / 5x0f6F / 3hL / SMeyvfHZodW6hX1JtbWsLAwOBk87o8Pgq3M8y MpFDZZkycVOPj9OxMaz1aWkOiJknn4qPJzOTJGiUSySkHosTrlWNjV0Oqc4sEEghWcXPRhARpfHK AKS / 846P9C / 7wpP9Ix7J98dlf846P9C / 7wl / pGPZXvjsr / nHR / oX / eEv9Ix7K98dlf8AOOj / AEL / ALwl / pGPZXvjsr / nHR / oX / eEv9Ix7K98dlf846P9C / 7wl / pGPZXvjsr / AJx0f6F / 3hL / AEjHsr3x 2V / zjo / 0L / vCX + kY9le + Oyv + cdH + hf8AeEv9Ix7K98dmJ + sFJtbZ6Toa1zYkfnFp / wC + pf6Rj2V7 47P / 2Q ==

uuid: 4797985a-3857-4f41-9ce4-30811a2ec8aaxmp.сделал: 262BDCE008206811822A8D5C93DEC265xmp.did: 262BDCE008206811822A8D5C93DEC265proof: pdf

createdxmp.iid: 262BDCE008206811822A8D5C93DEC2652015-08-04T16: 02

savedxmp.iid: CD1897A61C206811822A8D5C93DEC2652015-08-04T17: 29: 40 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: CE1897A61C206811822A8D5C93DEC2652015-08-04T17: 29: 40 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: D01897A61C206811822A8D5C93DEC2652015-08-04T17: 50: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EF3998AF2020681180839249DA2D4B822015-08-13T12: 03: 59 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 37EBAD1F2320681180839249DA2D4B822015-08-13T12: 21: 26 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3A4C08E62520681180839249DA2D4B822015-08-13T12: 41: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1D3461983220681180839249DA2D4B822015-08-13T14: 36: 40 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 389B49993320681180839249DA2D4B822015-08-13T14: 43: 51 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D27095F03620681180839249DA2D4B822015-08-13T15: 07: 46 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 69BA7CA73820681180839249DA2D4B822015-08-13T15: 20: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5680C7AC3A20681180839249DA2D4B822015-08-13T15: 34: 30 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0DAF1974072068118083FB9A9E1A5C572015-08-15T17: 16: 33 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: DE9A748C072068118083FB9A9E1A5C572015-08-15T17: 17: 14 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 990A560F082068118083FB9A9E1A5C572015-08-15T17: 20: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7C80CC7E0A2068118083FB9A9E1A5C572015-08-15T17: 38: 19 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AFED197407206811808390AC40EA26EE2015-08-16T15: 15: 02 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C40BCE790F206811808390AC40EA26EE2015-08-16T16: 12: 27 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: FBE2B50B13206811808390AC40EA26EE2015-08-16T16: 38: 01 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 909FC7B914206811808390AC40EA26EE2015-08-16T16: 50: 02 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 75E7FA7015206811808390AC40EA26EE2015-08-16T16: 55: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: DE7E2FB61C206811808390AC40EA26EE2015-08-16T17: 47: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4F1D506B1D206811808390AC40EA26EE2015-08-16T17: 52: 16 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B0DE2074072068118083BFA1016ABAD92015-08-17T10: 42: 46 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EA374836082068118083BFA1016ABAD92015-08-17T10: 48: 11 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: DC0968A20D2068118083BFA1016ABAD92015-08-17T11: 27 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: FC24769359206811871FD93277EA69702015-09-08T18: 36: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: BC9370235A206811871FD93277EA69702015-09-08T18: 40: 05 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F8AE90E061206811871FD93277EA69702015-09-08T19: 35: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2A3B74A165206811871FD93277EA69702015-09-08T20: 02: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5497C0C066206811871FD93277EA69702015-09-08T20: 10: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6E6D9BAD5D2068118083D4A191B1F5822015-09-09T20: 26: 47 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B2EA7D385E2068118083D4A191B1F5822015-09-09T20: 30: 40 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 964657805E2068118083D4A191B1F5822015-09-09T20: 32: 40 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 68CF22D45E2068118083D4A191B1F5822015-09-09T20: 35: 01 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A0CFC0FF5E2068118083D4A191B1F5822015-09-09T20: 36: 14 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1AAA0030602068118083D4A191B1F5822015-09-09T20: 44: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 81476A47602068118083D4A191B1F5822015-09-09T20: 45: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 16BCEE95632068118083D4A191B1F5822015-09-09T21: 09: 04 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4C857EB9222068118F62FFD9E62D204C2015-09-10T13: 39: 40 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 58244ECF222068118F62FFD9E62D204C2015-09-10T13: 40: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6937FDBB2C2068118F62FFD9E62D204C2015-09-10T14: 51: 19 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 710628C82C2068118F62FFD9E62D204C2015-09-10T14: 51: 40 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 720628C82C2068118F62FFD9E62D204C2015-09-10T14: 53: 12 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2D794DE0282068118083C38F87FB58932015-09-18T14: 27: 04 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 94CB36E42A2068118083C38F87FB58932015-09-18T14: 41: 30 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6F6858022B2068118083C38F87FB58932015-09-18T14: 42: 20 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6C012E0E4220681188C6B9991F708ECC2015-09-29T15: 36: 01 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

5705application / pdf Adobe PDF Library 9.9 Ложь конечный поток эндобдж 415 0 объект > эндобдж 416 0 объект > эндобдж 422 0 объект > эндобдж 423 0 объект > эндобдж 424 0 объект > эндобдж 425 0 объект > эндобдж 426 0 объект > эндобдж 427 0 объект > эндобдж 428 0 объект > эндобдж 429 0 объект > эндобдж 430 0 объект > эндобдж 431 0 объект > эндобдж 432 0 объект > эндобдж 196 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 198 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 200 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 202 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties> / MC1 >>> / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 221 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties> / MC1 >>> / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 249 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties> / MC1 >>> / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 937 0 объект > поток HWn7 ߯ B-> V $ Y3 @ 26`? Uu ح + ۑ’6 pjQ9m7۶ \ n_% mim> zUOś Ւ + W} & a7 ^! G & y Լ / {n ޷7 / osy | x {W 뻴 n | `Y ڽ * + Fl; lİ; S ެ} R:` [‘: Esn

изображений асцита

3 мая 2012 г. · Асцит.Асцит — это термин, обозначающий скопление жидкости в брюшной полости. Часто сердца птиц, выращенных на большой высоте или в стрессовых условиях, не могут прокачивать достаточное количество крови через легкие, что вызывает повышение кровяного давления. Целью данного руководства является содействие последовательной клинической практике по всей Великобритании в клиническом лечении циррозного асцита. Они посвящены диагностике, ведению и лечению …

18 сентября 2020 г. · Анализ перитонеальной жидкости (асцита) включает: Общий или внешний вид: жидкость в брюшной полости прозрачная и светло-желтого цвета с объемом <50 мл.Никаких эритроцитов не видно. Лейкоциты <300 / см; Транссудат будет прозрачным и соломенного цвета. Цветная жидкость хилезного цвета: наблюдается в заблокированных лимфатических сосудах и имеет молочный цвет. Асцит. Одним из распространенных абдоминальных симптомов лимфомы является отек 1. У некоторых пациентов с лимфомой сосуды, которые транспортируют жидкость между различными лимфоидными органами, могут быть закупорены чрезмерным ростом раковых клеток. Если лимфатические сосуды в брюшной полости блокируются, это может вызвать скопление жидкости в брюшной полости, что называется...

Повреждение печени приводит к желтухе и асциту (скоплению жидкости в брюшной полости), а вместе с этими двумя симптомами — к нарушению когнитивной функции. • Вздутие живота, спутанность сознания пожилого возраста • Желтоватая кожа / губы • Когнитивные изменения, спутанность сознания. Такая ситуация может возникнуть у пожилого человека с хронической сердечной недостаточностью. 3 ноября 2020 г. · Брюшина — это жесткая полупроницаемая мембрана, выстилающая брюшную и висцеральную полости. он покрывает, поддерживает и смазывает органы внутри полости.Парацентез — это, по сути, анализ «асцита» — аномального скопления жидкости в брюшной полости.

Пациент в анамнезе инфицирован гепатитом С с хроническим заболеванием печени. Последующее УЗИ подтвердило грубый асцит. Полный список на petplace.com

Полный список на bestpractice.bmj.com Первое УЗИ: грубый асцит с эхом. Расширенный главный панкреатический проток отсутствовал. КТ, сделанная позже (изображения недоступны): свищ из главного протока поджелудочной железы, сообщающийся с асцитными изменениями при хроническом панкреатите с асцитом высокой плотности…

Формат отчета об испытании Манту: проверьте свое бесплатное слово прямо сейчас!

— Я хотел поговорить о пробе Манту, и это пишется МАНТУ, что-то интересное написание в честь французского доктора, который популяризировал его. или TST, и то, что означают эти вещи, это …. PPD означает Purified. Protein Derivative, и на самом деле он дает нам ключ к разгадке того, что мы используем в этом тесте, а именно, что мы Используем, в частности, туберкулезный белок.Я заключу это в круглые скобки, и на самом деле местоположение теста также может быть своего рода ключом к разгадке здесь с TST … Это туберкулин, опять же, относящийся к туберкулезу, тест на туберкулиновую кожу .. Так что это говорит вам, куда мы положили весь этот белок, не так ли? Мы поместим его в кожу … И вы, возможно, видели это, и это своего рода картинка справа. здесь кто-то делает тест … Иногда это называют своего рода тестом на пузырьки … Многие люди говорят: \ «О, да, вы знаете, мой доктор … \», знаете, вводил некоторые.жидкость у меня в предплечье, \ «и она вроде как закипела \». И вот как люди обычно думают об этом тесте .. Они помнят это, потому что это очень очевидный визуальный ряд .. И вот что я хотел сделать Я могу дать вам пример или диаграмму того, что на самом деле происходит, когда вы сделаете этот тест … Итак, давайте представим, что это слой вашей кожи … Он также называется дермой … И ниже дерма — это некоторая подкожная, то есть под кожей, подкожная, слой, а обычно не слой … Одна из самых распространенных вещей — это жир.так что я просто собираюсь нарисовать это здесь … Это подкожный жир … Итак, идея здесь в том, что вы в основном вставляете здесь маленькую иголку, что вы видите на этой картинке. справа, и эта игла заполнена каким-то белком туберкулеза … Итак, этот очищенный белок. производное находится в этой игле, его на самом деле собираются ввести … Итак, у вас есть все эти маленькие белки туберкулеза. здесь … И объем, который вы вводите, — это небольшой объем, это примерно одна десятая миллилитра, то есть 0,1 миллилитра, и вы.вводя его внутрикожно … внутрикожно, и это действительно важный момент … Он проникает в этот слой дермы … Итак, это внутрикожная инъекция, и что происходит, если вы затем, скажем, через несколько мгновений удалите иглу, вы выбрасываете ее, и теперь, что вы заметите, это то, что вы помещаете туда небольшой объем, немного 0,1 мл, который будет пузыриться, потому что этот объем кожа немного припухнет, но если я вернусь через какое-то время, этот белок будет как бы рассредоточен по всему телу…. Эта жидкость впиталась в кожу, и этот пузырек исчезнет … Так что, если вы вернетесь, вы можете увидеть немного покраснения, потому что, конечно, прикосновение к коже вызывает небольшое раздражение. немного покраснения и раздражения, но пузырь со временем исчезнет … Итак, что мы надеемся. точно пройти этот тест? help.us ответит на вопрос: \ «Был ли человек ранее заражен туберкулезом? \». Просто запомните это .. Это вопрос.мы пытаемся ответить .. Были ли они ранее заражены туберкулезом? .Да или нет? , с этой стороны, давайте поговорим о том, были ли они …. Что бы произошло, если бы они. уже были заражены туберкулезом … Итак, два сценария … Давайте начнем с отрицательной стороны … Итак, давайте снова нарисуем нашу кожу. так что все как раньше … Давайте нарисуем здесь немного белка TB … И что произойдет, так это то, что у вас будет несколько макрофагов … Эти макрофаги собираются появиться.и они всегда любезно патрулируют местность .. Они следят за тем, чтобы, почти как полицейские, удостовериться, что нет проблем .. И они придут, и они заберут часть этого белка TB, поэтому они собираются принять его внутрь себя, и они представят этот белок TB другой клетке … Это наша Т-клетка … Итак, они будут представлять этот белок другой клетке. этот белок ТБ к Т-клетке, и Т-клетка скажет: \ «Вы знаете, у меня раньше не было туберкулеза … \» Я не узнаю этот белок ТБ \ «.и это будет как бы. развеселиться .. Это не будет иметь большого значения по поводу того, что происходит … Так что Т-клетки как бы извилины. они покидают область .. Эти белки со временем, начинают съедаться и перевариваться макрофагами, и в конечном итоге все это исчезает, и если вы посмотрите снаружи, вы увидите плоскую поверхность … Кожа выглядит красивой и плоской, и это может показаться Из этого рисунка очень очевидно, что, конечно, он выглядит плоским, но, по сути, то, на что мы здесь смотрим, — это плоскостность.И, глядя на эту картинку, вы можете увидеть здесь небольшую красноту, но если бы вы пощупали ее пальцем, она была бы плоской … Итак, она красная, но она плоская и это ключ … И поэтому этот человек, мы бы сказали,. если бы не было выпуклости или выпуклости, мы бы сказали, что у этого человека. отрицательный PPD .. У этого человека прямо здесь отрицательный PPD .. Итак, в основном, как мы .would прочитать этот плоский PPD .. Теперь, что происходит на стороне «Да»?. Допустим, человек был. был ранее заражен туберкулезом .. Итак, та же настройка, что и раньше .. Давайте нарисуем этот скин, и.у нас есть туберкулезный белок … Позвольте мне нарисовать это здесь, и этот туберкулезный белок, как и прежде, может быть захвачен макрофагами. Белок туберкулеза, и он, как и раньше, найдет Т-клетку .. И эти Т-клетки тоже как бы перемещаются, и эта Т-клетка на этот раз скажет: \ «Знаешь что? Я уже видел этот белок туберкулеза раньше.Раньше он не волновался … Он просто как бы покинул территорию, невозбужденный, но теперь он взволнован и начинает выпускать хемокины, небольшие химические сообщения … Вы знаете, что это делает? Это привлекает много-много людей. .других клеток в этот район .. Множество макрофагов. начинают прибывать в этот район .. Они говорят: \ «А-ха! \» Интересно, что Т-клетка сообщает нам \ «, что мы видели это вещество. раньше. \ «. И этот слой, этот внутрикожный слой. начинает набухать клетками … Так что он становится полон клеток. из-за всего этого нового.макрофаги, которые притягиваются к этой области … Итак, это на самом деле будет выглядеть так … Полно клеток, верно? С обеих сторон, так что он становится красивой большой выпуклостью, и это загружается с клетками … Макрофаги здесь, может быть, еще несколько Т-клеток, здесь тоже, но вы поняли идею … Много-много клеток … И мы называем это реакцией гиперчувствительности … Итак, когда вы видите Все эти клетки попадают в эту область, это классическая реакция гиперчувствительности … На самом деле, существуют разные типы реакций гиперчувствительности.Мы бы назвали это классом 4, Типом 4 … И причина того, что они. Типизированы по-разному, в том, что Тип 4, в частности, включает множество клеток … Так что это очень клеточная реакция, что означает множество клеток. вовлечены ваши иммунные клетки … И вы можете видеть это на рисунке … Вы можете видеть много макрофагов и Т-клеток в этой области, так что это реакция гиперчувствительности типа 4, которая происходит здесь, и если вы должны были бы прощупать пальцем, отсюда сюда, он не будет ощущаться плоским .. Это совсем не плоский .. Это на самом деле выпячивается.и мы называем это Indured..Indureau, что означает, что он кажется очень твердым, и он не кажется плоским .. Итак, это то, что вы видите на картинке. вот то, что вы действительно можете видеть. отсюда сюда, есть уплотнение .. Итак, это уплотнение .. Они на самом деле измеряют его линейкой .. Итак, это уплотнение .. И вы также можете видеть, что они делают это перпендикулярно длинной оси .. Итак Другими словами, если это длинная ось в этом направлении, они как бы выбирают угол в 90 градусов к этому, что-то в этом роде.Измерьте уплотнение … Вот как вы бы измерили уплотнение PPD … Итак, это выглядит как положительный PPD. на этом втором изображении здесь … И через мгновение мы разберемся, как мы на самом деле решите, отрицательный он или положительный … Теперь я забыл упомянуть одну вещь: вы будете читать эти PPD от 48 до 72 часов после первоначальной инъекции белка … Итак, 42-72 часа спустя. это когда вы на самом деле читаете PPD, и это очень важная причина, которая дает достаточно времени для того, чтобы либо уйти, либо как сейчас.или на самом деле затвердеть таким образом … И один ключевой момент, который я сделала, это, скажем так, у вас покраснение везде … Вы действительно хотите измерить покраснение? .Нет! Вы хотите измерить покраснение? уплотнение .. Так что просто имейте это в виду:. индукция, а не покраснение .. не покраснение, потому что они. очень, очень легко перепутать друг друга, но это имеет большое значение. Вопрос о туберкулезе — Общая медсестра

Я работаю медсестрой уже несколько лет, и мне казалось, что я знаю процедуру чтения тестов на туберкулез, пока более опытная медсестра, которую я очень уважаю, не сказала мне, что я делаю это неправильно (она сказала, что врач показал ей, как сделать это).

В основном я подумал, что вы читаете уплотнение, которое появится в верхней части кожи, которое часто будет похоже на первоначальный волдырь, который был размещен, который вы можете почувствовать прикосновением к перышку, которое часто выглядит так , явно приподнятые поверх кожи.

Положительный кожный тест на туберкулез Изображение

и не для измерения покраснения / эритемы или припухлости под кожей.

У меня была пациентка, у которой тест на туберкулез был красным и зудящим, и она призналась, что чесала его.Была большая область покраснения и значительная локализованная припухлость под окружающей кожей. Эта более опытная медсестра сказала мне, что вы должны измерить, есть ли под кожей припухлость, и это то, что может определить, считается ли она положительной. Я усомнился в этом и показал ей плакат, на котором показано уплотнение в верхней части кожи (как на фото, приведенном выше), и она повторила, что я сбиваю с толку, и опухшая область этой женщины считается ее уплотнением.

Разве опухоль не является просто воспалительной / гистаминовой реакцией на зуд / расчесывание и не считается положительной реакцией? То есть мы не читаем эритему…

Медсестра сказала мне, что мы не всегда можем полагаться на зрение, а должны пользоваться пальцами. Я сказал ей, что знаю это, но подумал, что это потому, что у вас могут быть проблемы с этим у некоторых людей, особенно с более темной кожей, а не потому, что это может быть под кожей.

Я смотрел видео CDC о том, как читать тесты tb,

, но у меня все еще тот же вопрос. Посмотрите на 1: 20-2: 00 и 5: 46-6: 10, отек говорят не измерять.

Может кто-нибудь уточнить? Вы действительно измеряете припухлость под кожей или только уплотнение сверху? Для тех, кто видел много положительных тестов на туберкулез, почти всегда ли они выглядят так, как на картинке выше, или иногда они выглядят иначе?

Кроме того, иногда я ощущал под кожей комок размером с половину риса, если я чуть сильнее давил на эту область, я полагал, что это всего лишь небольшая гематома или припухлость, я тоже неправильно это понял? Я думал, мы должны использовать только прикосновение пера, чтобы мы чувствовали только то, что находится на верхней части кожи?

Мне неловко, потому что в прошлом я велел новой медсестре читать только то, что находится наверху кожи, но прежде чем я подойду к ней и скажу, что дал ей неверную информацию, пожалуйста, помогите мне определить, действительно ли я ошибаюсь! Спасибо за вашу помощь!

.