Успокаивающие средства для нервной системы для детей: Успокоительные средства для детей купить, заказать онлайн с низкой ценой на все лекарства и медикаменты. Всегда лучшие цены на Успокоительные средства для детей в интернет

Содержание

Тенотен официальный сайт лекарственного успокоительного препарата | отзывы | действие лекарства

Тенотен официальный сайт лекарственного успокоительного препарата | отзывы | действие лекарства | Профессиональная помощь решения проблем

Если Ваш котенок

сердитый как тигреноК

Всё как у всех

Опять двойка

Сын после школы приходит уставший и нервный.
Ничего удивительного: 6 уроков каждый день,
а потом бокс и английский.

А тут еще с одноклассником подрался и двойку схлопотал…

Тенотен позволяет оставаться спокойным и собранным, легче переносить стрессовые ситуации и эмоциональные нагрузки.

Успокаивает и способствует уменьшению тревоги

Улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок

Повышает адаптацию к стрессовым событиям

Нормализует процессы обучения и памяти

Тенотен действует постепенно: успокаивающее действие наступает через несколько приемов препарата, а улучшение концентрации внимания, памяти и работоспособности – через две недели применения.

Не угнетает нервную систему

Не вызывает сонливости

Не вызывает привыкания и зависимости
при длительном приеме

В результате приема

Справиться со стрессовой ситуацией, раздражительностью, тревогой может помочь детское успокаивающее средство. Оно поддержит в самые трудные моменты: и алгебра, и кружки, и проблемы с одноклассниками —теперь нам все по плечу.

Спокойный ребенок – счастливая мама.

Как принимать препарат

Приобретайте препарат

Удобным для вас способом

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ.

Компания Фармамед.РФ — официальный сайт

Российская компания «Фармамед.РФ» ведёт свою деятельность с 2003 года, специализируется на производстве готовых лекарственных средств и активных фармацевтических субстанций. Ключевыми факторами успешности компании являются высокотехнологичные производственные мощности, исследования в области синтеза лекарственных веществ и маркетинговые инновации. Компания отмечена наградами за высокие показатели качества в профессиональной деятельности.

лет
успешной работы

сотрудников
в штате компании

Новинка

Анавидин-Экспроф

Представляем вам новый кожный антисептик на водной основе, обладающий пролонгированным действием до 5 часов. Без красителей и аллергенов, безопасно для кожи детей от 3 мес. Не имеет запаха и не сушит кожу. Подробнее »

Новинка

Димексид гель

Современная форма проверенного лекарственного средства с обезболивающим и противовоспалительным действием. Теперь — в новой упаковке. Оцените преимущества геля на новом сайте. Подробнее »

Как успокоить подростка перед сдачей ЕГЭ – Москва 24, 24.05.2019

«Весна, пора любви» у выпускников школ и лицеев ассоциируется с менее приятными, но очень важными заботами. Уже десять лет подряд Последний звонок для учащихся 11-х классов означает одно: впереди сдача Единых государственных экзаменов (ЕГЭ), которые у большинства подростков связаны с нервным напряжением. Рассказываем, как помочь школьникам пережить стресс «выпускных».

Фото: Портал мэра и правительства Москвы

Вот уже 10 лет как ЕГЭ стал обязательным для всех выпускников 11-х классов школ и лицеев в России. И в 2019 году в основной период на свой первый экзамен по географии или литературе ученики отправятся 27 июня. ЕГЭ-2019 закончится 1 июля, участвовать в основном периоде сдачи госэкзамена будут 750 тысяч выпускников в 5,5 тысячи пунктах сдачи по всей России, 352 из которых организуют на дому.

«Очень важный шаг»

Для большинства выпускников период сдачи ЕГЭ напрямую связан со стрессом. О важности госэкзаменов постоянно напоминают учителя, дома им вторят родители выпускников – атмосфера напряженная. К тому же, сами ученики осознают: если по результатам ЕГЭ баллов не хватит для поступления в вуз, вторую попытку придется ждать целый год. А мальчиков, которые достигли совершеннолетия и никуда не поступили, ожидает армия.

Кроме того, накануне экзаменов нагрузки на выпускников увеличиваются в разы: подростки стараются что-то доучить, повторить, наверстать упущенное, что в большинстве случаев не способствует покою, а, наоборот, нервирует еще больше.

«Есть еще один фактор: ускоряющиеся темпы жизни повышают эмоциональную восприимчивость подростков, – рассказал Москве 24 психолог Павел Жавнеров. – Жизнь идет очень стремительно, поэтому у них больше эмоциональных потрясений на единицу времени, чем было раньше у подростков». Такая ситуация увеличивает нагрузку на нервную систему еще детей, которым предстоит по всеобщим заверениям «сделать очень важный шаг».

А в некоторых случаях напряжение может переходить в панику. «Причиной является страх», – пояснил Жавнеров и добавил, что боятся дети по сути не самого госэкзамена, а его последствий.

Страх возникает тогда, когда человек убежден в опасности предстоящего. Если ребенок считает, что если он не сдаст ЕГЭ, то произойдет что-то ужасное и непоправимое, то он и будет очень переживать за это.

Павел Жавнеров

психолог

«Чаще всего школьные неврозы связаны именно с сильным напряжением и страхом гнева родителей», – добавила в беседе с Москвой 24 детский психолог Светлана Клюева. Как следствие – неспокойное состояние ребенка может влиять и на его производительность, и на память, и даже на здоровье.

Фото: Портал мэра и правительства Москвы

Валерьяночки в дорогу?

Нервы перед экзаменами – ситуация распространенная. Поэтому некоторые родители перед тем, как отправить ребенка на «большое дело», дают ему успокоительные, чего медики делать настоятельно не рекомендуют.

«Принимать лекарства, даже такие вроде бы безобидные, как валерьянка, без советов врача не стоит не только перед экзаменом, но и в других ситуациях. Вы не знаете, как этот препарат подействует на ваш организм», – заявил заведующий отделением психотерапевтической помощи и социальной реабилитации Клинической психиатрической больницы имени Алексеева столичного департамента здравоохранения Никита Чернов.

В худшем случае – ребенок может в прямом смысле заболеть физически. «Аллергическая реакция на такие препараты у детей встречается очень часто», – рассказала Москве 24 врач-терапевт Ирина Ярцева и добавила, что «в основном все эти травяные настойки – спиртосодержащие, их нельзя давать детям – тем более перед экзаменами».

Кроме того, врач отметила, что чаще всего пользы от успокоительных лекарств в таких случаях мало.

Если говорить про таблетки, то их эффективность всегда носит накопительный характер. В один день они не дадут желаемого результата, то есть успокоения, а значит – и смысла давать их нет.

Ирина Ярцева

врач-терапевт

Говоря о более серьезных препаратах, эксперт отметила, что давать их здоровым детям не рекомендуется в принципе. Тем более что получить их без рецепта не получится. «И как раз от них ребенок действительно становится сонливым и заторможенным и не может нормально работать», – добавила собеседница Москвы 24.

Если родители все же уверены, что их ребенку нужна медикаментозная помощь, эксперты советуют перед приемом даже самых безобидных настоек посоветоваться со специалистами.

Фото: Портал мэра и правительства Москвы

Долгосрочная подготовка

Стоит отметить, что к ЕГЭ выпускники и их родители готовятся не один день. Делают выбор в пользу определенного набора дисциплин, нанимают репетиторов, записываются на курсы дополнительного образования. Но психологи советуют не забывать и о моральной подготовке. В ней также должны принимать активное участие как школьники, так и взрослые.

Спокойная мама – спокойный ребенок

«В первую очередь родители должны начать с себя, – уверен психолог Жавнеров. – Только своим примером они смогут показать правильное отношение к миру, правильное мировоззрение». Если ребенок видит, что его отец и мать серьезно, но спокойно смотрят на перспективу сдачи экзамена, – он сам никогда не будет делать из мухи слона.

Это всего лишь малая часть жизни

Родителям также стоит донести до школьника, что бояться госэкзаменов не следует. «Они должны объяснить: даже если ребенок не сдаст на те баллы, на которые рассчитывает, это не значит, что жизнь закончится», – отметила Клюева.

Поэтому взрослые должны также убедить ребенка, что в случае неудовлетворительных результатов они в нем не разочаруются и не перестанут его любить.

Здоровый режим

Эксперты также отмечают, что на эмоциональное состояние подростка не в последнюю очередь влияет его физическое здоровье. «Ребенок должен четко соблюдать режим сна, а также сбалансированно питаться – всегда, особенно – перед экзаменами», – советует Клюева.

Фото: Портал мэра и правительства Москвы

Никакой зубрежки в последний момент

Большинство учеников в последние дни, минуты и секунды пытаются сидеть над учебниками и конспектами. «Начать отдыхать от зубрежки нужно как минимум за сутки», – советует Клюева. Она отметила, что информация, полученная в панике, просто не усваивается. «Здесь также важна работа родителей: поговорите с ребенком не о том, что еще он успеет выучить за оставшиеся часы, а о том, как он может использовать те знания, которые у него уже есть», – добавила собеседница портала.

Выстроить стратегию на будущее

Для большего успокоения психолог также посоветовал работать стратегически. Родителям и выпускникам необходимо всем вместе расписать всевозможные варианты исхода – от худшего, когда экзамены могут быть провалены, до лучшего – когда ребенок сдает их на максимальные баллы. Для каждой ситуации нужно совместно проработать и пути решения проблем, если таковые будут.

Методы экстренного «успокоения»

Несмотря на всю подготовку, и моральную, и образовательную, задания на экзамене могут застать ребенка врасплох. Но попытка у него одна, и на нее дается всего несколько часов – паниковать некогда. Прийти в себя уже во время экзамена могут помочь несколько методов.

Заняться дыхательной гимнастикой
Сменить положение тела за столом или пройтись – в туалет или выпить воды
Ответить на те вопросы, которые точно не представляют сложности, – потом это придаст уверенности для решения остальных задач

В случае большого нервного напряжения во время ЕГЭ, несколько этих методик могут помочь справиться с паникой. Однако эксперты советуют все-таки сделать упор на долговременную подготовку. «Правильное дыхание, конечно, может помочь. Однако во время стресса мало кто думает о том, что с напряжением надо бороться», – заявила Клюева и добавила, что такие методики также требуют тренировок и постоянной практики – чтобы обращение к ним довести до автоматизма.

Поэтому самое главное – помочь ребенку заранее побороть страх перед «ужасным» ЕГЭ. Эксперты отмечают, что школьник должен всегда понимать – вне зависимости от результатов родители все равно всегда будут его любить и жизнь не определяется только баллами по ЕГЭ.

KidZ Сироп с мелиссой и мятой — натуральное успокаивающее средство

Мята – одна из самых популярных трав в мире. Различные виды мяты – а их известно более 40 видов – издавна используются в кулинарии, медицине, косметологии.

В Древнем Риме мяту использовали не только как приправу: мятной водой опрыскивали комнаты, а растением натирали столы, для создания у гостей жизнерадостного настроения. Древние греки и римляне полагали, что мятный аромат повышает умственные способности. Женщины использовали листочки мяты как парфюм, а веточки зашивали в подушки: говорили, что тонкий аромат мяты помогает уснуть и навевает хорошие сновидения.

В медицине широко применяются листья мяты перечной. Первыми научно обосновали целебные свойства растения Гиппократ и Парацельс, а Авиценна определил возможности ее применения.

Современные технологии позволили максимально полно установить состав листьев мяты и научно обосновать ее терапевтические эффекты. Основной компонент листьев мяты – эфирное масло, состоящее более чем на 50% из ментола. Ментол подавляет рвотный рефлекс, снимает тошноту и спазмы, мягко стимулируют секрецию пищеварительных желез. А успокаивающему действию мята обязана эфирам изовалериановой кислоты.

Новые исследования мяты открывают все больше полезных свойств: сейчас активно изучаются антиоксидантные свойства этого растения. Это означает, что мята способна защитить организм от свободных радикалов – веществ, запускающих опасные для организма цепные реакции.

Многолетним опытом доказана польза душистого мятного напитка при повышенной нервной возбудимости, раздражительности, тревожности у детей, бессоннице, чувствительности к изменению погоды у детей. На что чаще всего жалуются мамы дошкольников? Малыши невнимательны, не способны долго концентрироваться на одном задании, очень активны, но при этом быстро устают, теряют интерес к деятельности и капризничают. А все потому, что центральная нервная система ребенка окончательно еще не сформирована. Сознательно же контролировать свое состояние малыш просто не умеет.

Уравновесить процессы возбуждения и торможения, наладить правильную работу нервной системы поможет KidZ Сироп с мелиссой и мятой. Активные компоненты сиропа оказывают комплексное действие на разные аспекты работы нервной системы и мозга:

мелисса и мята успокаивают, устраняют повышенную раздражительность и эмоциональность, нормализуют сон у малыша;
холин улучшает память и работоспособность ребенка;
глицин снижает конфликтность и агрессивность;
магний и витамин В₆ нормализуют состояние нервной системы, способствуют улучшению поведения;

лизин замедляет процессы возбуждения, защищает клетки мозга от кислородного голодания;
цинк способствует концентрации внимания, необходим для развития мозга, участвует в синтезе ДНК в клетках.

KidZ Сироп с мелиссой и мятой для детей поможет маленьким непоседам стать спокойнее и собраннее, сбережет нервы и малышу, и маме!

Седа-Верт кап №24

Состав капсулы: витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид)– 0,06 г; витамин В3 (никотинамид) – 0,01 г; витамин С– 0,05 г; магния лактат – 0,20 г; сухой экстракт корневищ с корнями синюхи голубой – 0,05 г; сухой экстракт травы пустырника сердечного – 0,05 г; сухой экстракт плодов кориандра посевного – 0,03 г; лактоза, кальция стеарат – до массы содержимого капсулы 0,5 г.

Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) Его иногда называют «витамином-антидепрессантом», благодаря его участию в синтезе гормона серотонина. Витамин В6 играет важную роль в обмене веществ, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, гистамина, глютаминовой кислоты, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает использование ненасыщенных жирных кислот, улучшает сократимость мышц сердца, способствует превращению фолиевой кислоты в её активную форму. Витамин В6 отвечает за образование антител, участвует в синтезе нейромедиаторов, необходим для нормального функционирования нервной системы, способствует усвоению белков и жиров, принимает участие в образовании эритроцитов, участвует в процессах усвоения нервными клетками глюкозы.

Витамин В3 (витамин РР, никотинамид, ниацин) Единственный витамин, который традиционная медицина относит к лекарствам, его часто называют «витамином спокойствия». Ниацин участвует в метаболизме жиров, белков, аминокислот, пуринов (азотистых веществ), тканевом дыхании, гликогенолизе, регулирует окислительно-восстановительные процессы в организме. Витамин В3 оказывает мягкое седативное действие, рекомендуется при эмоциональных и психических расстройствах, включая мигрень, тревогу, депрессию, снижение внимания.

Витамин С Является мощным антиоксидантом, предохраняет организм от бактерий и вирусов, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, укрепляет иммунную систему. Также витамин С оказывает влияние на синтез ряда гормонов, в том числе антистрессовых, регулирует процессы кроветворения и нормализует проницаемость капилляров, участвует в синтезе белка коллагена, что необходимо для роста клеток тканей, костей и хрящей организма, улучшает способность организма усваивать кальций, выводит токсины, регулирует обмен веществ.

Магний «Элемент спокойствия» – играет важную роль в процессах мышечной и нервной релаксации, стратегически необходим для нормальной работы нервной системы. Он участвует в синтезе всех известных на сегодня нейропептидов головного мозга и отвечает за передачу сигналов торможения от центра (головы) к периферическим нервам и мышцам. При недостатке магния мышечная система либо не получает от мозга нужных сигналов о спокойствии, расслаблении, либо преобладают тревожные сигналы – возникает напряжение и, как следствие, нервозность. Магний оказывает антиспастическое и сосудорасширяющее действие, снимает мышечные спазмы, перенапряжение и обеспечивает отдых и покой всему телу.

Синюха голубая (греческая валериана) Уникальнейшее успокаивающее нервную систему растение. Синюха широко применяется в качестве седативного средства при различных нарушениях центральной нервной системы, эффективно борется с бессонницей. По седативной активности синюха превосходит валериану лекарственную в 8 раз.

Пустырник сердечный Оказывает успокаивающее и седативное действие на центральную нервную систему, понижает артериальное давление и замедляет ритм сердечных сокращений. В народной медицине пустырник известен как средство, применяемое при сердцебиениях и повышенной нервной возбудимости.

Кориандр посевной Обеспечивает устойчивость нервной системы к стрессам, в народной медицине применяется как успокаивающее средство при переутомлениях, неврозах, повышенной нервной возбудимости.

Пропофол: обзор его роли в педиатрической анестезии и седации

Пропофол — это внутривенное средство, обычно используемое для индукции и поддержания анестезии, процедурных седативных средств и седативных средств при интенсивной терапии у детей. Механизмы действия на центральную нервную систему включают взаимодействия с различными рецепторами нейромедиаторов, особенно с рецептором А гамма-аминомасляной кислоты. Одобрено для использования в США Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 1989 году, его использование для индукции анестезии у детей младше 3 лет до сих пор не разрешено.Несмотря на его широкое использование в педиатрической анестезии, существует противоречивая литература о его безопасности и серьезных побочных эффектах у определенных групп детей. В частности, поскольку дети не «маленькие взрослые», в этом обзоре мы подчеркиваем аспекты созревания фармакокинетики пропофола. Несмотря на множество фармакокинетико-фармакодинамических исследований пропофола и возможность использования аллометрического масштабирования для сглаживания различий, связанных с размером и возрастом, не существует оптимальной модели, которую можно было бы использовать в инфузионных насосах с целевым управлением для обеспечения тотальной внутривенной анестезии с замкнутым контуром у детей.Поскольку коммерческий состав пропофола представляет собой эмульсию, богатую питательными веществами, риск бактериального заражения существует, несмотря на то, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов требует добавления противомикробного консерванта, призывая производителей выбрасывать открытые флаконы через 6 часов. Хотя у пропофола есть преимущества перед ингаляционной анестезией, такие как меньшая послеоперационная тошнота и возникновение делирия у детей, боль при инъекции остается проблемой даже при использовании новых препаратов. Пропофол, как известно, подавляет функцию митохондрий, действуя как разобщающий агент при окислительном фосфорилировании.Это имеет значение для детей с митохондриальными заболеваниями и возникновением синдрома инфузии пропофола, редкого, но серьезно опасного для жизни осложнения пропофола. На момент написания этого обзора у людей не было прямых доказательств нейротоксичности, вызванной пропофолом, для мозга младенца; однако текущие опасения по поводу нейроапоптоза в развивающемся мозге, вызванного пропофолом, сохраняются и продолжают оставаться в центре внимания исследований.

Может ли внутривенная седация помочь беспокойному или тревожному ребенку?

Иногда получение детских стоматологических услуг может вызывать стресс у детей, особенно тех, кто подвергается длительным или сложным процедурам или страдает фобиями в клинических условиях.Для детей доступно несколько типов седативных средств, включая закись азота, пероральные седативные средства и седативные препараты внутривенно. В безопасной и контролируемой среде под наблюдением нашего детского стоматолога внутривенная седация может помочь даже самым беспокойным или испуганным детям получить стоматологическую помощь, в которой они нуждаются и которых заслуживают. Седативные средства могут помочь нашим маленьким пациентам преодолеть страхи и фобии, а также повысить их уровень комфорта. Ниже приводится некоторая полезная информация о стоматологии с применением седативных средств и о том, как она может принести пользу вашему ребенку.

Что такое седация внутривенно?

В отличие от пероральных седативных средств, седация внутривенно обеспечивает точный уровень успокаивающего и расслабляющего лекарства, который можно отрегулировать в соответствии с потребностями пациента во время лечения. Это связано с тем, что лекарства вводятся внутривенно и поэтому действуют быстро. Седативные препараты работают с нейротрансмиттерами мозга, замедляя работу центральной нервной системы и предотвращая химические реакции, вызывающие беспокойство и нервозность.

Детский стоматолог использует только одобренные FDA лекарства и протоколы.Внутривенная седация — это безопасный способ развеять страхи ребенка, помочь ему оставаться неподвижным и создать комфортный опыт, чтобы наша команда могла работать без препятствий.

Каковы преимущества седации в детской стоматологии?

Наиболее очевидным преимуществом внутривенной седации является тот факт, что эта услуга может помочь ребенку оставаться спокойным, неподвижным и расслабленным во время лечения. Еще одним преимуществом внутривенной седации является то, что дети не будут вспоминать свои процедуры. Это полезно для детей, у которых есть стоматологические фобии, или для тех, кому инструменты и инструменты, которые мы используем, могут показаться пугающими.Седация может помочь улучшить отношения ребенка с нашим стоматологом, потому что у него не останется негативных воспоминаний или ассоциаций о предыдущем лечении.

Наш заботливый и обученный персонал с гордостью предлагает всестороннюю педиатрическую помощь детям в нашем сообществе. Если у вас возникнут вопросы или чтобы заказать обследование, позвоните в наш офис Детской стоматологии Форт-Уэрта сегодня.

Анестезия Развитие мозга ребенка | Детская анестезиология

Анестезия Развитие мозга ребенка | Детская анестезиология | Стэнфордская медицина

Анестезия, седация и хирургическое вмешательство теперь безопаснее, чем когда-либо, однако исследования на молодых животных показывают, что общая анестезия и седативные препараты могут оказывать негативное воздействие на развивающийся мозг животных.
Различные лекарства используются, чтобы уложить младенцев и детей в особый «сон», чтобы они не чувствовали боли и не теряли сознание во время хирургических операций и других процедур.
Эти лекарства можно вводить перорально, вводить в вену или вдыхать через легкие.
Эти лекарства используются миллионами детей каждый год для обеспечения их здоровья, безопасности и комфорта во время операций, в отделении неотложной помощи, в отделениях интенсивной терапии и для многих процедур.

Ранние исследования детей, перенесших операцию, показывают, что однократное кратковременное воздействие общих анестетиков или седативных препаратов у ребенка младше 3 лет вряд ли окажет негативное влияние на развивающийся мозг
Повторное воздействие анестетика / хирургического вмешательства может быть связано с проблемами обучения или поведения в более позднем возрасте.Неясно, связано ли это с операцией, основным заболеванием или действием лекарств.
Чтобы понять это, проводится гораздо больше исследований, в том числе здесь, в Стэнфорде.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение, касающееся обезболивающих и седативных препаратов для детей в возрасте до 3 лет, которые проходят анестезию более 3 часов или нуждаются в более чем одном анестетике.
Не было доказано, что какие-либо конкретные обезболивающие или седативные препараты являются более безопасными, чем любые другие.
Нервные блокады или регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная) могут помочь уменьшить воздействие общей анестезии, но не доказано, что они безопаснее, чем общая анестезия.
Известно, что невылеченная боль и стресс вредны для развития. Многие операции, которые делают детям младшего возраста, не могут ждать, пока они вырастут. Детям может потребоваться анестезия или седация, чтобы они могли пройти необходимые процедуры и анализы.
Родители и опекуны должны запросить информацию о планируемой операции или процедуре, в том числе о том, можно ли подождать, пока ребенок подрастет.
Родители должны обсудить риски анестезии и седативных средств со своим анестезиологом.
В Стэнфорде работают всемирно известные исследователи, работающие над тем, чтобы сделать анестезию и седацию более безопасными и удобными для детей.
Поговорите со своим анестезиологом, если у вас есть дополнительные вопросы об уходе за вашим ребенком с применением анестезии.

Оценка и лечение боли у детей со значительным поражением центральной нервной системы

Выявление, оценка и лечение боли у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями (SNI) — важная цель для врачей, занимающихся уходом за такими детьми.Достижение этой цели считается серьезной проблемой даже для врачей, имеющих опыт лечения симптомов. ¹

Международная ассоциация по изучению боли указывает, что «неспособность к вербальному общению не исключает возможности того, что человек испытывает боль и нуждается в соответствующем обезболивающем». ² (Таблица 1) . Существует множество причин, по которым боль может быть серьезным бременем для детей с ВНИ, включая их повышенный риск возникновения острой боли, при этом симптомы, как ожидается, исчезнут после выявления и лечения проблемы.Еще более серьезной проблемой является рецидивирующая или хроническая боль, испытываемая многими детьми с ВНИ, с риском, включая источники боли, связанные с изменениями в центральной нервной системе (ЦНС), которые не могут быть идентифицированы с помощью диагностических тестов.

Учитывая сложность выявления и лечения боли у таких детей, боль слишком часто не распознается или не лечится должным образом. В одном исследовании детей с церебральным параличом, которые испытывали боль, более 90% испытывали повторяющуюся боль в течение более 1 года, но только половина из них получала какое-либо лечение, направленное на уменьшение боли.⁵ У детей с неизлечимыми прогрессирующими генетическими, метаболическими или неврологическими заболеваниями тремя наиболее частыми симптомами, о которых сообщили родители, были боль, проблемы со сном и трудности с кормлением, при этом симптомы часто плохо контролировались. ⁶

Рецидивирующая боль может оказывать значительное влияние на все аспекты повседневной жизни, включая сон и взаимоотношения в семье, и может привести к стрессу, тревоге, депрессии, раздражительности, бессоннице, утомляемости и негативному поведению ребенка и семьи. члены.Поскольку хроническая боль может быть результатом действия многих факторов, часто требуется целостный подход для облегчения боли и связанных с ней проблем. ⁷

Выявление боли у детей с помощью SNI

Цели оценки боли — выявить наличие боли и отследить реакцию на меры по устранению боли. Для достижения этих целей были разработаны инструменты оценки боли для детей с ВНИ, которые не могут сообщить о своем опыте боли. Такие инструменты могут обучать врачей и помогать родителям распознавать специфическое болевое поведение у ребенка.При использовании таких инструментов полезно осознавать как информацию, которую они предоставляют, так и ограничения в их использовании.

Болевое поведение

Болевое поведение относится к наблюдаемым чертам, которые человек выражает в боли (например, гримасой лица). Наблюдение за поведением, связанным с болью, считается действенным подходом к оценке боли у тех, кто не может самостоятельно сообщить об этом. ¹⁷ Болевое поведение, характерное для детей с ВНИ, было выявлено в исследованиях таких детей после операций и болезненных процедур, а также при опросе родителей и опекунов, что они наблюдают, когда, по их мнению, их ребенок испытывает боль.В таблице 3 указаны категории и особенности, определенные в инструментах оценки боли. ¹⁰ ^, ¹⁸ ^— ²¹

ТАБЛИЦА 3

Болевое поведение у невербальных детей с SNI

Инструменты для оценки поведенческой боли

Инструменты для оценки поведенческой боли для детей с SNI перечислены в таблице 4. ¹⁰ ^, ¹⁸ ^— ²¹ Такие инструменты помогают определить наличие боли. Использование этих инструментов включает подробный обзор с родителями, опекунами и домашними медсестрами, чтобы определить исходное поведение ребенка и его изменения по сравнению с исходным уровнем при возникновении боли.Например, некоторые дети демонстрируют менее типичное болевое поведение, такое как смех, притупленное выражение лица или самоповреждающее поведение. ¹⁰ ^, ¹³ ^, ¹⁸ ^, ²² ^, ²³ Родители детей с SNI считают определение боли неопределенным процессом, хотя они считают себя точными в определении боли у своего ребенка и быстро идентифицировал болевое поведение, характерное для их ребенка, когда им давали инструмент для оценки боли.⁹ ^, ²³

ТАБЛИЦА 4

Инструменты для оценки боли для невербальных детей с неврологическими нарушениями

Ни один инструмент не может быть рекомендован вместо другого. Следует отметить, что пересмотренная шкала «Лицо, ноги, активность, плач, утешение» (r-FLACC) и индивидуальная числовая рейтинговая шкала могут быть индивидуализированы, указывая поведение, характерное для каждого ребенка, с приведенными примерами поведения, связанного с болью. ¹⁸ ^, ¹⁹ Этот параметр, которого нет в других инструментах, важен для детей с атипичным болевым поведением.У таких детей рейтинг других обезболивающих может быть обманчиво низким.

Медсестры и врачи оценили r-FLACC и Медсестринскую оценку интенсивности боли (NAPI) как имеющие в целом более высокую клиническую полезность на основе сложности, совместимости и относительного преимущества по сравнению с этими инструментами с Контрольным списком для оценки боли у детей без общения. -Послеоперационная версия (NCCPC-PV). ²⁴ В нескольких исследованиях медсестры предпочли r-FLACC из-за его простоты использования и прагматичности, хотя не все инструменты были включены для сравнения.²⁴ ^— ²⁶

Другие соображения при оценке боли

У детей с повторяющейся болью можно использовать инструменты оценки для определения наихудших и типичных эпизодов боли, хотя важно не слишком зависеть от цифр. Другая информация для просмотра включает частоту и продолжительность приступов боли. Эта информация может помочь в определении того, достаточно ли снизились частота, продолжительность и тяжесть эпизодов боли после испытания лекарства.

Эти инструменты для оценки боли (таблица 4) были изучены на детях с умственной отсталостью, у большинства из которых был диагностирован церебральный паралич. Большинство детей, участвовавших в этих исследованиях, имели умственную отсталость в диапазоне от тяжелого до серьезного, а у некоторых — от легкой до умеренной. Существует ограниченное количество исследований, посвященных оценке болевого поведения у детей с аутизмом и умственной отсталостью, хотя выявленные особенности аналогичны таковым у детей с умственной отсталостью без аутизма.²⁷ ^, ²⁸ У детей, достигших возраста развития 3 года или старше, можно использовать соответствующие возрасту инструменты оценки боли, такие как различные шкалы оценки боли на лице. ²⁹

В дополнение к оценке боли после операции, другие причины для оценки болевого поведения и рассмотрения использования инструментов оценки поведенческой боли включают следующее:

Когда проблемы выявляются при рутинном комплексном обследовании: Можно спросить родителей во время таких посещений: «Есть ли у вас опасения, что ваш сын временами чувствует себя некомфортно или взволнован, или он обычно спокоен и легко утешается?»
Если у ребенка выявлены периодические мышечные спазмы и изменения положения тела: Определите, связано ли болевое поведение с периодическими мышечными спазмами и движениями или ребенок выглядит спокойным во время таких движений.
При выявлении желудочно-кишечных симптомов, таких как рвота или непереносимость кормления: Ноцицептивные источники (т. Е. Боль, связанная с повреждением тканей или воспалением) включают ГЭРБ и холецистит, а источники ЦНС включают центральную невропатическую боль и вегетативную дисфункцию.

Предположения и убеждения, которые мешают идентифицировать боль

Когда наблюдается болевое поведение, убеждения и предположения могут мешать рассмотрению боли как причины.Прошлые убеждения, которые не считаются актуальными, включали, что некоторые дети с SNI были безразличны или нечувствительны к боли, ³⁰, а объяснения раздражительности у детей с SNI включали психиатрические диагнозы, такие как биполярное аффективное расстройство. ³¹

Хотя некоторые родители могут доводить до сведения врача обеспокоенность по поводу комфорта ребенка, для других родителей их собственные убеждения могут снизить внимание к боли, например, ощущение, что наблюдаемые особенности являются естественной частью основного состояния.³² Родители могут столкнуться с неуверенностью со стороны врачей в отношении источника и лечения симптомов, на что остро указывают родители, которые рассказали, что их дети с SNI «научились жить с болью». ²³ Кроме того, меры по обеспечению комфорта, такие как подержание и покачивание, могут временно успокоить некоторых детей, а родители берут на себя ответственность за поддержание комфорта своего ребенка, даже если это требует постоянной бдительности. Можно считать, что у такого ребенка нет боли, хотя частое удержание на руках для поддержания комфорта может косвенно указывать на ненормальное состояние чрезмерного гипервозбуждения, которое, возможно, связано с болью.

Клиницисты могут предположить, что повышенный тонус и подвижность являются результатом спастичности и дистонии, вместо того, чтобы исследовать боль как возможную причину этих результатов. ⁹ ^— ¹¹ ^, ³³ Это предположение может иметь место, когда не распознается, что болевое поведение у детей с SNI включает изменения тона, положения тела и движений (Таблица 3). Дескрипторы в инструментах оценки боли включают «жесткость или спазм», «спастичность», «напряжение», «ригидность», «тремор», «заметное усиление спастичности», «повороты или повороты» и «выгибание назад».¹⁰ ^, ¹⁸ ^— ²¹ В исследовании с участием 22 детей с SNI и стойким болевым поведением, периодическое повышение тонуса было наиболее распространенной категорией болевого поведения, 86% (19 из 22) у детей наблюдались повторяющиеся мышечные спазмы, хотя 20 из 22 детей уже принимали одно или несколько лекарств от спастичности. ¹³ Учитывая, что десятилетия литературы посвящены лечению спастичности в этой популяции, может быть трудно перейти к точке зрения, что лечение, направленное на боль, может быть более эффективным, чем другое вмешательство, направленное на спастичность.Выявление других видов болевого поведения может помочь в проведении эмпирического исследования лечения боли.

Для описания детей с ВНИ, находящихся в бедственном положении, используются разные слова, в том числе раздражительность и возбуждение (Таблица 1). ³ ^, ³⁴ Термин «нейровозбудимость» использовался у детей с SNI для описания устойчивого активированного поведенческого состояния, связанного с плачем или возбуждением, во время которого ребенка трудно утешить, несмотря на разумные меры.⁴ Нейрораздражительность также использовалась в качестве диагностики, хотя без указания патофизиологического механизма.

Полезно различать такие описательные термины, не зависящие от этиологии, от механизмов, которые могут вызывать наблюдаемые особенности. Учет языка важен, потому что использование таких терминов, как «возбуждение» или «раздражительность» может непреднамеренно отвлечь внимание от боли и тем самым от лечения, направленного на механизмы действия, приводящие к боли.Использование фразы «болевое поведение», вероятно, будет рассматриваться как проблема, требующая лечения, в то время как возбуждение и нейрораздражительность могут рассматриваться как признаки раздраженной нервной системы, требующие меньшего внимания к ее решению. Такие термины могут также не касаться испытаний лекарств, направленных на механизмы боли, и вместо этого приводить к использованию адъювантных препаратов, таких как бензодиазепины, нейролептики или другие седативные средства.

Иногда беспокойство по поводу боли, высказанное родителем или опекуном ребенка с SNI, может оказаться несоразмерным наблюдаемым характеристикам.Вполне возможно, что такие суррогатные репортеры могут иметь эмоциональные переживания, которые изменяют их восприятие боли в их ребенке. Сообщения родителей о боли, которая изначально не наблюдается у ребенка, следует тщательно изучить, прежде чем считать, что ребенок не испытывает боли. Исторически родителей слишком часто заверяли, что их ребенок с ВНИ не испытывает боли, что, вероятно, отражает отсутствие исследований по поведению с болью до недавнего времени и постоянные предположения о том, на что указывают такие особенности.Учет эмоционального опыта родителей требует опыта, например, со стороны междисциплинарной педиатрической бригады паллиативной помощи, а не заверения в том, что проблема не в боли.

Новое начало болевого поведения

Повреждение ткани, вызванное стимуляцией ноцицепторов, может быть источником острой боли, обычно с разрешением, когда травма заживает. ⁷ В этом разделе рассматриваются источники, которые следует учитывать, когда у ребенка с SNI резко начинается сильное болевое поведение.

Источники ноцицептивной боли

Новая острая боль может быть результатом общих детских проблем, таких как средний отит, ссадина роговицы, волосяной жгут, перекрут яичка или яичника или аппендицит. Дети с ВНИ также подвержены повышенному риску ГЭРБ, язвы желудка, острого панкреатита (связанного с вальпроевой кислотой и гипотермией), холецистита (связанного с кормлением через зонд), инфекций мочевыводящих путей, нефролитиаза (связанного с неподвижностью, топираматом и кетогенной диетой). , подвывих бедра, перелом (риск остеопороза, связанный с неподвижностью и некоторыми противосудорожными препаратами) и зубная боль.Такие проблемы, как подвывих бедра, у одних могут быть источником симптомов, а у других — случайной находкой.

Оценка источников ноцицептивной боли

Не существует согласованной стандартной оценки ноцицептивной боли для детей с SNI. Решения будут основываться на анамнезе и обследовании, риске пропуска конкретного источника и степени инвазивности диагностического исследования. Из анамнеза можно определить, когда проводилось последнее стоматологическое обследование, связаны ли симптомы с движением (перелом или подвывих бедра), есть ли у ребенка вентрикулоперитонеальный шунт и другие детали, относящиеся к потенциальным источникам.Дети старшего возраста с умеренной умственной отсталостью могут указывать на место боли. Тщательное медицинское обследование включает осмотр ребенка без одежды. Подробности включают определение того, воспроизводится ли болевое поведение при движении гастростомической трубки и возникает ли боль при позиционировании или пальпации конечностей (таблица 6). Части обследования должны быть максимально изолированы, чтобы определить, постоянно ли локализуется болевой ответ в одной области. Если дать ребенку возможность успокоиться и расслабиться между областями исследования, можно свести к минимуму искажающую информацию.

ТАБЛИЦА 6

Физикальное обследование как часть ноцицептивной оценки

Базовые исследования, которые могут помочь в обнаружении источника боли, включают анализы крови (базовая метаболическая панель, полный подсчет клеток крови, аланинаминотрансфераза, общий билирубин, щелочная фосфатаза, амилаза , липаза), моча (общий анализ мочи и посев), гваяковый стул, pH желудка у пациента с гастростомической трубкой, а также рентгенография или сканирование костей при подозрении на перелом. ³⁵ ^, ³⁶ Стоматолог, в идеале имеющий опыт работы с детьми с особыми медицинскими потребностями, может завершить стоматологическое обследование, если будут выявлены особые проблемы или если в прошлом году стоматологический осмотр не проводился.Если первоначальная оценка отрицательна, часто начинают эмпирическое лечение ГЭРБ с одновременным рассмотрением других тестов.

После этой первоначальной оценки ребенка, у которого в анамнезе не было раздражительности и повторяющегося болевого поведения, может потребоваться дальнейшая диагностическая оценка. Это обследование может включать в себя УЗИ брюшной полости или компьютерную томографию, серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исследование импеданса и эндоскопию в соответствии с анамнезом и осмотром. Если у ребенка в анамнезе стойкая раздражительность, которая со временем увеличилась до уровня беспокойства для родителей, было бы разумно начать эмпирическое испытание лекарств, направленное на источники болевого поведения в ЦНС, при одновременном рассмотрении дальнейших диагностических исследований, которые являются инвазивными.На рисунке 1 представлены рекомендации по этому процессу принятия решений.

РИСУНОК 1

Решения при выявлении болевого поведения у детей с ВНИ. Abd U / S, УЗИ брюшной полости; алк фос, щелочная фосфатаза; АЛТ, аланинаминотрансфераза; BMP, основная метаболическая панель; Общий анализ крови, общий анализ крови; t bili, общий билирубин; UA / UCx, анализ мочи / посев мочи.

Токсичность и отмена лекарств

Многие особенности, связанные с токсичностью определенных лекарств, включают болезненное поведение.³⁷ ^, ³⁸ Примеры включают серотониновый синдром с признаками, включающими тахикардию, гипертонию, потоотделение, гипертермию, повышенный мышечный тонус, клонус, возбуждение, расширение зрачков и диарею. ³⁷ К лекарствам, которые следует рассмотреть, относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (ТЦА), линезолид, трамадол, фентанил, метоклопрамид, ондансетрон, декстрометорфан и, в некоторых случаях, несколько таких лекарств, используемых в комбинации.³⁷ Другой пример со схожими характеристиками — злокачественный нейролептический синдром, связанный с антагонистами дофамина, такими как метоклопрамид и рисперидон. ³⁸ Другие проблемы, которые могут проявляться при болевом поведении, включают парадоксальные реакции на лекарства, в том числе на бензодиазепины, холинолитики, СИОЗС и нейролептики. Из анамнеза можно определить, было ли лечение начато за несколько дней или недель до появления симптомов.

Непреднамеренное внезапное прекращение приема или быстрое уменьшение дозы некоторых лекарств также может проявляться болезненным поведением.Лекарства включают бензодиазепины, баклофен, опиоиды и ТЦА. Симптомы отмены включают возбуждение ЦНС (возбуждение, мышечные спазмы), активацию симпатической нервной системы (тахикардия, гипертония, потоотделение) и желудочно-кишечные симптомы (рвота, диарея).

Делирий

Делирий — это нарушение сознания с острым началом, продолжающимся от нескольких часов до дней, и колеблющимся течением. Характеристики, описанные у взрослых, включают расстройство мышления, изменение познания, невнимательность, изменение цикла сна и бодрствования, нарушения восприятия и психомоторные расстройства.³⁹ Признаки делирия трудно оценить у детей с ВНИ, некоторые признаки которых связаны с болью в этой группе. Причины делирия включают прием лекарств, боль, стресс, болезни, инфекции и метаболические нарушения.

Делирий может быть важным фактором для детей в отделении интенсивной терапии, и инструменты оценки разрабатываются для использования с детьми. ⁴⁰ ^, ⁴¹ В одном исследовании делирия в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии у 22 из 111 пациентов была выявлена значительная задержка в развитии.Использование инструмента Cornell Assessment of Pediatric Delirium в этой группе имело низкую специфичность 51,2% по сравнению со специфичностью 86,5% у пациентов без задержки, с общей специфичностью 79,2%. ⁴⁰ В этом исследовании подчеркивается проблема выявления проблем, которые имеют частично совпадающие характерные черты, у детей с SNI.

Невропатическая боль (периферическая и центральная)

Невропатическая боль связана с повреждением или дисфункцией периферических нервов (периферическая невропатическая боль) или ЦНС (центральная невропатическая боль).Нейропатическая боль имеет некоторые характеристики, отличные от ноцицептивной боли. Описатели боли у тех, кто может сообщить, включают жгучую, шоковую, стреляющую, покалывающую или игольчатую боль. Боль может быть постоянной или повторяющейся, включая боль, которая возникает спонтанно без известного триггера. Невропатическую боль бывает трудно лечить, но часто для лечения используются нетрадиционные анальгетики, такие как антидепрессанты и противосудорожные препараты. Польза от лекарств, применяемых при нейропатической боли, может косвенно свидетельствовать об этом источнике хронической боли у детей с ВНИ.¹³ ^, ⁴² ^— ⁴⁵

Нейропатическая боль может возникать из-за раздражителя, который обычно не вызывает боли (аллодинии) или усиленной болевой реакции на болевой раздражитель (гипералгезия). О невропатической боли у детей с SNI свидетельствуют более высокие исходные оценки боли, когда они не считаются испытывающими боль, а также значительная интенсивность и продолжительность симптомов, которые были приписаны рутинным проблемам. ⁵ ^, ⁹ ^, ¹⁰ ^, ²³ ^, ²⁴ ^, ⁴⁶ Примеры, предполагающие гипералгезию, включают запор со средней интенсивностью 6.2 из 10 и продолжительностью 24,5 часа, и прорезывание зубов со средней интенсивностью 5,2 из 10 и продолжительностью 18,5 часов. ⁹

Операция может привести к развитию невропатической боли. О стойкой боли сообщалось у 10–50% взрослых после обычных операций, и она становилась сильной у 2–10% этих пациентов. ⁴⁷ В одной серии случаев у 6 детей с церебральным параличом после ортопедической операции на нижних конечностях выявлена нейропатическая боль. ⁴⁸ Кроме того, с некоторыми заболеваниями нервной системы связана болезненная периферическая нейропатия.

Центральная невропатическая боль может развиться, когда повреждение или заболевание ЦНС затрагивает таламус или спиноталамический тракт. ⁴⁹ ^— ⁵¹ Центральную невропатическую боль лучше всего изучать у взрослых с такими проблемами, как рассеянный склероз (РС) или после травмы сосудов головного мозга. Сообщалось о результатах таламической МРТ при различных состояниях, включая метаболические и генетические нарушения (синдром Ли, болезнь Краббе, болезнь Канавана, болезнь Александра, ганглиозидоз, нейрональный цероид липофусциноз, синдром Ретта), инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз), синдром осмотической демиелинизации и гипоксически-ишемическое повреждение.⁵² ^— ⁵⁵ Эта информация предполагает риск центральной невропатической боли у детей с ВНИ, но не указывает, у какого ребенка могут развиться симптомы, связанные с этой проблемой. Симптомы центральной невропатической боли могут быть постоянными и включать внезапные приступы сильной боли. Другие симптомы включают висцеральную боль, связанную с расширением желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, которую один взрослый описал как чувство «будто у меня взорвется кишечник». ⁵⁶

Висцеральная гипералгезия

Висцеральная гипералгезия — это измененный порог возникновения боли в ответ на раздражитель в желудочно-кишечном тракте.⁵⁷ В результате нормальный раздражитель, такой как вздутие живота и давление в желудочно-кишечном тракте, или незначительное повреждение ткани, например, при ГЭРБ, может вызвать сильную боль. Считается, что травма или воспаление желудочно-кишечного тракта вызывает сенсибилизацию висцеральных афферентных путей, что приводит к висцеральной гипералгезии. ⁵⁷ ^, ⁵⁸ Висцеральная гипералгезия также может называться висцеральной дизестезией, что указывает на неприятные ощущения (Таблица 1).

Исследования определяют желудочно-кишечный тракт как один из наиболее частых источников повторяющейся боли у детей с ВНИ, несмотря на лечение таких распространенных источников, как ГЭРБ и запор. ⁹ ^— ¹¹ ^, ¹³ ^, ⁵⁹ ^, ⁶⁰ Отмечается, что боль, связанная с кишечником, имеет высокую интенсивность боли 7,5 из 10, уступая только боль неизвестной причины. ⁹ Такая информация предполагает, что висцеральная гипералгезия и центральная невропатическая боль являются потенциальными источниками повторяющегося болевого поведения у детей с ВНИ.

Висцеральная гипералгезия была идентифицирована как источник желудочно-кишечных симптомов у 12 из 14 слабых с медицинской точки зрения детей, большинство из которых страдали церебральным параличом, с симптомами, которые сохранялись после приема лекарств от ГЭРБ и фундопликации по Ниссену. ⁵⁸ У меньшего числа выявлено нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Из них 7 имели как нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, так и висцеральную гипералгезию, и только у 2 из 14 детей было нарушение моторики как единственная выявленная проблема.⁵⁸ В другом исследовании желудочно-кишечные симптомы были отмечены у 14 из 22 детей с ВНИ и постоянной болью, все из которых получали лечение ГЭРБ. ¹³ В обоих исследованиях препараты, используемые для лечения висцеральной гипералгезии и центральной невропатической боли, приводили к улучшению симптомов, включая уменьшение рвоты и рвоты, улучшение переносимости пищи, увеличение веса и переход от еюностомии к питанию через гастростомический зонд. ¹³ ^, ⁵⁸

Фундопликация по Ниссену и установка гастростомической трубки могут быть еще одним риском висцеральной сенсибилизации желудочно-кишечного тракта.Более высокий уровень боли в ответ на ту же степень вздутия желудка был выявлен после фундопликации по Ниссену. ⁶¹ Кроме того, родители детей с ВНИ сообщили об усилении болевых симптомов после установки гастростомической трубки. ⁶²

Информация из анамнеза может указывать на висцеральную гипералгезию и / или центральную невропатическую боль как потенциальные источники симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта у детей с ВНИ. Вопросы включают те, которые предполагают более низкий порог возникновения боли в желудочно-кишечном тракте, и могут включать в себя боль в анамнезе, связанную с кормлением через гастростомию или еюностомию, кишечные газы и боль перед дефекацией с облегчением после дефекации.О таких источниках боли можно также говорить по уменьшению симптомов, когда смесь через зонд заменяется раствором электролита или кормление через зонд проводится во время внутривенного введения жидкости. Такая информация из анамнеза предполагает снижение порога возникновения болезненных симптомов от стимуляции желудочно-кишечного тракта.

Вегетативная дисфункция

Вегетативная дисфункция — еще один потенциальный источник болевого поведения у детей с ВНИ. ⁵ ^, ⁶³ Другие термины включают дизавтономию, вегетативный шторм, симпатический шторм, таламический шторм и пароксизмальную вегетативную нестабильность с дистонией.Признаки, указывающие на вегетативную дисфункцию, включают изменение частоты сердечных сокращений и температуры тела; бледная кожа или покраснение кожи; рвота, рвота и боль в животе; потливость; и повышенное производство слюны. ⁶⁴ ^— ⁶⁶ Некоторые особенности поведения связаны с болью, а другие могут способствовать возникновению дискомфорта.

Приступы

Для ребенка с постоянным возбуждением и болевым поведением можно рассмотреть возможность использования ЭЭГ для определения того, связано ли движение, связанное с событиями, с припадками.ЭЭГ требует внимательного рассмотрения, потому что у ребенка могут быть результаты, указывающие на судорожную активность, при одновременном наличии источника боли, изменяющего порог судорог. Судороги у взрослых обычно не считаются болезненными. ⁶⁷ В постиктальный период может возникнуть дискомфорт из-за повторяющихся движений или травм.

Спастичность, мышечные спазмы и дистония

У детей с SNI и повторяющимся болевым поведением может быть неясно, являются ли связанная спастичность или дистония прямой причиной болевого поведения или хронический источник боли вызывает какие-либо наблюдаемые изменения тонуса и боли. движение.Когда болевое поведение сочетается со спастичностью или дистонией, детям с SNI может быть полезен мультимодальный подход, включая вмешательства, направленные на источники хронической боли, а также спастичность или дистонию.

Спастичность определяется как гипертонус, при котором растяжение мышцы с увеличивающейся скоростью приводит к более высокому тонусу или сопротивлению движению извне. ⁶⁸ Спастичность часто безболезненна, но со временем может привести к болезненному повреждению опорно-двигательного аппарата. Кроме того, сильные мышечные спазмы могут вызывать периодическую боль.Спастичность и мышечные спазмы могут усиливаться при остром заболевании и боли. Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся непроизвольными мышечными сокращениями, которые приводят к повторяющимся скручивающим движениям и / или неправильным позам. ⁶⁸ Как и спастичность, дистония обычно не вызывает боли, и боль из любого источника может усилить движения, связанные с дистонией.

Подвывих бедра

Подвывих / вывих бедра является потенциальным источником хронической ноцицептивной боли. Поскольку эта проблема часто встречается у детей, не посещающих амбулаторное лечение, с ВНИ, это может быть случайная находка при оценке источника боли.⁶⁹ Вмешательства по этой проблеме заслуживают рассмотрения, когда размещение, перенос, купание, одевание и уход за подгузниками затруднены из-за боли или ограничения диапазона движений.

Может сосуществовать более одного источника боли

Дети с ВНИ подвержены риску нескольких источников болевого поведения. У ребенка может быть ГЭРБ или спастичность, а также центральная нейропатическая боль. Сосуществующие источники боли могут быть очевидны только после улучшения симптомов, но остаются неприятными после лечения таких проблем.О наличии более одного источника боли можно также подозревать по симптомам, несоразмерным с проблемой, таким как продолжительный и сильный плач, связанный с запором у ребенка с центральной болью. Если рассматривать более одного источника, такие дети могут быстрее почувствовать улучшение симптомов.

Лечение боли

Лечение боли начинается с всестороннего обследования с начальной целью по возможности выявить и устранить причину. Некоторые источники, такие как боль от перелома, требуют временного лечения боли.Большая проблема возникает, когда болевое поведение определяется как повторяющееся или хроническое. Общие принципы лечения боли могут служить руководством на протяжении всего этого процесса. Первоначальные соображения включают адаптацию терапии к каждому ребенку на основе тяжести, частоты и продолжительности эпизодов и ожидаемого результата после эмпирического исследования лекарств, направленного на потенциальные источники хронической боли, а также тщательное наблюдение и доступность на протяжении всего этого процесса. ⁷

Инструмент для выбора лекарств, называемый «лестницей анальгетиков» и первоначально применяемый для лечения боли при раке, был разработан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1986 году.Недавно он был пересмотрен для детей с трехступенчатой лестницы на двухступенчатую из-за опасений, что предыдущая вторая ступень ⁷ включала кодеин, лекарство, которое больше не рекомендуется регулярно, учитывая общепризнанные опасения по поводу безопасности и эффективности, связанные с генетическими факторами. вариабельность обмена веществ. ⁷⁰ ^, ⁷¹ Трамадол также был включен на втором этапе, хотя ВОЗ предполагает, что риски, связанные с сильными опиоидами, такими как морфин, приемлемы по сравнению с неопределенностью реакции и риском, связанным с трамадолом у детей.⁷

Первый шаг используется при умеренной боли и включает использование неопиоидных анальгетиков. Второй этап используется при умеренной и сильной боли и включает использование опиоидных анальгетиков, начиная с более низкой дозы при умеренной боли. На любом этапе можно использовать адъювантные препараты. К ним относятся лекарства, такие как противосудорожные средства и антидепрессанты, которые могут оказывать положительное влияние на определенные типы боли, такие как невропатическая боль, или другие, которые могут усилить эффективность лекарств, используемых для лечения боли.

Другие принципы лечения боли, которыми руководствуется ВОЗ, включают «по часам», «через рот» и «по ребенку», ⁷, что указывает на то, что лечение следует назначать при частой боли с помощью спасательных доз анальгетиков. или другие соответствующие лекарства, доступные по мере необходимости. Лекарства должны вводиться наименее инвазивным путем, например энтеральным, трансбуккальным или трансдермальным, и должны быть адаптированы к потребностям ребенка и реакции на лечение. Внутримышечная инъекция не подходит для обезболивания, учитывая другие доступные варианты доставки.

Неясно, насколько хорошо лестница обезболивания ВОЗ применима к детям с ВНИ, потому что она не изучалась в этой популяции, но принципы ее использования применимы к онкологическим больным. У детей с SNI может быть больше шансов иметь хроническую боль, связанную с поражением ЦНС (Таблица 5), и не все центральные источники реагируют на опиоиды. Лекарства, направленные на эти источники болевого поведения в ЦНС (таблица 7), могут иметь преимущественную роль у детей с ВНИ до употребления круглосуточных опиоидов.Признавая эти проблемы, была предложена альтернатива лестнице обезболивания ВОЗ для использования у детей с SNI и повторяющейся болью, обозначенная как лестница «нейроболи». ⁴⁵

ТАБЛИЦА 7

Лекарства от острой и хронической боли

Поскольку не существует стандартного подхода к лечению боли и симптомов у детей с SNI, ⁴³ эмпирический выбор лекарств от стойкого болевого поведения лучше всего руководствоваться в первую очередь безопасностью лекарств , с информацией об их эффективности при хронических источниках боли, в первую очередь основанной на доказательствах у взрослых.Предложенная лестница нейроболи для детей с SNI и стойким болевым поведением использует этот подход, например, предлагает испытание габапентина перед ТЦА или метадоном.

Препятствия на пути к лечению боли

Страхи, которые обычно возникают при выборе обезболивающих, особенно опиоидов, включают вред, наркоманию, маскировку боли от новой проблемы и слишком ранний отказ от определения источника боли. Страх угнетения дыхания — одно из главных препятствий к употреблению опиоидов. Знание цели лечения боли может помочь при рассмотрении этого риска.Например, употребление опиоидов после операции включает мониторинг для выявления и лечения угнетения дыхания, что соответствует цели безопасного обеспечения комфорта и предотвращения любого вреда. Напротив, когда намерение облегчить боль является основной и приоритетной целью у ребенка с ограничивающим жизнь состоянием, принятие низкого риска угнетения дыхания является этически допустимым, наряду с отказом от наблюдения в такое время. Риск значительного угнетения дыхания невелик при соблюдении научно обоснованных рекомендаций по дозировке и медленном титровании, начиная с начальной дозы, которая подбирается индивидуально для пациента.Если возможно, возможна консультация специалиста. Опасения не должны мешать адекватному лечению симптомов. Скорее, доступ к опыту или продвижение собственного опыта через образование может дать рекомендации о том, как безопасно начинать прием опиоидов, а также других лекарств, отслеживать эффективность и побочные эффекты, корректировать дозу по мере необходимости и рассматривать другие варианты лечения при появлении симптомов. не улучшился должным образом.

Связь употребления опиоидов с уходом за пациентами в конце жизни может создать предположение, что опиоиды ускоряют смерть.Опиоиды не ускоряют смерть при правильном применении и могут повысить комфорт на протяжении всей жизни. В серии случаев, когда дети с SNI получали морфин по расписанию по поводу рецидивирующего респираторного дистресс-синдрома с ассоциированным болевым поведением, 1 родитель сказал: «Я думаю, что [мой сын] прожил так долго из-за улучшенного комфорта, [поскольку] он раньше так много боролся. с каждой болезнью », — это мнение разделяли несколько родителей и медсестер. ⁷² Когда родители видят пользу от симптоматического лечения, страх врача может продолжаться и мешать продолжающемуся использованию лекарств, корректировке дозировки и дополнительным испытаниям, когда это необходимо.Хотя врачи знали о пользе опиоидов при тяжелой одышке у взрослых, оставался значительный разрыв между пользой для пациентов и членов семьи, осуществляющей уход, и опасениями врачей по поводу употребления опиоидов. ⁷³

Страх родителей перед зависимостью можно решить, проанализировав разницу между физической зависимостью и наркозависимостью. Родители могут быть проинформированы о необходимости постепенно сокращать прием лекарства, чтобы избежать симптомов отмены в результате внезапной остановки или уменьшения дозы лекарства.Напротив, наркомания относится к психологическому желанию и зависимости от наркотика.

Еще одним широко распространенным опасением является то, что эффективное лечение боли замаскирует боль от нового источника боли, но этого не происходит, как отмечалось в серии случаев детей с ВНИ, когда во время эффективного лечения симптомов повторяющегося болевого поведения Инфекции мочевыводящих путей у 3 пациентов были идентифицированы по появлению нового болевого поведения. ¹³

Лечение острой боли: процедурная и послеоперационная боль

При болезненных процедурах следует использовать обезболивающие.Стратегии включают прием лекарств наряду с нефармакологическими вмешательствами, такими как музыка, отвлечение и удержание. ⁷⁴ Варианты доставки лекарств для процедурного обезболивания включают местные, энтеральные, внутривенные, интраназальные и ингаляционные препараты. ⁷⁵ ^— ⁷⁷ Существует множество руководств и политик по обезболиванию, ⁷⁵, но боль во время процедур у детей часто не лечится. ⁷⁷

В идеале для лечения послеоперационной боли требуется междисциплинарная команда врачей, которая оценивает и контролирует боль и при необходимости вносит коррективы.Семья может участвовать на всех этапах, от разработки плана до его реализации и мониторинга. План может включать превентивное лечение запора, который может усугубиться анестезией и опиоидами.

Послеоперационное обезболивание, включая использование внутривенных опиоидов у детей с ВНИ, требует наличия команды, обладающей опытом безопасного обезболивания. Бензодиазепины могут играть вспомогательную роль в послеоперационном ведении детей со спастичностью. При ортопедической хирургии нижних конечностей некоторые врачи используют инъекции ботулинического токсина, чтобы уменьшить последствия послеоперационной спастичности, что особенно полезно для ребенка, находящегося в неподвижном состоянии на несколько недель.⁷⁸ Периоперационный габапентин может помочь уменьшить боль и потребность в опиоидах после операции, как было отмечено у детей, перенесших спондилодез. ⁷⁹ ^, ⁸⁰ Эпидуральная анальгезия также рекомендуется для некоторых пациентов. ⁸¹ ^— ⁸³

Лечение хронической боли

При сохранении болевого поведения можно рассмотреть эмпирическое испытание анальгетиков. ¹⁷ Не существует абсолютного «переломного момента», когда тяжесть, частота и продолжительность эпизодов с болевым поведением требуют эмпирического испытания лекарств по сравнению с дальнейшим диагностическим тестированием.Рассмотрение основных источников симптомов вместе с родителями может свести к минимуму предположение о том, что тестирование в конечном итоге определит источник, подлежащий лечению, что может облегчить более раннее начало испытания лекарств, направленных на источники хронической боли, которые не могут быть идентифицированы с помощью диагностических тестов. Проведение эмпирических испытаний лекарств с одновременным рассмотрением инвазивных тестов, таких как эндоскопия или исследование импеданса, поможет избежать необходимости в таких тестах при улучшении симптомов. Эмпирическое исследование также может быть рассмотрено перед хирургическим вмешательством по поводу ГЭРБ и спастичности с ассоциированным болевым поведением, потенциально избегая хирургического вмешательства при адекватном улучшении симптомов.

Руководящие принципы лечения повторяющихся эпизодов болевого поведения у детей с ВНИ включают частоту и продолжительность событий. Редкие эпизоды можно адекватно контролировать с помощью лекарств, используемых по мере необходимости, наряду с нефармакологическими стратегиями. Когда эпизоды случаются еженедельно, можно рассмотреть запланированное лечение с целью минимизировать частоту, продолжительность и тяжесть эпизодов. Иногда у ребенка может быть месячный цикл боли, например, у мужчин с SNI, описанных как ежедневные тяжелые симптомы в течение 7-10 дней каждый месяц в течение не менее 4 лет, со значительным преимуществом, отмеченным после нескольких испытаний лекарств, направленных на нейропатическую боль. .¹³

Постановка реалистичных целей может лучше подготовить семьи к процессу лечения, направленному на источники хронической боли, отражая неспособность «исправить» источники хронической боли, возникающие из-за нарушения нервной системы. Можно признать желаемую цель улучшения контроля над симптомами, признавая при этом, что ожидаемая польза не всегда может быть достигнута.

Вмешательства при боли

Вмешательства начинаются с ежедневного устранения ожидаемых источников дискомфорта у детей с ВНИ, таких как изменение положения тела.Способность утешить ребенка такими вмешательствами, наряду с другими стратегиями обеспечения комфорта, указывает на то, что повседневные потребности были удовлетворены. У детей со стойким болевым поведением, несмотря на такие стратегии, можно рассмотреть и использовать лекарства (таблица 7) и нефармакологические стратегии. При необходимости можно проконсультироваться со специалистами по лечению боли, такими как специалисты по боли или паллиативной медицине.

Нестероидные противовоспалительные препараты и ацетаминофен

Лекарства, применяемые при умеренной боли, включают парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты.⁷ Побочные эффекты при хроническом применении нестероидных противовоспалительных препаратов включают гастрит и желудочно-кишечные кровотечения. Отсутствие пользы может косвенно указывать на проблему более серьезную, чем обычная боль или боль. В это время можно рассмотреть возможность проведения эмпирического исследования источников хронической боли. Эти препараты по-прежнему играют важную роль, учитывая их преимущества при использовании в комбинации.

Трамадол

Обезболивающее действие трамадола включает слабую активность агониста μ-опиоидов и слабое ингибирование обратного захвата норэпинефрина и серотонина.⁸⁴ ^, ⁸⁵ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) недавно выпустило предупреждение о том, что трамадол не следует использовать для лечения боли у детей младше 12 лет, и предупреждение о его использовании у подростков от 12 до 18 лет. страдают ожирением или такими состояниями, как обструктивное апноэ во сне или тяжелые заболевания легких, которые могут увеличить риск угнетения дыхания и смерти. ⁸⁶ Некоторые люди из-за генетических вариаций являются сверхбыстрыми метаболизаторами, которые быстрее и полностью превращают трамадол в O-десметилтрамадол, активную форму опиоида, что приводит к этому риску.Лестница обезболивающих ВОЗ для детей рекомендует начинать прием сильных опиоидов с более низкой дозы при умеренной боли, а не использовать трамадол. ⁷ У пожилых пациентов трамадол следует использовать с осторожностью у пациентов с судорожным расстройством, принимающих лекарства, которые являются ингибиторами CYP2D6 и CYP3A4, а также с лекарствами, которые связаны с серотониновым синдромом. ³⁷ ^, ⁸⁷

Опиоиды

Для употребления опиоидов необходимы знания о дозировке, титровании, побочных эффектах и о том, когда рассматривать ротацию опиоидов, информация, более подробно описанная в другом месте.⁸⁴ ^, ⁸⁵ Использование опиоидов у детей с ВНИ включает лечение острой ноцицептивной боли, острой прорывной боли, которая возникает, несмотря на прием назначенных лекарств от источников хронической боли, а также периодические вегетативные бури или одышку. ⁷²

Если опиоид является единственным лекарством, используемым при частой боли, его лучше всего назначать круглосуточно, исходя из продолжительности эффекта, обычно каждые 4 часа при энтеральном введении, с доступной дозой, необходимой для снятия боли. .⁷ Мониторинг определит, когда необходимо скорректировать запланированную дозу.

Одним из ограничений использования опиоидов при хронической боли у детей с зондовым питанием является требуемая частота дозирования опиоидов короткого действия и меньшее количество вариантов длительного действия. Варианты более длительного действия включают раствор метадона или трансдермальный пластырь с фентанилом. Фентаниловый пластырь не следует использовать для купирования острой боли. Заполненные гранулами морфина капсулы пролонгированного действия можно вводить через гастростомическую трубку, если эквивалентная суточная доза морфина короткого действия преобразуется в доступные капсульные дозы, путем суспендирования гранул в воде и введения через гастростомическую трубку размером 16 F или больше. хотя следует соблюдать осторожность, чтобы не раздавить и не растворить гранулы.⁸⁸ ^, ⁸⁹ Этот процесс отличается от таблеток длительного действия, которые нельзя открыть или раздавить и, следовательно, нельзя вводить через зонд для кормления.

Метадон — единственный опиоид длительного действия, доступный в жидком виде. Обезболивающие эффекты метадона включают активность агониста µ-опиоидов и антагониста рецептора N -метил-d-аспартата в отношении глутамата, возбуждающего нейромедиатора в ЦНС, что теоретически обеспечивает дополнительную пользу для детей с СНН и хронической болью.Его использование требует опыта, учитывая его двухфазное выведение и изменения в метаболизме с другими лекарствами. ⁹⁰ ^, ⁹¹ Возможные лекарственные взаимодействия включают многие лекарства, обычно используемые для детей с ВНИ, включая фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, ципрофлоксацин, диазепам, метронидазол и эритромицин. ⁹⁰ ^, ⁹¹

При употреблении опиоидов необходимо предвидеть и контролировать побочные эффекты. ⁸⁴ ^, ⁸⁵ У детей с SNI риск угнетения дыхания можно свести к минимуму, уделив внимание деталям пациента, таким как наличие тяжелой гипотонии и обструктивного апноэ, и определив, были ли недавно начаты другие седативные препараты.Запор лучше всего лечить превентивно, начав лечение, которое включает в себя стимулирующее слабительное и не ограничивается размягчителями стула, или увеличивая количество уже применяемого лечения запора. ⁸⁴ Также может возникнуть зуд, проблему следует учитывать при появлении нового возбуждения. Варианты лечения включают ротацию опиоидов, ондансетрон и антагонисты опиоидов. Антигистаминные препараты неэффективны, потому что зуд, вызванный опиоидами, не опосредован гистамином. Другие побочные эффекты от употребления опиоидов включают седативный эффект, обычно преходящий, и задержку мочи.

Не все дети с SNI и тяжелым болевым поведением будут реагировать на опиоиды, как указано в отчетах о случаях. ⁴⁴ ^, ⁴⁵ Опиоиды короткого действия могут быть лучше всего использованы в послеоперационном периоде, когда ожидается исчезновение источника боли, такого как перелом, и по мере необходимости при эпизодах прорыва. При необходимости специалисты по педиатрической боли и паллиативной помощи могут помочь с использованием опиоидных форм длительного действия.

Габапентиноиды

Габапентин и прегабалин являются наиболее часто используемыми противосудорожными средствами при невропатической боли.Данные, в основном у взрослых, указывают на пользу многих источников хронической боли, рассмотренных ранее, включая периферическую невропатическую боль, ⁹² ^— ⁹⁵ центральная невропатическая боль, ⁴⁹ ^— ⁵¹ ^, ⁹⁵ висцеральная гипералгезия, ⁵⁸ ^, ⁹⁶ ^— ⁹⁸ вегетативная дисфункция, ⁶⁴ ^, ⁹⁹ и спастичность. ¹⁰⁰ Габапентин одобрен FDA для применения при постгерпетической невралгии у взрослых, дополнительной терапии при лечении парциальных припадков с вторичной генерализацией и без нее у пациентов старше 12 лет с эпилепсией, а также дополнительной терапии при лечении парциальных припадков при эпилепсии. педиатрические пациенты от 3 до 12 лет.Показания к применению прегабалина, одобренные FDA, включают постгерпетическую невралгию у взрослых и диабетическую периферическую нейропатию. Использование габапентина и прегабалина для лечения потенциальных источников боли у детей с ВНИ не соответствует назначению, как это обычно бывает в педиатрии.

Габапентиноиды считаются препаратами первой линии при невропатической боли у взрослых. ⁹³ ^— ⁹⁵ Несколько отчетов о случаях и 2 различных серии случаев у детей с ВНИ показали уменьшение эпизодов болевого поведения, а также улучшение мышечных спазмов, непереносимости пищи и сна после лечения габапентином.¹³ ^, ⁴² ^— ⁴⁵ ^, ¹⁰¹

Обезболивающий механизм до конца не изучен, хотя габапентиноиды связываются с пресинаптическими потенциалзависимыми кальциевыми каналами в спинном роге, уменьшая высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат и вещество P. ¹⁰² Прегабалин имеет преимущество в виде дозирования два раза в день у детей старшего возраста, хотя имеется меньше информации о его применении по сравнению с габапентином у детей.Прегабалин также имеет линейную фармакокинетику по сравнению с уменьшающейся биодоступностью габапентина при более высоких дозах, хотя нет данных, указывающих, являются ли различия в абсорбции клинически значимыми у детей. Оба препарата требуют снижения дозы у детей с почечной недостаточностью и, по-видимому, схожи по профилям побочных эффектов, включая отсутствие известных лекарственных взаимодействий. ⁹³ ^, ⁹⁵

Учитывая ограниченные данные по лечению эпизодов стойкого и повторяющегося болевого поведения у детей с ВНИ, габапентин может быть целесообразным в эмпирическом исследовании первой линии на основе его безопасности и теоретической пользы для центрального источники боли (рис. 2).Клиницисты, регулярно оказывающие помощь детям с SNI, могут получить знания о его использовании, включая начальную дозу, титрование, начальную целевую дозу и возможные побочные эффекты (Таблица 8). Дозировка габапентина у детей указывает на то, что детям младше 5 лет требуется на 30% более высокая доза, при этом сообщается о дозах до 72 мг / кг в день (3600 мг / день). ¹³ ^, ¹⁰³ ^, ¹⁰⁴ У взрослых используются дозы до 3600 мг / день, хотя дозы более 2400 мг / день могут иметь постепенно меньшую пользу.Такая информация важна для проведения адекватного эмпирического исследования при определении начальной дозы, которую необходимо достичь.

РИСУНОК 2

Предлагаемые руководящие принципы фармакологического лечения повторяющихся эпизодов болевого поведения. ⁴⁵ ^, ⁹³ ^— ⁹⁵ ^, ¹⁰⁵ ^— ¹⁰⁷

ТАБЛИЦА 8

Рекомендации по дозированию анальгетиков и предлагаемые графики титрования

TCAs

Нортриптилин и амитриптилин использовались для лечить периферическую невропатическую боль, ⁹⁶ ^— ⁹⁸ центральную невропатическую боль, ⁴⁹ ^, ⁵¹ ^, ⁹⁵ и висцеральную гипералгезию.⁵⁸ ^, ⁹⁶ Их механизмы действия включают пресинаптическое ингибирование обратного захвата норэпинефрина и серотонина, что приводит к модуляции нисходящего ингибирования со стороны ЦНС. ⁹⁵ Оба препарата также обладают антихолинергическими свойствами с последующими побочными эффектами, включая седативный эффект, запор и задержку мочи, а также возможную пользу из-за снижения выработки секреции. Побочные эффекты можно уменьшить путем медленного титрования до начальной целевой дозы.Нортриптилин обладает более низким антихолинергическим действием, хотя неясно, имеет ли он клиническое значение у детей. ТЦА следует с осторожностью использовать с другими лекарствами, которые могут вызвать серотониновый синдром. Другие факторы риска включают потенциальную сердечную аритмию, в том числе удлинение интервала QT. По этим причинам TCA требует опыта в их использовании.

Нортриптилин и амитриптилин считаются препаратами первой или второй линии для лечения нейропатической боли у взрослых. ⁹³ ^— ⁹⁵ У них есть преимущество дозирования один или два раза в день.Учитывая отсутствие доказательств у детей с SNI и потенциальными побочными эффектами, TCA может быть разумным препаратом второй линии после испытания габапентиноида у таких детей с повторяющимся болевым поведением (рис. 2). ТЦА можно начинать, продолжая прием габапентина. Этот подход поддерживается одним исследованием, которое выявило большую пользу от комбинации габапентина и нортриптилина по сравнению с комбинацией габапентина и нортриптилина, назначаемой исключительно при нейропатической боли у взрослых. ¹⁰⁵

Комбинации лекарств от нейропатической боли

Комбинация 2 или более лекарств от нейропатической боли может улучшить анальгетический эффект и уменьшить общие побочные эффекты, если синергетический эффект позволяет снизить дозу.¹⁰⁶ ^, ¹⁰⁷ Комбинации, изучаемые при невропатической боли, включают габапентин плюс нортриптилин, габапентиноид плюс опиоид и ТЦА плюс опиоид. Общие принципы при рассмотрении комбинации включают выбор лекарств со следующими характеристиками: (1) максимальная эффективность, наименьшее количество побочных эффектов и минимальное нежелательное взаимодействие с другими лекарствами; (2) минимальное нежелательное взаимодействие лекарств друг с другом; (3) различные профили побочных эффектов; (4) разные механизмы действия; и (5) разные места действия.¹⁰⁶ На рис. 2 представлены предлагаемые руководящие принципы поэтапного подхода с использованием таких доказательств, а также информации из лестницы нейроболи и рекомендаций взрослых с нейропатической болью. ⁴⁵ ^, ⁹³ ^— ⁹⁵

Клонидин

Клонидин — α2-агонист, используемый для лечения спастичности ¹⁰⁸ и вегетативной дисфункции. ¹⁰⁹ Он также обладает потенциальным легким обезболиванием за счет ингибирования высвобождения вещества P.¹¹⁰ Клонидин может играть роль в лечении симптомов у детей с ВНИ, когда сопутствующие проблемы включают значительную гипертонию или когда признаки указывают на вегетативную дисфункцию. Клонидин также имеет предполагаемое преимущество в уменьшении восприятия боли при растяжении желудка и толстой кишки. ¹¹¹ Побочные эффекты седации и гипотензии можно уменьшить с постепенным увеличением до начальной целевой дозы. Дети с SNI, которые не могут самостоятельно стоять, не будут иметь риска ортостатической гипотензии и связанного с этим падения.У детей с нарушением сна его можно использовать в ночное время, чтобы улучшить сон и свести к минимуму такие проблемы, как мышечные спазмы, которые могут нарушить сон. Клонидин не следует отменять внезапно из-за риска повторной гипертензии.

Ингибиторы обратного захвата серотонин-норэпинефрина

Ингибиторы обратного захвата серотонин-норэпинефрина (ИОЗСН) считаются терапией первой или второй линии для взрослых с невропатической болью. ⁹³ ^— ⁹⁵ Исследования проводятся преимущественно на взрослых пациентах с периферической нейропатической болью, с меньшим количеством исследований на центральную боль.Исследования у детей ограничиваются подростками, страдающими депрессией. ИОЗСН включают венлафаксин с немедленным высвобождением, который можно раздавить и ввести через зонд для кормления, и дулоксетин, который нельзя раздавить, потому что это капсула с пролонгированным высвобождением. СИОЗС более эффективны при нейропатической боли, чем СИОЗС, при этом СИОЗС показаны в качестве терапии четвертой линии при невропатической боли у взрослых. Считается, что ингибирование обратного захвата норэпинефрина полезно против нейропатической боли — свойство, присущее SNRI и TCA, но не SSRI.

Противосудорожные препараты: прочие

Противосудорожные препараты используются у взрослых с нейропатической болью, включая вальпроевую кислоту, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин и топирамат. Исследования у взрослых с периферической нейропатической болью показали неоднозначные результаты, а у взрослых с центральной невропатической болью проведено немного исследований. В целом, они считаются третьей или четвертой линией лечения периферической и центральной нейропатической боли у взрослых. ⁹³ ^, ⁹⁵ Их роль у детей с SNI и стойким болевым поведением неясна.

Каннабиноиды

Дронабинол — синтетическая форма δ9-тетрагидроканнабинола, активного соединения растения каннабис. Дронабинол изучался у взрослых пациентов с рассеянным склерозом и черепно-мозговой травмой. ¹¹² Польза от центральной боли и спастичности была показана у пациентов с рассеянным склерозом. ⁹⁵ ^, ¹¹² Другие методы лечения каннабиноидов, используемые у взрослых, включают набилон, синтетический каннабиноид, и набиксимол, экстракт каннабиса, который доступен в Соединенном Королевстве и других странах, но не в Соединенных Штатах.⁹⁵ ^, ¹¹³ Такие методы лечения предлагаются в качестве лечения третьей линии нейропатической боли у взрослых. ⁹⁵ ^, ¹¹³ В недавнем заявлении о политике Американская академия педиатрии выступила против использования медицинской марихуаны вне регулирующего процесса FDA, но признает, что марихуана может быть вариантом применения каннабиноидов для детей с ограничением жизни. или серьезно изнурительные состояния, и для которых текущие методы лечения неадекватны.¹¹⁴ Хотя данные по взрослым указывают на пользу при хронической невропатической боли, а также при спастичности у пациентов с РС, исследований по использованию медицинской марихуаны у детей не проводилось. Американская академия педиатрии поддерживает исследования и разработки фармацевтических каннабиноидов и поддерживает обзор политики, продвигающей исследования по медицинскому применению этих соединений. ¹¹⁴

Бензодиазепины

Бензодиазепины обычно используются у детей с ВНИ при спастичности, дистонии, судорогах, дизавтономии, возбуждении и сне.Терпимость может развиться при ежедневном продолжительном использовании. Увеличение дозы по мере развития толерантности может увеличить риск побочных эффектов. Может оказаться трудным отделить потенциальный седативный эффект или парадоксальные эффекты, такие как возбуждение и раздражительность, от проблем, связанных с нарушением ЦНС. ¹¹⁵ ^, ¹¹⁶

Бывают случаи, когда польза от ежедневного использования бензодиазепина может перевешивать недостатки толерантности и других проблем, таких как использование клоназепама при определенных типах приступов.По другим показаниям, например, при перемежающихся мышечных спазмах, вегетативных приступах или длительных судорогах, при необходимости можно идеально использовать бензодиазепины.

Другие соображения включают лекарственные взаимодействия с мидазоламом, диазепамом и клоназепамом в результате метаболизма ферментной системой P450. ¹¹⁷ ^— ¹¹⁹ Напротив, лоразепам метаболизируется путем конъюгации. Дети, которые начали принимать клоназепам, должны находиться под наблюдением на предмет развития значительной продукции слюны и бронхиального секрета, что, возможно, представляет больший риск у детей младшего возраста.¹²⁰ ^, ¹²¹ Мидазолам хорошо растворим в жирах, что со временем может привести к его накоплению. Продолжительное использование в больнице может привести к накоплению и длительному седативному эффекту. ¹²² Эти соображения в отношении мидазолама актуальны для детей с ВНИ, учитывая больший процент жира по отношению к массе тела. ¹²³ ^, ¹²⁴

Следует избегать внезапного прекращения приема пищи, поскольку это может произойти. Абстиненция может вызвать такие симптомы, как нервозность, возбуждение, беспокойство, учащенное сердцебиение, мышечные судороги, нарушение сна, расстройство желудочно-кишечного тракта и повышенная чувствительность к свету и звуку.Один обзор постепенного снижения дозы бензодиазепинов после длительного применения предполагал постепенное снижение дозы в течение 8–12 недель, например, снижение на 10% от первоначальной дозы каждые 7 дней. ¹²⁵ Если с устойчивым болевым поведением у ребенка с ВНИ удалось успешно справиться после испытаний других лекарств, можно рассмотреть возможность постепенного снижения дозы бензодиазепина.

Нейролептики

Применяются при возбуждении и делирии, неясно, какую роль антипсихотики, включая атипичные нейролептики, такие как рисперидон, играют в лечении стойкого болевого поведения у детей с ВНИ.Доказательств у взрослых недостаточно, а побочные эффекты необходимо учитывать перед использованием в качестве дополнительной терапии боли. ¹²⁶ Антипсихотические препараты не следует использовать в качестве единственной терапии, когда у детей с SNI наблюдается стойкое болевое поведение. При использовании важно учитывать побочные эффекты.

Антипсихотики, а также СИОЗС применялись у детей с самоповреждающим поведением с переменным эффектом. Самоповреждающее поведение также идентифицируется как болевое поведение (таблица 3).В недавней литературе было высказано предположение, что невропатическая боль является триггером наблюдаемого самоповреждающего поведения. ¹²⁷ ^, ¹²⁸ Лекарства, направленные на центральные источники боли, — это варианты, которые следует рассмотреть перед использованием нейролептиков и СИОЗС.

Лечение хронических проблем: спастичность, дистония, подвывих бедра и висцеральное растяжение

Лечение спастичности включает баклофен, агонист γ-аминомасляной кислоты. ¹⁰⁸ ^, ¹²⁹ Основное побочное действие седативного эффекта можно свести к минимуму, медленно титруя дозу.Также есть опасения, что баклофен может усиливать судороги у детей с церебральным параличом. ¹³⁰ Другие лекарства от спастичности включают тизанидин, клонидин и дантролен. ¹⁰⁸ ^, ¹²⁹ Бензодиазепины от спастичности лучше всего использовать для прерывистого или краткосрочного использования. ¹²⁹

Внутримышечные инъекции ботулинического токсина для лечения очаговой спастичности могут помочь при сопутствующей боли у некоторых детей с церебральным параличом. ¹³¹ ^, ¹³² В исследованиях на взрослых ботулотоксин имел некоторую эффективность при невропатической боли с локализованными симптомами.¹³³

Размещение интратекальной помпы баклофена позволяет вводить непрерывные и / или импульсные дозы. Снижение спастичности при интратекальном введении баклофена хорошо задокументировано, а данные об обезболивании ограничены. ¹³⁴ Осложнения с интратекальным баклофеном включают сбой, инфекцию, передозировку и отмену. ¹³⁵ Селективная дорсальная ризотомия — еще один вариант хирургического лечения спастичности, хотя он лучше всего подходит для детей со спастической диплегией, которые амбулаторно и когнитивно не повреждены.¹³⁶

Вмешательства при дистонии включают прием лекарств и хирургических вмешательств. Такие вмешательства менее эффективны у детей с вторичной дистонией, чем у детей с первичной дистонией, что, вероятно, отражает сосуществование других проблем ЦНС. ¹³⁷ ^, ¹³⁸ Лекарства включают баклофен, тригексифенидил и карбидопа / леводопа, но только баклофен имеет дозировку для детей, одобренную Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. ¹³⁷ Бензодиазепины, нейролептики, миорелаксанты и пресинаптические препараты, истощающие дофамин, применялись с переменным успехом.¹³⁸ Также можно использовать внутримышечный ботулинический токсин и интратекальный баклофен. Рандомизированное исследование интратекального баклофена при дистоническом церебральном параличе, включая его влияние на боль, продолжается. ¹³⁹ В подгруппе пациентов со значительной дистонией можно рассмотреть возможность имплантации стимулятора глубокого мозга в бледный шар. ¹³⁷

Нефармакологические стратегии для уменьшения последствий спастичности и дистонии включают фиксацию и позиционирование, пассивное растяжение, массаж и теплые ванны.Когда болевое поведение связано со спастичностью и дистонией, перед проведением хирургических вмешательств можно рассмотреть испытания лекарств от источников хронической боли. ¹³ ^, ¹³⁸

Вмешательства при подвывихе / вывихе бедра, которые приводят к боли или ограничению движений, включают инъекции ботулотоксина вокруг тазобедренного сустава для улучшения диапазона движений и комфорта. ¹³² Хирургические вмешательства также могут облегчить симптомы. ¹⁴⁰ ⇓⇓ ^— ¹⁴³ Обращение к хирургическому вмешательству в идеале предполагает наличие междисциплинарной группы врачей и общую постановку целей с семьей, учитывая потенциальные риски и длительный период восстановления для некоторых детей, включая боль до 6 месяцев.¹⁴¹

Лечение симптомов, связанных с внутренним вздутием

У детей с SNI может наблюдаться обострение симптомов перед дефекацией или с задержкой мочи. Как обсуждалось в разделах, посвященных центральной невропатической боли и висцеральной гипералгезии, это усиление симптомов может отражать измененный порог появления симптомов во время висцерального расширения. У некоторых детей будет адекватная симптоматическая польза от вмешательств, которые уменьшают вздутие живота, включая лечение запора, который приводит к ежедневному испражнению, использование суппозитория во время постоянных симптомов, чтобы определить, является ли вздутие толстой кишки спусковым крючком (т. Е. Устранение симптомов после дефекации), а также использование периодической катетеризации мочи.Рекомендуемые препараты для кишечника включают полиэтиленгликоль, лактулозу, сенну, свечи и клизмы. ¹⁴⁴ Рассмотренные далее нефармакологические стратегии также могут быть полезными. Когда симптомы, связанные с висцеральным вздутием, возникают еженедельно после таких вмешательств, использование запланированного лекарства, направленного на нейропатическую боль / висцеральную гипералгезию, может уменьшить частоту, тяжесть и продолжительность сопутствующих симптомов.

Нефармакологические стратегии, повышающие комфорт

Нефармакологические вмешательства являются важной частью лечения симптомов у всех детей с ВНИ.Простые стратегии включают в себя плотное пеленание, объятия, покачивание, изменение положения и массаж. ⁸⁴ Поддерживающее оборудование, такое как системы сидения и поддерживающие подушки, может минимизировать позиционную боль. Другие меры включают теплые ванны, утяжеленные одеяла и музыку. Также было показано, что аудиотерапия снижает боль в послеоперационном периоде у педиатрических пациентов. ¹⁴⁵ Дополнительные и интегративные методы лечения могут включать эфирные масла, Рейки и иглоукалывание, при этом доказательства эффективности в этой популяции заметно ограничены.¹⁴⁶ Доверительные отношения с семьями могут улучшить раскрытие информации об используемых альтернативных лекарствах, которые могут иметь отношение к лекарственным взаимодействиям или источникам симптомов. Примером может служить риск серотонинового синдрома при применении зверобоя, женьшеня и триптофана в сочетании с другими лекарствами.

Сообщается, что вибростимуляция полезна для некоторых с хронической болью. ¹⁴⁷ ⇓ ^— ¹⁴⁹ Предлагаемая продукция включает вибрационные коврики и подушки.Родители также могут наблюдать, как их ребенок выглядит расслабленным и чувствующим себя комфортно при использовании высокочастотной колебательной терапии грудной клетки для мобилизации слизистой оболочки. Другие сенсорные методы включают чрескожную электрическую стимуляцию нервов, когда невропатическая боль может быть хорошо локализована. ¹⁵⁰ Потенциальная польза от вибростимуляции и чрескожной электрической стимуляции нервов основана на теории контроля боли, согласно которой безболезненный стимул может усилить ингибирование ноцицептивной передачи.¹⁴⁹ ^, ¹⁵⁰

Расширение желудочно-кишечного тракта является важным фактором, учитывая более низкий порог появления симптомов у некоторых детей. ¹³ ^, ⁵⁶ ⇓ ^— ⁵⁸ ^, ⁶¹ Стратегии лечения симптомов, вызванных расширением желудочно-кишечного тракта, включают удаление воздуха через гастростомическую трубку, оборудование, позволяющее вентилировать воздух во время кормления, и уменьшение общего объема желудочно-кишечного тракта. жидкости и питание через зонд для кормления, что важно, учитывая риск переоценки метаболизма и потребности в жидкости.Наибольшие факторы риска переоценки расхода энергии на 30% или более у детей с ВНИ включают хроническую гипотермию, ограниченное движение конечностей, установку интратекальной баклофеновой помпы, успешное обезболивание с уменьшением периодических мышечных спазмов и ухудшение здоровья при снижении активности. . ¹³ ^, ¹²³ ^, ¹⁵¹ ⇓⇓⇓ ^— ¹⁵⁵ Потребности в жидкости также могут быть переоценены, учитывая, что метаболические расходы составляют более половины оценки жидкости, с оценкой жидкости на основе веса затем переоценить то, что требуется для поддержания гидратации.Повышенная незаметная потеря жидкости, например, связанная с перемежающейся гипертермией, потоотделением или трахеостомией, также учитывается при оценке потребности в жидкости.

Особые соображения при различных расстройствах нервного развития

В этом отчете речь идет о детях с тяжелой умственной отсталостью, которым не хватает вербального общения, но есть некоторые особые условия, которые заслуживают упоминания. У детей с церебральным параличом и болью часто наблюдается усиление мышечного напряжения и спазмы во время приступов боли.Напротив, у детей с умственной отсталостью и аутизмом не ожидается выраженных мышечных спазмов с болью. Эти различия могут повлиять на полезность различных инструментов оценки боли. Кроме того, было проведено несколько исследований, специально посвященных оценке боли у детей с аутизмом. У таких детей могут быть поведенческие особенности, затрудняющие процесс оценки боли. В целом, одни и те же принципы оценки боли применимы ко всем детям с умственной отсталостью, с церебральным параличом или аутизмом или без них.Оценка боли включает определение индивидуальных исходных характеристик, а также признаков, указывающих на боль, как отметили те, кто наиболее знаком с ребенком. У таких детей с хроническим повторяющимся болевым поведением лечение боли потребует эмпирического исследования наряду с использованием нефармакологических стратегий (рис. 1 и 2). У детей с меньшим поражением ЦНС (например, умеренная умственная отсталость без церебрального паралича), вероятно, меньше источников боли, связанных с ЦНС. У детей с аутизмом изучались категории неанальгетических лекарств для лечения тревожного поведения, которое частично совпадает с болевым, включая СИОЗС, нейролептики, налтрексон и клонидин.Как отмечалось ранее, невропатическая боль была предложена в качестве триггера для самоповреждающего поведения, что чаще встречается у людей с аутизмом и тяжелой умственной отсталостью. ¹²⁷ ^, ¹²⁸ Другие соображения и вмешательства, включая поиск триггеров и поведенческих стратегий управления, явно необходимы для решения этой сложной проблемы. У детей с умственной отсталостью и болью эти подгруппы важны для оценки и лечения боли, а также для будущих исследований.

Варианты седации | Партнеры по детской стоматологии

Седация

Доступно несколько лекарств, которые помогут сделать посещение стоматолога более расслабленным и комфортным. Некоторые лекарства снимают боль, некоторые помогают расслабиться, а другие погружают вас в глубокий сон во время стоматологического лечения. Вы и ваш стоматолог можете обсудить ряд факторов при принятии решения о том, какие препараты использовать для вашего лечения: тип процедуры, ваше общее состояние здоровья, история аллергии и уровень вашего беспокойства учитываются при определении того, какой подход лучше всего подходит для вашего конкретного случая.Работая вместе, вы и ваш стоматолог сможете выбрать наиболее подходящие шаги, которые сделают ваш визит к стоматологу максимально комфортным.

Что должен знать каждый пациент о стоматологической анестезии?

Обеспечение качественного и надлежащего ухода и максимально комфортное посещение стоматолога являются главными приоритетами для более чем 155 000 стоматологов-членов Американской стоматологической ассоциации (ADA). Достижения в стоматологической технике и лекарствах могут значительно уменьшить или даже устранить дискомфорт во время стоматологического лечения, и ваш стоматолог и ADA хотят, чтобы вы знали о них.Ниже описаны варианты, доступные для облегчения беспокойства или боли, которые могут быть связаны с лечением зубов.

Что такое анальгетики?

Ненаркотические анальгетики являются наиболее часто используемыми лекарствами для снятия зубной боли или боли после стоматологического лечения. В эту категорию входят аспирин, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен.

Наркотические анальгетики, например содержащие кодеин, действуют на центральную нервную систему, снимая боль.Их применяют при более сильной боли.

Что такое местная анестезия?

Местные анестетики наносятся на ткани рта с помощью тампона для предотвращения боли на поверхности. Ваш дантист может использовать местный анестетик, чтобы обезболить область при подготовке к введению инъекционного местного анестетика. Местные анестетики также могут использоваться для снятия болезненных язв во рту. Инъекционные местные анестетики предотвращают боль в определенной области рта во время лечения, блокируя нервы, которые чувствуют или передают боль, и вызывают онемение тканей рта.Они вызывают временное онемение, которое часто называют ощущением «жирной губы». Инъекционные анестетики можно использовать в таких процедурах, как пломбирование полостей, подготовка зубов к коронке или лечение заболеваний пародонта (десен).

Что такое седация и общая анестезия?

Успокаивающие средства, такие как закись азота или седативные средства, могут помочь вам расслабиться во время посещения стоматолога и часто могут использоваться вместе с местными анестетиками. Стоматологи также могут использовать эти агенты, чтобы вызвать «минимальную или умеренную седацию», при которой пациент достигает расслабленного состояния во время лечения, но может реагировать на речь или прикосновения.Седативные средства можно вводить до, во время или после стоматологических процедур через рот, путем ингаляции или инъекции.

Для более сложных методов лечения могут потребоваться препараты, которые могут вызвать «глубокую седацию», вызывающую потерю чувствительности и снижение сознания, чтобы облегчить как боль, так и беспокойство. Иногда пациенты проходят «общую анестезию», при которой лекарства вызывают временную потерю сознания. Глубокая седация и общая анестезия могут быть рекомендованы при определенных процедурах для детей или других людей, которые испытывают сильное беспокойство или испытывают трудности с контролем своих движений.ADA предоставляет рекомендации, которые помогут стоматологам применять обезболивающие наиболее безопасным способом. Стоматологи используют упомянутые выше методы контроля боли и беспокойства для безопасного лечения десятков миллионов пациентов ежегодно. Даже в этом случае прием любых лекарств сопряжен с определенным риском. Вот почему ADA призывает вас играть активную роль в уходе за полостью рта. Это включает в себя знание вашего состояния здоровья и сообщение стоматологу о любых заболеваниях или состояниях здоровья, о том, принимаете ли вы какие-либо лекарства (рецептурные или безрецептурные), а также были ли у вас когда-либо проблемы, такие как аллергические реакции на какие-либо лекарства.Это также включает понимание рисков и преимуществ, связанных с стоматологическим лечением, чтобы вы и ваш стоматолог могли принять наилучшие решения о лечении, которое подходит вам. Понимание диапазона доступных вариантов для снятия беспокойства и дискомфорта делает вас хорошо информированным стоматологом. Если у вас есть вопросы или опасения по поводу ухода за полостью рта, не стесняйтесь поговорить со своим стоматологом. Если у вас все еще есть сомнения, подумайте о том, чтобы получить второе мнение. Работая вместе, вы и ваш стоматолог можете выбрать подходящие шаги, которые сделают ваш визит к стоматологу максимально безопасным и комфортным, а также помогут вам сохранить здоровую улыбку.

Часто задаваемые вопросы по седации

В: Что такое седативный эффект?

Седация — это методика, позволяющая управлять поведением ребенка во время стоматологического лечения. Лекарства используются для улучшения сотрудничества и уменьшения беспокойства или дискомфорта, связанного с стоматологическими процедурами. Седативные препараты вызывают у большинства детей расслабленность и сонливость. В отличие от общей анестезии, седация не предназначена для того, чтобы пациент потерял сознание или не реагировал.

В: Кому следует вводить седативные препараты при стоматологическом лечении?

Седация может быть показана детям, у которых уровень тревожности не позволяет им хорошо справляться с трудностями, тем, кто очень молод и не понимает, как справиться с ними совместными усилиями, или тем, кому требуется обширное стоматологическое лечение.Седация также может быть полезна для некоторых пациентов с особыми потребностями.

Q: Зачем использовать седативный эффект?

Седация используется для обеспечения безопасности и комфорта ребенка во время стоматологических процедур. Это позволяет ребенку лучше справляться с лечением зубов и помогает предотвратить травмы ребенка из-за неконтролируемых или нежелательных движений. Седация способствует созданию лучших условий для оказания стоматологической помощи.

Q: Какие лекарства используются?

Для успокоения ребенка можно использовать различные лекарства.Лекарства будут подбираться с учетом общего состояния здоровья вашего ребенка, уровня беспокойства и рекомендаций по лечению зубов.

В: Безопасна ли седация?

Седация может использоваться безопасно и эффективно, если ее назначит детский стоматолог, который следует рекомендациям по седации Американской академии детской стоматологии. Ваш детский стоматолог обсудит варианты седации и наблюдение за пациентом, чтобы обеспечить безопасность и комфорт вашего ребенка.

Q: Каким особым инструкциям я должен следовать перед назначением седации?

Дети часто ощущают беспокойство родителей, что делает их более пугающими.Они лучше всего переносят процедуры, когда их родители понимают, чего ожидать, и готовят их к этому. Если у вас есть какие-либо вопросы о процессе седации, задавайте их. По мере того, как вы становитесь более уверенными, ваш ребенок тоже. Если ваш ребенок заболел, обратитесь к детскому стоматологу, чтобы узнать, нужно ли отложить прием. Сообщите своему детскому стоматологу обо всех прописанных, безрецептурных или растительных лекарствах, которые принимает ваш ребенок. Посоветуйтесь со своим детским стоматологом, чтобы узнать, следует ли принимать обычные лекарства в день седации.

Ваш детский стоматолог даст вам дополнительные подробные инструкции перед посещением седации. Перед назначением седативных препаратов очень важно следовать инструкциям относительно воздержания от жидкости и пищи.

Q: Каким особым инструкциям я должен следовать после приема седативных препаратов?

Ваш детский стоматолог оценит состояние здоровья вашего ребенка и выпишет его, когда он будет отзывчивым, стабильным и готовым к работе.Дети восстанавливаются от воздействия седативных средств с разной скоростью, поэтому будьте готовы оставаться в офисе до тех пор, пока последствия не станут минимальными. Вернувшись домой, ваш ребенок должен оставаться под присмотром взрослых, пока полностью не выздоровеет от седативных эффектов. Ваш детский стоматолог обсудит с вами конкретные инструкции после седации, включая соответствующую диету и физическую активность.

В начало

Обзор диагностических тестов для выявления заболеваний нервной системы у детей

Как мне подготовить моего ребенка к неврологическому обследованию?

Младенцы

Вы не можете объяснить тест ребенку, но вы можете помочь ему почувствовать себя в большей безопасности во время теста, взяв с собой специальное одеяло, игрушку или соску.Во многих исследованиях используется седация или анестезия, что требует от ребенка голодания перед процедурой. Вы можете кормить ребенка грудью или давать ему бутылку сока или смеси, как только техник скажет вам, что ваш ребенок может есть.

Дети младшего и дошкольного возраста

Маленькие дети запоминают вещи лишь на короткое время, поэтому лучше всего поговорить о тесте прямо перед тем, как вы будете готовы прийти в больницу. Объясните своему ребенку, что вы собираетесь в больницу сделать несколько снимков, которые понадобятся врачу, чтобы помочь ему выздороветь.Попробуйте использовать простые слова. Для тестов, которые требуют от ребенка неподвижности, таких как КТ, МРТ или люмбальная пункция, можно использовать седацию или анестезию, чтобы обеспечить хорошее качество изображения и предотвратить боль. Важно быть честным со своим ребенком. Если тест будет неудобным, обязательно поговорите об этом и скажите им, что плакать можно. Поскольку дети в этом возрасте боятся разлучения со своими родителями, дайте им понять, что мама или папа будут оставаться с ними как можно дольше. Придя в больницу, возьмите с собой любимую книгу, игрушку или одеяло.

Детей школьного возраста

Дети школьного возраста обладают хорошим воображением. Если вы не скажете им правду, они могут вообразить нечто гораздо худшее, чем настоящий тест. В день обследования сообщите ребенку, что он отправится в больницу, чтобы сделать несколько снимков. Скажите им, что снимки помогут врачу решить, как их улучшить. Используйте простые слова. Будь честным. Постарайтесь рассказать ребенку, что именно произойдет. Если тест вашего ребенка будет неудобным, обязательно скажите ему, что плакать можно.Придя в больницу, возьмите с собой любимую книгу, игрушку или игру. В зависимости от возраста и эмоциональной зрелости ребенка могут применяться седативные препараты или анестезия.

Целенаправленная седация у младенцев и детей с механической вентиляцией легких — Просмотр полного текста

Педиатрические пациенты, находящиеся на ИВЛ, часто получают чрезмерную седацию, и большинство из них страдает делирием, формой острой дисфункции головного мозга, которая является независимым предиктором повышенного риска смерти. пребывания и затрат.Универсально назначаемые седативные препараты — ГАМК-ергические бензодиазепины — ухудшают эту дисфункцию органов головного мозга и независимо увеличивают продолжительность вентиляции и пребывания в ОИТ, а доступный альтернативный режим седации с использованием дексмедетомидина, агониста альфа-2, превосходит бензодиазепины в лечении. у взрослых и может механически влиять на исходы за счет положительного воздействия на врожденный иммунитет, бактериальный клиренс, апоптоз, когнитивные функции и делирий. В исследовании mini-MENDS будут сравниваться дексмедетомидин и мидазолам и определено лучшее седативное средство для уменьшения делирия и увеличения продолжительности вентиляции, а также функционального, психиатрического и когнитивного восстановления у наших наиболее уязвимых пациентов, переживших критическое детское заболевание.

Необходимость искусственной вентиляции легких (МВ) после острой респираторной и миокардиальной недостаточности является основной причиной госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU). Более 90% педиатрических пациентов с МВ получают постоянную седацию, чаще всего бензодиазепинами, агонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Недавно мы продемонстрировали, что воздействие бензодиазепинового мидазолама способствует ятрогенному вреду у педиатрических пациентов, увеличивая продолжительность пребывания в ОИТН и увеличивая распространенность и продолжительность делирия.Делирий распространен в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии с частотой до 30% у детей старшего возраста, более 50% у младенцев и детей ясельного возраста и до 60-70% у детей, получающих МК. Делирий у детей является значительным фактором увеличения продолжительности МК, значительных косвенных затрат, длительного пребывания в ОИТ и смертности. Исследования взрослых показали, что альтернативная парадигма седации с использованием дексмедетомидина, агониста альфа-2, снижает распространенность и продолжительность делирия, продолжительность МК, продолжительность пребывания в ОИТ, стоимость и частоту инфицирования по сравнению с седацией на основе бензодиазепинов.Кроме того, FDA недавно опубликовало предупреждения о возможной роли анестетиков, включая бензодиазепины, на когнитивную дисфункцию у детей. Дексмедетомидин обладает уникальными противовоспалительными и антиоксидантными характеристиками, которые привлекательны, учитывая связь между воспалением, повреждением эндотелия и гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) с длительным делирием и ухудшением когнитивных функций у взрослых. С этой целью не проводилось крупномасштабного педиатрического когортного исследования для изучения взаимосвязи между выбором седативных средств и воздействием в отделении интенсивной терапии (гораздо более длительное воздействие) с когнитивными нарушениями среди выживших детей.Поэтому мы предлагаем мини-MENDS (ИССЛЕДОВАНИЕ Максимизация эффективности направленной седации для уменьшения неврологической дисфункции у младенцев и детей с механической вентиляцией легких), в котором мы определим, будет ли седация педиатрических пациентов с МК с помощью агониста альфа-2 (дексмедетомидина) по сравнению с ГАМК -эргический бензодиазепин (мидазолам) будет снижать ежедневную распространенность делирия (цель 1A) и продолжительность МК (цель 1B), будет связан с лучшим функциональным, психиатрическим и когнитивным восстановлением (цель 2) и уменьшит уровни провоспалительных цитокинов и биомаркеры повреждения эндотелия и гематоэнцефалического барьера (цель 3).Для достижения этих целей мы рандомизируем 372 педиатрических пациента, получающих МК, в возрасте от 6 месяцев до 11 лет, чтобы получить целенаправленную непрерывную седацию дексмедетомидином или мидазоламом на срок до 10 дней. Наш основной результат — ежедневная распространенность делирия — будет объективно измеряться обученными медсестрами-исследователями, не имеющими отношения к вмешательству. Скрининг делирия будет проводиться с использованием методов дошкольной или педиатрической оценки путаницы для ОИТ (ps / pCAM-ICU), в зависимости от возраста развития, дважды в день в течение до 14 дней во время нахождения в отделении интенсивной терапии.Познание, функциональный статус и психологическое здоровье родителей / пациентов будут оцениваться при зачислении (исходный уровень), выписке из больницы (DC) и через 6 месяцев после ICU-DC во время личной оценки педиатрической группой нейропсихиатров. Кровь будет собираться на 1, 3 и 5 дни после рандомизации для измерения цитокинов, маркеров эндотелиального повреждения и повреждения ГЭБ, а также в целях безопасности.

Тенотен официальный сайт лекарственного успокоительного препарата | отзывы | действие лекарства

Компания Фармамед.РФ — официальный сайт

Как успокоить подростка перед сдачей ЕГЭ – Москва 24, 24.05.2019

«Очень важный шаг»

Валерьяночки в дорогу?

Долгосрочная подготовка

Спокойная мама – спокойный ребенок

Это всего лишь малая часть жизни

Здоровый режим

Никакой зубрежки в последний момент

Выстроить стратегию на будущее

Методы экстренного «успокоения»

KidZ Сироп с мелиссой и мятой — натуральное успокаивающее средство

Седа-Верт кап №24

Пропофол: обзор его роли в педиатрической анестезии и седации

Может ли внутривенная седация помочь беспокойному или тревожному ребенку?

Что такое седация внутривенно?

Каковы преимущества седации в детской стоматологии?

Анестезия Развитие мозга ребенка | Детская анестезиология

Оценка и лечение боли у детей со значительным поражением центральной нервной системы

Выявление боли у детей с помощью SNI

Болевое поведение

Инструменты для оценки поведенческой боли

Другие соображения при оценке боли

Предположения и убеждения, которые мешают идентифицировать боль

Новое начало болевого поведения

Источники ноцицептивной боли

Оценка источников ноцицептивной боли

Токсичность и отмена лекарств

Делирий

Невропатическая боль (периферическая и центральная)

Висцеральная гипералгезия

Вегетативная дисфункция

Приступы

Спастичность, мышечные спазмы и дистония

Подвывих бедра

Может сосуществовать более одного источника боли

Лечение боли

Препятствия на пути к лечению боли

Лечение острой боли: процедурная и послеоперационная боль

Лечение хронической боли

Вмешательства при боли

Нестероидные противовоспалительные препараты и ацетаминофен

Трамадол

Опиоиды

Габапентиноиды

TCAs

Комбинации лекарств от нейропатической боли

Клонидин

Ингибиторы обратного захвата серотонин-норэпинефрина

Противосудорожные препараты: прочие

Каннабиноиды

Бензодиазепины

Нейролептики

Лечение хронических проблем: спастичность, дистония, подвывих бедра и висцеральное растяжение

Лечение симптомов, связанных с внутренним вздутием

Нефармакологические стратегии, повышающие комфорт

Особые соображения при различных расстройствах нервного развития

Варианты седации | Партнеры по детской стоматологии

Седация

Что должен знать каждый пациент о стоматологической анестезии?

Что такое анальгетики?

Что такое местная анестезия?

Что такое седация и общая анестезия?

Часто задаваемые вопросы по седации

В: Что такое седативный эффект?

В: Кому следует вводить седативные препараты при стоматологическом лечении?

Q: Зачем использовать седативный эффект?

Q: Какие лекарства используются?

В: Безопасна ли седация?

Q: Каким особым инструкциям я должен следовать перед назначением седации?

Q: Каким особым инструкциям я должен следовать после приема седативных препаратов?

Обзор диагностических тестов для выявления заболеваний нервной системы у детей

Как мне подготовить моего ребенка к неврологическому обследованию?

Младенцы

Дети младшего и дошкольного возраста

Детей школьного возраста

Целенаправленная седация у младенцев и детей с механической вентиляцией легких — Просмотр полного текста

Добавить комментарий Отменить ответ