Расскажите про обезболивающий укол при родах? Плюсы и минусы его?
Мне делали укол в позвоночник.После него через 5 минут полностью нечувствуешь нижнюю часть. Но такой укол делают при кесаревом, а при естественных родах я даже не знаю чем обезбаливают…
не надо ни какого укола.тебе просто он не поможет,лишнее выбрасывания денег.по собственному опыту знаю.
Плюсов там нет никаких. Скачайте книгу замечательного французского акушера Мишеля Одена «Возрожденные роды», там очень хорошо объясняется, что такое эпидуральная анестезия, а также много другой просто бесценной информации. Книга — супер! Ее надо читать всем беременным, я просто в этом уверена! Скачать ее бесплатно можно здесь: <a href=»/» rel=»nofollow» title=»715217:##:library/library1/»>[ссылка заблокирована по решению администрации проекта]</a> А в двух словах получается так: вы лежите, не чувствуя всей нижней половины тела, как инвалид, она у вас просто парализована. Отсутствие возможности чувствовать схватки (несмотря на все приборы, которые их показывают) и возможности двигаться практически выключают вас их процесса родов. А ведь это колоссальное насилие над природой. Малышу в итоге гораздо труднее проходить этот путь. А ему, поверьте, еще круче, чем вам. Во-вторых, доза обезболивающего рассчитывается на массу материнского тела. Теперь посчитайте, какое количество наркотика получает крошечный малыш, если масса его тельца примерно в 20 раз меньше вашей. Существует мнение, что это первый шаг к наркомании…
раньше (13 лет назад) делали плацебо ( просто кололи витамин и говорили, что обезболивание) , минус — при уколе обезболивающего происходит отекание ткани, что в дальнейшем ( если произойдут разрывы) затрудняет наложение швов (швы наложить не долго, при сходе отека швы разойдутся)
Укол при схватках лично для меня это лишь самовнушение. Реально он не помогает. Что касается эпидуральной анестезии, это как раз в позвоночник, она действует на время схваток, к моменту потуг она проходит и все равно чувствуется боль. По личному опыту не вижу ни одного плюса в уколе, на счет минусов… они есть.
Природой нам дано рожать…. а уколы не всегда бывают нужны, при родах многое может случится и можно не заметить какие-то отклонения. . Потерпите и все у Вас будет хорошо..))
Сама попросила у врача эпидуралку. И не пожалела (жутко боюсь боли) , а тут даже выспалась перед родами! Последсвий — никаких! Малявка — здоровая, я тоже вроде как ничего. Удачи!!! ! К стати, когда подходит время рожать — анестезия не действует (врачи знают как это регулировать) , ты должна чувствовать, что с малышом происходит. А после появления малыша — новая порция анастезии и ты снова в порядке.
Если вы говорите про эпидуральную анастезию, мне не делали — но делали моей знакомой. Да действительно ничего ни чувствуешь ниже пояса. Но его действие заканчивается, когда приходит время выталкивать ребенка. Т.е. сначала вы не чувствуете ничего, а потом резко начинаются очень сильные боли, при которых еще и ребенка надо выталкивать. Посто в моих представлениях, когда боль нарастает постепенно в течение родов, к ней как-то привыкаешь. Не знаю, как бы я себя чувствовала, если б такая боль появилась резко. Мне делали такой укол, когда спишь между схватками, а на схватку просыпаешься. Мне очень понравилось. Во-первых, в начале схватки еще спишь, и в конце спишь. Во-вторых нет этого ожидания схватки. Перерыв между схватками где-то минуты 2. И эти две минуты лежишь и со страхом ждешь эту схватку. А тут ты спишь. Скажете — 2 минуты сна это ерунда? Нет, там такой крепкий сон, что реально отдыхаешь.Мне действительно очень понравилось. Минусов назвать не могу. При эпидуральной анастезии (укол в спину) минусы такие — если анестезиолог попадет «не туда», то вообще может парализовать, еще может сильно болеть спина в течение полугода и т.д. Имейте также ввиду, что решение о применении того или иного метода принимает врач, естественно, с вашего согласия. Ведь главное в родах — не навредить ребенку.
роды у всех протекают по разному (болезненность, продолжительность), да и все мы разные в плане чувствительности. Для кого-то царапина, а кому-то «пулевое ранение». Зубы я лечу только с анестезией, казалось бы боли на минуту? а роды — затяжной процесс. Можно настроить себя потерпеть минуту, час, другой, но речь идет о нескольких часах болезненных схваток. Конечно, можно себя утешать, что ребенку ещё хуже, но от того, что вам тяжело и больно, ему никак не легче. А ведь силы вам ещё понадобятся! Важен психологический настрой, но порог терпимости у всех различный. Я за естественные роды, но нельзя рассуждать категориями. Все относительно, в сравнение с кесаревым и «вытягиванием щипцами» укол при естественном движении ребенка по родовым путям намного менее травматичен для психики ребенка. Мои подруги рожали с анестезией и довольны, описанные выше проблемы с внезапным окончанием действия анестезии не наблюдались. Конечно, последствия анестезии пройдут не сразу и какое-то время будет тяжело, но каждый сам с учетом своей индивидуальности решает, что предпочесть: резкую боль или продолжительные, но менее ярко выраженные, болевые последствия после анестезии. Всем удачи, какой бы выбор вы не сделали)))
Эпидуральная анестезия — Википедия
Эпидуральный катетер в месте введения. Операционное поле обработано антисептиком. Видны метки глубины на катетереЭпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация).
Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.
Принцип действия эпидуральной анестезии[править | править код]
В человеческом организме спинной мозг и корешки спинного мозга окутаны специальной оболочкой — твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное пространство окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Инъекция анастезирующего средства в эпидуральное пространство вызывает потерю болевой чувствительности.
Схема: продольный разрез позвоночника с введенной эпидуральной иглой. Объяснения в текстеОблегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.
В отличие от субарахноидальной, эпидуральная анестезия не приводит к миорелаксации и потере общей чувствительности, поэтому её используют при родах.
В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может быть сопряжено с большим или меньшим риском. Анальгезия груди, живота, паховой области и ног менее рискованна, чем анальгезия шеи и рук. Анальгезия головы с помощью эпидуральной анестезии невозможна, потому что сенсорная иннервация головы осуществляется через черепно-мозговую нервную систему. Эпидуральная анестезия может применяться:
- Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.
- Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить потребность в опиоидах во время некоторых операций (гистерэктомия, лапаротомия и др.).
- В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.
- Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.
- Как лечение боли в спине. Инъекции анальгетиков и стероидов в эпидуральную область могут снимать некоторые виды боли в спине.
Для эпидуральной анестезии применяюся специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются местные анестетики — лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.
Для усиления действия местных анестетиков в раствор для эпидуральной анестезии нередко добавляют опиаты, например, морфин, фентанил, промедол, бупренорфин. При этом дозы опиатов во много раз меньше, чем при введении в вену или внутримышечно, а качество обеспечиваемой анальгезии и её продолжительность лучше. При эпидуральном введении опиатов значительно реже бывают характерные для опиатов побочные явления — тошнота, рвота, угнетение дыхания, головокружение и пр., поскольку при таком способе введения наступает спинальная, а не центральная опиатная анальгезия. Так, введение 5 мг морфина в вену способно обеспечить адекватное обезболивание при послеоперационных болях на 4-6 ч, а введение всего 1 мг морфина в эпидуральное пространство обеспечивает стойкое исчезновение боли на 18-24 ч.
По Фармакопее, принятой в Российской Федерации, ни один из опиоидных анальгетиков не разрешен для введения в эпидуральное пространство.
Другие часто добавляемые в раствор для эпидуральной анестезии компоненты — клонидин (клофелин), кетамин. При этом тоже требуются намного меньшие дозы, чем при системном введении, и удается избежать побочных эффектов (снижения артериального давления в случае клофелина, галлюцинаций и тревоги — в случае кетамина). Крайне редко в раствор добавляют физостигмин, препарат, чья анальгетическая активность основана на усилении проведения «противоболевых» (антиноцицептивных) импульсов в холинергических волокнах, в противовес болевым импульсам, передающимся по симпатическим волокнам.
Эпидуральная анестезия считается эффективным и достаточно безопасным методом обезболивания. Тем не менее, этот метод является медицинским вмешательством, и, соответственно, имеет свои противопоказания и осложнения. К специфическим рискам относятся риск увеличения продолжительности родового периода и необходимость использования инструментов (щипцов, вакуум-экстрактора) вплоть до оперативного вмешательства, а также индивидуальная аллергическая реакция на анестезирующий препарат.
Идентификация эпидурального пространства.[править | править код]
Игла попадает в эпидуральное пространство, как только её конец проходит через жёлтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика «утраты сопротивления» и методика «висячей капли».
Методика «утраты сопротивления» — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и её можно продвигать вперед.
Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая её вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла ещё в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.
Используя методику «утраты сопротивления», можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух, в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объёмов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.
Методика «висячей капли». Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции жёлтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы и её будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику «висячей капли» применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.
Уровень пункции эпидурального пространства.[править | править код]
Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырёх отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.
Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа. Срединный доступ. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают её вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (то есть в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).
Околосрединный доступ. К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя над остистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции жёлтой связки. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют её к срединной линии и в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадания в жёлтую связку.
Помимо сопротивления, попадание в жёлтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через жёлтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.
Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.
Срединный доступ. Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что жёлтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидурального пространства краниальнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидурального пространства возникла интенсивная жгучая боль, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.
Околосрединныи доступ. Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с жёлтой связкой. К игле присоединяют шприц и её продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения жёлтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.
Введение анестетика[править | править код]
Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1:200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически, предварительная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное введение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клинический опыт показывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и через катетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском повреждения нервных структур. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с частота сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидальное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.
Введение местного анестетика дробными дозами — важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предварительной аспирационной пробы, чтобы не пропустить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выраженность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное пространство может привести к относительно высокой субарахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тотальная спинномозговая блокада при случайном введении всей расчетной дозы.
Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сенсорной и моторной блокады. Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию.
Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного действия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. Например, ортопедические вмешательства на нижних конечностях требуют полной сенсорной блокады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помощью следующих анестетиков: 3% раствор хлоропрокаина, для которого характерно быстрое начало действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокада; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина — при средней скорости развития эффекта они обеспечивают хорошую сенсорную и моторную блокаду; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой и моторной блокадой различной степени. Более низкие концентрации бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада.
Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию[править | править код]
Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать. Это означает, например, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объём анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И, наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы — примеры включают анестезию на поясничном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости или после торакальных вмешательств.
Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объём и конфигурация эпидурального пространства весьма вариабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения:
- расположенные эпидурально нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия;
- субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путём диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.
Доза местного анестетика определяется объёмом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объём и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При большом объёме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объёмы концентрированного анестетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные растворы предназначены для сенсорной блокады.
Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов.
Эффективность эпидуральной анестезии оценивают отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двигательную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставе как «отсутствие блокады», возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как «частичную блокаду», неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как «почти полную блокаду», и отсутствие движений в нижней конечности как «полную блокаду».
Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является «время двухсегментарной регрессии», то есть промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента. По истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы через определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню блокады.
Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объёма или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объём препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимости от клинического эффекта — лучший способ адекватного обеспечения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.
При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение из этого правила — лица с выраженным ожирением, у которых снижение объёма эпидурального пространства требует уменьшения дозы.
Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вводят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титруют по клиническому эффекту.
При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L5-S1 и S2 следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.
Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпидуральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.
Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме. В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта. Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией. Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хлоропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, преципитирует при рН выше 6,8.
Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объёмом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.
Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпидурального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нём перегородку, расположенную по срединной линии. Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот манёвр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии иногда проявляется как слабая двигательная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анестетика или поменять его на другой препарат.
Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обработки операционного поля, то подъём головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.
Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.
Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки следует извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правильном положении иглы. Это верифицируется истечением спинномозговой жидкости, анестезиолог может использовать катетер для длительной спинномозговой анестезии или удалить катетер и выполнить эпидуральную пункцию вновь.
Редко встречающееся, но очень коварное явление — катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспинальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый катетер проходит в субдуральное пространство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно варьируют. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на полную анестезию с противоположной стороны. Например, описаны полная сенсорная блокада при отсутствии двигательной и полная моторная блокада при незначительной сенсорной. Начало действия медленное и эффект не соответствует количеству вводимого анестетика. При отсутствии миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.
Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является канюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то её удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирируется кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характерной реакции симпатической нервной системы.
Ещё одна причина неэффективной эпидуральной блокады — ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидуральное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кистозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопротивления. Подобным же образом ложное ощущение утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклонении от срединной линии.
Методика комбинированной эпидуральной анестезии[править | править код]
Премедикация проводится по общепринятой методике. За 5-10 мин до операции на операционном столе внутривенно вводили следующие препараты:
Атропин — 0,007-8 мг/кг — 0,5 мл 0,1 % раствора
Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора Диазепам – 0,15 мг/кг – 1,5-2 мл 0,5% раствора Промедол - 0,2 - 0,25 мг/кг – 0,5-1 мл 2% раствора
Проведение комбинированной эпидуральной анестезии при операциях на нижнем этаже брюшины, промежности, нижних конечностях представляется менее трудоемким для врача анестезиолога-реаниматолога.
В этих случаях возможно проведение анестезии без вспомогательной ИВЛ и дозировка вводимых дополнительно гипнотиков аналогична дозировкам при комбинированной проводниковой анестезии. Более серьезного отношения к себе требует комбинированная эпидуральная анестезия при торакальных операциях и операциях на пищеводе.
Рекомендуется в этой категории пациентов предоперационную подготовку проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Учитывая объём и травматичность предстоящей операции, всем пациентам предварительно с целью обеспечения надежного венозного доступа катетеризировалась центральная вена с дальнейшим мониторингом центрального венозного давления (ЦВД), как одного из показателей волемического статуса.
Желательно установить катетер в эпидуральное пространство заранее, не отвлекаясь на эту процедуру в день операции.
В отделении реанимации и интенсивной терапии дополнительно проводится инфузионная терапия, профилактическая антибактериальная терапия, превентивная анальгезия, симптоматическая терапия.
Особое место занимает предварительная «водная нагрузка» непосредственно перед операцией. Объём вводимой жидкости должен составлять не менее 8-10 мл/кг, причем качественному составу уделяется большое значение. 30-40 % вводимого объёма должен представлять плазмозаменитель с выраженным «экспандерным» действием, желательно представитель группы гидроксиэтилкрахмалов.
Введение анестетика производится дробно. Первая доза, равная ? общей расчетной дозы вводится непосредственно на операционном столе до введения в наркоз. Основная доза местного анестетика сводится дробно в течение 10-15 мин после интубации и перевода пациента на ИВЛ.
В последующем, с целью избежания нежелательных отрицательных гемодинамических сдвигов рекомендуется постоянное введение раствора местного анестетики с наркотическим препаратом посредством шприцевого насоса в обычной расчетной дозе.
Убедившись в том, что дислокации катетера нет, пациента вводят в состояние наркоза по общепринятой методике. Индукция в наркоз производится путём введение кетамина в дозе 1,5-2 мг/кг в течение 1-2 минут с последующим введением 5-10 мг диазепама и тест-дозы ардуана (0,5-1 мг). После утраты сознания следует инъекция 0,1-0,2 мг фентанила и дитилина в дозе 1,5-2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и операции ИВЛ проводится смесью воздуха с 40-60 % кислорода.
Поддержание анестезии осуществляется дробным введением калипсола (1,5-2 мг/кг/ч), фентанила (0,0045-0,0005 мкг/кг/ч) на фоне введения пропофола из расчета 4-6 мг/кг/ч. В наиболее травматичные этапы операции приходится углублять нейровегетативную защиту за счет дополнительного введения наркозных препаратов.
При проведении комбинированной эпидуральной анестезии в сравнении с тотальной внутривенной анестезией в условиях ИВЛ удается достигнуть:
-уменьшения общего количества наркотических препаратов; -уменьшения общего количества мышечных релаксантов; -сокращения времени постнаркозной депрессии сознания и дыхания; -сокращения времени нахождения пациента на ИВЛ после операции; -достижения надежной нейровегетативной блокады; -возможности адекватного послеоперационного обезболивания без злоупотребления наркотическими препаратами; -профилактики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Осложнения после эпидуральной анестезии достаточно редки. Прогноз общего риска — 1 на каждые 23 000 — 50 000 случаев; риск осложнений от эпидуральной анестезии во время родов ещё ниже — 1 на каждые 80 000[1]. Возможные осложнения:
- Приблизительно у 1 из 20 больных не достигается необходимый уровень анальгезии. Обезболивание мозаичное или отсутствует.
- У пациентов с коагулопатией возможно образование эпидуральной гематомы, если при выполнении процедуры было случайно повреждено эпидуральное венозное сплетение
- Резорбтивное токсическое действие бупивакаина
- Большие дозы местного анестетика или адъюванта могут быть токсичными для пациента
- Непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки
- Непосредственно пункция толстой эпидуральной иглой может привести к вытеканию ликвора в эпидуральное пространство, что, в свою очередь, может привести к постпункционным головным болям. Тяжесть головных болей и их продолжительность широко варьируют, однако обычно проходят без последствий через несколько дней. В исключительных случаях боли могут сохранятся годами.
- Если катетер был введён в субарахноидальное пространство, но не проводилась верификация при помощи тест-дозы, то введение стандартных для эпидуральноё анестезии доз местного анестетика приведёт к высокому блоку (параличу дыхания и остановке сердечной деятельности)
- При установке катетера на грудном уровне, возможно повреждение спинного мозга и развитие паралича
- В. И. Кулаков с соавт «Обезболивание родов» 1998 г.
- В. Л. Тюков «Анестезия и реанимация» под редакцией О. А. Долиной стр. 354. М 1998
- А. П. Зильбер, Е. М. Шифман «Акушерство глазами анестезиолога» 1997 г.
а при родах делают какие нибудь обезболивающие??? скажите по своему опыту очень ли больно и страшно???
Лучше эпидуралку просите, а не кесарево.
Не страшно и не так уж больно.
не надо паниковать. думайте о хорошем! а на счет ощущений ОЧЕНЬ БОЛЬНО!! ! обезболивающие помогают между схватками. сами схватки не облегчают.
Думайте о том что все будет хорошо;) Если заплатите денежку за эпидуралку то всего будет немного;) Не переживайте
болезненные месячные всегда у меня. и роды болезненые.. у 99% женщин роды болезненные))) ) Виктория.. выкиньте страх с головы.. да, это больно.. да очень больно. Но боль забывается скоро. Главное что бы роды прошли хорошо (чего Вам желаю) . И Настройте себя на то.. что это будет больно, и что вы должны справиться. Кесарево не вариант! не все кесарево удачно проходит..! ! Родите сами! И гордитесь тем.. что вы САМИ справились! без всяких эпидуралок.. шпанялок.. и т. д
У всех индивидуально, есть такие, у которых оргазм при родах был.. . Вам нельзя переживать — это сказывается на малыше. Вам самое главное настроиться на процесс, тогда вы будете готовы. Скажу, что от кесарево очень тяжело отходить, хотя сама не испытывала, но наблюдала несколько случаев с кесарево. Лучше уж пару часов помучиться, чем пару дней еле передвигаться. Девочки после кесарево детей на руки не могли брать, отсюда и проблемы с кормлением…
если честно, приехала в роддом с раскрытием в 8-9 см! Боли при месячных были в 100 раз хуже. При потугах кстати все говорят болей уже нет совсем. Анестезия кстати замедляет сам процесс, мне врач в роддоме говорилa, когда предлагала обезбаливающее.
больно и страшно, но все проходит и быстро забывается, с эпидюралью ничего не чувствуется вообще, схваток не чувствуешь, не можешь тужится, ребенка из тебя достают, лучше сама рожай
так есть же эпидуральная анастезия!!!! колите в позвоночник и рожаете по приборам! ее и при кесарево уже делают — мама в сознании и сразу малыша видит. потом часов 6 только ноги не чувствует. а рожать не страшно — вы там уже будете в полусознании и все происходящее будет казаться не натуральным как во сне. больно!! ! очень больно! но терпимо. мне вот скоро рожать второй раз — я стараюсь вообще не думать о процессе — как пойдет так и пойдет. вы лучше тоже поменьше думайте и главное слушайте врачей и выполняйте их указания …все будет хорошо
у меня месячные всегда безболезенно проходили, но роды…. это был кошмар. (для меня) У каждого по разному бывает. заранее не переживай, желаю удачи, береги малышку
Больно конечно, примерно как при месячных. Болезненность месячнык к родам отношения не имеет. Можно просит эпидуральную анестезию, ее делают в позвоночник. Но нужно быть уверенной в высокой квалификации аннестезиолога. Другого обезбаливающего при родах не предусмотрено. Не переживайте, почти все бояться боли и родов. Вообще боль терпеть никому не нравится, но как-то рожают же. Самое главное вам освоить дыхательные упражнения (очень облегчаю боль при схватках) , можно на курсы записаться, там тоже объяснят, что делать, чтоб не так больно было и чтоб процесс быстрее прошел. Можно просто в интернете про подготовку к родам посмотреть. Ничего страшного в этом нет. И лучше конечно самой рожать, чем потом со швом мучаться. После ЕР вы через несколько часов уже бегать будете (если все нормально пройдет) , а после КС несколько дней, а то и недель с трудом передвигаться будете.
Больно, но недолго. 21 век на дворе. По 24 часа со схватками сейчас никто не мучается. Вколют укольчик-и готово. Мне какое-то обезболивание делали (укол в руку) , перед самыми родами. От этого укольчика я заснула минут на 40 и самые сильные схватки, которые от раскрытия шейки матки, прошли во сне. Потом врач меня растолкала, и говорит: пойдем рожать! А там уже как-то быстро все произошло, минут 15 — и всё! Зато ляльку сразу дали подержать!
У меня всегда тоже месячные оч. болючие были вплоть до потери сознания. Кесарево предлагали из-за возраста. Др. показаний не было. Я отказалась. Потому-что еле перенесла операцию по удалению трубы. Операция всегда хуже. Я шла на естественные роды и совершенно ничего не боялась, т. к. все вокруг твердили что роды — это терпимо! Терпимо?!!! Я лечила зубы, удаляла нервы без анестезии-вот это терпимо! Но то, что я еле пережила при схватках…. казалось я прошла все круги ада! Бля буду! Я — героиня! И нихрена это не забывается. Адская, адская боль!!!! Лучше уколоться! Единственное, что классно родила-полежала 2 часа-встала и пошла себе. А после кесарева далеко не пойдёшь) )
Вообще обычно не обезбаливают в обычной больнице. но как я рожала, оно и неинадо, это все нужно вытерпеть, главное слушать врачей, что когда начинаются схватки и раскрытия еще нету, либо оно маленькое, то можно еще спать ночь. Иначе, если не отдохнешь, то сил на роды не хватит. Больно, это не то слово, но и обезбаливать лишний раз тоже нельзя, я прошу, чтобы обезболили, когда родила и зашивают, если порвалась, так как это мне всегда больно, и уже не хочется когда родишь терпеть боль. при схватках мне очень дыхание помогало, вдыхать носом, выдыхать ртом, а когда схватки сильные, то помогали стоны.
Главное не бойся. Самое главное — правильное дыхание. Очень помогает при схватках. Кесарево — только по показаниям. Ни в коем случае, не проси сама. Роды не такой уж и страшный момент в жизни. Все забывается, после того как ложат ребеночка на живот. Длительность самих родов и их процесс, будет зависить от открытия шейки. Поэтому меньше нервничай, при приближению срока больше ходи, гуляй, наслаждайся свободой и тем что можешь все кушать))) ) Даже если вдруг будешь перехаживать, не переживай. Рожать можно сказать не больно. Не успеваешь понять, а уже родила. А вот самые болезненные — схватки. Я рожала без эпидур. анастезии. При всем этом, роды мне вызывали. Через 2 часа После родов, я уже пошла к своим и кушала передачки. А вот кесаревские по трое суток на обной воде и обезболивающих. И расхаживаются с большим трудом. Лучше всего природный процесс)) ) Если что пиши в личку
я отказалась, так как спинной мозг не изучен. рожайте с позитивом и изгоняйте подсознательные страхи <a rel=»nofollow» href=»http://www.youtube.com/watch?v=w2W3SJVQ4Ss» target=»_blank»>http://www.youtube.com/watch?v=w2W3SJVQ4Ss</a>
не очень больно и не страшно, обошлась без ничего, родила легко и быстро. не паникуй, думай о встрече с долголжданным чудом, оно такое невыразимо прекрасное. не слушай паникёрш, они тебе наговорят.. . питайся разумно, помогает организму быть эластичным и рожать легко.
Родов не надо бояться. Мне сказали, что обезболивание делали 2 раза, но ни разу не чувствовала его действия. Когда начнутся роды, о боли не думаешь.
Вчера отвечала Вот вопрос и длинный ответ <a rel=»nofollow» href=»http://otvet.mail.ru/question/85670157″ target=»_blank»>http://otvet.mail.ru/question/85670157</a> У меня тоже очень болезненные месячные. Подумываю, может опять забеременеть и избавиться от этого ужаса 🙂
Анестезия при родах. За или против? Как я рожала с уколом и без укола.
У меня двое детей — девочка и мальчик. Дочке 5 лет, сыну — 2 годика. Хочу рассказать свою историю о том, как я рожала с уколом и без укола.
Когда меня с начальными схватками привезли в роддом рожать первого ребенка, я даже и не предполагала, что ребенок родится крупным, врачи ничего не говорили в консультации про крупный плод. Я сознательно не просила укол, пока схватки не стали такими сильными, что на стену захотелось лезть…. Когда я решилась поставить анестезию, было уже поздно (анестезия ставится при определенном раскрытии шейки матки), пришлось терпеть, бить по подушкам, дыхание мне уже не помогало. Когда у меня начались потуги, я чуть не потеряла сознание, сильно упало давление, и сил не было на роды совсем, не смогла сберечь при схватках. Каким — то чудом, самая последняя из рожениц, я родила дочку весом в 3 кг, 900г. Наверно, кесарево мне не сделали благодаря очень опытной акушерке, за что я ей благодарна очень. В общей сложности роды длились 15 часов. После двухчасового отдыха в родзале нужно было подняться и идти в палату, ноя не смогла встать, отказали ноги… Увезли на каталке. Сутки не могла сама вставать, после того, как встала, наклониться было просто невозможно….Врач сказала, что плод крупный, поэтому так больно после родов. Но ничего, делала упражнения, пересиливая себя, и стала постепенно в норму приходить, на шестой день выписали.
Забеременев вторым, решила, что анестезию при родах сделаю обязательно, врачи предупредили, что второй ребенок родится еще крупнее. Схватки начались в 3 ночи, какой там сон уже, сначала волнение, потом спать было уже невозможно. Схватки сильными стали через 6 часов, потом сынуля затаился… Когда меня посмотрели врачи, оказалось, что шейка матки раскрыта уже на 3 см, решили прокалывать пузырь, так как схватки прекратились совсем. Сделали по моей просьбе анестезию. Спать с анестезией было вполне возможным, но я не спала, хотя очень хотела, зато набралась сил для самих родов. Родила спокойно мальчика весом 4080! Врачи еще удивлялись, живот маленький, а ребеночек крупный! Встала легко, немного кружилась голова от укола, но ноги не отказывали. Единственное последствие от анестезии заметила, но это может только у меня такая реакция. После укола дня три иногда голова кружилась, было трудно дышать, и немного болело в месте укола ( укол ставится в спину).
Рожать с уколом или без? Это решение каждый сам принимает. Я не жалею, что поставила анестезию при вторых родах, думаю благодаря ей я смогла отдохнуть и родить без проблем! Желаю всем будущим мамочкам только легких родов!