Стоматит лечение у детей в домашних: Стоматит у детей. Как выглядит и какими препаратами лечить

Содержание

Симптомы стоматита, причины возникновения и лечение стоматита у детей и взрослых

Стоматитом в стоматологии называют воспаление слизистых покровов во рту. Заболевание причиняет дискомфорт, сопровождается потерей аппетита, а иногда и значительным повышением температуры. Лечить стоматит в домашних условиях опасно, так как он может обернуться довольно сложными и труднорешимыми неприятными последствиями для всего организма.

Провокаторы и симптомы стоматита

Еще несколько десятилетий назад стоматит, как правило, мог быть только у детей. Но ухудшение экологической обстановки, отсутствие должной гигиены и отказ пациентов от регулярного осмотра у стоматолога и терапевта привели к тому, что заболевание стоматитом все чаще проявляет себя и у взрослых. Провокаторами развития этого заболевания могут стать

вредные привычки – табакокурение и алкоголь,
пренебрежительное отношение к гигиеническим процедурам,
стоматологические проблемы и аномалии,
прием некоторых видов лекарств,
длительные стрессовые и депрессивные состояния,

систематическое переохлаждение и инфекции,
нерациональное питание и острая пища.

Медицинские специалисты выделяют четыре основных вида стоматита:

Инфекционный стоматит сопровождается резким подъемом температуры у больного, слизистые покровы рта покрываются язвочками или водянистыми пузырьками, налетом беловатого цвета, слюноотделение становится очень интенсивным.
Травматический – результат термического или химического ожога, механического повреждения слизистой. Для этого вида стоматита характерны язвы и эрозии во рту, которые подвержены бактериальному заражению.
Стоматит аллергического характера проявляется отеком внутри полости рта, языка, ярко выраженным зудом, причиняющим массу неудобств.
Афтозный тип стоматита провоцируют инфекции, болезни или проблемы ЖКТ, а проявляется он круглыми или овальными, четко очерченными афтами (эрозийными бляшками), общей слабостью, апатией и недомоганием.

Как лечат стоматит

Прибегать к медицинской помощи необходимо при первых же проявлениях стоматита. После начала лечения, при его правильном выборе, облегчение наступает в первый же день. Терапия этого заболевания направлена на

облегчение симптомов,
устранение источников заболевания,
профилактику всех возможных осложнений,
укрепление иммунной системы пациента.

В перечень препаратов, как правило, входят антигистаминные средства, антибиотики, анальгетики или иные обезболивающие препараты, витаминные или иммуномодулирующие комплексы, прибиотики.

Профилактика стоматита

Профилактика стоматита – задача простая и выполнимая, но многие пренебрегают ею. Все, что нужно – это правильно ухаживать за зубами и полостью рта, регулярно проходить плановые осмотры медиков, придерживаться правильного питания и отказаться от вредных для здоровья привычек.

Воспалилась или опухла десна – что делать?

Когда опухает десна, ощущение не из самых приятных, заболевание десен является второй по сложности протекания болезнью полости рта после кариеса, поэтому, как только вы начали замечать первые симптомы, мы не рекомендуем тянуть или заниматься самолечением.

Если довести собственные десна до запущенного состояния, можно лишиться одного или сразу нескольких зубов. Специалисты нашего стоматологического центра «Династия-С» подскажут что делать, чтобы временно приглушить боль и дискомфорт в полости рта, если у вас опухла или воспалилась десна, но нет возможности посетить стоматолога в ближайшее время.

Для начала давайте разберемся в причинах воспаления десны:

Есть внутренние и внешние причины, которые могут вызвать воспалительный процесс и опухоли в деснах.

Внутренние причины:

· Хронический авитаминоз;

· Беременность;

· Реакция на определенные лекарственные препараты;

· Иммунодефицит;

· Заболевания ЖКТ;

· Заболевания эндокринной системы;

· Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Внешние причины:

· Заболевания зубов;

· Травмирование десны зубочисткой;

· Травмирование десны пищей;

· Минимальные повреждения при чистке зубов жесткой щеткой;

· Травмирование посредством установки протезов или брекетов;

· Неправильная гигиена ротовой полости.

К сожалению, все эти факторы могут вызвать такие заболевания, как пародонтоз, гингивит и пародонтит.

Что делать, когда опухла десна?

На начальных стадиях заболевания десен, болевой синдром недостаточно ощутим, поэтому многие предпочитают отмахнуться от похода к врачу, приняв антибиотик и забыв о проблеме кровоточивости десен или опухшей десны на короткий промежуток времени. В этом деле главное не переборщить и правильно снимать симптомы боли, если вы вынуждены делать это в домашних условиях.

Мы рекомендуем использовать антисептик-ополаскиватель для временного приглушения боли. Также подойдут стоматологические лечебные гели, которые можно купить в любой аптеке. В зависимости от уровня боли или зоны поражения, провизор порекомендует вам подходящий вариант.

Также мы рекомендуем пользоваться лечебной зубной пастой, которая будет выполнять профилактическую функцию. Но использовать ее больше месяца не следует.

Если вы предпочитаете народную медицину, мы можем посоветовать полоскать полость рта травяными отварами, чтобы снять опухлость десны или боль зуба. Отлично подойдут такие травы, как: календула, ромашка, шалфей, эвкалипт и прочие. Также нельзя забывать о полоскании содой или марганцевым раствором, если вы хотите снять опухлость возле зуба.

Но все вышеперечисленные решения проблемы – временные, они не избавят вас от заболевания, а только ненадолго уберут болевые ощущения. Если постоянно заниматься самолечением, это может привести к потере зуба или, что еще хуже, к хирургическому вмешательству.

Для того, чтобы заболевание десен не переросло в более осложненную форму, рекомендуем обращаться в нашу клинику «Династия-С», где мы сможем подобрать вам индивидуальный план лечения. Во время пандемии коронавируса мы работаем в дежурном режиме, поэтому для записи обращайтесь по телефонам, указанным на сайте.

Стоматит у детей: причины, разновидности, симптомы, лечение

Стоматит – это воспаление слизистой оболочки в ротовой полости. Считается, что наиболее уязвимы к появлению стоматита дети. У взрослых стоматит встречается не так часто. Неустойчивость детей к стоматиту объясняется тем, что у них более нежная слизистая оболочка, малыши склонны постоянно что-то брать в рот и пробовать на вкус, что способствует попаданию микробов и случайным травмам. Кроме того иммунитет у детей находится в стадии формирования, а поэтому со многими бактериями и вирусами они знакомятся впервые. Первая встреча бактериями или, например, с вирусом герпеса может сопровождаться достаточно бурной реакцией организма.

Причины детского стоматита

Непосредственными причинами развития стоматита служат бактерии, вирусы и грибки. Эти микроорганизмы в небольшом количестве могут присутствовать у здорового ребенка, но размножаться, вызывая заболевание, они начинают в присутствии определенных факторов.

Факторы, способствующие появлению стоматита

Несоблюдение правил гигиены (ребенок может касаться рта грязными руками), твердый налет на зубах;
Ослабленный иммунитет;
Длительный прием лекарственных препаратов (особенно антибиотиков). Антибиотики нарушают естественную микрофлору, способствуя росту количества грибка и возникновению грибкового стоматита.

Виды стоматита у детей

Современной медицине известно огромное количество разновидностей стоматита. Они могут иметь острое течение, то есть сопровождаться болью дискомфортом, нарушением общего состояния, а могут иметь хроническое течение. Хронический стоматит проходит практически незаметно для человека, боль не выражена, общее самочувствие не страдает.

Разберем самые частые виды стоматита у детей с которыми прекрасно справляется стоматология в Белоруссии.

Острый герпетический стоматит

Острый герпетический стоматит вызван вирусом герпеса. Существует несколько типов вируса герпеса. Заболевание, проявляющееся на губах и в ротовой полости вызвано первыми двумя типами вируса. Взрослые вспоминают о герпесе при появлении на губах пузырьков на фоне стресса или переохлаждения, а у детей он проявляется в виде язв во рту и даже подъемом температуры. Как правило, заболевание начинается воспаления десен, увеличения лимфоузлов. Если ребенку заглянуть в рот можно заметить несколько пузырьков на слизистой оболочки губы, десен, щек. Со временем оболочка пузырьков лопается и образуются язвы. Эти язвы болезненны, ребенок отказывается принимать пищу. Этот стоматит возникает при первом знакомстве малыша с вирусом.

Передается чаще от родителей через поцелуи, общие столовые приборы. Инфицированы этим вирусом 98% населения земли, поэтому оберегаться от него бесполезно. Инфицирование вирусом герпеса происходит далеко не всегда с проявлениями стоматита, часто вообще незаметно. Но, если последний все же проявился — задача родителей обеспечить правильный уход и облегчить симптомы.

Травматический стоматит

Травматический стоматит связан с механическим повреждением слизистой оболочки. Дети часто засовывают в рот игрушки, столовые приборы и могут травмировать себя и вызвать стоматит. Стоматит может образоваться в месте контакта краев разрушенного зуба и щеки. К ранке иногда присоединяется бактериальная инфекция в результате чего воспалительный процесс длится несколько недель.

Хронический афтозный стоматит

Хронический афтозный стоматит проявляется в виде белых пятен (афт) на слизистой оболочке губ, щек иногда десен. В первые дни пятно окружено красным ободком. Затем на месте пятна образуется мелкая язвочка. Через 7-10 дней язвочка заживает. Окончательно причины не выяснены, но считается что часто он проявляется у детей с аллергией, заболеваниям кишечника и с ослабленным иммунитетом.

Кандидозный стоматит

Кандидозный стоматит вызван грибком Candida Albicans. Во рту у ребенка можно видеть красные пятна, язвочки. На щеках и языке можно заметить творожистый белый налет. Часто этот стоматит появляется после длительного приема антибиотиков. Дети жалуются на боль отказываются принимать пищу.

Лечение

Каждый вид стоматита лечится по своему в зависимости от причины, которая его вызвала. Не стоит назначать препараты самостоятельно. Прием антибиотиков при герпетическом стоматите, вызванном вирусом, не поможет. Зато будут замечательный предпосылки для развития грибкового стоматита. Ополаскивания антибактериальными растворами при грибковом стоматите только усугубят его течение. Грибок необходимо лечить противогрибковыми препаратами. Для назначения эффективного лечения лучше всего обратиться к специалисту. Стоматологи в Минске смогут правильно поставить диагноз и назначить эффективное лечение.

В домашних условиях до похода к врачу облегчит состояние можно, соблюдая следующие рекомендации:

аккуратная чистка зубов щеткой с мягкой щетиной;
исключение из рациона горячего, кислого и соленого;
при ухудшении самочувствия и поднятия температуры следует ребенка обильно поить, при необходимости дать жаропонижающее(в этом случае визит к врачу должен состоятся как можно скорее).

Как правило, врачи детям рекомендуют специальные мази и растворы, а также лекарственные препараты, позволяющие снизить температуру или снять болезненные ощущения. После каждого приема пищи обязательно нужно прополоскать рот водой. Важно своевременно лечить зубы у детей.

Не следует надеяться на народные средства: помните, некоторые настои и отвары трав могут вызвать отрицательный эффект, а также способствовать развитию аллергической реакции у детей. Не усугубляйте ситуацию, обратитесь за помощью к лечащему стоматологу.

Дата публикации: 26.06.2021

Обновлено: 26.06.2021

Стоматит — лечение народными средствами

Время чтения статьи: 3 минуты

Многие из нас уже сталкивались с этим заболеванием и знают, какими причинами оно может быть вызвано, какие симптомы проявляются и как правиться с этой неприятной проблем. Для тех людей, которые еще не знают, что такое стоматит, лечение которого им не известно, данная статья окажется очень полезной.

Из нее вы узнаете:

Что такое стоматит.
Симптомы и причины возникновения стоматита.
Виды стоматита.
Лечение стоматита у взрослых и детей.
Стоматит — фото, лечение в домашних условиях.

Что такое стоматит, симптомы, причины появления

Стоматит — крайне неприятная болячка, и ее неприятность заключается в том, что протекает она весьма болезненно. Особенно сильно проявляется боль при употреблении пищи или питье напитков. Каждый кусочек тортика, каждая ложка каши и каждый глоток сока будут вызвать лишь неприятные ощущения и дискомфорт, что уж там говорить о горячем чае или холодном мороженном. Запомните, если у вас стоматит — вы надолго останетесь без удовольствия при принятии пищи.

Если говорить научными терминами, стоматит — это поражение слизистой оболочки ротовой полости, возникающее в результате недобросовестно гигиены или травмирования поверхности, которое сопровождается появлением белых (часто с гноем) эрозий или язв на небе, языке, под языков, на внутренних поверхностях щек и губ. Болезнь сопровождается жжением, зудом, болезненными ощущения при употреблении пищи и напитков.

Распознать данную болячку очень просто, ведь ее симптоматика довольно специфическая.

Итак, самые популярные симптомы стоматита:

Дискомфортная сухость с полости рта. Этот симптомам является первым, и его часто пропускают, так как оно может сигнализировать и о других проблемах, вплоть до жажды или похмелья.
Белесо-серый налет. Он формируется примерно через трое суток после инфицирования организма. Места дислокации — язык, внутренние поверхности губ и щек, язык, в самом конце — уголки губ. Это уже верный признак болезни, пропустить его трудно, поэтому самое время начинать лечение (которое лучше планировать по рекомендациям врача).
Эрозии, язвы. Это довольно болезненные образования, которые появляются на месте налета, если не начать терапию вовремя. Они имеют вид припухлостей, покрытых белесым налетом. В некоторых случаях внутри этих язвочек могут образовываться гнойные отложения.
Злокачественные опухоли. Довольно редкое, но все же встречающееся осложнение стоматита, которое более известно нам под страшным названием рак. Если вы не хотите, чтобы обычный налет привел к таким осложнением, следите за состоянием ротовой полости, тщательно чистите и полоскайте зубы (и регулярно, что важно) и вовремя реагируйте на малейшие изменения слизистой оболочки полости рта.

Еще раз акцентируем ваше внимание на том, что это заболевание инфекционное, поэтому может передавать от носителя к носителю. Его возбудителем является микроб, который может развиваться в результате таких причин:

Недостаточная или нерегулярная гигиена полости рта.
Травмирование слизистой оболочки (потертости, которые иногда возникают из-за пользования слишком жесткой зубной щеткой, царапины, уколы, ожоги).
Аллергическая реакция на еду, медикаментозные препараты и прочие вещества.
Иммунодефицитные состояния, иммунитетная слабость.
Ношение протеза или ортодонтических аппаратов (часто встречается у пожилых людей и детей).
Контакт с заболевшим человеком.

Профилактика стоматита подразумевает тщательную и регулярную гигиену рта, употребление теплой еды и напитков, но никак не горячих или слишком холодных, пользования подходящей зубной щет кой с мягкими волокнами или средней жесткости, правильный уход за протезами или ортодонтическими препаратами. Также необходимо избегать контакта с носителями инфекции. Особенно это актуально, если вы подвержены возникновению герпеса. Стоматит в сочетании с герпесной инфекцией — это опасная смесь, с которой нужно серьезно бороться под ведением врача.

Виды стоматита

Различают несколько видов стоматита, симптомы и лечение которых зависит от особенностей протекания болезни. Наиболее популярными в нашей стране являются такие три разновидности:

Катаральный стоматит — наиболее легкая форма заболевания. Симптоматика ограничивается сухостью в ротовой полости и повышенной чувствительностью поверхностей. Если вовремя не лечить эту форму, она может привести к формированию небольших язвочек на деснах, небе, языке. Больше всего подвержены этому типу стоматита носители протезов и ортодонтических аппаратов. Причина появления — некачественная работа стоматолога, который недостаточно хорошо изготовил протез, использовал неподходящие материалы или просто некачественно подогнал аппарат под челюсть. Также катаральному стоматиту подвержены курильщики с наличием зубного налета и которые недобросовестно или нерегулярно ухаживают за ротовой полостью.
Афтозный стоматит. Хроническая форма стоматита, которая проявляется сыпью на внутренних ротовых поверхностях, слабостью, высокой температурой. Сыпь предста вляет собой скопление большого количества маленьких язв, которые очень болезненны и медленно заживают. Срок заживления может занимать больше двух недель. Частым симптомом этого вида стоматита является расстройство желудочно-кишечного тракта. Причина болезни — ослабление иммунитета, авитаминоз. Напомним, что это хроническая форма, которая будет возвращаться даже при небольшом переохлаждении.
Герпетический стоматит. По названию понятно, что эта форма заболевания связана с герпесом и в 90% заболевших стоматитом страдают именно от этого вида. Активизатором является герпесный вирус. Некоторые люди могут один раз заболеть, но в спящем состоянии вирус навсегда останется в нем и не будет проявляться. Но чаще всего этот вирус дает о себе знать при малейшем ослаблении иммунитета. Ну и стоматит к нему присоединяется, если не соблюдается или нерегулярно выполняет гигиена ротовой полости, была травмирована слизистая оболочка, был контакт с инфицированным. Проявляется образованием пузырьков, которые лопаются и становятся крайне болезненными язвами, высокой температурой (вплоть до лихорадки).

Часто стоматит сопровождается температурой и болезненным глотанием. Помните, что, если вы один раз болели стоматитом, очень вероятно, что он у вас снова проявится. Поэтому в вашей аптечке должны всегда быть препараты и народные средства от этой болячки.

Стоматит — лечение у взрослых и детей

Если говорить о медикаментозном лечении стоматита у взрослых, следует уточнить, что существует несколько категорий препаратов, которые в комплексе оказывают эффективное противостояние инфекции.

Противовирусная атака — Фамцикловир (Фамвир, Минакер), Валацикловир (Валтрекс, Валавир), МИРАМИСТИН, ВИФЕРОН-гель, Ацикловир.
Иммуностимуляторы — АМИКСИН 0,125, ИМУДОН, витамины.
Симптоматические препараты — жароснижающие средства, но применять их нужно лишь при высоких температурах.
Борьба с герпесными высыпаниями — средства на базе Фамцикловира и Валацикловира, например, Ацикловир.

Еще раз напомним, что прием медицинских препаратов должен быть одобрен лечащим врачом. Не занимайтесь самолечением.

Лечение стоматита у детей более сложное, так как дети более чувствительны к антибиотикам и прочим препаратам и во многих случаях их прием запрещен. Родители заболевшего ребенка должны давать ему больше напитков (воды, морсов, компотов). Чтобы маленький пациент мог есть, следует обезболить ротовую полость. В этом могут помочь средства для прорезывания зубиков (дентинокс-гель либо камистад) или другие препараты, содержащие холина салицилат либо лидокаин.

При этом чистите зубы малышу и полоскайте ротовую полость. В этом помогут народные средства, говорим дальше.

Народные средства от стоматита

При стоматите можно полоскать рот отварами или экстрактами ромашки, шалфея, липового цвета, луковой шелухи, морковным соком разбавленным с теплой водой, соком белокочанной капусты или хрена, настоем чайного гриба и т.д.

Также можно готовить мази из чеснока с молоком (три капли на одну ложку), меда с оливковым маслом , новокаином и белком (ложку меда распускаем на водной бане, добавляем ложку масла, белок и 0,5% новокаиновый раствор), натертой картошки с оливковым маслом, размельченное алоэ с оливковым маслом, лопуха с горячим подсолнечным маслом (перед использованием нужно остудить) и т.д.

Но помните, что народное лечение будет намного эффективнее, если его применять вместе с назначенным врачом традиционным лечением.

Лечение стоматита у взрослых — Стоматология Северное Бутово Делия только качественные услуги

Воспалительный процесс слизистой оболочки ротовой полости — стоматит, сопровождается появлением язвочек и пузырьков на небе, языке, внутренней поверхности губы и щек. Данное заболевание причиняя пациенту боль и дискомфорт не редко сопровождается повышенной температурой с обильным слюноотделением.

Однако комплексное лечение под наблюдением опытного стоматолога и своевременно поставленный диагноз позволяет быстро справиться с болезнью.

Лечение стоматита

Своевременно поставленный диагноз позволяет врачу применить местное лечение. Полоскание ротовой полости противовоспалительными мазями и антисептическими растворами, а также специальные зубные пасты и прочие средства помогают снять воспалительный процесс и устранить боль.

При полоскании чаще всего применяют настои лекарственных растений или их отвары. К таким чудодейственным травам относят: шалфей, календулу, ромашку, зверобой и кору дуба.

Обращение к стоматологу при появлении первых признаков заболевания делает лечение не только несложным, но и быстрым. В период обострения заболевания следует неукоснительно соблюдать рекомендации врача и соблюдать диету, исключающую не только кисло-сладкие продукты, но и твердую, горячую пищу.

Особенности лечения взрослого пациента

Воспалительный процесс ротовой полости может иметь различное происхождение, поэтому лечение стоматита следует доверять опытному врачу. Разберем основные этапы лечения наиболее распространенных форм данного заболевания.

Афтозный стоматит

При лечении данной формы хронического заболевания с большим успехом применяются полоскания ротовой полости, с одновременным применением мазей.

При обострении могут быть назначены противовоспалительные препараты в виде таблеток или уколов.

Аллергическая форма

Лечение не обходится без назначения антигистаминных препаратов, которые с легкостью устраняют первопричину. В дополнение могут быть применены успокаивающие ванночки из лекарственных трав.

Вирусный стоматит

Лечение вышеуказанной формы не может обойтись без назначения противовирусных препаратов в виде мазей. Ранки вирусного стоматита рекомендовано смазывать маслом облепихи либо шиповника.

Бактериальная форма заболевания

Лечение данной формы подразумевает использование антибиотиков, противомикробных пастилок и таблеток.

Кандидоз или грибковая форма

в лечении применяются не только противовоспалительные препараты, но и рекомендованы частые полоскания содовым раствором.

Важно! При лечении любой из выше перечисленных форм заболевания необходимо применять средства, повышающие иммунитет и витамины, рекомендованные лечащим врачом.

Лечение стоматита у взрослых +7 (843) 204 09 84 — стоматология Миллидент в Казани

Стоматит многие считают детской болезнью. Однако в последние годы все больше взрослых людей обращаются в нашу клинику, обеспокоенные стойким неприятным запахом изо рта, появлением на слизистых ротовой полости болезненной сыпи, язв, белых пятен или налета. Это классические симптомы стоматита.

Воспаление может пройти само по себе, но источник заболевания, если это бактерии или вирусы, останется в организме. Поэтому лучше, если лечение стоматита назначит опытный врач-стоматолог. Адекватная терапия позволит исключить рецидивы, которые приносят физические страдания и моральный дискомфорт.

Причины развития стоматита

На фоне ослабленного иммунитета воспаление слизистых оболочек полости рта вызывают бактерии, вирусы и грибы. Атакам патогенных микроорганизмов и развитию язвенных образований способствуют факторы, снижающие иммунитет:

плохое питание;
курение;
недостаток витаминов В, С, А, железа, фолиевой кислоты;
диарея, рвота, высокая температура, провоцирующие обезвоживание организма;
недостаточная гигиена полости рта или наоборот, злоупотребление зубными пастами, содержащими лаурилсульфат натрия;

лечение препаратами, снижающими слюноотделение;
неустойчивый гормональный фон в подростковом возрасте, при беременности и менопаузе;
некачественное зубное протезирование.

Нередко причиной стоматита становятся хронические заболевания органов ЖКТ и глистные инвазии. Вот почему диагностикой и лечением стоматита у взрослых, также как у детей, должны заниматься врачи. Самолечение может временно устранить симптомы, но не исключить риск повторных воспалений.

Методы лечения

Существует несколько форм стоматита. Некоторые из них диагностируются на основании визуального осмотра слизистых полости рта и жалоб пациента, другие требуют лабораторных исследований.

Комплексное лечение стоматита разрабатывает врач-стоматолог после постановки диагноза, с учетом состояния здоровья пациента, наличия хронических заболеваний. Например:

при кандидозном стоматите, для которого характерен обильный творожистый налет на слизистых, назначаются антисептические и противогрибковые препараты, диета, направленная на восстановление микрофлоры ротовой полости;
афтозный стоматит, при котором внутренние поверхности щек и язык покрываются округлыми болезненными язвами с ободком, лечится обработкой пораженных участков, антисептическим полосканием, антигистаминными средствами, внутривенными инъекциями препаратов натрия, физиотерапией;
лечение стоматита вирусной природы, характерного пузырьковой сыпью во рту, заключается в назначении противовирусных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов.

Если не лечить стоматит, его хроническое течение вызывает гингивит — воспаление десен и костных тканей, присоединение вторичных инфекций и интоксикацию организма.

В нашей клинике лечением стоматита у взрослых занимаются опытные стоматологи. Терапия, назначенная квалифицированным врачом, позволит избежать рецидивов воспаления и возможных осложнений.

Афтозный стоматит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Афтозный стоматит — распространенное заболевание, идиопатическое по своей природе, с рецидивирующими болезненными афтозными язвами (обычно называемыми «язвы язвы») на некератинизированных слизистых оболочках полости рта. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение афтозного стоматита, а также роль межпрофессиональных групп, занимающихся уходом за пациентами, страдающими этим заболеванием.

Целей:

Изучите факторы риска развития афтозного стоматита.
Опишите типичные результаты обследования афтозного стоматита и определите характеристики, позволяющие дифференцировать афтозный стоматит от других причин язв в полости рта.
Изложите рекомендации по ведению пациентов с афтозным стоматитом.
Пересмотреть стратегии межпрофессиональной группы по улучшению ухода за пациентами с афтозным стоматитом для улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Афтозный стоматит — распространенное заболевание идиопатического характера с рецидивирующими болезненными афтозными язвами (обычно называемыми «язвы язвы») на некератинизированных слизистых оболочках полости рта. [1] [2] [3]

Этиология

Причина афтозного стоматита идиопатическая и многофакторная, но, вероятно, связана с активацией клеточно-опосредованной иммунной системы. Афтозные язвы не вызываются острыми инфекциями и поэтому не заразны. Афтозный стоматит может быть вызван местной травмой, эмоциональным или физиологическим стрессом, аллергией или повышенной чувствительностью (например, к лаурилсульфату натрия, присутствующему в зубной пасте и продуктах для гигиены полости рта, в таких продуктах, как корица, сыр, цитрусовые, инжир или ананас), воздействии токсинов (нитраты в питьевой воде), менструации или изменениях микробиома полости рта.Могут присутствовать мальабсорбция, энтеропатия или целиакия. До 20% случаев связаны с дефицитом гематина (железа, фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12), хотя также могут присутствовать другие дефициты, такие как витамин D, цинк или тиамин. Афтозные язвы чаще встречаются у некурящих и курильщиков, которые бросили курить, и реже у людей, соблюдающих правила гигиены полости рта. [4] [5] [6]

Эпидемиология

Афтозный стоматит поражает примерно 20% населения в целом.Это немного чаще встречается у девочек и женщин, а также среди обеспеченных социально-экономических классов и стран. Раса не является фактором болезни. Возраст дебюта может быть в детстве, но чаще во втором и третьем десятилетии жизни, и с возрастом он становится реже. Афтозный стоматит может быть проявлением синдрома Бехчета, системной красной волчанки, реактивного артрита или воспалительного заболевания кишечника (особенно болезни Крона). Эти нарушения можно исключить на основании системных признаков и симптомов.[7] [8]

Патофизиология

Афтозные язвы изначально являются результатом опосредованной Т-клетками иммунной дисфункции, но также могут включать опосредованное нейтрофилами и тучными клетками разрушение эпителия слизистой оболочки. Поражения могут иметь изменения в нескольких межклеточных медиаторах, таких как повышение уровня интерферона гамма, фактора некроза опухоли альфа и интерлейкинов (ИЛ) -2, ИЛ-4 и ИЛ-5, а также различных молекул адгезии, участвующих в межклеточной коммуникации и эпителиальных связях. честность.В результате этого воспалительного процесса образуется псевдомембрана, содержащая фибринозный экссудат, бактерии, воспалительные клетки и некротические клетки слизистой оболочки.

Афтозные язвы возникают на некератинизированных слизистых оболочках полости рта, например, на губных или щечных поверхностях, мягком небе, дне рта, вентральной или боковой поверхности языка, зева миндалин, свободной (краевой или неприкрепленной) десне, прилегающей к зубы и альвеолярные десны в бороздах верхней и нижней челюсти. В отличие от этого язвы, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), затрагивают ороговевшие поверхности слизистой оболочки, такие как прикрепленные десны и тыльная поверхность языка, губ и твердого неба.

История и физика

Пациенты могут заметить продромальный дискомфорт жжения за день или два до появления язв. Лихорадка, сыпь, головная боль или лимфаденопатия обычно отсутствуют и позволяют предположить другой диагноз, такой как герпангина или синдром PFAPA (периодическая лихорадка, фарингит, аденит и язвы в полости рта). Типичны предшествующие изъязвления в анамнезе.

При медицинском осмотре пациенты с афтозным стоматитом выглядят хорошо и без лихорадки. Оцените клинические признаки обезвоживания, особенно у младенцев и детей.Поражение глаза (увеит) или гениталий предполагает другие диагнозы, такие как синдром Бехчета или синдром MAGIC (язвы во рту и гениталиях с воспаленным хрящом).

Язвы афтозного стоматита представляют собой четко очерченные очаги поражения с центральной некротической язвой с серым фибринозным экссудатом, окруженные эритематозным ореолом на некератинизированной слизистой оболочке полости рта. Типичные места включают щечную (щека) и губную (губу) слизистые оболочки, дно рта, вентральную поверхность языка и мягкое небо.Незначительные афтозные язвы, наиболее распространенная форма афтозного стоматита, имеют диаметр менее 1 см, имеют круглую или овальную форму, с желтой или серой псевдомембраной, окруженной воспалительным красным ореолом, и обычно заживают в течение 7-14 дней. Основные афтозные язвы более глубокие, большие (часто 2–3 см в диаметре), могут иметь неровные приподнятые края и заживление может занять много недель или месяцев, иногда с рубцеванием. Гораздо реже встречаются рецидивирующие афтозные язвы герпетиформной формы, диаметром от 1 до 2 мм, скоплениями от 10 до 100 в группах или по всей полости рта, которые обычно заживают в течение нескольких недель.

Оценка

Диагностика афтозного стоматита является клинической, и лабораторные исследования обычно не нужны, хотя диагностическое тестирование может рассматриваться в устойчивых, тяжелых или повторяющихся случаях. [9] [8]

Общий анализ крови, демонстрирующий анемию, может указывать на гематиновую недостаточность, такую как железо, фолиевая кислота или витамин B12. Нейтропения может побудить рассматривать циклическую нейтропению как причину язв.

Глютен-чувствительная энтеропатия (целиакия) присутствует менее чем в 5% случаев рецидивирующего афтозного стоматита и может быть идентифицирована с помощью анализа сывороточных антител к эндомизию и трансглутаминазы.

Рассмотрите возможность тестирования на ВИЧ в случаях сложного или тяжелого поражения, стойкого герпетиформного или большого афтозного стоматита, а также при ороговении слизистой оболочки (прилипшие десны, спинка языка, твердое небо).

Лечение / ведение

Целями лечения являются уменьшение боли (обеспечение адекватного увлажнения и питания), улучшение заживления и предотвращение рецидивов. Для афтозного стоматита доступно множество вариантов лечения, включая местные средства, такие как местные анестетики (бензокаин), покрывающие или окклюзионные средства (субсалицилат висмута, сукральфат, 2-октилцианоакрилат и различные биоадгезивные смягчающие пасты), антисептики (хлоргексидин глюконат и перекись водорода). , противовоспалительные агенты, такие как глюкокортикостероиды (клобетазол, дексаметазон, флуоцинонид и триамцинолон), ингибиторы амлексанокса и металлопротеаз (противомикробные препараты тетрациклин, доксициклин или миноциклин), мед и иммуномодулирующие агенты (диметилоксанол, циклоспиклоспин, циклоспиклоспин, метотоксамолин, колпорспиклоспин, метотоксамолин , монтелукаст, талидомид или ретиноиды).[10] [11] [12]

Поэтапный подход к лечению афтозного стоматита включает в себя первоначальный местный анестетик и окклюзионные или антисептические средства для облегчения симптомов в незначительных случаях. Лечение первой линии большого или незначительного афтозного стоматита со значительными симптомами типично для местного применения стероидов в геле или смягчающей пасте (например, Orabase) для сокращения продолжительности. Другой вариант — одноразовая местная инъекция стероидов, например триамцинолона. Тяжелые рефрактерные или стойкие случаи можно дополнительно лечить системными стероидами (дексаметазон или преднизон), иммуномодулирующими средствами (перечисленными выше), пентоксифиллином или кверцетином.

Экспериментальное лечение может включать различные травяные препараты или местное обезвоживание (например, настойкой бензоина), прижигание (например, применение нитрата серебра) или даже биопсию, все после местной анестезии. Лазерная терапия может быть эффективной в тяжелых или повторяющихся случаях. Хорошая гигиена полости рта может предотвратить рецидивы. Пищевые добавки с железом, цинком или витаминами B1, B2, B6, B12 или C могут быть полезны людям с их дефицитом. Безглютеновая диета важна только для людей с диагнозом целиакия.

Дифференциальная диагностика

Контактный дерматит
Рак полости рта
Herpes simplex
Медикаментозные поражения
Lupus
Lichen14 Patient Просвещение пациентов важно для предотвращения повторения афтозных язв.
- Соблюдайте правила гигиены полости рта и избегайте местных травм или средств гигиены полости рта известной чувствительности.
- Рассмотрите возможность приема пищевых добавок с железом, цинком или витаминами B1, B2, B6, B12 или C, если выявлен дефицит витаминов или минералов.
- Только люди с диагнозом целиакия должны выбирать безглютеновую диету.
- По возможности избегайте известных провоцирующих продуктов, эмоционального или физиологического стресса.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Афтозные язвы или язвы — очень распространенные поражения слизистой оболочки полости рта, этиология которых остается загадкой.Эти неглубокие язвы, хотя и являются доброкачественными, имеют очень высокую заболеваемость, поэтому для лечения рекомендуется использовать межпрофессиональную команду. У большинства людей афтозные язвы рецидивируют, и для их исчезновения требуется 1-3 недели. Однако период без язвы варьируется от человека к человеку. Существует множество методов лечения этих поражений слизистой оболочки полости рта, и выбор зависит от степени тяжести и личного опыта. К сожалению, не существует единой терапии, которая работает для всех, и нет лечения лучше, чем другие.Обучение пациентов командой клиницистов, медсестер и фармацевтов является ключом к предотвращению заболеваемости. Курение следует прекратить, и, возможно, придется избегать триггеров, в основном определенных продуктов. Пациентов следует информировать о том, что в большинстве случаев эти язвы проходят без какого-либо лечения. [13] [14] (Уровень V)
Рисунок
Афтозный стоматит. Предоставлено DermNetNZ
Ссылки
1.
Биелич Б., Матич И.З., Бесу И., Янкович Л., Юранич З., Марушич С., Андреевич С.Специфические антитела к глютеновой болезни и воспалительному заболеванию кишечника у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Иммунобиология. 2019 Янв; 224 (1): 75-79. [PubMed: 30446336]
2.
Chiang CP, Yu-Fong Chang J, Wang YP, Wu YH, Wu YC, Sun A. Рецидивирующий афтозный стоматит — этиология, аутоантитела в сыворотке крови, анемия, гематиновая недостаточность и лечение. J Formos Med Assoc. 2019 сентябрь; 118 (9): 1279-1289. [PubMed: 30446298]
3.
Озтекин А., Озтекин С. Уровни витамина D у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом.BMC Oral Health. 2018 ноябрь 09; 18 (1): 186. [Бесплатная статья PMC: PMC6230238] [PubMed: 30413195]
4.
Grimaux X, Leducq S., Goupille P, Aubourg A, Miquelestorena-Standley E., Samimi M. [Афтозные язвы во рту как начальное проявление вызванного секукинумабом воспалительное заболевание кишечника]. Ann Dermatol Venereol. 2018 ноя; 145 (11): 676-682. [PubMed: 30366718]
5.
Борилова Лингартова П., Янош Дж., Слезакова С., Бартова Дж., Петанова Дж., Куклинек П., Фассманн А., Дусек Л., Изаковикова Холла Л.Рецидивирующий афтозный стоматит и изменчивость генов в выбранных интерлейкинах: исследование случай-контроль. Eur J Oral Sci. 2018 декабрь; 126 (6): 485-492. [PubMed: 30341786]
6.
Brignardello-Petersen R. Пациенты, которые обращаются за профессиональным лечением рецидивирующего афтозного стоматита, вероятно, имеют повышенный риск рака головы и шеи и других видов рака. J Am Dent Assoc. 2019 Февраль; 150 (2): e24. [PubMed: 30340756]
7.
Ван Х, Хе Ф, Сюй Ц., Фанг С., Пэн Дж. [Клинический анализ заболевания слизистой оболочки полости рта в 21 972 случаях].Чжун Нан Да Сюэ Сюэ Бао И Сюэ Бань. 2018 28 июля; 43 (7): 779-783. [PubMed: 30124215]
8.
Queiroz SIML, Silva MVAD, Medeiros AMC, Oliveira PT, Gurgel BCV, Silveira ÉJDD. Рецидивирующие афтозные язвы: эпидемиологическое исследование этиологических факторов, лечение и дифференциальный диагноз. Бюстгальтеры Dermatol. 2018 июнь; 93 (3): 341-346. [Бесплатная статья PMC: PMC6001102] [PubMed: 29924245]
9.
Ванони Ф., Каорси Р., Эби С., Кочард М., Антон Дж., Берг С., Брик Р., Долезалова П., Коне-Паут И., Невен Б., Озен С., Пиллет П., Стоянов С., Воутерс С., Гатторно М., Хофер М.К новому набору критериев классификации синдрома PFAPA. Pediatr Rheumatol Online J. 2018 21 сентября; 16 (1): 60. [Бесплатная статья PMC: PMC6151014] [PubMed: 30241480]
10.
Manthiram K, Li SC, Hausmann JS, Amaryo G, Barron K, Kim H, Nativ S, Lionetti G, Zeft A, Goldsmith D, Kimberlin D. , Эдвардс К., Дедеоглу Ф., Лапидус С., Подкомитет PFAPA Альянса исследований детского артрита и ревматологии (CARRA). Перспективы врачей в диагностике и лечении периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и синдрома шейного аденита (PFAPA).Rheumatol Int. 2017 июнь; 37 (6): 883-889. [PubMed: 28271158]
11.
Пол С.П., Киркхэм Э.Н., Джон Р., Стейнс К., Басуде Д. Целиакия у детей — обновленная информация для практикующих стоматологов общей практики. Бр Дент Дж., 13 мая 2016 г .; 220 (9): 481-5. [PubMed: 27173708]
12.
Крол П., Бем М., Сула В., Дитрих П., Катра Р., Немцова Д., Долезалова П. Синдром PFAPA: клинические характеристики и результаты лечения в большой одноцентровой когорте. Clin Exp Rheumatol. 2013 ноябрь-декабрь; 31 (6): 980-7.[PubMed: 24237762]
13.
Альрашдан М.С., Альхадер М. Психологические факторы в условиях боли в слизистой оболочке полости рта и ротовой полости. Eur J Dent. Октябрь-декабрь 2017 г .; 11 (4): 548-552. [Бесплатная статья PMC: PMC5727744] [PubMed: 29279685]
14.
Стейнс К., Гринвуд М. Афтозные язвы (рецидивирующие). BMJ Clin Evid. 2015 26 февраля; 2015 [Бесплатная статья PMC: PMC4356175] [PubMed: 25720501]
Афтозный стоматит — обзор
Терапевтические соображения
Аллергия и факторы окружающей среды
Ротовая полость, очевидно, является первым местом контакта для проглоченных и много вдыхаемых аллергенов.Гистологический вид поражений и ассоциация RAU с повышенным уровнем сывороточных антител к пищевым антигенам и атопией позволяют предположить, что может иметь место аллергическая реакция. ¹⁰ Кроме того, количество лимфоцитов, несущих иммуноглобулин E, значительно увеличивается в афтозных поражениях, а количество тучных клеток увеличивается в тканевых срезах продромальных стадий рецидивирующих язв. ¹¹ Дегрануляция тучных клеток играет важную роль в образовании афтозного поражения. ¹² Элиминационная диета дает хорошие терапевтические результаты.¹³
Аллерген не обязательно является продуктом питания. Дополнительными аллергенами, вызывающими RAU, являются ¹⁴:
•
Бензойная кислота
•
Коричный альдегид
•
Никель
•
Сорбиновая кислота
Устранение аллергенов обычно приводит к значительному улучшению и во многих случаях к полному разрешению.¹⁵
Местная, химическая или физическая травма часто вызывает появление афт у восприимчивых людей (патергия). Отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие роль инфекционной этиологии, включая вирус простого герпеса, вирус герпеса человека, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус и Helicobacter pylori . ^16,17 Приблизительно 66% ВИЧ-инфицированных имеют герпетиформные язвы и RAU, которые необходимо отличать от язв, вызванных антиретровирусными препаратами и бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями.¹⁸ RAU может быть результатом Т-клеточного ответа на антигены Streptococcus sanguis , которые перекрестно реагируют с белками теплового шока. Одно контролируемое исследование показало статистически значимое увеличение RAU у субъектов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). ¹⁹ Продукты гигиены полости рта, жевательная резинка, конфеты, кислая пища и грецкие орехи были связаны с RAU. Может оказаться полезным отказ от зубной пасты, содержащей лаурилсульфат натрия. ^20,21 Два исследования традиционных китайских травяных смесей, добавленных в зубные пасты, показали значительную пользу для пациентов с RAU.^22,23
Чувствительность к глютену
Значительные доказательства указывают на то, что чувствительность к глютену связана с RAU. Заболеваемость RAU увеличивается у пациентов с глютеновой болезнью. ^24-27 Биопсия тощей кишки 33 пациентов с RAU показала, что у 8 была атрофия ворсинок, типичная для целиакии, а также гистологические признаки иммунологических реакций на пищевые антигены. ²⁴ Остальные пациенты также проявляли эти типы признаков, но в меньшей степени.Хотя атрофия ворсинок является предпосылкой для диагностики целиакии, чувствительность к глютену может принимать другие формы: глютен может действовать непосредственно на слизистую оболочку полости рта или вызывать функциональные изменения в тонкой кишке с помощью иммунологических или других механизмов, отличных от механизмов, вызывающих характерные отклонения. целиакии. ²⁶ Основная чувствительная к глютену энтеропатия также может способствовать дефициту питательных веществ. Исключение глютена из рациона приводит к полной ремиссии RAU у пациентов с глютеновой болезнью и некоторому улучшению у других.^24-27
Даже при отсутствии атрофии ворсинок чувствительность к глютену может вызывать RAU. Например, в одном небольшом исследовании трое из четырех чувствительных к глютену пациентов, идентифицированных по положительным антителам к альфа-глиадину, но с нормальной биопсией тонкого кишечника, резко отреагировали на безглютеновую диету. ²⁸
Мы рекомендуем исключить целиакию путем измерения антител к тканевой трансглутаминазе и ретикулину у любого пациента с RAU.
Факторы питания
В исследовании студентов Пекинского университета китайской медицины использовался вопросник для изучения возникновения RAU.²⁹ Исследователи обнаружили, что отход ко сну позже 23:00, сухость во рту, постоянная жажда и частое употребление газированных напитков были независимыми факторами риска RAU. Данные также подтверждают отказ от жареной пищи, сладких напитков, ананасов и острой пищи, умеренное потребление орехов и осторожное употребление фруктов.
Механические травмы
У многих пациентов с RAU повреждения появляются на слизистой оболочке рта вскоре после механической травмы области. ³⁰ Случайные укусы слизистой оболочки, жесткое расчесывание слизистой оболочки или травмы твердой твердой пищей могут привести к посттравматическим афтам.
Гормональные изменения
RAU может возникать или усиливаться во время лютеиновой фазы менструального цикла. Случай, который отреагировал на имплантаты низких доз тестостерона, был опубликован в British Medical Journal в 1981 году. ³¹
Стресс
Стресс часто является провоцирующим фактором при RAU, предполагая нарушение нормальных защитных факторов организма. ³² Повышенные уровни кортизола в моче и слюне демонстрируют значительную корреляцию как маркеры стресса у пациентов с RAU.³³
Дефицит питательных веществ
Ротовая полость часто является первым местом, где дефицит питательных веществ становится видимым для врача из-за высокой скорости обновления эпителия слизистой оболочки. Хотя недостаток некоторых питательных веществ может привести к афтозному стоматиту, тиамин, по-видимому, является наиболее значительным. В одном исследовании, целью которого было выяснить, связан ли дефицит тиамина с RAU, уровень транскетолазы (тиамин-зависимый фермент) был определен у 70 пациентов с RAU и 50 пациентов из контрольной группы.³⁴ Низкие уровни транскетолазы были обнаружены у 49 из 70 пациентов с РАС, по сравнению только с 2 из 50 среди контрольной группы. Эти результаты ясно демонстрируют связь между низким уровнем тиамина и RAU.
Несколько других исследований показывают, что дефицит питательных веществ гораздо чаще встречается у больных RAU, чем у других. Например, исследование 330 пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС) показало, что 47 (14,2%) имели дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B ₁₂ или комбинации этих питательных веществ.³⁵ В другом исследовании с участием 60 пациентов у 28,2% был дефицит тиамина, рибофлавина или пиридоксина. ³⁶ Когда недостатки пациентов были исправлены, у большинства наступила полная ремиссия. Более низкое потребление фолиевой кислоты и витамина B с пищей ₁₂ часто встречается у людей с RAU, и лечение 1000 мкг в день показало пользу независимо от уровней витамина B ₁₂ в сыворотке. ³⁷ Дополнительные исследования показали аналогичные уровни дефицита тех же питательных веществ и одинаково положительный ответ на добавки.³⁸
Добавки цинка также оказались полезными. Пилотное исследование показало значительную связь между дефицитом цинка и RAU. В исследовании 28% из 25 субъектов с RAU имели дефицит цинка по сравнению с 4% из 25 здоровых людей из контрольной группы. ³⁹ В одном двойном слепом исследовании 40 пациентам с RAU давали либо сульфат цинка (220 мг, обеспечивающий 50 мг элементарного цинка), либо плацебо один раз в день в течение 1 месяца. ⁴⁰ Результаты показали, что уровни сывороточного цинка до лечения были ниже нормального значения в 42 человека.5% пациентов с РАУ. После 1 месяца терапии цинком афты уменьшились и не появлялись повторно в течение 3 месяцев.
Низкий уровень питательных веществ может объяснить, почему пациенты с RAU имеют повышенное соотношение оксидант / антиоксидант по сравнению со здоровым контролем. Небольшое исследование подростков показало снижение частоты RAU и связанной с ним боли после приема 2000 мг аскорбата в день. ⁴¹ В другом исследовании активность супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы (GSHPx) и каталазы (CAT), а также уровни малонового диальдегида (MDA) и антиоксидантного потенциала (АОП) были измерены в плазме и эритроцитах у 22 пациентов с РАС и 23 пациентов. контролирует.⁴² Исследователи обнаружили снижение активности CAT и GSHPx и уровней АОП в эритроцитах, а также снижение АОП и повышение уровней МДА в плазме у пациентов с RAU по сравнению с контрольными субъектами. Это исследование ясно продемонстрировало, что ферментативные и неферментативные системы антиоксидантной защиты нарушены у пациентов с RAU.
В итальянском исследовании мультивитамины, патентованное лекарство для местного применения и анестетик длительного действия ропивакаин использовались отдельно и в комбинации для пациентов с RAU.⁴³ Исследователи определили, что комбинация трех агентов является надежной терапией для пациентов с афтозом полости рта, обеспечивая значительное уменьшение боли и длительность периода заживления.
Исследование орального микробиома предполагает, что дисбаланс микробиома слизистой оболочки полости рта, а не отдельных инфекционных патогенов, может играть роль в инициировании RAU. Полученные данные поднимают вопрос о том, влияет ли наличие поражения на микробиоту полости рта или изменение микробиоты вызывает развитие афтоза.Вероятно, между ними существует взаимодействие. В одном исследовании сравнивали буккальную микробиоту пациентов с RAU с контрольными субъектами и пришли к выводу, что различия в бактериях были связаны с наличием поражений во время отбора образцов. Бактериальное разнообразие в микробиоте полости рта было одинаковым у пациентов с RAU и контрольной группы. ⁴⁴ Другое исследование показало, что RAU связано с дисбактериозом микробиоты слизистой оболочки и слюны, и выявило ассоциации между риском RAU и снижением уровня Streptococcus salivarius и увеличением количества Acinetobacter johnsonii .⁴⁵
Кверцетин
Кверцетин, как известно, ингибирует дегрануляцию тучных клеток, высвобождение базофильного гистамина и образование других медиаторов воспаления. ⁴⁶ Противоаллергический препарат динатрий кромогликат, соединение, сходное по структуре и функциям с кверцетином, оказалось эффективным при лечении RAU, что привело к увеличению количества дней без язвы и легкому облегчению симптомов. ⁴⁷ Другие флавоноиды (акацетин, апигенин, хризин и флоретин, но не катехин, флавон, морин, рутин или таксифолин) также показали противоаллергические эффекты, аналогичные эффектам кромогликата динатрия.⁴⁶
Деглицирризиновая солодка
Деглицирризиновая солодка (DGL) может быть эффективным средством ускорения заживления RAU. В одном исследовании 20 пациентов были проинструктированы использовать раствор DGL в качестве жидкости для полоскания рта (200 мг порошка DGL, растворенного в 200 мл теплой воды) четыре раза в день. ⁴⁸ Из 20 пациентов у 15 (75%) наблюдалось улучшение от 50% до 75% в течение 1 дня с последующим полным заживлением язв к третьим дням. DGL в форме таблеток может быть более удобным и эффективным.Также доступны препараты для местного применения, содержащие твердый экстракт корня солодки (например, Canker Cover производства Quantum Health).
Рандомизированное контролируемое исследование показало значительную эффективность пасты, содержащей Myrtus communis (мирт), для RAU при применении четыре раза в день в течение 6 дней. ⁴⁹
Стоматит собак или CUPS — Ветеринарный стоматологический центр
Обычно описывается как хронический язвенный парадентальный стоматит (CUPS). Это очень болезненное состояние из-за изъязвлений во рту вашего питомца.
Что нужно знать…
- Эти пациенты испытывают боль в полости рта, возможно, не хотят открывать рот, у них неприятный запах изо рта, они не решаются есть или могут пускать слюни.
- Мальтийский, кинг-чарльз-спаниель, терьер, немецкая овчарка и борзая — обычно пораженные породы.
Как может выглядеть СОБАЧНЫЙ СТОМАТИТ:
Поражения щек или поцелуев над клыками и премолярами

Классическое «поражение поцелуев» (язва) над премоляром и коренным зубом

Возможная терапия / лечение:
Ваш питомец должен проходить профессиональную чистку и полировку зубов с соблюдением строгого режима ежедневной гигиены полости рта / чистки зубов в домашних условиях.Если это не помогает, необходимо удаление зубов.
Запланируйте встречу для оценки вашего питомца, нажав кнопку «Свяжитесь с нами».
ПОДРОБНЕЕ о стоматите собак:
Стоматит собак обычно описывается как хронический язвенный парадентальный стоматит (CUPS). Пациенты с CUPS будут проявлять боль во рту, нежелание открывать рот, неприятный запах изо рта, слюнотечение и потерю аппетита. Многие домашние животные ранее чистили зубы, которые «больше не помогают».У этих пациентов может быть зубной камень от легкой до тяжелой степени, гингивит от легкой до тяжелой степени, а также классические «язвы от поцелуев» или язвы на слизистой оболочке (клетки), которые касаются поверхностей зубов. У этих пациентов наблюдается непереносимость зубного налета, на внутренней стороне щек развиваются серьезные язвы, а у некоторых появляются поражения на языке. Мальтийский, кинг-чарльз-спаниель, терьер, немецкая овчарка и борзая — обычно пораженные породы.
Медицинский план: Этим животным предоставляется профессиональная чистка и полировка зубов, стоматологический рентген и удаление любых больных зубов.Чтобы позволить тканям зажить и предотвратить будущие язвы, зубы будут обработаны барьерным герметиком под названием OraVet. Через неделю владельцы домашних животных должны начать обеспечивать ежедневную гигиену полости рта / чистку зубов (примечание: многие владельцы домашних животных испытывают трудности с выполнением этой повседневной задачи). Этот контроль зубного налета сочетается с ежедневной терапией низкими дозами доксициклина для ослабления этого иммунного ответа. Пациентов необходимо регулярно обследовать, чтобы оценить реакцию на терапию.
Хирургический план: Когда медикаментозное лечение (ежедневная чистка зубов и доксициклин) не приносит результатов, или язвы имеют длительный или прогрессирующий характер, необходимо удаление зубов.В некоторых случаях достаточно удаления каудальных зубов (премоляров и коренных зубов), в то время как в других требуется удаление всего рта. Случаи полного удаления рта можно разделить на две процедуры с упором на обезболивание и оптимальное заживление. Более 90% этих пациентов достигают клинической ремиссии, то есть исчезновения язв, возвращения к комфорту и приему пищи.
Лечение распространенных поражений полости рта
US Pharm. 2007; 32 (3): 82-88.
Поражения полости рта у детей и взрослых, и фармацевт может быть первым контактным лицом по поводу лечения. В распространенность многих поражений полости рта в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей человека. характеристики. Таким образом, показатели распространенности должны основываться на исследованиях общих популяции и стратифицироваться по факторам риска конкретного поражения. Эти факторы включают пол, возраст, расу / этническую принадлежность, употребление табака и использование съемных зубные протезы. Согласно последним имеющимся данным, Национальное здравоохранение и Обследование питания (NHANES), 1988–1994 гг., около 28.24% взрослого группа присутствует с поражениями ротовой полости. ¹
Фармацевты должны быть осведомлен об общих поражениях полости рта и о различных лекарствах, используемых для их лечения. менеджмент (см. Таблица 1 ). Поражения полости рта могут проявляться в виде множества разные диагнозы, от доброкачественных до злокачественных. Эта статья содержит обзоры несколько поражений и состояний полости рта, включая травматические / раздражающие поражения, кандидоз, первичная и рецидивирующая герпетическая инфекция, рецидивирующий афтозный язвы, красный плоский лишай, лейкоплакия, эритроплакия, мукоцеле и ксеростомия.

Травматические / раздражающие Поражения
Дифференциал Диагностика белых поражений зависит от того, можно ли стереть поражение при протирании марлей. Белый налет, похожий на бляшку, обнаружен в определенной области. раздражения может быть ожог аспирином из-за «всасывания» таблетки аспирина или может быть раздражающий кератоз из-за постоянного раздражения от стоматолога прибор (например,g., протез, ортодонтическая проволока) или прикус. Хотя эти поражения не стираются, не считаются злокачественными. Лечение состоит из снятие раздражения. Если поражение не исчезнет в течение нескольких месяцев, Пациента следует направить к стоматологу-специалисту.
Фиброма обычно выглядит как подслизистый, гладкий, розовый узелок на боковой границе языка, буккальный слизистая оболочка или нижняя губа при хроническом раздражении от укуса или трение.Эти поражения протекают бессимптомно и не имеют злокачественной этиологии. Ведение включает наблюдение и хирургическое удаление.
Мукоцеле развивается при проток малой слюнной железы во внутренней части губы (обычно нижней губе) разрывается, и выделения попадают в ткани. Клинически это выглядит как синюшный или нормальный розовый цвет слизистой оболочки. Его размер может увеличиваются или уменьшаются с течением времени. Эти поражения следует контролировать, и их можно иссечено хирургическим путем.
Кандидоз
Кандидоз полости рта могут проявлять различные клинические паттерны и преимущественно вызваны разрастание видов Candida , наиболее распространенным из которых является Candida albicans , который является частью нормальной флоры. ² Заболеваемость варьируется по возрасту и определенным предрасполагающим факторам, таким как ВИЧ-инфекция, курение, зубные протезы, химиотерапия, диабет, кортикостероидная терапия, ксеростомия (сухая рот), а также краткосрочное или хроническое применение антибиотиков широкого спектра действия.^3,4
Острый псевдомембранозный кандидоз или молочница — наиболее распространенная форма кандидоза полости рта, Представляет собой белые кремовые приподнятые бляшки, которые легко стираются марлей, оставляя болезненную, грубую, изъязвленную поверхность. Наиболее типичные сайты включают слизистая оболочка щеки, задний язык и нёбо. Диагноз обычно ставится на основании клинический вид, с подтверждением мазком или посевом или без него Candida, из-за отсутствия теста у врача (в офисе, не отправлено в лаборатория) существует для кандидоза полости рта.⁵
Противогрибковые средства местного действия (например, ny статин или клотримазол) являются препаратами выбора при неосложненных, локализованных молочница у пациентов с нормальной иммунной функцией. Системные противогрибковые препараты обычно указывается в случаях диссеминированного заболевания и / или при ослабленном иммунитете. пациенты. Пациентам важно продолжать прием препарата не менее двух дней. после исчезновения поражений. Если пациенты используют ингалятор кортикостероидов, им следует: проинструктировать чистить зубы и полоскать рот после каждого использования.Acidophilus или йогурт рекомендуется принимать с антибиотиками широкого спектра действия. для снижения заболеваемости кандидозной инфекцией.
Хронический атрофический (эритематозный) кандидоз или воспаление ротовой полости при протезировании проявляется в виде красного пятна или налет с бархатистой текстурой на твердом небе под протезом (, рис. 1, ). Наиболее частые причины — плохая гигиена зубных протезов и постоянное ношение зубных протезов. протез. ⁶ Пациент должен быть проинструктирован о необходимости чистки протеза на ежедневно и не носить во время сна.⁷ Актуальные противогрибковые кремы или мази можно наносить на внутреннюю подкладку протез. Кроме того, пастилки с нистатином или пастилки с азолом клотрим могут быть использовал.

Угловой хейлит другой форма кандидоза, варьируется от легкой эритемы с поверхностным шелушением трещины в углах рта, до сильно красных и изъязвленных поражений, сопровождается болезненностью и чувством жжения ( Рисунок 2 ).⁸ Этиология многофакторна и включает C. albicans, и . Инфекция Staphylococcus aureus , а также дефицит витамина B и фолиевая кислота. ⁹ Противогрибковые кремы и мази для местного применения являются лечение по выбору.

Лейкоплакия и Эритроплакия
С устной полость состоит из множества различных типов тканей, доброкачественных или злокачественных. могут возникнуть новообразования.По данным Всемирной организации здравоохранения, лейкоплакия определяется как «белое пятно или налет, который не может быть охарактеризован клинически. или патологически, как любое другое заболевание ». ¹⁰ Эритроплакия имеет то же определение, за исключением того, что это красное пятно. Крапчатая лейкоплакия — это сочетание красных и белых высыпаний.
Основной фактор риска рак ротовой полости — это употребление табака. ¹¹ Сильное употребление алкоголя (более четыре напитка в день) является более высоким синергетическим фактором риска в сочетании с злоупотребление табаком.¹² Фармацевты должны немедленно направлять пациентов к хирургу-стоматологу или отоларингологу, если у них есть красные или белые пятна во рту.
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай распространенный дерматоз, возникающий на коже и слизистой оболочке полости рта. Около 50% Пациенты с поражениями полости рта также имеют поражения кожи. ¹³ Наиболее частыми участками являются язык и слизистая оболочка щек.
Среди различных форм красный плоский лишай, ретикулярная форма является наиболее распространенной и выглядит как слегка приподнятые тонкие белые линии, называемые полосками Уикхема , которые имеют кружевной узор.Этиология красного плоского лишая не ясна; однако это вовлекает иммунологически индуцированную дегенерацию поверхностных эпителий.
Лечение красного красного плоского лишая, такие как местные кортикостероиды (например, флуоцинонид) и / или кортикостероиды полоскание рта обычно начинается при появлении симптомов поражения.
Изъязвления
Рецидивирующий несовершеннолетний афтозный стоматит, обычно называемый язвой, является наиболее распространенным рецидивирующие поражения во рту, чаще всего у женщин.Несмотря на то что Этиология малых афтозных язв практически неизвестна, гиперчувствительность к стрептококковым антигенам, стрессу и гормональным изменениям. ^14-16 Афтозный стоматит не является вирусной инфекцией и не является инфекционный; однако может присутствовать генетическая предрасположенность. ¹⁷ Кроме того, пациентов следует обследовать на содержание витамина B ₁₂ или фолиевой кислоты. кислотный дефицит. ¹⁸
Клинически афтозные язвы сначала появляются в виде папулы, а не пузырька, только на подвижной слизистой оболочке (например,г., внутренний нижняя губа, боковая граница языка, мягкое небо). Язвы обычно круглые, с углубленным центром и красным полем ( рис. 3 ). Если их несколько, они не сливаются. Они могут быть болезненными, особенно когда говорить и есть. Поражения обычно заживают примерно через семь-десять дней, но рецидивы обычны. Связанные с лимфаденопатией или лихорадкой редко. с этими поражениями.

В большинстве случаев естественный афтозные язвы в анамнезе свидетельствуют о возможной ремиссии.Лечение обычно паллиативное и поддерживающее у пациентов со значительным дискомфортом. Облегчение боль и уменьшение продолжительности язвы — основные цели терапии. Лекарства включают местные кортикостероиды, анальгетики и противомикробные препараты.
Кортикостероиды для местного применения (например, Kenalog в Orabase, Orabase HCA) являются основой лечения, но только уменьшить боль, а не частоту рецидивов. ¹⁶ Местные анальгетики, включая Orabase B (бензокаин) и вязкий лидокаин 2%, обезболивают облегчение.Амлексанокс (Афтазол) 5% паста, ингибитор образования и высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток и нейтрофилов, применяется не более четырех раз в день и может ускорить заживление и уменьшить боль, но не снижает частоту эпизодов рецидивов язвы.
Ограниченный рандомизированный, контролируемый исследования поддерживают использование тетрациклина. Одну капсулу 250 мг растворяли в 180 мл воды, и пациенту было рекомендовано полоскать четыре раза в день. около пяти дней.Другой вариант — промыть 5 мл тетрациклина. сироп 250 мг / 5 мл четыре раза в день в течение пяти дней.
Хлоргексидина глюконат, ан антимикробное полоскание полости рта, может уменьшить тяжесть и боль, но не частота повторения. Кроме того, иммуномодуляторы, такие как талидомид используются для лечения рецидивирующих афтозных язв у ВИЧ-инфицированных. Эти язвы часто имеют длительное время заживления.
Альтернативные методы лечения без научные данные включают таблетки цинка (одна таблетка от четырех до шести раз ежедневно), витамин C (500 мг четыре раза в день) и комплекс витаминов B (одна таблетка четыре раза в день).
Везикулярные поражения
Устный герпес Симплекс-вирусная инфекция: Вирус простого герпеса (ВПГ), ДНК-вирус, обычно классифицируют по анатомическому признаку. место нахождения. Инфекции HSV-1, называемые герпесом на губах, герпесом или лихорадкой волдыри, расположены над туловищем и обычно связаны с ротовой полостью. поражения. Инфекции HSV-2, называемые генитальным герпесом, расположены ниже туловища и обычно связаны с поражениями половых органов.Однако примерно в 30% случаев случаях, ВПГ-1 может вызвать генитальный герпес орально-генитальным или генитально-генитальным контакт с человеком, инфицированным ВПГ-1.
Первичный герпетический Гингивостоматит: Первоначальная вспышка ВПГ-1 обычно происходит в детстве, когда вирус заражен. передается через такие действия, как поцелуй инфицированного человека или употребление алкоголя из той же чаши человека с открытыми поражениями. Пик заболеваемости первичной ВПГ-1 преимущественно встречается в возрасте от двух до трех лет, хотя взрослые могут также быть диагностированным с этим заболеванием.У пациента обычно наблюдается лихорадка, головная боль, лимфаденопатия, недомогание, боль в горле, тошнота и рвота. Позже во рту появляются мелкие пузырьки; они в конечном итоге разрываются, оставляя небольшие болезненные язвы, покрытые желто-серыми оболочками. ¹⁹ дюйм Кроме того, бывает генерализованный острый гингивит.
Лечение первичного острого заболевания герпетический гингивостоматит у здоровых детей и взрослых, в том числе жидкостный и парацетамол остается паллиативным.Раннее лечение ацикловиром может сократить продолжительность всех клинических проявлений и инфекционность пострадавшие дети. ²⁰ Антибиотики используются только для профилактики вторичных инфекционное заболевание.
Рецидив интраорального Герпес / Labialis: После первичного заражения этот вирус остается в спящем состоянии в ганглии тройничного нерва. до более поздней даты, когда он будет повторно активирован. Считается, что рецидивы наступают стрессу, солнечному свету, лихорадке, ВИЧ-инфекции, определенным продуктам питания, менструации, травмам (е.g., после стоматологической процедуры) или другие раздражители. ²¹ Первичный инфекция более серьезна, чем рецидивирующие инфекции. Хотя не все развиваются рецидивирующие инфекции, у некоторых может быть много рецидивов в год. Продромальные симптомы легкого покалывания, жжения или зуда могут возникнуть во время От 12 до 36 часов до высыпания пузырьков. Пузырьки превращаются в язвы, которые окончательно покрываются коркой, а затем заживают в течение 24-48 часов ( Рисунок 4 ). Самопроизвольное заживление происходит в течение семи-десяти дней.Язвы обнаруживаются в первую очередь на неподвижной слизистой оболочке (например, на боковой границе языка и десны, периоральная и красная кайма губ). Эти поражения называются labialis герпеса, герпеса или волдырей от лихорадки. ²²

Лечение состоит из контроль симптомов и сокращение продолжительности активной инфекции. Поражения обычно мягкие и проходят самостоятельно. Местные противовирусные и анальгетические средства могут помочь уменьшить время заживления и боль.Ацикловир 5% — принятый стандарт местная терапия. ^23,24 Противовирусные средства системного действия, такие как ацикловир, валацикловир и фамцикловир могут уменьшить продолжительность симптомов, но являются полезно только при продромальных симптомах. ²³ Эти агенты не лечебные, но они могут уменьшить тяжесть и продолжительность инфекции и уменьшить повторения. Поскольку это вирусная инфекция, принимать антибиотики нельзя. использовал. Кортикостероиды неэффективны при лечении герпеса.
Докозанол (Абрева) 10% актуальное крем подавляет слияние вируса с клеточной мембраной человека, блокируя проникновение и последующая вирусная репликация. Он предназначен для ускорения времени заживления рецидивирующего орального / лицевого герпеса, который остановил прогрессирование до пузыря стадия примерно у 34% пациентов, которые применяют его при ранних признаках вспышки (покраснение). Это лекарство, отпускаемое без рецепта, следует применять пять раз в день до наступления инфекция излечена.
Ксеростомия: Ксеростомия может быть вызвана приемом лекарств (например,ж., нейролептики, холинолитики, антигистаминные препараты, диуретики), болезнь (например, ВИЧ или рак) или старение. Слюна железы получают симпатическую и холинергическую иннервацию. Активация либо вегетативная система будет увеличивать секрецию, но холинергическая активация более важная система. Антихолинергические препараты связываются с холинергическими препаратами. (мускариновые) рецепторы, тем самым подавляя секрецию слюны железы, в результате чего возникает сухость во рту.
Лечение направлено на усиление секреции или увлажнение полости рта.Заменители слюны или искусственная слюна, обладает необходимыми ионами, буферными свойствами и смазочные муцины. Безрецептурные продукты включают Oasis, Biotène, Optimoist, Xero-Lube, и Саливарт. Стоматологи или врачи могут назначать холинергические препараты, такие как Салаген (пилокарпин) и Эвоксак (цевимелин).
Консультации фармацевта пациентам
Поражения полости рта могут быть доброкачественными или злокачественный; направление к стоматологу или отоларингологу целесообразно, если таковые имеются поражение сохраняется более двух недель.Фармацевт должен ознакомиться с анамнез пациента и обсудить клинические проявления поражения ротовой полости, включая цвет, расположение, внешний вид (выпуклый или плоский) и продолжительность. В фармацевт должен внимательно оценить состояние пациента, так как могут основные системные причины безобидного поражения. При доброкачественных образованиях, таких как афтозные язвы или лабиальный герпес, фармацевт может порекомендовать многие безрецептурные препараты. продукты, которые могут помочь облегчить боль.
Ссылки
1.Шульман Ю.Д., Пляж ММ, Ривера-Идальго Ф. Распространенность поражений слизистой оболочки полости рта у взрослых в США: данные из Третьего национального обследования состояния здоровья и питания, 1988–1994 годы. Дж. Ам Дент Асс . 2004; 135: 1279-1286.
2. Фотос П.Г., Винсент С.Д., Хеллштейн JW. Кандидоз полости рта. Клинические, исторические и терапевтические особенности 100 случаи. Oral Sug Oral Med Oral Pathol . 1992; 74: 41-49.
3. Акпан А., Морган Р.Устный кандидоз. Аспирантура по медицине J . 2002; 78: 455-459.
4. Силиг М.С. Механизм, с помощью которого антибиотики увеличивают частоту и тяжесть кандидоза, а позже иммунологическая защита. Бактериол Ред. . 1966; 30: 442-459.
5. Хитон М.Л., Аль-Хашими И., Племонс J, Rees T. Экспериментальный тест у врача для быстрой диагностики кандидоз ротоглотки. Компендиум . 2006; 27: 364-370.
6. Голецка М., Олдаковска-Едынак У, Mierzwinska-Nastalska E, et al. Кандидозный стоматит зубных протезов у пациенты после иммуносупрессивной терапии. Протокол трансплантологии . 2006; 38: 155-156.
7. Канли А., Демирель Ф., Сезгин Ю. Кандидоз полости рта, чистота зубных протезов и гигиенические привычки у пожилых людей численность населения. Старение Clin Exp Res . 2005; 17: 502-507.
8. Ohman SC, Dahlen G, Moller A, Охман А.Угловой хейлит: клиническое и микробное исследование. J Устный патол . 1986; 15: 213-217.
9. Мэлони WJ. Обзор угловой хейлит. Вестник 9-го Окружного стоматологического общества . 2001; 85: 16-17.
10. Димитроулис Г., Эйвери Б.С. Биология рака полости рта. В: Dimitroulis G, Avery BS, ред. Рак полости рта: краткий обзор патологии и лечения . Оксфорд, Англия: Райт; 1998: 10-25.
11.Американское онкологическое общество: Цифры и факты о раке 2006 . Атланта, Джорджия: Американское онкологическое общество; 2006 г.
12. Чой С.Ю., Кахио Х. Эффект курение сигарет и употребление алкоголя в этиологии рака полость рта, глотка и гортань. Int J Epidemiol . 1991; 20: 878-885.
13. Вайнберг М.А., Инслер М.С., Кампен РБ. Кожно-слизистые особенности аутоиммунных заболеваний, связанных с образованием пузырей. Оральный хирург Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod .1997; 84: 517-534.
14. Акинтойе С.О., Гринберг М.С. Рецидивирующий афтозный стоматит. Дент Клин Норт Ам . 2005; 49: 31-47, vii-viii.
15. Отдел коммуникаций ADA. Для стоматолога. Язвы и герпес. Дж. Ам Дент Асс . 2005; 136: 415.
16. Юрг С., Куффер Р., Скалли С., Портер SR. Серия заболеваний слизистой оболочки. Номер VI. Рецидивирующий афтозный стоматит. Оральный Дис .2006; 12: 1-21.
17. Портер С., Скалли К. Афтоус язвы (рецидивирующие). Клин Эвид . 2005; 13: 1687-1697.
18. Волков И., Рудой И., Абу-Рабиа У, и другие. История болезни: рецидивирующий афтозный стоматит поддается лечению витамином B12 лечение. Врач Кан Фам . 2005; 51: 844-845.
19. Амир Дж. Первичный герпетический гингивостоматит — клинические аспекты и противовирусное лечение. Harefusah .2002; 141: 81-84, 124.
20. Kolokotronis A, Doumas S. Herpes. симплекс-вирусная инфекция, с особым акцентом на прогрессирование и осложнения первичного герпетического гингивостоматита. Clin Microbiol Инфекция . 2006; 12: 202-211.
21. Резник Д.А. Устные проявления болезни ВИЧ. Top HIV Med . 2005; 13: 143-148.
22. Ардуино PG, Портер SR. Устные и периоральная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 1 (ВПГ-1): обзор ее управление. Устные сообщения . 2006; 12: 254-370.
23. Уорралл Г. Лабиальный герпес. Клин Эвид . 2004; 12: 2312-2320.
24. Бирек К., Фикарра Г. диагностика и лечение оральной инфекции простого герпеса. Curr Infect Dis Отчет , 2006; 8: 181-188.
Чтобы прокомментировать статью, обращайтесь [email protected].
Кожные проявления комплекса туберозного склероза и роль педиатра
Введение
Комплекс туберозного склероза (TSC) — мультисистемное заболевание, которым страдают примерно 40 000 человек в США и примерно 2 миллиона человек во всем мире, с частотой рождения около 1 человека. в 6000 г.1–3 Мутации в гене-супрессоре опухоли TSC1 (кодирующем гамартин) или, чаще, TSC2 (кодирующем туберин), участвуют в патогенезе TSC через потерю ингибирования рапамицина-мишени млекопитающих (mTOR). путь, позволяющий последующий рост гамартом в различных органах, включая головной мозг (корковые клубни, субэпендимные узелки, субэпендимные гигантоклеточные астроцитомы (SEGAs)), почки (почечные ангиомиолипомы), легкие (лимфангиолейомиоматоз (LAM)), сердце (сердечные рабдомиомы) и кожа.4, 5
Кожные находки — наиболее частое и легко видимое проявление TSC. Более 90% пациентов с TSC имеют одно или несколько кожных поражений, которые обычно развиваются в раннем возрасте.5 Для педиатра важно иметь возможность идентифицировать кожные проявления, связанные с TSC, чтобы обеспечить своевременную диагностику, раннее начало лечения и соответствующее направление. для наблюдения за другими осложнениями, связанными с TSC. В этом обзоре основное внимание уделяется кожным особенностям, связанным с TSC, доступным вариантам лечения и рекомендациям по ведению пациентов с TSC.
Диагностика TSC
Помимо положительного генетического теста, подтверждающего патологическую мутацию TSC1 или TSC2 , клинический диагноз TSC основан на сочетании идентифицируемых основных и второстепенных характеристик, при этом кожные признаки составляют большую часть обоих основных (гипомеланотические пятна, ангиофибромы, фибромы ногтя, шагренированное пятно) и второстепенные (поражения кожи «конфетти») (таблица 1) .6 Чтобы установить «определенный» клинический диагноз TSC, необходимо задокументировать либо две основные особенности, либо одну основную особенность с двумя или более второстепенными функциями.Можно получить «возможный» клинический диагноз, выявив либо одну серьезную, либо две или несколько изолированных второстепенных особенностей6.
Таблица 1
Комплексные диагностические критерии туберозного склероза: основные и второстепенные признаки6
Кожные проявления TSC легко обнаруживаются при тщательном физикальном обследовании. В дополнение к оценке внутренних органов при постановке диагноза TSC рекомендуется подробное дерматологическое обследование с последующим, по крайней мере, ежегодным обследованием кожи.7 Пациентам следует рекомендовать использование защиты от солнца в качестве профилактической меры, чтобы минимизировать появление некоторых кожных поражений.
Клиническая картина кожных проявлений, связанных с TSC
Подтипы кожных поражений имеют тенденцию развиваться в зависимости от возраста, многие из них возникают в раннем возрасте. позволяя врачам, обследующим педиатрических пациентов, соответствующим образом корректировать свой индекс подозрительности. Некоторые кожные особенности могут быть незаметными, особенно у маленьких детей, и не все они специфичны для TSC.
Рисунок 1
Возраст-зависимая экспрессия кожных проявлений, связанных с комплексом туберозного склероза.8 Этот рисунок был опубликован в Dermatology, 3-е изд., Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, Глава 61: Нейрофиброматоз и туберозный склероз, 925-942, авторское право Elsevier 2012.
Ангиофибромы лица, иногда ошибочно называемые аденомой сальной железы, представляют собой наиболее визуально очевидные TSC-ассоциированные, часто начинающие проявляться в течение первых 2–5 лет жизни и в конечном итоге встречающиеся примерно у 75% пациентов.9, 10 Они обычно представляют собой папулоноузлы от розового до красно-коричневого цвета с гладкой блестящей поверхностью и обычно распределяются симметрично на лице, иногда их принимают за прыщи (рис. 2А).9, 10 Ангиофибромы начинаются с малых размеров и постепенно увеличиваются в размерах, а их рост усиливается к половому созреванию.10 Фиброзные головные бляшки гистологически похожи и представляют собой более крупный вариант ангиофибром.9, 10 Это приподнятые твердые бляшки, обычно расположенные на лбу. или волосистой части головы и имеют цвет от желто-коричневого до желто-коричневого.9 Фиброзные головные бляшки, которые могут возникнуть в любом возрасте, различаются по размеру и форме и могут достигать нескольких сантиметров в диаметре.9
Рисунок 2
Типичные подтипы кожных поражений при туберозном склерозе.(A) лицевые ангиофибромы, (B) шагреневый пластырь и (C) околоногтевые или подногтевые фибромы (также известные как опухоли Коенена).
Гипомеланотические пятна часто являются самой ранней и наиболее часто встречающейся кожной находкой при TSC.9, 10 Они представляют собой гипопигментированные пятна и пятна различной морфологии, и их не следует путать с депигментированными пятнами, наблюдаемыми при других пигментных нарушениях, таких как витилиго. У людей со светлой кожей гипомеланотические пятна бывает трудно идентифицировать, поэтому необходимо использовать лампу Вуда, чтобы сделать их более заметными.9, 11 Гипопигментированные пятна от среднего до большого (1–12 см в диаметре) являются одними из самых ранних видимых признаков TSC, встречающихся у> 50% детей при рождении и почти у всех пациентов к возрасту 2,9,10. их называют пятнами «ясеневых листьев», потому что они могут напоминать лист восточной рябины, имеющий форму длинного овала с одним закругленным и одним сужающимся концом.9, 10 Наиболее часто наблюдаемой морфологией являются многоугольные пятна, похожие на «отпечатки пальцев». и обычно меньше (0,5–2 см в диаметре), чем ясенелистный.9 Гипомеланотические пятна выглядят асимметрично и чаще всего встречаются на туловище и ягодицах. Поражение кожи головы встречается редко, но при наличии может привести к полиозу.9, 10
«Конфетти-подобные» поражения кожи, другой тип гипомеланотических пятен, встречаются у 2,8–28% пациентов с TSC.9, 10, 12 Они выглядят как многочисленные, маленькие (примерно 1–3 мм в диаметре). ) симметрично расположенные гипопигментированные пятна; они обычно распространяются по дистальным отделам конечностей.9, 10 Поражения кожи, похожие на конфетти, могут появиться в любое время от детства до взрослого возраста.6, 9, 10
Шагреневые пятна, разновидность гамартомы соединительной ткани, обнаруживаются примерно у половины пациентов с TSC. Обычно они развиваются в течение первого десятилетия жизни9, 10 и представляют собой повышенные розовые до желто-коричневые бляшки с текстурой, напоминающей апельсиновую корку, длиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 2В) .9, 10 Шагреневые пятна асимметричны и обычно появляются на спинных поверхностях, таких как спина и пояснично-крестцовый отдел, но иногда возникают на груди или животе.9, 10
Наконец, околоногтевые или подногтевые фибромы, также называемые опухолями Коенена, выявляются примерно у 15% пациентов с TSC и часто наблюдаются в раннем подростковом возрасте.9, 10 Эти узелки часто от красного до цвета кожи и обычно появляются около проксимального отдела. ногтевая складка ногтей на ногах (рисунок 2C) или, реже, ногтей. Одним из начальных признаков фибромы ногтя является наличие ногтевой борозды без опухолей.9, 10
Лечение кожных заболеваний, связанных с TSC
Международные руководящие принципы лечения TSC рекомендуют лечить любое быстро изменяющееся, обезображивающее или симптоматическое поражение кожи, связанное с TSC, в соответствии с клиническим контекстом и типом поражения с использованием таких методов, как хирургия, лазеры или топические mTOR ингибиторы.7 Определение наилучшего подхода к лечению кожных поражений также зависит от клинической картины, тяжести и наличия других проявлений TSC (таблица 2) .7, 13 У пациентов с растущим SEGA, ангиомиолипомой или LAM лечение системными ингибиторами mTOR, направленное на устранение может быть показана лежащая в основе патофизиология заболевания, что также может привести к одновременному улучшению состояния кожных повреждений.13–16 Однако системные ингибиторы mTOR могут способствовать хирургическим осложнениям и замедлению заживления ран; 17–19, следовательно, плановые процедуры (например, , кожная хирургия, лазерное лечение) лучше всего избегать при системной терапии.Пациентам, не получающим системного лечения, могут быть показаны местные ингибиторы mTOR или хирургические процедуры.
Таблица 2
Варианты лечения кожных, слизисто-кожных и стоматологических проявлений, связанных с комплексом туберозного склероза13
Системное лечение ингибиторами mTOR
Рапамицин (сиролимус) и его аналоги (например, эверолимус) ингибируют комплекс mTOR и, 20, как результат, препятствуют чрезмерной активации mTOR, что может уменьшить существующие поражения и предотвратить рост опухоли, связанный с TSC.Пероральные ингибиторы mTOR доказали свою эффективность при лечении ряда проявлений, связанных с TSC. 14–16 Следует контролировать побочные эффекты, связанные с системными ингибиторами mTOR, и обычно регистрируемые явления включают стоматит, инфекции верхних дыхательных путей, осложнения заживления ран и гиперхолестеринемию. 21, 22 Если побочные эффекты становятся серьезными или непереносимыми, может потребоваться корректировка дозы или прерывание 21, 22
Пероральный сиролимус в настоящее время одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) для лечения легочной LAM, связанной с TSC22, и изучается для лечения кожных проявлений, связанных с TSC.23–28 Недавнее ретроспективное исследование показало положительные долгосрочные эффекты перорального сиролимуса на различные кожные поражения у 14 женщин, получавших лечение от TSC LAM.14 Из 11 пациентов с исходными фотографиями кожных поражений значительные улучшения наблюдались в отношении ангиофибром и шагреничных пятен. (p = 0,018 и 0,039 соответственно), но не при фибромах ногтя (p = 0,109), после средней продолжительности лечения 12, 10 и 6,5 месяцев соответственно.14 Три пациента с ангиофибромами и шагреневыми пятнами наблюдались после прекращения лечения в промежутке между 6 и 48 месяцев; Шагреневые пятна, но не ангиофибромы, ухудшились после прекращения лечения.14
Пероральный эверолимус оценивался в нескольких исследованиях пациентов с SEGA, почечными ангиомиолипомами, LAM и эпилепсией, связанной с TSC.15, 16, 29–35 Пероральный эверолимус одобрен FDA и EMA для лечения некоторых TSC-ассоциированных SEGA. и почечные ангиомиолипомы.21 Эффект перорального эверолимуса на кожные поражения проспективно оценивался в качестве вторичной конечной точки в двух основных исследованиях фазы III, EXIST-1 и EXIST-2.15, 16. значительно выше для эверолимуса, чем для плацебо в обоих исследованиях.15,16 Клинический опыт, полученный в этих исследованиях, показывает, что пероральный эверолимус эффективен для улучшения кожных поражений TSC.16 Хотя они считаются эффективными при лечении кожных проявлений TSC, пероральные ингибиторы mTOR в настоящее время предназначены для пациентов, внутреннее заболевание которых требует системного лечения.
Несистемная терапия (местные ингибиторы mTOR
)
Рапамицин (сиролимус) — это липофильное соединение22, которое было исследовано в многочисленных составах для местного применения с различными концентрациями и базами для лечения некоторых дерматологических заболеваний.Исследования показывают, что местные ингибиторы mTOR эффективны для лечения нескольких кожных поражений TSC; 36–40, однако, в настоящее время коммерчески недоступных препаратов нет.
Консенсусные рекомендации указывают на то, что местные ингибиторы mTOR являются эффективным вариантом лечения ангиофибром. Они обеспечивают быстрый ответ, выравнивая очаги поражения и уменьшая эритему. У некоторых пациентов, особенно у детей с небольшими поражениями, было достигнуто почти полное излечение.13, 41 Есть несколько известных побочных эффектов местных ингибиторов mTOR, и они, по-видимому, зависят от состава; 36, 40 уровни препарата в крови, как сообщается, не поддаются обнаружению. .13, 42 Растворы ингибиторов mTOR для местного применения могут вызывать раздражение кожи, 13, 36 с которым можно справиться путем снижения дозы, добавления стероидов для местного применения36 или изменения состава мази или геля. Кажется, что для получения устойчивого эффекта необходимо постоянное использование, но данных о долгосрочной безопасности и соответствующих дозировках все еще нет.
В недавнем обзоре проанализировано 16 отчетов о местном применении рапамицина для лечения ангиофибром, которые включали мази, гели, растворы и кремы с концентрацией рапамицина от 0.От 003% до 1% .36 Лечение было связано с умеренным или полным исчезновением поражений в 94% выявленных случаев. Кроме того, при продолжении использования не наблюдалось рецидивов; максимальная продолжительность лечения составила 30 месяцев. В большинстве случаев побочные эффекты отсутствовали, за исключением кожного раздражения, которое было в основном ограничено пациентами, которые применяли местный рапамицин в виде раствора. Лазерная терапия может использоваться дополнительно с местным рапамицином в качестве эффективного варианта лечения ангиофибромы лица.43, 44 Сообщается, что в дополнение к ангиофибромам лица местный рапамицин эффективен при лечении других кожных проявлений TSC. В случае гипопигментированных пятен в лечении, как правило, нет необходимости. Однако для косметически чувствительных областей, таких как лицо, местные ингибиторы mTOR продемонстрировали улучшение в некоторых случаях.37, 38 Кроме того, единственный отчет показывает улучшение подногтевой фибромы при местном применении рапамицина.39
Доказательства относительно местного применения эверолимуса ограничены ситуационным исследованием 10-летней девочки, лечившейся от ангиофибромы лица.40 Вазелиновая мазь, содержащая 0,4% эверолимуса, применялась один раз в день, и положительные результаты наблюдались через 3–6 месяцев лечения. Однако ангиофибромы ухудшились, когда сила местного эверолимуса была снижена до 0,1%, даже при применении дважды в день. Единственным заметным побочным эффектом этого препарата для местного применения была светочувствительность в месте нанесения, которая исчезла через 2 дня; системные уровни эверолимуса не обнаружены.
Немедикаментозная терапия
До появления ингибиторов mTOR хирургическое вмешательство и другие немедикаментозные методы лечения были основой лечения поражений кожи, связанных с TSC, а в некоторых случаях до сих пор остаются методом выбора.Эритематозные поражения могут хорошо поддаваться лечению импульсным лазером на красителях, которое может быть усилено добавлением 5-аминолевулиновой кислоты.13, 45, 46 Кроме того, использование абляционных лазеров может быть полезно при фиброзных поражениях, а хирургическое удаление может быть целесообразным при большие симптоматические поражения.13 Для лечения ангиофибром лица использовался ряд хирургических подходов, включая дермабразию, криохирургию, выскабливание, удаление после бритья и химический пилинг.9, 13, 47, 48
У пациентов с симптоматическими или большими околоногтевыми фибромами разумными вариантами являются использование абляционных лазеров или хирургическое удаление.13, 49 Важно сообщить пациентам, что даже при хирургическом удалении рецидив возможен.50 У пациентов, которые не являются кандидатами на операцию, может быть эффективным использование углекислотного лазера или других абляционных лазерных методов лечения околоногтевых фибром51. опухоли с последующим нанесением фенола — еще один вариант лечения.49, 52 У пациентов с шагреневыми пятнами выравнивание возвышенных участков с помощью дерматома Риза может быть жизнеспособным вариантом косметического лечения.53 Для фиброзных головных бляшек, которые обезображивают или быстро прогрессируют, Иногда необходимо хирургическое вмешательство.13
Роль педиатра общего профиля в ведении больных
Педиатры должны быть осведомлены о диагностических критериях и кожных признаках TSC, чтобы облегчить своевременную диагностику. Кроме того, поскольку проявления, связанные с TSC, могут меняться в течение болезни пациента, постоянное наблюдение важно для учета потенциального появления новых или прогрессирующих осложнений.7 Помимо новых или растущих опухолей и кожных поражений, у многих пациентов с TSC обнаруживается нейропсихиатрическое расстройство, связанное с туберозным склерозом, которое включает поведенческие симптомы и психиатрические, интеллектуальные, академические, неврологические и психосоциальные проявления.54, 55 Их можно оценить с помощью контрольного списка TAND, который врач направляет родителю и / или ребенку с TSC.54 Педиатры должны знать об этих симптомах и информировать пациентов и их родителей о доступных услугах и методах лечения. Учитывая, что TSC является мультисистемным заболеванием, всесторонняя оценка, наблюдение и лечение этих пациентов потребуют согласования мультидисциплинарных подходов, включающих множество узких специальностей, включая стоматологию, неврологию, нефрологию, дерматологию, кардиологию, офтальмологию и пульмонологию (в первую очередь у взрослых женщин), чтобы контролировать и лечить проявления, связанные с TSC.7 Консенсусные руководящие принципы рекомендуют тщательную базовую оценку пациентов с впервые диагностированным или подозреваемым TSC с последующим постоянным мониторингом пациентов с определенным или вероятным диагнозом (таблица 3) 7.
Таблица 3
Консенсусные рекомендации по исходной оценке и постоянному мониторингу туберозного склеротического комплекса (TSC) 7
Педиатры также играют важную роль в обучении семей генетической основе TSC, назначении генетических тестов, рассмотрении соображений родителей при оценке TSC, инструктировании родителей о потенциальных последствиях для других членов семьи и рассмотрении направления на генетическое консультирование.
Заключение
Поражения кожи часто наблюдаются у людей с TSC и потенциально обезображивают, причиняют боль или вызывают эмоциональные страдания. Появление таргетной терапии ингибиторами mTOR оказалось многообещающим для лечения поражений кожи, связанных с TSC. Хотя препараты ингибиторов mTOR для местного применения, по-видимому, лучше переносятся, чем системные методы лечения, необходимы адекватные и контролируемые проспективные исследования для подтверждения эффективности и безопасности сиролимуса или эверолимуса для местного применения при различных подтипах кожных проявлений, связанных с TSC.Пероральные ингибиторы mTOR, одобренные для лечения внутренних проявлений TSC, таких как SEGA и почечные ангиомиолипомы, также были эффективны при кожных заболеваниях.
TSC — это пожизненное заболевание, при котором опухоли могут развиваться во многих системах органов на протяжении всей жизни пациента; поэтому ранняя диагностика имеет первостепенное значение. Многие типы поражений кожи, связанных с TSC, могут развиваться при рождении или в раннем детстве, что подчеркивает роль педиатра в диагностике заболевания. Следовательно, осведомленность педиатрического сообщества о поражениях кожи, связанных с TSC, имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы пациенты получали раннюю диагностику и системное обследование, своевременное начало стратегии лечения и соответствующие направления для последующего наблюдения.
Благодарности
Редакционную помощь оказали Максвелл Чанг и Трейси Стюв из ApotheCom (Ярдли, Пенсильвания, США).
Периоперационный уход за детьми с острой экзогенной липоидной пневмонией S
Введение
Острая экзогенная липоидная пневмония (ELP) подвергает детей и их родителей воздействию экстремальных стрессовых факторов. ^1–4 Это вызвано вдыханием жирных веществ, таких как парафиновое масло, жир печени трески, бензин и т. Д., Вызывает воспаление легких и местный фиброз тканей.^1–4 Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) с педиатрической гибкой волоконно-оптической бронхоскопией (ФБ) используется в педиатрической острой ELP. ^5,6 Этиологические агенты ELP могут варьироваться в зависимости от различий в культурах и образе жизни пострадавших стран. ⁷ Некоторые обычаи и привычки, такие как использование лампового / кунжутного масла, являются факторами риска в Китае. ²
Традиционные методы лечения игнорируют важность психологической помощи пациентам. Психологическое здоровье — важный фактор, позволяющий справиться с трудными событиями и приспособиться к психологическим и социальным требованиям, предъявляемым к детям с диагнозом ELP.На родительский стресс влияет поведение детей. ^8–14 Детские медсестры играют важную роль в психологической помощи. Во-первых, эффективность психологической помощи при остром ELP очевидна в представленных нами случаях. Хотя большинство опекунов и детей испытывали страх, беспокойство и другие неблагоприятные эмоции на ранней стадии госпитализации, их можно облегчить с помощью хорошей психологической помощи. Следовательно, нам необходимо оценить уровень боли у детей, особенно у детей младшего возраста, не способных к самовыражению.Таким образом, текущее внимание к лечению острого ELP не должно ограничиваться борьбой с заболеванием, а должно распространяться на психологическую помощь. В ходе процедуры BAL / FB тщательный уход и психосоциальная помощь могут улучшить клинические симптомы и признаки и улучшить прогноз у педиатрических пациентов с острым ELP. Это исследование направлено на оценку психосоциальной помощи и процедуры BAL / FB у педиатрических детей с острым ELP и обобщение ключевых моментов медсестринского дела.
В настоящем исследовании оценивается психосоциальная помощь и процедура BAL / FB у детей с острой экзогенной липоидной пневмонией (ELP) у детей и резюмируются критические моменты сестринского дела.Гипотеза состоит в том, что психологическая помощь может облегчить негативные эмоции семьи и способствовать сотрудничеству в лечении и выздоровлению после острого переживания ELP.
Метод
Конструкция и образец
Группу исследования составил 41 педиатрический пациент. Диагностическая бронхоскопия и БАЛ для лечения проводились сразу после поступления при отсутствии противопоказаний. Первые три года авторы проводили БАЛ еженедельно. BAL проводился дважды в первую неделю, а последующие BAL при необходимости выполнялись еженедельно.Таким образом, интервал между BAL был короче, чем раньше, а объем BAL увеличился на 50% за последние два года. До и после процедуры BAL / FB давали ингаляционный кортикостероид для уменьшения осложнений, таких как отек горла. Мы оценили безопасность и эффективность процедуры BAL / FB и психологической помощи детям с острым ELP. Это исследование соответствовало Хельсинкской декларации и было одобрено этическим комитетом нашей больницы. Информированное согласие было подписано опекунами всех участников.
Сбор данных
Были собраны демографические данные, категории результатов БАЛ с проглатыванием масла, социальное и психологическое состояние детей и семей, а также результаты. Психосоциальные проблемы оценивались в плановом порядке, чтобы начать целевую психологическую помощь каждому ребенку и семье, во время которой фиксировалось настроение семьи и терапевтическое соответствие.
Сестринское дело
Были оценены предоперационные обследования пациентов, такие как плановое обследование сердечно-легочной функции, стандартные анализы крови и время свертывания.Медсестры также оценили предыдущий опыт родителей и текущие ожидания от бронхоскопии. Родителей побуждали честно выражать свои сомнения, а также положительно объясняли и передавали информацию. Перед операцией бронхоскопии медсестры подробно и простым языком описали родителям методы, эффекты и возможные осложнения бронхоскопии, подчеркнув развитие и прогноз заболевания, необходимость проведения процедуры BAL / FB и необходимость положительное сотрудничество с медицинским персоналом для улучшения состояния.
Психологическая помощь
Видео операции было показано перед процедурой, чтобы родители и / или дети могли понять процесс и углубить свое понимание БАЛ. Детям был предоставлен мультипликационный видеоролик о моделировании хирургической операции. Игрушки, видеоигры, рисование, игры и музыка использовались для облегчения предоперационного и послеоперационного беспокойства и страха у детей всех возрастов. ⁷ Кроме того, необходимо внимательно оценить уровень боли в периоперационном периоде у детей по шкале FLACC.⁸
Понимание семейного происхождения детей, включая уровень образования их опекунов, семейное окружение и экономическое положение, будет влиять на то, как медсестры выражают им санитарное просвещение, а также на их понимание и принятие решений в отношении хирургии, тем самым влияя на их эмоциональную реакцию. Медсестра также должна наблюдать за семейными отношениями при поступлении и всесторонне оценивать их психологическое состояние, особенно перед процедурой BAL / FB.В соответствии с характеристиками детей и их семей предоставлялся индивидуальный уход с учетом психологии, физиологии, семьи и социальной адаптации. Для лиц, осуществляющих первичный уход, которые используют разные диалекты, такие как кантонский диалект, необходим медицинский персонал, который понимает эти диалекты, чтобы лучше понимать содержание санитарного просвещения. Мы также должны выбрать подходящий язык для обучения лиц, осуществляющих первичный уход, с учетом их различного уровня образования. Медсестры побуждают семью принимать медицинские решения и вместе развивать профилактические и оздоровительные мероприятия.Психологическая помощь основана на чутком и поддерживающем общении, чтобы родители могли общаться с другими членами семьи или родителями детей с таким же заболеванием. Психологическая помощь оказывается не однократно, а на протяжении всего процесса госпитализации.
Медсестры должны создавать для ребенка среду, аналогичную семейной атмосфере, регулярно регулировать влажность и вентиляцию в палате, устанавливать с ними хорошие отношения и уделять внимание при общении с детьми, чтобы понимать и удовлетворять их психологические потребности.Лечебные и лечебные процедуры должны выполняться в течение определенного периода времени, чтобы уменьшить нежелательную стимуляцию у детей.
Предоперационная подготовка
Пациенты нуждаются в седации для процедуры BAL / FB, но седация детей представляет определенный риск аспирации. Предоперационная оценка необходима для обеспечения безопасности. В случаях, когда выполняли несколько процедур БАЛ, до и после процедуры БАЛ / ФБ давали ингаляционные кортикостероиды для уменьшения отека горла.
Оперативные сестринские процедуры
Принципы бальзамирования должны соблюдаться на протяжении всей операции BAL / FB.БАЛ обычно проводится в наиболее сильно пораженных областях с использованием стерильного физиологического раствора (радиологического и / или эндоскопического), нагретого до температуры тела (37 ° C). В течение первых трех лет отношение объема БАЛ к массе тела составляло 3-5 мл / кг, и каждый лист делили на 3-5 равных частей. По мере накопления опыта авторы увеличили соотношение объема мяча к массе тела до 5–8 мл / кг за последние два года. При давлении 6,65–13,3 кПа (50–100 мм рт. Ст.) Жидкость перекачивается во всасывающую ловушку.В общем, BAL приемлем, если> восстанавливается до 40%. Во время операции BAL / FB дыхательные пути должны быть чистыми и беспрепятственными, а выделения из полости рта и носа должны быть немедленно удалены. Медсестры внимательно следят за жизненными показателями и выражением лица детей. Если сатурация кислорода составляет менее 80%, операция немедленно прекращается и поток кислорода увеличивается для уменьшения гипоксии. Продолжайте операцию после того, как сатурация кислорода превысит 95%, чтобы обеспечить безопасность. Мониторинг пациента включает непрерывную оценку частоты сердечных сокращений, дыхательной функции, неинвазивного артериального давления, цвета и положения дыхательных путей.Дополнительный кислород использовался во время процедуры до тех пор, пока не было зафиксировано насыщение кислородом комнатного воздуха. Частота БАЛ зависит от рентгенологических, эндоскопических и клинических условий, и детям, получающим длительную седацию, следует проводить длительное наблюдение.
Послеоперационный уход
Послеоперационная реабилитация проходит в отделениях постанестезиологической помощи, оборудованных для оказания неотложной помощи. Во время выздоровления сатурация кислорода и чрескожная сатурация кислорода пациента отслеживались с помощью электрокардиограммы.Все пациенты голодали и обезвоживались в течение примерно двух часов после операции, чтобы избежать рефлюкса и аспирации. Преходящее обострение кашля, охриплости, дискомфорта в горле, низкой температуры и кровянистой мокроты являются нормальными состояниями после операции BAL / FB и не требуют симптоматического лечения и обычно проходят через один-два дня. Если симптомы более серьезны, необходимо незамедлительное симптоматическое лечение. Медсестрам необходимо динамично наблюдать за сознанием, кровообращением, дыханием и так далее при обследовании, операциях и реабилитации детей, а также своевременно обнаруживать осложнения в процессе послеоперационного ухода.
Хотя общий прогноз острого ELP хороший, в некоторых случаях состояние может все еще ухудшаться в процессе лечения, например, повышение температуры тела, учащенное дыхание, недостаточное поступление кислорода для улучшения гипоксии и легочное кровотечение. Медперсонал должен сотрудничать с врачом и вовремя общаться с родителями, снова терпеливо объяснять результат и позволять родителям полностью психологически подготовиться к изменению состояния в таких случаях.
Медицинское просвещение и руководство при выписке
После выписки каждому родителю была выдана инструкция по внебольничному лечению.Медперсонал разработал план ежедневного ухода с членами семьи, ответил на любые вопросы, рассмотрел любые проблемы, с которыми члены семьи столкнулись в процессе ухода, и изменил план ухода в соответствии с выздоровлением детей. Поскольку абсорбция экссудации легких в острых случаях ELP происходит относительно медленно, важно сообщить родителям, что они должны сопровождать детей на регулярное амбулаторное наблюдение и следовать советам врача.
Большинство детей злоупотребляли минеральным маслом, потому что минеральное масло было налито в бутылку и было ошибочно выпито без присмотра ребенком.Поэтому жизненно важно проводить санитарное просвещение родителей, чтобы не помещать небезопасные вещества в бутылки и не хранить их в безопасном месте.
Результаты
Был 41 ребенок в возрасте от 4 до 53 месяцев, средний возраст дебюта составлял 20 месяцев, 85,4% были в возрасте до 3 лет (35/41) и 51,2% были в возрасте от 1 до 2 лет (21/41). Всем пациентам была выполнена бронхоскопия с БАЛ; В 17 случаях она была перенесена один раз, а в 24 случаях — более двух раз (некоторые из них были выполнены в дневном стационаре после выписки).В последние два года продолжительность пребывания в больнице была меньше, чем в первые три года, с более коротким интервалом между БАЛ и увеличенным объемом БАЛ. Из-за использования ингаляционных кортикостероидов до и после процедуры БАЛ / ФБ у детей, перенесших несколько БАЛ за последние два года, не наблюдалось таких осложнений, как отек горла. Все дети после лечения выписаны из больницы. Девять пациентов были потеряны для последующего наблюдения, а симптомы у остальных детей улучшились в течение от одной недели до одного месяца (таблица 1).
Таблица 1 Демографические данные и клинические характеристики детей
Хотя у большинства семей были отрицательные эмоции, такие как нервное беспокойство и страх на ранней стадии госпитализации, эти отрицательные эмоции удалось преодолеть с помощью тщательного психологического консультирования. Все дети и их семьи приняли участие в процедуре BAL / FB и получили другие виды лечения положительно, без каких-либо негативных последствий.Баллы боли у детей были в основном от 4 до 6, а психологическое состояние детей и опекунов было нервным / тревожным при поступлении. После того, как медицинский персонал оказал психологическую помощь и санитарное просвещение, оценка послеоперационной боли в основном снизилась до 0–3. В этом исследовании только один ребенок был воспитанником социального учреждения, а у остальных были родители в качестве основных опекунов. Социально-психологические условия детей и семей представлены в таблице 2.
Таблица 2 Социально-психологическое состояние детей и семьи
Обсуждение
Мы полагаем, что это первое исследование, в котором представлена обширная серия случаев острого педиатрического ELP у медсестер.У наших пациентов отсутствовали такие факторы риска, как нарушение глотания или неврологические нарушения. ^9,10 Все пациенты были вылечены после быстрого прекращения приема возбудителя, лечения любых осложняющих инфекций, бронхоскопии с использованием нескольких БАЛ, поддерживающей терапии и без каких-либо осложнений, таких как фиброз легких. В первые три года БАЛ проводился в объеме 3-5 мл / кг в соответствии с массой тела, разделенной на 3-5 частей для каждой доли, что было аналогично опыту Сельмы.⁵ Однако в наших случаях за последние два года продолжительность пребывания в больнице была меньше, чем в первые три года, с более коротким интервалом между БАЛ и увеличенным объемом БАЛ. Кроме того, такие осложнения, как отек горла и осложнения от использования ингаляционных кортикостероидов, такие как стоматит и вторичная инфекция до и после процедуры BAL / FB, не наблюдались у детей, перенесших несколько BAL. Таким образом, процедура BAL / FB безопасна и эффективна при тщательной предоперационной подготовке и интраоперационном и послеоперационном уходе.
В этом исследовании большинство детей были в возрасте от одного до двух лет, поэтому их познавательные способности ограничены, и они полны любопытства. Многие семьи обычно используют бутылки для напитков для хранения масла и ставят их на открытом воздухе. Это наиболее типичная причина злоупотребления маслом у детей в нашем исследовании, предполагающая, что нельзя игнорировать семейную профилактику. Медицинские работники должны активно продвигать санитарное просвещение. Таким образом, санитарное просвещение семей для предотвращения повторения подобных инцидентов является неотъемлемой частью нашей работы по уходу.
В нашем исследовании большинство детей при поступлении нервничали, беспокоились или плакали, а их оценка боли обычно составляла 4–6. Умственное развитие этих детей еще не достигнуто, их переносимость боли и степень терапевтического сотрудничества низки. Для родителей внезапное начало и быстрое прогрессирование острого ELP может привести к таким эмоциям, как страх, беспокойство и отчаяние из-за отсутствия медицинских знаний о заболевании и понимания процедур BAL / FB. В нашем исследовании большинство лиц, осуществляющих первичный уход, ничего не знали о болезни и процедуре, в то время как некоторые имели частичное представление.
Чрезвычайно важно укрепить психологическое консультирование и санитарное просвещение. Психологическое консультирование детей и их родителей имеет важное значение. Кроме того, для ELP часто требуется несколько BAL, что, поскольку является инвазивной операцией, заставляет некоторых членов семьи с трудом соглашаться с лечением. ¹⁵ В нашем исследовании в 24 (58,53%) случаях бронхоскопия с БАЛ проводилась более двух раз. Повышение уровня осведомленности родителей о болезни и уверенности в лечении может повысить приверженность к лечению.
Благодаря психологической помощи, подробно описанной выше, все лица, осуществляющие уход, оказали положительное и гладкое содействие без каких-либо депрессивных симптомов или отрицательных эмоций в связи с процедурой. Во всех случаях исход был благоприятным, без послеоперационных осложнений. Оценка послеоперационной боли у детей была относительно низкой — от 0 до 3 баллов. По нашим наблюдениям, дети с острым ELP, получившие поддержку со стороны семьи и медицинских работников, имели лучшую психологическую адаптацию, что согласуется с более ранним исследованием.¹⁵
Соответствие клинической практике
В этом исследовании медперсонал применял свои методы, психологическую помощь пациентам и их семьям, предоперационную подготовку, оперативные сестринские процедуры и послеоперационный уход. Медсестры подытожили, что хороший уход имеет большое значение для улучшения терапевтического эффекта процедуры BAL / FB в процессе лечения. Психологическая помощь может облегчить негативные эмоции семьи и повысить степень сотрудничества в лечении и выздоровления от острой ELP.
Заключение
Хороший уход имеет большое значение для улучшения терапевтического эффекта процедуры BAL / FB в процессе лечения. Если медперсонал выполняет медсестринскую работу с высоким чувством ответственности, чутким наблюдением и быстрой реакцией, это способствует своевременному обнаружению изменения состояния и помогает предотвратить осложнения, в то время как внимательный, качественный и доброжелательный персонал может облегчить отрицательные эмоции детей и членов семьи и поощряют их активное участие в лечении.Усиление психологической помощи помогает семье лучше заботиться о детях и следовать советам врача, а дети активно участвуют в лечении, тем самым улучшая эффект лечения. Медсестринский уход до, во время и после процедуры BAL / FB следует усилить. Соответствующие меры ухода должны быть приняты на каждом этапе, чтобы предотвратить возникновение несчастных случаев, обеспечить плавное продвижение процедуры BAL / FB и способствовать выздоровлению детей.
Утверждение этических норм и согласие на участие
Это исследование соответствовало Хельсинкской декларации и одобрено Комитетом по этике Медицинского центра женщин и детей Гуанчжоу. Письменное информированное согласие было подписано родителями всех участников.
Финансирование
Авторы не получили финансовой поддержки за исследование, авторство и / или публикацию этой статьи.
Раскрытие информации
Авторы заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов.
Список литературы
1. Хадда В., Хилнани Г.К. Липоидная пневмония: обзор. Эксперт Рев Респир Мед . 2010. 4 (6): 799–807. DOI: 10.1586 / ers.10.74
2. Лу Г, Се Й, Хуанг Л. и др. Изучение острой экзогенной липоидной пневмонии. Индийский Дж. Педиатр . 2016; 83 (8): 787–791. DOI: 10.1007 / s12098-015-2028-4
3. Альбус С., Валлер С., Фриче К. и др. Значение психосоциальных факторов в кардиологии: обновление 2018: позиционный документ немецкого кардиологического общества. Клин Рес Кардиол . 2019; 108 (11): 1175–1196. DOI: 10.1007 / s00392-019-01488-w
4. Тео И., Кришнан А., Ли Г.Л. Психосоциальные вмешательства для больных раком на поздних стадиях: систематический обзор. Психоонкология . 2019; 28 (7): 1394–1407. DOI: 10.1002 / pon.5103
5. Сиас С.М., Далтро П.А., Маркиори Э. и др. Клиника и рентгенологическое улучшение липоидной пневмонии с множественными бронхоальвеолярными лаважами. Пульмонол Педиатр . 2009; 44 (4): 309. DOI: 10.1002 / ppul.20918
6.Ренник Дж. Э., Джонстон С. С., Догерти Дж., Платт Р., Ричи Дж. А. Психологические реакции детей после тяжелой болезни и воздействия инвазивных технологий. J Dev Behav Pediatr . 2002. 23 (3): 133–144. DOI: 10.1097 / 00004703-200206000-00002
7. Аль-Ятим Н., Бреннер М., Шорраб А.А., Дочерти С. Игровое отвлечение по сравнению с фармакологическим лечением для снижения уровня тревожности у детей, перенесших дневную операцию: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Разработка детского сада .2016; 42 (4): 572–581. DOI: 10.1111 / cch.12343
8. Креллин Д. Д., Харрисон Д., Сантамария Н., Хьюке Н., Бабл ИП. Психометрические свойства шкалы FLACC, используемой для оценки процедурной боли. Дж. Боль . 2018; 19 (8): 862–872. DOI: 10.1016 / j.jpain.2018.02.013
9. Хоффман Л. Р., Йен Э. Х., Канне Дж. П., Эффманн Е. Л., Гибсон Р. Л., Ван Ниль К. В.. Липоидная пневмония, вызванная мексиканскими народными средствами: культурные барьеры для диагностики. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005. 159 (11): 1043–1048. DOI: 10.1001 / архпеди.159.11.1043
10. Марангу Д., Пиллай К., Бандеркер Э., Грей Д., Ванкер А., Замполи М. Экзогенная липоидная пневмония: важная причина интерстициального заболевания легких у младенцев. Respirol Case Rep . 2018; 6 (7): e00356. DOI: 10.1002 / rcr2.356
11. Марангу Д., Грей Д., Ванкер А., Замполи М. Экзогенная липоидная пневмония у детей: систематический обзор. Педиатр Респир Ред. . 2020; 33: 45–51.
12. Родригес С.М., Клаф В., Говда А.С., Такер М.С. Мультиметодическая оценка дистресса детей во время неинвазивных амбулаторных медицинских процедур: отношение и факторы ребенка и родителей. Дж. Педиатр Психол . 2012. 37 (5): 557–566. DOI: 10.1093 / jpepsy / jss005
13. Макмертри М.К., Чемберс К.Т., МакГрат П.Дж., Асп Э. Когда «не волнуйся» передает страх: восприятие детьми поддержки и отвлечения внимания родителей во время болезненной медицинской процедуры. Боль . 2010. 150 (1): 52–58. DOI: 10.1016 / j.pain.2010.02.021
14. Клаар Р.Л., Уокер Л.С., Смит, Калифорния. Влияние оценок на понимание детского опыта медицинских процедур. Дж. Педиатр Психол .2002. 27 (7): 553–563. DOI: 10.1093 / jpepsy / 27.7.553
15. Стремлер Р., Хаддад С., Пулленайегум Э., Паршурам С. Психологические исходы у родителей тяжелобольных госпитализированных детей. J Педиатр Nurs . 2017; 34: 36–43. DOI: 10.1016 / j.pedn.2017.01.012
Beaverton, OR Стоматолог
Лучевая терапия головы и шеи
Пациенты, получающие лучевую терапию головы и шеи, имеют высокий риск развития оральных осложнений. Из-за риска остеонекроза в облученных полях единственная возможность выполнить операцию на полости рта может быть до начала лучевой терапии.Перед лечением мы рассмотрим удаление всех потенциально проблемных зубов.
Перед лучевой терапией головы и шеи
Обратитесь к нам, чтобы пройти обследование полости рта перед лечением.
Расскажите нам о плане и расписании лечения.
Помогите предотвратить деминерализацию зубов и лучевые полости, убедившись, что у вас есть хорошая программа гигиены полости рта и вы получили инструкции по нанесению фторсодержащего геля.
При любых хирургических вмешательствах в полости рта дайте как минимум 14 дням заживления.
Хирургические процедуры на облученной кости противопоказаны, поэтому перед началом лечения обязательно проведите предпротетическую операцию.
Перед лучевой терапией
Убедитесь, что вы соблюдаете рекомендуемый режим гигиены полости рта, будь то дома или в больнице.
Следите за своей челюстью на предмет наличия тризма.
Проверьте, нет ли боли или слабости в жевательных мышцах в поле излучения.
Тренируйте мышцы челюсти 3 раза в день, по возможности открывая и закрывая рот без боли; повторить 20 раз.
После лучевой терапии
После того, как мукозит утихнет, проконсультируйтесь со специалистами по гигиене полости рта по поводу зубных протезов и других приспособлений. Пациенты с рыхлыми тканями и ксеростомией могут никогда больше не носить их.
Убедитесь, что вы связываетесь с нами по поводу соблюдения требований к фторидному гелю / домашнему уходу и управлению тризмом. Ежедневное нанесение фторсодержащего геля на протяжении всей жизни необходимо пациентам с тяжелой ксеростомией.
Не рекомендуют челюстно-лицевую операцию на облученной кости из-за риска остеонекроза.Удаление зуба, если оно неизбежно, должно быть консервативным; используйте покрытие антибиотиками и, возможно, гипербарическую оксигенотерапию.
Для педиатрических пациентов проконсультируйтесь с нами, чтобы контролировать облученные черепно-лицевые и зубные структуры на предмет аномального роста и развития.
Вернуться к началу
Обследование полости рта до лечения рака
Цели
Кариес зубов
Пародонтоз
Эндодонтическая болезнь
Поражения слизистой оболочки
Выявите и устраните источники травм и раздражения полости рта, такие как неподходящие протезы, ортодонтические ленты и другие приспособления.
Обучать и обучать пациентов профилактической гигиене полости рта:
Аккуратно чистите щеткой после каждого приема пищи и перед сном; ежедневно пользоваться зубной нитью.
Используйте специальные методы чистки, если болит рот.
При ксеростомии пейте жидкости и сосите ледяную стружку или леденцы без сахара.
Промойте с помощью 1/4 чайной ложки пищевой соды и 1/8 чайной ложки соли в 1 стакане теплого водного раствора, затем ополосните чистой водой.
Держите зубные протезы в чистоте, ежедневно замачивая их в противомикробных растворах и чистой воде.
Снимите протезы при появлении раздражения, мукозита или изъязвления.
Оцените прорезывание зубов и потерю молочных зубов у детей. Удалите шатающиеся молочные зубы, а также те, которые предположительно будут отслаиваться во время лечения.
Вернуться к началу
Химиотерапия
Пероральные осложнения химиотерапии зависят от используемых препаратов, дозировок, степени стоматологического заболевания и адъювантной лучевой терапии.
Перед химиотерапией
Запишитесь на прием к нам для обследования полости рта перед лечением.
Расскажите нам о плане и расписании лечения.
Если требуется операция на полости рта, подождите от 7 до 10 дней, прежде чем начинать миелосупрессивную терапию.
У пациентов с гематологическим раком мы должны проверять иммуносупрессию или тромбоцитопению перед любыми пероральными процедурами.
Во время химиотерапии
Проконсультируйтесь с бригадой по гигиене полости рта, чтобы назначить стоматологическое лечение.
Если лихорадка неизвестного происхождения, проконсультируйтесь с нами, чтобы выяснить возможный оральный источник инфекции.
Проведите анализ крови за 24 часа до стоматологической процедуры.
Отложить, если
количество тромбоцитов менее 50 000 / мм3, или присутствуют аномальные факторы свертывания крови.
количество нейтрофилов менее 1000 / мм3.
После химиотерапии
Возобновите регулярный график обращения к стоматологу после завершения химиотерапии и исчезновения всех побочных эффектов, включая подавление иммунитета.
Вернуться к началу
Устные осложнения лечения рака
Оральный мукозит / стоматит: культуральные инфекции для выявления грибкового, бактериального или вирусного происхождения.Работайте с нами над лучшими мерами контроля.
Ксеростомия / дисфункция слюнных желез: размягчайте или разжижайте пищу жидкостью, жуйте жевательную резинку без сахара или рассасывайте ледяные чипсы и леденцы без сахара. Предложите использовать коммерческий заменитель слюны или пропишите стимулятор слюноотделения.
Боль во рту: Назначьте местные анестетики и системные анальгетики. Назначьте противомикробные препараты при известных инфекциях. Сообщайте о проблемах с ротовой полостью как можно раньше и избегайте раздражающих продуктов с грубой текстурой.
Поврежденная зубная эмаль: для защиты эмали промойте зубы пищевой содой и водным раствором после рвоты.
Изменения вкуса: обратитесь к диетологу.
Специально для химиотерапии
Нейротоксичность: стойкая глубокая боль, имитирующая зубную боль, но без стоматологического или слизистого источника. Обеспечьте обезболивающее или системное обезболивание.
Кровотечение из-за нейтропении: тщательно очистите зубы зубной щеткой, смоченной в теплой воде. Не чистите зубной нитью кровоточащие области, но продолжайте чистить зубной нитью другие зубы.
Специально для лучевой терапии
Лучевая полость: быстрое разрушение структуры зуба после лучевой терапии, даже когда зубы находятся вне поля излучения.Проконсультируйтесь с нами, чтобы назначить ежедневное нанесение фторсодержащего геля перед началом лечения.
Тризм / фиброз тканей: выполняйте упражнения на растяжку челюсти, чтобы предотвратить или уменьшить тяжесть фиброза.
Остеонекроз: избегайте хирургических вмешательств в полости рта, связанных с облучением кости.
Вернуться к началу
Трансплантация крови и костного мозга
У большинства пациентов с трансплантацией крови и костного мозга развиваются острые оральные осложнения, особенно у пациентов с реакцией «трансплантат против хозяина».
Перед трансплантацией
Запишитесь на прием к нам для обследования полости рта перед лечением.
Запланируйте операцию на полости рта как минимум за 7-10 дней до начала миелосупрессивной терапии.
Убедитесь, что вы соблюдаете предписанный режим гигиены полости рта и график нанесения фторсодержащего геля.
Следите за инфекциями на языке и слизистой оболочке полости рта. Простой герпес и Candida albicans — распространенные инфекции полости рта.
После трансплантации
Свяжитесь с нами для контроля зубного налета, деминерализации зубов, кариеса и инфекций.

Симптомы стоматита, причины возникновения и лечение стоматита у детей и взрослых

Провокаторы и симптомы стоматита

Как лечат стоматит

Профилактика стоматита

Воспалилась или опухла десна – что делать?

Для начала давайте разберемся в причинах воспаления десны:

Что делать, когда опухла десна?

Стоматит у детей: причины, разновидности, симптомы, лечение

Причины детского стоматита

Факторы, способствующие появлению стоматита

Виды стоматита у детей

Острый герпетический стоматит

Травматический стоматит

Хронический афтозный стоматит

Кандидозный стоматит

Лечение

Стоматит — лечение народными средствами

Что такое стоматит, симптомы, причины появления

Итак, самые популярные симптомы стоматита:

Виды стоматита

Стоматит — лечение у взрослых и детей

Народные средства от стоматита

Лечение стоматита у взрослых — Стоматология Северное Бутово Делия только качественные услуги

Лечение стоматита у взрослых +7 (843) 204 09 84 — стоматология Миллидент в Казани

Причины развития стоматита

Методы лечения

Афтозный стоматит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальная диагностика

Улучшение результатов команды здравоохранения

Рисунок

Ссылки

Афтозный стоматит — обзор

Терапевтические соображения

Аллергия и факторы окружающей среды

Чувствительность к глютену

Факторы питания

Механические травмы

Гормональные изменения

Стресс

Дефицит питательных веществ

Кверцетин

Деглицирризиновая солодка

Стоматит собак или CUPS — Ветеринарный стоматологический центр

Что нужно знать…

Как может выглядеть СОБАЧНЫЙ СТОМАТИТ:

Возможная терапия / лечение:

ПОДРОБНЕЕ о стоматите собак:

Лечение распространенных поражений полости рта

Кожные проявления комплекса туберозного склероза и роль педиатра

Введение

Диагностика TSC

Клиническая картина кожных проявлений, связанных с TSC

Лечение кожных заболеваний, связанных с TSC

Системное лечение ингибиторами mTOR

Несистемная терапия (местные ингибиторы mTOR

Немедикаментозная терапия

Роль педиатра общего профиля в ведении больных

Заключение

Благодарности

Периоперационный уход за детьми с острой экзогенной липоидной пневмонией S

Введение

Метод

Конструкция и образец

Сбор данных

Сестринское дело

Психологическая помощь

Предоперационная подготовка

Оперативные сестринские процедуры

Послеоперационный уход

Медицинское просвещение и руководство при выписке

Результаты

Обсуждение