А ваш малыш уже сидит?
Как часто этот вопрос задают друг другу молодые мамы! Как часто задается вопрос, надо ли сажать малыша, врачу! Попробуем разобраться в этом непростом вопросе.
Начнем с того, что двигательная активность, темпы и характер развития детей широко варьируются в пределах нормы. У каждого своя норма, как, впрочем, и у взрослых. Момент, когда малыш сознательно захочет и сможет сесть, зависит и от темперамента, и от физической формы и от веса, а также от участия взрослых в подготовке. Пассивное сидение начинается уже приблизительно с 3 мес., когда он у вас на руках находится в полусидячем положении. Затем малыш перемещается в детское креслице, где на момент кормления или игры также в пребывает полусидячем положении. К 6-7 мес., обычно еще неуклюжий ребенок сидит при поддержке или опоре на подушки или ваши руки. Он неуверенно чувствует себя, заваливается, но счастлив, потому, что ему по-новому открылся мир из сидячего положения. Спинка еще круглая, но от 6 до 8-9 мес. , вы заметите, что она постепенно выпрямляется, ребенок с удовольствием может дольше оставаться в сидячем положении и легче сохраняет равновесие, но еще опирается на ладошки. Но сидеть не значит садиться. Для того, чтобы сесть из лежачего положения, должны быть хорошо развиты мышцы пресса и бедер. Попробуйте сами! Поэтому садиться дети начинают значительно позже, чем сидеть, в среднем к 13-14 месяцам и то, часто с помощью рук или каких-то опор (стенки манежа, кроватки). Часто дети встают на ноги раньше, чем садятся.
Надо ли торопить своего малютку садиться и сидеть? — НЕТ. Он сядет, когда почувствует, что его мышцы и позвоночник готовы к этому. Ведь кости и суставы у малыша еще недостаточно крепкие и прочные, при чрезмерной нагрузке возможны осложнения, которые впоследствии потребуют коррекции.
Надо ли помочь малышу научиться сидеть, подготовить его к этой новой нагрузке? ДА. Ежедневно занимайтесь с ним гимнастикой, делайте легкий массаж. Комплексы упражнений для каждого возраста можно посмотреть в специальных журналах или взять у вашего врача. Но самые простые упражнения – дать малютке ухватиться ручками за ваши пальцы или кольца и поднимать, постепенно увеличивая угол наклона; повороты на бок и на живот, наклоны. Помните — всему свое время. И если ваша приятельница скажет: «Как, твой еще не сидит?», ответьте: «Еще не сидит, но уже хорошо держит ложку и чашку и смеется!».
Во сколько месяцев ребенок начинает сидеть
Одно из самых долгожданных событий для каждого родителя – это момент, когда их малыш начинает садиться сам, не прибегая ни к чьей помощи. Это значительный шаг в его формировании. Итак, давайте же разберемся, во сколько месяцев ребенок начинает сидеть, надо ли его этому учить и как можно помочь в освоении этого навыка.
Во сколько месяцев ребенок начинает сидеть и ходить самостоятельно?
Нет четко определенной возрастной границы, когда малыш уже должен уметь садиться сам. В большинстве случаев это происходит с восьмимесячного по девятимесячный период. Детишки более раннего возраста (с пятимесячного по восьмимесячный) еще нуждаются в возможности опираться на маму или папу. А сам ходить малыш начинает, как правило, ближе к первому году жизни.
Во сколько садится мальчик
На сегодняшний день педиатры доказали, что пол ребенка никаким образом не влияет на то, когда его можно начинать присаживать. Поэтому и мальчик, и девочка начинают садиться сами с шестимесячного по девятимесячный период. Такой интервал обусловлен индивидуальным развитием каждого малыша.
Во сколько садится девочка
Ранее считалось, что присаживание девочки необходимо начинать гораздо позднее, чем мальчика. Это было связано с негативными последствиями для ее репродуктивной системы. Сегодня доказано, что это всего лишь миф, не имеющий отношения к реальности.
Как понять, что ребенок скоро сядет?
Признаком того, что малыш будет пытаться сесть, является ровная спина при нахождении вертикально. Это показатель его готовности садиться.
Чтобы понять, что ребенок готов сесть, педиатры проверяют состояние спинных мышц: нужно вертикально держать малыша за ноги и придерживать рукой грудь.
Если ребенок начинает падать набок или назад, его плечи свисают – это признак пока еще недостаточной развитости костно-мышечной структуры.
С какого времени ребенок сидит без поддержки?
Ребенок, как правило, со временем перестает нуждаться в помощи со стороны и может уверенно сидеть сам с восьмимесячного по девятимесячный период, а некоторые дети впервые хорошо сидят уже в семимесячном возрасте. Однако возрастные показатели индивидуальны, не нужно переживать, если малыш сделает это позднее. Это также норма.
Этапы освоения навыка сидения, которые проходит ребенок
К тому, чтобы малыш первый раз сел, поэтапно приводят следующие умения:
- умение переворачиваться на живот. Овладев этой способностью, малыш часто и активно будет крутиться в своей кроватке;
- умение поднимать головку и грудь. Спинные и шейные мышцы постепенно крепнут и полноценно формируются. Малыш уже может полноценно осмотреть, что его окружает;
- поэтапное обучение уверенному ползанию на четвереньках. Педиатры считают, что прежде чем начинать сидеть, ребенок должен начать ползать;
- умение садиться с поддержкой родительской руки. Порой освоить это впервые способен еще пятимесячный малыш;
- умение самостоятельно принимать уверенно сидячую позицию без опоры и помощи.
Из какого положения обычно ребенок садится сам?
Ребенок не должен садиться из положения лежа, в норме допустимы следующие варианты:
- из положения на боку. Начинает садиться малыш с помощью руки, которая будет играть роль опоры;
- из позиции на животике. Садится он, подтягивая ножку под себя и помогая оттолкнуться руками;
- стоя на четвереньках. Педиатры называют это наиболее правильным способом. Поднимая туловище, малыш начинает отклоняться назад и садится.
Надо ли родителям обучать ребенка садиться?
Специально учить этому, и тем более принуждать к таким занятиям, ребенка не нужно. Самое главное со стороны родителей – это правильно начать и оказать помощь в виде массажа и легких тренировок. Если спинка формировалась крепкой и ровной и тело уже готово к подобной нагрузке, он сможет начинать садиться сам.
Как научить ребенка сидеть правильно до года?
Учить садиться не нужно вообще, так как это рефлекторная и естественная способность. Надо помочь малышу укреплять и развивать мышечную систему с помощью поэтапной физической активности. Заставлять и пытаться самим сажать шестимесячного малыша и младше вредно и опасно. Пятимесячный ребенок также не готов сидеть. Семимесячный малыш может научиться садиться пока что только при помощи мамы и папы, опираясь на них.
Ошибки, которые совершают родители
В период, когда ребенок учится садится, очень важно правильно помочь ему, а не навредить. Даже небольшие ошибки и погрешности имеют свои последствия вплоть до серьезных проблем с опорно-двигательным аппаратом. Итак, частые ошибки, совершаемые мамами и папами, и советы по их устранению:
- Не нужно обкладывать ребенка кучей подушек и одеял, когда он тренируется садиться. Вследствие этого нередко появляется сутулость и развиваются нарушения осанки.
- Распространенная практика среди мам – это присаживание ребенка за ручки, когда он прилег на спину. Это вредно и опасно, а также может послужить причиной поясничного кифоза (изгиб позвоночника вперед). Самый правильный способ садиться – из положения на четвереньках.
- Процедуры и гимнастику с новорожденным грудным ребенком лучше доверить детскому ортопеду, невропатологу или другим специалистам.
- Сразу сажать малыша на жесткий стульчик или пол нельзя, это сильно нагружает еще не полностью окрепший позвоночник. Первое время надо подкладывать что-нибудь плотное и упругое, но не слишком мягкое.
Малыш отказывается сидеть: что делать?
Шестимесячному малышу и младше принимать вертикальное положение вредно, так как это пока что не является естественной позицией для его позвоночника. В большинстве случаев хорошо сидеть с поддержкой малыш может, когда ему полгода, опираясь на руки мамы или папы.
Если здоровый ребенок совсем не предпринимает попыток садиться и у него не появляется подобное желание, не следует раньше времени поднимать панику. В подавляющем большинстве случаев это не признак отклонения или болезни. Просто нужно дать ему время и продолжать его развивать, проводя гимнастические занятия, а также пройдя с ним курсы общеукрепляющего массажа. Только если ситуация сохраняется после 11-месячного возраста, нужно обратиться к опытному детскому врачу, чтобы исключить задержку психомоторного развития.
Что, если ребенок начал рано садиться?
Слишком раннее появление способности садиться является крайне нежелательным явлением. Это грозит большими проблемами с позвоночником, которые выявятся немного позднее. До шестимесячного периода мышцы и кости еще не совсем окрепли. Даже когда абсолютно здоровый, но слишком маленький ребенок, начинает рано сидеть больше одного часа, формируется неправильный изгиб позвоночника. Чем позже малыш будет садиться, тем лучше. Новорожденных детей следует держать на руках полулежа, без любых попыток начать присаживания.
Упражнения и массаж для укрепления мышц спины ребенка
Чтобы ребенок успешно и быстро сел впервые, появляется необходимость в выполнении специальной гимнастики. Благодаря поэтапному воздействию его костно-мышечный аппарат окрепнет и будет подготовлен к нагрузке. Если здоровый ребенок еще не умеет ползать на четвереньках, то верным решением будет сначала освоить этот навык, а уже потом начинать садиться.
Полезные упражнение для ребенка:
- Упражнение для грудного ребенка: положить малыша на животик, взять его за руки. Поднять их и удерживать на весу. Грудничок рефлекторно будет начинать поднимать головку наверх, тем самым напрягая и спинную часть туловища. Нужно выполнять несколько раз в сутки и только при наличии желания у ребенка.
- Положить малыша на специальный фитнес-мяч (фитбол) животиком, придерживать за подмышки и начинать слегка покачивать вперед и назад, затем влево и вправо.
- Еще один вариант занятий с фитболом: положить ребенка спиной на мяч и также не спеша начинать покачивать в разные стороны, можно слегка попружинить.
- Когда ребенок уже умеет держать спинку на весу, нужно начинать практиковать упражнение посложнее: удерживать его за ноги так, чтобы он находился вертикально. Рукой поддерживать малыша под грудью и начинать наклонять его верхнюю часть туловища вперед. Суть заключается в том, что ребенок пытается обратно выпрямиться в исходную позу.
- Плавание и занятие в воде. Плавание считается невероятно полезным видом спорта для детей.
Для выполнения следующих процедур сначала нужно подготовить комнату: устранить сквозняки (при их наличии) и убедиться, что температура помещения находится в диапазоне 23-26 градусов по Цельсию. Не нужно начинать процедуру, если малыш болеет или в плохом настроении.
Массаж для ребенка:
- если малыш лежит на животе: выполнять растирающие движения вдоль поясницы, плеч, доходя до ягодиц;
- если ребенок лежит лицом вверх: совершать поглаживания, начиная с шеи и переходя к животу.
Все движения должны быть уверенными, но при этом легкими и нежными.
Тише едешь — дальше будешь
Развитие каждого ребенка не подчинено каким-либо строгим возрастным показателям и нормам. То, что один научился делать что-то рано, а второй – позднее, не означает наличие отклонения. Часто мамы и папы торопят события и без должной подготовки начинают учить садиться еще не окрепшего маленького ребенка, не понимая, что сидение – это естественный рефлекс, которому не нужно специально учить. Требуется лишь комплекс тренировок, укрепляющих кости и мышечную систему. Важно запомнить следующее: нельзя тренировать еще грудного и новорожденного ребенка, свои первые попытки сесть малыш позднее должен сделать сам.
Календарь развития ребёнка с двух месяцев до двух лет
Исследование ВШЭ показало, что родители маленьких детей задают больше всего вопросов о детях и их развитии (странно, если бы было иначе). В числе самых популярных — нормы по месяцам и возможные отклонения. «Мел» вместе со специалистами Городского психолого-педагогического центра рассказывает, что и во сколько месяцев обычно умеет делать ребёнок и как ему можно помочь развиваться.
Полезная рассылка «Мела» два раза в неделю: во вторник и пятницу
Разумеется, как и в случае с любым другим справочником, нужно помнить, что все дети разные. Каждый ребёнок развивается со своими особенностями, а все данные носят усреднённый, статистический характер. У каждого ребёнка есть свои слабые и сильные стороны, поэтому одно или два несоответствия нормативам очень редко указывают на проблему.
Ещё стоит помнить, на что надо обращать внимание родителям, которые очень внимательно следят за развитием ребёнка «по нормам». Если ребёнок не улыбнулся вам ровно в два месяца, это не повод для паники, но если вы всё же чувствуете, что тревожность становится частью вашей жизни, то стоит показать ребёнка специалисту (а если вы тревожитесь слишком часто, то неплохо было бы и самому обратиться за консультацией).
1. Социальное и эмоциональное развитие
- Может ненадолго успокоить сам себя (например, положить руку в рот и начать её посасывать).
- Начинает улыбаться людям.
- Пытается смотреть на родителей.
2. Развитие речи и коммуникативных навыков
- Гулит, булькает.
- Поворачивает голову в сторону источника звука.
3. Познавательное развитие (обучение, мышление, решение проблем)
- Внимательно разглядывает лица.
- Следит за игрушками.
- Начинает следить глазами и узнавать людей на расстоянии.
4. Двигательное и физическое развитие
- Может держать голову и начинает отталкиваться, если лежит на животе.
- Начинает двигать руками и ногами более плавно.
Причины для беспокойства (имеет смысл проконсультироваться со специалистом, если вы замечаете что-то из этого списка)
- Никак не реагирует на громкие звуки.
- Не смотрит на движущиеся предметы.
- Не улыбается людям.
- Не может поднять голову, когда отталкивается из положения лёжа на животе.
Как в этом возрасте можно помочь ребёнку развиваться
- Обнимайте ребёнка, разговаривайте, играйте, пойте, читайте.
- Соблюдайте распорядок дня: спать ночью больше, чем днём, иметь регулярное расписание.
- Радуйтесь и улыбайтесь, когда ребёнок издаёт звуки.
- Обращайте внимание на разные виды плача: так вы сможете научиться понимать, чего он хочет.
- Играйте в «ку-ку» (да, мы понимаем, как это звучит, но можно попробовать).
- Когда ребёнок не спит, кладите его на живот, а рядом с ним — игрушки.
- Стимулируйте поднимать голову — помещайте перед ним игрушки на уровне глаз.
1. Социальное и эмоциональное развитие
- Знает знакомые лица и начинает отличать их от незнакомых.
- Любит играть с другими людьми, особенно с родителями.
- Реагирует на эмоции других людей и часто выглядит счастливым.
2. Развитие речи и коммуникативных навыков
- Отвечает звуками на звуки.
- Чередует гласные, когда лепечет («а», «э», «о»), и любит издавать звуки со взрослыми по очереди.
- Откликается на имя.
- Издаёт звуки, чтобы показать радость и недовольство.
- Начинает произносить согласные звуки (включает в лепет «м», «б»).
3. Познавательное развитие (обучение, мышление, решение проблем)
- Рассматривает расположенные поблизости вещи.
- Интересуется окружающими вещами и пытается заполучить те, которые находятся вне зоны доступа.
- Тянет предметы в рот.
- Начинает перекладывать предметы из руки в руку.
4. Двигательное и физическое развитие
- Переворачивается в обоих направлениях — с живота на спину и обратно.
- Когда стоит, упирается ногами и может ими пружинить.
- Начинает сидеть без поддержки.
- Покачивается вперёд и назад, иногда ползёт назад, прежде чем начать двигаться вперёд.
Причины для беспокойства (имеет смысл проконсультироваться со специалистом, если вы замечаете что-то из этого списка)
- Не пытается дотянуться до вещей, которые находятся поблизости.
- Не демонстрирует никакой привязанности к тем, кто о нём заботится.
- Не реагирует на звуки.
- Он ничего не тянет в рот, или ему трудно тянуть что-то в рот.
- Постоянно вялый.
- Не произносит гласные («а», «э», «о»).
- Не переворачивается в обоих направлениях.
- Не смеётся и не повизгивает.
Как в этом возрасте можно помочь ребёнку развиваться
- Каждый день играйте с ребёнком на полу.
- Научитесь считывать настроение вашего ребёнка. Если он радуется, продолжайте делать то, что делали. Если расстроен, прервитесь и успокойте.
- Играйте «взаимно»: когда ребёнок улыбается, улыбайтесь сами; когда он издаёт звуки, повторяйте их. Говорите простые слова с этими звуками. Например, если ребёнок говорит «ма», говорите «мяч» или «мышь».
- Когда ребёнок на что-то смотрит, показывайте этот предмет и рассказывайте про него.
- Если ребёнок роняет игрушку на пол, поднимайте и давайте обратно. Эта игра помогает понять причинно-следственные связи.
- Показывайте на новые предметы в окружении и называйте их, называйте предметы на картинках в книжках.
- Кладите ребёнка на живот или на спину, а игрушки — немного подальше. Стимулируйте ребёнка двигаться, чтобы дотянуться до игрушек.
- Подстраивайтесь под то, что вашему ребёнку нравится и не нравится: это поможет вам чувствовать себя более комфортно и придаст уверенности в своих силах.
1. Социальное и эмоциональное развитие
- Может бояться незнакомых людей.
- Может липнуть к знакомым взрослым.
- Есть любимые игрушки.
- Любит смотреть на себя в зеркале.
2. Развитие речи и коммуникативных навыков
- Понимает слово «нет».
- Издаёт множество различных звуков, например «мамамама» и «папапапа».
- Подражает звукам и жестам других людей.
- Показывает пальцами на предметы.
3. Познавательное развитие
- Следит за траекторией падающих предметов.
- Если увидел, что вы что-то спрятали, ищет этот предмет.
- Играет в «ку-ку».
- Тянет предметы в рот.
- Плавно перекладывает предметы из руки в руку.
- Поднимает небольшие вещи, зажав их между указательным и большим пальцем.
4. Двигательное и физическое развитие
- Стоит, держится.
- Сидит без поддержки.
- Ползает.
- Может сам сесть.
- Цепляется, чтобы встать.
Возможные причины для беспокойства (имеет смысл проконсультироваться со специалистом, если вы замечаете что-то из этого списка)
- Не переносит вес на ноги (когда его поддерживают).
- Не сидит (даже с помощью других людей).
- Не лепечет (например, «мама», «баба», «дада»).
- Не играет в игры, предполагающие взаимодействие.
- Не откликается на своё имя.
- Не показывает, что узнаёт знакомых людей.
- Не смотрит, куда вы показываете.
- Не перекладывает игрушку из руки в руку.
Как в этом возрасте можно помочь ребёнку развиваться
- Обращайте внимание на то, как ребёнок реагирует на новые ситуации и людей; попробуйте почаще заниматься тем, что делает его счастливым и спокойным.
- Продолжайте поддерживать режим и регулярное расписание (сейчас это особенно важно), читать, разговаривать, называть и описывать предметы.
- Играйте в игры, где нужно что-то делать по очереди.
- Называйте те чувства, которые, как вам кажется, ребёнок сейчас испытывает. Например, можно сказать: «Тебе грустно. Давай подумаем, как можно тебя развеселить».
- Просите ребёнка делать то, что вы хотите, чтобы он делал. Например, вместо того чтобы говорить: «Хватит стоять» можно сказать: «Пора садиться».
- Учите ребёнка причинно-следственным связям, катая мячики вперёд и назад, толкая игрушечные машинки и грузовики, доставая кубики из контейнера и помещая их обратно.
- Играйте в «ку-ку» и в прятки.
- Дайте ребёнку как можно больше безопасного пространства — пусть ползает и исследует.
1. Социальное и эмоциональное развитие
- Стесняется или нервничает при общении с незнакомыми людьми.
- Плачет, когда мама или папа уходят.
- Есть любимые вещи и люди.
- В некоторых ситуациях демонстрирует страх.
- Даёт вам книжку, когда хочет услышать историю.
- Повторяет звуки или действия, чтобы привлечь к себе внимание.
- Вытягивает руку или ногу, чтобы помочь с одеванием.
2. Развитие речи и коммуникативных навыков
- Реагирует на простые просьбы.
- Использует простые жесты (покачать головой — «нет», помахать рукой — «пока-пока»).
- Произносит звуки, меняя высоту (больше похоже на речь).
- Говорит «мама», «папа» и междометия вроде «ах-ох!».
- Пытается повторять то, что вы говорите.
3. Познавательное развитие
- Исследует предметы различными способами: трясёт, стучит, кидает.
- Легко находит спрятанное.
- Смотрит на картинку или предмет, когда его называют, повторяет жесты.
- Кладёт предметы в контейнер и достаёт их оттуда.
- Начинает использовать предметы по их назначению: к примеру, пьёт из чашки, причёсывает волосы расчёской.
- Показывает указательным пальцем.
- Выполняет простые инструкции, такие как «подними игрушку».
4. Двигательное и физическое развитие
- Самостоятельно садится.
- Цепляется, чтобы встать, ходит, держась за что-либо.
- Может сделать несколько шагов, не опираясь ни обо что.
- Может стоять самостоятельно.
Возможные причины для беспокойства (имеет смысл проконсультироваться со специалистом, если вы замечаете что-то из этого списка)
- Не ползает.
- Не умеет стоять с поддержкой.
- Не ищет предметы, которые вы спрятали у него на глазах.
- Не учит такие жесты, как махать рукой и трясти головой.
- Не говорит отдельные слова, например «мама» и «папа».
- Теряет навыки, которые у него раньше были.
Как в этом возрасте можно помочь ребёнку развиваться
- Если с ребёнком будет регулярно проводить время кто-то новый (бабушка, няня), дайте ребёнку время на знакомство, а ещё — любимую игрушку или одеялко, чтобы помочь расслабиться.
- В ответ на нежелательное поведение твёрдо говорите «нет». Не кричите, не шлёпайте ребёнка и не пускайтесь в длительные разъяснения. Пауза на 30 секунд — минуту поможет ребёнку переключиться.
- Активно поощряйте вашего ребёнка за хорошее поведение: обнимайте, целуйте, хвалите.
- Рассказывайте ребёнку, что вы делаете. К примеру: «Мама моет тебе ручки с мылом».
- Читайте вместе, пусть ребёнок переворачивает сам страницы.
- Завершайте то, что ребёнок пытается сказать, или называйте то, на что он показывает. Например, если он показывает на грузовик и говорит «г» или «грузовик», скажите: «Да, это гигантский голубой грузовик».
- Дайте ему мелки и бумагу и позвольте рисовать свободно. Покажите, как рисовать линии вверх и вниз. Хвалите!
- Прячьте маленькие игрушки и другие вещи, просите ребёнка найти их.
- Пойте песенки с действиями, такие как «У жирафов пятна-пятна».
- Дайте ребёнку контейнеры и миски или маленькие музыкальные инструменты (например, барабан или тарелочки). Пусть шумит!
- Организуйте для ребёнка как можно больше безопасного пространства, которое можно было бы исследовать (заприте все принадлежности для чистки, стирки, ухода за машиной и растениями. Используйте воротца безопасности и заприте внешние двери и проход в подвал, если вы живёте в доме, где есть лестницы или опасные зоны).
1. Социальное и эмоциональное развитие
- Любит протягивать предметы другим в качестве игры.
- Может испытывать вспышки гнева.
- Может бояться незнакомых людей.
- Демонстрирует привязанность к знакомым людям.
- Играет в простые символические игры.
- Может льнуть к сопровождающим (родителям, бабушкам, няням) в новых ситуациях.
- Указывает на что-то интересное, чтобы показать это окружающим.
- Исследует окружающий мир самостоятельно, но при этом кто-то из родителей должен находиться поблизости.
2. Развитие речи и коммуникативных навыков
- Говорит несколько отдельных слов.
- Говорит «нет» и делает соответствующий жест головой.
- Показывает окружающим на то, что хочет получить.
3. Познавательное развитие
- Знает назначение обычных предметов — к примеру, телефона, щётки, ложки.
- Показывает части тела.
- Привлекает внимание других при помощи указательных жестов.
- Калякает сам по себе.
- Может выполнять односоставные вербальные команды без жестов — к примеру, садится, когда вы говорите: «Садись, пожалуйста».
4. Двигательное и физическое развитие
- Ходит самостоятельно.
- Может подниматься по ступенькам и бегать.
- Несёт игрушки, когда идёт.
- Может помочь раздеть себя.
- Пьёт из чашки.
- Ест при помощи ложки.
Возможные причины для беспокойства (имеет смысл проконсультироваться со специалистом, если вы замечаете что-то из этого списка)
- Не указывает на предметы, чтобы привлечь к ним внимание окружающих.
- Не ходит.
- Не знает назначения простых знакомых предметов.
- Не подражает окружающим.
- Не учит новые слова.
- В словарном запасе меньше шести слов.
- Не замечает, когда сопровождающий человек (родитель, бабушка, няня) уходит и возвращается.
- Теряет ранее приобретённые навыки.
Как в этом возрасте можно помочь ребёнку развиваться
- Хвалите ребёнка за хорошее поведение, описывайте его эмоции. К примеру, можно сказать: «Ты радуешься, когда мы читаем эту книгу». Используйте слова, которые описывают чувства и эмоции.
- Поощряйте проявления эмпатии. Например, когда малыш видит, что другому ребёнку грустно, похвалите, если он обнимет или погладит этого ребёнка.
- Читайте книжки и обсуждайте картинки, используя простые слова.
- Прячьте предметы под одеялом или подушками, просите ребёнка найти их.
- Играйте с кубиками, мячами, пазлами, книжками и игрушками, которые помогают понимать причинно-следственные связи и учат решать задачи.
- Называйте картинки в книжках и части тела.
- Поощряйте символическую игру. Давайте игрушки, которые будут её стимулировать, к примеру куклы, игрушечные телефоны.
- Организуйте для ребёнка безопасные пространства, где он может ходить и перемещаться.
- Давайте ребёнку игрушки, которые можно безопасно толкать и тянуть, пинать, катать и кидать.
- Поощряйте его пить из своей чашки, пользоваться ложкой (неважно, насколько аккуратно у него всё получится).
- Надувайте пузыри и давайте ребёнку лопать их.
1. Социальное и эмоциональное развитие
- Подражает окружающим, особенно взрослым и детям постарше.
- Получает удовольствие от компании других детей.
- Становится всё более и более независимым.
- Иногда ведёт себя «вызывающее»: может сделать не то, что ему сказали.
- В основном играет отдельно от других детей, но начинает включать их в свои игры — такие, например, как догонялки.
2. Развитие речи и коммуникативных навыков
- Показывает на вещи или картинки, когда слышит их названия.
- Знает имена близких людей и части тела.
- Говорит предложения из 2–4 слов.
- Выполняет простые инструкции.
- Повторяет слова, услышанные в разговоре.
- Показывает предметы в книжке.
3. Познавательное развитие
- Находит предметы, спрятанные даже под двумя или тремя другими.
- Начинает сортировать формы и цвета.
- Завершает предложения и стишки в знакомых книгах.
- Играет в простые игры «понарошку».
- Строит башни из четырёх и более кубиков.
- Может использовать одну руку чаще другой.
- Выполняет двухкомпонентные инструкции, такие как «Возьми, пожалуйста, туфли и поставь их в шкаф».
- Называет знакомые предметы в книжке с картинками.
4. Двигательное и физическое развитие
- Встаёт на цыпочки.
- Пинает мяч.
- Начинает бегать.
- Поднимается и спускается по лестнице (с опорой).
- Залезает на мебель и слезает с неё без посторонней помощи.
- Бросает мяч сверху.
- Рисует сам или копирует прямые линии и круги.
Возможные причины для беспокойства (имеет смысл проконсультироваться со специалистом, если вы замечаете что-то из этого списка)
- Не знает назначения простых предметов, таких как щётка, телефон, вилка, ложка.
- Не подражает действиям и словам.
- Не выполняет простые инструкции.
- Не использует предложения из двух слов (к примеру, «пить молоко»).
- Не ходит уверенно.
- Теряет ранее приобретённые навыки.
Как в этом возрасте можно помочь ребёнку развиваться
- Поощряйте ребёнка помогать с простой работой по дому — к примеру, подметать или готовить ужин. Хвалите за это.
- В этом возрасте дети играют рядом друг с другом (но не вместе) и не умеют как следуют делиться. Если ваш ребёнок играет рядом с другим, убедитесь, что вокруг достаточно игрушек.
- Когда ребёнок выполняет просьбы, снова хвалите! И не надо уделять слишком много внимания нежелательному поведению. Следите за тем, чтобы хвалить за хорошее поведение намного чаще, чем сосредотачиваться на плохом.
- Учите ребёнка называть регулярно встречающиеся вещи, предметы, явления.
- Не указывайте ребёнку на ошибки, если он произносит слова неправильно. Вместо этого просто скажите их правильно. Например: «Это мяч».
- Поощряйте ребёнка говорить словами вместо того, чтобы показывать. Если ребёнок не может сказать целое слово («молоко»), произнесите первый звук («м») в качестве подсказки. Со временем можно начать подсказывать ребёнку, как произнести целое предложение: «Я хочу молоко».
- Помогайте ребёнку складывать пазлы с фигурами, цветами или домашними животными.
- Стимулируйте ребёнка играть с кубиками. Стройте вместе башни и не стесняйтесь ломать, это тоже важно.
- Творчество — наше все. Давайте мелки, бумагу, хвалите за результат.
- Просите ребёнка помогать открывать двери и ящики, переворачивать страницы в книгах и журналах.
- Если ваш ребёнок начал хорошо ходить, просите приносить вам маленькие предметы.
- Пинайте мяч туда-сюда вместе с ребёнком. Когда малыш научится хорошо это делать, поощряйте его бежать и бить по мячу.
- Гуляйте вместе!
Благодарим за помощь в подготовке материала С. Ермакову, учителя-дефектолога Городского психолого-педагогического центра (ГППЦ), Н. Шалаеву, педагога-психолога ГППЦ, А. Статникова, методиста ГППЦ. При подготовке статьи были использованы материалы «Learn the Signs. Act Early», подготовленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention).
Фото: Unsplash, Shutterstock. Иллюстрации: Shutterstock
Ведение ребенка с ДЦП: мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния
Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области
Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.
Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.
Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.
Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?
Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.
Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.
Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.
Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.
Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.
А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.
Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.
Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.
То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.
Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.
Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.
Каждый четвертый не может разговаривать.
Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.
Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.
Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.
Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.
Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.
Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.
Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.
Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.
Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.
Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.
Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.
В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.
От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.
Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.
Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.
И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.
ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?
И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.
В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.
Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.
Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.
Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».
Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.
«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.
Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.
Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.
В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.
И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.
Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.
И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.
Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.
Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?
Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.
И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.
Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.
Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!
Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.
То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.
Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.
Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.
Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.
Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.
Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.
И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?
(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.
И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.
Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?
Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.
45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.
Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.
Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.
В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.
Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.
Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.
Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.
Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.
Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.
Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.
Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.
Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.
То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.
Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.
Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.
Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.
Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.
Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!
Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.
Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.
Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.
И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.
И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.
Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.
Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.
Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.
Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.
Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.
Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?
А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.
Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.
Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.
В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.
Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.
Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.
Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.
Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.
И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.
Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.
Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.
Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.
3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.
Факторы риска смещения бедра
Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?
Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.
Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.
Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.
Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.
Мобильное приложение для оценки риска
И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?
Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.
Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.
Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.
Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.
Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.
Как часто нужно наблюдаться
Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.
Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.
Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.
А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.
Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.
Когда делать снимки тазобедренного сустава
А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.
Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.
Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.
Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.
Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.
Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.
И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.
Швеция и Россия: сравнительная статистика
Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.
Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.
Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.
Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.
Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.
Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?
Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.
Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.
Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.
Оцениваем функци рук: шкала MACS
В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.
Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.
Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.
А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.
Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.
Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.
Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.
А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.
Оцениваем коммуникацию: система CFCS
Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.
Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».
Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.
Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.
Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).
А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.
Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.
И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.
И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.
Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.
Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.
Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.
Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.
У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.
Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.
Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.
Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.
Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.
Международная классификация функционирования
Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.
В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.
Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.
И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.
Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.
Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.
Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.
Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.
Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.
Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.
Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.
МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.
Клинические рекомендации по ДЦП
А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.
Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».
И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.
Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.
Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.
Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.
Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.
Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.
Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.
И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.
И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.
Доказательные и недоказательные методики
Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.
И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».
Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.
Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.
Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.
Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.
Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.
Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.
Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.
Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.
К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.
К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.
Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.
Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.
Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.
Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.
Спасибо большое.
Источник: miloserdie.ru
Во сколько месяцев садятся девочки сами — Все о детях
Маленький ребенок появляется на свет и первые несколько месяцев проводит время исключительно в горизонтальном положении. Это объясняется тем, что позвоночник крохи не имеет изгибов, присущих взрослому человеку, а значит, не приспособлен для нахождения в вертикальном положении.
Кифозы и лордозы (изгибы позвоночного столба), отвечающие за нормальную осанку человека во время ходьбы и сидения, формируются у маленького ребенка не сразу, а с течением времени. Раннее усаживание младенца чревато дальнейшими проблемами с позвоночником, в том числе его искривлением.
Именно поэтому молодые родители должны знать, во сколько месяцев можно начинать сажать ребенка, чтобы не навредить детскому организму, а только принести пользу.
Содержание статьи:
В каком возрасте можно сажать ребенка
Педиатры настоятельно рекомендуют избегать ранних усаживаний ребенка. Категорически не рекомендуется прибегать к таким попыткам до достижения ребенком полугодовалого возраста.
На вопрос родителей о том, во сколько месяцев можно сажать ребенка на попу, педиатры отвечают неоднозначно. Многие специалисты считают, что младенец сам даст понять родителям, когда будет готов освоить новый навык. По мнению других специалистов, идеальным возрастом для этого считается 6-7 месяцев, когда будет заметно общее развитие малыша.
Формирование навыка
Формированию такого важного навыка, как сидение, помогут занятия с маленьким ребенком. Пускать процесс на самотек, надеясь, что младенец сам освоит фундаментальное умение, нельзя. Очень важно поощрять малыша, стремиться помочь в достижении заветного результата. При этом важно соблюдать несколько условий.
- Пробовать посадить маленького ребенка, держа его за ручки, можно, только если у него хорошее настроение, малыш расположен к играм и общению.
- Периодически можно держать кроху на своих коленях таким образом, чтобы спина младенца соприкасалась с животом взрослого человека. Стоит учитывать, что в возрасте 3-4 месяцев кроха сможет удерживать подобное положение всего 5-7 минут. Постепенно время пребывания ребенка в такой позе будет увеличиваться.
- Стоит стимулировать малыша к ползанию. Передвижение на четвереньках способствует правильному формированию мышечного корсета. Это объясняется тем, что в такой позе все органы малыша находятся в правильном положении. Если ребенок не проявляет интерес к ползанию, нужно привлечь его внимание, разложив игрушки и другие яркие предметы в разных углах горизонтальной плоскости.
- Родителям нужно регулярно проводить с малышом гимнастику и водные процедуры. Важным элементом развития мышечной системы малыша является регулярное выкладывание крохи на живот.
Не стоит торопить младенца к осваиванию нового важного навыка. По мнению большинства специалистов, малыш «даст сигнал», когда его организм будет готов к освоению вертикальных плоскостей.
Во сколько месяцев можно сажать девочку
Многих мамочек беспокоит вопрос: «Во сколько месяцев можно сажать ребенка (девочку) на попу?» С посадкой маленьких принцесс дела обстоят иначе. По мнению педиатров, предпринимать попытки сажать ребенка нужно не раньше шести месяцев. Время пребывания малышки в вертикальном положении должно быть минимальным. Оптимальным возрастом считается 7 месяцев.
В полгода девочка может неуверенно сидеть со своеобразным заваливанием набок без чьей-либо поддержки. В 7 месяцев крошка может держать равновесие и занимать сидячее положение из положения на четвереньках. В 8 месяцев умение сидеть в большинстве случаев должно быть полностью освоено. Обычно в восьмимесячном возрасте маленькая принцесса может принять положение сидя из любой другой позы.
Во сколько можно сажать мальчика
Начинать сажать мальчика можно с 4-5 месяцев. Перед этим нужно провести подготовительную гимнастику. Помещая ребенка в вертикальное положение, нужно поддерживать позвоночник маленького ребенка, чтобы избежать чрезмерного давления на него.
Как правило, мальчики уже к шести месяцам осваивают навык самостоятельного сидения. Но если кроха раньше положенного срока пытается начать сидеть, не стоит ему препятствовать. Это говорит лишь о том, что организм малыша готов к освоению нового навыка, а его мышцы сформированы.
Почему нельзя сажать ребенка раньше
Правильное развитие младенца в первый год жизни беспокоит всех мам и пап. Очень многих родителей волнует, во сколько месяцев можно сажать ребенка. По мнению специалистов, не стоит предпринимать попытки ранее 6 месяцев, если ребенок самостоятельно не проявил желания принять вертикальное положение.
Раннее высаживание чревато серьезными последствиями. Слабый скелет, а особенно позвоночник, маленького ребенка может не выдержать серьезной нагрузки, может произойти нарушение межпозвоночных соединений, что приведет к проблемам с опорно-двигательным аппаратом.
Раннее усаживание девочек может стать причиной возникновения проблем с затруднением естественных родов вследствие искривления костей малого таза. Кроме того, по мнению многих врачей, раннее усаживание может привести к загибу матки. Однако научных подтверждений данного утверждения нет.
Стоит сказать, что в настоящее время специалисты утверждают, что мнение о том, что девочек нужно сажать позже мальчиков на один-два месяца, всего лишь миф. Поскольку различий в физическом развитии мальчиков и девочек грудного возраста нет. Это касается и формирования навыка самостоятельного сидения.
Дополнительные приспособления
На сегодняшний момент существует огромное количество приспособлений, которые призваны помочь маленькому ребенку освоить вертикальное положение: шезлонги, прыгунки, ходунки. Во сколько месяцев можно сажать ребенка в такие приспособления, расскажет любой педиатр. Прибегать к их использованию можно, только когда малыш научился самостоятельно держать спинку, а именно в 6-7 месяцев.
Именно поэтому считать подобные изобретения помощниками в освоении крохой такого процесса, как сидение, ошибочно.
Но молодых мамочек заботит, во сколько месяцев можно сажать ребенка в ходунки. Педиатры в этом вопросе придерживаются единого мнения. По мнению специалистов, прибегать к использованию данного средства передвижения можно после того, как ребенок научится сидеть без посторонней поддержки и предпримет первые попытки к прямохождению.
Что нужно учитывать
Предпринимать попытки посадить ребенка ранее 6 месяцев не стоит. Исключением являются те случаи, когда младенец сам проявляет инициативу. Кроме того, молодым родителям категорически не рекомендуется:
- высаживать ребенка и обкладывать его по кругу, поскольку в таком положении позвоночник малыша не имеет должной опоры и искривляется;
- катать в коляске в сидячем положении;
- носить малыша, не достигшего полугодовалого возраста, в положении сидя в «кенгуру» и других специальных приспособлениях, предназначенных для переноски младенцев;
- сажать на колени взрослого человека с ровной спинкой.
Развитие каждого малыша индивидуально. Именно поэтому небольшое отклонение от принятой нормы, 6-7 месяцев, не считается патологией, а говорит об особенностях детского организма. Чтобы избежать возникновения паники, можно посетить педиатра и детского хирурга. Специалисты осмотрят малыша и попытаются, опираясь на полученные данные, спрогнозировать, когда ребенок освоит новый навык, во сколько месяцев. Можно ребенка сажать полусидя. Таким образом позвоночник будет привыкать к непривычному положению.
Вместо заключения
Многих родителей волнует, во сколько месяцев можно сажать ребенка без вреда для его организма. Врачи называют средний возраст — 6-7 месяцев. Но стоит учитывать, что организм каждого человека, в том числе и малыша, индивидуален, а значит, его развитие происходит по своему неповторимому «сценарию». Малыш может сам предпринять первые попытки к принятию вертикального положения.
Врачи отмечают, что усаживать маленького ребенка можно при условии правильного формирования его мышечной системы. В позвоночном столбе маленького человека должны появиться изгибы, кифозы и лордозы, присущие взрослому организму.
Мама и папа должны ежедневно проводить с малышом гимнастику, водные процедуры. Это будет способствовать лучшему развитию младенца и положительно скажется на его эмоциональном состоянии.
Source: FB.ru
Читайте также
почему не стоит лишать ребенка гаджетов – Москва 24, 05.11.2018
Сегодня жизнь детей сложно себе представить без телефонов, планшетов, компьютеров и других гаджетов. Анна Лебедева решила поговорить о том, стоит ли отнимать у детей игрушки, к которым они так тянутся, и реально ли увлечение девайсами так опасно.
Фото: depositphotos/TatyanaGl
Недавно ко мне подошла незнакомая женщина и, посмотрев на мою дочь, которая увлеченно смотрела мультик на планшете, сказала: «Для глаз вредно, не давайте! Мамы нынче пошли не то, что мы. Компьютеры теперь вместо сосок дают. Это где же такое видано?»
А я подумала, что спор двух или более поколений о привязанности к гаджетам – совершенно бесполезная вещь, и решила промолчать.
Невозможно резко отнять у ребенка планшет, который когда-то ему дали родители, да и не нужно этого делать. Так же как и не стоит оттягивать время покупки компьютера для школьника. Запретный плод, как известно, сладок, и ребенок будет чувствовать себя некомфортно, если у него одного в классе не будет, например, телефона.
Возможно, некоторым родителям стоит пойти наперекор своим принципам и смириться с тем, что гаджеты – не такая уж и вредная вещь для развития ребенка, особенно, если сразу постараться расставить все точки над «i».
Передышка для мамы
Есть у меня подруга Света, у которой трое детей-погодок, и дома у нее – маленький детский сад. Когда дети подросли, они стали прекрасно развлекать себя сами, погружаясь в ролевые игры. Света в это время могла спокойно заниматься домашними делами, включить им мультики и изредка поглядывать за детьми. Ей не нужно было каждому давать в руки по планшету, чтобы появилось немного времени для себя.
Совсем другая ситуация у подруги Марины, которая воспитывает сына. Мальчик очень шебутной, играть один не привык, и все время, пока кто-то из родителей рядом с ним, требует повышенного внимания. Даже мультики не спасают Марину, потому что отвлекается он на них максимум на полчаса. Устав от детских игр, чтения книжек, совместных поделок и не имея возможности убраться в квартире, Марина решила дать Артемке планшет. Новая игрушка настолько приглянулась малышу, что полюбил он ее больше, чем игры с мамой. Кто-то, конечно, посмотрит на нее осуждающе: мол, рано еще приучать к гаджетам, надо больше заниматься с ребенком и тому подобное. Все это чепуха и предвзятое отношение. Наверное, нет ничего страшного в том, что ребенок пару часов в день поиграет в планшете, там более сейчас есть возможность скачать интересные познавательные игры.
Я не призываю давать планшет в руки ребенку сразу, как он проснется, и на весь день. Но в некоторых ситуациях это даже полезно.
Фото: depositphotos/IgorVetushko
Развитие
Например, моя дочь с помощью игры в телефоне легко выучила алфавит и цифры. До этого мы безуспешно пытались запомнить буквы по карточкам и развивающим тестам. Восприятие информации через красивую картинку, музыку и забавные стишки оказалось намного эффективнее.
Возможно, развивающие игры в планшете – отличная подмога для родителей. И это не тот виртуальный мир с тяжелыми последствиями для психики, в который погружаются многие подростки, готовые сидеть в компьютере часами напролет.
Думаю, что для каждого возраста в приложениях найдется что-то интересное и познавательное. Это могут быть звуки животных, пазлы, сортеры, говорящая азбука, веселые детские стишки или анимированные персонажи.
У одной моей знакомой не получалось делать с сыном домашнее задание по английскому. Они садились за стол, доставали разноцветные карточки, и ребенка хватало на три минуты, ему было скучно просто зубрить слова. Журнал с наклейками тоже не помог. Только когда знакомая скачала специальное детское приложение с уроками английского для малышей и дала ребенку в руки планшет, появилась заинтересованность. Уже через пару дней мальчик ходил по квартире и радостно повторял выученные с помощью игры английские словечки.
Очень помогают в развитии игры с формами и цветами. Дети воспринимают видеоряд гораздо лучше, чем книги.
У всех есть, а у меня нет
Ситуация, когда ребенок просит «куклу, как у Маши», знакома всем родителям. И нет ничего слаще в жизни детей, чем похвастаться новой игрушкой. Если, например, сидя в кафе, ваша дочь или сын увидят телефон в руках у девочки за соседним столиком, они тоже у вас попросят гаджет. И будет странно, если вы откажете им только потому, что боитесь не справиться с привязанностью ребенка к таким устройствам. Пора признать: сегодня почти все дети владеют телефонами и планшетами. А вот наполнение полностью зависит от предпочтений родителей, так же, как и время ограничений.
Фото: depositphotos/PedroPlayaPic
Мотивация
Когда речь идет о мотивации, главное – не переборщить. Если каждый раз при плохом поведении ребенка вы будете отбирать у него планшет со словами «Не дам ни за что больше», это вызовет только негатив. А вот если изначально ограничивать время пребывания в Сети и поощрять за какие-то важные поступки, это только плюс. Например, сделал хорошо уроки – поиграй в компьютерную игру. Позанимался с мамой чтением или тестами – возьми планшет на час. Родители же в это время смогут передохнуть, набраться сил для игры в дочки-матери.
Кстати, заметила, что планшет очень спасает, когда ребенок болеет. Все эти мультики, игры, ролики как-то поднимают ему настроение. Но опять же: все должно быть в меру.
Ставьте пароли, чтобы ребенок не смог в любое время воспользоваться планшетом, и давайте детям гаджеты по необходимости, когда это действительно нужно для развития, для переключения внимания, для разрядки между занятиями и играми в куклы. Тогда не возникнет никакой компьютерной зависимости.
Отнимать совсем гаджеты у детей не стоит. Ведь надо понимать, что планшеты, телефоны и компьютеры уже давно появились в нашей жизни. Мы ими пользуемся постоянно, пролистывая ленты социальных сетей, переписываясь с друзьями, родственниками. На детской площадке мамы не вылезают из своих телефонов, дома тоже периодически смотрят в экран. Задумайтесь, как давно ваш телефон жил отдельной жизнью, в сумочке или в кармане, так, чтобы вы вспоминали о нем только по звонку или когда приходит смс? Давно, очень давно, ведь мы не пропускаем ни одного лайка.
А дети нас просто копируют.
Когда дети предпочитают сидеть одни
На прошлой неделе я выделил несколько полезных писем от педагогов, а также от читателя, который «молча страдал» за обеденным столом в детстве. Ниже представлены мнения читателей, которые сидели одни в кафетерии, но не пострадали. Мое предположение, что всем детям нравится какая-то компания, даже если они не хотят разговаривать, вызвало страстные отклики у этих читателей. Вот один:
Эту статью прочитал мой сын, учащийся средней школы, страдающий аутизмом.Обычно он тоже сидит один. Я спросил его, что он думает, и в основном он ответил, что обед — единственный раз, когда он получает перерыв от огромного стресса, связанного с общением. Он действительно думал, что футболист был очень добрым, но ему не нужен был спутник каждый день в обеденное время. Не все дети с аутизмом будут так себя чувствовать, но суть в том, что не думайте, что сидение в одиночестве — всегда трагедия.
Другой читатель категорически против идеи школьной инициативы, которая поощряла бы социальное взаимодействие в обеденное время:
Это то, что меня насторожило в вашей статье.Это означает, что аутичные дети хотят участвовать в каком-то обеде, и подталкивать их к этому — акт спасения. Я высокофункциональный аутист, и даже в детстве я был один по своему выбору. Я предпочитаю следовать странным и захватывающим образцам мыслей в собственном сознании.
Однако другие читатели соглашаются с Майком Хагманом — читателем, который «молча страдал», — что социальная изоляция в школе была для них невыносимой. Рэйчел Хели пишет:
Большая часть моего детства так или иначе прошла в одиночестве.Мы часто переезжали, и это не способствовало «поиску друзей» для того, кто уже стеснялся паралича.
Я изо всех сил пытался общаться со своими сверстниками так, чтобы они меня хорошо понимали, в подростковом возрасте. И я часто находил укрытия вдали от обедающей орды. Я скорее откажусь от еды, чем столкнусь с серьезной угрозой, которой была школьная столовая.
Меня взяли под опеку библиотекари и наблюдательные учителя, которые почувствовали мое беспокойство и дали мне необходимое время побыть одному.Иногда я обнаруживал, что такие люди, как я, прячутся в уголках библиотеки и классных комнатах во время обеденного перерыва. Иногда мы даже разговаривали друг с другом.
Я не из аутизма, но сейчас, в 37 лет, я хорошо знаю себя и знаю, что для того, чтобы чувствовать себя достаточно комфортно, чтобы «заводить друзей», мне нужна безопасность и тишина, которые позволяют услышать мой голос. Я хотел бы поблагодарить хранителей этой тишины, которые изменили правила для неудобного ребенка и дали мне шанс узнать это о себе.
Возможно, способ оказать поддержку людям, которые этого хотят, не обременяя при этом тех, кто любит отдых от социальных взаимодействий, — это позволить ребенку самому решать, нужна ли им помощь.Читатель описывает одну такую систему:
В одной из школ в округе Саммит в Огайо есть «скамейка для приятелей» на детской площадке. А если ребенок сидит там один, других приучили подходить к нему и сидеть, поддерживая его.
Между тем, другие читатели сказали, что детям нужно больше, чем небольшая уборка в столовой; им нужна более инклюзивная среда в школе и обществе. Вот одна из родителей, Элизабет Нельсон:
.Я думаю, к этому разговору стоит добавить: подавляющее большинство родителей не знают, где и как они способствуют изоляции детей.Родители, которые довольны тем, что «у моего ребенка хорошая компания друзей», часто пропускают жизненный урок сочувствия и вовлеченности. Взрослые в школе не окажут большого влияния, если дома не будут закреплены за сообщениями. Я сделал все, что мог (как родитель), для создания инклюзивных социальных ситуаций, приглашая каждого ребенка под солнцем участвовать в мероприятиях с моим выбранным и изолированным ребенком. Приглашения принимались (особенно когда дети были маленькими и родители были счастливы, что я «присматриваю»), но никогда не отвечали взаимностью.
Еще одна читательница, Рени, согласна с тем, что необходимы более широкие изменения в школах, чтобы помочь таким детям, как она:
Мои дети ходили в очень маленькую государственную школу, и над одним из них жестоко издевались — намного больше, чем я когда-либо знал в то время. Несомненно, именно дети совершали явное издевательство, но взрослые в основном игнорировали это, обвиняли ее в этом или допускали это.
Школа может создать среду, в которой инклюзия является нормой. Выделенные места за обедом — это один из способов помочь детям, находящимся на улице; другой — всегда распределять детей по определенным группам, когда в классе есть групповые задания.Такие вещи, как «ланч булочки», пытаются решить проблемы, которые вообще не должны существовать. Гораздо лучше спросить, как мы можем предотвратить изоляцию, которая окружает некоторых детей, чем пытаться решить проблему, которая возникает из-за того, что наши структуры создают эту изоляцию.
Обновление от еще одного читателя, Джой (опубликовано редактором Крисом Боденнером):
Относительно всех статей о школьниках, которые едят одни в обеденное время: я думаю, что ваша следующая записка («Когда дети выбирают сидеть в одиночестве») была хорошо сбалансированной, особенно в отличие от повествования, которое изначально одобрялось большинством средств массовой информации и социальных сетей. (я.э., футболист — герой, сидящий с мальчиком). В старшей школе мне не нравилось обедать с одноклассниками, поэтому я стал есть во время четвертого урока, когда это было возможно, чтобы избегать обеденной комнаты. Потом я взял машину и стал там обедать в одиночестве. Я не ненавидел своих одноклассников (и я почти уверен, что они тоже не ненавидели меня), но обеденная обстановка была просто слишком частым социальным взаимодействием, втиснутым в громкое, хаотичное 20-минутное окно.
Когда я поступил в колледж, я не ел с другим человеком до второго года обучения в кампусе, и, как ни странно, я скучал по этому поводу.Хотя я ни в коем случае не являюсь социальной бабочкой, я ценю некоторые социальные взаимодействия — вид, который, как я обнаружил, как я предполагаю, и другие ваши читатели, также не находил, не находил должного внимания при взаимодействии в столовой.
В общем, спасибо за «обновленную» статью и за готовность обдумать историю, которую довольно легко читать как приятную и приятную историю, но которая также может стать отправной точкой для более детального обсуждения.
Половое созревание для мальчиков — Детская больница Джонса Хопкинса
Полезная информация для мальчиков о различных физических и эмоциональных изменениях, которые происходят в период полового созревания.
Когда вашему ребенку будет около 10-12 лет, он начнет замечать различные изменения, происходящие с его телом и эмоциями. Все это часть полового созревания.
В детстве ваш ребенок начнет замечать некоторые физические и эмоциональные изменения:
- Части тела меняются и растут. Для мальчиков одно из первых изменений — оба яичка увеличиваются в размерах. После этого они заметят, что их пенис становится длиннее и шире.
- Они станут расти и сильнее по мере того, как их мускулы становятся больше.
- У них начнут расти волосы в разных частях тела, таких как лицо, грудь, подмышки и на внешней стороне полового члена.
- Их голоса начнут меняться и сначала будут звучать как скрипучие или трескучие, но со временем они станут глубже.
- Их настроение может измениться, и они могут начать чувствовать себя иначе. В некоторые дни они будут чувствовать себя счастливыми и иметь много энергии, а в некоторые дни они могут чувствовать себя более уставшими и не такими счастливыми или даже сварливыми.
- Может измениться то, как они думают о себе и других людях.
- Ваш ребенок может начать больше думать о своем будущем и начать сомневаться в том, что происходит вокруг него дома, в школе, в его районе или даже в новостях.
Физические изменения
Изменение размера яичек и полового члена
У мальчиков половые органы включают два яичка и один пенис. В период полового созревания изменения размера и формы гениталий обычно начинаются в возрасте 9–14 лет.
Яички защищены кожей, которая называется мошонкой. Яички — это части тела, вырабатывающие гормон тестостерон. Тестостерон — это то, что вызывает многие другие изменения полового созревания, которые есть у мальчиков, такие как рост волос, изменения голоса и рост мышц. Мальчики также начнут замечать, что их пенис становится шире и длиннее в период полового созревания.
Гениталии, тестостерон и эмоции работают вместе, и для мальчиков нормально проявлять сексуальные чувства к другим людям в период полового созревания.Когда возникают эти ощущения, это может вызвать изменения в ощущениях полового члена. Например, член может стать твердым; это называется эрекцией. Это обычное изменение для мальчиков, которое обычно длится несколько минут, но важнее всего то, как они справятся с этим, если они в школе или в обществе других людей. Возможно, им придется извиниться или подождать несколько минут, пока не закончится эрекция.
Волосы на теле
По мере того, как мальчики вступают в период полового созревания, одно из изменений, которые они замечают, заключается в том, что у них начинают расти волосы в новых местах.У мальчиков будут расти новые волосы под подмышками, на ногах, руках, груди, лице, а также вокруг полового члена и яичек. Иногда людям нравится сбрить эти новые волосы, используя крем для бритья и бритву. Напомните своему ребенку, что он должен поговорить с доверенным взрослым, прежде чем решиться на это, чтобы он мог научиться безопасно бриться.
Волосы на голове вашего ребенка также могут измениться, и он может заметить, что его кожа головы становится более жирной. Это связано с тем, что во время полового созревания гормоны начинают меняться, и это может привести к тому, что его потовые железы могут вырабатывать больше пота и натуральных масел в определенных частях тела, включая кожу головы.Это может означать, что вашему ребенку нужно будет чаще мыть голову. Шампунь помогает удалить грязь и масло, которые накапливаются в течение дня. Кондиционер после ухода поможет сохранить волосы увлажненными.
Все мальчики рождаются с уникальной текстурой волос. У некоторых мальчиков очень мягкие волосы, а у некоторых — очень жесткие. Часто мальчикам с жесткими волосами нужно мыть их каждые 1-2 недели.
Гигиена
потеет
Потоотделение — это хорошо, потому что помогает регулировать температуру тела.В период полового созревания организм вашего ребенка начинает выделять более пахнущий пот. Почему это изменение? В нашем организме есть два типа потовых желез: эккринные и апокринные железы. Эккриновые железы работают с момента нашего рождения, но с началом полового созревания наши апокриновые железы начинают работать. Этот пот вызывает запах тела, потому что вступает в реакцию с бактериями на коже.
Очень важно, чтобы ваш ребенок принимал душ ежедневно и не забывал мыть под мышками и в области паха. Ему также следует каждый день носить под мышками дезодорант или антиперспирант.Ему следует повторно нанести дезодорант после физической активности или по мере необходимости в течение дня. Хорошей идеей будет хранить лишний дезодорант в его шкафчике или рюкзаке, чтобы использовать его после урока физкультуры. Есть много разных видов дезодорантов, и выбор подходящего зависит от его телосложения и предпочтений.
Пот в паху
Поскольку у мальчиков также есть потовые железы в паховой области около полового члена и яичек, эта область может становиться горячей и потной, особенно после упражнений или физической активности.Кожная инфекция, которую мальчики могут получить в области паха, широко известна как «зуд спортсмена». «Джок зуд» вызывает зуд, раздражение, а иногда и красные бугорки на коже.
Мальчики могут сделать несколько вещей, чтобы предотвратить это. Им следует всегда менять потное нижнее белье на чистое, когда это возможно, не делиться использованными полотенцами с кем-либо еще и использовать мыло и воду для мытья этой области во время ежедневного душа. «Джок зуд» легко поддается лечению. Некоторые лекарства можно найти в местной аптеке, а некоторые могут быть назначены врачом вашего ребенка.
Зубья
Напоминайте ребенку чистить зубы не реже двух раз в день. Поскольку он становится более занятым в школе, делах и домашних заданиях, об этом легко забыть, но чистка зубов сохранит их здоровье и отсутствие кариеса. Он также сохраняет зубы белее, а дыхание свежим. Вашему ребенку следует чистить зубы в течение двух минут, начать с десен и обойти все зубы.
После чистки зубов ребенку следует чистить зубы зубной нитью не реже одного раза в день.Мелкие кусочки пищи и бактерии могут застрять между зубами. Использование зубной нити — действительно важный способ предотвратить кариес, инфекции десен и неприятный запах изо рта.
Душ
Ежедневный душ помогает смыть остатки дневной грязи и масла. Частое принятие душа поможет вашему ребенку сохранить ощущение свежести и запаха, а также предотвратит появление неприятного запаха тела и некоторых прыщей.
Рост
Большинство мальчиков становятся выше в росте на стадии полового созревания, известной как скачок роста.Обычно это происходит на более поздних стадиях полового созревания после того, как начались другие физические изменения, такие как изменение размера гениталий, рост волос на теле и изменения голоса. Мальчики могут заметить, что девочки в их классе выше их, и это потому, что девочки обычно начинают свой скачок роста раньше, чем мальчики. К тому времени, когда мальчики достигают старшей школы, к концу полового созревания они часто в разы выше, чем большинство девочек.
Мальчикам важно знать, что все растут выше и наращивают мышцы с разной скоростью, поэтому лучше не сравнивать себя со своими друзьями.Насколько или насколько быстро человек растет, зависит от его режима сна, физических упражнений, питания и семейной генетики.
Эмоциональные изменения
Изменения настроения и сон
По мере того, как мальчики достигают половой зрелости, у них могут начаться более сильные перепады настроения. В одну минуту они могут почувствовать себя счастливыми, а в следующую минуту они могут почувствовать грусть. Это нормально и происходит из-за гормональных изменений в период полового созревания. Мальчики должны знать, как эти перепады настроения влияют на них и окружающих.Когда они начинают чувствовать себя подавленными, им следует попытаться найти здоровые и безопасные способы справиться с этими чувствами и справиться с ними. Они могут попробовать что-то вроде прогулки на свежем воздухе, поговорить с другом, заняться чем-нибудь, чтобы выразить себя, или потренироваться. Поощряйте ребенка разговаривать с взрослым, которому доверяют, например, с родителем, школьным психологом или врачом. Самое главное, помогите ему вспомнить, что он не один.
Сон играет важную роль в нашем настроении. Когда ваш ребенок устал, он может быть капризным, раздраженным, более эмоциональным и менее склонным обдумывать свои решения.Поэтому детям очень важно высыпаться. В подростковом возрасте ваш ребенок должен спать не менее 9–12 часов в сутки.
Очень важно иметь хороший сон. Ваш ребенок может попробовать такие вещи, как:
- Убедитесь, что он регулярно ложится спать (даже по выходным). Его тело привыкнет к рутине, и ему станет легче засыпать и просыпаться.
- Не пользуйтесь электроникой, например мобильным телефоном, по крайней мере за час до сна.
- Держите его комнату в прохладе, темноте и тишине.
Дополнительная информация для мальчиков и девочек
Узнайте больше о других темах для мальчиков и девочек, включая питание, упражнения, сон, борьбу с прыщами, развитие прочных отношений с семьей и друзьями, безопасность в социальных сетях и многое другое.
Узнать больше
Остались вопросы? Приходите к нам.
Наши медицинские бригады педиатров и подростков проходят специальную подготовку для удовлетворения уникальных потребностей детей, подростков и подростков.Мы здесь, чтобы помочь вам и ответить на любые ваши вопросы.
Информация, представленная здесь, не предназначена и не должна использоваться в качестве замены медицинского обследования или лечения у специалиста здравоохранения. Эта публикация предназначена только для информационных целей, и читатель принимает на себя все связанные с этим риски.
Эксперт по содержанию: Jasmine Reese, M.D., M.P.H.
Источники:
Почему некоторые мужчины так долго какают?
Если вы когда-нибудь задавались вопросом, почему мужчины так долго какают, вы, возможно, задавались вопросом, есть ли медицинская причина.Иначе почему некоторым мужчинам требуется гораздо больше времени, чем женщинам, чтобы заниматься своим делом?
Ответ, однако, не анатомический. На самом деле, мужчины могут быстрее выполнять свои обязанности по дефекации, чем женщины. Одно исследование 2009 года, опубликованное в журнале Gender Medicine , было направлено на изучение гендерных различий в зависимости от бедственного положения какающих. Исследователи изучали запор, консистенцию стула, необходимость использовать пальцы для опорожнения кишечника и множество других менее чем приятных состояний, связанных с дуди.Команда пришла к выводу, что женщины чаще испытывают «аномальные привычки кишечника» и запоры, чем мужчины.
Другими словами, у женщин, как правило, больше проблем с кишечником, чем у мужчин. Так что, если уж на то пошло, женщины должны проводить больше времени в ванной.
Связанный: Почему какашки коричневые?
Исследование 1992 года в журнале Gut дало аналогичные результаты. Анкета, разработанная для оценки гендерных различий в привычках кишечника почти у 1900 мужчин и женщин в Англии, показала, что, хотя большинство людей, независимо от их пола, не имеют «условно нормальной функции кишечника», статистически казалось, что женщины более вероятны. чем мужчины, которые сталкиваются с проблемами, связанными с туалетом.
Но мужчины действительно проводят больше времени в туалете. Недавнее исследование в Великобритании, проведенное компанией UK Bathrooms, производящей бытовую технику, которое освещает The Daily Mail , показало, что мужчины проводят в среднем 1 час и 35 минут на туалетном столике каждую неделю, или почти 14 минут в день, по сравнению с женщины, которые проводят в туалете всего 55 минут в неделю или почти 8 минут в день.
Это может означать, что мужчины, которые эоны времени проводят в ванной, делают больше, чем просто какают. Например, исследование показало, что 86% мужчин большую часть чтения читают, сидя на унитазе, по сравнению с 27% женщин, как показал опрос, проведенный в Великобритании.
Другое исследование 2009 г., опубликованное в журнале Neurogastroenterology & Motility , показало, что из 499 опрошенных мужчин и женщин более половины мужчин (64%) и менее половины женщин (41%) сказали, что они регулярно читают туалет.
Возможно, эти люди делают это, потому что ищут утешения от жизненных проблем в туалете, Джонатан Альперт, психотерапевт из Нью-Йорка, который написал о том, как преодолеть тревогу в книге «Будь бесстрашным: измени свою жизнь за 28 дней» ( Center Street, 2012), рассказали Live Science.
«Если не считать медицинского объяснения того, что кто-то долгое время находится в ванной, могут быть психологические причины», — сказал он.
По его словам, они могут рассматривать время в туалете как способ отвлечься от суеты оживленного дома. «Это может служить их убежищем и, возможно, единственным местом, где они могут побыть в одиночестве».
Это особенно актуально для отцов с маленькими детьми, которые используют отговорку в виде продолжительных какашек, чтобы получить возможность вспомнить свои мысли, — сказал он. «У меня были клиенты, которые говорили мне, что ванная комната позволяет идеально сбежать от родительских обязанностей», — отмечает Альперт.«Это может быть укрытие для людей, потому что никто никогда не спрашивает, что вы там делаете, даже если на это уйдет много времени. Это действительно безопасное место».
(Возьмем момент, чтобы отметить, что отцы тратят меньше времени на уход за детьми и домашние обязанности, чем матери, согласно данным Бюро статистики труда . Эти опросы также показывают, что у пап больше свободного времени, чем у мам — возможно, они тратят свое свободное время в туалете?)
Альперт добавил, что «каждый заслуживает уединения, чтобы пойти в туалет, и я думаю, что некоторые люди могут использовать это для большего, чем это, и в своих интересах.«Однако длительное сидение на унитазе может иметь недостатки. Врачи предупреждают, что слишком долгое сидение (и толкание) на унитазе может вызвать повышение давления в анусе, что в конечном итоге приводит к геморрою .
Более того, длительные посещения туалета также могут быть предвестником более зловещего поведения. «Для некоторых людей могут быть причины для беспокойства, которые могут быть гораздо более серьезными, особенно если телефон сопровождает их в ванную», — сказал Альперт.«Многие люди переписывались со своей подругой или парнем, сидя на банке. Третьи смотрели порно или листали влево или вправо в своих приложениях для знакомств».
Но не спешите с выводами, если мужчина в вашей жизни проводит в туалете непостижимую часть времени; по всей вероятности, он, вероятно, просто хочет несколько дополнительных минут побыть в одиночестве.
Первоначально опубликовано на Live Science.
10 советов для родителей-подростков | Помощь для родителей
Обычно в возрасте от девяти до двенадцати лет наши милые, приятные маленькие дети, когда-то так желавшие залезть к нам на колени и поделиться своими секретами, внезапно хотят иметь с нами мало или вообще не хотят иметь с нами ничего общего.Ребенок в раннем подростковом возрасте уже не тот человек, которым был год или два назад. Он изменился — физически, когнитивно, эмоционально и социально. Он обретает новую независимость и может даже захотеть посмотреть, насколько далеко он сможет раздвинуть границы, установленные родителями.
Чего он может не знать, так это того, что вы ему нужны как никогда, потому что крепкие отношения между родителями и детьми теперь могут подготовить почву для гораздо менее бурного отрочества. Но это будет нелегко, потому что вы, как родитель, должны уважать потребность вашего ребенка в большей автономии, чтобы наладить успешные отношения с этой «обновленной» версией вашего ребенка.
Мы попросили некоторых экспертов дать советы по воспитанию детей, чтобы помочь вам сохранить открытыми каналы общения между вами и вашим ребенком до подросткового возраста и обеспечить более плавный переход в подростковый возраст.
1. Не чувствуют себя отвергнутыми обретенной независимостьюДля детей этого возраста уместно начать отворачиваться от родителей и все больше и больше полагаться на друзей, но родители могут воспринимать отказ их до подросткового возраста как отказ. «Слишком часто родители персонализируют возникающую дистанцию и неверно интерпретируют ее как преднамеренный отказ или, возможно, оппозиционное поведение», — говорит Кэтрин Штайнер-Адэр, психолог из Гарварда, школьный консультант и автор книги The Big Disconnect .
Остерегайтесь попыток вытеснить информацию из сопротивляющегося подростка. «Это время, когда дети действительно начинают скрывать от нас секреты, — говорит доктор Штайнер-Адаир, — и родители, которые плохо переносят этот переход — они хотят знать все — могут оттолкнуть своих детей, будучи слишком любознательными. ”
2. Выделите особое время с ребенкомЧасто бывает сложно заставить детей открыться и поговорить. Лаура Кирмайер, клинический психолог, предлагает установить особый период один или два раза в неделю, когда вы проводите время один или два в неделю со своим подростком, когда вы уделяете безраздельное внимание, и при этом вы не работаете и не переписываетесь. время,
Поступая таким образом, вы не только улучшаете свои отношения, но и обучаете навыкам межличностного общения, которые будут иметь решающее значение в будущем.«Это качественное время действительно является ключевым, — говорит доктор Кирмайер, — и это то, что мы можем упустить из виду, потому что наши дети могут говорить, что они не хотят этого, и отстраняются. И мы можем непреднамеренно вступить в сговор с этой тенденцией ».
3. Попробуйте косвенный подходКогда они были моложе, вы могли задавать прямые вопросы. Как дела в школе? Как ты справился с тестом? Теперь прямой подход — забрасывать их вопросами о школе и их буднях — не работает.Внезапно это кажется подавляющим и навязчивым. И это будет иметь неприятные последствия.
Во всяком случае, говорит д-р Кирмайер, вы должны использовать противоположный подход и позиционировать себя в основном как просто слушателя: «Если вы на самом деле просто сядете без вопросов и просто слушаете, вы с большей вероятностью получите информацию о жизнь вашего ребенка, которую вы хотите ». Доктор Кирмайер говорит, что такой подход дает детям понять, что «это место, куда они могут прийти и поговорить, и у них есть разрешение сказать все, что они думают или чувствуют.«Иногда вы сможете помочь и дать совет, но не пытайтесь вмешаться и решить все их проблемы. В других случаях вы просто будете там, чтобы посочувствовать тому, как тяжело справляться с тем, через что они проходят.
4. Не осуждайте чрезмерно«В этом возрасте ваши дети очень проницательно наблюдают за вами, чтобы услышать, насколько вы критичны», — советует д-р Штайнер-Адэр. «Они ориентируются на то, как вы говорите о детях других людей, особенно о детях, попавших в беду — как эта девочка одевается, или что у этого мальчика хорошие или плохие манеры.И они наблюдают и решают, резкий ли вы, критический или осуждающий ».
Она приводит пример родителя, который говорит: «Не могу поверить, что она разместила эту фотографию на Facebook! Если бы мы были ее родителями, мы были бы огорчены ». Или« Я не могу поверить, что он разослал то видео на YouTube! »Они комментируют поведение, которое нужно комментировать, но интенсивность и жесткость их суждений — вот что имеет неприятные последствия. ”
5. Смотрите, что они смотрят с ними.Начиная с средней школы, просмотр того, что ваш ребенок хочет смотреть вместе с ним, и возможность посмеяться над этим и поговорить об этом — важный способ наладить общение и обсудить темы, которые в противном случае были бы табуированы. «Не стоит слишком сильно критиковать ценности», — говорит доктор Штайнер-Адэр.
Наша работа как родителей, — добавляет она, — помочь мальчикам и девочкам осознать, как СМИ навязывают гендерный код — шквал культурных посланий, которые рассказывают детям, что «значит» быть мальчиком или девочкой, и помогать им. определить, когда что-то переходит черту от поддразнивания до значения.Но действуйте осторожно и используйте юмор.
6. Не бойтесь начинать разговор о сексе и наркотикахК сожалению, реальность такова, что дети начинают экспериментировать с наркотиками и алкоголем уже с 9 или 10 лет. По словам доктора Кирмайера, «половое развитие — большая часть этого возраста, и именно тогда мы впервые начинаем замечать расстройства пищевого поведения. возникают, так что это ключевые годы для нас, чтобы построить прочный фундамент и предоставить им информацию, необходимую для развития.Доктор Кирмайер предлагает предоставить вашему подростку информацию и ресурсы о сексуальности без давления громких «разговоров».
Она рекомендует такие книги, как The Boy’s Body Book ( by Kelli Dunham ) и для девочек The Care and Keeping of You (Valarie Schaefer), чтобы познакомить с половым развитием и Ten Talks, которые родители должны вести со своими детьми. О наркотиках и выборе (Доминик Каппелло), чтобы поднять тему наркотиков.
«Они собираются познакомиться с этим через свою группу сверстников», — говорит она.«Вы хотите предоставить им точную информацию, но вы хотите, чтобы это было не ошеломляюще. Пусть у них будет книга на полке, чтобы они могли ее просмотреть и прийти к вам с вопросами ». В книге доктора Штайнер-Адэр The Big Disconnect также предлагаются сценарии и советы о том, как говорить с детьми о сексе.
7. Не реагируйте слишком остроДоктор Штайнер-Адаир предостерегает от того, чтобы быть мамой или папой, которые в плохой ситуации только усугубляют ситуацию.Она приводит такой пример: «Ваша дочь плачет; ее не пригласили на ночевку. Она видит его фото в Instagram или Snapchat. Родитель говорит: «Боже мой, не могу поверить, что тебя не пригласили! Это ужасно! Я позвоню матери ». Сумасшедший родитель усиливает драму, подливая масла в и без того гиперреактивное пламя предподросткового ребенка. Они еще больше расстраивают своих детей.
8. Не «бестолку»С другой стороны, не будьте родителем, который «просто игнорирует вещи», — говорит доктор.Штайнер-Адэр. Вы рискуете показаться детям невнимательными или равнодушными.
Когда подросток пойман на вечеринке с алкоголем, невежественный родитель может сказать: «О, это просто дети напиваются на вечеринке 10 -го класса ». Таким образом, дети наблюдают, как их старшие братья и сестры уходят со всем без последствий и они думают: «Отлично, зачем мне им что-то рассказывать? Зачем мне обращаться к ним? »
9. Поощрять занятия спортом среди девочекСамоуважение девочек достигает пика в нежном возрасте 9 лет, а затем падает, но исследования показывают, что девочки, играющие в командах, обладают более высокой самооценкой.Девочки в спортивных командах, как правило, лучше учатся и имеют меньше проблем с изображением тела.
Анеа Богу, создательница программы расширения прав и возможностей для девочек под названием REALgirl, отмечает: «По моему опыту, существует очень общая корреляция между девушками, которые занимаются командными видами спорта, и девушками, которые меньше страдают от низкой самооценки, потому что они смотрят внутрь себя и другие девочки за их ценность, а не за одобрением к мальчикам ».
10. Поддерживайте эмоциональную сторону своего мальчика«Одна из действительно сложных вещей для мальчиков в этом возрасте заключается в том, что посылы культуры об их способности любить, настоящую дружбу и отношения настолько вредны для них», — говорит д-р.Штайнер-Адэр. «Они говорят, что все, что связано с настоящими чувствами — любовью, грустью, уязвимостью — девчачьи, а значит, плохо».
По крайней мере, родители должны делать все возможное, чтобы побуждать мальчиков быть чувствительными и уязвимыми дома, в то же время признавая реальность того, что эти качества могут не передаваться в школе. «Вы можете сказать ему, — объясняет доктор Штайнер-Адэр, — что в 15 или 16 лет, когда он захочет завести девушку, это ему очень пригодится.”
Нахождение правильного баланса с подростком, вероятно, будет не самой легкой родительской работой, которую вы когда-либо выполняли. Это потребует некоторых проб и ошибок, но поддержание открытых каналов связи в течение этих лет стоит той работы, которую вам придется вложить.
Если вы научитесь доверять подросткам, вы можете предложить им безопасное место, куда можно вернуться, независимо от того, что происходит в новом мире, в котором они живут, и тем самым вы подготовите почву для более спокойного отрочества.
Вот почему мальчики во всех социальных сетях с гордостью называют себя «софтбоями»
С ядовитой мужественностью под давно назревшим микроскопом настало время для более мягкого и доброго человека.
Войдите в softboy, также известный как softboi. Softboy — это отчасти индивидуальность, отчасти эстетика. Он не опасен, нетоксичен и умеет носить пастель. По крайней мере, это мечта.
Но у софтбоя более долгая история, чем у его нынешней формы.Для некоторых он еще и брат-обманщик. Для парней-трансгендеров и мужчин он — личность, на которую с гордостью претендуют те, кто не соответствует определенному образу жизни. Даже самый последний софтбой не мог бы существовать без растущего влияния K-pop.
Во всех случаях «softboy» указывает на более нежного мужчину, человека, который ниспровергает ожидания мужественности и претендует на черты, которые традиционно кодируются как женские. Но он не всегда такой, каким кажется.
Пойдем со мной в путешествие софтбоя, пока мы исследуем этого многоликого парня во всех его формах.Начнем с последнего дополнения.
С наступлением весны в 2019 году и потеплением погоды софтбуи начали расцветать по всему TikTok.
Типичный мем — мальчик, одетый в популярный в последнее время стиль «ебой», который волшебным образом превращается в софтбоя. Подумайте о пастельных тонах, пушистых свитерах, цветочных узорах, прохладной листве и, как правило, о том, как быть миленькой.
В общем, подумайте, как может выглядеть типичный мужчина-покупатель из Urban Outfitters.
Как и другие софтбои, это воплощение внешнего вида и черт, которые чаще обозначаются как женские. Учитывая, что эти мальчики обычно цисгендеры, это также означает, что такая одежда не угрожает их сексуальности или гендерной идентичности.
Это часть более крупного тренда, известного как #softszn, или мягкий сезон.
Таким образом, и женщины, и мужчины использовали тег #softboi.
Вы можете возразить, что это всего лишь влияние типичного весеннего стиля, но в этой комнате есть большой слон: K-pop. Было бы невозможно говорить о росте софтбоев и мягкого сезона как взгляд, не исследуя рост влияния K-pop в западной культуре.
Биджу Белинки — писатель-фрилансер и фанат к-попа из Лондона, которая ведет еженедельную колонку о жанре для Noisey. Как она объясняет, весь образ софтбоя более распространен среди айдолов K-pop.
«Это эстетика, которая немного больше укоренилась в мире K-pop», — сказала она BuzzFeed News.
Группы могут, например, приобретать более мягкий вид или иметь индивидуальность в группе, более подходящую для мягкого образа.
«Я бы сказал, что возвращение softboy было бы определенно больше [похоже] на образ« бойфренда ».Ношение более пастельных, более приглушенных цветов, не очень диких причесок », — сказала она. «Очень хорошо, я мог бы встретиться с твоей мамой завтра».
Хорошими примерами этой более мягкой эстетики парня K-pop являются «Universe» EXO или «Sing Your Song» SHINee.
Даже группы K-pop, которые этого не делают. Они не вписываются в эту конкретную концепцию, например, BTS в их последнем музыкальном клипе, по-прежнему имеют более мягкий вид, чем могут привыкнуть западные фанаты музыки.
В Южной Корее, — сказала Белинки, — людям легче видеть, как мальчики наслаждаются модой и внешностью и меняют прическу, но это не уловка или что-то в этом роде.«Но в США, например, трудно избежать наказания без навязывания ярлыка. Возможно, поэтому «softboy» кажется очень специфичным для западных мужчин и мальчиков, но влияние K-pop также очень очевидно.
«Я думаю, что есть так много способов, которыми K-pop будет влиять на Запад, и это уже происходит — визуально и в том, как люди относятся к своему восприятию музыки», — сказала она.
«Вы видите, [как] все эти хайпберы из Instagram, одетые как K-айдолы, одеваются уже несколько месяцев.”
Независимо от того, откуда оно взялось, каждое воплощение представляет собой отказ от традиционной мужественности. Результаты могут быть неоднозначными, но намерения совпадают.
«Молодое поколение отвергает традиционную токсичную маскулинность, которая, я думаю, распространена во всем мире, но это связано с тем, почему эта эстетика так привлекательна», — сказал Белинки.
Это не первый случай, когда словосочетание «softboy» вошло в нашу культуру.Также в прошлом это использовалось для описания близкого родственника ебаря, человека, который изо всех сил пытается доказать вам, что он не ебарь, хотя он определенно таковым является.
Может быть, вы встретите его в модном дайв-баре. Может быть, он сидит один, читает антологию стихов и одет в пушистый свитер. Может быть, в его биографии в Tinder используется слово «сапиосексуальная» и цитируется Одре Лорд, потому что ему однажды пришлось прочитать о ней на женском учебном курсе. Он кажется умным, проснувшимся, как будто вы знали, что он был на последнем Марше женщин, еще до того, как он сказал вам 15 раз.На ваше первое свидание он заказывает фруктовый коктейль («Так называемые девчачьи напитки просто вкуснее, понимаете?») И говорит, что думает, что серия Fifty Shades представляет собой неэтичный БДСМ.
Наконец, он проводит вас обратно в свою квартиру, которая состоит из двойного матраса на полу рядом с грязным бонгом и кучей старых журналов из кожи, которые он называет «винтажными». После посредственной ночи секса он не может ответить вам в течение двух недель, прежде чем, наконец, отправит вам взволнованное, но расплывчатое сообщение о своем творческом процессе в 2 часа ночи.м. вместе с просьбой об обнаженной натуре.
Он был и всегда был ебарем. Единственная разница в том, что у него мягкий экстерьер и достаточно намёка на глубину, чтобы вас обманули.
Этот ебучий «мягкий парень» почти всегда цисгендер и натурал, и его ненавидят все двадцатилетние одинокие женщины, которые встречаются с ними. Из всех софтбоев они получили больше всего прессы. Мы здесь, в BuzzFeed, даже проводим викторину под названием «Ты больше хулиган или софтбой?» с 2016 года.
Совсем недавно softboy был выделен в Instagram-аккаунте @beam_me_up_softboi.Управляемый женщиной из Великобритании, он полон поцелуев от шеф-повара — прекрасных примеров софтбоя.
«[Это] комбинация забавных вещей, которые безобидные — хотя иногда и покровительственные — говорят инди-мальчики, а затем немного более мрачных, где та же самая тактика софтбои используется довольно странным образом, в основном как оправдание за то, что черт », — сказала Dazed Digital Иона, создавшая учетную запись.
Популярная культура тоже полна примеров софтбоя. Подумайте о Сете Коэне, вечно плаксивом главном герое из The OC , у которого был промах для Bright Eyes. Или персонаж Джозефа Гордона-Левитта из 500 дней лета, , который никогда не заслуживал лета. Или, что более мрачно, Джо из You , который работает в книжном магазине, но в буквальном смысле является преследователем и убийцей. Или, точнее говоря, в тот раз Джагхед говорил о том, какая странная его тупая шляпа на Riverdale.
Среди транс-мужчин и мальчиков «softboy» имеет совершенно другое значение.В этом сообществе эту идентичность часто с энтузиазмом принимают трансгендерные парни, которые не считают, что они соответствуют строгим стандартам мужественности, но, тем не менее, являются мужественными.
Кову Кингсред, 17 лет, YouTube-блогер из Норвегии, который уже много лет ведет видеоблог о своем переходе. Когда-то, когда ему было 15, он отождествлял себя со словом «softboy».
«Раньше я считал это личностью, потому что, когда вы были трансгендером, я чувствовал, что вы должны соответствовать этим стереотипам или критериям, или кем-то еще, — сказал он BuzzFeed News.
По сути, провозглашение идентичности «мягкого мальчика» — это способ для мальчиков-трансгендеров сказать, что, хотя они могут и не быть сверхмаскулинными, они все же мужчины и остаются в силе. Это может проявляться в манерах, в более мягком голосе, в милой одежде или во многих других вещах. Это зависит от человека, но в любом случае это заявление о том, что мужественность у всех разная.
Хотя Кингсред знает, что этот термин по-прежнему является источником расширения возможностей и подтверждения для других транс-мужчин, он лично перестал использовать его для себя.
«То, чем он стал сейчас, по крайней мере, для меня, это термин, который в некотором смысле покровительствует, например, вы мягче, чем все другие парни, или в некотором смысле отделяете трансгендерных парней от цис-парней», — сказал он.
Как и в случае с более популярными, натуральными софтбоями, отчасти суть заключается в том, чтобы отделить мужественность от токсичной мужественности, а также от таких вещей, как агрессия, насилие, женоненавистничество и анти-гомосексуальное отношение.На этом этапе Кингсред хочет принять менее токсичную мужественность, не претендуя на идентичность софтбоя.
«Как я уже упоминал ранее, я не самый стереотипно мужественный из парней, и это еще раз подтверждает, что есть несколько способов быть парнем», — сказал он.
«Это еще одна причина, по которой я больше не чувствую необходимости использовать этот термин. Теперь я чувствую себя намного комфортнее в своей мужественности ».
Инфекции мочевыводящих путей у детей: почему они возникают и как их предотвратить
Обратите внимание: Эта информация была актуальной на момент публикации.Но медицинская информация постоянно меняется, и некоторая информация, приведенная здесь, может быть устаревшей. Для получения регулярно обновляемой информации по различным темам, связанным со здоровьем, посетите familydoctor.org, веб-сайт AAFP по обучению пациентов.
Информация от вашего семейного врача
Мочевыводящие пути имеют следующие части:
Почки, по которым образуется моча.
Мочеточники, трубки, по которым моча от каждой почки поступает в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь, в котором хранится моча.
Уретра, трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря за пределы тела. Отверстие находится на конце полового члена у мальчиков и около влагалища у девочек.
Что такое инфекция мочевыводящих путей?
Инфекция мочевыводящих путей (или сокращенно ИМП) может возникать в любом из отделов мочевыводящих путей (см. Рамку выше). Обычно моча в почках, мочеточниках и мочевом пузыре не содержит бактерий (микробов).Бактерии обычно присутствуют только в самом конце уретры и на коже вокруг отверстия уретры. Бактерии, которые обычно присутствуют вокруг уретры, обычно не вызывают инфекцию. Однако, когда вредные бактерии попадают в мочевыводящие пути, они могут вызвать инфекцию. Бактерии, вызывающие ИМП, могут попасть в мочевыводящие пути через отверстие уретры.
Если бактерии попадают в мочевой пузырь вашего ребенка, они могут вызвать инфекцию мочевого пузыря. Медицинское название инфекции мочевого пузыря — цистит.Когда бактерии находятся в мочевом пузыре, они могут раздражать мочевой пузырь. Когда ваш ребенок мочится, от раздражения становится больно. У вашего ребенка может возникнуть чувство жжения при мочеиспускании. У вашего ребенка также может быть постоянное чувство потребности в мочеиспускании. Иногда дети с инфекцией мочевого пузыря теряют контроль и мочатся. Обычно при инфекции мочевого пузыря лихорадка незначительна или отсутствует.
Если бактерии перемещаются из мочевого пузыря вверх по мочеточникам в почки, они могут вызвать инфекцию почек.Медицинское слово для обозначения почечной инфекции — пиелонефрит (скажем: пирог-э-э-э-э-э-э-э-эс). Инфекция почек более серьезна, чем инфекция мочевого пузыря. Если не лечить инфекцию лекарствами, почки могут быть повреждены. Инфекция почек может вызвать жар. У вашего ребенка также могут быть боли в боку или спине. Эта инфекция может вызвать у вашего ребенка сильное недомогание. Возможны симптомы как инфекции мочевого пузыря, так и инфекции почек.
Как мне узнать, есть ли у моего ребенка инфекция мочевыводящих путей?
ИМП иногда трудно диагностировать у младенцев и маленьких детей, потому что они не могут сказать нам, как они себя чувствуют.Таким образом, анализ мочи следует проводить у младенца или маленького ребенка, у которого в течение трех дней наблюдается необъяснимая лихорадка. ИМП может быть причиной лихорадки. Лихорадка может быть единственным симптомом у ребенка с пиелонефритом.
Ребенок постарше может сказать вам, что ему больно при мочеиспускании. Дети, у которых возникает внезапная потребность в мочеиспускании и которые держатся или приседают, чтобы не помочиться, могут иметь ИМП. Если у вашего ребенка инфекция почек, вы можете сказать, что он или она болен. Ваш ребенок может вести себя усталым, иметь жар, тошноту и рвоту.
Конечно, младенцы и дети могут получить лихорадку от многих других болезней, таких как простуда, ушные инфекции и грипп. Кроме того, другие вещи могут вызвать боль при мочеиспускании или потерю контроля над мочеиспусканием. Раздражение у отверстия уретры (например, от ношения узких трусиков или трико) может вызвать боль при мочеиспускании. Пена для ванн может вызвать раздражение нежной кожи вокруг уретры и затруднить мочеиспускание. Грязные подгузники или трусы могут раздражать кожу вокруг гениталий и вызывать боль.(Но грязные подгузники и грязное нижнее белье не вызывают ИМП).
Если вы считаете, что у вашего ребенка ИМП, позвоните своему врачу.
Как мой врач узнает, что у моего ребенка ИМП?
Ваш врач может узнать, есть ли у вашего ребенка ИМП, проверив его мочу. Тест, называемый «посевом», может сказать врачу, есть ли в моче бактерии. Если в моче присутствуют бактерии, у вашего ребенка ИМП.
Что делать, если у моего ребенка было несколько инфекций мочевого пузыря или почек?
Если ваш ребенок болел пиелонефритом или циститом более нескольких раз, ваш врач может захотеть сделать рентген мочевыводящих путей вашего ребенка.Рентген покажет мочевой пузырь, мочеточники и почки. Или ваш врач может сделать сонограмму. Рентген или сонограмма могут показать, есть ли проблема с почками, мочеточниками или мочевым пузырем, вызывающими инфекции. Ваш врач может направить вашего ребенка к специальному врачу, который лечит проблемы с мочевыводящими путями. Иногда длительный прием низкой дозы антибиотика может остановить повторные инфекции.
У большинства детей с множеством ИМП нет проблем с мочевыводящими путями. Вместо этого у них плохое мочеиспускание.Приучите ребенка к правильному использованию туалета, чтобы предотвратить ИМП.
Каковы некоторые полезные привычки, которым должен следовать мой ребенок?
Научите свою дочь вытираться спереди назад после того, как она пойдет в ванную.
Научите свою дочь опускать штаны и трусы до щиколоток и удобно сидеть на унитазе. Если ее ступни не касаются пола, поставьте перед унитазом табуретку, чтобы она могла поставить на нее ноги и ей было удобно.
Научите сына полностью расстегивать штаны и трусы, чтобы одежда не давила на его пенис во время мочеиспускания.
Приучайте ребенка к регулярному мочеиспусканию. Скажите ребенку, чтобы он не задерживал мочу надолго. Частое посещение туалета может помочь предотвратить ИМП. Дети, перенесшие повторные ИМП, должны мочиться каждые 1,5–2 часа в течение дня. Употребление большого количества жидкости поможет вашему ребенку чаще мочиться.
Лечить запор.Запор может вызвать у ребенка внезапное желание помочиться.
Научите ребенка полностью опорожнять мочевой пузырь во время мочеиспускания. Никаких «быстрых» посещений туалета во время телерекламы!
Давайте ребенку антибиотики только по указанию врача. Антибиотики могут убить полезные бактерии, которые обычно живут на коже в области гениталий. Когда полезные защитные бактерии исчезают, могут расти вредные бактерии и вызывать ИМП.
Лунатизм — NHS
Лунатизм — это когда кто-то ходит или выполняет сложные действия, не полностью проснувшись.
Обычно это происходит в период глубокого сна. Пик наступает в начале ночи, поэтому лунатизм, как правило, происходит в первые несколько часов после засыпания.
Лунатизм может начаться в любом возрасте, но чаще встречается у детей. Считается, что каждый пятый ребенок хотя бы раз будет ходить во сне. Большинство из них вырастают к тому времени, когда достигают половой зрелости, но иногда это может сохраняться и во взрослой жизни.
Почему некоторые люди ходят во сне
Точная причина лунатизма неизвестна, но похоже, что оно передается по наследству.Вы с большей вероятностью будете ходить во сне, если другие члены вашей близкой семьи имеют или имели лунатическое поведение или ночные кошмары.
Следующие факторы могут вызвать или усугубить лунатизм:
- недосыпание
- стресс и тревога
- Заражение лихорадкой, особенно у детей
- употребление слишком большого количества алкоголя
- употребление рекреационных наркотиков
- некоторые виды лекарств, например, некоторые седативные средства
- вздрагивает от внезапного шума или прикосновения, вызывая резкое пробуждение от глубокого сна
- внезапно просыпается от глубокого сна, потому что вам нужно в туалет
Другие нарушения сна, из-за которых вы часто можете внезапно просыпаться ночью, например обструктивное апноэ во сне и синдром беспокойных ног, также могут вызвать приступ лунатизма.
Принятие мер по предотвращению некоторых из этих триггеров — например, обеспечение достаточного количества сна и разработка стратегий борьбы со стрессом и его снижения — часто помогает. Узнайте больше о лечении лунатизма.
Что происходит, когда человек ходит во сне
Некоторые эпизоды лунатизма могут включать в себя просто сидение в постели и осмотр, ненадолго растерянность, в то время как в других они могут вставать с постели и ходить, открывать шкафы, одеваться или есть, а также могут казаться возбужденными.
В крайнем случае человек может выйти из дома и заняться сложными делами, например, водить машину.
Глаза обычно открыты, когда кто-то ходит во сне, хотя человек смотрит сквозь людей и не узнает их. Часто они могут хорошо перемещаться по знакомым предметам.
Если вы поговорите с человеком, который лунатизм, он может частично ответить или сказать вещи, которые не имеют смысла.
Большинство эпизодов лунатизма длятся менее 10 минут, но могут быть и дольше.В конце каждого эпизода человек может проснуться или вернуться в постель и заснуть.
Обычно они не помнят об этом утром или могут иметь неоднородную память. Если человек просыпается во время лунатизма, он может растеряться и не вспомнить, что произошло.
Что делать, если вы нашли лунатика
Лучшее, что можно сделать, если вы видите, что кто-то ходит во сне, — это убедиться, что он в безопасности.
Осторожно уложите их обратно в постель, успокаивая.Если их не беспокоить, они часто снова засыпают. Иногда осторожное пробуждение человека после того, как он полностью вышел из эпизода, перед тем, как снова усыпить его, предотвратит возникновение следующего эпизода в том же цикле глубокого сна.
Не кричите и не пугайте человека и не пытайтесь физически сдерживать его, если он не находится в опасности, так как он может наброситься.
Когда обращаться за медицинской помощью
Случайные эпизоды лунатизма обычно не требуют медицинской помощи.Лунатизм редко является признаком чего-либо серьезного и со временем может улучшиться, особенно у детей.
Однако вам следует подумать о посещении терапевта, если эпизоды лунатизма случаются часто, вы обеспокоены тем, что человек может подвергнуться риску травмирования себя или других, или если эпизоды продолжаются или начинаются во взрослой жизни.
Ваш терапевт может направить вас в специализированный центр сна, где можно более подробно обсудить историю сна вашего сна или вашего ребенка. При необходимости могут быть организованы исследования сна, чтобы исключить другие условия, которые могут вызывать лунатизм, такие как обструктивное апноэ во сне или синдром беспокойных ног.
Средства от лунатизма
Специального лечения лунатизма не существует, но обычно помогает высыпаться и регулярно расслабляться перед сном.
Вам может быть полезен следующий совет:
- пытаться ложиться спать в одно и то же время каждую ночь
- Убедитесь, что в вашей спальне темно и тихо, когда вы ложитесь спать
- ограничьте потребление напитков перед сном, особенно содержащих кофеин, и сходите в туалет перед сном
- найти способы расслабиться перед сном, например принять теплую ванну, почитать или глубоко дышать
- если ваш ребенок ходит во сне в одно и то же время большую часть ночей, попробуйте осторожно разбудить его на короткое время за 15-30 минут до того, как он будет нормально ходить во сне — это может остановить его лунатизм, изменив его нормальный цикл сна
Прочтите о том, как установить регулярный режим сна и советы по здоровому сну для детей.
Лекарство от лунатизма обычно не применяется. Тем не менее, лекарства, такие как бензодиазепины или антидепрессанты, иногда используются, если вы часто ходите во сне или есть риск, что вы можете серьезно травмировать себя или других. Эти лекарства могут помочь вам уснуть и снизить частоту эпизодов лунатизма.
Иногда могут быть полезны такие методы лечения, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или гипнотерапия.
Предупреждение несчастных случаев
Важно, чтобы в местах вашего дома, где человек может ходить во сне, не было хрупких или потенциально опасных предметов, а также убирать все предметы, о которых они могут споткнуться.Также неплохо держать окна и двери запертыми.
Если ваш ребенок лунатирует, не позволяйте ему спать на верхней части двухъярусной кровати. Вы можете установить защитные ворота наверху лестницы.
Также важно, чтобы няни, родственники или друзья, ухаживающие за вашим ребенком в ночное время, знали, что ваш ребенок может ходить во сне, и что им следует делать, если это произойдет.