Высокий билирубин у грудничка: Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?

Содержание

Нарушение билирубинового обмена

При повышении его содержания в крови возникает желтуха ― изменение пигментации кожи и оболочек глаз, потемнении мочи. В норме билирубин в крови содержится в пределах 8,5-20,5 мкмоль/л. При гипербилирубинемии его концентрация может достигать и превышать показатель в 34,2 мкмоль/л.

Нарушения билирубинового обмена

В эритроцитах ― красных клетках крови содержится сложный белок гемоглобин. Он необходим для переноса кислорода по тканям человека. Отработав свой срок, он попадает в печень, селезенку, костной мозг, где и разрушается. Среди продуктов распада ― непрямой билирубин, который патогенен для организма. Поэтому под воздействием других компонентов он проходит очередную стадию преобразования, и выделяясь вместе с желчью печени, выходит из организма естественным путем.

Если обезвреживания билирубина не происходит, либо процесс не затрагивает большую часть вещества, он превращается в биливердин ― продукт окисления. Повышенное содержание приводит к желтушности. В некоторых случаях кожа может приобрести зеленоватую окраску. Это обусловлено высокой концентрацией прямого билирубина в крови, поскольку в этом виде он окисляется быстрее.

Причины возникновения гипербилирубинемии

Ускоренный распад и/или сокращение жизни эритроцитов.
Нарушение выработки веществ, необходимых для распада билирубина.
Снижение поглощения билирубина клетками печени.
Снижение экскреции пигмента из печени в желчь.
Затрудненный отток желчи и ее проникновение в кровь.

Причин нарушений билирубинового обмена много, среди них желчнокаменная болезнь, заболевания печени, включая цирроз, опухоль и хронические гепатиты. Вызвать гипербилирубинемию также могут паразиты, снижающие способность организма выводить билирубин, воздействие токсичных веществ, анемия и иное.

В зависимости от стадии нарушения процесса преобразования и вывода, в крови диагностируется повышение уровня одной из фракций.

Если высок общий билирубин, это свидетельствует о заболевании печени. Рост непрямого билирубина означает избыточное разрушение эритроцитов или нарушение транспортировки билирубина. Высок уровень прямого ― проблемы с оттоком желчи.

Наследственные нарушения

Синдром Жильбера. Неопасная форма с благоприятным течением. Причина ― нарушение захвата и транспортировка билирубина клетками печени. В крови повышается неконъюгированный (несвязанный) билирубин.
Синдром Ротора. Выражается в нарушении захвата билирубина и, как следствие, его выведения из организма. Проявляется в раннем возрасте, не приводит к серьезным последствиям.
Синдром Дабина-Джонсона. Редкая форма конъюгированной гипербилирубинемии. Нарушена система транспортировки, что вызывает трудности выведения связанного билирубина. Синдром не приводит к опасным состояниям, прогноз благоприятен.

Синдром Криглера-Найяра. Тяжелая форма неконъюгированной гипербилирубинемии. Причина ― недостаток или полное отсутствие глюкуронилтрансферазы, вещества необходимого для конъюгации билирубина в печени. Вызывает поражения нервной системы, может привести к преждевременной смерти.

Своевременная диагностика, патогенетическая терапия, соблюдение правильного питания, режима работы и отдыха позволяют качественно улучшить жизнь большинства больных с наследственной гипербилирубинемией.

Норма билирубина в крови

Уровень билирубина зависит от возраста и состояния человека.
У новорожденных детей максимальный уровень билирубина достигает на 3 — 5 сутки жизни, так называемая физиологическая желтуха. Иногда он доходит до 256 мкмоль/л. Уровень должен самостоятельно нормализоваться ко 2 неделе жизни. Превышения показателя в 256 мкмоль/л требуется немедленного обследования ребенка. Это состояние способное привести к поражению головного мозга.

Не менее опасно повышений уровня билирубина во время беременности. Это может стать причиной преждевременных родов, анемии и гипоксии плода.

Симптомы

Нарушение химических реакций билирубина выявляют путем определения его уровня в крови. Если концентрация больше нормы, но не превышает 85 мкмоль/л ― это легкая форма гипербилирубинемии, до 170 мкмоль/л ― среднетяжелая, от 170 мкмоль/л ― тяжелая форма заболевания. Внешние признаки проявляются по разному, в зависимости от причины повышения концентрации билирубина.

Проблемы с печенью выражается в следующей симптоматике:

Дискомфорт и тяжесть из-за увеличения печени.
Изменение цвета мочи (она становится как темное пиво), осветление кала.
Тяжесть после еды, приема алкоголя, частая отрыжка.
Периодически возникающие головокружения, общая слабость, апатия.
Если причиной патологического состояния является вирусный гепатит, то к симптомам добавляется повышенная температура тела.

Нарушение оттока желчи:

Желтушность кожи и склер.
Зуд кожи.
Интенсивная боль в правом подреберье.
Метеоризм, запор или диарея.
Темная моча, светлый кал.

Частая причина ― желчнокаменная болезнь. Перечень функционирует нормально, обезвреживает поступающий билирубин, но его выделение из организма затруднено.

Надпеченочная желтух― состояние вызванное быстрым разрушением эритроцитов. Выражается следующими симптомами:

Анемия.
Темный стул при обычном цвете мочи.
Обширные гематомы, образующиеся без внешних причин.
Кожный зуд, усиливающийся в состоянии покоя и после согревания.
Желтоватый цвет кожи.

Также иногда вне зависимости от причины могут отмечаться такие симптомы, как горечь во рту, изменение вкусовых ощущений, слабость, нарушение памяти и интеллекта.

Диагностика

Перед врачами стоит задача по снижению уровня билирубина до нормальных пределов, а сделать это можно только зная причину его повышения. Поэтому после анализа крови на определение концентрации билирубина проводят также тесты:

на уровень щелочной фосфатазы;
активность аланинаминотрансферазы;
наличие глюкуронилтрансферазы и другие исследования.

Назначают также УЗИ печени для определения ее состояния. Среди лабораторных тестов: общий анализ крови и мочи, уровень общего копропорфирина в суточной моче, проба с фенобарбиталом, бромсульфалеиновая проба, тест на маркеры вирусов гепатита.

Цель диагностирования не только определить уровень билирубина, но и его форму. Например, увеличение прямого билирубина возникает при нарушении отхода желчи (дискинезия). Концентрация непрямого билирубина растет из-за проблем с печенью и при избыточном разрушении эритроцитов.

Установив форму билирубина, необходимо дифференцировать конкретное заболевание (патологию).

Повышенного прямого билирубина

Прямой фермент начинает накапливаться в крови из-за нарушения процесса оттока желчи. Вместо того, чтобы попадать в желудок, она проникает в кровоток. Такое состояние возникает при гепатитах бактериальной и вирусной этиологии, хронических, аутоиммунных, медикаментозных гепатитах. Может возникнуть при желчекаменной болезни, циррозе, онкологических изменениях в печени, раке желчного пузыря или поджелудочной железы. Стать следствием врожденного синдромы Ротора (более легкая форма дефекта экскреции билирубина) или синдрома Дабина-Джонсона (более тяжелая форма).

Повышенного непрямого билирубина

Причина ― быстрый распад эритроцитарных клеток. Может возникнуть как осложнение при сепсисе, острой кишечной инфекции, при анемии врожденной, токсической, приобретенной аутоиммунной.

Повышение непрямой формы билирубина также возникает при синдроме Жильбера. Это доброкачественная, хроническая болезнь, вызванная нарушением внутриклеточной транспортировки билирубин. Среди причин гипербилирубинемии синдром Криглера-Найяра ― нарушение процесса соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, образующейся при окислении D-глюкозы.

Необычен симптом Люси-Дрискола. Он возникает исключительно у младенцев из-за грудного вскармливания. С материнским молоком поступает фермент, приводящий к нарушению конъюгации билирубина. С переходом на искусственное вскармливание болезнь проходит. Однако, непрямой билирубин весьма опасен, поэтому возникновение желтушности после 3-5 дня жизни требует срочного медицинского обследования.

Диагностирование младенцев

Если у взрослых желтуха означает наличие болезней, то у детей гипербилирубинемия может быть физиологической или патологической. В первом случае она отмечается к 4 дню жизни, у азиатских детей к 7-му, проходит самостоятельно, не достигая критических значений уровня билирубина.

Патология может явиться следствием дисфункции печени, большой концентрации бета-глюкуронидазы в грудном молоке, возникнуть при низкокалорийном питании или обезвоживании. Обследованию подлежит как сам младенец, так и его мать.

Изучается анамнез, внешние признаки. Важно как можно скорее исключить или диагностировать ядерную желтуху. К тревожным признакам относятся: желтушность в первый день жизни и после 2 недель, повышение общего билирубина и скорость его подъема, расстройство дыхания, наличие синяков или геморрагической сыпи. У ребенка измеряют уровень билирубина, посев крови, мочи и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие TORCH-инфекций у матери.

Лечение

Терапия гипербилирубинемии зависит от причин ее вызвавших, т. е. лечение этиотропное, направленное на основное заболевание.

Нарушение прохода желчевыводящих путей. Проводится удаление камней и мешающих проходимости опухолей. В некоторых ситуациях проводят стентирование желчных протоков ― устанавливают каркас, сохраняющий просвет.

Гемолиз эритроцитов. Назначают фототерапию, инфузионную терапию с целью предотвращения или коррекции патологических потерь. В состав инфузионных растворов входит глюкоза и альбумин. Это методы лечения способствуют преобразованию токсичного билирубина в форму, выводимую из организма.

Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденных детей. Патология возникает на первую неделю жизни. Сначала выражается следующей симптоматикой: угнетение сосательного рефлекса, рвота, вялость, монотонный крик. Если не признаки будут слабовыраженными, если риск выписки из родильного отделения без оказания медицинской помощи. Обычно болезнь проявляет себя на 4 день жизни, требует срочного проведения обменного переливания крови. Это предотвращает развитие необратимых последствий.

Спустя несколько недель развития патологического состояния возникают такие симптомы, как ригидность затылочных мышц, «негнущиеся» конечности, судорожная поза с выгибанием спины, выбухание большого родничка, тремор рук, судороги, резкий мозговой крик.

Поскольку картина болезни формируется медленно от нескольких дней до недель, за это время часто возникают необратимые последствия в ЦНС. Заболевание окончательно проявляется к 3 – 5 месяцу жизни, приводит к параличам, ДЦП, глухоте, задержкам психического развития. Для предотвращения развития патологии необходимо отслеживать уровень билирубина. При необходимости сократить количество процедур грудного вскармливания. Провести фототерапию или обменное переливание.

Преимущества АО «СЗЦДМ»

Проверить уровни всех форм билирубина, а также выяснить причину нарушения билирубинового обмена можно в одной из лабораторий АО «СЗЦДМ». Это крупнейший центр, проводящий все виды лабораторных исследований, в котором также можно записаться на прием к узким специалистам.

Северо-Западный центр доказательной медицины выбирают потому, что при нем работает сеть собственных лабораторий с новейшим оборудование, а также:

трудятся квалифицированные медицинские и доброжелательные сотрудники;
гарантирована высокая точность и быстрая готовность результатов;
забор материалов можно провести на дому и в терминале, где созданы комфортные условия для анонимности;
забрать результаты можно несколькими способами.

Еще одно отличительное преимущество ― удобное расположение лабораторий в местах транспортной доступности.

Получить подробную информацию можно по телефону: 8 (800) 234-42-00.

Фототерапия новорожденных | Rumex

ГлавнаяСтатьиФототерапия новорожденных

Применение фототерапии для новорожденных

С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию к новым условиям окружающей среды. Одним из главных адаптационных механизмов новорожденного является проявления признаков физиологической желтухи. Пока ребенок находится в материнской утробе, его кровь содержит гораздо больше клеток-эритроцитов, чем кровь взрослого человека. Это явление связано с тем, что плод получает кислород путем его транспортировки из крови матери через пуповину. А для приемлемого уровня насыщения клеток и тканей организма плода необходимо много гемоглобина, который входит в состав эритроцитов. С того момента, как ребенок перешел к легочному дыханию (момент появления на свет), его организм перестает нуждаться в таком большом количестве красных кровяных телец, они начинают разрушаться и, как результат, высвобождать фетальный гемоглобин, разрушающий и высвобождающий из организма билирубин. Большое количество свободного билирубина и вызывает окрашивание слизистых оболочек и кожного покрова новорожденного в желтый цвет. В большинстве случаев такое явление, как физиологическая желтуха, начинает проявляться на третьи-четвертые сутки жизни ребенка и самостоятельно без следа исчезает спустя 14-21 день.

Билирубин является токсичным веществом. Организм пытается от него избавиться, связывая его с особым белком — альбумином. Однако в том случае, если количество билирубина намного больше, чем альбумина, то он начинает негативно воздействовать на ЦНС ребенка, провоцируя развитие так называемой «ядерной желтухи». Кроме физиологической желтухи, которая в принципе является нормой, существуют и ее патологические формы: конъюгационная наследственная желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных, инфекционно-токсические печеночные желтухи. Все эти состояния требуют направленной терапии, цель которой состоит в снижении токсичности билирубина. На сегодняшний день одним из наиболее эффективных способов этого добиться является применение фототерапии. Рассмотрим вопросы о том, что же это за метод, какие имеет показания, какие возможные побочные эффекты может вызвать.

Что такое фототерапия?

Фототерапию относят к одной из процедур физиотерапии, которая основана на лечебном воздействии ультрафиолетового спектра солнечного света с длинной волны в диапазоне от 400 до 550 нм на организм человека. Световая волна нужной длины трансформирует лишний билирубин в изомер. Организм новорожденного способен без труда естественным образом (моча и кал) выводить полученный изомер, в результате чего уровень билирубина в его крови снижается и в целом организм получает защиту от негативного токсического воздействия.

На сегодняшний день, среди множества систем фототерапии, лампа фототерапии Photo-Therapy 4000 для новорождённых выделяется рядом преимуществ:

Новый подход к фототерапии. Благодаря высокой надежности и низкой стоимости аппарат Photo-Therapy 4000 рекомендуется как высокоэффективное решение для лечения гипербилирубинемии у новорожденных.
Экономная и эффективная фототерапия. Синяя часть спектра, с пиком поглощения 460 нм, особенно эффективна для превращения билирубина. Синие флуоресцентные лампы Drager излучают свет именно в этом диапазоне спектра и поэтому идеально подходят для такой терапии.
Сбалансированная терапия для борьбы с гипербилирубинемией. PT4000 обеспечивает высокую интенсивность излучения света с наиболее эффективной длиной волны и охватывает большую площадь вокруг детской кроватки.
Компактные размеры. Малый вес, бесшумность и компактность делают это устройство идеальным для детских палат, палат интенсивной терапии новорожденных и педиатрических отделений.
В аппарате Photo-Therapy 4000 используются 2 лампы белого света (для освещения) и 4 лампы фототерапии синего света. Оба вида ламп могут включаться независимо друг от друга. Мощность излучения на расстоянии 30 см составляет 43 мкВт/см2/нм. Лампа снабжена жидкокристаллическим дисплеем — счетчиком времени, отображающим общее время работы устройства, что позволяет отслеживать ресурс ламп фототерапии (синего света) для их своевременной замены. Производитель рекомендует менять эти лампы через 1000 часов использования.
Лампа для фототерапии может использоваться на мобильном стенде, или может быть помещена непосредственно на навес инкубатора.
Мобильный стенд оснащен четырьмя колесами, каждое из которых имеет тормозной замок.

Как проводится фототерапия?

Полностью раздетого новорожденного укладывают в специальный кувез, для защиты от вредного ультрафиолета глаза ребенка закрывают специальными очками. Мальчикам дополнительно прикрывают темной тканью половые органы. На расстоянии от новорожденного примерно в полметра устанавливают ультрафиолетовую лампу. Интересно, что эффективнее всего использовать не одну ультрафиолетовую лампу, а сочетание четырех УФ и двух ламп дневного света. Ребенок «греется» под светом столько времени, сколько скажет врач. Первые улучшения визуально заметны уже на десятый час терапии. Максимальный перерыв в фототерапии может длиться не дольше четырех часов к ряду. В отдельных, особенно тяжелых случаях, фототерапия проводится без перерыва. Средний курс лечения составляет приблизительно 96 часов.

Каждые 60 минут нахождения новорожденного в кувезе следует менять положение его тела – переворачивать со спины на живот и обратно, класть на бок. Чтобы исключить возможность перегрева ребенка, необходимо каждые два часа измерять температуру его тела при помощи электронного или ртутного термометра.

Важный момент: в период проведения фототерапии объем необходимой для ребенка жидкости следует увеличить на 15-20% от нормы физиологической потребности.

На протяжении всего курса лечения фототерапией необходимо каждый день проводить забор крови ребенка для ее исследования на биохимию. Если существует угроза развития энцефалопатии, то кровь следует проверять не реже трех раз в сутки. Биохимический анализ крови является единственным методом, позволяющим оценить эффективность фототерапии.

Показания к лечению

Показаниями к проведению фототерапии новорожденных детей считаются следующие состояния:

Высокий риск развития гипербилирубинемии у плода, который был выявлен еще в период его внутриутробного развития.
Недостаточная морфофункциональная зрелость ребенка.
Обширные кровоизлияния и гематомы на теле.
Высокий риск возникновения наследственной формы гемолитического малокровия.
Физиологическая желтуха новорожденного.
Гемолитическая болезнь новорожденного, спровоцированная несовместимостью по группе крови (фототерапия в такой ситуации является основным методом терапии).
Гемолитическая болезнь новорожденного, спровоцированная резус-конфликтом (в качестве дополнительного лечения после проведения переливания крови как способ профилактики повторного повышения уровня билирубина).
Подготовка к переливанию крови и реабилитационный период после проведения операции.
Повышение уровня билирубина более чем 5 мкмоль/л в час — для детей, родившихся в срок, и более чем 4 мкмоль/л в час для детей, родившихся недоношенными.

Показания для новорожденных первых семи дней жизни в зависимости от массы тела и уровня билирубина:

масса тела менее 1. 5 кг, уровень билирубина 85-140 мкмоль/л;
масса тела до 2-ух кг, уровень билирубина 140-200 мкмоль/л;
масса тела до 2.5 кг, уровень билирубина 190-240 мкмоль/л;
масса тела более 2.5 кг, уровень билирубина 255–295 мкмоль/л.

Помимо перечисленных выше показаний, следует адекватно оценивать риск развития билирубиновой энцефалопатии:

Оценка по шкале Апгар на пятой минуте после рождения – 4 балла.
Стремительное развитие анемии.
Стремительное ухудшение общего состояния новорожденного на фоне гипербилирубинемии.
Критически низкая концентрация белка альбумина в плазме крови (не более 25 г/л).
Уровень парциального давление кислорода менее чем 40 мм рт. ст.
Кислотность артериальной крови менее 7,15 более 1 часа.
Низкая ректальная температура (не выше 35 C).

Когда прекращают курс фототерапии?

Лечение прекращают только при том условии, что биохимический анализ крови новорожденного показывает стабильное снижение общего билирубина и неповышение свободного. Если эти условия соблюдаются, то фототерапию можно заканчивать без каких-либо опасений за состояние здоровья ребенка.

Бывают ли побочные эффекты?

Побочные эффекты при проведении фототерапии не оказывают никакого негативного влияния на общее состояние новорожденного, но они имеют место быть:

Шелушение и сухость кожных покровов.
Повышенная сонливость — практически весь курс лечения дети под лампами дети проводят во сне.
Частый стул.
Кожа новорожденного приобретает бронзовый оттенок (который похож на загар).

Все эти изменения не подразумевают под собой лечения медикаментозными препаратами, они без следа исчезают спустя пару суток после завершения курса фототерапии.

Когда фототерапия запрещена?

Несмотря на всю пользу и безобидность фототерапии, этот метод лечения имеет ряд противопоказаний, в числе которых выявленные у новорожденного:

Высокий уровень связанного билирубина в крови.
Патологические нарушения в работе печени.
Диагностированная обтурационная желтуха.

Если верить неонатологической статистике, то более 70-ти % новорожденных так или иначе сталкиваются с физиологической желтухой. Родителям не стоит пугаться этого явления, нужно лишь следовать указаниям врача. Некоторые матери считают УФ-излучение губительным для своего ребенка и отказываются от проведения лечения. Этого делать ни в коем случае нельзя, ведь если не снижать уровень свободного билирубина искусственно, то организм новорожденного будет страдать от токсического отравления и, вероятнее всего, не сможет самостоятельно справиться с таким состоянием, возникнут осложнения желтухи, вплоть до сильнейшего поражения центральной нервной системы и отказа печени. Следует ответственно подходить к новой роли родителя с самых первых минут жизни своего ребенка!

Лампы синего и белого света для новорожденных Photo-Therapy 4000

Статьи

Смотреть все статьи

Прецизионный хирургический микроскоп Leica M530 OHX для нейрохирургии и пластической реконструктивной хирургии

SMART-технологии в анестезиологии и интенсивной терапии

Как выбрать микроскоп для лаборатории

Как выбрать дефибриллятор?

Желтуха грудного молока — StatPearls

Стефани Браттон; Ребекка М. Канту; Митчелл Стерн.

Информация об авторе

Последнее обновление: 12 сентября 2022 г.

Непрерывное обучение

Желтуха грудного молока — это тип желтухи, возникающей у новорожденных в результате грудного вскармливания. Это происходит в течение первой недели жизни из-за аномального накопления билирубина, вызывающего желтоватое обесцвечивание кожи новорожденного, известное как желтуха. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение желтухи грудного молока и объясняется роль членов межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

Опишите этиологию желтухи грудного молока.
Обзор патофизиологии желтухи грудного молока.
Определить использование фототерапии при лечении пациенток с желтухой грудного молока.
Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для улучшения результатов лечения пациенток с желтухой грудного молока.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, является часто встречающейся клинической проблемой у новорожденных. Примерно у 60-80% всех доношенных или поздних здоровых новорожденных развивается гипербилирубинемия в той или иной степени.[1] Определением неонатальной гипербилирубинемии обычно являются уровни общего билирубина в сыворотке (TSB) в пределах зоны высокого риска или выше 95-го процентиля для возраста в течение первых шести дней жизни. Когда уровень общего билирубина в сыворотке повышается, возникает желтоватое обесцвечивание кожи и склер ребенка, что называется желтухой. Неонатальная гипербилирубинемия чаще встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании.[2] Двумя распространенными механизмами для этого являются «желтуха грудного вскармливания» и «желтуха грудного молока».

Желтуха грудного молока была впервые описана в 1963 г. Arias et al. отметили, что у некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании, была неконъюгированная гипербилирубинемия, которая сохранялась после третьей недели жизни. [3] Желтуха грудного молока обычно проявляется на первой или второй неделе жизни и обычно спонтанно проходит даже без прекращения грудного вскармливания. Однако он может сохраняться в течение 8–12 недель жизни до разрешения.[2] Младенцы с желтухой грудного молока часто имеют более высокие пики билирубина в сыворотке и более медленное снижение по сравнению с тенденцией к гипербилирубинемии, связанной с другими причинами, что приводит к более длительному времени разрешения [4]. Перед постановкой диагноза желтухи грудного молока необходимо исключить патологические причины неконъюгированной гипербилирубинемии.

Этиология

Точная этиология желтухи грудного молока не установлена. Большинство предполагаемых этиологий связано с факторами, присутствующими в самом человеческом грудном молоке. Другие гипотезы предполагают наличие потенциальных генетических мутаций у пораженных новорожденных.

Некоторые факторы человеческого грудного молока, которые могут быть связаны с этиологией желтухи грудного молока, включают прегнан-3а, 20β-диол, интерлейкин IL1β, β-глюкуронидазу, эпидермальный фактор роста и альфа-фетопротеин.[5] Считается, что присутствие прегнан-3а, 20β-диола ингибирует конъюгацию билирубина, что, в свою очередь, препятствует экскреции билирубина. ß-глюкуронидаза представляет собой фермент, естественным образом присутствующий в организме, который деконъюгирует билирубин в щеточной кайме кишечника, что приводит к увеличению реабсорбции сыворотки вместо выделения [2]. Исследования показали, что активность этого фермента в молочных смесях незначительна, но она значительна в грудном молоке человека.[6] Считается, что интерлейкин IL1ß обладает холестатическим эффектом, который приводит к гипербилирубинемии.[5] Эпидермальный фактор роста присутствует в более высоких концентрациях в грудном молоке человека и в сыворотке младенцев, находящихся на строгом грудном вскармливании. Причина в том, что это вещество усиливает резорбцию билирубина в кишечнике и снижает перистальтику кишечника в неонатальном периоде, что приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина. Механизм, лежащий в основе этого, еще не изучен.

Несколько исследований показали, что мутации в кодирующей области гена UGT1A1 повышают риск развития желтухи грудного молока. Известно, что мутации в регуляторной области этого гена вызывают синдромы Криглера-Наджара и Жильбера, два синдрома, которые, как известно, вызывают стойкую гипербилирубинемию [7].

Эпидемиология

Частота желтухи грудного молока в Соединенных Штатах составляет около 20-30% новорожденных, которые в основном находятся на грудном вскармливании. [8] Ожидается, что примерно у 30–40% детей, находящихся на грудном вскармливании, уровень билирубина будет выше или равен 5 мг/дл, при этом примерно у 2–4% детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, уровень билирубина превысит 10 мг/дл на 3-й неделе жизни. .[1] Международные исследования, проведенные в таких странах, как Турция и Тайвань, показали, что у 20–28% новорожденных в возрасте четырех недель наблюдается желтуха грудного молока. Также было отмечено, что общий уровень билирубина в сыворотке выше или равен 5 мг/дл.[7] Международная частота желтухи грудного молока широко не сообщается, но считается, что она аналогична частоте в Соединенных Штатах. Нет сообщений, демонстрирующих более высокую заболеваемость, связанную с полом.

Патофизиология

Прежде чем обсуждать механизм желтухи грудного молока, важно понять метаболизм билирубина у новорожденных и то, почему новорождённые вообще страдают от гипербилирубинемии. У новорожденных заметно повышенное производство билирубина по сравнению со взрослыми из-за более высокого объема крови и концентрации гемоглобина, более короткой продолжительности жизни эритроцитов и физиологической незрелости ферментов печени. Сочетание этих факторов приводит к относительно высокой продукции неконъюгированной формы, которая не растворяется в воде. Выведение билирубина из организма требует дальнейшего преобразования неконъюгированной формы в конъюгированную (водорастворимую). Процесс конъюгации происходит в гепатоците ферментом билирубин уридиндифосфат глюкуронозилтрансферазой (билирубин-UGT). Ген UGT1A1 кодирует продукцию этого фермента. Следовательно, люди с генетическими мутациями в этом гене не могут адекватно конъюгировать билирубин. Этот фермент также значительно менее активен у новорожденных, чем у взрослых, что приводит к менее эффективной конъюгации. После конъюгации и экскреции из гепатоцитов билирубин попадает в тонкую кишку, где под действием кишечной флоры превращается в стеркобилин и затем выводится с калом.

У младенцев концентрация кишечной флоры, необходимой для этого процесса, ниже, чем у взрослых, что приводит к более высокой концентрации билирубина, остающегося в кишечном тракте. Фермент ß-глюкуронидаза деконъюгирует оставшийся в кишечнике билирубин. После этого процесса он возвращается в печень для повторной конъюгации через портальное кровообращение. Этот процесс известен как «кишечно-печеночная циркуляция». Новорожденные имеют значительно более высокую активность фермента ß-глюкуронидазы и более проницаемую стенку кишечника, что приводит к более высоким концентрациям неконъюгированного билирубина и усилению энтерогепатической циркуляции [2].

Базовые и клинические исследования были проведены и все еще продолжаются для изучения патофизиологии желтухи грудного молока путем изучения влияния грудного молока на описанные выше процессы. [9][10]. Визуальная сводка метаболизма билирубина и предполагаемых механизмов желтухи грудного молока показана на рисунке 1.

Анамнез и медицинский осмотр

Желтуха грудного молока обычно проявляется в течение первых двух недель жизни у здорового в остальном ребенка, находящегося преимущественно на грудном вскармливании. Эти младенцы демонстрируют нормальную прибавку в весе с адекватным выделением мочи и стула [2]. Уровень общего билирубина в сыворотке выше 1,5 мг/дл в это время считается повышенным, но у большинства детей желтуха не проявляется, если уровень не выше 5 мг/дл. Если у младенца действительно появляется желтуха, это желтоватое обесцвечивание его кожи и/или склер обычно сначала отмечается на лице, а затем распространяется на туловище и конечности.

Обследование

Обследование пациентки с гипербилирубинемией должно включать обследование для исключения патологических причин гипербилирубинемии перед постановкой диагноза желтухи грудного молока. Во-первых, необходимо измерить уровни как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина. Уровни конъюгированного билирубина выше 1 мг/дл или 20% от общего уровня билирубина указывают на конъюгированную гипербилирубинемию (также известную как холестаз или прямая гипербилирубинемия). При подозрении на холестаз возникают такие расстройства, как атрезия желчевыводящих путей, неонатальный гепатит и другие нарушения экскреции билирубина. И желтуха грудного молока, и гемолитическая анемия вызывают повышение уровня неконъюгированного билирубина. Гемолитические причины гипербилирубинемии включают несовместимость по системе ABO, дефицит G6PD, наследственный сфероцитоз и другой гемолиз, опосредованный антителами. Оценка гемолиза должна состоять из прямого теста Кумбса, измерения гемоглобина, гематокрита и количества ретикулоцитов, мазка периферической крови и генетического тестирования.

Врач должен учитывать другие негемолитические причины длительной гипербилирубинемии, такие как синдром Криглера-Наджара или синдром Жильбера, но не должен исследовать их, если желтуха не сохраняется дольше, чем ожидается при желтухе грудного молока. Галактоземия и гипотиреоз также могут вызывать неконъюгированную гипербилирубинемию, поэтому их следует исключить.

Лечение/управление

Лечение не требуется при желтухе грудного молока, за исключением случаев, когда уровень общего билирубина в сыворотке новорожденного превышает рекомендации по фототерапии, рекомендованные Американской академией педиатрии (ААР). [12] Первым этапом лечения является фототерапия. Он работает, используя свет для преобразования молекул билирубина в водорастворимые изомеры, которые могут выводиться из организма. Если уровень общего билирубина в сыворотке остается ниже 12 мг/дл, рекомендуется продолжать грудное вскармливание. Если уровень общего билирубина в сыворотке выше 12 мг/дл, но ниже уровня фототерапии, и дальнейшее исследование не показывает признаков гемолиза, рекомендуется также продолжать грудное вскармливание. Когда билирубин превышает 20, может быть полезным кратковременное прекращение грудного вскармливания на 24 часа.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз желтухи для грудного молока включает в себя:

Физиологическая желтуха новорожденных
, связанная с гипербилирубинемией (abo, G6PD, Heretarytary Spherocytosis, другие)

Генетические причины (Криглер-Найяр, дефицит пируваткиназы и синдромы Жильбера)
Холестаз (атрезия желчевыводящих путей, неонатальный гепатит, киста холедоха и нарушения экскреции билирубина)

Прогноз

В целом прогноз у младенцев с желтухой грудного молока отличный, так как это самокупирующееся состояние, которое обычно проходит примерно через 12 недель возраста.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением всех неонатальных гипербилирубинемий, включая желтуху грудного молока, является острая билирубиновая энцефалопатия остро и ядерная желтуха (хроническая билирубиновая энцефалопатия) в долгосрочной перспективе. Эта проблема связана с его потенциалом для постоянной задержки развития нервной системы. Это редкое осложнение желтухи грудного молока и встречается менее чем у 2% доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, у которых нет признаков гемолитической анемии.[13]

Предупреждение и обучение пациентов

Родители пораженных младенцев должны быть осведомлены о характере желтухи грудного молока и ожидаемом клиническом течении. Мать больного новорожденного должна продолжать кормить грудью, если нет других противопоказаний.[9][14]

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Хотя желтуха у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, является частым и обычно доброкачественным явлением, ее нельзя игнорировать. Четкое общение между всеми членами медицинской бригады и родителями необходимо для обеспечения медицинского руководства и исключения других причин неонатальной гипербилирубинемии. При рутинном обследовании новорожденных своевременное лечение ядерной желтухи, наиболее тяжелого осложнения неонатальной гипербилирубинемии, можно предотвратить, и возможно успешное продолжение грудного вскармливания.

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

Рисунок 1: Краткий обзор метаболизма билирубина и предполагаемые механизмы желтухи грудного молока. Предоставлено Mahdi Alsaleem, MD

Ссылки

1.: Ullah S, Rahman K, Hedayati M. Гипербилирубинемия у новорожденных: типы, причины, клинические обследования, профилактические меры и лечение: описательная обзорная статья. Иран J Общественное здравоохранение. 2016 май; 45(5):558-68. [Бесплатная статья PMC: PMC4935699] [PubMed: 27398328]
2.: Preer GL, Philipp BL. Понимание и лечение желтухи грудного молока. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 ноябрь;96(6):F461-6. [PubMed: 20688866]
3.: АРИАС И.М., Гартнер Л.М., Сеифтер С., Фурман М. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ НЕКОНЬЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С КОРМЛЕНИЕМ ГРУДЬЮ), 2-ОЛПАН-3 (ДИ, ПРЕГНАН-3) , В МАТЕРИНОМ МОЛОКЕ, ИНГИБИРУЮЩЕМ ОБРАЗОВАНИЕ ГЛЮКУРОНИДА IN VITRO. Джей Клин Инвест. 1964 ноября; 43: 2037-47. [Бесплатная статья PMC: PMC441992] [PubMed: 14228539]
4.: Auerbach KG, Gartner LM. Грудное вскармливание и грудное молоко: их связь с желтухой у новорожденных. Клин Перинатол. 1987 март; 14(1):89-107. [PubMed: 3549117]
5.: Soldi A, Tonetto P, Varalda A, Bertino E. Неонатальная желтуха и грудное молоко. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Октябрь;24 Дополнение 1:85-7. [PubMed: 21942599]
6.: Эль-Холи М.С., Халим Х.И., Марзук А.Х. Бета-глюкуронидаза и гипербилирубинемия у детей на грудном вскармливании по сравнению с детьми на искусственном вскармливании. J Ассоциация общественного здравоохранения Египта. 1992;67(3-4):237-48. [PubMed: 1296961]
7.: Maruo Y, Morioka Y, Fujito H, Nakahara S, Yanagi T, Matsui K, Mori A, Sato H, Tukey RH, Takeuchi Y. Билирубин уридиндифосфат-глюкуронозилтрансфераза Генетическая основа желтухи грудного молока. J Педиатр. 2014 июль;165(1):36-41.e1. [Бесплатная статья PMC: PMC4123958] [PubMed: 24650397]
8.: Maisels MJ, Clune S, Coleman K, Gendelman B, Kendall A, McManus S, Smyth M. Естественная история желтухи у преимущественно грудных детей. Педиатрия. 2014 г., август; 134 (2): e340-5. [PubMed: 25049352]
9.: Прамила К.К. Грудное вскармливание при желтухе грудного молока — патофизиологическая перспектива. Med J Малайзия. 2019 дек;74(6):527-533. [PubMed: 31929480]
10.: Чен С., Тьюки Р.Х. Гуманизированный UGT1 Мыши, Регулирование UGT1A1 и роль желудочно-кишечного тракта в неонатальной гипербилирубинемии и желтухе, вызванной грудным молоком. Препарат Метаб Распоряжение. 2018 ноябрь;46(11):1745-1755. [Статья бесплатно PMC: PMC6199628] [PubMed: 30093417]
11.: Poddighe D, Castelli L, Marseglia GL, Bruni P. Длительное, но временное повышение показателей функции печени и желчевыводящих путей у здорового младенца с желтуха грудного молока. BMJ Case Rep. 2014 28 мая 2014 г. [бесплатная статья PMC: PMC4039948] [PubMed: 24872488]
12.: Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации. Педиатрия. 2004 г., июль; 114 (1): 297–316. [PubMed: 15231951]
13.: Муховски К.Е. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Ам семейный врач. 01 июня 2014 г.; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
14.: Кетсуван С., Байя Н., Маэльхачароенпорн К., Пуапорпонг П. Ассоциация практики грудного вскармливания при неонатальной желтухе. J Med Assoc Thai. 2017 март; 100(3):255-61. [В паблике: 29911780]