Тержинан свечи при грудном вскармливании отзывы: Тержинан при гв — Педиатрия — 26.01.2017

Метод

Статья основана на 15-20-летнем опыте авторов в области фармацевтики и грудного вскармливания, а также на выборке статей, полученных в результате поиска литературы в базе данных PubMed. Обыск был проведен 2 ноября 2011 года. Срок проведения обыска не установлен. Термины «грудное вскармливание», «грудное молоко» или «лактация» были связаны с поисковыми терминами «лекарство», «перенос наркотиков» или «медикаментозная терапия» и «нежелательное явление» или «безопасность». Были включены только англоязычные и норвежские статьи о безопасности применения лекарств кормящими женщинами или попадании лекарств в грудное молоко. Национальные руководства и независимая от производителей справочная литература также были включены в базу знаний этой статьи.

Из общего числа 795 потенциально релевантных статей 579 были исключены, поскольку они были перекрывающимися обзорными статьями, относящимися к другим веществам, кроме фармацевтических препаратов (вирусы, экологические токсины и т. д.), описывали исследования на животных или in vitro или были методологическими статьями. Об обнаружении наркотиков в материнском молоке. Мы ссылаемся на книгу Лекарства и материнское молоко (1) для более широкого выбора ключевых ссылок.

От матери к младенцу

Любое лекарство, используемое матерью, должно пройти несколько стадий (рис. 1) (1) – (3), чтобы оказать воздействие на младенца, находящегося на грудном вскармливании. Препарат должен системно всасываться у женщины до достижения определенной концентрации в плазме крови (стадия 1). Лекарства, которые принимаются перорально или инъекционно, чаще всего обнаруживаются в молоке. Многие препараты местного действия (мази, кремы, ингаляционные препараты, глазные капли, назальные спреи, вагинальные суппозитории и т.п.) обычно не обнаруживаются в крови матери в каких-либо значительных концентрациях, а следовательно, и в ее молоке.

Грудь представляет собой отдел, находящийся в тесном контакте с кровью матери. Таким образом, лекарства, которые достигают определенной концентрации в плазме крови женщины, могут диффундировать в материнское молоко (стадия 2). Прохождение лекарств из материнской плазмы в материнское молоко основано на принципах пассивной диффузии через липидные мембраны и, следовательно, будет неизменно следовать градиенту от высокой к низкой концентрации свободного (несвязанного) лекарства. Лекарства, наиболее легко диффундирующие в материнское молоко, имеют высокую концентрацию в материнской плазме, являются жирорастворимыми, имеют относительно низкую молекулярную массу (< 500) и относительно низкую степень связывания с белками в плазме. Некоторые препараты, такие как нитрофурантоин, циметидин, ранитидин и ацикловир, попадают в материнское молоко посредством активного транспорта через липидные мембраны (1).

Существует распространенное заблуждение, что лекарство остается в молоке, и поэтому женщины должны сцеживать и выбрасывать молоко после приема лекарства, которое может повлиять на ее ребенка. Грудь — это не резервуар, в котором накапливаются вещества, как мочевой пузырь, а компартмент, находящийся в динамическом равновесии с материнской плазмой.

Время грудного вскармливания по отношению ко времени приема препарата является ключевым фактором, определяющим концентрацию препарата в молоке во время грудного вскармливания. Когда концентрация достигает своего пикового уровня в плазме, она с небольшой задержкой также достигает своего максимального уровня в молоке. Концентрация в материнском молоке и количество молока, которое проглатывает младенец, будут иметь решающее значение для дозы препарата для младенца (стадия 3). Впоследствии лекарство должно всасываться из пищеварительного тракта младенца, прежде чем оно попадет в кровоток (этап 4).

Наконец, лекарство должно достичь места действия в количествах, достаточных для оказания фармакологического эффекта на младенца (стадия 5). Некоторые препараты проходят все эти этапы, особенно если их употребление продолжается в течение длительного времени, но в целом количество, попадающее в системный кровоток младенца, настолько мало, что вещество не оказывает никакого фармакологического действия.

Доза для младенцев

Если известна концентрация лекарственного средства в молоке матери, теоретическую дозу для младенца можно рассчитать, умножив это значение на объем молока, выпитого младенцем (вставка 1). Чтобы оценить риск побочных эффектов, эту дозу можно сравнить с рекомендуемой педиатрической дозой (если она известна) для лиц того же возраста/с той же массой тела. Например, ламотриджин передается через материнское молоко младенцу, находящемуся на полном грудном вскармливании, в количествах, соответствующих от 25 до 50 процентов терапевтической детской дозы для младенцев, что указывает на наличие риска фармакологического эффекта у младенца ( 1, 2).

Блок 1

Оценка теоретической дозы для младенца и относительной дозы для младенца с поправкой на массу тела

• Теоретическая доза для младенца (в мг/день) = концентрация в материнском молоке (в мг/л) × 0,15 л/ кг/день¹ × масса тела младенца (в кг).

• Относительная доза младенца с поправкой на массу тела (в процентах) = (доза младенца (мг/кг массы тела)/доза матери (мг/кг массы тела)) × 100 %

¹ Ребенок, полностью находящийся на грудном вскармливании, обычно потребляет около 150 мл материнского молока на килограмм массы тела в день.

В литературе также принято указывать относительную дозу младенца с поправкой на массу тела, т. е. дозу, которую получает ребенок на килограмм массы тела, по отношению к дозе матери на килограмм массы тела (вставка 1). Переход в материнское молоко считается минимальным при относительной дозе менее 2%, малым при относительной дозе 2 – 5%, умеренным при относительной дозе 5 – 10% и высоким при относительной дозе более чем 10 процентов. Обычно считается, что при относительных дозах выше 10% существует риск фармакологических эффектов у младенцев (1, 2, 4). При более низких дозах грудное вскармливание в принципе считается безопасным, если только не используются очень токсичные препараты, такие как цитостатики.

Возникновение побочных эффектов

Большинство данных о побочных эффектах у детей, находящихся на грудном вскармливании, получены из опубликованных отчетов о случаях. Такие отчеты важны, поскольку они могут помочь в выдвижении гипотез, но часто бывает трудно определить, существует ли причинно-следственная связь между симптомами у младенца и воздействием препарата через молоко. Поэтому необходимы систематические проспективные исследования. В когортном исследовании кормящих женщин, которые принимали различные лекарства, матерей опрашивали о возможных побочных эффектах у их младенцев. Женщины сообщили о подозреваемых побочных эффектах у 11 из этих 838 младенцев (5). Наиболее часто сообщаемые симптомы включали фармакологически правдоподобные эффекты, такие как диарея (антибиотики), сонливость (опиоиды, снотворные) и раздражительность (антигистаминные препараты первого поколения). Ни один из случаев не потребовал медицинской помощи. Эти результаты показывают, что подавляющее большинство случаев возможных побочных эффектов являются самоограничивающимися и легкими. Существует также проспективное исследование переноса ингибиторов обратного захвата серотонина в материнское молоко, в котором участвовали 26 подвергшихся воздействию младенцев и 68 контрольных детей (6). У этих детей не было обнаружено повышенного риска побочных эффектов.

В обзоре литературы, опубликованном в 2003 г. , в котором изучались побочные эффекты у 100 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, два вывода особенно важны для клинической практики. Во-первых, почти в восьми из десяти случаев младенец был моложе двух месяцев, а во-вторых, лекарства, влияющие на центральную нервную систему, вызывали примерно половину всех побочных эффектов (7).

Психотропные препараты представляют собой группу препаратов, которые находятся в центре внимания клиницистов, а также исследователей, а также группу, которая подвергается наибольшей степени неопределенности. Фортингуэрра и его коллеги проанализировали литературу 1967 по 2008 г. и выявил 183 оригинальных публикации, описывающих использование психотропных препаратов во время грудного вскармливания (8). Они обнаружили, что случаи побочных эффектов были опубликованы для всех групп психотропных препаратов (за исключением психостимуляторов, для которых было опубликовано только одно описание случая) (8). Однако в отношении числа матерей, которые, вероятно, использовали такие лекарства и кормили грудью, риск представляется очень низким.

Грудное вскармливание абсолютно противопоказано только для очень немногих препаратов (Таблица 1) (1, 2, 4, 9) – (21). Примеры таких препаратов включают цитостатики, радиофармпрепараты, рентгеноконтрастные жидкости на основе йода и соединения золота. Некоторые препараты, такие как каберголин, противопоказаны, поскольку они могут мешать выработке молока или процессу лактации. Гораздо чаще рекомендуется соблюдать осторожность при использовании препарата во время грудного вскармливания на основании фармакологического действия препарата или его способности проникать в материнское молоко. Примеры таких препаратов включают нейролептики, опиоиды, бензодиазепины и некоторые противоэпилептические средства (таблица 1). Журнал Норвежской медицинской ассоциации ранее публиковал статьи об использовании кормящими женщинами анальгетиков (14), анестетиков (15), антидепрессантов (16), нейролептиков (17, 18) и стабилизаторов настроения (18).

Table 1:  

Recommendations concerning breastfeeding and drugs – some examples (1, 2, 4, 9 – 21)

[i] ¹ НПВП: нестероидные противовоспалительные препараты

нет. В некоторых ситуациях проблема может быть решена путем выбора терапевтически эквивалентной альтернативы, которая в меньшей степени передается в материнское молоко. В других ситуациях это может быть невозможно. В то же время важно правильно рассматривать экспозицию: если женщина принимала лекарство во время беременности, она чаще всего может продолжать прием препарата во время грудного вскармливания, так как экспозиция на младенца будет намного меньше, чем во время беременности. Это применимо, несмотря на то, что младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, сами должны метаболизировать и выделять лекарства, поступившие внутрь, с молоком. В то же время в этой ситуации мать может воздержаться от грудного вскармливания, тем самым прекратив воздействие на младенца. Рекомендации по грудному вскармливанию или отказу от него должны основываться на тщательной оценке риска/пользы, при которой также следует принимать во внимание преимущества получения материнского молока и собственную точку зрения женщины.

Блок 2

Вопросы, которые можно использовать для уточнения соотношения риск/польза от употребления наркотиков, когда мать кормит грудью.

Факторы, влияющие на риск побочных эффектов

Несколько факторов могут увеличить риск побочных эффектов у детей, находящихся на грудном вскармливании: высокие уровни препарата в материнском молоке, высокая токсичность, длительное применение препарата терапия, здоровье младенцев и, не в последнюю очередь, возраст младенцев.

Новорожденные и особенно недоношенные дети выводят многие лекарственные препараты значительно медленнее, чем дети старшего возраста и взрослые, поскольку функции их печени и почек еще не полностью развиты (22). Это относится как к препаратам, которые метаболизируются системой цитохрома Р-450, так и к препаратам, подвергающимся глюкуронизации, и отражается в периоде полувыведения, который меняется с возрастом. Например, период полувыведения диазепама составляет примерно 80 часов у недоношенных детей, примерно 30 часов у доношенных новорожденных и 10–20 часов у детей после периода новорожденности (23). Почечная функция не полностью развита, пока ребенку не исполнится 6–9 лет.месяцев. Таким образом, препараты с высокой степенью почечной элиминации, такие как литий, имеют значительно более длительный период полувыведения у младенцев и особенно у новорожденных. Кроме того, тяжелобольные, а также недоношенные дети будут иметь более низкую толерантность и часто будут более чувствительными, чем здоровые дети, к действию лекарств.

При использовании препаратов с длительным периодом полувыведения существует риск кумуляции у младенца, если проглоченный объем превышает способность младенца метаболизировать и выводить лекарство. Это может произойти, например, после продолжительного приема бензодиазепинов, поэтому препараты, принадлежащие к этой группе, следует применять только спорадически в однократных дозах у кормящих матерей.

В редких случаях генетические факторы влияют на риск побочных эффектов. Кодеин является клинически значимым примером, т.е. при использовании после кесарева сечения или при болезненных разрывах влагалища. Описан случай смертельного отравления морфином у 13-дневного младенца, находившегося на грудном вскармливании (24). Мать, у которой был сверхбыстрый метаболизм препарата посредством фермента печени CYP2D6, принимала кодеин в количествах, соответствующих двум таблеткам паралгина форте/пинекс форте в день в течение чуть менее двух недель. Образцы крови младенца показали концентрацию морфина 70 нг/мл, что примерно в 35 раз превышает ожидаемый уровень. Для сравнения, концентрация у детей, находящихся на грудном вскармливании, обычно ниже 2 нг/мл. Генотип матери привел к повышенной выработке морфина из кодеина и, таким образом, к аномально высокой концентрации в материнском молоке (измерено до 87 нг/мл). Сообщалось о нескольких случаях апноэ, сонливости и брадикардии у младенцев, подвергшихся воздействию кодеина через материнское молоко (21, 25). Поэтому использование кодеина среди кормящих матерей должно быть ограничено максимум 2-3 днями.

При подозрении на побочные эффекты при оценке причинно-следственной связи может быть полезен анализ концентрации препарата в сыворотке крови матери, а также ребенка и, возможно, также в молоке. Можно запланировать период без грудного вскармливания (когда мать сцеживает и выбрасывает молоко) для наблюдения за исчезновением симптомов у младенца. Если симптомы возвращаются при возобновлении грудного вскармливания, это дает еще более убедительные признаки причинно-следственной связи. О предполагаемых побочных эффектах следует сообщать в ближайший информационный центр по лекарственным средствам (26).

Как уменьшить воздействие

Иногда может быть неясно, можно ли безопасно рекомендовать грудное вскармливание, когда мать принимает наркотики, например, при длительном лечении некоторыми противоэпилептическими средствами, нейролептиками и иммунодепрессантами (8, 11, 17) – (19). Возможным решением в этой ситуации может быть введение смешанного питания, т.е. немного материнского молока и немного заменителя грудного молока. При таком компромиссе младенец будет меньше подвергаться воздействию препарата и в то же время в некоторой степени получит пользу от ценного материнского молока.

Для препаратов с коротким периодом полувыведения, таких как золпидем, риск побочных эффектов можно снизить, если кормить грудью в то время, когда концентрация препарата в материнском молоке самая низкая. Этого можно добиться, приняв препарат сразу после грудного вскармливания или непосредственно перед самым продолжительным периодом сна младенца.

Если женщине рекомендуется избегать грудного вскармливания во время воздействия лекарственного средства, можно оценить временной интервал, необходимый для выведения лекарственного средства из молока или присутствия только в незначительных концентрациях, чтобы можно было как можно быстрее возобновить грудное вскармливание насколько это возможно. Информацию о периоде полувыведения лекарств можно найти в Felleskatalogen (27) и Norsk legemiddelhåndbok (28). По прошествии периода, равного пятикратному периоду полувыведения, для практических целей все лекарство будет выведено из плазмы матери, а тем самым и из ее молока. Например, женщина, принимающая суматриптан (с периодом полувыведения примерно 1–1,5 часа) от мигрени, сможет кормить грудью через 5–8 часов.

Когда необходимо индивидуально адаптировать грудное вскармливание, чтобы уменьшить воздействие лекарств на младенца, это часто требует дополнительных усилий от ответственного врача в плане предоставления информации матери и последующего наблюдения за матерью и младенцем. Одним из примеров является случай, когда мать принимает литий и очень хочет кормить грудью; в некоторых случаях это возможно, хотя обычно это не рекомендуется. Это решение предполагает, что мать получает исчерпывающую информацию, а младенец тщательно контролируется как клинически, так и с помощью лабораторных анализов (18).

Источники информации

Norsk legemiddelhåndbok содержит отдельную главу о лекарствах и грудном вскармливании. Здесь каждое отдельное соединение оценивается с точки зрения безопасности его использования в периоды грудного вскармливания (2). Каждое лекарство относится к одной из шести категорий риска, что может помочь при индивидуальной оценке соотношения риск/польза. Также описаны побочные эффекты, которые могут возникать у младенцев, находящихся на грудном вскармливании и о которых следует знать кормящим матерям. Информация, касающаяся безопасности младенцев при грудном вскармливании, также содержится в национальных руководствах по терапии в отношении нескольких групп препаратов, таких как противоэпилептические средства (19).), антибиотики (20) и анальгетики (21).

Описания в монографии продукта Felleskatalogen редко являются хорошим источником информации для кормящих матерей из-за юридических оговорок, которые производители обычно включают в свои тексты. Что касается международной литературы, мы можем особенно рекомендовать Хейла Лекарства и материнское молоко (1). С помощью этого руководства можно ответить на большинство вопросов, касающихся безопасности грудного вскармливания и использования лекарств. Также доступно несколько хороших онлайн-ресурсов (таблица 2) (28) – (32).

Таблица 2:

Интернет-ресурсы по вопросам употребления наркотиков и грудного вскармливания

Мы благодарим доктора медицинских наук Гро Нюландер за ее конструктивные комментарии при подготовке этой статьи.

Препарат «Тержинан»: отзывы

К сожалению, от того или иного гинекологически женщина застрахована. Многие инфекции передаются от партнера к партнеру, некоторые могут приобретаться из-за несоблюдения правил гигиены. Некоторые заболевания можно выявить только на приеме у гинеколога, которого каждая женщина должна посещать дважды в год. Существует огромное количество препаратов, применяемых для лечения гинекологических заболеваний. Одним из них является лекарство «Тержинан». Отзывы о нем уже оставили многие пациенты. Можно ли доверять этому препарату? Это эффективно? Попробуем понять.

Препарат «Тержинан» от молочницы и не только

Показания к применению данного средства есть при таких гинекологических заболеваниях, как молочница, вагинит, трихомониаз, кандидоз. Назначают его до и после установки внутриматочной спирали, перед гистерографией. Врачи утверждают, что препарат «Тержинан» является одним из самых эффективных средств в борьбе с этими заболеваниями. Это объясняется широким спектром действия препарата, который достигается за счет удачного сочетания следующих компонентов. Тернидозол, входящий в состав «Тержинана», подавляет активность возбудителей половых заболеваний, неомицина сульфат является антибиотиком, оказывает противовоспалительное действие. Таким же действием обладает преднизолон, который относится к группе глюкокортикоидов. Нистатин, также входящий в состав препарата, оказывает противогрибковое действие.

В настоящее время препарат выпускается в двух формах: вагинальные суппозитории и таблетки. Перед введением препарата во влагалище рекомендуется подержать таблетку в теплой воде около тридцати секунд, чтобы быстро размягчить ее оболочку. Курс лечения устанавливает врач, но в основном он составляет десять дней. А что думают пациенты об эффективности Тержинана? Их отзывы помогут нам прояснить картину. Отмечают мягкое действие препарата и отсутствие серьезных противопоказаний к его применению (в частности, упоминается только гиперчувствительность). Побочными эффектами в некоторых случаях могут быть аллергические реакции на компоненты препарата, а также зуд и жжение.

Лекарственный препарат Тержинан: отзывы

Изучив несколько десятков отзывов пациентов можно сделать вывод, что препарат действительно эффективен. Особенно хорошо он зарекомендовал себя при лечении молочницы, симптомы которой дают о себе знать часто. Пациенты отмечают, что на второй-третий день неприятные симптомы начинают исчезать, но прием препарата прекращать не следует. Необходимо пройти полный курс. В первые дни введения свечей «Тержинан», отзывы это подчеркивают, есть жжение и зуд, но они быстро проходят. Но если такие симптомы дают о себе знать постоянно, лечение следует прекратить (скорее всего, организм реагирует на компоненты препарата).

Можно ли применять препарат «Тержинан» во время менструации. Многие другие средства исключают эту возможность. Между тем, этот препарат можно использовать во время менструации, не опасаясь за то, что лечение будет малоэффективным.