Выглядит как манту: Как должна выглядеть манту на второй день или как выглядит плохая и хорошая манту

Содержание

Туберкулиновая проба (реакция Манту, проба Пирке) — «Как меняется Манту каждый день и каких правил я придерживаюсь при проведении пробы ребенку.»

Приветствую! Начну с того, что проба Манту это не прививка. Это аллерго проба! Пусть и не совсем достоверная, но необходимая. Так что если Вы против прививок, то не против Манту) Почему не всегда достоверная расскажу позже.

Туберкулинодиагностика (реакция Манту, проба Пирке) представляет собой внутрикожную или накожную пробу, направленную на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина(микобактерии туберкулеза+компоненты). Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция.

Дочери вот вот 3 года и в саду им поставили Манту. Судя по тому, что увидела — или держали плохо или ставили криво… В месте введения видно полосу. Я бы назвала это даже царапиной. Поэтому на мой взгляд лучше по возможности водить самим и смотреть/держать ребенка самостоятельно.

Как выглядит Манту в первый день

Вот с такой красотой дочь пришла в первый день из сада. Яркое красное пятно с царапиной посередине. Внешний вид пробы с самого начала заставил меня беспокоится. Что если препарат Манту попал в мышцы? Можно ли заразиться туберкулезом от Манту? Да вопросы с одной стороны глупые. Оправдываю себя тем, что я в медицине полный ноль. Но знакомый врач развеял опасения. В туберкулине нет живых бактерий. Это невозможно. Поэтому я следила и переживала молча))

Туберкулин по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Как выглядит Манту через сутки

Так выглядела реакция Манту на второй день, прошли сутки. Краснота чуть спала. Но размер тот же. Порядка 1,5 сантиметров. Это много. Но измеряют не пятно, а папулу (надутое уплотнение). Которое не видно было в этот раз ( Как будут измерять Манту? Прозрачной линейкой. Если нажать, то папулу будет видно на фоне красного пятна если оно есть, но и даже если пятна нет — папула может быть видна при нажатии. Но не советую делать это самим. Зачем лишний раз беспокоить пробу. Она итак от всего подряд может показать ложный результат.)

Манту через двое суток

Прошло двое суток. Проба опять краснеет.

Проба Манту через трое суток

Так выглядела Манту через трое суток в день измерения результата.

Выдохнула, когда узнала, что все в норме.

На нашей руке выглядит теперь это все как синяк( и по предыдущему опыту знаю, что мы с таким пятном будем ходить еще пару недель.

Как ухаживать за Манту, что можно и нельзя?? Как избежать аллергической реакции на пробу Манту?

Как ухаживать? А никак. Надо забыть о ней, не акцентировать свое внимание, чтоб не привлечь ребенка. Самое лучшее для Манту — это покой. Поэтому дома мы ходили в футболке с длинным рукавом. Но если жарко это не вариант. Лучше не потеть. Врачи расходятся в мнении можно ли ее мочить. Главное не тереть сказали нам, но контакт с любой жидкостью тоже лучше ограничить от греха подальше. Сейчас есть Диаскин тест, но без показаний в нашем городе его не ставят. Этот вариант гораздо лучше Манту. Иногда ощущение, что ее результат зависит даже от фазы луны… Я и моя сестра все детство ездили с огромной лепехой в тубдиспасер. Мало приятного. Поэтому сейчас, когда ставят моему ребенку, я стараюсь соблюдать все возможные правила. Лучше перебдеть, чем стоять на учете и таскаться по врачам. Я следую таким правилам:

Не мочить
Не давать сладкое (вообще никакое, даже печенье только диетическое галетное и компот из сухофруктов без сахара) и цитрусовые. Магазинные фрукты, напичканные всякой всячиной тоже стараюсь исключить.
Не трогать (даже взглядом)))
Питание так же пересматриваю. Стараюсь исключить все, где могут быть какие либо красители, консерванты и прочие прелести современного пищевого производства. Не зря плохие результаты сейчас все чаще… Манту все та же, а реагируют на нее все большее количество детей.
Не ставить Манту если ребенок болеет или болел в ближайшие 3 — 4 недели.
Прием антигистаминных. За 2 дня до проведения пробы Манту и все дни до оценки результата я даю дочери «Зодак» дважды в день как в инструкции по возрасту.

Но все это не факт, что поможет. Для своего спокойствия можно делать все возможное. А как получится — не известно. Мне в свое время не помогало. даже бумажку давали, что аллергия на туберкулин, ведь Манту сходилась на другой стороне руки… В саду или школе могут дать сок или фрукт. Да вообще возможна куча всяких случайностей. И это главный недостаток пробы Манту. Она очень часто реагирует на все подряд. Но и без нее тоже не обойтись. Можно найти лабораторию и сдать кровь из вены. Поставить Диаскин. Но у нас в саду результат по крови не принимают почему то. Ходить ругаться и что то доказывать одной тоже так себе занятие. Диаскин только в тубдиспасере после плохой Манту или в одной платной клинике, но там она редко бывает. Так что пока Манту у нас в норме буду просто придерживаться правил.

ВЫВОД.

Манту очень капризная проба. Но все таки она необходима. Если в крупных городах есть другие возможности для выявления туберкулеза у детей, то в маленьких, поселках и деревнях такой возможности нет. И лучше уж промучиться 3 дня, но иметь представление о состоянии здоровья своего ребенка. Кроме того она бесплатна и наиболее доступна из всех прочих вариантов диагностики туберкулеза у детей.

Можно ли уменьшить Манту? Нет. Только если это аллергическая реакция и вы давали ребенку антигистаминное, то есть вероятность, что это помогло, но правду вы никогда не узнаете!

В отзыве я показала как изменяется Манту по дням, но это так же индивидуальная реакция.

У кого то не краснеет или покраснение меньше по размеру или интенсивности. Так что это только пример, но никак не образец! Кроме того так проба выглядит только в течении трех лет после вакцины БЦЖ. Потом реакции быть не должно никакой в идеале.

Спасибо за внимание! Будьте здоровы!

В Перми родители фальсифицируют справки об отсутствии у детей туберкулеза :: Пермь :: РБК

В Перми выявили факты фальсификаций результатов анализов на туберкулез у детей.

И речь уже не о единичных случаях:по данным заведующего кафедрой фтизиопульмонологии ПГМУ д.м.н. Александра Шурыгина, в последнее время выявлено уже 10 случаев фальсификации.

«На сегодняшний день участились такие случаи, что подделывается справка из лаборатории о том, что они проходили тот или иной тест и вот с такими отрицательными результатами анализов они приходят к фтизиатру. А наши фтизиатры проверяют информацию, потому что отчасти половина тестов делается на нашей базе противотуберкулезного учреждения и дополнительно в других коммерческих лабораториях, но со многими из них у нас достигнуто соглашение. Мы делаем им запрос и в течение одного дня они выдают нам анализ. Мы выявили уже 10 случаев фальсификации. На сегодняшний день документы направлены в прокуратуру и в УВД», – сообщил РБК-Пермь заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ПГМУ к.м.н. Александр Шурыгин.

Основное количество людей, которые подделывают справки – отказники. По словам медиков, такие люди не хотят делать ни пробу манту, ни альтернативные методы диагностики.

Все из-за того, что манту, по мнению родителей, вредит здоровью ребенка, а альтернативные методы диагностики, такие как Т-spot TB, обзорная рентгенография органов грудной клетки или квантифероновый тест, сильно бьют по карману.

«Одна мамочка, например, набрала на компьютере просто результат чужого анализа. Сразу сомнения – настоящий ли анализ. Потому что подлинные анализы выглядят следующим образом: девятизначное число, росписи заведующих, заведующая сейчас там не Серова, умудряются предыдущего доктора указывать, без печатей, и врачи лаборанты тут совершенно другие указаны», – сообщила РБК-Пермь заведующая ДОЛТ №5 Лариса Перова.

По словам заведующей, родители научились подделывать не только результаты анализов, но и справку от фтизиатра. Приходится сталкиваться с подделками 1-2 раза в неделю.

Как выглядит хорошая манту | Самоцвет

Реакция Манту (проба Манту) применяется при проведении туберкулинодиагностики. Туберкулинодиагностика — основной метод выявления инфицированных туберкулезными палочками, лиц с повышенным риском заболевания и больных туберкулезом детей. Для этих целей используется проба Манту (реакция Манту). Ее размеры позволяют судить о наличии в организме ребенка туберкулезных палочек.

Интенсивность туберкулиновой реакции бывает разной. Регистрируется реакция Манту норма, отрицательная, положительная, гиперэргическая и сомнительная. Реакция Манту подскажет врачу, болен туберкулезом ребенок или нет, насколько велика степень инфицирования туберкулезными палочками, необходимо или не провести ребенку предупреждающее лечение или привить от туберкулеза. К проведению реакции Манту имеются противопоказания, которые выявляются медицинскими работниками накануне проведения туберкулинодиагностики.

Инфицирование микобактериями туберкулеза — это проникновение возбудителя в организм ребенка без развития клинических симптомов заболевания. Развитию туберкулеза препятствует иммунитет.

С туберкулезной инфекцией организм человека чаще всего встречается в детском возрасте и в последующем никогда из этой встречи без ущерба для себя не выходит. Туберкулезная палочка, единожды попав в организм человека, уже никогда не покидает его. Она скрывается в органах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и в будущем может стать виновницей заболевания. Взаимодействие туберкулезной палочки с организмом ребенка довольно сложный. Особую опасность туберкулез представляет для детей от 1 до 3-х лет. Инфицирование туберкулезной палочкой детей первого года жизни всегда заканчивается заболеванием.

Рис. 1. На фото микобактерия туберкулеза (электронограмма, негативное контрастирование).

Выявить инфицированных и больных туберкулезом детей — задача ОЛС.

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика (проба Манту) проводится в массовом и индивидуальном порядке всем детям, привитым от туберкулеза с 1-го года жизни. Если по каким либо причинам ребенок не был привит от туберкулеза в роддоме, то проба Манту ему проводится 1 раз каждые пол года до момента прививания.

Задачи туберкулинодиагностики

Своевременное выявление инфицированных туберкулезными палочками, лиц с повышенным риском заболевания и больных туберкулезом детей.
Отбор детей для вакцинации и ревакцинации (прививок от туберкулеза).
По результатам туберкулинодиагностики можно судить об эпидемической обстановке по туберкулезу в конкретном регионе.

Туберкулинодиагностика — важный метод обследования на туберкулез детей и подростков во всем мире.

Что такое туберкулин

Туберкулин является сложным препаратом, который изготавливается из культур фильтратов туберкулезных палочек или из самих возбудителей. Являясь неполным антигеном (гаптеном), он вызывает особую иммунологическую реакцию, которая проявляется через 24 — 72 часа.

Как проводится туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика проводится специально обученной медицинской сестрой, в отдельном кабинете, специальными туберкулиновыми одноразовыми шприцами.
Туберкулин вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья.
На месте введения должна образоваться папула, которая имеет вид «лимонной корочки» не более 9 мм в диаметре белесоватого цвета. Папула очень быстро исчезает.
Ответная реакция оценивается через 72 часа, данные о которой фиксируются в специальных документах — карте прививок, медицинской карте и истории развития ребенка.
Замер папулы или гиперемии проводится прозрачной линейкой, которая располагается перпендикулярно оси предплечья.

Рис. 2. Туберкулин вводится внутрикожно.

Рис. 3. На месте введения туберкулина должна образоваться папула, которая имеет вид «лимонной корочки» не более 9 мм в диаметре белесоватого цвета.

Рис. 4. Проведение массовой туберкулинодиагностики в школе.

Реакции на введение туберкулина

На введение туберкулина организм ребенка реагирует проявлениями местного и общего характера:

Ее формирование происходит на месте введения туберкулина, где может сформироваться папула или покраснение разного размера, могут появиться везикулы (пузырьки), некроз и лимфангит. Именно местная реакция имеет важное диагностическое значение. Реакция Манту может быть отрицательной, сомнительной, положительной и гиперэргической.

Общая реакция возникает редко и характеризуется ухудшением общего самочувствия у некоторых детей, повышением температуры тела, головными и суставными болями.

Возникает при заболевании туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции.

Для проведения туберкулинодиагностики используется реакция Манту
(проба Манту) с 2-я туберкулиновыми единицами (2ТЕ).

Рис. 5. На фото туберкулин — сложный препарат, который используется для проведения туберкулинодиагностики.

Противопоказания к проведению

туберкулинодиагностики

Противопоказаниями к проведению туберкулинодиагностики являются:

кожные заболевания,
инфекционные заболевания в период обострения,
соматические заболевания в период обострения (эпилепсия в том числе),
туберкулиновые пробы не проводятся в детских коллективах, подлежащих карантину по инфекционному заболеванию,
пробу Манту не ставят в течение первого месяца после проведения других профилактических прививок.

Туберкулинодиагностику можно проводить через один месяц после снятии карантина или исчезновения клинических симптомов соматического или инфекционного заболевания.

Перед проведением туберкулинодиагностики все дети опрашиваются и осматриваются врачом или медицинской сестрой, медицинская документация тщательно изучается.

Оценка результатов туберкулинодиагностики

Оценка результатов реакции Манту проводится через 72 часа.
Перед замером результата производится пальпация места введения туберкулина для определения наличия или отсутствия папулы.
При наличии папулы и гиперемии замер производится только папулы.
Замер папулы или гиперемии проводится прозрачной линейкой, которая располагается перпендикулярно оси предплечья.

Рис. 6. На фото медицинский работник проводит оценку результатов туберкулинодиагностики. Замер папулы или гиперемии проводится прозрачной линейкой, которая располагается перпендикулярно оси предплечья.

Рис. 7. Замер папулы или гиперемии проводится прозрачной линейкой.

Реакция Манту отрицательная

Реакция Манту отрицательная, если папула и гиперемия отсутствуют или на месте введения туберкулина можно заметить только уколочную реакцию размером не более 0,1 мм. Она говорит о том, что ребенок не инфицирован туберкулезными палочками, либо произошло биологическое самоизлечение от туберкулеза.

Реакция Манту отрицательная может быть при следующих заболеваниях:

при заболевании ребенка тяжелой формой туберкулеза,
при лимфогранулематозе, саркоидозе и целом ряде острых инфекционных заболеваниях — кори, краснухе, мононуклеозе, скарлатине, тифе и новообразованиях,
при авитаминозах и истощении.

Рис. 8. На фото реакция Манту отрицательная. На месте введения туберкулина уколочная реакция размером не более 0,1 мм.

Реакция Манту сомнительная

Сомнительной считается реакция на введение туберкулина, если размер папулы составляет от 2 до 4 мм, либо регистрируется гиперемия (покраснение) любого размера, но без инфильтрата.

Рис. 9. На фото реакция Манту сомнительная. Гиперемия без папулы.

Реакция Манту положительная

Положительной считается проба на туберкулез, если папула 5 и более миллиметров, может отмечаться наличие везикул (пузырьков с жидкостью), либо отмечается дополнительное образование папул вокруг основной папулы, сформированной на месте укола.

Реакция Манту положительная интерпретируется как:

слабоположительная — папула от 5 до 9 мм,
положительная средней интенсивности — папула от 10 до 14 мм,
выраженная — папула от 15 до 16 мм,
гиперэргическая — папула 17 мм и более, сюда же относится образование везикул с некротическим компонентом, наличие лимфангита и очагов отсева вокруг папулы.

Рис. 10. На фото реакция Манту положительная.

Рис. 11. На фото реакция Манту положительная гиперэргическая. Гиперемия большого размера и папула более 17 мм.

Рис. 12. На фото реакция Манту положительная гиперэргическая. Видна большая везикула на фоне гиперемии.

Реакция Манту гиперэргическая

Чаще всего гиперэргические пробы на туберкулез выявляются у детей, больных туберкулезом. На ее проявление оказывает влияние прием пенициллина и стрептомицина. Гиперэргическая реакция фиксируется при аллергозах и аллергодерматозах. Ее возникновению способствуют хронические заболевания воспалительной природы. Дети с гиперэргическими реакциями направляются на консультацию к врачу фтизиатру.

Рис. 13. На фото реакция Манту положительная гиперэргическая. Папула с везикулой.

Рис. 14. На фото реакция Манту положительная гиперэргическая. Папула с везикулой.

Рис. 15. На фото реакция Манту положительная гиперэргическая. Папула более 17 мм.

Вираж туберкулиновых проб

О моменте первичного инфицирования говорит возникшая впервые в жизни положительная проба Манту, если только данное состояние не связано с вакцинацией или ревакцинацией. Дети с виражом туберкулиновых проб представляют собой самую угрожаемую группу по заболеванию туберкулезом. Вираж туберкулиновых проб — первое показание к направлению к врачу фтизиатру.

Усиление туберкулиновой чувствительности

Усиливается туберкулиновая чувствительность при глистной инвазии, пищевой аллергии и острых респираторных заболеваниях, при заражении туберкулезными палочками, гипотиреозе, аллергии, вирусном гепатите, ожирении и др.
Около 70% больных детей больных туберкулезом выявляются при усилении туберкулиновой чувствительности. Такие дети подлежат лечению в течение 3-х месяцев.

Если усиление туберкулиновой чувствительности зарегистрировано как гиперэргическая реакция Манту (папула 17 мм и более), то считается, что риск заболевания туберкулезом у ребенка крайне высок.

Рис. 16. Постановка реакции Манту в период вирусной инфекции может дать усиление туберкулиновой чувствительности.

Монотонная туберкулиновая чувствительность

По статистике у детей с одинаковыми результатами пробы Манту в течение 3-х лет туберкулез выявлялся в 36% случаев.

Изучение пробы Манту в динамике

Изучение пробы Манту в динамике (по годам) позволяет выявить по результатам массовой туберкулинодиагностики следующие группы детей и подростков:

детей и подростков с отрицательной реакцией Манту (неинфицированные дети) и имеющих поствакцинальная аллергию;
детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Аллергия на введение туберкулина

Аллергию на введение туберкулина может вызвать фенол, который в минимальном количестве входит в состав туберкулина. Разобраться с необычной реакцией поможет врач.

Поствакцинальная аллергия

Положительная реакция Манту после введения туберкулина с 2 ТЕ у лиц, привитых от туберкулеза в предыдущем году, называется поствакцинальной аллергией. Врач фтизиатр обладает всеми знаниями, что бы отличить поствакцинальную аллергию от первичного инфицирования.

Отказ от реакции Манту

Отказ от проведения туберкулинодиагностики в настоящее время не редкость. На родителей в современном мире обрушивается масса информации, в том числе негативной, о постановках проб Манту и противотуберкулезных прививках.

Дети заражаются туберкулезом от взрослых. Россия входит в число стран с высокой заболеваемостью туберкулеза. Поэтому отказываться от проведения туберкулинодиагностики родителям не стоит.

Массовая туберкулинодиагностика — единственный метод диагностики туберкулеза, который позволяет в короткие сроки и достаточно просто обследовать практически все детское население.

Рис. 17. Отказ родителей от постановки реакции Манту лишает ребенка права на здоровье.

Способом анализа реакции человеческого тела на введение в него возбудителя туберкулеза является проба Манту или туберкулиновая проба. Названа она так по имени французского доктора, который первым предложил подкожное введение туберкулина. Что можно узнать с помощью такой пробы? Она показывает, болен ли ребенок туберкулезом.

Проба манту – нечего бояться

На сегодняшний день животрепещущими оказываются следующие темы для родителей: проба Манту, оценка результата у детей. Фото, которые встречаются в открытых источниках, зачастую поражают воображение и создают широкий простор для родительских страхов. Насмотревшись на них и начитавшись информации в Интернете, многие родители просто отказываются от того, чтобы делать эту прививку своим детям. Хотя на самом деле реакция Манту не относится к прививкам. С ее помощью можно выяснить, есть ли в организме туберкулезная палочка и на какой стадии находится заболевание, если диагноз все же подтвердился. Главная задача прививки – выявить ранние стадии болезни. Если оценка результата пробы Манту у детей отрицательная, то ставится БЦЖ.

Самую первую прививку Манту делают в годовалом возврате. До года реакцию не выявляют из соображений возрастных особенностей развития организма малыша.
Грудные дети обладают очень чувствительной кожей. Результат может получиться недостоверным, а определяют его по некоторым стандартам, указывающим на то, как должна выглядеть прививка Манту. В 4 месяца делать ее также нецелесообразно. Важную роль в реакции пробы играет сбалансированное питание ребёнка. Поэтому следует тщательно наблюдать за его рационом.

Прививка Манту делается каждый год, один раз. В течение 14 лет детям нужно проходить данную проверку строго по графику, ведь только в динамике можно увидеть наличие заболевания или выявить предрасположенность к нему.

Первый раз

Первую пробу ставят ребенку в возрасте 12 месяцев. Учеными доказано, что раньше бессмысленна такая процедура, как проба Манту. Оценка результата у детей 1 года информативна, а вот у малышей, не достигших этого возраста, реакция часто бывает ложноотрицательной.

Однако многие врачи утверждают, что если ребенку не ставили прививку против туберкулеза по календарю – в первые дни после дня рождения, то пробу надо ставить дважды, начиная с шестимесячного возраста.

Что может повлиять на «пуговку»?

Ставят прививку Манту в руку, на внутренней ее стороне, между локтем и запястьем. Помимо того что Манту нельзя чесать и мочить три дня, также крайне не рекомендуется заклеивать ее пластырем, сильно тереть, пережимать вещами, вызывать любые другие раздражения на коже. Если не соблюдать эти простые правила, может образоваться ложноположительный результат, и в этом случае придется проходить обследование.

Проба Манту: оценка результата у детей

Фото, представленное ниже, свидетельствует о том, что реакция сильно выражена. В этом случае размер папулы достигает более 1,5 см в диаметре. Как же еще оценивается результат?

Выраженная реакция Манту наблюдается при размере папулы 15-16 мм в диаметре.
Реакция на пробу будет средней интенсивности, когда диаметр – 10-14 мм.
Слабоположительная реакция – если диаметр уплотнения равен 5-9 мм.
Положительная реакция наблюдается в случае достижения размеров папулы 5 мм.
Сомнительной называют реакцию, если пуговка имеет размер от 2 до 4 мм. Сюда же относят случаи, если место пробы Манту имеет покраснение любого размера, но нет уплотнения – так называемой «пуговки».
Отрицательная проба Манту – при размере уплотнения от 0 до 1 мм.

Родители не должны паниковать раньше времени, если после укола «пуговка» имеет подозрительные размеры, ведь результат на третьи сутки может отличатся от того, как должна выглядеть прививка Манту в первый день.

Снижаем риски

В период диагностики из рациона следует исключить все продукты, от которых может начаться аллергия. Это в первую очередь шоколад, апельсины, мандарины и другие цитрусовые.

Если вдруг ребенок намочил Манту, следует протереть кожу мягкой тканью, полотенцем или салфеткой, без усилия. Впоследствии надо обязательно сообщить об этом врачу при осмотре. За «пуговкой» нужно внимательно следить, чтобы оценка результата пробы Манту была достоверной.

А если возникло сильное покраснение?

Если после того как была поставлена проба, место укола покраснело, то не стоит паниковать. Через три дня врач будет обращать внимание не на этот признак, а на уплотнение – папулу.

Сильное покраснение не считается результатом положительной реакции и показателем наличия туберкулеза у ребенка.

Врач может измерить место покраснения и зарегистрировать полученный результат в том случае, если на месте укола отсутствует «пуговка».

Измеряем самостоятельно

При желании родители могут самостоятельно определить результат дома через семьдесят два часа после укола, но у некоторых все равно возникает вопрос, как должна выглядеть прививка Манту отрицательная. Если по истечении указанного времени после инъекции возникшее уплотнение не превысило 1 мм в диаметре и покраснения не наблюдается, то результат отрицательный. Всё в порядке, можно вздохнуть с облегчением. Сомнительный результат дает «пуговка», не превышающая в размере 4 мм, или же возникновение только покраснения. Образование, размеры которого превышают норму (от 5 мм – 16 мм), – это положительный ответ. Положительный результат могут означать также гиперэргическая реакция, язвочки или гнойнички на месте укола, образование уплотнения размером свыше 17 мм.

Лучше знать, как должна выглядеть прививка Манту на 3 день. Фото ниже – это норма.

Если реакция не радует

Ложноположительная реакция возникает при неправильном обращении с «пуговкой» Манту. В таком случае ребенок отправляется на обследование вместе с родителями в противотуберкулезный диспансер. Там возьмут все необходимые анализы, а врач-фтизиатр разъяснит ситуацию. Часто предлагают также сдать кровь — этот тест носит название ПЦР (полимеразная цепная реакция). Его используют при ложноположительных реакциях, которые дает проба Манту.

Оценка результата в обычных случаях проводится на основе ежегодной динамики. Размер папулы должен уменьшаться на несколько миллиметров в год, а в возрасте семи лет у ребенка он должен быть почти незаметен.

Что еще важно?

Не стоит паниковать, если ребенка отправляют в тубдиспансер. Положительная реакция может говорить о том, что малыш является носителем палочки, но при этом он не заразен. Он может посещать школу, детский сад. Такие палочки не передаются через кровь. Заражаются окружающие только от человека, болеющего туберкулезом, воздушно-капельным путем.

Однако когда оценка результата пробы Манту положительна, ребенок должен наблюдаться у фтизиатра. А вот если специалист поставит соответствующий диагноз, тогда маленькому пациенту придется проходить лечение.

Прежде всего, его отправят на рентген грудной клетки и микробиологическое исследование мокроты. Кроме того, все члены семьи также должны будут пройти обследование.

Фенол и аллергия – какая связь?

У детей иногда возникают аллергические реакции на прививку Манту. Причиной тому является индивидуальная непереносимость компонентов препарата или наследственная предрасположенность. Зачастую виновником аллергии является фенол, который входит в состав прививки. Это вещество токсично, но в малых дозах не приносит вреда. Бывают случаи, когда у ребенка наблюдается непереносимость фенола, тогда и возникают аллергические реакции. В любом случае необходимо проконсультироваться со специалистом, когда аллергическую реакцию организма дала проба Манту.
Оценка результата через некоторое время не должна сопровождаться следующими симптомами аллергии:

потерей аппетита;
сыпью на коже;
высокой температурой;
слабостью;
анафилаксией.

В этом случае можно спокойно ставить пробу и в следующий раз. Но нужно помнить о том, что аллергия может появиться в любом месте на теле ребенка: в паху, под коленками, на внутренней стороне локтя и, конечно же, в месте, где поставлена проба Манту. Оценка результата, влекущая за собой хоть малейшие симптомы аллергии у ребенка, вынуждает родителей сразу же обратиться к врачу. Он назначит антигистаминные препараты, чтобы облегчить симптомы аллергии. Зачастую побочные эффекты на Манту возникают из-за недавно перенесенных заболеваний, и могут сопровождаться различными недомоганиями.

Если у ребенка есть кожные заболевания, хронические инфекционные болезни, особенно в стадии обострения, аллергия на что-либо, эпилепсия или простуда, то ставить прививку Манту нельзя. Стоит отложить это мероприятие и провести его по истечении месяца после исчезновения всех симптомов. Любые прививки ослабляют иммунитет, поэтому ставить их следует в разное время. Иначе оценка результата пробы Манту может оказаться ложноположительной.

Отказ от Манту

По закону родители могут отказаться от прививки Манту. Она является добровольной. Отказаться можно написав заявление в поликлинике. Делать это следует при 100% уверенности, что дитя никогда не имело контакта с больным туберкулезом.
Проба Манту ослабляет иммунитет ребенка, как и любая другая прививка. Чтобы этого избежать, можно воспользоваться альтернативным методом и сдать кровь из пальца. Единственный минус такого анализа – то, что он проводится только в частных клиниках за определенную плату.

Проба Манту: оценка результата у взрослых

Фото, представленные выше, хорошо иллюстрируют, какой должна быть реакция на Манту у детей. У взрослых она практически ничем не отличается.

Манту – это иммунологический тест, указывающий на наличие в организме туберкулезной палочки.

После введения лекарства, в составе которого содержится туберкулин, происходит реакция. С ее помощью и можно выяснить, болен ли человек. В месте введения препарата проявляется воспаление, вызванное кровяными клетками, ответственными за иммунитет. Лимфоциты притягиваются из находящихся поблизости кровеносных сосудов кожи с помощью фрагментов микробактерий. Но притягиваются не все лимфоциты, а только те, которые уже были знакомы с палочкой Коха раньше.

Если человек инфицирован бактерией, то воспаление будет большим, результат – положительным, а если возможность заражения была раньше, но оно не произошло, то реакция будет с выраженным, но неинтенсивным раздражением. Само собой, из положительной реакции следует, что бляшка возникла не из-за самого укола и возможного раздражения кожи вследствие него, а потому что произошла определенная реакция.

Принцип действия

После введения туберкулина происходит определенная аллергическая реакция. И на второй-третий день появляется уплотнение на коже, там, где была поставлена проба Манту. Оценка результата (как должна выглядеть «пуговка») будет достоверна только тогда, когда соблюдены все правила ухода за местом инъекции.

Обычно оно имеет выпуклую, возвышающуюся над общим уровнем кожи припухлость, зачастую покрасневшую и плотную на ощупь. Чем больше в организме человека иммунных клеток, столкнувшихся с палочкой туберкулеза, тем более выраженным и большим будет уплотнение.

Реакция на Манту у взрослых

У взрослых реакция на Манту бывает трех видов:

отрицательная;
ложноположительная;
положительная.

Отрицательная проба диагностируется в случае полного отсутствия «пуговки», или если она имеет размер до 1 мм. Такой результат считается нормой. При размере бляшки от двух до четырех миллиметров, её покраснении результат носит сомнительный характер и может считаться ложноположительным. При размерах бляшки более пяти миллиметров реакция положительная. При диаметре уплотнения в месте инъекции у взрослых более 21 мм реакция гиперэргическая.

Итак, прививка Манту должна проводиться каждый год с целью выявления отрицательной динамики или возможного заражения. К примеру, три года подряд размеры бляшки регистрировались в пределах 14 мм, а на четвертый она увеличилась до 20 мм. С большой вероятностью произошло инфицирование. Именно вираж туберкулиновой пробы Манту подталкивает фтизиатра назначить дополнительные обследование потенциальному больному.

Если настораживает проведенная проба Манту

Оценка результата (фото уже было представлено выше), вызывающая сомнения, должна происходить объективно. Ведь есть еще вероятность аллергической реакции на пробу Манту, а также могут сказаться недавно перенесенные инфекции или уже имеющаяся непереносимость каких-либо веществ. В этих случаях реакция может показать положительный результат, поэтому о любом негативно сказывающемся на пробу Манту факторе нужно сообщить врачу. При соблюдении всех правил результат окажется наиболее достоверным.

Оценка результата: на что обращают внимание

Через 72 часа необходимо обратиться к врачу, где будет осмотрена проба Манту. Оценка результата, фото которого расположено ниже, говорит о том, что проблем нет. Но весь осмотр начинается с места введения прививки. При этом можно установить три состояния:

гиперемию;
инфильтрат;
отсутствие реакции.

Очень важно отличать гиперемию от инфильтрата. Для этого прощупывают «пуговку», а затем здоровый участок кожи, чтобы определить толщину уплотнения. Если реакция – это инфильтрат, то плотность кожи на здоровом участке и в месте укола будет отличаться. При гиперемии плотность кожи одинакова.

Далее необходимо измерить бляшку с помощью прозрачной миллиметровой линейки. Измеряют поперечный, относительно оси руки, размер инфильтрата и регистрируют его. Производить эти манипуляции в плохо освещенном помещении с использованием подручных средств, заменяющих линейку, категорически запрещено. Измерению подлежит только размер уплотнения. Если в месте укола возникло только покраснение, а папула отсутствует, то оно регистрируется, но не является основанием полагать, что у человека выявлена положительная реакция.

Вот таким образом выглядит отрицательная реакция на пробу Манту.

Что говорят пациенты?

В последнее время увеличилось количество людей, настроенных против того, чтобы их детям была поставлена проба Манту. Оценка результата, отзывы родителей о самой процедуре достаточно категоричны. В большинстве случаев отрицательная настроенность взрослых против Манту заключается в том, что после нее детей отправляют к фтизиатрам. На деле же оказывается, что тревога ложная, а «пуговка» воспалилась по причинам, совершенно не связанным с туберкулезом.

Но стоит помнить, что сдавать анализы все равно необходимо. Если не нравится проба Манту, есть альтернативные методы для определения туберкулезных клеток в организме человека.

Реакция Манту широко используется в медицине для определения инфицирования человека туберкулезом. Инъекции проводят преимущественно в детском возрасте начиная с 12 месяцев. Поэтому многие родители интересуются, для чего проводится и насколько безопасна прививка Манту.

Какая норма Манту у ребенка и взрослого?

Многие интересуются, какого размера должна быть Манту. Выраженность иммунного ответа зависит от возрастной группы ребенка, временем вакцинации против туберкулеза. Нормальная реакция Манту у ребенка в 12 месяцев – папула 10-17 мм.

Выделяют следующие нормы туберкулинодиагностики:

Дети 2-6 лет, папула не превышает 10 мм;
Дети в 6-7 лет, характерно возникновение отрицательного или сомнительного иммунного ответа.
Дети 7-10 лет, размеры папулы в норме достигают 16 мм, если ребенку была введена вакцина БЦЖ;
Дети 11-13 лет, характерно угасание иммунного ответа, поэтому «пуговка» не превышает 10 мм;
Дети 13-14 лет, появляется отрицательная или сомнительная реакция. Требуется проведение ревакцинации.

У взрослых проба Манту в норме должна быть отрицательной. Возможно небольшое покраснение и развитие папулы не более 4 мм в диаметре.

Какие бывают результаты пробы?

Спустя 2-3 дня после инъекции туберкулина врач должен оценить полученные результаты. При нормальной реакции Манту на руке едва заметна небольшая точка (встречается лишь в редких случаях у современных детей) или появилось красное пятнышко.

В зависимости местной реакции результат может быть:

Отрицательным. Полное отсутствие воспаления на месте введения туберкулина свидетельствует об отсутствии контакта с микобактериями туберкулеза. Также это может говорить о давнем контакте с возбудителем туберкулеза, когда организм успешно поборол инфекцию;
Положительным. На месте введения препарата появляется воспаление и небольшое уплотнение – папула. Для оценки иммунного ответа организма изменяют именно образовавшуюся «пуговку». Положительная реакция Манту может возникнуть при заражении ребенка туберкулезом или вследствие введения вакцины БЦЖ. При этом выделяют слабовыраженную реакцию, когда размер папулы не превышает 9 мм, среднюю – не более 14 мм, выраженную – 15-16 мм. Возможно развитие гиперергической реакции, когда «пуговка» превышает 17 мм в диаметре. Такое состояние сопровождается развитием гнойников, омертвлением тканей, увеличением близкорасположенных лимфоузлов;
Сомнительным. Проба Манту считается сомнительной, если возникло покраснение без образования папулы. В подобных случаях гиперемия обычно не превышает 4 мм. Данный результат расценивают как отсутствие туберкулеза.

Особенности пробы

В рамках проведения реакции Манту детям подкожно вводится туберкулин. Он представляет собой смесь экстрактов убитых нагреванием культур микобактерий M. tuberculosis и M.bovis. После инъекции в место укола с током крови заносятся лимфоциты, их скопление провоцирует покраснение кожи и возникновение уплотнения.

Медицинский персонал оценивает, встречался ли организм с возбудителем туберкулеза по тому, насколько интенсивна реакция на пробу Манту. При отсутствии иммунного ответа у ребенка требуется проведение последующей вакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ.

Важно! Реакция Манту позволяет оценить динамику иммунного ответа у детей.

Предположить развитие туберкулеза с большой вероятностью можно при наличии «виража». Он предполагает резкое увеличение размеров папулы (более 6 мм) по сравнению с пробой, проведенной в прошлом году. Также заподозрить туберкулез можно при внезапном изменении отрицательной реакции на положительную без вакцинации или стойкой большой папулы на протяжении 3-4 лет (более 16 мм). При перечисленных результатах ребенка направляют в тубдиспансер.

Как делается прививка?

Реакцию Манту проводят в сидячем положении с помощью специального туберкулинового шприца. Препарат вводится подкожно, место укола – средняя треть поверхности предплечья. Проба Манту предполагает введение точной дозировки — 0,1 мл, потому что вещество содержит туберкулезные единицы. После инъекции на коже возникает небольшая папула, которую в народе называют «пуговка».

Реакцию Манту у детей проводят с учетом следующих требований:

Ребенка нельзя вакцинировать за 3-6 месяцев до проведения пробы;
Иглу следует вводить срезом вверх, слегка оттянув кожу. Это позволяет ввести препарат в толщу эпителия;
Прививка должна проводиться только туберкулиновым шприцом.

Кому проводится проба?

Прививка Манту делается детям ежегодно. Первую инъекцию проводят в 12 месяцев, когда иммунная система у ребенка достаточно сформирована. Проба Манту проводится детям до 16-летнего возраста. Однако в некоторых случаях инъекции продолжают до 18 лет, что связано с заболеваемостью туберкулезом в конкретном регионе или индивидуальной реакцией организма.

У взрослых людей туберкулинодиагностика не проводится. Во время диагностики туберкулеза используют иные доступные методики:

Рентгенограмма или флюорография грудной клетки;
Исследование мокроты на наличии микобактерий туберкулеза;
При необходимости назначают компьютерную томографию;
Дополнительно проводят развернутое исследование крови.

Взрослые люди не вакцинируются БЦЖ с подросткового возраста. Поэтому проба Манту является высокочувствительным и достоверным методом диагностики туберкулеза.

Как часто можно делать Манту?

Обычно проба Манту проводится ежегодно. Однако при развитии положительной реакции на туберкулинодиагностику инъекцию повторяют. В таких случаях реакция Манту у ребенка проводится вновь спустя 2-3 недели. При получении положительного результата пациента направляют к фтизиатру для проведения углубленной диагностики.

Важно! Реакция Манту не должна проводиться более 3 раз в течение года.

Вредна ли прививка?

Проба Манту вызывает противоречивые мнения у педиатров. Некоторые специалисты считают реакцию Манту вредной для растущего организма. Это связано с некоторыми веществами, которые входят в состав вводимого препарата. Опасность может представлять Твин-80. Вещество используется в качестве стабилизатора. Твин-80 в организме человека может провоцировать повышение уровня эстрогенов, что вызывает дисбаланс гормонов. Соединение способно привести к раннему половому созреванию, снижению половой функции у мужчин.

Также в состав реакции Манту входит фенол. Вещество является клеточным ядом. Опасность заключается в том, что не опровергнута способность соединения накапливаться в организме. Поэтому при неоднократном проведении реакции Манту у детей возможна передозировка фенолом. Состояние приводит к развитию судорог, нарушению функциональности почек и печени.

Некоторые педиатры полагают, что проба Манту имеет следующие недостатки:

Недостоверность результатов. Реакция Манту может дать ложноотрицательный и ложноположительный результат. Подобная ситуация все чаще отмечается у современных детей;
Цитогенетические нарушения. Прививка Манту в редких случаях приводит к различным повреждениям генетического аппарата. Специалисты связывают это с влиянием туберкулина, который является сильным аллергеном;
Патологии репродуктивной системы. Согласно проведенным исследованиям на животных, фенол и Твин-80 могут привести к развитию патологических процессов в половых органах;
Развитие аллергической реакции. Возникновение «пуговки» может быть следствием аллергии на введенный препарат. При индивидуальной гиперчувствительности к компонентам пробы возможно развитие анафилактического шока;
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В редких случаях проба Манту провоцирует резкое снижение уровня тромбоцитов, что провоцирует развитие опасного заболевания. Эта смертельная патология приводит к развитию кровоизлияния в мозг.

Однако большинство педиатров полагают, что инъекция не нагружает иммунную систему ребенка. Поэтому ежегодная прививка Манту абсолютно безопасна для детского организма. Основные претензии предъявляются к фенолу, который входит в состав препарата. Однако его количество в пробе не превышает 0,00025 г, поэтому ядовитое соединение не оказывает негативного влияния на здоровье.

Как ухаживать за прививкой?

Ложноположительные или ложноотрицательные реакции на Манту обычно возникают при неправильном обращении с местом введения туберкулина. Поэтому для обеспечения достоверности результата следует придерживаться таких правил:

Место укола не обрабатывать перекисью водорода, кремом;
Следует избегать контакта папулы с любой жидкостью;
Место укола не нужно заклеивать пластырем, ведь это провоцирует повышенное выделение пота;
Нужно следить, чтобы ребенок не расчесывал папулу;
Чтобы предотвратить развитие аллергической реакции, рекомендуют исключить на время из рациона шоколад, цитрусовые, томаты, сладкое.

Если ребенок случайно намочил руку, куда введена проба Манту, то достаточно осторожно промокнуть место инъекции полотенцем. Обязательно нужно проинформировать медицинских работников об инциденте во время оценки результатов.

Что может повлиять на результат пробы?

Реакция Манту у детей не обладает 100% достоверностью. На выраженность иммунного ответа могут повлиять более 50 различных факторов. Стоит детальнее рассмотреть наиболее распространенные причины ложного результата:

Хронические патологии, увеличенные аденоиды, недавно перенесенные инфекционные заболевания приводят к усилению местной реакции;
Вакцинация. Реакция на Манту у детей, которым недавно сделали прививку, будет резко положительной. Это связывают с развитием аллергической реакции на консерванты, которые присутствуют в вакцине и туберкулине. Также усиление местной реакции может спровоцировать ослабленный возбудитель из вакцины;
Аллергия. Если проба Манту проводится на фоне пищевой или бытовой аллергии, поллиноза, то размеры папулы могут достигать 20 мм. В подобных случаях необходимо дождаться выздоровления ребенка;
Глистная инвазия и дисбактериоз. Данные патологии могут способствовать развитию аллергии, проба Манту приведет к развитию тубвиража. Поэтому при появлении большой папулы рекомендуют антипаразитарное лечение;
Неблагоприятная экология. Появление вредных химических веществ в атмосфере приводит к развитию хронической интоксикации организма. На фоне отравления нередко искажается реакция Манту – иммунный ответ становится резко положительным.

Существующие противопоказания

Проба Манту по сути является диагностическим тестированием организма. Однако существует ряд ограничений к проведению исследования:

Различные кожные заболевания в анамнезе;
Различные инфекционные заболевания в острой и хронической форме. Прививку рекомендуют отложить до полного исчезновения симптоматики;
Развитие аллергических реакций;
Эпилептические припадки.

Возможные побочные реакции

Проба Манту обычно хорошо переносится. Однако возможно развитие следующих состояний:

Некротические изменения кожи и воспаление в области введения препарата вследствие гиперергической реакции организма;
Возникновение аллергической реакции. При этом проба становится нерезультативной, потому что врачи не смогут определить иммунный ответ организма ребенка на введение туберкулина.

Симптоматика аллергии развивается внезапно, схожа с вирусной инфекцией: повышение температуры, зуд, появление высыпаний на коже, снижение аппетита, анафилаксия (резкая аллергическая реакция), снижение работоспособности и апатичность пациента.

Выделяют следующие причины развития осложнений после введения туберкулина:

Постановка пробы пациентам, у которых имеются противопоказания;
Нарушение правил введения туберкулина;
В случае нарушения транспортировки или хранения препарата;
Использование некачественной вакцины;
Индивидуальные особенности организма.

Снизить риск развития побочных реакций поможет правильное питание ребенка. Он должен ежедневно получать достаточное количество витаминов, нутриентов, микроэлементов. В рацион ребенка нужно включить белковые продукты, свежие фрукты и овощи.

Альтернативные методы диагностики

Если у ребенка существует врожденная гиперчувствительность к любому компоненту препарата, который вводится в рамках пробы Манту, то рекомендуют использование альтернативных методик. Широко применяют иммунограмму и пробу Суслова. Обе методики основаны на заборе крови из вены с последующим определением реакции кровяных телец.

Иммунограмма используется для определения количества клеток, которые организм может выработать для борьбы с патогенными агентами. Это позволяет врачу оценить состояние иммунной системы ребенка, способность противостоять инфекциям. Однако метод не позволяет достоверно определить, заражен ли ребенок туберкулезом.

Методика Суслова предполагает исследование крови после внесения в нее туберкулина. Лаборант под микроскопом изучает появившийся рисунок лимфоцитов. Данный метод позволяет определить, болеет ли ребенок туберкулезом. Однако достоверность пробы не превышает 50%.

Именно поэтому альтернативные методики не применяют массово. Ведь в рамках пробы Манту фтизиатр получает более достоверную и полную информацию о состоянии пациента.

Туберкулинодиагностика помогает врачам оценить, насколько ребенок способен противостоять микобактериями. Проба Манту не является прививкой, ее проводят исключительно для определения наличия в организме возбудителя туберкулеза.

T-SPOT.TB, сдать анализ на туберкулез

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Форма представления результата и интерпретация:

В ответе указывается количество спотов (специфически сенсибилизированных Т-лимфоцитов) после инкубации по антигенам А (ESAT-6) и B (CFP-10). Приводится общая оценка результата теста в качественной форме.

Интерпретация по количеству спотов:

≤ 4 – отрицательный;
5-7 – сомнительный;
≥ 8 – положительный.

Возможные формы заключения: «положительный», «отрицательный», «сомнительный».

«Положительный»: образец содержит эффекторные Т-клетки, реактивные (специфически сенсибилизированные) к M. tuberculosis.

«Отрицательный»: образец не содержит эффекторных Т-клеток, реактивных (специфически сенсибилизированных) к M. tuberculosis в значимой концентрации.

«Сомнительный»: Получен пограничный результат. Целесообразно провести повторное исследование через 1-2 месяца. При повторном получении пограничного результата для уточнения статуса пациента по ТВ инфекции следует использовать другие методы обследования и/или данные эпиданамнеза.

Для использования в целях установления диагноза или исключения туберкулеза, а также для оценки вероятности наличия латентной туберкулезной инфекции, при интерпретации результатов T-SPOT.TB необходимо принимать во внимание весь комплекс эпидемиологических, анамнестических и клинических данных и результаты других проведенных диагностических исследований.

Примечание. Отрицательный результат не исключает возможности экспозиции к M. tuberculosis или текущей инфекции. При получении отрицательного результата T-SPOT.TB теста лицам, имевшим недавний контакт с инфицированными и отрицательный результат T-SPOT.TB теста, а также при наличии значимых клинических признаков возможной инфекции следует повторить тестирование через шесть недель. По оценкам, приведенным производителем, чувствительность метода при исследовании лиц с подтвержденным культуральным методом туберкулезом составила 95,6%.

Положительный результат не позволяет различить латентную инфекцию и активное заболевание. Для подтверждения активной формы туберкулеза следует применить другие тесты (ПЦР или культуральное исследование мокроты, рентгенографию грудной клетки). Хотя применяемые в данном тесте антигены отсутствуют в вакцине БЦЖ и у большинства других микобактерий, ложноположительный результат может отмечаться у лиц с инфекцией M. kansasii, M. szulgai, M. gordonae или M. marinum. При подозрении на такие инфекции могут потребоваться альтернативные тесты. Применение T-SPOT.TB теста не оценивали у лиц, получавших более одного месяца противотуберкулезную терапию. По оценкам, приведенным производителем, специфичность метода в группе лиц с низким риском туберкулеза составила 97,1%.

Вакцинация против кори

Как быть, если произошел контакт с больным корью?

Действия регламентируются Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита»

5.10. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста.

Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

5.12. Детям, не привитым против кори или эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (далее – иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению.

5.14. Контактные лица из очагов кори, краснухи или эпидемического паротита, не привитые и не болевшие указанными инфекциями ранее, не допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации неинфекционного профиля и социальные организации в течение всего периода медицинского наблюдения, указанного в пункте 5.7 настоящих санитарных правил.

Госпитализация таких пациентов в период медицинского наблюдения в медицинские организации неинфекционного профиля осуществляется по жизненным показаниям, при этом в стационаре организуются дополнительные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в целях предупреждения распространения инфекции.

Манта. Как выглядит эта рыба, образ жизни и размножение

Скат манта (Manta birostris) обитает в тропическом поясе всех океанов, в верхних слоях воды, богатых планктоном. Особенно много его в Индийском океане.

Как выглядит скат манта?

Самый крупный скат на земле: ширина тела отдельных особей достигает 7 м (в среднем 4 м), длина — 2 м, масса — 2,5 т. Огромный широкий рот расположен прямо на конце головы, а по бокам есть две кожистые лопасти, которые направляют ток воды в ротовую полость. Брюшные плавники сильно увеличены, рыба взмахивает ими, как птица крыльями, и легко перемещается в потоке воды. Верхняя часть тела темная — от черного до серо-голубого и коричневого тона, низ тела — светлый. На теле есть пятна различной формы и размера, благодаря которым особи различаются между собой.

Образ жизни и размножение

Часто можно увидеть ската отдыхающим на поверхности водной глади. Нередко выпрыгивает из воды — ученые связывают такое поведение с особенностями внутривидовой коммуникации. Нуждается в регулярной очистке кожи от паразитов, поэтому посещает так называемые очистительные станции — скопления губановых, прилипаловых и помакантовых рыб.

Питается скат манта исключительно мелкой рыбой и ракообразными. Врагов у взрослых особей немного, а вот молодыми животными не прочь полакомиться акулы.

Спаривание происходит на расстоянии метра от поверхности. Оплодотворенные яйца остаются в утробе самки, где развиваются в течение 12 месяцев. У каждой самки малыши обычно появляются с двухгодичным интервалом.

Занесен в Красную книгу

Гигантский скат манта, или морской дьявол, впечатляет не только особенностями внешности, но и грациозностью движений, величественностью. Кажется, будто перед нами настоящий властелин подводного царства! Из-за того что данный вид — космополит, подсчитать абсолютную численность мировой популяции — непростая задача. Однако ученым достоверно известно, что локальные популяции манты повсеместно сокращаются.

Самыми серьезными факторами угрозы является браконьерство и случайное попадание в рыболовные сети, загрязнение океана и глобальные климатические изменения. Несмотря на все усилия природоохранных организаций, направленные на сохранение численности вида, его положение можно назвать нестабильным. Жабры и мясо мант издавна используют в китайской народной медицине, и остановить торговлю на черном рынке крайне сложно.

Интересный факт

Раньше люди верили, что скат манта способен гипнотизировать рыбаков, специально запрыгивая в их лодки, или убивать людей, накрывая их своими гигантскими плавниками, как плащом. Кстати, в переводе с испанского «манта» как раз и означает «плащ». Из-за суеверий, а также головных плавников, которые, скручиваясь, напоминают рога, манту назвали гигантским морским дьяволом. Представители данного вида очень большие, поэтому содержание в неволе этих удивительных морских созданий достаточно проб лематично. Позволить себе это могут всего пять океанариумов в мире.

ПОЛИМЕЛИКС- против полиомиелита

Прививка от полиомиелита – все тонкости

Полиомиелит пугает своими последствиями – это паралич нижних конечностей, инвалидность. Прививки детям от полиомиелита делаются в обязательном порядке, но некоторые родители сознательно избегают вакцинации. Узнайте, насколько безопасна и необходима данная прививка.

Как выглядит вакцина против полиомиелита?

Существуют два типа этой вакцины:

· ИПВ – с «убитым» вирусом;

· ОПВ – с ослабленным, но живым вирусом.

ИПВ вводится в виде внутримышечных или подкожных инъекций, ОПВ – в виде капель орально.

Какую вакцину лучше использовать?

Согласно календарю прививок, разработанному Министерством здравоохранения, детям делают несколько прививок от полиомиелита в разном возрасте.

Первые три или хотя бы две вакцинации в жизни ребенка должны проводиться вакциной ИПВ, все последующие – вакциной ОПВ. Именно такая система вакцинации наиболее эффективна и максимально безопасна. В сумме 6 прививок должны сформировать пожизненный иммунитет.

Побочные эффекты.

ИПВ: отек и покраснение места укола, повышенная возбудимость ребенка, повышение температуры.

ОПВ: однократная рвота, слабо выраженные расстройства ЖКТ, легкие признаки аллергии.

Из-за подобных симптомов не стоит переживать. А вот обратиться за помощью к врачу нужно в случае, если:

· температура тела поднялась до 39 градусов и выше;

· появились судороги;

· ребенок тяжело дышит;

· появился сильный зуд, обильные высыпания;

· сильный отек лица или конечностей.

Чтобы избежать негативных последствий, к вакцинации нужно правильно подготовиться. Нельзя прививать ребенка ИПВ, если у него были негативные реакции ранее, или установлена аллергия на определенные вещества – конкретнее скажет врач. Иногда вместо ОПВ ставят ИПВ, например, в случае, если ребенок проживает с беременной женщиной. Живой вирус полиомиелита может быть опасен для плода.

Манту (Афганская Дамплинг)

{ «элементы»: [ «6079ac9e3b48070015d501dd», «6012e90af30e5d001744dc1d», «5fcf9885580ec80017f3ad85», «5fadc35e9b3104001717a118», «5fa314435d1cc100172f4e82», «5fa314431a0da60017c319c6», «5fa314431a0da60017c319c7», «5fa314431a0da60017c319c8», «5fa314431a0da60017c319c9», «5fa314431a0da60017c319ca»], «styles»: {«galleryType»: «Columns», «groupSize»: 1, «showArrows»: true, «cubeImages»: true, «cubeType»: «max», «cubeRatio»: 1.7777777777777777, «isVertical»: true, «gallerySize»: 30, «collageAmount»: 0, «collageDensity»: 0, «groupTypes»: «1», «oneRow»: false, «imageMargin»: 22, «galleryMargin»: 0, «scatter»: 0, «rotatingScatter»: «», «chooseBestGroup»: true, «smartCrop»: false, «hasThumbnails»: false, «enableScroll»: true, «isGrid»: true, «isSlider»: false, » isColumns «: false,» isSlideshow «: false,» cropOnlyFill «: false,» fixedColumns «: 0,» enableInfiniteScroll «: true,» isRTL «: false,» minItemSize «: 50,» rotatingGroupTypes «:» «,» rotatingCropRatios «:» «,» columnWidths «:» «,» gallerySliderImageRatio «: 1.7777777777777777, «numberOfImagesPerRow»: 3, «numberOfImagesPerCol»: 1, «groupsPerStrip»: 0, «borderRadius»: 0, «boxShadow»: 0, «gridStyle»: 0, «mobilePanorama»: false, «placeGroupsLtr»: true, viewMode: «preview», «thumbnailSpacings»: 4, «galleryThumbnailsAlignment»: «bottom», «isMasonry»: false, «isAutoSlideshow»: false, «slideshowLoop»: false, «autoSlideshowInterval»: 4, «bottomInfoHeight»: 0, «titlePlacement»: [«SHOW_ON_THE_RIGHT», «SHOW_BELOW»], «galleryTextAlign»: «center», «scrollSnap»: false, «itemClick»: «ничего», «fullscreen»: true, «videoPlay»: «hover «,» scrollAnimation «:» NO_EFFECT «,» slideAnimation «:» SCROLL «,» scrollDirection «: 0,» scrollDuration «: 400,» overlayAnimation «:» FADE_IN «,» arrowPosition «: 0,» arrowSize «: 23, «watermarkOpacity»: 40, «watermarkSize»: 40, «useWatermark»: true, «watermarkDock»: {«top»: «auto», «left»: «auto», «right»: 0, «bottom»: 0 , «transform»: «translate3d (0,0,0)»}, «loadMoreAmount»: «all», «defaultShowInfoExpand»: 1, «allowLinkExpand»: true, «expandInfoPosition»: 0, «allowFullscreenExpand»: true, » fullscreenLoop «: false,» желчь eryAlignExpand «:» влево «,» addToCartBorderWidth «: 1,» addToCartButtonText «:» «,» slideshowInfoSize «: 200,» playButtonForAutoSlideShow «: false,» allowSlideshowCounter «: false,» hoveringBext «: 120, «magicLayoutSeed»: 1, «imageHoverAnimation»: «NO_EFFECT», «imagePlacementAnimation»: «NO_EFFECT», «calculateTextBoxWidthMode»: «PERCENT», «textBoxHeight»: 60, «textBoxWidth»: 200, «textBoxWidth»: 75 «textImageSpace»: 10, «textBoxBorderRadius»: 0, «textBoxBorderWidth»: 0, «loadMoreButtonText»: «», «loadMoreButtonBorderWidth»: 1, «loadMoreButtonBorderRadius»: 0, «imageInfoTypeED_ , «itemBorderRadius»: 0, «itemEnableShadow»: false, «itemShadowBlur»: 20, «itemShadowDirection»: 135, «itemShadowSize»: 10, «imageLoadingMode»: «BLUR», «expandAnimation»: «NO_EFFECT», «imageQuality» : 90, «usmToggle»: false, «usm_a»: 0, «usm_r»: 0, «usm_t»: 0, «videoSound»: false, «videoSpeed»: «1», «videoLoop»: true, «jsonStyleParams» : «», «gallerySizeType»: «px», «gallerySizePx»: 1000, «allowTitle»: true, «allowContex» tMenu «: true, «textHorizontalPadding»: — 30, «itemBorderColor»: {«themeName»: «color_12», «value»: «rgba (114,195,171,0)»}, «showVideoPlayButton»: true, «galleryLayout»: 2 , «calculateTextBoxHeightMode»: «MANUAL», «targetItemSize»: 1000, «selectedLayout»: «2 | bottom | 1 | max | true | 0 | true», «layoutsVersion»: 2, «selectedLayoutV2»: 2, «isSlideshowFont» : true, «externalInfoHeight»: 60, «externalInfoWidth»: 0.75}, «container»: {«width»: 220, «galleryWidth»: 242, «galleryHeight»: 0, «scrollBase»: 0, «height»: null}}

Отведайте аутентичную афганскую кухню … Манту, мой первоначальный обзор — Богемские видения

Выбор ужина в Mantu

Я обнаружил этот милый афганский ресторан Mantu в Ричмонде, штат Вирджиния. Заведение открылось всего несколько недель. Я был очень взволнован, так как провел некоторое время в Афганистане, и мне посчастливилось отведать их местную кухню там. Мои ожидания были довольно высокими, мои воспоминания о местных блюдах были еще новы, и я должен сказать, что подошел к своему ужину очень внимательно.(Заявление об отказе от ответственности, мне не заплатили, я заплатил за напитки и ужин собственными деньгами)

Я был немного скептически настроен, когда увидел, что в заведении есть коктейльная карта. Пока я был в Афганистане, я не мог пить, поэтому список коктейлей немного сбил меня с толку, но я с нетерпением ждал возможности попробовать их. Я люблю уникальные авторские напитки, которыми могу насладиться с друзьями на выходных.

Я начал свой курс с коктейля под названием «Огненная вода», теперь я не говорю об этом только по названию.Эта пряная смесь — это не то, что вы пьете, о нет, это то, что вы принимаете маленькими глотками. Если вам не нравятся пряные ароматы, не заказывайте это. Я был полон приключений и пошел на это. Когда я сделал первый глоток, это автоматически напомнило мне грязный, но острый мартини. Окруженный сахаром и украшенный халапеньо, ароматные ноты представляли собой сочетание сладкого, горького и пряного. На то, чтобы закончить, у меня ушло больше времени, чем обычно.

Закуска последовала; затем «Манту с говядиной» или «Афганские пельмени», они были намного больше, чем те пельмени, которые у меня были в Афганистане.Я был поражен вкусом, не говоря уже о том, что это восхитительно, на вкус оно было точно таким же, как и блюдо, которое я ела в Афганистане.

Основное блюдо, тикка-кебаб из говядины. Мне очень понравилось, как это блюдо подавали, говядину идеально приправили и приготовили средней прожарки. Впечатляло то, насколько нежными были кусочки. Кусочки лежали на подстилке из обжаренных овощей и острого маринованного соуса. Облицовка блюд художественная, шикарная и элегантная.

Мой второй напиток, Манту, был идеальным сочетанием, свежий освежающий напиток напомнил мне несладкий мохито.Во вкусе были легкие цитрусовые и мята. Это подходящий напиток для завершения экзотической трапезы.

В целом все впечатления были приятными, расслабляющими и общительными. Цена находится в среднем диапазоне, не слишком дорогая, но она будет расти очень быстро, особенно с коктейлями. Если вы хотите что-нибудь стильное, тихое, экзотическое и насладиться превосходной ближневосточной кухней. Это отличное место для свидания.

https://www.themanturva.com

Do you, Be you, Love you
Богемная жизнь

Попробовали и попробовали: вот где можно попробовать вкусные кабульские пулао и момо в Дели

В центре Дели находится небольшая афганская колония.В какой-то момент вы оказываетесь в самом центре оживленного рынка, и, прежде чем вы успеваете сказать «Кабульский экспресс», вы попадаете в нечто похожее на другую страну.

Переулок в Ладжпат Нагар 2 действительно похож на Афганистан в миниатюре. Вы увидите высоких афганских мужчин и женщин в их традиционной одежде, идущих по галли. Где-то вы найдете пекаря, который готовит огромные роти, типичные для афганской кухни. У химиков есть вывески на местном языке. И около полдюжины ресторанов продают афганскую еду.

Когда я впервые приехал туда несколько лет назад, я был очарован этим маленьким афганским поселением. Большинство людей здесь — беженцы, покинувшие свои истерзанные войной земли в поисках убежища в Индии. Теперь афганские рестораны стали неотъемлемой частью гастрономической карты Дели.

Вы можете попробовать одни из самых вкусных блюд в этом месте, которое теперь называют афганским чауком. Но я хотел попробовать два их фирменных блюда в новом ресторане под названием Chopaan Kebab. Первым в списке был манту — клецка с мясом, луком и листьями кориандра.А потом мне захотелось их Кабули пулао — легкое, но восхитительное блюдо из риса и мяса.

Пулао выглядит как обычное блюдо из риса, потому что мясо — это первый слой, а рис находится сверху, скрывая сочные кусочки, лежащие под ним. Рис готовится с изюмом, сухофруктами и морковью. Вы копаетесь в нем — и добираетесь до восхитительных кусков мяса. Это не бирьяни и не пулао. Он слегка приготовлен, содержит только целые специи, немного лука и чеснока, имеет слегка сладкий вкус и действительно очень хороший вкус.

Манту похоже на тибетское момо или китайский димсум. Наружная оболочка приготовлена из белой муки, а начинка — из мясного фарша. Его готовят на пару, а затем подают горячим. У меня было куриное манту, оно было мягким и сочным — и это убедило меня в том, что общие черты связывают кухни со всего мира.

Афганская кухня — это богатая смесь кухонь, вдохновленная Центральной Азией, Ираном, Китаем и даже Индией. (HT Photo)

Манту, опять же, знакомый, но другой. В Афганистане для этого используют в основном говядину, но здесь, на переулке Дели, для карри, шашлыка и пулао используют курицу и баранину.Манту отличается тем, что его подают не с обычным соусом, а с чанна даал, приготовленным с помидорами. Даал выливается на манту, а затем подается.

Афганские блюда представляют собой богатое сочетание кухонь. Традиции еды пересекли границы и пополнили афганский котел. На кухню повлияли Центральная Азия, Иран, Китай и даже Индия. Перец, например, попал из Индии в Афганистан. Многие блюда также содержат гарам масала. Мясо, конечно, в основном жирное, так как холодная местность Афганистана требует продуктов, вырабатывающих тепло.И я люблю их роти и нааны, которые огромны.

Я помню время, когда Афганистан был известен своей яркой культурой, прогрессивным и образованным обществом. Война, возможно, изменила лицо страны, но надежда есть всегда. А для беженцев переулок Ладжпат Нагар — кусочек дома.

Рецепт: Mantu

Ингредиенты: 500 г фарша, обертки Wonton, 1 ложка нарезанного чеснока, 250 г мелко нарезанного лука, 2 столовые ложки свежих листьев кориандра, ½ чайной ложки куркумы, 1 чайная ложка порошка кориандра, 1 чайная ложка черного перца, 1 столовая ложка масла, соль согласно по вкусу

Метод: Нагреть масло.Добавьте мясо, измельченные специи, чеснок и соль. Готовьте до готовности. Теперь снимите мясо с огня и добавьте лук и листья кориандра. Хорошо смешать. Возьмите простыню Wonton. В центр выложить начинку, а концы заклеить, придав ей форму тускло. Повторите то же самое с другими листами Wonton. Теперь готовьте их в пароварке момо. Подавать горячим.

Следуйте @htlifeandstyle, чтобы узнать больше

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью.Подождите, пока мы убедимся, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам чтобы сообщить нам, что у вас проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet. Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un электронная почта à pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind. Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте: .

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt.Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn. Als u deze melding blijft zien, электронная почта: om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para informarnos de que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para hacernos saber que estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade.Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta mensagem, envie um email para пункт нет informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet. Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo per informarci del проблема.

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 645241623c5c16a1.

YAG-лазер в верхних мочевыводящих путях

Манту Гупта, доктор медицины
Доктор Манту Гупта — профессор урологии Медицинской школы Икан на горе Синай, кафедра урологии на горе Синай-Вест и на горе Синай-стрит.Luke’s Hospitals, и директор по эндоурологии и каменной болезни системы здравоохранения Mount Sinai. Доктор Гупта признан мировым лидером в исследовании и лечении мочевыводящих путей, обструкции лоханочно-мочеточникового перехода, обструкции мочевыводящих путей и злокачественных новообразований верхних отделов мочевого тракта, он был пионером многих методов, используемых в настоящее время. Он признан одним из ведущих эндоскопических, чрескожных и малоинвазивных хирургов в мире, выполнив более 10 000 основных эндоурологических процедур.Доктор Гупта уникален тем, что использует заботливый, сострадательный и целостный подход к лечению каменной болезни, используя альтернативные медицинские, диетические и профилактические стратегии.

Келли Хили, доктор медицины
Келли А. Хили, доктор медицины, FACS, доцент кафедры урологии Медицинского центра Колумбийского университета в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк. Она специализируется на хирургическом и медицинском лечении нефролитиаза, а также на эндоскопическом лечении опухолей верхних мочевых путей.Доктор Хили получила медицинскую степень в Медицинской школе Университета Эмори в Атланте. Она прошла интернатуру по общей хирургии и ординатуру по урологии в Эмори. Она получила стипендию по эндоурологии в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии, а затем работала доцентом. Затем доктор Хили присоединился к преподавательскому составу Колумбийского университета и занимается лечением комплексной почечнокаменной болезни в многопрофильном центре почек. Ее исследовательские интересы включают диетологическую и медикаментозную терапию для профилактики камней в почках, исходы хирургических операций с камнями, а также уретероскопическое лечение уротелиальной карциномы верхних мочевых путей.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо. Итак, конечно, мы сначала хотим пойти дальше и поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку сегодняшней образовательной деятельности. Напоминаем, что этот веб-семинар будет записан, поэтому не стесняйтесь вернуться к этому слайду позже, поскольку он дает обзор сегодняшней программы CME.

Доктор Джаред Винокер:

Конечно, сегодня мы собираемся обсудить применение гольмиевого лазера для мягких тканей применительно к верхним мочевыводящим путям.На самом деле к нам присоединилась группа экспертов всего Нью-Йорка. Нашим хирургом будет доктор Манту Гупта. Доктор Манту Гупта, помимо того, что я был одним из моих личных наставников по обучению, является председателем организации Mount Sinai West и Mount Sinai St. Luke’s и директором программы по камням в почках на Mount Sinai. Модератором его предварительно записанных лекций является доктор Келли Хили. Доктор Келли Хили — доцент кафедры урологии Колумбийского университета.

Доктор Джаред Винокер:

Прежде чем мы начнем, я был бы признателен за ваше терпение.Мы просто пролистаем пару слайдов по уборке. Прежде всего, напомним, что в это время на следующей неделе к нам присоединятся д-р Траксер и Грассо, которые обсудят использование тулия для ретроградной внутрипочечной хирургии. Вы можете зарегистрироваться на этот веб-семинар, перейдя на сайт эндоурологии. Ссылка должна быть доступна как на главной странице, так и при переходе на вкладку «Образование», а затем «Мастер-класс и эндоурология».

Доктор Джаред Винокер:

Что касается продолжения медицинского образования для сегодняшнего вебинара, вы будете получать опрос от Микеле Паоли в конце каждого месяца.Когда вы его получите, просто укажите, какие семинары вы посещали в течение этого месяца, и вам будет выслан сертификат CME по электронной почте. Важно отметить, что заполните, пожалуйста, анкету, которая появится в конце этого, и все наши вебинары, так как это важно для получения ваших кредитов CME. Конечно, мы призываем всех вас принять участие в нашем вебинаре сегодня. Если у вас возникнут вопросы к нашим специалистам, мы с радостью ответим на них. Просто используйте функцию вопросов и ответов на экране, а не функцию чата.

Доктор Джаред Винокер:

Тем, кто в настоящее время не является членом Эндоурологического общества, мы настоятельно рекомендуем присоединиться к нему. Участникам предоставляется множество преимуществ, включая полнотекстовый онлайн-доступ ко всем нашим публикациям. Для получения более подробной информации посетите веб-сайт общества.

Доктор Джаред Винокер:

Наконец, никогда не рано сохранять дату на сентябрь следующего 2021 года, где мы продолжим Всемирный конгресс эндоурологии и уро-технологий.Итак, без лишних слов, я ценю ваше терпение. Я собираюсь передать это доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте.

Доктор Келли Хили:

Итак, спасибо Endo Society и моему со-ведущему доктору Манту Гупте за эту возможность. Сегодня мы стремимся продемонстрировать применение гольмиевого лазера для мягких тканей при доброкачественных и злокачественных заболеваниях верхних мочевых путей, начиная с случая доктора Манту Гупта.

Доктор Манту Гупта:

Спасибо, Келли.Мне приятно представить эту тему аудитории, и я надеюсь, что вы чему-то научитесь. Хотелось бы начать с демонстрации имеющегося у нас случая 51-летней женщины с малой бета-талассемией, у которой были периодические боли в правом боку и один эпизод макрогематурии. У нее была КТ-урограмма, которую я покажу вам через минуту, которая показала беспрепятственный камень 5 мм на нижнем полюсе с легким гидронефрозом, возможно, совместимым с обструкцией верхнечелюстного сустава и отсутствием признаков пересечения сосуда.

Доктор.Манту Гупта:

Ее сканирование почек показало 40% функцию разделения справа с [T one half 00:03:36] 20 минут по сравнению с 7 минутами слева. Она обратилась за ретроградной внутрипочечной хирургией по поводу камней и, возможно, эндопиелотомией, если мы действительно обнаружили обструкцию UPJ.

Доктор Манту Гупта:

Это ее компьютерная томография. Я хочу отметить здесь несколько моментов. Итак, прежде всего, это правая почка. Вы видите, что есть гидронефроз с расширением верхнего полюса, дилатацией почечной лоханки, обычно с конфигурацией типа UPJ, но умеренной, и вы увидите камень здесь, в нижнем полюсе.Мы обсудили с пациентом варианты … это снова показывает. Вот как это выглядело на коронале. Вы снова можете увидеть гидронефроз, который протекает в легкой форме. Вы увидите сужение в области UPJ и изгиб там … прямо здесь, в этом месте, есть изгиб. Вы не можете сказать здесь, где именно находится вставка UPJ, но когда мы сделали ретроградную пиелограмму, вы могли видеть, что [неразборчиво 00:04:45] поднимается и присоединяется к почечной лоханке и поворачивается вокруг … на самом деле , он закручивался полностью и так соединялся.Это почти поворот на 360 градусов. Вот как это выглядело, когда мы исправили структуру этой области.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в таком случае с препятствием UPJ мы не хотим оставлять какие-либо фрагменты. Итак, когда я удаляю камни, я хочу убедиться, что мы удалили все фрагменты, иначе эндопиелотомия, если мы это сделаем, может потерпеть неудачу. Любой фрагмент, застрявший в разрезе, приведет к отказу. Итак, мы хотим удалить эти камни, не оставив осколков.Лучшие способы удалить их целыми … оказалось, что камней было два, а не один, но добраться до этого нижнего полюса было трудно из-за расширенной почечной лоханки. Вы можете видеть здесь, мы изо всех сил пытаемся попасть в нижний полюс из-за расширенной почечной лоханки, что мешает этому.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы использовали пассивное отклонение. Вы можете увидеть отклонение прохода уретероскопа, позволяющее нам опуститься. Затем я использую трюк … используя корзину, чтобы удерживать этот воронок, он создает небольшую точку опоры.Пропуская эту корзину в чашечку, мы используем ее как точку опоры, чтобы попасть в чашечку нижнего полюса, а затем захватить камень. Теперь цель заключалась в том, чтобы поместить камень в корзину и попытаться удалить его нетронутым. Итак, я предварительно расширил верхнюю челюсть с помощью расширителя, который поставляется с интродьюсером доступа 1214. Он уже был предварительно расширен до 12, поэтому нам пришлось легко удалить эти камни через UPJ, прежде чем мы что-то с ним сделаем, например, разрежем.

Доктор Манту Гупта:

Итак, первый камень удаляется.Вы видите, что это красивый округлый, гладкий камень, который трудно ухватить и ухаживать. Но мы можем полностью извлечь его из оболочки доступа без необходимости фрагментировать, что является большим преимуществом. Собираюсь переехать сюда. Теперь это возвращается, и мы получаем второй камень. Его тоже можно было собрать и извлечь.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы пытаемся пройти через UPJ, и вы можете видеть, что мы боремся. Мы просто не можем пройти через этот UPJ.Даже с проволокой, проходящей через него, он такой тугой и такой изогнутый, что мы боролись, боролись и боролись, чтобы пройти. Наконец, я думаю, все ближе и ближе к ней. Как только я смог увидеть отверстие UPJ обратно в почку, я снова использовал лазерное волокно, чтобы создать точку опоры. Вы увидите здесь, это открытие UPJ. Таким образом, эти случаи могут быть сложными. Если у вас нет хорошего доступа к проводу, вы можете потерять доступ. Поэтому я предпочитаю оставлять страховочную проволоку в этих очень сложных случаях, просто чтобы убедиться, что у вас есть доступ.Всегда можно выручить и поставить стент. Итак, вы видите, как мы боролись. На самом деле, я вырезал много видео, поэтому мы боролись в течение добрых 15 минут, пытаясь вернуться, прежде чем мы, наконец, вернулись. Это показывает, насколько узким и угловатым был UPJ.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот и можно наконец увидеть проем. Итак, когда я это увидел, я пропустил лазерное волокно. Лазерное волокно там прошло и помогло мне добраться до UPJ. Итак, я знаю, что в этом случае я не смогу сразу входить и выходить из этого UPJ.Каждый раз, когда я выхожу из него, мне будет трудно вернуться. Итак, я хочу сделать свой первый удар как можно глубже. Итак, вот лазерное волокно. С таким цифровым уретероскопом иногда волокно выходит не туда, куда вы хотите. Я хочу разрезать здесь латерально, истинно латерально, но в цифровом прицеле мои волокна выходят медиально. Это FLEX-XC от Storz. Вот волокно выходит очень латерально, примерно на час или два.

Доктор Манту Гупта:

Итак, многое из этого будет слепым, вам просто нужно это осознать.Итак, я начинаю стрелять лазером здесь. Это лазерное волокно MOSES 200 мкм. Я использую один джоуль и 10 герц, чтобы надрезать. Здесь мы вслепую прорезаем этот UPJ, зная, что я иду сзади, чтобы прорезать. Там я сделал свой первоначальный удар, почти слепой, но все еще изо всех сил пытался его пройти. Видите ли, мы изо всех сил пытались здесь пройти. Опять же, я использую здесь лазерное волокно, чтобы помочь с этим. Я не хочу продолжать делать это все время, когда я изо всех сил пытаюсь вернуться через UPJ.Итак, я знаю, что этот второй разрез должен быть очень медленным, очень тщательным и очень глубоким, чтобы он широко открывался, чтобы мне не приходилось снова бороться.

Доктор Манту Гупта:

Мы видим отверстие, а потом я протянул волокно и использовал его. Вот и все. Теперь вы заметите, что у меня очень мало волокон, когда я делаю надрез. Я знаю, что всегда есть опасность, ты повредишь свой уретероскоп, но, по крайней мере, есть пятый градус, когда волокно выходит и ты не можешь видеть его кончик.Пока я вижу кончик волокна, я знаю, что со мной все будет в порядке. Я убираю его до тех пор, пока не станет видно немного волокон. Таким образом я могу направить волокно туда, куда хочу. Иначе вы не сможете его направить. К тому времени, когда вы пройдете через UPJ, вы его больше не увидите. Итак, теперь я зацепил UPJ своим волокном. Видишь, волокна цепляют его, хотя я не вижу. Теперь я вслепую прорежу и сделаю тот же разрез, что и раньше. Но на этот раз я буду действовать очень медленно. Итак, здесь настоящее время.

Доктор Манту Гупта:

С цифровым прицелом вы видите этот артефакт, который вы получаете, когда стреляете из лазера. Итак, я стреляю здесь постоянно, хотя вы не можете сказать, что я что-то делаю. Я стреляю лазером и не останавливаюсь. Я остаюсь на месте, потому что знаю, что он будет продолжать делать этот разрез, пока я стреляю. Затем, когда я уверен, что он активирован на достаточное время, я очень медленно вытаскиваю уретероскоп. Я не хочу, чтобы уретероскоп внезапно выскочил из-за того, что я не могу подняться обратно.Итак, вот и делаю надрез. Вы можете увидеть разрез, который делается здесь, в позиции «час». На этот раз я рассмотрел UPJ гораздо глубже. Теперь пройти стало легче. Я думаю, что МОИСЕЙ здесь имеет преимущество в том, что он вызывает меньшее кровотечение и вызывает гладкий порез. Вы можете видеть, что я стреляю из лазера, хотя я еще не добрался до того места, к которому хочу добраться, потому что я хочу убедиться, что не пропущу его.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вы видите эти пряди, мы проходим через разрез, который мы сделали раньше, и он уже разошелся, и мы разрезаем эти пряди и очень, очень медленно продвигаемся по этим прядям, мало-помалу, направляя лазер туда, где мы знаю, что это должно произойти, даже если мы не видим, как делается надрез.Я думаю, что с лазером MOSES и зная, что здесь нет пересекающего судна, мы поступаем правильно. Для этого также требуется большой опыт в течение многих лет.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот и мы, похоже, я ничего не делаю, но на самом деле все это время стреляют лазерами, пока я медленно продвигаюсь через ткани. Опять же, я буду знать, когда это будет правильно, когда я переживу, когда внезапно будет уступка. Здесь мы ведем непрерывную стрельбу. Теперь вы видите изменения, означающие, что мы приближаемся к тому, чего хотим.Вы можете видеть, что здесь уже есть отверстие от предыдущего разреза, несколько мелких сосудов, которые представляют собой крошечные сосуды слизистой оболочки, которые не имеют никакого значения. Опять же, постоянно стреляю и двигаюсь очень, очень медленно, потому что мне не придется делать это в другой раз. Затем вы видите предыдущий разрез, мы проходим тот же самый. Теперь он гораздо более открыт, и теперь его нетрудно пройти.

Доктор Манту Гупта:

Теперь, что я делаю, у меня здесь стенка почечной лоханки, и я хочу продолжать рассечение стенки почечной лоханки.Итак, при эндопиелотомии вы должны быть как минимум на один сантиметр выше стриктуры и на один сантиметр ниже нее. Итак, вы можете видеть, хотя здесь есть кровеносные сосуды, с лазером MOSES он очень кровоостанавливающий. Я просто вхожу в почечную лоханку и выхожу из нее. Внутри здесь находится положение на 1 час, а снаружи — на положение на 7 часов. Я разрезаю этот листок почечной лоханки на один сантиметр, на два сантиметра выше области, просто для уверенности. Я даже использовал уретероскоп, чтобы рассечь некоторые ткани вне почечной лоханки.Итак, когда я это делаю, у меня есть четкое изображение вне почечной лоханки и внутри почечной лоханки.

Доктор Манту Гупта:

Опять волокно. Опять же, мы просто разрезаем стенку почечной лоханки, снаружи внутрь, изнутри наружу, перемещаясь вперед и назад и рассекая вверх. Я знаю, что там нет сосудов, потому что я вычистил снаружи и внутри. Теперь мы просто продолжаем разрез вниз на один сантиметр ниже UPJ. Вы можете увидеть, как делается разрез. Теперь мы на один сантиметр ниже UPJ-

Доктор.Келли Хили:

Итак, Манту, похоже, что лазер MOSER на самом деле позволил вам сохранить единственный разрез, который, похоже, важен в ваших руках для эффективности разреза. Помимо этого, не могли бы вы рассказать о положении лазера в прицеле, положении обструкции верхней челюсти справа и слева, выходе в три или девять часов, чтобы, опять же, получить лучший угол разреза, исходя из латеральности препятствия?

Доктор Манту Гупта:

Ага. Если вы попытаетесь перевернуть уретероскоп вверх дном, чтобы волокна вышли в другую сторону.Все, что мне кажется, работает. Я всегда считаю, что проще обращаться с прицелом именно так, как он был разработан, и просто нужно немного повернуть прицел, чтобы добраться туда, куда вы хотите. Я думаю, что у волоконно-оптического кабеля в этом есть преимущество. Итак, мой настоящий прицел — FLEX X2 от Storz. Я люблю это. Он меньше, стройнее, у вас отличный контроль. Раньше я получал красивое изображение с помощью цифрового изображения, но иногда у него нет преимущества, как в этом случае.

Доктор Келли Хили:

Так, например, для правосторонних UPJ вы можете получить правую сторону в 9 часов [неразборчиво 00:15:30], как вы говорите, с Storz FLEX X2.Понятно. Спасибо.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я довольно агрессивно отношусь к этим эндопиелотомиям, поэтому я очень, очень рассекаю, пока вы не увидите жир. Все эти пряди я прорезаю до тех пор, пока жир не останется на всем протяжении разреза.

Доктор Келли Хили:

Итак, разрежьте периаортальный жир, минимизируйте кровотечение с помощью MOSES, действительно сделайте один хороший глубокий разрез.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы видите жир.

Доктор.Келли Хили:

Да, приятно.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я делаю слой за слоем и продолжаю, пока не узнаю, что он широко открыт. Затем в конце я часто использую воздушный шарик на случай, если остались какие-то пряди, и расширяю эту область до 24 французских единиц. Затем то, что я также делаю, что мы скоро опубликуем, — это вводит стероид в разрез, который мы делаем. Я просто беру уретру FLEX, выхожу за пределы почечной лоханки и вводю туда немного кеналога, оставляю его там, а затем я надуваю, чтобы впитать его туда, прежде чем вставляю стент.

Доктор Келли Хили:

Итак, вы проверяете интраоперационную пост-разрез и ретроградную пиелограмму после дилатации на предмет экстравазации?

Доктор Манту Гупта:

Не обязательно. Если я знаю, что у меня разрез на всю толщину, вы его четко видите, я не всегда так делаю. Это послеоперационное УЗИ после удаления стента. В этом случае вы можете увидеть полное излечение ее гидронефроза.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это еще несколько приложений для мягких тканей, о которых я хотел бы поговорить.Это случай инфундибулярного стеноза. Вы видите, это очень плотная воронка. Здесь я продеваю лазерное волокно. Итак, с инфундибулярным стенозом … и это 80-ваттный лазер Lumenis, который мы здесь используем. Раньше у меня была технология MOSES. Вы можете видеть, что он отлично справляется со своей задачей, и вам даже не нужен лазер высокой мощности. Лазеры большой мощности предназначены в основном для лечения камней в мочевом пузыре и простате. Я думаю, вы можете сделать почти такую же хорошую работу с маломощным лазером. Конечно, с некоторыми технологиями MOSES и так далее утечки меньше.Но при инфундибулярном стенозе всегда нужно разрезать его в положении «шесть часов» и «12 часов». Вот где меньше всего видны кровеносные сосуды.

Доктор Манту Гупта:

Вот еще один случай сильно расширенного гидрокаликса. Вы можете видеть, что из него торчит маленький камень. За этим крошечным камешком есть гигантская чашечка. Итак, в этом случае доступ был не очень хорошим и прямым, это был не верхний полюс, это была средняя чашечка, поэтому я пропустил через него провод, чтобы я мог пройти.Итак, во-первых, мы попытались преодолеть стеноз, либо расширив его с помощью катетеров, либо, здесь я использую уретероскоп напрямую, чтобы удалить камень. Вы хотите сначала избавиться от камня, как и раньше. Опять же, это гольмиевый лазер мощностью 80 Вт. Нет режима длинных импульсов, нет гольмиевой технологии, но мы можем открыть ее широко и с очень небольшим кровотечением.

Доктор Келли Хили:

Вы бы увидели подобное преимущество, скажем, у Calyceal Diverticulum, но часто вы заранее не знаете, какой из них? Если да, могли бы вы удалить полость с помощью МОИСЕЯ?

Доктор.Манту Гупта:

Ага, я делал это много раз. МОИСЕЙ хорош тем, что вы можете распылять МОИСЕЙ внутри дивертикула, не касаясь его напрямую, из-за рассеивания пузыря, которое мы вам покажем, технологии, немного о том, как это работает. Но, если вы распыляете внутреннюю подкладку, вы можете фульгурить ее, не вызывая кровотечения, и вам не нужно прикасаться к тканям, чтобы вы не копались и не создавали ямки в [неразборчиво 00:19:04].

Доктор Келли Хили:

С помощью стандартного гольмиевого лазера часто бывает сложно получить нужный угол.

Доктор Манту Гупта:

Совершенно верно.

Доктор Келли Хили:

Ага.

Доктор Манту Гупта:

Вот случай стриктуры мочеточника. Итак, вы заметили, что я использую железнодорожную технику, используя два провода, чтобы пройти через стриктуру. Вот и мы, это стриктура средней части мочеточника, поэтому мы разрезаем от 1 до 2 часов, чтобы избежать перекрещивающихся подвздошных мышц, которые на самом деле находятся под мочеточником. Итак, мы не хотим идти латерально и не хотим идти кзади, мы хотим идти переднемедиально.Сделаем надрез. Это 120-ваттный лазер МОИСЕЙ … не МОИСЕЙ, это 120-ваттные люмины. Но до того, как появилась технология MOSES, это был режим длинных импульсов. Режим длинных импульсов очень полезен, как и режим MOSES, поскольку он вызывает меньшее кровотечение и дает нам очень, очень плавный разрез с хорошим контролем. Вы можете видеть здесь, мы разрезаем стриктуру. Суть здесь в том, что … это все, что я хочу показать. Но суть здесь, опять же, в том, чтобы сделать разрез на всю толщину через все ткани и добраться до жира, что мы и сделали в этом случае.

Доктор Манту Гупта:

Келли, теперь вы хотите поговорить об опухолях. Мы перейдем к опухолям.

Доктор Келли Хили:

Право. Итак, мы знаем, что [уретероскопия 00:20:22] играет решающую роль как в диагностике, так и в лечении уротелиального рака верхних мочевых путей. Вернуться на один слайд. Мы собираемся вернуться туда. Смотри, вот и мы. Хорошо. Итак, в отдельных случаях заболевания с низким риском мы знаем, что онкологические исходы лучше, чем при радикальном НУ. Но, опять же, в очень избранной группе низкого риска, как определено руководящими принципами ЕС как пациенты с унифокальным заболеванием, опухолями размером менее двух сантиметров, цитологией низкой степени злокачественности [неразборчиво 00:20:56] цитологии, но также на биопсии и отсутствие прогрессирующего заболевания на поперечном срезе.

Доктор Келли Хили:

Очень важно знать, что не все пациенты являются кандидатами на RNU, либо потому, что у них уже есть сопутствующие заболевания, которые исключают серьезную операцию, либо они станут зависимыми от диализа, что, как мы знаем, имеет плохие результаты для пожилых пациентов 20 и 10 лет. % в возрасте пяти лет в возрасте 65 и 75 лет соответственно. Во-вторых, мы знаем, что у пациентов с заболеваниями низкого риска онкологические исходы эквивалентны пациентам, перенесшим экстирпативную операцию.Важнейшая часть — это отбор пациентов.

Доктор Келли Хили:

Итак, биопсия опухоли очень важна, потому что мы знаем, что визуальный диагноз точен только на 70%. Способы максимизировать выход ткани или минимизировать травму ткани … поэтому, когда это возможно, в зависимости от анатомии пациента, вам следует избегать размещения чего-либо там, где вы не видели. Итак, попробуйте использовать беспроводную технику, чтобы минимизировать повреждение тканей и травмы, которые могут затруднить визуализацию и картирование. Возьмите несколько образцов как до, так и после биопсии, а также до и после лечения.Потому что часто цитологии после лечения — это те, которые возвращаются к тому, чтобы стать полноценными элементами, которые действительно могут помочь пациенту принять решение о проведении более экстирпативной хирургии.

Доктор Келли Хили:

Итак, мы знаем, что уретероскопия может определить степень опухоли у большинства пациентов, независимо от размера опухоли. Тогда эта рабочая лошадка лечения — гольмиевый лазер. Итак, у гольмиевого лазера действительно есть длина волны с хорошим профилем безопасности. В основном, глубина проникновения очень мала, что, опять же, дает преимущество в плане безопасности и снижает риск стриктуры.Он имеет два эффекта: абляцию и коагуляцию. Дополнительным устройством, часто доступным в виде двойного ножного переключателя, является неодимовый. У него другой профиль безопасности, поэтому он проникает в 10 раз глубже, что может дать онкологический эффект. Однако вы должны носить очки, потому что это может привести к необратимому повреждению роговицы. Опять же, особенно используется в сочетании с гольмиевым лазером.

Доктор Манту Гупта:

Сейчас я расскажу об использовании гольмиевого лазера для лечения опухолей.Это типичный пациент с императивным показанием. Ей действительно сделали правую нефроуретерэктомию и цистэктомию, и теперь у нее был выход подвздошной кишки с левой стороны и гидронефроз, ведущий к этому каналу. Видите, канал почти полностью прошел до почки в проксимальный мочеточник и присоединился к почке. Затем ее направили ко мне, потому что у нее было панэндотелиальное заболевание в оставшихся почечных отделах. Теперь у нее нет мочевого пузыря, нет правой почки, все, что у нее было, это почечный блок, и у него был TCC по всему телу.

Доктор Манту Гупта:

Итак, с помощью компьютерной томографии я указываю на то, что вы действительно не слишком хорошо видите болезнь, вы видите мелкие кусочки и кусочки. Что вы действительно хотите сделать, так это попробовать использовать костяные окна. Я хочу проиллюстрировать здесь ту же компьютерную томографию. Здесь, теперь мы используем костяные окна, и вы можете более легко увидеть поражение. Вы можете видеть, прямо там, где находится стрелка, вы видите, что все эти маленькие, маленькие области заполняют дефекты. Их видно намного лучше, дефекты наполнения. Здесь дефект наполнения.Таким образом, костное окно очень важно для точной оценки степени заболевания почек. Вы можете увидеть здесь, а тут все время неровность.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это довольно агрессивное заболевание, но, к счастью, до сих пор все ее болезни протекали в легкой форме. Это ретроградная пиелограмма, как она выглядела. Опять же, не слишком впечатляюще, но подвздошная кишка прямо здесь. Вы можете видеть, что нам нужно обойти всю петлю, чтобы попасть в мочеточник, а затем подняться вверх.Итак, мы идем по огромным петлям, чтобы добраться до почки. Не очень-то просто попасть туда. Очень и очень сложно. Так выглядела ее опухоль. Поражения ковров почти везде. Каждая чашечка всей собирательной системы имела эти поражения, а также почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я иллюстрирую здесь использование лазера Nd: YAG. Это комбинированный гольмиево-неодимовый YAG мощностью 80/100 Вт, который Келли показал вам с двойной педалью. Nd: YAG-лазер, здесь вы видите белый свет, цифровой зонд, и он удаляет опухоль без кровотечения.У него хорошая глубина проникновения. Вы можете получить хороший эффект коагуляции. Итак, я часто начинаю с этого, просто чтобы ощупать опухоль и посмотреть, как она реагирует. Вы можете видеть, что эта опухоль очень хорошо реагирует на лазер Nd: YAG с очень небольшим кровотечением.

Доктор Манту Гупта:

Обратной стороной лазера Nd: YAG является то, что он не удаляет ткани. Он не такой абляционный, как гольмиевый YAG, поэтому ткань часто просто остается на месте, не отходит и не мешает более глубокой резекции.Поэтому я часто использую Nd: YAG для поверхностных частей, а затем переключаюсь на гольмий, чтобы фактически удалить ткань. Итак, вот видите, мы перешли на Holmium. Вы видите разницу. Теперь вы видите, что опухоль действительно удаляется, и мы производим резекцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это гольмиевый лазер. Это опять же комбинация Nd Holmium. Я использую очень мало энергии. Я всегда начинаю с 0,5 Дж и 5 Гц, пока не нащупаю опухоль. Затем, если я чувствую, что кровотечение не идет, и я могу быть немного более агрессивным, иногда я набираю энергию.Но я считаю, что для лечения опухолей не нужно много энергии. Я считаю, что люди слишком агрессивны. Итак, я использую 0,5 и 5 и просто распыляю на опухоль лазером. По мере продвижения здесь вы можете видеть, что это очень маленькая часть чашечки. Но вы увидите, что вся чашечка изнутри тоже заполнена опухолью.

Доктор Келли Хили:

Итак, с этим заболеванием, Манту, не могли бы вы прокомментировать, я полагаю, риск внутрипочечной стриктуры с помощью неодимового лазера и инфундибулярного стеноза?

Доктор.Манту Гупта:

Конечно, да. У этой дамы, вероятно, были довольно широкие чашечки. Но, да, я думаю, что существует риск развития стриктуры с Nd: YAG. Коагуляционный некроз может привести к образованию стриктуры. Так что я очень осторожен с этим. Гольмий гораздо реже вызывает стриктуры, чем Nd: YAG. Так что да, нужно быть очень осторожным. Так вот, у этой женщины было императивное показание. Это был 2015 год. Так, кстати, сейчас 2020 год, а она все еще наступает. Я осматриваю ее в офисе, каждые три-шесть месяцев получаю там уретероскоп, и при любой болезни, которая там есть, я лечу электродом Bugbee в офисе.Итак, она набирает силу, нет метастазов, и она без проблем живет на том, что осталось от этого почечного блока.

Доктор Манту Гупта:

Вот, мы идем … ключ здесь не в том, чтобы быть агрессивным, и не торопиться. Вы действительно хотите быть очень медленным и дотошным и постепенно все намечать, а не прыгать с чашечки на чашечку. Вы хотите оставаться в этой чашечке, пока она полностью не будет готова. Через некоторое время вы увидите, как это выглядит в конце.Это, конечно же, отредактированное видео. Итак, получение всего этого заняло гораздо больше времени, чем то, что я показываю. Это была всего одна чашечка. У вас было 8 таких чашечек и вся ее почечная лоханка, заполненная этим материалом. Так что на это ушло добрых два-три часа. Но после этой резекции она долгое время была чистой. В конце вы увидите, что я сделал, чтобы опухоль не вернулась. Но, опять же, я обнаружил, что гольмий более полезен, поэтому я остановился на гольмиевом лазере. Но приятно иметь эту опцию Nd: YAG.Что-то начинает кровоточить, можно сразу переключиться на Nd: YAG и использовать.

Доктор Келли Хили:

Но опять же, он создает тот эффект обугливания, который затем можно легко счистить самим гольмием.

Доктор Манту Гупта:

С гольмием — да, отлично. Я узнал об этом лазере от Деметриуса Бэгли, который, как я знаю, твой наставник, Келли. Когда я получал новый лазер, я позвонил ему, потому что я знаю, что у него было много заболеваний верхних трактов, и я сказал, какой лазер лучше всего использовать, если я много занимаюсь верхними трактами? Он сказал мне взять это.Это было, по крайней мере, 10-15 лет назад, когда я учился в Колумбии —

Доктор Келли Хили:

Но вы ограничиваете его использованием почек, верно? Вы не используете его в мочеточнике из-за риска стриктуры мочеточника [перекрестные помехи 00:28:54] —

Доктор Манту Гупта:

Я не использую часть неодима в мочеточнике, если только я не просто устаю коагулирую то, что кровоточит. Но приятно там находиться. Вы видите, что чашечка готова, но мы переедем, и вы увидите, что где-то есть болезнь.Вся инфундибулярная часть между чашечками также полна болезней.

Доктор Келли Хили:

Используете ли вы [неразборчиво 00:29:11] митомицин или другие агенты на основании опубликованных вами исследований на животных и текущей практики?

Доктор Манту Гупта:

Да. Итак, позвольте мне вернуться. Не знаю, почему это прекратилось.

Доктор Келли Хили:

Я знаю, что есть опасения по поводу стриктуры [перекрестные помехи 00:29:25].

Доктор Манту Гупта:

Позвольте мне перейти к концу видео.Итак, мы сделали всю систему сбора за один раз. Вот и конец, все выглядело очень красиво. Вы могли видеть, что остаточной болезни нет. Я ставлю здесь мочеточниковый катетер. Так что, если я смогу уйти, не поставив стент, я это сделаю. Я установил мочеточниковый катетер, потому что я ввожу митомицин после операции. Это подвздошный канал, через который мы проходим. Итак, я оставляю мочеточниковый катетер наверху и закапываю митомицин в течение часа в палате восстановления. Я думаю, это действительно помогает предотвратить рецидивы.Конечно, митомицин может вызывать стриктуры, поэтому я очень осторожен, если они что-то сделали с мочеточником, в отношении введения митомицина. Но если опухоль полностью внутрипочечна, то я думаю, что митомицин — очень хороший вариант среди этих вариантов.

Доктор Келли Хили:

Итак, одна разновидность гольмиевого лазера называется импульсной модуляцией. Стандартный гольмиевый лазер имеет длину волны около 2100 нанометров, но стандартная ширина импульса составляет 350 микросекунд. Однако, в зависимости от используемой платформы, это значение может варьироваться от 350 до 700 или приблизительно до 1500.Он доступен в обоих вариантах с маломощным лазером … Итак, у некоторых поставщиков есть вариант на 30 Вт, который более доступен. Он также доступен в качестве опции для мощного лазера Lumenis — 120-ваттного лазера.

Доктор Келли Хили:

Преимущество этого метода — камней — более изучено, но оно сводит к минимуму риск ретропульсии камней, особенно в мочеточнике. Тем не менее, он также демонстрирует некоторую пользу ткани при опухолях, как мы скоро увидим в видео д-ра Манту Гупта о его свойствах коагуляции тканей.Таким образом, по сути, она доставляет ту же энергию в течение более длительного времени, и вы можете визуально оценить эффект коагуляции этой опухоли, опять же, чтобы минимизировать кровотечение. Еще одним преимуществом такой изменчивости ширины импульса является то, что лазерное волокно, совместимое с этой опцией, имеет зеленый луч прицеливания, что дает преимущества для визуализации, поскольку он незаметно отличается от любой ткани, которая может кровоточить.

Доктор Келли Хили:

Наконец, он предлагает профиль безопасности гольмиевого лазера за счет небольшой глубины проникновения, что снижает риск стриктур.Лично я считаю, что это очень выгодно для лечения опухолей сетчатки, когда вы получите хорошую коагуляцию, но в то же время получите хорошие онкологические преимущества.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я собираюсь продемонстрировать здесь опухоль высокой степени злокачественности. Итак, мне нравится использовать беспроводную технику без касания, как в последнем случае. Как видите, проводов мы не использовали. Здесь я снова поднимаюсь по мочеточнику с помощью … цифровой зонд был слишком большим, чтобы соответствовать мочеточнику, поэтому я устанавливаю FLEX X2.Это не такой хороший вид, как вы можете видеть, но это высококлассная [неразборчиво 00:32:11] опухоль, довольно агрессивная. Здесь мы используем гольмиевый YAG. Это 80-ваттный лазер без МОИСЕРА, и у нас не было длинных импульсов на нем. Здесь я использую танцевальную технику, джеб. Типа боксерской техники или танцевальной техники. Я прикасаюсь, прикасаюсь, прикасаюсь. Затем, если есть кровотечение, я расфокусирую лазер и пытаюсь отойти от поражения, чтобы получить коагуляцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, снова здесь, слой за слоем, слой за слоем, начинайте поверхностно и очень медленно проходите через эти высокозлокачественные поражения, потому что они кровоточат сильнее.Итак, вы должны быть очень скрупулезны с вашим гемостазом с самого начала. Кровотечение начинается в начале дела, оно уже закончилось. Итак, очень медленно, слой за слоем, держась подальше от ткани, на расстоянии одного миллиметра, так что вы получите больший эффект коагуляции и меньший абляционный эффект. Это займет больше времени, но вы сделаете свою работу.

Доктор Келли Хили:

Итак, просто быстрый вопрос, для объемных опухолей мочеточника, считаете ли вы необходимым после того, как вы определили опухоль, перед биопсией и резекцией ее, установить проводной доступ? Если да, то где в последовательности других оценок верхних отделов пищеварительного тракта это вписывается?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это хорошие моменты. Итак, первое, что я скажу, я картографирую всю систему сбора, прежде чем делать какие-либо биопсии или лазеры. Это означает прохождение опухоли вверх, как вы видели на видео. Я, конечно, не показывал все видео. Я подошел к системе сбора, убедился, что в каждой отдельной части системы сбора нет повреждений, при необходимости сделал ретроградный, посмотрел на UPJ, спустился по мочеточнику, а затем, когда у меня все получилось, посмотри, я использую либо корзину, либо [неразборчиво 00:33:51] щипцы для биопсии.Корзина хороша, вы получаете хорошие, большие куски, но иногда опухоли слишком плоские или слишком сидячие, вы не можете получить хорошие куски, и тогда у вас есть пиранья, чтобы залезть в стену и взять немного ткани. Затем я отправляю это.

Доктор Манту Гупта:

Нет, провода вообще не использую. Я не использую страховочную проволоку для этих случаев, если чувствую, что у меня есть хороший доступ. Конечно, если опухоль мешает, и я думаю, что у меня могут возникнуть проблемы, я использую страховочную проволоку. Но это мешает лазерной резекции.Вы всегда беспокоитесь, что попадете в волокно. Это также предотвращает хорошее отклонение, если вы используете гибкий прицел. Поэтому я предпочитаю не делать этого, если это вообще возможно.

Доктор Келли Хили:

Затем, беря образцы, биопсию, с корзиной, предпочитаете ли вы вынуть устройство целиком и заблокировать зондом для максимального сохранения тканей?

Доктор Манту Гупта:

Ага, потому что я использую беспроводную бесконтактную технику. Я удаляю весь образец через уретру, помещаю его в формалин, а затем возвращаюсь с уретероскопом, предпочтительно уретероскопом FLEX, вверх по мочеточнику и обратно к месту поражения.Я буду входить и выходить несколько раз, пока не сделаю хорошие пять-шесть биопсий, чтобы убедиться, что у нас хороший образец. Затем у Майка Грассо есть хороший трюк: всегда получать цитологию этих областей, потому что иногда даже при этом патология может быть отрицательной. Но если вы получите клетки высокого уровня при цитологии, вы можете [неразборчиво 00:35:00] быть уверенным, что это поражение высокого уровня. Вы можете не получить биопсию или получить ошибку при биопсии. Поэтому всегда старайтесь получить цитологическое исследование смыва из этой области.Они очень полезны.

Доктор Манту Гупта:

Здесь мы немного поговорим о технологии MOSES. Итак, я немного поговорил об этом, но здесь я покажу вам это видео, показывающее, что обычный эффект МОИСЕЯ заканчивается на этой красной полосе. Но с технологией MOSES, с техникой двойного пузыря … Позвольте мне вернуться. У тебя есть контроль, Келли? Хотите попробовать вернуться на слайд?

Доктор Келли Хили:

Дай посмотреть. Я думаю, что ты здесь контролируешь.

Доктор.Манту Гупта:

Хорошо. Итак, мы идем.

Доктор Келли Хили:

Видите, поехали.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Итак, позвольте мне сыграть в это. Хорошо, здесь вы увидите, что при использовании обычной техники пузыря создается пузырек пара. Метод МОИСЕЯ: второй пузырек пара проходит через первый. Итак, у вас есть второе срабатывание лазера, который проходит через начальный пузырь, и поскольку он проходит через начальный пузырь, у вас передается больше энергии и глубже.Это идет к дальнейшему пределу энергии. Таким образом, это позволяет вам находиться подальше от области, которую вы лечите. Итак, обычно вы должны быть прямо напротив камня или опухоли, но с технологией MOSES вы можете быть еще дальше. Таким образом, вы получите более гладкий и более коагуляционный эффект на эту область. Я считаю, что это очень полезно, в частности, при опухолях.

Доктор Келли Хили:

Я думаю, также, особенно [неразборчиво 00:36:34] опухоли. Цель — онкологический контроль, но, по крайней мере, на начальном этапе нам нужно провести биопсию сложной [неразборчиво 00:36:39] опухоли.Это отличный вариант для проведения коагуляции после биопсии.

Доктор Манту Гупта:

Да. Это демонстрирует, какой должна быть стандартная передача энергии. В стандартном шаблоне вы можете видеть, что по мере того, как вы удаляетесь от области, которую хотите обработать, передача снижается почти до 0 на 4 миллиметра. Значит, у вас должно быть меньше 4 миллиметров. Но основная передача энергии происходит на коротком расстоянии 0,5 или немного выше 0,5. Это стандарт. Но он экспоненциально уменьшается с расстоянием.С технологией MOSES разница в 0,5 миллиметра не так уж велика. Вы видите почти то же самое. Но разница проявляется, в частности, в 1-2 миллиметрах. Здесь вы можете увидеть большую разницу между MOSES и Standard — от 1 до 2 миллиметров. Таким образом, если вы останетесь на 1-2 миллиметра, вы получите лучшую передачу энергии. Таким образом, это означает больший абляционный эффект, более гладкий абляционный эффект, большую коагуляцию и меньшее кровотечение с технологией MOSES. Итак, ключ здесь, для опухолей, расстояние 1-2 миллиметра, а также для камней, очень помогает оставаться на этом расстоянии.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я хочу показать здесь пример использования технологии MOSES. Это 86-летний мужчина с рецидивирующим поверхностным раком мочевого пузыря низкой степени Та. Отмечено наличие множественных папиллярных опухолей по всему мочевому пузырю и опухоли, выходящей из отверстия левого мочеточника. Итак, онколог уже удалил UO … он удалил UO, но все же увидел, что опухоль выходит из UO. Вот тогда он и направил его. Это довольно больной пациент с тяжелым заболеванием сердца, почечной недостаточностью.Конечно, мы не могли повторно резектировать UO, потому что они уже были резецированы так глубоко, что я беспокоился о дальнейшей резекции, ведущей к забрюшинному пространству.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот как выглядят очаги поражения. Вы можете видеть, что есть несколько поверхностных опухолей мочевого пузыря. Вы видите здесь одного. Но это само отверстие мочеточника. Вы можете видеть, как из него выходит моча. Вы можете увидеть отток мочи из него. Кроме того, вокруг UO есть болезнь, но она также исходит из UO.Опять же, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Вот хороший взрыв. Вы знаете, что UO открыт, потому что вы видите, как проходит хорошая струя мочи.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Это после того, как мы удалили все опухоли мочевого пузыря с помощью лазера или Bugbee. Теперь я поднимаюсь по мочеточнику. Итак, вот трубка для кормления. Мне нравится проходить через уретру с помощью зонда для кормления, чтобы обеспечить непрерывный дренаж, пока мы лечим что-либо в мочеточнике.Он также защищает уретру, если у вас есть место жительства. Я заставляю их следовать по зеленой кирпичной дороге, как я ее называю, вместо дороги из желтого кирпича. Они следуют за зеленым цветом в питательной трубке. Это открытие. Опять же, без давления, просто орошение под действием силы тяжести для всех моих случаев … если вы не используете ножны, без давления. Мы просто находим путь сквозь опухоль.

Доктор Манту Гупта:

К счастью, эта опухоль была довольно дистальной. Вы можете видеть дальше … Я осмотрел весь мочеточник, а затем поднял гибкий эндоскоп.Это следующее: карта, карта, карта. Прежде чем делать какую-либо резекцию, вы хотите убедиться, что там нет болезни. Итак, теперь мы устанавливаем гибкий прицел, и, опять же, без проводов, бесконтактную технику, и мы просматриваем всю систему сбора, проверяем каждую чашечку, убеждаемся, что она полностью свободна от болезней. Мы не хотим упустить что-то здесь наверху, пока лечим дистальную опухоль.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы снова нанесли на карту всю систему сбора, чтобы убедиться, что она свободна от рака.Я думаю, этот случай продемонстрирует преимущества лазера MOSES, в особенности. Потому что здесь вы увидите, что у нас очень мало места. У вас очень дистальная опухоль, и мы будем продолжать падать и выпадать из этого UO. Я вырезал большую часть пленки, но продолжал падать и вылетать из UO, потому что там так мало места. С лазером MOSES это отличный шаровой наконечник. Это не остро. Здесь мы снова используем очень низкую энергию. Мы начинаем с 0,5 и 5, потому что вы не хотите создавать коагуляцию или повреждение стенки мочеточника.Опять же, кое-что из этого должно быть слепым, вы это почувствуете.

Доктор Манту Гупта:

Итак, сначала мы начали с режима, отличного от MOSES, и вы можете увидеть разницу. Я собираюсь перейти в режим МОИСЕЯ. Итак, режим без МОИСЕЯ, очень сложный, более кровоточащий. Теперь мы переключаемся на МОИСЕЙ. Мы видим гораздо больше контроля. Вы начинаете с одного раздела. Опять же, пытаюсь добиться гемостаза с помощью расфокусировки, держась подальше, когда это возможно. В таком случае, когда нет места, трудно держаться подальше от опухоли.Но входить и выходить из UO и просто продолжать, медленно устраняя болезнь. Опять же, я держу вибрацию очень близко к кончику уретероскопа, потому что лучше контролирую ее. Я точно знаю, где стреляют волокна. Когда я лечу, это не всегда расстояние и вибрация.

Доктор Манту Гупта:

Затем двигайтесь по окружности. Итак, мы начали там, около 10 часов, мы возвращаемся к 12, затем мы идем по кругу. Вы видите, что я делаю, это крутю уретероскоп.Это полужесткий уретероскоп. Сейчас скручиваю. Итак, когда я скручиваю уретероскоп, волокно тоже скручивается. Итак, я не тверкаю, а скручиваю. Итак, мы дошли до позиции 7 или 8 часов.

Доктор Манту Гупта:

Наконец, самая сложная часть — это то, что вы подходите очень близко к самому концу мочеточника, прямо к проходному отверстию. Сложно увидеть. Итак, я опрыскиваю опухоль вокруг UO. Вы можете видеть, что у нас здесь довольно хорошая абляция. Пройдите немного вперед.

Доктор Манту Гупта:

Итак, теперь я обрабатываю области вокруг устья мочеточника полужестким средством. Затем мы получаем опухоль, которая выходит из устья мочеточника, да, болтается. И снова мы распыляли на расстоянии. Технология MOSES позволяет нам не прикасаться к опухоли, а распылять ее с миллиметрового расстояния, поэтому мы получаем абляционный эффект без кровотечения и с хорошей визуализацией того, что мы делаем.

Доктор Келли Хили:

Итак, с точки зрения выбора прицела, гибкое цифровое или оптоволоконное.Выбор волокна, скажем, MOSES по сравнению с вариантом гольмиевого YAG с Nd. Не могли бы вы подробнее рассказать о совместимости лазеров с разными прицелами?

Доктор Манту Гупта:

Да, я показал вам случай, когда мы используем цифровой прицел, пару случаев. Вы можете видеть, что получаете небольшой артефакт, и он варьируется от прицела к прицелу, от цифрового прицела к цифровому, а также зависит от того, какую лазерную систему вы используете. Итак, те, у которых меньше артефактов, я считаю, цифровой прицел дает преимущество, хороший обзор, но есть немного больше и немного громоздче.Таким образом, вы получаете лучший обзор, но это не обязательно. Я думаю, что вы можете справиться с этими случаями с помощью обычного оптоволоконного уретероскопа. Опять же, вы можете сделать это с помощью обычного лазера. Вам не нужен лазер высокой мощности. Для опухолей не нужна высокая энергия, вам нужна низкая энергия. Таким образом, вам не обязательно иметь лазер высокой мощности.

Доктор Манту Гупта:

Технология MOSES хороша, она вызывает меньшее кровотечение, может быть дальше, она позволяет вам делать вещи немного медленнее и более тщательно, я считаю, с лучшим гемостазом.Но, если это абсолютно необходимо, нет. Итак, люди в странах третьего мира, где они не могут позволить себе некоторые из этих устройств, вы все равно можете делать такие дела. Просто не торопитесь, делая их.

Доктор Келли Хили:

Но у Nd есть одна оговорка: это несколько мешает работе цифровых осциллографов, что в значительной степени является универсальной проблемой, а не проблемой оптоволокна.

Доктор Манту Гупта:

Да, специально Nd, и вы это видели. Думаю, у нас есть вопросы из зала.Вы хотите обсудить это, у меня есть еще одно дело.

Доктор Келли Хили:

Почему бы нам не заняться дополнительным делом … я думаю, у нас есть несколько вопросов, которыми мы можем закончить.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Это случай … Я не все фильмы показывал, потому что дело довольно длинное. Я хочу показать вам случай опухоли на ножке. КТ показала довольно большое полиплоидное поражение длиной 3,7 сантиметра, которое выходило из почечной лоханки или проксимального отдела мочеточника и свисало в проксимальный мочеточник.Вы увидите, как именно это выглядит, когда я подойду к нему. Итак, опять же, техника без касания. Поднявшись, мы нанесли на карту систему сбора, мы взяли биопсию. Вот как это выглядело. Видите ли, от UPJ свисает опухоль. Вы можете видеть, как он попадает в мочеточник. Вы не знаете, как далеко это зайдет. В этом помогает ретроградная пиелограмма, но вы не знаете, насколько далеко она зайдет. Вы точно не знаете, где находится стебель.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот что я делаю, иду вдоль опухоли, просто чтобы почувствовать, где находится стебель.Сначала я попробовал на медиальном аспекте, вы можете видеть здесь, и я не смог пойти дальше. Я попал в стебель. Итак, я знал, что лучший путь — это не тот путь, если я хочу попасть в систему сбора. Итак, теперь я перейду к другой стороне поражения на латеральной стороне, и здесь есть хороший чистый путь опухоли сюда и в почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Затем снова нанесите на карту систему сбора и посмотрите, где она отрывается. Вы можете видеть, что он на самом деле отходит в почечной лоханке, прямо в верхнечелюстной суставе, а затем спускается по мочеточнику.Итак, я знаю, что у него есть ножка, которая крепится медиально. Итак, это очень сложный случай из-за размера опухоли. Но, опять же, используя МОИСЕЙ, мы можем добиться хорошего гемостаза и продвигаться медленно и медленно, пока не доберемся до него. Итак, в этих случаях корзины очень хороши, но иногда вы можете схватить большой кусок этого висящего сайды и просто оторвать большой кусок опухоли. Иногда можно даже добиться того, что все, что осталось, — это стебель.

Доктор Манту Гупта:

В данном случае… У меня нет видео об этом, но мы использовали корзину с нитинолом. Я также использовал захваты. Например, захват для корзины Dakota или NGage, чтобы схватить их и снять.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, я думаю, что корзина с плоской проволокой или корзина Segura … с режущей проволокой могут быть очень полезны для этого —

Доктор Манту Гупта:

Очень полезно. Я думаю, что будет лучше, если вы используете полужесткий прицел, потому что у вас ограниченное орошение, когда вы проводите его … и гибкость, когда вы проводите его через гибкий прицел.Итак, Nitinol хорош, если вам нужно обойти, чтобы согнуть, и он меньшего калибра, но Segura дает вам гораздо лучший образец, если вы можете его использовать.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо, снова показываю полный осмотр всех чашечек. Это опухоль, которая сейчас опускается. Итак, что мы сделали, это отразили большую часть опухоли. Теперь вы можете увидеть основание опухоли в том месте, где она прикреплена к стене. Итак, я кладу волокно вверх и начинаю с того места, где я думаю. Итак, на самом деле привязанность снижается ниже, чем вы думаете.Вы видите там аномальные сосуды, это признак того, что это опухоль. Это может выглядеть относительно нормально, но эти странно выглядящие сосуды всегда указывают на наличие опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я думаю, здесь МОИСЕЙ действительно помогает. Как видите, мы устанавливаем лазерное волокно. Вообще-то, я показываю корзину. Извините, я забыл об этом. Итак, это корзина, я схватил большой кусок опухоли и снял его для биопсии. Затем, как только я вынимаю это из пациента и передаю медсестре в формалине, я возвращаюсь наверх, и мы делаем то же самое.Я проделал это с пациентом 7 или 8 раз, чтобы убедиться, что у меня достаточно образца.

Доктор Манту Гупта:

Таким образом, мы смогли удалить и большую часть опухоли. Итак, теперь мы подходим к базе, и опять же, вы получаете эти аномальные сосуды, потому что они там прикрепляются. Итак, вот МОИСЕЙ, и мы держимся на расстоянии, мы опрыскиваем местность МОИСЕЕМ. Вы можете видеть, что прицельный луч здесь мешал нашему обзору, потому что вы получаете яркое отражение от прицельного луча.Итак, я выключу луч прицеливания, когда увижу это. Здесь вы увидите, что мы убираем прицельный луч, а может, даже просто выключаем. Да, мы выключили.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы можете видеть основу более четко, потому что у меня нет яркого отражения с зеленым светом, а затем медленно опрыскиваю область. Вы видите, что можете просто свернуться. Вы видите беловатый участок от побледнения. В какой-то момент иногда вы не видите, куда идете. Итак, я думаю, в какой-то момент мы снова включили свет, но при очень слабом освещении.Поскольку мы максимально удалили опухоль с помощью корзины, все, что нам действительно нужно было сделать, это получить базу здесь. Итак, вся эта 3,7-сантиметровая опухоль оказалась опухолью очень и очень низкой степени злокачественности. Фактически, вероятно, более или менее PUNLMP, папиллярное уротелиальное новообразование с низким потенциалом злокачественности. Так что хорошо для нее. Мы спасли ее от нефроуретерэктомии и почки. Мы важны для нее, потому что у нее синдром Линча.

Доктор Келли Хили:

Вы упомянули, что в некоторых случаях вы используете тубус для доступа к опухолям.Не могли бы вы подробнее описать, каковы ваши решающие факторы и какой идеальный случай для интродьюсера с опухолью?

Доктор Манту Гупта:

Да, много опухолей и множественных чашечек, очень, очень обширное заболевание, и вы не собираетесь тратить на это пару часов, два, три часа или больше, вот когда я думаю, что кожух доступа полезен . У вас будет непрерывный поток, улучшится ирригация, вы защитите почки, не оказывая высокого давления. Я все равно не использую орошение под давлением, но если я чувствую, что мне понадобится орошение под давлением, чтобы получить хорошую визуализацию для правильного выполнения работы, я использую интродьюсер.Но это довольно редко. Я редко использую интродьюсеры для доступа к каким-либо из моих камней или больных раком. Почти никогда.

Доктор Келли Хили:

Но вы всегда сначала проверяете без прикосновения.

Доктор Манту Гупта:

Да, без касания [неразборчиво 00:51:03]. Итак, я думаю, что это конец фильмов. Не знаю, можно ли сейчас ответить на какие-то вопросы. Я думаю, что есть один на … Келли, ты хочешь взять некоторые из них?

Доктор Келли Хили:

Ага.В частности, каков ваш протокол наблюдения после лечения? Мы знаем, что рекомендации ЕАУ в значительной степени зависят от визуализации и у них есть протокол, но каков ваш личный протокол?

Доктор Манту Гупта:

Итак, если я не уверен на 100%, что получил все поражение, я вернусь в течение месяца … примерно через месяц, чтобы сделать второй осмотр, удалить оставшуюся опухоль и сделать еще биопсию. Если я на 100% уверен, что у нас все получилось, или если в конце осталось много пушистой опухоли, много некротической ткани, которую мне нужно удалить, я подожду еще немного.Потому что я хочу дать ему шанс, чтобы этот некротический материал сошел и вышел наружу, прежде чем я посмотрю. Так что, если это невысокая оценка, и мы не слишком обеспокоены, я подожду три месяца, чтобы сделать второй осмотр. Если меня больше беспокоит, это будет один месяц. Но, думаю, самое подходящее время — от одного до трех месяцев.

Доктор Манту Гупта:

Я всегда снимаю стент. Итак, стент выходит. Если я оставляю стент, я достаю его довольно быстро. В течении 7-10 дней достаю.Потому что, когда я хочу вернуться туда, я не хочу ни покраснения, ни воспаления стента. Я хочу, чтобы в следующий раз я выглядел как можно дольше, поэтому мне не нравятся стенты. Я думаю [перекрестные помехи 00:52:26].

Доктор Келли Хили:

Я думаю, что из-за той точной визуальной путаницы, которую он может создать, также и для патолога, он может создать много замешательства и ненужного беспокойства, когда возникает воспаление отека, связанного со стентом.

Доктор Манту Гупта:

Ага.Я думаю, здесь есть вопрос по поводу Митогеля. Думаю, там говорили о Митогеле. У меня ограниченный опыт работы с Митогелем. У меня был хороший опыт работы с митомицином, и с годами я все больше и больше разочаровывался в митомицине. Раньше я терял его более обильно, особенно при слабой болезни. Я считаю, что это очень полезно для мочевого пузыря и предотвращает рецидивы мочевого пузыря. Итак, я думаю, что в любом из этих случаев очень полезно поместить часть мочевого пузыря в конце корпуса, даже если вы не поднесете его к почке.Допустим, вы оставляете стент, например, для предотвращения имплантации в мочевой пузырь, но это вызывает стриктуры мочеточника, поэтому меня это всегда беспокоит.

Доктор Манту Гупта:

Я думаю, что в императивных случаях, подобных тому, что я вам показал, я думаю, что Mitogel будет хорошим вариантом для таких людей, у которых было заболевание низкой степени тяжести во многих областях, вы просто не могли удалить все это. Я думаю, что Митогель может быть хорошим вариантом. Но я не могу много говорить об этом, потому что у меня нет такого большого опыта.Келли, у тебя есть какие-нибудь мысли?

Доктор Келли Хили:

Нет, я предполагаю, что меня беспокоит, и на основании некоторых исследований, что митомицин [неразборчиво 00:53:38] действительно вызывает феномен стриктуры, и это касается. Так что это больше не стандартная часть моей практики, но я знаю, что это все еще часто делается.

Доктор Манту Гупта:

Да, есть много вопросов по пересечению судов. Конечно, как пересекающий сосуд я не делаю эндопиелотомию. Я всегда проверяю КТ-урограмму.Подавляющее большинство UPJ, которые я вижу, 95%, я отправляю своему коллеге, чтобы сделать роботизированную пиелопластику. Я могу выбрать случаи, когда у них есть камни или очень легкая преграда и нет доказательств пересечения сосуда или вторичного UPJ у кого-то, кто не прошел предыдущий этап роботизированной пиелопластики. Это идеальные случаи. Я очень разборчив в выборе того, кого сейчас выбираю. Раньше мы делали так много таких вещей, теперь уже не так много.

Доктор Манту Гупта:

Здесь возникает вопрос о двусторонней папиллярной гипертрофии у молодой женщины с рецидивирующей макрогематурией.Я бы проверил, нет ли у них серповидно-клеточной анемии. Итак, приготовление серповидноклеточных клеток, убедитесь, что этого там нет. Исключите туберкулез и другие заболевания. У некоторых из этих пациентов будет просто атриовентрикулярная фистула или [неразборчиво 00:54:37] образование, которое ее вызывает. Это может быть очень и очень тонко. Итак, я ищу любые аномалии сосудов вдоль этих сосочков, и если я обнаруживаю их, я просто лечу их лазером Nd: YAG или гольмиевым лазером на расстоянии. Иногда это просто крошечная атриовентрикулярная мальформация, которая прекратится, как только вы начнете лазерную обработку участков, которые выглядят ненормально.

Доктор Келли Хили:

Есть несколько вопросов о Mini-Perc и о том, как это может сочетаться с лечением непроходимости UPJ?

Доктор Манту Гупта:

Я только что сделал один вчера, я сделал антеградную эндопиелотомию с кем-то, у кого были камни, и мы, кстати, нашли UPJ. На самом деле я использовал [Boolean 00:55:14] лазер для этого. Мы сделали это через Mini-Perc. Таким образом, это очень приятно в Mini-Perc, потому что лазерное волокно не так сильно вибрирует. Итак, я использую 365 микронное волокно, поэтому оно не так сильно вибрирует, 200 микрон вибрируют больше, 550 слишком сильно ограничивают поток.Итак, 365, я думаю, оптимальное волокно для эндопиелотомии.

Доктор Манту Гупта:

У меня есть своя методика, при которой я прорезаю почечную лоханку сначала лазером. Я знаю, что в почечной лоханке нет сосудов, поэтому я прорезаю почечную лоханку и как только прохожу [неразборчиво 00:55:44] почечной лоханки, я рассекаю мочеточник снаружи, сверху и снизу. Это. После того, как мочеточник полностью освободился, и я знаю, что снаружи мочеточника нет сосудов, я разрежу внешнюю стенку мочеточника, ведущую в просвет мочеточника по катетеру.Таким образом, вы действительно можете контролировать то, что делаете, и при этом вызывать очень небольшое кровотечение. Так что да, я сделаю это в отдельных случаях.

Доктор Келли Хили:

А как насчет постов управления трубками при эндопиелотомии, а также при лечении опухолей верхних отделов тракта?

Доктор Манту Гупта:

При эндопиелотомии я всегда оставляю стент, стент с шестью ветвями. Мне нравятся силиконовые стенты, они вызывают меньше раздражения, они будут в течение шести недель. Итак, я использую силиконовый стент на шесть ветвей.Я не чувствую необходимости в большем. Я не думаю, что эндопиелотомические стенты необходимы. Я не нашел никакой разницы в шансах успеха с этим —

Доктор Келли Хили:

Или с тандемными стентами? Не совсем.

Доктор Манту Гупта:

Да, я не думаю, что это имеет значение. [перекрестные помехи 00:56:34]. Ага. Нет хорошей литературы по этому поводу. Итак, я использую обычный стент. Я всегда оставляю Фолея на 24 часа для пациентов с эндопиелотомией, потому что могут быть экстраполяции, особенно когда вы разрезаете жир на всю толщину.Будет экстраполяция, так что вам нужен катетер Фолея, но еще и нефростомия, если я собираюсь чрескожно. Им это не нужно, и они действительно лучше обходятся без этого. Вы не хотите, чтобы моча возвращалась обратно через нефростому, вы хотите, чтобы она шла в правильном направлении, и вы хотите, чтобы их тракт запечатался, потому что их почечная лоханка и чашечки имеют тенденцию действительно расширяться. Им потребуется больше времени, чтобы запечатать этот нефростомический тракт, поэтому вы не хотите, чтобы через него проходила трубка. Вы хотите, чтобы он начал герметизировать сразу же с помощью хорошего катетера Фолея и стента для дренирования.

Доктор Келли Хили:

Еще несколько вопросов по вашему митомицину. Я вижу верхний тракт [неразборчиво 00:57:22] вне установки [неразборчиво 00:57:25]. Повышение эффективности доставки за счет ретроградных стентов с открытым концом и одиночных пигтейлов. Вы просто занимаетесь этим в офисе или …

Доктор Манту Гупта:

Да, мы приводим пациентов в офис, и я устанавливаю французский катетер с гибким наконечником Pollack Catheter 5. Катетеры Поллака хороши тем, что их можно использовать без проводника, потому что они имеют гибкий наконечник.Я просто сделаю цистоскопию, приложу ее к почечной лоханке. Если у меня есть флюоро, это прекрасно. Вы можете сделать ретроград, убедитесь, что он находится в нужном месте. Но, как правило, в первый раз нужно убедиться, что вы оказались в нужном месте. Возможно, вы захотите сделать флюорографию, а затем отметьте … вы знаете, как далеко вы его проведете в следующий раз. Поэтому в дальнейшем я не использую фтор. У мужчин, как правило, если вы вводите катетер Минтая через последнюю черную [неразборчиво 00:58:09] в анусе, то это в почечной лоханке. Женщины, это на 17 отметок от дистального прохода уретры.17 отметок, показывающих снаружи, примерно соответствуют почечной лоханке у большинства пациентов.

Доктор Манту Гупта:

Митомицин закапывают в кабинете в течение часа, затем я вынимаю мочеточниковый катетер и оставляю его в мочевом пузыре еще на час. Затем они возвращаются на следующей неделе, чтобы сделать это снова. Я провел исследование на модели свиней ex vivo, которое показало, что это намного эффективнее, чем использование двойной J для попытки рефлюкса или нефростомической трубки. С нефростомической трубкой происходит то, что перистальтика переносит жидкость, которую вы вводите в почечную лоханку или чашечки прямо по мочеточнику, и у вас очень мало времени для купания.Итак, вам нужно это время для контакта. У вас нет времени на контакт с нефростомической трубкой.

Доктор Манту Гупта:

С двойным J через Фоли вы получаете больше времени контакта, но вы получаете пропускаемые области. Итак, там, где у вас есть эти маленькие дырочки в двойной букве J, эти области будут затронуты. Итак, что мы сделали, так это использовали в нашем исследовании индигокармин или метиленовый синий в высокой концентрации, чтобы показать области, которые были затронуты. Вы можете увидеть пропущенные поражения. Мы видели области, которые соприкасались, но подавляющая часть мочеточника и собирательной системы не обрабатывалась тем, что вы вводите.Итак, я думаю, что мочеточниковый катетер заставляет жидкость проходить по мочеточниковому катетеру … конечно, вы должны убедиться, что у вас нет стриктуры мочеточника, иначе вы можете создать давление. Мы всегда используем низкое давление на … вообще без давления, только гравитацию, и стараемся, чтобы столб жидкости был ниже 20 сантиметров над мочевым пузырем, чтобы у нас не создавалось давление в почках, когда мы это делаем. .

Доктор Келли Хили:

Понятно.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо, фантастика.Я думаю, мы как раз вовремя. При возникновении любых нерешенных вопросов, я призываю всех наших зрителей вернуться на веб-сайт эндоурологии позже, где мы будем загружать, как запись сегодняшнего вебинара, так и транскрипцию, и мы попросим наших двух экспертов продолжить работу. и ответим на все эти вопросы за вас. Но, конечно же, благодарность доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте за то, что они здесь. Мы также хотим поблагодарить всю эндо-организацию, а также комитет по планированию, возглавляемый, в частности, доктором.Адриан Джойс и доктор Бен [Шу 01:00:15].

Доктор Джаред Винокер:

Обязательно зайдите в то же время на следующей неделе, мы собираемся обсудить использование тулия для ретроградной интраренальной хирургии. Конечно, мы хотим поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку этой образовательной деятельности. Огромное спасибо.

Доктор Келли Хили:

Спасибо всем.

Доктор Манту Гупта:

Мы собираемся ответить на некоторые вопросы вебинара, которые были заданы слушателями.Некоторые из начальных вопросов касаются настроек лазера для эндопиелотомии. Думаю, я это обсуждал. Я обычно использую 1 Джоуль и 10 Гц с оптоволокном MOSES. Если я не использую модовое волокно, обычно я начинаю с 0,5 и 5, а затем медленно набираю номер, просто чтобы посмотреть, какой эффект оказывает ткань. Это просто моя общая политика: начинать с малого, а затем подниматься выше, когда нам это нужно. Никогда не делайте эндопиелотомию при пересечении сосуда, за исключением случаев, когда у них уже была пиелопластика, когда сосуды были переведены на другую сторону.Итак, как мы знаем, передние пересекающиеся сосуды обычно вызывают обструкцию. Но, если они уже перенесли пиелопластику, иногда сосуд может оказаться на другой стороне, сосуд, пересекающий задний проход, который направлен на операцию UPJ, которая потерпела неудачу. В таком случае я возьму это на себя, но я просто буду держаться подальше от пересекающих судов. Итак, если теперь это задняя часть, я отрежу немного больше передней части, чем обычно, но всегда сбоку.

Доктор Манту Гупта:

«Можно ли запускать лазер вслепую?» Это не мое предпочтение.Я предпочитаю всегда стрелять из лазера под прямым углом. Однако в некоторых ситуациях, как мы показали в случае, это невозможно, потому что вы не можете поместить волокно в нужную область. В этом случае вы начинаете очень медленно и делаете поверхностный разрез, чтобы увидеть, где он находится. Как только у вас получится сделать небольшую канавку, это станет легче делать по мере того, как вы сможете это сделать. Но, конечно, это не должно быть тем, чем вы должны заниматься, если у вас нет большого опыта работы с лазерами и не делали это много раз в прошлом.Итак, я бы сказал новичку или начинающему человеку, выполняющему такие процедуры, вы не должны стрелять вслепую.

Доктор Манту Гупта:

«Было бы проще извлечь камень с помощью Mini-Perc?» Думаю, они говорят о первом случае, когда мы сделали эндопиелотомию. Конечно, но те камни были совсем маленькими, 5 миллиметров. На самом деле, они вместе были 5 миллиметров, то есть немного меньше этого. Так что я думаю, что это, вероятно, не лучший показатель для Mini-Perc.Как видите, камни можно было удалить вообще без какой-либо фрагментации.

Доктор Манту Гупта:

Мы говорили о стентах. Я предпочитаю 6 французских стентов. Я не думаю, что тандемные стенты имеют значение. У меня недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что технология MOSES повышает эффективность эндопиелотомии. Я бы просто сказал, что при определенных обстоятельствах это делает процедуру более гладкой, может быть, меньше кровотечений. Но я бы не сказал, что в целом он работает лучше или что он повышает уровень успеха.Для этого недостаточно доказательств. Опять же, я не думаю, что вам нужен стент большего размера.

Доктор Манту Гупта:

Обычно для эндопиелотомии я оставляю стенты на шесть недель. В этом нет настоящей науки. Это просто то, что было сделано в первоначальных документах, и, похоже, это работает. У меня нет убедительных доказательств того, что четыре недели или восемь недель были бы хуже или лучше, чем шесть недель, но то, что я начал делать давным-давно, и я продолжал это делать. Я удаляю стент, УЗИ не делаю сразу, но обычно мы делаем контрольную визуализацию примерно через четыре недели.Если, конечно, меня не беспокоит, по какой-то причине я могу сделать это через неделю, но, как правило, примерно через месяц, когда мы делаем КТ-урограмму или УЗИ для последующей визуализации.

Динамик 4:

Извини, Манту, могу я задать тебе вопрос? Вы говорили о том, что вам действительно стоит делать это, если у вас есть опыт, а не просто так. Какие подводные камни больше всего беспокоят даже для опытного человека? Какое самое серьезное осложнение может возникнуть во время процедуры и после нее?

Доктор.Манту Гупта:

Я думаю, это кровотечение, это то, о чем мы все беспокоимся. Что вы собираетесь столкнуться с судном. Я думаю, вас все равно можно обмануть, даже если у вас есть сосуд для КТ урограммы

Доктор Келли Хили:

Мм-хмм (утвердительно) —

Доктор Манту Гупта:

Я всегда смотрю на это сам, потому что часто они не сообщают об этом. Я не думаю, что достаточно просто полагаться на отчет. Вам действительно нужно взглянуть на это с разных точек зрения.Я тщательно прохожу через это. Сагиттальные виды, аксиальные виды, коронарные виды. Я убедился, что это хорошее исследование, что в нем есть артериальная фаза, внимательно ищите этот сосуд, пересекающий нижний полюс. Но я все еще осторожно иду в эту спокойную ночь. Очень полезно просто пройти слой за слоем, а затем использовать тупое рассечение. Как только вы примете это начальное положение, вы можете вставить уретероскоп и просто осторожно разделить ткани, чтобы у вас было немного места для работы и заглядывания внутрь. Иногда вы видите сосуд и можете избежать его.

Доктор Манту Гупта:

Но да, я думаю, что кровотечение — серьезная проблема, и это может быть опасным для жизни кровотечением. Таким образом, вы должны быть готовы к тому, чтобы иметь возможность отвезти пациента в отделение IR и эмболизировать его, если это необходимо. К счастью, это было довольно редко. Но я думаю, что это должно быть доступно. Так что, я думаю, да, новичку не следует браться за это, и он хочет попробовать сделать это впервые в дороге, не имея некоторого опыта.

Динамик 4:

Что насчет долгосрочной структуры ставки… Извините.

Доктор Манту Гупта:

Частота рецидивов —

Динамик 4:

Простите, стриктура мочеточника.

Доктор Манту Гупта:

Из мочеточника, после эндопиелотомии или после … Ага.

Динамик 4:

Сказав, дело с поражением уретры.

Доктор Келли Хили:

Ну ладно.

Доктор Манту Гупта:

Для опухолей — да. Я не видел слишком много после лечения опухоли, но многое видел после митомицина.Вот почему я так осторожно отношусь к митомицину, если вы что-то сделали с мочеточником. Даже если у вас плотный мочеточник, вам нужно пройти через опухоль, и тогда вы получите митомицин. Я видел стриктуры от простого расширения мочеточника. В этом месте вам пришлось его расширить. Вот почему мне тоже не нравятся интродьюсеры, потому что я думаю, что они создают больше травм в определенных областях мочеточника. Я видел некоторых пациентов, которых направили ко мне после того, как им уже сделали биопсию в другом месте с использованием интродьюсера.Затем, со стриктурой, на мой первый взгляд, она уже есть. В тех случаях причиной этого был кожух доступа. Но митомицин определенно усугубляет ситуацию.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, опухолевые свойства … окружных опухолей, скажем, у пациента с более высоким риском, у которого больше императивных показаний для сохранения нефронов. Я был бы более склонен, даже если это будет периферийным, разрешить их ограничивать и удерживать от диализа, зная, что они могут стать [неразборчиво 01:06:59], но это обсуждение с пациентом перед операцией, если вы еще ничего не знаю об особенностях опухоли.Но, я думаю, в значительной степени это зависит от особенностей опухоли, будь то стебель, выщипывание и обработка основания. Затем, с выбором лазера, выборочное использование неодима только для почек и гольмия для мочеточника, опять же с длительным [неразборчиво 01:07:19], что было хорошим вариантом как для гемостаза, так и для лечения опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Многие люди спрашивали о доступной оболочке. Думаю, я говорил об этом. Я предпочитаю не делать этого, но, опять же, это полезно для длительного случая или когда вы чувствуете, что справитесь с ним лучше из-за количества заболеваний, или вы беспокоитесь о ирригации? Вы не можете получить хорошую визуализацию, потому что она кровоточит.Тогда вам нужно будет немного надавить. Если вы собираетесь использовать давление, я бы предпочел иметь там защитный кожух, чтобы минимизировать давление. Меня всегда беспокоит экстравазация опухоли в копчиковые пазухи, распространение в собирательные протоки почки. Так что, если вам нужно всегда использовать давление, возможно, лучше в этот момент повесить лист доступа.

Динамик 4:

Вы показали действительно хороший пример удаления всей опухоли на блоке после этого с помощью корзины, но как насчет людей, которые либо используют, как вы сказали, Piranha или BIGopsy, либо даже просто некоторые схватки, чтобы попытаться отобрать кусочки? во время там.Разве доступ к интродьюсеру не облегчит повторную биопсию?

Доктор Манту Гупта:

Да, если у вас нет опыта подъема по мочеточнику без листа доступа, то определенно лист доступа облегчит выполнение нескольких биопсий.

Доктор Келли Хили:

С BIGopsy вам это в принципе и нужно. Но вы можете [неразборчиво 01:08:37] опухоль голоса с помощью корзины, которая также дает онкологические преимущества, но дает отличный образец ткани.

Динамик 4:

[неразборчиво, 01:08:47], я знаю, в частности, с этой большой папиллярной опухолью, которая довольно громоздка и, я уверен, устрашает любого утерероскопически.Есть ли какие-либо мысли по поводу использования мини-или обычного доступа к биопсии или [неразборчиво 01:09:01] этой опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Я этого не уловил. Какой доступ?

Динамик 4:

Чрескожный.

Доктор Манту Гупта:

О, чрескожно. Да, я делаю несколько чрескожных резекций. Я только что сделал сегодня утром один для большого … это оказался фиброэпителиальный полип, но он был в мочеточнике. Чрескожный доступ отличный.Я думаю, что он отлично справляется с большинством пациентов. Более инвазивно, чем нужно, при опухолях мочеточника. Но иногда комплексный подход — единственный способ добраться до стебля опухоли и попытаться получить ее для начала, особенно с фиброэпителиальным полипом.

Доктор Манту Гупта:

Ага. Это отличная технология, просто нужно тщательно выбирать —

Доктор Келли Хили:

Похоже, что картирование очень важно для получения наилучшего несложного изображения ткани до того, как вы начнете биопсию и ее лечение.Так что меня всегда просто интересовал, скажем, первоначальный чрескожный доступ, потому что в каком-то смысле он совсем другой … не очень травматичный, но определенно манипуляции с проволокой, прежде чем увидеть ткань. Итак, можете ли вы просто пройти алгоритм уретероскопии с картированием до Perc, или вы бы заранее выписали кого-то Perc для лечения опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Да, я почти никогда не выписывал Перк пациенту с опухолью. Я всегда смотрел туда и не доверяю чужой оценке того, что там было.Вы всегда хотели бы сделать это самостоятельно, прежде чем я сделаю Perc. [перекрестные помехи 01:10:28] в то же время или раньше, я предпочитаю раньше, чтобы узнать, во что вы ввязываетесь. Но да, очевидно, что при тяжелой болезни и объемных опухолях у вас может появиться много кровотечений с помощью Percs. Итак, нужно быть очень рассудительным и осторожным. Всегда старайтесь получить доступ к области, где нет опухоли, чтобы не вызвать кровотечение сразу. Кнопка стала моим любимым инструментом для многих из этих опухолей в системе сбора, потому что она обладает хорошими коагулирующими свойствами и потому, что вы можете очень хорошо сбрить опухоль, даже большую опухоль, с очень небольшим кровотечением.Вы можете использовать парусный спорт для всей процедуры. Это биполярное расстройство. Итак, я использовал кнопку для многих, многих процедур. Это фантастика в почках. Если вы думаете, что опухоль собирается в паренхиму, вы можете даже сбросить паренхиму с очень небольшим кровотечением с помощью кнопки.

Доктор Келли Хили:

Это скорее паллиативные пациенты. Это верно?

Доктор Манту Гупта:

Нет, я вылечил этим многих пациентов.

Доктор Келли Хили:

Ага, [перекрестные помехи 01:11:31] —

Доктор.Манту Гупта:

Солитарные почки, опухоли высокой степени злокачественности, переходящие в паренхиму. Вы все еще можете вылечить это, вам просто нужно быть очень агрессивным, но это можно сделать. Итак, рецидивы стриктуры после лечения стриктур мочеточника, конечно же. Стриктуры длиннее сантиметра более склонны к повторению. Стриктуры, связанные с ишемией, чаще повторяются. Стриктуры, которые проникают очень глубоко в ткань, на всю толщину и приводят к фиброзу за пределами почки или связаны с камнями, вросшими в мочеточник.Эти показатели успеха снижаются.

Доктор Манту Гупта:

Итак, существует множество различных типов стриктур мочеточника, и показатели успешности лечения сильно различаются. Я думаю, что в целом показатель успешности короткой сегментарной стриктуры без [неразборчиво 01:12:22] фиброза вокруг мочеточника очень хорош. Я бы сказал, что где-то от 70 до 80% успеха. Это с надрезанием, надуванием и нанесением кеналога. Я думаю, это лучшее, что вы можете получить. Но да, высокая частота рецидивов.Так что я бы больше не стал этого делать. Я думаю, возникает вопрос, сможете ли вы когда-нибудь сделать повторный разрез стриктуры, которая однажды потерпела неудачу. Думаю, если вы сделали это сами в первый раз, сделали это хорошо, я не вижу смысла повторять это. Если не удастся, разрез, я не думаю, что второй раз будет успешным. Так что я обычно рекомендую это для реконструктивной хирургии.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о катетере Фолея. Я оставляю его только на 24 часа, у меня никогда не было проблем.Очевидно, что с кем-то, у кого очень, очень сильно расширена почечная лоханка, в таких случаях вы можете оставить аппарат Фоли на более длительный срок, чтобы получить лучшую декомпрессию. Может быть, 48 часов вместо 24. Но для подавляющего большинства пациентов, я думаю, однажды все в порядке. Есть слой, который образует слой фибрина … который формируется в областях даже размера. Кроме того, во внутреннем тракте вы прошли через кожный тракт. Обычно это уплотняет, и в таких случаях не беспокоит экстравазация.

Доктор Келли Хили:

Это для мужчин и женщин или только для людей с закупоркой выходного отверстия на исходном уровне?

Доктор Манту Гупта:

Мужчины и женщины, но, очевидно, да, вы подняли хороший вопрос. У кого-то, у кого ДГПЖ при мочеиспускании под высоким давлением, может быть больше утечек из нефростомического тракта, если вы не оставите логическое значение, но вы можете дольше, чем 24 часа. Вы всегда можете вставить один обратно, так что да, я был бы с ними особенно осторожен. Некоторым из тех пациентов, у которых я оставил катетер Фолея дольше, у тех, у кого есть [неразборчиво 01:14:03] остатки или мочеиспускание под очень высоким давлением, они держат его немного дольше, это может помочь в герметизации нефростомического тракта.Или, если вы делаете эндопиелотомию, убедитесь, что это не экстравазитирует.

Доктор Манту Гупта:

NBI, это хороший вопрос. Итак, я использую систему Storz, как вы видели, и у нее есть CLARA + CHROMA, что не то же самое, что NBI, и это не то же самое, что синий свет. Собственная проприетарная система. С CLARA + CHROMA кровеносные сосуды лучше видны. Вы можете это увидеть. Лучшее освещение с CLARA + CHROMA и более резкое изображение. Вы можете видеть сосуды более четко, и это то, что вы видели в некоторых видео, которые я использовал.Но это не то же самое, что NBI. Я думаю, что NBI лучше видит эти опухоли, а синий свет, наверное, даже лучше. Но в верхних отделах я не думаю, что синий свет играет слишком большую роль из-за того, что с ним трудно справиться.

Доктор Манту Гупта:

Узкий ремешок, я использовал его, когда был в Колумбии, и я думаю, что это здорово, просто у меня его нет. В офисе у меня NBI. Итак, если я провожу последующее наблюдение, у этих пациентов в офисе проводят уретероскопию, которую мы делаем регулярно.Я использую NBI там, чтобы увидеть, не пропустили ли мы какие-либо поражения, чтобы увидеть, есть ли какие-либо поражения, которые нужно лечить. Но да, это предел того, что у нас есть. Келли, что-нибудь добавить к этому?

Доктор Келли Хили:

Не совсем техника, но, более или менее, как это действительно требует бдительного пациента, сговорчивого пациента и бдительного хирурга.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о BCG. Я не делаю БЦЖ сразу после резекции только из-за риска абсорбции и системных побочных эффектов синдрома БЦЖ.Таким образом, вам нужно подождать несколько недель, минимум три-четыре недели после резекции, чтобы получить БЦЖ. Опять же, БЦЖ полезна при поражениях высокой степени. Я не думаю, что это играет большую роль в поражениях низкой степени злокачественности. Раньше я употреблял гораздо больше БЦЖ, чем сейчас. Я думаю, теперь мы переходим к [неразборчиво 01:16:14], вы бы [неразборчиво 01:16:14] меня, если это высокосортное поражение для подавляющего большинства, если только это не является действительно настоятельным показанием для лечения.

Доктор Манту Гупта:

Тогда я принимал интерферон БЦЖ.Я считаю, что это работает для меня немного лучше для верхних отделов тракта. Никакая наука не поддерживает меня в этом. Но мы опубликовали его для СНГ, и он очень хорошо работает для СНГ. Как известно, сепсис БЦЖ сопряжен с большим риском. Если вы собираетесь делать БЦЖ, лучше вводить ее через мочеточниковый катетер, а не через нефростомическую трубку. Я думаю, что при использовании нефростомической трубки риск сепсиса выше.

Доктор Келли Хили:

Вы пытались получить представление о собираемом объеме системы, с которым большинство пациентов не может справиться, но есть риск сепсиса, о котором вы говорите?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это должна быть система низкого давления, и нет хорошего способа ее измерить, но тот, у кого есть препятствия любого рода, не будет делать БЦЖ этим пациентам. Я всегда получаю это от силы тяжести. Опять же, мешок висит под действием силы тяжести. Я использую [неразборчиво 01:17:14] камеру, чтобы дать ее, которая представляет собой камеру, которую вы заполняете до определенного уровня, и она капает внутрь. [Неразборчиво 01:17:21] камера, одна капля в секунду . Итак, 60 капель равняются одной CC. Итак, одна капля в секунду эквивалентна 60 CC за час.Итак, я измеряю его с камерой [неразборчиво 01:17:35] с точностью до одной капли в секунду. Если вы это сделаете, то доставите его в течение часа. Затем высота снова не должна превышать 10–20 сантиметров над пациентом, чтобы минимизировать вероятность повышения давления. Итак, давление начинает нарастать и перестает течь. Если он перестанет течь, не поднимайте его. Значит, есть препятствие. Тогда вы знаете, что что-то не так.

Рецепт

мантов | Tiffin And Tea

Поделиться — это забота!

Этот рецепт мантов должен был появиться в блоге много лет назад.Несколько лет назад мы с мужем пошли в ресторан, который был немного заброшен и в очень тихой части города. В те дни мы мало гуляли. Наши младенцы были маленькими и всегда были с нами, и мы всегда были слишком бедными или слишком уставшими. Так что эта прогулка была необычной.

Еда в этом месте была очень дешевой .. но за нее нужно было умереть. К сожалению, через пару лет ресторан закрылся, но я все еще могу попробовать эту еду. Это было также место, где мы впервые пожрали манти.

Turkish Mantı — The Cheat’s Way

В Турции люди часто едят манты (мини-пельмени) в месте, которое специализируется на изготовлении и продаже мантов, известном как Manti Evi.

Манты или манту — турецкое блюдо. Манты — это крошечные тающие во рту квадраты пасты, наполненные мясным фаршем и зажатые сверху, чтобы сформировать мини-пирамиду. Подается в чесночно-йогуртовом соусе с маслом, залитым пряностями.

Если вы не готовите манты (как я), это блюдо можно приготовить очень быстро и легко.Я принес манты для этого блюда, но видел, как другие тоже используют тортеллини с начинкой.

В некоторых частях Турции семья собирается вместе, чтобы приготовить манты, как мы иногда делали это для самосы или сайвро. Поднимите руки, если вы знаете, что это такое? Это такой тип папад / пападам. Раньше мы делали их огромными партиями. Все женщины семьи собирались вместе и скатывали все вместе. Даже тесто этого Папада невероятно.

Ингредиенты для мантов

Манты

Йогурт

Чеснок

Соль

Масло сливочное

Оливковое масло

Хлопья чили Алеппо или хлопья красного перца

Сушеная мята

Вода

Сумак (опционально)

Как приготовить манты

Отварить манты в соответствии с инструкциями на упаковке.Или используйте вместо этого маленькие тортеллини. Слейте воду и отложите в сторону.

Смешайте масло, сливочное масло и чеснок в маленькой сковороде и осторожно нагрейте, затем добавьте хлопья чили и мяту.

Приготовьте чесночный йогурт, поставив миску с йогуртом на кипящую воду и добавив чеснок. Приправить и снять с огня. Вы можете просто смешать это вместе, но я предпочитаю делать это так.

Разложить йогурт по мискам и сверху выложить манты.

Перед подачей посыпать сумаком, мятой и другими хлопьями чили.

Еще турецкие рецепты:

Menemen & # 8211; Турецкая яичница

Как приготовить турецкий пиде

Турецкий Cilbir & # 8211; Яйца-пашот в йогурте

Simit

Ревани

** Если вы готовите этот рецепт, не забудьте оценить / прокомментировать или отметить нас в социальных сетях.

Рецепт мантов

Манты (турецкие пельмени с говяжьим фаршем), подаются на основе чесночного йогурта и покрыты подрумяненным маслом чили

Состав

Йогурт со вкусом

500 грамм Простой йогурт
2 гвоздика Чеснок Раздавлен
Соль
1/4 чайная ложка Сушеная мята

Масло чили

4 столовая ложка Масло
1 столовая ложка Оливковое масло
3–4 чайная ложка Хлопья перца Алеппо или 1 ч.л. хлопьев чили
Соль

Манты

500 грамм Манты или Тортеллини

Инструкции

Добавьте йогурт, чеснок и немного соли в миску над кастрюлей, наполненную водой примерно на 2,5 см.Осторожно нагрейте на очень слабом огне и перемешайте. Снять с огня. Вмешайте мяту.
Растопите масло на сковороде на среднем огне, пока оно не станет золотисто-коричневым. Снимите с огня и добавьте оливковое масло. Взбейте Aleppo Falkes / Chilli Flakes и снимите с огня. Приправить солью.
Нагрейте воду в кастрюле на сильном огне и добавьте манты, когда она закипит. Прокипятить согласно инструкции на упаковке и процедить.
Разложите йогурт по тарелкам.
Сверху посыпать мантами и подрумяненным маслом. Сверху посыпьте сумаком и другими хлопьями Алеппо и чили.

Примечания к рецепту

Если вы не можете найти Манти, вы можете использовать вместо него Тортеллини.
Хлопья чили Алеппо можно найти в Интернете.

Пищевая ценность

Рецепт мантов

Сумма на порцию

калорий 589 Калорий в составе жира 243

% дневная стоимость *

Жиры 27 г 42%

Насыщенные жиры 14 г 88%

Холестерин 106 мг 35%

Натрий 796 мг 35%

0

Калий 9992 Углеводы 64 г 21%
Клетчатка 4 г 17%
Сахар 9 г 10%
Белок 22 г 44%
Витамин A 832IU 17%
Витамин C 1 мг 1%
Кальций 393 мг 39%
Железо 2 мг 11%
* в процентах от суточных значений диета на 2000 калорий.
Связанные
Работа в Манту (с заработной платой) | Indeed.com Канада
Сортировать по: актуальность — Дата
Тестирование напрямую от прошивки до уровня приложения.
Внесите исправления в код, используя C / C ++.
3-5 лет опыта.
Раскройте весь свой потенциал, как в профессиональном, так и в личном плане.
Анализ, интерпретация и управление различными наборами данных.
Выполняйте статистический анализ и анализируйте данные.
Раскройте весь свой потенциал, как в профессиональном, так и в личном плане.
Раскройте весь свой потенциал, как в профессиональном, так и в личном плане.
Для создания решений, отвечающих техническим требованиям.
Для проектирования, разработки и отладки программного обеспечения на основе системных спецификаций.
Активировать, развивать и удерживать сообщество поставщиков услуг (фрилансеров, консалтинговых фирм, поставщиков услуг, партнеров и т. Д.)) ,.
Разработанный для организаций, которые интегрируют продукты Apple или уже внедрили их, практика Amaris Modern Device Management гарантирует, что компании…
Анимация, координация, развитие собственного БУ и обеспечение его роста.
Реализация клиента / отображение предложений на рынке технологий и компетенций…
Для определения и написания планов испытаний для верификации и валидации (V&V).
Сотрудничайте с внутренними командами и клиентами, чтобы исправить и улучшить продукты.
Вам потребуется спроектировать и разработать микропрограммное обеспечение, используемое в различных встроенных системах, стек сетевых протоколов, а также пользовательские интерфейсы.
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Найти:
Рубрики
Как научить
Как приучить
Кормлен
Кормление
Малыш
Малыши
Питан
Питание
Разное
Совет
Советы
Советы психолога
Упражнен
Упражнения
Уход
© 2024 «МАМА - КМВ»