Смешанное предлежание: Публикации в СМИ — «Мама КМВ» сайт для мам Пятигорска и КМВ

Содержание

Публикации в СМИ

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60–65% случаев тазового предлежания • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25–35% случаев тазового предлежания • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода •• Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода •• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания.

Статистические данные. Частота возникновения — 2,7–5,4% всех беременностей. В 15–30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2500 г).
Этиология • Сужение таза, аномальная форма таза • Пороки развития матки • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки •

Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия • Предлежание плаценты • Атония матки, большое количество родов в анамнезе, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз • Малая масса плода или недоношенность, многоплодие • Чрезмерная подвижность плода при многоводии.

Клиническая картина • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз • С помощью приёмов Леопольда (см. Беременность нормальная) определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Специальные исследования • Влагалищное исследование во время родов •• При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода •• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб •• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид •• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода ••• У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен ••• Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно «поздороваться» ••• Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом •• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов

• Первый момент — внутренний поворот ягодиц, он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается под копчиком.
• Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
• Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

• Четвёртый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
• Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
• Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя, затылок.
• При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения беременности • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды • При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода (в 80–90%).
Тактика ведения родов
• Первый период родов (период раскрытия). Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).

• Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь •• Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх •• Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании •• Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода) •• Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо–Левре-Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.

• Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все 4 этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
• Показания к операции •• Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым состоянием роженицы (например, эклампсия) •• Острая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения •• Предшествующий классический поворот плода на ножку.
• Условия проведения •• Полное раскрытие шейки матки •• Отхождение околоплодных вод •• Соответствие размеров плода и таза роженицы.
• Техника операции •• Первый момент. Различают 2 способа ••• Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца ••• Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно •• Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам ••• К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток ••• После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией •• Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии.

Кесарево сечение
• Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) •• Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более •• Рубец на матке •• Крупный плод •• Выпадение петель пуповины •• Частичное предлежание плаценты.
• Противопоказания •• Внутриутробная гибель плода •• Уродство или глубокая недоношенность плода •• Острое инфекционное заболевание у женщины. Кесарево сечение нежелательно при длительном безводном периоде (свыше 12 ч).
• Условия проведения кесарева сечения •• Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) •• Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) •• У беременной нет признаков инфицирования.

• Подготовка пациентки •• Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости •• Необходимо подготовиться к возможному переливанию плазмы, крови во время операции •• Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнён.
• Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин.
• Ход операции •• Рассечение брюшной стенки •• Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия •• Рассечение миометрия (разрез по Керру–Гусакову, по Селлхайму или по Сангеру) ••• Разрез по Керру–Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят в нижнем сегменте матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов ••• Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки ••• Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки •• Ребёнка бережно извлекают руками •• Извлекают отделившийся послед со всеми оболочками •• Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин, энзапрост и др.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков оболочек •• Однорядное ушивание матки. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом.
Наблюдение • Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода • Наблюдение за родильницей проводят как и после других родов.
Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода показана до 35 нед беременности.
Осложнения • Запрокидывание ручек • Несвоевременное излитие околоплодных вод • Аномалии родовой деятельности • Выпадение пуповины и мелких частей плода • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода • Разгибание головки • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода • Асфиксия плода.
Течение и прогноз • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

МКБ-10 • O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания • O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Примечания • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения •• Полное предлежание плаценты •• Абсолютно узкий таз •• Несоответствие размеров таза женщины и головки плода •• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении •• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении •• Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка •• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища •• Угрожающий или начинающийся разрыв матки •• Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях •• Несостоятельность рубца на матке •• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки •• Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС).

Плановое кесарево сечение при своевременных (срочных) родах с тазовым предлежанием плода

В чём состоит вопрос?

Младенцы обычно рождаются головой вперёд. Если младенец находится в другой позиции, то роды могут быть осложнены. При «тазовом предлежании» нерождённый плод расположен тазом вниз вместо того, чтобы быть расположенным головой вниз. Младенцы, рождающиеся тазом вперёд, подвергаются большему риску при нормальном (вагинальном) разрешении родов, чем те младенцы, которые рождаются головой вперёд. К примеру, младенец может не получить достаточно кислорода в процессе родов. Плановое родоразрешение путём кесаревого сечения может уменьшить эти риски. Мы изучили доказательства, сравнивая плановые кесарева сечения и вагинальные роды в нормальные сроки родов.

Почему это важно?

Несмотря на то, что кесарево сечение может в некоторой мере уменьшить риски для детей с тазовым предлежанием, сама операция имеет другие риски для матери и ребёнка.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы нашли 3 исследования, включавшие 2396 женщин. (Мы включили исследования, проведённые до марта 2015 года.) Качество исследований, а следовательно и качество доказательств было в основном низким. В краткосрочной перспективе, родоразрешения при плановом кесаревом сечении были более безопасны для детей, чем вагинальные роды. При родоразрешении посредством кесаревого сечения было меньше смертей или травм среди младенцев. Однако, дети, рождённые посредством кесаревого сечения, имели больше проблем со здоровьем в возрасте двух лет, но цифры были слишком малы для полной уверенности. Кесаревы сечения стали причиной некоторых кратковременных проблем для матерей, например, более интенсивных болей в области живота. Они также имели некоторую пользу, например, меньше случаев недержания мочи и болей в области промежности были отмечены одним исследованием. Исследования также не рассматривали влияние этой операции на последующие беременности, когда кесарево сечение в анамнезе могло провоцировать осложнения. Исследования затрагивали только одноплодные роды (исключая рождение близнецов) и не изучали недоношенных младенцев.

Что это означает?
Если у вас беременность с тазовым предлежанием, то плановое кесарево сечение может быть более безопасным. Однако, кесарево сечение может неблагоприятно сказаться на матери и сделать последующие беременности менее безопасными. Мы также до сих пор не знаем влияние кесаревого сечения на детей, когда они вырастают.

Кесарево сечение при тазовом предлежании плода: сроки проведения

Содержание:

Показания для кесарева сечения при тазовом предлежании плода
Страх кесарева сечения при тазовом предлежании плода

Скоро уже рожать и, конечно, будущие мамочки начинают думать о том, чтобы ребенок родился без проблем, легко и быстро. Все 40 недель жизни ребенка в животе у мамы он не сидит и не лежит на одном месте, ребенок все время находится в движении. Часто получается так, что скоро уже рожать, будущая мама приходит к врачу и узнает, что ее ребенок находится в тазовом предлежании. Что это означает?

Тазовое предлежание — это когда ребенок сидит на попе, задрав ножки вверх, или сидит как будто на корточках. Случается такое часто, трагедии здесь никакой нет, пугаться этого диагноза не нужно.

Абсолютно естественно, что ребенку надоедает лежать в мамином животике в одном положении постоянно, и он меняет свои позы. Будущая мама это чувствует и даже может это видеть на снимках УЗИ. Сначала ребенок лежит головой вниз, затем переворачивается, и уже можно видеть его в «сидячем» состоянии или лежащим на боку. Так продолжается до 33 недели беременности. Ребенок еще маленький, его размеры позволяют ему двигаться в плодном пузыре совершенно свободно, место для маневров у него есть. Беспокойство у врачей вызывают дети, которые не хотят переворачиваться в правильное головное предлежание после 33 недели. Тогда приходится решать вопрос о кесаревом сечении при тазовом предлежании плода.

Вся беременность при тазовом предлежании, начиная с 33 недели, направлена на уговоры ребенка перевернуться в головное предлежание. Если к 37 неделе своенравного малыша в головное предлежание перевести не удалось, женщину готовят к операции — плановому кесареву при тазовом предлежании плода.

Надо сказать, что операция при тазовом предлежании — не единственный выход. Все очень сильно зависит от общего течения беременности, самочувствия женщины и ребенка. В любом случае за две недели до планируемого рождения ребенка, если ребенок в тазовом предлежании, доктор положит вас в стационар для того, чтобы спокойно обследовать вас и ребенка, собрать консилиум, на котором будет решено, как вы будете рожать.

Показания для кесарева сечения при тазовом предлежании плода

На консилиуме врачей решение о способах родов принимают, исходя из таких факторов, как:

Возраст роженицы (если возраст первородящей больше 35 лет, делают кесарево).
Здоровье женщины. Принимают во внимание: историю предыдущих беременностей и родов, наличие отеков, проблемы с сердцем и давлением.
Пол ребенка. Мальчики в тазовом предлежании рождаются только при помощи кесарева сечения. Это делается для того, чтобы избежать травмы мошонки.
Размер таза роженицы. Узкий таз = кесарево сечение.
Вес ребенка. Идеальный вес ребенка от 2500 до 3500 грамм.
Эластичность, мягкость шейки матки.
Какое именно тазовое предлежание у ребенка. Существуют чистое и смешанное ягодичное предлежание и ножное предлежание. Ножное предлежание плода — самое опасное, то есть всегда делают кесарево, чтобы избежать выпадения ручки или ножки ребенка при родах.

Страх кесарева сечения при тазовом предлежании плода

Бояться кесарева сечения при тазовом предлежании плода не надо — операция проходит довольно быстро — от 40 до 60 минут — и, как правило, мамочка находится в сознании. Общий наркоз при этом виде полостной операции применяют довольно редко, чаще используют эпидуральную анестезию, т.е. обездвиживают только нижнюю часть тела, но никакие вредные вещества в кровь пациентки не попадают, так как анестезиолог вводит анестезию непосредственно в поясничный участок позвоночника внутрь спинномозгового канала. И сразу после рождения мамочка видит своего новорожденного малыша.

Иногда совет врачей разрешает женщине рожать естественным путем, но из-за проблем с родовой деятельностью непосредственно уже в процессе родов, доктор может поменять решение в пользу оперативного вмешательства, чтобы спасти маму и ребенка.

Не пугайтесь тазового предлежания. Опытный врач, верно принятое решение, грамотное и спокойное поведение женщины — это главные слагаемые успешных родов при любом предлежании.

Тазовое Предлежание Плода | Доктор Назарова

Тазовое предлежание плода относится к патологии беременности. Основной причиной тазового предлежания плода считается снижение тонуса и возбудимости матки, что приводит к уменьшению ее способности сокращениями мускулатуры корректировать положение плода в полости матки. Частота встречаемости тазовых предлежаний 3-5%.

Выделяют чистоягодичное и смешанное ягодичное тазовое предлежание и ножные предлежания (полное и неполное). Чаще всего встречаются чистоягодичные предлежания (67%), смешанные ягодичные(20%) и ножные (13%).

Ведение беременности при тазовом предлежании.

Если тазовое предлежание обнаружено на 28 недели беременности, то плод вполне самостоятельно может изменить свое предлежание в дальнейшем.

Если с 32 недели беременности тазовое предлежание сохраняется, то можно порекомендовать комплекс упражнений для перевода тазового предлежания в головное. Эффективность таких упражнений доказана некоторыми исследователями.

В 34-37 недель беременности можно провести наружный профилактический поворот на головку. Эта процедура выполняется только в акушерском стационаре под контролем УЗИ с применением препаратов, расслабляющих матку. Наружный профилактический поворот на головку является небезопасной процедурой и чревата многими осложнениями, такими как преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды. Также существуют противопоказания к проведению этой процедуры. Эффективность наружного поворота составляет около 65%. Из за большого количества противопоказаний и осложнений такая процедра производится редко.

Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании возможны и могут быть с благоприятным исходом. Однако, учитывая высокий риск асфиксии плода, родового травматизма, перед тем как выбрать метод родоразрешения, следует провести комплексную оценку состояния плода и роженицы. Что включает как анамнез женщины, наличие других заболеваний, вес внутриутробного плода, состояние фетоплацентарного кровотока и.т.д.

Опасность родов в тазовом предлежании заключается в том, что когда ребенок рождается до пупка, его головка вступает в полость таза и прижимает пуповину, развивается гипоксия плода. Если в течение последующих 5-10 минут ребенок не рождается, то это опасно для его жизни.

При чистоягодичном предлежании в родах оказывается ручное пособие по Цовьянову, прием Морисо-Левре для выведения головки плода.

Очень часто беременные женщины, посоветовавшись со своим гинекологом, выбирают абдоминальное родоразрешение при тазовом предлежании плода путем кесаревого сечения.

%d0%bf%d1%80%d0%b5%d0%b4%d0%bb%d0%b5%d0%b6%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d0%b5%20%d0%bf%d0%bb%d0%be%d0%b4%d0%b0%20%d1%8f%d0%b3%d0%be%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%be%d0%b5 — со всех языков на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАлтайскийАрабскийАварскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийКаталанскийЧеченскийЧаморроШорскийЧерокиЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийДатскийНемецкийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГалисийскийКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнгушскийИсландскийИтальянскийИжорскийЯпонскийЛожбанГрузинскийКарачаевскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийЛатинскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийМонгольскийМалайскийМальтийскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПуштуПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийРусскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиТамильскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВодскийВьетнамскийВепсскийИдишЙорубаКитайский

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

16171819202122

23242526272829

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Тысяча и одно показание для кесарева сечения. Часть 2

Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.

Относительные показания

Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки. Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученных с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.

Наличие рубца на матке (обычно после предшествующего кесарева сечения) — пример относительного и подлежащего обсуждению показания: частота оперативного родоразрешения по этой причине возрастала и снижалась в различные периоды истории деторождения. Сегодня всеобщее внимание привлечено к опасности мертворождения по необъяснимой причине, хотя его абсолютный риск очень мал. Наличие кесарева сечения в анамнезе — настолько частая ситуация и настолько актуальная проблема, что мы рассмотрим ее отдельно.

«Отсутствие прогресса в течении родов». часто указывается в качестве причины первого кесарева сечения. В большинстве случаев отсутствие прогресса в родах связано с широко распространенным в наше время непониманием физиологии родов. Потребуются десятилетия для того, чтобы вновь уяснить, что человек относится к млекопитающим, а их ключевая потребность в родах — покой и уединение (privacy). Потребуются десятилетия, чтобы понять, что акушерка — прежде всего, фигура, подобная матери, то есть человек, рядом с которым чувствуешь себя в безопасности, который не разглядывает нас и не критикует. В нынешних условиях было бы опасно сделать приоритетом снижение частоты кесаревых сечений. Немедленным следствием этого станет рост числа опасных вмешательств в родах через естественные пути и увеличение количества новорожденных, нуждающихся в помощи педиатров. А пока мы должны признать, что в век индустриализации деторождения большинство кесаревых сечений вполне оправданно, и отсутствие прогресса в родах — наиболее частое показание к операции.
Несоответствие размеров таза и головки плода. означает попросту, что головка ребенка слишком велика для того, чтобы пройти через кости малого таза. Это расплывчатое понятие, потому что соответствие размеров головки ребенка и таза матери зависит в значительной степени от точного положения головки и от того, как она «сконфигурирует» в процессе родов. В том случае, когда в родах принимается решение произвести кесарево сечение, бывает трудно отличить несоответствие размеров таза и головки плода от «отсутствия прогресса в родах»: в одних и тех же обстоятельствах женщине могут произвольно назвать в качестве причины или первое, или второе.
Страдание (дистресс) плода. Также является неопределенным понятием, поскольку разные специалисты используют разные критерии для диагностики этого состояния. Страдание плода часто возникает при отсутствии прогресса в родах. В результате бывает трудно разделить эти два показания к кесареву сечению. В настоящее время родовозбуждение является одним из главных факторов риска того комплекса осложнений, который впоследствии будет записан в истории родов как слабость родовой деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери или дистресс плода.

Миомы матки и кисты яичников не являются абсолютными показаниями, за исключением тех случаев, когда они очень крупных размеров или низко расположены, что препятствует прохождению ребенка через родовой канал.

Разрыв анального сфинктера в анамнезе также является относительным показанием к кесареву сечению. По данным американского исследования, кесарево сечение предотвращает недержание кала лишь у одной женщины из двух, имевших ранее разрыв сфинктера во время родов. Ягодичное (тазовое) предлежание — типичный пример того, как единственная статья, опубликованная в медицинской литературе, может в одночасье перевернуть весь мир. Можно без преувеличения утверждать, что поворотным моментом в истории родов в ягодичном предлежании стал день 21 октября 2000 года. В этот день в Ланцете, одном из самых уважаемых в мире медицинских журналов, были опубликованы результаты крупного исследования, проводившегося в 121 клинике 26 стран. Оно имеет большую научную ценность, так как было рандомизированным: ученые случайным образом разделили беременных на две группы и смогли сравнить исход планового кесарева сечения и естественных родов.

Изучались только чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. Чисто ягодичное предлежание — такое положение плода в матке, при котором ножки ребенка согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, то есть ножки вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ножки ребенка согнуты и в коленях, и в тазобедренных суставах, но находятся выше ягодиц, то есть малыш как бы сидит по-турецки. Случаи ножного предлежания, когда одна или две ножки располагаются ниже ягодиц, были исключены из исследования. Вот какой вывод делают авторы: «Для доношенного ребенка в ягодичном предлежании плановое кесарево сечение имело более благоприятный исход, чем плановые вагинальные роды; тяжелые осложнения у матерей встречались с одинаковой частотой в обеих группах».

С того дня стало трудно найти врача-акушера, который взял бы на себя ответственность вести роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Общепринятой тактикой является попытка поворота ребенка за 3-4 недели до предполагаемых родов. Если это не удается, рекомендуется плановое кесарево сечение.

С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей. Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но, интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка. Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью. Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесарево сечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.

Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):

Наилучшее место и окружение — то, где нет никого, кроме опытной акушерки — по-матерински заботливой и молчаливой, которая старается не привлекать внимания и не боится принимать роды в тазовом предлежании.
Первый период родов является диагностическим. Если он проходит легко и без проблем — возможны роды через естественные пути. Но если первый период родов долгий и трудный, следует, не мешкая, выполнить кесарево сечение до наступления того момента, когда уже не будет пути назад.
Поскольку первый период родов — диагностический, очень важно не пытаться искусственным образом облегчить его ни с помощью лекарств, ни с помощью погружения в воду.
После достижения «точки невозвращения» ключевыми словами становятся покой и уединение (privacy). Здесь самое главное — сделать роды максимально легкими и быстрыми. Даже выслушивание сердцебиения может стать вредным, отвлекающим действием. Основной целью должно стать создание условий для мощного рефлекса изгнания плода.
В случаях чисто ягодичного предлежания можно действовать смелее, чем при других видах тазового предлежания.

Эта тактика ведения родов в тазовом предлежании позволяет существенно снизить общую частоту кесарева сечения, поскольку тазовое предлежание при доношенной беременности встречается в 3% случаев. Сейчас все больше и больше кесаревых сечений делают в случае двойни. Одной из причин является то, что в 40% случаев в тазовом предлежании находится один ребенок из двойни, а в 8% случаев — оба. Еще чаще кесарево сечение назначают в тех случаях, когда один из детей намного крупнее другого: эта ситуация представляется потенциально опасной для ребенка с меньшим весом, особенно если дети одного пола. Идея планового кесарева сечения в случае двойни может обескуражить тех, кто больше всего озабочен опасностью рождения недоношенного ребенка. Также изредка возникают ситуации, когда второму ребенку приходится помочь появиться на свет с помощью кесарева сечения уже после того, как первый родился естественным путем. Рождение второго ребенка из двойни часто представляется более рискованным, чем первого. Одна из причин — нездоровая суматоха, всякий раз возникающая в родовом зале сразу после рождения первого ребенка, в то самое время, когда так важно поддерживать атмосферу благоговения, по крайней мере, до тех пор, пока не родятся второй ребенок и плацента. Это еще одна современная тенденция, связанная с общераспространенным непониманием роли покоя и уединения (privacy).

В настоящее время тройни почти всегда рождаются путем кесарева сечения, хотя эта практика время от времени подвергается сомнению. Описаны случаи самостоятельных родов тройней… в том числе дома после предыдущего кесарева сечения!

Также наблюдается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Ставится задача снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. Это показание является еще одним примером того, как в одночасье в наш век доказательной медицины может измениться рутинная практика. С 1994 по 1998 годы в США ВИЧ-инфицированным женщинам кесарево сечение делалось примерно в 20% случаев. В 1998 г было опубликовано исследование, в котором было показано, что риск инфицирования ребенка существенно снижается, если избегать вагинальных родов. После этого, в период с 1998 по 2000 г частота кесарева сечения в данной ситуации выросла до 50%. Вероятно, она будет увеличиваться и далее с приходом новой техники, предохраняющей ребенка от любого контакта с материнской кровью.

Вирус герпеса также может передаваться ребенку при родах через естественные пути. Чаще всего герпетическая инфекция носит рецидивирующий характер. Это означает, что у женщины уже были обострения до беременности. В этом случае риска заражения почти нет, так как у матери успели образоваться антитела, проникающие через плаценту (IgG), которые способны защитить ребенка. Риск более существенен в тех редких случаях, когда первичное заражение матери произошло в период беременности, когда у нее успевают образоваться только антитела класса IgM, которые не проходят через плаценту. В этом случае кесарево сечение позволяет уменьшить риск передачи вируса.

А как насчет ослабленных детей, особенно недоношенных, и тех, кого называют «маловесными», «не соответствующими сроку гестации»? Опубликовано столько противоречивых данных, что любой доктор всегда сможет найти статью в поддержку своей точки зрения. А как насчет «особенных детей», появившихся на свет в результате длительного лечения бесплодия с применением новейших методов искусственного оплодотворения? А как насчет других «особенных» детей, родившихся вскоре после необъяснимой внутриутробной гибели плода в предыдущую беременность?

В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых потребностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное показание для кесарева сечения.

Мишель Оден
«Кесарево сечение», глава 13

Смешанное проявление серотонинового синдрома и злокачественного нейролептического синдрома у 12-летнего мальчика

Задний план: Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) и серотониновый синдром (СС) являются серьезными заболеваниями, связанными с обычно назначаемыми психиатрическими препаратами. Хотя механизмы различаются, их бывает трудно различить клинически. Мы сообщаем о случае педиатрического пациента со сложным психиатрическим анамнезом, у которого на фоне полипрагмазии развились черты обоих синдромов.

Дело: 12-летний мальчик с задержкой развития в анамнезе, синдромом дефицита внимания и гиперактивности и посттравматическим стрессовым расстройством обратился в отделение неотложной помощи с изменениями поведения, включающими замедленные реакции, нестабильность походки, слюнотечение и замедленные движения. За десять дней до обращения его амбулаторный психиатр несколько раз менял лекарства, включая прекращение приема ципрогептадина (стимулятора аппетита) и начало приема арипипразола.По прибытии у пациента была отмечена тахикардия и гипертоническая болезнь для этого возраста. Он был дезориентирован, периодически возбужден и дрожал с повышенным тонусом, клонусом в нижних конечностях и мидриазом. Он получил поддерживающее лечение лоразепамом и внутривенными жидкостями, при этом прекратив прием потенциально опасных агентов. Его течение осложнилось гипертонией и возбуждением, купируемых с помощью инфузии дексмедетомидина и бензодиазепинов. Его психический статус, тремор и лабораторные показатели начали улучшаться в течение следующих 2 дней, и в конечном итоге на 7-й день больницы он был переведен в стационарное психиатрическое отделение.

Обсуждение: Диагностика NMS или SS может быть затруднена, если синдромы частично совпадают, особенно при наличии нескольких потенциальных причиняющих вред агентов или лежащей в основе задержки развития. Кроме того, педиатрические пациенты могут проявлять атипичность по сравнению со взрослыми пациентами с таким же заболеванием.

Вывод: Использование антипсихотических препаратов для маленьких детей с поведенческими проблемами резко возросло за последнее десятилетие, увеличивая их риск развития СС или ЗНС.

Как создать гибридную презентацию

Что могут сделать лидеры, чтобы сделать гибридные презентации более инклюзивными и успешными? Что мы можем сделать для того, чтобы все участники — как удаленные, так и лично — не только чувствовали себя вовлеченными и привлеченными, но и могли полноценно участвовать и вносить максимальную ценность в обсуждение? Авторы предлагают семь стратегий для докладчиков и руководителей встреч, чтобы более эффективно вовлекать всех в их гибридную аудиторию.

Недавно мы говорили с генеральным директором, который беспокоился о публичных выступлениях в гибридном офисе. «Когда я сейчас провожу презентации, это просто. «Все пользуются Zoom», — сказал он нам. «Что происходит, когда одни люди возвращаются, а другие по-прежнему работают из дома?»

Его беспокойство имеет смысл. Хотя презентации Zoom далеки от идеала, по крайней мере, аудитория находится в равных условиях. Буквально коробки на экране имеют абсолютно одинаковые размеры. С другой стороны, гибридные презентации могут поставить удаленных участников в невыгодное положение.Основная причина связана с энергией, создаваемой, когда мы физически вместе, и с энергией, которой не хватает, когда нас нет. Мы получаем нашу общую энергию отчасти из невербальных сигналов, которые возникают, когда мы вместе в комнате. Понимающие взгляды, выражения лица, личный зрительный контакт — все это делает разговор более естественным. Этого явно нет в сети, и отсутствие общей энергии между удаленными участниками может нервировать (отсюда один из факторов усталости от Zoom).

Корпоративные лидеры, стремящиеся сделать гибридные презентации более инклюзивными, энергичными и успешными, могут обратиться за советом в класс. В первые дни пандемии и карантина мы работали с рядом учителей и преподавателей, стремящихся улучшить свои разговорные навыки и присутствие на экране. В этом учебном году, когда некоторые дети вернулись в школу, мы увидели замечательных учителей, которые справились с задачей эффективного преподавания в гибридных классах.

Недавно нам посчастливилось стать свидетелями одного из них в действии. Учитель 7-го класса из Bethesda преподавал стихи гибридному классу. Нас сразу поразила его энергия. Его тело было в постоянном движении, и его взгляд плавно переместился с экрана обратно на лица в комнате. Он также побуждал детей двигаться — просил поднять руки или заставлял отдаленных детей вставать и читать. Что еще более важно, он назначил небольшие рабочие группы, в которых удаленные дети и дети с экрана работали вместе.Несмотря на то, что это гибрид, класс был одним.

Ниже приведены семь стратегий для докладчиков и руководителей встреч, чтобы более эффективно вовлекать всех в их гибридную аудиторию:

1. Сосредоточьтесь на позитиве.

Вместо того, чтобы сосредотачиваться на обязанностях гибридной встречи, сосредоточьтесь на ценности, которую может принести каждый человек. Спросите себя, как удаленные и личные участники могут получить пользу от прослушивания вашей презентации. И как можно было бы обогатить весь опыт за счет гибридной аудитории? Позитивный настрой поможет вам сделать каждого человека важным для презентации.Более того, такой образ мышления заразителен. Ведущий задает тон всему опыту. Если ведущий верит в гибридный опыт и выражает свое восхищение этим опытом, это положительно повлияет на впечатления аудитории.

2. Требовать включения камер.

На гибридных собраниях как никогда важно, чтобы удаленные участники включали камеры, чтобы показать свое полное присутствие. Также очень важно, чтобы ведущий мог визуально взаимодействовать со всей аудиторией, а не только с теми, кто находится в комнате.

Чтобы еще больше уравнять правила игры, подумайте о том, чтобы лично попросить участников принести свои ноутбуки и включить камеры, чтобы они не разговаривали, когда не разговаривают. Также может быть полезно установить экран перед комнатой, чтобы все могли видеть удаленных участников.

3. Смотрите прямо в глаза.

Начните презентацию с намеренного взгляда прямо в камеру. Это посылает всей группе сообщение о том, что люди в Zoom очень важны.Попробуйте сфокусироваться на камере, как если бы вы контактировали с одним человеком. Затем на протяжении всей презентации продолжайте переключаться между просмотром людей в комнате, чтобы снова сфокусироваться на камере.

4. Двигайтесь, чтобы включить всех.

Когда начинается презентация, подойдите к камере, чтобы удаленные участники почувствовали связь с тем, что происходит в комнате. Продолжая говорить, целенаправленно двигайтесь к людям в комнате, а затем снова к камере.Но обязательно помните о рамке фотоаппарата. Не стоит уходить слишком далеко за пределы кадра. Это возвратно-поступательное движение сообщает о большей инклюзивности и заставляет участников как в комнате, так и за ее пределами чувствовать себя более связанными друг с другом.

Также рассмотрите возможность точечного освещения. Если кто-то в комнате говорит, поднимите камеру (ноутбук) и переместите ее ближе к говорящему (если он не принес с собой свою). Это напоминает людям в комнате, что их удаленные коллеги являются частью комнаты.

5. Эмоционально вовлекайте удаленных участников.

Гибридная модель не должна быть пассивным занятием для тех, кто набирает номер. Очень важно помочь им почувствовать себя услышанными и увиденными. Приветствуйте виртуальных участников лично в начале сеанса. И продолжайте обращаться к ним и вовлекать их на протяжении всей презентации. Легче сказать, чем сделать. У докладчиков могут быть самые лучшие намерения, но их внимание, естественно, привлекают люди в комнате. Определите определенное время в презентации, чтобы поговорить непосредственно с удаленными участниками, и встраивайте сообщения содержания, которые предназначены специально для людей, которые звонят.

6. Поощрение гибридного сотрудничества.

При разделении более крупной презентации на более мелкие группы возникает соблазн разделить людей, лично и удаленных, на отдельные группы. Это укрепляет представление о том, что это две отдельные группы, а не одна группа, работающая вместе. Вместо этого попробуйте все перемешать. Попросите виртуальных и личных участников поработать вместе.

7. Будьте короче.

Zoom заставил нас тратить меньше времени на презентации.Когда мы вернемся в комнату, не поддавайтесь искушению говорить подольше. Делайте гибридные презентации как можно более краткими и эффективными. Постарайтесь рассчитать время встречи, основываясь на уровне энергии удаленных участников. В конце концов, это оценят все.

Одним из потенциальных преимуществ гибридных презентаций является то, что каждый участвует в своем предпочтительном месте. Учитель 7-го класса сказал нам, что это создало большую справедливость в его классе и что его класс обогатился тем, что каждый ученик учился на своем месте максимальной успеваемости.Такой образ мышления вдохновляет как его учеников, так и руководителей бизнеса. Вступая в новую эру гибридных презентаций, давайте последуем его примеру и постараемся создать инклюзивную и вдохновляющую среду для каждого человека в аудитории.

Смешанное проявление серотонинового синдрома и нейролептического м …: Неотложная педиатрическая помощь

Фон

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) и серотониновый синдром (СС) являются серьезными заболеваниями, связанными с обычно назначаемыми психиатрическими препаратами.Хотя механизмы различаются, их бывает трудно различить клинически. Мы сообщаем о случае педиатрического пациента со сложным психиатрическим анамнезом, у которого на фоне полипрагмазии развились черты обоих синдромов.

Кейс

12-летний мальчик с задержкой в развитии, синдромом дефицита внимания и гиперактивности и посттравматическим стрессовым расстройством поступил в отделение неотложной помощи с изменениями поведения, включающими замедленные реакции, нестабильность походки, слюнотечение и замедленные движения.За десять дней до обращения его амбулаторный психиатр несколько раз менял лекарства, включая прекращение приема ципрогептадина (стимулятора аппетита) и начало приема арипипразола. По прибытии у пациента была отмечена тахикардия и гипертоническая болезнь для этого возраста. Он был дезориентирован, периодически возбужден и дрожал с повышенным тонусом, клонусом в нижних конечностях и мидриазом. Он получил поддерживающее лечение лоразепамом и внутривенными жидкостями, при этом прекратив прием потенциально опасных агентов.Его течение осложнилось гипертонией и возбуждением, купируемых с помощью инфузии дексмедетомидина и бензодиазепинов. Его психическое состояние, тремор и лабораторные показатели начали улучшаться в течение следующих 2 дней, и в конечном итоге на 7-й день больницы он был переведен в стационарное психиатрическое отделение.

Обсуждение

Диагностика NMS или SS может быть затруднена, если синдромы частично совпадают, особенно при наличии нескольких потенциальных причиняющих вред агентов или лежащей в основе задержки развития.Кроме того, педиатрические пациенты могут проявлять атипичность по сравнению со взрослыми пациентами с таким же заболеванием.

Заключение

Использование антипсихотических препаратов для маленьких детей с поведенческими проблемами резко возросло за последнее десятилетие, что повысило их риск развития СС или ЗНС.

Дилемма технического докладчика: представление для смешанной аудитории

Вы — технический эксперт, и вам нужно сделать критическое выступление.Вы входите в комнату и видите своих сверстников в первых рядах, в то время как ваша управленческая команда обрисовывает периферию.

Перед вами дилемма. Если вдаваться в подробности, вы утомляете менеджмент. Если вы представляете общую картину, технические специалисты предполагают, что вы не знаете подробностей.

Не волнуйтесь. После небольшой подготовки и хорошего понимания ожиданий аудитории вы удовлетворите потребности обеих групп.

Техническое содержание и требования руководства

Важно помнить, что каждая группа ценит различную информацию и стили представления.

Техническая аудитория хочет контент, богатый подробным анализом данных, проектными спецификациями, теорией и статистикой. Они ожидают, что вы будете знать жаргон и использовать технические термины. Они хотят знать об исследованиях, лежащих в основе ваших данных, и они ценят такую информацию, как алгоритмы, схемы потоковых процессов, списки функций и примеры кодирования.
Управленческая аудитория предпочитает информацию об общем воздействии вашего предложения: стоимости, рентабельности инвестиций и выгодах.Им нужен общий обзор с акцентом на решениях и резюме (а не на деталях). Управленческая аудитория привыкла к аналогиям и метафорам, а также считает, что внимание к планированию и будущим последствиям для бизнеса может быть полезным.

Визуальная помощь

Понятно, что техническая и управленческая аудитория ищут в презентации разное содержание. Они также ожидают разных визуальных эффектов.

Технической аудитории нужны графики, диаграммы и диаграммы с большим количеством данных.Схемы, блок-схемы и уравнения также важны. Техническая аудитория не ожидает (и не хочет) блестящих презентаций PowerPoint с танцующими пунктами. На самом деле такие эффекты оттолкнули техническую группу. Для них важны данные, а не изображение.
Управленческие аудитории также хотят диаграмм и графиков, но не нуждаются в подробных деталях. Линии тренда и визуальные эффекты, связанные с ROI, будут для них более полезными. Аудитория руководства ценит безупречные презентации и с большей вероятностью положительно отреагирует на привлекательные визуальные эффекты.

Двухуровневые презентации

Если вы планируете презентацию для смешанной (технической и нетехнической) аудитории, вам следует иметь как подробный, так и общий контент и визуальные эффекты, которые нравятся обеим сторонам вашей аудитории. Вам также следует подумать о том, чтобы уделить время каждой группе аудитории.

Один из докладчиков, с которым мы работали, отметил, что с этой аудиторией он начинает с объявления: «Сегодня я буду проводить« двухуровневую »презентацию. Первые 10 минут будут представлять собой общую картину, ориентированную на рынок.В следующие 10 минут я собираюсь предоставить обзор задействованной технологии, а в последние 10 минут я планирую углубиться в детали и представить результаты нашего обзора кода. Не стесняйтесь оставлять посередине, если это не то, что вам нужно ».

Чтобы добиться успеха в этих презентациях, очень важно выполнять домашнее задание.

Ориентируйтесь на аудиторию. Получите как можно больше информации об аудитории до мероприятия.
Поговорите со своим хозяином / спонсором. Поговорите с тем, кто вас пригласил, или позвоните участникам заранее и спросите их, чего они ожидают.
Придите на собрание пораньше и поговорите с людьми. В день презентации приходите пораньше. Удивительно, сколько информации можно получить с помощью нескольких разговоров.
Проведите калибровку . Во время выступления обращайтесь к своей аудитории за отзывами. Затем вы можете изменить курс и углубиться в детали или вместо этого предложить обзор.

Нам нужны обе группы

Замечание инженера в одной из наших последних программ было очень проницательным.«Вы знаете, технические специалисты предполагают, что, поскольку руководство не интересуется деталями, они действительно не понимают, что мы делаем», — сказал он. «Мы должны помнить, что обе группы — очень умные люди. Для успеха нам нужны продажи и маркетинг, а также стратегическая и бизнес-перспектива. Нам также необходимы творческий подход и глубокое понимание наших технических специалистов. критически важны для нашего успеха «.

Обеспечьте ваш успех на следующей технической презентации, подготовив и предоставив как технические коллеги, так и интересы и ожидания руководства.

Поделитесь этим блогом со своими друзьями:

Связанные сообщения в блоге: Избегайте неправильной интерпретации слайдов

об авторе

PowerSpeaking, Inc.

Могу ли я использовать в одной презентации портретную и альбомную ориентацию слайдов?

Если вы хотите запросить эту функцию, отправьте нам свой отзыв, чтобы помочь нам определить приоритетность новых функций в будущих обновлениях.Дополнительные сведения см. В разделе «Как оставить отзыв о Microsoft Office».

В качестве обходного пути вы можете связать две презентации (одну в альбомной, а другую в портретной), чтобы отображать как вертикальные, так и альбомные слайды в том, что выглядит как одна презентация.

Совет: Поместите обе презентации в одну папку, прежде чем создавать ссылки. Таким образом, если папка скопирована на компакт-диск или перемещена, презентации по-прежнему будут правильно связаны.

Создайте ссылку из первой презентации на вторую презентацию:
1. В первой презентации выберите текст или объект, который вы хотите связать со второй презентацией.
2. На вкладке Вставить в группе Ссылки щелкните Действие .
3. В диалоговом окне Action Settings на вкладке Mouse Click или на вкладке Mouse Over щелкните Hyperlink на , затем прокрутите вниз и выберите из списка Other PowerPoint Presentation .
4. В диалоговом окне Гиперссылка на другую презентацию PowerPoint найдите и щелкните вторую презентацию, а затем нажмите ОК .Откроется диалоговое окно «Гиперссылка на слайд ».
5. В диалоговом окне Гиперссылка на слайд под заголовком слайда щелкните слайд, на который нужно создать ссылку, а затем нажмите ОК .
6. Нажмите ОК в диалоговом окне Параметры действий .
Создайте ссылку из второй презентации обратно на первую презентацию:
1. Во второй презентации выберите текст или объект, который вы хотите связать с первой презентацией.
2. На вкладке Вставить в группе Ссылки щелкните Действие .
3. В диалоговом окне Action Settings на вкладке Mouse Click или на вкладке Mouse Over щелкните Hyperlink to , а затем выберите Other PowerPoint Presentation из списка.
4. В диалоговом окне Гиперссылка на другую презентацию PowerPoint найдите и щелкните первую презентацию, а затем нажмите ОК .Откроется диалоговое окно «Гиперссылка на слайд ».
5. В диалоговом окне Гиперссылка на слайд под заголовком слайда щелкните слайд, на который нужно создать ссылку, а затем нажмите ОК .
6. Нажмите ОК в диалоговом окне Параметры действий .

Создайте ссылку из первой презентации на вторую презентацию:
1. В первой презентации выберите текст или объект, который вы хотите связать со второй презентацией.
2. На вкладке Вставить щелкните Действие .
3. В диалоговом окне Action Settings на вкладке Mouse Click или на вкладке Mouse Over щелкните Hyperlink to , а затем выберите Other PowerPoint Presentation из списка.
4. В диалоговом окне Гиперссылка на другую презентацию PowerPoint найдите и щелкните вторую презентацию, а затем нажмите ОК . Откроется диалоговое окно «Гиперссылка на слайд ».
5. В диалоговом окне Гиперссылка на слайд в разделе Заголовок слайда щелкните слайд, на который вы хотите создать ссылку, а затем нажмите ОК, .
6. Нажмите ОК в диалоговом окне Параметры действий .
Создайте ссылку из второй презентации обратно на первую презентацию:
1. Во второй презентации выберите текст или объект, который вы хотите связать с первой презентацией.
2. На вкладке Вставить щелкните Действие .
3. В диалоговом окне Action Settings на вкладке Mouse Click или на вкладке Mouse Over щелкните Hyperlink to , а затем выберите Other PowerPoint Presentation из списка.
4. В диалоговом окне Гиперссылка на другую презентацию PowerPoint найдите и щелкните первую презентацию, а затем нажмите ОК .Откроется диалоговое окно «Гиперссылка на слайд ».
5. В диалоговом окне Гиперссылка на слайд под заголовком слайда щелкните слайд, на который нужно создать ссылку, а затем нажмите ОК .
6. Нажмите ОК в диалоговом окне Параметры действий .

Клиническая картина смешанного заболевания соединительной ткани (MCTD): анамнез, физический

Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al.Смешанное заболевание соединительной ткани — явно выраженный синдром ревматического заболевания, связанный со специфическим антителом к экстрагируемому ядерному антигену (ENA). Am J Med . 1972 Февраль 52 (2): 148-59. [Медлайн].

Зандман-Годдард Г., Соломон М., Росман З., Пеева Е., Шенфельд Ю. Окружающая среда и болезни, связанные с волчанкой. Волчанка . 7 ноября 2011 г. [Medline].

Йошида С. Легочная артериальная гипертензия при заболеваниях соединительной ткани. Аллергол Инт . 2011 Ноябрь 60 (4): 405-9. [Медлайн].

Cappelli S, Bellando Randone S, Martinovic D, Tamas MM, Pasalic K, Allanore Y, et al. «Быть или не быть», десять лет спустя: данные о смешанном заболевании соединительной ткани как отдельном субъекте. Семин Артрит Rheum . 2011 27 сентября. [Medline].

Gunnarsson R, El-Hage F, Aaløkken TM, Reiseter S, Lund MB, Garen T. и др. Связь между антителами против Ro52 и фиброзом легких при смешанном заболевании соединительной ткани. Ревматология (Оксфорд) . 2016 января, 55 (1): 103-8. [Медлайн].

Amigues JM, Cantagrel A, Abbal M, Mazieres B. Сравнительное исследование 4 наборов диагностических критериев для смешанного заболевания соединительной ткани у пациентов с антителами против RNP. Группа аутоиммунитета больниц Тулузы. Ревматологический журнал . 1996 г., 23 (12): 2055-62. [Медлайн].

Аларкон-Сеговия D, Cardiel MH. Сравнение трех диагностических критериев смешанного заболевания соединительной ткани.Исследование 593 пациентов. Дж Ревматол . 1989 16 марта (3): 328-34. [Медлайн].

Alarcon-Segovia D, Villareal M. Классификация и диагностические критерии смешанного заболевания соединительной ткани. Касукава Р., Sharp GC, ред. Смешанное заболевание соединительной ткани и антиядерные антитела . Амстердам: Excerpta Medica; 1987. 33-40.

Танака Ю., Кувана М., Фуджи Т., Камеда Х., Муро Ю., Фуджио К. и др. Диагностические критерии 2019 года для смешанного заболевания соединительной ткани (MCTD): от Японского исследовательского комитета Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения по системным аутоиммунным заболеваниям. Современная ревматология . 2021 31 января: 29-33. [Медлайн]. [Полный текст].

Martínez-Barrio J, Valor L, López-Longo FJ. Факты и противоречия при смешанном заболевании соединительной ткани. Med Clin (Barc) . 2017 29 августа. [Medline].

Ciang NC, Pereira N, Isenberg DA. Смешанное заболевание соединительной ткани — вариации загадки ?. Ревматология (Оксфорд) . 2017 г. 1. 56 (3): 326-333. [Медлайн].

Алвес М.Р., Изенберг Д.А.«Смешанное заболевание соединительной ткани»: состояние в поисках идентичности. Клиническая и экспериментальная медицина . 2020 май. 20: 159-166. [Медлайн]. [Полный текст].

Hoffman RW, Rettenmaier LJ, Takeda Y, et al. Человеческие аутоантитела против полипептида массой 70 кДа малых ядерных РНП U1 связаны с HLA-DR4 у пациентов с заболеванием соединительной ткани. Rheum артрита . 1990 Май. 33 (5): 666-73. [Медлайн].

Ascherman DP, Zang Y, Fernandez I., Clark ES, Khan WN, Martinez L, et al.Аутоиммунная основа феномена Рейно: мышиная модель и болезнь человека. Артрит и ревматология . 2018 Сентябрь 70: 1489-1499. [Медлайн]. [Полный текст].

Карпинтеро М.Ф., Л. Мартинес Л., Фернандес И., Гарза Ромеро А.С., Мехиа С., Занг Ю.Дж. и др. Диагностика и стратификация риска у пациентов с аутоиммунитетом против РНП. Волчанка . 2015 Сентябрь 24: 1057-66. [Медлайн]. [Полный текст].

Paradowska-Gorycka A, Wajda A, Stypinska B, Walczuk E, Rzeszotarska E, Walczyk M, et al.Разнообразие профилей экспрессии эндосомных TLR и интерферонов (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) у пациентов с SLE, SSc и MCTD. Клиническая и экспериментальная иммунология . 2020 17 декабря. [Medline]. [Полный текст].

Карнеро-Монторо Е., Бартурен Дж., Поведано Е., Керик М., Мартинес-Буэно М., Клинический консорциум PRECISESADS; Эстебан Баллестар Э и др. Сравнительное исследование в масштабе всего эпигенома выявляет ключевые различия между смешанным заболеванием соединительной ткани и родственными системными аутоиммунными заболеваниями. Границы иммунологии . 7 августа 2019 г., 10: 1880. [Медлайн]. [Полный текст].

Флом С.Т., Гуннарссон Р., Гарен Т., Ли Б.А., Мольберг О. Профили HLA смешанного заболевания соединительной ткани заметно отличаются от профилей клинически связанных заболеваний соединительной ткани. Ревматология (Оксфорд) . 2014 3 сентября [Medline].

Escolà-Vergé L, Pinal-Fernandez I, Fernandez-Codina A, Callejas-Moraga EL, Espinosa J, Marin A, et al.Смешанное заболевание соединительной ткани и распространение эпитопа: историческое когортное исследование. Дж. Клин Ревматол . 2017 23 апреля (3): 155-159. [Медлайн].

Ungprasert P, Crowson CS, Chowdhary VR, Ernste FC, Moder KG, Matteson EL. Эпидемиология смешанного заболевания соединительной ткани 1985-2014: популяционное исследование. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2016 г. 4 марта [Medline].

Феруччи Э.Д., Джонстон Дж. М., Гордон С., Хелмик К. Г., Лим СС.Распространенность смешанных заболеваний соединительной ткани в регистре населения американских индейцев / коренных жителей Аляски в 2007 году. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2017 августа 69 (8): 1271-1275. [Медлайн].

Накаэ К., Фурусава Ф., Касукава Р. и др. . Общенациональное эпидемиологическое исследование диффузных коллагеновых заболеваний: оценка распространенности в Японии. Касукава Р., Sharp G, ред. Смешанное заболевание соединительной ткани и антиядерные антитела . Амстердам: Excerpta Medica; 1987 г.9.

Gunnarsson R, Molberg O, Gilboe IM, Gran JT, PAHNOR1 Study Group. Распространенность и частота смешанных заболеваний соединительной ткани: национальное многоцентровое исследование норвежских пациентов. Энн Рум Дис . 2011 июн. 70 (6): 1047-51. [Медлайн].

Burdt MA, Hoffman RW, Deutscher SL, et al. Отдаленные результаты при смешанном заболевании соединительной ткани: продольные клинические и серологические данные. Rheum артрита . 1999 Май.42 (5): 899-909. [Медлайн].

Ungprasert P, Wannarong T, Panichsillapakit T, Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Ahmed S и др. Поражение сердца при смешанном заболевании соединительной ткани: систематический обзор. Инт Дж. Кардиол . 2014 15 февраля. 171 (3): 326-30. [Медлайн].

Мальдонадо М.Э., Перес М., Пиньяк-Кобингер Дж. И др. Клинические и иммунологические проявления смешанного заболевания соединительной ткани в популяции Майами по сравнению с кавказской популяцией Среднего Запада США. Дж Ревматол . 2008 Март, 35 (3): 429-37. [Медлайн].

Reiseter S, Gunnarsson R, Mogens Aaløkken T, Lund MB, Mynarek G, Corander J, et al. Прогрессирование и смертность интерстициального заболевания легких при смешанном заболевании соединительной ткани: долгосрочное наблюдательное общенациональное когортное исследование. Ревматология (Оксфорд) . 2018 г. 1. 57 (2): 255-262. [Медлайн].

Сзодорай П., Хаджас А., Кардос Л. и др. Отличительные фенотипы при смешанном заболевании соединительной ткани: подгруппы и выживаемость. Волчанка . 2012 21 ноября (13): 1412-22. [Медлайн].

Jais X, Launay D, Yaici A, et al. Иммуносупрессивная терапия при легочной артериальной гипертензии, связанной с волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани: ретроспективный анализ двадцати трех случаев. Rheum артрита . 2008 Февраль 58 (2): 521-31. [Медлайн].

Кобаяши Ю., Шимодзима Ю., Кондо Ю., Такамацу Р., Миядзаки Д., Кишида Д. и др. Гастроэнтеропатия с потерей белка, связанная со смешанным заболеванием соединительной ткани: отчет об успешном исходе и обзор литературы. Медицинский работник . 2017. 56 (15): 2057-2062. [Медлайн]. [Полный текст].

Amigues JM, Cantagrel A, Abbal M, Mazieres B. Сравнительное исследование 4 наборов диагностических критериев для смешанного заболевания соединительной ткани у пациентов с антителами против RNP. Группа аутоиммунитета больниц Тулузы. Дж Ревматол . 1996 г., 23 (12): 2055-62. [Медлайн].

Никлас К., Никлас А., Муларек-Кубздела Т., Пущевич М. Распространенность легочной гипертензии у пациентов с системным склерозом и смешанным заболеванием соединительной ткани. Медицина (Балтимор) . 2018 июл.97 (28): e11437. [Медлайн]. [Полный текст].

Ханна Д., Глэдью Х, Чанник Р., Чанг Л., Дистлер О., Фурст Д. Е. и др. Рекомендации по скринингу и выявлению легочной артериальной гипертензии, связанной с заболеванием соединительной ткани. Rheum артрита . 2013 Декабрь 65 (12): 3194-201. [Медлайн].

Kusunose K, Yamada H, Hotchi J, Bando M, Nishio S, Hirata Y, et al. Прогнозирование явной легочной гипертензии в будущем с помощью стресс-эхокардиографии с 6-минутной ходьбой у пациентов с заболеванием соединительной ткани. Дж. Ам Кол Кардиол . 2015 28 июля. 66 (4): 376-84. [Медлайн].

Ясуока Х, Шираи Й, Тамура Й, Такеучи Т, Кувана М. Предикторы благоприятных ответов на иммуносупрессивное лечение при легочной артериальной гипертензии, связанной с заболеванием соединительной ткани. Циркуляционный журнал . 2018 25 января. 82: 546-554. [Медлайн]. [Полный текст].

Vacchi C, Sebastiani M, Cassone G, Cerri S, Della Casa G, Salvarani C и др.Терапевтические варианты лечения интерстициальной болезни легких, связанной с заболеваниями соединительной ткани. Повествовательный обзор. Дж. Клин Мед . 2020 3 февраля. 9 (2): [Medline]. [Полный текст].

Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, Devaraj A., Walsh SLF, Inoue Y, et al. Нинтеданиб при прогрессирующих фиброзирующих интерстициальных заболеваниях легких. N Engl J Med . 2019 31 октября. 381 (18): 1718-1727. [Медлайн].

Ранее не описанная форма смешанной аденонейроэндокринной карциномы

Мы сообщаем о случае смешанной аденонейроэндокринной карциномы (MANEC) желудка с тубулярной аденомой и высокодифференцированной нейроэндокринной опухолью (WD-NET) в первичной опухоли желудка, дающей начало бифенотипической региональной опухоли. узловые метастазы.У 35-летней женщины с болями в животе было обнаружено поражение желудка размером 1,8 см, которое при биопсии было диагностировано как WD-NET (промежуточная степень). Образец резекции содержал остаточный WD-NET; была также аденома желудка, прилегающая к NET, и узловые метастазы с адено- и нейроэндокринными компонентами. Опухоль была классифицирована как MANEC. Следует отметить, что была исследована вся ткань желудка и исследованы несколько более глубоких уровней аденоматозного поражения; в первичном поражении аденокарциномы не было.Хотя ассоциация аденомы желудка с нейроэндокринным новообразованием встречается редко, наличие бифенотипических метастазов, происходящих из такого поражения, очень необычно и, насколько нам известно, не зарегистрировано.

1. Введение

Ассоциация аденомы желудка с нейроэндокринной опухолью — редкое событие [1–5]. Такие поражения можно классифицировать в более широком семействе опухолей, известных как смешанная аденонейроэндокринная карцинома (MANEC). По определению, MANEC — это опухоль, которая имеет нейроэндокринный и не нейроэндокринный эпителиальный компонент, с произвольной потребностью не менее 30% любого компонента [6–9].

Хотя MANEC является единым диагностическим объектом, в действительности он охватывает целый спектр поражений низкой и высокой степени злокачественности. Эпителиальный компонент может варьироваться от дисплазии / аденомы до инвазивной аденокарциномы, в то время как нейроэндокринный элемент может варьироваться от хорошо дифференцированного (нейроэндокринная опухоль, NET) до низкодифференцированного (нейроэндокринная карцинома, NEC). Таким образом, MANEC — это гетерогенный диагностический термин, который включает (1) аденому-NET, (2) аденому-NEC, (3) аденокарциному-NET и (4) аденокарциному-NEC [6–9].Здесь мы сообщаем о случае MANEC с первичным поражением, содержащим канальцевую аденому и WD-NET, что привело к метастазам в регионарные лимфатические узлы как с железистыми (аденокомпонентами), так и с нейроэндокринными компонентами.

2. История болезни

35-летняя женщина, поступившая в центр первичной медико-санитарной помощи, в течение месяца имела впервые возникшую боль в животе и гематемезис. В остальном ее медицинское состояние было значимым для гипертонии, сахарного диабета II типа и жировой болезни печени. У нее не было значительного хирургического анамнеза.

При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости у пациента была обнаружена гастро-печеночная лимфаденопатия — признак, отсутствующий в последнем отчете о визуализации за 2 года до этого, что свидетельствует о возможном злокачественном новообразовании желудка. В остальном на КТ не было обнаружено никаких отклонений от нормы. Дальнейшее обследование включало эндоскопию, которая показала полип 1,8 см на дне желудка.

Выполнена полипэктомия; Осколки имели размер от 0,6 до 1,4 см в наибольших размерах. Микроскопически WD-NET (средний уровень, G2) доходил до краев ткани.Фоновая слизистая оболочка была отрицательной на аутоиммунный гастрит и в остальном без особенностей.

Пациенту назначена резекция желудка. Во время операции отмечалось увеличение лимфатических узлов желудка. Образец гастрэктомии имел размер 32 см по большей кривизне и 15 см по малой кривизне и варьировал от 2,5 до 10 см в диаметре (рис. 1 (а)). В фундальной области имелся неправильный дефект слизистой оболочки, связанный с подлежащей татуировкой, что соответствовало предыдущему месту биопсии (рис. 1 (b)).В остальном опухоли желудка или других повреждений не было. Лимфатические узлы желудка были увеличены и легко определялись. Был проведен отбор образцов целиком, чтобы включить область дефекта слизистой оболочки и всю непримечательную окружающую ткань.

Микроскопически единственный 3-миллиметровый очаг остаточной нейроэндокринной опухоли присутствовал в прямой связи с татуированным участком полипэктомии в суброзной области (AJCC: pT3) (Рисунок 1 (c)). Над татуировкой была трубчатая аденома (6 мм в наибольшем измерении).Эпителиальная дисплазия напоминала аденому толстой кишки, содержащую базофильные столбчатые клетки с гиперхроматическими пенциллатными ядрами и разбросанными бокаловидными клетками, что соответствовало диагностическим критериям аденоматозной эпителиальной дисплазии желудка (GED), также известной как канальцевая аденома (Рисунки 2 (a) и 2 (b)) [Рис. Были исследованы несколько более глубоких разрезов; аденокарциномы не было. Наряду с особенностями биопсии не было никаких доказательств аутоиммунного метапластического атрофического гастрита, а оставшаяся ткань желудка была без особенностей.

Нейроэндокринная опухоль состояла из мономорфных клеток с эозинофильной или амфофильной цитоплазмой, круглых ядер с гранулированным хроматином «соль и перец», трабекулярной морфологии и до 4 митозов на 10 полей высокой мощности (Рисунки 2 (c) и 2 (d) )). Иммуноокрашивание на синаптофизин (SP11, Thermo Scientific) и хромогранин (LK2h20, Hybritech) было положительным, а Ki-67 (K2, Leica) показал индекс пролиферации 10-15%. Шесть из пятнадцати лимфатических узлов оказались положительными на метастазы.

Лимфатические узлы содержали метастатический WD-NET, а также муцинозные железы (выделены муцином и окраской альциановым синим) (рисунки 3 (a), 3 (b) и 3 (c)).Окрашивание панцитокератином (AE1-AE3, Thermo Scientific) продемонстрировало дифференциальное окрашивание с сильным диффузным мембранным и цитоплазматическим окрашиванием железистого компонента в отличие от более слабого окрашивания нейроэндокринного компонента (рис. 3 (d)). CK7 (RN7, Leica) и CK20 (Ks20.8, Leica) были положительными только в отношении железистого компонента и были отрицательными в отношении нейроэндокринного компонента (рисунки 4 (a) и 4 (b)). Ki-67 показал более высокую скорость пролиферации железистого компонента по сравнению с нейроэндокринным компонентом (K2, Leica) (рис. 4 (c)).Синаптофизин (SP11, Thermo Scientific) и хромогранин (LK2h20, Hybritech) были положительными только в нейроэндокринном компоненте (рисунок 4 (d)). P53 (DO-7, Leica) был преимущественно отрицательным с редким окрашиванием, лучше оцениваемым в железистом компоненте. Вся опухоль была отрицательной для C-kit (CD117) (поликлональный, Dako). Иммуноокрашивание белков репарации ошибочного спаривания (белки MMR) (Ventana: M1, EPR3947, G219-1129 и 44) выявило сохранение экспрессии во всей опухоли.

Ввиду муцинсодержащих неопластических желез, занимающих 30% метастазов, и наличия канальцевой аденомы в первичном поражении желудка, опухоль была классифицирована и стадирована как MANEC, а не как желудочная WD-NET (AJCC: pT3, pN2).При текущем наблюдении, почти через 2 года после операции, пациент чувствует себя хорошо и без признаков рецидива или отдаленных метастазов при обследовании.

3. Обсуждение

В ограниченном объеме литературы сообщается об ассоциации эпителиальных полипов желудка с нейроэндокринными опухолями [1–5, 11]. В условиях некарциноматозного полипа желудка компонент нейроэндокринной опухоли может быть ошибочно интерпретирован как инвазивная карцинома и, как таковой, представляет собой потенциальную диагностическую ловушку.Важно помнить, что МАНЕК определяется как поражения с отдельными железистыми элементами и нейроэндокринными элементами. Сценарии, когда только изолированные клетки имеют нейроэндокринную дифференцировку, не достигают диагностических критериев для MANEC [6–9]. Помимо различий в морфологии H&E, нейроэндокринные и ненейроэндокринные области (или области желез) также различаются по характеру окрашивания. Маркеры нейроэндокринной дифференцировки, клеточного муцина и экспрессии кератина могут дополнительно помочь в подтверждении диагноза, как описано в предыдущем разделе.

Гистогенез смешанных поражений остается спорным. Существуют две основные гипотезы развития смешанных эпителиально-нейроэндокринных опухолей. Согласно гипотезе «столкновения» смешанная опухоль на самом деле представляет собой две отдельные опухоли, возникающие из отдельных предшествующих поражений, которые оказываются расположенными рядом друг с другом (случайно). Более широко принятая гипотеза известна как «составная», в которой смешанный гистологический фенотип приписывается одной клетке-предшественнику, способной дифференцироваться как на эпителиальные, так и на нейроэндокринные элементы.При оценке потери гетерозиготности в бифенотипических опухолях желудочно-кишечного тракта было обнаружено, что большинство из них развиваются по комбинированному пути, в то время как меньшинство, по-видимому, представляют собой истинные коллизионные опухоли, возникающие из двух отдельных путей-предшественников [6, 12, 13]. Изучая клональность нейроэндокринных клеток при аденокарциноме желудка, Wang et al. разработали две гипотезы: (1) нейроэндокринная карцинома и карцинома желудка могут происходить из одной и той же стволовой клетки; (2) нейроэндокринные клетки могут действовать как паренхима карциномы и секретировать гормоны, способствующие ее возникновению [14].

Наш случай является первым зарегистрированным случаем аденомы желудка и WD-NET, приводящего к метастатической опухоли с аденокомпонентами и нейроэндокринными компонентами. Вместе с предыдущими случаями этот случай классифицируется как MANEC, поскольку он имеет как железистый, так и нейроэндокринный компоненты. Однако, в отличие от ранее описанных случаев, опухоль, приводящая к смешанным регионарным метастазам у этого молодого пациента, имела только дисплазию низкой степени (канальцевую аденому), а не карциному. Несмотря на метастазы в лимфоузлы, опухоль ведет себя вяло, и хирургическая резекция является единственным методом лечения.

Из-за редкости желудочного МАНЕК на сегодняшний день нет четких данных, основанных на доказательствах. Традиционно МАНЕК управляется, и его прогноз строится в соответствии с более агрессивным опухолевым компонентом [6, 7]. В нашем случае в метастазах присутствовали как нейроэндокринные, так и не нейроэндокринные элементы. Однако первичное поражение имело не нейроэндокринный эпителиальный компонент, а аденому, а не карциному. Эта презентация предполагает, что железистый компонент, возможно, происходит от того же предшественника и / или развивается в контексте паракринной среды, индуцированной нейроэндокринными клетками.В настоящем деле MANEC потенциально ленивое поведение. Эта гипотеза дополнительно подтверждается молодым возрастом манифестации, отсутствием отдаленных метастазов и почти 2-летним ничем не примечательным наблюдением. Осведомленность о более медленном спектре MANEC, как продемонстрировано в нашем случае, важна не только потому, что предполагает лучший прогноз, но и потому, что снижает вероятность применения агрессивных химиотерапевтических препаратов.

Настоящий случай представляет собой первое сообщение об аденоме желудка, связанной с НЭО в первичной опухоли желудка, приводящей к метастатическому раку с нейроэндокринными и ненейроэндокринными компонентами.