Холестаз при беременности симптомы: Холестаз у беременных — симптомы, лечение и образ жизни – что это такое, симптомы и признаки, диагностика, анализы и лечение

Холестаз при беременности: симптомы, лечение

Внутрипеченочный холестаз при беременности получает свое развитие в результате не верного прохождения желчи, концентрация кислоты в крови многократно увеличивается.

Патология возникает, главным образом, по причине генетической предрасположенности. Дополнительным фактором влияния, который менее значим, можно назвать повышенное употребление жиров и неправильное питание.

Холестаз при беременности симптомы и причины возникновения

Медицина до сих пор не выявила точные причины возникновения холестаза. Этиология болезни имеет несколько версий:

1. территория проживания матери и ребенка экологически загрязненная;
2. гормональный всплеск – избыток эстрогена;
3. пониженная защитная реакция иммунитета;
4. ранее диагностированный холестаз при беременности;
5. оплодотворение при помощи ЭКО;
6. оплодотворение более двух яйцеклеток;
7. травмирование печени в период вынашивания.

Факторы влияния, которые не зависят от состояния женщины, составляют инфекционные заболевания, злоупотребление алкоголем, различные опухоли или интоксикация медикаментозными препаратами.

В основном, печеночный холестаз развивается в период третьего триместра вынашивания. Важным и главным симптомом является возникновение зудящих областей на ступнях и ладонях. Редко зуд распространяется на лицо или шею. Длительное время раздражение кожных покровов может оставаться единственным признаком заболевания, который обостряется в ночное время. Реже симптоматика приобретает более яркую окраску:

• желто-коричневые высыпания на спине, локтях, груди, реже на веках;
• каловые массы меняют свою структуру с плотной консистенции на более жидкую и обесцвеченную со специфическим запахом;
• цвет мочи становится темным;
• по причине недостатка основных витаминов понижается острота зрения, снижается плотность костной ткани.

Общая слабость и резкое уменьшение веса указывает на развитие холестаза. На 2-3 сутки после рождения все симптомы и признаки проходят, вплоть до полного исчезновения. Все внутренние органы, которые были подвержены патологии, стабилизируют свою работу, функциональность восстанавливается в полно объеме.

Лечение холестаза при беременности

Лечение холестаза при беременности заключается в приеме лекарственных препаратов и рациональном питании. Терапия назначается врачом с учетом особенностей организма женщины, протекания беременности и срока вынашивания.

Наиболее применяемыми препаратами с содержанием урсодезоксихолевой кислоты являются:

1. эссенциале – улучшает циркуляцию желчи и общее состояние печени;
2. хофитол – растительное лекарство с менее выраженным действием, но более щадящим эффектом;
3. урсосан – ослабляет зуд и восстанавливает работоспособность печени;
4. гидрокортизоновая мазь – применяется наружно при сильном зуде.

Также назначается комплекс витаминов во избежание кровотечений сразу после родовой деятельности. Витами К способствует свертыванию крови при взаимодействии с желчью.

Контроль, над развитием плода, производят с помощью ультразвуковых исследований, чтобы не допустить мертворождения. Если родовая деятельность не начинается до 38-ой недели, то специалисты принимают решение о применении стимуляции родов, т.к. длительное вынашивание плода при холестазе может негативно сказаться, как на ребенке, так и на будущей матери.

Дробное питание со специальной диетой также способствует снятию основных симптомов. Ежедневный рацион должен содержать большое количество клетчатки и аскорбиновой кислоты (цитрусовые, салаты, помидоры). Молочные продукты с пониженной жирностью, черный хлеб, рыбные блюда.

Следует отказаться от жирных продуктов (майонез, масло, маргарин) и приготовления на основе жарки. Рекомендуется обильное питье, кроме кофеинсодержащих напитков и зеленого чая.

К зудящим кожным покровом, можно прикладывать холод. Таким образом, замедляется кровообращение, что приводит к успокоению зуда.

Опасность холестаза при беременности на поздних сроках

Начиная с 27-ой недели внутриутробного развития плода, возникает риск возникновения холестаза. Опасность такой патологии связана со многими факторами:

• недостаток кислорода, который поступает к ребенку, что провоцирует голодание;
• интоксикация желчной кислотой не только внутренних органов матери, но и проникновение желчи через плаценту к плоду;
• риск мертворождения или смерти ребенка в первые часы жизни;
• для женщины, холестаз при беременности на поздних сроках, опасен открытием сильного кровотечения, в момент родовой деятельности.

Избежать негативных последствий возможно при соблюдении всех рекомендаций врачей по правильному здоровому питанию и приему лекарственных препаратов. Этих не сложных правил необходимо придерживаться и после рождения малыша, пока печень не стабилизирует свою работоспособность, а факторы риска будут значительно снижены.

Холестаз беременных — Беременность — BabyPlan

При беременности в организме женщины происходят перемены – меняется гормональный фон, растет животик, на поздних сроках увеличенная матка давит на внутренние органы, организм испытывает повышенные нагрузки, от чего могут ослабеть защитные силы и появиться проблемы со здоровьем. Одним из неприятных заболеваний, которые могут возникнуть при беременности, является холестаз.

Холестаз

Внутрипеченочный холестаз беременных связан с нарушением выработки желчи и ее прохождения по желчным протокам. Желчь производится печенью, накапливается в ее дольках, оттуда попадает в желчный пузырь и во время еды в двенадцатиперстную кишку, способствуя пищеварению.

Холестаз бывает:

• Функциональный – снижается уровень канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды, билирубина и желчных кислот.
• Морфологический – компоненты желчи накапливаются в желчных протоках и клетках печени.
• Клинический — компоненты желчи задерживаются в составе крови.

Холестаз – заболевание у нас довольно редкое, а вот в некоторых странах, таких как страны Скандинавии и Южной Америки, он встречается намного чаще.

Признаки холестаза

Самым основным симптомом холестаза при беременности является очень изнуряющий зуд кожи, чаще ладоней и ступней. Также наблюдается сухость кожи, нарушается сон, общее самочувствие, повышается утомляемость. Будущая мама может расчесывать кожу до ран. Может быть желтуха кожных покровов, а в тяжелой форме заболевания – светлый стул и темная моча, как при гепатите.

Причины развития холестаза полностью не выявлены, выделены несколько факторов, совокупность которых может привести к заболеванию:

• Избыток гормона эстрогена, уровень которого при беременности повышается во много раз, приводит к нарушению оттока желчи, нарушается метаболизм эстрогенов в печени. Многоплодная беременность также повышает риск развития холестаза из-за гиперэстрогении.
• Увеличенная матка сдавливает печень и желчный пузырь, потому заболевание чаще возникает на поздних сроках.
• Наследственный фактор – если в роду случаи заболевания были у беременных женщин, то высока вероятность передачи его «по наследству».
• Проблемы с печенью и нарушения образования желчи, которые были и до беременности – вирусные, лекарственные, алкогольные и другие поражения печени, инфекции и др.
• Реакция на медикаментозные препараты.
• Неправильное питание, злоупотребление жирной пищей.
• В большинстве случаев заболевание прекращается после родов, в течение нескольких дней.

Диагностика холестаза беременных проводится на основе сбора анамнеза, осмотра, анализов крови — клинического, биохимии крови, также делают УЗИ печени. Поскольку в самом начале заболевания есть первые симптомы – зуд, а анализы еще могут не показать изменений, врач порекомендует пересдать анализы в динамике.

Последствия холестаза

• Кровотечения в родах,
• риск преждевременных родов,
• гипоксия плода,
• внутриутробная гибель плода,
• воздействие токсинов от желчных кислот на организм малыша.

В некоторых случаях показано экстренное родоразрешение.

Перенесенный холестаз может привести к развитию желчекаменной болезни у женщины в будущем.

Лечение

• Медикаментозное лечение холестаза при беременности подбирают, исходя из срока беременности и особенности протекания заболевания. Лечение беременных направлено на уменьшение проявления симптомов, понижение уровня желчи, улучшение ее оттока, защиты печени. Это препараты урсодеоксихолевой кислоты, например, урсосан, а также эссенциале, хофитол, витамины А, Е, D, К, антациды, ферменты, сорбенты. Антигистаминные препараты в основном не назначают, из-за их малоэффективности при холестазе. При тяжелом зуде назначают мази с кортикостероидами для его снижения.
• При тяжелом течении применяют плазмофорез и гемосорбцию.
• Диета и питьевой режим.

Профилактика заболевания – это диета, здоровый образ жизни, умеренный спорт. Также очень важно планировать беременность, предварительно обследовавшись и своевременно пролечив воспалительные заболевания, в данном случае желчного пузыря и печени.

Холестаз при беременности: причины, симптомы, лечение

Холестаз при беременности – это довольно редкая патология, которая диагностируется лишь у двух процентов представительниц слабого пола в период вынашивания ребёнка. Болезнь представляет собой застой желчи, который развивается на фоне нарушения функционирования печени. В свою очередь, этому способствует множество изменений, которые происходят в женском организме в этот период, а также гормональный дисбаланс и другие процессы, влияющие на функционирование органов.

Основным клиническим проявлением такого заболевания является желтушность кожного покрова и сильный кожный зуд. В некоторых случаях зуд может быть настолько и интенсивным, что женщины могут расчесать поражённые области до появления крови. Однако стоит отметить, что все симптомы подобного расстройства самостоятельно проходят через несколько дней после рождения ребёнка.

Для установления правильного диагноза, а также для дифференциальной диагностики используется ряд инструментально-лабораторных обследований пациенток. Лечение состоит из приёма лекарственных препаратов и соблюдения диетического питания. Опасность болезни заключается в том, что может привести к гибели ребёнка.

В настоящее время до конца не изучен механизм развития холестаза во время беременности, но существует ряд предрасполагающих факторов. К ним можно отнести:

• болезни печени алкогольного характера;
• влияние на женский организм в целом, на печень в частности, химикатов или токсических веществ;
• заражение крови;
• гепатит;
• беспорядочный приём медикаментов;
• цирроз;
• формирование в этом органе онкологических новообразований или метастазирование рака в печень из других органов;
• ранее проведённую неудачную трансплантацию донорского органа;
• острую сердечную недостаточность;
• саркоидоз;
• аневризму печёночной артерии;
• воспаление, формирование кист или абсцессов в поджелудочной железе;
• синдром Кароли;
• влияние на этот орган гельминтов или других паразитов;
• генетическую предрасположенность. Гастроэнтерологами отмечено, что в половине случаев появления холестаза при беременности обуславливается наличием подобного недуга у родственниц пациентки по женской линии.

Основные причины холестаза

Вышеуказанные источники формирования могут вызвать подобное заболевание абсолютно у всех людей, а не только у беременных. Однако есть несколько специфических причин, которые характерны только для представительниц слабого пола в период вынашивания малыша:

• сдавливание внутренних органов, в частности, печени увеличенной маткой или активно растущим плодом, в особенности на 38 неделе беременности;
• гормональный дисбаланс;
• ослабленная иммунная система;
• влияние вышеописанных факторов;
• зачатие ребёнка при помощи ЭКО;
• диагностирование подобного расстройства при предыдущей беременности;
• многоплодная беременность;
• травмирование печени непосредственно при вынашивании малыша.

Существует несколько классификаций холестаза беременных. Первая из них разделяет недуг в зависимости от места его локализации:

• внутрипеченочный холестаз беременных – желчь застаивается на уровне внутрипеченочных протоков или в тканях этого органа;
• внепеченочный – застой желчи происходит во внепеченочных желчных протоках и влечёт за собой их обструкцию.

По форме протекания подобное расстройство делится на:

• острый – характеризуется внезапным и интенсивным проявлением симптоматики;
• хронический – отличается тем, что признаки болезни менее выражены, нежели при предыдущей форме. Симптоматика может нарастать за несколько месяцев до родовой деятельности.

В зависимости от механизма течения подобное расстройство может разделяться на:

• парциальный – происходит уменьшение объёмов вырабатываемой желчи;
• диссоциативный – наблюдается застой лишь некоторой части желчи;
• тотальный – желчь не поступает в ДПК.

По способности разрушать клетки поражённого органа:

• безцитолизный;
• цитолизный.

Кроме этого, наблюдается разделение холестаза в зависимости от того, сопровождается ли он желтухой или нет.

Отдельной формой выделяют акушерский холестаз.

Классификация холестаза

На протяжении долгого времени единственным признаком такого заболевания является кожный зуд. Характерной чертой такого проявления является то, что такой симптом склонен к нарастанию интенсивности в ночное время суток, в то время как днём практически не беспокоит будущую мать. Также отмечено, что некоторые пациентки указывают на усиление зуда в зимний период.

На фоне такого признака могут появляться такие симптомы холестаза беременных, как:

• возникновение ксантом и ксантелазм. Первые выступают в качестве небольших пятен желтоватого или коричневого оттенка и зачастую локализуются в области груди, спины и локтей. Вторые – равномерно распространяются по векам;
• глубокие царапины, которые являются следствием интенсивного и продолжительного расчёсывания высыпаний;
• усиление пигментации кожи;
• желтушность кожного покрова и слизистых оболочек;
• потемнение мочи до коричневого цвета;
• обесцвечивание каловых масс;
• изменение состава кала. Во время лабораторных изучений в них наблюдается большое содержание жира;
• снижение остроты зрения в помещениях с плохим освещением и сухость кожи – обуславливается недостаточностью в организме витамина А;
• подверженность к переломам – объясняется дефицитом витамина Д;
• слабость мышц – недостаток витамина Е;
• образование камней, как при ЖКБ;
• значительное снижение массы тела.

На третьи сутки после рождения ребёнка вся клиническая картина самостоятельно нейтрализуется.

В случаях появления одного или нескольких из вышеуказанных симптомов, женщинам следует как можно скорее обратиться за помощью к клиницистам. Комплексная диагностика включает в себя выполнение ряда лабораторно-инструментальных обследований, но перед их назначением лечащему врачу необходимо самостоятельно:

• провести детальный опрос;
• ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациентки;
• выполнить тщательный физикальный осмотр.

Это даст возможность врачу выяснить возможные причины появления недуга, наличие, первое время и степень интенсивности проявления симптоматики.

После первичной диагностики переходят к лабораторным исследованиям, к которым относят:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• микроскопическое изучение каловых масс.

Однако наибольшую диагностическую ценность представляют инструментальные обследования, среди которых:

• УЗИ органов брюшины;
• КТ и МРТ;
• биопсия;
• эндоскопическая процедура изучения желчных протоков.

Кроме этого, могут понадобиться дополнительные консультации таких специалистов, как акушер-гинеколог, терапевт и гепатолог.

Подобные диагностические мероприятия направлены не только на то, чтобы поставить правильный диагноз и назначить наиболее эффективную тактику терапии, но и необходимы для того, чтобы дифференцировать холестаз с другими заболеваниями, которые могут развиваться во время беременности. Среди таких патологий выделяют:

• калькулезный холецистит;
• холангиокарциному;
• первичный билиарный цирроз печени;
• жировую дистрофию печени;
• механическую желтуху;
• вирусные патологии.

Особенностью терапии холестаза у беременных является запрет на проведение хирургического вмешательства. Основу лечения холестаза беременных составляют консервативные методики, а именно:

• приём лекарственных препаратов на основе растительных компонентов. Они направлены на защиту поражённого органа, снижение концентрации желчи и улучшение её оттока и не нанесут вреда будущей матери и плоду. Также показан приём витаминных комплексов;
• диетотерапия.

Исходы беременности при внутрипеченочном холестазе

Диета при холестазе беременных запрещает употребление таких продуктов:

• жирные разновидности мяса и рыбы;
• молочная продукция с высоким процентом жирности;
• жареная и острая пища;
• майонез и острые соусы;
• пряности;
• яйца – не больше одного в день;
• свежая капуста и редис;
• крепкий кофе и зелёный чай;
• копчёности и соления;
• кислые сорта ягод;
• сдоба и кондитерские изделия;
• шоколад и мороженое;
• газированные напитки и алкоголь.

Несмотря на такой список запрещённых компонентов и блюд, организм женщины во время беременности нуждается в достаточном количестве витаминов, кальция и других питательных элементов.

Диетой разрешается кушать в любых количествах:

• овощные бульоны;
• каши на водной основе;
• фрукты и овощи в свежем виде;
• отварное диетическое мясо;
• свежевыжатые соки;
• сливочное масло, как добавление к основным блюдам;
• творог, сметана и сыры с низким процентом жирности;
• некрепкий чёрный чай;
• хлеб, лучше всего из отрубей.

В случаях игнорирования симптоматики ВХБ существует высокая вероятность развития следующих последствий:

• кровоизлияний;
• подверженности к переломам – на фоне снижения плотности костей;
• образование конкрементов;
• холангита;
• острой печёночной недостаточности;
• преждевременных родов;
• цирроза печени;
• смерти плода;
• гибели новорождённого;
• кислородного голодания плода;
• повторного появления такого заболевания при повторной беременности.

Во избежание негативных последствий для плода, врачи могут прибегнуть к искусственной стимуляции родовой деятельности начиная с 34 недели беременности. К этому времени организм ребёнка уже достаточно сформирован.

Чтобы предотвратить появление холестаза при беременности, необходимо соблюдать следующие правила профилактики:

• отказ от пагубных привычек не только во время беременности, но и после рождения младенца;
• своевременно устранять этиологические факторы, которые могут привести к развитию подобного расстройства;
• соблюдать рекомендации относительно питания.

Кроме этого, очень важно, чтобы женщина не пропускала посещение к акушеру-гинекологу.

К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных | #06/03

Холестаз беременных (ХБ) — относительно доброкачественное заболевание, которое проявляется зудом кожи, обычно в сочетании с умеренной холестатической желтухой. ХБ развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов. Частота ХБ составляет один случай на 2000—6000 беременных.

Этиология и патогенез холестаза беременных до сих пор обсуждаются. Предполагается, что существенную роль в его развитии играют генетические факторы (имеются семейные случаи заболевания). У женщин с ХБ существует, по-видимому, генетически обусловленная повышенная чувствительность к эстрогенам. Повышение содержания эстрогенов в организме этих женщин приводит к развитию холестаза. Беременность, таким образом, играет роль триггерного фактора — известно, что к концу нормальной беременности содержание эстрогенов в организме увеличивается в 1000 раз. Полагают, что в основе патогенеза ХБ лежит адаптивная анаболическая реакция гепатоцитов: в частности, усиление синтеза холестерина в печени, связанное с развивающимися в организме эндокринными сдвигами. У лиц с определенной конституциональной предрасположенностью эти сдвиги ведут к нарушению желчеобразования и желчевыделения.

При морфологическом исследовании ткани печени видны минимальные изменения в виде признаков центролобулярного холестаза (наличие желчных тромбов и расширение желчных капилляров, желчный пигмент в гепатоцитах). Некробиотические, воспалительные изменения в большинстве случаев отсутствуют. Электронно-микроскопически выявляются типичные изменения, свойственные внутрипеченочному холестазу (расширение желчных капилляров, потеря микроворсинок, скопление пигмента в цитоплазме клеток).

Клинические симптомы заболевания появляются в большинстве случаев в последнем триместре беременности и лишь в 20—30% случаев — во II триместре. Важнейший признак — зуд кожи (pruritas), усиливающийся ночью. Иногда он настолько мучителен, что приходится искусственно прерывать беременность. В типичных случаях желтуха возникает через одну-две недели после манифестации кожного зуда, нередко еще позже, а в отдельных случаях и вовсе отсутствует. Желтуха чаще выражена слабо или умеренно, достигает максимума в течение нескольких дней и сохраняется почти на постоянном уровне до родов. Из других симптомов возможны тошнота, слабость, снижение аппетита, неприятные ощущения в правом подреберье (встречаются редко). Величина и консистенция печени в большинстве случаев не изменяются, селезенка не увеличивается. Характерно потемнение мочи, в то же время посветление кала отмечается лишь у отдельных больных. Симптомы заболевания исчезают лишь после родов — вначале проходит зуд (как правило, в течение одного-двух дней, редко до двух недель), а затем и желтуха (обычно за одну-две недели, но не позже, чем через четыре недели) [2, 7, 10].

Беременные с холестатической желтухой всегда требуют особого внимания терапевтов и акушеров-гинекологов. Большие трудности испытывают практикующие врачи, как дифференцируя подпеченочный и внутрипеченочный холестаз, так и проводя лечебные мероприятия и решая вопрос о сохранении беременности. Фактором риска развития обострений или осложнений при поражении печени в связи с беременностью является наличие до ее наступления признаков активности печеночного процесса и/или холестаза.

Холестаз беременных подразумевает наличие холестатического гепатоза, лежащего в основе заболевания. Однако мы полагаем, что при рецидивирующем холестазе на фоне повторной беременности при неблагоприятных условиях может развиться и стеатогепатит, о чем свидетельствует значительное повышение трансаминаз и других маркеров цитолиза, выраженность мезенхимально-воспалительного синдрома.

По мнению В. И. Ивашкина [3], которое мы полностью разделяем, существуют различные клинические варианты холестаза беременных. Первый вариант — однокомпонентный, или парциальный билирубиновый, холестаз, при котором нарушаются преимущественно образование и секреция билирубина, имеет место кожный зуд, тогда как другие биохимические параметры холестаза мало выражены, т. е. сохранены образование и выделение других компонентов желчи. Второй вариант холестаза — парциальный холеацидный, при котором преимущественно поражается механизм, отвечающий за акцепцию или секрецию желчных кислот при нормальном транспорте остальных желчных компонентов. Прогноз при этом варианте всегда хуже.

Мучительный зуд, тревожный неврологический статус, геморрагические проявления из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов создают угрозу преждевременных родов, послеродовых кровотечений, а гипоксия на фоне холемии ведет к гипотрофии плода.

К гепатологу эти больные попадают после длительного и безуспешного лечения у дерматолога и аллерголога по поводу кожного зуда. При возникновении желтухи врачи-терапевты расценивают сложившуюся ситуацию, особенно при наличии «сосудистых звездочек» (что бывает довольно часто при гиперэстрогении), как проявление гепатита и либо направляют таких пациенток в инфекционный стационар, либо начинают терапию гепатопротекторами и, того хуже, холеретиками, причем зачастую применяются устаревшие и ненадежные медикаментозные средства. Между тем известно, что некоторые гепатопротекторы могут усугубить холестаз, вызывая «запирательный» эффект билиарного полюса гепатоцита.

Диагностика ХБ в ряде случаев представляет значительные трудности, так как у каждой больной присутствует полный набор маркеров холестаза (увеличение прямого билирубина, холестерина (ХС), щелочной фосфатазы (ЩФ)) [1, 2].

У 37 пациенток, за которыми велось наблюдение, был верифицирован синдром внутрипеченочного холестаза. Это были женщины в возрасте от 17 до 36 лет, 10 из них имели повторную беременность. Из них 24 женщины были направлены в клинику терапевтами, три — инфекционистами, две — невропатологами, одна — генетиком, четыре — гематологом, три — переведены из хирургических отделений.

20 беременным при направлении был поставлен диагноз «хронический гепатит», четырем — «гепатит с переходом в цирроз», трем — «болезнь Вильсона-Коновалова», двум — «цирроз печени», и восьми — «холестаз беременных».

При обследовании в стационаре все больные были проконсультированы инфекционистом и гематологом, проводилось исследование на маркеры гепатитов В и С. При этом диагноз в группе «хронический гепатит» пересмотрен у большинства больных (12), у одной больной выявлены цитомегаловирусная инфекция и гепатит, у двух больных диагностирован микросфероцитоз, желтуха носила смешанный характер, у трех пациенток подтверждена болезнь Вильсона-Коновалова, у двух женщин гепатомегалия и внутрипеченочный холестаз развились на фоне лечения туберкулостатиками и тиреостатиками. Таким образом, наибольшую группу (16 человек) составили больные с внутрипеченочным холестазом (восемь человек из группы «хронический гепатит»).

50% больных с идиопатическим холестазом беременных имели повторную беременность, у 25% женщин были по две-три беременности ранее, которые закончились либо родами мертвого плода, либо спонтанными выкидышами на ранних сроках, либо имелись признаки внутриутробной гипоксии и гипотрофии у новорожденных, умерших на первом месяце жизни.

Верификация диагнозов у беременных с холестазом проводилась на основании анамнестических данных, лабораторных показателей кроме рутинных исследований: билирубин, ХС, ЩФ; акцент делался на наиболее тонкий маркер холестаза — уровень желчных кислот (ЖК), который исследовался с помощью современных методик в радиоизотопной лаборатории. Чувствительность метода — 0, 1 ммоль/л. За норму ЖК принимались показатели 0—600 мкг/л. Большим подспорьем в диагностике активности, степени выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома было исследование β₂-микроглобулина и ферритина, которое также проводилось в РИЛ.

Для оценки функционального состояния печени использовались энзимограммы, являющиеся надежными и высокоинформативными показателями цитолиза. Это набор тестов с определением активности печеночно-специфических ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, уроканиназы, гистидазы, серин- и треониндегидратазы, у некоторых больных исследовалась активность сывороточной холинэстеразы. Изучались эхогепатограммы, привлекались данные предшествующих госпитализаций, где анализировались гепатосцинтиграфия, билисцинтиграфия, гистологические исследования биоптатов печени, холецистография, а также гемореология и состояние внутрипеченочной гемодинамики.

Безусловно, возникали определенные трудности при диагностике холестаза, развивающегося на фоне беременности. Иногда у пациенток наблюдается только кожный зуд, упорный и мучительный, не проходивший в течение нескольких недель. Зуд предшествовал развитию желтухи (три больные), что заставило думать о кожных заболеваниях, аллергозах, глистной инвазии, нервных заболеваниях. У шести больных были стойко повышены ЩФ и тимоловая проба при субнормальных цифрах билирубина и позже появился кожный зуд. Более чем у 50% наблюдаемых концентрация ЖК была в 10—20 и даже в 40 раз выше нормы (у двух больных). Чем длительнее был холестаз, тем чаще выявлялся геморрагический синдром со снижением протромбинообразовательной функции печени, что, по-видимому, связано с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов, чаще определялись нарушения реологии и гемоциркуляции в печени.

Ни в одном случае на фоне беременности не проводилась пункционная биопсия печени, хотя в ранние сроки в порядке обследования она рекомендуется [1]. У двух больных циррозом печени (ЦП) ранее, до беременности, имелось морфологическое подтверждение диагноза.

Вместе с тем, надо отметить, что беременность на фоне ЦП и хронического гепатита с выраженной активностью (ХГВА) протекает наиболее драматично. Недаром еще 10—15 лет назад и интернисты, и акушеры-гинекологи писали, что эти заболевания и беременность — понятия несовместимые. Хотя в последние годы противопоказания касаются только протекающих тяжело и сопровождающихся большой активностью, а также и декомпенсацией заболеваний печени, однако и сегодня, по-прежнему, велик риск развития осложнений как во время беременности, так и в родах.

Н. А. Фарбер соавт. [4] указывают, что на фоне ЦП выносить беременность удается 20% женщин, при ХГВА — до 38%, при этом преждевременные роды наблюдаются более чем у 50% из них, у каждой пятой — мертворожденный плод, от 6—27% — самопроизвольные выкидыши. У больных с холестазом нередко развиваются холемические кровотечения, ДВС-синдром перед родами, в родах и даже после родов.

Ниже приводятся результаты клинического наблюдения. Больная Т., 19 лет, не имея в анамнезе заболеваний гепатобилиарной системы, обратилась по поводу беременности (28 недель) в женскую консультацию, результаты обследования были благоприятными.

В 32 недели появились слабость, кожный зуд, наблюдалось умеренное снижение гемоглобина. От углубленного обследования пациентка отказалась.

Доносила ребенка до положенного срока, после родов состояние резко ухудшилось. Кожный зуд не прекращался, появилась желтуха (уровень билирубина до 187,6 мкмоль/л с преобладанием прямого — 143,2 мкмоль/л), при осмотре терапевтом были обнаружены кожные геморрагии, гепатолиенальный синдром. Больную госпитализировали в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит: этот диагноз по прошествии недели был исключен. Маркеры гепатитов В и С оказались отрицательными, пациентку перевели в ОКБ №1 с диагнозом «хронический гепатит». Учитывая ряд признаков: выраженные кожные «печеночные знаки», плотную увеличенную печень и селезенку, увеличение ферритина до 1300 нг/мл (более чем в 100 раз) и β₂-микроглобулина до 37 мг/мл, отечно-асцитический синдром, мы заподозрили гепатит аутоиммунной природы с исходом в ЦП. Была назначена интенсивная терапия: гемодез, реополиглюкин, преднизолон до 200 мг/сут, эссенциале по 10 мл внутривенно, солкосерил 10 мл внутривенно капельно, гептрал, трентал, однако самочувствие больной не улучшалось, через пять дней развился типичный ДВС-синдром с клиникой некардиогенного отека легких.

Больная была переведена в реанимационное отделение, где несмотря на активную терапию — плазмаферез, мегадозы преднизолона, инфузии свежезамороженной плазмы, контрикала, ИВЛ — через двое суток наступила смерть. На аутопсии — ЦП со множественными свежими некрозами. Таким образом, заболевание, протекавшее у больной латентно, на фоне беременности прогрессировало. После родов бурное развитие отечно-асцитического синдрома и печеночной недостаточности привели к летальному исходу. Не последнюю роль в этом сыграло отсутствие целенаправленного обследования и лечения по месту жительства.

Больные с хроническим гепатитом (ХГ) и холестазом на фоне беременности имели клинику нарастающей холемии с выраженным кожным зудом, расчесами, пиодермией, стойкой бессонницей, анорексией. Несмотря на адекватную дезинтоксикационную терапию, самочувствие их не улучшалось, уровень билирубинемии был высоким, увеличение активности печеночно-специфических ферментов, уровня ХС, гипокоагуляция обуславливали назначение таким больным глюкокортикоидов. В умеренных дозах (30—40 мг/сут) они не оказывают токсического, тератогенного и абортивного эффекта. Сроки беременности колебались в пределах 10—14 недель. Однако, несмотря на комплексную терапию, состояние прогрессивно ухудшалось, и беременность пришлось прервать с последующей комплексной интенсивной терапией, включая эфферентные методы.

Больные с холестазом беременных — восемь женщин со сроками 14—16 недель — благополучно выносили беременность и разрешились в срок доношенными здоровыми детьми. Все они имели повторную беременность, им проводилось как амбулаторное, так и стационарное лечение.

Более серьезной была ситуация, когда женщины с холестазом поступали в стационар во второй половине беременности. Часто это был неблагополучный фон зачатия: у двух — тяжелая анемия; у трех — неблагоприятные профессиональные факторы; у части больных — амбулаторное лечение однонаправленными препаратами (эссенциале, карсил, легалон, силибор), что усилило симптомы холестаза.

У этих больных была более выраженная гипербилирубинемия, до 80—100 мкмоль/л, у 80—100% — увеличение активности трансаминаз в полтора-два раза; у всех пациенток наблюдалось повышение уровня β₂-микроглобулина, ферритина.

Концентрация ЖК повышалась в 10—20 раз, у одной больной отмечалось 100-кратное увеличение. Активность ЩФ у 50% больных была превышена в полтора-два раза, гиперхолестеринемия выявлялась у каждой третьей пациентки. По-видимому, у этих беременных были более глубокие морфологические изменения в печени. Обращали на себя внимание значительное снижение печеночного кровотока по данным реогепатографии и сцинтиграфии, склонность к гипокоагуляции. В лечении использовалось внутривенное введение липостабила, гемодеза, реополиглюкина, прием энтеросорбентов, «разжижителей желчи» (минеральная вода «Ергенинская», фитосборы). В этой группе беременность доносили четыре больные, досрочные роды были у двух пациенток, еще у двух — досрочное родоразрешение. В связи с усилением симптомов холестаза в дальнейшем все больные повторно обследовались в клинике, двум пациенткам успешно проведена внутривенная озонотерапия (ВОТ), у четырех — терапия антиоксидантами, тыквеолом, легкими гепаторотекторами растительного происхождения (гепабене, гепатофальк планта) с положительным эффектом.

В качестве основного патогенетического средства при холестазе беременных, существенным звеном в патогенезе которого являются задержка и нарушение состава желчных кислот, усугубление иммунологического повреждения желчных протоков гидрофобными желчными кислотами, на протяжении ряда лет во всем мире успешно применяется урсодеоксихолевая кислота (УДХК, урсофальк). УДХК — это естественная нетоксичная гидрофильная желчная кислота, являющаяся составной частью пула ЖК человека. Механизмы действия УДХК многообразны и до конца не изучены. Основными можно считать цитопротективный и холеретический эффекты, обусловленные изменением пула желчных кислот с вытеснением УДХК токсичных первичных ЖК (таких, как хенодеоксихолевая, деоксихолевая, литохолевая), всасывание которых в кишечнике при этом тормозится. Кроме того, урсофальк обладает иммуномодулирующим действием. Показано, что применение препарата приводит к снижению экспрессии антигенов HLA I и II классов на гепатоцитах, клетках билиарного эпителия, к снижению продукции провоспалительных цитокинов. УДХК свойственны также антиапоптозный и антиоксидантный эффекты. Благодаря торможению всасывания холестерина в кишечнике, подавлению его синтеза в печени и уменьшению секреции в желчь, УДХК снижает насыщенность желчи холестерином. Она повышает растворимость холестерина и уменьшает литогенный индекс желчи [11].

К настоящему времени УДХК довольно успешно применяется при внутрипеченочном холестазе беременных. Известно, что некоторые использовавшиеся ранее при этом состоянии лекарственные средства (в частности, холестирамин) облегчали кожный зуд у матери, но никак не влияли на прогноз для плода, т. е. не снижали риск преждевременных родов и мертворождений. В последнее десятилетие проведен целый ряд исследований (в том числе контролированных, включавших десятки беременных женщин), подтверждающих клинический и биохимический эффект урсодеоксихолевой кислоты. Показано, что общий уровень ЖК и, в первую очередь, уровень токсичных конъюгированных холевой и деоксихолевой кислот существенно ниже у получавших урсофальком женщин не только в сыворотке крови, но и в пуповинной крови и амниотической жидкости, а также в молозиве (по сравнению с соответствующими уровнями у женщин с холестазом беременных, которым не проводилась подобная терапия). Применение урсофалька в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и значительно улучшает прогноз для плода.

Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений. При этом урсодеоксихолевая кислота может успешно применяться, по крайней мере во II и III триместрах [6, 8, 9].

Таким образом, обобщая наши наблюдения, можно сделать следующие выводы.

• В постановке диагноза заболеваний гепатобилиарной системы с холестатическим синдромом методами первостепенного выбора являются ультрасонография и исследование концентрации ЖК в сыворотке крови.
• Радиоиммунологические исследования степени выраженности холемии и ранних маркеров цитолиза (β₂-микроглобулин, ферритин) представляют собой высокочувствительные тесты, позволяющие назначить пациентке адекватную терапию.
• Противопоказания к продолжению беременности у больных ХГ и ЦП могут быть абсолютными и относительными: а) абсолютные противопоказания — длительный холестаз с геморрагическим синдромом, высокая активность, наличие портальной гипертензии, гиперспленизма; б) при отсутствии декомпенсации у больных ХГ и ЦП вопрос о продолжении беременности надо решать индивидуально, с использованием адекватной терапии.
• Идиопатический холестаз беременных не является противопоказанием к вынашиванию беременности, однако длительная холемия способствует резкому нарушению энергетического обмена в печени, гипоксии, нередко с появлением цитолитического компонента и геморрагического синдрома, что неблагоприятно влияет на беременность, провоцирует преждевременные роды и развитие ДВС, а также ухудшает прогноз.
• Средством выбора для лечения холестаза беременных в настоящий момент является урсодеоксихолевая кислота (урсофальк).

Литература

1. Апросина З. Г., Игнатова Т. М., Шехтман М. М. Хронический активный гепатит и беременность //Тер. архив. — 1987. — №8. — С. 76-82.
2. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология. — Рига: «Звайгзне», 1984. — С. 357-360.
3. Ивашкин В. Т., Ивлев А. С., Плюснин С. В. // Тер. архив. — 1992. — №2. — С. 6-9.
4. Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусный гепатит у беременных. — М.: Медицина, 1990. — 320 с.
5. Шахгильдян И. В. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. — 1999. — №3 (7). — С. 9-16.
6. Brites D., Rodrigues C. M. Elevated levels of bile acids in colostrum of patients with cholestasis of pregnancy are decreased following ursodeoxycholic acid therapy // J. Hepatol. — 1998. — V. 29. — P. 743-751.
7. Everson G. T. Liver problems in pregnancy: part 2 — managing pre-existing and pregnancy-induced liver disease // Medscape Womens Helpth. — 1998. — V. 3. — P. 2.
8. Mazella G., Nicola R., Francesco A. Et al. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effect on primary bile acids in babies and mothers // Hepatology. — 2001. — V. 33. — P. 504-508.
9. Palma J., Reyes H., Ribalta J. et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double-blind study controlled with placebo // J. Hepatol. — 1997. — V. 27. — P. 1022-1028.
10. Riely C. A. Liver disease in pregnant patient // Am. J. Gastroenter. — 1999. — V. 94. — P. 1728-1732.
11. Trauner M., Graziadei I. W. Review article: mechanisms of action and therapeutics applications of ursodeoxycholic acid in chronic liver diseases // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1999. — V. 13. — P. 979-996/

---

В. В. Недогода, доктор медицинских наук, профессор
З. С. Скворцова, кандидат медицинских наук, доцент
В. В. Скворцов, кандидат медицинских наук
Государственный медицинский университет, Волгоград

Возможные заболевания при беременности |

Заболевания при беременности

Опасные виды стафилококковой инфекции для беременных. Методы диагностики бактерий. Чем лечить инфекцию. Возможные осложнения

Патологии при беременности

Биохимическая беременность: приговор или нелепая случайность? Опасно ли беременеть после лечения хронических заболеваний матери?

Заболевания при беременности

В период вынашивания ребёнка организм женщины испытывает огромные нагрузки и изменения. Требуется гораздо больше

Заболевания при беременности

Расстройство кишечника – диарея, доставляет сильные неудобства. Женщины, находящиеся в положении, наиболее часто подвержены

Заболевания при беременности

Во время вынашивания ребёнка организм женщины подвергается огромным нагрузкам. На развитие новой жизни требуется

Заболевания при беременности

При беременности обостряются многочисленные хронические заболевания и возникают другие недуги. Это связано с тем,

Патологии при беременности

Каждая третья беременная испытывает симптомы нехватки воздуха. Одышка – это нарушение ритма и частоты дыхания. При ее возникновении будущая мама испытывает

Заболевания при беременности

Пищевые отравления при беременности: как избежать, в чем отличия от токсикоза, какие лекарства не

Заболевания при беременности

Из-за разрастания эндометриального слоя в матке, у беременной очень часто находят небольшие образования доброкачественного

Заболевания при беременности

Во время беременности женщина наиболее уязвима для болезней и инфекций. Это связано с тем,