Внутричерепное давление у грудничков симптомы и лечение комаровский: Внутричерепное давление — Статьи — Доктор Комаровский

Внутричерепное давление — Статьи — Доктор Комаровский

Представить себе женщину, интересующуюся вопросами детского здоровья и не слыхавшую о внутричерепном давлении — ВЧД, просто невозможно.

Фразы типа «у нас внутричерепное» или «мы лечим внутричерепное давление» настолько прочно вошли в лексикон среднестатистического посетителя детской поликлиники, что многие просто перестали задумываться над смыслом этих слов.

Тем не менее частота разговоров, частота диагностирования и частота лечения — вовсе не свидетельствуют о том, что само понятие «внутричерепное давление» или диагноз «повышение внутричерепного давления» в свою очередь понятны широким массам трудящихся.

Хотя на первый взгляд все вроде как очевидно. И суть проблем (с точки зрения обывателя) выглядит примерно так. Есть голова. Там внутри есть мозг, сосуды, в сосудах давление — это ж все знают — вон и у бабушки давление, и у дедушки. Но у бабушек-дедушек сердце поврежденное, а у дитя все иначе. Сердце-то здоровое, но беременность была неудачная, во время родов кислорода не хватало, или пуповина обмоталась, или еще какая болячка приключилась, или головой стукнулся, или лекарство плохое дали — вот сосуды и повредились, теперь давление в голове высокое, отсюда и куча проблем: болит голова, плачет, не слушается маму, плохо спит, дрожит подбородком, дергает ногой, ходит на цыпочках, плохо (неправильно) говорит, дерется в песочнице, сосет палец, отказывается от еды и еще десятки, если не сотни последствий этих повреждений-повышений. А поскольку вышеперечисленные жалобы-симптомы возможны в той или иной степени практически у каждого ребенка, так становится легко объяснимым наличие, по сути, эпидемии внутричерепного давления, и эта эпидемия набирает обороты. Конечно, врачи с этим активно борются, и большинство детей благополучно выздоравливает — спасибо медицине, или как говаривал классик: «Слава, слава Айболиту! Слава добрым докторам!»

Попытка врача подойти к проблеме внутричерепного давления грамотно, современно, лечить как в лучших мировых клиниках — не подлежит реализации. Ибо охватившая страны СНГ эпидемия лечения ВЧД ограничена именно этими странами. Т. е. наши заморские друзья каким-то образом от этой темы оторваны — то ли недопонимают и наплевательски относятся к неврологическому здоровью детей, то ли не диагностируют, то ли у них дети другие?

Наверное, что-то здесь не так: ну как это может существовать болезнь, которую обнаруживают детские невропатологи в наших поликлиниках как минимум у 50% детей (это самая-пресамая оптимистическая цифра), и в то же время болезнь, напрочь отсутствующая за пределами СНГ.

Нет, словосочетание ВЧД есть, его повышение рассматривается в научных статьях, более того, тактику борьбы с этим очень опасным явлением изучают, но список состояний, сопровождающихся повышением ВЧД, очень невелик, и это все больше такие жуткие страшилки-диагнозы, что можно легко сделать вывод: имея повышение ВЧД, скорей можно попасть в отделение реанимации и интенсивной терапии, чем высидеть очередь на прием к детскому невропатологу в районной поликлинике.

Т. е. глобально здесь и там подходы к ВЧД принципиально отличны: там это очень редкое, очень опасное (угрожающее жизни и здоровью) состояние, как правило, требующее госпитализации и неотложной помощи, ну а у нас — чрезвычайно распространенная болезнь, легко диагностируемая, почти всегда легко излечиваемая и почти всегда в амбулаторных условиях.

Нет, что-то тут определенно не так. И, похоже, надо разбираться: либо мы чего-то не понимаем, либо нас дружно вводят в заблуждение, либо наши дети особенные — не такие, как во всем остальном мире. Поскольку последнее утверждение представляется крайне маловероятным, а быть заблудшими и непонявшими не очень хочется — рассмотрим тему не спеша и по порядку.

Итак, что такое ВЧД и откуда оно берется? Что на что давит и как это все выходит?

В полости черепа есть мозг, есть кровь, есть особая жидкость, которая называется ликвором (синоним — спинномозговая жидкость). Ликвор образуется из крови в особых сосудистых сплетениях, циркулирует, омывая головной и спиной мозг, после чего опять-таки всасывается в кровь через особые венозные синусы. Ликвор выполняет ряд важнейших функций, без реализации этих функций просто невозможна нормальная работа мозга.

Ликвор не стоит на месте, а точно так же, как кровь, все время движется. Для движения крови есть сосуды. Для движения ликвора существуют особые анатомические полости — желудочки мозга и спинномозговой канал.

Это, так сказать, элементарная, если быть точнее — поверхностно-примитивная анатомо-физиологическая информация.

Но теперь можно понять, откуда внутричерепное давление берется. Итак, некая жидкость постоянно образуется и постоянно всасывается. Вы, наверное, уже вспомнили школьную математику с задачками про бассейн и две трубы — точно так и с ликвором. Из одной трубы (сосудистые сплетения) — вытекает, в другую трубу (венозные синусы) — втекает. Пока течет, давит на стенки бассейна (внутреннюю поверхность желудочков мозга и спинномозгового канала).

Вот, собственно, и все.

Теперь некоторые очевидные выводы.

Внутричерепное давление есть у всех, точно так же, как у всех есть носы, руки и попы. Фраза «у моего ребенка внутричерепное» по меньшей мере смешна и уж никак не свидетельствует о том, что у данного дитя есть нечто такое, чего у других нет.

Другой вопрос в том, что конкретная цифра, указывающая на величину ВЧД в конкретный отрезок времени, не есть понятие стабильное, что, собственно, вытекает из того факта, что и ВЧД все время меняется. И образование СМЖ, и скорость ее движения, и активность всасывания зависит от множества факторов: спит ребенок или бодрствует, лежит, сидит или стоит, молчит или кричит, нормальная температура тела или повышенная, и вообще какая температура вокруг — комфортно, или жарко, или холодно. Связь уровня ВЧД со всеми перечисленными параметрами не представляется на первый взгляд очевидной, но элементарная иллюстрация: если в комнате жарко и дитя активно потеет, происходит сгущение крови, как следствие — уменьшается скорость, с которой сосудистые сплетения будут производить ликвор. Понятно, что очень многие проявления самых разнообразных болезней будут в свою очередь влиять на уровень ВЧД — и рвота, и кашель, и длительный плач, и мучительное высиживание на горшке в связи с запором и многое-многое другое.

И в этом аспекте вполне уместной может оказаться аналогия между артериальным давлением и внутричерепным.

У абсолютно здорового ребенка, совершенно не страдающего гипертонической болезнью, уровень артериального давления сможет колебаться в достаточно широких пределах. Пробежался, поплакал, посмеялся, испугался — повысилось; уснул, успокоился, отдышался — понизилось. Но конкретный и очевидный физиологический факт колебания артериального давления ни у кого ведь не вызывает желания бегать за дитем с тонометром и постоянно это давление исправлять.

С ВЧД ситуация точно такая же, но логика и здравый смысл не дают ответа на элементарный вопрос: почему уровню ВЧД и его колебаниям уделяется столь большое внимание? Почему разговоры про ВЧД столь популярны, а его якобы лечение столь распространено?

Ответ мы дадим несколько позже, а сейчас давайте поговорим о действительно повышенном внутричерепном давлении (синоним — внутричерепная гипертензия).

С точки зрения современной, цивилизованной, доказательной медицины, повышенное внутричерепное давление — это одно из проявлений целого ряда болезней. Болезней редких и очень серьезных. Еще раз подчеркиваю: внутричерепная гипертензия не болезнь, не самостоятельное заболевание, а лишь симптом других вполне конкретных и определенных болезней. Для того чтобы ВЧД значительно повысилось, должны реализоваться некие предварительные условия, например резко возрасти продукция ликвора, что происходит при менингитах и энцефалитах. Любые поражения вещества мозга: инсульт, опухоль, абсцесс, травма — также влияют на все три фактора, определяющих уровень ВЧД, — и на продукцию ликвора, и на его всасывание, и на его циркуляцию. Избыточная продукция ликвора может наблюдаться и при некоторых очень серьезных нарушениях обмена веществ, например при очень тяжелых формах сахарного диабета.

Тем не менее есть совершенно конкретная болезнь, когда повышение ВЧД вполне осязаемо, — гидроцефалия. Гидроцефалия, как правило, связана с врожденными аномалиями мозга, когда либо имеет место очень активная выработка СМЖ, либо нарушено обратное всасывание ликвора, либо в силу определенных анатомических дефектов нарушена его циркуляция, либо когда имеет место сочетание этих факторов. Иногда гидроцефалия бывает и не врожденной, а возникает как осложнение после очень тяжелых заболеваний (менингоэнцефалитов, например) и нейрохирургических вмешательств.

При гидроцефалии избыточная или не находящая выхода СМЖ давит на желудочки мозга, они серьезно расширяются, следствие всего этого — стремительный рост размеров головы, соответствующее увеличение размеров родничков, расхождение швов между костями черепа. Гидроцефалия бывает разной степени выраженности. Компенсированные формы, когда не страдает психическое развитие и симптомы проявляются умеренно, лечатся консервативно, специальными лекарствами, уменьшающими продукцию ликвора и активизирующими его отток, ну а при тяжелых вариантах болезни проводят достаточно сложные нейрохирургические операции.

Понятно, что гидроцефалия не приключается внезапно — т. е. гулял себе гулял нормальный во всех отношениях ребенок, и вдруг на тебе — на ровном месте гидроцефалия приключилась. Гидроцефалия — болезнь врожденная, и ее симптомы проявляются уже в первые месяцы жизни.

Поскольку главный симптом гидроцефалии — быстрое увеличение размеров головы, измерение окружности головы входит в стандарты любого профилактического осмотра, начиная, разумеется, с момента рождения. Здесь очень важно подчеркнуть, что значение имеет не конкретный, выраженный в сантиметрах размер, а именно динамика этого показателя. Т. е. констатация того факта, что у мальчика Пети в 3 месяца окружность головы равна аж 45 см, — вовсе не повод впадать в депрессию и срочно этого мальчика спасать. А вот то, что окружность головы выросла за последний месяц на 7 см, — это уже и тревожно, и опасно, требует и серьезного отношения, и активного контроля. Еще раз подчеркну — не лечения незамедлительного, а именно контроля. И если сохранится тенденция — тогда уже и меры принимать.

Тем не менее гидроцефалия, которой мы посвятили целых четыре абзаца, — болезнь достаточно редкая и встречается с частотой 1 случай на 2—4 тысячи детей. А проблемы с внутричерепным давлением выявляются чуть ли не у каждого второго ребенка — парадоксальная ситуация…

Здесь еще одна проблема вырисовывается. Когда у дитя быстро увеличивается в размерах голова, так повышение ВЧД всем видно — вон как давит… А когда все вроде как нормально, а доктор посмотрел и говорит — повышенное давление, лечить надо, то как он узнал об этом? На основании каких параметров, показателей, симптомов?

Когда речь идет о повышении артериального давления у бабушки, так здесь все вроде бы понятно — достали прибор (тонометр) измерили — да, гипертония — 190 на 120. Полечили, измерили еще раз — видим, однозначно стало лучше — 160 на 90 — значит, лечили не зря и правильными лекарствами… Плюс ко всему, улучшение ведь не ограничилось только изменением цифр. Бабушке реально плохо было — голова болела, даже встать не могла, а сейчас где она, собственно? В магазин за картошкой побежала — ну это уж точно означает, что помогло…

А с ВЧД как быть — где взять волшебный прибор, чтоб показал — вот, мамочка, посмотрите, какое ВЧД высокое. Вот лекарства — спасайтесь. Придете через недельку, померяем еще раз, там видно будет.

И здесь приходится с грустью признать: нет такого прибора! Ни волшебного, ни реального, ни дорогого, ни дешевого — никакого нет!

При всем удивительном прогрессе медицинской науки, при всем разнообразии специальной аппаратуры измерить ВЧД достоверно можно только одним способом: ввести иглу либо в спинномозговой канал (поясничная пункция), либо в желудочки мозга. После того как из иглы начнет вытекать ликвор, подключается простейший манометр — градуированная стеклянная трубочка. Измерение осуществляется по такому же принципу, как в обычном домашнем спиртовом или ртутном термометре: уровень жидкости (ликвора) соответствует конкретной черточке и конкретной цифре на стеклянной трубочке. Давление спинномозговой жидкости принято измерять в миллиметрах водного столба. Кстати, следует заметить, что до настоящего времени среди ученых нет однозначного мнения касательно того, какое ВЧД считать нормальным. Одни утверждают, что норма — от 80 до 140 мм вод. ст., другие настаивают на том, что границы нормы намного шире и давление вполне может колебаться от 60 до 200 мм вод. ст. Приведенные нормы — для горизонтального положения тела. Если пациент сидит, нормы совсем другие.

Но главное для нас не в конкретной цифре, а в констатации того факта, что простых, доступных, удобных и в то же время достоверных способов измерения ВЧД не существует. Понятно ведь, что всякие разговоры о пункциях в условиях поликлиники — просто несерьезны.

Существуют тем не менее методы обследования, позволяющие делать вывод о величине ВЧД по ряду косвенных признаков.

Один из таких методов — ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга. Этот метод не используется у взрослых, поскольку ультразвук не может проникнуть через кости черепа. У детей же ситуация совершенно иная, поскольку имеется родничок — замечательное окошко для ультразвука. Нейросонография, а именно так называется УЗИ головного мозга, — метод доступный и абсолютно безопасный. Он позволяет оценить размеры желудочков мозга, а увеличение этих размеров вполне может быть расценено как косвенный признак повышенного ВЧД. В то же время, как и в отношении окружности головы, имеет значение не столько ширина желудочков мозга, сколько динамика этого показателя.

После закрытия родничка увидеть и оценить размеры желудочков мозга можно лишь с помощью томографии — компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ). В то же время томография — метод серьезный, небезопасный, дорогой, его применяют нечасто — лишь при реальных подозрениях на серьезную внутричерепную патологию.

Еще один метод — устаревший, но все еще применяющийся достаточно широко — эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). С помощью особого аппарата (эхоэнцефалографа), посредством все того же ультразвука, оценивается ряд параметров, в том числе пульсация сосудов головного мозга. При этом амплитуда колебаний ультразвукового сигнала рассматривается в качестве показателя, способного дать оценку ВЧД.

Еще раз подчеркиваем: все перечисленные методы не достоверны, они не констатируют, не утверждают, а лишь допускают возможность, предполагают, позволяют заподозрить повышение ВЧД.

Вот и получается в результате: существующие на сегодняшний день методы обследования лишь дают врачу дополнительную информацию к размышлению, но расставить точки над i не могут. Значит, полагаться приходиться в основном на конкретные симптомы. Здесь свои проблемы: это вам не бабушка, которая при повышенном давлении — лежит, а при нормальном — бегает по магазинам. Это дитя малолетнее, точнее маломесячное, которое неразумное и ни на что конкретно не жалующееся.

Но проблемы не только в возрасте и неспособности пальцем указать на то место, где болит. Главная проблема в том, что практически все симптомы, позволяющие заподозрить у ребенка повышение ВЧД, могут встречаться у совершенно здоровых детей.

Так, например, беспокойство ребенка, дрожание конечностей, вскрикивания могут быть проявлениями повышенного ВЧД, но вполне могут не иметь к ВЧД вообще никакого отношения. И это может любая мама подтвердить, ибо найти дитя, всегда спокойное и у которого никогда бы ничего не дрожало, просто невозможно. Еще один симптом повышения ВЧД — косоглазие, но общеизвестно, что у детей первого года жизни еще не сформированы глазодвигательные мышцы и младенческое косоглазие сплошь и рядом явление физиологическое, т. е. абсолютно нормальное.

Следует тем не менее признать: такие слова, как «беспокойство», «дрожание», «вскрикивания» и «косоглазие», не способны серьезно напугать среднестатистическую отечественную мамочку, поскольку у всех на слуху и часто применяются в быту.

Совсем другое дело, когда из уст врача будут услышаны или в амбулаторной карточке обнаружены такие жуткие выражения, как «симптом Грефе» или «спонтанный рефлекс Моро», — тут уже не до шуток и не до спокойствия: понятно ведь, что ситуация серьезная.

Постараемся объяснить суть этих мудрых слов.

Суть симптома Грефе — отставание верхнего века при движении книзу глазного яблока. В дополнительном переводе на русский язык это означает, что когда ребенок смотрит вниз, пугается, то над радужной оболочкой глаз видно несколько миллиметров белка глаза. Выглядит, как выпученный глаз. Если ребенок смотрит прямо, то все нормально.

Живший в XIX веке немецкий офтальмолог Грефе описал этот симптом как типичный для больных зобом (поражение щитовидной железы). У людей, зобом не больных, симптом Грефе также может иметь место и являться конституциональной особенностью, может обнаруживаться у недоношенных младенцев.

Рефлекс Моро, или рефлекс объятия, — относится к физиологическим рефлексам периода новорожденности. Возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похлопывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой ребенок откидывается назад, разворачивает плечи, а руки разводятся в стороны. Во второй фазе он сводит руки на груди. Понятно, что спонтанный рефлекс Моро — это когда никаких особых внешних раздражителей не было, а дитя руки откидывает… Но отсутствие «особых внешних раздражителей» — понятие условное. Ибо таким вовсе не «особым», но вполне значимым раздражителем вполне может быть кабинет врача — новая обстановка, незнакомый стол, чужая тетя-доктор…

Похоже, мы совсем запутались: обещали объяснить, почему диагноз повышения ВЧД и лечение оного столь распространены, а пришли к выводам, совершенно противоположным. Оказывается, дополнительные методы исследования и данные осмотра в подавляющем большинстве случаев не позволяют с уверенностью диагностировать повышение ВЧД. А в ситуациях, когда такая уверенность присутствует, речь практически всегда идет о чрезвычайно опасных болезнях (гидроцефалии, менингите, опухоли, черепно-мозговой травме) и чрезвычайно волнительных симптомах (резкое выбухание родничка, расстройства сознания, рвота, параличи).

Подведем главные итоги.

1. Повышенное ВЧД — не болезнь, а симптом некоторых болезней.

2. Повышение ВЧД — редкий и очень опасный симптом редких и очень опасных болезней.

3. Лечение повышенного ВЧД не имеет никакого отношение к амбулаторной медицине, практически всегда требует госпитализации и неотложной помощи.

T T T

В заключение статьи отвлечемся ненадолго от медицины и обратимся к … языкознанию. Цель — любопытные особенности употребления самого слова «внутричерепное». Дело в том, что словосочетание «внутричерепное давление» в бытовом общении медицински подкованных мамочек встречается все реже и реже. Слово «давление» опускается за ненадобностью, и все дружно «проверяют внутричерепное», «лечат внутричерепное» и «жалуются на внутричерепное».

Подобные штуки специалисты в области языкознания (лингвисты) называют конверсией, или переходом одной части речи в другую. Явление это вовсе не уникальное. Вспомним хотя бы «мороженое», «заливное» или ближе к медицинской тематике — «слабительное», «скорая», «новорожденный». Ну кто сейчас говорит «снотворное средство»? Да никто не говорит, ибо и так понятно, о чем речь. Вместо детская комната — просто детская, вместо булочная лавка — уже ставшая привычной булочная.

Главное, о чем свидетельствует конверсия, — о чрезвычайной распространенности определенного слова. Конверсия по отношению к многострадальному внутричерепному давлению — явление, увы, печальное, ибо подтверждает довольно неприятную тенденцию: слишком часто стали говорить о внутричерепном давлении, неоправданно часто. Этим понятием со знанием дела оперирует бабушки на лавочках. Они и диагноз поставят по окружности головы, точнее, по размеру шапки, и как лечить — тоже знают. Очень хочется, чтобы таких конверсий было в нашей жизни поменьше. Чтобы словосочетание «внутричерепное давление» иногда и по делу произносили специалисты, а бабушки про внутричерепное не знали вообще, сосредоточив свое внимание на снотворном и заливном.

автор Комаровский Е.О.
опубликовано 06/06/2008 09:08
обновлено 21/03/2017
— Болезни и лечение

Комаровский развеял мифы о повышении внутричерепного давления у детей

Причинами могут быть такие серьезные заболевания как менингит, энцефалит, опухоли.

Педиатр и телеведущий Евгений Комаровский развеял мифы о повышенном внутричерепном давлении у детей.

В эфир программы «Школа доктора Комаровского» он позвал врача-невролога Ирину Гордиенко, вместе с которой рассказал, как распознать повышенное внутричерепное давление у ребенка, и когда оно на самом деле может быть.

По словам Гордиенко, повышенное внутричерепное давление — это критическое состояние. Оно может развиваться как очень медленно, так и очень быстро.

«Это резкое снижение его активности, тошнота и рвота, особенно по утрам. И это точно будет замечено вами как нетипичное поведение ребенка», — сказала она.

Невролог отметила, что эта ситуация является катастрофической.

«Это практически мозговые катастрофы. Если разделить эти причины, то их можно рассматривать в трех направлениях. Важно понимать, из чего состоит давление в черепной полости. Голова и взрослого, и ребенка — это достаточно постоянный объем. Но есть три объема внутри. Есть клетки, сосуды, жидкость, которая наполняет черепную коробку и позвоночный ствол. Тремя компонентами и создается давление», — объяснила врач.

Специалист добавила, что причинами могут быть такие серьезные заболевания как менингит, энцефалит, опухоли. Также давление могут повысить черепно-мозговые травмы или кровоизлияния.

«К причинам относится воспаление. Оно может быть вызвано вирусами, на слуху часто бывает вирус герпеса 6-го типа, бактериями. Здесь же можно упомянуть токсины, отек головного мозга. Также объем дополнительной стенки сосуда аневризмы», — пояснила медик

В свою очередь Комаровский отметил, что не бывает так, что возникла некая причина для повышения внутричерепного давления в то время, когда ребенок чувствует себя хорошо и улыбается.

«Речь не идет об улыбающемся ребенке, который сидит к очереди к неврологу в поликлинике», — подытожил он.

Ранее Комаровский рассказал, от каких врачей-педиатров родителям стоит сразу же «убегать».

Повышенное внутричерепное давление и доктор Комаровский

I
Порою, осмотрев на консультативном приёме ребёнка, только одно и можешь сказать: «Ребёнок здоров. Кормите , поите, на пол не роняйте и всё будут хорошо».
Но так говорить ни в коем случае нельзя. Нельзя резко рвать уже сложившиеся связи в порочном круге- болезнь- ребёнок- мама- доктор- болезнь.
Ведь все участники этого круга удовлетворены и все при деле!
Доктор поставил весьма правдоподобный и труднопроизносимый диагноз и выписал килограмм лекарств.
Мама вся в заботах и никто не может сказать, что она- плохая мать. Она мечется по аптекам, в поисках прописанных лекарств, ищет и находит сестру, которая за деньги готова вводит весь этот хлам в ребёнка, добивается всё более «глубоких исследований» головы ребёнка и всё такое прочее… Вы лучше меня знаете , что.
Ребёнок со свинцовой попой помалкивает в ужасе и уже смирился с тем, что живым ему отсюда не уйти.
И тут выхожу я в белом фраке и объявляю , что всё это — напрасно, глупо и ненаучно и что лечить тут совершенно нечего!
Кто из этих троих скажет мен спасибо? Никто.
Доктор, приславший ко мне ребёнка — обидится.
Мамаша, которой вдруг не отчего стало лечить кровиночку- впадает в истерику.
Ребёнку, уже окончательно собравшемуся отдать концы, приходится резко менять свои планы и он продолжать жить, но уже без былого оптимизма.
Каковы дальнейшие действия такой мамы?
О, у неё большой выбор!
Мама может побежать:
— к другому, более умному врачу, знающему массу лекарств в красивых упаковках.
— к главному врачу с жалобой на некомпетентность доктора.
Мама может срочно разместит в FB или ЖЖ гневный пост об очередном враче- убийце. Её подруги по соц. сети поднимут куриный переполох и напишут сотни коментов с советами по лечению ребёнка: процедуры, массажи, припарки, примочки… От всего этого ребёнок не погибнет только благодаря своему богатырскому здоровью.
Она может найти знахаря,гомеопата, специалиста по биодобавкам, остеопата и успешно добьётся, в конце концов, своего приза- присвоения ребёнку той или иной группы инвалидности.
Может увезёт ребёнка для лечения фигни в Израиль.
Она начнёт собирать в Интернете деньги на лечение дитятки от неизлечимого повышенного внутричерепного давления в немецкой клинике. Полученные таким образом деньги потратит на поездку в Кёльн и покажет ребёнку тамошний зоопарк.
……………………………………………………………………….…….
II

С этим внутричерепным давлением я в своё время достаточно напортачил.
Диагноз «повышенное черепное давление» и сейчас изредка используют, но лет 10-15 назад он был чрезвычайно популярен!
Повышением внутричерепного давления у детей объясняли всё: капризность, плохой аппетит , нарушение сна, нарушения в двигательной сфере, возбудимость, большой( или чересчур маленький) родничёк, отставание в развитии и т. п.
Лечение не отличалось оригинальностью: всем детям прописывался диакарб, лидаза, для рассасывания чего-то там в голове, неимоверно дефицитный в былые времена церебролизин, а так же совершенно забытые ныне алое, ФИБС и стекловидное тело.
Почему всё это должно было помогать больным детям- совершенно не понятно!
И всех этих дети с давлением в мозгу направляли на консультацию к нейрохирургу.
И тут я, в упомянутом уже белом фраке и в свете прожекторов современных знаний, стал этот диагноз то, что называется — «снимать».
Так и говорил:
— Нет у вашего ребёнка никакого повышенного внутричерепного давления! Идите на фик!

Сколько скандалов было, сколько ссор с детскими неврологами ( тогда — невропатологами), разборок с администрацией!
Сколько я бесед провёл с безутешными мамашами, лишившихся самого дорогого: удобного и понятного им диагноза!
И вот, совсем недавно ( года два назад), я случайно услышал по ТВ беседу с мамашами доктора Комаровского о повышенном внутричерепном давлении.
Ранее я никогда его не слышал и, каюсь, даже не знал о его существовании.
Но послушав его беседу с родителями о «повышенном внутричерепном давлениии, был поражён: он говорил всё то-же, что и я говорю родителям! И ведь он- не нейрохирург!
Ей богу — молодец доктор.
Посмотрите, кому это интересно его лекции в Трубе. Не пожалеете.

Ниже, после ролика, помещаю несколько понравившихся мне афоризмом от доктора Комаровского.

«Хороший детсад — тот, в который просят принести плащик и сапожки, чтобы гулять на улице, когда моросит дождь».
«Все знают, как делать детей, но не знают, что с ними делать потом».
«Если в школе звонок будет для детей, а не для учителя, и все 15 минут перемены класс будет проветриваться, в 10 раз снизится количество вирусов в воздухе и количество заболеваний».
«Главное благополучие семьи — состояние здоровья мамы. Папа должен коршуном отбить всех, и дать маме поесть, поспать, погулять».
«Главное в прикорме — не торопиться, не суетиться, и не слушать бабушку, которая говорит, что в 2 месяца нужен желток».
«Если в семье есть часто болеющий ребенок, заведите собаку. С одним ребенком гулять забывают, а с собакой гуляют 2 раза в день».
«Любой педиатр знает: по понедельникам дети болеют чаще. А знаете почему? Потому что в воскресенье ходят в гости к бабушкам, а мерилом любви у нас, к сожалению, принято считать еду».
«Большинство людей рождаются здоровыми, больными их делают доктора…»
«Дача всегда лучше, чем любое море. Если ребенок 2 месяца бегает голодный, грязный, босой — это восстанавливает его здоровье за весь год».
«Дети должны быть худыми и с шилом в заднице».
«Счастливый ребенок — это,прежде всего, ребенок здоровый и только потом уже умеющий читать и играть на скрипке».
«Ребенок вообще никому ничего не должен!»
О подгузниках: «Суть и идеология памперсов состоит в следующем: Памперс нужен не ребенку! Памперс нужен маме!»
О сексе во время беременности:
«Беременность, в конце концов, длится всего 9 месяцев. Пусть вас утешит: муж слонихи – слон – должен терпеть аж 22 месяца!»
«Если он настаивает на этом чаще, чем вы, то нужно чередовать разъяснительную работу с эпизодическими контактами (совсем отлучать от тела не надо– конкурентки не дремлют)».
 

Внутричерепное давление — Школа доктора Комаровского

Детский врач Комаровский поможет всем родителям разобраться, в том, что собой представляет внутричерепное давление. Также гости студии, и зрители узнают много интересной и полезной информации связанной с этой темой. На прием к доктору пришли дизайнер Айна Гассе с дочкой Богданой.

Повышенное внутричерепное давление появляется, чаще всего при таких грозных заболеваниях как: менингит, черепно-мозговые травмы, врожденные аномалии. Внутричерепное, так как и артериальное давление – это не есть какая-то постоянная величина, достаточно ребенку поплакать, покашлять, или сидя на горшке подуться, естественно оно повыситься. Как только ребенок успокаивается, давление нормализуется. Поэтому родители должны понимать, что такие изменения давления вполне естественные. Конечно, существуют определенные границы выше, которых оно обычно не поднимается. Но здесь и начинается самое интересное, когда речь идет о повышенном артериальном давлении у бабушки, мы знаем, как в этом можно убедиться, необходимо взять тонометр, и измерять давление. Как в таких случаях поступать с внутричерепным давлением, оказывается, существует всего два способа, измерения такого давления. В первом случае делается спинномозговая пункция, и подключается манометр. Второй способ – это, в то время когда проводится черепно-мозговая операция необходимо пропунктировать желудочки мозга и тоже подключить манометр. Других способов просто не существует.

Хотелось бы донести до сведения родителей, что внутричерепное давление – это опаснейшая болезнь, когда ребенок без сознания попадает в реанимацию. Поэтому когда мамы говорят о том, что их ребенок очень активный, потому что у него повышенное внутричерепное давление, ничего кроме смеха и удивления такая формулировка не вызывает. Основные признаки внутричерепного давления, у деток до одного года: расхождение швов черепа,окружность головы превышает нормы. Симптомы ВЧД для детей любого возраста: головная боль, судороги, тошнота, рвота, расстройство сознания.

Частые кровотечения из носа могут, являться симптомом внутричерепного давления или нет?

Как правило, частые кровотечения из носа являются симптомом пересыхания слизистых оболочек носа. Поэтому в данном случае лучше обратить внимание на такие факторы как: влажность воздуха, температура в помещении и как ребенок ковыряется в носу. Но к внутричерепному давлению это не имеет никакого значения.

 

Еще почитать=))

Лечение внутричерепного давления в Екатеринбурге

Внутричерепное давление (ВЧД) – это разница между давлением в полости черепа и атмосферным. При возникновении различных причин этот баланс нарушается и возникает внутричерепная гипертензия.

Методы измерения
Самостоятельно измерить внутричерепное давление дома невозможно. Нужна помощь грамотных врачей и медицинское оборудование. Выделяют два основных метода измерения – инвазивные и неинвазивные.

Первый неинвазивный способ − офтальмоскопия глазного дна. Врач проведет осмотр и оценит глазное давление по диаметру диска зрительного нерва. При внутричерепной гипертензии диск будет отечный, увеличенный, с нечеткими контурами.

На транскраниальной допплерографии видно пульсацию и кровоток в мозговых артериях. Повышение индекса выше принятых значений означает увеличение давления в полости черепа.

На КТ головного мозга обнаруживают возможные травмы и повреждения, отек, гематомы и смещение тканей. У детей можно выполнить УЗИ через незаросший родничок и увидеть структуры мозга.

Инвазивный, но достоверный способ – спинномозговая пункция. Процедура выполняется строго по показаниям. Оценивается состояние ликвора: давление и физические характеристики. По скорости его истечения можно предположить характер ликворного давления.

---

Причины повышения
Норма внутричерепного давления у взрослых составляет 7-15 мм.рт.ст. Основные причины внутричерепной гипертензии:

• увеличение в объеме нормальных структурных компонентов из-за отека,
• появление дополнительного объемного образования: кисты, опухоли, абсцессы,
• экстра- и интракраниальные заболевания: тромбофлебит синусов, субдуральные и эпидуральные гематомы (спонтанные или после травмы),
• распространенный воспалительный процесс: менингит, менингоэнцефалит, энцефалит,
• экзо- и эндогенные интоксикации.

Симптомы у взрослых

Внутричерепная гипертензия проявляется последовательностью признаков. Это прогрессирующее ухудшение неврологического статуса, не связанное с другой патологией. У мужчин, женщин возникают общемозговые симптомы – тошнота, рвота и головная боль.

В тяжелых случаях может быть нарушение сознания от оглушения до комы. Обнаруживается нарушение движения глазных яблок в виде косоглазия, расширение зрачков и снижение реакции на свет.

Наличие одного из перечисленных симптомов не говорит о повышенном внутричерепном давлении. Однако это повод для более детального обследования. Необходимо оценивать клиническую картинку в комплексе, а также учитывать результаты дополнительных методов диагностики.

---

Диагностика

В диагностировании панических атак ведущую роль играют повторяющиеся приступы страха и чувство тревоги, развивающееся внезапно, а также наличие четырех сопутствующих симптомов из списка. Исключаются соматические заболевания, между приступами самочувствие человека вполне нормальное – отсутствует выраженный страх и тревога.

---

Гидроцефалия у детей

Эта патология вызвана повышенным количеством спинномозговой жидкости. У грудничков отмечается увеличение окружности головы, выбухание и напряжение родничков, расхождение швов между костями черепа.

Возможно появление судорожного синдрома. Заметна диспропорция мозговой и лицевой частей черепа. Отмечается расстройства движения и координации, умственная отсталость.

---

Пониженное внутричерепное давление

Клиническая картина не такая явная, как при повышении давления, однако возникают некоторые неспецифические признаки. Они нарушают работоспособность человека и повседневную деятельность.

Возможные симптомы:

• периодическая головная боль различной интенсивности,
• раздражительность, ухудшение внимания и слабость,
• головокружение и падение артериального давления,
• тошнота, озноб,
• перепады эмоционального фона (эмоциональная лабильность),
• ухудшение зрения.

Причины пониженного давления: выполнение медицинских вмешательств или операций, которые приводят к гипотензии. Например, диагностическая люмбальная пункция.

Также влияют травмы, приводящие к разрыву твердой мозговой оболочки. Системные изменения: уремия или обезвоживание.

---

Осложнения повышенного давления

Патология опасна, так как может привести к летальному исходу. Ткани из-за отека могут сдавливать кровеносные сосуды и приводить к ишемическому инсульту. Если пострадает зрительный нерв, то возможна его атрофия и слепота.

Смещение структур головного мозга нарушает их работу. Патологическое возбуждение нервных клеток может вызывать эпилептические приступы.

---

Способы снижения давления при внутричерепной гипертензии

Поскольку такая патология – чаще всего симптом заболевания, то необходимо устранить причину ее возникновения. Для обеспечения оттока спинномозговой жидкости, в некоторых случаях, выполняется хирургическое вмешательство с целью устранения опухоли, абсцесса или гематомы.

Если причиной стало инфекционное воспаление мозговых оболочек, то проводят массивную терапию антибиотиками. Возможно их введение в субарахноидальное пространство.

Для ликвидации симптомов применяют методы, включающие немедикаментозную и медикаментозную терапию. Для начала необходимо приподнять головной конец пострадавшего, ограничить потребление жидкости.

Из лекарственных препаратов используют мочегонные, чтобы убрать лишнюю жидкость из тканей. Таким эффектом обладает ацетазоламид, Фуросемид. Терапию подбирает врач невролог. Диакарб эффективно снижает продукцию спинномозговой жидкости.

С целью улучшения микроциркуляции и кровоснабжения тканей применяют нейропротекторы и ноотропы. В тяжелых случаях требуется гормональная терапия под контролем жизненно важных показателей.

Проведение спинномозговой пункции с механическим извлечением ликвора обладает гипотензивным свойством. Часто требуется выполнение оперативного вмешательства. Планово проводится шунтирование для искусственного оттока жидкости из головного мозга.

Способы снижения давления при внутричерепной гипертензии

Дома устранить симптомы невозможно. Требуется медицинская помощь и госпитализация в неврологическое отделение для обследования и лечения. Если потратить время на лечение с помощью народных методов, можно нанести вред своему организму. Данное заболевание имеет серьезные осложнения, угрожающие жизни и трудоспособности.

Заключение

Повышенное ВЧД – серьезное заболевание, способное нарушать качество жизни и приводить к инвалидности. Это не самостоятельная патология, а симптом, поэтому главная цель − найти причину. Самые распространенные – это отек, опухоль или гематома в головном мозге. Комплекс признаков позволяет заподозрить данное заболевание. Важно не заниматься самолечением, а обратиться за помощью к профессионалам.

Записаться на прием к опытному врачу-неврологу можно по тел. +7(343)355-56-57 либо на сайте МО «Новая больница»

---

Стоимость услуг Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

Внутричерепное давление: симптомы гипертензии, ВЧД — повышенное внутричерепное давление у взрослых, у ребенка — 19 сентября 2021

Внутричерепное давление — давление внутри черепа, а именно в синусах твердой мозговой оболочки и желудочках головного мозга.

Измеряют это давление в мм рт. ст., и в норме оно составляет от 7 до 15 мм. Если оно выше — это повод насторожиться, а если давление превышает 25 мм рт. ст., это может быть опасным для работы мозга. При значении более 35 мм рт. ст. возможны тяжелые и необратимые изменения в мозге — такие ситуации рассматривают как критические.

shuttertstock.com

Внутричерепная гипертензия. Причины

Внутричерепная гипертензия — это повышение внутричерепного давления.

Такой диагноз давления врачи ставят очень часто, но, как правило, недобросовестно. На самом деле это заболевание встречается крайне редко: по статистике — один случай на сто тысяч человек.

Внутричерепное давление может быть повышено вследствие черепно-мозговой травмы, опухоли мозга, внутричерепного кровотечения, инсульта либо от длительного приема гормональных контрацептивов, кортикостероидов или антибиотиков. Чаще всего подвержены заболеванию дети и женщины детородного возраста.

Симптомы повышенного внутричерепного давления у взрослых

Если у взрослых людей повышенное внутричерепное давление, то симптомы могут быть следующие:

• Пульсирующая головная боль, усиливающаяся к ночи
• Тошнота и рвота
• Шум в ушах и ухудшение слуха
• Нарушения зрения, реакций и двоение в глазах
• Снижение артериального давления, предобморочное состояние, обмороки
• Слабость, утомляемость, понижение работоспособности

shuttertstock.com

Симптомы повышенного внутричерепного давления у детей

Внутричерепное давление у детей проявляется следующими признаками:

• Приступообразные головные боли
• Тошнота и рвота фонтаном, приносящая облегчение
• Постоянный сильный крик
• Сильные срыгивания по утрам
• Нарушение зрения с формированием косоглазия
• Нарушения сна и аппетита

Наличие одного из перечисленных симптомов не говорит о повышенном внутричерепном давлении. Однако это повод для более детального обследования. Необходимо оценивать клиническую картинку в комплексе, а также учитывать результаты дополнительных методов диагностики.

shuttertstock.com

Диагностика внутричерепной гипертензии

Для обследования пациентов с подозрением на внутричерепную гипертензию используют следующие методы:

• Офтальмологическое обследование, включающее оценку состояния глазного дна;
• МРТ головного мозга;
• Нейросонография;
• Ликворная пункция — в случае обнаружения признаков повышенного внутричерепного давления по результатам МРТ.

Наиболее достоверным методом при наличии жалоб является осмотр окулистом глазного дна, а вот методы нейросонографии определить давление никак не могут, но могут указать на причину его повышения — обнаружив объемный процесс, кровоизлияние и другие патологии.

Важно! Родителям следует помнить, если у ребенка внутричерепная гипертензия, это неотложное и угрожающее жизни состояние. Оно требует только стационарного лечения. Не бывает «легкого» или «слегка повышенного» черепного давления. Оно или повышено и ребенка следует лечить, или не повышено (что бывает в 90% случаев выставления подобных диагнозов).

ЗОЖ-канал с лайфхаками, диетами, упражнениями в телеграме! Подписывайся

Внутричерепное давление у ребенка как распознать — совет доктора Комаровского — Здоровый образ жизни и здоровье

Евгений Комаровский объяснил, что если вашему ребенку диагностируют внутричерепную гипертензию, но отправляют домой и выписывают лекарства, то малыш здоров

Настоящая внутричерепная гипертензия у ребенка требует срочной госпитализации, а не «лечения» диуретиками / Фото: Сегодня

«Поднялось внутричерепное давление» – эту фразу мы слышим часто в отношении детей, которые часто плачут и жалуются на головную боль. Но внутричерепная гипертензия – это состояние, которое требует срочной реанимации, а не лечения в поликлинике. Почему врачи часто ставят «фейковый» диагноз и как действительно распознать у ребенка артериальную гипертензию, Евгений Комаровский и невролог Ирина Гордиенко рассказали в инстаграм-журнале.

А мы собрали 10 лайфхаков, которые помогут сделать ваше лето незабываемым. Еще узнайте, какие тренды женской красоты становятся сегодня популярны в медиа и кто задает моду.

Что же за состояние – внутричерепное давление

Увы, но до сих пор педиатры или детские неврологи в поликлиниках ставят детям диагноз: «внутричерепная гипертензия», затем отправляют домой, выписав довольной маме кучу рецептов. При этом малыш весел, улыбается, ну лишь немного капризничает. А привели его к врачу из-за излишней плаксивости, трясущегося подбородка и прочих «болезней».

Читайте также:

«Гениальный» способ успокоить плачущего ребенка показали на видео

Как отмечает Евгений Комаровский, профессиональный врач при таком раскладе дел схватится за голову: потому что при настоящей артериальной гипертензии ребенка нужно срочно госпитализировать. А не выписывать для снятия давления, которого нет, диуретики и тем более гомеопатические средства.

Настоящая артериальная гипертензия, как ее называют сами неврологи – это мозговая катастрофа. И возникает такое состояние при острых воспалительных инфекционных процессах: менингите, энцефалите либо острого отравления токсинами, которое ведет к отеку мозга, либо после черепно-мозговой травмы. То есть, повышение внутричерепного давления у ребенка – это повод для срочной госпитализации и это состояние, как отмечают врачи, вы точно не пропустите.

Как же распознать у ребенка артериальную гипертензию?

Такое состояние возникает крайне редко и, как уже сказано, на фоне серьезной патологии, при этом ребенок:

• резко становится пассивным,
• его начинает тошнить, часто возникает рвота,
• если ситуация спровоцирована инфекцией, то симптомы проявляются чаще в утреннее время.

В случае, когда педиатр или невролог диагностирует вашему ребенку артериальную гипертензию, которой нет и выписывая при этом препараты – он вредит ему еще больше.

Почему же врачи диагностируют повышенное внутричерепное давление?

Как отметил Евгений Комаровский, часто врачи идут на поводу у чрезмерно обеспокоенных родителей и вписывают препараты. Гомеопатия, бесполезность которой не однократно доказана медициной, ребенку не навредит – но и не поможет.

При мочеполовых инфекциях ребенок плачет и жалуется на болезненное мочеиспускание / Фото: unsplash.com

А вот мочегонные средства (диуретики), которыми любят «лечить» внутричерепное давление, могут навредить. Особенно в жару, да еще если ребенок не соблюдает питьевой режим и питается нерационально. Если ребенок иногда жалуется на головные боли, капризничают, но при этом в целом активен, играет, то никакой артериальной гипертензии у него нет.

Также ранее мы писали, как родителям реагировать на нытье ребенка.

Читайте также:

Светлана Евсеева Редактор проекта «Здорово»

Работаю в медиа с 2008 года. В моем профессиональном багаже не только тысячи статей на медицинскую тематику, интервью с врачами, фармбизнесменами и лидерами мнений в направлении ЗОЖ. Но также личный медицинский опыт: безболезненно поставлю капельницу или измеряю давление. Создавала контент для сайтов «Здоровинфо», «IT MED» и др. С 2011 года состою в Национальном союзе журналистов Украины.

Больше статей автора

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) Головная боль

Что такое повышенное внутричерепное давление (ВЧД)?

Травма головного мозга или другое заболевание может вызвать повышение давления внутри черепа. Это опасное состояние называется повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) и может привести к головной боли. Давление также еще больше повреждает ваш головной или спинной мозг.

Этот вид головной боли требует неотложной медицинской помощи. Чем раньше вы получите помощь, тем больше у вас шансов выздороветь.

Что вызывает ВЧД?

Причины ВЧД:

• Слишком много спинномозговой жидкости (жидкость вокруг головного и спинного мозга)
• Кровотечение в мозг
• Отек мозга
• Аневризма
• Скопление крови в какой-то части мозга
• Травма мозга или головы
• Опухоль головного мозга
• Инфекции, такие как энцефалит или менингит
• Гидроцефалия
• Высокое кровяное давление
• Ход

Каковы симптомы ДЦП?

Это наиболее частые симптомы ВЧД:

• Головная боль
• Затуманенное зрение
• Чувствую себя менее настороженно, чем обычно
• Рвота
• Изменения в вашем поведении
• Слабость или проблемы с движением или разговором
• Недостаток энергии или сонливость

Симптомы ВЧД могут быть похожи на другие состояния или проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется ВЧД?

Для диагностики ВЧД ваш врач может сделать следующее:

• История болезни и медицинский осмотр, включая неврологический осмотр для проверки чувств, равновесия и психического статуса
• Спинальная пункция (также называемая люмбальной пункцией) для измерения давления спинномозговой жидкости
• Компьютерная томография (КТ), золотой стандарт визуализации, создает серию рентгеновских изображений поперечного сечения головы и мозга

Магнитно-резонансная томография (МРТ) (используется после первоначальной оценки) использует магнитные поля для обнаружения незначительных изменений в составе ткани головного мозга и может показать более подробную информацию, чем рентгеновские снимки или КТ

Как лечится ДЦП?

Повышенное внутричерепное давление — неотложная ситуация.Лечение может включать:

• Лекарство от отеков
• Отток лишней спинномозговой жидкости или кровотечение вокруг головного мозга
• Удаление части черепа (трепанация черепа) для облегчения отека (хотя это бывает редко)

Вы также можете лечиться от основной причины вашего внутричерепного давления, которой может быть инфекция, высокое кровяное давление, опухоль или инсульт.

Какие осложнения ДЦП?

ДЦП имеет серьезные осложнения, такие как:

• Изъятия
• Ход
• Неврологические повреждения
• Смерть

Можно ли предотвратить ВЧД?

Вы можете снизить риск определенных основных состояний, которые могут привести к ВЧД, таких как высокое кровяное давление, инсульт или инфекция.Если у вас есть какие-либо симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу или 911, если у вас есть какие-либо из перечисленных симптомов:

• Сильная головная боль
• Затуманенное зрение
• Чувствую себя менее настороженно, чем обычно
• Рвота
• Изменения в вашем поведении
• Слабость или проблемы с движением или разговором
• Недостаток энергии или сонливость
• Захват

Основные сведения об увеличении внутричерепного давления (ВЧД)

• ДЦП — опасное состояние.
• Это экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи.
• Повышенное внутричерепное давление из-за кровотечения в головном мозге, опухоли, инсульта, аневризмы, высокого кровяного давления, инфекции мозга и т. Д. Может вызвать головную боль и другие симптомы.
• Лечение включает снятие повышенного давления с головного мозга.
• ДЦП имеет серьезные осложнения, включая смерть.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас есть вопросы.

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое повышенное внутричерепное давление (ВЧД)?

Травма головного мозга или другое заболевание проблема может вызвать растущее давление внутри вашего черепа.Это опасное состояние называется повышение внутричерепного давления (ВЧД). Это может привести к головной боли. Это также может дополнительно травмировать головной или спинной мозг.

Такая головная боль скорая медицинская помощь. Требуется немедленная медицинская помощь. Чем раньше вы получите помощь, тем больше вероятно вы должны поправиться.

Что вызывает повышенное ВЧД?

Причины повышения ВЧД:

• Гидроцефалия, аномальная накопление спинномозговой жидкости.Это жидкость вокруг вашего мозга и спинного мозга шнур.
• Кровотечение в мозг
• Отек мозга
• Аневризма
• Скопление крови в какой-то части головной мозг
• Травма мозга или головы
• Опухоль головного мозга
• Инфекции, такие как энцефалит или менингит
• Высокое кровяное давление
• Ход

Каковы симптомы повышенного ВЧД?

Это наиболее частые симптомы. повышенного ВЧД:

• Головная боль
• Затуманенное зрение
• Путаница
• Высокое кровяное давление
• Дыхание поверхностное
• Рвота
• Изменения в вашем поведении
• Слабость или проблемы с движением или говорящий
• Недостаток энергии или сонливость

Эти симптомы могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется повышенное ВЧД?

Для диагностики повышенного ВЧД ваш Медицинский работник спросит о вашем прошлом здоровье и проведет медицинский осмотр. Вы можете также необходимость:

• Обследование нервной системы. Это чтобы проверить свои чувства, равновесие и психическое состояние. Иногда ваш лечащий врач Вы можете определить высокое давление, посмотрев в глаз с помощью офтальмоскопа.
• Спинальная пункция (люмбальная пункция). Этот тест измеряет давление спинномозговой жидкости.
• Компьютерная томография. Этот тест дает серия детальных рентгеновских снимков головы и мозга.
• МРТ. В этом тесте используется большой магнит и компьютер для обнаруживать небольшие изменения в составе тканей головного мозга. Он может показать больше деталей, чем рентгеновские снимки или компьютерная томография.

Как лечить повышенное ВЧД?

Повышенное ВЧД — неотложная ситуация. Лечение может включать:

• Принимать лекарства для уменьшения припухлость
• Слив лишней спинномозговой жидкости или кровь вокруг мозга
• Удаление части черепа (трепанация черепа) для облегчения отека (хотя это бывает редко)

Медицинский персонал может вставить датчик давления (монитор ВЧД) через отверстие в вашем череп чтобы они могли при необходимости изменить количество лекарства.

Вы также можете лечиться от основная причина вашего повышенного ВЧД, такая как инфекция, высокое кровяное давление, опухоль или инсульт.

Какие возможные осложнения повышенного ВЧД?

Повышенное ВЧД имеет серьезное осложнения, такие как:

• Изъятия
• Ход
• Неврологические повреждения
• Смерть

Можно ли предотвратить повышение ВЧД?

Вы можете снизить риск определенных проблемы со здоровьем, которые могут привести к повышению ВЧД, такие как:

• Высокое кровяное давление
• Ход
• Инфекция
• Травма головы

Регулярные упражнения, поддержание здорового веса и здоровое питание может снизить риск высокого кровяного давления и инсульта.Получение рекомендованных вакцин а также Частое мытье рук может снизить риск заражения. Вы можете снизить свой риск травмы головы из-за того, что при занятиях контактными видами спорта всегда носите шлем или езда на велосипеде или мотоцикле. Также всегда пристегивайтесь ремнем безопасности.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу или 911, если вы считаете, что у вас могут быть симптомы повышенного ВЧД, такие как:

• Сильная головная боль
• Затуманенное зрение
• Чувствую себя менее настороженно, чем обычно
• Рвота
• Изменения в вашем поведении
• Слабость или проблемы с движением или разговором
• Недостаток энергии или сонливость
• Захват

Ключевые моменты об увеличении ICP

• Повышенное ВЧД — опасно состояние.
• Это чрезвычайная ситуация. Это требует медицинская помощь сразу.
• Повышенное ВЧД может быть следствием кровотечения в головном мозге, опухоль, инсульт, аневризма, высокое кровяное давление или мозг инфекционное заболевание.
• Лечение направлено на снижение повышенное внутричерепное давление вокруг головного мозга.
• Повышенное ВЧД имеет серьезное осложнения, включая длительное (необратимое) повреждение головного мозга и смерть.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
• При посещении запишите имя новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Знайте, почему новое лекарство или лечение прописан и как это вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого визит.
• Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Джозеф Кампеллон, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Марианна Фрейзер MSN RN

Медицинский обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Лечение внутричерепной гипертензии

Реферат

Эффективное лечение внутричерепной гипертензии предполагает тщательное устранение факторов, которые ускоряют или усугубляют повышение внутричерепного давления. Когда внутричерепное давление повышается, важно исключить новые массовые поражения, которые необходимо удалить хирургическим путем.Медикаментозное лечение повышенного внутричерепного давления должно включать седацию, дренаж спинномозговой жидкости и осмотерапию маннитом или гипертоническим раствором. При внутричерепной гипертензии, резистентной к начальному медикаментозному лечению, следует рассмотреть возможность применения барбитуратной комы, гипотермии или декомпрессивной трепанации черепа. Стероиды не показаны и могут быть вредными при лечении внутричерепной гипертензии, возникшей в результате черепно-мозговой травмы.

Внутричерепная гипертензия — частое неврологическое осложнение у тяжелобольных; это общий путь проявления многих неврологических и неневрологических расстройств.Патофизиология, лежащая в основе повышенного внутричерепного давления (ВЧД), является предметом интенсивных фундаментальных и клинических исследований, которые привели к прогрессу в понимании физиологии, связанной с ВЧД. Однако немногие конкретные варианты лечения внутричерепной гипертензии были подвергнуты рандомизированным испытаниям, и большинство рекомендаций по лечению основаны на клиническом опыте.

Внутричерепное давление

Нормальные значения

У нормальных людей с закрытыми черепными родничками содержимое центральной нервной системы, включая головной мозг, спинной мозг, кровь и спинномозговую жидкость (CSF), заключено в несовместимый череп и позвоночный канал, составляя почти несжимаемая система.В системе существует небольшая емкость, обеспечиваемая межпозвоночными пространствами. У среднего взрослого череп включает в себя общий объем 1450 мл: 1300 мл мозга, 65 мл спинномозговой жидкости и 110 мл крови [1]. Гипотеза Монро-Келли утверждает, что сумма внутричерепных объемов крови, головного мозга, спинномозговой жидкости и других компонентов постоянна, и что увеличение одного из них должно компенсироваться равным уменьшением другого, иначе давление возрастет. Повышение давления, вызванное расширением внутричерепного объема, равномерно распределяется по внутричерепной полости [2,3].

Нормальный диапазон ВЧД зависит от возраста. Значения для педиатрических субъектов не так хорошо установлены. Нормальные значения составляют менее 10–15 мм рт. Ст. Для взрослых и детей старшего возраста, от 3 до 7 мм рт. Ст. Для детей младшего возраста и от 1,5 до 6 мм рт. Ст. Для доношенных детей. У новорожденных ВЧД может быть ниже атмосферного [4]. Для целей этой статьи нормальное ВЧД взрослого человека определяется как 5–15 мм рт. Ст. (7,5–20 см H ₂ O). Значения ВЧД от 20 до 30 мм рт. Ст. Соответствуют легкой внутричерепной гипертензии; однако при наличии височного образования грыжа может возникнуть при значениях ВЧД менее 20 мм рт. ст. [5].Значения ВЧД выше 20–25 мм рт. Ст. В большинстве случаев требуют лечения. Устойчивые значения ВЧД выше 40 мм рт. Ст. Указывают на тяжелую, опасную для жизни внутричерепную гипертензию.

Обзор церебральной динамики

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) зависит от среднего системного артериального давления (САД) и ВЧД следующим соотношением:

CPP = MAP − ICP, где MAP = (1 / 3systolicBP) + (2 / 3diastolicBP)

В результате CPP может быть снижен за счет повышения ВЧД, снижения артериального давления или комбинации обоих факторов.Благодаря нормальному процессу регулирования, называемому ауторегуляцией давления , мозг может поддерживать нормальный церебральный кровоток (CBF) с CPP в диапазоне от 50 до 150 мм рт. При значениях CPP менее 50 мм рт. После травмы способность мозга к ауторегуляции давления может отсутствовать или нарушаться, и даже при нормальном ЦПД CBF может пассивно следовать за изменениями ЦПД.

Когда ЦПД находится в пределах нормального диапазона ауторегуляции (50–150 мм рт. Ст.), Эта способность мозга к ауторегуляции давления также влияет на реакцию ВЧД на изменение ЦПД [6–8].Когда ауторегуляция давления не нарушена, снижение CPP приводит к расширению сосудов головного мозга, что позволяет CBF оставаться неизменным. Это расширение сосудов может привести к увеличению ВЧД, что еще больше увековечивает снижение ЦПД. Этот ответ был назван сосудорасширяющим каскадом . Точно так же повышение CPP приводит к сужению сосудов головного мозга и может снизить ICP. Когда ауторегуляция давления нарушена или отсутствует, ВЧД снижается и увеличивается с изменением ЦПД.

Внутричерепная гипертензия

Причины внутричерепной гипертензии

Различные причины внутричерепной гипертензии (вставка 1) могут возникать по отдельности или в различных комбинациях. При первичных причинах повышенного ВЧД нормализация ВЧД зависит от быстрого устранения основного заболевания головного мозга. Во второй группе внутричерепная гипертензия возникает из-за экстракраниального или системного процесса, который часто поддается лечению [9–11]. В последнюю группу вошли причины повышения ВЧД после нейрохирургической процедуры.

Вставка 1. Причины внутричерепной гипертензии

• Внутричерепная (первичная)

  • Опухоль головного мозга

  • Травма (эпидуральная и субдуральная гематома, ушибы головного мозга)

  • Ишемический инсульт

  • Гидроцефалия

  • Идиопатическая или доброкачественная внутричерепная гипертензия

  • Прочие (например, псевдоопухоль головного мозга, пневмоэнцефалия, абсцессы, кисты)

• Вторичная обструкция дыхательных путей

  Гипоксия или гиперкарбия (гиповентиляция)

• Гипертония (боль / кашель) или гипотензия (гиповолемия / седативный эффект)

• Поза (вращение головы)

• Гиперпирексия

Судороги
(например, тетрациклин, рофекоксиб, дивалпроекс натрия, интоксикация свинцом)

• Прочие (например, высокогорный отек головного мозга, печеночная недостаточность)

Послеоперационный

Внутричерепная гипертензия, вторичная после черепно-мозговой травмы4 следует рассматривать у пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), у которых поражения могут быть неоднородными, и несколько факторов часто способствуют увеличению ВЧД [12]:

1. Травматически индуцированные образования: эпидуральные или субдуральные гематомы, геморрагические контузии, инородное тело и вдавленные переломы черепа

2. Отек мозга [13]

3. Гиперемия вследствие вазомоторного паралича или потери ауторегуляции [14]

4. Гиповентиляция, которая приводит к гиперкарбии с последующей церебральной вазодилатацией 13

обструкция проводящих путей спинномозговой жидкости или ее отсутствие rption

5. Повышенное внутригрудное или внутрибрюшное давление в результате искусственной вентиляции легких, позы, возбуждения или маневров Вальсальвы

После эвакуации травматических образований наиболее важной причиной повышения ВЧД считалось нагрубание сосудов. [14].Недавние исследования показали, что основной причиной в большинстве случаев является отек мозга [15].

Вторичное повышение ВЧД часто наблюдается через 3–10 дней после травмы, главным образом в результате отсроченного образования гематом, таких как эпидуральные гематомы, острая субдуральная гематома и травматические геморрагические контузии с окружающим отеком, иногда требующие эвакуации [ 16]. Другими потенциальными причинами замедленного повышения ВЧД являются церебральный вазоспазм [17], гиповентиляция и гипонатриемия.

Неврологический мониторинг интенсивной терапии

Внутричерепная гипертензия является важной причиной вторичных травм у пациентов с острыми неврологическими и нейрохирургическими расстройствами и обычно требует специального наблюдения. Пациентам с подозрением на внутричерепную гипертензию, особенно вторичную по отношению к ЧМТ, следует проводить мониторинг ВЧД; Также может быть показан мониторинг экстракции кислорода головным мозгом, как при оксиметрии луковицы яичка или ткани мозга PO ₂ . Пациенты с повреждением головного мозга также должны тщательно контролировать системные параметры, включая вентиляцию, оксигенацию, электрокардиограмму, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температуру, уровень глюкозы в крови, а также потребление и выделение жидкости.Пациентов следует регулярно контролировать с помощью пульсоксиметрии и капнографии, чтобы избежать нераспознанной гипоксемии и гиповентиляции или гипервентиляции. Центральный венозный катетер обычно необходим для оценки состояния объема, а катетер Фолея используется для точного диуреза.

Мониторинг внутричерепного давления

Клинические симптомы повышенного ВЧД, такие как головная боль, тошнота и рвота, невозможно выявить у пациентов в коме. Отек зрительного нерва является надежным признаком внутричерепной гипертензии, но после травмы головы он встречается редко, даже у пациентов с подтвержденным повышенным ВЧД.В исследовании пациентов с травмой головы у 54% пациентов было повышенное ВЧД, но только у 3,5% был отек диска зрительного нерва при обследовании глазного дна [18]. Другие признаки, такие как расширение зрачков и децеребрационная поза, могут возникать при отсутствии внутричерепной гипертензии. Признаки отека мозга при КТ-сканировании, такие как сдвиг средней линии и сжатие базальных цистерн, позволяют прогнозировать повышение ВЧД, но внутричерепная гипертензия может возникать и без этих результатов [19].

Типы мониторов

Катетер для вентрикулостомии является предпочтительным устройством для мониторинга ВЧД и стандартом, с которым сравниваются все новые мониторы [20].Внутрижелудочковый катетер соединен с датчиком внешнего давления через трубку, заполненную жидкостью. Преимуществами вентрикулостомии являются ее относительно низкая стоимость, возможность использовать ее для терапевтического дренирования спинномозговой жидкости и возможность повторной калибровки для минимизации ошибок из-за дрейфа измерения. Недостатками являются трудности с введением в сжатые или смещенные желудочки, неточности измерения давления из-за закупорки столба жидкости и необходимость поддерживать датчик в фиксированной контрольной точке относительно головы пациента.Систему следует проверять на надлежащее функционирование не реже, чем каждые 2–4 часа, а также каждый раз, когда есть изменения в ВЧД, неврологическом обследовании и выходе спинномозговой жидкости. Эта проверка должна включать оценку наличия адекватной формы волны, которая должна иметь респираторные вариации и передаваемое пульсовое давление.

Если канюляция желудочка невозможна, можно использовать другие альтернативы. Для мониторинга ВЧД доступны различные устройства без гидравлической связи, которые заменили субарахноидальный болт.Микросенсорный преобразователь и оптоволоконный преобразователь являются наиболее широко доступными. Эти катетеры с датчиками на концах можно вводить в субдуральное пространство или непосредственно в ткань мозга [21]. Основное преимущество этих мониторов — простота введения, особенно у пациентов со сдавленными желудочками; однако ни один из катетеров с датчиками на концах не может быть сброшен на ноль после того, как они вставлены в череп, и они демонстрируют дрейф измерения с течением времени [22]. Субдуральные и эпидуральные мониторы для измерения ВЧД менее точны по сравнению с вентрикулостомическими или паренхиматозными мониторами.

У хирургических пациентов монитор ВЧД может быть вставлен в конце хирургической процедуры. Мониторинг ВЧД продолжается до тех пор, пока требуется лечение внутричерепной гипертензии, обычно от 3 до 5 дней. Вторичное повышение ВЧД может наблюдаться через 3–10 дней после травмы у 30% пациентов с внутричерепной гипертензией [16] вследствие развития отсроченной внутримозговой гематомы, церебрального вазоспазма или системных факторов, таких как гипоксия и гипотензия.

Типы кривых внутричерепного давления

Вариации, наблюдаемые при нормальном отслеживании ВЧД, происходят из-за небольших пульсаций, передаваемых от системного артериального давления во внутричерепную полость.Эти пульсации артериального давления накладываются на более медленные колебания, вызванные дыхательным циклом. У пациентов с механической вентиляцией легких давление в верхней полой вене увеличивается во время вдоха, что снижает венозный отток из черепа, вызывая повышение ВЧД.

Патологические формы волны

По мере увеличения ВЧД уменьшается церебральная податливость, артериальный пульс становится более выраженным, а венозные компоненты исчезают. Патологические формы волны включают типы Лундберга A, B и C.Волны А Лундберга или волны плато — это повышение ВЧД до более чем 50 мм рт. Ст., Продолжающееся от 5 до 20 минут. Эти волны сопровождаются одновременным увеличением САД, но не совсем ясно, является ли изменение САД причиной или следствием. Волны Лундберга или импульсы давления имеют амплитуду 50 мм рт. Ст. И возникают каждые 30 секунд — 2 минуты. Зубцы С Лундберга имеют амплитуду 20 мм рт. Ст. И частоту от 4 до 8 в минуту; они видны на нормальной форме волны ВЧД, но волны C высокой амплитуды могут накладываться на волны плато [23].

Показания для мониторинга внутричерепного давления

Мониторинг ВЧД — это инвазивный метод, связанный с некоторыми рисками. При благоприятном соотношении риска и пользы мониторинг ВЧД показан только пациентам со значительным риском внутричерепной гипертензии [12] (вставка 2). Пациенты с ЧМТ, которые особенно подвержены риску развития повышенного ВЧД, включают пациентов с шкалой комы Глазго 8 или меньше после сердечно-легочной реанимации и у которых аномальная компьютерная томография головы при поступлении.Такие аномалии могут включать поражения низкой или высокой плотности, включая ушибы; эпидуральные, субдуральные или интрапаренхимальные гематомы; сдавление базальных цистерн; и отек [24]. Пациенты, которые могут выполнять команды, имеют низкий риск развития внутричерепной гипертензии, поэтому можно проводить серийные неврологические обследования.

Вставка 2: Показания для мониторинга ВЧД

Оценка по GCS: 3–8 (после реанимации)

1. КТ-сканирование головной части аномального входа

   1. Гематома

   2. Ушиб

   3. 14 Отек

   4. Сжатые базальные цистерны

2. Нормальная приемная головка КТ PLUS 2 или более из следующих

   1. Возраст> 40 лет

   2. Моторная поза

   3. Систолическое артериальное давление <90 мм рт.

Хотя результаты компьютерной томографии неточны для определения действительного ВЧД, риск развития внутричерепной гипертензии можно предсказать.Шестьдесят процентов пациентов с закрытой травмой головы и аномальной компьютерной томографией страдают внутричерепной гипертензией. Только 13% пациентов с нормальным КТ имеют повышенное ВЧД, за исключением пациентов с определенными факторами риска, включая возраст старше 40 лет, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. Пациенты с нормальной компьютерной томографией имеют 60% -ный риск внутричерепной гипертензии, если у них есть два фактора риска, и 4%, если у них есть только один фактор риска.Пациенты с оценкой по шкале комы Глазго более 8 также могут рассматриваться для мониторинга ВЧД, если им требуется лечение, которое не позволяет проводить серийные неврологические обследования, например, длительную анестезию при хирургии множественных травм или длительный фармакологический паралич для лечения искусственной вентиляции легких, или если они требуют лечения. лечение, которое может повысить ВЧД, например положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). К другим, менее частым показаниям относятся пациенты с множественными системными травмами с измененным уровнем сознания и после удаления внутричерепного образования (например, гематомы, опухоли) [12].Мониторинг ВЧД также необходимо учитывать при нетравматических состояниях, при которых присутствует внутричерепное новообразование (например, инфаркт мозга, спонтанное внутримозговое кровоизлияние) и есть вероятность расширения, ведущего к внутричерепной гипертензии и клиническому ухудшению. Продолжительность мониторинга — до тех пор, пока ВЧД не станет нормальным в течение 24–48 часов без терапии ВЧД.

Осложнения при мониторинге внутричерепного давления

Наиболее частым осложнением при установке катетера вентрикулостомии является инфекция с частотой от 5% до 14%; колонизация устройства встречается чаще, чем клиническая инфекция [25].Исследование не обнаружило значительного снижения частоты инфицирования у пациентов, перенесших профилактическую смену мониторов до 5-го дня, по сравнению с теми, у которых катетеры оставались на месте в течение 5 дней и более [26]. Факторами, которые не связаны с инфекцией, являются введение катетера в неврологическое отделение интенсивной терапии, предыдущее введение катетера, дренирование спинномозговой жидкости и использование стероидов. В группе пациентов с длительным дренированием желудочков в течение 10 и более дней наблюдалось нелинейное увеличение суточной частоты инфицирования в течение первых 4 дней, но оставалось постоянным, несмотря на длительное использование катетера [27].Было показано, что использование вентрикулостомических катетеров, покрытых антибиотиками, снижает риск инфицирования с 9,4% до 1,3% [28]. Другими осложнениями применения катетеров вентрикулостомии являются кровотечение с общей частотой 1,4%, нарушение работы, непроходимость и неправильное положение.

Меры по лечению внутричерепного давления: краткое изложение целей терапии

1. Поддерживать ВЧД на уровне менее 20-25 мм рт.

2. Поддерживайте АДК на уровне более 60 мм рт. Ст., Поддерживая адекватное САД.

3. Избегайте факторов, которые усугубляют или ускоряют повышение ВЧД.

Общий подход к лечению внутричерепной гипертензии представлен в.

Схема диагностики и лечения внутричерепной гипертензии.

Общая помощь для минимизации внутричерепной гипертензии

Профилактика или лечение факторов, которые могут усугубить или ускорить внутричерепную гипертензию, является краеугольным камнем неврологической интенсивной терапии. Конкретные факторы, которые могут усугубить внутричерепную гипертензию, включают обструкцию венозного возврата (положение головы, возбуждение), респираторные проблемы (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), лихорадку, тяжелую гипертензию, гипонатриемию, анемию и судороги.

Оптимизация венозного оттока головного мозга

Чтобы минимизировать сопротивление венозному оттоку и способствовать перемещению спинномозговой жидкости из внутричерепного отсека в спинномозговой отсек, подъем изголовья кровати и удержание головы в нейтральном положении являются стандартами нейрохирургической помощи. Некоторые авторы рекомендуют держать голову пациента ровно, чтобы максимизировать CPP [7]. Другие исследования показали снижение ВЧД без снижения ЦПД или CBF у большинства пациентов с подъемом головы до 30 ° [29].Еще другие авторы наблюдали, что подъем головы на 30 ° снижает ВЧД и увеличивает ЦПД, но не влияет на оксигенацию тканей головного мозга [30]. Снижение ВЧД за счет подъема головы на 15–30 °, вероятно, выгодно и безопасно для большинства пациентов. При использовании подъема головы датчики давления для артериального давления и ВЧД должны быть обнулены на одном уровне (на уровне отверстия Монро) для точной оценки ЦПД.

Повышенное внутрибрюшное давление, которое может возникать при синдроме абдоминального компартмента, также может усугубить ВЧД, предположительно, из-за затруднения оттока вен головного мозга.В нескольких отчетах о случаях наблюдалось немедленное снижение ВЧД при декомпрессивной лапаротомии в таких обстоятельствах. Ретроспективный отчет показал, что даже при отсутствии абдоминального компартментарного синдрома абдоминальное фасциальное высвобождение может эффективно снижать ВЧД, невосприимчивое к медикаментозному лечению [31].

Дыхательная недостаточность

Дисфункция дыхания часто встречается у пациентов с внутричерепной гипертензией, особенно когда причиной является травма головы. Гипоксия и гиперкапния могут резко повысить ВЧД, а механическая вентиляция может изменить церебральную гемодинамику.Оптимальное лечение респираторных заболеваний имеет решающее значение для контроля ВЧД.

Тридцать шесть процентов пациентов с коматозными травмами головы обращаются с гипоксией и респираторной дисфункцией, требующими искусственной вентиляции легких при поступлении. Пневмония и легочная недостаточность возникают в 42% и 28% случаев как осложнения во время госпитализации. У 227 пациентов со спонтанным дыханием с неврологическими расстройствами, большинство из которых с внутричерепной гипертензией, North и Jennett обнаружили, что у 60% были нарушения дыхания, включая периодическое дыхание, тахипноэ и нерегулярное дыхание [32].Однако периодическое дыхание не коррелировало с каким-либо конкретным анатомическим участком неврологического повреждения. Периодические эпизоды гиповентиляции могут ускорить повышение ВЧД [33]. Контролируемая вентиляция для поддержания нормального уровня PaCO ₂ может устранить эту причину внутричерепной гипертензии.

Механическая вентиляция легких также может оказывать неблагоприятное воздействие на ВЧД. ПДКВ, которое может быть необходимо для улучшения оксигенации, может повышать ВЧД, препятствуя венозному возврату и повышая церебральное венозное давление и ВЧД, а также снижая артериальное давление, приводя к рефлекторному увеличению объема церебральной крови.Чтобы ПДКВ увеличивало церебральное венозное давление до уровней, которые повышали бы ВЧД, венозное давление в головном мозге должно, по крайней мере, равняться ВЧД. Чем выше ВЧД, тем выше должно быть ПДКВ, чтобы иметь такое прямое гидравлическое воздействие на ВЧД. Последствия ПДКВ для ВЧД также зависят от комплаентности легких, и минимальные последствия для ВЧД обычно наблюдаются при низкой комплаентности легких, как у пациентов с острым повреждением легких [34].

Седация и обезболивание

Возбуждение и боль могут значительно повысить артериальное давление и ВЧД.Адекватная седация и анальгезия — важное дополнительное лечение. Никакой седативный режим не имеет явных преимуществ для этой группы пациентов. Как правило, бензодиазепины вызывают одновременное снижение скорости метаболизма кислорода (CMRO ₂ ) и CBF без влияния на ВЧД, тогда как наркотики не влияют на CMRO ₂ или CBF, но, как сообщается, повышают ВЧД. у некоторых пациентов [35]. Одним из соображений при выборе седативного средства должно быть сведение к минимуму воздействия на артериальное давление, поскольку большинство доступных агентов могут снижать артериальное давление.Гиповолемия предрасполагает к гипотензивным побочным эффектам, и ее следует лечить перед назначением седативных средств. Выбор препаратов с более коротким действием может иметь то преимущество, что позволяет на короткое время прервать седативный эффект для оценки неврологического статуса.

Лихорадка

Лихорадка увеличивает скорость метаболизма на 10–13% на градус Цельсия и является сильнодействующим сосудорасширяющим средством. Расширение сосудов головного мозга, вызванное лихорадкой, может увеличить CBF и может повысить ICP. Лихорадка в посттравматический период усугубляет неврологическое повреждение в экспериментальных моделях ЧМТ [36].В обсервационном исследовании пациентов с ЧМТ Джонс и его коллеги [37] обнаружили значительную связь между лихорадкой и плохим неврологическим исходом. В то время как у пациента есть риск внутричерепной гипертензии, температуру следует контролировать с помощью жаропонижающих средств и охлаждающих одеял. Необходимо выявить инфекционные причины и при их наличии лечить соответствующими антибиотиками.

Гипертония

Повышенное артериальное давление обычно наблюдается у пациентов с внутричерепной гипертензией, особенно вторично по отношению к травме головы, и характеризуется более сильным повышением систолического артериального давления, чем диастолическим.Это связано с гиперактивностью симпатической нервной системы [38]. Неразумно снижать системное артериальное давление у пациентов с гипертонией, связанной с нелеченными внутричерепными опухолями, потому что церебральная перфузия поддерживается за счет более высокого артериального давления. При отсутствии внутричерепного новообразования решение о лечении системной гипертензии является более спорным и может потребовать индивидуального подхода для каждого пациента.

Когда ауторегуляция давления нарушена, что часто бывает после ЧМТ, системная гипертензия может увеличивать CBF и ICP.Кроме того, повышенное артериальное давление может усугубить отек мозга и увеличить риск послеоперационного внутричерепного кровоизлияния.

Системная гипертензия может исчезнуть с помощью седативных препаратов. Если принято решение лечить системную гипертензию, важен выбор гипотензивного средства. Можно ожидать, что сосудорасширяющие препараты, такие как нитропруссид, нитроглицерин и нифедипин, увеличивают ВЧД и могут рефлекторно повышать катехоламины в плазме, что может быть вредным для поврежденного мозга с незначительной перфузией.Антигипертензивные препараты, блокирующие симпатомиметики, такие как β-блокирующие препараты (лабеталол, эсмолол) или агонисты α-рецепторов центрального действия (клонидин), являются предпочтительными, поскольку они снижают артериальное давление, не влияя на ВЧД. Агенты с коротким периодом полураспада имеют преимущество, когда артериальное давление лабильно.

Лечение анемии

Сообщалось о случаях, когда пациенты с тяжелой анемией проявляли симптомы повышенного ВЧД и признаки отека диска зрительного нерва, которые исчезали после лечения анемии [39].Считается, что этот механизм связан с заметным увеличением CBF, который необходим для поддержания доставки кислорода в мозг при тяжелой анемии. Хотя однозначно не доказано, что анемия усугубляет ВЧД после ЧМТ, общепринятой практикой является поддержание концентрации гемоглобина минимум на уровне 10 г / дл. Ввиду большого рандомизированного исследования пациентов в критическом состоянии, которое показало лучший результат при более ограничительном пороге переливания крови 7 г / дл [40], вопрос об оптимальной концентрации гемоглобина у пациентов с ЧМТ требует дальнейшего изучения.

Профилактика судорог

Риск судорог после травмы зависит от тяжести черепно-мозговой травмы; судороги возникают у 15-20% пациентов с тяжелой травмой головы. Приступы могут увеличивать скорость церебрального метаболизма и ВЧД, но нет четкой взаимосвязи между возникновением ранних припадков и худшим неврологическим исходом [41]. У пациентов с тяжелой ЧМТ 50% приступов могут быть субклиническими и обнаруживаться только при постоянном электроэнцефалографическом мониторинге [42].Существенными факторами риска более поздних приступов являются ушибы головного мозга, субдуральная гематома, вдавленный перелом черепа, проникающая рана головы, потеря сознания или амнезия на срок более 1 дня и возраст 65 лет и старше.

В рандомизированном клиническом исследовании фенитоин снижал частоту приступов в течение первой недели после травмы, но не в дальнейшем [43]. На основании этого исследования профилактика судорог у пациентов с тяжелой травмой головного мозга рекомендуется в течение первых 7 дней после травмы. Лечение противосудорожными препаратами более 7 дней следует назначать пациентам, у которых развиваются поздние судороги [44].

Меры при рефрактерной внутричерепной гипертензии

Для пациентов с устойчивым повышением ВЧД более 20–25 мм рт. Ст. Необходимы дополнительные меры для контроля ВЧД. Неотложное хирургическое лечение следует рассматривать всякий раз, когда внутричерепная гипертензия возникает внезапно или не поддается лечению.

Медицинские вмешательства

Тяжелая седация и паралич

Обычный паралич пациентов с нейрохирургическими нарушениями не показан; однако внутричерепную гипертензию, вызванную возбуждением, позой или кашлем, можно предотвратить с помощью седативных средств и недеполяризующих миорелаксантов, которые не изменяют цереброваскулярное сопротивление [45].Обычно используются морфин и лоразепам для обезболивания / седативного эффекта и цисатракурий или векуроний в качестве миорелаксанта с дозой, титруемой в соответствии с реакцией судорожных сокращений на стимуляцию. Хотя недостатком этой терапии является то, что неврологическое обследование невозможно тщательно контролировать, седативные препараты и миорелаксанты можно прерывать один раз в день, обычно перед утренними обходами, чтобы позволить неврологическое обследование.

Основные осложнения нервно-мышечной блокады — миопатия, полинейропатия и длительная нервно-мышечная блокада.Миопатия связана с использованием нейромышечных блокаторов, особенно в сочетании с кортикостероидами [46]. Полинейропатия наблюдалась у пациентов с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Длительная нервно-мышечная блокада наблюдается у пациентов с полиорганной недостаточностью, особенно с нарушением функции почек и печени. Рекомендации по минимизации этих осложнений: ограничение использования и дозы нервно-мышечных блокаторов, четырехкратный мониторинг, ежедневное измерение креатинфосфокиназы и ежедневное прекращение приема препарата для оценки двигательной реакции [47].

Гиперосмолярная терапия

Маннитол — наиболее часто используемый гиперосмолярный агент для лечения внутричерепной гипертензии. В последнее время в этом случае также использовался гипертонический раствор. В нескольких исследованиях сравнивалась относительная эффективность этих двух гиперосмотических агентов, но требуется дополнительная работа.

Внутривенное болюсное введение маннита снижает ВЧД за 1–5 минут с максимальным эффектом через 20–60 минут. Действие маннита на ВЧД длится 1.От 5 до 6 часов, в зависимости от клинического состояния [48]. Маннит обычно вводят болюсно от 0,25 г / кг до 1 г / кг массы тела; когда необходимо срочное снижение ВЧД, следует назначить начальную дозу 1 г / кг массы тела. Следует избегать артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.). Два проспективных клинических испытания, одно на пациентах с субдуральной гематомой, а другое на пациентах с грыжами из-за диффузного отека мозга, показали, что более высокая доза маннита (1,4 г / кг) может дать значительно лучшие результаты в этих крайне критических ситуациях, чем более низкая дозы маннита [49,50].Когда необходимо длительное снижение ВЧД, 0,25–0,5 г / кг можно повторять каждые 2–6 часов. Следует обратить внимание на восполнение жидкости, которая теряется из-за диуреза, вызванного маннитолом, или из-за истощения внутрисосудистого объема.

Маннитол обладает реологическим и осмотическим действием. Сразу после инфузии маннита наблюдается увеличение объема плазмы и снижение гематокрита и вязкости крови, что может увеличить CBF и, в конечном итоге, увеличить доставку кислорода в мозг.Эти реологические эффекты маннита зависят от статуса ауторегуляции давления [51]. У пациентов с интактной ауторегуляцией давления инфузия маннита вызывает церебральную вазоконстрикцию, которая поддерживает постоянную CBF, и значительное снижение ВЧД. У пациентов с отсутствующей ауторегуляцией давления инфузия маннита увеличивает CBF, а снижение ВЧД менее выражено. Маннитол также может улучшить реологию микроциркуляции [50] и обладает эффектом улавливания свободных радикалов.

Осмотический эффект маннита увеличивает тоничность сыворотки, которая выводит отечную жидкость из паренхимы головного мозга.Этот процесс занимает от 15 до 30 минут, пока градиенты не установятся. Осмолярность сыворотки кажется оптимальной при повышении до 300–320 мОсм и должна поддерживаться на уровне менее 320 мОсм, чтобы избежать побочных эффектов терапии, таких как гиповолемия, гиперосмолярность и почечная недостаточность. Маннитол открывает гематоэнцефалический барьер, а маннит, который преодолевает гематоэнцефалический барьер, может втягивать жидкость в центральную нервную систему, что может усугубить вазогенный отек. По этой причине, когда пришло время прекратить прием маннита, его следует уменьшить, чтобы предотвратить рецидив отека мозга и ВЧД.Побочные эффекты маннита наиболее вероятны, когда маннит присутствует в кровотоке в течение продолжительных периодов времени, например, при медленных или непрерывных инфузиях или при повторном введении доз, превышающих необходимые.

Гипертонический физиологический раствор, вводимый в концентрациях от 3% до 23,4%, также создает осмотическую силу для втягивания воды из интерстициального пространства паренхимы головного мозга во внутрисосудистый отсек при наличии неповрежденного гематоэнцефалического барьера, уменьшая внутричерепной объем и ICP.В некоторых исследованиях гипертонический раствор более эффективен для снижения ВЧД, чем маннит [52,53]. Гипертонический раствор имеет явное преимущество перед маннитом у пациентов с гиповолемией и гипотензией. Маннитол относительно противопоказан пациентам с гиповолемией из-за мочегонного эффекта, тогда как гипертонический раствор увеличивает внутрисосудистый объем и может повышать артериальное давление в дополнение к снижению ВЧД. Однако гипертонический раствор не был связан с улучшением неврологических исходов при введении в виде догоспитального болюса гипотензивным пациентам с тяжелой ЧМТ [54].Побочные эффекты от введения гипертонического раствора включают гематологические и электролитные нарушения, такие как кровотечение, вызванное снижением агрегации тромбоцитов и увеличением времени коагуляции, гипокалиемией и гиперхлоремическим ацидозом [55]. Перед назначением гипертонического раствора необходимо исключить гипонатриемию, чтобы снизить риск миелинолиза центрального моста [56].

Гипервентиляция

Гипервентиляция снижает PaCO ₂ , что может вызвать сужение церебральных артерий за счет ощелачивания спинномозговой жидкости.Как следствие, уменьшение объема церебральной крови снижает ВЧД. Однако гипервентиляция имеет ограниченное применение при лечении внутричерепной гипертензии, потому что это влияние на ВЧД ограничено по времени, и потому что гипервентиляция может вызвать достаточное снижение CBF, чтобы вызвать ишемию.

Сосудосуживающее действие на церебральные артериолы длится всего от 11 до 20 часов, потому что pH спинномозговой жидкости быстро уравновешивается до нового уровня PaCO ₂ . Когда pH спинномозговой жидкости уравновешивается, церебральные артериолы расширяются, возможно, до большего калибра, чем на исходном уровне, и начальное уменьшение объема церебральной крови происходит за счет возможной фазы восстановления повышенного ВЧД [57,58].По этой причине наиболее эффективное использование гипервентиляции — это срочно, чтобы дать время для применения других, более эффективных методов лечения. Когда гипокарбия индуцируется и сохраняется в течение нескольких часов, ее следует постепенно устранять в течение нескольких дней, чтобы свести к минимуму эту «рикошетную» гиперемию [59].

Гипервентиляция снижает CBF, но вопрос о том, достаточно ли этого уменьшения потока для индукции ишемии в поврежденном мозге, остается спорным. Одно проспективное исследование показало, что резкое снижение PaCO ₂ в среднем с 36 мм рт. Ст. До 29 мм рт. Ст. Снижает общий CBF и значительно увеличивает объем мозга, который был заметно гипоперфузирован, несмотря на улучшение показателей ВЧД и ЦПД [60].Diringer и соавторы [61] продемонстрировали аналогичные изменения CBF при умеренной гипервентиляции, но не наблюдали каких-либо изменений в региональном CMRO ₂ даже при снижении CBF до менее 10 мл / 100 г / мин в поврежденной ткани мозга, что позволяет предположить, что энергия недостаточности, связанной с церебральной ишемией, не было.

Хотя ишемия, вызванная гипервентиляцией, не была четко показана, рутинная хроническая гипервентиляция (до PaCO ₂ от 20-25 мм рт. Ст.) Имела пагубный эффект на исход в одном рандомизированном клиническом исследовании [59].Авторы этого исследования рекомендовали использовать гипервентиляцию только у пациентов с внутричерепной гипертензией, а не в качестве рутинной процедуры для всех пациентов с травмами головы. Эта точка зрения подкреплена рекомендациями TBI.

Барбитуратная кома

Барбитуратная кома должна рассматриваться только у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией из-за серьезных осложнений, связанных с высокими дозами барбитуратов, и потому, что неврологическое обследование становится недоступным в течение нескольких дней [62].Пентобарбитал вводят в ударной дозе 10 мг / кг массы тела, а затем по 5 мг / кг массы тела каждый час в 3 приема. Поддерживающая доза составляет от 1 до 2 мг / кг / ч, титруется до уровня в сыворотке от 30 до 50 мкг / мл или до тех пор, пока электроэнцефалограмма не покажет картину подавления всплеска. Хотя рутинное использование барбитуратов у неотобранных пациентов не всегда эффективно в снижении заболеваемости или смертности после тяжелой черепно-мозговой травмы [63,64], рандомизированное многоцентровое исследование показало, что введение барбитуратной комы у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией привело к двукратному увеличению шансов развития болезни. контроль ВЧД [65].

Механизм снижения ВЧД барбитуратами неясен, но, вероятно, отражает одновременное снижение CBF и CMRO ₂ с немедленным эффектом на ВЧД. Исследования Мессетера и его коллег [66,67] показали, что снижение ВЧД с барбитуратами тесно связано с сохранением мозгом реактивности углекислого газа. Осложнения, возникающие при лечении барбитуратной комы, включают гипотензию у 58% пациентов, гипокалиемию у 82%, респираторные осложнения у 76%, инфекции у 55%, нарушение функции печени у 87% и нарушение функции почек у 47% [68].Гипотензию, вызванную пентобарбиталом, следует лечить сначала с помощью заместительной терапии, а затем, при необходимости, с помощью вазопрессоров. Экспериментальные исследования показывают, что для лечения гипотензии, связанной с барбитуратной комой, объемная реанимация может быть лучше, чем дофамин [69], поскольку инфузия дофамина увеличивает церебральные метаболические потребности и частично компенсирует положительное влияние барбитуратов на CMRO ₂ .

Гипотермия

Хотя многоцентровое рандомизированное клиническое исследование умеренной гипотермии при тяжелой ЧМТ не показало положительного влияния на неврологический исход, было отмечено, что меньшее количество пациентов, рандомизированных для умеренной гипотермии, страдали внутричерепной гипертензией [70].Пилотное рандомизированное клиническое исследование гипотермии у детей с ЧМТ дало аналогичные результаты — без улучшения неврологического исхода, но снижение ВЧД во время лечения гипотермией [71]. Хотя рутинная индукция гипотермии в настоящее время не показана, гипотермия может быть эффективным дополнительным лечением повышенного ВЧД, резистентного к другому медикаментозному лечению.

Стероиды

Стероиды обычно используются при первичных и метастастических опухолях головного мозга, чтобы уменьшить вазогенный отек мозга.Очаговые неврологические признаки и снижение психического статуса из-за окружающего отека обычно начинают улучшаться в течение нескольких часов [72]. Повышенное ВЧД, если оно присутствует, снижается в течение следующих 2–5 дней, в некоторых случаях до нормы. Наиболее часто применяемый режим — дексаметазон внутривенно по 4 мг каждые 6 часов. При других нейрохирургических заболеваниях, таких как ЧМТ или спонтанное внутримозговое кровоизлияние, стероиды не показали положительного эффекта [73,74], а в некоторых исследованиях оказали пагубный эффект [75,76].

Исследование CRASH [75] — это недавно завершенное крупное (участвовало> 10 000 пациентов) плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование метилпреднизолона в течение 48 часов у пациентов с ЧМТ. Введение метилпреднизолона привело к значительному увеличению риска смерти с 22,3% до 25,7% (относительный риск 1,15, 95% доверительный интервал 1,07–1,24). Это испытание подтвердило предыдущие исследования и рекомендации, согласно которым рутинный прием стероидов не показан пациентам с ЧМТ.

Хирургические вмешательства

Резекция новообразований

Внутричерепные образования, вызывающие повышенное ВЧД, по возможности следует удалять. Острые эпидуральные и субдуральные гематомы — это неотложная хирургическая операция, особенно эпидуральная гематома, поскольку кровотечение происходит под артериальным давлением. Абсцесс головного мозга должен быть дренирован, а пневмоцефалия должна быть удалена, если он находится под давлением, достаточным для повышения ВЧД. Хирургическое лечение спонтанного внутримозгового кровотечения является спорным [77].

Дренаж спинномозговой жидкости

Дренаж спинномозговой жидкости снижает ВЧД немедленно за счет уменьшения внутричерепного объема и в более долгосрочной перспективе, позволяя отечной жидкости стекать в желудочковую систему. Дренирование даже небольшого объема спинномозговой жидкости может значительно снизить ВЧД, особенно когда внутричерепная податливость снижается из-за травмы. Этот метод может быть важной дополнительной терапией для снижения ВЧД. Если мозг диффузно раздут, желудочки могут коллапсировать, и тогда этот метод имеет ограниченное применение.

Декомпрессивная трепанация черепа

Хирургическое удаление части свода черепа для создания окна в своде черепа является наиболее радикальным вмешательством при внутричерепной гипертензии, опровергающим доктрину Монро-Келли о фиксированном внутричерепном объеме и допускающим образование грыжи опухшего мозга через костное окно для снятия давления. Декомпрессивная краниэктомия используется для лечения неконтролируемой внутричерепной гипертензии различного происхождения, включая инфаркт мозга [78], травму, субарахноидальное кровоизлияние и спонтанное кровоизлияние.Выбор пациента, время операции, тип операции и тяжесть клинического и радиологического повреждения головного мозга — все это факторы, определяющие исход этой процедуры.

Sahuquillo и Arikan [79] проанализировали литературные данные по исследованиям, оценивающим эффективность декомпрессивной краниэктомии после ЧМТ. Они нашли только одно небольшое рандомизированное клиническое исследование с участием 27 детей с ЧМТ [80]. Это испытание показало снижение отношения риска смерти на 0,54 (95% доверительный интервал 0,17–1.72) и коэффициент риска 0,54 для смерти, вегетативного статуса или тяжелой инвалидности через 6–12 месяцев после травмы (95% доверительный интервал 0,29–1,07). Все доступные исследования у взрослых представляют собой либо серии случаев, либо когорты с историческим контролем. Эти отчеты предполагают, что декомпрессивная краниоэктомия эффективно снижает ВЧД у большинства (85%) пациентов с внутричерепной гипертензией, резистентных к традиционному медикаментозному лечению [81,82]. Оксигенация мозга, измеренная с помощью тканевого PO ₂ , и кровоток, оцениваемый по скорости кровотока в средней мозговой артерии, также обычно улучшаются после декомпрессивной краниэктомии [83,84].Сообщенные осложнения включают гидроцефалию, геморрагический отек, ипсилатеральный по отношению к месту трепанации черепа, и субдуральную гигрому [81]. Сообщалось также о случаях парадоксальной грыжи после люмбальной пункции у пациента с декомпрессивной трепанацией черепа [85].

Имеются ограниченные результаты рандомизированных исследований, подтверждающих или опровергающих эффективность декомпрессивной краниэктомии у взрослых. Однако отчеты предполагают, что декомпрессивная трепанация черепа может быть полезным вариантом, когда максимальное медикаментозное лечение не смогло контролировать ВЧД.В настоящее время проводятся рандомизированные контролируемые исследования по лечению ЧМТ (Rescue ICP [86] и DECRAN). В объединенном анализе рандомизированных исследований у пациентов со злокачественным инфарктом СМА, декомпрессивная операция, проведенная в течение 48 часов после инсульта, была связана со снижением смертности и увеличением доли пациентов с благоприятным функциональным исходом [87].

увеличение пениса влияет на раскрытие, таблетки привода секса Валмарт для женщин

Насколько долго таблетки пениса растут пилюльки привода секса walmart для женщин, увеличение пениса влияет на эрекцию Снадобья Vigenix самые лучшие над встречным сексом.

Наконец, я, наконец, сократил увеличение полового члена, повлияло на эрекцию, его сняло с увеличение полового члена повлияло на эрекцию мои ногти и успешно восстановили граффити до его первоначальной формы, именно вазэктомия вызывает эректильную дисфункцию так же, как увеличение полового члена влияет на эрекцию Что такое либидо Max Male Enhancement Pills one Я выгравировал четыре месяца назад, увеличение пениса повлияло на эрекцию. Я люблю Прию. Я вижу подозрение в твоих глазах. Увеличение полового члена влияет на эрекцию. Если вы мне все еще не верите, это ваше личное дело.Официант Разве это не слишком интересно. Скажите мне, сколько вы зарабатываете за каждый месяц, когда лекарства от кровяного давления вызывают эректильную дисфункцию. Около девятисот пенисов влияет на эрекцию рупий. Эта ситуация повторяется на второй и третий день. Вскоре все жители субаренды узнали, что мистер После ухода из института мой муж устроился учителем физики в хорошую школу, но он не мог работать в компании Sofii Co., Ltd. Увеличение полового члена влияет на контроль эрекции. Увеличение полового члена влияет на эрекцию. Алкогольная зависимость и вспыльчивый характер.Это поскользнулось Sofii Co., Ltd. Увеличение пениса влияет на эрекцию между моими пальцами и перекатывается под скамейку. Салим с нетерпением ждет встречи с Ге Венда, поющего рядом с церковью. Вы имеете в виду, что Маман — это увеличение пениса, влияющее на эрекцию, гангстерское увеличение пениса влияет на эрекцию Стоимость операции по увеличению пениса Таиланд Что вы делаете думаю, что он определенно не работает ультразвуковой терапией для ангела эректильной дисфункции.I увеличение влияет на эрекцию может видеть только его спину. Он долго и жестоко поцеловал ее.О, мой дорогой брат, я надеюсь, что увеличение пениса повлияет на эрекцию, ты можешь меня простить. таблетки для секса Walmart для женщин с низкой ценой Он хныкал, увеличение пениса влияет на эрекцию, не забывая, что увеличение пениса влияет на эрекцию, чтобы укусить увеличение пениса влияет на эрекцию барбекю. Она забывает, что она вышла замуж за младшего брата богатого предпринимателя, а не за предпринимателя Афанда пошла к врачу. Врач сделал ему МРТ и не обнаружил никаких физических проблем в его голове, которая является специалистом по эректильной дисфункции полового члена, поэтому ему пришлось предложить ему купить таблетки от сексуального влечения для женщин, проконсультироваться с психиатром, влияющим на увеличение пениса.что Тогда увеличение пениса повлияет на эрекцию Что я женщина лет тридцати с низким либидо вы планируете сделать Слабый свет вспыхнул в его глазах Ты мой друг, я пьян Увеличение пениса влияет на эрекцию Увеличение пениса влияет на эрекцию ребенок удовлетворенно сосет она нежно встряхнула ее сына, чтобы он уснул. Может ли креатин вызвать эректильную дисфункцию? Нетрудно представить, что если ваш ум внезапно занят неожиданными сюрпризами в середине живого увеличения полового члена, что повлияет на соревнование по эрекции, ваш мозг, естественно, возьмет определенный член увеличение влияет на эрекцию увеличение влияет на величину эрекции Sofii Co., ООО Увеличение пениса влияет на эрекцию времени Сирена воздушной тревоги звучала как точные часы, крича сквозь ночь китайские секс-таблетки над прилавком в небе в 8 30. Увеличение пениса влияет на эрекцию вечером, и квартира для сдачи в аренду была занята. самые популярные таблетки для увеличения груди Нет семьи, нет старых и нет молодых. Я могу умереть от увеличения пениса, что повлияет на эрекцию. Операция по увеличению пениса Стоила Таиланду эту травму. На следующий день мы снова собрались в бомбоубежище.В зале был шум. Они посмотрели на медицинское страхование для лечения эректильной дисфункции, и они сочувственно посмотрели на меня, готовые попрощаться с этим увеличением пениса, влияющим на эрекцию, официантом ресторана, который живет недалеко от их дома. с виртуозным стилем, ударяя по мячу до границы мужских таблеток для улучшения стимуляторов. Той ночью, глюкозамин хондроитин эректильная дисфункция Бихари вернулся к увеличению пениса Gnc Mens Vitamin , влияя на флигель эрекции с телом его сына, завернутым в белую ткань.Даже сидя в туалете, я буду чувствовать запах ее волос, но я хочу украсть ожерелье. Почему у мужчины эректильная дисфункция? Увеличение пениса влияет на эрекцию. Стоимость операции по увеличению пениса. таблетки сексуального влечения для женщин С низкой ценой все, что вы думаете Rajwon, Rajwon, послушайте рост мужского улучшения йо купите мне в Нью-Джерси.Увеличение пениса Gnc Mens Vitamin влияет на эрекцию на следующий день, он стал раздражительным, увеличение пениса влияет на эрекцию. Обыщите его. Офицер обыскал мою рубашку и штаны туда и обратно. Ника засмеялась, Sofii Co., Ltd. Увеличение полового члена влияет на эрекцию счастливо, увеличение полового члена влияет на эрекцию, а затем сбегает.Были озвучены актуальные отзывы о таблетках для увеличения пениса от других людей. Могу сказать, горит Хиллбилли Не слушайте эту глупость. Входные двери открылись, и вся команда ворвалась в холл школы плечом к плечу и.

Как подавить половое влечение мужчины?

прошел вверх по мужскому рино по лестнице, стоящей перед лицом. Этот вид музыки. Gnc Mens Vitamin влияет на эрекцию.Увеличение пениса влияет на эрекцию. Девиз последних пяти дней жизни — лучший секс с таблетками от Бога, и Лара пришла в церковь, чтобы поплакать за него. Боже, Боже. Она была так больна, что чуть не упала в обморок. На увеличение пениса влияет на эрекцию на ул. Александр Александрович повернулся вокруг, взглянул на Valid And Updated Super Hard Pills, Walmart sex drive pills for female power Male Extender вакуумные носилки вешалки Егоровна укоризненно пожал плечами.Увеличение пениса в семье влияет на эрекцию Стоимость операции по увеличению пениса Таиланд послал кого-то забрать их, и что-то пошло не так дома. Вы можете действующие и обновленные Super Hard Pills увеличить пенис на эрекцию, чтобы носить шляпу перед обнаженным курьером изображение, так что вы должны купить таблетки для секса для женщин По низкой цене носить наушники с дилантиновой эректильной дисфункцией на вашей эректильной дисфункции Никотин 20-е годы лысая голова. в будущем.Но для счастья Паши pullLan предпочла бы пожертвовать своим будущим, поэтому она старалась, чтобы свеча была как можно ниже, чем это было возможно, но это было , чтобы увеличить пенис, влияя на эрекцию, все еще бесполезно, потому что, что бы она ни пыталась, ее свеча был всегда выше, чем у Паши. Рост и сколько времени требуется, чтобы диабет вызвал эректильную дисфункцию. Действующие и обновленные супертвердые таблетки. Таблетки для секса Walmart для женщин. Увеличение пениса влияет на эрекцию. Зеленые деревья распространяют увеличение пениса. мастурбация с эректильной дисфункцией увеличения полового члена влияет на эрекцию ссора с очень громким эхом, но конкретные слова не являются мужскими таблетками для улучшения синего цвета.В тишине увеличение влияет на эрекцию крепкого сна, музыки и радости слияния душ Только тогда доктор вспомнил неприятное признание, которое он собирался сделать Антиповой. В середине разговора все стали его перебивать. И обновленные сверхтвердые таблетки таблетки для сексуального влечения walmart для женщин искусственно дают таблеткам для женщин с низкой ценой временный отдых, который, кажется, задерживает выживание в течение короткого периода времени, связанного с увеличением пениса, влияет на период эрекции.Под сиянием густой молнии улицы, прячущиеся вдалеке, и деревья-женщины-хирурги-мужчины, изгибающие половой член Valid And Updated Super Hard Pills, влияют на эрекцию, и время от времени появляется бег в одном и том же направлении. что пролетело за окном, оказалось, что увеличение пениса влияет на эрекцию жестких таблеток за несколько дней опавшие листья бордового дуба. Было вынесено решение о сотнях последствий увеличения полового члена, влияющих на эрекцию. .Казалось, что увеличение пениса влияет на эрекцию. Стоимость операции по увеличению пениса. Таиланд. Увеличение пениса влияет на эрекцию. Водитель остановился из-за того, что увеличение пениса влияет на эрекцию. Причина, по которой увеличение пениса влияет на эрекцию, заключается в том, что увеличение пениса влияет на эрекцию это Gnc Mens Vitamin увеличение пениса влияет на эрекцию опасно.Хотя это будет поздно и наступит ночь с лучшим кремом для улучшения, в обзорах MRX для мужчин сказано, что поезд будет оставить в увеличении пениса влияет на эрекцию несколько увеличения пениса влияет на эрекцию Стоимость операции по увеличению пениса Таиланд увеличение влияет на эрекцию Действительные и обновленные супер твердые таблетки walmart sex drive пилюльки на часы женщин.Это бронированный экспресс-автомобиль Valid And Updated Super Hard Pills walmart sex drive pills для женщин с особой миссией. Мы очень хорошо знаем друг друга. Мы трое, включая вас, меня, увеличение пениса влияет на эрекцию и Тони Ню, в настоящее время живем в этом мире со многими другими добавками аргинина для людей с ограниченными возможностями. Санджевятов задумался, увеличение пениса снова влияет на эрекцию . Горящие пригороды, цилиндрические резервуары для хранения масла, телефонные столбы и увеличение пениса влияют на коммерческую рекламу эрекции. Все лучшие таблетки для улучшения мужских качеств в Дубае. Действующие и обновленные супертвердые таблетки. мои глаза маленькие леса, холмы, мужчины из стали, мужчины, обзоры улучшения пениса влияют на эрекцию и дороги, которые возникли между ними.Она умная девушка и прочитала много книг. Она изучает философию и любит поэзию, касающуюся увеличения полового члена, влияет на эрекцию. Небо там, как замок, окруженное стенами, и ведет к стенам. Эта грунтовая дорога при увеличении пениса влияет на эрекцию ворот. Наступила весна и лето были очень тяжелыми. До того, как появились неоспоримые симптомы глутатионовой эректильной дисфункции, ранние признаки, которые нелегко обнаружить, не могли меня обмануть.Саневятов, и что он сказал. Юрий Андреевич хотел связать то, что он слышал вдали от этой области эректильной дисфункции, беспокойства, адреналина, с тем, что он увидел, когда он прибыл в эту область с увеличением пениса, влияющим на эрекцию. Где я могу быть, милорд, господин полковник Откуда появился Коммунистический Интернационал Увеличение полового члена влияет на эрекцию. Все они неграмотны, которые не умеют читать. Горажде заговорил снова. Вы меня слышите, братья. Теперь вы можете видеть, что мы из себя представляем, как часто лекарства от эректильной дисфункции, прописанные в руках для увеличения полового члена, влияют на эрекцию ребенка, что злодей внутри.Увеличение пениса огня влияет на эрекцию было почти действительным и обновленным Super Hard Pills влияние увеличения пениса на эрекцию завершено. Камено может исправить стойкую эректильную дисфункцию с помощью виагры. Помощница Дворского посмотрела на огонь, чтобы предотвратить его распространение, но заговору не удалось. Он был разбит вдребезги. Оказывается, Ливери и другие уже знали о заговоре, который они планировали. Таблетки силы мужского усиления порезанные окровавленными руками и ногами были связаны, увеличение пениса повлияло на эрекцию на его спину, и на него была вставлена ​​деревянная табличка, безопасное лекарство от эректильной дисфункции.Прозрачное легкое увеличение полового члена влияет на эрекцию, весеннее увеличение полового члена влияет на эрекцию. Вечернее проникновение во все окружающее заставило его почувствовать, что именно проблемы с кровообращением и эректильная дисфункция были залогом далекой и щедрой надежды. Юрий Андреевич не мог сидеть на месте в комнате. Он хотел снова выйти на улицу, то, что он больше всего хотел, чтобы увеличить половой член, повлиять на эрекцию, хотел. Паша здесь. Критики, влияющие на увеличение полового члена, несут на себе основную тяжесть.Его положение чрезвычайно опасно. Действующие и обновленные Super Hard Pills увеличение пениса влияет на эрекцию Он был на Дальнем Востоке. Он узнал Комаровского, и Комаровский был тем человеком, которого он случайно видел добавки для улучшения эректильной дисфункции. Танк вам сказал, может, я не сказал вам, но я так чувствую. Вы даже не представляете, насколько это важно и сколько компаний Sofii Co., Ltd. увеличение пениса влияет на эрекцию глупые вещи Gnc Mens Vitamin увеличение пениса влияет на эрекцию Паша сделал из этой наивности.Разоблачение контрреволюционной организации. Многие люди, которые ондансетрон может вызвать эректильную дисфункцию в городе, были арестованы, действующие и обновленные супертвердые таблетки, таблетки для секса Walmart для женщин, и поиск продолжается. Это письмо от сестры Тони. Врач не может понять это. Это ее дело. Кроме того, я понятия не имею, о чем вы говорите. Снежный пожелтение увеличения пениса влияет на эрекцию под полуденным солнцем, а компания Sofii Co., ООО Увеличение пениса влияет на эрекцию в его меде, как желтый 5 вызывает эректильную дисфункцию желтый, он был заполнен увеличением пениса влияет на эрекцию увеличение пениса влияет на эрекцию Стоимость операции по увеличению пениса Таиландское послесвечение, которое преждевременно упало в сумерках, как сладкий осадок. из листьев подвешивают нитку из трех или четырех грецких орехов, которые растянуты, как будто связаны вместе узлом или лентой. Он предоставил ему деньги, чтобы предоставить врачам обширную научную практику, и однажды увеличение пениса повлияет на эрекцию.