Свищ в пупке: Свищ пупка лечение в Международном центре охраны здоровья

Свищ пупка — причины, симптомы, диагностика и лечение

Свищ пупка – это незаращение мочевого или желточного протока, при котором у ребенка возникает патологическое сообщение между мочевым пузырем или кишечником и пупочным кольцом. Точные причины врожденной аномалии не установлены. Заболевание проявляется мокнутием и воспалением пупочной ранки, выделением мочи или тонкокишечного содержимого. Для диагностики свищей применяется зондирование, контрастная рентгенография и УЗИ брюшной полости, комплекс лабораторных исследований. Большинство случаев заболевания требуют хирургической коррекции в младенческом возрасте, при неполных свищах возможно проведение предварительного консервативного лечения.

Общие сведения

Точные статистические данные по распространенности свищей пупка отсутствуют, что связано со сложностью выявления неполных форм заболевания и отсутствием четких диагностических критериев. Половые и расовые отличия заболеваемости не установлены. В практической неонатологии специалисты редко сталкиваются с подобными аномалиями развития, а самым распространенным вариантом поражения пупка у новорожденных считается омфалит. Однако свищи не теряют своей актуальности в современной медицине и требуют усовершенствования методов оперативной коррекции.

Свищ пупка

Причины

Этиологическая структура свищей пупка на сегодня остается неизвестной. Предполагается связь заболевания с воздействием тератогенных влияний во втором триместре беременности. К таким факторам относят:

• вредные материнские привычки;
• плохую экологию;
• наличие патологий беременности и экстрагенитальных заболеваний у матери.

Незаращение желточного протока чаще встречается у недоношенных детей, сочетается с врожденными пороками других внутренних органов.

Патогенез

В эмбриональном периоде развития у ребенка функционируют два протока – мочевой и желточный, которые расположены в пупочном канатике. Мочевой проток создает сообщение мочевого пузыря с околоплодными водами, в норме он начинает облитерироваться в гестационном возрасте 5-6 месяцев, но может оставаться открытым к моменту рождения. Желточный проток выполняет трофическую функцию, поскольку соединяет желточный мешок и кишечник. Он зарастает в 3-5-месячном возрасте.

Под действием различных тератогенных факторов процессы внутриутробного развития нарушаются, вследствие чего возможна неполная или замедленная облитерация одного из протоков. При формировании свища пупка наблюдается незаращение протока по всей его длине либо только с дистального края. От этого зависит форма заболевания, клиническая картина и тяжесть состояния ребенка.

Свищ пупка

Классификация

В детской хирургии большое значение имеет разделение свищей на две группы с учетом особенностей их строения. Своевременное определение типа аномалии помогает правильно выбрать тактику лечения для устранения всех анатомо-функциональных нарушений. Возможны следующие варианты пупочных фистул:

• Неполный свищ. Образуется при незаращении небольшого участка урахуса или желточного протока, имеет протяженность 1-2 см и заканчивается слепо. Считается более благоприятным и легко поддающимся лечению вариантом врожденного порока.
• Полный свищ. Формируется при отсутствии облитерации желточного или мочевого протока (урахуса) на всей протяженности, поэтому обязательно имеет сообщение с полыми органами живота. Встречается намного реже предыдущей клинической формы.

Симптомы свища пупка

Заболевание проявляется в первый день после рождения или сразу после отпадания пуповины. Основным признаком свища является мокнутие пупка – постоянное выделение небольших количеств слизи и отсутствие заживления пупочной ранки. Интенсивность симптоматики определяется анатомическим вариантом аномалии. Неполные свищи имеют скудные клинические проявления, поэтому в первые несколько недель жизни младенца они могут протекать под видом омфалита.

При полном свище желточного протока из пупочной ранки выделяется зеленоватое содержимое тонкого кишечника новорожденного. С учетом размеров свищевого отверстия количество отделяемого варьирует от нескольких капель до нескольких миллилитров и более. При осмотре пупка удается обнаружить ярко-красную слизистую диаметром 0,5-1 см, которая представляет собой участок кишечной стенки.

При функционировании пузырного свища в постнатальном периоде после отпадения пуповины наблюдается постоянное подтекание мочи. Жидкость выделяется каплями, при натуживании и беспокойстве младенца начинает течь тонкой струйкой. Кожа вокруг выходного отверстия протока постоянно воспалена и отечна, со временем наблюдается ее огрубение из-за действия кислой среды мочи.

Осложнения

Свищи нередко сопровождаются омфалитом – бактериальным воспалением кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочного кольца. В этом случае усиливается покраснение и отечность тканей возле свищевого хода, сосуды передней стенки живота расширяются и становятся доступными для пальпации. Общее состояние ребенка ухудшается, наблюдается вялость, частые срыгивания, отказ от еды. Гнойный омфалит является фактором риска неонатального сепсиса.

При крупных кишечных свищах бывают значимые потери белков, воды и электролитов. У младенцев нарушаются процессы переваривания грудного молока, что способствует медленному набору массы тела, ухудшению показателей физического развития. К тяжелым осложнениям полного свища пупка относят выпадение и выворот петли кишечника, инвагинацию подвздошной кишки. При пузырно-пупочном свище есть риск проникновения инфекции извне с развитием цистита, пиелонефрита.

Диагностика

Первичный осмотр младенцев с подозрением на свищ пупка проводится врачом-неонатологом, при необходимости к обследованию подключается детский хирург. Обнаружение воспаления и патологического отделяемого пупочной ранки служит показанием к расширенной инструментальной диагностике. Для подтверждения диагноза врожденной аномалии используются следующие методы исследования:

• Зондирование свища.
  При неполной форме свища пуговчатый зонд удается провести через отверстие пупка на глубину 1-2 см, после чего он упирается в эластичное препятствие. Проникновение инструмента глубоко в брюшную полость указывает на формирование полного свища. С целью уточнения диагноза выполняется фистулография безопасным контрастным веществом.
• УЗИ органов брюшной полости. Свищ визуализируется как гипоэхогенный тяж протяженностью несколько сантиметров, который отходит от пупка кзади вдоль передней брюшной стенки. При выполнении ультразвукового исследования также удается выявить сопутствующие аномалии органов пищеварения.
• Рентгенография брюшной полости. Для получения дополнительной диагностической информации назначается лучевая диагностика с применением контрастного вещества, которое водится в свищевой ход. Исследование показано при подозрении на полный свищ.
• Лабораторные анализы. Для оценки общего состояния здоровья ребенка назначается гемограмма, биохимический анализ крови с определением острофазовых показателей. При наличии гнойного отделяемого проводится посев на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику неполных свищей проводят с катаральным и гнойным омфалитом. При обследовании новорожденного необходимо исключить другие варианты аномалий пупочной области:

• дивертикулы Меккеля;
• дивертикулы мочевого пузыря;
• кисты урахуса.

Обязательно учитывается возможность одновременного существования Меккелевого дивертикула и неполного свища пупка, соединенных между собой фиброзным тяжом.

Хирургическое иссечение пупочного свища

Лечение свища пупка

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются полные свищи урахуса или желточного протока, неполные свищи после неудачи консервативной терапии. Задачей детских хирургов является полное иссечение патологического образования, ушивание дефектов тонкокишечной или пузырной стенки. На современном этапе развития хирургии большую популярность приобретают малотравматичные лапароскопические методы операции.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение является методом выбора при неполных свищах. Для ликвидации воспаления и профилактики вторичных бактериальных осложнений проводится ежедневная обработка наружного отверстия свищевого хода антисептиками. Во избежание натирания и мокнутия пупка для новорожденного используются специальные подгузники с вырезом, открывающие пупочную ранку. При благоприятных условиях облитерация занимает несколько месяцев.

Консервативное лечение показано детям в послеоперационном периоде для ускорения сроков реабилитации. С этой целью выполняется регулярная обработка послеоперационных швов и гигиена области пупка. Родителям необходимо поддерживать пупочную ранку в чистоте, по возможности избегать ее загрязнения мочой и каловыми массами. С учетом состояния младенца проводится естественное грудное вскармливание или применяется сцеженное молоко (молочная смесь).

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике свища пупка и проведении хирургического лечения удается полностью ликвидировать анатомическую аномалию. У ребенка восстанавливаются функции органов пищеварения и мочевыделительной системы, дальнейшее развитие происходит согласно возрасту. Превентивные меры включают рациональное ведение беременности, исключение тератогенных влияний на плод, комплексную профилактику преждевременных родов.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Пупочный свищ – это дырка в области пупка, относящаяся к хирургическим патологиям. Свищ соединяет область пупка с внутренними органами (кишечник, мочевой пузырь). Внешне он выглядит как мокнущая рана, которая не заживает в течение длительного времени и постоянно выделяет жидкость.

Содержание

1. Причины появления свища пупка у взрослых
2. Клиническая картина
3. Диагностика патологии
4. Методы терапии
5. Народные средства при восстановлении после удаления свища
6. Может ли свищ появиться повторно

Причины появления свища пупка у взрослых

Выделяют несколько форм свищей у взрослых, которые образуются по разным причинам:

• Свищ желчного протока (пупочно-кишечный). Формируется при неправильном зарастании желчного протока в результате операции. У новорожденных может быть следствием врожденной аномалии. При образовании такого свища в дырке будет видна красная слизистая оболочка. Если свищ полный, из него будут выделяться каловые массы, из неполного – только желтая жидкость. Полные свищи часто осложняются воспалением, похудением, высокой температурой и развитием непроходимости кишечника.
• Пузырно-пупочный свищ (мочевого хода). Предполагает неправильное заращивание стенки мочевого пузыря.

Врожденные свищи обычно обнаруживаются на первом году жизни, однако могут развиваться в течение некоторого времени.

В большинстве случаев поражения пупка становятся следствием операции у взрослых, когда происходит неправильный надрез в этой области. Также они развиваются по следующим причинам:

• наличие послеоперационных швов и проколов в пупочной зоне, их последующее нагноение и развитие тяжелой стадии омфалита;
• неправильная гигиена, которая привела к загноению пупка, а затем к развитию флегмоны.

Свищ пупка не лечится консервативными методами и требует хирургического вмешательства в большинстве случаев.

Клиническая картина

Распознать симптомы полного и неполного пупочного свища у взрослых можно по наличию следующих нарушений:

• кожа краснеет, пупочное кольцо раздражено и увеличено в размерах;
• повышается температура;
• возможно выделение гноя;
• при неполном свище выделяется жидкость, а при полном наружу выходит содержимое кишечника или мочевого пузыря;
• при напряжении пупок выпячивается наружу при полном свище.

Развитие патологии сопровождается формированием дыры, через которую видна слизистая оболочка, однако при неполном свище отверстие может быть закрыто соединительной тканью.

Диагностика патологии

При появлении описанных симптомов человек обращается к доктору, который назначает дальнейшее обследование. Для уточнения формы патологии необходимо использовать 2 метода:

• Зондирование. В отверстие пупка вводят пуговчатый зонд, если он двигается на 1-2 и больше, то диагностируют наличие свища.
• Фистулография. Для диагностики используют рентген. В полость свища вводят 20% раствор сергозина. На снимке будет видна длина прохода и разветвление дыры, а также связь с органами.

Если глубина меньше определенных параметров, которые устанавливаются в каждом отдельном случае, фистулографию не проводят.

Методы терапии

Если поставлен диагноз неполного свища, чаще всего применяют консервативные методы лечения:

• Дезинфицирующие средства. Для ускорения заживления отверстия используют нитрат серебра 10% или йодный раствор 5%.
• Антибактериальная терапия. Показана при выявлении гнойных процессов и инфицирования раны. Антибиотики выбирают в зависимости от обнаруженного возбудителя.
• Физиотерапия. Регенерации тканей способствует УВЧ.
• Применение канюли. С помощью небольшой трубки в свищевое отверстие вводят лекарственные препараты.
• Применение жаропонижающих средств и иммуноглобулинов. Ибупрофен и парацетамол назначают при появлении соответствующих симптомов.

Консервативные методы также используются после оперативного вмешательства. Если пупочный свищ был прооперирован, обязательно используют дополнительную антибактериальную терапию. Если консервативная терапия не дает результатов, назначают операцию по иссечению неполного пупочного свища.

Хирургическое удаление назначают при полной форме образования. Процедура может привести к осложнениям, однако она не настолько опасна, как последствия невылеченного свища. Проводят операцию по следующим правилам:

• делают общий наркоз;
• полностью иссекают ткани свища;
• сформированные отверстия зашивают.

При восстановлении после операции пациент принимает медикаменты для предотвращения воспаления и болей. Можно воспользоваться некоторыми народными рецептами.

Нельзя игнорировать развитие пупочного свища во взрослом возрасте. Эта патология поддается простому хирургическому лечению и быстро проходит, если пациент соблюдает все рекомендации.

Народные средства при восстановлении после удаления свища

Польза календулы

Народные методы лечения нельзя считать единственно верными и безопасными, категорически запрещено применять их в качестве основного лечения до операции. После процедуры некоторые примочки и компрессы на основе натуральных ингредиентов способны улучшить восстановление:

• Травяной настой. Готовят из аптечной ромашки и календулы. Берут по 1 ст. л. каждого продукта и заливают 1,5 стаканами кипятка. Настаивают смесь до остывания, процеживают и промывают пупочную рану несколько раз в день.
• Травы от гноя в ранке. Смесь из 5 ст. л. эвкалипта, 1 ст. л. растительного масла и 1 измельченной луковицы способствует выведению лишнего гноя. Смесь тщательно измельчают и перемешивают, а затем дают настояться в течение суток. Накладывают кашицу на марлю и прикладывают на рану на 30 минут.
• Мазь для восстановления тканей. Готовят из 1 ч. л. меда, 1 ч. л.сливочного масла, такого же количества медицинского дегтя и сосновой живицы. Все компоненты нужно подогреть на водяной бане. Затем их накладывают на пупок на 30 минут.
• Капустный лист. Можно каждый день прикладывать слегка размятый лист капусты к пупочной ране.

Помогает от патологии мумие, разведенное небольшим количеством прохладной воды. К нему добавляют немного сока алоэ и прикладывают в виде компресса на рану.

Если игнорировать развитие пупочного образования, оно начнет гноиться. Это указывает на начало инфекции, лечение которой уже не может обойтись без антибиотиков. Осложненный омфалит переходит на глубокие ткани, достигая брюшной стенки и внутренних органов.

Может ли свищ появиться повторно

Гнойное воспаление будет появляться снова и снова, если не удалить его хирургическим путем. Даже если ранка затянется, но не будут вылечены пораженные ткани, в ямке будет скапливаться секрет. Он начнет гнить, вызывая повторное инфицирование.

Повторный свищ может возникнуть, если операция была проведена неправильно, и в пупочную зону попал инородный предмет. Также к рецидиву патологии приводит неправильный уход за раной после хирургического вмешательства. Для профилактики пациент должен каждый день обрабатывать рану антисептиками, не допускать ее длительного пребывания под одеждой, и тогда свищ исчезнет навсегда.

Случай спонтанного пупочно-кишечно-кожного свища, образовавшегося в результате ущемленной грыжи Рихтера, с кратким обзором литературы

BMC Surg. 2017; 17: 15.

Published online 2017 Feb 13. doi: 10.1186/s12893-017-0216-z

, ^{1, 2} , ² , ² , ² and ²

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензиях Отказ от ответственности

Заявление о доступности данных

История вопроса

Грыжа Рихтера представляет собой ишемическое желудочно-кишечное заболевание высокого риска, которое обычно диагностируется отсроченно из-за отсутствия явных симптомов. Спонтанный пупочный кожно-кишечный свищ (ECF) в результате ущемленной грыжи Рихтера встречается крайне редко.

Описание случая

62-летняя женщина обратилась с основной жалобой на рецидивирующую инфекцию пупочной области в течение предшествующих 20 месяцев без симптомов кишечной непроходимости. Предоперационная КТ и фистулография выявили ущемленную грыжу Рихтера, осложненную ЭХФ. При диагностической лапаротомии была обнаружена петля дистального отдела подвздошной кишки, спаянная с пупочной областью, которая была извлечена обратно в брюшную полость. Подвздошно-подвздошный анастомоз бок в бок накладывали с помощью линейного степлера 75 мм для удаления пораженного сегмента подвздошной кишки. Внутреннее грыжевое кольцо было закрыто с помощью пликативных швов вместо пластики сеткой из-за небольшого дефекта у пациента и риска инфицирования.

Заключение

Грыжа Рихтера может наблюдаться в любом возрасте, но особенно часто встречается у ослабленных пожилых пациентов. Эти неспецифические клинические и лабораторные признаки этого состояния связаны с высокой частотой ошибочных диагнозов, что приводит к относительно высокой смертности. При подозрении на грыжу Рихтера рекомендуются КТ брюшной полости и визуализация желудочно-кишечного тракта. Своевременное хирургическое вмешательство имеет решающее значение для снижения смертности и улучшения прогноза.

Ключевые слова: Кожно-кишечный свищ, Пупочный, Фистулография, Рихтерова грыжа

Грыжа Рихтера хорошо известна как специфический тип энтероцеле, поскольку первое конкретное определение этого состояния было дано немецким хирургом Августом Готлидом Рихтером в 1785 году [1]. Это состояние связано с высоким риском ишемических желудочно-кишечных расстройств, при которых выраженные симптомы кишечной непроходимости и/или перфорации в большинстве случаев напрямую связаны с ущемленной долей окружности стенки кишки [2]. Только при поражении примерно двух третей окружности стенки кишечника симптомы кишечной непроходимости постепенно становятся очевидными.

Поэтому маловероятно, что пациенты с грыжей Рихтера своевременно обратятся за лечением; эта задержка может привести к развитию некроза кишечника с вторичным образованием кишечно-кожной фистулы (ECF). На сегодняшний день о странгуляционной грыже Рихтера чаще сообщалось в бедренном кольце и в местах введения троакаров после лапароскопических вмешательств [3]. Тем не менее, в нескольких литературных сообщениях обсуждается ECF после ущемленной спонтанной грыжи брюшной стенки [4, 5]. Здесь мы описываем анамнез 62-летнего пациента с грыжей пупочной области и формированием ЭКФ через 20 месяцев после заключения и обсуждаем систематический обзор литературы.

62-летняя женщина поступила в амбулаторное отделение Центральной больницы Ухани Медицинского колледжа Тунцзи в сентябре 2015 г. с жалобами на рецидивирующие инфекции в области пупка. Она сообщила о боли в животе, похожей на жжение, которое сопровождалось выделением фекалий. Эти симптомы и признаки нарастали и ослабевали, но продолжались в течение 5 лет. Наше внимание привлек тот факт, что семья пациента описала пациента как легко плачущего человека. В анамнезе у пациента не было диареи, запоров или других абдоминальных нарушений. О хирургическом лечении в ее предыдущей истории болезни не упоминалось.

Координированное медицинское обследование показало нормальные показатели жизнедеятельности. В области пупка располагался наружный свищ с гиперемией окружающей кожи. Морфологическое исследование показало, что секрет свища состоял в основном из тонкокишечного сока. Брюшная стенка мягкая, безболезненная. Звуки кишечника были регулярными.

Escherichia coli и Enterococcus faecalis были обнаружены в культуре секрета свища. Другие результаты лабораторных исследований были в норме. КТ брюшной полости показало, что часть стенки кишечника спаяна с брюшной стенкой в ​​области пупка, хотя кишечной непроходимости обнаружено не было (рис. ). Был установлен предположительный диагноз ECF; этот диагноз был в основном основан на цифровой рентгенографии свищевого хода, проведенной с использованием йопамидола-370 в качестве контрастного вещества. Эта процедура проводилась под местной анестезией и выявила ущемление дистального отдела подвздошной кишки примерно в 40 см от илеоцекального перехода (рис. ).

Открыто в отдельном окне

На КТ видно, что петля просвета кишки ущемлена передней брюшной стенкой

Открыто в отдельном окне

Цифровая рентгенография показала ущемление дистального отдела подвздошной кишки примерно в 40 см от илеоцекального перехода

Пациент согласился на операцию после четкой предоперационной беседы. Она понимала операционные факторы риска и подписала информированное согласие. После подготовки кишечника больному произведена диагностическая лапаротомия. Брюшная полость была полностью обнажена, а петля терминального отдела подвздошной кишки (примерно в 40 см проксимальнее илеоцекального перехода) была обнаружена защемленной во внутреннем грыжевом кольце; этот вывод соответствовал предоперационному контрастному изображению. Дефект брюшной стенки был менее 1,0 см, очень небольшой участок стенки кишки застрял и не мог быть извлечен обратно в полость (рис.  ). Тем не менее, этот дефект привел к перфорации над петлей (рис. ). Подвздошно-подвздошный анастомоз бок в бок был выполнен с использованием 75-мм линейного степлера для удаления пораженного сегмента подвздошной кишки. Внутреннее грыжевое кольцо было закрыто пликационными швами вместо пластики сеткой из-за небольшого дефекта у пациента и риска инфицирования. Брюшную полость тщательно промывали физиологическим раствором, в малом тазу устанавливали резиновую дренажную трубку. Рубцовая ткань была удалена для улучшения заживления ран; впоследствии были доступны релаксационные швы для послойного закрытия брюшной полости. Был поставлен окончательный диагноз грыжи Рихтера в виде спонтанной внеклеточной жидкости. Больная выписана через 2 недели после операции без серьезных осложнений. Рецидива грыжи в течение 10 мес наблюдения не наблюдалось.

Открыто в отдельном окне

Видна петля подвздошной кишки, спаянная с передней брюшной стенкой

Открыто в отдельном окне

Буж легко продвигается в просвет через кожные свищи

Грыжа Рихтера названа в честь Августа Готлиба Рихтера; тем не менее, Fabricius Hildanus предоставил самое раннее известное описание этого типа грыжи в 1598 году [6]. Singh и соавт. сообщили о редком случае спонтанного пахово-фекального свища как осложнения ущемленной грыжи Рихтера и сделали краткий обзор соответствующей литературы [7].

Грыжа Рихтера относится к состоянию, при котором часть стенки кишки защемляется в грыжевом мешке без симптомов кишечной непроходимости; это состояние чаще всего возникает у пожилых пациентов, особенно у пожилых женщин [1]. Наиболее частым содержимым грыжи является петля дистального отдела подвздошной кишки; однако любая часть желудочно-кишечного тракта и сальника может стать ущемленной. Наиболее частыми участками грыжи Рихтера являются бедренное кольцо (36–88%), за которым следует глубокое паховое кольцо (12–36%) [8]. О грыжах Рихтера сообщалось и в других относительно редких местах, в том числе в местах разрезов и лапароскопических портов [9].]. Насколько нам известно, наличие ЭКФ как хронического осложнения грыжи Рихтера через дефект в пупочной области при отсутствии предшествующей абдоминальной хирургии встречается крайне редко.

Во-первых, странгуляция при запущенной грыже Рихтера, вызывающая свищ, обычно представляет собой неотложное, быстро развивающееся и критическое состояние с высокой летальностью. В 1986 году Дж.М. Хорбах рассмотрел серию ущемленных грыж; более 30% этих грыж были грыжами Рихтера, более двух третей из которых требовали агрессивного экстренного лечения из-за таких проявлений, как некроз стенки кишки [10]. Эта серия действительно отражала скорость прогрессирования заболевания. Во-вторых, большинство ЭКФ возникают при воспалительных заболеваниях кишечника или хирургических вмешательствах в анамнезе [11–14]. В литературе указывается, что спонтанные свищи чаще регистрируются в развивающихся странах, таких как Индия и Нигерия, чем в развитых странах [15, 16]. Точно так же в нашем индексном случае участвовал пациент из Хунъань, уединенной горной местности в Китае с примитивной экономикой и культурой. Некоторые факторы усугубили состояние пациента, в том числе одинокое проживание, бедность, позднее обращение и отсутствие соответствующей терапии.

Патофизиология грыжи Рихтера изучена недостаточно. До настоящего времени ключевым признаком эволюции и прогрессирования этого типа грыжи считался небольшой дефект брюшной стенки с твердыми периферическими тканями. Повышенное внутрибрюшное давление по любой причине вдавливает часть окружности стенки кишки в грыжевой мешок через внутреннее кольцо. В нашем случае у больного была склонность к плачу, что нарушало внутрибрюшное давление. Спонтанный ECF обычно связан с нарушением кровообращения с хронической ишемией стенки кишечника, осложненной абсцессом, который распространяется через подкожные ткани. Образующийся наружный свищевой ход в конечном итоге вызывается устойчивой воспалительной стимуляцией [17]. В 2003 г. Kingsnorth и Le Blane модифицировали типы грыж Скарпа и рекомендовали классифицировать случаи, связанные с грыжей Рихтера, на три клинические группы в зависимости от наличия или отсутствия кишечной непроходимости [8]: (I) менее одной трети кишечника вовлечена стенка без кишечной непроходимости; (II) поражено от одной трети до двух третей стенки кишечника с неполной непроходимостью; и (III) поражено более двух третей стенки кишечника с явными симптомами непроходимости. Наш показательный случай попадает в группу I, без признаков острой кишечной непроходимости и хорошей непрерывности просвета. Дооперационная постановка правильного диагноза такого типа является довольно сложной задачей. Значительный процент осложнений, возникающих в результате ущемленных грыж, диагностируется при экстренной лапаротомии. В случаях, связанных с подозрением на кишечный свищ, полезна визуализация желудочно-кишечного тракта. Такая визуализация может четко указать расположение и количество свищей в желудочно-кишечном тракте и окружающих областях, установить наличие дистальной кишечной непроходимости и обеспечить динамическое наблюдение за больным пищеварительным трактом [18]. Другой вид вспомогательного обследования, КТ, привлек большое внимание в связи с его преимуществами высокой эффективности и неинвазивности [19].]. На ранних стадиях кишечной фистулы КТ может выявить состояние внутрибрюшной области в отношении таких характеристик, как выпот, образование абсцесса, спаечный процесс и отек стенки кишки, среди прочих. Более того, визуализирующие проявления могут исключить «замороженный» живот и, таким образом, предоставить хирургам рекомендации при оценке хирургических возможностей, выборе подходящего доступа к разрезу, четкому обнажению кишечного свища и сокращению времени операции [20].

Грыжа Рихтера — разновидность ущемленной грыжи; Подобно другим ущемленным грыжам, грыжа Рихтера характеризуется такими характеристиками, как кишечное гемодинамическое нарушение, эктопические бактерии и рубцевание или инфекция области хирургического вмешательства. Учитывая эти особенности, одноэтапная пластика сеткой через диагностическую лапаротомию не подходит для лечения ущемленной грыжи без перфорации из-за риска спаек и образования внеклеточной жидкости [21]. В настоящее время эта точка зрения сталкивается с проблемами. В ретроспективном описательном исследовании Brandi CD и соавт. сообщили, что восстановление сеткой не коррелирует с частотой раневой инфекции и приводит к редкому рецидиву ECF; эти результаты вносят дополнительный вклад в полемику относительно применения пластики сеткой при ущемленных грыжах [22]. По нашему мнению, одноэтапная пластика сеткой является адекватной при отсутствии перитонита, тяжелой кишечной непроходимости и/или некроза кишечника. В случаях серьезной инфекции или комбинированных свищей рекомендуется радикальная санация и наложение швов без сетки. В нашем случае в грыжевые ворота попал лишь небольшой участок антибрыжеечной стенки кишки [рис. ], но со временем образовался свищ, что усложнило диагностическую задачу. Как возникла эта ситуация? С анатомической точки зрения спонтанная ишемия кишечника примечательна тем, что мезентериальные сосуды состоят из множества ответвлений, известных как гемальные дуги, которые сообщаются с кровоснабжением. Однако общим участком кишечника, вовлекаемым в грыжевой мешок, является противобрыжеечная область. В этой области сосуды, обеспечивающие кишечник питательными веществами, отходят от гемальных дуг и перпендикулярны им, но лишены сообщающегося кровоснабжения и, таким образом, образуют относительно ишемическую зону, которая более восприимчива к энтероброзу.

Грыжа Рихтера может наблюдаться в любом возрасте, но особенно часто встречается у ослабленных пожилых пациентов. Эти неспецифические клинические и лабораторные признаки этого состояния связаны с высокой частотой ошибочных диагнозов, что приводит к относительно высокой смертности. При подозрении на странгуляцию при грыже Рихтера рекомендуются вспомогательные обследования, такие как УЗИ, КТ брюшной полости и рентгенография желудочно-кишечного тракта. Своевременное хирургическое вмешательство имеет решающее значение для снижения смертности и улучшения прогноза.

Д-р QunQian: профессор хирургии, отделение колоректальной анальной хирургии, больница Чжуннань, Уханьский университет, Ухань, КНР.

Д-р SuzhiLiu: профессор хирургии, отделение колоректальной анальной хирургии, больница Чжуннань, Уханьский университет, Ухань, КНР.

Д-р QingcongJiang: профессор хирургии, отделение колоректальной анальной хирургии, больница Чжуннань, Уханьский университет, Ухань, КНР.

Источник финансирования сбора данных или подготовки рукописи для любого автора отсутствует.

Наличие данных и материалов

Все данные полностью доступны без ограничений.

Вклады авторов

WC- задумала и разработала исследование, дала окончательное одобрение версии, которая будет опубликована, и согласилась нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы должным образом исследуются и решаются. XMJ — разработал и подготовил рукопись и согласился нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены. LL — собранные данные. HH — проанализировал и интерпретировал данные. TZ- получил данные и критически отредактировал рукопись на предмет важного интеллектуального содержания. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Конкурирующие интересы

Автор(ы) заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Согласие на публикацию

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного отчета о клиническом случае и любых сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления редактору этого журнала.

Этическое одобрение и согласие на участие

Этическое одобрение было дано комитетом по медицинской этике Центральной больницы УханьТунцзи Медицинского колледжа Хуачжунского университета науки и технологий.

3 9000 Избранная история хирургии грыж в конце восемнадцатого века: трактаты Персиваля Потта, Жана Луи Пети, Д. Августа Готлиба Рихтера, Дона Антонио де Гимберна и Питера Кампера. Surg Clin North Am. 2003; 83: 1021–44. doi: 10.1016/S0039-6109(03)00131-2. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

2. Хабиб Фариди С., Сиддики Б., Аманулла Хан М., Анис А. , Али С.А. Надлобковый каловый свищ из-за паховой грыжи Рихтера: клинический случай и обзор литературы. Иран J Med Sci. 2013;38:129–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Murji A, De Gasperis-Brigante C, Leyland N. Грыжа Рихтера после лапароскопической операции. J Миним инвазивный гинекол. 2016; 8: 1553–4650. [Google Scholar]

4. Эрл Д.Б., Маклеллан Дж.А. Пластика пупочных и эпигастральных грыж. Surg Clin North Am. 2013;93:1057–89. doi: 10.1016/j.suc.2013.06.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Цикман О., Кираз Х.А., Озкан О.Ф., Адам Г., Челик А., Караайваз М. Крайне редкое осложнение дивертикула Меккеля: кожно-кишечная фистуляция пупочной грыжи. Arq Bras Cir Dig. 2015;28:152–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Steinke W, Zellweger R. Грыжа Рихтера и сэр Фредерик Тревес: оригинальный клинический опыт, обзор и исторический обзор. Энн Сург. 2000; 232:710–8. дои: 10.1097/00000658-200011000-00014. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Ahi KS, Moudgil A, Aggarwal K, Sharma C, Singh K. Редкий случай спонтанного пахово-фекального свища как осложнение ущемленной грыжи Рихтера с краткий обзор литературы. BMC Surg. 2015;15:67. doi: 10.1186/s12893-015-0055-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Kingsnorth A. Лечение послеоперационной грыжи. Ann R Coll Surg Eng. 2006;88(3):252–60. дои: 10.1308/003588406X106324. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

9. Boughey JC, Nottingham JM, Walls AC. Грыжа Рихтера в эпоху лапароскопии: четыре клинических случая и обзор литературы. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003; 13:55–8. doi: 10.1097/00129689-200302000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Horbach JM. Инвагинация при ущемленных грыжах типа Рихтера. Троп Док. 1986; 16: 163–8. [PubMed] [Google Scholar]

11. Siegel CA, Whitman CB, Spiegel BM, Feagan B, Sands B, Loftus EV, Jr, et al. Разработка индекса для определения общей тяжести заболевания при ВЗК. Кишка. 2016;10:25. [PubMed] [Академия Google]

12. Шарль М., Брукнер Р.С., Роглер Г. Две стороны медали: сходства и различия патомеханизмов образования свищей и стриктур при заболеваниях раздраженного кишечника. Gastroenterol J. 2016;4:506–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

13. Chew DKW, Choi LH, Rogers AM. Кожно-кишечная фистула через 14 лет после пластики сетчатым протезом вентральной послеоперационной грыжи: риск на всю жизнь? Операция. 2000;127:352–3. doi: 10.1067/msy.2000.100886. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

14. Vrijland WW, Jeekel J, Steyerberg EW, den Hoed PT, Bonjer HJ. Внутрибрюшинная пластика послеоперационной грыжи полипропиленовой сеткой не связана с кожно-кишечным свищом. Бр Дж Сур. 2000; 87: 348–52. doi: 10.1046/j.1365-2168.2000.01364.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Ротанг К.Н., Гарг П. Неонатальный мошоночный фекальный свищ. Pediatr Surg Int. 1998; 13:440–1. doi: 10.1007/s003830050363. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Томашевский П. Заболеваемость грыжей Рихтера среди населения Нигерии. Вид Лек. 1988;41:974–95. [PubMed] [Google Scholar]

17. Elenwo SN, Igwe PO, Jamabo RS, Sonye US. Спонтанный энтеро-лабиальный свищ, осложняющий грыжу Рихтера: отчет о клиническом случае. Представитель Int J Surg, 2016; 20:27–9. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.01.003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Davidson JP, Connelly TM, Libove E, Tappouni R. Гастроперикардиальная фистула: рентгенологические данные и обзор литературы. J Surg Res. 2016; 203:174–82. doi: 10.1016/j.jss.2016.03.015. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

19. Bailey CR, Leeper WR, Johnson PT, Berlanstein BP, Fishman EK, Coquia SF. Грыжа Рихтера через широкую связку: роль компьютерной томографии и ультрасонографии в облегчении диагностики и быстрого оперативного лечения. Операция. 2016;159:975–7. doi: 10.1016/j.surg.2014.12.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD, Sheahan KM, O’Donoghue D, Hyland JM. Диагностика и лечение кишечно-пузырных свищей. Колоректальный дис. 2005; 7: 286–91. doi: 10.1111/j.1463-1318.2005.00786.x. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

21. Bernard C, Polliand C, Mutelica L, Champault G. Пластика гигантских послеоперационных грыж брюшной стенки с использованием открытой внутрибрюшинной сетки. Грыжа. 2007; 11: 315–20. doi: 10.1007/s10029-007-0222-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Brandi CD, Roche S, Bertone S, Fratantoni ME. Отсутствие развития кожно-кишечных свищей в когорте из 695 пациентов после пластики послеоперационной грыжи с использованием внутрибрюшинной полипропиленовой сетки без покрытия. Грыжа. 2016 [PubMed] [Google Scholar]

Спонтанный толсто-пупочный свищ, осложняющий дивертикулит сигмовидной кишки

На этой странице

РезюмеВведениеКейс ПрезентацияОбсуждениеЗаключениеСсылкиАвторское правоСтатьи по теме

Кожно-толстый свищ, вызванный дивертикулитом, встречается относительно редко, а толсто-пупочные свищи встречаются еще реже. Здесь мы сообщаем о редком случае спонтанного толсто-пупочного свища из-за дивертикулита сигмовидной кишки. Свищ развился из дивертикула сигмовидной кишки, отошедшего через пупок после двух эпизодов острого дивертикулита. Состояние было успешно вылечено резекционной хирургией.

1. Введение

Дивертикулярная болезнь становится все более распространенным заболеванием в западных странах, особенно среди пожилых людей. Болезнь поражает в основном левую часть толстой кишки. Обычно протекает бессимптомно и проявляется только при осложнении кровотечением или воспалением. Острый дивертикулит может осложниться перфорацией свободной кишки, приводящей к каловому или гнойному перитониту, или формированием перитолстокишечного абсцесса, вовлечением соседних органов и образованием свищей. Свищи возникают примерно в 5% случаев либо спонтанно, либо после хирургических или дренирующих вмешательств [1, 2]. Наиболее распространенными свищами, связанными с дивертикулитом, являются коловезикальные, коловагинальные и кишечно-ободочные, тогда как толстокожные свищи описаны лишь изредка [3-8]. Здесь мы сообщаем о редком случае спонтанного толсто-пупочного свища из-за дивертикулита сигмовидной кишки.

2. Описание клинического случая

54-летний мужчина обратился с жалобами на субфебрилитет в течение 15 дней и постоянную легкую боль вокруг пупка. За три дня до поступления заметил зловонные выделения из пупочной ямы. Его история болезни включала синдром раздраженного кишечника, дивертикулез сигмовидной кишки и два эпизода острого дивертикулита за последние два года, которые лечились консервативно.

При физикальном осмотре живот был слегка вздут с легкой болезненностью в левом нижнем квадранте без пальпируемых масс или каких-либо признаков острого живота. Защитная реакция, ригидность и болезненность отскока отсутствовали, перистальтика кишечника была нормальной. Пупок и околопупочная кожа были воспалены и мацерированы, со спонтанными фекальными выделениями из пупочной ямки (рис. 1). Лабораторные результаты показали слегка повышенное количество лейкоцитов (11 670/мм 9 ). 0007 3 ) и С-реактивный белок (2,8 мг/дл). Обычная рентгенография брюшной полости ничем не примечательна.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила диффузный дивертикулез в сигмовидной кишке с воспалительными изменениями и мезентериальным тяжением и полостью под брюшной стенкой на уровне пупка, сообщающейся с сигмовидной кишкой (рис. 2). Признаков свободной перфорации или свободной жидкости в брюшной полости не было. Колоноскопия выявила множественные дивертикулы, но стеноз или опухоль были отрицательными. Имея достаточно информации для визуализации, предоперационная фистулография была сочтена излишней и не проводилась.

Лапаротомия показала фиброзный свищевой ход между пупком и сигмовидной кишкой, выстланный грануляционной тканью, связанный с предыдущими приступами дивертикулита. Пораженный участок сигмовидной кишки вместе со свищевым ходом и пупком резецировали единым блоком (рис. 3) и выполняли операцию Гартмана. Первичный анастомоз не рассматривался из-за умеренного локального воспаления, состоящего в основном из отека в стенке толстой кишки, околокишечных тканях и брыжейке. Из-за воспалительных и фиброзных изменений в зоне вмешательства, выявленных при предоперационной КТ, лапароскопический доступ считался трудным и не применялся. Патологоанатомический отчет подтвердил диффузный дивертикулез толстой кишки с признаками острого воспаления и кожно-кишечным свищом. Наложение колостомы с колоректальным анастомозом конец в конец было выполнено через восемь недель.

3. Обсуждение

Свищи толстой кишки во внутренние органы, такие как мочевой пузырь, влагалище, матку, фаллопиевы трубы, мочеточники, тощую кишку и толстую кишку, или в кожу брюшной стенки и промежности (кожно-толстые свищи) возникают либо спонтанно вследствие перфорация дивертикулярного абсцесса в соседний орган или на кожу или как осложнение после резекционной операции по поводу дивертикулита. Коловезикальный свищ является наиболее распространенным внутренним свищом (48%), в то время как толстокожный свищ встречается относительно редко (5%), а коло-пупочный тип встречается еще реже. Кожно-толстый свищ обычно возникает после хирургического вмешательства или чрескожного дренирования дивертикулярного абсцесса, в то время как самопроизвольный свищ встречается редко [3–8]. У нашего пациента свищ, вероятно, возник в результате перфорации дивертикула в области пупка, где сигмовидная кишка была спаяна после предыдущих приступов острого дивертикулита, что предотвратило генерализованный перитонит.

Диагноз толстокожного свища обычно ставится на основании анамнеза и наличия свищевого отверстия в коже. Выделение каловых масс из кожного отверстия является постоянным и характерным признаком. Обследование с бариевой клизмой часто подтверждает диагноз. Тем не менее, компьютерная томография является предпочтительным исследованием толстокожных свищей, предоставляя информацию как о внутри-, так и вне просвета свищевого хода, пораженной части кишечника, а также о наличии абсцессов, непроходимости или перфорации [9].]. Фистулография с водорастворимым контрастом выявляет свищевой ход и может выявить множественные свищи. Колоноскопия полезна для исключения других патологий.

Консервативное лечение толстокожных свищей, состоящее из прекращения перорального приема пищи, замещения жидкости и электролитов и нутритивной поддержки с полным родительским питанием, контроля как местного, так и системного сепсиса и местного ухода за кожей, приводит к низкой частоте закрытия и может привести к рецидиву свища . Однако его можно использовать в качестве начального шага для контроля местного или системного сепсиса, уменьшения воспаления и сокращения времени операции. У нашего пациента короткий и широкий свищевой ход делал маловероятным спонтанное закрытие свища, поэтому было предпринято хирургическое лечение.

В настоящее время одноэтапная резекция свищевого хода и пораженной толстой кишки с первичным толстокишечным анастомозом является методом выбора при дивертикулит-ассоциированных свищах. Вероятность успеха одноэтапной процедуры составляет примерно 90% без увеличения послеоперационной заболеваемости и смертности [1, 2, 5]. Двух- или трехэтапные процедуры, состоящие из предварительной отводящей колостомы с резекцией или без нее, соответственно, с последующим закрытием колостомы в качестве заключительного этапа, являются разумной альтернативой, особенно у пациентов с массивной фекальной нагрузкой, выраженным воспалением или непроходимостью. Совсем недавно сообщалось, что лапароскопический доступ является эффективным и безопасным методом лечения дивертикулярной болезни, осложненной свищами [10, 11].

4. Заключение

В заключение мы представили редкий случай спонтанного коло-пупочного свища, осложнившего дивертикулит сигмовидной кишки, который был успешно вылечен резекционной хирургией.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. B.P. Colcock and F.D. Stahmann, «Fistulas complexating diverticular Disease of the sigmoid colon», Annals of Surgery , том. 175, нет. 6, стр. 838–846, 1972.

   Посмотреть по адресу:

   Google Scholar

2. C. -A. Vasilevsky, P. Belliveau, JL Trudel, B.L. Stein и PH Gordon, «Свищи, осложняющие дивертикулит», International Journal of Colorectal Disease , vol. 13, нет. 2, стр. 57–60, 1998.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

3. У. П. Рао, П. С. Венкитачалам, Г. Л. Познер и Э. Т. Эстуита, «Дивертикулит, проявляющийся поперечным толстокожным свищом: отчет о случае и обзор литературы», Болезни толстой и прямой кишки , том. 23, нет. 1, pp. 44–48, 1980.

   Посмотреть по адресу:

   Google Scholar

4. C. S. Ubhi and P. W. Wenham, «Spontaneous enteroumbilica fistula», British Medical Journal , vol. 289, нет. 6460, с. 1743, 1984.

   Посмотреть по адресу:

   Google Scholar

5. В. В. Фацио, Дж. М. Чёрч, Д. Г. Джагельман и др., «Колокожные свищи, осложняющие дивертикулит», Болезни толстой и прямой кишки , том. 30, нет. 2, pp. 89–94, 1987.

   Просмотр по адресу:

   Google Scholar

6. J. B. Pracyk, S. G. Pollard, and R. Y. Calne, «The development of self colo-umbilical fistula», Postgraduate Medical Journal,

   об. 69, нет. 815, pp. 750–751, 1993.

   Просмотр по адресу:

   Google Scholar

7. T. Fujii, T. Nakabayashi, S. Hashimoto, and H. Kuwano, «Отсроченный рецидив сигмовидно-кожного свища из-за дивертикулит» Отчеты о клинических случаях в гастроэнтерологии , vol. 1, нет. 1, pp. 116–122, 2007.

   Посмотреть по адресу:

   Google Scholar

8. A. Charalabopoulos, E. Misiakos, and A. Macheras, «Колокожный свищ, осложняющий сигмовидный дивертикулит», Journal of Surgery Отчеты , том. 2, нет. 5, стр. 68–70, 2011.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

9. DH Hulnick, AJ Megibow и EJ Balthazar, «Дивертикулит: оценка с помощью КТ и контрастной клизмы», Американский журнал рентгенологии , том. 149, нет. 3, pp. 644–646, 1987.

   Посмотреть по адресу:

   Google Scholar

10. С. Р. Лоран, Б. Детроз, О. Детри, К. Дегок, П. Оноре и М. Мёрисс, «Лапароскопическая сигмоидэктомия». для свищевого дивертикулита», Болезни толстой и прямой кишки , том. 48, нет. 1, стр. 148–152, 2005 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

11. S.Q. Nguyen, C.

    Добавить комментарий Отменить ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Комментарий *

    Имя *

    Email *

    Сайт

КТ	Компьютерная томография
ЭКФ	Кожно-кишечный свищ